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mx

NCT Revisin
Neumol Cir Torax
Vol. 75 - Nm. 3:237-252
Julio-septiembre 2016

Exploracin fsica toracopulmonar

Proyecto tutorial-interactivo1
Renata Bez-Saldaa,*, Sergio Monraz-Prez,*, Teresa Fortoul-Van der Goes, Patricia Castillo-Gonzlez,*
Uriel Rumbo-Nava,* Rogelio Garca-Torrentera,* Rebeca Ortiz-Siordia*

*Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas, Ciudad de Mxico; Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Trabajo recibido: 04-V-2016; aceptado: 16-VI-2016

RESUMEN. En el ao 2004, el INER integr un grupo de trabajo conformado por una mdica especialista y una pedagoga, quienes elaboraron
un guin instruccional llamado exploracin fsica toracopulmonar. Posteriormente, un equipo del mismo instituto especializado en produccin
audiovisual y diseo grfico, fue encargado de disear la produccin y animacin de un audio video (interactivo:http://www.iner.salud.gob.
mx/exploracionfisicatoracopulmonar.aspx). Este video est dirigido a los estudiantes de medicina, profesionistas y mdicos especialistas
afines. Su fundamento pedaggico est basado en las teoras del aprendizaje conductista, cognitivista y constructivista, considerando que
los audiovideos interactivos para la enseanza no slo contribuyen al aprendizaje de alumnos matriculados en la modalidad a distancia, sino
que tambin pueden formar parte de los materiales de apoyo en los cursos presenciales y en la formacin de posgrado, ya que proporcionan
al profesional de medicina los elementos para su actualizacin en las maniobras fundamentales de la prctica en medicina, en este caso, la
exploracin fsica del trax como parte del abordaje del diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio. Para lograr este objetivo
se describen en el audiovideo las lneas y regiones del trax, as como las etapas de la exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin.

Palabras clave: Exploracin fsica del trax, pedagoga, aprendizaje, audiovideo, lneas, regiones, inspeccin, palpacin, percusin y auscul-
tacin, trax.

ABSTRACT. In 2004, National Institute of Respiratory Diseases joined a working group formed by a medical specialist and educator who
developed an instructional script called thoraco-pulmonary physical examination. Later, a team of the same institute specialized in audio-
visual production and graphic design, were commissioned to design the production and animation of a video (interactive: http: //www.iner.
salud.gob.mx/exploracionfisicatoracopulmonar.aspx). The video is aimed at medical students, professionals and related medical special-
ists. Its pedagogical foundation is based on the theories of behavioral, cognitive and constructivist learning, considering that interactive
audiovideos for teaching not only contribute to the learning of students enrolled in distance learning, but can also be part of the supporting
materials in classroom and postgraduate training courses, as they provide professional medical items for update on fundamental practice
maneuvers in medicine, in this case, physical examination of the chest as part of the approach to the diagnosis of respiratory diseases. To
achieve this goal we described in the video the lines and regions of the thorax, and the stages of physical examination: inspection, palpa-
tion, percussion and auscultation.

Key words: Physical examination of the chest, teaching, learning, audiovideo, lines, regions, inspection, palpation, percussion and ausculta-
tion, thorax.

ANTECEDENTES equipo interdisciplinario que colabor en la planeacin,

La orientacin mediatizada como apoyo al adulto en
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formacin, en este caso el proceso de aprendizaje de
los mdicos en formacin, fue el motor para integrar un
1
El material interactivo que se describe a continuacin se encuentra
a disposicin del lector en el Portal del INER en la siguiente liga:
http://www.iner.salud.gob.mx/exploracionfisicatoracopulmonar.aspx
y slo se puede ejecutar en ambiente Windows.
diseo y produccin de un interactivo que favorecer el
aprendizaje y desarrollo de competencias para realizar
de manera adecuada las maniobras relacionadas con
la semiologa y exploracin fsica del trax, parte fun-
damental de la atencin mdica durante la elaboracin
de la historia clnica.
En el ao 2004, en el Instituto Nacional de En-
fermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas,
Ciudad de Mxico, se integr un grupo de trabajo

