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FACULTAD DE ENFERMERA
CTEDRA DE ADULTO Y ANCIANO
CARACTERSTICAS DE LOS
REGISTROS DEL PERSONAL DE
ENFERMERA EN LA HISTORIA
CLNICA EN CUANTO A SU CALIDAD.
AUTORES:
Br. Cancela, Alejandra
TUTOR:
Montevideo, 2010
INDICE
Resumen....1
Introduccin...2
Objetivo general....4
Justificacin...............5
Marco Conceptual.....9
Metodologa.25
Anlisis44
Conclusiones...50
Sugerencias..53
Bibliografa..54
Anexos.57
RESUMEN
Mediante el anlisis de los datos recolectados podemos concluir que, a grandes rasgos,
el personal de enfermera presenta dificultades a la hora de realizar los registros de
manera que cumplan con los estndares de calidad.
Sobre las variables analizadas concluimos que el cumplimiento de las normas para el
correcto llenado de la historia clnica se halla presente con frecuencias elevadas aunque
no logran alcanzar valores ptimos.
Todo profesional de enfermera debe cumplir con las normas establecidas tanto por los
decretos, organizaciones profesionales e instituciones reguladoras.
Cumplen con los estndares de calidad los registros del personal de Enfermera en las
historias clnicas de los usuarios del Hospital de Clnicas y del Sanatorio Crculo
Catlico en el mes de marzo del ao 2010?
OBJETIVO GENERAL
Evaluar si se cumple con los estndares de calidad de los registros del personal de
Enfermera en las historias clnicas de los usuarios del Hospital de Clnicas y Sanatorio
Crculo Catlico en el mes de marzo del 2010.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las caractersticas del registro en la historia clnica por parte del personal
de Enfermera que desempea su labor en el Hospital de Clnicas y Sanatorio
Crculo Catlico.
1
Ariza C.; Daza de Caballero, R. Calidad del cuidado de enfermera al paciente hospitalizado en un hospital de
tercer nivel en Bogot Agosto de 2005. Bogot. Colombia.
correspondiente al entorno, como expresin de la importancia que tiene para la
asistencia el marco en el cual sta se desarrolla.
Los beneficiados con esta investigacin sern los usuarios que son asistidos en los
servicios sanitarios.
Esta investigacin es factible y a su vez viable ya que contamos con los recursos
materiales, financieros y el tiempo que requiere la misma; al igual que las polticas
institucionales son las adecuadas.
Otra de las tesis realizadas en nuestro pas referente al tema seleccionado se titula
Registros de Enfermera en la atencin al usuario en post operatorio inmediato, de los
servicios quirrgicos A y B, del Hospital de Clnicas en el periodo mayo- octubre de
2001 presentada en febrero del 2002, con las tutoras Miriam Gorrasi, Elizabeth Bozzo,
en dicho trabajo se analizaron 40 historias clnicas (10% del total de las intervenciones
realizadas) teniendo como objetivos: Identificar el registro en la Historia clnica
realizado por enfermera y analizar su contenido; determinar calidad del registro de
enfermera en base a lo elaborado.
CONCEPTO DE SALUD:
Proceso que constituye un producto social que se distribuye en las sociedades segn el
momento histrico y cultural en el que el hombre se encuentra. En este proceso el
hombre puede tener distintos grados de independencia de acuerdo a su capacidad
reaccional y a la situacin salud-enfermedad en la que se encuentre.3
DEFINICIN DE ENFERMERA:
2
Salleras Sanmart, L (1988)
3
Plan de estudios 1993, INDE
4
Plan de estudios 1993, INDE
cientfico, stas son valoracin, identificacin del problema, planificacin, ejecucin y
evaluacin5
Considera la salud en funcin de la capacidad del paciente para realizar sin ayuda los 14
componentes de la asistencia de enfermera, identificados como necesidades bsicas del
paciente, referidas a continuacin:
1. respirar normalmente.
2. comer y beber de forma adecuada.
3. eliminar los residuos corporales.
4. moverse y mantener la posicin deseada.
