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Universidad Austral de Chile

Conocimiento y naturaleza
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA TECNOLOGA MDICA

ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO


u

CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

[Seleccionar fecha]

KATHERINE MACARENA ULLOA AQUINTUY Valdivia Chile Junio de 2012

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA JUNIO 2012]

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1. INDICE
CONTENIDOS PGINA

1.
ndice................................................................
...............3 2-3 2. Introduccin 4-5

3. Anatoma normal de la pelvis.. 6-9 3.1 Anatoma


normal de la cadera 10-15 4.
Generalidades 16-38

CAUSAS DE DOLOR DE CADERA.. 39-42 5. ARTRITIS .


..43-69 5.1 Osteoartritis o artrosis de
cadera 45-57 5.2 Artritis
reumatoide. 58-67 6.
TRAUMA. 70-81 6.1 Fracturas por
estrs 71-75 6.2 Epifisiolisis de
cadera. 76-80

7. DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGENITAS. 82-120 7.1 Displasia


del desarrollo de la cadera..83-99 7.2 Displasia de cadera en
adultos. 100-106 7.3 Pinzamiento
Femoroacetabular. 107-118

8. ENFERMEDADES METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES

121-140

8.1 Osteonecrosis o Necrosis avascular de la cabeza femoral.. 121-127 8.2


Enfermedad de Perthes-Legg-Calve. 128-133 8.3 Osteoporosis
transitoria de cadera. 134-138

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2. INDICE

9. INFECCION 141-153 141-145 9.1 Artritis


sptica......... 9.2
Osteomielitis 146-151

10. TUMORES SEOS. 154-168 10.1 Lesiones seas


benignas 161-162 10.2 Lesiones seas
malignas 163 10.3 Lesiones
pseudotumorales...... 164

11. OTRAS CAUSAS DE COXALGIA. 169-175 11.1 Bursitis


Trocnterea o Trocanteritis......169-171 172-174 11.2 Roturas
de Labrum

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2. INTRODUCCIN
El dolor inguinal o de cadera (coxalgia) es causa frecuente de consulta mdica, a
lo largo de nuestro pas, tanto a nivel de medicina general como de especialidades.
Si bien en el pasado el dolor de cadera (coxalgia) se encontraba relacionado casi
exclusivamente con artrosis, sobretodo en el adulto mayor y con trastornos de
partes blandas en los ms jvenes, como por ejemplo, pubalgia, tendinitis y
bursitis, entre otros, hoy en da existe una serie de nuevas patologas que son
causas de dolor de cadera o coxalgia. La importancia de encontrar la causa de estas
molestias, radica no slo en lograr el alivio del cuadro doloroso del paciente,
sino que adems, en que un tratamiento precoz y oportuno sobre algunas de estas
patologas permite evitar secuelas funcionales. Para estudiar las causas de dolor
de cadera se debe tener en cuenta que en la regin inguinal existen varias fuentes
potenciales de dolor, esto debido a la presencia de varios sistemas sobrepuestos,
como lo son: - El sistema musculo esqueltico. - Genito urinario. -
Gastrointestinal. - Estructuras neurovasculares.

La coxalgia puede manifestarse a cualquier edad del adulto, sin embargo la gran
mayora se concentra entre los 20 y 45 aos de edad. Existen muchos factores que
han contribuido en el siglo XXI a un gran incremento del diagnstico de las causas
de dolor de cadera, estos son: - Identificacin de nuevas entidades diagnosticadas
por parte de mdicos cirujanos y/o especialistas. - Desarrollo de nuevos exmenes
imagenolgicos y aumento del rendimiento de otras modalidades de imgenes. - Nuevas
herramientas quirrgicas mnimamente invasivas. - Gran aumento de la prctica
deportiva por parte de un nmero creciente de la poblacin. - Incorporacin masiva
de disciplinas con alta demanda funcional a nivel de la articulacin de la cadera,
como por ejemplo, Yoga, Aero Boxing, Pilates, entre otros. La enorme cantidad de
informacin que tenemos a mano gracias al internet, sobre las patologa que pueden
afectar a la cadera, sumado a los elementos mencionados anteriormente, han generado
que el nmero de consultas mdicas por coxalgia haya aumentado, adems, los
pacientes se han vuelto ms exigentes en cuanto a la bsqueda de una solucin
efectiva a su dolor, que les permita retornar rpidamente a su vida cotidiana o a
su rutina deportiva, segn sea el caso. Es por este gran aumento en el nmero de
consultas mdicas y solicitud de exmenes radiolgicos por coxalgia, que hemos
decidido desarrollar este atlas, que rene las ms comunes causas de dolor de
cadera. Estas patologas se han dividido en 7 grandes grupos, los cuales son: -
Artritis. - Trauma. - Displasias y anormalidades congnitas. - Enfermedades
metablicas, sinoviales y deposicin de cristales. - Infeccin. - Tumores. - Otras
causas de coxalgia.

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2. INTRODUCCIN
Cada uno de estos grupos est subdividido en las patologas ms comunes que se
observan en la poblacin como causas de dolor de cadera, siendo definidas y
resaltando sus principales caractersticas radiolgicas, con el fin de realizar un
aporte medico-docente, en el diagnstico de cada una de ellas. Existen variadas
causas de coxalgia, siendo las ms destacadas en nuestro pas: - Displasia:
constituye un trastorno del desarrollo normal de la cadera, aunque actualmente en
Chile est disminuyendo su prevalencia, debido a los programas de screening
impulsados por el ministerio de salud, constituye an motivo de visita por
coxalgia, en el adulto joven. Su tratamiento en la edad adulta generalmente es
quirrgico. - Artrosis: constituye una enfermedad degenerativa que se caracteriza
por el deterioro y prdida del cartlago articular, alteraciones del hueso
subcondral y mltiples compromisos de tejidos blandos. En Chile sigue siendo alta
su prevalencia en la poblacin adulto mayor, cuyo tratamiento en los casos extremos
es la prtesis de cadera. - Necrosis de cadera: corresponde a un dficit de aporte
sanguneo a nivel de la cadera, el cual genera muerte del tejido seo con el
subsecuente colapso y deformidad articular, la cual da lugar a una artrosis de
cadera. El diagnstico y tratamiento precoz es crucial en su pronstico y
evolucin. - Fracturas por estrs: consiste en lesiones por estrs repetitivo en
hueso sano o bien de hueso previamente debilitado (por ejemplo, osteoporosis) con
traumatismo mnimo o inexistente. Generalmente se asocia a sobrecarga, es decir,
algn movimiento con carga normal muy repetitiva (como por ejemplo, trote o
caminata prolongada). Su diagnstico requiere exmenes como RM o Cintigrafa, ya
que en radiologa simple puede no ser aparente. - Pinzamiento Femoroacetabular: es
quizs la causa ms reciente de dolor de cadera, pero que ya tiene bastante
prevalencia en nuestro pas. Su estudio imagenolgico se ha vuelto ms especfico,
as como tambin su tratamiento. - Existen otras causas de coxalgia que quizs no
sean tan comunes como lo son tumores (benignos o malignos), trastornos metablicos,
infecciones. Como mencionamos anteriormente ha sido fundamental el rol de la
Imagenologa y su desarrollo, en el diagnstico certero y posterior tratamiento, de
las mltiples causas de coxalgia. En este atlas vamos a describir las modalidades
imagenolgicas ms utilizadas en el diagnstico de coxalgia, como lo son: -
Radiografa. - Tomografa Computada (TC). - Resonancia Magntica (RM).

Y describiremos los principales hallazgos encontrados en cada patologa, con el


objetivo de constituir una gua prctica para la bsqueda y diagnstico de las
causales de dolor de cadera.

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3. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS
ESTRUCTURA SEA DE LA PELVIS:
La pelvis es un anillo seo compuesto por la unin articular de cuatro huesos: el
sacro y cccix por detrs y los huesos coxales izquierdo y derecho, se que ubican
lateralmente y por delante (figura 3-1). Cada hueso coxal se desarrolla a partir de
la fusin de otros tres huesos: ilion, isquion y pubis y todos contribuyen a la
estructura del acetbulo (figura 3-2). Todos los huesos que componen la pelvis,
estn unidos por articulaciones casi inmviles, dentro de las cuales estn, en la
porcin anterior la snfisis pbica y posteriormente las articulaciones
sacroiliacas, lumbosacra y sacrococcgea (1).

FIGURA 3-1

FIGURA 3-2 (4)

SACRO: es un hueso piramidal (figura 3-3), que presenta concavidad hacia anterior
y convexidad hacia posterior. Como parte de la columna lumbar, se articula por su
base con L5 y su vrtice lo hace con el cccix. Cada una de las superficies
laterales del sacro tiene una carilla que se articula con el hueso coxal (2).

FIGURA 3-3
(4)

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3. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS
Una de las principales caractersticas del sacro y que lo distinguen del resto de
la columna vertebral, es que est compuesto de cinco huesos fusionados (S1-S5) y
cuenta con agujeros sacros anteriores y posteriores, por los cuales emergen
individualmente los ramos ventrales y dorsales de los nervios espinales sacros, a
diferencia de la regin lumbar de donde salen nervios espinales comunes. Por
posterior el sacro finaliza su arco vertebral con el hiato sacro. En cuanto a las
articulaciones sacroiliacas (articulacin del sacro con el hueso coxal), podemos
decir que corresponden a articulaciones sinoviales del tipo anfiartrsico irregular
y monoaxiales (figura 3-4) (3). En el hombre, no se mueven nunca y en la mujer se
mueven solamente durante el parto.

FIGURA 3-4
(4)

COCCIX: corresponde a la pequea porcin terminal de la columna vertebral y est


formado por cuatro vertebras coccgeas fusionadas (figura 3-5). La base del cccix
tiene orientacin superior, presentando una carilla para articularse con el sacro y
dos astas a cada lado que se proyectan hacia arriba para articularse o fusionarse
con dos astas similares que se proyectan hacia abajo desde el sacro (1). Las
vrtebras coccgeas no tienen arcos vertebrales, por ende, el cccix no tiene
conducto vertebral seo.
FIGURA 3-5 (4)

HUESOS COXALES: son dos grandes huesos de forma irregular y aplanada. Cada hueso
es estrecho en su parte central y presenta una cavidad, ubicada lateralmente y
hacia abajo, el acetbulo, ste tiene forma de cliz y se articula con el fmur
(figura 3-6). Cada hueso coxal se divide en: ilion, isquion y pubis. Ilion (figura
3-6): corresponde a la parte superior del hueso coxal, es aplanado y se abre en
forma de abanico. Tiene un cuerpo que constituye los dos quintos superiores del
acetbulo y un ala que representa todo el segmento superior del hueso coxal; ambas
partes estn demarcadas, en la cara interna por la lnea arcuada. El ilion presenta
una cresta iliaca y su porcin cncava hacia anterior da origen a la fosa iliaca
(1,5).

FIGURA 3-6 (4)

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4. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS 3.
Isquion (figura 3-6): es la parte posterior e inferior del hueso coxal. Est
compuesto por un cuerpo y un ramo; el cuerpo del isquion constituye los dos quintos
posteroinferiores del acetbulo y el ramo del isquion asciende medialmente hacia el
pubis y ayuda a formar el lmite inferior del agujero obturador. La tuberosidad
isquitica (protuberancia posterior) se origina a partir de la unin ensanchada del
cuerpo y rama del isquion. Otra estructura que tiene relacin con el isquion, es la
espina citica (proyeccin puntiaguda posterior) que se encuentra cercana a la
unin entre el ramo y el cuerpo (1,5). Pubis (figura 3-6): es un hueso angular, que
cuenta con un ramo superior que ayuda a formar el acetbulo y otro ramo inferior,
que forma parte del agujero obturador. El engrosamiento de la porcin superior del
cuerpo del pubis da origen a la cresta del pubis, la cual termina lateralmente en
una eminencia sea, llamada tubrculo del pubis. El ramo superior del pubis
presenta en su porcin lateral a la cresta pectnea (1,5).

FIGURA 3-6 (4)

El borde anterior del hueso coxal presenta de arriba hacia abajo (figura 3-7 y 3-
8): - La espina iliaca anterosuperior. - Una escotadura. - La espina iliaca
anteroinferior. - Un surco amplio.

El borde inferior comienza debajo de la cara sinfisiaria y forma con el borde


inferior del hueso opuesto, el arco del pubis. El borde posterior presenta de
arriba hacia abajo: La espina iliaca postero-superior. Una pequea escotadura.
Espina iliaca postero-inferior. Incisura isquitica mayor y menor, espina
isquitica (figura 3-7 y 3-8) y tuber isquitico.

La snfisis pbica (figura 3-7 y 8) corresponde al sitio de unin de ambos huesos


pbicos, los que se articulan a travs de sus cuerpos, en donde presentan una cara
articular ovalada o cara sinfisiaria (1). La cresta iliaca (figura 3-7 y 3-8) se
ubica en el borde superior del hueso coxal, mide aproximadamente 25 centmetros de
longitud. Comienza a nivel de la espina iliaca antero-superior y termina en la
espina iliaca postero-superior (1).

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3. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS
FIGURA 3-7
FIGURA 3-7 Y 3-8:

3-7: Anatoma normal de pelvis. 3-8: Radiografa de pelvis que muestra las
principales estructuras anatmicas de sta. D
Imagen 3-7 tomada de referencia (6) e imagen 3-8 cortesa Clnica Alemana Valdivia
(CADERA)

FIGURA 3-8

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3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA
ANATOMA DE LA CADERA: La articulacin de la cadera, tiene como caractersticas
principales, proveer estabilidad y permite distribuir la carga axial en
deambulacin. La cadera es una articulacin diartrodia (sinovial) de tipo
enartrosis (esferoidea) que posee dos superficies seas, el acetbulo (cavidad
cotiloidea) y la cabeza femoral, cubiertas por cartlago hialino, una cpsula y una
membrana sinovial. Esta articulacin puede efectuar movimientos como: flexin,
extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa y circunduccin (7,8).
La estructura sea de la cadera est formada por (figura 3-9): La esfrica cabeza
femoral. La cavidad cotiloidea o acetbulo.

CABEZA FEMORAL (figura 3-9 y 3-10): se puede describir como el tercio de una
esfera, es lisa y est recubierta de cartlago articular debido a su funcin,
acoplarse en la cavidad cotiloidea o acetbulo, conformndose as la articulacin
coxofemoral. Adems, la cabeza femoral se orienta hacia arriba, medial y
ligeramente anterior, creando aposicin con el acetbulo (8). La cabeza femoral se
conecta con el cuello del fmur, para permitir los movimientos de la articulacin.
El ligamento redondo (figura 3-10) de la articulacin coxofemoral se inserta en una
hendidura muy cercana al centro de la cabeza femoral, llamada fosita o fvea
capitis (9).

FIGURA 3-9 (11)

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3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA 4.
FIGURA 3-10 (11) ACETBULO (figura 3-9): est formado por los tres huesos de la
pelvis, medialmente por el pubis, inferior y lateral por el isquion y por el ilion,
en su porcin superior. Presenta una cara semilunar y articular, con sus dos
cuernos que confluyen en la incisura acetabular; adems, presenta una superficie no
articular, medial, de forma cuadriltera, donde se inserta el ligamento de la
cabeza femoral, acompaado de sus vasos y un margen acetabular donde se fija el
labrum acetabular, anillo fibrocartilaginoso, que a nivel de la incisura acetabular
se transforma en el ligamento transverso del acetbulo (10).

CARTILAGO ARTICULAR (figura 3-10): rodea la cabeza femoral y presenta diferentes


grosores, siendo mayor a nivel del margen superior, que corresponde al sitio de
mayor carga axial, en el resto de la cabeza femoral tiene menor grosor que se
observa en resonancia magntica, como una delgada lnea de seal intermedia en las
imgenes potenciadas en SPIN ECO y GRE. El nico lugar que no presenta cartlago
articular es la fvea capitis (8).

Es muy importante evaluar y reconocer las prominencias seas que rodean la


articulacin coxofemoral, como por ejemplo: - Los troncteres mayor y menor. - Las
espinas iliacas antero superior y antero inferior. - Tuberosidad isquitica. stos
sirven como sitios de insercin para los tendones de msculos del compartimiento
anterior del muslo, excepto la tuberosidad isquitica que se ubica en el aspecto
ms inferior y posterior. Tambin es importante valorar las ramas pbicas superior
e inferior y la snfisis pbica, con el objetivo de excluir causas traumticas o
artrticas del dolor de cadera crnico.

CPSULA ARTICULAR (figura 3-10): la articulacin coxofemoral se encuentra


recubierta por una cpsula fibrosa, la cpsula articular, que no es elstica y que
se inserta proximalmente en el labrum, acetbulo y el ligamento transverso, adems,
se extiende en sentido inferior hasta su insercin distal en la base de los
troncnteres; la gran mayora de las fibras de esta cpsula se orientan
longitudinalmente a excepcin de unas fibras que tienen disposicin circunferencial
y que acercan la cpsula articular al cuello femoral, sin fijarla directamente en
el hueso por lo que puede confundirse fcilmente con el labrum durante una
artroscopa (8).

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3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

FIGURA 3-11 MSCULOS DE LA ARTICULACIN DE LA CADERA: figura 3-11 Los msculos


del compartimiento anterior son: recto femoral, iliopsoas, sartorio y pectneo, los
que actan como principales flexores de la cadera. Los msculos aductores tienen un
recorrido anterior y medial, estos son: aductor largo, aductor corto, pectneo y
gracilis, que se originan en el hueso pbico. El compartimiento posterior alberga a
los msculos extensores y rotadores externos, que corresponde a: glteo mayor,
obturador interno, los gemelos superior e inferior y el cuadrado femoral (12,14).
En el cuadrante lateral se ubican los msculos abductores, en los que se incluye al
glteo menor y medio, as como al tensor de la fascia lata, que se ubica ms
superficialmente (12,14).

LABRUM ACETABULAR:

Corresponde a un anillo fibrocartilaginoso, que recubre al acetbulo y le provee


mayor estabilidad, adems de ofrecer profundidad adicional a la articulacin
coxofemoral. Tambin, el labrum incrementa el rea de superficie acetabular
estableciendo un mayor control en el peso del cuerpo. Estudios biomecnicos han
demostrado que entre otras funciones del labrum se encuentra, que aumenta el
sellamiento de la cadera para evitar el derrame articular en situaciones de estrs
y ayuda a la estabilidad de la articulacin, previniendo la subluxacin lateral de
la cabeza femoral (8). La superficie articular del labrum es avascular, debido a
que las arterias que irrigan el acetbulo (derivadas de las arterias glteas
superior e inferior y obturatriz) no presentan una penetracin profunda y no
alcanzan a irrigar el labrum, por lo que su reparacin es muy difcil.

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3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA
LIGAMENTOS Y TENDONES DE LA CADERA (13): Los ligamentos que forman parte de la
cadera son: - Ligamento iliofemoral: es un abanico fibroso, es el ms grueso y
fuerte, se inserta en la espina iliaca antero superior y distalmente en la lnea
intertrocantrica del fmur. - Ligamento isquiofemoral: se extiende desde el
isquion en sentido supero lateral y se une a fibras de la zona orbicularis para
insertarse en la cara interna del trocnter mayor, por delante de la fosa digital.
- Ligamento pubofemoral: se extiende desde la parte anterior de la eminencia
iliopectnea y el labio anterior de la corredera infrapbica, donde sus fibras se
entrecruzan con la insercin del msculo pectneo. - Ligamento redondo: es una
estructura piramidal dbil y aplanada, que se inserta en la fvea capitis y en el
nodo acetabular.

Existen tendones musculares que se encuentran en relacin a alguna estructura que


forma parte de la cadera, como por ejemplo: - Los tendones que comprenden la pata
de ganso tienen su origen en la tuberosidad isquitica. - El tendn del
semimembranoso se origina en la regin supero lateral de la tuberosidad isquitica.
- El tendn conjunto de la porcin larga del bceps y el semitendinoso se originan
en una impresin medial de la regin superior de la tuberosidad isquitica.
VASCULARIZACIN DE LA CADERA: Las arterias de la articulacin de la cadera se
originan de las arterias circunflejas externa o anterior e interna o posterior, que
son ramas de la femoral. La arteria obturatriz, la cual es rama de la arteria
iliaca interna (hipogstrica) da origen a la arteria del ligamento redondo,
llegando hasta la cabeza femoral, pero su participacin en la irrigacin de sta es
mnima (14). La arteria circunfleja anterior y posterior, forman un anillo a nivel
de la base del cuello femoral y de all se originan ramas hacia el cuello femoral.
Adems, la arteria circunfleja posterior a travs de los vasos postero superiores
otorga la mayor irrigacin a la epfisis femoral (14). Desde las arterias
epifisiarias nacen microarterias que terminan por irrigar hasta la superficie de la
cabeza femoral.

INERVACIN DE LA CADERA: Los nervios que cumplen la funcin de inervar los


msculos que actan sobre la articulacin de la cadera, inervan tambin a sta. Por
ende, la cadera recibe ramas de los nervios obturador, crural e isquitico mayor y
adems, stos mismos son los encargados de la inervacin de la rodilla; por
consiguiente, nunca debe omitirse la exploracin de la cadera en pacientes
afectados por dolor en la rodilla, ya que las enfermedades primarias de la cadera
se manifiestan con frecuencia por dolor referido a la rodilla (14).

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3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

FIGURA 3-12

FIGURA 3-13

Figura 3-12 y 3-13. 3-12: Corte axial de la pelvis, que muestra la anatoma msculo
esqueltica de esta regin. 3-13: correlacin anatmica de la pelvis, en corte
axial de TC, que muestra principalmente los msculos que se ubican en relacin a la
cadera.
Imagen 3-12 tomada de referencia (1) e imagen 3-13 cortesa Hospital base Valdivia

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3.1 ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA
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4. GENERALIDADES 2. INTRODUCCIN
Para el estudio imagenolgico de las causas que provocan dolor de cadera, existen
varias modalidades que podemos utilizar, como: 1. Radiografa simple. 2. Tomografa
Computada (TC) y Artrografa TC. 3. Resonancia Magntica (RM) y ArtroRM.

1. RADIOGRAFA SIMPLE: Tcnica Radiogrfica.


En la patologa de cadera, la evaluacin radiogrfica surge como primera eleccin,
por el hecho de ser el mtodo ms barato y rpido de utilizar, para obtener una
aproximacin inicial al diagnstico. Las proyecciones radiogrficas comnmente
utilizadas en la pelvis y fmur proximal incluyen: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Radiografa de pelvis antero posterior (AP). Figura 4-1 Radiografa de pelvis
Lowenstein (frogleg). Figura 4-2 Radiografa de pelvis inlet. Figura 4-3
Radiografa de pelvis outlet. Figura 4-3 Radiografa de cadera antero posterior
(AP). Figura 4-4 Radiografa de cadera axial y cadera Cross table o axial
verdadera. Figura 4-1; 4-5; 4-6 Radiografa de cadera axial de Dunn. Figura 4-7
Radiografa de cadera alar. Figura 4-8 Radiografa de cadera obturatriz. Figura 4-9
Radiografa de cadera falso perfil. Figura 4-10

a. Radiografa de pelvis antero posterior (AP): el paciente se ubica en posicin


decbito supino, y ambos pies con aproximadamente 15 de rotacin interna; esto
permite reducir la anteversin femoral en 25 a 30, permitiendo una mejor
visualizacin del cuello femoral. El haz de rayos es dirigido perpendicularmente al
centro de la pelvis, es decir, al punto medio de la lnea que une el borde superior
de la snfisis pbica con la lnea que conecta ambas espinas ilacas antero
superiores (figura 4-1). La distancia del foco a la pelcula debe ser de 1,2m (120
centmetros) (2-4).

FIGURA 4-1

FIGURA 4-1: correcto posicionamiento del paciente y la direccin del rayo para la
radiografa de pelvis ap y cadera Cross table o axial verdadera. Esta ltima es
necesaria para la visualizacin de la parte anterior de la unin entre la cabeza y
el cuello femoral.
Imagen tomada de referencia (1)

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4. GENERALIDADES
Criterios de evaluacin (2): o Se debe visualizar la pelvis completa. o Parte de
la columna lumbar, como lo es L5, adems el sacro y el cccix, se deben observar en
el centro de la placa. o Los trocnteres mayores deben ser de tamao y
configuracin simtricos. o Los troncnteres menores no deben observarse o deben
ser apenas visibles en algunos pacientes; si se observan, deberan hacerlo a lo
largo de los bordes mediales de fmures. o Ambas cabezas femorales y agujeros
obturadores, deben observarse en forma simtrica y de igual tamao. o Las espinas
isquiticas deben ser del mismo tamao.

b. Radiografa de pelvis Lowenstein (frogleg): Figura 4-2. El paciente se ubica


en posicin decbito supino, las rodillas flectadas, ambas plantas de los pies en
contacto, los muslos en mxima abduccin y externamente rotados. El haz de rayos se
dirige perpendicular a 2,5cm sobre la snfisis del pubis. En esta proyeccin es
posible visualizar el aspecto anterior y posterior del cuello femoral as como la
regin lateral de la cabeza femoral (2,3). Criterios de evaluacin (2): Se debe
observar la posicin axial de las cabezas femorales, cuellos y trocnteres; y
permite una comparacin entre un lado y otro. Se debe visualizar el acetbulo. Los
huesos plvicos deben ser observados en forma simtrica y sin rotacin. Se debe
observar una pequea parte del trocnter menor, en la superficie posterior del
fmur.

FIGURA 4-2 (2)

Como advertencia, no se debe intentar esta posicin (Rx. Lowenstein) en un paciente


con una enfermedad destructiva de la cadera o con posible fractura o luxacin de la
cadera.

c. Radiografa de pelvis inlet (figura 4-3): el paciente se ubica en posicin


decbito supino. El haz de rayos se dirige 30 a 35 craneo-caudal, centrado de 3 a
4 centmetros sobre el borde superior del pubis. Esta proyeccin es perpendicular
al borde plvico y permite la valoracin de la verdadera entrada a la pelvis (2,3).
Criterios de evaluacin (2): Debe valorarse la integridad del contorno o
reborde plvico, incluyendo la lnea arcuata (formada por el borde del hueso
iliaco, la articulacin sacroiliaca, el ala y el cuerpo del sacro). Deben
observarse bien las alas del sacro.

d. Radiografa de pelvis outlet (figura 4-3): con el paciente en decbito supino.


El haz de rayos es dirigido 20 a 35 a craneal y centrado cinco centmetros por
encima del borde superior del pubis en hombres; en las mujeres el haz de rayos se
angula 30 a 45 a craneal y centrado a cinco centmetros por [ATLAS DESCRIPTIVO
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4. GENERALIDADES
encima del borde superior del pubis, al igual que en hombres. Corresponde a una
verdadera proyeccin AP de la pelvis y permite una adecuada visualizacin del
cuerpo del sacro y con esto se permite valorar la relacin de los formenes sacros;
adems, los desplazamientos verticales son evaluados con esta proyeccin (2,3).
FIGURA 4-3: - Izquierda: posicin del paciente y direccin del haz de rayos, en la
radiografa de pelvis inlet. - Derecha: posicin del paciente y direccin del haz
de rayos, en la radiografa de pelvis outlet.
Imgenes tomadas de referencia (2)

FIGURA 4-3

Criterios de evaluacin (2): Debe observarse la pelvis completa. Deben verse


las ramas pubianas superior e inferior: adems, el cuerpo y las ramas del isquion,
con mnimo escorzamiento o superposicin. Sin rotacin, es decir, se deben ver
ambos agujeros obturadores e isquiones, con igual tamao y forma. Se obtiene una
buena visualizacin de las articulaciones sacroiliacas y del ramo pbico.

e. Radiografa de cadera antero posterior (AP): figura 4-4. Paciente en posicin


decbito supino, con rotacin interna de 15 a 20 de la extremidad involucrada.
Debe haber un mnimo de 100 centmetros entre el foco y la pelcula radiogrfica.
El haz de rayos se dirige perpendicular al cuello femoral (que se localiza de 3 a 5
centmetros hacia medial y de 6 a 8 centmetros por debajo de la espina iliaca
antero superior) (2,3).

FIGURA 4-4
FIGURA 4-4: - Posicionamiento del paciente y centraje, de la radiografa de cadera
antero posterior (AP). Imgenes tomadas de referencia (2)

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4. GENERALIDADES
Criterios de evaluacin (2): Debe verse el tercio proximal del fmur, junto con
el acetbulo y las porciones de pubis, isquion e ilion circundantes. Debe verse
cualquier implante ortopdico en su totalidad. El trocnter mayor y la cabeza y
el cuello femoral deben estar claramente de perfil, sin escorzamiento. El
trocnter menor no debe proyectarse ms all del borde medial del fmur o, en
algunos pacientes, apenas se observa el extremo con un grado suficiente de rotacin
interna de la pierna.

f. Radiografa de cadera axial y cadera Cross table o axial verdadera.


Radiografa de cadera axial: Figura 4-5. El paciente se ubica en decbito supino.
La rodilla y la cadera afectada, se flexionan y la planta del pie se apoya contra
la otra pierna, cerca de la rodilla si es posible. El muslo se abduce a 45 con la
vertical, lo que ubica al cuello femoral casi paralelo a la pelcula radiogrfica.
El haz de rayos es dirigido perpendicular al cuello femoral (el cuello femoral est
entre 7 a 10cm debajo de la espina iliaca antero superior) (2,3). Criterios de
Evaluacin (2): Se deben visualizar el acetbulo en su imagen lateral, la cabeza y
el cuello femoral, el rea trocantrica y el tercio proximal del fmur. La
abduccin correcta del fmur se refleja en la imagen de perfil del cuello femoral
con superposicin del trocnter mayor. El cuello femoral presenta escorzamiento. No
intentar esta posicin en un paciente con una enfermedad destructiva de la cadera o
una posible fractura o luxacin de cadera.

FIGURA 4-5

Figura 4-5: correcto posicionamiento del paciente y centraje del haz de rayos, para
obtener la radiografa de cadera axial.
Imagen tomada de referencia (2)

Radiografa de cadera Cross table o axial verdadera (axial de Johnson): Figura 4-


1 y 4-6. El paciente de ubica en posicin supina, si es posible, se debe elevar la
pelvis de 3 a 5 centmetros colocando soportes debajo. Se flexiona y eleva la
pierna no afectada, para que el muslo est en posicin casi vertical y fuera del
campo de colimacin. Realizar verificacin de la pelvis para evitar rotacin. Se
debe poner el chasis en el pliegue por encima de la cresta iliaca y ubicarlo para
que est paralelo al cuello femoral y perpendicular al haz de rayos. La pierna
afectada se debe rotar 15 a 20 hacia interno, siempre y cuando no est
contraindicado, por una posible fractura u otro proceso patolgico. El haz de rayos
entra a 45 desde el lado medial de la cadera y se debe centrar perpendicular al
cuello femoral y al receptor de imagen. Se debe mantener una distancia foco
pelcula de 1,2m (2). [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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4. GENERALIDADES
Figura 4-6: Posicionamiento del paciente, centraje, direccin del haz de rayos y
posicin del chasis en la radiografa de cadera Cross table.
Imgenes tomadas de referencia (2)

FIGURA 4-6
Criterios de evaluacin (2): Se debe observar toda la cabeza femoral, cuello
femoral, trocnter y el acetbulo. Se observa solo una pequea parte o ninguna
del trocnter menor, con la inversin de la pierna afectada. Slo la porcin ms
distal del cuello femoral debe estar superpuesta por el trocnter mayor. La
elevacin suficiente de la pierna y el centrado correcto del haz de rayos no
generan superposicin entre los tejidos blandos de la pierna no afectada y la
cadera afectada.

g. Radiografa de cadera axial de Dunn: Figura 4-7. Se realiza como alternativa a


la proyeccin de cadera Cross table, en el estudio de pinzamiento femoroacetabular.
El paciente se ubica en posicin decbito supino. El muslo de la extremidad
afectada se eleva y la cadera se flexiona 45, con el propsito de revelar
alteraciones morfolgicas de la porcin anterior de la unin entre la cabeza y el
cuello femoral; y el pie de la extremidad afectada se rota internamente 15. El haz
de rayos se dirige perpendicularmente al cuello femoral y la distancia foco
pelcula es de 1m (2). o Criterios de evaluacin: son los mismos que para la
radiografa de cadera Cross table.

FIGURA 4-7
Figura 4-7: Radiografa de cadera axial de Dunn, con 45 de flexin de la cadera y
15 de rotacin interna del pie. Proyeccin alternativa a cadera axial Cross table.
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia

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4. GENERALIDADES
h. Radiografa de cadera alar: Figura 4-8. Paciente decbito semisupino, la pelvis
se rota 45 hacia el lado lesionado; as el ala iliaca se ubica en posicin
paralela al chasis. Se debe alinear la cabeza femoral y el acetbulo del lado
afectado con la lnea media de la mesa y el chasis. El haz de rayos se dirige
perpendicularmente a 5cm distales y 5cm mediales con relacin a la espina iliaca
antero superior. La distancia foco pelcula debe ser mnimo 1m (2,3). Criterios
de evaluacin (2): - Se observan el borde anterior del acetbulo y la columna
ilioisquitica posterior. - Tambin puede verse el ala iliaca. - La oblicuidad
correcta se refleja por un espacio articular coxofemoral abierto y uniforme en el
borde del acetbulo y la cabeza del fmur. - El agujero obturador debe estar
cerrado.
Figura 4-8: posicin del paciente en la radiografa de cadera alar y esquema de las
estructuras mostradas en esta proyeccin.
Imgenes tomadas de referencia (2)

FIGURA 4-8

i. Radiografa de cadera obturatriz: Figura 4-9. Paciente decbito semisupino, la


pelvis se rota 45 hacia el lado sano, es decir, la cadera afectada queda
levantada. Se debe alinear la cabeza femoral y el acetbulo del lado afectado con
la lnea media de la mesa y el chasis. El haz de rayos se dirige perpendicular a la
cadera afectada y se centra 5cm bajo la espina iliaca antero superior ms elevada.
La distancia foco pelcula debe ser mnimo 1m (2,3).

Criterios de evaluacin (2): - Se debe observar ntegramente el agujero obturador


y el pilar isquitico. - Tambin se observa el borde posterior del acetbulo y la
columna ilioisquitica anterior. - La oblicuidad correcta se refleja por un espacio
articular coxofemoral abierto y uniforme, en el borde del acetbulo y la cabeza del
fmur. - El agujero obturador debe estar abierto.

FIGURA 4-9
Figura 4-9: posicin del paciente en la radiografa de cadera obturatriz y esquema
de las estructuras mostradas en esta proyeccin.
Imgenes tomadas de referencia (2)

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4. GENERALIDADES
j. Radiografa de cadera falso perfil: Figura 4-10. Paciente en decbito supino
pero principalmente de pie, siempre que se pueda. El paciente se angula 65 con la
cadera afectada apoyada al chasis y con el pie ipsilateral paralelo. El haz de
rayos se dirige perpendicularmente a la cadera en estudio. La distancia foco
pelcula debe ser mnimo de 1m (2,3).

FIGURA 4-1o (2) Criterios de evaluacin (2): - Se debe visualizar la cadera en


estudio separada de la cadera contralateral por una distancia aproximada de una
cabeza femoral. - En la placa se deben visualizar ambas cabezas femorales. - Sirve
para medir el ngulo de cobertura anterior de la cabeza femoral y demuestra la
cobertura anterior del acetbulo sobre la cabeza femoral.

