Caso CONAMED
CONAMED Case
1. Sntesis de la queja
Nio de 7 aos, cuyos familiares refirieron que el odontlogo
atendi al menor, por presentar piezas dentales con caries. En
la tercera sesin, una muela estaba infectada, por ello aplic
medicamento, otorg cita de control e inform, que si haba
dolor sera necesario extraerla y as sucedi. El nio comenz
a quejarse de dolor en el lado derecho de la cara, en la parte
baja del maxilar, en direccin a la muela, present inflamacin
y le lagrimeaba el ojo derecho. El facultativo coment que
el problema era en la muela de superior que se encontraba
infectada y que incluso aprovechara la anestesia, para extraer
la muela que estaba programada, pues era necesario quitar
el foco de infeccin y dar antibiticos. Das despus de las
extracciones, el nio segua inflamado, se le haba desviado la
boca hacia un lado y como no mejoraba, acudieron con un
Mdico Pediatra, quien dijo que se trataba de parlisis facial,
siendo necesario consultar a Neurlogo, situacin que haba
sido ocasionada por negligencia del odontlogo.
2. Resumen clnico.
17 de diciembre de 2007. Nota de evolucin, Odontolo-
ga:
Paciente masculino de 7 aos de edad, que acude por
procesos cariosos, refiere sintomatologa provocada por
alimentos dulces, de forma espordica, en arcada inferior
izquierda. Exploracin fsica: hiperactivo, con mltiples pro-
cesos cariosos, restos radiculares correspondientes al rgano
dentario 54 (primer molar superior derecho primario) y malo-
clusin clase II, con malposicin dentaria. Radiogrficamente
se tom serie de molares, se observaron restos radiculares
1
Directora rbitro Mdico de la Primer Sala en la Direccin General de Arbitraje. CONAMED.
Correspondencia: Mara del Carmen Dubn Peniche. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Narvarte. Deleg. Benito Jurez. C. P. 03020. Mxico,
D. F. , Mxico. Telfono: (55) 54207069. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.
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Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche 1
de rgano dentario 54, prxima erupcin prematura de
rgano dentario 14 (primer premolar superior derecho).
rgano dentario 84 (primer molar inferior derecho primario)
con radiolucidez perirradicular. Diagnstico:
rganos dentarios:
54 (Primer molar superior derecho primario). Restos radiculares Extraccin.
55 (Segundo molar superior derecho primario).Sano Sellador.
64 (Primer molar superior izquierdo primario). Caries 2 Resina.
65 (Segundo molar superior izquierdo primario). Sano Sellador.
74 (Primer molar inferior izquierdo primario). Sano Sellador,
75 (Segundo molar inferior izquierdo primario). Caries 2-3. Pulpotoma, corona.
84 (Primer molar inferior derecho primario). Caries 3-4 Pulpotoma corona/Ex.
85 (Segundo molar inferior derecho primario). Sano Sellador.
Prxima cita profilaxis, control de placa y tcnica de cepi-
llado.
30 de diciembre de 2007. Historia mdico odontolgica
peditrica:
Sin antecedentes de reacciones a anestsicos dentales,
no alergia a medicamentos, no transfusionales. Asma. Reci-
be medicamentos para hiperactividad. Motivo de consulta:
dolor de muelas por caries, diente frontal salido, tres meses
de evolucin. Control de placa (higiene regular, tincin del
60%) Tcnica de cepillado; profilaxis. Prxima cita: iniciar
cuadrante superior izquierdo.
6 de enero de 2008. Odontologa:
Remocin cariosa. Resina rgano dentario 64 (primer
molar superior izquierdo primario), sellador rgano dentario
65 (segundo molar izquierdo superior primario). Prxima
cita: cuadrante inferior izquierdo.
14 de enero de 2008. Odontologa:
Anestesia por bloqueo, aguja corta, lidocana al 2%
con epinefrina, dique de hule, grapa No. 10. Remocin
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 cariosa rgano dentario 75 (segundo
molar inferior izquierdo primario), co-
municacin pulpar, pulpotoma con
formocresol y zoe, corona de acero N
4. Sellador rgano dentario 74 (primer
molar inferior izquierdo primario). Prxi-
ma cita: cuadrante inferior derecho.
