CBR

Ano 6 - nmero 10 - agosto 2015

Boletim Informativo - Comisso de Ultrassonografia

Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

Diagnstico diferencial
Cirrose x Esquistossomose

Pirmide: cuidados no pr-natal

Malformao uterina e gestao


Boletim Informativo do
Colgio Brasileiro de Radiologia e
Diagnstico por Imagem
Comisso de Ultrassonografia
[ E d i t o r e s
[Editorial ]
Prezados leitores,
A Comisso Nacional de Qualidade em Ultrassonografia do Colgio
Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem (CBR) voltou a editar
o Boletim Ultrassom Brasil. Para a Comisso, o retorno do Boletim um
acontecimento, porque este informativo vinha atendendo s expectativas
] dos leitores, com matrias prprias e atualizadas.

A ausncia nos ltimos anos deixou uma lacuna para os ultrassonogra-

Dr. Domingos Jos Correia da Rocha
Dr. Renato Lus da Silveira Ximenes
fistas membros do CBR, que esperavam ansiosos por cada Boletim, pela
possibilidade de receb-lo em casa e, consequentemente, se atualizarem.
A Comisso continuar a trabalhar, priorizando a produo do Boletim
Ultrassom Brasil e esforando-se para a longevidade deste veculo de
comunicao.

[ C o m i t Dr. Domingos Jos Correia da Rocha

C i e n t f i c o ] Coordenador da Comisso Nacional de Ultrassonografia do CBR

Dra. Andrea Cavalanti Gomes

Dr. Domingos Jos Correia da Rocha
Dr. Harley de Nicola
Dra. Julia Diva Zavariz
Dra. Leticia Martins Azeredo
Dr. Peter Clio Franolin
Dr. Renato Lus da Silveira Ximenes
Dra. Rosemeire Fernandes Garcia
Dr. Sergio Kobayashi
Dr. Tlio Augusto Alves Macedo
Dr. Wagner Iared
[ ndice ]

Editorial
Produo
.................................................................................................................. 2
Unidade Informtica do Centrus
E-mail: info@centrus.com.br Gestao em tero bicorno
.................................................................................................................. 3

Design Grfico Diagnstico diferencial

Cirrose x Esquistossomose
Dr. Renato Lus da Silveira Ximenes ............................................................................................................... 4-6

Pirmide: cuidados no pr-natal

.................................................................................................................. 7

O Boletim Informativo da Comisso de

Ultrassonografia do CBR uma
publicao trimestral oficial do Colgio
Brasileiro de Radiologia e Diagnstico
por Imagem, entidade sem fins lucrativos.

Av. Paulista, 37 - cj. 71

So Paulo/SP
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E-mail: radiologia@cbr.org.br

A reproduo das matrias publicadas pelo

Boletim da Comisso de Ultrassonografia do
CBR permitida desde que citada a fonte.

2 Ultrassom Brasil
Gestao em tero bicorno Como avaliar o tero e a cavidade uterina
1. Inicialmente, deve-se obter o corte sagital mdio para avaliao dos
Dr. Renato Lus da Silveira Ximenes contornos do tero, medida longitudinal e anteroposterior. Neste
mesmo corte, avalia-se o endomtrio (textura, ecogenicidade e
juno endomtrio/miomtrio).
A prevalncia e a incidncia das malformaes do tero, comumente 2. Avaliao com corte axial fazendo a varredura crnio caudal. Faz-se
conhecidas como malformaes mllerianas, giram em torno de 4%. a mensurao ltero-lateral. Esta medida muito importante, pois
Estima-se que a prevalncia de maneira global esteja em torno de ajuda a identificar principalmente as alteraes do corpo uterino do
2% de todas as mulheres, porm quando analisamos mulheres com tipo tero bicorno.
abortamentos recorrentes, ocorre um aumento da prevalncia para
cerca de 7%. 3. Deve-se observar no corte coronal em primeiro lugar o fundo do
corpo uterino que, em geral, cncavo.
Por volta da sexta semana do desenvolvimento embrionrio, uma
4. Obter corte coronal do tero e avaliar a cavidade endometrial.
invaginao do epitlio de revestimento celmico forma uma depres-
No tero normal, a cavidade uterine tem formato de tringulo
so que cria um sulco, cujas bordas se fundem para formar os canais
invertido. Nos casos de tero bicorno, visualiza-se tero em forma
laterais mllerianos ou paramesonfricos (Figura 1). Os canais ml-
de corao e cavidade uterine com duas cavidades endometriais
lerianos formam-se, inicialmente, no alto da parede dorsal da cavi-
com aspecto de Y.
dade celmica e, progressivamente, crescem caudalmente, entran-
do na pelve, onde pendem para o centro, fundindo-se medialmente.
Posteriormente, o crescimento caudal leva esses canais fusionados a
entrar em contato com o seio urogenital. As pores no fusionadas
iro transformar-se nas tubas uterina e na poro caudal, forman-
do o tero e a vagina. Por analogia ao processo embriolgico, as
malformaes uterinas so tambm conhecidas como malformaes
mllerianas.

