Dr.

lvaro Sosa Acosta

2003
Dr. Alvaro Sosa Acosta.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM H.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM).
Miembro del Comit Cardiaco de Urgencia (ACU) de la Fundacin Interamericana del Corazn (FIC).
Miembro del Comit Latinoamericano de Resucitacin.

Dr. Rafael Negrn de la Rosa.

Especialista Primer Grado Medicina Interna.
Mdico Intensivista.

Dr. Ricardo Pereda Gonzlez.

Especialista Primer Grado Medicina Interna.
Mdico Intensivista.
Segundo Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM).

Dra. Berta Lidia Castro Pacheco.

Profesora Auxiliar de Pediatra.
Medico Intensivista.
Jefa Nacional Cuidados Intensivos Peditricos.
Jefa de Servicio Cuidados Intensivos Peditricos ISMM Luis Daz Soto
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.

Dr. Mario Callejo Hernndez

Profesor Titular de Pediatra.
Especialista Segundo Grado en Cuidados Intensivos.
Profesor Consultante UTI Peditrica Hospital Juan Manuel Mrquez.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.

Dr. Francisco Alfonso del Pino.

Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.
Mdico Emergencista.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.

Dra. Mercedes Garca Yraola.

Especialista Primer Grado en Oncologa.
Mdico Emergencista e Intensivista
Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.

Dr. Lzaro Oscar Ruiz Surez.

Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.
Medico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.

Dr. Ernesto Gonzlez Ramos.

Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.
Medico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.

Dr. Joel lvarez Gonzlez.

Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.
Medico Emergencista.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.

Dr. Jorge Luis Herrera Varela.

Especialista Primer Grado de Medicina General Integral.
Medico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Dra. Anarelys Gutirrez Noyola.
Especialista Primer Grado Medicina Interna.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.

Dra. Dalilis Druyet Castillo

Especialista Primer Grado Anestesiologa.
Medico Intensivista.
Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.

Dra. Berta Lidia Acevedo Castro.

Especialista Primer Grado en Pediatra.
Medico Intensivista.
Jefa de la Comisin Nacional de Cuidados Intensivos Peditricos.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.

Lic. Norka. Chong Molleda.

Licenciada en Psicologa.

Rafael Moya Daz

Master en Toxicologa.
Director del CENATOX.
Miembro de la Sociedad Cubana de Toxicologa.
Profesor Asistente de Toxicologa.

Rafael Prez Cristia.

Especialista en Toxicologa.
Director del CERMED.

Dr. Alejandro Bello Mndez.

Especialista Primer Grado MGI.
Medico Emergencista.

Dr. Julio Gmez Sardias.

Especialista Primer Grado MGI.
Mdico Emergencista e Intensivista

Dr. Ciencias Medicas. Guillermo Barriento de Yano

Especialista de Segundo Grado en Psiquiatra
Profesor Titular.
Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra
Presidente de la Comisin Nacional de Salud Mental
Jefe del Servicio de Psiquiatra Hosp. Univ. 10 de Octubre.

Dra. Iliana Trevio.

Especialista Primer Grado Psiquiatra.

Dr. Roberto Sabina Martnez.

Especialista Primer Grado MGI.
Medico Emergencista.
Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.

Dr. Alcides Lorenzo Rodrguez

Especialista Primer Grado MGI.
Segundo Jefe de la Ctedra de APS.
Especialista de la Direccin Nacional de APS.

Dra. Marlen Acosta Garca.

Mdico Emergencista
Hospital San Jos de las Lajas.
Introduccin
Cmo clasificar la urgencia mdica?
1. Urgencia de primera prioridad o emergencia:
problemas que ocasionan fallos de los ndices vitales
o que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo que
generan un peligro vital inmediato (color rojo).
2. Urgencia de segunda prioridad: un problema sin
peligro inmediato, pero que potencialmente puede
afectar los ndices vitales y tener peligro vital en un
tiempo mediato, en dependencia de la evolucin; por
ejemplo, la apendicitis (color amarillo).
3. Urgencia de tercera prioridad: problemas agudos
sin peligro vital. Por ejemplo, episodios agudos de
asma leve, amigdalitis bacteriana, fractura de tibia,
etctera (color verde).
4. Urgencia sentida: problema urgente slo para el
paciente o la familia (estos casos deben ser tratados
y, a su vez, orientados hacia la consulta que les co-
rresponde). Esta es la mal llamada no urgencia; pero,
en el orden social, no es adecuado llamarle no ur-
gencia ante las expectativas de los pacientes y de
sus familiares (estos casos pudieran clasificarse como
de color blanco; pero no hay un consenso interna-
cional).
Nota 1: La prioridad de los problemas crnicos y se-
veros que tienen peligro vital constante y que es impreci-
so el momento de su descompensacin, se determina por
la severidad en el momento de la agudizacin.
Nota 2: En la atencin a vctimas en masas por lesio-
nes, intoxicaciones e infecciones, se aplican los cdigos
de colores (rojo, amarillo o verde) para la seleccin de
los pacientes o vctimas, con vistas a su tratamiento y
evacuacin (vase captulo 7).
Principios de la urgencia mdica
1. Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y
anatmicos (sndromes y estados fisiopatolgicos).
2. Circunscribirse al problema que motiv la urgencia.
3. No desviar la atencin hacia aquellos problemas que
no sean de urgencia ni peligren la vida.
4. No investigar la causa nosolgica. Si se diagnostica,
es por evidencia clnica; pero esta no es la esencia
de ese momento. El diagnstico nosolgico se reali-
za durante el proceso de atencin y puede llevar a
errores de conducta que lo conviertan en el primer
problema para la actuacin mdica de urgencia.
5. Lo importante es mantener la vida, solucionar o me-
jorar el problema de urgencia. El diagnstico exacto
se realizar despus.
6. Por ejemplo, si hay disnea por edema, ese es el pro-
blema fundamental, no la enfermedad que lo causa.
Si hay dolor anginoso, ese es el problema como car-
diopata aguda, no importa la variedad. Si hay signos
de edema cerebral o convulsin o fallo respiratorio,
esos son los primeros problemas a tratar.
7. La urgencia requiere una conducta mdica inmedia-
ta con reflejos condicionados por medio de protoco-
los, ante los diferentes casos.
8. Se deben tomar las decisiones necesarias para el
sostn vital y la evacuacin, que garanticen la su-
pervivencia y la calidad de vida en el primer mo-
mento. Los dems procederes, que tambin son fun-
damentales, se llevarn a cabo despus.
9. Es necesario observar los signos vitales y los esta-
dos de la conciencia del paciente, con acciones m-
dicas de evaluacin prioritarias y, ante alguna altera-
cin, llevar a cabo la conducta correspondiente se-
gn los protocolos preestablecidos.
10. Al disear los protocolos de urgencia, se estudia, se
piensa y se discute; pero en el momento de una urgen-
cia mdica, se aplican como si el mdico fuera un robot
que piensa y evala, nunca como un robot mecnico.
1
2
Proyeccin organizativa
- Centros de Coordinacin Mdica
de Emergencia y de Urgencia por
niveles:
Nacional.
Provincial.
Intermunicipal.
Municipal.
Local.
(Estos pueden fusionarse segn
territorios.)
- Estratificacin de los Servicios
de Urgencias y las Unidades
Mdicas Mviles (ambulancias y
otras).
- Coordinacin de servicios no
sanitarios.
- Coordinacin para desastres.
- Capacitacin mdica y de la
poblacin (formacin,
entrenamiento y evaluacin
peridica).
La organizacin en sistema
para la urgencia implica
definir a cada perfil sus
tareas en cada situacin.
Fig. 1.
Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia
Proyeccin asistencial
- Estratificacin de los servicios
con asistencia protocolizada.
- Asistencia primaria,
secundaria y terciaria de
urgencia.
- Asistencia de emergencia y
urgencia protocolizada en
ambulancias.
- Protocolizacin de la urgencia
y emergencia en los servicios
estacionarios (primarios y
hospitalarios).
- Protocolizacin de la atencin
continuada del paciente en las
terapias.
- Asistencia por socorristas
voluntarios previamente
entrenados.
El sistema se prepara
para la asistencia de
urgencias y se pueden
hacer consultas mdicas;
pero un sistema de
consultas no puede
brindar igual asistencia
de urgencia.
Proyeccin docente
- Preparacin sobre la - Acreditacin y categorizacin:
formacin (pregrado).
- Preparacin en cursos de
emergencias (posgrado).
- Entrenamiento en sesiones
especiales en el trabajo.
- Enseanza popular en
socorrismo. Es importante la
evaluacin y seguimiento para
obtener resultados en la
asistencia.
- Evaluaciones peridicas de
reacreditacin de actores.
El sistema docente
impartir y evaluar los
protocolos y las
destrezas de la
asistencia.
Proyeccin de calidad
- Medios necesarios en
A cada nivel de asistencia.
A cada perfil de asistencia y las
personas que actan.
A cada proceso de asistencia.
Al resultado final del paciente y
sus problemas patolgicos agudos
(es la esencia).
- Registros confiables para medir
los resultados y tomar decisiones
por una mejora constante.
- Medios para la ensea
El grupo de calidad a cada
nivel debe saber evaluar el
resultado del proceso y el
papel de cada perfil o servicio
en dicho proceso.
Proyeccin logs
Centros de Coordinaci
- Comunicaciones.
- Servicios tcnicos de
ambulancias (intensiva
intermedia, bsica, lige
- Sistema de control po
coordinaciones para las
ambulancias y las urgen
- Personal y salario.
- Medicamentos.
- Equipos y medios m
- Logstica para los loc
asistenciales y servicio
- Logstica especial par
masiva.
La logstica deb
funcionar para e
proceso asistenc
docente lo que
correspondecon
controles de cal
Principios para un traslado
Primero: No agravar el dao preexistente.
Acciones que se han de realizar por:
Mdico remitente:
- Identificar al paciente.
- Anamnesis y examen fsico.
- Garantizar ABC inicial.
- Procederes, tratamiento mdico y observacin de la
respuesta.
- Comunicacin con el Centro Coordinador para la so-
licitud de la ambulancia requerida (intensiva, inter-
media o bsica) segn el estado vital del paciente.
- Remisin adecuada al hospital.
Personal de traslado:
- Mantener permeable la va area y garantizar una
ventilacin adecuada.
- Continuar la administracin de drogas y lquidos.
- Realizar la historia clnica de traslado (HCT).
- Monitorizacin continua de parmetros vitales.
- Mantener comunicacin con el Centro Coordinador.
- Exigir la entrega de pacientes y la remisin a un es-
pecialista que firme la HCT, la que se archivar en
el Centro Coordinador.
Mdico receptor:
- Evaluar y emitir su conformidad en la HCT.
- Recibir la documentacin establecida.
- Continuar la reanimacin vital adecuada.
- Documentacin de ingreso.
- Ingreso directo.
Nota: Lo adecuado es que el Centro Coordinador haya
hecho la regulacin adecuadamente, y se abrevien pasos
a la llegada al hospital.
Segundo: Realizar la remisin y la historia clnica de
traslado.
Remisin:
1. Nombre, apellidos, edad y direccin particular del
paciente.
2. Impresin diagnstica inicial.
3. Antecedentes de enfermedades previas.
4. Anamnesis y situacin clnica al ingreso en el Servi-
cio de Urgencia Primaria.
5. Procederes practicados y tratamientos recibidos.
6. Resumen de los complementarios realizados y re-
sultados obtenidos.
7. Nombre del mdico remitente y del mdico receptor.
Historia clnica de traslado:
1. Datos generales.
2. Mdico que realiza el traslado.
3. Evolucin de parmetros vitales durante el traslado
(ABC).
4. Mdico receptor.
5. Procederes teraputicos utilizados.
Tercero: Garanta respiratoria, cardiovascular y
neurolgica.
Respiratoria:
1. Va area permeable:
a) Espontnea.
b) Cnulas nasofarngeas u orofarngeas.
c) Tubo endotraqueal.
d) Cricotiroidotoma.
e) Otros mtodos.
2. Oxigenacin adecuada: siempre con el oxgeno a 50
o a 100 %.
3. Apoyo ventilatorio, si es necesario.
Cardiovascular:
1. Control de la hemorragia.
2. Va venosa perifrica segura.
3. Restaurar prdida de lquidos.
4. Vigilar y controlar frecuencia cardiaca y tensin
arterial.
5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h
para ese perodo.
Neurolgica:
1. Control cervical en todo traumatizado.
2. Evaluacin neurolgica somera: alerta, respuesta a
estmulo verbal y al dolor, inconciencia y pupilas
(ARIP). Lo ideal es medir con la escala de Glasgow.
3. Proteccin neurolgica ininterrumpida. Sostn vital
segn la evaluacin neurolgica.
4. Vigilar la va area y la ventilacin segn el estado
neurolgico:
a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar).
b) Controlar en un documento las acciones
(tarjetear).
c) No correr, mantener el sostn vital y marchar
con seguridad (transportar).
d) En esencia: tratar, tarjetear, transportar de for-
ma adecuada, en el momento adecuado y al lu-
gar adecuado.
3
Componentes de un sistema integral con resultados seguros. Si no hay entrenamiento a
los 6 meses, el socorrista tiene menos del 10 % de
de emergencia
las habilidades.
8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias:
1. Red de urgencia y emergencia con sus Centros de a) Logstica de equipos y material mdico en cada
Coordinacin. nivel.
2. Informacin del sistema y capacitacin socorrista a b) Logstica de las ambulancias.
la poblacin. c) Logstica de servicio al sistema: uniforme, alimen-
3. Formacin del personal del sistema para la urgencia tacin, descanso, mantenimiento, etctera.
y la emergencia: d) Logstica de comunicaciones (incluye la informa-
a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de tizacin de la Red).
la emergencia y todas las especialidades que
hacen guardia).
b) De las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Sistemtica para evaluacin rpida
las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM), de un paciente grave y su evacuacin
las Unidades de atencin a quemados, etctera.
c) De las ambulancias intensivas, intermedias y Aspectos y secuencias a evaluar:
bsicas.
d) De las ambulancias areas si existen. 1. Evaluacin primaria:
e) De la red de telecomunicaciones. ABCD y reevaluar ABCD.
f) De la red de Urgencia en atencin primaria. 2. Evaluacin secundaria:
g) De la poblacin en socorrismo. Cabeza:
4. Coordinacin con otros servicios para la atencin de - Degradacin de conciencia (ARIP).
emergencias: - Lesin del cuero cabelludo y crneo.
a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja. - Crepitacin y/o depresin.
b) Servicios de emergencias de otros sectores, que Ojos:
no pertenecen al Ministerio de Salud Pblica: - Color, movimientos, pupilas.
Polica Nacional Revolucionaria, bomberos, - Cuerpo extrao, sangre.
Aeronutica Civil, Defensa Civil y Servicios M- Nariz y odos:
dicos Militares.
- Drenaje de lquido o sangramiento.
c) Servicios de emergencias de regiones o pases
Cara:
vecinos.
- Paresia, deformidad.
d) Sistemas especiales de socorrismo para grandes
Cuello:
concentraciones en coordinacin con los com-
- Ingurgitacin yugular.
paeros correspondientes, ejemplos: aviones de
- Posicin de la trquea.
pasajeros, trenes, mnibus, cines, teatros, ho-
- Crepitacin, lesiones.
teles, etc.
5. Colaboracin con los planes para catstrofes en to- Trax:
dos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo de - Movimiento paradjico.
catstrofe y todos los sectores). - Ruidos respiratorios, crepitacin. Ausencia de
6. Control de la calidad y de la eficiencia de las presta- murmullo vesicular.
ciones asistenciales desde la comunidad hasta el hos- - Hemodinamia clnica.
pital. Evaluar la satisfaccin por niveles tcnicos y Abdomen:
el resultado por patologas y problemas, desde la - Rigidez, distensin, dolor.
comunidad y hasta la comunidad, adems de hacer- Pelvis:
lo por niveles. - Dolor, movimiento, deformidad.
7. Participacin de la poblacin en el sistema integral Regin lumbar.
de emergencia. Organizacin de socorristas en clu- Extremidades:
bes, grupos o brigadas de socorrismo con seguimiento - Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar. Pos-
en la atencin para mantener habilidades y conoci- teriormente, debe haber un seguimiento del pa-
mientos, para que sea un programa de socorrismo ciente y su preparacin para la evacuacin.

4
 Seguimiento de la evaluacin: - Evaluacin rpida de traumas.
- Chequear todas las intervenciones:
Paciente no traumatizado Paciente traumatizado
1. Asegurar oxigenacin adecuada.
Repetir la evaluacin inicial: 2. Chequear sangramiento.
3. Chequear intervenciones.
ARIP ARIP 4. Chequear la posicin del paciente.
5. Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
1.Reevaluar va area. 1. Reevaluar va area.
6. Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
2.Monitoreo de la ventilacin. 2. Monitoreo de la ven-
7. Asegurar la oxigenacin adecuada.
tilacin.
3.Reevaluar circulacin. 3. Reevaluar circulacin. 8. Chequear estabilizacin del cuello
4.Monitoreo de la piel. 4. Monitoreo de la piel. 9. Chequear sangramiento
5.Confirmar prioridad clnica. 5. Confirmar prioridad 10. Chequear intervenciones
clnica. 11. Chequear la posicin del paciente.
12. Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
Repetir y registrar los signos vitales: 13. Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.

- Repetir la evaluacin, dirigida especialmente a las Considerar apoyo vital avanzado, ejecutar interven-
molestias principales y/o lesiones. ciones y transportar.

Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave y su evacuacin

Paciente traumatizado Paciente no traumatizado

Mecanismo Mecanismo Paciente Paciente

de lesin significativo de lesin no significativo inconsciente consciente

Evaluar rpidamente el trauma: Determinar la afeccin principal: Examen fsico rpido: Obtener historia de los episodios:

Cabeza: Se debe realizar un examen dirigido Cabeza. - Comienzo.

Crepitacin.
Trax:
- Crepitacin.
- Respiracin.
- Movimientos paradjicos.
- Ruidos respiratorios.
Abdomen:
- Rigidez y distensin.
Pelvis y aparato genitourinario: - Signos y sntomas.
- Dolor a los movimientos.
- Sangre en orina y heces fecales. - Medicamentos.
Extremidades:
- Pulso, movimientos
y sensibilidad.
Posteriormente, se deben evaluar:
-Signos vitales obtenidos
de la historia clnica.
-Signos y sntomas.
-Alergias.
-Medicamentos
-Antecedentes patolgicos
personales y familiares.
-ltima ingestin.
- Eventos previos.
al sitio de la lesin y a las reas Cuello:
compatibles con el mecanismo
dela lesin.
Posteriormente, se deben evaluar:
- Signos vitales obtenidos
de la historia clnica.
- Alergias.
- Antecedentes patolgicos
personales y familiares.
- ltima ingestin.
- Eventos previos.
- Provocacin.
- Distensin yugular.
- Alerta al dispositivo mdico. - Radiacin.
Trax:
- Ruidos respiratorios.
Abdomen:
- Rigidez y distensin.
Pelvis:
- Sangre, orina y heces fecales.
Extremidades:
- Movimiento, sensibilidad y pulso
- Alerta al dispositivo mdico.
Posteriormente, se debe obtener
historia de los episodios:
- Comienzo.
- Provocacin.
- Caractersticas.
- Radiacin.
- Severidad.
- Tiempo.
Luego, se deben evaluar:
- Signos vitales obtenidos
de la historia clnica.
- Caractersticas.
- Severidad.
- Tiempo.
Luego, se deben evaluar:
- Signos vitales obtenidos
de la historia clnica.
- Signos y sntomas.
- Alergias..
- Medicamentos.
- Antecedentes patolgicos
personales y familiares.
- ltima ingestin.
- Eventos previos.
Examen fsico profundo:
Cabeza.
Cuello:
- Distensin yugular.
- Alerta el dispositivo mdico.
Trax:
- Ruidos respiratorios.
Abdomen:
- Rigidez y distensin.

5
Sistemtica para la evaluacin rpida ... (Continuacin)

Paciente traumatizado Paciente no traumatizado

Mecanismo Mecanismo Paciente Paciente

de lesin significativo de lesin no significativo inconsciente consciente

Evaluar rpidamente el trauma: Determinar la afeccin principal: Examen fsico rpido: Obtener historia de los episodios:

- Signos y sntomas. Pelvis y aparato genitourinario:

- Alergias.
- Medicamentos.
- Antecedentes patolgicos
personales y familiares.
- ltima ingestin.
- Eventos previos.
- Sangre, orina y heces fecales.
Extremidades:
- Movimiento, sensibilidad y pulso.
- Alerta el dispositivo mdico.
Posteriormente, chequear las
reas afectadas por el mecanismo
de la lesin, y actualizar la
historia clnica.

El Equipo de Salud frente al paciente han sido descritas en los padres ante el fallecimiento de
moribundo y a su familia un hijo son:

Retirada silenciosa y aislamiento.

El paciente en estadio terminal presenta un estado
de enfermedad que se caracteriza por el deterioro pro-
gresivo, irreversible, con incapacidad de las funciones y
sobrevivencia limitada en el tiempo.
Los cuidados mdicos a pacientes en estadios termi-
nales requieren apoyo vital bsico y avanzado como
resucitacin y procedimientos intervencionistas e
invasivos.
Desde el momento en que al paciente se le brindan
los cuidados mdicos especializados, comienzan a llegarle,
de manera subjetiva, mensajes conflictivos que hacen que
se ponga sospechoso y aprehensivo. De ah que genere
mecanismos de defensa: l puede preguntar: Voy a
morir? Entonces, por lo general, la familia le deja la res-
puesta a la enfermera, sta al mdico, y quizs, despus
de un gran sufrimiento emocional, el paciente llega a
recibir la respuesta que ya presuma. Esta situacin es
denominada por muchos expertos como la conspiracin
del silencio, y no es slo con respecto a la informacin,
sino tambin a los sentimientos.
En el caso de tratarse de la muerte en pacientes
peditricos, resulta mucho ms difcil, pues el nio mori-
bundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad
de separacin). Durante este periodo es necesario trabajar
con los padres, ya que se sentirn solos y necesitarn
informacin y apoyo emocional. Las reacciones que ms
Llanto a gritos.
Remordimiento y culpabilidad.
Ira y rabia.
El personal mdico y de enfermera debe conocer y
estar preparado para todas estas reacciones, puesto que
pueden verse en cualquier paciente. Con una comunica-
cin eficaz mdico-familia y enfermero-familia, pueden
atenuarse.
Cmo ayudar al paciente moribundo o potencialmen-
te moribundo?
Estar disponible a la comunicacin con el paciente:
no hacerse el sordo y mantener una actitud de
escucha con l y con su familia.
Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente:
cortas, concretas, comprensibles, centradas en l, no
engaarlo innecesariamente, comunicarle lo nece-
sario de la verdad (pero todo lo que se diga debe
corresponderse con esta).
Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarle
soledad y aislamiento.
Inspirarle confianza, cercana. Evitar el distancia-
miento, las evasiones dainas y los sufrimientos que
l pueda percibir.

6
 No reprimirle las reacciones emocionales de ira o c-
lera. Se le debe permitir expresar culpabilidades, com-
prender su depresin y dejarlo solo cuando lo desee.
Prestar atencin a su dolor, a sus quejas, no negar sus
sufrimientos y ponerse en su lugar, sin confundirse con l.
Compartir con naturalidad los sentimientos de la fami-
lia, orientarla y darle apoyo emocional autntico, no
formal.
Concebir el equipo mdico como grupo de ayuda en
el que cada miembro asume la responsabilidad y los
sentimientos por igual.
A cada familiar, particularmente, se le deben dar es-
peranzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.
A los familiares se les debe hablar con claridad, con
voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo.
Estos principios deben cumplirse con la familia del pa-
ciente moribundo, y si el paciente fallece, deben reali-
zarse de forma especial.
No slo en el paciente se generan reacciones emo-
cionales, tambin en el equipo mdico se producen reac-
ciones ante el paciente moribundo como son:
Identificacin con su propio futuro.
Separacin del paciente. Interpretacin de prdida y
fracaso profesional.
Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas, con
la familia del fallecido.
En el personal de enfermera se describen:
El distanciamiento espacial: rechazo del enfermo y ais-
lamiento fsico. El enfermero deja de responder o es
ms lento para responder las llamadas del paciente;
abandona frecuentemente la habitacin; mantiene re-
laciones ms superficiales y menos comprometidas con
l, y se observa un abandono de sus cuidados en ma-
nos del personal auxiliar.
El distanciamiento relacional: fundamentalmente se
observa en la comunicacin, hay un silencio protec-
tor, angustia para manejar la verdad, no soporta la
rebelda del paciente, y lo trata como si ya estuviera
muerto.
Otra arista de esta compleja situacin son los fami-
liares del paciente moribundo. Para ellos el enfrentamiento
de la muerte de un ser querido constituye un evento
psicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,
que atraviesa por varias fases, hasta el momento de la
muerte:
Negacin: barrera de silencio artificial e incmodo en-
tre los familiares, y entre ellos y el paciente.
Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el
mdico que hizo el primer diagnstico.
Depresin: dolor preparatorio con interpretacin de re-
chazo del enfermo hacia sus familiares, como justifi-
cacin del despegue emocional.
Muerte del paciente: puede manifestarse con furia,
enojo, desesperacin, aislamiento y soledad. Los fami-
liares se muestran abrumados por los recuerdos del
fallecido como si estuviera vivo.
Luego de la muerte del paciente, se produce una
disfuncin familiar, una crisis por desmembramiento, que
atraviesa las etapas de luto y de duelo.
Como se puede valorar, el enfrentamiento y afronta-
miento al paciente moribundo, es una tarea para la cual
todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible
garantizar la comunicacin eficaz entre el equipo de tra-
bajo y los familiares, para atenuar los efectos de la prdi-
da del paciente. Con este fin, se utilizarn todos los re-
cursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin que
esta se asle del mundo circundante, y para que pueda
restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el mar-
co social donde se desenvuelve.
En sentido general, la frase de Cicely Sauders, crea-
dor de los cuidados paliativos, resume la esencia del tra-
bajo con el paciente moribundo: T importas por ser t,
importas hasta el ltimo momento de tu vida y haremos
todo lo que est a nuestro alcance, no slo para ayudarte
a morir en paz, sino tambin, a vivir hasta el da en que
mueras.
Papel de la enfermera en la urgencia
mdica y la emergencia
La enfermera, a lo largo de las ltimas dcadas, ha
logrado incorporar a sus multifacticas actividades, un
papel principal en la actuacin de primera urgencia, en
las instituciones asistenciales y en las ambulancias que
es en muchos casos decisivo para lograr la completa sa-
tisfaccin en el servicio.
Papel o acciones del personal de enfermera
en la clasificacin de la urgencia mdica
Recepcin. El enfermero, desde la posicin de en-
fermera, o el enfermero clasificador debe estar en un
lugar estratgico en el rea de urgencia, para ser la pri-
mera persona que reciba y clasifique al paciente, y ade-
7
ms, debe dirigir una atencin por prioridades. Para ello,
debe tomar las medidas vitales inmediatas y desencade-
nar la alarma ante una emergencia. En los servicios de
urgencias de grandes dimensiones, el rea de emergen-
cia debe tener una entrada independiente en la que haya
otro enfermero y un mdico.
Evaluacin. En esta etapa el enfermero es el en-
cargado de evaluar todos aquellos sntomas y signos que
refiere el paciente y realizar un diagnstico de las verda-
deras emergencias y urgencias. Para tomar la decisin
correcta, el enfermero debe disponer de la capacitacin
adecuada acerca de las principales afecciones que pue-
den presentarse en los servicios de urgencias.
Accin. Los enfermeros deben estar capacitados
para ejecutar las prioridades vitales por problemas de
presentacin, y para orientar su atencin en el rea que
corresponda.
Papel de la enfermera en los servicios de urgencias
de los Policlnicos Principales de Urgencias
(PPU), policlnicos y consultorios de urgencias
El personal de enfermera tendr la responsabilidad
de mantener el local listo para la recepcin del paciente
que recibir los primeros auxilios. Esto incluye los me-
dios y recursos necesarios para brindar la primera actua-
cin de urgencia, ya sea: tratamientos, curacin u otra
accin que se imponga:
El enfermero debe estar capacitado para asistir la re-
animacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) bsica
y participar en la RCPC avanzada. De antemano debe
considerar el proceder necesario, desde el punto de vista
asistencial, para el cumplimiento de los algoritmos con
vistas a una mejor sincrona con el mdico actuante.
Tambin, debe tener preparado el local y dispuestos los
equipos y medios necesarios en la sala de reanimacin
o de apoyo vital que incluyen:
Todos los equipos y materiales que se van a utilizar,
con una correcta esterilizacin.
Materiales y medios para garantizar la permea-
bilizacin de la va area.
Disponer de los medios para la oxigenacin.
Tener listo el material para realizar la canalizacin
venosa lo ms rpido que sea posible.
Estar en condiciones de poder brindar RCPC bsica
y acompaar al mdico en la RCPC avanzada.
Tener listos los medios para la reposicin de lquidos
o fluidos.
8
Tener condiciones para brindar la primera asistencia
al politraumatizado.
Tener el control de los medios, y que estos se en-
cuentren listos para su uso en cantidad y calidad.
Papel de la enfermera en la atencin
a la emergencia clnica
El enfermero debe tener dispuestos todos los mate-
riales y medios necesarios con su correspondiente esteri-
lizacin para garantizar la primera asistencia a un pa-
ciente con una parada cardiorrespiratoria:
Debe tener la capacitacin necesaria para brindar, e
incluso iniciar, la RCPC en ausencia del mdico: cono-
cer los elementos tcnicos bsicos para poder brindar-
la, as como las principales arritmias y su tratamiento,
basado en los algoritmos.
Debe garantizar una oxigenacin inmediata y los me-
dios para la permeabilizacin de la va area.
Realizar la canalizacin venosa lo ms rpido que sea
permisible, para garantizar la va de acceso a los medi-
camentos de urgencias.
Debe avisar al laboratorio.
Tener listos los equipos de ECG, desfibrilacin y
monitorizacin.
En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero
debe disponer de los conocimientos necesarios para su
atencin:
Permeabilizacin de la va area.
Oxigenacin.
Control y monitorizacin del paciente.
Garantizar una va venosa segura.
Evitar, con maniobras, una broncoaspiracin; colo-
car levine, si es necesario.
Si no existe contraindicacin, el enfermero debe co-
locar una sonda vesical para la monitorizacin de la
diuresis.
Avisar al laboratorio, segn el lugar donde se brinda
la asistencia mdica.
Informar con rapidez al mdico, de la presencia de
una emergencia clnica.
Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar.
Mantenerse en el sitio donde se brinda asistencia,
todo el tiempo que sea necesario.
Garantizar la higiene, iluminacin y condiciones del
lugar.
Tener dispuestos los medios y el equipamiento nece-
sarios para la asistencia al paciente.
 Mantener una estrecha vigilancia de los signos vita-
les y de los sntomas del paciente, con el objetivo de
prevenir a tiempo cualquier complicacin que se pue-
da presentar.
Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, para
el establecimiento de la terapia segn el protocolo
establecido.
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a
los pacientes objeto de su atencin y mantener la
higiene, el confort y las normas epidemiolgicas
del lugar.
Reconocer y actuar ante cualquier complicacin
que se produzca, mediante el control de los signos
vitales y la vigilancia estricta del paciente, para
prevenir cualquier complicacin o tomar medidas
rpidamente, en el caso de que apareciera alguna.
Monitorizacin constante del paciente, cuando sea
posible.
Tener preparado el carro de reanimacin ante un
paro cardiaco.
Papel de la enfermera en la atencin
de la emergencia por trauma
El personal de enfermera debe disponer de la capa-
citacin prctica y docente necesaria para la atencin al
paciente politraumatizado.
Tambin debe estar preparado para su recepcin, y
ser capaz de garantizar:
Mantenimiento de la va area con control de la columna
cervical.
Tener listos los medios para la permeabilizacin de la
va area y para la oxigenacin.
Garantizar el abordaje venoso por dos venas perifricas
a la vez e iniciar la reposicin de fluidos.
Control de la hemorragia.
Inmovilizacin de todas las fracturas.
Inmovilizacin o empaquetamiento del lesionado y mo-
verlo en bloque o como un tronco.
Exponer y prevenir una hipotermia.
Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X,
segn el lugar.
Avisar al resto del personal necesario para la reanima-
cin del paciente politraumatizado.
Mantenerse en el rea de atencin al paciente y man-
tener una vigilancia estricta ante cualquier seal que
indique que hay alteraciones de la hemodinamia u otra
complicacin.
Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es
posible.
Pasar sonda vesical y levine, con indicacin mdica
previa.
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los
pacientes que son objeto de su atencin y mantener la
higiene, el confort y las normas epidemiolgicas del
local.
Reconocer al apciente y actuar ante cualquier com-
plicacin que se produzca, mediante el control de los
signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir
cualquier complicacin o tomar medidas rpidamente,
en el caso de que apareciera alguna.
Monitorizacin constante del paciente, cuando es posible.
Tener preparado el carro de reanimacin ante un paro
cardiaco.
Medios necesarios en el rea de atencin a la emer-
gencia clnica en la urgencia primaria
1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaos.
2. Monitor ECG.
3. Desfibrilador.
4. Medios para la oxigenacin.
5. Medicamentos de primeros usos (medicacin de ur-
gencia):
a) Adrenalina.
b) Atropina.
c) Lidocana y/o procainamida y/o amiodarona.
d) Bicarbonato de sodio.
6.Tubos orotraqueales de todos los tamaos, laringos-
copio con esptulas de varios tamaos.
7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes).
8. Sondas nasogstricas y vesicales.
9. Suturas.
10. Equipos y medios para el abordaje venoso.
11. Equipo de aspiracin.
Medios necesarios en el rea de atencin a la emer-
gencia por trauma en la urgencia primaria
1. Equipos y medios de intubacin y oxigenacin.
2. Resucitadores con caretas de tres tamaos.
3. Medicacin de urgencias.
4. Soluciones para la reposicin de lquidos, principal-
mente soluciones salinas, isotnicas o hipertnicas.
5. Diurticos osmticos.
6. Equipos y medios para realizar cricotiroidectoma
quirrgica.
7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular
y la monitorizacin.
9
 8. Set de abordaje venoso o medios para realizar
venodiseccin.
9. Medios para iniciar o mantener la inmovilizacin cer-
vical.
10. Medios para la inmovilizacin de extremidades.
Papel del personal de enfermera
en la satisfaccin
Los enfermeros deciden la satisfaccin porque:
Son los primeros o unos de los primeros en contactar
con el paciente.
10
Son los que ms tiempo estn con los pacientes.
Son los que cumplen las indicaciones mdicas que de-
cidirn el resultado tcnico.
Son los que evalan constantemente el resultado tcnico.
Son los que ms roce tienen con el paciente y su
familia, por lo que podrn conocer ms fcilmente sus
insatisfacciones e incomprensiones.
Por principio, el personal de enfermera clasificar a
los pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos,
y que mantengan sintomatologa (dolor, disnea, etctera),
y los llevar al mdico principal.
Urgencias respiratorias
Crisis de broncoespasmo agudo
Broncoespasmo agudo: es el espasmo de los mscu-
los bronquiales que produce una broncoconstriccin o cie-
rre de la luz bronquial.
Crisis de broncoespasmo agudo en el asmtico
y en la insuficiencia respiratoria crnica
Episodio agudo de asma: se caracteriza por una de
hiperreactividad bronquial y por la obstruccin reversible
al flujo areo. Es un cuadro clnico de empeoramiento
progresivo, caracterizado por una inspiracin corta, con
espiracin prolongada, tos, sibilancias, presin torcica.
El cuadro avanza hacia el agotamiento respiratorio, en
minutos, horas o das. Es imprescindible evaluar la se-
veridad y riesgo vital en cada momento, para decidir
la conducta mdica.
La caracterstica fundamental es la disminucin del
flujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir el
grado de broncoespasmo es mediante la espirometra for-
zada en un segundo o la medicin del flujo pico (PEF o
FEV1). En ausencia de estos recursos, es posible reali-
zar la valoracin clnica y definir la severidad (vanse
ms adelante las caractersticas clnicas).
Las crisis asmticas reflejan una respuesta ante
alergenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortali-
dad se asocia a la subvaloracin de la severidad de la
crisis y algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio.
Enfermedad respiratoria crnica descompensada: el
diagnstico se establece mediante la espirometra, que
demuestra una disminucin de los flujos respiratorios que
no se modifican hasta pasados varios meses de evolu-
cin. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) tienen hiperreactividad bron-
quial, muchos pacientes asmticos evolucionan hacia la
EPOC. Esta afeccin debe tratarse en sus inicios como
el asma. Se debe tener presente la posibilidad de que
aparezca una sepsis respiratoria concomitante, como el
factor precipitante ms frecuente de la descompensacin
de estos enfermos, adems de los alergenos, los gases o
polvos txicos, en menor medida.
Clasificacin y caractersticas clnicas
de los episodios agudos de asma leve,
moderada y severa:
Episodio leve
La dificultad respiratoria aparece al caminar y al
hablar unos pocos minutos. El paciente tolera el de-
cbito.
Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por
minuto.
Sibilancias moderadas, solo al final de la espiracin.
Frecuencia cardiaca: menos de 100 latidos por minuto.
Flujo pico respiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del
valor personal. Se calcular el porcentaje teniendo
en cuenta el valor personal prefijado. De no contarse
con el equipo, se debe hacer solamente la evaluacin
clnica.
Saturacin de oxgeno mayor de 95 %.
Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En
todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluar
la existencia de sepsis.
Episodio moderado
La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases
cortas. Los nios tienen dificultad para ingerir alimentos
y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposa
sentado.
Usualmente, el paciente se muestra ansioso.
Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por
minuto.
Sibilancias fuertes.
Frecuencia cardiaca entre 100 y 120 latidos por minuto
o incremento similar, segn la edad.
Pulso paradjico puede estar presente (no impres-
cindible).
Uso moderado de msculos accesorios para la venti-
lacin. Tiraje bajo.
Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que
estar entre el 50 y el 70 % del valor personal, de lo
contrario, se har una valoracin clnica.
Saturacin de oxgeno entre el 91 y el 95 %.
1
 Si hay signos de sepsis siempre es un episodio mode- Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada con
rado, aunque el broncoespasmo sea ligero. Si hay sepsis asma:
y el broncoespasmo es moderado, el episodio es se-
vero. 1. Uso corriente o eliminacin reciente de esteroides
sistmicos.
Episodio severo 2. Ingreso hospitalario por asma en el ao anterior.
3. Intubaciones previas por crisis de asma severa.
4. Admisin en salas de atencin a pacientes graves
La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente por episodios severos de asma en el ao anterior.
est en reposo y al pronunciar palabras. El nio rechaza 5. Asma asociada a enfermedades psiquitricas o pro-
el pecho o no puede comer. La posicin que adopta es blemas sociales.
encorvada, hacia delante. 6. Falta de colaboracin del paciente con las indica-
Se encuentra usualmente agitado y ansioso. ciones mdicas.
Frecuencia respiratoria: ms de 30 respiraciones por 7. Ms de 24 horas con asma.
minuto.
Existe tiraje generalizado y aleteo nasal. Tabla 1. Signos vitales normales
Sibilancias y disminucin del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares. Frecuencia Frecuencia
Frecuencia cardiaca: ms de 120 latidos por minuto o Edad cardiaca respiratoria Presin
igual proporcin, segn la edad. Paciente (aos) (FC) (FR) sistlica
Pulso paradjico presente de ms de 15 mmHg. Lactante <1 120 a 160 40 80
Si se tienen los medios para medir el PEF, este ser Transicional 1a3 90 a 140 40 84
menor del 50 % del valor personal, de lo contrario, se Preescolares 3a6 80 a 110 30 86 a 92
debe realizar una valoracin clnica. Escolares 6 a 12 75 a 100 20 92 a 100
Adolescentes 12 a 18 60 a 100 20 100 a 120
Saturacin de oxgeno: menos del 90 %, si se cuenta Adultos > 18 60 a 100 16 110 a 140
con un oxmetro; de lo contrario, se debe realizar una
valoracin clnica.
Tabla 2osol de salbutamol (dosis peditrica)
Si hay signos de sepsis y el episodio de broncoespasmo
Peso Salbutamol 0,5 % Salbutamol 0,1 %
es moderado, se clasifica como severo. (kg) (gotas) (mL) Comentarios

10 4a6 1 - Como recurso de nemotec-

Episodio de asma con peligro de muerte 12,5 5a7 1,2 nia para el manejo de esta
15 6a8 1,5 tabla, se plantea que si el
17,5 7a9 1,7 peso del paciente aumen-
Presencia de uno o ms de los siguientes criterios: 20 8 a 10 2 ta en 5 kg, cada vez las
22,5 9 a 11 2,2 gotas a 0,5 %, aumentarn
1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o con- 25 10 a 12 2,5 de 2 en 2. Si el peso
fundido. 27,5 11 a 13 2,7 aumenta en 2,5 kg, cada
30 12 a 14 3 vez las gotas a 0,5 %
2. Existe movimiento paradjico toracoabdominal. 32,5 13 a 15 3,2 aumentarn de 1 en 1.
3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores 35 14 a 16 3,5 - Si se trata del salbutamol
secos, ni tampoco murmullo vesicular). 37,5 15 a 17 3,7 0,1 % corresponde 1 mL
40 16 a 18 4 por cada 10 kg de peso.
4. Bradicardia. 42,5 17 a 19 4,2 - Dosis de salbutamol 0,5 %:
5. Agotamiento fsico evidente. 45 18 a 20 4,5 de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis.
6. Cianosis generalizada. + 45 20 gotas = 1 mL 5 - Dosis mxima: 5 mg/dosis.
7. Flujo respiratorio forzado que no mejora despus del 1 mL a 0,5 % = 5 mg.
5 mL a 0,1 % = 5 mg.
tratamiento.

2
 rbol de decisiones para el episodio agudo de asma

Ver principios frmacoteraputicos

Evaluar severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultacin pulmonar, tiraje, pulso paradjico,
nivel de vigil Ver principios frmacoteraputicosia, PEF y saturacin de oxgeno.

Leve Moderada Severa

Ver esquema de
(Ver principios teraputicos.) decisiones para la
Si no es un paciente con alto riesgo de muerte
Se debe atender en unidades de urgencia. crisis severa.
relacionada con el asma, puede ser atendido en el
Un aerosol de agonista beta 2 cada 20 min, 3
consultorio mdico de la familia.
dosis.
Oxigenacin, siempre que se disponga de ella.
Aminofilina bolo, por va e.v.
Agonistas beta 2 inhalados, 2 puff o un aerosol cada
Si el paciente no mejora con las 3 dosis de
20 minutos durante 1 hora, 3 dosis, en un Servicio de
aerosol beta y la teofilina, evaluar esteroides
Urgencia.
sistmicos. Usarlos siempre despus de los
Esteroides inhalados de accin rpida despus de
aerosoles si no mejora. Evacuar al hospital.
la primera dosis de agonistas beta 2, si se cuenta con
Oxgeno por mscara o catter nasal para
ellos, y si hay buena respuesta. Si el paciente los us
mantener la saturacin mayor de 95 %.
anteriormente, se debe aumentar dosis.
Mantener al paciente bajo observacin, en el
(Ver principios teraputicos para las primeras
rea donde se encuentra el personal de
medidas y evacuar al paciente si no es una crisis leve.)
enfermera.

Evaluar respuesta cada 1 hora

Alivio de los sntomas Se mantienen los sntomas Empeoramiento del cuadro

(Buena respuesta sostenida 60 (Respuesta incompleta) (Respuesta pobre)
minutos despus del ltimo
tratamiento.)

Disminuir frecuencia de Ingreso en la sala de

Alivio Evaluar respuesta cada 1 h

Si sigue igual en 6 h

3
 rbol de decisiones para el episodio severo de asma

Admisin en la sala de emergencia. Evaluacin y medidas inmediatas para garantizar ABC.

S TIENE SIGNOS DE GRAVEDAD No

Ver principios frmacoteraputicos

Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutnea. Dosis mxima: 0,3 mg. Oxigenacin constante a 6 L/min.
Va venosa perifrica.
Aerosol de agonista beta 2 cada 20 min.
Esteroides sistmicos: metilprednisolona 60 mg,
por va oral o 150 mg, por va e.v. Si es posible,
cada 4 o 6 h.
inofilina parenteral. Dosis de ataque seguida de
infusin (vase la dosis en el algoritmo siguiente).

Reevaluar inmediatamente Mejora clnica

1 hora
Persisten los signos
de gravedad

Evaluacin

Evaluar, repetir epinefrina por la demora de las siguientes medidas

o la evacuacin. Respuesta pobre Buena respuesta
Optimizar la va area definitiva, si es necesario.
Ventilacin asistida con FiO2 al 100 %.
Oxgeno a 6 L/min y aerosol con agonista beta 2, cada 20 min.
Continuar la oxigenacin suplementaria para mantener la saturacin
mayor del 95 %. Continuar tratamiento y evaluacin
Esteroides sistmicos.
Aminofilina intravenosa en infusin.
Considerar agonista beta 2, intravenoso, si lo tiene (vase la dosis
en el algoritmo siguiente).
Activar el Sistema Mdico de Emergencia.
Un paciente en mal estado, solo se debe evacuar, si hay
condiciones de apoyo vital avanzado (AVA) en la ambulancia.

Preparar la evacuacin del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.

4

El asmtico toma el agua que desea; pero los excesos producen edemas en el intersticio. El aerosol y la nube area proporcionan abundantes lquido
Primera opcin
Beta 2 agonista
Aerosol de:
Salbutamol
Albuterol.
Dosis: 0,5 mg/kg/dosis, cada
20 min. En la 1ra. hora.
Continuar segn la respuesta.
Dosis mxima: 5 mg/dosis.
En estado crtico, usar hasta
10 mg.
Aerosol de epinefrina
En episodios moderados y
graves, usar 2 o 3 veces la
dosis subcut nea. Diluir
en 2 mL de NaCl a 0,9 %.
En episodios severos es ideal:
Beta agonistas e.v., bolo
inicial e infusin. Evaluar
alternativas.
Fig. 4. Taquicardia auricular.
5
Principios frmacoteraputicos para el asmtico descompensado
Segunda opcin Tercera opci
Teofilina Esteroide
Aminofilina (selecciona
Ha utilizado en las
ltimas 24 h Hidrocortisona
Adrenalina por va e.v. o s.c.
o equivalente
(solucin acuosa al 1 %).
Intravenosa en estado crtico.
S No
Si hay signos de gravedad
en el adulto:
Dosis: 0,01 mg /kg/dosis. La dosis fue Administrar la dosis de ataque a Dosis de ataque:
Mxima: 0,3 mg/ dosis. correcta hasta el razn de 5 a 6 mg/kg, va e.v., 500 mg, en bolo e.v.
durante 10 min. Dosis de mantenimiento:
momento de la
200 mg, e.v. cada 4 h.
evaluacin?
Dosis habitual:
100 mg, e.v. al da.
Dosis peditrica:
10 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h.
Indicada solamente en las crisis
No S
severas con signos de peligro vital
inminente.
Contraindicaciones: Infusin d e 0,9 mg/kg./hora. Esta infusin en
Edad avanzada. un adulto de 70 kg de peso, durante 8 h, se
Hipertensin arterial. Administrar 3,3 mg/kg.
Bolo endovenoso. logra con 500 mg (2 mpulas de 250 mg) en
Frecuencia cardiaca mayor de 250 mL, a 12 gotas/min.
140/min.
Otros medicamentos en el asmtico con peligro vital:
Salbutamol: 5 a 10 mg/kg/min. Infusin e.v. (si est disponible).
Si hay edema pulmonar valorado por la clnica, furosemida: 20 mg dosis nica e.v. (no tiene indicacin como broncodilatador).
Aerosol de atropina (0,5 mg) + heparina (1 mL) + solucin salina fisiolgica (1 mL), si la FC es menor de 100/min, y hay historia d
ejercicio fsico o cuando se re o si no mejora con el tratamiento habitual.
Si hay bradicardia relativa y no mejora, usar epinefrina subcutnea (s.c.) y en aerosol.
Evacuar con principios de apoyo vital avanzado.
Nunca se debe dar golpes de agua en el asmtico.
Si hay criterios de bronquitis bacteriana o neumona o si hay sospecha de una infeccin en una crisis ligera prolongada, se debe usar
o penicilinas, si no es alrgico).
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina des de atencin a pacientes graves. Evacuar con
medidas de apoyo vital avanzado.
Peso Dosis exacta Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis
(kg) (mg) mL aproximados Observacin: bacteriana y las virales que no sean leves. Medi-
das de apoyo vital bsico para la evacuacin.
10 50 a 60 4 a 4,5 (+ 0,5) La dosis de 5 mg/kg se
Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario y
15 75 a 90 6 a 7 (+ 1) incrementa de 2 en 2 mL
20 100 a 120 8 a 9,5 (+ 1,5) cada 5 kg.
vigilancia estrecha diaria especializada por el pe-
25 125 a 150 10 a 12 (+ 2) diatra, el mdico de la familia y la enfermera.
30 150 a 180 12 a 14 5 a 14 aos:
35 175 a 210 14 a 16 Casos graves: remisin a centro hospitalario para
40 200 a 240 16 a 19 (+ 3) Importante: ingreso. De inicio en una unidad de atencin a pa-
45 225 a 270 18 a 21 Hay que diluir el frmaco cientes graves con medidas de apoyo vital avan-
50 250 a 300 20 a 24 (+ 4) y administrarlo en no zado. Hemocultivo, antibiticos y medidas especi-
55 275 a 330 22 a 26 menos de 10 minutos, para ficas segn la presentacin en el paciente.
60 300 a 360 24 a 28 evitar vasopleja.
Casos moderados: ingreso en el hospital o eva-
65 325 a 390 26 a 31 (+ 5)
70 350 a 420 28 a 33
cuar con vigilancia mdica y apoyo vital bsico.
75 375 a 450 30 a 36 (+ 6) Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia
80 400 a 480 32 a 38 Nota: mdica diaria por el pediatra, el mdico de la fami-
85 425 a 510 34 a 40 1 mp. de 20 mL = 250 mg, lia y la enfermera.
90 450 a 540 36 a 43 (+ 7) y 1 mL = 12,5 mg. Jvenes y adultos:
95 475 a 570 38 a 45 Pacientes con neumona grave: remisin e ingreso
100 500 a 600 40 a 48 (+ 8) en una unidad hospitalaria de atencin a pacientes
graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avan-
Situaciones especiales zado.
Pacientes con neumona moderada: Remisin e in-
Embarazo: en general los medicamentos utilizados greso a hospitales. Evacuar con vigilancia mdica
rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la y apoyo vital bsico. Tratamiento antibitico, elec-
gestacin y la lactancia. Existe cierta controversia sobre cin penicilina. De ser necesario, emplear otro tra-
los efectos adversos de la epinefrina cuando se adminis- tamiento, coordinar con el hospital o la farmacia
tra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que para garantizar el tratamiento domiciliario completo.
se recomienda la utilizacin de beta 2 agonistas, en lugar Pueden utilizarse antibiticos bactericidas orales o
de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia. macrlidos, segn las caractersticas clnicas del
Ancianos: el tratamiento farmacolgico del asma paciente.
bronquial en el adulto mayor es similar al de los acientes Neumonas pequeas sin repercusin clnica ni
ms jvenes. Aunque los ancianos son ms propensos a afecciones de riesgo asociadas: Ingreso domicilia-
experimentar efectos adversos a la adrenalina. rio con vigilancia mdica diaria y tratamiento anti-
bitico.
Problemas de sepsis respiratoria La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratar
en primera urgencia igual que la sepsis baja ligera.

Neumona: proceso inflamatorio del pulmn, por lo
general agudo, que produce infiltracin exudativa y celu-
lar de los alvolos, intersticios y bronquiolos; por tanto es
una sepsis respiratoria baja.
Valoraciones en sepsis respiratoria baja
Neonatos: se remiten con medidas de apoyo vital
avanzado siempre hacia la unidad hospitalaria de re-
ferencia.
1 mes a 5 aos:
Signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hi-
pertermia elevada y otros): hospitalizacin en unida-
Criterios de alto riesgo de gravedad
en neumonas
1. Por el origen:
a) Alto riesgo si el origen es hospitalario (personal
y pacientes que han estado hospitalizados o visi-
tando un hospital).
b) Menos riesgo si es adquirida en la comunidad.
2. Por el tipo de germen:
a) Hay grmenes patgenos virulentos y es nece-
sario evaluar constantemente las caractersticas
clnicas.

6
 3. Por la repercusin clnica en el paciente, ejemplo de h) Sicklemia.
signos, que la presencia de alguno de ellos o su aso- i) Inmunodeprimidos.
ciacin es alarma: j) Tercera edad.
a) Estado toxiinfeccioso. k) Desnutridos.
b) Aleteo nasal. l) Tratamiento con esteroides.
c) Hipotensin. m) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
d) Presencia de grnulos txicos. n) Diabetes mellitus.
e) Hiperglicemia. o) Insuficiencia cardiaca.
f) Fiebre mantenida. p) Enfermedad cerebrovascular (ECV).
g) Hipotermia. q) Encamamiento.
h) Taquicardia hasta cuando no tiene fiebre el r) Enfermedades crnicas.
paciente. s) Esplenectoma.
i) Gran leucocitosis con grnulos txicos o sin ellos. t) SIDA.
j) Leucopenia. u) Neoplsicos.
k) Taquipnea. v) Lactantes.
l) Cianosis y/o insuficiencia respiratoria. w) Obesos.
4. Por la imagen radiolgica: x) Tratamiento con inmunopresores.
a) Por la cuanta de afectacin pulmonar y por la
existencia de derrame pleural. Nota: Los pacientes adultos con neumona, incluidos en
5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo estos cinco grupos, deben tener atencin hospitalaria; no as
de gravedad:
los pacientes con problemas asociados sin repercusin cl-
a) Asma.
b) Mucoviscidosis. nica por decisin del especialista (en Medicina General
c) Tabaquismo. Integral o el clnico), si es posible que haya un estrecho
d) IMA o angina. seguimiento por este. En los casos crnicos en fase termi-
e) Alcoholismo. nal se realizar un tratamiento mdico domiciliario asesora-
f) Afecciones esofgicas. do o realizado por el especialista, excepto cuando la familia
g) Instrumentacin respiratoria previa. desee que el paciente permanezca en el hospital (ver tabla 2).

