Sunteți pe pagina 1din 12

SUB 1.Principalele produse patologice si modul de recoltare pt.

examen bacteriologic
Principii generale de recoltare:
Pentru un examen bacteriologic de calitate este necesar o sput de calitate. Pentru a se obine o sput de bun
calitate este necesar parcurgerea unor mai multe detalii:
- recoltarea se va face naintea administrrii oricrui antituberculos sau dup o ntrerupere de minimum 3 zile;
- recoltarea se va face sub supravegherea unui cadru mediu instruit, n camere special amenajate;
- produsele vor fi recoltate n recipiente speciale, de preferat de unic utilizare, transportate i nchise ermetic;
- produsele vor fi trimise ct mai rapid la laborator. Dac transportul este temporizat, produsele vor fi pstrate n
frigerator.
Recoltarea supei ncepe cu consilierea pacientului. Se va explica ce nseamn sputa, cum i cnd se recolteaz.
Pacientul i va acorda consimmntul scris i se completeaz formularul pentru solicitare de sput pentru examen
microbiologic.
Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreia patologic a glandelor mucoasei bronice i/sau al unui
exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar.
Recoltarea sputei se realizeaz n spaii special destinate: Camera de recoltare a sputei. Aceste ncperi sunt
prevzute un sistem eficient de ventilaie, ideal cu presiune negativ. Supravegherea pacientului n timpul recoltrii
este n responsabilitatea unui cadru medical i se realizeaz prin intermediul unei ferestre. In camera de recoltare
exist, de asemenea, lamp de ultraviolete, frigider, spltor.
Pacientul avnd recipientul pentru sput intr n camera de recoltare i urmeaz urmtoarele etape:
- deschide prin deurubare recipientul de recoltare;
- realizeaz 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
- tuete i ncearc s mobilizeze secreia din bronii;
- colecteaz n recipientul de sput aproximativ 5 ml de sput;
- nchide recipientul prin nurubarea capacului;
- rmne n camera de recoltare pn la oprirea tusei.
Pentru creterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei probe de sput n dou zile
consecutive dup cum urmeaz:
- o prim prob la prima prezentare a pacientului la medic, proba care se recolteaz sub supraveghere;
- a doua prob va fi recoltat a doua zi dimineaa, de pacientul deja instruit, iar a treia prob va fi recoltat tot a
doua zi cnd pacientul revine la pneumolog.
Alte produse patologice utilizate pentru examenul bacteriologic
Tuberculoza poate avea multiple localizri, de aceea i produsele patologice folosite pentru diagnostic sunt
multiple.
Pentru tuberculoza pulmonar
* Sputa indus prin:
-Spltura bronic uneori bolnavul nu expectoreaz spontan, n aceast situaie, expectoraia este provocat prin
introducerea a aproximativ 10 ml soluie salin steril n orificiul glotic, ceea ce provoac tusea i expectoraia;
- Aerosolizarea cu soluie salin hiperton este de asemenea o metod de provocare a tusei.
* Aspiratul traheobronic recoltat prin bronhoscop sau fibroscop;
* Spltura gastric se practic la pacienii care obinuiesc s nghit sputa (sugari i copii mici);
* Lichidul pleural; * Piese biopsice; * Piese operatorii.
Tuberculoza extrapulmonar
Produsele patologice se aleg n funcie de localizarea bolii. Pot fi lichide (urina, LCR, lichid de ascit, snge
menstrual, etc) sau fragmente de esut.
Mijloace de recoltare ale sputei
Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreia patologic a glandelor mucoasei bronice i/sau al unui
exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar
Recoltarea sputei se realizeaz n spaii special destinate: Camera de recoltare a sputei. Aceste ncperi sunt
prevzute un sistem eficient de ventilaie, ideal cu presiune negativ. Supravegherea pacientului n timpul recoltrii
este n responsabilitatea unui cadru medical i se realizeaz prin intermediul unei ferestre. In camera de recoltare
exist, de asemenea, lamp de ultraviolete, frigider, spltor.
Pacientul avnd recipientul pentru sput intr n camera de recoltare i urmeaz urmtoarele etape:
- deschide prin deurubare recipientul de recoltare;
- realizeaz 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
- tuete i ncearc s mobilizeze secreia din bronii;
- colecteaz n recipientul de sput aproximativ 5 ml de sput;
- nchide recipientul prin nurubarea capacului;
- rmne n camera de recoltare pn la oprirea tusei.
Pentru creterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei probe de sput n dou zile
consecutive dup cum urmeaz:
- o prim prob la prima prezentare a pacientului la medic, proba care se recolteaz sub supraveghere;
- a doua prob va fi recoltat a doua zi dimineaa, de pacientul deja instruit, iar a treia prob va fi recoltat tot a
doua zi cnd pacientul revine la pneumolog.
Pentru tuberculoza pulmonar
* Sputa indus prin:
-Spltura bronic uneori bolnavul nu expectoreaz spontan, n aceast situaie, expectoraia este provocat prin
introducerea a aproximativ 10 ml soluie salin steril n orificiul glotic, ceea ce provoac tusea i expectoraia;
- Aerosolizarea cu soluie salin hiperton este de asemenea o metod de provocare a tusei.
* Aspiratul traheobronic recoltat prin bronhoscop sau fibroscop;
* Spltura gastric se practic la pacienii care obinuiesc s nghit sputa (sugari i copii mici)

