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Gua de
Patrocinado por
Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica en
Algoritmos de decisin
en depresin
Asesor en
la especialidad Dr. Vctor Prez Sol
Director de Unidad de Psiquiatra. Hospital de la
Santa Creu y Sant Pau. Cibersam-UAB. Barcelona.
Ni el propietario del copyright, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta
obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparicin de informacin
inexacta, errnea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma.
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reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de
almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 978-84-695-0702-5
Depsito Legal: M-2011
ndice
Prlogos 5-7
Aspectos generales de la
depresin mayor 9
Diagnstico de la depresin 31
Tratamiento de la depresin 85
Curso evolutivo de la depresin 115
Prlogo
La formacin continuada de los profesionales sani-
tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente
necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional
acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad
y responder a las exigencias de la Medicina Basada en
la Evidencia es el establecimiento de unas normas de
actuacin acordes con el conocimiento cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prc-
tica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de la
Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de
su trabajo y larga dedicacin profesional y se dirigen a
mdicos que ejercen en ese mismo medio; por tanto, su
contenido es eminentemente prctico y traduce lo que
el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la
toma de la decisin ms eficiente.
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Prlogo
En los pases de nuestro entorno, la profesin mdica
se halla inmersa en una compleja situacin, como con-
secuencia del nuevo entorno social extraordinariamente
cambiante que no ofrece tiempo para la reflexin y el
anlisis. Pero cundo no ha sido esto as?
La profesin mdica, a travs de sus organizaciones
profesionales, ha sabido dar prioridad a la formacin
constante de todos sus miembros y son muchos los
ejemplos de esto, como as lo atestigua el xito de las
Guas de Buena Prctica Clnica (GBPC). La Organizacin
Mdica Colegial (OMC) inici su edicin en el ao 2004
y desde entonces ha venido poniendo a disposicin de
todos los mdicos estas herramientas de actualizacin
acordes con el conocimiento cientfico.
Esperamos que estas Guas, de carcter eminen-
temente prctico, ayuden al profesional a la toma de
decisiones, proporcionndole para ello, de manera pre-
cisa y esquemtica, opciones de actitudes diagnsticas
y teraputicas, basadas en la evidencia cientfica y en
criterios exclusivamente profesionales.
La calidad de sus contenidos viene avalada por los
autores de las mismas, todos ellos expertos en la corres-
pondiente materia, adems de contar con la colabora-
cin y el sello del Ministerio de Sanidad, Poltica Social
e Igualdad.
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Aspectos generales
de la depresin mayor
Dr. Vctor Prez Sol
Director de Unidad de Psiquiatra. Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau. Cibersam-UAB. Barcelona
Dra. Laia Villalta Macia
Psiquiatra. Unidad de Psiquiatra. Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau. Cibersam-UAB. Barcelona
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Atencin Primaria de Calidad
gUa de buena prctica clnica en
algoritmos de decisin en depresin
Prevalencia
Aunque se han observado prevalencias variables
segn el pas estudiado, a nivel mundial el riesgo
para el trastorno depresivo mayor es muy elevado
y parece estar en aumento. En poblacin ameri-
cana, el National Comorbidity Survey Replication
observ que un 16,2% de las personas present un
trastorno depresivo mayor en algn momento de
su vida (prevalencia-vida) y que un 6,6% lo pre-
sent en los ltimos 12 meses (prevalencia-ao).
En poblacin europea se estima que la prevalencia
anual del trastorno depresivo mayor es del 6,1%
para personas entre 18 y 65 aos. En poblacin
espaola, segn el estudio Esemed, la prevalencia
de la depresin mayor es del 10,6% en adultos a lo
largo de su vida y del 4% en el ltimo ao. En una
muestra de 3.815 adultos visitados en Atencin
Primaria, el estudio DASMAP revel que un 31,8%
de los pacientes haba sufrido algn trastorno del
estado de nimo a lo largo de su vida y el 13,4%
en los ltimos 12 meses, siendo diagnosticado de
episodio depresivo mayor en el ltimo ao el 9,6%
de la muestra.