5. dormir y descansar.
6. elegir las prendas de vestir, vestirse y desvestirse.
7. mantener la temperatura corporal dentro de los valores normales mediante la
seleccin de la ropa y modificacin del entorno.
8. mantener el cuerpo limpio y cuidado y los tegumentos protegidos.
9. evitar los riesgos del entorno y evitar lesionar a otros.
10. comunicarse con los dems, expresando las emociones, necesidades, temores u
opiniones.
11. realizar prcticas religiosas segn la fe de cada uno.
12. trabajar de tal forma que nos sintamos satisfechos con lo realizado.
13. jugar o participar en alguna actividad recreativa.
14. aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad de manera que conduzca a un
desarrollo y una salud normales, y utilizar los recursos sanitarios disponibles.
5
Material obtenido en clases tericas dictadas en el mdulo de adulto y anciano 2006.
Los supuestos principales de su teora son:
CALIDAD:
Todos los productos/servicios que se hacen por profesionales preparados y con los
procedimientos tcnicos correctos, que satisfacen las necesidades de los clientes, con
unos costes adecuados, proporcionando xito a la empresa, con valores y principios
ticos y satisfaccin de los trabajadores. Las caractersticas del servicio de calidad son
cumplir sus objetivos, servir para lo que se dise, ser adecuado para el uso, solucionar
las necesidades y proporcionar resultados.6
6
Pagina web: http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_gest_serv_sanit_4.htm
Grado en el que un conjunto de caractersticas o rasgos diferenciadores inherentes, es
decir propios de los productos, le confieren la aptitud para satisfacer los requisitos o sea
las necesidades o las expectativas establecidas, generalmente implcitas u obligatorias.7
CALIDAD DE ATENCIN
Es el cambio en el estado de salud actual y futuro del paciente que puede atribuirse a la
atencin precedente en salud.
7
Instituto Uruguayo de normas tcnicas Gestin de la calidad y sistemas integrados (UNIT-ISO 9000:2000)
8
Donabedian, Avedis. La dimensin internacional de la evaluacin y garanta de la calidad Salud pblica Mxico.
Marzo-Abril de 1990. Mxico
9
Garca Cabrera H.; Hidalgo Jara, R.; Lic. Vigo Obando I.; Escobedo Palza S.; Estndares de calidad para el primer
nivel de atencin en salud, MSP, Lima Per 2002
ESTNDARES DE CALIDAD:
INDICADORES:
10
Garca Cabrera H.; Hidalgo Jara, R.; Lic. Vigo Obando I.; Escobedo Palza S.; Estndares de calidad para el
primer nivel de atencin en salud, MSP, Lima Per 2002
11
Garca Cabrera H.; Hidalgo Jara, R.; Lic. Vigo Obando I.; Escobedo Palza S.; Estndares de calidad para el
primer nivel de atencin en salud, MSP, Lima Per 2002
DOCUMENTO:
REGISTRO
REGISTROS DE ENFERMERA:
Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida
toda la informacin sobre la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y
su evolucin13
HISTORIA CLNICA:
13
Martnez Ques, A. Aspectos legales y prcticos de los registros de enfermera Revista Gallega de Actualidad
Sanitaria. Marzo 2004; Vol. 3(1):54-59. Espaa
datos que lo ubican en el medio social, cultural y econmico que integra y con arreglo a
las disposiciones tico-deontolgicas y legales, de Derecho Mdico que rigen.
Actualmente en nuestro pas (Uruguay) el Decreto vigente del Poder Ejecutivo No. 396,
que reglamenta las disposiciones vinculadas a la historia clnica informatizada, en su
artculo 1 le ha agregado a la definicin clsica de historia clnica el concepto de valor
de prueba financiera por lo que no solo estn presentes los datos clnicos y sociales
del paciente sino ahora tambin los financieros referidos a la salud de esa persona.