SUB 2.Examenul bacteriologic direct pt. BAAR


Examenul microscopic = presupune efectuarea de frotiuri, care vor fi colorate cu coloraii difereniale ce evideniaz
bacilii acido-alcoolo rezisteni (BAAR). Pentru evidenierea micobacteriilor se folosesc n principal dou coloraii:
Ziehl Neelsen i coloraia cu fluorocromi auramin-rodamin.
Frotiurile colorate Ziehl Neelsen vor fi examinate la microscopul optic, iar cele colorate cu auramin- rodamin la
microscopul cu lumina ultraviolet.
Examinarea presupune parcurgerea a 100 cmpuri microscopice cu imersia la coloraie Ziehl Neelsen i a 30
cmpuri cu obiectiv uscat (40x) pentru coloraia fluorescent. Lamele pozitive n fluorescen se recoloreaz Ziehl
Neelsen pentru confirmare, dat fiind specificitatea mai scazut a examenului n U.V.
Examenul microscopic este semicantitativ. Exist mai multe scale de apreciere a concentraiei bacteriene, cea
utilizat n serviciul nostru este cea elaborat de OMS i care este descris n continuare:
- 0 BAAR/100 cmpuri = rezultat negativ
- 1- 3 BAAR/100 cmpuri = rezultat negativ se repeta
- 4- 9 BAAR/100 cmpuri = Se comunic numrul exact de BAAR
- 10- 99 BAAR/100 cmpuri = 1+
- 1- 9 BAAR/cmp = 2+
- > 10 BAAR/cmp = 3+
Examenul microscopic:
-este cel mai rapid mijloc de diagnostic al tuberculozei;
-difereniaz bolnavii intens contagioi de cei mai puin contagioi;
- reprezint un mijloc eficient de verificare a succesului antibioterapiei

SUB 17.Ce medii de cultura pentru M Tuberculosis cunoasteti si cum se interpreteaza


rezultatele de cultura
Un examen microbiologic de calitate presupune nsmnarea produselor patologice simultan pe mediu
solid i lichid.
Mediul solid
- ou, agar
- cel mai frecvent utilizat este Lowenstein Jensen - dup includerea pe mediul de cultur se incubeaz la
37oC pentru o perioad de 60 de zile.
- culturile sunt verificate sptmnal pentru detectarea creterii bacteriene.
- M. tuberculosis crete lent i eugonic, coloniile sunt de tip R (rugoase, uscate, conopidiforme), greu
emulsionabile i nepigmentate. Aspectul coloniilor este un prim indicator al speciei de micobacterii.
Medii lichide:
- are avantajul unei sensibiliti mai mari i un timp mai scurt de meninere la termostat,
- dezavantaj - suprainfectarea, frecvent ntlnit.
- detectarea CO2 produs n metabolismul bacteriei care utilizeaz acid palmitic
Sistemul BACTEC 460:
- const n detecia radiometric a CO2 marcat cu carbon radioactiv eliberat de micobacteriile aflate n faza de
multiplicare.
- acest sistem permite i identificarea rapid a M. tuberculosis precum i testarea sensibilitii la medicamente.
Sistemul MB/BacT:
- const n detecia colorimetric a micobacteriilor, n faza de multiplicare.
- se utilizeaz mediu lichid Middlebrook 7H9, iar un detector colorimetric detecteaz virajul de culoare de la verde
nchis la galben datorit scderii oxigenului din mediu .
- la o concentraie de 106-107 bacterii/ml se detecteaz cultura pozitiv i personalul este avertizat prin semnale
optice i acustice.

