Porfirias y Hemoglobinopatias

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL
DE MEDICINA HUMANA
ESTUDIANTES
Cano Horna Cristhian Marvin
Cubas Quezada Lory Sharon
Esquivel Ruiz Eliane Edith
Gutierrez Pingo Alexandra Genoveva
Jara Robles Cristhian Leny
Martinez Castillo Jheferson Alejandro
Moran Gabriel Piter Louis
Nicolas Caldern Janeth Elena
Ochoa Cuya Abel George
Sanchez Jara Erick Alexander
Sanjinez Rosales Guillermo Gabriel
Usquiano Risco Brandon Michael
Vasquez Saenz Nuria Ximena
DOCENTE
Jacinto Teque Eleuterio
ASIGNATURA:Bioqumica clnica
CICLO: V
NVO. CHIMBOTE PER, 2017

PORFIRIAS Y HEMOGLOBINOPATAS: CAUSAS Y MANIFESTACIONES CLNICAS
NDICE
INTRODUCCIN .......................................................................................................................3
A. PORFIRIAS .............................................................................................................................4
1. DEFINICIN .......................................................................................................................4
2. METABOLISMO DE LAS PORFIRIAS ...............................................................................5
3. CLASIFICACIN ...............................................................................................................6
3.1. PORFIRIAS HEPTICAS .............................................................................................6
3.2. PORFIRIAS ERITROPOYTICAS ..............................................................................12
B. HEMOGLOBINOPATAS ....................................................................................................16
1. ANEMIA DREPANOCTICA ...........................................................................................16
2. ENFERMEDAD CAUSADA POR HB C .........................................................................21
3. ENFERMEDAD CAUSADA POR HB S-C ......................................................................22
4. METAHEMOGLOBINEMIA.............................................................................................24
5. TALASEMIAS ....................................................................................................................27
6. ADQUIRIDAS ...................................................................................................................30
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..........................................................................................32
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INTRODUCCIN
El sndrome metablico (SM) tambin es conocido como sndrome X, o

cuarteto de la muerte (por la asociacin frecuente a cuatro disturbios que
aumentan la morbimortalidad cardiovascular). Se caracteriza por un exceso
de grasa corporal que produce al menos dos de las siguientes alteraciones:
resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensin arterial. Es un cuadro clnico
y epidemiolgico y sus causas, complicaciones, diagnstico y tratamiento son
similares a los de la obesidad.
Las primeras descripciones de la asociacin entre diversas entidades clnicas

como la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y la dislipidemia
(DLP) proceden de Alemania en la dcada del 20 del siglo XX, pero fue en
1988, en su conferencia de Banting, que Peral Reaven ofreci un paso
trascendental en la comprensin de este problema de salud, al concluir que la
resistencia a la insulina (RI) constitua el mecanismo fisiopatolgico bsico.
El incremento del nmero de personas con SM unido a la epidemia mundial de

obesidad y diabetes, y por la toma de conciencia de la comunidad mdica
mundial en los ltimos aos, as como por nuestro enfoque de trabajo y
compromiso con la Atencin Primaria de Salud (APS) 1, se realiza esta revisin
con el objetivo de analizar aspectos fundamentales para la comprensin del
sndrome metablico.
Se denomina sndrome metablico a la conjuncin de varias enfermedades o

factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan el riesgo de padecer
una enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. En los Estados Unidos de
acuerdo con la definicin de Sndrome metablico hecha por la NCEP,
alrededor del 25% de la poblacin mayor de 20 aos padece este sndrome.
Respecto de los perfiles de la edad de los candidatos a padecer de sndrome

metablico, ste ha ido bajando de forma dramtica. Si antes se hablaba de
pacientes que bordeaban los 50 aos, ahora el grupo de riesgo est situado
en torno a los 35 aos, esto es debido a que desde etapas muy tempranas de
la vida, las personas tienen malos hbitos de alimentacin y escaso ejercicio
fsico.
En la actualidad hay dos grandes definiciones de sndrome metablico

proporcionados por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) y la revisin
del National Cholesterol Education Program (NCEP), respectivamente, aunque
ambas son muy similares. La IDF excluye cualquier individuo sin un incremento
del dimetro de la cintura, mientras que en la definicin de la NCEP el
padecimiento puede ser diagnosticado con base a otros criterios. Por otra
parte, otra de las diferencias es el uso de puntos en especfico para la
medicin del dimetro de la cintura por parte de la IDF, mientras que la NCEP
no utiliza estos puntos en especfico.
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A. PORFIRIAS
1. DEFINICIN
Las porfirias constituyen un grupo de enfermedades metablicas relacionadas

con la biosntesis del hem, con rasgos clnicos caractersticos, asociados a
patrones especficos de sobreproduccin de precursores del hem.
Las porfirinas, derivados tetrapirrlicos cclicos, se encuentran en todas las

clulas vivas, tanto animales como vegetales; no poseen actividad
farmacodinmica. Se encuentran como sustancias intermedias en el ciclo
metablico del hem. El cido succnico unindose a un aminocido, la glicina,
dar lugar mediante una serie de pasos intermedios al hem, que, unindose a
una protena, la globina, dar lugar a la hemoglobina. La deficiencia
enzimtica parcial de algunas de los enzimas catalizadores entre el primer
paso y los siguientes en la sntesis del hem dar lugar a un acumulo de
porfirinas o de sus precursores.
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2. METABOLISMO DE LAS PORFIRIAS
1. Biosntesis de -aminolevulinato (ALA)

2. Formacin de porfobilingeno
3. Formacin de hidroximetilbilano
4. Formacin de uroporfiringeno
5. Formacin de protoporfirina IX
6. Unin a hierro para formar el grupo hemo
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3. CLASIFICACIN
Existen siete tipos principales y distintos de Porfirias. Cada una est originada
por un defecto (hipoactividad) en la actividad de una de las siete enzimas
que participan en la cadena de biosntesis o fabricacin de HEMO.
Dependiendo del tejido en que predomina el defecto metablico, se agrupan
en Hepticas o Eritropoyticas.
3.1. PORFIRIAS HEPTICAS
La herencia de estas Porfirias es autosmica dominante (a excepcin

de la Porfirias de Doss). Simplificadamente se puede decir que en
tales casos basta con que uno de los padres sea portador del
defecto para que cada uno de sus hijos tenga un 50% de posibilidad
de heredar tal hipoactividad enzimtica.
Atendiendo a las posibles presentaciones clnicas se distinguen tres
grupos:
1. Presentan sntomas agudos y no drmicos. Porfiria Aguda

Intermitente (PAI) Plumboporfiria o Porfiria de Doss.
2. Presenta sntomas cutneos y no agudos Porfiria Cutnea Tarda
(PCT).
3. Pueden presentar sntomas agudos y/o drmicos.
4. Porfirias mixtas: Coproporfiria hereditaria (CPH) Porfiria Variegata
(PV).
Son enfermedades complejas, de pronstico diferente (a veces

impredecible) que se presentan con una gran variedad de signos y
sntomas. No obstante es preciso advertir que la gran mayora de los
portadores del defecto gentico permanecer asintomtico durante
toda su vida.
En el 100% de los casos de PAI los sntomas son agudos y no hay
problemas de fotosensibilidad. La Porfiria Aguda de Doss o
Plumboporfiria es extremadamente rara y los sntomas son similares
a la PAI.
En el PV la mayora de los pacientes presentan sntomas agudos y
sntomas cutneos, pero alguno puede presentar una nica forma
de expresividad clnica.
Los sntomas son predominantemente agudos en la CPH ya que
menos de un 15% de los pacientes tiene sntomas cutneos, o ambos.
La PCT, como su nombre indica, se suele manifestar con
fotosensibilidad y lesiones drmicas de comienzo tardo. Hacia los 40-
50 aos de edad. Tambin suele ser denominada Porfiria
hepatocutnea tarda no slo por ser una porfiria heptica sino
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tambin por la gran frecuencia con la que se asocia a un mayor o