CORRELATOS SOCIODEMOGRFICOS
Los datos de las caractersticas sociodemogrficas
asociadas a la depresin mayor en los adultos de la
poblacin general han sido relativamente coincidentes
en los distintos estudios epidemiolgicos.
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algoritmos de decisin en depresin
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Aspectos generales de la depresin mayor
Transmisin hereditaria
Estudios genealgicos han revelado que los antece-
dentes familiares de depresin mayor estn asociados
a un aumento significativo del riesgo de padecer dicho
trastorno. Los estudios familiares y de gemelos han per-
mitido definir la magnitud del riesgo familiar y de la tasa
de heredabilidad de la depresin mayor. Para el caso
de la depresin unipolar se ha estimado que esta tasa
estara entre el 33 y el 42%, variando segn el subtipo
de depresin. Adems, los antecedentes familiares se
han asociado a una mayor gravedad de la depresin,
una edad de inicio ms temprana y a la respuesta al
tratamiento antidepresivo. Se han hecho estudios de
asociacin con grandes avances en la identificacin de
posibles genes candidatos, aunque los resultados no
son del todo concluyentes, sin haber determinado si son
marcadores de vulnerabilidad, enfermedad, pronstico
o respuesta al tratamiento.
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Edad avanzada
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Aspectos generales de la depresin mayor
Comorbilidad
Los estudios han puesto de manifiesto sistemtica-
mente que el hecho de tener antecedentes de cualquier
trastorno mental en cualquier momento de la vida
aumenta de manera considerable el riesgo de inicio
de depresin mayor y la probabilidad de persistencia,
gravedad y recidiva del trastorno, concretamente con
trastornos de ansiedad.
Neurobiologa de la depresin
Siguiendo el modelo de otras patologas crnicas,
podemos considerar que sobre un umbral determi-
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Aspectos generales de la depresin mayor
ALTERACIONES NEUROBIOLGICAS
DE LA DEPRESIN
Veamos a continuacin las principales teoras etio-
patognicas que pretenden entender los principios
fisiolgicos y psicolgicos de la depresin desde un
modelo neurobiolgico.
Cambios neurofisiolgicos
Aunque el electroencefalograma (EEG) convencio-
nal no ha proporcionado datos concluyentes, tiende a
sealarse en las depresiones un estado de hiperacti-
vacin neurofuncional y disfunciones de la actividad
vegetativa, as como una escasa reactividad o arreac-
tividad, especialmente en los depresivos inhibidos.
Se han observado disfunciones de las regiones
frontotemporales junto a una desconexin interhe-
misfrica, resultando con una desorganizacin del
hemisferio no dominante que lleva a un dficit de
diversas funciones (atencin, abstraccin, memoria y
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Cambios neuroanatmicos
Tradicionalmente, la depresin se ha considerado
un trastorno con base neuroqumica, pero gracias a
estudios neurorradiolgicos y neuropatolgicos se han
relacionado los trastornos del nimo con alteraciones
estructurales de zonas cerebrales concretas. Se han
observado disminuciones del volumen con reduccin
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Aspectos generales de la depresin mayor
Crtex
rbito-frontal
Crtex
cingulado
anterior
Amgdala
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Cambios neuroendocrinos
El eje hipotlamo-pituitaria-adrenal es el ncleo
neuroendocrino que regula el estrs crnico. Se ha
observado que aproximadamente en el 50% de los
casos de depresin mayor existe una hiperactividad
de este eje, alteracin que suele verse revertida con
el tratamiento crnico antidepresivo. Estudios reali-
zados en neuronas hipocampales sometidas a estrs
crnico han mostrado una hipercortisolemia que
provoca excitotoxicidad con atrofia de las dendritas,
reduccin de la espinognesis, apoptosis neuronal e
inhibicin de la neurognesis en el cerebro adulto.
