Enfermedades Infecciosas en UCI

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI
uciEEl
Una aproximacin basada en las evidencias
Alonso Gmez D. Md.

Exprofesor Asociado Departamento
Medicina Interna Universidad Nacional.
Vicerrector Acadmico y de Investigacin
Fundacin Universitaria Sanitas
Carlos A. lvarez Md.

Mdico Infectlogo Universidad
Nacional de Colombia.
Infectlogo Hospital San Ignacio
Alejandro Len Md.

Mdico Internista Universidad
Nacional de Colombia
Intensivista Fundacin
Hospital San Carlos
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la
dosificacin de los medicamentos estn tomados de las recomendaciones actuales que aparecen
en la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medi-
cina, ni los Editores ni los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparacin de esta obra garantiza que la informacin contenida en ella sea precisa o completa
y tampoco son responsables de los posibles errores u omisiones resultados con la informacin
obtenida. Sera recomendable recurrir a otras fuentes de informacin para tener certeza de que la
informacin en este escrito es precisa.
Esto es de partcular inportancia en relacin con los frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Sera recomendable tambin consultar a las empresas farmacuticas para conseguir informacin
adicional si es necesario.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI

Una aproximacin basada en las evidencias
2004 DISTRIBUNA LTDA.
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Editores:
Alonso Gmez D.
Carlos A. lvarez
Alejandro Len
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sin previa autorizacin escrita del editor.
El esfuerzo y la entrega de mdicos colegas hicieron posible terminar este proyecto.
Fotocopiarlo es una forma de irrespetarse y de irrespetar el trabajo y la dignidad de los
autores.
Gracias por su apoyo al adquirir un original. LA EDITORIAL.
PRLOGO
prlogo
Prlogo
Desde cuando iniciamos el ejercicio de la medicina crtica, hace un

poco ms de un cuarto de siglo, encontramos que el problema de las
infecciones es quizs uno de los mayores retos para el intensivista.
Nuestra evolucin ha sido guiada por los hallazgos de la literatura,

los cambios en sus tendencias y los resultados de nuestra prctica
clnica que, asociados a la actividad docente, nos han llevado al
convencimiento de la necesidad de implementar programas coherentes
de control y manejo de la patologa infecciosa, como uno de los
pilares del adecuado manejo de los pacientes crticos.
Nuestra ingenua aproximacin inicial que sugera una solucin

simplista al problema mediante el uso de agentes antimicrobianos
cada vez ms potentes, nos llev a situaciones frustrantes y al
convencimiento cada vez ms firme, de que este enfoque no solo era
insuficiente, sino que conllevaba riesgos importantes para nuestros
pacientes.
En este proceso de formacin, encontramos confirmaciones cada vez

ms contundentes en la literatura mdica de nuestras apreciaciones
al respecto y es as como hoy existe consenso sobre la necesidad de
establecer verdaderos programas de control de infecciones en las
unidades de cuidados intensivos.
Tambin fuimos ingenuos al comienzo de nuestra formacin al

pensar que la actividad anti-infecciosa era un proceso aislado
VII
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias
que comprometa exclusivamente al intensivista y a su paciente.

Por fortuna, el contacto acadmico permanente y el discernimiento
continuo que ste implica nos permiti comprender que se trataba
de una labor de equipo cuyo marco de accin se extenda a todo el
personal del servicio.
Desde los comienzos de la dcada del 80, el comit de infecciones del

Hospital San Juan de Dios, acertadamente dirigido por el Profesor
Jaime Saravia de la Universidad Nacional de Colombia, se aproxim
a nuestra labor y cre en nosotros la conciencia de trabajo de grupo
y la necesidad de contar con un desinteresado y efectivo apoyo de
personas que, como l, dedicaban su ciencia y conciencia a impulsar
un programa que, para la poca era visto ms como un intento de abrir
espacios individuales. Cmo estbamos de equivocados al comienzo,
al sentir que los programas de control no eran ms que procesos
incmodos de auditoria externa que buscaban imponerse a ultranza.
La juventud y la ignorancia son una mezcla explosiva. Confundimos

al comienzo un programa visionario, con una propuesta egosta. As,
apareci el continuo enfrentamiento entre los expertos infectlogos y
los prepotentes clnicos que caracteriz la dcada de los 80 y que
por fortuna culmin con una conceptualizacin mucho ms amplia del
trabajo asociado.
A partir de la clarificacin de las confusiones iniciales comenz una

enriquecedora labor que nos ha permitido ampliar cada vez ms
nuestros conocimientos y tratar de mejorar cada da en el manejo
directo de nuestros pacientes y de nuestros servicios.
Sin embargo, debo reconocer que en el centro del crecimiento acadmico

se encuentran nuestros alumnos quienes nos han suministrado esa
energa que atempera con los aos y as, nos mantienen en una
dinmica permanente.
El final de la dcada de los 80 coincidi con nuestra madurez conceptual

y as logramos establecer programas que, inicialmente estructurados
en el Hospital San Juan de Dios de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional, pudieron extenderse a otros centros como
la Clnica Santa Rosa de la Caja Nacional de Previsin social y a la
Clnica Palermo de Bogot. Estos programas, nos permitieron alcanzar
logros importantes que nos convencieron cada vez ms que el trabajo
integrado entre infectlogos e intensivistas era la mejor va para
VIII
PRLOGO
enfrentar la amenaza de las infecciones y de la resistencia creciente de

las bacterias a los antimicrobianos.
El segundo lustro de la dcada de los 90 determin la concrecin de los

conceptos de integracin. La rotacin de los residentes de infectologa
de la Universidad Nacional fue vista ahora como una oportunidad de
trabajo en conjunto y as, organizamos una propuesta de desarrollo
que persiste hasta el momento y que ha permitido el logro de
resultados efectivos, inicialmente en el Hospital San Juan de Dios y
luego en el Hospital San Carlos de Bogot y en la Clnica Palermo,
centros de entrenamiento de residentes de la Universidad Nacional de
Colombia.
En el manual que hoy ofrecemos, el lector encontrar nuestra

experiencia acumulada, el trabajo conjunto de varias generaciones
que se han logrado reunir alrededor del inters comn del tema de las
infecciones.
Los conceptos aqu emitidos, son el fruto de muchos aos de trabajo

y de innumerables sesiones de discusin en las que los viejos y los
jvenes hemos logrado una sntesis armnica que en la actualidad
orienta el ejercicio clnico en varias instituciones de nuestra ciudad.
En efecto, las directrices expuestas rigen el ejercicio en la UCI de la
Clnica Palermo bajo mi direccin; Carlos Prez lidera los programas
de infectologa del Hospital Militar y de la Clnica Marly de Bogot;
Carlos lvarez orienta estas actividades en el Hospital San Ignacio y
en el Hospital Simn Bolvar tambin de Bogot y recientemente, bajo
su direccin, el Hospital Santa Clara obtuvo reconocimiento nacional
al implementar en su Unidad de Cuidados Intensivos parte de este
programa estructurado en conjunto por nosotros. Gabriel Montenegro
y Alejandro Len tienen a su cargo el desarrollo de los programas
establecidos en el Hospital San Carlos y all han continuado el proceso
de integracin con los muchachos, liderados ahora por Jorge Corts
y Juan Carlos Torres quienes orientan al Benjamn Hernando Gmez.
Alonso Gmez.
IX
INTRODUCCIN
Introduccin
Introduccin
En los ltimos aos, la medicina ha realizado un gran avance

tecnolgico y teraputico, lo que se ha traducido en una mejor
capacidad para resolver los problemas de salud de la poblacin.
A pesar de estos notables avances en casi todos los campos de la

medicina, en el tema especfico de las infecciones, el panorama no es tan
alentador. Hemos avanzado en el desarrollo de nuevas y ms rpidas
estrategias diagnsticas y en la generacin de agentes antimicrobianos
cada vez ms potentes. Estos desarrollos, sin embargo, no han logrado
el xito esperado en el control de la infeccin.
Adems, el uso creciente de dispositivos vasculares, traqueales y

otros, en conjunto con la utilizacin indiscriminada de antibiticos,
han favorecido la aparicin de infecciones por grmenes resistentes,
caractersticamente alojados en los hospitales. Estas infecciones,
corrientemente denominadas Nosocomiales conllevan un aumento
en la morbilidad, la mortalidad y los costos hospitalarios. Estas
infecciones nosocomiales (IN) tienen particular importancia en las
unidades de cuidados intensivos (UCI), caracterizadas por una alta
concentracin de pacientes graves, de los cuales, entre el 16% y el
40% son afectados por una IN, cifra esta que supera en 3 a 5 veces la
ocurrida en los pisos regulares.(1).
El panorama actual dista mucho entonces de ser el esperado a partir

del desarrollo de los animicrobianos, hace ms de medio siglo. Quizs
un factor a considerar sea la creencia inicial de que estos agentes eran
la solucin al problema de las infecciones, lo que llev a implementar
XIII
una estrategia de control basada en el desarrollo de molculas con una

accin bactericida cada vez ms potente y amplia. En la medida en que
esta estrategia no ofreci los resultados esperados, la ciencia mdica
tom conciencia de que la infeccin es el resultado de la interaccin
entre el germen, el medio y el hospedero y que una poltica centrada
exclusivamente en el empleo de antimicrobianos es, por decir lo
menos, insuficiente.
Por otro lado, la creencia, no fundada, en el xito de los antibiticos y

el riesgo progresivo de la infeccin para los pacientes, parecen haber
dejado en el mdico la nocin de que el balance riesgo beneficio se orienta
hacia el beneficio de administrar antimicrobianos, an en condiciones
en las que no se ha comprobado una infeccin. Esta difundida prctica
de utilizar estos agentes en forma liberal e indiscriminada no ha
logrado el control de la infeccin y por el contrario ha destapado la
Caja de Pandora de la resistencia bacteriana. Este fenmeno, que
se difunde como la amenaza de Andrmeda se ha sumado a la
problemtica que ahora nos toca enfrentar como clnicos.
Como practicantes de la Medicina Crtica, desde hace muchos aos
hemos tenido que enfrentar el problema de la infeccin en la UCI.
Durante todo este tiempo, hemos pasado por todas las teoras y todos
los antimicrobianos. Hemos visto Venir, No Vencer e Irse, mltiples
molculas que en sus comienzos aparecan como la solucin. Tambin
las hemos visto regresar renovadas, con modificaciones y adiciones
cargando siempre un estandarte diciendo que ahora s lleg la
solucin a la problemtica de la infeccin.
Por fortuna el avance mdico nos ofrece ahora conocimientos

ms integrales y una mejor comprensin que permiten disear
estrategias ms efectivas y menos frustrantes. En efecto, a partir de la
comprensin de la infeccin como fruto de la interaccin de mltiples
condicionantes que bien pueden resumirse en: Hospedero, Germen y
Ambiente, pudimos implementar, en nuestro servicio un programa
ms ajustado a la realidad de estos condicionantes. Este programa
integral, nos permiti, en la UCI del Hospital San Carlos de Bogot,
reducir sustancialmente la incidencia de IN y mantener, por debajo del
10% esta peligrosa complicacin, sin que se hubiera incrementado la
frecuencia de resistencia bacteriana en los ltimos 2 aos.
El principal impulso para escribir este manual fue precisamente el

haber encontrado una va ms lgica para enfrentar el problema de
la infeccin en la UCI y cuyas bases y estrategia deseamos compartir
XIV
INTRODUCCIN
con nuestros colegas. Es claro, por supuesto, que no podemos decir

que hemos logrado controlar esta amenaza, pero s hemos logrado al
menos detener por el momento su progresin, mientras que la ciencia
mdica nos aporta el conocimiento necesario para superarlo.
La estrategia utilizada en este manual.
En los ltimos aos hemos asistido al desarrollo de nuevas estrategias

educativas y de mejores herramientas para el anlisis de la informacin
disponible.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es en efecto una estrategia de

prctica mdica que se apoya en la pericia clnica, el paciente y la mejor
evidencia, para el manejo de los problemas de salud. Esta disciplina nos
ofrece, entre otras muy valiosas nociones, aquella de la mejor evidencia
para basar nuestras determinaciones clnicas. Cuando incursionamos
en esta muy atractiva disciplina logramos clarificar nuestros conceptos
y aprender a seleccionar, de entre la literatura disponible, aquella que
fuera ms til y veraz para nuestro ejercicio. Gracias a los escritos del
doctor David Sackett y sus asociados. Evidence based medicine)
logramos aprender a escoger aquella informacin Vlida, Importante
y Aplicable para basar nuestra prctica profesional. Ms tarde, los
aportes de Friedland y de Ebell complementaron nuestro aprendizaje.
Para escribir este manual, recurrimos a nuestro aprendizaje de MBE
y seleccionamos, para basar nuestras afirmaciones y discusiones, la
mejor evidencia disponible en la literatura.
El Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) es una tcnica educativa

moderna que ha venido reemplazando a la tcnica tradicional. El ABP
se basa en la presentacin de un problema muy cercano a la realidad
del ejercicio profesional y a partir de l, determinar las necesidades de
aprendizaje. Estas necesidades, convertidas en objetivos de aprendizaje,
permiten al alumno asumir un papel activo en la bsqueda, seleccin,
anlisis y aplicacin de la informacin requerida para resolver el
problema. Esta estrategia, utilizada ahora en la educacin de pre
y postgrado en prestigiosas universidades del mundo como son las
Universidades de Harvard, McMaster, Maastrich y otras muchas, nos
ha orientado para estructurar este manual. En efecto, partimos de
un problema clnico, establecemos los objetivos de aprendizaje, los
desarrollamos y luego los aplicaremos para la solucin del problema
(si es que logramos resolverlo!).
XV
INTRODUCCIN
DEDICATORIA
Dedicatoria
A la Tatcher, amiga y compaera solidaria, motor infatigable de

nuestro proyecto de vida.
A Erre, sntesis proyectiva del propsito de mejorar.
A nuestros pacientes, nuestros alumnos y nuestros colegas, quienes

nos han enriquecido por dcadas.
Alonso Gmez D. MD
XVII
NDICE DE AUTORES
NDICEDEAUTORES
ndice de Autores
Carlos Arturo Alvarez Jorge Arturo Corts

DTMH Mdico Infectlogo, Mdico Internista Infectlogo.
Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia
Profesor Departamento de
Medicina Interna Gilberto Fernndez Roa
Pontificia Universidad Javeriana Mdico Anestesilogo Intensivista
Jefe Unidad Infectologa Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital san Ignacio-Hospital Hospital San Carlos.
Simon Bolivar Unidad de Cuidados Intensivos
Clnica Palermo
Alexandra Avila Roncancio
Enfermera Fundacin Universitaria Alonso Gmez Duque
de Ciencias de la Salud. Exprofesor Asociado Departamento
Enfermera Coordinadora Unidad de Medicina Interna
Cuidados Intensivos Universidad Nacional.
Hospital San Carlos Vicerrector Acadmico y de
Investigaciones Fundacin
Alejandro Castro Sanguino Universitaria Sanitas
Ginecologa y Obstetricia.
Universidad Nacional de Colombia. Hernando Gmez Danies
Profesor. Dpto. Ginecologa y Mdico Universidad Nacional.
Obstetricia. Hospital San Carlos.
Universidad Nacional.
Mdico Intensivista. Clinica Gerardo Ernesto Guzmn S
Palermo e Instituto Mdico Internista Universidad
Materno Infantil Nacional de Colombia
XIX
Mdico Intensivista Hospital Elkin Pearanda Contreras

San Carlos. Medico Dermatologo Universidad
Mdico Internista Hospital de Nacional de Colombia
Facatativa Dermatologo Oncologo Pontificia
Universidad Javeriana
Luis Alejandro Len Guerrero Dermatologo Hospital Universitario
Mdico Internista Universidad la Samaritana Bogot D.C.
Nacional de Colombia Docente Universidad
Mdico Intensivista Hospital de la Sabana Bogot
San Carlos.
Docente adscrito al Departamento Juan Carlos Torres Milln
de Medicina Interna Universidad Mdico Internista Universidad
Nacional Nacional.
Fellow de Cuidados Intensivos
Gabriel Montenegro Hospital San Carlos.
Mdico Intensivista. Mdico Organizacin Sanitas
Coordinador mdico de la Unidad de
Cuidados Intensivos Hospital Moiss Ulises Torres L
San Carlos. Mdico Internista Universidad
Docente adscrito al Departamento Nacional.
de Medicina Interna Universidad Fellow de Cuidados Intensivos
Nacional Hospital San Carlos
Carlos Prez Sandra Liliana Valderrama

Mdico Infectlogo Universidad Medica Universidad Nacional
Nacional. de Colombia
Unidad de Infectologa Clnica Residente de Infectologa,
Marly y Hospital Militar Universidad Nacional de Colombia
XX
CONTENIDO
contenido
Contenido
PRLOGO Dr Alonso Gmez VII
INTRODUCCIN Dr Alonso Gmez XIII
DEDICATORIA Dr. Alonso Gmez XVII
NDICE DE AUTORES XIX
CONTENIDO XXIII
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLNICO 1
2. CONCEPTOS BSICOS 5
a. Qu es una infeccin y cmo se adquiere?

Dr Alonso Gmez, Dr Gilberto Fernndez 7
b. Microbiologa bsica. Dr Hernando Gmez,
Dr Jorge Corts, Dr Carlos Prez 13
c. Mecanismos de resistencia bacteriana.
Dr Gerardo Guzmn, Dr. Carlos Alvarez 35
d. Como evaluar e interpretar la resistencia bacteriana.
Dr Carlos Alvarez, Dr Gerardo Guzmn 48
3. DE VUELTA AL PROBLEMA 63
4. APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO 67
a. Claves clnicas para el diagnstico de infeccin

Dr Alonso Gmez, Dr Alejandro Len, Dr Gilberto Fernndez 69
XXIII
b. Aspectos generales sobre la utilidad de los exmenes de

laboratorio en el diagnstico de infeccin. Dr Alonso Gmez,
Dr Alejandro Len, Dr Gilberto Fernndez 81
c. Enfoque del paciente con fiebre.
Dr Carlos lvarez 91
d. Del SIRS a la Falla orgnica mltiple. El espectro
de la sepsis. Dr Alejandro Len, Dr Hernando Gmez 106
e. Consideraciones generales sobre el tratamiento del
paciente infectado. Dr Alonso Gmez, Dr Gilberto Fernndez 116
5. EL PACIENTE SIGUE SEPTICO 125
6. USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO 129
a. Aspectos bsicos de farmacocintica clnica.

Dr. Hernando Gmez, Dr Alejandro Len, Dr Carlos Prez 131
b. Manejo de antibiticos en UCI: Aspectos generales.
Dr Alonso Gmez, Dr Gilberto Fernndez 148
c. Antibiticos: Principales grupos y mecanismos de accin.
Dr Hernando Gmez, Dr Carlos Prez 155
7. ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS

DE INFECCIONES EN UCI 187
a. Infeccin del tracto urinario

Dr Jorge Corts 189
b. Neumona asociada al ventilador. Dr Alejandro Len,
Dr Hernando Gmez, Dr Alonso Gmez 203
c. Infeccin asociada a catteres. Dr Carlos lvarez
Dra. Sandra Liliana Valderrama 249
d. Infeccin del sitio quirrgico. Dr Carlos lvarez,
Dr Alejandro Castro 272
e. Infeccin intra-abdominal. Dr Alejandro Len,
Dr Moiss Torres, Dr Gabriel Montenegro 293
f. Infecciones en Ginecoobstetricia. Dr Alejandro Castro 354
g. Infecciones del Sistema Nervioso Central Dr Jorge Corts 370
h. Infecciones por Candida. Dr Juan Carlos Torres,
Dr Carlos Prez 387
i. Infecciones de piel en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Dr. Elkin Pearanda 409
j. Ulceras de presin en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Enf. Alexandra Avila, Dr. Carlos Alvarez 419
XXIV
CONTENIDO
8. PROBLEMA RESUELTO? 427
9. AL CONTROL DE LAS INFECCIONES 433
a. Vigilancia de la infeccin intrahospitalaria en UCI

Dr Carlos lvarez 435
b. Control de la Resistencia bacteriana. Dr Carlos lvarez 447
c. Higiene de manos en UCI. Dr Alejandro Len 481
10. RESOLUCION DEL PROBLEMA 501
11. ANEXOS 505
a. Gua de toma de cultivos en UCI. Dr Carlos lvarez,

Dr Jorge Corts 507
b. Niveles de Evidencia utilizados en este libro.
Dr Alejandro Len 528
c. Sitios prcticos de internet. Dr Gabriel Montenegro,
Dr Jorge Corts 530
d. Principales trminos usados por la Medicina Basada en la
Evidencia Dr Alejandro Len 535
XXV
1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLNICO
Despus de 15 das de ventilacin mecnica, un paciente con diagnsti-

co de Sndrome de Guillain-Barre comienza a presentar temperatura
de 38,2 grados centgrados. Al mismo tiempo se aprecia un deterioro
en el estado de conciencia, con intolerancia a la nutricin administrada
por sonda intragstrica. Lo ms preocupante es que presenta episo-
dios de desaturacin e hipotensin, que requieren la administracin
de lquidos endovenosos y el aumento de los parmetros de soporte
ventilatorio.
Al examen fsico se aprecia deshidratado, estuporoso, con una frecuen-

cia cardiaca de 120, frecuencia respiratoria de 26 por minutos y una
presin arterial de 96/60. Las mucosas se encuentran secas, y se apre-
cia un ligero tinte ictrico en las escleras. Las secreciones traqueales
se observan amarillo-verdosas. Tiene un catter subclavio derecho
desde hace 7 das, y el sitio de insercin se aprecia algo eritematoso.
Los ruidos cardiacos son taquicrdicos, con galope por S3 y sin soplos.
El murmullo vesicular tiene algunos estertores en las bases. El abdo-
men est algo distendido, no es muy claro si le duele al paciente, y los
ruidos intestinales estn disminuidos. La sonda vesical es la misma
desde el da del ingreso, observando una orina escasa, colrica, al pa-
recer con sedimento. Tiene unas zonas de presin grado II en talones y
en regin sacra, pero no hay evidencia de material purulento en ellas.
Se observa un incremento de 1 cm en el dimetro de la pierna derecha
con respecto a la izquierda. El estado de conciencia disminuy notable-
mente, anotando que el paciente no se encuentra sedado. No se aprecia
rigidez nucal.
Su principal preocupacin en este momento es que el paciente puede

estar infectado. Sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento
antibitico, se detiene a pensar que an no tiene evidencia suficiente
para declarar infeccin, ni mucho menos foco. En particular, existe la
3
probabilidad de que el paciente tenga episodios de tromboembolismo

pulmonar dados sus factores de riesgo y la presencia de periodos de
hipoxemia e hipotensin, con edema de uno de los miembros infe-
riores.
Surge el problema. El paciente est infectado o no lo est?
En los siguientes captulos se dan las herramientas bsicas para:
- Comprender qu es una infeccin y cmo se adquiere.

- Comprender la terminologa usada para hablar de las infeccio-
nes.
- Conocer los diferentes agentes etiolgicos de la infeccin, y
como ellos aprenden a defenderse de nosotros.
4
2
CONCEPTOS BSICOS
CONCEPTOS BSICOS
QU ES UNA INFECCIN Y COMO SE ADQUIERE?
QU ES UNA INFECCIN
La infeccin es la invasin del organismo por agentes bacterianos que

ocasiona cambios locales y/o sistmicos, que de no ser controlados
pueden llevar a su deterioro y finalmente a la muerte. (1,2)
COMO SE ADQUIERE UNA INFECCIN
El proceso de infectarse implica tres pasos bien definidos: Contacto

con los grmenes, Colonizacin por los grmenes, e Invasin.(3,4)
El Contacto con los grmenes es inevitable y puede comprenderse

mejor como fruto de la interaccin permanente del organismo con su
medio circundante.
La Colonizacin es el proceso de instalacin de los grmenes en el

organismo y tcnicamente se define como el crecimiento estable de los
microorganismos que perpeta la colonia. En esencia es fruto de la
interaccin entre el germen y el hospedero.
La Invasin es el proceso mediante el cul el germen colonizante

rompe las barreras de defensa del organismo, provocando la infe-
ccin.
Como se llega a la infeccin.
Como quiera que las bacterias hacen parte del desarrollo de la vida, es
inevitable que el ser humano se encuentre rodeado de ellas y por tanto
est en riesgo permanente de ser invadido. Para evitarlo, la evolucin
lo dot de mecanismos de defensa que le permiten sobrevivir, sin in-
feccin, en un medio ecolgico plagado de bacterias.
Para que haya crecimiento estable, es decir colonizacin, se requiere

una concentracin mnima de bacterias denominado inculo y que de-
7
pende tanto de las caractersticas del germen como del estado del me-
dio en el cual pretenden crecer. La mayora de los ensayos in-vitro han
demostrado que un INCULO que contenga entre 104 y 105 Unidades
formadoras de colonias de (UFC) es capaz de generar un crecimiento
estable. (5,6)
La primera propuesta defensiva del organismo es tratar de evitar la

colonizacin. El ejemplo tpico es la produccin de inmunoglobulina A
(IgA) en el tracto respiratorio superior, cuya accin germicida previene
el crecimiento bacteriano en las vas areas y la va digestiva alta. Otro
ejemplo es la fibronectina bucal que disminuye la adherencia del epi-
telio yugal a las bacterias, disminuyendo as la cantidad de grmenes y
previniendo la colonizacin.(3,4)
La estructura epitelial es el segundo mecanismo de que disponemos

para evitar la colonizacin.(7) Cuando se rompe esta barrera, se dis-
minuye sustancialmente el inculo necesario para lograr un crecimien-
to estable. As, se acepta que un inculo de 103 UFC es capaz de crecer
establemente en una herida quirrgica.(4)
La tercera barrera del organismo est compuesta por su sistema inmu-

nolgico. Este acta tratando de disminuir la concentracin bacteriana,
cuando se han sobrepasado las anteriores defensas y los grmenes
han ingresado al organismo. La efectividad de esta barrera se puede
dimensionar a travs de algunos estudios que han demostrado que
en el 20% de las personas, ingresan grmenes a la circulacin general
durante la deposicin normal. Es razonable aceptar (aunque no hay
evidencia 1a) que el 100% de la humanidad hace deposicin al menos
una vez al da. En otros trminos, diariamente se presentan 1.200 mi-
llones de bacteremias y si el sistema inmunolgico dejara pasar solo el
1%, se requeriran 12.000 camas hospitalarias diarias. Que tal?.
Si fracasan las barreras mencionadas, se produce la invasin bacteri-

ana (infeccin) y frente a ella, el organismo dispara su defensa inmu-
nolgica para intentar combatirla, generando cambios que pueden ser
detectados clnicamente. En efecto, la fiebre, la leucocitosis, el aumento
del consumo de Oxgeno etc., son signos que evidencian la accin in-
munolgica puesta en marcha contra la invasin bacteriana. Estos
cambios clnicos constituyen una clave muy til para el diagnstico de
la infeccin.
8
CONCEPTOS BSICOS
La diferencia fundamental entre colonizacin e infeccin no radica en

la presencia estable de grmenes sino EN LA RESPUESTA QUE DI-
CHA PRESENCIA DESENCADENE EN EL HOSPEDERO. En otros
trminos diagnosticaremos infeccin cuando encontremos SIGNOS
CLNICOS O PARACLNICOS DE ACTIVIDAD DEFENSIVA DEL
ORGANISMO. Por fuera de este marco, la presencia de bacterias se
debe interpretar como un estado de colonizacin y no como infeccin.
Ahora bien, aunque la colonizacin es un paso previo a la infeccin,

no debe interpretarse siempre como peligrosa. En muchos casos, la
colonizacin es el resultado de la inevitable interaccin entre grmenes
y hospedero, e incluso puede convertirse en una verdadera simbiosis
cooperativa, como sucede con la flora intestinal normal. Por supuesto,
no existe ningn espacio teraputico en casos de colonizacin.(7)
FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIN EN LOS PACIENTES

CRTICOS
Factores Ambientales:
Como se ha sealado, el medio es un proveedor permanente

de agentes infectantes. En la UCI este factor puede convertirse en
una verdadera amenaza. En efecto, el crecimiento de grmenes en
elementos de uso rutinario como nebulizadores, equipos de asistencia
ventilatoria, equipos de monitoreo, etc., puede generar inculos
de magnitud suficiente como para vencer las defensas naturales
antiinfecciosas.(3)
Adems de los elementos anotados en relacin al medio circundante,

debe enfatizarse un vector de transmisin sealado en los textos,
pero poco atendido en la prctica clnica, el VECTOR HUMANO.
En la literatura son claros los informes sobre el control de epidemias
incontrolables con el lavado rutinario de las manos del personal que
labora en el rea. Enfatizamos aqu que EL LAVADO RUTINARIO
DE LAS MANOS Y LA LIMPIEZA DE LOS ELEMENTOS DE USO
GENERAL COMO FONENDOSCOPIOS, TERMMETROS ETC.,
CONSTITUYEN EN LA ACTUALIDAD UNA DE LAS PRINCIPALES
ARMAS EN LA PREVENCIN DE LA INFECCIN EN LA UCI.
(8,9,10,11,12)
9
Factores del germen:
Ya se seal que la capacidad de crecimiento estable depende de la

magnitud del inculo que puede ser variable segn las condiciones
que rodean al germen.
Las caractersticas propias del germen, es decir su virulencia y su ca-

pacidad para crecer constituyen otro factor a considerar. Los grmenes
de crecimiento rpido logran en un tiempo menor una concentracin
capaz de infectar.(13)
Un factor con frecuencia olvidado en la prctica clnica es el corres-

pondiente al EQUILIBRIO ECOLOGICO. En efecto existe un balance
entre los diferentes componentes de la flora indgena normal, balance
ste que juega un papel importante sobre el crecimiento bacteriano. La
ruptura de este equilibrio ecolgico favorece el sobrecrecimiento de
algunos grupos bacterianos incrementndose, por esta va, la posibi-
lidad de infeccin. ESTE ES UNO DE LOS PRINCIPALES RIESGOS
DEL USO INDISCRIMINADO DE ANTIBITICOS.(7)
Factores del hospedero:
El paciente crtico est sujeto a medidas teraputicas y a cambios pro-

pios que pueden favorecer el desarrollo de infeccin. Podemos discutir
estos factores por grupos as:
Factores que reducen el inculo capaz de crecer: Es muy difcil que un in-
culo menor de 104 o 105 UFC crezca establemente. Sin embargo, si se
rompe la barrera epitelial, como sucede en las heridas quirrgicas, un
inculo de 103 UFC produce infeccin en el 20% de los casos. Pero si
en la herida se deja una cierta cantidad de lquido con un hematocrito
del 10% o mayor, un inculo de 10 UFC produce infeccin en el 20%
de los casos y otro de 100 UFC es capaz de infectar al 40% de los paci-
entes.(14)
Factores que favorecen la colonizacin: La disminucin de fibronectina

bucal aumenta la adherencia bacteriana en el paciente crtico. Este
fenmeno puede aumentar la concentracin bacteriana hasta niveles
insospechados como lo sealan algunos autores que han mostrado
que la concentracin bacteriana en 0.1 ml de saliva es de suficiente
magnitud como para ocasionar infeccin. Por otro lado, la intubacin
endotraqueal evita que la IgA de origen respiratorio pase a la cavidad
10
CONCEPTOS BSICOS
gstrica y no pueda all ejercer su actividad bactericida, favoreciendo

con ello la colonizacin gstrica.(15) Adems, el uso frecuente de anti-
cidos y de inhibidores de la secrecin cida, reducen la barrera cida
natural del estmago y favorece la colonizacin. (16).Finalmente, como
se seal arriba, la existencia de reservorios de crecimiento extracor-
preo como son los nebulizadores y otros aditamentos, permiten la
formacin externa de inculos de gran magnitud que, al pasar al paci-
ente, producen infeccin.
Factores que reducen la defensa del hospedero: En primer lugar estn

aquellos que alteran las barreras naturales: Heridas quirrgicas, cat-
teres intravasculares, sondas vesicales, tubos endotraqueales etc., que
por razones obvias favorecen la infeccin. En segundo lugar, debemos
considerar la disminucin general de la defensa inmunolgica como
consecuencia del trauma, la enfermedad debilitante, la desnutricin y
la disfuncin mltiple de rganos.
11
BILBIOGRAFA
1- Bone RC. Sepsis, sepsis sndrome, multi-organ failure: a plea for comparable defi-
nitions. Ann Intern Med 1991;114:332-333.
2- Bone RC. Systemic Inflamatory Response Syndrome: an unifying concept of sys-
temic inflammation. En Fein A, Abraham E, Balk,R et al. Sepsis and multiorgan
failure. 1 Edicin. 1998, p. 3-10.
3- Michael Heinzelmann, M.D., Ph.D, Melanie Scott, M.R.C.S (Ed.) Tina Lam,
M.D. Factors predisposing to bacterial invasion and infection. American Journal
of Surgery 2002;183(2).
4- Emerson M. A microbiologists view of factors contributing to infection. New
Horiz 1998 May;6(2 Suppl):S3-10.
5- MacGowan A, Rogers C, Bowker K.In vitro models, in vivo models, and phar-
macokinetics: what can we learn from in vitro models? Clin Infect Dis 2001 Sep
15;33 Suppl 3:S214-20.
6- Brook I. Inoculum effect. Rev Infect Dis 1989;11(3):361-8.
7- Tramont D, Hoover E. Innate (General or nonspecific) host defense mechanisms.
En Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed., Copyright
2000 Churchill Livingstone, Inc.
8- Khatib M, Jammaledine G,Abdallah A, Ibrahim Y. Hand washing and use of
gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU.
Chest 1999; 116:172-5.
9- Daschner FD. The transmission of infections in hospitals by staff carriers: meth-
ods of prevention and control. Infect Control 1985; 6:9799.
10- Sproat LJ, Inglis TJ. A multicenter study of hand hygiene practice in intensive
care units. J Hosp Infect 1994; 26:137148.
11- Wurtz R, Moye G, Jovanovic B. Hand washing machines, hand washing com-
pliance, and potential for cross-contamination. Am J Infect Control 1994; 22:
228230.
12- van de Mortel T, Heyman L. Performance feedback increases the incidence of
handwashing by staff following patient contact in intensive care. Aust Crit Care
1995; 8:813.
13- Relman D, Falkow S. A molecular perspective of microbial pathogenecity. En
Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed., Copyright
14- Mangram AJ. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27(2): 97-132.
15- Lynch J. Hospital-Acquired Pneumonia. Risk factors, microbiology and treat-
ment. Chest 2001;119:373S-384S.
16- Bonten MJ, Gaillard CA, van der Geest S, et al. The role of intragastric acid-
ity and stress ulcer prophylaxis on colonization and infection in mechanically
ventilated patients ICU patients: a stratified, randomized, double-blind study of
sucralfate versus antacids. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1825-34.
12
CONCEPTOS BSICOS
MICROBIOLOGA BSICA
Las interacciones entre diferentes tipos de organismos vivos y el hom-

bre han generado grandes retos, dentro de los cuales se encuentran
las infecciones. Estas han complicado definitivamente el panorama
del mantenimiento de la salud y de la cura de la enfermedad, aun ms
cuando se tiene en cuenta que la respuesta a este problema se encontr
hasta hace muy poco tiempo con el descubrimiento accidental por el
Dr. Alexander Fleming, de la Penicilina.
La medicina moderna ha logrado utilizar descubrimientos como

este para afinar los esfuerzos teraputicos y mejorar las perspectivas
de vida de los enfermos. Pero adicionalmente, el mundo mdico ha
podido entender que una de las claves de la resolucin de problemas
como las infecciones, radica en el conocimiento especfico y profundo
de los agentes involucrados en este proceso.
Este libro pretende dar una imagen clara, precisa y actualizada de lo

que se considera como vital en el entendimiento del proceso de infe-
ccin del cuerpo humano, de su defensa y de las intervenciones que
debe hacer el equipo de salud para prevenir, tratar y controlar la apa-
ricin de infecciones en un servicio de Cuidados Intensivos. La com-
prensin de la microbiologa bsica es primordial en este proceso de
mejoramiento de la calidad de la atencin en un servicio de este estilo,
pues brinda herramientas necesarias para el diario actuar mdico.
I. DEFINICIONES MICROBIOLGICAS
Patgeno: Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedad.

(1)
Colonizacin: Se considera como la presencia de un germen deter-

minado en un hospedero, sin que esta desencadene una respuesta
inmune o infeccin. (1)
En el organismo humano se encuentran cantidades importantes de

microorganismos que habitan normalmente all, sin causar problemas
para su hospedero. Dicha presencia cuenta con algunas caractersticas
13
que permiten esta convivencia, encontrndose dentro de ellas la

multiplicacin microbiana.
La capacidad de los microorganismos para sobrevivir, implica el

multiplicarse y alimentarse, siendo el sustrato energtico para ello el
hospedero. De manera que existe una disputa por espacios y recur-
sos alimentarios entre diferentes especies. Esta disputa organizada
determina en ltimas un equilibrio entre las diferentes poblaciones de
grmenes y el hospedero, estableciendo as un ecosistema.
Infeccin: Presencia anormal de microorganismos en o dentro de un

hospedero que desencadena una respuesta inmune y a su vez esta in-
teraccin puede generar manifestaciones clnicas de enfermedad. En
otras palabras, es la desestabilizacin del ecosistema. Para efectos del
presente escrito, utilizaremos el trmino infeccin como sinnimo de
enfermedad.
Patogenicidad: Es la propiedad de un agente para producir enferme-

dad en una poblacin de hospederos colonizados. Se encuentra defini-
da por una serie de caractersticas intrnsecas de cada microorganismo
que veremos en secciones posteriores, y que incluyen la virulencia y
la antigenicidad. (1) Se debe entender este concepto, como una car-
acterstica individual de cada patgeno adquirida mediante procesos
evolutivos complejos.
Virulencia: La virulencia de un germen provee una medida cu-

antitativa de la patogenicidad, es decir nos orienta hacia cual es la
probabilidad de un germen de causar enfermedad (2). Los factores de
virulencia, son los rasgos genticos que permiten a cada germen no
solo establecerse en su hospedero sino tambin ser causante potencial
de enfermedad (1). Generalmente los grmenes muy virulentos pro-
ducen enfermedad incluso en la poblacin sana como es el caso del S.
aureus mientras que otros como la P. aeruginosa al ser poco virulenta
generalmente causa infecciones en individuos con comorbilidades
importantes.
Antigenicidad e inmunogenicidad: Es la habilidad de un agente de pro-

ducir una reaccin inmune local o sistmica en el hospedero.(1) Esta
caracterstica debe evaluarse dentro del contexto del hospedero, pues
es este y su sistema inmune el que finalmente responde ante el ingreso
de un agente desconocido. El tener una buena inmunogenicidad no
nos garantiza la curacin de una infeccin e incluso algunas veces sta
14
CONCEPTOS BSICOS
puede ser la causante del deterioro de un paciente como ocurre en el

choque toxico secundario a la infeccin por Gram positivos.
Perodo de Incubacin: Es el tiempo que transcurre entre el ingreso de

un microorganismo y la aparicin de signos y sntomas de la enfer-
medad.
Reservorio: Organismos asintomticos portadores de microorganis-

mos causantes de enfermedad que pueden mantenerlos y transmitir-
los. En la UCI, muchos pacientes se colonizan con grmenes multire-
sistentes (s. aureus meticilino resistente, enterococcus spp etc) y a pesar que
no se enferman si permiten su diseminacin al personal de salud y a
otros pacientes.
Aerobio obligado: Grmenes que utilizan la gliclisis, el ciclo de Krebs

o del cido tricclico, y la cadena respiratoria como mtodo de trans-
formacin de la energa, y lo hacen mediante enzimas como las catala-
sas, Peroxidasas y superoxido dismutasas. En otras palabras, usan lo
mismo que los seres humanos. (2)
Anaerobio facultativo: No se deje engaar, estas bacterias son AERO-

BICAS. Poseen cadena respiratoria, catalasas y superxido dismutasa.
Sin embargo, pueden crecer en ausencia de oxgeno usando energa
derivada de procesos de fermentacin. (2)
Microaeroflico: No tienen cadena transportadora de electrones, ni

catalasa, y su principal fuente de energa se deriva de la fermentacin
de sustratos. Poseen superoxido dismutasa, lo que les permite tolerar
bajas concentraciones de oxgeno. (2)
Anaerobios obligados: No poseen ninguna de las tres enzimas nom-

bradas en los casos anteriores, razn por la cual no toleran la presencia
de oxgeno. (2)
II. BACTERIAS
El conocimiento de los agentes infecciosos es importante en la prctica

clnica diaria, en la que el mdico debe tener claridad sobre ciertos
aspectos especficos de su estructura para poder actuar de manera
efectiva.
15
Estos agentes microscpicos tienen una primera clasificacin desde el

punto de vista de su categorizacin como organismos celulares o no
celulares. Esta bsicamente separa los virus de los otros organismos
como las bacterias, parsitos y hongos. Los virus a pesar de tener ma-
terial gentico en su interior, no poseen la organizacin celular que se
basa en una membrana, un citoplasma, y la maquinaria para la sntesis
de macromolculas.
Por otro lado, los organismos celulares se dividen en Eucariotes y

Procariotes. Las bacterias pertenecen al grupo de los Procariotes,
mientras que las clulas humanas y los dems organismos celulares
pertenecen a los Eucariotes.
Una de las diferencias ms importantes entre estos dos grupos, es la

carencia de ncleo de los Procariotes, y la posibilidad que tienen de
transportar su cido Desoxi-Ribonuclico (ADN) en forma de peque-
os plsmidos. Como se ver en otros captulos de este libro, estos
plsmidos sern determinantes en la generacin de resistencia bacteri-
ana a los antibiticos.
Otra de las consecuencias que tiene la falta de membrana nuclear en

las bacterias, es que esto les permite realizar simultneamente los pro-
cesos de sntesis proteica y de cido Ribo-nuclico (ARN). Esto les da
posibilidad de replicarse muy rpidamente, y usar esta caracterstica
como uno de los principales mecanismos de colonizacin e invasin
del husped.
Estas y otras particularidades de la estructura de las bacterias son de

importancia fundamental para la comprensin del proceso de infe-
ccin y de tratamiento de las patologas infecciosas, razn por la que
dedicaremos los siguientes apartes de este captulo al estudio de estos
patgenos.
FORMAS
La forma tridimensional de las bacterias est determinada por su

pared (salvo en las que carecen de esta). Esta se encuentra constituida
por la membrana celular y la capa de peptidoglicanos. Esta ltima
es un fuerte armazn constituido por Mureina, una red de azcares
unidos entre si por pptidos, que acta como un corset y que modela
espacialmente el resto de componentes celulares. Es decir, la capa de
peptidoglicanos acta como una faja, que permite que en la natu-
16
CONCEPTOS BSICOS
raleza encontremos las siguientes

formas:
Tabla 1: Formas bacterianas
CLASIFICACIN SEGN
TINCIN DE GRAM
Las bacterias presentes en la na-

turaleza son invisibles, pues sus
componentes internos y su mem-
brana son incoloros. Por ello es
necesario utilizar tcnicas que nos
permitan visualizarlas. La ms
til de ellas es la descrita por el
Dr. Christian Gram en 1884 y que
lleva su apellido, la Tincin de
Gram, que las separa en bacterias Gram positivas y Gram negativas.
(2,5,6)
Adicionalmente, esta tincin le permite al equipo de salud determinar

la forma de las bacterias presentes, y as enfocar una aproximacin
diagnstica y un esquema de tratamiento emprico mientras se hace
la confirmacin con otras tcnicas. Esto es de suma importancia, pues
permite iniciar con mayor rapidez el tratamiento a un paciente que
lo requiera, y en ocasiones, como en muchas de las zonas rurales de
nuestro pas, se convierte en la nica aproximacin al diagnstico de
una infeccin que tendremos a la mano.
Las bacterias sintetizan activamente su pared bacteriana durante el

proceso de replicacin. Este se realiza en tres etapas:
a. Formacin de precursores (ladrillos)
- N-acetilmurmico pentapeptido (UDP-NAM)
- N-acetilglucosamina (UDP-NAG)
b. Polimerizacin de precursores (pegada de ladrillos)
17
c. Transpeptidacin y terminacin del enlace cruzado, produciendo

la capa de peptidoglicano (empaetamiento).
Sr. PBP (Penicillin Binding Protein)

Transpeptidasa
Terminamos con algo as, diferente entre bacterias Gram negativas y

Gram positivas.
Ahora bien, existen 4 tipos de PBP. Las encargadas de dirigir la etapa

de TRANSPEPTIDACIN y CARBOXILACIN de la pared bacteri-
ana son:
18
CONCEPTOS BSICOS
La penicilina, uno de los antibiticos ms usados en la historia de la

medicina, se une a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de
traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias
Gram positivas, o la membrana celular externa y la delgada capa de
peptidoglicanos de los gram negativos.
Vale la pena mencionar que para atravesar la pared de las bacterias

Gram negativas, generalmente el antibitico utiliza protenas canales
denominadas PORINAS.
De esta manera inhibe la PBP transpeptidasa evitando la generacin

de los enlaces cruzados, con lo que se impide la fabricacin de la pared.
Esto contribuye a la lisis de la pared creando POROS que comunican el
medio externo con el interior de la bacteria. (3, 4, 5)
19
La tincin de gram divide la poblacin celular en dos grandes grupos

sobre la base de la permeabilidad de la membrana y pared bacteriana
a solventes orgnicos, de manera similar a como la Penicilina atraviesa
dichas estructuras. Estos dos grupos se detallan a continuacin:
1. Gram Positivos: Bacterias que tien de azul. Presentan membrana

celular y pared externa compuesta esta ltima por peptidoglicanos
(Mureina), cido Teicoico, polisacridos y proteinas. (2)
2. Gram Negativos: Bacterias que tien de Rojo. Con envoltura compu-
esta por tres capas, siendo estas de adentro hacia fuera, Membrana
citoplasmtica, Capa de Peptidoglicano (Mureina), Membrana
celular externa. (2)
Tabla 2: Caractersticas de las bacterias Gram positivas y negativas
Gram positivos Gram negativos

Capas: Capas:
a. Membrana celular interna a. Membrana celular interna
b. Capa de Peptidoglicano gruesa b. Capa de Peptidoglicano delgada
c. Membrana celular externa
Contenido lipdico bajo Contenido lipdico alto
Sin espacio periplsmico Con espacio periplsmico
Sin Porinas Con porinas
Vulnerables a Penicilina y a Resistente a lisosomas y penicilina
lisosomas
20
CONCEPTOS BSICOS
Adaptado de 2.
Tabla 3: Descripcin de microbios Gram positivos
GRAM POSITIVOS
AEROBIOS Nocardia
OBLIGADOS (AO)
ANAEROBIOS Staphylococcus Bacillus antracis Actinomyces
FACULTATIVOS Corynebacterium
(AF) Listeria
MICROAEROFILICOS Streptococcus
ANAEROBIOS Clostridium
OBLIGADOS (AOB)
Tabla 4: Descripcin de microbios Gram negativos
GRAM NEGATIVOS
AEROBIOS Neisseria Pseudomonas

OBLIGADOS (AO) Bordetella
Legionella
Brucella
ANAEROBIOS BACILOS*
FACULATIVOS (AF)
MICROAEROFILICOS Campitobacter Treponema
(MA) Borrelia
Leptospira
ANAEROBIOS Bacteroides
OBLIGADOS (AOB)
*Los bacilos anaerobios facultativos se exponen en la siguiente tabla:

Tabla: Bacilos Gram negativos anaerobios facultativos
Tabla 5: Anaerobios facultativos
21
Escherichia coli Campylobacter

Shigella Helicobacter
Salmonella Bacteroides
Yersinia Haemophilus
Klebsiella Yersinia
Proteus Francisella
Enterobacter Pasteurella
Serratia Gardnerella
Vibrio
Intracelulares obligados: No poseen la maquinaria necesaria para la

sntesis de ATP, y por ende dependen del hospedero para su conse-
cucin. (2) algunos de estos grmenes son: Chlamydia, Legionella, Eh-
rlichia, Coxiella y Rikettsia
Grmenes sin pared celular: Estos microorganismos no tienen pared

celular y por ende, no captan el colorante al realizar una tincin de
Gram. Esto quiere decir ambos colorantes, por lo cual es imposible cla-
sificarlos como Gram positivos o negativos. Simplemente, la prueba
no aplica. (2) Existen dos grmenes para representar este grupo: My-
coplasma y ureaplasma. (4)
TRUCOS EN LA INTERPRETACIN DE RESULTADOS DE

MICROBIOLOGIA BACTERIANA
COCOS GRAM POSITIVOS
ESTREPTOCOCOS
Son grmenes catalasa negativos, No reaccionan con el peroxido de

Hidrogeno (Agua Oxigenada).
Se clasifican segn la hemlisis en medios de cultivo:
Alfa hemolticos: hemlisis parcial

Beta hemolticos: hemlisis total. Se presentan tres grupos
Grupo A: S. pyogenes
Grupo B: S. agalactiae
Grupo D: Enterococcus (son una familia distinta) y no Enterococcus:
S. bovis
22
CONCEPTOS BSICOS
Los Gamma hemolticos: algunos Enterococcus.

Gamma hemolticos: no hemlisis.
Los alfa hemoliticos al producir hemolisis parcial del medio de cultivo

producen biliverdina y a tras luz la apariencia de ser verde (viridans
en Griego). A este grupo pertenece la mayora de estreptococos ora-
les. Nunca son contaminantes de hemocultivos y la bacteremia gen-
eralmente es por endocarditis infecciosa o de origen gastrointestinal
(neoplasia). Aunque algunas de estas bacterias producen abscesos en
mltiples rganos sin un foco establecido. En ocasiones con los medios
automatizados de microbiologa puede aparecer grupo S. viridans y en
otro hemocultivo S. mitis y que corresponden al mismo germen y su
errada interpretacin puede confundir al clnico.
ESTAFILOCOCOS
En los medios de cultivo es evidente su formacin en racimo. Tienen

catalasa y eso los distingue de los estreptococos. Uno de los pasos
iniciales en su identificacin es la prueba de coagulasa; si es coagulasa
positivo, la mayora corresponden a S. aureus mientras que si es nega-
tiva principalmente son S. epidermidis. La prueba de coagulasa es sen-
cilla. Se toma una colonia del medio de cultivo y se coloca en un tubo
de ensayo con suero humano. La lectura se efecta a las 4 y 24 horas
invirtiendo el tubo. Si coagula, es S. aureus.
Bacterias Gram Negativas
Los bacilos Gram negativos son de diversidad infinita y en ocasiones

las confusiones parten de la interpretacin errada de los medios au-
tomatizados.
BACILOS GRAM (-) FERMENTADORES DE LACTOSA
En general son las Enterobacterias y en los medios selectivos para

Gram negativos como MacConkey se utiliza un colorante rojo neutral.
Su presencia significa la fermentacin (No vira el color del cultivo),
pero si este medio cambia el color es significativo de no ser fermenta-
dor de lactosa.
Algunas enterobacterias tienen caractersticas especiales que pueden
ayudar a un clnico a tomar una decisin teraputica:
23
1. Si las colonias son de rojo intenso : Serratia

2. Si las colonias son cremosas (babosas): Klebsiella
3. Si son uniformes de mediano tamao: E. coli.
BACILOS GRAM (-) NO FERMENTADORES DE LACTOSA
En estos grmenes es de vital importancia su rpida identificacin de-

bido a las implicaciones teraputicas antibiticas. En ocasiones sirve
usar una nemotecnia:
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Eikenella
Stenotrophomonas
Alcaligenes
Roseomonas
Tambin se incluye las Capnocytophaga (sepsis en paciente post esple-

nectomia), Vibrio vulnificus (sepsis, infeccin de tejidos blandos) y la
Eikenella (mordeduras humanas).
El clnico debe determinar si el germen que esta en cultivo es o no

fermentador. Si tiene un paciente con meningitis en tratamiento con
ceftriaxona y los hemocultivos son positivos para un germen Gram
negativo a las 24 horas, conocer que es un no fermentador, cambia
inmediatamente el enfoque teraputico suspendiendo el previo e ini-
ciando Cefepime o Meropenem, sin esperar la identificacin de gnero
y especie que puede demorar ms tiempo y riesgo de muerte para este
paciente.
Otra prueba muy til en los grmenes no fermentadores de lactosa es

la oxidasa. Si sta es positiva es probable que el microorganismo sea
una Pseudomonas, en caso contrario es Acinetobacter. Estos grmenes
tienen implicaciones teraputicas distintas y patrones de resistencia
que obliga a ajustar los antibiticos.
Dos grmenes de importancia en la UCI son las Burkholderias y

Stenotrophomonas, que son resistentes naturales a los carbapenmi-
cos e indican sobreuso de este tipo de antibiticos en el servicio. Las
bacteremias deben ser manejadas con trimetroprim-Sulfametoxazol
sumado o no a Levofloxacina. Se debe hacer caso omiso de la sensibi-
24
CONCEPTOS BSICOS
lidad a los carbapenemems en los mtodos automatizados que puede

inducir a errores fatales. (Incluso debera excluirse del panel cuando se
trate de estos grmenes).
FLORA NORMAL
La flora normal es el conjunto de microorganismos que se encuentran

frecuentemente en el cuerpo de una persona sana y normal. (3,5) Exis-
ten en el organismo humano adulto aproximadamente 1014 bacterias
asociadas a las 1013 clulas que lo componen, sin causar enfermedad
alguna. (5)
Esto es entendible desde la perspectiva del objetivo evolutivo de todos

los seres vivos del planeta: sobrevivir. Tanto las bacterias como los
seres humanos, vivimos una batalla constante por la permanencia de
nuestras especies en la tierra. Para ello se requiere de dos procesos
bsicos en los que uno garantiza las condiciones para el otro. Se re-
sumen en la alimentacin y la reproduccin.
A partir de lo que nuestro organismo les ofrezca, los microorganismos

deben alimentarse, extraer energa, impulsar procesos anablicos que
culminen en el crecimiento, y finalmente den una base slida para la
reproduccin. La flora normal hace todo esto sin causar un desequi-
librio del ecosistema que culmine en la produccin de enfermedad.
Es ms, la aniquilacin total o parcial de la flora normal puede ser el

determinante para la generacin de infecciones a partir de la coloni-
zacin de otras especies diferentes a las residentes habituales.
Por tanto, se establece una relacin entre la flora normal y el organismo

humano no muy bien definida, pero que se ubica entre el comensal-
ismo (alimento y refugio para las bacterias) y el mutualismo (beneficio
mutuo).
El conocimiento de la flora normal del cuerpo humano se convierte

en algo fundamental para el equipo de salud en el momento de inter-
pretar resultados de laboratorios microbiolgicos. El tipo de bacterias
encontradas en una muestra y su cantidad, le dan al mdico la infor-
macin suficiente para establecer si est en frente de una colonizacin,
una infeccin si por el contrario, tiene ante s una prueba de la nor-
malidad de esa zona del organismo.
25
El discernimiento entre estas probabilidades es solo posible si se co-

noce la flora normal del organismo. De otra manera, cualquier cultivo
o tincin de gram sera interpretado de manera errnea, llevando a
establecer decisiones teraputicas equivocas y poco exitosas.
Las partes del organismo que alojan de manera natural microorganis-

mos son:
La piel (ingle, axila, espacio interdigital)

El tracto respiratorio (nariz y orofaringe)
El tracto digestivo (boca e intestino grueso)
El tracto urinario (parte anterior de la uretra)
El sistema genital (vagina) (3)
Existen adems regiones del organismo, en las que se encuentran mi-

croorganismos generalmente transitorios, no colonizantes, como por
ejemplo el tero, la vejiga y el resto del rbol traqueobronqueal.
Por otro lado, sitios como lo son el lquido cefalorraqudeo, la sangre,

el lquido sinovial, y tejidos profundos, son considerados estriles y
por ende deben permanecer libres de grmenes.
Esto es importante tenerlo en cuenta, porque determinar el rumbo de

la sospecha de una eventual infeccin. Sitios estriles con presencia de
grmenes en exmenes de laboratorio sern mas indicativos de enfer-
medad que los encontrados en regiones de transito o de colonizacin
microbiana normal.
La siguiente figura representa los lugares y grmenes que componen

la flora normal:
26
27
CONCEPTOS BSICOS
Figura 1: La flora normal

*El intestino contiene una serie de microorganismos que se detallarn

en la siguiente tabla:
Tabla 6: Poblacin bacteriana normal del tracto gastrointestinal. (5)
Segmento Intestinal Poblacin Bacteriana

Esfago y estmago Lactobacilos
Intestino delgado Lactobacilos y Streptococcus
Duodeno
Intestino delgado Enterobacterias y Bacteroides
Yeyuno, Ileon
Intestino Grueso Bacteroides Enterobacterias
Fusobacterium Klebsiella
E. faecalis Eubacterias
E. coli Bifidobacterias
Lactobacillus Streptococcus
S. aureus Pseudomonas
Clostridium Salmonella
Materia fecal Bacteroides Coliformes

Bifidobacterias E. faecalis
Eubacterias
Los colores indican frecuencias: Verde = <10%; Rosa = 10-25%; Violeta = 25-75%; Azul
= 100%
HONGOS
Los hongos han incrementado su frecuencia en la UCI durante los lti-

mos aos. Esto se debe principalmente al incremento en el nmero
de pacientes inmunocomprometidos atendidos en cuidado crtico.
Adicionalmente los pacientes llevados a ciruga o con una utilizacin
importante de antibiticos estn en riesgo de sobreinfeccin por leva-
duras. Estos pacientes son frecuentemente encontrados en la UCI.
Morfologa
Clsicamente se han dividido los hongos segn su morfologa en leva-

duras y micelios. Algunos hongos tienen la capacidad de presentar
dimorfismo, es decir presentarse como levaduras o micelios dependi-
endo de las condiciones ambientales, especialmente la temperatura.
28
CONCEPTOS BSICOS
Levaduras
Se refiere al crecimiento unicelular. Usualmente se presentan esfricas

a elipsoides y varan de 3 a 15mc de dimetro. Muchas levaduras se re-
producen por gemacin y algunas pocas lo hacen por divisin binaria.
En la gemacin, a partir de un punto especfico de la pared celular se
presenta un agrandamiento en el cual el ncleo formado posterior a
la divisin nuclear migra. La gemacin contina creciendo hasta que
se forma una nueva clula que se puede separar. Algunas especies de
levaduras permanecen unidas a pesar de haberse formado una nueva
clula. Este proceso forma una cadena de clulas elongadas denomina-
das pseudohifas.
En el medio de cultivo las levaduras producen colonias semejantes a
las de las bacterias, usualmente de color crema. A partir de un fresco
obtenido de un cultivo es posible identificar la morfologa en el mi-
croscopio, aunque el crecimiento en el agar es suficientemente suges-
tivo de la morfologa de levadura en la mayora de las ocasiones.
Mohos o micelios
Esta forma de crecimiento est compuesta por colonias multicelulares

dispuestas en filamentos cilndricos ramificados con un dimetro entre
2 y 10mc, y que se denominan hifas. Las hifas continan su crecimiento
con un dimetro una forma de ramificacin constante y caracterstico.
La masa de hifas entrelazadas que se acumula durante el crecimiento
se denomina micelio. Las hifas mantienen continuidad citoplasmtica
entre las distintas clulas.
Hongos dimrficos
Algunas especies de hongos tienen la capacidad de crecer como leva-

dura a temperatura cercana a la corporal y como moho a temperaturas
por debajo de los 30C. Los principales hongos en nuestro pas con este
crecimiento son Histoplasma capsulatum var. capsulatum y Paracocci-
dioides brasiliensis. Ambos hongos son endmicos, es decir que se pre-
sentan en ciertas regiones determinadas usualmente por las condicio-
nes favorables de crecimiento, en zonas con ciertos grados de hme-
dad y de contenido de nitrgeno del suelo.
29
Figura 1
Morfologa de los hongos.
Aislamientos de levaduras en la UCI
En las siguientes tablas se presentan los aislamientos de levaduras

ms frecuentemente realizados en las UCI de Bogot. Traemos a co-
lacin los resultados parciales de 8 hospitales y 34000 aislamientos,
entre los cuales se identificaron 1194 hongos, 517 en la UCI.
Tabla
Hongos identificados a partir de hemocultivos y otras muestras obtenidos en la UCI
en 8 hospitales durante el 2001 y 2002
Todos los aislamien- Hemocultivos

tos
Microorganismo No. (%) Pacientes No. (%) Pacientes
Candida albicans 299 57 195 47 51 37
Candida tropicalis 71 14 53 9 10 6
Candida sp. 34 7 17 0 0
Candida guilliermondii 24 5 13 11 12 6
Trichosporon beigelii 15 3 13 2 2 2
Levadura no identificada 12 2 10 0 0
Candida lusitaniae 11 2 9 4 4 4
Saccharomyces cerevisiae 8 2 7 1 1 1
Candida famata 8 2 4 3 3 2
Candida parapsilosis 6 1 6 2 2 2
Candida glabrata 5 1 5 1 1 1
Candida krusei 5 1 4 3 3 2
Otras Candida 6 1 6 2 <1 2
Rhodotorula glutinis 2 <1 2 1 <1 1
Cryptococcus neoformans 2 <1 2 1 <1 1
30
CONCEPTOS BSICOS
Todos los aislamien- Hemocultivos

tos
Microorganismo No. (%) Pacientes No. (%) Pacientes
Cryptococcus terreus 1 <1 1 0 0
Sporobolomyces salmonicolor 1 <1 1 1 <1 1
Hansenula anomala 1 <1 1 1 <1 1
Geotrichum sp. 1 <1 1 0 0
Cryptococcus laurentii 1 <1 1 0 0
Total 513 351 89 69
Levaduras no Candida
Se pueden identificar este tipo de microorganismos y su interpretacin

depende de la calidad de la muestra y del contexto de paciente. Se ha
reportado infecciones localizadas o sistmicas en pacientes severa-
mente inmunocomprometidos, con quimioterapia o neutropenia. Su
susceptibilidad a los azoles es variable.
Malassezia furfur es el agente causal de la pitiriasis versicolor. En UCI se
ha relacionado con infecciones en pacientes con nutriciones parentera-
les ricas en cidos grasos. Requiere suplemento para su crecimiento.
Identificacin de los hongos
LA identificacin de la mayora de los hongos de importancia mdica

se basa en las caractersticas morfolgicas del cultivo y algunas prue-
bas bioqumicas. La mayora de laboratorios puede realizar la identifi-
cacin a travs de mtodos estandarizados y automatizados.
Sin embargo, el diagnstico rpido se puede hacer con ayuda de unas
cuantas pruebas rpidas y fciles de hacer que pueden orientar rpida-
mente para modificar una conducta o iniciar un tratamiento. Es impor-
tante mencionar que la sensibilidad de las pruebas rpidas no es lo su-
ficientemente alta como para descartar un diagnstico y el tratamiento
de las infecciones micticas debe ser emprico en un nmero frecuente
de situaciones en la UCI Tambin es importante recordar que pueden
ocurrir falsos positivos (especificidad tampoco es de 100%), como por
ejemplo linfocitos lisados que tien con tinta china, o fibras de colge-
no que simulan hifas, etc.
31
Tabla. Mtodos diagnsticos rpidos en micologa
Mtodo Uso Comentario

Calcoflor Deteccin de P. jiroveciBarato y rpido. Requiere
microscopio fluorescente
y experiencia
Giemsa Deteccin de H. capsulatum Usualmente los lee el
en mdula sea y sangre patlogo o el citlogo.
perifrica y O. jiroveci en Requiere experiencia.
muestras de secreciones
respiratorias
Tinta china Deteccin de C. neoformans Sensibilidad entre 50 y
en lquido cefalorraqudeo 70%. Confirma el diag-
nstico de criptococosis
menngea
KOH Muestras provenientes de Permite mejorar el con-
epitelios. traste de los hongos,
usualmente levaduras o
dermatofitos
Plata metenamina Deteccin de hongos en Es costoso. Usualmente se
secreciones respiratorias realiza en patologa
PAS Deteccin de hongos en Permite distinguir hifas y
secreciones y tejidos levaduras
Azul de toluidina Deteccin de P. jiroveci en No da gran contraste por
secreciones respiratorias si solo
Tincin de Wright Deteccin de H. capsulatu- La misma tincin de los
menb mdula sea y sangre hemogramas, disponible
perifrica en cualquiere laboratorio
Tubo germinal: Prueba que permite la identificacin presuntiva de C.

albicans. En un perodo de 3 horas se permite el crecimiento de la leva-
dura. Al cabo de este tiempo se observa la formacin de una prolon-
gacin germinativa que no es septada. Si la prueba se lee despus de 4
horas, otras especies de Candida son capaces de formar este tubo.
Hemocultivos: La mayora de mtodos automatizados de hemocultivo

tienen una sensibilidad adecuada para la deteccin de levaduras. Si se
sospecha hongo se puede recomendar realizar un cultivo en agar Sa-
bouraud dextrosa despus de los 5 das usuales de incubacin.
Mohos en la UCI
Los micelios pueden ser contaminantes, debido a que pueden convivir

en cualquier tipo de ambiente. En UCI son especialmente importante
32
CONCEPTOS BSICOS
los microorganismos causantes de la cigomicosis, o mucormicosis, y

de la aspergilosis invasiva. Estos mohos pueden ocasionar la muerte
en pacientes con acidosis sistmica severa o neutropenia. El hallazgo
de un micelio en tejido siempre significa invasin mictica. Los aisla-
mientos de mohos en pacientes inmunosuprimidos debe considerarse
en el contexto clnico, pero sugieren de forma importante la posibili-
dad de infeccin mictica invasiva.
Perlas en el diagnstico micolgico
Un resultado negativo de una prueba rpida (KOH, etc) no descarta

el diagnstico de infeccin mictica
Hay falsos positivos que dependen de la experiencia del examina-
dor
Los aspectos morfolgicos con una tincin rpida permiten diferen-
ciar entre levaduras y mohos
Los cultivos son ms sensibles, as que si el material es escaso, ste
es el procedimiento de eleccin
C. albicans puede identificarse a travs del tubo germinal, una prue-
ba barata y rpida (3 horas).
M. furfur y ciertas especies de Candida, especialmente C. parapsilopsis
se asocian a infecciones relacionadas con lo catteres de nutricin
parenteral.
Levaduras diferentes a Candida pueden ser patgenas en ciertos
hospederos susceptibles. Consulte al infectlogo.
Los nuevos mtodos automatizados de hemocultivo son capaces
de permitir el crecimiento de levaduras incluyendo H. capsulatum.
Pueden requerir ms de los 5 das usuales.
En un paciente con diabetes y acidosis severa considere cigomico-
sis
En un paciente neutropnico considere aspergilosis invasiva o cigo-
micosis
33
BIBLIOGRAFA
1. Mandell G. L. Bennet J. D. Dolin R. Principles and Practice of Infectious Dis-

eases, 5th ed., Churchill Livingstone, Inc. 2000
2. Gladwin M, Trattler B, Clinical Microbiology made ridiculously simple. 2nd edi-
tion, Medmaster Inc. 2000
3. Schaecter M, Engleberg N, Einstein B, Medoff G, Mechanisms of Microbial Dis-
ease, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2000
4. Steinbach W, Shetty A, Use of the diagnostic bacteriology laboratory: a practical
review for the clinician. Postgrad Med J 2001;77:148-156
5. Mims C, Playfair J, Roitt I, Wakelin D, Williams R. Microbiologa Mdica.
Primera edicin, Mosby/Doyma Libros, 1995.
6. Steinbach W.J. Shetty A. K. Use of the diagnostic bacteriology laboratory:a practi-
cal review for the clinician. Posgrad Med J 2000;77:148-156
34
CONCEPTOS BSICOS
MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA
Mucho antes de que fuera introducida la penicilina a la practica clnica,

ya se saba de la presencia de ciertas enzimas, producidas por las bac-
terias, capaces de hidrolizar el anillo betalactmico del antibitico (1).
Mas adelante, en la dcada de los 40, un ao despus de descubierta
la molcula de la estreptomicina, ya se haba detectado resistencia
al antibitico (1). Por esta poca empieza la batalla de la industria
farmacutica contra las bacterias, tratando siempre de contrarrestar
con nuevas molculas, los cada vez ms numerosos mecanismos de
defensa de los microorganismos. No infrecuentemente, el mecanismo
que lleva a un microorganismo a ser resistente a un antibitico invo-
lucra predominantemente la inactivacin de las molculas por medio
de enzimas (-lactamasas en el caso de betalactmicos- y fosfotrans-
ferasas, adeniltransferasas, acetiltransferasas- en el caso de los amino-
glucsidos-, etc). Sin embargo, las bacterias han logrado desarrollar
otros mecanismos tanto o ms eficientes como introducir alteraciones
en las protenas ligadoras de penicilina (lo que disminuye la captacin
del antibitico) o aumentar la eliminacin del antibitico por medio
de bombas de reflujo. Estos mecanismos y otros sern discutidos mas
adelante.
La ingeniera gentica ha permitido determinar las bases molecula-
res del fenmeno de la resistencia (1). Sus aportes nos han permitido
entender como dos especies de microorganismos no relacionadas
comparten los mismos genes de resistencia, cuales son los eventos que
explican el fenmeno de las -lactamasas inducibles, porque algunos
antibiticos son capaces de promover la transferencia de plsmidos
entre las bacterias y hasta ha permitido desarrollar estrategias para
recuperar la susceptibilidad de algunos microorganismos a determi-
nados antibiticos.
Aunque el fenmeno de la resistencia antimicrobiana es comn a casi

la totalidad de las especies bacterianas, solo en algunas cuantas ha lo-
grado desarrollarse en una magnitud tal, que se ha convertido en un
verdadero problema de salud pblica, ensombreciendo el pronostico
clnico en algunos casos y siempre incrementando los costos en salud
35
(2). Los grmenes problema (bacterias multiresistentes, BMR) en

el mbito hospitalario y especialmente en UCI, identificados son: el
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), el Staphylococcus
aureus con susceptibilidad disminuida a la vancomicina (VISA), En-
terococcus vancomicino resistente (EVR), Pseudomonas aeruginosa y Aci-
netobacter baumannii panresistente y las enterobacterias productoras
de -lactamasas de espectro extendido (BLEES) (3,4).
La incidencia de resistencia antimicrobiana es mayor en el medio in-

trahospitalario y se concentra en las unidades de cuidados intensivos
(UCIs). La incidencia de BMR en la UCI generalmente es el reflejo de
la situacin de resistencia de la institucin, ya que en ella no solo se
concentran los pacientes crticos sino tambin las BMR provenientes
de otros servicios u otras instituciones (Figura 1). Adems, las UCIs
desempean un papel crtico en la emergencia de BMR por la presin
de seleccin de antibiticos de amplio espectro, presencia de pacientes
con enfermedades severas y con procedimientos invasivos y por ser
un sitio cerrado con una alta frecuencia de contacto entre el personal y
los pacientes. Esto ltimo facilita la transmisin cruzada de patgenos,
debido a violaciones en los protocolos de aislamiento de contacto, a
partir del medio, equipos o pacientes contaminados (5,6)
Figura 1: Iceberg de la Resistencia Bacteriana en una Institucin
Mecanismos de resistencia a los antimicrobianos
La resistencia antimicrobiana puede ser de dos tipos: intrnseca o

adquirida. La primera se refiere a un fenmeno que se desarrolla en
forma natural en ausencia de mecanismos de presin de sele-
36
CONCEPTOS BSICOS
ccin antimicrobiana e implica adems que no todas las especies son

susceptibles naturalmente a todos los antimicrobianos. Un buen ejem-
plo de este tipo de resistencia es la del Mycoplasma y los antibiticos
-lactamicos, debido a la ausencia de peptidoglicano en esta especie.
Algo similar ocurre con la Pseudomonas y los macrlidos, en razn a la
baja permeabilidad de la membrana externa a las sustancias hidrofbi-
cas (6).
Por otro lado, la resistencia adquirida puede entenderse desde dos

puntos de vista, uno bioqumico y otro gentico. El primero obedece
a cualquiera de los 5 mecanismos descritos en la tabla 1 y que pueden
traslaparse, es decir, una bacteria puede desarrollar resistencia a un
antimicrobiano por mas de un mecanismo (8).
Mecanismo de resistencia Ejemplos

Produccin de enzimas que inactiven Sntesis de -lactamasas
los antibiticos
Modificacin de un sitio diana in- Resistencia ribosomal a la estrepto-
tracelular micina mediante la modificacin de
la protena S12.
Modificacin del sitio diana extrace- Sntesis de protenas ligando de peni-
lular cilina PB2a en S. aureus meticilino
resistente
Disminucin de la permeabilidad de Resistencia al imipenem en P. aeru-
la membrana celular ginosa
Remocin del antibitico de la clula Resistencia a las tetraciclinas, qui-
bacteriana (mecanismo de reflujo) nolonas y meropenem
Salto del proceso metablico inhibido Trimetroprim/sulfa
o bloqueado por el antibitico.
Tabla 1. Bases bioqumicas de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos.
Desde el punto de vista gentico, la resistencia adquirida puede ser

un fenmeno temporal (tambin llamado adaptativo) en la medida
que depende de las condiciones de crecimiento del germen (p.ej. la P.
aeruginosa es resistente a la polimixina y a los aminoglucosidos cuando
crece en un medio carente de iones magnesio y la E. coli es resistente
a los aminoglucsidos cuando crece en condiciones anaerobias). Tam-
bin puede ser de carcter permanente en el caso de existir mutaciones
o adquisicin de material gentico extrnseco (a travs de plasmidos,
transposones, integrones, etc) (figura2). Como los agentes antimicro-
bianos por si mismos no pueden generar mutaciones, el desarrollo de
resistencia inducida por su uso depende de la seleccin de cepas que
37
38
ces a la teora Darwiniana de la seleccin del mas fuerte.(9).
Figura 2: Mecanismos de transmisin de resistencia. A. Cromosomal: Al ocurrir la divisin celular transmite la resistencia a sus
clulas hijas. B. Plasmidos: El plasmido puede autoreplicarse y transmitirse a otra bacteria transferir el gen de resistencia al
cromosoma de otra bacteria. C. Transpson. Este es un material gentico mvil que puede transferirse a un plasmido, cromosoma
o permanecer libre en el citoplasma de la bacteria D. Conjugacin: Dos bacterias pueden intercambiar su material gentico de los
plasmidos de su cromosoma.
previamente haban mutado y que son resistentes, obedeciendo enton-
CONCEPTOS BSICOS
Por otro lado, la seleccin medioambiental y no solo la presin anti-

bitica, estimula el desarrollo de genes de resistencia. Hay genes rela-
cionados con los mecanismos de resistencia que tienen otras funciones
fisiolgicas diferentes a la simple adquisicin de resistencia antimi-
crobiana, como participar en funciones metablicas (-lactamasas y
sntesis de la pared celular, enzimas modificadoras de aminoglucosi-
dos y cinasas/aciltransferasas), estructurales (enzimas acetiladoras de
aminoglucosidos y peptidoglicanos), de proteccin contra elementos
txicos medioambientales (bombas de eliminacin de sales biliares en
el caso de la E. coli que se han relacionado con los mecanismos de re-
sistencia a mltiples drogas o bombas de extrusin de metales pesados
en el caso de L. monocytogenes) (10). Sin embargo, esto puede ser una
desventaja en el momento de presentarse una mutacin, que si bien es
cierto puede generar un patrn de resistencia ms importante, a su vez
puede dejar la bacteria en condiciones de inferioridad en trminos de
adaptacin e incluso de virulencia. Este fenmeno se ve ejemplificado
en el H. pylori. Una vez desarrolla resistencia a la claritromicina, el ger-
men mutante es fcilmente desplazado por su homologo sensible en
el estomago o el caso del neumococo que en modelos experimentales
se requiere un mayor inoculo para producir neumona en aquellos
neumococos resistentes a penicicilina que en los sensibles. Vale la
pena retomar en este punto un corolario: Resistencia no es sinnimo
de virulencia.
Muchos genes responsables del desarrollo de resistencia ya han sido

secuenciados entre ellos el mecA que determina la resistencia a la meti-
cilina del S. aureus, los vanA, vanB, vanC-2 y vanC-2/3 que confieren
la resistencia a glicopeptidos en especies de enterococos, y el rpoB mu-
tante, que altera el sitio de unin a la rifampicina y confiere resistencia
al M. tuberculosis (8).
La resistencia que se desarrolla a partir de mutaciones ocurre a dife-

rentes frecuencias dependiendo del mecanismo subyacente que la
motiva y podra explicar, en casos seleccionados, el fracaso teraputico
causado por la seleccin de un mutante resistente. En el caso de la re-
sistencia a -lactamicos mediada por -lactamasas , es mas frecuente
observar como causa de la misma el desarrollo de mutaciones cro-
mosmicas en especies como Enterobacter Cloacae (E. cloacae) y Citro-
bacter freundii (C. freundii) que en otras relacionadas como E coli. Estas
especies codifican el mismo tipo de lactamasa AmpC cromosomica
y en todas se presenta la expresin constitutiva de la misma a bajos
niveles. En Serratia spp., Providencia spp, Proteus vulgaris (Indol positivo),
39
C freundii, E. cloacae y Morganella morgani la expresin de AmpC beta-

lactamasa puede ser inducida por la exposicin a lactamicos y esto
se debe a la presencia de un gen regulador denominado AmpR, el cual,
en condiciones de crecimiento normal, reprime la expresin de AmpC.
Una vez los -lactamicos causan la disrupcin de la pared celular hay
un aumento en el citoplasma de muropeptidos, los cuales bloquean el
efecto represor de AmpR. generando un estado de hiperproduccin de
-lactamasas. En todas las bacterias Gram negativas existe un sistema
de reciclaje de muropeptidos para la sntesis de peptidoglicano y una
enzima clave en la reutilizacin de los mismos es la AmpD amidasa.
La mutacin de esta enzima (en organismos con AmpC -lactamasas
inducible) se traduce en una acumulacin citosolica de muropeptidos
reciclados y una activacion secundaria de la AmpR, desreprimiendose
entonces el gen AmpC y llevando a un aumento de la -lactamasa
AmpC constitutiva, aun en ausencia de lactamicos.
Es as como la seleccin de un mutante resistente por el uso de -lac-
tamicos en el tratamiento de infecciones causadas por grmenes ini-
cialmente sensibles es mas probable cuando el causante es E cloacae o C
freundii que cuando es E. coli (7).
Aunque una sola mutacin puede generar el desarrollo de resistencia,

es la alteracin consecutiva del material gentico la que clnicamente
tiene la mayor repercusin. El mejor ejemplo es lo que ha sucedido
con las fluoroquinolonas. Mutaciones aisladas de los genes gyrA,
gyrB, parC y parE pueden generar resistencia ya sea por incremento
en la trascripcin de las bombas de reflujo o por disminucin de la
expresin de los genes reguladores. Una primera mutacin en estos
genes puede que tenga un efecto pequeo en la resistencia a las fluo-
roquinolonas sin embargo, esta primera mutacin puede ser extrema-
damente importante en la magnitud de la resistencia obtenida en la
segunda mutacin (7)
En relacin a la transferencia gentica horizontal, muchos elementos se

han involucrado incluyendo los plasmidos autorreplicantes, los trans-
posones, los integrones y las denominadas islas de resistencia (12,13).
Los transposones y los integrones pueden tener una localizacin
cromosomica o estar incluidos en un plsmido. Un plsmido puede
codificar resistencia para mltiples antibiticos, metales pesados y
detergentes (12). La resistencia mediada por plsmidos es muy fre-
cuente en bacterias Gram positivas; tal es el caso de la resistencia del S.
aureus a las benzil penicilinas. Los islotes de resistencia son segmentos
grandes de DNA que son insertados en el cromosoma bacteriano y que
40
CONCEPTOS BSICOS
codifican protenas similares a recombinasas e integrasas que pueden

catalizar la integracin o la excisin del genoma de resistencia. El ejem-
plo mas representativo es el mecA en el SAMR (7,13).
En conclusin, la modificacin del material gentico de las bacterias

bien sea por mutacin del mismo o por adquisicin de uno externo, y
la permanencia de estos cambios en el tiempo gracias a mecanismos
de seleccin natural, permite que estos microorganismos expresen
fenotpicamente estrategias de proteccin (no excluyentes entre si)
contra diferentes clases de antimicrobianos que podran resumirse de
la siguiente manera (figura 3):
Figura 3: Principales mecanismos de resistencia antimicrobiana
41
1. DISMINUCIN DE LA CAPTACIN DEL ANTIBITICO
Interpretada tambin como una disminucin de la permeabilidad de

la membrana, constituye el mecanismo a travs del cual muchas bac-
terias Gram negativas naturalmente no permiten el paso de molculas
hidrofobicas como la eritromicina o la oxacilina por la presencia en la
membrana plasmtica externa de lipopolisacaridos. Los antimicrobia-
nos hidrofilicos pequeos a su vez si pueden ingresar por medio de
porinas, los cuales actan como canales entre la membrana celular y
el espacio periplasmico; sin embargo la presencia de mutaciones en
las porinas que conlleven a cambios en su estructura o en el nmero,
inhabilitan el ingreso de estos medicamentos. La P. aeruginosa utiliza
este mecanismo para desarrollar resistencia al imipenem principal-
mente por mutacin de la porina OprD- que conlleva a su ausencia en
la membrana de la bacteria.
La penetracin de aminoglucsidos por ejemplo, depende de la

generacin de un gradiente protnico a travs de la pared bacte-
riana la modificacin de las porinas en el caso de los carbapen-
ems.
2. REMOCIN DEL MEDICAMENTO DE LA CELULA
La presencia de las denominadas bombas de expulsin (dependientes

todas de energa), que pueden comportarse como sistemas de reflujo
para uno o varios medicamentos, es actualmente considerada como
uno de los principales mecanismos de resistencia bacteriana intrnseca.
En otras palabras es como la ATPASA de la bomba sodio/potasio que
trabaja en contra de un gradiente de concentracin, pero en este caso
no intercambia electrolitos sino que expulsa antibiticos.
La sobreproduccin intrnseca de estos transportadores o la adquis-

icin extrnseca de genes que los codifican explica el desarrollo de altos
niveles de resistencia(7,12). Ejemplos de transportadores especficos
son las bombas de expulsin para algunas molculas de la familia de
los macrlidos o lincosamidas, que confieren resistencia al S. pneu-
moniae contra estos antibiticos. Algunas especies de gram negativos
como la E. coli, gracias a un transportador denominado CmlA, es re-
sistente a la tetraciclina, eritromicina, algunas fluoroquinolonas y al
cloranfenicol.
Ahora bien, el mecanismo detallado del funcionamiento de cada
sistema de reflujo sobrepasa a los propsitos de esta revisin, sin em-
bargo resaltamos el desempeo del complejo tripartita de los sistemas
42
CONCEPTOS BSICOS
de reflujo MexCD-Oprj y MexEF-OprN de la P. aeruginosa, quizs uno

de los mas estudiados y responsable de la multirresistencia adquirida
como resultado de la sobreexpresion mutacional de los genes de re-
flujo (3).
En algunas bacterias, la magnitud de la resistencia producida por al-

teracin de los sitios diana es equiparable a la producida por sobrees-
timulacion de la produccin de bombas de reflujo. Tal es el caso de la
P. aeruginosa, en la que la mutacin del sitio diana incrementa la CIM
de la levofloxacina de 0.25 a 1-2 mcg/ml y la sobre estimulacin en la
produccin de bombas de expulsin hasta 1-4 mcg/ml (7).
Cul ha sido el impacto de este mecanismo en el desarrollo de la resis-

tencia antimicrobiana?
En Italia, en un estudio en el que se evaluaron 325 aislamientos de

P. aeruginosa resistentes a meropenem, imipenem, carbenicilina, cef-
tazidima, piperacilina, o ticarcilina /clavulanato, se encontr que en
el 56% de los casos, eran las bombas de reflujo las que explicaban la
multirresistencia (7). En Francia, el 52% de las cepas de Pseudomonas
resistentes a -lactamicos basan su mecanismo en las bombas de ex-
pulsin (7). Algo similar ocurre con los gram positivos; la resistencia
del S. aureus a la ciprofloxacina depende de un sistema de reflujo que
al ser inhibido puede incrementar la susceptibilidad a este antibitico
en un 47%. No es de sorprender, finalmente, que este sea el mismo me-
canismo utilizado por otros microorganismos como los hongos, caso
especifico de la Cndida y el Aspergillus, para el desarrollo de resisten-
cia a los azoles (7).
3. INACTIVACIN O DESTRUCCIN DEL AGENTE

ANTIMICROBIANO MEDIANTE ACTIVIDAD ENZIMTICA
Si el germen no ha logrado evitar que el antibitico entre, o no ha

podido expulsarlo una vez ha penetrado las barreras naturales que
posee, debe inactivarlo o destruirlo. En estos trminos, la evolucin ha
conferido a las bacterias la capacidad de desarrollar mecanismos enz-
imticos para defenderse de los antimicrobianos. Estos mecanismos
estn particularmente desarrollados en los grmenes Gram negativos
y en algunos Gram positivos y tienen como mximo exponente a las
-lactamasas, un grupo de enzimas que tienen la capacidad de inacti-
var o modificar antibiticos -lactamicos, como las cefalosporinas, los
carbapenems y las penicilinas y de las cuales ya han sido descritas ms
de 350 clases (17).
43
Las -lactamasas son producidas por una gran variedad de bacterias

que incluyen especies de Gram positivas, Gram negativas y anaero-
bias. Estas pueden ser codificadas por genes en cromosomas o plsmi-
dos. (12,13 En las bacterias Gram negativas, se encuentran -lactama-
sas en el espacio periplasmico, entre la pared celular y la membrana
exterior mientras que en Gram positivas, que carecen de membrana
exterior; stas son excretadas al medio exterior.
Existen muchos tipos de -lactamasas, que varan en su capacidad de

inactivar un -lactmico determinado y en su susceptibilidad a inhi-
bidores tales como el clavulanato, sulbactam y tazobactam (11). De
manera interesante, mas de un tipo de -lactamasa puede encontrarse
mediando resistencia en una misma especie bacteriana, como el caso
del Acinetobacter baumanni, en la que se han tipificado -lactamasas
tipo OXA y TEM e incluso sntesis de cefalosporinasas mediadas cro-
mosmicamente (AMP-C) (16). Aunque hay diferentes clasificaciones
de estas enzimas a continuacin describimos la clasificacin basada en
su actividad relativa contra ciertos antibiticos. De estos grupos en la
UCI se resaltan el papel de las cefalosporinasas mediadas por plsmi-
dos, las metalo -lactamasas y las -lactamasas de espectro extendido
(BLEE)
GRUPO SUB ESPECTRO DE RESISTENCIA MICROORGANISMOS

GRUPO
1 Todos Los -lactamicos, excep- Enterobacterias
to carbapenems. No inhibidas
por cido clavulnico
2
2a Alta resistencia a penicilinas Gram positivos (Staphy-
lococcus y Enterococcus)
2b -lactamasas de amplio espec- Gram negativos
tro y espectro extendido
2c Carbenicilina Enterobacterias, Pseu-
domonas
2d Oxacilina. Inhibidas parcial- Enterobacterias
mente por cido clavulanico
2e Cefalosporinasas Bacterioides, Proteus vul-
garis, Citrobacter
2f Carbapenems, E. cloacae. S. marcencens
aztreonam.Inhibidas por cido
clavulanico
44
CONCEPTOS BSICOS
GRUPO SUB ESPECTRO DE RESISTENCIA MICROORGANISMOS

GRUPO
3 Carbapenems y todos los Enterobacterias
dems -lactamicos excepto az- P. aeruginosa
treonam. Metalo -lactamasas
No inhibidas por cido clavu-
lanico
4 Miscelnea
Tabla 2. Clasificacin funcional de las -lactamasas (17)
lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Las BLEE son enzimas de configuracin plasmdica, producidas por
enterobacterias que hidrolizan los antibiticos -lactmicos, incluyen-
do los que contienen el grupo oximino, como las cefalosporinas de ter-
cera y cuarta generacin, y el aztreonam (7,13). Estas enzimas deriva-
ron por mutacin de las lactamasas de amplio espectro TEM y SHV,
presentes en la mayor parte de enterobacterias pero principalmente de
K. pneumoniae y en E. coli , aunque se han identificado tambin en otras
especies de bacilos Gram negativos como Proteus , Serratia, Enterobacter
o Salmonella spp(12,13).
Diferentes mecanismos, ya sea que incluyan alteraciones en el promo-
tor o translocaciones del gen al plsmido, pueden mediar una expre-
sin de alto nivel que facilita el surgimiento de variantes productoras
de BLEES. Las BLEES a su vez se pueden adquirir por:
1. transferencia de plsmidos
2. transferencia de genes de resistencia mediada por cromosomas
3. mutaciones espontneas.
4. seleccin de grmenes resistentes favorecida por el uso de medica-
mentos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas de tercera
generacin, pero tambin se han descrito otras molculas como el
cefoxitin y la gentamicina que favorecen su aparicin.
Finalmente, este mecanismo no solo es usado para los -lactmi-

cos sino tambin para otros grupos como los aminoglucosidos
(acetiltransferasas, adeniltransferasas y fosfotransferasas), los
macrlidos (esterasas y fosfotransferasas) y el cloramfenicol (ace-
tiltransferasas).
45
4. ALTERACIONES DEL SITIO DIANA
La alteracin modificacin del sitio de unin del antimicrobiano se

traduce en una perdida de la afinidad y por ende lo imposibilita para
realizar la destruccin del microorganismo. Esta mutacin puede ser
a nivel de los ribosomas como ocurre con la resistencia a macrlidos y
lincosamidas en la que una adicin de grupos metilo en la subunidad
50S inactiva los medicamentos. Este mecanismo esta descrito en S. au-
reus y anaerobios. Los mecanismos de resistencia para tetraciclinas y
aminoglucsidos son similares.
El otro grupo importante para grmenes problema en UCI lo consti-

tuyen los Gram positivos ya que su resistencia se constituye en un ha-
llazgo frecuente en nuestro medio (4,19). La tasa de SAMR y EVR es
superior al 50% y 10%, respectivamente. La resistencia del S. aureus y
S. pneumoniae sucede por medio de la modificacin en la enzima blan-
co; la presencia del gen Mec A codifica para una PBP modificada (PBP
2) que no tiene afinidad para los -lactamicos. Esta misma estrategia
de disminucin de afinidad de las PBPs lo presenta el H. influenzae y
la N. meningitidis (13).
Finalmente la resistencia a los enterococos ocurre por medio de los

genes vanHAX, los cuales crean una va metablica alterna cambiando
el sustrato de los dos glicopeptidos, la D-alanina por D- lactato. Esta
ltima puede formar parte de la pared bacteriana y no tiene afinidad
por la Vancomicina.
46
CONCEPTOS BSICOS
REFERENCIAS
1. Davies J. Inactivation of antibiotics and the dissemination of resistance genes. Sci-

ence 1994; 264(5157): 375-382.
2. Mc Gowan JE. Economic Impact of antimicrobial resstance. EID 201;7;2:286-
292.
3. NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Re-
port, data summary from January 1992 to June 2002, issued August 2002 Am J
Infect Control 2002;30:458-75.
4. Leal AL, Cortes JA, lvarez CA, GREBO, Grupo para el control de la resistencia
en Bogot. Resistencia antimicrobiana en hospitales de tercer nivel en Bogot.
2001-2002. VI Congreso Colombiano de enfermedades Infecciosas. Cartagena.
Infectio 2003;7(2):108
5. Fridkin SK, Gaynes RP. Antimicrobial resistance in intensive care units. Clinics
In Chest Medicine.1999;20:302-314.
6. Murthy, Rekha . implementation of Strategies to Control Antimicrobial Resis-
tance. Chest 2001; 119(2) supplement: 405S-411S.
7. normark B. Enriques et al. Evolution and spread of antibiotic resistance. Journal
of internal medicine 2002;252:91-106.
8. Douglas Huoghton. Antimicrobial resistance in the intensive care unit:under-
standing the problem. AACN clinical ussues. 2002;13(3):410-240.
9. Armine M Sefton. Mechanisms of antimicrobial resistance. Drugs 2002;62(4):
557-566.
10. Alonso Ana, et al. Environmental selection of antibiotic resistance genes. Envi-
ronm Microbiol 2001; 3(1): 1-9.
11. Opal SM, Mayer KH, Medeiros A. Mechanisms of bacterial antibiotic resistance.
In Principles and Practices of Infectious Diseases, 5th edition Mandell G, Bennett
J, Dolin R Eds: Churchill Livingstone, London 2000;236-251.
12. Virk A, Steckeleberg J. Clinical aspects of antimicrobial resistance. Mayo Clin
Proc 2000;75:200-214.
13. Livermore DM. Of Pseudomonas, porins, pumps and carbapenems. JAC 2001;47:
247-50.
14. Nikaido H, et al. Antibiotic efflux mechanisms. Current opinion in infectious
disease,1999;12(6):529-536.
15. Jalal et al. Rapid identification of mutation in a mutidrug efflux pump in Pseudo-
monas aeruginosa,1999.107(12):1109-1116.
16. Danes Cristina, et al. Distribution of B-lactamases in Acinetobacter baumanni
clinical isolates ant the effect of Syn 2190 (AmpC inhibitor) on the MICs of diffe-
rent B-lactam antibiotics. Journal Antimicrobial Chemother 2002; 50: 261-264.
17. Buswh K. New lactamases in Gram- negative Bacteria: Diversity and Impact on
the selection of antimicrobial Therapy. CID 2001;32:1085-9.
18. Bush K, Jacoby GA, madeiros AA. A functional classification scheme for beta
lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents
Chemother 1995;39:1211-1233.
19. Arias CA, Reyes J, Zuiga M, Cruz C, Rico L, Paneso D. Multicentre surveillance
of antimicrobial resstance in Enterococci and Staphylococci from Colombian
Hospitals, 2001-2002. Journal Antimicrobial Chemother 2003;51:59-68.
47
COMO EVALUAR E INTERPRETAR LA

RESISTENCIA ANTIBITICA
Antes de continuar lo invitamos a que conozca las tcnicas de tipifi-

cacin de susceptibilidad antimicrobiana empleadas en el laboratorio
de microbiologa de su institucin. Recuerde que tenemos que trabajar
de la mano con el laboratorio clnico y que de la buena interpretacin
de los hallazgos del laboratorio depende en gran parte las conductas y
los resultados sobre nuestros pacientes. Independientemente de la tc-
nica que utilicen en su hospital es importante llegar a un acuerdo con
el laboratorio en los antibiticos que vale la pena evaluar para cada
germen, teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales, los
antibiticos usados en la institucin y el perfil local de resistencia.
En la prctica clnica, adems de la identificacin del germen es muy

til conocer su susceptibilidad para una mejor seleccin del antimicro-
biano, a pesar que haya diferencias entre los hallazgos in vitro e in vivo,
por variables como la presencia del sistema inmune, el efecto inculo,
las condiciones de crecimiento en un tejido y en un medio de cultivo,
etc. Las pruebas de susceptibilidad se basan en la capacidad de detec-
tar la concentracin inhibitoria mnima (CIM), es decir conocer si a una
concentracin determinada un antibitico es capaz de inhibir o no el
crecimiento bacteriano, lo que se traduce en si el germen es sensible
resistente a dicha concentracin del medicamento. En la mayora de
laboratorios de nuestros hospitales se utilizan para la deteccin de
resistencia la prueba de difusin con discos, la difusin en gradiente
(Etest) y la microdilucin en caldo.
Difusin en disco: Esta tcnica es la ms conocida pero a su vez es

una de las ms dispendiosas. Consiste en colocar discos impregnados
de antibiticos en un medio de cultivo con el microorganismo aislado
y evaluar la inhibicin del crecimiento despus de 18-24 horas de in-
cubacin (Figura 1). Se compara el dimetro obtenido con un valor
previamente estandarizado para cada antibitico y de acuerdo a esto
se considera sensible, intermedio resistente.
48
CONCEPTOS BSICOS
Difusin en gradiente (E test): Esta tcnica se diferencia de la ante-

rior en que no utiliza un sensidisco sino una tira con un gradiente de
concentracin del antibitico. Tiene la ventaja en que puede determi-
narnos con mayor exactitud la CIM para cada bacteria, pero desafortu-
nadamente en el momento es ms costosa, dado el valor comercial de
cada tira (figura 1b).
Microdilucin en caldo: Consiste en colocar varias concentraciones

del antibitico en un medio liquido con un inculo estandarizado de
la bacteria aislada del paciente (figura 1c). La concentracin ms baja
en la que se inhibe el crecimiento de la bacteria se considera la CIM.
Tiene la ventaja en que es cuantitativa pero si se hace manualmente
sera muy dispendiosa; imagnese si para evaluar la resistencia de una
E. coli utilizamos 4 diluciones de 5 antibiticos (amikacina, cefazolina,
ceftriaxona, imipenem, ciprofloxacina) necesitamos 20 tubos!.
Actualmente existen mtodos automatizados que utilizando esta tc-
nica facilitan el trabajo en el laboratorio. En nuestro medio se comer-
cializan dos sistemas Microscan-walkaway y el Vitek. Sin embargo,
estos mtodos aun tienen limitaciones para identificar y evaluar de
manera confiable la susceptibilidad de ciertos grmenes, incluyendo
anaerobios y los de crecimiento difcil (H. Influenzae, N. gonorrhoeae, S.
pneumoniae, L. monocytogenes, M. catarralis, etc) (2). La correlacin de los
resultados obtenidos con cada una de las tcnicas comerciales y las de
referencia es muy buena, pero como toda tcnica depende del tipo de
aislamiento a evaluar y la experiencia del microbilogo (3). Algunos
estudios han demostrado fallas en la concordancia de los resultados
de susceptibilidad por los diferentes mtodos, como un falso aumento
en la resistencia a carbapenems de las enterobacterias hasta del 20-40%
(4,5). En resumen, la interpretacin de los sistemas automatizados no
se debe limitar slo a la lectura del informe del computador sino que
debe ir acompaada de una revisin crtica.
Otros mtodos que pueden ser usados para la deteccin de la resis-

tencia son las pruebas genotpicas que se basan en la deteccin de
genes conocidos por expresar resistencia, ya sea mediante la reaccin
en cadena de la polimerasa PCR), ADN ramificado, sondas de ADN,
anlisis de polimorfismo,etc (1). Por ahora en nuestro medio estas tc-
nicas se estn usando en estudios de investigacin de brotes y aunque
es muy poco probable su uso de rutina a corto plazo, es bueno saber
que existen y que es posible su realizacin.
49
Lectura Interpretativa de antibiogramas
Cuando nos enfrentamos ante un paciente infectado nos gustara saber

inmediatamente cual es el germen causal y cual es su susceptibilidad
antimicrobiana, para orientar desde el inicio el manejo antibitico y
por ende tener mayor certeza de curacin. Sin embargo, muchas veces
nos vemos frustrados porque:
el resultado no puede ser inmediato porque despus de esperar

dos tres das nos informan que no se aislaron grmenes peor an
que el germen aislado es un contaminante.
S hay un germen causal pero no se puede identificar completa-
mente.
El antibiograma que me informan no incluye el antibitico que ya
le estoy administrando al paciente los que hay disponibles en el
hospital.
No hay reactivos suficientes para completar el anlisis completo de
identificacin o de perfil de resistencia.
Antes de tomar una decisin radical le invitamos a revisar el flujo-

grama del procesamiento de una muestra microbiolgica (figura 2), no
sin antes recordarle que la utilidad de los resultados microbilogicos
en primera instancia dependen de nosotros al solicitar, seleccionar
y enviar adecuadamente las muestras (revise el anexo de toma de
muestras!).
Figura 1: Tcnicas de deteccin de resistencia antimicrobiana. A. Deteccin

por sensidiscos. B. Deteccin por gradiente de concentracin C. Deteccin por
microdilucin.
50
51
CONCEPTOS BSICOS
Figura 2. Flujograma del procesamiento de muestras microbiolgicas.

