Sunteți pe pagina 1din 3

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/08/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

EDITORIAL

Nefropata hipertensiva: la hipertensin arterial


esencial es una causa importante de insuficiencia 30.643

renal crnica?
Ramn Romero y Josep Bonet
Servicio de Nefrologa. Unidad de Hipertensin Arterial. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Universidad Autnoma de Barcelona.

La hipertensin arterial (HTA) no es slo un factor determi- ces menos frecuente en los sujetos de raza blanca. El riesgo
nante en la evolucin de los pacientes con diversas nefropa- era ms elevado en los varones mayores, de raza negra y
tas, sino que se considera en la actualidad una de las tres con la presin diastlica ms elevada. Algunos de estos pa-
primeras causas etiolgicas de insuficiencia renal crnica cientes ya presentaban alteraciones urinarias, como protei-
(IRC) de los pacientes en dilisis. Este hecho contrasta con nuria, al inicio del seguimiento. Asimismo en un trabajo re-
la disminucin de los episodios cardiovasculares relaciona- trospectivo realizado por Madhavan et al8 en 2.125
dos con la hipertensin debido a la eficacia de los trata- pacientes, se observaron alteraciones urinarias iniciales en
mientos hipotensores1-3. el 31%, lo que indica que un nmero importante de pacien-
El diagnstico de nefropata hipertensiva o nefroangiosclero- tes podran tener una nefropata primitiva previa, no hiper-
sis se refiere al dao renal o insuficiencia renal, derivados tensiva. Ciertamente con estos datos es difcil afirmar que la
de la presencia de HTA como nico factor etiolgico. Esta HTA esencial sea causa importante de IRC y que los pa-
definicin obliga descartar otras causas de insuficiencia re- cientes en dilisis que consideramos como secundarios a
nal asociadas a HTA, en general sin confirmacin histolgi- HTA posiblemente en un nmero significativo presenten
ca. El concepto de nefropata hipertensiva fue introducido al otros tipos de nefropatas. Estas dudas acerca de la impor-
inicio del siglo XX por Volhard y Fahr4, y se utiliza amplia- tancia de la HTA como causa prevalente en la IRC en suje-
mente en medicina. Es un concepto simple, que ha hecho tos de raza blanca podran explicarse de diversas maneras.
fortuna, pero cientficamente ambiguo y poco preciso; por En primer lugar, un porcentaje relativamente escaso de pa-
ejemplo, induce a pensar que los pacientes hipertensos con cientes con una enfermedad tan prevalente como la HTA
IRC y ausencia de otra causa clara presentan nefropata hi- conducira a un nmero absoluto significativo en dilisis. En
pertensiva, cosa ciertamente inexacta como veremos. Es segundo lugar, la progresin hacia la IRC es tan lenta que
poco discutible que la HTA maligna afecta al rin y produ- los estudios, en su mayora de 5 a 7 aos, no pueden eva-
ce insuficiencia renal. En 1954 Parera5 present la evolu- luar en realidad el problema. Es decir, son tiles para eva-
cin de 500 pacientes con HTA hasta la muerte none of luar la mortalidad cardiovascular pero no el dao renal. Por
whom was treated with other than symptomatic measures. ltimo, algunos pacientes pueden tener una enfermedad re-
Un 42% present proteinuria, un 18% uremia y un 2% falle- nal primitiva no diagnosticada u otros factores de riesgo
ci a consecuencia de ella. La HTA acelerada el autor pre- asociados, como la nefropata isqumica renal o el ateroem-
fiere no hablar expresamente de maligna se observ en el bolismo. Todas estas explicaciones no pueden hacer olvidar
7%, con una supervivencia media de un ao. Evidentemen- la importancia de la HTA no controlada, que aumenta en 11
te este trabajo, con los criterios cientficos y teraputicos de veces el riesgo de progresin a IRC6. La importancia de la
la poca, refleja la importante repercusin renal de la HTA. HTA qued asimismo subrayada en el estudio MDRD, en
Sin embargo, en el momento actual, con tratamiento, es di- pacientes con diversas nefropatas9.
fcil explicar el aumento de pacientes tratados mediante di- Quizs sera el momento de volver sobre el diagnstico ana-
lisis por HTA. tomopatolgico comnmente aceptado de nefroangiosclero-
Hasta qu punto la HTA afecta al rin? El estudio MRFIT6, sis, expresin histolgica de la nefropata hipertensiva10,11. El
realizado en Estados Unidos en 332.544 varones de media- cuadro histolgico se caracteriza por la afectacin de los va-
na edad seguidos durante 16 aos, demostr que slo un sos preglomerulares con engrosamiento de la ntima y estre-
2,2 por 1.000 de los pacientes alcanzaron una creatinina chamiento de la pared arterial, especialmente en las arterias
srica superior a 2 mg/dl, y el riesgo se incrementaba con la interlobares. Existe adems una hiperplasia muscular y re-
gravedad de la HTA. En el estudio HDFP7, con un segui- duplicacin de la lmina elstica interna con fibrosis de la
miento de 5 aos, un 2,3% de los pacientes presentaron in- ntima. El depsito frecuente de material hialino en la pared
crementos de ms de un 25% de la creatinina plasmtica y vascular se relaciona ms con la edad que con la HTA. La
superaron los 2 mg/dl de creatinina, pero fue dos o tres ve- lesin glomerular se manifiesta por esclerosis glomerular
global, reflejo de la isquemia glomerular o esclerosis glome-
rular focal relacionada con la existencia de hiperfiltracin
glomerular, dos mecanismos diferentes de lesin glomerular
Correspondencia: Dr. R. Romero. con desigual evolucin funcional renal12,13. Un ltimo aspec-
Servicio de Nefrologa. Unidad de Hipertensin Arterial.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
to histolgico es la presencia de una grave lesin intersticial
Universidad Autnoma de Barcelona. cuyo significado no est enteramente aclarado. Pero al mar-
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. gen de cualquier interpretacin acadmica debemos admitir
Correo electrnico: rromero@ns.hugtip.scs.es que los cambios histolgicos antepuestos se observan en di-
Recibido el 24-7-2001; aceptado para su publicacin el 21-8-2001. ferentes nefropatas crnicas. Como indican Tracy e Ishii14,
Med Clin (Barc) 2001; 117: 536-538 el cuadro puede que no corresponda a una sola entidad y