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/neumologia

Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016

NCT
conformado por un mdico especialista en neumolo-
ga y una pedagoga quienes trabajaron cada uno en
sus reas de especialidad en un guin instruccional,
mismo que orient el proceso de produccin del
trabajo que se describe en la presente revisin. A
continuacin, un equipo especializado en produc-
cin audiovisual y diseo grfico en el rea mdica,
con base en el guin realiz la toma de audio y video
as como el diseo de imgenes y animaciones que
daran paso al tutorial sobre Exploracin fsica
toracopulmonar.
(Ver interactivo en: http://www.iner.salud.gob.mx/
exploracionfisicatoracopulmonar.aspx)
El fundamento pedaggico en el que se bas el
diseo del guin parti de la revisin de las teoras del
aprendizaje conductista, cognitivista y constructivista.
Debido a que tanto el contenido como la estructura
del tutorial sera autoadministrado se tom en cuenta
que los estudiantes estn expectantes en su funcin
de participantes automotivados, autodirigidos, interac-
tivos... En funcin de su situacin de separacin fsica
del docente.1
Casi siempre la interactividad se asocia con la edu-
cacin a distancia en la que los materiales multimedia
se disean para favorecer el aprendizaje autnomo,
mediado por diversos materiales que trasmiten tanto
los fundamentos tericos como los conocimientos y
habilidades que favorecen el desarrollo de las compe-
tencias definidas en un plan de estudios.
Sin embargo, vale la pena considerar que los in-
teractivos no slo contribuyen con el aprendizaje de
los alumnos matriculados en la modalidad a distan-
cia, tambin pueden formar parte de los materiales
de apoyo de los cursos, considerando como seala
Fainholc existen en las situaciones pedaggicas
otras distancias a veces, mas ocultas que deberan
ser consideradas. 2
Ahora bien, considerando que en la formacin
mdica de la licenciatura, el pilar del futuro profesio-
nista es el aprendizaje autnomo desde el pregrado
y que se acenta en la formacin de posgrado, e
idealmente se mantiene durante el ejercicio profe-
sional, es importante valorar la aportacin que estos
materiales debidamente elaborados y actualizados,
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proporcionan al profesional de la salud elementos para
recordar y/o actualizar maniobras fundamentales e
inseparables de la atencin mdica que se describen
a continuacin.
INTRODUCCIN
La exploracin fsica del trax es un arte, el cual re-
quiere de sensibilidad y destreza por parte del mdico
238
Exploracin fsica toracopulmonar
para detectar la presencia de cambios anatmicos
indicativos de un probable problema de salud. La
sensibilidad y destreza se van adquiriendo durante
el ejercicio de la prctica mdica. Su utilidad radica
en detectar signos de enfermedad, que al ubicarlos
en un marco anatmico de referencia permite integrar
sndromes.
El presente trabajo tiene como finalidad ofrecer al
estudiante de medicina, el conocimiento completo y
ordenado sobre las tcnicas de exploracin fsica para
el abordaje del diagnstico de las enfermedades del
aparato respiratorio. Para ello se describen primero las
lneas y regiones del trax y posterior, las etapas de la
exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
LNEAS Y REGIONES DEL TRAX
Para una adecuada exploracin fsica del trax, en
primer lugar es conveniente conocer las lneas y
regiones que permiten la localizacin topogrfica
de las alteraciones pleuropulmonares; de forma tal
que, al ubicarlas se haga posible el seguimiento
de la secuencia sistemtica y ordenada de la ex-
ploracin.
Lneas del trax
Lneas de la cara anterior del trax
Medioesternal. Se localiza en la parte media del
esternn, desciende a lo largo de su eje desde
L. Medioesternal
Fosa yugular
Apndice xifoides
Figura 1. Lnea medioesternal.
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NCT R Bez-Saldaa, et al.

la fosa yugular hasta el apndice xifoides (figura

L. Medioclavicular
1).
Paraesternal. Se inicia en la articulacin esterno-
A. Acromioclavicular
clavicular y sigue todo el borde esternal derecho e A. Esternoclavicular
izquierdo (figura 2).
Medioclavicular. Desciende desde la mitad de la
distancia entre las articulaciones esternoclavicular
y acromioclavicular (figura 3).

Las lneas clavicular, tercera costal y sexta costal

se proyectan en la cara anterior del trax siguiendo el
trayecto anatmico respectivo para cada caso.

Lneas de la cara lateral del trax

La pared lateral del trax est limitada por las Figura 3. Lnea medioclavicular.
lneas axilar anterior y posterior y entre ambas
posteriores, la pared torcica posterior (figuras
4 y 5).
Axilar anterior. sta baja verticalmente a partir Pared lateral del trax
del punto en el que el borde inferior del msculo
pectoral mayor forma un ngulo con la pared lateral
del trax con el brazo horizontal. La parte anterior
del trax est limitada por ambas lneas axilares
anteriores (figura 6).
Axilar media. Es una vertical descendente que parte
del vrtice de la axila. L.A. Posterior L.A. Anterior
Axilar posterior. Baja en direccin vertical desde el
borde inferior del msculo gran dorsal con el brazo
en posicin horizontal (figura 7).

Lneas de la cara posterior del trax

Lnea vertebral. Es la vertical que sigue el tra-

yecto de las apfisis espinosas de las vrtebras Figura 4. Pared lateral del trax.
(figura 8).

Pared torcica posterior

L. Paraesternal

Articulacin
esternoclavicular

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Figura 2. Lnea paraesternal. Figura 5. Pared torcica posterior.

Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 239

NCT Exploracin fsica toracopulmonar

Lneas escapulares. Pasan por el borde interno

L. Axilar anterior de cada una de las escpulas. Las hay derecha e
izquierda (figura 9).
Lnea escapuloespinal. Horizontal que sigue la es-
pina de la escpula, seala el cruce de la apfisis
espinosa de la tercera vrtebra dorsal y constituye
el punto de referencia del origen de las cisuras
EEste
Es
ste
t documento
doc
ocuum
men
ento
to eess el
eelaborado
aabboorrraad
ado po
por
or M
Me
Medigraphic
eedddiiggrrap
aphic
hiic pulmonares (figura 10).
Lnea infraescapular. Lnea horizontal que pasa por
la parte inferior de la escpula, pasa entre la VII y
VIII apfisis espinosas dorsales (figura 11).
Lnea duodcima dorsal o basal de Mouriquand.
Corresponde al lmite inferior del trax, la lnea se
traza con una horizontal a nivel de las duodcimas

Figura 6. Lnea axilar anterior.

L. Escapular

L. Axilar media y L. Posterior

Axilar Axilar
posterior media

Figura 9. Lnea escapular.

Figura 7. Lnea axilar media y lnea axilar posterior.

L. Escapuloespinal

L. Vertebral

Tercera vrtebra dorsal

Espina de escpula

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Figura 8. Lnea vertebral. Figura 10. Lnea escapuloespinal.