Si bien contamos en el Uruguay con varios modelos de historias clnicas, como por
ejemplo la odontolgica, psicolgica, peditrica, familiar, informatizada, en Internet y
ms recientemente la propuesta de una historia clnica penitenciaria, todas ellas con sus
caractersticas peculiares cumplen con un objetivo en comn: consignar la asistencia
sanitaria brindada al paciente. No perdiendo de vista que debe ser completa pero
concisa, clara, puntual, continuada y objetiva.
La historia clnica actual deja de ser obra del mdico para serlo del equipo de salud o
asistencial.
Sus fines no son solo asistenciales, sino tambin cientficos, para la docencia y la
investigacin.
Debe trasmitir los hechos ocurridos para llegar en lo posible a un diagnstico, justificar
el tratamiento, elaborar un pronstico y justificar un resultado final.
LEX ARTIS:
Conjunto de reglas y preceptos para hacer bien las cosas, con adecuada tcnica y
diligencia. Por definicin, es cambiante con el progreso tcnico de la medicina, as
como con las peculiaridades personales de cada paciente.17
MALA PRAXIS:
14
Zawadzki Z Lic.; Berro Guido Auditoria Medica. Montevideo, Uruguay 2002
15
Decreto N 396. Poder Ejecutivo. Artculos 1 y 3. Setiembre de 2003. Montevideo. Uruguay
16
Decreto N 396. Poder Ejecutivo. Artculos 1 y 3. Setiembre de 2003. Montevideo. Uruguay
17
Pagina web http/ www.medicoscubanos.com/diccionario_medico
o negligencia, impericia en su profesin o arte de curar o por inobservancia de los
reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable.18
La ley 18.335 regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de los
servicios de salud con respecto a los trabajadores de la salud y a los servicios de
atencin de la salud. El artculo 18 de dicha ley incluye dentro del derecho del paciente
a conocer todo lo relativo a su enfermedad, el derecho a que se lleve una historia
clnica completa escrita o electrnica donde figure la evolucin de su estado de salud
desde el nacimiento hasta la muerte Dicho artculo establece que el paciente tiene
derecho a revisar su historia clnica y obtener una copia a sus expensas y en caso de
indigencia le ser proporcionada al paciente en forma gratuita.
DERECHOS DE PRIVACIDAD:
Artculo 22.- Todo paciente tiene derecho a que su historia clnica (artculo 17, lit. d)
solo sea consultada por el equipo de asistencia mdica y los encargados de la
supervisin de la asistencia. El personal administrativo de las instituciones solo podr
acceder a la historia clnica con el nico objeto de facilitar el acto asistencial, estando
obligado a iguales limitaciones que cualquier otro integrante del equipo. En los casos en
que la historia clnica est informatizada y en red, solo podrn acceder a la informacin
los responsables de la atencin mdica y el personal administrativo vinculado en sta,
mediante una clave de acceso.19
Objetividad:
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales.
18
Pagina web: http://www.ama-med.org.ar/peritos_articulos1.asp?id=102
19
Proyecto de ley ttulo VI de los derechos de privacidad. Comisin de Salud Pblica y Asistencia Social Carpeta
N 3932 de 2004. Repartido N 1648. Cmara de senadores Julio de 2004. Montevideo. Uruguay
- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios
despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.
- Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas.
- Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est apoyada por hechos
documentados.
Precisin y exactitud:
- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa (breve, evitando palabras
innecesarias o detalles irrelevantes)
- Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamao y aspecto.
- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible
de la enfermera responsable.
- Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podran indicar unos
cuidados de enfermera deficiente. Lo que no est escrito, no est hecho
Actualizada Y Organizada:
Las decisiones en relacin con la asistencia deben estar basadas en una informacin
actual y exacta. Se debe registrar el problema y actividades de enfermera y la respuesta
del usuario.
Legibilidad Y Claridad:
Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones sern intiles para los dems
sino pueden descifrarlas.
- Usar slo abreviaturas de uso comn y evitar aquellas que puedan entenderse con ms
de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el trmino.
- Firma y categora profesional legible: Inicial del nombre ms apellido completo o bien
iniciales de nombre y dos apellidos.