Orientacin teraputica en neumonas

NEUMONAS Con criterios de riesgo Al hospital con apoyo vital bsico o

Avanzado, segn el estado del paciente

Penicilina con aminoglucsido o

Tercera edad Casos excepcionales sin este o cefalosporina de primera No mejora
generacin

Tuberculosis? Ingreso hospitalario para

Sin criterio de riesgo Cavitadas sin riesgo
Anaerobios? diagnstico y teraputica
Estafilococo?

Penicilina No mejora
Sin repercusin Ingreso domiciliario
clnica ni cardiaca Vigilar corazn
No cavitadas y sin riesgo
Tercera edad
Con repercusin Tratar corazn, Hospital
clnica o cardiaca mejorar y evacuar

Penicilina o macrlidos segn clnica del paciente. No mejora

Ingreso domiciliario con vigilancia estrecha hasta el alta.

Fig. 5. Fibulacin auricular.

7
Tabla 4. Agentes causales de la neumona, segn la edad del paciente
Paciente Patgenos comunes
Neonatos Escherichia coli.
Streptococcus pneumoniae
del grupo B.
Virus (citomegalovirus, virus
herpes simple y rubola).
.
1 mes Virus (sincitial respiratorio,
a 5 aos parainfluencia).
Chlamydia trachomatis.
Mycoplasma pneumoniae.
De 5 a 14 Mycoplasma pneumoniae.
aos Streptococcus pneumoniae.
Virus (influenza, adenovirus).
Adultos Infeccin mixta aerobia y anaerobia.
Mycoplasma pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae.
Haemophylus influenzae.
Pacientes Bacilos aerobios gramnegativos.
con Streptococcus pneumoniae.
alteraciones Haemophylus influenzae.
inmunitarias Staphylococos aureus.
Pneumocistis carini.
* Infeccin mixta con flora orofarngea (estreptococos aerbios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la
aspiracin de las secreciones).
Nota: Vase la Gua para el uso de antibiticos (tabla 5).
8
Patgenos comunes
con alta virulencia
Listeria monocytogenes.
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus (despus de
influenza).
Haemophylus influenzae.
Mycobacterium tuberculosis.
Streptococcus grupo A.
Infeccin mixta aerobia y anaerobia*.
Klebsiella pneumoniae y otros bacilos
Mycobacterium tuberculosis.
Legionella pneumophyla.
Micobacterium tuberculoso.
Nocardia.
Hongos.
Citomegalovirus.
Tabla 5.

Gua para el uso de antibiticos

Va de
Frmacos administracin Dosis para adultos Dosis peditricas

Penicilinas naturales

Penicilina G e.v., i.m. 1 a 3 000 000 U cada 2 o 6 h 100 000 a 250 000 U/kg/da en 6 dosis
Penicilina V oral 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h 25 a 50 mg divididos en 3 o 4 dosis/da

Penicilinas dosis linaza resistentes

Cloxacillina oral 0,25 a 0,5 g, cada 6 h 50 a 100 mg/kg/da, cada 6 h (4 dosis)

Dicloxacillina oral 0,125 mg a 0,5 g, cada 6 h 12 a 25 mg/kg/da, divididos en 4 dosis
Flucoxaciclina oral 0,25 a 0,5 g
Nafcilina e.v. 500 mg, cada 6 h 37 mg/kg, cada 6 h
Oxacillina e.v., i.m 500 mg, cada 6 h 37 mg/kg, cada 6 h

Aminopenicilinas

Ampicillina oral 500 mg, cada 6 h 50 mg/kg, cada 6 h

Amoxicillina/Clavulnico oral 875 a 125 mg, en 1 dosis 875 a 125 mg, en 1 dosis
Amoxicilina/Sulbactam e.v. 3 g cada 6 h 100 a 300 mg, divididos en 6 dosis

Penicilinas antiseudomonas

Carbenicilinas (Carboxipenicilinas) e.v. 400 a 600 mg/kg/da, e.v., en 4 a 6

dosis. Mximo 20 a 40 g/da
Ticarcillinas (carboxipenicilinas) e.v. 3 g/da 75 mg/kg, cada 6 h
Ticarcillinas/Clavulnico e.v. 3 g/da 75 mg/kg cada 6 h
Mezlocilina (ureidopenicilinas) e.v. 3 g/da 75 mg/kg cada 6 h
Piperacilina (ureidopenicilinas) e.v. 4 g/da 100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis

Aminoglucsidos

Amikacina e.v., i.m. 15 mg/kg/da, en 2 dosis 10 mg/kg/da cada 8 h

Gentamicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis 2.5 mg/kg/da
Kanamicina i.m. 15 mg/kg/da, en 2 dosis 10 mg/kg/da
Tobramicina e.v., i.m. 3 a 5 mg/kg/da, en 2a3 dosis 2,5 mg/kg/da, en 3 dosis

Anfenicoles

Cloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/da, en 4 dosis. 12,5 a 25 mg, cada 6 h.
Dosis mxima: 4 a 8 g/da Dosis mxima: 4 g/da

Glucopptidos

Teicoplanina e.v., i.m. 3 a 6 mg/kg/da, en dosis nica

Vancomicina e.v. 30 a 50 mg/kg. 40 a 60 mg/kg/da, cada 6 h
Dosis mxima: 2 g/da

Macrlidos

Azitromicina oral 500 mg/da 10 mg/kg cada 6 h

Claritromicina oral 500 mg/da 7,5 mg cada 12 h
dosis mxima: 1 g/da
Eritromicina oral 500 mg/da 10 mg/kg cada 6 h

9
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)

Va de
Frmacos administracin Dosis para adultos Dosis peditricas

Quinolonas

I generacin

cido nalidxico oral 1 g cada 6 h 55 mg/kg en 4 dosis

II generacin

Ciprofloxacino oral 750 mg/da 20 a 30 mg/da. Dosis mxima: 1 g/da

Levofloxacino e.v., oral 500 mg/da No se recomienda
Lomefloxacino oral 400 mg/da No se recomienda
Moxifloxacino oral 400 mg/da No se recomienda
Norfloxacino oral 400 mg/da No se recomienda
Ofloxacino e.v., oral 400 mg/da No se recomienda
Sparfloxacino oral 400 mg/da No se recomienda
Trovafloxacino e.v., oral 200 mg/da No se recomienda

Cefalosporinas

I generacin

Cefazolina e.v., i.m. 1g/da 20 mg/kg cada 8 h

Cefalexina oral 500 mg/da 25 a 50 mg/kg/da, en 4 dosis.
Dosis mxima: 4 g/da
Cefadroxilo oral 500 mg/da 30 mg/kg cada 12 h.
Dosis mxima: 2 g/da
II generacin

Cefaclor oral 500 mg/da 20 a 40 mg/kg, cada 8 h.

Cefamandol e.v., i.m. 1 a 2 g cada 4 a 6 h. 50 a 150 mg/kg/da, cada 4-6 h.
Cefoxitina e.v., i.m. 1 g/da 80 a 160 mg/kg/da cada 6 h
Cefuroxima e.v. 1,5 g/da 100 a 150 mg/kg/da cada 8 h, e.v.
Cefonicid e.v., i.m. 1 a 2 g/da 50 mg/kg/da cada 8 h
Cefmetazol e.v., i.m. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 25 a 100 mg/kg/da, en 2 dosis.
Cefprozil oral 500 mg/da 15 a 30 mg/kg/da.
Dosis mxima: 1 g/da
Ceftibuten oral 400 mg cada 12 a 24 h 4,5 mg/kg cada 12 h

III generacin

Cefoperazona e.v., i.m. Neonatos: 100 mg/kg, cada 12 h.

Nios: 150 mg/kg/da, cada 6 h.
Cefotaxima e.v., i.m. 1 a 2 g cada 6 a 8 h 50 mg/kg/da cada 6 h.
Ceftizoxima e.v., i.m. 1 g/da 33 a 66 mg/kg cada 8 h
Ceftriaxona e.v., i.m. 1 a 2 g/da 50 a 75 mg/kg/da
Ceftazidima e.v., i.m. 1 a 2 g cada 8 a 12 h 50 mg/kg/da cada 8 h.
Dosis mxima: 6 g
Cefixima oral 200 a 400 mg, cada 12 a 24 h 8 mg/kg/da en 1 a 2 dosis
Cefpodoxima oral 200 mg cada 12 h 10 mg/kg/dosis. Mxima: 400 mg/da
Moxalactan e.v., i.m. 0,5 a 4 g cada 8 a 12 h. 150 a 200 mg/kg/da en 3 a 4 dosis

IV generacin

Cefipima e.v. 1 a 2 g, cada 8 a 12 h. 150 mg/kg cada 8 h. Mximo 2 g

Cefpiroma e.v. 1 a 2 g /da No se recomienda

10
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)

Va de
Frmacos administracin Dosis para adultos Dosis peditricas

Carbapenems

Imipenen/Cilastatina e.v. 500 mg/da. 15 a 20 mg/kg, cada 6 h.

Dosis mxima: 2 g/da
Meropenen e.v. 500 mg/da 50 a 120 mg/kg cada 8 h

Monobactmicos

Aztreonam e.v. 1 g/da 30 mg/kg, cada 6 h

Miscelneas

Clindamicina oral 150 mg/da

Doxycyclina oral, e.v. 100 mg/da Nios mayores de 8 aos:
25 a 50 mg/da
Fosmomicina oral, e.v. 3 g/da, va oral
20 mg/kg/da, e.v.
Metronidazol oral, e.v. 500 mg cada 6 a 8 h, va oral
500 mg cada 8 h, e.v. 15 a 35 mg cada 8 h, va oral
30 mg/kg/da cada 6 h, va e.v.
Minociclina oral 200 mg/da
Rifanpicina oral 600 mg/da 20 mg/kg/da.
Dosis mxima: 600 mg
Sulfisoxazoles oral 2 4 g/da 120 a 150 mg/kg cada 6 h
Tetraciclina oral 250 mg cada 6 h Nios mayores de 8 aos:
25 a 50 mg en 4 dosis
Sulfaprim (TMP/SMX) oral, e.v. 8 a 10 mg/da cada 6, 8 o 12 h, e.v.
1 tab. cada 12 h, oral 8 a 10 mg/da cada 12 h

Anafilaxia Anfotericina B.
AINE.
Antisueros.
La anafilaxia representa la manifestacin de hiper-
Vacunas.
sensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede
Insulina.
llegar a ser catastrfica. Los sntomas varan desde le-
Hemoderivados.
siones de la piel hasta severos trastornos cardiovasculares
Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas
y pulmonares que hacen peligrar la vida del paciente. secas y chocolate).
Venenos de insectos.
Entre las causas ms frecuentes de anafilaxia en los
adultos, se identifica un grupo significativo de medica- Para su tratamiento, se debe administrar:
mentos. (En pediatra, en cambio, los responsables prin-
cipales de esta afeccin son los alimentos.) Algunas de Adrenalina, por va s.c., 3 mg cada 15min. Luego,
estas sustancias son: repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta que
ceda el shock. Est contraindicada en edad avanzada,
Penicilina. hipertensin arterial y FC > 140 latidos por minuto.
Cefalosporinas. Esteroides orales: prednisona, por va e.v., 60 mg
Dipirona. diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.

11
Fig. 6. Flter auricular.

12
 Reaccin alrgica y anafilaxia

Una reaccin alrgica es una respuesta exagerada del sistema autoinmune a cualquier sustancia. Estas
respuestas pueden ser desde leves hasta reacciones anafilcticas severas con compromiso vital.

Inflamacin y prurito local Sensacin de comezn y Hay peligro vital?

Dificultad respiratoria leve

Dificultad respiratoria severa.

Leve Inflamacin farngea.
Disnea.
Moderada Hipoperfusin, shock.
Color anormal de la piel.
Estridor y/o prdida de los pulsos perifricos.

Historia p revia de anafilaxia con

compromiso vital o existencia de
broncoespasmo.
Severa sin shock y edema glotis, Severa con shock y/o
que permite pasar el aire severo edema glotis

Epinefrina s.c. Epinefrina e.v.

1:1 000 dosis similar a s.c.

Iniciar cuidados generales del paciente. Asegure el ABC.

Oxgeno si es moderada o severa. Tener listos los equipos para permeabilizar la va area en
caso de severidad.
Iniciar, por va e.v. 10 mL/kg de ringer lactato si hay shock o hipotensin.
S Mantener TA sistlica en 100 mmHg. Nios TAS = 70 + 2 x edad, en los casos severos con
shock.
Epinefrina s.c. 0,3 mg (dosis en adultos). Nios: 0,01 mg/kg/dosis (1:10 000). Las dosis se
repiten.
No Albuterol inhalado 2 puff. Puede repetir 1 vez a los 30 min si disnea o broncoespasmo.
Albuterol va inhaladora 2,5 mg diluidos en 3 mL de solucin salina. Puede repetirse una
vez, segn broncoespasmo.
Difenhidramina 25 mg por va i.m., cada 4 a 6 h, en adultos o 2 mp. en 250 mg en 4 h (a
16 gotas). Nios: 5 mg/kg divididos en 3 dosis cada 8 h. Despus seguir por va oral.
Esteroides: prednisona 1 a 2 mg/kg/dosis o hidrocortisona: 10 mg/kg repetir a las 4 h si hay
necesidad. Debe seguirse por va oral.

Epinefrina s.c., 0,3 mg (dosis en adultos)

Repetir cada 20 min hasta 3 dosis. Alta con tratamiento oral.
0,1 mg (dosis en nios)
Orientacin para dispensarizacin y estudio.

13
Disnea y peligro vital
Es importante tener siempre presentes los signos cl-
nicos, cuya presencia definen si existe riesgo de muerte,
aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situacin
hay que conducir la teraputica como un episodio severo.
Signos de gravedad:
1. Flujo pico espiratorio forzado < 50 %.
2. Bamboleo toracoabdominal.
3. FR > 40 respiraciones/min o < 10 respiraciones/min.
4. Silencio respiratorio.
5. Aleteo nasal.
6. Cianosis extrema.
7. Imposibilidad para toser o hablar.
8. Poca respuesta a estmulos dolorosos.
9. Taquicardia > 120/min.
14
10. Obnubilacin.
11. Sudoracin.
12. Saturacin de oxgeno < 90 %.
13. Agotamiento fsico.
14. Saturacin de oxgeno < 90 %.
15. Tiraje intercostal y retraccin del esternocleido-
mastoideo.
16. Agitacin psicomotriz.
17. Pulso paradjico.
La presencia de uno de estos signos en un paciente
con disnea, es criterio de ventilacin mecnica; excepto
en pacientes con broncoespasmo severo o neumotrax o
hemotrax, en los que una medida enrgica de emergen-
cia puede mejorar la situacin. Si no hay mejora inme-
diata con la conducta mdica de emergencia, entonces
se debe proceder de inmediato con la intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica.
 Disnea y conducta mdica

rbol de decisiones para la dificultad respiratoria en un paciente no traumatizado

Primeras acciones: ingreso en rea de emergencia (apoyo vital)

Permeabilizar la va area. Va venosa perifrica.

Posicin semisentada (30 0). Oximetra de pulso, si est disponible.
Oxgeno a alto flujo por mscara o catter nasal.. Monitorizacin de ritmo cardiaco, si est disponible.
Evaluar la necesidad de ventilacin artificial.

S No
Existen signos de gravedad?
(Vase: Disnea y peligro vital)

Dificultad respiratoria grave

(evaluacin clnica) Dificultad respiratoria no grave.

Activar el Sistema de Emergencia. Evaluar las posibles causas.

Va area definitiva.
Descartar neumotrax y hemotrax (clnica).
Ventilacin mecnica con Fi0 2 = 1.
Tratar y actuar segn corresponda
(vanse los protocolos especficos).

Evaluar las posibles causas.

Iniciar el tratamiento especfico.

Disnea respiratoria con Disnea inspiratoria Disnea con taquipnea y otros Alteraciones inespecficas del
silencio inspiratorio con estridor y tiraje posibles signos. patrn respiratorio.
Dolor precordial.
Crepitantes bibasales.
Cianosis.

Cuerpo extrao.
Episodio agudo de asma con
Epiglotitis. Patologas graves del Sistema
peligro de muerte.
Laringotraqueobronquitis. Disnea cardiaca nervioso central.
Neumotrax.
Otras disneas larngeas. Tromboembolismo pulmonar Neuropatas perifricas graves.
masivo. Atrofias musculares graves.
Derrame pleural masivo.
Distress respiratorio.
(furosemida: 1 mg/kg, va e.v.)

Realizar procederes teraputicos adecuados para mantener permeable la va area, segn corresponda al problema del paciente.
Asistencia ventilatoria cuando corresponda (s hay signos de gravedad que e mpeoran).
Administrar drogas segn protocolos especficos.
Siempre evacuar hacia una Unidad hospitalaria de atencin al paciente grave con medios de apoyo vital avanzado para conducta definitiva.
Disnea con crepitantes y shock implica el uso de furosemida, ventilacin e infusin de aminas (Vase el algoritmo de hipotensin, shock y
EAP).

15
16
Medidas para proteger
y permeabilizar la va area
La continuidad sin obstculos de la va area es
necesaria para mantener la ventilacin y la oxigenacin
en los alvolos, que es donde se realiza la hematosis. Por
lo tanto, siempre que estemos frente a un paciente con
sospecha de compromiso vital, nuestro primer paso debe
ser la evaluacin y apertura de la va area.
De manera general, debe realizarse en:
Pacientes con alteraciones de la conciencia.
Pacientes con dificultad respiratoria.
Pacientes con alteraciones cardiovasculares.
Mtodos bsicos para permeabilizar la va area
Mtodos bsicos sin equipos: se realizan con
nuestras propias manos. Son maniobras fciles y rpidas
de ejecutar. No es necesario ser profesional o tcnico de
la salud para ejecutarlas:
No sospecha de trauma: maniobra frente-mentn
y triple maniobra (vanse las tcnicas en RCPC).
Sospecha de trauma: subluxacin mandibular y
traccin del mentn (vanse las tcnicas en RCPC).
Mtodos bsicos con equipos: mtodos instrumentados
de insercin rpida que garantizan que la oxigenacin
y la ventilacin sean ms efectivas. No se necesitan
personas especializadas para su colocacin.
Mecnicos:
Cnulas orofarngeas.
Cnulas nasofarngeas.
Quirrgicos:
Cricotiroidostoma por puncin: se indica en pacien-
tes que requieren oxigenacin y ventilacin urgente
y no se pueden realizar otros mtodos. Solo permite
la ventilacin por 45 minutos, y propicia la apari-
cin de acidosis respiratoria por retencin de CO2.
Mtodos avanzados para permeabilizar
la va area
Mtodos instrumentados que garantizan ventilacin
y oxigenacin efectiva y sostenida. Se necesitan personas
expertas, con dominio de la tcnica, para su colocacin.
Mecnicos:
Intubacin endotraqueal.
Tubo de doble lumen.
Mascarilla larngea.
Obturador esofgico.
Quirrgicos:
Cricotiroidostomia quirrgica.
Traqueotoma.
Secuencia para optimizar la va area
1. Identificar la necesidad de abrir la va area. (Es
necesario recordar la especificidad en pacientes
traumatizados.)
2. Realizar apertura manual de la va area.
3. Observacin y barrido digital amplio para eliminar
todo tipo de cuerpo extrao de la va area superior
(prtesis, restos de alimentos, etc.). En nios no se
realiza barrido. Si se comprueba obstruccin de la
va area, realice primero la maniobra de Heimlich.
4. Iniciar oxigenacin con alto flujo.
5. Colocar la cnula que corresponda. Continuar con
la oxigenacin. Realizar aspiracin mecnica de
secreciones buconasales.
6. Valorar la ventilacin con bolsa vlvula mscara.
7. Si est indicado, realizar la intubacin orotraqueal
o nasotraqueal. Solo tres intentos; de no lograrse,
valorar otros mtodos que garanticen la ventilacin.
De no disponer de ellos, va area por mtodos
quirrgicos.
Secuencia para el tratamiento
de la obstruccin de la va area
En adultos y adolescentes:
1. Verificar estado de conciencia. Preguntar si se est
ahogando. Solicitar ayuda.
2. a) Paciente consciente y con tos fuerte (obstruccin
incompleta de la va area). Orientarle que contine
tosiendo y darle golpes en la espalda.
b) Paciente consciente con tos dbil o ausente (obs-
truccin completa de la va area). Comenzar la ma-
niobra de Heimlich en posicin de sentado o de pie.
Realizar compresiones fuertes con ambas manos en
regin subdiafragmticas de afuera hacia dentro y
de abajo hacia arriba. Si es una gestante o un obeso
se comprime a nivel esternal.
17
 3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo
extrao se haya expulsado o la vctima pierda la con-
ciencia.
4. Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) si
las maniobras no han tenido xito pasado 1 minuto
de una obstruccin completa de la va area o si la
vctima pierde la conciencia.
5. Colocar al paciente en posicin de rescate.
6. a) Introduzca el pulgar de una mano en la boca del
paciente y, ayudado con el resto de los dedos, reali-
ce la traccin de la mandbula y la lengua.
b) Realizar barrido profundo en la boca con el ndice
de la otra mano buscando sacar el objeto.
7. Abrir la va area con mtodos manuales y tratar de
ventilar, si el aire no entra (el trax no se expande),
reposicione la cabeza e intente 1 o 2 veces ms.
8. Si la va area est bloqueada (el aire no entra)
comience la maniobra de Heimlich con el paciente
acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdia-
fragmticas, seguidas de 3 ventilaciones, siempre
buscando que estas sean efectivas.
9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga xito
o llegue el SME, o hayan signos evidentes de muer-
te, o si el paciente est ms de 10 minutos con una
obstruccin completa de la va area e inconsciente
o existe agotamiento fsico del rescatador.
En escolares, se diferencia del anterior en:
1. La maniobra de Heimlich se realiza igual que en el
adulto pero con moderacin de la fuerza de compre-
sin para no daar al nio.
2. No se realiza la maniobra de barrido digital. Si se
observa el cuerpo extrao en la va area superior,
se debe extraer con una pinza digital.
3. Al intentar ofrecer ventilacin en el nio inconscien-
te, se realizarn de 3 a 5 esfuerzos ventilatorios y
reposicionar la cabeza.
En el lactante:
1. Verificar el estado de conciencia (gritar, sacudir, pe-
llizcar). Dar palmaditas en la planta del pie.
2. Colocar al nio sobre nuestro brazo, con la cabeza
en un plano inferior al trax.
3. Si est consciente, comenzar la maniobra para des-
obstruir la va area en el lactante. Dar 5 golpes se-
cos con el taln de la mano en la regin interescapular
seguidos de 5 compresiones en el pecho.
4. Repita la maniobra de forma continua hasta que
se expulse el cuerpo extrao o la vctima pierda la
conciencia.
18
5. Activar el SME si no ha tenido xito pasado 1 minu-
to, si el paciente tiene una obstruccin completa de
va area o si pierde la conciencia.
6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en po-
sicin de rescate.
7. Abrirle la boca y buscar el objeto rpidamente; si es
observado, intentar su extraccin con pinza digital.
8. Abrir la va area y tratar de ventilar; si el aire no
entra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 veces
ms esta operacin.
9. Si la va area del lactante est bloqueada, contine
la maniobra para desobstruirla.
10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tenga
xito o llegue el SME o hayan signos evidentes de
muerte o el lactante est ms de 10 minutos con
oclusin completa de la va area.
Oxigenoterapia
El aporte de oxgeno es vital en todos los pacientes
con emergencias, tanto mdicas como traumticas. Cons-
tituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y
de garantizar que la reanimacin tenga mejor calidad.
Se puede administrar de dos formas:
1. Suplementario: a travs de un catter nasal o ms-
cara, si la frecuencia respiratoria se encuentra entre
10 y 12 o entre 20 y 30 respiraciones por minuto.
2. Asistido o controlado: a travs de ventiladores me-
cnicos, si la frecuencia respiratoria se encuentra
por debajo de 10 o por encima de 30 respiraciones
por minuto.
Dosis:
Dosis habitual: 6 a 9 L/min. En la intoxicacin por
monxido de carbono (CO) se pueden utilizar hasta
15 L/min. En pacientes portadores de enfermedades
respiratorias crnicas la dosis no debe exceder de 3 L/min,
porque en ellos la hipoxia crnica es un estmulo para la
ventilacin. Por eso, en situaciones de crisis, no podemos
elevar mucho la presin de oxgeno. Se puede adminis-
trar a travs de una mscara facial o catter nasal este
ltimo garantiza una concentracin de 60 %. Las msca-
ras para oxigenar aportan la concentracin fijada por el
fabricante.
Efectos de la oxigenoterapia
Sistema nervioso central:
Disminuye el flujo sanguneo cerebral.
Disminuye el edema cerebral.
Disminucin de la presin intracraneana.
Cardiovasculares:
Vasoconstriccin perifrica moderada.
Disminucin discreta de la frecuencia cardiaca.
Disminucin moderada del gasto cardiaco.
Efectos pulmonares:
Depresin respiratoria.
Disminucin de la presin arterial pulmonar.
Mtodos de ventilacin
1. Ventilacin bsica sin equipos:
a) Boca-boca.
b) Boca-nariz.
c) Boca-boca nariz (ideal en los lactantes).
d) Boca-estoma.
2. Ventilacin bsica instrumentada:
a) Ventilacin-oxigenacin transtraqueal percutnea.
La introduccin de un catter 14 permite un flujo
ventilatorio de 5 a 6 L/min.
b) Ventilacin con dispositivo bolsa vlvula mscara.
3. Ventilacin avanzada (se requieren personas entre-
nadas para el uso):
a) Ventiladores de traslado.
b) Vlvula de demanda.
Parmetros ventilatorios para iniciar la ventilacin y
trasladar un paciente:
Volumen corriente: 8 a 10 mL/kg. (Si se fija la pre-
sin, pueden darse 5 ciclos con 25 de presin y dejar
al paciente de 15 a 20 de presin).
Frecuencia:
Adultos: 12 a 14 ciclos/min.
Lactantes: 40 ciclos/min.
Nios de 1 a 5 aos: 32 ciclos/min.
Nios mayores: 24 ciclos/min.
Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2):
de 1 a 0,6 o 0,5.
Comprobacin de la efectividad
de la ventilacin
Parmetros clnicos:
1. Estado de conciencia.
2. Frecuencia cardiaca y tensin arterial.
3. Cianosis.
4. Sudoracin.
Parmetros paraclnicos:
1. Trazo elctrico en el monitor o electrocardiogrfico.
2. Oximetra de pulso.
Parmetros respiratorios:
1. Movimientos del trax (sin excesos ni defectos).
2. Murmullo vesicular de base a vrtice en ambos lados.
3. Espirometra para comparacin de volmenes
espirados.
4. Presin de insuflacin (< 40 cm H2O).
5. FiO2.
6. Presin al final de la espiracin.
Observaciones para el seguimiento de la ventilacin
mecnica por corto tiempo, hasta llegar a la Unidad de
cuidados intensivos (UCI):
Un exceso de insuflacin limita el retorno venoso al
corazn y disminuye el gasto cardiaco. Esto empeora
las condiciones cardiocirculatorias del paciente,
aunque este se vea rosado o tenga una saturacin
de oxgeno mayor de 95 o una alta presin de oxgeno
si se le hace una gasometra.
Un exceso de frecuencia y/o de insuflacin aumenta
el volumen de intercambio en 1 minuto y produce
una hiperventilacin con hipocapnia. La hiperven-
tilacin slo es necesaria en la injuria neurolgica y
debe hacerse llevando la frecuencia respiratoria
entre 18 y 20, sin exceso de insuflacin. Con esta
medida se disminuye de forma rpida el edema
cerebral, independientemente del resto de la tera-
putica.
La hiperventilacin con hipocapnia excesiva puede
ser perjudicial, porque desva la curva de disociacin
19
 de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene ms
afinidad por el oxgeno, cuando el flujo sanguneo
pase por el capilar no entrega el suficiente oxgeno
al tejido.
Evale la calidad del pulso, llene capilar y calor peri-
frico para reponer volemia en el curso de la asis-
tencia ventilatoria. Si, cuando el ventilador inspira,
disminuye la intensidad del pulso del paciente y no
hay crepitantes pulmonares, debe tener una hipo-
volemia relativa, que debe mejorar con pequeos
volmenes de cloruro de sodio a 0,9 % o ringer
lactato. Si el paciente tiene crepitantes pulmonares,
debe usarse una dosis de furosemida: 40 meq, por
va e.v., en adultos y 1 mg/kg en nios, e iniciar la
infusin de aminas para mejorar el gasto cardiaco.
Indicaciones de la ventilacin mecnica:
1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC.
2. Prdida de integridad de la mecnica del aparato
respiratorio (trax inestable).
3. Hipoventilacin, cianosis severa y apnea (PaCO2 >
50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofrmacos
e hipnticos, parlisis muscular y trastornos del SNC.
4. Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg y saturacin menor
de 90), broncoespasmo severo y sndrome de difi-
cultad respiratoria aguda.
5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de 40 o
tiraje generalizado o agitacin psicomotriz u obnubi-
lacin o imposibilidad para toser y hablar.
Ventilacin mecnica controlada: se utiliza cuan-
do el paciente es incapaz de respirar por s mismo. El
ventilador proporciona la frecuencia, la fraccin de ox-
geno; la relacin inspiracin-espiracin y el volumen co-
rriente, ya sea con el aporte de un volumen (ventiladores
volumtricos) o una presin (ventiladores presiomtricos)
previamente programados.
Ventilacin mecnica asistida: las inspiraciones
espontneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador
ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador dispa-
rado por la inspiracin espontnea del paciente propor-
ciona el volumen o la presin fijada previamente. En los
ventiladores volumtricos se fija el volumen y en los
presiomtricos se fija la presin.
Sndrome de distress respiratorio agudo
El sndrome de distress respiratorio agudo es la acu-
mulacin patolgica de lquido en el intersticio y en los
20
espacios areos pulmonares (edema pulmonar no
cardiognico). Esto excede la capacidad pulmonar de
evacuarlo mediante los mecanismos fisiolgicos, y las
causas pueden tener un origen no cardiognico. stas
pueden ser por tres mecanismos: de causa hemodinmica,
por trastornos de la permeabilidad y mixtos.
1. Edemas pulmonares no cardiognicos de causa
hemodinmica:
a) Por aumento de la presin capilar pulmonar
(PCP), sobrecarga de lquido y mecanismos
obstructivos en las venas pulmonares.
b) Disminucin de la presin onctica: hipoalbu-
minemia con alguna elevacin de la PCP.
c) Aumento brusco de la presin negativa
intersticial: por extraccin rpida de lquido o aire
pleura por mtodos mecnicos.
d) Mecanismos obstructivos de los linfticos
pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermeda-
des con linfagitis, etctera.
2. Edemas pulmonares mixtos:
a) Neurognico: el edema cerebral produce meca-
nismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en
las membranas. El edema pulmonar es frecuente
en cualquier injuria enceflica aguda. La
estrecha vigilancia pulmonar, es imprescindible
en las patologas neurolgicas agudas.
b) Sobredosis de narcticos.
c) Eclampsia.
d) Luego de anestesias.
e) Posterior a una circulacin extracorprea.
3. Edema pulmonar por lesin o alteracin de la per-
meabilidad de la membrana:
Esta afeccin facilita el paso de lquido a los intersti-
cios, incluso el paso de protenas, segn la dimensin de
las lesiones, lo que empeora la capacidad de extraerlas.
Su origen puede ser por: infecciones graves, trauma
severo, shock, estadio post shock, estadios post RCPC,
embolismos grasos, trombticos y amniticos, ahoga-
miento incompleto, inhalacin de gases txicos,
pancreatitis, drogas y coagulacin intravascular disemi-
nada.
Cuadro clnico:
Disnea y dificultad respiratoria y otros signos, en de-
pendencia de la causa y magnitud del problema. (Vase:
Disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo.)
 Conducta (en el mbito prehospitalario):
1. Reposo en 45.
2. Oxgeno por catter nasal o mascarilla.
3. Furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.
4. Teofilina, solo si hay signos de broncoespasmo (do-
sis en bolo e infusin sealada en asma).
5. Mantener la vena canalizada con restriccin de
lquidos.
6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por crite-
rios segn el fallo respiratorio (Vase tambin: Oxi-
genacin y ventilacin en el mbito prehospitalario).
7. Si hay shock, usar infusin de aminas. Debe pres-
tarse asistencia ventilatoria al fallo ventilatorio con-
comitante al shock.
(Vase: Disnea: peligro vital y conducta mdica.)
Ahogamiento incompleto
El ahogamiento incompleto es un cuadro clnico grave
con compromiso vital inminente ocasionado por la prdida
de la respiracin y/o al respirar bajo agua, con la consi-
guiente penetracin de materia lquida o semilquida en
las vas respiratorias. Esto lleva a una hipoxia tisular y
acidosis metablica. La causa ms frecuente que oca-
siona la muerte a estos pacientes es la fibrilacin
ventricular.
Asistencia mdica en el lugar:
1. Sacar al paciente del agua.
2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha trau-
matismo cervical.
3. Limpieza de la va area, ventilaciones de rescate y
RCPC bsica precoz.
4. No intentar extraer el agua del estmago o de los
pulmones por compresin.
5. Activar el Sistema Integral de Urgencias Mdicas
(SIUM) en paralelo.
Soporte avanzado: servicio de emergencias:
1. Evaluar la ventilacin, la coloracin, el pulso y el lle-
nado capilar.
2. Optimizar la va area superior, aspirar.
3. Si el paciente est intubado, colocar una sonda
nasogstrica para evacuar el agua del estmago.
4. Oxigenoterapia con saturacin de hemoglobina en-
tre 90 y 95 %.
5. Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay polipnea.
6. Si el paciente est en shock (Vase el acpite de
shock).
Evacuar bajo sostn vital.
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar no es un diagnstico
de la primera urgencia, solo una sospecha en presencia
de dificultad respiratoria severa, dolor torcico, hipotensin
o shock, posible edema pulmonar y cambios
electrocardiogrficos derechos como el bloqueo incom-
pleto de rama derecha que no exista anteriormente (ima-
gen de V1) y/o cambios del eje elctrico hacia la derecha
por la presencia de un giro horario (S1Q3) y previamente
era Q1S3 (Q en DI y S en DIII).
Lo importante es tratar los problemas predominantes
(ver los rboles de decisiones correspondientes).
Dificultad respiratoria: oxigenoterapia y evaluar
necesidad de asistencia ventilatoria.
Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo.
Hipotensin o shock: infusin de aminas, ya que con
reposicin de lquidos puede empeorar el pulmn.
Nunca debe tratarse de hacer un diagnstico, ni po-
ner tratamiento especfico, sin antes tratar lo vital (ABC)
y evacuar bajo sostn vital avanzado. El diagnstico y
tratamiento especfico debe realizarse en una Unidad de
Terapia. Esta posibilidad de diagnstico se debe llevar a
cabo tambin en pacientes con disnea, independiente-
mente de la cuanta y de que tengan factores que favo-
rezcan la trombosis venosa y despus el embolismo: es
decir, en pacientes encamados, con vrices con infec-
cin o neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad,
etctera. Muchas veces el episodio final de una neopla-
sia es un tromboembolismo pulmonar.
Sntomas ms frecuentes: disnea y dolor torcico
pleurtico. Tambin, aprehensin, tos, hemoptisis, sncope
y dolor precordial.
Signos ms frecuentes: taquipnea superficial,
estertores hmedos pulmonares, segundo tono pulmonar
aumentado y taquicardia. Tambin, febrcula, hipotensin,
ritmo de galope, arritmias, sudoracin y tromboflebitis
entre otros.
Conducta a seguir:
Se debe actuar similar al distress respiratorio: Vase
el acpite de Shock y el de Disnea: peligro vital y con-
ducta mdica.
21
Hemoptisis con riesgo vital
Se considera que hay riesgo para la vida, si estn
presentes:
1. Signos y sntomas de hipovolemia y shock.
2. Criterios de fallo ventilatorio (Vase el acpite de
fallo ventilatorio).
3. Si la cuanta del sangramiento es mayor a 600 mL
en 24 horas o de 150 a 200 mL/hora.
Nota: Los pacientes que fallecen, lo hacen por as-
fixia, no por hipovolemia.
Conducta mdica a seguir:
Esta dirigida fundamentalmente al sostn respirato-
rio y hemodinmico.
Soporte respiratorio:
Si hay broncoespasmo, se debe tratar sin usar la va
inhalatoria, para no empeorar el sangramiento.
Si hay broncoespasmo, administrar aminofilina, 1 bolo
por va e.v., similar al asma. De lo contrario, sumi-
nistrar 1 mp. de 250 mg en 20 min.
Adrenalina s.c. 0,3 mL cada 20 min (en 3 dosis).
Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar): 1
dosis por va e.v., como en el asma, si es un paciente
respiratorio crnico descompensado.
Sostn cardiocirculatorio:
Posicin en decbito lateral con el lado sangrante en
posicin ms declive (para aquellos pacientes que
no necesitan intubacin).
Oxgeno a 50 %.
Si es necesario, intubar, aspirar y ventilar.
Siempre recuerde que el paciente debe ser traslada-
do a una unidad quirrgica.
Se debe medir el sangrado, con precisin.
Disponer de sangre fresca.
Sndromes pleurales agudos
La presencia, de forma brusca, de aire, sangre, am-
bos u otros lquidos en el espacio pleural, produce un sn-
drome pleural con mayor o menor magnitud, en depen-
dencia de su dimensin, y se asocia a otros sntomas y
signos segn el contenido.
22
Caractersticas del dolor:
Localizacin: en la pared torcica, nacido desde la
piel.
Intensidad: de considerable a intensa segn su di-
mensin.
Inicio: sbito en el neumotrax y menos brusco si es
sangre.
Irradiacin: al cuello, hombro, espalda.
Empeoramiento: con la inspiracin, la tos y el estor-
nudo.
Otros sntomas: disnea, tos y tambin puede verse
fiebre, hemoptisis y otros sntomas acompaantes,
segn la causa.
Examen: disminucin de los movimientos del trax
en el lado afecto, taquipnea, respiracin superficial y
hasta cianosis. Disminucin o abolicin de las vibra-
ciones vocales y el murmullo vesicular, tendencia a
la matidez o a la hipersonoridad segn la ocupacin
de la pleura y su cuanta.
Conducta a seguir en la emergencia prehospitalaria:
1. Posicin de 45.
2. Administrar oxgeno.
3. Pleurotoma y evacuacin segn la dificultad respi-
ratoria del paciente. Se realiza pleurotoma por pun-
cin en el quinto espacio intercostal y lnea media
axilar (pleurotoma indiferente) para evacuar aire y/o
sangre en caso de que existan fallos ventilatorios
graves. En una situacin emergente, no es necesa-
rio indicar rayos X previos. Si el estado clnico del
paciente lo permite, se debe valorar la distancia que
hay hasta el servicio de urgencia primaria y decidir
entre evacuarlo y realizar rayos X en este servicio.
Si se decide evacuar, debe llevarse la pleurotoma
en el traslado siempre que sea posible.
Es importante recordar el riesgo vital de un
neumotrax a tensin (extrema ansiedad, cianosis, ruidos
respiratorios disminuidos o ausentes, abultamiento de los
msculos intercostales, distensin de las venas del cuello,
hipotensin arterial, etc.) y su fcil solucin. Si se diag-
nostica clnicamente, puede puncionarse en el segundo
espacio intercostal en la lnea media axilar con un trocar
o catter, y acoplar la sonda a un sello de agua (frasco
con agua sellado hermticamente). Esto es suficiente para
salvar al paciente. La pleurotoma siempre se hace por el
borde superior de la costilla inferior.
 Ventilacin no invasiva
En la atencin prehospitalaria el uso de la ventila-
cin no invasiva (sin intubar) debe realizarse teniendo
en cuenta las oportunidades, las indicaciones y las con-
traindicaciones que se sealan.
Oportunidades de la ventilacin no invasiva:
1. Se ventila precozmente sin tener que intubar.
2. Evitar el empeoramiento del cuadro clnico, pues se
detiene el problema transitoriamente o hasta su
solucin.
3. Evita la intubacin del paciente.
4. Actuar por perodos cortos (en el mbito prehos-
pitalario es necesario para el soporte vital y garanti-
zar el traslado).
5. til en el paciente respiratorio crnico descom-
pensado y en la insuficiencia respiratoria aguda con
una rpida mejora.
6. Ventilar sin una gran sedacin, siempre es necesario
usar diazepam: de 5 a 10 mg, por va e.v.
Indicaciones:
1. Fallo respiratorio hipercpnico: como ocurre en los
pacientes respiratorios crnicos que retienen ms
CO2 en los perodos de descompensacin aguda.
2. Fallo respiratorio hipoxmico: como ocurre en los
pacientes con edema agudo del pulmn tanto
cardiognico como no cardiognico.
Contraindicaciones:
Parada cardiorrespiratoria.
Shock.
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias.
Sndrome coronario agudo y fallo respiratorio.
Pacientes con degradacin de la conciencia.
Hipoxmia con peligro vital inmediato.
Necesidad de intubar para proteger la va area
(coma, convulsiones, secreciones, etctera).
Criterios para suspender la ventilacin no invasiva:
1. Intolerancia (disconfort o dolor).
2. Ausencia de mejora clnica.
3. Disea persistente.
4. Necesidad de aspirar secreciones.
5. Parada cardiorrespiratoria.
6. Aparicin de shock o inestabilidad hemodinmica
y elctrica.
7. Encefalopata hipercpnica.
8. Degradacin de la conciencia.
9. Necesidad de mucha sedacin. Recuerde que el
paciente debe conservar sus reflejos.
Modo de empleo:
Se utiliza la mscara de ventilar manualmente y un
arns o soporte que lo fije a la cabeza (es muy til hacer-
lo con goma de cmara). En otras palabras, el arns ten-
dr el orificio para la tubuladura que llega a la careta y
tiene que ser capaz de tirar la careta. De esta rea
sostenedora saldrn hacia ambos lados las cintas de go-
mas en pareja (centrales, superiores e inferiores). Las de
un lado, con hebilla, y las del otro, con orificio; as se
garantiza la fijacin. No puede haber escape de aire. Para
evitarlo, es muy til tener un anillo o salvavidas que coin-
cida con el borde de la careta y no dae la presin y la
piel del paciente.
El ventilador se coloca en 50 % de oxgeno con
soporte de presin entre 10 a 15. Si tiene posibilidad de
dar presin positiva al final de la espiracin (PEEP),
puede llevarla entre 6 y 10. Si no tiene vlvula para la
PEEP, puede adicionar una manguera a la salida respi-
ratoria e introducirla en una botella con 6 a 12 cmH2O y
conseguir una presin al final de la espiracin, que
permita la mejora ventilatoria transitoria o definitiva y
garantizar el sostn vital del paciente, hasta que sea
entregado a la unidad correspondiente del hospital.
23
Urgencias cardiocirculatorias 2. Respiratorias:
a) Obstruccin de la va area.
b) Ahogamiento incompleto.
Paro cardiorrespiratorio c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotrax a tensin.
Es el cese sbito e inesperado, potencialmente re- e) Hemotrax masivo.
versible, de la circulacin espontnea en un paciente que f) Inhalacin de CO2.
no se esperaba la muerte. g) Alteraciones de la mecnica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras:
Formas clnicas de presentacin:
a) Electrocucin.
b) Intoxicaciones exgenas.
1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms frecuente c) Hipotermia.
asociado a muerte sbita en el adulto. Se caracteri- d) Hipovolemia.
za por ser muy irregular con ondas irreconocibles y e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
deformadas. Puede ser definido como el temblor del neurolgicas capaces de producir edema cerebral.
msculo cardiaco. f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo re-
gular con complejos ventriculares muy ensanchados Sntomas y signos que anuncian parada cardiaca
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto. inminente:
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso. 1. Arritmias ventriculares.
3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms fre- 2. Bradicardia extrema.
cuente del paro cardiaco en los nios. Se caracteri- 3. Hipotensin severa.
za por la ausencia de ondas cardiacas en el trazo 4. Cambios bruscos de la frecuencia cardiaca.
elctrico o la presencia solamente de ondas auricu- 5. Cianosis.
lares. 6. Ansiedad y trastornos mentales.
4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndrome 7. Perdida progresiva del nivel de conciencia.
clnico elctrico caracterizado por la presencia de 8. Silencio respiratorio.
ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la ausen-
Diagnstico de paro cardiorrespiratorio:
cia de gasto cardiaco efectivo, por lo que no es posi-
ble determinar la TA. Para tener xito en el trata-
1. Inconciencia.
miento, debe buscarse la causa que le dio origen
2. Ausencia de respiracin.
(vase el protocolo) y tratarla. 3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y
Causas ms frecuentes de la parada cardio- midriasis.
rrespiratoria:
Diagnstico diferencial:
1. Cardiovasculares:
a) Cardiopata isqumica aguda. 1. Sncope o reaccin vasovagal.
b) Taponamiento cardiaco. 2. Coma.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo. 3. Colapso.
d) Arritmias y trastornos de la conduccin. 4. Convulsiones.

1
 Tratamiento
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas
de soporte vital, para prevenir su aparicin. Lo podemos
dividir en tres fases:
1. Apoyo vital bsico.
2. Apoyo vital avanzado (AVA).
3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado.
Cadena de supervivencia
Deslizamiento de los eslabones del Sistema Nacional de Salud Pblica (SNSP) en Cuba y del Servicio de Urgen-
cias Mdicas (SIUM subsistema del SNSP)
2
El objetivo de la reanimacin es devolver el paciente
a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida.
El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento con el
soporte bsico es en los primeros 4 minutos, y para el
avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es que el
soporte bsico comience de inmediato o en el primer mi-
nuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo adies-
trado en RCPC y socorrismo. De manera que este pue-
da iniciar RCPC precoz y activar el Sistema de Emer-
gencia, para que el apoyo vital avanzado pueda continuar
en el curso de los primeros 8 minutos.
Sostn vital intensivo prolongado
Por qu y cmo realizar la secuencia
del ABCD en la reanimacin bsica?
A de movimientos respiratorios.
Se refiere a la evaluacin y apertura de la va area
y constituye el paso inicial para comenzar una oxigenacin
adecuada en la RCPC. Cuando una persona se encuentra
inconsciente, ocurre una relajacin muscular generalizada
de la cual no escapan los msculos encargados de elevar
la base de la lengua, la que obstruye la hipofaringe. Esto
se soluciona colocando la cabeza del paciente en
hiperextensin (si no hay trauma). Con esta maniobra
muy elemental, los pacientes que sufren agobio respira-
torio, muchas veces son capaces de iniciar la ventilacin
espontnea.
Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire
en el paciente inconsciente, es la congestin nasal con
aumento de moco y en ocasiones presencia de sangre.
Los cuerpos extraos a cualquier nivel tambin son
causa de obstruccin de la va area y debemos ac-
tuar consecuentemente hasta obtener la liberacin com-
pleta de la va area.
B Es importante el lugar de la compresin cardiaca, la
Se refiere a la evaluacin y el tratamiento de los
trastornos de la oxigenacin y de la ventilacin.
La evaluacin clnica y rpida de la ventilacin en
un paciente inconsciente al que se le brinda la primera
asistencia mdica, se realiza con la tcnica MES, que
significa:
M mirar el trax del paciente y precisar la existencia
E escuchar los sonidos respiratorios.
S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el
paciente.
Estos 3 pasos se realizan al unsono, durante 5 se-
gundos. El rescatador coloca su mejilla muy prxima a
la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el trax
de la vctima.
El tratamiento de la ausencia de respiracin espont-
nea es mediante la insuflacin intermitente de los pulmo-
nes con presin positiva aplicada sobre la va area.
C
Constituye el tercer paso de la reanimacin de pa-
cientes con emergencias y est compuesto por la evalua-
cin y el tratamiento de los trastornos de la circulacin
(paro cardiaco, estados de shock, hemorragias y otros).
La evaluacin clnica se realiza mediante la compro-
bacin de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe
precisar, adems, la coloracin de la vctima, la tempera-
tura, el llenado capilar y posteriormente la tensin arterial.
frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible
controlar la hemorragia.
La fibrilacin y la taquicardia ventricular sin pulso
deben desfibrilarse como parte del sostn cardiocircula-
torio de la RCPC bsica a partir de los 8 aos.

Sostn vital bsico y avanzado. Visin general

Soporte vital bsico

(ABC) (C con desfibrilacin)

Va area A Soporte vital avanzado C4 Cardioversin

ptima elctrica
(intubacin)

B C3
C1 C2
Ventilacin Mtodos que aumentan la
mecnica con O2 eficacia de la RCPC

Drogas
y Drogadescarga
lquidos en fibrilacin mantenida.