SUB 3.Chimioprofilaxai tuberculozei indicatii, schema de tratament


Indicatii:
- La copiii n vrst de pn la 6 ani, n contact cu o tuberculoz pulmonar potenial contagioas, o chimioterapie
preventiv este recomandat att n caz de intradermoreacie pozitiv, ct i negativ sau ndoielnic. n aceste
dou cazuri din urm ea este instaurat n ateptarea rezultatului intradermoreaciei de control practicat 3 luni
mai trziu. n cazul unui viraj, chimioterapia se prelungete nc 3 luni; dac al doilea test tuberculinic este negativ,
chimioterapia preventiv se ntrerupe numai dac sursa de contagiune nu mai este prezent (prin negativare
bacteriologic sau izolare).
- La persoanele n vrsta de peste 6 ani, n contact cu o tuberculoz pulmonar potenial contagioas, o
chimioterapie preventiv trebuie nceput numai n caz de viraj. Cnd IDR la PPD este pozitiv, dar fr noiunea de
viraj, chimioterapia este indicat cnd cazul surs este pozitiv microscopic i cnd exist ali factori de risc,
enumerai mai jos:
*Contacii persoanelor cu tuberculoz pulmonar microscopic pozitiv (IDR la 2 UI PPD> 5 mm) - ndeosebi copii
sub 6 ani i adolescenii (n special fetele ntre 12-16 ani)
* Persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei tuberculoze (IDR 10 mm sau mai
mult)
* Persoanele HIV+ (5mm sau mai mult)
* Convertorii receni la tuberculin (o cretere de 10 mm sau mai mult ntr-o perioad de 2 ani)
* Persoanele cu urmtoarele boli (10 mm sau mai mult):
- boli imunosupresive (limfoame, Boala Hodgkin, leucemii, imunodeficiene ctigate sau dobndite) sau
imunosupresie dat de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie anticanceroas;
- IRC; pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent, prost controlat;
- pacieni cu gastrectomie, n special cei cu nutriie proast;
- pierderi rapide n greutate (subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic, sindrom de malabsorbie).
- Pacienii n vrst peste 35 de ani care nu au nici un altfel de factor de risc menionat mai sus NU trebuie s
primeasc terapie preventiv. Ei trebuie educai n privina semnelor i simptomelor de boal tuberculoas i
sftuii s se adreseze rapid la medic dac apar semne de mbolnvire.
Schema de tratament:
1. Izoniazid: - zilnic (7/7), 10 mg/kg corp la copii, 5 mg/kg corp la aduli, max. 300 mg/zi timp de: * 6 luni la aduli
i copii; * 12 luni la cei HIV+, la cei cu anormaliti pulmonare stabile.
2. Piridoxina (Vitamina B6) se recomand n doza de 25 mg/zi la alcoolici, vrstnici, cei cu deficien nutriional sau
diet necorespunztoare, gravide, persoane cu boli care predispun la neuropatii.
Dac chimioterapia preventiv este indicat dar bolnavul rmne necooperant, sau nu este posibil
urmrirea periodic a toxicitii hepatice poteniale este mai bine s se renune la administrarea ei. n acest caz
dispensarizarea cazului i realizarea unei radiografii toracice dup 6 - 12 luni este o alternativ la tratamentul
profilactic.
naintea prescrierii unei chimioterapii preventive este necesar sa se exclud o tuberculoz activa,
ndeosebi forma pulmonar, efectundu-se examenul bacteriologic repetat al sputei, radiografie toracic i
examinri paraclinice!
Chimioprofilaxia cu Rifampicin, Rifampicin+Izoniazid, Rifampicin+ Pirazinamid sau Rifampicin+
Hidrazid+ Pirazinamid (2 luni) trebuie rezervat unui numr restrns de cazuri, discutate n colectiv i nregistrate
separat pentru a realiza o cohort de urmrire cu scop de cercetare.

