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CASOS CLNICOS

Varn de 64 aos con masa endobronquial

y atelectasia pulmonar asociada
M. L. Villalobos Len*, R. Molina Villaverde y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmunolgico-Oncologa Mdica. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Caso clnico
A partir de la exposicin
S e trata de un varn de 64 aos que consulta en junio de 2014 por dolor
centrotorcico levemente opresivo de intensidad variable, no irradiado y
sin relacin con el esfuerzo de 2-3 das de evolucin. No presenta disnea, tos,
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
expectoracin ni fiebre. El dolor cede con AINE. No refiere sndrome cons-
titucional y tras el interrogatorio completo por aparatos no presenta ninguna Qu pruebas
otra sintomatologa asociada. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias complementarias
presenta una crisis hipertensiva (hasta 200/110 mm Hg) que se resuelve refor- estaran indicadas?
zando su medicacin habitual. Como antecedentes personales de inters pre-
senta nicamente HTA de reciente comienzo, habiendo sido fumador de Cul sera la sospecha
20 cigarrillos/da hasta 5 aos antes, sin criterios de EPOC. diagnstica actual y el
La exploracin fsica es rigurosamente normal, incluida la auscultacin pul- diagnstico diferencial?
monar y la saturacin de oxgeno. Se realiza un anlisis completo con hemo-
grama, bioqumica, gasometra arterial y coagulacin que no muestran datos Cul fue el
patolgicos. Presenta un ECG en ritmo sinusal a 113 lpm, con extrasstoles procedimiento
supraventriculares aisladas sin otras alteraciones. En la radiografa de trax se diagnstico de certeza?
observa una posible masa en el mediastino anterior izquierdo que no desplaza
la trquea, recomendndose completar el estudio con una tomografa compu- Cul sera el
tadorizada (TC). planteamiento
Se realiza una TC toracoabdominal que muestra como hallazgos de inters teraputico?
una lesin endobronquial de aproximadamente 2 cm que produce atelectasia El caso completo se publica ntegramente
del lbulo superior izquierdo y dos masas renales derechas, una en la regin en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
interpolar cara posterior de aproximadamente 58 mm heterognea y otra de-
pendiente de polo inferior de aproximadamente 83 x 65 x 70 mm tambin
heterognea de bordes lobulados, ambas compatibles con un proceso neofor-
mativo.
Teniendo en cuenta los hallazgos anteriormente descritos, el paciente ingresa
en medicina interna para completar el diagnstico.