536
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

R. ROMERO Y J. BONET. NEFROPATA HIPERTENSIVA: LA HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL


ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA?

se vea influido por la HTA o la edad. La fibroplasia de la nti- durante un ao no se observaron, sorprendentemente, dife-
ma parece ser el mayor condicionante de la nefroangioscle- rencias significativas entre el grupo tratado y el grupo con-
rosis. Por tanto, el cuadro histolgico, en algunos casos, po- trol. Pero, como con gran autoridad comenta Bakris24 en un
dra estar relacionado con la edad o corresponder a otras editorial en el mismo nmero, ninguno de los estudios fue
enfermedades. diseado para investigar como acontecimiento primario la
Tenemos, pues, un diagnstico, la nefropata hipertensiva, funcin renal; adems, los episodios cardiovasculares acae-
que precisara de una confirmacin histolgica cuidadosa, cen anticipadamente en el tiempo e interrumpen por razo-
pero que casi nunca se realiza por considerarse poco til en nes obvias el estudio. La conclusin aparentemente lgica
la prctica clnica. En su ausencia, es preciso basar el diag- del metaanlisis de Hsu23 es, por consiguiente, errnea.
nstico en criterios fenotpicos firmes. Schlessinger et al15 Finalmente, como indica Luke10, para aproximar la preva-
incluyen ausencia de alteracin renal inicial, historia familiar lencia de la nefropata hipertensiva a la real como causa de
de HTA, evidencia de lesin orgnica (hipertrofia ventricular IRC habra que realizar una biopsia renal a aquellos pacien-
izquierda o retinopata), proteinuria mnima (< 500 mg) y tes que no tienen HTA acelerada ni prolongada, con creati-
ausencia de enfermedad renal de otra etiologa. Pocos pa- nina inferior a 2,5-3 mg/dl y proteinuria mayor de 1,5 g en
cientes cumplen estos requisitos a veces por desconoci- 24 h. El objetivo sera descartar a los pacientes con otros ti-
miento de los propios enfermos. Recientemente Zarif et al16 pos de nefropata, especialmente la diabtica, y conocer
han observado que slo 4 entre 100 pacientes diagnostica- con mayor precisin qu pacientes presentan nefropata hi-
dos de nefropata hipertensiva (73% afroamericanos) cum- pertensiva y precisar su evolucin. Tambin es muy impor-
plan todos los criterios fenotpicos de esta entidad. Si slo tante descartar una nefropata isqumica, mediante angio-
estudiaban los pacientes afroamericanos, 28 de 91 cumplan rresonancia por ejemplo, puesto que precisa un tratamiento
los criterios del African American Study of Kidney Disease diferente.
(AASK)17. Si se admita que la HTA no preceda en el tiempo En conclusin, aunque la HTA es el principal factor de ries-
al inicio de la IRC, la nefropata hipertensiva aumentaba a go de deterioro de la funcin renal tanto en pacientes con
40 pacientes y 39 de 91, respectivamente. Con los criterios nefropata hipertensiva como con otras nefropatas, el nota-
ms estrictos, la prevalencia de nefropata hipertensiva que- ble incremento de pacientes con IRC atribuido a nefropata
dara reducida al 37 y al 44%, respectivamente. Como po- hipertensiva por HTA no est enteramente demostrado,
demos apreciar, estamos reduciendo la prevalencia de la puesto que pueden estar incluidos pacientes con otros tipos
nefropata hipertensiva a menos de la mitad. La ausencia de de nefropatas, especialmente en los sujetos de raza blanca.
criterios estrictos conduce a diagnosticar de nefropata hi- De hecho, en estudios prolongados la incidencia de insufi-
pertensiva a pacientes con otras enfermedades renales o ciencia renal en pacientes con HTA es escasa. Es necesario
con HTA secundaria, y dificulta la investigacin para la de- realizar estudios con criterios fenotpicos claros y llevar a
terminacin, por ejemplo, de genes causantes o suscepti- cabo una biopsia renal y angiorresonancia en aquellos que
bles que ayuden a identificar a los pacientes con riesgo no cumplan criterios estrictos para conocer con ms preci-
de evolucionar a IRC. Esto es especialmente importante sin la prevalencia y establecer el diagnstico correcto de la