SUB 4.Contraindicatiille vaccinarii BCG


Persoane imunodeprimate:
- HIV simptomapica
- alte imunodeficiente congenitale sau dobandite
- Leucemie, limfom, orice forma de cancer
- Corticoterapie
Temporare: stare febrile, leziuni tegumentare eruptive, greutate la nastere sub 2500g

SUB 5.Indicatiile vaccinarii BCG


- nou-nascuti sanatosi invarsta de 4-7 zile in absenta contraindicatiilor
- daca nou-nascultul nu are contraindicatii si nu a fost vaccinat in maternitate se va vaccina de catre medicul de
familie pana la varsta de 3 luni fara testare la tuberculuina
- Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice
- Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
- Eventual alte categorii:
* alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
- alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

SUB 6.Indicatiile IDR la tuberculina


Infecia TB reprezint contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestat prin apariia de anticorpi
specifici. Testarea infeciei este important pentru determinarea persoanelor infectate dar i pentru stabilirea
diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza. Intradermoreacia la
tuberculin este metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu micobacterii. n Romnia se utilizeaz
tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei PPD-Standard.
Indicaii - Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomand efectuarea screening-ului infeciei: - la toate persoanele
care prezint risc crescut de a se mbonvi de tuberculoz: infectaii HIV, pacienii cu tratament imunosupresiv, cu
boli maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoz, DZ, IRC, gastrectomie, deficiene
nutriionale, etc.
- persoane aparent sntoase dar bnuite cu fiind infectate cu M. tuberculosis (un contact al unui caz activ, cu BK
pozitiv la examenul sputei).;
- IDR la tuberculin este singura modalitate de diagnostic a infeciei TB nainte ca infecia s progreseze spre boal;
- determinarea numrului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-un grup (convertori);
- examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoz;
- prezena pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC;
- personalul ce lucreaz n domeniul sanitar.

SUB 7.Interpretarea IDR la tuberculina


Infecia TB reprezint contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestat prin apariia de anticorpi
specifici. Testarea infeciei este important pentru determinarea persoanelor infectate dar i pentru stabilirea
diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza. Intradermoreacia la
tuberculin este metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu micobacterii. n Romnia se utilizeaz
tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei PPD-Standard.
Citirea rezultatului se face dup 72 de ore. Pentru citire este necesar o bun iluminare a zonei examinate i se
apreciaz tactil zona de infiltraie.
Se msoar diametrul maxim, pe direcie transversal fa de axul antebraului.
O alt metod de apreciere a dimensiunilor induraiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea obinut se noteaz n
mm.
Se mai apreciaz intensitatea infiltraiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.
Interpretarea testului se realizeaz pe baza dimensiunilor induraiei obinute. Fiind un test biologic, va releva o
variabilitate normal a rspunsului. Pentru ca reacia s fie corect interpretat, trebuie eliminate cauzele ce duc la
reacii fals negative i trebuie avute n vedere condiiile n care reacia poate fi fals pozitiv.
Pe baza observaiilor practice, CDC i Societatea Toracic American recomand trei categorii de reacii pozitive:
- 5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacieni bolnavi de TBC pozitivi la examenul sputei
sau cu imagini radiologice toracice care sugereaz leziuni vechi de TBC.
- 10 - 15 mm n anumite situaii care implic o scdere a imunitii mediate celular: HIV pozitivi, limfoame,
insuficiena renal, malnutriia, tratamente imunosupresoare i citostatice, etc. Reacia este considerat pozitiv i
la rezidenii n ri cu prevalen ridicat a TBC (Africa, Asia, America Latin, Romnia), personalul sanitar, populaia
cu venituri reduse.
- Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fr factori de risc de infecie.

SUB 8.Cauze de reacii fals negative la testarea la tuberculina


Intradermoreacia la tuberculin este metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu micobacterii. n
Romnia se utilizeaz tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei PPD-Standard.
Cauze de reacii fals negative
- Greeli de tehnic:
-Depozitarea necorespunztoare a fiolelor
-Injectarea unei cantiti necorespunztoare
-Pstrarea soluiei n siring
-Administrarea dup un interval mai mare de 2 ore de la deschiderea fiolei
-Administrarea ntr-o zon inproprie (leziuni, tatuaje etc.)
-Injectare subcutan
-Interpretare incorect
- Factori ce in de pacient:
-Infecie HIV
-Tuberculoz activ
-Imunosupresie
-Infecii virale
-Malnutriie

SUB 9. Aratati cand si de ce se face testul IDR in 2 timpi


IDR in 2 timpi reprezinta efecuarea din nou a unui test IDR la tuberculina, imediat dupa un altul care a fost negativ.
Se efectueaza la antebratul opus, urmand aceleasi conditii de calitate si reguli de asepsie, atunci cand investigam
persoane care au avut anterior documentata infectia latenta cu M. Tuberculosis ( au avut deci un IDR pozitiv).
Administrarea seriata la interval de timp scurt are rolul de a pune in evidenta fenomenul Booster- care apare mai
frecvent la persoanele in varsta, si este pus in evidenta atunci cand testarea initiala cu rezultat negativ este urmata
de o testare imediata cu rezultat pozitiv. Punerea in evidenta a raspunsului imun preexistent necesita o stimulare
antigenica suplimentara datorita dormanei limfocitelor.