menor grado de alteracin en la funcin del hgado.
1. Porfirias agudas
Las Porfirias agudas pueden cursar con crisis o ataques cuyo cuadro clnico
suele ser confuso, consecuente con una disfuncin global del Sistema Nervioso
(Autnomo, Central y Perifrico). La mayora de estas crisis requiere
hospitalizacin y la instauracin inmediata de tratamiento (arginato de hemina
y sobrecarga de glucosa). Sobre ello abundaremos en captulo aparte.
2. Porfiria Aguda Intermitente (PAI)
Es la forma ms frecuente de las Porfirias Agudas. Ha sido denominada

tambin Porfiria Sueca por la prevalencia en ese pas (1/1000).
Se estima en 1-2/15.000 su prevalencia general. En Espaa no se conocen
datos epidmicos concretos.
La PAI se asocia a un dficit de la enzima PBG-D (Porfobilingeno Desaminasa)

causado por una gran variedad de mutaciones (en torno a 209 en junio de
2004) en el gen que la codifica.
Menos del 10% o 20% de los portadores del gen mutado presentan sntomas
clnicos de la enfermedad. Como ya mencionbamos la mayora de los
portadores permanecen asintomticos si no concurren factores
desencadenantes. La expresin de la enfermedad es ms frecuente en
mujeres entre 20 y 45 aos. Son excepcionales los casos en la fase prepuberal.
La crisis o ataque se presenta con cierta frecuencia durante el periodo
premenstrual.
Trastorno congnito, con herencia autosmica dominante, que afecta la

sntesis del grupo hemo. La disminucin de la actividad de la enzima
porfobilingeno desaminasa en el hgado lleva, en aquellas situaciones en las
que hay un incremento de la sntesis de grupo hemo, al acmulo de
precursores de porfirinas (porfobilingeno [PBG] y cido -aminolevulnico
[ALA]). Este acmulo probablemente es la causa de la aparicin de
alteraciones paroxsticas en los nervios perifricos y del sistema nervioso
vegetativo.
En pacientes con PAI la funcin de la porfobilingeno-deaminasa es de slo el

40-60% de lo normal.
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En la mayora de los casos con carencia de porfobilingeno-desaminasa

nunca se manifiestan sntomas. Sin embargo, en ocasiones, ciertos factores
desencadenan los sntomas y dan lugar a una crisis. Muchos frmacos, como
los barbitricos, los anticonvulsivos y los antibiticos del grupo de las
sulfonamidas, pueden provocar una crisis. Las hormonas sexuales, como la
progesterona y los esteroides relacionados, pueden desencadenar sntomas,
como tambin pueden hacerlo una alimentacin con pocas caloras o pocos
hidratos de carbono, la ingesta de alcohol y el contacto con disolventes
orgnicos (por ejemplo, las soluciones de lavado en seco o las pinturas). A
veces, guarda relacin con una situacin de estrs mental o con una
infeccin. Por lo general, interviene una combinacin de diversos factores. No
siempre se pueden identificar los factores que desencadenan una crisis.
Cuadro clnico:
Un 80-90 % de las personas con defecto enzimtico nunca presenta los

sntomas de la enfermedad. Los primeros sntomas clnicos aparecen
generalmente a los 20-40 aos de edad, en forma de ataques o crisis, que
pueden ir desde uno a lo largo de la vida hasta varios en un ao. El sntoma
ms frecuente es el dolor abdominal paroxstico, intenso, difuso (neuroptico),
que se acompaa de nuseas, vmitos y estreimiento (leo paraltico), ms
raramente diarrea. A menudo se parece al abdomen agudo, sin embargo, en
la exploracin fsica el abdomen es blando y no se aprecian signos de
irritacin peritoneal.
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El dolor abdominal est acompaado de taquicardia y aumento de la presin

arterial. Simultneamente, o a lo largo del desarrollo del ataque de porfiria, se
presentan trastornos secundarios a la afectacin del tronco del encfalo, de
los nervios craneales y perifricos y del sistema nervioso vegetativo: paresias y
parlisis (que en general son simtricas, aunque pueden ser focales, y
progresan desde las partes proximales de las extremidades superiores),
hiperestesia, parestesias, dolor neuroptico, trastornos urinarios, sudoracin
aumentada, trastornos respiratorios o deglutorios y sntomas psiquitricos
(insomnio, confusin, ansiedad, alucinaciones, sndrome paranoide,
depresin), que pueden anticipar el ataque. La parlisis de los msculos
respiratorios constituye una situacin de riesgo vital. Durante el ataque se
puede observar un color oscuro de la orina o un oscurecimiento de la orina
guardada y expuesta a la luz.
Diagnstico:
Exploraciones complementarias:
1. Pruebas de laboratorio
1) Anlisis de sangre: hiponatremia, hipomagnesemia, leucocitosis leve (en
algunos enfermos).
2) Anlisis de orina: aumento de la eliminacin de PBG y ALA. Siempre
durante el ataque y en general tambin entre ataques.
3) Pruebas enzimticas: disminucin de la actividad (~50 %) de PBG
desaminasa en los eritrocitos o linfocitos (opcionalmente en fibroblastos
de la piel).
2. Radiografa de abdomen: durante el ataque se pueden observar signos de
obstruccin intestinal.
Criterios diagnsticos:
1. Durante el ataque: aumento de la eliminacin de ALA y PBG en la orina. Un

resultado normal excluye la porfiria como causa de sntomas. Guardar la
muestra de orina para la determinacin cuantitativa de PBG, ALA y
porfirinas.
2. Entre ataques (y como tamizaje): disminucin de la actividad de PBG
desaminasa.
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3. Porfiria Variegata (PV)
Se le conoce tambin como porfiria sudafricana por su elevada prevalencia

entre la poblacin blanca de dicho pas (alrededor de 20.000 portadores). Se
han detectado ya unas 77 mutaciones en el gen que codifica la sntesis de la
enzima responsable la Protoporfiringeno oxidasa. La mayora de los
portadores son asintomticos. La manifestacin de la enfermedad puede
tener caractersticas similares a la PAI, si bien es probable que las crisis sean
menos graves y frecuentes que en sta o un sndrome drmico semejante al
de la PCT (porfiria cutnea tarda). Por esta variedad de sntomas se la ha
denominado variegata. En plasma de los casos sintomticos se detecta un
pico de fluorescencia caracterstico, lo que permite el diagnstico rpido. Las
porfirinas en heces estn incrementadas. La concentracin fecal de copro y
protoporfirinas suelen ser aproximadamente iguales, a diferencia de lo que
sucede en la Coproporfiria hereditaria, en la que se observa una presencia
predominante o exclusiva de coproporfirina fecal.
En plasma de los casos sintomticos se detecta un pico de fluorescencia

caracterstico lo que permite el diagnstico rpido. Las porfirinas en heces
estn incrementadas.
Constituida por un sndrome que asocia ampollas, erosiones y cicatrices

residuales, semejante a la porfiria cutnea tarda, que describiremos
posteriormente, con episodios de porfiria aguda. Posee un patrn porfirnico de
laboratorio caracterstico que analizaremos despus
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4. Coproporfiria Hereditaria (CPH)
Al igual que la PV puede ser mixta, es decir, manifestarse clnicamente con

crisis agudas y/o con el sndrome clnico caracterstico de la PCT.
La enfermedad est causada por la hipoactividad de la enzima COPROgeno-
OX y se conocen 21 mutaciones distintas del gen. Es caracterstico el aumento
de la Coproporfirina fecal.
5. Plumboporfiria o Porfiria de Doss
Es la forma ms rara de porfiria. La herencia es de carcter autosmico

recesivo. La anomala reside en una hipoactividad eritrocitaria y medular de la
enzima ALAdeshidratasa. La actividad de esta enzima est alterada en la
intoxicacin por plomo, de ah que se la conozca tambin por plumboporfiria.
Como consecuencia se eleva notablemente la excrecin urinaria de ALA,

mientras que la de PBG est dentro de los lmites normales. La concentracin
eritrocitaria de protoporfirina est algo aumentada. La actividad de ALA-D
est marcadamente disminuida en los eritrocitos y en clulas no eritroides.
La sintomatologa es similar a la de la PAI pero se diferencia de sta por la falta

de sobreproduccin de PBG. En la deficiencia heterocigoto de ALA-
deshidratasa los individuos afectos se hallan asintomticos, pero son
especialmente sensibles a los efectos del plomo, pudiendo, por tanto,
presentar signos y sntomas de saturnismo con plumbemias apenas elevadas.
Las medidas profilcticas y teraputicas reseadas respecto a la PAI son

