Abordaje fonoaudiolgico en voz

El fonoaudilogo acta en la evaluacin y prevencin de los trastornos vocales (adems de

contribuir con la esttica (como cuando responsable por optimizar la voz profesional) y
reeducacin y rehabilitacin de la comunicacin oral (disfonas funcionales y orgnicas). el
Trabajo de voz puede ser desarrollado tambin en empresas, radio, televisin, escuelas de
canto, teatro.

El trmino de higiene vocal fue utilizado por primera vez por Froeschels (1943), para referirse a un
uso adecuado de la voz que previene la hiperfuncin vocal. El utilizar programas de higiene vocal se
basa en que los abusos vocales contribuyen en la aparicin de un trastorno de la voz, y por lo tanto, la
eliminacin o reduccin de las conductas inadecuadas ayudaran en la rehabilitacin vocal y
prevencin de problemas. Diversos relatos en la literatura, as como tambin numerosas publicaciones
en revistas especializadas, sealan que los programas de higiene vocal son efectivos para prevenir y
eliminar abusos vocales, as como tambin para mejorar las voces en diversas poblaciones (Johnson,
1985; Mcfarlane & Waterson, 1990; Aaron & Madison, 1991; Nickel, Midleton & Brand, 1992; Chan,
1994; Leydon et al, 2009; Yiu & Chan, 2002; Franca & Simpson, 2009; Roy et al, 2002; Kai, 1993;
Alves et al, 2008).

La lista de conductas inadecuadas para la voz puede llegar a ser largusima. Mara Behlau, en su libro
Voz, O Livro do Especialista (2005), resume ms de 50 conductas que tienen relacin con el cuidado
de la voz. Las personas que usan su voz profesionalmente o como herramienta de trabajo en su
jornada laboral, tales como profesores, cantantes y actores, en general muestran mayor inters por
educarse vocalmente, ya que son ellos quienes estn ms expuestos a estas conductas y por ende, a
generar una patologa vocal (Simberg et al, 2004; Behlau et al, 2011; Castillo et al, 2015). Para este
grupo de personas, una mala conducta de higiene vocal o fonotrauma que es el trmino utilizado hoy
en da, puede ser an ms perjudicial que para aquellos que no usan su voz de manera ocupacional o
profesional.

Tradicionalmente, por muchos aos, la forma de intervenir la higiene vocal, fue la de entregar a los
pacientes en la primera sesin de intervencin, una larga lista de conductas que no deban realizar.
Esto confunda y desalentaba a las personas, lo que finalmente derivaba en que los usuarios no
cumplan con las recomendaciones. Adems, no se realizaba un adecuado seguimiento y control de la
terapia higinica.

Actualmente, la intervencin de la higiene vocal es reconocida como una orientacin teraputica, que
puede ser exclusiva si es que se detecta que la patologa vocal est directamente relacionada con
alguna conducta de fonotrauma, o como la mayora de los fonoaudilogos la utilizan, como una forma
de terapia indirecta, a la que le dedican al menos un 20 a 25% del tiempo en cada una de las sesiones
(Gartner-Schmidt, 2013).

Para realizar una correcta intervencin higinica, Stemple (2000) sugiere los siguientes pasos: (1)
Identificar el comportamiento traumtico; (2) Describir los efectos de las conductas traumticas; (3)
Definir especficamente cuando ocurren y (4) Modificar el comportamiento. En esa misma lnea,
Verdolini (2008), sugiere lo siguiente: (1) Identificacin de conductas fonotraumticas; (2) Explicacin
del problema; (3) Asociar a conductas que causan o agravan el problema de la voz; (4)
Autoevaluacin o autoconsciencia y (5) Adaptacin y negociacin de las conductas segn cada persona
y su contexto.

De acuerdo a lo anterior, es el fonoaudilogo en conjunto con el paciente, los que debern determinar
las conductas fonotraumticas que se deben modificar. Para esto, hoy en da se sugiere intentar la
modificacin de no ms de 3 conductas de higiene vocal, las que estn relacionadas con la
hidratacin, el control de irritantes (cigarro, cafeina, alcohol, otros) y control del fonotrauma
intrnseco (tos, gritar, hablar prolongadamente, otros). La modificacin de estas conductas podra
aumentar si existieran otros problemas asociados a la voz, como por ejemplo el reflujo faringo
larngeo. En estos casos, se debe actuar con mayor cuidado y eliminar aquellas que podran estar
provocndolo. Finalmente, nunca se debe olvidar tener un adecuado seguimiento y control de las
conductas fonotraumticas.

Sin duda, la intervencin de la higiene vocal representa un gran desafo para el fonoaudilogo en la
actualidad.