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4. GENERALIDADES
PROYECCIONES RADIOGRFICAS DE PELVIS Y CADERA (CRITERIOS DE EVALUACIN)

RADIOGRAFA DE PELVIS ANTERO POSTERIOR


Imagen cortesa CAV

RADIOGRAFA DE PELVIS LOWENSTEIN


Imagen cortesa CAV

RADIOGRAFA DE PELVIS INLET


Imagen cortesa HBV

RADIOGRAFA DE PELVIS OUTLET


Imagen cortesa CAV

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4. GENERALIDADES

RADIOGRAFIA DE CADERA ANTERO POSTERIOR


Imagen cortesa CAV

RADIOGRAFIA DE CADERA AXIAL


Imagen cortesa CAV

RADIOGRAFIA DE CADERA CROSS TABLE


Imagen cortesa CAV

RADIOGRAFIA DE CADERA AXIAL DE DUNN


Imagen cortesa CAV

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4. GENERALIDADES

RADIOGRAFIA DE CADERA ALAR


Imagen cortesa CAV

RADIOGRAFIA DE CADERA OBTURATRIZ


Imagen cortesa CAV

RADIOGRAFIA DE CADERA FALSO PERFIL


Imagen tomada de referencia http://escuela.med.puc.cl/publ/ImagenesTMT/44.html

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4. GENERALIDADES
Cuadro 4-1. Resumen de indicaciones radiolgicas en diferentes patologas (2).
CONDICION O ENFERMEDAD Artrosis ESTUDIO RADIOGRFICO MS FRECUENTE Radiografa de
pelvis AP y Lowenstein, si es necesario POSIBLE ASPECTO RADIOLGICO Signo
distintivo de formacin de espolones y estrechamiento del espacio articular Por lo
general, numerosas lesiones lticas pequeas AJUSTE DE LOS FACTORES DE EXPOSICIN
Ninguno o disminucin (-)

Carcinoma metastsico

Radiografa de pelvis AP, Lowenstein, Scanner y resonancia magntica Radiografa de


pelvis AP, Lowenstein, Scanner y RM

Ninguno

Condrosarcoma

Desplazamiento capital de la epfisis femoral Displasia del desarrollo de cadera


(luxacin congnita de cadera) Enfermedad de LeggCalv-Perthes Fractura del anillo
plvico

Radiografa de pelvis AP y Lowenstein Radiografa de pelvis AP y Lowenstein

Lesiones lticas (este trmino significa capaz de disolverse) secundarias a la


destruccin sea; contiene calcificaciones diseminadas en tumores cartilaginosos
(radiolcidos) Epfisis ms corta y placa epifisiaria ms ancha Aumento y mala
alineacin del espacio articular de la cadera Cabeza femoral aplanada o fragmentada
Lneas radiolcidas bilaterales a travs de los huesos; mala alineacin de las
articulaciones sacroiliacas y estrecho superior de la pelvis Lneas radiolcidas a
travs de los huesos o reas radiopacas por superposicin de los fragmentos seos

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Radiografa de pelvis AP y axial de la cadera afectada Radiografa de pelvis AP y


TC de pelvis.

Ninguno

Ninguno

Fractura del fmur proximal y la cadera

Radiografa de pelvis AP y axial de la cadera afectada (Cross table)

Ninguno

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4. GENERALIDADES
o LINEAS DE LA PELVIS: estn formadas por elementos seos de la pelvis y nos
entregan informacin
esencial en el caso de traumatismos y/o fracturas de la pelvis. Lnea
Iliopectnea (o lnea iliopbica): sta se extiende desde el borde medial del ala
iliaca, a lo largo del borde superior del ramo pbico superior y termina en la
snfisis pbica (figura 4-11). Esta lnea es vista en el margen interior del anillo
plvico y define la columna anterior de la pelvis. La columna anterior es mejor
visualizada en una radiografa de pelvis Lowenstein; y cuando sta sufre fractura,
el contorno de la lnea Iliopectnea se observa discontinua (5,6). Lnea
Ilioisquitica: tambin se origina en el borde medial del ala iliaca, se extiende a
lo largo del borde medial del isquion y termina en la tuberosidad isquitica
(figura 4-11). Esta define la columna posterior de la pelvis. Al igual que la
columna anterior, la columna posterior de la pelvis es mejor demostrada en una
radiografa de pelvis Lowenstein. Las fracturas de la columna posterior de la
pelvis provocan que el contorno de la lnea ilioisquitica se discontine (6). El
reborde anterior del acetbulo es visto como las dos ms mediales lneas arqueadas
orientadas oblicuamente en la radiografa de pelvis antero posterior (figura 4-13).
El reborde acetabular anterior es visto adecuadamente de perfil en la radiografa
de cadera inlet. El reborde posterior del acetbulo es la lnea arqueada ms
lateral vista en la radiografa de pelvis AP. El signo de la lgrima (teardrop
figura 412) representa una sumacin de sombras de la pared acetabular medial. La
distancia de la lgrima se mide del borde lateral de la lgrima y la cabeza
femoral; esta medicin puede ser usada para la evaluacin de efusin de la
articulacin coxofemoral o en la evaluacin de displasia de cadera (5,6).

Signo de la lgrima

FIGURA 4-11 FIGURA 4-11

FIGURA 4-12 FIGURA 4-12

FIGURA 4-11: La lnea iliopectnea define la columna anterior de la pelvis (lnea


naranja); la lnea ilioisquitica es parte de la columna posterior (lnea celeste).
FIGURA 4-12: El signo de la lgrima (teardrop) corresponde a la sumacin de
sombras de la pared acetabular medial (flecha blanca).
Imgenes cortesa CAV (Clnica Alemana Valdivia)

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4. GENERALIDADES
La lnea Iliopectnea es un importante marcador seo que se visualiza en todas
las radiografas de la pelvis o de cadera; y en condiciones traumticas,
metablicas o neoplsicas, que afectan la columna anterior de la pelvis, se observa
discontinuidad, engrosamiento o un curso anormal de esta lnea. Las articulaciones
sacroiliacas son vistas en la radiografa de pelvis AP, con alguna sobreposicin de
estructuras. La articulacin sacroiliaca normal es una articulacin sindesmtica en
sus dos terceras partes superiores y una articulacin sinovial en su tercio
inferior (anterior). La articulacin sacroiliaca inferior es mejor vista en una
radiografa de pelvis outlet (5,6). Los formenes sacros son simtricos, con bordes
finos y bien definidos. La interrupcin o irregularidad de alguno de estos, podra
ser una pista sutil de una insuficiencia traumtica o fractura del sacro. La
incapacidad de visualizar los finos bordes de los formenes sacros podra
corresponder a una pista de la presencia de una masa ltica o de un proceso erosivo
en el sacro (5,6).

FIGURA 4-13: en esta imagen se observa la pared anterior (lnea verde) y pared
posterior (lnea blanca) del acetbulo.
Imagen cortesa de CAV

FIGURA 4-13

Franjas o cojinetes grasos en la pelvis. Varios planos grasos pueden ser vistos
en una radiografa de pelvis AP. La franja grasa gltea es vista como una lnea
recta paralela a la regin superior del cuello femoral en una radiografa de pelvis
AP y representa grasa normal entre el tendn del glteo menor y el ligamento
isquiofemoral. Esta lnea se abulta en presencia de una efusin de la articulacin
de la cadera. La franja grasa del Iliopsoas es vista como una lnea radiante
inmediatamente inferior al tendn Iliopsoas. La franja grasa del obturador es
paralela a la lnea iliopectnea y est formada por grasa plvica normal adyacente
al msculo obturador interno, el cual podra ser desplazado por fractura, hematoma
o alguna masa.

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4. GENERALIDADES
2. TOMOGRAFIA COMPUTADA Y ARTROGRAFA TC.

Scanner (TC) de Pelvis y Cadera: la TC de pelvis por enfermedad musculoesqueltica


es poco solicitada pero sigue siendo el mejor mtodo para la evaluacin de
fracturas plvicas. Otras indicaciones para TC de pelvis incluyen: medida de
anteversin femoral, biopsia guiada por TC y procedimientos de ablacin. La mayora
de las enfermedades de los tejidos blandos alrededor de la pelvis y de la cadera
son mejor evaluados a travs de Resonancia Magntica (RM) (8).
o Inmovilizacin del paciente: el artefacto por movimiento del paciente no es comn
en TC de pelvis, adems la peristalsis del intestino y los movimientos
respiratorios usualmente tienen efectos insignificantes en ste. Los pacientes
politraumatizados podran ser inmovilizados en la mesa del scanner, con elementos
radiolcidos que no interfieran con el examen (8). o Posicionamiento del paciente:
las adquisiciones de volumen obtenidas en cualquier plano pueden ser reconstruidas
en otros planos sin prdida significativa de la calidad de imagen. El cuidado en el
posicionamiento del paciente en la mesa del scanner ya sea en posicin supina o
prona y la adecuada angulacin del gantry para evitar los elementos metlicos
ortopdicos, son las modificaciones ms comunes en un TC de pelvis, sin embargo no
se pueden realizar adquisiciones multicorte en todos los TC con el gantry angulado
(8). o Indicaciones: la TC de cadera y pelvis es particularmente adecuado para la
evaluacin de la compleja anatoma sea, de las anormalidades morfolgicas seas y
fracturas. Los tumores intraseos tambin son bien evaluados a travs de TC, por
ejemplo el nido de un osteoma osteoide, el cual podra ser pasado por alto en una
resonancia magntica, es caracterizado y claramente demostrado a travs de TC. La
presencia de un tumor con matriz osificada o calcificada se visualiza claramente a
travs de TC, adems es de gran ayuda para el estudio de la osteomielitis. Con la
introduccin de la artrografa, las lesiones osteocondrales y del labrum acetabular
son bien demostradas y evaluadas (8). La patologa de los tejidos blandos es mejor
evaluada a travs de RM y la inyeccin de medio de contraste provee menos realce
que su equivalente en Resonancia Magntica (RM) pero se puede obtener informacin
valiosa de lesiones de los tejidos blandos a travs de TC (por ejemplo, tamao,
extensin, calcificacin del tumor, realce y articulacin involucrada). La TC puede
ser utilizada para guiar biopsias y procedimientos de aspiracin. Las limitaciones
de la TC estn usualmente descritas en relacin a RM y consecuentemente el pobre
contraste de la TC en los tejidos blandos. La Resonancia Magntica, si no est
contraindicada, es la modalidad de imagen ms adecuada para el estudio de lesiones
de tejidos blandos. Las otras limitaciones que tiene la TC frente al RM, son: la
capacidad multiplanar directa de la RM y el uso de radiacin ionizante por parte de
la TC. Para el detalle seo, principalmente en la pelvis, un mAs bajo es
suficiente, pero los hematomas podran pasar inadvertidos. Una vista de la pelvis
AP, es necesario para determinar el punto de comienzo y el fin de la adquisicin de
rutina. Mientras ms pequeos sean el espesor de colimacin, pitch y el intervalo
de reconstruccin, mejor va a ser la resolucin de las reconstrucciones planares y
las imgenes 3D, lo que ayuda en la clasificacin de las fracturas. Las
reconstrucciones de superficies 3D proveen una visin general de fcil
interpretacin sobre la disposicin de los fragmentos de fractura, especialmente en
lesin de fractura conminuta (8).

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4. GENERALIDADES
o Cartlago Articular: la TC (especialmente multicorte) combinado con la
Artrografa ha sido el examen ms adecuado para medir el espesor del cartlago
articular y el volumen capsular, principalmente en la rodilla. Estas tcnicas son
tambin aplicables para el estudio en cadera, sin embargo hay pocas publicaciones
sobre Artrografa TC de cadera (8). Estas medidas tienen una creciente importancia
clnica debido a que se estn desarrollando tratamientos dirigidos para
osteoartritis. Aunque muchos de estos estudios han validado principalmente a la
Resonancia magntica en la medicin del cartlago de la rodilla, en vez de apoyar
el uso de artrografa TC, este ltimo sigue siendo ms sensible que la RM en los
defectos articulares sutiles y adems, su tcnica mnimamente invasiva para medir
el volumen capsular, es otra ventaja para ser preferido.

o Anteversin Femoral (fig. 4-14): es una medida del ngulo del cuello femoral,
relativo a la lnea a travs de la parte posterior de los cndilos femorales, que
se proyecta a travs del cuello femoral. El grado de anteversin femoral es a
menudo incrementado en condiciones como parlisis cerebral. La correccin
quirrgica de esta deformidad femoral es considerada de gran valor para mejorar la
funcin de la extremidad inferior en estos pacientes. Los mtodos para medir la
anteversin femoral han sido la tomografa computada (TC), Resonancia Magntica y
ecografa (US). El valor normal en el adulto de la anteversin femoral es entre 12
15 (8).

FIGURA 4-14: medida de la anteversin femoral, a travs del ngulo alfa, que
corresponde a una lnea a lo largo del cuello femoral y los mrgenes posteriores de
los cndilos femorales.
Imagen tomada de referencia (8)

o Tejidos Blandos: el mtodo imagenolgico de eleccin para el estudio de las masas


de tejidos blandos y enfermedades sinoviales de la cadera es la Resonancia
Magntica (con o sin medio de contraste, Gadolinio), cuyo estudio se complementa
con la radiografa convencional y la ecografa realizada por un especialista. El
Scanner tiene un rol limitado en el estudio de tejidos blandos pero algunas
patologas, como por ejemplo, los tumores grasos como lipomas, las lesiones
calcificadas como la Osteocondromatosis sinovial y las lesiones densas como la
sinovitis villonodular pigmentada, podran tener una apariencia caracterstica en
TC (8).

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4. GENERALIDADES
El medio de contraste en TC podra ser utilizado con las reconstrucciones
volumtricas (volumen rendering) para evaluar lesiones vasculares como estenosis y
obstrucciones arteriales despus de una ciruga vascular.

o Tendones: los tendones alrededor de la pelvis y la cadera son claramente


representados por TC. En una seccin transversal, los tendones aparecen homogneos,
bien circunscritos, como densidades redondeadas de mayor atenuacin que otros
tejidos blandos, usualmente tienen nmeros de TC entre 75115 y as son visibles
desde el origen de los msculos como cuando estn rodeados por grasa en su curso
ms distal. Los tendones son mejor demostrados con secciones perpendiculares a sus
recorridos. El fluido alrededor del tendn puede ser identificado en TC como un
anillo de baja atenuacin alrededor del tendn, sin embargo el TC presenta menor
sensibilidad en pequeas cantidades de fluido que RM. La tendinosis y la ruptura de
tendn, puede tambin ser demostrado en TC, con un engrosamiento y reduccin en la
atenuacin del tendn (8). Mientras el TC puede ser usado en las patologas
groseras de tendones y anormalidades seas asociadas, la RM es ms sensible y ms
especfica para lesiones tendneas. El tejido cicatricial, el edema, la
degeneracin temprana del tendn y las pequeas cantidades de fluido inflamatorio
son difcilmente diferenciados en TC.

o Artrografa TC: la artrografa TC puede ser realizada en conjunto con la


artrografa convencional de cadera. Con doble contraste artrogrfico, la TC puede
ser realizado inmediatamente despus del examen convencional, con slo una pequea
cantidad de medio de contraste iodado (3-6ml de 300mgl/ml) (8). Las indicaciones
para artrografa-TC en cualquier articulacin son: la demostracin de cuerpos
extraos intraarticulares, lesiones condrales y defectos osteocondrales. En la
cadera, la artrografa-TC podra ser utilizada para evaluar el signo de la
lgrima, para valorar la severidad de la deficiencia femoral focal proximal en
neonatos y en la investigacin del dolor de cadera anterior.

La fluoroscopa, es utilizada para colocar la aguja y confirmar su correcta


localizacin durante la inyeccin del medio de contraste. La anestesia local suele
no ser necesaria, aunque la preparacin de la piel con crema anestsica podra ser
necesaria en los nios. Se utiliza una tcnica asptica y una aguja de calibre
pequeo y de longitud adecuada es introducida en la articulacin de la cadera con
un abordaje antero lateral, evitando los vasos femorales. Un punto de entrada
ligeramente inferior en la piel con una ligera angulacin ceflica de la aguja es
necesaria para que esta sea puesta en forma precisa. Una sola inyeccin de medio de
contraste es necesaria para realizar una artrografa TC (3-6ml de 150mg/ml) y
evitar el artefacto que ocurre en las interfases aire-fluido. Una imagen de
fluoroscopa AP durante la inyeccin confirma la correcta localizacin de la aguja
y que el flujo del medio de contraste sea rpido a travs de la aguja hacia la
articulacin de la cadera. Despus de remover la aguja, la adecuada manipulacin
asegurar que el contraste se extienda a travs de todos los recesos capsulares de
la articulacin. Despus de que se realizan las pelculas artrogrficas
convencionales, se obtiene un TC axial de la cadera (8).

o Intervenciones guiadas por TC: el Scanner es muy utilizado para guiar


procedimientos intervencionistas, promovidos recientemente por el desarrollo de la
Fluoroscopa TC que permite una colocacin ms rpida y precisa de las agujas y
dispositivos que forman parte de la intervencin. Para llevar [ATLAS DESCRIPTIVO
IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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Pgina 31
4. GENERALIDADES
a cabo este procedimiento hay que ser muy cuidadoso para minimizar la exposicin a
la radiacin tanto del paciente como del operador durante la biopsia guiada por TC.
El espesor de corte de TC debe ser el adecuado para el tamao de la lesin, de otra
manera el volumen parcial promediado podra incluir la aguja y a la lesin en la
misma seccin, lo que sugerira una posicin errneamente adecuada de la aguja. La
tomografa computada (TC) puede ser utilizada para guiar biopsias de lesiones seas
y tejidos blandos, y si es necesario en el mismo procedimiento se puede extirpar el
tumor. La exactitud de la biopsia guiada por TC se incrementa si los especmenes
son evaluados por citologa y patologa, y su exactitud podra llegar al 80%
aproximadamente. Adems, el tratamiento percutneo del osteoma osteoide puede ser
tambin guiado por TC (8).

FIGURA 4-15: Intervencin de Osteoma Osteoide guiada por TC. En las imgenes se
observa la aguja con la que se realizar la biopsia, para la confirmacin
histolgica de osteoma osteoide.
Imagen tomada de referencia (8)

Ventajas de TC multicorte: Rapidez. Aumento de cobertura. Imagen


isotrpica. Reconstrucciones multiplanares (MPR). Reconstrucciones 3D. Estudios
vasculares. Facilidad de interpretacin.

Desventajas de TC multicorte: Se generan una gran cantidad de imgenes, entre


500 a 1000, segn el tipo de estudio. Es necesario contar con estaciones de
trabajo y no las exposiciones en placas tradicionales, para obtener mayor
informacin diagnstica. Es necesario un entrenamiento por parte del Tecnlogo
Mdico y Radilogo, en las diferentes tcnicas de reconstruccin multiplanar y
volumtrica.

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4. GENERALIDADES
Aumento del tiempo de utilizacin de la consola, para valorar todas las
reconstrucciones
multiplanares, volumtricas, adems de las diferentes fases.

3. RESONANCIA MAGNTICA (RM) Y ARTRORESONANCIA:


Para el estudio de las patologas que afectan la cadera, en la mayora de las
instituciones que cuentan con este mtodo imagenolgico, utilizan protocolos de RM
de rutina que proveen adecuada visualizacin de la articulacin de la cadera y
demuestran la mayora de los cambios patolgicos. Relacionado con las principales
patologas que afectan a la cadera, podemos mencionar que se incrementa el
contenido de agua cuando existen efusiones en la articulacin, lesin en
ligamentos, tendones y msculos. Esto igual se observa, cuando existen cambios
inflamatorios en tejidos blandos y en el edema seo luego de sufrir contusiones, lo
que hace que la RM sea muy efectiva en el diagnstico de estas patologas. Sin
embargo, en algunas ocasiones es necesario utilizar medio de contraste para
identificar los signos patolgicos claramente (16).

o ARTRORESONANCIA: Es un mtodo semiinvasivo de diagnstico por imagen en donde se


distiende la cavidad articular por medio de una puncin articular e inyeccin de
medio de contraste paramagntico (22).

TCNICA: este examen consta de dos partes, lo primero es la inyeccin intra-


articular del medio de contraste y luego se realiza la obtencin de las imgenes.
La puncin se realiza bajo visin radioscpica para comprobar la adecuada posicin
intraarticular de la aguja para luego realizar la inyeccin del medio de contraste.
El volumen diluido necesario de medio de contraste para la adecuada distensin de
la cadera es entre 12 y 14ml (22). Terminada la inyeccin de medio de contraste, el
paciente es trasladado al resonador, es fundamental no dejar pasar ms de 20-30
minutos despus de la inyeccin para que no se produzca reabsorcin del contraste
(22). El protocolo bsico del estudio de resonancia consta de: secuencias T1 con
supresin grasa en planos axial, coronal y sagital, secuencia potenciada en T2 en
al menos un plano.

Ventajas y desventajas: dentro de las ventajas encontramos una mejor visualizacin


de estructuras intraarticulares, evaluacin de condiciones donde la RM simple es
limitada, realizar diagnsticos que eran propiedad de la artroscopa. Las
desventajas tienen relacin con que este mtodo es semiinvasivo (puncin
articular), necesita apoyo fluoroscpico, aumento del costo y del tiempo del examen
respecto a RM simple (22).

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4. GENERALIDADES
Indicaciones generales y particulares de ArtroRM para cada articulacin (22):

o Evaluacin de cuerpos libres intraarticulares. o Evaluacin de lesiones


osteocondrales para definir su condicin de lesin estable versus inestable. o
Evaluacin del cartlago articular.

HOMBRO: las principales indicaciones de ArtroRM para esta articulacin son la


evaluacin del labrum glenoideo y ligamentos gleno-humerales (22).
Imagen tomada de referencia (22)

CADERA: la principal indicacin es la evaluacin del labrum acetabular,


principalmente en pacientes con sospecha de pellizcamiento femoroacetabular
anterior. Este sndrome se presenta en adultos jvenes, con dolor referido a la
regin inguinal. Dentro de las causas se ha propuesto bump (una prominencia sea a
nivel de la cara anterior en la zona de unin de cabeza y cuello femoral). La
lesin del labrum puede consistir en rotura o desinsercin (22).
Imagen tomada de referencia (22)

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4. GENERALIDADES

RODILLA: la principal indicacin es la evaluacin de re-roturas o roturas


remanentes en meniscos que han sido previamente operados con meniscectoma parcial
(22).
Imagen tomada de referencia (22)

TOBILLO: el sndrome de pellizcamiento antero-lateral o sndrome meniscoide es la


condicin ms frecuentemente referida para el estudio con ArtroRM. Este sndrome
causa dolor crnico lateral y tiene relacin con eventos previos de esguince de
ligamentos colaterales laterales (22).
Imagen tomada de referencia (22)

MUECA: las dos indicaciones en esta articulacin son, la evaluacin de roturas del
fibrocartlago triangular (FCT) y las lesiones de los ligamentos interseos de la
primera fila del carpo (escafo-lunar y lunotriquetral) (22).
Imagen tomada de referencia (22)

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4. GENERALIDADES
VENTAJAS RM: Las imgenes de Resonancia Magntica se caracterizan por: o Gran
contraste. o Excelente resolucin espacial. o Visualizacin anatmica. o No utiliza
radiacin ionizante. Caractersticas de la RM en el sistema musculoesqueltico: o
Muy sensible a las diferencias fsicas entre lquidos y tejidos. o Capacidad para
visualizar diferencias de contraste tisular. o Capacidad de manipular
caractersticas fsicas de los tejidos para acentuar su contraste. o Visualizacin
multiplanar. o Sensibilidad al flujo sanguneo. o Ausencia de daos biolgicos.

DESVENTAJAS RM:

Artefactos RM: estos deterioran o alteran las imgenes. Algunos de estos son: o
Artefactos de movimiento: estos representan un gran problema durante el examen de
RM, ya que este es un procedimiento de larga duracin. Los movimientos pueden ser
voluntarios o involuntarios (cardacos, pulso, respiracin, movimiento intestinal)
y pueden ser mitigados por control propio del paciente o por mecanismos de
sincronizacin. o Artefactos de desplazamiento qumico: se deben a la pequea
diferencia de frecuencia de precesin del hidrgeno ligado al agua o a la grasa.
Aparecen como una banda hiperintensa y otra hipointensa en las interfases agua-
grasa. o Artefactos por envolvimiento: consiste en la superposicin de un extremo
de la zona estudiada en el extremo opuesto. o Artefactos ferromagnticos: producen
una distorsin espacial de la imagen y una prdida de seal al modificar localmente
el campo magntico. Pueden producirse por objetos metlicos externos (cinturones,
botones, cosmticos, etc.) o internos (clips, prtesis, etc.) o Artefactos de
Gibbs: aparecen como bandas de aumento y disminucin de la intensidad de seal. Se
debe a un error en la lectura de la seal por adquirir un nmero insuficiente de
datos. Tiempo de exploracin algo ms largo que otras tcnicas de imgenes,
aunque actualmente se realizan secuencias rpidas que acortan el tiempo.

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4. GENERALIDADES

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4. GENERALIDADES
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CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

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CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

La coxalgia (dolor de cadera) puede deberse a mltiples causas, por lo que en la


mayora de los casos es difcil establecer el diagnstico etiolgico correcto (1).
El origen del dolor de cadera puede ser (2):

1. Articular: el paciente refiere dolor profundo en la ingle o el muslo, que se


agudiza con el movimiento y la carga, adems se acompaa de limitacin de la
movilidad pasiva (en la gran mayora, rotacin interna y extensin) y movilidad
contra-resistencia. 2. Periarticular: este a menudo se presenta como un tirn
crnico en la ingle. 3. Referido: se trata de un dolor menos especfico que puede
derivarse de una lesin neurolgica (neuropata, radiculopata, Meralgia
parestsica), abdominal (como por ejemplo, hernias, endometriosis, linfomas,
enfermedades retroperitoneales), vascular (claudicacin intermitente) u
osteomuscular (de origen lumbar).

Para hacer posible diferenciar una causa de otra, hay que realizar una buena
anamnesis y exploracin fsica, para luego complementar el diagnstico de una
manera ms eficiente con la imagenologa. Al paciente hay que preguntarle por las
caractersticas de dolor que lo aqueja, por ejemplo, el dolor de comienzo agudo,
duracin corta y gran intensidad, se asocia habitualmente a procesos inflamatorios
(metablicos o infecciosos) y traumticos, tanto de la articulacin coxofemoral
como de las estructuras periarticulares. Tambin puede ser indicativo de necrosis
(infarto seo). En cambio, el dolor de comienzo insidioso, de carcter progresivo y
con periodos de remisin y exacerbacin acompaa generalmente a lesiones
articulares degenerativas, como por ejemplo, artrosis de cadera (2).

Dolor y actividad: en el caso de los cuadros degenerativos, el dolor va a tener una


vinculacin mecnica como por ejemplo, el ritmo artrsico del dolor, que va a estar
relacionado con la actividad, las cargas y esfuerzos. En la artrosis es
caracterstica la presencia del dolor intenso al iniciar la marcha o movilidad,
disminuyendo con los primeros minutos de la actividad con posterior aumento cuando
progresa la actividad o marcha (2). Los procesos inflamatorios como por ejemplo, la
artritis reumatoide, presentan un dolor ms constante y menos dependiente de la
influencia mecnica (3). Por otra parte, algunas lesiones tumorales y primarias,
como por ejemplo, en las metstasis se caracterizan por un dolor intenso, incluso
cuando se est en reposo y especialmente, nocturno.

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CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

Localizacin del dolor (1): sta es una de las caractersticas ms tiles en el


diagnstico.
o Dolor anterior o inguinal:

El dolor inguinal con extensin a la cara anterior del tercio superior del muslo
es caracterstico de los procesos articulares. Gonalgia de las coxopatas,
corresponde a un dolor en la regin inguinal que se acompaa con extensin al
tercio distal del muslo y en regin supralateral de la rodilla. La hernia
inguinal, crural y obturatriz, pueden producir dolor intenso inguinal, claudicacin
y contractura en flexin, abduccin y rotacin externa, que puede simular una
patologa coxofemoral. Un antecedente traumtico de esfuerzo y la presencia de
dolor en la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y a nivel de la espina iliaca
anteroinferior (EIAI), puede hacer sospechar una avulsin, rotura o sobrecarga del
msculo sartorio o recto anterior, respectivamente. El dolor anterior prximo a
la lnea media puede sugerir el diagnstico de ostetis pbica (patologa que
afecta principalmente a deportistas y que aparece por una falta de equilibrio en la
potencia muscular entre los msculos de la pared abdominal y de los msculos
abductores de la cadera).

o Dolor lateral: encontramos procesos extraarticulares. Inflamacin de la bolsa


trocantrea (calcificaciones supertrocantreas pueden ser observadas) y sobrecarga
de los abductores. Cadera en resorte, ms frecuente en mujeres. Se caracteriza
por la presencia de un salto o chasquido. Meralgia parestsica. Se caracteriza
por dolor punzante o quemante acompaado de parestesias e hipoestesias en la cara
externa del muslo, por debajo de trocnter mayor. Avulsiones de la apfisis del
trocnter mayor, llamado Osgood-Schlatter de la cadera.

o Dolor posterior: Dolores referidos a la regin gltea desde la columna


lumbosacra (discopatas, artrosis de las articulaciones intervertebrales) o las
afecciones de la articulacin sacroiliaca). Dolor glteo provocado por el
sndrome del piramidal. Los esguinces y roturas del grupo muscular isquiotibial.
Avulsin de la tuberosidad isquitica. Bursitis isquitica. o Dolor medial:
Lesiones intraarticulares. Lesiones abdominopelvianas. Roturas o esguince del
aductor largo o lesin de sobrecarga de su insercin o inflamacin de la bolsa
serosa del Iliopsoas (bursitis del Iliopsoas). Lesiones traumticas (como
esguince o avulsin) o microtraumticas del iliopsoas o de su insercin en el
trocnter menor (avulsin del trocnter menor).

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CAUSAS DE DOLOR DE CADERA

En la siguiente tabla se resumen las principales causas de coxalgia o dolor de


cadera:

TABLA 5-1: PATOLOGAS QUE CURSAN CON DOLOR DE CADERA (4).


CAUSA ARTICULAR
Inflamatorias: Artritis reumatoide Espondiloartritis Polimialgia reumtica
Artrosis: Primaria Secundaria Metablicas: Gota Pseudogota Ocronosis
Hemocromatosis Acromegalia Infecciosas: Artritis sptica Tumores benignos:
Sinovitis villonodular Osteocondromatosis Tumores malignos: Sarcoma
Metstasis Hemartrosis

CAUSA PERIARTICULAR
Origen seo: Tumores benignos (osteoma osteoide, displasia fibrosa,
osteoblastoma) Origen seo: Tumores malignos (sarcoma, mieloma mltiple)
Metablicas: Paget Osteomalacia Osteoporosis

PARTES BLANDAS
Bursitis trocantreas: Iliopsoas Isquiticas.

REFERIDO
Columna lumbosacra

Tendinitis: Adductores Trocantrea

Meralgia parestsica

Patologa intraabdominal: Hernias femoral o inguinal

Fractura por sobrecarga Traumticas: Fracturas de cadera Patologa del labrum


Vasculares: Osteonecrosis asptica Distrofia simpticorefleja Ostetis del
pubis

Atrapamiento de nervios Retroperitoneal: Endometriosis Linfomas Vasculares:


Claudicacin intermitente

En este atlas hemos clasificado las principales causas de dolor de cadera en 7


grupos, dentro de los cuales se han descrito las patologas que ms afectan a la
poblacin chilena: ARTRITIS. TRAUMA. DISPLASIA Y ANORMALIDADES
CONGNITAS. ENFERMEDADES METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES.
INFECCION. TUMORES. OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE CADERA.

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5. ARTRITIS

Este concepto, artritis, es utilizado para describir cualquier lesin de una


articulacin y puede ser causada por el desgaste del cartlago articular, por ende,
hay ms probabilidad de que los huesos estn en contacto directo (roce), causando
dolor, inflamacin, rigidez y movimiento limitado de la articulacin (5). La
inflamacin de la articulacin puede resultar de: Una enfermedad
autoinmunitaria. Fractura sea. Desgaste y deterioro general de las articulaciones.
Infeccin (generalmente por bacterias o virus).

Los dos tipos ms comunes de artritis son la osteoartritis y la artritis


reumatoide. La osteoartritis es el tipo ms frecuente de artritis y usualmente
comienza con la edad, afectando principalmente los dedos, las caderas y rodillas. A
veces este tipo de artritis se desarrolla en el lugar donde hubo una lesin o golpe
(4). La artritis reumatoide ocurre cuando existe algn problema con el sistema
inmunolgico. Este tipo de artritis afecta las articulaciones y los huesos
(principalmente manos y pies) y puede afectar tambin algunos rganos (4). Dentro
de los sntomas ms comunes de la artritis tenemos: Enrojecimiento,
calor, dolor e hinchazn en la articulacin afectada. Disminucin de la capacidad
para mover la articulacin. Rigidez especialmente en la maana. Fiebre. Prdida de
peso. Dificultad para respirar. Sarpullido o picazn.

La artritis se presenta en el 1% de la poblacin chilena y es mucho ms comn en


mujeres que en hombres con una relacin 6-8: 1. La edad representa un factor de
riesgo, ya que demuestra una relacin positiva con la prevalencia de artritis,
afectando a todos los grupos de edad, aunque generalmente aparece entre los 25 y 50
aos con varias inflamaciones al mismo tiempo, pero para poder plantear el
diagnstico se requiere de seis a ocho semanas de inflamacin poliarticular. Este
conjunto de patologas puede convertirse en una causa de discapacidad a medida que
va progresando sin tratamiento (6). [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE
DOLOR DE CADERA
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5. ARTRITIS

FIGURA 5-1: Evaluacin radiogrfica de la Artritis (7).

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5.1ARTRITIS: OSTEOARTRITIS OOO ARTROSIS DE CADERA 5.1ARTRITIS: OSTEOARTRITIS
ARTROSIS DE CADERA ARTRITIS: OSTEOARTRITIS ARTROSIS DE CADERA

La osteoartritis (artrosis) es el reumatismo ms frecuente en nuestro pas, la


principal causa de consulta por patologa articular y representa un alto costo para
chile. Segn las estadsticas del MINSAL en Chile un 34% de la poblacin adulta
manifiesta sntomas de artrosis, pero slo un 3,8% posee un diagnstico mdico de
la patologa (8).

DEFINICIN:

La Osteoartritis corresponde a una enfermedad degenerativa no inflamatoria de las


articulaciones, que est clnicamente asociada con dos factores importantes: la
edad y la obesidad (IMC > 30). Aunque tambin est directamente relacionado con una
forma de vida sedentaria y con el sobreuso crnico de las articulaciones (desgaste
contnuo y repetitivo) (9). Se caracteriza por deterioro y prdida del cartlago
hialino articular con un sobrecrecimiento y remodelacin del hueso subyacente,
adems de alteraciones del hueso subcondral y mltiples compromisos de tejidos
blandos, dentro de lo cual se incluye a la membrana sinovial (8). Los principales
hallazgos que podemos encontrar en la Osteoartritis de cadera son (8):
Disminucin del espacio articular. Quistes subcondrales femorales y acetabulares.
Erosiones condrales. Esclerosis subcondral. Osteofitos. Degeneracin del labrum
acetabular.

CLASIFICACIN ARTROSIS DE CADERA: Desde el punto de vista etiopatolgico , la


artrosis de cadera se clasifica en (10):

Osteoartritis primaria: en Chile es la ms frecuente. La causa de este tipo de


artrosis es el uso y el envejecimiento articular, pero esto vara segn los
individuos. Adems, se atribuye al estrs fisiolgico o carga normal. La artrosis
se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 aos, aunque esto no
ocurre en todas las personas de este grupo etario. Cuando una cadera se usa en
exceso, es probable que la artrosis se manifieste ms precozmente y con mayor
gravedad (10).