Si revisa el anterior flujograma observar que en cuestin de minutos

puede tener una orientacin acerca de la presencia no de grmenes
en la muestra enviada, y en caso de su presencia conocer su morfologa
y los posibles antibiticos tiles basados en la tincin de Gram. Si a lo
anterior le suma los datos epidemiolgicos de agentes etiolgicos por
tipo de muestra y el perfil de susceptibilidad antimicrobiana local, ya
puede iniciar con mayor certeza el antibitico. Sin embargo, slo hasta
48-72 horas posterior a la toma de la muestra se obtendr el resultado
de la identificacin y la susceptibilidad antimicrobiana a excepcin de
algunos casos fortuitos.
A continuacin transcribimos algunos consejos prcticos que pueden
ayudar a una identificacin ms temprana en aquellos casos en que
se considere necesario, una vez se haya obtenido el crecimiento del
germen en los medios slidos. Esta identificacin preliminar no reem-
plaza a la identificacin definitiva pero si orienta la conducta.
Tabla 1. Identificacin rpida ( 1 hora) de bacilos Gram negativos frecuentes en UCI

(6)
Identifi- Colonia en Agar Colonia en Oxi- In- Otra

cacin Mac Conkey Agar sangre dasa dole
E. coli Lactosa + Hemolitica - + PYR -
P. mirabilis Lactosa - Crecimiento - -
masivo, mal
olor
P. vulgaris Lactosa - Crecimiento - +
masivo, mal
olor
P. aeruginosa Lactosa Rugosa + -
Color y olor caracter-
stico (jabn)
Tabla 2. Identificacin rpida (30 minutos a 2 horas) de cocos Gram positivos

frecuentes en UCI (6)
Identifi- Colonia en Agar Cata- PYR Solubilidad Otra

cacin sangre lasa en bilis
Enterococcus No hemolitica - + NA
spp.
S. pyogenes - hemolisis - + NA Esculina
negativo
S. pneu- - hemolisis. - NA + Optoquina
moniae mucoide sensible
S. aureus - hemolisis + + NA Coagulasa
Opaco positivo
52
CONCEPTOS BSICOS
Si revisa las tablas anteriores tenga en cuenta:
De los grmenes que peor huelen (adems de los anaerobios) son

los Proteus spp. y no la Pseudomonas spp. Adems crecen fcilmente y
eliminan la competencia bacteriana en los cultivos.
Tal vez los nombres de las anteriores pruebas no le sean familiares
a usted, pero la ventaja es que se pueden hacen con tiras sencillas
como las del parcial orina. Fjese en el tiempo necesario para lograr
la identificacin!.
El reactivo pyrrolidonyl aminopeptidasa (PYR) es muy til: nos
ayuda a identificar la E. coli de otras enterobacterias y al S. pyogenes
de otros estreptococos -hemoliticos.
La identificacin del S. aureus de otros estafilococos se basa en la
prueba de coagulasa. Sin embargo el S. lugdunensis puede ser un
falso positivo, afortunadamente este germen es raro.
El siguiente paso una vez esta identificado el germen es conocer la

susceptibilidad antimicrobiana. En este punto muchas veces nos acos-
tumbramos solo a revisar el nombre del antibitico y la letra escrita
al frente S, I, R de susceptible, intermedio y resistente. Sin embargo,
desde 1992 Courvalin (7) plante la necesidad de hacer una lectura
interpretativa de los antibiogramas, lo cual no solo permite identificar
el patrn de susceptibilidad individual sino tambin conocer los pa-
trones de resistencia e incluso predecir los posibles mecanismos.
En nuestro medio, la estandarizacin de las pruebas de susceptibili-

dad esta regida por las directrices de la NCCLS (National Comit for
Clinical Laboratory Standards). Esta organizacin desarrolla peridi-
camente unas guas con las que pretende, entre otras cosas, eliminar
las evaluaciones de susceptibilidad inapropiadas e innecesarias. Los
agentes antimicrobianos son agrupados de acuerdo a la clase de micro-
organismos para los cuales ellos son efectivos, por su eficacia clnica,
patrones de resistencia y costos (8). Los grupos incluyen agentes con
espectros de actividad antimicrobiana comparables y una casi com-
pleta resistencia cruzada, de manera que la evaluacin de la suscepti-
bilidad de un agente provee informacin acerca de la susceptibilidad
a todos los agentes en el grupo sin tener que evaluar a cada uno de
ellos. El informe selectivo de las pruebas de susceptibilidad adems de
optimizar el significado clnico, contribuye a minimizar la resistencia
antimicrobiana en la medida que limita las posibilidades de eleccin
en el momento de la prescripcin promoviendo el adecuado uso de
antimicrobianos
53
Los antibiticos a evaluar se agrupan en cuatro clases as:
Grupo A: se consideran para inclusin de rutina, paneles de evalu-

acin primaria y para reporte de resultados en grupos especficos de
microorganismos.
Grupo B: incluye agentes de importancia clnica especialmente en
infecciones de tipo intrahospitalario. Pueden ser informados selectiva-
mente en casos de resistencia a antibiticos de la misma clase incluidos
en el grupo A, en casos de infecciones polimicrobianas, infecciones con
mltiples focos, en casos de alergia o intolerancia a otros frmacos y
como coadyuvantes en el control de infeccin como ayuda epidemi-
olgica.
Grupo C: comprende antibiticos alternativos o complementarios
cuya evaluacin puede ser de ayuda en instituciones con brotes en-
dmicos o epidmicos de grmenes resistentes a las drogas primarias
(de la misma clase. -lactamicos o aminoglucosidos), para tratamiento
de grmenes inusuales o como coadyuvantes en el control de infeccin
como ayuda epidemiolgica.
Grupo U: agentes que son usados nicamente o como primera eleccin
en infecciones urinarias.
A continuacin se listaran los antibiticos (aprobados por la FDA) que
deben ser evaluados de rutina segn el tipo de germen en los laborato-
rios de microbiologa clnica, aplicados al entorno del paciente critico y
adaptados a nuestro medio.
Tabla 3. Antimicrobianos que deben ser considerados evaluar su susceptibilidad ante

grmenes aislados con frecuencia en la UCI.
Grupo Enterobacterias P. aeruginosa Y Staphylo- Enterococcus

A Acinetobacter coccus spp spp
spp
Ampicilina Ceftazidima Oxacilina Penicilina o
Cefazolina Gentamicina Penicilina ampicilina
Cefalotina
Gentamicina Piperacilina
54
CONCEPTOS BSICOS
Grupo Amikacina Amikacina Azitro- Quinupristin/

B micina o Dalfopristin
Amoxicilina/ Aztreonam Claritro- Vancomicina
clavulanato Cefoperazona micina o
o ampicilina/ eritromic-
sulbactam o ina
Piperazilina/
tazobactam
Cefamandol o cefu-
roxima
Cefepime Cefepime Clindamic-
ina
Cefotetan Ciprofloxacina Tmp/smx
Cefoperazona
Cefoxitin
Ciprofloxacina o Imipenem o me-
levofloxacina ropenem
Cefotaxima o Tobramicina Vanco-
Ceftriaxona micina
Imipenem o me-
ropenem
Piperacilina
Ticarcilina
Trimetoprim/
sulfametoxazol
Grupo Aztreonam Cefotaxime o Cloran- Gentamicina
C Ceftazidima ceftriaxona fenicol
Cloranfenicol Cloranfenicol Cipro- Estreptomic-
floxacina ina
o levo-
floxacina o
ofloxacina
Gatifloxa-
cina
Netilmicina Netilmicina Quinupros- Cloranfenicol
tin/ Eritromicina
Dalfopristin Tetraciclina
Tetraciclina Tmp/smx Genta- Rifampicina
micina
Tobramicina Rifam-
picina
Tetracic-
lina
55
Grupo Lomefloxacina o Levofloxacina o Lome- Ciprofloxacina

U Norfloxacina u Norfloxacina o floxacina o Levofloxacina
Ofloxacina Ofloxacina norfloxa- Norfloxacina
Gatifloxacina Sulfisoxazol cina
Nitrofurantoina Nitrofu- Nitrofuran-
rantoina toina
Trimetoprim Sulfisoxa- Tetraciclina
zol
Sulfisoxazol Tetraciclina Trime-
toprim
Tomado y adaptado de ref 8.
La tabla anterior orienta, pero definitivamente los intensivistas, in-

fectologos, microbilogos y farmaclogos de cada institucin basados
en su propio perfil de susceptibilidad y recursos deben definir que
antibiticos deben ser probados y cuales de ellos sern informados
al mdico tratante. En nuestra institucin por ejemplo se realiza de
rutina la susceptibilidad de las enterobacterias para la ceftazidima con
el fin de hacer tamizaje para bacterias productoras de - lactamasas de
espectro extendido pero no se incluye en el informe para evitar que
sea formulada, dado las polticas de restriccin de antibiticos que se
discuten en el capitulo de control de resistencia.
Por otra parte Livermore et al (9), describen tres aspectos adicionales

que pueden ser tomados de la interpretacin de las pruebas de suscep-
tibilidad: adems de la lectura interpretativa:
Reconocimiento de resultados inusuales (tablas 4 y 5) y que de-

ben ser confirmados en laboratorios de referencia,
El uso antimicrobianos indicadores que facilitan la interpre-
tacin
Reconocimiento de drogas inductoras de resistencia ( ver capi-
tulo de control de resistencia).
Tabla 4. Resistencias inusuales de grmenes aislados en la UCI.
Organismo Resistencia que requiere

confirmacin
S. aureus Vancomicina, Teicoplanina,
linezolide, Quinupristin/dalfopristin
Estafilococo coagulasa negativo Vancomicina o linezolide
56
CONCEPTOS BSICOS
Organismo Resistencia que requiere

confirmacin
S. pneumoniae Meropenem, Vancomicina,
linezolide
Enterococos Ampicilina y Quinupristin/
dalfopristin
Linezolide,
Teicoplanina pero sensible a
Vancomicina
Enterobacterias Meropenem o imipenem
Acinetobacter o Pseudomonas Colistina
Tabla 5. Resistencias naturales de grmenes comunes aislados en la UCI.
Organismo Resistencia natural

S. aureus meticilino resistente Todos los -lactmicos
Cocos Gram positivos Aztreonam, cido nalidixico
S. pneumoniae Aminoglucsidos, trimetroprim
Enterococos Todas las cefalosporinas, amikacina
Enterobacterias Penicilina G, glicopeptidos,
clindamicina, linezolide, macrolidos,
cido fusidico
Acinetobacter spp. Cefalosporinas de primera gener-
acin, ampicilina
P. aeruginosa Ampicilina, amoxicilina/clavulanato,
cefalosporinas de primera y segunda
generacin, cefotaxima, ceftriaxona,
cido nalidixico, Trimetroprim
S. maltophilia Todos los -lactmicos, aminogluco-
sidos
SPICE (Serratia, Providencia, proteus Ampicilina, amoxicilina, cefalospori-
indol positivo, citrobacter, Enterobacter) nas de primera generacin, colistina,
cefuroxima
Las tablas anteriores son muy prcticas en el momento de interpretar

los resultados de los antibiogramas. Sin embargo, podemos ir un poco
mas all e interpretar los patrones de resistencia y diseminacin basa-
dos en los perfiles de resistencia y para ello recomendamos revisar en
detalle la publicacin de Livermore y Courvalin (7,9). Brevemente
57
describiremos los patrones ms usuales en grmenes aislados en la

UCI y su interpretacin.
1. Perfil de -lactamasas de espectro extendido (BLEE): La presencia

de resistencia a ceftazidima cefotaxima sin resistencia a cefoxitin
es muy sugestivo de su presencia, especialmente en aislamientos
de Klebisella spp, E. coli, enterobacter spp. Su presencia puede ser con-
firmada manualmente o en los sistemas automatizados ya viene
incluida su presencia.
2. Presencia de AmpC inducible: Este patrn se presenta principal-
mente en las enterobacterias SPICE (Serratia spp, providencia spp, in-
dol positive Proteus, Citrobacter spp, Enterobacter spp) y en la Morgan-
ella spp. Se caracterizan por la resistencia al cefoxitin y sensibilidad
a las oximinocefalosporinas (cefepime, cefotaxima, ceftazidima,
ceftriaxona y cefuroxima).
3. Presencia de de-represin de AmpC. En este caso se observa una
resistencia tanto al cefoxitin como a las oxyminocefalosporinas.
Generalmente este patrn se observa en un germen SPICE, el cual
es sometido a presin antibitica con aminopenicilinas o cefalospo-
rinas de segunda y tercera generacin.
4. Presencia de -lactamasa K1. Este patrn ocurre en aislamientos
de K. oxytoca y es caracterizado por alta resistencia a aztreonam y
cefuroxima, pero sensible a ceftazidima y cefotaxima, muchas veces
es confundido con BLEES.
5. S. aureus meticilino resistente (SAMR). La presencia del gen mec A
(resistencia a oxacilina) confiere resistencia a todos los -lactami-
cos independientemente del resultado del antibiograma (10). En el
caso del neumococo la resistencia a la oxacilina puede interpretarse
como disminucin de la susceptibilidad a penicilina, cefotaxima,
ceftriaxona y meropenem. Sin embargo al contrario del S. aureus las
cefalosporinas puede ser usadas.
6. Presencia de Van B y C. Este perfil ocurre en enterococos, especial-
mente E. casseliflavus y E. gallinarum y se caracteriza por resistencia
a vancomicina pero sensibilidad a teicoplanina.
7. Susceptibilidad a quinolonas: Al evaluar la susceptibilidad a qui-
nolonas tenga en cuenta que el anlogo ms activo contra enterobac-
terias y no fermentadoras es la ciprofloxacina y para el neumococo
la moxifloxacina y gemifloxacina. Si un aislamiento es resistente a
ciprofloxacina asuma resitencia todas las dems en el caso de las
enterobacterias.
58
CONCEPTOS BSICOS
Tabla 6. patrones de resistencia para grmenes aislados en la UCI y su interpre-

tacin.
Patrn de resistencia Interpretacin Accin

Staphylococcus resistente a Resistencia a todos losUsar vancomicina tei-
oxacilina (SMAR) beta lactamicos coplanina
Staphylococcus resistente a Resistencia inducible Evite el uso de
eritromicina a clindamicina clindamicina. Si es sen-
sible a oxacilina, usela.
S. pneumoniae resistente a Probable resistencia a Use cefalosporinas de
Oxacilina penicilina tercera generacin o
vancomicina
E. faecalis resistente a Probablemente E. fae- Revisar identificacin
ampicilina cium.
Enterococcus resistente Probablemente E. fae- Usar linezolide
a vancomicina y teico- cium.
planina
Enterobacterias resis- Probablemente tiene . Evite cefalosporinas de
tentes a cualquier Ce- -lactamasas. primera generacin.
falosporina de segunda
generacin
Enterobacterias resis- Probablemente tiene Use cefalosporinas de
tente a Cefalosporinas de represin de lac- cuarta generacin o car-
de tercera generacin y tamasas Amp C bapenems
cefoxitin
Enterobacterias sensibles Probablemente tiene Evite el uso de aminope-
a Cefalosporinas de ter- lactamasas Amp C nicilinas, cefalosporinas
cera generacin y resis- inducibles d esegunda y tercera
tentes a cefoxitin generacin. Use cefalo-
sporinas de cuarta gen-
eracin o carbapenems
Enterobacterias resis- Probable productoras Confirme la presencia
tentes a Ceftazidima, de BLEES de BLEES. Evite todas
cefotaxima, ceftriaxona o las cefalosporinas y use
aztreonam carbapenems
Enterobacterias resis- Probablemente resis- No use ninguna qui-
tentes a ciprofloxacina tentes a otras quinolo- nolona
nas
P aeruginosa resistente a Probablemente por Use meropenem
imipenem sensibilidad impermeabilidad de-
disminuida a merope- bido a mutacin de
nem porina OprD-
59
Patrn de resistencia Interpretacin Accin

P aeruginosa resistente a Probablemente resis- Use imipenem. A menu-
meropenem sensible a tencia mediada por do afecta a quinolonas
Imipenem bomba de eflujo e im-
permeabilidad
P. aeruginosa resistente Mltiples mecanismos Polimixina B o colistina
a carbapenems y cefalo- de resistencia (si las encuentran!)
sporinas
Finalmente tenga en cuenta los siguientes comentarios en el momento

de interpretar el antibiograma (11):
1. Un organismo es considerado como susceptible cuando la infeccin

causada por el microorganismo puede ser tratada por un antimicro-
biano a las dosis recomendadas para ese tipo de infeccin y para la
especie infectante.
2. Un organismo es considerado como resistente si no logra ser inhi-
bido por las concentraciones sistmicas usualmente alcanzadas con
esquemas de dosificacin normales, cuando los mecanismos de re-
sistencia son conocidos o cuando la eficacia clnica no ha podido ser
soportada en estudios clnicos.
3. la susceptibilidad se considera intermedia cuando la CIM se
aproxima a la concentracin alcanzada en sangre y tejidos pero las
tasas de respuesta son menores a aquellas observadas en especies
susceptibles. En general para pacientes de UCI no se recomienda la
administracin de un antimicrobiano con sensibilidad intermedia a
excepcin que no se tenga otra alternativa.
4. Nunca utilice como monoterapia a la rifampicina contra gram posi-
tivos.
5. para los aislamientos de especies de Shigella y Salmonella la evalua-
cion de rutina puede incluir solamente la ampicilina, una quinolona
y el TMP/SMX. En casos de muestras de origen extraintestinal se
recomienda la evaluacion de una cefalosporina de tercera genera-
cion y del cloranfenicol.
6. las cefalosporinas, la clindamicina y el TMP/SMX pueden aparecer
in vitro como activos contra especies de enterococos, pero ninguno
es efectivo clnicamente, por tanto si son informados como suscep-
tibles considrelos resistentes.
7. El S. aureus pueden desarrollar resistencia a las quinolonas con la
terapia antibitica prolongada e incluso detectarse luego de tres a
60
CONCEPTOS BSICOS
cuatro das de iniciado el tratamiento, por lo cual no se recomienda

su uso a pesar de ser susceptible.
8. Ningn aminoglucosido es til clnicamente (aunque aparezca ac-
tivo in vitro) contra la Salmonella spp. y la shigella spp.
La lectura interpretativa de las pruebas de susceptibilidad es la pri-

mera aproximacin para interpretar perfiles de resistencia, sin em-
bargo tiene limitaciones por la presencia de mltiples mecanismos de
resistencia en un mismo germen como ocurre con la P. aeruginosa y
algunas cepas de K. pneumoniae. Recuerde que las pruebas in vitro solo
aportan una aproximacin a la susceptibilidad in vivo derivada de las
concentraciones en sangre/suero alcanzadas por los antimicrobianos
(12). Por tanto, la interpretacin de las pruebas de susceptibilidad sin
tener en cuenta las propiedades farmacocinticas y farmacodinamicas
de los diferentes agentes antimicrobianos resultara siempre en un
ejercicio clnico incompleto, con el agravante potencial de perpetuar el
fenmeno de resistencia antimicrobiana.
61
REFERENCIAS
1. Cockerill III FR. Conventional and genetic laboratory tests used to guide antimi-
crobial therapy. Mayo Clinic Proceedings 1998;73:1007-1021.
2. Ferraro MJ and Jorgensen JH.Susceptibility tesying instrumentation and com-
puterized expert systems for data analysis and interpretation. En: Murray PR,
Baron EJ, Pfaller MA, tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbi-
ology. 8th ed. Washington D.C. ASM press; 2003:15931600.
3. Soloaga R, Procopio A, et al. Comparison of different detection methods for methi-
cillin resistance in S. aureus. Rev Argent Microbiol 2002;34(1):52-6.
4. Steward CD, Mohammed JM, Swenson JM, Stocker SA, Williams PP, Gaynes
RP, McGowan JE Jr, Tenover FC. Antimicrobial susceptibility testing of carbap-
enems: multicenter validity testing and accuracy levels of five antimicrobial test
methods for detecting resistance in Enterobacteriaceae and Pseudomonas aerugi-
nosa isolates. J Clin Microbiol 2003 Jan;41(1):351-8.
5. Henwood CJ, Livermore DM, James D, Warner M; Pseudomonas Study Group.
Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa: results of a UK survey
and evaluation of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy disc suscep-
tibility test. Journal Antimicrob Chemother 2001;47(6):789-99.
6. Baron EJ. Rapid identification of bacteria and Yeast: Summary of a National
Comitteee for Clinical Laboratory Standard proposed Guideline. CID 2001;33:
220-5.
7. Courvalin P. Interpretative reading of antimicrobial susceptibility tests. ASM
News 1992;58;368-75.
8. The national Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Stan-
dards for antimicrobial susceptibility testing; eleventh informational supplement.
2001; 21(1): M100-S11.
9. Livermore DM. Interpretative reading: recognizing the unusual and iferring re-
sistance mechanisms from resistance phenotypes. Journal Antimicrob Chemother
2001;48, suppl. S1,87-102.
10. Brown DF. Detection of methicilin/oxacilin resistance in staphylococci. Journal
Antimicrob Chemother 2001;48, suppl. S1:65-70.
11. Ginocchio, Christine C. role of NCCLS in antimicrobial susceptibility testing and
monitoring. American Journal of Health-Systems Pharmacy, 2002 59(8) supple-
ment 3: S7-S11.
12. Amsden Guy, Duran Janelle. Interpretation of antibacterial susceptibility reports:
in vitro vs clinical break-points. Drugs 2001; 61(2): 163-166.
62
3
DE VUELTA AL PROBLEMA
De regreso a nuestro paciente, observamos que sigue con los mismos

signos a los que hemos hecho referencia anteriormente, pero esta vez
la temperatura asciende hasta los 39 C. An presenta episodios de
hipotensin, y ha requerido el uso de inotrpicos.
Los exmenes paraclnicos iniciales muestran un cuadro hemtico con

una leucocitosis de 18400, neutrofilia del 90% con cayademia de 15%,
hemoglobina de 9.8 g/dl, protena C reactiva de 192 mg/dl, Procalci-
tonina de 8 mg/ml, BUN de 50 mg/dl con creatinina de 2, bilirrubi-
nas totales de 3.2 mg/dl con directa de 2.8 mg/dl. Los gases venosos
muestran una Saturacin venosa de oxgeno del 65%, con lactato en 2.8
mEq/L, y una tasa de extraccin de oxgeno del 38%.
El dmero D result positivo, pero el doppler venoso de los miembros

inferiores fue negativo, y una gamagrafa de ventilacin-perfusin
result normal. Usted sabe previamente que el LR negativo de una ga-
magrafa para el diagnstico de tromboembolismo es de 0, por lo cual
descarta este diagnstico.
Cmo le ayudan los nuevos datos a definir la presencia de infeccin

en este paciente?
En los siguientes captulos brindaremos las herramientas para co-

nocer:
- Como orientar la fiebre en un paciente hospitalizado en la Unidad

de Cuidados Intensivos.
- Cules son los signos clnicos que hacen sospechar la presencia de
infeccin.
- Como nos ayudan los paraclnicos en el diagnstico de infeccin.
- Cul es la manera en que aparece y progresa la sepsis.
- Como enfocar el manejo inicial del paciente infectado.
65
4
APROXIMACIN GENERAL AL
PACIENTE INFECTADO
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO
CLAVES CLNICAS PARA EL DIAGNSTICO

DE LA INFECCIN
CONSIDERACIONES GENERALES:
Desarrollaremos aqu algunos conceptos que nos han sido tiles en el

diagnstico de la infeccin en pacientes crticos.
La presencia de pus
Cuando encontramos pus en algn sitio del organismo, el diagnstico

de infeccin est hecho (1). El cuento de pus estril es demasiado
terico, o quizs el resultado de errores en la tcnica de los cultivos.
En consecuencia, en presencia de pus, diagnosticaremos infeccin
y punto. En estos casos, el cultivo es til para establecer el germen
causal, ms no para diagnosticar la infeccin. Lamentablemente, este
signo contundente de infeccin es poco aparente en el paciente crtico
y con mucha frecuencia debemos implementar toda una estrategia
para detectarla.
La presencia de signos clnicos de respuesta inflamatoria
En el captulo de introduccin sealamos que la principal diferencia

entre colonizacin e infeccin es la respuesta que la infeccin des-
encadena en el paciente y esta puede evidenciarse clnicamente. Pues
bien, con mucha frecuencia comenzamos a sospechar la infeccin cu-
ando detectamos en el paciente los signos de respuesta inflamatoria.
A partir de la conferencia de consenso sobre sepsis realizada por el

colegio americano de mdicos del trax, el diagnstico clnico de re-
spuesta inflamatoria es relativamente sencillo. En esta conferencia se
acord, y hoy se acepta universalmente que un paciente se encuentra
en un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), si presenta
al menos 2 de los siguientes 4 criterios.(2).
69
Tabla 1. Parmetros de definicin de SIRS
Parmetro Definicin
FC > 90 latidos/minuto
FR > 20 resp./minuto o PaCO2<30
TC >38C < 36C
Leucograma > 12000 < 4000 10% de bandas.
La presencia de SIRS no necesariamente indica infeccin, puesto que la

respuesta inflamatoria puede ser desencadenada por insultos no infe-
cciosos como el trauma, el choque, la ciruga, la presencia de sangre en
la cavidad abdominal y otros. Sin embargo, si existe una clara relacin
entre la presencia de signos de respuesta inflamatoria y la mortalidad
tal como lo demostr un estudio de cohorte de inicio realizado en 2.527
pacientes (3) y cuyos hallazgos se muestran en la siguiente tabla:
Tabla 1- Mortalidad y SIRS.
Signos de Respuesta Inflamatoria Mortalidad

SIN SIRS 3%
SIRS 2 CRITERIOS 7%
SIRS 3 CRITERIOS 10%
SIRS 4 CRITERIOS 17%
SEPSIS 16%
Ntese la semejanza en la mortalidad de la presencia de los 4 criterios

de SIRS y la sepsis.
Debe sealarse que los criterios de SIRS se analizan dentro del contexto de
una posible infeccin o un evento desencadenante. De no ser as, termi-
naremos diagnosticando respuesta inflamatoria en una persona que ha
tenido un susto (taquicardia, polipnea) o que ha realizado algn ejercicio.
La presencia de SIRS tambin ha demostrado correlacionar con disfun-

cin de rganos, como se ejemplifica en la siguiente tabla, modificada
de este mismo estudio (3)
Tabla 2: Compromiso de rganos y SIRS
SIRS SDRA CID Falla Renal SHOCK

2 Criterios 2% 8% 9% 11%
3 Criterios 3% 15% 13% 21%
4 Criterios 6% 19% 19% 27%
SEPSIS 6% 16% 19% 20%
70
Aunque la sola presencia de SIRS no indica indefectiblemente el diag-

nstico de infeccin, si constituye un excelente apoyo diagnstico. De
hecho, muchas veces, la presencia sola de SIRS nos lleva a emprender
la bsqueda de un foco sptico, por lo dems no evidente en el paci-
ente.
Signos Ocultos de Sepsis Oculta
No es infrecuente que exista una disminucin de la respuesta inmu-

nolgica del individuo y en ellos, como es de esperar, se atenan los
signos y sntomas que la testimonian. Este es el caso de los pacientes
afectos de enfermedades neoplsicas y en lo que aqu nos compete,
de los pacientes severamente comprometidos. En estos la sepsis se
manifiesta por signos y sntomas inusuales y que se discuten en este
apartado.
Hipotermia: As como la presencia de fiebre no es sinnimo de infe-

ccin, su ausencia tampoco la descarta. Este tema se ampliar en el
captulo correspondiente. Por ahora digamos que LA HIPOTERMIA
debe ser considerada como UN EQUIVALENTE FEBRIL, sobre todo
en infecciones severas.(4)
En muchas oportunidades, la infeccin en el paciente crtico no se

presenta asociada a un espectro clnico florido. Por el contrario, con
frecuencia la sepsis se manifiesta por signos inusuales y que de no
reconocerse, pueden retrasar el inicio de un tratamiento oportuno con
resultados devastadores para la vida del enfermo. Dada la importan-
cia de stos que llamaremos SIGNOS OCULTOS DE INFECCIN
OCULTA, pasaremos a discutirlos con algn detalle:
Alteracin de la Conciencia y/o del Comportamiento: puede ser el

primer signo de una infeccin sistmica a partir de un foco que puede
o no ser aparente.(5,6). Este hallazgo con frecuencia es interpretado
como irritabilidad del paciente o como grosera de ste. En oca-
siones se presenta como el signo de la maleta (Doctor, dme la salida
que me quiero ir) y en otras como una verborrea inusual asociada a
un comportamiento que recuerda la fase manaca de la enfermedad
manaco depresiva. En alguna oportunidad el primer signo de sepsis
abdominal en uno de nuestros pacientes fue una exposicin exube-
rante de su currculo vitae, 6 horas despus de la ciruga inicial; 4 horas
ms tarde present fiebre y la laparotoma demostr la infeccin. En el
anciano es ms comn observar desorientacin y agitacin y no es raro
observar cuadros francamente delirantes.
71
Polipnea: es otro de los signos de infeccin.(3,7) En la mayora de los

casos el incremento en la frecuencia respiratoria es moderado y como
no tiene una causa aparente con frecuencia se recurre al diagnstico
de aprehensin del paciente, dolor y otros, perdindose as su valor
como anunciante de un proceso infeccioso. En otras circunstancias el
cuadro de polipnea es ms dramtico y se presenta como UN EPISO-
DIO CLSICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR y aunque
el diagnstico diferencial es difcil, ante ste cuadro debe siempre
tenerse presente la posibilidad de una sepsis oculta sobre todo en pa-
cientes laparatomizados o en mujeres con antecedentes de infeccin
ginecolgica.
Insuficiencia Respiratoria Franca: asociada a infiltrados pulmonares

bilaterales dentro de un cuadro que recuerda al Sndrome de dificul-
tad respiratoria del adulto (SDRA) con frecuencia es el nico signo de
infeccin sistmica y su deteccin debe SIEMPRE PROMOVER UNA
INVESTIGACIN CUIDADOSA EN LA BSQUEDA DE UN FOCO
INFECCIOSO, que en la mayora de las veces es EXTRAPULMONAR.
Ante un cuadro de SDRA, las medidas teraputicas respiratorias fra-
casarn si su causa es una infeccin persistente cuyo foco no se trata
adecuadamente.(8,9)
Alteraciones Inexplicadas de la Frecuencia o del Ritmo Cardacos: pu-

eden anunciar una sepsis oculta. La aparicin sbita de taquicardia su-
praventricular, de bradicardia, o de fibrilacin auricular que no tienen
explicacin aparente deben ser miradas como signos potenciales de
infeccin oculta.(7,10) Sin embargo, antes de hacer una bsqueda ex-
haustiva recuerde que los inotropicos producen taquicardia.
Pulso Saltn: caractersticamente descrito para la insuficiencia artica,

es un hallazgo que traduce una disminucin de la resistencia arte-
rial perifrica y su aparicin en los pacientes sin enfermedad valvu-
lar artica sugiere un efecto vasodilatador sistmico. En ese sentido,
descartada la accin medicamentosa, la presencia de pulso saltn, es
sugestiva de sepsis.(10)
Hipotensin Recurrente: es un signo cardiovascular con mucha fre-

cuencia premonitorio del choque sptico. Caractersticamente se
presenta como episodios transitorios de hipotensin leve con o sin oli-
guria, cuya causa no es aparente y que ceden muy fcilmente a la ad-
ministracin de lquidos. Con frecuencia esos episodios son manejados
con bolos a demanda sin que se les d la verdadera dimensin como
72
indicadores de infeccin oculta. Su presencia amerita emprender una

investigacin a fondo en la bsqueda de un proceso infeccioso.(7,10)
Patrn Hiperdinmico: En pacientes sometidos a monitoreo cardio-

vascular avanzado, este patrn, caracterizado por disminucin de
la resistencia perifrica y aumento del gasto cardaco es altamente
sugestivo de respuesta sistmica a una noxa, dentro de las cuales se
encuentra la infeccin. Un patrn de este tipo obliga a emprender
acciones tendientes a descartar esta ltima.(10)
El Ileo no explicado por trastornos electrolticos, por una ciruga reci-

ente o por algn factor mecnico, debe alertar al clnico sobre la pre-
sencia de un foco infeccioso con compromiso sistmico.(11)
La Hemorragia Gastrointestinal Alta con frecuencia atribuida a efec-

tos del estrs, debe en primer instancia orientar hacia una infeccin.
(12). Antes de considerarla como ULCERAS DE ESTRS, debera
considerarse como ULCERAS DE PUS y desarrollar una bsqueda
de una infeccin intraabdominal oculta hasta ese momento.
El Retraso en la Cicatrizacin de una Herida puede ser EL NICO

SIGNO CLNICO DE INFECCIN. (13)
La Insuficiencia Heptica sea sta franca o moderada es a veces un si-

gno de infeccin oculta. Frecuentemente una discreta elevacin de las
bilirrubinas con o sin discreta elevacin de las transaminasas y con o
sin discreta prolongacin del tiempo de pro trombina es interpretada a
la ligera como una discreta disfuncin sin importancia, cuando en
realidad puede ser el primer signo de una infeccin.(10,14,15)
La Insuficiencia Renal Aguda es un signo que puede sugerir infeccin

oculta. Con las tcnicas modernas de reanimacin, la incidencia de
insuficiencia renal aguda ha disminuido notablemente y su aparicin
dentro del contexto de una funcin cardiovascular estable y en ausen-
cia de txicos renales debe ser interpretada como secundaria a una sep-
sis. (10,16). En algunos casos la manifestacin renal de la sepsis es una
POLIURIA SPTICA, en cuya fisiopatologa se han involucrado
algunos supuestos factores vasodilatadores renales y que con frecuen-
cia es interpretada como secundaria a la administracin exagerada de
lquidos, cuando en realidad es un signo de sepsis sistmica.(17)
73
El Paciente que no engrana y que se caracteriza por un curso

clnico INSATISFACTORIO PERO INDEFINIBLE debe siempre mi-
rarse como potencialmente infectado. Se trata de enfermos que no
estn del todo bien, pero tampoco tan mal y en los que la evaluacin
clnica cuidadosa deja un amargo sabor de no saber bien que pasa,
pero que los hallazgos clnicos tampoco son lo suficientemente alar-
mantes. En estos casos, los hallazgos tan poco alarmantes, deben ser
vistos como alarmantes por que evidencian un estado de medio
disfuncin global y que pueden traducir el comienzo de una insufi-
ciencia mltiple. En ellos los exmenes paraclnicos con frecuencia son
border-line o discretamente alterados sin que pueda uno apoyarse
francamente en ellos para el diagnstico.(10)
La Prstata. Es un rgano escondido y olvidado. El examen prosttico,

as como la exploracin de los epiddimos debe ser parte de la rutina
de bsqueda de infeccin en el hombre crticamente enfermo.(18)
Pancreatitis Aguda. Esta entidad puede desencadenarse a propsito

de un estado de hipoperfusin y es capaz de confundir al clnico.
Afortunadamente no es muy frecuente, pero cuando se presenta cursa
con un cuadro de distensin abdominal poco especfico, hipovolemia,
estado hiperdinmico, fiebre y otros signos de sepsis. No hemos ob-
servado el dolor caracterstico dolor en banda, quizs por la situacin
misma del paciente crtico.(19)
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
La evidencia ms aplastante de que existe una infeccin ES LA PRES-

ENCIA DE PUS. Lamentablemente no siempre contamos con ste
signo clnico lo que en muchos casos dificulta la localizacin del foco
infeccioso. En efecto, en el medio de la UCI lo frecuente es la identifi-
cacin de SIRS y de sepsis y lo infrecuente o difcil es la confirmacin
del proceso infeccioso e identificacin del foco. Brevemente discutire-
mos aqu algunas caractersticas clnicas, centradas en los grandes
complejos infecciosos ms frecuentemente encontrados en la UCI.
Sistema Nervioso Central:
Cuando el foco sptico se encuentra en el sistema nervioso central, rara

vez no se identifica. Los signos tradicionales descritos en meningitis
bacteriana sumados a los datos de laboratorio permiten el diagnstico
en un alto porcentaje de los pacientes. En algunas oportunidades pue-
74
de presentarse alguna confusin sobretodo en casos de infecciones

virales o por hongos y en ellos la asesora del neurlogo ha sido para
nosotros la solucin en todos los casos.(20)
Cavidad abdominal:
El abdomen ha sido considerado como la tumba del cirujano, que-

riendo significar este aforismo la gran dificultad que se presenta en el
diagnstico de las enfermedades abdominales. En el caso de la infe-
ccin, el anterior postulado nos parece que tiene mayor validez. No
hablamos aqu de la peritonitis florida cuyo diagnstico no implica
mayores complicaciones. Nos referimos a focos abdominales persis-
tentes que rara vez ofrecen al clnico una sintomatologa contundente.
Las infecciones de la pared en general no ofrecen mayor dificultad

para el diagnstico. Los focos profundos, sin embargo, pueden ser de
tan difcil diagnstico como aquellos intracavitarios. Nunca se insistir
lo suficiente en recordar la pared, sobre todo en pacientes intervenidos
quirrgicamente para una afeccin abdominal de origen infeccioso.
Los signos tradicionales de defensa y rebote son HALLAZGOS OCA-

SIONALES en el paciente crtico con infeccin intraabdominal.(21) El
dolor es de difcil interpretacin sobre todo en pacientes laparatomiza-
dos. Las placas simples de abdomen no representan una ayuda sustan-
cial entre otras causas porque las condiciones tcnicas de los equipos
porttiles no son las ms apropiadas, amn de que casi siempre la
nica exposicin posible es la de decbito dorsal. El ultrasonido tiene
un LR+ de 5.46 para detectar abscesos en pacientes postoperatorios,
pero su LR- es de 0.33, con lo cual no siempre se puede descartar su
presencia (31). Por ltimo, el TAC que segn algunos tiene una sensi-
bilidad y especificidad mayores del 90%, tambin tiene dificultades de
implementacin en los pacientes crticos sobre todo en aquellos casos
sometidos a teraputica respiratoria intensa que incluye niveles altos
de PEEP, en quienes puede tener mayor riesgo su transporte que el
beneficio del examen (22,23). El lavado peritoneal realizado con un
litro de SSN y que muestre ms de 500 clulas por mL parece correla-
cionar con peritonitis, pero sta tcnica an no se ha implementado en
nuestro servicio.(24,25) De la misma forma la laparoscopia diagnstica
parece ser la herramienta a elegir en aquellos pacientes inestables,
pero desafortunadamente tampoco est implementada en nuestro
servicio.(21)
75
El cuadro clnico ms frecuentemente observado es el de un paciente

con signos floridos o larvados de infeccin sistmica en quien LOS
HALLAZGOS ABDOMINALES NO CORRELACIONAN CON EL
COMPROMISO SISTMICO. Los signos abdominales pueden no ser
prominentes en cuyo caso se resalta el ILEO PERSISTENTE, mani-
fiesto por un drenaje gstrico aumentado, distensin abdominal y tim-
panismo.(11) Los paraclnicos testimonian la respuesta sistmica a la
infeccin y a veces predominan los hallazgos de un compromiso hep-
tico creciente. A veces el cuadro se circunscribe al de un paciente con
signos claros de SDRA y un abdomen entre sumerc y mi seora.
Las consideraciones hechas arriba pueden ser igualmente vlidas para

entidades ms especficas como son la colangitis, la pancreatitis o la in-
feccin ginecolgica. En la primera quizs predominen algunos signos
de compromiso heptico y en la segunda la amilasemia y la amilasuria
son tiles en su localizacin. El foco ginecolgico persistente, sin em-
bargo, puede ubicarse dentro de las venas ovricas haciendo an ms
difcil el diagnstico de la localizacin, obligando con frecuencia a la
exploracin quirrgica como mtodo diagnstico.
Piel y Anexos
Las infecciones de la piel son de fcil reconocimiento clnico. Sin em-

bargo, usualmente pasan desapercibidas infecciones subdrmicas o
drmicas ubicadas en zonas posteriores del cuerpo. LOS ABSCESOS
GLTEOS Y LAS ESCARAS POSTERIORES son ejemplos olvidados
en el examen clnico. Las dems infecciones en piel son descritas con
ms detalle (guas de lceras, infeccin del sitio quirrgico e infeccin
asociada a catter). Debemos resaltar, sin embargo la Fasctis Necro-
tizante que es una enfermedad devastadora que requiere tratamiento
quirrgico temprano (lase inmediato) y que no debe confundirse
con la celulitis simple ms benigna y que solo requiere el manejo an-
tibitico. Quizs la clave clnica que nos ha orientado es el hallazgo de
una piel plida, acartonada, de aspecto isqumico, asociada a signos
de deterioro sistmico notables. La biopsia por congelacin del rea
comprometida es mandatoria y urgente y muestra caractersticamente
una trombosis subdrmica.(26)
76
Respiratoria y Urinaria. Ver los captulos respectivos adelante.
Translocacin bacteriana:
El fenmeno denominado translocacin bacteriana se refiere al paso

de grmenes y/o de sus productos desde la luz intestinal hacia la
cavidad peritoneal y a la circulacin sistmica, debido a una ruptura
de la llamada barrera intestinal por un aumento de la permeabili-
dad intestinal secundaria a quemaduras, hemorragias, choque un
insulto tisular.(27) El fenmeno puede producir ESTADOS DE FALLA
ORGNICA MLTIPLE CUYO FOCO NO SE EVIDENCIA CON
INVESTIGACIONES EXHAUSTIVAS (27) y se ha involucrado en el
origen de la llamada PERITONITIS TERCIARIA.(28)
El paso transintestinal de grmenes y toxinas tiene su expresin ms

florida en la trombosis mesentrica en la que el fenmeno adquiere
proporciones gigantescas con la produccin de una gran toxicidad sis-
tmica. El dao isqumico de la mucosa altera de manera importante
su permeabilidad con lo que la translocacin es masiva. (30)
En casos de daos menos severos, el proceso tambin es menos intenso

y en igual forma sus manifestaciones clnicas, originando un cuadro
larvado cuya nica expresin puede ser una insuficiencia multiorgni-
ca progresiva.(27)
En el paciente severamente comprometido son frecuentes las altera-

ciones de la perfusin intestinal. Adems la colonizacin intestinal
favorecida por el leo, la administracin de anticidos y Bloqueantes
H2, el sobrecrecimiento bacteriano secundario al uso de antibiticos y
el reposo intestinal al que con frecuencia se someten, constituyen en
su conjunto los elementos fisiopatolgicos de la entidad.(29)
A pesar de que los factores involucrados en la alteracin de la barrera

intestinal responsable de la translocacin bacteriana estn presentes
en la mayora de los pacientes crticos, el diagnstico de esta entidad
debe ser el ltimo que se haga, despus de que todos los esfuerzos
realizados para ubicar un foco potencial hayan sido infructuosos. El
diagnstico a la ligera puede ocasionar que un foco detectable no sea
suficientemente investigado con consecuencias desastrosas para la
vida del enfermo.
77
El diagnstico de la entidad se establece fundamentalmente por des-

carte de otros focos. Una clave til para sospechar translocacin es el
empeoramiento del estado clnico sptico al inicio de la alimentacin
enteral o por la aparicin de un leo no relacionado con un foco sp-
tico.
78
BIBLIOGRAFA
1- Wittmann, DH; Scheim, M; Condon, RE. Management of secondary peritonitis.

Ann Surg 1996;224:10-8.
2- Bone RC, Blk RA, Cerra FB et al. American College of Chest Physicians/Society
of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:
1644-55.
3- Rangel-Frausto MS, Pittet D, CostiganM et al. The natural history of the systemic
inflammatory response syndrome (SIRS): a prosepctive study. JAMA 1995;273:
117-123.
4- Clemmer TP, Fisher CJ Jr, Bone RC, Slotman GJ, Metz CA, Thomas FO. Hypo-
thermia in the sepsis syndrome and clinical outcome. The Methylprednisolone
Severe Sepsis Study Group. Crit Care Med 1992;20(10):1395-401.
5- Scwartz CE. Delirium with sepsis. Ann Intern Med 1991 Jun 1;114(11):992-3.
6- Syrjanen J. Central nervous system complications in patients with bacteremia.
Scand J Infect Dis 1989;21(3):285-96.
7- Bossink AW, Groeneveld AB, Koffeman GI, Becker A. Prediction of shock in
febrile medical patients with a clinical infection. Crit Care Med 2001 Jan;29(1):
25-31.
8- Ware LB, Matthay MA. Medical progress: the acute respiratory distress syn-
drome. N Engl J Med 2000; 342:1334-1349.
9- Dematte JE, Barnard M, Sznajder I. Acute respiratory failure in sepsis. En Fein
A, Abraham E, Balk R et al. Sepsis and multiorgan failure. 1999, 1 Ed. p. 155-
167.
10- Rodriguez JC, Fein A. Diagnostic approach and clinical manifestations of severe
sepsis. En Fein A, Abraham E, Balk R et al. Sepsis and multiorgan failure. 1999,
1 Ed. p. 269-276.
11- Pusajo JF, Bumaschny E, Doglio GR et al. Postoperative intra-abdominal sepsis
requiring reoperation: value of a predicition index. Arch Surg 1993;128:218-22.
12- Schuster DP, Rowley H, Feinstein S, McGue MK, Zuckerman GR. Prospective
evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medi-
cal intensive care unit. Am J Med 1984 Apr;76(4):623-30
13- Mayhall CG. Surgical infections including burns. In: Wenzel RP, ed. Prevention
and Control of Nosocomial Infections. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1993. p. 614-64.
14-Franson TR, Hierholzer WJ, LaBreque DR. Frequency and characteristics of hy-
perbilirrubinemia associated with bacteremia. Rev infect Dis 1985;7:1.
79
15-Baue AE. Liver: Multiple Organ Dysfunction and Failure. En Baue A, Faist E,
Fry D. Multiple Organ Failure. Pathophysiology, prevention and therapy. 2000
Springer-Verlag New York. p. 459-461.
16-Corwin H. Acute Renal Failure in sepsis and multiple organ failure. En Fein A,
Abraham E, Balk R et al. Sepsis and multiorgan failure. 1999, 1 Ed. p. 546- 556.
17-Goddard J, Cumming A. Renal alterations in the septic patient. En Ronco C, Bel-
lomo R. Critical Care Nephrology 1998 Kluwer Academic Publishers. 1 ed. p.
517-527.
18-ODonnell M. Urologic sepsis. En Fein A, Abraham E, Balk R et al. Sepsis and
multiorgan failure. 1999, 1 Ed. p. 441-449.
19-Corsetti J, Arvan D. Acute pancreatitis. En Black E, Bordley D, Tape T, Panzer
R. Diagnostic strategies for common medical problems. 1999, 2a ed. American
College of physicians. p. 204-212.
20-Attia J, Hatala R, Wong JG et al. Does this adult patient have acute meningits ?
JAMA 1999;282:175-81.
21-Evans HL, Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, Pruett TL, Sawyer RG. Di-
agnosis of intra-abdominal infection in the critically ill patient. Curr Opin Crit
Care 2001;7(2):117-21.
22-Knochel JQ, Koehler PR, Lee TG, Welch DM. Diagnosis of abdominal abscesses
with computed tomography, ultrasound, and 111In leukocyte scans. Radiology
1980;137(2):425-32.
23-Tsai, SC; Chao, TH; Lin, WY; Wang, SJ: abdominal abscesses in patient having
Surgery: an application of Ga-67 scintigraphic and computed tomographic scan-
ning. Clin Nucl Med 2001; 26(9):761-4.
24-Hoffmann J: Peritoneal lavage in the diagnosis of the acute abdomen of non-trau-
matic origin. Acta Chir Scand 1987, 153:561565.
25-Larson FA, Haller CC, Delcore R, et al.: Diagnostic peritoneal lavage in acute
peritonitis. Am J Surg 1992, 164:449452.
26-Jimenez M, Marshall JC. Source control in the management of sepsis. Int Care
Med 2001;27:S49-S62.
27-Kirton OC, Civetta JM. Splachnic flow and resuscitation. En Civetta, Taylor,
Kirby. Critical Care. 3 ed. Lippincot-Eraven Publishers 1997. p. 443-455.
28-Wittman D. Tertiary peritonitis. En Tellado J, Christou N. Intra-abdominal infec-
tions, 1 edicin. 2000, p. 143-152. Ed. Harcourt.
29-Levison M, Bush M. Peritonitis and other intra-abdominal infections. En Man-

dell: Principles and practice of infectous diseases, 5 edicin. 2000, p. 821-850.
Churchill Livingstone.
30-Zhi-Yong S, Dong YL, Wang XH. Bacterial translocation and multiple system
organ failure in bowel ischemia and reperfusion. J Trauma 1992;32(2):148-53
31-Weldon MJ, Joseph AE, French A, Saverymuttu SH, Maxwell JD. Comparison of
99m technetium hexamethylpropylene-amine oxime labelled leucocyte with 111-
indium tropolonate labelled granulocyte scanning and ultrasound in the diagnosis
of intra-abdominal abscess. Gut 1995 Oct;37(4):557-64.
80
ASPECTOS GENERALES SOBRE LA UTILIDAD DE LOS

EXMENES DE LABORATORIO EN EL
DIAGNSTICO DE INFECCIN
Los exmenes de laboratorio son tiles en la medida en que son ca-

paces de modificar la probabilidad de tener una enfermedad. Cuando
un paciente presenta signos sugestivos de una patologa, la estrategia
diagnstica moderna le adscribe una probabilidad de padecerla, pro-
babilidad esta que se denomina Probabilidad Preprueba o Probabi-
lidad Pretest. En este orden de ideas, un examen es til si es capaz de
modificar la probabilidad pretest de la enfermedad y llevarla hacia el
lado de 100% para confirmarla o hacia el lado del 0% para descartarla.
La Likelihood Ratio (LR) es una propiedad de las pruebas de labora-

torio que permite aplicar el teorema de Bayes en el diagnstico mdico
y establecer as una estrategia de diagnstico cuantitativo que, en la era
moderna ha venido a reemplazar el tradicional diagnstico cualitativo.
Este enfoque nos permite decir, por ejemplo, que un paciente tiene una
probabilidad del 60% de tener un tromboembolismo pulmonar, en
lugar del usual me parece que tiene un TEP.
Para quienes se inquieten con el tema, les invitamos a leer el libro de

David Sackett (1) u otro cualquiera de epidemiologa, o si prefieren un
resumen, les sugerimos visitar www.ebmcolombia.org.
Por el momento digamos que para tratar de confirmar un diagnstico

utilizamos la LR(+) del examen y para descartarlo, la LR(-). Adems,
los exmenes confirmatorios ms tiles son aquellos cuya LR(+) es >=
3.
Los exmenes ms tiles para descartar una patologa son aquellos
cuya LR(-) es <= 0.1.
Revisemos ahora, a la luz de estos conocimientos, los exmenes ms

empleados en el diagnstico de la infeccin. Como nota previa diga-
mos que nos referiremos a la cuestin general y que dejaremos los
aspectos especficos para ser discutidos en los apartados correspondi-
entes.
81
Leucocitos
Quizs el examen ms socorrido y desorientador. Independientemente

de la presencia de infeccin, cualquier evento estresante puede des-
encadenar leucocitosis, definida como 12.000 o ms leucocitos. Varios
estudios de cohortes han mostrado que no hay asociacin entre leu-
cocitosis e infeccin (2,3). Esto se comprende al revisar la LR(+) de este
examen para el diagnstico de infeccin: 1.5 en un estudio (2) y 0.88 en
otro (3). Por otro lado, en este ltimo estudio se encontr una LR(-) de
1.13!.
De acuerdo con estas cifras, un paciente que tenga una probabilidad
pretest del 20% de padecer una infeccin y un leucograma con 12.000
o ms leucocitos, tendr una probabilidad del 27% de tenerla. En otros
trminos, la leucocitosis aumenta en 7% la probabilidad de estar in-
fectado. (Para los interesados en los clculos los invitamos a visitar
www.ebmcolombia.org, o a leer el libro de Sackett).
Queda claro entonces que la leucocitosis, como examen aislado, no es

til para el diagnstico de infeccin.
Protena C reactiva (PCR)
Se trata de un pentmero que se eleva en la actividad inflamatoria y

tiene un papel de opsonina para bacterias, hongos y parsitos (4). En
ausencia de actividad inflamatoria, los niveles de PCR no superan el
valor de 1 mg/dl. Su secrecin se inicia 4 a 6 horas despus del es-
tmulo y dobla su valor cada 8 horas hasta alcanzar pico entre 36 y 50
horas. Despus de remover el estmulo desaparece con una vida media
de eliminacin de 19 horas.(4)
Varios estudios han evaluado el papel de la protena C reactiva en el

diagnstico de infeccin en diferentes circunstancias. En la siguiente
tabla se resumen las caractersticas operativas del examen en distintos
estudios con su respectiva referencia.
Diagnstico Punto de Cor- LR(+) LR(-) Referencia

te (mg/dl)
Neumona aspirativa 7,5 3.62 0.17 5
Pancreatitis infectada 22.5 2.26 0.45 6
Pancreatitis infectada 30 3.1 0.19 7
Infeccin en Ciruga cardiaca 5 1.4 0.4 8
82
Diagnstico Punto de Cor- LR(+) LR(-) Referencia

te (mg/dl)
Sepsis 4 6.84 0 9
Sepsis 5 3.95 0.01 10
Sepsis 7.9 2.14 0.42 11
Sepsis 10 2.96 0.34 12
Sepsis 10 2.84 0.35 13
Shock sptico 6 1.5 0.17 14
Sepsis 5 0.68 infinito 15
Estos estudios no muestran un punto de corte unificado para definir

infeccin, pero la mayora lo sitan entre 5 y 10 mg/dl. La LR(+) pa-
rece ubicarse entre 2 y 4 y la LR(-) entre 0.1 y 0.4.
En la prctica, si la prevalencia de infeccin en una UCI es del 20%, un

paciente con una PCR mayor de 10 mg/dl tendr una probabilidad de
estar infectado entre 33% y 50%. Mximo un carisellazo. Sin embar-
go, si la PCR resulta negativa, la probabilidad de infeccin se reduce
a un valor entre 2.4% y 9%. Estas cifras permiten afirmar que como
mtodo diagnstico aislado, la PCR tiene poca utilidad, pero podra
utilizarse como estrategia para descartar la infeccin.
La PCR puede ser ms til para el seguimiento de la respuesta a la

terapia. En un estudio prospectivo, se demostr que el nivel de PCR
que disminuye en un 25% o ms con respecto al da anterior tiene un
LR+ de 19.4 y un LR- de 0.03 para predecir la resolucin de la sepsis.
(16). Adems, pueden apreciarse distintos patrones de elevacin de la
PCR (4):
El patrn de infeccin simple en el cual la elevacin es seguida de
un descenso pronunciado una vez que se controla el foco;
El patrn de infeccin supurativa en el cul la PCR se mantiene
estable durante cierto tiempo y solo desciende cuando se erradica
definitivamente el foco, usualmente un absceso;
El patrn de infeccin complicada en el cual los niveles no descien-
den e incluso siguen subiendo, y
El patrn de infeccin recurrente en el cual se aprecia un descenso
en los niveles seguidos por un nuevo pico.
Procalcitonina
La procalcitonina ha sido estudiada ltimamente como un marcador

de infeccin. Fue descrita en 1984 como una protena de 116 amino-
83
cidos con un peso molecular de 14.5 kilodaltons. El gen de la procalci-

tonina, Calc-I, est localizado en el cromosoma 11p15,4 y se secuenci
en 1989. Este gen tiene un promotor que tambin codifica para algunos
factores liberados durante la respuesta inflamatoria como el NFkB y
AP-1. Calc-I codifica una protena de 141 aminocidos conocida como
preprocalcitonina de la cual se derivan la katacalcina (21 aminocidos),
calcitonina (32 aminocidos) y N-procalcitonina, que es secretada
como procalcitonina despus de la glicosilacin.(17)
No hay todava claridad con relacin a la fuente de produccin de PCT

durante la infeccin, aunque hasta el momento se ha demostrado un
incremento de molculas de RNA de PCT en los monocitos y en los
hepatocitos ante la noxa inflamatoria. Por otro lado, es claro que los
productos bacterianos, en particular la endotoxina, tienen la capaci-
dad de inducir la produccin de PCT; en voluntarios inyectados con
endotoxina de Escherichia Coli aumentan los niveles de PCT desde las
4 horas, con un pico a las 6 horas, y una vida media de 25-30 horas.(18).
No se ha observado una variacin importante de tal vida media en
pacientes con falla renal (19).
En la siguiente tabla se muestran las caractersticas operativas de la

procalcitonina en el diagnstico de infeccin con distintos puntos de
corte y en diversas poblaciones.
Tipo de pacientes Punto de corte LR+ LR- Referencia

(ng/ml)
Shock sptico 5 3.82 0.17 14
Pancreatitis infectada 3 9.7 0.09 7
Exacerbacin de Lupus 0.5 6.25 0 20
Sepsis, pacientes mdicos 2 infinito 0.21 15
Trauma 0.5 1.17 0.12 21
Trauma 1.5 3.3 0.31 21
Trauma 3 3.9 0.54 21
Sepsis, mdicos 1 14 0.11 12
Sepsis, mdicos y quirrgicos 0.6 1.74 0.52 11
Sepsis, mdicos y quirrgicos 0.5 2.85 0.5 22
A pesar de la heterogeneidad de los resultados, en el grupo de pacien-

tes mdicos, la procalcitonina, con puntos de corte entre 1 y 2 ng/ml
tiene un LR(+) entre 14 e infinito, siendo muy til para el diagnstico
de infeccin. En casos de pancreatitis, la prueba de procalcitonina tiene
un LR(+) de 9.7 y un LR(-) de 0.09, lo que muestra su utilidad para
84
confirmar o descartar una infeccin concurrente. Por otro lado, en los

estados de choque, una procalcitonina de 5 ng/ml o mayor predice el
origen sptico del proceso, con una LR(+) de 3.82.
En los grupos quirrgicos y de trauma, la procalcitonina se eleva in-

mediatamente despus del insulto y permanece alta durante 48 a 72
horas, perdindose su valor diagnstico de la infeccin durante los
primeros tres das; en estos casos la LR(+) de la procalcitonina para
el diagnstico de infeccin oscila entre 1 y 3, testimoniando su pobre
efecto discriminatorio. En casos de ciruga abdominal, por ejemplo,
el 92% de los pacientes elevan la procalcitonina hasta niveles de 10
ng/ml, sin que se haya demostrado infeccin alguna (23). Sin embargo
tales valores disminuyen rpidamente siendo menores de 1 ng/ml en
el tercer da postoperatorio. Por lo tanto, en este grupo de pacientes,
los niveles elevados de procalcitonina solo deben interpretarse como
posible infeccin cuando se encuentran despus del 3er da postopera-
torio.
Procalcitonina y PCR simultneas
Una excelente propiedad de la LR, es la de poder combinar varios

exmenes de laboratorio. Para ello, se aprovecha la propiedad de
multiplicacin de la LR. Nosotros hemos realizado el ejercicio de mul-
tiplicarlas y los resultados se muestran en las siguientes tablas. Para
elaborarlas, tomamos los siguientes parmetros, con base en estudios
con nivel de evidencia 1b: PCR en pacientes mdicos: LR(+) = 3 y LR(-)
= 0.3. Procalcitonina en pacientes mdicos: LR(+) = 14 y el LR(-) = 0.2.
Procalcitonina en pacientes en estado de choque: LR(+) = 3.82 y LR(-)
= 0.17. PCR en pacientes en estado de choque: LR(+) = 1.5 y LR(-) =
0.17. (12,14)
Pacientes mdicos: PCR>10 mg/dl PCR<10 mg/dl

Procalcitonina >1 ng/ml LR: 42 LR: 4,2
Procalcitonina <1 ng/ml LR: 0,6 LR: 0,02
Ntese que cuando un paciente mdico presenta procalcitonina > 1 y

PCR > 10, la probabilidad de que est infectado es mayor del 80%, si
tiene una probabilidad pretest de 10% mayor. A su vez, con una proba-
bilidad pretest del 20%, si la procalcitonina es menor de 1, la probabi-
lidad de infeccin es del 13% cuando la PCR es mayor de 10 y de 0.4%
cuando esta es menor de 10.
85
Pacientes en choque PCR>6 mg/dl PCR<6 mg/dl

Procalcitonina >5 ng/ml LR: 5,73 LR: 0,64
Procalcitonina<5 ng/ml LR: 0,25 LR: 0,02
Ntese que cuando un paciente se encuentra en estado de choque y

presenta una procalcitonina < 5 la probabilidad de infeccin es del 5%,
pero si adems la PCR es menor de 6, la probabilidad de infeccin es
menor del 1%.
Otras sugerencias generales de la literatura
Se encuentran referencias sobre hallazgos que pueden sugerir infe-

ccin. La Leucopenia, definida como una concentracin de leucocitos
< 3.500 clulas por ml puede sugerir infeccin severa. La presencia de
Granulaciones txicas, en el citoplasma de los leucocitos puede obser-
varse en casos de respuesta inflamatoria y por tanto sugerir infeccin.
La presencia de una desviacin a la izquierda, puede indicar infeccin,
sobre todo en casos en los que no hay leucocitosis. El aumento de los
cayados tambin puede sugerir infeccin. La Trombocitopenia, puede
ser un signo indirecto de una infeccin que cursa con coagulacin in-
travascular diseminada. Finalmente una disminucin no explicada de
la depuracin de creatinina, obliga a investigar una infeccin oculta.
Lamentablemente, no hemos encontrado las caractersticas operativas
de estos exmenes.
Los Cultivos y su utilidad
Si tomamos una muestra de piel, saliva, lquido intestinal etc., en un

individuo normal, su siembra en medio de cultivo siempre producir
crecimiento de grmenes sin que ello pueda ser interpretable como in-
dicativo de infeccin. Este hallazgo corresponde a la COLONIZACIN
NORMAL producto de la interaccin del hombre con el medio.
En el ambiente de la UCI, la flora indgena es diferente a la encontrada

en el medio extrahospitalario y por lo tanto, EL PROCESO DE COLO-
NIZACIN ES REALIZADO POR LOS GRMENES PROPIOS DEL
MEDIO. Si efectuamos un cultivo de las zonas arriba mencionadas,
tambin obtendremos crecimiento bacteriano, aunque con grmenes
diferentes, sin que ello traduzca necesariamente infeccin. Esta nocin
es particularmente importante en pacientes sujetos a intubacin endo-
traqueal. En ellos, dada la eliminacin del mecanismo gltico normal,
se puede dar y de hecho se da, una colonizacin traqueal con grme-
86
nes de la UCI que no debe interpretarse como infeccin.(24,25) Para

mayor detalle sobre este tpico, por favor remtase al captulo sobre
neumona asociada al ventilador.
La primera nocin derivada es la de que todo cultivo positivo de

muestras tomadas en zonas normalmente expuestas al medio debe
ser entendido como un proceso de interaccin normal entre el indi-
viduo y su entorno. En principio no son infecciones y no son suscep-
tibles de tratamiento con antibiticos.
No ocurre lo mismo con aquellas zonas del organismo no expuestas al

medio. Un cultivo positivo por ejemplo, en una muestra de Liquido
cefalorraqudeo (LCR) siempre sugerir infeccin activa del sistema
nervioso central.
En el caso de la orina, la presencia de grmenes indicar colonizacin

en aquellos pacientes con cateterizacin vesical pero su interpretacin
en los no cateterizados debe siempre alertar sobre la posibilidad de in-
feccin (revise por favor las guas de infecciones del tracto urinario).
Cuando se cultivan grmenes de la sangre, es presumible una infec-
cin, salvo en aquellos casos en los que ello represente una contami-
nacin del proceso. Para un mayor detalle, por favor ver el captulo
sobre hemocultivos.
Un elemento capital en la interpretacin de los cultivos es la diferen-

ciacin entre flora contaminante y flora predominante. La clave aqu
est en la tcnica de la siembra del cultivo y la siembra por agota-
miento es la indicada. Cuando esta tcnica es aplicada correctamente
(siembra en zigzag, en espiral, en cuadrantes, etc.) el resultado final
ser el que los grmenes predominantes crecen incluso al final de la
siembra, mientras que la flora contaminante solo crece en las porciones
inciales de la siembra.(26)
Por otro lado, no siempre es suficiente con el hallazgo de una flora pre-
dominante. En casos de cultivos de catteres, esputo y orina, se debe
cuantificar el nmero de colonias que crecieron, dado que sin esta
cuantificacin es prcticamente imposible asociarlos a una infeccin.
Por favor mire los captulos correspondientes para una mayor comp-
rensin de esta norma.
Veamos ahora, algunas recomendaciones tiles para la toma e inter-

pretacin de los cultivos:
87
- Si toma muestras de sitios colonizados, comprobar que estn colo-

nizados!. Ejemplo de ello pueden ser cultivos de escaras, ostomas,
lesiones abiertas, cavidad bucal, trquea en pacientes intubados, l-
ceras varicosas, etc. En estos casos el resultado del cultivo, en lugar
de orientar, desorienta.
- Asegrese que su laboratorio realice siempre siembra por agota-
miento y que le reporte solo la flora predominante. Recurdeles que
si le informan flora contaminante lo estn desorientando.
- Tome material suficiente y si sospecha grmenes anaerobios es-
crbalo en la solicitud. Recuerde que estas muestras requieren pro-
cesamiento y medios de cultivos diferentes en el laboratorio.(26)
- Enve la muestra al laboratorio lo ms pronto posible. Recuerde
que una vez tomada la muestra, su procesamiento se considera una
URGENCIA. Recuerde al personal de laboratorio esta norma pues,
de nada nos sirve tener todo el cuidado en la toma de la muestra si
despus se transporta almacena incorrectamente.
- Pida a su laboratorio que implemente la tcnica de cultivos cuanti-
tativos sobre todo para muestras de catteres, esputo y orina.
- Solicite siempre un examen directo (GRAM) de la muestra. Esto le
ayudar a enfocar su tratamiento inicial mientras crecen los cultivos
y le permitir correlacionarlo con ellos. Si el examen directo muestra
grmenes y el cultivo es negativo, podra usted sospechar infeccin
por anaerobios (si no se realiz en el laboratorio) o que se utiliz un
medio inapropiado, o que no se almacen adecuadamente la mues-
tra cuando no se cultiv inmediatamente. (26)
Como corolario digamos que los cultivos de secreciones cuyos re-

sultados no se evalen de acuerdo con las consideraciones arriba
mencionadas, PUEDEN LLEVAR A CONCLUSIONES ERRNEAS
SOBRE LA IDENTIFICACIN DEL FOCO INFECCIOSO Y GERMEN
CAUSANTE. En el proceso de manejo de los pacientes el objetivo es EL
TRATAR UNA INFECCIN EXISTENTE PERO NO LA DE TRATAR
UN CULTIVO POSITIVO, mxime si ste no es discriminatorio de la
flora predominante.
88
BIBLIOGRAFA
1- Sackett DL,Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes B. Evidence-

Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2a Edicin. 2000. Churchill
Livingstone.Kaminsky P, Deibener J, Lesesve JF, Humbert JC.[Changes in hemo-
gram parameters in infections]Rev Med Interne 2002;23(2):132-6.
2- Fabregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de la Bellacasa JP,
Bauer T, Cabello H. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revis-
ited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax
1999;54(10):867-73.
3- Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med
2002;28:235-43.
4- Adnet F, Borron SW, Vicaut E, Giraudeaux V, Lapostolle F, Bekka R, Baud FJ
(1997) Value of C-reactive protein in the detection of bacterial contamination at
the time of presentation in drug-induced aspiration pneumonia. Chest 112:466-
471.
5- Rau B, Steinbach G, Baumgart K, Gansauge F, Grunert A, Beger HG (2000)
Serum amyloid A versus C-reactive protein in acute pancreatitis: clinical value of
an alternative acute-phase reactant. Crit Care Med 28:736-742.
6- Rau B, Steinbach G et al. The Clinical Value of Procalcitonin in the prediction of
infected necrosis in acute pancreatitis. Intensive Care Med 2000; 25: S159-S164.
7- Aouifi A, Piriou V, Bastien O, Blanc P, Bouvier H, Evans R, Celard M, Vanden-
esch F, Rousson R, Lehot JJ (2000) Usefulness of procalcitonin for diagnosis of
infection in cardiac surgical patients. Crit Care Med 28:3171-3176.
8- Cunha J, Glria C, Vilela H, Lopes V (1997) C-reactive protein: a good parameter
for sepsis diagnosis. Intensive Care Med 23:S61.
9- Povoa P, Almeida E, Moreira P, Fernandes A, Mealha R, Aragao A, Sabino H
(1998) C-reactive protein as an indicator of sepsis. Intensive Care Med 24:1052-
1056.
10- Ugarte H, Silva E, Mercan D, De Mendonca A, Vincent JL (1999) Procalcitonin
used as a marker of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 27:498-
504.
11- Muller B, Becker KL, Schachinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli W,
Ritz R (2000) Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical
intensive care unit. Crit Care Med 28:977-983.
12- Suprin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Feuillu A, Thomas R
(2000) Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU? Intensive
Care Med 26:1232-1238.
13- Cheval C, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, Assicot M, De Jonghe B, Misset B, Bo-
houn C, Carlet J (2000) Procalcitonin (PCT) is useful in predicting the bacterial
origin of an acute circulatory failure in critically ill patients. Intensive Care Med
26:S153-S158.
14- GuvenH, Altintop L et al. Diagnostic Value of procalcitonin levels as early indica-
tor of sepsis. American Journal of Emegency Medicine 2002;20:202-206.
15- Yentis SM, Soni N, Sheldon J (1995) C-reactive protein as an indicator of resolu-
tion of sepsis in the intensive care unit. Intensive Care Med 21:602-605.
89
16- Whicher J, Bienvenu J, Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker. Ann

Clin Biochem. 2001;38:483-493.
17- Dandona P, Nix D, Wilson MF et al. Procalcitonin increase after endotoxin injec-
tion in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1605-8.
18- Meisner M , Schmidt J et al. The natural elimination rate of procalcitonin in
patients with normal and impaired renal function. Intensive Care Med 2000;
26LS212-S216.
19- Brunkhorst R, Eberhardt, OK. Procalcitonin for discrimination between activity
of systemic autoimmune disease and systemic bacterial infection. Intensive Care
Med 2000; 26:S199-S201.
20- Wanner, Keel M et al. Reltionship between procalcitonin plasma levels and sever-
ity of injury, sepsis, organ failure, and mortality in injured patients. Crit Care
Med 2000; 28:950-957.
21- Al-Nawas B. Procalcitonin in diagnosis of severe infections. Eur J Med Res.
1996;1(7):331-333.
22- Reith HB, Mittelktter U et al. Procalcitonin in patients with abdominal sepsis.
Intensive Care Med 2000; 26: S165-S169.
ment. Chest 2001;119:373S-384S.
24- George DL, Falk PS, Wunderink RG, et al. Epidemiology of ventilator-acquired
pneumonia based on protected bronchoscopic sampling. Am J Respir Crit Care
Med. 1998; 158: 1839-47.
25- Gill VJ, Ferdorko DP, Witebski F. The Clinician and the microbiology labotatory.
90
ENFOQUE DEL PACIENTE CON FIEBRE
Se nos ha enseado, quizs con mucha vehemencia, que la fiebre es

un signo de infeccin, pero no se nos ha advertido con suficiente n-
fasis, que se trata de un signo inespecfico y que tiene muchas otras
etiologas. Quizs por este sesgo de formacin y por el temor a los
devastadores efectos de la infeccin, nos hemos acostumbrado a iniciar
un tratamiento anti-infeccioso apresuradamente, antes de profundizar
en el anlisis de la causa de la fiebre.
Estas nociones adquieren una relevancia especial en las Unidades de

Cuidados Intensivos (UCI), en donde los pacientes presentan fiebre
con mucha frecuencia, sin que ello se traduzca en una enfermedad
infecciosa como fue demostrado por Circiumura y cols. quienes solo
encontraron una causa infecciosa en el 53% de pacientes con fiebre en
la UCI (1,2). Adems, no es infrecuente encontrar, pacientes febriles
que exhiben patrones hiperdinmicos y elevacin de los leucocitos, sin
que en ellos pueda demostrarse ningn proceso infeccioso. Estos hal-
lazgos, muy parecidos a una infeccin y la confusin que desencade-
nan en el equipo mdico, llevan con frecuencia a la administracin
innecesaria de antibiticos, prctica esta que puede llevar a alteracio-
nes ecolgicas importantes que pueden colocar en grave riesgo a los
pacientes hospitalizados en la UCI, adems de producir una elevacin
desproporcionada de los costos de atencin. Esta prctica, por otro
lado, tiene dimensiones alarmantes, tal como lo sealan algunos au-
tores al destacar que alrededor del 50% de los pacientes hospitalizados
en la UCI, reciben antibiticos sin que se les haya demostrado alguna
infeccin (3).
Adicionalmente, hasta una tercera parte de los pacientes spticos pu-

eden no hacer fiebre e incluso un 10% son hipotrmicos y en estos
casos se ha observado una mayor mortalidad (4,5). En otras palabras
la fiebre no es ni sensible ni especifica para el diagnstico de una infec-
cin, es solo un signo de alarma.
Las anteriores consideraciones nos permiten afirmar que es necesario

establecer un marco menos emprico para el manejo del paciente febril
y tratar con ello de reducir las devastadoras consecuencias que sobre la
ecologa y los costos de atencin, tiene la prctica apresurada y basada
91
ms en el temor que en la evidencia de infeccin. Para entender en de-

talle la fisiopatologa de la fiebre, especialmente en pacientes de UCI le
recomendamos leer la revisin de Ryan y Levy. (6)
La presente gua pretende establecer una secuencia que permita ori-

entar el diagnstico de un paciente con fiebre sin causa obvia y lograr
un enfoque teraputico consecuente y de una manera costo efectiva.
Para ello, recomendamos seguir una estrategia secuencial cuyas etapas
se describen adelante. Sin embargo, desde ahora dejemos sentada la
primera norma:
No entre en pnico cuando su paciente presente fiebre. Recuerde

que con mucha frecuencia no encontrar una infeccin. Abstngase
entonces de iniciar un tratamiento antibitico.
Metodologa de la revisin.
Se realizo una revisin de la literatura correspondiente en medline,

Cochrane Library Ed 1 de 2003 y ACP journal Club hasta el ao 2003,.
Se busc con los trminos fever, ICU, critically ill patient y critical care
unit. En nuestra bsqueda encontramos las guas clnicas para evaluar
episodios febriles nuevos en pacientes adultos crticamente enfermos
realizada por the Society of Critical Care Medicine y the Infectious Dis-
eases Society of Amrica (IDSA) en el ao 1998. Esta gua recopilo una
informacin importante en este tpico por lo que adems de utilizarla
como fuente de referencias ser citada frecuentemente. Los niveles
de evidencia encontrados en la gua fueron reclasificados de acuerdo
ccon la metodologa del centro de medicina basada en la evidencia
de Oxford, que se puede consultar en el apndice NIVELES DE EVI-
DENCIA UTILIZADOS EN ESTE LIBRO en www.cebm.net.
DEFINICIN DE LA FIEBRE
Arbitrariamente se considera que hay fiebre cuando la temperatura

corporal es mayor de 38.3 C (3). El patrn de oro para el diagnstico
es la medicin de la temperatura en la arteria pulmonar aunque la
determinacin por va oral, rectal o conducto auditivo externo es
aceptable (nivel de evidencia 2 b). La muy socorrida temperatura
axilar, no es suficientemente confiable y en consecuencia no debe ser el
nico parmetro a considerar cuando evaluamos la temperatura cor-
poral (nivel de evidencia 2 b) (7,8). Esta dificultad tcnica debe llevar
al clnico a desconfiar de este tipo de medicin, con nfasis en aquellos
92
casos en los que la evidencia clnica sugiere un cuadro febril y la tem-

peratura axilar no lo confirma. Cuando esto suceda, por favor busque
evaluar con otro mtodo.
La definicin de fiebre nos permite establecer una segunda norma:

Si la temperatura corporal del paciente es menor de 38.3 C, el paci-
ente NO TIENE FIEBRE y por lo tanto NO requiere de una investig-
acin amplia tendiente a detectar un origen infeccioso.
Como toda norma, esta tambin tiene algunas excepciones. En efecto,

algunos pacientes pueden desarrollar infecciones en ausencia de fiebre
(3,4,5,9). Dentro de estas excepciones a la norma, se destacan los
siguientes grupos de pacientes:
Aquellos con otros criterios de infeccin (hipotensin inexplicada,

taquicardia, confusin, lesiones en la piel, manifestaciones respira-
torias, oliguria, acidosis lctica, leucocitosis, leucopenia trom-
bocitopenia).
Ancianos
Pacientes con abdomen abierto
Pacientes con quemaduras
Pacientes que reciben AINES u otros antipirticos.
Nuestra tercera norma, es tambin consecuencia de la definicin de

fiebre:
Cuando la temperatura corporal es de 38.3 C o mayor es razonable

emprender UNA EVALUACIN CLNICA en la bsqueda de un
foco infeccioso. No olvide que ello no implica evaluacin para-
clnica.
APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El enfoque del paciente febril puede ser basado en los patrones y dura-
cin de la fiebre, la relacin entre el pulso y la fiebre, la presencia o au-
sencia de signos de localizacin, o en la magnitud de la fiebre. (1,10,11)
Desafortunadamente los niveles de evidencia para cada aproximacin
son dbiles (nivel de evidencia 5). Nosotros hemos encontrado til, en
nuestra prctica, para el diagnstico y manejo el enfoque basado en el
grado de temperatura, la cual describimos a continuacin.
93
1. La regla del 102: Una ayuda muy til
Por razones desconocidas, ciertas enfermedades no elevan la tempera-

tura por encima de 102 F (38.9C), mientras que otras si lo hacen, y
dicho comportamiento es tan constante que es posible derivar de ello
una norma, la regla del 102 como lo plantearon Cuhna y Shea en 1996
(1,10-12). En las tablas 1 y 2 se muestran las enfermedades, tanto infec-
ciosas como no infecciosas, clasificadas de acuerdo a si su fiebre carac-
terstica es mayor o menor de 102 F (38.9C).
Tabla No 1: Causas comunes de fiebre < 102F (38.9 C)
No infecciosas: PIDES CATSHH Infecciosas: BETIEO

Pancreatitis aguda Bacteriuria por sonda
Infarto del miocardio Empiema
Deshidratacin Traqueobronquitis
Embolismo pulmonar Infeccin Herida no complicada
Sndrome de abstinencia Endocaditis subaguda
Convulsiones Osteomielitis crnica
Atelectasia
Tromboflebitis
S.D.R.A
Hematomas
Hemorragia gastrointestinal
Tabla No 2: Causas comunes de fiebre > 102F (38.9C)
No infecciosas: MEFATRA Infecciosas: NEIBACO

Fiebre por medicamentos Neumona nosocomial
Falla suprarrenal Infecciones invasivas
Transfusiones Bacteriemia transitoria
Colitis por C. dificile
La tablas permiten iniciar el diagnstico diferencial ubicando al

paciente en alguno de los grupos descritos.
Ntese que:
1. Si la Temperatura es < 38.9 C primero pensar en no infecciones.

2. En fiebre > 38.9C las causas no infecciosas principalmente son tres
(MEFATRA).
94
2. La tabla complementaria
La tabla No 3 es una ayuda adicional en el proceso. En ella, se con-

signan, clasificadas por su origen infeccioso o no, otras enfermedades
frecuentes en UCI, que no siguen la regla del 102.
Tabla No 3: Enfermedades que producen fiebre, segn causa infecciosa o no
Sistema Origen Infeccioso Origen No infeccioso

SNC Meningitis, Encefalitis Infarto o Hemorragia cere-
brales,
Cardiovascular Endocarditis, Trombosis S. Dressler, postpericardi-
venosa profunda otoma.
Pulmonar Sinusitis Neumonitis
Gastrointestinal Absceso, peritonitis, co- Colecistitis acalculosa, Coli-
lecistitis, diverticulitis, tis isqumica o inflamatoria
hepatitis, colitis
Renal Infeccin urinaria,
Pielonefritis
Osteomuscular Osteomielitis, Artritis Gota, Pseudogota, Vascu-
sptica litis
Piel/Tejidos Celulitis, Ulcera decbito Inyecciones IM, Quemados.
Endocrino Hipertiroidismo
Otros Otitis, Parotiditis, Farin- Medios de contraste, Neo-
gitis, plasias
Delirium tremens.
Insercin o retiro de disposi-
tivos mdicos
Finalmente, fiebre mayor a 106 F ( 41.1C) generalmente son causa-

das por desordenes que afectan el hipotlamo como golpes de calor,
medicamentos(haloperidol, halotano, succinil colina), trauma, etc y
muy rara vez son de origen infeccioso. (1,13)
3. La bsqueda clnica de la infeccin y solicitud de laboratorios
Los laboratorios solicitados deben ser basados en la evaluacin clnica

(nivel de evidencia 1b). En la literatura hay diferentes aproximacio-
nes para la evaluacin clnica y solicitud de laboratorios (1.3,9,11,14),
nosotros adaptamos la propuesta de Marik, quien propone un algorit-
mo basado en la evaluacin clnica y la regla del 102 descrita arriba. El
algoritmo del doctor Marik recomienda evaluar CLNICAMENTE las
95
fuentes obvias de infeccin. El proceso entonces, aunque obvio, con-

siste en el examen clnico cuidadoso de las diferentes fuentes de infec-
cin y para ello se debe realizar un proceso ordenado y realizado por
sistemas. La tabla No 5 le ofrece, organizadas por sistemas, las
infecciones ms frecuentemente encontradas en la UCI, sin querer
decir que se han incluido todas, adems la frecuencia vara de acuerdo
al tipo de UCI (quirrgica, mdica, coronaria, quemados, etc). Hemos
tenido casos de fiebre amarilla, citomegalovirus, fiebre tifoidea, lepto-
spirosis, dengue, fiebre por araazo de gato y otras rarezas. NO LAS
OLVIDE, AUNQUE NO ESTN EN LA TABLA.
Figura 1. Algoritmo diagnstico de Fiebre en la UCI
96
Tabla No 5: Fuentes comunes de infeccin en la UCI (15).
Sistema Infeccin
SNC Meningitis, Encefalitis
Cardiovascular Endocarditis, Catteres, Tromboflebitis local
Respiratorio Neumona, Empiema, Traqueobronquitis, sinusitis
Gastrointestinal Absceso, peritonitis, colecistitis, diverticulitis, hepatitis,
colitis
Renal Infeccin urinaria, Pielonefritis, epididimitis, prostatitis
Osteomuscular Osteomielitis, Artritis sptica
Piel/Tejidos Celulitis, Infeccin herida, lcera decbito
Otros Otitis, Parotiditis, Faringitis, sitio operatorio
Cmo realizar el proceso?:
Inicie el examen clnico EN FORMA SISTEMATIZADA. La tabla le

sugiere un orden, pero usted puede organizar su propio esquema.
Lo importante aqu es cubrir todos los sistemas.
Cada uno de los sistemas tiene sus propias claves semiolgicas.
Consltelas y bsquelas en el paciente. Si tiene dudas revise las
guas especificas para las infecciones ms frecuentes.
Los exmenes de laboratorio son herramientas muy tiles, pero
no olvide que son AUXILIARES de la clnica. Tenga presente la
siguiente consideracin: Cada examen de laboratorio tiene una
probabilidad del 5% de dar un resultado errneo como consecuen-
cia del azar. As, si usted pide 6 exmenes de rutina, tendr una
probabilidad del 30% de encontrar un resultado anormal, corre-
spondiente a un paciente normal!. Por lo tanto, USE RACIONAL-
MENTE EL LABORATORIO. Esto significa que si la clnica sugiere,
el examen auxiliar, pero si no, el examen confunde. El anterior co-
mentario es vlido para los hemocultivos; si estos se solicitan slo
por tener fiebre su relacin costo/beneficio no es la mejor, a pesar
que en el flujograma es lo primero que se recomienda hacer.
Si el examen clnico juicioso y el uso racional del laboratorio no le
permite establecer un foco de infeccin, CONSIDERE SIN TEMOR
QUE SU PACIENTE NO TIENE UNA INFECCIN.
Antes de continuar...
Hemos insistido en que un nuevo pico febril no implica la solicitud

inherente de pruebas de laboratorio y mucho menos el inicio de an-
97
tibiticos, RECUERDE QUE LOS ANTIBITICOS NO SON AN-

TIPIRTICOS. Sin embargo, en el grupo de pacientes oncolgicos
neutropenicos (conteo absoluto de neutrfilos < 500 clulas/mL), la
presencia de un pico febril obliga al inicio emprico de antibiticos a
pesar de no encontrar en la evaluacin clnica la evidencia de un foco
infeccioso y una vez se haya descartado otras causas comunes no
infecciosas de fiebre (transfusiones, enfermedad de base) y se hayan
tomado los cultivos correspondientes (16).
4. El resultado microbiolgico: algunas notas para su interpretacin.