La evidencia sugiere que el enfoque higinico no puede ser usado en forma aislada para tratar
las disfonas; se usa como complemento de otros abordajes y puede auxiliar al paciente para
prevenir el mayor deterioro vocal.
Estn ampliamente probados los beneficios de la hidratacin (THOMAS & STAMPLE): la
hidratacin reduce el esfuerzo fonatorio e incrementa la resistencia vocal.

Los tpicos protocolos de terapia higinica incluyen la identificacin de conductas abusivas

(ej:carraspeo), la descripcin de los efectos fisiolgicos de estas conductas sobre los
mecanismos de produccin vocal (ej: mostramos en video y explicamos ue genera el carraspeo
en la muscosa cordal) , la clarificacin de sucecos especficos (ej: determinar si es un carraspeo
por mucosidad o un "aclarameinto" nervioso de gasrganta), y la modificacin o eliminacion de
conductas perjudiciales.

Dentro de os componente de un protocolo de higene vocal standar se considera:

- consideraciones sobre la ingesta de agua

- manejo del consumo de sustancias deshidratantes

-Evaluacin de ingestas en sus mltiples formas: bebidas habituales de consumo,

medicamentos (por sus efectos colaterales), comidas (posible RGE).

- Acuerdo sobre tos crnica o aclaramiento de garganta permanente

- manejo estratgico del entorno acstico

- calentamiento vocal si amerita

* REPOSO VOCAL V/S REPOSO VOCAL MODIFICADO: Myerson (1958) fue uno de los pionero
en el estudio del reposovocal. sugiere que el reposo vocal total es solo apropiado para casos
agudos de edema y hematoma, ya que el reposo no genera impacto en cambios tisulares
fibrticos que presentan las patologas crnicas. Este concepto es fundamental para el
diagnstico diferencial:

" SI DUDAMO DEL DIAGNSTICO FUNCIONAL DE UN PACIENTE CON RONQUERA MODERADA

A SEVERA, Y NO MEJORA CON EL REPOSO VOCAL TOTAL, CONSIDERAMOS LA POSIBLE
ATERACIN ORGANICA A NIVEL DE FUENTE GLTICA O DEGENERACION TISULAR"

El reposo vocal modificado consiste en la reduccion parcial de la cantidad de habla y

modificacin del estilo de voz usada, por ejemplo:

- supresin del belting en el caso de un cantante

- eliminacion de la intensidad elevada en el caso de una docente

- uso de amplificador al aire libre para un profesor de educacion, fsica, etc.

La cantidad de tiempo que se implementar la decidira el terapeuta en base a la recuperacin

observada.

Las pautas de higiene vocal estn dirigidas a la prevencin e incluyen medidas sobre la
propia personas, el ambiente y la voz. Para que la higiene vocal sea efectiva hay que
ensear adecuadamente al paciente para que comprenda su importancia y la lleve a cabo de
manera satisfactoria, ya que el propio sujeto es el nico que puede cuidar de su voz. La
situacin ms importante que necesita pautas de cuidado de la voz es la hiperfuncin
vocal, que unida al mal uso y abuso vocales pueden provocar patologas. El primer objetivo
del programa de higiene vocal debe ser identificar y eliminar los factores que causan abuso
o mal uso de la voz, y luego promover conductas adecuadas y sanas.El mal uso vocal es la
utilizacin inadecuada de la voz. Algunas conductas que implican mal uso vocal son hablar
con un tono incorrecto (ms grave o ms agudo), aumento de tensin, ataques vocales
bruscos, esfuerzos, etc. El abuso vocal es una conducta ms violenta y daina que el mal
uso. Se trata de comportamientos con efecto traumtico sobre las cuerdas vocales. Algunas
conductas abusivas son hablar en ambientes ruidosos, hablar mucho, habla a un volumen
muy alto, hablar con esfuerzo durante un perodo inflamatorio, chillar, carraspear o toser, y
realizar ruidos con la voz.

Recomendaciones sobre el ambiente

Evitar hablar en ambientes muy secos: utilizar un humidificador; al viajar en avin
hay que hidratarse mejor y hablar poco, pues el ambiente es muy seco y hay ms
ruido.

Evitar los cambios bruscos de temperatura: todo lo que afecte al sistema respiratorio
afectar a la laringe. Debe evitarse utilizar la voz (especialmente la profesional)
durante procesos catarrales o infecciosos.

No inhalar productos qumicos u olores fuertes, que irritan y secan la mucosa.

Recomendaciones sobre la voz

No hablar en ambientes ruidosos: ante un ruido ambiental intenso, la voz siempre
sufrir. El ruido hace que se pierda el control auditivo de nuestra voz, obligndonos a
realizar esfuerzos para ornos. Debe controlarse el sonido de la voz en todo momento.