3
Soporte vital cardiorrespiratorio
y cerebral
El soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral es un
grupo de acciones rpidas y fciles de realizar, siguiendo
siempre un protocolo, encaminadas a prevenir, identificar
y tratar el estado de paro Cardiorrespiratorio o proble-
mas que puedan acarrear compromiso vital importante.
El objetivo fundamental es mantener una buena vitalidad,
mediante la oxigenacin de los orgnos vitales (corazn
y cerebro) para de esta manera salvar al paciente con
buena calidad de vida.
Fases del soporte vital
Soporte vital bsico (SVB): procederes elementales
de reanimacin para permeabilizar la va area. Consiste
en la oxigenacin urgente, la ventilacin y la reanimacin
de la circulacin. El objetivo especfico es proporcionar
oxigenacin emergente a los rganos vitales para mante-
nerlos con un nivel aceptable de funcionalidad. Debe ini-
ciarse en los primeros 4 minutos, y puede ser ofrecido
por personas no profesionales de la salud, pero que ten-
gan entrenamiento en los procederes de reanimacin.
Desde el punto de vista operacional, contamos con el
soporte vital bsico sin equipos, que se ofrece sin nin-
gn recurso, salvo el considerado de barrera; y el soporte
vital bsico con equipos que aumentan la eficacia de
estos procederes y, por tanto, ofrecen mejor calidad a la
reanimacin: dispositivo de va area y desfibrilador.
Soporte vital avanzado (SVA): grupo de medidas en-
caminadas al tratamiento definitivo de los estados de pe-
ligro vital inminente o de parada cardiorrespiratoria. In-
cluye la optimizacin de la va area, la oxigenacin y la
ventilacin mecnica, la administracin parenteral de dro-
gas y lquidos, la terapia elctrica y la monitorizacin del
ritmo cardiaco, y la monitorizacin de la saturacin de
oxgeno. Estas medidas son ptimas cuando se realizan
en los primeros 8 minutos. Para ejecutarlas se necesita
de un personal calificado.
Soporte vital intensivo prolongado o hiperresucitacin
(SVIP): son las medidas que se toman con el paciente,
despus de recuperado el ritmo cardiaco o durante el
estado de coma, para la conservacin de la funcin del
cerebro y de otros rganos vitales como: rin, pulmn,
hgado, intestino y otros.
4
Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral (RCPC) bsica y avanzada
1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AA-
BB-CC.
2. Evaluacin del ABC.
3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en
A, B en A, C en A y D en A.
En la parada cardiaca presenciada, la secuencia es
CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardiaco).
En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de
estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces,
con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes
para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J-
300 J-360 J. Si no tenemos desfibrilador, hay que dar
3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC
bsica: AA-BB-CC.
Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia al
instante, y solicitar ayuda si existen testigos con conoci-
mientos sobre RCPC. En el caso de que el paciente sea
adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede conti-
nuar haciendo compresin-descompresin activa, con la
va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un
pequeo volumen corriente, que con la frecuencia
cardiaca se llega a alcanzar un volumen minuto respira-
torio de 5 a 6 litros Si la compresin-descompresin acti-
va es adecuada, en tales condiciones se puede realizar la
RCPC a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el sopor-
te vital avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe
ventilarse, independientemente de la compresin. Si no
hay seguridad para dar ventilacin boca-boca, se pueden
hacer compresiones constantes para lograr as un inter-
cambio de gases de forma positiva, como con el
cardiopump.
Primeras acciones:
1. Verificar respuesta (hablarle al paciente, sacudirlo
suavemente, pellizcarlo).
2. Colocarlo en posicin de rescate.
3. Activar el SME con un testigo.
Primera A:
Evaluar la permeabilidad de la va area superior.
Abrir la va area.
 Segunda A:
Limpieza y desobstruccin de la va area (si es ne-
cesario, maniobra de Heimlich).
Primera B:
Evaluar ventilacin (MES durante 5 segundos).
Segunda B:
Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos len-
tos. De no pasar el aire, se debe considerar que la
va area est obstruida y hay actuar en funcin de
eso (retornar al paso A). Si la causa es aparente-
mente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5
ventilaciones, segn la evaluacin.
Primera C:
Evaluar circulacin: pulso central durante 5 seg
(carotideo para los adultos y nios, y braquial para
los lactantes). Monitorizar y determinar la necesi-
dad de desfibrilacin si no se haba realizado antes.
Segunda C:
Iniciar RCPC con 100 compresiones/min, de mane-
ra que haya una relacin de 15 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones con 1 o 2 reanimadores.
Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2
pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin
o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar
en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de
edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer
compresiones abdominales interpuestas, si este ma-
neja la tcnica.
Reevaluar ABC inicial al primer minuto:
Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al
Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al ini-
cio. Continuar la reevaluacin cada 2 o 3 minutos,
mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se
pueda, iniciar soporte avanzado.
Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A).
Siempre hacer ABC bsico previo:
A en A:
Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o
mtodos de control de la va area que garanticen
ventilacin. Previamente, se debe aspirar, oxigenar
y ventilar.
B en A:
Controlar o asistir la ventilacin: percatarse de que
ambos pulmones ventilan. Usar preferiblemente ven-
tiladores de traslado o vlvulas de demanda con ox-
geno a 100 %. Asegurar FR =12 respiraciones/min
y volumen tidal (VT) de 10 mL/kg.
C en A:
Continuar compresiones cardiacas externas con la
profundidad requerida y a una frecuencia de 100 la-
tidos por minuto. Utilizar aditamentos para la circu-
lacin artificial (compresin-descompresin activa
con cardiopump, compresin abdominal interpuesta,
compresiones cardiacas internas, etc.). Canalizar
venas perifricas. Administrar drogas y lquidos.
Monitorizacin continua, con el paciente intubado.
Se prefiere que estn presentes 3 resucitadores, para
hacer compresin abdominal interpuesta a la com-
presin cardiaca y mejorar el flujo coronario y cere-
bral.
D en A:
Evaluar el ABC, el estado y diagnosticar arritmias,
hipoperfusin y otros problemas a tratar para man-
tener el automatismo con una hemodinamia
clnicamente aceptable, para trasladar al paciente a
terapia intensiva y continuar con la resucitacin pro-
longada o hiperresucitacin.
Secuencia de la RCPC bsica
Primeras acciones en adultos y nios a partir de
8 aos:
Determinar respuesta: gritarle, sacudirlo y pellizcar-
lo. Si hay trauma, se debe sacudir suavemente.
Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y si es
posible, activar el SME cuanto antes con un testigo.
Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe realizar la traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
5
 B Primeras acciones en nios de 1 a 8 aos:
1. Verificar ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de dura-
cin, y observe si el pecho sube en cada respira-
cin). Permita la exhalacin del aire entre las respi-
raciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin.
C
1. Determinar si falta el pulso en la regin cartida,
durante 5 a 10 segundos.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
se debe dar una respiracin cada 5 segundos (12
respiraciones/min) y evaluar al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 4 ciclos de 15 compresiones
por 2 respiraciones con 1 o 2 rescatadores, para lo-
grar una frecuencia de 100 latidos por minuto con
una profundidad de 3 a 5 cm. Con un tercer rescata-
dor hacer compresin abdominal interpuesta, si este
maneja la tcnica. Despus de que el paciente est
intubado, deben darse 5 compresiones y 1 ventila-
cin. La relacin ventilacin-compresin ser de 5
por 1 durante 15 a 20 ciclos.
4. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso,
se debe desfibrilar en secuencia y evaluar (200 J-
300 J-360 J).
5. Si hay pulso y respiracin, debe ponerse al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apn-
dice xifoides. Presionar con ambas manos 1/3 del
dimetro anteroposterior del trax, con una fre-
cuencia de 80 a 100 latidos por minuto, contar en
voz alta y deprimir de 3 a 5 cm.
6. Despus de los primeros 4 ciclos de 15 compresio-
nes y 2 ventilaciones, se debe verificar el pulso.
7. Si no hay pulso, se debe activar el SME si no se
pudo hacer antes, y continuar con compresiones-
respiraciones, reevaluando cada 2 minutos.
8. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces
se debe dar una respiracin cada 5 segundos y eva-
luar al minuto.
9. Si hay pulso y respiracin, se debe poner al paciente
en posicin lateral de seguridad y observar.
6
1. Valore la respuesta al gritarle, sacudirlo y pellizcarlo.
Si hay trauma, no sacudir.
2. Si hay otra persona, pedirle ayuda y activar el SME
con un testigo.
3. Posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area con la maniobra frente-mentn. Si
hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular.
2. Limpieza de la va area.
B
1. Verificar ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de dura-
cin, y observar si el pecho sube en cada respira-
cin). Permita la exhalacin del aire entre las respi-
raciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
debe dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin
del caso.
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
regin cartida. En nios pequeitos (de 1 ao) pue-
de ser ms til el pulso braquial.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
se debe dar una respiracin cada 3 segundos y eva-
luar al minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones
con una ventilacin. Realizarlas con 1 o 2
rescatadores.
rea de compresiones: colocar el taln de la
mano 2 dedos por encima de la punta del apn-
dice xifoides, presionar con una mano 1/3 del
dimetro anteroposterior del trax, con una fre-
cuencia de 100 latidos por minuto y una profun-
didad de 2,5 a 3,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar con compresiones-respiracin, evaluando
cada 2 minutos.
6. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posi-
cin lateral de seguridad y observarlo.
 Primeras acciones en lactantes:
1. Valore respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al nio.
Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trauma,
no se debe sacudir.
2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es
posible, activar el SME con un testigo.
3. Posicin de la vctima y el rescatador.
A recin nacidos intubados, la frecuencia sera de 3
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe hacer traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
B 100 a 120 latidos por minuto y una profundidad
1. Verificar ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe
si el pecho sube en cada respiracin). Permita la
exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa
es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventila-
ciones, segn la evaluacin del caso.
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
la regin braquial o femoral.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones
por 1 respiracin, con 1 o 2 rescatadores. En los
compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores.
rea de compresiones: 2 dedos por debajo de
una lnea imaginaria entre los pezones, evitando
la punta del esternn. Presionar 1/3 del dimetro
anteroposterior del trax, con una frecuencia de
de 1,5 a 2,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar compresiones-respiracin y evaluar cada
2 minutos.
6. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar una respiracin cada 3 segundos y reevaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posi-
cin lateral de seguridad y observar.
7
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso

rbol de decisiones para el tratamiento de fibrilacin ventricular

y taquicardia ventricular sin pulso

1.Abrir va area. Si hay demora con el desfibrilador, iniciar RCPC.

2.Sistema de descarga: 200 J, evaluacin: 300 J, evaluacin: 360 J.

Abrir la va
area. Si hay un paro presenciado
RCPC bsica
1 min Rpido

Desfibrilacin a ciegas con la va area abierta

Monitorizar. Precisar
fibrilacin o taquicardia
ventricular.

Desfibrilar: 200 Evaluar

Persiste Cambio de ritmo?

Desfibrilar: 200 o 300 J Evaluar Evaluar el pulso

Persiste Cambio de ritmo?

Ausente Presente

Desfibrilar: 360 J Evaluar

Optimizar la va area.
Ventilar y oxigenar (Vt 10 mL/kg y FR 12/min.)
Por va venosa perifrica, administrar
Persiste Cambio de ritmo? medicamentos segn el diagnstico y el protocolo

Continuar hasta revertir el cuadro clnico.

RCPC bsica y avanzada durante 1 minuto (optimizar la va area, ventilacin y oxgeno). Si aparece otro ritmo actuar segn el protocolo especfico.
Seguir con droga-descarga 360 J-droga-descarga 360 J-droga-descarga 360 J. Evacuar despus de revertir el ritmo.
Tratar la hipoperfusin.

RCPC, apoyo vital avanzado y sistema droga-descarga

Optimizar la va area.
Ventilar y oxigenar adecuadamente.
Optimizar las compresiones torcicas (frecuencia y profundidad).
Garantizar la va venosa perifrica e iniciar la infusin de solucin salina a 0,9 %.
Drogas:
Epinefrina: 1 mg cada 3 a 5 min.
Monitorizacin si es posible.
Antiarrtmicos:
Amiodarona: 150 a 300 mg, por va e.v. en adultos, repetir 150 mg de 3 a 5 min. Dosis mxima 2,2 g, por
va e.v. en 24 h. En su defecto, usar lidocana.
Lidocana: de 1 a 1,5 mg/kg en bolo e.v. Si es necesario, a los 10 min, una segunda dosis 0,5 a 0,75 mg/kg.
Procainamida, si falla la reversin: 17 mg/kg. Vase la dosis en la tabla medicamentos.
Despus de cada dosis de medicamento, dar un choque elctrico a la mayor energa administrada.
Definir los diagnsticos asociados y las causas reversibles (Vea a continuacin: AESP).
A partir de los 10 min, usar bicarbonato de sodio y seguir con la reanimacin avanzada (Vea a continuacin:
Asistolia).

8
Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin,
se obtiene 80 % de supervivencia, a los 2 minutos, un
25 %; a los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la super-
vivencia es menos de 5 %.
Los desfibriladores manuales requieren del conoci-
miento y de la habilidad del resucitador.
Los desfibriladores semiautomticos externos tienen
la ventaja de que pueden ser usados por personas no
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardiaco
por indicacin del reanimador o socorrista u operador
simple, y es capaz de cargarse automticamente y
descargarse cuando el operador aprieta el botn co-
rrespondiente. Lo importante es que el operador ponga
los electrodos en el lugar y la forma adecuados, siguien-
do los pasos que en el propio desfibrilador se indican.
Este equipo es capaz de registrar lo sucedido y, por tanto,
se puede realizar una evaluacin de las acciones ejecutadas.
ES imprescindible que la corriente generada por el
desfibrilador pase por el corazn y revierta la arritmia.
Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde
superior del esternn y el otro en el quinto a sexto espacio
intercostal, entre la lnea axilar anterior y media. La ad-
hesin de los electrodos desechables o el sostn de las
paletas permitirn una corriente eficaz.
En diferentes estudios se aprecia que la generali-
zacin de los desfibriladores semiautomticos ha aumen-
tado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.

Asistolia

Asistolia

Hipoxia? Hiperpota semia o hipopotasemia?

Hipotermia? Shock refractario?

RCPC bsica inicial

por 1 min

Monitorizar y precisar la ausencia de actividad cardiaca.

Cambiar posicin de electrodos si hay dudas.
Pasar cuanto antes a RCPC avanzada.

RCPC avanzada
Buscar causas y tratarlas.
Optimizar la va area.
Ventilar y oxigenar.
Continuar RCPC. Optimizar compresin cardiaca (tcnica-frecuencia-profundidad).
Va venosa perifrica.
Epinefrina: 1 mg, e.v., cada 3 a 5 minutos (duplicar la dosis y administrar por un tubo endotraqueal).
Atropina: 1 mg, e.v., cada 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg (puede administrarse por tubo endotraqueal).
Infusin de cloruro sodio a 0,9 %: 10 mL/kg.
Solicitar marcapasos, si existen en el lugar, y usarlos precozmente.
Evaluar, cada 2 o 3 minutos, la efectividad de las maniobras y el regreso a la circulacin espontnea.
Si aparece el ritmo, precisar diagnsticos a tratar.

A los 10 min

Atropina: 1 a 5 mg en bolo e.v.

Bicarbonato de sodio: 1 meq/kg en bolo e.v., a los 10 min, y seguir con 0,5 meq/kg, cada 10 min. Continuar la
evaluacin cada 2 o 3 min (nunca administrar por va area).
Continuar secuencia RCPC bsica-avanzada. Precisar y evaluar si las acciones son correctas. Descartar las causas
citadas en el acpite sobre Actividad eltrica sin pulso (AESP).
Si recupera el automatismo, tratar hipoperfusin. (ver hipoperfusin) y arritmias.
Precisar la aparicin de arritmias y actuar segn los protocolos.

9
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
Posibles causas:
1. Hipovolemia (infusin de volumen).
2. Hipoxia (ventilacin).
3. pH disminuido (corregir la acidosis).
4. Hipotermia (tratar hipotermia segn el algoritmo).
5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la
causa).
6. Sobredosis de drogas.
7. Taponamiento cardiaco (pericardiocentsis).
8. Neumotrax a tensin (descompresin con aguja).
9. Tromboembolismo pulmonar (trombolticos, ciruga).
10. Infarto del miocardio agudo (IMA).
10
Conducta a seguir:
Buscar las causas y tratarlas.
La conducta es similar a la que se sigue en la
asistolia, pero sin la utilizacin del marcapaso.
Se administrara atropina si la FC es menor de
60 lat/min (usar 1 mg, e.v., cada 3 a 5 minutos,
hasta 0,04 mg/kg). Si el paciente con AESP no
responde a las dosis habituales de epinefrina,
deben buscarse causas reversibles como el ori-
gen de esta afeccin, y seguir la RCPC bsica y
avanzada descrita; aunque pudiera usarse
epinefrina en una dosis de 0,2 mg/kg (ms o menos
1 mp. en el adulto) en bolo, cada 3 minutos.
Mtodos mecnicos que aumentan
la eficacia de la RCPC bsica
1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta,
con la frecuencia adecuada, y con la profundidad
necesaria segn la edad: compresin-descompresin
activa (uso de cardiopump).
Ventajas:
a) Aumento del volumen minuto.
b) Aumento de la tensin arterial sistlica.
c) Aumento de la presin de perfusin miocrdica.
d) Aumento significativo del tiempo de llenado
diastlico.
e) Aumento significativo del nmero de reanima-
ciones exitosas.
Si se aplica adecuadamente la tcnica de compre-
sin cardiaca se obtiene igual resultado que con el
cardiopump.
2. La compresin de contrapulso o compresin abdo-
minal interpuesta (que es ms til en el paciente
intubado; pero puede usarse desde la RCPC bsica
con un tercer reanimador, cuando se maneja la tc-
nica con acoplamiento correcto).
Ventajas:
a) Mejora el retorno venoso.
b) Aumenta el volumen minuto.
c) Aumenta la presin de perfusin coronaria.
d) Aumento significativo del nmero de
reanimaciones exitosas.
3. La elevacin discreta de los miembros inferiores para
un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha
demostrado beneficios sostenibles.
4. Uso del percutor cutneo, si est disponible y hay
experiencia en su empleo.
5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan
condiciones, experiencia y ciruga cardiaca.
6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si est
disponible, en el momento adecuado, en los pacientes
que no salen de la parada cardiaca.
Factores predictivos de mal pronstico
en la reanimacin
1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y pro-
cesos malignos).
2. Episodios catastrficos (por ejemplo: embolismo
pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock
cardiognico).
3. Demora en la RCPC bsica.
4. Ritmos iniciales (asistolia, disociacin electromec-
nica grave).
5. Fibrilacin ventricular. (La capacidad para prevenir
la progresin hacia la asistolia depende del tiempo
que transcurra antes de la desfibrilacin).
Terapia con lquidos
Indicaciones de la terapia con lquidos:
a) Hemorragias.
b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar.
c) Hipoperfusin despus de la RCPC.
d) Expandir la volemia en la hipovolemia.
Criterios clnicos de hipovolemia:
1. Hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes
pulmonares.
2. Pulso dbil.
3. Llenado capilar lento (> de 2 seg).
4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el pacien-
te inspira profundo o con la inspiracin del ventilador
mecnico (pulso paradjico).
Soluciones para tratar la hipovolemia:
Cristaloides:
Ringer lactato.
Solucin salina fisiolgica.
Ringer.
Coloides:
Sangre y derivados.
Albmina.
Coloides sintticos.
Conducta a seguir:
1. No administrar soluciones glucosadas.
2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dex-
trosa hipertnica: 0,5 g/kg, va e.v., lento.
3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solucin
salina fisiolgica:
a) La reposicin de lquidos en pacientes exangui-
nantes y otras formas de shock hipovolmico ser
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios,
11
 en perfusin bien rpida, utilizando siempre 2
venas perifricas. Si el paciente es un cardipata
en estas condiciones, se programarn 1 000 mL
para adultos, y 10 mL/kg en nios, se evaluar
su continuidad segn la respuesta y los signos de
freno de volumen.
b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sist-
mica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg,
evaluar los resultados, y continuar con ms l-
quidos y/o aminas, segn los resultados.
c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe
utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o
hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se
puede seguir con cristaloides.
12
d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede re-
poner el volumen sistlico con pequeos bolos de
lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
Si es importante pasar lquidos para mejorar la
precarga y el volumen sistlico, tambin es muy im-
portante no excederse.
4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin sin
ingurgitacin yugular ni crepitantes.
5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o ingur-
gitacin yugular. Si se observa ms taquicardia sin
que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con
aparicin de aleteo nasal, la decisin es por evalua-
cin individual, pero la medicin de presin venosa
central (PVC) puede ser de gran ayuda.
6. Si hay hipotensin con freno para administrar lqui-
dos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre
shock).
 Sostn vital bsico y avanzado integrado en la urgencia mdica primaria

Fijar la hora

Inconsciente

Activar el SME. Si no hay pulso Precisar diagn

Abrir la va area con mtodos
manuales. Si no respira
Evaluar si hay ventilacin espontnea

Ventilacin mecnica con O2 al 100 % Asistolia.

Dar 2 ventilaciones. Fibrilacin ve
Asegurar va area con cnulas u otro dispositivo. Compresiones torcicas externas, 100 por
min, con la profundidad que aumenta la Taquicardia v
Ventilar con bolsa y mscara, adicionar O 2. Actividad el
Si respira eficacia de la RCPC.
RCPC bsica por 1 minuto. Bradicardia se
ECG o monitorizacin
Va area definitiva cuanto antes.
Epinefrina 1mg EV cada 3 - 5 min.
A los 10 min de PCR: Bicarbonato
Pulso No 1meq/kg EV. Seguir 0,5 meq/kg cada 10
min.
Evaluar el pulso No Para cond
(vea lo
S

S El pulso es fuerte? Recuper el automatismo

Vigilancia intensiva. Sndrome de hipoperfusin

Posicin de seguridad. Mantener la S Tratamiento: Llevar la T
Asegurar va area. ventilacin No Infusin de epinefrina. Diluir 4 mg en 500 140 mmH
Oxigenar. mecnica. mL de solucin salina y regular el goteo segn inicial).
Evaluar las causas. la respuesta.
Evaluar la hemodinamia y actuar. Cloruro de sodio a 0,9 % o ringer lactato.
Traslado hacia la unidad de atencin al Pasar 10mL/kg, por va e.v., independiente al
paciente grave hospitalario con Evaluar. Bajar la infusin anterior. Evaluar y repetir la dosis si es
respuesta para la RCPC. de amina peridicamente necesario.
Debe tenerse en cuenta: Regular el
Detener sangramientos. 140 o 130 m
Reponer volumen perdido. alta sosteni
Ventilacin-oxigenacin Corregir Hipopotasemia.
Hemodinamia-perfusin Corregir Hipomagnesemia.
Mantener ventilacin y Oxigenacin.
Signos de exceso de lquidos.

Traslado a una unidad de atencin al paciente

grave hospitalario y mantenerle apoyo vital.

13
Hiperresucitacin, proteccin cerebral
y sndrome de hipoperfusin
Hiperresucitacin: despus de restablecido el pulso
en una parada cardiaca de tiempo prolongado, aparece el
sndrome de hipoperfusin (hipotensin). El estado de
posreanimacin est constituido por un grupo de trastor-
nos bioqumicos, secundarios al deterioro de la circula-
cin sistmica y cerebral, los que llevan a un estado de
hipoxia y de acidosis tisular. De no tratarse este estado,
14
el paciente fallecer das o semanas despus de la
disfuncin de sus rganos. La existencia de pulso, ten-
sin arterial y diuresis no descarta la presencia de un
sndrome de hipoperfusin posreanimacin. Un paciente
con un pulso que disminuye cuando su respiracin es pro-
funda le falta volemia y/o aminas para el gasto cardiaco
que necesita. Cuando el paciente ha salido de la parada
cardiaca, las resistencias perifricas suelen estar bajas y
hay que elevarlas con infusin de aminas; en el primer
momento se evala solo por la TA (vea el acpite sobre
hipoperfusin).
 Proteccin cerebral y tratamiento del sndrome de hipoperfusin posreanimacin

Lograr el estado hiperdinmico inicial a la posreanimacin

HTA leve transitoria Hemodilucin

Proteccin cerebral
TAS entre 150 y 200 mmHg por 5 min. (mejora el flujo
(mejora el flujo sistmico y cerebral).

Continuar con normotensin elevada Anticlcicos? Hipotermia cerebral Infusin de cloruro de s

sostenida. TAS de 140 a 149 mmHg leve. o ringer lactato: 10 mL/
por 12 h. Con pulso fuerte, buen llenado Independiente a la infus
capilar y diuresis mayor de 1 mL/kg de aminas.

Solo nimodipino precoz: Mantener con paos de agua fra en la

Para lograr este estado, utilizar:
Si TAS 70 mmHg sin signos de shock,
administrar infusin de dobutamina. Si no se
logra el objetivo, adicionar norepinefrina.
Si la TAS 70 mmHg con signos de shock,
usar dopamina.
Si TAS 70 mmHg, administrar infusin de
norepinefrina. Si mejora la TA, y no se logra el
objetivo, adicionar dobutamina.
De no disponer de estos medicamentos, utilizar
infusin de epinefrina y regular el goteo hasta
los objetivos segn la TA y el pulso.
Nota: Al inicio, este tratamiento requiere mayor
cantidad de infusiones porque se necesita un
efecto alfa, y en el transcurso de los minutos se
va modificando. Todo es muy rpido!
(Vea las dosis en el acpite sobre shock.)
15
Dosis inicial: 10 g/kg. En bolo cabeza u otro mtodo.
ev, rpido. Temperatura central entre 34 c y 35 c.
Continuar con infusin: 10 g/kg/h Mantenerlo por 12 horas. Puede
durante 12 horas. controlarse en la membrana timpnica
(Su uso no es imprescindible o nasofaringe.
Ventilacin y otras medidas
Otras medidas:
Mantener la ventilacin mecnica con FiO2 : 0,5 (50 %), hasta entregar el paciente.
Medidas anticonvulsivas y sedantes, si son necesarios (diazepam, barbitricos fenitona).
o
Elevacin de la cabeza a 30 . Girar peridicamente el tronco.
Tratar el edema cerebral.
Arritmias. Manifestaciones clnicas 2. Palpitaciones.
3. Sncopes.
4. Hipoperfusin.
Sntomas: 5. Insuficiencia cardiaca.
6. Angina.
1. Asintomtico. 7. Paro cardiaco.

Mtodo de anlisis rpido del ritmo cardiaco en un monitor

Presencia de onda P

Onda P presente Onda P ausente

Amplitud Complejo
Complejo ancho de complejos estrecho
Evaluar:
Morfologa de onda P.
Relacin P-QRS.
Frecuencia.
Regularidad Presencia del pulso?
Frecuencia del pulso
Ver
Regularidad.
Frecuencia.
Conducta mdica No S Morfologa.
inmediata

Vea el protocolo para la fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.

16
 Identificacin de ritmos rpidos
Ritmos rpidos

Regulares
QRS estrecho Irregulares

QRS ancho > 0,10 s QRS estrecho < 0,08 s

Fibrilacin auricular con
respuesta rpida.
Extrasstoles auriculares.
Taquicardia supraventricular paroxstica. Taquicardia atrial multifocal.
Sin pulso Sndrome de preexitacin.
Flter auricular.
Taquicardia sinusal.
QRS ancho

Taquicardia ventricular sin pulso

y flter ventricular.
Pulso No hay
pulso

Con pulso

Extrasstoles Fibrilacin
auriculares ventricular
Taquicardia ventricular con pulso (TVCP):
Ritmo idioventricular acelerado.
Torsade de points.
Taquicardia ventricular paroxstica.
Taquicardia supraventricular con complejo ancho.
Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante.
Taquicardia supraventricular con bloqueo completo de rama.
Taquicardia supraventricular con va accesoria.

Identificacin de ritmos lentos

Ritmos lentos

Evaluar
Presencia de onda P.
Relacin P-QRS.
Espacio P-R.

Relacin 1x1 Relacin de 2 o ms Prdida de relacin Ausencia

ondas P x complejo de onda P

P-R normal P-R largo (> 0,20). (En ancianos

(de 0,1 a 0,20) es normal hasta 0,22.)
Bloqueo A-V Bloqueo A-V
2do grado 3er grado

Bradicardia sinusal. Bloqueo A-V Aumento Fallos Bloqueo sinoauricular.

Arritmias sinusal. 1er grado progresivo mantenidos Ritmo idioventricular.
Marcapaso migratoria. Fibrilacin auricular con
Paro sinusal bloqueo de rama. respuesta ventricular lenta.
Bloqueo A-V Bloqueo A-V
2do grado 2do grado
Mobitz I Mobitz II

17
18
 Conducta en ritmos rpidos

rbol de decisiones para el tratamiento de los ritmos rpidos con pulso.

Taquiarritmias agudas

Primeras acciones:
Garantizar va area permeable. Hacer ECG de 12 derivaciones.
Oxgeno suplementario. Monitorizacin de ritmo, FC, TA y pulso.
Evaluar la necesidad de ventilacin mecnica. Oximetra de pulso, si cuenta con el equipo.
Evaluar la circulacin.

Estable Taquiarritmias de 48 horas y ms. Siempre se hace

TA 90 o ms Inestable
Hemodinamia? cardioversin

Vea el rbol de
Estable con insuficiencia Estable sin insuficiencia cardiaca
decisiones para el
cardiaca
tratamiento de los
ritmos lentos.
Complejo estrecho Evale la duracin del QRS Complejo ancho Taquicardia ventricular
Anchura de los complejos?

Fibrilacin auricular Taquicardia supraventricular Indeterminada Amiodarona: 150 mg, e.v. cada 10
Flter auricular < 48 h paroxstica (TSVP). En su defecto, lidocana: de 1 a 1
por va e.v.

Amiodarona o procainamida Prever las drogas.

Iniciar maniobras vagales.
Si es necesario a los 5 o 10 min. Siguiendo el frmaco:
Poner drogas y repetir maniobras Amiodarona: 150 mg cada 10 min. Despus, 360 mg en infusin por 6
entre las dosis. Lidocana: de 0,5 a 0,75 mg/kg. Mximo: 3 mg/kg. Evaluar infusin (
Alternativas: Cambiar de frmaco y pasar a procainamida, si falla.
Beta bloqueadores. 19
Anticlcicos.
Digoxina. Alternativas teraputicas:

1. Maniobras vagales entre las dosis. Procainamida: de 20 a 30 mg/kg, por Cardiover

Adenosina: dosis cada 5 min si no revierte antes: 6 mg; 12 mg; 12 a 18 mg, va e.v.. Dosis mxima 17 mg/kg. si falla la ter
Evaluar necesidad de infusin. (Vea la
 Maniobras vagales y masaje del seno carotideo
(MSC):
1. Maniobra de valsalva
a) Instrumental: indicar al paciente que inspire pro-
fundamente y que espire por el tubo de
esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15
segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que
libere bruscamente la presin.
b) Manual: indicar al paciente que inspire profun-
damente y espire con la glotis cerrada durante
10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y
libere el aire.
2. Masaje del seno carotideo
Tcnica:
a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas.
b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se de-
ben realizar bajo monitorizacin.
c) Decbito supino, la cabeza lateralizada al lado
contrario del masaje.
d) Masaje del seno carotideo: se alterna un lado y
el otro, nunca los dos a la vez.
e) Masaje del seno carotideo: se realiza en la bifur-
cacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular.
f) Comenzar con una presin suave e incrementar
la potencia si no se observa el efecto, y aplicar
masaje con un movimiento rotatorio durante 5
minutos.
Otras maniobras:
Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara
en agua fra, provocar el vmito.
Cardioversin en la emergencia
La cardioversin solo se aplicara en las arritmias que
lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato,
20
cuando los riesgos potenciales sean menores que el be-
neficio (TVCP, TVSP y FA).
Son signos de mala tolerancia y de riesgo vital: el
shock, la hipotensin, el dolor precordial, el edema agudo
del pulmn y la degradacin de la conciencia; pero son, a
su vez, indicaciones de cardioversin por el riesgo vital.
Cardioversin sincronizada:
TPSV: 100 J, 200 J y 300 J.
FA: 100 J, 200 J, 300 J y 360 J.
TVCP: 100 J, 200 J, 300 J y 360 J.
Cardioversin asincrnica(desfibrilacin):
FV: 200 J, 300 J y 360 J.
TVSP: 200 J, 300 J y 360 J.
Conducta a seguir para la cardioversin:
1. Oxgeno.
2. Control de la va venosa.
3. Si el paciente est consciente y su situacin clnica
lo permite, se debe administrar diazepam: de 5 a 10
mg, por va e.v. u otra benzodiazepina.
4. Si es preciso, realizar el control de la va area y
ventilar con amb: de 8 a 10 L/min.
5. Oximetra de pulso y monitorizacin, si es posible.
6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel
de energa. Presionar el botn de sincrona. Gel
conductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar las
palas, dar la voz de alarma. Choque elctrico. Se
puede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementar
a 50 J, fundamentalmente en la TVSP o flter au-
ricular que responden mejor a las bajas energas; se
puede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J,
300 J, si no revirtiera la arritmia.
Taquicardia e insuficiencia cardiaca

Taquicardias con ta de 90 o ms e insuficiencia cardiaca

Ventriculares Auriculares o Fibrilacin o flter

supraventricular auriculares
paroxstica (TSP)

C > 48 horas < 48 horas

A FC > 150 FC < 150

R A
WPW de Base No WPW
M
D Seleccionar:
Amiodarona en todas. I
Diltiazem en TSP y en multifocales. O
I Heparina Heparina D
Digoxina en TSP.
A
O R
O
V Amiodarona Usar uno: N
Digoxina. A
E Diltiazem.
Amiodarona.
R Si
falla
S

I
21
Nota: Se debe utilizar heparina sdica: 0,5 mg/kg en bolo e.v. y 1 mg/kg en infusin de 24 horas o
heparina de bajo peso molecular, durante 2 das, con aspirina.
N
Terapia elctrica

Desfibrilacin? Cardioversin? Marcapasos?

En pacientes agudos con:

Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
Abrir va area y dar:
En adultos: 3 choques sucesivos con
energa creciente (200 J, 300 J, 360
J), siempre evaluando entre ellos si
es necesario aplicar el prximo. La
dosis aproximada es de 3 J/kg.
En nios: primera descarga 2 J/kg,
segunda y tercera descargas 4 J/kg.
Si son necesarias.
Taquicardia ventricular con pulso.
Taquicardia supraventricular paroxstica.
Flter y fibrilacin auricular.
Precaucin:
Estar listo para la cardioversin.
Tener listo el equipamiento necesa rio para
RCPC bsica y avanzada.
Si decide cardioversin, sedar o anestesiar al
paciente. (La accin es cruenta!)
Utilizar slo en pacientes con inestabilidad
hemodinmica.
er
Bloqueo auriculoventricular de 3 grado.
do
Bloqueo auriculoventricular de 2 grado,
tipo Mobitz II.
Sndrome de Adams-Stokes.
Bradicardia extremas con compromiso
hemodinmico.
Asistolia.
Se puede utilizar en taquicardias graves que
no respondan al tratamiento farmacolgico.
Fallo cardiaco sin shock y taquicardia > 150. Se
debe realizar cardioversin siempre.

Si hay paro cardiaco presenciado:
Desfibrilacin a ciegas en los primeros
30 a 60 seg, con va area abierta antes
del ABC inicial.
Si no hay desfibrilador, se deben dar
al paciente, 3 golpes precordiales e
iniciar la RCPC. (No ms golpes).
Estable
Antiarrtmicos especficos. Fallo cardiaco sin shock y FC < 150:
Si estos fallan, cardioversin,. Usar uno de los antiarr tmicos siguientes o, si fallan,
realizar cardioversin:
Amiodarona en las arritmias sealadas.
Diltiazem o verapamilo adems en taquicardias que
no sean fibrilacin ni flter.
Inestable Digoxina si es TSVP como otras posibilidades.
Energa que se utiliza: 100 J, 200 J, 300 J, Betabloqueo adems en taquicardia de la unin.
360 J, en: Lidocana como alternativa de la amiodarona si es
TVCP. ventricular.

Iniciar la RCPC, y de ser necesario,

administrar un choque elctrico con
la energa mayor utilizada cada 30 o
60 seg. La RCPC no debe detenerse
nunca por ms de 10seg.

Tratamiento de las arritmias mediante un choque elctrico sincronizad,o o sea, la descarga ocurre en una
fase seleccionada del ciclo cardiaco, de esta manera se logra que el nodo auriculoventricular retome su
Cardioversin funcin de marcapasos fisiolgico. Est indicada en pacientes con taquiarritmias que provocan inestabilidad
hemodinmica grave.

Desfibrilacin Choque elctrico no sincrnico, til para el tratamiento de la FV y la TVSP.

22
 Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardiaca, las arritmias y el sostn vital

Droga Accin Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas

Epinefrina Se indica en todo tipo de paro cardiaco. RCPC Dosis inicial (Diluir 1 mp. en 9 mL
mp. 1 mg-1 mL, Droga clase I. Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 o 5 de agua destilada): 0,001 mg/kg o
dilucin 1:1 000 Simptico mimtico alfa y beta til como alternativa de infusin de amina. min en bolo e.v., mientras dure el paro. 0,01 ml/kg.
Eficaz en anafilaxia. Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kg
Eficaz en bradicardia sintomtica. 5 min (til en la disociacin o 0,1 mL/kg.
electromecnica). Dosis mxima: 5 mg. Repetir cada
Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con 5 min mientras dure el paro.
intervalos de 3 min entre cada dosis
(no est demostrada su eficacia).
Dosis elevada: 0,1 mg/kg. cada 3 a 5 min.
Infusin de 0,01 a 1 g/kg/min.
Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.
Bradicardia: uso de infusin.

Sulfato de atropina, Anticolinrgico Asistlica ventricular. 0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis. Lactantes, nios y adolescentes:
1 mL-1 mg Bradicardia con repercusin Dosis mxima: 0,04 mg/kg. 0.02 mg/kg/dosis.
hemodinmica. Dosis mnima: 0,1 mL.
Bradicardia < 60 post RCPC. Dosis mxima 2 mL.
Dosis total: nios 1 mg.
adolescentes 2 mg.
Recin nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h.

Amiodarona Inhibidor adrenrgico Frmaco de eleccin en: Dosis: 3 a 5 mg/kg. (Solo en adultos: Similar a la dosis de adultos
3 mL = 150 mg antiarrtmico Fibrilacin y arritmias 300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario
ventriculares (ms til que la lidocana). seguir 300 mg en 100 mL, por 45 min).
Taquicardia de la unin. Dosis mxima: 900 mg en 24 h.
Alternativa de la cardioversin en
arritmias supraventriculares con afecta-
cin de la funcin cardiaca sin shock.
Alternativas teraputicas en arritmias
supraventriculares rebeldes.

Lidocana Antiarrtmico anestsico local En ausencia de la amiodarona se usa en: Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg. Dosis inicial: 1 mg/kg.
mp. 1%-2ml-20 mg arritmias ventriculares (TV, FV y Dosis posterior (si es necesario a los Dosis posterior: (si es necesario a
y mp. 2%-2ml-40 mg extrasstoles ventriculares). 10 min de la primera) 0,5 a 0,75 mg/kg. los 10 min de la primera) 0,5 mg/kg.
Dosis mxima: 3 mg/kg.
Infusin: 1 a 4 mg/min. Mximo
20 g/kg/min o 1 a 1,5 mL/kg/h.
23
24 Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardiaca, ... (Continuacin)

Droga Accin Indicacin Dosis adulto Dosis peditrica

Bicarbonato de sodio Agente buffer Parada cardiorrespiratoria Dosis inicial: 1 meq/kg. en bolo Igual a la dosis de adultos.
mp. 0,4 % a 9,5 meq a partir de 10 min e.v. a los 10 min.
mp. 0,8 % a 19,5 meq Acidosis metablica con pH < 7,2. Seguir con 0,5 meq/kg. e.v. cada 10 min,
Presentacin: mp. 20 mL hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5.
En la parada cardiorrespiratoria en
pacientes con insuficiencia renal crnica
oligoanrica, se debe asumir que hay
hiperpotasemia y administrar de inme-
diato 1 meq/kg que se repite a los 10 min
y seguir igual al resto.

Adenosina ATP. Antiarrtmico. Slo en taquicardia supraventricular Dosis inicial: 6 mg. 0,2 a 0,5 mg/kg. e.v. rpido.
mp. 6 mg paroxstica como alternativa Segunda dosis: (si es necesario) 12 mg. Dosis mxima: 12 mg.
Tercera dosis: (si es necesario) 12 a 18 mg.
Entre cada dosis, no ms de 5 seg.
Accin inmediata.

Procainamida Antiarrtmico. Arritmias auriculares o ventriculares, Dosis habitual: 20 a 30 mg/min. No se debe usar.
Fco. 100 mg. rebeldes al tratamiento. Dosis mxima: 17 mg/kg.
Tratamiento supraventricular Infusin 1 a 4 mg/min
paroxstica rebelde al tratamiento.

Diltiazem Bloqueador de los canales de calcio. Fibrilacin y flter auricular con
mp. 25 mg respuesta rpida.
Taquicardia auricular ectopia.
Si existe funcin cardiaca preservada
o en ausencia de esta, es el frmaco
de preferencia en la taquicardia
supraventricular paroxstica.
Dosis inicial: 0.25 mg/kg, e.v. No usar en nios
Segunda dosis: (si es necesario
a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolos e.v.
Infusin: 5 a 15 mg/h.
No asociar con betabloqueadores

Verapamilo Bloqueador de los canales de calcio. Taquicardia supraventricular paroxstica. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg e.v. En adolescente y nios
mp. 5 mg Fibriloflter, como alternativo del en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min. Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg./dosis.
diltiazem. 2 dosis: pasar de 5 a 10 mg en 1 o 2 min. 2 dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.
Dosis mxima: 30 mg.

Cloruro de calcio 10 % Calcio Hipocalcemia. Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min. 20 mg/kg en 10 min.
1 mL = 20 mg de Ca Sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio.
Hiperpotasemia.
Hipermagnesemia.
Debe utilizarse en la parada cardiorrespi-
ratoria o en arritmias rebeldes en pacientes
con insuficiencia renal crnica oligoanrica,
asumiendo que hay hiperpotasemia,
 Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardiaca, ... (Continuacin)

Droga Accin Indicacin Dosis adulto Dosis peditrica

Sulfato Magnesio. Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g e.v. en bolo. Continuar Similar a la dosis de adultos
de magnesio 10 % cardioprotector. Taquicardia ventricular helicoidal. 2 a 4 g, e.v. en 2 h.
10 mL =1 mg Hipomagnesemia asociado a IMA. Dosis mxima 20 g en 24 h.
Eclampsia.

Atenolol Betabloqueadores Todas con funcin cardiaca conservada Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min. No usar.
mp. 5 mg cardioselectivo. Taquicardia paroxstica supraventricular 2da dosis si es necesario a los 10 min.
Taquicardia auricular ectpica.
Taquicardia de la unin
Infarto agudo del miocardio
(protector cardiaco)

Propanolol Betabloqueadores Taquicardia paroxstica supraventricular Dosis inicial: 1-3 e.v. en 2-5 min.
1 mL =1 mg inespecficos 1-2. similar al atenolol como alternativa. Repetir igual dosis cada 5 min,
si es necesario.
Dosis mxima: 0,05 mg/kg. o 1 mg/min.

Metoprolol Beta bloqueador no selectivo. Taquicardia supraventricular paroxstica Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min. No usar.
mp. 5 mg con funcin cardiaca conservada. Repetir si es necesario cada 5 min.
Dosis mxima: 15 mg.

Digoxina Cardiotnico Flter auricular. Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v.

(2 mL = 0,5 mg) antiarrtmico Fibrilacin auricular con respuesta
rpida y funcin afectada (FC < 150).
Taquicardia supraventricular paroxstica
con funcin afectada (FC < 150).

Dopamina Beta 1 adrenrgico Sndromes de hipoperfusin con Dosis delta: 1 a 5 g/kg/min. Igual dosis que en adultos.
mp. 200 mg Simptico mimtico TAS > 70 y signos de shock. Dosis beta: 5 a 10 g/kg/min
5 mL = 240 mg (dosis alfa y beta). Bradicardia con compromisos (sustituye dobutamina).
Vasodilatador renal hemodinmicos. Dosis alfa: 10 a 30 g/kg/min
(dosis delta). (sustituye norepinefrina).
Infusin de 5 g/kg/min hasta
15 g/kg/min.
Iniciar 600 mg en 500 mL a regular
goteo segn la respuesta.

Dobutamina Beta 1 adrenrgico Sndrome de hipoperfusin con Infusin e.v.: 2,5 a 10 g/kg/min. Igual dosis que en adultos.
Bbo 250 mg, TAS > 70 mmHg. Sin shock o TAS > 100. Diluir 2 bbos en 500 mL de solucin
diluir en 10 mL salina fisiolgica a 0,9 %.
1 mL = 25 mg Dosis inicial: 7 gotas por minutos e ir
aumentando hasta lograr TAS 140 mmHg
25
26 Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardiaca, ... (Continuacin)

Droga Accin Indicacin Dosis adulto Dosis peditrica

Norepinefrina (levophen) Vasoconstriccin perifrica Sndrome de hipoperfusin con Infusin e.v.: 0,5 a 1 g/kg/min. Diluir
mp. 10 mg TAS < 70 mmHg. 16 mg en 500 mL de solucin salina
fisiolgica a 0,9 % o la mitad
por microgoteo.
Dosis inicial: 7 gotas por minuto e ir
aumentando hasta lograr TAS 120 mmHg.
Dosis: 0,1 a 2 g/kg/min y
regular segn el resultado
(no usar con soluciones
alcalinas).

Isoprenalina Beta 1 adrenrgico sinttico Bradicardia sintomtica rebelde Infusin e.v.: 2 a 10 g/min. Diluir 2 mg
5 mL = 1 mg a la atropina. en 500 mL de dextrosa al 5 % o la
De preferencia, usar: Dopamina o epinefrina. mitad por microgoteo.
Dosis inicial: 15 gotas por minutos
e ir regulando el goteo para mantener fre-
cuencia cardiaca > 45 latidos por minuto.

Nitroglicerina Vasodilatador coronario y elevador Angina. Dosis 0,4 mg s.l.

mp. 5 y 50 mg de la capacitancia venosa. Edema agudo del pulmn. Repetir cada 5 min hasta un total
de 1,2 mg.
Perfusin 0,1 a 8 g/min.

Estreptokinasa Fibrinoltico Coronario agudo con elevacin del ST
recombinante de 1 mm o ms en 2 derivaciones estn-
dares contiguas o 2 mm o ms en 2 de-
rivaciones de miembros contiguas.
Ejecutar en el mbito prehospitalario si
el paciente est en las 3 primeras horas
y el mdico cuenta con un desfibrilador
y tiene experiencia en la RCPC avanzada.
Diluir 1 500 000 U en 100 mL de solucin
salina fisiolgica y pasar en 30 min si no
hay contraindicaciones. Vigilar la hipo-
tensin. Esta se trata con NaCl a 0,9 %
de 1 000 mL en 100 mL y vigilar arritmias
de reperfusin (tratar segn los protocolos).

cido acetil saliclico Antiagregante plaquetario Todo coronario agudo al primer sntoma. 250 mg, por va oral en los agudos, si no
(ASA) tiene contraindicacin. 100 mg diarios
en el crnico.

Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistmico. Disminuir la poscarga en fallo de bomba. Comenzar con 0,5 g/kg/min e ir adecuando Comenzar con 0,1 g/kg/min e ir
Emergencia hipertensiva. la dosis (vea emergencia hipertensiva). adecuando la dosis. Hay que
Hay que cubrir el frasco y el set de infu- cubrir el frasco y el set de
sin para protegerlos de la luz. infusin para protegerlo de la luz.

Naloxone Antinarcticos. Revertir efecto de narctico. 0,2 mg cada 3 min por 3 dosis. Neonatos y nios de hasta 5 aos
shock. Infusin 10 a 20 g/min. (20 kg): 0,1 mg/kg.
Nios mayores de 5 aos: 2 mg/kg.
Infusin: 0,04 a 0,16 mg/kg/h.

Manitol 20 % Diurtico osmtico Signo de aumento de la presin Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso Igual a dosis que en adultos.
intracraneana (PIC) en la emergencia extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir con
neurolgica 0,25 g/kg, por va e.v. a las 4 h hasta medir
la PIC en el hospital.
 Principios elementales para la g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos
en la conduccin intraauricular.
interpretacin de un electrocardiograma h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
(ECG) normal duracin (ancho) < 0,11 mseg.
5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
(DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF):
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo,
a) Normal: de 0 a 90 o.
fecha y hora) corresponden con el paciente.
b) Izquierda: de 0 a 90 o.
2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm = c) Indeterminado: de 90 a 180 o.
1 mV), es decir, < 10 mm o > 10 mm, el ECG no d) Derecha: + 90 a 180 o.
tiene valor. Una forma de determinar el eje elctrico es la
3. Frecuencia cardiaca: distancia entre R-R (dividir 1 siguiente:
500 entre el nmero de cuadrculas pequeas): Primeramente mire AVF: positiva, negativa o
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto. isodifsica.
< 60 latidos por minuto, es bradicardia. Despus, vea en qu derivacin es ms
> 100 latidos por minuto, es taquicardia. isodifsica, por ejemplo:
4. Identificar ritmo: si es sinusal o no (vea ms adelan-
Tabla 7.
te: Parmetros):
a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin AVF DI D II D III AVR AVL
auricular).
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo AVF + + 90 o + 150 o + 30 o + 120 o + 60 o
AVF - - 90 o - 30 o - 150 o - 60 o - 120 o
de la unin (ms frecuente).
AVF +=0o
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar isodifsica - = 180 o
presente (la negativa slo es en AVR).
d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo Si AVF y DI son isodifsicas, el eje puede ser normal
sinusal. o indeterminado, segn la clnica.
e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal. Si ninguna derivacin es isodifsica, entonces se debe
Otra forma de calcular
f) elVarias
eje elctrico
ondas P:esflter
mirando DI, DII y DIII:
y fibriloflter. valorar la ms elevada de todas (la ms positiva).

INN
o
- 90
o o PNN
- 120 - 60
NNN

DIII
o PIN
o AVL - 30 Leyenda
- 150
NNI
P: positivo
N: negativo
I: isodifsico
ov
Indeterminada Izquierda DI o
180 0
NNP PPN

Derecha NORMAL AVR

o
o + 30 PPI
+ 150 DII
NIP

AV F o
o + 60
+ 120 o D I-D II-D III
+ 90 Tomar como referencia
NPP
P P P
IPP

27
 6. Distancia R R:
a) Es normal e importante que la distancia R R
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es
irregular, se trata de una arritmia.
b) Nota: Tenga cuidado, pues R R constante tam-
bin se puede ver en el flter auricular, pero con
sus caractersticas particulares.
7. Espacio PR:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos.
b) PR corto: sndrome de preexitacin.
c) PR largo: bloqueo.
8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular):
a) Normal: 0,10 s.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda.
9. Segmento ST:
a) Debe ser recto.
b) No debe pasarse de 0,08 s de duracin.
c) Cncavo (pericarditis).
d) Converso (IMA).
e) ST negativo: infradesnivel.
f) ST positivo: supradesnivel.
g) Mayor de 1 mm, es patolgico.
h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda.
10. Onda T:
a) Normal: hasta 7 mm de altura.
b) > 7 mm, es no simtrica: trastornos del equilibrio
hidromineral (hiperpotasemia).
c) T positiva o negativa simtrica de 9 mm, ms
dolor precordial: isquemia subendocardiaca.
d) T negativa simtrica: hipopotasemia y cardiopata
isqumica.
11. Interpretacin de las caras.

V1

Anteroseptal V2
(ms importante y peligrosa) V3
V4

Septal V1
Cara anterior V2

DI
Alta AV L Ventrculo
V5 izquierdo

Anterolateral

Baja V5
V6

Anterior extensa V1 a V 6

DII
Cara inferior DIII
AV F

28
 ECG normal (adulto):
1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos
por minuto.
2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeter-
minado no necesariamente indica que hay patologa
cardiaca.
3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en
AVR, que est presente y precede a cada complejo
QRS.
Voltaje (altura)< 2,5 mm.
Duracin (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento PR: tiempo entre el nodo sinusal y el inicio
de la despolarizacin ventricular:
Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico.
5. Onda QRS: despolarizacin ventricular:
Normal < 0,10 s. Se considera normal en deriva-
ciones precordiales entre 7 y 30 mm.
6. Onda Q:
Debe ser estrecha < 0,04 s.
Poco profunda < 2 mm.
Inferior al 25 % de la R en derivaciones bipolares
y de miembros.
Inferior al 15 % de la R en precordiales.
En corazones verticales, Q profunda en AVL pue-
de no tener significacin patolgica.
7. Intervalo QT: indica la duracin total de la sstole
elctrica ventricular:
Normal: 0,38 s.
8. Segmento ST: suele ser isoelctrico (horizontal) o
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser nor-
mal la presencia de pequeos infradesniveles o
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un
diagnstico diferencial con cardiopata isqumica,
pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo.
Fig. 3. Taquicardia sinusual.
Fig. 4. Taquicardia auricular.
9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de
morfologa variable en DIII, AVL, V1 V2. Su altura
suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares
y 10 mm en las precordiales.
Diagnstico electrocardiogrfico de las
arritmias ms frecuentes en nuestro medio
Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minutos con
P normales, de comienzo y final graduales que, de mane-
ra discreta, se hacen ms lentas, con maniobras vagales
y regresan al cesar estas maniobras.
Taquicardias auriculares
Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en
cualquier punto de la aurcula (rtmica o arrtmica, con P
que puede ser nica o variable). La conduccin A-V puede
estar bloqueada o no. El masaje del seno carotideo favo-
rece la visualizacin de P y el diagnstico de la arritmia,
porque transitoriamente se vuelve lenta.
La onda P puede ser:
Unifocal: todas las P son iguales entre ellas pero
distintas a la normal. La distancia entre PP, PR y
RR son iguales.
Multiforme : al menos se observan 3 morfologas
diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR
no vara.
29
 Fibrilacin auricular Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV)

P visibles con una frecuencia de 300 a 400 latidos
por minuto (ondas F de fibrilacin). El ritmo ventricular
siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V,
el cual puede ser rpido o lento en funcin del bloqueo
variable A-V que exista. No hay onda P. No hay lnea
isoelctrica. RR es irregular. QRS es estrecho.
Taquicardia regular por un foco por encima del fas-
cculo de His. Se caracteriza por tener el complejo QRS
estrecho. Puede ser ancho si la conduccin es aberrante,
y hay que diferenciarla de la taquicardia ventricular. Las
ondas P pueden verse montadas con el QRS y no verse
por estar ocultas en este.

Flter auricular Existen 3 tipos de taquicardia supraventricular:

P no visible con frecuencia de 250 a 300 latidos
por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra. La
conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a dife-
rencia de la fibrilacin.
1. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
nodal.
2. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada
A-V por va accesoria.
3. Taquicardia puramente auricular.

Fig. 5. Fibulacin auricular.

Fig. 6. Flter auricular.

Fig. 7. Taquicardia supraventricular paroxstica.

30
 Taquicardia ventricular (TV) Bloqueo A-V:

Sucesin de ms de 3 latidos cardiacos anchos (QRS
120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duracin. No
sostenida < 30 s de duracin. Ante una taquicardia de
complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de TSV
por bloqueo previo o conduccin anterograda.
Nunca se deben usar anticlcicos en taquicardias
con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV.
Torsa de de points
Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su meca-
nismo de produccin se desencadena por antiarrtmicos,
alteraciones electrolticas y bradicardias extremas. Es una
taquicardia ventricular helicoidal.
a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un
alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen
QRS, aunque el PR est alargado es > 0,20 s. (Esta
afeccin no necesita tratamiento.)
b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda
P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce
QRS.
Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero PR
se va alargando en cada complejo, hasta que hay
una P que se bloquea y ya no le sigue un QRS,
con lo que vuelve a comenzar el ciclo. El PR se
va alargando cada vez menos. Las ondas R se
van acercando unas de otras. (No lleva trata-
miento.)

Fig. 8. Taquicardia ventricular.

Fig. 9. Torsade de Points.

Fig. 10. Bloqueo AV de I grado.

31
 Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS,
aunque de vez en vez hay una que se bloquea y
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de
tercer grado.)
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los
QRS el suyo. No tienen que ver las unas con los
otros. La frecuencia auricular es mayor que la fre-
cuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes,
al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha:
Eje elctrico normal o a la derecha.
Onda S ancha y empastada en DI y V6.
rR en V1. La R es mayor que la r.
e) Bloqueo de rama izquierda:
Eje elctrico normal o a la izquierda.
Anchura del complejo QRS > 0,12 s.
Onda R con melladura en su vrtice en deriva-
ciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6).
Onda S ancha y -profunda en V1 y V2.
Infradesnivel del ST con onda T negativa y
asimtrica en V5 y V6.
f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda
(- 30 o) (signo ms importante).
R en DI >R en DII > R en DIII.
S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII.
R en AVR Q (S) en AVR.
g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha
(+ 120 o).
R en DIII >R en DII > R en. DI.
S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR.
El complejo QRS no est ensanchado.

Fig. 11. Bloqueo AV de II grado Mobits I.

Fig. 12. Bloqueo AV de II grado Mobits II.

Fig. 13. Bloqueo AV de III grado o completo.

32
 Sndrome coronario agudo

Conducta secuencial y principios teraputicos

para el dolor anginoso agudo

Angina Infarto Infarto

inestable probable definido

Diferenciar la angina crnica estable y su seguimiento teraputico del coronario agudo

Lo primero y lo ms importante es la conducta ante el dolor.

No se debe perder tiempo en definir el tipo de cardiopata

Se deben estudiar 5 estrategias y 1 conducta secuencial

1 2 3
Reposo Proteccin del rea de Tratar los problemas asociados,
Oxigenacin penumbra isqumica: desde el inicio:
Alivio del dolor aspirrina y betabloqueo Arritmias, volemia y bajo gasto
ntritos y opiceos

4 5
Evaluar trombolisis precoz Consideraciones para el traslado con AVA
en el lugar adecuado

Ante el dolor
REMONA ECG Betabloqueo Tromblisis

Conducta secuencial
Sostn vital siempre

33
 Segundo principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo

Proteccin del rea de penumbra isqumica

Antiagregantes plaquetarios
Heparina
Para pacientes que no tienen
criterios de tromblisis con
estreptoquinasa.
cido acetil saliclico (ASA): tab. de 500 mg.
Dosis nica: aproximadamente tab. (250 mg)
(dosis preventiva del IMA) s i hay dolor sugestivo.
Si no existen contraindicaciones, esta es la dosis
ms efectiva para disminuir el rea de penumbra. Dosis inicial: 0,5 mg/kg en bolo e.v.
Infusin: 1 mg/kg e.v., en 24 h.
Nota: Los reportes de hepari na con
estreptoquinasa no demuestran mejores
resultados; por tanto, debe ser usada
cuando no hay criterios de tromblisis.
Betabloqueadores Contraindicado en:
Frecuencia cardiaca < 70 min.
TA sistlica < 110 mmHg.
Hipoperfusin perifrica
Insuficiencia cardiaca
Bloqueo auriculoventricular.
EPOC.
Asma.
Atenolol:
5 mg en bolo e.v. o usar 50 mg. Por va or al
Metroprolol:
5 mg, en bolo e.v. o usar 20 mg por va oral
Propanolol:
1 mg en bolo e.v. o usar 20 mg, por va oral
Seleccionar solo uno, en dosis nica.