No se deje desorientar por un resultado positivo.
Recuerde que en nuestro organismo hay ms grmenes que clulas

humanas y por lo tanto, lo raro es que un cultivo sea negativo. Al
ingresar a la UCI, el organismo es colonizado rpidamente por los
grmenes del servicio y por lo tanto lo raro es que no encontremos en
los cultivos grmenes de la UCI.
Un cultivo positivo debe ser considerado colonizacin hasta que no

se demuestre lo contrario. Probablemente el LCR y la sangre sean las
excepciones, siempre y cuando se confirme que no se trata de una con-
taminacin de la muestra.
Con alguna frecuencia nos informan de la presencia de grmenes que

no est demostrado que produzcan infeccin en condiciones normales.
Si su paciente no tiene factores de riesgo, no acepte la hiptesis de
infeccin causada por los siguientes grmenes, aunque el cultivo se los
informe: Acinetobacter spp., Citrobacter sp, Flavobacterium spp., S.
maltophilia y B. cepacia. Sin embargo, debe considerarlos si su paci-
ente: Es inmunosuprimido, o tiene fibrosis qustica o ha sido sometido
a mltiples esquemas antibiticos previos tiene una estancia pro-
logada en UCI.
EN LOS PACIENTES INTUBADOS, UN CULTIVO POSITIVO CON

GERMENES HABITUALES DE LA UCI, CONFIRMA QUE ESTN
INTUBADOS!. En efecto, en los primeros 3 das, la trquea se coloniza
con grmenes de la UCI y por tanto si cultiva las secreciones, el resul-
tado ser positivo. Esto no significa infeccin. De nuevo, primero la
clnica y segundo, cuantifique las colonias. Un cultivo de vas areas
que no se cuantifique no sirve, as se haya tomado con fibrobroncosco-
pio. Por favor, revise las guas sobre infeccin respiratoria.
98
EN LOS PACIENTES CON SONDA VESICAL, UN CULTIVO POSI-

TIVO CONFIRMA QUE TIENEN SONDA!. Aqu tambin es parecido
a la trquea. Se ha demostrado que en el curso de algunos das, la va
urinaria baja se coloniza y esto no significa infeccin. Utilice la clnica
como orientacin. Vea las guas de infeccin urinaria.
Sgale teniendo miedo al S. aureus y a la P. aeruginosa, pero cuando

produzcan una infeccin. NO SE PREOCUPE si son colonizadores,
independientemente de si estn en el tracto respiratorio o urinario o en
el lquido peritoneal de pacientes con abdomen abierto.
5. Una nota sobre la Cndida.
No existen datos que permitan establecer una aproximacin rutinaria

a pacientes colonizados por Cndida spp. Para una revisin ms detal-
lada le recomendamos revisar el capitulo correspondiente.
Cuando se desarrolla sepsis en pacientes con 2 o ms sitios de coloni-

zacin por Cndida, se deben solicitar hemocultivos y estos deben ser
sometidos a lisis por Centrifugacin para aumentar la sensibilidad de
deteccin del hongo.(9,) Debe sospechar candidiasis diseminada en
los siguientes escenarios (17):
Colonizacin por Cndida (en 3 o mas sitios) Y

Uso de antibiticos por ms de 7 das O
Presencia de nutricin parenteral. O
Ciruga abdominal previa O
Falla renal aguda O
Pacientes neutrpenicos
6. Claves tiles en el diagnostico de algunas causas no infecciosas.
Nuevamente algunas de las siguientes recomendaciones son basadas

en niveles de evidencia dbiles incluyendo nuestra experiencia, dado
que paradjicamente a pesar de ser la fiebre un problema que enfrenta-
mos diariamente las publicaciones acerca de ella son muy pocas y
generalmente son trabajos descriptivos. Por ejemplo se dice que fiebre
por medicamentos es un problema usual y es lgico pensarlo si se
tienen en cuenta que muchos de los medicamentos asociados a fiebre
se usan frecuentemente en UCI; sin embargo las descripciones en la
literatura anglosajona se pueden contar con los dedos de la mano, as
99
que a publicar!!.
a. Fiebre por medicamentos
Este componente debe ser siempre considerado en el diagnstico dife-

rencial (1,3,18,19). La clave principal est en la historia y en el examen
clnico. Los datos fundamentales que orientan al clnico son:
Historia de atopia o sensibilizacin

Apariencia inapropiadamente buena
Rash cutneo ocasional en tronco o palmas
Leucocitosis y eosinofilia < 20%.
Elevacin moderada de las transaminasas
Hemocultivos negativos
Promedio entre el inicio del medicamento y la aparicin de fiebre:
10 das.
En la tabla No 4 se presentan los medicamentos que ms frecuente-

mente producen fiebre.
Finalmente RECUERDE que as como la fiebre aparece hasta 10 das
despus de iniciar el medicamento, puede durar hasta 3-7 das para
regresar a la normalidad.
Tabla 4. Causas de fiebre inducida por medicamentos
Causas comunes Causas muy raras

Antibiticos (-lactamicos, sulfas) Digoxina, Esteroides.
Anfotericina B
Estimulantes de lineas celulares Difenhidramina, Aspirina.
sanguneas (GM CSF)
Anticonvulsivantes (difenilhidantoina) Vitaminas
Laxantes Aminoglucsidos,
Tetraciclinas
Diurticos Eritromicinas, Clindamicina
Antihipertensivos: metildopa Cloramfenicol, Vancomicina
Antidepresivos/tranquilizantes Aztreonam
(Haloperidol)
Antiarrtmicos (quinidina) Imipenem
AINES Quinolonas
b. Fiebre post-transfusin (1,11,13,20):

Usualmente:
Ocurre entre 30 minutos y dos horas despus de iniciada la trans-
100
fusin (GR plaquetas),

Puede ser precedida de escalofros
Puede acompaarse de leucocitosis
Puede durar entre 2-24 horas.
NO OLVIDE revisar el momento del pico febril y la posible relacin con

la administracin de transfusiones.
c. Insuficiencia suprarrenal (3, 10):
Estamos acostumbrados a pensar en la insuficiencia suprarrenal como

un cuadro crnico, asociado a debilidad, hipotensin, hipoglicemia y
cambios en los electrolitos sricos. En la UCI, rara vez encontraremos
los clsicos cambios en los electrolitos sricos, dado que usualmente se
hacen las correcciones pertinentes cuando el paciente ingresa al servicio
y por tanto, NO DESCARTE LA ENFERMEDAD por no tener hipona-
tremia. Sospchela cuando un paciente desarrolle hipoglicemia inexpli-
cada, hipotensin inexplicada o ambas. Debe estar especialmente alerta
cuando:
Un paciente recibi esteroides en el pasado (6 meses a 1 ao) y, frente

a un evento estresante, desarrolla hipotensin inexplicada,
Un paciente, que viene recibiendo crnicamente esteroides y en
quien se suspendi el tratamiento sin un esquema de disminucin
progresiva,
Un paciente, quien en el curso de una sepsis desarrolla un cuadro
de hipotensin refractaria al tratamiento intenso con lquidos e ino-
tropos. Datos recientes permiten esperar que hasta un 50% de estos
pacientes pueden tener una insuficiencia suprarrenal.
Pacientes con coagulopata o tratamiento anticoagulante que desar-
rollan hipotensin refractaria no explicada por sangrado. Estos pue-
den tener una hemorragia suprarrenal con insuficiencia.
Sin embargo: En algunas ocasiones, la primera manifestacin de una

insuficiencia suprarrenal es la fiebre. En este momento, puede no
haber hipotensin ni otro sntoma sugestivo de la enfermedad.
d. Colecistitis Aguda Acalculosa (1, 21)
Aunque su origen no tiene un componente infeccioso, puede infectarse

secundariamente. En pacientes de UCI tiene una incidencia hasta del
3%. Usted debe sospechar esta enfermedad en pacientes crticos que:
101
Se deterioran sin una causa aparente,

Administracin de altas dosis de narcticos con nutricin paren-
teral.
Inactividad del tracto gastrointestinal
Uso de ventilacin mecnica con PEEP
Presentan signos de dolor y/o defensa localizados en el hipocon-
drio derecho,
Presentan un patrn biliar obstructivo con elevacin de la Fosfatasa
alcalina y de la bilirrubina total a expensas de la directa.
El mejor examen de laboratorio es el ultrasonido de las vas biliares

(LR +: 21 y LR -: 0.16 ) (22). Los hallazgos clsicos son: barro biliar, hy-
drops, engrosamiento de la pared y presencia de fluido pericolecistico.
La TAC es de menor utilidad y logisticamente puede ser ms difcil su
realizacin
e. Atelectasias:
Tradicionalmente se nos ha enseado que las atelectasias son una cau-

sa comn de fiebre, sin embargo esta verdad revelada en la actualidad
es cuestionada. Estudios en animales y especialmente uno publicado
en Chest, por Engoren(23), quien al seguir prospectivamente a 100
pacientes de ciruga cardiaca por 2 das encontr una incidencia de
atelectasias del 79% y de fiebre del 1%, sin ninguna asociacin (nivel
de evidencia 2b). La recomendacin parece ser que sin evidencia de un
proceso infeccioso pulmonar, la atelectasia por si sola no causa fiebre.
Ser que tenemos que cambiar el dogma?
f. Fiebre en el postoperatorio:
La fiebre en el postoperatorio inmediato es comn como lo demuestra

la revisin de Perlino (24), quien encontr una incidencia que varo en-
tre el 13 al 73% dependiendo el tipo de ciruga mientras y Circiumaru,
quien encontr un 53% en pacientes operados manejados en UCI (2).
En ambos estudios se encontr que en los primeros tres das la causa
dela fiebre es no infecciosa y probablemente sea el resultado de la re-
spuesta inflamatoria al trauma tisular y por ende no deben hacerse
bsquedas adicionales y mucho menos tratarlas (nivel de evidencia 4).
La excepcin a esta regla es la mionecrosis por Clostridium y celulitis
por Streptococcus del grupo A, las cuales deben descartarse (11,13). Por
102
el contrario, si la fiebre se presenta despus del cuarto da del posto-

peratorio la primera sospecha debe ser un proceso infeccioso en el sitio
operatorio.
Si sospecha otra causa no infecciosa siga las recomendaciones conven-

cionales para su diagnstico(p.e, IAM: troponinas; hemorragia subar-
canoidea: TAC cerebral, hipertiroidismo: Hormonas tiroideas,
obstruccin intestinal infarto intestinal: TAC abdominal con
contraste,etc.).
Si el estudio realizado le permite establecer una causa no infecciosa

de la fiebre, simplemente termina el proceso. Si por el contrario, no es
posible an descartar la infeccin, contine el estudio.
Finalmente, el ltimo apunte: Se debe tratar la fiebre en los pacientes

de UCI?
Si consideramos que la fiebre adems de servir como un signo de

alarma y seguimiento, aumenta la respuesta inmune, inhibe la prolife-
racin de patgenos, es decir es un mecanismo de defensa, la respuesta
obvia es no. Sin embargo, en pacientes con temperaturas mayores a 40
C con reserva cardiorrespiratoria limitadas, infartos del miocardio,
trauma cerebral se recomienda disminuir la temperatura porque pue-
de producir ms dao que beneficio (1, 11). Una consideracin adicio-
nal para tratar la fiebre, que se suele olvidar pero que debemos tener
en cuenta es Qu tan confortable se siente el paciente con el cuadro
febril?.
Si finalmente decide manejar la fiebre, la mejor aproximacin no son
los antibiticos sino los antipirticos (25). El uso de compresas fras
se ha asociado con rebotes y grandes flutuaciones de la temperatura
(nivel de evidencia 2b). (25)
103
BIBLIOGRAFA
1. Marik PE. Fever in the ICU. Chest 2000; 117(3):855-69.

2. Circiumaru B, Baldock G, Cohen J. A prospective study of fever in the intensive
care unit. Intensive Care Med (1999) 25: 668-673.
3. O Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, Bleck T et al. Practice guidelines for evaluat-
ing New Fever in Critically III adult patients.Task Force of the Society of Critical
Care medicine and The Infectious Diseases Society of America. CID 1998;26:
1042-59.
4. Clemmer TP, Fisher CJJ, Bone RC, Slotman GJ,Metz CA, Thomas FO. Hypother-
mia in the sepsis syndrome and clinical outcome. The Methylprednisolone Severe
Sepsis Study Group. Crit Care Med 1992; 20: 1395401.
5. Arons MM, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Effects of ibuprofen on the physiology
and survival of hypothermic sepsis. Ibuprofen in Sepsis Study Group. Crit Care
Med 1999; 27: 699707.
6. Ryan M, Levy M. Clinical review: Fever in intensive care unit patients. Critical
Care 2003, 7:221-225
7. Schmitz T, Bair N, Falk M, Levine CA. A comparison of five methods of tempera-
ture measurement in febrile intensive care patients. Am J Crit care Med 1993;21:
1528-34.
8. Erickson RS, Kirklin SK. Comparison of ear-based, bladder, oral and axillary
methods for core temperature measurement. Crit Care Med 1993;21:1528-34.
9. Sprung Charles L, Gordon R, Dellinger R. Sepsis. Intensive care Med 2001; 1
(27): Sup.S1-S120.
10. Cunha BA. Fever in the critical care unit. Crit Care Clin 1998; 14:114.
11. Rizoli S, Marshall JC. Saturday night fever: finding and controlling the source of
sepsis in critical illness. Lancet Infectious Diseases 2001; 2: 13744.
12. Cunha BA, Shea KW. Fever in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am
1996;10: 185-209.
13. Cunha BA. Fever in the intensive care unit. Intensive Care Med (1999) 25: 648-
651.
14. Cunha BA.Fever in the critical care unit. In: Cunha BA (ed) Infectious diseases in
critical care medicine. 1998Marcel Dekker,New York, pp 1-15.
15. CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Report, data
summary from January 1992 to June 2002. Am J Infect Control 2002;30:458-75.
16. Hughes W T, Armstrong D, Bodey G P. 2002 Guidelines for the Use of Antimi-
crobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clinical Infectious Diseases
2002; 34:73051.
17. Rex J, Filler S, Dismukes W, et al. Practice Guidelines for the Treatment of Can-
didiasis. Clinical Infectious Diseases, 2000;30:662-78.
18. Mackowiak PA, LeMaistre CF. Drug fever: a critical appraisal of conventional
concepts; an analysis of 51 episodes in two Dallas hospitals and 97 episodes
reported in the English literature. Ann Intern Med 1987; 106:728733.
104
19. Cammarano WB, Pittet JF, Weitz S, Schlobohm RM, Marks JD. Acute withdrawal
syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in
adult intensive care unit patients. Crit Care Med 1998; 26: 67684.
20. Crosby ET. Perioperative haemotherapy: II. Risks and complications of blood
transfusion. Can J Anaesth1992; 39: 82237.
21. Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Acute acalculous cholecystitis:
incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg. 1998 May;64(5):471-
5.
22. Deitch EA, Engel JM. Acute acalculous cholecystitis: ultrasonic diagnosis. Am J
Surg 1981; 142:290292.
23. Engoren M. Lack of association between atelectasis and fever. Chest 1995; 107:
8184.
24. Perlino CA. Postoperative fever. Med Clin North Am 2001; 85: 114149.
25. ODonnel J, Axelrod P, Fisher C, et al. Use of and effectiveness of hypothermia
blankets for febrile patients in the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997; 24:
12081213.
105
DEL SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA

A LA DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE: EL ESPECTRO
DE LA SEPSIS
Por aos y hasta la actualidad, ha habido controversia en la definicin

de lo que hoy se conocen como los pasos cronolgicos de una misma
enfermedad: La sepsis. Sin embargo y a pesar de los esfuerzos reali-
zados en diversas reuniones de consenso, aun no se ha logrado tener
claridad sobre conceptos que se manejan diariamente en las Unidades
de Cuidados Intensivos de todo el mundo.
Se ha establecido en diversas oportunidades, que el problema de la

sepsis se centra en la respuesta inflamatoria inmunolgica del indi-
viduo ante la presencia de un microorganismo infectante (1,2,3,4), y
parece ser esta la conclusin ms compartida por el gremio.
Otros autores, de manera individual han contribuido tambin al en-

tendimiento de esta enfermedad. El Dr. Michael Pinsky seala que el
proceso sptico y sus diferentes manifestaciones de severidad como la
sepsis severa, choque sptico y el Sndrome de Disfuncin Orgnica
Mltiple (MODS) entre otros, no son ms que episodios evolutivos de
una misma enfermedad. Seala adems que es un proceso de prdida
de la regulacin del equilibrio entre los mecanismos anti-inflamatorios
y pro-inflamatorios, y que esto explica el porque algunos pacientes se
presenten con taquicardia, fiebre y leucocitosis, y otros con hipotermia
y leucopenia. (4)
Pero tal vez el mayor aporte que ofrece este autor en el escrito mencio-
nado es el proceso detrs del proceso sptico. Lo describe como la in-
flamacin maligna intravascular, y sita el problema inflamatorio en el
endotelio. Maligno en la medida que es un proceso sin control, intra-
vascular, porque refleja lo que es la difusin sangunea de los procesos
de comunicacin clula-clula a travs de citocinas y otros elementos,
e inflamatorio porque todo el proceso primario se caracteriza por una
respuesta normal del hospedero ante un elemento extrao. (4)
Pero no toda sepsis se acompaa de una respuesta inflamatoria, y no

toda respuesta inflamatoria es indicativa de sepsis. Para empeorar las
106
cosas, algunos casos de sepsis pueden caracterizarse incluso por una

respuesta de anti-inflamacin o anergia.
A causa de toda la confusin existente alrededor del concepto de sep-

sis, la Sociedad Americana del Trax y la Sociedad de Cuidado Crtico
de Norteamrica establecieron en 1992 definiciones precisas para los
trminos de respuesta inflamatoria, infeccin y sepsis, con el fin de
generar criterios homogneos a la hora de realizar estudios clnicos
en este tipo de pacientes (1). Tales definiciones fueron adoptadas de
manera casi inmediata por la mayora de clnicos alrededor del mun-
do. Sin embargo, varios autores, entre ellos Marshall, Vincent, Guyat y
Cook han mostrado algunas deficiencias en el concepto de SIRS (5,6,7),
dado que la ausencia de respuesta inflamatoria no descarta la presen-
cia de sepsis. Marshall propone que no sea visto como un sndrome, el
cual es un conjunto de signos y sntomas reflejando una enfermedad
particular, sino ms bien como un score con algn valor pronstico.
En vista de la notable inconformidad de la definicin de trminos pro-

puesta en 1992, la Sociedad de Cuidado Crtico y la Sociedad Ameri-
cana del Trax volvieron a reunirse en el 2001 para revisar los concep-
tos alrededor del trmino de sepsis. Los resultados de esta conferencia
de consenso se publicaron en el 2003 (2), y en conclusin, los cambios
a las definiciones de 1992 son pocos. A continuacin revisamos las
definiciones de la conferencia de 1992 y las apreciaciones o cambios
hechos en el 2001.
DEFINICIN DE TRMINOS
Infeccin
Un proceso patolgico causado por la invasin de tejidos, fluidos o

cavidades normalmente estriles por microorganismos patgenos o
potencialmente patgenos. (2)
Esta definicin se conserva igual en la conferencia de consenso de

2001.(1) Pero no es una definicin perfecta, mucho menos cuando nos
referimos al Cuidado Intensivo, en donde la colonizacin de sitios
normalmente estriles como la orina o la cavidad abdominal de un
paciente con abdomen abierto es un fenmeno ms bien comn.
107
Bacteremia
Se llama bacteriemia a la presencia en un paciente de:
Fiebre (Temperatura > 38.3 C) Y

Al menos un hemocultivo positivo, EXCEPTO para los microorga-
nismos siguientes:
Staphylococcus coagulasa negativa,
Bacillus sp., Corynebacterium sp.,
Micrococcus sp., para los cuales se requiere de dos hemocultivos toma-
dos en diferentes tiempos y sitios de puncin.
Presencia de bacterias viables en sangre. (1,3)
Sndrome de Respuesta Inflamatoria sistmica (SIRS)
Respuesta sistmica ante la presencia de una variedad de insultos seve-

ros al organismo incluyendo choque, hemorragia, hipoxia, isquemia,
trauma mltiple, infeccin, dao mediado por el sistema inmune. Se
diagnostica con la presencia de al menos 2 de los 4 criterios. (1,2,3)
Parmetro Tabla 1. Parmetros de definicin de SIRS

FC > 90 latidos/minuto
FR > 20 resp./minuto
TC >38C < 36C
Leucograma > 12000 < 4000 10% de bandas.
Tal definicin se conserva inalterada, aunque con la consideracin de

su baja especificidad. Pero el SIRS no debe verse como un criterio ne-
cesario para la presencia de sepsis, sino ms bien como un campanazo
de alerta. Qu est pasando cuando el paciente tiene SIRS?. Esto tiene
especial validez cuando observamos los resultados del estudio de
Rangel-Frausto en el cual se observ un incremento en la mortalidad
desde el 3% hasta el 17% a medida que se aaden los criterios de SIRS.
(Estudio de pronstico, nivel de evidencia 1b). (8)
Sepsis
Sndrome clnico caracterizado por la presencia de infeccin y una res-

puesta inflamatoria sistmica a la misma.(1,2)
108
En el 2001 el consenso mantiene la misma definicin. Sin embargo, ex-

pande el concepto de Respuesta Inflamatoria a la Infeccin, ms all
del simple concepto de SIRS, mediante la inclusin de un listado de
signos propios de un paciente potencialmente sptico, y que son bas-
tante similares a lo que nuestro grupo ha llamado previamente sig-
nos ocultos de sepsis oculta, revisados en otro captulo. Este listado lo
hemos colocado en la tabla nmero 2. (2)
Tabla 2. Criterios de Sepsis segun el consenso del 2001
Sepsis: Infeccin, documentada o sospechada, ms algunos de los siguientes crite-

rios:
Variables generales.
- Fiebre (temperatura central mayor de 38,3 C).
- Hipotermia (temperatura central menor de 36C).
- Frecuencia cardiaca mayor de 90 o ms de dos desviaciones estndar
(DE) del valor para la edad.
- Taquipnea.
- Estado mental alterado.
- Edema o balance de fluidos positivo (>20 ml/kg en 24 horas).
- Hiperglicemia (>120 mg/dl en ausencia de diabetes).
Variables inflamatorias.
- Leucocitosis (>12000)
- Leucopenia (<4000).
- Recuento leucocitario normal con ms del 10% de formas inmaduras.
- Protena C reactiva ms de 2 DS del normal.
- Procalcitonina ms de 2 DS del normal.
Variables hemodinmicas.
- Hipotensin arterial (Presion arterial Sistlica menor de 90 mmHg, pre-
sin arterial media menor de 70 mm Hg o disminucin de ms de 40 mm
Hg del valor de base de la presin sistlica.
- Saturacin venos de O2 menor de 70%.
- Indice cardiaco mayor de 3.5 L/min m2.
Variables de disfuncin orgnica.
- Hipoxemia arterial (Pao2/FiO2<300).
- Oliguria aguda (diuresis<0.5 ml/kg/hr por 2 horas).
- Incremento de creatinina mayor de 0.5 mg/dl.
- Anormalidades de coagulacin (INR>1.5 o TPT>60 segundos).
- Ileo.
- Trombocitopenia (<100000).
- Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total >4 mg/dl).
Variables de perfusin tisular.
- Hiperlactatemia.
- Disminucin del llenado capilar o moteado.
109
En general, estos criterios son bastante vagos. Sepsis es una infeccin

sospechada o probada con algunos de los criterios listados. Pero
Cuntos criterios son algunos? Existen criterios ms importantes
que otros? De dnde salen los puntos de corte propuestos? Si el tr-
mino de SIRS es criticado por su falta de especificidad, los nuevos
criterios de sepsis son an ms inespecficos.
Pero de manera similar a lo que sucede con el SIRS, la presencia de
estos criterios en un paciente que no va bien pueden servir de cam-
panazo de alerta para la presencia de sepsis. Por supuesto, tenemos
que reconocer que el nivel de evidencia que podemos dar a esta
definicin es de tipo 5 (opinin de expertos). Es necesario obtener
un marcador definitivo de lo que llamamos sepsis, quizs serolgico,
quizs molecular o gentico. El uso de la procalcitonina, y en un futuro
cercano de la interleukina 6, son quizs los primeros pasos hacia una
definicin ms objetiva de lo que es la sepsis.
Sepsis severa
Sepsis complicada con la disfuncin de un rgano. Disfuncin orgnica

queda definida segn los criterios de la clasificacin de Marshall (9) o
del SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) de Vincent (10).
Choque sptico
Cualquier estado de Sepsis con hipotensin (hipotensin = PAS<90

mmHg o disminucin de 40 mmHg de su lnea de base), que no res-
ponde a una reanimacin adecuada con lquidos, que no tenga otra
causa distinta a la Sepsis. (1,2)
La sepsis severa y el choque sptico se comportan de manera diferente

desde el punto de vista pronstico en el estudio de cohorte ya mencio-
nado. Las mortalidades asociadas a la sepsis severa y al choque sptico
respectivamente son del 20 y el 46%, mayores que los de la sepsis y el
SIRS con 4 criterios. (Evidencia 1b).(8)
Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple (MODS)
La presencia de disfuncin orgnica (mas de dos rganos) en un paci-

ente agudamente enfermo que impida el mantenimiento de la homeos-
tasis sin intervencin. MODS primario, es el que resulta de un insulto
orgnico definido y se presenta tempranamente. MODS secundario
resulta de la respuesta del hospedero, y es ms tardo.(11)
110
Esta definicin de falla orgnica mltiple tambin tiene sus inconve-

nientes. Por ejemplo: Puede considerarse que un paciente quien sufre
un infarto agudo del miocardio y posteriormente desarrolla un edema
pulmonar padece una disfuncin orgnica mltiple?.
Fue el Dr Baue quien intuy la presencia de un sndrome de disfuncin
orgnica mltiple y secuencial, al observar el desarrollo de falla renal,
heptica y SDRA en pacientes con ruptura de aneurisma de aorta
abdominal.(11) Tal disfuncin implica una prdida de la capacidad
de mantener un metabolismo tisular adecuado a causa de un estado
sostenido de hipoperfusin. Por lo tanto, el concepto de disfuncin
orgnica mltiple como tal, involucra la existencia de un proceso de
disfuncin del metabolismo intermedio. No sera correcto desde este
punto de vista considerar que un paciente con infarto agudo del mio-
cardio y edema pulmonar tenga una disfuncin orgnica mltiple.
Lo sera si el infarto induce un estado de choque y de hipoperfusin
tisular.
La manera ms objetiva que tenemos para definir la falla orgnica

mltiple es a travs de puntajes diseados para tal fin. El consenso del
2001 especifica dos de estos sistemas de puntuacin: el de Marshall y
el SOFA. (9,10) Los mostramos en las tablas 3 y 4.
Tabla 3 ndice de falla Multisistemica de Marshall
0 1 2 3 4
Respiratorio PaO2/FiO2 > 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 < 76
Renal Creatinina < 1.14 1.14 - 1.28 2.27 - 3.96 3.97 - 5.6 > 5.6
(mg/dl)
Heptico Bilirrubinas < 1.18 1.22 - 3.5 3.56 - 7.0 7.01 - 14 > 14
(mg/dl)
C/vascular FCA* <= 10 10.1 - 15 15.1 - 20.0 20.1 - 30 > 30
Hematolgico Plaquetas > 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 < 21
Neurolgico Glasgow 15 13 - 14 10 - 12 7-9 <= 6
Para el diagnstico de la funcin cardiovascular, los autores recomien-

dan usar la Frecuencia Cardaca Ajustada (FCA) con la presin, que se
calcula as: FCA = FC x (PVC/PAM), siendo FC= frecuencia Cardaca,
PVC = Presin Venosa Central y PAM = Presin Arterial Media.
111
Tabla 4: Puntaje de sofa para la falla orgnica mltiple.
Puntaje 0 1 2 3 4
Respiratorio: >400 301-400 201-300 101-200 <=100
PaO2/FiO2 Con soporte Con soporte
Coagulacion: >150000 100-150000 50-100000 20000-50000 <20000
plaquetas.
Cardiovas- No PAM<70 Dopa- Dopa- Dopa-
cular hipoten- mina<5 mina>5 mina>15
sin. mcg/kg/ mcg/kg/ o epine-
min o Do- min o epine- frina o
butamina frina<0.1 o norepine-
a cualquier norepinef- frina>0.1
dosis rina <0.1
Sistema nervi- 15 13-14 10-12 6-9 <6
oso central:
GLASGOW
Renal: Creat- <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 o >5 o <200
inina <500 ml/24 ml/24
hrs hrs.
Hepatico: Bili <1.2 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12
rrubina
Una nueva propuesta: el sistema PIRO
La reunin de expertos del 2001 propone la creacin de un sistema

de clasificacin de la sepsis anlogo al TNM usado para clasificarlos
tumores malignos. La nemotecnia propuesta es PIRO: Predisposicin,
Infeccin, Respuesta del husped y rgano disfuncional.(2)
Predisposicin: Se refiere a cualquier patologa presente antes de suf-

rir la infeccin que disminuya las probabilidades de sobrevida a corto
plazo. Adicionalmente implica los factores culturales o religiosos que
puedan predisponer a un desenlace particular. En el futuro este punto
involucrara las caractersticas genticas del individuo, especficamente
los polimorfismos de molculas implicadas en la respuesta inflamato-
ria.
Infeccin. No solo el lugar de la infeccin sino la extensin de la misma

determinan el desenlace del paciente. De la misma manera el tipo de
microorganismo puede jugar un papel fundamental en la respuesta a
ciertas terapias, como las antiendotoxinas.
112
Respuesta: La presencia de SIRS o de una respuesta de anti-inflamacin,

la presencia o ausencia de choque, tienen diferentes repercusiones so-
bre el xito de la terapia. Es probable que algunos marcadores sirvan
para estratificar la respuesta en trminos clnicamente tiles. Como
ejemplo, la procalcitonina.
rgano disfuncionante: La terapia puede dirigirse especficamente al

tipo de rgano que esta disfuncionando, y el pronstico vara igual-
mente. Por ejemplo, es probable que tratamientos con la protena C
activada sean ms tiles en pacientes con alteraciones especificas de la
coagulacin.
Este sistema de clasificacin est en paales, y la conferencia de con-

senso es clara en decirlo. Hasta el momento no tenemos una aplicacin
prctica de la misma pues simplemente no se ha desarrollado. Ten-
dremos que esperar un tiempo para definir su utilidad y llevarla a la
cabecera del paciente.
Otras definiciones: CARS y MARS
Una de las ltimas contribuciones de Roger Bone al Cuidado Intensivo

fue la conceptualizacin de la respuesta a la infeccin como un proceso
bifsico, inicialmente de inflamacin la cual puede ser exagerada y po-
tencialmente deletrea, y posteriormente de anti-inflamacin, la cual
puede llevar a un estado de anergia y de susceptibilidad incrementada
a infecciones adicionales.
A la segunda de estas fases Bone le asign el trmino de Compensatory

Anti-inflamatory Response Syndrome (CARS) o Sndrome de Respuesta
Anti-Inflamatoria Compensatoria. La defini como la presencia de me-
nos del 30% de HLA DR en los monocitos y una capacidad disminui-
da de los mismos para producir citokinas inflamatorias(3). Tambin se
ha utilizado el trmino inmunoparlisis referido al mismo concepto. El
trmino MARS (Mixed Antagonists Response Syndrome) se le aplica a la
presencia de SIRS y CARS en el mismo paciente.
Tales trminos tienen un fundamento fisiopatolgico bien definido,

pero no han logrado un lugar definitivo en la clnica, dado que no
son prcticos. A diferencia del SIRS, que tiene criterios clnicos bien
precisos, el CARS plantea la necesidad de un laboratorio de biologa
molecular desde su definicin.
113
Quizs en un futuro podamos establecer el SIRS mediante la medicin

de las citokinas propias de la respuesta TH1 inflamatoria (Factor de
Necrosis Tumoral alfa, Interleukina 2, Interferon gamma) y el CARS
mediante la medicin de las citokinas TH2 anti-inflamatorias (Interleu-
kinas 4 y 10).(12) Es probable que establezcamos conductas teraputi-
cas alrededor de tal concepto. Sin embargo, por ahora, no se aprecia la
utilidad clnica de tales conceptos. De hecho no se encuentran estudios
clnicos sobre el tema cuando se realizan bsquedas en MEDLINE bajo
el trmino CARS.
CONCLUSIN
Despus de ms de 10 aos, los trminos utilizados diariamente en

la clnica alrededor de la sepsis, siguen sin cambios significativos. Es
claro que existe un progresin desde el SIRS en sus etapas iniciales,
hasta el choque sptico y la falla orgnica mltiple, como demuestra el
estudio de cohorte de Rangel-Frausto.(8) En este estudio queda claro
que la mortalidad es progresivamente mayor a medida que pasamos
por todo el espectro de la sepsis. La existencia de SIRS en un paciente
determinado implica un incremento en su mortalidad, por lo cual el
concepto es til como campanazo de alerta para el mdico de Cuida-
dos Intensivos.
Pero tambin es cierto que algunos signos pueden orientar al clnico

acerca de la presencia de sepsis, y que no necesariamente estn dentro
del trmino de SIRS. Por lo tanto an debemos apelar ampliamente
a la pericia clnica para afrontar el reto diagnstico y teraputico del
paciente sptico, mientras esperamos marcadores ms especficos de
la entidad multifactica que denominamos sepsis.
114
BIBLIOGRAFA
1- Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med.

Consensus Conference Comittee: American College of Chest Physicians/Society of
Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:
864-874.
2- Levy M, Fink M, Marshall JC et al for the International Sepsis Definitions Con-
ference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-56.
3- Bone R, Grodzin C, Balk R. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the dis-
ease process. Chest 1997;112:235-43.
4- Pinsky MR. The Critically ill patient. Kidney Int Suppl. 1998 May;66:S3-6.
5- Cohen J, Guyatt G, Bernard G, Calandra T, Cook D et al. New strategies for clini-
cal trials in patients with sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2001 Apr;29(4):
880-6.
6- Marshall JC. SIRS, MODS and the brave new world of ICU acronyms: have they
helped us?. En Baue, Faist, Fry. Multiple Organ Failure 2000. 1 Ed. p.14-22.
7- Vincent JL. Dear SIRS, Im sorry to say that I dont like you. Crit Care Med
1997;25:372-374.
8- Rangel Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis C, Wenzel R. The
natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A pro-
spective study. JAMA 1995;273:117-123.
9- Marshall JC, Cook DJ, Chrisotu NV et al. Multiple organ disfunction score: a reli-
able descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23: 1638-52.
10- Vincetn JL, Moreno R, Takala J et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ sysfunction/failure. Intensive Care Med
1996;22:707-710.
11- Baue E. History of MOF and definitions of organ failure. En Baue, Faist, Fry.
Multiple Organ Failure 2000. 1 Ed. p.3-13.
12- Hotchkiss R, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. New Eng J Med
2003;348(2):138-150.
115
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
Definida la infeccin como el crecimiento estable de grmenes que

desencadena una respuesta local o sistmica en el organismo, es un
fenmeno que siempre requiere tratamiento.
El tratamiento de las infecciones consiste en un grupo de acciones

orientadas a controlar cada uno de los componentes del complejo AM-
BIENTE HOSPEDERO GERMEN responsable de ellas. Dentro de
este contexto, si las acciones no se realizan en conjunto, se disminuye
la efectividad teraputica. En otros trminos, enfrentar una infeccin
basados solamente en la antibioticoterapia, es un error que puede co-
star caro a nuestro paciente.
Las medidas orientadas al COMPONENTE AMBIENTAL tienen con-

notaciones tanto preventivas como teraputicas. El organismo es capaz
de controlar inculos a condicin de que su magnitud no supere la cifra
del 103 105 UFC.(1) Una infeccin asociada a catteres, por ejemplo,
puede ser debida a la introduccin de un inculo en el momento de su
colocacin a la perpetuacin de un inculo existente, al no seguirse
las normas de prevencin y mantenimiento de estos dispositivos.
Las acciones sobre el HOSPEDERO se pueden resumir en el PROCESO

DE RESTAURACIN y/o MANTENIMIENTO DE SUS DEFENSAS
de tal manera que pueda controlar el proceso de invasin. (2,3)
Las acciones sobre el GERMEN tienen que ver con la disminucin de

la poblacin bacteriana mediante una tcnica combinada de drenaje
y antibiticoterapia. Para ello se impone la deteccin no solo del foco
sino del agente causal, de tal manera que la antibitico terapia sea di-
rigida con propsitos especficos.
El proceso teraputico de la infeccin debe incluir siempre 4 etapas:
1. Reanimacin para restaurar la homeostasis y la funcin orgnica.

2. Diagnstico del foco y del germen probable.
3. Antibiticoterapia especfica.
4. Drenaje.
116
La anterior secuencia debe ser siempre realizada y ninguno de sus

pasos omitidos so pena de ser sobrepasados por el proceso infeccioso.
En algunos casos, como ser ver ms adelante, no es posible la an-
tibitico terapia especfica de entrada y debemos recurrir a hiptesis
derivadas del foco probable de infeccin. En estos el cultivo permitir
la confirmacin de nuestra presuncin o nos orientar para el cambio
de antimicrobianos.
1. Factores Ambientales:
Nos referimos aqu a las medidas destinadas a disminuir a eliminar

el factor de contacto de los grmenes con el organismo.
El Lavado Rutinario de las Manos es la accin ms eficaz de que se

dispone en la actualidad para disminuir la colonizacin. Esta medida
debe complementarse con la adecuada limpieza de los elementos de
uso general dentro de los cuales se destacan los fonendoscopios, los
termmetros, los elementos de aseo y los reservorios para nebuli-
zacin y monitoreo intravascular.(4,5,6,7,8) Los factores ambientales
relacionados con la prevencin de infecciones del tracto respiratorio,
urinario, accesos intravasculares, presencia de lceras de presin sern
discutidos en detalle ms adelante.
2. Factores del hospedero:
El propsito fundamental es el de promover la restauracin y el man-

tenimiento de sus defensas. Las principales recomendaciones son:
- Evite episodios de HIPOXIA o CORRJALOS RPIDAMENTE.

- Evite episodios de HIPO PERFUSIN O CORRJALOS RPIDAM-
ENTE.(9)
- Evite la DESNUTRICIN O CORRJALA OPORTUNAMENTE.
- Retire elementos de monitoreo y de teraputica lo ms rpidamente
posible.
- Evite el uso innecesario de anticidos y de Bloqueantes H2.(10)
- Promueva la alimentacin enteral temprana y evite el reposo intes-
tinal.(11)
3. Factores del germen:
Se refiere a las medidas de drenaje y antibitico terapia. El uso de anti-

biticos se discutir ms adelante. En relacin al drenaje es importante
117
anotar que constituye UNA MEDIDA PRIORITARIA que de no hac-

erse en los casos accesibles quirrgicamente disminuye grandemente
la probabilidad de xito teraputico.(12)
En relacin con el germen digamos que, adems de la conocida cla-

sificacin que distingue entre Gram (+) y (-), o que lo hace segn mor-
fologa o familias, debemos diferenciarlos de acuerdo a su grado de
susceptibilidad a los agentes antimicrobianos. En principio podemos
aceptar que los grmenes EXTRAHOSPITALARIOS poseen poca re-
sistencia a los antimicrobianos a dosis usuales y por lo tanto, son fcil-
mente manejados. Los grmenes HOSPITALARIOS y que incluyen
a los EXTRAHOSPITALARIOS QUE HAN SOBREVIVIDO a un trata-
miento usualmente eficaz, desarrollan mecanismos de resistencia a los
antibiticos y con ellos, una teraputica convencional no producir
iguales resultados, siendo necesario recurrir, para su manejo, a agentes
especficos, si pretendemos lograr una buena accin teraputica.
En trminos generales, debemos enfrentar 4 grupos de grmenes en

relacin a la susceptibilidad antimicrobiana:
a) Grmenes altamente sensibles:
Son aquellos que requieren concentraciones relativamente bajas del

antibitico para inhibir su crecimiento. Por ejemplo, un alto porcentaje
de la E. coli extrahospitalaria responde a concentraciones menores de
1.6 g/mL de amikacina o incluso a cefazolina a concentraciones de 5
g/mL.(13)
Este tipo de grmenes es responsable del 80% o un poco ms de las

infecciones extrahospitalarias y tienen la ventaja para nosotros de ser
altamente sensibles a la mayora de los agentes antimicrobianos exis-
tentes.
b) Grmenes moderadamente sensibles:
Nos referimos a un grupo de grmenes que han desarrollado algn

grado de resistencia al antimicrobiano pero que an son sensibles al
agente, a condicin de que se aumente su concentracin. Por ejemplo,
un grupo de neumococos no responden a penicilina G a concentracio-
nes usuales de 0.02 g/mL pero si lo hace cuando la concentracin se
incrementa a 1 g/mL. (14). Alguna cepas de E. coli solo respondern
a 3.6 g/mL de amikacina.(13)
118
Este grupo de grmenes puede encontrarse en el medio EXTRAHOS-

PITALARIO sea como agente infectante inicial o COMO SOBREVIVI-
ENTE DE UN TRATAMIENTO CON DOSIS SUBTERAPUTICAS DE
UN ANTIBITICO.
c) Grmenes resistentes:
Este grupo constituye el ejemplo ms palpable de la accin de la evolu-

cin en su lucha por conservar la vida sobre la tierra. Estos grmenes,
gracias a haber sido sometidos a la noxa de los antibiticos, han
desarrollado mecanismos para defenderse de ellos, por medio de mu-
taciones, transferencia de plsmidos, transposones, etc. Como podr
entenderse ste grupo caractersticamente se encuentra en el entorno
hospitalario con mayor nfasis en las UCIs. Para mayor profundidad
en este tpico revise el capitulo d eresistencia bacteriana.
d) grmenes multiresistentes:
Un grupo adicional de microorganismos a tener en cuenta es el de las

bacterias multiresistentes (BMR), es decir aquellos que tienen resisten-
cia a mltiples antibiticos haciendo ms difcil la seleccin del anti-
bitico adecuado y por ende su manejo. Entre estas bacterias tenemos
la P. aeruginosa, Enterobacter spp, S. aureus MR , etc. Para revisar este
grupo en detalle revise las guas de control de las BMR.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL GERMEN. (15,16)
Produccin de Enzimas. Es el mecanismo de defensa ms conocido

y consiste en la produccin de enzimas que desdoblan al antibiti-
co. Ejemplo de ello es la produccin de -lactamasas: penicilinasas,
oxacilinasas, cefaloporinasas, carbapenemasas, aminoglucosidasas,
etc., que rompen la molcula del antibitico e inhiben su actividad.
Cambio en las vas metablicas. En algunos casos, el germen modi-
fica la va metablica que es bloqueada por el antimicrobiano,
logrando as sobrevivir a la exposicin al agente. El ejemplo tpico
es el desarrollo de resistencia al trimetoprim/sulfametoxazol, ge-
nerado por el desarrollan vas metablicas alternas a las bloquea-
das por este antimicrobiano.
Modificacin del receptor protena receptora del antimicrobiano.
Esta modificacin evita la accin del antibitico al impedir su unin
con la bacteria. El mejor ejemplo de este mecanismo lo constituyen
la presencia del gen Mec A de los S. aureus meticilino resistentes (S.
119
aureus MR).(17,18) Un mecanismo similar ocurre con la resistencia

a la vancomicina por el enterococo, dado por una modificacin del
oligopeptido de la pared celular.(19)
Reflujo del antibitico fuera de la bacteria. Consiste en regresar
el antibitico al espacio extracelular antes de la interaccin con el
sitio de accin. Este es uno de los mecanismos de resistencia a las
quinolonas y tetraciclinas.(20)
Alteracin en la penetracin del antimicrobiano. Al evitar que
el antibitico entre a la bacteria, obviamente carecer de accin
antibacteriana. La penetracin de aminoglucsidos por ejemplo,
depende de la generacin de un gradiente protnico a travs de
la pared bacteriana, que si se modifica, evita su ingreso. En forma
similar, el ingreso de los carbapenem se hace a travs de porinas,
cuya modificacin interfiere con el acceso del agente y por tanto
con su accin.(21) En algunas ocasiones, la falta de penetracin del
antibitico no tiene que ver con el germen sino con el medio que
lo rodea. As, el cambio del pH del medio en el cual debe actuar el
agente antimicrobiano puede alterar su capacidad de penetracin,
como puede ser el caso de los aminoglucsidos en focos caracteriza-
dos por gran produccin de pus.(12)
Las bacterias se hacen resistentes para sobrevivir. Esta frase obvia

debera hacer igualmente obvio que las bacterias se defienden, creando
mecanismos de resistencia contra los antibiticos. Decimos entonces
que la resisencia bacteriana, en trminos generales es inducida.
En el proceso de inducir resistencia en las bacterias, quizs el princi-

pal mecanismo es su exposicin a concentraciones no inhibitorias del
antibitico. Con ello, la bacteria sobrevive y es capaz de estructurar un
mecanismo de resistencia. Este fenmeno es el resultado de una for-
mulacin inadecuada (insuficiente) de los antimicrobianos.
Existe, sin embargo, otra va para inducir la resistencia. Se trata de

algunas molculas especficas que, en virtud de su estructura espec-
fica, provocan resistencia en las bacterias. De acuerdo con Cunha, la
gentamicina, La ciprofloxacina, la ceftazidima, el imipenem y la vanco-
micina, son molculas especialmente inductoras de resistencia.(22)
Debe ser claro entonces que existen tres medidas generales que deben
seguirse para tratar de evitar el surgimiento de resistencia:
120
Utilizar siempre una dosis plena del antibitico: Para ello, es re-
comendable formular el antibitico con base en consideraciones
farmacocinticas y en lo posible, medir la concentracin resultante.
Evitar, en lo posible, la formulacin de molculas especialmente
inductoras como las mencionadas arriba.
Evaluar siempre la susceptibilidad del germen, mediante el antibio-
grama.
121
BIBLIOGRAFA
1- Brook I. Inoculum effect. Rev Infect Dis 1989 May-Jun;11(3):361-8.

2- Michael Heinzelmann, M.D., Ph.D, Melanie Scott, M.R.C.S (Ed.) Tina Lam,
M.D. Factors predisposing to bacterial invasion and infection. American Journal
of Surgery 2002;183(2).
3- Tramont D, Hoover E. Innate (General or nonspecific) host defense mechanisms.
2000 Churchill Livingstone, Inc. pp
4- Khatib M, Jammaledine G,Abdallah A, Ibrahim Y. Hand washing and use of
gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU.
Chest 1999; 116:172-5.
5- Daschner FD. The transmission of infections in hospitals by staff carriers: methods
of prevention and control. Infect Control 1985; 6:9799.
6- Sproat LJ, Inglis TJ. A multicenter study of hand hygiene practice in intensive
care units. J Hosp Infect 1994; 26:137148.
7- Wurtz R, Moye G, Jovanovic B. Hand washing machines, hand washing
compliance, and potential for cross-contamination. Am J Infect Control 1994; 22:
228230.
8- van de Mortel T, Heyman L. Performance feedback increases the incidence of
handwashing by staff following patient contact in intensive care. Aust Crit Care
1995; 8:813.
9- Rivers E, Nguyen B, Havstad S ety al. Early goal directed therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
10- Bonten MJ, Gaillard CA, van der Geest S, et al. The role of intragastric acidity and
stress ulcer prophylaxis on colonization and infection in mechanically ventilated
patients ICU patients: a stratified, randomized, double-blind study of sucralfate
versus antacids. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1825-34.
11- Heyland D K, Cook D J, Guyatt G H. Enteral nutrition in the critically ill patient:
a critical review of the evidence. Intensive Care Medicine 1993, 19(8), 435-442.
12- Esquivel J, Davis R, Word R. Intra-abdominal infections: antibiotics
in secondary peritonitis. En Tellado J, Christou N. Intra-abdominal
infections, 1 edicin. 2000, p. 119-139. Ed. Harcourt.
13- Eisenstein B, Zaleznik D. Enterobacteriaceae. En Mandell: Principles and
Practice of Infectious Diseases, 5th ed., Copyright 2000 Churchill Livingstone,
p. 2294-2301.
14- Musher D. Streptococcus pneumoniae. En Mandell: Principles and Practice of
Infectious Diseases, 5th ed., Copyright 2000 Churchill Livingstone, p. 2128-
2144.
15- Opal S, Mayer K, Medeiros A. Mechanisms of bacterial antibiotic resistance. En
Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed., Copyright
2000 Churchill Livingstone, p. 236-248.
122
16- Gold HS, Moellering RC, Jr. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med.
1996;335:1445-1453.
17- Olivieria D, Tomasz A, de Lencastre H. Secrets of success of a human pathogen:
molecular evolution of pandemic clones of meticillin-resistant Staphylococcus au-
reus. The Lancet Infectious diseases 2002;2(3):315.
18- Quirk M. MRSA reveals its origins. The Lancet Infectious Diseases 2001;1(3):
141.
19- Murray BE. Vancomicin-resistant enterococcal infections. N Engl J Med 2000;
342:710-721.
20- Hooper D. Fluoroquinolone resistance among gram-positive cocci. The Lancet
Infectious Diseases. 2002;2(9).
21- Yigit H, Anderson GJ, Biddle JW et al. Carbapenem resistance in a clinical isolate
of Enterobacter aerogenes is associated with decreased expression of OmpF and
OmpC porin analogs. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(12): 3817-22.
22- Cunha BA. Antibiotic therapy, Part II. Introduction. Med Clin North Am 2000;
84(6): 1407-29.
123
5
EL PACIENTE SIGUE SPTICO
EL PACIENTE SIGUE SEPTICO
EL PACIENTE SIGUE SPTICO
La prevalencia de infeccin nosocomial en su Unidad de Cuidados In-

tensivos es el 25% en el mes. Con los reportes paraclnicos que recibi
usted realiza los siguientes clculos:
Probabilidad preprueba de infeccin: 25%

LR+ de la PCR para infeccin: 3
LR+ de la Procalcitonina: 3.82
LR+ de los dos exmenes. 3 x 3.82= 11.46
Probabilidad post prueba de infeccin: 79%.
Escogi el LR+ de procalcitonina en 3.82 dado que consider a su

paciente en choque sptico, puesto que ha requerido inotropos para
mantener su presin arterial y su perfusin tisular dentro de lmites
adecuados. De hecho, el paciente presenta manifestaciones de falla
orgnica a nivel heptico, cardiovascular, renal y neurolgico, por lo
cual considera un cuadro de disfuncin orgnica mltiple.
En vista de la alta mortalidad asociada a esta patologa (del 46% para el

choque sptico), decide iniciar tratamiento antibitico. Para tal efecto
procede a realizar la bsqueda del foco.
En la radiografa de trax se aprecia un infiltrado en la base derecha

pero sin broncograma areo. El paciente presenta secrecin traqueal de
mal aspecto.
El parcial de orina revela ms de 10 leucocitos por campo, nitritos

positivos pero con estearasa negativa, y un gram centrifugado que
demuestra bacilos Gram Negativos.
El cultivo semicuantitativo de un catter central que se retir cuando el

paciente comenz a presentar fiebre muestra ms de 15 UFC de E. coli.
El mismo grmen se obtiene en dos hemocultivos realizados el mismo
da de retiro del catter. El paciente sigue con fiebre despus de retirar
el catter.
127
De tal manera que se decide iniciar cubrimiento para la E. coli obtenida

en sangre y catter. El anlisis del antibiograma muestra que es un gr-
men productor de Beta Lactamasas con espectro extendido, sensible
solamente a meropenem e imipenem con un MIC de 0.5 mcg/ml.
Pero, en dnde est realmente la infeccin?
En los siguientes captulos se darn guas basadas en la mejor evi-

dencia disponible para el diagnstico y tratamiento de los principales
grupos de infecciones encontrados en UCI. As mismo se establecern
las pautas para el manejo de los agentes antimicrobianos y sus carac-
tersticas principales
128
6
USO DE ANTIBITICOS EN
CUIDADO INTENSIVO
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO
ASPECTOS BSICOS DE LA FARMACOCINTICA CLNICA
Uno de los principales problemas que enfrentan los estudiantes de me-

dicina en sus primeros semestres es la comprensin de toda la parafer-
nalia farmacocintica expuesta en prologadas clases tericas, plagadas
de frmulas sin sentido aparente y abundante en trminos de difcil
conceptualizacin como clearance, volumen de distribucin, vida me-
dia, etc. Por lo general tales trminos y tales frmulas son rpidamente
depositados en el cajn de los olvidos, especialmente porque, a parte
de generar odiosas preguntas en los exmenes de farmacologa, no se
aprecia ninguna otra utilidad de poseer tal conocimiento.
Este es un vicio generado desde la misma formacin universitaria, en

la cual un da nos ensean las principales herramientas farmacocin-
ticas, y al siguiente nos estn diciendo que la dosis de la oxacilina es de
500 mgs cada 6 horas; es ms, si la infeccin es severa, sera prudente
aumentar la dosis a 1 gramo cada 6 horas.
En este captulo y en el que le sigue pretendemos mostrar los princi-

pales conceptos farmacocinticos en un lenguaje claro, con la esperanza
manifiesta de que el mdico clnico aprecie su utilidad y su aplicacin
en el manejo diario de sus pacientes.
I. Farmacocintica: Para qu?
Es claro que cada vez que suministramos un medicamento a un paci-

ente, lo hacemos con la esperanza de lograr algn efecto en el mismo.
El problema es que si damos muy poca cantidad, el efecto puede no
presentarse, o si por el contrario, damos mucha cantidad, pueden
presentarse efectos adversos. Por lo tanto el principal interrogante
al administrar un medicamento es Cunto y cmo administrarlo?
La farmacologa clnica intenta proveer una relacin cuantitativa pal-
pable entre la dosis administrada y el efecto obtenido, adems de las
herramientas para evaluar dicha relacin. En efecto, una de sus ramas,
la farmacocintica, nos ensea que la optimizacin del efecto de una
droga depende de su adecuada administracin. En otras palabras, nos
indica que la formulacin diaria, debe hacerse de forma individual
para cada paciente, teniendo en cuenta las caractersticas farmacolgi-
cas de los diversos medicamentos.
131
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias
II. Cules son los parmetros farmacocinticos a tener en cuenta?
Cuando administramos cualquier tipo de medicamento, podemos

observar la siguiente sucesin de eventos:
- El frmaco es absorbido hacia el plasma, a travs de la va por la

cual es administrada: oral, enteral, rectal, subcutnea, intramuscu-
lar o intravenosa.
- Una vez absorbido se distribuye por todo el organismo y llega a los
sitios en donde da a lugar su accin farmacolgica.
- Posteriormente el medicamento es excretado a travs de varias vas,
con lo cual disminuye su concentracin plasmtica hasta desapa-
recer si no se administra una nueva dosis.
Los parmetros farmacocinticos correspondientes son:
- La biodisponibilidad.
- El volumen de distribucin.
- La depuracin.
A travs de estos tres parmetros podemos entender la dosificacin de

un medicamento. (1)
1. Biodisponibilidad
En trminos generales, si el medicamento es administrado por una va

diferente a la intravenosa, no se absorber totalmente. La cantidad del
medicamento que alcanza la circulacin sistmica es expresada como
un porcentaje del total que podra haber sido absorbido. Por ejemplo, si
administramos 500 mgs de amoxicilina por va oral, se observarn 465
mgs en el plasma, lo cual corresponde al 93% de la dosis administrada.
Este porcentaje se conoce como la biodisponibilidad del medicamento,
y suele ser representado por la letra F. (1,2)
El principal determinante de la biodisponibilidad es el llamado efecto

de primer paso, es decir, el efecto que tiene el hgado sobre la concen-
tracin en plasma del medicamento que ha sido administrado por va
oral. Si llamamos CA a la concentracin arterial del medicamento en el
hgado y CV a la concentracin venosa podemos determinar la extra-
ccin heptica del medicamento tal como se aprecia en la figura 1.
132
FIGURA 1
Si se conoce la tasa de extraccin (E) para la droga a travs del hgado,

es posible calcular la mxima disponibilidad oral (Fmax), asumiendo
un efecto de primer paso en el hgado:
Fmax = 1 - E = 1 - ((CA- CV)/ CA)
Factores adicionales que pueden interferir con la biodisponibilidad

son las interacciones con otros medicamentos que impiden en cierto
grado su abosorcin a partir del intestino, o una enfermedad a este
nivel (diarrea, leo, colitis ulcerativa,etc).(1,2)
2. Distribucin
El volumen de distribucin (Vd). Relaciona la cantidad de droga en el

cuerpo con la concentracin (C) de la droga en la sangre o en el plasma
y se refiere al volumen que se requerira para obtener la misma concen-
tracin encontrada en la sangre o en el plasma. (Ver figura 2) No es un
volumen identificable fisiolgicamente.
FIGURA 2.
Matemticamente podemos expresarlo,

Vd = Cantidad de Droga en el cuerpo / C
133
Los medicamentos con alto Vd se distribuyen ampliamente por todo

el cuerpo, en tanto los medicamentos con bajo Vd , tienen una distri-
bucin limitada. Para comprenderlo mejor, consideremos como se dis-
tribuye el agua corporal total en un individuo de 70 kilogramos:
- El volumen del agua corporal total sera de 42 litros.

- El volumen aproximado del lquido extracelular sera de 15 litros.
- El volumen aproximado del lquido intravascular sera de 4 a 5 li-
tros.
De esta forma, si el volumen de distribucin de un medicamento es de

5 litros, se limitara al plasma. Si es de 15 litros, se distribuira a todo el
compartimento extracelular. Si es de 40 litros, se distribuira por todo
el organismo.
En ocasiones el volumen de distribucin puede ser mayor que el valor

de toda el agua corporal total. Esto sucede cuando hay distribucin a
tejidos como el adiposo o amplia unin a protenas, lo que ocasionara
que la concentracin plasmtica fuera baja con relacin a la cantidad
de droga presente. Por ejemplo el tiopental tiene un volumen de dis-
tribucin de 2.3 L/kg lo cual corresponde a 161 litros en una persona
de 70 kgs.
El volumen de distribucin vara dependiendo de:

pKa de la droga Unin a protenas
Coeficiente de particin en grasa Grado de unin a los tejidos
Enfermedad Composicin corporal
Edad Sexo
Vale la pena introducir una nemotecnia para el aprendizaje de los

factores modificadores ms importantes del VD. Se trata de las TRES
P, que representan el pKa, el coeficiente de particin en la grasa y la
unin a protenas.
Ahora compliquemos un poco ms las cosas. Hasta este momento

consideramos al organismo como un frasco que tiene un volumen
determinado y en el cual se alcanza una concentracin determinada del
medicamento. Pero las cosas en realidad no son tan sencillas, puesto
que el organismo no es un solo frasco, sino que se compone de otros
muchos frascos ms pequeos, representados por los diversos rganos
y tejidos. De esta forma hablamos de modelos de un compartimiento o
de varios compartimentos.
134
Para apreciar mejor este concepto, vamos a graficar la concentracin

de un medicamento en el eje de las Y, contra el tiempo en el eje de las
X (lo que se llama curva concentracin-tiempo) en el modelo de un
compartimiento (Figura 3):
FIGURA 3
Es una grfica muy acorde con el sentido comn. En efecto, la con-

centracin del medicamento aumenta rpidamente hasta alcanzar una
concentracin mxima (Cmax) con la cual se determina el Vd inicial.
Posteriormente la concentracin plasmtica va disminuyendo gracias
a los procesos de eliminacin hasta alcanzar nuevamente el valor de 0.
Introducimos un trmino adicional, el AUC o rea bajo la curva con-
centracin-tiempo, que tiene un valor mayor entre ms tiempo dura
el medicamento o mayor concentracin alcanza en el plasma.(3,4) La
grfica a la derecha nos muestra como el medicamento se distribuye en
un solo compartimiento.
FIGURA 4
135
Cuando la distribucin ocurre en dos o ms compartimentos (figura

4), la disminucin en la concentracin plasmtica del medicamento
sigue dos fases: la primera o fase alfa es debida a la distribucin del
medicamento en los diversos compartimentos. La segunda o fase beta
se debe a la eliminacin del medicamento. Usualmente la velocidad
de distribucin es mayor que la velocidad de eliminacin, y por eso se
observa una cada rpida en la fase inicial de la curva.
Si el patrn o la tasa de flujo a varios tejidos cambia, tambin cambi-

ar la tasa de distribucin de la droga. Sin embargo, los cambios en el
flujo tambin pueden ocasionar que ciertos tejidos que originalmente
estaban en el volumen central se equilibren ms lentamente, apare-
ciendo solo en el volumen final. Esto significa que el volumen cen-
tral variar con enfermedades que alteren el flujo regional. Despus
de la administracin IV, la concentracin plasmtica ser mayor en
individuos con perfusin disminuida, lo que puede elevar las concen-
traciones y por tanto el efecto en tejidos como el cerebro y el corazn
cuya perfusin no se haya disminuido.(1)
Implicaciones clnicas
Los cambios en los diferentes compartimentos, como ocurre durante
una reanimacin enrgica en un paciente con choque sptico, oca-
sionan cambios en los volmenes de distribucin y por lo tanto en la
dosificacin del medicamento. Este aspecto es muy importante cuan-
do se usan infusiones continuas de antibiticos, puesto que el cambio
del volumen de distribucin puede ocasionar que la concentracin
plasmtica del antibitico disminuya a rangos no efectivos.
As es que, a medida que pasa el tiempo, disminuye la concentracin

en el plasma, ya sea bajo el modelo de uno o de varios compartimen-
tos. La forma en que cae la concentracin puede ser descrita en trmi-
nos del volumen de distribucin, la vida media y la dosis administrada
mediante la siguiente horrible frmula. Trate de no asustarse:
C = (Dosis / Vd) x e-kt
En donde C es la concentracin plasmtica del medicamento, k es una

constante definida como 0.693/vida media, y t representa el intervalo
en el cual colocamos el medicamento (cada 8 horas, cada 12 horas,
etc).
136
Un momento! Qu quiere decir todo esto?

Le reiteramos, no entre en pnico. En trminos sencillos, la atemorizante
frmula C = (Dosis / Vd) x e-kt, establece una relacin entre la dosis, el volu-
men de distribucin y la vida media del medicamento. A mayor dosis y
vida media ms larga, mayor concentracin. Entre ms alto el Vd, menor
concentracin.
As es que, en trminos prcticos, para dosificar adecuadamente un medica-

mento, necesitamos conocer su vida media, Vd, y la concentracin a la que
pretendemos llevarla en plasma. En trminos de antibiticos, esta ltima
debe ser superior al MIC.
Vale la pena en este momento aadir un trmino ms a nuestro creci-

ente vocabulario farmacocintico: la famosa vida media, queequivale
al tiempo en el cual la concentracin del medicamento cae a la mitad
de la concentracin mxima. Volviendo a la curva concentracin vs
tiempo (Figura 5):
FIGURA 5
Cuando evaluamos un medicamento en un modelo de mltiples com-

partimentos, es posible obtener ms de una vida media de eliminacin.
En la medida en que aparece una mayor sensibilidad analtica, se han
podido medir concentraciones ms bajas y se han develado vidas me-
dias terminales ms largas. Por ejemplo, se ha observado una vida me-
dia terminal de 53 horas para la gentamicina vs las 2-3 hr establecidas.
En igual forma, parece que el ciclo biliar es responsable de las 120 hr
de vida media terminal de la indometacina que contrasta con las 2-4 hr
previamente establecidas.
137
Los estudios iniciales plantearon la vida media como la nica medida

de la alteracin de la disposicin de las drogas. Recientemente se ha
sealado que la vida media es un parmetro derivado que cambia
en funcin de la depuracin del medicamento (Cl) y del volumen de
distribucin. Una relacin aproximada til entre la t1/2 clnicamente
relevante, la CL y el volumen de distribucin en el estado estable (Vee)
est dada por:
Vida media = 0.693 x Vee / Cl
La Cl es la medida de la capacidad del cuerpo para eliminar la droga.

En la medida en que disminuye la Cl, es de esperar que aumente la
t1/2. Esta relacin recproca sin embargo, es exacta solo en la medida
en que no cambie el volumen de distribucin. Por ejemplo, la t1/2 del
diazepam aumenta con la edad, pero no es la Cl la que cambia, sino el
volumen de distribucin. En forma similar, los cambios en la unin a
protenas pueden alterar la Cl y por lo tanto la vida media (1,5)
3. Depuracin
La funcin de depuracin o Clearance no indica cuanta droga es re-

movida, sino el volumen del lquido biolgico que es completamente
liberado de la droga para explicar la eliminacin y se expresa como
volumen por unidad de tiempo (ml/minuto usualmente). Recuerde la
planta purificadora de agua, lo importante es cuanta agua limpia, no
el mugre que extrae de ella.
Si decimos que la depuracin plasmtica de la cefalotina es de 6.7 ml/

kg/min, en un paciente de 70 kilogramos esto corresponde a (70 x 6.7)
469 ml/min, es decir, cada minuto se limpian de cefalotina 469 ml de
plasma.
Ahora bien, en la medida en que el plasma se va limpiando del medica-

mento, la concentracin del mismo disminuye. Si queremos mantener
una concentracin estable del medicamento en el plasma, tendremos
que seguirlo administrando de tal manera que lo que sale sea aproxi-
madamente igual a lo que entra. Esta concentracin es denominada
tcnicamente concentracin en estado estable (Cee) y se consigue
con lo que llamaremos la teora de los baldes. (Figura 6)
138
FIGURA 6
Como en el dibujo, para mantener el nivel de agua constante en el re-

cipiente, lo que sale en un balde, debe ser igualado por lo que entra en
el otro.
Ahora, no basta con entender el mero concepto volumtrico. Se debe

agregar en este punto la frecuencia con que estos hombrecillos y sus
baldes vierten o sacan lquido del recipiente. La combinacin del con-
cepto volumtrico y de frecuencia se conoce tcnicamente como la tasa
de administracin o de dosis, y su contraparte tasa de eliminacin
(Depuracin).
De la misma forma, para que el clnico pueda mantener la concen-

tracin de la droga constante en sangre, debe ajustar su dosis y tasa de
administracin a la depuracin para esa droga en particular.
Por lo tanto tenemos que:
La Concentracin en estado estable (Cee) se logra cuando la tasa de

administracin es igual a la tasa de eliminacin.
Si expresamos estos conceptos de manera matemtica (no se preocupe,

no vamos a usar frmulas muy escalofriantes) tenemos:
Tasa de dosis = Depuracin x Concentracin en estado estable
139

Cuando formulamos un antibitico, pretendemos obtener una concen-
tracin plasmtica que sea lo suficientemente efectiva como para inhibir
el crecimiento del grmen. Por lo tanto nuestra concentracin en estado
estable debe estar por encima de la concentracin inhibitoria mnima del
microorganismo en cuestin. Para lograrla debemos ajustar la tasa de dosis
segn la depuracin del antibitico.
Cinticas de orden uno y orden cero
La cantidad del medicamento que es eliminado depende por supuesto

de la cantidad del mismo que est presente en la sangre. De esta mane-
ra, podemos esperar que a mayor concentracin plasmtica, mayor
eliminacin. Pero slo hasta cierto punto. Cuando los sistemas de
eliminacin del medicamento se saturan, sta se hace independiente
de la concentracin.
En la mayora de los casos, los sistemas de eliminacin no estn satura-

dos y tenemos una relacin directa entre concentracin y depuracin.
En este caso, la eliminacin sigue una CINTICA DE PRIMER OR-
DEN en la cual, se elimina UNA FRACCIN CONSTANTE DE LA
DROGA EN LA UNIDAD DE TIEMPO.
Ej: Se elimina siempre el 60%. Los cuadros rojos en el carro (Figura

7) representan fracciones distintas depuradas a diferentes momentos,
que pueden ser llevadas sin problemas. La primera el 60% de 100mg,
la segunda el 60% de 40 mg, la tercera el 60% de 24, etc.
FIGURA 7
Si el mecanismo de eliminacin se satura, la cintica deviene DE OR-

DEN CERO, en la cual, SE ELIMINA UNA CANTIDAD CONSTAN-
TE EN LA UNIDAD DE TIEMPO.
140
Ej: Imagine ahora que en el platn del camin hay cosas que ya se en-
cuentran all, y que solo dejan un espacio constante para llevar en cada
viaje. (Figura 8) En este caso el cajn rojo muestra los mismos 20mg
que se eliminan una y otra vez a travs del tiempo. As, se inicia con
una carga de 100 mg, se eliminan 20mg, quedan 80mg, de los que se
eliminan de nuevo 20mg, y as en adelante. (1)
FIGURA 8
Cuando existe saturacin para los mecanismos de eliminacin de un me-

dicamento (cintica de orden 0), bajas dosis del mismo pueden producir
concentraciones plasmticas elevadas y por lo tanto toxicidad.
Para efectos prcticos, analizaremos el comportamiento de los medicamen-

tos con cintica de primer orden, los cuales son la gran mayora.
Cada rgano tiene su depuracin.
La depuracin (Cl) realizada por diferentes rganos es aditiva. La

eliminacin de la droga puede ocurrir como resultado de procesos en
rin, hgado y otros rganos. La sumatoria de las depuraciones sepa-
radas ser igual a la depuracin sistmica total.
Cl renal + CL heptica + Cl otros = CL sistmica
La CL de una droga por un rgano individual puede definirse en tr-

minos del flujo hacia el rgano y la concentracin de la droga en la
sangre. La tasa de presentacin de la droga al rgano es el producto
del flujo (Q) y la concentracin arterial de la droga (CA), y la tasa de
salida de la droga desde el rgano es el producto del flujo (Q) y la con-
centracin venosa (CV). La diferencia entre estas dos tasas en el estado
estable, es la tasa de eliminacin de la droga:
Tasa de eliminacin = Tasa de presentacin (Q x CA) Tasa de salida

(Q x CV) = Q x (CA - CV)
141
La depuracin del medicamento es la divisin de la tasa de elimi-

nacin y la concentracin arterial del medicamento en el rgano en
cuestin(1):
CL rgano = Q x (CA - CV)/CA
(CA - CV) / CA es la relacin de extraccin de la droga (E) as es que,

resumiendo:
Cl rgano = Flujo sanguneo del rgano x Extraccin del medica-

mento.

La depuracin del medicamento por un rgano (como el rin o el hgado)
depende de la relacin entre el flujo de sangre que llega al mismo y la tasa
de extraccin del medicamento. Si el flujo renal disminuye, la depuracin
renal disminuye. Si la extraccin heptica aumenta, la depuracin heptica
aumenta.
Un rgano como el hgado que tenga una alta extraccin del medicamento,
depende fundamentalmente del flujo sanguneo para depurar el mismo. De
aqu que la biodisponibilidad del medicamento administrado por va oral
dependa del flujo sanguneo heptico.
III. Dosificacin de un antibitico
Cuando se inicia una terapia a largo plazo, surgen preguntas sobre

efectos y modificaciones. Siempre se enfrenta una pregunta cuanti-
tativa: Cunto cambiar?, con qu frecuencia?. Usualmente, esto se
resuelve con reglas de dedo, como, no cambiar ms del 50% de la
dosis ni hacerlo ms frecuentemente que cada 3 o 4 t1/2. Por otro
lado, cuando las drogas tienen baja toxicidad y se requiere un mximo
efecto, se utiliza una dosis bien por encima del promedio, con lo que
se asegura una mxima accin y una prolongacin de la misma. Esta
estrategia de la mxima dosis se emplea con frecuencia con la peni-
cilina y las cefalosporinas.
Nivel objeto. Para algunas drogas, los efectos son difciles de medir (o
son administradas profilcticamente). La toxicidad o la falta de eficacia
son potencialmente lesivas y el ndice teraputico puede ser estrecho.
En estos casos, las dosis deben titularse cuidadosamente y es razon-
able utilizar la estrategia del nivel objeto. Se elige una concentracin
142
en estado estable deseada, usualmente en plasma, y se calcula una

dosis que se espera logre dicho valor. La concentracin de la droga es
medida subsecuentemente y se ajusta la dosificacin para aproximarla
al valor escogido.
Para aplicar la estrategia del nivel objeto, el objetivo teraputico debe

ser definido en trminos de un rango deseable de Cee, frecuentemente
llamado rango teraputico. Para drogas para las cuales esto es posible,
el lmite inferior del rango teraputico parece ser aproximadamente
igual a la concentracin que produce la mitad del mximo efecto tera-
putico. El lmite superior del rango teraputico, se fija por la toxicidad
y no por la eficacia y en general no debe ser mayor del 5% al 10% de
aquel en el que el paciente experimenta toxicidad. Para muchas dro-
gas, este nivel no es mayor del doble del rango mnimo. Obviamente,
esto es altamente variable y algunos pacientes pueden beneficiarse de
una concentracin que excede el rango teraputico, mientras que otros
presentan toxicidad con una concentracin menor. Usualmente el
nivel objeto se selecciona como el centro del rango teraputico.
Cuando hablamos de un antibitico, la Cee debe estar entre 2 a 4 veces

por encima del valor del MIC90 para el germen que se trata de elimi-
nar. Incluso las dosis altas pueden producir efectos paradjicos (Efecto
Eagle) descrito con la penicilina y S. pneumoniae. En la literatura apare-
cen dos casos de fracaso teraputico en endocarditis estreptocccica.
En qu momento se alcanza una concentracin en estado estable?.

Despus de 4 vidas medias del antibitico se logra tal concentracin,
como apreciamos en la figura 9.
FIGURA 9
143
En esta grfica, se representa mediante una lnea delgada la oscilacin

de la concentracin del medicamento cuando se administran dosis in-
termitentes del mismo, hasta que se mantiene en un rango alrededor
de la Cee despus de 4 vidas medias. En lnea gruesa se aprecia el com-
portamiento de una infusin continua, en la cual no hay oscilaciones
sino que la concentracin sube progresivamente hasta la Cee despus
de 4 vidas medias.(1,4,5)
Se aprecia igualmente que cuando se administran dosis intermitentes

y se llega a la Cee, existen fluctuaciones en un rango determinado por
la Concentracin mxima (C mx) y la concentracin valle (C valle).
Ahora bien, es posible determinar tanto C mx como C valle a partir

de la dosis, la vida media, el intervalo de dosificacin y el volumen
de distribucin en el estado estable (Vee). Recordemos la complicada
frmula que los relaciona:
C = (Dosis / Vd) x e-kt
Cuando calculamos la concentracin valle del medicamento, debe

tenerse en cuenta la cantidad de medicamento que qued de la dosis
anterior, y a la que llamaremos 1- e-kt.
Ahora viene lo mejor (o si lo prefieren lo peor). La frmula completa

que expresa la concentracin valle en el estado estable es la siguiente:
C Valle = (Dosis / Vee) xe-kt

1 - e-kt
Semejante cantidad de trminos en una ecuacin no puede sino es-

tremecer nuestros sentidos. Pero si lo expresramos en palabras sera
algo as:
Cuando colocamos un medicamento en dosis intermitentes, es posible conocer

la concentracin valle del mismo, pues aumenta de manera directa con la do-
sis, la vida media y la cantidad de medicamento presente previamente (1- e-kt),
y disminuye cuando el volumen de distribucin (Vee) es mayor.
Podemos simplificar esta frmula an ms, con el perdn de Euler

quien probablemente se revuelque en su tumba, ya que eliminando el
trmino e, y la constante 0.693, se puede obtener:
144
C Valle = Dosis En donde

Vee x (2n - 1) n = Intervalo / Vida media
La cual es nuestra ecuacin definitiva. Se debe tener en cuenta que el

Vee en esta ecuacin se expresa en litros. Si nos dan un Vee de, por
ejemplo, 0.35 L/Kg para el meropenem, deberamos multiplicarlo por
el peso del paciente para obtener los litros.
En el caso de los antibiticos, debemos asegurar que la concentracin valle

est por encima de 2 a 4 veces el valor de la MIC. De esta forma se asegura
que la Cee va a estar siempre por encima del MIC, con lo cual se asegura el
xito de la terapia antimicrobiana.
Tambin es posible estimar el valor de la C mx, la cual en el modelo

de varios compartimentos corresponde a:
C mx = (Dosis / Vee)
1-e-kt
O ms fcil, si se calcul ya el valor de C valle, se puede obtener C mx

mediante:
C mx = C valle x 2n (en donde n= Intervalo/vida media).
OJO:
Si estamos administrando el medicamento por va oral, el clculo de las con-
centraciones debe ajustarse a su biodisponibilidad. En trminos prcticos,
esto quiere decir que hay que multiplicar todas las concentraciones por F
(biodisponibilidad).
Dosis de carga:
Es una o varias dosis que se dan al comienzo de la terapia para lograr

rpidamente la concentracin objeto. Su magnitud apropiada es:
Dosis Carga = Concentracin plasmtica objeto x Vee/F
Es deseable una dosis de carga si el tiempo requerido para llegar al

estado estable (4 t1/2) es relativamente largo para las necesidades. Por
ejemplo, la lidocaina tiene una t1/2 de 1 h y la arritmia debe ser tratada
inmediatamente. En consecuencia se dar una dosis carga.
145
La dosis de carga puede ser desventajosa porque es una dosis alta que
puede llevar toxicidad a pacientes susceptibles.(1)
Y si colocamos infusin continua?
En la infusin continua, no hay oscilaciones entre una C mx y una C

valle, sino que la concentracin plasmtica objetivo se alcanza siguien-
do una curva bien definida como se observa en la figura 9.
Lo que se hace es calcular la dosis de mantenimiento necesaria para

mantener una concentracin plasmtica en estado estable, que como
ya vimos, est determinada por la relacin:
Tasa de dosis = Depuracin x Concentracin en estado estable
Y establecemos como concentracin en estado estable un valor entre 2

a 4 veces el de la MIC.
El uso de la penicilina desde sus inicios fue en infusiones continuas,

pero la falta de dispositivos seguros para la administracin hizo que se
abandonara esta prctica.
Como ya mencionamos, el cambio del Vd en el paciente crtico hace

que las concentraciones que se buscan puedan llegar a estar por debajo
de lo esperado. En nuestro concepto las infusiones son tiles en paci-
entes inmunocomprometidos y sin cambios aparentes en el volumen
de distribucin.
Conclusin:
En este captulo hemos tratado de explicar con los trminos ms senci-

llos posibles los principios tericos de la formulacin de medicamentos
(incluidos los antibiticos) segn lo establecido por la farmacocintica
clnica. En el siguiente vamos a ver como estos conceptos pueden ser
llevados directamente a la prctica clnica e integrados con la farma-
codinmica. El conocimiento de los principios bsicos de formulacin
y dosificacin es un componente integral de la rutina del mdico en
cualquier rea, y no solamente es necesario a la hora de responder
exmenes. Por supuesto, lo expuesto aqu son los principios. Si quiere
conocer completamente los finales, le recomendamos repasar cual-
quier libro de farmacologa clnica.
146
BIBLIOGRAFA
1- Benet L, Mitchell J, Sheiner L. Farmacocintica. Dinmica de la absorcin, dis-

tribucin y eliminacin de los frmacos. En Goodman A, Rall T, Nies A, Taylor
P. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 8 Ed. Editorial Mdica Panameri-
cana.1991. p. 21-48.
2- Moellering R. Principles of anti-infective therapy. En Mandell: Principles and
Practice of Infectious Diseases, 5th ed, 2000 Churchill Livingstone, Inc. p. 253-
257.
3- Estes L. Review of pharmacokinetics and pharmacodynamics of antimicrobial
agents. Mayo Clin Proc 1998;73:1114-1122.
4- Schentag J, Gilliland K, Paladino J. What have we learned from pharmacokinetic
and pharmacodynamic theories? Clin Infect Dis. 2001;32:S39-46.
5- Ambrose P, Owens R, Grasela D. Antimicrobial pharmacodynamics. Med Clin
North Am 2000;84(6):1431-46.
147
MANEJO DE ANTIBITICOS EN LA UCI
ASPECTOS GENERALES:
Los antibiticos desempean un papel central en el manejo de las

infecciones. Esta frase, de perogrullo parece tan evidente que con
frecuencia es tomada muy a la ligera por el mdico.
Para efectos de la presente discusin, omitiremos los detalles farma-

cocinticos y, en aras de la claridad, incurriremos en algunas inexacti-
tudes que esperamos el lector aclare posteriormente.
Cuando exploramos, aunque sea someramente, la farmacologa, en-

contramos que la farmacocintica y la farmacodinmica son captulos
claramente relacionados e importantes.
No es necesario ser un experto en el tema para comprender que los

medicamentos se disuelven y se distribuyen en el organismo (farma-
cocintica) y gracias a ello actan sobre receptores titulares (farma-
codinmica). Tambin es claro que la intensidad de la interaccin entre
el medicamento y su receptor, se relaciona con la concentracin de la
droga en la vecindad del receptor. Finalmente, la duracin de la accin
de un medicamento se relaciona, entre otros, con el tiempo en que la
concentracin del agente se mantenga elevada.
Como todo medicamento, los antibiticos actan en forma similar. Al

llegar a la vecindad del germen que pretenden destruir, interactan
con este producindole una lesin generalmente irreversible que le
ocasiona la muerte, dependiendo de la concentracin alcanzada.
La Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM o en ingls MIC) es la con-

centracin mnima del antibitico en la vecindad del germen capaz de
producir inhibicin de su crecimiento. Este concepto implica que para
poder evitar el crecimiento de una colonia, ES NECESARIO LOGRAR
UNA CONCENTRACIN MINIMA DEL ANTIBITICO.
148
Por otro lado, tambin con los antibiticos se aplica la nocin de que
la duracin de su accin depende del tiempo en que la concentracin
se mantiene en o por encima de la MIC. En otros trminos, si la con-
centracin del antibitico desciende por debajo de la MIC, tendr un
efecto subptimo y aumentar con ello la probabilidad de fracaso
teraputico. Es pues necesario mantener una concentracin perma-
nente para evitar las oscilaciones en la actividad del antibitico. A este
concepto se refieren los autores cuando alertan sobre los riesgos de las
dosis subptimas de antibiticos.
La contrapartida farmacocintica de este concepto es la llamada Con-

centracin en Estado Estable (CEE o CSS en ingls). Como su nombre
lo indica, la CEE es un estado en el que, por virtud de un equilibrio
entre la cantidad de medicamento administrado y el eliminado, la
concentracin se mantiene dentro de un rango estable y esto se logra
cuando se alcanzan 4 vidas medias del antibitico (4 t1/2.) (1,2).
Si bien es cierto que para que el medicamento se elimine totalmente

del organismo se necesitan 10 t1/2, tambin lo es el que para que el
agente se acumule y logre una CEE es necesario administrarlo con un
intervalo < 4 t1/2.
En trminos un poco ms clnicos, para el manejo adecuado de las

infecciones, se deben suministrar los antibiticos en una forma tal que
aseguren una concentracin mnima y constante en la vecindad de los
grmenes.
Los anteriores conceptos nos permiten establecer que para asegurar

una ptima formulacin de antibiticos y lograr una accin adecuada
para el control de las infecciones, es necesario conocer la concentracin
a la que el germen es inhibido (MIC) y la vida media del antibitico. La
formulacin adecuada es la que asegure una concentracin estable que
se encuentre por encima de la MIC y con la mayora de los antibiticos
esto solo se logra si se administra con un intervalo < 4 t1/2.(1,2)
Cuando tomamos conciencia de los anteriores conceptos, es inevitable

que nos sorprendamos al ver formular cefalotina c/6 h, pues su vida
media es de 0.57 h y por lo tanto debera formularse c/2.28 h (0.57 x
4).
149
Por fortuna existe el sistema inmunolgico y gracias a ello, podemos

transgredir, con frecuencia impunemente, las normas farmacolgicas
mnimas. En el paciente crtico, sin embargo, el sistema de defensa se
encuentra con mucha frecuencia disminuido en su capacidad y por
tanto una trasgresin de este tipo puede ser la causa del fracaso tera-
putico y de la muerte del paciente.
Como conclusin digamos que en la UCI (y ojal en todas las situa-

ciones), cuando formulemos antibiticos para el control de una infe-
ccin, lo haremos calculando la concentracin necesaria para inhibir
el germen supuesto y administrando el medicamento a un intervalo
menor de 4 t1/2 en aquellos dependientes del tiempo.
ASPECTOS ESPECFICOS SOBRE LA ACCIN DE LOS

ANTIBITICOS
Los estudios recientes han permitido conocer mejor la forma como los
antibiticos logran destruir las bacterias. No se refiere ello al mecanis-
mo ntimo de accin de cada uno de los antibiticos, sino a la relacin
existente entre la concentracin de la droga y el resultado en trminos
de muerte bacteriana. Desde este punto de vista, los antibiticos pue-
den clasificarse en 2 grupos (1,2):
a) Antibiticos de accin dependiente de concentracin. Este gru-

po que incluye los AMINOGLUCSIDOS Y LAS QUINOLONAS,
se caracteriza por lograr una mayor muerte bacteriana cuando la
concentracin del antibitico es ms elevada.
Con los aminoglucsidos, se ha establecido que un pico alto y una

relacin entre la Concentracin pico y la MIC (Cmax/ MIC) mayor
de 10-12 ofrece mejores resultados teraputicos. De acuerdo con la
farmacocintica, al ampliar el intervalo entre las dosis, se aumentan
el pico y la relacin pico/valle y por tanto, con estos agentes evita-
remos acortar el intervalo. Para su formulacin entonces, calcula-
remos el valle para ser igual a la MIC del germen y aseguraremos
una relacin Pico/Valle > 10. Ahora existen estudios clnicos alea-
torizados que demuestran que una dosis nica diaria de 15 mg/Kg
de amikacina es suficiente para lograr una buena eficacia terapeu-
tica.(3,4,5,6)
Aunque las quinolonas pertenecen al mismo grupo, los estudios

han demostrado que su accin en trminos de muerte bacteriana
150
se relaciona mejor con el rea bajo la curva tiempo-concentracin

(ABC en espaol y AUC en ingls) su relacin con la MIC en 24
horas. Esta relacin conocida como AUIC o AUC/MIC refleja el
grado en que la concentracin srica supera la MIC durante un
perodo de tiempo. Los parmetros recomendados son los de man-
tener un AUIC entre 125- 250 para grmenes Gram (-) y de 40 45
para Gram (+). (7)
Este concepto es vital para comprender el porqu, frente a un

antibiograma sensible, podemos fracasar teraputicamente con
estos agentes; por ejemplo, el valor del AUC para la levofloxacina
es aproximadamente 72. Si una Pseudomonas es sensible a una
MIC de 1 mcg/ml de levofloxacina, la relacin AUC/MIC ser de
72 (72/1); como para gram (-) la relacin AUC/MIC requerida es
>= 125, el efecto ser subteraputico y el resultado insatisfactorio.
b) Antibiticos con accin relativamente independiente de la con-

centracin (Dependientes del tiempo). Todos los betalactmicos,
macrlidos, clindamicina y los glicopptidos pertenecen a este
grupo. La caracterstica fundamental es la de que su mxima accin
bactericida (o bacteriosttica) se logra cuando la concentracin al-
canza un nivel crtico, ms arriba del cul, no se obtiene una mayor
tasa de muerte bacteriana. El nivel crtico se ubica entre 1 y 4 veces la
MIC, de tal manera que los picos altos no dan una ventaja adicional
para el paciente (aunque s para el laboratorio farmacutico).(1,2)
Como no es recomendable que la concentracin caiga por debajo de

la MIC, se debe ser muy cuidadoso en su formulacin de tal manera
que asegure que la concentracin permanezca por encima de ella (la
MIC) durante el mayor tiempo posible y en todo caso nunca menor
al 50% del intervalo.
La mejor forma de lograr este objetivo es disminuyendo el intervalo

entre las dosis, e incluso algunos sugieren su administracin en in-
fusin continua.(8-13). En la prctica en la UCI, los formularemos
calculando una dosis para superar la MIC durante el 100% del in-
tervalo (tiempo por encima del MIC).
3. ESTRATEGIAS DE FORMULACIN
Para el manejo de las infecciones en la UCI seguiremos los siguientes

pasos:
151
1. Identifique el foco infeccioso. Esta es una condicin sine qua non. Si

no lo logramos, no continuaremos el proceso.
2. Proceda a tomar cultivos del foco y hemocultivos.
3. Identifique el o los grmenes probables.
4. Identifique la MIC del o los grmenes probables.
5. Formule el antibitico ms apropiado de acuerdo con su pen-
etracin al tejido infectado, efectos secundarios y obviamente los
grmenes y su sensibilidad:
5.1.Si utiliza un antibitico de accin dependiente de concentracin
formule la amikacina a dosis de 15 mg/kg/da. En el caso de
las fluoroquinolonas mantener un AUIC >125 (Levofloxacina a
dosis de 500 mg/da =AUC de 72.5 mg/h/L) (7).
5.2.Si utiliza un antibitico betalactmico o glicopptido, calcule
una concentracin > = 4 MIC, acortando el intervalo para que
esta se mantenga as las 24 horas del da.
5.3.Para efectos del clculo utilice las siguientes frmulas:
Cvalle = Dosis / (Vd x Peso x (2n 1)).
Cpico/Cvalle= 2n.
n = I/t1/2 (Intervalo/vida media).
* En esta formula la Cvalle es 4 veces la MIC90 del germen a tratar. Para
ello tenga en cuenta el valor numrico de la MIC del informe de sus-
ceptibilidad antimicrobiana. Si no lo tiene haga el calculo usando el
valor de MIC ms alto de los grmenes probables.
Vademecum en receta de cocina.
Durante mucho tiempo hemos intentado que el proceso de formu-

lacin se haga dentro de las normas farmacocinticas apropiadas. Esto
sin embargo, no ha logrado el eco que pretendamos. Por esta razn
hemos optado por establecer este listado de los antibiticos dependi-
entes del tiempo y concentracin que ms usamos en nuestra unidad,
en el cual calculamos las dosis e intervalos ptimos para el manejo de
las infecciones en la UCI, en un paciente promedio. Si usted sigue
estas indicaciones se le acabar el problema.
Antibitico T1/2 (h) Intervalo (h) Dosis (Gr)1 Notas2

Penicilina Cristalina 0.5 2 1.000.000 u 99%*
Ampicilina 1.3 4 0,5 100%
Oxacilina 0.5 2 0,5 100%
Cefazolina 1.8 8 0,5 100%
Cefotaxima 1.1 4 0,5 No Pseudomona
152
Ceftriaxona 7.8 24 1 No Pseudomona

Cefepime 2 8 1 100%
Meropenem 1 4 0,5 100%
Piperacilina/ 1.5 6 4,5 100%
tazobactam
Metronidazol 8 12 1 100%
Clindamicina 2.4 8 0,6 100%
Vancomicina 5.6 12 1 100%
Claritromicina 6 12 0,5 100%
Levofloxacina 24 0,5 100%
Amikacina 24 1 10%
1. La dosis es calculada para adultos de 70 Kg.

