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AROUSAL Y SU REPERCUSIN SOBRE LA VIGILIA AROUSAL E A SUA REPERCUSSO SOBRE A VIGLIA

Resumen. Introduccin. El trmino arousal o alertamiento se utiliza
habitualmente como alertamiento transitorio y breve durante el sueo
nocturno o como un estado de vigilancia mantenido durante el da.
Desarrollo y conclusin. En esta revisin se discuten las distintas acep-
ciones del trmino y los distintos trastornos del arousal. Se atribuyen a
trastornos del arousal el insomnio (hiperarousal), las parasomnias (arousal
parcial) y el sndrome de muerte sbita de la infancia (hipoarousal). Se
concluye que las consecuencias del hiperarousal diurno seran la dificul-
tad de iniciar y mantener el sueo, mientras que los alertamientos noc-
turnos provocaran somnolencia excesiva durante el da, debida a la
fragmentacin del sueo nocturno [REV NEUROL 1999; 28: 555-9].
Palabras clave. Arousal. Hipersomnia. Insomnio. Parasomnia. Sueo.
Resumo. Introduo. O termo arousal ou despertar utiliza-se habi-
tualmente como despertar transitrio e breve durante o sono noctur-
no ou como um estado de viglia mantido durante o dia. Desenvol-
vimento e concluso. Nesta reviso discutem-se as distintas acepes
do termo e as distintas alteraes do arousal. Atribuem-se a altera-
es do arousal a insnia (hiperarousal), as parassnias (arousal
parcial) e o sndrome de morte sbita do lactante (hipoarousal).
Conclui-se que as consequncias do hiperarousal diurno so difi-
culdades em iniciar e manter o sono, enquanto que os despertares
nocturnos provocam sonolncia excessiva durante o dia, devida
fragmentao do sono nocturno [REV NEUROL 1999; 28: 555-9].
Palavras chave. Arousal. Hipersnia. Insnia. Parassnia. Sono.

Arousal y actividad motora en sueo

M.A. Garca-Jimnez

AROUSAL AND MOTOR ACTIVITY DURING SLEEP

Summary. Objective. To describe different types of motor activity which occur during sleep in relation to episodes of arousal and
sleep disorder. Development. During sleep, normal motor activity should be distinguished from paroxystic episodes: parasomnias;
abnormal movements such as nocturnal paroxystic dystonia, which is very similar to epilepsy of frontal origin; nocturnal epileptic crises
and especially periodic movements of the limbs and the restless legs syndrome, which is related to it. Physiological cyclical fluctuations
of sleep are common to all these conditions and due to cortico-subcortical changes in excitability. Conclusion. We review diagnostic,
clinical and neurophysiological criteria and aspects of physiopathology and treatment [REV NEUROL 1999; 28: 559-65].
Key words. Arousal. Motor activity. Nocturnal paroxystic dystonia. Periodic limb movement.

INTRODUCCIN
El arousal, alertamiento o activacin cortical puede ocurrir en
Recibido: 06.11.98. Aceptado: 16.11.98.
Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca,
Espaa.
relacin con distintos eventos durante el sueo, como los fenme-
nos motores. Si se produce de forma reiterada, conduce a una
Correspondencia: Dra. M. ngeles Garca Jimnez. Servicio de Neurofisiolo-
ga Clnica. Hospital Virgen de la Luz. Ctra. de Madrid, s/n. E-16002 Cuenca.
1998, REVISTA DE NEUROLOGA

REV NEUROL 1999; 28 (6): 559-565 559

M.A. GARCA-JIMNEZ
reduccin de la calidad del sueo por fragmentacin del mismo,
con repercusin en la vigilia en forma de fatiga, cansancio o ex-
cesiva somnolencia diurna (ESD).