Secuencia integrada a seguir ante el dolor coronario agudo que concluye en un IMA o no
Primer momento Segundo momento Tercer momento Cuarto momento Quinto momento

34
 Tercer principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo

Hay situacion
Tratamiento de problemas asociados vitales!

Sedacin y apoyo emocional. Situaciones clnicas.

Diagnstico precoz de la
Condiciones
hipovolemia.

Mantener al paciente en una habitacin Arritmias

Prevenir la hipotensin y la arritmia por bajo gasto con Hipotensi
bolos de solucin salina 0,9 % 100 ml bolos EV Hipertens
repetidos. Fallo card
Edema pu
Shock.

De diagnosticarse hipoperfusin ver

protocolo correspondiente Vea los protocolos co

Estadios del fallo hemodinmico en el IMA (criterios de Killip Kimball)

(la TAM de 85 es la que garantiza un adecuado llenado coronario).
35
36
 Quinto principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo

Consideraciones para el traslado

Continuar el tratamiento intensivo Unidad mdica de traslado

Traslado precoz a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Tratamiento intensivo pre UCI.
Realizar tromblisis cuanto antes.

Alivio del dolor con opiceo. Ambulancia con apoyo vital avanzado:
Administrar oxgeno.
Disminuir el trabajo cardiaco. Infusin de nitroglicerina: si hay dolor y/o hipertensin o signos de No debe faltar personal calificado.
humedad pulmonar discreta en las bases. Si la humedad pulmonar es evidente, usar 20 mg de Tubo y laringoscopio.
furosemida, por va e.v. Bolsa autoinflable y ventiladores de traslado, oxgeno y as
Se debe vigilar la aparicin del sndrome de hipoperfusin. Tratar una posible hipovolemia con Drogas.
solucin salina por va e.v. de 100 en 100 mL, a pasar durante 30 min y evaluar para no excederse En ella debe haber monitor defibrilador y oxmetro de puls
ni que falte.
Monitorizacin continua.
Mantener vena perifrica con 500 mL de dextrosa y 25 meq de potasio, si no se pone nitroglicerina.
1
En el caso excepcional en que se haya usado diurtico, poner 1 /2 mpula de potasio (35,5 meq).
El potasio puede estar en la infusin de nitroglicerina. El traslado del paciente puede hacerse por va
en avin o helicptero
37
 Angina aguda o infarto del miocardio
(sntesis organizativa)

Dolor sugestivo

Positivo Evaluacin de sntomas y signos Negativo

REMONA Tratamiento

ECG
Alivio del dolor: RECORDAR
Nitroglicerina s.l. REMONA!
Opiceo.
Betabloqueo No hay criterio Nitroglicerina e.v.
de tromblisis Oxgeno.
Monitorizacin.
Apoyo emocional.
Hay criterio de ASA si no tiene contraindicacin.
tromblisis ECG.
Considerar betabloqueo inicial segn el ECG, si no hay
contraindicacin.
Heparina, bolo inicial e Infusin, si no hay
REMONA contraindicacin y no corresponda trombolisis con
estreptoquinasa.
Comenzar la teraputica de los problemas severos
asociados:
ECG Hipovolemia (NaCl a 0,9 % de 100 en 100 mL).
Arritmias (vea el protocolo correspondiente).
Bradicardia (vea el protocolo correspondiente)
Fallo cardiaco (vea el protocolo correspondiente). Se
Betabloqueo deben ver los problemas asociados.

Tromblisis
Cunto antes mejor!

Sostn vital y tratar los problemas asociados, siempre!

38
 Electrocardiograma

IMA? No Angina inestable? No Evaluar

Definido o probable?

S Llevar hasta Terapia Intensiva.

S Seguir buscando la posibilidad de un IMA evolutivo.

Puede hacerse tromblisis? No Vigilancia intensiva por las complicaciones del IMA.

S REMONA: Reposo, morfina, oxgeno, nitroglicerina y

ASA.
Considerar si se realiza betabloqueo.
Llamar a emergencia mdica.
Evacuar.

Hacerlo en un centro acreditado y por personal capa citado si es < 3 h.

Tener listo un desfibrilador.
Llamar a Emergencia mdica para el rescate.
Realizar tromblisis por la emergencia mdica si es de < 3 h, y si no se poda hacer en el lugar.

Realizar tromblisis por la emergencia, si el centro no est

acreditado para ello.
Hacer tromblisis durante la evacuacin, solo si hay
jeringuilla automtica.
Traslado precoz para hacer tromblisis. Si no puede hacerse
donde est el paciente, exigir el inicio de la tromblisis al
llegar a la Unidad de emergencia hospitalaria (UCIE),
donde todo debe estar listo.

39
Electrocardiograma en la cardiopata Urgencia y emergencia hipertensiva
isqumica aguda
La urgencia hipertensiva es la elevacin de la TA sin
Criterios de isquemia: afectacin de los rganos diana. La tensin arterial mnima
debe ser de 120 mmHg o ms o que el paciente tenga
1. Subendocrdica: ms de lo habitual. El descenso de la tensin arterial debe
a) Descenso del ST. producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas
2. Subepicrdica: que no afecten los rganos diana.
a) Ascenso del ST. En la emergencia hipertensiva hay afectacin de un
rgano diana: cerebro, corazn y riones, y se requiere la
Criterios de lesin: reduccin inmediata de las cifras de tensin arterial con
la administracin parenteral o sublingual de frmacos
1. Subendocrdica. hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades
a) T positiva picuda simtrica. de atencin a graves y trasladado en ambulancias con
apoyo vital avanzado.
2. Subepicrdica.
a) T negativa simtrica.
Emergencias hipertensivas. Formas clnicas
Criterios de tromblisis:
Emergencias cerebrovasculares (vea el acpite de
1. Elevacin del ST ms de 1 mm en 2 derivaciones emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebro-
estndares contiguas. vascular en el captulo que sigue):
2. Elevacin del ST ms de 2 mm en 2 derivaciones
precordiales contiguas. 1. Encefalopata hipertensiva:
a) Cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales y
Criterios de necrosis: debilidad muscular. Puede llegar a la crisis
convulsiva y al coma. El tratamiento de eleccin
1. Onda Q diagnstica de necrosis. es con nitroprusiato de sodio.
a) > 40 ms. 2. Infarto cerebral con hipertensin arterial:
b) > 25 % de la R siguiente. a) Signos de focalizacin neurolgica de instalacin
c) V2 - V3. progresiva.
d) > 3 mm en precordiales. b) No tratar la hipertensin arterial si la tensin
e) Muescas y emplastamientos. arterial diastlica es 130 mmHg. De hacerlo,
la circulacin cerebral se comprometera an
Localizacin de los infartos segn la Q: ms.
3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA:
1. Anteroseptal: Q en V1, V2, V3. a) Cefalea de aparicin brusca, seguida de prdida
a) 1/3 medio del septum: Q en V1, V2. de la conciencia. Acompaada de signos de
b) Anterior: Q en V3, V4. focalizacin neurolgica o no.
2. Anterolateral: Q en V5, V6, DI, AVL. b) No tratar la HTA si la TAS es 200 y la TAD es
180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.
a) Lateral: Q en V5, V6.
b) Lateral alto: Q en D1, AVL.
3. Anterior extenso: Q desde V1 a V6. Emergencias cardiovasculares:
4. Apical: Q en DII, DIII, AVF, V2 a V4.
5. Inferior o diafragmtico: Q en DII, DIII, AVF. 1. IMA y angina inestable con HTA:
6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V2. a) Dolor precordial opresivo con irradiacin carac-
7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descen- terstica o sin ella, acompaado de sntomas
dente en D1, AVL. vagales o no.

40
 b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina.
2. Edema agudo del pulmn con HTA:
a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad
y angustia extrema. Expectoracin rosada abun-
dante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o
nitroprusiato de sodio junto con diurticos: ASA
y captopril.
c) Morfina, si no existe depresin respiratoria.
3. Diseccin artica aguda:
a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irra-
diacin hacia abajo.
b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo
diastlico artico. Dficit neurolgico.
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan
bajas como sea posible, sin afectar la perfusin
de los rganos vitales.
d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definiti-
vo en un centro de ciruga cardiovascular o de
angiologa.
Otras:
1. Insuficiencia renal aguda:
a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial
severa.
b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de con-
ciencia.
c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio.
2. Eclampsia:
a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
convulsiones de aparicin brusca, despus de la
segunda mitad del embarazo.
b) Droga de eleccin: hidralazina.
41
 rbol de decisiones para la crisis hipertensiva

TAS < 210

TAD < 120 Cifras de tensin elevadas Complicaciones cardiovasculares,
cerebrales y renales graves.

Urgencia relativa _ 210

TAS >
_ 120
TAD > Emergencia hipertensiva

Necesidad de iniciar el
tratamiento habitual, Sntomas de urgencia vital aislados?
controlado por el
mdico de la familia. Cefalea. Dficit neurolgico.
Confusin. Nuseas. Activar el SME.
Acostar al paciente en un local de
Somnolencia. Vmitos.
emergencia.
Estupor. Dolor precordial.
Garantizar va area y oxigenacin.
Trastornos visuales. Disnea. Ventilacin mecnica, si es necesaria,
Convulsiones. Palpitaciones. con O2 al 100 %.
Va venosa perifrica.
Monitorizacin continua.

No _ 140
TAD > S

Segn la forma de presentacin de la

emergencia hipertensiva, se deben
administrar drogas de uso parenteral de
Falsa urgencia Verdadera urgencia accin inmediata.
hipertensiva hipertensiva Nunca llevar a normotensin. (Vase el
esquema de drogas.)

Ingresar al paciente en una sala de

observacin y chequear su TA a los 30 Trasladar con AVA a una Unidad
min. de atencin al grave hospitalario.
Diazepam 10 mg, por va i.m.

Ingreso en un rea de emergencia.

Se normaliza Se mantiene elevada Garantizar va area, de ser necesario.
Oxigenar y evaluar la necesidad de ventilacin.
Canalizar vena perifrica.
Monitorizar o realizar electrocardiograma.
Diazepam 10 mg, por va i.m.
Hipertensin Hipertensin sin Administrar drogas por va va sublingual o parenteral. Hasta
reactiva peligro vital disminuir la TAM entreel 20 y el 25 % en las primeras 12 a 24 h.
Nunca llegar a normotensin.

Drogas va oral.
Observar por no menos de 2 Evaluar la necesidad de traslado a un centro hospitalario
horas. despus de reducir la TAM.

Ingreso en el hogar.
Seguimiento y control del paciente por el
mdico de la familia.

42
 Tabla 8. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva

Medicamento Dosis y modo de empleo Indicaciones

Nitroprusiato de sodio De 0,5 a 1 g/kg/min, en infusin continua, monitorizando constantemente la Encefalopata hipertensiva.
TA. Diluir 50 mg en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar in- Edema agudo del pulmn.
fusin 10 microgotas por minuto (3 gotas por min). Ir aumentando, de acuerdo Diseccin Artica.
con las cifras de tensin, hasta 20 microgotas por minuto (6 gotas por minuto). Insuficiencia renal aguda.
Eclampsia e insuficiencia renal: 0,25 g/kg/min en infusin continua a 5 micro- Eclampsia.
gotas por minuto. Retinopata hipertensiva grado 3 o 4.
Despus de conseguir la TA deseada, se debe mantener el microgoteo con el Anemia hemoltica microangioptica.
cual se logr y continuar monitorizando constantemente la TA.
Dosis txica: 3 g/kg/min.

Diazxido De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis mxima: 600 mg. Encefalopata hipertensiva.
Requiere monitoreo constante de la TA. Eclampsia.

Cancilato de trimetafan De 0,5 a 1 mg/min. Infusin continua endovenosa. Aneurisma disecante de la aorta agudo.
Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio.

Hidralazina De 5 a 10 mg, cada 20 min, por va e.v. en bolo. Eclampsia.

Si no hay respuesta, sustituir.

Labetalol De 0,5 a 1 mg/kg, por va e.v. en bolo. Encefalopata hipertensiva.

De 20 a 40 mg/min. Repetir a los 10 min. Infusin continua endovenosa. IMA.
Dosis mxima: 300 mg. Angina inestable.
De no ocurrir la respuesta esperada, se puede aumentar la dosis inicial. Aneurisma disecante de la aorta agudo.
Crisis adrenrgicas.
Hipertensin perioperatoria.

Nifedipina 10 mg sublingual. Repetir a los 10 min si no hay respuesta. Encefalopata hipertensiva.

Insuficiencia renal aguda.
Retinopata hipertensiva grado 3 o 4.
Anemia hemoltica microangioptica.

Captopril 25 mg triturados, sublingual. Edema agudo del pulmn, combinado con nitroprusiato de sodio y
diurticos.

Nitroglicerina De 50 a 100 g/min. Infusin continua endovenosa. Diluir 2 mpulas (mp. IMA.
5 mL/5 mg) en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 micro- Angina inestable.
gotas por minuto (3 gotas/min). Aumentar cada 3 o 5 min. 10 microgotas En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til la nitroglicerina
(3 gotas/min.). De obtener los efectos deseados, continuar infusin con igual junto con la furosemida; aunque en estos pacientes es mejor usar nitroprusiato
dosis y la monitorizacin estricta de la TA. de sodio y furosemida.
La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas por minuto (10 gotas/min.)
0,5 mg cada 5 min, sublingual.

Furosemida De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sist- Edema agudo del pulmn.
43

mica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor. Encefalopata hipertensiva (siempre combinada con otros frmacos).
Shock en la primera urgencia mdica
Shock es sinnimo de hipoperfusin celular con dficit
de oxigenacin para las necesidades del paciente. Hay
varias causas de shock, y la presentacin clnica tiene
sus caractersticas desde el inicio, segn la causa inicial.
Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el momento
en que tienen estados fisiopatolgicos comunes. Por todo
esto, el tratamiento en el shock es, en primer lugar, a
partir de la situacin fisiopatolgica que se detecta y, en
segundo lugar, basado en la causa. Para ello, se debe
tener presente el momento de la evolucin en que se co-
mienza a evaluar al paciente.
Tambin hay estados con hipotensin que pueden
confundirse con el shock como las crisis neurovagales,
los estados lipotmicos, la hipovolemia y el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La verificacin
de hipoperfusin clnica manifiesta, de pulso filiforme, de
frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensin,
es la esencia clnica del estado de shock, la cual no est
presente en esa magnitud en las otras hipotensiones.
Se entiende por shock compensado el estado en que,
bioqumicamente, el paciente est en shock, porque hay
hipoperfusin celular y deuda de oxgeno, pero sin apa-
riencia clnica de shock, debido a una hipotensin poco
importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar
en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento,
al existir limitantes para su deteccin. La evaluacin de
frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente
trmico), el pulso que se debilite con la inspiracin pro-
funda del paciente o del ventilador, una observacin ms
estricta del llenado capilar, un ritmo diurtico por debajo
de 1 mL/kg/h, una tensin diferencial menor de 40 mmHg,
una tensin arterial media menor de 85 mmHg, un pa-
ciente que en ocasiones presente desorientacin en el
tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patolgica
inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son
parmetros que deben hacer pensar que el paciente est
en un posible shock compensado o con una respuesta
inflamatoria sistmica. Como en ambas situaciones el
comn denominador es la deuda de oxgeno, el principio
teraputico inicial es la reposicin de volumen ,y poste-
riormente, la necesidad de aminas si con la reposicin de
la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos
que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea
y/o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgita-
cin yugular (evaluarla constantemente).
En el shock, segn su origen patognico, el problema
es de volumen, es de la bomba (corazn) o es distributivo.
44
En la hipovolemia tuvo que haber sangrado u otras
prdidas de lquidos corporales, siempre hay que plan-
tearse dnde estn las posibles prdidas y de dnde son,
para entonces actuar. Tambin el shock de otros orgenes
tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora
inicialmente con poco volumen. Por eso la reposicin de
volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no
excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardaco,
siempre que el corazn est en capacidad de asimilarla.
Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejo-
rarla es con volumen, especialmente si dicha disminucin
est alrededor de los lmites patolgicos. Esto ocurre en
la respuesta inflamatoria sistmica severa y en los esta-
dios iniciales del shock sptico. Con exceso de lquido
puede mejorarse inicialmente un shock con baja resis-
tencia perifrica; pero finalmente ese lquido ir al tercer
espacio y los problemas de edema y de distress aparecern
despus. En estos casos hay que actuar en las resistencias
perifricas y poner volumen, y tener parmetros o
indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante,
el mensaje es que el shock distributivo tambin lleva
volumen, mientras se acta en las resistencias perifricas.
El shock cardiognico es menos frecuente en el
paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado
capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y
miocardiopatas) o por obstruccin intrnseca o extrnseca
(neumotrax a tensin) a la salida de la sangre.
El shock distributivo puede ser sptico, anafilctico
y neurognico (medular). Estos siempre deben tratarse
primero con reposicin de volumen. Tambin se deben
evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para
el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta
combinada de volumen y aminas, en el sptico; y la infu-
sin de epinefrina, en el shock medular, para buscar la
respuesta tensional. Pensar en el shock medular en un
paciente traumatizado con priapismo, relajacin del es-
fnter y/o manifestaciones de analgesia; pero siempre antes
de administrar aminas, se debe poner volumen porque no
se sabe si hay prdidas.
En cualquier situacin fisiopatolgica del shock se
requiere una combinacin teraputica para buscar objeti-
vos o resultados al tratamiento con volumen, aminas,
vasodilatadores y con la ventilacin.
La teraputica inicial ante el primer enfrentamiento a
un shock debe ser la reposicin de volumen con ringer
lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares
estn ingurgitadas. Una vez lograda la mejora o estabili-
dad clnica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente
debe ser trasladado con medidas de sostn vital, a una
unidad de terapia para concluir los objetivos teraputicos
evaluados por los mtodos ms seguros; porque la evalua-
cin clnica no es suficiente para una mejor supervivencia.
Tabla 9. Patrn hemodinmico habitual en los tipos de shock

Tipos de shock Presin de arteria pulmonar Gasto cardiaco Resistencia vascular sistmica

Shock cardiognico Aumentada Disminuido Aumentada

Shock hipovolmico Disminuida Disminuido Aumentada
Shock distributivo Disminuida o normal Aumentada, disminuida Disminuida
o normal
Shock obstructivo
Taponamiento cardiaco Aumentada, Disminuido Aumentada
Embolia pulmonar disminuida o normal Disminuido Aumentada

Hipotensin, shock, gua diagnstica flamatoria sistmica con hipotensin

y teraputica a seguir
Conceptos
TAS de 90 a 100 mmHg: hipotensin arterial. Con
esta TA pueden haber casos con signos de shock
y, por tanto, se debe tratar el shock.
TAS menor de 90: se deben precisar los sig-
nos de shock o sndrome de respuesta in-
(SRIS).
Shock clnico manifiesto: pulso filiforme, frial-
dad manifiesta y sudoracin profusa.
SRIS: pulso (puede ser dbil o claudica con la
inspiracin), FC > 100 mmHg, sin fiebre, frial-
dad en guantes y botas, FR de 24 respiracio-
nes/min, hipertermia o no (el SRIS con
hipotensin es severo).
Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir
signos de SRIS.

45
 Hipotensin

No TAS de 90 mmHg o ms S

Shock clnico manifiesto Interrogatorio y examen para precisar:

Hipotensin habitual.
Hipovolemia con TA.
Hubo prdidas?
S No

Interrogar Son visibles (detener)

Examinar:
Mujer (embarazo ectpico)
Est asociado a trauma?
SRIS precisar:
Existi fiebre?
Hipovolemia con Hubo trauma?
Shock vasoconstriccin Hepatopata asociada?
Otra enfermedad?
Crisis vagal.
Sangrado externo? Hay pulso lento y sudoracin.
Bloqueo cardiaco con bajo gasto.
Shock inicial.
Precisar causas y cuanta de las prdidas.
Sangrado interno? Si hay bajo gasto.
Precisar causa.
La sudacin de la hipoglicemia no tiene hipotensin
TA.

2 000 mL, e.v. de cristaloides. 1000

Trauma y shock
TAM < 60 < 50 aos por cada vena al unsono.
Sangrado y shock

> 50 aos 100 mL de cristaloides, Evaluar.

Cardipata < 50 aos 500 por cada vena, al Ms cristaloides (de 1 000 en 1 000).
unsono. Coloide sinttico?
Sangre?

46
Hipotensin sostenida

Hipotensin sostenida
(valoracin rpida)

Hipotensin postural o
transitoria

Peligro vital inmediato.

Disnea y cianosis.
Angor pectoris (angina de pecho).
Toma de conciencia. No hay peligro vital inmediato

Va area permeable
Sin signos de hipertensin venosa Con signos de hipertensin venosa
Oxgeno a 100 %.
(ingurgitacin de las yugulares)
Considerar ventilacin mecnica.
Canalizar va venosa perifrica.
Infusin de NaCl a 0,9 %. 1 000 mL en 1 h.
(Evaluar durante la administracin, los NaCl a 0,9 %, e.v. bolos de 100 en Furosemida 20 mg, e.v.
signos que frenan la reparacin de volumen) 100 mL hasta lograr la respuesta deseada.

Buscar y tratar la causa No mejora Infusin de adrenalina hasta lograr

Mejora la respuesta deseada.
(4 mg de epinefrina diluido en 500
mL de NaCl a 0,9 %).

Hemorragia.Shock hipovolmico
Insuficiencia respiratoria
Sobredosis de frmacos.
Taponamiento cardiaco. Mejora No mejora
Neumotrax. 1 000 mL de
Arritmias cardiacas. NaCl a 0,9 %.
Anafilaxia.
Infarto.
Compresin vena cava inferior. Continuar con un tratamiento intensivo hasta
lograr la respuesta deseada.
No ingurgitacin yugular Buscar y tratar la causa.
ni crepitantes.

Mejora No mejora

Evaluar ms Ingurgitacin yugular, Infusin de

NaCl a 0,9 %. crepitantes. epinefrina.

Evacuacin al hospital segn los principios de traslado con AVA.

47
48
IMA y fallo de bomba agudo. Protocolo de IMA o de fallo de bomba, si ha habido un
examen clnico previo a la angina.

Sepsis (SRIS o shock). Epinefrina e.v., si hay shock por anafilaxia a frmacos, veneno,
etctera.

Compresin de la cava inferior. Decbito lateral.

Shock neurognico medular. Infusin de epinefrina, con diagnstico de shock medular.

Lquidos + Aminas + Ventilacin No Mejor?

Mejora

Evacuar con sostn vital S

49
50
Hipotensin sin peligro clnico de muerte inminente
Hipotensin

Evaluacin Tratamiento postural Alta

Hipotensin postural
clnica
NaCl a 0,9%, por va e.v.
Hipotensin transitoria Requiere atropina?
Vigilancia. Ingre
Hipotensin establecida:
domicil
TAS < 90 mmHg y TAM < 60 mmHg

Peligro clnico de muerte

inminenete (hay fallo Vea el rbol de decision
No hay peligro clnico correspondientes
ventilatorio).
de muerte inminente.

Yugulares ingurgitadas o S
visibles

Embolismo pu
Precisar No No Edema pulmonar S
IMA

A IMA
Trauma? ABCD. R
Bajo gasto Taponamiento.
Prdida de lquidos (externos o internos), R
Neumotrax a tensin.
Control de hemorragia, NaCl 0,9% 20 ml/kg. I
Hemotrax invasivo.
Anafilaxia (epinefrina ev). T Valvulopata
Pericarditis.
Intoxicacin (antdoto). M
Aneurisma roto.
Shock medular (infusin de epinefrina). I
Crisis adrenal o hipotiroidea (esteroides y NaCl A
EV). Miocardiopata
S
Crisis vasovagal (atropina y NaCl EV).
Obstruccin de va area (AB). Proceder Heparina e
quirrgico.

Drogas y/o Oxgeno.

NaCl a 0,9 % 100 en 100 mL a evaluar. cardioversin (Vea Ventilacin, PEEP requiere?
Infusin de amina despus, a evaluar. los protocolos). Furosemida e.v. 20 mg cada 30 min, hasta mejor
mg.
Infusin de aminas. Evaluar el goteo.
Infusin de nitroglicerina o nitroprusiato de sodi
Shock. Comentarios finales
La teraputica con oxgeno, la evaluacin de la ven-
tilacin, la situacin hemodinmica y la causa del shock,
son factores que deben orientar al personal mdico para
la combinacin teraputica.
La reposicin de lquidos siempre debe ser con so-
luciones fisiolgicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto,
NaCl a 0,9 %. Hay estudios con soluciones hipertnicas
a 7,5 %, pero estos no estn mundialmente aceptados
por todos ni para todos los casos. Su efecto es vital en el
shock por trauma craneoenceflico en pacientes menores
de 50 aos, porque mejora la hemodinamia, disminuye el
edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de
que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 %
con 5 mp. NaCl hipertnico a 7,2 % y produce buen
efecto en estos casos).
La continuidad de lquidos debe estar acelerada o
limitada por los niveles de TA cuando mejoran o no. Si
las yugulares se ingurgitan, es un signo que limita la acep-
tacin de lquidos. El edema pulmonar es una limitante
clnica para administrar lquidos. Si la FC aumenta, indi-
ca que se pierde ms lquido que el administrado o que
hay limitantes fisiopatolgicas para recibir ms lquidos.
Si aumenta la FC y la FR indica que hay posibles
limitantes para recibir ms liquido. La aparicin de ms
taquipnea y de aleteo nasal sin ms hemorragia ni otra
causa ventilatoria, debe ser por limitantes en la acepta-
cin de lquidos.
En el shock hipovolmico por sangramiento o trauma
se debe mantener al paciente con una tensin arterial
media (TAM) en 60 hasta el momento de iniciarse la
reparacin. Si se eleva an ms, es que hay ms
sangramiento y los resultados finales son peores por ms
exanguinacin y ms inmunodepresin.
El bolo inicial de lquidos en la hipovolemia con
hipotensin o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos
y 20 mL/kg/h en los nios. Se debe actuar de manera
similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe eva-
luarse la aceptacin de los lquidos por el paciente para
conocer si hay que frenarlo o si hay que poner ms. En
los pacientes de la tercera edad y en cardipatas, se debe
iniciar con 1 000 mL y evaluar para seguir.
Los lquidos que se han de seleccionar para conti-
nuar, dependern de la causa y cuanta de las prdidas.
As, se usarn ms cristaloides, coloides sintticos u otros
sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados. El objeti-
vo es que la hemoglobina llegue a 10 (vea el protocolo de
prdida estimada de lquidos). Recordar que los dextranos
son antiagregantes y en los pacientes con prdidas debi-
do a lesiones, pueden incrementar la exanguinacin.
Si la hipotensin es con la TA sistlica menor de
70 mmHg, se comienza con infusin de norepinefrina
(en su defecto, usar epinefrina). Se incrementa de forma
lenta y despus de obtener tensin arterial, adicionar
dobutamina para mejorar el gasto cardiaco, el pulso, el
llenado capilar y el calor perifrico. Si la sistlica es de
70 o ms, se debe comenzar con dopamina si hay signos
de shock, o dobutamina en su defecto. Si no se logra la
tensin arterial y el pulso adecuado, adicionar
norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas
aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con
goteo, que se debe regular lentamente segn el resultado.
El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusin
de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un
efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones
de ambas. La epinefrina produce ms taquicardia como
efecto perjudicial y tambin incrementa la demanda de
oxgeno por el corazn, por eso la infusin en pacientes
coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar
el gasto cardiaco, mejora el flujo coronario. Su uso en
pacintes isqumicos debe ser cuando no hay otra alter-
nativa y porque la hipotensin y el shock deterioran ms.
Recordar siempre que primero es necesario descartar
que el paciente pueda mejorar con volumen y, en el
paciente cardipata, se debe probar con NaCl a 0,9 % en
bolos de 100 mL en 100 mL durante 30 minutos.
Norepinefrina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 0,5 a 1 g/kg/min. Para un adulto de
70 kg, 16 mg (2 mp.) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
8 gotas o 24 microgotas es 0,6 g/kg/min. Si hay bom-
ba de infusin o jeringuilla de infusin: 0,6 mg/kg en
100 mL produce una solucin para cada 1 mL/h =
0,1 g/kg/min. El efecto inotropo de la norepinefrina
es mejor a partir de 0,5 g/kg/min y el efecto perjudi-
cial vasoconstrictor es por encima de 1 g/kg/min.
Se debe indicar en el shock que no admite ms vo-
lumen cuando la TAS es menor de 70 mmHg; la
hipotensin inducida por drogas requiere los rangos
ms altos de dosis. Al mejorar TAS, se debe aadir
dobutamina (vea el acpite siguiente, referido a la
dobutamina). La extravasacin de la norepinefrina
produce necrosis tisular, pero provoca menos
taquicardia que las otras aminas.
Dobutamina: la dosis para nios y adultos puede
ajustarse desde 2,5 hasta 20 g/kg/min (casi siempre
entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 bbo. de 250 mg
(500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a 8 gotas o
24 microgotas son 5 g/kg/min (puede ser todo a la
mitad). Si hay bomba o jeringuilla de infusin: 6 mg/kg
51
 en 100 mL produce una solucin para cada 1 mL/h
= 1 g/kg/min. Debe usarse en:
Cuando hay fallo de bomba con TAS > 100 mmHg
y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin
shock.
Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina
o, en su defecto, dopamina o, en defecto de am-
bas, con epinefrina, y adicionar dobutamina cuan-
do la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms,
para seguir combinando ambas aminas y buscar
la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el co-
lor perifrico y la diuresis adecuados.
Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis de
las aminas que se utiliz para elevar la TA y lo-
grar mantener su nivel. La dosis de dobutamina
se eleva por pasos, para buscar el incremento del
gasto sin que aparezcan los efectos de exceso
(taquicardia, taquiarritmias, hipertensin, dolor de
cabeza y nuseas).
Dopamina: entre 5 a 10 g/kg/min puede sustituir la
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 g/kg/min
para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula
de forma similar a la dobutamina. Se usa en
hipotensin con TAS entre 70 y 100 y signos de
shock; al mejorar, adicionar dobutamina.
Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
regular microgoteo o goteo segn el resultado, es
muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin
posparada. La dosis para nios y adultos puede
ajustarse a un rango desde 0,01 hasta 1 g/kg/min.
La dosis de epinefrina se calcula igual a la
norepinefrina. Si se utilizan 10 mg en 500 mL de
NaCl a 0,9 % es 0,1 g/kg/min en un adulto de 70 kg.
La estimulacin cardiaca de la epinefrina es hasta
0,15; por encima de esta dosis, es fundamentalmente
vasoconstrictora; por tanto, las dosis bajas seran
alternativas de la dobutamina y las dosis elevadas
(mayor de 0,15 mg) seran alternativas de la dopamina
y norepinefrina.
La infusin de epinefrina en el shock medular es la
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe
iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este
momento no se sabe si hay sangramiento).
Esta primera utilizacin de aminas es un manejo con
control clnico hasta que el paciente llegue a una unidad
intensiva y pueda evolucionarse con otros parmetros,
donde se pueden controlar los objetivos ms especficos.
52
La infusin de amina debe entrar por una vena di-
ferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es
necesario asegurar bien la vena para uso de amina, para
evitar extravasacin. En la primera emergencia hay que
iniciar con venas perifricas, por tanto, se debe tener
cuidado.
Los indicadores clnicos de exceso de amina son:
taquicardia, arritmia, hipertensin.
En el fallo de bomba con una tensin arterial sistlica
mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el
uso de una infusin de nitroglicerina 10 a 15 mg en 500 mL,
a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor peri-
frico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin.
Hay que mantener la presin arterial media que permita
un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
el gasto cardiaco. La presin arterial media por debajo
de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
pacientes.
Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra
de pulso cuanto antes.
El control de la temperatura debe ser central (bucal
o rectal).
El control de los signos vitales y el seguimiento debe
evaluarse cada 30 min y de forma constante hasta entregar
el paciente en una terapia, sobre todo cuando no hay
monitoreo.
Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra,
ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
rayos X de trax como exmenes bsicos. No se debe
atrasar la atencin al paciente por investigaciones. En la
atencin prehospitalaria pueden realizarse investigacio-
nes solo en paralelo con la atencin mdica de sostn;
pero las pautas teraputicas deben basarse en la evidencia
de los problemas clnicos de diagnstico. No se necesita
tratar de precisar, de manera obligada, el diagnostico
nosolgico.
El seguimiento del paciente y su control por par-
metros, para lograr los objetivos teraputicos, cambia
totalmente en las unidades de terapia: presin venosa
central, presin capilar pulmonar, presiones pulmonares,
tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
transporte y consumo de oxgeno, gasto cardiaco, etctera.
Por tanto, los comentarios antes expuestos, solo proce-
den en la primera atencin; pero no son seguros para una
atencin continuada.
El shock y la hipotensin son un acelerador clnico
para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgita-
cin yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se
debe frenar la administracin de lquidos.
Edema agudo del pulmn.
Insuficiencia cardiaca izquierda
En el edema agudo del pulmn, el paciente se ahoga
en sus propias secreciones con gran ansiedad, hasta
provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto
consiste en una inundacin de los alvolos pulmonares,
debido a una falla del ventrculo izquierdo que eleva las
presiones en las venas pulmonares, y trasuda lquido los
alvolos.
Las causas y factores precipitantes pueden ser:
isquemia coronaria, infarto cardiaco, arritmias, crisis
hipertensiva, anemia, embarazo, embolismo pulmonar,
tirotoxicosis, valvulopatas y alteraciones del tratamiento.
Presentacin clnica
El comienzo del cuadro clnico suele ser abrupto y
frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y
tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardiaco),
lo cual genera errores diagnsticos en la primera urgen-
cia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe
hacer pensar en esta posibilidad.
Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeos
vasos, lo que contribuye a la subobstruccin respiratoria
(sibilantes), por eso es el seudoasma cardiaco. Cuando
se produce la inundacin alveolar con la insuficiencia
cardiaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilate-
rales que se incrementaran de base a vrtice a medida
que avanza y el paciente se inquieta cada vez ms, se
angustia y crece la dificultad respiratoria con la exten-
sin del edema. As, se reduce el nmero de alvolos
funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio
y, en estados ms avanzados, el paciente se muestra muy
sudoroso, plido, con cianosis central y perifrica. La
expectoracin rosada con expectoracin hemoptoica o
sin ella, pueden dominar el cuadro clnico.
El paciente adopta postura sentada, disneico, plido,
sudoroso y ansioso.
En la auscultacin cardiaca hay taquicardia o
taquiarritmias; es frecuente un soplo cardiaco en el pex
por prolapso mitral. Puede tambin auscultarse un tercer
ruido cardiaco y/o un cuarto ruido. La tensin arterial
puede estar elevada por la liberacin de catecolaminas.
Cuando por cifras altas de TA se puede producir un ede-
ma agudo del pulmn, es una emergencia hipertensiva.
Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal
pronstico y requieren una teraputica con aminas.
Adems, se debe evaluar la necesidad de ventilacin
mecnica (vea el acpite sobre shock).
El electrocardiograma es de gran ayuda para diag-
nosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del
miocardio, arritmias, etctera.
En la radiografa de trax hay un patrn tpico con un
aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en
forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar
se observan las lneas B de Kerley.
Tratamiento:
Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en
45 o sentarlo con los pies colgando en el borde de la
camilla, y administrar oxgeno por catter nasal o mscara
lavado en alcohol de 6 a 10 L o simplemente seco y ca-
nalizar una vena perifrica.
Furosemida: 20 a 40 mg, por va e.v. (produce
venodilatacin y reduce el retorno venoso antes de
que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada
30 minutos hasta obtener una mejora significativa.
Morfina: 2 mg, por va e.v. que puede repetirse a los
5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga.
Se debe vigilar la depresin respiratoria que suele
ser una complicacin. Se toma 1 mp. de 10 mg y se
diluye hasta 10 mL, as es fcil pasar 2 mL = 2mg.
Cuando es un edema agudo del pulmn, priorizar
morfina antes de la furosemida.
Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga
ventricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de
tensin arterial sistlica no tienen una reduccin del
20 % del nivel previo. No se debe poner nitroglice-
rina con la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal pone
nitroglicerina en infusin e.v.
Es necesario mantener el control venoso bien lento
con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de
potasio (1 1/2 mpula).
Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar
siguiendo el protocolo de shock.
Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros
alternos y rotarlos cada 15 minutos, aunque esta medida,
en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la dispo-
nibilidad de agentes farmacolgicos eficaces.
La correccin del edema se manifiesta por mejora
de la taquicardia y de la taquipnea, disminucin de los
estertores hmedos y el color ms oxigenado de la piel
del paciente.
53
 Despus de una amplia diuresis se debe administrar
al paciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio.
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento
inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo
adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en
el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para re-
54
ducir poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio), para
promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores
sea suficiente siempre que lo permita la TA. Adems, se
debe evaluar la necesidad de dar ventilacin mecnica
(vea el acpite de insuficiencia respiratoria).
De ser posible, debe tratarse la causa principal y los
factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).
 Isquemia arterial perifrica

Dolor
Cuadro clnico Retardo en l llenado capilar
(localizado segn el tipo de obstruccin). (superior a 10 s).

Presente en el 75 % de los casos.

Inicio agudo, muy intenso.
Aumenta con el ejercicio.
Parestesia Ausencia de pulso Parlisis

Anestesia superficial. Frialdad. Signo tardo.

Posteriormente afectacin de sensibilidad Palidez. Isquemia superior a 10 o 12
protoptica y trmica. horas.

Evolucin hacia moteado

ciantico.

Sospechar isquemia irreversible si:

55

Livedo reticular.
56
 Crisis hipxica

rbol de decisiones para el diagnstico de las crisis hipxica

Nios portadores de:

Tetraloga de Fallot. Atresia tricuspidea.
Atresia pulmonar. Transposicin completa de grandes
Estenosispulmonar severa. vasos.

Nota: tienenen comn la disminucin del flujo sanguneo pulmonar y

cortocircuito de las cavidades derechas a izquierdas.

Factores desencadenantes:
Llanto. Fiebre.
Alimentacin. Anemia.
Constipacin. Medicamentos inotrpicos positivos.
Sepsis. Deshidratacin.

Cuadro clnico
Cianosis marcada en aumento. Convulsiones tonicoclnicas generalizadas.
Hiperpnea marcada. Auscultacin, segundo ruido en foco pulmonar nico e
Taquicardia. intenso.
Alteraciones del estado de vigilia. Soplo sistlico leve en base. 57
El cuadro clnico puede evolucionar hacia el coma y la muerte o ser autolimitado y
remediarse en menos de 30 minutos.
58
Urgencias neurosiquitricas
Injuria enceflica aguda
La injuria enceflica es el sndrome clnico de
presentacin aguda caracterizada por edema cerebral y
la depresin funcional por una lesin enceflica que puede
ser reversible o no. Las causas ms frecuentes son: trauma,
ictus cerebrovascular, hipoxia por paro cardiaco, entre
otras, como: sepsis, txico, descarga elctrica, status
convulsivo, tumor del crecimiento rpido, etctera.
En el examen clnico del paciente se observan los
signos dependientes al edema cerebral y tambin a la
causa que provoc la injuria. Por principio, se debe tratar
la situacin vital en los momentos iniciales y en secuen-
cia: primero, el problema vital; seguidamente, el edema
cerebral y, por ltimo, la causa. En la urgencia mdica se
debe tratar el problema vital (ABC) y el edema cerebral
con riesgo (vea ms adelante el acpite sobre ARIP);
despus se debe trasladar al paciente.
Los problemas ms frecuentes en una injuria
enceflica aguda son respiratorios, secundarios al edema
cerebral y al sndrome de sufrimiento del tallo cerebral
por el cono de presin que se produce por el edema cere-
bral. Este edema cerebral se caracteriza por anisocoria,
focalizacin motora del lado contrario a la lesin y par-
lisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 facto-
res, es un signo previo al enclavamiento y al paro respira-
torio. (Para la conducta que se debe seguir, vea el acpite
sobre edema cerebral y el de inconciencia.)

Mtodos prcticos para la evaluacin somera de la funcin neurolgica:

A lerta.

R e spuesta al estmulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estmulo doloroso: normal (se defiende bien),
Evaluacin somera ARIP defensa pobre, anormal (decorticacin o descerebracin) y sin respuesta.

I nconsciencia.

Pupilas: respuesta a la luz, anisocoria, tamao pupilar.

El paciente lleva ventilacin si en la evaluacin ARIP se observa inconciencia ms decorticacin y descerebracin y/o
anisocoria. Ante esta situacin y la inconciencia sin respuesta al estmulo doloroso, se debe comenzar tratamiento con
manitol y trasladar al paciente rpidamente al segundo nivel de atencin.

1
 La escala de coma de Glasgow es uno de los mto- (hiperventilar durante 8 a 10 minutos, luego normo-
dos ms precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: ventilar). La hiperventilacin con bolsa se garantiza
apertura ocular, mejor respuesta verbal y mejor respues- ventilando una vez cada 3 segundos (es decir, 20 venti-
ta motora. laciones por minuto). Glasgow de 10 o menos requiere
tratamiento antiedema cerebral con manitol o furosemida
Nota: Un paciente cuya escala de Glasgow sea si la tensin arterial (TA) lo permite, segn muestra la
de 8 puntos o menos, lleva ventilacin mecnica tabla siguiente:

Espontnea 4
Apertura
ocular

A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Escala de coma de Glasgow

Menor de 2 aos 2 - 5 aos Mayores de 5 aos y adultos

Re, llora Palabras apropiadas Orientada 5
Respuesta
verbal

Llanto Palabras inapropiadas Confusa 4

Llanto inapropiado Llanto, gritos Palabras inapropiadas 3
Gruidos Gruidos Incomprensibles 2
No responde No responde Ninguna 1

Obedece rdenes 6
Movimientos apropiados 5
Respuesta
motora

Retirada 4
Flexin 3
Extensin 2
Ninguna 1

Nota: el examen neurolgico completo es despus de la escala de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebral segn ARIP.

2
Evaluacin del ARIP en inconciencia

Evaluacin

Cdigo Parmetros Bien Regular Mal

A Alerta. S Disminuida No

R Respuesta ante el estmulo verbal. S Disminuida No responde.

Respuesta ante el estmulo doloroso. S Retirada o defensa Sin respuesta.

Descerebracin.

Decorticacin.

Focalizacin motora.

I Inconsciencia No Ms o menos S

P Pupilas. S S Anisocoria.

Alguno presente?

Tratar edema cerebral y evitar

En la inconciencia sin trauma y sin ictus, se debe

pensar en la posibilidad de hipoglicemia.

3
Conducta segn ARIP
Observe a continuacin 2 conductas claves: uso
del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por
criterios de edema cerebral y precisar si el paciente
requiere ventilacin con hiperventilacin. El resto, son
las medidas que han de tomarse ante un paciente in-
consciente, en el que es importante cuidar la va a-
rea y evitar la broncoaspiracin (levine o posicin de
seguridad).

Inconsciencia con / sin focalizacin Inconsciencia

Inconsciencia y/o degradacin de
conciencia con respuesta adecuada o
regular sostenida evaluada por ARIP.
+ +
Anisocoria y/o descerebracin o +
sin respuesta - sin focalizacin -
decorticacin (movimientos patolgicos sin anisocoria - sin movimientos
de los miembros al estmulo doloroso: patolgicos de los miembros.
extensin o flexin).

Medidas permanentes: Manitol: 1 g/kg.

Oxgeno. Hiperventilacin. Si no es metablico:
Posicin de 300. Evacuar con apoyo Manitol (0,5 g/kg)
Observacin estricta de la TA, pulmn vital avanzado Hiperventilacin.
yconciencia. Medidas permanentes. Evacuar con AVA.
Vena con NaCl a 0,9 %. Medidas permanentes.
Mantener normotensin.
Posicin lateral de seguridad o levine.
Evacuar con apoyo vital.
Sonda nasogstrica o posicin lateral de Nota : Si hay edema pulmonar (crepitantes), usar 1 mg/kg de furosemida (no
seguridad. manitol).
Sonda vesical.
(Vea el resumen sobre la terapia secuencial
en la degradacin de la conciencia.)

4
Escala de Glasgow e inconciencia

S Glasgow de 8 o menos No

Anisocoria con dficit motor o sin Anisocoria e

este y/o decorticacin o S S Dficit motor
inconciencia
descerebracin al estmulo doloroso.

No
S No No

Glasgow de 9 y 10
Respuesta a
estmulo doloroso
Medidas permanentes en S Evaluacin
inconciencia:
Manitol: 1 g/kg.
Decorticacin
Hiperventilar.
o
Vea: edema cerebr al. S S
descerebracin

Evacuar con AVA. Hay respuesta al

No estimulo doloroso?

Nota:

Respuestas patolgicas al estmulo. Empeora?

No No
Decorticacin: flexin de miembros superiores.
Descerebracin: contractura en extensin de los 4 miembros.
S
Observe la clave del tratamiento
(Recuadros marcados con doble lnea)

Medidas permanentes en inconciencia

Manitol: 0,5 g/kg.
Vea: edema cerebral.
Reevaluar Glasgow y actuar.
Proteger va area con cnula.
Evaluar ventilacin segn clnica ventilatoria.
Evacuar con AVA.
Vigilar ventilacin.

Medidas permanentes (vea conducta ARIP).

Evacuar con apoyo vital intermedio o AVA.
Reevaluar Glasgow en marcha.
Vigilar ventilacin.

5
 rbol de decisiones en trastornos de la conducta y la conciencia

Ante una persona aparentemente inconsciente, primero evaluar. funciones vitales y definir si es:

Inmediatamente, rescatar las funciones vitales

(ABCD incluyendo oxigenacin )

Necesita tratamiento Degradacin de conciencia Hay tiempo?

emergente Valoracin rpida, ARIP o Glasgow. Valoracin regulada
Indicar glicemia, si es posible.

Hipoglicemia (dextrosa hipertnica) Hbitos: Historia de la enfermedad

Alcoholismo actual:
Drogas, etc. Perfil de cuadro, deterioro
Antecedentes previo de las funciones
Precisar valoracin
patolgicos personales: neurolgicas.
regulada,
Diabetes Exploracin general
si es posible! Evaluacin clnica etiolgica
HTA, etc.

Vea rbol de decisiones en: inconciencia, edema

cerebral y otros protocolos.

Medidas de sostn vital ininterrumpidas.

Tratamiento especfico: acorde a protocolos.
(Observar, evaluar y tratar al paciente que me jora, con dextrosa hipertnica.)

Evacuacin con medidas de sostn vital

avanzado (llamar al servicio de Comunicar por telfono o radio el resultado
emergencia). de la glicemia si la hizo (no esperarla).

Nota: Vea la teraputica a seguir en caso de agitacin psicomotriz.

6
 rbol de decisiones en pacientes con inconciencia diagnosticada

Paciente inconsciente:
"No responde"

Vea protocolo para la RCPC No Respira? S

Primeras acciones independientes de la causa:

Admisin en rea de emergencia. Activar el SME.

Evaluar:
Coma hipoglicmico (dextrosa hipertnica 50

Medidas generales:
Sonda nasogstrica y aspirar o posicin lateral de

No
No Presenta focalizacin neurolgica? S

Buscar la presencia de signos menngeos

Preparar para evacuar a hospital con TAC, si es posible
(ver edema cerebral)

Para el hospital si hay atraso al evacuar!

Fondo de ojo
S
El fondo de ojo no est
S No disponible.
Papiledema

Evaluar necesidad de usar manitol segn

Vea protocolo de edema cerebral ARIP.
Medidas permanentes en inconciencia.

Evacuar hacia un hospital con servicio de terapia para la conducta y el tratamiento definitivo.

7
 rbol de decisiones independientemente de la causa

Atencin en rea de emergencia Sostn vital ABC. Mantener normotensin.

Hemodinamia estable. Hemodinamia no estable

(hipotensin, sudacin, bradicardia, etc.).

Si existe edema cerebral de riesgo por ARIP: Vea protocolo de

Manitol 20 %: 0,25 - 1 g/kg, e.v. en 30 min, segn Ventilar
(hiperventilar por 15 minutos) hipotensin

Inconsciente con anisocoria y/o inconsciente con

decorticacin o descerebracin con o sin S
focalizacin?

Otras medidas generales:

No Reposo en Fowler a 30, si no hay hipotensin.

Nota: Evacuar hacia una unidad hospitalaria con medidas de

En el coma, es esencial la respuesta a la dextrosa sostn vital avanzado para continuar el tratamiento y
hipertnica. definir el diagnostico.
Observe la diferencia de conducta entre el paciente con Si existe trauma, llevar a un centro especializado en
TA estable y el que tiene TA inestable. trauma!
Observe cundo es imprescindible ventilar al paciente.
Con hiperventilacin se disminuye el edema cerebral en
8 minutos.

8
Resumen de la degradacin de la
conciencia y coma en la urgencia mdica
Terapia secuencial por la clnica:
1. Reanimacin: evaluacin ABC y conducta.
a) Siempre se debe administrar oxgeno.
b) Posicin de 300.
c) Asegurar primero la va area y la ventilacin
por criterios clnicos segn ARIP o Glasgow. Abrir
la va area, primero por maniobras y continuarla
en ausencia de recursos.
d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al eva-
luar la circulacin (C) y reanimar con este.
2. Evaluacin clnica de edema cerebral por ARIP.
a) Tratar edema cerebral segn ARIP.
- Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios
definidos).
- Hiperventilacin por 15 minutos (los excesos
son perjudiciales), seguir con normoventilacin
o una hiperventilacin ligera (PCO2: 32 y 35),
cuando la pueda medir.
3. Garantizar normotensin y normovolemia.
a) Mantener infusin con NaCl a 0,9 %, calculada
para 120 mL/m2/24 h.
b) Tratar hipotensin con NaCl a 0,9 % en bolo de
100 mL sin excederse (la hipotensin es perjudi-
cial y el exceso de lquidos tambin).
c) Tratar hipertensin por protocolos (se debe te-
ner cuidado de no pasar a la hipotensin, puede
ser perjudicial). Vea: emergencia hipertensiva en
el acpite sobre enfermedad cerebrovascular
(ECV).
d) Cuidarse de que ocurra una hipotensin por el
uso de diurticos indicados segn criterios clni-
cos de edema cerebral o pulmonar: si es as, tra-
tarla de inmediato.
4. Edema pulmonar (clnica con crepitantes).
a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensin).
b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por
criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.
5. Profilaxis en la teraputica:
a) Administrar oxgeno siempre.
b) Cnula para evitar bloqueo de la va area por la
lengua (o con maniobras manuales).
c) Evitar broncoaspiracin: levine con vaciamiento
gstrico o posicin lateral de seguridad (tiene im-
plcito la va area abierta).
d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 %
(las soluciones glucosadas empeoran el edema
cerebral).
e) Estabilizar para evacuar.
6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografa
axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hos-
pital de referencia, por el tipo de emergencia mdica
de que se trata.
9
 Interpretacin: Si uno de los tres signos es ANOR-
Criterios de sospecha de Enfermedad Cerebrovascular MAL, la probabilidad de ICTUS es de un 72 %.
Escala de valoracin prehospitalaria
(Propuesta de Cincinnatti) Decisin: Todo paciente con un signo anormal debe ser
1. Expresin Facial: (ordenarle al paciente a mostrar tratado y remitido al hospital de referencia como sospe-
sus dientes o sonrer). choso de Enfermedad Cerebrovascular.
Respuesta Normal: Ambos lados de la cara se mue-
ven simtricamente.
Respuesta Anormal: Un lado de la cara no se mueve
tan bien como l otro lado (Asimetra).
2. Brazos: (ordenar. al paciente a cerrar los ojos y man-
tener ambos brazos derechos al frente durante 10 se-
gundo)
Respuesta Normal: Ambos brazos se mueven igual o
no se mueven en lo absoluto.
Respuesta Anormal: Un brazo no se mueve o cae
hacia abajo comparado con el otro.
3. Lenguaje: (ordenar al paciente a decir: . . .Loro vie-
jo no aprende a hablar....
Respuesta Normal: El paciente pronuncia correcto el
lenguaje sin omisin.
Respuesta Anormal: Paciente omite palabras o usa
palabras incorrectas o simplemente no puede hablar

10
 rbol de decisiones ante sospecha de enfermedad
cerebrovascular (ECV) desde la atencin
primaria de salud (APS) hasta el hospital

Acciones de sostn vital en caso de emergencia:

Primero:
0
Evaluar y resucitar ABC inicial. Posicin de 30 .
Oxgeno: 4-6 L/min. Mantener saturacin mayor de
95 %.
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
Evaluacin ARIP y conducta (Vea ARIP).
Monitorizacin clnica y de ritmo cardiaco y
oximetra de pulso, si hay.
Realizar una minihistoria clnica.
Regla de Oro (Siempre O2 y NaCl!)
Evaluar ABC, ARIP y conducta. Posicin de 300.
Tratar el edema cerebral de riesgo (vea ARIP).
Mantener normotensin (cuidados con diurticos).
Tratar la hipotensin y la hipertensin.
Cuidar el pulmn y protegerlo.
Evitar broncoaspiracin (posicin lateral o levine).