igualmente aplicables a este tipo de porfiria.
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6. Porfiria Cutnea Tarda (PCT)
En la PCT la actividad de la enzima URO-gen- descarboxilasa heptica est

disminuida. Existen formas familiares y espordicas. La espordica es la ms
frecuente (alrededor del 80% de los casos) y en ella la hipoactividad
enzimtica queda restringida al tejido heptico y puede alcanzar valores
normales tras la remisin de la enfermedad. No hay afectacin familiar. Se
desconoce el origen de esta PCT llamada espordica pero parece que el
alcohol, los estrgenos, la sobrecarga frrica y los virus de hepatitis inactivan la
enzima en aquellos individuos predispuestos. En la PCT de tipo familiar la
herencia es de carcter autonmico dominante. Existe tambin una PCT de
origen txico o ambiental inducida por hidrocarburos aromticos
halogenados, algunos de los cuales pueden causar Porfiria tanto en animales
de experimentacin como en humanos. La PCT es quiz la Porfiria ms
frecuente en Espaa; (1.24 casos por 1000 habitantes en Madrid). La
sobreproduccin y acmulo de las porfirinas se detectan en plasma, orina e
hgado. Este acmulo es el responsable del sndrome drmico: lesiones
ampollosas y erosivas en zonas descubiertas, principalmente, del dorso de las
manos. Estas se cubren de costras que, al desprenderse, dejan una cicatriz
hiper o hipopigmentada caracterstica. Hay una hiperfragilidad drmica, an
ante los ms pequeos traumatismos, y no es extraa la hipertricosis
(abundancia de vello). Como ya se mencion, el sndrome drmico suele
aparecer, generalmente, alrededor de los 45 aos de edad, sin distinguir de
sexos, si bien hay casos precoces en el tipo familiar, en la PCT txica o en los
casos desencadenados por anticonceptivos orales. La lesin heptica de la
PCT depende ms del alcohol ingerido o de la infeccin por virus de hepatitis
que de la propia Porfiria- Por ello su pronstico es variable. En la PCT a la
evolucin de la hepatopata contribuye, entre otras, la siderosis. El hierro inhibe
la actividad del sistema enzimtico cuya deficiencia origina la enfermedad. La
sobrecarga frrica pues, altera el metabolismo del hemo. La enfermedad
puede remitir en algunos casos y formas cuando se suprimen los factores
precipitantes.
Al igual que en otras variedades de Porfirias, la PCT puede presentarse en

forma homozigota. En tal caso (Porfiria hepatoeritrocitaria) la doble herencia
anmala recibida (del padre y de la madre) da lugar a un profundo defecto
enzimtico, a un masivo y precoz acmulo de porfirinas y por tanto a una
extrema o marcadsima fotosensibilizacin.
3.2. PORFIRIAS ERITROPOYTICAS
Las Porfirias se consideran eritropoyticas cuando el tejido en el que

predomina el dficit enzimtico es la mdula sea.
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1. Porfiria Eritropoytica congnita (PEC) o Porfiria de Gnther:
La porfiria eritropoytica congnita (PEC), o enfermedad de Gnther , es una

enfermedad autosmica recesiva rara del metabolismo de la porfirina , en la
cual el defecto gentico es la deficiencia pero no ausencia de la enzima
UROSIII (uroporfiringeno-III sintasa), codificada por el gen UROS localizado en
el cromosoma 10q25.3q26.31 . La enzima UROSIII es la cuarta enzima en la
va de biosntesis del grupo hemo, por lo tanto en esta enfermedad existir
una acumulacin masiva de porfirinas ismera I (uro y coproporfirinas). La
mutacin C73R causa la ms severa deficiencia de la enzima UROS . Esta
enfermedad se manifiesta generalmente en la lactancia o la primera infancia,
aunque puede ser diagnosticada ms tardamente. Desde su descripcin a
finales del siglo XIX, alrededor de 200 casos han sido reportados en la literatura.
Su clnica, aunque heterognea y variable, responde a la acumulacin de

uroporfirina I y coproporfirina I en la piel, eritrocitos, mdula sea, dientes,
huesos y otros rganos. Los principales signos son lesiones cutneas bulosas y
rpidamente erosivas en la superficie de la piel expuesta al sol y a la luz
(manos, cara, pies), es decir, se caracteriza por fotosensibilidad cutnea
grave, con formacin de ampollas que llevan a la mutilacin de los tejidos con
prdida de los rasgos faciales; adems se acompaa de hipertricosis y
alopecia. Los depsitos de porfirinas en la crnea y en los dientes en formacin
pueden producir defectos visuales y eritrodoncia respectivamente.
La presencia de anemia hemoltica es muy frecuente, slo en raras ocasiones

puede estar ausente. Los pacientes suelen mostrar anisocitosis, poiquilocitosis,
reticulocitosis, ausencia de haptoglobina, hiperbilirrubinemia y aumento del
urobilingeno fecal. El hiperesplenismo secundario, que se produce por
eritropoyesis ineficaz, contribuye a la anemia y puede producir leucopenia y
trombocitopenia adicionalmente. Tambin se distingue porfirinuria masiva,
evidenciada por orina de color rojo, anormalidades esquelticas como
acroostelisis con mutilaciones, osteodistrofia y osteoporosis por aumento de
recambio.
El diagnstico se basa en la evidencia de una acumulacin masiva de

porfirinas I isomricas en la orina y la sangre.
La evidencia de una deficiencia de URO-S en glbulos rojos y la identificacin

de mutaciones causales del gen UROS permiten un diagnstico confirmado. El
diagnstico diferencial puede incluir porfiria hepatoeritropiotica.
El tratamiento de esta enfermedad se basa principalmentes en los tres pilares

bsicos en el manejo teraputico de los pacientes con PEC son: a) evitar la
fotoexposicin; b) un cuidado meticuloso de las heridas cutneas; y c)
transfusiones sanguneas y otras medidas de soporte hematolgico.
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Otras medidas teraputicas sintomticas incluyen: la hidroxiurea para reducir

la sntesis de porfirinas en la mdula sea, la esplenectoma para reducir las
necesidades de transfusiones en pacientes con hiperesplenismo y la
administracin oral de carbn activado para facilitar la excrecin fecal de
porfirinas. Sin embargo, muchas de estas medidas no pueden considerarse
como una solucin a largo plazo, y en los casos ms graves (pacientes
transfusin-dependientes) el trasplante hematopoytico es el tratamiento de
eleccin. Se han publicado cerca de 15 pacientes con PEC que han recibido
un trasplante alognico de mdula sea, la mayora de los casos con curacin
clnica y bioqumica de la enfermedad. Aunque todava no se dispone de la
terapia gnica como una opcin real para la curacin de esta porfiria, se han
logrado avances experimentales notables que hacen prever su utilidad a
medio plazo.
2. Protoporfiria Eritropoytica (PPE):
La protoporfiria eritropoytica (PPE) es una enfermedad de origen gentico

caracterizada clnicamente por fotosensibilidad y analticamente por un
aumento de las protoporfirinas en hemates, sangre perifrica y heces. Los
pacientes con PPE tienen un dficit enzimtico de la ferroquelatasa implicada
en el metabolismo de las porfirinas y provoca el cmulo de los metabolitos
previos a la actuacin de la misma, que son los responsables de las
manifestaciones clnicas en estos enfermos.
La protoporfiria eritropoytica (PPE) es una enfermedad hereditaria que se

caracteriza por el desarrollo, ya en edades muy tempranas, de un cuadro de
fotosensibilidad cutnea que perdura a lo largo de la vida del paciente.
Se trata de un trastorno poco comn, con prevalencias que varan de

