Rev Esp Anestesiol Reanim.

2016;63(3):159---167

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

FORMACIN CONTINUADA

Bloqueos guiados por ultrasonidos para ciruga

mamaria
P. Diguez a, , P. Casas a , S. Lpez a y M. Fajardo b

a
Servicio de Anestesiologa, Hospital Abente y Lago, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruna, A Coruna, Espana
b
Servicio de Anestesiologa, Hospital Universitario de Mstoles, Madrid, Espana

Recibido el 26 de julio de 2015; aceptado el 9 de noviembre de 2015

Disponible en Internet el 6 de enero de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen La ciruga mamaria ha experimentado cambios en los ltimos anos motivando nue-
Mastectoma; vas iniciativas para el manejo anestsico de estos pacientes, en aras de lograr la mayor calidad
Ultrasonografa; y una rpida recuperacin. La herramienta fundamental que ha permitido una mejora signica-
Dolor postoperatorio; tiva en los avances de la anestesia regional para enfermedad mamaria ha sido la ultrasonografa,
Bloqueo nervioso impulsando la descripcin e incorporacin a la prctica clnica de los bloqueos interfasciales de
la pared torcica, pese a que todava el gold standard siga considerndose el bloqueo paraver-
tebral. Es muy probable que estos bloqueos produzcan cambios en los protocolos de actuacin
en los prximos anos. Se realiza una revisin de la anatoma de la regin mamaria, descripcin
de los bloqueos y tcnicas de realizacin, as como sus indicaciones, todo ello segn los artculos
disponibles y la opinin de los autores en funcin de su experiencia.
2015 Sociedad Espanola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Ultrasound guided nerve block for breast surgery

Mastectomy;
Ultrasound; Abstract The breast surgery has undergone changes in recent years, encouraging new initiati-
Postoperative pain; ves for the anaesthetic management of these patients in order to achieve maximum quality and
Nerve block rapid recovery. The fundamental tool that has allowed a signicant improvement in the progress
of regional anaesthesia for breast disease has been ultrasound, boosting the description and
introduction into clinical practice of interfascial chest wall blocks, although the reference stan-
dard is still the paravertebral block. It is very likely that these blocks will change the protocols
in the coming years. A review is presented of the anatomy of the breast region, description