Se piensa que el arousal est mediado por las neuronas de la
formacin reticular, las cuales activan amplias regiones de la corteza
cerebral al mismo tiempo que aumentan la actividad simptica y la
respuesta autonmica [1] con incremento de la frecuencia cardaca,
respiratoria, aumento de la tensin arterial sistlica (TAS) y vaso-
constriccin perifrica; por ello, la medida de la respuesta autonmi-
ca puede ser un marcador muy sensible de los arousals [2]. La perio-
dicidad de los eventos motores observada en el sueo semeja las
oscilaciones fisiolgicas del sueo ligero, por las fluctuaciones fisio-
lgicas de la excitabilidad crtico-subcortical que modulan la activi-
dad motora, de ah que sean ms frecuentes en esta fase del sueo.
Representa un evento cclico normal [3], su observacin for-
ma parte del anlisis de la microestructura del sueo y su nmero
es un ndice objetivo de la calidad del sueo y un indicador de la
continuidad del mismo.
En el electroencefalograma (EEG) se registra una desincroni-
zacin brusca [4]. La American Sleep Disorders Association
(ASDA) [5] lo define como cualquier cambio en frecuencia alfa
o theta de al menos 3 segundos en fases de sueo NREM y con
aumento de actividad muscular si es en fase REM, precedido al
menos de 10 segundos de sueo continuo. El despertar o awake-
ning se define y cuantifica en la polisomnografa (PSG) con los
criterios de Rechtschaffen y Kales. La actividad cclica peridica
(ACP) descrita por Terzano [6] en sueo NREM consta de pero-
dos o ciclos de unos 40 s, y est compuesta por patrones estereo-
tipados que incluyen grafoelementos peridicos como es el caso
de los complejos K y K-alfa, registrados en algunas entidades con
actividad motora peridica; el porcentaje o ndice de esta activi-
dad es un indicador de la estabilidad del sueo.
El arousal acaece en las parasomnias, sndrome de apnea en
sueo (SAS) y movimientos peridicos de las extremidades (MPE),
entre otras entidades.
Es objeto de esta revisin actualizar los conocimientos sobre
los fenmenos motores que aparecen durante el sueo y que se
relacionan con la aparicin de arousals y trastornos del sueo.
ACTIVIDAD MOTORA NORMAL
La inmovilidad es una caracterstica del sueo en nuestra especie,
y del estado de relajacin y postura corporal que adoptemos du-
rante el sueo depende la calidad del mismo. Los cambios pos-
turales son el movimiento ms frecuente; ocurren en nmero de
20-60 durante la noche y son necesarios para evitar el entumeci-
miento. Se acompaan de distintos grados de despertar o alerta-
miento, normalmente entre 8 y 15 en una noche y de breve dura-
cin, por lo que su incremento puede alterar el sueo. En estudios
realizados sobre el insomnio [7] se ha observado un incremento de
movimientos corporales en insomnes crnicos as como en aque-
llos definidos como poor sleepers.
Los cambios de postura suelen coincidir con alteraciones de la
fase de sueo (aligeramiento) y/o de la actividad del sistema nervio-
so autnomo; son ms frecuentes en las fases I y II de sueo NREM.
En fase REM se registran breves contracciones musculares (twit-
ches) en los msculos de la cara, dedos de la mano o extremidades.
Al principio del sueo pueden aparecer los sobresaltos del
adormecimiento o contracciones bruscas, breves e involuntarias
de un grupo de msculos (mioclonas), preferentemente en las
extremidades, de una parte o de todo el cuerpo en casos extremos.
560
Si al presentarse ocasionan alteracin del sueo se definen como
parasomnias.
PARASOMNIAS
Son motivo de consulta frecuente en las Unidades del Sueo. Se
trata de fenmenos episdicos que aparecen durante el sueo [8]
y pueden llegar a perturbarlo. En su fisiopatologa estn involu-
crados mecanismos de activacin del sistema nervioso central
(SNC) con compromiso del sistema nervioso vegetativo, las vas
motoras y/o funciones psquicas, variando por ello su sintomato-
loga clnica. Su diagnstico se basa en datos clnicos, apoyado en
algunos casos con el vdeo-EEG y la PSG.
A continuacin, y siguiendo la Clasificacin Internacional de la
ASDA, se describen brevemente las parasomnias con actividad
motora que producen o estn ligadas a la aparicin de arousals; se
excluyen las relacionadas con fenmenos motores, clasificadas como
trastorno del despertar (sonambulismo y terrores nocturnos).