1/143.000 en el Reino Unido a 1/75.000 en Holanda. Sin embargo, se trata de la
forma ms frecuente de porfiria en la edad peditrica. La enfermedad se
debe a deficiencias parciales en la actividad de la ltima enzima de la va de
sntesis del grupo hem, ferroquelatasa. Este dficit funcional es secundario a
mutaciones en el gen FECH, localizado en el brazo largo del cromosoma 18
(concretamente en el locus 18q21.3), y hasta la fecha se han identificado ms
de 120 mutaciones distintas responsables de la enfermedad. La enzima
ferroquelatasa cataliza la insercin del hierro en el interior del anillo de
protoporfirina IX (PpIX), siendo la acumulacin de esta ltima molcula en los
eritrocitos, el plasma, la piel y el hgado la responsable del cuadro clnico.
El cuadro clnico de la PPE es distinto al del resto de porfirias cutneas. La PPE

se manifiesta en forma de un cuadro agudo de fotosensibilidad con eritema,
edema y sensacin dolorosa de quemazn, muy similar a una quemadura
solar, que aparece tras 1-30 minutos de exposicin solar. Por este motivo, los
pacientes sufren una importante limitacin para la realizacin de actividades
al aire libre que disminuye notablemente su calidad de vida.
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La exposicin solar repetida puede producir lesiones cutneas crnicas en las

zonas fotoexpuestas. Se trata de lesiones poco invalidantes, en forma de
cicatrices puntiformes y varioliformes faciales, as como un engrosamiento
creo de la piel, particularmente de la regin perioral y encima de las
articulaciones metacarpofalngicas.
Debido a las caractersticas intrnsecas de la PpIX (hidrofobia y liposolubilidad),

esta molcula tiene un aclaramiento heptico, eliminndose a travs de la bilis
y las heces. Un exceso de PpIX en los canalculos biliares puede producir una
hepatopata colestsica. En este sentido, hasta un 25% de los pacientes
pueden padecer de colelitiasis por clculos de porfirinas, y hasta un 5%
pueden desarrollar una hepatopata grave que conduce a la insuficiencia
heptica, cuya nica solucin es el trasplante heptico. Casi la mitad de los
pacientes presentan anemia, normalmente leve y asintomtica, con
parmetros de ferropenia (microcitosis e hipocroma) refractaria a los
suplementos de hierro.
Bioqumicamente la PPE se caracteriza por un aumento de la concentracin

de PpIX libre (no unida a Zn) en los hemates y en el plasma. Por este motivo, el
plasma emite fluorescencia con un pico mximo de emisin en torno a los 634
nm.
A diferencia de otras porfirias cutneas, no se detectan porfirinas en orina, ya

que la PpIX se elimina exclusivamente por las heces. En los ltimos aos se han
producido importantes descubrimientos moleculares en la PPE, gracias a los
cuales se ha establecido el mecanismo de transmisin hereditario de las
formas dominantes, se han identificado subgrupos de pacientes con unas
caractersticas genotpicas y fenotpicas concretas, y se ha demostrado la
existencia de nuevas formas de la enfermedad debidas a mutaciones en
genes distintos al que codifica la FECH. Ello ha permitido actualizar el abordaje
de la PPE no como una enfermedad monognica, sino como una enfermedad
heterognea en la que no siempre resulta sencillo establecer una correlacin
entre el genotipo y el fenotipo de la enfermedad. Los recientes conocimientos
sobre la gentica de la PPE han permitido establecer una clasificacin basada
en criterios moleculares, pero con evidente aplicacin clnica, sobre todo en
relacin con el riesgo de desarrollar hepatopata grave.
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B. HEMOGLOBINOPATAS
1. ANEMIA DREPANOCTICA
La anemia falciforme o anemia drepanoctica pertenece al grupo de

hemoglobinopatas ms frecuentes. Es ocasionada por una hemoglobina S, as
llamada por su inicial en ingls "sickle" = hoz, debido a la forma que adoptan
los eritrocitos cuando disminuye su oxigenacin.
Descubierta en 1910 en un estudiante con una enfermedad dental, Herrick
acu el trmino de "enfermedad falciforme" debido a la forma de los
eritrocitos. Sin embargo, tuvieron que pasar 15 aos antes de que esta
enfermedad fuera considerada como primaria y no debida a una infeccin u
otra condicin. En 1927 Hahn y Gillespie demostraron que se poda provocar
esta forma saturando de dixido de carbono una suspensin de eritrocitos, y
hacia 1945 Pauling sugiri que la enfermedad se deba a un anormalidad de la
molcula de hemoglobina a la que denomin hemoglobina S. Poco despus,
se evidenci que la hemoglobina S era el resultado de una mutacin en el
codn 6 del gen beta de la globina en la que la base timina es sustituda por la
adenina (GTG--> GAG) lo que ocasiona que el glutmico en b6 de la globina
sea sustitudo por valina. Como esta sustitucin se lleva a cabo en una posicin
superficial de la molcula de hemoglobina y la carga elctrica es diferente, la
movilidad electrofortica de la HbS es menor que la de la hemoglobina
normal, pudindose ser fcilmente separada
La anemia falciforme afecta a las personas que heredan dos copias del gen
mutado de sus padres portadores.
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Los padres portadores tienen una probabilidad entre cuatro de tener un hijo
enfermo y una probabilidad entre dos de tener un hijo portador no afectado.
Los portadores no son afectados pero pueden transmitir la enfermedad
Debido a que los eritrocitos portadores de la hemoglobina S son resistentes a la
infeccin por Plasmodium falciforum (responsable del paludismo), la
distribucin geogrfica de esta hemoglobinopata discurre paralela a las reas
donde ha existido o existe esta enfermedad endmica. La mayor parte de los
casos se encuentran en el frica tropical donde hasta el 45% de la poblacin
es portadora de la mutacin. Tambin es frecuente en las reas con
poblacin del color de EE.UU y Centroamrica
Se conocen varios genotipos de anemia falciforme, caracterizados todos ellos
porque la hemoglobina S constituye al menos la mitad de la hemoglobina
presente: la forma ms comn homocigota para la hemoglobina S o anemia
falciforme propiamente dicha, la hemoglobinopata S/B talasemia
(clnicamente indistinguible de la anemia falciforme), la hemoglobinopata
HbSC (doble heterocigota para la HbS y la hemoglobina C) y
hemoglobinopata S con persistencia hereditaria de hemoglobina fetal,
sndrome HbS/HbE (un sndrome muy raro con un fenotipo similar al de la HbS/B
talasemia y otras combinaciones muy poco frecuentes de hemoglobinopata S
con otras hemoglobina anormales (Angeles, G-Philadelphia, HbO Arab, etc)
En los ltimos aos, la esperanza de vida ha mejorado notablemente
estimndose que el 85% de los nios con anemia falciforme sobreviven hasta
los 18 aos y que los hombres llegan a vivir 42 aos y las mujeres hasta los 48
aos.
Fisiopatologa de la anemia falciforme
Como consecuencia de la mutacin, cuando la hemoglobina se desoxigena,

sufre un proceso espontneo de polimerizacin formando un gel cristalino.
Cada polmero est formado por 14 haces longitudinales de deoxi-Hb que se
disponen formando un cuerpo tactoide, estructura cilndrica insoluble y rgida.
Debido a estos polmeros, se rompe el citoesqueleto del eritrocito, adoptando
este la forma caracterstica del drepanocito.
Aunque el fenmeno de la falciformacin es reversible, entre el 5 y el 50% de
los eritrocitos falciformes no consiguen recuperar su forma original, siendo
eliminados por el sistema mononuclear fagoctico. Por otra parte, los eritrocitos
alterados presentan un gran descenso del volumen corpuscular y un gran
aumento de la concentracin de hemoglobina. Esto es debido a que la deoxi-
Hb induce alteraciones de la membrana eritrocitaria (modificacin de la
composicin y distribucin de los fosfolpidos en la bicapa) que se traducen
por una profunda deshidratacin. Adicionalmente, los drepanocitos exhiben
una gran tendencia a adherirse al endotelio vascular favoreciendo la
formacin de microtrombos y oclusiones vasculares perifricas
Es interesante destacar que la hemoglobina S puede interaccionar con otras
formas de hemoglobina, en particular con la hemoglobina fetal (HbF).
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En presencia de esta forma de hemoglobina, se reduce el grado de

polimerizacin de la HbS, lo que explica que la anemia falciforme no se
presente nunca durante el perodo neonatal o en la persistencia hereditaria de
la hemoglobina fetal.
GENTICA DE LA HEMOGLOBINA S
El componente proteico de la hemoglobina esta formado por 4 subunidades, 2