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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
Osteoartritis degenerativa secundaria: en este caso la artrosis se debe a
factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras
articulaciones o al organismo en general. Esta representa aproximadamente el 20% de
todos los casos con osteoartritis degenerativa. Los factores que la pueden
desencadenar se dividen en (10): Factores Locales: como por ejemplo, displasia de
cadera, factores traumticos (fracturas o luxofracturas del acetbulo y de la
cabeza femoral), factores vasculares (necrosis avascular de la cadera), factores
infecciosos (tuberculosis), irradiacin, epifisiolisis. Factores Generales:
artritis reumatoide, factores metablicos (gota, diabetes, hemofilia),
insuficiencia renal o transplantados renales, factores hereditarios, raquitismo,
enfermedad de Paget, consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada.
EPIDEMIOLOGIA DE ARTROSIS DE CADERA: TABLA 5-1

En Chile un 34% de la poblacin adulta reporta sntomas de artrosis, pero slo un


3,8% presenta un diagnstico mdico de artrosis. La incidencia de la artrosis ha
ido en aumento en todo el mundo, debido al envejecimiento de la poblacin en las
grandes cuidades. Se estima que ms del 80% de las personas mayores de 55 aos
padecen de artrosis y que afecta mayormente a mujeres, siendo excepcional en
pacientes jvenes (8). De acuerdo a estudios norteamericanos, la prevalencia de
cambios radiolgicos en adultos de EEUU es de 33%. Las principales articulaciones
comprometidas en la Osteoartritis son: las manos, caderas, rodillas y pies. Por
otra parte, entre los factores que afectan la prevalencia de la Osteoartritis se
encuentran (9): Sexo: la artrosis de rodillas y de manos predominan en las
mujeres. La relacin de prevalencia de mujer y hombre es de 1.5-4:1. Principalmente
aumenta la prevalencia en las personas mayores de 60 aos. En cambio, la artrosis
de cadera es menos frecuente, se asocia y distribuye por igual en ambos sexos o con
leve predominancia masculina. Edad: un tercio de los adultos entre 25 y 74 aos
de edad presentan cambios radiolgicos de Osteoartritis en al menos una de las
articulaciones antes mencionadas. La prevalencia aumenta con la edad en todas las
poblaciones que han sido estudiadas. Geografa: la Osteoartritis es de
distribucin mundial. Sin embargo existen variaciones geogrficas, como por
ejemplo, la artrosis de caderas es rara en las poblaciones de Asia y frica, en
cambio la Artrosis de rodillas es muy comn en la poblacin de raza negra de EEUU.
TABLA 5-1: PREVALENCIA DE ARTROSIS A TRAVS DE SIGNOS RADIOLGICOS EN 3
ARTICULACIONES MAYORES EN EEUU (9)

SEXO Hombres Mujeres 55-65 aos Hombres Mujeres > 65 aos Hombres Mujeres
Prevalencia de Artrosis sintomtica en EEUU Porcentaje de enfermos con cambios
radiolgicos Avanzados que presentan sntomas HOMBRES = MUJERES

EDAD < 55 aos

ARTICULACIN CADERA RODILLA 1% 2% 3% 5% 3% 10% 2% 20% 6% 25% 40% 40% 0,7% 1,6% 80-
90% 30-40%
> MUJERES

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA 5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O
ARTROSIS DE CADERA

FACTORES DE RIESGO: FIGURA 5-2

Se dividen en los que reflejan una predisposicin general a la enfermedad y los que
resultan de una sobrecarga mecnica anormal en un sitio articular particular. Los
factores biomecnicos locales incluyen condiciones congnitas o adquiridas, como la
subluxacin congnita de cadera.

FIGURA 5-2: FACTORES DE RIESGO Y LA FORMA DE INTERACTUAR COMO CAUSA DE


OSTEOARTRITIS (11)

FACTORES DE RIESGO ARTROSIS (9)


Riesgo alto: Aumento de la edad Antecedentes familiares Obesidad Riesgo bajo:
Menopausia precoz Post ooforectoma Diabetes Hipertensin Riesgo negativo:
Osteoporosis Cigarro Locales: Inestabilidad articular/hipermovilidad Forma
articular anormal (congnita o adquirida) Trauma Actividades fsicas especiales

ETIOPATOGENIA:
La artrosis es un desorden de toda la articulacin, que compromete cartlago,
hueso, membrana sinovial y la cpsula articular; dentro de estos, el cartlago es
el tejido ms afectado. La causa de artrosis es desconocida (9,12).

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
Estructura bsica del cartlago (figura 5-3 (9)): las propiedades biomecnicas
tan especiales del cartlago dependen de la matriz extracelular, que est compuesta
de (9): o Agua (65-80% del peso tisular). o Colgenos (10-30%). o Proteoglicanos
(5-10%). El cartlago es un tejido nico, ya que no posee inervacin, vasos
sanguneos, linfticos ni membrana basal. Las clulas del cartlago, los
condrocitos, se nutren por difusin desde el hueso subcondral y a travs del fluido
sinovial.

FIGURA 5-3

A medida que las personas envejecen, la frecuencia de la artrosis de cadera va


aumentando, pero no es slo la edad el factor que hace desencadenar la artrosis,
tambin lo hace el uso y algunas patologas locales y generales. Una cadera joven,
presenta un cartlago liso, transparente y grueso, pero con el uso ste se va
desgastando y va disminuyendo de espesor por prdida de agua, lo que lo vuelve
opaco, de menor elasticidad, menos brillante y amarillento. Adems, en las
superficies de carga se hace menos liso y con pequeos desprendimientos de la
superficie. Habitualmente, sobre los 55 aos de edad se pueden observar
ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta compuesta de
cartlago, lo que se relaciona slo al uso de la articulacin o envejecimiento
articular, sin que se manifieste ninguna alteracin patolgica conocida. La
articulacin coxofemoral o cadera, recibe carga en compresin a nivel superoexterna
del ctilo y de la cabeza femoral, es en este lugar donde se observan con mayor
frecuencia e intensidad los cambios articulares. Lo caracterstico de la artrosis
es la aparicin de reas focales de dao a la integridad del cartlago con
fibrilacin y prdida de su volumen. Factores mecnicos determinan en gran parte el
sitio y gravedad de las lesiones.

Cambios patolgicos en otros sitios (9):

Hueso: aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con reas


de esclerosis y reas de quistes o porticas. Con exmenes como cintigrafa sea y
RM se observan los cambios de artrosis precozmente. Puede producir dolor. Borde o
margen articular: generalmente en los mrgenes de la articulacin con artrosis
aparecen crecimientos de cartlago (condrofitos), la cpsula en su insercin sufre
engrosamiento y al osificarse forman los osteofitos. Cpsula: sufre engrosamiento
en las etapas tardas de la artrosis. Membrana sinovial: suele encontrarse una
inflamacin de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa de la artrosis; parece
corresponder a un fenmeno secundario. Tejido periarticular: se producen
tendinitis o bursitis que acompaan a la artrosis, tal vez por la sobrecarga
mecnica de la articulacin. La prdida de la masa muscular es importante y
determina incapacidad o invalidez. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE
DOLOR DE CADERA
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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
PRESENTACIN CLNICA ARTROSIS DE CADERA (13-18):

DOLOR E INVALIDEZ: el sntoma principal es el dolor mecnico que se localiza en


la ingle y se irradia a la cara anterior del muslo hasta la rodilla. Un 2% a 3% de
la poblacin adulta sufre permanentemente de dolor por artrosis, ste puede ser
intenso y causar gran limitacin funcional. El 50% de las personas que presentan
cambios radiolgicos padecen dolor la mayora de los das y esta patologa es
responsable de un gran gasto de los recursos de salud, mucho ms que en la Artritis
Reumatodea. El dolor, se presenta durante la actividad y desaparece o disminuye
con el reposo, pero tiene una variante que es muy caracterstica; el individuo que
est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est rgido, envarado y tiene
dificultad para iniciar sta, por dolor leve. El dolor se ubica en la regin
inguinal (figura 5-4), pero tambin se puede sentir en el tercio superior del muslo
o irradiado a la rodilla. La rigidez matinal es habitual y dura pocos minutos,
siempre es menor de media hora, lo que ayuda a distinguirla de otras artropatas.
Adems, el paciente refiere dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse
los calcetines o zapatos (figura 5-5), entrar en la tina, subir o bajar las
escalas, subirse al autobs, etc. Cuando la rigidez es mayor, se produce una
secuencia en la limitacin de la movilidad, primero se afecta la rotacin externa e
interna, luego la abduccin, pero la flexin es lo ltimo que se afecta. Otros
signos y sntomas son: crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva
y disminucin progresiva de la capacidad de marcha, que se incrementa a medida que
progresa el proceso artrsico. CLAUDICACIN: sta comienza siendo leve y casi
inaparente, hasta hacerse muy notoria al aumentar el dolor, por la atrofia de la
musculatura abductora.

FIGURA 5-5 (16)

FIGURA 5-4 (16)

DIAGNSTICO ARTROSIS DE CADERA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA.

La Imagenologa representa una ayuda fundamental en el diagnstico de artrosis de


cadera, ya que es de fcil acceso y permite descartar rpidamente otras patologas
que podran ser causantes de dolor de cadera. Es bien conocido que la falta de
correlacin entre la existencia de cambios radiolgicos en una articulacin y
presencia o no de dolor referido por el paciente, como tampoco hay una buena
correlacin entre la magnitud de los cambios radiolgicos y la severidad del dolor.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
En la atencin primaria, aunque el diagnstico de la enfermedad artrsica es
esencialmente, clnico, la Imagenologa tiene un rol complementario y es solicitado
en casos seleccionados. El mtodo imagenolgico ms utilizado en el diagnstico de
artrosis de cadera es la Radiologa Simple (radiografas), ya que es de fcil
acceso tanto econmico como de equipamiento. Adems hay otros mtodos que se pueden
utilizar para el diagnstico, cuando la radiologa simple no es totalmente
concluyente, como por ejemplo, tomografa computada (TC) y resonancia magntica
(RM).

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA (3, 15, 19-21): FIGURA 5-6


Las proyecciones radiogrficas utilizadas para el estudio de artrosis de cadera
son: radiografa de pelvis AP, radiografa de cadera AP y radiografa Lowenstein.
La proyeccin falso perfil, que fue descrito por Lequesne y Laredo en 1961, ha sido
propuesta como la proyeccin ms sensitiva para diagnosticar el estrechamiento del
espacio articular que la radiografa de pelvis AP. Algunos recomiendan incluir la
proyeccin falso perfil junto con la radiografa de pelvis AP en el estudio de
artrosis de cadera, ya que ayuda a detectar tempranamente el estrechamiento del
espacio articular en pacientes que tienen sospecha clnica de Artrosis. La
radiologa simple es el patrn que determina la presencia o ausencia de artrosis,
es decir, sigue siendo fundamental en el diagnstico y seguimiento de la artrosis.
Los cambios precoces del cartlago, en el hueso subcondral y en los bordes
articulares no se observan en las radiografas. En 1991, el Colegio Americano de
Reumatologa resumi los hallazgos de un estudio multicntrico y sugiri criterios
clnicos y radiogrficos para diagnosticar la Osteoartritis o Artrosis en pacientes
sintomticos. Los hallazgos radiolgicos de la Artrosis de cadera ms comnmente
encontrados son (15, 1921): Disminucin del espacio articular.
Osteofitosis o formacin de osteofitos. Formacin de quistes seos o geodas.
Esclerosis del hueso subcondral. Remodelacin de la cabeza femoral Alteracin en el
contorno seo. Calcificaciones periarticulares. Edema de partes blandas.

De todos estos hallazgos, el estrechamiento del espacio articular es el que tienen


mayor sensibilidad (91%) pero menos especfico (60%). La Osteofitosis o formacin
de osteofitos, es el hallazgo que presenta un mejor balance entre especificidad
(89%) y sensibilidad (90%) en la deteccin de artrosis de cadera. El hecho ms
relevante es el compromiso del cartlago articular, por ende del espacio articular,
ya que se produce precozmente adelgazamiento del cartlago, lo que vuelve diferente
el espacio articular entre una cadera y otra. A medida que avanza el proceso
degenerativo, van apareciendo signos ms evidentes de artrosis de cadera, que se
pueden dividir en:

Alteracin de la forma: la cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta


ligeramente y sobresale del borde del ctilo o se puede profundizar en l. Adems,
empiezan a aparecer osteofitos en los bordes del ctilo y de la cabeza femoral.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
Alteraciones de la estructura: adems de la disminucin de altura del cartlago por
fenmenos degenerativos, se produce esclerosis subcondral, que en la radiografa
aparece como una lnea ntida ms blanca (mayor densidad sea), en la zona de mayor
presin y zonas hipodensas llamadas Geodas, tanto en el ctilo como en la cabeza
femoral. Esta alteracin estructural produce, tanto a nivel del cuello como de la
cabeza, una distorsin de la arquitectura de las trabculas seas.

Alteraciones de la relacin entre los componentes de la cadera: o En la artrosis


primaria se puede producir prdida de la normal articularidad por protrusin
acetabular o por ascenso o lateralizacin de la cabeza femoral. Esto se produce por
la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. o En la artrosis secundaria
puede haber una prdida parcial o total de la relacin cefalocotilodea, a lo que
se agregan los cambios antes mencionados. Con mayor frecuencia, se observa esta
situacin en la artrosis, secundaria a subluxacin de cadera, en personas mayores a
40 aos.

FIGURA 5-6

FIGURA 5-6: Artrosis cadera derecha. (Imagen izquierda) esquema de los principales
hallazgos radiogrficos de artrosis de cadera. (Imagen derecha) Radiografa de
cadera derecha, donde se observa la presencia de osteofitos (flechas), esclerosis
subcondral (cabeza de flecha) y disminucin de espacio articular (asterisco, *).
Imagen gentileza CAV (Clnica Alemana Valdivia)

Existe una clasificacin importante, que es muy utilizada y que considera la


ubicacin predominante de los osteofitos y la estrechez del cartlago articular. De
acuerdo a estos parmetros, la artrosis de cadera se divide en: Artrosis
superoexterna: es el grupo ms frecuente. Se observa pinzamiento del espacio
articular en la parte superoexterna del acetbulo con geodas a ese nivel y
osteofitos. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
Concntrica: se observa una disminucin de todo el espacio articular. La cabeza
sigue siendo esfrica. Interna: hay prdida del cartlago y por ende, disminucin
del espacio articular, aunque se mantiene la parte superior del cartlago o
incluso, aumentando el espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y
la cabeza puede protruirse en el cotilo. Inferointerna: es poco frecuente. Se
observa desaparicin del cartlago a nivel inferointerno.

Desventajas del uso de la Radiografa en Artrosis de Cadera:


Uso de radiacin ionizante. En caso de pacientes muy adultos, con poca
movilidad, es necesario contar con ayuda (ya sea personal del servicio o familiar)
para obtener las proyecciones radiogrficas necesarias.

HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC) (15, 19-21):


Sin ninguna duda la radiologa simple corresponde al principal mtodo imagenolgico
para el diagnstico de la Osteoartritis o Artrosis. Sin embargo, la tomografa
computarizada (TC) ha permitido un mejor estudio de la artrosis en aquellas
articulaciones en donde la radiologa simple no obtiene buenas imgenes. Las
imgenes obtenidas a travs de TC pueden definir la proliferacin sea cerca de
estructuras como recesos laterales, agujeros de conjuncin, canal medular, etc. Por
otra parte, el TC ser importante adems en el estudio de los morfotipos
funcionales con trastornos de desalineacin de los miembros inferiores que pueden
dar origen a la artrosis y en la valoracin prequirrgica de fracturas articulares,
demostrando la presencia de cuerpos libres intraarticulares o disrupciones de la
superficie articular. La TC es til en la monitorizacin del tratamiento de la
artrosis de cadera, en el cual se utiliza cido hialurnico y es necesario emplear
tcnicas que permitan guiar con precisin la puncin, ya que la ecografa es muy
operador dependiente, el TC se perfila como un mtodo imagenolgico que permite
realizar este tratamiento de forma muy precisa. Adems el TC tiene utilidad en el
proceso Pre y Postquirrgico de la prtesis de cadera. Uno de los estudios que se
pueden realizar a travs del TC es Artro-TC, que a su vez permite evaluar lesiones
osteocondrales y del labrum. Los hallazgos de TC para artrosis de cadera, son los
mismos o similares que en radiologa convencional con la diferencia que a travs de
este examen, que tiene mejor resolucin, se pueden definir y delimitar su
ubicacin, de una manera ms precisa. Los hallazgos son: Disminucin del
espacio articular superior. Esclerosis subcondral. Quistes subcondrales.
Osteofitos. Mineralizacin normal.

Desventajas de Scanner en Artrosis de Cadera:


Uso de mayor dosis de radiacin ionizante que la radiologa simple. Mayor costo
econmico. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA (RM) (15, 19-21):
La Resonancia Magntica (RM), es ms sensible que la radiologa simple, sta
permite evidenciar mltiples alteraciones intraarticulares de partes blandas, como
por ejemplo, lesin del cartlago articular, derrame articular, bursitis, lesiones
ligamentosas, etc., que podran justificar la clnica del paciente a pesar de
encontrar mnimos hallazgos radiolgicos. Pero sta es una tcnica costosa, por
ende su uso se restringe para casos muy especficos. La RM ha permitido el
desarrollo de la valoracin del estado del cartlago articular y del hueso
subcondral. A nivel del cartlago son dos los signos o hallazgos que podemos
encontrar a travs de RM: Alteracin del grosor del cartlago articular.
Alteracin de su seal. Las alteraciones del hueso subcondral se pueden desarrollar
con ms rapidez que otros rasgos. La presencia de las mismas, sobre todo cuando
ocurren con gran prdida de cartlago, se asocia a artrosis sintomtica y mayor
riesgo de progresin de la enfermedad. Adems, el hueso subcondral puede sufrir
algunas anormalidades que a travs de RM se observa como:

Hiperseal: esto se puede deber a edema de mdula sea, principalmente en el


acetbulo y la cabeza femoral (reas mal definidas con incremento de seal en la
grasa medular epifisiaria en imagen T2 con supresin de grasa), quistes
subcondrales (que son focos bien delimitados con seal incrementada en hueso
subcondral sin presencia de tejido medular o hueso trabecular en secuencia T2 con
supresin grasa o la combinacin de ambos. Hiposeal: secundaria a fibrosis,
engrosamiento del patrn trabecular o la combinacin de ambos.

Ventajas de Resonancia Magntica (RM)en artrosis de cadera:

Permite visualizar adelgazamiento del cartlago, afectacin del labrum


acetabular. La visualizacin de quistes subcondrales y el patrn caracterstico
de pinzamiento articular (migracin superolateral o superomedial de la cabeza
femoral) favorecen el diagnstico de artrosis de cadera (1). Los osteofitos
pueden ser visualizados de forma ms fcilmente reproducible que en radiologa
simple y en localizaciones donde la radiologa no puede demostrarlos claramente.
Permite valorar con mejor precisin y resolucin de imagen el cartlago articular y
el hueso subcondral y por ende, las alteraciones que estos sufren durante el
proceso artrsico.

Desventajas de Resonancia Magntica (RM)en artrosis de cadera:


Es un examen muy costoso, por ende, su indicacin es muy restringida.
Claustrofobia. Posibles reacciones alrgicas por el uso de medio de contraste
(Gadolineo).

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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

ARTROSIS CADERA IZQUIERDA. Radiografa de pelvis AP, donde se observan cambios


degenerativos propios de la artrosis de cadera leve como, osteofitos (flecha
blanca), esclerosis subcondral (flecha negra) y disminucin del espacio articular
(asterisco, *).
Imagen gentileza CAV.

ARTROSIS CADERA IZQUIERDA. Radiografa de pelvis AP, se puede observar hallazgos


propios de la artrosis de cadera de grado moderado como, grandes osteofitos
(flechas blancas), disminucin del espacio articular (asterisco, *) y deformidad de
la cabeza femoral (cabezas de flechas negras.
Imagen gentileza CAV.

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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

ARTROSIS CADERA IZQUIERDA. Radiografa de pelvis AP, se observa la gran deformidad


de la cabeza femoral (cabeza de flecha negra), la cual se aplasta y sobresale del
acetbulo y marcada esclerosis subcondral.
Imagen gentileza CAV.

ARTROSIS DE CADERA. Radiografa de pelvis AP, control artroplasta cadera derecha.


Imagen muestra que la cadera izquierda tambin presenta hallazgos radiolgicos
compatibles con artrosis de cadera, como la formacin de quistes seos o geodas
(flechas blancas), adems de los visualizados anteriormente.
Imagen gentileza CAV.

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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA

ARTROSIS DE CADERA TC de pelvis, cortes axiales seos bilateral. En estas imgenes


se observan los principales hallazgos radiolgicos de artrosis de cadera:
Disminucin del espacio articular (asterisco, *). Formacin Osteofitos negras). de
(flechas

Esclerosis subcondral (cabeza de fecha blanca). Formacin de quistes seos o geodas


(flechas blancas).

Imgenes cortesa CAV y HBV (Clnica Alemana Valdivia y Hospital Base Valdivia).

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5.1 ARTRITIS: OSTEOARTRITIS O ARTROSIS DE CADERA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA

ARTROSIS DE CADERA TC de cadera derecha, plano coronal, muestra mejor definidas las
lesiones generadas por la artrosis, como los quistes seos subcondrales o geodas
(flechas blancas), formacin de osteofitos (flechas negras), disminucin del
espacio articular (asterisco, *) y esclerosis subcondral (cabeza de flecha blanca).
Imgenes cortesa HBV.

ARTROSIS DE CADERA TC de cadera derecha, plano axial, en estas imgenes se pueden


observar, en otro plano, los hallazgos de la artrosis de cadera, antes mencionados.
Imgenes cortesa HBV.

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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica sistmica que afecta


a las articulaciones y al tejido extraarticular y su expresin clnica ms
importante es una poliartritis erosiva. En Amrica latina afecta a 0,4% y 1% de su
poblacin y es mucho ms comn en mujeres que en hombres, con relacin 6-8:1. Sus
caractersticas son: dolor crnico, destruccin articular, mortalidad prematura y
presenta riesgo de invalidez elevado. Su etiologa es desconocida y la patogenia,
es actualmente de comprensin parcial (3).

DEFINICIN:

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica y multisistmica de tipo


inflamatorio, de causa desconocida, que afecta primariamente las articulaciones
(22). Aunque sus manifestaciones son variadas, la alteracin caracterstica de la
Artritis reumatoide es una sinovitis inflamatoria persistente que afecta
habitualmente a las articulaciones perifricas con una distribucin simtrica
(figura 5-8). El signo clave de la enfermedad es el potencial de la inflamacin
sinovial para producir una destruccin del cartlago con erosiones seas y
deformidades articulares en las fases posteriores (23). FIGURA 5-8

Para determinar que un paciente tiene Artritis Reumatoide, debe cumplir con al
menos cuatro de los siete criterios siguientes (23): Rigidez matinal
de por lo menos 1 hora. Artritis de 3 o ms articulaciones, observada por un
mdico. Artritis simtrica. Ndulos reumatodeos observados por mdico. Factor
reumatodeo srico positivo. Aumento de volumen en muecas. Alteraciones
radiolgicas caractersticas, como por ejemplo, erosiones u osteoporosis
yuxtaarticular.

Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% a 94% y una especificidad de 89%,
aunque pueden ser tiles y estar presentes en ausencia de enfermedad erosiva y
deformante, hay que recalcar que no son absolutos (23).

FIGURA 5-8: Distribucin simtrica de AR en las articulaciones.


Imagen tomada de referencia (24)

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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
EPIDEMIOLOGA DE ARTRITIS REUMATOIDE (AR): La Artritis Reumatoide presenta una
distribucin universal, estimndose una prevalencia mundial en torno al 1% y una
incidencia aproximada de 0.5 casos anuales por 1000 habitantes. Las tasas ms
elevadas de prevalencia estn entre los 40-60 aos y es ms frecuente en mujeres.
Aunque la prevalencia es ms o menos constante en los diferentes grupos tnicos,
existen algunas excepciones como por ejemplo, ciertas poblaciones de nativos
norteamericanos que tienen una elevada prevalencia del 5%, lo que permite sugerir
la existencia de factores genticos y/o ambientales, en la etiologa de la Artritis
Reumatoide (23,25). La informacin sobre epidemiologa de AR en Chile es limitada,
el nico estudio a nivel poblacional realizado en Chile estim una prevalencia de
0,46%. Considerando el censo del ao 2002, el nmero de personas con AR en Chile
sera aproximadamente entre 27.000 y 90.000 pacientes (6). Esta patologa afecta de
forma predominante a las mujeres y se ha establecido una relacin de 3 a 8 veces
ms frecuente en las mujeres que en los hombres.
TABLA 5-2: FACTORES DE MAL PRONSTICO (26) - Sexo femenino - Factor reumatoide o
anti CCP positivo. Compromiso de articulaciones grandes. - Compromiso de mltiples
articulaciones. Capacidad funcional disminuida desde el inicio. - Erosiones por
imgenes, en fases tempranas. - Reactantes de fase aguda persistentemente elevados.

FACTORES DE RIESGO DE ARTRITIS REUMATOIDE (AR) (26): Tabla 5-2. Transfusiones


sanguneas: aumenta la probabilidad de adquirir AR si ha recibido transfusiones
sanguneas. Edad: aunque la AR se puede desarrollar a cualquier edad, entre los 25
y 45 aos es ms probable presentar AR. Sexo: la relacin de afeccin entre mujeres
y hombres es 3 a 8: 1. Factores genticos: existe mayor probabilidad de tener AR si
presentan antecedentes familiares de dicha patologa o trastornos autoinmunes.
Origen tnico: personas de raza blanca o americanos nativos (tribus Yakima,
Chippewa o esquimal) tienen mayor probabilidad de presentar AR. Peso: las personas
que son obesas podran tener un riesgo incrementado de desarrollar artritis
reumatoide. Caf y cigarros: hay estudios que sugieren una relacin entre tomar
caf y desarrollar AR. Fumar en exceso y por largo tiempo, podra ser un factor de
riesgo para el desarrollo de AR.

ETIOPATOGENIA DE ARTRITIS REUMATOIDE:

La causa de la artritis reumatoide se desconoce o se conoce parcialmente, se acepta


que probablemente la AR es una enfermedad multifactorial, donde participan factores
genticos, una respuesta inmune alterada y un antgeno desencadenante
presumiblemente ambiental. Es probable que no exista una etiologa nica de esta
enfermedad sino que diferentes mecanismos puedan provocar la inflamacin sinovial
(27). Se han realizado varios estudios con el objetivo de poder asociar un agente
infeccioso como gatillante de la AR, pero debido a la amplia distribucin de la
artritis reumatoide en todo el mundo, se han propuesto diferentes microorganismos
como posibles causales, por ejemplo, Mycoplasma, virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubola, sin embargo no existe ninguna
prueba concluyente de que estos u otros agentes infecciosos produzcan la AR (27).

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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
El proceso por el que el agente infeccioso podra desencadenar la artritis
inflamatoria crnica es tambin poco comprendido, se han propuesto teoras como por
ejemplo, que exista una infeccin persistente de las estructuras articulares o la
retencin de los productos microbianos en los tejidos sinoviales, lo cual produce
una respuesta inflamatoria crnica. Otra opcin posible es que los microorganismos
o la respuesta a ellos desencadenara una reaccin inmunitaria contra los
componentes de la articulacin, alterando su integridad (27).

Los cambios histolgicos de la AR son caractersticos pero no patognomnicos de la


enfermedad y dependen en su mayora del rgano afectado. Por ejemplo, la lesin
articular es una reaccin inflamatoria con importante infiltracin y proliferacin
celular, que involucra fundamentalmente la membrana sinovial (figura 5-9) y recibe
el nombre de pannus reumatodeo. Existen tambin hiperplasia de clulas sinoviales,
exudado fibrinoso, necrosis y neoformacin vascular.

FIGURA 5-9

FIGURA 5-9: principales cambios inflamatorios observados en una articulacin


afectada por Artritis Reumatoide.
Imagen tomada de referencia (25)

PRESENTACIN CLNICA DE ARTRITIS REUMATOIDE: Figura 5-10

La Artritis Reumatoide es una enfermedad sistmica con manifestaciones articulares


y extraarticulares. Lo ms caracterstico al principio es la inflamacin articular,
la cual clnicamente se observa como un aumento de volumen de las partes blandas de
la articulacin afectada y adems se presenta dolor a la presin articular.

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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
El cuadro clnico clsico se manifiesta despus de varios meses del establecimiento
de la enfermedad.

o Manifestaciones articulares (28): el dolor articular es el principal sntoma de


consulta, ste se acompaa de signos clnicos de inflamacin sinovial, como el
aumento de temperatura y de volumen articular que en algunas ocasiones puede
asociarse a la presencia de derrame articular. Otra caracterstica la constituye la
limitacin funcional de movimiento activo y pasivo de la articulacin. En el 60%-
70% de los casos, el comienza de AR es poliarticular y se afectan ms de 3
articulaciones de forma simtrica, bilateral y aditiva. Y en el 30%-40% restante el
comienzo puede ser monoarticular u oligoarticular. Dentro de las articulaciones
afectadas tenemos: metacarpofalngicas, interfalngicas proximales de manos,
muecas, metatarsofalngicas, interfalngicas proximales de pies, caderas,
tobillos, rodillas, codos, hombros, etc.
La rigidez matinal, sobretodo en la manos, con duracin aproximada de 1 hora
corresponde a una manifestacin clnica caracterstica de AR y permite
diferenciarla de la artrosis. Los dedos en gatillo (debido a la tenosinovitis de
los flexores y extensores de las manos), junto con las deformidades articulares y
las atrofias musculares son signos caractersticos, pero aparecen tardamente como
parte del compromiso articular y no deberan estar presentes al momento del
diagnstico de la artritis reumatoide. o Manifestaciones extraarticulares (28):
aunque la lesin articular domina el cuadro clnico, en algunos pacientes pueden
aparecer adems compromiso de otros rganos que permiten confirmar el carcter
sistmico de esta patologa. Las manifestaciones extraarticulares confieren mayor
gravedad a la Artritis reumatoide y adems, empeoran el diagnstico. Estan
manifestaciones pueden aparecer en pacientes con AR severa, erosiva, con factor
reumatoideo positivo elevado y de larga duracin.

FIGURA 5-10

FIGURA 5-10: principales manifestaciones clnicas de Artritis Reumatoide.


Imgenes tomadas de referencia (25)

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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
TABLA 5-3: Manifestaciones extraarticulares ms frecuentes en AR y su prevalencia
(29)
MANIFESTACIONES CLINICAS EXTRAARTICULARES
Cutneas: Ndulos reumatoideos Oculares: Sndrome de Sjgren Episcleritis y/o
escleromalacia Cardacas Pericarditis y/o derrame pericrdico Miocarditis y/o
endocarditis Pulmonares: Pleuritis y/o derrame pleural Ndulos reumatoideos
pulmonares Sndrome de caplan Alveolitis fibrosante Bronqueolitis obliterante
Vasculares: Sndrome de Raynaud Crioglobulinemia Vasculitis leucocitoclstica
Livedo reticularis Neurolgicas: Mononeuritis mltiple Hematolgicas:
Sndrome de felty (leucopenia, esplenomegalia, adenopatas)

PREVALENCIA

20%-50% 30%-40%

10%-30%

2%-5%

5%-10%

0,5%-1%

DIAGNSTICO ARTRITIS REUMATOIDE: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA.


La Artritis Reumatoide puede ser difcil de diagnosticar debido a:

No existe una prueba especfica para determinar la enfermedad. Los sntomas pueden
ser iguales a los de otras enfermedades de las articulaciones. Puede pasar un
tiempo largo hasta que se manifieste el cuadro completo con todos los sntomas.

Dentro de los mtodos imagenolgicos ms utilizados para el diagnstico de la


Artritis Reumatoide tenemos: radiologa convencional y resonancia magntica. Cabe
mencionar que el Scanner igual se utiliza como mtodo diagnstico pero presenta
menor utilidad en esta patologa. Las tcnicas imagenolgicas son una herramienta
determinante para evaluar la eficacia de los tratamientos que estn recibiendo los
pacientes afectados por artritis reumatoide. Ya que desde el punto de vista
radiolgico, la progresin del dao articular es una prueba de que el tratamiento
no est funcionando y adems, tiene una relacin directa con la alteracin de la
capacidad funcional. La presencia de erosiones en radiologa convencional de manos
y pies, suele ser tarda para el diagnstico y prevencin de dao en la Artritis
Reumatoide. En cambio, la resonancia magntica de las

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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
regiones afectadas, tiene utilidad en la deteccin de sinovitis y de erosiones no
visibles en radiologa convencional.

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA(20,28, 30-33):


La radiologa convencional sigue siendo de gran utilidad en el diagnstico de
Artritis Reumatoide. Esta tcnica realizada de una manera eficiente debera
permitir el anlisis de los tejidos blandos y de las estructuras osteoarticulares.
Dentro de las radiografas ms tiles en el diagnstico de esta patologa estn las
radiografas de manos y pies, adems en el caso de la cadera, es til la
radiografa de pelvis porque esta patologa es simtrica y por ende es necesario
evaluar comparativamente ambas caderas. La radiologa simple tiene un rol
fundamental en definir el diagnstico, severidad, progresin, extensin de la
enfermedad, respuesta al tratamiento y la necesidad de tratamiento quirrgico. Los
principales hallazgos encontrados en radiologa convencional en Artritis Reumatoide
de cadera, son (30-33): Negativo en estadios tempranos. Aumento
de volumen de partes blandas periarticulares. Osteoporosis yuxtaarticular.
Disminucin uniforme y simtrica del espacio articular (disminucin condral).
Erosiones seas subcondrales (reas descubiertas, inserciones capsulares). Quistes
subcondrales, usualmente menores de 1cm. Destruccin articular. Protrusin
acetabular simtrica (ambas caderas). Migracin axial de la cabeza femoral.

La deteccin de erosiones en las radiografas representa uno de los criterios de


clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) que se utiliza en el
diagnstico. Pero este mtodo diagnstico permite indirecta e insuficientemente
valorar la afectacin inflamatoria articular, mediante la deteccin de aumento de
volumen de las partes blandas periarticulares.

Ventajas de Radiografa en Artritis Reumatoide:

Las radiografas representan una tcnica til por su bajo costo, fcil
disponibilidad y reproducibilidad.

Desventajas de Radiografa en Artritis Reumatoide:

Uso de radiacin ionizante. Baja sensibilidad en la deteccin precoz del dao


articular. Carcter de imagen proyeccional, en la que una estructura
tridimensional se representa en dos dimensiones, lo que lleva a superposicin de
estructuras.