Especial relevancia como marcador neuroendocrino-
lgico tiene el test de supresin para dexametasona
(TSD). Un 25-40% de los pacientes no frenan de for-
ma normal el cortisol a las 16 horas de administrar 1
mg de dexametasona. Sin embargo, la especificidad
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Aspectos generales de la depresin mayor
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Factores genticos
La depresin mayor es una entidad compleja
desde el punto de vista gentico, ya que influyen
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Aspectos generales de la depresin mayor
Bibliografa
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gan AR, Kessing TL. Hippocampal volum changes in healthy
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Diagnstico de la depresin
Dr. Jos ngel Arbes Prieto
Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de La Eria. Oviedo
deteccin precoz
El diagnstico y tratamiento tempranos en la depre-
sin son claves para conseguir una pronta remisin y
recuperacin del paciente con depresin, cuyo comien-
zo suele ser insidioso y puede ser de difcil identifica-
cin cuando en su presentacin clnica predominan los
sntomas fsicos (astenia, cefaleas, dispepsia, algias o
insomnio) sobre los sntomas emocionales.
Factores de riesgo para padecer un
trastorno depresivo
La depresin mayor es un proceso complejo y
multifactorial en la que interviene un amplio grupo de
factores de riesgo genticos, biolgicos, vivencias en la
infancia y estresantes psicosociales ms recientes que
interaccionan entre s, recayendo sobre determinadas
formas de personalidad, generando sintomatologa
depresiva.
El grupo de expertos del Programa de Actividades
Preventivas y Promocin de la Salud (PAPPS) determina
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Atencin Primaria de Calidad
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En las mujeres
Prdida de un progenitor antes de los 17 aos,
especialmente de la madre y antes de los 11
aos.
Tres o ms hijos de 14 o menos aos en casa.
Relacin conyugal pobre.
Prdida de empleo.
En los varones
Prdida de un progenitor antes de los 17 aos.
Matrimonio emocionalmente pobre.
Desempleo.
Preguntas
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Preguntas de la escala
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Diagnstico de la depresin
Lmites de la escala
Falsos positivos
Problemas
Enfermedades sociales graves.
Afectacin
somticas
graves. cerebral (demencia,
delirio).
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Falsos negativos
Personalidades
Trastornos anormales.
crnicos. Conducta
de negacin.
Conveniencia
social.
Afectacin
Alcoholismo y
cerebral.
drogodependencia.
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Diagnstico de la depresin
ENTREVISTA CLNICA
La entrevista clnica constituye la principal herra-
mienta diagnstica de la depresin, por lo que conviene
realizarla de forma minuciosa, dejando que el paciente
nos manifieste sus emociones, sentimientos, los diver-
sos sntomas y conductas.
Se recomienda realizar una entrevista clnica
semidirectiva, evitando tanto el realizar entrevistas
rgidas o directivas como una entrevista totalmente
abierta, pues el paciente puede apartarse del foco
narrativo que nos interesa para el diagnstico de la
depresin.
Las reas ms importantes a explorar seran:
Interpretacin del paciente sobre su
Creencias
padecimiento; podemos preguntarle:
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Atencin Primaria de Calidad
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Desde cundo
Por qu cree le pasa? Con qu cree
que le pasa esto? que puede tener
relacin?
Siente que
le exigen de
La vida le pide forma injusta o
ms de lo que exagerada?
puede dar? Se encuentra
estresado?
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Diagnstico de la depresin
Ha perdido inters
Se encuentra por las cosas que le
triste, preocupado gustaban?
o desesperanzado?
Ha pensado hacer
Piensa a menudo algo?
que la vida no
tiene sentido?
Ha cambiado
ltimamente de Se considera una
carcter, de forma de persona irritable,
ser o actuar? seria, nerviosa, alegre,
triste, ordenada?
Emocionales
Tristeza, ansiedad, disforia, apata, anhedonia,
irritabilidad.
Cognitivos
Pensamiento bradipsquico, focalizado o monotemtico,
pobre en contenidos, negativista, pesimista.
Ideas de culpa, ruina, hipocondra (puede llegar a ser
delirante).
Autodevaluacin (pasado, presente y futuro).
Trastornos mnsicos, dificultades de atencin y
concentracin.
Ideacin suicida.
Conductuales
Inhibicin psicomotriz, aislamiento, abandono personal,
actitudes regresivas, tentativas de suicidio.
Somticas.
Hiporexia, conductas bulmicas, insomnio, algias,
disfunciones sexuales.
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Diagnstico de la depresin
Alucinaciones Ausentes.
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No olvidar explorar:
Ideacin y conductas suicidas.