240 Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016

NCT
costillas derecha e izquierda. Esta lnea se despla-
za dos a tres centmetros durante la inspiracin y
espiracin (figura 12).
Regiones del trax
Las regiones del trax estn limitadas por las lneas
del trax descritas previamente y son las siguientes:
Regiones de la cara anterior del trax
Regin supraclavicular. Esta regin est limitada
por la clavcula, el borde superior del msculo tra-
pecio y el posterior del esternocleidomastoideo.
Esta regin corresponde al vrtice del pulmn,
L. Infraescapular
Figura 11. Lnea infraescapular.
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L. Duodcima dorsal / Basal de Mouricuand
Figura 12. Lnea duodcima dorsal o basal de Mouricuand.
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R Bez-Saldaa, et al.
el cual sobresale de la clavcula 2-4 cm (figura
13).
Regin supraesternal. Se limita por la parte supe-
rior de la horquilla esternal y el borde anterior de
ambos msculos esternocleidomastoideos (figura
14).
Regin infraclavicular. Sus lmites incluyen al borde
inferior de la clavcula, el superior de la tercera
costilla, la lnea medioesternal y la axilar anterior
(figura 15).
Regin mamaria. En ella se encuentra la insercin
de la mama y comprende el borde inferior de la re-
gin infraclavicular y por debajo por una horizontal
a la altura de la sexta costilla (figura 16).
Regiones de la cara lateral del trax
Regin axilar. Las lneas axilares anterior y posterior
la limitan a los lados; los lmites superior e inferior
SC
R. Supraclavicular
Figura 13. Regin supraclavicular.
SE SC
R. Supraesternal
Figura 14. Regin supraesternal.
241
NCT Exploracin fsica toracopulmonar

constituyen el hueco axilar y la sexta costilla, res-

pectivamente (figura 17).
SE SC
Regin infraaxilar. Se extiende desde el lmite in-
IC
ferior de la regin axilar y el borde que hacen las
costillas falsas (figura 18).
Infraclavicular
Regiones de la cara posterior del trax

Regin supraescapular. Est limitada por la columna

Figura 15. Regin infraclavicular.
dorsal, la espina de la escpula y el borde superior
del hombro (figura 19).
Escapular. Se proyecta precisamente sobre la es-
cpula, debido a que es un plano seo cubierto por
grandes masas musculares. Esta regin resulta de
poca importancia semiolgica ya que prcticamente
es imposible realizar algn tipo de exploracin fsica
(figura 20).
Regin escapulovertebral. Se localiza entre el
borde interno de la escpula y de la tercera a la

SE
SC R. Infraaxilar
IC
Mamaria
M

Ax

IAx

Figura 16. Regin mamaria. Figura 18. Regin infraaxilar.

R. Axilar SE

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R. Supraescapular

Figura 17. Regin axilar. Figura 19. Regin supraescapular.

242 Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016

NCT R Bez-Saldaa, et al.

sptima apfisis espinosa de la columna dorsal

(figura 21).
Regin infraescapular. Se localiza entre la horizon-
SE tal que pasa por el ngulo de ambas escpulas y
la lnea duodcima dorsal o basal de Mouriquand
E (figura 22).

ETAPAS DE LA EXPLORACIN FSICA DEL TRAX

Despus de conocer las lneas y regiones del trax

estamos ya preparados para iniciar el estudio de la
exploracin fsica del trax.
Para realizar la exploracin fsica el paciente puede
estar en posicin de pie, sentado o acostado en cama,
R. Escapular
todo depende del estado general de l. Sin embargo, si
su estado lo permite, la posicin ideal es con el pacien-
Figura 20. Regin escapular. te sentado en un banco, con las manos descansando
sobre ambas rodillas, el trax debe estar al descubierto
y desde luego siempre cuidando el pudor del paciente
(figura 23).
SE
3a Apfisis espinosa El lugar donde se lleve a cabo la exploracin debe
estar bien iluminado, con una temperatura ambiente
EV E confortable y con el menor ruido posible.
7a Apfisis espinosa La exploracin fsica del trax comprende cuatro eta-
pas: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

INSPECCIN

Consiste en una observacin cuidadosa y detallada

de la superficie del trax. Su finalidad es detectar
R. Escapulovertebral alteraciones de forma, volumen, estado de la super-
ficie y movilidad.
La inspeccin es de dos tipos: esttica y dinmica.
Figura 21. Regin escapulovertebral.

SE

EV E

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IE

R. Infraescapular

Figura 23. Posicin ideal del paciente para la exploracin

Figura 22. Regin infraescapular. fsica toracopulmonar.

Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 243

NCT
Inspeccin esttica
Durante la inspeccin esttica es posible obtener in-
formacin del tipo de trax, deformidades si existen y
alteraciones del estado de la superficie. El trax normal
es simtrico en forma y volumen y puede presentar
cierta variabilidad que depende de la edad y el sexo
del sujeto.
El trax en los primeros aos de vida es de dime-
tro vertical pequeo y casi cilndrico y no presenta
diferencias de acuerdo con el sexo.
En la adolescencia el trax se alarga y aplana. sta
es la etapa que marca las diferencias de acuerdo
con el sexo y determina finalmente la configuracin
del trax del adulto.
En el anciano el trax cambia de forma pues ocurre
un aumento del dimetro anteroposterior, cambios
en la columna vertebral y en las partes blandas.
En trminos generales, la forma del trax es cnica
con el vrtice dirigido hacia el abdomen y la base al
cuello, sin embargo, en la mujer la morfologa tiende
a ser ms cilndrica.
La forma del trax en sujetos astnicos es alargado
y estrecho, en los pcnicos es corto y globoso, y en
el caso de los atlticos es un trax prominente con
robustez sea.
Las deformidades del trax se dividen en congnitas
y adquiridas. A continuacin se mencionan algunos
ejemplos que caracterizan al primer grupo: trax aca-
nalado o pectus excavatum, trax en embudo, trax
piramidal, trax piriforme.
Trax acanalado: presenta un discreto hundimiento
longitudinal del esternn.
Trax en embudo o pectus excavatum: se caracte-
riza por una depresin en la regin esternal.
Trax piramidal: prominencia de la parte anteroin-
ferior de la caja torcica a la altura del apndice
xifoides por excesivo desarrollo costal.
Trax piriforme: forma de pera invertida con gran
saliente anterosuperior.
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En el segundo grupo se incluyen las deformidades
adquiridas, as tenemos:
Trax raqutico dado por un aumento del dimetro
anteroposterior con disminucin de los dimetros
transversos, aplanamiento desde la lnea mediocla-
vicular hasta la lnea axilar posterior, por lo comn
es un trax propio del raquitismo.
244
Exploracin fsica toracopulmonar
Trax enfisematoso: es voluminoso, cilndrico con
aumento del dimetro anteroposterior y del trans-
verso inferior, se observa en casos de enfisema
pulmonar.
Las alteraciones de forma pueden ser asimtricas,
explicadas por la presencia de abombamiento (como
es el caso del derrame pleural o del neumotrax hi-
pertensivo), y por retraccin unilateral (como puede
ser en la condensacin pulmonar o en la atelectasia).
Una vez estudiada la forma y el volumen revisaremos
el estado de la superficie, la cual incluye: las caracte-
rsticas de la piel como su color, la presencia de nevos,
acn, cicatrices, estras, vesculas, manchas, quistes,
tumores y la red venosa colateral.
Los msculos no deben parecer atrficos, ni es-
psticos, la columna no debe presentar desviaciones
laterales, posteriores o anteriores.
Inspeccin dinmica
La inspeccin dinmica permite evaluar las carac-
tersticas de los movimientos respiratorios en lo que
se refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y simetra.
La respiracin normal consiste en movimientos rt-
micos sucesivos de expansin del trax (inspiracin)
y retraccin (espiracin).
El tipo de respiracin en los nios es francamente
abdominal; en la mujer es costal superior y en el
hombre es costal inferior o toracoabdominal.
Los movimientos respiratorios pueden estar au-
mentados o disminuidos en nmero, en intensidad
o en ambos aspectos. Pueden ser uni o bilaterales
y puede observarse disminucin en un hemitrax
con aumento en el otro por funcin vicariante. He
aqu la importancia de observar y comparar un
hemitrax en relacin con el otro.
TIPOS ANORMALES
DE RESPIRACIN
La respiracin anormal puede ser de dos tipos:
1) Alteraciones en el nmero y amplitud de las respi-
raciones por minuto (frecuencia respiratoria) y
2) Trastornos del ritmo respiratorio.
Alteraciones en el nmero y amplitud de las
respiraciones por minuto
Las alteraciones en el nmero y amplitud de respiracio-
nes por minuto (frecuencia respiratoria) son: batipnea,
taquipnea, polipnea y bradipnea.
Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016
NCT
La batipnea es un tipo de respiracin caracteriza-
do por aumento en la amplitud de los movimientos
respiratorios sin modificacin ostensible de su
nmero.
La taquipnea se caracteriza por el aumento en la
frecuencia respiratoria.
La polipnea es una respiracin superficial.
La bradipnea se caracteriza por la disminucin en
el nmero de respiraciones por minuto o frecuencia
respiratoria.
Trastornos del ritmo respiratorio
Los trastornos del ritmo respiratorio que se pueden
observar son los siguientes:
Respiracin de Cheyne-Stokes (ciclopnea), respiracin
de Kussmaul (respiracin grande), respiracin de Biot,
respiracin alternante, respiracin suspirosa, etc.
La respiracin de Cheyne-Stokes se caracteriza
por perodos prolongados de apneas y perodos
de actividad, se inician por pequeos movimientos
que van aumentando de forma progresiva para dis-
minuir en la misma forma hasta llegar a la apnea.
Este tipo de respiracin se presenta en traumatis-
mos craneoenceflicos, hemorragia cerebral, coma
urmico, meningitis tuberculosa e intoxicacin por
opiceos.
La respiracin de Biot consiste en perodos de ap-
neas con perodos activos de movimientos respira-
torios. Las meningitis, los tumores y las hemorragias
intracraneanas pueden originarla.
La respiracin de Kussmaul se da por una inspiracin
profunda y ruidosa seguida por una pausa respiratoria
con espiracin breve y quejumbrosa seguida de una
nueva pausa. Se produce por una estimulacin del
centro respiratorio por acidosis. Este tipo de respira-
cin se observa en el coma urmico y en el diabtico
hiperosmolar, no cetoacidtico.
Respiracin paradjica. Ocurre en el caso de fractu-
ras costales mltiples o bilaterales; o bien la costilla
se fractura en dos sitios diferentes.
Otro tipo de alteraciones de la respiracin son
los tiros intercostales, se caracterizan por la de-
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presin de los espacios intercostales durante la
inspiracin dada por la presencia de obstruccin
intratorcica.
PALPACIN
Despus de la inspeccin continuamos con la palpa-
cin. Mediante el tacto superficial se confirman las
alteraciones en la superficie del trax y se intenta
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R Bez-Saldaa, et al.
explicarlas a travs de las bases conceptuales ana-
tmicas existentes, as como tambin detectar otras
anormalidades que escaparon a la inspeccin. Su
finalidad es corroborar la informacin obtenida en la
inspeccin y agregar ms detalles. Brinda informa-
cin sobre partes blandas y caja torcica, ganglios
del cuello y axilas, movimiento respiratorio, frmitos
y vibraciones vocales.
Palpacin del cuello
Aunque el cuello es otra regin anatmica, su explo-
racin casi siempre forma parte de la exploracin del
trax; por lo comn, lo que se busca es la presencia
de ganglios.
En el cuello se encuentran alrededor de la mitad
de los ganglios del organismo, es un sitio muy
accesible a la evaluacin clnica del enfermo ya
que no slo los podemos ver y palpar; sino que
tambin se puede realizar una biopsia para estudio
histopatolgico.
Los ms accesibles para biopsia son los yugulares
superiores y preescalnicos.
Los ganglios pueden crecer como consecuencia de
patologa de las vas respiratorias altas y bajas, y en
otras ocasiones reflejan patologa a distancia como
neoplasias o infecciones.
La palpacin es bilateral y simultnea para que sea
comparativa. Las caractersticas de los ganglios en
el caso de ser palpables se describirn con base
en su nmero (mono o poliadenitis), tamao, con-
sistencia, sensibilidad, movilidad y adherencias.
Palpacin de la axila
Los ganglios de la axila se palparn con el brazo
homolateral en tres posiciones para el mejor acceso
de los mismos.
Movilidad del trax
Para el estudio de la movilidad del trax se utilizan
las maniobras de amplexacin superior e inferior y
amplexin.
Para la amplexacin superior se colocan las manos
sobre ambos huecos supraclaviculares con los
pulgares tocando las apfisis espinosas, los dedos
medio e ndice debern situarse sobre las clavcu-
las. Las manos del explorador deben de colocarse
con suavidad y sin realizar presin para permitir el
movimiento libre del trax (figura 24).
245
NCT Exploracin fsica toracopulmonar