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas de

este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo al apartado de formacin de la siguiente pgina web: www.elsevier.es/redar.
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: pauladieguez@yahoo.com (P. Diguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.11.003
0034-9356/ 2015 Sociedad Espanola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
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of nerve blocks and techniques, as well as their indications, all according to published articles
and the opinion of the authors based on their experience.
2015 Sociedad Espanola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Introduccin
Los avances en ciruga de mama en los ltimos anos tienen
como objetivo conservar la mama sin generar deformacio-
nes; para ello se ha generalizado el empleo de tcnicas como
la oncoplastia o mastectoma con reconstruccin posterior.
El manejo anestsico de estos procedimientos quirrgicos
actuales menos invasivos se ha orientado hacia unos obje-
tivos muy concretos con respecto al paciente: analgesia
ptima, rehabilitacin precoz, satisfaccin global pre, intra
y postoperatoria, mnimas complicaciones postoperatorias y
alta precoz. La anestesia regional, por lo tanto, desempena
un papel fundamental para la obtencin de los citados obje-
tivos, puesto que proporciona una alta calidad analgsica,
facilita la rehabilitacin precoz de los pacientes y disminuye
las complicaciones postoperatorias, como las cardiovascula-
res y pulmonares, entre otras, todo ello proporcionando la
posibilidad de acortar la estancia y mejorando la satisfac-
cin de los pacientes con respecto a su procedimiento.
En el momento actual la tcnica regional de referencia
en la regin torcica sigue siendo la analgesia paraverte-
bral torcica1,2 . Sin embargo, desde el ano 2011, con los
trabajos publicados por Blanco et al.3---6 , han surgido nume-
rosos bloqueos guiados por ultrasonidos para describir un
abordaje perifrico que sustituya al bloqueo de referencia
y que aporte la misma ecacia con menor incidencia de
complicaciones.
El objetivo de estos nuevos abordajes es poder bloquear
mediante la administracin de anestsico local (AL), en un
espacio entre 2 fascias, toda la inervacin de la mama. Para
ello, en un inicio, la atencin se centr en conseguirlo a tra-
vs del bloqueo de los nervios pectorales y, posteriormente,
de los nervios intercostales. Fajardo et al.7 publicaron el
bloqueo de manera aislada de las ramas cutneas latera-
les (BRCL) y de las ramas cutneas anteriores (BRCA) de los
nervios intercostales.
Sin embargo, en nuestra prctica clnica diaria perma-
necen dudas y surgen nuevas inquietudes. Despus de un
anlisis exhaustivo de la literatura cientca, la revisin de
las tcnicas anestsicas empleadas para la ciruga de mama,
un profundo estudio anatmico de la regin anterior del
trax (incluyendo la diseccin en cadveres y estudios de
imagen con resonancia magntica y con contraste radiol-
gico) y el empleo avanzado de la ecografa, se lleg a la
conclusin de que era posible proceder a la analgesia a nivel
perifrico bloqueando las ramas cutneas del 2. al 6. ner-
vio intercostal como alternativa a los bloqueos del neuroeje.
As se describi el bloqueo de las ramas cutneas de los ner-
vios intercostales en la lnea medio-axilar (BRILMA)8,9 , que
consiste en la administracin de AL entre el msculo serrato
anterior y los msculos intercostales externos, a nivel de
la lnea medio-axilar. Casi al mismo tiempo, se describi el
bloqueo del plano del serrato10 , en 4 voluntarios sanos, que
P. Diguez et al.
determina la administracin de AL entre el msculo serrato
anterior y el msculo dorsal ancho.
En este momento, los esfuerzos se centran en el desarro-
llo de ensayos clnicos que avalen la ecacia y seguridad de
estos nuevos bloqueos versus bloqueo paravertebral, puesto
que la literatura cientca existente en la actualidad reeja
la experiencia clnica y pequenas series de pacientes con
ptimos resultados9---12 .
Estos nuevos bloqueos no solo han sido empleados en
ciruga de mama, sino que se han realizado en pacientes
con traumatismos torcicos en cuidados intensivos13---15 . Ade-
ms se ha descrito la colocacin mediante catteres para
analgesia continua6 . En el presente los nuevos bloqueos
interfasciales estn en fase de expansin, y debido a sus
recientes descripciones la nomenclatura de los diferentes
bloqueos puede generar confusin. Uno de los objetivos
de este artculo es despejar dudas, deniendo claramente
el plano donde se deposita el AL y las indicaciones de
las diferentes tcnicas. Los estudios publicados presentan
importantes limitaciones metodolgicas, y el bloqueo selec-
cionado en ocasiones en algunos de estos trabajos no parece
ser el ms adecuado al tipo de procedimiento.
Sin duda, numerosas respuestas se obtendrn de los
resultados de los ensayos clnicos que comparen los nuevos
bloqueos interfasciales de la pared torcica con el bloqueo
paravertebral. Los nuevos bloqueos interfasciales poseen
ventajas con respecto a los bloqueos neuroaxiales, como
son la ausencia de bloqueo simptico, lo que disminuye
la incidencia de hipotensin arterial asociada a la tcnica,
que alcanza de un 4% a un 21% en algunas series16,17 , as
como la alta frecuencia de migracin de catteres a nivel
paravertebral causando fallo de la tcnica analgsica que
alcanza hasta un 24%18,19 . En ciruga reconstructiva de la
regin torcica mediante colgajos, como el msculo dorsal
ancho, debe tenerse en cuenta la importancia del bloqueo
simptico, puesto que optimiza la perfusin de este en el
postoperatorio mediante la vasodilatacin.
Recuerdo anatmico
Las glndulas mamarias situadas en la pared anterior del
trax se delimitan por estructuras claves para un adecuado
abordaje anestsico-analgsico. Se extienden verticalmente
desde la segunda a la sexta costilla, y horizontalmente desde
el esternn (paraesternal) a la lnea axilar media. La mama
descansa sobre el msculo pectoral mayor, la porcin ms
lateral se relaciona con el msculo serrato anterior y la por-
cin ms caudal de la mama con la porcin superior del
msculo oblicuo externo del abdomen. El tejido glandular
posee una mayor concentracin en el cuadrante spero-
externo de la mama, presentando una prolongacin axilar
(cola de Spence).
Bloqueos guiados por ultrasonidos para ciruga mamaria 161