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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA (20,28, 30-33):
El scanner o tomografa computada, aunque resulta no ser imprescindible, permite
valorar con mayor precisin las erosiones seas de las articulaciones en las fases
iniciales, a diferencia de la radiologa convencional. Con el desarrollo de la
tecnologa multidetectores en tomografa computada, ha sido posible estudiar con
mayor precisin la patologa osteoarticular, ya que permite obtener cortes muy
finos, de grosor inferior a 1mm, adems se pueden realizar reconstrucciones en
cualquier plano del espacio con la misma resolucin de imagen que los cortes
obtenidos al comienzo del estudio. Este mtodo de diagnstico es poco utilizado en
el estudio de pacientes con artritis reumatoide precoz y cabe mencionar que la
sensibilidad a los cambios en las partes blandas de este mtodo es menor que la de
la ecografa y la resonancia magntica. Pero su capacidad para realizar
reconstrucciones multiplanares y la calidad de la imagen sea permite detectar con
alta sensibilidad las erosiones seas. Principales hallazgos en TC para artritis
reumatoide: Alta sensibilidad en erosiones subcondrales. Efusiones
articulares se observan hipodensas (excesivo acmulo de lquido sinovial en la
articulaciones). Disminucin del espacio articular. Se pueden observar a veces
otros hallazgos como esclerosis, Osteofitosis, cambios osteoartrticos
sobrepuestos.

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA(20,28, 30-33):


El papel de la RM en el diagnstico de la AR precoz ha crecido con el tiempo,
debido a su capacidad de detectar y caracterizar las lesiones en la membrana
sinovial, adems se puede identificar las erosiones y los cambios de edema seo
subcondral. La resonancia magntica es de gran utilidad en el diagnstico del edema
seo, la RM es el nico mtodo capaz de detectarlo y presenta ms sensibilidad que
la radiologa convencional para visualizar las erosiones. Adems, es el mtodo
elegido en las fases iniciales para detectar una sinovitis y es de gran utilidad
para realizar el seguimiento minucioso del tratamiento de AR.

Diagnstico de sinovitis por RM se basa en tres criterios: o Aumento del tamao


de la membrana sinovial. Debido al tamao pequeo de la membrana sinovial normal, a
travs de la RM sta no se puede identificar correctamente en las personas sanas.
Sin embargo, cuando un paciente presenta sinovitis por AR la membrana sinovial
aumenta de tamao y sta se puede identificar fcilmente en las secuencias T1, con
o sin la administracin de medio de contraste y en menor medida en las secuencias
T2.
Aumento del contenido de agua de la membrana sinovial. Cuando la membrana sinovial
est inflamada, aumenta en ella el contenido de agua y se identifica en RM a travs
de secuencias T2, en las que la sinovitis tiene una alta seal. No obstante, la
sinovitis aguda y el derrame articular presentan un [ATLAS DESCRIPTIVO
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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
aspecto similar en RM (con seal baja en T1 y alta en T2) , por lo que para
diferenciar un derrame (que presenta una seal ms homogenea) de una sinovitis se
requiere de la administracin de contraste endovenoso. Aumento de la seal de la
membrana sinovial tras administrar contraste endovenoso. La diferencia entre la
membrana sinovial normal de la inflamada de AR, es que esta ltima presenta un
aumento del nmero de capilares, de la perfusin y de la permeabilidad capilar,
debido a esto al administrar contraste endovenoso, ste difunde a la membrana
sinovial de forma rpida e intensa, causando el aumento de la seal de la membrana
sinovial y esto se evala a travs de secuencias T1 con supresin grasa. El realce
intenso de la membrana sinovial tras la administracin de contraste permite
diferenciarla del derrame articular. La sinovitis crnica presenta cambios
fibrticos que se reflejan en una reduccin de su seal en las secuencias T2 y
reduccin de la captacin de contraste.

Edema seo de AR por RM:


La resonancia magntica es muy sensible en la deteccin de edema seo, aunque este
constituye un hallazgo poco especfico, ya que tambin puede observarse en procesos
tumorales, infecciosos, traumticos e isqumicos, pero que es caracterstico de las
lesiones articulares de la AR. Adems en la AR, el edema seo tiene una relacin
estrecha con la presencia de sinovitis y se considera un precursor de la aparicin
de erosiones en el seguimiento evolutivo, por ende se puede utilizar como elemento
pronstico de destruccin articular. El edema seo se diferencia de las erosiones
de la AR por presentar bordes mal delimitados, disminucin difusa de la seal en
secuencias T1 que aumenta en las secuencias T2 y realce tras la administracin de
contraste. Erosiones de AR por RM: La RM es ms sensible que las radiografas y
presenta una sensibilidad mayor o similar a la de la ecografa, segn las
articulaciones estudiadas, en el diagnstico de las erosiones. Las erosiones a
travs de RM se definen como defectos seos de localizacin yuxtaarticular, que
deben visualizarse en 2 planos diferentes, con una interrupcin de la cortical
identificada en al menos 1 plano. Las erosiones presentan la misma seal y
captacin de contraste que la sinovitis.

Indicaciones clnicas para RM en la AR: Sospecha clnica de artritis con


exploracin fsica y/o analtica no definitivas. Artritis precoz, con una duracin
inferior a 6 o 12 meses, no clasificada, para ayudar en el diagnstico diferencial.
o Artritis Reumatoide de reciente inicio, especialmente sin erosiones en las
radiografas, para establecer el pronstico y el grado basal de destruccin sea.

o o

Desventajas de RM en Artritis Reumatoide:


Claustrofobia. Alergia a medio de contraste. Examen muy costoso.

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5.2 ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFA

ARTRITIS REUMATOIDE CADERA Radiografa de pelvis AP, que muestra disminucin del
espacio articular en ambas caderas (asterisco, *) y protrusin acetabular simtrica
bilateral (flecha blanca), lo que se evidencia porque ambas cabezas femorales
sobrepasan la lnea ilioisquitica que define la pared posterior de la pelvis
(flecha negra), hallazgos radiolgicos propios de la Artritis Reumatoide.
Imagen cortesa HBV (Hospital Base Valdivia)

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5. ARTRITIS

TABLA 5-4: Principales diferencias entre Artrosis y Artritis Reumatoide (5).


ARTRITIS REUMATOIDE 0,5% de la poblacin Membrana sinovial Manos, pies, rodillas,
caderas Inflamatorio (no hay mejora con reposo) A cualquier edad Erosiones AINEs,
corticoides, DARME ARTROSIS 20-25% 50% (> 60 aos) Cartlago Columna lumbar,
cervical, manos, rodillas, caderas Mecnico (empeora con el ejercicio) >40 aos
Osteofitos Analgsicos, antiinflamatorios

Frecuencia Lesin Localizacin ms frecuente Caractersticas del dolor Edad


Radiologa convencional Medicamentos

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5. ARTRITIS
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5. ARTRITIS
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6. TRAUMA

Los traumatismos pueden definirse como las lesiones resultantes de la exposicin


brusca del organismo a una fuente de energa. Estos se producen por la transmisin
de energa que aplicadas a nuestro cuerpo en forma brusca, puede provocar distintos
tipos de lesiones, como por ejemplo, traumatismos cerrados, abiertos o penetrantes
(1).

Dentro de las causas que provocan lesiones traumticas, en Chile, la principal es


la provocada por la energa cintica, como por ejemplo, accidentes vehiculares,
cadas desde altura, explosiones, atropellos, cadas desde motos, bicicletas, etc.

Los incidentes traumticos en torno a la articulacin de la cadera son muy


frecuentes. Estos incluyen fracturas de la cabeza y cuello femoral, de acetbulo,
fractura por estrs, Epifisiolisis y luxofracturas. Junto con las lesiones de las
estructuras seas, los traumatismos que producen fracturas o luxaciones, pueden
adems producir la formacin de cuerpos libres, lesiones de labrum y dao de la
superficie cartilaginosa de la cabeza femoral y/o del acetbulo y del ligamento
redondo (2).

Entre los eventos traumticos que conocemos y que afectan a la articulacin de la


cadera causando dolor, vamos a describir slo dos que constituyen causas de dolor
de cadera primarias:

Fracturas por estrs. Epifisiolisis de cadera.


Desde el punto de vista mdico, fractura se define como una interrupcin en la
continuidad de una estructura sea y mecnicamente se define como una falla
estructural cuando sta es sometida a una fuerza que sobrepasa su capacidad de
resistencia (3). Las fracturas pueden ser incompletas (frecuentes en nios) si se
fragmenta slo una parte del hueso o completas, cuando la rotura afecta al espesor
total del hueso.

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6.1 TRAUMA: FRACTURAS POR ESTRES

Una fuerza aplicada sobre un objeto y que lo cambia o distorsiona es denominada


estrs (4). Estrs es definido como carga por unidad de rea y en este caso,
corresponde a la fuerza o carga absoluta aplicada al hueso, la cual se puede
ejercer por accin muscular o del soporte a la carga. Adems, la aplicacin de esta
fuerza puede ser, como fuerza compresiva o tensil (5). La fractura representa
quizs la respuesta ms grave del hueso frente a cualquier tipo de estrs. Existen
dos tipos de fracturas por estrs: Por fatiga: la cual se produce ante un estrs
repetido sobre un hueso con resistencia elstica normal. stas fueron descritas por
primera en 1855, antes del descubrimiento de los rayos X. Por insuficiencia: sta
se produce debido a un estrs fisiolgico sobre un hueso con resistencia elstica
anormal. Como por ejemplo, osteoporosis o enfermedad de Paget.

ETIOPATOGENIA DE LAS FRACTURAS POR ESTRS:

Existen varias teoras para explicar su mecanismo. Los msculos cumplen un rol
fundamental al minimizar el estrs tensil sobre el hueso. Adems otras estructuras
de tejidos blandos ayudan en este rol, los tendones y ligamentos, ya que son
estructuras estabilizadoras que tambin disminuyen la fuerza tensil sobre el hueso,
aumentando por ende la fuerza compresiva sobre el mismo, y as ayudan a prevenir
las fracturas por estrs (fatiga). Pero cuando estas estructuras de soporte se
fatigan, la fuerza tensil aumenta, lo cual puede resultar en una mayor probabilidad
de falla sea (6). Un ejemplo de esto, lo constituyen los atletas mal
acondicionados o entrenados en forma incorrecta, en los cuales la fatiga de los
msculos genera un aumento del estrs tensil sobre el hueso, que puede resultar en
una fractura de estrs. El hueso es un tejido dinmico que necesita de estrs para
su desarrollo normal y sufre de continuas remodelaciones como respuesta a las
fuerzas a que se encuentra sometido (7). Normalmente la remodelacin del hueso se
manifiesta como actividad osteoclstica y reabsorcin de hueso laminillar, el cual
es reemplazado por hueso denso y fuerte. Cuando se produce una sobrecarga por
estrs repetido, la acelerada remodelacin provoca un desbalance entre la
reabsorcin y el reemplazo seo, lo que puede generar un debilitamiento de ste,
fatiga sea, lesin y fractura (6). Cuando se generan fracturas de estrs por
insuficiencia, existe un estrs normal generado por la actividad diaria sobre el
hueso y que compromete estructuralmente a ste. Por ende, las fracturas por
insuficiencia ocurren en individuos que presentan trastornos metablicos
concomitantes, como por

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6.6 TRAUMA: FRACTURAS POR ESTRES 6.1
ejemplo, hiperparatiroidismo y falla renal o menopausia (5). El estrgeno es un
factor esencial en el desarrollo y mantencin de la fuerza sea, as en ausencia de
ste, los huesos se vuelven quebradizos y osteopnicos, lo que explica que en
algunos casos, se produzcan fracturas cuando el hueso con esta condicin est
sometido a estrs normal. Otra teora que permite explicar las fracturas de estrs
por fatiga tiene relacin con el aumento de la fuerza muscular. Tomando en cuenta
que el tono muscular se alcanza ms rpidamente que la remodelacin sea, cuando el
sistema msculo-esqueltico es sometido a estrs bajo condiciones normales, esto
genera un desbalance mecnico durante el cual los msculos ejercen excesiva fuerza
sobre el hueso, produciendo fatiga sea y cuando esto es repetitivo, la fractura.
EPIDEMIOLOGA DE LAS FRACTURAS POR ESTRS:

Las fracturas por estrs ocurren ms comnmente en 2 grupos especficos de la


poblacin. Los atletas corredores, los reclutas militares y los bailarines
constituyen el primer grupo. La prevalencia de fractura en este grupo es de 0.2%-5%
aproximadamente, en personas sin historia de traumatismo reciente (5). El segundo
grupo que se ve afectado por este tipo de fracturas, est constituido por mujeres
hipoestrognicas (postmenopusicas) y personas con patologas que resultan en
osteopenia (como por ejemplo, osteoporosis, enfermedad de Paget,
hiperparatiroidismo). Las fracturas en este grupo, son por insuficiencia, debido a
que la calidad sea es insuficiente para soportar la carga fisiolgica normal del
da a da. Es importante mencionar que este tipo de fracturas es ms comn en
mujeres que en hombres. PRESENTACIN CLNICA DE LAS FRACTURAS POR ESTRS:

La sintomatologa de las fracturas por estrs producto de fatiga, puede aparecer


despus de periodos prolongados de actividades poco comunes, como por ejemplo, una
carrera o marcha o por un cambio de actividad deportiva. La clnica incluye dolor e
inflamacin de la regin afectada, que suelen aparecer con la actividad o el
ejercicio y que desaparecen con el reposo (7). Adems, la persona no presenta
antecedente de un traumatismo reciente.

DIAGNSTICO DE FRACTURAS POR ESTRS: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA. Los exmenes


ms tiles en este tipo de fractura son: Radiologa Convencional. Resonancia
Magntica.

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
La radiologa convencional no es til en la etapa inicial de este tipo de fractura,
ya que aparece normal. sta presenta una sensibilidad de 15%-35% para la deteccin
de fracturas por estrs en etapas precoces, pero incrementa a 30%-70% en etapas ms
avanzadas, en un periodo de dos semanas y tres meses, debido al aumento en la
reaccin sea (como por ejemplo, reaccin peristica, formacin de callo o lnea de
fractura) (7). Los signos radiogrficos que se pueden visualizar en las fracturas
por estrs son (7): [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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6.1 TRAUMA: FRACTURAS POR ESTRES
Formacin de callo periosteal o endosteal (endostio), sin lnea de
fractura. Reaccin del periostio circunferencial con lnea de fractura a travs de
la corteza. Fractura abierta. Hueso esponjoso: Parches con forma similar a escamas
de nueva formacin sea (2-3 semanas). rea de mineralizacin sea con forma
similar a nubes. rea lineal focal de esclerosis, perpendicular a las trabculas.

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA:


Este mtodo de imagen es una herramienta de diagnstico muy til en etapas
precoces, debido a que presenta una alta sensibilidad y especificidad para este
tipo de fractura. Adems, permite visualizar los tejidos blandos alrededor y
realizar un diagnstico diferencial con otras causas de dolor de cadera (6). Las
secuencias comnmente utilizadas para caracterizar y graduar las fracturas por
estrs son las potenciadas en T1, T2 y STIR (secuencia de corto tiempo de
inversin-recuperacin). En sta ltima se suprime la intensidad de seal de la
grasa normal de la mdula sea, lo que permite una mejor visualizacin del hueso
intramedular (4). Los hallazgos que se pueden observar con esta tcnica son:
Hiperemia local y edema en el periostio, hueso cortical y msculos, debido a la
reabsorcin y a la formacin sea. Se observa una lnea de fractura que es
perpendicular a la cortical y en direccin al canal medular. La clasificacin de
las fracturas por estrs depende de los signos visualizados a travs de RM: Grado
1: leve, edema periosteal moderado en STIR, sin cambios en la mdula. Grado 2:
moderado, severo edema periosteal en STIR, en T2 se observan cambios en la mdula.
Grado 3: similar al grado 2 ms cambios en mdula en T1. Grado 4: lnea de
fractura visible.

TABLA 6-1: CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS POR ESTRS BASADA EN HALLAZGOS


RADIOLGICOS (4).
GRADO 1 2 3 4 HALLAZGOS RADIOGRFICOS Normal Normal Lnea discreta Fractura o
reaccin periosteal HALLAZGOS RM Actividad aumentada en secuencias STIR. Pobre
definicin en secuencias STIR y T2. Discontinuidad cortical no focal o fusiforme en
secuencias T1 y T2. Lnea de fractura visualizada en secuencias T1 y T2.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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6.1 TRAUMA: FRACTURAS POR ESTRES
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA Y RM

a.

b.

c.

d.
FRACTURA POR ESTRS SUBTROCANTEREA DE CADERA IZQUIERDA a. Radiografa Pelvis AP: se
observa normal, sin cambios aparentes (etapa temprana). b-c. Imgenes RM secuencia
T1_TSE coronal: muestra una lnea de fractura hipointensa rodeada de edema
hipointenso (flecha blanca). d. Imagen RM secuencia STIR_TSE coronal: en sta, se
observa principalmente el edema hiperintenso que rodea la lnea de fractura.

e. Radiografa de Pelvis AP: muestra imagen lineal radiolcida en la regin


subtrocantrea de cadera izquierda, lnea de fractura, (flecha negra).

e.

Imgenes tomadas de referencia (8)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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6.1 TRAUMA: FRACTURAS POR ESTRES
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS POR RM

a.

b.

c.

d.

FRACTURA POR ESTRS SUBTROCANTREA DE CADERA DERECHA a. y b. Imgenes RM secuencia


T1W_TSE coronal: muestran una lnea de fractura hipointensa rodeada de edema
hipointenso, en la regin subtrocantrea derecha (flecha blanca). c. Imagen RM
secuencia STIR_TSE coronal: muestra una lnea de fractura hipointensa rodeada de
edema hiperintenso en la regin subtrocantrea derecha. d. Imagen RM secuencia
DPW_SPIR coronal unilateral: muestra una zona hiperintensa que corresponde a edema
seo producto de la fractura por estrs. e. Radiografa Pelvis AP: tomada luego de
la RM y de ocurrida la fractura subtrocantrea de cadera derecha. Imagen gentileza
Clnica Alemana Valdivia (CAV)

e.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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6.2 TRAUMA: EPIFISIOLISIS DE CADERA

La epifisiolisis traumtica de cadera, se trata de un tipo de fractura que afecta a


la fisis o al cartlago de crecimiento; adems, el trazo de fractura puede ir
recorriendo o cruzando dicha estructura, lo que resulta en la separacin de una
parte de la epfisis o de la totalidad de sta, de la metfisis (9). Aunque la
epifisiolisis traumtica afecta mayormente al miembro superior que al inferior, se
han reportado varios casos en la literatura de afeccin a la articulacin
coxofemoral.

ETIOPATOGENIA DE EPIFISIOLISIS DE CADERA: La epifisiolisis puede darse por dos


tipos de lesiones: Lesiones agudas: stas pueden producirse por fuerzas de
traccin, inflexin o torsin. Las fuerzas de compresin pueden tambin generar
lesin en la fisis, como una complicacin tarda. Pueden producirse en edades de
gran actividad de los cartlagos de crecimiento o cuando estn cercanos a su cierre
total. Es ms comn en varones y sobre zonas ms expuestas a un evento traumtico
(9). Si estas lesiones no generan desplazamiento de fragmentos o si ocurren en
nios pequeos (si no est osificada la epfisis), el diagnstico a travs de
radiologa convencional es complicado.

Lesiones crnicas: stas pueden ser generadas por fuerzas de estrs y a su vez,
pueden producir microfisuras en el cartlago de crecimiento y posteriormente por un
traumatismo mnimo o un simple movimiento brusco de la extremidad, ocasionar la
fractura completa de la fisis y luego, el desplazamiento entre epfisis y
metfisis. Este tipo de lesiones se puede dar principalmente en la cadera, que est
sometida a grandes fuerza de estrs (9).

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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6.2 TRAUMA: EPIFISIOLISIS DE CADERA
EPIDEMIOLOGA DE EPIFISIOLISIS DE CADERA: Este tipo de fractura, en general,
constituye entre el 20-25% de todas las fracturas de la infancia (22). Se puede
producir a cualquier edad, incluso puede ocurrir como lesin obsttrica, pero se da
con mayor frecuencia en nios mayores y en adolescentes. La relacin de frecuencia
entre hombre y mujer es 2:1. Adems, la cadera izquierda se ve mayormente afectada
(60% de frecuencia).

CLASIFICACIN DE EPIFISIOLISIS DE CADERA (9):

Clasificacin de Salter y Harris (1963) (Figura 6-1): es la ms utilizada y


analiza la anatoma de la lesin, clnica y pronstico. Tipo I: se trata de un
trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartlago fisiario. Provoca la
separacin de epfisis y metfisis. Puede asociarse a enfermedades o trastornos
metablicos seos. Tipo II: corresponde a un trazo que tras recorrer un tramo de
la fisis se angula posteriormente y termina fracturando un tramo de la metfisis.
Es el ms frecuente de los cinco tipos. Tipo III: corresponde a una fractura que
involucra la fisis y posteriormente se dirige hacia la epfisis hasta completar un
trazo intraarticular. Es poco frecuente y ms comn en adolescentes. Tipo IV:
corresponde a una fractura que involucra la epfisis hasta el cartlago de
crecimiento y contina fracturando la metfisis. Tipo V: es una lesin rara y de
diagnstico tardo. Se produce principalmente por compresin. Clasificacin de
Peterson (1993): la diferencia con la anterior es que no incluye el tipo V (de la
clasificacin de Salter y Harris) y aade otros tipos. PRESENTACIN CLNICA DE
EPIFISIOLISIS DE CADERA: Dentro de los principales sntomas clnicos, es importante
tener en cuenta: - Dolor referido a cara anterior del muslo y/o cadera, cojera
(10,12). - Deformidad yuxtaarticular en un traumatismo. - Movilidad dolorosa y
limitada. - Si el paciente es un pre o adolescente. - En algunas ocasiones los
sntomas clnicos son menos llamativos que en una fractura en la misma
localizacin. Y en otros casos sern propios de las fracturas y pueden ir
acompaados de hemartros (derrame o acumulacin de sangre en una cavidad sinovial).

FIGURA 6-1: Clasificacin de Salter y Harris, epifisiolisis.


Imagen tomada de referencia (10)

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6.7 TRAUMA: EPIFISIOLISIS DE CADERA 6.2
DIAGNSTICO DE EPIFISIOLISIS DE CADERA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA.
Los estudios imagenolgicos de eleccin para el diagnstico de epifisiolisis
traumtica de cadera son: Radiologa convencional. Tomografa computada (TC).

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
Las proyecciones radiogrficas ms utilizadas para el diagnstico de epifisiolisis
de cadera son, la radiografa de pelvis AP y axial Lowenstein de ambas caderas (en
el caso que pueda realizarse) (10). Los signos radiolgicos que se pueden observar
en una proyeccin de pelvis AP en el caso de epifisiolisis de cadera son (11):
- El desplazamiento inicial es posterior y se lleva a cabo en un arco paralelo al
cartlago de crecimiento; esto puede deberse a la migracin lenta de la cabeza
femoral sobre el cuello o a la fractura y separacin entre epfisis y la metfisis.
Por esta caracterstica es que se requiere de la proyeccin axial para su
valoracin. - En la proyeccin de pelvis AP puede observarse adems del
desplazamiento posterior, el posteroinferior o posteromedial, el inferior o medial
y con menos frecuencia, el lateral o valgo. 1. Borramiento del margen epifisiario.

2. Signo de Capener (es positivo, cuando la porcin nfero-medial de la metfisis


femoral no se superpone con la porcin isquitica del acetbulo). 3. Aumento del
ancho de la fisis. 4. Signo de Klein (cuando se traza una lnea recta que se
prolonga por la cara superior del cuello, sta debe cortar a un segmento
epifisiario, por ende, es positivo cuando no la corta o lo hace en una pequea
porcin). 5. 6. Disminucin de la altura epifisiaria. Signo del blanqueamiento
epifisiario.

FIGURA 6-2: Principales signos radiogrficos de epifisiolisis de cadera vistos en


proyeccin de pelvis AP.
Imagen tomada de referencia (11)

HALLAZGOS EN TOMOGRAFA COMPUTADA:


La tomografa computada tiene un rol importante en el diagnstico de epifisiolisis
de cadera, debido a (11): - Permite determinar la posicin exacta de la epfisis en
relacin a la posicin de rotacin en la que se encuentre el miembro inferior. -
Permite descartar la posible coexistencia con anomalas de la anteversin femoral.
- Permite valorar el cierre fisario incipiente en la cadera contralateral y con
esto, evitar el enclavijamiento profilctico. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO:
CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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6.2 TRAUMA: EPIFISIOLISIS DE CADERA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

EPIFISIOLISIS CADERA IZQUIERDA Radiografa Pelvis AP: muestra aumento del ancho de
la fisis, borramiento del margen epifisiario, signo de Klein positivo y disminucin
de la altura epifisiaria (FIGURA 6-13).
Imagen tomada de referencia (13)

a.
a. b.

b.
EPIFISIOLISIS CADERA DERECHA
Radiografa Pelvis AP: muestra aumento del ancho de la fisis (flecha negra),
borramiento del margen epifisiario (flecha blanca), signo de Klein positivo (lnea
azul) y disminucin de la altura epifisiaria (flecha amarilla) (FIGURA 6-13).
Radiografa Pelvis AP: muestra una etapa ms avanzada de la patologa, donde se
observa un desplazamiento medial de la epfisis femoral derecha en relacin a la
metfisis.
Imgenes tomadas de referencia (13)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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6.2 TRAUMA: EPIFISIOLISIS DE CADERA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA

a.

EPIFISIOLISIS CADERA DERECHA


TC Pelvis, axial seo: en la etapa temprana de la patologa se observa
desplazamiento posterior de la epfisis con respecto a la metfisis de la cadera
derecha (Imagen a., flecha blanca). b-c: se observa borramiento del margen
epifisiario (flecha negra), aumento del ancho de la fisis (asterisco, *) y
disminucin de la altura epifisiaria, con mayor resolucin que los hallazgos
observados en radiografa.
Imgenes cortesa Clnica Dvila, Dr. Mario Donoso

b.

c.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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6. TRAUMA 6. TRAUMA
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er&cx_ss=number%3D11%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D6%
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7. DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGENITAS

Las anormalidades seas con relativa frecuencia son teratolgicas (conjunto de


anomalas que pueden concebirse como variantes de un mismo tipo fundamental) y
muchas veces el diagnstico se realiza a travs de un estudio que se lleva a cabo
previamente va intrauterina. Cuando estas anormalidades presentan sntomas suelen
manifestarse por dolor, fracturas o deformaciones.

El esqueleto es un sitio frecuente de manifestacin de anomalas cromosmicas,


efectos de radiacin o infecciones virales, que pueden afectar el desarrollo normal
del embrin y que se dan a conocer al momento del nacimiento.

Por otra parte, las displasias esquelticas son patologas que presentan una
alteracin generalizada del tejido seo y constituyen una de las causas ms
frecuentes del retardo severo del crecimiento. En frecuencia, hay algunas
displasias seas ms comunes que otras, pero en conjunto presentan una frecuencia
de aparicin de 1 en 3000 a 5000 recin nacidos aproximadamente.

Hace poco el diagnstico de algunas de las displasias seas era slo perinatal, por
medio de la bioqumica, radiologa y la clnica. Pero el desarrollo de la biologa
molecular ha permitido que el diagnstico pueda ser prenatal en muchas de estas
displasias, permitiendo adoptar medidas prematuramente.

El diagnstico y diferenciacin precisos de una displasia sea permiten otorgar un


pronstico, ya que algunas de ellas son letales, adems entrega un asesoramiento
gentico, para establecer un patrn de herencia, que puede ser autosmico recesivo
o autosmico dominante.

Dentro de las displasias y anormalidades congnitas que afectan a la articulacin


de la cadera, vamos a describir las que se presentan con mayor frecuencia, como:

Displasia del desarrollo de la cadera. Displasia acetabular en adultos. Pinzamiento


femoroacetabular.

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7.1 7.1 DISPLASIAS YANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES
CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLODE LA
CADERA

Un poco de historia: el trmino de dislocacin de cadera data de los tiempos de


Hipcrates y es tambin conocida como displasia de cadera o displasia del
desarrollo de la cadera (DDC), que ha sido diagnosticada y tratada hace varios
cientos de aos (1). Ortolani, un pediatra italiano, a principios de 1900, evalu,
diagnostic y comenz a tratar la displasia de cadera. Galeazzi, ms tarde revis
ms de doce mil casos de DDC y report la asociacin entre el acortamiento aparente
del fmur flexionado y la dislocacin de cadera. Desde entonces, se han realizado
progresos significativos en la evaluacin y tratamiento de DDC, dentro de los
cuales se han utilizado tcnicas imagenolgicas como apoyo, las ms comunes con
radiografa convencional (actualmente radiografa digital) y ecografa de caderas
(US) (2). La definicin del trmino displasia del desarrollo de la cadera (DDC)
no est totalmente establecido, pero uno de los ms utilizados es formacin anormal
de la cadera que ocurre entre la organognesis y la maduracin con resultado de
inestabilidad (2). Comnmente este trmino (DDC) es utilizado para referirse a
pacientes que han nacido con dislocacin o inestabilidad de cadera y que pueden
terminar con displasia de cadera si no son tratados a tiempo (2). La displasia del
desarrollo de cadera involucra un desarrollo anormal de la cadera, lo cual incluye
a
(2):

Las estructuras seas, como el acetbulo y el fmur proximal. El labrum. La cpsula


articular. Y tejidos blandos. Existen trminos especficos para definir esta
condicin (DDC) (2): Subluxacin: corresponde a un contacto incompleto entre las
superficies articulares de la cabeza femoral y el acetbulo. Dislocacin: se
refiere a la prdida completa de contacto entre la superficie articular de la
cabeza femoral y el acetbulo. Inestabilidad: consiste en la habilidad para
subluxar o dislocar la cadera con manipulacin pasiva. Dislocacin Teratolgica:
corresponde a la dislocacin antenatal de la cadera. [ATLAS DESCRIPTIVO
IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
CLASIFICACIN DDC (3):

GRADO 1: Corresponde a una cadera luxable o inestable. Se observan alteraciones


anatmicas, aumento de la antiversin femoral, ligeras alteraciones en el reborde
del cartlago acetabular con eversin inicial del labrum (3).

GRADO 2: Corresponde a cadera parcialmente luxable o subluxable, se caracteriza por


la prdida de la esfericidad de la cabeza femoral, aumento de la antiversin
femoral, eversin inicial e hipertrfica del labrum y un acetbulo poco profundo
(3).

GRADO 3: Corresponde cuando aparece un aplanamiento acentuado de la cabeza femoral


y del acetbulo, con crecimiento hacia adentro e involucra hipertrofia del labrum
(formacin del limbus) (3).

GRADO 4: Corresponde cuando la cabeza femoral ha perdido totalmente su relacin con


la cavidad cotiloidea, se encuentra fuera de ella (3).

EPIDEMIOLOGA DDC:

La frecuencia global de displasia del desarrollo de la cadera (DDC) reportada es de


1 caso por 1000 individuos, aunque autores como Barlow, despus de haber estudiado
a recin nacidos lleg a la conclusin de que la incidencia de DDC corresponde a 1
cada 60 recin nacidos. Adems este estudio arroj otros resultados como, que el
60% de las inestabilidades de cadera presentadas en recin nacidos se estabilizaron
a la semana de vida, y un 88% a los 2 meses de edad, quedando slo un 12% de los
casos en recin nacidos con una inestabilidad de cadera persistente (4).

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
En nuestro pas, Chile, la incidencia de la DDC se estima en 1 de cada 500 a 600
recin nacidos vivos, (subluxacin y luxacin), lo que significa que se presentan
entre 400 y 460 casos al ao a lo largo del pas. Los recin nacidos vivos en Chile
son alrededor de 230.000 anuales (segn INE 2005) y si consideramos las
alteraciones leves del desarrollo de la cadera que se pesquisan por clnica y se
confirman por radiografa y ecografa, la incidencia de DDC en Chile llegara al 2-
3% de lactantes, es decir, se ven afectados por esta anormalidad entre 4600 a 6900
nios (4).

Datos a tomar en cuenta sobre la epidemiologa de DDH (4): Es mayor la


prevalencia de DDC, en mujeres que en hombres, con una relacin de 4:1. (4) 2/3 de
los nios con DDC son primognitos. 1% en poblacin caucsica (0,1% luxada). Hay
una relacin de afectacin de cadera izquierda, derecha y bilateral de 11:1:4, la
cual puede ser explicada por la posicin del feto dentro del tero y la relacin
entre los dos miembros inferiores.

FACTORES DE RIESGO (5): Figura 7-1.

FIGURA 7-1 (5). Primognito. Macrosoma. Sndrome del nio moldeado.


Podlica. Embarazo gemelar. Antecedentes familiares. Sexo femenino.
Oligohidroamnios
Imagen tomada de referencia (5).

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
ETIOLOGA: FIGURA 7-2.

FIGURA 7-2: Distintas posiciones intrauterinas, que resulta fundamental en el


mantenimiento de una posicin adecuada de la cabeza femoral.
Imagen tomada de referencia (5)

La etiologa de DDC no es clara, puede definirse como una deformidad progresiva en


una cadera embriolgicamente normal. Sin embargo, esta condicin puede deberse a
diferentes factores, como los mencionados a continuacin (6): Factor hormonal.
Respuesta a las hormonas maternas que inducen laxitud ligamentosa. Factor mecnico.
Puede incluirse la displasia acetabular primaria y laxitud ligamentosa, que suele
estar relacionado tambin con los factores hormonales. Factor uterino y sexo. Estas
condiciones suelen estar relacionadas, por ejemplo, un beb de sexo femenino,
primognito y que al momento de nacer no est en la posicin ideal (es decir con la
cabeza primero), tiene una mayor probabilidad de desarrollar DDC. Aproximadamente
un 80% de personas con DDC son mujeres y aquellos que al nacer presentan distocia o
alteraciones de posicin (posicin de nalga) representan un 20% de los afectados
con DDC comparado con la poblacin general que se ve afectada en un 2-4%. Factor
racial. Factor gentico. Sobre todo demostrados por su incidencia familiar y
tambin por su mayor frecuencia en nias. Transmitido por un gen de la madre.
Desrdenes musculo esquelticos de mal posicionamiento intrauterino.

PATOGENIA DDH: Figura 7-3.

La displasia del desarrollo de la cadera involucra un crecimiento anormal de la


cadera. Otro desorden patolgico asociado a displasia de cadera es la laxitud
ligamentosa, aunque su relacin es an poco clara y sta (DDC) no es parte de la
descripcin clsica de los desrdenes que estn asociados con laxitud ligamentosa,
como por ejemplo, el Sndrome de Marfan o Sndrome de Ehlers-Danlos (7). En algunos
casos la laxitud ligamentosa puede presentarse en el nacimiento, pero esto no
significa que las caderas de estos nios sean inestables, ya que para dislocar una
cadera se necesita mucho esfuerzo, por lo tanto, se requieren otros factores adems
de presentar laxitud ligamentosa, para que se manifieste DDC en un nio.

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

FIGURA 7-3: PATOGENIA Migracin de la cabeza. Eversin del labrum. Elongacin


del ligamento redondo. Inversin del labrum. Hipertrofia de las estructuras
intracapsulares. Estructuracin de posicin fuera acetbulo. la del

Deformidad articular en Reloj de Arena (Psoas). Alteracin sea.


Imagen tomada de referencia (5)

PRESENTACIN CLNICA: Figura 7-4,7-5, 7-6, 7-7 y 7-8.