En marcha al hospital o en el propio hospital

ECG Reevaluar ABC inicial y tomar conducta (Regla de Oro). HC completa

TAC Seguir el ABC avanzado en marcha hacia el hospital. Glasgow
En el
EEG Tratar el edema cerebral de riesgo (Vea ARIP). Examen
hospital (Vea el rbol de decisiones de inconciencia y de edema En el
RX neurolgico
hospital
cerebral). Score.

Hospital con Hospital con

Evacuar con AVA a un hospital
TAC disponible TAC no
con TAC, preferentemente.
disponible

Se concluye Sospecha de Sospecha de

SI
Signos de No como isqumico hemorragia ictus
hemorragia isqumico

Evaluar necesidad neuroquirrgica. Positiva Puncin Negativo

No administrar anticoagulantes. lumbar
Si an se sospecha de
una hemorragia,
realizar una puncin
lumbar. Tratar edema cerebral de riesgo.
Mantener sostn vital y normotensin.
Hidratacin con NaCl a 0,9 %.
Tromblisis en < 3 h
Negativa Nutricin enteral del paciente (en una
Positiva unidad de cuidados intermedios).
Medidas permanentes y secuenciales.
No hacer tromblisis

Un factor de baja letalidad

CUIDADO!
Hacer tromblisis por la clnica (sin haber hecho TAC), es peor, estadsticamente, que si
se realiza una conducta clnica adecuada.

11
Conducta ante una emergencia
hipertensiva con la sospecha
de enfermedad cerebrovascular

En el mbito prehospitalario, al paciente sospecho-

so de ECV con cifras de tensin elevadas, se le debe
comenzar el tratamiento de la emergencia hipertensiva
y evacuar con sostn vital, para realizar una TAC de
crneo simple durante las primeras 3 horas.

Hospital
Antes de 3 horas!

Buscar:
Hemorragia intracraneal (HIC)
TAC positiva o TAC negativa
Hemorragia subaracnoidea
(HSA)

ECV hemorrgica
Alta sospecha de hemorragia
No subaracnoidea.

Protocolo de emergencia TAC no

hipertensiva de la ECV. disponible
S
ECV isqumica

Resumenteraputico
teraputicoenenla Puncin lumbar
Resumen
la injuria
injuria enceflic
enceflica
Evaluar para tromblisis
segn TA y tiempo de
evolucin.
Negativa

Protocolo de tromblisis. Antes de

3 horas en el hospital segn
criterios de inclusin y exclusin.
Isqumico que no
lleva tromblisis.

Protocolo de emergencia
hipertensiva de la ECV

12
Cmo manejar cifras de tensin arterial elevadas en pacientes con sospecha
de enfermedad cerebrovascular

_ 105 mmHg
TAS < 180 mmHg y/o TAD < TAS entre 180 y 230 mmHg TAS > 230 mmHg
TAD entre 105 y 120 mmHg y/o
TAD >120 mmHg

Tratamiento antihipertensivo Anticlcicos: vasodilatadores (en su defecto, considerar del

emergente, es considerado labetalol).
contraproducente. Nifedipino: 10 mg s.l. que puede repetirse a los 20 min.
asociado a nitroglicerina e.v. (10 a 20 mg/min) regulando el
goteo segn los efectos. Nitroprusiato de sodio e.v.
Labetalol: 10 mg e.v. en bolo, puede repetirse o duplicar la 0,5 a 10 g/kg/min.
dosis cada 10 a 20 min., hasta un mximo de 300 mg, o
suministrar bolo inicial y comenzar con infusin de 2 a 8
mg/min.

Si no mejora, considerar

Cundo el paciente cumple los criterios
para el tratamiento fibrinoltico?
Se deben precisar los criterios de inclusin para el
tratamiento fibrinoltico. Es imprescindible llevar a cabo
una conducta mdica adecuada y la actuacin debe ser
en tiempo, para poder hacerla en el hospital despus de
realizar la TAC.
Previo al comienzo del tratamiento, es necesario ve-
rificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario.
Si la tensin arterial sistlica (TAS) es mayor de 185
mmHg y/o la tensin arterial diastlica (TAD) es
mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas con
nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5
minutos, hasta 3 tabletas, y despus, si se reducen
las cifras de tensin arterial (TA), es necesario rea-
lizar una tromblisis; de lo contrario, el paciente no
debe recibir tratamiento fibrinoltico.
Durante y despus del tratamiento, se debe
monitorizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, lue-
go, cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1
hora durante 16 horas.
Despus de la fibrinolisis, se debe seguir el control
de la TA y actuar:

TAS >140 mmHg TAS 180 230 mmHg TAS > 230 mmHg
TAD > 105120 mmHg TAD > 120 -140 mmHg

Nitroprusiato de Nifedipino: 10 mg, s.l., repetir a los 20 min. Si

sodio: 0,5 g/kg/min
no mejora, asociar con nitroglicerina e.v.: 10-
20 g /.
Nitroprusiato de sodio (igual dosis),
En defecto del labetalol, usar nitroprusiato de
en ausencia de labetalol.
sodio, como segunda opcin.

Nota: Son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isqumico, con
una mejor calidad de vida. Despus se podrn hacer estudios endoarteriales y de riesgo.

13
Criterios para el tratamiento fibrinoltico
Cuando el proceso hemorrgico queda descartado y
se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV
isqumica, es necesario valorar la posibilidad del trata-
miento fibrinoltico.
Criterios de inclusin:
1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de
crneo simple.
2. Diagnostico clnico de ECV isqumica estabilizada
con dficit neurolgico presente, se excluye el ata-
que transitorio isqumico (ATI).
3. Paciente mayor de 18 aos de edad.
4. No haberle realizado puncin lumbar a los pacientes
con TAC negativa (solo es indicado este proceder si
hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea).
5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg
(observar la respuesta al uso de nitroglicerina si la
TA es mayor como excepcin).
6. El tiempo desde el comienzo de los sntomas al inicio
del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos (3
horas) para el tratamiento endovenoso.
7. Puede hacerse tromblisis local entre 3 y 6 horas,
canalizando la arteria que irriga el territorio afectado
(cartida o vertebral de uno u otro lado). Solo se
14
realizar cuando se canalice la arteria con trocar fino
desde el primer momento de la puncin arterial.
Criterios de exclusin:
1. Ciruga intracraneal en los ltimos 3 meses, trauma
severo de crneo o ECV previa.
2. Ciruga mayor o trauma severo en los ltimos 14 das.
3. Puncin arterial reciente en sitios no compresibles.
4. Ditesis hemorrgicas conocidas o no, pero con:
a) Conteo de plaquetas menor de 100 000 plaquetas/mm3.
b) Paciente que ha recibido un tratamiento con
heparina en las ltimas 48 horas y/o tiempo de
protrombina total (TPT) prolongado.
c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante
oral y/o el tiempo de protrombina (TP) es mayor
de 15 segundos.
5. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin
arteriovenosa o aneurisma.
6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro
clnico.
7. IMA reciente.
Nota: El personal que acte en la primera urgencia debe
tener claros estos conceptos para promover las accio-
nes desde el nivel primario y poder exigir al nivel se-
cundario cuando realice sus funciones.
 rbol de decisiones para la crisis convulsiva
Convulsin aguda

Permeabilizar va area. Mtodos manuales y cnulas.

Oxgeno al 50 % (10 L/min) con mscara o catter nasal.
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 % (extraer sangre para estudio).
Protejer al paciente de posibles lesiones. Mantenerlo en decbito lateral izquierdo
con la cabeza baja y en extensin. Aflojar la ropa. No inmovilizar.
Si es necesario y existen condiciones, va area definitiva.
Si se sospecha hipoglicemia, administrar dextrosa hipertnica e.v.
Si alcoholismo o sospecha: tiamina (vitamina B1) i.m.

Medicacin urgente:
Diazepam: 0,25 0,5 mg/kg e.v., en bolo lento (1 mg/min).
Dosis mxima: Nios < 5 aos: 5 mg.
Nios > 5 aos: 10 mg. Vigilar respiracin al pasar
En bolo
anticonvulsivos e.v.!

Va rectal, solo en nios si la va e.v. no se logra.

Dipirona: 65 mg/Kg/dosis.
No Fiebre S Precisar diagnstico. Evacuacin.

Evaluar a los 10 min

Contina crisis?
Traslado a un centro hospitalario en un
S transporte bsico, para ingreso.

S No 1ra. convu lsin? Ingreso en una sala de obs ervacin. Los

No nios no se observan, se decide una
conducta inmediata.

Diazepam (segunda dosis): Decisin luego de la evaluacin

igual al anterior.
Activar el SME.

Mdico de familia Hospital, si hay

(dispensarizacin). dudas.

Evaluar a los 20 min

Contina crisis? No
Evaluar necesidad de va area definitiva.
Mantener oxigenacin al 50 %. Ventilacin
mecnica?
Continuar con otras alternativas:
Manitol 0,25 g/kg e.v.
S Traslado con AVA a una unidad de emergencia
Diazepam o alternar con Crisis? hospitalaria o directamente a la UTI.
difenilhidantona.
(Vase el acpite sobre status convulsivo.)

15
16 Drogas para la crisis convulsiva (alternativas)
Medicamento Dosis y modo de empleo en adultos
Diazepam 10 mg en bolo endovenoso sin diluir.
Repetir si es necesario cada 10 min hasta 4 dosis.
Dosis mxima: 20 mg/dosis.
Vigilar ventilacin al pasar el diazepam.
Midazolam 3,5 30 mg bolo e.v.
0,3 mg/kg va i.m., en nios y adultos.
Difenilhidantona 17 mg/Kg en bolo e.v.
Fenobarbital sdico 100 200 mg en bolo endovenoso.
Vigilar ventilacin.
Tiopental Usar la dosis del bolo y seguir con infusin a la
dosis ms baja que controle las convulsiones. Una
vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente.
Pentobarbital Adultos: 10 mg/kg bolo e.v. lento.
Infusin: dem a nios.
Lidocana 2 % 100 mg (2 mL) en bolo e.v. lento a pasar durante
ms de 2 min, seguir con infusin de 300 mg en
250 mL de NaCl a 0,9 % a 15 gotas.
Dosis y modo de empleo en nios
0,25 0,5 mg/kg/dosis endovenoso sin diluir.
Ritmo de infusin 1 mg/min.
Repetir si es necesario cada 20 min., hasta tres dosis.
Dosis mxima: nios < 5 aos: 5 mg.
Nios > 5 aos: 10 mg.
0,05 0,4 mg/kg bolo e.v., en nios y adultos.
18 mg/kg en bolo e.v. en 10 mL de NaCl a 0,9 %
durante 30 min. Monitorizar tensin arterial
y frecuencia cardiaca. Despus corresponden
6 mg/kg/24 h en infusin o en 3 subdosis.
3 6 mg/kg en bolo.
0,75 mg/kg/min. en infusin endovenosa.
Dosis mxima: 300 mg.
Dosis inicial: 2 3 mg/kg en bolo endovenoso y
continuar con infusin de 10 mg/kg/min e ir
aumentando hasta detener las convulsiones.
Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente
5 mg/kg e.v. (bolo lento).
Infusin: 0,5 3 mg/kg/h en nios y adultos.
Observaciones
Droga de eleccin ante toda convulsin aguda.
No utilizar en infusin.
Puede ser alternativa del diazepam o si falta este.
Se puede usar como complemento de la terapia
con diazepam, si no se mejor con la primera
dosis.
La dosis no debe pasar de 50 mg/min.
Se debe diluir en solucin salina, ya que precipita
en suero glucosado.
Efecto prolongado.
Se utiliza si no se pueden detener las convulsiones
con la asociacin anterior.
Su asociacin con el diazepam produce depresin
respiratoria severa.
Produce depresin respiratoria, lo que hace nece-
sario tener intubado al paciente y con un ventila-
dor disponible.
Vigilancia estricta de la hemodinamia del paciente
por riesgo de hipotensin y shock.
Se utiliza en casos refractarios.
Vigilar ventilacin.
Utilizar en casos refractarios.
Tabla 12. Conducta secuencial hasta convulsiones refractarias Mareos. Guas diagnsticas

Minutos Conducta

0 Reconocimiento de la convulsin. Conceptos fundamentales

Medidas generales (Vase el rbol de decisiones para
la crisis convulsiva).
Hay droga? Naloxona: 1 a 2 mp de 0,4 mg e.v.
Diazepam en bolo (vea la dosis).
10 Diazepam en bolo, segunda dosis.
20 Diazepam, midazolam, barbitricos (fenobarbital o
pentobarbital) o lidocana.
30 Mantener difenilhidantona.
Usar fenobarbital o pentobarbital si no lo ha usado
antes. Si lo us, adelantar lidocana.
40 Mantener difenilhidantona.
Lidocana (vea la dosis).
60 Dosis que deprimen siempre la ventilacin. Intubar
y ventilar.
Alternativas:
1. Tiopental (vea la dosis sealada).
2. Pentobarbital: 0,2 0,4 mg/kg/h.
3. Midazolam: 0,1 0,3 mg/kg/h.
Status convulsivo: sndrome convulsivo que no logra la
recuperacin de la conciencia entre una convulsin y otra.
Nota: En status convulsivo se debe utilizar un bolo de
manitol (0,25 g/kg).
Vrtigo: sensacin de movimiento habitualmente de
carcter rotatorio y menos frecuente como sensacin de
impulso, desplazamiento lateral o hundimiento. Se inicia de
forma brusca y se acompaa de sntomas vegetativos ta-
les como nuseas, vmitos, sudoracin, entre otros. Puede
existir nistagmo espontneo o provocado, alteraciones de
la estabilidad y de la marcha. De acuerdo con las causas
que lo originan, puede ser de tipo perifrico o central:
1. Perifrico:
a) Vrtigo posicional benigno.
b) Neuritis vestibular.
c) Laberintitis.
d) Enfermedad de Meniere.
e) Vrtigo postraumtico.
f) Toxicidad vestibular por medicamentos.
2. Central:
a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar.
b) Tumores de fosa cerebral posterior.
c) Esclerosis mltiple.
d) Vrtigo inducido por frmacos.
Presncope o desmayo: sensacin de cada inminente,
que suele acompaarse de palidez cutnea, sudoracin,
acufenos y visin borrosa sin prdida de la conciencia.

Causas:

Arritmias.
Disminucin del Estenosis artica.
gasto cardiaco. Infarto agudo del miocardio.

Esfuerzos fsicos (tos, miccin, etc.).

Hemopericardio.
Disminucin del Embolismo de la vena cava inferior.
retorno venoso.

Disminucin de Deshidratacin.
la volemia. Heridas exanguinantes.

Hipoxia.
Disminucin del
Anemia ferropnica o cualquier otra causa.
aporte de nutrientes.
Hipoglicemia.

Disminucin de los mecanismos Sncope vasovagal.

de vasoconstriccin. Hipotensin ortosttica.

17
 Trastornos de la marcha: es la sensacin de ines-
tabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el
paciente est en la posicin de decbito supino y en la
posicin sentado. Las causas pueden ser:
1. Mareo multisensorial.
2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.
3. Trastornos extrapiramidales.
4. Intoxicaciones por frmacos.
Mareo psicgeno: se presenta asociado con parestesia,
calambres, tetania y temblor fibrilar de los prpados. La
causa ms frecuente es el sndrome de hiperventilacin,
que puede verse en los sndromes de ansiedad, depresi-
vos y en la histeria.
Maniobras para la provocacin del mareo:
1. Hiperventilacin por 3 minutos.
2. Cambio postural: decbito-bipedestacin.
3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar
el vrtigo.
4. Rotacin del cuello por 15 segundos.
5. Rotacin de Barany: paciente en silla giratoria, se
hace girar 10 veces durante 20 segundos.
6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en
decbito supino con la cabeza sostenida en ngulo a
45 por debajo de la horizontal, se repite la maniobra
en iguales condiciones, pero con la cabeza a la dere-
cha y luego a la izquierda.

rbol de decisiones para la conducta ante el mareo

Accin mdica inicial

1. Garantizar ABC.

Impresin diagnstica

Vrtigo perifrico Vrtigo central

Vrtigo intenso. Vrtigo leve o ausente.

Periodo de latencia de 2 20 s. Iniciacin inmediata.
Nistagmo agotable cada un min. Nistagmo no agotable.
Nistagmo de direccin fijo. Nistagmode direccin variable.
El nistagmo desaparece con la repeticin de las Persiste con la repeticin.
maniobras.

Ingreso domiciliario. No tratar.

Estudio y evaluacin por consulta especializada. Traslado a un centro hospitalario para ingreso.
Uso de dimenhidrinato o antihistamnicos de eleccin.

18
Cefalea vascular

Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza pro-

vocados por la dilatacin dolorosa de una o ms ramas
extracraneales.

Diagnstico diferencial

Tipos Cefalea en racimos Cefalea de rebote Cefalea tensional Jaqueca

Duracin

De 15 min a 3 h. Puede persistir durante todo De 30 min a 7 das De 4 a 72 h.

En racimos 3 a 16 semanas el da.
de duracin.
Caractersticas

Dolor muy intenso, detrs o El dolor es leve a moderado, Dolor sordo persistente, su Cefalea intensa o intermedia.
del dolor

alrededor de un ojo.
Puede irradiar a la sien, la nariz,
el mentn o los dientes. No se
agrava con la actividad fsica
sordo, bilateral, fronto-occipital.
Empeora si el tratamiento
cesa. No se agrava con la
actividad fsica
intensidad vara durante el Localizacin unilateral
da. Puede ser descrito como (generalmente).
opresivo o aplastante. Dolor pulstil, palpitante.
Localizacin bilateral en El dolor se agrava con la
casquete. actividad fsica.

Sudoracin unilateral o bilateral. Habitualmente los sntomas Posible fotofobia o fonofo- Fotofobia, palidez facial
Sntomas
asociados

Rubor facial, lagrimeo e inyec- de jaqueca se aaden a los bia leve. fonofobia, nuseas y/o
cin conjuntival. sntomas de las cefaleas de vmitos.
Congestin nasal. rebote.
Periodicidad
y frecuencia

Despertar nocturno. Generalmente el dolor est Avanzado el da. En formas A cualquier hora del da.
Carcter anual o semestral. presente al despertar. crnicas pueden ser diarias. Es variable.
Habitualmente A diario.
caractersticas

Los ataques se pueden Alivio transitorio y parcial Las formas episdicas se Aura en el 20% de los casos
precipitar por el alcohol. del dolor con ergotamina asocian con estrs. (fotofobia, brillantes en
Otras

o analgsicos simples. La depresin y la ansiedad zigzag, prdidas del campo

Automedicacin diaria son caractersticas comunes. visual
(al menos una vez al da).

Status migraoso: dolores de cabeza que a pesar del 4) Asociacin con otros sntomas neurolgicos o
tratamiento habitual, persisten sin resultados favorables. sistmicos.
Ante esta situacin clnica, es necesario precisar los 5) Presencia de signos fsicos anormales.
signos de peligro de cefalea grave:
Si existen los signos de cefalea grave, sospechar
posibles causas:
1) Trastornos de conciencia que puede llegar hasta la
inconciencia, asociados a la migraa, a la cefalea 1. Hemorragia subaracnoidea:
tensional o a la cefalea focal. a) Actuar segn el protocolo.
2) Comienzo, durante o despus de la edad media de la 2. Meningitis.
vida. 3. Aneurismas cerebrales.
3) Inicio reciente y curso progresivo. 4. Tumor cerebral.

19
 En caso de estar ante un paciente portador de un
estado migraoso, actuar como sigue:
1. Evaluar el estado de hidratacin de la piel y las
mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.
2. Administrar prometazina (25 mg) por va e.v., lento,
junto con analgsicos como: esparmoforte 5 mL, e.v.
lento.
3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta al
tratamiento (valorar otras alternativas):
a) Repetir prometazina (25 mg) por va e.v. lento, o
metoclopramida (10 mg) e.v., asociada a
dihidroergotamina (0,5 mg a 1 mg). Si es nece-
sario, repetir a la hora.
4. Si no se observa mejora, valorar entonces:
a) Reevaluar el estado de hidratacin del paciente.
b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.
c) Utilizar clorpromazina en minibolos de 6,2 mg (
del mpula de 25 mg) cada 10 min hasta un mxi-
mo de 30 mg, y monitorizar conjuntamente la ten-
sin arterial. Evaluar la hipotensin postural al
regreso de la observacin. De existir, se debe
esperar, con el paciente en reposo, a que pase el
tiempo de accin farmacolgico, si es necesario
usar NaCl.
Otra alternativa:
a) Zolmitriptan (nombre comercial: zomig 2,5 mg).
til en el tratamiento agudo de la cefalea
migraosa con aura o sin esta. La dosis reco-
mendada es 2,5 mg, pero si recurren los snto-
mas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se
puede administrar una segunda dosis. No obs-
tante, esta no se deber administrar hasta 2 ho-
ras despus de la dosis inicial. Si el paciente no
obtiene mejora satisfactoria con la dosis de 2,5
mg, se podr considerar la dosis de 5 mg para
ataques posteriores. La dosis diaria no debe su-
perar los 10 mg, no deben tadministrarse ms de
2 dosis de zomig. No usar zomig profilc-
ticamente.
No se recomienda su empleo en nios, en ado-
lescentes ni en pacientes geritricos.
En los pacientes con alteraciones hepticas
leves o moderadas no se requiere un ajuste de
la dosis, pero en alteraciones hepticas gra-
ves se recomiendan 5 mg como mximo en 24
horas.
20
En los pacientes con alteraciones renales no
se requiere un ajuste de la dosis con aclara-
miento de creatinina mayor de 15 mL/min.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a cual-
quiera de sus componentes, hipertensin
arterial moderada o grave e hipertensin leve
no controlada, pacientes con aclaramiento
de creatinina inferior a 15 mL/min y pacien-
tes que hayan presentado infarto del
miocardio, cardiopata isqumica o espasmos
coronarios, enfermedad vascular perifrica
y enfermedad cerebrovascular. Est contra-
indicado tambin su uso concomitante con
ergotamina o derivados de ella (incluyendo
la metisergida).
En los pacientes con status migraoso se debe
comenzar inmediatamente con un tratamiento
profilctico y continuar con la evaluacin sis-
temtica por su mdico de familia.
Tratamiento farmacolgico de base. Se pue-
den utilizar las siguientes variantes:
1) Betabloqueadores (si no existen contraindicaciones).
Propanolol: 40240 mg/da (subdividir dosis,
comenzar con dosis bajas y seguimiento
dispensarizado).
Atenolol: 50100 mg/da.
2. Bloqueadores de los canales del calcio:
Verapamilo: 80 240 mg/da (subdividir do-
sis, comenzar con dosis bajas y seguimiento
dispensarizado.
Nifedipino:3060 mg/da
3. Coadyuvantes al tratamiento:
Amitriptilina: 50125 mg/da.
Metisergida: 412 mg/da (no usar por ms
de 5 meses consecutivos).
4. Otros:
Antiinflamatorios no esteroideos (indome-
tacina, piroxicn, diclofenato, etc.).
Carbonato de litio.
Antiagregantes plaquetarios.
Evaluar siempre:
1. Apoyo psicolgico.
2. Explicacin de la enfermedad.
3. Valorar la necesidad de psicofrmacos.
4. Tratamiento no farmacolgico (otros coadyuvantes).
a) Hipnoterapia.
b) Acupuntura.
Sndrome confusional agudo
Conducta mdica:
1. Control de signos vitales.
2. Oxgeno a 50 %.
3. Control venoso perifrico con NaCl a 0,9 %.
4. Evaluar glicemia, y ante la duda, administrar dextro-
sa hipertnica (extraer sangre previamente).
5. Tiamina: 1 mp. por va i.m. como profilaxis de la
encefalopata de Wernicke si hay confirmacin al-
coholismo o sospecha de este.
6. Controlar la agitacin:
a) Confusin, agitacin y alucinaciones:
Haloperidol 1 mp. e.v e i.m.
a) Confusin, agitacin sin alucinaciones.
Diazepam: 10 mg, por va i.m. o clorpromacina:
25 mg, por va i.m.
Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam.
Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min.
7. Evaluar la causa, y basados en ella, decidir la eva-
cuacin del paciente o no.
8. Si hay fiebre asociada o signos menngeos o
focalizacin motora o depresin de conciencia, siem-
pre se debe evacuar al paciente.
Urgencias psiquitricas
en la primera atencin
Urgencia psiquitrica: todo cuadro clnico que pre-
sente manifestaciones psiquitricas que determinen la
necesidad de atencin inmediata por un Equipo de salud,
por implicar un riesgo notable para la integridad fsica del
paciente u otras personas y/o comportamientos sociales
reprochables, con sufrimiento notable para el paciente y
su familia, con serias complicaciones si se pospone su
asistencia.
Urgencias psiquitricas ms frecuentes:
1. Excitacin psicomotriz.
a) Excitacin esquizofrnica.
b) Excitacin histrica.
c) Excitacin epilptica.
d) Excitacin manaca.
2. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica).
3. Intoxicacin alcohlica.
4. Excitacin por un trastorno orgnico sistmico.
5. Conducta suicida.
6. Crisis de angustia.
7. Atencin a la embarazada con trastornos psiqui-
tricos asociados.
8. Atencin al adulto mayor con trastornos psiqui-
tricos asociados.
Excitacin psicomotriz: todo cuadro clnico que se
caracterice por un conjunto de sntomas y/o signos que
se manifiestan principalmente con alteraciones verbales
y motoras, capaces de interferir en el comportamiento
habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan
dificultades en el manejo del paciente, e implican com-
portamientos sociales reprochables.
Todo paciente que presente un cuadro de excitacin
psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar la ex-
citacin para poder manejar adecuadamente al paciente,
prevenir las complicaciones y remitirlo para que reciba
una atencin especializada.
Manejo que se ha de realizar con el paciente:
1. Conocer los antecedentes del paciente (personales
y familiares), datos estos que se recogen mediante
una entrevista al paciente y/o al acompaante. Valo-
rar los sntomas que predominan, la presencia de
alguna situacin de estrs producida por el ambiente
que le rodea, as como la presencia o no de signos de
focalizacin de algn trastorno orgnico asociado.
2. Eliminar la excitacin.
3. Remisin, si no cede crisis de excitacin, al Equipo
de salud mental del rea de salud o al servicio de
urgencia psiquitrica, o al PPU u hospital ms cer-
cano.
Tratamiento psicofarmacolgico:
1. Excitacin psicomotriz en una esquizofrenia.
a) Haloperidol (5 mg): 1 mp.
b) Clorpromacina (5mg) 1 mp. i.m.
c) Combinacin de ambos.
d) Aadir benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina
(25 mg) 1 mp. i.m.
e) Se debe fijar el paciente a su lecho si es impres-
cindible.
f) Si la excitacin no cede a los 15 min, repetir la
dosis.
2. Excitacin histrica:
a) Clorpromacina (5 mg): 1 mp. i.m.
b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg): 1
mp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedi
la excitacin.
21
 3. Excitacin epilptica:
a) Diazepam (10 mg): 1 o 2 mp. i.m.
b) Fenobarbital (100 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 o 2 mp. i.m.
d) Puede combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp.
o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
e) No usar nunca clorpromacina.
f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min.
4. Excitacin manaca:
a) Haloperidol (5 mg): 1 o 2 mp. i.m.
b) Cloropromacina (25 mg): 1 o 2 mp. i.m.
c) La combinacin de ambas y/o asociadas a
benadrilina (20 mg): 1 mp. ms prometazina
(25 mg): 1 mp. i.m.
d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min.
5. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica):
efecto secundario asociado al uso de neurolpticos,
que provoca manifestaciones clnicas muy molestas
para el paciente.
La variedad clnica ms frecuente es el sndrome
faciolinguocervical que se caracteriza por presentar
una desviacin hacia arriba de los ojos, protusin de
la lengua, dificultad para deglutir y torsin del cuello,
en un paciente que refiere haber ingerido de
neurolpticos.
Tratamiento:
a) Cafena (250 mg): 1 o 2 mp. i.m. o benadrilina
(20 mg): 1 mp. i.m. o la combinacin de ambas.
b) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
c) Se puede repetir la dosis cada 10 o 15 min hasta
que se logre remisin del cuadro clnico.
6. Intoxicacin alcohlica: cuadro clnico asociado a la
ingestin de alcohol etlico, que se puede presentar
con perturbaciones de orden psquico, somtico o
ambos.
Tratamiento:
1. Desintoxicacin de la crisis aguda con:
a) Lavado gstrico, si es necesario.
b) Hidratacin forzada con esquema de
Schneider.
c) Cuidados generales de enfermera.
d) Vitaminoterapia.
2. Manejo psicofarmacolgico (opciones teraputi-
cas):
a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m.
d) Combinacin entre ellos.
3. Debe tenerse en cuenta que la sedacin poten-
cia la intoxicacin:
a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1
mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
22
Excitacin por un trastorno orgnico sistmico: es un
trastorno orgnico cerebral no epilptico (que incluye re-
tardo mental y demencia).
Retardo mental: aquellos trastornos genticos o ad-
quiridos en que una lesin del SNC da lugar a un insufi-
ciente desarrollo psquico. La alteracin del SNC tiene
un carcter progresivo y estable y es irreversible.
Demencia: prdida o disminucin de las funciones
psicolgicas superiores, secundarias a una alteracin del
SNC, que puede ser progresiva o no y que produce alte-
raciones de la memoria, de la atencin, del pensamiento,
acompaadas de trastornos emocionales y de conducta
que afectan la vida social del individuo.
Tratamiento psicofarmacolgico:
a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. (nivel psictico) o
diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. (nivel neurtico) o
combinacin de ambas.
b) Puede utilizarse asociado con benadrilina (20 mg):
1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
Se indican los medicamentos en dependencia del fun-
cionamiento de la sintomatologa.
Trastornos psiquitricos secundarios a un trastorno
orgnico sistmico: trastornos mentales que se presentan
antes, durante o despus de un trastorno orgnico
sistmico. Para su adecuado manejo, se debe tener en
cuenta el estado fsico del paciente, as como la intensi-
dad o dao que provoca el trastorno mental asociado.
Teraputica (tratamiento especfico del trastorno
orgnico sistmico):
1. Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. o haloperidol
(5 mg): 1 mp. i.m. asociado con benadrilina (20 mg):
1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
Conducta suicida:
Intento suicida: toda accin contra la integridad
personal que un individuo se ocasione a s mismo, con el
fin de quitarse la vida, independientemente del mtodo
empleado, la gravedad de las circunstancias y la seriedad
de la intencin.
Tratamiento:
1. Todo caso de intento suicida que llegue a un Servicio
de Urgencia en Atencin Primaria, debe recibir el
manejo clnico quirrgico que requiera, para eliminar
todo riesgo para la vida del paciente, por ejemplo:
lavado gstrico, hidratacin, sutura y curacin.
 2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas
en dicho servicio o en el PPU (si no se compromete
la vida del paciente), aqu se concluye el tratamiento
clnico y/o quirrgico y se interconsulta en las prime-
ras 24 horas con el equipo de servicios mdicos o
con el Servicio de Urgencia Psiquitrica ms cerca-
no (PPU u hospital).
3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente, este
debe ser remitido al segundo nivel para una atencin
adecuada, despus de brindarle los cuidados iniciales.
4. Todo caso con una conducta suicida, debe ser re-
portado en la hoja de cargo y se le debe llenar la
tarjeta de enfermedad de declaracin obligatoria
(EDO).
Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente
presente una ansiedad marcada que le interfiere en su
funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar
acompaada de sntomas subjetivos de angustia y objeti-
vos, constatados al examinar al paciente.
Tratamiento:
1. Diazepam (10 mg): 1 o 2 mp. i.m. o asociar
benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg):
1 mp. i.m.
2. Repetir la dosis a los 15 o 30 min, si no cede la crisis.
3. Apoyo psicolgico. Si el paciente no mejora despus
de 1 h, debe ser remitido al Servicio de Psiquiatra
de Urgencia ms cercano (PPU u hospital).
Atencin a la embarazada con trastornos psiquitri-
cos asociados:
1. Remisin al segundo nivel de atencin para un ma-
nejo adecuado en el centro provincial de atencin
psiquitrica a la embarazada.
Atencin al adulto mayor con trastornos psiquitri-
cos asociados:
1. Cuando el cuadro clnico que se presenta se co-
rresponde con alguno de los cuadros descritos
anteriormente, se debe aplicar el tratamiento indi-
cado para cada caso. Debe tenerse en cuenta, adems,
la edad del paciente, su estado nutricional, las en-
fermedades asociadas y los antecedentes en caso
de aplicar la dosis.
Gua metodolgica para la atencin psiquitrica en
los consultorios de urgencias y policlnicos:
Trastornos situacionales: son aquellas alteraciones
emocionales, en la conducta, en el rendimiento del pa-
ciente y en otros aspectos que estn relacionados con
algn problema, situacin, conflicto o estrs que haya ex-
perimentado un individuo que hasta entonces era normal.
Formas clnicas:
1. Trastorno situacional depresivo breve: predominan
los sntomas depresivos, con una intensidad ligera
que llega a ser moderada, con una duracin de no
ms de 3 meses.
2. Trastorno situacional ansioso: predominan la an-
siedad objetiva y/o subjetiva en el cuadro clnico.
3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clnico exis-
ten sntomas ansiosos y depresivos.
Tratamiento:
El estudio de la situacin que ha afectado al indivi-
duo, lo ayuda a que enfrente la situacin con un nuevo
enfoque.
1. Tratamiento farmacolgico de los sntomas:
a) Diazepam: 5 mg diarios.
b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg diarios.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
d) Antidepresivos.
e) Imipramina (25 mg): 75 g/da.
f) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 das.
Nota 1: En el paciente geritrico debe emplearse la mi-
tad de la dosis utilizada en el adulto normal.
Nota 2: El paciente debe ser orientado para su dis-
pensarizacin y seguimiento. Si este no presenta una
evolucin favorable en 1 mes, debe ser remitido a la
consulta de psiquiatra del municipio o al servicio de psi-
quiatra ms cercano al consultorio.
Trastornos neurticos: son trastornos producidos
por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposicin
constitucional que determina, de forma inconsciente, la
apreciacin de las situaciones, las emociones y la con-
ducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertas
alteraciones en la autoevaluacin y en las relaciones con
los dems individuos.
23
 Trastorno neurtico ansioso: en este tipo de tras-
torno el ncleo central lo constituye la ansiedad, la cual
no se relaciona con ninguna causa.
Tratamiento:
1. Ansiolticos:
a) Diazepam (5 mg): 15 mg/da.
b) Clorodiazepxido: 30 mg/da.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
Si el paciente no presenta una evolucin satisfacto-
ria, debe ser remitido en un mes a la consulta de psiquia-
tra del municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano
al consultorio.
Trastornos afectivos:
Distimia: cuadro clnico depresivo, de nivel neu-
rtico, de intensidad leve o moderada, de larga evolucin
(+ de 2 aos) que se presenta en forma mantenida o con
perodos breves de atenuacin.
Tratamiento:
1. Antidepresivos:
a) Imipramina (25 mg): 375 mg/da.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/da.
Trastornos mentales orgnicos:
Demencia: perodo o disminucin de las funciones
psicolgicas superiores secundarias o alteracin del SNC.
Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la
memoria, de la atencin, del pensamiento, y puede estar
acompaada de trastornos emocionales y de conducta,
que afecten la vida social del individuo.
Tratamiento farmacolgico: utilizar dosis mnimas de
medicamentos (1/2 dosis en el adulto):
1. Tioridazina (25 mg): tableta, 3 veces al da.
2. Neurolpticos: haloperidol (5 mg): tableta,
3 veces al da.
24
Retraso mental: son aquellos trastornos genticos o
adquiridos en que una lesin del sistema nervioso central
(SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psquico. La
alteracin del SNC tiene un carcter progresivo o esta-
ble y es irreversible.
Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entre
el 5to. y el 6to. grados de escolaridad con dificultades, con
trastornos en la atencin, en la memoria, y son general-
mente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones,
estos pacientes responden con rebelda o impulsivamente.
Deben orientarse para dispensario y seguimiento, porque
pueden ser tiles para trabajar en tareas simples, y con
orientacin adecuada, pueden hasta llegar a construir
familias. Suelen descompensarse cuando los requeri-
mientos aumentan.
Tratamiento:
1. Carbamazepina (200 mg): 2 tab./da.
2. Diazepam (5 mg): 3 tab./da.
3. Clorodiazepxido (10 mg): 3 tab./da.
4. Tioridazina (25 mg) 3 tab./da.
Seguimiento de la conducta suicida, segn lo esti-
pulado en el Programa Nacional de Atencin a esta
conducta:
1. Dispensarizar a toda la poblacin psiquitrica del rea
de atencin y reflejarlo en cada ficha familiar.
2. Dispensarizacin de todos los factores de riesgo.
3. Ancianos con apoyo familiar y/o social insuficiente.
4. Personas que no estudian ni trabajan.
5. Embarazadas solteras, embarazo precoz.
6. Familias disfuncionales o con algn grado de altera-
cin de la dinmica familiar.
7. Drogadiccin.
8. Prostitucin.
9. Antecedentes patolgicos familiares de intento sui-
cida o suicidio consumado, antecedentes patolgi-
cos personales de intento suicida.
10. Bajo percpita econmico.
11. Hacinamiento.
12. Otros.
Miscelneas
Fiebre
La fiebre constituye uno de los motivos ms frecuentes
de consulta en los servicios de urgencias. Comnmente
de causa infecciosa, la fiebre forma parte del cuadro
clnico de un sinnmero de entidades patolgicas; as como
tambin puede estar ausente en el curso de infecciones
graves, sobre todo en edades extremas en pacientes
inmunodeprimidos.
Para minimizar errores en la valoracin de la fiebre
es preciso, como primer objetivo, reconocer los signos de
alarmas que indican un peligro potencial para la vida del
paciente, en cuyo caso se impone su evacuacin al
hospital de referencia, previa estabilizacin, si as lo
requiere el caso (convulsiones, hipotensin, sangramiento,
shock, insuficiencia respiratoria, etctera).
Por lo ya referido, algunos casos, por la emergencia,
precisan ser evacuados con apoyo vital avanzado; otros
sern evacuados en ambulancias bsicas de la coordina-
cin municipal.
Para los casos que no tienen signos de alarma, la
instauracin de tratamiento o no, la decisin de evacuar
de manera no emergente hacia el hospital o el ingreso
domiciliario se define por:
1. Presencia o no de focalizacin de la infeccin.
2. Tiempo de duracin de la fiebre.
3. Estado de salud o enfermedad previa.
4. Tolerancia del paciente a la fiebre.
5. Resultados de los complementarios (hemograma
completo, rayos X de trax) en algunos casos.
La fiebre como un gran problema de urgencia
o de peligro potencial
C Si existe inestabilidad hemodinmica (hipotensin o
shock) o mala perfusin perifrica.
O Si existe repercusin clnica (toxemia).
M Si existe insuficiencia cardiaca o asma.
O Si alterna con hipotermia.
U Si existe taquicardia > 120 y taquicardia >100 sin fiebre.
R Si concomita con hiperglicemia o hipoglicemia.
G Si existe bradicardia y no toma betabloqueadores.
E Si existe leucopenia o leucocitosis severa
N Si existen signos menngeos.
C Si existe rash y no es una virosis banal.
I Si existen petequias o equimosis.
A Si existe soplo cardiaco.
V Si existe polipnea o aleteo nasal.
I Si existe drama abdominal.
T Si existen alteraciones de la conducta o degradacin
de la conciencia.
A Si existe deshidratacin.
L Si existen vmitos o diarreas.
O Si existe sangramiento.
D Si es posoperatorio reciente.
E Si existe anemia o hemlisis.
P Si existe ctero y toma del estado general.
E Si tiene genio epidmico de leptospirosis o fiebre
tifoidea.
L Si hay enfermedad crnica importante.
I Si el paciente pertenece a las edades extremas (< 1
ao y > 60 aos).
G Si hay embarazo o puerperio.
R Si existe oliguria.
O Si existen convulsiones.
P Si existe contractura o rigidez de la nuca o del cuerpo.
O Si es inmunodeprimido.
T Si existe hematuria.
E Si existe edema o hipertensin.
N Si existen antecedentes de instrumentacin
ginecolgica.
C Si existe aparente sepsis urinaria y hay ctero.
I Si existen vmitos de retencin o constipacin.
A Si existe aspiracin previa de sustancias txicas.
L Si existen manifestaciones cutneas.
1
Dolor abdominal y abdomen agudo
El abdomen agudo es un proceso abdominal grave
de mltiples causas, que necesita un tratamiento urgente, a
veces de carcter mdico, pero casi siempre quirrgico.
En este ltimo caso se habla de abdomen agudo quirrgico,
donde el signo de la reaccin peritoneal es cardinal.
Causas de abdomen agudo:
1. Sangre en el peritoneo por trauma, embarazo
ectpico roto, aneurisma roto, ruptura de bazo o h-
gado o vasos mesentricos. En este grupo predomi-
na la hipovolemia y el shock hipovolmico con la
patologa de base.
2. Peritonitis por inflamacin, perforacin y peritonitis
primaria. Aqu la reaccin peritoneal es manifiesta.
3. Sndrome oclusivo: generalmente hay historia de in-
tervenciones quirrgicas previas o tumores oclusivos.
4. Otras causas: torsin del pedculo o epipln, infarto
esplnico, trombosis mesentrica, vlvulos intestina-
les, pancreatitis aguda.
Causas ms frecuentes de abdomen agudo en el re-
cin nacido:
1. Hemorragia suprarrenal.
2. Hematoma subcapsular heptico.
En la anamnesis debe aparecer:
1. El cronograma de aparicin de los sntomas.
2. Antecedentes de trauma abdominal o de amenorrea
en la mujer o de aneurisma abdominal o litiasis, entre
otros.
3. Historia del dolor.
4. Sntomas por la hipovolemia: sed, ansiedad, difi-
cultad para sostenerse, hipotensin, taquicardia,
cianosis, palidez, frialdad. Si es hipovolemia, se debe
actuar rpidamente.
5. Puede haber vmitos y fiebre, segn la causa.
6. En la mujer con edad frtil, se debe pensar siempre
en un embarazo ectpico: el error no es equivocarse
cuando no lo es, sino cuando lo es y no se piensa
en ello.
Examen fsico:
La hipotensin arterial, cianosis, taquicardia, frialdad
y hasta el shock hipovolmico son las situaciones ms
emergentes hasta detener el sangramiento en el quirfano.
2
En el nio, los signos no son muy evidentes y, en oca-
siones, se palpa matidez declive en los flancos.
Los adultos suelen tener el abdomen tenso ante la
descompresin (no realizar descompresin en el nio).
Cuando se realiza el tacto vaginal, suele ser doloroso
en fondo de sacos y en la mujer con embarazo ectpico
roto se siente un abombamiento.
La reaccin peritoneal con sndrome sptico o shock
sptico es grave. Debe ponerse volumen con cloro sodio
a 0,9 % y evacuar (vase el acpite sobre shock).
En la hemorragia, la puncin abdominal con sangre
libre no coagulada y en el embarazo ectpico roto, es
positiva la puncin de los fondos de saco en el diagnsti-
co positivo.
Procederes que no deben realizarse en el pre-
hospitalario:
1. Utilizar criterios clnicos.
2. Estabilizar al paciente.
3. Enviar al cirujano bajo sostn vital en los casos que
lo requieran.
Mujeres con ms riesgos para tener
un embarazo ectpico
1. Antecedentes de procesos plvicos inflamatorios.
2. Oclusin tubrica.
3. Ciruga tubrica previa.
4. Embarazo ectpico previo.
5. Anticonceptivos con gestgenos a dosis bajas.
6. Portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).
7. Pacientes que han sido sometidas a tratamientos
hormonales.
8. Tcnica de fecundacin asistida.
Si existe sospecha de embarazo ectpico:
1. Evaluacin.
2. Reposo.
3. Si hay shock o hipovolemia manifiesta, se debe lla-
mar al Centro Coordinador de Emergencia y tratar
el caso como shock (vase el acpite sobre shock).
4. Si no hay shock o hipovolemia manifiesta:
a) Llamar a la coordinacin de urgencia para la eva-
cuacin a ciruga del hospital de referencia.
b) Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
c) Hacer remisin.
5. Vigilar en todo momento la aparicin de hipotensin
u otra manifestacin de hipovolemia.
 Caractersticas clnicas fundamentales del sndrome
peritoneal:
1. Dolor brusco, en pualada, progresivo, quemante.
2. Vmitos reflejos, alimentarios.
3. Fiebre de 37 a 38 (temperatura rectal media + 1
por encima).
4. Pulso acelerado (taquisfigmia).
5. Postura: en el nio se observa con frecuencia una
marcha lenta, nio tranquilo, posicin de decbito con
flexin de miembro inferior.
6. Facie: plida.
7. Si hay hipotensin o shock, debe tenerse una
conducta enrgica (vase el acpite sobre shock),
diferenciar la forma sptica de la hipovolemia.
A veces cursa con diarrea escasa, lquida, flemosa
irritativa (en el caso de las apendicitis pelviana).
Signos fsicos del abdomen agudo:
1. Dolor cuando hay movilizacin abdominal (palpacin,
percusin, descompresin). Vientre tranquilo, el pa-
ciente casi no se moviliza con la respiracin.
2. Contractura abdominal, reaccin peritoneal, defensa
abdominal.
3. Abdomen en tabla en estadios avanzados.
4. Tacto rectal: fondo de saco doloroso ante la palpa-
cin.
Afecciones ms frecuentes:
1. Apendicitis aguda.
2. lcera perforada.
3. Colecistitis aguda.
4. Otros: precisar anamnesis.
Conducta que se debe seguir en el prehospitalario:
1. Suministrar oxgeno si hay shock o sndrome spti-
co y/o taquipnea.
2. Canalizar 1 o 2 venas perifricas con NaCl a 0,9 %
para mantener la vena o reponer los lquidos segn
los signos de hipotensin e hipovolemia.
3. Poner levine para evacuar el estmago y dejar abierto
a frasco.
4. Coordinar la evacuacin del paciente al servicio de
ciruga del hospital de referencia. Trasladar con apoyo
vital avanzado si hay shock o insuficiencia respira-
toria; de no existir, se debe evacuar al paciente en
ambulancia de apoyo vital bsico o intermedio.
Sndrome oclusivo:
1. Dolor como clico, de intensidad variable (en el nio,
la crisis es intermitente).
2. Vmitos inicialmente lquidos, que posteriormente son
biliosos y tardamente fecaloideos.
3. No hay expulsin de heces ni gases.
4. Signos de deshidratacin (en el nio aparecen
signos de acidosis metablica).
5. Distensin abdominal.
6. Dolor ante la palpacin del abdomen.
7. Timpanismo ms o menos marcado.
8. Al auscultar, se sienten ruidos hidroareos aumenta-
dos (timbre metablico).
9. Al realizar un tacto rectal, se percibe ampolla recta
vaca.
Conducta que se debe seguir: similar al sndrome
peritoneal.
3
 Tipos de dolor abdominal y conductas
Tipos de dolor abdominal que
y conductas que se deben
se deben seguir seguir

De existir uno de los signos siguientes:

Reaccin peritonial (dolor ante la descompresin).

Distensin abdominal.
Ausencia de signos de trnsito intestinal (no ruidos hidroareos, no expulsin 1. Medidas de sostn.
de heces ni gases, vmitos de retencin). 2. No analgesia.
Fiebre e hipotensin. 3. Evacuar al hospital adecuado, segn los
Deshidratacin. principios.
Posible embarazo. 4. Valoracin por el cirujano.
Dolor de ms de 2 h, sin respuesta al tratamiento.

Situaciones clnicas en el adulto

1. Lavado gstrico con suero fisiolgico fro.

2. Ranitidina o cimetidina por va e.v. o
Dolor alto con sntomas ulcerosos previos. atropina: 1 mp. e.v. o i.m.
3. Alcalinos: por va oral.

Esparmoforte o similar, por va e.v.: 1 mp. diluido y lento.

Si hay mejora: tratamiento y orientar estudio de colecistopata
a travs de su mdico de familia.
Alguna mejora: venoclisis con esparmoforte.
Dolor alto con intolerancia a grasas.
No hay mejora: evacuacin del paciente y valoracin por el
cirujano.

1.Pensar primero en dolor anginoso.

Dolor alto (epigastrio) con manifestaciones
2.Si no lo considera as, tratar igual
neurovegetativas y antecedentes o no de con esparmoforte.
cardiopata isqumica.

1. Esparmoforte: 1 mp. por va e.v. diluido lento.

2. Clorpromacina 25 mg + Atropina 0,5 mg, por va i.m. juntas
como adicin en dolores fuertes desde el inicio o cuando no
resuelve con el primer esparmoforte.
3. Si a los 15 minutos no hay mejora:
Observacin.
Dolor bajo con sntomas urinarios Esparmoforte 1 mp. por va e.v.
Clico nefrtico. Venoclisis de 500 mL de NaCl a 0,9 % con 2 mp. de
Sepsis urinaria. esparmoforte + 1 mp. de aminofilina + 1 mp. de
atropina a 40 gotas.
Poner atropina + clorpromacina i.m., si no se ha puesto antes.
En el hogar, se debe suministrar mucho lquido,
relajante de musculatura lisa (papaver: 2 tab. cada 6 h)
y antibiticos como en la sepsis urinaria.

Adecuado examen fsico y ginecolgico.

Analgesia (esparmoforte).
Dolor bajo con sntomas ginecolgicos. Tratamiento de la causa.
Si no hay mejora, evacuar.

4
Enfermedad diarreica aguda (EDA)
e infeccin gastrointestinal
La EDA es un proceso de diversas causas, pero casi
siempre infecciosa, que tiene entre sus sntomas ms
importantes las diarreas. Estas pueden estar acompaadas
o no de trastornos hidroelectrolticos y desequilibrios
cido-bsicos que conducen a la gravedad del proceso.
Las consecuencias no llegan a ser agudas si no exceden
los 14 das de duracin.
Consideraciones de aproximacin diagnstica:
1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar en vibrio
clera, vibrio no colrico y en shigella.
2. En la diarrea aguda baja con sangre debe pensarse
en amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin sangre
y la diarrea es alta, se debe pensar en giardia, y en
ameba si es baja.
En la urgencia mdica se debe tratar el proceso agu-
do y orientar el estudio a travs del mdico de familia, as
como tambin se deben cumplir los controles
epidemiolgicos correspondientes a cada momento.
Conducta mdica que se debe seguir:
Es importante tratar la deshidratacin usando solu-
ciones salinas fisiolgicas (vase el acpite sobre des-
hidratacin). Por principio, debe pasarse cuanto an-
tes a la va oral con sales de rehidratacin; y en su
defecto, se pueden preparar o usar refrescos o agua
gaseada, no sin antes dejar que se les escape el gas.
La va oral es segura y no habr exceso de lquidos.
Si hubo vmitos, se deben usar antiemticos por va
intramuscular, lquidos endovenosos hasta que sea
permisible, continuar con lquidos orales bien fros y
en poca cantidad, de manera frecuente, hasta la
tolerancia del paciente.
Evaluar criterios de antibiticos:
Pueden usarse sulfas no absorbibles o tambin
sulfaprim, ciprofloxacina, amoxicillina o ampicillina,
todos por va oral. Utilizar bactericidas cuando hay
clnica de una toxiinfeccin.
Si el sndrome emtico es importante, la primera
dosis de antibiticos puede ser administrada por
va endovenosa. En el adulto, puede combinarse el
antibitico con inhibidores de la motilidad como la
loperamida, o con anticolinrgicos, y as obtener
una solucin ms rpida. Tambin puede usarse
loperamida sola, si no hay criterios de usar
antibiticos, tratando de evitar siempre una
sobredosis para no tener efectos adversos.
En el lactante (vase el captulo 8 acerca de los
lactantes).
El cloranfenicol solo debe usarse si se sospecha
salmonelosis.
En caso de clera, tratar enrgicamente el shock
con ringer lactato con pequeas agujas perifricas
por 2; 3 y hasta 4 sitios o ms para permitir la
compensacin hidroelectroltica y hemodinmica.
No hacer centrovenosa. No hacer gasometras ni
ionograma. El paciente se coloca en una camilla o
hamaca, perforada en el rea del ano, con un reci-
piente debajo para recoger las heces fecales lqui-
das. Tomar y cumplir las medidas epidemiolgicas.
Utilizar tetraciclina o doxiciclina por va oral; pero
si es necesario, por la existencia de vmitos, las
primeras dosis sern por va endovenosa. Muchos
pacientes admiten esta teraputica inicial, y los
pacientes con shock mejoran inmediatamente, pues
el antibitico frena el cuadro.
5
 Paciente bien hidratado
Mdico de familia

Ingreso domiciliario en edades extremas

Reevaluar cada 24 h en ingreso domiciliario.

Mantener este tratamiento por 48 h.

Sales de rehidratacin oral (SRO), vaso por cada deposicin

lquida, mximo 4 L de SRO al da.
Dieta libre.
No usar antidiarreicos.
No realizar complementarios.

Paciente con deshidratacin leve: Diarreas con sangre:

1. En edades extremas, necesita ingreso domiciliario

1. Reponer lquidos. Usar sales de rehidratacin
con la administracin de sales de rehidratacin oral.
2. Se excluyen los deshidratados leves con diarreas oral.
de aspecto coleriforme, pues estos deben ser remi- 2. Ingreso domiciliario y estudio para definir diag-
tidos e ingresados para definir el diagnstico. nstico.

6
 Tratamiento de la deshidratacin leve
en el ingreso domiciliario
No ms de 72 h

Complementarios:
hemograma con diferencial.

Suministrar sales de rehidratacin oral (SRO).

Dieta.
No antidiarreicos.
2
Hidratacin: 1 500 2 000 L/m de superficie corporal, la mitad en las
primeras 8 horas.

Paciente con diarrea con sangre. Debe ser tratado como shigelosis.
Sulfaprim: 2 tab. cad a 12 h, durante 15 das si hay respuesta. Si no la hay al segundo da, se debe cambiar para
cido nalidxico (500 mg): 1 tab. cada 6 h durante 5 das. Si no hay xito, utilizar metronidazol (250 mg): 2 tab.
cada 8 h durante 7 das.