Simultaneidad:
- Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones
pueden ser inexactas e incompletas.
Se debe anotar TODA la informacin acerca de los medicamentos, para cada uno de
ellos que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera
responsable.
Si las rdenes mdicas no estn claras o la caligrafa es ilegible, se debe pedir al mdico
que las aclare y lea la prescripcin.
Una vez que la historia clnica se archiva, se ordena, en el Hospital de Clnicas Dr.
Manuel Quintela la historia clnica se ordena de la siguiente manera:
- Resumen
- Datos sociales
- Anamnesis y examen
- Interconsultas
- Informe de exmenes
20
Garca Ramrez, Ana; Navo Mara, Morganizo Laura Normas bsicas para la elaboracin de los Registros de
Enfermera. Marzo 2007.Madrid, Espaa.
- Anestesia
- Descripcin operatoria
- Post operatorio
- Evolucin
- Grfica
- Observaciones de Enfermera
- Anatoma patolgica
- Autorizaciones y exoneraciones
- Historia de emergencia.21
- Resumen de alta
- Consultas en policlnica
- Historia de emergencia
- Anestesia
- Descripcin operatoria
- Post operatorio
- Evolucin
- Interconsultas
- Grfica
21
Datos obtenidos por personal de archivo mdico del Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
- Exmenes y estudios.22
Todo profesional de enfermera debe cumplir con las normas establecidas tanto por los
decretos, organizaciones profesionales e instituciones reguladoras. Los enfermeros
deben responder ante los pacientes, el hospital (el centro de trabajo) la profesin, otros
miembros del equipo, ante s mismos y por su puesto ante la legislacin24
AUDITORA MDICA:
22
Datos obtenidos por personal de archivo mdico del Sanatorio Crculo Catlico
23
Garca, M.A., Hernndez Hernndez, V., Ranz Gonzlez R., Montero Arroyo, R.; Principios de tica y legislacin
quirrgica. Serie Cuidados Avanzados: Enfermera de quirfano. Editorial. DAE.1 Edicin 2005. Valencia, Espaa
24
Ley 59 de Firma electrnica, Articulo 14. Parlamento Europeo. Jefatura del Estado. Ao 2003. Espaa
Es una evaluacin crtica y peridica de la calidad de la atencin mdica que reciben los
pacientes o usuarios de los servicios de salud, mediante la revisin y el estudio de las
historias clnicas y las estadsticas hospitalarias. Su propsito fundamental es procurar
que el usuario reciba la mejor atencin tcnica posible y su objetivo especfico es elevar
su calidad.26
Los datos que no podran dejar de auditarse en una historia clnica deberan ser: datos
sociales e identificatorios del paciente, forma de ingreso, historia clnica de emergencia
escrita, que la misma contenga fecha y hora de llegada del paciente a la Institucin que
figure firma identificable del mdico.
26
Adriasola G. La Confidencialidad de la Auditoria Mdica. Conferencia realizada en Jornadas de tica Mdica y
Medicina Legal. Agosto 2006. Ciudad de Durazno, Uruguay.
27
Berro Rovira, G. El Derecho a la Intimidad, la proteccin de los datos personales en Medicina y el Secreto
Mdico Conferencia en el III Congreso Latinoamericano de Derecho Mdico. Septiembre de 2003. Murcia. Espaa.
Si hubo procedimientos quirrgicos o de riesgo importante, constatar que se haya
solicitado correctamente el consentimiento informado. Analizar la descripcin
operatoria, fecha, hora de comienzo y finalizacin del acto quirrgico, tcnica
empleada, si existi video filmacin si est consignada dentro de la historia clnica,
anestesia, si hubo complicaciones quirrgicas si las mismas quedaron registradas.
Finalmente si la estada del paciente fue la adecuada en das, si la historia clnica est
prolija, ordenada y si es legible. Si se emple la papelera oficial. Evaluar si el
contenido es til para la enseanza e investigacin. En definitiva se evalan todos los
registros, si fueron completos, parcialmente completos o existi ausencia de stos.28
METODOLOGIA
Universo: est constituido por la totalidad de los registros realizados por el personal
de Enfermera en las historias clnicas de usuarios adultos del Hospital de Clnicas y
del Sanatorio Crculo Catlico en el mes de marzo del 2010, constituyendo un total
de 1080 historias clnicas.