puesto que parece evidente que existe una predisposicin nefropata hipertensiva. Es preciso conocer aquellos facto-
gentica para desarrollar IRC18,19. El estudio en pacientes res de riesgo, incluyendo el gentico, que provocan que un
bien seleccionados podra simplificar el estudio de genes nmero probablemente escaso de pacientes con HTA esen-
candidatos20. La inclusin de pacientes con criterios poco cial evolucionen a IRC con objeto de realizar un tratamiento
estrictos o no suficientemente bien estudiados puede llevar ms intensivo y supervisado. Por ltimo, el deterioro de la
a calificar como de nefropata hipertensiva en IRC a pacien- funcin renal en pacientes correctamente tratados obliga a
tes con enfermedad isqumica renal, enfermedad ateroem- estudiar si se necesitan nuevas estrategias teraputicas.
blica, una enfermedad renal intrnseca, enfermedad micro-
vascular renal y pacientes con episodios no diagnosticados
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
de HTA maligna11,13. En este sentido, Zuchelli y Zuccala21
estudiaron histolgicamente a 58 pacientes consecutivos re- 1. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA et
al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part II: short-term
mitidos por nefroangiosclerosis benigna. El diagnstico slo reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their
se confirm en 27 de ellos (46%), siendo la segunda causa epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838.
en 19 pacientes (32%) la ateromatosis de arteria renal. La 2. Agodoa LY, Eggers PW. Renal replacement therapy in the United States:
data from the United States Renal Data System. Am J Kidney Dis 1995;
relacin es ms estrecha en pacientes afroamericanos17, en 25: 119-133.
los que el diagnstico clnico de nefropata hipertensiva se 3. Jungers P, Choukroun G, Robino Ch, Massy ZA, Taupin P, Labrunie M
confirm en el 85% de las biopsias; esto se podra explicar et al. Epidemiology of end-stage renal disease in the Ille-de-France:
a prospective study in 1998. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 2000-
por una mayor susceptibilidad de este grupo a la IRC. La 2006.
raza aparece como un hecho relevante y podra explicar las 4. Heidland A, Gerebek W, Sebekova K, Volhard F, Fahr T. Achievements
diferencias observadas en diferentes poblaciones y regio- and controversies in their research in renal disease and hypertension. J
nes. La nefropata hipertensiva como causa de IRC ocurre Human Hypertens 2001; 15: 5-16.
5. Parera GA. Hypertensive cardiovascular disease; description and natural
entre tres y 5 veces ms frecuentemente en sujetos de raza history. J Chron Dis 1955; 1: 33-42.
negra2,17, lo que por otra parte reduce la prevalencia en los 6. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et
sujetos de raza blanca. Otro aspecto importante es el com- al. Blood pressure and end stage renal disease in men. N Engl J Med
1996; 334: 13-18.
portamiento ante el tratamiento; as, Rostand et al22 demos- 7. Shulman NB, Ford ChE, May D, Blaufox MD, Simon D, Langford HG et
traron que un 16% (10 de 61) de los pacientes hipertensos al. On behalf of the hypertension detection and follow-up program. prog-
correctamente tratados progresan hacia IRC, y que la edad nostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension
on renal function. Results from the hypertension detection and follow-up
y la raza eran los factores determinantes. La progresin ha- program. Hypertension 1989; 13 (Supl I): 80-93.
cia IRC era el doble en los pacientes de raza negra. Este de- 8. Madhavan S, Stockwell D, Cohen H, Alderman MH. Renal function du-
terioro de la funcin renal a pesar del tratamiento hipoten- ring antihypertensive treatment. Lancet 1995; 345: 749-751.
sor correcto ha puesto en duda la utilidad del tratamiento 9. Peterson JC, Sharon A, Burkart JM, Greene T, Hebert LA, Hunsicker L et
al, for Modification Diet in Renal Disease Study Group. Blood pressure
en la proteccin de la funcin renal. En un reciente metaa- control, proteinuria and progression renal disease. Ann Intern Med
nlisis23 que inclua a 26.521 pacientes seguidos al menos 1995; 123: 754-762.