SUB 10.Principiile tratamentului antituberculos


1. Orice tuberculoz cunoscut trebuie tratat cu antibiotice specifice care sa vizeze sterilizarea organismului de
bacilii care se dezvolt. Medicamentele folosite n tratamentul tuberculozei sunt Hidrazida, Rifampicina,
Pirazinamida, Etambutolul, Streptomicina.
2. Tratament precoce = tratament eficace!
Ideal este ca orice tratament antituberculos s fie instituit precoce, adic nainte ca leziunile infiltrative s
se excaveze, sau cnd exist doar excavare incipient, caverne de 1-3 cm cu pereii elastici, ceea ce permite o
vindecare fr pierderi de parenchim sau chiar o restitutio ad integrum. Din nefericire bolnavii cu tuberculoz nu
ajung ntotdeauna s nceap tratamentul n stadiul precoce, ei putnd fi uneori asimptomatici n aceast faz sau
i neglijeaz contientizarea debutului bolii, sau sunt supui la prea multe tratamente nespecifice de prob.
3. Tratament n cunotin de cauz
nainte de a prescrie tuberculostaticele, se vor face dou categorii importante de explorri: un bilan bacteriologic
din 3-6 eantioane de sput examinate prin microscopie direct i culturi ale BK. Corectitudinea diagnosticului
trebuie controlat din mersprin urmrirea rspunsului bacteriologic precoce, rspuns cu valoare de test in vivo,
care informeaz asupra sensibilitii germenilor i asupra eficienei contactului dintre acetia i medicamentele
administrate. Antibiograma este un important criteriu de control retrospectiv al sensibilitii in vitro in momentul
testrii
4. Dus pn la capt - 6 luni !
Pe durata fazei intensive, n condiiile folosirii tuturor celor 4 tuberculostatice, se produce un efect
bactericid rapid. Pe durata acestei faze pacienii corect tratai devin rapid non-infecioi i se amelioreaz
simptomatologia. Marea majoritate a pacienilor cu examen direct pozitiv prezint, n condiiile unui tratament
corect, conversia bacteriologic a sputei n 2 luni.
n faza de continuare, sunt necesare mai puine tuberculostatice dar pentru o durat de timp mai mare- elimin
bacilii restani i previne recderile ulterioare. Tratamentul nu se termin niciodat n momentul n care s-a realizat
negativarea sputei la culturi, ci numai n momentul n care exist toate elementele de siguran c bolnavul nu va
face o recidiv ulterioar.
5. Tratament standardizat i nu individualizat - se caracterizeaz prin:
- eficacitate maxim pe termen scurt i lung;
- codificare precis a fazelor ca asociaii, doze, durat i ritm de administrare;
- simplificare i raionalizare prin eliminarea erorilor de supratratament sau de subtratament
6. Combinaii de antibiotice i nu monoterapie.
Nu este permis administrarea unui singur antibiotic deoarece BK are capacitatea de a genera spontan mutani
antibiorezisteni.
Tuberculostaticele au trei proprieti principale, n grade diferite: capacitatea bactericid, capacitatea de a steriliza
leziunile de tuberculoz i capacitatea de a preveni rezistena.
7. Administarea n priz matinal unic a jeun!
Acest mod de administare a devenit n tratamentul tuberculozei o regul aplicat pretutindeni, deoarece
asigur o absorbie concomitent a preparatelor, o concentraie permanent eficace, cu nivel maxim nalt, ceea ce
condiioneaz un postefect de durat.
8. Doze adaptate n funcie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7
9. Tratament sub direct observare (DOT)
Tratamentul trebuie administrat sub direct supraveghere, aceast procedur fiind cheia succesului n
chimioterapia tuberculozei. Administrarea antibioticelor se va face numai n faa medicului, sau asistentului
acestuia, sau a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului, n doza unic prescris.
10. Monitorizarea reaciilor adverse.
nainte de nceperea oricrui tratament sau retratament este necesar un examen clinic complet i de
laborator complet. Pacienii de toate vrstele tebuie instruii pentru a putea recunoate i semnala efectele
adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi interogai cel puin lunar asupra
modului cum tolereaz medicaia. Dac apar simptomele evocatoare ale toxicitaii medicamentoase vor fi prescrise
examenele de laborator necesare pentru a le putea identifica, iar conduita terapeutic va fi modificat
corespunztor.
11. Pacient declarat, nregistrat corect
12. Protecia Rifampicinei
Este foarte important s nu se administreze Rifampicina dect n tuberculoz, datorit fenomenelor adverse majore
care pot aparea : oc anafilactic, dispnee, insuficien renal, anemie hemolitic i acestea din urm fiind generate
de capacitatea de sensibilizare a Rifampicinei la administrri repetate.