28 de enero de 2008, Odontologa:
Anestesia por bloqueo, aguja corta.
Lidocana al 2% con epinefrina, dique
de hule, grapa No. 11. Remocin ca-
riosa rgano dentario 84 (primer molar
inferior derecho primario), con des-
truccin coronaria importante, acceso
a conductos radiculares, medicacin
intraconductos para disminuir radiolu-
cidez en periodonto, obturacin con
zoe. Se deja rgano dentario en obser-
vacin para valorar evolucin. En caso
necesario realizar extraccin, colocar
mantenedor de espacio: Se comenta
que podra presentar molestias, en ese
caso comunicarse de inmediato. Prxi-
ma cita: valorar obturacin o extraccin
del citado rgano.
3 de febrero de 2008, Odontologa:
Presenta aumento de volumen en
hemicara derecha a nivel de tercio
medio, involucrando principalmente
prpado inferior, zona malar y zigo
mtica, presenta irritacin ocular y
cambio de coloracin en la zona, dolor
a la palpacin. La mam refiere haberlo
llevado con facultativo, quien coment
posibilidad de infeccin odontognica,
refiere que la inflamacin ha dismi-
nuido. Exploracin intraoral inferior:
no presenta cambios sugestivos de
patologa, tejidos similares al homlo-
go. rgano dentario 84 (primer molar
inferior derecho primario), no presenta
movilidad, a la percusin no refiere mo-
lestia. Exploracin intraoral superior: no
presenta cambios sugestivos de pato-
loga. Aumento de volumen indurado
en zona de rgano dentario 54 (primer
molar superior derecho primario), con-
sistencia dura, asociada a erupcin del
premolar. Se decide realizar remocin
de restos radiculares de rganos denta-
rios 54 y 84 (primer molar superior de-
recho primario y primer molar inferior
derecho primario), previa infiltracin
de lidocana al 2% con epinefrina. Se
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indica Amoxicilina 250 mg., suspensin
cada 8 horas, Nimesulide 100 mg.,
cada 12 horas durante 7 das. Prxima
cita: valorar inflamacin, ajustar banda
en rgano dentario 85 (segundo molar
inferior derecho primario), para realizar
mantenedor de espacio.
10 de febrero de 2008, Receta Neu-
rlogo Pediatra:
Asistir a electroestimulacin; reali-
zar ejercicios de rehabilitacin facial;
fomentos tibios en cara dos veces al
da; lubricante oftlmico aplicar dos
gotas en cada ojo cada 8 horas; utilizar
lentes para proteccin solar; cita en dos
semanas; continuar tratamiento con su
dentista.
11 de febrero de 2008, Odonto-
loga:
Sin inflamacin, presenta limitacin
en msculos de expresin facial del lado
derecho. La mam refiere haberlo lleva-
do con facultativo, quien inform que
se trataba de parlisis facial. Se ajusta
banda en rgano dentario 85 (segun-
do molar inferior derecho primario) y
se toma impresin para confeccionar
banda y ansa. Prxima cita: colocar
banda y ansa. 18 de febrero de 2008,
Odontologa:
An presenta limitacin en msculos
faciales, la mam refiere que sigue en
terapia fsica. Al momento de ajustar
mantenedor, se observa caries incipien-
te en cara mesial de rgano dentario
85 (segundo molar derecho inferior
derecho primario). Previa autorizacin
de la mam, se retira caries antes de
colocar la banda, aislamiento relativo
con rollos de algodn. Remocin
cariosa rgano dentario 85 en cara
mesial, se coloca resina y banda ansa,
se indica a la mam estar al pendiente
de erupcin de rgano dentario 44
(primer premolar inferior derecho) para
retirar inmediatamente el mantenedor.
Se solicitan estudios de gabinete para
diagnstico ortopdico. Prxima cita:
profilaxis, tcnica de cepillado, plan de
tratamiento ortopdico.
22 de febrero de 2008, Odontolo-
ga: No asisti a consulta.
Informe mdico, de 18 de marzo de
2008, Neurlogo Pediatra:
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Puede integrarse a todas las activi-
dades escolares y recibir trato habitual
en clases.