Nas dcadas de 60 e 70, a histerosalpingografia foi amplamente di-

vulgada como mtodo padro ouro para avaliao da cavidade ute-
rina. A histerossalpingografia um exame realizado com raios X e por
intermdio da injeo de contraste no colo uterino. Tem o objetivo
de opacificar o tero e as trompas uterinas, avaliando, com isso, a
arquitetura interna da cavidade uterina e a permeabilidade tubria.
Figura 2 - Ultrassonografia 2D do corte sagital da linha mdia mostrando tero
com contornos definidos e regulares, textura miometrial homognea, medida
do comprimento e espessura. Eco endometrial homogneo, isoecognico, linha
mdia ntegra, juno endomtrio-miomtrio sem alteraes

Discusso
Quando ficam grvidas, as pacientes com tero bicorno devem ser acom-
panhadas com ultrassonografia entre 7 e 8 semanas, para avaliao do
local de implantao do saco gestacional (corno direito ou esquerdo),
bem como o acompanhamento prospectivo da evoluo da gestao.

Recomendo e incentivo que considerem incorporar a ultrassonografia

3D para realizar o estudo da pelve feminina, para a obteno do corte
coronal, com o objetivo de avaliar a cavidade uterina. Notadamente,
importante este tipo de avaliao nas pacientes com infertilidade, onde a
prevalncia das malformaes uterinas maior, e tambm nas pacientes
que optaram pelo DIU como mtodo contraceptivo, pois fundamental o
estudo adequado da cavidade uterine previamente colocao do DIU.

A ultrassonografia 3D o mtodo de escolha para o diagnstico de mal-

formaes uterinas e deve ser utilizada para o acompanhamento das pa-
cientes portadoras de malformaes uterinas no primeiro trimestre.

Figura 1 - Ilustrao mostrando o processo de desenvolvimento embriolgico da

formao do tero. De 1 a 4 o processo de fuso dos Ductos de Mller.
(A) Ovrios, (T) Tubas, (B) Ductos de Mller
(cortesia Dr. Hermes Prado www.artesmedicas.com)

Importncia da ultrassonografia no diagnstico

das malformaes uterinas
O diagnstico das malformaes uterinas que, de modo geral, deve ser com
ultrassonografia 2D e 3D. Nas varreduras bidimensionais, devem-se obter
cortes sagitais (varredura ltero-lateral) e cortes axiais (varredura crnio cau-
dal). Aps a avaliao 2D complementa-se com o estudo 3D, sendo analisados
o modo multiplanar nos trs cortes ortogonais (sagital, axial e coronal) e o
modo de superfcie.

Atualmente, a ultrassonografia 3D (modo multiplanar e modo superfcie) con-

siderada o mtodo de escolha para o diagnstico de malformaes do tero,
pois tem alta sensibilidade e especificidade. Nas pacientes no gravidas, Figura 3 - Ultrassonografia 3D do modo superfcie mostrando bloco 3D onde
fundamental o corte coronal para avaliao da cavidade do tero. se pode identificar a desproporo entre o corno direito e o esquerdo