Trastornos orgnicos que induzcan otros trastor-
nos cognoscitivos aadidos.
Consumo de alcohol y otros txicos.
Existencia de delirios.
Datos de alerta de otras patologas
psiquitricas u orgnicas
Cambios de personalidad: violencia, confusin,
melancola, suspicacia.
Alteraciones de conducta: aislamiento, indiscipli-
na, dificultades de aprendizaje.
Sntomas mdicos: ansiedad, sntomas somti-
cos inexplicados, fatiga.
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Diagnstico de la depresin
CRITERIOS DIAGNSTICOS
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Diagnstico de la depresin
nimo depresivo.
Prdida de inters y de capacidad para disfrutar.
Aumento de la fatigabilidad.
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Diagnstico de la depresin
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Diagnstico de la depresin
Exploraciones complementarias
Son necesarias para descartar enfermedades fsi-
cas frecuentes que pueden simular una depresin (ver
tabla11).
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Hemograma. VSG.
Serologa (VDRL, HIV, vitamina B12 y cido flico).
Funcin tiroidea (TSH, T4).
Cortisol basal.
Bioqumica (glucemia, iones, funcin renal y heptica).
Hemograma. VSG.
TC, RM.
Diagnstico DIFERENCIAL
Trastornos depresivos
Trastorno depresivo mayor:
Episodio nico.
Recidivante.
Trastorno distmico.
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Diagnstico de la depresin
Trastornos bipolares
Trastorno bipolar I (episodios maniacos acompaados
por algn episodio depresivo mayor).
Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores
acompaados por al menos un episodio hipomaniaco).
Trastorno ciclotmico.
Trastorno bipolar no especificado.
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Diagnstico de la depresin
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Diagnstico de la depresin
Demencia
Otro diagnstico diferencial importante para el
mdico de Atencin Primaria lo constituye el que se
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Depresin Demencia
(pseudodemencia)
Curso clnico
Solicitud de atencin
mdica Precoz Tarda
Antecedentes psiquitricos Presentes Ausentes
Comienzo Preciso Insidioso
Evolucin Rpida Lenta
Respuesta a antidepresivos Buena Ausente
Alteraciones de la conducta
Quejas de fallos cognitivos Habituales Escasas
Esfuerzos para tareas
sencillas Presentes Ausentes
Quejas de incapacidad Presenes Ausentes
Humor Deprimido Labilidad emocional
Empeoramiento nocturno Ausente Frecuente
Trastornos cognitivos
Respuestas ms frecuentes Tipo no s Errneas
Amnesia lacunar Frecuente Rara
Memoria afecta Reciente y remota Reciente
Dificultades para tareas Variable Estable
Otros trastornos De la atencin Afasia, apraxia,
agnosia
Adaptado de Sainz Ruiz J.
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Diagnstico de la depresin
Duelo y depresin
Otro importante aspecto en el diagnstico diferencial
frecuente en la consulta del mdico de Atencin Primaria
es qu debe realizarse con el duelo o afliccin normal.
Tras la prdida de un cnyuge casi un 25% de las perso-
nas presentarn un trastorno depresivo a los 7 meses y
un 16% continuarn deprimidos al ao de la prdida.
Como norma general no est indicado diagnosticar
un trastorno depresivo mayor hasta pasados 2 meses
de la prdida, excepto si aparecen algunos sntomas no
caractersticos del duelo normal, como el sentimiento
de culpa, pensamientos de muerte y otros sntomas
que se recogen en la siguiente tabla 16.
Depresin Duelo
Prdida Prdida ms lejana, Ms prxima,
inconsciente, repetida consciente y
o no proporcionada al proporcionada al
estado afectivo estado afectivo
Motiva- Apata Hiperactividad o
ciones Prdida de energa e inhibicin psicomotriz
inters
Emociones Afectos depresivos, Las mismas que en la
sentimientos de vaco depresin pero menos
Ira, resentimiento estables y profundas
Ansiedades depresivas
y persecutorias
entremezcladas
Vergenza, culpa
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Diagnstico de la depresin
Neurolgicas: Frmacos
Enfermedad de Alzheimer, cardiovasculares:
enfermedad de Parkinson, Reserpina, propanolol,
enfermedad de Wilson, enfermedad alfa-metildopa
de Huntington, esclerosis mltiple, clonidina, digital, IECAS,
ACVA, demencia multiinfarto, guanetidina, bloqueantes
lesiones ocupantes de espacio, canales del calcio,
hidrocefalia normotensiva, hipocolesterolemiantes,
epilepsia temporal, traumatismo diurticos (tiazidas),
craneoenceflico. hidralacina.