cadenas alfa y 2 cadenas beta del tipo de las globinas, el gen para la beta
globina esta localizado sobre el cromosoma 11, p 15.5 y tiene 475 variantes
alelicos, Este es un miembro de la familia de los genes de la globina, que es un
grupo involucrado en el transporte del oxigeno. Otros miembros de la familia
de este gen incluyen a alfa, gamma, delta y epsilon y zeta genes de globina.
Estos genes son regulares y se presentan en un tiempo especfico durante
el desarrollo de la vida del ser humano Entre los variantes allicos, se tiene la
hemoglobina falciforme (HbS), que es responsable de la formacin de los
glbulos rojos falciformes.
La hemoglobina S se debe a un cambio en el codn GAC normal, que pasa a
GTG, que da como resultado la sustitucin del aminocido cido glutmico
por valina, en la posicin 6 de la cadena beta, resultando una hemoglobina
anormal, que es la hemoglobina S, en lugar de la hemoglobina A normal.
Diagnstico
La confirmacin diagnstica de la anemia falciforme o de su carcter
portador se lleva a cabo mediante el hemograma (que muestra anemia
macro- o microctica y reticulocitosis), el examen morfolgico del frotis que
muestra la presencia de numerosos drepanocitos y la electroforesis de las
hemoglobinas a pH alcalino que permite determinar el tipo de hemoglobina
predominante, y que en el caso de la anemia falciforme homocigota es
mayoritario con ausencia total de hemoglobina HgA normal. En el caso de la
anemia falciforme con portador heterocigoto las bandas electroforticas de
las HbA y HbS suelen ser de la misma intensidad.
Para confirmar el carcter drepanoctico del componente hemoglobnico
anormal se lleva a cabo el examen microscpico de los hemates sometidos a
desoxigenacin sobre el portaobjetos.
En el diagnstico diferencial estn includas todas las manifestaciones clnicas y
complicaciones de la anemia falciforme
Manifestaciones clnicas
La hemoglobinopata S se presenta en dos formas clnicas: la homocigota, la
ms frecuente, en la que los pacientes experimentan anemia hemoltica y la
heterocigota, generalmente asintomtica. La intensidad de la enfermedad,
que se manifiesta a partir de los 3 o 4 meses de edad, depende de su
coexistencia con otras hemoglobinopatas asociadas y es muy variable de
unos pacientes a otros.
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Se reconocen tres fases evolutivas de la anemia falciforme, cada una de ellas

con una sintomatologa caracterstica:
La fase estacionaria corresponde a los 1 a 4 primeros aos de vida y los
sntomas son los de un sndrome hemoltico crnico moderado o intenso
con una intensa retencin esplnica de los eritrocitos y complicaciones
vaso-oclusivas. Los nios muestran hiperesplenismo, anemia, palidez
cutneomucosa, ictericia subconjuntival y retraso en el crecimiento.
La fase de expresividad aguda se inicia a partir de los 4 aos, con
agravamiento del cuadro anmico y aparicin de diversas
manifestaciones clnicas de carcter vasooclusivo, as como infecciones
recidivantes, que son las responsable de un elevado porcentaje de
muertes. La ms frecuente de estas infecciones es la osteomielitis,
producidas casi siempre por Salmonellas. Adems los pacientes
experimentan crisis drepanocticas muy dolorosas que obedecen a
pequeos infartos de la microvasculatura en los miembros superiores e
inferiores (dactilitis con sndrome mano-pie). Cuando ocurren
accidentes vasooclusivos en vasos grandes, las consecuencias son ms
graves. Son de destacar los infartos mesentricos, que cursan con
dolores abdominales agudos, la afectacin del sistema vascular
pulmonar que pueden producir hipertensin pulmonar e insuficiencia
respiratoria graves y trombosis de la arteria central de la retina que
puede ser la causa de amaurosis.
La fase de expresividad crnica se observa solo en los pacientes que
han sobrevivido la infancia, siendo muy numerosas las complicaciones
que ocasiona. En ms del 50% de los pacientes aparecen lceras
maleolares favorecidas por traumatismos e infecciones. Otras
complicaciones ms o menos frecuentes son las necrosis seas
aspticas, las retinopatas proliferativas muy parecidas a las diabticas,
insuficiencia pulmonar crnica frecuentemente con hipertensin
pulmonar, sobrecarga funcional cardaca y complicaciones renales, en
particular, incapacidad para concentrar la orina.
Tratamiento
Por el momento, la anemia falciforme no tiene curacin y, por lo tanto, los
tratamientos son paliativos y preventivos de las complicaciones.
Los objetivos del tratamiento son el manejo de las crisis vasooclusivas, el alivio
de los dolores crnico, el tratamiento de la anemia hemoltica crnica, la
prevencin y tratamiento de las infecciones, el tratamiento de las
complicaciones en los rganos afectados por la enfermedad, la prevencin
del ictus y la deteccin y tratamiento de la hipertensin pulmonar.
La aparicin de una crisis drepanoctica aguda con dolores intensos y fiebre
de 38 o ms requiere un tratamiento de urgencia para aliviar el dolor,
descartar la posibilidad de una infeccin y prevenir la deshidratacin.
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Las crisis vasooclusivas son tratadas mediante una hidratacin adecuada con
fludos intravenosos (salino y dextrosa al 5%); para el tratamiento del dolor, se
recomiendan los opiceos, siendo la morfina el frmaco de primera eleccin.
El tratamiento de la anemia aguda requiere la prctica de frecuentes
transfusiones hasta conseguir valores de hemoglobina del orden de los 100 g/L.
Es frecuente recomendar pautas de inmunizacin preventiva, en particular
frente a Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza. Algunos
pediatras aconsejan administrar de forma preventiva penicilina por va
parenteral cada 3 semanas.
En los ltimos aos se han intentado utilizar frmacos antidrepanocticos, con
objeto de estabilizar le membrana del eritrocito, disminuir la tendencia de la
deoxi-hemoglobina a la polimerizacin, aumentar la afinidad de la
hemoglobina S hacia el oxgeno y mejorar las propiedades reolgicas de los
eritrocitos con objeto de evitar las vasooclusiones. Aunque el clotrimazol por
va oral ha demostrado prevenir la deshidratacin celular al estabilizar la
membrana eritrocitaria inhibiendo el transporte de iones Cl - y K+, solo existen
unos pocos datos clnicos en sujetos normales y pacientes voluntarios.
Solo la hidroxiurea, un agente alquilante inhibidor de la fase S del ciclo celular
empleado en la policitemia vera, est autorizado para su uso en la anemia
falciforme. Este frmaco acta directamente sobre el gen beta de la globina y
aumenta los niveles de HbF reduciendo la adhesividad de los eritrocitos y, por
tanto, los accidentes vasooclusivos. Sin embargo, la hidroxiurea es muy txica y
potencialmente carcinognica.
En casos de extrema gravedad, algunos autores consideran el trasplante de
mdula sea como una alternativa teraputica.
Tratamientos futuros:
Terapia gnica: tiene por objeto integrar el gen teraputico en sustitucin del
gen mutado que codifica la cadena beta de globina en los precursores
hematopoyticos, con objeto de evitar la polimerizacin de la HbS
Tratamiento farmacolgico: son varios los frmacos en fase de desarrollo con
el propsito de evitar la deshidratacin de los eritrocitos. El senicapoc (ICL-
17043) es un bloqueante del canal Gardos (este es un canal para potasio
calcio-dependiente, ms abundante en los drepanocitos) que impedira la
salida de potasio y de cloro, preservando el contenido de agua. Este mismo
mecanismo de inhibicin del canal Gardos es el que explica la eficacia del
clotrimazol oral y sobre todo de su metabolito ICA-17043, 10 veces ms
potente que el clotrimazol, actualmente en fase II (primavera del 2009)
Con objeto de evitar la adhesividad de los drepanocitos se est estudiando el
RheothRx, un surfactante no inico que aumenta el flujo sanguneo al reducir
la viscosidad y las fuerzas de friccin. Algunos estudios preliminares parecen
demostrar que la administracin intravenosa de RheothRx reduce el dolor y la
incidencia de accidentes vasooclusivos
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2. ENFERMEDAD CAUSADA POR HB C
La Hemoglobina C fue la segunda variante de la Hb identificada