La axila es un compartimento en forma de pirmide cua-
drangular situada entre el brazo y la pared torcica. Su
base est formada por la piel de la axila y la porcin ms
caudal por la fascia o aponeurosis clavicopectoral llamada
ligamento suspensorio de la axila o de Gerdy. La base de
la axila est inervada por el nervio intercostobraquial, que
se anastomosa con el nervio cutneo braquial medial, para
inervar la piel de la axila y la cara superior interna del
brazo, y se pueden lesionar en la diseccin quirrgica de
la axila. La axila se delimita en su cara anterior por la
clavcula, la escpula por su cara posterior y medialmente
por la primera costilla, generando el canal cervicoaxilar.
La pared anterior est compuesta por 3 msculos: sub-
clavio, pectoral mayor y pectoral menor, dispuestos en 2
planos, supercial y profundo. El plano supercial, formado
por el pectoral mayor, se encuentra cubierto por la fas-
cia clavicopectoral. Posteriormente al pectoral mayor y a
la hoja profunda de su fascia se encuentra el plano pro-
fundo, constituido por los msculos subclavio y pectoral
menor, con la fascia clavicopectoral rodeando ambos. La
pared posterior de la axila la componen los msculos subes-
capular, redondo mayor y dorsal ancho. La pared lateral
es una delgada franja del hmero, correspondiente a la
corredera bicipital, entre las inserciones musculares de las
paredes anterior y posterior. La pared medial est consti-
tuida por el msculo serrato mayor, que tapiza las 4 o 5
costillas superiores y los msculos intercostales correspon-
dientes.
La fascia clavicopectoral es de forma triangular de base
medial, desde la clavcula a la primera costilla, apoyndose
en el esternn hasta la axila. Su borde superior se inserta
en la cara inferior de la clavcula conteniendo el msculo
subclavio mediante una vaina, esta vaina desciende hacia el
borde superior del msculo pectoral menor constituyendo el
segmento clavicopectoral, perforado por la vena ceflica, la
arteria acromiotorcica y el nervio pectoral lateral. A nivel
supercial la fascia clavicopectoral se contina con la pared
abdominal anterior y a nivel profundo est perforada por
ramas de vasos y nervios que emergen de la fascia pectoral.
En el vrtice del tringulo las 2 hojas que la conforman se
adosan de manera incompleta, separadas por un intersticio
celular y a veces por una gruesa capa adiposa, localizada
a nivel del borde inferior del msculo pectoral menor, que
Gerdy denomin ligamento suspensorio de la axila.
En relacin con la inervacin, es posible clasicar los
nervios implicados en la regin torcica en 3 grandes
grupos, los que proceden del plexo cervical supercial, los
que proceden del plexo braquial y los que proceden de las
divisiones anteriores de los nervios torcicos. Del plexo
cervical supercial (C1-C4) proceden principalmente los
nervios supraclaviculares, encargados de inervar el polo
superior o ms craneal de la regin mamaria. Del plexo
braquial proceden los nervios pectorales, lateral (C5-C7) y
medial (C8 a T1), el nervio torcico largo o serrato anterior
(C5-C7) y el nervio toracodorsal (C6 a C8). De las divisiones
anteriores de los nervios torcicos (g. 1) proceden los

Ramo cutneo anterior Ramo

del nervio intercostal perforante

Ramo anterior del ramo cutneo

lateral del nervio intercostal
Arteria
mamaria interna

Ramo cutneo lateral

del nervio intercostal

Aorta

Arteria intercostal
(seccionada)

Nervio intercostal del ramo

anterior del nervio torcico

Ramo posterior del

nervio torcico

Visin inferior

Figura 1 Esquema anatmico del trayecto y divisiones de los nervios intercostales en sus ramos cutneos anterior y lateral en
la lnea media axilar. El ramo cutneo lateral del nervio intercostal emerge a la piel, bifurcndose en ramo anterior y posterior.
Obsrvese cmo el ramo cutneo anterior del nervio intercostal contina su trayecto hasta emerger hacia la piel a nivel paraesternal.
162 P. Diguez et al.