Ultrassom Brasil 3
 [ DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

CIRROSE X ESQUISTOSSOMOSE ]
Leticia Martins Azeredo

A cirrose e a esquistossomose hepatoesplnica so hepatopatias O bao encontra-se aumentado de volume, podendo acometer 90% a
crnicas muito prevalentes e as principais causas de hipertenso por- 100% dos pacientes na fase avanada da doena (Fig. 6). Em geral,
tal em nosso meio. tem textura homognea, mas em at 7% dos casos, podem estar pre-
sentes ndulos de hemossiderina que se apresentam ultrassono-
A cirrose tem como etiologias mais frequentes as hepatites crnicas grafia como pontos hiperecognicos de pequenas dimenses disper-
B e C e o alcoolismo. Apresenta como substrato patolgico principal sos pelo parnquima esplnico (Fig. 7).
a necrose do hepatcito, que evolui com processo cicatricial fibrtico,
ndulos de regenerao e distoro da arquitetura do fgado. O aumento do lobo heptico esquerdo e a reduo volumtrica do
lobo heptico direito so frequentes na forma hepatoesplnica. Como
A esquistossomose mansnica, parasitose endmica em nosso pas, na esquistossomose, o fluxo esplnico est aumentado devido es-
representa uma forma peculiar de doena crnica do fgado. Apre- plenomegalia e o aporte sanguneo maior ao lobo esquerdo, condi-
senta aspectos fisiopatolgicos particulares, onde as alteraes cionando sua hipertrofia.
vasculares tm papel de destaque. A leso bsica da forma hepa-
toesplnica consequente reao inflamatria causada pelos ovos do Nos casos em que a doena evolui com quadro de hipertenso portal,
parasita nas paredes dos vasos portais a fibrose periportal (fibrose teremos o aumento do calibre das veias porta (>12 mm), esplnica e
de Symmers). Esta fibrose, restrita aos espaos portais, no invade mesentrica superior (>9 mm) (Fig. 8).
o interior dos lbulos hepticos, preservando sua arquitetura e consti-
tuindo, portanto, quadro distinto daquele da cirrose.

Caractersticas ultrassonogrficas da
esquistossomose hepatoesplnica
O espessamento fibroso periportal (Fig. 1) a alterao que permite
identificar a doena, sendo considerada como patognomnica da
esquistossomose mansnica. caracterizada no exame ecogrfico
como rea de hiperecogenicidade periportal, estando presente em
73% a 100% dos casos segundo alguns autores. O espessamento
periportal tanto pode acometer o tronco da veia porta e seus ramos di-
reito e esquerdo (fibrose periportal central) como se estender para os Figura 2A - Classificao da fibrose periportal: central, envolvendo apenas
ramos intra-hepticos perifricos de menor calibre (fibrose periportal o tronco da veia porta (A); na bifurcao da veia porta (B); e perifrica,
perifrica) (Fig. 2). Este acometimento tem intensidade varivel, re- acometendo os ramos portais perifricos (C)
fletindo o grau de comprometimento vascular. Desta forma, pode-se
verificar desde discreto aumento da espessura e da ecogenicidade
dos planos periportais nas formas mais brandas, at bandas ecogni-
cas espessas e confluentes por todo o fgado nos casos mais graves,
conferindo ao rgo um aspecto rajado (Fig. 3). Entre estas bandas
fibrticas, observa-se o parnquima heptico com textura e ecogeni-
cidade normais, j que no h envolvimento parenquimatoso (Fig. 4).
Outro achado caracterstico da esquistossomose a fibrose perive-
sicular, que se traduz ultrassonografia como espessamento parietal
hiperecognico e corresponde a uma extenso da fibrose periportal,
com diferentes graus de acometimento, dependendo da severidade
da doena (Fig. 5).

Figura 3 - Graus de fibrose periportal: leve(A), moderada(B) e acentuada (C)

Caractersticas ultrassonogrficas da cirrose

Figura 1 - Fibrose periportal: espessamento hiperecognico
nos planos periportais
As alteraes ultrassonogrficas identificadas na cirrose variam
de acordo com o tempo de evoluo da doena, sendo mais
intensas nas fases tardias.
A alterao do parnquima que corresponde fibrose dos lb-
ulos hepticos progredindo para desorganizao arquitetural
difusa, identificada na ultrassonografia como textura heter-
ognea, grosseira, micro ou macronodular (Fig. 9).