MANIOBRA DE BARLOW. Figura 7-4 Su principal utilidad es saber si la cadera es


luxable o no. Si la cadera es luxable puede sentirse la cabeza femoral saliendo del
acetbulo.
Imagen tomada de referencia (5)

MANIOBRA DE ORTOLANI. Figura 7-5. Con esta maniobra se pueden reducir las caderas
luxadas. Se realiza abduccin suave de la cadera y se percibe un resalto cuando la
cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior y entra al acetbulo.
Imagen tomada de referencia (5)

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7.1 7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES
CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA
CADERA

SIGNO DE GALLEAZZI. Figura 7-6. Corresponde a un signo unilateral que se presenta


despus de los 3 meses. Este se puede observar con el paciente en decbito con las
caderas y rodillas flexionadas. Este signo es positivo cuando una rodilla est ms
abajo que la otra.
Imagen tomada de referencia (5)

LIMITACIN PARA LA ABDUCCIN. Figura 7-7. Este signo se puede observar en pacientes
mayores de 3 meses. Lo que ocurre es una contraccin de los msculos aductores con
el fin de mantener las caderas reducidas. Normal: abduccin de 80. DDH: abduccin
menor de 60.
Imagen tomada de referencia (5)

ASIMETRA DE LOS PLIEGUES INGUINO-CRURALES. Figura 7-8. Se observa en las caderas


luxadas, con el paciente en decbito dorsal con caderas y rodillas extendidas. El
signo es positivo cuando los pliegues son asimtricos. (No es aplicable en los
recin nacidos).
Imagen tomada de referencia (8)

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7.1 7.1 DISPLASIAS YANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES
CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLODE LA
CADERA
DIAGNSTICO DE DDC: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA (3,6).

La Imagenologa es fundamental en el screening, diagnstico, tratamiento y el


seguimiento de los pacientes con displasia del desarrollo de la cadera (DDC). La
eleccin del mtodo imagenolgico para la evaluacin de la displasia de cadera
depender de la edad del paciente y de la indicacin imagenolgica. Los mtodos
imagenolgicos (radiodiagnstico) ms utilizados en el diagnstico de la displasia
del desarrollo de las caderas son: radiografa de caderas (de pelvis) y ecografa
de caderas. Aunque existen otros mtodos como tomografa computarizada y resonancia
magntica, que tienen un rol importante en el diagnstico de varias patologas, sin
embargo en este caso son menos preferidos, por razones que trataremos ms tarde. En
el recin nacido, la cadera es cartilaginosa y aunque al realizar una radiografa
de pelvis se podra confirmar una DDC u otras anormalidades congnitas de la
cadera, una radiografa normal no lo excluye de la presencia de inestabilidad. Por
ende, podemos concluir que las radiografas de cadera son slo tiles despus de la
osificacin del acetbulo y de la cabeza femoral y son generalmente usados en el
seguimiento del tratamiento de DDC. La cabeza femoral se osifica entre los 2 y los
6 meses en las nias y entre los 3 y 7 meses de edad en los nios. Por lo tanto, se
debe tener mucha precaucin al evaluar una radiografa de caderas antes de una
osificacin adecuada ya que podra proveer falsos negativos. La ecografa de
caderas es la tcnica elegida en los primeros meses de vida, ya que generalmente
despus de los 6 meses de vida la osificacin impide una adecuada evaluacin
ecogrfica de las caderas. El Scanner (TC) es til en la evaluacin post-operatoria
de los nios cuando el uso de radiografa y ecografa se vea limitado debido a la
presencia de moldes de yeso y en la evaluacin de DDC tratada y no tratada. La
resonancia magntica tiene un rol en DDC y puede ser usada en la evaluacin de
ambos componentes tanto osificados como no osificados pero hoy en da todava no es
un mtodo imagenolgico masivamente utilizado. Esto podra estar relacionado con la
disponibilidad limitada, el costo elevado que presenta y los requerimientos, como
por ejemplo, para la anestesia.

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA: TABLA 7-1. Figura 7-9


La radiologa simple es el mtodo ms utilizado en la evaluacin de la mayora de
patologas ortopdicas y es hasta ahora constituye el patrn de oro en el estudio
de la displasia del desarrollo de las caderas (9). En nios mayores de 4 meses el
diagnstico de DDC debe ser confirmado mediante radiografa de pelvis AP. Se
recomienda realizarla en todos los pacientes que tengan entre 3 y 4 meses de edad,
an si los factores de riesgo en ellos no sean muy claros (9). La radiografa de
pelvis en recin nacidos debe cumplir ciertos requisitos tanto en la tcnica
radiolgica como en los parmetros a evaluar para que pueda ser til en el
diagnstico de DDC. Referente a la tcnica radiolgica podemos mencionar varios
puntos a tener en cuenta: El beb debe posicionarse en decbito supino, con la
pelvis en posicin neutra, las extremidades inferiores sujetadas en rotacin
neutral y con una leve flexin. Las alas iliacas deben estar simtricas. Ambos
fmures simtricos y a misma altura. Ambos agujeros obturadores simtricos.

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Con estos parmetros podemos medir de forma eficiente el ngulo para determinar
la presencia o no de DDC. Porque si existe rotacin de la pelvis podra resultar en
una deficiente cobertura acetabular de una cadera y una normal cobertura en la
cadera opuesta. Los principales hallazgos que se pueden encontrar en una
radiografa de un paciente con DDC no tratada incluyen migracin superior y lateral
del fmur proximal con acetbulo displsico poco profundo, es decir que carece de
la depresin central leve normal y el borde lateral bien definido. El
ensanchamiento del signo de la lgrima (teardrop) en un nio mayor podra
significar una inestabilidad de bajo grado oculta.

Figura 7-9: Esquema que representa los principales hallazgos en radiografa de


caderas en el estudio de DDC.
Imagen tomada de referencia (10)

TABLA 7-1: RESUMEN PRINCIPALES HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA DE PELVIS AP EN EL


DIAGNSTICO DE DDC.
Diagnsticos falsos negativos < 6 meses. Epfisis de la cabeza femoral en el
cuadrante nfero-interno. Lnea de Hilgenreiner a travs del cartlago trirradiado.
Lnea de Perkins a travs del borde acetabular lateral. Subluxacin lateral de la
epfisis proximal = 2mm o > desde el signo de la lgrima (teardrop) a metfisis.
Subluxacin superior delta de 2mm o > desde la Lnea de Hilgenreiner a la
metfisis comparado con el lado normal. Disrupcin del Arco de Shenton: formado por
el aspecto inferior del ramo pbico inferior. Centro del ngulo del borde < 25
puede estar asociado a inestabilidad. Signos secundarios: o Excesiva anteversin de
la cabeza femoral. o Retrasa la osificacin de la epfisis femoral.

Existen varias lneas y ngulos de referencia que son tiles como parmetros a
evaluar de la radiografa de pelvis en recin nacidos. Como por ejemplo (5,10):
Lnea de Hilgenreiner (figura 7-10) Lnea de Perkins (figura 7-11)
ndice Acetabular (figura 7-12) Arco de Shenton (figura 7-13) Ceja Acetabular
(figura 7-14) Distancia D y H (figura 7-15) Cuadrantes de Ombredanne (figura 7-16)
Grados de Luxacin de Tonnis (figura 7-17)

Desventajas del uso de la Radiografa en DDH: Uso de radiacin ionizante.


Dificultad para realizar el examen, en el caso de que el paciente est muy inquieto
(imagen movida), que dificulta la medicin de los ngulos. No recomendable para
menores de 3 meses. El posicionamiento anormal de la pelvis afecta adversamente el
valor diagnstico de las lneas de referencia antes mencionadas y debe ser
considerado en su interpretacin.

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS:
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLODE LA CADERA

LINEA DE HILGENREINER: figura 7-10 Lnea horizontal que pasa por los cartlagos
trirradiados, tangente al borde inferior de la porcin iliaca de la pelvis.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

LINEA DE PERKINS: figura 7-11 Lnea vertical que pasa por la parte ms externa del
techo acetabular y que es perpendicular a la lnea de Hilgenreiner.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

INDICE ACETABULAR: figura 7-12 Se forma por una lnea que une un punto en el borde
externo del acetbulo con otro en el borde interno del techo acetabular y por la
lnea H. Normal: 3 meses < 30 (Dwek et al. 2002) 1 ao < 24
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

ARCO DE SHENTON: figura 7-13 Corresponde a la prolongacin del borde inferior del
cuello femoral hasta el borde superior del agujero obturador.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

CEJA ACETABULAR: figura 7-14 Se define como el borde ms lateral del acetbulo. Y
puede ser: Aguda Redondeada Plana
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

DISTANCIA D Y H: figura 7-15 Distancia H, corresponde a la unin del punto superior


de la metfisis femoral hasta la Lnea de Hilgenreiner (Normal: hasta 10mm).
Distancia D, corresponde a la unin desde la metfisis hasta el fondo del cotilo
(Normal: entre 10-20mm).
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

CUADRANTES DE OMBREDANNE: fig. 7-16 Estn determinados por las lneas de


Hilgenreiner y Perkins. N: ncleo normal. SL: subluxado. L: luxado.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

GRADOS DE LUXACIN DE TONNIS: fig. 7-17 Segn la ubicacin del ncleo de


osificacin entre las lneas de Hilgenreiner y Perkins. Normal: ncleo por dentro
de la lnea de Perkins.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS:
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLODE LA CADERA
HALLAZGOS EN ECOGRAFA: Figura 7-18.
La ecografa es capaz de visualizar la anatoma cartilaginosa de la cadera en los
primeros 6 meses de vida, antes de la osificacin. Hace 20 aos se ha estado
desarrollando la tcnica para una avanzada evaluacin y entendimiento de DDC
(10,11).

Figura 7-18: Esquema que representa la posicin del transductor en el beb para la
realizacin de ecografa de caderas y las estructuras que sern visualizadas en
ste.
Imagen tomada de referencia (5)

Existen dos tcnicas que son comnmente utilizadas en la evaluacin de DDC (5): 1.
Esttica o morfolgica. 2. Evaluacin dinmica, que estudia principalmente la
estabilidad de la cabeza femoral en el acetbulo as como tambin la morfologa de
la articulacin. La evaluacin esttica o morfolgica (5,12): Fig. 7-19
Desarrollada por Graf (entre 1980-1984) es ampliamente utilizada. sta emplea
medidas standart, que describen la profundidad acetabular y la forma (en imgenes
coronales). Esto es mejor estudiado con el paciente en posicin decbito lateral y
con las rodillas ligeramente flexionadas, la cadera es puesta en posicin neutral
(rodillas con 35 de flexin y con rotacin interna ligera de 10), como fue
descrita originalmente por Graf. En la evaluacin esttica se trazan tres lneas y
se obtienen dos ngulos: el ngulo alfa y el ngulo beta. - Lnea horizontal que
sigue el eje de la cresta iliaca. - Lnea tangencial a la anterior que una el punto
ms interno con el punto ms externo del techo acetabular. - Las dos lneas
anteriores forman un ngulo, denominado ngulo alfa, que en condiciones normales
debe ser mayor de 55 en los pacientes recin nacidos y mayor de 60 en pacientes
con ms de 6 semanas de edad. Un ngulo alfa menor a los valores antes mencionados,
podra ser indicativo de displasia del desarrollo de las caderas. - Una tercera
lnea va del punto de interseccin de las lneas anteriores con el punto ms distal
del labrum acetabular. - La tercera lnea con la lnea del eje de la cresta iliaca
forman un ngulo llamado, ngulo beta, el cual debe ser menor de 55 en cualquier
edad, pero este ngulo ya no se usa o se usa poco, por su alta variabilidad. [ATLAS
DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Figura 7-19. Muestra como se trazan las lneas para dar origen a los 2 ngulos que
se miden durante la ecografa de caderas de beb y las estructuras de la pelvis que
se ven involucradas. ngulo Alfa: refleja la cobertura de la cabeza femoral por
el acetbulo (Normal: > 60). ngulo Beta: refleja la eversin del labrum o
subluxacin (Normal: < 55).
Imagen tomada de referencia (5)

DESCRIPCIN DE LOS TIPOS DE CADERAS SEGN GRAF

CADERA TIPO II DE GRAF CADERA TIPO I DE GRAF 1. 2. Techo seo bien desarrollado.
Ceja sea aguda (techo cartilaginoso triangular). Ceja sea aguda o roma (techo
cartilaginoso ancho, corto, cotilo contenido). Angulo > o = 60 / Angulo < 55
Imagen referencia (5) - Desarrollo y Osificacin adecuada a la edad. A+: Techo seo
adecuado. A-: Techo seo deficiente. - Ceja sea redondeada. - Techo cartilaginoso
ancho. - Cotilo contenido. Angulo : 50-59 - Imagen referencia (5)

CADERA TIPO III DE GRAF Cadera excntrica. Techo seo pobre. Ceja sea plana. Techo
cartilaginoso desplazado. 1. Sin alteracin estructural. 2. Con alteracin
estructural. Angulo < 43 / Angulo > 77 Imagen tomada de referencia (5) CADERA
TIPO IV DE GRAF Cadera excntrica. Techo seo pobre. Ceja acetabular plana Techo
cartilaginoso desplazado nfero-medial. Angulo < 43 / Angulo > 77 Imagen
tomada de referencia (5)

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS:
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Estudio dinmico (Harcke) (5,12): Se realiza una evaluacin multiposicional, con lo
que se busca la inestabilidad de la cadera ante el stress. Al paciente se le ubica
en decbito dorsal, con las caderas en semiflexin, cruzando la pierna del lado a
estudiar por delante de la contralateral. Con esta maniobra, algunos pacientes
presentan lateralizacin de la cabeza femoral, lo cual puede corresponder a un
signo de inestabilidad. Hay que tener presente: - Es dependiente de la laxitud
ligamentosa y capsular. - Se realizan 4 visiones laterales (Grissom - Harcke). -
Cuando el paciente se sita en decbito lateral y supino se obtienen dos imgenes
ortogonales, con y sin estrs. - Plano coronal: cadera en flexin de 90 y adems
se utiliza la maniobra de Barlow (figura 7-4). - Plano transverso: se observa la
cabeza femoral respecto al cartlago trirradiado y el acetbulo. En el estudio
dinmico se realiza igual se realiza una clasificacin de las caderas, segn los
hallazgos encontrados: - Cadera estable. - Cadera inestable. - Cadera luxable. -
Cadera luxada.

Ventajas del uso de la Ecografa (Ultrasonido-US) en el estudio de displasia de


cadera.
En cadera infantil, el ultrasonido tiene dos indicaciones principales: El
estudio de la displasia acetabular. La bsqueda de colecciones intraarticulares
(derrames articulares). En displasia de cadera infantil, la ecografa nos permite
observar y estudiar las siguientes estructuras: 1) El cartlago hialino de la
epfisis proximal del fmur (es decir, la cabeza femoral), a pesar de que sta no
sea visible en las radiografas convencionales antes de los cuatro meses de edad.
2) Adems, permite estudiar la forma del techo acetabular. 3) El borde externo del
acetbulo. 4) La forma y posicin del fibrocartlago del labrum acetabular, el cual
tampoco es visible en radiografa convencional. 5) El espacio articular
coxofemoral. 6) Y la porcin lateral de los msculos glteos menor y mayor. 7)
Permite la evaluacin de la estabilidad de la cadera. 8) Elimina falsos
negativos.

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Desventajas del uso de la Ecografa en DDC:
Es operador dependiente. Su utilizacin es ptima hasta los 6 meses de edad,
despus de esto la osificacin de las estructuras de la cadera interfiere con la
adecuada penetracin del haz. Costo.

HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA (13):


La utilizacin del Scanner permite un anlisis ms detallado de las estructuras
seas y en ortopedia tiene indicaciones claras, pero en nios cuya estructura
articular corresponde principalmente a cartlago de crecimiento, el scanner no nos
permite tener una idea exacta de la forma y de los lmites del acetbulo ni del
fmur.

Ventajas del uso de la Tomografa Computada en DDC.


El Scanner se puede utilizar y ser de gran ayuda en: Determinar anteversin
femoral. Determinar la extensin de la cobertura femoral posterior. Las
imgenes en tres dimensiones (3D) son muy utilizadas porque pueden permitir
visualizar en forma global el acetbulo. Para realizar un ptimo diagnstico se
adquieren principalmente imgenes axiales y coronales, adems de reconstrucciones.
Determinar el sector del ngulo de la cobertura acetabular (desde la epfisis
proximal al reborde acetabular relativo al eje horizontal). Permite realizar un
control pre y post operatorio en el caso de poseer prtesis de cadera.

Desventajas del uso de la Tomografa Computada en DDC:


Uso de dosis radiacin ms alta que una radiografa de pelvis. Movimiento del
paciente durante el examen. Operador dependiente.

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA (13):


La Resonancia magntica ha sido utilizada considerablemente en el estudio de la
patologa de cadera y en los nios, se ha utilizado en varias patologas, como por
ejemplo, algunos autores han evaluado a pacientes con dolor agudo de origen no
traumtico, se ha utilizado tambin en el diagnstico y tratamiento de pacientes
con luxacin de cadera.

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Ventajas del uso de RM en DDC:
Las imgenes de resonancia magntica nos pueden ayudar a identificar la anatoma
sea subyacente y los tejidos blandos que la rodean (por ejemplo, msculos,
tendones, ligamentos, entre otros). Se puede visualizar de manera adecuada las
estructuras articulares como el rodete acetabular, el labrum acetabular y la
cpsula articular, entre otras. Lo que nos permite realizar una medicin fidedigna
de la cobertura dada por el labrum y del tamao de la cabeza femoral, identificando
adecuadamente su centro. Permite visualizar el ncleo de osificacin
(hipoplsico) cuando no es visible en radiografa simple o TC. Permite evaluar
las dos caderas simultneamente. Se puede utilizar en la evaluacin preoperatoria
de los pacientes con displasia del desarrollo de las caderas. Puede ser usado
para la evaluacin no slo cuantitativa sino cualitativa de las caderas
displsicas.

Desventajas del uso de RM en DDC:


Es muy costoso. Es operador dependiente. Es necesario anestesia, para
realizar este examen en nios.

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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
GALERIA DE IMGENES: CASOS DE DDC EN RADIOGRAFIA

FIGURA 7-a

FIGURA 7-b

FIGURA 7-a, 7-b y 7-c: radiografa de pelvis ap, de paciente masculino de 2 aos de
edad, paciente femenino de 6 meses de edad y paciente masculino de 3 meses de edad,
respectivamente. En el primer paciente se observa displasia del desarrollo de la
cadera izquierda, que segn los cuadrantes de Ombredanne, presenta luxacin de la
cabeza femoral izquierda y asimismo, presenta grado 4 de luxacin de Tonnis. En el
segundo paciente, se observa luxacin de ambas caderas segn los cuadrantes de
Ombredanne y grado 4 de luxacin de Tonnis. Y en el tercer paciente, igual se logra
observar una diferencia en los ngulos entre la cadera derecha e izquierda, segn
el ndice acetabular, lo que podra representar DDC en cadera izquierda.
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

FIGURA 7-c
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7.1 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

Displasia del desarrollo de la cadera Radiografa de pelvis AP: muestra DDC


izquierda, segn los cuadrantes de Ombredanne la cadera izquierda se encuentra
subluxada y grado 2 de luxacin, de acuerdo a la graduacin de Tonnis. El ndice
acetabular de la cadera izquierda igual se observa alterado en comparacin con la
cadera contralateral.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

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7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS

La mayora de las anormalidades de una cadera displsica residen en el acetbulo.


La forma cncava del acetbulo, est determinada por la presencia de una cabeza
femoral esfrica y por centros de osificacin secundarios que durante la
adolescencia hacen que el acetbulo sea ms profundo (14).

La displasia de cadera en adultos podra estar asociada con patologa del labrum
acetabular y sndrome de reborde acetabular, en este ltimo los hallazgos son
similares a los descritos en el pinzamiento femoro-acetabular y representa un
precursor del desarrollo de osteoartritis de cadera (15). Las estructuras que
pueden verse afectadas por displasia de cadera en adultos son: El labrum
acetabular. El cartlago articular del techo acetabular. Ligamento redondo.

ETIOLOGIA DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS: Figura 7-29

Los factores que pueden desencadenar la displasia de cadera en adultos son


similares a los que generan displasia del desarrollo de la cadera en bebs. Tienen
relacin con factores de tipo hormonal, mecnico, gentico, racial y gnero. stos
ya fueron explicados en el captulo anterior. En la displasia de cadera que afecta
a los adultos, las estructuras seas y los tejidos blandos intra y extraarticulares
que se suponen son de estructura normal, se someten crnicamente a fuerzas que
exceden fsicamente su nivel de biotolerancia, generando deformaciones seas y
cambios en los tejidos blandos articulares, provocando a su vez degeneracin
articular (16). La falta de desarrollo del techo acetabular sumado al
desplazamiento ventrolateral de la cabeza femoral, generan diversos grados de
inestabilidad en la articulacin y hace que el fmur proximal adopte una
anteversin exagerada (valgo). Todos estos factores conllevan a que se realicen
esfuerzos de cizallamiento sobre el borde acetabular, provocando hipertrofia del
labrum y microtraumas intraarticulares, debido al esfuerzo que el labrum debe hacer
para mantener la cabeza femoral dentro del acetbulo (16).

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7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS

FIGURA 7-29: Factores que forman parte de la patogenia de la displasia de cadera en


adultos.
Tomada de referencia (16)

EPIDEMIOLOGA DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS:

La incidencia de la displasia de cadera en adultos (o displasia acetabular) es muy


variable, ya que en algunos pases del mundo se considera casi una epidemia en
otros pases su incidencia es muy baja. Diversos estudios realizados, sobre todo en
Espaa, han llegado a la conclusin que alrededor de un 7% de la poblacin adulta
aparentemente sana, presenta displasia de cadera (16). La displasia de cadera en
adultos afecta mayormente a personas de sexo femenino, las no presentan sntomas
clnicos, durante la infancia y adolescencia (15). Los sntomas comienzan a
manifestarse entre los 30-40 aos de edad.

PRESENTACION CLNICA DE DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS:

Dependiendo del grado de displasia, los pacientes pueden presentar dolor progresivo
que tiende a aumentar con la actividad, sobre todo con los movimientos de
hiperextensin y rotacin lateral de la cadera. Principalmente se presenta con
dolor inguinal, espasmo en msculos aductores y/o dolor inespecfico en la rodilla.
Cuando la displasia es unilateral, frecuente es encontrar una hipotrofia de la
extremidad con acortamiento de sta, que depende del grado de subluxacin o
luxacin de la articulacin o de hipoplasia de la extremidad. Adems, la persona
afectada puede presentar claudicacin en la marcha y prdida del rango de
movimiento articular (16).

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7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS
DIAGNSTICO DE DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGIA.

Para el diagnstico de displasia de cadera en adultos, las modalidades de imgenes


ms utilizadas son: Radiologa convencional. Tomografa computada. Resonancia
magntica, como examen complementario en algunos casos, como por ejemplo para
control preoperatorio.

HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA:
Las primeras proyecciones radiogrficas que deben ser obtenidas para el estudio y
diagnstico de DCA (displasia de cadera en adultos) son:

Radiografa de Pelvis AP: a travs de esta proyeccin, se puede tener una primera
aproximacin
sobre la magnitud de afectacin de la cadera y determinar el grado de artrosis. de
cadera, Falso Perfil: esta proyeccin permite evaluar la cobertura lateral del
acetbulo sobre la cabeza femoral y es fundamental en la planificacin
preoperatoria de las osteotomas, junto a la radiografa de pelvis ap. Radiografa
de Pelvis Lowenstein: sta permite demostrar los cambios en la morfologa de la
cabeza y cuello femoral.

Radiografa

Debido a que la principal complicacin que presenta la displasia de cadera en


adultos es la artrosis de cadera, los hallazgos que se pueden observar en las
radiografas (en las distintas proyecciones) son los mencionados en el captulo 5.1
de artrosis de cadera. Para describir la intensidad de los cambios degenerativos se
puede utilizar la clasificacin radiogrfica propuesta por Tonnis (14,16):

Grado 0: no hay signos de coxartrosis Grado 1: aumento en la esclerosis


subcondral, discreto adelgazamiento del espacio articular, hay muy discreta o no
hay afectacin en la esfericidad de la cabeza femoral. Grado 2: hay pequeos
quistes, moderado adelgazamiento del espacio articular, moderada prdida de la
esfericidad de la cabeza femoral. Grado 3: presencia de grandes quistes, severo
adelgazamiento u obliteracin del espacio articular; severa deformidad de la cabeza
femoral y osteofitos.

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7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS
HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA:
Esta modalidad de examen es til en la planificacin y simulacin de las
osteotomas femorales y plvicas. Adems es de gran ayuda en el anlisis ms
detallado de las deformidades anatmicas y particularmente en casos complejos de
DCA, para evaluar la anteversin femoral y detectar tempranamente la artrosis de
cadera. Entre las medidas que pueden ser obtenidas a travs de TC para la
planificacin del tratamiento de DCA, tenemos:

ngulo borde-centro (cobertura lateral de la cabeza femoral). ngulo ndice


acetabular. Cobertura anterior-superior del acetbulo.

Anteversin acetabular. Cobertura anterior y posterior. Anteversin femoral.

Para la planificacin del tratamiento quirrgico de DCA es de gran utilidad obtener


reconstrucciones TC 3D, ya que stas permiten evaluar la relacin entre la
contencin acetabular, la cabeza y el cuello femoral.

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA:


La RM est indicada con el objetivo de descartar anormalidades de tipo estructural
labral o condral, por ende, cuando el paciente presente sntomas que sugieran
alteraciones intraarticulares asociadas a malformaciones seas es fundamental
realizar RM de cadera (16). Adems, la RM es til para evaluar la cobertura que el
labrum ofrece sobre la cabeza femoral y permite al mdico cirujano y/o traumatlogo
conocer la localizacin y naturaleza de las alteraciones o desordenes
intraarticulares, como por ejemplo, los quistes que se generan en la artrosis
degenerativa y que son visualizados en imgenes potenciadas en T2 (14).

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7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS GALERIA
DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFA

DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS a. Radiografa Pelvis AP: muestra una leve displasia
de cadera izquierda en paciente de 35 aos. Se puede observar deformidad de la
cabeza femoral y de la cavidad cotiloidea (acetbulo) y disminucin del espacio
articular. b. Radiografa Pelvis AP: muestra displasia de cadera bilateral en
paciente adulto de 39 aos de edad, con gran deformidad de la cabeza femoral y de
la cavidad cotiloidea derecha, formacin de osteofitos, formacin de quistes seos
a izquierda, protrusin acetabular izquierda, disminucin del espacio articular de
ambas caderas y esclerosis subcondral. c. Radiografa Pelvis AP: muestra displasia
de cadera izquierda en paciente de 20 aos. Se observan hallazgos de incipiente
artrosis de cadera, como, esclerosis del hueso subcondral, remodelacin de la
cabeza femoral izquierda y alteracin en el contorno seo.
Imgenes a - c cortesa Clnica Alemana Valdivia

a.

b.

c.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS GALERIA
DE IMGENES: HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA

a.

b.

c.

d.

e.

f.
DISPLASIA DE CADERA EN ADULTO (DCA) a - d: TC pelvis, imgenes axiales y coronales
blando y seo, muestra displasia de cadera derecha, con hallazgos tpicos de
artrosis de cadera, complicacin tpica de la DCA. Se observa deformacin de la
cabeza femoral y acetbulo derecho, formacin de quistes seos y disminucin del
espacio articular. e - f: TC pelvis, imgenes coronales seas, muestra displasia de
cadera derecha en paciente de 11 aos de edad. Se pueden observar leve deformidad
de acetbulo derecho y esclerosis subcondral.
Imgenes a-d cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV) e imgenes e-f cortesa
Hospital Base Valdivia (HBV)

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7.2 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: DISPLASIA DE CADERA EN ADULTOS

a.

b.

c.

d.

e.

f.
DISPLASIA DE CADERA EN ADULTO (DCA) a c: TC pelvis, imgenes axiales seas,
muestra displasia de cadera derecha, gran remodelacin de la cabeza femoral y
acetbulo derecho, formacin de osteofitos y esclerosis subcondral derecha. d f:
TC pelvis, Scout view e imgenes axial y coronal, tratamiento quirrgico de la DCA
de cadera derecha.
Imgenes a-c cortesa laboratorios mdicos, Dr. Mario Donoso e Imgenes d-f
cortesa Clnica Alemana Valdivia

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Se ha denominado pinzamiento femoroacetabular al contacto anormal entre el fmur


proximal y el borde acetabular durante el movimiento de la articulacin de la
cadera, limitando su rango de movimiento fisiolgico, como la flexin y la rotacin
interna. Adems este contacto anormal provoca lesiones del labrum y/o del cartlago
acetabular adyacente desencadenando el proceso degenerativo (17). El pinzamiento
femoroacetabular constituye una causa importante de artrosis precoz de la cadera,
principalmente en pacientes activos y jvenes (18).

CLASIFICACIN DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR: Figura 7-31 La clasificacin PFA


depende de los hallazgos clnicos e imagenolgicos, diferencindose dos tipos:

1) Tipo Pincer (pincer: pinza): de causa acetabular, caracterizado principalmente


por una cobertura excesiva, focal o difusa de la cabeza femoral (18). 2) Tipo Cam
(cam: piezas que giran o resbalan, como ruedas excntricas o cilindros de forma
irregular): este trmino tiene relacin con la forma del cuello femoral (como un
cilindro irregular), es de causa femoral, debido a la existencia de una giba o
prominencia sea en la unin del cuello con la cabeza femoral (18). 3) Tipo Mixto:
es el ms frecuente con el 86% de los casos, combinando en distinto grado los dos
tipos anteriormente descritos. Se comenzara con pinzamiento tipo pincer y
posteriormente aparecera bump anterolateral, a nivel de la unin cabeza-cuello,
generndose un pinzamiento tipo cam o leva secundario, mezclndose ambos tipos de
pinzamiento (19).

EPIDEMIOLOGA DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR:

El pinzamiento femoroacetabular afecta a personas jvenes, de entre 20 y 40 aos de


edad. Adems, la prevalencia estimada para esta patologa es del 10 15% (18). La
incidencia segn sexo, tiene relacin con el tipo de pinzamiento, por ejemplo, el
tipo cam es ms comn en personas jvenes deportistas de sexo masculino, en cambio,
el tipo pincer es ms comn en mujeres de edad media que realizan algn tipo de
actividad deportiva (19).

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
FIGURA 7-31: CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
Imagen tomada de referencia (18)

ETIOPATOGENIA DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR:

Algunos autores sealan que la patomorfologa (es decir, las anormalidades que
puedan existir en la unin cabeza-cuello femoral) junto al movimiento o una flexin
mantenida pueden generar los sntomas de esta patologa; debido a que cuando la
persona realiza una flexin forzada con rotacin interna, se produce un choque
entre la prominencia sea femoral y el reborde anterosuperior del acetbulo,
afectando con esto principalmente al labrum acetabular lo que a su vez modifica la
lubricacin y biomecnica normal de la articulacin de la cadera (20).
Pinzamiento Tipo Pincer: es generado por una sobrecobertura del acetbulo (coxa
profunda/protrusin acetabular) o local (retroversin acetabular), sobre la cabeza
femoral. Adems, este tipo de pinzamiento es descrito como el resultado de un
contacto lineal entre el reborde acetabular y la unin cabeza-cuello femoral, donde
la cabeza femoral puede ser morfolgicamente normal y el pinzamiento es producto de
una anormalidad en el acetbulo (19). En este caso, el labrum acetabular es el
primero en lesionarse, debido a que el impacto continuo sobre ste produce
degeneracin del labrum acompaado de gangliones y osificacin del reborde, para
terminar generando que el acetbulo se vuelva ms profundo y aumentando su
sobrecobertura.

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
Pinzamiento Tipo Cam: este es generado por el atrapamiento de una cabeza femoral
anormal con un radio en aumento en movimiento extremo, por ejemplo, durante la
flexin. El origen de la morfologa anormal de la cabeza femoral en este tipo de
pinzamiento no est claramente establecida. Sin embargo, se han planteado algunas
causas probables, como por ejemplo, alteraciones del desarrollo, siendo la ms
comn la epifisiolisis mnima subclnica, con la consecuente disminucin del offset
cabezacuello anterior. Esto ltimo genera un contacto anormal entre el reborde
acetabular y la unin cabezacuello femoral (19). Las lesiones que se pueden generar
a travs de este tipo de pinzamiento tiene relacin con abrasin del cartlago
acetabular o avulsin del labrum y hueso subcondral en rea antero superior debido
a las fuerza de friccin generadas. Adems, la lesin condral puede generar
desgarro o desinsercin del labrum.

FIGURA 7-32: la articulacin coxofemoral normal (arriba) cuenta un rango de


movimiento ilimitado. En PFA tipo pincer se puede observar la sobrecobertura
acetabular sobre la unin de la cabeza y cuello femoral (centro) provocando
degeneracin del labrum y dao en el cartlago. En PFA tipo cam se observa una
prominencia sea o giba en la unin del cuello con la cabeza femoral la cual choca
contra el acetbulo (abajo).
Imagen tomada de referencia (18)

Cobertura acetabular excesiva, tipo pincer

Prominencia sea de la unin del cuello con la cabeza femoral, tipo cam

Subluxacin articular sutil

TABLA 7-2: PRINCIPALES CAUSAS DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR (21). CAUSAS DE


PINZAMIENTO TIPO PINCER Idioptica Desarrollo
Acetbulo retrovertido Coxa profunda Os Acetabular Protrusin acetabular Displasia
crnica residual acetbulo Deformidad acetbulo post-traumtica

CAUSAS DE PINZAMIENTO TIPO CAM Idioptica Desarrollo


Cabeza femoral no esfrica Coxa vara Fractura de cuello femoral mal consolidada
Retroversin post-traumtica de la cabeza femoral Enfermedad de Perthes
Epifisiolisis Osteotoma femoral

del

Traumtica
-

Traumtica
del

Condiciones ortopdicas del nio


-

Iatrognica
Sobre correccin de la retroversin en caderas displsicas

Iatrognica
-

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
PRESENTACIN CLNICA DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR: Las personas que padecen de
PFA presentan los siguientes signos y sntomas: Dolor inguinal al rotar la cadera
cuando estn sentados o durante o despus de realizar algn deporte (18).
Incapacidad para realizar actividades como flexin de la cadera o estar sentado por
un tiempo prolongado (21). Reduccin del rango de movimiento en especial, flexin,
aduccin y rotacin interna (21). Hay algunas personas que describen sentir un
dolor trocantreo que se irradia hacia la cara lateral del muslo y muchas veces se
dan cuenta de la limitacin del movimiento de su cadera mucho tiempo antes de que
los dems sntomas aparezcan (18).

FIGURA 7-33: Examen clnico para detectar pinzamiento femoroacetabular. Imagen


izquierda: signo del pinzamiento anterior, es positivo si en flexin de 90 de la
cadera, la rotacin interna con aduccin forzada es dolorosa. Imagen central: signo
de Drehmann, es positivo si al flexionar la cadera no se puede evitar su rotacin
externa. Imagen derecha: signo del pinzamiento posterior, es positivo cuando la
rotacin externa forzada en extensin mxima es dolorosa.
Imagen tomada de referencia (18)

DIAGNOSTICO DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA La


importancia de la imagenologa en el PFA radica en que permite (22): Establecer qu
tipo de anormalidad morfolgica est predisponiendo a PFA. Evaluar el tipo de
lesiones intraarticulares existentes, con el objetivo de establecer las
posibilidades que presenta el paciente de recuperacin post-quirrgica.