28
Deccteto P.E. N 396/2003, de 30 de setiembre de 2003. Uruguay
Catlico, correspondientes al 10% del total en el mes de marzo del 2010 en dichas
instituciones.
Criterios de inclusin: Todas las historias clnicas de los usuarios que se encontraron
hospitalizados en el Hospital de Clnicas y en Sanatorio Crculo Catlico en el mes
de marzo del 2010.
Para llevar a cabo este trabajo de investigacin se utiliza como mtodo la observacin
de los registros de las historias clnicas presentes en los archivos mdicos del Hospital
de Clnicas y el Sanatorio Crculo Catlico de los usuarios hospitalizados en el mes de
marzo el 2010.
Realizamos una prueba piloto en una de las instituciones donde evaluamos una nica
historia clnica de manera de que todos los integrantes de la investigacin estuviesen
presentes para unificar los criterios al momento de recabar los datos y reducir el sesgo
de la investigacin al mnimo. De esta manera tambin pudimos poner a prueba la
planilla a utilizar para la recoleccin de datos. Decidimos no efectuarle ningn cambio
ya que la misma result confiable y vlida.
Para llevar a cabo la recoleccin de los datos primero se solicit la autorizacin por
medio de una carta a los jefes de Archivos Mdicos y Direccin Tcnica de cada
institucin (ver anexo 2)
Luego se realiz una entrevista a los jefes de Archivos Mdicos de cada institucin con
el fin de obtener informacin sobre el funcionamiento del servicio y datos relevantes de
las historias clnicas (ver anexo entrevistas 3)
Mediante el muestreo aleatorio simple se seleccionan las historias clnicas que sern
evaluadas. Esta etapa fue realizada por el personal, supervisado por el jefe de archivo
mdico de cada institucin. Se realiz de esta manera ya que por normativa interna
personal no autorizado no puede tomar historias clnicas de las estanteras, adems
nuestra presencia en el proceso podra ocasionar inconvenientes en el correcto
funcionamiento del servicio.
Se llev a cabo la recoleccin de datos en los das 10, 11 y 18 del mes de junio del
presente ao en el Hospital de Clnicas. En el Sanatorio Crculo Catlico se tomaron los
datos durante el da 3 de julio del presente ao.
considerado uno de los Derechos fundamentales del hombre, desde su nacimiento y que
integra el individuo durante toda a su existencia y, a s mismo despus de su muerte,
continua identificndolo. Est compuesto de nombre y apellido. El mismo debe
encontrarse en los encabezados de cada hoja de la historia clnica.
No est presente
Orden lgico: Secuencia con la que se compagina la historia clnica. Segn normativa
del Hospital de Clnicas el orden correcto es el siguiente: Cuadricula, Evolucin diaria,
Evolucin Clnica, Orden de Admisin, Hoja de internacin, Descripcin operatoria,
Hoja de recuperacin post-anestsica, Exmenes de laboratorio, Pedidos de consulta,
Informe de electrocardiograma, Informe de Rayos, Informe de anestesia, Indicaciones
medicas-indicaciones cumplidas, Pedidos de exmenes.
Escritura: Accin de escribir. Caracteres con los que se escribe. Los registros deben
estar escritos con tinta negra o azul y correcta gramtica (conjunto de reglas y principios
que gobiernan el uso de un lenguaje determinado) y correcta ortografa (conjunto de
normas que regulan el uso correcto de las letras y la puntuacin). Adems los registros
en la historia clnica deben ser legibles y claros
Ortografa: Es la parte de la gramtica normativa que fija las reglas para el uso de
las letras y signos de puntuacin en la escritura. La ortografa se basa en la aceptacin
de una serie de convenciones por parte de una comunidad lingstica con el objetivo de
mantener la unidad de la lengua escrita. En la historia clnica los registros deben
presentar correcta ortografa.