4 Ultrassom Brasil
Os contornos do fgado apresentam-se irregulares e serrilhados
principalmente na fase mais avanada, decorrente dos ndulos de
regenerao. A presena de ascite auxilia a avaliao da superfcie
heptica, facilitando a caracterizao das irregularidades dos contor-
nos (Fig. 10).
As alteraes das dimenses hepticas ocorrem medida que a
doena progride, tendendo a diminuir de tamanho. Nas fases inici-
ais, observa-se hepatomegalia e nas fases tardias, ocorre reduo
do volume heptico que pode ser generalizada ou focal (Fig. 11). A
hipertrofia do lobo caudado achado altamente especfico da cirrose,
no sendo encontrado nos pacientes esquistossomticos.
Tambm na cirrose, os quadros que evoluem para hipertenso portal
apresentam dilatao dos vasos portais.
Hipertenso portal na esquistossomose
e na cirrose
Na esquistossomose, o aumento da resistncia ao fluxo portal d-se
no territrio pr-sinusoidal, enquanto na cirrose o bloqueio sinusoi-
dal, gerando, portanto, alteraes hemodinmicas distintas nas duas
doenas.
Nos esquistossomticos, os valores de velocidade do fluxo na veia
porta habitualmente esto dentro dos limites da normalidade, ou seja,
15 cm/s, enquanto na cirrose estes valores se apresentam diminu-
dos (Fig. 12). A curva espectral normal da veia porta, monofsica
pulstil com leve variao respirao, usualmente permanece in-
alterada na esquistossomose, apresentando, s vezes, discreta retifi-
cao. Na cirrose, esta retificao mais evidente devido ao endure-
cimento do parnquima pela fibrose. A direo do fluxo pode estar
invertida (hepatofugal) nos quadros hipertensivos graves em ambas
as patologias, principalmente na presena de colaterais hepatofugas.
A direo de fluxo pode estar hepatofugal na veia esplnica, indicando
a presena de colateral espleno-renal e na veia mesentrica superior
no caso de colateral hemorroidria.

Como consequncia do hipofluxo portal, os pacientes cirrticos apre-

sentam fluxo compensatrio na artria heptica, caracterizado pelo
aumento do calibre do vaso e da velocidade de pico sistlico (Fig. 13).

Figura 4 - Fibrose periportal acentuada com parnquima heptico preserva-
do, refletindo o no envolvimento parenquimatoso na esquistossomose (C)
Como resposta ao quadro hipertensivo, desenvolve-se em ambas as
hepatopatias rede de colaterais porto-sistmicas. As colaterais mais
frequentes so a veia gstrica esquerda, identificada no hilo heptico
emergindo do tronco da veia porta ou da veia esplnica (Fig. 14), a
veia paraumbilical, localizada a partir do ramo esquerdo da veia porta
ao longo do ligamento redondo (Fig. 15) e as veias gstricas curtas, vi-
sualizadas na borda superior do bao (Fig. 16). A presena de co-
laterais, mesmo como achado isolado, define o diagnstico de hi-
pertenso portal.

Como ressaltado anteriormente, o no acometimento do parnquima

heptico com preservao de sua complacncia na esquistossomose
faz com que o fluxo das veias hepticas permanea inalterado com
padro espectral trifsico normal, mesmo na presena de fibrose
periportal. Este um parmetro diferencial importante dos achados do
Doppler na cirrose, onde a reduo da complacncia parenquimatosa
Figura 5 - Fibrose perivesicular leve (A) e acentuada (B)
pela fibrose altera o padro espectral das veias hepticas, tornando-o
retificado (Fig. 17).

A trombose da veia porta no muito frequente nos pacientes esquis-

tossomticos, tendo sido referidos na literatura ndices de 6%, sendo
mais prevalente na cirrose em decorrncia da baixa velocidade no
fluxo portal.

Figura 6 - Esplenomegalia. Medida Figura 7 - Esplenomegalia

do eixo longitudinal maior que 12 cm
heterognea: presena de focos
hiperecognicos que
correspondem a ndulos
siderticos (Corpsculos de
Gamna Gandy)

Figura 10 - Fgado cirrtico com contornos serrilhados, melhor identificados

pela presena de ascite
Figura 8 - Aumento do dimetro da Figura 9 - Cirrose: textura heptica
veia porta difusamente heterognea

Ultrassom Brasil 5
 [ DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

CIRROSE X ESQUISTOSSOMOSE ]
Leticia Martins Azeredo

Figura 11 - Cirrose em estgio avanado: Figura 12 - Fluxo da veia porta retificado e com Figura 13 - Fluxo compensatrio na artria heptica
acentuada reduo volumtrica do fgado velocidade reduzida na cirrose de paciente cirrtico: velocidade de pico sistlico
e ascite aumentado

Figura 14 - Colateral gstrica esquerda: vaso Figura 15 - Colateral paraumbilical: veia dilatada ao Figura 16 - Colaterais a partir das veias
serpiginoso com fluxo hepatofugal margeando longo do ligamento redondo gstricas curtas: vasos varicosos e tortuosos
o lobo esquerdo do fgado adjacentes ao bao

Leitura recomendada:
- Ultrassonografia Abdominal. Cerri GG; Chammas MC. So Paulo: Revinter, 2009.

