ACCIDENTE

INFORME DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y

INCIDENTE
ACCIDENTES DE TRABAJO
INCIDENTE PELIGROSO
1. DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE/INCIDENTE
FECHA: EMPRESA:

HRA: CONTRATO/SERVICIO:

ADMINISTRADOR DE
LUGAR:
CONTRATO:
2. DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO/AFECTADO:
Nombres y apellidos del
Edad:
trabajador afectado:
Tipo de jornada
Puesto de trabajo:
laboral:
Fecha de
Antigedad en el puesto:
contratacin:
Tarea que realizaba:

Historial de Accidentes/
Incidentes:

Jefe/ Supervisor Directo:

LA TAREA QUE REALIZABA, ERA UNA TAREA HABITUAL A SU PUESTO DE TRABAJO? SI NO

CUENTA CON CAPACITACIN EN SEGURIDAD DOCUMENTADA? SI NO

CUENTA CON CAPACITACIN DOCUMENTADA EN LA LABOR FUNCIN? SI NO

3. DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO EN LA INVESTIGACIN:

Supervisor Directo del
trabajador afectado:
Ubicacin y actividad al
momento del Entrevistados y
accidente/incidente: Testigos:
Antigedad en el puesto:
Historial de Accidentes
/Incidentes:
MANIFESTACIN DE TESTIGO
.
(1):
4. DATOS DE LOS EQUIPOS Y ZONAS AFECTADAS:

Nombre del equipo daado:

Daos ocasionados:
Amerita elaboracin de informe
especfico por prdida
material?
5. MANIFESTACION DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

SHMI-F-19 REV: 02
 6. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE: (Describir en orden cronolgico)

7. FOTODOCUMENTACIN:

8. ANLISIS DE LAS CAUSAS:

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BSICAS
(ACTOS SUBESTANDAR Y CONDICIONES SUBESTANDAR) ( FACTORES PERSONALES Y FACTORES DE TRABAJO)
ACTOS SUBESTNDAR FACTORES PERSONALES

-
Forma de operar pulsador Star con el seguro
de color amarillo hacia arria CONDICIONES SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO

-
-

FACTORES DE CONTROL

9. MEDIDAS DE CONTROL:

MEDIDAS INMEDIATAS : PLAZO: RESPONSABLE:

MEDIDAS MEDIATAS: PLAZO: RESPONSABLE:

10.- OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL JEFE DE REA INVOLUCRADA O PERSONA DESIGNADA POR L:

-
SHMI-F-19 REV: 02
11.- OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL JEFE DE SEGURIDAD O PERSONA DESIGNADA POR L:

12.-OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD:

15. GRUPO DE INVESTIGACIN:

NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA:

SHMI-F-19 REV: 02