electroforticamente en 1950 en individuos de raza negra de Norteamrica, y
luego definida estructuralmente en 1960. Se acepta que la Hb C ha surgido a
raz de una mutacin de la Hb A independiente de la ocurrida en la Hb S, por
un simple cambio de bases en el codn para cido glutmico en la sexta
posicin de la cadena beta. En la actualidad se acepta que esta Hb es la
segunda hemoglobinopata ms frecuente en el mundo. Contrario de la
creencia general, es la Hb C y no la Hb S, la tpica Hb africana. (Senz)
Al igual que la Hb S, la Hb C tiene una solubilidad disminuida dentro del

eritrocito, tendiendo a cristalizarse, reduciendo su deformabilidad en los
capilares y causando as un leve trastorno hemoltico. El residuo beta 6 lisina,
que lleva cargas positivas al pH fisiolgico, reemplaza al residuo original de
carga negativa -el cido glutmico- por lo que las interacciones
intermoleculares que promueven la cristalizacin de los tetrmeros C, son
presumiblemente polares. Las molculas de Hb c se encuentran en un estado
pre-cristalino, no rotando libremente en el medio eritroctico al encontrarse
densamente empacadas, hecho que facilita su cristalizacin. (Senz).
Un individuo puede ser heterocigoto para la enfermedad (individuos Hb AC)

cuando solo uno de los genes - globina est mutado, u homocigota cuando
los dos genes - globina estn afectos (individuos Hb CC). Los individuos
heterocigotos normalmente no presentan ningn sntoma de la enfermedad
salvo que sea heterocigoto Hb SC (frecuente en frica Occidental) donde la
persona sufre un trastorno hemoltico ms leve que la anemia falciforme y
pueden no presentar problemas clnicos hasta que de repente desarrollan una
complicacin grave a consecuencia de una oclusin vascular, especialmente
en la retina. (Thompson).
Muchos pacientes con hemoglobinopata C homocigota tienen anemia

hemoltica moderada y una esperanza de vida normal. Pacientes adultos
suelen presentar esplenomegalia es decir un aumento del bazo, dolores de
huesos y retinopata. (Enerca)
Las clulas con Hb cc formarn cristales intracelulares cuando se suspenden

en un medio hipertnico. Una concentracin de aproximadamente 48 % de
Hb cc se requiere para la cristalizacin, y la formacin de cristales se aumenta
si las clulas son desoxigenadas. (Thompson)
Dos personas que son portadores cada una de un nico gen mutado
(individuos Hb AC), tienen un 25 % de probabilidad de tener un hijo afecto por
la enfermedad (Hb CC) en cada embarazo.
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El 50% de probabilidad de tener un hijo que sea portador sano, es decir que no
desarrolle clnicamente la enfermedad, y un 25% de probabilidad de tener un
hijo sano, es decir que no tenga la enfermedad ni que sea portador. Se
recomienda que solicite asesoramiento gentico para obtener una
explicacin completa. (Enerca)
3. ENFERMEDAD CAUSADA POR HB S-C
INTRODUCCIN DE LA PATOLOGA.
La enfermedad de la hemoglobina S-C se

presenta en personas que tienen una copia del
gen de la anemia drepanoctica y una copia
del gen de la enfermedad de la hemoglobina
C. La enfermedad de la hemoglobina S-C es
ms comn que la de la hemoglobina C, y sus
sntomas, aunque ms leves, son similares a los
descritos para la anemia drepanoctica.
Se caracteriza porque la anemia es menos acentuada que en los

homocigotos SS. Sin embargo, las crisis vasculares son ms graves y las muertes
sbitas, por embolia grasa, ms frecuentes. Es posible que sea ms frecuente
tambin la necrosis asptica de la cabeza del fmur y la osteomielitis por
Salmonella.Sin embargo, puede haber presencia de sangre en la orina. La
frecuencia llega al 25% en frica Occidental. (Ruiz Arguelles, 2003)
ASPECTO BIOQUMICO
La hemoglobina S-C como sndrome heterocigoto doble es resultado de un

defecto estructural en la molcula de la hemoglobina, en la que se
encuentran diferentes sustituciones de aminocidos en cada en cada una de
las dos cadenas de . En la sexta posicin, el cido glutmico se
reemplaza por valina en la hemoglobina S y por lisina en la hemoglobina C.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Aqu el crecimiento y el desarrollo estn retardados, en comparacin con el

de los nios normales. Al contrario de lo que sucede en la ECF, los sntomas
importantes de la HbSC por lo general no aparecen hasta la adolescencia. La
enfermedad por HbSC puede presentar todas las complicaciones de oclusin
vascular de la anemia de clulas falciformes, pero los episodios son menos
frecuentes y el dao es menor. La anemia hemoltica es moderada y muchos
pacientes tienen esplenomegalia moderada. La retinopata proliferativa es
ms frecuente y ms grave que en la anemia de clulas falciformes. Las
infecciones de la va respiratoria por S. pneumoniae son frecuentes. (Kelley,
1992)
Los pacientes con enfermedad por HbSC viven mucho ms tiempo que los
que tienen HbSS y presentan menos episodios de dolor, pero este trastorno se
asocia con morbilidad y mortalidad considerables, sobre todo despus de los
30 aos.
En el diagnstico de laboratorio por lo general se encuentran entre 11 y 13

gramos por decilitros y el recuento de reticulocitos es de 3% a 5%. La HbF es
normal. En el extendido de sangre perifrica hay escasas clulas falciformes,
clulas diana y cristales dentro de los eritrocitos. En algunas clulas se forman
agregados cristalinos de hemoglobina (cristales de SC), que protruyen a travs
de la membrana. (F. Rodak, 2002)
Los individuos con el trastorno HbSC reciben un tratamiento similar al de la EFC.

Despus del parto, la madre puede necesitar sulfato de magnesio si presenta
trombosis.
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4. METAHEMOGLOBINEMIA
La metahemoglobina se forma de la oxidacin del hierro de la hemoglobina,

con cambio de estado ferroso a frrico y desvi de la curva de la
oxihemoglobina a la izquierda. La disminucin de la afinidad de la
hemoglobina al oxgeno se da con pH cidos, en presencia de bixido de
carbono y 2-3 difosfoglicerato. Normalmente 2 a 3 % de la hemoglobina es
oxidada diariamente a metahemoglobina. La metahemoglobina reductasa
(NADH citocromo b5 reductasa) y la glutation reductasa son las enzimas de
mayor eficacia para reducir la metahemoglobina.
La formacin de metahemoglobinemia en forma adquirida se produce por

drogas oxidantes o toxinas, y en la forma congnita por hemoglobinas
anormales como la hemoglobina M (sustitucin de histadina por tirosina), que
se hereda en forma autosmica dominante, o por deficiencia en reductasas
de forma autosmica recesiva.
CAUSAS:
Exposicin a agentes oxidantes
La causa ms frecuente de formacin de metahemoglobina es por ingesta o

absorcin a travs de la piel de un agente oxidante. La formacin de
metahemoglobina es constante en el organismo, que dispone de sistemas
enzimticos endgenos que mantienen la hemoglobina reducida. Estos
sistemas enzimticos son la citocromo b5-reductasa y la NADPH
metahemoglobino-reductasa (fig. 1). En el individuo normal, la tasa de
metahemoglobina no sobrepasa el 1% del total de hemoglobina.
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La exposicin a agentes oxidantes o sus metabolitos acelera la tasa de

formacin de metahemoglobina ms de 1.000 veces, desbordando los
sistemas enzimticos endgenos y aumentando las tasas de
metahemoglobina en sangre. Los agentes que causan metahemoglobinemia
se exponen en la tabla I.
Los agentes oxidantes se pueden dividir en aquellos que oxidan directamente

la hemoglobina y los que lo hacen indirectamente (slo ejercen la accin in
vivo). Estos ltimos son slo metahemoglobinizantes cuando son transformados
por el metabolismo tisuar. De entre los ms representativos, existen los
nitroderivados de los hidrocarburos aromticos (nitrobenceno) y los
aminoderivados, como la anilina, metabolizada por el sistema del citocromo P-
450 a un radical libre fenilhidroxilamina, que reacciona con oxgeno para
formar radicales libres y luego metahemoglobina.
Estos agentes indirectos son tambin hemolizantes. Entre los