Tinta: Es un lquido que contiene varios pigmentos o colorantes utilizados para colorear
una superficie con el fin de crear imgenes o textos. Comnmente se considera que la
tinta es utilizada en lapiceros, bolgrafos. Los registros en la historia clnica deben estar
escritos con tinta azul o negra.
Tipo de variable: Cualitativa nominal.
Corrector: Es un fluido blanco y opaco, que se aplica en el papel para tapar errores en
el texto. Una vez que est seco, se puede escribir sobre el mismo. En la historia clnica no se
permite su uso.
Exactitud: Los registros deben ser precisos, completos y fidedignos. Los hechos deben
anotarse de forma clara y concisa (breve, evitando palabras innecesarias o detalles
irrelevantes). Se debe hacer constar fecha, hora, firma legible de la enfermera
responsable.
Fecha: Indicacin del tiempo en que se realiza una cosa. Debe estar presente en cada
hoja de la historia clnica en su parte superior.
Turno: Orden en que van sucedindose o alternndose las personas para realizar una
tarea. En la historia clnica el mismo debe estar presente encabezando el registro al
comienzo de cada guardia de enfermera.
Hora: Cada una de las 24 partes en que se divide el da solar. Horario que se debe
utilizar en la historia clnica 0:00 a 24:00. Debe estar presente en cada uno de los
registros del personal de enfermera.
Contenido: Tema o asunto del que se habla o escribe. El mismo debe reflejar el accionar
de Enfermera y su justificacin de manera clara, concreta y precisa. Se debe registrar el
problema y actividades de enfermera y la respuesta del usuario.
No presenta
No presenta
No presenta
Frmaco: son sustancias qumicas de origen animal, vegetal, mineral o sinttico que se
administran con fines diagnsticos, teraputicos o paliativos.
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
N de registro FA FR %
Si 63 58
No 45 42
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Ubicacin FA FR %
Si 51 47
No 57 53
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Orden lgico FA FR %
Si 72 67
No 36 33
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Objetividad FA FR %
Si 106 98
No 2 2
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Escritura legible FA FR %
Si 98 91
No 10 9
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Correcta ortografa FA FR %
Si 105 97
No 4 3
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Uso de corrector FA FR %
Si 26 76
No 82 24
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Fecha FA FR %
Si 105 97
No 3 3
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Turno FA FR %
Si 55 51
No 53 49
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Hora FA FR %
Si 108 100
No 0 0
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Firma FA FR %
Si 108 100
No 0 0
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
N Funcionario FA FR %
Si 38 35
No 70 65
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Valoracin FA FR %
Si completa 57 53
Si incompleta 47 43
No 4 4
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Diagnsticos de enf FA FR %
Si 4 4
No 104 96
Total 108 100%
Fuente: Observacin de Intervenciones de enf FA FR %
los registros de Si completa 25 23
Enfermera en las Si incompleta 82 76
No 1 1
historias clnicas
Total 108 100%
pertenecientes al archivo
mdico del Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Evaluacin FA FR %
Si completa 4 4
Si incompleta 3 3
No 101 93
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Frmaco FA FR %
Si 106 98
No 2 2
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Dosis FA FR %
Si 75 69
No 33 31
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Va de adm FA FR %
Si 102 94
No 6 6
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
Hora de adm FA FR %
Si 105 97
No 3 3
Total 108 100%
Fuente: Observacin de los registros de Enfermera en las historias clnicas pertenecientes al archivo mdico del
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela y Sanatorio Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.