nervios intercostales de T1 a T11, siendo el ramo anterior Los nuevos bloqueos son reproducibles debido a su facilidad
de T12 el denominado nervio subcostal, que se desliza por de realizacin y aprendizaje. Estos bloqueos son interfascia-
debajo de la duodcima costilla. En la inervacin esternal les, inyectando el AL entre 2 fascias musculares, facilitando
afectan los nervios intercostales de T1 a T7 incluidos, y su dispersin y alcanzando diferentes dianas, respondiendo
en la inervacin mamaria de T2 a T6 incluidos. El nervio a una similitud en su concepto con el bloqueo del plano
intercostobraquial corresponde a una rama cutnea lateral transverso (bloqueo TAP) en la regin abdominal.
del segundo nervio intercostal que inerva la regin superoin-
terna del brazo. Este nervio posee relevancia al atravesar Bloqueo paravertebral
el compartimento axilar, ya que en numerosas ocasiones su
dano o seccin mediante la diseccin axilar, por ejemplo
El bloqueo paravertebral es el bloqueo de referencia
durante una linfadenectoma, puede ser causa de dolor
a realizar en ciruga de mama. Su empleo guiado por
agudo postoperatorio e incluso crnico en ciruga de mama.
ultrasonidos18,19 proporciona seguridad y aumenta su eca-
Los nervios pectorales son nervios mixtos, predomi-
cia. Pese a esto, el uso de los ultrasonidos durante el bloqueo
nantemente motores. El nervio pectoral lateral es de
paravertebral no asegura la correcta difusin del anestsico
mayor tamano que el nervio pectoral medial, procede del
ni evita la posible migracin de catteres.
fascculo lateral del plexo braquial atravesando la fascia
Se trata de un bloqueo central, en el que se inyecta AL
clavicopectoral por debajo de la clavcula, acompanando a
en un espacio conocido como paravertebral, de forma trian-
la arteria acromiotorcica, dirigindose a la cara profunda
gular a ambos lados de la columna vertebral, delimitado en
del msculo pectoral mayor unindose a ramas del nervio
su cara medial por el espacio epidural mediante los for-
pectoral medial a este nivel, formando el asa de los pec-
menes intervertebrales y en su cara lateral con el espacio
torales que inerva los msculos pectorales mayor y menor.
intercostal, tras su paso por la apsis transversa. En su
El nervio pectoral medial procede del fascculo medial del
cara anterior est delimitado por grasa y la pleura parie-
plexo braquial, originando una rama que inerva el msculo
tal, y en su cara posterior por el ligamento costotransverso
pectoral menor y otra que forma el asa de los pectorales.
y la apsis transversa. A nivel craneal y caudal se comunica
El nervio torcico largo, serrato anterior o torcico de
con los espacios paravertebrales adyacentes superior e infe-
Bell, es un nervio motor, que inerva el msculo serrato ante-
rior. Estas relaciones anatmicas permiten tener presente
rior, y su lesin provoca una escpula alada por la atroa
las localizaciones ms probables de migracin de los cat-
muscular produciendo dicultad a la elevacin del brazo.
teres localizados en este espacio. La administracin de AL en
Discurre verticalmente por la pared lateral del trax.
un determinado espacio paravertebral determina el bloqueo
El nervio toracodorsal inerva el msculo dorsal ancho,
del ganglio simptico torcico y los nervios intercostales