*Correspondencia
Correo electrnico: mlaura.villalobos@gmail.com

2010e1 Medicine. 2017;12(33):2010e1-e5

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VARN DE 64 AOS CON MASA ENDOBRONQUIAL Y ATELECTASIA PULMONAR ASOCIADA
Cul ser la siguiente maniobra
diagnstica?
Estamos ante un paciente que tiene antecedentes de taba-
quismo y presenta dos masas renales y una lesin endobron-
quial, por lo que nuestra primera aproximacin diagnstica
deber estar destinada a filiar histolgicamente la neoplasia
que presenta, planteando la posibilidad de que se trate de un
proceso pulmonar con metstasis renales, una neoplasia re-
nal con metstasis pulmonares o dos tumores sincrnicos.
En este caso se decidi solicitar una fibrobroncoscopia
con el siguiente resultado: obstruccin completa del bron-
quio lobar superior izquierdo y lngula por tumoracin vege-
tante de aspecto nacarado que se biopsia, con el resultado
anatomopatolgico de metstasis compatible con origen re-
nal.
El carcinoma de clulas renales (CCR) constituye el 90%
de todas las neoplasias malignas renales, y el subtipo histol-
gico ms frecuente es el carcinoma de clulas claras (70-75%
de los casos). A pesar de los avances diagnsticos, un 20-30%
se presentar en fase metastsica en el diagnstico y un 20-
30%, tras la nefrectoma, experimentar recidiva y desarro-
llar metstasis durante el seguimiento (CCRm).
El cncer de clulas renales afecta a individuos sobre
todo en la quinta y sexta dcadas de la vida. Cuando se pre-
senta en edades inferiores (menores de 55 aos), se suele aso-
ciar a estados ms tempranos, menor grado tumoral y menor
tamao, y es un factor pronstico de supervivencia indepen-
diente del estadio de presentacin. Los hombres tienen ma-
yor riesgo (2:1) de desarrollar cncer renal que las mujeres,
probablemente justificado por una mayor prevalencia del
hbito tabquico y la exposicin ocupacional. El tabaco es un
factor de riesgo establecido para el CCR y es responsable
de aproximadamente un 20% de los casos. Otros factores de
riesgo conocidos son: obesidad (30% de los casos), la existen-
cia de hipertensin, la historia de infecciones de repeticin
en el tracto urinario y la exposicin laboral (asbesto, petr-
leo, industria del hierro y el acero, disolventes de limpieza y
cadmio)1.
Cul es el comportamiento clnico
y radiolgico de estos tumores?
Existen hallazgos que pueden
orientar en el diagnstico?
Un gran nmero de pacientes con neoplasia renal son diag-
nosticados de forma incidental. La clsica trada del CCR
(dolor en flanco, hematuria y masa abdominal palpables) se
presenta en tan solo un 9% de las ocasiones. En otros casos
el paciente presentar clnica relacionada con la invasin de
estructuras adyacentes o como en el caso que se presenta,
con la existencia de metstasis a distancia.
Adems el carcinoma renal tambin puede asociarse con
frecuencia a la existencia de sndromes paraneoplsicos, en
algunas ocasiones relacionados con la produccin de hormo-
nas (por ejemplo, eritropoyetina, protena relacionada con la
PTH (PTHrP), gonadotropinas, protenas ACTH-like, reni-
na, glucagn, insulina, etc.)2. Los principales sndromes para-
neoplsicos asociados al carcinoma renal son:
1. Anemia (29-88%): puede preceder al diagnstico del
tumor en meses. Puede ser normoctica o microctica. De
comportamiento similar a la anemia de proceso crnico.
2. Alteracin de la funcin heptica o sndrome de Stau-
ffer: ocurre en ausencia de metstasis hepticas. Hasta un
21% de los pacientes tienen elevacin de la fosfatasa alcalina.
Suele asociarse con fiebre y sndrome constitucional. Con
frecuencia se relaciona con la produccin tumoral de citoci-
nas y por lo general mejora tras la nefrectoma.
3. Fiebre (20%): normalmente es intermitente, acompa-
ada de sndrome constitucional y sudoracin nocturna.
4. Hipercalcemia (15%): asociada a la existencia de me-
tstasis seas lticas, a la produccin de PTHrP o a la pro-
duccin de prostaglandinas que promueven la resorcin
sea.
5. Eritrocitosis (1-5%): asociada a la produccin de eri-
tropoyetina o a travs de la va de HIF (factor inducible por
hipoxia) que suele estar alterada en las neoplasias renales.
6. Amiloidosis (3-5%): relacionada con la existencia de
una respuesta inflamatoria crnica.
7. Trombocitosis (rara): su presencia se asocia con un
peor pronstico. Parece relacionada con la produccin de
IL-6 por el tumor.
8. Polimialgia reumtica: caractersticamente no respon-
de a prednisona, pero suele mejorar despus de la nefrecto-
ma.
Desde el punto de vista radiolgico, la TC abdominal es
la prueba de eleccin en el diagnstico, aunque la ecografa
es muy til en el diagnstico diferencial de las lesiones qus-
ticas benignas y las lesiones slidas, existiendo tres criterios
principales para ello:
1. Los quistes son redondos, bien delimitados y con pa-
redes lisas.
2. Los quistes son anecoicos.
3. Existe un fuerte eco en la pared posterior que indica
una buena transmisin del sonido a travs del quiste.
En la TC un quiste simple tiene aspecto liso, sin una
pared claramente delimitada, no se realza con contraste y es
de densidad agua. Por lo tanto, la existencia de tabiques o
septos irregulares y de realce con contraste intravenoso son
sugestivas de malignidad. La resonancia magntica es til
cuando la ecografa y la TC no son diagnsticas, y en pacien-
tes que no pueden recibir contraste. Adems permite una
mejor valoracin de la afectacin del sistema colector y/o de
la vena cava.
El rgano afectado con ms frecuencia por las metstasis
es el pulmn. En general, se trata de una afectacin multino-
dular y de tamao inferior a 2 cm, aunque ocasionalmente
son nicas y alcanzan dimetros superiores a 5 cm; tras el
tratamiento suelen mostrar necrosis central y cavitacin. El
segundo rgano en frecuencia es el hueso, donde suele tra-
tarse de lesiones lticas, expansivas, asociadas a masa de par-
tes blandas, ms comunes en pelvis, columna y costillas, con
tendencia a invadir el canal medular.
Los ganglios linfticos son la tercera localizacin en fre-
cuencia; el diagnstico de afectacin ganglionar tumoral por
Medicine. 2017;12(33):2010e1-e5 e2
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