2. Para los grmenes sensibles a este antibitico, la dosis recomen-
dada cubre el porcentaje indicado.
Recuerde que la anterior es una receta de cocina y se DEBEN HA-

CER AJUSTES en situaciones especiales (funcin renal alterada, peso >
90 Kg o < 60 Kg, grmenes con MICs muy elevados, etc).
Algunos recomiendan la infusin continua para la administracin de

los antibiticos dependientes del tiempo. Esta estrategia puede ser til
y quizs prctica, aunque puede ser riesgosa, dado que en el paciente
crtico, el volumen de distribucin pude variar en poco tiempo por la
administracin de volumen, lo que podra alterar sustancialmente la
concentracin obtenida y eventualmente caer por debajo de la MIC.(8-
13)
Cuando se utiliza la infusin continua se debe tener presente:

a. Disponer de un dispositivo exacto de administracin (Bomba de
infusin volumtrica) y asegurar una infusin constante. Las in-
terrupciones con motivo de trasporte, exmenes de laboratorio o
cambios de soluciones pueden poner en peligro la necesaria con-
centracin estable permanente. Ah!. No olvide un acceso venoso
seguro y estable. Recuerde que las oscilaciones en la infusin gene-
ran oscilaciones en la concentracin.
b. La estabilidad de las soluciones de la mayora de -lactamicos,
clindamicina y vancomicina en solucin salina al 0.9% no va ms
all de 24 horas; evite entonces mezclas de mayor duracin.
c. Antes de iniciar la infusin aplique una dosis de carga. Esto permite
lograr la concentracin esperada rpidamente. Si no lo hace, la con-
centracin programada se lograr maana.
153
d. Para calcular la dosis horaria, divida por 24 la dosis total del da.
BIBLIOGRAFA
1- Estes L. Review of pharmacokinetics and pharmacodynamics of antimicrobial

agents. Mayo Clin Proc 1998;73:1114-22.
2- Ambrose P, Owens R, Grasela D. Antimicrobial pharmacodynamics. Med Clin
North Am 2000;84(6):1431-46.
3- Ali MZ, Goetz MB: A meta-analysis of the relative efficacy and toxicity of single
daily dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis
1997;24:756-809.
4- Baily TC, Little JR, Littenberg RB, et al: A meta-analysis of extended-interval
dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis 1997;24:
786-795.
5- Barza M, Ioannidis JPA, Cappelleri JC, et al: Single or multiple daily doses of
aminoglycosides: A meta-analysis. BMJ 1996 ;312:338-345.
6- Blaser J, Konig C: Once-daily dosing of aminoglycosides. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1995.39:1029-1038.
7- Schentag J, Gilliland K, Paladino J. What have we learned from pharmacokinetic
and pharmacodynamic theories? Clinical Infectious Diseases 2001;32(S 1):S39-
46.
8- Burgess DS, Waldrep T. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of piperacillin/
tazobactam when administered by continuous infusion and intermittent dosing.
Clin Ther 2002 Jul;24(7):1090-104.
9- Buijk SL, Gyssens IC, Mouton JW et al. Pharmacokinetics of ceftazidime in serum
and peritoneal exudate during continuous versus intermittent administration to
patients with severe intra-abdominal infections. J Antimicrob Chemother 2002
Jan;49(1):121-8.
10- Wysocki M, Delatour F, Faurisson F. Continuous versus intermittent infusion of
vancomycin in severe Staphylococcal infections: prospective multicenter random-
ized study. Antimicrob Agents Chemother 2001 Sep;45(9):2460-7.
11- Nicolau DP, McNabb J, Lacy MK, Quintiliani R, Nightingale CH. Continuous
versus intermittent administration of ceftazidime in intensive care unit patients
with nosocomial pneumonia. Int J Antimicrob Agents 2001 Jun;17(6):497-504.
12- Georges B, Archambaud M, Saivin S et al. [Continuous versus intermittent
cefepime infusion in critical care. Preliminary results]. Pathol Biol (Paris) 1999
May;47(5):483-5.
13- Thalhammer F, Traunmuller F, El Menyawi I. Continuous infusion versus in-
termittent administration of meropenem in critically ill patients. J Antimicrob
Chemother 1999 Apr;43(4):523-7.
154
ANTIBITICOS: PRINCIPALES GRUPOS

Y MECANISMOS DE ACCIN
El conocimiento acerca de los antibiticos ha crecido considerable-

mente desde su aparicin en el milenio pasado. La informacin que la
ciencia mdica maneja hoy en da ha permitido entender muchos de
los misterios que anteriormente nublaban el tratamiento de las enfer-
medades infecciosas.
Sin embargo, as como ese conocimiento ha trado nuevas luces al en-

tendimiento de los procesos infecciosos y de su curacin, tambin ha
trado nuevas responsabilidades para los mdicos, pues el xito de su
utilizacin depende de una formulacin adecuada y oportuna.
Esta muy difundido el concepto sobre una dosificacin antimicrobiana

de acuerdo con la gravedad de la infeccin y en consecuencia, se
proponen esquemas teraputicos que incluyen dosis crecientes.
El riesgo de esta concepcin, es la posibilidad de que ante infecciones

leves que requieren tratamiento antibitico, se utilicen dosis subtera-
puticas, que promuevan la generacin de resistencia.
Por otro lado, en los pacientes crticos, es bastante comn encontrar la

conducta de aumentar la dosificacin del antibitico de manera pro-
porcional a la condicin del paciente, cuando en realidad lo que este
necesita es mayor soporte ventilatorio y hemodinmico. El concepto
de el paciente requiere antibiticos intensivos es equvoco.
La recomendacin actual es la de utilizar dosis mximas de antibitico,

sin importar la condicin del paciente en trminos de su gravedad. (1)
Esta dosis mxima se refiere a aquella que alcanza niveles por encima
de las Concentraciones Inhibitorias Mnimas (CIM MIC en Ingls)
de todos los grmenes que ese determinado antibitico cubre. No se
angustie, profundizaremos en este concepto ms adelante.
Otro concepto que se encuentra bastante arraigado en el gremio, es

el de la dosificacin esttica de los antibiticos. Es muy frecuente en-
contrar la respuesta inmediata ante el cuestionamiento sobre la dosifi-
155
cacin de un antibitico determinado, por ejemplo, la cefalotina se da

a 500mg cada 6 horas.
De nuevo, el riesgo de este tipo de prescripcin es que puede generar

la formulacin de dosis subteraputicas, es decir por debajo de la CIM
necesaria para asegurar el efecto deseado y disminuir al mximo la
posibilidad de generacin de resistencia.
En el ejemplo anterior, la cefalotina que se prescribe como se dijo an-

teriormente segn los vademcum, debe ser prescrita mximo cada
2.28 horas de acuerdo a su vida media, y la dosis depender de cada
paciente. Esto se ampla en el captulo de Farmacocintica.
Estos riesgos que hoy conocemos gracias al avance del conocimiento

mdico, tambin nos comprometen a responsabilizarnos de la pres-
cripcin de los antibiticos estrictamente guiados por los parmetros
farmacocinticos que los caracterizan y no por las formulaciones tipo
receta a la que estamos acostumbrados.
Que nos interesa de la Farmacocintica y farmacodinamia?
Cuando exploramos, aunque sea someramente la farmacologa, encon-

tramos en la farmacocintica y la farmacodinamia, las herramientas
necesarias para comprender lo que ocurre cuando damos un medica-
mento a un paciente, y por ende, para hacer una prescripcin lgica,
coherente y adecuada del mismo.
Los antibiticos, como cualquier otro medicamento, se disuelven y

distribuyen al ingresar al organismo. Esto le permite a la molcula
antibitica llegar a los lugares en donde se encuentran los grmenes
causantes de la infeccin, e interactuar con estos, causndoles una
lesin generalmente irreversible que les ocasiona la muerte.
Este proceso de disolucin y distribucin se encuentra gobernado en-

teramente por los conceptos que estudiamos en el captulo de farma-
cocintica, como lo son el volumen de distribucin, la vida media,
la concentracin en estado estable y la relacin Concentracin Pico/
Concentracin Valle relacin Pico/Valle.
Por su parte, la actividad del antibitico frente al grmen agresor de-

pende de la concentracin que este logre en la vecindad del agente
patgeno. Esta concentracin se ha denominado dentro de la farma-
156
codinamia como Concentracin Inhibitoria Mnima o CIM (del in-

gls MIC, Minimal Inhibitory Concentration), que es la concentracin
mnima del antibitico en la vecindad del germen capaz de producir
inhibicin de su crecimiento. (2) Este concepto implica que para poder
evitar el crecimiento de una colonia, ES NECESARIO LOGRAR UNA
CONCENTRACIN DETERMINADA DEL ANTIBITICO.
Vemos como el proceso continuo de la distribucin y actividad del

antibitico queda enmarcado por estas sencillas herramientas concep-
tuales, y como es posible realizar una aproximacin ms cientfica a la
formulacin diaria.
Curiosamente, estos conceptos, muy conocidos por todo mdico, con

mucha frecuencia no se traducen en un anlisis juicioso en el momento
de formular un antibitico para el control de alguna infeccin.
Veamos este proceso ms en detalle y recordemos un poco de la farma-

cologa. Cuando un antibitico ingresa al organismo, este se disuelve
en un volumen determinado, compuesto por los lquidos extracelular
e intracelular. Este volumen imaginario que estima la cantidad de
solvente que se requiere para que al disolver el soluto (dosis adminis-
trada), se obtenga una concentracin determinada, es el denominado
volumen de distribucin.
Una vez se ha disuelto se distribuye por los diversos compartimen-

tos del cuerpo, y empieza su eliminacin por los rganos excretores.
Esto genera un descenso de la concentracin en el tiempo, que se ha
denominado vida media. Esta no es ms que el tiempo que toma la
eliminacin de la mitad de la concentracin del medicamento.
Teniendo en cuenta los conceptos de formulacin expuestos anterior-

mente, haremos algunas anotaciones de utilidad prctica en cuanto a
las familias de antibiticos, recomendando su ampliacin en los textos
de farmacologa e infectologa.
PENICILINAS
Una caracterstica importante del grupo es la baja toxicidad, la cual

asociada a su bajo costo y su alta eficacia en casos de grmenes suscep-
tibles, las mantienen como agentes de primera lnea en el manejo de
infecciones extrahospitalarias de cualquier tejido, dada su gran capa-
cidad de difusin.
157
Como actan las penicilinas?
El mecanismo de accin de las penicilinas contempla interacciones es-

pecficas con la pared de las bacterias susceptibles a esta familia de an-
tibiticos, produciendo la muerte de las mismas. Por ello los agentes
de este grupo son considerados como antibiticos bactericidas.
La penicilina se une a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de

traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias
Gram positivas, o la membrana celular externa y la delgada capa de
peptidoglicanos de los gram negativos (ver captulo de Microbiologa
bsica).
Para atravesar la pared de las bacterias Gram negativas, generalmente

el antibitico utiliza protenas canales denominadas PORINAS. De
esta manera inhibe la PBP transpeptidasa evitando la produccin de
los enlaces cruzados, con lo que se impide la fabricacin de la pared.
Esto contribuye a la lisis de la pared creando POROS que comunican el
medio externo con el interior de la bacteria.
Con esto se debilita la fortaleza de la pared bacteriana, llevando final-

mente a la formacin de poros y a la lisis celular. (3, 4, 5)
158
Para que se usan las penicilinas?
De las disponibles en nuestro hospital pueden considerarse 4 grupos

fundamentales: La penicilina G, la ampicilina, la amoxacilina y la oxa-
cilina y congneres y las denominadas de espectro ampliado como la
carbenicilina y la ticarcilina.
1. Penicilina G
Tabla 1: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (3)
Grmenes CIM (mcg/ml) Cobertura (%)

Gram positivos (mayora) y Neisseria 0.5mcg/ml 99
Bacteroides no fragilis
Fusobacterium 1-2 100
Listeria
Streptococcus pneumoniae 3 de 4 grupos*
Enterococcus susceptible
Streptococcus pneumoniae 3 100
*Neumococos sensibles a: 1. <0.12 mcg/ml; 2. 0.12 1mcg/ml; 3. 1-2

mcg/ml
Neumococos sensibles a: 1. <0.12 mcg/ml; 2. 0.12 1mcg/ml; 3. 1-2
mcg/ml; 4. >2mcg/ml
2. Ampicilina y Amoxicilina
Grmenes CIM (mcg/ml) Cobertura (%)

Gram positivos (mayora)
Haemophilus influenza
<1 100
Neisserias
Enterococo
Shigella
1.5 99
Salmonella
Escherichia coli 3 100
159
3. Oxacilina y congneres: (Diclocil)
Grmenes CIM Cobertura (%)

Grmenes sensible 0.5 100
Staphylococcus 0.4 ND
4. Carbenicilina y ticarcilina: (Carbapen=Geopen, Ticar)
Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)

Gram positivos
Neisseria
Anaerobios incluido Bacteroides no <1.2 100
fragilis
Haemophilus influenza
6 100
Escherichia coli
Enterobacterias 12 100
Cules son los efectos adversos de las penicilinas?
Reacciones alrgicas
Los efectos adversos ms frecuentes de las Penicilinas, son las rea-

cciones alrgicas. Estas derivan de la capacidad de la molcula an-
tibitica para actuar como un HAPTENO. (3) Un Hapteno es una
pequea molcula que por si sola no puede desencadenar una respu-
esta inmune, es decir, no es inmunognica. Sin embargo, cuando los
haptenos se unen a macromolculas que actan como transportadores,
forman complejos altamente inmunognicos que desencadenan rea-
cciones inmunes mediadas por el Complejo Mayor de Histocompatibi-
lidad II (CMHII). (7)
Las reacciones anafilcticas, mediadas por IgE, son raras, producin-

dose en un 0.2% en 10.000 casos y con fatalidades de 0.001% en 100.000
casos. (3)
160
Tabla 5: Efectos adversos de las penicilinas (3)
Grupo de Reaccin Reaccin adversa Antibitico Frecuencia %

Mediados por IgE Penicilina G 0.004 0.4
Mediados por Acs. Penicilina G Muy raro
Citotxicos (anemia
Alrgicos hemoltica)
Enfermedad por com- Penicilina G Muy raro
plejos Ag-Ac (enferme-
dad del suero)
Hipersensibilidad Re- Ampicilina 48
tardada (dermatitis de
contacto)
Idiomticos Rash, fiebre y Urticaria Ampicilina 4-8
Gastrointestinales Diarrea Ampicilina
Enterocolitis Ampicilina
Hematolgico Anemia hemoltica Penicilina G Muy raro
Neutropenia Penicilina G 1-4
Heptico Elevacin de SGOT Oxacilina 1-4
CEFALOSPORINAS
Como grupo ha venido ocupando un lugar cada vez ms preponde-

rante en la teraputica antiinfecciosa. En general tienen baja toxicidad
y buena penetracin a diferentes tejidos incluido el pulmn y algunas
de ellas el sistema nervioso central.
Su espectro antimicrobiano es amplio aunque difiere segn el sub-

grupo como se ver ms adelante. Con las dosis usuales, el coeficiente
bactericida es alto lo que favorece su uso an con intervalos mayores
de 4 vidas medias.
Su clasificacin en 4 generaciones se refiere a las caractersticas de

accin sobre los grmenes, siendo su espectro variable desde predomi-
nantemente bacterias Gram positivas en las de primera generacin
hasta predominantemente bacterias Gram negativas en las de tercera.
Esta predominancia no debe entenderse como inactividad sino como
susceptibilidad. Es decir, las de primera generacin pueden actuar
contra Gram negativos pero a concentraciones 6 veces mayores de las
que acta contra Gram positivos. A su vez las de tercera generacin
que a dosis bajas muy bajas son activas contra Gram negativas requie-
ren de una concentracin hasta de 16 veces mayor para actuar bien
contra los Gram positivos.
161
Su principal inconveniente es el efecto de inculo lo que a nuestro

juicio ha impedido su abierta recomendacin como monoterapia en
infecciones severas.
Cmo actan las Cefalosporinas?
Las cefalosporinas son betalactmicos con modificaciones en su es-

tructura molecular, dadas bsicamente por la fusin del anillo beta
lactmico a uno de dihidrotiazina. Este cambio en su configuracin
confiri a esta nueva molcula propiedades diferentes tales como la
resistencia a las beta lactamasas, facilidad para alcanzar sus sitios de
accin y afinidad por sus molculas objetivo, las PBP. (8,9)
Sin embargo, y a pesar de estas diferencias, el mecanismo de accin de

las Cefalosporinas es igual al de las Penicilinas.
Para que se utilizan las Cefalosporinas?
Cefalosporinas de primera generacin: Cefazolina (Kefzol) y

Cefalotina (Keflin)
Antibitico Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)

Gram positivos incluyendo
<1 99
S. aureus
Cefazolina Escherichia coli 6 99
Klebsiella 6 99
Gram positivos incluyendo
<1 99
S. aureus
Cefalotina Escherichia coli 5 99
Klebsiella 32 ND
ND = No disponible
Cefalosporinas de segunda generacin: Cefoxitn (Mefoxitin).

Gram positivos incluyendo Streptococcus 2 90
Gram negativos incluyendo E. coli, Klebsi-
2 90
ella y Haemophilus
162

Staphylococcus aureus 3 12.5 ND
Bacteroides fragilis 16 90
ND = No disponible
Cefalosporinas de tercera generacin: Cefotaxime, Ceftriaxona,

Cefoperazona y Ceftazidima.
Antibiticos Germen CIM 90 Cobertura

(mcg/ml) (%)
Gram positivos y gram negativos 0.2 90
Staphylococcus aureus 2 ND
Cefotaxime Serratia marcescens 2 ND
Enterobacteriaceas 1 ND
Gram positivos 2 90
Ceftriaxona Staphylococcus aureus 4 ND
Serratia marcescens 4 90
Gram negativos 1 ND
Gram positivos 2 ND
Cefopera- Serratia marcescens 16 ND
zona Pseudomona 32 ND
Pseudomona 4 ND
Enterobacteriaceas incluyendo
Ceftazidima 1 ND
Serratia
ND = No disponible
Cefalosporinas de Cuarta Generacin: Cefepime
Germen CIM 90 (mcg/ml)

Streptococcus pyogenes 0.1
Streptococcus pneumoniae 0.12
Staphylococcus aureus 1
Haemophilus influenzae 0.5-2
Escherichia coli 0.01-0.12
163

Proteus mirabilis <2
Klebsiella pneumoniae 4
Pseudomona aeruginosa 1-4
Bacteroides fragilis >64
Los siguientes agentes penetran la barrera hematoenceflica:
1. Cefuroxima
2. Cefotaxime
3. Ceftriaxona
4. Ceftazidima
Cules son sus efectos adversos?
La aplicacin de las Cefalosporinas genera Tromboflebitis y dolor en

un 1 a 4% de los pacientes.
Los efectos adversos ms frecuentemente encontrados con el uso de las

Cefalosporinas, al igual que en el caso de las penicilinas, son las rea-
cciones alrgicas. Los estudios realizados al respecto de las causas de
las reacciones alrgicas no han dilucidado los haptenos involucrados
en estas, y an no se conoce si existe realmente una reaccin cruzada
con las penicilinas.
Tabla 10: Efectos adversos de las Cefalosporinas (8)
Grupo de Reaccin Reaccin adversa Frecuencia %

Alrgicos Exantemas maculopapulares 13
Urticaria ND
Anafilaxis o angioedema Muy raro
Gastrointestinales Diarrea, asociada a C. difficile ND
Hematolgico Neutropenia reversible <1
Trombocitosis 25
Renal Nefrotoxicidad Raro
Heptico Exmenes de funcin heptica 17
anormales
Barro biliar (Ceftriaxona) 20
ND = No disponible
164
AMINOGLUCOSIDOS
Continan siendo drogas de primera lnea dada su efectividad tera-

putica. La principal limitante es la toxicidad que puede presentarse
hasta en el 10% de los pacientes tratados. El desarrollo de cepas mo-
deradamente resistentes es otro factor de limitacin, puesto que las
concentraciones requeridas por aquellas son cercanas a las txicas,
dado el bajo coeficiente de seguridad que exhiben estos agentes.
Cmo actan los aminoglicsidos?
Los aminoglicsidos son antibiticos antirribosmicos, al igual que

la Clindamicina y el Cloranfenicol. Es decir, inhiben al ribosoma bacte-
riano, evitando la sntesis de protenas necesarias para su subsistencia.
La diferencia entre el mecanismo de inhibicin ribosomal de los ami-
noglicsidos, y de la Clindamicina y el Cloranfenicol, es que el primero
inhibe la subunidad 30S, y los ltimos la 50S. (10, 11).
Para que se usan los Aminoglicsidos?
Gentamicina

Gram positivos 1 ND
Enterobacteriaceas extrahospitalarias 1 ND
Pseudomona 1 ND
Escherichia coli 1.6 ND
Enterobacter aergenes 1.6 ND
Serratia 1.6 ND
Acinetobacter 1.6 ND
ND = No disponible
Amikacina

Gram positivos 1.6 ND
Staphylococcus aureus 1.6 ND
165

Enterobacteriaceas 3.2 ND
Escherichia coli 6.2 ND
Enterobacter aergenes 6.2 ND
Serratia 6.2 ND
Acinetobacter 1.6 ND
Pseudomona 6.2 a 12.5 100
ND = No disponible
Qu efectos adversos tienen estos agentes?
Tabla 13: Efectos adversos de los Aminoglicosidos (10)

Renal Nefrotoxicidad 5 25%
Otorrinolgico Ototoxicidad Coclear 3 14
Ototoxicidad Vestibular 46
MONOBACTAM Y CARBAPENEM:
Cmo actan los Carbapenem y los Monobactmicos?
Estos agentes son en esencia -lactmicos, con leves cambios en su

estructura que les confieren propiedades diferentes a las de las peni-
cilinas o cefalosporinas. Sin embargo, el mecanismo de accin es el
mismo, centrndose en la fijacin a las PBP, e inhibiendo la sntesis de
la pared bacteriana. (12, 13)
Para que se usan los Carbapenem?
Imipenem Cilastatina, Meropenem
Germen Imipenem Meropenem

CIM 90 (mcg/ml) CIM 90 (mcg/ml)
Cocos Gram positivos anaerobios 0.5 0.3
Neisseria 0.1 0.01 a 0.03
Enterobacteriaceas 0.1 0.03
Proteus 4 0.1
166
Enterobacter y Citrobacter 1 0.1

Clostridium perfringens 0.1 0.02
Serratia 4 0.1
Pseudomona aeruginosa 4 2
Clostridium dificile 4 2
Para que se usan los Monobactam?
Aztreonam

Neisseria meningitidis 0.025 ND
Neisseria gonorrheae 0.25 ND
Enterobacteriaceas 1 ND
Serratia 4 ND
Citrobacter freundi 8 ND
Pseudomona aeruginosa 16 ND
ND = No disponible
No es til como monoterapia de la Pseudomona y su accin contra

cocos Gram positivos es prcticamente nula.
Grupo de Rea- Reaccin adversa Frecuencia %

ccin Monobactam Carbapenem ND
Brotes cutneos Flebitis (raro) ND
No tiene reaccio- Se han reportado ND
nes cruzadas con reacciones cruza-
Alrgicos penicilinas das con penicilinas
e hipersensibili-
dad inmediata
Hematolgico Leucopenia (raro) ND
Gastrointestinal Nausea y emesis

con infusiones I.V. 1
rpidas
167
Grupo de Rea- Reaccin adversa Frecuencia %

ccin
Sistema Nervioso Convulsiones
Central en pacientes con
alteraciones neu- 0.4 1.5
rolgicas de base e
insuficiencia renal
Heptico Aumento de las Aumento de las 24
Transaminasas Transaminasas
ND = No disponible
QUINOLONAS
Cmo actan las Quinolonas?
Las Quinolonas actan inhibiendo dos enzimas bacterianas:
1. ADN Girasa
2. ADN Topoisomerasa IV
La ADN girasa es un tetrmero compuesto por cuatro subunidades, 2

GyrA y 2 GyrB. Su funcin es introducir giros negativos a la cadena
de ADN, proceso importante en el inicio de la replicacin del material
gentico. Adicionalmente, elimina los giros positivos excesivos que
ocurren adelante del punto de replicacin del ADN o en la replicacin
de algunos genes.
La Topoisomerasa IV tambin es un tetrmero compuesto por 4 sub-

unidades, 2 ParC y 2 ParE. Esta enzima interviene en las ltimas
etapas del proceso de replicacin del ADN, permitiendo la separacin
de los cromosomas hijos entrelazados, para que la segregacin hacia
las clulas hijas pueda llevarse a cabo.
Las Quinolonas actan unindose al complejo ADN Girasa ADN

y/o ADN Topoisomerasa ADN, e impiden que estas enzimas lleven
a cabo su labor. Con ello, impiden que el proceso de replicacin del
ADN avance y vuelven irreversible la interaccin enzima ADN. El
dao al ADN inicia una serie de procesos aun no muy bien conocidos,
que culminan con la muerte de la bacteria. (13, 14, 15)
168
Para que se usan las Quinolonas?
Ciprofloxacina
Germen CIM (mcg/ml) ABC/CIM

Staphylococcus aureus 0.5 56
Enterobacteriaceas 0.5 56
Pseudomona 0.5 56
Serratia 1 28
Haemophilus 1 28
Streptococcus 1 28
Enterococcus 2 14
Peptococcus 2 14
Bacteroides fragilis 8 3,5
Clostridium 16 1,75
Norfloxacina
Germen CIM (mcg/ml) ABC/CIM

Gram negativos 0.5 24,3
Enterobacteriaceas 0.5 24,3
Serratia 1 12,16
Pseudomona 2 6,08
Stafilococcus 2 6,08
Enterococcus 8 1,52
Gram positivos anaerobios 8 1,52
Streptococcus 16 0,76
Anaerobios 16 0,76
Levofloxacina
Germen CIM 90 (mcg/ml) ABC/CIM Cobertura (%)

Pseudomona aerugi- 2 50 0,954 - 23,9 ND
nosa
Serratia marcescens 0.12 12 3,98 397,5 ND
Salmonella spp. 0.12 398 ND
Shigella spp. 0.1 477 ND
169
Germen CIM 90 (mcg/ml) ABC/CIM Cobertura (%)

Proteus mirabilis 0.06 0.25 191 - 795 ND
Neisseria gonorrheae 0.015 0.1 477 - 3180 ND
Escherichia coli 0.05 0.12 398 - 954 ND
Haemophilus influ- 0.025 0.06 795 - 1908 ND
enzae
Klebsiella spp. 0.1 0.31 154 - 477 ND
ND = No disponible
rea Bajo la Curva (ABC) tomado de (24)
Tabla 20: Efectos adversos de las Quinolonas (14)

Anorexia, nuseas, vmito
Diarrea poco frecuente
Gastrointestinales Muy raramente colitits asociada a 3 13
antibiticos, dado su poco o nulo
efecto sobre la flora intestinal
Sistema Nervioso Cefalea, mareo e insomnia
Central Se producen convulsiones solo cu- 0.9 7.4
ando se usa conjuntamente con Teo-
filina o AINES.
Reacciones alr- Reacciones alrgicas y cutneas 0.4 - 2.2
gicas
Anlisis qumico Leucopenia, eosinofilia y aumento 1-3
de la sangre leve de las transaminasas
Fototoxicidad con Levofloxacina y
pefloxacina
Sistema tegumen- La fiebre medicamentosa, urticaria,
tario y osteoarticu- vasculitis, angioedema, sndromes ND
lar parecidos a la enfermedad del suero
y reacciones anafilcticas son raras.
Toxicidad para las estructuras carti-
laginosas en los nios, ruptura del
tendn de Aquiles
Embarazo No se ha demostrado la seguridad en
el embarazo ND
Se elimina a travs de la leche ma-
terna
ND = No disponible
170
ANTIANAEROBIOS: Metronidazol, Clindamicina y Cloramfenicol
Metronidazol
Cmo actan estos agentes?
Metronidazol
La actividad antibacteriana del Metronidazol ocurre en cuatro pasos

secuenciales:
1. Entrada del medicamento a travs de la pared bacteriana.

2. Activacin de su potencial reductor.
3. Efecto txico de los productos intermedios reducidos.
4. Liberacin de productos finales inactivos.
Algunas protenas de transporte de la droga similares a la ferredoxina

y a la flavodoxina reducen el grupo nitro de la droga. Esto disminuye
la concentracin intracelular de droga no modificada, y permite man-
tener un gradiente de concentracin que aumenta el ingreso de la
misma a la clula. Los compuestos formados incluyen radicales libres,
que al interactuar con el ADN y otras macromolculas, causan en la
clula un efecto txico. Los elementos txicos se descomponen a pro-
ductos inactivos, no txicos como la acetamida y el cido 2-hydroxetyl
oxamico. (16)
Clindamicina
La Clindamicina es otro de los antibiticos que actan inhibiendo la

actividad de los ribosomas, pero lo hace a travs de la subunidad 30S.
(16, 17)
Cloramfenicol
El Cloramfenicol inhibe la subunidad 30S del ribosoma, impidiendo

el proceso de sntesis proteica de la bacteria, y por ende causando su
muerte. (16,17)
Para que se usan estos antibiticos?
171
Metronidazol

Otros bacteroides 4 95
Clostridium perfringens 4 94
Cocos Gram negativos anaerobios 4 92
Cocos Gram positivos anaerobios 4 98
Clindamicina

Cobertura antianaerobia total 0.5 100
Streptococcus pneumoniae 0.5 95
Streptococcus pyogenes 0.5 94
Streptococcus viridans 0.5 92
Algunas cepas de Bacteroides frgiles son resistentes.
Cloramfenicol

Haemophilus influenza y Neisseria 3.1 100
Cobertura antianaerobia total 6.3 98 a 100
Streptococcus (excepto enterococcus), 6.3 ND
haemophilus, neisserias, salmonella y
shiguella
Brucella spp. 6.3 100
Escherichia coli 12.5 95
Staphylococcus aureus 12.5 ND
Proteus mirabilis 12.5 ND
ND = No disponible
172
Tabla 24: Efectos adversos del Metronidazol, la Clindamicina y el Cloramfenicol (16)
Grupo de Reaccin adversa

Reaccin Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol
Exantema mac- Exantemas cutneos
Alrgicos ulopapular
Urticaria Fiebre
Reaccin an- Eritema multiforme y
tabusee con el anafilaxis (raro)
uso de alcohol
Renal Orina oscura o
rojiza
Sistema Neuritis ptica gen-
Nervioso eralmente revers-
ible
Neutropenia Neutropenia, tromboc- Sangrado debido a
reversible itopenia y agranuloci- sntesis de vitamina
tosis reversible (raro) K deficiente
Hema- Depresin revers-
tolgico ible de la mdula
osea de las lneas
eritroide y mieloide
(reticulocitopenia,
anemia, leucopenia,
trombocitopenia)
Anemia aplsica
(raro) semanas o
meses despus del
tratamiento
Anemia hemoltica
en deficiencias de
glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
Nauseas y an- Diarrea (20%)
orexia
Vomito y diar- Colitis pseudomem-
rea branosa con ad-
Gastroin- ministracin oral o
testinal parenteral, durante o
semanas despus del
tratamiento (0.01 -10%)
Colitis pseudo-
membranosa
Sabor metlico
Pancreatitis
173
Grupo de Reaccin adversa

Reaccin Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol
Elevacin reversible
Heptico de las transaminasas
Hepatotoxicidad con
ictericia y dao hepa-
tocelular (raro)
Ginecomastia Reacciones tipo
Herxheimer en trat-
amiento de Sfilis,
Otros Brucelosis y Fiebre
tifoidea
Ardor uretral, Sndrome del nio
vaginal gris (en nios y
neonatos)
MACRLIDOS
Cmo actan los Macrlidos?
Los macrlidos son molculas que actan unindose a la subunidad 50 S

ribosomal, impidiendo de esta forma el acople necesario para la sntesis
proteica. Por ello, reciben la denominacin de antibiticos bacteriostti-
cos. Algunos autores afirman que la Eritromicina no inhibe directamente
la formacin de enlaces peptdicos, sino que impide el paso del ARN
de transferencia o tARN del sitio de recepcin en el ribososma, al sitio
donante del mismo. (22, 23)
Uno de los requicitos para la accin de estas molculas es el ingreso a la

clula objetivo, el paso de la membrana celular. En los grmenes gram
positivos se observa una acumulacin de los macrlidos aproximada-
mente 100 veces mayor que en los gram negativos, probablemente por
la configuracin de su pared. Adicionalmente, las membranas celulares
son ms permeables a este tipo de molculas en su estado NO-IONIZA-
DO, lo que explica su actividad antimicrobiana aumentada en medios
alcalinos. (22, 23)
Los condicionantes para la accin adecuada de los macrlidos como lo

son la necesidad de atravezar la membrana y pared bacteriana, la pre-
sencia de la molcula en concentraciones especficas dentro de la clula,
y el ribosoma como sitio de accin, son precisamente los puntos clave
de la generacin de resistencia. Esta se genera a travs de alteraciones
inducidas por plsmidos, enfocadas a disminuir la permeabilidad de la
174
membrana como lo hace el S. epidermidis, a cambiar la conformacin es-

tructural de la subunidad 50S produciendo enzimas (metilasas) e hidro-
lizando las molculas del antibitico por medio de esterasas como en el
caso de las Enterobacterias. (22, 23)
Para que se usan los Macrlidos?

Eritromic- Azitro- Claritro-
ina micina micina
Streptococcus pneumoniae con
Susceptibilidad a PNC 0.06 0.125 0.06
(CIM90<0.06mcg/ml)
Susceptibilidad intermedia a PNC 0.06 0.125 0.03
(CIM 0.12 a 1mcg/ml)
Resistente a PNC (CIM>2mcg/ml) >128 >128 >128
Streptococcus pyogenes 0.03 - 4 0.12 - 4 0.012 - 2
Streptococcus agalactiae 0.03 0.25 0.12 0.5 0.03 0.25
Streptococcus viridans >3.1 16 >1.5
Enterococcus spp. >100 >32 >32
Staphylococcus aureus
Meticilino Sensible >128 >128 >128
Meticilino Resistente >128 >128 >128
Corynebacterium diphteriae 3.1 ND ND
Listeria monocytogenes 0.5 - 4 2-4 0.12 2
Moraxella catarrhalis 0.25 - 2 0.03 0.5 0.12 1
Haemophilus influenzae 2 - 32 0.25 - 4 2 16
Bordetella pertussis 0.03 0.06 0.12 0.03
Neisseria gonorrheae 0.25 - 2 0.03 0.25 0.25 2
Neisseria meningitidis 1.6 0.12 ND
Helicobacter pylori 0.25 0.25 0.03
Mycoplasma pneumoniae 0.004 0.02 0.01 0.12 0.03 0.5
Chlamydia trachomatis 0.06 - 2 0.12 0.25 0.008 0.125
Chlamydia pneumoniae 0.5 0.5 0.5
Legionella pneumophila 0.5 - 2 0.25 - 2 0.25
Bacteroides fragilis 4 - 32 2-8 28
Peptococcus Peptostreptococcus 2 >32 2-4 4 >32
Clostridium perfringens 1 0.25 0.78 0.5 - 2
175
Tabla 26: Efectos adversos de los Macrlidos (22, 23)
Grupo de Reaccin Reaccin adversa Frecuencia

Diarrea, nuseas, Ms frecuente con Eritro-
vmito micina
Gastrointestinales Alteracin de las prue- Poco frecuente, reporta-
bas de funcin hep- dos con Claritromicina y
tica Azitromicina
Hepatitis colestsica Reportado con Eritromicina
Estolato nicamente
Sistema Nervioso Cefalea y mareo Poco frecuente
Central Tinnitus, mareo y pr- Infrecuente y solo con altas
dida reversible de la dosis de Azitromicina o
audicin Claritromicina
Episodios psicositicos Muy raro, reportado con
agudos Claritromicina
Reacciones alrgi- Reacciones alrgicas Muy raras, reportado con
cas (erupciones cutneas) Azitromicina y Eritro-
micina
Cardiovasculares Prolongacin del QT, Muy raro, reportado con
taquicardia ventricular Eritromicina
Otros Fiebre, Eosinofilia y Poco frecuentes
flebitis (ante adminis-
tracin I.V.)
VANCOMICINA
Cmo acta la Vancomicina?
La Vancomicina acta inhibiendo la sntesis y ensamblaje de los

polmeros de peptidoglicano en el proceso de construccin de la pared
bacteriana, mediante la unin al precursor D-alanyl-D-alanina.
Adicionalmente daa los protoplastos alterando la permeabilidad de

sus membranas, y puede obstaculizar la sntesis de ARN bacteriano.
(18, 19)
Para que se usa la Vancomicina?
176

Staphylococcus aureus 1a5 ND
Staphylococcus epidermidis 1a5 ND
Enterococo faecalis <8 ND
Clostridium 0.39 a 6 ND
Corinebacterium difteriae 0.04 a 3.1 ND
ND = No disponible
Qu efectos adversos tiene este agente?
Recuerde que la Vancomicina debe ser administrada de manera intra-

venosa disuelta en agua estril y en solucin salina normal o dextrosa
al 5%, en un tiempo no menor a los 60 minutos. La aplicacin de bolos,
en especial con dosis de 1 gramo, puede llevar a una liberacin ma-
siva de histamina por parte de mastocitos y basfilos, secundaria a la
hiperosmolaridad local y desencadenar el sndrome del cuello rojo
u hombre rojo, reacciones anafilactoides, hipotensin y hasta paro
cardaco. (18)
QU NO SE PUEDE DAR CON QU?
Hemos querido hacer un pequeo recorrido por las interacciones me-

dicamentosas de algunos de los antibiticos ms utilizados en la UCI.
Tabla 28: Interacciones medicamentosas
Aminoglic- Cefalospo- Clorm- Clindamic- Quinolo-

sidos rinas fenicol ina nas
Nefrotox- Anfotericina Vanco-
icidad B micina
Cefalospori- Furose-
nas mida
Furosemida Amino-
Vancomicina glicsidos
Ototoxici- Vancomicina
dad Furosemida
Poten- Anticoagulan- Antico- Blo- Anti-
ciacin tes orales agulantes queantes coagu-
de orales y neuromus- lantes
Heparina culares orales
177
Aminoglic- Cefalospo- Clorm- Clindamic- Quinolo-

sidos rinas fenicol ina nas
Dis- Penicilinas Antici-
minuye Miconazol dos
su accin Hierro
Escopol-
amina
Sucral-
fate
Reaccin Con el al-
antabuse cohol:
Cefotetan,
Cefopera-
zona, Cefa-
mandol
Antago- Aztreo-
nismo nam
Cefalo-
sporinas
Anemia Cimetid-
aplsica ina
Aumenta Fenitoina Teofilina
la toxici- Barbitri-
dad de cos
Dis- Digital
minuye
la accin
de
Aumenta AINES
estimu-
lacin al
SNC
Tabla 29: Interacciones medicamentosas (continuacin)
Carbapen- Metroni- Penicili- Macrlidos Vanco-

ems dazol nas micina
Ne- Anfoter-
frotoxici- icina B
dad Amino-
glicsidos
Cefalospo-
rinas
Ototoxi- Amino-
cidad glicsidos
178

Poten- Antico- Blo-
ciacin agulan- queantes
de tes orales Neuro-
muscula-
res
Dis- Barbi-
minuye tricos
su accin
Reaccin Alcohol
antabuse
Antago- Por induc-
nismo cin de B-
lactamasas
(Imipenem):
Aztreonam
Cefalospo-
rinas
Penicilinas
Por otro
mecanismo:
Cloramfeni-
col
Aumenta Del Met- Digital (por
la toxici- ronida- disminucin
dad zol: Ci- del metabolis-
metidina mo bacteriano
intestinal), y
de Astemizol,
Carbamazepi-
na, Corticoides,
ciclosporina,
Teofilina, Val-
proato, War-
farina y Terf-
enadina (por
interferencia
con el soistema
citocromo P450
heptico)
179

Dis- Atenolol Zidovudina Digoxina
minuye Antico-
la accin agulantes
de orales
Amino-
glicsidos
Anticon-
ceptivos
orales
Hiperpo- Diurticos
tasemia ahorra-
dores de
potasio
Que hacer con toda esta informacin? Cmo se formula un

antibitico?
A ttulo de introduccin digamos que en la UCI debemos enfrentar

infecciones severas, sobre un husped inmunocomprometido y que en
la mayora de las veces ha recibido alguna terapia antimicrobiana. La
discusin siguiente debe entonces comprenderse dentro del contexto
mencionado y por lo tanto no es del todo aplicable a pacientes con in-
fecciones menos severas o que vienen respondiendo a un determinado
rgimen antimicrobiano.
Normas Generales
a) Uso profilctico:
Es la aplicacin de un agente con el objetivo de EVITAR QUE UN INO-

CULO BACTERIANO ADQUIERA CRECIMIENTO ESTABLE EN EL
ORGANISMO.
En este sentido utilizaremos antimicrobianos EXCLUSIVAMENTE EN

CASOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS CON ALTA PRO-
BABILIAD DE CONTAMINACIN BACTERIANA. Los restringire-
mos al PERIODO PERIOPERATORIO Y NUNCA UTILIZAREMOS
MAS ALLA DE 24 HORAS.
180
b) Uso teraputico:
La aplicacin de antimicrobianos para el tratamiento de una infeccin.

En este sentido los utilizaremos cuando ENCONTREMOS EVIDEN-
CIAS DE UNA RESPUESTA DEL HUSPED, SEA ESTA CLNICA O
SUBCLINICA.
Para tales efectos seguiremos 2 parmetros generales:
1. MAYOR SELECTIVIDAD POSIBLE para lo cual utilizaremos tablas

estadsticas que posteriormente debe ser confirmadas por el labora-
torio.
2. DOSIS MXIMAS POSIBLES, dada la severidad de las infecciones

y el estado del husped. Para ello utilizaremos un valle nunca infe-
rior a la CIM o el pico mximo posible no txico, nunca inferior a 2
veces el valle.
c) Suspensin de antibiticos:
Utilizaremos los siguientes parmetros para suspender un tratamiento

antibitico.
1. Ausencia de signos clnicos de infeccin por ms de 48 horas.
1. Recuento leucocitario dentro los lmites normales.
2. Menos de 3 bandas en el diferencial.
3. Si se dispone del valor de la protena C reactiva, su valor normal

predice curacin en el 78% de las veces. (21)
Usualmente el perodo teraputico se ubica entre los 7 y los 14 das,

hecho ste que no impide salirse del rango usual. Si los parmetros
arriba mencionados se cumplen, pueden suspenderse antes del 7. da
y si persisten podran ser utilizados ms de 14 das.
d) Monoterapia vs Mezclas:
Utilizaremos monoterapia en aquellos casos en los que tengamos con-

firmacin bacteriolgica sobre el germen o grmenes y su susceptibi-
lidad al agente antibacteriano. Debe sealarse, sin embargo, que las
cefalosporinas exhiben efecto de inculo y por lo tanto su utilizacin
181
como agentes nicos en infecciones severas en un inculo elevado pue-

de ser peligroso. En casos de neumonas extrahospitalarias, algunas
hospitalarias, infecciones urinarias no complicadas y meningitis bacte-
riana se han utilizado con buenos resultados.
e) Cambio de antibiticos:
Constituye un gran dilema para el clnico que con mucha frecuencia no

dispone de elementos que le permitan establecer un juicio coherente.
Ante un paciente en tratamiento antibacteriano sin evidencias clni-

cas o paraclnicas de respuesta al tratamiento deben responderse las
siguientes preguntas antes de emprender el cambio de antibiticos:
1. Es el germen supuesto el causante de la infeccin? La mayora

de las neumonas extrahospitalarias son debidas a cocos Gram (+)
sensibles a Penicilina. En algunos casos predomina el Estafilococo
aureus y en otros la Klebsiella, lo que explicara la persistencia de la
sintomatologa ante un tratamiento con Penicilina G. El cambio del
agente o la adicin de otros agentes sera la conducta razonable.
2. Tiene el agente seleccionado accin contra el germen causante de
la infeccin? El uso de Penicilina, por ejemplo, a dosis que aseguren
un valle de 0.1 mcg/ml es eficaz en la mayora de las neumonas
extrahospitalarias causadas por el Neumococo. Un 10 a 20% de las
cepas de Neumococo requieren concentraciones hasta de 2 mcg/ml
para su inhibicin y por lo tanto un valle de 0.1 ocasionara fracaso
teraputico del agente frente a un germen sensible. El reajuste de
la dosis es una alternativa razonable.
3. Las dosis utilizadas son adecuadas? Se refiere a las concentracio-
nes mnimas requeridas para inhibir al germen probable Un trata-
miento por ejemplo con Imipenem que solo asegure una CIM de
0.5 mcg/ml no tendr accin adecuada contra la E. Coli, el Entero-
bacter, la Klebsiella y el Proteus pudiendo persistir la infeccin por
stos grmenes. El reajuste de la dosis es quizs una mejor opcin
que la de cambiar el medicamento.
4. Son adecuadas las concentraciones tisulares del antibitico? Los
aminoglucsidos tienen poca penetracin pulmonar y por lo tanto
el mantenimiento de un nivel sanguneo igual a la CIM origina
niveles pulmonares subteraputicos. El reajuste de la dosis sera
una medida que logre vencer la resistencia
5. Existe una fuente permanente de inculo bacteriano? Tal es el caso
de las dehiscencias de anastomosis intestinales en las cuales, la
182
persistencia del inculo es causa de fracaso de la terapia antimi-

crobiana y la solucin no esta en el cambio de antibiticos sino en la
correccin quirrgica de la dehiscencia.
6. Es la cepa supuesta o encontrada, una cepa resistente? Algunos
grmenes han desarrollado resistencia a los antimicrobianos lo que
ocasiona fallos teraputicos. Este fenmeno es ms frecuente en
grmenes hospitalarios y obliga al cambio de antibiticos.
183
BIBLIOGRAFA
1. Cunha BA. Antibiotic therapy, Part II. Introduction. Med Clin North Am 2001;
85(1): xi-xvi.
eases, 5th ed., Churchill Livingstone, Inc. 2000. p223-24
4. Wright Alan J. The Penicillins in Symposium of antimicrobial agents, part VI.
Mayo Clinic Proc. 1999; 74:290-307.
5. Gladwin Mark, Trattler Bill. Clinical Mycrobiology made ridiculously simple.
2a edicin. 7a reimpresin, 2000:114-115.
6. Abbas Abul K, Lichtman Andrew H, Pober Jordan S. Inmunologa cellular y
molecular: Captulo Diecinueve, Activacin de la clula B y produccin de anti-
cuerpos. 2 edicin, 1995. p216-217.
eases, 5th ed., Churchill Livingstone, Inc. 2000. p310, 318-22
13. Hooper David C. Mechanisms of action and resistance of older and newer fluoro-
quinolones. Clinical Infectious Diseases 2000;31(2):s24-s28
eases, 5th ed., Churchill Livingstone, Inc. 2000. p406-7, 418-19
15. Gladwin Mark, Trattler Bill. Clinical Mycrobiology made ridiculously simple. 2a
edicin. 7a reimpresin, 2000:139-40
eases, 5th ed., Churchill Livingstone, Inc. 2000. p341-45, 361-64, 375-77
2a edicin. 7a reimpresin, 2000:141.
eases, 5th ed., Churchill Livingstone, Inc. 2000.
184
21. Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med
2002;28:235-43.
22. Hardman Joel G, Goodman Gilman Alfred, Limbird Lee E. Goodman & Gilmans
The pharmacological basis of therapeutics, 9th edition. 1996. Captulo 47.
eases, 5th ed., Churchill Livingstone, Inc. 2000. p366-71.
24. Dalhoff A, Schmitz F. In vitro antibacterial activity and phasrmacokinetics of new
quinolones. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
(2003) 22:203-221
185
7
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS
PRINCIPALES GRUPOS DE
INFECCIONES EN UCI
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
Hoy da se acepta que la infeccin urinaria es la infeccin nosocomial

ms frecuente (1) y representa entre el 20 y el 50% de las infecciones
en UCI. Se encuentra asociada fundamentalmente al uso de sondas
vesicales, con una frecuencia que oscila entre 5.3 y 10.5 por 1.000 das
catter (2). Al respecto, Beson seala: En estos tiempos, el cateterismo
vesical es indispensable para el tratamiento y hay buenas razones para
su uso. Sin embargo, la decisin de utilizarlo debe ser hecha con el
conocimiento que esto involucra el riesgo de producir enfermedades
serias que menudo son difciles de tratar. (2)
Desde el punto de vista fisiopatolgico, las bacterias pueden acceder al

tracto urinario de tres formas. La primera es directamente a travs de
la luz del catter. Esto sucede cuando se desconecta el catter de la bol-
sa recolectora, evento que no deba suceder casi nunca. En un segundo
mecanismo, las bacterias provenientes del tracto gastrointestinal colo-
nizan el meato urinario (3) y ascienden a la va urinaria utilizando
la pared exterior del catter. Adicionalmente, el catter limita el flujo
urinario y la secrecin de las glndulas que drenan a la uretra, favore-
ciendo as el desarrollo de Infeccin Urinaria Nosocomial I(UNC). En
el estudio de Tambyah y colaboradores (4), se pudo determinar que
ste es el mecanismo ms frecuente en un 66% de las infecciones en las
que se determin el mecanismo patognico. Sorprendentemente este
estudio sugiere que hasta una tercera parte de las infecciones ocurre
por diseminacin a partir de la luz del catter, lo que significa que el
sistema no permanece hermticamente cerrado. Un tercer mecanis-
mo es el de migracin de los microorganismos a partir de focos distan-
tes, fenmeno que se puede ver especialmente con las bacteremias por
S. aureus y las candidemias diseminadas.
PROBLEMA CLNICO
Al cabo de 7 das de hospitalizacin en la UCI, un paciente con hiper-

tensin endocraneana secundaria a edema cerebral por trauma craneo-
enceflico, desarrolla un cuadro febril, acompaado de taquicardia.
Como medida inicial se decide cambiar el catter central y solicitar
algunos exmenes de laboratorio.
189
12 horas ms tarde, el paciente persiste febril y taquicrdico, sin inesta-

bilidad hemodinmica. Los resultados de los primeros exmenes de
laboratorio son los siguientes:
Leucocitos: 16.000 con neutrofilia del 90%;

Protena C reactiva: 192 mg/dl;
Procalcitonina > 2 ng/ml;
Parcial de orina: Leucocitos 20-30; bacterias +++; Nitritos positivo.
Gram de orina centrifugada: Bacilos gram (-).
Rx de Trax: No sugestiva de neumona.
Pendientes: Hemocultivos, Cultivo de secrecin traqueal, Cultivo del

catter y Urocultivo.
Pregunta: Puedo decir que este paciente tiene una infeccin de vas
urinarias?
Conocimientos tiles para resolver este problema:
La probabilidad de tener una infeccin urinaria (Probabilidad pre-

test).
La presencia de sonda vesical se asocia con la colonizacin de las vas

urinarias (3). Adems, se ha sugerido que la probabilidad de coloni-
zacin aumenta en 2% a 6% por cada da de cateterizacin vesical, de
tal manera que al cabo de 7 a 10 das de uso, el 30% de los pacientes
desarrollan bacteriuria (2). Frente a estas frecuencias, podemos estimar
que despus de 20 das de cateterismo vesical, en la prctica, todos los
pacientes estarn colonizados.
Lo anterior, sin embargo, no significa infeccin, tal como lo indica un

estudio que demostr que de los pacientes colonizados, solo el 24%
(IC95% 16% - 32%) la desarrollan. As mismo, de los pacientes coloni-
zados, solo el 3.6% (IC95% 3.4% - 3.8%) desarrollan bacteriemia. En el
estudio de Tambyah (5) solo el 5% de los pacientes colonizados desar-
rollaron bacteremia, y en el 1.2% esta bacteremia fue definitivamente
originada en la va urinaria.
Con las anteriores cifras podemos estimar las probabilidades de colo-

nizacin e infeccin de un paciente hospitalizado en la UCI y que se ha
monitorizado con una sonda vesical:
190
Segn el estudio mencionado arriba, un paciente con sonda vesical du-

rante 7 das tiene una probabilidad del 26% de estar colonizado. Ahora
bien, de los colonizados, el 24% desarrollan infeccin, lo que significa
que la probabilidad de estar infectado es del 6.24% (0.26 x 0.24). A
su vez, la probabilidad de desarrollar bacteriemia es de 0.9% (0.26 x
0.036). Por otro lado, si el paciente lleva con sonda 20 o ms das, la
probabilidad pretest sera del 24% (0.24 x 1).
De estos datos tambin podemos derivar la nocin de que si tomamos

un examen de orina a un paciente hospitalizado en la UCI por ms de
7 das, muy probablemente encontraremos hallazgos de colonizacin.
En consecuencia estos exmenes tomados de rutina tienen un papel
confusor importante. Por favor abstngase de hacerlo en ausencia de
sntomas.
La definicin de infeccin urinaria
En general, la infeccin se define como la presencia de grmenes en

crecimiento estable (colonizacin) que desencadena una respuesta lo-
cal o sistmica en el hospedero. En consecuencia, para el diagnstico
de la infeccin urinaria, es imperativo demostrar:
La presencia de grmenes en el tracto urinario,

La respuesta del hospedero a la invasin bacteriana, y
La ausencia de otro foco probable de infeccin.
La presencia de grmenes en las vas urinarias
La presencia de grmenes en las vas urinarias se denomina bacte-

riuria y puede ser demostrada a travs de varios mecanismos:
Cultivo de Orina:
En pacientes sin sonda vesical el centro de control de enfermedades

de Atlanta (CDC) considera que el cultivo es positivo cuando demues-
tra un crecimiento de al menos 105 microrganismos /mL6, sin que se
hubieren aislado ms de 2 microorganismos. En estos casos, la confir-
macin definitiva se hace con un segundo cultivo positivo que muestre
los mismos grmenes que el primero.
En pacientes con sonda vesical, aceptamos la bacteriuria cuando el

urocultivo muestra al menos 103 microorganismos/mL, a condicin
191
de que la toma de la muestra haya respetado una TCNICA ASP-

TICA.
El parcial de Orina
La utilidad del parcial de orina depende, en primer lugar del tiempo

de proceso. En efecto, si la lectura del examen no se hace dentro de la
hora siguiente a la toma, los resultados microbiolgicos pierden vali-
dez, salvo si se refrigera adecuadamente la muestra. En este examen
hay elementos que podemos utilizar:
La piuria definida como la presencia de >10 leucocitos/mL en el par-

cial de orina o de 1 o ms leucocitos por campo en el Gram de orina sin
centrifugar se ha considerado como indicador de infeccin urinaria.
Sin embargo, hasta un 30% de pacientes cateterizados presentan leu-
cocituria sin bacteriuria y por tanto no es un hallazgo til para el diag-
nstico de bacteriuria ni de infeccin en pacientes con sonda vesical.
(7, 8) (ver tabla 1).
La presencia de nitritos puede ayudar a determinar la presencia de

bacterias. Dependiendo de la cantidad de estearasa lecucocitaria pro-
ducida, el examen tiene una LR(+) entre 3.9 y 9 (9). (ver tabla 1). Sin
embargo, pierde su utilidad en presencia de grmenes no productores
de nitritos, como el Enterococus spp y el Acinetobacter spp.
nicamente en presencia conjunta de piuria y nitritos positivos, el LR

positivo del parcial de orina es lo suficientemente importante para jus-
tificar la sospecha de infeccin urinaria nosocomial.
El gram de orina
La Presencia de grmenes en un Gram de orina sin centrifugar

centrifugado es sugestivo de bacteriuria (7). Se ha determinado que
el hallazgo de 1 bacteria en el gram de orina sin centrifugar se rela-
ciona con un urocultivo positivo con 105 microorganismos/mL y el
mismo hallazgo en un gram de orina centrifugada se relaciona con 104
microorganismos/mL10.
En nuestro servicio, preferimos el gram de orina centrifugada dado su

mejor rendimiento (11,. 12) Olson y cols identificaron las propiedades
de esta prueba y encontraron que, la LR (+) es de 9.8 y la LR (-) de
0.02 utilizando como referencia un cultivo positivo con 100.000 UFC
192
(Sensibilidad del 98% y Especificidad del 90%). Igualmente la LR (+)

aument a 17.6 cuando el estndar utilizado fue un cultivo positivo
con 10.000 UFC. En este ltimo caso, la LR (-) fue de 0.12 (12).
Debe sealarse que la presencia de cndida tiene la misma interpre-

tacin. Es decir, en principio se considera colonizacin y no infeccin
(13).
La siguiente tabla muestra los mtodos diagnsticos disponibles para

la IUNC, a partir del examen de orina.
Tabla 1
Mtodo* Sensibi- Especifi- LR (+) LR (-)
lidad cidad
Leucocitos >10 x campo 30-57 85.5-88.1 2.5-3.9 0.5-0.8
Nitritos +, estearasa nega- 27-43 93-97 3.8-10.8 0.78
tivo
Nitritos +, estearasa >1 21 96 5.25 0.8
Nitritos +, estearasa >2 9-84 99 9-42 0.16-0.91
Bacterias aumentadas x 66.7 97.8 31 0.3
campo
Gram centrifugado 98.2-98.3 89.3-91.4 9.2-11.4 0.02
Parcial de orina con piuria, 9.5-42
nitritos
La respuesta del hospedero frente a la invasin
Es un elemento central para el diagnstico de la infeccin en general y

en particular la infeccin urinaria.
La fiebre, definida como la temperatura corporal mayor de 38.3C pu-

ede anunciar la presencia de infeccin. Sin embargo, como se discuti
en el apartado correspondiente, como signo aislado no es til para el
diagnstico.
La presencia de SIRS es un elemento de gran ayuda en el diagnstico

de la infeccin, dado que es un indicador de la respuesta del husped.
En principio, la presencia de este cuadro no es exclusivamente des-
encadenado por la infeccin, pero si se asocia con un foco urinario de-
mostrable, es de gran ayuda en el diagnstico. Note que la definicin
de infeccin urinaria incluye la presencia de grmenes en orina y la
respuesta del organismo a la misma. En consecuencia, sin esta respu-
193
esta, el diagnstico ser de bacteriuria asintomtica y no de infeccin.

Para una discusin ms amplia sobre el tema, remitimos al lector al
captulo correspondiente.
Por otro lado, a pesar de que la demostracin de bacteriuria asociada

a SIRS es altamente sugestiva de infeccin urinaria, el diagnstico no
procede si existe otro foco probable en el organismo y por tanto debe-
mos proceder a descartarlo.
Descartar Otros focos probales
Como se dijo, es la tercera condicin para el diagnstico de la infeccin

urinaria. Los focos ms frecuentes encontrados son: La Infeccin Aso-
ciada al Catter, la Infeccin Respiratoria y la Infeccin Abdominal.
Remitimos al lector a los captulos correspondientes para el proceso de
descartarlos.
Conclusin:
Para el diagnstico de IUNC se debe demostrar bacteriuria y respuesta

del husped a la infeccin. Sin embargo, es imperativo descartar otro
foco probable en el organismo.
La presencia de bacteriuria se demuestra por un cultivo positivo con

al menos 103 UFC/ml, en pacientes con sonda vesical o 105 UFC/ml en
pacientes sin sonda vesical. Esta demostracin tambin puede hacerse
a travs de un examen de gram de orina centrifugada que muestre 1 o
ms grmenes por campo.
La presencia de leucocitos no es un hallazgo til en el diagnstico.

La presencia de nitritos es sugestiva de colonizacin por grmenes
productores de stos, pero la ausencia de nitritos no descarta la colo-
nizacin.
A continuacin se describe un flujograma para orientar el diagnstico

de Infeccin del Tracto Urinario (ITU). Fijese que la aproximacin in-
cial son los signos sntomas y el anlisis del parcial de orina es un
paso secundario.
194
195
Figura 1. Flujograma para el diagnstico de Infeccin del tracto urinario (ITU) nosocomial en pacientes de la UCI.
Tratamiento de la IUNC
La mana de tratar todas las bacteriurias asociadas al catter vesical

surgi de un estudio de cohortes prospectivo publicado en NEJM que
mostr la bacteriuria como un factor independiente asociado a mor-
talidad con un R.R de 2.8 (14). Sin embargo, en estudios de cohortes
que tratan de encontrar asociaciones dainas, sabemos que es difcil
controlar sesgos y confusores, y por lo tanto se ha establecido un RR
de 3 como el lmite para poder aceptar la asociacin como importante.
Adems, si tenemos en cuenta el riesgo de desarrollar bacteriemia
apartir de una bacteriuria (< 1%) la necesidad de administrar anti-
biticos a las bacteriurias no esta justificada, excepto en pacientes a
quienes se les vaya a realizar un procedimiento urolgico, presenten
obstruccin, se encuentren inmusuprimidos embarazadas. War-
ren demostr que el uso de un antibitico, an siendo las bacterias
aisladas sensibles a l, no disminuy la frecuencia con que aparecan
los sntomas, el nmero de das con fiebre, ni la obstruccin del catter
(15). Por otro lado, los sntomas de disuria, urgencia, fiebre, o dolor y la
respuesta leucocitaria en el hemograma no aumentan la probabilidad
pretest de la infeccin urinaria hasta atravesar el umbral teraputico
(5).
En otras palabras slo se debe dar manejo antibitico y/o fngico a las
verdaderas ITU y en este caso el esquema recomendado va a depender
de la susceptibilidad del germen aislado.
Mientras llega el resultado del urocultivo (48-72 horas) un buen au-

xiliar es el examen de gram de la orina, preferiblemente centrifugada.
Este hallazgo, asociado con el estudio epidemiolgico de cada servicio
es una gua muy til para el inicio de un tratamiento emprico.
En la siguiente tabla se resumen algunos informes de la literatura so-

bre grmenes ms frecuentes en las IUNC. (1, 5)
Grupo Germen Frecuencia (%)

Gram (-) E. coli 14 25
P. aeruginosa 10 11
K. pneumoniae 67
Gram (+) Enterococcus spp 14 16
S. coagulasa (-) 24
196
Hongos C. albicans 8-27

Otros hongos 3
Tabla 2. Frecuencia de microorganismos aislados en IUNC.
Las siguientes recomendaciones se basan en los hallazgos de suscep-
tibilidad de los grmenes encontrados en nuestra unidad y cuyas fre-
cuencias se incluyen en los rangos establecidos en la tabla 2. Si despus
del anlisis anterior usted sospecha:
Infeccin por Gram positivos: Inicie ampicilina/sulbactam. Lo ms

frecuente aqu es el enterococo.
Infeccin por Gram negativos: Inicie Ceftriaxona, levofloxacina. Advi-

erta que no cubre la pseudomona.
Si por las caractersticas clnicas del paciente, uso de antibiticos pre-

vios, presencia de brotes, etc, se sospecha:
Acinetobacter sp. P. aeruginosa: Cefepime o Meropenem. Sin embar-

go tenga en cuenta las sensibilidades de estos grmenes en su Unidad
y acte acorde con esto.
La dosis a tener en cuenta se debe calcular con el MIC ms alto de los

grmenes que se pretendan cubrir. Revise el captulo sobre de uso de
antibiticos.
En cuanto a las infecciones urinarias de origen mictico, especfi-

camente por especies de Candida, le aconsejamos revisar el captulo
correspondiente a candidiasis en Cuidados Intensivos. Digamos aqu
que lo importante es diferenciar colonizacin de infeccin, y que esto
no siempre es tan fcil. Pero en un paciente con deterioro franco de la
funcin renal, con signos de sepsis sin foco aparente, o fuertemente
colonizado por Cndida es prudente considerarlo infectado e iniciar
tratamiento con Anfotericina, si est disponible, o con fluconazol como
alternativa.
Tratamiento recomendado de la ITU de acuerdo al germen aislado.
Hacer recomendaciones cuando ya se tiene la susceptibilidad antio-

microbiana del laboratorio suena como redundante. Sin embargo, nos
atrevemos a hacer esto porque muchas veces en los informes automa-
tizados aparecen susceptibilidades in vitro que no son confiables in
vivo (p.e. TMP/sulfa y enterococos) y adems cuando aparece suscep-
197
tibilidad a varios antibiticos se puede dudar cual usar si es necesa-

rio cambiar el que se inicio empricamente.
Antes de hacer cualquier cambio revise si los hallazgos de los hemo-

cultivos y/o urocultivos son compatibles con el paciente
Si el informe tiene los MICs90 use el antibitico con menor valor de

MIC.
La duracin del tratamiento es de 14 das. Inicie parenteral, pero

si es posible cambiarlo a va oral para completar el esquema no lo
dude.
Si el paciente continua sptico a pesar de usar el esquema anti-
bitico adecuado por 72 horas, descarte otro foco, abscesos renales
prostatitis.
El retiro no de la sonda vesical es motivo de controversia. En la

candiduria asintomtica el retiro del catter elimina casi el 50% de las
colonizaciones (10).
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES URINARIAS
Las indicaciones y la duracin del sondaje vesical deben ser limi-

tadas a lo mnimo posible. Un porcentaje importante de pacientes
no requiere sondas vesicales o su uso se encuentra injustificado
durante la estancia hospitalaria (20), por lo que la necesidad de un
catter a este nivel debe encontrarse muy bien fundamentada. La
utilizacin de mtodos alternativos al uso de sonda vesical a per-
maneca (sondaje intermitentes, etc.), permite disminuir el riesgo de
infeccin, por lo que debe ser preferido cada vez que sea posible. En
UCI puede sonar una hereja recomendar no usar la sonda vesical
y de hecho en la mayora de los pacientes se hace necesario, pero
RECUERDE esta no debe colocarse ni permanecer ms del tiempo
necesario slo por comodidad del grupo mdico y de enfermera.
No olvide que la sonda tambin es un catter y le ocurre lo mismo,
colonizacin, formacin de biofilm,etc.
Si se hace necesario el uso de la sonda entonces no olvide tener en
cuenta las siguientes recomendaciones para minimizar el riesgo
de ITU.
La colocacin y mantenimiento se deben hacer bajo condiciones
aspticas. Revise las guas existentes en la unidad donde se hace
nfasis en:
198
El lavado de manos,
El uso de guantes (especialmente de guantes estriles en el mo-
mento de la colocacin),
Las modalidades de preparacin de la zona genitourinaria antes de
la colocacin,
La tcnica asptica en el momento de colocar la sonda y la bolsa de
drenaje,
El modo de fijacin de la bolsa y de la sonda de tal manera que se
permita el flujo normal de la orina, pero sin contacto de la bolsa con
el suelo,
Los cuidados a los pacientes con sonda vesical: mantenimiento
(eliminacin, especialmente) y vigilancia del sistema de drenaje,
bao, hidratacin, vigilancia clnica del paciente; higiene del per-
sonal (lavado de manos).
La tcnica asptica de la toma de muestra de la orina.
El uso de sonda vesical cerrada es imperativo en todos los casos,

en lo que sea previsible la duracin del sondaje (21). Sus principios
son los siguientes:
Sonda y bolsa recolectora deben ser instaladas en conjunto,
Sonda y bolsa recolectora deben estar unidas durante todo el tiem-
po del sondaje: ninguna desconexin del sistema, as sea temporal,
es aceptable. Los lavados e irrigaciones vesicales aumentan el riesgo
de infeccin urinaria nosocomial. Las irrigaciones con antispticos
o antibiticos tampoco han disminuido la frecuencia de infeccin
urinaria (22, 23).
El vaciamiento de la bolsa se debe efectuar aspticamente mediante
una llave en el fondo.
La toma de muestras se debe hacer aspticamente en el sitio dis-
puesto en el sistema, para ese efecto.
Mantener el drenaje por gravedad. Es decir, la bolsa nunca debe

ser levantada por encima de la vejiga, para evitar el reflujo.
La sonda no debe ser cambiada de rutina: Las indicaciones de cam-
bio son: un malfuncionamiento, obstruccin, contaminacin e ITU
199
TOMA DE UROCULTIVOS EN LA UCI

(PACIENTES CON SONDA VESICAL PERMANENTE)
DEFINICIN
Es un procedimiento que se realiza para obtener muestras para cultivo

mientras se mantiene un sistema cerrado.
EQUIPO
a. Jeringa estril de 10 cc.
b. Jabn yodado.
c. Gasas estriles.
d. Pinza.
e. Guantes estriles. (2)
f. Tapabocas.
g. Frasco de recoleccin de orina estril.
PROCEDIMIENTO
a. Pinze reservorio en la parte proximal a la conexin con la sonda por

Un periodo de dos horas.
b. Colquese el tapabocas, realice el lavado higinico de las manos.
c. Postura de guantes limpios
d. Desinfecte el punto de aspiracin de la sonda con una gasa impreg-
nada de un antisptico.
e. Cambio de guantes.
f. Aspire con la jeringa estril aprox. 10 cc de orina.
g. Coloque la orina en el envase estril.
h. Retire la pinza.
Rotule el envase correctamente y envenlo al laboratorio inmediata-

mente. NO OLVIDE el procesamiento ES UNA URGENCIA.
200
REFERENCIAS
1. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in
medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections
Surveillance System. Crit Care Med 1999; 27:887-92.
2. Burke J, Zavasky D. Nosocomial urinary tract infections. In: Mayhall C, ed.
Hospital epidemiology and infection control. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins, 1999.
3. Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR, Miller MA, Smith CB. Meatal colonization
and catheter-associated bacteriuria. N Engl J Med 1980; 303:316-8.
4. Tambyah PA, Halvorson KT, Maki DG. A prospective study of pathogenesis of
catheter-associated urinary tract infections. Mayo Clin Proc 1999; 74:131-6.
5. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely
symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med
2000; 160:678-82.
6. Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative
level of bacteriuria is relevant? N Engl J Med 1984; 311:560-4.
7. Robins DG, Rogers KB, White RH, Osman MS. Urine microscopy as an aid to
detection of bacteriuria. Lancet 1975; 1:476-8.
8. Tambyah PA, Maki DG. The relationship between pyuria and infection in pa-
tients with indwelling urinary catheters: a prospective study of 761 patients. Arch
Intern Med 2000; 160:673-7.
9. Lammers RL, Gibson S, Kovacs D, Sears W, Strachan G. Comparison of test
characteristics of urine dipstick and urinalysis at various test cutoff points. Ann
Emerg Med 2001; 38:505-12.
10. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, et al. Candiduria: a randomized, double-
blind study of treatment with fluconazole and placebo. The National Institute of
Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis
2000; 30:19-24.
11. Olson ML, Shanholtzer CJ, Willard KE, Peterson LR. The slide centrifuge gram
stain as a urine screening method. Am J Clin Pathol 1991; 96:454-8.
12. Goswitz JJ, Willard KE, Eastep SJ, et al. Utility of slide centrifuge grams stain
versus quantitative culture for diagnosis of urinary tract infection. Am J Clin
Pathol 1993; 99:132-6.
13. Wong-Beringer A, Jacobs RA, Guglielmo BJ. Nosocomial funguria: resultant
morbidity and therapeutic intervention. Clin Infect Dis 1993; 17:1066-7.
14. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial
urinary-tract infection. N Engl J Med 1982; 307:637-42.
201
15. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL, Jr. Cephalexin for susceptible
bacteriuria in afebrile, long-term catheterized patients. Jama 1982; 248:454-8.
16. Nassoura Z, Ivatury RR, Simon RJ, Jabbour N, Stahl WM. Candiduria as an
early marker of disseminated infection in critically ill surgical patients: the role of
fluconazole therapy. J Trauma 1993; 35:290-4; discussion 294-5.
17. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD, et al. Prospective multicenter surveillance
study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and
Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 2000; 30:14-
8.
18. Brammer KW, Farrow PR, Faulkner JK. Pharmacokinetics and tissue penetration
of fluconazole in humans. Rev Infect Dis 1990; 12:S318-26.
19. Jacobs LG, Skidmore EA, Freeman K, Lipschultz D, Fox N. Oral fluconazole com-
pared with bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal urinary
tract infections in elderly patients. Clin Infect Dis 1996; 22:30-5.
20. Jain P, Parada JP, David A, Smith LG. Overuse of the indwelling urinary tract
catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med 1995; 155:1425-9.
21. Kunin CM. Nosocomial urinary tract infections and the indwelling catheter: what
is new and what is true? Chest 2001; 120:10-2.
22. Thompson RL, Haley CE, Searcy MA, et al. Catheter-associated bacteriuria. Fail-
ure to reduce attack rates using periodic instillations of a disinfectant into urinary
drainage systems. Jama 1984; 251:747-51.
23. Warren JW, Platt R, Thomas RJ, Rosner B, Kass EH. Antibiotic irrigation and
catheter-associated urinary-tract infections. N Engl J Med 1978; 299:570-3.
202
NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR
La asistencia respiratoria mecnica, comnmente denominada venti-

lacin mecnica ha sido uno de los grandes avances de la medicina y
ha permitido que muchos enfermos puedan superar sus crisis vitales.
A pesar de ello, este procedimiento no est libre de complicaciones y
por tanto, es de especial inters realizar una bsqueda permanente de
estrategias que permitan evitar estas complicaciones o, en su defecto,
reducir al mnimo su impacto negativo.
La infeccin respiratoria aguda asociada al soporte mecnico respi-

ratorio es una complicacin que afecta negativamente el potencial de
supervivencia de los enfermos e impone un costo adicional al proceso
teraputico y por tanto ha sido motivo de gran preocupacin en el
manejo de los pacientes crticos.
Una dificultad que hemos encontrado en el desarrollo de nuestra activ-

idad teraputica, ha sido la gran disparidad de criterios diagnsticos
para la Neumona Asociada al Ventilador (NAV). En nuestros servicios
de Cuidado Intensivo, en el hospital San Carlos y la Clnica Palermo
de Bogot, hemos registrado una frecuencia de NAV inferior al 5%,
pero los informes de la literatura muestran una frecuencia que oscila
entre 3% y 32%. Esta disparidad sugiere que es posible que muchos
pacientes sean actualmente tratados innecesariamente, aumentando
los costos y los riesgos para los pacientes.
Dada la disparidad de los datos encontrados, decidimos investigar la

literatura mdica en la bsqueda de evidencia cientfica que nos permi-
tiera establecer parmetros razonablemente ciertos para el diagnstico
y el tratamiento de esta onerosa complicacin. Para ello, realizamos
una revisin sistemtica de la literatura, cuyos resultados son materia
del presente informe.
MATERIALES Y MTODOS
Estrategia de bsqueda: Se realiz una bsqueda amplia de la literatu-

ra disponible sobre los tpicos de prevalencia, diagnstico, tratamien-
to y pronstico de la neumona asociada al ventilador. Para tal efecto
203
se revisaron las siguientes bases de datos: Cochrane vol. 3 del 2002,

Best Evidence 5 y Clinical Evidence 5; MEDLINE, MdCONSULT y UP
TO DATE revisando los abstract y los artculos referenciados en este
ltimo. Adems se revisaron manualmente los ndices de las revistas
New England Journal of Medicine, Chest, British Medical Journal, Ar-
chives of Internal Medicine y JAMA.
No se hizo restriccin de idioma y se busc la informacin publicada

desde 1966 hasta el 2002.
Trminos de la bsqueda: VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA

se cruz con DIAGNOSIS, PROGNOSIS, TREATMENT, MORTALITY
y PREVALENCE. Se buscaron tambin algunos tpicos especficos
como CHEST RADIOGRAPH, CLINICAL DIAGNOSIS, SYMPTOMS.
Criterios de seleccin de los artculos: Para tal efecto se aplicaron los

criterios de validez, importancia y aplicabilidad descritos por Sackett
(49) y acogidos por EBM Colombia ( www.ebmcolombia.org). En cada caso
se clasific el artculo como de terapia, diagnstico, pronstico, dao o
revisin sistemtica y se aplicaron los respectivos criterios.
Metodologa de seleccin de artculos: Dos revisores de manera inde-

pendiente clasificaron los artculos de acuerdo a niveles de evidencia
establecidos por el centro de medicina basada en la evidencia de Oxford
(www.cebm.net) y acogidos por EBM Colombia (www.ebmcolombia.org).
Cuando se encontraron diferencias se resolvieron en consenso.
Hallazgos: Se encontraron 706 artculos de los cuales se seleccionaron

71. 17 eran sobre pronstico, 31 sobre diagnstico, 10 sobre tratamiento
y 7 sobre prevalencia de la enfermedad. Se incluyeron 6 revisiones no
sistemticas de las cuales se obtuvieron datos de etiologa y fisiopa-
tologa, y cuyas bibliografas se revisaron en bsqueda de referencias
pertinentes.
QU ES LA NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR?
Se ha definido la NAV como la infeccin del parnquima pulmonar

que aparece en un paciente despus de 48 horas de haber iniciado ven-
tilacin mecnica (1).
Esta definicin tiene el propsito de tratar de diferenciar la Neumona

Adquirida en la Comunidad (NAC) de la NAV, sobre la base de que
204
estas entidades pueden tener una explicacin fisiopatolgica diferente,

unos grmenes causales diferentes y quizs un pronstico diferente.
A pesar de que la NAC y la NAV son dos entidades diferentes, en la

prctica clnica se ha observado que cuando el paciente que padece
NAC requiere asistencia mecnica respiratoria, no hay una clara dife-
rencia con la NAV en cuanto a su pronstico (11)
A pesar de la poca diferencia existente entre NAC que requiere venti-

lacin mecnica y NAV en trminos de pronstico, es necesario esta-
blecer el germen causal, con propsitos teraputicos. Esta nocin
puede explicar la propuesta de la Sociedad Americana del Trax que
ha recomendado el uso de una terminologa adicional para diferen-
ciar distintos tipos de grmenes que pueden estar presentes segn el
tiempo de aparicin de la neumona. Esta entidad propone clasificar
la NAV en TEMPRANA cuando aparece antes de los 4 das de la
ventilacin mecnica, y TARDA cuando se desarrolla despus de los
4 das.(5). Esta clasificacin supone que la NAV temprana puede ser
causada por grmenes comunes y la tarda por nosocomiales. An no
se ha comprobado la utilidad de esta subclasificacin. (11).
CUL ES LA FISIOPATOLOGA DE LA NEUMONA ASOCIADA

AL VENTILADOR?
Parece ser claro que el primer paso en el camino a la NAV es la colo-

nizacin de microorganismos patgenos en la orofaringe y el tracto
respiratorio superior. Se ha demostrado que en los pacientes crticos,
hospitalizados en la UCI, se desarrolla rpidamente colonizacin de la
orofaringe y la trquea por bacilos gramnegativos(2) y que sta se pre-
senta antes de que aparezca la NAV. Adems, en algo ms del 90% de
los casos, se ha encontrado, en la orofaringe y en la trquea, el mismo
germen causante de la neumona.
Tambin se ha sugerido que la colonizacin gstrica puede ser un fac-

tor que precede el desarrollo de NAV. Sin embargo esto no se ha dem-
ostrado contundentemente. (3,4).
Existen varios factores que favorecen la colonizacin orofarngea y

traqueal:
En primer lugar, en el paciente crtico se genera una alteracin en el

epitelio de la mucosa bucal que favorece la unin entre el pili bacteri-
205
ano y las clulas epiteliales. Este aumento de la afinidad de las bacte-

rias por el epitelio crea condiciones favorables para la colonizacin.
En segundo lugar, el exceso de elastasas producidas como parte de la

respuesta inflamatoria, disminuye los niveles de IgA disminuyendo
as su efecto anticolonizador.
En tercer lugar, la colocacin del tubo endotraqueal crea condiciones

que favorecen la colonizacin. En efecto, la presencia del neumotapo-
nador crea un reservorio subgltico en el que se acumulan secreciones
ricas en bacterias provenientes de la orofaringe, produciendo un efecto
concentrador de bacterias que se escapan inadvertidamente hacia la
trquea (1). Por otro lado, en la superficie interna del tubo se crea una
capa, denominada biofilm en la literatura anglosajona, sobre la cual
las bacterias andan como Pedro por su casa, libres de la accin depu-
radora mucociliar y con la va libre para ingresar al pulmn (5).
La concentracin de bacterias muy virulentas, derivada del proceso

de colonizacin permite que, por aspiracin, ingrese un inculo bacte-
riano mayor hacia la va area inferior que no puede ser controlado por
los mecanismos de defensa locales, ya de por s alterados, y ocasionen
infeccin pulmonar. En otros trminos, la virulencia del grmen, la
magnitud del inculo y la alteracin de las defensas del husped, se
confabulan para producir una infeccin pulmonar caracterizada por
un patrn histolgico de microabsesos y parches de infeccin, que,
ubicados preferentemente en las zonas ms dependientes del pulmn,
conocemos en clnica como NAV (6).
CONCLUSIONES:
Los componentes fundamentales de la fisiopatologa de la neumona aso-
ciada al ventilador son:
1- La colonizacin de la orofaringe y el tracto respiratorio superior por or-
ganismos patgenos, especialmente gramnegativos.
2- La aspiracin de las bacterias hacia el tracto respiratorio inferior, favore-
cido por el biofilm del tubo orotraqueal y el reservorio subgltico.
3- La colonizacin y posterior infeccin con formacin de abcesos y focos
bronconeumnicos en el tejido pulmonar.
CUL ES EL PRONSTICO DE LA NAV?
El conocer el pronstico de una enfermedad, permite al clnico aproxi-

marse a la respuesta de al menos dos inquietudes permanentes. La
206
primera de ellas se refiere al impacto potencial que tiene la enfermedad

en el paciente y la segunda espera encontrar respuesta a una eventual
modificacin del impacto al tratar o evitar el desarrollo de la enferme-
dad. Para la NAV, el pronstico de mayor inters es su efecto sobre la
mortalidad del paciente, aunque no debe soslayarse su impacto sobre
la estancia y los costos de atencin.
En el caso de la NAV, pareciera obvio que su presencia aumente la

mortalidad y que su prevencin o su adecuado tratamiento la reducen.
Sin embargo, el tigre no es como lo pintan y es as como se ha sus-
citado una interesante discusin entre diferentes autores sobre la rea-
lidad de este obvio razonamiento. En efecto, para algunos autores
el desarrollo de NAV implica una mayor mortalidad y por lo tanto su
tratamiento oportuno es beneficioso; otros, un poco ms escpticos,
no encuentran una diferencia significativa entre tener o no tener neu-
mona asociada al ventilador en lo que a mortalidad se refiere.
Impacto de la NAV sobre la Mortalidad
Presentamos aqu una sntesis de los principales estudios encontrados

en nuestra revisin:
Autor-(Ref)-fecha -N Craven-(8)-1986-1b
evidencia
Pacientes/Diseo Cohorte de inicio de 223 pacientes en ventilacin
mecnica.
Resultados Los pacientes con NAV tienen una mortalidad del
55%.
Comentarios En el anlisis multivariado la presencia de neu-
mona no se asoci a un incremento en la mortali-
dad.
Prevalencia de NAV 21%
Autor-(Ref)-fecha -N Sterling-(9)-1996- 1b
evidencia
Pacientes/Diseo Anlisis de decisin clnica.
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad es del 45%
cuando son tratados con antibiticos y del 78%
cuando no se les suministran.
Comentarios Nuestros clculos, a partir de los datos del estu-
dio muestran que el tratamiento con antibiticos
reduce la mortalidad en NAV con ARR = 33% y
NNT = 3.
207
Autor-(Ref)-fecha -N Ibrahim-(10)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 3171 pacientes. Cohorte de inicio.
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad fue del 45.5%
vs 32.2% en pacientes sin NAV (p=0.004). O.R:1.6
Comentarios El anlisis multivariado no mostr diferencia
estadstica en la mortalidad al ajustar para edad,
APACHE II y compromiso de rganos.
evidencia
Pacientes/Diseo 420 pacientes. Cohorte de inicio.
Resultados La NAV aumenta la mortalidad (OR=1.74; IC95%
1.5-2.03). La mortalidad en NAV temprana fue de
37.9% y en tarda de 41.0% (p NS). Mortalidad en
pacientes sin NAV fue del 13.1% (p<0.001).
Comentarios Nuestros clculos, a partir de los datos del estudio
muestran que el aumento de la mortalidad por
causa de la NAV (ARI) es entre 24.8% y 27.9%.
(NNH = 4).
Prevalencia de NAV 11,5%
Autor-(Ref)-fecha -N Fagon-(12)-1993-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 96 pacientes. Casos (48) y Controles (48) empareja-
dos. Retrospectivo.
Resultados En pacientes ventilados la NAV aumenta la mor-
talidad. (RR= 2; IC95% 1.61-2.49). La mortalidad
fue del 54.2% en pacientes con NAV Vs 27.1% en
pacientes sin NAV (p<0.001). ARI = 27.1% (IC95%
8.3-45.9).
Comentarios Se encontr adems que cuando la NAV es produ-
cida por Acinetobacter o Pseudomona tiene una
mortalidad del 71.4% con un ARI de 42.8%. RR:2.5
IC95%: 2.01-4.57.
Estos resultados deben tomarse con cautela dado
el diseo del estudio.
208
Autor-(Ref)-fecha -N Fagon-(13)-1996-1B
evidencia
Pacientes/Diseo 1978 pacientes. Cohortes. Prospectivo.
talidad. (OR= 2.08; IC95% 1.5-2.8). La mortalidad
fue del 52.4% en pacientes con NAV Vs 22.4%
en pacientes sin NAV. El anlisis multivariado
mostr a la NAV como factor independiente para
la mortalidad.
Comentarios Nuestros clculos mostraron: ARI=30% y NNH=3
Prevalencia de NAV 16,6%
Autor-(Ref)-fecha -N Craig-(14)-1984-1b
evidencia
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad fue del 20.3%
vs 5.6% en pacientes sin NAV. OR: 4.2
Comentarios No todos los pacientes tenan ventilacin mecni-
ca.
Autor-(Ref)-fecha -N Torres-(15)-1990-1b
evidencia
talidad (RR=1.73). En pacientes con NAV la mor-
talidad fue del 33% vs 19% en pacientes sin NAV
(p<0.001).
Comentarios Nuestros clculos. ARI=14% y NNH=7
Autor-(Ref)-fecha -N Heyland-(16)-1999-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 1200 pacientes. Cohortes pareadas, prospectivo.
Resultados En los pacientes ventilados que desarrollaron
NAV la mortalidad fue del 23.7% vs 17.7% en
los pacientes sin NAV (ARI=5.8%; IC95% -2.4%-
14%;p=0.19). RR:1.33
En el subgrupo de pacientes mdicos, la mortali-

dad en NAV fue del 30.8% vs 12.1% en aquellos
sin NAV (p=0.005). RR:2.5
La presencia de NAV se asocia con aumento de la

estancia hospitalaria (p<0.004).
209
Comentarios En el grupo total la diferencia no fue significativa.

El anlisis de subgrupos debe ser confirmado.No
hubo diferencias en mortalidad entre distintos
tipos de grmenes.
Prevalencia de NAV 24.7%
Autor-(Ref)-fecha -N Kollef-(48)-1993-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 277 pacientes. Cohorte de inicio
Resultados La mortalidad fue mayor en el grupo con NAV
(37.3 vs. 8.5%) OR:6,34, p<0.001
Comentarios En el anlisis multivariado la neumona no fue
un predictor independiente de mortalidad. Sin
embargo, los resultados son confusos: en el mismo
estudio estar acostado en decbito supino fue un
factor independiente de mortalidad!
Autor-(Ref)-fecha -N Papazian-(17)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 182 pacientes. Casos y controles.
Resultados En los pacientes ventilados que desarrollaron
NAV la mortalidad fue del 40% vs 38.8% en los
pacientes sin NAV (p=NS).
Comentarios Ojo! El diseo del estudio es retrospectivo.
Autor-(Ref)-fecha -N Baker-(18)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 62 pacientes politraumatizados. Casos y Controles
retrospectivo.
Resultados En los pacientes ventilados la mortalidad fue del
24% en todos los pacientes (con o sin NAV).
Comentarios Cuidado nuevamente con el anlisis retrospectivo.
Adems, el diagnstico de neumona se bas sola-
mente en el resultado de la broncoscopio.
Autor-(Ref)-fecha -N Bregeon-(19)-2001-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 174 pacientes. Casos y Controles retrospectivo
Resultados No hubo diferencia estadstica en la mortalidad
(con o sin NAV).
Comentarios Estudio retrospectivo, en el mismo grupo de
Papazian y cols.
210
Autor-(Ref)-fecha -N Markowicks-(20)-2000-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 134 pacientes con SDRA. Cohorte de inicio pro-
spectiva.
Resultados La mortalidad en pacientes con SDRA y NAV fue
del 57% vs 59% de los pacientes sin NAV (p=0.8).
Los pacientes con NAV tuvieron una estancia sig-

nificativamente superior (34 vs 17 das; p<0.001).
Comentarios La mortalidad es bastante alta, lo que indica una
severidad importante en la lesin pulmonar. En
este caso es el SDRA el principal determinante de
la mortalidad,
Prevalencia de NAV 36,5% en SDRA.
Autor-(Ref)-fecha -N Bercault-(21)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 270 pacientes. Cohorte emparejadas, diseo pro-
spectivo asegurando la mayor semejanza posible
entre las dos cohortes.
talidad (OR=4.3). En los pacientes con NAV la
mortalidad fue del 41% vs 14% en los pacientes sin
NAV (p<0.0001).
La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (31 vs 26 das; p<0.0001).
Comentarios Nuestros Clculos: ARI=14%; NNH=4. Segn los
autores: El estudio definitivamente muestra que
la NAV aumenta la mortalidad en pacientes con
ventilacin mecnica. En realidad el diseo del
estudio es muy bueno.
La mayora de los artculos encontrados (9/14) muestran que existe

una asociacin entre la presencia de NAV y aumento de la mortalidad,
aunque la asociacin demostrada (OR<3) no es contundente, segn los
planteamientos de Sackett para estudios de cohortes.(49) La excepcin
es el estudio de Bercault, que encontr una OR > 3.
El anlisis en conjunto sugiere que la NAV es un factor de riesgo para

mortalidad y que la mortalidad atribuible a esta patologa se ubica
alrededor del 25%, cuando se comparan pacientes con NAV tratados
con antibiticos vs pacientes sin NAV. Por otro lado, como se seala
ms adelante, el tratamiento con antibiticos reduce la mortalidad en
pacientes con NAV (ARR = 33%) (9).
211
Impacto de la NAV sobre la estancia hospitalaria
Autor-(Ref)-fecha -N Heyland-(16)-1999-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 1200 pacientes. Cohortes pareadas, prospectivo
Resultados La presencia de NAV se asocia con aumento de la
estancia hospitalaria (p<0.004).
Comentarios En pacientes con neumona por Pseudomonas Ae-
ruginosa, Acinetobacter o Stafilococo meticilino
resistente la estancia fue mayor. Sin embargo la
mortalidad fue igual.
Autor-(Ref)-fecha -N Markowicks-(20)-2000-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 134 pacientes con SDRA. Cohorte de inicio, pro-
spectivo.
Resultados Los pacientes con NAV tuvieron una estancia sig-
nificativamente superior (34 vs 17 das; p<0.001).
Comentarios No hubo impacto en la mortalidad.
Autor-(Ref)-fecha -N Bercault-(21)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 270 pacientes. Cohorte emparejadas Diseo pro-
spectivo
Resultados La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (31 vs 26 das; p<0.0001).
Comentarios Se controlaron la mayor parte de variables de con-
fusin posibles.
evidencia
Pacientes/Diseo 3171 pacientes. Cohorte de inicio
Resultados La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (23.9 vs 5.9 das; p<0.001).
Comentarios Tambin se encontr una mayor duracin de la
hospitalizacin total.
Autor-(Ref)-fecha -N Papazian-(17)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 182 pacientes. Casos y controles.
Resultados Los pacientes con NAV estuvieron ms tiempo en
ventilacin mecnica (27.2 vs 18.5 das, p<0.01)
Comentarios Ojo! El diseo del estudio es retrospectivo.
212
La evidencia muestra que la presencia de NAV se asocia con un au-

mento de la estancia hospitalaria y en la UCI.
Cul es el impacto del tratamiento antibitico sobre la mortalidad

de los pacientes con NAV?
El anlisis de decisin clnica realizado por Sterling permite una

aproximacin razonablemente clara al tema (9). Los resultados de este
anlisis sugieren que los pacientes con NAV, tratados con antibiti-
cos tienen una mortalidad del 45%, mientras que si no se les provee
de la antibioticoterapia, la mortalidad aumenta al 78% (ARR=31%;
NNT=3).
Debe sealarse, sin embargo que cuando se administran antibiticos

errneamente a pacientes que no padecen de NAV, se aumenta su
mortalidad. Este aumento en la mortalidad se debe, en primer lugar al
riesgo de generar resistencia, que se encuentra alrededor del 30%. Por
otro lado, los pacientes tratados previamente con antibiticos y que
desarrollan NAV tienen una mortalidad entre 10% y 30% mayor que
los que desarrollan esta complicacin sin haber recibido previamente
tratamiento antibitico.
En resumen, el tratamiento antibitico de pacientes con NAV est

plenamente indicado y reduce la mortalidad, pero su uso sin un diag-
nstico establecido, acarrea mayor mortalidad.
CONCLUSIONES:
1- El tratamiento con antibiticos est plenamente justificado en pacientes

con NAV y logra reducir la mortalidad desde el 78% al 45%. (Nivel de evi-
dencia 2b) (9)
2- El inicio del tratamiento antibitico hace que la mortalidad de los paci-
entes con neumona asociada al ventilador sea similar a la de los que no
padecen tal condicin. (Nivel de evidencia 1b)(7,8,10-21).
3- El inicio del tratamiento antibitico en pacientes en quienes el diagnstico
de NAV es incierto, aumenta la mortalidad. (Nivel de evidencia 2b).(9)
4- La neumona asociada al ventilador ocasiona un aumento en el nmero
de das de hospitalizacin en UCI en todos los estudios. (Nivel de evidencia
1b) (16,20,21).
5- La neumona por grmenes especialmente patgenos, como pseudomona
aeruginosa, se asocia a una mayor mortalidad, estimada en el 71,4%, a pesar
del tratamiento antibitico. (Nivel de evidencia 1b) (12).
213
CUAL ES LA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR NEUMONA

ASOCIADA AL VENTILADOR?
Frente a esta pregunta, la primera consideracin es la prevalencia de

la NAV en el sitio de trabajo. En otros trminos, si se pretende una
aproximacin a la realidad de un determinado paciente, debe basarse
en un estudio de prevalencia en la UCI en la que se va a hospitalizar el
paciente. En nuestros servicios de la UCI del Hospital San Carlos y de
la Clnica Palermo de Bogot, la prevalencia de NAV es cercana al 5%
y por tanto esta es la probabilidad pretest en estos servicios.
Sin embargo, vale la pena considerar ciertas caractersticas epide-

miolgicas de la NAV. La presente revisin encontr que, en la li-
teratura disponible, la prevalencia de NAV oscila entre el 16 y el 24%.
(3,13,15,16). El anlisis de decisiones clnicas de Sterling establece esta
probabilidad en un 28%.(9).
Sin embargo, el riesgo de desarrollar NAV no es el mismo durante todo

el tiempo que el paciente est hospitalizado, tal como se ha verificado
en diversos estudios. Chevret y cols siguieron a una cohorte de 996 pa-
cientes admitidos a la UCI en los cuales se observ que la incidencia de
NAV fue del 15.8% en los primeros 7 y de 23.4% a los 14 das. (22).
Langer y cols., en un estudio multicntrico analizaron el desarrollo

de NAV en pacientes hospitalizados en diferentes UCIs. El estudio
encontr una prevalencia del 68,8% de NAV en pacientes que haban
durado ms de 30 das hospitalizados en la UCI. Sin embargo, al hacer
el anlisis con una tabla de vida actuarial, encontraron que el riesgo
diario de desarrollar NAV era distinto segn el da de hospitalizacin,
siendo mucho ms alto en los primeros 8 das y muy bajo despus de
los primeros 10 das. (23).
Este mismo patrn de presentacin de la NAV es confirmado en un

estudio de Deborah Cook y cols. en una cohorte de 1014 pacientes en
ventilacin mecnica, de los cuales el 17,5% desarroll tal enfermedad
en una mediana de 7 das (rango intercuartil: 5-10). Se encontr que
el riesgo diario era del 3.3% en los primeros 5 das, del 2,3% en los
siguientes 5 das, y del 1,3% desde el dcimo da en adelante. La in-
cidencia general fue de 14.8 casos por 1000 pacientes ventilados/da.
(24).
214
Los datos sugieren una relacin inversa entre el tiempo de ventilacin

mecnica y el desarrollo de NAV. Quizs, el paciente que lleva ms
tiempo en ventilador sea un sobreviviente que ha logrado convivir
con las bacterias colonizantes de su tracto respiratorio.
En la siguiente tabla exponemos nuestro enfoque actual, basados fun-

damentalmente en los hallazgos de la Dra. Cook (24).
Tabla 1
Probabilidad Pretest Global

Semana Aumento del Riesgo Total Riesgo / semana
/da
1 3% 21%
2 2% 14%
3 1% 7%
Para un paciente en el 5 da de hospitalizacin en nuestro servicio,

asumimos una probabilidad pretest del 15% (3% por cada da, durante
la primera semana). En la segunda semana, hacemos borrn y cuenta
nueva y as, el paciente en el 5 da de la segunda semana tendr una
probabilidad del 10% (2% por cada da de la segunda semana).
Las anteriores consideraciones no son aplicables a pacientes que

padecen de un Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto
(SDRA), porque en este grupo de pacientes, el comportamiento es
claramente diferente. En los pacientes ventilados por SDRA es mayor
la prevalencia de NAV que en los ventilados por otras causas (55%
vs 28%; p<0.0005). (20). Este mismo grupo encontr que el 10% de las
neumonas asociadas a ventilador en estos pacientes se desarroll an-
tes de la primera semana, y el 90% restante despus de la misma. Para
algunos, este comportamiento diferente se debe a que los pacientes con
SDRA usualmente vienen recibiendo terapia antibitica, y presentan la
neumona ms tarda y por grmenes resistentes.(25). Entonces, para
los pacientes con SDRA debe asumirse una probabilidad pretest del
14% a los 10 das y del 58% a los 20 das. Despus de este perodo la
prevalencia se estabiliza en el ltimo valor.
215
COMO HACER EL DIAGNSTICO DE NEUMONA ASOCIADA

AL VENTILADOR?
No es tan sencillo el diagnstico de NAV en pacientes crticamente

enfermos. Estos pacientes SON RPIDAMENTE COLONIZADOS en
sus vas respiratorias con los grmenes propios de la UCI, especial-
mente aquellos quienes reciben antibiticos, y por lo tanto su presencia
en los cultivos solo indica que el proceso de colonizacin se ha cum-
plido y como se dijo ste proceso se realiza en casi toda la poblacin
de la UCI. Como agravante de la dificultad diagnstica, aparece la
TRAQUEITIS TRAUMATICA que frecuentemente se observa en los
pacientes intubados y que cursa con alteraciones del esputo sin que
necesariamente implique una infeccin.
Por otro lado la presencia de infiltrados pulmonares en los Rx de trax

de stos pacientes es un hallazgo muy frecuente y en su mayora debi-
do a causas no infecciosas y por lo tanto su presencia tampoco auxilia
mayormente en el diagnstico.
La frecuente aparicin de atelectasias que pueden simular focos

neumnicos, mxime cuando la mayora de ellas corresponden a las
llamadas atelectasias con bronquio abierto y que por lo tanto no
revelan obstruccin en la broncoscopia. En estos casos, sin embargo,
hemos podido establecer la utilidad de la maniobra de reclutamiento
en el diagnstico diferencial puesto que atelectasia que no responde
al reclutamiento debe ser mirada como un potencial foco neumnico.
(72).
La situacin actual es entonces de gran incertidumbre frente al diag-

nstico de neumona en el paciente crtico y generalmente llegamos a
l por descarte, puesto que, algunas de las herramientas ms precisas
como la biopsia pulmonar, el cepillado bronquial y el lavado bron-
quio-alveolar con cepillo protegido, no son asequibles rutinariamente.
A continuacin se describir en detalle la validez y utilidad de los cri-
terios usados comnmente en nuestra prctica para el diagnstico de
NAV.
Cuando iniciar el proceso de diagnstico de NAV?: En los pacientes

hospitalizados en la UCI y que estn siendo sometidos a ventilacin
mecnica, no emprendemos un proceso diagnstico de NAV sino
cuando el paciente presenta SIRS y un cambio en el aspecto de las
secreciones.
216
ES LA HISTOLOGA EL ESTANDAR DE ORO EN EL

