Carrera tecnicatura superior en

enfermera Regin sanitaria IX

Presentacin de caso Clnico quirrgico

04/05/2017
Materia: Adulto Mayor II
Docente: Noelia Ruarte
Alumnos:
Peralta Lorena
Rodrguez M. Virginia
Ruiz M. Jos
Salas Agostina.

Curso: 3 ao carrera tecnicatura superior en enfermera.

Trabajo: Presentacin de caso Clnico quirrgico

Lugar y fecha: Azul 4 de Mayo de 2017

Pte. Sexo femenino de 22 aos de edad, ingresa a la sala de internacin de la
maternidad del hospital zonal especializado argentina diego, el da 10 de marzo
del corriente ao a las 20:00 hs por cesara programada con 39 semanas de
gestacin siendo primigesta. Presenta un peso de 67,500 kg al finalizar el
embarazo, teniendo un control completo. Al ingreso la paciente presenta ansiedad
relacionada con la intervencin quirrgica y la necesidad de informacin. El reposo
durante la noche previa se ver alterado por el entorno poco propicio y la
preparacin pre quirrgica siendo esta la primera intervencin de este tipo en la
paciente.

Diagnostico medico: cesrea electiva : tcnica quirrgica mediante la cual el

parto se lleva a cabo a travs de una incisin en la pared abdominal y otra en la
pared uterina de la mujer, cuando el parto vaginal no es posible o conlleva algn
riesgo para la madre o el feto.

Valoracin:

Pte. Lucida ubicada en tiempo y espacio con un buen estado general y nutricional
valorando el peso inicial de su embarazo de unos 58 kg llegando a termino con un
peso de 67,500kg. No presenta antecedentes de otras patologas.

Se observa Cabello abundante y limpio, mucosas semihumedas, uas curvas y

rosadas, piel hidrata no hay presencia de lesiones, Las glndulas mamarias con
anatoma esfricas y turgentes La pigmentacin de la piel de la areola y del pezn
muy notablemente con presencia de una pequeas eminencias granulares en los
bordes de las areolas, correspondientes al desarrollo de glndulas sebceas en el
embarazo, se divisa edemas en miembros inferiores. Presenta una buena
coordinacin motora, con una leve disminucin de su fuerza. Esto puede ser
producto del estado de nerviosismo que la misma atraviesa ya que manifiesta
estar preocupada, nerviosa y que no ha podido conciliar el sueo debido a la
intervencin quirrgica que se le va a realizar. Se encuentra acompaada por su
pareja quien es su apoyo para ella.

Se procede al control de signos vitales y revisin de los estudios pre quirrgico

correspondiente los mismos se encuentran el H.C de la PTE. Los cuales son:

ECG TEMP: 36 AFEBRIL

ECOGRAFIA GINECOLOGICA T.A:120/70 MMHG. NORMOTENSA
HEMOGRAMA COMPLETO FR:15 R/PM EUPNEICA
GRUPO Y FACTOR FC:91 P/PM NORMOCARDIA
TIEMPO DE COAGULACION STO: 98% AA
SEROLOGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Instrucciones preoperatorias y prescripciones mdicas

Comprobar identidad del paciente.

Autorizacin
Informacin de la intervencin
No ingesta de solidos ni lquidos ( ayuno de 12 hs)
Se procede retirar accesorios personales
Higiene corporal ( bao)
Preparacin local de la piel ( limpiar la zona
Medicacin preoperatoria ( profilaxis)
Revisin de datos
Y ropa adecuada ( camisoln,gorro,botas)
Colocacin de va perifica ( catter 18 y baster de s/f )
Ranitidina 150 mg V.O la noche previa a la intervencin y 50 mg I.V
1 una hora antes de dicha intervencin
Cefalotina 2 gr. nica dosis I.V
Valoracin Diagnostico Planificacin Ejecucin Evaluacin
Datos Dominio Lograr que el Pte. Realizo lavado Pte. Que
objetivos: precepcin y Despeje todas dudas , de manos logra
Pte. cognicin: clase 4preocupaciones, Facilito comprender
Femenina cognicin proporcionar un clima de la
de 22 aos Etiqueta 00126 informacin y explicar confianza informacin
Diag. procedimiento a Brindo brindada
Medico: Conocimientos realizar informacin manifestando
cesrea deficientes r/c Acciones: acerca de la estar ms
electiva por intervencin Realizar lavado anestesia tranquila.
ubicacin quirrgica m/p de manos sensaciones
del feto desconocimiento Facilitar un que ha de
trasversal. acerca de los clima de experimentar
Datos procesos mala confianza Proporciono
subjetivos: interpretacin de Proporcionar informacin
Pte. Que la informacin informacin sobre el
refiere sobre el diagnostico
estar diagnostico Registro en
preocupada Registrar en hoja de
Nerviosa hoja de enfermera
Sin poder enfermera
conciliar el
sueo Dominio 4 Lograr que la Pte. Adecuo el La Pte.
Manifiesta actividad y reposo Concilie vigilia y sueo ambiente para Logra
tener miedo Clase 1 reposo y Acciones : favorecer el conseguir
a la sueo Adecuar el suee vigilia y
anestesia Etiqueta 00198 ambiente para Evito ruidos sueo.
Trastorno del favorecer el Evito la
patrn del sueo suee circulacin de
r/c intervencin Evitar ruidos personas
quirrgica m/p Evitar la ajenas al
quejas verbales circulacin de personal
de dificultad del personas Brindo apoyo
sueo ajenas al psicolgico a la
personal Pte.
Brindar apoyo
psicolgico a la
Pte.
Dominio 9 Lograr que el Pte. Brindo Pte. Que logra disminuir
afrontamiento Disminuya el temor informaci el temor relacionado con
y tolerancia al Acciones: n acerca anestesia
estrs Brindar de la
Clase 2 informacin anestesia
respuesta de acerca de la sensacione
afrontamiento anestesia s que ha
Etiqueta sensaciones de
00148 que ha de experiment
Temor r/c experimentar ar
intervencin Brindar Brindo
quirrgica apoyo apoyo
m/p miedo a psicolgico psicolgico
la anestesia
 VALORACION POST-QUIRURGICA

La Pte. Sale de ciruga a las 9.30 es trasladada a la sala de maternidad luego de

haber sido valorada en la sala de recuperacin post anestsica una vez evaluado
su estado de conciencia y signos vitales dentro de los parmetros normales.