Los mtodos imagenolgicos utilizados para el diagnstico de PFA: Radiologa


convencional. Resonancia magntica ArtroRM Tomografa computada. [ATLAS
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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
El rol que cumple la radiologa convencional en el diagnstico de PFA es evaluar
las anomalas que se asocian a esta patologa y adems, excluir otras causas de
dolor de cadera como por ejemplo, artrosis, artritis, necrosis avascular de la
cabeza femoral, entre otros problemas articulares. La radiografa simple contina
siendo el estudio imagenolgico ms accesible y utilizado para el diagnstico de
PFA, por ende, debe ser siempre el examen inicial. Algunos artculos describen que
las proyecciones ms utilizadas y recomendadas para el estudio de PFA, son: -
Radiografa Pelvis AP: esta proyeccin nos permite detectar casos de displasia
acetabular, retroversin acetabular y grado de cobertura acetabular. Adems,
permite evaluar situaciones de sobrecobertura que podran pasar desapercibidas en
una radiografa de cadera unilateral. - Radiografa de cadera AP (afectada): nos
permite visualizar con mayor detalle la unin cabezacuello femoral. - Radiografa
Cross Table de la cadera afectada: esta proyeccin nos permite analizar la unin
cabeza-cuello femoral con mayor detalle, tanto anterior como posteriormente. Es
til para analizar el offset, ya que en condiciones normales la unin cabeza-cuello
femoral anterior es cncava y esta concavidad anterior debe ser similar a la
posterior (offset), por ende, si se observa disminucin de la concavidad anterior u
offset anterior, nos debe hacer sospechar que existe bump anterior o pinzamiento
tipo cam (23). - Radiografa de cadera axial de Dunn (recientemente incorporada al
estudio de PFA): esta proyeccin es til porque nos permite visualizar si existen
gibas o prominencias seas en la unin cabezacuello femoral localizadas en zonas
antero-superiores (20). Lo primero que debemos establecer mediante estas
proyecciones radiolgicas es el grado de degeneracin articular del paciente, lo
que se puede realizar a travs de la escala de Tnnis y es importante para escoger
el tipo de tratamiento a seguir. Luego de esto se debe tratar de establecer el tipo
de mecanismo productor del PFA.

Los hallazgos ms importantes encontrados en radiologa convencional, segn el tipo


de pinzamiento son:

Pinzamiento tipo Cam:


o Prdida en la transicin normal entre la cabeza y el cuello femoral. Deformidad
en mango o empuadura de pistola (pistol grip sign), que se visualiza como una
giba o prominencia sea en la unin cabeza-cuello femoral, regin anterosuperior de
la cadera. Esto provoca una prdida de la esfericidad de la cabeza femoral en esta
zona. o Ensanchamiento del cuello femoral. Protrusin sea anterior y superior,
que se visualiza mejor en la proyeccin Cross table.

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
o Lesiones reactivas por impactos repetitivos. Hernias sinoviales (herniation
pits): corresponden a lesiones ovaladas de
mrgenes esclerticos que se ubican en la regin anterior y superior del cuello
femoral. Osificacin del labrum anterosuperior: agrava la sintomatologa del PFA
debido a que aade un componente de sobrecobertura acetabular. Os acetabular:
debido al estrs anormal en las caderas con PFA, el fragmento seo acetabular
prominente puede separarse del margen seo adyacente, constituyendo una fractura
del borde acetabular.

Pinzamiento tipo Pincer:


o Sobrecobertura difusa o global de la cabeza femoral: esto se observa en casos de
protrusin acetabular o coxa profunda, donde el fondo acetabular se proyecta medial
a la lnea isquiotibial, lo cual puede ser visualizado en radiografa de pelvis AP.
o Sobrecobertura focal de la cabeza femoral: afecta mayormente a la pared anterior
del acetbulo y conlleva a una retroversin del acetbulo. Esto se denomina signo
del ocho o signo del cruce (cross-over sign), observndose en una radiografa
de pelvis AP que la pared anterior se superpone a la pared posterior del acetbulo.

HALLAZGOS EN TOMOGRAFA COMPUTADA:


En el diagnstico de PFA la TC es til para precisar los estados degenerativos
(Tnnis) de la cadera afectada, mediante la obtencin de cortes axiales, coronales
y sagitales de ambas caderas. Adems, la TC con o sin contraste, nos permite
visualizar algunas de las lesiones asociadas con PFA y mediante la adicin de medio
de contraste intraarticular, se puede observar el labrum y el cartlago, que
tambin se ven afectados en esta patologa. Las reconstrucciones 3D que se pueden
realizar en TC, son de gran utilidad en la planificacin preoperatoria de la
osteoplastia y a travs de ste examen podemos visualizar y localizar los formenes
postero-superiores por donde penetran los vasos retinaculares en la cabeza femoral
y que es indispensable conservar durante la ciruga (20). En la actualidad se le ha
adicionado otro uso a la TC en PFA, en la simulacin del resultado de movilidad
luego de la reseccin quirrgica, as como tambin es til en la osteoplastia
artroscpica asistida por navegador. Los hallazgos ms importantes encontrados en
TC, segn el tipo de pinzamiento, son:

Pinzamiento tipo Cam:


o Prdida en la transicin normal entre la cabeza y el cuello femoral.
Deformidad en mango o empuadura de pistola (pistol grip), descrito anteriormente
y visualizado en reconstrucciones coronales de TC. Aumento del ngulo alfa medido
sobre cortes axiales oblicuos en TC (paralelos al cuello del eje femoral). Este
ngulo presenta un valor normal menor de 55.

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
o Ensanchamiento del cuello femoral. Protrusin sea anterior y superior
visualizada en cortes axiales oblicuos de cuello femoral en TC.

o Lesiones reactivas por impactos repetitivos. Hernias sinoviales, osificacin


anteriormente. del labrum y Os acetabular, descritas

Pinzamiento tipo Pincer:


o Protrusin acetabular: existe un aumento en la profundidad acetabular medida en
corte axial oblicuo en TC, si se dibuja una lnea que conecte el reborde acetabular
anterior con el posterior, el acetbulo se proyecta lateral al centro de la cabeza
femoral. o Retroversin acetabular: TC es til en la medicin de la anteversin-
retroversin acetabular; el valor normal de anteversin acetabular es de 23
(5DS:12-39), medido sobre un corte axial de TC obtenido en todo el centro de las
cabezas femorales.

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA:


Tanto la RM sin medio de contraste como la Artro-RM son muy eficaces al momento de
evaluar el labrum acetabular y el cartlago articular, detectando alteraciones en
la esfericidad de la cabeza femoral, cuello femorales cortos, depresiones por
herniaciones u osificacin del reborde. Tambin la RM es til para evaluar el resto
de estructuras blandas, ya sean intra o extraarticulares (sinovitis, lesin del
ligamento redondo, cuerpos libres intraarticulares, bursitis, tendinitis) (19). La
Artro-RM, a diferencia de RM convencional, requiere de la inyeccin de medio de
contraste (Gadolineo), nos permite una mejor y ms detallada visualizacin de las
roturas del labrum, identificndose al visualizar el medio de contraste atravesando
la lnea del labrum y las lesiones condrales, debido a la acumulacin de medio de
contraste atravesando el cartlago o creando una interfase osteocondral subyacente.
Los principales hallazgos que podemos encontrar a travs de RM y Artro-RM en el
diagnstico de PFA son:

Labrum acetabular: con la inyeccin de medio de contraste es mejor su


visualizacin.
o Ruptura: Artro-RM, se demuestra un paso de medio de contraste dentro de la
sustancia del fibrocartlago o separando su insercin del reborde acetabular. Esta
lesin se visualiza en la mayor parte de los casos en la regin anterosuperior del
labrum (> 90%). o Receso sublabral posteroinferior: ste existe en algunos casos
como variante normal.

o Quistes paralabrales: son de tamao variable y corresponde a un signo secundario


especfico de ruptura labral.

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Cartlago articular.
o Adelgazamiento, delaminacin o ausencia del cartlago hialino acetabular o
femoral. o Las lesiones en la regin anterosuperior son ms frecuentes, pero en
pinzamiento tipo pincer pueden existir lesiones posteroinferiores (lesiones de
contragolpe). o A travs de este examen se puede subestimar el tamao real de las
lesiones condrales.

Anormalidades seas. o Osificacin del labrum: en este caso existe continuidad de


la mdula sea al labrum, agravando el problema de sobrecobertura acetabular en
pinzamiento tipo Cam como en Pincer. Este labrum puede fragmentarse y asociarse a
edema. Adems, un Os acetabular podra actuar como factor agravante. o Cambios
Osteoartrsicos: a travs de RM se pueden visualizar formaciones osteofticas y
cambios reactivos del hueso subcondral, como por ejemplo, edema, esclerosis y/o
quistes seos.

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR GALERIA DE
IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

a.

b.

c.

d.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR a. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento
femoroacetabular tipo Pincer difuso en cadera izquierda, debido a una protrusin
acetabular (flecha blanca) en la cabeza femoral izquierda principalmente, lo que
constituye una causa de dolor de cadera. b-c. Radiografa Pelvis AP: muestran
pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Pincer difuso, debido a protrusin
acetabular bilateral (flechas blancas) y cobertura acetabular bilateral excesiva
(flechas negras). d. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular
bilateral tipo Pincer, debido a cobertura acetabular excesiva sobre ambas caderas
(flechas blancas).
Imgenes a d cortesa Clnica Alemana Valdivia

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR GALERIA DE
IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFA

a.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
a. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Cam.
Se observa una imagen caracterstica, propia de PFA, en forma de prominencia sea o
giba (flechas blancas), ubicada en la transicin cabeza-cuello femoral de ambas
caderas, denominado Signo empuadura de pistola.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia

b.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
b. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Cam,
donde se observa que ambas cabezas femorales han perdido esfericidad producto de
una prominencia sea (flechas blancas) ubicada en la transicin cabeza-cuello
femoral de ambas caderas, causando coxalgia.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RM

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.
a.

h.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

i.

RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: muestra pinzamiento femoroacetabular


derecho tipo Cam, donde se observa una prominencia sea o giba que corresponde a un
pequeo bump (flecha blanca), ubicado en la transicin cabeza-cuello femoral
derecho. b. ArtroRM secuencia DPW_SPIR, axial unilateral: se observa una
prominencia sea que corresponde a un pequeo bump (flecha blanca), caracterstico
de PFA tipo Cam, a nivel de cadera derecha. c. RM secuencia DPW_TSE, axial
unilateral: medicin del ngulo alfa en RM, donde el valor normal es inferior a
50, pero en este caso mide 64,6. Un ngulo alfa mayor a 50 es caracterstico en
PFA tipo Cam. d. y e. RM secuencia T1W_TSE y ArtroRM STIR_TSE, coronal bilateral
respectivamente: se observa una formacin qustica polilobulada en las partes
blandas adyacentes al labrum de cadera derecha en la regin anterior y superior,
compatible con ganglin qustico paralabral, signo secundario especfico de ruptura
labral (flecha blanca). f.y g. ArtroRM secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: se
observa con ms detalle ganglin qustico paralabral derecho (flecha blanca) y una
imagen nodular hiperintensa intrasea de 4mm compatible con quiste seo subcondral
(flecha azul), signos secundarios de PFA. h.y i. ArtroRM secuencia DPW_SPIR,
sagital unilateral: muestra ganglin qustico paralabral (flecha blanca) y quiste
seo subcondral (flecha azul). Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)

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7.3 DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS: PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RM

a.

b.

c.

d.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
a. RM secuencia DPW_TSE, coronal unilateral: se observa una pequea prominencia
sea en la unin de la cabeza con el cuello femoral compatible con un bump (flecha
negra) y cambios morfolgicos de PFA tipo Cam. Adems, se observa una imagen
sugerente de rotura o mnima desinsercin (flecha blanca) del labrum de la cadera
izquierda, con aumento de la intensidad de seal intrasustancia del labrum
sugerente de cambios degenerativos. RM secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: se
observa imagen compatible con rotura o mnima desinsercin del labrum de cadera
izquierda (flecha blanca), hallazgo caracterstico de PFA tipo Cam. RM secuencia
DPW_TSE, axial unilateral: muestra una prominencia sea compatible con un pequeo
bump (flecha blanca), sugerente de cambios tipo Cam. Medicin ngulo alfa a travs
RM, en este paciente es de 69,2, hallazgo de PFA tipo Cam. RM secuencia DPW_TSE,
axial unilateral: muestra giba o prominencia sea en la unin de cabeza y cuello
femoral izquierda causando prdida de esfericidad de la cabeza femoral (flecha
negra), compatible con Bump y PFA tipo Cam. Imgenes cortesa Clnica Alemana
Valdivia (CAV)

b. c. d.

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7. DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS
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QUEVEDO, S.; RUEDA, H.; CALVO, E. 2008. Relacin entre radiografa simple y
resonancia magntica en la evaluacin de nios con displasia de cadera en
desarrollo. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Colombia. S.e. Volumen
22 N3. Pginas 185-191. 14. TALLROTH, K. 2006. Developmental Dysplasia of the hip
2: Adult. Imaging of the hip and bony pelvis. Alemania. S.e. Pginas 125-139.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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7. DISPLASIAS Y ANORMALIDADES CONGNITAS
15. STOLLER, D.; SAMPSON, T.; BREDELLA, M. 2007. Developmental Dysplasia of the hip
Pearls and Pitfalls: in the Adolescent and Adult. Magnetic Resonance Imaging in
Orthopaedics and Sport Medicine: The Hip, Tercera edicin. s.l. s.e. Captulo 3.
Pginas 127-130. 16. GMEZ, F. 2005. Displasia de cadera en el adulto: Alternativas
no artroplsticas. Ortho-tips, Mxico. s.e. Volumen 1 N1. Pginas 43-58. 17. PONCE
DE LEN, C.; CASTAEDA, P. 2010. La incidencia de pinzamiento femoro-acetabular
despus de un deslizamiento epifisiario proximal estable grado I. Revista Mexicana
de Ortopedia Peditrica. Mxico. Volumen 12 N1. Pginas 30-36. 18. TANNAST, M,
SIEBENROCK, K.; ANDERSON S. 2007. El atrapamiento femoroacetabular: diagnstico
radiogrfico. Lo que el radilogo debera saber. AJR Am J Roentgenol. Volumen 188.
Pginas 15401552. 19. MARDONES, R.; BARRIENTOS, V.; NEMTALA, F.; TOMIC, A.;
SALINEROS, M. 2010. Pinzamiento femoroacetabular: Conceptos bsicos en una nueva
causa de dolor inguinal. Revista mdica Chile, Santiago. Volumen 138. Pginas 102-
108. 20. CCERES, E.; LEDESMA, R.; RIBAS, M. SINDROME DE ATRAPAMIENTO
FEMOROACETABULAR. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. S.e. Pginas 1-22. O
CHOQUE

21. BANERJEE, P.; MCLEAN, C. 2011. Femoroacetabular impingement: a review of


diagnosis and management. Curr Rev Musculoskelet Med. Volumen 4. Pginas 2332. 22.
MEJA, M. s.f. Hallazgos por imgenes diagnsticas en el pinzamiento
femoroacetabular. Unidad de Imgenes Diagnsticas de Universidad Javeriana, Cal.
Pginas 1-3. 23. KASSARJIAN A.; BELZILE, E. 2008. Femoroacetabular Impingement:
Presentation, Diagnosis, and Management. Semin Musculoskelet Radiol. New York.
Volumen 12. Pginas 136-145.

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8. ENFERMEDADES METABLICAS, Y DEPOSICIN 8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES
SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES. DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O NECROSIS
AVASCULAR

La Osteonecrosis o necrosis avascular de la cadera corresponde a la suma de cambios


morfolgicos celulares, que dan paso a la muerte celular en un rgano o tejido fino
(1). Esta patologa es poco frecuente y puede ser de origen idioptico o secundario
a diversas patologas. La necrosis avascular hace referencia al infarto
esqueltico, el cual puede ser asintomtico o puede causar colapso doloroso del
hueso subarticular con destruccin de la articulacin. Esta necrosis avascular,
como su nombre lo dice, se puede originar por destruccin de los vasos sanguneos
(fractura), obstruccin del flujo sanguneo (sndrome por descompresin) o por
compresin por expansin local del tejido graso (alcoholismo, corticoides,
diabetes, etc.)(2). En el ao 1738, Alexander Munro fue el primero en identificar
esta condicin y a mediados del 1800, Cruveilhier fue el primero en atribuir una
anormalidad en la circulacin vascular en la cabeza femoral como origen de esta
patologa (3).

CLASIFICACION DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR: La necrosis avascular se


puede clasificar en dos grupos de la acuerdo a su etiologa: Necrosis avascular de
la cabeza femoral post-traumtica: es la forma ms comn de necrosis avascular y en
sta se produce una interrupcin aguda e intensa de la vascularizacin. Necrosis
avascular no traumtica u Osteonecrosis idioptica: que se generan por diversos
factores que originaran una coagulacin intravascular local.

EPIDEMIOLOGIA DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR:

Las personas que se ven afectadas con esta patologa son jvenes, principalmente
entre 30-60 aos. La necrosis avascular es la responsable del 3% de las coxopatas
del adulto, es ms comn en hombres que en mujeres, con una proporcin de 4-8:1 y
se presenta en forma bilateral en aproximadamente 50% de los casos. Esta patologa
presenta una incidencia de un nuevo caso por cada milln de habitantes al ao (4).
En Estados Unidos, la Osteonecrosis de cadera presenta una incidencia de
aproximadamente 10.000-20.000 nuevos casos identificados cada ao (3). La necrosis
avascular de origen traumtico es generada por fractura de cuello femoral no
desplazadas en un 10% de los casos, por fracturas de cuello femoral desplazadas en
15%-30% de los casos y

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8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O
NECROSIS AVASCULAR
por luxaciones de cadera en 10% de los casos. En cambio, el uso de
corticoesteroides contribuye al origen de la necrosis avascular de cadera no
traumtica en 5-25% de los pacientes (2).

ETIOPATIOGENIA DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR: Osteonecrosis


traumtica: es secundaria a una lesin directa sobre la cabeza femoral resultando
en dao en el suministro sanguneo. La fractura de cabeza o cuello femoral y la
luxacin de cadera son los mecanismos primarios de lesin. Debido a la interrupcin
del suministro sanguneo en la cabeza femoral, se origina la muerte de la mdula
sea luego de 6-12 horas de la lesin vascular (3). La muerte del hueso se puede
observar, transcurrido varios das de la lesin vascular.
TABLA 8-1: FACTORES DE RIESGO DE OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR NO TRAUMTICA.
(4) - Idioptica - Alcoholismo - Hemoglobinopatas - Hiperlipemias - Hiperuricemia
- Anemia drepanoctica - Osteodistrofia renal - Obesidad - Uso sistmico de
corticoesteroides - Shock sptico - Enfermedad inflamatoria intestinal - Lupus
eritematoso sistmico - Neoplasias

- Embarazo

Osteonecrosis no traumtica: este tipo de necrosis avascular presenta muchos


factores de riesgo (tabla 8-1). De estos factores, son dos los ms frecuentes, el
uso sistmico de corticoesteroides y el alcoholismo. Las dosis exactas requeridas
para inducir Osteonecrosis siguen siendo un enigma, pero varios autores sealan
que, dosis altas suministradas en tiempos cortos tienen mayor riesgo de presentar
esta patologa. Por otro lado, la Osteonecrosis asociada al abuso de alcohol se
asocia principalmente a personas que beben ms de 400ml de alcohol por semana (3).
Se ha sealado que el mecanismo de los corticoesteroides para producir
Osteonecrosis es, que generan hipertrofia de las clulas grasas lo que resulta en
un aumento de la presin en la cabeza femoral con el consiguiente colapso vascular
y necrosis avascular. Otro mecanismo propuesto es que se genera un fenmeno de
embolismo graso que tiene como resultado la oclusin vascular. La hiptesis
lipdica est relacionada tambin al abuso de alcohol (3). El aumento de la presin
intrasea contribuye directamente a la propagacin de la necrosis, sin importar la
etiologa. Como en esta patologa se produce muerte sea, el hueso muerto es
reemplazado por nuevo hueso.

PRESENTACION CLINICA DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR:

El principal sntoma de esta patologa es el dolor de cadera (coxalgia), que puede


comenzar de forma brusca e intensa o puede tener una evolucin progresiva con
caractersticas mecnicas (4). Adems, presenta otras caractersticas clnicas
como: Contractura muscular periarticular asociada. Limitacin de la movilidad
articular activa y pasiva, principalmente durante la abduccin y rotacin. Dolor de
rodilla, dolor glteo.

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8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O
NECROSIS AVASCULAR
DIAGNOSTICO DE LA OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR: IMPORTANCIA DE LA
IMAGENOLOGIA Las modalidades imagenolgicas utilizadas para el diagnstico de la
necrosis avascular u Osteonecrosis son: Radiologa convencional. Resonancia
Magntica. Tomografa Computada.

HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA:
La radiologa convencional es de uso limitado para la deteccin temprana de la
necrosis avascular de la cabeza femoral, ya que los cambios no son visualizados
hasta que aparece colapso subcondral que forma parte de la etapa avanzada de esta
patologa. Las razones de por qu las radiografas no son sensitivas para la
deteccin temprana de infarto seo son: La muerte sea se mantiene y observa normal
en esta modalidad de imagen. La interface reactiva que separa el hueso infartado
del hueso viable adyacente no puede ser visualizado antes de que se calcifique.

Las proyecciones ms utilizadas en el diagnstico de NAV son: radiografa de pelvis


AP y radiografa Lowenstein. Los principales hallazgos encontrados con esta
modalidad de imagen tienen relacin con la clasificacin de NAV realizada por Ficat
y Arlet (tabla 8-2).
TABLA 8-2: CLASIFICACION DE LA NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL SEGN FICAT
Y ARLET (4)
ESTADIO 0 1 2 SINTOMAS Ninguno Ninguno o leves Leves RADIOLOGIA CONVENCIONAL Normal
Normal Cambios de densidad en la cabeza femoral Esclerosis o quistes, lnea
articular normal, contorno de la cabeza femoral normal Aplanamiento de la cabeza
femoral (signo de la semiluna) Leves a moderados Prdida de la esfericidad de la
cabeza femoral, colapso Estrechamiento del espacio articular, cambios acetabulares
Fractura subcondral, colapso y fragmentacin del segmento necrtico Cambios
Osteoartrsicos PATOLOGIA -Infarto de la regin de la cabeza que soporta el peso
Reparacin espontnea de la zona infartada

2A

2B

Moderados a graves

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8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O
NECROSIS AVASCULAR
HALLAZGOS EN TOMOGRAFA COMPUTADA (TC):
Este mtodo de imagen es til cuando ya est diagnosticada la lesin (NAV), ya que
permite identificar las fracturas con alta afectividad y es ms precisa que la
radiologa convencional para el estadiaje de NAV. Los principales hallazgos son:
Osteoporosis, es el primer signo identificado. Se observa esclerosis y distorsin
sea central (espesor normal del trabeculado en el centro de la cabeza femoral). Es
menos sensitivo en el diagnstico que la resonancia magntica.

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNETICA (RM):


La RM presenta mayor sensibilidad y especificidad (98%) en la deteccin temprana de
NAV que las otras modalidades de imgenes. El tiempo en aparecer los primeros
hallazgos en RM de NAV es poco conocido, pero el rango ms probable es entre 1-4
meses. Este estudio es ideal cuando la radiologa convencional no refleja
anormalidades y la sospecha clnica es alta. Adems, permite identificar NAV
bilateral cuando en radiografa se observa una cadera con hallazgos de NAV mientras
la otra cadera parece normal; la RM es til para evaluar, en pacientes ya
diagnosticados, la extensin de la patologa. Hallazgos en secuencias potenciadas
en T1 (5): o Delineada banda perifrica hipointensa en la regin central de la
mdula sea, que refleja una interface reactiva entre la zona necrtica y la zona
reparada. o El edema de la mdula sea en la cabeza y cuello femoral se observa
hipointenso. o Las imgenes sagitales permiten evaluar la morfologa de la cabeza
femoral, la cual se encuentra aplanada. o Infarto subcondral se observa en forma de
cua. Hallazgos en secuencias potenciadas en T2 (5): o Signo de lnea doble en
el 80% de los casos (borde interior hiperintenso paralelo a la periferia
hipointensa). o La periferia se observa hipointensa como resultado de la interface
entre el tejido reparativo y la regin necrtica. o Cabeza femoral hiperintensa
sumado al cuello femoral hiperintenso debido al edema. Hallazgos en secuencias
potenciadas en T1 con Gadolineo (5): o Disminucin del realce con Gadolineo en NAV
temprana. o Trabculas y mdula no viables no estn realzadas. o El realce con el
Gadolineo corresponde a las zonas de reparacin.

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8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O
NECROSIS AVASCULAR
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

a.

b.
OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR (NAV) a. Radiografa Pelvis AP: NAV bilateral.
Se observan hallazgos compatibles con etapa 4 de clasificacin de Ficat y Arlet,
como disminucin del espacio articular (asterisco, *), formacin de quistes seos
(flecha negra), esclerosis subcondral y prdida de esfericidad de la cabeza femoral
derecha. La cabeza femoral izquierda presenta zonas de osteoporosis y esclerosis
sin colapso subcondral. b. Radiografa Cadera derecha e izquierda axial: se observa
con mayor detalle los cambios de densidad de ambas cabezas femorales producto de la
necrosis que las afecta.

c.

c. Radiografa Pelvis AP: NAV bilateral. La cadera izquierda presenta una imagen
radiolcida moteada y redondeada (flecha negra), adems se observa el signo de la
semiluna (asterisco, *) y marcada esclerosis subcondral (flecha blanca) producto
del colapso subcondral generado por la osteonecrosis. La cabeza femoral izquierda
se observa levemente aplanada pero an sin cambios artrsicos. La cadera derecha
presenta leve osteoporosis y esclerosis subcondral. d. Radiografa Pelvis AP: NAV
cadera derecha, con hallazgos como imagen radiolcida y moteada (flecha negra),
caracterstica de la necrosis avascular (falta irrigacin), formacin de osteofitos
(flecha blanca) y disminucin del espacio articular.
Imgenes a y b tomadas de referencia (24), imagen c tomada de referencia (25) e
imagen d tomada de referencia (26)

d.
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8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O
NECROSIS AVASCULAR
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TC

a.

b.

c.

d.

OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR TC pelvis, cortes axiales: los principales


hallazgos compatibles con necrosis avascular encontrados en TC son esclerosis y
distorsin sea central (imgenes a y b, flecha negra), disminucin del espacio
articular, deformacin de la cabeza femoral y del acetbulo (imgenes a-d). Adems,
se observa una imagen irregular, pseudoredonda, de aspecto moteado (imgenes c y d,
flecha azul), con esclerosis y pequeos quistes seos alrededor, caracterizando una
regin de necrosis con hallazgos degenerativos en la cadera derecha (muerte sea).
Imgenes a y b cortesa Clnica Dvila (Dr. Mario Donoso) e imgenes c y d cortesa
Clnica Alemana Valdivia

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O
NECROSIS AVASCULAR
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RM

a.

b.

c.

d.

e.
OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR (NAV) a. RM secuencia T1_TSE, coronal bilateral:
NAV de la cadera izquierda, representada por una zona hipointensa perifrica que
refleja el tejido necrtico. b. RM secuencia T1_TIRM, coronal bilateral: se observa
imagen hipointensa perifrica (necrosis) rodeada de una zona levemente hiperintensa
que comprende la cabeza y cuello femoral, que representa edema seo. c. d. y e.
ArtroRM, T1_TSE coronal, sagital y axial respectivamente: se observa una zona en la
cadera izquierda que realza con el Gadolineo, posiblemente representa a una zona de
reparacin. f. RM secuencia DP FS, coronal bilateral: NAV bilateral, muestra un
borde irregular hiperintenso que rodea una zona hipointensa (necrtica) ms
pronunciado en cadera izquierda, que representa la interfase entre la zona reparada
y la necrtica.

f.

Imgenes a e cortesa Clnica Dvila (Dr. Mario Donoso) e Imagen f tomada de


referencia (25)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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8.2 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE 8.1 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y
DEPOSICIN CRISTALES: ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES DE CRISTALES: OSTEONECROSIS O
NECROSIS AVASCULAR

La enfermedad de Perthes-Legg-Calve fue descrita por primera vez y en forma


simultnea, entre los aos 1909 y 1910 por Arthur Legg, Jacques Calv y George
Perthes (6). Esta patologa forma parte de un grupo de anormalidades que afectan la
vascularizacin de los ncleos de osificacin, provocando con esto la interrupcin
del aporte sanguneo y la posterior necrosis avascular de la epfisis proximal del
fmur, con isquemia local u osteonecrosis (7-8). La enfermedad de Perthes afecta a
nios entre 4-10 aos de edad y en la mayora de los casos es unilateral, afectando
en el 10% de los casos a ambas caderas pero no de forma simultnea (bilateral).

EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES:

La incidencia de la enfermedad de Perthes en la poblacin es muy variada pero no es


una patologa muy frecuente, se puede estimar una prevalencia de 10-20 casos por
cada 100.000 nacimientos en la raza blanca. La edad de incidencia de esta patologa
en nios vara segn diferentes autores, promediando sta entre 3-10 aos de edad,
con una media de 7 aos de edad. Existe una mayor prevalencia de enfermedad de
Perthes en varones que en mujeres, con una relacin de afectacin entre hombre y
mujer de 4:1 aproximadamente (9). Alrededor del 80-90% de los pacientes afectados
por Perthes presenta afectacin de una sola cadera y con mayor frecuencia el lado
izquierdo. Mientras que en el 10-20% de los casos registrados de esta patologa la
afectacin es bilateral (en ambas cadera), aunque no de forma simultnea, sino que
en momentos distintos (7).

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES:

La causa de esta patologa contina siendo desconocida, pero est asociada a varios
factores como por ejemplo, variacin en el flujo sanguneo, trauma, alteraciones en
la coagulacin, desorden constitucional, epifisiolisis, uso de esteroides,
sinovitis txica o con displasia del desarrollo de la cadera. La enfermedad de
Perthes se produce como consecuencia de isquemia local o infarto seo a nivel de la
epfisis femoral proximal (7). El crecimiento seo se produce en relacin al
desarrollo de la vascularizacin de los centros de osificacin secundarios en las
epfisis, cuando se produce una interrupcin de flujo sanguneo adecuado estas
reas se vuelven propensas a sufrir de necrosis avascular (9). La interrupcin de
la vascularizacin en el hueso genera necrosis en ste, remocin del tejido
necrtico y reemplazo con hueso nuevo.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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8.2 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: ENFERMEDAD LEGG-CALVE-
PERTHES
La irrigacin de la cabeza femoral se realiza a travs de la arteria circunfleja
interna, la cual proporciona el mayor aporte sanguneo mediante vasos retinaculares
superiores e inferiores. Estos ltimos por otra parte proporcionan las ramas
metafisiarias superior e inferior y epifisiaria externa. Adems, la arteria
obturatriz proporciona la arteria del ligamento redondo que termina como arteria
epifisiaria interna (6). Siendo la arteria circunfleja interna la que proporciona
el mayor aporte sanguneo a la cabeza femoral, la obstruccin de sta es la causa
de la necrosis avascular de la cabeza y cuello femoral. La vascularizacin aportada
por la arteria del ligamento redondo es insuficiente para suplementar este dficit
circulatorio. Debido a que la causa de esta obstruccin es de origen desconocido,
han desarrollado varias teoras para explicarla. Por ejemplo, algunos estudios han
sealado que anormalidades en la coagulacin (anormalidades familiares relacionadas
con un dficit de protena C y protena S) podran estar relacionadas con el
desarrollo de la enfermedad de Perthes (10). Otros factores que podran estar
relacionados a la etiologa de esta patologa con los factores mecnicos (sinovitis
transitoria, la cual produce un aumento de la presin intracapsular provocando una
distensin articular creciente lo que podra involucrar la circulacin ceflica) y
factores hormonales (eutiroideos, ya que se observ que exista aumento en la
concentracin plasmtica de hormona tiroidea libre) (6).

PRESENTACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES:

Uno de los signos ms precoces de la enfermedad de Perthes es una cojera o


claudicacin intermitente sobretodo luego de haber realizado una actividad que
implique un gran esfuerzo, sumado al dolor progresivo en la ingle, regin anterior
del muslo o rodilla. En las etapas ms avanzadas de la enfermedad puede observarse
como sintomatologa, contracturas de la musculatura y limitacin de la rotacin. Es
importante recalcar que los sntomas ms importantes que se pueden observar en la
enfermedad de Perthes son la claudicacin en la marcha y el dolor. El dolor puede
ser intermitente y generalmente cede con el reposo pero vuelve a aparecer con la
deambulacin. Por otra parte, la claudicacin en la marcha puede ser de origen
altilgico, con el objetivo de aliviar el dolor, o puede ser por la diferencia de
longitud en los miembros. Cuando se genera necrosis del ncleo de osificacin
secundario de la cabeza femoral, esta ltima puede colapsar generando un
acortamiento de la extremidad que acenta an ms la cojera.

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA

Los exmenes requeridos para el diagnstico de esta patologa, utilizados con


diferente frecuencia, segn su especificidad son: Radiologa convencional.
Resonancia magntica (RM).

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8.2 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: ENFERMEDAD LEGG-CALVE-
PERTHES
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
La radiologa convencional constituye la primera aproximacin diagnstica a la
enfermedad de Perthes, aunque sta en etapas tempranas, cuando parte o toda la
cabeza femoral presenta necrosis, la radiografa puede parecer normal, debido a que
presenta un periodo negativo de 15-30 das (10). La primera aproximacin al
diagnstico de esta patologa incluye la radiografa de Pelvis AP y de Pelvis
Lowenstein. Los principales hallazgos encontrados a travs de radiologa
convencional se resumen en la tabla 8-3.
TABLA 8-3: PRINCIPALES HALLAZGOS RADIOLGICOS EN ENFERMEDAD DE PERTHES.

Apariencia normal (en etapas precoces). Ensanchamiento subluxacin. Esclerosis.


Lnea radiolcida semilunar subcondral. Fragmentacin y reabsorcin focal. Prdida
de altura. Formacin de quiste metafiseal. Ensanchamiento de la cabeza y cuello
femoral (coxa magna). Falta de cobertura lateral de la cabeza femoral. Signo de
cuerda floja. Remodelado acetabular. del espacio articular y

La enfermedad de Perthes se puede dividir radiolgicamente en cuatro etapas, con


sus respectivas caractersticas. Los hallazgos radiolgicos dependern de la etapa
en que se encuentre la patologa; en las etapas precoces (primeras semanas) el
primer hallazgo que podemos encontrar en radiografa es el ensanchamiento del
espacio articular, que puede deberse a derrame o inflamacin de las partes blandas
cuando existe sinovitis. Etapa I: Necrosis/isquemia Puede observarse aumento en
la densidad sea de la epfisis y osteopenia del cuello de la epfisis. La cabeza
femoral afectada se observar ms pequea que la del lado contrario debido a la
falta de crecimiento del ncleo de la cabeza femoral afectada. Adems, puede
aparecer una lnea radiolcida semilunar o signo de la media luna, que representa
una fractura por compresin.

Etapa II: Fragmentacin/reabsorcin En esta etapa se puede observar fragmentacin


del ncleo ceflico y quistes metafisiarios (zonas osteopnicas). La epfisis en
esta etapa, se puede observar aplanada y ensanchada, sobresaliendo a veces del
cuello femoral y este ltimo tambin puede aparecer acortado y ensanchado. Etapa
III: Reosificacin En esta etapa pueden ocurrir dos cosas, una que el ncleo de la
cabeza femoral se calcifique a partir de sus lados cubriendo toda la superficie
ceflica o sta puede osificarse a partir del cartlago fisiario, generando
alteraciones en el crecimiento del cuello femoral por cierre temprano del cartlago
de crecimiento. Etapa IV: Remodelado En esta etapa se pueden observar o no, las
secuelas de las etapas anteriores, si no hay secuelas podemos observar la cabeza
femoral esfrica con slo una ligera coxa magna; en cambio, cuando la patologa
dej secuelas, stas pueden ser, cabeza femoral deforme, coxa magna, coxa plana,
coxa Brevis vara (disminucin de la distancia entre el pice de la cabeza femoral y
el trocnter mayor, cabeza femoral ms corta).