DIAGNSTICO DE NAV?
Quizs el principal problema en el diagnstico de la NAV ha sido la

dificultad en encontrar un estndar de oro adecuado. El estudio his-
tolgico del pulmn que muestra foco (s) neumnico (s) ha sido de
utilidad como estndar de referencia, a condicin de que se evite la
contaminacin de la muestra.
Un pequeo estudio realizado en 9 pacientes en muerte cerebral y

en quienes no se sospech clnicamente la neumona, el estudio his-
tolgico del pulmn mostr que 7 tuvieron hallazgos compatibles con
tal enfermedad (50).
Corley y cols. evaluaron un grupo de 39 pacientes fallecidos en ven-

tilacin mecnica con sospecha de NAV. Cuatro patlogos diferentes
e independientes, incluyendo dos generales y dos especialistas en
pulmn, evaluaron las muestras con el fn de determinar la presencia
o ausencia de neumona. El coeficiente kappa para la variacin interob-
servador fue de 0.91, indicando un gran acuerdo entre los patlogos.
(51). La prevalencia de NAV reportada por cada uno de los patlogos
fue variable, entre el 18 y el 38%.
En resumen, si bien la histologa tiene algunas deficiencias como estn-

dar de oro, s es el mtodo que ms se le acerca como tal, y su coefici-
ente kappa de 0.91 nos permite aceptarlo como el procedimiento ante
el cual se deben comparar los dems mtodos diagnsticos.
CRITERIOS CLNICOS EN EL DIAGNSTICO DE NAV: QU TAN

UTILES SON?
El papel que desarrolla la clnica en el diagnstico de la NAV ha sido

controvertido en la literatura. En general se acepta que los signos
clnicos son tiles para emprender una aproximacin diagnstica, pero
se cuestiona seriamente su capacidad diagnstica.
De la presente revisin seleccionamos aquellos artculos que utilizaron

el diagnstico histopatolgico como estndar de oro. Veamos los prin-
cipales hallazgos.
217
Datos Clnicos Aislados
En nuestra revisin encontramos varios estudios que examinaron el

valor de los hallazgos clnicos individuales para el diagnstico de la
neumona asociada al ventilador. De ellos, seleccionamos aquellos
estudios que utilizaron el estudio anatomopatolgico como estndar
de referencia para el diagnstico. En la siguiente tabla mostramos un
resumen de los hallazgos con su respectiva referencia y su nivel de
evidencia:
Tabla 2: Utilidad de los signos clnicos para el diagnstico de NAV
SIGNO CLINICO LR+ LR- EVIDENCIA (REFERENCIA)

Fiebre 0.79-1.3 0.77-1.3 1b (26,42)
Leucocitosis 1.8 0.4 1b (26)
Esputo purulento 1.2 0.5-0.7 1b (26,42)
De estos estudios parece claro que los signos clnicos aislados son
un mal predictor de la NAV. Esta conclusin es adems sustentada
en el anlisis de decisiones publicado por Sterling y colaboradores
(9). Este estudio predijo que cuando el criterio para el inicio de los
antibiticos era exclusivamente clnico, no hay diferencias en la
sobrevida entre los grupos tratados y no tratados (66.3% vs 68.2%).
Datos Clnicos agrupados

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
Es una agrupacin de signos clnicos, asociados a un puntaje, realiza-

dos por el doctor Pugin (39) y que incluyen 6 parmetros:
1. Temperatura
Parmetro Puntaje
36.5-38.4 C 0
38.5-38.9 C 1
>39 o <36.5 C 2
2. Leucocitos y bandas
Parmetro Puntaje
> 4.000 o < 11.000 0
< 4.000 o > 11.000 1
>500 bandas 1
218
3. Secreciones
Parmetro Puntaje
No Crecimiento o < 1+ 0
Crecimiento > 1+ 1
Gram > 1+ 1
4. Gram y Cultivo
Parmetro Puntaje
Purulenta 1
< 14 succiones / da 0
> 14 succiones / da 1
5. Infiltrados en la Radiografa del trax
Parmetro Puntaje
No Infiltrados 0
Difusos o en parches 1
Localizados 2
6. PaO2/FiO2
Parmetro Puntaje
> 240 o SDRA 0
< 240 sin SDRA 2
Papazian y sus asociados, en 1995, estudiaron el valor del CPIS para el

diagnstico de la NAV, utilizando la autopsia como estndar de oro.
Este estudio mostr que cuando el puntaje total fue 6 o mayor, la LR(+)
era de 4.8 y la LR(-) de 0.33.
Los hallazgos de Fabregas y colaboradores son menos alentadores. En

un estudio sobre 25 pacientes que fallecieron en ventilacin mecnica,
utilizando el estudio histopatolgico como estndar de oro, se encon-
tr que el CPIS tuvo una LR(+) de 1.32 y un LR(-) de 0.55. (26).
En resumen, el CPIS no ha logrado la reproducibilidad esperada y por

tanto, no parece por el momento ser un ndice confiable.
219
Principales signos clnicos agrupados
A partir de los datos encontrados en la literatura sobre la utilidad de

los signos clnicos aislados y mostrados en la tabla 2, utilizamos la
propiedad de multiplicacin de la LR, para analizar en conjunto los
tres principales signos clnicos de la neumona, es decir, la fiebre, la
leucocitocis y la expectoracin purulenta.
Los clculos dieron como resultado una LR (+) conjunta de 2.21 (1.8 x
1.2 x 1.03).
El resultado nos confirma de nuevo la debilidad de los hallazgos

clnicos para el diagnstico de NAV. Sin embargo, los datos permiten
establecer, al menos una probabilidad pretest. As, en un servicio en el
cual la prevalencia de NAV sea del 16%, un paciente que desarrolle fie-
bre, leucocitocis y expectoracin purulenta, tendr una probabilidad
del 29.6% de tener una NAV. En nuestro servicio esta probabilidad
es menor puesto que nuestra prevalencia es del 5%. As, el paciente
tendra un 10.4% de probabilidad de tenerla. Cul es la prevalencia en
su servicio?.
RADIOGRAFA DE TRAX: SIGUE SIENDO TAN TIL COMO

SE PENSABA?
La radiografa de trax es tal vez uno de los primeros exmenes que el

clnico tiene a la mano, de manera rpida y poco costosa, como ayuda
diagnostica de la neumona. Por fuera del contexto de la UCI, los sig-
nos clnicos asociados con la presencia de un infiltrado pulmonar en la
placa simple de trax, por lo general impulsa al clnico a traspasar el
umbral teraputico y a iniciar la terapia.
En cuidados intensivos sin embargo, hay limitantes que menoscaban

la supuesta precisin diagnostica que pudiese tener una placa simple
del trax. Con mucha frecuencia, coexisten patologas que caracter-
sticamente muestran infiltrados alveolares, broncograma, signo de la
silueta cardaca, etc., de etiologa no infecciosa; el edema pulmonar
cardiognico y no cardiognico y las atelectasias son ejemplos tpicos
de estos confusores.
Los anteriores conceptos son sustentados por el estudio de Wunder-

ink y cols., publicado en 1992 (27). Este estudio compar los hallaz-
gos radiogrficos (placas AP) con los de la autopsia de 69 pacientes
220
ventilados por ms de 12 horas antes de fallecer. Para la evaluacin,

se examinaron los siguientes signos radiolgicos: broncograma areo,
infiltrados alveolares, signo de la silueta cardiaca, cavitaciones, abom-
bamiento de la cisura, atelectasias, y asimetra de los infiltrados difu-
sos bilaterales.
Sus resultados fueron los siguientes:
Tabla 3: signos radiogrficos de NAV
Signo radiolgico LR+ LR-

Broncograma areo nico 3.69 0.87
Abombamiento de la cisura 1.89 0.96
Infiltrados alveolares 1.18 0.49
Cualquier broncograma 1.97 0.29
En el modelo de regresin logstica, solo el broncograma areo nico

fue predictor de neumona, con una precisin diagnstica del 65%.
Cuando a este signo se agrego el hallazgo de patgenos en el esputo, la
precisin diagnostica subi a 72%.
En este mismo estudio, el anlisis sobre el subgrupo de 16 pacientes

con SDRA, demostr que ninguno de los signos radiogrficos era pre-
dictor de NAV.
En otro estudio que tambin compar los hallazgos radiolgicos con

los resultados del examen histopatolgico postmortem en 25 pacientes
ventilados por ms de 72 horas, los resultados fueron similares a los
encontrados por Wunderink. Los resultados de este estudio (26) se re-
sumen en la siguiente tabla:
Tabla 4: Signos radiogrficos de NAV
Hallazgo radiolgico LR+ LR-

Infiltrados en cualquier lado 1.37 0.24
Infiltrados en pulmn derecho 1.09 0.82
Infiltrados en pulmn izquierdo 3.68 0.11
Un estudio realizado por Butler y colaboradores tambin mostr un

pobre desempeo de la placa de trax en pacientes con NAV; sin em-
bargo, no consideramos la LR(+) reportada, dado que el estndar de
referencia fue un cultivo positivo de una muestra tomada con cepillo
protegido (28).
221
Los doctores Pinsky y Miro de la universidad de Pittsburgh sealan

que la documentacin de infiltrados alveolares en regiones no depen-
dientes, que no responden a las tcnicas de reclutamiento, mejora la
precisin diagnstica de las radiografas del trax. (72)
Hahn y cols., compararon los hallazgos de la Tomografa Axial

Computarizada de alta resolucin, con el resultado del cultivo de
muestras tomadas con cepillo protegido.(29). El resultado mostr un
pobre desempeo de la TAC para el diagnstico de NAV (LR(+)=1.4
y LR(-)=0.75), pero el estndar de oro utilizado no es satisfactorio. Es
para nosotros sorpresivo el informe del estudio en el sentido de que la
presencia de infiltrados en vidrio esmerilado tuvo una especificidad
de 100% y sensibilidad de 45%, para una LR(+) infinita. La sorpresa
radica en que no comprendemos una tal especificidad cuando es de
dominio pblico que este hallazgo tambin se presenta en la fibrosis
pulmonar y en la alveolitis aguda, que no son infrecuentes en los pa-
cientes crticos.
CONCLUSIONES:
1. En general, los hallazgos radiolgicos son poco tiles para el diagnsti-

co de NAV. La presencia de: infiltrados alveolares, abombamiento de la
fisura y broncogramas mltiples tienen una LR(+) menor de 2. (Nivel de
evidencia 1b). (26,27)
2. Sin embargo, el infiltrado alveolar nico, con broncograma areo,
ubicado en un solo pulmn, en un paciente sin SDRA, tiene una me-
jor propiedad diagnstica, con una LR(+) de 3.69. (Nivel de evidencia
1b).(27)
3. La presencia de infiltrados alveolares que no expanden con la maniobra
de reclutamiento, mejora la precisin de la radiografa del trax. (Nivel
de evidencia 5) (72)
4. En pacientes con SDRA la radiografa de trax pierde su valor diag-
nstico, pues su corelacin con los hallazgos paytolgicos es nula (Nivel
de evidencia 1b) (27)
Radiografa y signos clnicos mezclados
En la presente revisin encontramos estudios que examinaron el papel

diagnstico de los signos clnicos y radiolgicos en conjunto para el
diagnstico de NAV.
El estudio de Papazian examin la capacidad diagnstica de 3 criterios

clnicos (Fiebre, Leucocitosis y Secrecin traqueal purulenta) cuando
222
concurren con la presencia de infiltrados en la placa simple del trax

(25). Sus resultados se resumen en la siguiente tabla:
Tabla 5: Criterios clnicos y radiolgicos mezclados.
Parmetro Sensibi- Especifi- LR+ LR-

lidad (%) cidad (%)
Infiltrado en Rx + 1 de 3 criterios clnicos 85 33 1.3 0.45
Infiltrado en Rx + 2 de 3 criterios 69 75 2.8 0.4
Infiltrado en RX + los 3 criterios clnicos 23 92 2.9 0.8
Los datos muestran que la capacidad diagnstica de la radiografa del

trax mejora cuando se asocia a criterios clnicos de neumona. Ntese
que la presencia de infiltrados en la radiografa asociada a los tres crite-
rios clnicos establecidos, tiene una LR(+) de 2.9, mucho mejor que los
valores de LR(+) de los signos clnicos y radiolgicos aislados.
Fagon y cols., estudiaron 84 pacientes ventilados con sospecha clnica

de neumona asociada al ventilador y utilizaron el estudio histolgico
postmortem como estndar de oro (41). El estudio confirm los ha-
llazgos de Papazian (25). La presencia de infiltrados en la radiografa,
asociada a 2 de 3 criterios clnicos (Fiebre, Leucocitosis o Esputo puru-
lento) mostr una LR(+) de 2.78. Este mismo estudio encontr que
solamente el 62% de las predicciones clnicas de neumona corre-
spondan a tal enfermedad. (Nivel de evidencia 1b)(41).
Sin embargo, el estudio de Timsit y cols realizado en un grupo de 81

pacientes con diagnstico confirmado de NAV, report una LR(+) de
1.12 para el hallazgo de infiltrados asociada a los tres criterios clnicos
sealados.(43) (Nivel de evidencia 1b).
CONCLUSIONES:
1. Existen resultados heterogneos en el papel del CPIS para el diagnostico

de la NAV, por lo que no consideramos prudente su uso rutinario. (Nivel
de evidencia 1b).
2. Los criterios clnicos para el diagnostico de NAV son poco tiles tomados
aisladamente, con unas LR(+) para los signos individuales que nunca su-
peran el valor de 2. (Nivel de evidencia 1b).
3. La coexistencia de cualquier infiltrado radiogrfico con dos o tres crite-
rios clnicos de fiebre, leucocitosis o secreciones traqueales purulentas,
produce una LR (+) alrededor de 2.9, con lo cual la se demuestra que
el diagnstico de NAV basado simplemente en la clnica tiene un papel
modesto . (Nivel de evidencia 1b).
223
Papel de los cultivos en el diagnstico de la NAV
El cultivo de grmenes de las vas respiratorias ha sido considerado

como un hallazgo de gran importancia para el diagnstico de la NAV.
Sin embargo, todava hay discusin sobre si lo cultivado de las vas
areas, en realidad representa lo sembrado en el parnquima pul-
monar.
La discusin ha llevado al desarrollo de diferentes tcnicas para ob-

tener las muestras a cultivar que van desde la simple succin traqueal
hasta el uso de fibrobroncoscopia para la prctica del lavado alveolar.
Por otro lado, se ha impuesto la estrategia de cultivos cuantitativos

que se considera hoy en da el estndar para el diagnstico. A partir de
ello, debe sealarse que los cultivos no cuantitativos no tienen ninguna
utilidad para el diagnstico de NAV y por tanto toda la discusin su-
pone que las tcnicas de toma de muestras se acompaan de la cuanti-
ficacin de las colonias en crecimiento.
Para la presentacin de nuestros resultados separaremos la exposicin

segn cada una de las tcnicas utilizadas por los investigadores.
Aspirado Endotraqueal (AET)
Es la tcnica ms sencilla y se basa en la obtencin de una muestra de

esputo de las vas respiratorias, mediante el uso de una sonda de su-
ccin insertada en la parte ms distal posible de la trquea.
En nuestra revisin solo encontramos un estudio que comparara el

cultivo de material obtenido por AET, con el diagnstico histolgico
de NAV. Se trata de un estudio prospectivo, realizado por Marquette
y cols. sobre 25 pacientes (31). El cultivo cuantitativo de la secrecin
obtenida revel que, para un punto de corte de 106 UFC/ml, la LR(+)
es de 3.6 y la LR(-) de 0.52. Cuando, en el mismo estudio, se analiz el
desempeo del cultivo obtenido por AET, pero con un punto de corte
de 105 UFC/ml se disminuy su efectividad diagnstica (LR(+)=2.52 y
LR(-)=0.49). Un dato interesante adicional es el resultado del examen
directo (Gram) de la muestra que cuyos LR(+) y (-) fueron 2 y 0.66 res-
pectivamente. (Evidencia 1b).
Los dems estudios encontrados utilizaron estndares de oro dife-

rentes para el diagnstico de NAV. En esencia, estos estudios pueden
224
interpretarse como una evaluacin de diferentes tcnicas para obtener

las muestras para el cultivo. Sin embargo, si usted considera que el
lavado bronco-alveolar, o el cepillado protegido u otras, son en s
mismas diagnsticas de NAV, entonces considere los datos como
representativos de una comparacin entre cultivo por AET y NAV.
Nosotros preferimos ser cautelosos. Los resultados de estos estudios
se muestran a continuacin.
Marquette y cols. en 1994 compararon el cultivo de muestras obtenidas

con cepillo protegido (PSB) con el Aspirado Endotraqueal (AET) en
52 pacientes ventilados mecnicamente. El estudio mostr una LR(+)
para el AET de 4.8 y un LR(-) de 0.22, cuando se estableci un punto de
corte 106 UFC/ml. (Nivel de evidencia 2b)(30)
Jourdain y cols., en 1995 evaluaron el cultivo de muestras tomadas por

AET utilizando como estndar de oro para el diagnstico de NAV el
cultivo de muestras obtenidas con PSB y con Lavado Broncoalveolar
(BAL). Los autores encontraron que el AET con un punto de corte de
106 UFC/ml tiene una LR (+) de 4.25 y () de 0.38 respectivamente.
(Nivel de evidencia 2b).(33). Estos autores estratificaron los resultados
del cultivo por AET segn diferentes punto de corte y calcularon las
LR para cada uno de ellos; los datos se resumen en la siguiente tabla:
Punto de corte Sensibilidad Especificidad LR+ LR-

103 86 52 1.79 0.27
104 71 57 1.65 0.51
105 71 88 5.92 0.32
106 71 86 5.07 0.34
107 43 95 8.6 0.6
Tabla 6: LR del aspirado endotraqueal segn diferentes puntos de corte.
El-Ebiary y cols.(34), y Fangio y cols.(35), realizaron estudios compara-

tivos similares de AET con BAL y PSB el primero y con catter telesco-
pado (PTC) el segundo (Nivel de evidencia 2b para ambos). La LR(+)
del AET fue de 2.5 en el estudio de El-Ebiari y de 2.69 en el estudio de
Fangio.
A continuacin presentamos una tabla resumen con los LR encontra-

dos para el AET (con punto de corte 106 UFC/ml) y los respectivos
niveles de evidencia de la literatura que los sustenta.
225
Autor/ao LR+ LR- Nivel de evidencia Referencia

Marquette y cols./1994 4.8 0.22 2b 30
Marquette y cols./1995 3.6 0.52 1b 31
Jourdain y cols./1995 4.25 0.38 2b 33
El-Ebiary y cols./1993 2.5 0.4 2b 34
Fangio y cols./2002 2.69 0.16 2b 35
Rumbak y cols./1994 1.95 0.046 3b 32
Tabla 7: Resumen de los estudios evaluando el Aspirado Endotraqueal.
Otro grupo de estudios han tratado de correlacionar los resultados

bacteriolgicos del cultivo tomado por AET con los obtenidos por
otras tcnicas.
Middleton y asociados demostraron en un estudio publicado en 1992,

que los grmenes encontrados en las muestras tomadas por PSB eran
bastante similares a los hallados en el AET. De los 30 grmenes aisla-
dos en los AET, 28 fueron identificados por el PSB (sensibilidad del
93%).(36) (Nivel de evidencia 1b).
Kirtland y cols. elaboraron un estudio en el que compararon varias

tcnicas de muestreo de secreciones traqueobronquiales con los ha-
llazgos histolgicos postmortem en 39 pacientes ventilados en prome-
dio durante 14 das.(37). La sensibilidad del AET para identificar los
grmenes encontrados en el tejido fue del 87%, pero la especificidad
solo alcanz el 31%. (Nivel de Evidencia 1b).
Beigelman y colaboradores, tomaron muestras en 12 pacientes medi-

ante las tcnicas de AET, PSB y succin a travs de un fibrobroncosco-
pio, para anlisis microbiolgico. (38). El estudio mostr una corre-
lacin del 100% entre los resultados obtenidos por AET y la Succin a
travs de broncoscopio.(Nivel de evidencia 2b)
Por otro lado, Fangio, en el articulo citado anteriormente, establece un

nivel de correlacin entre el AET y el PTC de 76%. (35)
Un elemento analtico adicional es la consistencia de los hallazgos

bacteriolgicos de muestras de AET tomadas en diferentes das. Para
evaluar este punto en particular, Bergmans y asociados estudiaron
muestras de 21 pacientes de AET tomadas en diferentes momentos y
practicaron cultivos cuantitativos y semicuantitativos y recuento de
polimorfonucleares. Los resultados mostraron que la persistencia de
226
los grmenes encontrados el primer da fue del 82% en las muestras

del 2 da. Adicionalmente encontraron una buena correlacin entre las
pruebas cuantitativa y semicuantitativa (r de 0.86), pero no entre esta
ultima y el conteo de polimorfonucleares (r de 0.3). (Nivel de evidencia
2b)
CONCLUSIONES
1. Para el diagnstico de NAV, el AET tiene una LR (+) de 3.6 en estudios

que utilizan la histopatologa como estndar de oro. (Nivel de evidencia
1b)(31)
2. En estudios que comparan los grmenes encontrados en el BAL o el PSP
con los obtenidos por AET la correlacin es entre 78% y 100% (Nivel de
evidencia 2b) (30,32,33,34).
Mtodos invasivos para el diagnostico de la NAV
Nos referimos aqu a tcnicas establecidas para la obtencin de

muestras para cultivo, cuyos resultados correlacionan con la presencia
de NAV. Se trata del Lavado Bronco-Alveolar, la muestra con cepillo
protegido (PSB), el MINIBAL y otros que implican una mayor inva-
sin que el AET y cuya realizacin conlleva riesgos adicionales para
el paciente.
La mejor evidencia encontrada consiste en un meta-anlisis realizado

por de Jaeger y colaboradores comparando el valor diagnstico del
cultivo cuantitativo de muestras tomadas por Lavado Bronco-alveolar
(BAL) y por aspiracin con cepillo protegido (PSB) y del porcentaje
de clulas infectadas, en artculos escritos entre 1979 y 1995. (Nivel de
evidencia 1a)(52).
El estudio fue dividido en tres partes. En la primera se evalu el valor

diagnstico de estos exmenes invasivos de manera global. La segun-
da parte evalu el efecto de los antibiticos en el valor diagnstico de
cada una de estas pruebas. La tercera compara los resultados de los
exmenes invasivos con la autopsia de los pacientes.
La primera parte del estudio mostr que los tres exmenes tienen
un buen desempeo global, como se observa en la siguiente tabla re-
sumen, derivado de las curvas ROC (Reciever Operating Characteris-
tic Curves), expresadas en trminos de LR positivos y negativos.
227
Prueba LR+ LR-

PSB 6.14 0.16
BAL 5.13 0.19
Porcentaje de Clulas infectadas 7.69 0.12
Tabla 8: Caractersticas diagnsticas de mtodos invasivos.
La segunda parte del estudio mostr que el resultado del BAL no fue
diferente con o sin la administracin de antibiticos. Por el contrario, el
PSB redujo sustancialmente su LR(+) cuando los pacientes recibieron
antibiticos.
PSB BAL % clulas infectadas

Sin Antibiticos LR(+) 11.36 7.84 4.17
LR(-) 0.09 0.12 0.23
Con antibiticos LR(+) 1.95 5.2 4.79
LR(-) 0.51 0.19 0.2
p 0.0002 0.39 0.82
Tabla 9: Efecto de los antibiticos sobre la eficacia diagnstica del PSB y BAL.
En la comparacin con los hallazgos de la autopsia (tercera parte) los

resultados obtenidos en los diversos estudios para el porcentaje de
clulas infectadas fue bastante heterogneo, por el establecimiento de
diferentes puntos de corte. Los resultados se resumen en la siguiente
tabla.
LR(+) LR(-)
PSB 24 0.04
BAL 3.76 0.26
% clulas infectadas 1 15.3-infinito 0-0.5
Tabla 10: Eficacia diagnstica de mtodos invasivos en estudios con autopsia como
gold estndar.
Los resultados de este meta-anlisis muestran un buen LR+ Y LR- para

las tcnicas invasivas tales como PSB y BAL, que se mantienen an
cuando se analizan solo estudios con autopsia como estndar de oro.
Cualquiera de las dos tcnicas parece ser apropiada, aunque los resul-
tados son mejores con PSB. Los hallazgos observado despus de iniciar
manejo antibitico, en los cuales el PSB disminuye notablemente su
eficacia en tanto el BAL la conserva, no parecen muy lgicos y debera
aguardarse un estudio de validacin.
228
En cuanto a los resultados del porcentaje de clulas infectadas, el meta-

anlisis mostr resultados muy heterogneos. Por lo tanto hicimos
nuestra propia bsqueda en artculos con autopsia como estndar de
oro. Encontramos tres artculos que detallamos en la tabla 11
Autor Ao Punto de corte LR+ LR- Ref

Torres 1994 >2% 0.33 53
>5% 0.42 53
>10% 0.5 53
Marquette 1995 >0% 0.63 31
Timsit 1995 >2% 18.5 0.27 43
Tabla 11: Porcentaje de clulas infectadas en el diagnstico de NAV. (53,31,43)
La mayora de los estudios mostr que la evaluacin del porcentaje de

clulas infectadas es un buen examen diagnstico para la NAV, sin im-
portar su punto de corte. Sin embargo, y a diferencia de lo encontrado
en el meta-anlisis de Jaeger, el uso de antibiticos afect de manera
significativa su potencial diagnstico en el estudio de Torres y cols,
bajando el LR+ a un valor de 1.4 (53)
Otros autores han evaluado el poder diagnstico de los exmenes

invasivos. En esta revisin hemos seleccionado nicamente aquellos
estudios nivel de evidencia 1 para poder hacer conclusiones lo ms
cercanas a la verdad. Sus resultados los presentamos en las siguientes
tablas.
BAL
Autor Ao Referencia Punto de corte Resultado

LR(+) LR(-)
Fabregas 1999 45 104 1.83 0.39
Torres 1994 46 104 0.9 1.1
Torres 1996 47 104 1 1
Kirtland 1997 48 104 0.55 1.11
Marquette 1995 49 104 0.53
Directo 3.61 0.6
Timsit 1995 50 104 3.34 0.39
4x103 3.2 0.15
Chastre 1995 51 104 4.13 0.11
Tabla 12: estudios evaluando la utilidad del BAL.
229
Estos estudios no fueron evaluados en el meta-anlisis de Jaeger. Ob-

servamos resultados heterogneos lo cual puede ser explicado en parte
por las diferencias en el uso de antibiticos. El estudio de Fabregas
muestra una LR+ para NAV de 2.15 en pacientes que no los venan
recibiendo. De cualquier manera, es evidente que los niveles de LR no
son sustancialmente diferentes a los observados con el aspirado endo-
traqueal.
PSB
Autor Ao Resultado Global

LR+ LR-
Fabregas 1999 2.48 0.5
Torres 1994 0.72 1.28
Kirtland 1997 0.89 1.06
Marquette 1995 103 4.75 0.48
Directo 3.91 0.6
Timsit 1995 103UFC 5.58 0.37
500 UFC 5.06 0.22
Chastre 1995 7.45 0.2
Tabla 13: Estudios evaluando la utilidad del PSB
Los resultados obtenidos en los diversos estudios fueron de nuevo

heterogneos. Torres y Kirtland encontraron bajo poder diagnstico
del PSB. Los dems autores encontraron niveles de LR mayores, todos
por encima de 2, y la mayora mayores de 3.9.
Llama la atencin que Fabregas obtuvo los mismos resultados del

meta-analisis de de Jaeger en cuanto a la evaluacin de la prueba
diagnstica ante el uso de antibiticos. La presencia de antibiticos
disminuy sustancialmente el poder diagnstico del PSB, de 2.48 a 1.43
de LR positivo. Sin el uso de antibiticos el LR positivo fue infinito.
Mini-BAL
Autor Ao Referencia Resultado Global

LR+ LR-
Rouby 1992 52 104 2.25 0.43
Tabla 14: MiniBAL en el diagnostico de NAV
230
La LR positiva encontrada por Rouby y colaboradores aunque es

mayor de 2, no logra tener la importancia de otro tipo de exmenes
invasivos y no invasivos ya expuestos anteriormente en este escrito.
Sin embargo, es importante mencionar que fue el nico estudio vlido
encontrado en nuestra revisin que evaluaba el papel del mini-BAL en
el diagnstico de NAV.
CONCLUSIONES
1. Tanto el PSB como el BAL son exmenes buenos para el diagnstico de

la NAV, con LR > 3.(Nivel de evidencia 1a)(52)
2. El porcentaje de clulas infectadas tuvo un alto poder diagnstico sin
importar el punto de corte evaluado (LR (+) = 7.69 a infinito). (Nivel de
evidencia 1b y 1a) (31,43,52,53)
3. El uso de antibiticos influy en el potencial diagnstico de las prue-
bas segn el estudio analizado. Aunque el meta-anlisis de de Jaeger
concluye que el BAL no sufre alteraciones despus de iniciar terapia,
estudios individuales posteriores no confirman dicho hallazgo. (Nivel
de evidencia 1 a y 1b) (52,45)
4. El mini-BAL tuvo un LR positivo de 2.25 y negativo de 0.43, lo que
muestra un bajo potencial diagnstico de NAV. (Nivel de evidencia 1b)
(55).
5. El potencial diagnstico del PSB y del % de clulas infectada se reduce
sustancialmente en pacientes que vienen recibiendo antibiticos.
LOS HEMOCULTIVOS EN EL DIAGNSTICO DE NAV
Luna y cols. Evaluaron la utilidad de los hemocultivos en el diag-

nstico de NAV en una cohorte de 162 pacientes con sospecha clnica.
El estndar de oro fue el cultivo de BAL con ms de 10000 UFC mos-
trando el mismo grmen de los hemocultivos (Nivel de evidencia 2b).
Se encontr que el rendimiento diagnstico fue bastante limitado, con
una sensibilidad del 19%, especificidad del 85.8%, LR+ de 1.34 y LR- de
0.94. (40) No es sorprendente tal hallazgo si pensamos en que el ha-
llazgo de un grmen en el BAL que tambin est en los hemocultivos
no excluye la posibilidad de que el grmen proceda de otro sitio dife-
rente al pulmn, y llegue a este tejido por diseminacin hematgena.
CONCLUSIN
El hemocultivo tiene un pobre desempeo en el diagnstico de NAV, dado

su LR+ de 1.34 y LR- de 0.94, que no permite confirmar ni descartar la
presencia de dicha enfermedad. (Nivel de evidencia 2b). (40)
231
TIENEN LAS FIBRAS DE ELASTINA ALGN PAPEL EN EL

DIAGNSTICO DE LA NAV?
El examen directo del esputo obtenido de la secrecin orotraqueal

tratada con una solucin de KOH al 40% en busca de fibras de elastina
se sugiri desde pocas tan alejadas de nosotros como 1846. Una serie
de casos publicada en Chest en 1983 sugiri que tal mtodo diagnsti-
co podra tener un papel definitivo en el diagnstico de la NAV. (44)
Un estudio realizado en Espaa con 47 pacientes con sospecha de

NAV, evalu la utilidad del las fibras de elastina comparndolo con el
diagnstico a travs de fibrobroncoscopia. Encontraron una sensibili-
dad del 52%, especificidad del 85%, con un LR (+) de 3.46 y un LR (-)
de 0.48. (Nivel de evidencia 2b)(45)
Salata y cols. evaluaron un grupo de 51 pacientes intubados en quienes

se realiz la preparacin con KOH en secrecin traqueal. Encontr,
comparndolo contra hallazgos histolgicos de neumona, una sensi-
bilidad del 52%, especificidad del 100%, para un LR (+) infinito y un
LR (-) de 0.48. Sin embargo algunos de los pacientes fueron clasificados
en un estado de infeccin indeterminada por carecer de estudio his-
tolgico. Esto le quita validez a los hallazgos y nos permite clasificar la
evidencia como 2b. (46).
Por otro lado, Shepherd y cols. estudiaron un grupo de pacientes

con SDRA en la bsqueda de NAV utilizando fibras de elastina, con
criterios clnicos, microbiolgicos e histolgicos como estndar de re-
ferencia. La sensibilidad en este tipo de pacientes fue del 40% con una
especificidad del 58%, LR (+) de 0.95 y LR (-) de 1.03. Nuevamente,
fall el estndar de oro al no ser usado en todos los pacientes. (Nivel
de evidencia 2b)(47).
CONCLUSIONES
1-La mejor evidencia disponible sita a las fibras de elastina en secrecin

traqueal como un examen til para confirmar el diagnstico de NAV (LR(+):
3.6 a infinito), pero no para descatarlo (LR (-):0.48). Sin embargo, se requi-
eren estudios con mejor nivel de evidencia para confirmar este hallazgo.
(Nivel de evidencia 2b)(46).
2- En pacientes con SDRA, las fibras de elastina no tienen ninguna utilidad

para el diagnstico de la NAV. (Nivel de evidencia 2b) (47).
232
CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO DE LA NAV?
En la actualidad se impone el desarrollo de los conceptos del diag-

nstico cuantitativo. Es decir que luego del proceso diagnstico, el
clnico obtiene una probabilidad postest, o mejor una probabilidad
diagnstica.
En este orden de ideas, un diagnstico completamente confirmado

equivale a una probabilidad diagnstica del 100% y otro completa-
mente descartado equivale a una probabilidad del 0%. En la prctica,
sin embargo, es inusual lograr la certeza (100% o 0%), lo que es particu-
larmente improbable en el caso de la NAV.
De acuerdo con lo anterior, lo ms frecuente es que el clnico se mueva

dentro de un terreno de incertidumbre, en el cual tiene que jugrsela
con cierta probabilidad para iniciar un tratamiento. La mejor forma de
acertar en presencia de incertidumbre es evaluando la relacin entre
el beneficio y el riesgo de la terapia propuesta. Para ello, calculamos
la probabilidad de hacer bien y la relacionamos con la probabilidad
de hacer dao, lo que se ha denominado LHH (Likelihood Help vs
Harm). Para quienes deseen ampliar estos conceptos, le sugerimos
visitar el curso on line en www.ebmcolombia.org, en el captulo de
evaluacin de un artculo sobre terapia. Mientras tanto, aspiramos
que en los prximos prrafos el lector pueda comprender mejor como
utilizar estos conceptos.
La pregunta a considerar es: Con qu probabilidad postest est el

clnico autorizado para empezar el tratamiento de la NAV?
La respuesta a esta pregunta es razonablemente obvia: Cuando la

probabilidad de hacer beneficio es mayor que la probabilidad de hacer
dao. Para ello estimamos las dos probabilidades y las relacionamos.
Probabilidad de beneficio
La mejor evidencia que encontramos para estimar el beneficio terapu-

tico de la NAV es el anlisis de decisiones de Sterling (9), con un nivel
de evidencia 2b.
Segn este estudio la NAV no tratada con antibiticos tiene una mor-
talidad del 78% y si se trata con antibiticos, la mortalidad se reduce
al 45%. Es decir que el tratamiento con antibiticos de un paciente con
233
NAV confirmada reduce su probabilidad de muerte en un 33%. (Re-

duccin Absoluta del Riesgo, o ARR). Esta cifra representa el beneficio
esperado, expresado en porcentaje.
Probabilidad de dao
Cuando un paciente que ha sido tratado previamente con antibiticos

para una NAV fantasma (inexistente) y la desarrolla posteriormente,
su probabilidad de morir por esta nueva NAV oscila entre el 53% y
el 71%.(9,12).
Por otro lado, en pacientes tratados con antibiticos para una NAV
que no existe, la probabilidad de desarrollar neumona ms tarde es
del 28%. (9)
Estas dos cifras nos permiten calcular la probabilidad de muerte de

un paciente que es tratado con antibiticos para una NAV inexistente.
Para ello, multiplicamos la probabilidad de muerte por la NAV por la
probabilidad de desarrollarla.
En el caso del paciente innecesariamente tratado con antibiticos, ten-

dremos dos cifras posibles. La primera nos dice que la probabilidad
de muerte (ARI) ser del 14.8% (0.53 x 0.28 = 0.148) y la segunda que
la probabilidad de muerte (ARI) es del 19.9%. Estas cifras constituyen
el Incremento Absoluto del Riesgo (ARI) y representan las probabili-
dades de hacer dao.
Balance riesgo beneficio cuando el diagnstico es cierto
Para estimar el balance entre el beneficio y el riesgo, recurrimos de

nuevo a las probabilidades. Para ello, dividimos la probabilidad de
beneficiarlo (ARR) por la probabilidad de hacerle dao (ARI), relacin
esta que se denomina LHH. Un valor superior a 1 de la LHH, habla a
favor de iniciar la terapia.
En el caso que venimos analizando, la probabilidad de beneficio

(ARR) es del 33% y la probabilidad de hacer dao es del 14.8% o del
19.9%(ARI). La LHH (ARR/ARI) es de 2.23 para el primer caso (33/
14.8) y de 1.65 (33/19.9) para el segundo caso. En ambos casos la LHH
es superior a 1 y por tanto favorece el inicio de la terapia.
234
Balance riesgo beneficio cuando el diagnstico es incierto
Sealamos arriba que lo ms frecuente es tener un cierto grado de

incertidumbre diagnstica, expresada en trminos probabilsticos. As
podemos decir que un paciente tiene una probabilidad del 50% o del
60% de tener una NAV. En estos casos recurrimos a las probabilidades
para estimar el beneficio. Para ello, multiplicamos la probabilidad de
beneficio (ARR) por la probabilidad de diagnstico.
Por ejemplo, si la probabilidad de tener NAV es del 60% y el beneficio

de tratarla es el 33%, el beneficio para este paciente ser de del 19.8%
(0.6 x 0.33 = 0.198). Este clculo represente el ARR de un paciente en
quien no tenemos certeza diagnstica.
Ahora bien, el balance riesgo beneficio (LHH) nos dar dos cifras,
correspondientes a las cifras de mortalidad reportada (53% y 71%).
As, para este paciente, el LHH estar entre 1.33 (19.8%/14.8%) y 1.0
(19.8%/19.9%).
Note por favor que si la probabilidad postest de desarrollar NAV es

menor del 60% no se justifica iniciar la terapia antibitica. En efecto,
el LHH en ste caso es entre 1.33 y 1, y en el peor de los casos habr
un balance entre riesgo y beneficio. En consecuencia una probabilidad
menor del 60% llevar el LHH a un valor inferior a 1, lo que hara la
terapia ms daina que beneficiosa.
Nuestros clculos coinciden con el estudio de Sterling quien sugiere

que el tratamiento se justifica cuando la probabilidad de NAV es entre
50% y 70%. (9)
De acuerdo con lo encontrado en esta revisin, no es posible llegar a

una probabilidad postest mayor del 50% con base solo en los datos
clnicos y radiolgicos. Se requiere de cultivos cuantitativos de la
secrecin traqueal. Esta conclusin tambin es apoyada por Sterling
quien advierte que si el diagnstico de NAV es hecho a partir solo de
los datos clnicos, es preferible no iniciar el tratamiento antibitico.
En la siguiente tabla se muestra una simulacin sobre la probabilidad

postest resultante con diferentes hallazgos clnicos y paraclnicos en 3
escenarios de probabilidad pretest: 15%, 20% y 25%. Para calcular la
probabilidad postest, utilizamos las LR (+) de los diversos hallazgos
diagnsticos, utilizando la propiedad de multiplicacin de la LR para
235
combinarlos. Las celdas centrales muestran las probabilidades postest,

o probabilidad de tener NAV en un paciente dado, de acuerdo a los
hallazgos encontrados.
Tabla 15: Probabilidades postest con distintos mtodos diagnsticos.
Probabilidad pretest
Hallazgo (s) LR(+) 15% 20% 25%
Clnico 2.0 26.0% 33.3% 40.0%
Clnico + Rx cualquier infiltrado 2.9 33.8% 42% 49.2%
Clnico + Rx Broncograma Areo 6.27 52.6% 61.2% 67.7%
Clnico+ Rx+cultivo endotraqueal 10.4 64.8% 72.2% 77.6%
Clnico +Rx+ PSB 17.8 75.8% 81.6% 85.4%
Clnico +Rx+BAL 15 72.7% 78.9% 83.3%
Clnico = Fiebre + Leucocitosis + Expectoracin purulenta.
CONCLUSIONES:
1- No se justifica iniciar el tratamiento antibitico en pacientes que presen-

tan fiebre, leucocitosis, expectoracin purulenta e infiltrados inespecfi-
cos en la radiografa del trax (probabilidad postest < 60%).
2- Cuando se combina la clnica con un infiltrado nico con broncograma
areo, solo se justifica iniciar antibiticos en aquellos servicios en los que
la prevalencia de NAV es >= 20%. (probabilidad postest>60%)
3- Siempre se justifica iniciar antibiticos cuando un paciente presenta si-
gnos clnicos y radiolgicos asociados con un cultivo positivo obtenido
por AET (106 UFC/ml) o por BAL o PSP (104 UFC/ml).
Una vez hemos llegado a la conclusin de que el paciente tiene una

NAV o que la probabilidad de tenerla es 60% o mayor, el siguiente
paso es iniciar el tratamiento. No es recomendable esperar ms. En
efecto, en un estudio de una cohorte de 107 pacientes con NAV, Kollef,
mostr que la variable ms importante predictora de mortalidad fue el
retraso de 24 horas o ms en el inicio de la terapia antibitica (OR:7.68;
IC95% 4.5-13.09; <0.001) (71).
CUAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA NAV?
Sin lugar a dudas el mejor tratamiento antibitico para un paciente

con NAV es el que se basa en la susceptibilidad del germen aislado.
Afortunadamente, en la mayora de los casos, la probabilidad postest
que justifica el tratamiento solo se logra cuando llega el resultado de
los cultivos y as lo podemos guiar segn sus resultados.
236
En algunas oportunidades, ms la excepcin que la norma, nos en-

frentamos a la necesidad de iniciar una terapia antibitica sin el apoyo
de los cultivos. En ellos, el principal auxiliar del mdico es el cono-
cimiento de la flora predominante en su servicio. Cuando la escogencia
del antibitico se hace con base en la epidemiologa del servicio, me-
jora la escogencia del antibitico en un 46% de los casos y se reduce el
tiempo de administracin en 6 das (56) (Nivel de evidencia 1b).
Cuando no disponemos de la epidemiologa del servicio lo primero

que hacemos es preguntarnos por que no disponemos de ella. Esto es
relativamente sencillo: tabule los cultivos, ordnelos y mantenga dis-
ponible los resultados.
Sin embargo, puede suceder que usted lamentablemente no lo haya

hecho y que requiera iniciar una terapia. En estos casos siempre encon-
traremos recomendaciones en los libros, aunque ellas solo sirvan para
tranquilizar nuestro espritu y quizs no ayuden al paciente. Esto lo
decimos porque no parece lgico utilizar los resultados de un estudio
realizado en Rochester, New York, Pars o msterdam, para tratar el
germen supuesto de un paciente con NAV adquirida en Bogot.
Veamos, a ttulo de informacin, algunas estadsticas, que luego anali-

zaremos:
En USA, la pseudomona aeruginosa y el estafilococo aureus son los

grmenes ms prevalentes en las neumonas asociadas a ventilador,
con un 17% y 18% respectivamente, de acuerdo al NNISS (Nacional
Nosocomial Surveillance System) (57). Detrs de estos grmenes se en-
cuentran el enterobacter (11%), la Klebsiella pneumoniae (7%) y el Hae-
mofilus influenza (4%). Ntese sin embargo que del total de grmenes
aislados, el 35% corresponden a la pseudomona y el estafilococo, de tal
manera que podemos tambin interpretar que los grmenes predomi-
nantes no son este par, puesto que los otros constituyen el 65%!.
En Europa, el estudio EPIC evalu la prevalencia de enfermedades

nosocomiales en sus UCIs y encontr una prevalencia de pseudomona
aeruginosa del 30%, Stafilococo aureus 32%, Enterobacter 7% y klebsi-
ella pneumoniae 8%.(58)
En Mexico, un estudio sobre 853 pacientes encontr una prevalencia

de pseudomona del 17%, estafilococo del 10% y de enterobactericeas
del 25.9% (59). Aqu tambin podemos interpretar que los grmenes
237
predominantes no son ni la pesudomona ni el estafilococo, porque en

conjunto son responsables solo del 25% de las neumonas.
Podramos seguir enumerando estudios y relacionando las frecuen-

cias reportadas para tratar de establecer una tabla de frecuencias
mundial que permitiera una aproximacin racional al tema de la
antibioticoterapia emprica. Podramos por ejemplo aceptar que los
grmenes predominantes en las NAV del mundo son la pseudomona y
el estafilococo, y que los otros gram negativos aparecen en tercer lugar
(10,11,20,60). Tambin podemos aceptar que los anaerobios no son
grmenes frecuentes en esta patologa, como lo afirma Marik (60). Sin
embargo, aunque las tablas de frecuencia pudieran ser similares, no
podemos decir lo mismo de la susceptibilidad de ellos, pues es clara-
mente diferente.
Nosotros (y recomendamos que usted tambin lo haga) vemos con

algn escepticismo las estadsticas forneas en lo que a susceptibili-
dad se refiere. Adems seguimos los sealamientos del doctor Cunha
quien dice que estos estudios adolecen de un problema metodolgico
fundamental, creando gran confusin al considerar como neumona el
hallazgo de grmenes en los cultivos de secrecin respiratoria tomados
por aspiracin traqueal o por broncoscopio (62).
Como los cultivos de esputo no siempre representan la confirmacin

de neumona por no constituir el estndar de oro para el diagnstico
de la NAV, se establece una variable de confusin, y no se podra ase-
gurar que la microbiologa reportada en la mayora de la literatura cor-
responda a una verdadera infeccin.
Cunha seala que la clave diagnstica para la NAV causada por pseu-
domona o estafilococo se encuentra en su caracterstica presentacin
clnica. (62). En efecto, este autor enfatiza que el cuadro clnico es el
de un paciente sptico, inestable hemodinmicamente, de apariencia
txica y que progresa rpidamente; La radiologa puede mostrar cavi-
taciones y necrosis que si aparecen, lo hacen en las primeras 72 horas
del inicio del cuadro. Si este tipo de clnica no est presente, el diag-
nstico NAV por Pseudomona o Estafilococo debera soslayarse, an
en presencia de un cultivo de secrecin traqueal o fibrobroncoscopia
mostrando uno de estos dos grmenes. (Nivel de evidencia 5).
Por otro lado, grmenes como Klebsiella Pneumoniae y Escherichia

Coli son considerados patgenos frecuentes en NAV. El cuadro clnico
238
asociado a la Klebsiella Pneumonia es el de una neumona necrotizante

que aparece ms tardamente que en el caso de P. aeruginosa o S. aure-
us, usualmente despus de 72 horas. Adicionalmente, sugiere el doctor
Cunha que ciertos grmenes como el Enterobacter, la S. maltophilia,
la B. cepacia, el Citrobacter y el Flavobacterium son colonizantes fre-
cuentes del tracto respiratorio y en la prctica no deben considerarse
patgenos, a menos que se demuestre su ingreso directo al sistema
respiratorio a partir de un reservorio. (62).
En conclusin, si bien es cierto que, como grmenes aislados la pseu-

domona aeruginosa y el estafilococo aparecen en los primeros lugares
de frecuencia, los otros grmenes en conjunto son largamente los ms
frecuentemente responsables de la NAV. Por otro lado, los hongos,
especialmente la Candida, rara vez son productores primarios de NAV
y solo deben considerarse como siembras ocurridas en el curso de una
micosis sistmica. Finalmente no debemos apresurarnos en aceptar
como agentes causales a grmenes usualmente no patgenos como el
Enterobacter, Citrobacter, S. maltophilia y B cepacia.
Tabla16. Microbiologa de la NAV
Tipo Grmenes Comentarios Evidencia

Frecuentes P. aeruginosa Necrosis antes de 72 horas 1b
K. Pneumoniae Necrosis despus de 72 horas. 3
Escherichia coli No produce necrosis 3
S. aureus Prevalencia no clara. Usualmente
coloniza. Necrosis antes de 72
horas.
Poco Fre- Acinetobacter Contaminacin de reservorios y 1b
cuentes circuitos
Serratia NA
No Aso- Enterobacter Colonizantes frecuentes. Rara vez 3
ciados a S. maltophilia patgenos
NAV
B. cepacia
Anaerobios No deben tenerse en cuenta en 1b
NAV
En nuestra revisin encontramos las siguientes evidencias sobre el

tratamiento antibitico de la neumona nosocomial.
Un estudio multicntrico aleatorio en 405 pacientes con neumona

nosocomial (79% en ventilacin mecnica) compar el tratamiento con
239
ciprofloxacina (500 mgs c/8 hrs) con Imipenem (1 g c/8 hrs). La respu-
esta clnica fue similar (69% vs 59%; p=NS). Sin embargo, se desarroll
resistencia en el 53% de los pacientes tratados con imipenem y en el
33% de los tratados con ciprofloxacina. (67)
En un estudio aleatorio, 75 pacientes con diagnstico de NAV fueron

asignados a recibir ciprofloxacina (800-1200 mgs/da) o imipenem (2-
4g/da). El xito clnico fue similar en los dos grupos (71% vs. 79%,
p=0.43). Sin embargo, se desarroll resistencia antibitica de la Pseu-
domona Aeruginosa en 7% de los pacientes con ciprofloxacina y 33%
de los pacientes con Imipenem (p=0.14). La mortalidad no fue dife-
rente entre los grupos. (Nivel de evidencia 1b) (63)
Estos hallazgos se repiten en un estudio de costo-efectividad com-

parando los mismos antibiticos. Nuevamente no hay diferencia en
la curacin clnica o bacteriolgica, pero se observ el desarrollo de
reinfeccin por gramnegativos resistentes en el 15% de los pacientes
tratados con ciprofloxacina y en el 64% de los tratados con imipenem
(p<0.05). (Nivel de evidencia 2b) (64)
En un estudio aleatorio en cuatro centros comparando diferentes es-

trategias antibiticas, en uno de ellos se observ un brote repentino de
Stafilococo aureus meticilino sensible y meticilino resistente. El 60%
de los pacientes tratados con ciprofloxacina desarrollaron sobreinfe-
ccin por Stafilococo aureus y al igual que el 12.5% de los tratados con
ceftazidime- gentamicina. (Nivel de evidencia 1b)(65)
Piperacilina-Tazobactam ha sido evaluada en tres estudios aleatorios,

uno de ellos en pacientes con NAV. 127 pacientes fueron aleatorizados
a recibir Piperacilina-Tazobactam o Ceftazidime, ambas en combi-
nacin con Amikacina. No hubo diferencias significativas en las tasas
de curacin clnicas con ceftazidime o piperacilina-tazobactam (51 vs
33%), pero si se observ se observ un incremento en la proporcin de
sobreinfecciones con ceftazidime (21%) y Piperacilina (9%). (66). Otros
estudios han informado sobre una mayor incidencia de resistencia de
la pseudomona con este ltimo antibitico (27%) (72).
No se encontraron estudios que evaluaran directamente el papel del

meropenem en el tratamiento de la NAV. Se encontr un estudio
en pacientes con neumona adquirida en el hospital, el 73% de los
cuales tuvo ventilacin mecnica, aleatorizados a meropenem o a
ceftazidime/tobramicina, encontrando respuesta clnica en el 89% vs.
240
72% respectivamente. (ARR: 17%, NNT:6, p=0.04). No hay informes en

cuanto al desarrollo de resistencia. (67)
Tomados en conjunto estos estudios nos muestran lo siguiente:
En el tratamiento de la NAV existe riesgo de inducir resistencia bac-

teriana durante el tratamiento. En estos estudios, se demostr el de-
sarrollo de esta complicacin con los siguientes antibiticos en orden
descendente de frecuencia: Ciprofloxacina, Imipenem, Ceftazidima
Gentamicina y Piperazilina Tazobactam. Esto concuerda con los
planteamientos de Cunha (62).
De acuerdo a la frecuencia de induccin de resistencia, parece claro

que no es recomendable utilizar Ciprofloxacina, Imipenem, Ceftazidi-
ma ni Gentamicina, para el manejo de los pacientes con NAV. Quizs,
aunque los datos no son contundentes, debemos ser cautelosos con la
utilizacin de la Piperazilina Tazobactam.
No encontramos datos sobre induccin de resistencia con el Cefepime

ni el Meropenem.
NAV temprana vs tarda: Se ha propuesto que el tratamiento de

la NAV sea dependiente del tiempo en el cual aparece. As, se ha esta-
blecido una clasificacin en NAV temprana (antes de los 4 das de in-
tubacin orotraqueal) y tarda (despus de los 4 da de intubacin). La
llamada NAV temprana correspondera en realidad a una neumona
adquirida en comunidad que aparece recin iniciada la ventilacin
mecnica, y cuyo tratamiento debe ser enfocado de tal manera.
Al respecto hacemos algunas consideraciones:
1- Para aceptar la NAV temprana como una neumona adquirida

en la comunidad, el paciente debe proceder de la comunidad. Si
se trata de un paciente que ha estado hospitalizado por ms de 48
horas en un servicio de pisos, se debe tratar como una neumona
nosocomial, la cual en la prctica, comprende los mismos grmenes
que una NAV.
2- Ibrahim, mostr que hasta el 25,1% de los pacientes con NAV tem-
prana, sta puede ser causada por Pseudomona. Adems, en ese
mismo estudio revel que los otros tipos de grmenes son similares
entre los pacientes con NAV temprana y NAV tarda, y que
la mortalidad es similar en ambas (37.9 y 41.1% respectivamente)
(11).
241
Propuesta de Cuhna: Clasificar las NAV en dos grandes grupos de

acuerdo al grado de estabilidad del paciente.
Cuando el paciente muestra signos de INESTABILIDAD CAR-

DIOVASCULAR, es decir compromiso hemodinmico severo,
debemos presumir S aureus P. aeruginosa y actuar en consecuen-
cia con la antibioticoterapia orientada hacia stos.
Cuando el paciente NO MUESTRA SIGNOS DE INESTABILI-

DAD CARDIOVASCULAR, el mejor enfoque diagnstico es hacia
grmenes diferentes del estafilococo o la pseudomona y por tanto,
el tratamiento emprico no requerira cobertura de stos.
Por lo tanto, siempre que determinemos una probabilidad postest del

60% o ms de NAV y el paciente muestre inestabilidad hemodinmica,
dada por hipotensin, aumento de la necesidad de soporte inotrpico
o de volumen, o deterioro de la perfusin, iniciaremos cubrimiento an-
tibitico para P. Aeruginosa y S. Aureus. Nosotros preferimos en estos
casos iniciar el tratamiento con cefepime. Si por el contrario,
existe estabilidad hemodinmica, orientamos el tratamiento hacia
otros grmenes posibles y utilizamos Ceftriaxona, Levofloxacina o
Meropenem. Por supuesto, esta terapia emprica debe ser ajustada de
acuerdo al resultado de los cultivos.
CONCLUSIONES:
1- La terapia antimicrobiana de la NAV debe ser dirigida a los grmenes

prevalentes en la institucin, Para tal fn, deben implementarse mtodos
de seguimiento epidemiolgico en cada institucin y las guas de
manejo apropiadas. (Nivel de evidencia 1b)(56).
2- Cuando se realiza cubrimiento emprico debe considerarse la
estabilidad hemodinmica del paciente:
- Si est inestable debe considerarse la Pseudomona y el Estafilococo e
iniciar la terapia respectiva. Preferimos Cefepime (Nivel de evidencia
1b)(62,66,67,68,69).
- Si est estable los antibiticos de eleccin sern Ceftriaxona,
Levofloxacina o Meropenem (Nivel de evidencia 5).
3- El imipenem, ciprofloxacina y ceftazidime son definitivamente
antibiticos proscritos en el manejo de la NAV. (Nivel de evidencia 1b).
242
MONOTERAPIA O TERAPIA COMBINADA?
Una consideracin adicional es si el mejor tratamiento es la terapia

antibitica combinada o la monoterapia. Basados en estudios no alea-
torios y en conceptos fisiopatolgicos, la tendencia hasta el momento
haba sido la de combinar dos tipos de antibiticos (usualmente un
beta-lactmico y un aminoglucsido) para lograr un cubrimiento ade-
cuado de grmenes gramnegativos y de Pseudomona. Sin embargo,
con el advenimiento de antibiticos de mayor espectro surgi el debate
entre monoterapia y terapia combinada.
No encontramos estudios aleatorios que evaluaran directamente la uti-

lidad de la monoterapia vs. terapia combinada en pacientes con NAV.
Los estudios al respecto son no aleatorios o con mala tcnica de aleator-
izacin y evalan distintos tipos de medicamentos lo que hace difcil
definir si las diferencias son por la combinacin o por caractersticas
intrnsecas de los antibiticos, o se han desarrollado en pacientes con
infecciones nosocomiales diversas, en poblaciones heterogneas, no
necesariamente Neumona asociada al ventilador.
Encontramos un estudio aleatorio evaluando especficamente la te-

rapia combinada vs monoterapia de 109 pacientes con neumona
nosocomial en cuatro grupos: cefoperazone con o sin gentamicina
y ceftazidime con o sin gentamicina. Se encontr que los pacientes
que recibieron monoterapia tuvieron mayor proporcin de curacin
clnica (56 vs. 31%, ARR: 25%, NNT:4, p<0.04). Adems, hubo mayor
sobreinfeccin por Sta. Aureus meticilino-resistente entre los pacientes
con terapia combinada (49 vs. 28%, ARI=21%, NNH=5, p<0.04). Por
supuesto, la generacin de resistencia puede haber sido ocasionada en
gran parte por el uso de gentamicina en este estudio. (70)
CONCLUSIN:
No existe evidencia de estudios aleatorios que indique que la terapia com-

binada es mejor que la monoterapia en el tratamiento de la NAV. La terapia
combinada puede generar ms efectos adversos, es ms costosa, y no reduce
la resistencia antibitica; por el contrario puede aumentarla si se utilizan
antibiticos como la gentamicina (Nivel de evidencia 1b)(70).
Nuestra recomendacin es el uso de monoterapia con un agente como los

descritos en la seccin anterior como cubrimiento emprico inicial.
243
BIBLIOGRAFA
1- Morehead R, Pinto S. Ventilador-Associated pneumonia. Arch Intern Med.

2000;160:1926-36.
ment. Chest 2001;119:373S-384S.
3- George DL, Falk PS, Wunderink RG, et al. Epidemiology of ventilator-acquired
pneumonia based on protected bronchoscopic sampling. Am J Respir Crit Care
Med. 1998; 158: 1839-47.
4- Bonten MJ, Gaillard CA, van der Geest S, et al. The role of intragastric acidity and
stress ulcer prophylaxis on colonization and infection in mechanically ventilated
patients ICU patients: a stratified, randomized, double-blind study of sucralfate
versus antacids. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1825-34.
5- Ahmed Q, Niederman M. Respiratory infection in the chronically ill patient. Ven-
tilator associated pneumonia and tracheobronchitis. Clinics in Chest Medicine.
2000; 27(1)
6- Rouby JJ; Martin De Lassale E, et al. Nosocomial bronchopneumonia in the
critically ill. Histologic and bacteriologic aspects. Am Rev Respir Dis 1992 Oct;
146(4):1059-66.
7- Celis R; Torres A et al. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk
and prognosis. Chest 1988; 93(2) :318-24.
8- Craven DE, Kunches LM, Klinski V, er al: Risk factors for pneumonia and fatal-
ity in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am J Med 1993; 133:
792-96.
9- Sterling T, Ho Edward, Brehm W, Kirkpatrick M. Diagnosis and treatment of
ventilator associated pneumonia. Impact on survival. A decision analyisis. Chest
1996; 110(4): 1025-34.
10- Ibrahim EH, Tracy L et al. The Ocurrence of ventilator associated pneumonia in
a community hospital. Risk factors and clinical outcomes. Chest 2001;120(2):780-
92.
11- Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef M. A comparative analysis of patients
with early vs. late-onset nosocomial pneumonia in the intensive care unit setting.
Chest 2000; 117(5): 560-79.
12- Fagon JY, Chastre A, Hance P. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated pa-
tients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J
Med. 94:281-288.
13- Fagon JY, Chastre J et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in
the intensive care unit. JAMA 1996; 275(11):866-869.
14- Craig CP, Conelly S. Effect of intensive care unit nosocomial pneumonia on dura-
tion of stay and mortality. Am J Infect Control. 1984; 12(4):233-238.
15- Torres A, Aznar R et al. Incidence, risk and prognosis factors for nosocomial
pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142(3):
523-528.
244
16- Heyland D, Cook DJ, Griffith L et al. The attributable morbidity and mortality of
ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 159:1249-1256.
17- Papazian L, Bregeon F. Effect of ventilator associated pneumonia on mortality and
morbidity. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154(1):91-97.
18- Baker AM, Meredith JW, Haponik EF. Pneumonia in intubated trauma patients.
Microbiology and outcomes. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(1):343-349.
19- Bregeon F et al. Is ventilator associated pneumonia an independent risk factor for
death? Anesthesiology 2001; 94(4):554-560.
20- Marcowicks P, Wolff M, Diedaini K et al. Multicenter prospective study of ven-
tilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 161:1942-48.
21- Bercault N, Boulain T. Mortality rate attributable to ventilator-associated pneu-
monia in an adult intensive care unit: A prospective case-control study. Crit Care
Med 2001; 29(12):
22- Chevret S. Hemmer M, Carlet J, Langer M. Incidence and risk factors of pneu-
monia acquired in intensive care units. Results from a multicenter prospective
study on 996 patients. European Cooperative Group on Nosocomial Pneumonia.
Intensive Care Medicine 1993; 19(5):256-64.
23- Langer M, Mosconi P, Cigada M, Mandelli M. Long-term respiratory support
and risk of pneumonia in critically ill patients: Intensive Care Unit Group of In-
fection Control Source. Am Rev of Respir Disease. 1989; 140(2):302-5.
24- Cook DJ, Walter S, Cook RJ et al. Incidence and risk factors for Ventilator-Associ-
ated Peumonia in critically ill patients. Annals of Internal Medicine 1998; 129:
433-440.
25- Papazian L, Thomas P, Garbe L, Guignon I, Thirion X, Charrel J, Bollet C, Fuen-
tes P, Gouin F. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of
ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995 Dec;152(6 Pt
1):1982-91
26- Fabregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de la Bellacasa JP, Bauer
T, Cabello H. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:
comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999
Oct;54(10):867-73
27- Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, Day CM, Ciemins J, Lacher DA. The
radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest
1992 Feb;101(2):458-63
28- Butler KL, Sinclair KE, Henderson VJ, et al. The chest Radiograph in critically
ill surgical patients is inaccurate in predicting ventilator-associated pneumonia.
Am Surg, 65:805-810, 1999.
29- Hahn U, Pereira P, Heininger A, Laniado M, Claussen CD. [Value of CT in di-
agnosis of respirator-associated pneumonia]. Rofo. Fortschritte Geb Rontgenstr
Neuen Bildgeb Verfahr 1999 feb; 170(2):150-5
30- Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier, Neviere R, Mathieu
D, Rime A, Tonnel AB. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with
quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia.
Comparison with the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1994
May;149(5):1381-2
245
31- Marquette CH, Copin MC, Wallet F, Neviere R, Saulnier F, Mathieu D, Duro-
cher A, Ramon P, Tonnel AB. Diagnostic tests for pneumonia using histology as
a gold standard. Am J Respir Crit Care Med 1995 Jun;151(6):1878-88
32- Rumbak MJ, Bass RL. Tracheal aspirate correlates with protected specimen
brush in long-term ventilated patients who have clinical pneumonia. Chest 1994
Aug;106(2):531-4
33- Jourdain B, Novara A, Joly-Guillou M-L, et al. Role of quantitative cultures of
endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med, 152:241-246, 1995.
34- El-Ebiari M, Torres A, Gonzalez J, de la Bellacasa JP, Garcia C, Jimenez de Anta
MT, Ferrer M, Rodriguez Roisin R. Quantitative cultures of endotracheal aspi-
rates for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am Rev Respir Dis
1993 Dec;148(6 Pt 1):1552-7
35- Fangio P, Rouquette-Vincenti I, Rousseau JM, Soullie B, Brinquin L. Diagnosis
of ventilator-associated pneumonia: A prospective comparison of the telescoping
plugged catheter with the endotracheal aspirate. Annales Francaises Danesthesie
et de reanimatio. Vol 21(3)(pp 184-192), 2002
36- Middleton R, Broughton WA, Kirkpatrick MB. Comparison of four methods for
assessing airway bacteriology in intubated patients, mechanically ventilated pa-
tients. Am J Med Sci 1992 Oct;304(4):239-45
37- Bergman D, Bonten M, De Leeuw P, Stobberingh E. Reproducibility of quantita-
tive cultures of endotracheal aspirates from mechanically ventilated patients. J
Clin Microb, Mar 1997:796-98
38- Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH, Springmeyer SC, Casey KR, Hampson
NB, Dreis DF. The diagnosis of ventiltor-associated pneumonia: a comparison of
histologic, microbiologic and clinical criteria. Chest 1997 Aug;112(2):445-57
39- Pungin J, Auckentholer R, Mili N et al. Diagnosis of ventilator-associated pneu-
monia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind
bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1988;138:117-120.
40- Luna C, Videla A, Mattera J et al. Blood cultures have limited value in predicting
severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia.
Chest 1999; 116:1075-1084.
41- Fagon, J, Chastre, J, Hance, A. Evaluation of clinical judgment in the identifica-
tion and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993
;103:547-553.
42- Torres A, el-ELbiary M, Padro L et al. Validation of different techniques for the
diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Comparison with immediate post-
mortem pulmonary biopsy. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:324-331.
43- Timsit JF, Misset B, Goldstein F, Vaury P, Carlet J. Reappraisal of distal diag-
nostic testing in the diagnosis of ICU-acquired pneumonia. Chest 1995;108:1632-
39.
44- Shlaes DM. Lederman M. Chmielewski R. Tweardy D. Wolinsky E. Elastin fi-
bers in the sputum of patients with necrotizing pneumonia. Chest. 83(6):885-9,
1983 Jun.
45- Rodriguez de Castro F. Sole Violan J. Rey Lopez A. et al. Utilidad de las fibras de
elastina como marcador diagnostico de la neumonia asociada al ventilador. Arch
Bronconeumol. 30(4):188-91, 1994 Apr.
246
46- Salata RA. Lederman MM. Shlaes DM et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia
in intubated, intensive care unit patients. American Review of Respiratory Dis-
ease. 1987; 135(2):426-32.
47- Shepherd K, Lynch K, Wain J et al. Elastin fibers and the diagnosis of bacterial
pneumonia in the adult respiratoru distress syndrome. Critical Care Med 1995;
23(11):1829-34.
48- Kollef, Marin H. Ventilator-Associated Pneumonia: A Multivariate Anlisis.
JAMA 1993;270:1965-1970.
49- Sackett DL,Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes B. Evidence-

Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2a Edicin. 2000. Churchill
Livingstone.
50- Sole-Violan, J; de Castro, F; Rey, A; Freixinet, J; Aranda, A; Caminero, J; Bolanos,
J. Comparison of bronchoscopic diagnostic techniques with histological findings
in brain dead organ donors without suspected pneumonia. Thorax 1996;51:929-
931.
51- Corley E, Kirtland S, Winterbauer R et al. Reproducibility of the Histologic Di-
agnosis of Pneumonia Among a Panel of Four Pathologists: Analysis of a Gold
Standard. Chest 1997; 112:458-65.
52- De Jaeger A, Litalien C, Llacroix J, Guertin MC, Infante-Rivard C. Protected
specimen brush or bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial nosocomial pneu-
monia in ventilated adults: A meta-analysis. Crit Care Med 1999;27(11):2548-
60.
53- Torres A, El-Elbiary M, Fabregas N et al. Value of intracellular bacteria detection
in the diagnosis of ventilator associated pneumonia. Thorax. 1996 Apr;51(4):378-
84.
54- Chastre J, Fagon JY, Bornet-Lecso M et al. Evaluation of bronchoscopic techniques
for the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1995
Jul;152(1):231-40.
55- Rouby JJ, Martin De Lassale E, Poete P, Nicolas MH, Bodin L, Jarlier V, Le Char-
pentier Y, Grosset J, Viars P. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill.
Histologic and bacteriologic aspects. Am Rev Respir Dis 1992 Oct;146(4):1059-
66.
56- Ibrahim E, Ward S, Sherman G et al. Experience with a clinical guideline for
the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001;29:1109-
1115.
57- National Nosocomial Infection Surveillance System. National Nosocomial Infec-
tion Surveillance (NNIS) System report: data summary from January 1990May
1999, issued June 1999. Am J Infect Control 1999; 27:520532.
58- Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in
intensive care units in Europe: results of the European Prevalence of Infection in
Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639644
247
59- Ponce de Len S, Molinar-Ramos F, Dominguez G et al. Prevalence of infections

in Intensive Care Units in Mexico: A Multicenter Study. Crit Care Med 2000;
28: 1316-1321
60- Bregeon F, Papazian L et al. Relationship of Microbiologic Diagnostic Criteria
to Morbidity and Mortality in Patients With Ventilator-Associated Pneumonia.
JAMA 1997; 277(8):655-662.
61- Marik P, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated
pneumonia and aspiration pneumonia. A Prospective Study. Chest 1999; 115:
178183.
62- Cunha B. Nosocomial Pneumonia. Diagnostic and Therapeutic Considerations.
Medical Clinics of North America 2001; 85(1)
63-Torres A, Bauer T, Leon-Gil C et al. Treatment of severe nosocomial pneumonia:
a prospective randomised comparison of intravenous ciprofloxacin with imipenem/
cilastatin. Thorax 2000;55:10331039.
64- Caldwell J W, Singh S, Johnson R H. Clinical and economic evaluation of subse-
quent infection following intravenous ciprofloxacin or imipenem therapy in hospi-
talised patients with severe pneumonia. Journal of Antimicrobial Chemotherapy,
1999;43(Supplement A):129-134.
65- Manhold C, Von Rolbicki U, Brase R et al. Outbreaks of Staphylococcus aureus
infections during treatment of late onset pneumonia with ciprofloxacin in a pro-
spective randomized study. Intensive Care Med 1998; 24(12):1327-30.
66- Fink MF, Snydman DR, Niederman MS et al. Treatment of severe pneumonia in
hospitalized patients: results of a multicenter, randomized, double blind trial com-
paring intravenous ciprofloxacin with imipenem-cilastatin. Antimicrob Agents
Chemoter 1994;38:547-557.
67- Brun-Buisson C, Sollet JP, Schweich H et al. Treatment of ventilator-associated
pneumonia with piperacilin/tazobactam-amikacin vs. ceftazidime-amikacin: a
multicenter randomized controlled trial. Clin Infect Dis 1998,26:346-54.
68- Sieger B, Jon Berman S, Geckler R, Farkas S. Empiric treatment of hospital-
acquired lower respiratory tract infections with meropenem or ceftazidime with
tobramycin: A randomized study. Crit Care Med 1997; 25:1663-1670.
69- Croce MA, Fabian TC, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Trenthem L, Kudsk
KA. Empiric monotherapy versus combination therapy of nosocomial pneumonia
in trauma patients. J Trauma 1993 Aug;35(2):303-9; discussion 309-11.
70- Iregui, Manuel MD; Ward, Suzanne RN et al. Clinical Importance of Delays
in the Initiation of Appropriate Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated
Pneumonia. Chest 2002;122(1):262-268.
71- Adelaida Miro y Michael R, Pinsky. Comentario en Radiologic diagnosis of ven-
tilador-associated penumonia had low accuracy ACP Journal Club. 1992 Sept-
Oct;117:54. Comentario de: Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, et al. The
radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest.
1992 Feb;101;458-63.
72- Mendes C, Hsiung A, Kiffer C, Oplustil C, Sinto S, Mimica I, Zoccoli C; Mys-
tic Study Group. Evaluation of the in vitro activity of 9 antimicrobials against
bacterial strains isolated from patients in intensive care units in brazil: MYSTIC
Antimicrobial Surveillance Program. Braz J Infect Dis 2000 Oct;4(5):236-44.
248
INFECCIN ASOCIADA A CATTERES (IAC)
En la prctica mdica, en especial en pacientes con enfermedades crti-

cas, el cateterismo ya sea central perifrico (CVC) se hace indispens-
able por la necesidad repetida de transfusiones, administracin de
grandes volmenes de lquidos, medicamentos, nutricin parenteral
y el monitoreo hemodinmico (1). Sin embargo, el uso de catteres
intravasculares, frecuentemente se asocia con complicaciones de tipo
infeccioso locales sistmicas, incluyendo tromboflebitis sptica, en-
docarditis, bacteriemias, e infecciones metastsicas como osteomielitis,
endoftalmitis, artritis; estas resultan por siembras hematgenas a partir
de una catter colonizado, siendo mucho ms frecuente en los accesos
venosos centrales (CVC) que los perifricos, incluyendo los catteres
centrales de acceso perifrico (drums). Segn el National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) el promedio de infecciones sistmi-
cas relacionadas con catteres centrales es de 3,5-11,3 por 1000 das/
catter en UCI, mientras que para catteres perifricos es menos de
1/1000 das catter (2). Por esto siempre que sea posible se debe usar el
cateterismo perifrico y en nuestra experiencia el uso de los catteres
centrales de acceso perifrico debe ser la primera aproximacin en la
UCI. Las infecciones sistmicas bacteriemias relacionadas con catter
(BAC), estn asociadas con un aumento en un 10% en la morbilidad,
un 20% en la mortalidad del hospital y hasta un 35% en la mortalidad
atribuible en la UCI , aumenta en 7 das promedio la estancia hospi-
talaria y por ende los costos (el costo atribuible por cada infeccin se
estima entre $34508-$56000 dlares). (3). En otras palabras el cateteris-
mo es un mal necesario, pero la presencia o no de las complicaciones
infecciosas en un gran porcentaje va a depender de nosotros.
DEFINICIONES TILES
Colonizacin del Catter:

Ausencia de sintomatologa clnica. Y
Hemocultivos negativos tomados el da del retiro del catter, Y
Crecimiento > 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) en
cultivo semicuantitativo > 103 en cultivo cuantitativo de un seg-
mento de catter proximal distal.
249
Flebitis
Induracin eritema, calor moderado, dolor sensibilidad
alrededor del sitio de salida del trayecto del catter. Recuerde no
toda flebitis es una IAC ni toda IAC tiene flebitis.
Infeccin en el sitio de salida
Eritema, induracin, y/o sensibilidad alrededor de 2cm. del sitio de
insercin del catter Y
Drenaje de material purulento en el sitio de insercin del catter.
* Algunas veces puede haber infeccin sin presencia de pus, pero en
este caso es muy difcil diferenciarlo de flebitis, por esto SIEMPRE
EVALU LOS HALLAZGOS EN EL CONTEXTO CLNICO de
cada paciente.
Infeccin del catter con bacteriemia (BAC).

Criterios:
a. Clnico: Se debe sospechar BAC en pacientes con:

Catter intravascular
Respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Sin otro foco de infeccin diferente al catter que pueda explicar
el SIRS.
b. Laboratorio:
Hemocultivo perifrico (toma de muestra por puncin venosa)
positivo.
Y uno de los siguientes criterios:
Caso 1. Infeccin local y aislamiento del mismo microorganismo en el
pus y en el hemocultivo.
Caso 2. Cultivo positivo del catter (por el mtodo cuantitativo de
Brun - Buisoon: >1000 UFC/ml o el mtodo semicuantitativo de Maki:
> 15 UFC) y aislamiento del mismo microorganismo en el hemocultivo
perifrico.
Caso 3. La proporcin de la concentracin de microorganismos (UFC/
ml) del hemocultivo tomado a travs del catter con respecto a la
concentracin de microorganismos (UFC/ml) de los hemocultivos
perifricos es superior o igual a 5.
UFC/ml (hemocultivo tomado del catter) > 5.

UFC/ml (hemocultivo perifrico).
Caso 4. Signos clnicos de sepsis que no responde a la antibioticotera-

pia (sin mejora despus de 72 horas), pero que desaparece durante las
48 horas siguientes al retiro del catter.
250
En este capitulo las recomendaciones son basadas en las guas clnicas

para el manejo de infecciones a catteres intravasculares de the Society for
Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the American College
of Critical Care medicine y the Infectious Diseases Society of Amrica
(IDSA) del ao 2001 (4) y las guas para la prevencin de infecciones aso-
ciadas a catteres (5) coordinada por the Society of critical care medicine
y realizada en conjunto con otras 13 sociedades (IDSA, SHEA, SIS,
ACCP, ATS, ASCCA, APIC, INS, ONS, SCVRI, AAP, HICPAC, CDC).
Estas guas renen toda la informacin disponible acerca la preven-
cin, diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas a cat-
teres las cuales recomendamos revisar en su totalidad; pueden obten-
erse gratuitamente de www.idsociety.org y www.cdc.gov. Nosotros
nos permitimos transcribir y adaptar a nuestro medio los puntos que
consideramos ms importantes y en aquellos en los cuales tenemos
experiencia.
A continuacin se describe un flujograma para el diagnstico y trata-

miento de la sospecha de BAC adaptado de las recomendaciones de la
IDSA (4).
Figura No 1. Mtodos para el diagnstico de un paciente con sospecha de BAC*

* las niveles de evidencia de las recomendaciones de este flujograma oscilan entre 1 y 2, de
acuerdo a la clasificacin del centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
** En caso de sospecha de BAC realice un Gram centrifugado de 1 mL (6,7). de sangre tomado a
travs del catter sospechoso. Esto le puede ayudar a orientar el manejo antibitico emprico.
251
252
Figura No. 2 Aproximacin al manejo de pacientes con BAC*
* las niveles de evidencia de las recomendaciones de este flujograma oscilan entre 2,3 y 4, de acuerdo a la clasificacin del centro de
Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
Una de las consideraciones ms importantes para definir el tiempo de

tratamiento antibitico de una bacteriemia asociada a catter es reco-
nocer si est complicada con una endocarditis, tal como se aprecia en
la figura 2. En este sentido es razonable la pregunta: Es necesario rea-
lizar un ecocardiograma transesofgico toda vez que diagnosticamos
bacteriemia asociada a catter?
Rosen y cols. nos muestran un anlisis costo-efectividad comparando

el uso de ecocardiograma transesofgico con una terapia antibitica
corta emprica (2 semanas) y con una terapia antibitica larga emprica
(4 semanas). El resultado es que el uso del ecocardiograma trans-
esofgico es costo-efectivo comparado con la terapia de larga duracin
emprica. En efecto, el estudio demuestra que cuando se realiza ecocar-
diograma, cada ao de vida con ptima calidad (o Quality Adjusted Life
Years) cuesta 4938 dlares, mientras que cuando se hace terapia larga
de manera emprica, cada ao de vida con ptima calidad cuesta la
mdica suma de 1.667.971 dlares. Basados en este artculo, podem-
os recomendar el uso rutinario de ecocardiograma transesofgico para
descartar endocarditis en el caso de bacteriemias asociadas a catter
(Nivel de evidencia 1b, Recomendacin A) (8)
PAUTAS PARA EL MANEJO ANTIBITICO EMPRICO DE BAC
Ante la sospecha de BAC se debe iniciar el tratamiento emprico. Sin

embargo, para orientar mejor nuestro manejo nos debemos basar en:
Hallazgos del Gram. Se puede estrechar el espectro del antibitico

a utilizar.
La frecuencia de grmenes aislados previamente en nuestra UCI
y/o literatura. Es decir nuestra probabilidad pre-prueba de aislar
un determinado germen (revise el boletn semestral de grmenes
de la unidad y/o el hospital). En la literatura los organismos que
usualmente son aislados para este tipo de infecciones son: Staphy-
lococcus coagulasa negativa (37%), S. aureus (13%) Enterococcus spp.
(13%), bacterias gram negativas (19%), E. coli (2%), Enterobacter
spp. (5%), Pseudomonas aeruginosa 4%, Klebsiella pneumoniae (3%),
Candida spp (8%). (5)
La administracin previa de antibiticos. Es decir si el paciente ya
est estaba recibiendo un determinado antibitico para otro foco
se debe pensar en un agente etiolgico no cubierto por ste resis-
tente a dicho medicamento.
253
Si despus del anlisis anterior usted sospecha:

Infeccin por Gram positivos: Inicie Oxacilina.
Infeccin por Gram negativos: Inicie Ceftriaxona.
Infeccin por Candida spp. Anfotericina B.
Si por las caractersticas clnicas del paciente, uso de AB previos,

presencia de brotes, epidemiologa local usted sospecha:
a. S. aureus o epidermidis meticilino resistente. Inicie vancomicina.

Desafortunadamente en nuestros hospitales la tasa de SAMR es alta
(mayor al 30%) (9) lo que obliga al manejo emprico con este AB. Sin
embargo, antes de prescribirla RECUERDE:
En grmenes Gram positivos susceptibles (meticilino sensibles) es

mucho mejor AB la oxacilina que la vancomicina (10).
El uso de Vancomicina se asocia a incremento de la resistencia.
b. P. aeruginosa: Cefepime, piperacilina/tazobactam, carbapenems.

Nosotros preferimos iniciar con cefepime meropenem, pero
nuevamente recuerde que la seleccin del antibiticos depende del
perfil de susceptibilidad de su unidad.
c. Acinetobacter sp. Ampicilina/sulbactam o carbapenems
Tratamiento recomendado de la BAC de acuerdo al germen aislado.

Hacer recomendaciones cuando ya se tiene la susceptibilidad anti-
microbiana del laboratorio suena como redundante. Sin embargo,
nos atrevemos a hacer esto porque muchas veces en los informes
automatizados aparecen susceptibilidades in vitro que no son confi-
ables in vivo (p.e. Tmp/sulfa y enterococos) y adems cuando aparece
susceptibilidad a varios antibiticos se puede dudar cual usar si es
necesario cambiar el que se inicio empiricamente.
Antes de hacer cualquier cambio revise si los hallazgos de los hemo-
cultivos s son compatibles con el paciente (si era una bacteriemia: des-
carte contaminacin), el cultivo de punta de catter si fue significativo,
no se confirm otro foco infeccioso u otra causa del SIRS, es decir si se
puede confirmar la BAC no. Si el informe tiene los MICs90 use el AB
con menor valor de MIC.
Si tiene alguna duda en el AB a escoger a continuacin encontrar unas

recomendaciones de manejo de acuerdo al germen aislado.
254
Cocos Gram positivos
S. aureus y epidermidis: Meticilino sensible: Oxacilina cefazolina

S. aureus y epidermidis: Meticilino resistente: Vancomicina, teicoplanina
+ TMP/sulfa.
S. aureus y epidermidis: Vancomicino resistente: Linezolide
E. faecalis/E. faecium: Ampicilino susceptible: Ampicilina Amp + Genta-
micina. A pesar que nosotros no formulamos gentamicina, esta es una
de las pocas veces en que la utilizamos (recuerde que los otros amino-
glucosidos no pueden usarse para sinergia porque no tienen accin
para enterococos).
E. faecalis/E. faecium: Ampicilino resistente: Vancomicina + Genta-
micina
E. faecalis/E. Faecium: Vancomicino resistente: Linezolide.
Bacilos Gram negativos
De acuerdo al germen aislado y susceptibilidad microbiana encon-

trada
Hongos
Candida albicans: Anfotericina B o fluconazole.

Candida no albicans, EXCEPTO C. guillermondii lusitaniae. Anfotericina
B
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES
A pesar que existen un gran nmero de recomendaciones para preve-

nir las IAC, a continuacin se describen aquellas que son aplicables en
nuestro medio y adems que han demostrado verdadera reduccin de
las infecciones. Para una descripcin detallada de las recomendacio-
nes y procedimientos nuevamente le SUGERIMOS revisar las guas
recientes del CDC (5)
Las recomendaciones estn categorizadas sobre la base de la existen-

cia de datos cientficos, tericos, aplicabilidad, e impacto econmico.
Nosotros hemos traducido los niveles de evidencia a los utilizados por
el centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, con propsi-
tos de unificacin.
255
1. Las indicaciones para colocar dispositivos intravasculares deben

ser limitadas al mximo, y se debe sopesar en cada caso los ries-
gos y los beneficios, y en preferencia, cada vez que sea posible, la
va enteral u oral debe ser seleccionada para la administracin de
medicamentos y nutrientes. Es decir, la primera recomendacin
aunque es obvia, bien vale la pena resaltarla, SOLO COLOQUE
LOS CATTERES QUE REALMENTE SEAN NECESARIOS y no
olvide que los catteres centrales de acceso perifrico tienen menos
complicaciones que los accesos venosos centrales.
2. Se debe realizar educacin y entrenamiento a los trabajadores en
salud acerca de las indicaciones para el uso de catteres intravascu-
lares, procedimientos para la insercin, mantenimiento, y medidas
de control de infeccin para prevenir infecciones relacionadas a
los catteres intravasculares. (Nivel de evidencia 1, categora A)
(4,5,10,11,12,13,14,15)
3. La colocacin de un catter venoso central debe ser realizada por un
mdico entrenado (Nivel de evidencia 1, categora A), bajo condi-
ciones de asepsia quirrgica, limitando al mximo el personal (EVI-
TAR MIRONES). (4,5,10,11)
a) Preparacin del mdico: Vestuario adecuado (gorro, mascara, blusa

estril, guantes estriles) (14) (Nivel de evidencia 1, categora A)
b) Lavado quirrgico de manos y antebrazos. (14) (Nivel de evidencia
1, categora A)
c) Uso de guantes estriles (14) (no excluyen la necesidad de un lavado
de manos)
(Nivel de evidencia 1, categora A)
d) Preparacin de la zona de insercin del catter:
e) Nunca rasure.
f) Limpieza de la zona con una solucin antisptica (es preferida la clo-
rhexidina alcohlica al 2%, pero puede ser usado alcohol yodado
al 70%).(16,17,18,19) Nivel de evidencia 1, categora A.
g) No se pueden realizar recomendaciones para el uso de clorhexidina
en nios menores de dos meses.
h) Lavado con agua estril y secado.
i) Aplicacin de un antisptico (alcohol yodado, clorhexidina alco-
hlica, polivinilpirrolidona yodada ) sobre una zona amplia al sitio
de insercin; una segunda aplicacin debe ser hecha despus del
secado. Todos los antispticos deben mantenerse en el sitio de inser-
cin y secarse al aire antes de la insercin del cateter,
j) El cubrimiento del punto de penetracin del catter debe ser rea-
lizado con una gasa estril. Categora A (20,21,22,23). Esta gasa
256
debe cambiarse cuando se encuentre mojada, manchada o se suelte

Categora B (20,21).
k) La fecha de la colocacin del catter debe ser colocada en el apsito
adherente y en la historia clnica del paciente.
l) Se debe hacer curacin cada 48 horas por el mismo grupo de enfer-
mera.
m) Se debe cambiar el vendaje por lo menos semanalmente para paci-
entes adultos y adolescentes dependiendo de la circunstancias del
paciente individual (22). Nivel de evidencia 5, categora D.
3. La seleccin de ciertas tcnicas puede reducir el riesgo infeccioso:

Siempre se debe preferir la utilizacin del territorio de la cava su-
perior. El cateterismo de las venas subclavias tienen menor riesgo
de infeccin que las yugulares internas, pero no olvide que la colo-
cacin de accesos perifricos tiene menor riesgo.
Aun no se ha establecido si el riesgo infeccioso asociado a catteres
multi-vas es mayor que el de catteres de una va ni tampoco el
beneficio practico para preferirlos en algunos pacientes.
4. Ciertas medidas descritas en la literatura que NO recomendamos:
La utilizacin de catteres impregnados de antispticos (sulfadia-
zina de plata y clorhexidina). Sin embargo en las guias del CDC se
recomienda su uso en ciertos grupos de pacientes como quemados
y neutropnicos, (Nivel de evidencia 1, categora A)(24)
La utilizacin de catteres provistos de camisas subcutneas con
colgeno de plata para reducir el riesgo de colonizacin.
Los catteres impregnados de antibiticos. Han demostrado re-
ducir el riesgo de infeccin pero selecciona grmenes multirresis-
tentes.
No administrar profilaxis antibitica sistmica o intranasal en el
momento de la colocacin o durante el cateterismo. Ha mostrado
resultados discordantes y no parece lgico si se tiene una buena
tcnica.(25,26,27,28,29) (Nivel de evidencia 1, categora A)
No se deben utilizar pomadas antibiticas y/o antifngicas o
cremas en el sitio de insercin. (excepto cuando se utilizan catteres
de dilisis) debido a su potencial para promover infecciones fngi-
cas y resistencia antimicrobiana (30,31,32,33) (Categora A)
5. Para los cateterismos venosos perifricos:
Las tcnicas de mantenimiento y la vigilancia se superponen a las
recomendaciones dadas para los catteres venosos centrales: hi-
giene rigurosa de las manos, preparacin local estricta, respeto del
sistema cerrado.
257
Los sitios de puncin venosa en los miembros inferiores deben ser

evitados en los adultos(34,35). (Categora A)
6. El mantenimiento de la lnea venosa debe ser rigurosamente asp-
tico, respetando la nocin del sistema cerrado siempre que sea po-
sible y reduciendo al mximo las manipulaciones:
Se debe mantener fijado con un apsito estril. Los nuevos espa-
radrapos transparentes semipermeables, permiten la inspeccin y
la palpacin del punto de insercin del catter, mejor que los es-
paradrapos clsicos. El intervalo ptimo de cambio de apsitos y
esparadrapos es 48 horas, aunque se podra dejar hasta 5-7 das en
la ausencia de secreciones o contaminacin(36). Nivel de evidencia
5, categora D.
Las manipulaciones de la lnea de perfusin deben ser efectuadas
despus de un lavado antisptico de las manos (10,37,38,39) ( uso
de alcohol antes de ponerse los guantes. El uso de una blusa o una
mascara no es indispensable). Categora A
El intervalo de cambio de los equipos de venoclisis y de sus anexos
(equipos de perfusin, llaves de tres vas, etc.) comnmente llama-
dos lneas venosas debe ser cada 48 horas.
Cuando un dispositivo intravascular ya no es necesario, se debe
retirar lo ms rpido posible, teniendo en cuenta la relacin riesgo
infeccioso/duracin del cateterismo.
7. La poltica general de una unidad frente a los catteres es de im-
portancia vital.
Todo el personal nuevo debe revisar el protocolo detallado de acce-
sos venosos.
La vigilancia continua de las infecciones asociadas al cateterismo
vascular debe ser realizada con una retroalimentacin de las tasas
a todo el grupo de salud.
PROTOCOLO DE MANEJO DE CATTERES
OBSERVACIONES GENERALES
Se debe registrar en el sistema los siguientes datos: (Nivel de evidencia

5)
Fecha de insercin del catter.

Nombre del paciente.
Nombre del mdico.
Nombre del jefe auxiliar de enfermera que asiste al proce-
dimiento.
258
Curaciones realizadas (cambios en el vendaje)

Casos de retiro accidental del catter
El resultado de los cultivos y grmenes encontrados si es el caso.
La fecha y hora del retiro del catter.
Las curaciones de los catteres deben ser registradas en las notas de

enfermera y sobre el apsito adherente que lo protege con la fecha de
insercin, fecha de curacin, utilizando las siguientes siglas FI /fecha
de insercin) y FC (fecha de curacin).
Es actividad de enfermera evitar la contaminacin e infeccin de los

catteres.
La manipulacin de los catteres por el personal de la institucin (me-

dicina, bacteriologa, terapia respiratoria) debe hacerse con las normas
estipuladas en el protocolo.
Todo catter que provenga de un lugar diferente, debe ser registrado
en las notas de enfermera, detallando fecha de insercin, estado del
catter, caracterstica de la periferia del punto de insercin (presencia
de secrecin, enrojecimiento, temperatura, inflamacin). En caso de
mostrar signos de infeccin, previa evaluacin del mdico, el catter
debe ser retirado y cultivado , elaborando las debidas notas de enfer-
mera.
PRECAUCIONES GENERALES DE BIOSEGURIDAD
1. Las infecciones nosocomiales se evitan si los miembros del equipo

de salud se lavan las manos antes de establecer contacto con cu-
alquier parte de los sistemas intravasculares. Si se rompe la tcnica
asptica durante el curso del tratamiento, los equipos contamina-
dos deben cambiarse inmediatamente ya que el paciente esta en
situacin de riesgo de desarrollar una infeccin sistmica.
2. Comunicar al paciente y su familia de la manera ms sencilla el
procedimiento que se le va a realizar, adems de permitirle la ex-
presin verbal, con el propsito de disminuir la ansiedad, permitir
la colaboracin de la persona y evitar problemas ticos legales.
Los enfermos tienen derecho a saber el objetivo del tratamiento, su
duracin aproximada y cualquier limitacin de movimiento que
deba tenerse en cuenta durante el transcurso de los goteos.
Adems se les debe ensear a reconocer e informar los signos y sn-
tomas iniciales de infiltracin flebitis: Tumefaccin, dolor, ardor,
259
enrojecimiento sensacin de fro en el sitio de puncin e indicar

la importancia de comunicar estos sntomas.
Aplicacin del protocolo de lavado de manos antes y despus de
cada procedimiento: venopuncin, manipulacin de catteres
lquidos de infusin y curacin del sitio de insercin (10,36,37,38)
3. Todas las actividades relacionadas con la terapia intravascular
pueden ocasionar infecciones en el paciente. Por ello es necesario
la prevencin por medio del uso de barreras de proteccin para el
paciente: guantes, mascarillas, durante la ejecucin de los proce-
dimientos y en ocasiones es imprescindible el uso de gorra dese-
chable, guantes y bata estril.
4. Aplicacin de una tcnica asptica estricta en todo procedimiento
intravascular. (10) (Nivel de evidencia 1b, categora A)
CUIDADOS CON EL EQUIPO
Preparar y disponer del equipo en el orden en que se va a utilizar.