cerca del borde lateral de la escpula, discurre por la pared
inmediatamente relacionados con ese nivel de puncin. Los
posterior del compartimento axilar y su lesin produce atro-
estudios que comparan punciones paravertebrales mlti-
a de la pared posterior de la axila, con imposibilidad de
ples con mnimo volumen (1,5 ml a 3 ml) versus puncin
aduccin y extensin de la extremidad contra resistencia.
nica con mayor volumen (15 ml) concluyen que las primeras
Los nervios intercostales discurren entre los msculos
poseen mejores resultados desde el punto de vista clnico y
intercostales interno e ntimo. De ellos, emergen 2 ramas,
radiolgico en su distribucin20 , por lo que actualmente se
denominadas perforantes o ramos cutneos de los nervios
recomiendan punciones paravertebrales multinivel.
intercostales. Estos son el lateral y el anterior. El ramo cut-
Es recomendable la visualizacin mediante ultrasonidos
neo lateral del nervio intercostal emerge a la piel desde
del ligamento costotransverso y la pleura para la realizacin
su ubicacin entre los msculos intercostales interno y el
correcta de este bloqueo y la disminucin de complicacio-
ntimo, pasando a travs de los msculos intercostales exter-
nes. La tcnica ha sido descrita mediante varios abordajes,
nos y el msculo serrato anterior, en la lnea media axilar. A
pudiendo ser los ms conocidos los 2 que a continuacin
su llegada al tejido subcutneo se bifurca en el ramo anterior
se mencionan; abordaje en plano sagital con la sonda en
y el ramo posterior cutneo lateral del nervio intercostal.
posicin crneo-caudal, paralela al eje longitudinal de la
El ramo cutneo anterior del nervio intercostal, que sigue
columna vertebral, con la introduccin de la aguja de caudal
su camino entre los msculos intercostales interno e ntimo
a craneal y abordaje con el transductor posicionado trans-
hasta el nivel paraesternal, emerge en ese punto hacia la
versal a la columna vertebral accediendo en plano de lateral
piel, otorgando ramas que se entrecruzan con las contrala-
a medial con respecto a la sonda de ultrasonidos.
terales a nivel esternal y otras ramas que inervan la regin
medial del trax. El complejo arola-pezn representa una
localizacin especial, puesto que se anastomosan ramas Bloqueo interpectoral y bloqueo pectoral
cutneas anteriores y laterales del cuarto nervio intercostal modicado
principalmente, pero tambin puede existir aportacin del
tercer y quinto nervios intercostales. El bloqueo pectoral, interpectoral o Pecs I, consiste en la
inyeccin de AL entre la hoja profunda de la fascia pectoral
y la fascia clavicopectoral, de manera general, entre el
Bloqueos nerviosos guiados por ultrasonidos msculo pectoral mayor y menor a nivel infraclavicular.
para ciruga de mama Es muy importante identicar la arteria acromiotorcica
a ese nivel, incluso mediante el empleo del doppler para
La mayor parte de los bloqueos empleados para ciruga de evitar su puncin accidental. En la mayor parte de los
mama son superciales, excepto en pacientes muy obesos, casos se puede visualizar el nervio pectoral lateral al lado
por lo que se emplea una sonda lineal de alta frecuencia. de la arteria, puesto que es de mayor tamano que el
Bloqueos guiados por ultrasonidos para ciruga mamaria 163