ANALISIS
A partir de la tabulacin de los datos podemos observar que el nombre completo del
usuario en el encabezado de cada hoja de la historia clnica se encuentra presente un
55% de manera completa, un 34% de manera incompleta y no se encuentra presente en
un 11% del total de historias clnicas observadas. El nombre completo es uno de los
requisitos fundamentales al momento de registrar ya que la falta del mismo favorece
posibles errores. Cabe destacar que se observaron historias clnicas que en ninguna de
sus hojas presentaba el nombre del usuario al que se le brind asistencia, solamente era
identificable en la carpeta perteneciente al archivo mdico. Resulta impactante la
frecuencia de historia clnicas observadas que presentaron errores en la escritura del
nombre del usuario ya sea por la ausencia del mismo o por registrarlo de manera
incompleta o con faltas de ortografa.
Sobre la ubicacin del usuario durante si internacin se observa que el 47% de las
historias clnicas presentan registrado el piso, sala y cama donde se encontraba el
usuario, un 53% de las veces no se hall dicho registro. Conocer la ubicacin espacial
del usuario que recibe la asistencia es esencial porque permite saber el lugar de su
internacin, el personal que desempaa all sus tareas y la especialidad de dicha rea.
Con respecto a los datos que fueron obtenidos podemos decir que la frecuencia de
existencia de dicho dato no es elevada.
Las hojas de indicaciones de las instituciones donde los datos fueron recabados
presentan un formato preestablecido con una seccin especial para completar el nombre
completo del usuario, el nmero de registro y el lugar de internacin (piso, sala y cama).
Resultan impactantes las dificultades que se hallaron en los registros del personal de
enfermera para completar estos datos ya que su llenado forma parte del formato de
cada hoja.
Con respecto a la objetividad de los registros hallamos que el 98% de los mismos son
objetivos, y el 2% no cumplen con dicha caracterstica. Encontramos positivo esta
frecuencia elevada, debido a que la historia clnica como documento legal no debe
presentar juicios de valor subjetivos.
Los registros escritos con tinta negra o azul presentan una frecuencia de 81%, mientras
el 19% se encuentran escritos con tinta roja y/o resaltadores de diferentes colores. stos
correspondan a informacin del usuario donde se pretenda destacar su importancia.
El uso de corrector en los registros se observa reiteradamente, con un total de 76% de
las de las historias clnicas examinadas y el 24% no presenta el mismo. La elevada
presencia de registros con corrector es un dato llamativo, ya que su uso no est
permitido en documentos legales, siendo esta informacin lo suficientemente difundida
para evitar este hecho. La normativa para el correcto llenado de la historia clnica
establece corregir los errores tachando solamente con una lnea y anotar al lado error
con firma del personal de enfermera responsable. Esta manera permite identificar el
error escrito y el personal responsable, evitando su ocultamiento.
La historia clnica como documento mdico- legal debe evitar escrituras que permitan
interpretaciones errneas para todo aquel que consulte la misma.
Con respecto al registro de la fecha encontramos que se halla presente en el 97% de las
historias clnicas, y el restante 3% no la presenta. Su presencia permite establecer un
orden cronolgico en el proceso asistencial del usuario de manera de poder observar
diagnsticos, tratamiento y evolucin acorde a la informacin obtenida en cada
momento y de esta manera justificar la labor del equipo de salud. Por estas razones la
colocacin de la fecha en cada hoja de la historia clnica resulta imprescindible al
momento de brindar la asistencia al usuario, por lo que consideramos que si bien es un
porcentaje alto las que la presentan, no es el valor ptimo.
En cuanto al registro de la hora observamos que se halla presente en el 100% del total
de historias clnicas, siendo este un porcentaje optimo. La existencia de dicho dato es
fundamental, ya que la misma permite plasmar el momento exacto evidenciando si la
actuacin de enfermera fue oportuna.
Destacamos como positivo que el 100% de las historias clnicas observadas presenta la
firma del funcionario responsable luego de cada registro. A pesar que dicho dato es un
requisito obligatorio, muchas veces resulta ilegible, por esta razn el nmero de
funcionario debe estar presente de manera adjunta a la firma. El mismo se adjudica a
cada uno de los funcionarios de la institucin permitiendo identificar fcilmente a la
persona responsable. Ms de la mitad de las historias clnicas no presentan dicho
nmero, correspondindose al 65% y el 35% restante si lo contienen. Cabe destacar que
se esperaba encontrar este dato con una frecuencia mayor, correspondindose con el
valor obtenido al registro de la firma ya que ambos datos son un requisito obligatorio.