- Pinto-Silva RA, Queiroz LC, Azeredo LM et al. Ultrasound in schistosomiasis mansoni.

Mem Inst Oswaldo Cruz 105(4): 479-484, 2010.

- Azeredo LM; Queiroz LC et al. Aspectos ultrassonogrficos e hemodinmicos da

esquistossomose mansnica: avaliao pela ultrassonografia Doppler em reas endmicas.
Radiol Bras [online]. 2010, vol.43, n.2.

- Machado MM; Rosa ACF; Oliveira IRS e Cerri GG. Aspectos ultra-sonogrficos da
esquistossomose hepatoesplnica. Radiol Bras [online]. 2002, vol.35, n.1.

- Colli A et al. Severe liver fibrosis or cirrhosis: accuracy of us for detection. Analysis of 300
cases. Radiology 2003; 227: 89-94.

- Martinez-Noguera A et al. Doppler in hepatic cirrhosis and chronic hepatitis. Seminars in

Ultrasound, CT, and MRI 2002; 23(1): 19-36.

Figura 17 - Fluxo na veia heptica: padro trifsico

preservado na esquistossomose (A) e retificado
na cirrose (B)

6 Ultrassom Brasil
[ Pirmide: cuidados no pr-natal ]
No sculo 19, a realizao de cuidados na gestao ficava restrita s
pacientes de classe econmica mais alta. No incio do sculo 20, a
elevada mortalidade materna e infantil estimulou a criao de instituies,
com o objetivo de realizar acompanhamento durante a gestao, o que
conhecemos por cuidados pr-natais.

Em 1929, o Ministrio da Sade no Reino Unido publicou um memoran-

do sobre consultas pr-natais, recomendando que as mulheres deveriam
fazer sua primeira visita pr-natal na 16 semana de gravidez e, em segui-
da, na 24 e 28 semanas, depois a cada quinze dias at a 36 semana,
depois semanalmente, at o nascimento. Nenhuma justificativa foi feita
para explicar o intervalo entre as visitas e estas diretrizes estabelecidas
como padro para os cuidados pr-natais ainda so realizadas em todo o
mundo at hoje. A alta concentrao de visitas no terceiro trimestre impli-
ca que a maioria das complicaes ocorre nesta fase final da gravidez e
tambm que a maioria dos resultados adversos ou no era previsvel no
primeiro ou segundo trimestre.

Nos ltimos 20 anos, tornou-se evidente que mais de 90% de todas as

principais aneuploidias podem ser identificadas entre 11 e 14 semanas
pela combinao de caractersticas maternas, achados ecogrficos e tes-
tes bioqumicos do sangue materno.

Atualmente, torna-se evidente uma mudana na primeira consulta de

pr-natal. A maioria das pacientes realiza uma avaliao entre 11 e 14
semanas de gestao, onde se avaliam histria e antecedentes mater-
nos, em conjunto com avaliao ecogrfica e testes bioqumicos para
poder definir um risco especfico da paciente para um amplo espectro de
complicaes na gravidez, incluindo aborto e natimorto, pr-eclmpsia,
diabetes mellitus gestacional, parto prematuro, restrio de crescimento
fetal e macrossomia. Esta nova forma que inclui consulta e rastreamen-
to de possveis complicaes chamamos de Inverso da Pirmide dos
cuidados no pr-natal.

Uma estimativa precoce de riscos especficos da paciente para estas com-

plicaes na gravidez deve melhorar o acompanhamento dos resultados.
Esta nova estratgia para os cuidados durante o pr-natal, ao invs de
somente realizar uma srie de visitas de rotina, tem agora como objetivo Onda A - Positiva
uma abordagem mais individualizada da paciente. Ser possvel identifi-
car mulheres que tero risco aumentado para algumas complicaes na
gravidez e, com isso, possvel iniciar estratgias de acompanhamento
individualizado em centros de referncia. Por sorte, a grande maioria das
mulheres vai ser identificada como tendo risco baixo para complicaes
na gravidez e neste grupo o nmero de consultas mdicas pode ser
substancialmente reduzido.

Este conceito de Inverso da Pirmide proposto pelo Prof. Kypros Nico-

laides tem um grande impacto na rotina obsttrica para mes e fetos.
Onda A - Reversa

Ultrassom Brasil 7