Revisar la integridad de todos los empaques.
Verificar la fecha de vencimiento.
Aplicar la tcnica asptica estricta en todo momento.
Utilizacin de guante limpio como torniquete a desechar. (Cate-
gora C)
Vigilar las soluciones que se van a emplear en asepsia y antisep-
sia.
Utilizar gasas estriles. (20,21,22) (Categora A)
El apsito adherente debe ser almacenado y manipulado cui-
dadosamente para que permanezca libre de grmenes suciedad.
INSERCIN DEL CATETER-CANALIZACIN
Aplicar tcnica asptica estricta para toda la canalizacin venosa

arterial. (10) (Nivel de evidencia 2b, categora B)
Cambiar el catter en cada puncin si se ha deteriorado.
Escoger el catter, tcnica y sitio de insercin pretendiendo el
menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infecciosas), te-
niendo en cuenta las necesidades teraputicas y el tamao del vaso
a canalizar (10). (Nivel de evidencia 2b)
Procurar no insertar catteres en yugular interna o externa (super-
ficial) en regin inguinal porque son mas incmodos para el pa-
ciente, se hace ms difcil la inmovilizacin o la permanencia de los
apsitos en posicin adecuada ya que se facilita la contaminacin
por la acumulacin de humedad o vecindad con reas como la boca
o los genitales.
260
SITIOS QUE DEBEN UTILIZARSE EN ORDEN, DE ACUERDO A

LAS VENTAJAS QUE TIENEN PARA EVITAR COMPLICACIONES
Para catteres perifricos como regla general, inicialmente deben

emplearse las venas distales de las manos y brazos (34,35) (Nivel de
evidencia 1, categora A)). Las venas utilizadas generalmente para el
tratamiento intravenoso son:
Dorso de las manos (vena ceflica)

Antebrazos (vena ceflica)
Pliegue (vena baslica mediana)
Cateterismo venoso central percutneo
Pliegue Vena Baslica mediana

Subclavio
Yugular
Femoral
Antes de elegir una vena deber inspeccionarse, palparse la extremi-

dad y comprobar el estado del rea escogida. Una vena ideal es la no
utilizada previamente y relativamente recta sin trombos.
Evitar vasos tortuosos, reas con edema, signos de infeccin o sitios

ubicados distalmente a dichas alteraciones o a infiltraciones previas.
Tampoco insertar catteres en extremidades quemadas, fracturadas,
luxadas, extremidad afectada por un accidente cerebral vascular, la
colocacin de un acceso para dilisis o fstula.
Tcnica de la insercin y localizacin de la vena. Para localizar la

vena adecuada, busque una posicin cmoda en una regin bien
iluminada y coloque un torniquete (guante limpio), 10 a 15 cent-
metros por encima del sitio de puncin. El torniquete debe estar lo
bastante apretado como para detener la circulacin venosa, pero no
la arterial, para comprobar verifique la presencia del pulso radial.
Para facilitar la distensin pida al paciente que abra y cierre la mano
varias veces. Cuando el llenado venoso es difcil de conseguir, la
aplicacin de compresas calientes facilita esta labor. Luego, hay que
estabilizar la vena manteniendo la piel tensa, ya que la fijacin del
vaso antes de la puncin es fundamental para lograr la colocacin
atraumtica del catter.
261
Si el paciente tiene gran cantidad de vello en el brazo, crtelo (nunca

afeite) antes de puncionar.
INTRODUCCIN DEL CATETER
Elija la mejor vena disponible

Colquese gorro, tapabocas
Lvese las manos segn el protocolo (10,36,38,39)(Nivel de eviden-
cia 1 y 2, categora A)
Colquese guantes estriles (10)
Limpie la piel desde el centro hacia la periferia ms o menos 15 a
20 cms del sitio de insercin con alcohol yodado o alcohol al 70%
por tres veces; luego, deje una gasa impregnada en alcohol yodado
sobre el sitio de insercin durante 1 minuto.
Coloque el torniquete
Fije el vaso y mantenga tensa la piel en sentido contrario a la dire-
ccin de la puncin.
Puncione la vena; mtodo directo: coloque el bisel de la aguja hacia
abajo en un ngulo de 30 a 45 grados, penetre en la direccin del
flujo venoso, entre la vena. Mtodo indirecto: penetre en la piel
al lado de la vena y luego dirija el catter para entrar lateralmente
en la vena hasta que vea el retorno de la sangre a travs del catter
(esta es la nica ocasin en que se permite el retorno sanguneo a
travs del catter slo para verificacin de la ubicacin dentro de la
vena).
Baje la aguja hasta que est casi a nivel de la piel.
Adelante el catter en la vena 0.5 a 1 centmetro, antes de retirar el
mandril y avance el catter.
Suelte el torniquete, introduzca totalmente el catter y retire el man-
dril.
Coloque el equipo previamente purgado.
Fije el catter y mrquelo con fecha de insercin (F.I), fecha de cura-
cin (F.C.) y la longitud externa del catter (cm fuera de la piel) .
Los dispositivos que por cualquier circunstancia fueron introduci-
dos sin debida asepsia (situaciones de extrema urgencia), han de
reemplazarse en la primera oportunidad, antes de las siguientes 12
horas.
El sitio de puncin debe cubrirse con gasa estril siempre que haya
salida de lquido o sangre y cambiarse cuando presente drenaje.
262
CUIDADOS CON LA INMOVILIZACIN
Inmovilizar con una tira adecuada de apsito adherente de 5 x 5

cm.
Aplicar tintura de benju estril para incrementar la adhesividad y
para proteger la piel de la accin irritante de las sustancias adhesi-
vas, permita que se seque antes de fijar el apsito adherente.
Colocar fecha de insercin, fecha de curacin y centmetros por
fuera del sitio de insercin, sobre el apsito adherente.
MANTENIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Observar y vigilar a diario el sitio de insercin del catter visual-

mente o por palpacin, teniendo en cuenta los siguientes signos y
sntomas: dolor, enrojecimiento, calor, fro, edema, piel brillante,
palidez, presencia de sangre o cogulos, escape de lquidos, per-
foracin del equipo, esparadrapos despegados y vendaje o inmovi-
lizacin sucia o suelta. Si existe sospecha de infeccin local o BAC,
el vendaje debe ser retirado para permitir un examen directo visual
del sitio (20,21) (Nivel de evidencia 1b)
Remplazar un catter venoso central si se observa salida de material
purulento en su lugar de insercin(40,41). (Nivel de evidencia 2b,
categora B).
Remplazar todos los catteres venosos centrales si el paciente esta
hemodinamicamente inestable y la BAC es sospechada (40,41)
(Nivel de evidencia 2b, categora B)
Las curaciones de los catteres centrales se realizarn cada 48 horas,
por un mismo grupo de personas cada mes. Adems se cambiar la
inmovilizacin cada vez que sea necesario. (Cuando est mojado,
sucio, manchas de sangre o est despegado).
Antes del cambio de vendaje se recomienda realizar curaciones. Se
prefiere la clorhexidina alcohlica al 2%, pero puede utilizarse al-
cohol yodado al 70% (16,17,18) (Nivel de evidencia 1b)
Se debe evaluar el sitio de insercin de los catteres venosos perifri-
cos diariamente, por palpacin a travs de la gasa o por inspeccin
si una gasa transparente es utilizada. Vendajes opacos no deben ser
removidos si el paciente no tiene signos clnicos de infeccin. Si el
paciente tiene signos, el vendaje debe ser removido y el sitio inspec-
cionado visualmente (36). (Nivel de evidencia 5).
Observar y vigilar metdicamente todo el equipo de infusin para
detectar precozmente y corregir alguna de las siguientes anormali-
263
dades: acodamiento, presencia de aire, desplazamiento de los sitios

de acople, reflujo de sangre, cmara de goteo rota o desocupada,
ausencia de lquidos de infusin o sangre en los empates de los
equipos.
No permitir el reflujo de sangre hacia los equipos de venoclisis;
si ocurre, corregirlo inmediatamente, extrayendo la sangre o los
cogulos. Lave el equipo con solucin salina normal si la sangre
ascendi inmediatamente; si se desconoce el tiempo transcurrido,
cambie el equipo.
Vigilar permanentemente el goteo y el funcionamiento correcto de
la bomba de infusin, ya que goteos menores de 10 ml/h., aumen-
tan el riesgo de infeccin.
Hacer los cambios segn las siguientes pautas: bolsa o frasco de
lquidos de infusin cada 24 horas, equipo de venoclisis cada 72
horas (42,43) (Nivel de evidencia 1b, Categora A).
Se debe remplazar el equipo para administrar sangre, productos
sanguneos o emulsiones lipdicas a las 24 horas de iniciar la in-
fusin (47,48,49,50) (Nivel de evidencia 2b, categora B)
No administrar soluciones intravenosas con los mismos equipos
con que se administraron transfusiones (slo se utilizarn en casos
de extrema urgencia). Ya que estos equipos son especiales y de uso
exclusivo para hemoderivados
El catter venoso perifrico se debe cambiar al menor signo o sn-
toma local o sistmico de bacteriemia, infiltracin o cualquier otra
alteracin en el sitio de insercin y los tapones de los catteres se
cambiarn cada 48 horas.
Reemplazar el catter venoso perifrico por lo menos cada 72 a 96
horas en adultos para prevenir la flebitis. Si los sitios para acceso
venosos son limitados y no hay evidencia de infeccin o de flebitis,
el catter venoso puede ser dejado en el lugar por periodos pro-
longados de tiempo, pero el paciente y el sitio de insercin deben
ser estrechamente vigilados (44,45,46) (Nivel de evidencia 1 y 2)
Los catteres venosos centrales no se deben cambiar de rutina con el
propsito de reducir el riesgo de infeccin sino cuando sea necesa-
rio (mal funcionamiento)
El catter arterial se debe utilizar durante el menor tiempo posible
y se retirar en un mximo de 96 horas o ante signos de disfuncin,
isquemia local, distal o infeccin (55). (Nivel de evidencia 2b)
La desinfeccin de tapones y portales antes de puncionar para to-
mar muestras o para aplicar medicamentos, debe hacerse usando
algodn o gasas impregnadas en alcohol blanco al 70%, permitien-
264
do que se seque por evaporacin antes de proceder a puncionarlos

(56,57) (Nivel de evidencia 2b)
Por cada dosis, por cada paciente, por cada medicamento y por
cada muestra, se utilizar siempre jeringa y aguja nueva, las cuales
deben estar estriles. Las ya usadas se desechan inmediatamente
despus de usadas, en recipientes plsticos de paredes resistentes al
que se le agrega hipoclorito de sodio al 3% (guardianes) (57).
Preparar la mezcla con tcnica asptica (10) (Nivel de evidencia 2b,
categora B)
El sistema de venoclisis o monitoreo se considera hermtico, carac-
terstica que debe mantenerse siempre (58) (Nivel de evidencia 5).
Por tanto, est contraindicado desempatar los equipos para agregar
medicamentos o soluciones electrolticas.
El uso de dispositivos, de 2 o 3 vas, para infusin de diferentes
soluciones simultneamente por un solo catter, suele predisponer
a fcil contaminacin por descuido al manipular los diferentes em-
pates o por dejarlos sin proteccin durante cambio de equipos. Es
necesario el manejo con tcnica asptica y cubrir los extremos con
oclusores o tapones estriles. Nunca dejar descubiertos los portales
o acoples.
RETIRO O FINALIZACIN
Suspender la va parenteral y retirar el catter lo ms pronto posible,

de acuerdo con las necesidades teraputicas, siempre recordando el
debido uso de la tcnica asptica(10) (Nivel de evidencia 2b)
Cerciorarse que el catter est completo una vez retirado.
Tomar muestra de gram y cultivo, siempre que se encuentre pus en

el sitio de insercin,
Desinfectar la piel del sitio de insercin y remover la cnula con
asepsia. Hacer los cortes necesarios con tijeras o bistur estril y
depositar la muestra en un tubo estril para cultivo.
Para todos los catteres centrales debe cultivarse el trayecto del
mismo si hay sospecha de IAC, no se debe realizar cultivo de la
punta del cateter rutinariamente (59,60) (Nivel de evidencia 2b)
Los catteres cortos se cultivan en su totalidad, excepto el empate.
Los segmentos de catter deben transportarse en frasco o tubo de
ensayo estril bien tapado y con medio de cultivo.
La siembra del espcimen debe hacerse dentro de las dos horas
siguientes a su obtencin, para prevenir la desecacin de los micro-
265
organismos. Por lo tanto, la muestra debe ser enviada al laboratorio

al momento de la recoleccin, lo ms pronto posible.
Cubrir los sitios de insercin despus de retirado el catter o de

puncin, con apsito estril, durante 6 horas.
CURACIN DEL CATTER:
A cargo del grupo de curaciones (Enfermera Jefe y Auxiliar asig-

nado).
7. Revise el equipo de curaciones.

8. Explquele el procedimiento al paciente.
9. Colquese gorro, tapabocas y lvese las manos, segn el protocolo.
10. Utilizando guantes limpios (61) retire el apsito adherente desde la
parte distal del catter (lmenes) hacia el punto de insercin, vigi-
lando que no haya desplazamiento del catter.
11. Fije con una gasa estril y cinta ancha el catter por el punto de in-
sercin.
12. Cambie a guantes estriles. Pida a su asistente que retire la gasa
estril y la cinta.
13. Lave con alcohol yodado ( de 8-10 cm del punto de insercin) du-
rante 3 veces, con gasa diferente, luego lave con suficiente solucin
salina.
14. Posteriormente, limpie el rea del punto de insercin (3-5 cms.) con
una gasa impregnada en alcohol yodado y permita que seque.
15. Coloque el apsito adherente, de manera que cubra de 8-10 cms.
del punto de insercin, asegurando la inmovilidad del catter para
evitar desplazamientos.
16. Marque el catter sobre el apsito adherente, colocando la F.I., la
F.C. y los cms. por fuera del catter.
17. Verifique que se registre en las notas de enfermera el procedimien-
to realizado.
TOMA DE MUESTRAS DE CATTERES
1. Revise los elementos para la toma de muestras.

2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Colquese gorro, tapabocas y lvese las manos segn el protocolo.
4. Colquese guantes estriles.
5. Limpie el portal del catter con un algodn impregnado en alcohol.
6. Tome la muestra del lmen del catter, protegindolo de contami-
266
nacin, colocndole una gasa impregnada de alcohol debajo de la

puerta del lmen como proteccin.
7. Tome la muestra de sangre necesaria.
8. Purgue el lmen del catter posterior a la toma con 10 cc. de SSN y
cierre el portal con un tapn estril.
9. Verifique la permeabilidad del lmen utilizado y la correcta cone-
xin de los equipos manipulados.
RETIRO DE CATTERES (CULTIVO DE TRAYECTO)
1. Revise los elementos para retirar y cultivar el catter.

2. Explique el procedimiento al paciente
3. Colquese gorro, tapabocas y lvese las manos segn el protocolo
4. Con guantes limpios, retire el apsito adherente y fije con una gasa
estril con cinta.
5. Cmbiese los guantes a estriles y pida al asistente que retire la gasa
con la cinta.
6. Retire el catter y corte con bistur estril de 4 a 7 cm del trayecto del
catter a partir de 2 cm. del punto de insercin transcutnea.
7. Deposite con tcnica asptica el trayecto del catter en el tubo est-
ril.
Marque y enve la muestra al laboratorio de inmediato, o antes de 2

horas de retirado.
267
BIBLIOGRAFA
1. Agence Nationale daccreditation et devaluation en Sant. Evaluation des prac-

tiques professionnelles dans les tablissements de sant. evaluation de la qualit de
la pose et de la surveillance des cathters veineux courts. Paris: ANAES,1998.
2. CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Report, data
summary from January 1992 to June 2002. Am J Infect Control 2002;30:458-75.
3. Pearson ML and Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guide-
lines for prevention of intravasculaar-device-related infections. Infect Contr Hosp
Epidemiol 1996;17:438-73.
4. Mermel L, Farr B, Sherertz R. Guidelines for the management of intravascular
catheter related infections. Clinical Infectious Diseases 2001;32:1249-1272.
5. Centers for disease control and prevention. Guidelines for the prevention of intra-
vascular catheter-related infections. MMWR 2002; 51(No. RR-10):1-31.
6. Alvarez CA, Gngora M, Garcia M Arroyo P and Quevedo R.
Assessment of the Gram and Quinacrine Techniques for Diagnosis of Catheter
Related Bacteremia (CRB) in Patients at the National Cancer Institute of Co-
lombia. 39TH Infectious Diseases Society of America Meeting. San Francisco, USA.
2001 (abstract).
7. Sprung Charles L, Gordon R, Dellinger R. Sepsis. Intensive care Med 2001; 1 (27):
Sup.S1-S120.
8. Rosen A.B, Fowler V.G, Corey R et al. Cost-Effectiveness of Transesophageal
Echocardiography To Determine the Duration of Therapy for Intravascular Cath-
eter-Associated Staphylococcus aureus Bacteremia. Ann Intern Med 1999;130:
810-820.
8. Leal AL. Resistencia antimicrobiana en hospitales de tercer nivel de Bogot, 2001-
2002. Infectio 2003;7:108.
9. Small P, Chamber HF. Vancomycin for Staphylococcus aureus endocarditis in
intravenous dru abusers. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:1227-31.
10. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D.
Impact of a prevention strategy targeted at vascular access care on incidence of
infections acquired in intensive care. Lancet 2000;355:18648.
11. Tomford JW, Hershey CO. The IV therapy team: impact on patient care and costs
of hospitalization. NITA 1985;8:3879
12. Davis D, OBrien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey
A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops,
rounds, and other traditional continuing education activities change physician
behavior or health care outcomes? JAMA 1999;282:86774
13. Conly JM, Hill S, Ross J, Lertzman J, Louie TJ. Handwashing practices in an
intensive care unit: the effects of an educational program and its relationship to
infection rates. Am J Infect Control 1989;17:3309.
14. East SA. Planning, implementation, and evaluation of a successful hospital-based
peripherally inserted central catheter program. J Intraven Nurs 1994;17:18992.
268
15. Kyle KS, Myers JS. Peripherally inserted central catheters. Development of a
hospital-based program. J Intraven Nurs 1990;13:28790.
16. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-io-
dine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central
venous and arterial catheters. Lancet 1991;338:33943.
17. Garland JS, Buck RK, Maloney P, et al. Comparison of 10% povidone-iodine
and 0.5% chlorhexidine gluconate for the prevention of peripheral intravenous
catheter colonization in neonates: a prospective trial. Pediatr Infect Dis J 1995;14:
5106.
18. Little JR, Murray PR, Traynor PS, Spitznagel E. A randomized trial of povidone-
iodine compared with iodine tincture for venipuncture site disinfection: effects on
rates of blood culture contamination. Am J Med 1999;107:11925.
19. Mimoz O, Pieroni L, Lawrence C, et al. Prospective, randomized trial of two an-
tiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization
and infection in intensive care unit patients. Crit Care Med 1996;24:181823.
20. Maki DG, Stolz SS, Wheeler S, Mermel LA. A prospective, randomized trial of
gauze and two polyurethane dressings for site care of pulmonary artery catheters:
implications for catheter management. Crit Care Med 1994;22:172937.
21. Bijma R, Girbes AR, Kleijer DJ, Zwaveling JH. Preventing central venous cath-
eter-related infection in a surgical intensive-care unit. Infect Control Hosp Epide-
miol 1999;20:61820.
22. Rasero L, DeglInnocenti M, Mocali M, et al. Comparison of two different time
interval protocols for central venous catheter dressing in bone marrow transplant
patients: results of a randomized, multicenter study. Haematologica 2000;85:
2759.
23. Madeo M, Martin CR, Turner C, Kirkby V, Thompson DR. A randomized trial
comparing Arglaes (a transparent dressing containing silver ions) to Tegaderm (a
transparent polyurethane dressing) for dressing peripheral arterial catheters and
central vascular catheters. Intensive Crit Care Nurs 1998;14:18791.
24. Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous cath-
eter-related bloodstream infection by use of an antisepticimpregnated catheter: a
randomized, controlled trial. Ann Intern Med
25. McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, Garden OJ. Does antibiotic prophylaxis at the
time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intrave-
nous nutrition? J Hosp Infect 1985;6:41925.
26. Ranson MR, Oppenheim BA, Jackson A, Kamthan AG, Scarffe JH. Double-blind
placebo controlled study of vancomycin prophylaxis for central venous catheter
insertion in cancer patients. J Hosp Infect 1990;15:95102.
27. Ljungman P, Hagglund H, Bjorkstrand B, Lonnqvist B, Ringden O. Peropera-
tive teicoplanin for prevention of gram-positive infections in neutropenic patients
with indwelling central venous catheters: a randomized, controlled study. Sup-
port Care Cancer 1997;5:4858.
28. Kacica MA, Horgan MJ, Ochoa L, Sandler R, Lepow ML, Venezia RA. Preven-
tion of gram-positive sepsis in neonates weighing less than 1500 g. J Pediatr
1994;125:2538.
269
29. Spafford PS, Sinkin RA, Cox C, Reubens L, Powell KR. Prevention of central
venous catheter-related coagulase-negative staphylococcal sepsis in neonates. J
Pediatr 1994;125:2596
30. Zakrzewska-Bode A, Muytjens HL, Liem KD, Hoogkamp-KorstanjeJA. Mupi-
rocin resistance in coagulase-negative staphylococci, after topical prophylaxis for
the reduction of colonization of central venous catheters. J Hosp Infect 1995;31:
18993.
31. Casewell MW. The nose: an underestimated source of Staphylococcus aureus
causing wound infection. J Hosp Infect 1998;40(suppl):S3S11.
32. Sesso R, Barbosa D, Leme IL, et al. Staphylococcus aureus prophylaxis in hemodi-
alysis patients using central venous catheter: effect of mupirocin ointment. J Am
Soc Nephrol 1998;9:108592.
33. Riu S, Ruiz CG, Martinez-Vea A, Peralta C, Oliver JA. Spontaneous rupture of
polyurethane peritoneal catheter: a possible deleterious effect of mupirocin oint-
ment. Nephrol Dial Transplant 1998;13:18701.
34. Band JD, Maki DG. Steel needles used for intravenous therapy: morbidity in pa-
tients with hematologic malignancy. Arch Intern Med 1980;140:314.
35. Maki DG, Goldman DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy.
Ann Intern Med 1973;79:86787.
36. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small periph-
eral venous catheters: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1991;114:
84554.
37. Larson EL, Rackoff WR, Weiman M, et al. APIC guideline for handwashing and
hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995;23:25169.
38. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Higiene in Health Care Settings. Recom-
mendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;
51(16):1-48.
39. Boyce JM, Kelliher S, Vallande N. Skin irritation and dryness associated with two
hand-hygiene regimens: soap-and-water hand washing versus hand antisepsis
with an alcoholic hand gel. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:4428.
40. OGrady NP, Barie PS, Bartlett J, et al. Practice parameters for evaluating new
fever in critically ill adult patients. Task Force of the American College of Critical
Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine in collaboration with the
Infectious Disease Society of America. Crit Care Med 1998;26:392408.
41. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intra-
vascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;32:124972.
42. Josephson A, Gombert ME, Sierra MF, Karanfil LV, Tansino GF. The relationship
between intravenous fluid contamination and the frequency of tubing replace-
ment. Infect Control 1985;6:36770.
43. Maki DG, Botticelli JT, LeRoy ML, Thielke TS. Prospective study of replacing
administration sets for intravenous therapy at 48- vs 72-hour intervals: 72 hours
is safe and cost-effective. JAMA 1987;258:177781.
44. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small periph-
eral venous catheters: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1991;114:
84554.
270
45. Lai KK. Safety of prolonging peripheral cannula and i.v. tubing use from 72 hours
to 96 hours. Am J Infect Control 1998;26:6670.
46. Tager IB, Ginsberg MB, Ellis SE, et al. An epidemiologic study of the risks associ-
ated with peripheral intravenous catheters. Am J Epidemiol 1983;118:83951.
47. Melly MA, Meng HC, Schaffner W. Microbial growth in lipid emulsions used in
parenteral nutrition. Arch Surg 1975;110:147981.
48. Mershon J, Nogami W, Williams JM, Yoder C, Eitzen HE, Lemons JA. Bacterial/
fungal growth in a combined parenteral nutrition solution. J Parenter Enteral
Nutr 1986;10:498502.
49. Gilbert M, Gallagher SC, Eads M, Elmore MF. Microbial growth patterns in a
total parenteral nutrition formulation containing lipid emulsion. J Parenter En-
teral Nutr 1986;10:4947.
50. Maki DG, Martin WT. Nationwide epidemic of septicemia caused by contaminat-
ed infusion products. IV. Growth of microbial pathogens in fluids for intravenous
infusions. J Infect Dis 1975;131:26772.
51. Roth VR, Arduino MJ, Nobiletti J, et al. Transfusion-related sepsis due to Serratia
liquefaciens in the United States. Transfusion 2000;40:9315.
52. Blajchman MA. Reducing the risk of bacterial contamination of cellular blood
components. Dev Biol Stand 2000;102:18393.
53. Barrett BB, Andersen JW, Anderson KC. Strategies for the avoidance of bacterial
contamination of blood components. Transfusion 1993;33:22833.
54. Wagner SJ, Friedman LI, Dodd RY. Transfusion-associated bacterial sepsis. Clin
Microbiol Rev 1994;7:290302.
55. Raad II, Umphrey J, Khan A, Truett LJ, Bodey GP. The duration of placement as
a predictor of peripheral and pulmonary arterial catheter infections. J Hosp Infect
1993;23:1726.
56. Luebke MA, Arduino MJ, Duda DL, et al. Comparison of the microbial barrier
properties of a needleless and a conventional needle-based intravenous access sys-
tem. Am J Infect Control 1998;26:43741.
57. Salzman MB, Isenberg HD, Rubin LG. Use of disinfectants to reduce microbial
contamination of hubs of vascular catheters. J Clin Microbiol 1993;31:4759.
58. Do AN, Ray BJ, Banerjee SN, et al. Bloodstream infection associated with needle-
less device use and the importance of infection-control practices in the home health
care setting. J Infect Dis 1999;179:4428.
59. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically
ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA
1994;271:1598601.
60. Widmer AF, Nettleman M, Flint K, Wenzel RP. The clinical impact of cultur-
ing central venous catheters: a prospective study. Arch Intern Med 1992;152:
1299302.
61. Capdevila JA. Catheter-related infection: an update on diagnosis, treatment, and
prevention. Int J Infect Dis 1998;2:2306.
271
INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO
A pesar de la depuracin de las tcnicas quirrgicas, el mejor enten-

dimiento de la patogenesis de la infeccin de las heridas y el uso de
antibiticos profilcticos, las infecciones del sitio quirrgico (ISQ)
siguen constituyendo una fraccin importante entre las infecciones
nosocomiales. La literatura reporta que la ISQ es la responsable del
14% al 16% de todas las infecciones nosocomiales(1), siendo la primera
causa entre los pacientes quirrgicos, con una incidencia de hasta el
38% en este grupo.
Dos terceras partes de las ISQ comprometen nicamente la incisin,

mientras el otro tercio muestra compromiso del rgano o espacio
comprometidos durante la intervencin. Esta complicacin, aumenta
la estancia hospitalaria en un promedio de 7.3 das segn Emori y
Martone(2,3), con el consiguiente aumento en los costos de hospita-
lizacin.
DEFINICIONES TILES
En 1999, el CDC americano, public la gua para la prevencin de

infecciones del sitio quirrgico(4), donde propone una clasificacin,
con unas definiciones precisas para el diagnstico de las ISQ, la cual
transcribimos a continuacin.
Infeccin superficial de la incisin (ISQ Superficial)

Es la infeccin que aparece en los 30 das siguientes a la intervencin
y que afecta la piel o las mucosas, los tejidos subcutneos o los tejidos
situados arriba de la aponeurosis, y es diagnosticada por:
Caso 1. Flujo purulento de la incisin o del dren.
Caso 2. Aislamiento de microorganismos por cultivo del liquido pro-
ducido en una herida cerrada o en muestra de tejido.
Caso 3. Apertura de la herida por el cirujano en presencia de uno de
los siguientes signos:
Dolor o sensibilidad a la palpacin, tumefaccin localizada, rubor,
calor (excepto s el cultivo de la muestra de la herida es negativo).
Caso 4. El diagnostico de infeccin es establecido por el cirujano o el
medico.
272
No se considera ISQ superficial:
Inflamacin mnima limitada a los puntos de penetracin de las

suturas.
Infeccin de una episiotoma o sitio de circuncisin de un neonato.
Acompaada de quemadura
Extensin a fascia msculo.
Infeccin profunda de la incisin (ISQ profunda)

Se considera cuando la infeccin afecta los tejidos o los espacios situa-
dos a nivel o por debajo de la aponeurosis y que aparece en los 30 das
siguientes a la intervencin o en el ao siguiente, si se ha introducido
una prtesis, y una de las siguientes:
Caso 1. Material purulento proveniente de un dren ubicado por de-
bajo de la aponeurosis.
Caso 2. Presencia de los siguientes signos:
- Dehiscencia espontanea de la incisin, de la cicatriz o de la pared,
- Apertura por el cirujano en caso de fiebre >38.3C, dolor localizado,
sensibilidad a la palpacin (excepto s el cultivo de la muestra de la
herida es negativo).
Caso 3. Absceso u otros signos de infeccin observados en una reinter-
vencin quirrgica o en un examen histopatlogico.
Caso 4. Diagnostico de infeccin establecido por el cirujano o el
medico.
En principio, este ltimo criterio parece muy poco objetivo, pero real-
mente si un cirujano es capaz de reconocer que se le infect una herida,
no nos debe quedar la menor duda.
Infeccin del rgano del espacio (serosas) (ISQ Espacio/rgano)

Se considera a toda infeccin que aparece en los 30 das siguientes a la
intervencin o en el ao siguiente, si se ha introducido una prtesis
o un implante, implicando los rganos o los espacios (diferentes al de
incisin), abiertos o manipulados durante la intervencin y diagnos-
ticado por:
Caso 1. Presencia de pus franco o liquido purulento proveniente de un
dren colocado en el rgano o en el sitio o en el espacio.
Caso 2. Aislamiento de un microorganismo por cultivo de una mues-
tra tomada del rgano o del sitio o del espacio.
Caso 3. Signos evidentes de infeccin en el rgano o el sitio o el es-
pacio implicado, observados en el transcurso de una reintervencion
quirrgica o de un examen histopatlogico.
273
Caso 4. Diagnostico de infeccin establecido por el cirujano o el

medico.
Utilizaremos en adelante esta clasificacin, con el fin de hablar el

mismo idioma y por estar esta ampliamente difundida.
Figura 1. Corte de la pared abdominal mostarndo la clasificacin de infecciones del sitio

quirurgico (ISQ) de acuerdo al CDC. Tomado y modificado de Horan TC, Gaynes RP et al.
Infect Control Hosp Epidemiol 1992 ;13 :606-8.
ndice de Riesgo NNIS
El National Nosocomial Infections Surveillance system (NNIS) en 1999

propone un ndice de riesgo que se obtiene por combinacin de los tres
principales factores de riesgo identificados para infeccin del sitio ope-
ratorio, a saber: clase de contaminacin, puntaje ASA y duracin de la
intervencin. A cada uno de estos factores se les adjudica un puntaje
de 0 o 1 como lo muestra la tabla 1 y finalmente se califica sobre un
total de 3 puntos.
Tabla 1. Indice de riesgo de infeccin del sitio quirurgico
Parmetro Descripcin Puntaje

Clase de Contaminacin Ciruga limpia y limpia contaminada 0
Ciruga contaminada o sucia 1
274
Parmetro Descripcin Puntaje

Puntaje ASA ASA 1 o 2 0
ASA 3, 4 o 5 1
Duracin de la Interven- Inferior o igual a percentil 75% para el 0
cin procedimiento
Superior a percentil 75% para el pro- 1
cedimiento
Criterios de clasificacin de las incisiones quirrgicas segn el riesgo

de contaminacin
Clase I: Ciruga limpia. Incisiones en cavidades cerradas sin drenajes,

sin trauma, sin inflamacin ni fallas en la tcnica de asepsia, y sin aper-
tura del tracto gastrointestinal, incluyendo la orofaringe, ni el aparato
genitourinario o las vas respiratorias.
Clase II. Ciruga limpia contaminada. Apertura del aparato geni-
tourinario en la ausencia de urocultivo positivo, apertura de las vas
respiratorias o del tubo digestivo, dentro de buenas condiciones y sin
contaminacin anormal; apertura de la orofaringe o de las vas biliares
en ausencia de infeccin; ruptura mnima de drenajes mecnicos o de
la tcnica de aspsia.
Clase III. Ciruga contaminada. Heridas traumticas recientes (me-
nos de 4 horas), apertura del tracto biliar o genitourinario en presencia
de bilis o de orina infectadas; contaminaciones importantes con el con-
tenido del tubo digestivo, fallas grandes en la tcnica de asepsia; inter-
venciones en presencia de inflamacin aguda sin pus (apendicitis).
Clase IV. Ciruga sucia e infectada. Heridas traumticas atendidas o
tratadas tardamente (mas de 4 horas); presencia de tejidos desvitaliza-
dos, o de inflamacin bacteriana con pus, o con contaminacin fecal o
de cuerpos extraos; vsceras perforadas.
Tabla 2. Criterios de clasificacin de las incisiones quirrgicas segn el riesgo de

contaminacin
Categora Definicin
Limpia Ciruga electiva
Cierre primario
Tcnica de asepsia sin fallas
No contaminacin por sitios potencialmente colonizados.
No apertura del tracto respiratorio, genitourinario diges-
tivo
No inflamacin
275
Categora Definicin
Limpia- Ciruga no electiva
contami- Apertura controlada de sitio colonizado
nada Fallas mnimas en tcnica de asepsia
Reintervencin a travs de herida limpia dentro de primeros
7 das
Compromiso de tractos respiratorio, genitourinario diges-
tivo
Contami- Inflamacin no purulenta en la primera ciruga
nada Fallas mayores en la tcnica asptica contaminacin a par-
tir de sitios colonizados no purulentos
Trauma penetrante de menos de 4 horas
Sucia Inflamacin purulenta en la primera ciruga
Perforacin preoperatoria de sitios colonizados
Trauma penetrante de ms de 4 horas
Presencia de tejido desvitalizado
Tabla 4. Puntaje ASA
Puntaje 1 Paciente en buen estado de salud; Es decir sin lesiones orgnicas,

fisiolgicas, bioqumicas o fsicas.
Puntaje 2. Paciente que presenta una lesin moderada de una gran funcin.
ej. hipertensin leve, anemia, bronquitis crnica ligera.
Puntaje 3 Paciente presenta una lesin severa de una gran funcin, pero
que no es incapacitante.
ej. angina de pecho moderada, diabetes, hipertensin grave,
falla cardiaca leve.
Paciente presenta una lesin severa de una gran funcin, in-
Puntaje 4. capacitante, pero que no pone en riesgo el pronostico vital. ej.
Angina de pecho en reposo, insuficiencia sistmica severa (pul-
monar, renal, hepatica, cardiaca, etc.)
Paciente moribundo, en el cual la esperanza de vida no es supe-
Puntaje 5. rior a 24 horas, con o sin intervencin quirrgica.
Tabla 5 . Percentil 75 del tiempo en funcin del tipo de intervencin
Mas de una hora Apendicectomia, Amputacin, Cesrea

Mas de dos horas Colecistectomia, Histerectoma abdominal y vaginal,
Laparotoma, Hernia
Ciruga de seno
Mas de tres horas Ciruga de colon, gstrica o ileal
Mas de 4 horas Prostatectoma
Neurociruga
Ciruga de vas biliares, de hgado, o de pncreas.
Mas de 5 horas Ciruga cardiaca
Puentes coronarios
276
FUENTE DE CONTAMINACIN
Los patgenos asociados a ISQ pueden provenir bien sea del mismo
paciente o de una fuente exgena y se cree que en su mayora se im-
plantan durante el procedimiento quirrgico.
Fuente endgena
La flora bacteriana del sitio de la ciruga, o de una localizacin adya-

cente, suele ser la implicada en la ISQ como sucede con S. aureus y S.
coagulasa-negativo en los casos de una asepsia inadecuada de la piel.
La flora de las vsceras huecas suele ser la fuente causante de la infe-
ccin cuando durante el procedimiento quirrgico se ingresa en una
de ellas. Las infecciones urinarias, de piel y respiratorias no tratadas,
son las fuentes ms frecuentes de microorganismos que invaden una
herida quirrgica desde un foco distante de la incisin. La presencia
de una infeccin remota tiene un ARR de 13.7% para la aparicin de
una ISQ, es decir NNH de 7(41).
Fuente exgena
Las manos del equipo quirrgico son una fuente muy importante de
microorganismos, razn por la que el lavado de manos y el uso rutina-
rio de guantes, se convierten en una efectiva medida para la prevencin
de las ISQ. De la misma manera, el pelo y el cuero cabelludo pueden
ser fuentes exgenas causantes de infeccin en el sitio quirrgico.
La tcnica quirrgica es fundamental. Esta incluye disminucin

del tiempo quirrgico, de la posibilidad de perforacin de vsceras
huecas, mejor control del sangrado, y un manejo mas suave de los
tejidos. Indirectamente se ha logrado establecer que la incidencia en
la infeccin del sitio quirrgico est inversamente relacionada con la
experiencia del cirujano, lo cual se supone a su vez se relaciona con la
tcnica quirrgica. Miller (5) demostr estudiando varios factores de
riesgo que el nico que se relacion con mayor incidencia de infeccin
despus de una cesrea fue la presencia de un residente como cirujano
principal.
La presencia de drenes ha sido postulada por algunos autores como

factor de riesgo para la aparicin de ISQ. Simchen y colaboradores(6),
por ejemplo, en un estudio prospectivo, encontraron una OR de 4.1.
Otros estudios, en cambio, no han logrado demostrar dicha asociacin.
277
Un consenso entre expertos del CDC, The Society for Hospital Epide-
miology of America (SHEA), the Association of Practitioners in Infec-
tion Control (APIC) y the Surgical Infection Society (SIS) despus de
revisar la evidencia disponible, concluyeron que el uso de drenes no es
un factor de riesgo para la aparicin de las ISQ (42).
FACTORES DEL HUESPED
Cada paciente tiene una capacidad intrnseca para defenderse de cu-

alquier microorganismo infeccioso. Esta capacidad recibe el nombre
de susceptibilidad y es un factor determinante en la aparicin de ISQ.
La susceptibilidad puede ser modificada factores como desnutricin,
diabetes, enfermedades neoplsicas, edad avanzada, etc.
En 1987 Gil-Egea(7) en un estudio prospectivo encontr un aumento

en la incidencia de infeccin postquirrgica de 3.2% hasta 7.8% en los
pacientes con diabetes, sindrome nefrtico, esplenectoma previa y en
pacientes con tratamiento inmunosupresivo. Por su parte Nagachinta
(8) encontr los siguientes OR para diferentes factores de riesgo en un
estudio de Cohortes con pacientes sometidos a ciruga cadaca electiva
en The John Hopkins Hospital : Obesidad(3.8), Diabetes(2.6), Estancia
mayor de 5das(2,0) y Tabaquismo(1.8), pero ninguno es significativo
de acuerdo con los criterios de Sackett.
Recientemente Chang(9) encontr en un estudio prospectivo multi-

cntrico no aleatorizado que existe un aumento en la incidencia de
infeccin postquirrgica en pacientes sometidos a ciruga colorectal y
transfusin alognica con un OR de 1.18 (IC95% 1.05-1.33 p = 0.007).
Lo cul se explica por la capacidad inmunosupresiva de estas transfu-
siones.
La hospitalizacin previa a la ciruga aumenta el riesgo de infeccin,

aparentemente al permitir mayor colonizacin por grmenes nosoco-
miales. Northey(10) desmostr que la colonizacin por gram-negati-
vos alcanzaba el 60% el quinto da de hospitalizacin en la UCI y vir-
tualmente el 100% el da dcimo.
Microorganismos causantes
El NNIS public los porcentajes de los microorganismos mas frecuen-

tes relacionados con las ISQ, en dos periodos de tiempo (83, 84).
278
1986 - 1989 1990 1996

Microorganismo n = 16727 (%) n = 17671 (%)
Staphylococcus aureus 17 20
Staphulococo coagulasa-negativo 12 14
Enterococcus spp. 13 12
Escherichia coli 10 8
Pseudomonas aeruginosa 8 8
Enterobacter spp. 8 7
Proteus mirabilis 4 3
Klebsiella pneumoniae 3 3
Otros Streptococcus spp. 3 3
Candida Albicans 2 3
Streptococcus grupo D (no enterococcus) - 2
Otros aerobios gram positivos - 2
Bacteroides fragilis - 2
Se debe mencionar adems, que cuando la ciruga involucra los tractos

respiratorio, gastrointestinal ginecolgico la infeccin es polimicro-
biana incluyendo aerobios y anaerobios. Como se ha mencionado en
otros captulos, la microbiologa, depender de la flora bacteriana pro-
pia de su unidad. Para determinarla, se recomienda realizar cultivos
de los sitios sopsechosos de infeccin, aunque el DIAGNOSTICO DE
ISQ no requiere obtener cultivos positivos: Revise las definiciones.
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES DEL SITIO

QUIRRGICO
Como ya se mencion las ISQ constituyen la complicacin mas fre-

cuente de las intervenciones quirrgicas, y a su vez de las infecciones
nosocomiales en este grupo de pacientes, por lo que las consecuencias
son ser graves. Aunque no se puede intervenir en el conjunto de los
factores de riesgo relacionados con la ISQ, varias han demostrado ser
eficaces y por lo tanto, se recomienda su aplicacin. A continuacin
describiremos aquellas medidas que son aplicables a pacientes en
UCIs y que han demostrado disminuir la tasa de ISQ.
El CDC en 1999 public una gua con 69 recomendaciones cada una

de las cuales calificada de acuerdo con la evidencia disponible que la
soport. A continuacin vamos a revisar las medidas consideradas
por esta gua, pero utilizando el sistema de clasificacin del Centro de
Medicina Basada en la Evidencia de Oxford al que hemos hecho refe-
rencia en este libro.
279
MDIDAS PREOPERATORIAS
No rasurar. En casos excepcionales, cuando se utiliza el rasurado,

debe ser limitado a la zona de incisin operatoria y debe ser hecho lo
mas cerca posible a la intervencin y preferiblemente se debe cortar
con tijeras maquina elctrica.(43,44,45) (Nivel de evidencia 1b)
La asepsia y la antisepsia de la zona de incisin operatoria es man-

dataria. Para tal efecto, se pueden utilizar los productos a base de
alcohol (70-90%), clorhexidina alcohlica (2-4%) o de yodopovidona
(7.5%) utilizando la tcnica de limpieza de adentro hacia la periferia.
En general, se recomienda practicar rutinariamente el lavado de la
zona operatoria con clorhexidina o compuestos iodforos que tienen
un amplio espectro de actividad antimicrobiana, y reducen efectiva-
mente la cantidad de microorganismos sobre la piel sana(17,19). La
clorhexidina tiene la ventaja de no ser inactivada por la sangre o las
protenas sricas. Desafortunadamente no conocemos la incidencia de
resistencia bacteriana a estos compuestos en nuestro medio, pero con
base en los estudios publicados en otros pases, recomendamos la clo-
rhexidina. (Nivel de evidencia 1b y 2b)
El lavado de manos del equipo quirrgico siguiendo una tcnica ade-

cuada disminuye la cantidad de microorganismos en la piel, reduci-
endo la contaminacin del sitio operatorio en el caso de una ruptura
inadvertida de los guantes quirrgicos. Segn los estudios microbio-
lgicos, los productos mas eficaces para esta prctica, son aquellos que
contienen gluconato de clorhexidina(18,20). La duracin del lavado de
manos no est claramente definida, aunque se sabe que 5 minutos son
suficientes, y tan efectivos como 10 minutos, pero con menor riesgo de
dermatitis (21,22), (ver captulo de lavado de manos).(Nivel de eviden-
cia 1b y 2a).
Profilaxis antibitica. Su indicacin ha sido sujeta a estudio durante

mucho tiempo. Poco a poco se ha logrado establecer su utilidad y so-
bretodo, se han precisado sus indicaciones.
Justo antes del cierre de una herida quirrgica, se ha logrado recuperar

flora potencialmente patgena hasta en un 90%(14). Sin embargo, de-
mostrar la utilidad de la profilaxis antibitica en situaciones donde
la incidencia de infeccin postoperatoria se presume muy baja no ha
sido fcil. La gran mayora de estudios previos a la dcada de los 80s
no cumpla con los requisitos necesarios para proveer una buena evi-
280
dencia, en especial por manejar nmeros muy pequeos de pacientes.

Posteriormente los meta-anlisis entregaron resultados con mayor
credibilidad. Baum y cols(12) consolidaron los resultados de 26 estu-
dios en pacientes con ciruga de clon encontrando una incidencia de
infeccin postoperatoria de 22% y 36% en los grupos de profilaxis y no
profilaxis respectivamente (ARR 14% NNT:7). Por su parte, Meijer re-
aliz un meta-anlisis combinando los resultados de 42 estudios sobre
profilaxis en ciruga biliar (4129 pacientes) demostrando una dismi-
nucin del 9% en la incidencia de infeccin postoperatoria en el grupo
de intervencin. (Nivel de evidencia 1a)
Se debe tener presente sin embargo, que la profilaxis antibitica es til,

siempre y cuando la bacteria causante de la infeccin no permanezca
mas de 3 horas en el tejido, antes de colocar el antibitico(36,37).
Otros estudios han logrado demostrar la utilidad de la profilaxis an-

tibiotica en casos particulares. A continuacin revisamos algunos de
ellos.
En pacientes sometidos a ciruga abdominal en zonas rurales en Afri-

ca, Reggiori y Cols.(38) demostraron la utilidad de ampicilina sola o
con metronidazol en la prevencin de las infecciones del sitio quirr-
gico con un NNT de 14 en casos de correccin de hernias o embarazo
ectpico y NNT de 10 en casos de histerectoma o cesrea. Los autores
sin embargo, consideran que posiblemente en el mundo occidental la
presencia de resistencia a la ampicilina indique la utilizacin de otro
antibitico.
En 1996, The Lancet publica un articulo en el que Boxma y Cols.(39)

encuentran un NNT de 29 a los diez dias de postoperatorio para evitar
una infeccin del sitio quirrgico y un NNT de 22 a los 120 das, en
pacientes con fracturas cerradas sometidos a osteosntesis o colocacin
de prtesis. En este caso la profilaxis se realizo con 2 gramos de ceftri-
axona administrados durante la induccin anestsica.
En 1999 la Librera Cochrane publica un meta-analisis(40) en el cual

establece que el uso de profilaxis antimicrobiana en pacientes llevadas
a cesrea, reduce la incidencia de endometritis, fiebre, infeccin de la
herida quirurgica, infeccin de vias urinarias y otras infecciones se-
rias., con NNT de 8, 6, 18, 24 y 63 respectivamente.(Nivel de evidencia
1a).
281
Una profilaxis antibitica por va parenteral es indispensable en dos

tipos de situaciones:
Intervenciones quirrgicas limpias (tipo I) para las cuales la apa-

ricin de una infeccin tendra consecuencias graves, e incluso colo-
cando en juego el resultado final de la intervencin o el pronostico
vital. Ejemplo: implantacin de prtesis en ciruga ortopdica o vas-
cular, transplante de rganos, neurociruga, etc. Adems, reciente-
mente se ha encontrado evidencia de su utilidad en herniorrafias,
ciruga de seno e intervenciones vasculares perifricas(23,24,25),
con un NNT de 18, 50 y 17 respectivamente. Kaiser (26) demostr
la costo efectividad de la profilaxis antibitica an en estos casos
con baja incidencia de ISQ.
Intervenciones de ciruga limpia contaminada (tipo II) en las que
el riesgo de infeccin es elevado: tubo digestivo, aparato genitouri-
nario, vas biliares, aparato respiratorio.
Las intervenciones de ciruga contaminadas y sucias (tipos III y IV)
no requieren de profilaxis sino de tratamiento antibitico.
Cmo y con qu?
La profilaxis antibitica consiste generalmente en una dosis nica de un

solo antibitico cuyo espectro cubra las bacterias mas frecuentemente
implicadas en la intervencin a realizar. La administracin debe tener
en cuenta la farmacocintica y la farmacodinamia del producto.
La profilaxis se comienza antes de la incisin, antes de la induccin

anestsica o inmediatamente despus de la incisin, de acuerdo con
los estudios de Burke(15). Las aplicaciones tardas, es decir, 3 o 4 horas
despus de hecha la incisin, no han logrado demostrar disminucin
en la tasa de infeccin como lo demostr Classen(16). La incidencia
de infeccin con administracin temprana (2-24 horas antes de la
incisin), perioperatoria (durante las 3 horas siguientes a la incisin),
postoperatoria (3-24 horas despus de la incisin) segn el mismo autor
son 3.8%, 1.4% y 3.3% respectivamente, mientras que la aplicacin en
las dos horas previas a la incisin se relacion con una incidencia del
0.6%. La utilizacin de antibioticoprofilaxis por va oral se recomienda
en la ciruga colorectal durante las 24 horas previas a la intervencin.
(46,47,48) Para las cesreas se recomienda la administracin despus
de pinzar el cordn umbilical. (49, 50)
282
En la Tabla 6. se describen los antibiticos recomendados en aquellos

procedimientos donde se aconseja su uso. No olvide que PROFILA-
XIS NO ES SINNIMO DE TRATAMIENTO y que su objetivo es
retardar el crecimiento de microorganismos con el fin de evitar la ISQ.
Como se ver, la reina de la profilaxis es la Cefazolina, lo cual se deriva

de su amplio espectro, vida media mayor a la de otros antibiticos de
espectro similar, costo, seguridad, etc. (51,52, 53). Se recomienda su
uso en dosis de 2 gr intravenosos, que se deben repetir cada 4 horas en
caso de cirugas prolongadas y mientras dure la intervencin.
Algunos autores preconizan el uso de la Vancomicina como antibitico

profilctico, practica que no nos parece acertada y por lo tanto no la
recomendamos. (ver captulo de antibiticos).
Para los casos en los que no se disponga de Cefazolina, se puede uti-

lizar otra cefalosporina de primera o segunda generacin, teniendo
en cuenta que en las cirugas prolongadas se deben administrar dosis
adicionales cada 2 vidas medias del medicamento.
Finalmente, frente al poco frecuente escenario de alergia comprobada

a las cefalosporinas, le recomendamos realizar una profilaxis antibiti-
ca con 600mg de clindamicina y 1gr de amikacina.
Tenga en cuenta siempre, que esta situacin es muy poco frecuente.
Tabla 6. Profilaxis antibiotica de intervenciones quirurgicas para prevenir la ISQ.
Procedimiento Patgeno esperado Antibiotico reco-

mendado
Cardiovascular
Puentes coronarios, reemplazo de S. aureus Cefazolina
valvulas, insercin de marcapasos. S. coagulasa nega-
Cirugia vascular tivo
Neurociruga
Craneotomias S. aureus Cefazolina
Derivaciones ventriculares S. coagulasa negativo
Toracica
Reseccin pulmonar S. aureus Cefazolina
Ortopedica
Reemplazo de cadera S. aureus Cefazolina
Fracturas cerradas y uso de mate- S. coagulasa negativo
rial de osteosintesis
283
Procedimiento Patgeno esperado Antibiotico reco-

mendado
Cirugia geeral Bacilos Gram nega-
Reseccin gastrica tivos Cefazolina
Colecistectomia Bacilos Gram nega- Cefazolina
Cirugia coln tivos, enterococo, Aminoglucosido
Trauma abdominal penetrante clostridio Oral
Bacilos Gram nega- Amp/sulbactam
tivos, anaerobios
Bacilos Gram nega-
tivos, anaerobios,
enterococo
Cabeza y cuello S. aureus, Streptococ-
Incisin de cavidad oral y faringe cus, enterococo Cefazolina
Ginecologia Bacilos Gram nega-
Histerectomia tivos, anaerobios, Cefazolina
Cesarea Streptococcus, en-
Aborto terococo
MDIDAS INTRAOPERATORIAS
Mantener las puertas de la sala cerradas y limitar el personal al necesa-

rio dentro de la sala se ha relacionado con menor ISQ.(27,54) (Nivel de
evidencia 2b)
Como las superficies del medioambiente (pisos, paredes, luces, mesas)

muy pocas veces son las fuentes de patgenos de ISQ, no se recomien-
da desinfectar la sala entre paciente y paciente. Sin embargo, es ne-
cesario LIMPIAR no desinfectar, para mantener la limpieza del medio
ambiente, excepto cuando hay una obvia contaminacin del medio con
sangre secreciones en cuyo caso se deben decontaminar.
No se deben cerrar las salas en cirugias altamente contaminadas. Se
prefiere desinfectarlas con el procedimiento establecido.
Los estudios microbiolgicos del medio ambiente de las reas quirr-

gicas no se debe realizar a menos que se este investigando un brote.
El uso de gorro, tapabocas, polainas y traje quirrgico disminuyen

la posibilidad que microorganismos en la piel, mucosas o cabello del
equipo quirrgico tengan acceso a la incisin quirrgica(27-28), lo cual
no implica que disminuyan la ISQ, pero apelando a la lgica, resulta
una adecuada recomendacin. De la misma manera, la utilizacin de
campos quirrgicos sobre el paciente excepto en la zona de la incisin,
284
disminuye el riesgo de contaminacin proveniente de los sitios adya-

centes. Por lo anterior se ha impuesto su uso rutinario. Sin embargo,
no hay estudios controlados que demuestren que estas medidas dis-
minuyen la incidencia de la ISQ.(Nivel de evidencia 2b y 3b)
- Tunevall y Orr(29,30), publicaron sendos estudios, en los que en-

contraron que el no uso del tapabocas, no aumentaba la incidencia
de infecciones del sitio quirrgico incluso haciendo un seguimiento
hasta de 6 meses.
- Las polainas por su parte no cuentan con estudios que respalden su
uso para disminur la incidencia de ISQ y solo sirven para proteger
los zapatos del equipo quirrgico de la sangre y otros fluidos.
La restriccin del uso de los vestidos quirrgicos fuera de los quirfa-

nos no ha demostrado disminuir la ISQ.
El uso de guantes estriles es una medida efectiva en la disminucin de

ISQ y en la prevencin de la contaminacin del personal de salud y por
tal razn, son de uso obligatorio y adems, una perforacin detectada
en los mismos, obliga al cambio de guantes tan pronto como sea po-
sible. (55, 56, 57) Por otro lado, el uso de dos pares de guantes estriles
ha demostrado disminuir la posibilidad de contaminacin del cirujano
con material contaminado, al compararse al uso de un solo par. (58,
59)(Nivel de evidencia 2b)
La utilizacin de plstico adhesivo sobre el sitio operatorio, en teora

protegera contra la contaminacin desde sitios adyacentes a la zona
de la incisin. Paradjicamente algunos estudios han demostrado au-
mento en la incidencia de infeccin con esta prctica(13), mientras que
otros no han encontrado ninguna diferencia(31,32)(Nivel de evidencia
1b)
Limitar el nmero de personas del equipo quirrgico parecera ser una

medida til para la prevencin de la ISQ. El aire de la sala puede estar
contaminado con microorganismos que se pegan a las partculas de
polvo provenientes del personal del equipo quirrgico (descamacin
de piel, cabello, o secreciones del tracto respiratorio). En consecuencia,
dicha contaminacin aumenta con el nmero de personas en la sala
(60). De la misma manera, la dilucin del aire de las salas con recam-
bios utilizando grandes volmenes de aire limpio filtrado, comple-
tando un total de 15 recambios por hora incluyendo 3 recambios con
aire proveniente del exterior son la recomendacin del Public Health
285
Service en colaboracion con el American Institute of Architects para

reducir la contaminacin del aire de las salas quirrgicas.(61,62) Para
lo anterior, se debe tener en cuenta que la recomendacin indica que el
aire entra cerca al techo y sale cerca al piso (62,63), y que dentro de las
salas de ciruga se debe mantener una presion de aire positiva, de tal
manera que el flujo tienda a moverse de las zonas menos contaminadas
hacia aquellas de mayor contaminacin (64). Estas Recomendaciones
rara vez son tenidas en cuenta en la construccin de las unidades de
cuidados intensivos, sin embargo, deberan ser consideradas, toda vez
que algunos pacientes son intervenidos en la UCI.(Nivel de evidencia
2b)
Adems de la tcnica asptica, la buena TECNICA QUIRURGICA es

fundamental en la disminucin de la ISQ. Menor manipulacin y des-
vitalizacin de tejidos, hemostasia efectiva, mantener buena irrigacin,
erradicar el espacio muerto y la ausencia de cuerpos extraos se han
relacionado con disminucin de la ISQ. (65, 66, 67, 68, 69) (Nivel de
evidencia 2b)
Evitar la hipotermia ha sido propuesto por algunos autores como una

buena medida para disminuir la incidencia de ISQ. En efecto, Kurz
et al, (70, 71) encontraron una ARR de 13% en pacientes sometidos a
ciruga colorectal, cuando compararon un grupo que manej tempe-
raturas corporales alrededor de los 34C durante la ciruga, contra otro
grupo que mantuvo la temperatura por arriba de los 36 grados. (NNT=
8)
Por ltimo, se ha estudiado el efecto de manejar fracciones inspiradas

de oxgeno mas altas durante la anestesia sobre la incidencia de ISQ.
Recientemente, Greif et al, (71, 72) demostraron que aumentar la FiO2
de 30% a 80% durante la ciruga disminua la incidencia de infecciones
de la herida quirrgica. NNT= 16.(Nivel de evidencia 1b)
Si es necesario dejar drenes se deben preferir los drenajes cerrados (73)

y colocados con una incisin separada de la incisin quirrgica (74, 75,
76). No olvide que entre menor tiempo dure el dren menor riesgo de
infeccin.(77)
MDIDAS POSTOPERATORIAS:
Se recomienda proteger la herida con cierre primario con una gasa

aposito esteril por 24 a 48 horas (78, 79). (Nivel de evidencia 1b y 2b)
286
Cubrir la herida por mas de 48 horas no ha demostrado disminuir la

ISQ. Al cambiar las gasas apsitos del sitio quirrgico, se DEBE uti-
lizar una adecuada tcnica asptica, en especial cuando se ha dejado la
herida para cierre por segunda intencin.(67,80, 81, 82)
Finalmente, no se puede olvidar hacer la vigilancia para identificar las

ISQ. Para ello se debe tener en cuenta:
Vigilar estrechamente pacientes con factores de riesgo elevados
mayor ndice de riesgo (ver Indice de Riesgo NNIS).
No olvidar hacer la bsqueda tambin en aquellos pacientes a quienes

se les da salida y hacen la infeccin posteriormente. En pacientes pos-
quirrgicos de la UCI, probablemente el paciente requiere un segui-
miento mayor intrahospitalario minimizandose este problema.
La informacin sobre la incidencia de la ISQ a los cirujanos, ha logrado

disminur su incidencia como lo demostraron Crusse y Foord(13) en
cirugas limpias y Condon y cols.(33) que demostraron una dismi-
nucin del 3% al 1% de ISQ en procedimientos limpios luego de un
seguimiento de 5 aos. Los estudios de Olson y cols.(34,35), indican
que esta medida sera til tambin en las otras categoras de cirugas, a
saber, limpias contaminadas, contaminadas y sucias.
287
BIBLIOGRAFA
1. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role
of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6(4):428-42.
2. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, Haley RW. Incidence and nature of endemic
and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital
Infections. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Co; 1992. p. 577-96.
3. Poulsen KB, Bremmelgaard A, Sorensen AI, Raahave D, Petersen JV. Estimated
costs of postoperative wound infections. A case-control study of marginal hospital
and social security costs. Epidemiol Infect 1994;113(2):283-95.
4. Mangram, Alicia J. MD. Horan, Teresa C. MPH, CIC. Pearson, Michele L. MD.
Silver, Leah Christine BS. Jarvis, William R. MD. Guideline for Prevention of
Surgical Site Infection, 1999. American Journal of Infection Control. 27(2):97-
134, April 1999.
5. Miller PJ, Searcy MA, Kaiser DL, Wenzel RP. The relationship between sur-
geon experience and endometritis after cesarean section. Surg Gynecol Obstet
1987;165:535-539
6. SimchenE, Stein H, Sacks TG, Shapiro M, Michael J. Multivariate analysis of
determinants of postoperative wound infection in orthopaedic patients. J Hosp
Infect 1984;5:137-146
7. Gil-Egea MJ, Pi-Sunyern MT. Surgical Wound Infections: prospective study of
4.468 clean wounds. Infect Control. 1987;8:277-80
8. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgical-wound
infection following cardiac surgery. J infect Dis 1987;156(6):967-73.
9. Chang H, Hall GA, Geerts WH, Greenwood C, McLeod RS, Sher GD. Allogeneic
red blood transfusion is an independent factor for the development of postoperative
bacterial infection. Vox Sang 2000;78:13-18.
10. Northey D. Microbial surveillance in a surgical intensive care unit. Surg Gyne-
col Obstet 1974;139:321-326
11. Mehta G, Prakash B, Karmoker S. Computer assisted analysis of wound infection
in neurosurgery. J Hosp Infect. 1988;11:244-252
12. Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H, Fagerstrom RM. A sur-
vey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against
further use of no-treatment controls. N Eng J Med. 1981;305:795-799
13. Meijer WS, Schmitz PIM, Jeekel J. Meta-analysis of controlled clinical trials of
antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J Surg. 1990;77:283-290
14. Burke JF. Identification of the sources of staphylococci contaminating the surgical
wound during operation. Ann Surg. 1963;158:898-904.
15. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental inci-
sions and dermal lesions. Surgery. 1961;50:161-68.
16. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JF. The
timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound
infection. N Eng J Med 1992;326:281-286
17. Ritter MA, French MLV, Eitzen HE, Gioe TJ. The antimicrobial effectiveness of
operative-site preparative agents. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62:826-828
288
18. Peterson AF, Rosenberg A, Alatary SD. Comparative evaluation of surgical

scrub preparations. Surg Gynecol Obstet 1978;146:63-65
19. Brown TR, Ehrlich CE, Stehman FB, Golichowski AM, Madura JA, Eitzen HE.
A clinical evaluation of chlorhexidine gluconate spray as compared with iodophor
scrub for preoperative skin preparation. Surg Gynecol Obstet 1984;158:363-
366
20. Lowbury EJL, Lilly HA. Use of 4% chlorhexidine detergent solution (Hibiscrub)
and other methods of skin desinfection. Br Med J 1973;1:510-515
21. Dineen P. An evaluation of the duration of the surgical scrub. Surg Gynecol
Obstet 1969;129:1181-1184
22. Galle PC, Homesley HD, Rhyne AL. Reassesment of the sugical scrub. Surg
Gynecol Obstet 1978;147:215-218
23. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for
herniorraphy and breast surgery. N Engl J Med 1990;322:153-160
24. Kaiser AB, Clayson KR, Mulherin JL Jr, et al. Antibiotic prophylaxis in vascular
surgery. Ann Surg 1978;188:283-289
25. Hasselgren PO, Ivarsson L, Risberg B, Seeman T. Effects of prophylactic antibi-
otics in vascular surgery: a prospective , randomized, double-bind sutudy. Ann
Surg 1984;200:86-92
26. Kaiser AB, Roach AC, Mulherin J Jr, et al. The cost-effectiveness of antimicrobial
prophylaxis in clean vascular surgery. J Infect Dis 1983;147:1103
27. Wiley AM, Haleri GB. Routes of infection. A study of using tracer particles in
the orthopedic operating room. Clin Orthop 1979;139:150-155
28. Haleri GB, Wiley AM. The efficacy of standard surgical face masks : an investiga-
tion using tracer particles. Clin Orthop 1980;148:160-162
29. Tunevall TG. Postoperative wound infections and surgical face mask: a con-
trolled study. World J Surg 1991;15:383-388
30. Orr NWM. Is mask necessary in the operating theatre? Ann R Coll Surg Engl
1981;63:390-394
31. Lilly HA, London PS, Lowbury EJL, Porter MF. Effects of adhesive drapes on
contamination of operation wounds. Lancet 1970;2:431-432
32. Jackson DW, Pollock AV, Tindal DS. The value of a plastic adhesive drape in the
prevention of wound infection. A controlled trial. Br J Surg 1971;58:340-342
33. Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson-Teschendorf MJ. Effective-
ness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983;118:303-307
34. Olson M, O`Connor M, Schwartz ML. Surgical wound infections. A 5-year
prospective study of 20.193 wounds at the Minneapolis VA Medical Center. Ann
Surg 1984;199:252-259
35. Olson MM, Lee JT Jr. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Re-
sults, advantages, and unanswered questions. Arch Surg 1990;125:794-803
36. Miles AA, Miles EM, Burke J. Br J Exp Pathol. 1957;38:79-96
37. Polk HC Jr, Lopez-Mayor JF. Sugery. 1969;66:97-103
38. Reggiori A. Ravera M, Cocozza E, Andreata M, Mukasa F. Randomized study of
antibiotic prophylaxis for general and gynaecological surgery from a single centre
in rural Africa. Br J Surg. 1996 Mar;83:356-359.
289
39. Boxma H, Broekhuizen T, Patka P, Oosting H. Randomised controlled trial of

single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the
Dutch Trauma Trial. The Lancet. 1996 Apr, 27;347:1133-7
40. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for Cesarean section. Cochrane
Review, latest version 25 feb 1999.
41. National Academy of Sciences National Research Council. Postoperative wound
infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of
various other factors. Ann Surg 1964;160(suppl 2):1-132
42. Sheretz RJ, Garibaldi RA, Marosok RD, et al. Consensus paper on the surveil-
lance of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;20:263-270
43. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective
study of 62.939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27-40
44. Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative depilatory versus
razor preparation. Am J Surg 1971;121:251-254
45. Hamilton WH, Lone FJ. Preoperative hair removal. Can J Surg 1977;20:269-
275
46. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JW. Current practices
of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons.
Clin Infect Dis 1997;24:609-19.
47. Condon RE, Bartlett JG, Greenlee H, Schulte WJ, Ochi S, Abbe R, et al. Efficacy
of oral and systemic antibiotic prophylaxis in colorectal operations. Arch Surg
1983;118:496-502.
48. Bartlett JG, Condon RE, Gorbach SL, Clarke JS, Nichols RL, Ochi S. Veterans
Administration Cooperative Study on bowel preparation for elective colorectal
operation: impact of oral antibiotic regimen on colonic flora, wound irrigation
cultures and bacteriology of septic complications. Ann Surg 1978;188:249-54.
49. Soper DE. Infections following cesarean section. Curr Opin Obstet Gynecol
1993;5(4):517-20.
50. Enkin M, Enkin E, Chalmers I, Hemminki E. Prophylactic antibiotics in associa-
tion with caesarean section. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJ, eds. Effective
care in pregnancy and childbirth. London: Oxford University; 1989. p. 1246-69.
51. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH.
Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch
Surg 1993;128(1):79-88.
52. Anonymous. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther
1997;39(1012):97-102.
53. Bumpous JM, Johnson JT. The infected wound and its management. Otolaryngol
Clin North Am 1995;28(5):987-1001.
54. Letts RM, Doermer E. Conversation in the operating theater as a cause of air-
borne bacterial contamination. J Bone Joint Sirg ( Am) 1983;65:357-362.
55. U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Oc-
cupational exposure to bloodborne pathogens; final rule (29 CFR Part 1910.1030).
Federal Register 1991;56:64004-182.
56. Whyte W, Hambraeus A, Laurell G, Hoborn J. The relative importance of routes
and sources of wound contamination during general surgery. I. Non-airborne. J
Hosp Infect 1991;18(2):93-107.
290
57. Dodds RD, Guy PJ, Peacock AM, Duffy SR, Barker SG, Thomas MH. Surgical
glove perforation. Br J Surg 1988;75(10):966-8.
58. Tokars JI, Culver DH, Mendelson MH, Sloan EP, Farber BF, Fligner DJ, et al.
Skin and mucous membrane contacts with blood during surgical procedures: risk
and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:703-11.
59. Short LJ, Bell DM. Risk of occupational infection with blood-borne pathogens in
operating and delivery room settings. Am J Infect Control 1993;21:343-50.
60. Ayliffe GA. Role of the environment of the operating suite in surgical wound in-
fection. Rev Infect Dis 1991;13(Suppl 10):S800-4.
61. American Institute of Architects. Guidelines for design and construction of hospi-
tal and health care facilities. Washington (DC): American Institiute of Architects
Press; 1996.
62. Nichols RL. The operating room. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital
Infections. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Co; 1992. p. 461-73.
63. Laufman H. The operating room. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital
Infections. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Co; 1986. p.315-23.
64. Lidwell OM. Clean air at operation and subsequent sepsis in the joint. Clin Or-
thop 1986;211:91-102.
65. Nooyen SM, Overbeek BP, Brutel de la Riviere A, Storm AJ, Langemeyer JM.
Prospective randomised comparison of single-dose versus multiple-dose cefu-
roxime for prophylaxis in coronary artery bypass grafting. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1994;13:1033-7.
66. Mayhall CG. Surgical infections including burns. In: Wenzel RP, ed. Prevention
and Control of Nosocomial Infections. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1993. p. 614-64.
67. Committee on Control of Surgical Infections of the Committee on Preand Postop-
erative Care, American College of Surgeons. Manual on Control of Infection in
Surgical Patients. Philadelphia: J.B. Lippincott Co; 1984.
68. Zacharias A, Habib RH. Delayed primary closure of deep sternal wound infec-
tions. Tex Heart Inst J 1996;23(3):211-6.
69. Smilanich RP, Bonnet I, Kirkpactrick JR. Contaminated wounds: the effect of
initial management on outcome. Am Surg 1995;61(5):427-30.
70. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the inci-
dence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound
Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996;334(19):1209-15.
71. Sessler DI, Aka O. Nonpharmacological Prevention of Surgical Wound Infec-
tions. CID 2002;35:1397-404
72. Greif R, Aka O, Horn E-P, Kurz A, Sessler DI. Supplemental periopera-
tive oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. N Eng J Med
2000;342:167-7.
73. Moro ML, Carrieri MP, Tozzi AE, Lana S, Greco D. Risk factors for surgical
wound infections in clean surgery: a multicenter study. Italian PRINOS Study
Group. Ann Ital Chir 1996;67:13-9.
74. Dougherty SH, Simmons RL. The biology and practice of surgical drains. Part II.
Curr Probl Surg 1992;29(9):635-730.
291
75. Cruse PJE. Wound infections: epidemiology and clinical characteristics in surgical infec-
tious disease. In: Howard RJ, Simmons RL, eds. Surgical Infectious Diseases. 2nd ed.
Norwalk (CT): Appleton and Lange;1988. p. 319-29.
76. Tollofsrud SG, Gundersen Y, Andersen R. Perioperative hypothermia. Acta Anaesthesiol
Scand 1984;28:511-5.
77. Drinkwater CJ, Neil MJ. Optimal timing of wound drain removal following total joint
arthroplasty. J Arthroplasty 1995;10(2):185-9.
78. DuMortier JJ. The resistance of healing wounds to infection. Surg Gynecol Obstet 1933;56:
762-6.
79. Morain WD, Colen LB. Wound healing in diabetes mellitus. Clin Plast Surg 1990;17:493-
501.
80. American Hospital Association. Infection Control in the Hospital.Chicago: American Hos-
pital Association; 1979. p. 161-2.
81. Castle M, Ajemian E. Hospital Infection Control: Principles and Practice. New York: John
Wiley & Sons; 1987. p. 114-6.
82. Centers for Disease Control. Isolation Techniques for Use in Hospitals. Washington (DC):
Public Health Service Publication; 1970.
83. Mayhall CG. Surgical infections including burns. In: Wenzel RP, ed. Prevention and Con-
trol of Nosocomial Infections. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. p. 614-64.
84. Nooyen SM, Overbeek BP, Brutel de la Riviere A, Storm AJ, Langemeyer JM. Prospective
randomised comparison of single-dose versus multiple-dose cefuroxime for prophylaxis in
coronary artery bypass grafting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:1033-7.
292
INFECCIN INTRA-ABDOMINAL EN UCI
Sin lugar a duda el campo de la infeccin intra-abdominal ha sido uno

de los que ms avances teraputicos ha tenido en los ltimos cien aos.
Pasamos de una mortalidad del 90% en el inicio del siglo XX, a una
mortalidad del 20% en el comienzo del siglo XXI. En esto ha tenido
gran influencia el manejo interdisciplinario del paciente con este tipo
de patologa, dentro del cual, el cuidado intensivo juega un papel fun-
damental, al igual que el manejo quirrgico y antibitico.
Es una situacin bastante frecuente en nuestras unidades de cuidados

intensivos encontrar un paciente con una catstrofe abdominal, ante
la cual surgen dudas, preguntas y controversias, generalmente en los
campos del diagnstico y el tratamiento. A lo largo de este captulo
pretendemos definir las claves para la resolucin de las dudas ms
frecuentes, con la esperanza no de acabar las controversias, sino de
generar nuevas.
CUL ES LA MICROBIOLOGA DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL?
El tracto gastrointestinal contiene alrededor de unas 400 especies de

bacterias. La flora microbiana normal incrementa en nmero y diver-
sidad en sentido cefalo-caudal, es decir desde la cavidad oral hasta el
recto (1).
La flora gastrointestinal esta compuesta de tres poblaciones microbi-

anas relacionadas: la flora autctona, compuesta por organismos que
se encuentran presentes durante la evolucin, la flora microbiota normal
que consiste en un grupo de organismos que se encuentra en el ambi-
ente natural donde el animal reside. A estos dos grupos de organismos
se les conoce como flora indgena para diferenciarla de los microor-
ganismos patgenos, que son adquiridos y son capaces de establecer
residencia en el intestino y bajo ciertas circunstancias producir altera-
ciones sistmicas.
293
La flora indgena se encuentra en dos compartimentos, una en ntima

relacin con las clulas epiteliales y cubiertas por la mucosa y la otra
se encuentra en el lumen intestinal. La simbiosis entre los organismos
colonizantes y el micro ambiente local asegura la estabilidad de la flora
en el tiempo y sirve para inhibir la colonizacin por microorganismos
patgenos, fenmeno conocido como resistencia a la colonizacin (2).
Flora normal
Flora orofarngea: consiste principalmente de Streptococcus, Actinomy-

ces y anaerobios. Los organismos Gram negativos se encuentran en un
6% de los individuos sanos y en el 75% de los pacientes enfermos hos-
pitalizados; Este incremento progresivo en la colonizacin por Gram
negativos es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones noso-
comiales (1,2).
Flora Gstrica: el estomago es expuesto a cambios rpidos en el nu-

mero y contenido de bacterias a travs de la alimentacin y deglucin
de secreciones. La acidez gstrica y la Inmunoglobulina A son los
factores responsables del mantenimiento de un estado relativamente
estril. El estomago normalmente esta poblado por organismos como
estreptococos, lactobacilos, cocos anaerobios (1,2); la concentracin de
estos microorganismos rara vez se exceden 103 UFC/ml. Cndida es
encontrado en el 30% de los individuos normales (1,2). El Helycobacter
pylori ha sido identificado como un componente de la flora de la muco-
sa gstrica en individuos normales y juega un importante papel en la
patognesis de la gastritis, ulcera pptica y neoplasias del estomago.
Flora del intestino delgado: en el intestino delgado la flora microbiana

incrementa de proximal a distal. La bacteriologa de los dos primeros
segmentos es muy similar al la del estomago, mientras que la flora del
ileon es igual que la del colon. Los organismos Gram negativos y los
anaerobios son ms numerosos en la parte distal del intestino delgado,
alcanzando concentraciones de 105 a 108 UFC/ml (2). La Cndida se
encuentra aproximadamente en el 50% de los individuos normales.
Flora del coln: en el colon las bacterias anaerobias sobrepasan a las

bacterias aerobias por un factor de 1000 a uno respectivamente. El
contenido bacteriano del colon varia de acuerdo a la tcnica utilizada
para cuantificar. En heces puede exceder 1010 UFC/ml, mientras que
utilizando aspiracin del contenido del coln se pueden encontrar 107
a 108 UFC/ml (1,2). La Cndida es aislada en el 65% de los casos.
294
Regulacin de la ecologa microbiolgica normal
La estabilidad de la flora gastrointestinal normal es mantenida por

la interrelacin de mecanismos fisiolgicos, microbiolgicos e inmu-
nolgicos.
Acidez gstrica: la acidez es el factor principal para conservar la rela-

tiva esterilidad del estomago y tracto gastro-intestinal. Los organismos
Gram negativos son mas susceptibles a los efectos bactericidas de la
acidez gstrica. Factores que induzcan hipocloridia como medicamen-
tos, ciruga o anemia perniciosa (1,2) estn asociados con un sobrecre-
cimiento de bacterias Gram negativas.
cidos biliares: aunque los microorganismos intestinales juegan papel

importante en el metabolismo de cidos biliares, convirtiendo cidos
biliares primarios en secundarios y deconjugando a los mismos, estos
cidos juegan un papel importante en la inhibicin del crecimiento de
algunas bacterias (enterococo, bacteroides, lactobacilos) (1,2).
Motilidad intestinal: La estasis en el tracto gastrointestinal se encuen-

tra asociado con un incremento en la concentracin de anaerobios. La
obstruccin intestinal resulta en un incremento en la densidad de la
flora del estomago y del intestino delgado (1,2).
Factores microbiolgicos: la flora indgena es el factor responsable

para la estabilidad de la forma de colonizacin intestinal en el tiempo
y para la resistencia a la colonizacin con especies exgenas. El termi-
no resistencia a la colonizacin describe la influencia inhibitoria dada
por la flora indgena a la colonizacin por organismos no indgenas.
Los medicamentos en especial los antibiticos tienen la particularidad
de alterar la flora indgena lo cual tiene consecuencias clnicas impor-
tantes, por ejemplo la generacin de colitis por Clostridium difficile.
(1,2)
CUAL ES LA FISIOPATOLOGA DE LA PERITONITIS?
Qu es el peritoneo?
El peritoneo es una membrana semipermeable que envuelve la cavi-

dad peritoneal y su contenido. Tiene dos partes, una en contacto con
las vsceras, peritoneo visceral y otra adosada a la pared abdominal,
peritoneo parietal. Se compone de una capa de clulas mesoteliales, una
295
membrana basal y una capa de tejido conectivo rico en colgeno, lin-

fticos y macrfagos (3). El peritoneo cubre la superficie abdominal del
diafragma, punto en el cual desaparece la membrana basal, dejando
espacios (estomas) intercelulares (4), el tamao de los cuales puede
variar con el grado de contraccin del diafragma. Esta modificacin
estructural produce una comunicacin directa entre cavidad abdomi-
nal y vasos linfticos subyacentes, los cuales drenan a los ndulos lin-
fticos mediastinales y de estos al conducto torcico. La circulacin de
lquido peritoneal es favorecida por la succin que realiza el diafragma
durante la espiracin, atrayndolo hacia los estomas. Esta es la razn
por la cual es tan frecuente la aparicin de abscesos subfrnicos.
En el humano, el peritoneo normalmente contiene aproximadamente
100 ml de un lquido seroso que contiene menos de 300 clulas/cm3,
40 % macrfagos y 50% leucocitos; el resto lo componen eosinfilos y
mastocitos. La tasa de recambio de este lquido es aproximadamente
500 cc/hora. El peritoneo tiene propiedades bactericidas debidas a la
activacin de la cascada del complemento, el cual genera factores qui-
miotacticos como C3a y C5a. Algunas citoquinas generadas como la IL
2 y 8 favorecen el reclutamiento celular (5,6), el estmulo de secuestro
celular puede ser tan profundo que se puede observar pancitopenia
unas 4 a 6 horas luego del estimulo.
Cmo responde el peritoneo ante la infeccin?
La primera respuesta peritoneal a la infeccin ocurre en minutos

luego de la invasin bacteriana. Los grmenes y detritus son evacua-
dos a travs de las estomas diafragmticas y las bacterias pueden ser
demostradas en sangre en menos de 12 minutos. Dumont y col. (7),
demostraron que el drenaje linftico siguiendo la ruta de las estomas
diafragmticas es la causa de la diseminacin sistmica de la infeccin
generada en la cavidad abdominal.
El omento tambin tiene papel en los mecanismos de defensa de

la cavidad peritoneal, al absorber cuerpos extraos y bacterias. Las
manchas blancas del omento, agregados de polimorfonucleares, ma-
crfagos y linfocitos durante la infeccin peritoneal crecen y producen
anticuerpos (4). Su movilidad le permite migrar a las reas de infeccin
y aislar al rgano infectado.
Adicionalmente la produccin de fibrina en el lquido peritoneal trata

de localizar los grmenes a ciertas zonas, limitando el proceso de peri-
tonitis, y generando la aparicin de abscesos (8,9).
296
Bartlett y col. mostraron en un modelo experimental en ratones cual es

la secuencia tras la inoculacin de grmenes en el peritoneo. En gene-
ral se pueden observar dos fases (10):
- En la primera fase existe una peritonitis con exudado abundante y

bacteremia por grmenes Gram.negativos, usualmente Escherichia
coli. En esta fase la mortalidad asciende a un 39%.
- En la segunda etapa despus de 5 das hay formacin de abscesos y
un exudado purulento, tras ponerse en marcha las acciones de de-
fensa del peritoneo a las que hemos hecho referencia, en particular
la formacin de fibrina que trata de limitar el proceso y es la que
produce finalmente los abscesos. En esta etapa los grmenes anae-
robios juegan un papel fundamental
En resumen, cuando un rgano como el apndice se perfora, la dis-

eminacin bacteriana ocurre a travs de la cavidad peritoneal. Si el
inoculo es pequeo y los mecanismos de defensa antes descritos lo-
gran contener la infeccin, esta se localiza, pudiendo generar irritacin
peritoneal local. Si por el contrario, el inoculo es grande y los mecanis-
mos de defensa no logran contener la infeccin se desarrolla peritonitis
generalizada con irritacin peritoneal generalizada y sepsis.
CMO ESTABLECER EL PRONSTICO DE UNA INFECCIN

INTRA-ABDOMINAL?
Cuanto tiempo me queda Doctor? esta parece ser la angustiante

pregunta que desde su lecho de enfermo nos formula un paciente
intubado, con una serie de aparatos a su alrededor , como lo vemos
tambin en las novelas, las pelculas y la televisin. Estas cinco pa-
labras son a veces el comienzo de las malas noticias puesto que la
mortalidad sigue siendo muy alta, y nuestro compromiso se centra en
un esfuerzo mancomunado por obtener los mejores resultados en el
tratamiento siempre con las mejores herramientas. No olvidemos que
los pacientes y las familias viven en una complicada red de falta de
informacin, angustia, vulnerabilidad e incertidumbre y se encuentran
muy desorientados cuando formulan esta pregunta. Pro-gnosis, saber
anticipadamente!
El pronstico mdico es un estimativo de la mejora, las complicacio-

nes, la recurrencia de la enfermedad, el tiempo de hospitalizacin o
la supervivencia de un paciente o grupo de pacientes. El significado
simplista de pronstico es el de una prediccin del curso futuro y el
297
desenlace de una enfermedad y la indicacin de la probabilidad de

recuperacin del evento. Sin embargo es solamente una prediccin y
como tal nunca ser 100% precisa. (11)
En la prctica clnica la infeccin intraabdominal se presenta comn-

mente y representa una causa mayor de morbilidad y de mortalidad
(12). La etiologa ms comn es la contaminacin del espacio perito-
neal por microflora endgena secundaria a la prdida de integridad
del tracto gastrointestinal, lo que resulta en una peritonitis secundaria.
La peritonitis primaria o peritonitis bacteriana espontnea es menos
comn y ocurre en presencia de ascitis sin una fuente evidente de in-
feccin. Aunque existen algunas guas para la profilaxis antibitica
en ciruga abdominal(13) no hay medidas preventivas especficas que
eviten la aparicin de sepsis intraabdominal. Podemos no obstante
prever el pronstico de los pacientes con relacin a la causa de la peri-
tonitis. Se pueden dividir las causas de peritonitis con relacin a la
mortalidad en tres grandes categoras: la primera incluye la apendicitis
y la lcera duodenal perforada en la cual la mortalidad va de 1 al 20%.
La segunda categora incluye todas las dems perforaciones del tracto
gastrointestinal, y en la que la mortalidad vara entre un 20% y 50%
(promedio de mortalidad 30%). La tercera categora incluye la perito-
nitis postoperatoria en la cual la mortalidad es mucho ms alta y va
desde un 40 a un 60% (12).
Con el objeto de predecir eficazmente la mortalidad en peritonitis, se

han desarrollado algoritmos de prediccin clnica. El ndice de perito-
nitis de Mannheim (14,15) que tiene como objetivo responder a la pre-
gunta clnica: Que pacientes con peritonitis estn en riesgo inminente
de muerte y requieren una intervencin mucho ms agresiva?, es una
regla de prediccin clnica bien validada. El ndice consiste en asignar
una puntuacin determinada de acuerdo con el valor predictivo de 8
variables. (cuadro I)
Cuadro I. ndice de Peritonitis de Mannheim
Factor de Riesgo Puntaje

Edad > 50 aos 5
Gnero Femenino 5
Falla Orgnica 7
Malignidad 4
Peritonitis en el preoperatorio por mas de 24 horas 4
Origen del proceso sptico no colonico 4
298
Factor de Riesgo Puntaje

Peritonitis difusa generalizada 6
Exudado (seleccione solamente una caracterstica)
Claro 0
Turbio, purulento 6
Fecal 12
Definicin de Falla orgnica:
Rin :Creatinina srica 177 mol/L (1.5 mg/dl) o gasto uri-
nario < 20 ml/hora
Pulmn: PO2 < 50 mm Hg o PCO2 > 50 mm Hg
Choque de acuerdo con la definicin de Shoemaker: Hipo-
dinmico o Hiperdinmico
Obstruccin Intestinal (solamente severa): parlisis 24 horas o
ilio mecnico total.
El valor umbral o punto crtico se estableci en 26 puntos, y se evalu

en 3 pases europeos distintos en un total de 2003 pacientes para los
que se encontr toda la informacin necesaria. La probabilidad pre-
prueba para mortalidad por peritonitis era de 19.5%. El ndice se de-
sarroll en un grupo de pacientes y se valid en otro y por diferentes
investigadores. La mortalidad para peritonitis se determina con base
en la siguiente tabla:
ndice de Peritonitis de Mannheim No. De Pacientes Mortalidad

<21 966 2.3%
21-29 664 22.5%
>29 373 58.1
El poder de prediccin no permite tomar decisiones individuales o

limitar la terapia puesto que el 41% de los pacientes con mas de 29
puntos en el ndice sobrevivieron.
En las series reportadas por Billing(14) la tasa de mortalidad en por-

centaje (TM%) se calcula a partir de la siguiente ecuacin.
TM% =(0.065 * ((MPI) ^ 2)) - (0.38 * (MPI)) - 2.97
Los comentarios de algunos autores (16) que han validado este ndice
advierten el peligro potencial que representa la mala interpretacin de
algunas de las variables predictoras como son origen de la sepsis, peri-
tonitis difusa generalizada y las caractersticas del exudado.
299
Un estudio observacional y analtico de cohorte(17) recientemente

publicado evalu la eficiencia del ndice de Mannheim (MPI) en el
pronstico de mortalidad por peritonitis en 158 pacientes que fueron
admitidos a la UCI de un Hospital Universitario. Se aplic el MPI a
todos los pacientes en las primeras 24 horas de hospitalizacin en la
UCI, y se evalu el ndice pronstico con base en el estado a la salida de
la unidad. Se determin la sensibilidad y la especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo para el MIP. Con un puntaje menor de
26 puntos la mortalidad fue del 7.0% y para puntajes iguales o mayores
de 26 la mortalidad fue del 76.6%. la sensibilidad fue de 71.8% y la es-
pecificidad del 94.4%, el LR+ es de 12,82 y el LR- de 0.29.
Recientemente se emprendi un estudio con el propsito de evaluar la

severidad de la peritonitis y establecer un pronstico de la mortalidad
o supervivencia ponderando cada uno de los factores de riesgo y as
confirmar la capacidad pronstica (18) del MPI. Se realiz en 176 pa-
cientes admitidos en un Hospital General. Se dividieron los pacientes
en 2 grupos segn el puntaje alcanzado en el MPI. Grupo a: MPI <21,
21-29 y > 29, Grupo B: MPI <26 y 26. Se construy una tabla de super-
vivencia para comparar la severidad de la peritonitis y la superviven-
cia de los pacientes. Se establecieron las Odds Ratios que analizaban
la presencia o ausencia de cada factor y su desenlace. Las curvas de su-
pervivencia de los tres subgrupos (<21, 21-29 y > 29) tenan diferencias
que fueron estadsticamente significativas (p<0,0001). La mortalidad
de los pacientes con MPI <26 puntos fue del 3% mientras que en MPI
26, la mortalidad alcanz un 40%. Todos las variables pronstico o
efectos adversos del MPI se comportaron como era esperado a excep-
cin del origen del proceso sptico no colnico y los factores adversos
que fueron ms tiles son: falla orgnica, peritonitis en el preopera-
torio por mas de 24 horas, malignidad, edad > 50 aos y peritonitis
difusa generalizada.
Puesto que se debe incrementar el poder pronstico del ndice de Peri-

tonitis de Mannheim (MPI), en dos estudios recientes (18,19) se inves-
tig su valor predictivo al combinarse en forma independiente con el
valor predictivo del APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation). La conclusin es la de que el uso combinado de ambos n-
dices pronstico es superior al uso de cada uno por separado. Bosscha
encontr que todos los pacientes que tenan un APACHE mayor de 20
y un MPI mayor de 27 puntos murieron. Se compar esta combinacin
de ndices con otras valoraciones de pronstico disponibles (Ramson
Imrie, Multiple Organ Failure MOF, Simplified Acute Physiology
300
Score SAPS, Sepsis Severity Score SSS) y se determin que la combi-

nacin del MPI con el Apache debe ser el prototipo a utilizar para cali-
ficar la severidad de la sepsis intraabdominal. La evaluacin de estas
dos escalas permitir elegir tratamientos ms agresivos (p.ej. abdomen
abierto) ya que desde la primera ciruga y al ingreso a la UCI se puede
establecer el riesgo. A partir de esta revisin se puede aseverar que
existen factores determinantes de mal pronstico en pacientes con sep-
sis abdominal. (Cuadro II)
Cuadro II Determinantes de mal pronstico en sepsis abdominal
Edad mayor de 65 aos

Nmero de intervenciones quirrgicas
Peritonitis generalizada
Fracaso de la eliminacin del foco sptico
Sepsis por afectacin del tracto digestivo superior*
Desnutricin
Pacientes en los que hubo retraso de mas de 48 horas en el diagnstico de
una peritonitis difusa.
Choque sptico en algn momento de su estancia en la UCI
Presencia de falla orgnica en el momento del diagnstico
* Por la dificultad tcnica para realizar una ciruga definitiva.
COMO CLASIFICAMOS LA INFECCIN

INTRA-ABDOMINAL?
Podemos comprender la peritonitis como un proceso inflamatorio del

peritoneo, infeccioso o no (20). En esta revisin nos limitaremos a la
peritonitis de origen infeccioso, la cual puede ser clasificada segn el
siguiente modelo:
Peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontnea): es la infe-

ccin del fluido asctico sin fuente evidente. (20,21)
Peritonitis secundaria: es la infeccin peritoneal que resulta de una

ruptura mecnica de la integridad de la pared intestinal, exponiendo
la cavidad peritoneal a la flora residente en el tracto gastrointestinal
(20,22)
Peritonitis terciaria: es definida como la persistencia o recurrencia de

peritonitis despus del manejo adecuado de una peritonitis primaria
o secundaria (23), aunque tal definicin an no es ampliamente acep-
tada.
301
Vamos a comenzar nuestra discusin con las formas ms frecuentes en

las unidades de cuidados intensivos, esto es, la peritonitis secundaria
y la terciaria. Posteriormente haremos algunas anotaciones en relacin
a la peritonitis primaria y finalizaremos con algunos aspectos prcticos
en el manejo de los abscesos intra-abdominales.
CMO DIAGNSTICAR LA PERITONITIS SECUNDARIA?
Cul es el estndar de oro en la infeccin intra-abdominal?
Nystrom, PO y col. (24) hace mas de 10 aos propusieron los criterios

diagnsticos de infecciones intra-abdominal, vigentes actualmente,
con los cuales podemos definir la presencia de la misma.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFECCIN INTRA-ABDOMINAL

Datos prequirrgicos
Signos clnicos de peritonitis y/o peritonitis/abscesos documentados por
imgenes
Datos intraquirrgicos
Infeccin peritoneal observada en el acto quirrgico: abscesos localizados
y/o peritonitis difusa
Datos posquirrgicos
Cultivos bacterianos positivos
Cules son los hallazgos del examen fsico tiles en la clnica?
De la evaluacin crtica de la literatura mdica sobre la utilidad de los

hallazgos al examen fsico que nos ayudan al diagnostico de infeccin
intraabdominal (peritonitis) encontramos los siguientes:
Hallazgos clnicos que nos indican peritonitis generalizada
Rigidez abdominal: contraccin involuntaria de la musculatura ab-

dominal en respuesta a la inflamacin peritoneal, la cual persiste a
pesar de distraer al paciente. Encontramos que este hallazgo tiene una
sensibilidad de 6 - 31%, especificidad de 96 100%, LR (+) 5,1 LR (-) no
significativo (NS).(25,26)
Defensa abdominal: contraccin voluntaria de la musculatura abdomi-

nal, su intensidad varia en el tiempo, este hallazgo tiene sensibilidad
de 13 66%, especificidad de 56 97%, LR (+) 2,6, LR (-) 0,6 (25,26,27)
302
Test de la tos positiva: dolor abdominal al toser. Sensibilidad de 77

82%, especificidad 50 79%, LR (+) 2,4, LR (-) 0,3 (27,28).
Sensibilidad de rebote: el examinador palpando mantiene presin

sobre el abdomen y luego suspende la palpacin abruptamente y en-
cuentra dolor abdominal. Encontrar este signo nos da sensibilidad de
40 95%, especificidad de 20-89%, LR (+) 2.1, LR (-) 0,5 (25,27,29).
Test de sensibilidad de la pared abdominal: Mediante palpacin suave

se identifica al rea abdominal ms dolorosa y se aplica una presin
moderada suficiente para generar cierta resistencia de la pared. Enton-
ces se le solicita al paciente que con las manos sobre el pecho, levante la
cabeza y los hombros tratando de sentarse. Si esta maniobra incremen-
ta el dolor la prueba es positiva lo cual est en contra de la peritonitis,
puesto que la intencin es aislar el dolor de origen peritoneal del de la
pared abdominal. El LR es de 0.1, lo cual nos indica que es un buen
signo para descartar la presencia de peritonitis. (30)
Hallazgos al examen fsico que nos indican peritonitis localizada
Los siguientes hallazgos son encontrados en los pacientes con irri-

tacin peritoneal por apendicitis
Sensibilidad en el punto de McBurneys: sensibilidad y dolor a la pal-

pacin en fosa iliaca derecha, cuando este signo se encuentra tenemos
sensibilidad de 50-94%, especificidad de 75 86%, LR (+) 3.4, LR (-)
0.4 para el diagnostico de irritacin peritoneal por apendicitis aguda
(27,31,32)
Signo de Rovsings: la palpacin en fosa iliaca izquierda produce dolor

en la fosa iliaca derecha, este signo positivo tiene sensibilidad de 22
68% y especificidad 58 96%, LR (+) 2.5, LR (-) 0.7 (31,33,34)
Estos signos clnicos son tiles en el paciente con peritonitis que llega
al servicio de urgencias con un dolor abdominal, en quien el cuadro
clnico no deja lugar a dudas la mayora de las veces. Este no es el
caso del paciente que est hospitalizado en UCI en un postoperatorio
de ciruga abdominal, en quien muy frecuentemente se observa dolor
abdominal, rigidez e incluso signo de rebote sin que esto suponga la
existencia de una peritonitis recurrente. Es en este tipo de pacientes en
donde el diagnstico se torna en un reto para el clnico.
303
Algunos signos que hemos observado con frecuencia en nuestros paci-

entes con peritonitis recurrente son la intolerancia a la nutricin ente-
ral, la distensin abdominal, el incremento persistente de bilirrubinas,
la disminucin en el conteo de plaquetas, la agitacin psicomotora o
la disminucin de la depuracin de creatinina. Sin embargo no encon-
tramos estudios que nos evalen la sensibilidad y la especificidad de
dichos hallazgos.
Quizs la mejor aproximacin que logramos encontrar en la literatura

est en un estudio realizado por Pusajo y col. en una cohorte de 542
pacientes tratando de resolver este punto, desarrollando una pun-
tuacin aplicable en pacientes quirrgicos hospitalizados en cuidado
intensivo.
El objetivo de tal puntuacin es definir la necesidad de reoperar. Los
puntos evaluados y su valor se detallan a continuacin.
Variable Puntaje
Primera ciruga era urgente 3
Falla respiratoria 2
Falla renal 2
leo 4
Dolor abdominal 5
Infeccin de la herida 8
Alteracin de la conciencia 2
Sntomas que aparecen desde el 4 da de ciruga 6
Si la puntuacin es menor de 10, simplemente se observa al paciente.