En la transicin vigilia-sueo
Sobresaltos del sueo: se presentan en forma de quejas o tras-
tornos del sueo [9]. El movimiento se puede acompaar de
alucinaciones visuales, auditivas o somestsicas. La PSG mues-
tra actividad muscular (contraccin) de varios grupos muscu-
lares y modificaciones, a veces intensas, de la frecuencia car-
daca y respiratoria; es ms frecuente en individuos con patro-
nes de sueo irregulares, cambios de horario de sueo y en
situaciones de estrs o fatiga.
Movimientos rtmicos durante el sueo: la jactatio capitis
nocturna aparece en dos tercios de los pacientes durante la
primera infancia (antes del primer ao); es ms frecuente en
varones si bien en algunos casos puede persistir hasta la edad
adulta. El movimiento rtmico pude ser anteroposterior (head-
banging), rotatorio (headrolling) o incluso de todo el cuerpo
(body rocking).
Calambres nocturnos: se caracterizan por sensaciones dolo-
rosas en pantorrillas o en los pies que provocan alertamientos
o incluso el despertar. Pueden asociarse al sndrome de las
piernas inquietas y MPE.
Otras parasomnias
El bruxismo o rechinar de dientes es el movimiento orofacial ms
frecuente durante el sueo y puede presentarse a cualquier edad (entre
el 5-20% en adultos y en alrededor del 30% en nios). Se registra
mayoritariamente en la fase II y puede producir fragmentacin del
sueo por incremento de la vigilia o alertamientos. Bader et al [10]
han descrito taquicardia al inicio del movimiento y actividad alfa en
el EEG unos 10 s antes, por lo que se postula que el arousal sera
secundario a un estmulo endgeno o exgeno que en ocasiones se
sigue de una activacin motora y del sistema nervioso autnomo.
DISTONA PAROXSTICA NOCTURNA.
OTROS MOVIMIENTOS ANORMALES EN SUEO
La distona paroxstica nocturna se caracteriza por movimientos
violentos, raros, de carcter distnico, balstico o coreoatetsico,
que aparecen bruscamente en cualquier fase de sueo y que pueden
asociarse a vocalizaciones (grito, llanto, murmullo, etc.). Fue des-
crita en 1981 por Lugaresi et al [11] en cinco pacientes en quienes
el EEG no mostr alteraciones epilpticas durante el episodio. El
grupo de la escuela de Bolonia le dio la nomenclatura actual.
REV NEUROL 1999; 28 (6): 559-565

La ASDA incluye esta entidad dentro de las parasomnias, pero
para muchos autores se trata de una forma clnica de epilepsia
frontal con crisis durante el sueo, y una parte considerable de los
pacientes padecen crisis diurnas.
Los episodios pueden manifestarse a cualquier edad, en suje-
tos sin trastorno neurolgico o antecedentes familiares; tienen una
duracin de entre 15 s y 2 mn, con inicio y final brusco y sin
actividad onrica asociada. Son estereotipados, y no varan en el
mismo individuo de una noche a otra. La mayor parte de los pa-
cientes pueden presentar otro tipo de movimientos asociados de
menor duracin (1-5 s): flexoextensin de los dedos, rotacin o
extensin de la cabeza, abduccin de los brazos, tocamientos en
la zona genital, etc. Segn algunos autores forman parte del inicio
de una crisis epilptica [11]. Suelen aparecer en las fases II, III y
IV del sueo NREM y el registro durante la crisis no suele mostrar
ms que artefactos, con trazado intercrtico normal y sin hallazgos
poscrticos [12]. Es ms frecuente o se relaciona con la fase A del
patrn de la ACP y est aumentada la ratio ACP [13]. Algunos
pacientes pueden presentar hipersomnia diurna [14] por la frag-
mentacin del sueo. El tratamiento con antiepilpticos, especial-
mente la carbamacepina, es til en el 70% de los casos [15]. Se han
descrito casos familiares con transmisin autosmica dominante.