TC puede dar lugar a falsos positivos (en general, ganglios
hiperplsicos reactivos de ms de 10 mm), as como falsos
negativos (adenopatas de pequeo tamao confundidas con
estructuras vasculares debido a su marcado realce). El realce
heterogneo asociado a una adenopata aumentada de tama-
o debe sugerir infiltracin maligna. Las metstasis hepti-
cas ocupan el cuarto lugar en incidencia y pueden ser tanto
hiper como hipovasculares, y contener o no reas centrales
de necrosis.
Las metstasis adrenales son poco frecuentes y suelen
afectar con ms frecuencia a la glndula ipsilateral, debido a
la diseminacin hematgena a travs de las venas renal, adre-
nal o colaterales perinfricas. Las metstasis cerebrales gene-
ralmente se desarrollan cuando existe enfermedad metastsi-
ca diseminada en otras localizaciones, y suele tratarse de
lesiones hipervasculares asociadas a edema vasognico.
Metstasis atpicas son las que asientan en localizaciones
poco frecuentes como peritoneo, retroperitoneo, pncreas,
pleura, bazo y ovarios, as como las que se desarrollan 10 o
ms aos despus de la ciruga del tumor primario.
Una vez obtenido el diagnstico,
cul es el primer paso en el
tratamiento?
La terapia para el CCRm ha evolucionado considerablemen-
te en los ltimos 10 aos. La quimioterapia no es efectiva
para el tratamiento de estos tumores. Antes del ao 2005, los
agentes ms empleados eran las citoquinas (interfern alfa e
interleuquina 2), con modesta eficacia e importante toxici-
dad. A partir de 2005, los inhibidores de la angiognesis y de
mTOR desplazaron al tratamiento con citoquinas. Hasta en-
tonces uno de los pilares del manejo de estos pacientes era la
realizacin de nefrectoma, incluso en el caso de que se tra-
tase de un tumor metastsico, dada la escasa utilidad de los
tratamientos disponibles en oncologa y la existencia de casos
descritos de respuesta tumoral e incluso mejora en la super-
vivencia, en pacientes nefrectomizados.
En la situacin actual, la ciruga contina desempeando
un papel importante en el manejo de pacientes con CCRm.
La nefrectoma puede ser realizada como parte de una tera-
pia combinada para disminuir la masa tumoral, con anterio-
ridad al tratamiento sistmico3. Existen actualmente varios
ensayos clnicos pendientes de resultado que tratan de de-
mostrar que la nefrectoma sigue estando indicada en el
diagnstico de neoplasias renales metastsicas a pesar de la
existencia de nuevos tratamientos. Adems, en pacientes con
una metstasis nica, sobre todo tras un intervalo libre de
enfermedad largo, debe considerarse siempre la posibilidad
de realizar una metastasectoma.
En el paciente que nos ocupa se decidi, teniendo en
cuenta lo anterior, llevar a cabo una ciruga. El 15 de julio de
2014 se realiz una nefrectoma derecha con el diagnstico
anatomopatolgico de carcinoma de clulas renales de clulas
claras. Grado 2 de Fuhrman. Multifocal (un tumor principal,
de 8 cm de dimetro mximo y un segundo tumor de 4,7 cm;
en ambos casos limitados al rin), por lo tanto estadio pato-
lgico pT2a Nx M1 segn la clasificacin TNM (tabla 1).