Entre 11 y 15 se solicitan exmenes adicionales, incluyendo imgenes.
Entre 16 y 20 se solicitan las imgenes y se reopera. Encima de 20 pun-
tos se reopera independientemente de las imgenes. En conclusin.,
cualquier puntuacin por encima de 16 indica ciruga.
Aplicando esta estrategia de forma no aleatoria los autores muestra

una disminucin de la mortalidad desde el 45% al 35%. Sin embargo,
la naturaleza no aleatoria del estudio hace necesario tener un test set
antes de poder aplicar tal escala de manera general. (35).
304
CONCLUSIONES
1- El signo clnico ms til para confirmar el diagnstico de peritonitis

aguda es la rigidez abdominal involuntaria dado su LR+ de 5.1 (25,26)
2- El signo clnico ms til para descartar el diagnstico de peritonitis es la
sensibilidad de la pared abdominal, dado su LR de 0.1 (30).
3- En pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos, se pierde el valor de
los signos y sntomas individuales. Una puntuacin por encima de 16 en
la escala de Pusajo define la necesidad de una intervencin quirrgica.
(35).
Cul es la utilidad de las imgenes en el diagnstico de infeccin in-

tra-abdominal?
La eficacia de diversos mtodos diagnsticos vara de acuerdo a la pa-

tologa especfica que origina el proceso de infeccin intra-abdominal.
Por lo tanto hacemos una discusin de las patologas ms representa-
tivas y sus mtodos diagnsticos. Los datos han sido tomados en su
mayora de la gua clnica basada en la evidencia del American College
of Emergency Physicians, quienes utilizan metodologa de revisin
sistemtica (Nivel de evidencia 1a)(36)
Neumoperitoneo
El neumoperitoneo puede ser la manifestacin radiolgica de una

peritonitis, y por tal razn las imgenes que nos demuestren su pre-
sencia nos acercan al diagnstico de la misma. Chen SC y colabora-
dores evaluaron la utilidad de la ultrasonografia (US) comparada con
la radiografa (RX) convencional en el diagnstico de neumoperitoneo,
encontrando para la US sensibilidad de 93%, especificidad 64% (LR+
2.58, LR- 0.10) y para la RX sensibilidad de 79%, especificidad 64%
(LR+ 2.19, LR- 0.32) De tal manera, la utilidad de tales exmenes es
ms bien dudosa, y en caso de solicitar una imagen sera preferible
usar la ecografa, ya que su LR- permite descartar el diagnstico (37)
Apendicitis
TAC contrastado: Se reporta una sensibilidad del 100% y especificidad

del 95 al 98% para un LR+ de 50 y LR- de 0. Por tal motivo se convierte
en el examen radiolgico de eleccin en los casos de apendicitis aguda
que no han sido resueltos a travs de la clnica solamente. Su uso ha
disminuido el costo de la evaluacin del dolor abdominal agudo al
evitar hospitalizaciones innecesarias (36).
305
TAC helicoidal no contrastado: Sensibilidad del 90% y especificidad

del 97%, para un LR+ de 30 y LR- de 0.1. Podra ser utilizado en pa-
cientes con compromiso limtrofe de la funcin renal para evitar la
nefrotoxicidad por contraste. (36).
Ecografa: Sensibilidad del 93% y especificidad del 91%, para un LR+

de 10.3 y LR- de 0.07. Por lo tanto es un examen til en los casos en los
que no es posible trasladar al paciente a la TAC.
Leucocitos marcados con tecnecio 99m: Se reporta una sensibilidad

del 98% y especificidad del 95%, para un LR+ de 19.6 y LR- de 0.02. Por
lo tanto no tiene ninguna ventaja en relacin al TAC.
Obstruccin intestinal:
Radiografa simple de abdomen: La sensibilidad de la radiografa

simple de abdomen para detectar obstruccin intestinal es del 70% con
especificidad del 80%, para un LR+ de 3.5 y LR- de 0.375. Por lo tanto
su utilidad para confirmar el diagnstico es moderadamente buena,
pero no es til para descartarlo. (36).
TAC contrastado: La sensibilidad del TAC contrastado es del 94 al

100%, y especificidad del 83 al 96%, para un LR+ entre 5.5 a 25 y un
LR- entre 0 a 0.07. La variabilidad del LR+ se debe a que los estudios
clasifican la obstruccin intestinal en alto grado y bajo grado, corres-
pondiendo los valores ms bajos a sta ltima. En conclusin, se pue-
de afirmar que el TAC de abdomen contrastado es una herramienta
ms til que la radiografa simple para confirmar, y sobre todo para
descartar, el diagnstico de obstruccin. Adems puede definir la
causa de obstruccin hasta en el 90% de los casos (36)
Ecografa: La sensibilidad es del 88% y la especificidad del 96%, para

un LR+ de 22 y LR- de 0.125. Por lo tanto es un examen til para con-
firmar y para descartar, con la ventaja de ser ms fcil de realizar que
la TAC en el paciente de UCI.
Enfermedad de las vas biliares:
Ecografa: La sensibilidad es del 91% y la especificidad del 98%, para

un LR+ de 45.5 y LR- de 0.09. (36) En una revisin sistemtica se en-
contr una sensibilidad del 84% y especificidad del 99% con un LR+
de 84 y LR- de 0.16, para el diagnstico de colelitiasis y un LR+ de 4.4
306
y LR- de 0.15 para el diagnstico de colecistitis. (Nivel de evidencia

1a) (38). Dada su utilidad es el primer examen a realizar en el estudio
de las vas biliares.
TAC: La sensibilidad es del 79% y la especificidad del 99%, con un LR+

de 79 y un LR- de 0.21 para el diagnstico de colelitiasis, por lo cual
no ofrece ninguna ventaja comparado con la ecografa. (38).
Sin embargo en casos de coledocolitiasis, la TAC tiene un LR+ de 13

con un LR- de 0.27, mejores que los de la ecografa los cuales son de 5
y 0.79 respectivamente. En este mismo caso, la TAC helicoidal tiene un
LR+ de 29 y un LR- de 0.12. (39).
Scan con radionclidos: Es til para el diagnstico de colecistitis, con

una sensibilidad del 97% y especificidad del 90%, para un LR+ de 9.7
y LR- de 0.03. (38). Es un examen til cuando se sospecha colecistitis
acalculosa, en donde la ecografa tiene un LR+ menor, como ya lo
hemos descrito.
Resonancia magntica nuclear: Para coledocolitiasis tiene un LR+ de

11 y un LR- de 0.13. No tiene muchas ventajas sobre la TAC, que es
ms econmica. (39).
Diverticulitis:
TAC abdominal: La sensibilidad y la especificidad se aproximan al

100%, con lo cual el LR+ es infinito y el LR- es 0. Por lo tanto, es prc-
ticamente un patrn de oro. (36).
Ecografa: La sensibilidad vara entre el 84 y el 98%, y la especificidad

entre el 93 y el 97%, con lo cual el LR+ est entre 12 y 32.6, y el LR-
entre 0.02 y 0.17.
Enema de bario: La sensibilidad es del 80% y la especificidad del

100%, con un LR+ infinito y un LR- de 0.2. Por lo tanto es ms til
para confirmar el diagnstico que para descartarlo.(36)
Isquemia mesentrica:
La TAC abdominal tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad

del 93% para el diagnstico, con LR+ de 11.7 y LR- de 0.19. Es mejor
que la angiografa para detectar oclusin venosa. (36).
307
Abscesos intra-abdominales:
Ecografa: A continuacin hacemos un resumen de los estudios encon-

trados que evalan el papel de la ultrasonografa en el diagnstico de
los abscesos intra-abdominales:
Estudio Poblacin Estndar de oro Nivel de LR+ LR-

evidencia
Taylor (40) Hospital Univer- Ciruga, autopsia, 3b 93 0.07
sitario seguimiento clnico
Knochel Dos centros uni- Ciruga, autopsia, 3b 22 0.1
(41) versitarios seguimiento clnico.
Weldon y Postoperatorio de Medicina nuclear, 2b 5.46 0.33
cols. (42) ciruga abdominal ciruga, seguimiento.
De especial importancia es el estudio de Weldon y cols. (42) en donde

el anlisis de las caractersticas de la ecografa en pacientes postopera-
torios demuestra un LR+ de 5.46, moderadamente bueno para confir-
mar el diagnstico, en tanto el LR- no sirve para descartarlo. Este es el
grupo de pacientes al que ms frecuentemente nos vemos enfrentados
en cuidados intensivos, por lo cual es el estudio ms aplicable.
Los otros dos estudios (40,41) son de carcter retrospectivo, por lo que
sus resultados pueden ser magnificados.
TAC abdominal contrastado: Los estudios encontrados fueron los

siguientes:
Estudio Poblacin Estndar de oro Nivel de LR+ LR-

evidencia
Tsai y cols. 34 pacientes en Ciruga, segui- 1b Infinito 0.07
(43) postoperatorio de miento clnico
ciruga colorrectal
Knochel Dos centros uni- Ciruga, autop- 3b 19 0.03
(41) versitarios sia, seguimiento
clnico.
Estos hallazgos confirman la gran utilidad de la TAC de abdomen en el

diagnstico de absceso intra-abdominal. Una ventaja adicional de esta
tcnica es que permite hacer abordajes para drenajes percutneos.
308
Resonancia nuclear magntica: Noone, TC y colaboradores evalua-

ron la utilidad de la Resonancia Nuclear Magntica (RNM) en el di-
agnstico de abscesos intraperitoneales en un grupo de 67 pacientes
encontrando sensibilidad de 100% y especificidad de 94% (LR (+) 16.7,
LR (-) 0 IC 95%: 83-99%). (Nivel de evidencia 2b) (44)
No existe ventaja adicional de la resonancia magntica nuclear sobre la

TAC, y es ms costosa, por lo cual recomendamos la segunda opcin.
Medicina nuclear: Se puede realizar marcacin de leucocitos con

istopos de diversos elementos. Como los leucocitos se distribuyen
preferencialmente a zonas infectadas como abscesos, tienen gran utili-
dad en el diagnstico de infeccin intra-abdominal. Los estudios que
encontramos se resumen a continuacin:
Marcador Poblacin Estndar de oro Nivel de LR+ LR-

evidencia
Galio 67 (45) 29 pacientes en Ciruga, autop- 3b 5.8 0.3
hospital univer- sia, seguimien-
sitario to clnico
Galio 67(43) 34 pacientes en Ciruga, segui- 1b 20.83 0
postoperatorio miento clnico.
de ciruga color-
rectal
Indio-111 o Postoperatorio de Seguimiento 2b In- 0.24
Tecnecio 99m ciruga abdomi- clnico, ciruga. finito
(42) nal
Indio-111 (46) 45 pacientes Ciruga, segui- 3b 10.5 0.05
con sospecha de miento.
sepsis intra-ab-
dominal pero sin
localizacin.
En conclusin, el examen con leucocitos radiomarcados es til para

confirmar y para descartar la presencia de abscesos intra-abdominales.
Sin embargo, cuando se compara con la TAC abdominal contrastada,
no ofrece mayores ventajas, como se observa en el estudio de Tsai y
cols., en donde el LR+ para deteccin de absceso fue infinito con TAC
abdominal y de 20.8 con leucocitos marcados con Galio. (43).
Una ventaja del estudio con leucocitos marcados es que puede demos-
trar sitios extra-abdominales de infeccin, como se observ en este
mismo estudio. (43).
309
Sirve tomar una muestra de una coleccin antes de operar?
Es frecuente observar en las imgenes que se solicitan para verificar la

presencia de abscesos, colecciones en zona dependientes del abdomen.
Wong, JK y colaboradores encontraron que la cuantificacin del pH y
la po2 en una coleccin intra-abdominal, predice infeccin. Se encon-
tr para un pH < 7.1 sensibilidad de 92% especificidad de 79% (LR+
4.3, LR- 0.10) y para po2 < o igual a 49 mmHg sensibilidad de 51%,
especificidad de 79% (LR+ 2.42, LR-0.62) (47)
Resumen: principales pruebas diagnsticas en infeccin intra-abdomi-

nal
A continuacin resumimos las caractersticas operativas de las diver-

sas pruebas diagnsticas en infeccin del abdomen.
PRUEBA LR+ LR- Evidencia

Clnica
Rigidez abdominal involun- 5.1 No Significativo 1b
taria
Defensa abdominal 2.6 0.6 1b
Test de la tos 2.4 0.3 1b
Sensibilidad de rebote 2.1 0.5 1b
Sensibilidad de pared abdomi- 0.1 No significativo 1b
nal
Radiografa simple de abdo-
men
Neumoperitoneo 2.19 0.32 1b
Obstruccin intestinal 3.5 0.37 1a
Ultrasonografa
Neumoperitoneo 2.58 0.1 1b
Apendicitis 10.3 0.07 1a
Obstruccin intestinal 22 0.125 1a
Colelitiasis 84 0.16 1a
Colecistitis 4.4 0.15 1a
Coldocolitiasis 5 0.79 1a
Diverticulitis 12-32 0.02-0.17 1a
Abscesos intra-abdominales 5.46 0.33 1b
TAC abdominal contrastado
Apendicitis 50 0 1a
Obstruccin intestinal 5.5-25 0-0.07 1a
310
PRUEBA LR+ LR- Evidencia

Colelitiasis 79 0.21 1a
Diverticulitis Infinito 0 1a
Isquemia mesentrica 11.7 0.19 1a
Abscesos intra-abdominales Infinito 0.03 1b
TAC helicoidal
Apendicitis 30 0.1 1a
Resonancia nuclear magntica
Abscesos intra-abdominales 16.7 0 2b
Medicina nuclear
Apendicitis (Tec99m) 19.6 0.02 1a
Colecistitis 9.7 0.03 1a
Abscesos intra-abdominales 20.8 0 1b
(Ga67)
Abscesos intra-abdominales Infinito 0.24 1b
(In11 o Tec99m)
Citoqumico de lquido de col-
eccin
pH<7.1 4.3 0.1 2b
pO2<50 2.42 0.6 2b
En el paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos,

es muy frecuente observar problemas para realizar exmenes en los
cuales hay que transportarlo, como en la TAC o la resonancia, dado
el compromiso severo del mismo. En tales circunstancias la ecografa
abdominal, realizada a la cabecera del paciente, se convierte en una
herramienta diagnstica fundamental, especialmente en manos ex-
perimentadas.
CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS

SECUNDARIA?
En el manejo del paciente con peritonitis secundaria, una de las causas

de admisin a UCI ms frecuentes, debemos considerar tres aspectos
fundamentales:
El manejo quirrgico.
El uso de antibiticos.
El soporte hemodinmico, ventilatorio y metablico.
311
Del estudio de la evolucin histrica del manejo de la peritonitis sur-

gen conceptos clarificadores sobre el papel de las diferentes estrate-
gias de manejo. (48) A principios del siglo XX, cuando el tratamiento
exclua la ciruga y los antibiticos, la mortalidad de esta enfermedad
era del 90%, cifra esta representativa de la evolucin natural de la en-
fermedad. Con el advenimiento de los antibiticos, en los aos 30, la
mortalidad disminuy al 70%; es decir que el efecto de estos agentes es
una reduccin absoluta del riesgo (ARR) del 20% (NNT = 5). Despus
de la segunda guerra mundial se introdujo la ciruga como estrategia
teraputica de la peritonitis secundaria y ello condujo a una dismi-
nucin de la mortalidad a un 40%, es decir una ARR adicional del 30%
(NNT = 3). Finalmente, el avance en el soporte vital, hemodinmico,
ventilatorio y en general en el apoyo al paciente crtico a travs del
cuidado intensivo ha disminuido la mortalidad al 20%, con un ARR
adicional del 20% y un NNT de 5.
En suma, el manejo integral del paciente con peritonitis ha disminuido

la mortalidad desde el 90% cuando prcticamente no se dispona de
recursos teraputicos apropiados, hasta un 20%, cuando se emplea
un manejo integral que incluye ciruga, antibiticos y soporte cardior-
respiratorio avanzado. El ARR para esta estrategia integral es de 70%
(NNT = 2), lo que constituye un fuerte sustento para recomendar esta
estrategia integral. En la Figura 1 se resumen estos hallazgos.
Figura 1: Un buen corolario de esta evolucin teraputica es la recomendacin de enfrentar,

con una estrategia integral de manejo, a los pacientes con peritonitis. Esta estrategia incluye la
utilizacin apropiada de antibiticos, el drenaje quirrgico y el soporte vital avanzado.
312
CULES SON LAS BASES DEL MANEJO QUIRRGICO DE LA

PERITONITIS SECUNDARIA?
El Control del Foco como primer principio quirrgico en el manejo

de la peritonitis ha sido, desde su promulgacin en 1926 por Martin
Kirshner, la tcnica ms difundida y aceptada. Recientemente, una
revisin sistemtica (49) recopil 90 estudios de investigacin que
incluy 10.417 pacientes intervenidos quirrgicamente entre 1965 y
2001. La mortalidad informada fue del 25.3% con diferentes tcnicas
quirrgicas, todas ellas enfocadas en el drenaje del foco infeccioso.
Este estudio es claro en sustentar, con evidencia slida, que Kirshner
tena razn cuando recomend, hace casi un siglo, la escisin quirr-
gica del foco peritoneal.
A pesar de la evidencia clara que apoya el drenaje quirrgico de la

peritonitis secundaria, an existen algunos que se resisten a aceptarla
como estrategia de rutina (50,51), lo que a nuestro juicio no es una pos-
tura recomendable.
El estado actual del enfoque quirrgico se puede resumir a partir de las

recomendaciones de Bosscha y colaboradores quienes en una reciente
publicacin establecen que ...es claro que la combinacin de tcnicas
quirrgicas mejoradas, terapia antibitica apropiada y un
adecuado soporte en cuidados intensivos ha mejorado los resultados
en peritonitis secundaria severa(55).
A pesar del consenso prcticamente universal sobre la nocin de inter-

venir quirrgicamente a los pacientes con peritonitis secundaria, existe
an gran controversia sobre la tcnica quirrgica ms apropiada para
controlar el foco. Sin embargo, es claro que, independientemente de la
tcnica quirrgica empleada, Shwartz y Christou sealan 3 conceptos
fundamentales que deben guiar la estrategia empleada y que en con-
junto traducen lo que hoy en da se entiende por control quirrgico
del foco: (56).
- Eliminar la fuente.
- Reducir el inculo.
- Prevenir el desarrollo de sepsis persistente o recurrente.
313
Eliminar la fuente:
No existe duda sobre ste concepto y en efecto, es una prctica quirr-

gica rutinaria. Sin embargo, todava existe controversia sobre el mejor
proceder cuando en la laparotoma se encuentra una contaminacin
persistente a partir de la perforacin de una vscera hueca.
En el caso de perforaciones traumticas del colon, una revisin

sistemtica de estudios aleatorios que incluyeron a un total de 467
pacientes, no mostr diferencia significativa en la mortalidad entre
la sutura primaria y la exteriorizacin intestinal (2.9 vs 1.8%). En este
estudio, sin embargo, el cierre primario se asoci a un menor porcen-
taje de infecciones intra-abdominales postoperatorias (OR de peto:
0.59, IC95%:0.38-0.94), con una diferencia absoluta del riesgo de 9,2%,
para un NNT de 11. (57). En un estudio aleatorio no incluido en esta
revisin sistemtica, se asignaron los pacientes con heridas de colon de
ms de 12 horas a cierre primario o colostoma; este estudio tampoco
encontr diferencia significativa en la mortalidad de cada uno de los
grupos estudiados, aunque s evidenci una reduccin en la estancia
hospitalaria a favor del cierre primario. (9 das vs. 27, p<0.001).(58)
En el caso de perforaciones no traumticas del tracto gastrointestinal,

no hay evidencia derivada de estudios aleatorios. Un estudio de una
cohorte de 60 pacientes con sepsis intra-abdominal tratados con en-
terostotomas encontr una mortalidad general del 18%, con un 46%
de complicaciones cuando el cierre se haca antes de tres meses (59).
En otra cohorte de 143 pacientes tratados con anastomosis primaria,
hubo una mortalidad del 18%, con una proporcin de dehiscencia de
la sutura primaria en el 14,3% de los casos con peritonitis. (60). Varios
estudios de ndole retrospectiva muestra resultados diferentes, favore-
ciendo una u otra tcnica (56).
La evidencia disponible no permite derivar conclusiones contundentes

frente al cierre primario o la exteriorizacin de una herida del colon.
En consecuencia, la habilidad del cirujano, su experiencia y algunas
consideraciones sobre la condicin del paciente, son los mejores conse-
jeros. As, es prudente proceder a exteriorizar el intestino en pacientes
con peritonitis severa y un compromiso sistmico importante, incluido
el estado de choque; el estado del intestino es otro elemento a consid-
erar, prefirindose la exteriorizacin en casos de necrosis visceral. En
estos casos, la incidencia de dehiscencia de la sutura es del orden del
14%. Los casos con menor compromiso sistmico pueden ser maneja-
dos con anastomosis primaria sin que ello aumente la mortalidad.
314
CONCLUSIONES
1- La eliminacin del foco sptico es una medida indispensable en el trata-

miento de pacientes con peritonitis.
2- Ante una contaminacin persistente secundaria a una ruptura traumtica
del colon no existe diferencia en la mortalidad de los pacientes tratados
mediante cierre primario o exteriorizacin. Sin embargo, el cierre prima-
rio parece asociarse con un nmero menor de complicaciones infecciosas
postoperatorias. Nivel de evidencia 1a. (57).
3- En patologa no traumtica del colon, la mejor evidencia sugiere que las
dos tcnicas son iguales en trminos de mortalidad, aunque el cierre pri-
mario se asocia con una incidencia de dehiscencia de la sutura del 14%.
4- La decisin de realizar colostoma o cierre primario depende de las
condiciones del paciente y la experiencia del cirujano. (Nivel de eviden-
cia 2b,3b,5) (59,60)
Reducir el inculo bacteriano: la eficacia del lavado peritoneal
Despus de eliminar el foco primario, el cirujano debe centrarse sobre

el grado de contaminacin que existe en el abdomen. Parece lgico
que si el peritoneo tiene una contaminacin fecal y est lleno de pus,
proceder a retirar todo este material ser conveniente para disminuir
el efecto del inculo bacteriano. Recordemos que estamos hablando de
cien billones de bacterias regadas por todo el abdomen.
El cirujano debe tener especial cuidado en revisar aquellos sitios que

se caracterizan por el acumulo de material purulento: subfrnicos,
parietoclicos, plvico. Sin embargo, este especial cuidado no debe
convertirse en la obsesiva de retirar absolutamente todas las mem-
branas purulentas adheridas al intestino. Esta ltima prctica no ha
demostrado ser ms eficaz y si puede llevar al desarrollo de complica-
ciones indeseables (61).
La literatura cientfica al respecto es escasa. En nuestra revisin solo

encontramos dos pequeos estudios aleatorios, llevados a cabo en
pacientes sin compromiso sistmico mayor, evidenciado por un
APACHE II < 10, que no permiten derivar conclusiones tiles al res-
pecto (62,63).
Nuestra recomendacin consiste en practicar un lavado intenso de la

cavidad, tratando de eliminar todo el material purulento del abdomen,
utilizando para ello suero fisiolgico, sin olvidar que la temperatura
del lquido del lavado debe estar lo ms cercana a la corporal. (Nivel
de evidencia 5; grado de recomendacin C).
315
CONCLUSIN
A pesar de la poca disponibilidad de estudios aleatorios, los fundamentos

fisiopatolgicos bsicos de la peritonitis nos indican que el pus o las heces en
la cavidad abdominal deben ser retirados. Un estudio aleatorio que evale
este punto es impensable desde el punto de vista tico.
Prevenir la sepsis recurrente o persistente: Nuevo drenaje.
Es relativamente frecuente que, a pesar de haberse controlado el foco

inicial, de haberse reducido el inculo mediante lavado, y del uso ade-
cuado de antibiticos, el paciente muestre pocos das despus signos
de un foco persistente o residual.
Esta condicin descrita no es fcil de afrontar. El paciente crtico pue-

de exhibir signos clnicos y paraclnicos de sepsis persistentes sin que
en efecto tenga un foco sptico demostrable o cuyo foco se encuentra
fuera del abdomen. Por otro lado, en estos pacientes, como se seal
en otro captulo, los signos abdominales clsicos usualmente estn
ausentes. Finalmente es claro que un retraso de ms de 48 horas en
la decisin de intervenir a un paciente para drenarle un foco residual,
puede aumentar sustancialmente la mortalidad final desde un 28% en
casos de drenaje temprano hasta un 76,5% cuando el drenaje es tardo
(ARI= 48,5%, NNH=2, p<0,001)(51).
Frente a un caso de peritonitis residual o de contaminacin persistente,

hay consenso en que la conducta ms apropiada es el drenaje. La con-
troversia, en estos casos, se sita en la estrategia ms apropiada para
realizarlo.
Como se ver ms adelante, cuando se trata de un absceso nico resi-

dual, pequeo, en un paciente que no est severamente comprometi-
do, quizs el drenaje percutneo constituya una alternativa, siempre y
cuando se renan los requisitos que se discuten en el apartado corres-
pondiente.
En casos de peritonitis severa con importante compromiso del estado

general del paciente, la estrategia ms recomendada es el drenaje
quirrgico mediante laparotoma. La discusin aqu se centra en si
cerramos el abdomen u optamos por una laparostoma (Abdomen
abierto).
316
Antes de abordar la discusin especfica, es conveniente reiterar la

necesidad del drenaje repetido de los focos residuales. En ello hay
consenso en la literatura y este concepto no debe soslayarse; a veces la
discusin se centra en si lo dejo abierto o lo dejo cerrado y en medio
de ella, se olvida que hay que drenar el foco.
Otro elemento importante que a veces nos hace perder el centro de la

discusin se refiere a si revisamos el abdomen basados en un esquema
programado, casi de rutina, o si lo hacemos de acuerdo al cuadro
clnico del enfermo. Incluso, se han creado escuelas alrededor de
este tpico, confundiendo an ms al clnico. Por ejemplo, algunos
denominan Laparotoma a demanda a la estrategia de seguir al pa-
ciente, que supone el cierre del abdomen y Laparotoma por etapas
(etappenlavage) a la tcnica del abdomen abierto que supone un la-
vado de rutina. Aqu la confusin radica en los supuestos, porque el
lavado a demanda tambin es una estrategia que actualmente se utiliza
en la tcnica del abdomen abierto.
En nuestra revisin no encontramos estudios aleatorios para dilucidar

el tema. La mejor evidencia encontrada fue una revisin sistemtica
que incluy 8 estudios de cohortes, con un total de 1.266 pacientes y
que compar la estrategia del abdomen cerrado con la estrategia
del abdomen abierto. Lamentablemente este estudio mostr gran
heterogeneidad en los resultados de los estudios considerados, impi-
diendo con ello evidenciar diferencias entre los procedimientos (64).
Encontramos otros dos estudios de cohortes que tambin mostraron

resultados contradictorios. En uno de ellos se encontr que la lapa-
rotoma por etapas (STAR: Staged Abdominal Repair) en pacientes con
un compromiso sistmico moderado (APACHE II entre 10 y 20), se
asoci con una disminucin de la mortalidad (32% vs 54%) (65). El otro
estudio, sin embargo, no encontr ninguna diferencia en mortalidad
pero s en el desarrollo de falla orgnica mltiple y de complicaciones
infecciosas en contra de la laparotoma por etapas (50% vs. 24%, p =
0.01).(66).
Cmo vemos el problema?
Los resultados contradictorios de la literatura pueden encontrar ex-

plicacin en el tipo de pacientes estudiados y en algunos confusores.
La mortalidad final puede estar afectada por el grado de compromiso,
el desarrollo de falla multisistmica y otros condicionantes. Adems,
317
ya se vio que la celeridad con la que se enfrente el drenaje tiene por s

mismo un efecto importante sobre la mortalidad final, independiente-
mente de la tcnica quirrgica.
Por otro lado, no encontramos alusin alguna a la tcnica anestsica

empleada que puede influir en el resultado final. En efecto, se ha de-
mostrado que una hipoperfusin transoperatoria, evidenciada en una
deuda creciente de oxgeno, cursa con un aumento de la mortalidad
que no se relaciona directamente con el tipo de ciruga (102).
Finalmente, la confusin existente entre la estrategia para definir la

intervencin (de rutina o a demanda) con la tcnica quirrgica em-
pleada (abierto o cerrado) confunden ms en el proceso de interpretar
los resultados.
De nuestra experiencia que incluye ya ms de dos centenares de casos

y de la literatura disponible, hemos llegado a algunas conclusiones que
quisiramos transmitir al lector:
Con mucha frecuencia no es suficiente con el trabajo realizadodurante

la primera ciruga, siendo necesario volver a explorar el abdomen para
efectuar limpiezas complementarias. stas pueden ser decididas de
acuerdo a la evolucin del paciente o programarse desde el final de
la primera ciruga. El estado del paciente y el compromiso abdominal
pueden ser de utilidad en el momento de decidir cual alternativa es-
coger.
La decisin de cerrar el abdomen o de manejar una laparostoma tiene

mucho que ver con la probabilidad estimada de reintervencin, con el
estado del paciente y la experiencia del cirujano. En casos de peritonitis
severa generalizada con un compromiso sistmico importante, es muy
probable que se requiera una o varias reintervenciones, ante lo cual
preferimos la laparostoma, cubriendo el abdomen con un material
inerte, para lo cual preferimos la llamada bolsa de Bogot. Para ello,
se utiliza una bolsa estril de solucin salina o cualquier otro lquido,
a condicin de que su amplitud sea suficiente para cubrir la cavidad
abdominal abierta. Desde el punto de vista tcnico parece mejor fijar la
bolsa a la fascia para evitar el deterioro de la piel. Tambin hemos visto
el manejo de pacientes sin efectuar fijacin de la bolsa, para lo cual es
necesario cubrirla con apsitos y una faja circular.
318
Algunos cirujanos prefieren considerar el cierre de la cavidad al final

de la primera ciruga y solo considerar la posibilidad de dejarlo abierto
de acuerdo a los hallazgos de la segunda laparotoma.
La frecuencia de los lavados es variable y depende del estado del pa-

ciente. En nuestra prctica inicial recomendamos el lavado de rutina
realizado incluso varias veces al da. Hoy preferimos sugerir lavados
a demanda, despus de un lavado rutinario realizado en promedio a
las 24 horas de la primera laparotoma.
Debe sealarse que el lavado es un procedimiento COMPLEMENTA-

RIO puesto que el tratamiento bsico consiste en dejar el abdomen abi-
erto con el propsito de lograr un drenaje permanente. En otros tr-
minos, el dejar el abdomen abierto asegura el drenaje y se constituye
en la estrategia fundamental. El lavado se utiliza como complemento
para eliminar el acumulo de material purulento o necrtico.
Para determinar la frecuencia de los lavados nos guiamos por la evo-

lucin del paciente. Si persiste la fiebre y el estado hiperdinmico y
descartamos razonablemente un foco extraabdominal, sugerimos una
revisin. Tambin es til observar el estado de la cavidad a travs de
la bolsa de laparostoma, lo que permite evaluar el grado de contami-
nacin y acumulo.
No es infrecuente encontrar un paciente con una evolucin satisfacto-

ria que inesperadamente recrudece en sus signos de infeccin. En estos
casos, no debemos precipitarnos a lavar el paciente sin evaluar prim-
ero la posibilidad de un foco sptico extraabdominal: Catter, orina o
pulmn. Sin embargo, una tal evaluacin no debe tomar ms de 24 a 48
horas, dado el riesgo de diferir el procedimiento.
En general la infeccin asociada al catter usualmente cede pocas

horas despus de retirado. Un examen de gram de orina centrifugada
que no muestra grmenes, en la prctica descarta una infeccin uri-
naria. Quizs con el pulmn el proceso de exclusin de la infeccin sea
un poco ms complejo, dado que puede confundirse con un SDRA se-
cundario a la infeccin abdominal. Remitimos al lector a los captulos
correspondientes.
El proceso mismo del lavado es relativamente sencillo en manos ex-
pertas. Sin embargo, la aproximacin simplista con base en mdicos
que inician su formacin puede llevar a resultados calamitosos y por
tanto debe siempre recordarse que ste (el lavado) debe ser realizado
por manos expertas.
319
No debe olvidarse que el mantenimiento de condiciones cardiovascu-

lares ptimas es un elemento esencial a considerar durante el lavado,
puesto que de lo contrario, pueden ocurrir episodios de hipoperfusin
que redesencadenan la respuesta inflamatoria del husped y conducir-
lo a una falla multisistmica, aunque se haya controlado el foco. En
este punto somos extremadamente celosos en la tcnica anestsica.
No es posible determinar a priori el nmero de lavados necesarios

para controlar el proceso. El rango es muy amplio y vara desde 2 a
3 hasta varias decenas. En general, se realiza un lavado rutinario 24
horas despus de la primera ciruga, a partir del cual se realizan lava-
dos a demanda de acuerdo a la evolucin del paciente. Su indicacin
est dada por los hallazgos abdominales y las condiciones generales
del paciente. Si hay deterioro de la condicin clnica y signos claros
de respuesta inflamatoria se proceder a la revisin. De lo contrario se
mantendr una actitud expectante con evaluaciones clnicas peridi-
cas, al menos dos veces por da.
Recientemente, hemos utilizado los niveles de procalcitonina srica

como indicador de la evolucin del proceso y hemos constatado en
algunos casos que, su descenso continuado es un claro signo de una
evolucin satisfactoria y de que puede ampliarse el perodo entre los
lavados.
Cuando se opta por dejar el abdomen cerrado, no varan las recomen-

daciones arriba establecidas. Ello depende mucho de la experiencia y
confianza del cirujano en la tcnica del abdomen abierto, pero es claro
que la necesidad de revisar el abdomen no depende de si ste se en-
cuentra cerrado o abierto, sino de la evolucin del paciente.
CONCLUSIONES:
1- Frente a un proceso de peritonitis residual, la medida ms apropiada es

el drenaje quirrgico.
2- Para determinar la frecuencia de las intervenciones, la estrategia ms
apropiada consiste en el seguimiento clnico cercano del paciente y la
decisin oportuna de realizar el procedimiento.
3- La tcnica empleada depende de la experiencia del cirujano y de las
condiciones del paciente. Preferimos el abdomen abierto en casos de
peritonitis severa con compromiso importante del paciente.
320
CULES SON LOS GRMENES QUE DEBO CUBRIR?
Los grmenes encontrados en la cavidad peritoneal son los mismos

que se encontraban dentro del tracto gastrointestinal en el momento
de la ruptura de la vscera. Por lo tanto se ha propuesto que a diver-
sos niveles de perforacin corresponden diferentes patgenos. Tradi-
cionalmente se ha dicho que el estmago es casi estril, con algunos
pocos grmenes Gram positivos, el intestino delgado tiene en su
mayora grmenes Gram positivos y el colon es el principal reservo-
rio de microorganismos Gram positivos y Gram negativos aerobios y
anaerobios. Sin embargo, en presencia de aclorhidia, el estmago es
fcilmente colonizado por todo tipo de bacterias e incluso por candida.
Por supuesto, las perforaciones de estmago y duodeno suceden en
pacientes con lcera pptica que usualmente toman anticidos. Igual-
mente las perforaciones en el intestino delgado ocurren por alguna
patologa concomitante como obstrucciones, divertculos, escleroder-
mia, esprue, etc, todas las cuales son condiciones en las que ocurre un
crecimiento de bacterias gramnegativas y anaerobias similares a las
del colon.(1) Por lo tanto, para efectos prcticos, cualquier perforacin
a cualquier nivel va a producir el mismo espectro de grmenes dentro
del peritoneo.
Cules son estos grmenes?
Se trata de una gran cantidad de microorganismos de todo tipo, tanto

Gram positivos como Gram negativos aerobios, anaerobios y cndi-
das. De hecho, el tracto gastrointestinal contiene 1014 microorganismos,
comparado contra 1013 clulas que componen el cuerpo humano; tal
como lo deca Savage, el hombre est compuesto de 1014 clulas, el 10%
de las cuales son humanas.(2). Esto nos hace caer en cuenta de la in-
mensa capacidad defensiva del organismo, quien tolera una invasin
de magnitud anglo-americana en un espacio normalmente estril,
hasta cierto punto, en el cual intervenimos con antibiticos y ciruga.
Sin embargo, podemos simplificar bastante las cosas basados en los

estudios en los que se muestra la microbiologa de la infeccin peri-
toneal. En general se encuentra un promedio de 5 grmenes distintos,
tres anaerobios y dos aerobios, en el exudado peritoneal (48). Varios
estudios confirman la presencia de ms de un germen en la cavidad
abdominal, entre 4 y 5 microorganismos por paciente, encontrando in-
feccin polimicrobiana entre el 76 y el 93% de los casos (1,48). Los dos
grmenes que se encuentran con mayor frecuencia son Escherichia coli
321
(en el 68% de los casos) y Bacteroides fragilis (en el 44% de los casos) (66)
En casos de perforacin de colon se han encontrado hasta un 100% de
los pacientes con anaerobios en la cavidad peritoneal, lo cual es lgico
si consideramos que la relacin entre anaerobios: aerobios es de 10000:
1.
En las siguientes tablas se exponen los grmenes ms frecuentemente

encontrados en diversos estudios de peritonitis secundaria.
Microorganismos Gram negativos aerobios, anaerobios facultativos
GERMEN FRECUENCIA
Escherichia coli 56-68%
Enterobacter sp. 6-13%
Klebsiella sp. 15-17%
Pseudomonas aeruginosa 14-19%
Proteus sp. 2,7-6,2%
Serratia marcescens 1,2-4,1%
Morganella morganii 1,2%
Citrobacter sp. 3,1-3,4%
Microorganismos Gram positivos aerobios, anaerobios facultativos
GERMEN FRECUENCIA
Enterococcus 10.5-23.5%
Streptococcus no enterococo 25.9-35.8%
Staphylococcus aureus o epidermidis 10.5%
Microorganismos Anaerobios
GERMEN FRECUENCIA
Bacteroides fragilis 23-44.5%
Otros bacteroides 21%
Clostridium sp. 5.8-17.8%
Peptococcus/streptococcus 7.4-16%
Fusobacterium 6%
Eubacterium 4.3%
Biliophila wadsworthia 33%
De estas tablas es fcil concluir que el cubrimiento antibitico de la

peritonitis debe incluir a los principales grmenes Gram negativos
como E. coli y Klebsiella spp., y a los anaerobios del tipo de Bacteroides,
322
especialmente B. fragilis. En cuanto al enterococo, se aprecia que entre

el 10 y el 20% de los casos de sepsis intra-abdominal son debidos a este
germen. El 90% de tales casos corresponde a Enterococcus faecalis y el
10% a Enterococcus faecium.
Sin embargo, la microbiologa de la peritonitis puede cambiar segn

las caractersticas propias de cada paciente. En efecto, no es lo mismo
un caso de peritonitis secundaria por un apndice perforado en un pa-
ciente que consulta a urgencias, que un caso de peritonitis despus de
una ciruga abdominal mayor. La literatura suele hablar de peritonitis
comunitaria y peritonitis nosocomial para diferenciar estos patrones.
Qu nos dicen los estudios clnicos al respecto?
Roehrborn y cols. tratan de responder esta interrogante en un estudio

de cohortes prospectivas de 135 pacientes, la mitad con peritonitis
adquirida en comunidad y la mitad con peritonitis postoperatoria. La
dehiscencia de las suturas fue la causa de la peritonitis postoperatoria
en el 66% de los casos. El 39% de los pacientes con peritonitis postop-
eratoria murieron vs. el 9% en peritonitis comunitaria. (RR:4.3).(Nivel
de evidencia 2b)(68).
Al revisar la microbiologa comparando ambos tipos de peritonitis se

observaron los hallazgos resumidos en esta tabla:
Microorganismo Peritonitis nosoco- Peritonitis comuni- p

mial (%) taria (%)
Enterococo 21 5 0.001
E. coli 19 36 0.005
Enterobacter spp. 12 3 <0.05
S. aureus 6 1 <0.05
S. Coagulasa negativos 5 1 <0.05
Streptococcus spp. 4 14 0.005
Pseudomonas spp. 6 2 >0.05
Segn estos resultados, el Enterococcus y el Enterobacter son grmenes

mucho ms frecuentes en la peritonitis nosocomial. Por otro lado, los
grmenes sensibles como E. coli y Streptococcus son menos frecuentes
en la peritonitis hospitalaria. (68) Observe que colocamos el trmino
sensibles entre comillas, con la intencin de sealar que este tipo
de microorganismos en una peritonitis nosocomial pierden su sensi-
bilidad usual llegando incluso a ser productores de B-lactamasas de
espectro extendido.
323
En una cohorte de 200 pacientes con infeccin intra-abdominal de di-

versos orgenes se encontr una prevalencia de enterococo del 21%. En
los casos de peritonitis de la comunidad, se observ un 11% de casos
de infeccin por enterococo, mientras que fue del 50% en los casos de
peritonitis postoperatoria y el 25% de los abscesos intra-abdominales.
En ningn caso de apendicitis se encontr tal grmen. Se encontraron
como factores independientes para la infeccin por enterococo el tipo
de peritonitis (comunitaria u hospitalaria), un APACHE II>12, y la
terapia antibitica inadecuada. La infeccin postoperatoria por entero-
coco se asoci a mayor mortalidad (21% vs. 4%, RR:5.25, p<0.0007).
(69) (Nivel de evidencia 2b)
La evidencia apoya la nocin de que el enterococo es un microorganis-

mo asociado a un incremento en la mortalidad. En un estudio aleatorio
en 330 pacientes con peritonitis secundaria, el 21,5% de los cuales tena
enterococo en los cultivos, se demostr que la presencia del mismo era
un factor pronstico independiente para mortalidad en un anlisis de
regresin. La mortalidad en los pacientes con enterococo fue del 28%
vs. el 14% en pacientes sin tal microorganismo (RR:2, p<0.01) (Nivel de
evidencia 1b)(67).
Segn estos hallazgos, el cubrimiento antibitico en una peritonitis

nosocomial debera incluir a grmenes Gram negativos con menor
sensibilidad antibitica que los adquiridos en la comunidad (como
enterobacter sp.) y al enterococo. Este ltimo es de especial importancia
cuando el paciente est ms comprometido (APACHE II>12).
CONCLUSIONES
1- Los principales grmenes encontrados en la peritonitis secundaria son

los Gram negativos tipo E coli y los anaerobios tipo B fragilis.
2- Existen diferencias en la microbiologa de la peritonitis comunitaria y
nosocomial. En particular, la peritonitis nosocomial tiene una frecuencia
ms alta de Enterococcus y de Gram negativos resistentes. (Nivel de evi-
dencia 2b) (68).
3- La infeccin por Enterococcus se encuentra asociada a un incremento en
la mortalidad (RR:2). (Nivel de evidencia 1b) (67). No se confunda, no es
que el enterococo sea un grmen muy virulento, sino que su presencia
es un marcador del compromiso del paciente. En especial, un APACHE
II>12 es un factor de riesgo para infeccin por este germen. (Nivel de
evidencia 2b) (69)
324
CUL DEBERA SER LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

EMPRICA INICIAL?
De la anterior discusin se deduce fcilmente que el cubrimiento

emprico inicial en una peritonitis secundaria debe ser de amplio es-
pectro, abarcando fundamentalmente los bacilos Gram negativos y los
anaerobios. Del estudio clsico de Bartlett (20) mencionado anterior-
mente, es claro que el cubrimiento de los grmenes gramnegativos del
tipo de E. coli disminuye la mortalidad en etapas iniciales debida a
bacteremia y choque sptico, en tanto el cubrimiento de los grmenes
anaerobios del tipo B. fragilis, disminuye la complicacin tarda de for-
macin de abscesos intraabdominales.
En otro estudio clsico se compar la eficacia de un cubrimiento inicial

que abarcaba a los anaerobios con clindamicina-kanamicina, vs. un cu-
brimiento que no inclua anaerobios con cefalotina-kanamicina. El gru-
po de pacientes sin clindamicina tuvo un 22% de abscesos comparados
con 2% en el grupo con clindamicina. (ARR:20%, NNT:5). (70). Por lo
tanto es clara la necesidad de cubrimiento inicial de anaerobios.
Un estudio aleatorio tena como objetivo principal determinar si el

uso de un antibitico con espectro ampliado como el imipenem, tena
alguna ventaja contra un antibitico de menor espectro como el cefoxi-
tn, el cual no cubre todas las especies de Bacteroides, Enterococcus ni P.
aeruginosa. Se encontr que en el grupo de espectro restringido haba
un 15% de grmenes resistentes en una segunda intervencin, en tanto
en el grupo de amplio espectro se encontr un 1,3% de los mismos.
(ARR: 13,7%, NNT: 7, p<0.003). (71). La conclusin de los autores es
que el tratamiento emprico inicial debe ser lo ms amplio posible, y
que la terapia debe ser orientada por el resultado de los cultivos de
abdomen.
A la hora de elegir un antibitico para el tratamiento de la sepsis ab-

dominal, es necesario tener en cuenta cuatro aspectos fundamentales:
- Eficacia clnica
- Efectos adversos.
- Posibilidad de resistencia antibitica.
- Costo de la terapia.
325
Eficacia clnica: Todos son iguales
Lo que ms nos interesa de un tratamiento antibitico es que sea

eficaz, es decir, que contribuya de manera decisiva a la curacin del
paciente. Desde este punto de vista, prcticamente todos los esquemas
antibiticos son iguales, con porcentajes de curacin clnica mayo-
res del 80%(71-99) en estudios aleatorios controlados y en revisiones
sistemticas. Pero detengmonos un momento para recordar los datos
de mortalidad que dimos al principio del captulo: 30% para perfora-
ciones del tracto digestivo que no sean apendicitis o lceras gstricas y
entre 40 y 50% para peritonitis postoperatoria. Es decir, los datos de la
gran mayora de estudios aleatorios y revisiones sistemticas excluyen
a los pacientes ms severamente comprometidos.
En general existen dos opciones: la combinacin de un antibitico acti-

vo contra grmenes Gram negativos ms uno activo contra anaerobios,
o la monoterapia con un agente de amplio espectro. Dos revisiones
sistemticas (72,73) comparando esquemas de meropenem, imipenem,
ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam contra clindamicina-
aminoglucsido, ciprofloxacina-metronidazol o cefalosporina de ter-
cera generacin ms metronidazol muestran igual eficacia clnica con
un RR de 0.99 y un IC95% de 0.9 a 1.09. Por lo tanto se puede decir
que en trminos de eficacia clnica es lo mismo la monoterapia con un
agente de amplio espectro que la terapia combinada. (Nivel de eviden-
cia 1a)
Se puede decir lo mismo cuando se comparan los dos agentes anti
anaerobios ms usados: metronidazol y clindamicina. Un estudio alea-
torio muestra que la eficacia clnica es la misma con cualquiera de los
dos agentes (74). (Nivel de evidencia 1b)
Holzheimer y Dralle realizaron una revisin sistemtica cualitativa

de 79 estudios aleatorios sobre el manejo de antibiticos en peritoni-
tis. Estos autores confirman nuestra impresin: todos los antibiticos
tienen similar eficacia en trminos de curacin clnica y bacteriolgica.
Se evaluaron combinaciones tales como clindamicina-gentamicina,
tobramicina-clindamicina, aztreonam-clindamicina, cefotaxima-met-
ronidazol, y monoterapia con meropenem, imipenem, piperacilina-
tazobactam, ampicilina-sulbactam, cefoxitn, cefotetn o moxalactam.
(100)
326
Estos mismos autores sealan algunos aspectos interesantes en su re-

visin: la mortalidad de la mayora de los estudios oscila entre el 5 y el
10%, cifra esta muy baja dadas las que ya hemos mencionado, que se
sitan entre el 30 y el 50%. Esto implica que tales estudios seleccionan
a la poblacin menos enferma, en los cuales la seleccin del antibitico
no hace mayor diferencia. En realidad, solo se estratific la severidad
de la enfermedad en el 25% de los estudios, en los cuales la mayora
tenan un APACHE II<10.
Por lo tanto existe la posibilidad de que en los grupos de pacientes ms

comprometidos, el tipo de antibitico tenga algn peso sobre el desen-
lace. En la revisin sistemtica de Holzheimer preocupan hallazgos
como el fracaso teraputico en el 34.3% de los pacientes con piperaci-
lina-tazobactam, en el 20.6% de pacientes con ticarcilina-clavulanato
y en el 19.4% de pacientes con clindamicina-gentamicina. (100) Recu-
erden que estamos hablando de pacientes con mortalidad del 5 al 10%.
Qu podemos esperar cuando la mortalidad es del 30 al 50%, como
en los casos de peritonitis nosocomial? Es posible que estas frecuencias
en el fracaso teraputico tengan un impacto sobre la mortalidad en los
pacientes ms comprometidos. Para el caso de la piperacilina-tazobac-
tam, la frecuencia de fracasos es inaceptablemente alta.
CONCLUSIONES
1- Los estudios aleatorios que han evaluado la eficacia clnica de los anti-
biticos en peritonitis secundaria han seleccionado una poblacin con un
compromiso leve, demostrado por una mortalidad global del 5 al 10%
(Nivel de evidencia 1a y 1b). (71-100).
2- En este grupo de pacientes ciertos antibiticos como piperacilina-tazo-
bactam o la combinacin de gentamicina-clindamicina han mostrado
altas frecuencias de fracaso teraputico (Nivel de evidencia 1a) (100).
3- En pacientes con mayor mortalidad esperada (peritonitis postoperato-
ria), estos antibiticos podran tener frecuencias de fracaso inaceptable-
mente altas.
Efectos adversos: escoger el menos daino
El principio fundamental de la terapia en cualquier circunstancia: pri-

mum non nocere. Con los antibiticos tenemos la ventaja de la diversi-
dad: cuando uno de ellos puede causar dao, generalmente existe otro
de la misma clase que no tiene tal efecto.
En cuanto a los efectos adversos, podemos definir los siguientes pun-

tos:
327
- La clindamicina es uno de los antibiticos que ms se asocia con

la presentacin de colitis pseudomembranosa por C. difficile. En un
estudio aleatorio comparando el tratamiento de infecciones intra-
abdominales con clindamicina vs. metronidazol, se encontr una
incidencia del 5,1% de diarrea por este germen con metronidazol
vs. 15,8% con clindamicina (ARI:10,7%, NNH:9). (76). De hecho, se
encontr colonizacin por C. difficile en el 31% de los pacientes que
recibieron clindamicina.
- La cefoperazona, incluyendo a la cefoperazona-sulbactam, se han
asociado a incrementos en el TP secundarios a alteracin en la snte-
sis de vitamina K. En un estudio aleatorio se encontr una incidencia
de tal efecto en el 2% de los pacientes.(82) En otro estudio aleatorio
evaluando el tratamiento de la infeccin de origen biliar, se report
una incidencia de incremento del TP del 13% en el grupo con cefo-
perazona, y ningn caso en el grupo con ampcilina-tobramicina. Es
ms, hubo sangrado en el 7,6%.(NNH=13, lo cual quiere decir que
se necesitan tratar 13 pacientes para producir un sangrado) (101)
Esto puede ser un potencial problema en los pacientes ms severa-
mente comprometidos en los cuales no es infrecuente la presencia
de alteraciones hematolgicas como la coagulacin intravascular
diseminada.
- Los aminoglucsidos en general, como es bien sabido, se asocian
a nefrotoxicidad y ototoxicidad, aunque la nefrotoxicidad podra
evitarse tericamente con la dosis nica diaria. Por tal motivo han
sido sustituidos por alternativas ms seguras en diversos estudios
clnicos. Eso sin mencionar la alta resistencia asociada al uso de gen-
tamicina.
La resistencia antibitica
El siguiente punto a considerar es la resistencia antibitica. Este es un

aspecto fundamental no solo para conservar la ecologa de la UCI y
disminuir los costos, sino para obtener un desenlace favorable para el
paciente. Un estudio de cohorte prospectivo mostr que cuando existe
resistencia antibitica a la terapia emprica inicial, la mortalidad es del
45%, mientras que si los grmenes no son resistentes a tal terapia, la
mortalidad es del 16% (p<0,05)(103). (Nivel de evidencia 2b) A partir
de la discusin realizada en el capitulo de resistencia antibitica esta-
blecemos como molculas inductoras de resistencia a la ciprofloxacina,
imipenem, gentamicina y ceftazidime, razn por la cual hemos limi-
tado su uso en nuestras unidades de cuidados intensivos
328
El costo
Cuando se revisa el aspecto del costo del tratamiento, se debe tener

en cuanta no solamente el aspecto del precio del antibitico en s, sino
tambin el costo del los implementos necesarios para colocarlo, la im-
plicacin del tipo de va por la cual se administra, el impacto sobre la
resistencia, la frecuencia de las dosis, etc.
En este aspecto es difcil hacer generalizaciones porque las circunstan-

cias cambian con el tiempo y con la geografa. Se encuentran varios
estudios de costo-efectividad, algunos de ellos retrospectivos, y otros
que, aunque prospectivos, realizan bsquedas de la literatura limita-
das a MEDLINE y al idioma ingls.(104,105). Adems no tienen en
cuenta todos los determinantes del costo, entre ellos, el desarrollo de
resistencia antibitica en el lugar donde se llev a cabo el estudio.
En definitiva, verifique en su propio medio cual puede ser la opcin

ms costo-efectiva, teniendo siempre en cuenta la posibilidad de gene-
rar resistencia o efectos adversos. Una molcula que en apariencia es
barata, puede causar serios problemas de resistencia que a la larga se
traducirn en incremento de los costos y de la mortalidad. Por ltimo,
siempre que tenga la posibilidad de pasar la medicacin a va oral,
hgalo sin miedo. En nuestro caso una vez el paciente tolera la va oral
se decide el cambio en la va de administracin del antibitico
Las opciones que proponemos
Basados en estas consideraciones le proponemos las siguientes opcio-

nes de terapia antibitica cada una con sus propias ventajas y desven-
tajas.
La ampicilina-sulbactam es una excelente opcin para el tratamiento

de la peritonitis comunitaria dado su cubrimiento amplio de grmenes
gram-negativos, anaerobios y enterococo. Una gran ventaja es que
puede ser utilizada por va oral en cuanto el paciente pueda tolerarla.
(99,107)
El cubrimiento inicial con una cefalosporina de tercera generacin y un

antianaerobio (metronidazol o clindamicina) es una buena alternativa
en casos de peritonitis comunitaria. Las cefalosporinas no cubren al
enterococo, por lo cual no es una buena opcin en casos de peritonitis
nosocomial, en la cual hemos visto una prevalencia alta de este gr-
men. De hecho su uso exagerado puede seleccionarlo.
329
La combinacin de cefepime-metronidazol ha sido comparada contra

imipenem en un estudio aleatorio, encontrando una mayor proporcin
de curacin clnica con el primer rgimen. Se encontr un 88% de cura-
ciones con cefepime-metronidazol, vs. 76% con imipenem (ARR:12%,
NNT:9, p=0.02).(91)
El meropenem es un antibitico adecuado en casos de peritonitis noso-

comial, o cuando se han utilizado antibiticos previos. Tiene la ventaja
de cubrir a enterococcus y Pseudomonas. No se ha demostrado hasta el
momento una induccin de resistencia significativa, particularmente
en el estudio de seguimiento de MYSTIC(108).
Ciprofloxacina- metronidazol ha sido una combinacin usada con

frecuencia en varios estudios. Sin embargo, ya anotamos el problema
de resistencia y seleccin provocado por la ciprofloxacina. Si es seguro
sustituir a este antibitico por otro del mismo tipo (p ej. levofloxacina)
no lo sabemos, puesto que no hay estudios que evalen este punto.
Como se menciona en el capitulo de control de resistencia, las qui-
nolonas en general, y la ciprofloxacina en particular, pueden inducir
la aparicin de E. coli resistente. De hecho en la UCI del Hospital San
Carlos hemos observado resistencia de E. coli a levofloxacina en un 20
a 40% de los aislamientos. (Datos no publicados).
Aunque la piperacilina-tazobactam ha sido evaluada en varios es-

tudios, su eficacia es muy variable, y en particular, preocupa la fre-
cuencia de fracaso teraputico del 34.3% en la revisin sistemtica
de Holzheimer (100) y la resistencia de Pseudomonas aeruginosa del
26.9%(108). En un estudio de cohorte prospectiva evaluando la resis-
tencia en diversos tipos de infeccin tras el cambio de las clases de an-
tibiticos utilizados (lo que se llama un estudio de antes y despus), se
encontr una resistencia de Pseudomonas del 67% cuando se utilizaba
piperacilina-tazobactam para el manejo de la peritonitis. Tal resisten-
cia disminuy al 29% cuando se cambi la estrategia a cefepime-me-
tronidazol. (p<0.001). (Nivel de evidencia 2b) (109).
Descartamos tratamientos con las molculas inductoras de resistencia:

ceftazidima, ciprofloxacina, gentamicina e imipenem. Preferimos no
usar cefoperazona (con o sin sulbactam) dada su tendencia a incre-
mentar el TP y el sangrado en pacientes que por s mismos tienen fac-
tores de riesgo para hacerlo. Utilizamos otros antibiticos diferentes a
aminoglucsidos para disminuir la probabilidad de desarrollar altera-
ciones renales o auditivas.
330
El ertapenem es un nuevo antibitico de la familia de los carbapenem

con un espectro de cubrimiento de Gram negativos, anaerobios y al-
gunos Gram positivos, pero sin cubrimiento de enterococcus ni Pseu-
domonas. Se ha comparado contra piperacilina-tazobactam y contra
ceftriaxona ms metronidazol, siendo igual de eficaz en trminos de
curacin clnica. (Nivel de evidencia 1b) (94,95). Sin embargo an es
muy temprano para considerarla en el armamentario teraputico ini-
cial, ya que tenemos que esperar como se comporta por fuera de los
ensayos clnicos aleatorios, en el mundo real.
En general, tenga en cuenta que la flora predominante en su Unidad

de Cuidados Intensivos es la que debe guiar el manejo antibitico. Si
tiene una alta prevalencia de infeccin abdominal por Pseudomonas no
le recomendamos iniciar con ampicilina-Sulbactam. Si el enterococo
es un problema deje de usar las cefalosporinas, y sustityalo por un
antibitico con adecuado cubrimiento.
OJO, no vaya a cambiar un antibitico solamente porque sali un

germen resistente en el cultivo. Si el paciente va bien, cedi la respu-
esta inflamatoria, disminuy sus marcadores proinflamatorios como la
PCR y la procalcitonina, ya no tiene leucocitosis, y le sale un Staphyloc-
cocus aureus meticilino-resistente, no le vaya a prescribir vancomicina.
Trate pacientes, no cultivos. En particular, es MUY infrecuente ver una
peritonitis secundaria por S. aureus, y cuando se cultiva muy probable-
mente es causado por una contaminacin, especialmente en pacientes
con abdomen abierto. Pero la misma situacin se aplica si lo que cul-
tiva es un enterococo o incluso una pseudomona.
POR CUNTO TIEMPO DAR LOS ANTIBITICOS?
Clsicamente se ha propuesto una duracin de la terapia antibitica

en peritonitis secundaria de 7 a 14 das. (1) Sin embargo, los signos
clnicos y los laboratorios pueden ayudar en la decisin de cundo
parar los antibiticos. Esto se demuestra en dos artculos que referimos
a continuacin.(110,111).
331
Autor Diseo Resultados Nivel de evidencia

Len- Casos y controles, 65 pa- Recurrencia de la
nard et cientes con infeccin in- infeccin: 3b
al(110) tra-abdominal, evaluando -Con fiebre: 79%.
leucocitosis y fiebre al ter- - Con leucocito-
minar antibiticos sis: 33%
- Sin leucocitosis:
0%
Comentarios: A pesar de tratarse de un estudio de casos y controles, si

calculramos el OR para recurrencia de la infeccin intra-abdominal al
suspender los antibiticos cuando todava existe fiebre y leucocitosis,
sera infinito. Por lo tanto, la importancia de los resultados nos llevan
a aceptarlos.
Au- Diseo Resultados Nivel de

tor evidencia
Stone Revisin de 11 estudios Recurrencia de la infeccin:
y prospectivos (no aclara si - Sin fiebre pero con leucoci- 2a
cols. son aleatorios) con 2567 tosis: 19%.
(111) pacientes. Evaluaron - Sin fiebre ni leucocitosis
varios parmetro clnicos pero con ms de 73% de neu-
y paraclnicos al suspend- trfilos o 3% de cayados: 3%.
er la terapia antibitica. - Todo normal: 0%.
Comentarios. Se confirma el hallazgo en un estudio de mejor nivel de

evidencia: si no existe leucocitosis, fiebre ni neutrofilia y/o cayademia,
la probabilidad de reinfeccin es del 0%.
Aunque no se ha probado en estudios, la procalcitonina es un marca-

dor potencialmente til para determinar la duracin del tratamiento.
Igualmente la Protena C reactiva, como se menciona en el captulo
correspondiente, tiene un LR+ de 19 para predecir la resolucin de la
sepsis cuando disminuye el 25% en un da.
En definitiva, son los parmetros clnicos, junto con ayudas paraclni-

cas, las que determinan el mejor momento para suspender los anti-
biticos. No existe un nmero mgico de das de administracin del
medicamento, sino ms bien una evaluacin cuidadosa del paciente.
QU ES LA PERITONITIS TERCIARIA?
En la medida en que el conocimiento mdico avanza y se logran triun-

fos sobre las viejas enfermedades, comienzan a aparecer nuevos sn-
332
dromes que exigen nuevas estrategias teraputicas. Tal parece ser el

caso de la peritonitis terciaria, que aparece despus de un tratamiento
aparentemente adecuado de una peritonitis secundaria, en un paciente
que en otro momento de la historia de la medicina habra fallecido ine-
vitablemente a causa de la misma.
El Dr. Wittmann define a la peritonitis terciaria como un sndrome

postoperatorio consistente en una respuesta inflamatoria sistmica
persistente con signos clnicos similares a la sepsis pero sin foco de
toxina bacteriana o endotoxinemia. (112). Des esta manera Wittmann
identifica cuatro factores presentes en toda peritonitis terciaria:
- Ocurre despus de un tratamiento adecuado de la peritonitis se-

cundaria.
- Exhibe signos clnicos de sepsis.
- No se encuentra foco de produccin de endotoxinas.
- Se aslan microorganismos de cuestionable patogenicidad.
Tal definicin no es uniformemente aceptada; Marshall propone

definir a la peritonitis terciaria como la persistencia o recurrencia de
una infeccin intra-abdominal con cultivos positivos despus de 72
horas de tratamiento aparentemente adecuado de una peritonitis se-
cundaria o primaria (23).
De esta manera, comenzamos a ver controversia desde el mismo
momento de la definicin del sndrome. En la prctica clnica, nos
encontramos con un paciente con varios das de hospitalizacin en
UCI, a quien se le han realizado varios lavados abdominales, con un
cubrimiento antibitico adecuado, sin evidencias de pus en la cavidad
abdominal, pero con un cuadro de deterioro progresivo, con incre-
mento de la necesidad de apoyo teraputico, con disfuncin orgnica
mltiple y que en general no cuadra.
Es frecuente observar en estos pacientes un lquido peritoneal que no

es purulento, pero si es turbio o serosanguinolento, por lo cual se habla
tambin de peritonitis no localizante. (112).
El punto a discusin es si la peritonitis terciaria es el resultado de una

sobreinfeccin por grmenes resistentes, o simplemente la progresin
de la falla orgnica mltiple desencadenada por la respuesta de una
fase flow exagerada en un paciente cuyo insulto primario fue demasia-
do fuerte.
333
Son las dos cosas: se ha demostrado en el paciente sptico una altera-

cin de la eficacia del sistema inmune para combatir la infeccin. La
respuesta de los linfocitos T es del tipo TH1 en la fase inflamatoria con
produccin de citoquinas como TNF-alfa o Interleuquina 6. Tal respu-
esta es seguida por una de tipo Th 2 anti-inflamatoria con produccin
de interleuquinas 4 y 10. (3). En condiciones normales, en el paciente
que no avanza a falla orgnica mltiple, tal respuesta es balanceada y
termina en la restauracin de la homeostasis. Sin embargo, en cierto
grupo de pacientes, como los ms ancianos, o con comorbilidades, ms
severamente enfermos, etc, la respuesta anti-inflamatoria es ms pro-
nunciada, dejando al paciente con un incremento de la susceptibilidad
para la infeccin incluso por grmenes que son tradicionalmente con-
siderados de baja virulencia. Es en estas circunstancias en las que apa-
rece la peritonitis terciaria, como manifestacin abdominal de la falla
orgnica mltiple en un paciente que simplemente est falleciendo.
CONCLUSION:
La peritonitis terciaria es una manifestacin abdominal de la falla orgnica

mltiple que ocurre o persiste despus de 72 horas del insulto primario,
en la cual microorganismos de baja virulencia aprovechan un estado de in-
munosupresin para desarrollar una infeccin que perpeta y magnifica la
disfuncin orgnica.
CUALES SON LOS GRMENES ASOCIADOS A LA PERITONITIS

TERCIARIA?
Varios estudios de cohortes han documentado la microbiologa carac-

terstica de los pacientes con peritonitis terciaria (54,113,114). Tales
grmenes son especificados en la siguiente tabla.
GERMEN FRECUENCIA (%)

S. epidermidis 64
Pseudomonas 48
Enterobacter 32
Enterococcus 32
Candida 72
E. coli 24
B. fragilis 12
Es posible observar un incremento en el nmero de Gram positivos,

incluyendo a los enterococos, y de Pseudomonas y Enterobacter. En espe-
334
cial hay un incremento marcado de Candida en este tipo de pacientes,

lo cual nuevamente nos lleva a pensar en la caracterstica fundamental
de la inmunosupresin de la peritonitis terciaria. Al contrario, hay una
disminucin en la prevalencia de infeccin por E. coli y B. fragilis, los
cuales generalmente se han eliminado con la terapia antibitica pre-
via.
Hay que recordar nuevamente que para considerar a estos grmenes

como infectantes, han de hallarse en un paciente infectado, esto es,
con respuesta inflamatoria o compromiso orgnico. Si el paciente va
bien, ha disminudo su compromiso orgnico, est redistribuyendo
y le encuentra una candida en el abdomen despus de tres das de
operado, no tiene una peritonitis terciaria; por lo tanto no le coloque
anfotericina.
CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS TERCIARIA?
La respuesta es muy sencilla, aunque hacerlo es ms difcil. Simple-

mente establezca las medidas de soporte necesarias: asegure un ad-
ecuado estado de perfusin, mantenga un estado nutricional con ba-
lances de nitrgeno positivos, asegure la oxigenacin del paciente.
Los cambios de antibiticos deben realizarse de acuerdo a los hallaz-

gos microbiolgicos, ajustando las dosis de acuerdo a la sensibilidad
de los grmenes y verificando que el paciente si tiene una peritonitis
terciaria. No es conveniente dar palos de ciegos.
La mortalidad de la peritonitis terciaria se ha estimado hasta en un

64% (95). Por tal motivo, se ha considerado que la mejor estrategia de
tratamiento es simplemente prevenir su aparicin. Del ptimo manejo
de la peritonitis secundaria depende la aparicin de la peritonitis ter-
ciaria, por lo que todos nuestros esfuerzos deben enfocarse a un
manejo integral y cuidadoso del paciente con sepsis abdominal desde
el principio de su enfermedad.
CMO SE DIAGNSTICA UNA PERITONITIS PRIMARIA?
Clsicamente la peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontnea)

ha sido definida como la presencia de > 250 clulas polimorfo nucleares
y cultivo positivo en lquido asctico en ausencia de una fuente intra-
abdominal de infeccin (115) estos criterios diagnsticos, considerados
335
el patrn de oro tienen algunos inconvenientes como los reportes de

cultivos negativos en presencia de infeccin, lo cual puede reflejar la
prdida de sensibilidad de los medios de cultivos utilizados (116). Bajo
estas premisas se ha clasificado la peritonitis primaria en:
- Peritonitis bacteriana espontnea.

- Ascitis neutro-asctica con cultivo negativo
- Bacterio-asctis no neutro-asctica
Los criterios definitorios de la peritonitis primaria y sus variantes se

resumen en la siguiente tabla (117)
Variante Polimorfonucleares en liquido Cultivo en li-

asctico quido asctico
Peritonitis bacteriana Mayor o igual a 250 clulas / Positivo
espontnea milmetro cbico
Ascitis neutro-asctica Mayor o igual a 500 clulas / Negativo
con cultivo negativo milmetro cbico
Bacterio-ascitis Menos de 250 clulas /milmetro Positivo
cbico
Es lgico que, si usted quiere llegar algn lado debe saber donde se
encuentra; es decir que para realizar un diagnostico cuantitativo debe
conocer la incidencia de peritonitis bacteriana espontnea en su servi-
cio; si todava no la sabe, puede valerse de la incidencia reportada en
la literatura mundial, la cual oscila entre 7 y 23% en los pacientes con
cirrosis (117).
Tratndose de una condicin seria, con importante morbi-mortalidad,

realizamos una bsqueda en la literatura sobre hallazgos de laborato-
rio que nos ayuden a diferenciar entre lquido infectado y no infectado
con el objetivo de hacer un manejo antibitico adecuado y no utilizar
antibiticos en casos de ausencia de infeccin. En la bsqueda encon-
tramos los siguientes hallazgos
- Viallon y col. (118) evaluaron la utilidad de cuantificar los niveles

sricos lquidos asctico de la procalcitonina srica y de otras cito-
quinas pro-inflamatorias. Encontraron que con un punto de corte >
o igual a 0.75ng/mil, la Procalcitonina serica tiene sensibilidad de
95%, especificidad de 98%, LR (+) 47,5, LR (-) 0,05. Adems encon-
traron que con un punto de corte de 5000ng/mil para la IL-6 tiene
sensibilidad de 100%, especificidad de 88%, LR (+) 8,33, LR (-) 0.
336
- Guyton y Achord (119) encontraron utilidad en la cuantificacin de

L-lactato en lquido asctico, un punto de corte > o igual a 33mg/dl
predice infeccin. Sensibilidad de 100%, especificidad de 96%, LR
(+) 25, LR (-) 0
- Attali, P y colaboradores (120) evaluaron la utilidad del pH de lqui-
do asctico y srico y el conteo de polimorfo nucleares en predecir
infeccin: pH asctico < 7,32 sensibilidad de 47%, especificidad 99%,
LR (+) 47, LR (-) 0.53. Un gradiente pH arterial-asctico > o igual a
0.10 sensibilidad 66%, especificidad 99%, LR (+) 66, LR (-) 0,44. En
ese mismo estudio se encontr que el conteo de polimorfonucleares
> o igual a 75cel/microlitros tiene sensibilidad de 97% y especifici-
dad de 96%, LR (+) 24.2, LR (-) 0.03
- Castellote y col. (121) utilizando tiras reactivas para esterasa leu-
cocitaria en orina, evaluaron su utilidad en la deteccin de infeccin
en el fluido asctico, mediante la lectura cualitativa en escala calori-
mtrica en grados (0 a 4), encontraron que una lectura grado 3 o 4
positiva tiene una sensibilidad del 89%, especificidad de 99% LR (+)
89, LR (-) 0,11 para predecir infeccin en lquido asctico
- Brant y col. (122) evaluaron la utilidad de la adenosina deaminasa
(ADA) en detectar peritonitis tuberculosa, encontraron que con un
punto de corte > 31 U / L tiene sensibilidad de 100%, especificidad
de 92%, LR (+) 12.8, LR (-) 0 para detectar tuberculosis en fluido
asctico
En la siguiente tabla se resume la evidencia
Laboratorio Sensi- Especi- LR (+) LR (-) Nivel de eviden-
bilidad ficidad cia (referencia)
Procalcitonina srica 95% 98% 47.5 0.05 1b (118)
>0.75ng/mil
Lactato liquido asc- 100% 96% 25 0 2b (119)
tico > 33mg/dl
Polimorfonucleares en 97% 96% 24.2 0.03 2b (120)
liquido asctico > 75
clulas/microlitros
pH liquido asctico < 47% 99% 47 0.53 2b (120)
7.32
Gradiente pH srico- 66% 99% 66 0.44 2b (120)
asctico > o igual a 0.10
Tira reactiva con este- 89% 99% 89 0.11 1b (121)
resa de leucocitos > o
igual 3 grados (calo-
rimetra)
ADA > 31 U/L en 100% 92% 12.8 0 1b (122)
lquido asctico (perito-
nitis tuberculosa)
337
Resumen:
Partiendo de una probabilidad preprueba que viene dada por la inci-
dencia de peritonitis primaria en su institucin (o en su defecto asuma
la reportada en la literatura mundial), contamos con pruebas de labo-
ratorio fciles de realizar, no muy costosas y con gran poder para con-
firmar (LR+) o descartar (LR-) liquido asctico infectado. En su orden,
solicite procalcitonina srica y estudio rpido de lquido asctico a la
cabecera del paciente: conteo de polimorfonucleares, pH, pco2, lactato,
esterasa leucocitaria, ADA.
CUL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA PERITONITIS

PRIMARIA?
Una vez documentada infeccin en lquido asctico, debe iniciarse

tratamiento antibitico, el cual modificamos o no al contar con el in-
forme de cultivo.
Es importante conocer la frecuencia de los micro-organismos respon-

sables de la infeccin; cada institucin debe contar con su propia estadsti-
ca.
Los reportes de la literatura mundial muestran que predominan los
grmenes Gram. negativos (123), representando un poco mas del 60%
de las infecciones, y dentro de estos la E. coli es responsable del 40 al
50% de los casos. En la siguiente tabla se resume la frecuencia de los
micro-organismos responsables de la peritonitis bacteriana espon-
tnea.
Germen Frecuencia %
- Bacilos Gram negativos 59%
E coli 46%
K. pneumoniae 3%
Aeromonas 2%
otros 8%
- Cocos Gram positivos 33%
Streptococcus (pneumoniae, -hemoltico) 23%
Staphylococcus (aureus 3%, epidermidis 5%) 8%
Otros 2%
- Otros grmenes 8%
Candida albicans 2%
Enterococcus (faecalis, faecium) 4%
Otros (anaerobios, L monocitogenes) 2%
338
De bsqueda en la literatura mdica sobre tratamiento podemos con-

cluir lo siguiente:
1- El tratamiento debe ser basado teniendo en cuenta que, el 90% los

grmenes causantes son bacilos entricos Gram. negativos y cocos
Gram. positivos (123)
2- Por razones obvias no encontramos comparacin de tratamiento
antibitico contra placebo.
3- Existe nivel de evidencia 1a que justifica el uso de antibitico en
caso de peritonitis primaria, hasta el momento no existe consenso
sobre cual antibitico y que ruta (oral o parenteral) usar (124).
4- Estudios aleatorios, placebo controlado bien hechos han mostrado
que las cefalosporinas (125-129), quinolonas (128, 130, 131), -lac-
tamicos, aminoglucosidos (111, 113) y trimetropim-sulfametoxazol
han mostrado utilidad en el tratamiento de la peritonitis primaria
en cuanto a cura bacteriolgica y reduccin de mortalidad. (Nivel
de evidencia 1a).
5- Por razones ya descritas en este texto, en lo referente a generacin
de resistencias y toxicidad con el uso de antibiticos, debe evitarse
el uso de imipenem, ceftazidima, ciprofloxacina, norfloxacina y
gentamicina.
6- Consideramos prudente iniciar cubrimiento con una cefalosporina
de tercera generacin (Ceftriaxona o Cefotaxima), una quinolona
diferente a ciprofloxacina, norfloxacina, o la combinacin de trip-
metropim-sulfametoxazol hasta tener a la mano los reportes de
cultivo ms antibiograma de lquido asctico.
CUANTO TIEMPO TRATAR?
Del reporte de los estudios de Runyon y col. y de Rimola y col. (73,74)

podemos anotar que el tiempo empleado para alcanzar los objetivos
centrales del tratamiento (cura bacteriolgica, reduccin de mortali-
dad) oscila entre 5 y 14 das. La suspensin del tratamiento debe estar
sujeta a la evolucin clnica del paciente (resolucin de SIRS), y como
lo dijimos antes, ausencia de fiebre, normalizacin del leucocograma,
PCR normal predicen una resolucin del proceso infeccioso.
TIENE UTILIDAD EL USO DE ALBMINA EN LOS PACIENTES

CIRRTICOS CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA?
Sort y col.(132) encontraron que el uso de albmina a dosis de 1.5gr/kg

al momento del diagnstico y luego a 1 gr/kg a partir del 3 da en aso-
339
cio con el tratamiento antibitico reduce la incidencia de falla renal (33

vs 10%) y mortalidad (42 vs 22%) a tres meses para un NNT de 5 para
lograr ambos objetivos. En el anlisis de este estudio, encontramos que
el verdadero efecto benfico de la albmina se debe a la prevencin
de la hipovolemia luego de paracentesis teraputica y no a un efecto
directo sobre la infeccin. (Nivel de evidencia 1b)
ESTA INDICADA LA PROFILAXIS PARA PREVENIR LA PERI-

TONTIS BACTERIANA ESPONTNEA?
Si, con nivel de evidencia 1b, se observa reduccin en la incidencia de

peritonitis bacteriana espontnea en los pacientes con cirrosis heptica
y ascitis. Encontramos beneficios con trimetoprim/sulfametoxazol
(133, 134) y quinolonas (135-137) va oral, en todos los estudios se
compar antibitico contra placebo En la siguiente tabla se resume la
evidencia
ANTIBITICO ARR NNT

Trimetoprim sulfametoxazol 27.6% 4
24% 5
Norfloxacina 39% 3
Ciprofloxacina 18.4% 6
Norfloxacina 17% 6
CUL ES EL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS

INTRA-ABDOMINALES?
Como se dijo en el apartado sobre peritonitis, el fundamento terapu-

tico del tratamiento de los abscesos intra - peritoneales el drenaje, la
administracin de antibiticos y el soporte hemodinmico, respirato-
rio y nutricional.
Sin embargo, el papel de los antibiticos es limitado en el manejo de

los abscesos, dada la escasa penetracin del antibitico al interior de
absceso (pobre vascularizacin), su inactivacin en el medio circun-
dante (hipoxia, acidosis, bajo potencial redox) y el efecto del inculo
bacteriano (1,56). En consecuencia no es prudente suponer que la base
teraputica sea exclusivamente la administracin de estos agentes. El
drenaje del absceso, es entonces la medida principal.
340
Drenaje
Un poco ms de dos dcadas atrs, el drenaje de los abscesos intra ab-
dominales era exclusivamente quirrgico y la discusin de la poca se
centraba en el tipo de abordaje a utilizar para intervenir al paciente.
Con esta modalidad teraputica se observ xito (resolucin del pro-
ceso infeccioso) en una proporcin variable de casos, con mortalidades
oscilantes entre el 11% y el 43% (138-142). A partir de los aos 80s se
ha venido utilizando cada vez con mayor frecuencia el drenaje percu-
tneo el cual ha demostrado ser una tcnica relativamente sencilla y
que utilizada en casos adecuadamente seleccionados logra resultados
similares a los encontrados con la apertura quirrgica del abdomen
(1,56, 138-142)
Qu modalidad de tratamiento preferir?