Remisin al hospital en caso de:

Empeorar los sntomas.
El paciente no mejora en 72 h.
Paciente con diarreas de ms de 7 das, aunque no est deshidratado.
Paciente con enfermedades crnicas precarias, estado general, pronstico reservado.
Paciente sin amparo filial o social.

7
 Problemas de deshidratacin

Sed= falta de agua Pliegue = falta de sodio

Gravedad
Hipotensin, confusin o inconciencia?

Deshidratacin severa:
Deshidratacin ligera: Deshidratacin moderada: prdida de agua 6-9 %
prdida de agua 2 % prdida de agua 6 %

Sntomas de sed. Sequedad de la piel. Agitado.

Tratar la causa.
Reponer 2 % peso.
Ejemplo: 2 x 70 = 1,4 L.
Administrar 1 500 mL/m
superficie corporal en 24 h. Pasar
la mitad en las primeras 8 h.
Sequedad de la mucosa. Cambio de personalidad.
Escasa secrecin salivar (boca pegajosa). Desorientacin.
Marcada debilidad. Delirio.
2 de Coma.
Tranquilidad, fiebre.
Tratar la causa. Muerte.
Ejemplo: 6 x 70 = 4,2 L. 2 Reponer 9 % peso.
Administrar 2 400 mL/m de superficie Ejemplo: 9 x 70 = 6,3 L
corporal en 24 h. Pasar la mitad en las Administrar 3 200 mL/ m 2 de superficie corporal en
primeras 8 h. 24 h. Pasar 360 mL/m 2 en la primera hora y la mitad
en las primeras 8 h.

Nota: En la deshidratacin moderada y severa, se debe iniciar la teraputica para tratar de que el paciente mejore; si no, evacuar. En el caso
de la deshidratacin severa, se debe evacuar al paciente con la emergencia. En la deshidratacin moderada, se puede evaluar el caso si este se
deja en el PPU, pero si est en otro servicio de urgencia, se traslada al hospital.

CONSIDERACIONES 6. Debe seguirse la hidratacin para obtener ms de

1. La solucin salina fisiolgica a 0,9 % y el ringer lactato
en una cantidad y velocidad segn el estado de la
deshidratacin:
a) Ambas son fisiolgicos de agua y sodio.
b) Son hipertnicas en la deshidratacin hipotnica
(cuando el paciente ha perdido agua).
c) Son hipotnicos en la deshidratacin hipertnica
(cuando ha perdido sodio).
d) Es lo ideal para el inicio de cualquier deshidra-
tacin hasta evacuar al paciente.
e) En la deshidratacin severa, se debe usar preferi-
blemente ringer lactato hasta evacuar al paciente.
2. Si signos de sequedad:
a) Evaluar ABCD.
b) Resucitar.
3. Tratar la causa.
4. Si hay vmitos, usar antiemticos.
5. No olvidar administrar las sales de rehidratacin oral,
en cuanto se pueda. Es la mejor forma para hidratar
a pacientes de cualquier edad, para no excederse en
lquidos.
1 mL/kg/h de ritmo diurtico.
Nota: Superficie corporal = peso corporal (en li-
bras) 0,012.
Sangramiento digestivo alto
Sospecha y diagnstico:
Debe sospecharse el sangramiento digestivo alto
(SDA) ante la presencia de: trastornos de conducta, dis-
nea, angor, hipotensin ortosttica o shock, aun cuando,
en principio, no se manifiesten signos objetivos de
sangramiento.
Conclusin diagnstica:
1. Visualizacin de la hematemesis o la melena.
2. Levine para extraer contenido gstrico y precisar el
SDA.
3. Tacto rectal si es necesario para precisar la melena.

8
 Conducta mdica prehospitalaria:
1. Administrar oxgeno si hubiese inestabilidad
hemodinmica.
2. Control de 1 o 2 venas perifricas, segn la hemodinamia.
3. Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar ringer
lactato o NaCl a 0,9 % a chorro hasta estabilizar.
4. Sonda vesical y control estricto de diuresis.
5. Monitorizar constantemente TA, FC, FR, ECG.
6. Utilizar raditidina (mp. 50 mg): 50 mg, por va e.v.,
cimetidina (mp. 300 mg): 300 mg, por va e.v. o
atropina (mp. 0,5 mg): 0,5 a 1 mg, por va i.m.
7. Evacuar con AVA o en una ambulancia bsica,
segn la situacin hemodinmica.
Medidas generales para la primera
atencin al diabtico descompensado
1. Diagnosticar y tratar la hipoglicemia.
2. Diagnosticar y tratar una diabetes moderadamente
descompensada (glicemia mayor de 13,8 mmol/L -
250 mg/dL, sin cetosis. Si el paciente no mejora a
las 6 horas de iniciado el tratamiento, debe ser re-
mitido al hospital.
3. Diagnosticar, iniciar tratamiento y remitir al hospi-
tal a todo paciente con cetosis diabtica.
4. Diagnosticar o sospechar, iniciar tratamiento y
remitir al hospital a todo paciente con coma
hiperosmolar.
5. Diagnosticar y remitir al hospital a todo paciente
con isquemia aguda de los miembros inferiores o
con un pie diabtico complicado de forma aguda
(isquemia, sepsis o gangrena).
6. Diagnosticar y remitir al hospital cualquier pacien-
te con prdida aguda de la visin o sndrome dolo-
roso ocular, con sospecha de desprendimiento de
la retina, trombosis venosa, hemorragia del cuerpo
vtreo y/o glaucoma agudo.
7. El paciente diabtico con sospecha de acidosis
lctica, debe ser remitido.
9
 rbol de decisiones para el manejo de la hipoglicemia
en el diabtico

Sospecha clnica de hipoglicemia

1. Garantizar ABC.
2. Buscar causa:
a) Dosis excesiva de insulina.
b) Ejercicios exagerados.
c) Ingestin de bebidas alcohlicas.
d) Omisin de comidas.

Canalizar vena perifrica hasta 3 intentos.

Si no es posible y estn las condiciones creadas, Evaluar conciencia Sensorio no conservado
canalizar vena profunda.
Extraer sangre para el diagnstico.

Sensorio conservado
Opciones teraputicas

no se tiene glucagn, usar dextrosa por va e.v.

Administrar 20-50 g de azcar por va oral o
Administrar 30-50 mL de glucosa al 20 % , por va e.v.
20 mL de glucosa hipertnica. Repetir hasta que el paciente se recupere.
Si no se tiene glucagn y no puede canalizar vena perifrica,
poner enema de glucosa a retener o glucosa por sonda
nasogstrica.
S Existe mejora?

Ingreso domiciliario No

Traslado al hospital en
unidad intensiva mvil.

10
 Principios en el tratamiento del diabtico

Evaluar y tratar la causa de la

descompensacin del diabtico lo antes posible:
Sepsis.
Abandono del tratamiento.
Tratamiento inadecuado.
Enfermedades concomitantes.

Cuidados generales:
Decbito supino. Administrar oxgeno.
Monitoreo constante de las funciones vitales.
Si hay trastornos de conciencia, sonda levine.
Diuresis horaria.
Evaluar cumplimiento de la teraputica.

Problemas de descompensacin aguda del diabtico

Vanse los principios del tratamiento

Paciente muy grave

Benedict rojo ladrillocon:
Imbert negativo.
No aliento cetnico.
Sed discreta o no.
Consciente.
Solucin salina a 0,9 % por va e.v.
500 mL (valoracin individual). Se puede
realizar la hidratacin por va oral.
Insulina simple s.c., primera dosis 20 U.
Realizar benedict cada 4 h.
Mejora No
Benedict rojo ladrillo con:
Imbert positivo
Paciente grave
Aliento cetnico
Hipotensin
Benedict rojo ladrillo con:
Degradacin de la conciencia
Imbert positivo y/o aliento cetnico.
Oligoanuria
Respiracin kussmaul
sed importante
deshidratado.
Solucin salina 1 000 mL + insulina simple
0,2 U/kg (1ra hora).
Solucin salina 500 -1 000 mL + insulina
simple 0,1 U/kg (2da hora). Resucitar A y B.
Slo despus de la diuresis, administrar Solucin salina 1 000-1 500 mL con
potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL. insulina simple 0,1 U/kg. (primeras horas).
Solucin salina 1 000 mL.
Insulina simple 0,1 U/kg.
Solo despus de la diuresis, administrar
Evacuar al hospital con tratamiento potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL.

Evacuar bajo sostn vital

Pasar a hidratacin oral Ingreso domiciliario y
y esquema de insulina tratamiento de base

Esquema de insulina:
En la urgencia: insulina simple s.c. cada 4 h.
Benedict rojo ladrillo: 20 U s.c. en pacientes hidratados y sin cetosis.
Benedict naranja: 12 U s.c.
Benedict amarillo: 8 U s.c.

Nota: Se debe pasar de insulina simple a insulina lenta al da siguiente.

11
 rbol de decisiones para la diabetes

Glicemia mayor de 250 mg/dL (13,8 mmol/L)

sin cetosis y sin hiperosmolaridad.

Coma hiperosmolar

Conducta

1. Administrar 0,1 U/kg/h de insulina regular hasta lograr cifras

de glicemia 250 mg/dL (13,8 mmol/L).
2. Hidratacin oral.
3. Reajustar tratamiento de base.
4. Buscar causa de descompensacin:
a)Sepsis.
b)Dosis o frecuencia insuficiente de medicamento.
c)Tensin emocional y abandono de la dieta.

Hay mejora?
S No

Ingreso domiciliario. Pasadas 6 h y glicemia 13,8 mmol/L

Educacin al paciente.

Remisin al hospital

12
Problema descompensacin aguda del diabtico

Coma hiperosmolar

Trastorno metablico grave, asociado a hiperglicemia intensa o hiperosmolaridad

severa con poca cetosis o sin ella, que se expresa por una deshidratacin severa y
manifestaciones neurolgicas, que van desde la obnubilacin moderada hasta el
coma profundo.

Factores predisponentes:
1. Algunos pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo II o que no son
insulinodependientes a veces debutan as.
2. Pacientes mayores de 40 aos y sobre todo ancianos.
3. Antecedentes patolgicos personales de diabetes mellitus tipo II.
4. Personas que viven solas o con situaciones que limitan la ingestin de lquidos
(ancianos, inmovilizados, retrasados mentales y operados).

Factores desencadenantes:
1. Estrs fsico o psquico.
2. Medicamentos tales como diurticos, esteroides, venoclisis de soluciones
glucosadas y difenihildantona.
3. Otros procederes: alimentacin parenteral, dilisis e intervenciones quirrgicas.
4. Complicaciones de pancreatitis aguda, infecciones, quemaduras, politrauma,
IMA, vmitos y diarreas.

Sospecha clnica: astenia, anorexia, poliuria, polidipsia, deshidratacin,

disminucin del volumen sanguneo circulante (prdida de peso marcada, sed,
sequedad de la piel y las mucosas, taquicardia e hipotensin), manifestaciones
neurolgicas en diabtico conocido. Glicemia mayor de 600 mg/dL (+33 mmol/L),
cuerpos cetnicos en sangre y orina ausentes o en cantidades mnimas, altas cifras de
hemoglobina y hematocrito por hemoconcentracin, y es posible la existencia de
leucocitosis (estos no son indispensables en la primera atencin).

Tratar como muy grave

13
Emergencias obsttricas
Valoracin inicial de la gestante a trmino:
1. Investigar nmero y caractersticas de sus embara-
zos, abortos y partos previos.
2. La fecha de la ltima menstruacin (ms de 1 ao,
menos de 3 meses, ms de 10 das) nos informa la
fecha probable de parto.
3. Conocer cundo comenzaron las contracciones y la
frecuencia actual de estas. Contarlas y medir su
intensidad.
4. Hay evidencia de sangrado?
5. Rompi membrana? Si as fue, se debe preguntar:
cunto lquido perdi, su color y olor.
6. Control de la TA materna.
7. Valoracin del foco fetal.
8. Limpieza del introito y exploracin vaginal, para va-
lorar dilatacin del cuello uterino.
9. Evacuar a la paciente al hospital ginecoobsttrico que
corresponda, acompaada por un mdico o enferme-
ro, segn el caso. De ser inminente el perodo expulsivo,
hay que asumirlo en el lugar de la valoracin.
Parto de emergencia
Medidas generales en el perodo expulsivo si la in-
minencia del caso impide la evacuacin al hospital de
referencia:
1. Posicin ginecolgica.
2. Suministrar oxgeno a travs de una mscara facial
o tenedor: de 3 a 4 L/min.
3. Va venosa con NaCl al 0,9 %.
4. Controlar TA.
5. Comprobar dilatacin del cuello, presentacin del feto
e integridad de la bolsa.
6. Si es necesario, romper bolsas con pinza hemosttica.
7. Explicar a la parturienta cmo utilizar la prensa ab-
dominal.
8. Realizar episiotoma mediolateral derecha (derecha
de la madre; izquierda del partero), utilizando la mano
izquierda para proteger la cabeza del beb de la cer-
cana de la tijera (vase Fig. 14).
14
Fig. 14. Episiotoma mediolateral derecha.
9. Evaluar la existencia de circulares del cordn
umbilical. Al salir la cabeza del beb, liberar el cor-
dn umbilical; si no es posible, poner 2 clamps o pin-
zas y cortar entre ellos.
10. Limpiar la boca del recin nacido con el dedo y una
torunda.
11. Salida de los hombros: es mejor la salida espontnea
de estos. Si es preciso, se debe realizar una traccin
muy suavemente de la cabeza hacia abajo para libe-
rar el hombro que est en el plano anterior. Des-
pus, se debe realizar una traccin de forma similar
y muy suave de la cabeza hacia arriba, para liberar
el hombro que est en el plano posterior. Finalmente,
debe salir ya el cuerpo del recin nacido.
12. Alumbramiento: es necesario esperar el desprendi-
miento de la placenta de 30 a 40 minutos si no hay
sangramiento. Para evacuar a la paciente y al re-
cin nacido, no es necesario que haya concluido el
alumbramiento. Si el parto ocurri antes del trasla-
do, es preciso evacuar tambin la placenta.
Parto pelviano o de nalgas:
No intervenga hasta que en el parto pueda verse el
borde inferior de las escpulas. Con los pujos de la ma-
dre, se debe levantar el feto hacia arriba sin que se reali-
ce traccin, llevando su cuerpo sobre la snfisis del pubis
de la madre, haciendo descansar las nalgas sobre el
hipogastrio materno, mientras un asistente presiona so-
bre el fondo uterino.
Nunca se debe realizar la traccin del feto, slo con-
ducirle.
Prolapso del cordn:
1. Presionar la cabeza del feto hacia el interior del te-
ro, hasta que reaparezca el pulso umbilical (evitar la
compresin).
 2. Poner a la paciente en posicin Trendelenburg, y
mantener la maniobra anteriormente descrita hasta
llegar al saln de operaciones.
3. Durante todo el tiempo es necesario mantener la
oxigenacin y el control venoso perifrico.
Atona uterina en partos extrahospitalarios:
1. Exprimir tero para vaciar cogulos (masajearlo).
2. Administrar oxgeno de manera constante: 5 a 6 L/min.
3. Medidas para tratar el shock hipovolmico (vase
los acpites dedicados a shock en el captulo sobre
emergencias cardiovasculares y en el de traumas).
4. Con el tero vaco, se deben administrar oxitcicos
en bolo directo, acompaados de masajes uterinos:
Ergonovina (mp. 0,2 mg): 1 - 2 mp. por va e.v.
en bolo.
Oxitocina: (mp. 5 U): 3 - 10 U, por va e.v. Pue-
de utilizarse en infusin continua de 1 000 mL de
solucin salina a 0,9 %, a goteo, segn la res-
puesta.
5. Evacuar como emergencia, bajo condiciones de
soporte vital avanzado.
Presentacin de un miembro:
1. Traslado emergente al hospital obsttrico con un
mdico y un enfermero.
2. Presionar manualmente sobre el feto, mantenindo-
lo en el interior del tero.
3. Ante una emergencia, durante la evacuacin hay que
estar listos para la atencin vital de la madre y el
feto.
4. Administrar fenoterol.
Complicaciones de la gestacin:
Eclampsia
Clnica:
Hipertensin arterial, edemas, coma, crisis convulsiva
del tercer trimestre del embarazo. Siempre se debe tener
en cuenta que las embarazadas con hipertensin y ede-
ma pueden desarrollar eclampsia, para tomar medidas
preventivas de evacuacin.
El tratamiento persigue 4 fines:
1. Controlar la convulsin.
2. Controlar la HTA y el vasoespasmo.
3. Reponer los lquidos orgnicos.
4. Conclusin del embarazo.
1. Conducta general:
a) Decbito lateral izquierdo.
b) Permeabilizar va area, administrar oxgeno, alto
flujo.
c) Va venosa perifrica.
d) Monitorizar signos vitales.
e) Sonda vesical.
2. Control de las convulsiones:
a) Sulfato de magnesio (mp. de 10 mL al 10 %):
4 - 6 g, en 5 min, repetir en 10 a 15 min si es
necesario. Continuar con infusin continua de
1 a 3 g/h.
Durante su uso, vigilar: reflejo rotuliano, diuresis
y funcin respiratoria.
Antdoto: gluconato de calcio.
b) Si no se dispone de sulfato de magnesio, usar
diazepam: 5 - 10 mg a razn de 2 mg/min hasta
40 mg, (vase el acpite sobre convulsiones).
3. Control de la HTA (seleccionar una de las 3 alterna-
tivas para controlar la TA):
a) Hidralazina: 5 mg en bolo e.v. cada 20 min hasta
20 mg (dosis mxima). Es el frmaco de eleccin.
b) Nifedipino: 10 mg s.l. Se puede utilizar en HTA
ligera.
c) Labetalol (mp. 50 mg): mp. en bolo en 1 min
y se repite cada 5 a 10 min hasta un mximo de
300 mg.
d) Monitorizar signos vitales. Sondaje vesical.
e) Traslado urgente al hospital ginecoobsttrico para
provocar el parto. Hacerlo bajo sostn vital con
un mdico y enfermero.
Sangramiento obsttrico (gestorragias)
El sangramiento por causas obsttricas puede pre-
sentarse en cualquier momento del embarazo y obedecen
a diferentes causas.
Durante la primera mitad del embarazo pueden ser
causadas por:
1. Embarazo ectpico (vase el acpite acerca de ab-
domen agudo).
15
 2. Mola hidatiforme. prehospitalario no difiere del descrito en el acpite acer-
3. Amenaza de aborto. ca de shock.
4. Aborto en curso.
Amenaza de aborto:
En la segunda mitad del embarazo las causas pueden ser:
1. Dolor en el semiabdomen inferior
1. Placenta previa. 2. Estado gestacional menos de 20 semanas
2. Hematoma retroperitoneal. 3. Expulsin escasa de manchas de sangre a veces
3. Ruptura uterina. oscuras que no ocurre necesariamente.
4. Con el espculo, a veces se observa la existencia de
Tpicamente, todos estos casos producen shock infecciones cervicovaginales, cuello uterino cerrado
hipovolmico y su tratamiento en el estadio o entreabierto, y sangramiento fresco.

16
 Aborto en curso
Diagnstico clnico:
1. Sangramiento escaso o moderado.
2. Con el espculo se observa:
a) Cuello abierto o permeable.
b) Expulsin de partes ovulares o placentarias.
c) Abombamiento de membranas ovulares por el
cuello uterino.
Conducta que se debe seguir:
1. Canalizar vena y usar ringer lactato.
2. Complementarios que se han de realizar de forma
urgente (hemoglobina, grupo Rh y coagulograma).
3. Remisin urgente de la paciente al hospital.
Eficiencia y rapidez para salvar la vida de la madre!
Sostn vital bsico y avanzado a la embarazada
Las causas ms frecuentes de una parada
cardiorrespiratoria en la embarazada son:
1. Trauma.
2. Embolia pulmonar.
3. Hemorragias.
4. Arritmias.
5. IMA.
6. Miocardiopatas.
Lactancia materna y medicacin
Siempre que sea posible, una madre que se encuentre lactando no debe tomar medicamentos.
Prcticamente todos los medicamentos se excretan por la leche materna en pequeas cantidades.
Generalmente los medicamentos seguros en la
infancia lo son tambin para uso materno en la
lactancia. Si es posible, se debe elegir, entre
varios, uno que sea seguro en la infancia.
7. Insuficiencia cardiaca por miocardiopatas o por
HTA.
En la gestante de menos de 24 semanas se realiza
reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) con igual
protocolo que el diseado para el adulto. A partir de las
24 semanas de gestacin, hay que tener en cuenta la
viabilidad del feto y de la madre, de ah que se establezcan
algunas diferencias.
En la embarazada hay mayor tolerancia a la
hipovolemia por robo de sangre del circuito uterino; por
lo tanto, son las bradicardias fetales las que nos indican la
valoracin exacta de la hipovolemia, para la reposicin
con lquidos: primero NaCl o ringer lactato, despus
coloides sintticos y por ltimo hemoderivados. No se
deben usar dextranes en la embarazada que est san-
grando.
Durante la RCPC, se debe desplazar el tero para la
izquierda. Puede hacerse manualmente o introduciendo
una cua por debajo del flanco derecho o de la cadera
derecha. Hay que evitar que la embarazada adopte la
posicin de decbito supino, pues provoca compresiones
del feto sobre la cava inferior.
El sostn ventilatorio, la compresin cardiaca exter-
na, la desfibrilacin, el manejo de otras arritmias y la ad-
ministracin de frmacos, se realizar de forma similar a
la descrita en los protocolos especficos.
La maniobra de Heimlich para la desobstruccin de
la va area de la gestante, se practicar por detrs de la
paciente en posicin de pie. Si hay inconciencia se rea-
lizarn compresiones torcicas igual a la RCPC en adultos.
Si se necesita tratamiento
Se deben utilizar medicamentos de Evitar dar tomas de leche en las horas
accin corta. Los neonatos suelen del pico de concentracin de los
tener dificultades para eliminar los frmacos. Generalmente, este pico es
frmacos de accin prolongada y de 1 a 3 horas despus administrar, por
estos pueden acumularse entonces. va oral, los frmacos de accin corta.
17
Tabla 14. Embarazo y medicacin. Efecto sobre el feto y el recin nacido

Frmacos Comentarios

Digoxina Atraviesa la placenta. No teratognico. til como tratamiento de la taquicardia fetal.

Propanolol Disminuye el flujo sanguneo uterino. Produce retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia
del recin nacido.
Noscapina No teratognico. Puede provocar letrgica, bradicardia y congestin nasal en el recin nacido.

Tiacidas Utilizado al final del embarazo, puede producir trombocitopenia, hiperglicemia e hiperbilirrubinemia del
recin nacido.

Antihistamnicos No teratognico.

Aminofilina En el recin nacido produce irritabilidad, vmitos y taquicardia que comienza a las 6 horas.

Yoduros Producen hipertiroidismo fetal y bocio.

Clorodiazepoxido
Meprobamato Asociado con incremento de malformaciones cardiovasculares.

Diazepam Probablemente asociado al labio leporino con hendidura palatina o sin esta. Administrado antes del parto
produce hipotona, apnea e hipotermia en el recin nacido.

Tricclicos Posible aumento en la incidencia de malformaciones.

Alcohol Defectos craneofaciales, articulares y cardiovasculares. En el recin nacido produce hipotona, irritabilidad
y retraso psicomotor.

Barbitricos Facie dimrficas: raz nasal plana, hipertiroidismo, ptosis y retraso del crecimiento intrauterino.

Sulfamidas Puede producir hiperbilirrubinemia si se usa en el tercer trimestre.

Aminogluccidos Asociado con ototoxicidad, dao renal y probablemente con lesin del nervio ptico.

Tetraciclinas Coloracin amarillenta de los dientes con hipoplasia y tendencia a caries. Se han descrito malformaciones de
las manos en el primer trimestre.

Vulvovaginitis Cuadro clnico general:

Factores de riesgo: Los sntomas empeoran en el perodo menstrual, irri-

1. Vulvovaginitis tricomonisica: parejas sexuales ml-
tiples.
2. Vulvovaginitis bacteriana: parejas sexuales mltiples,
dispositivos intrauterinos (DIU) e higiene defectuo-
sa (autoinfeccin).
3. Vulvovaginitis candidisica:
Factores debilitantes sistmicos: diabetes mellitus,
antibioticoterapia previa, corticoterapia,
inmunosupresin, SIDA, estrs, embarazo, du-
chas vaginales, anticonceptivos orales, DIU y
ropa interior sinttica.
tacin vaginal, flujo vaginal abundante, mucoso, blanco,
verdoso o amarillento y mal olor vaginal, disuria y
dispareunia.
Los hombres son asintomticos con una ligera se-
crecin uretral.
1. Vulvovaginitis tricomonisica:
En las pruebas de laboratorio:
a) Mujeres: el examen microscpico en fresco es
altamente especfico.

18
 b) Hombres: las trichomonas se observan en el exa-
men microscpico en fresco y en el cultivo de la
secrecin uretral despus del examen de prstata.
2. Vulvovaginitis bacteriana:
a) Irritacin vaginal y/o vulvar.
b) Mal olor vaginal exacerbado despus del coito.
Leucorrea fluida de color blanco-grisceo.
En las pruebas de laboratorio:
Se observan levaduras y seudohifas en el examen
microscpico con KOH.
3. Vulvovaginitis candidisica:
a) Prurito vulvar intenso, vulvitis y eritema vulvar.
b) Secrecin vaginal espesa blanquecina, tipo re-
quesn. Placas blancas y gruesas en la mucosa
vaginal.
c) Dispareunia ocasional.
d) Puede haber prurito en las reas crural y peri-
neal.
Tratamiento:
Los pacientes pueden ser atendidos de manera
ambulatoria. En caso de que el paciente tenga dudas,
puede preguntar al especialista sobre el diagnstico, tra-
tamiento, persistencia de los sntomas, evaluacin de
personas de alto riesgo (prostitutas, homosexuales, etc.), y
control de mujeres embarazadas o en perodo de lactancia.
Es necesario que el paciente mantenga abstinencia
sexual y que no reanude la actividad sexual hasta que l
y su pareja reciban tratamiento y desaparezcan los snto-
mas.
Hbitos que el paciente debe seguir:
1. No consumir alcohol, si recibe un tratamiento con
metronidazol.
2. Informacin sobre el aspecto venreo de la infec-
cin tricomonisica.
3. Mantener limpia la zona genital.
4. Usar ropa interior de algodn y evitar la ropa sintti-
ca.
5. No dejarse puesta la ropa hmeda.
6. Despus de orinar o defecar, limpiarse frotando o
lavando la zona de adelante hacia atrs (de la vagina
hacia el ano).
7. Si la paciente es obesa, debe bajar de peso.
Medicamentos:
1. Vulvovaginitis tricomonisica:
Metronidazol para el hombre y la mujer. Dosis
para adultos: 2 g en una sola toma o 250 mg.
Cada 8 h.
Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo o
alergia medicamentosa.
Precauciones: evitar el metronidazol o reducir la do-
sis en caso de insuficiencia heptica.
2. Vulvovaginitis candidisica (escoger un tratamiento):
Clotrimazol en crema a 1 %: aplicar con la ayuda
de un aplicador, por va intravaginal, cada 8 horas
durante 14 das.
Nistatina en crema.
Ketoconazol: 2 tab. de 200 mg al da, durante 10
das.
Fluconazol: 150 mg, en dosis nica.
Infeccin del tracto urinario (ITU):
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las
ms frecuentes causas de consulta mdica, solamente
precedida por las infecciones respiratorias.
El manejo de las ITU es importante no solo por su
alta incidencia, sino tambin porque estas constituyen una
causa de inclusin en los programas dialcticos por insu-
ficiencia renal crnica; adems, en la mujer embarazada
es conocido el riesgo de parto prematuro, parto pretrmino
y bajo peso del feto al nacer, entre otros.
Las ITU pueden afectar a cualquier individuo, pero
sobre todo a:
1. Mujeres a partir de los 10 aos.
2. Hombres en edades extremas (vase el acpite so-
bre las ITU en el lactante).
3. Pacientes con anomalas funcionales y estructurales
del tracto urinario.
4. Receptores de transplantes.
Las ITU representan la segunda causa de infeccin
nosocomial.
19
 Ocurre infeccin urinaria cuando los virus, los
hongos y, bsicamente, las bacterias, casi siempre
procedentes del tubo digestivo, se multiplican a cualquier
nivel del tracto urinario, y hacen su entrada a travs de la
uretra.
Clasificacin
Segn su localizacin:
1. Alta: si interesan al rin, y a la pelvis renal.
2. Baja: si interesan a la uretra, la vejiga, la prstata y
el epiddimo.
3. Complicada: cuando existen condiciones que favo-
recen la persistencia y recurrencia de la infeccin
como:
a) Alteraciones funcionales y estructurales del
tracto urinario.
b) Embarazo.
c) Diabetes mellitus.
a) Inmunosupresin.
b) Manipulaciones recientes con sondaje actual o no.
4. Recurrente: la recurrencia puede deberse a una
reinfeccin o a la recidiva; pero, en sentido ms
amplio, se considera una ITU recurrente cuando
existen ms de 2 episodios en 6 meses o ms de 3
aos.
Segn la causa:
El 95 % de las ITU son de origen bacteriano:
1. No complicadas: Escherichia coli es la ms fre-
cuente, seguida de Salmoneilla saprophyticus,
Proteus mirabilis y Klebsiella.
2. Nosocomiales: se identifican Proteus mirabilis,
Klebsiella, enterobacterias y pseudomonas, entre
otros.
3. Neisseria gonorrehae y virus del herpes simple,
pueden ser responsables de una uretritis.
Manifestaciones clnicas (dependen de la localizacin,
del paciente y del germen):
1. Asintomticas.
2. Cistitis: disuria, polaquiuria, miccin urgente, tenesmo
y dolor suprapbico.
3. Pielonefritis: escalofros, dolor lumbar, nuseas, v-
mitos, disuria, polaquiuria y, la palpacin renal del
ngulo costo-frnico suele ser dolorosa.
20
4. Prostatitis (forma aguda): fiebre, escalofros,
estraguria, dolor perineal y al tacto rectal; prstata
grande y dolorosa.
Diagnstico:
En la atencin prehospitalaria de urgencia, solo se
justifica el examen de laboratorio de la muestra de orina
recogida por miccin espontnea.
1. La presencia de ms de 10 leucocitos/mL de orina
en recuento de cmara, cuenta glbulos o 6 leucocitos
por campo mediante objeto de alto aumento sugiere
piuria significativa.
2. La presencia de cilindros en el sedimento urinario
sugiere afectacin del tracto superior.
3. La presencia de una bacteria por campo se
correlaciona con un recuento en el urocultivo de 105
colonios/mL en el 90 % de los casos.
4. Un hemograma con marcada leucocitosis y desvia-
cin a la izquierda, hace sospechar que haya una
infeccin parenquimatosa.
5. Se dispone en el mercado internacional de tiros
reactivos para detectar tanto la piuria como la
bacteriuria por mtodos enzimticos rpidos y sim-
ples.
6. Los exmenes radiolgicos no se precisan en la aten-
cin de urgencia prehospitalaria.
Conducta y tratamiento prehospitalario:
Aunque la mayora de las ITU pueden ser tratadas
en el mbito prehospitalario, debe tenerse en cuenta que
la pielonefritis aguda, en su amplio espectro clnico, puede
manifestarse con shock sptico, por lo general asociadas
a uropatas obstructivas especialmente en diabticos, en
pacientes inmunodeprimidos y en consumidores crnicos
de analgsicos. En estos casos, las medidas iniciales
estarn encaminadas al sostn vital (vase el acpite de
shock) y se impone la estabilizacin y evacuacin con
apoyo vital avanzado al hospital de referencia.
Los pacientes con ITU requieren ir al hospital de
referencia, pero sin necesidad de apoyo vital avanzado, y
adems:
1. Cuando se comprueba que hay una afectacin del
estado general que indique la necesidad del uso de
antibiticos de amplio espectro.
 2. Si despus de 72 horas de tratamiento persisten o se
agravan las manifestaciones clnicas.
3. En la embarazada con manifestaciones de sepsis alta.
4. Si hay vmitos y nuseas persistentes que compro-
meten el equilibrio electroltico que impiden el trata-
miento oral.
5. Prostatitis aguda con retencin urinaria y bacteriana.
El tratamiento prehospitalario puede incluir el ingre-
so domiciliario, de acuerdo con las caractersticas del
paciente.
Las ITU no complicadas no requieren urocultivo
para llevar a cabo el tratamiento. Las medidas de elec-
cin son:
1. Sulfaprim.
2. Amoxicillina.
3. Cefalosporina de primera y segunda generacin.
4. Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofluxacina,
norfloxacina).
5. Aminoglucsidos disponibles en farmacias principa-
les municipales.
Otras medidas:
1. Reposo.
2. Forzar la diuresis con lquidos.
3. Orientaciones para la prevencin.
La recurrencia de las infecciones puede requerir tra-
tamiento profilctico o investigaciones posteriores, por lo
que se debe orientar al paciente que acuda a su mdico
de familia.
En las UTI complicadas se requiere la realizacin de
cultivo y de antibiograma, y si es imperativa la necesidad
de tratamiento, se debe remitir al hospital de referencia,
pues la gama de posibles grmenes lo hacen tributarios
de antibiticos de amplio espectro.
La duracin del tratamiento es variable, desde ciclos
de 3 das en la cistitis de la mujer; de 7 a 14 das en la
pielonefritis y de 4 a 6 semanas en la prostatitis.
Infeccin del tracto urinario en el lactante
Presencia y multiplicacin de microorganismos a
cualquier nivel del tracto urinario.
Factores predisponentes:
1. Los que se oponen al flujo normal de la orina.
a) Orgnicos: valva de uretra posterior, doble siste-
ma, bridas congnitas, ureterocele, acodadura de
urter, tumores, clculos, entre otros.
b) Funcionales: vejiga neurognica, trauma medular,
hidrocefalia, entre otros.
2. Los que no se oponen al flujo de orina:
a) Congnitas: dficit inmunolgico, rin en herra-
dura, enfermedad poliqustica, reflejo
vesicouretral, entre otros.
b) Adquiridos: aseo inadecuado (bao en palanga-
na), uso de sonda vesical, cuerpo extrao en la
uretra, entre otros.
Formas clnicas de presentacin:
1. Febril simple: lactante con sndrome febril agudo o
recurrente y que no aumenta bien de peso.
2. Gastroentrica: vmitos y diarreas de carcter
recurrente o persistente.
3. Anorexia: rechazo de alimento.
4. Toxiinfecciosa inflamatoria sistmica sin otra
focalizacin, descartar que exista ITU.
5. Pseudomeningea: cuadro agudo de vmitos en pro-
yectil, irritabilidad o somnolencia y fiebre.
6. Tpica: orinas escasas, ftidas, que manchan el pa-
al, pujos para orinar, tenesmo vesical.
Diagnstico:
1. Alguna de las formas clnicas anteriores.
2. Cituria positiva (leucocituria > 30 000, cilindruria,
albuminuria y hematuria).
3. Urocultivo positivo > 100 000 colonias.
Conducta que se debe seguir:
Estas infecciones deben ser consideradas siempre
como ITU complicadas por las razones siguientes:
1. Se asocian frecuentemente a malformaciones uri-
narias.
2. Tendencia a dejar cicatrices renales y, por tanto, ries-
go de insuficiencia renal crnica (IRC).
3. Tendencia a la generalizacin, o sea, a formas
sistmicas graves de la infeccin.
4. Formas de presentacin atpica.
Por tanto:
Se debe evaluar el estado circulatorio. Si exis-
te sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) asociado, se debe estabili-
21
 zar al paciente y remitirlo a la atencin se- dio de su diagnstico y para que reciba
cundaria en ambulancia de apoyo vital para tratamiento, que siempre ser por va
su ingreso en una UTI. parenteral y de eleccin: cefalosporina
Si el paciente est estable, debe ser re- de tercera generacin o aminogluc-
mitido para que sea continuado el estu- sidos.

Emergencias radiolgicas

Activacin del Sistema de Urgencia o Emergencia

Se elegir al personal de proteccin radiolgica que podr activar el sistema.
El activador debe ser capaz de brindar los datos siguientes:

1. Caractersticas del lugar (instalacin, local o mvil).

2. Lugar de rescate con seguridad en la escena.
3. Caractersticas de la escena (nmero de vctimas contaminadas y/o irradiados, lesiones asociadas).
Regular la demanda segn datos obtenidos, y se define el tipo de rescate con actuacin rpida.
Coordinacin de las acciones a realizar (hasta dnde llegar en el rescate, vas a utilizar y lugar de evacuacin).

Actuacin en el lugar

Irradiado Contaminado

Asintomtico o sintomticos ligeros Sntomas importantes con Medios de proteccin de los

(nuseas,
. anorexia, vmitos) compromiso hemodinmico. rescatadores: guantes, ropa
desechable y barrera de
polietileno.

Tratamiento

Lesiones
asociadas Externa Interna

No S

La descontaminacin del paciente debe Digestiva:

realizarla el personal de seguridad radiolgica. Lavado gstrico con levine.
Si no se ha descontaminado, se le debe realizar Carbn activado.
Tratamiento de las la descontaminacin fuera de la ambulancia en
lesiones segn las Catrticos.
conjunto con el personal de seguridad radiolgica Sonda rectal.
guas anteriores. (lavar la lesin con agua, sin salpicar ni Manejo cuidadoso de los desechos,
contaminar zonas extensas del rea). utilizando recipientes desechables.
Tomar medidas de proteccin del equipamiento
Tratamiento sintomtico: (cubrir camillas y equipos con nylon, as como la
Si es contaminado, extremar las medidas zona contaminada del paciente.
de proteccin. Otras:
Traslado al hospital o local destinado Diuresis forzada.
para la evaluacin de estos casos.
Catrticos.
Sonda rectal.

Si hay una herida abierta contaminada, se debe favorecer la salida de la sangre con un torniquete por encima de la lesin, que cierre la
circulacin venosa y, de esta forma, se produzca un drenaje de sangre con el producto radioactivo. Vigilar el compromiso hemodinmico.
Trasladar al paciente al hospital destinado para este tipo de casos, segn las lesiones asociadas. Siempre hay que priorizar la vida del paciente.

22
 Intoxicado agudo

Est alerta.
Valorar la necesidad de Respira bien. Sostn Vital
S Pulso y TA No ABCD
sostn vital ABCD

Que no se vayan los testigos!

Averiguar

Txicos Dosis Hora Enfermedad Trauma Medicacin

previa concomitante previa

Consultar con el CENATOX y

activar la Emergencia Mdica Mvil.

Muestra toxicolgica Principios en

intoxicados Evaluacin y resucitacin ABCD

Gstrica, sangre,orina

Reevaluacin y resucitacin continua de ABC

Llevar al laboratorio o trasladar al

paciente para la toma de la muestra.

Vea la conducta general

1
 2

Conducta general

Examen Aumento de la
fisico Disminuir la absorcin del txico.
Puerta de entrada

Di
Es muy til en lo
Respiraci de Kussmaul: salicilatos, metanol. Ocular Cutnea Parenteral Digestiva renal.
Arritmias: tricclicos, digital. Conducta a segu
HTA: anfetaminas. intoxicacin es p
Midriasis: glutetimida, atropina. fenoxiactico.
Miosis: opiceos, rganos fosforados. Lavado Torniquete Hidratacin ini
Piel roja: monxido de carbono. ocular Sangra con 15 mL/kg en
lceras en boca: agentes corrosivos. Alcalinizar con
1er frasco: 60 m
Quitar la ropa. Provocar vmitos (excepto cuando sean 2do frasco: 30 m
Bao amplio. sustancias corrosivas). 3er frasco: 20 m
Nota: Si el txico es un polvo, Si el paciente est consciente, darle agua tibia 3 a 4 h.
sacudir primero antes de lavar. con sal o ipecacuana a 30 mL ms 100 a 300 mL Diurticos cada
de agua, por va oral (se puede repetir). hidratacin.
Aspirar (excepto cuando sean sustancias Furosemida: 20
corrosivas). Manitol 20 %,
Pasar levine Soluciones de
Lavado gstrico (se puede usar cuando sean diuresis.
sustancias corrosivas, antes de los 30 minutos). Nota: Debe mant
Si hay coma: intubacin endotraqueal antes.
Tcnica: poner al paciente en decbito lateral
izquierdo, pasar sonda gruesa # 20, aspirar y
mandar al laboratorio, instilar agua (200 mL),
aspirar, repetir la maniobra hasta obtener un
lquido claro, despus instilar carbn activado.
Nota: Si la intoxicacin es por yodo, usar
almidn. Si la intoxicacin es por hierro usar
ferroximina.
Carbn activado: 1 g/kg con agua, y repetir a
0,5 g/kg.
Aumentar el trnsito intestinal con manitol a
20 %, 100 mL o sorbitol a 70 %, 120 mL.

No usar sonda nasogstrica si la

Evacuar con medidas de sostn vital desde la fase prehospitalaria, hasta la unidad de cuidados intoxicacin es por cidos o lcalis.
al paciente grave en el hos pital para realizar investigaciones y teraputica definitiva.
Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso (IADA

Paciente que necesita de asistencia mdica urgente

En el consultorio mdico de la familia o fuera de las unidades del sistema de salud

1. Sin dejar de brindarle asistencia mdica, recoger la mayor cantidad de informacin (tipo de txico,
hora de ingestin, dosis, enfermedad previa, trauma, etctera).
2. Tomar medidas generales, con los recursos que disponga.
Mantener una adecuada ventilacin y evitar una broncoaspiracin (poner al paciente en la posicin
de decbito lateral izquierdo, si no hay trauma asociado).
Mantener estable la hemodinamia.
Tratamiento sintomtico.
4. Activar el Sistema de Emergencia Mdica Mvil.
5. Llamar al Centro Nacional de Toxicologa (CENATOX).
6. De ser posible, enviar una muestra del producto ingerido a la unidad de salud a la que es remitido
el paciente y/o al CENATOX.
7. Hacer la remisin con la informacin til para decidir la conducta a seguir.

Vea a continuacin la conducta a seguir.

En el consultorio de urgencia y/o PPU

Evaluacin clnica.
Asegurar la va area: Si Glasgow < 8, intubar y administrar oxgeno a 50 %.
Estabilizar la hemodinamia: Tener la vena segura y permeable con solucin salina
fisiolgica a 0,9 %.
Pasar levine; tomar muestras segn el tiempo de ingestin y realizar un lavado
gstrico con carbn activado: 1 g/kg con 250 mL de agua.
Asegurarse de que las muestras recogidsa sean tiles para el diagnstico y
enviarlas al CENATOX o a los laboratorios habilitados.
Sangre.
Orina (ms de 100 mL).
Contenido gstrico.
Productos sospechosos, recogidos donde se encontr al paciente.
Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico (vase el esquema).
Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad de salud a la que es remitido el
paciente y enviar la informacin que facilite la conducta a seguir.

En el consultorio de urgencia y/o PPU

Ventilacin artificial mecnica, si existe el criterio del mdico.

Estabilizar la hemodinamia.
Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico, segn corresponda.
Estudios hematolgicos: gasometra, ionograma, calcio, magnesio, hemograma
completo, estudios hepticos, renales, VIH, y los que el mdico considere.
Mantener referencia y contrarreferencia con el CENATOX y con el rea de salud

3
Tratamiento de las intoxicaciones
agudas
La intoxicacin aguda representa una emergencia
clnicotoxicolgica que no posee un tratamiento especfico,
pero requiere una teraputica inmediata, adaptada al
cuadro clnico.
Tratamiento de la intoxicacin por anfetaminas:
1. Eliminar el txico ingerido:
a) Lavado gstrico o emesis.
b) Carbn activado.
c) Catrticos.
2. Eliminar el txico absorbido:
a) Diuresis forzada osmtica cida (su indicacin
es cuestionada y si hay arritmias cardiacas o
rabdomiolisis est contraindicada).
4
b) Depuracin extracorprea: su eficacia no est
probada.
Tratamiento antidtico:
No existe.
Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomtico:
Convulsiones: diazepam.
Hipertermia: enfriamiento.
Rabdomiolisis: alcalinizar la orina.
Arritmias cardiacas: control de la acidosis y trata-
miento especfico, segn el tipo.
Hipertensin arterial severa: nifedipina sublingual.
Excitacin psicomotriz: diazepam, haloperidol,
clorpromacina e.v.
Sndrome de abstinencia: diazepam.
Tratamiento de la intoxicacin aguda
por cocana:
Principios del tratamiento de la intoxicacin aguda:
1. Mantenimiento de la permeabilidad de las vas
areas.
2. Resucitacin cardiopulmonar bsica.
3. Ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
4. Monitoreo.
5. No hay antagonistas especficos.
La conducta mdica debe implementarse segn el
paciente:
Medidas de contencin psicolgicas.
Medidas de contencin psicolgicas ms las medi-
das generales.
Descontaminacin intestinal: segn los criterios de
los Principios generales del tratamiento de las
intoxicaciones agudas, en los casos de pacientes
body packers la administracin de carbn activado
en dosis repetidas y de catrticos, es una indicacin
precisa, siempre que no exista obstruccin intestinal,
la cual requiere tratamiento quirrgico.
Tratamiento de las convulsiones:
Diazepam:
Adultos: 5 a 10 mg, e.v. en bolo inicial. Repetir
cada 15 min, hasta 30 mg.
Nios: 0,25 a 0,40 mg/kg/dosis hasta 10 mg. En
menores de 5 aos, dosis mxima: 5 mg.
Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis.
Fenitona: 15 a 18 mg/kg. Dosis mxima: 50 mg/min.
Tratamiento de la hipertensin arterial:
1. Hipertensin arterial leve: responde al tratamiento
con diazepam.
2. Hipertensin arterial moderada: enalapril 10 a 40 mg,
por va oral, en una dosis nica.
3. Hipertensin arterial grave:
Nitroprusiato sdico: 0,1 a 5 g/kg/min, por va e.v.
(infusin), mximo: 10 g/kg/min. Dosis de mante-
nimiento: 1 a 3 g/min.
Labetalol (se prefiere este al propanolol, por sus
propiedades y bloqueantes): 0,25 mg/kg.
Si no est disponible el labetalol, usar propanolol:
1 mg, e.v., cada 2 o 3 min, hasta 6 u 8 mg.
Tratamiento de las arritmias:
Labetalol o, en su defecto, proponalol o atenolol,
segn las dosis indicadas anteriormente.
Fenitona: 15 a 18 mg/kg.
Tratamiento de la psicosis:
Haloperidol: 2 a 4 mg, por va e.v. puede favorecer
las convulsiones, ya que disminuye el umbral para
ello.
Tratamiento de la hipertermia:
1. Colocar al paciente en ambiente fro.
2. Disminuir la actividad fsica.
3. Ventilacin con aire fro.
4. Colocarle paos de agua fra en el cuerpo y en la
cabeza.
5. Lavado gstrico con solucin salina fisiolgica fra.
6. En los casos severos y resistentes, se puede indicar
sedacin y provocar una parlisis neuromuscular.
7. Evitar la rabdomiolisis, mediante la alcalinizacin de
la orina y mantener un flujo urinario elevado.
Tratamiento de la intoxicacin por LSD:
La intoxicacin por LSD no posee un tratamiento
especfico y no se llevan a cabo conductas teraputicas
de urgencia. El tratamiento debe estar encaminado,
fundamentalmente, al establecimiento de:
1. Medidas generales de sostn.
2. Medidas de contencin psicolgicas.
3. Tratamiento farmacolgico.
Las medidas generales de sostn y de contencin
psicolgicas, en ocasiones son suficientes para lograr
revertir el cuadro clnico de la intoxicacin. Este puede
ceder espontneamente al tranquilizar al paciente en
un ambiente apropiado y de silencio, aportarle apoyo
familiar y evitar que se produzcan cambios bruscos
en las condiciones que lo rodean.
Solo en caso de que se presenten cuadros clnicos
de pnico o de agitacin grave, se debe imponer el
tratamiento farmacolgico. La droga de eleccin es el
5
diazepam, en unaa dosis de 10 mg, por va endovenosa.
Si no cede el cuadro de excitacin, se emplea el haloperidol
en una dosis de 5 a 10 mg, por va endovenosa.
En los casos de reacciones psicticas agudas, se
debe emplear haloperidol: 5 a 20 mg, por va e.v., i.m. u
oral.
Los neurolpticos de poderosa accin antico-
linrgica estn contraindicados. Se ha demostrado que
el uso de fenotiacinas se asocia con la aparicin de
extrapiramidalismo, hipotensin y potenciacin de los
efectos anticolinrgicos que pueden producir shock.
Tratamiento de la intoxicacin aguda
por marihuana:
La intoxicacin no posee tratamiento especfico.
Segn el caso, se deben implementar:
1. Medidas de contencin psicolgicas.
2. Medidas de sostn de las funciones vitales.
3. Tratamiento de los cuadros psiquitricos con
benzodiazepinas para la ansiedad moderada o el p-
nico, y neurolpticos para la psicosis aguda.
Tratamiento general de la intoxicacin por opiaceos:
La primera medida teraputica en los cuadros cl-
nicos agudos por sobredosis de opiceos es la admi-
nistracin de un antagonista (vase el tratamiento espe-
cfico).
La ingestin de opiceos retarda el vaciamiento
gstrico. En caso de una sobredosis aguda por va oral,
las medidas para su eliminacin son fundamentales,
entre ellas: la emesis es el proceso ms conveniente de
inicio, si el paciente an est consciente. Si no lo estuviera,
se practicar entonces el lavado gstrico, con las pre-
cauciones recomendadas para estos casos.
6
La mayora de las vctimas por sobredosis de
opiceos presentan un estado de coma con depresin
respiratoria, por lo que el mejor tratamiento consiste en
el mantenimiento de las funciones vitales al brindarles
una adecuada asistencia respiratoria y cardiovascular.
A esto se aade una correcta hidratacin parenteral y
la correccin del equilibrio hidromineral y cido-bsico,
as como tomar medidas antishock.
Tratamiento especfico de la intoxicacin por opiaceos:
El antagonista especfico de los opiceos es la
naloxona, la cual bloquea su efecto al ocupar los recepto-
res especficos.
Dosificacin:
La dosis total de naloxona, que puede requerirse en
una sobredosis de opiceos en adultos y nios, oscila en-
tre 0,1 y 0,2 mg/kg.
Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg para
nios y 0,4 mg para adultos, por va endovenosa. Si no
hay mejora del coma y continua la depresin respirato-
ria, la dosis se repite con un intervalo de 2 a 3 minutos y,
si despus de aplicada una dosis total de 2 mg (nios) y
10 mg (adultos y adolescentes) no se obtiene la respues-
ta antagnica esperada, se debe descartar una intoxica-
cin por opiceos.
Es necesario recordar que la vida media de la
naloxona es menor que la de los opiceos, por lo que los
sntomas de la intoxicacin pueden reaparecer despus
de cierto tiempo de administrado el medicamento. En este
sentido, se recomienda mantener la naloxona en perfu-
sin en una proporcin de 1,5 mg en 500 mL de dextrosa
a 5 % administrada a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/h que
puede variar segn las necesidades del caso.
Es muy importante conocer si el paciente es
drogodependiente. En ese caso, se debe interrumpir la
administracin de naloxona una vez lograda la respuesta
clnica, pues, de otra forma, puede presentarse el sndro-
me de abstinencia.
Trauma. Desastres
Politrauma
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una o
ms lesiones cuyo ndice de severidad es mayor de
15 puntos. Los pacientes que presentan una o ms lesiones
y un ndice menor de 15 puntos, tienen contusin o son
policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola
regin puede tener un ndice superior a 15 puntos y
puede peligrar su vida.
Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo
prehospitalario, pero hay indicadores ms simples para
identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro
especializado en la atencin a politraumas. En este cap-
tulo se muestra un rbol de decisiones en casos de
pacientes traumatizados y las escalas prehospitalarias
para el personal mdico y para el personal no profesional
(score prehospitalaria de CRAMS).
Las grandes estadsticas de traumatizados muestran
3 momentos en la incidencia de fallecidos:
1. Inmediatos.
2. Mediatos.
3. Tardos.
Esta curva trimodal de la mortalidad descrita por
Trunkey puede variar con un sistema especializado para
traumatizados.
Cronologa de la mortalidad en la enfermedad
traumtica:

Segundos o minutos
15 % Primeras horas
5-60 %
1. Trauma craneoenceflico severo (TCE
severo). 1. Traumatismo craneoenceflico.
2. Lesin de grandes vasos. 2. Traumatismo torcico.
3. Lesin medular. 3. Traumatismo abdominal.
4. Asfixia. 4. Fractura mltiple de pelvis.
Prevencin. 5. Otros.
Cuidados intensivos.
Cuidados iniciales ptimos
Atencin prehospitalaria.
1. Mortalidad precoz por accidentes
1. Mortalidad inmediata por accidentes (desciende con un sistema de trauma).
(muy difcil su descenso).

1-3 semanas
15-20 %

Sepsis
Fracaso multiorgnico

Los cuidados iniciales ptimos deciden el futuro

del paciente
No es solo la ciruga y la UCI!