A B

pM

aa pm

va

C D

pM

pm a

asub

Figura 2 Comparacin de los abordajes para un bloqueo interpectoral o Pec I. A. Colocacin del transductor e introduccin de la
aguja en el abordaje descrito por Blanco. B. Imagen de ultrasonidos obtenida mediante la localizacin descrita por Blanco; la echa
senala la arteria acromiotorcica. C. Colocacin del transductor e introduccin de la aguja en el abordaje descrito por Fajardo.
D. Imagen de ultrasonidos obtenida mediante localizacin descrita por Fajardo; la echa indica la localizacin de inyeccin del
anestsico local entre el msculo pectoral mayor y el menor.
a: arteria acromiotorcica; aa: arteria axilar; asub: arteria subclavia; pm: msculo pectoral menor, pM: msculo pectoral mayor;
va: vena axilar.

nervio pectoral medial. La administracin de anestsico a
este nivel bloquea los nervios pectorales lateral y medial,
nervios predominantemente motores. El empleo de este
bloqueo debe tenerse en cuenta en caso de ciruga recons-
tructiva de mama, incluso debe valorarse la posibilidad de
bloqueo continuo mediante la colocacin de catter guiado
por ultrasonidos6 . En nuestra experiencia, el bloqueo
interpectoral lo realizamos en el postoperatorio inmediato
de una ciruga reconstructiva de mama, puesto que la
variabilidad interindividual de dolor agudo postoperatorio
generada por los nervios pectorales es amplia, desde
inexistente a mialgias diferidas de intensidad leve en la
zona infraclavicular, a un dolor severo. Se administra para
puncin nica, en este caso, 10 ml aproximadamente de AL
de larga duracin como la ropivacana o levobupivacana,
y en caso de requerir un bloqueo continuo, tras un bolo de
similar volumen, colocamos un dispositivo elastomrico.
La primera descripcin fue realizada mediante un abor-
daje coracoideo3,4 similar al bloqueo infraclavicular, con la
sonda de ultrasonidos posicionada en sentido craneocaudal e
introduciendo la aguja en plano con respecto al transductor,
de craneal a caudal (g. 2). Posteriormente21,22 se public
un nuevo abordaje colocando la sonda paralela a la clav-
cula e infraclavicular, introduciendo la aguja desde medial
a lateral en plano con respecto al transductor (g. 2) (vdeo
1 [material adicional on line]).
El bloqueo pectoral modicado o Pecs II5 consiste en
2 inyecciones de AL, con un mismo punto de entrada en
la piel, una entre la hoja profunda del msculo pectoral
mayor y la fascia clavicopectoral, y otra entre las fascias
del msculo pectoral menor y del msculo serrato anterior,
a un nivel diferente al bloqueo pectoral o Pecs I. La sonda
de ultrasonidos se ubica en el tercio lateral de la clavcula,
orientada en oblicuo (vdeo 2 [material adicional on line]),
visualizndose la segunda, tercera y cuarta costillas, los
msculos pectoral mayor y menor que nalizan su recorrido
y se objetiva el ligamento clavicopectoral o ligamento de
Gerdy y el comienzo del msculo serrato anterior. No existe
en la actualidad una evidencia acerca del volumen de AL
a inyectar, aunque se han publicado varios estudios con
un empleo de 10 ml entre los msculos pectorales mayor y
menor, y otros 10 ml entre el msculo pectoral menor y el
msculo serrato anterior. El objetivo de este bloqueo fue el
alcanzar mediante una nica puncin toda la inervacin de
la mama; sin embargo, mediante esta tcnica se bloquean
los siguientes nervios: nervios pectorales (lateral y medial),
nervio intercostobraquial, ramas cutneas laterales supe-
riores de los intercostales (dependiendo del volumen
empleado pueden alcanzarse desde el 2. intercostal hasta
el 8. ) y nervio torcico largo. Este abordaje no permite
alcanzar las ramas anteriores de los nervios intercostales
ni el complejo arola-pezn en su totalidad. El Pecs II
aporta analgesia al compartimento axilar bloqueando los
dermatomas implicados en intervenciones quirrgicas,
como la linfadenectoma, mediante un abordaje de la axila
a travs de su pared medial (T2-T3).
164
Bloqueo de las ramas de los intercostales en la
lnea medio axilar o serrato-intercostal
El bloqueo de las ramas de los intercostales en la lnea medio
axilar (bloqueo BRILMA8,9,12 ) o bloqueo serrato-intercostal
consiste en la administracin de AL entre el msculo serrato
anterior y los msculos intercostales externos, al nivel de
la lnea medio-axilar, mediante una nica puncin, en el
espacio intercostal entre 5.a y 6.a costillas. La tcnica
permite bloquear las ramas cutneas laterales de los ner-
vios intercostales en su salida hacia la piel, as como,
mediante difusin, las ramas cutneas anteriores de los
nervios intercostales que continan su trayecto entre los
msculos intercostales interno e ntimo. As, se bloquea la
principal inervacin de la mama, incluyendo el complejo
arola-pezn de manera completa. Mediante este bloqueo
tambin se alcanza la analgesia del compartimento axilar
por su abordaje en su pared medial, alcanzando los dermato-
mas T2-T3, as como se bloquea el nervio intercostobraquial.