Los episodios distnicos de larga duracin responden peor a los
antiepilpticos [16], y se piensa que pueden constituir una forma
inicial de un trastorno motor mayor; un paciente descrito por el grupo
de Lugaresi desarroll posteriormente una corea de Huntington.
Sin embargo, en la actualidad la mayora de los autores [17-
19] consideran que la distona paroxstica nocturna con crisis breves
es una forma de crisis parciales en sueo, por su similitud en las
manifestaciones clnicas, sobre todo en las originadas en el lbulo
frontal: gritos, risas, espasmos tnicos o actividades motoras com-
plejas. Las crisis parciales temporales pueden acompaarse en
algunos casos de movimientos distnicos unilaterales.
Las publicaciones ms recientes documentan en sus series un
origen epilptico en la mayora de los casos. Otras entidades o
variantes clnicas son:
Los despertares paroxsticos: se acompaan de movimientos dist-
nicos de breve duracin, coreicos o de temblor acompaados en
algn caso de un grito y expresin de miedo o terror; se asocian a
fenmenos vegetativos, lo que plantea problemas diagnsticos con
los terrores nocturnos. Se diferencian por su breve duracin (segun-
dos) y porque siempre aparecen en fases de sueo superficial [20].
En el EEG se registra un despertar y artefactos por el movi-
miento. Los pacientes no suelen recordar el episodio pero se que-
jan de una mala calidad del sueo y en algunos casos descritos, de
hipersomnia diurna.
El hecho de que en algunas series de pacientes se observen
anomalas EEG intercrticas [17] y la respuesta favorable a los
antiepilpticos indican un origen epilptico con grandes similitu-
des con la distona paroxstica de la que se diferencia por la dura-
cin de los episodios.
Vagabundeo o deambulacin paroxstica: se manifiesta con desper-
tar brusco, gritos, vocalizaciones, gesticulaciones y actividad motora
elaborada, en ocasiones violenta, sin consciencia del episodio [21].
En el EEG slo se registran artefactos, y, al igual que en el
grupo anterior, se han descrito anomalas epileptiformes en los
trazados intercrticos y una buena respuesta a la carbamacepina.
Algunas parasomnias como los trastornos del comportamien-
to en sueo REM plantean problemas diagnsticos.
REV NEUROL 1999; 28 (6): 559-565
XXXVI REUNIN DE LA SENFC
CRISIS EPILPTICAS NOCTURNAS
La aparicin de crisis epilpticas nocturnas plantea problemas diag-
nsticos con algunos trastornos motores en sueo, como anterior-
mente se ha sealado, y, adems, su frecuencia de aparicin y las
caractersticas del episodio modifican la organizacin del sueo, ya
que producen episodios de alertamiento y fragmentacin.
El sueo modifica la frecuencia de las crisis y favorece la
aparicin de anomalas intercrticas. Los arousals peridicos du-
rante el sueo modulan la reactividad de los circuitos crti-
co-subcorticales responsables de la descarga epilptica, y de ah
la periodicidad de las crisis nocturnas y su localizacin en la fase
oscilatoria de la ACP (sobre todo en las fases I y II).
Las crisis tonicoclnicas generalizadas aparecen en sueo lento
(fases II y III) e interrumpen transitoriamente el sueo. Las mio-
clonas, ms frecuentes en el adormecimiento, deben distinguirse
de los MPE. Las crisis clnicas son raras y siempre se asocian a
reacciones del despertar.
Las crisis de la epilepsia parcial con puntas centrotemporales
y la epilepsia benigna de la infancia con paroxismos occipitales
son de predominio en sueo y se acompaan ms frecuentemente
de episodios generalizados.
Las crisis nocturnas de la epilepsia del lbulo temporal y fron-
tal se producen en sueo NREM, aunque tambin en sueo para-
djico; son difciles de distinguir de la distona paroxstica noctur-
na o de algunas parasomnias. Recientemente, se ha descrito una
forma de epilepsia frontal nocturna con transmisin autosmica
dominante [22], caracterizada por:
Con frecuencia no se registran alteraciones EEG durante el
episodio crtico ni anomalas intercrticas;
Puede aparecer actividad motora simple o compleja, aislada o
en brotes;
Las crisis, con movimientos de brazos, piernas, de torsin o axia-
les recuerdan los episodios de la distona paroxstica nocturna;
Periodicidad de las crisis en sueo;
Los pacientes refieren hipersomnia diurna que mejora con el
tratamiento antiepilptico al eliminar los episodios nocturnos.