1
 Sistemas de traumas:
1. Subsistema organizativo gerencial y de servicios
de aseguramiento.
2. Subsistema asistencial por protocolos.
3. Subsistema docente de los protocolos.
4. Subsistema para controlar la calidad.
Cadena asistencial en un sistema para traumas
Accidente
Ambulancia de
emergencia
Reconocimiento
Respuesta
Ayuda por testigos
Llamada de socorro
Para la atencin al traumatizado hay que diferenciar
las medidas previas a la asistencia en cuanto a la secuen-
cia de atencin ABCDE, porque no es igual desde el sitio
del accidente que desde un servicio de urgencia; incluso,
existen diferencias en dependencia de la resolutividad de
los servicios de urgencia. Sin embargo, siempre en ABCD
la esencia ser la profundidad de actuacin en cada una
de ellas. Hay que llevar a cabo acciones seguras y ganar
tiempo.
Cuando atendemos a un paciente traumatizado hay
que evaluar las afectaciones vitales y actuar para su so-
lucin segn el lugar, reevaluar, considerar el traslado
segn el lugar, mejorar la actuacin en las afectaciones
vitales en la ambulancia, reevaluar constantemente la
afectacin vital y evaluar todas las lesiones en una siste-
mtica de cabeza a pies (vase ms adelante la descrip-
cin). Si se est en un servicio de urgencias, se realiza la
actuacin completa sobre los problemas, deben
reevaluarse las afectaciones vitales y considerar el tras-
lado, as como, tomar iguales medidas en la ambulancia.
Si el servicio de urgencia es hospitalario con posibilida-
des quirrgicas, el momento de traslado es otro.
Al llegar al sitio del accidente, es necesario:
1. No asustarse.
2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuen-
tren policas y/o bomberos. En tal situacin, se de-
ben coordinar las acciones.
2
Asistencia ABC en
el sitio Reincorporacin social
Asistencia ABC en el Rehabilitacin
traslado
Asistencia ABC en el
Reparacin teraputica.
hospital
Ingreso.
3. Deben ser utilizados testigos del suceso que no
estn alarmados.
4. Hay que separar a los testigos que estn alarmados.
5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden y
control).
6. Poner sealizaciones antes del lugar, en los alrede-
dores (evita accidentes).
7. Avisar a los sistemas de emergencia, polica, bom-
beros, entre otros.
8. Hacer una apreciacin de lo sucedido e informarlo a
estos sistemas.
9. Prever las condiciones que puedan propiciar nuevos
accidentes: cables elctricos, combustibles, vehculos
en pendientes, posibles derrumbes, contaminaciones,
tener en cuenta la direccin del viento, etctera.
10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.
11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificacin de las
vctimas y definir cules tienen prioridad de atencin
mdica y de evacuacin.
12. Este ltimo paso debe repetirse constantemente
porque la seleccin de prioridades para la evacuacin
puede cambiar con simples acciones vitales que
modifiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejemplo:
una afectacin de la va area del paciente puede
resolverse con una cnula, y esta prioridad de atencin
puede cambiar la prioridad de evacuacin. Igual puede
suceder en el control de un sangramiento externo.
13. Para hacer el triage o clasificacin y seleccin de
prioridades cuando es una atencin a varios o a ml-
tiples accidentados (atencin masiva), es importante
reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen proble-
mas aparentes en el primer examen, porque las le-
siones pueden manifestarse posteriormente. Debe
definirse una puntuacin para las diferentes afecta-
ciones vitales:
4 puntos para A.
3 puntos para B.
2 puntos para C.
1 punto para D.
As se deben plantear todos los pacientes.
Una embarazada con algn problema vital, valdr el
doble de la puntuacin; pero si no tiene problemas
vitales, no se le otorgan puntos.
Dos personas con el mismo valor: primero ser el
nio y luego el joven, y tambin se hace una valora-
cin cualitativa entre ambos.
Toda dificultad al paso del aire por la va area se
clasifica como un problema de tipo A.
Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de
30, se clasifica como un problema de tipo B, igual
que si tuviera bradipnea, arritmia respiratoria, difi-
cultad respiratoria, cianosis parada respiratoria o
cardiorrespiratoria.
Un paciente con frecuencia cardiaca mayor de 100
o menor de 60, se clasifica como un problema de
tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg,
sangramiento, arritmia, parada, etctera.
Cualquier grado de degradacin neurolgica se cla-
sifica como un problema de tipo D.
Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,
pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada
afectacin vital, y por ende, a una presentacin clnica
que es lo bsico a tratar siguiendo la secuencia ABCDE.
Formas de presentacin funcional del traumatizado
independientemente de las lesiones:
1. Shock hipovolmico y/o neurognico con lesiones
a) Tratar primero como shock hipovolmico.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
2. Hipotensin: evaluar y actuar en ABCD.
a) Tratar primero como hipovolemia.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
3. Hipertensin:
a) Precisar antecedentes patolgicos y teraputicos.
b) Ver algoritmos de hipertensin.
c) Continuar, porque puede estar en fase
hiperadrenrgica con lesiones ocultas a dos tiem-
pos y que la hipotensin por sangramiento inter-
no aparezca despus.
4. Taquicardia: pueden haber signos de hipovolemia y/o
descarga adrenrgica. Primero se debe tratar como
hipovolemia, evaluar y decidir.
5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,
teraputica con betabloqueadores (o diltiazem) o
tambin puede ser por trauma miocrdico (chofer
comprimido).
6. Respiracin superficial con taquipnea (FR > 30) o
bradipnea (FR < 10) o arritmias respiratorias o apnea
y/o cianosis y/o agotamiento ventilatorio y/o inesta-
bilidad de los movimientos del trax en la ventila-
cin: evaluar y actuar en ABCDE.
a) Intubar.
b) Precisar que ambos hemitrax clnicamente ven-
tilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotoma.
c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotrax).
7. Degradacin de la conciencia: evaluar el grado de
inconciencia para intubar y ventilar, as como tratar
edema cerebral (vase la escala de Glasgow y/o
ARIP en el acpite sobre reanimacin al trauma y
en injuria enceflica). Evaluar y actuar en ABCDE.
8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,
tratar edema cerebral, situacin funcional, otras
lesiones emergentes y para llevar al paciente a un
centro con neurociruga de urgencia (ver ARIP y
conducta). Evaluar y actuar en ABCD.
9. Hemiparesia con inconciencia: Conducta igual a la
anterior: Evaluar y actuar en ABCD.
10. Afectacin sensitiva y/o motora bilateral: pensar en
lesin raquimedular, tratar o estar preparado para el
shock medular y evacuar de emergencia para un
centro con neurociruga y ortopedia de urgencia (solo
hay 6 horas para la descompresin medular). Es
importante la fijacin e inmovilizacin, en todos los
casos; pero en este tipo de paciente hay que ser muy
cuidadoso para no empeorar las cosas, siempre se
debe evaluar y actuar en ABCDE.
Otras consideraciones:
1. Siempre canalizar dos venas perifricas con ringer
lactato o solucin salina fisiolgica, si no existe la
primera.
3
 2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta
2 000 mL (1 000 mL por vena) o 20 mL/kg en el
nio, y evaluar siempre el estado hemodinmico.
Si el lesionado es de la tercera edad o cardipata
y solo tiene hipotensin y shock, se debe pasar la
mitad del volumen y evaluar su seguimiento.
3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener
la tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto
se logra con una tensin arterial sistlica (TAS)
entre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuanta
de fluidos debe ser mantenida hasta llegar al Centro
especializado en trauma. Excederse en la admi-
nistracin de lquidos, puede implicar un incremento
del sangramiento. La tensin arterial (TA) se eleva
a partir del momento de la reposicin de lquidos en
el hospital.
4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control
de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar
al lesionado.
5. En la conducta a seguir, debe tenerse en cuenta la
distancia que existe hasta el centro de trauma ms
cercano.
Sistema integral de la resucitacin al
paciente politraumatizado
Comentarios sobre el sistema integral
de la resucitacin al traumatizado
Nemotecnia de las R
R0: Recepcin del aviso
Cuando se recibe el aviso de una emergencia mdi-
ca, el personal de los centros coordinadores de urgencias
y emergencias deber confirmar la veracidad del hecho,
segn el mecanismo de seguridad establecido en cada
sistema y verificar el sitio exacto donde se debe acudir y
la situacin del paciente o de los pacientes. En Cuba,
esto se realiza a travs de un sistema de cdigos, contro-
lados automticamente.
Respuesta a la demanda:
El tiempo de respuesta es importante para desarro-
llar una atencin sistemtica y completa al traumatizado
severo.
4
Reconocimiento de la seguridad, la escena y la si-
tuacin:
El rescatador debe realizar una minuciosa y a la vez
rpida valoracin de la seguridad del lugar, as como,
proteger su vida y la del paciente para evitar que se
generen nuevas vctimas. La valoracin de la escena
incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual
ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento ante lesio-
nes no letales en un primer tiempo.
Esta etapa incluye la participacin de los testigos,
adiestrados o no. Estos pueden ser policas, bomberos,
combatientes del Ministerio del Interior, los cuales cons-
tituyen elementos importantes de apoyo, tanto en las co-
municaciones como en la atencin y traslado de los lesio-
nados.
R1: Revisin vital
La revisin vital lleva implcita la seleccin de
pacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, el
triage, siempre que exista ms de un paciente.
R2: Resucitacin ABCDE ABCDE
La revisin vital y la resucitacin se llevan a cabo al
unsono. AA, BB, CC, DD. En D se debe evaluar ARIP
(Alerta, Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia y
Pupilas). La resucitacin inicial de D es con A y B.
La revisin vital y la resucitacin tienen, en algunas
ocasiones, diferentes connotaciones segn el mbito en
que se encuentra el caso. Por ejemplo, a un paciente en
el terreno, con un compromiso de la va area y hemorra-
gia externa se le puede colocar una cnula, aspirarle las
secreciones y controlar la hemorragia externa. Despus,
en camino hacia el hospital, se puede intubar, ventilar si
es necesario y se le canalizan 2 venas perifricas para la
infusin de lquidos. Por tanto, en la ambulancia se com-
pletan R1 y R2 y, en la marcha, se comienzan R3 y R4, si
el servicio de urgencia se realiza desde el sitio del acci-
dente. Cuando es un servicio de urgencia estacionario se
realizan R1 y R2 completas (vase R3).
R1 y R2:
En esta etapa se buscan solamente parmetros vi-
tales y, en dependencia de las alteraciones fisiolgicas,
se lleva a cabo la resucitacin en orden de prioridad. Una
va area obstruida puede comprometer la vida del
paciente mucho ms rpido que un trastorno ventilatorio
y este, a su vez, puede ocasionar la muerte ms rpido
que un trastorno producido por hipovolemia, la cual es
ms letal que el dficit neurolgico, seguido de las lesiones
aparatosas de los miembros, que no comprometen la vida.
Cuando las vctimas superan la capacidad de atencin,
ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la
seleccin prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con:
el estado fisiolgico del paciente, los recursos disponibles
y las posibilidades de supervivencia.
La revisin vital y la resucitacin para unidades de
emergencia mvil, no estn circunscritas exclusivamente
al terreno, pues en ocasiones significa prdida de tiempo
que repercutirn sobre la hora dorada. Estas pueden
comenzar en el lugar y estas pueden ser completadas en
el camino hacia el hospital. Ningn paciente debe ser
trasladado sin que se haya intentado, al menos, una
estabilizacin mnima. Un ejemplo de ello es un paciente
con hemorragia e hipovolemia. En este caso debe con-
trolarse el sangramiento y luego, en camino hacia el
hospital, iniciar una infusin endovenosa. Otro ejemplo
es en la permeabilizacin de la va area con cnulas
nasofarngeas u orofarngeas como una medida transi-
toria, hasta establecer, si es necesario, una va area
definitiva durante el traslado hacia el hospital.
Durante el traslado hacia el hospital se realiza la
reevaluacin total y la revisin vital. Si la revisin vital y
la resucitacin se llevan a cabo en una unidad esttica de
urgencias que no tenga respuesta quirrgica ni sistema
de trauma, igualmente se llevar a cabo la revisin vital y
resucitacin (es decir, R1 y R2) y se trasladar al paciente.
Si los medios de sostn de la pequea unidad son simila-
res a los medios de su unidad mvil de urgencia, es mejor
buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para
ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son lar-
gas. (Vase el acpite sobre la actuacin mdica desde
el sitio del accidente y durante el traslado hasta las unida-
des de urgencias y los centros con sistemas de traumas.)
R3: Reevaluacin vital de R1 y R2 y valoracin de tras-
lado segn el paciente y el lugar
La vctima de un trauma multisistmico ser sometida
a continua reevaluacin, pues, las lesiones que no se
haban hecho evidentes, pueden ocasionar complica-
ciones letales o, por el contrario, la resucitacin pudiera
haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un
edema pulmonar por una sobreadministracin de lquidos
se decide el traslado del paciente. La reevaluacin vital
(R3) corresponde realizarla despus de la revisin vital
y la resucitacin (R1 y R2).
En un centro de trauma un paciente con shock por
hemorragia interna sin respuesta a la teraputica lquida,
debe ser llevado inmediatamente al quirfano y all se
completar la secuencia reanimatoria.
Si el mismo paciente sin respuesta a la teraputica
con lquidos se encuentra en un centro sin posibilidades
quirrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se traslada y se efec-
ta la revisin total (R4) sobre la marcha, y adems, se
mantiene el sostn vital R1 y R2 con una reevaluacin
constante durante la marcha.
En un centro con posibilidades quirrgicas sin sistema
de trauma, este mismo paciente con hemorragia
interna detectada se lleva al quirfano y all se completa
la secuencia reanimatoria y despus se valora su traslado.
Para el traslado se le debe poner una sonda de levine y,
adems, sonda vesical, previa al tacto rectal.
Despus de realizada la R 3 en el estadio
prehospitalario, hay que plantearse el traslado del paciente.
Para ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesio-
nado.
R4: Revisin vital sistemtica total o secundaria con
reevaluacin constante
La revisin total significa un examen minucioso del
paciente, de cabeza a pies, a travs del examen fsico
detallado mediante inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Esta evaluacin secundaria debe incluir la
exploracin de todos los orificios naturales y la colocacin
de sondas gstricas, vesical, etctera. Es decir, que
incluye la colocacin de tubos y dedos en todos estos
orificios. No est circunscrita a un lugar especfico; puede
realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital
que en un centro de trauma.
En caso de traslado, este se ejecuta sobre la marcha.
Durante esta etapa y al unsono con todos los dems
pasos, se realiza una anamnesis breve o historia clnica
utilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a las
condiciones preexistentes que pudieran influir en el tra-
tamiento y en la recuperacin del paciente. Es decir,
Antecedentes (traumticos, teraputicos, patolgicos y
alrgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/lquidos. En un
paciente que se rescate, la R4 siempre se hace en la
marcha hacia el hospital.
R5: Reevaluacin de R1 a R4 para hacer un balance
de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios de
urgencias con actuacin quirrgica.)
No est enmarcada en un espacio de tiempo, ms
bien funciona en forma constante al concluir R4.
5
R 6: Registro de lesiones, problemas y anlisis de
traslado o conducta en el centro. (Es un paso para
servicios de urgencias con actuacin quirrgica.)
Se registrarn las lesiones del paciente, y se realizar
el registro de los problemas que se han de resolver. Un
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades qui-
rrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetan el
shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se
estabiliza con lquidos. El lesionado debe ser trasladado
entonces desde el hospital que continu el sistema
reanimatorio por tener posibilidades quirrgicas, hacia un
centro de trauma.
R7: Reparacin y teraputica definitiva.
Las instituciones hospitalarias con sistemas para
traumas deben estar especializadas en la actividad. Ya
en ellas se tomar la decisin de conducir al paciente al
tratamiento definitivo ya sea quirrgico o hacia unidades
de terapia intensiva o intermedia.
R8: Rehabilitacin.
La rehabilitacin del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
R9: Rgimen de control de calidad
Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Adems,
debe estar definido en cada nivel, en cada especialidad y
de forma global desde el inicio del proceso asistencial.
Tambin se llevar a cabo una valoracin integral de las
lesiones anatmicas y se debe elaborar un pronstico de
supervivencia del paciente mediante el ndice de severi-
dad del trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, direc-
tamente proporcional a la letalidad. Este ndice no solo
sirve para el pronstico de letalidad, sino tambin para el
control de la calidad de la atencin, para determinar las
muertes que se pudieron evitar y para tomar decisiones
teraputicas importantes. Otros indicadores como el
ndice de trauma o trauma score y el TRISS tienen valor
como sistema. En la atencin prehospitalaria, el ndice
de CRAMS es suficiente.
Otro aspecto importante en el control de la calidad
es la evaluacin de los procederes teraputicos, los cua-
les pueden ser de sostn, de anestesia, quirrgicos, de
enfermera y de rehabilitacin. Se debe determinar si se
procede o no a travs de la pregunta: Requiere el pa-
ciente en este momento esos procederes teraputicos?
Es necesario determinar, adems, si el proceder fue
6
satisfactorio o no, en dependencia de que se presenten
complicaciones o no se presenten, durante o despus de
su aplicacin. Tambin se debe determinar la efectividad
del proceder: si fue perjudicial, beneficioso o tuvo una
efectividad neutra que no mejor ni empeor al paciente.
En este caso, es perjudicial, por considerarse como una
prdida de tiempo.
Nota: En la atencin prehospitalaria (ambulancias y
servicios de urgencia de atencin primaria de salud), la
actuacin se realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5
siempre se harn en la marcha, mientras que las acciones
de R2 (resucitacin ABCD) se realizarn en el sitio en
determinada medida, y en la ambulancia con mayor
profundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el servicio
de urgencia prehospitalario (policlnicos, entre otros) se
ejecutan R1 y R2 al unsono, despus R3, R4 y R5 se harn
en marcha hacia el hospital.
Actuacin mdica desde el sitio
del accidente y durante el traslado
hasta unidades de urgencia mdica
y centros con sistemas para traumas
Revisin vital de A:
Va area con control de la columna cervical:
Sospecha de trauma cervical?
Puede hablar?
Tiene tos?
Respiracin ruidosa?
Inconsciente?
Tiraje alto?
Dificultad respiratoria?
Ronquera?
Deformidad del cuello?
Resucitacin de A y oxgeno a 100 %
Bsica:
1. Inmovilizacin de cabeza y cuello.
2. Maniobras manuales para permeabilizar va area:
a) Subluxacin de la mandbula.
b) Elevacin del mentn.
 Barrido digital
Bsica con equipos:
1. Collarn cervical.
2. Empleo de cnulas nasofarngeas y orofarngeas y
otros mtodos rpidos de control.
3. Aspiracin con catter rgido (punta de amgdala y
punta de silbato).
4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se rea-
lizar intubacin endotraqueal. Esto debe realizarse
en camino hacia el hospital, cuando pueda acometerse
en el sitio una medida que no haga peligrar la vida
del lesionado. En un servicio de urgencia de cual-
quier nivel, se debe intubar al paciente.
Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizaran
mtodos mecnicos alternativos (mascarilla
larngea, tubo de doble lumen y obturadores
esofgicos), quirrgicos (criotiroidotoma quirr-
gica o por puncin) o intubacin a traquea ex-
puesta (solo si se observan los anillos traqueales).
Para intubar, se indicar la induccin
farmacolgica necesaria. Pero, si existe degra-
dacin de la conciencia, se debe evitar.
Si hay una lesin laringotraqueal (disnea, ronque-
ra, deformidad), debe hacerse un abordaje qui-
rrgico por debajo de la lesin.
Avanzada:
En el transporte, si existe necesidad de traslado
urgente, se podrn sustituir las cnulas por
intubacin endotraqueal u otros mtodos mec-
nicos o quirrgicos descritos anteriormente.
Estas mismas medidas podrn tomarse en servicios
de urgencias sin posibilidades quirrgicas. En
unidades de urgencias con posibilidades quirr-
gicas se proceder de igual forma y ser ms
fcil hacer una cricotiroidotoma quirrgica. Tam-
bin deber realizarse la intubacin endotraqueal
de forma definitiva en la emergencia hospitalaria
o antes.
En unidad quirrgica, cuando se hayan reparado
las lesiones, podr cambiarse la cricotiroidotoma
por una traqueotoma.
Se debe administrar oxgeno al 100 % despus
de controlar la va area.
Revisin vital B:
Ventila?
Frecuencia respiratoria?
Ventila solo en vrtices?
Ventila un solo pulmn?
Respiracin superficial?
Movimiento paradjico del trax?
Neumotrax abierto?
Trax asimtrico con dificultad respiratoria en
aumento?
Resucitacin B
Bsica:
Nivel del rescatador entrenado:
1. Sellado de neumotrax abierto: apsito y esparadrapo
por los 3 lads.
2. Ventilacin boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
Bsica con equipos:
Descompresin de posible neumotrax a tensin
(pulmn sin murmullo vesicular), con aguja en se-
gundo espacio intercostal al nivel de la lnea media
clavicular. (Para la atencin prehospitalaria sin re-
cursos de AVA, vase ms adelante.)
Ventilacin con dispositivo: bolsa vlvula mscara,
con cnula y bolsa vlvula a tubo, comenzar con
ventilacin asistida si la FR < 12 y > 20 y con venti-
lacin controlada si la FR < 10 y > 30.
Ventilacin con bolsa y vlvula PEEP para ferulacin
interna en trax inestable, siempre con el paciente
intubado y evaluando la hemodinamia.
Avanzada:
Descompresin y drenaje de hemotrax masivo
o neumotrax a tensin (pulmn sin murmullo
vesicular), con pleurotoma indiferente (5to espa-
cio intercostal y lnea axilar anterior), en todo
servicio de emergencia y en unidad intensiva
mvil o esttica, si hay dificultad respiratoria.
Alivio del dolor.
Utilizacin de ventiladores de traslado y vlvula
de demanda con oxgeno al 100 %.
Adicin de vlvula PEEP en la ventilacin de pa-
cientes con trax inestable.
Ventilacin asistida con oxgeno al 100 % en la
recepcin hospitalaria y hasta el quirfano y/o la
UCI.
Usar la neuroanalgesia mnima necesaria para el
control de la ventilacin. Siempre que sea nece-
sario tratar de hacerlo despus de evaluar D.
7
 Visin vital de C
Circulacin:
Pulso palpable?
Cual? Radial, femoral o carotideo.
Llenado capilar > 2 segundos?
Pulso filiforme?
Frecuencia cardiaca?
Hemorragia externa evidente?
Pulso que disminuye o desaparece con la inspira-
cin?
Respuesta favorable a los lquidos?
Resucitacin de C
Bsica:
Control de la hemorragia externa mediante:
Compresin manual directa sobre la herida.
Vendaje compresivo.
Dgito presin arterial.
No uso de torniquetes.
Solo elevar miembros inferiores (si est totalmen-
te descartada una lesin de la columna) en casos
de quemaduras, heridas por arma blanca y de
fuego.
RCPC bsica si no hay pulso y esta descartado
algn trauma torcico.
Bsica con equipos:
Frulas neumticas de miembros para control de
sangramiento.
Pantalones neumticos antishock.
Avanzada:
En un servicio de urgencia mdica y durante el
traslado, se deben abordar 2 venas perifricas
(si no se pueden canalizar las venas perifricas,
se debe realizar una puncin intrasea). En pa-
cientes menores de 5 aos: tibia proximal; en
pacientes mayores de 5 aos: tibia distal; hacer
extraccin de sangre para anlisis de laboratorio
y banco de sangre e infundir lquidos como ringer
lactato o suero fisiolgico a razn de:
a) Nios 20 mL/kg, bolo inicial hasta 50 mL/kg y
vigilar la respuesta.
b) Adultos: 2 000 mL, bolo inicial (1 000 mL por
cada vena, durante 30 min).
8
La monitorizacin continua se puede realizar en
el traslado y en el servicio de emergencia.
Transfusin sangunea y transfusin intrarterial
a presin en exanguinados.
Autotransfusin a partir de hemotrax (tener
bolsas de extraccin).
Si existe shock con ingurgitacin yugular, se debe
evaluar el mecanismo del trauma y puncin
pericrdica y/o ventana pericrdica.
En unidades con respuesta quirrgica:
Masaje cardiaco interno.
Toracotoma de urgencia.
Laparotoma de urgencia.
Una vez controlada la hemorragia interna, si se man-
tiene la degradacin de la conciencia, se debe valorar la
necesidad de traslado a un hospital con servicios
neuroquirrgicos de urgencias.
Revisin vital de D
Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow:
Alerta?
Responde al llamado o al dolor?
Inconsciente?
Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz).
Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora,
arritmia respiratoria, hipertensin y bradicardia.
Resucitacin de D
La resucitacin del paciente con dficit neu-
rolgico se lleva a cabo mediante las secuencias
del ABC descritas anteriormente. Se debe
mantener una va area definitiva y permeable,
e hiperventilar con oxgeno a 100 % y una
tensin arterial dentro de lmites normales
(TAS > 90 mmHg).
Elevar siempre la cabecera de la camilla en
ngulo de 300 y oxigenar aunque no se requiera
ventilacin.
En la emergencia prehospitalaria y hospitalaria,
si hay un lesionado que se encuentre inconsciente
con arritmia respiratoria o inconsciente sin
respuesta o con respuesta patolgica al dolor,
aunque el lesionado ventile bien en ese momen-
to, debe usarse manitol: 1 g/kg, y ventilarse con
 hiperventilacin discreta y oxgeno al 100 %. Igual
conducta si hay anisocoria y/o focalizacin mo-
tora en un lesionado inconsciente. En este ltimo
caso se deben poner hasta 2 g/kg de manitol e
hiperventilar con oxgeno a 100 %.
Si hay inestabilidad hemodinmica con degra-
dacin de la conciencia, el lesionado debe ser
evaluado por neurociruga y se indicar manitol:
de 0,25 a 0,5 g/kg.
Si hay degradacin de la conciencia con
hipertensin y bradicardia, indicar furosemida:
1 mg/kg e hiperventilar con oxgeno a 100 %.
Estos hallazgos definen la conducta mdica que
se ha de seguir: realizar una tomografa axial
computarizada (TAC), si existe en el hospital
donde se reciba al paciente e interconsultar al
neurocirujano o trasladar al paciente a un servi-
cio de urgencia con cuerpo de guardia de
neurociruga. Cuando no hay TAC, la evaluacin
es clnica y la realizar el neurocirujano.
Revisin vital de E
Exposicin y examen:
Miembros amputados?
Heridas inadvertidas anteriormente.
Fracturas inestables?
Evisceraciones?
Resucitacin de E
La revisin vital y resucitacin de E desde el sitio del
accidente se hace en marcha, pero para trasladar hay
que inmovilizar, fijar y empaquetar. En todos los servicios
de urgencias se hacen en la secuencia ABCDE para
evaluar despus en las unidades que correspondan:
1. Lavar con solucin salina, guardar en bolsa de pls-
tico y enfriar sin congelar.
2. No se debe perder tiempo buscando los miembros
que fueron amputados en el accidente.
3. En los centros con posibilidades quirrgicas, se debe
valorar un reimplante.
4. Presin manual directa.
5. Vendaje compresivo.
6. Frulas neumticas.
7. Estabilizar mediante tablillas.
8. Frulas de vaco y neumticas.
9. Frulas de traccin.
En centro con posibilidades quirrgicas, reduccin
y/o reparacin definitiva despus de la fase de emer-
gencia.
Tapar con apsito o tela limpia humedecida con
suero fisiolgico.
En centro con posibilidades quirrgicas, ciruga
abdominal.
9
10
FR < 10
Paciente apnico
Ventilar con mscara (cnulas)
Intubar y ventilar
Sndrome pleural?
Imposibilidad para intubar y ventilar
Cricotiroidotoma por puncin (flujo
intermitente de O 2)
Cricotiroidotoma
quirrgica
Va area en caso de trauma
Siempre se debe controlar la colunma cervical, inmovilizar el cuello, dispositivo
orofarngeo o nasofarngeo y administrar oxgeno.
Precisar ventilacin No FR > 30 S Sndrome pleural?
FR > 10 No Puncion
5toespac
afectado
Cianosis.
Inconciencia y anisocoria. Intubar
No hay respuesta verbal ni al dolor.
Lesin cervical.
Inestabilidad torcica por trauma.
Lesiones del cuello con aumento de volumen. Ventilar
Imposibilidad para intubar
y ventilar
Lesin maxilofacial severa. Cricotiroidotoma
(si apnico, primero se debe
realizar puncin).
Lesin de va area (disnea, ronquera y
difona). Abordaje quirrgico por
debajo de la lesin.
Trasladar al paciente a una unidad quirrgica o de terapia inte
 Trauma con hipotensin y/o shock

No Ingurgitacin yugular S

Dficit de llenado Fallo de bomba

Shock Hipovolemia por sangrado Hipovolemia por sangrado
medular externo y/o interno con dficit de llenado

Hemopericardio (taponado).
Neumotrax a tensin.
Reposicin de lquidos Hemotrax masivo.
Infusin de epinefrina Detener sangrado externo. Neumohemotrax.
Lquidos: ringer lactato o NaCl a 0,9 %: 2 L
o 20 mL/kg en 30 min (seguir protocolo).
Objetivo: TAM = 60 mmHg.
Reparacin en sangrado interno (pantaln Reposicin de lquidos con NaCl a Trauma miocrdico.
Hay hemorragia antishock transitorio) o frulas neumticas Trauma en cardipata.
0,9 % o ringer lactato,
para TAM = 60 mmHg. para una TAM = 60 mmHg. Trauma del miocardio con hemoperica
hemoneumotrax.
Trauma miocrdico y sangramiento.
Puncionar en 5to. espacio en lnea
media axilar en pulmn sin
murmullo vesicular y/o puncionar
pericardio.
Tratar fallo de bomba con amina
precisar otros diagnsticos.
11
 Comentarios: 2. Vase en el acpite sobre shock:

1. La TAM prehospitalaria y preoperatoria del a) Hipotensin y peligro inminente de muerte.

traumatizado debe ser 60 mmHg. Las presiones
mayores, pueden incrementar la exanguinacin.
TAM
b) Tabla con clculo de prdidas
c) Tabla con esquema evaluativo para luego del
1er bolo de lquido.
TAS + 2 TAD
= 3. Vase en injuria enceflica: ARIP y conducta m-
3 dica.

rbol general de decisiones para con el paciente traumatizado

Medir el estado vital y la conciencia

Glasgow < 14 o ARIP positivo.

TAS < 90 mmHg en adultos o < 60 mmHg en
nios < 8 aos.
S FR < 10 o > 30. No

Remitir a un centro con Valorar el tip o de lesin

atencin al trauma.

Amputacin.
Fracturas abiertas.
Fracturas de pelvis.
S Trauma de trax: fracturas?
Trauma raquimedular: fracturas?
Trauma abdominal: reaccin peritoneal?
No Combinacin de lesiones.

Evaluar el mecanismo de la lesin:

Cinemtica de peligrosidad.
Cada de una altura 3 veces la estatura del paciente.
S Expulsin del vehculo.
Deformidad del vehculo > 20 pulgadas.
Velocidad de 40 millas/h.
No Atropellamiento.
Evaluar la conducta que se ha de tomar con el paciente.

S Enfermedades previas?

No

Atencin en servicio de urgencia con ortopedia especializado en fracturas aisladas de extremidades no

complicadas y/o contusiones.
Atencin en el PPU segn la capacidad resolutiva.
Atencin en servicio de urgencia de policlnico en contusiones leves y curas locales.

12
Resumen de la conducta
prehospitalaria en politraumatismos
R1 y R2: Revisin vital o evaluacin y resucitacin
(solo valoracin y tratamiento de la urgencia vital):
1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilizacin de
la va area con control de la columna cervical y alto
flujo de O2. Puede evaluarse la va area definitiva
en la ambulancia, si la situacin del lesionado lo per-
mite.
2. Evaluar y asegurar una correcta ventilacin y oxige-
nacin. Si el paciente necesita ventilacin artificial
se le administrar con equipo mecnico en la ambu-
lancia.
3. Evaluar y asegurar el control hemodinmico (tratar
el shock y controlar la hemorragia externa).
4. Evaluar la situacin neurolgica (ARIP) y definir,
segn esta, las necesidades de A y B.
R3: Reevaluar para valorar y preparar el traslado:
poner frulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el
paciente mantiene los pulsos.
R4: Revisin vital total o secundaria en el traslado;
pero antes, debe completarse la evaluacin definitiva del
ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposicin
(E) del lesionado, que debe ser reevaluado peridicamente
hasta llegar al servicio de urgencia de referencia.
Traumatizados y pacientes hipotrmicos
Abrigar al paciente para evitar prdidas de calor,
controlar y prevenir arritmias:
1. Control de la va area, control cervical y O2 a 100 %.
2. Ventilacin con bolsa, si es necesaria.
3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a va
area definitiva y ventilacin con equipos mec-
nicos.
4. Si es posible, suministrar O2 caliente y hmedo, cuan-
to antes.
5. Dextrosa hipertnica 3 mp., tiamina: 1 mp. i.m.
6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo,
continuar segn la evaluacin del lesionado hasta
llegar al hospital. Si es posible, calentar previamente
los sueros.
7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay toma
del sensorio, pasar sonda de levine y evacuar el
estmago.
8. Evaluar y tratar arritmia:
a) No tratar los ritmos lentos.
b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 mp. e.v.
lento por 3 min (puede ser diltiazem).
c) Fibrilacin ventricular y asistolia, segn la tem-
peratura:
Ms de 32 0C: choque elctrico.
Menos de 32 0C: compresin torcica. Aumen-
tar la temperatura corporal de la vctima y usar
epinefrina.
9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) ms el recalenta-
miento del paciente. No cesar, hasta obtener que el
paciente tenga una temperatura de 30 a 32 0C, sin
respuesta.
10. Considerar fallecida a la vctima cuando se encuen-
tre caliente y siga en parada, a pesar de las manio-
bras.
Sndromes menores en la hipertermia (exceso de
exposicin al calor):
1. Calambres musculares.
Conducta que se debe seguir: administrar ringer
lactato o NaCl a 0,9 % e.v. y lquidos orales.
2. Insolacin con nuseas y vmitos, hipotensin y
cefalea.
Conducta que se debe seguir: indicar lquidos igual
que cuando hay calambres y exponer al paciente a
ambientes frescos.
Sndrome mayor de la hipertermia (exceso de expo-
sicin al calor):
1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la vctima).
2. Soporte vital de la vctima.
3. Va area, control cervical y O2 al 100 %.
4. Ventilacin, si es necesaria.
5. Dos vas venosas, perfusin de 2 000 mL de ringer
lactato o NaCl a 0,9 %.
6. Administrar volumen sanguneo hasta lograr el
control hemodinmico.
7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar
la TA y si se considera que la vctima est limitada
para recibir ms volumen (vase el acpite sobre
shock).
8. Sonda vertical y control de diuresis.
9. Vigilar arritmia.
10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (vase el
acpite sobre convulsin).
11. Si hay oliguria, reponer volumen.
13
 Vctima atrapada y apoyo vital:
Una vctima atrapada despus de un accidente
requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde
el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su
extraccin en el menor tiempo posible; o sea, el ABCD
como ha sido descrito antes. Es imprescindible mantener
la calma de los participantes y testigos, para lograr accio-
nes precisas y secuenciales.
El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas
fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tam-
bin puede recuperarse. Por tal razn, es necesaria la
asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta ex-
traer a la vctima y evacuarla. El objetivo es no perder
tiempo en la secuencia de resucitacin del traumatizado.
Sndrome compartimental:
Adems de ser una vctima atrapada, est comprimi-
da, y los detritos resultantes del accidente, pueden produ-
cir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolmico.
Por tanto, se debe:
1. Tratar desde el sitio como ya fue explicado.
a) Ejecutar las acciones de A y B.
b) Controlar 2 venas perifricas, pero con 2 000 mL
de NaCl a 0,9% y 80 meq de bicarbonato, o sea,
20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir
una diuresis alcalina y evitar la obstruccin tubular
renal. Esto permitir ganar tiempo hasta poder
extraer y evacuar la vctima.
Lesionado empalado:
Objeto cortante o no, que est penetrado en una par-
te del cuerpo, de manera accidental o provocado.
Conducta que se debe seguir: no remover el objeto.
Se debe extraer en el quirfano, y cumplir con la siste-
mtica ABCD como otro tipo de politrauma. Usar anal-
gesia, si es necesario.
Trauma craneoenceflico:
En este caso corresponde igual valoracin primaria o
revisin vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de dro-
gas y alcohol, y actuar independientemente a estos. Eva-
luar ARIP o Glasgow y seguir conducta (vase el acpite
sobre urgencias neuropsiquitricas).
Es prioritaria la administracin de oxgeno y la venti-
lacin para la proteccin neuronal. No se debe olvidar la
14
va area y el control cervical. Si hay shock, se debe
pensar en sangramiento, independiente al trauma de cr-
neo. El nio, con facilidad, hace shock hipovolmico por
el sangrado del cuero cabelludo, no as el adulto, pero hay
que tener en cuenta esta posibilidad.
Tratamiento general del trauma craneoenceflico
Soporte vital:
a) Asegurar va area y control de la columna cer-
vical. Precisar va area segn ARIP y Glasgow.
b) Ventilacin.
c) Estabilizacin hemodinmica con TAM de
6 0 mmHg, Fluidos salinos y control del
sangramiento externo.
2. Analgesia que no modifique la conciencia.
3. Sonda nasogstrica si hay toma del sensorio, previa
a la intubacin.
4. Mantener normotensin. Evitar hipotensin e
hipertensin.
5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurologa.
6. Normotermia sistmica. Ligera hipotermia de la
cabeza con paos hmedos en trauma cerrado.
7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbit-
ricos antes de esta maniobra (vase el acpite sobre
fallo ventilatorio).
8. Si hay agitacin, utilizar diazepam por va e.v. o
haloperidol por va e.v.: 1 mp. o clorpromacina:
1 mp. de 25 mg, por va i.m. En el nio, se deben
usar dosis peditricas correspondientes (vase Va-
demcum). Vigilar la va area y la ventilacin, si
necesita controlar la agitacin del lesionado.
Trauma de trax:
Debe cumplirse todo el proceso de evaluacin-
resucitacin ABCD. No deben pasar omitidos el volet
costal, el neumotrax a tensin, el hemotrax masivo, el
neumotrax abierto y el taponamiento cardiaco.
Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo y/o
apoyo del trax hacia ese lado. Si no mejora, se le
debe proporcionar ventilacin para la estabilizacin
neumtica; utilizar analgesia, si es preciso, morfina.
Neumotrax a tensin: requiere pleurostoma en el
5to. espacio intercostal anterior, en lnea media axilar.
Precisar ABCD.
Neumotrax abierto: utilizar una compresa para ta-
parlo, de manera que quede sellado por 3 lados y
precisar el ABCD.
 Trauma de abdomen abierto:
1. Principio ABCD igual.
2. Fluidos por las dos vas venosas para mantener TAM
de 60 mmHg.
3. Cobertura asptica humedecida en NaCl a 0,9 %
sobre las vsceras, sin tratar de reintroducirlas en el
abdomen.
4. Analgesia con morfina, si es necesario.
5. El resto de las acciones, igual.
Trauma de abdomen cerrado:
1. Si el paciente est hemodinmicamente estable:
a) O2, fluidos y evacuacin.
b) Va venosa y fluidos, a criterio tcnico.
2. Si el paciente est hemodinmicamente inestable:
a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrgico,
insuficiencia respiratoria, etctera.
b) Dos vas venosas con ringer lactato o NaCl a
0,9 % para mantener TAM en 60 mmHg.
Traumatismo de la columna vertebral:
1. Si no hay afectacin neurolgica:
a) Oxgeno a 100 %.
b) Control cervical, inmovilizador ceflico, uso de
la camilla de cuchara (en su defecto, mover al
paciente como un tronco).
c) Va venosa, como est descrito en esta gua.
d) Analgesia, segn la necesidad del paciente.
Si hay afectacin neurolgica:
a) Oxgeno a 100 %.
b) Si hay sospecha de afectacin alta (C1-C4) con
alteracin de la funcin respiratoria, actuar.
c) Vigilar shock medular.
d) El resto, es igual.
Shock medular:
Cuadro clnico: hipotensin con piel seca y caliente,
diuresis adecuada, priapismo, prdida del tono esfinteriano
y parlisis arreflxica, el paciente no siempre tiene
bradicardia.
Conducta que se debe seguir:
1. Secuencia ABCD.
2. Casi siempre hay que ventilar.
3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hasta
controlar la hipotensin o evaluar la necesidad de
infusin de epinefrina para lograr la TA.
4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 e incre-
mentar la infusin de epinefrina.
Trauma de extremidades y/o de la mano
1. Siempre: Cuidados generales y ABCD; adems de
inmovilizar, fijar y empaquetar.
2. Presentacin: amputacin total o parcial, aplasta-
miento, trituracin, desvascularizacin y fracturas
cerradas y/o abiertas.
3. Cundo remitir a un centro especializado en trau-
mas de mano o en reimplantacin de extremidades?
a) Amputacin total o parcial de la mano o dedos
(observacin: empaquetar en una bolsa plstica
la parte amputada y colocarla en otra bolsa o
recipiente con hielo (no congelarla ni introducirla
en agua).
b) Trituracin y/o desvascularizacin.
c) Amputacin total o parcial de una extremidad
(vase la observacin en el inciso a).
d) Cundo se debe enviar al paciente a un Centro
de Trauma, independientemente de las lesiones
de mano y extremidades?
Si hay inestabilidad hemodinmica.
Si hay fallo ventilatorio.
Si hay trauma craneoenceflico y/o raqui-
medular.
Si hay otras lesiones sistmicas graves.
Si la amputacin es de los dedos de un pie.
5. El tiempo de llegada al centro especializado en
reimplantacin, debe ser menor de 45 minutos.
Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo de
transporte.
6. Tratar la hipovolemia y el dolor:
a) Reposicin con ringer lactato o solucin salina,
similar al trauma severo, con el objetivo de man-
tener la TAM en 60 mmHg.
b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiceos en
dosis peridicas, segn la necesidad:
Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL
y usar 1 o 2 mL (1 o 2 mg) por va endovenosa,
segn la necesidad.
7. Siempre: inmovilizar, fijar y empaquetar para tras-
ladar.
15
Trauma y abuso sexual
1. Es un paciente de perfil mdico legal.
2. Suele ser ms til la conversacin con un mdico del
mismo sexo del paciente.
3. Mantener una conducta de observacin.
4. Toda evaluacin ser con un enfermero o una en-
fermera como testigo.
5. Preservar el escenario del crimen.
6. No realizar examen genital (tacto, etctera).
7. Ocluir heridas.
8. Controlar el sangrado.
9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evalua-
cin del por el mdico legal.
Lesionado quemado en la primera urgencia
Lo primero que se debe hacer con un paciente que-
mado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar
al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es
trmica;, desconectarlo de la fuente, si la quemadura
es elctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua,
si las quemaduras son por sustancias qumicas.
1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collar
cervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otros
objetos.
2. Va area permeable, ventilacin con bolsa-vlvula-
mscara (no realizar traqueotoma, salvo que se im-
posibilite la apertura de va area no quirrgica),
intubacin nasotraqueal u orotraqueal y oxgeno a
100 % electivo, si se sospecha que hayan quemadu-
ras de la va area alta y/o intoxicacin con monxido
de carbono, amoniaco o el paciente ha sido encon-
trado en un lugar cerrado. Bajo estado de concien-
cia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputo
carbonceo y quemaduras peribucales.
3. Determinar el porcentaje de superficie corporal que-
mada y la profundidad de las lesiones por la regla de
los 9. Esto se puede realizar en camino hacia el ser-
vicio de urgencia especializado.
4. Va venosa de gran calibre preferiblemente en zo-
nas no quemadas. Prefundir 500 mL de ringer lactato
de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen
segn la frmula de Parkland. Si el porcentaje de
quemaduras es mayor del 50 %, se debe adminis-
trar, en las primeras 8 horas, la mitad del lquido cal-
culado, y el resto en las prximas 16 horas. En las
quemaduras elctricas hay que administrar el doble
16
de fluidos que en la trmica y conseguir el doble de
diuresis. Si el paciente se encuentra sin cambios
hemodinmicos y el tiempo de llegada al servicio de
urgencia especializado es menor de 30 minutos, se
recomienda no comenzar la infusin de lquidos.
5. Monitorizacin.
6. Sondaje vesical y control de diuresis.
7. Si hay agitacin y/o dolor, administrar analgsicos
por va e.v. o narcticos a dosis bajas si es necesario.
a) Morfina: 5 - 7 mg, por va e.v. bolo (valorar la
estabilidad hemodinmica).
b) Midazolan: 7 - 15 mg, por va e.v. (valorar la
estabilidad hemodinmica).
8. Cuidados de las quemaduras. Traslado al hospital.
Apsitos estriles vaselinados sin presin y limpieza
con agua fra. Cuando se utilice este mtodo, los apsitos
deben cubrir solo el 10 % de la superficie corporal y
solamente durante 10 o 15 minutos. En las quemaduras
de III grado no se aplica este mtodo por ser indoloras.
Qu hacer y qu no hacer
en accidentes y desastres en el terreno?
1. Qu hacer?
a) Valoracin de la situacin en el rea:
Reconocimiento y circunstancias del accidente,
del riesgo y de los mecanismos de lesin.
Evaluacin del dao para los socorristas,
sealizacin, circunscribir el rea y tomar
medidas para evitar otros accidentes.
Definir las zonas de pacientes: rojo, amarillo y
verde.
b) Medidas sobre los testigos:
Tareas de control del escenario y la evacua-
cin (circunscribir y cuidar el rea, poner
seales).
Tareas con los alarmados (control de los
alarmados, separacin del lugar, evacuarlos,
etctera).
Tareas con los lesionados (desde el control del
rea hasta las mnimas medidas de primeros
auxilios que se les ensea al momento).
c) Medidas sobre las vctimas:
Seleccin o triage de los lesionados.
Evaluacin de cada lesionado y prioridad
teraputica de las lesiones.
Prioridad de evacuacin.
 2. Qu no hacer?
a) Asustarse y permitir que los asustados acten.
b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente.
c) Socorrer y recoger las vctimas sin evaluarlas.
d) Levantar o evacuar un lesionado en una posicin
que lo empeore.
Cmo organizar un sistema
para la atencin a vctimas en masa?
Vctimas en masa: se define cuando en una situacin
de emergencia los requerimientos de cuidados mdicos
exceden la capacidad para proporcionarlos.
Establecimiento de un comit de desastres en una
pequea institucin o en un territorio
1. Quines constituyen o forman el comit?
a) Jefe mdico de urgencia municipal.
b) Vicedirector administrativo.
c) Grupo mdico representativo de medicina de ur-
gencia (emergencia) y cuantos jefes de especia-
lidades se necesiten, segn el lugar.
d) Grupo representativo de enfermera.
e) Representante de seguridad pblica.
f) Representante de comunicaciones.
g) Otros: personal que se estime necesario, segn
el lugar.
2. El comit debe definir los desastres potenciales para
la regin y hacer la documentacin y el plan de
actuacin para cada uno.
a) Evaluar geografa local, demografa, viales e
ndice de accidentes, aeropuertos, peligros de
incendios, industrias, almacenes y epidemiologa
de la contaminacin.
b) Determinar la historia regional de txicos na-
turales.
c) Las vas de informacin pueden incluir al depar-
tamento de lucha contra incendios, al departa-
mento de meteorologa, a la defensa civil, a las
Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), al
departamento de materiales txicos.
3. Establecer acuerdos interinstitucionales para la eje-
cucin de los planes.
4. Determinar la capacidad real de la institucin y la
capacitacin y educacin necesarias para la ejecu-
cin del plan.
a) Determinar el nmero mximo de camas y
camillas disponibles.
b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial
de respuesta rpida de la unidad y su incremento
con proveedores para el desastre, se debe incluir
un inventario.
c) Frmacos y material gastable para el desastre,
as como equipos y otros medios.
d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar
suplemento de sangre y hemoderivados.
e) Establecer el consumo mnimo por da de las
necesidades de agua, comida y energa.
f) Hay que definir el plan flexible, segn la guardia.
g) Establecer las funciones de departamentos y
jefes de guardias: para ello, se debe desglosar el
plan por tarjetas de funciones o deberes funcio-
nales (los que deben estar en cada rea). Puede
considerarse el plan completo como limitado, pero
las funciones separadas no, porque no se cono-
cera.
h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la
institucin hara preguntas al personal de la guar-
dia sobre sus funciones.
i) Es imprescindible establecer quin har la fun-
cin de registrador, al lado del clasificador con la
sealizacin roja, amarilla, etctera.
5. Desarrollar la carpeta del flujo de vctimas en masa
a travs de las reas del hospital.
a) El flujo de pacientes es unidireccional, para
evitar los cuellos de botella.
b) Los pacientes no deben entrar y salir por la
misma puerta. En el terreno hay que plantearse
una organizacin similar.
6. Designar espacios del policlnico o pequea unidad
para:
a) Vehculos terrestres que requieren de un cui-
dadoso control de trfico, y para camiones y
mnibus.
b) Designar un rea, que puede estar delante de la
unidad, para la clasificacin de pacientes. Esta
no debe estar dentro de la unidad puesto que el
servicio de emergencia estar destinado para la
atencin y vigilancia de los pacientes clasificados
segn el cdigo como: rojos y amarillos.
c) rea de estabilizacin crtica (departamento de
emergencias, en el caso de vctimas en masa el
departamento de emergencia debe ser reservado
para cuidados de pacientes crticos).
d) rea de estabilizacin crtica (departamento de
urgencia: cdigo rojo), primera prioridad por
tener afectacin vital ABCD.
e) rea de descontaminacin de txicos qumicos
o material radioactivo y recepcin de materiales
contaminados.
17
 f) rea retardada y expectante (cdigo amarillo),
segunda prioridad.
g) rea de evacuacin.
h) rea de lesionados sin peligro vital (cdigo ver-
de), dentro de ellas se encuentra el rea de psi-
quiatra, la cual debe estar ubicada fuera de la
urgencia, para ganar espacio y atender individuos
del rea de desastre no lesionados fsicamente
(cdigo blanco), incluso, al personal de rescate,
a pacientes con disturbios individuales por noti-
cias generadas en el desastre, familiares, amigos
y otros.
i) rea de fallecidos (cdigo negro).
j) Oficinas de recepcin y asignacin de volunta-
rios.
k) Centro de control administrativo.
l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Man-
do con sistema de comunicaciones compatibles
con otros elementos del sistema de emergencia
(considerar que el sistema actual pueda ser des-
truido): con telfonos, radios o sistema de comu-
nicaciones pbx, segn la complejidad del lugar, y
comunicaciones con el centro coordinador de
emergencia, con los departamentos de preven-
cin de incendios, con los servicios de ambulan-
cias y con la aeronutica civil. Para ello se debe
decidir el mtodo de seleccin de frecuencia de
radio para ser usados por cada uno.
Cuando se trate de un policlnico o Unidad Prin-
cipal de Urgencia (UPU) Municipal sin recursos
ni especia-lidades, este se convertir en un puesto
mdico de avanzada, el cual tambin tendr su
propio Puesto de Mando. Las reas de trabajos
sern establecidas por el comit de desastre de
dicha unidad y practicadas bajo la supervisin del
coordinador de urgencia municipal. El xito de
estos planes estriba en su establecimiento, su
prctica y la crtica constructiva sobre los resul-
tados del simulacro.
7. Definir rea de trabajo.
rea de clasificacin: es un rea preestablecida
ubicada a la entrada de la unidad que no debe inter-
ferir con el funcionamiento de otras reas, con el fin
de evitar la entrada a la unidad de pacientes que no
estn previamente clasificados.
reas de tratamiento:
a) rea para pacientes con cdigo rojo: estarn en
esta rea todos los pacientes con afecciones agu-
das que tengan posibilidad de solucin inmedia-
ta. Por ejemplo: obstruccin de la va area o
18
shock hipovolmico. Estos pacientes pueden
venir de varias reas de tratamiento ya sea la de
cdigo amarillo o de la sala de observacin
(cdigo verde). Es por eso que las reas de apoyo
vital que se utilizan en los policlnicos no son
funcionales en los incidentes de vctimas en masa,
pues son angostas y generalmente tienen una sola
puerta, lo que provocara un flujo invertido del
paciente. Por todo esto, se utilizarn otras reas
del servicio de urgencia. En estos tipos de servicios
donde no hay posibilidad de reparacin quirrgica
ni tratamiento definitivo, el paciente permanecer
hasta que logre al menos una estabilidad
hemodinmica mnima, y el transporte est listo
para trasladarlo a un hospital, o tenga una buena
respuesta a la teraputica, que le permita estar
varias horas en espera del tratamiento definitivo
en el rea amarilla.
b) rea para pacientes con cdigo amarillo: pacientes
con afecciones agudas, cuya solucin del pro-
blema es mediata. Por ejemplo: quemados, frac-
turas de fmur, entre otras. Aqu llegarn pacientes
que necesiten observacin continua. Estos vienen
directamente del rea de clasificacin: pueden
provenir del rea roja, una vez que estn esta-
bles, o de una reevaluacin del rea verde. Por
ejemplo: pacientes que caminan, pero tienen una
fractura compleja del codo o del hmero. En ese
sentido, esta rea debe ser contigua al rea roja,
y debe tener espacio y caractersticas similares.
Es necesario recordar que los pacientes en esta
rea pueden ser tributarios de un tratamiento
definitivo. Ellos pudieran esperar varias horas sin
riesgo para su vida hasta que en los hospitales se
disponga de los recursos que estn siendo inver-
tidos en los pacientes con cdigo rojo, y puedan
ser trasladados todos, cuando se disponga del
transporte. En esta rea se incluyen pacientes
moribundos sin posibilidad de supervivencia.
c) rea para pacientes con cdigo verdes: aqu
llegarn todos los pacientes lesionados que ca-
minen y/o aquellos que, con lesiones menores de
miembros inferiores, puedan caminar. Por ejem-
plo: esguince de tobillo grado III con desgarro de
ligamentos. Estos pacientes deben ser evalua-
dos cada 30 minutos y se les debe garantizar, en
paralelo, lo mnimo necesario (sutura, inmoviliza-
cin, etctera).
d) rea para pacientes con cdigo verde claro: son
pacientes involucrados en grandes accidentes,
 pero que no tienen lesiones aparentes. Cuando
la cifra es baja, pueden estar dentro de los ver-
des, de hecho son verdes, solo que es conve-
niente subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos
pacientes deben ser valorados cada 30 minutos
para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no
requieren suturas ni otra actuacin mdica o de
enfermera.
e) rea para pacientes con cdigo blanco: son los
pacientes contaminados por radiaciones o sus-
tancias qumicas, intoxicados y pacientes con in-
fecciones. Este cdigo se divide en las subreas:
rojo, amarillo y verde, segn la gravedad del pa-
ciente.
Puesto de Mando: es el rea donde estar la
direccin del comit de desastre. Los integran-
tes tendrn informacin directa sobre todos los
pacientes: cdigos, posibilidades de transpor-
te, capacidad de respuesta y posibilidades de
admisin en cada hospital. El jefe del comit
coordinar todas las actividades de asistencia
y a l se subordinarn los jefes de las diferen-
tes reas, que incluye al jefe de triage para la
evacuacin.
f) Puede utilizarse cualquier tipo de estructura como:
carros de polica, ambulancias, domicilio, carpa,
edificio, etc., que tengan buena visibilidad y bue-
nas comunicaciones radiales y/o telefnicas. Su
ubicacin debe ser cercana a la escena y al rea
de evacuacin. Por eso el comit debe estar in-
tegrado por el personal de ms alta jerarqua
(Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de
mando el que determina el fin del operativo, en el
lugar del incidente.
A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe
tener en cuenta que, si existe un puesto mdico
de avanzada en el terreno, no hay justificacin
para trasladar al paciente con cdigo rojo al
policlnico ya que ser una prdida de tiempo lle- vctimas con supervivencia cuestionable y se dejan de
varlo desde un servicio que no tiene posibilida-
des resolutivas de tratamiento definitivo a otro
servicio que tampoco las tiene. En estos casos,
el policlnico puede quedar para la atencin y
observacin de pacientes con problemas mni-
mos (cdigo verde) y como centro de atencin a
pacientes con cdigo blanco.
8. Definir las provisiones, comida y rea de descanso,
para el personal de emergencia.
9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar:
a) Asegurar el permetro del rea de descanso del
personal de emergencia.
b) Asegurar el permetro del rea de los pacientes.
c) Proveer de un acceso rpido a todas las reas
de la unidad y, si existiera, mantener absoluto
control del ascensor, adems de verificar los
caminos de accesos para la evacuacin.
d) Evaluacin regional de txicos.
e) Proteccin contra las radiaciones.
f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o
no, y modificar el plan, segn las deficiencias en-
contradas, para evitar futuros errores.
Triage
El triage constituye un mtodo para la seleccin
rpida de pacientes. En este sentido, se establecen
prioridades de acuerdo con la gravedad de cada uno,
en aquellas condiciones en las que los recursos humanos
y materiales pueden estar limitados. En la atencin de
vctimas en masa se deben aadir las posibilidades de
supervivencia, bajo un importante lema: Hacer lo mejor
para la mayora. El triage es un proceso dinmico que
debe repetirse continuamente, hasta que todas las vctimas
hayan sido tratadas en forma adecuada y transferidas al
hospital. Esto evita que el caos generado en el rea del
incidente se extienda a la unidad de atencin. La admi-
sin incorrecta por parte del personal del hospital provoca
un alto nmero de traslados interhospitalarios secundarios
y, adems, la demora del tratamiento definitivo, con
significativas desventajas para las vctimas. El propsito
fundamental del triage es salvar el mayor nmero
posible de pacientes con los recursos que se disponen
para ello.
Cuando se intenta la estabilizacin completa de las
vctimas, se demora la extraccin del rea de peligro,
se agotan recursos valiosos en un pequeo nmero de
asistir otros pacientes con grandes posibilidades de su-
pervivencia.
Procederes de triage:
1. Evaluacin de la situacin:
a) Nmero estimado de vctimas.
b) Severidad del trauma.
c) Contaminacin.
d) Capacidad de admisin en el hospital.
e) Estado del tiempo.
19
 f) Nmero de ambulancias y transporte en ge- tura de la va area y el control de la hemorragia
neral. (examen mdico de cada vctima, durante 60 a 90
g) Cantidad de personal disponible. segundos), se evaluar:
2. Primer triage para tratamiento mdico: en este a) Respiracin.
paso no puede intentarse la estabilizacin com- b) Circulacin.
pleta del paciente. Aqu solo se garantizar la aper- c) Conciencia.