Amplexacin superior Amplexacin superior

Manos sobre huecos supraclaviculares

Pulgares tocando apfisis espinosas
Dedos medio e ndice sobre las clavculas

Figura 24. Amplexacin superior.

En la amplexacin inferior se colocan las manos en

Amplexacin inferior forma simtrica a nivel de la lnea infraescapular
con los pulgares lo ms separado de la columna
vertebral (figura 25).
La amplexin nos permite precisar la amplitud del
movimiento respiratorio en direccin anteroposterior
de cada hemitrax; para ello, se coloca una mano
en la cara anterior y otra en la cara posterior de
cada lado, tanto en la parte superior como inferior
del trax como aqu se muestra.
Luego se le pide al paciente que inspire y espire
Se colocan las manos en forma simtrica profundo, note que el hemitrax debe expanderse
a nivel de la lnea infraescapular de forma simultnea y con la misma amplitud en
ambas fases respiratorias (figura 26).
La transmisin de las vibraciones de las cuer-
das vocales durante el habla a travs de los
bronquios, parnquima pulmonar, pleura y pared
Figura 25. Amplexacin inferior.
torcica produce las vibraciones vocales; stas
se perciben con la sensibilidad tctil de la mano.
La maniobra consiste en que el sujeto repita con
voz bien articulada, con intensidad moderada
Amplexin y lentamente una palabra con U y O como
uno, prolongando el sonido de la u y diciendo
UUUUUUNO (figura 27).
una mano en En la cara anterior se palparn en la regin infracla-
una mano en
la cara anterior vicular.
la cara posterior

Las caractersticas de las vibraciones vocales se

explorarn de forma sistemtica y siempre comparativa

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con el lado contralateral y se realizarn en todas las
caras del trax.
En la cara anterior se palparn en la regin infra-
clavicular; en la cara lateral en las regiones axilar e
infraaxilar; y en la cara posterior, en las regiones su-
praescapular, escapulovertebral y subescapular.

Situaciones clnicas en donde las vibraciones vocales

Figura 26. Amplexin. estn alteradas:

246 Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016

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Transmisin de vibraciones vocales
Figura 27. Transmisin de vibraciones vocales.
Percusin
Figura 28. Percusin del trax.
En la condensacin pulmonar aumentan las vi-
braciones vocales, mientras que en las lesiones
de faringe la presencia de un cuerpo extrao, una
masa tumoral, el trax senil, el derrame pleural y el
neumotrax se palparn disminuidas.
PERCUSIN
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Se utiliza la transmisin de una onda sonora y la re-
flexin de la misma para obtener informacin no super-
ficial del trax. Su finalidad es determinar la naturaleza
de la alteracin y ubicar la profundidad de la lesin.
La maniobra consiste en golpear suave la superficie
del trax, con el fin de obtener sonidos cuyas carac-
tersticas nos permiten reconocer la naturaleza fsica
de la alteracin y los lmites del pulmn subyacente
(figura 28).
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R Bez-Saldaa, et al.
La percusin es de dos tipos: comparativa, con
ella es posible reconocer el sonido normal en una
misma regin; y la percusin topogrfica se utiliza
para limitar los contornos de los rganos.
Existen diferentes mtodos para realizar la percusin;
sin embargo, la que se utiliza para la exploracin del
trax es la llamada mediata o dgito-digital. Consiste
en colocar sobre la superficie del cuerpo a explorar
un dedo, ya sea el medio o el ndice (dedo plesmetro)
y con otro dedo (el percutor) se realizarn los golpes
para obtener el sonido. El dedo plesmetro se coloca
sobre la superficie y los dedos restantes deben estar
levantados y separados de la piel.
Durante la percusin, los movimientos de la mano
que percute deben realizarse a nivel de la articula-
cin metacarpofalngica, permaneciendo inmvil
el antebrazo. El golpe debe ser rpido, suave, su-
perficial y de la misma intensidad, el dedo percutor
se retira lo ms pronto posible una vez obtenido el
sonido.
La percusin, igual que la palpacin debe ser com-
parativa y metdica. Se deber realizar en las caras
posterior, anterior y lateral del trax siguiendo las
regiones ya descritas para la palpacin y empleando
la misma fase respiratoria.
Los sonidos obtenidos a la percusin son de tres
tipos: el primero, corresponde al claro pulmonar, el
cual se obtiene al percutir el tejido pulmonar normal.
El segundo, corresponde a la matidez, el cual es
resultado de percutir sobre el hgado y el corazn.
Por ltimo, el sonido timpnico el cual se genera al
percutir el estmago.
La sonoridad a la percusin puede estar disminuida
y como ejemplos de enfermedad tenemos la con-
densacin pulmonar y el derrame pleural; cuando
la sonoridad est incrementada debemos descartar
la presencia de enfisema y neumotrax.
247
NCT
AUSCULTACIN
La auscultacin es la ltima fase de la exploracin fsica
del trax. Se realiza con el estetoscopio, el cual es una
herramienta muy til para estudiar las caractersticas
del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal
y anormal.
Se requiere de una habitacin con temperatura
confortable y aislada del ruido. Al igual que para las
otras tcnicas de exploracin, la auscultacin se debe
realizar en forma sistemtica y comparativa, para ello
es necesario recordar las lneas y regiones del trax.
Los ruidos se auscultan en las superficies anterior,
lateral y posterior del trax.
La secuencia que se debe seguir es la que se indica
a continuacin: en la cara posterior del trax com-
prende diez sitios en los que se incluye a la cara
lateral del trax.
La auscultacin se inicia en la regin supraescapu-
lar izquierda y a partir de este punto se sigue una
secuencia descendente por las regiones interesca-
pulares, infraescapulares y axilares, siempre deber
ser comparativa en el mismo nivel de localizacin,
entre el lado derecho e izquierdo. Cuando el ruido es
anormal, ste puede estar aumentado, disminuido
o ausente en comparacin con el lado contralateral
al mismo nivel.
La cara anterior del trax comprende nueve
sitios, cuya secuencia es similar a lo descrito
anteriormente para la cara posterior. Se inicia en
la regin supraclavicular derecha, siguiendo las
lneas paraesternales, pasando por la lnea axilar
anterior hasta el sexto-sptimo espacio intercostal
(figura 29).
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Pared posterior del trax
Figura 29. Sitios para realizar la auscultacin del trax en sus caras posterior y anterior.
248
Exploracin fsica toracopulmonar
Ruido respiratorio
El ruido respiratorio normal que se ausculta est
compuesto por dos ruidos: el laringotraqueal (tambin
denominado soplo gltico) y el murmullo vesicular. A
continuacin se describen.
Ruido laringotraqueal. Se le conoce tambin
como respiracin bronquial de Laennec, es un
ruido soplante de tonalidad elevada que se es-
cucha tanto durante la inspiracin como durante
la espiracin. Se escucha a nivel de la laringe,
la trquea y el esternn; en la parte posterior se
ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la
parte interna de los espacios escapulovertebrales.
Este ruido se debe al paso del aire por la hendi-
dura de la glotis. Como las cuerdas vocales estn
ms cerradas durante la espiracin, el ruido se
escucha con mayor intensidad durante esta etapa
del ciclo respiratorio.
Murmullo vesicular. Se escucha en todos los sitios
en los que el tejido pulmonar est en contacto con
la pared torcica. Los sitios en los que se escucha
con mayor claridad son: las axilas, debajo de las
clavculas y en las regiones infraescapulares. Se
escucha como un soplo muy suave y es un ruido
inspiratorio continuo. Es el resultado de la suma de
los ruidos que se producen por la aspiracin del aire
que distiende millones de alvolos bruscamente.
Durante la espiracin este ruido es ms suave, me-
nos intenso y tambin continuo y slo se escucha
al principio de la espiracin.
Adems de clasificar al ruido respiratorio como
normal, aumentado, disminuido o ausente, tambin es
Pared anterior del trax
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NCT
posible auscultar otro tipo de ruidos agregados anor-
males, los cuales se producen por la distorsin de la
arquitectura broncopulmonar durante el paso del aire
a travs de la vas respiratorias, nos referimos a los
soplos, estertores o resonancia vocal, los cuales se
describen y definen a continuacin.
Soplos
Tubario. Percepcin del ruido laringotraqueal en
las paredes del trax. Se escucha en los casos
en el que el tejido pulmonar es homogneo, como
cuando hay una neumona y los bronquios estn
permeables.
Cavitario. Es una modificacin del tubario porque
hay una cavidad rodeada de tejido pulmonar con-
densado. Ocurre porque la cavidad sirve como una
cmara de resonancia.
Anfrico. Poco intenso con resonancia metlica.
En ocasiones slo se escucha haciendo al pa-
ciente toser o con respiraciones profundas. Puede
auscultarse en casos de neumotrax espontneo a
tensin.
Pleurtico. Es un soplo tubrico modificado, de
preferencia espiratorio. Se escucha ms claro en
la zona en la que el pulmn est rechazado, entre
la columna vertebral y la escpula.
Estertores
Son ruidos anormales que acompaan a los respirato-
rios normales a los que pueden modificar. Unos tienen
su origen en los bronquios o en el pulmn y otros en la
cavidad pleural. Cada uno tiene un significado semio-
lgico diferente.
Traqueal. Ocurre por la presencia de secreciones
en la laringe, trquea o bronquios gruesos y que el
paciente no puede expulsar.
Roncantes. Se pueden producir por la presencia
de moco espeso o por la disminucin de la luz por
la contraccin del msculo bronquial y edema de la
mucosa. A la palpacin pueden acompaarse de la
sensacin tctil de frmito.
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Silbantes y piantes. Se presentan por la obstruc-
cin de bronquios de pequeo calibre y se distin-
guen por su tonalidad aguda.
Crepitantes. Se auscultan al final de la inspiracin y
son la consecuencia de la distensin de los alvolos
que estn llenos de material fibrinoleucocitario y el
material se despega de sus paredes. Su sonido es
semejante al que se escucha cuando se frota un
mechn de cabello cerca del odo.
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R Bez-Saldaa, et al.
Subcrepitantes. Se auscultan a lo largo de todo el
ciclo respiratorio, se modifican con la tos.
Frote pleural. Se ocasiona por el roce de las hojas
pleurales por la presencia de un proceso inflama-
torio, por lo regular, al final de la inspiracin. No se
propagan y en donde se escucha mejor es en las
regiones subescapulares.
Resonancia vocal
Se explora cuando el sujeto habla y repite palabras con
muchas consonantes. En el sujeto normal la sensacin
sonora es poco intensa, confusa, que no permite iden-
tificar las slabas. sta se conoce como broncofona
fisiolgica.
Broncofona. La voz llega al odo con mayor
intensidad y resonancia que en condiciones nor-
males. Se encuentra en zonas de condensacin
pulmonar.
Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de con-
densacin, pero a diferencia de la broncofona, aqu
las palabras se reconocen con claridad. Se le llama
fona, cuando la voz del paciente que cuchichea se
oye con claridad. Esto ocurre en la condensacin y
en la pleuritis seca.
Egofona. Modificacin de la voz transmitida que
se escucha estridente, aguda y con un carcter
tembloroso. Es caracterstica de las pleuritis, se
escucha en el borde de los derrames.
Sndromes pleuropulmonares
En la cnica se entiende como sndrome al conjunto
sistematizado de signos recogidos de la exploracin
fsica y sntomas de una enfermedad, es as que los
procesos patolgicos del pulmn y de la pleura modi-
fican la fisiologa normal de las diferentes estructuras
contenidas en la caja torcica.
Los hallazgos identificados durante la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin del trax permiten
obtener signos que al agruparlos se integran en los
llamados sndromes pleuropulmonares.
Los sndromes pulmonares son: condensacin,
atelectasia, rarefaccin y cavitario; y los pleurales son
el derrame pleural, neumotrax y la combinacin de
ambos o hidroneumotrax. A continuacin se describe
cada uno de ellos (tabla 1).
Sndrome de condensacin
Es el resultado de cambios fsicos que producen llenado
del alvolo de algn material distinto al aire, como en el
249
NCT Exploracin fsica toracopulmonar