La PSG con vdeo-EEG es muy til en el diagnstico y los regis-
tros con electrodos especiales (nasofarngeos) permiten localizar
la descarga en estructuras profundas del lbulo frontal.
MOVIMIENTOS PERIDICOS
DE LAS EXTREMIDADES
Symonds [23] en 1953 describi el mioclono nocturno, y Coccagna
y Lugaresi [24,25] observaron mediante PSG que dichos movi-
mientos peridicos ocurran en pacientes con sndrome de piernas
inquietas. Posteriormente, Coleman [26] los defini como movi-
mientos peridicos durante el sueo (MPS) en lugar de mioclono,
ya que no son mioclonas verdaderas. Para diferenciarlo del ver-
dadero mioclono nocturno cre una definicin operativa para cla-
sificarlos en funcin de su periodicidad [27], duracin, persisten-
cia y estado de sueo. Recientemente se ha introducido el trmino
movimiento peridico de las extremidades durante el sueo (PLMS,
del ingls Periodic Legs Movements in Sleep) ya que pueden ocu-
rrir tambin en los brazos, y en sustitucin del trmino movimien-
tos peridicos durante el sueo (MPS, del ingls Periodic Move-
ments in Sleep), acuado por Coleman. El trastorno general se
conoce como enfermedad con movimiento peridico de las extre-
midades (PLMD, del ingls Periodic Legs Movements Disorder).
El diagnstico se realiza mediante estudio de PSG conven-
cional que puede completarse con el registro de otros grupos
561
M.A. GARCA-JIMNEZ
musculares, adems de los habituales en ambos MMII (tibial
anterior), y que permite, adems de registrar los movimientos,
objetivar el sueo y los alertamientos producidos. La actigrafa es
til en el seguimiento del trastorno y para objetivar la respuesta
al tratamiento.
El movimiento as registrado se caracteriza por una contrac-
cin sostenida o un brote polimioclnico; puede ser bilateral,
asimtrico o unilateral pero siempre peridico y estereotipado.
Segn la definicin de Coleman [27], revisada por la ASDA [5,28],
se contabiliza como MPE cuando hay una secuencia de por lo
menos cuatro contracciones musculares, cada una con una dura-
cin de 0,5 a 5 s y que recurren a intervalos de 5 a 90 s (poca de
actividad); deben producirse al menos 40 episodios en un registro
nocturno, no asociados a trastornos respiratorios.
Calcular el nmero de episodios por hora de sueo, as como
el nmero de despertares o alertamientos por hora de sueo origi-
nados por los MPE, permite valorar la gravedad del trastorno y su
repercusin sobre el sueo. Un ndice de ms de 5/h de MPE-arou-
sal se considera patolgico y para algunos autores justificara el
tratamiento. Por el ndice de episodios se considera [5]:
Leve, cuando oscila entre 5-20/hora
Moderado, entre 25-50
Grave, si es mayor de 50.
Montplaisir ha descrito fenmenos motores rtmicos asociados en
msculos maseteros a una frecuencia de alrededor de 1/s tras el
movimiento en MMII. Los MPE se distinguen de otros fenmenos
motores sobre todo por su periodicidad, y las caractersticas de la
PSG los diferencian de los sobresaltos del adormecimiento, que
ocurren exclusivamente en la transicin entre la vigilia y el sueo,
y de las mioclonas fragmentarias, cuya duracin no excede los
200 ms y son ms abundantes en REM.
Smith [29] analiza el movimiento mediante vdeo y lo carac-
teriza como una triple dorsiflexin del tobillo (91% de los casos),
de los dedos del pie (82%), del dedo gordo del pie (72%), flexin
de la rodilla y cadera (28%), en una actividad que recuerda el
reflejo de Babinski liberado por el sueo. En algunos pacientes
(21%) se produce flexin plantar al final del episodio.