SUB 11.Care este durata uzuala a unui tratament antituberculos? Cate faze exista?
Durata unui tratament este de 6 luni, si se desfasoara pe parcursul a 2 faze, astfel:
- Categoria I de tratament include cazurile noi de tuberculoz pulmonar pozitive la examenul direct sau
pacienii diagnosticai cu forme severe de tuberculoz
Regim recomandat:
faza iniial: HRZE n administrare zilnic timp de 2 luni (2HRZE 7/7)
faza de continuare: HR n administrare zilnic sau de 3 ori pe sptmn timp de 4 luni (4HR 7/7 sau 3/7).
La pacienii cu tuberculoz meningeal, tuberculoz diseminat sau tuberculoz vertebral cu complicaii
neurologice, H i R trebuie administrate zilnic timp de 6-7 luni.
Alternativ: H + E zilnic timp de 6 luni.
Dac dup primele 2 luni de tratament sputa este pozitiv la examenul pentru BK n faza iniial se continu 2-4
sptmni.
- Categoria a II-a cuprinde pacienii cu recderi precum i pe cei cu tratament euat. La aceti pacieni trebuie s se
suspecteze rezistena bacililor la H sau/i S, de aceea trebuie efectuat obligator antibiograma
Regim recomandat:
faza iniial: 2 luni HRZES apoi 1 lun HRZE n administrare 7/7.
faza de continuare: 5 luni HRE n administrare 3/7 sau 7/7 sub direct supraveghere.
- Categoria a III-a: tuberculoza pulmonar negativ la examenul direct cu prindere limitat a parenchimului i
tuberculoza extrapulmonar.
Regim recomandat:
faza iniial: HRZ 2 luni n administrare zilnic sau de trei ori pe sptmn.
faza de continuare: HR 2 luni zilnic sau de trei ori pe sptmn.
-Categoria a IV-a cuprinde cazurile cu tuberculoz cronicizat, formele rezistente de tuberculoz. La aceti pacieni
se aplic scheme de tratament individualizate ce utilizeaz medicamente de linia a II-a
SUB 12.Enumerati tuberculostaticele utilizate in faza initiala a tratamentului si dozele folosite
Hidrazida copii - 10 20 mg/kg; max. 300 mg
- adulti -5 mg/kg; max. 300 mg
Rifampicina copii - 10 20 mg/kg; max. 600 mg
- adulti -10 mg/kg; max. 600 mg
Pirazinamida copii - 15 30 mg/kg; max. 2g
- adulti -15-30 mg/kg; max. 2g
Etambutolul copii - 15 25 mg/kg
- adulti -15-25 mg/kg; max. 1600mg
Streptomicina copii - 20 40 mg/kg; max. 1g
- adulti -15 mg/kg; max. 1g
SUB 13.Enumerati efectele adverese ale tuberculostaticelor administrate pe toata durata
tratamentului
Efectele secundare ale medicamentelor tuberculostatice sunt de dou tipuri:
1.Efecte secundare majore sunt cele care dau probleme serioase de sntate, n acest caz fiind necesar
ntreruperea tratamentului.
2. Efecte secundare minore ce pot apare ocazional pe durata tratamentului, rspund la un tratament simptamatic,
n acest caz nefiind necesar inreruperea tratamentului.
Hidrazida:
- efect secundar major hepatita
Efectele minore secundare includ:
- semne de neurotoxicitate sau confuzie
- sindrom pelagros;
- diferite erupii ale tegumentelor;
- ginecomastie.
Rifampicina - efectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent dect la tratamentul zilnic. Efectele
secundare majore sunt:
- hepatita - apariia icterului necesit ntreruperea tratamentului.
- sindromul respitator - dispnee asociat rar cu colaps sau oc -aceste cazuri necesit spitalizare de urgen i
reanimare.
- anemie hemolitic.
- insuficien renal acut.
Dac apar aceste simptome, Rifampicina trebuie oprit imediat i nu se mai administrez din nou. Spitalizarea
imediat este obligatorie.
Efectele secundare minore - nu este necesar ntreruperea tratamentului
- sindromul cutanat - prurit cu sau fr rash, ce implic faa i scalpul adesea cu nroirea i lcrimarea ochilor.
- sindromul gripal- n atacuri de febr, cefalee mialgii severe.
- sindromul abdominal - durere i grea uneori nsoite de vom i mai rar diaree.
- poate s dea o coloraie roie a urinii, feei, salivei, sputei, lacrimilor i transpiraiei - fara consecine patologice
Pirazinamida
- Cel mai serios efect secundar este hepatita.
- nefrit tubulo-interstiial i insuficien renal mioglobonuric
Efecte secundare minore:
- dureri articulare i atacuri ocazionale de gut datorit axcreiei diminuate i acumulrii de acid uric. Aceste
simptome sunt tratate n mod obinuit cu aspirin.
- eritroza facial, sau rash-ul eritematos nsoit de prurit, care apare n primele zile de tratament, dispar n general
spontan, dup cteva zile.
Streptomicina
- Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul crete cu doza i vrsta, si apare de obicei
n primele dou luni i se manifest prin zgomote n urechi i ataxie. Situaia este reversibil dac medicamentul
este ntrerupt sau doza redus cu 0,25g. Dac tratamentul continu, afeciunea vestibuler se poate nrutii i
poate deveni permanent (pierdere de echilibru i surditate). Riscul este ridicat la pacienii cu funcie renal
afectat.
- nu se folosete la femei gravide, pentru c poate s cauzeze lezarea nervului audutiv i nefritixicitata la ft.
- ocazional apar reacii de hipersensibilitate, cum ar fi apariia de febr nsoit de cefalee, vrsturi i rash cutanat
- poate potena efectul blocanilor neuro-musculari administrai n cursul anesteziei generale.
- reacia local la locul injeciei, amorire n jurul gurii, furnicturi, pot apare imediat dup injectare.
Etambutolul
- efectul secundar principal i cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbar care este n general
dependent de doz.
- reducerea cmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru rou i verde - medicamentul trebuie oprit
imediat ce simptomele vizuale apar.
- nu se administreaz copiilor sub 6 ani.
- semne de nevrit periferic la nivelul membrelor inferioare, erupii cutanate sau tulburri gastro-intestinale.