No chillar ni habla gritando: es el comportamiento de esfuerzo ms daino para la

salud vocal.
 No carraspear ni toser fuerte: son comportamientos traumticos para las cuerdas
vocales. Se carraspea porque se tiene sensacin de cuerpo extrao, de mucosidad
adherida en las cuerdas vocales que incomoda. Para evitarlo puede tragarse saliva,
beber pequeos sorbos de agua, realizar una tos sorda o vahos.

No hablar en exceso. es un comportamiento de abuso vocal. Hay que hablar

teniendo en cuenta las posibilidades de cada sujeto. Debemos descansar la voz
haciendo perodos de 15-20 minutos de silencio dos o tres veces al da, y limitar el
uso del telfono. No se debe hablar ms de cuatro horas, ni cantar ms de dos horas,
al da. Por cada hora de habla hay que descansar al menos un par de minutos.

Evitar los ataques vocales bruscos: el comienzo de la fonacin con excesiva presin
y tensin muscular es un comportamiento de esfuerzo muy importante que debe
eliminarse. Para evitar los ataques bruscos se controlar el inicio de frases con
vocales, intentando realizar una /h/ aspirada que no se oiga antes de la vocal.

No utilizar aire residual: nunca debe hablarse con el resto final de aire y sentir
sensacin de ahogo. Siempre ha de sobrar algo de aire.

Hablar en el tomo ptimo, ni ms agudo ni ms grave. El tono adecuado es aquel

con que se obtiene el mximo rendimiento con el mnimo esfuerzo.

Hidratarse correctamente: para vibrar con eficiencia, la mucosa larngea debe estar
lubricada con una capa de moco. Para una adecuada hidratacin deben ingerirse dos
litros de agua diarios. Algunas sugerencias son beber agua cada vez que se coma,
tener siempre a mano una botella de agua, y evitar los caramelos de menta o mentol,
porque resecan. Se utilizarn humidificadores si el ambiente es seco o con mucha
calefaccin.

Evitar tensiones en la musculatura de la cara, el cuello y los hombros. Debe evitarse

tensar la lengua o la mandbula y apretar los dientes durante el habla.

Recomendaciones sobre la persona

No fumar: el tabaco es un importante factor irritante para la laringe. Es una de las
principales causas de cncer de laringe y de otras afecciones, como el edema de
Reinke.

Evitar el consumo de cafena, tena y alcohol: el exceso de estas bebidas tiene una
accin diurtica sobre el organismo que reduce la hidratacin de las cuerdas vocales.
Son buenas medidas tomar bebidas sin cafena, beber agua, beber bebidas isotnicas y
beber un vaso de agua por cada taza de caf que se tome. El alcohol es irritante,
produce reflujo, congestiona la mucosa larngea y hace que la nicotina y los
hidrocarburos del tabaco penetren hasta la capa basal del epitelio.
 Descansar correctamente: la fatiga general del cuerpo se refleja en la voz. Cuando
no se descansa bien y se duerme poco, se produce una hipotona por cansancio y la
voz es ms grave y area. Hay que dormir y descansar antes de utilizar mucho la voz,
sobretodo los profesionales, y ser especialmente cuidadosos al viajar.

Evitar bebidas muy fras o muy calientes: irritan la faringe, que forma parte del
sistema de resonancia de la voz.

Mantener una alimentacin sana: la dieta es importante para evitar digestiones

pasadas y favorecer el movimiento diafragmtico. Deben ingerirse alimentos que se
digieran fcilmente (en especial cuando se va a utilizar la voz de manera profesional),
y es conveniente comer hora y media o dos horas antes del uso de la voz. Deben
evitarse el alcohol en exceso y las comidas muy picantes o condimentadas que
producen reflujo faringolarngeo.

Realizar controles peridicos con el otorrinolaringlogo: si se padece una disfona

de ms de 15 das de evolucin, debe consultarse con un especialista.

Mantener una postura correcta: la postura inadecuada produce compensaciones

musculares que pueden afectar a la laringe y al cuello.

Atender a los sntomas de alarma que nos da el cuerpo: aumento de las disfonas,
mayor tiempo de recuperacin, incremento de la fatiga vocal y cambios acsticos en
la voz.

No ingerir medicamentos sin prescripcin mdica: algunos frmacos producen

efectos negativos sobre la laringe, como sequedad de la mucosa.

Cuidados especficos para profesionales de la voz

Los profesionales de la voz hablada y cantada son ms vulnerables a los trastornos de la
voz por el uso intensivo, y muchas veces indiscriminado, que realizan del aparato fonador.
Aparte de las pautas generales ya comentadas, estos profesionales deben seguir otras
especficas para sus demandas vocales:

Recibir clases de tcnica vocal y respiratoria: el uso de una tcnica vocal adecuada
es garanta para preservar la salud larngea y evitar el sobresfuerzo vocal.

Calentar la voz antes de utilizarla profesionalmente: es una de las principales pautas

de higiene vocal en los profesionales de la voz. El calentamiento vocal les permitir:

Dar a las cuerdas vocales mayor flexibilidad.