Prioridades

Algoritmo para la rpida prioridad y clasificacin de pacientes (RPC)

Puede caminar?

No S
Respira? Mnimo.
Prioridad III.

S No Manejo inmediato de
FR
Va area Respira?
Prioridad I

> 30 resp./min Manejo inmediato S No

de ventilacin: Expectante
< 10 resp./min
Prioridad I. Prioridad II

Fallecido
Prioridad IV
Normal

Llenado capilar > 2 segundo Manejo inmediato de

(prolongado) circulacin:
Prioridad I.

< 2 segundo
(normal)

S
Cumple rdenes? Mnimo:
Prioridad III.

No

Manejo inmediato:
Prioridad I.

20
Prioridad I:
Insuficiencia respiratoria.
Neumotrax a tensin.
Hemorragia severa.
Shock.
Quemaduras de la cara.
Injurias por inhalacin.
Prioridad II:
Trauma abdominal contuso.
Injuria facial y de los ojos.
Quemaduras de II grado: > 20 % y < 40 % de la
superficie corporal quemada.
Quemaduras de III grados: > 10 % y < 20 % de
la superficie corporal quemada.
Prioridad III:
Pacientes que pueden caminar o que tienen lesiones
mnimas y pueden esperar varias horas por
tratamiento.
Prioridad IV:
Pacientes con lesiones incompatibles con la vida.
Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.
1. Documentacin: las categoras de triage deben ser
marcadas por colores y las tarjetas deben reunir la
informacin siguiente:
a) Categora de triage: rojo, amarillo, verde, negro
o blanco.
b) Localizacin de la injuria.
c) Tratamiento inicial.
d) Lugar donde fue encontrado el paciente.
e) Admisin al hospital.
f) Vehculo de transportacin.
g) Nombre y apellidos del paciente.
4. Cuarto paso:
Las tarjetas de triage deben tener un tamao
adecuado, deben ser de un material perdurable a
prueba de agua, y aceptar la escritura con lpiz,
bolgrafo o cualquier otro material para escribir.
2. El segundo triage es ms completo que el
primero, pues evala las condiciones fisiolgicas
y las anatmicas; adems, evala el mecanismo
de la lesin y las condiciones preexistentes, por
lo que demora ms tiempo. Se realiza
generalmente en el puesto mdico de avanzada,
por el personal experto o al ser admitido en el
hospital al hospital. Los pasos que se deben
seguir son los siguientes:
1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel de
conciencia.
a) Escala de coma de Glasgow < 14.
b) Presin arterial sistlica < 90.
c) Frecuencia respiratoria < 10 o > 29.
d) Escala de trauma revisada < 11.
2. Segundo paso: determinar la anatoma de la lesin.
a) Toda lesin penetrante de la cabeza, cuello, dorso,
extremidades proximales al hombro y la cadera.
b) Trax batiente.
c) Combinacin de trauma con quemaduras.
d) Dos o ms fracturas proximales de huesos lar-
gos.
e) Fractura de pelvis.
f) Fracturas de crneo abiertas o deprimidas.
g) Parlisis.
h) Amputacin proximal de rodilla y tobillo.
i) Quemaduras mayores.
3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de dao e im-
pacto de alta energa.
a) Expulsin del automvil.
b) Viajero acompaante muerto.
c) Tiempo de extraccin de ms de 20 min.
d) Cada de ms de 20 pies.
e) Volcadura.
f) Colisin a alta velocidad.
g) Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h).
h) Deformidad mayor de 20 pulgadas.
i) Intrusin del compartimento interior mayor de
12 pulgadas.
j) Daos auto-peatn o auto-bicicleta con
significativo impacto.
k) Impacto de motocicleta de ms de 20 millas
por hora (> 36 km/h).
a) Edad: menor de 5 aos y mayor de 55 aos.
b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades
respiratorias.
c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis heptica u
obesidad mrbida.
d) Embarazo.
e) Pacientes inmunodeprimidos.
f) Pacientes con coagulopatas o que usan
anticoagulantes.
21
 Cuando se tengan dudas, hay que trasladar al
paciente.
Se trasladarn al centro especializado en traumas a
aquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones:
1. Lesiones de la cabeza:
a) Lesin penetrante o fractura abierta.
b) Fractura deprimida del crneo.
c) Escala de Coma de Glasgow menor de 14 o de-
teriorndose.
d) Signos de lateralizacin.
2. Lesiones de la mdula espinal:
a) Lesin de mdula o lesin vertebral mayor.
3. Trax:
a) Lesin mayor de la pared torcica o contusin
pulmonar.
b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que
sugieran.
c) Lesin de grandes vasos.
d) Lesin cardiaca.
e) Pacientes que pueden requerir ventilacin pro-
longada.
4. Abdomen y pelvis:
a) Pelvis inestable.
b) Fractura de pelvis con Shock u otras evidencias
de Shock continuado.
c) Lesin abierta de pelvis.
d) Lesin de rganos slidos.
5. Lesin mayor de las extremidades:
a) Fractura/Luxacin con prdida de pulsos distales.
b) Fractura abierta de huesos largos.
c) Isquemia de la extremidad.
6. Lesiones multisistmicas:
a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones
de la cara, trax, abdomen y pelvis.
b) Quemaduras asociadas a injuria.
c) Mltiples fracturas de huesos largos.
d) Injuria en ms de dos regiones del cuerpo.
7. Factores comrbidos:
a) Ms de 55 aos.
b) Menos de 5 aos.
c) Enfermedad cardiaca o respiratoria.
d) Diabetes insulinodependiente.
e) Embarazo.
8. Inmunosupresin:
a) Deterioro secundario (secuelas tardas).
b) Requerimiento de ventilacin mecnica.
c) Sepsis.
d) Fallo nico o multiorgnico (deterioro en el siste-
ma nervioso central, fallo cardiaco, pulmonar,
heptico, renal, o del sistema de coagulacin).
e) Necrosis tisular mayor.
22
Nota: Antes del traslado es preciso determinar si el pa-
ciente requiere ciruga inmediata para salvar su vida y si
estn los medios disponibles de inmediato en el hospital
de referencia.
El desplazamiento en el terreno de los rescatadores
se realizar y ser dirigido por el jefe del puesto de man-
do de la zona de desastres, el cual se apoya en los otros
oficiales: ya sea el oficial de triage en foco, el oficial de
triage para tratamiento o el oficial de triage para traslado
y el mdico Jefe del Puesto mdico de avanzada. Ningn
rescatador puede entrar al rea de impacto por su cuenta,
o a ninguna otra zona que no le haya sido asignada, ya
que existen algunas zonas que no ofrecen seguridad, en
las que puede haber vigas sueltas, derrame de combus-
tibles o la segunda explosin de un atentado terrorista
despus de utilizar una primera como seuelo, por lo que
una de las primeras misiones ser comprobar si se han
establecido las lneas perimetrales de acceso restringido
y establecido las diferentes reas de trabajo como son:
1. Zona de impacto: de acceso muy restringido. A veces
solo tiene acceso el personal entrenado en rescate y
salvamento.
2. Zonas de acopio: en caso de que la zona de impacto
sea un territorio muy extenso, como en el caso de un
terremoto y otros desastres naturales. En Japn,
existe un da de desastres, en el que se llevan a la
prctica, como simulacro, los planes establecidos
previamente, para mitigar as la situacin de caos y
desorden que se produce en estos incidentes.
3. rea de clasificacin para tratamiento: dirigida por
el oficial de triage, previa a las zonas de tratamiento,
para seleccionar el tipo de cuidados que lleva el
paciente.
4. rea de tratamiento rojo (vase: pacientes con cdigo
rojo).
5. rea de tratamiento amarillo (vase: pacientes con
cdigo amarillo).
6. rea de atencin verde (ver pacientes con cdigo
verde).
7. rea o depsito de cadveres.
8. rea de evacuacin: dirigida por el oficial de triage
de evacuacin.
9. Puesto de mando: rector de todas las operaciones
en el lugar. Debe tener comunicacin continua con
los hospitales para evaluar la capacidad de respuesta
y para que los pacientes que se enven con cdigo
rojo sean admitidos y se les realice la reparacin
definitiva de inmediato. El jefe del puesto de mando
debe ser el oficial ms experimentado dentro de los
servicios mdicos de urgencia.
Urgencias mdicas en lactantes
Fiebre como problema en el lactante
La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma,
por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente por
un mdico especialista.
Pasos a seguir:
1. Identifique la fiebre:
a) Temperatura rectal: es la ms confiable. Se
lubrica el termmetro con vaselina, se separan
los glteos con el pulgar y el ndice, y se introduce
el termmetro por el orificio anal durante 2 min,
sujetando firme al nio. El valor normal es 38 0C.
Se considera fiebre alta cuando es mayor de
39,7 0C.
b) Temperatura axilar: es ms fcil de tomar. Ase-
grese de que la columna de mercurio est por
debajo de 36 0C y de que la axila del nio est
seca. Coloque el valor normal del termmetro
entre 36,1 y 37 0C. Se considera fiebre alta a
partir de 38,3 0C.
2. Examine al paciente:
a) Desvstalo, y colquelo para su examen en un
lugar confortable y con buena iluminacin.
b) Evale los signos vitales:
Frecuencia cardiaca (la normal debe ser en-
tre 100 y 140 lat/min en reposo).
Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40).
Tensin arterial (con mango inflable segn la
edad).
Tensin arterial sistlica (de 80 a 100).
Tensin arterial diastlica (entre 45 y 65).
Llenado capilar (ser normal si es menor de 2
segundos).
Gradiente trmico: es la diferencia entre la tem-
peratura distal y la prximal. Puede ser en
ocasiones el nico signo de mala perfusin en
un paciente.
Pulsos perifricos (pedios y tibial posterior)
presentes y fuertes.
Pregntele al familiar cundo fue la ltima
diuresis.
Precise el estado de conciencia: activo,
somnoliento, obnubilado o comatoso y exami-
ne la fontanela.
Realice un examen fsico minucioso por sis-
temas.
Conducta mdica:
Si el paciente presenta 2 o ms de los siguientes cri-
terios: temperatura 38 0C, taquicardia, polipnea y
leucocitosis (> 12 000 clulas) o leucopenia (< 4 000),
entonces diagnostique sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS).
Si a los signos anteriores se les suma trastorno de la
perfusin, es decir, llenado capilar enlentecido, livedo
reticular, gradiente trmico, pulsos dbiles, disminucin
de la diuresis y trastornos de la conciencia, entonces el
paciente presenta un SRIS severa.
Si adems existe hipotensin arterial y no se perci-
ben pulsos perifricos, el paciente se encuentra en shock.
En estas 3 situaciones, adopte las medidas si-
guientes:
1. Remisin inmediata del paciente a la atencin secun-
daria, acompaado por el mdico y el enfermero.
2. Mantener los principios del ABC.
3. Monitoreo continuo de los signos vitales.
4. Oxigenacin por catter nasal: 2 L/min.
5. Estabilizacin hemodinmica: canalice vena
perifrica y administre soluciones cristaloides (NaCl
a 0,9 % o ringer lactato) a razn de 20 mL/kg en 20
o 30 min.
Si no cumple con los criterios del SRIS, entonces la
conducta a seguir debe ser evaluada en un colectivo
mdico.
Si el paciente no presenta factores de riesgo (enfer-
medad cardiovascular u otra afeccin asociada, padres
no aptos para su correcta atencin en el hogar, lejana de
1
los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tra-
tamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en el
rea de salud, y se harn las recomendaciones siguientes
a la madre:
1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera.
2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores.
3. Administrar abundantes bebidas fras.
4. Ponerlo en una tina con agua tibia.
5. No debe usarse hielo, agua fra, ni alcohol.
6. Indique acetaminofn o dipirona (segn el peso del
nio), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de 38
0
C o mayor. Puede repetirse la dosis como mnimo
cada 4 horas.
7. Los antipirticos deben acompaarse de baos ti-
bios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8 0C o
rectal de 38,8 0C.
8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repe-
tidamente, hay que reevaluar al lactante.
Advertencia: El uso de la aspirina est contraindicado.
Meningitis
El diagnstico oportuno de la meningitis es determi-
nante en el pronstico. Para su diagnstico se debe tener
en cuenta:
1. Signos de sospecha y alarma:
a) Hipertermia o fiebre mantenida o hipotermia.
b) Vmitos.
c) Llanto persistente o irritabilidad.
d) Rechazo a los alimentos.
e) Dificultad para despertar o somnolencia.
f) Fontanela abombada.
g) Convulsiones.
h) Lesiones purpricas (rojas o violceas) en la piel
o mucosas.
2. Siempre que un lactante tiene criterio de SRIS de
causa no precisada, se debe sospechar que haya una
infeccin del sistema nervioso central (SNC).
Conducta a seguir:
Ante la sospecha, se debe remitir al paciente de for-
ma inmediata a la atencin mdica secundaria para su
ingreso en cuidados intensivos.
1. Adopte las medidas generales siguientes:
a) Monitoreo continuo de las funciones vitales: FC,
FR, TA y estado de perfusin (llenado capilar,
2
gradiente trmico, pulsos perifricos, diuresis y
estado de conciencia).
b) Coloque al paciente en decbito supino con la
cabeza en posicin central y a 30 0.
c) Oxigenacin adecuada por catter nasal: 2 L/min.
d) Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar
cristaloides por va e.v. (NaCl o ringer lactato) a
20 mL/kg en 20 o 30 min.
2. Si el traslado fuese demorado, entonces administrar:
a) Dexametasona por va e.v. (mp. de 4 mg-1 mL)
0,15 mg/kg/dosis, cada 6 horas.
b) Una primera dosis de antibiticos despus del
esteroides y, si el paciente se encuentra
hemodinmicamente estable, rocefn: 75 mg/kg,
en bolo.
Croup
El croup se presenta de forma repentina, en horas
nocturnas, generalmente sin prdromos ni fiebre, con re-
solucin matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obs-
truye totalmente las vas respiratorias.
Conducta a seguir:
a) Si hay dificultad para respirar, el paciente deber
ser trasladado al hospital en una ambulancia con
apoyo vital bsico (AVB), con maleta de emer-
gencia, o con apoyo vital avanzado (AVA), acom-
paado del mdico y enfermero.
b) Se debe evaluar el cuadro clnico con pediatra.
Si se decide enviar al paciente al hogar, se le
indicarn las medidas siguientes a la madre:
Mantener al nio en un ambiente confortable
para evitar el llanto, que empeora los snto-
mas.
Indicar vaporizaciones (por ejemplo: con ollas,
vaporizadores, calentadores de duchas, etc.),
con un cuidado extremo para evitar las que-
maduras.
Si el nio presenta ansiedad, se le debe admi-
nistrar benadrilina.
Bronquiolitis
La bronquiolitis es un sndrome infeccioso que se ini-
cia en el tracto respiratorio superior (coriza, rinorrea y
obstruccin nasal) y progresa a manifestaciones del tracto
respiratorio, con tos, dificultad respiratoria, retraccin
costal, estertores gruesos o roncos y sibilantes.
 Ante la sospecha de este sndrome:
1. Evale factores de riesgo:
a) Prematuridad (cardiopatas congnitas, displasia
broncopulmonar o hipertensin pulmonar).
b) No lactancia materna (hacinamiento, hbito de
fumar).
c) Atopia familiar (asistencia a crculos infantiles).
2. Busque signos de gravedad:
a) Nio que aparenta estar muy enfermo (< 3 meses,
pretrmino).
b) Cianosis o FR > 70 respiraciones/minuto.
c) Incapacidad para beber y/o alimentarse.
d) No tolera la posicin de decbito.
e) Irritabilidad o somnolencia.
Conducta a seguir:
1. Ante la presencia de signos de gravedad y factores
de riesgo, debe evacuarse al nio de inmediato al
hospital en una ambulancia, con oxgeno humidificado
a 2 o 3 L/min.
2. Si hay signos de alarma, el paciente se encuentra
atendido correctamente por el mdico de la familia y
no reside en lugares apartados, entonces se puede
tratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes:
a) Manejo mnimo para evitar irritabilidad que
empeora la dificultad respiratoria.
b) Hidratacin oral.
c) Prendas de vestir adecuadas.
d) Actuar sobre los factores de riesgo, por la
tendencia a recurrir.
e) Vigilancia estrecha en el rea de salud.
f) Educar al familiar en la deteccin de los signos
de alarma.
Hemorragia nasal o epistaxis
Conducta mdica a seguir:
1. Interrogatorio dirigido a:
a) Traumas.
b) Hemorragias a otro nivel.
c) Epistaxis anteriores.
d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que
haya un cuerpo extrao nasal.
2. Simultneo con el interrogatorio, se deben tomar
medidas para el control de la hemorragia:
a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados,
justamente debajo del puente oseonasal.
b) Presionar fuertemente durante, al menos, 10
minutos.
c) Chequear que la respiracin bucal no est com-
prometida.
d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente
de inmediato al hospital.
e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en
observacin y reposo, por lo menos, 2 horas e
indicar luego su reposo en el hogar.
f) Si se sospecha de cuerpo extrao, evaluar con el
otorrinolaringlogo (ORL).
Deshidratacin
1. Causas ms frecuentes:
a) Vmitos y/o diarreas.
b) Insuficiente ingestin de lquidos.
c) Sudoraciones copiosas.
2. Identifique los signos clnicos de deshidratacin:
a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua).
b) Boca seca o saliva espesa.
c) Ojos hundidos.
d) Taquicardia.
e) Polipnea.
f) Fontanela deprimida.
g) Somnolencia.
h) Pliegue cutneo.
i) Disminucin de la diuresis en frecuencia y can-
tidad.
j) Prdida de peso.
3. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin:

3
Tabla 15. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin

Cuadro clnico Conducta

Ligera Sed. Sales de rehidratacin oral (SRO) a libre demanda. (Indicar a la madre la forma
Boca seca. de preparar y de administrar.)
Saliva espesa.

Moderada Taquicardia. SRO: 25 mL/kg/h, fraccionando las tomas cada 20 o 30 min. Reevalar a la hora,
Pliegue cutneo. y continuar hasta 4 horas de igual manera, si persisten los signos.
Ojos hundidos.
Fontanla deprimida.

Severa Los signos anteriores, Evacue de inmediato al hospital.

ms la toma de la Si el paciente asimila la va oral, administre 50 mL/kg/h de SRO la primera hora
conciencia, incapacidad y luego contine a 25 cc/kg/h, durante 3 horas ms. Si no tolera la va oral,
para beber, cianosis. coloque sonda nasogstrica y administre igual cantidad de SRO, luego contine
con bolos de 25 mL/kg/h segn el grado de deshidratacin. Si no es posible
ninguna de las medidas anteriores, canalice una vena perifrica y administre
suero fisiolgico o ringer lactato a 50 mL/kg durante 30 minutos.

Tabla 16. Parmetros de normalidad segn la edad (en reposo)

Tensin arterial
Peso Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria mmHg
Edad (kg) (lpm) (resp/min) Sistlica Diastlica

Recin nacido 3-4 120 - 180 30 - 50 50 - 75 30 - 50

De 6 meses 7 20 - 40 80 - 100 45 - 65
a 1 ao 10 100 - 130
1 - 2 aos 10 - 12 20 - 30 80 - 105 45 - 70
2 - 3 aos 12 - 14
90 - 120 15 - 25 80 - 120 50 - 80
3 - 6 aos 14 - 19
6 - 8 aos 19 - 26
80 - 110 15 - 20 85 - 130 55 - 90
8 - 10 aos 26 - 32
10 - 14 32 - 50
> 14 aos > 50 70 - 100 13 - 15 90 - 140 60 - 95

Lactante por debajo de los 3 meses: Lactante entre 3 y 24 meses:

Llame al mdico (interconsulta) o remita al pa-
ciente a la sala de emergencia hospitalaria, acompa-
ado por el personal mdico y el enfermero, si se pre-
senta cualquiera de estos signos:
1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para desper-
tarlo.
2.Alimentacin escasa.
3.Llanto incontrolable, an cuando la madre lo sostiene en
brazos.
4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere
que lo alcen).
5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.
Llame al mdico (interconsulta) o remita al lactante
a la sala de emergencia hospitalaria, acompaado por el
personal mdico y el enfermero, si se presenta cualquie-
ra de estos signos:
1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para despertar.
2.Sin apetito.
3.Llanto incontrolable, an cuando la madre lo sostiene en
brazos.
4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere
que lo alcen).
5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.
6.Menos juguetn que de costumbre.
7.Menos alerta.
8.Menos interactivo con las personas o el medio que lo rodea.

4
 Tabla 17. Test de vitalidad del recin nacido (RN)

(Test de Apgar)
Signo 0 1 2

Frecuencia cardiaca Ausente < 100 lpm 100 lpm

Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular lento Llanto vigoroso
Tono muscular Flcido Extremidades Movimientos activos

algo flexionadas
Respuesta a estmulos
(Paso de sonda) Sin respuesta Muecas Llanto
Coloracin Cianosis o palidez Acrocianosis, tronco rosado Rosado

Tabla 18. Test de valoracin respiratoria del recin nacido (RN)

(Test de Silverman)
Signo 0 1 2

Quejido espiratorio Audible sin fonendo Audible con fonendo Ausente

Respiracin nasal Aleteo Dilatacin Ausente
Respiracin costal Marcada Dbil Ausente
Retraccin esternal Hundimiento Hundimiento Ausente
Concordancia del cuerpo de la punta
torcicoabdominal Discordancia Hundimiento de trax Expansin de ambos
y abdomen en la inspiracin

Traumatismo craneoenceflico 5. Sedacin y analgesia con midazolam y fentanilo.

6. Identificar, tratar y estabilizar las lesiones asociadas.
Tratamiento in situ
Tabla 19. Escala de Glasgow modificada para lactantes
1. Asegurar la va area, ventilacin y circulacin:
RCPC si es preciso.
2. Apertura de la va area: Actividad Mejor respuesta
a) Triple maniobra o traccin mandibular. Apertura de los ojos
b) Intubacin (con estabilizacin de columna cervi- Espontnea 4
cal) si: Al hablarle 3
Al dolor 2
Obstruccin de la vas areas. Ausencia 1
Respiracin ineficaz o nula.
Prdida de los reflejos protectores de la va Verbal
Balbuceo 5
area. Irritable 4
Glasgow < 8. Llanto al dolor 3
Convulsin recidivante o prolongada. Quejidos al dolor 2
Ausencia 1
3. Soporte hemodinmica (mantener la TA estable).
a) Canalizar la va endovenosa y oral. Motora
b) Fluidos: solucin de suero fisiolgico, coloides. Movimientos espontneos 6
Retirada al tocar 5
Dopamina, si es preciso. Retirada al dolor 4
4. Valoracin neurolgica rpida: Flexin anormal 3
a) Glasgow, pupilas. Extensin anormal 2
Ausencia 1
b) Vigilar y tratar las convulsiones: fenitona.

5
 Cuando existen convulsiones o un status convulsivo,
es necesario garantizar la va area, y mantener la oxige-
nacin/ventilacin.

Tabla 20. Convulsiones o status convulsivo

Cnula rectal

1. Diazepam: rectal 0,5 mg/kg 5 mg (< 5 aos) y 10 mg (> 5 aos)

0,25 mg/kg,va e.v. o i.o.
o Midazolam: Rectal o nasal: 0,5 mg/kg
0,2 mg/kg, por va e.v. o i.o.
2. Fenitona: 20 mg/kg, por va e.v. o i.o.
3. Fenobarbital 20 mg/kg, por va e.v. o i.o.

Diagnstico y tratamiento: hipoglicemia, epilepsia, trastornos

electrolticos, infeccin en el SNC, trauma craeoenceflico y tumor.

Tabla 21. Shock

Expansores Inotrpicos

Suero de solucin salina fisiolgica. Drogas Dilucin Perfusin continua

Ringer lactato. Albmina 5 %. Adrenalina 0,3mg/kg a diluir en suero

Hidroxi-etil-almidn. glucosado al 5 % hasta 0,05 - 3 g/kg/min.
Poligelina. Noradrenalina completar 50 mL. 0,05 - 2 g/kg/min.
Dextrano. 1 mL/h = 1 g/kg/min
Concentrado de hemates. Dopamina 3mg/kg a diluir en suero 3 - 20 g/kg/min.
Plasma fresco congelado. glucosado al 5 % hasta 5 - 20 g/kg/min.
Dobutamina completar 50 mL.
1 mL/h = 1 g/kg/min

Dosis 20 mL/kg durante 20 min. Shock anafilctico: control de la va area.

(excepto en el shock cardiognico) Adrenalina: 0,01 mg/kg/dosis (va s.c. y e.v.)
Expansin volmica.
Si es preciso, administrar adrenalina en perfusin continua.

Tabla 22. Medicacin antiarrtmica

Droga Dosis Indicacin

Adenosina 50 g/kg, va e.v., muy rpido. Taquicardia paroxstica

Doblar la dosis si persiste supraventricular (TPSV)
(hasta 250 g/kg).
Verapamilo 0,1 mg/kg, va e.v., muy lento. TPSV
Contraindica en < 1 ao, shock.
Lidocaina Carga: 1 mg/kg. Taquicardia ventricular con pulso.
Mantenimiento: Fibrilacin ventricular.
2 0 - 5 0 g/kg/min
Atropina 1 mg/kg. Bradicardia.
Dosis mnima: 0,1 mg/dosis. Bloqueo A-V.
Desfibrilacin 2 - 4 J/kg. Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.
Cardioversin sincronizada 0,5 - 1 J/kg. TPSV

6
 Tabla 23. Analgesia y sedacin

Frmacos Dosis e.v. Preparacin

Morfina Inicio: 0,1 mg/kg. 0,5 mg/kg a diluir con suero fisiolgico hasta
1 mL = 10 mg Mantenimiento: completar 50 mL.
20 - 50 g/kg/h 1 ml/h = 10 g/kg/h.

Fentanilo Inicio: 2 - 4 g/kg. 50 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta

1 mL = 50 g Mantenimiento: completar 50 mL.
2 - 5 g/kg/h 1 mL/h = 1 g/kg/h.

Ketamina Iniciar: 1- 2 mg/kg. Solucin pura

1 mL = 10 50 mg Mantenimiento:
0,5 - 2 mg/kg/h

Midazolam Inicio: 0,2 - 0,4 mg/kg. 5 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta
1 mL = 5 mg Mantenimiento: completar 50 mL.
0,2 - 1 mg/kg/h 1 mL/h = 0,1 mg/kg/h.

Propofol Iniciar: 1- 2 mg/kg. Solucin pura

1 mL = 10 mg Mantenimiento:
1 - 5 mg/kg/h

Tabla 24. Asma. Valoracin de la gravedad

Signo Leve Moderada Grave

Tos y dificultad Con actividad En reposo Marcada

respiratoria
Hablar Frases completas Frases cortas Palabras sueltas
Color Normal Plido Subcianosis
Disnea y uso Ausente o leve Moderado Marcado
de msculos accesorios
Frecuencia respiratoria:
> 6 aos 21 - 35 36 - 50 > 50
< 6 aos 31 - 45 46 - 60 > 60
Sibilancias Al final
de la espiracin Inspiracin/espiracin Silencio
Saturacin de O2 > 95 % 90 % - 95 % < 50 %
Pico/flujo (peak/flow) 70 % - 80 % 50 % - 70 % < 50 %

Crisis asmtica: Si hay una gran obstruccin o riesgo de agotamiento:

1. Oxgeno para saturacin de oxgeno 94 %. 1. Adrenalina s.c. 1/1 000:0.01 mg/kg/dosis.

2. Salbutamol nebulizado con 6 L/min de oxgeno. Do-
sis: 0,03 mL/kg/dosis. Mximo: 1 mL, mnimo: 0.25
mL, con 2 mL de suero fisiolgico. Repetir cada 20
minutos, si es necesario.
3. Hidrocortisona: 4 a 8 mg/kg o metilprednisolona: 2
mg/kg.
2. Salbutamol e.v.: Iniciar con 5 o 10 g/kg en 10 min.
Dosis de mantenimiento: 0,2 o 4 g/kg/min.
3. Ipratropio: 25 g nebulizado en 2 mL de suero fisiol-
gico cada 6 horas.
4. Hidrocortisona o metilprednisolona.

7
Tabla 25

Ventilacin mecnica
Tubo endotraqueal (TET) Medicacin de intubacin Presentacin (para transporte)

Tamao Atropina: 1 mL = 1 mg Frecuencia respiratoria = segn edad.

Edad (mm) 0,02 mg/kg/dosis. (Vea los parmetros fisiolgicos)
Mnimo: 0,1 mg.
Pretrmino 2,5 - 3
0 - 6 meses 3 - 3,5 Succinilcolina: 1 mL = 50 mg Volumen tidal = 10 mL/kg.
6 - 12 meses 3,5 - 4 1 - 2 mg/kg/dosis. Volumen mnimo = Volumen tidal FR.
1 - 4 aos 4-5 PEEP = 4 cm H2O.
4 - 8 aos 5-6 Tiopental: 1 vial = 500 mg
8 - 12 aos 6-7 5 mg/kg/dosis.
12 - 16 aos 7 - 7,5
4 + Edad (aos)
TET (> 1 ao) mm = Midazolam: 1 mL = 5 mg Relacin I/E = 1/2
4
0,2 - 0,4 mg/kg/dosis Presin pico: el necesario para la
expansin torcica.

Tabla 26

Adrenalina
1:1 000 (mL)
(1 dosis/dosis Atropina Bicarbonato Desfibrilacin
Peso estimado Tubo endotraqueal sucesivas) 1:1000 (mL) (mL) (J/seg)

3,5 kg 3 - 3,5 0,04/0,4 0,1 3,5 6/12

4,5 kg 0,05/0,5 5 10/20
5,7 kg 3,5 0,06/0,6 6 12/25
6,8 kg 3,5 - 4 0,07/0,7 0,15 7 15/30
8 kg 0,08/0,8 8
9 kg 4 0,1/1 0,2 9 20/40
10 kg 4 - 4,5 10
11 kg 0,1/1,1 11 25/50
12 kg 0,1/1,2 0,25 12 30/60
14 kg 4,5 0,15/1,5 0,3 14
15 kg 15
16 kg 4,5 - 5 0,35 16 35/70
18 kg 5 0,2/2 0,4 18 40/80
19 kg 19
21 kg 5,5 - 6 20 50/100
23 kg 0,25/2,5 0,5 25
26 kg 6 - 6,5 75/150
28 kg 0,3/3 0,6 30
31 kg
34 kg 6,5 0,35/3,5 0,7 35
38 kg 0,4/4 0,8 40

Reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) 2. Pedir ayuda:

bsica a) A las personas del entorno.
3. Abrir la va area:
a) Maniobra frente-mentn.
1. Comprobar la inconciencia: b) Triple maniobra (si hay sospecha de lesin cervical).
a) Sacudir suavemente al nio. 4. Comprobar la respiracin:
b) Pellizcarlo. a) Mirar el trax.
c) Hablarle alto. b) Escuchar el aire.
d) Colocarlo en la posicin de decbito supino. c) Sentir el aire.

8
 5. Ventilar (5 insuflaciones): 7. Administrar drogas:
a) Boca-boca (> 1 ao). a) Adrenalina (1 dosis): sin diluir (1:1 000) 0,01 mL/kg
b) Boca-boca-nariz (< 1 ao). (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces ms.
6. Comprobar el pulso: b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o
a) Braquial (< 1 ao). pH > 7,10.
b) Carotideo (> 1 ao). 8. Ventilacin y masaje:
c) Iniciar masaje si la FC < 60 (< 1 ao) o no hay a) Continuar el masaje y la ventilacin con oxgeno
pulso (> 1 ao). a 100 %.
7. Compresiones torcicas 100/min y 5 compresiones/ b) Comprobar el pulso y monitorizar.
1 ventilacin. 9. Asistolia o bradicardia severa:
8. Tras 1 min. a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1/1 000)
a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia.
0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).
b) Mantener la asistencia mdica al paciente.
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos
(RCPC 3 min).
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) 10. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
avanzada pulso
a) Golpe precordial
1. Material a utilizar: Desfibrilacin: 2 J/kg-2 J/kg-4 J/kg.
a) Cnula de Guedel. Ventilar, intubar, va venosa perifrica.
b) Sonda de aspiracin. Adrenalina: 0,01 mg/kg.
c) Mascarilla facial. RCPC 1 min.
d) Bolsa de resucitacin. Desfibrilacin: 4 J/kg-4 J/kg-4 J/kg.
e) Fuente de oxgeno. Descartar hipotermia, intoxicacin, alteraciones
f) Tubo endotraqueal.
electrolticas:
g) Laringoscopio.
h) Mascarilla larngea. Adrenalina: 0,1 mg/kg.
i) Cnula eendovenosa, aguja intrasea. b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y de
j) Medicacin (adrenalina, bicarbonato y lquidos). lidocana: 1 mg/kg si la FV es refractaria des-
k) Monitor de ECG. pus de 3 descargas de desfibrilacin.
l) Desfibrilador. 11. Desfibrilacin:
2. Apertura de la va area con instrumental: a) Aplicar pasta conductora en palas.
a) Introducir cnula de Guedel. b) Encender el desfibrilador. Poner asincrnico.
b) Aspirar secreciones. c) Programar energa.
3. Ventilacin con instrumental:
d) Aplicar firmemente palas en el trax.
a) Ventilacin con mascarilla y bolsa conectada al
oxgeno (15 L/min). e) Comprobar el ritmo electrocardiogrfico.
b) Mantener la va area permeable. f) No puede haber nadie en contacto.
4. Optimizacin de la va area: g) Descargar.
a) Intubacin (de eleccin). h) Objetivar descarga.
b) Mascarilla larngea. i) Comprobar ritmo y pulso.
Comprobar ventilacin. 12. Disociacin electromecnica:
Fijar el tubo endotraqueal. a) Adrenalina: 0,01 mg/kg.
5. Ventilacin y masaje b) Lquidos (20 mL/kg).
a) Continuar con masaje y ventilacin con oxgeno c) RCPC por 3 minutos.
a 100 %.
d) Valorar y tratar la causa:
6. Canalizar la va area.
a) Perifrica (90 seg). Hipovolemia.
b) Intrasea: Neumotrax.
6 aos tibial proximal o fmur distal. Taponamiento cardiaco.
6 aos tibial distal. Intoxicacin.
c) Intratraqueal. Hipotermia.
d) Central. Alteraciones electrolticas.

9
Trauma en el lactante
1. Se debe tener cuidado con las lesiones de la cabeza
y la columna.
2. Mantener los principios ABCD (vea el captulo: Trau-
ma. Desastres).
3. Pedir ayuda e iniciar actuacin.
4. Siempre se debe pensar que hay lesin de cuello o
de mdula espinal.
a) No muever ni la cabeza ni el cuello del paciente.
b) Observar si el beb respira. Abrir la va area
desplazando la mandbula hacia delante sin ha-
cer maniobras de extensin de la cabeza. Ase-
gurarse de que la boca est libre y de que la len-
gua no ocluya o subocluya la va area. Obser-
var el trax y sentir el aire. Si el lactante no tiene
movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asis-
tencia respiratoria por el mtodo que tenga a su
alcance: boca a boca-nariz con cnulas o sin ellas,
adicione careta con resucitador manual (Penlu)
o sin este, siempre que sea posible, mucho mejor
con oxgeno a 100 %.
5. Garantizar 2 respiraciones lentas y muy suaves:
a) Continuar con una respiracin igual cada 3
segundos.
b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que cubrir
con la boca, la boca y la nariz del beb. Dar 2
respiraciones lentas y muy suaves que son
soplidos con el aire de los carrillos con una dura-
cin de 1 a segundo cada una.
c) Observar que el trax sube y baja. Si no lo hace,
reevaluar y ajustar la posicin del mentn o man-
dbula y repetir nuevamente los soplidos obser-
vando el trax hasta lograr ventilar al nio.
6. Controlar el pulso en el lado interno del brazo (pulso
braquial):
Con el pulgar en el lado externo y el ndice en el lado
interno del brazo, presionar y evaluar durante 10
segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener en
consideracin que es un paciente traumatizado. Si
se palpa el pulso y el lactante respira, continuar la
asistencia respiratoria: una respiracin cada 3
segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de
nuevo y observar. De no existir cambios, continuar
la ventilacin y seguir el algoritmo.
7. No mueva ni eleve la cabeza del nio en ningn
momento:
Asegrese de que la cabeza del lactante no puede
moverse. Coloque enrollados u otros tipos de dispo-
sitivo en ambos lados de la cabeza. Fjela a la tabla-
10
camilla y/o a objetos pesados. Coloque esparadrapo
o una cinta adhesiva de la frente a la tabla y as
inmovilice al lactante.
8. Impedir que el resto del cuerpo se mueva:
Fije el cuerpo del nio con un esparadrapo o cinta
adhesiva a la tabla-camilla de traslado.
9. Si hay que mover al lactante, hgalo como si rodara
un tronco y deslcelo hasta la tabla.
Una tabla (de planchar o una puerta) harn funcin
de camilla. No mueva al lactante, si es necesario se
rueda como un tronco. Rudelo hasta que quede de
espaldas sobre la tabla. Asegure las bandas de es-
paradrapo o cinta adhesiva.
10. Recuerde que debido a las caractersticas del SOMA
del lactante pueden aparecer lesiones en rganos
internos, sin fracturas seas (trax y crneo).
11. Las lesiones expansivas intracraneales no ofrecen
sntomas habituales por el aumento de la circunfe-
rencia ceflica a travs de suturas y/o fontanelas.
12. Si aumenta la frecuencia cardiaca y disminuye la
TA, evale la presencia de sangramiento interno.
13. Si hay bradicardia y disminucin de la TA, sospe-
char que existe lesin medular.
Principios
1. No administrar medicacin analgsica, excepto en
el trauma leve.
2. Cuando el trauma es leve, aplicar hielo sobre las reas
dolorosas o tumefactas.
3. Cuando el trauma es leve, el lactante debe descan-
sar.
4. El ingreso por trauma leve, se debe evolucionar cada
6 horas.
5. El trauma moderado y severo debe tener una eva-
luacin en la emergencia hospitalaria.
Especificaciones ante las fracturas
1. Realizar la inmovilizacin del miembro lesionado:
Mantener la posicin en que est el miembro
fracturado. Para ello, se debe estabilizar con el uso
de diversos materiales como: peridicos enrollados,
revistas y toallas enrolladas.
2. En pacientes con fracturas de clavcula, hombro o
codo:
Colocar un cabestrillo en el brazo, sujeto al cuerpo.
Colocar una bolsa de hielo sobre la zona fracturada
y una tela o toalla, entre la bolsa y la piel.
 3. Brazo o mueca fracturados:
El brazo o la mueca pueden inmovilizarse con una
tablilla de madera, peridicos o revistas. Sujtelo al
cuerpo y coloque una bolsa de hielo sobre la fractura.
4. Pierna fracturada:
Inmovilizarla con tablillas de madera, revistas o pe-
ridicos enrollados. Obtener un material para acol-
chonar. Sujtelo con firmeza. Coloque una bolsa de
hielo.
5. Tobillos o pies fracturados:
Utilice una almohada para inmovilizarlos firmemen-
te, y coloque una bolsa de hielo sobre la fractura.
6. Acuda o llame si es necesario al servicio de urgen-
cia ms cercano.
Crisis de sibilancia en el lactante
1. Pregunte:
a) Antecedentes personales (cardiopata congni-
ta, enfermedad en etapa de recin nacido, cuadros
diarreicos asociados u otras).
b) Forma de comienzo (brusco o no, manifestacio-
nes respiratorias previas, crisis de sofocacin).
c) Cuadros similares previos y tratamiento que ha
llevado en estos.
d) Antecedentes familiares de atopia.
e) Caractersticas del cuadro actual:
Si ha notado mejora con alguna de las medi-
das tomadas (sacarlo del medio, cambios de
posicin, medicamentos, etctera.
Tiempo transcurrido desde su inicio.
Posible agente desencadenante.
Si ha sido tratado con algn medicamento en
estas crisis.
Si hay compromiso respiratorio o hemo-
dinmico.
El interrogatorio y el examen fsico deben ha-
cerse al tiempo que se adopten los principios
bsicos del ABC.
2. Examine:
a) Coloque al paciente en una posicin confortable
que no aumente la dificultad respiratoria (en bra-
zos de la madre).
b) Funcin respiratoria: frecuencia, desplazamiento
uniforme de ambos hemitrax, retracciones
intercostales y esternal, uso del msculo
esternocleidomastoideo, presencia de estridor
larngeo, ventilacin de ambos hemitrax,
sibilancia unilateral o no y ausencia de murmullo
unilateral o bilateral.
c) Funcin cardiovascular: Cianosis, pulsos
perifricos y centrales, frecuencia y ritmo
cardiaco, presencia de ritmo de galope, soplos (
evaluar su presencia), hepatomegalia o
viscereptosis.
3. Diagnostique:
a) Cuerpo extrao en la va area: inicio brusco,
crisis de sofocacin. Cuadro clnico que puede ir
desde la presencia de dificultad respiratoria ligera
con sibilantes unilaterales y murmullo vesicular
disminuido en un hemitrax (generalmente el
derecho), hasta la presencia de dificultad respi-
ratoria grave con estridor larngeo o no, ausencia
de intercambio respiratorio, toma de conciencia,
cianosis y PCR.
b) Insuficiencia cardiaca: polipnea, sibilantes bila-
terales, puede haber o no estertores hmedos,
inestabilidad hemodinmica o no, hepatomegalia,
taquicardia, presencia de soplo que no exista o
uno antiguo que se ha modificado, ritmo de galo-
pe o arritmia en un paciente previamente sano
con manifestaciones respiratorias previas, o no
sospechar miocarditis.
c) Bronqueolitis: manifestaciones respiratorias altas
(rinorrea, obstruccin nasal) genio epidemio-
lgico, tiraje intercostal, expiracin prolongada,
sibilancias bilaterales.
d) Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB):
antecedentes familiares de atopia y personales
(clico del lactante, eritema txico del recin
nacido, dermatitis atpica). Cuadro clnico simi-
lar a la bronqueolitis con mejor respuesta a
broncodilatadores. En ocasiones, solo la
recurrencia de las crisis durante los aos podr
diferenciar la CAAB de la bronqueolitis en la
etapa del lactante.
e) Fibrosis qustica: cuadros diarreicos asociados,
sibilancia y otras manifestaciones respiratorias
recurrentes. Afectacin del estado nutricional.
f) Laringotraqueobronquitis: Generalmente de causa
viral se manifiesta con tos perruna, estridor
inspiratorio, llanto ronco, roncos y sibilantes di-
fusos.
11
12

Sibilancia (1)

Sin compromiso Con compromiso de las funciones vitales

de las funciones vitales.

Vea Sibilancia (2) Adopte las medidas de soporte vital bsico.

Determine por el interrogatorio y el examen fsico inicial, la posible c
sibilancia y, mientras, tome las medidas siguientes:
Active el sistema de traslado hacia la atencin mdica secundaria en a
apoyo vital avanzado.
Cuerpo extrao en la va area

Maniobras de Heimlich.
Cricotiroidotoma o traqueotoma de
urgencia.

Bronqueolitis
Evitar la irritabilidad.
Oxgeno hmedo suplementario: 2 a 3 L/min.
Salbutamol en aerosol o spray o epinefrina s.c. Insuficiencia cardiaca
Crisis aguda de asma bronquial
Teraputica esteroidea discutida. Evaluar y tratar la posible ca
Teraputica enrgica y simultnea con:
Ingreso en UTIP. En dependencia de la causa:
Broncodilatadores:
Diurticos: furosemida 1 m
Salbutamol.
segn la evolucin.
Bromuro de ipratropium (cuadro 1).
Digoxina: 10 mg/kg/dosis y
Teofilina: dosis de ataque 4 mg/kg/dosis.
Hasta 3 dosis, segn la evo
Esteroides.
Ingreso en UTIP para estud
Mantener paciente en posicin confortable (brazos de la madre).
Hidratacin oral.
Si hay signos inminentes de PCR, garantizar la va area
permeable mediante intubacin orotraque al.
Ingreso en UTIP.
 Sibilancia (2)

Sin compromiso de las funciones vitales. Con compromiso de las funciones

B
A
Vea Sibilancia (1)
Sin factores de riesgo
Con factores de riesgo

Remisin para ingreso Laringotraqueo

hospitalario. Mientras Bronqueolitis
Posible crisis aguda de asma bronquial: Vaporizacin (agua hi
espera el transporte, Hidratacin oral.
calentador de ducha, e
realice el tratamiento Manejo mnimo del paciente, para
Cambie al paciente del lugar donde aparecieron las Evaluar el uso de anti
segn B. evitar la irritabilidad.
Educar al familiar en la deteccin de manifestaciones.
los signos de alarma. Administre aerosol:
Seguimiento por el rea de salud. Salbutamol 0,5 %: 0,15 mg/kg/dosis (4 gotas =1 mg).
Solucin salina fisiolgica: 3 mL. Repetir si es necesario
cada 20 o 30 min hasta 4 o 6 veces.
Si el nio es mayor de 4 aos, puede usar spray (2 puff cada
20 a 30 min.).
Si es menor de 4 aos, se puede administrar con cmara
espaciadora.
Tratamiento en el hogar: Suministre oxgeno: de 5 a 10 min, previo al aerosol.
Broncodilatadores durante 5 o 7 das: Bromuro de ipratropium ms solucion salina fisiolgica 3 mL.
Salbutamol: c ada 6 horas Si es menor de 4 aos: 250 mg.
Teofilina: 4 mg/kg/dosis cada 8 horas. De 2 a 4 aos: 500 mg
Dar alternando con el salbutamol.
Esteroides: Epinefrina s.c. 0,01 mL/kg/dosis cada 20-30 min hasta 3
Prednisona; 0,5 a 1 mg/kg/da, dosis nica dosis. Vigile la FC. No se debe dar si se usan otros beta 2
diaria durante 3 a 5 das. Tratamiento de base y agonistas.
control ambiental. Esteroides:
Metilprednisolona mg/kg/dosis.
Hidrocortisona: 6 u 8 mg/kg/dosis.
Prednisona: 1 mg/kg/dosis, va oral, e.v., i.m. Repetir cada 1
hora, mximo 4 dosis, si fuese necesario.
13
 4. Evale los signos de gravedad:
a) Cianosis.
b) Incapacidad para beber.
c) Bamboleo toracoabdominal.
d) Uso manado de msculos accesorios de la respi-
racin.
e) Ausencia de ruidos respiratorios.
f) Taquicardia severa o bradicardia.
g) Toma del estado de conciencia.
h) Pulso paradjico.
14
5. Evale los factores de riesgo:
a) Cardiopata congnita.
b) Displasia broncopulmonar.
c) Edad (menor riesgo en menores de 3 meses).
d) Prematuridad.
e) Condiciones econmicas (hacinamiento, madres
adolescentes, etctera).
f) Residentes en zonas alejadas.
1. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of
the American college of Cardiology/American Heard Association task force on Assessment of
diagnostic and therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee to develop guidelines for the
Early Management of Patients with acute myocardial infarction). Gunnar RM, Bourdillon PDV,
Dixon DW, et al. special report. Circulation. 1990; 82: 6641-707.
2. American Acadeny of Pedriatrics and American Heart Association. Texto de Reanimacion Avanzada
Pediatrica. Editor: Len Chameides. 1990.
3. American Heart Association y la Fundacin Interamericana del Corazn. Reanimacin
Cardiopulmonar Avanzada. Handbook 2000.
4. American Heart Association. Advanced Cardiac Life Support. Editor: Richard O. Cummins. 1994.
5. Barranco Ruiz F. Blasco Morillo J. Principios de Urgencias, Emergencia y Cuidados Crticos.
Editorial Alhulia. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. 1999.
6. Calvo Macias, C et Al. Emergencias Peditricas. Fundacin EPES. Ediciones Ergon, SA, Madrid,
Espaa. 1999.
7. Colectivo de Autores. Guas de Practicas Clnicas. Terapia Intensiva Peditrica. Editora Poltica. La
Habana. Cuba. 2001.
8. Colectivo de Autores. Protocolos de Asistencia Prehospitalaria al Paciente Politraumatizado.
Urxencias Sanitarias de Galicia 061, Espaa. Aroprint, S. L 1999.
9. Colegio Americano de Cirujanos. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. Editor: Comit de
Trauma y Subcomit del ATLS. 1992.
10. Comit de Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma de la NAEMT y Colegio Americano de
Cirujanos. Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma. Editor: NAEMT. 1992.
11. Christopher W. Bryan Brown. Medicina Crtica: Retos para el prximo milenio. 50 aos de
Medicina Crtica / 50 Temas. Primera Edicin . Junio 1999. VI Congreso Panamericano Ibrico de
Medicina Intensiva. Quito. Ecuador. 1999.
12. FCCS. Fundamental Critical Care Support. Course Text. Second Edition. March. 1999.
13. Gilbert, D. N. Et Al. The Sanford. Guide to Antimicrobial Therapy. 13ra Edicin. 2000.
14. Ginestal Gmez, R. J y Blanco Coronado, J. L. El Manual del Paciente Grave. Editorial Proyectos
Mdicos, Guadalajara, Espaa. 1997.
15. Heart attack: Signals and Actions for Survival. Dallas, Tex: America Heart Association 1976.
16. Martnez Ortiz de Zarate, M. Et Al. Tratamiento de neumonas adquiridas en la comunidad y EPOC
en urgencias. Guas Practicas. SEMES. Editorial Edicomplet, Madrid, Espaa. 2000.
17. Orlov, V. N. Manual de Electrocardiograma. Editorial MIR. Mosc. URSS. 1989.
18. R. Canals Lizano, J.Hernndez, E. Selva y V. Palomo. Cardiopata Isqumica. Angina. Infarto
agudo de Miocardio. Manual Practico de medicina General. Vol I. Sociedad Espaola de Medicina
General. 1998: 393-406.
19. Richard O Cummis, MD, MPH, MSc, Subcommittee on advanced cardiac life Support at
Committee on Emergency cardiac care. Myocardial Infarction. Advanced cardiac life Support,
1991-1994: 9-1, 9-15.
20. Shoemaker / Ayres / Grenvik / Holbrook. Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Editorial
Panamericana. 3 era Edicin. 1997.
21. Zimmerman, Janice L. MD, FCCM. SCCM. Sociedad de Medicina Crtica. Fundamentos de
Cuidados Crticos en Soporte Inicial. Programa Internacional. 1998.