Anlisis del Caso
Para el estudio del caso se estiman
necesarias las siguientes precisiones:
Atendiendo a la literatura especia-
lizada, el sptimo nervio craneal es
principalmente un nervio motor, el cual
aporta inervacin a todos los msculos
relacionados con la expresin facial
unilateral. El componente sensitivo es
pequeo (nervio intermediario Wris-
berg) y es responsable de la sensacin
del gusto en los dos tercios anteriores
de la lengua, as mismo, participa en
la sensibilidad cutnea de la pared
anterior del conducto auditivo externo.
Las fibras gustativas, son transversas al
nervio lingual (ramas del nervio man-
dibular) y se articulan con la cuerda del
tmpano. Las fibras secreto-motoras,
inervan la glndula lagrimal a travs del
nervio petroso superficial, las glndulas
sublingual y submaxilar a travs de la
cuerda del tmpano.
Las complicaciones relacionadas
con los anestsicos locales, estn des-
critas en la literatura especializada y se
clasifican en dos grandes grupos: 1)
Sistmicas (asociadas con toxicidad de
los anestsicos) y 2) Locales (asociadas
con la tcnica anestsica).
Entre las complicaciones locales se
encuentran: ruptura de la aguja, dolor
o ardor a la infiltracin, persistencia de
anestesia o parestesia, trismus, hema-
tomas, edema, infecciones, afectacin
a tejidos blandos.
De igual forma, la literatura especia-
lizada refiere, que puede presentarse
parlisis del nervio facial transitoria, la
cual ocurre por depsito de anestsico
en fibras motoras o adyacente a ellas.
La parlisis facial asociada a in-
yeccin de anestsico local para la
realizacin de intervenciones dentales,
habitualmente se presenta en forma in-
mediata a la aplicacin del anestsico,
es de curso benigno y se soluciona de
manera espontnea, sin dejar efectos
residuales en la inervacin motora de
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los msculos de la expresin facial.
Se trata de una parlisis transitoria, la
cual generalmente dura menos de 12
horas, esto dependiendo del agente
anestsico utilizado, el volumen y la
proximidad al nervio facial.
As mismo, atendiendo a la literatu-
ra especializada, existen otras causas
frecuentes de parlisis facial: idioptica
sin causa determinada, traumtica,
neoplsica, metablica y neurolgica,
entre otras.
La exploracin fsica debe enfo-
carse a la funcin motora del nervio
facial, donde se deber establecer si
la alteracin es parcial o completa. As
mismo, se debe distinguir, si la parlisis
es central o perifrica. La parlisis facial
unilateral central, casi siempre afecta el
tercio inferior de la cara, en tanto que
la perifrica, afecta la parte superior e
inferior de la cara.
Adems de la exploracin facial, se
deben realizar estudios auxiliares de
diagnstico, para evaluar los pares
craneales, el compromiso cutneo,
traumatismos asociados, as como
la bsqueda de signos sistmicos re-
lacionados al caso. La necesidad de
realizar tomografa axial o resonancia
magntica, debe fundamentarse en
el interrogatorio y evolucin clnica de
cada paciente.
Los estudios pronstico (electrofisio-
lgicos), generalmente se efectan en
casos de parlisis facial total aguda o
parlisis facial persistente.
La presencia de actividad motora fa-
cial, indica posibilidad de recuperacin
total. Cuando se presenta parlisis facial
perifrica idioptica, tambin llamada
de Bell, se produce degeneracin ner-
viosa en las tres semanas siguientes al
inicio del cuadro clnico, el cual carac-
tersticamente se soluciona de manera
espontnea dentro de las primeras tres
semanas, en aproximadamente 84%
de los casos. La literatura especializada
refiere recurrencia del 10%; en dos
terceras partes de los casos se presenta
en forma contralateral.
Este tipo de parlisis, representa
casi 40% de las parlisis faciales en
nios y adolescentes; el diagnstico
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se establece por exclusin, cuando
se ha descartado cualquiera de las
causas mencionadas. A esta parlisis,
se asocian ciertos factores, entre ellos:
historia familiar, prdromos virales (fre-
cuentemente infecciones de vas areas
superiores), edema de la cuerda del
tmpano, entre otros.