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Atencin Primaria de Calidad
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Endocrinas: Atiinfecciosos-
Hipo e hipertiroidismo, antiinflamatorios:
hipo e hiperparatiroidismo, Antiinflamatorios no
enfermedades de Cushing esteroideos,
y Addison, hipogonadismo, sulfamidas, ampicilina,
estreptomicina, hipoglucemia, estreptomicina,
diabetes mellitus. tetraciclina,metronidazol
Cardiovasculares: Hormonas:
Infarto de miocardio, Anticonceptivos orales,
miocardiopatas, ACTH, corticoides, anabolizantes.
hipertensin.
Reumatolgicas: Analgsicos:
Lupus eritematoso sistmico, Indometazina,
artritis reumatoide, sndrome ibuprofeno, ketoprofeno,
carcinoide, fibromialgia. fenilbutazona.
Infecciosas: Psicofrmacos:
Sida, encefalitis, tuberculosis, Neurolpticos,
mononucleosis infecciosa, sfilis, benzodiazepinas,
infecciones urinarias, neumona, anticonvulsivantes,
brucelosis, tifoidea, hepatitis y clometiazol, anfetaminas,
otros cuadros virales. opiceos, baclofen,
barbitricos.
Oncolgicas: Sustancias de abuso:
Cncer de pncreas, otros Alcohol, cocana, opiceos,
tumores abdominales, neoplasias anfetaminas, cnnabis.
cerebrales, linfomas
Otras: Otros:
Anemias (a. perniciosa), Antineoplsicos,
hipovitaminosis (grupo B, etc.), anticolinrgicos,
colagenopatas, cirrosis, psoriasis, metoclopramida, dopa,
gota. talio, ranitidina.
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Diagnstico de la depresin
DETECCIN Y VALORACIN
DEL RIESGO SUICIDA
Algunos datos
Ms de un milln de muertos al ao, en todo el
mundo.
Supera anualmente la suma de muertos por
homicidios y guerras.
El doble de muertos anuales en Espaa que por
accidentes de trfico.
3.421 en Espaa en 2008, oficiales (unos 4.500
estimados), con una de las tasas ms bajas de
Europa, frente a 1.897 muertos en accidente de
trfico en 2009.
Tasa oficial INE 2008: 7,6 suicidios por 100.000
hab./ao (estimada 10,7).
Asturias: 16,68; Andaluca: 14,40 Cantabria:
8,20; Madrid: 5,28.
No menos de 10 espaoles se suicidan cada da.
Nueve intentos por cada uno consumado.
Hombres/mujeres: 3:1 en consumados; 1:9 en
tentativas.
En la Unin Europea: unos 60.000 suicidios/ao:
Ms PIB, ms renta per cpita, ms suicidios
(nrdicos y centroeuropeos).
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Diagnstico de la depresin
Factores de riesgo
Los factores de riesgo presentes en un paciente,
interactan mediante un proceso probablemente ms
similar al exponencial que al sumatorio. Los esquema-
tizamos en:
Factores biolgicos
Sexo: consumados ms en varones. Tentativas
ms en mujeres.
Edad: aumenta con la edad. Los ancianos utilizan
mtodos ms letales.
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Y si se ha producido el suicidio:
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Diagnstico de la depresin
A tener en cuenta:
BIBLIOGRAFA
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Guas de prctica clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua de prctica clnica en
el manejo de la depresin mayor en el adulto. Disponible en
www.guiasalud.es
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Diagnstico de la depresin
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Tratamiento de la depresin
Dr. Antonio Jos Madueo Caro
Mdico de Familia. Grupo Salud Mental Sociedad Espaola
Medicina Familiar. Centro de Salud La Laguna. Cdiz
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Modelo psicodinmico
La medicina de familia est ligada al concepto de
una alianza teraputica con el paciente y a una rela-
cin positiva con l. Las corrientes psicodinmicas con
origen en el psicoanlisis se sustentan en estas bases
tericas.