537
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

MEDICINA CLNICA. VOL. 117. NM. 14. 2001

10. Luke RG. Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalence: 18. Schelling JR, Zarif L, Sehgal A, Lyengar S, Sedor JR. Genetic suscep-
essential hypertension is an important cause of end stage renal disease. tibility to end-stage renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 1999; 8:
Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2271-2278. 465-472.
11. Meyerier A, Hill GS, Simon P. Ischemic renal disease: new insights into 19. ODea DF, Murphy SW, Hefferton D, Parfrey PS. Higher risk for
old entities. Kidney Int 1998; 54: 2-13. renal failure in first-degree relatives of white patients UIT end-stage
12. Raij L, Hayakawa H, Jaimes E. Cardiorenal injury and nitric oxide syntha- renal disease: a population-based study. Am J Kidney Dis 1998; 32:
se activity in hypertension. J Hypertens 1998; 16 (Supl 8): 69-73. 794-801.
13. Freedman BI, Iskandar SS, Appel RG. The link between hypertension 20. Fernndez-Llama P, Poch E, Oriola J, Botey A, Coll E, Darnell A et al.
and nephrosclerosis. Am J Kidney Dis 1995; 25: 207-221. Angiotensin converting enzyme gene I/D polymorphism in essential
14. Tracy RE, Ishii T. What is nephrosclerosis? Lessons from the US, Ja- hypertension and nephroangiosclerosis. Kidney Int 1998; 53:
pan, and Mxico. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1357-1366. 1743-1747.
15. Schlessinger SD, Tankersley MR, Curtis JS. Clinical documentation of 21. Zuchelli P, Zuccala A. Can we accurately diagnose nephrosclerosis?
end-stage renal disease due to hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 23: Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (Supl 6): 2-5.
655-660. 22. Rostand SG, Brown G, Kirk KA, Rutsky EA, Dustan HP. Renal insu-
16. Zarif L, Covic A, Iyengar S, Sehgal AR, Sedor JR, Schelling JR. Inaccu- fficiency in treated essential hypertension. N Engl J Med 1988; 320:
racy of clinical phenotyping parameters for hypertensive nephrosclerosis. 684-688.
Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1801-1807. 23. Hsu CY. Does treatment of non-malignant hypertension reduce the inci-
17. Fogo A, Breyer JA, Smith MC, Cleveland WH, Agodoa L, Kirk KA et al. Ac- dence of renal dysfunction? A meta-analysis of 10 randomised, contro-
curacy of diagnostic of hypertensive nephrosclerosis in African Ameri- lled trials. J Human Hipertension 2001; 15: 99-106.
cans: a report from the African American Study of Kidney Disease (AASK) 24. Bakris GL. Treatment of stage I hypertension and development of renal
Trial. AASK Pilot Study Investigators. Kidney Int 1997; 51: 244-252. dysfunction. J Human Hipertension 2001; 15: 81-84.

538