La sonda se coloca en posicin craneocaudal en lnea medio
axilar, visualizndose las costillas, la pleura, los msculos
intercostales, el msculo serrato anterior y el tejido subcu-
tneo. La aguja se introduce desde caudal a craneal en plano
con respecto al transductor. Se administran alrededor de
15 ml de anestsico, unos 3 ml por segmento a bloquear. Es
posible la recolocacin de la aguja hacia niveles ms cranea-
les sin necesidad de nuevas punciones si se precisa, aunque
con una correcta posicin de la punta de la aguja en el plano
interfascial se visualiza una fcil y correcta dispersin del
anestsico. Los autores recomendamos la bsqueda con la
punta de la aguja de la costilla para evitar punciones inad-
vertidas en la musculatura intercostal o ms profundamente
hacia la pleura; la bsqueda de la costilla permite inyectar
el anestsico por debajo del msculo serrato anterior de
manera ms segura, observndose la dispersin correcta del
AL en el plano interfascial, entre el msculo serrato ante-
rior y los msculos intercostales externos de los niveles a
bloquear (g. 3 [vdeo 3 del material adicional on line]). Los
msculos intercostales se comportan como haces musculares
entrecruzados que resultan altamente porosos al anest-
sico, permitiendo su fcil difusin, mientras que el msculo
serrato anterior se comporta como un fuerte msculo, difcil
de atravesar23,24 .
Este bloqueo posee una ventaja con respecto a los blo-
queos intercostales, y es que el bloqueo BRILMA se realiza
mediante puncin nica administrando el AL por encima de
los msculos intercostales y por debajo del msculo serrato
anterior, mientras que los bloqueos intercostales resultan
de la inyeccin de AL en el interior de los msculos inter-
costales, produciendo abombamiento de estos, realizndose
mltiples punciones en diferentes espacios intercostales, y
es posible una diferencia en el riesgo de toxicidad por alta
vascularizacin de estos msculos, a diferencia del espacio
interfascial en donde se inyecta en el BRILMA, aunque esto
ltimo precisara de estudios para ser conrmado.
Bloqueo del plano serrato
Bloqueo descrito en 4 voluntarios sanos10 . Consiste en la
administracin de AL entre el msculo serrato anterior y el
msculo dorsal ancho al nivel de la lnea media axilar y por
P. Diguez et al.
Tabla 1 Intervenciones quirrgicas y tcnica regional
recomendada
Intervencin Tcnica regional
quirrgica
Oncoplastia mama Paravertebral o
compleja BRILMA o
Mastectoma Bloqueo del plano serrato
Ciruga Los previos asociados a Pec I en
reconstructiva postoperatorio inmediato
de mama
Si intervencin Plantear bilateralidad o
bilateral Epidural sustituyendo a
paravertebral
Linfadenectoma Paravertebral o
BRILMA o
Bloqueo del plano serrato o
Pecs II
BRCA: bloqueo de las ramas cutneas anteriores de los nervios
intercostales; BRILMA: bloqueo de las ramas de los nervios inter-
costales en la lnea medio-axilar.
debajo del msculo serrato anterior, con el transductor de
ultrasonidos ligeramente oblicuo con el extremo superior en
direccin craneoanterior y el extremo inferior en direccin
caudal-posterior, en un nivel entre la cuarta y la quinta costi-
lla (g. 4, [vdeo 4; material adicional on line]). Se introduce
la aguja en plano con respecto a la sonda desde craneal
a caudal. Bloquea las ramas laterales y anteriores de los
nervios intercostales, el nervio toracodorsal y el comparti-
mento de la axila. Este bloqueo se ha aplicado con xito para
analgesia postoperatoria en ciruga de hombro25 , tras tora-
cotoma para esofaguectoma26 o tras fracturas costales15 .
Indicaciones
Ante la confusin generada en recientes publicaciones en
cuanto a la nomenclatura y utilidad de estos nuevos blo-
queos, resulta de gran inters establecer las indicaciones
de las tcnicas regionales anestsicas, segn la intervencin
quirrgica propuesta; en funcin de nuestra experiencia los
autores proponemos unas recomendaciones en la siguiente
tabla (tabla 1).
Para su aplicacin se debe tener en cuenta que es
imprescindible conocer el dolor postoperatorio esperable
segn la intervencin programada, as ante una ciruga
con una intensidad de dolor leve (tumorectoma en regin
mamaria, oncoplastia que afecte la piel y el tejido sub-
cutneo, cuadrantectoma de mama, etc.), el manejo
mediante inltracin de la herida quirrgica27 , asociado
a analgsicos como paracetamol y/o antiinamatorios no
esteroideos, puede ser la mejor estrategia de analgesia mul-
timodal. As, pacientes con un dolor esperable de intensidad
moderada-severa (oncoplastia con afectacin del complejo
arola-pezn, linfadenectoma axilar, mastectoma, ciruga
reconstructiva de mama, etc.) se benecian de la realiza-
cin de bloqueos nerviosos asociados a la anestesia general
y/o sedacin intraoperatoria.
En funcin de nuestra experiencia, y en contra de lo
publicado28 , consideramos de poca utilidad la eleccin del
Bloqueos guiados por ultrasonidos para ciruga mamaria 165