En cada consulta nos podemos preguntar qu
est sucediendo, qu influye en lo que ocurre y cmo
podramos, si fuera recomendable, cambiarlo. La rela-
cin en la consulta tambin puede ser un instrumento
teraputico si puede aportar un elemento de insight
y un marco explicativo de los problemas del paciente.
El tipo de explicacin puede tener consecuencias en el
modo cmo el paciente afronta su problema.
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El modelo neurobiolgico
En auge por el empuje que la investigacin experi-
mental y las tcnicas de neuroimagen, la aproximacin
neurobiolgica se impone apoyndose en la evidencia
cientfica, hasta el punto de postularse, desde las posi-
ciones ms contundentes, como un nuevo paradigma
en el tratamiento de la depresin.
Existen variables que se asocian a la adopcin
de este modelo por parte de los mdicos de Atencin
Primaria, tambin de los psiquiatras, que conlleva el uso
de psicofrmacos como alternativas de tratamiento.
Se ha evidenciado una sobreprescripcin de frmacos
ansiolticos y antidepresivos, quiz, en nuestro medio,
en relacin con la llamada psiquiatrizacin de la vida
cotidiana y la medicalizacin del malestar psicolgico
(3). Sin embargo, y constituyendo una paradoja, tam-
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Tratamiento de la depresin
Hiptesis noradrenrgica
La noradrenalina (NA) se sintetiza a partir de la
tirosina. En las neuronas noradrenrgicas existen
transportadores encargados de introducir tirosina
en las mismas. Una vez dentro sufrir los ataques de
tres enzimas. En primer lugar, la tirosina hidroxilasa
la convertir en dopa, luego la dopa descarboxilasa
la degradar a dopamina, que se ver sometida a un
tercer proceso enzimtico mediado por la dopamina-
beta-hidroxilasa que terminar con la produccin de
noradrenalina. sta se empaquetar en vesculas que
se dirigirn al terminal presinptico dispuestas a liberar
la monoamina a la hendidura sinptica.
Una vez la NA ejerce su funcin sinptica pasar a
ser degradada. Este proceso puede ser a nivel extra-
celular por la catecol-o-metil-transferasa (COMT)
o puede ser a nivel intracelular tras la accin de la
monoaminooxidasa (MAO). Para que acte la MAO es
necesario que la NA vuelva a la neurona presinptica
y para ello disponen de transportadores de NA que la
vehiculizan de la hendidura al interior de la neurona.
Las neuronas noradrenrgicas disponen de dos
tipos de receptores, unos postsinpticos y otros
presinpticos. Los postsinpticos son alfa 1, alfa 2 y
beta1. Cuando la NA acta sobre estos receptores, se
desencadena una serie de mecanismos intracelulares
responsables de la accin noradrenrgica.
Ms relevancia en cuanto al tratamiento tienen los
receptores presinpticos alfa 2. stos se encuentran en
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Tratamiento de la depresin
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Atencin Primaria de Calidad
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algoritmos de decisin en depresin
Hiptesis serotoninrgica
La serotonina (5-HT) se sintetiza a partir del tript-
fano. Las neuronas serotoninrgicas tienen un trans-
portador que es capaz de introducir el aminocido en
su interior. Sufrir dos reacciones enzimticas, primero
por la triptfano hidroxilasa y despus por la AAADC,
para dar como resultado la monoamina de 5-HT. sta
se empaquetar y la vescula actuar de igual modo
que en las neuronas noradrenrgicas, colocndose a
nivel terminal con el fin de liberar el neurotransmisor
a la hendidura sinptica cuando sea preciso.
Una vez que ejerce su accin, la neurona presi-
nptica dispone de un transportador que recapta la
5-HT y la vuelve a introducir en su interior. Ahora es el
momento de la MAO, que ser la encargada de degra-
darla para que pueda ser usada de nuevo.