Tabla 1. Sndromes pulmonares y pleurales.1

Condensacin Atelectasia Cavitario Rarefaccin Derrame Neumotrax

Inspeccin MR MR MR MR MR MR
esttica Trax en tonel
Inspeccin AMP AMP AMP AMP AMP AMP
dinmica AMPX AMPX AMPX AMPX AMPX AMPX
en hemitrax en hemitrax en hemitrax
afectado afectado afectado
Palpacin MR MR MR MR MR MR
TVV TVV TVV TVV TVV TVV
Percusin Mate Mate o submate Hiperclaridad Hipersonoridad Mate Hipersonoridad
localizada en hemitrax en hemitrax
afectado afectado
Auscultacin TVV TVV TVV TVV TVV TVV
RR RR RR RR RR RR
en hemitrax en hemitrax
afectado afectado
Soplos Tubario o Frote Anfrico
cavitario
Estertores Roncantes Crepitantes o
roncantes
Pectoriloquia fona fona en el borde
del derrame

MR: Movimientos respiratorios Aumento Sndrome de atelectasia

AMP: Amplexacin
AMPX: Amplexin Disminucin
RR: Ruidos respiratorios TVV: Transmisin de las
vibraciones vocales
1
Modificado de Rivero-Serrano O, Navarro-Reynoso F. Neumolo-
ga. 6ta. Ed. Mxico: Trilla; 2009.
caso de infecciones tales como neumona bacteriana,
tuberculosis, o bien tumores.
A la inspeccin la movilidad del hemitrax afec-
tado se encuentra disminuida por disminucin de
la elasticidad del pulmn. A la palpacin, las ma-
niobras de amplexin y amplexacin corroboran
dicha disminucin de la movilidad y las vibraciones
vocales estn aumentadas debido a que esa parte
del pulmn transmite ms vvidamente los sonidos,
Se produce cuando se obstruye un bronquio ya sea
por va intrnseca como un tumor o cuerpo extrao
dentro del mismo, o bien por va extrnseca como una
compresin ocasionada por una tumoracin que se
encuentre fuera de la luz del bronquio. En cualquiera
de estas situaciones, la consecuencia producida es
que el aire que se encuentra dentro de los alvolos
es absorbido por la sangre circulante y se produce la
atelectasia, lo que conlleva a una disminucin del vo-
lumen del pulmn afectado, reduciendo as su tamao
y causando retraccin de las estructuras que estn
adyacentes al mismo.
A la inspeccin los hallazgos deben buscarse des-
de la exploracin del cuello, en el cual la palpacin
de la trquea denotar una retraccin de la misma
hacia el hemitrax afectado, existe disminucin del
tamao de los espacios intercostales del trax seo,