SUB 15.Enumerati si explicati interactiunile medicamentoase ale Rifampicinei


Rifampicina este un puternic inductor al cytocromului P450 si de aceea poate accelera inactivarea hepatica a mai multor
medicamente:
- anticoagulante orale warfarin
- antidiabetice orale sulfonyluree
- contraceptive orale ce contin estrogeni
- anticonvulsivante fenitoina, diazepam
- glucocorticoizi
- digoxin
- teofilina
- inhibitorii non-nucleozidici ai revers transcriptazei pentru infectia HIV
- barbiturati
- varapamil
Medicamente ce inhiba cytocromul P450 pot creste concentratia serica a Rifampicinei inhibitorii de proteaza (ritonavir) pentru
infectia HIV

SUB 16.Monitorizarea efectelor adverse ale tubeculostaticelor


Masuri generale:
- verificarea dozelor administrate
- diagnosticul diferential cu mafinestari clinice/sindroame care nu sunt aefete adverse
- raportarea acestora la farmacologul spitalului si ulterior la Agentia Nationala a Medicamentului
Masuri specifice:
- tratamentul intoxicatiei cu hidrazida: spalaturi gastrice, carbune activ (de 10 ori doza ingerata), administrare de B6 i.v. ,
anticonvulsivante ( lorazepam, diazepam), dializa
- efecte adverse minore ce nu impun intreruperea sau individualizarea tratamenrului:
H, Z, R :anorexie, greata controlul functiei hepatice, administrarea medicatiei cu un pranz sau la culcare
Z : dureri articulare aspirina
H: arsuri-parestezii la nivelul membrelor inferioare B6 100mg/zi
R: colorarea urinii in portocaliu
- efecte adverse majore care de obicei necesita intreruperea temporara a tratamentului standardizat sau definitiva cu
individualizarea lui:
H, R, Z, S: daca pruritul este redus-antihistaminice, prurit generalizat rash cutanat se oreste medicatia si se
reintroduce dupa cateva zile in ordinea: R, H, E, Z
S: surditate, vertij sau nistagmus se inlocuieste cu E
H, R, P: hepatotoxicitate se opreste tratamentul daca TGO, TGP 5 la pacient asimptomatic sau 3 la un pacient
simptomatic
H, R, Z: confuzie ce suspecteaza insuficienta hepatica se intrerupe trat. Si se investigheaza functia hepatica
E: alterarea acuitatii vizuale se intrerupe trat.
R : soc, purpura, IRA se intrerupe trat.