Las neuronas serotoninrgicas tambin tienen
receptores presinpticos y postsinpticos, aunque son
un poco ms complejos que en las noradrenrgicas.
Los receptores presinpticos se conocen como
autorreceptores y son dos. Uno se localiza a nivel
somatodendrtico y es el receptor 5-HT1A. Cuando la
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Tratamiento de la depresin
Figura 1
NA NA
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Noradrenalina
Ansiedad
Serotonina
Alerta Irritabilidad
Impulsividad
Activacin Estado de nimo
Emocin
Sexo
Cognicin
Energa Apetito
Sueo
Inters Agresividad
Placer
Volicin Euforia
Dopamina
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Dr. Fernando Gonalves Estella
Mdico Rural. Doctor en Medicina y Ciruga. Coordinador del
Grupo de Salud Mental de la Sociedad Espaola de Mdicos
Generales y de Familia (SEMG)
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EL SEGUIMIENTO DE LA DEPRESIN
A lo largo del tratamiento debern pactarse consul-
tas para el control del estado del paciente. El pactarlas,
que no imponerlas, es en s mismo una estrategia de
carcter teraputico, pues ayuda al paciente a compren-
der que est siendo considerado, que no pretendemos
imponerle nada, que estamos dispuestos a facilitarle las
cosas en cuanto sea posible y que su opinin es respeta-
da y tenida en cuenta. Todo ello le servir de estmulo, se
sentir valorado y comprendido, y le animar a formar
parte activa de su propio tratamiento.
En esas visitas de control, el mdico debe observar,
escuchar y comprender. Deberemos preguntarnos qu
es lo que est igual, mejor o peor en su curso clni-
co, e intentar relacionar esos cambios con los efectos
esperables de los frmacos prescritos y de las dems
estrategias teraputicas empleadas. Animaremos al
paciente a que sea l mismo el que califique su esta-
do y evolucin, mediante preguntas abiertas y con la
utilizacin de escalas subjetivas analgicas de mejora,
por ejemplo, de 1 a 10, facilitndole una ventilacin
emocional franca.
A lo largo de la entrevista retomaremos el foco
narrativo e incidiremos en l mediante las tcnicas de
psicoterapia, intentando convertir su desesperanza en
ilusin, y haciendo hincapi en los progresos que se
vayan alcanzando, por mnimos que sean. Se le incitar
a que manifieste abiertamente sus dudas y temores,
contestando y aclarando sin rodeos sus preguntas.
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Cundo derivar
Una vez estudiado individualmente cada caso, el
mdico general ha de decidir si debe o no asumir la res-
ponsabilidad del tratamiento, control y seguimiento de
ese enfermo depresivo concreto. O si esa responsabili-
dad debe ser compartida con el especialista, para tratar,
en estrecha colaboracin entre ambos, al paciente. Pero
esa decisin puede ser revisada, si fuere necesario, a lo
largo del curso evolutivo de la enfermedad.
Son candidatos para su derivacin al especialista
los pacientes con depresin que:
Manifiestan explcitamente su deseo de ser valo-
rados por el psiquiatra.
Presentan difcil diagnstico diferencial.
Con cuadro clnico-psicopatolgico complejo.
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Qu hacer
Intentar la autoformacin peridica en depre-
sin.
Tener la humildad suficiente para saber hasta
dnde debe y puede llegar el mdico en su actua-
cin, dependiendo de su formacin, recabando
cuando sea necesaria la ayuda, como intercon-
sultor, del especialista.
Sentirse seguro har que transmita seguridad.
Desculpabilizar al enfermo en relacin con la
gnesis del trastorno afectivo.
Ser conscientes de la existencia de variables no
psiquitricas individuales en cada caso concreto,
que no sean abordables por la psicofarmacologa,
como desempleo, problemas sociales, etc., que
influirn en su curso y pronstico.
Individualizar cada caso y programar los recursos
teraputicos necesarios.
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Qu no hacer
Es muy importante intentar no cometer determi-
nados errores, que son muy frecuentes en la prctica
diaria:
Exhortar al enfermo a dominarse, a no abando-
narse, a levantar el nimo.
Emplear frases como pon de tu parte, si tuvie-
ras ms voluntad,... que, amn de intiles, incre-
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