TABLA 1
Clasificacin TNM de las neoplasias renales y grado nuclear de Fhrman

Tumor primario Ndulos linfticos regionales

pTx No se puede valorar pNx No se puede valorar
pT0 No evidencia de tumor primario pN0 Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales
pT1 Tumor 7 cm de dimetro mayor, limitado al rin pN1 Metstasis en uno o ms ganglios linfticos regionales
pT1a Tumor 4 cm de dimetro mayor, limitado al rin Metstasis a distancia
pT1b Tumor > 4 cm y < 7 cm de dimetro mayor, limitado al rin
pMx No se puede valorar
pT2 Tumor > 7 cm de dimetro mayor, limitado al rin
pM0 Ausencia de metstasis
pT2a Tumor > 7 cm but 10 cm de dimetro mayor, limitado al rin
pM1 Metstasis a distancia
pT2b Tumor > 10 cm, limitado al rin
Grado histolgico
pT3 Extensin a las venas mayores o al tejido adiposo perirrenal pero no a la
glndula suprarrenal ipsilateral y no ms all de la fascia de Gerota Grado nuclear de Fhrman
pT3a Extensin macroscpica a la vena renal o a sus ramas segmentarias (con pared Gx No se puede determinar
muscular) o bien infiltracin del tejido adiposo perirrenal y/o del seno renal, no
ms all de la fascia de Gerota G1 Ncleo uniforme, aproximadamente 10 mm; nuclolo poco visible o ausente
pT3b Extensin macroscpica a la vena cava por debajo del diafragma G2: Ncleo ligeramente irregular, aproximadamente 15 mm; nuclolo evidente
pT3c Extensin macroscpica a la vena cava por encima del diafragma o invasin de G3: Ncleo muy irregular, aproximadamente 20 mm, nuclolo grande y prominente
la pared de la vena cava
G4: Ncleo irregular y multilobulado, > 20 mm, nuclolo prominente, cromatina en
pT4 Extensin ms all de la fascia de Gerota (incluyendo infiltracin por contigidad grumos
de la glndula suprarrenal ipsilateral)

Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2N0M0
Estadio III T1-2 N1 M0
T3 N0-1 M0
Estadio IV T4 cualquier N M0
Cualquier T Cualquier N M1