El pronstico de la enfermedad,
depende del grado de alteracin del
nervio facial. Al respecto, la literatura
especializada refiere la clasificacin de
Seddon que establece lo siguiente:
Neuropraxia.- Contusin menor o
compresin de un nervio perifrico
con preservacin del cilindroeje,
con posible edema menor o rup-
tura de un segmento localizado de
vaina mielnica. La transmisin de
impulsos se interrumpe fisiolgica
mente por un tiempo, pero la
recuperacin es total en das o
semanas.
Axonotmesis. Es una alteracin de
mayor importancia que la anterior,
con ruptura del axn y degene-
racin walleriana distal, pero con
preservacin de las clulas de
Schwann y los tubos endoneura-
les. Puede esperarse regeneracin
espontnea con recuperacin
funcional.
Neurotmesis. Es la alteracin ms
grave, con separacin anatmica
total del nervio o gran avulsin o
aplastamiento. El axn y la clula
de Schwann, as como los tubos
endoneurales, quedan completa-
mente interrumpidos. El perineu-
rio y epineurio tambin quedan
interrumpidos en grado variable.
Puede ocurrir que segmentos de
estos ltimos, cierren la brecha si
no hay separacin total visible. En
este grupo, no puede esperarse
recuperacin espontnea impor-
tante.
En el presente caso, el 17 de di-
ciembre de 2007, el menor fue llevado
a consulta con el Cirujano Dentista
demandado, por presentar caries.
El facultativo en la exploracin fsica
identific mltiples procesos cariosos,
Dubn-Peniche MC.
restos radiculares, as como maloclusin
clase II y malposicin dentaria, estable-
ciendo el plan de tratamiento, segn
lo demuestra la nota odontolgica del
17 de diciembre de 2007, no observn-
dose irregularidades por cuanto a esta
atencin se refiere, pues el tratamiento
planteado por el demandado, era ne-
cesario para atender la patologa que
presentaba el paciente.
El 30 de diciembre de 2007, se rea-
liz historia clnica, control de placa,
tcnica de cepillado y profilaxis, segn
lo acredita la nota odontolgica de la
citada fecha.
De las notas odontolgicas se des-
prende, que el 6 de enero de 2008, el
Cirujano Dentista demandado efectu
remocin cariosa y aplicacin de resina
en primer molar superior izquierdo pri-
mario y sellador en el segundo molar
superior izquierdo primario. As mismo,
atendiendo a la nota odontolgica del
14 de enero de 2008, mediante aneste-
sia local (lidocana), el demandado reali-
z remocin cariosa del segundo molar
inferior izquierdo primario, pulpotoma
y colocacin de corona de acero, as
como aplicacin de sellador en primer
molar inferior izquierdo primario.
El 28 de enero de 2008, durante la
remocin cariosa del primer molar in-
ferior derecho primario, el demandado
identific destruccin coronaria impor-
tante, as como acceso a conductos
radiculares, por ello aplic medicacin
intraconductos y efectu obturacin
con zoe, dejando el rgano dentario
en observacin, pues, atendiendo a la
evolucin, se valorara la necesidad de
extraccin.
En esos trminos, fue demostrado
que el facultativo demandado aten-
di las obligaciones de medios de
diagnstico y tratamiento que el caso
ameritaba. La secuencia del tratamiento
dental y las tcnicas aplicadas al pacien-
te, se ajustaron a lo establecido por la
lex artis odontolgica.
Ahora bien, seis das despus de
la citada consulta, el paciente presen-
t aumento de volumen en el lado
derecho de la cara, a nivel del tercio
inferior, involucrando prpado infe-
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 rior, zona malar y zigomtica; tambin
presentaba irritacin ocular, cambio de
coloracin en dicha zona y dolor a la
palpacin, segn lo demuestra la nota
odontolgica del 3 de febrero de 2008.
La exploracin intraoral no mostr
cambios sugestivos de patologa en el
primer molar inferior derecho primario;
se identific aumento de volumen en
primer molar superior derecho prima-
rio, asociado a erupcin del premolar.