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tal como lo hara un medio slido. A la percusin,
la sonoridad est disminuida o abolida y se percute
ms bien un sonido mate o submate. A la ausculta-
cin, el ruido respiratorio se encuentra aumentado
de intensidad, adems de que puede escucharse
un soplo tubario parecido al sonido producido
por el paso del aire al soplar a travs de un tubo.
Puede haber tambin fenmenos agregados como
estertores.
con disminucin del tamao del hemitrax afectado
y de los movimientos del mismo. A la palpacin, las
maniobras de amplexin y amplexacin se encuen-
tran disminuidas y las vibraciones vocales estn
disminuidas o ausentes; la percusin ser mate o
submate y no se auscultan ruidos respiratorios ni la
transmisin de la voz pues el parnquima pulmonar
se encuentra colapsado al igual que los bronquios
dentro del mismo.

250 Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016

NCT
Sndrome cavitario
Es el resultado de la destruccin del parnquima
pulmonar con formacin de una caverna de pare-
des gruesas que circunda una zona con ausencia
de tejido, misma que se encuentra llena de aire,
siempre y cuando no tenga un proceso infeccioso
sobreagregado ya sea por hongos o bacterias. Los
ejemplos clsicos son las cavernas por tuberculo-
sis, quistes, bulas, neumatoceles o hasta abscesos
pulmonares.
A la inspeccin observamos un descenso de los mo-
vimientos respiratorios del lado afectado, la palpacin
muestra las maniobras de amplexin y amplexacin
disminuidas y las vibraciones vocales tambin. A la per-
cusin encontramos una zona limitada de hiperclaridad.
En la auscultacin se puede percibir un soplo anfrico
o soplo cavitario que es semejante al producido al
soplar aire a travs de una botella de forma horizontal,
el ruido respiratorio va a estar ausente debido a la
ausencia de parnquima pulmonar que lo transmita.
Sin embargo, en la periferia de la cavitacin se pueden
encontrar los mismos datos que en una condensacin
pulmonar como resultado de la neumonitis que circunda
a la cavidad.
Sndrome de rarefaccin
Es caracterstico de los pacientes que tienen enfise-
ma pulmonar. La forma del trax es el llamado trax
en tonel. El movimiento respiratorio, las maniobras
de amplexin y amplexacin, las vibraciones voca-
les, el ruido respiratorio y la transmisin de la voz se
encuentran disminuidos, a la percusin en vez de
encontrar claro pulmonar se percute hiperclaridad
generalizada.
Sndrome de derrame pleural
Se presenta cuando el lquido contenido en el espacio
entre ambas pleuras incrementa tanto que supera
la reabsorcin del mismo. Existen seis mecanismos
para que ello suceda y da como resultado que a la
inspeccin, el movimiento respiratorio del hemitrax
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afectado se encuentra bajo, las maniobras de ample-
xin y amplexacin van a estar disminuidas lo mismo
que las vibraciones vocales por debajo del nivel del
derrame, se percute mate y a la auscultacin el ruido
respiratorio se encuentra disminuido o ausente al igual
que la transmisin de la voz.
Es importante recordar que en ocasiones la nica
manera para diferenciar un derrame pleural de una
atelectasia es encontrar desplazamiento o retraccin
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R Bez-Saldaa, et al.
de la trquea hacia el lado afectado ya que ambos
sndromes son muy similares.
Sndrome de neumotrax
Presente cuando hay aire en el espacio entre ambas
pleuras como resultado de la ruptura de la pleura
visceral permitiendo dicha fuga, hecho favorecido
por la presin negativa de la cavidad, igualndola
con la presin atmosfrica, lo que produce colapso
pulmonar.
A la exploracin fsica se encuentra descenso del
movimiento respiratorio, al igual que las maniobras de
amplexin y amplexacin. Las vibraciones vocales, la
transmisin de la voz y el ruido respiratorio se encontra-
rn ausentes, a la percusin encontramos timpanismo
en el hemitrax afectado.
Sndrome de hidroneumotrax
Se presenta cuando adems de lquido existe aire en la
cavidad pleural como resultados de una fstula bronco-
pleural, o de forma iatrgena al introducir aire durante
la toracocentesis de un derrame pleural.
Se caracteriza por la combinacin de ambos sn-
dromes, tanto de neumotrax que se encuentra en
la parte superior del hemitrax afectado, como de
derrame pleural que se encuentra en la parte inferior
del mismo, esto secundario al efecto que produce la
gravedad.
Agradecimientos
Al Dr. Enrique Olvera Masetto y al equipo de la Oficina
Audiovisual del INER: DI. Daniel vila Garca, DG.
Hilding Barbosa Hermosillo, DG. Evangelina Torres
Olgun. Colaboradores en Servicio Social en la Oficina
de Audiovisual: C. Lorenzo Antonio Garca Hernndez
y Oscar Prez Lpez de la Escuela Nacional de Artes
Plsticas.
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a la prctica. Espaa: Ariel; 2001.
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Surs BA, Surs BJ. Neumologa. En: Surs BA, Surs
BJ, editores. Semiologa mdica y tcnica exploratoria.
8va. Ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2001. p. 63-186.
Correspondencia:
Lic. Rebeca Ortiz-Siordia
Jefa del Departamento de Educacin Continua,
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Ismael Coso Villegas.
Calzada de Tlalpan Nm. 4502,
Colonia Seccin XVI, 14080,
Ciudad de Mxico.
Telfono: (52) 5554871700, ext. 5207
Correo electrnico: ros@iner.gob.mx
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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