e3 Medicine. 2017;12(33):2010e1-e5
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VARN DE 64 AOS CON MASA ENDOBRONQUIAL Y ATELECTASIA PULMONAR ASOCIADA
Fig. 1. Tomografa computadorizada (TC) de abdomen de las masas renales reali-
zada en el momento del diagnstico (A) y TC de trax realizada en el momento
de la progresin endobronquial (B). A. El rin derecho presenta dos masas, una
en la regin interpolar cara posterior de aproximadamente 58 mm heterognea y
otra dependiente de su polo inferior de aproximadamente 83 x 65 x 70 mm tam-
bin heterognea de bordes lobulados, ambas compatibles con proceso neofor-
mativo. Imagen qustica en polo superior adyacente a la primera masa con uni-
dades densitomtricas correspondientes a lquido. Se demuestra trabeculacin
de la grasa adyacente a dichas masas sin demostrarse adenopatas locorregio-
nales significativas. B. Existe una atelectasia de ndulo superior izquierdo que
presenta una densidad heterognea con zonas de captacin en anillo que sugie-
re la posibilidad de un broncograma mucoso. Existe una lesin endobronquial de
aproximadamente 2 cm como causa de la atelectasia. La masa endobronquial
descrita se extiende hacia el bronquio principal izquierdo y da lugar a una ate-
lectasia completa de todo el pulmn, lo que condiciona un desplazamiento me-
diastnico ipsilateral que se asocia a un pequeo derrame pleural ipsilateral.
En agosto de 2014 el paciente reingresa presentando dis-
nea intensa con insuficiencia respiratoria, observndose una
progresin tumoral a nivel pulmonar con crecimiento de la
masa endobronquial que se extiende hacia el bronquio prin-
cipal izquierdo y da lugar a una atelectasia completa de todo
el pulmn, con un desplazamiento mediastnico ipsilateral
(fig. 1).
Se comenta el caso con ciruga torcica, realizndose una
fotocoagulacin lser ms reseccin mecnica parcial de la
lesin en el tercio medio del bronquio principal izquierdo,
con resolucin completa de la atelectasia y recuperacin de la
situacin basal respiratoria del paciente que permite su valo-
racin en consultas para iniciar un tratamiento sistmico.
Tras la nefrectoma, qu
tratamiento sistmico est
indicado?
Como queda ampliamente explicado en la monografa dedica-
da al carcinoma renal desde 2005, se han aprobado seis nuevos
tratamientos para el CCRm. La valoracin y decisin terapu-
TABLA 2
Criterios pronsticos en carcinoma renal
Criterios del MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
ndice de Karnofsky < 80%
0 = buen pronstico
Tiempo desde el diagnstico inicial a la aparicin de
metstasis < 1 ao
LDH > 1,5 x LSN 1-2 = pronstico intermedio
Hemoglobina < LIN
3-5 = mal pronstico
Calcio corregido > 10 mg/dl
Criterios de HENG
ndice de Karnofsky < 80%
Tiempo desde el diagnstico inicial a la aparicin de 0 = buen pronstico
metstasis < 1 ao
Hemoglobina < LIN 1-2 = pronstico intermedio
Calcio corregido > LSN
Neutrfilos totales > LSN 3-6 = mal pronstico
Plaquetas > LSN
LIN: lmite inferior de la normalidad; LSN: lmite superior de la normalidad.
tica debe tener en cuenta los grupos pronsticos del Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center o los de Heng (tabla 2). En pri-
mera lnea de tratamiento disponemos de varios frmacos
aprobados:
1. Sunitinib es un inhibidor de mltiples receptores tiro-
sinquinasa (TK), concretamente VEGFR 1-2-3, PDGFR_-
`, Flt-3, KIT y RET. Se administra por va oral. Fue aproba-
do en base a los resultados de un estudio fase III con 750
pacientes de pronstico bueno e intermedio, en el que obtu-
vo una supervivencia libre de progresin de 11 meses4.
2. Pazopanib es un antiangiognico multiquinasa de ad-
ministracin oral que acta especficamente sobre VEGFR,
PDGFR y c-Kit. Obtiene la indicacin en este contexto gra-
cias a los resultados de un estudio fase III con 435 pacientes,
en el que se observa una supervivencia libre de progresin de
11,1 meses5.
3. Sorafenib es un inhibidor de mltiples TK, incluyendo
VEGFR2, FLT3, PDFR y FGFR1. Asimismo, inhibe C-raf y
B-raf. Tambin es de administracin oral. Fue el primero en
ser aprobado, tras realizarse un ensayo fase III con 900 pa-
cientes, en el que demostr beneficio en la supervivencia
global frente a placebo6.
4. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal de admi-
nistracin intravenosa, que inhibe el factor de crecimiento
endotelial (VEGF). Est indicado en combinacin con inter-
fern alfa-2a, dado que los dos estudios que llevaron a su
aprobacin exploraban los resultados de dicha combina-
cin7,8.
5. Temsirolimus es un anlogo de rapamicina de admi-
nistracin parenteral que inhibe mTOR. Est aprobado
exclusivamente en pacientes con mal pronstico en base a
los hallazgos de un estudio fase III con 626 pacientes de
este grupo, en el que se obtuvo una mejora significativa en
la supervivencia libre de progresin y supervivencia glo-
bal9.
Nuestro paciente inici en septiembre de 2014 un trata-
miento con sunitinib (se trataba de un paciente sin comorbi-
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)
lidades importantes y que perteneca al grupo de buen pro-
nstico), con muy buena tolerancia tanto hematolgica como
no hematolgica. Desde la primera TC realizada para reeva-
luar la enfermedad en noviembre de 2014 presenta respuesta
completa y contina, hasta la fecha de redaccin de este caso
clnico, con el mismo tratamiento, sin evidencia de progre-
sin o recada tumoral.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
e5 Medicine. 2017;12(33):2010e1-e5
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado
Gua de prctica clnica
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