Al recolectar los datos de las historias clnicas destacamos que en la gran mayora no se
encontraba junto a la firma el cargo del personal responsable, no pudindose diferenciar
si el registro corresponda a un Auxiliar de Enfermera o a un Licenciado de
Enfermera.
Con respecto a la dosis del frmaco administrado se observa que aparece su registro en
el 61% de las historias clnicas, y el 39% restante no lo especifica. Dentro de la
frecuencia que no presenta la dosis, encontramos que la mayora de los registros se
basan en especificar la cantidad de comprimidos que se administran, no detallando la
dosis exacta; pudiendo generar confusin ya que los medicamentos se presentan
diferentes composiciones en funcin a los laboratorios.
CONCLUSIONES
El registro en la historia clnica forma parte del accionar diario de todo el personal de
enfermera, es una tarea inherente a la profesin ya que gracias a ella se planifican las
actividades, se plasman las intervenciones realizadas y se evala la condicin del
usuario a partir de los cuidados brindados, permitiendo de esta manera evidenciar el
proceso de salud-enfermedad del mismo. Los registros realizados de manera correcta,
acorde a normas preestablecidas facilita el accionar diario de los profesionales de la
salud que se ven involucrados en la atencin del usuario. La posible incomprensin de
lo registrado, su incorrecto orden o la existencia de incoherencias en la historia clnica
pueden ocasionar errores en la atencin, pudiendo llegar a infringir un dao al usuario y
es responsabilidad de enfermera procurar que ello no ocurra.
Es un deber no slo moral sino tico-legal el correcto registro en la historia clnica por
ello consideramos tan importante su cumplimiento. Es un acto que compete a todo
profesional de la salud y poseer el conocimiento de las normas vigentes para su
correcto llenado es responsabilidad de cada persona que se ve involucrada con dicho
acto. La historia clnica es un documento medico-legal y como tal se encuentra regido
por la normativa actual, constituyendo la omisin de las reglas en el correcto llenado
una irresponsabilidad mayor con su correspondiente penalizacin ante la ley.
Una frase comn que se escucha al ingresar en una institucin referente al tema es Lo
que no est escrito no est hecho la cual cobra mayor importancia a la hora de evaluar
aquello que se desea plasmar en la historia clnica, y la mayor descripcin de los hechos
ocurridos, escritos con letra clara, legible constituye un respaldo ante la ley.
Con respecto a los objetivos propuestos consideramos que los mismos se lograron
cumplir satisfactoriamente.
Mediante el anlisis de los datos recolectados podemos concluir que, a grandes rasgos,
el personal de enfermera presenta dificultades a la hora de realizar los registros de
manera que cumplan con los estndares de calidad.
nicamente dos de las variables evaluadas presentaron una frecuencia del 100% de
cumplimiento, siendo stas la firma de funcionario responsable y el registro de la hora
en que se realiza el accionar de enfermera (exceptuando la hora de administracin de
medicamentos, ya que esta fue considerada como otra variable diferente).
Una forma til de organizar y plasmar en la historia clnica cada una de las etapas del
proceso de atencin de enfermera es identificar las necesidades, problemas e intereses
de los usuarios, segn un modelo de cuidados de enfermera, sugerimos que el ms
acorde a esta tarea el de las necesidades bsicas de Virginia Henderson.
Al realizar el anlisis de los datos obtenidos nos surgi la interrogante sobre los motivos
del por qu no se alcanza con los valores deseados del 100% en el cumplimiento de los
estndares de calidad en los registros del personal de enfermera en la historia clnica,
pudiendo ser este el punto de partida de futuras investigaciones.
Garca Cabrera H, Hidalgo Jara R., Vigo Obando I, Escobedo Palza S. Estndares
de calidad para el primer nivel de atencin en salud. Lima: MSP; 2002.
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http://es.wikipedia.org/wiki
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de los datos