TA: 130/ 70 MMHG NORMOTENSA

FC: 78 P/PM NORMOCARDIO

FR: 18 R /PM EUPNEICA

TEMP: 36 AFREBIL

STO: 98% AA

Prescripciones Mdicas:

control de diuresis
administracin de medicacin ( diclofenac 75 mg IV)

Las necesidades alteradas tras la intervencin son:

Eliminacin: portadora de sonda vesical (Foley calibre 16 con diuresis positiva con
coloracin amarilla, plida, inodora)

Seguridad y proteccin: la presencia de catter venoso perifrico permeable

Actividad y reposo: reposo absoluto en cama las primeras 24 hs.

Reposo/ sueo: su descanso se ver alterado por las molestias propias de la

intervencin (dolor, nauseas, inmovilidad) y la preocupacin por su hijo.

Comunicacin: necesidad de asumir un rol nuevo tanto como para la madre como
para la pareja

Rol / relaciones: dudas acerca de la lactancia y cuidados del bebe.

Valoracin Diagnostico Planificacin Ejecucin Evaluacin

Dominio 11 Lograr mantener a la Realizo Lavado Pte. que logra

seguridad / Pte. Libre de de manos mantenerse
proteccin infecciones Realizo medidas libre de
Clase 1 Acciones : aspticas infecciones
Infeccin Realizar correspondientes.
Etiqueta 0004 Lavado de Cambio equipo de
Riesgo de manos venoclisis cada 72
infeccin r/c Realizar de ser necesario
procedimientos medidas Vigilo la zona de
invasivos aspticas la herida
correspondient quirrgica
es. Controlo sonda
Cambiar equipo vesical
de venoclisis Registro en hoja
cada 72 de ser de enfermera
necesario
Vigilar la zona
de la herida
quirrgica
Controlar sonda
vesical
Registrar en
hoja de
enfermera

Dominio: 03 Lograr que el Pte. Observo si hay Pte. Que logra

eliminacin e Mejore la eliminacin signos o sntomas una buena
Intercambio urinaria de retencin eliminacin
Clase; 01 funcin Acciones: urinaria urinaria
urinaria Observar si hay Anoto la hora de retirando de
Etiqueta 00166 signos o la ltima esta manera
Disposicin sntomas de eliminacin sondaje
para mejorar retencin urinaria si procede vesical
la eliminacin urinaria Sugiero al
urinaria r/c la Anotar la hora paciente beber un
diuresis est de la ltima cuarto de litro de
dentro de los eliminacin lquido con las
lmites normales urinaria comidas y al
teniendo en Sugerir al anochecer
cuenta la edad y paciente beber Cuantifico diuresis
los restantes un cuarto de Retiro de sonda
factores m/p litro de lquido Foley.
orina inodora con las Registro en la
comidas y al hoja de
anochecer enfermera
Cuantificar
diuresis
 Retiro de sonda
Foley
Registrar en la
hoja de
enfermera

Dominio 2 Objetivo: Lograr que el Realizo lavado de Pte. Que logra

nutricin Pte. Pueda absorber manos absorber los
Clase 1 los conocimientos Brindo conocimientos
ingestin necesarios para informacin brindados y
etiqueta 00107 conseguir una acerca de los de esta
Patrn de lactancia eficaz beneficios de la manera lograr
alimentacin Acciones: lactancia materna una lactancia
ineficaz del Realizar lavado Pongo al R.N al eficaz
lactante r/c de manos pecho para
insatisfaccin o Brindar estimular la
dificultad con el informacin produccin de
proceso de acerca de los oxitoxina
amamantamient beneficios de la Facilito un clima
o m/p dficit de lactancia de confianza y
conocimientos materna contencin entre
Poner al R.N al la madre y el R.N
pecho para Registro en hoja
estimular la de enfermera
produccin de
oxitoxina
Facilitar un
clima de
confianza y
contencin
entre la madre
y el R.N
Registra en
hoja de
enfermera
 Ficha farmacolgica

Accin teraputica.

Analgsico y antiinflamatorio, antipirtico

Indicaciones: Procesos inflamatorios agudos y crnicos. Tratamiento agudo o

crnico de signos y sntomas de artrosis y artrosis reumatoidea. Dolor
postquirrgico y/o postraumtico. Dismenorrea primaria. Sndrome febril

Va de administracin: intramolecular e intravenoso

Cefalotina: es una cefalosporina de primera generacin, til en infecciones serias

causadas por micro-organismos susceptibles, en especial las producidas por
bacterias grampositivas.

Ranitidina: se usa para tratar lceras; reflujo gastroesofgico, una condicin en la

que el reflujo del cido del estmago provoca pirosis (calor estomacal) y lesiones
en el tubo alimenticio (esfago); y en aquellas condiciones en las que el estmago
produce demasiado cido.