Producir una mejor onda mucosa.

Dar mejor proyeccin e intensidad a la voz.

 Mejorar la articulacin

Mejorar el timbre y el control de la voz.

El calentamiento vocal consiste en una secuencia de ejercicios estructurados durante

10-15 minutos para preparar la voz. Al menos deben realizarse los siguientes:

Ejercicios respiratorios asociados a la relajacin corporal.

Movimientos de cabeza, cuello, hombros y lengua.

Sonidos nasales asociados a movimientos linguales para trabajar la mscara.

Sonidos vibrantes para mejorar la onda mucosa.

Sirenas ascendentes y descendentes con diferentes sonidos facilitadores.

Vocalizaciones en escalas.

Ejercicios de agilidad articulatoria.

No dirigirse a audiencias grandes sin la amplificacin adecuada, y si no se tiene

micrfono hay que aprender a proyectar la voz.

Modular la voz, para dar mayor expresividad a la comunicacin.

Evitar las salidas nocturnas antes de la utilizacin profesional de la voz, y descansar

correctamente.

Conocer sus lmites y capacidades vocales, y respetarlos.

Articular bien y no omitir los finales de frase ni usar aire residual. Todo el mensaje
debe orse y entenderse.

En el caso especfico de los docentes, que son el colectivo de profesionales con mayores
problemas vocales:

Utilizar tiza que desprenda menos polvo, o mejor an pizarras de rotuladores.

No utilizar borradores que levanten mucho polvo, mejor un trapo hmedo.

No hablar mientras se escribe o se borra la pizarra, ya que se traga el polvo de la

tiza, se habla de espaldas y se realiza un mayor esfuerzo.

Encontrar formas de mantener la disciplina en el aula que no sean con la voz.

 Usar sistemas de enseanza alternativos para lograr perodos de reposo vocal.

No hablar a distancia ni en lugares con ruido (patio, comedor, etc.).

Utilizar los momentos de descanso para descansar la voz.

Para los cantantes, los consejos especficos son:

Calentar la voz 20 minutos antes de un concierto.

No cantar en estudio ms de 45 minutos seguidos. Si se nota fatiga hay que parar.

Antes de empezar los estudios de canto, consultar con un otorrinolaringlogo.

No llegar nunca a la fatiga vocal.

Evitar vocalizar al aire libre y durante viajes en coche, avin o tren, por el ruido
ambiental.

No hablar ni cantar intensamente 24 horas antes de una actuacin.

No cantar despus de comidas muy abundantes ni estando cansado.

Una buena voz necesita un cuerpo sano.

Los cantantes populares deben utilizar sistemas de amplificacin adecuados, ya que

si no tienen un retorno correcto de su propia voz realizarn esfuerzos vocales.

3. Cuidados de higiene vocal para los nios y sus familiares.

Los nios aprenden imitando a los adultos, y por ello es imprescindible que los modelos
vocales sean adecuados y sanos.

- Uno de los comportamientos de abuso vocal y comportamiento fonotraumtico ms

importantes en el nio es el grito. En general, si un nio chilla es porque los adultos
de su entorno lo hacen o porque necesita llamar la atencin. Para evitar que el nio
chille:

- Dar modelos correctos, ejemplos positivos de fonacin.

- No hablar cuando el interlocutor est lejos (recreo, patio, deporte,etc.)

- No hablar con ruido de fondo

- Evitar hablar al aire libre y en espacios grandes durante un tiempo prolongado.

 - No interrumpir a los dems cuando hablan y respetar los turnos.

- Prestar la atencin debida al nio para evitar que grite como medio de conseguir que
le escuchen.

Los padres y los profesores deben actuar de manera coordinada.

Ante un nio disfnico que habla fuerte debe descartarse una patologa auditiva.

Evitar los ambientes ruidosos, la televisin y la msica muy alta mientras se habla.

No imitar ruidos ni onomatopeyas, pues es un comportamiento de esfuerzo vocal.

Ensearles a coordinar el aire sin usar aire residual, y sin hablar en inpiracin.

Controlar la postura corporal, ya que una buena verticalidad favorece una

respiracin y una fonacin adecuadas

Hacer doporte regularmente y evitar sedentarismo.

Conclusin
Todos los cuidados de la voz deben explicarse y comentarse al paciente para que
comprenda perfectamente su importancia y necesidad y colabore al mximo. Cada persona
es responsable de su salud general, y tambin de su voz; es un trabajo indelegable y
debemos concienciar al paciente de la necesidad del autocuidado de su voz, elemento
primordial de la comunicacin humana.
.
Fuente: Cobeta, I; Nez F.; Fernndez, S., (2013). Higiene Vocal. In: (ed), Patologa de
la Voz. 1st ed. Espaa: SEORL PCF. pp.(483 488).
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