metahemoglobinizantes directos se encuentran los cloratos (sdico, potsico),
utilizados en la manufactura de explosivos y como pesticidas. La intoxicacin
se caracteriza por un perodo de latencia de varias horas seguida de nuseas,
vmitos, diarreas, y luego cianosis, hemlisis y fracaso renal agudo. Los nitritos
forman tambin radicales libres de oxgeno y, despus, metahemoglobina, y
pueden ser absorbidos por va cutnea y por el tracto gastrointestinal.
Otros, como la dapsona, a travs de la circulacin enteroheptica pueden

producir metahemoglobinemia prolongada.
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Origen idioptico
La segunda causa ms comn de metahemoglobinemia es idioptica, pero

en relacin con acidosis sistmica. La metahemoglobina se puede formar en
nios pequeos (< 6 meses), que desarrollan acidosis metablica grave con
ms frecuencia como resultado de diarreas y deshidratacin.
Los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de metahemoglobina son:

los dficit enzimticos encargados de reducir la metahemoglobina; la
hemoglobina fetal, que resulta ms facilmente oxidable que la hemoglobina
del adulto, y el pH intestinal, ms elevado en nios, que puede promover el
crecimiento de bacilos gramnegativos que convierten los nitratos de los
alimentos en nitritos.
Origen alimentario
Una tercera causa de metahemoglobina es alimentaria y en relacin con los

nitratos presentes en el agua para el consumo humano.
Esto sucede, sobre todo, en nios que viven en reas rurales donde el agua
que se consume contiene valores elevados de nitratos, posiblemente
procedentes de fertilizantes y abocamientos no controlados de purines que
contaminan ros, aguas subterrneas, pozos y fuentes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La gravedad de los sntomas depende del valor de metahemoglobina

alcanzado. Los valores son referidos como el porcentaje del total de
hemoglobina. La cianosis es el sntoma cardinal y ms temprano, y se hace
aparente al alcanzar unos valores de metahemoglobina de 1,5 g/dl (tabla II).
En una persona normal, esto ocurre con el 15% del total de hemoglobina. La
cianosis tiene una tonalidad caracterstica que se describe como azul-
pizarrosa.
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Muchos compuestos qumicos que inducen metahemoglobina pueden tener

toxicidad propia distinta de la inducida por metahemoglobina. Los nitritos y
nitratos son potentes vasodilatadores y la hipotensin arterial que producen
incrementa la toxicidad de la metaheomoglobinemia. La primaquina o la
cloroquina tienen una marcada toxicidad cardaca asociada a la accin
oxidante.
Hay agentes oxidantes como la anilina, los cloratos y la arsenamida, que son,
adems, hemolizantes, aunque el inicio de la hemlisis se retrasa entre 12 y 24
h tras la exposicin al agente qumico. Agentes qumicos, como la dapsona o
la anilina, tienen un efecto rebote, y los valores de metahemoglobina
aumentan de 4 a 12 h despus de administrar el antdoto (azul de metileno).
5. TALASEMIAS
DEFINICIN.
Son un grupo heterogneo de enfermedades debidas a una

disminucin en la proporcin en que uno u otro tipo de cadenas de
globina son sintetizadas, lo cual produce un desequilibrio en la
produccin de cadenas de globina que conduce a la acumulacin
intracelular de la cadena complementaria y da lugar a la destruccin
prematura del eritrocito; conduciendo a formas severas de anemia.
(Martnez Cervecera & Palencia Domnguez, 1998) (Pacheco Leal, 2004)
En los casos de talasemia cualquier tipo de cadena de globinas puede

estar afectada, pero las enfermedades ms importantes son las que
afectan a la cadena alfa y beta. (Martnez Cervecera & Palencia
Domnguez, 1998)
TIPOS.
a) Talasemia alfa: La mayor parte de estas son causadas por la

delecin de uno o ambos genes de la -globina presentes en
un grupo de genes. Cabe recalcar que la sntesis de globina
est regulada por cuatro genes, dos en cada copia del
cromosoma 16. En funcin del nmero de genes alterados
existen: (Voet & Voet, 2004) (Talasemia, 2016)
Estado de portador silencioso: Conocida como talasemia

alfa mnima o silente.
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Se da por la prdida de un gen , la cual es asintomtica;

puesto que la tasa de expresin de los genes restantes
compensan la mayor parte del contenido menor del normal
de genes . (Voet & Voet, 2004) (Talasemia, 2016)
Rasgo de talasemia: Conocida como Alfa talasemia

menor o minor. Se da cuando faltan dos genes , ya sea
por delecin de uno en cada uno de ambos grupos de
genes o de los dos de un grupo. Solo se manifiestan
sntomas anmicos leves. (Voet & Voet, 2004) (Talasemia,
2016)
Enfermedad de Hemoglobina H: Se da por la ausencia de

tres genes , producindose as una anemia leve a
moderada. Los individuos afectados habitualmente pueden
llevar una vida normal o casi normal. (Voet & Voet, 2004)
(Talasemia, 2016)
Hidropesa fetal con Hb de Bart: Se da por la falta de cuatro

genes . Es la forma ms grave de alfa talasemia y es casi
siempre letal. Se caracteriza por la aparicin fetal de un
edema generalizado, derrame pleural y pericrdico y
anemia hipocrmica grave. (Pondarre, 2012) (Voet & Voet,
2004) (Talasemia, 2016)
Generalmente la muerte de estos pacientes se produce siempre

en in tero o poco despus del nacimiento, aunque un nmero
muy pequeo de pacientes sobrevive con transfusiones
intrauterinas y transfusiones frecuentes repetidas tras el
nacimiento. (Pondarre, 2012)
b) Talasemia beta: Este tipo de talasemias son ms comunes que

la variedad alfa. El tipo beta est caracterizado por una
disminucin o ausencia de la sntesis de la cadena ; y como
compensacin se incrementa la sntesis de cadenas
complementarias. Cabe resaltar que la sntesis de cadenas
est regulada por dos genes en cada copia del cromosoma
11. Sus variedades pueden ser: (Vadusevan, Sreekumari, &
Kannan, 2011) (Talasemia, 2016)
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Beta talasemia menor, rasgo talasmico beta o

enfermedad de Rietti Greppi Micheli: Solo hay alteracin
en uno de los genes, generalmente no suelen presentar
sntomas, y si los hay suelen ser: anemia moderada,
esplenomegalia y lceras crurales. (Talasemia, 2016)
Beta talasemia intermedia: Es cuando hay alteracin de los

dos genes, su sintomatologa se basa en anemias
frecuentes cuando hay otras enfermedades o infecciones.
(Talasemia, 2016)
Beta talasemia mayor o Anemia de Cooley: Es una forma

grave de talasemia por dficit de cadenas beta de
globina, caracterizada por una anemia intensa y tambin
por otros sntomas como: palidez, hinchazn en la zona
abdominal, picos de fiebre sin causa aparente,
hepatoesplenomegalia, y costillas anchas y planas.
(Talasemia, 2016) (Galanello & Origa, 2011)
Mayormente estos pacientes requieren transfusiones

peridicas de glbulos rojos. (Galanello & Origa, 2011)
MANIFESTICACIONES CLNICAS.
- La forma ms grave de talasemia alfa mayor causa muerte del

beb nonato durante el parto en las ltimas etapas del
embarazo.
- Los nios nacidos con Anemia de Coley son normales en el

nacimiento, pero desarrollan anemia grave durante el primer
ao de vida.
- Las personas con las forma menor de talasemia alfa y beta

tienen glbulos rojos pequeos, pero no presentan ningn
sntoma.
- Otros sntomas son:
Deformidades seas en la cara
Fatiga
Insuficiencia del crecimiento
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Dificultad respiratoria
Ictericia (Talasemia, 2014)
TRATAMIENTO.
El tratamiento para la talasemia mayor a menudo implica

transfusiones de sangre regulares y suplementos de folato.
Las personas que reciben muchas transfusiones requieren un