En la citada consulta, mediante anes-
tesia local (lidocana), el facultativo
demandado realiz remocin de restos
radiculares del primer molar superior
derecho primario, as como del primer
molar inferior derecho primario, indi-
cndose antibitico, antiinflamatorio y
cita de control en siete das.
Lo anterior, demuestra que la aten-
cin odontolgica brindada al pacien-
te, se ajust a la lex artis odontolgica,
pues la misma era necesaria, para
atender la patologa que presentaba
el menor.
En la consulta de 11 de febrero
de 2008, se reporta limitacin de los
movimientos de los msculos de ex-
presin facial del lado derecho. La nota
odontolgica de esta consulta, refiere
que el paciente fue atendido por otro
facultativo, quien diagnostic parlisis
facial. Sobre el particular, es necesario
mencionar, que el informe del Mdico
Neurlogo Pediatra, report que el pa-
ciente present parlisis facial perifrica,
para la cual recibi rehabilitacin.
De igual forma, cabe sealar, que
atendiendo a la literatura especializada,
despus de la inyeccin de anestsico
local para realizacin de intervenciones
dentales, puede presentarse parlisis
facial transitoria, la cual habitualmente
ocurre en forma inmediata a la apli
cacin del anestsico, es de curso
benigno y se soluciona de manera
espontnea, sin dejar efectos residuales
en la inervacin motora de los ms
culos de la expresin facial. La citada
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parlisis, es riesgo inherente al procedi-
miento anestsico, el cual est descrito
en la literatura odontolgica.
Por lo anterior, la parlisis facial que
present el menor, no puede ser atri-
buida a mala prctica del facultativo
demandado.
A mayor abundamiento, en trminos
de las constancias aportadas para el
estudio del caso, el menor presentaba
manifestaciones clnicas prodrmicas
de parlisis facial perifrica, no asociada
con el procedimiento odontolgico; es
decir, existan datos sugestivos de parli-
sis facial perifrica idioptica (de Bell), la
cual se encontraba en evolucin.
En efecto, los familiares del paciente
en su queja, sealan que el menor
present dolor en el lado derecho de
la cara, en la parte baja del maxilar,
en direccin del molar afectado. Esto
indica que el paciente presentaba do-
lor en la cara, y no precisamente en el
molar afectado. Al respecto, debemos
mencionar, que en la parlisis facial, se
puede presentar dolor a un lado del
odo (en el foramen estilomastoideo,
donde emerge el nervio facial) y que
habitualmente precede a la parlisis
facial uno o dos das.
De igual manera, de las constancias
aportadas para el estudio del caso, se
desprende que de manera previa a la
extraccin radicular, el paciente presen-
taba lagrimeo del ojo derecho, segn
lo reconocen los familiares en su queja.
Este tambin es un elemento clnico,
sugestivo de parlisis facial, pues en
estadios iniciales existe lagrimeo, gene-
ralmente debido a paresia del prpado
inferior o irritacin corneal ocasionada
por falta de lubricacin, secundaria a
parpadeo ineficiente.
As las cosas, todo indica que co-
incidi la instalacin gradual de la
parlisis facial perifrica con el proce-
dimiento odontolgico efectuado por
el facultativo demandado. Ms aun, la
evolucin del paciente fue satisfactoria,
Revista CONAMED, Vol. 14, enero - marzo 2009
segn lo acredita el informe mdico
de 18 de marzo de 2008, del Neu-
rlogo Pediatra, quien establece que
el paciente puede integrarse a todas
las actividades escolares y recibir trato
habitual en clases.
Apreciaciones Finales
El Cirujano Dentista demandado
actu en apego a lo establecido por
la lex artis odontolgica y no gener
dao alguno al menor.
No se observaron elementos de
mala prctica, atribuibles al demanda-
do, pues cumpli las obligaciones de
medios de diagnstico y tratamiento
que el caso ameritaba.
No se hacen pronunciamientos
respecto de la atencin brindada por
facultativos distintos al demandado,
pues no form parte de la controversia
planteada, slo se incluy para el an-
lisis integral del caso.
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