Su distribucin temporal estara asociada al ritmo circadiano
[30] y muestra un predominio en su frecuencia de aparicin duran-
te la primera parte de la noche [31], entre la medianoche y las tres
de la maana (tipo I); cuando se asocia a narcolepsia o apnea del
sueo suelen presentar una distribucin uniforme (tipo II).
En general, no suelen causar sntomas de insomnio [32] o
excesiva somnolencia diurna [33], aunque s quejas acerca de la
calidad del sueo.
Los MPE pueden ocurrir sin ninguna repercusin sobre el sueo
o bien pueden estar vinculados a alertamientos (despertares, com-
plejos K y K-alfa) [34,35], incremento de las fases I y II del sueo
NREM, donde son ms frecuentes, incremento del porcentaje de
vigilia intrasueo, disminucin de las fases III, IV y REM, y produ-
cir, en los casos graves, excesiva somnolencia diurna.
Actualmente se discute si algunos fenmenos de alertamiento
como los complejos K-alfa (complejo K seguido de actividad alfa
de 0,5 a 5 s de duracin), registrados con ms frecuencia en los
pacientes con MPE, constituyen un fenmeno primario [36,37] y
no una consecuencia del fenmeno motor ya que temporalmente
lo preceden y persisten cuando la actividad motora desaparece con
el tratamiento [38].
La prevalencia se incrementa con la edad [39]. Apenas ocurre
por debajo de los 30 aos y, sin embargo, ms del 30% de los
562
mayores de 50 aos y el 44% de 65 aos se encuentran afectados.
Bixler et al [40] en una muestra de 100 sujetos encontraron una
prevalencia del 11%, ms frecuente en varones. Slo en el 10% de
los casos se producan alertamientos.
Se desconocen las causas que provocan la aparicin de los
MPE. Una hiptesis es que se deben a una alteracin en sueo
relacionada con el impulso inhibidor descendente normalmente
activo en el tronco cerebral o mdula espinal [41], como apuntan
los estudios neurofisiolgicos que muestran reflejos polisinpti-
cos hiperexcitables (reflejo de parpadeo) [42], su aparicin en
mielopatas [43,44] o durante la anestesia epidural [45]. La simi-
litud con el reflejo de Babinski indica un disfuncin de la va
piramidal [29]. La periodicidad del movimiento apoya la hiptesis
de un oscilador en el SNC subcortical [24,46] o reticular, por
debajo del ncleo del nervio facial (ya que el movimiento no
compromete la cara) en el tronco cerebral.
Hay dudas acerca de si el movimiento es responsable del arousal
o si son formas de expresin de una misma alteracin fisiopatol-
gica. Varios autores han descrito alertamientos peridicos en el
EEG de los pacientes con MPE y sndrome de las piernas inquietas
tras suprimir la actividad motora con el tratamiento, lo que indi-
cara que los alertamientos no son secundarios sino que estn
implicados en los mecanismos de su produccin [47], e incluso,
que ambos fenmenos son una respuesta inespecfica a un posible
trastorno del sueo subyacente.
No se ha logrado registrar, con promediacin del EEG, activi-
dad cortical que preceda al movimiento, lo que excluye que se trate
de una forma de mioclono cortical. Mosko y Nudleman [48] refie-
ren valores normales en los potenciales evocados somatosensoria-
les de MMSS y MMII, as como de los potenciales evocados acs-
ticos troncoenceflicos, y Wechsler et al [42] sealan normalidad
de los estudios de conduccin nerviosa y electromiogrficos.
Los estudios de neuroimagen mediante tomografa por emisin
de positrones (PET) [49] han revelado metabolismo cerebral nor-
mal. Mediante SPECT se ha descrito deficiencia de receptores de
dopamina del subtipo D2 [50] en el sndrome de piernas inquietas.