tratamiento llamado terapia de quelacin, la cual se hace
para eliminar el exceso de hierro del cuerpo.
Un trasplante de mdula sea puede ayudar a tratar la

enfermedad en algunos pacientes, especialmente nios.
(Talasemia, 2014)
6. ADQUIRIDAS
METAHEMOGLOBINA:
Se genera por la oxidacin del hierro del grupo hemo, pasando de estado
ferroso a estado frrico. La metahemoglobina tiene una afinidad tan alta por
el oxgeno que prcticamente no libera nada a los tejidos. Las
concentraciones superiores al 50-60% suelen ser letales. Debe sospecharse en
pacientes con hipoxia tisular, con coloracin azulada-parda similar a la
cianosis y con una pO2 suficientemente alta como para que la hemoglobina
estuviera saturada por completo de oxgeno.
La metahemoglobinemia tambin puede ser adquirida. Los sistemas

enzimticos de proteccin, normalmente presentes en los glbulos rojos,
mantienen los niveles de metahemoglobina a menos del 1% del total de la
hemoglobina en personas sanas. La exposicin a drogas exgenas oxidantes y
sus metabolitos (como la benzocana, la dapsona, y los nitratos) pueden
acelerar la velocidad de formacin de la metahemoglobina hasta mil veces,
superando el sistema protector de enzimas y aumentando los niveles de
metahemoglobina.
Otras sustancias que pueden provocar metahemoglobinemia son algunos

antibiticos (trimetoprim, sulfamidas y dapsona), algn tipo de anestsico local
(especialmente articana y prilocana), y otros como tintes de anilina,
metoclopramida, clorados y bromados.
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La ingestin de componentes que contengan nitratos (como por ejemplo

nitrato de bismuto para patina qumica) tambin pueden causar
metahemoglobinemia.
Los sntomas de la metahemoglobinemia adquirida incluyen:
Coloracin azulada de la piel

Dolor de cabeza
Fatiga
Dificultad respiratoria
Falta de energa
SULFOHEMOGLOBINA:
Se produce cuando la hemoglobina se combina con cido sulfhdrico

(presente en algunos frmacos como sulfonamidas y acetanidil). Este
complejo es ineficaz para el transporte de oxgeno presentando una afinidad
100 veces menor que la hemoglobina.
La sulfohemoglobina es una molcula de pigmentacin verde que contiene

un tomo de azufre en uno o ms de los anillos de porfirina de la molecula de
hemoglobina. Rara vez causa cianosis (es la coloracin azulada de la piel
mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la existencia de por lo
menos, 5g% de hemoglobina reducida en la sangre circulante o de pigmentos
hemoglobnicos anmalos (metahemoglubina o sulfohemoglobina) en los
glbulos rojos, que por lo regular es inducida por medicamentos (como el
sumatriptn, un frmaco contra la migraa que contiene sulfonamida. No
obstante, el estreimiento crnico, como un factor de predisposicin
observado en esta, sugiere ser una fuente de sulfuro de hidrgeno.
CARBOXIHEMOGLOBINA:
El CO tiene una afinidad por la hemoglobina unas 250 veces mayor que la del
oxgeno. Cuando el CO se combina con la hemoglobina se forma
carboxihemoglobina o COHb. Cuando se sospecha de intoxicacin por CO
resulta esencial alejar a la persona de la fuente productora del gas. Al exponer
al afectado a una atmsfera con una concentracin habitual de oxgeno,
ste empieza a sustituir al CO de la hemoglobina, pero los niveles de COHb
descienden muy lentamente (vida media entre 2 y 6.5 horas). Si se administra
oxgeno al 100% la velocidad de recambio puede aumentar hasta cuatro
veces.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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2006:1528-1561.
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Porfirias y Hemoglobinopatias

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

NVO. CHIMBOTE PER, 2017

El sndrome metablico (SM) tambin es conocido como sndrome X, o

Las primeras descripciones de la asociacin entre diversas entidades clnicas

El incremento del nmero de personas con SM unido a la epidemia mundial de

Se denomina sndrome metablico a la conjuncin de varias enfermedades o

Respecto de los perfiles de la edad de los candidatos a padecer de sndrome

En la actualidad hay dos grandes definiciones de sndrome metablico

Las porfirias constituyen un grupo de enfermedades metablicas relacionadas

Las porfirinas, derivados tetrapirrlicos cclicos, se encuentran en todas las

2. METABOLISMO DE LAS PORFIRIAS

1. Biosntesis de -aminolevulinato (ALA)

3.1. PORFIRIAS HEPTICAS

La herencia de estas Porfirias es autosmica dominante (a excepcin

1. Presentan sntomas agudos y no drmicos. Porfiria Aguda

Son enfermedades complejas, de pronstico diferente (a veces

tambin por la gran frecuencia con la que se asocia a un mayor o

2. Porfiria Aguda Intermitente (PAI)

Es la forma ms frecuente de las Porfirias Agudas. Ha sido denominada

La PAI se asocia a un dficit de la enzima PBG-D (Porfobilingeno Desaminasa)

Trastorno congnito, con herencia autosmica dominante, que afecta la

En pacientes con PAI la funcin de la porfobilingeno-deaminasa es de slo el

En la mayora de los casos con carencia de porfobilingeno-desaminasa

Un 80-90 % de las personas con defecto enzimtico nunca presenta los

El dolor abdominal est acompaado de taquicardia y aumento de la presin

1. Durante el ataque: aumento de la eliminacin de ALA y PBG en la orina. Un

3. Porfiria Variegata (PV)

Se le conoce tambin como porfiria sudafricana por su elevada prevalencia

En plasma de los casos sintomticos se detecta un pico de fluorescencia

Constituida por un sndrome que asocia ampollas, erosiones y cicatrices

4. Coproporfiria Hereditaria (CPH)

Al igual que la PV puede ser mixta, es decir, manifestarse clnicamente con

5. Plumboporfiria o Porfiria de Doss

Es la forma ms rara de porfiria. La herencia es de carcter autosmico

Como consecuencia se eleva notablemente la excrecin urinaria de ALA,

La sintomatologa es similar a la de la PAI pero se diferencia de sta por la falta

Las medidas profilcticas y teraputicas reseadas respecto a la PAI son

6. Porfiria Cutnea Tarda (PCT)

En la PCT la actividad de la enzima URO-gen- descarboxilasa heptica est

Al igual que en otras variedades de Porfirias, la PCT puede presentarse en

3.2. PORFIRIAS ERITROPOYTICAS

Las Porfirias se consideran eritropoyticas cuando el tejido en el que

1. Porfiria Eritropoytica congnita (PEC) o Porfiria de Gnther:

La porfiria eritropoytica congnita (PEC), o enfermedad de Gnther , es una

Su clnica, aunque heterognea y variable, responde a la acumulacin de

La presencia de anemia hemoltica es muy frecuente, slo en raras ocasiones

El diagnstico se basa en la evidencia de una acumulacin masiva de

La evidencia de una deficiencia de URO-S en glbulos rojos y la identificacin

El tratamiento de esta enfermedad se basa principalmentes en los tres pilares

Otras medidas teraputicas sintomticas incluyen: la hidroxiurea para reducir

2. Protoporfiria Eritropoytica (PPE):

La protoporfiria eritropoytica (PPE) es una enfermedad de origen gentico

La protoporfiria eritropoytica (PPE) es una enfermedad hereditaria que se

Se trata de un trastorno poco comn, con prevalencias que varan de

El cuadro clnico de la PPE es distinto al del resto de porfirias cutneas. La PPE

La exposicin solar repetida puede producir lesiones cutneas crnicas en las

Debido a las caractersticas intrnsecas de la PpIX (hidrofobia y liposolubilidad),

Bioqumicamente la PPE se caracteriza por un aumento de la concentracin

A diferencia de otras porfirias cutneas, no se detectan porfirinas en orina, ya

La anemia falciforme o anemia drepanoctica pertenece al grupo de

Fisiopatologa de la anemia falciforme

Como consecuencia de la mutacin, cuando la hemoglobina se desoxigena,

En presencia de esta forma de hemoglobina, se reduce el grado de

El componente proteico de la hemoglobina esta formado por 4 subunidades, 2