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8.2 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: ENFERMEDAD LEGG-CALVE-
PERTHES
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNETICA (RM):
Esta modalidad de imagen es muy til en las etapas precoces o iniciales de la
enfermedad de Perthes, cuando el paciente presenta sintomatologa sugerente de la
patologa pero con radiografas de pelvis normales. Permite visualizar con mayor
detalle la fisis y el cartlago articular de la cabeza femoral y del acetbulo y la
revascularizacin de la cabeza femoral (11-12). Los principales hallazgos en RM
son: - Se observa de forma caracterstica, una disminucin de la seal en el centro
medular epifisiario en secuencias potenciadas en T1 y T2. - Permite identificar
precozmente la zona de isquemia y re-perfusin con mayor resolucin y sensibilidad
que el resto de los exmenes imagenolgicos (13). - Puede mostrar edema medular
precoz en la cadera contralateral (13). - Permite la deteccin de los cambios
tempranos de necrosis de la cabeza femoral, fracturas subcondrales, la extensin
del compromiso de la fisis, edema de mdula sea, la cobertura acetabular, la
presencia de derrame articular. - Permite evaluar la posicin, forma y tamao de la
cabeza femoral y de los tejidos blandos que la rodean; tambin la congruencia y
cobertura de sta ltima por el acetbulo, factores que permiten establecer el
pronstico y tratamiento de esta patologa. - Etapas avanzadas: permite evaluar la
deformidad de la cabeza femoral y la hipertrofia del cartlago articular. Se
observa hipointensidad en la seal de la mdula sea en secuencias potenciadas en
T1 y T2, que est relacionada con derrame articular y desplazamiento lateral del
ncleo de osificacin.

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8.2 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: ENFERMEDAD LEGG-CALVE-
PERTHES
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

a.

b.

c.

d.
ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES a. y b. Radiografa Pelvis AP y Lowenstein: muestra
la epfisis de la cabeza femoral izquierda densa y aplanada (flecha negra) hallazgo
compatible con enfermedad Legg-Calve-Perthes de cadera izquierda. Esta alteracin
puede provocar ensanchamiento y desgaste de la metfisis izquierda, como en este
caso (flecha blanca). c. y d. Radiografa Pelvis AP y Lowenstein: muestra la cabeza
y cuello femoral izquierdo aplanado y ensanchado, respectivamente (flecha negra).
Se observa que la cabeza femoral izquierda ha perdido altura con respecto a la
derecha y el espacio articular izquierdo est levemente ensanchado con respecto al
contralateral. e. Radiografa Pelvis AP: control post-operatorio de Enfermedad de
Legg-Calve-Perthes de cadera derecha, donde se observa una Osteotoma de Salter.

e.

Imgenes a, b y e cortesa Imasur Valdivia e imgenes c y d tomadas de referencia


(27)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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8.2 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: ENFERMEDAD LEGG-CALVE-
PERTHES
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RM

ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES

a.

a. RM secuencia T1, coronal bilateral: muestra una imagen hipointensa en el centro


medular epifisiario de la cadera derecha, caracterstico y compatible con
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes de cadera derecha. b. RM secuencia T2, coronal
bilateral: muestra imagen hipointensa en la epfisis de la cadera izquierda, en el
centro medular y regin hiperintensa en el cuello femoral izquierdo compatible con
edema seo. Hallazgos caractersticos de Enfermedad LeggCalve-Perthes. c. RM
secuencia STIR, coronal bilateral: muestra enfermedad de Legg-Calve-Perthes
bilateral. Se observa una zona hipointensa en la epfisis de ambas caderas, ms
pronunciado en la cadera izquierda que en la derecha.
Imagen a gentileza Clnica Dvila (Dr. Mario Donoso), imagen b tomada de referencia
(28) e imagen c gentileza de Resonancia Imagen S.A. (Dr. Mario Donoso)

b.

c.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA JUNIO 2012]

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8.3 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEOPOROSIS
TRANSITORIA DE CADERA

La osteoporosis pertenece al grupo de enfermedades crnicas no transmisibles del


adulto y que presenta una prevalencia mayor en mujeres que en hombres (15). La
osteoporosis transitoria de la cadera es una patologa rara y autolimitada, de
etiologa desconocida (16). Fue descrita por primera vez por Ravauit y
colaboradores en el ao 1947; y Curtis y Kincaid en 1959, describieron por primera
vez la presencia de osteopenia radiolgica en las caderas de tres mujeres que
estaban en el ltimo trimestre de embarazo (17). La principal caracterstica de
esta patologa es el curso espontneo de los cambios clnicos y radiogrficos
observados. Dentro de los signos clnicos que presenta esta patologa el ms
importante, es el dolor inguinal, progresivo e incapacitante sin antecedentes de
traumatismo; el sndrome de edema de la mdula sea es el signo radiolgico
caracterstico de la osteoporosis transiente de la cadera (18).

EPIDEMIOLOGA DE LA OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE LA CADERA (OTC):

Este tipo de osteoporosis puede afectar a jvenes y adultos de sexo masculino de


mediana edad, entre 30 40 aos, aunque esta condicin fue descrita por primera
vez en mujeres embarazadas, durante el tercer trimestre de embarazo. Adems, esta
patologa puede afectar a las dos caderas por igual.

ETIOPATOLOGA DE LA OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE LA CADERA (OTC):

La osteoporosis transiente de la cadera es de origen desconocido. No existen


antecedentes de traumatismo, ni signos de un proceso inflamatorio, el paciente est
afebril y no se reportan alteraciones en la exploracin de las partes blandas. Hay
algunos investigadores que sealan que la similitud entre la distrofia simptica
refleja y la osteoporosis transiente de la cadera, sugiere una misma patognesis
neurognica (17). Adems existen algunas teoras que intentan explicar el origen de
esta patologa, como por ejemplo
(16-19):

La compresin mecnica constante del nervio obturador durante el embarazo.


Algodistrofia primaria de la cadera. Infeccin viral, isquemia sea transitoria,
alteracin del equilibrio hormonal. Trauma, etc.

La caracterstica principal a tener en cuenta en la OTC, es que el componente


mineral de la cadera se pierde (osteopenia), lo cual es fcil observar en las
radiografas. Por lo tanto, la OTC se debe a una reduccin de masa sea de la
cadera (mineral y colgeno) (20). [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE
DOLOR DE CADERA
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8.3 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEOPOROSIS
TRANSITORIA DE CADERA
PRESENTACIN CLNICA DE LA OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE LA CADERA: Los signos y
sntomas ms comunes en la osteoporosis transiente de la cadera son (21-22): Dolor
inguinal progresivo (cadera) que se extiende a la regin medial del muslo. Agudo al
principio. El dolor aumenta con la carga. Disminucin del rango de movimiento.
Ausencia de infeccin o traumatismo. Involucra completamente a la articulacin
coxofemoral. Los exmenes hematolgicos y bioqumicos son normales.

DIAGNSTICO DE LA OSTEOPOROSIS TRANSIENTE DE LA CADERA: IMPORTANCIA DE LA


IMAGENOLOGIA La Resonancia Magntica es el mtodo imagenolgico ms til para el
diagnstico de la osteoporosis transitoria de la cadera (OTC). La radiologa
convencional tambin es utilizada para el diagnstico de esta patologa, pero
entrega informacin limitada (17).

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
Los hallazgos de OTC en radiografa son tardos, no aparecen si no despus de,
aproximadamente 6 semanas, del comienzo de los signos y sntomas. Las proyecciones
utilizadas son: radiografa de Pelvis AP y radiografa de cadera AP (de la cadera
afectada). Los hallazgos radiogrficos de OTC son caractersticos (16-23): Marcada
y progresiva osteopenia (desmineralizacin) de la cabeza y cuello femoral, que se
representa como radiolucencia. El espacio articular y la cortical permanecen
normal. Reaccin periostal a lo largo del cuello femoral. Desmineralizacin del
platillo o plato subcondral. Se puede producir fractura subcapital si no se
mantiene el miembro afectado sin carga. No hay cambios artrsicos, como por
ejemplo, los osteofitos y erosiones marginales. Luego del tratamiento de OTC,
podemos observar a travs de radiologa convencional, la remineralizacin sea
completa de la cadera.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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8.3 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEOPOROSIS
TRANSITORIA DE CADERA
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA (RM):
La RM es el examen de eleccin en el diagnstico de la osteoporosis transitoria de
la cadera debido a su alta sensibilidad en etapas precoces. Los principales
hallazgos son:
-

Edema de la mdula sea en cabeza y cuello femoral, que se observa hipointenso en


secuencias potenciadas en T1 e hiperintenso en secuencias potenciadas en T2.
Imgenes potenciadas en T1: Sndrome de edema de la mdula sea de la cabeza
femoral est caracterizado por reas mal delimitadas donde disminuye la intensidad
de la seal y predomina en el rea subcondral, frecuentemente en el segmento
anterosuperior de la cabeza femoral. En la regin posterior del acetbulo se ven
cambios en la mdula sea (hipointenso). Derrame articular moderado.

o Imgenes potenciadas en T2: El edema de la mdula sea en la cabeza y


cuello femoral, se observa hiperintenso en secuencias potenciadas en T2. La RM es
ms sensible para detectar edema de mdula sea dentro de las 48 horas de iniciados
los sntomas clnicos. El acetbulo se observa hiperintenso. La corteza y platillo
subcondral se observan normales. Los tejidos blandos adyacentes se observan
normales.

o Imgenes potenciadas en T1 con medio de contraste (Gadolineo): Gran realce


del contraste. Heterogneo.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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Pgina 136
8.3 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEOPOROSIS
TRANSITORIA DE CADERA GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA Y RM

a.

b.

OSTEOPOROSIS TRANSITORIA a. y b. Radiografa Pelvis AP: se observa osteopenia (zona


radiolcida) asimtrica en la cabeza femoral izquierda y menos marcada en el cuello
femoral izquierdo, principal hallazgo radiolgico de osteoporosis transiente de
cadera. c. RM, secuencia T2 FS, coronal bilateral: muestra osteoporosis transiente
de cadera izquierda. Se observa marcado edema seo, como una regin marcadamente
hiperintensa, en la cabeza y cuello femoral izquierdo. d. RM, Secuencia T1, coronal
bilateral: principal hallazgo compatible con osteoporosis transiente observado en
esta secuencia, es edema de la mdula sea, que se manifiesta como una rea mal
delimitada e hipointensa, en el segmento anterosuperior de la cabeza femoral
izquierda (regin subcondral) y en la regin subtrocantrea izquierda.
Imgenes tomadas de referencia (29)

c.

d.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA JUNIO 2012]

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8.3 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES: OSTEOPOROSIS
TRANSITORIA DE CADERA GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RM

a.

b.

c.

d.

e.

f.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA RM secuencia T1W, coronal bilateral: osteoporosis
transiente bilateral. Se observa una zona hipointensa en la regin anterosuperior
de ambas cabezas femorales, representado edema de la mdula sea. b. RM secuencia
STIR_TSE, coronal bilateral: se observan zonas hiperintensas que representan edema
de mdula sea, en la cabeza y cuello femoral. c. RM secuencia PDW_SPIR, coronal
unilateral: muestra una zona hipointensa en la regin anterosuperior de la cabeza
femoral derecha compatible con necrosis, rodeado de una zona hiperintensa
correspondiente a edema seo. La cadera izquierda presenta marcado edema de mdula
sea como una zona hiperintensa en la cabeza y cuello femoral. d. g. RM secuencias
T1W_TSE y T1W_TIRM, coronal bilateral: paciente masculino de 50 aos, que presenta
hallazgos compatibles con osteoporosis transitoria de cadera izquierda (imgenes d
y e), pero luego de aplicado el tratamiento (AINES y reposo) ya no se observan
cambios patolgicos sugerentes de osteoporosis transitoria en la cadera izquierda
(imgenes f y g). a.

g.

Imgenes cortesa Clnica Dvila (Dr. Mario Donoso)

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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8.5 ENF. METABLICAS, SINOVIALES 8.5 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE
CRISTALES. Y DEPOSICIN DE CRISTALES.
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IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA JUNIO 2012]

Pgina 139
8.5 ENF. METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES.
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[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA JUNIO 2012]

Pgina 140
9.1 INFECCION: ARTRITIS SEPTICA 9. INFECCION

La artritis sptica se define como un proceso inflamatorio agudo articular,


generado por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos. Esta patologa
puede ser causada por bacterias, microbacterias, hongos o ser de causa viral (VIH y
Hepatitis B) (1,2). La artritis sptica pigena es ms frecuentemente causada por
Staphylococcus aureus y puede ser adquirida por diferentes vas, principalmente por
diseminacin hematgena a una articulacin desde una fuente distante como neumona
o infeccin en algn otro lugar del cuerpo (3).

EPIDEMIOLOGA DE ARTRITIS SPTICA DE CADERA:

La artritis sptica es considerada una condicin de emergencia reumatolgica debido


a que puede conducir rpidamente a la destruccin articular y prdida funcional
irreversible (4). Los nios y adolescentes pueden verse mayormente afectados por
artritis sptica pigena y se hace menos frecuente esta patologa en adultos; sin
embargo, en los pacientes adultos mayores pueden presentar un aumento en la
incidencia, debido a la disminucin de las defensas orgnicas y a que estn
mayormente expuestos a todo tipo de infecciones. La artritis sptica generada por
gonococo presenta una mayor incidencia en el paciente adulto joven de sexo
masculino. La cadera es una de las articulaciones ms afectadas por esta patologa,
sobre todo en nios, que presenta mayor frecuencia (1).

ETIOPATOGENIA DE ARTRITIS SPTICA DE CADERA:

Los microorganismos que pueden generar artritis sptica son: Staphylococcus,


Streptococcus, Gonococcus, Pneumococcus, Enterobacter, Meningococcus, Salmonella,
Klebsiella, Hemophilus, Candida y micobacterias (5). En Chile, el microorganismo
ms frecuente que puede originar artritis sptica es el Staphylococcus con el 70-
80% de los casos. Existen diferentes vas por las cuales estos microorganismos
pueden llegar a la articulacin coxofemoral (1): Va hematgena, que corresponde a
la ms frecuente, debido principalmente a que la sinovial se encuentra altamente
vascularizada. Va directa, por ejemplo a travs de una herida penetrante en la
cadera, o por una inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica. Por
contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico que se dirige hacia la
cavidad articular. Este tipo de mecanismo es ms frecuente en nios. [ATLAS
DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA JUNIO 2012]

Pgina 141
9.1 INFECCION: ARTRITIS SEPTICA
La artritis sptica o infeccin articular de la cadera presenta una serie de etapas
caractersticas, relacionadas con la patogenia de la enfermedad. Lo primero que
sucede en la artritis sptica, es un aumento del volumen del lquido sinovial con
abundantes granulocitos y protenas de defensa, los cuales son secundarios a la
respuesta inmune y que intentan controlar la invasin bacteriana. El aumento del
volumen del lquido sinovial provoca que la cpsula articular se tensione,
generando un dolor muy intenso y a su vez lleva, a que la persona afectada adopte
la clsica posicin antilgica en semiflexin y rotacin externa de la cadera.
Durante este proceso se activan varios mecanismos de defensa inmunolgica que
atacan al microorganismo extrao, generando la destruccin articular, la que puede
dejar graves secuelas. PRESENTACIN CLNICA DE ARTRITIS SPTICA DE CADERA.

La presentacin clnica de esta patologa depende de la edad de la persona


afectada. Los sntomas son de comienzo agudo, aparecen en horas o pocos das, y
estos son: Sndrome febril: alta temperatura, calofros, postracin e
inapetencia. Compromiso articular con dolor espontneo intenso, en especial al
realizar movimientos de rotacin interna y externa o de abduccin. Aumento de
volumen. Enrojecimiento cutneo. Aumento de calor local. Impotencia funcional.
Posicin antilgica, cuando la cadera se encuentra en flexin y en ligera
aduccin.. Dificultad para caminar. Lactantes: predomina la fiebre, irritabilidad,
llanto y dolor al movilizar la articulacin. Nios y adolescentes: predomina el
dolor de la cadera, rechazo al cargar peso y caminar; fiebre, aunque no siempre
est presente. Adultos: el cuadro infeccioso puede ser ms acentuado.

DIAGNSTICO DE ARTRITIS SPTICA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA.

Aunque el diagnstico de la artritis sptica se realiza principalmente a travs de


exmenes de laboratorio, la imagenologa resulta de gran utilidad en esta
patologa. Las modalidades de imgenes ms utilizadas son: Radiologa convencional.
Tomografa computada. Resonancia magntica.

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
La radiologa convencional presenta limitaciones como examen diagnstico de
artritis sptica en estados temprano, debido a que los hallazgos iniciales como
efusin articular o cambios en partes blandas alrededor de la cadera, no son
visualizados antes de 10-15 das (3). La radiologa convencional nos ofrece una
visin sobre la condicin previa de la cadera, permite pesquisar la posibilidad de
otros diagnsticos y controlar luego la evolucin de esta patologa. Los
principales hallazgos que se pueden observar son (1-7): El hallazgo radiogrfico
ms tpico de una infeccin es la mala definicin de los bordes de la lesin
osteoltica (7). En etapas iniciales, la cadera se observa normal. [ATLAS
DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA JUNIO 2012]

Pgina 142
9.1 INFECCION: ARTRITIS SEPTICA
Disminucin del espacio articular, el cual revela el compromiso del cartlago
articular que debido a condrolisis, comienza a perder altura. En pocas ocasiones,
el aumento del lquido articular podr generar aumento del espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria. Aumento de los tejidos blandos
alrededor (8). Desplazamiento de las estructuras musculares (8). Quistes seos de
localizacin central y marginal en la epfisis proximal del fmur. Borramiento e
irregularidad del contorno articular. En etapas tardas, se observa progresiva
destruccin de las superficies articulares. Todos estos hallazgos dan cuenta de un
deterioro avanzado de la artritis septica de cadera.

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA Y TOMOGRAFA COMPUTADA:


Estas modalidades de imgenes no son utilizados como primera aproximacin
diagnstica de artritis sptica, porque no aportan mayor informacin, pero estn
reservados para casos especiales o de diagnstico complicados. Se utilizan
principalmente para excluir otras patologa como la osteomielitis. La RM es de gran
utilidad para diferenciar la artrtis sptica de cadera de la sinovitis transitoria.
Los principales hallazgos son (5): Disminucin de la perfusin de la cabeza
femoral, que se observa como una seal de baja intensidad (hipointensa) en cortes
coronales en imgenes potenciadas en T1 con supresin grasa. Edema o absceso de
tejidos blandos periarticulares. Aumento en la captacin de medio de contraste
(gadolinio) de la sinovial.

La tomografa computada es de utilidad para comprobar la presencia de inflamacin y


derrame articular en la cadera; adems a travs de TC, es posible cuantificar el
compromiso seo de la articulacin.

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9.1 INFECCION: ARTRITIS SEPTICA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA Y TC

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

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9.1 INFECCION: ARTRITIS SEPTICA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TC

ARTRITIS SPTICA a. Radiografa Pelvis AP: muestra aumento del espacio articular
derecho con el consiguiente desplazamiento de cadera derecha, debido al aumento del
lquido articular, adems, de un notorio aumento de las partes blandas alrededor de
la articulacin coxofemoral, hallazgos compatibles con artritis sptica de cadera
derecha. b, c. y d. TC pelvis, cortes axiales bilaterales en ventana de partes
blandas: muestra una gran masa de partes blandas o absceso que invade la cadera
derecha, provocando gran destruccin sea de la articulacin, tanto del acetbulo
como de la cabeza y cuello femoral, que adems, desplaza la cabeza femoral de la
cavidad articular, hallazgos compatibles con artritis sptica de cadera derecha. e,
f. y g. TC pelvis, cortes coronales bilaterales (e y f) y sagital unilateral (g) en
ventana sea: muestra la gran destruccin sea, en cadera derecha provocada por
esta infeccin, observndose hallazgos como fragmentos seos, gran erosin sea del
acetbulo y cabeza femoral y desplazamiento de la cabeza femoral fuera de la
cavidad articular. h, i. y j. TC Pelvis con contraste, cortes coronales
bilaterales, en ventana de partes blandas: se observa realce de los bordes de esta
masa, que es compatible con un gran absceso infeccioso debido a artritis sptica de
cadera derecha.
Imagen a tomada de referencia (15) e imgenes b-j cortesa Laboratorio Santiago
Centro (Dr. Mario Donoso)

h.

i.

j.

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9.2 INFECCION: OSTEOMIELITIS DE CADERA

La osteomielitis (OM) de cadera se define como la infeccin del hueso y de la


mdula sea, que puede generar un proceso inflamatorio, terminando en necrosis y
destruccin sea (9). El microorganismo ms comnmente relacionado con la etiologa
de esta enfermedad es el Staphylococcus aureus. La osteomielitis ha sido
clasificada, dependiendo de la evolucin de la infeccin en el tiempo, en:

- Osteomielitis aguda. - Osteomielitis sub-aguda. - Osteomielitis crnica.


La osteomielitis tambin se puede clasificar de acuerdo a su patogenia, en:

- OM por diseminacin hematgena. - OM por contigidad. - OM directa.


EPIDEMIOLOGA DE OSTEOMIELITIS DE CADERA:

La osteomielitis de cadera es una enfermedad poco frecuente con una incidencia de


1%-11% de todos los casos de osteomielitis hematgena que se reportan; afecta
principalmente a nios y adolescentes, con una edad promedio de 8-14 aos. Hay una
incidencia mayor de esta patologa en varones que en mujeres, con una prevalencia
de 1,5:1 (hombres: mujeres). En pacientes adultos, la osteomielitis de cadera
ocurre como causa secundaria de una contaminacin directa, ya sea por trauma o por
infeccin post-operatoria (10).

ETIOPATOGENIA DE OSTEOMIELITIS DE CADERA:

La etiologa de la osteomielitis depende bsicamente de dos factores, de la edad


del paciente y de si la persona afectada presenta algn problema mdico asociado.
El patgeno ms frecuente en todos los grupos etarios es el Staphylococcus aureus,
que constituye la causa del 70% al 90% de todas las osteomielitis (8). Recin
nacidos: los patgenos que originan esta patologa ms frecuentes son estafilococo
aureus, Escherichia coli, Estreptococo agalactiae, bacilos gram (-) y candida
albicans. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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9.2 INFECCION: OSTEOMIELITIS DE CADERA
Lactantes y nios mayores: patgenos ms frecuentes son E. aureus y Estreptococo
pyogenes. Adolescentes: se puede originar infecciones por Neisseria gonorrhoeae.
En orden de frecuencia, los patgenos causantes de este tipo de infeccin son (11):
Estfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae.
Salmonella Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos.

El patgeno puede llegar a provocar infeccin en el hueso por dos vas (11):
Hematgena: en este caso el patgeno llega al hueso impulsado por el torrente
sanguneo. Esto se explica porque el patgeno parte de un foco infeccioso ya
existente, como por ejemplo, faringoamigdalitis, neumonitis, ntrax, etc., luego
pasa al torrente sanguneo (bacteremia) para finalmente instalarse en el hueso y
provocar la infeccin. El lugar de eleccin para ubicarse es en la metfisis ya que
estn muy vascularizadas y donde se produce un lento flujo sanguneo, lo que
favorece la anidacin del patgeno. En la mayora de los casos no es posible
establecer la puerta de entrada del patgeno causante de la infeccin. Este tipo de
osteomielitis puede generar un compromiso vascular de diferente magnitud, por ende,
tiene como consecuencia necrosis sea. Directa: en este tipo de osteomielitis, el
patgeno llega al hueso a travs de una herida que se infecta (como por ejemplo,
punzante, contusa, cortante, por proyectil, quirrgica o por fractura expuesta,
etc.). Adems este tipo de infeccin, constituye una osteomielitis focalizada, que
presenta lmites locales.

Osteomielitis Aguda: afecta principalmente a la poblacin peditrica. Se


caracteriza porque existe edema de la mdula sea, infiltracin celular e
ingurgitacin (congestin) vascular, lo que predispone a la necrosis y a la
formacin de abscesos. Resulta frecuente que la infeccin se disemine al espacio
subperistico en nios, debido a que en ellos ste se encuentra dbilmente unido al
hueso (9). Si no se logra controlar la infeccin en la fase aguda, sta continuar
como fase subaguda. Osteomielitis subaguda: se caracteriza por la formacin de
abscesos de Brodie (corresponden a reas de necrosis y pus bien definida, rodeada
por una pared de tejido de granulacin y hueso esclertico). Se localiza
principalmente en la metfisis y se puede irradiar al hueso medular o la epfisis
(9). Osteomielitis crnica: corresponde a una infeccin de bajo grado que genera
sntomas poco especficos. Sus principales caractersticas son, la presencia de
hueso necrtico, la formacin de hueso nuevo y algunas alteraciones como:
Secuestro: describe la presencia de hueso necrtico rodeado por tejido de
granulacin. Involucro: describe la formacin de una capa de hueso nuevo peristico
alrededor del secuestro. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE
CADERA
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9.2 INFECCION: OSTEOMIELITIS DE CADERA
Cloaca: se produce cuando hueso necrtico y debris (partculas de desgaste) seos
de un secuestro salen a travs del involucro por una abertura, lo que permite el
drenaje del secuestro y de pus, a travs de los tractos sinuosos hacia la piel.

PRESENTACIN CLNICA DE OSTEOMIELITIS DE CADERA (8): Los principales signos y


sntomas de la osteomielitis de cadera son: Dolor abdominal mal localizado. Dolor
en caderas, nalgas y regin lumbar. No se presenta con fiebre en la mayor parte de
los casos. Limitacin en la movilidad de una o ambas caderas. Dificultad en la
marcha, cojera. Inflamacin sea. Dificultad para mantenerse sentado (sedestacin).

DIAGNSTICO DE OSTEOMIELITIS DE CADERA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGIA Las


modalidades de imgenes utilizadas para el diagnstico de Osteomielitis son:
Radiologa convencional. Tomografa computada. Resonancia magntica.

HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA:
Esta modalidad de imagen constituye la primera aproximacin diagnstica ante la
sospecha de osteomielitis y es de gran utilidad para descartar otras patologas
como tumor o fractura (5). La radiologa simple tiene baja sensibilidad para esta
patologa, ya que en los primeros das de infeccin puede verse normal y los
primeros hallazgos son visualizados despus de 10 das del comienzo de sta. Los
principales hallazgos que se pueden visualizar son (5, 9, 12): Etapas iniciales:
Aumento de volumen de partes blandas. Obliteracin de los planos grasos y
musculares adyacentes. Reaccin peristica. Destruccin sea cortical.

Etapas tardas: Osteoporosis localizada. Destruccin del hueso


trabecular. Mayor destruccin sea y reaccin periostal. Formacin de hueso nuevo
reactivo. Abscesos de Brodie. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE
CADERA
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9.2 INFECCION: OSTEOMIELITIS DE CADERA
HALLAZGOS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA:
Esta modalidad de imagen es ms til que la RM, en el diagnstico de osteomielitis
crnica que de la Osteomielitis (OM) aguda, ya que permite demostrar la presencia
de destruccin cortical y de secuestro seo. Adems, presenta algunas ventajas
como, permite visualizar con mayor detalle el trabeculado seo, disminucin de los
artefactos por elementos metlicos de osteosntesis, es muy til para la
realizacin de biopsias, punciones o aspiraciones de la zona afectada. Los
principales hallazgos visualizados son: Etapas iniciales: Aumento de densidad
de la cavidad medular reemplazando a la mdula grasa. Erosiones y destruccin
cortical. Compromiso de las partes blandas y articulares adyacentes.

Etapas tardas: Engrosamiento anormal del hueso cortical. Cambios


esclerticos. Destruccin sea. Compromiso de la cavidad medular. Tractos de
drenaje, secuestros, cloacas, abscesos seos o de partes blandas.

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA:


Es la modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico de osteomielitis de
cadera debido a que aporta informacin sobre la localizacin anatmica de la lesin
y la presencia de abscesos que requieran drenaje. Adems, permite determinar la
extensin del compromiso seo y de partes blandas, y presenta alta sensibilidad
precoz por el buen contraste tisular de la mdula sea normal y la anormal. Los
principales hallazgos visualizados son (8, 9, 13, 14): Osteomielitis aguda:
Disrupcin del hueso cortical o visualizado con alta seal (hiperintenso). Con
medio de contraste (Gadolineo) se evala mejor la presencia de colecciones
lquidas, que pueden ser intraseas, subperisticas o de partes blandas (se observa
un centro hipointenso rodeado por un anillo de alta seal, por la captacin de
Gadolineo).

- Osteomielitis subaguda: Caracterizada por la presencia de abscesos de Brodie,


stos se observan bien definidos en un rea de hiperemia, con edema de la mdula
sea que lo rodea y con alta seal en imgenes potenciadas en T2.

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9.2 INFECCION: OSTEOMIELITIS DE CADERA
- Osteomielitis crnica: Signo del anillo, es un rea perifrica de baja
seal, correspondiente al hueso reactivo o fibrosis crnica. Esclerosis sea y
engrosamiento cortical. Secuestro, se observa como un rea de baja seal en
imgenes potenciadas en T1 y T2, que no presenta realce con la administracin de
Gadolineo. Cloacas, tractos sinuosos y fstulas: corresponden a prolongaciones
estrechas y curvas que presentan alta seal en imgenes potenciadas en T2.

[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA


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9.2 INFECCION: OSTEOMIELITIS
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFA, TC Y RM
OSTEOMIELITIS DE CADERA IZQUIERDA a. Radiografa de Cadera Izquierda AP: muestra
una lesin radiolcida en la regin subtrocantrea de cadera izquierda, compatible
con osteoporosis localizada, hallazgo caracterstico de osteomielitis. b. TC
pelvis, corte axial unilateral, ventana sea: muestra una lesin hipodensa de
bordes poco definidos que compromete la cavidad medular del hueso y se observa leve
destruccin sea de la regin comprometida, hallazgos compatibles con Osteomielitis
de cadera izquierda.
Imgenes tomadas de referencia (16)

a.

b.

c.

d.

OSTEOMIELITIS DE CADERA DERECHA c. Radiografa de Cadera derecha AP: paciente de 13


aos de edad con dolor progresivo de cadera derecha. La radiografa de cadera
muestra una lesin radiolcida en la regin acetabular derecha (flechas negras),
compatible con osteoporosis localizada, caracterstico de Osteomielitis, pero
necesita exmenes complementarios. d. e. RM, secuencia T1_STIR axial y coronal
bilateral, respectivamente: la lesin radiolcida mostrada en la radiografa
anterior, en secuencias T1_ STIR de RM se observa alta seal, es decir
hiperintensa, producto del proceso inflamatorio del acetbulo derecho. Adems, en
la imagen e se observa un hallazgo compatible con sacroiletis derecha. f. TC
pelvis, corte axial, ventana sea: a travs de TC es posible determinar la
extensin de la lesin que no slo afecta al acetbulo sino tambin a la cabeza
femoral derecha, y muestra signos de erosin sea, con bordes mal delimitados en la
regin afectada por esta infeccin.
Imgenes tomadas de referencia (17)

e.

f.

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9. INFECCION
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9. INFECCION
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10. TUMORES SEOS
Los tumores o neoplasias pueden ser definidos como masas de tejido que se
desarrollan y aparecen de forma anmala en un tejido definido. Cuando stos se
desarrollan en el sistema musculoesqutico, pueden invadir tanto el hueso como las
partes blandas adyacentes (1). Los tumores seos primarios pueden clasificarse como
benignos, malignos o lesiones pseudotumorales. Los tumores benignos tienen un
comportamiento poco agresivo, presentan un crecimiento lento y generalmente quedan
delimitados en el propio hueso, mientras que los tumores malignos presentan un
crecimiento rpido y agresivo, afectando adems a las estructuras adyacentes; y la
gran mayora de los tumores seos malignos de alto grado tienden a romper la
cortical sea y el periostio y a invadir los tejidos circundantes (1).

CLASIFICACIN DE LOS TUMORES SEOS:

Existen dos conceptos que rigen la mayora de las clasificaciones de los tumores
seos, stos son: la histognesis (tiene relacin con las clulas o con el tejido
que dio origen al clon tumoral) y la diferenciacin (representa el grado de mayor o
menor semejanza del tumor con un tejido normal del organismo). La clasificacin ms
utilizada es la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1,2):

TABLA 10.1: CLASIFICACION DE LOS TUMORES OSEOS DE LA OMS (Schajowitz 1972,


modificada en 1985) (1,2). BENIGNOS
Osteoma Osteoma Osteoide Osteoblastoma Condroma Osteocondroma Condroblastoma
Fibroma condromixoide

INTERMEDIOS
Osteoblastoma agresivo

MALIGNOS
Osteosarcoma

FORMADORES DE HUESO

FORMADORES DE CARTLAGO

Condrosarcoma

TUMOR DE CLULAS GIGANTES Sarcoma de Ewing Linfoma maligno Mieloma Tumor


neuroectodrmico Hemangioma Tumor glmico Fibroma desmoplsico Fibrohistiocitoma
benigno Cordoma Adamantimoma Quiste seo solitario Quiste seo aneurismtico Quiste
seo yuxtaarticular Defecto fibroso cortical Fibroma no osificante Granuloma
eosinfilo Displasia fibrosa Miositis osificante Quiste epidermoide intraseo
Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma Angiosarcoma Fibrosarcoma Fibrohistiocitoma
maligno

TUMOR DE CLULAS REDONDAS

TUMORES VASCULARES

TUMORES DERIVADOS DEL TEJIDO CONECTIVO OTROS

LESIONES SEUDOTUMORALES

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10. TUMORES SEOS
EPIDEMIOLOGA DE LOS TUMORES SEOS:

En Chile, los registros estadsticos de tumores seos, revelan que stos


constituyen una patologa poco frecuente. Desde hace 30 aos que se estn
registrando casos de tumores seos, reuniendo hasta la fecha aproximadamente 3916
casos de tumores y lesiones pseudotumorales (3).
TABLA 10.2: CASOS DE TUMORES SEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES EN CHILE (3). Tumores
seos benignos Tumores seos malignos Lesiones pseudotumorales Metstasis TOTAL
1.494 800 1.354 268 3.916

Es muy importante sealar que gran parte de los tumores seos primarios aparecen en
las dos primeras dcadas de la vida, cuando el esqueleto todava est en fase de
crecimiento, por ende se puede establecer que, al menos el 80% de stos son
diagnosticados antes de los 30 aos de edad. Adems, se puede decir que existe una
tendencia mayor de tumores seos en los varones, aunque tumores como el
Osteosarcoma, tumor de clulas gigantes y Adamantinoma se presentan con ms
frecuencia en mujeres (Tabla 10.3 y Figura 10.1) (1,3).
TABLA 10.3: DISTRIBUCIN DE TUMORES Y LESIONES SEAS SEGN EDAD (1).

