Evaluacin Primaria Infanto-Juvenil ante Sospecha de Enfermedad

Respiratoria Crnica

Antecedentes Personales:
Nombre:
Fecha: ___________________________________________ RUT: _______________ Edad:________
___/___/___
Direccin: ____________________________________ Telfono: __________ F. Nacimiento:__/__/__
Nombre Madre o Cuidador: _________________________ Grupo Familiar: ____________________
Hogar Libre del Humo de Tabaco Exposicin a contaminantes: Lea Parafina Brasero

Antecedentes Mrbidos:
FAMILIARES: ASMA RINITIS DERMATITIS FIBROSIS QUSTICA OTROS: __________
PERSONALES: Prematuro VRS (+) Coqueluche (+) DBP Score morir por NAC ___
ALERGIAS: Polen Pasto Maleza Materiales Inhalantes Dermatofagoides Hongos
CLNICOS: Sibilancias Recurrentes Tos al llanto, risa, esfuerzo Diarrea crnica
Bajo peso o desnutricin N episodios ao: Bronquitis O.___ Neumona ____ N Hosp. Por IRA___
Alivio espontneo o con uso de BD Tabaco Aos ___ Cigarros da ____
= __________pq/ao

Parmetros Clnicos: Examen Fsico Relevante:

TALLA ______cm. PESO _____Kg. IMC: ___ FC: ___
FR: ___ SAT O2: _____ PEF: ____ %TEORICO: ____

Sospecha Diagnostica:
ASMA SIBILANCIAS RECURRENTES TBC FIBROSIS QUISTICA SAHOS
DAO PULMONAR CRONICO OTROS: _____________________________________________
Exmenes Optativos:
Radiografa Trax Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________
Baciloscopa Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________
Test de Sudor Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________
Espirometra Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________

Pre: VEF1_____ CVF_____ VEF1/CVF_____ Post: VEF1_____ CVF_____ VEF1/CVF______

Test Provocacin Bronquial Fecha: __/__/__ ndice de cada___________
Test cutneo Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________

Indicaciones: Derivacin:

B2 Anticolinrgico Otros: ________________________ Sala IRA Nivel 2

Nombre y Rut Profesional Mdico