La hiptesis de sobreactividad simptica [51] como influencia
adicional en la generacin de los MPE se apoya en los hallazgos
de que la vasoconstriccin simptica con reduccin de flujo san-
guneo perifrico y extremidades fras puede provocarlos [52]. Su
empeoramiento con antidepresivos tricclicos [53] y la reduccin
de los sntomas con un bloqueante alfa-adrenrgico [51] corrobo-
ra la idea de un componente adrenrgico o noradrenrgico central
hiperactivo que contribuya a generarlos [54].
Los MPE pueden aparecer solos o en relacin con otros tras-
tornos del sueo con el sndrome de piernas inquietas, SAS [55]
en el 30% de los casos, narcolepsia [56,57] o trastorno de conducta
en sueo REM, y se han descrito en otras enfermedades como la
insuficiencia cardaca congestiva [58].
SNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS
Ekbom [59] lo describi por primera vez, le dio el nombre actual,
y describi la sintomatologa clnica, las formas sintomticas y las
familiares. El 80% de los pacientes padecen, adems, MPE, que
por otra parte puede aparecer como una entidad aislada. En vigilia,
algunos pacientes pueden presentar discinesias [60].
Su diagnstico es clnico [17] y se caracteriza por los siguien-
tes criterios mnimos [61]: deseo de mover las extremidades (casi
siempre en relacin con parestesias), inquietud motora, los snto-
mas empeoran o se presentan exclusivamente en reposo, mejoran
REV NEUROL 1999; 28 (6): 559-565

con la actividad y empeoran al anochecer o durante la noche [62].
Al parecer, los sntomas son ms graves en la fase descendente del
ciclo circadiano de temperatura, y mejoran cuando se eleva la
temperatura por la maana [30,63].
La mejora con la marcha permite el diagnstico diferencial
con otras entidades clnicas que presentan sntomas sensoriales
similares, como es el caso de la insuficiencia arterial, donde los
pacientes empeoran con la marcha, o la insuficiencia venosa pe-
rifrica en la que los enfermos mejoran con las piernas estiradas
y empeoran con la bipedestacin. La acatisia, de posible aparicin
durante el tratamiento con neurolpticos, se caracteriza por un
deseo irresistible de mover las extremidades pero, en cambio, los
sntomas no mejoran con la marcha.
Aunque el diagnstico es clnico, se puede utilizar el test de
inmovilizacin, forzada o no, durante el cual el paciente permanece
inmvil, con las piernas estiradas, mientras que se registra con
electrodos la actividad en la musculatura anterior de la pierna al
mismo tiempo que el paciente refiere la sintomatologa sensitiva.
La mayor parte de los pacientes sufren alteraciones del sueo:
latencia de sueo prolongada, despertares frecuentes por la recidiva
de sntomas de piernas inquietas en sueo, cansancio matutino y ESD
en los casos ms graves. La queja ms frecuente es el insomnio.
La enfermedad tiene una prevalencia del 5% entre la pobla-
cin general, si bien en algunos estudios epidemiolgicos, como
el de Montplaisir et al [64,65] realizado en Canad, se refieren
cifras ms elevadas (12,5%); tiene un curso progresivo [66], con
perodos de remisin, y puede iniciarse en la infancia donde plan-
tea dificultades en el diagnstico ya que puede confundirse con un
trastorno de hiperactividad con dficit de atencin [67].
Se han descrito casos familiares [68] con un patrn de herencia
autosmico dominante con penetrancia relativamente alta. Alrededor
del 40-60% de los pacientes refieren antecedentes familiares [69].
El sndrome se caracteriza por una forma primaria o idioptica
y otra secundaria. Entre las formas secundarias, la ms frecuente
es la asociada a uremia [70]; en pacientes en hemodilisis la pre-
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valencia vara entre el 15 y el 40% segn los estudios. No se ha
demostrado relacin con los datos del laboratorio ni con la grave-
dad de la polineuropata urmica [71]. Se asocia al embarazo
(12-20%) [72,73] y puede persistir tras el parto. Otros trastornos
relacionados son: anemia ferropnica [74], hipotiroidismo, hiper-
paratiroidismo, artritis reumatoide [75], deficiencia de cido f-
lico [76], neuropata perifrica (diabetes) [77], porfiria [78] y ra-
diculopata lumbosacra. Entre los frmacos que empeoran el tras-
torno se encuentran los bloqueantes de receptores de dopamina
D2, neurolpticos, sulpiride, cafena, litio [79] y antiepilpticos
como la mianserina [80]; se ha descrito tambin en enfermos de
Parkinson tratados con dopaminrgicos [81].