craneal caudal craneal caudal

m Serr

5c

pl pl

A B 2,7 cm

craneal caudal craneal caudal

m Serr
m Serr

AL AL
5c
AL
5c
m Ic m Ic

pl

C 2,7 cm
D 2,7 cm

Figura 3 BRILMA o bloqueo serrato-intercostal. A. Posicin del transductor. Secuencia de 3 imgenes de ultrasonidos. B. Entrada
de la aguja, las echas localizan la aguja. C. Inyeccin del anestsico local. D. Difusin del anestsico local.
AL: anestsico local; 5c: 5.a costilla; m Ic; msculos intercostales; m Serr: msculo serrato anterior; pl: pleura.

A B Craneal Caudal
anterior posterior

DA
4c m Serr

5c

2,7

Figura 4 Bloqueo del plano del serrato. A. Posicin de la sonda de ultrasonidos. B. Imagen de ultrasonidos.
La echa ubica la trayectoria de la aguja para la puncin y el lugar diana para inyeccin del anestsico local.
4c: 4.a costilla; 5c: 5.a costilla; DA: msculo dorsal ancho; m Serr: msculo serrato anterior, pl: pleura.

Pec I en dosis nica para la analgesia de la ciruga de mama
no reconstructiva, porque como se ha comentado previa-
mente la inervacin de la mama es proporcionada por los
nervios intercostales (T2 a T6), y ante un vaciamiento axilar
es necesario bloquear tambin los dermatomas T2-T3. Con
el bloqueo Pec I se bloquean los nervios pectorales (medial
y lateral), predominantemente motores, y en nuestra opi-
nin la principal indicacin de este bloqueo es la ciruga
reconstructiva de mama con colocacin de implantes sub-
pectorales.
Conclusiones
En el momento actual es preciso tener en cuenta la existen-
cia de las mltiples posibilidades analgsicas para el manejo
del dolor postoperatorio mediante tcnicas regionales guia-
das por ultrasonidos. El conocimiento de ellas, as como
de la anatoma de la regin para los anestesilogos en la
actualidad es crucial, puesto que existe evidencia cientca
con nivel A que recomienda la realizacin de tcnicas
regionales2,29,30 para ciruga de mama como coadyuvante
de la anestesia general por mltiples motivos, entre los
que destacan la mejora del tratamiento del dolor agudo
postoperatorio, la menor incidencia de dolor crnico, la
mejora en la rehabilitacin posquirrgica, la disminucin
de las complicaciones pulmonares y cardiovasculares, etc.
Teniendo especial relevancia, aunque todava sin estudios
concluyentes, su asociacin con la recidiva/recurrencia en
ciruga oncolgica31---33 .
Se necesitan ms estudios, aunque los buenos resultados
en las series publicadas, generan cierto optimismo en este
campo.
Estas nuevas tcnicas guiadas por ultrasonidos poseen un
fcil aprendizaje, pero no se debe obviar el conocimiento de
la anatoma de la regin, el aprendizaje de la identicacin
de las estructuras mediante ultrasonidos y la adquisicin de
habilidades para el manejo del binomio aguja-transductor
para una correcta visualizacin de la aguja y del AL en
166
todo momento. Las posibles complicaciones derivadas de
los bloqueos guiados por ultrasonidos para ciruga mamaria
se dividen en 2 grupos, las comunes a la realizacin de un
bloqueo nervioso y las particulares de la localizacin tor-
cica; dentro del primer grupo cabe destacar la toxicidad por
anestsicos locales debido a la importante vascularizacin
de la zona con vasos arteriales como la arteria acromioto-
rcica a nivel infraclavicular, las arterias mamarias internas
a nivel paraesternal o los vasos intercostales, y dentro del
segundo debe tenerse en cuenta el neumotrax debido a la
proximidad de la pleura.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artculo en
su versin electrnica disponible en http://dx.doi.org/
10.1016/j.redar.2015.11.003.
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