SUB 25.Masuri vizand limitarea transmiterii M. Tuberculosis


- Depistarea si tratarea surselor de infectie cea mai eficienta metoda de preventie
- Tratarea infectiei tuberculoase latente chimioprofilaxia se face prin testul tuberculinic si se face cu intentia de a
preveni evolutia spre tuberculoza activa a persoanelor infectate. Este indicata:
contactilor unui bolnav de tuberculoza care au fost infectati recent si la care s-a infirmat boala tuberculoasa,
tuturor copiilor sub 5 ani, aparent sanatosi, ce traiesc in acelasi loc cu un bolnav recent diagnosticat cu tuberculoza
M+,
presoanelor infectate cu HIV
- Masuri de reducere a transmiterii nosocomiale:
camere insorite, cu ventilatie eficienta
nu trebuie spitalizati in acelasi loc pacienti cu tuberculoza si pacienti cu SIDA sau cu afectiuni respiratorii
ventilatie adecvata a laboratoarelor de bacteriologie unde se efectueaza culturile MTB, si a spatiilor de
recoltat sputa sau de efectuare a bronhoscopiilor
- Vaccinarea BCG

SUB 34.Diferenta exudat transudat in analiza lichidelor pleurale


Diferenta se face prin criteriile Light:
- raportul proteine totale pleurale/proteine totale serice >0,5
- raportul LDH pleural / LDH seric > 0,6
- LDH pleural > 2/3 din valoarea serica maxima a LDH considerata a fi 200 UI/l
- Colesterol > 60mg%, gradient albinima serica pleurala < 1.2g%; pH, glicopleuria, trigliceride, amilaza,
ADA
Este un transudat daca:
- proteine pleurale < 30g/l sau proteine pleurale/proteine serice <0,5 I
- proteine pleurale < 0,5 din valoarea superioara normala sau proteine pleurale/proteine serice <0,6
- LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala sau LDH pleural/LDH seric < 0,6
In toate celelalte cazuri este un exudat!
Criteriile sunt valabile la prima punctie.

SUB 36.Cauzele pleureziilor exudative


- cresterea permeabilitatii capilare
- scaderea capacitatii de resorbtie (pahipleurita)
- blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal
- leziuni inflamatorii sau neoplazie

SUB 37.Criterii de diagnostic ale pleureziei tuberculoase


Pleurezia tuberculoasa pleurezie serofibrinoasa , forma de tuberculoza extrapulmonara ce apare la adolescenti si
adulti tineri.
Diagnosticul
-Manifestari clinice: Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem.
Durere intensa (junghi), febra, tuse nepreoductiva, astenie fizica, scadere in greutate
-Examen obiectiv: evidentiaza sindrom lichidian pleural unilateral liber in marea cavitate cu matitate intensa,
deplasabila cu schimbarea pozitiei, asociata cu abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale.
-Laborator: IDR negativa frecvent (se poz dupa 2 spt). BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din
cazuri .
-Examenul lichidului pleural: lichid serocitrin, cu caracter de exudat , glicopleurie variabila, citologie dominata de
limfocite (peste 90%), desi in stadiile initiale pot domina neutrofilele, examenul bacteriologic pozitiv in microscopie
si rareori in cultura, ADA crescuta.
-Examenul fragmentului pleural Singura situatie in care biopsiile oarbe sunt utile sau uneori toracoscopia
-Radiografia toracica posteroanterioara evidentiaza opacitate de tip lichidian in pleureziile mici. Se observa
obturarea sinusului costodiafragmatic . In pleurezii medii se observa opacitate de intensitate in zona mediastinala.
In pleureziile masive opacitatea intensa ocupa intreg toracele.
-Evolutia este favorabila prin resorbtie spontana si vindecare cu sechele, dar exista si riscul aparitiei unei TBP in
urmatorii 5 ani. Tratamentul antituberculos previne acest risc.