EDAD (aos)
05

BENIGNO
Condroblastoma Osteocondroma Displasia Osteofibrosa Osteomielitis Quiste seo
esencial Tumor de clulas gigantes Quiste seo aneurismtico Displasia fibrosa
Encondroma Granuloma eosinfilo Enfermedad de Paget Hiperparatiroidismo (tumor
pardo) Mastocitosis

MALIGNO
Leucemia Metstasis de Neuroblastoma Metstasis de Rabdomiosarcoma Tumor de Wilms
Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Adamantinoma Leucemia

FIGURA 10.1: El mayor porcentaje de tumores seos y lesiones pseudotumorales son


diagnosticados antes de los 30 aos. Imagen tomada de referencia (3)

10 25

40 80

Mieloma Linfoma Metstasis Osteosarcoma sobre Paget Sarcoma postradiacin

Los tumores seos malignos que afectan con mayor frecuencia la pelvis y la cadera
son, las lesiones metastsicas (ya que se producen por va hematgena y la pelvis
est vascularizada en el adulto) y mieloma, pero su verdadera incidencia es
desconocida. El Condrosarcoma corresponde al tumor seo maligno primario ms comn
en el ilion y fmur proximal (4). El osteoma osteoide y el Osteocondroma
representan el 50% de los tumores seos benignos que afectan principalmente al
fmur proximal. Otras lesiones pseudotumorales que afectan a la pelvis y cadera
son, el quiste seo simple y quiste seo aneurismtico. La mayor parte de los
tumores seos (70%-80%) se localizan en los miembros, principalmente en la cadera,
rodilla y el hmero proximal , ya que estas constituyen las reas de mayor
actividad durante el crecimiento.

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10. TUMORES SEOS
La localizacin de los tumores en el hueso es importante, debido a que puede
orientar al diagnstico de stos (Figura 10.2).

FIGURA 10.2: Imagen que muestra las localizaciones ms comunes de los tumores seos
y lesiones pseudotumorales a lo largo del hueso.
Imagen tomada de referencia (5)

ETIOPATOLOGA DE LOS TUMORES SEOS:

Los tumores seos tienen su origen en algunos tejidos que forman el hueso, como por
ejemplo, las clulas que constituyen cada uno de los tejidos seos (condroblstico,
osteoblstico, fibroblstico, mielorreticular, nervioso, vascular, etc.) tienen
gran potencialidad de generar este tipo de tumores (3). Lichtenstein desarroll una
clasificacin histognica que lleva su nombre, basado en el origen histolgico de
los diferentes tumores seos, que depende de dos aspectos patolgicos: Del
reconocimiento del origen histolgico del tejido tumoral. De la identificacin de
la sustancia intercelular neoformada por la clula neoplsica.

Luego realiz la diferenciacin de los tumores seos en benignos y malignos en base


a las caractersticas histopatolgicas de la clula tumoral y del tejido
intercelular que forma parte de cada tumor. Un tumor seo se describe como benigno
cuando, ste est constituido por clulas del tamao, tipo y caractersticas, de
las del tejido normal del que se originan (clulas tpicas), adems, cuando son
circunscritas, encapsuladas y no invaden las estructuras vecinas, su crecimiento es
lento, tienen poca tendencia a sufrir hemorragias, no causan cambios en la piel que
los recubre ni cambios en la temperatura local e importante es que no comprometen
la salud ni la vida de la persona que lo presenta. En cambio, un tumor seo se
describe como maligno, cuando ste est constituido por clulas diferentes a las
del tejido original del cual provienen (clulas atpicas) pudiendo ser
diferenciadas o indiferenciadas, adems, no son circunscritas, ni tienen cpsula
que los asla y son invasivos, infiltrando los tejidos adyacentes, crecen
rpidamente, son muy vasculares, son dolorosos, aumentan la temperatura local del
rea afectada y es importante que comprometen la salud y la vida de la persona que
lo presenta y son capaces de reproducirse a distancia (metstasis) (6).

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10. TUMORES SEOS
PRESENTACIN CLNICA DE LOS TUMORES SEOS:

En la anamnesis debe incluirse preguntas como: edad, tiempo de evolucin del


proceso, existencia de dolor, rapidez de crecimiento, signos inflamatorios y
antecedentes familiares. Adems en el examen fsico se debe tener en cuenta, si hay
presencia de masa de aspecto tumoral, tamao, consistencia y ubicacin. Para un
mejor diagnstico y tratamiento, se deben realizar las siguientes etapas: Primera
etapa: se debe tener en cuenta, Dolor persistente referido a un segmento
esqueltico. Tumefaccin o tumoracin. Limitacin funcional. Segunda etapa:
obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad. Tercera etapa: si se tiene
conocimiento de la existencia segura de tumor y de su naturaleza biolgica, se debe
realizar un tratamiento adecuado para cada tipo de tumor seo.

DIAGNSTICO DE LOS TUMORES SEOS: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA Las modalidades de


imgenes ms utilizadas en el diagnstico de los tumores seos son: Radiologa
convencional. Tomografa computada. Ecografa. Esta modalidad de imagen no est
incluida en este atlas. Resonancia Magntica. Medicina Nuclear. Esta modalidad de
imagen no est incluida en este atlas.

La imagenologa es de gran utilidad en el diagnstico de los tumores seos debido a


que sta proporciona imgenes macroscpicas de la lesin con gran detalle de su
situacin en el hueso afectado, de su tamao, de las caractersticas de los bordes,
que a su vez representan la interaccin del tumor sobre el hueso y viceversa, de la
densidad de la estructura tumoral y de la reaccin de la cortical del hueso
comprometido. La RM y la TC se emplean para detectar la patologa oculta, valorar
la extensin de las lesiones y acotar el diagnstico diferencial.

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
Los principales hallazgos radiogrficos dependen de si se trata de un tumor seo
benigno o maligno. Un tumor seo benigno se caracteriza porque presentan
delimitacin ntida y estructura normal del hueso neoformado, adems la imagen
puede ser radiotransparente o con densificacin de forma redondeada u oval; pero si
el tumor es voluminoso, el hueso puede aparecer insuflado, con corticales delgadas
pero no completamente destruidas. En cambio un tumor maligno se caracteriza porque
invade y destruye el hueso que afecta, adems se observan contornos irregulares de
la zona afectada, los lmites son imprecisos, difusos o dentados, rompen la
cortical e invaden las partes blandas adyacentes al tumor (2).

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10. TUMORES SEOS
Los principales hallazgos radiogrficos son (3,4): - Patrones de destruccin sea:
se han descrito 3 patrones bsicos de destruccin sea, geogrfica (menos agresivo,
mrgenes bien definidos y puede o no tener esclerosis), moteada (ms agresivo que
el patrn anterior, de mrgenes menos definidos) y permeativa (ms agresivo, pobre
definicin de los contornos). - Matriz tumoral: sustancia intercelular producida
por las clulas mesenquimales visualizada en radiografa slo cuando est
mineralizada. A travs de radiologa convencional slo se identifican dos: matriz
sea (puede formarse de: matriz osteoide, formacin encondral de hueso y formacin
neoplsica) y cartilaginosa (se observa como anillos o arcos y como calcificaciones
punteadas bien definidas). - Reaccin periostal y respuesta sea: se puede
presentar radiolgicamente como, Espculas finas de hueso debidamente calcificado
signo del cepillo y si compromete todo el permetro del hueso se observa la
imagen de sol radiante (Osteosarcoma). Delgadas lminas calcificadas paralelas
a la superficie peristica en la zona tumoral, signo de las telas de cebollas.
Signo o tringulo de Codman: tiene relacin con el levantamiento del periosteo
generado por el tumor y se produce porque ste calcifica y se observa una imagen
tpica triangular sobre la superficie sea a nivel de los lmites extremos del
tumor (Osteosarcoma). - Situacin de la lesin dentro del hueso: puede ser central,
excntrica; cortical, subcortical, supracortical. - Tamao de la lesin. -
Carcter: puede ser osteoltico (segmento seo que presenta ausencia de tejido
calcificado u osificado), osteoblstico o mixto. - Caractersticas de los lmites
de la lesin. - Compromiso de partes blandas: indica la ruptura de la cortical y la
progresin e infiltracin del tumor fuera del segmento seo; si existe
calcificaciones en medio del tejido peritumoral nos indica que el proceso es
osteoblstico o condroblstico. - Contenido: puede observarse a travs de la
radiografa como, Vacio de contenido de partes blandas (quiste seo simple).
Contenido de tejidos blandos (tumor de clulas gigantes) Masas de tejidos
parcialmente calcificadas o corpsculo (condromas, condroblastoma epifisiario).
Fino trabculo calcificado, imagen como pompas de jabn o panal de abejas
(quisteos seos simples o aneurismticos).
TABLA 10.4: HALLAZGOS RADIOLGICOS MAS IMPORTANTES EN TUMORES SEOS (3). TUMOR
BENIGNO
Lesin bien delimitada. No es infiltrante. Respeta la cortical. En la mayora de
los casos, respeta la forma del hueso. No hay reaccin peristica o es muy leve.
Crecimiento lento. -

TUMOR MALIGNO
Lesin mal delimitada. Infiltrante. Destruye la cortical. Invade e infiltra las
partes blandas peri-lesionales. Deforma el segmento seo comprometido. Reaccin
periostal (intensa). Lesin con carcter osteoltico u osteoblstico, o ambos.
Crecimiento rpido.

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10. TUMORES SEOS

FIGURA 10.3: representacin de los principales hallazgos radiolgicos de los


tumores seos.
IMAGEN TOMADA DE REFERENCIA: http://www.gaitano.net/Estudio%20 Radiologico
%20Tumoral.pdf

HALLAZGOS EN TOMOGRAFA COMPUTADA:


La tomografa computada permite evaluar el grado de afectacin del hueso en forma
ms detallada y a su vez permite realizar una evaluacin preoperatoria de los
tumores. Las caractersticas de los tumores que podemos obtener a travs de esta
modalidad de imagen son (2,3): Tamao preciso de la masa tumoral. Localizacin del
tumor. Relacin de ste con los planos musculares y fasciales. Definicin de los
mrgenes del tumor. Relaciones seas y neurovasculares del tumor.

La tomografa computada es de gran utilidad para evaluar la sutil mineralizacin de


una lesin ltica o para demostrar la destruccin sea que en radiologa
convencional no se logra observar (5). La TC es ms eficiente que la RM en la
deteccin y caracterizacin de la matriz calcificada, el compromiso cortical
(erosin o destruccin completa) y la reaccin peristica (4,6).

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA:


La Resonancia Magntica es la modalidad de imagen ms eficiente para determinar la
extensin del tumor en el hueso y en las partes blandas, gracias a su gran
resolucin de contraste y capacidad multiplanar. Adems, nos permite obtener
informacin tanto morfolgica como estructural, debido a que es posible detectar
algunos cambios qumicos (4). A travs de RM es posible evaluar el compromiso de
las partes blandas circundantes lo que es fundamental en la estadificacin de los
tumores seos malignos y en la planificacin del tratamiento a seguir y pronstico
de la patologa. Tambin, se puede caracterizar mejor la extensin intramedular e
intraarticular y el compromiso de las estructuras neurovasculares de stos (7).

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10. TUMORES SEOS
La Resonancia Magntica nos va a dar informacin sobre la extensin local, los
diferentes componentes intratumorales (grasa, necrosis, hemorragia, entre otras
caractersticas), la existencia de pequeas masas de partes blandas y/o edema
perilesional, as como la invasin de estructuras musculares y neurovasculares
adyacentes.

LOCALIZACIN DE TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES:

TABLA 10.5: LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE TUMORES SEOS Y LESIONES


PSEUDOTUMORALES (3).

LESION
Condroma Condroblastoma Fibroma condromixoide Osteocondroma Condrosarcoma Osteoma
osteoide Osteoblastoma Osteosarcoma Sarcoma de ewing Linfomas Mieloma Fibroma
Histiocitoma fibroso Cordoma LESIONES PSEUDOTUMORALES Quiste seo solitario Quiste
aneurismtico Defecto fibroso

UBICACIN FRECUENTE
Manos y pies Fmur, hmero, tibia Fmur, tibia, tarso Rodilla, hmero Huesos
axiales Huesos largos, vrtebra Huesos largos, vrtebra Fmur, hmero, rodilla
Fmur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Huesos largos, pelvis Huesos largos
Sacrococcgeo, cervical Fmur, hmero Cualquiera Fmur, hmero, tibia

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10.1 TUMORES: LESIONES OSEAS BENIGNAS
Las lesiones seas benignas se presentan por lo general en pacientes menores de 30
aos y su localizacin ms frecuente es el extremo proximal del fmur. La
localizacin en el hueso ilaco o el sacro es ms rara, ya que son frecuentemente
el asiento de lesiones malignas. Algunos de los tumores seos benignos ms
frecuentes que afectan a la cadera son: CONDROBLASTOMA BENIGNO: la OMS lo define
como tumor benigno relativamente raro, que se caracteriza por un tejido muy
celular e indiferenciado, constituido por clulas redondeadas o poligonales
semejante a los condroblastos, de bordes netos y por clulas gigantes
multinucleares de tipo osteoclstico aisladas o en grupos; con presencia de
pequeas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificacin
focal(2). - Se presenta con mayor frecuencia en personas de sexo masculino,
principalmente en nios y adolescentes. La localizacin ms frecuente es la
epfisis de huesos largos, proximal de tibia, proximal de hmero y distal de fmur.
- Clnicamente se manifiesta con dolor discreto o moderado en la articulacin
vecina del tumor y hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartlago
articular. o o o o o Hallazgos Radiolgicos: Imagen gedica, bien delimitada. En
ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisiaria. Pueden
invadir parte de la metfisis o puede llegar hasta el cartlago articular. Es de
pequeo tamao, entre 3 a 6cm. Calcificaciones, que se observa como un punteado de
manchas opacas dentro de la zona radiotransparente. o Se observan en ocasiones
trabculas seas.

FIBROMA CONDROMIXOIDE: la OMS lo define como, tumor benigno caracterizado por


la presencia de zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con abundante
material intercelular mixoide o condroide, separadas por zonas de tejido ms
celular rico en clulas gigantes fusiformes o redondeadas (2). - La incidencia es
muy baja, no existe una prevalencia de sexo y es ms frecuente en adolescentes y
adultos jvenes. La localizacin ms frecuente es la regin metafisiaria de los
huesos largos, de miembro inferior. - Clnicamente se manifiesta con dolor
intermitente y en evolucin, a veces con presencia de tumoracin. Hallazgos
Radiolgicos: o Imagen traslcida de tamao variable. o Localizada excntricamente
en zona metafisiaria. o Bien delimitado por estrecha zona de esclerosis sea hacia
cavidad medular.

OSTEOMA OSTEOIDE: la OMS lo define como, lesin osteoblstica benigna, que se


caracteriza por su pequeo tamao (menos de 1 centmetro), sus bordes claramente
delimitados y la presencia habitual de una zona perifrica de neoformacin sea
reactiva. Fue descrito por primera vez por JAFFE en 1935 y MACKENZIE lo denomin
esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos (2).

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10.1 TUMORES: LESIONES OSEAS BENIGNAS
- La incidencia de esta lesin es muy alta, 11%, se presenta principalmente en el
sexo masculino, entre los 10 a 20 aos de edad, a nivel de huesos largos como por
ejemplo, fmur y tibia, en el extremo de la difisis. No existe un antecedente
traumtico. - Clnicamente se manifiesta con dolor, que va en aumento y es ms
intenso por la noche, adems, se presenta con atrofia muscular, tumefaccin y
aumento de sensibilidad. Hallazgos Radiolgicos: o Extensa zona de esclerosis sea
que rodea un rea central (menor a 1cm) o nidus transparente de tamao pequeo. o
Se observan calcificaciones puntiformes, irregulares. o Si la lesin se ubica en la
cortical del hueso, la esclerosis es muy severa, en cambio, si se ubica en la zona
esponjosa del hueso, la esclerosis es leve o nula.

OSTEOBLASTOMA BENIGNO: u Osteoma gigante. Est constituido por clulas de


naturaleza osteoblstica, es formador de tejido seo y osteoide y es muy
vascularizado. Mide ms de 2cm de dimetro (2). - La indicidencia de este tumor es
baja, poco frecuente, su prevalencia es mayor en personas de sexo masculino, entre
los 10 y 25 aos de edad. Su localizacin ms frecuente es, columna vertebral,
sacro, fmur y tibia. - Clnicamente se manifiesta con dolor local, generalmente
producido por la compresin del tumor ya sea de mdula o nervios radiculares
(provocando en ocasiones parapesia o paraplejia, escoliosis, espasmo muscular y
sntomas neurolgicos). Hallazgos Radiolgicos: o Zona ltica de 2 a 10 centmetros
de dimetro, rodeada por una capa de osteoesclerosis densa, hueso expandido y
engrosado. o Cuando esta lesin se localiza en el tejido esponjoso, hay ausencia de
osteoesclerosis perifocal.

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10.2 TUMORES: LESIONES OSEAS MALIGNAS
Las lesiones tumorales malignas ms frecuentes en el adulto son las secundarias
(metstasis y mieloma) y las primarias son: CONDROSARCOMA (8,9): es un tumor
maligno con diferenciacin condroide hialina que puede asociar cambios mixoides y
calcificacin u osificacin. Se clasifican, segn la OMS, en primarios, secundarios
y condrosarcomas especiales. - La incidencia de este tumor corresponde al 6,8% de
los tumores primarios. Es un tumor de la edad adulta, afectando a personas mayores
de 50 aos (5 y 7 dcadas). La localizacin ms frecuente son los huesos de la
pelvis, principalmente el hueso iliaco y la regin proximal del fmur (8). -
Clnicamente se presentan con dolor insidioso, progresivo y de larga duracin;
adems, puede presentar masa, aumento de volumen y fractura. - Hallazgos
Radiolgicos (8): o o o o o Mrgenes mal definidos. Erosin endostal de ms de 2/3
del espesor cortical del aspecto visible de los huesos largos. Permeacin cortical,
contornos lobulados. Matriz calcificada caracterstica. Erosin/permeacin
cortical, esclerosis/osteolisis de matriz mineral, reaccin peristica (hallazgos
por TC). o Alteracin de la mdula sea, edema peritumoral (hallazgos por RM).

OSTEOSARCOMA (8,9): corresponde al tumor primario seo maligno ms frecuente y la


OMS lo define como tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido
seo y osteoide por las clulas tumorales. - La incidencia de este tumor es alta,
siendo ms frecuente en hombres, de entre 10 y 25 aos de edad y en personas de ms
de 40 aos se asocia a degeneracin de enfermedad de Paget. La localizacin ms
frecuente es en las metfisis ms frtiles de huesos largos, como fmur y rodilla
(9). - Clnicamente se manifiesta con dolor intenso, tumoracin de crecimiento
rpido y progresivo, piel tensa con circulacin colateral y calor local (9). -
Hallazgos Radiolgicos: o o o o Geoda metafisiaria central mal delimitada.
Destruccin de la cortical dando una muesca perifrica. Invasin partes blandas
vecinas. Pueder ser osteoltico (tumores ms celulares o telangiectsicos),
escleroso (cuando predomina la formacin sea) o mixto escleroso-osteoltico. o
Reacciones en el periostio: formacin de espculas largas y delgadas (signo de
rayo de sol o imagen de sol naciente). o Tringulo o espoln de CODMAN:
formacin de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical
subyacente en la zona de transicin con la zona extrasea del tumor. o
Calcificaciones amorfas u osificacin irregular de la masa extrasea.

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10.3 TUMORES: LESIONES PSEUDOTUMORALES
Las lesiones pseudotumorales que afectan con ms frecuencia la articulacin
coxofemoral, causando dolor en sta, son:

Quiste seo aneurismtico (2): la OMS lo define como, lesin osteoltica


expansiva, constituida

por espacios de tamao variable llenos de sangre, separados por tabiques de tejido
conectivo, que contienen trabculas de tejido seo u osteoide y clulas gigantes de
tipo osteoclstico.

- Es de etiologa desconocida; poco frecuente, con una prevalencia mayor en mujeres


en las tres primeras dcadas, entre 10 a 20 aos de edad. La localizacin ms
frecuente es, huesos tubulares largos, como fmur y tibia, y vrtebras, incluyendo
el sacro. - Clnicamente se manifiesta edema creciente y dolor local de leve a
severo (de semanas a meses de
duracin) irradiado a articulaciones prximas.

- Hallazgos Radiolgicos: o Lesin radiolcida, expandida, excntrica, en metfisis


o difisis de huesos largos, signo
de panal de abeja. o Distensin balonada del periostio, delineada por una delgada
cscara sea.

Defecto fibroso (2): lesin seudotumoral, suele ser un hallazgo radiolgico y es


asintomtico. Esta lesin tiene una duracin de dos aos y luego va desapareciendo
espontnea y gradualmente. Afecta principalmente a nios y adolescentes y su
localizacin ms frecuente es en las metfisis de los huesos largos. - Hallazgos
Radiolgicos: o Imagen radiolcida de 5 a 10mm de dimetro, oval o redondeada y
excntrica.. o Tiene apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada zona de
esclerosis limitante vecina. o Su crecimiento comienza en la metfisis pero puede
emigrar hacia la difisis.

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10. TUMORES: LESIONES BENIGNAS
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

a.

b.

c.

d.

e.

OSTEOMA OSTEOIDE a. y b. Radiografa de Pelvis AP y Cadera izquierda AP: paciente


masculino de 13 aos de edad con dolor de cadera izquierda. Esta modalidad de
imagen no muestra una lesin definida. c. TC pelvis, axial bilateral, ventana sea:
muestra una pequea lesin hipodensa en la regin subtrocantrea (flecha negra), de
menos de 1cm y rodeada de una zona de esclerosis sea, hallazgos compatible con
osteoma osteoide en cadera izquierda. d. y e. TC pelvis, coronal y sagital
unilateral MPR: muestra ms detalladamente la pequea lesin (<1cm), de bordes
definidos y rodeado de una zona de esclerosis sea (flecha negra), ubicado en la
regin subtrocantrea de cadera izquierda. f. RM, secuencia STIR, coronal
bilateral: muestra una zona hiperintensa en la regin subtrocantrea de cadera
izquierda donde se localiza el osteoma osteoide visualizado en TC (imgenes c-e).

f.

Imgenes tomadas de referencia (10)

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10. TUMORES: LESIONES MALIGNAS 10.2 TUMORES: CONDROSARCOMA
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TC Y RM

a.

b.

c.

d.

e.

f.
CONDROSARCOMA TC pelvis (imgenes a-d): muestra una lesin extensa y expansiva, que
compromete el tercio superior del fmur izquierdo, presenta mrgenes irregulares,
con bordes esclerticos y matriz calcificada, hallazgos compatibles con
Condrosarcoma de cadera izquierda. RM pelvis: secuencia T1_TIRM coronal bilateral
(imagen e) se observa extensa zona hiperintensa en el tercio superior del fmur
izquierdo; secuencia T1_TSE coronal unilateral (imagen f) se observa una lesin
expansiva con centro hipointenso y bordes irregulares lobulados hiperintensos,
evidenciando alteracin de la mdula sea; secuencia T1_TSE coronal bilateral
(imagen g) se observa lesin extensa hipointensa que compromete tercio superior del
fmur izquierdo. Hallazgos visualizados compatibles con Condrosarcoma de cadera
izquierda.
Imgenes cortesa Dr. Mario Donoso

g.
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10. TUMORES: LESIONES PSEUDOTUMORALES
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA

QUISTE SEO ANEURISMTICO a. Radiografa Pelvis AP: muestra una lesin radiolcida,
expansiva y bien circunscrita, que compromete el isquion derecho. Adems, la regin
inferolateral de la lesin parece tabicada, signo conocido como panal de abeja y
parece no corresponder o tener relacin a una masa de partes blandas. Estos
hallazgos son compatibles con el diagnstico de quiste seo aneurismtico en
isquion derecho. b. Embolizacin iliaca derecha y escleroterapia de quiste seo
aneurismtico: muestra el origen aneurismal de esta lesin.
Imgenes tomadas de referencia (11)

a.

b.

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10. TUMORES SEOS
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11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA: BURSITIS TROCANTEREA O TROCANTERITIS
De las causas de dolor de cadera, la bursitis trocantrea o trocanteritis, es una
de las ms frecuentes y procedente de las estructuras periarticulares de la
articulacin coxofemoral (1). La trocanteritis se puede definir como la inflamacin
de las bursas serosas que se sitan en la extremidad proximal del fmur, esto se
debe a que estas bursas contienen lquido sinovial y estn expuestas a todos los
procesos de carcter inflamatorio, que afectan a la cadera (artritis reumatoide,
entre otras)(1). Una bursa es un saco delgado de tejido que contiene lquido
sinovial para lubricar la regin en la que se encuentra y as reducir la friccin.
Adems, en la trocanteritis podemos encontrar lesiones tendinosas de los abductores
de la cadera (cambios inflamatorios, rotura parcial/completa). La articulacin
coxofemoral tiene alrededor del trocnter mayor cuatro bursas, de las cuales tres
son constantes (2): Bursa trocantrea profunda o superficial, se ubica
posterolateral al trocnter mayor (Figura 11.1). Bursa iliaca o iliopectnea, se
ubica profundo y lateral a los vasos femorales, en el lugar de insercin del
msculo iliopsoas en el trocnter menor. Bursa isquial, se ubica en la punta de la
tuberosidad isquial.

FIGURA 11.1: Localizacin de la bursa trocantrea en la articulacin coxofemoral.


Imagen tomada de referencia: http://www.ctoam.com/bursitistrocanterea.html

EPIDEMIOLOGA DE BURSITIS TROCANTREA O TROCANTERITIS:

Esta patologa puede afectar tanto a hombres como a mujeres y en todas las edades,
aunque las mujeres se ven afectadas en mayor proporcin, con una incidencia de 3:1
en relacin a los hombres. Afecta principalmente a mujeres de entre 40 a 60 aos de
edad y obesas y a deportistas, que por su actividad sufren un excesivo rozamiento
de la regin (porteros de ftbol y corredores de maratn) (1,3).
TABLA 11.1: FACTORES PREDISPONENTES DE BURSITIS TROCANTREA (1)
Coxartrosis ipsilateral o contralateral. Espondiloartrosis lumbar baja. Patologa
degenerativa discal lumbar baja. Gonartrosis. Dolor mecnico de espalda. Dismetra
de miembros inferiores. Artritis de cadera. Obesidad. Debilidad de cadera y
musculatura pelvitrocantrea. - Fibromialgia. - Artroplastia total de cadera. -
Tendinitis de rotadores externos de la cadera.

ETIOPATOGENIA DE BURSITIS TRONCANTREA: TABLA 11.1

La bursitis troncantrea es provocada por la friccin constante del msculo tensor


de la fascia lata al pasar por encima de la bursa trocantrea, durante los
movimientos de flexo-extensin de la cadera. Otra causa de bursitis trocantrea son
los traumatismos en la regin donde se ubica la bursa, aunque es una causa menos
frecuente (1,3).

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11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA: BURSITIS TROCANTEREA O TROCANTERITIS
PRESENTACIN CLNICA DE BURSITIS TRONCANTREA:

La bursitis troncantrea se presenta con dolor en la zona lateral de la cadera


irradiado hacia el muslo o en la ingle, a veces se relaciona con la actividad de la
persona afectada, pero tambin pueden referir dolor nocturno en la posicin
decbito lateral del lado afectado (3). Adems, las personas afectadas pueden
manifestar que sienten debilidad en las piernas y prdida de fuerza por el dolor y
el dolor aumenta, al realizar presin del trocnter mayor y movimientos de rotacin
interna y externa, caminar, correr, subir escaleras, entre otras actividades
cotidianas.

DIAGNSTICO DE BURSITIS TRONCANTREA: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGA

La modalidad imagenolgica de eleccin es la Resonancia Magntica, pero la


Ecografa tambin es utilizada para el diagnstico de esta patologa, no includa
en este atlas (4).

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA:


Para el diagnstico de la bursitis trocantrea son tiles las secuencias axiales y
coronales potenciadas en T2 con o sin supresin grasa (5). Los principales
hallazgos que pueden ser visualizados son (5): - Como en la bursitis se afecta
tanto el tendn como la bursa, se puede observar el tendn afectado ms grueso que
el contralateral y puede presentar aumento de seal en secuencias T2. - La bursa
presenta derrame y cambios inflamatorios con aumento de seal en secuencias T2 y
STIR.

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11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA: BURSITIS TROCANTEREA O TROCANTERITIS

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RM

a.

b.

c.

d.

e.

f.

BURSITIS TROCANTREA a. y b. RM, secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: muestra


engrosamiento del tendn del glteo medio (asterisco, *), con aumento de la
intensidad de seal en su rea de insercin, zona aledaa al trocnter mayor de
fmur derecho se observa hiperintensa (flecha blanca); hallazgos compatibles con
Bursitis Trocantrea en cadera derecha. c. RM, secuencia FFE, coronal unilateral:
muestra aumento de la intensidad de seal del tendn del glteo medio en su rea de
insercin, zona hiperintensa (flecha blanca). d. RM, secuencia STIR_TSE, coronal
bilateral: Bursitis Trocantrea en cadera derecha. Imagen muestra pequea zona de
aumento de la intensidad de seal del tendn del glteo medio derecho en su rea de
insercin (flecha blanca) en comparacin al contralateral. e. y f. RM, secuencia
DPW_SPIR, coronal unilateral: Bursitis Trocantrea en cadera izquierda. Se observan
tenues imgenes hiperintensas de aspecto inflamatorio en la insercin del tendn
del glteo medio izquierdo (flecha blanca).
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia

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11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA: ROTURAS DE LABRUM

El labrum acetabular es un anillo de tejido fibrocartilaginoso que rodea la cabeza


femoral, aumentando la superficie articular, impidiendo que sta se salga de la
articulacin y permite llevar un cierto grado de sensacin espacial de la cadera
dado por receptores propioceptivos (receptores de sensacin de movimientos), lo que
le permite al cerebro mantener el dominio espacial de esta extremidad inferior (7).
El labrum acetabular puede sufrir lesiones o roturas de origen traumtico en
pacientes adultos jvenes y de origen degenerativo en pacientes adultos mayores.
Las lesiones del labrum pueden clasificarse en: Congnitas: asociadas a displasia
del acetbulo y a osteotomas del iliaco. Traumticas: asociadas a actividades
deportivas y dislocacin articular. Degenerativas: con artrosis preexistente o como
generadoras de artrosis.

EPIDEMIOLOGIA DE ROTURAS DE LABRUM:

Las lesiones o roturas del labrum acetabular se producen principalmente en


pacientes adultos jvenes deportistas, como por ejemplo, que practiquen ftbol,
artes marciales, yoga, danza, atletismo (carreras de obstculos). Y tambin se
pueden producir estas lesiones en adultos mayores producto de los cambios
degenerativos. ETIOPATOLOGA DE ROTURAS DE LABRUM:

Cuando las lesiones del labrum son secundarias a una patologa como pinzamiento
femoroacetabular, se pueden generar estas lesiones, por Bump o cuello femoral
irregular, que al flectar o girar generan daos en los bordes articulares, regin
donde encontramos al labrum acetabular. Cuando existen lesiones tipo Pincer, en las
que el acetbulo es ms grande y presenta una sobrecobertura sobre la cabeza
femoral, restringiendo su movimiento, la persona al tratar de mover la cadera se
daar el borde acetabular y a su vez el labrum, generando coxalgia (dolor de
cadera). PRESENTACIN CLNICA DE ROTURAS DE LABRUM:

Los principales sntomas son: dolor inguinal, muchas veces irradiado al glteo o
hacia la regin anterior de la cadera, llegando a la rodilla. El dolor puede
comenzar al caminar luego de estar mucho tiempo sentado, que cede despus de
caminar un par de pasos. Pueden las personas afectadas, tambin manifestar, prdida
ligera de la movilidad y que los movimientos como rotacin y flexin, le producen
dolor. DIAGNOSTICO DE ROTURAS DE LABRUM: IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGIA

Los mtodos de imagen ms utilizados en esta patologa son: Radiografa y


Resonancia Magntica ArtroResonancia. [ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS
DE DOLOR DE CADERA
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11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA: ROTURAS DE LABRUM

HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
La utilizacin de esta modalidad de imagen se limita a la deteccin de cambios
artrsicos, los cuales son secundarios a las lesiones labrales. Se puede observar
el labrum calcificado, producto del proceso degenerativo (8).

HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA-ARTRORM:


La resonancia magntica por su alta resolucin de imagen es muy til en la
deteccin de la rotura de labrum acetabular, y mejora su sensibilidad al distender
la cavidad articular a travs de la inyeccin de contraste (gadolinio) en la
ArtroRM (4). La ArtroRM es un mtodo invasivo, ya que implica puncionar la cadera y
por ende, se practica slo en casos que realmente sea necesario y de diagnstico
difcil. El labrum acetabular normal, a travs de RM, se observa como una
estructura fibrocartilaginosa triangular de bordes agudos y est adherido
firmemente al borde seo acetabular y al cartlago adyacente. La mayor parte de las
roturas de labrum ocurren en el labrum anterosuperior, las imgenes sagitales y en
plano oblicuo, son las ms tiles para detectar estas lesiones (8).

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11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA: ROTURAS DE LABRUM

GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNTICA

a.

b.

c.

d.

e.
ROTURA DE LABRUM
a. y b. RM, secuencia T1_3D_SPIR, axial unilateral: muestra imagen lineal que
impresiona corresponder a una zona de desinsercin del labrum anterior (flecha
blanca). c. y d. RM, secuencia DPW_TSE y DPW_SPIR, coronal unilateral
respectivamente: en la regin anterosuperior se observa una imagen redondeada
(flecha blanca) que puede estar representando una rotura o mnima desinsercin del
labrum anterior. e. RM, secuencia DPW_SPIR, axial unilateral: muestra pequea
imagen lineal en la regin anterior y aumento de intensidad intrasustancia (flecha
blanca), hallazgos compatibles con rotura o mnima desinsercin del labrum anterior
de cadera izquierda. f. y g. RM, secuencia DPW_TSE y DPW_SPIR, coronal bilateral
respectivamente: muestra aumento de intensidad de seal intrasustancia (flechas
blancas) compatible con una rotura degenerativa que compromete el segmento antero-
superior del labrum de cadera derecha. Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia

f.

g.

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11.1 OTRAS CAUSAS DE COXALGIA
BIBLIOGRAFIA: 1. GONZLEZ, D.; REINA, C.; VAQUERO J. 2003. BURSITIS TROCANTREA.
TCNICAS Y
PROCEDIMIENTOS. MEDIFAM. Volumen 13 N1. Pginas 35-40.

2. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE, ESCUELA DE MEDICINA. Del examen fsico


segmentario: Sistema msculo-esqueltico: columna y articulaciones. Apuntes de
Semiologa. (Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/42_E
xamenCol umna.html. Consultado el: 12 de mayo del 2011).

3. SAAVEDRA, J. s.f. BASES DE LA MEDICINA CLINICA. Unidad 14: Reumatologa Tema


14.10.B:
Reumatismos de partes blandas. Universidad de Chile. s.l. s.e.

4. MACHAN, K. 2011. ESTUDIO POR IMAGEN DEL DOLOR DE CADERA. 4to Congreso virtual de
radiologa. (Disponible en: www.radiologiavirtual.org. Consultado el: 5 de mayo del
2011).

5. LAFUENTE, J.; HERNNDEZ, L. TCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNTICA. -


Hospital
General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Captulo 5: RM de la Cadera. Pgina
49-50.

6. MCNALLY, E. ECOGRAFA DE CADERA. Ultrasonografa Musculoesqueltica. Oxford, UK.


Pginas 135145.

7. RAFOLS, C. 2011. Lesiones y enfermedades: Rotura de Labrum. (Disponible en:


http://www.meds.cl/lesiones-y-enfermedades/articulo/rotura-de-labrum. Consultado
el: 18 de mayo del 2011).

8. MRQUEZ, W.; VANEGAS, A.; GUTIRREZ, E.; LLANO, C. 2008. Tratamiento


artroscpico del
pinzamiento femoroacetabular. Reporte de casos y revisin de la literatura. Revista
Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Volumen 22 N 2.

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