El tratamiento del sndrome de piernas inquietas y MPE es
similar [82]. En el primer caso se debe tratar a los pacientes cuando
los sntomas son de relevancia clnica, alteran el sueo o si se aso-
cian a MPE. Estos ltimos deben tratarse, previa realizacin de una
PSG, en los casos de intensidad moderada o grave (ndice de 50/h
de sueo o 25/h si se asocia a arousal) siempre y cuando los pacien-
tes refieran sntomas diurnos de ESD o cansancio excesivo.
Los frmacos ms utilizados son:
Benzodiacepinas (clonacepam), en dosis de 0,5 a 2 mg. Es til
en casos moderados [83,84], sobre todo en pacientes jvenes;
consigue disminuir el nmero de movimientos y aminorar las
quejas del paciente acerca del sueo [85].
Dopaminrgicos: L-dopa [69,86,87] y bromocriptina [88], ms
eficaces para varios autores.
Opiceos (propoxifeno) [89], restringidos a casos graves o
cuando el tratamiento con L-dopa no es eficaz [90].
Carbamacepina: poco eficaz en el MPE [91].
Otros frmacos menos utilizados son la vitamina E (no se ha
evaluado en ensayos clnicos), la clonidina [54,92], el magnesio
[93], cido flico y baclofn [94]. Tambin se han utilizado trata-
mientos no farmacolgicos [95]: estimulacin elctrica, terapia
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AROUSAL Y ACTIVIDAD MOTORA EN SUEO
Resumen. Objetivo. Describir los distintos tipos de actividad moto-
ra que aparecen en el sueo relacionados con episodios de arousal
y trastorno del sueo. Desarrollo. Es necesario distinguir entre ac-
tividad motora normal en sueo y los episodios paroxsticos: para-
somnias; movimientos anormales como la distona paroxstica noc-
turna, muy similar a la epilepsia de origen frontal; las crisis epilpticas
nocturnas y, especialmente, los movimientos peridicos de las extre-
midades y el sndrome de las piernas inquietas, con el cual se rela-
ciona. Todos ellos tienen en comn su relacin con las fluctuaciones
cclicas fisiolgicas del sueo cuyo origen est en cambios de la
excitabilidad crtico-subcortical. Conclusin. Se revisan los crite-
rios de diagnstico, clnico y neurofisiolgico, aspectos fisiopatol-
gicos y de tratamiento [REV NEUROL 1999; 28: 559-65].
Palabras clave. Actividad motora. Alertamiento. Distona paroxs-
tica nocturna. Movimientos peridicos extremidades. Sueo.
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AROUSAL E ACTIVIDADE MOTORA NO SONO
Resumo. Objectivo. Descrever os diferentes tipos de actividade
motora que aparecem durante o sono relacionados com episdios de
despertar (arousal) e alterao do sono. Desenvolvimento. neces-
srio distinguir entre actividade motora normal do sono e episdios
paroxsticos: parassnias; movimentos anormais como a distonia
paroxstica nocturna (muito semelhante epilepsia de origem fron-
tal); crises epilpticas nocturnas e, especialmente, movimentos pe-
ridicos das extremidades e sndrome das pernas inquietas, com o
qual se relaciona. Todos eles tm em comum uma relao com as
flutuaes cclicas fisiolgicas do sono cuja origem est nas altera-
es da excitabilidade crtico-subcortical. Concluso. Revm-se os
critrios de diagnstico, clnico e neurofisiolgico, aspectos fisiopa-
tolgicos e de tratamento [REV NEUROL 1999; 28: 559-65].
Palavras chave. Actividade motora. Arousal. Despertar. Distonia
paroxstica nocturna. Movimentos peridicos das extremidades. Sono.
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