En la Bsqueda de la literatura no encontramos estudios aleato-
rios controlados que comparen las dos modalidades de tratamiento
(ciruga abierta versus drenaje percutneo). Hemming y colaboradores
y (143) y Olak y colaboradores (139), informaron resultados finales
similares cuando compararon retrospectivamente la ciruga abierta
con el drenaje percutneo, en pacientes que no estaban severamente
comprometidos, en quienes se prefiri el tratamiento abierto. Se trata
de estudios retrospectivos con un nivel de evidencia 3b que no per-
miten una recomendacin franca al respecto.
De los datos obtenidos en nuestra revisin bibliogrfica hemos po-

dido extractar algunos criterios que segn diversos autores, pueden
predecir un fracaso teraputico con el drenaje percutneo. En general,
parece que la tcnica percutnea es poco til en casos de abscesos
complejos y es exitosa en los abscesos simples.
En la siguiente tabla se resumen las principales caractersticas de los

abscesos complejos, es decir de aquellos en los que la tcnica percu-
tnea tiene mayor probabilidad de fracasar.
Criterio Definicin Referencia

APACHE III Puntaje mayor de 30 144
Tamao del Absceso > 200 cc 144
Absceso profundo > 8 cm de la piel 138-142
Abscesos mltiples Dos o mas abscesos 144
Otros:
- Presencia de septos, contenido viscoso (137-140)
- Comunicacin con el sistema biliar (144)
341
Cuando un absceso exhibe alguna de las caractersticas descritas en la

tabla, debe ser considerado como complejo y por tanto no debiera
ser susceptible de tratamiento percutneo. A su vez, un absceso nico,
menor de 200 cc, localizado a menos de 8 cm de la piel, no tabicado y
sin comunicacin con el sistema biliar, puede bien abocarse mediante
esta tcnica.
Saleem y colaboradores, en una serie de casos, mostraron que cuando

el absceso era simple el xito fue del 100%, pero cuando se trat de
abscesos complejos, la mortalidad era del 16.6% (144; nivel de eviden-
cia 3b). A su vez, Angelike y colaboradores encontraron, en otra serie
de casos, una tase de xito del 95% en abscesos simples y un fracaso
mayor del 70% en los abscesos complejos, sobre todo en aquellos que
tenan una comunicacin biliar (145; nivel de evidencia 3b).
Drenaje guiado por TAC o ultrasonografia?
En nuestra revisin de la literatura encontramos que tanto el drenaje

percutneo guiado por ultrasonografa (144) como el guiado por tomo-
grafa axial computarizada (145) pueden ser auxiliares importantes en
el drenaje percutneo.
Aunque el nivel de evidencia de los artculos encontrados no fue el

mejor (3b), si es posible derivar la nocin de que ambas tecnologa
son de gran utilidad como auxiliares en el procedimiento y la decisin
estara en la disponibilidad, costo, experiencia y condicin del paci-
ente.
Tiene importancia el dimetro y tamao del catter de drenaje?
- Gobien y col. (146) evaluaron si el tamao del tubo empleado modi-

ficaba o no el xito del tratamiento y encontraron que no tenia im-
portancia (nivel de evidencia 3b)
- Niola y col. (147) no encontraron diferencia en el xito del trata-
miento usando para el drenaje sondas de un lumen o sondas bi-lu-
men. Estos autores recomiendan usar catteres monolumen por ser
mucho ms baratos. (nivel de evidencia 3b)
342
CONCLUSIONES
1- El tratamiento de los abscesos intra-abdominales se basa en la eliminacin

de la fuente de infeccin, remocin y drenaje de la coleccin.
3- La mejor evidencia actual permite sugerir el drenaje percutneo en el caso
de abscesos simples (APACHE III < 30, no septados, a menos de 8 cms
de la piel, o menos de 200 cc, y no comunicados con la va biliar) (Nivel
de evidencia 3b).
4- Esta misma evidencia sugiere que en los abscesos complejos, la tcnica
percutnea no es la mejor opcin y en ellos se prefiere la ciruga abierta.
5- Tanto la ultrasonografa como la TAC son tiles en el drenaje percutneo.
No existe evidencia que nos indique cual de las dos es mejor. (Nivel de
evidencia 3b)
343
BIBLIOGRAFA
1- Levison M, Bush M. Peritonitis and other intra-abdominal infections. En Man-

dell: Principles and practice of infectous diseases, Churchill Livingstone.5 edicin.
2000, p. 821-850.
2- Marshall JC. The microbial ecology of the gastrointestinal flora. En Tellado J,
Christou N. Intra-abdominal infections, Ed. Harcourt.1 edicin. 2000, p. 13-23.
3- Hotchkiss R, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Eng J Med
2003,348:138-150.
4- Abu-Hijleh, M; Habbal, O; Moqattash, S. The role of the diaphragm in lymphatic
absorption from the peritoneal cavity. J Anat 1995;186(pt 3):453-67
5- Heel, K. peritoneal defenses and peritoneum associated lymphoid tissue. Br J Surg
1996;83: 1031-6
6- Chong, K. Prophylactic administration of IL 2 protects mice from lethal challenge
with Gram-negative bacteria. Infect Immun 1987;55:558-64
7- Betjes, M; Tuk, C; Struijk, D; et al. Interleukin 8 production by human peritoneal
mesothelial cells in response to tumor necrosis factor, interleukin 1 in medium
conditioned by macrophages cocultured with Staphylococcus epidermidis. J Infect
Dis 1993;168:1202-10
8- Dumont, A; Robbins, E; Martelli, A; iliescu, H. Platelet blockade of particle ab-
sorption from the peritoneal surface of the diaphragm. Proc Soc Exp Biol Med
1981;167:137-42
9- Maddaus, M; Ahrenholz; D; Simmons; R. The biology of peritonitis and implica-
tions for treatment. Surg Clin North Am 1988;68:431-43
10- OLeary, JP; Malik, F; Donahoe, R; Johnston, A. The effects of a minidose of hepa-
rin on peritonitis in rats. Surg Gynecol Obstet 1979;148:571-7 (abstract)
11- Ohno-Machado, 1996] Ohno-Machado, L.(1996) Medical Applications of Neural
Networks:Connectionist Models of Survival, PhD Thesis, Section in Medical In-
formatics, Stanford University.
12- McClean KL, Sheehan GJ, Harding GKM. Intraabdominal infection. A review.
Clin Infect Dis 1994;19:100-16.
13- Antimicrobial prophylaxis in surgery. Medical Letter (1997) 39:97101
14- Billing A, Frohlich D, Schildberg FW, Peritonitis study group. Prediction of out-
come using the Mannheim Peritonitis Index in 2003 patients. Br J Surg 1994;81:
209-213
15- Bosscha K, Reijders K, Hulstaert F, Algra A, van der Werken C. Prognostic scor-
ing systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis. Br J
Surg 1997;84:1532-1534
16- Mark H. Ebell, Evidence-Based Diagnosis A Handbook of Clinical Prediction
Rules, 2001 Springer-Verlag New York Inc. 375-376 ISBN 0-387-95025-7
17- Gonzlez AJ. Pronstico de la peritonitis generalizada segn el ndice de
Mannheim.Cir Ciruj 2002; 70(2): 179-182.
344
18- Pacelli F, Doglietto GB, Alfieri S, Piccioni E, Sgadari A, Gui D, Crucitti F. Prog-
nosis in intraabdomina infections. Multivariate anlisis of 604 patients. Arch
Surg 1996 Jun; 131 :641-5.
19- Bosscha K, Reijnders K, Hulstaert PF, Algra A, van der Werken C. Prognostic
scoring systems to predict outcome in peritonitis and intraabdominal sepsis. Br J
Surg 1997 Nov;84 (11):1532-4.
20- Bartlett JG: Intra-abdominal sepsis. Medical Clinics of Northamerica 1995;79(3):
599-617
21- Leroche, M; Harding, G. primary and secondary peritonitis: an Update. Eur J
Microbiol Infect Dis 1998;17:542-50
22- Boxieda, D; De Luis, D; Aller, R; et al. Spontaneous Bacterial Peritonitis: clini-
cal and microbiological study of 233 episodes. J Clin Gastroenterol 1996;23(4):
275-79
23- Marshall JC, Christou NV, Meakins JL. Tha gastrointestinal tract. The und-
rained abscess of multiple organ failure. Annals of surgery 1993;218(2):111-9.
24- Wittmann, DH; Scheim, M; Condon, RE. Management of secondary peritonitis.
Ann Surg 1996;224:10-8
25- Nystrom, PO; Bax, R; Dellinger, EP; et al. Proposed definitions for diagnosis,
severity scoring stratification, and outcomes for trials on intraabdominal infec-
tions. Joint working party of SIS North America and Europe. World J Surg 1990;
14:148-58).
26- Brewer, RJ. Abdominal pain: an analysis of 1000 consecutive cases in a university
hospital emergency room. Am J Surg 1976; 131:219-23.
27- Staniland, JR; Ditchburn, J; De Dombal, FT. Clinical presentation of acute abdo-
men: study of 600 patients. Br Med J 1972; 3:393-98).
28- Golledge, J. Assessment of peritonism in appendicitis, Ann R Coll Surg Engl
1996; 78:11-14
29- Bennett, DH; Tambeur; LJMT; Campbell, WB. Use of coughing test to diagnose
peritonitis. Br Med J 1994;308:1336.
30- McGee Steven. Abdominal pain and tenderness. En EvidenceBased Physical
diagnosis. 1 Edicin. 2001. p. 615-632. WB Saunders.
31- Prout, WG. The significance of rebound tenderness in the acute abdomen. Br J
Surg 1970;57:508-10)
32- Andersson, RE. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and
inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999;23:133-40
33- Lane, R; Grabham, J. A useful sign for the diagnosis of peritoneal irritation in the
right iliac fossa. Ann R Coll Surg Engl 1997;79:128-9
34- Jahn, H. Comparison of clinical judgment and diagnostic ultrasonography in
the diagnosis of acute appendicitis: experience with a score-aided diagnosis. Eur J
Surg 1997;163:433-43
35- Pusajo JF, Bumaschny E, Doglio GR et al. Postoperative intra-abdominal sepsis
requiring reoperation: value of a predicition index. Arch Surg 1993;128:218-22.
36- American College of Emergency Physicians. Clinical policy:critical issues for the
initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint
of nontraumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med. October 2000;36:406-
415.
345
37- Chen, SC; Wang, HJ; Lin, FY; et al. Selective use of ultrasonography for the detec-
tion of pneumoperitoneum. Acad Emerg Med 2002 Jun; 9(6); 643-5.
38- Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitiv-
ity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994 Nov
28;154:2573-81.
39- Richard E, Greene R. Cholelithiasis and acute colecistitis. En Diagnostic Strate-
gies for Common Medical Problems. 2 Edicin. 1999. p. 158-69.
40- Taylor KJ, Wasson JF, De Graaff C, Rosenfield AT, Andriole VT. Accuracy of
grey-scale ultrasound diagnosis of abdominal and pelvic abscesses in 220 patients.
Lancet 1978 Jan 14;1(8055):83-4.
41- Knochel JQ, Koehler PR, Lee TG, Welch DM. Diagnosis of abdominal abscesses
with computed tomography, ultrasound, and 111In leukocyte scans. Radiology
1980 Nov;137(2):425-32.
42- Weldon MJ, Joseph AE, French A, Saverymuttu SH, Maxwell JD. Comparison of
99m technetium hexamethylpropylene-amine oxime labelled leucocyte with 111-
indium tropolonate labelled granulocyte scanning and ultrasound in the diagnosis
of intra-abdominal abscess. Gut 1995 Oct;37(4):557-64.
43- Tsai, SC; Chao, TH; Lin, WY; Wang, SJ: abdominal abscesses in patient having
Surgery: an application of Ga-67 scintigraphic and computed tomographic scan-
ning. Clin Nucl Med 2001 sep; 26(9):761-4.
44- Noone, TC; Semelka, RC; Worawattanakul, S; Marcos, HB. Intraperitoneal ab-
scesses: diagnostic accuracy of and appearances at MR imaging. Radiology 1998
Aug; 208(2):525-8.
45- Korobkin M, Callen PW, Filly RA, Hoffer PB, Shimshak RR, Kressel HY. Com-
parison of computed tomography, ultrasonography, and gallium-67 scanning
in the evaluation of suspected abdominal abscess. Radiology 1978 Oct;129(1):
89-93.
46- Carter CR, McKillop JH, Gray HW, Stewart IS, Anderson JR.. J R Coll Surg
Edinb 1995 Dec;40(6):380-2. Indium-111 leucocyte scintigraphy and ultrasound
scanning in the detection of intra-abdominal abscesses in patients without local-
izing signs.
47- Wong, JK; Mustard, R; Gray, RR; et al. Predicting infection in localized intra-
abdominal fluid collections: value of pH and po2 measurements. J Vasc Interv
Radiol 1999 April; 10(4):421-7.
48- Esquivel J, Davis R, Word R. Intra-abdominal infections: antibiotics in secondary
peritonitis. En Tellado J, Christou N. Intra-abdominal infections, 1 edicin. 2000,
p. 119-139. Ed. Harcourt.
49- R. G. Holzheimer, H. Dralle. paradigm change in 30 years peritonitis treatment
A review on source control. Eur J Med Res 2001; 6: 161- 168
50- Koperna T, Schulz F (1996) Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need
new scoring systems? Arch Surg 131: 180-186
51- Koperna T, Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of
patients with persisting intraabdominal infection. World J Surg 2000 Jan;24(1):
32-7.
52- Egger B, Iliev D, Moser JJ, Bchler MW (1996) Diverticulitis: Is resection with
primary anastomosis the new standard? Dig Surg 13: 353-356
346
53- Nespoli A, Ravizzini C, Trivella M, Segala M (1993) The choice of surgical roce-
dure for peritonitis due to colonic perforation. Arch Surg 128: 814-818
54- Nahens AB, Rotstein OD, Marshall JC. Tertiary peritonitis: clinical features of a
complex nosocomial infection. World Journal of surgery 1998;22(2):158-63.
55- Bosscha K, van Vroonhoven ThJMV, van der Werken Ch(1999) Surgical manage-
ment of severe secondary peritonitis.Br J Surg 86: 1371-1377
56- Swartz D, Christou N. Secondary Peritonitis. En Tellado J, Christou N. Intra-
abdominal infections, 1 edicin. 2000, p. 97-117. Ed. Harcourt.
57- Nelson R, Singer M.Primary repair for penetrating colon injuries. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003. Volumen 1.
58- Kamwendo NY, Modiba MC, Matlala NS, Becker PJ. Randomized clinical trial
to determine if delay from time of penetrating colonic injury precludes primary
repair.British Journal of Surgery. 89(8):993-8, 2002 Aug.
59- Hesp WL, Lubbers EJ, de Boer HH, Hendriks T. Enterostomy as an adjunct to
treatment of intra-abdominal sepsis. Br J Surg 1988 Jul;75(7):693-6.
60- Hesp WL, Lubbers EJ, de Boer HH, Hendriks T. Anastomotic insufficiency
in small bowel surgery--incidence and treatment. Langenbecks Arch Chir
1986;368(2):105-11.
61- Polk HC, Fry DE. Radicla peritoneal debridement for established peritonitis: the
result of a prospective randomized clinbical trial. Ann Surg 1980;192:350-5.
62- Hunt JL. Generalized peritonitis. To irrigate or not to irrigate the abdominal cav-
ity. Arch. Surg. 1982;117:209-12.
63- Schein M, Gecelter G, Freinkel W et al. Peritoneal lavage in abdominal sepsis. A
controlled clinical study. Arch. Surg. 1990;125(9):1132-5.
64- Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB et al. Meta-analysis of relaparotomy for
secondary peritonitis. Br J Surg 2002; 89(12):1516-24.
65- Wittmann DH, Bansal N, Bergstein JM et al. Staged abdominal repair compares
favorable to conventional operative therapy for intra-abdominal infections when
adjusting for prognostic factors with a logistic model. Theor Surg 1994;9:201-
207.
66- Hau T, Ohmann C, Wolmershuer A, Wacha H, Yang Q. Planned relaparotomy
vs relaparotomy on demand in the treatment of intra.abdominal infections. The
Peritonitis Study Group of the Surgical Infection Society-Europe. Arch Surg
1995;130(11):1193-6.
67- Burnett RJ, Haverstock DC, Dellinger EP, Reinhart HH, Bohnen JM, Rotstein
OD, Vogel SB, Solomkin JS. Definition of the role of enterococcus in intraab-
dominal infection: analysis of a prospective randomized trial. Surgery 1995
Oct;118(4):716-21.
68- Roehrborn A, Thomas L, Potreck C et al. The microbiologu of postoperative peri-
tonitis. Clinical Infectious diseases 2001;33:1513-9.
69- Sitges-Serra A, Lopez MJ, Girvent M, Almirall S, Sancho JJ. Postoperative en-
terococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis. Br J
Surg 2002 Mar;89(3):361-7.
70- Thadepalli H, Gorbach SL, Broido PW et al. Abdominal trauma, anaerobes and
antibiotics. Surg Gynecol Obstet. 1973 Aug;137(2):270-6.
347
71- Christou NV, Turgeon P, Wassef R, Rotstein O, Bohnen J, Potvin M, Nichols

RL, Fry DE. Management of intra-abdominal infections: The case for intraopera-
tive cultures and comprehensive broad-spectrum antibiotic coverage. Archives of
Surgery. 131(11):1193-1201, 1996.
72- Chang D C, Wilson S E, Meta-analysis of the clinical outcome of carbapenem
monotherapy in the adjunctive treatment of intra-abdominal infections. American
Journal of Surgery, 1997, 174(3), 284-290.
73- Lowe M N, Lamb H M, Meropenem: an updated review of its use in the manage-
ment of intra-abdominal infections. Drugs, 2000, 60(3), 619-646.
74- Biron S, Legros G, Girard R, Laverdiere M, Delorme F. Short-term antibiotic
therapy for intra-abdominal sepsis: prospective, randomized trial comparing met-
ronidazole-cefotaxime and clindamycin-tobramycin. Current Therapeutic Re-
search, Clinical & Experimental. 43(3):538-546, 1988.
75- Poenaru D, De Santis M, Christou NV. Imipenem versus tobramycin--anti-
anaerobe antibiotic therapy in intra-abdominal infections. Canadian Journal of
Surgery. 33(5):415-22, 1990 Oct.
76- Gerding DN, Olson MM, Johnson S, Peterson LR, Lee JT Jr.Clostridium diffi-
cile diarrhea and colonization after treatment with abdominal infection regimens
containing clindamycin or metronidazole. American Journal of Surgery. 159(2):
212-7, 1990 Feb.
77- Yoshioka K, Youngs DJ, Keighley MR. A randomised prospective controlled
study of ciprofloxacin with metronidazole versus amoxicillin/clavulanic acid with
metronidazole in the treatment of intra-abdominal infection. Infection. 19(1):25-9,
1991 Jan-Feb.
78- Polk HC Jr, Fink MP, Laverdiere M, Wilson SE, Garber GE, Barie PS, Hebert JC,
Cheadle WG. Prospective randomized study of piperacillin/tazobactam therapy
of surgically treated intra-abdominal infection. The Piperacillin/Tazobactam In-
tra-Abdominal Infection Study Group. American Surgeon. 59(9):598-605, 1993
Sep.
79- Polk HCJr, Fink MP, Laverdiere M, Wilson SE et al. Prospective randomized
study of piperacillin/tazobactam therapy of surgically treated intra-abdominal
infection.American Surgeon. 59(9):598-605, 1993.
80- Niinikoski J, Havia T, Alhava E, Paakkonen M, Miettinen P, Kivilaakso E, Haa-
piainen R, Matikainen M, Laitinen S. Piperacillin/tazobactam versus imipenem/
cilastatin in the treatment of intra-abdominal infections. Surgery, Gynecology &
Obstetrics. 176(3):255-61, 1993 Mar.
81- Anonymous.Results of the North American trial of piperacillin/tazobactam
compared with clindamycin and gentamicin in the treatment of severe intra-ab-
dominal infections. Investigators of the Piperacillin/Tazobactam Intra-abdominal
Infection Study Group. European Journal of Surgery - Supplement. Issue 573,
pp.61-6, 1994.
82- Greenberg RN, Cayavec P, Danko LS, Bowen K, Montazemi R, Kearney PA,
Johnson SB, Strodel WE. Comparison of cefoperazone plus sulbactam with clinda-
mycin plus gentamicin as treatment for intra-abdominal infections. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy. 34(3):391-401, 1994 Sep.
348
83- Dougherty SH, Sirinek KR, Schauer PR, Fink MP, Fabian TC, Martin DH, Wie-
dermann B. Ticarcillin/clavulanate compared with clindamycin/gentamicin (with
or without ampicillin) for the treatment of intra-abdominal infections in pediatric
and adult patients. American Surgeon. 61(4):297-303, 1995 Apr.
84- Shyr YM, Lui WY, Su CH, Wang LS, Liu CY. Piperacillin/tazobactam in com-
parison with clindamycin plus gentamicin in the treatment of intra-abdominal
infections. Chung-Hua i Hsueh Tsa Chih [Chinese Medical Journal]. 56(2):102-8,
1995 Aug
85- Geroulanos SJ, Depuydt P, Van KB, Penninckx FMA et al. Meropenem versus
imipenem/cilastatin in intra-abdominal infections requiring surgery. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy. 36(SUPPL. A):191-205, 1995
86- Huizinga WKJ, Warren BL, Baker LW, Valleur P, Pezet DM, Hoogkamp KJAA,
Karran SJ. Antibiotic monotherapy with meropenem in the surgical management
of intra-ahdominal infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 36(SUP-
PL. A):179-189, 1995.
87- Solomkin JS, Reinhart HH, Dellinger EP, Bohnen JM et al. Results of a random-
ized trial comparing sequential intravenous/oral treatment with ciprofloxacin
plus metronidazole to imipenem/cilastatin for intra-abdominal infections. The
Intra-Abdominal Infection Study Group..Annals of Surgery. 223(3):303-15,
1996 Mar
88- Kempf P, Bauernfeind A, Muller A, Blum J. Meropenem monotherapy versus
cefotaxime plus metronidazole combination treatment for serious intra-abdomi-
nal infections. [erratum appears in Infection 1997 Sep-Oct;25(5):316.].Infection.
24(6):473-9, 1996 Nov-Dec.
89- Angeras MH, Darle N, Hamnstrom K, Ekelund M, Engstrom L, Takala J, Viste
A, Holme JB. A comparison of imipenem/cilastatin with the combination of cefu-
roxime and metronidazole in the treatment of intra-abdominal infections. Scandi-
navian Journal of Infectious Diseases. 28(5):513-8, 1996
90- Tonelli F, Crucitti F, Mozzillo N, Gozzetti G, Fattovich G, Dettori G. Meropenem
(Merrem (R)) vs imipenem/cilastatin for the hospital treatment of intra-abdomi-
nal infections. A multicentre study. <ORIGINAL> MEROPENEM (MERREM
(R)) VS IMIPENEM/CILASTATINA NEL TRATTAMENTO OSPEDALIERO
DELLE INFEZIONI INTRA-ADDOMINALI: STUDIO MULTICENTRICO.
Minerva Chirurgica. 52(3):317-326, 1997.
91- Barie PS, Vogel SB, Dellinger EP, Rotstein OD, Solomkin JS, Yang JY,
Baumgartner TF. A randomized, double-blind clinical trial comparing cefepime
plus metronidazole with imipenem-cilastatin in the treatment of complicated intra-
abdominal infections. Cefepime Intra-abdominal Infection Study Group.Archives
of Surgery. 132(12):1294-302, 1997 Dec.
92- Donahue PE, Smith DL, Yellin AE, Mintz SJ, Bur F, Luke DR.Trovafloxacin in
the treatment of intra-abdominal infections: results of a double-blind, multicenter
comparison with imipenem/cilastatin. Trovafloxacin Surgical Group. American
Journal of Surgery. 176(6A Suppl):53S-61S, 1998 Dec.
93- Torres AJ, Valladares LD, Jover JM, Sanchez-Pernaute A et al.Cefminox versus
metronidazole plus gentamicin intra-abdominal infections: a prospective random-
ized controlled clinical trial. Infection. 28(5):318-22, 2000 Sep.
349
94- Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD, Christou NV, Dellinger EP, Tellado JM.
Ertapenem versus piperacillin/tazobactam in the treatment of complicated in-
traabdominal infections: results of a double-blind, randomized comparative phase
III trial. Ann Surg 2003 Feb;237(2):235-45.
95- Yellin AE, Hassett JM, Fernandez A, Geib J, Adeyi B, Woods GL, Teppler H; 004
Intra-abdominal Infection Study Group. Ertapenem monotherapy versus combi-
nation therapy with ceftriaxone plus metronidazole for treatment of complicated
intra-abdominal infections in adults. Int J Antimicrob Agents 2002 Sep;20(3):
165-73.
96- Ballow CH, Wels PB, Welage LS, Walczak P, Williams JS, Schentag JJ. A Dou-
ble-Blind, Randomized Comparison of Aztreonam Plus Clindamycin with To-
bramycin Plus Clindamycin in Abdominal Infections. Am J Ther 1995 Jun;2(6):
373-377.
97- Cohn SM, Lipsett PA, Buchman TG, Cheadle WG et al. Comparison of
intravenous/oral ciprofloxacin plus metronidazole versus piperacillin/tazobactam
in the treatment of complicated intraabdominal infections. Ann Surg 2000
Aug;232(2):254-62.
98- Wilson SE. Results of a randomized, multicenter trial of meropenem versus
clindamycin/tobramycin for the treatment of intra-abdominal infections. Clin
Infect Dis 1997 Feb;24 Suppl 2:S197-206.
99- Walker AP, Nichols RL, Wilson RF, Bivens BA, Trunkey DD, Edmiston CE Jr,
Smith JW, Condon RE. Efficacy of a beta-lactamase inhibitor combination for seri-
ous intraabdominal infections. Ann Surg 1993 Feb;217(2):115-21.
100- Holzheimer R.G., Dralle H. Antibiotic therapy in Intra-Abdominal Infections. A
review on randomized Clinical Trials. Eur J Med Res 2001; 6: 277-291
101- Muller EL, Pitt HA, Thompson JE Jr, Doty JE et al. Antibiotics in infections of
the biliary tract. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1987 Oct;165(4):285-92.
102- Boyd O, Bennett ED. Enhancement of perioperative tissue perfusion as a thera-
peutic strategy for major surgery. New Horiz. 1996;4(4):453-65.
103- Montravers P; Gauzit R; Muller C; Marmuse JP; Fichelle A; Desmonts JM
Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdomi-
nal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis
- 01-Sep-1996; 23(3): 486-94
104- Attanasio E, Russo P, Carunchio G, Basoli A, Caprino L. Cost-effectiveness
study of imipenem/cilastatin versus meropenem in intra-abdominal infections.
Digestive Surgery, 2000;17(2):164-172.
105- Badia X, Brosa M, Tellado JM. [Evidence-based medicine, health costs and treat-
ment of intra-abdominal infection]. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17 Suppl
2:86-94.
106- Walters D J, Solomkin J S, Paladino J A. Cost effectiveness of ciprofloxacin plus
metronidazole versus imipenem-cilastatin in the treatment of intra-abdominal
infections. Pharmacoeconomics, 1999;16(5 Part 2):551-561.
107- Messick C R, Mamdani M, McNicholl I R, Danziger L H, Rodvold K A, Condon
R E, Walker A P, Edmiston C E. Pharmacoeconomic analysis of ampicillin-sul-
bactam versus cefoxitin in the treatment of intra abdominal infections. Pharmaco-
therapy, 1998;18(1):175-183.
350
108- Mendes C, Hsiung A, Kiffer C, Oplustil C, Sinto S, Mimica I, Zoccoli C; Mys-

tic Study Group. Evaluation of the in vitro activity of 9 antimicrobials against
bacterial strains isolated from patients in intensive care units in brazil: MYSTIC
Antimicrobial Surveillance Program. Braz J Infect Dis 2000 Oct;4(5):236-44.
109- Allegranzi B, Luzzati R, Luzzani A, Girardini F, Antozzi L, Raiteri R, Di Perri
G, Concia E. Impact of antibiotic changes in empirical therapy on antimicrobial
resistance in intensive care unit-acquired infections. J Hosp Infect. 2002;52(2):
136-40.
110- Lennard ES, Dellinger EP, Wertz MJ, Minshew BH. Implications of leukocyto-
sis and fever at conclusion of antibiotic therapy for intra-abdominal sepsis. Ann
Surg 1982 Jan;195(1):19-24.
111- Stone HH, Bourneuf AA, Stinson LD. Reliability of criteria for predicting per-
sistent or recurrent sepsis. Arch Surg 1985 Jan;120(1):17-20.
112- Wittman D. Tertiary peritonitis. En Tellado J, Christou N. Intra-abdominal
infections, 1 edicin. 2000, p. 143-152. Ed. Harcourt.
113- Evans HL, Raymond DP, Pelletier SJ et al. Tertiary peritonitis (recurrent dif-
fuse or localized disease) is not an independent predictor of mortality in surgical
patients with intra-abdominal infection. Surg Infect 2001;2(4):255-63.
114- Rotstein OD, Pruett TL, Simmons RL. Microbiologic featres and treatment of
persistent peritonitis in patients in the intensive care unit. Can J Surg 1986;29:
247-50.
115- Hoefs, JC; Runyon BA. Spontaneous Bacterial Peritonitis. Dis Mon 1985; 31:
1-48
116- Runyon, BA; Canawati, HN; Akriviadis, EA. Optimization of ascitic fluid cul-
ture technique. Gastroenterology 1988;95:710-15
117- Bhuva, M; Ganger, D; Jensen, D. Spontaneous bacterial peritonitis: An Update
on evaluation, Management, and prevention. Am J Med 1994;97(2):169-75
118- Viallon, A; Zeni, F; Pouzet, V; et al. Serum and ascitic procalcitonin levels in
cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis: diagnostic value and
relationship to pro-inflammatory cytokines. Intensive Care Med (2000) 26; 1082-
88)
119- Guyton, BJ; Achord, JL: the rapid determination of ascitic fluid L-lactate for
the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 1983 apr;
78(4):231-4
120- Attali, P; Turner, K; Pelletier, G; et al. pH of ascitic fluid: diagnostic and prog-
nostic value in cirrhotic and noncirrhotic patients. Gastroenterology 1986 may;
90 (S pt 1) 1255-60)
121- Castellote, J; Lopez, C; Gornals, J; et Al. Rapid Diagnosis of spontaneous bacte-
rial peritonitis by use of reagent strips. Hepatology 2003 Apr; 37(4):745-7
122- Brant, CQ; Silva, MR; Macedo, EP; et al. The value of adenosine deaminase
(ADA) determination in the diagnosis of tuberculous ascites. Rev Inst Med Trop
Sao Paulo 199537(5):449-53
123- Bioxeda, D; De Luis, DA; Aller, R; et al. Spontaneous bacterial peritonitis: clini-
cal and microbiological study of 233 episodes. J Clin Gastroenterol 1996;23(4):
275-9
351
124- Soares, W; Brezis, M; Leibovici, L. Antibiotic for spontaneous bacterial peritoni-

tis in cirrhotics. Cochrane Database of systemic reviews. 1, 2003.
125- Runyon, BA; McHutchison, JE; Antillon, MR; et al. Short course versus long
course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized
controlled study of 100 patients. Gastroenterology 1991;100(6)1737-42
126- Rimola, A; Salmeron, JM; Clemente, G; et al. Two different dosages of cefo-
taxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: result of
a prospective, randomized, multicenter study. Hepatology 1995;21(3):674-9
127- Gmez, J; Ribera, E; Gasser, I; et al. Randomized trial comparing ceftriaxone
with cefonicid for treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic pa-
tients. Antimicrobial Agents and chemotherapy 1993;37(8):1587-92
128- Navasa, M; Follo, A; Llovet; JM; et al. Randomized, comparative study of oral
ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gas-
troenterology 1996;111(4):1011-7
129- Ricart, E; Soriano, G; Novella, MT; et al. Amoxicillin-clavulanic acid versus
cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. Journal of
Hepatology 2000;32(4):596-602
130- Terg, R; Cobas, S; Fassio, E; et al. Oral ciprofloxacin after a short course of intra-
venous ciprofloxacin in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis: results
of a multicenter, randomized study. Journal Of Hepatology 2000;33(4):564-9
131- Rastegar, LA; Umrani, G; Dehbashi, N; Malec, F. evaluation of the thera-
peutic effect of pefloxacin in comparison with ampicillin and gentamicin in cir-
rhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Hepato-Gastroenterology
1998;45(2)783-5
132- Sort, P; Navasa, M; Arroyo, V; et al. Effect of intravenous albumin on renal
impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial
peritonitis. New Engl J Med 1999;341(6):403-9
133- Trimethoprim-sulfametoxazole reduced bacterial peritonitis occurrence in cir-
rhotic. ACP journal Club 1995;123:42, sep-oct
134- Singh, N; Gayowski, T; Yu, VL; Wagener, MM. Trimethoprim-sulfamethoxa-
zole for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a random-
ized trial. Annals of Internals Medicine 1995;122(8):595-8
135- Norfloxacin reduced spontaneous bacterial peritonitis in hospitalized patients
with cirrhosis. ACP Journals Club 1991;114:79, May-Jun
136- Rolachon, A; Cordier, L; Bacq, Y; et al. Ciprofloxacin and long-term prevention
of spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective controlled trial. Hepa-
tology 1995;22(4 Pt 1):1171-4
137- Grange, JD; Roulot, D; Pelletier, G; et al. Norfloxacin primary prophylaxis of
bacterial infections in cirrhotic patients with ascittes: a double-blind randomized
trial. Journal of Hepatology 1998;29(3):430-6
138- Johnson, WC; Gerzof, SG; Robins, AH; et al. Treatment of abdominal abscesses:
comparative evaluation of operative drainage vs. percutaneous catheter drainage
guided by computed tomography or ultrasound. Ann Surg 1981;194(4):510-20
139- Gerzof, SG; Robbins, AH; Jonson, WC; et al. Percutaneous catter drainage of
abdominal abscesses: a five year experience. N Engl J Med 1981;305(12):653-7
352
140- Olak, J; Christou, NV; Stein, LA; et al. Operative vs percutanous drainage of
inta-abdominal abscesses: comparison of morbidity and mortality. Arch Surg
1986;121(2):141-6
141- Van Sonnenberg, E; DAgostino, HB; Casola, G; et al. Percutaneous abscess
drainage: current concepts. Radiology 1991;181:617-26
142- Bouali, K; Magotteaux, P; Jadot, A; et al. Percutaneous catheter drainage of
abdominal abscess after abdominal surgery. Results in 121 cases. J Bel Radiol
1993,;76(1):11-14
143- Goletti, O; Lippolis, PV; Chiarugi; M; et al. percutaneous ultrasound-guided
drainageof intra-abdominal abscesses. Br J Surg 1993;80(3):336-9
144- Saleem, M; Ahmad; N; Ahsan, I. Ultrasound guided percutaneous drainage of
abdominal abscesses. JPMA 2000;50(2):50-3
145- Angelika, B; Jacub; W; Jochen, T; et al. CT guided percutaneous drainage of
intra-abdominal abscesses: APACHE III score stratification of 1-year results.
European Radiology published online: 8 may 2002
146- Gobien, RP; Stanley, JH; Schabel, SI; et al. The effect of drainage tube size on
adequacy of percutaneous abscess drainage. Cardiovascular and interventional
radiology 1985;8(2):100-2
147- Niola, R; DAgostino, H; Hoyt, A; et al. A comparative multicenter study of
the efficacy of single and double lumen catheter drainage. Radiologia Medica
1996;91(1-2):107-10
353
INFECCIONES EN GINECOBSTETRICIA
Junto con la preeclamsia y el shock hemorrgico, la sepsis representa

la principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo.
Aunque el orden vara en los diferentes pases (1), estas tres patologas
son consideradas como las tres grandes complicaciones que ponen el
riesgo la vida de la paciente obsttrica y del fruto de la gestacin.
HISTORIA
La fiebre puerperal fue descrita por primera vez por Hipcrates.

Epidemias de sepsis puerperal fueron responsables del 66% de la
mortalidad materna durante los siglos XVIII y XIX (2). En ciudades
como Viena y Estocolmo, se registraron cifras de mortalidad de hasta
20 fallecimientos maternos por cada 100 nacidos vivos (3). La etiologa
bacteriana de esta enfermedad fue propuesta por primera vez en 1774
por Thomas Kirkland, sin embargo esta teora fue ignorada durante los
siguientes 100 aos.
A mediados del siglo XIX (1845) el mdico obstetra Ignaz Phillip Sem-
melweis (1818-1865) observ una marcada diferencia en la mortalidad
materna entre dos pabellones (llamados clnicas uno y dos) del hos-
pital de Viena. El primero, con una mortalidad mayor, era atendido
exclusivamente por obstetras y estudiantes de obstetricia, en tanto que
el segundo era manejado solamente por matronas.
Not tambin el doctor Semmelweis que un trabajo de parto prolonga-

do por mas de 24 horas en la primera clnica era seguido muy frecuent-
emente por la temible fiebre puerperal y la muerte de la paciente y su
hijo. La misma prolongacin en la segunda clnica no tena las mismas
consecuencias. Se postularon muchas explicaciones para estas diferen-
cias. Se lleg a pensar incluso, que el pudor femenino por la presencia
de los hombres en la primera clnica explicara los eventos, argumento
despreciado por Semmelweis con base en la mala evolucin de los re-
cin nacidos considerados carentes de pudor.
354
Otro hecho que llam la atencin de Semmelweis fue la mayor inci-

dencia de fiebre puerperal de la primera clnica, cuando se compar
con la de las pacientes con partos en la calle, situacin muy frecuente
en la poca por las largas distancias entre los domicilios particulares y
el hospital de Viena.
La clave para resolver el acertijo lleg un par de aos despus. El pro-

fesor de patologa Jacob Kolletchka fue accidentalmente herido en un
dedo con un bistur durante una autopsia. Rpidamente desarroll
un cuadro clnico idntico al de la fiebre puerperal que lo llev a la
muerte. Los hallazgos de la autopsia coincidieron con el de mujeres
y recin nacidos vctimas de la fiebre puerperal. Bingo! Kolletchka
falleci por una herida contaminada con partculas cadavricas, las
mismas que los estudiantes llevaban desde la morgue hasta las paci-
entes de la primera clnica. Este hallazgo hizo que Semmelweis orde-
nara el lavado de manos rutinario antes de entrar a la sala de parto
utilizando sustancias cloradas. A partir de entonces, la mortalidad de
la primera clnica descendi incluso a niveles inferiores a los de la se-
gunda clnica (11.9% a 1.2%).
Otra serie de observaciones, hicieron concluir a Semmelweis, que la

fiebre puerperal tambin poda ser transmitida por secreciones de or-
ganismos vivos y por lo tanto se hizo obligatorio el lavado de manos
entre exmenes de diferentes pacientes. Se concluy que la fiebre pu-
erperal se produca por partculas animal-orgnicas que al ser absorbi-
das producen desintegracin de la sangre.
Con estas medidas instauradas, se present un nuevo brote de fiebre

puerperal, cuyo foco fue identificado rpidamente. Una paciente con
una infeccin supurativa de la rodilla izquierda. Naci as el aisla-
miento de pacientes con humores o secreciones que pudieran contami-
nar el aire y generar nuevos brotes de fiebre puerperal.
Las teoras de Semmelweis generaron gran resistencia entre la comu-

nidad mdica. En 1865 fue recludo en el hospital mental de Viena,
por una depresin severa, falleciendo poco tiempo despus, al parecer
vctima de la misma enfermedad que estudi.
En 1879 Louis Pasteur identifica al estreptococo hemoltico como el

agente etiolgico de la fiebre puerperal.
355
IMPORTANCIA
Entender, diagnosticar oportunamente y tratar de manera eficaz la

sepsis puerperal es un asunto de vital importancia. La mujer, ha sido
y seguir siendo la columna vertebral que soporta la unidad familiar.
El papel que ella ha desempeado histricamente en la sociedad, man-
teniendo la estabilidad del hogar y encargndose de la crianza de los
nios, ahora se ha visto complementado por su incursin en el mbito
laboral y econmico. Su ausencia entonces, toca en lo ms profundo,
los cimientos de la sociedad misma. Una muerte materna deriva en la
destruccin del ncleo familiar y trae consecuencias dramticas para
la formacin de sus hijos.
Por otro lado, el embarazo a pesar de todos sus riesgos no es visto por
el comn de la gente como una potencial causa de muerte, sino como
todo lo contrario, un milagro de vida. Una muerte materna toma por
sorpresa a toda la familia, magnificando as su efecto psicolgico. Es
una situacin que por qu no decirlo, en ocasiones sorprende tambin
al obstetra.
Cuando llega una paciente obsttrica a la UCI?
Podemos identificar, diferentes situaciones en ginecologa asociadas a

sepsis y que comprometen lo suficiente a la paciente para que requi-
era atencin en una unidad de cuidados intensivos. Principalmente
encontramos las infecciones asociadas al embarazo y en ellas nos va-
mos a centrar. No es extico sin embargo, que algunas complicaciones
infecciosas despus de una ciruga ginecolgica requieran manejo en
cuidado crtico, pero su manejo est por fuera de los objetivos de este
captulo.
INFECCIN PUERPERAL
Llamada tambin fiebre puerperal, se presenta en un porcentaje vari-

able que depende bsicamente de la va del parto y el nivel de comple-
jidad de la institucin que reporta. As, la incidencia puede variar
desde un 1% a 4% posparto y un 5% a 10% poscesarea, y hasta un 20%
en pacientes de alto riesgo (4).
La paciente obsttrica, es susceptible de desarrollar neumona, menin-

gitis, apendicitis, o cualquier otra patologa infecciosa y presentarse
356
con sepsis. Sin embargo, en este captulo nos centraremos en las infe-
cciones del tero y sus anexos nicamente.
Un punto lgido a la hora de tocar el tema de la infeccin puerperal,

es la clasificacin propuesta y su real pertinencia. Se ha dicho, que la
infeccin puerperal, se divide topogrficamente en endometritis, mio-
metritis, parametritis y trombosis plvica sptica, bien sea esta de las
venas ovricas o de los pequeos vasos de la pelvis. De dichos diag-
nsticos, se acepta que la endometritis es de manejo medico, y que
la miometritis supone la extirpacin quirrgica del foco, al igual que
para la trombosis de las venas ovricas. Lo anterior, debido al severo
compromiso clnico de las pacientes con estas patologas y a su evo-
lucin. Sin embargo, no hay herramientas clnicas ni paraclinicas con
suficiente validez como para permitirnos diferenciar estos diagnsti-
cos. Por lo anterior, nadie define claramente los criterios diagnsticos
y en la mayora de los casos, los autores prefieren utilizar el trmino
de endomiometritis para no entrar en la discusin. As pues, esta cla-
sificacin topogrfica parece muy poco prctica a la hora de definir
conductas.
Por lo anterior, lo ms conveniente es considerar la infeccin puerperal

como una enfermedad de evolucin y comportamiento incierto, que
debe ser cuidadosamente vigilada por le mdico y cuyo tratamiento
vara ampliamente de acuerdo con el grado de compromiso de la pa-
ciente.
A pesar de todo lo dicho, el objetivo de este libro, es utilizar la eviden-

cia y ser lo mas claro posible para as poder hacer una eficiente pro-
puesta diagnostica y teraputica, as que hechas las consideraciones,
pasemos a lo pragmtico.
DEFINICIONES
Conviene antes de entrar en materia, aclarar algunas definiciones que

por supuesto no son de manejo diario del intensivista, pero que son
necesarias a la hora de entrar en sintona con el obstetra para hacer un
correcto diagnstico y claro, instituir la teraputica adecuada.
Parto: expulsin de un feto con peso superior a 500 gr. o 20 semanas de

gestacin, acompaado de los dems productos de la gestacin.
Aborto: expulsin de un feto menor de 20 semanas o 500gr, junto con
los dems productos de la gestacin. Se llamar aborto temprano, si el
357
evento se sucede antes de las 12 semanas de gestacin, y aborto tardo

cuando suceda despus de dicho tiempo.
Por lo anterior, no podemos hablar de Endometritis posparto luego de
la expulsin de un feto de 400gr. En este caso estaremos frente a un
aborto sptico.
Puerperio: periodo comprendido entre la expulsin de la placenta
(alumbramiento) y los 42 das siguientes.
CLASIFICACIN
En trminos generales, hablamos de infecciones obsttricas, cuan-

do hay una gestacin de por medio, y ginecolgicas, cuando esta
condicin esta ausente.
A. Ginecolgicas.
1. Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)
2. Infeccin posquirrgica
B. Obsttricas
1. Aborto sptico
2. Endomiometritis
3. Trombosis plvica sptica.
Todas estas infecciones, presentan cuadros muy variables, con com-

promisos igualmente dismiles siendo posible incluso su manejo
ambulatorio. Pero tambin, todas ellas son potencialmente fatales,
si el mdico no detecta a tiempo las pacientes cuyo cuadro clnico no
mejora tempranamente.
Lo mas frecuente es encontrar en UCI las infecciones obsttricas. En

efecto, hasta hace solo algunos aos, el aborto sptico era la principal
causa de mortalidad materna en los pases del tercer mundo. Hoy
sigue siendo la primera causa de shock sptico en mujeres en algunos
pases como lo demuestra un estudio recientemente presentado en el
13 Congreso Europeo de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infe-
cciosas (5).
Sin embargo, no es extrao encontrar en la UCI, pacientes severamente

comprometidas, con pelviperitonitis secundarias a abscesos tuboova-
ricos rotos como complicacin de una EPI, o a abscesos residuales de
la cpula vaginal despus de una histerectoma. Pero como ya se dijo,
este captulo se ocupar de las infecciones obsttricas nicamente.
358
Veamos los aspectos ms relevantes de las infecciones obsttricas, cu-

ando llegan a la unidad de cuidados intensivos, comenzando por las
ms frecuentes.
Endomiometritis: Es la infeccin puerperal mas frecuente, despus de

la flebitis y la infeccin de la episiorrafia (6). Su incidencia se ha visto
aumentada con el incremento de la operacin cesrea secundaria al
aumento de los embarazos de alto riesgo (7). El intervalo prolongado
(mayor de 6 horas) entre la ruptura de las membranas ovulares y el
parto tambin ha sido identificado como factor de riesgo para endo-
miometritis (8).
Su cuadro clnico varia desde la fiebre con escasos signos locales de in-
feccin y que responde satisfactoriamente al manejo antibitico ambu-
latorio o intrahospitalario, hasta un cuadro de compromiso sistmico,
con disfuncin orgnica mltiple, donde sobresale frecuentemente el
SDRA, siendo incluso en algunas ocasiones, la nica manifestacin de
la enfermedad. Para su manejo se puede hacer imperiosa la necesidad
de resecar quirrgicamente el tero.
ETIOLOGA
Por definicin, se trata de una infeccin polimicrobiana que en prome-

dio incluye dos o tres microorganismos. En la mayora de los casos,
los grmenes pertenecen a la flora vaginal normal. Se aislan frecuente-
mente, Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococos, Gardnerella vagi-
nalis, Bacteroides bivius y Estreptococos del grupo B. El Enterococo,
se ha identificado hasta en el 25% de las pacientes que han recibido
profilaxis antibitica con cefalosporinas. La Chlamydia por su parte
se ha asociado a endometritis de aparicin tarda. Sin embargo, en
trminos generales, se considera que cuanto mas tarda la aparicin
de los sntomas, mayor la probabilidad de encontrar anaerobios como
causa de la infeccin.
CUADRO CLNICO
En la presentacin clnica, distinguimos los signos locales y los sistmi-

cos.
Locales: Subinvolucion uterina: se sabe que en el posparto inmediato,

el fondo uterino se encuentra a nivel umbilical, y que en promedio
359
disminuye su tamao en un centmetro por da. En la valoracin del

tamao uterino, se debe tener en cuenta, vaciar previamente la vejiga
y descartar la presencia de miomas, condiciones ambas que hacen apa-
recer siempre el tero de mayor tamao.
Hipersensibilidad del tero: Mas all del dolor esperado de la herida

quirrgica en el caso de la cesrea, la palpacin del miometrio no debe
ser dolorosa, a menos que exista un compromiso infeccioso, o un he-
matoma de la episiorrafia.
Subinvolucion del crvix: en el puerperio se produce una predecible

involucin del crvix, consistente en endurecimiento paulatino y
cierre de los orificios interno y externo. En general se considera que el
orificio cervical interno se cierra hacia las 72 horas y no es fcilmente
franqueable en el examen manual, por endurecimiento del mismo.
La ausencia de esta involucin debe hacernos pensar en infeccin, en
retencin de loquios o en retencin de restos placentarios. El primer
caso requiere manejo antibitico, mientras el segundo mejora con ox-
itcicos. El legrado uterino est indicado ante la presencia de restos
dentro del tero, lo cual es fcilmente reconocido a travs de la ultra-
sonografa. La valoracin del orificio cervical externo no es tan til, ya
que este puede de acuerdo con la paridad de la paciente permanecer
abierto indefinidamente.
Loquios ftidos: Durante el puerperio, se produce la salida constante

desde el tero de un material inicialmente hematico y que poco a poco
se va tornando seroso hacia la segunda semana. La persistencia de san-
grado franco as este no sea muy abundante o la presencia de turbidez
o fetidez en el aspecto de la secrecin es uno de los signos ms confia-
bles para diagnosticar endometritis. Equivale a la presencia de pus en
el diagnostico de las infecciones del sitio quirrgico.
Sistmicos: En la paciente con endomiometritis, pueden o no estar pre-

sentes los signos de SIRS, siendo a veces difcil interpretarlos en la pa-
ciente obsttrica por sus condiciones particulares. En primer lugar, el
parto sin importar su va, viene seguido de un aumento en el recuento
de leucocitos, que en algunas publicaciones se considera como normal
hasta el lmite de 30000 configurando un hallazgo que se ha llamado
reaccin leucemoide del embarazo (9), y que puede presentarse sin
infeccin alguna. Debido a los cambios fisiolgicos del embarazo y el
puerperio, en este ltimo, se produce una disminucin de la frecuencia
cardiaca con respecto al final de la gestacin, lo que hace que algunas
360
mujeres con 80 de frecuencia cardiaca, podran ser consideradas como

taquicardicas.
Otro proceso completamente normal dentro de la evolucin de la

purpera, es la bajada de la leche que frecuentemente se asocia a
aumento de la temperatura corporal, aunque este aumento no debe
sobrepasar los 38.3C (10). Valores superiores o que aparecen despus
de las primeras 24 horas son ms sugestivos de infeccin (11).
La mayora de las pacientes que han parido antes de la semana 34 de

gestacin, han recibido corticoides con el fin de mejorar el pronstico
fetal. La administracin de estos corticoides viene seguida durante al
menos 72 horas de leucocitosis, neutrofilia y taquicardia en la madre.
A pesar de lo anterior, y para evitar confundir mas el panorama, en la

puerpera aplicamos los criterios de SIRS con los mismos parmetros
que defini el American College of Chest Physicians (ACCP) hace ya
mas de una dcada (12).
Existen otros signos y sntomas muy inespecficos, pero cuya presencia

nos alerta sobre el hecho de que la paciente no anda bien, y es nues-
tra obligacin descartar las posibles causas. Un edema pulmonar que
no mejora o que evoluciona hacia SDRA, una insuficiencia renal aguda
que no cede a pesar de una adecuada reanimacin, una hipertensin
persistente o una trombocitopenia que no recupera, son tal vez los sig-
nos mas frecuentes de endomiometritis.
El adecuado soporte proporcionado a estas pacientes en la unidad de

cuidado intensivo, hace que en ocasiones la paciente con sepsis puer-
peral no tenga un cuadro florido, y solo un clnico muy juicioso es
capaz de encontrar la infeccin escondida en aquella paciente que no
engrana, es decir, que no evoluciona como se espera.
Diagnstico: En trminos generales, podemos afirmar la presencia de

endomiometritis con 2 signos locales y uno sistmico. En estos casos
no se debe retardar el inicio del manejo antibitico.
Tratamiento: Como en todos los casos de sepsis, el tratamiento de la

paciente obsttrica infectada comienza por una adecuada reanimacin
que disminuya al mximo los eventos de hipoxia tisular y de esa
manera reduzca los daos ocasionados por Isquemia/Reperfusin y la
consecuente apoptosis celular que se desencadena en estos casos. Esta
361
reanimacin est ms all del alcance de los objetivos de este captulo.

Sin embargo, vale la pena decir que los objetivos teraputicos y las
estrategias para alcanzarlos no difieren de aquellas que imperan en
cualquier otro paciente adulto. Recomendamos en este caso, seguir las
enseanzas publicadas por Rivers et al. (13)
El tratamiento antibitico y el tratamiento quirrgico ocuparan enton-

ces esta discusin.
Con base en los conocimientos actuales acerca de los grmenes halla-
dos mas frecuentemente en estas infecciones, el esquema debe tener
buen cubrimiento sobre enterobacterias, anaerobios y cocos gram
positivos. Varios estudios muestran el buen cubrimiento que tiene la
asociacin clindamicina y gentamicina. Este esquema tericamente de-
jara sin cubrimiento al Enterococo y algunos grmenes nosocomiales
multirresistentes poco frecuentes en estos casos. Por eso, los estudios
con este esquema consideran la adicin de ampicilina o vancomicina
segn el caso.
Brumfield por ejemplo concluy que este triple esquema curaba el

94% de endometritis en un estudio con 322 pacientes (14). En este
estudio, las pacientes con endometritis se manejaban con el esquema
clindamicina y gentamicina, el cual se suspenda luego de 48 horas sin
fiebre. En los casos de no mejora despus de 48 horas de iniciado el
tratamiento, se agregaba ampicilina.
Actualmente este esquema de clindamicina, gentamicina y ampicilina

o vancomicina a necesidad, es el estndar contra el que se comparan
otros esquemas propuestos, despus de que DiZerega (15) demostrara
su superioridad sobre el anterior esquema utilizado penicilina G y
gentamicina. Se ha comparado con monoterapia con moxalactam (16),
cefoxitin (17), ticarcilina y cido clavulnico (18 19), mezlocilina (20)
y cefamandol (21) entre otros, sin lograrse demostrar superioridad de
ninguno de estos tratamientos en trminos de curacin.
El esquema de gentamicina y clindamicina tambin se ha comparado

con esquemas conjugados como aztreonam y clindamicina (22-23) en-
contrando eficacias similares
Sin embargo, dada la alta incidencia de insuficiencia renal en los paci-

entes crticos, nosotros no tenemos a los aminoglucsidos dentro de los
antibiticos de eleccin por su nefrotoxicidad (24-25) y mucho menos
a la gentamicina, dada su reconocida capacidad como inductor de re-
sistencia (26).
362
La asociacin ampicilina-sulbactam aparece como una muy buena

opcin en estas pacientes, con la ventaja de cubrir a la mayora de
cepas del enterococo. Varios estudios han mostrado su efectividad
en el manejo de la endomiometritis (nivel de evidencia IB) (27 28 29
30). Aunque no hay estudios que avalen la combinacin Ceftriaxona
Clindamicina, hemos utilizado esta combinacin con base en su cu-
brimiento y seguridad.
CASOS ESPECIALES
La respuesta de las pacientes con endomiometritis al tratamiento

antibitico suele ser muy buena. Pero no siempre. Es el caso de las
pacientes con preeclampsia. Aunque no es nuestro objetivo hablar
de preeclampsia, vale la pena decir que esta es una enfermedad cuya
etiologa es desconocida, pero que complica algunos embarazos de
manera muy importante, siendo la primera causa de mortalidad ma-
terna en los pases en vas de desarrollo.
Lo que para la clnica est claro, es que no es lo mismo manejar una

sepsis puerperal sin preeclampsia que una purpera infectada y con
preeclampsia. Las pacientes con preeclampsia severa o S. HELLP
tienen una evolucin mucho mas mrbida cuando se infectan (31), que
aquellas infectadas sin esta enfermedad de base. La asociacin de es-
tas dos patologas es evidente. Una revisin no publicada hecha en el
Instituto Materno Infantil, encontr que la sepsis puerperal es 25veces
mas frecuente en las pacientes con preeclampsia severa.
Pero ser que la preeclamsia severa favorece la infeccin? O ser mas
bien, que la infeccin empeora la preeclampsia? No sabemos!
Este desconocimiento ha llevado a la postulacin de hiptesis, como

la que defiende Viniker (32). Este autor ha apostado por la presencia
de un agente llamado bacteria endometrialis como el origen de la
preeclampsia, suponiendo que esta enfermedad de etiologa descono-
cida, se desencadenara por una infeccin en el tero. Propuesta que
ha sido despreciada por muchos pero que no es para nada descabel-
lada. Recordemos como enfermedades como la gastritis han resultado
ser de origen infeccioso cambindose totalmente su concepcin en los
ltimos aos.
Es frecuente en nuestra prctica clnica encontrar pacientes con pree-

clampsia severa o complicada que no mejoran 48 horas despus de ter-
minada la gestacin y que al ser examinadas presentan signos locales
363
de infeccin uterina franca. En estos casos, nuestra experiencia nos ha

enseado a sospechar fuertemente una infeccin obsttrica y en con-
secuencia iniciar tratamiento teraputico incluso en ausencia de estos
signos locales.
Recordemos que en trminos generales, dada la condicin sistmica de

la preeclampsia, cualquier caso en el que se avise insuficiencia de un
rgano, se considera una preeclampsia severa.
No es fcil para el clnico reconocer cuando una paciente preeclamp-

tica se infecta. Actualmente no hay estudios paraclnicos que nos
permitan aproximar el diagnstico de una manera certera. Los he-
mocultivos por ejemplo, son positivos entre 10% y 30% de las veces
nicamente. Y si logramos con base en la clnica, hacer un diagnstico
razonablemente seguro de infeccin puerperal en una paciente con
preeclampsia severa, la evolucin puede llevarnos a una situacin
muy incierta. Algunas de estas pacientes se presentan en la UCI con
criterios de SIRS persistente y aparece en ellas la disfuncin orgnica
mltiple. Y ante esto surgen algunos interrogantes: sigue sptica?, el
SIRS es secundario a la preeclampsia que sigue activa por la presencia
de restos placentarios dentro del tero? o simplemente el compromiso
inicial de la preeclampsia gener una disfuncin hasta un punto de no
retorno del cual la paciente no se va a recuperar?
Lamentablemente, la mayora de las pacientes obsttricas que llegan

a la UCI son preeclmpticas, de tal modo que estos interrogantes son
muy frecuentes. En un artculo publicado recientemente se compara
la fisiopatologa de la sepsis con la de la preeclampsia. El doctor von
Dadelzen (33) sostiene que en ambas situaciones se presenta una ac-
tivacin endotelial sistmica que provoca la activacin de las casca-
das inflamatoria y de la coagulacin presentndose posteriormente
la aparicin de disfuncin orgnica mltiple. En otras palabras, esta
evolucin trpida puede ser explicada tanto por la sepsis como por la
preeclampsia.
Ante esta trpida evolucin, la paciente debe ser valorada entonces en

un contexto general, con el fin de descartar complicaciones de otro ori-
gen que expliquen el persistente compromiso. Se debe buscar infeccin
en los sitios de venopuncin, en el sistema urinario, una neumona,
una endocarditis bacteriana, una insuficiencia suprarrenal, o cualquier
otra causa no obsttrica que explique el cuadro. Una vez descartadas
364
estas opciones, vale la pena considerar la opcin de estar frente a un

germen resistente al tratamiento iniciado y actuar en consecuencia.
La siguiente opcin es quirrgica. El compromiso infeccioso del

miometrio supone la presencia de trombos en el tejido, lo que dificulta
una adecuada concentracin del antibitico y genera la aparicin de
mltiples microabscesos y la consecuente falla teraputica. Frente a
esta condicin, se debe solicitar al obstetra la extirpacin quirrgica
del tero (34).
Y si no es el tero?
Durante el procedimiento quirrgico, se debe prestar especial aten-

cin al estado de las venas ovricas y descartar en ellas la presencia de
trombos. Una de cada 600 a 3000 puerperas desarrolla tromboflebitis
plvica35. Durante el embarazo, el aumento de la circulacin hacia el
tero provoca un crecimiento del 300% de las venas ovricas, las cua-
les albergan 60 veces el volumen que almacenan en la paciente no obs-
ttrica. En el puerperio, el flujo se cae bruscamente, lo cual provoca
estasis venosa. Si a lo anterior, adicionamos la lesin de la ntima del
vaso por el trauma quirrgico en el caso de la cesrea o por la misma
infeccin, y la hipercoagulabilidad que caracteriza al puerperio, vere-
mos configurada la famosa triada de Virchow para la aparicin de
tromboflebitis. En esta patologa, las caractersticas anatmicas hace
que en los casos de trombosis unilateral, el 93% sea del lado derecho.
La tromboflebitis plvica sptica se caracterza clnicamente por la per-

sistencia de picos febriles asociados o no a otros signos de SIRS. Tam-
bin se puede presentar dolor abdominal bajo o ubicado hacia el flanco
y taquicardia generalmente desproporcionada con el nivel de fiebre.
Hasta el 20% de estas pacientes pueden presentar como complicacin
un tromboembolismo pulmonar.
El diagnstico depende principalmente de la sospecha clnica cuando

nos enfrentamos a una paciente con una infeccin puerperal que evo-
luciona trpidamente. Algunos estudios proponen el uso de la TAC
como la mejor herramienta diagnstica (36), sin embargo no hay evi-
dencia suficiente para convertirla en el examen de eleccin.
Ante la presencia de trombosis de las venas ovricas, se indica la ex-

tirpacin quirrgica del infundbulo plvico (37), que implica ooforec-
toma. Esta ltima propuesta no es fcilmente sustentable al revisar
365
la literatura mundial. Existen artculos que abogan por el uso de la

anticoagulacin plena como nico tratamiento en estos casos, e incluso
algunos autores sostienen que el tratamiento antibitico es suficiente
en estos casos. En efecto el doctor Charles Brown (35) en un estudio
prospectivo, aleatorizado con 15 pacientes con tromboflebitis plvica
no encontr diferencias en la evolucin cuando se agreg heparina al
manejo antibitico.
Sin embargo, la experiencia acumulada con estas pacientes en el Hos-

pital San Juan de Dios y en el Instituto Materno Infantil de Bogot, ha
consolidado a la reseccin del infundbulo plvico como el tratamiento
de eleccin para estos casos.
CONCLUSIN
La infeccin puerperal es una complicacin frecuente y potencial-

mente mortal. Su incidencia aumenta en pacientes con preeclampsia
en quienes adems el diagnstico diferencial se complica dada la simi-
litud en la fisiopatologa de estas dos entidades. Su manejo es mdico
y frecuentemente quirrgico.
En el futuro se espera contar con herramientas que permitan la dife-

renciacin entre pacientes con preeclampsia y aquellas con infeccin
puerperal para poder escoger el tratamiento mas adecuado. Reciente-
mente, ha crecido el uso de la procalcitonina como marcador sensible
de infeccin, permitiendo el diagnstico diferencial del SIRS. Sin em-
bargo, hasta el momento no hay estudios que evalen su desempeo
durante el embarazo y el puerperio.
366
BIBLIOGRAFA
1 Acosta J. Gomez LH. Mortalidad materna en Colombia, primer semestre de 1998.

IQUEN Vol. IV; No.14, 30 de Julio 1999
2 Gergis, Hazem MRCOG; Barik, Sukumar MD MRCOG; Lim, Kelvin MB ChB;
Porter, William FRCOG. Life-threatening puerperal infection with group A
streptococcus. A case report. JRSM 1999;92(8):412-413
3 David A Eschenbach. Acute Pospartum Infection. Emergency Medcicine Clinics
of North America. Vol 3. No.1. February 1995
4 Incidencia de infeccin posparto. American Academy of Pediatrics and The Ameri-
can College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric complications. In:
Hauth JC, Merenstein GB, editors. Guidelines for perinatal care. 4th ed. Washing-
ton: American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians
and Gynecologists; 1997.p. 144. (10 -50%)
5 Shahshahan, Z.; Boroomand, S. The study of prevalence of etiology and outcome of
septic shock patients admitted to an obstetric and gynecologic department. Clini-
cal Microbiology & Infection Supplement. 9 (Supplement 1):116, 2003
6 Noyes N, Berkeley AS, Freedman K, Ledger W. Incidence of postpartum endo-
myometritis following single-dose antibiotic prophylaxis with either ampicillin/
sulbactam, cefazolin, or cefotetan in high-risk cesarean section patients. Infect Dis
Obstet Gynecol 1998 6:5 220-3
7 Ott WJ. Primary cesarean section: factors related to postpartum infection. Obstet
Gynecol 1978;57:171-6
8 Gibas RS, Listwa HM, Read JA. The effect of internal fetal monitoring on maternal
infection following cesarean section. Obstet Gynecol 1976; 48:653-658
9 Delgado I, Neubert R, Dudenhausen JW. Changes in white blood cells during par-
turition in mothers and newborn. Gynecol Obstet Invest 1994 38:4 227-35.
10 Salinas Martinez AM, Martinez Sanchez C, Perez Segura J. Perception of com-
mon symptomatology during pregnancy, puerperium and lactation. Salud Pu-
blica Mex 1991 May-Jun 33:3 248-58.
11 Ely JW, Dawson JD, Townsend AS, Rijhsinghani A, Bowdler NC. Benign fever
following vaginal delivery. J Fam Pract 1996 Aug 43:146-51
12 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consen-
sus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use
of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;jun 20:864-874
13 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A. Early goal-directed therapy
in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-
77
14 Brumfield, Cynthia G. MD; Hauth, John C. MD; Andrews, William W. PhD,
MD. Puerperal infection after cesarean delivery: Evaluation of a standardized
protocol. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1147-51.
367
15 DiZerega G, Yonekura L, Roy S, Nakamura RM, Ledger WJ. A comparison of

clindamycin-gentamicin and penicillin-gentamicin in the treatment of post-ce-
sarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1979;134:238-42. Mejor
Clinda Genta que PEN G y genta
16 Gibbs RS, Blanco JD, Duff P, Castaneda YS, St Clair PJ. A double-blind, random-
ized comparison of moxalactam versus clindamycin-gentamicin in treatment of
endomyometritis after cesarean section delivery. Am J Obstet Gynecol 1983;146:
769-72.
17 Faro S, Phillips LE, Baker JL, Goodrich KH, Turner RM, Riddle GD. Comparative
efficacy and safety of mezocillin, cefoxitin, and clindamycin plus gentamicin in
postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1987;69:760-6.
18 Faro S, Martens M, Hammill H, Phillips LE, Smith D, Riddle G. Ticarcillin/
clavulanic acid versus clindamycin and gentamicin in the treatment of post-ce-
sarean endometritis following antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 1989;73:
808-12.
19 Apuzzio JJ, Ganesh V, Kaminski Z, Bergen B, Holland B, Louria DB. Comparison
of ticarcillin plus clavulanic acid with clindamycin and gentamicin in the treat-
ment of postcesarean endomyometritis. Surg Gynecol Obstet 1988;166:413-7.
20 Alvarez RD, Kilgore LC, Huddleston JF. A comparison of mezlocillin versus
clindamycin/gentamicin for the treatment of postcesarean endomyometritis. Am J
Obstet Gynecol 1988; 158:425-9.
21 Gibbs RS, Blanco JD, Castaneda YS, St Clair PJ. A double-blind, randomized
comparison of clindamycin-gentamicin versus cefamandole for treatment of post-
cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1982;144:261-7.
22 Pastorek J, Cole C, Aldrich K, Crapanzano J. Aztreonam plus Clindamycin as
therapy for pelvic infections in women. Am J Med 1985; 78(suppl 2A):47-50
23 Gibbs RS, Blanco JD, Clair PJ, Lipscomb KA. A comparison of Aztreonam plus
Clindamycin with Gentamicin plus Clindamycin in the treatment of endometritis
after cesarean section. Chemotherapy 1985; 4(suppl 1):44-45.
24 Smith CR, Lipsky JJ, Laskin OL, et al. Double-bind comparison of the nephrotox-
icity and auditory toxicity of gentamicin and tobramycin. N Eng J Med 1980;
302:1106-1109
25 Keys TF, Kurtz SB, Jones JD, Muller SM. Renal toxicity during therapy with
gentamicin or tobramycin. Mayo Clin Proc 1981; 56:556-559.
26 Cunha BA. Aminoglycosides. Current perspectivas. Pharmacotherapy 1998;8:
334-8.
27 McGregor JA, Crombleholme WR, Newton E, Sweet RL, Tuomala R, Gibbs RS.
Randomized comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxycycline or
clindamycin and gentamicin in the treatment of pelvic inflammatory disease or
endometritis. Obstet Gynecol 1994 Jun 83:998-1004.
28 Martens MG, Faro S, Hammill HA, Maccato M, Riddle G, Smith
D. Ampicillin/sulbactam versus clindamycin in the treatment of postpartum
endomyometritis. Southern Medical Journal 1989;82:39.
29 McGregor JA, Christensen FB. A comparison of ampicillin plus sulbactam versus
clindamycin and gentamicin for treatment of postpartum infection. International
Journal of Obstetrics and Gynecology 1989;Suppl 2:35-9.
368
30 Perry KG, Larmon JE, Cadle JF, Isler CM, Martin RW. A randomized, double-
blind comparison of ampicillin/sulbactam at 1.5g and 3.0g doses for the treatment
of postpartum endometritis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999
Jan;180(1 Pt 2):S76.
31 Isler CM. Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999;181:924-28.
32 Viniker DA Hypothesis on the role of sub-clinical bacteria of the endometrium
(bacteria endometrialis) in gynaecological and obstetric enigmas. Hum Reprod
Update 1999 Jul-Aug 5:4 373-85
33 von Dadelzen P, Magee LA, Lee SK, Stewart SD, Simone C, Koren G, Walley
K, Russell J. Activated protein C in normal human pregnancy and pregnancies
complicated by severe preeclampsia: A therapeutic opportunity? Crti Care Med
2002; 30: 1883-1892.
34 Silver RM, Heddleston LN, McGregor JA, Gibbs RS. Life-threatening puerperal
infection due to group A streptococci. Obstet Gynecol 1992;79:894-6
35 Brown CE, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Puerperal septic throm-
bophlebitis: Incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol.
1999; 181:143-148.
36 Twikler DM, Setiawan AT, Evans RS, Erdman WA, Stettler RW, Brown CE.
Imaging of puerperal septic thrombophlebitis: prospective comparison of MR im-
aging, CT and Sonography. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1039-43.
37 Collins CG. Suppurative pelvic thromboflebitis: a study of 202 cases in wich the
disease was treated by ligation of the vena cava and ovarian vein. Am J Obstet
Gynecol. 1970; 108:681-686.
369
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. La meningitis bac-

teriana es una patologa infecciosa con devastadoras consecuencias si
no se diagnostica o se trata a tiempo. El manejo en la UCI puede ser de
soporte en el paciente que ya tiene un diagnstico o tratamiento ins-
taurado en urgencias o en el piso. Pero tambin se pueden observar pa-
cientes que llegan por deterioro neurolgico y sospecha de infeccin.
Como otras entidades, la introduccin de los antibiticos modific la
mortalidad que poda acercarse al 100%. En el presente captulo pre-
tendemos introducir algunos conceptos fundamentales para aproxi-
marse al paciente con sospecha de meningitis.
POR QU ES TAN DIFCIL TRATAR LA MENINGITIS

BACTERIANA?
Curiosamente, la percepcin actual es que las condiciones del lquido

cefalorraqudeo (LCR) favorecen la permanencia de los microorgan-
ismos. Por ejemplo, la circulacin del LCR no facilita la fagocitosis,
que es mucho ms fcil de realizar sobre una superficie; es demorado
el ingreso de los macrfagos a la circulacin del LCR; hay menores
cantidades de inmunoglobulinas, que protegen frente a bacterias en-
capsuladas; no hay complemento circulante en condiciones normales
en el LCR, el cual es fundamental para contener las infecciones por el
meningococo. De esta forma, los mecanismos inmunolgicos no son
muy eficientes en la limitacin de la infeccin del sistema nervioso
central, y explica, la alta mortalidad, la alta frecuencia de secuelas y la
necesidad del uso de antibiticos bactericidas.
En la meningitis ocurre una invasin del espacio subaracnoideo y los
ventrculos cerebrales que ocasiona lesin al tejido cerebral a travs de
varios mecanismos que incluyen la liberacin de toxinas, la oclusin
de los vasos corticales que atraviesan este espacio, el dao a las races
nerviosas, la alteracin del flujo del LCR y la liberacin de productos
bacterianos que estimulan la produccin de citoquinas, alteraciones de
la permeabilidad vascular y cambios en las cascadas de la inflamacin
y de la coagulacin. La mayora de los microorganismos responsables
370
de la meningitis bacteriana ocasionan un escaso dao al parnquima

cerebral, a diferencia de Listeria monocytogenes, que es capaz de oca-
sionar adems cerebritis y abscesos cerebrales, especialmente en paci-
entes con cncer o neonatos.
CMO LLEGAN LOS MICROORGANISMOS AL ESPACIO

SUBARACNOIDEO?
Los microorganismos alcanzan el espacio subaracnoideo a travs de

la invasin de la estructuras vasculares de los plejos coroideos, de
la pa y de los vasos que atraviesan este espacio, evento que parece
suceder durante los episodios de bacteremia. Tambin puede ocur-
rir la invasin gracias a la ruptura de las barreras, como sucede en las
fstulas de LCR. Y puede encontrarse infeccin posterior a la invasin
de estructuras paramenngeas (sinusitis, otitis, etc.). En estos casos las
venas emisarias establecen una comunicacin directa entre el crneo y
la duramadre con los tejidos blandos de la cara y el cuello.
Etiologa
Los grmenes asociados con la meningitis bacteriana son principal-

mente microorganismos encapsulados. Su frecuencia depende del
grupo de edad examinado y de los factores de riesgo presente. En los
ltimos aos la vacunacin ha modificado la frecuencia de ciertos mi-
croorganismos, especialmente Haemophilus influenzae y S. pneumoniae.
En la tabla 1 se ilustran los principales microorganismos causantes de
meningitis.
Tabla 1. Microorganismos responsables de las meningitis bacterianas agudas
Microorganismo Frecuencia (%)

Streptococcus pneumoniae 15-52
Neisseria meningitidis 13
Listeria monocytogenes 10-12
Haemophilus influenzae 4
Otros bacilos Gram negativos 3-17
A partir de referencias, (1-4)

En nuestro pas para el 2.002, S. pneumoniae represent el 61% de os
pacientes con meningitis bacteriana con germen identificado, remitido
371
a los laboratorios de Salud Pblica, seguido de H. influenza con el 21%

y de N. meningitidis con el 18%. (5)
Diagnstico
La historia clnica es fundamental para el diagnstico de meningitis

bacteriana, junto con los hallazgos del lquido cefalorraqudeo (LCR).
El meningismo, o los signos menngeos, hace referencia a los hallazgos
fsicos en el paciente con inflamacin de las meninges. Este puede estar
presente a causa de infeccin pero tambin puede deberse a hemor-
ragias o a tumores. En los ltimos aos, el trabajo del Dr. Quagliarello
en la Universidad de Yale, ha arrojado la informacin apropiada para
determinar la utilidad de los signos menngeos en el diagnstico de la
meningitis bacteriana y los elementos clnicos que predicen la utilidad
de la TAC(6). Este riguroso estudio de la evaluacin clnica de los pa-
cientes con meningitis nos da informacin que es controversial frente a
la prctica clnica que realizamos desde hace cerca de 100 aos.
En la tabla 2 se muestran los principales hallazgos clnicos del examen
fsico que pueden orientar el diagnstico clnico.
Tabla 2. Utilidad diagnstica de la evaluacin clnica del paciente con sospecha de

meningitis bacteriana.
Hallazgo Sensibilidad Especifi- LR(+) LR(-)

(%) cidad (%)
Fiebre 95-100
Cefalea 81-84
Estado mental alterado 44-96
Rigidez nucal 30 68 0.93 1.02
Signo de Kernig 5 95 0.97 1
Signos de Brudzinski 5 95 0.97 1
Combinacin de rigidez nucal, 30 67 0.92 1.04
Kernig o Brudzinski
Signos neurolgicos focales 9-37
Convulsiones 9-23
Exantema petequial 3-52
Exantema petequial* 61 96 61 0.39
Prpura* 16 99 16 0.84
A partir de datos de. (2, 3) (6)

* Sensibilidad y especificidad frente al diagnstico de meningitis por
Neisseria meningitidis
372
Es importante mencionar que los pacientes incluidos en el estudio de

Quagliarello ingresaron por urgencias con la sospecha de meningitis
dada por la presentacin de sntomas como fiebre, cefalea, fotofobia,
nusea o vmito. Se recolectaron 297 pacientes y se confirm la men-
ingitis en el 27% (80 pacientes).
En comparacin a los pacientes ms jvenes, los pacientes ancianos
(mayores a 65 aos) tuvieron igual frecuencia de rigidez nucal, mayor
frecuencia de cambios en el estado mental (90% vs. 72%), mayor fre-
cuencia de signos neurolgicos focales (30% vs. 17%). (1, 2)
La puncin lumbar es obligatoria en todos los pacientes con sospe-
cha de meningitis, excepto en aquellos en los que se encuentra masa
o hipertensin endocraneana. El grupo del Dr. Quagliarello tambin
investig los factores clnicos que predecan una tomografa cerebral
que no mostrara masa (y por lo tanto, el grupo de pacientes a los que
es posible realizar la puncin lumbar de forma segura sin realizar TAC
tabla 3).
Tabla 3. Riesgos relativos de factores clnicos presentes en pacientes con sospecha de

meningitis y alteraciones en la TAC
Caracterstica Riesgo relativo (IC 95%)

Edad mayor a 60 aos 4.3 (2.9-6.4)
Inmunocompromiso 1.8 (1.1-2.8)
Historia de enfermedad del SNC 4.8 (3.3-6.9)
Convulsiones en la semana previa 3.2 (2.1-5)
Estado de conciencia alterado 3.3 (2.2-4.4)
Incapacidad para responder a dos preguntas 3.8 (2.5-5.8)
correctamente
Incapacidad para obedecer dos rdenes 3.9 (2.6-5.9)
correctamente
Parlisis de la mirada 3.2 (1.9-5.4)
Campos visuales anormales 4 (2.7-5.9)
Parlisis facial 4.9 (3.8-6.3)
Lenguaje anormal 4.3 (2.9-6.5)
Disminucin de la fuerza en el brazo 4 (2.7-5.8)
Disminucin de la fuerza en la pierna 4.4 (3.0-6.5)
Tomado de. (7)
Un estudio previo haba identificado al deterioro del estado de con-

ciencia, el papiledema y la focalizacin como factores clnicos predic-
tores de la presencia de una alteracin en la TAC cerebral en pacientes
con distintas patologas neurolgicas(8). La ausencia de todos estos
373
factores predeca (LR() de 0) la realizacin segura de una PL, an sin

una TAC previa.
Un marcador biolgico que encontramos de gran utilidad en el diag-
nstico de la meningitis bacteriana es la protena C reactiva. Gerdes
y sus colaboradores recogieron en un metanlisis los estudios dis-
ponibles que examinaban el papel de esta prueba en suero y LCR(9).
Los estudios son dismiles, incluyen nios y adultos, y comparan la
meningitis bacteriana con la meningitis asptica y con otras alteracio-
nes del sistema nervioso central. Encontramos una sensibilidad de la
prueba en suero que oscila entre el 69 y el 99%, con una especificidad
entre el 28 y 99% y con un LR(+) de 150! (Intervalo del 95% entre 44 y
509). Para la prueba realizada en LCR, se encontr una sensibilidad en-
tre 18 y 100%, una especificidad entre 75 y 100%, con un LR(+) de 241.
Otro marcador interesante, es la procalcitonina. Aunque los niveles en
LCR no permiten sirven para diferenciar la meningitis bacteriana de
la viral, sus niveles en sangre perifrica, cuyo origen no se conoce con
precisin an, si permiten diferenciar la eriologa viral de la bacteri-
ana con una sensibilidad que se encuentra entre el 69 y el 100%, y una
especificidad del 100%, es decir, un LR(+) infinito y un LR(-) bastante
bajo (10-13).
Las pruebas rpidas no han dado el rendimiento esperado. Usualmente
su sensibilidad se encuentra entre el 50 y 80%(14-16). Tambin se ven
afectadas, como el cultivo y la tincin de Gram, por el uso previo de
antibiticos. La mayora de las pruebas de ltex no incluyen antgenos
de Listeria ni todos los serotipos de meningococo. Por lo tanto, su uso
no modifica la conducta teraputica (ver ms adelante) o la necesidad
de aislamiento. Por tanto, consideramos que su uso es intil e incre-
menta los costos de la atencin.
En la tabla 4 se incluyen los hallazgos tpicos del LCR en los pacientes
con meningitis bacteriana.
Tabla 4. Hallazgos tpicos en pacientes con meningitis bacteriana.
Parmetro Hallazgo tpico

Presin de apertura >180mm H2O
Recuento de clulas 1000-5000/ml (rango <100 a >10000)
Porcentaje de neutrfilos 80%
Protenas 100-500mg/dl
Glucosa 40mg/dl
Tincin de Gram Positivo en 60-90%
Cultivo Positivo en 70-85%
Tomado de. (17)
374
Tratamiento
Penetracin de los antibiticos al LCR

Una consideracin farmacocintica esencial en el manejo antibitico de
la meningitis es la penetracin al lquido cefalorraqudeo. Los medica-
mentos lipoflicos, de bajo peso molecular, con escasa unin a prote-
nas plasmticas y con bajo grado de ionizacin a pH pueden alcanzar
niveles altos en el LCR. Por el contrario, los antibiticos hidroflicos,
o los que carecen de las caractersticas antes mencionadas, tienen
muy mala penetracin al sistema nervioso central. Este es el caso de
los beta-lactmicos (tabla 4). La meningitis favorece la penetracin al
tejido cerebral pero casi nunca a niveles similares a los encontrados en
otros tejidos. Para matar definitivamente una bacteria, un antibitico
puede requerir concentraciones entre 10 y 20 veces por encima de la
concentracin mnima inhibitorira (CMI). Si los microorganismos no
son eliminados en el LCR, el papel del sistema inmunolgico es limita-
do y la probabilidad de secuelas es ms alta. Esto ha sido demostrado
comparando cefuroxime contra ceftriaxona(18). Al cabo de 24 horas de
tratamiento antibitico el cultivo era negativo en 9% de los casos de
cefuroxime y en ninguno de los pacientes tratados con ceftriaxona. A
largo plazo, la frecuencia de deficiencias en la audicin fueron del 18%
en los pacientes con cefuroxime y del 11% en aquellos que recibieron
ceftriaxona (NND 14).
Tabla 5. Penetracin al sistema nervioso central de distintos antibiticos en presencia

de meninges inflamadas.
Antibitico Relacin LCR/Sangre (%)

Penicilina 5-10
Ampicilina 13-14
Piperacilina 30
Ceftriaxona 8-16
Cefotaxime 10
Cefepime 10
Imipenem 8.5
Meropenem 20
Cloramfenicol 45-89
Clindamicina <1
Trimetoprim/Sulfametoxazol <41
Levofloxacina 30-50
Metronidazol 30-100
Vancomicina 7-14
375
Tomado de (19).
El tratamiento emprico de la meningitis debe incluir los microorgan-

ismos ms frecuentes de acuerdo al contexto clnico de los pacientes.
Usualmente esta cobertura incluye S. pneumoniae, H. influenzae y N.
meningitidis. Una de las preocupaciones recientes ha sido la creci-
ente resistencia del neumococo a la penicilina y las cefalosporinas. En
nuestro pas la resistencia a la penicilina se ha acompaado de un por-
centaje bajo de resistencia a la ceftriaxona in vitro. El impacto de esta
resistencia no ha sido medido. Un pequeo estudio aleatorizado de-
mostr que a dosis de 2g cada 12 horas, los niveles de ceftriaxona en el
lquido cefalorraqudeo estn por encima de los 3g/ml, an cuando
se administra con dexametasona. Por lo tanto las cepas con sensibili-
dad intermedia a la ceftriaxona estn cubiertas (tabla 6).
Tabla 6. Sensibilidad de los aislamientos invasores de S. pneumoniae en Colombia

entre 1994 y 2003
Sensibilidad disminuida Sensibilidad disminuida

Ao a la penicilina a la ceftriaxona
Aislamientos Intermedia Alta CMI > Intermedia Alta
N CMI=0.125-1 2 (g/mL) CMI=1 CMI2
(g/mL) % % (g/mL) % (g/mL) %
1994-5 35 2.9 0 0 0
1996 26 11.5 7.7 0 3.8
1997 47 17 2.1 0 3.8
1998 64 10.9 14.1 14.8 1.9
1999 71 9.9 19.7 21.1 2.8
2000 102 9.8 14.7 9.8 3.9
2001 114 11.4 18.2 11.6 6.3
2002 123 8.1 13.8 11.5 1.6
2003 45 15.6 13.3 13.6 2.3
Total 627 10.5 13.6 10.8 3.1
Aislamientos identificados en los Laboratorios de Salud Pblica hasta

mayo de 2.003. La mayora son procedentes de Bogot, Antioquia,
Santander y Valle.Tomado de (5).
Ahora, cmo sabemos cules son los pacientes que van a tener una in-
feccin por neumococo resistente? En el estudio prospectivo de Clavo
Snchez y sus colaboradores, en Espaa, donde la prevalencia de
neumococo resistente es ms alta que en nuestro pas, se identificaron
376
como factores de riesgo para la presencia de un neumococo resistente

a la penicilina: ser menor de 5 aos (OR 16.8, IC95% 1.6-176), ser mayor
de 65 aos (OR 4.3, IC95% 1.4-13.2) y uso previo de beta-lactmicos
con una infeccin no invasora por neumococo (es decir, diferente a
neumona o meningitis; OR 7.9, IC95%1.8-34 )(20).
La resistencia de H. influenzae frente a la ampicilina en los ltimos aos
ha aumentado y actualmente se encuentra cerca al 12%. Hasta el mo-
mento no se ha identificado ninguna cepa de N. meningitidis resistente
a la penicilina o a la ampiclina, por lo que estos antibiticos son los de
eleccin en las infecciones por estos microorganismos(5).
Teniendo en cuenta la anterior discusin, consideramos que los an-
tibiticos de eleccin para el tratamiento de la meningitis bacteriana
adquirida en la comunidad son las cefalosporinas de tercera gener-
acin a la dosis ms alta en los casos en los que se deba cubrir H. in-
fluenzae y ampicilina a altas dosis en los casos en los que se considera
la posibilidad de L. monocytogenes. En estos 2 esquemas antibiticos el
neumococo y el meningococo quedan cubiertos de forma adecuada.
En cualquier caso el laboratorio clnico o el Comit de Infecciones debe
realizar una vigilancia de la frecuencia de neumococos resistentes en
su institucin.
Uso de esteroides
No lo dude. Si la sospecha diagnstica es meningitis bacteriana y ha
decidido iniciar tratamiento antibitico, iniciar 10mg de dexametasona
15 a 20 minutos antes del antibitico ha salvado vidas (NNT=13). (21)
La dexametasona debe continuarse durante 4 das administrndose
cada 6 horas. Previamente a este estudio la evidencia en adultos era
limitada(22).
Pronstico
La mortalidad de la meningitis oscila entre 25% y 34%. (2, 23) Aunque

se ha observado una mortalidad menor en los pacientes con cultivo
negativo y en aquellos con meningitis por meningococo, las diferen-
cias con respecto a la meningitis ocasionada por otros microorganis-
mos no fueron estadsticamente significativas.
En los pacientes con meningitis por neumococo estudiados por Lu y
sus colegas los factores predictores de muerte fueron el desarrollo de
choque sptico (OR 58 IC95% 3-1169) y la presencia de convulsiones
al ingreso (OR 11.8 IC95% 2.4-58). (24) El estudio de Durand mostr
adems que los pacientes mayores de 60 aos (RR 2.1, IC95%1.4-3.3)
tenan una probabilidad un poco mayor de fallecer(2).
377
Infecciones nosocomiales
Otro grupo de infecciones que podemos encontrar en la UCI es aquel

secundario a procedimientos realizados en el hospital. Para fortuna
nuestra, este tipo de infecciones son infrecuentes, pero no pueden
pasar desapercibidas debido a que la demora en el diagnstico o el
tratamiento puede tener graves implicaciones sobre la morbilidad, la
mortalidad o dejar importantes secuelas en los pacientes.
Definiciones:
Infecciones del sitio operatorio despus de neurociruga
Aunque se mantiene la clasificacin de forma similar a la del CDC para

las otras infecciones de sitio operatorio (ISO), hay algunas diferencias
que resaltaremos(25):
ISO incisionales superficiales

Las infecciones incisionales superficiales estn limitadas por la fascia
cranial o dorso-lumbar. El diagnstico es bsicamente clnico y apa-
recen usualmente en la primera semana posterior al evento quirr-
gico. Favor remitirse a la gua de infeccin del sitio operatorio.
ISO incisionales profundas
Las ISO incisionales profundas incluyen infecciones de tejidos
blandos por debajo de la fascia. El diagnstico puede ser clnico o
con ayuda de procedimientos radiolgicos (Rx simple, ecografa o
TAC):
o Infecciones de los injertos o colgajos seos: Este grupo de infec-

ciones puede corresponder al 50% de las infecciones posteriores
a procedimientos neuroquirrgicos(26). Pueden presentarse con
fiebre, dolor craneano, secrecin purulenta o, de forma indo-
lente, caracterizadas por la persistencia de una fstula.
o Absceso subgaleal: Caracterizado por dolor, eritema, fiebre y ad-
enopata local. Puede progresar a infeccin de rgano/espacio si
la integridad del crneo est perdida.
Infecciones de rgano/espacio
Aqu se incluyen un grupo heterogneo de infecciones como osteo-
mielitis, discitis, absceso epidural, empiema subdural, absceso cere-
bral, meningitis, ventriculitis e infecciones asociadas a derivaciones
o shunts.
378
Infecciones no asociadas a neurociruga
Se refiere a infecciones que pueden aparecer por contigidad de un

foco infeccioso o por diseminacin hematgeno de una localizacin
distante. Aqu se incluyen los abscesos epidurales, los empiemas sub-
durales, el absceso cerebral, la meningitis y la meningoencefalitis.
La prevalencia de las infecciones listadas previamente es extremada-
mente baja y en muchas ocasiones su diagnstico se realiza despus al
egreso de la UCI o incluso posterior al egreso hospitalario. Nos referi-
remos a las 2 patologas ms frecuentemente encontradas en la UCI.
Meningitis nosocomial
La frecuencia de meningitis post-operatoria vara de acuerdo al tipo

de procedimiento, el tipo de herida y la utilizacin de antibiticos
profilcticos. La prevalencia general es baja, incluso en unidades neu-
rolgicas o neuroquirrgicas, se encuentra que su frecuencia oscila
alrededor de 0.4 por mil das-paciente(27). La incidencia en proced-
imientos limpios con uso de antibiticos profilcticos oscila entre el 0
y el 0.6%, mientras que sin stos ltimos se encuentra entre 0.6 y 1.9%;
y en procedimientos limpios-contaminados puede encontrarse entre
0.4 y 2% (por ejemplo ciruga transesfenoidal). (28-30) La meningitis
nosocomial ocurre por la inoculacin directa de los microorganismos
durante el procedimiento o por diseminacin a partir de focos con-
tiguos debido a la ruptura de las barreras normales (fstulas de LCR,
fracturas, etc). Otros factores de riesgo identificados incluyen la pres-
encia de otro foco infeccioso, mltiples cirugas, alteracin neurolgica
y duracin de la ciruga mayor a 4 horas(31, 32).
Uno de los factores de riesgo ms claramente identificados es la pres-
encia de una fstula de lquido cefalorraqudeo. El estudio de Dagi, del
Massachussets General Hospital, en un perodo de 10 aos y evaluado
ms de mil fracturas craneanas encontr que en ningn caso asociado
a fractura basal que hubiera recibido antibitico desarroll meningitis,
mientras si lo hicieron el 3.1% de los que no lo tuvieron. Tambin en-
contr que el 60% de los pacientes con otoliquia, con o sin antibitico,
y 40% de los pacientes con rinoliquia sin antibitico desarrollaron
meningitis(33). Estas observaciones sugieren un beneficio de la pro-
filaxis antibitica, dirigida en contra de los cocos gram positivos, en
los pacientes con fractura craneana; tambin sugiere que las fracturas
relacionadas con las estructuras del odo implican un mayor riesgo
para el desarrollo de meningits.
379
En la tabla 7 se muestran los grmenes ms frecuentes.
Tabla 7. Grmenes asociados a meningitis nosocomial (2, 34)
Microorganismo Frecuencia(%)
Gram positivos 52
S. aureus 9 26
Staphylococci coagulasa negativo 9 15
Otros cocos Gram positivos 12
Gram negativos 36 38
Otros (Anaerobios y otros) 10
Debido a que la infeccin puede ocurrir en el transcurso de la hospi-

talizacin en la UCI, algunas instituciones han observado un aumento
en la frecuencia de S. aureus resistente a la meticilina en los ltimos
aos (Cahveau 1987, Chang 2001), microorganismo que en nuestras
instituciones se ha vuelto prevalente con una resistencia en la UCI que
se encuentra entre el 40 y 90%. (35) De los bacilos gram negativos, los
ms frecuentemente aislado fueron K. pneumoniae y P. aeruginosa. Tam-
bin se observ una alta frecuencia de microorganismos productores
de beta-lactamasas(36, 37). En nuestro medio, dada la alta prevalencia
de este tipo de microorganismos este tipo de resistencia debe ser con-
siderada si el paciente ha recibido previamente antibiticos, especial-
mente cefalosporinas de tercera generacin, o se encuentra colonizado
por estos microorganismos (remtase al captulo de resistencia bacte-
riana).
El curso clnico de la meningitis nosocomial es larvado, cursando con

fiebre de bajo grado, alteraciones de la conciencia y leucocitosis. Por lo
que debe ser una consideracin en el paciente con fiebre en la UCI y
antecedente neuroquirrgico. En pacientes sin antecedente quirrgico,
de trauma o sin cefalea el rendimiento de la puncin lumbar es extrem-
adamente bajo, llevando incluso a algunos autores a no recomendar su
utilizacin de rutina en el estudio del paciente con fiebre y alteraciones
neurolgicas con bajo riesgo para el desarrollo de meningitis(38, 39).
Por tanto la puncin lumbar debe ser considerada unicamente en los
pacientes con alteraciones neurolgicas, fiebre y alguno de los ante-
cedentes previamente mencionados.
La puncin lumbar suele mostrar leucocitos, con frecuencia se observa

un recuento mayor a 100 clulas por microlitro, pero puede ser difcil
de interpretar y de diferenciar de la meningitis asptica en el paciente
380
posquirrgico(26, 40), ya que el trauma operatorio puede inducir la

aparicin de polimorfonucleares en el LCR.
El cultivo es considerado el estndar de oro. Un estudio en nios
mostr una sensibilidad del 100% en pacientes sin tratamiento anti-
bitico previo,valor que cay a un 75% si ste haba sido utilizado.
Como era de esperarse, estudios observacionales han mostrado un
peor pronstico en pacientes que recibieron un antibitico frente al
cual el germen aislado presentaba resistencia, en los que el tratamiento
antibitico fue demorado ms de 24 horas despus del diagnstico,
en aquellos pacientes cuyo estado neurolgico de base se encontraba
ms deteriorado y en los que se encontraban en choque sptico en el
momento del diagnstico(34, 37).
En el estudio de Whitby con ms de 600 pacientes, aleatorizado y abi-
erto, en el que se compar la utilidad del trimetoprim/sulfametoxazol
(TMP/SMZ) con la de cefotaxime como profilaxis preoperatoria, se
encontraron similares tasas de efectividad (superiores al 97%). (41) Te-
niendo en cuenta lo mencionado en los otros captulos de prevencin
de la resistencia bacteriana, consideramos que el TMP/SMZ a dosis de
160/800mg es la mejor eleccin prequirrgica.
Infecciones asociadas a las derivaciones y ventriculitis
La incidencia de la infeccin asociada a las derivaciones oscila entre un

3.8 y un 11%. (26, 42, 43)Los factores de riesgo asociados con su desar-
rollo incluyen su colocacin por un cirujano con menor experiencia(44)
y la presencia de infecciones sistmicas o patologas dermatolgicas
concurrentes. Posterior a una ventriculostoma, el riesgo de infec-
cin se ve incrementado cuando sta tiene una duracin de ms de 5
das(45), presencia de hemorragia intraventricular, presin intracrane-
ana elevada y la realizacin de irrigaciones a travs de la ventriculos-
toma(43, 45). Se puede obtener una reduccin del riesgo de infeccin
mediante la colocacin del catter en un tnel subcutneo en el cuero
cabelludo y del uso de antibiticos profilcticos(46, 47).
Los microorganismos asociados con estas infecciones provienen de la
flora normal de la piel(48). El 41% de las infecciones son producidas
por S. epidermidis y entre un 2 y un 8% por S. aureus(47-49). Cuando
la derivacin es colocada a nivel peritoneal, la peritonitis puede pre-
sentarse como complicacin hasta en el 10% de los casos(50).
Las manifestaciones de la ventriculitis incluyen fiebre, alteraciones

de la conciencia, obstruccin a nivel de la derivacin, vmito y dolor
381
abdominal. Los signos menngeos tienen una sensibilidad del 25%. El

LCR puede evaluarse a partir de muestras tomadas de la derivacin o
partir de una puncin lumbar. Consideramos ventriculitis en presencia
de un cultivo positivo obtenido a travs del catter o por puncin de
lquido cefalorraqudeo(51). Usualmente es posible encontrar signos
de meningitis como hipoglucorraquia y pleocitosis(43).
Retirar la derivacin, en los casos en que ello es posible, se asocia a un
mejor pronstico(52). El tratamiento antibitico debe realizarse de acu-
erdo al microorganismo identificado y, si se ha retirado la derivacin,
la duracin es de tan solo una semana. La colocacin de vancomicina a
nivel intraventricular logra mejores niveles del antibitico(53). Si este
hallazgo se traduce en mejores posibilidades de sobrevida, esto no ha
sido adecuadamente evaluado.
382
REFERENCIAS
1. Gorse GJ, Thrupp LD, Nudleman KL, Wyle FA, Hawkins B y Cesario TC. Bacte-
rial meningitis in the elderly. Arch Intern Med 1984; 144(8): 1603-1607.
2. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS,
Jr., et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J
Med 1993; 328(1): 21-28.
3. Hosoglu S, Ayaz C, Geyik MF, Kokoglu OF y Ozen A. Acute bacterial meningitis
in adults: analysis of 218 episodes. Ir J Med Sci 1997; 166(4): 231-234.
4. Hussein AS y Shafran SD. Acute bacterial meningitis in adults. A 12-year re-
view. Medicine (Baltimore) 2000; 79(6): 360-368.
5. INS. Datos de la vigilancia epidemiolgica. http://www.ins.gov.co/pdf_investiga/
datos_vigilancia.htm. Acceso: Octubre 11, 2003.
6. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J y Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of
Kernigs sign, Brudzinskis sign, and nuchal rigidity in adults with suspected
meningitis. Clin Infect Dis 2002; 35(1): 46-52.
7. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J y Quagliarello VJ. Computed tomography of the
head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med
2001; 345(24): 1727-1733.
8. Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL y Corey GR. Cranial computed tomography
before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med 1999;
159(22): 2681-2685.
9. Gerdes LU, Jorgensen PE, Nexo E y Wang P. C-reactive protein and bacterial
meningitis: a meta-analysis. Scand J Clin Lab Invest 1998; 58(5): 383-393.
10. Nathan BR y Scheld WM. The potential roles of C-reactive protein and procal-
citonin concentrations in the serum and cerebrospinal fluid in the diagnosis of
bacterial meningitis. Curr Clin Top Infect Dis 2002; 22: 155-165.
11. Viallon A, Zeni F, Lambert C, Pozzetto B, Tardy B, Venet C, et al. High sensitiv-
ity and specificity of serum procalcitonin levels in adults with bacterial meningi-
tis. Clin Infect Dis 1999; 28(6): 1313-1316.
12. Jereb M, Muzlovic I, Hojker S y Strle F. Predictive value of serum and cerebro-
spinal fluid procalcitonin levels for the diagnosis of bacterial meningitis. Infection
2001; 29(4): 209-212.
13. Schwarz S, Bertram M, Schwab S, Andrassy K y Hacke W. Serum procalcitonin
levels in bacterial and abacterial meningitis. Crit Care Med 2000; 28(6): 1828-
1832.
14. Mein J y Lum G. CSF bacterial antigen detection tests offer no advantage over
Grams stain in the diagnosis of bacterial meningitis. Pathology 1999; 31(1): 67-
69.
15. Requejo HI, Nascimento CM y Fahrat CK. Comparison of counterimmunoelec-
trophoresis, latex agglutination and bacterial culture for the diagnosis of bacterial
meningitis using urine, serum and cerebrospinal fluid samples. Braz J Med Biol
Res 1992; 25(4): 357-367.
383
16. Rodriguez G, Boehme C, Soto L, Iglesias T, Loyola A, Reydet P, et al. [Diagnosis

of bacterial meningitis by latex agglutination tests]. Rev Med Chil 1993; 121(1):
41-45.
17. Tunkel AR y Scheld WM. Acute Meningitis. En: G.L. Mandell, J.E. Bennett, yR.
Dolin, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill
Livingstone; 2000. Pp. 959-997.
18. Lebel MH, Hoyt MJ y McCracken GH, Jr. Comparative efficacy of ceftriaxone and
cefuroxime for treatment of bacterial meningitis. J Pediatr 1989; 114(6): 1049-
1054.
19. Gilbert DN, Moellering RC y Sande MA, The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 2003. 2003, Hide Park: Antimicrobial Therapy. 59.
20. Clavo-Sanchez AJ, Giron-Gonzalez JA, Lopez-Prieto D, Canueto-Quintero J,
Sanchez-Porto A, Vergara-Campos A, et al. Multivariate analysis of risk factors
for infection due to penicillin-resistant and multidrug-resistant Streptococcus
pneumoniae: a multicenter study. Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1052-1059.
21. de Gans J y van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N
Engl J Med 2002; 347(20): 1549-1556.
22. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P y Prasad K. Corticosteroids in acute bacte-
rial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003(3): CD004305.
23. Lu CH, Huang CR, Chang WN, Chang CJ, Cheng BC, Lee PY, et al. Community-
acquired bacterial meningitis in adults: the epidemiology, timing of appropriate
antimicrobial therapy, and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg 2002;
104(4): 352-358.
24. Lu CH, Chang WN y Chang HW. Streptococcal meningitis in adults: therapeutic
outcomes and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg 2001; 103(3): 137-142.
25. Gantz NM y Tkatch LS. Nosocomial central nervous system infections. En: C.G.
Mayhall, eds. Hospital epidemiology and infection control. Philadelphia: Lippin-
cott Williams &Wilkins; 1999. Pp. 301-322.
26. Blomstedt GC. Infections in neurosurgery: a retrospective study of 1143 patients
and 1517 operations. Acta Neurochir (Wien) 1985; 78(3-4): 81-90.
27. Dettenkofer M, Ebner W, Els T, Babikir R, Lucking C, Pelz K, et al. Surveil-
lance of nosocomial infections in a neurology intensive care unit. J Neurol 2001;
248(11): 959-964.
28. Balch RE. Wound infections complicating neurosurgical procedures. J Neurosurg
1967; 26(1): 41-45.
29. Tenney JH, Vlahov D, Salcman M y Ducker TB. Wide variation in risk of wound
infection following clean neurosurgery. Implications for perioperative antibiotic
prophylaxis. J Neurosurg 1985; 62(2): 243-247.
30. Black PM, Zervas NT y Candia GL. Incidence and management of complications
of transsphenoidal operation for pituitary adenomas. Neurosurgery 1987; 20(6):
920-924.
31. Patir R, Mahapatra AK y Banerji AK. Risk factors in postoperative neurosurgical
infection. A prospective study. Acta Neurochir (Wien) 1992; 119(1-4): 80-84.
32. Buckwold FJ, Hand R y Hansebout RR. Hospital-acquired bacterial meningitis in
neurosurgical patients. J Neurosurg 1977; 46(4): 494-500.
384
33. Dagi TF, Meyer FB y Poletti CA. The incidence and prevention of meningitis after
basilar skull fracture. Am J Emerg Med 1983; 1(3): 295-298.
34. De Bels D, Korinek AM, Bismuth R, Trystram D, Coriat P y Puybasset L. Em-
pirical treatment of adult postsurgical nosocomial meningitis. Acta Neurochir
(Wien) 2002; 144(10): 989-995.
35. Leal AL y GREBO. Resistencia antimicrobiana en hospitales de tercer nivel en
Bogot, 2001-2002. Infection 2003; 7(2): 108.
36. Lu CH, Chang WN, Chuang YC y Chang HW. The prognostic factors of adult
gram-negative bacillary meningitis. J Hosp Infect 1998; 40(1): 27-34.
37. Lu CH, Chang WN, Chuang YC y Chang HW. Gram-negative bacillary men-
ingitis in adult post-neurosurgical patients. Surg Neurol 1999; 52(5): 438-443;
discussion 443-434.
38. Metersky ML, Williams A y Rafanan AL. Retrospective analysis: are fever and
altered mental status indications for lumbar puncture in a hospitalized patient
who has not undergone neurosurgery? Clin Infect Dis 1997; 25(2): 285-288.
39. Adelson-Mitty J, Fink MP y Lisbon A. The value of lumbar puncture in the evalu-
ation of critically ill, non-immunosuppressed, surgical patients: a retrospective
analysis of 70 cases. Intensive Care Med 1997; 23(7): 749-752.
40. Weinstein MP, LaForce FM, Mangi RJ y Quintiliani R. Non-pneumococcal
Gram-positive coccal meningitis related to neurosurgery. J Neurosurg 1977;
47(2): 236-240.
41. Whitby M, Johnson BC, Atkinson RL y Stuart G. The comparative efficacy of
intravenous cefotaxime and trimethoprim/sulfamethoxazole in preventing infec-
tion after neurosurgery: a prospective, randomized study. Brisbane Neurosurgical
Infection Group. Br J Neurosurg 2000; 14(1): 13-18.
42. Wong GK, Poon WS, Wai S, Yu LM, Lyon D y Lam JM. Failure of regular ex-
ternal ventricular drain exchange to reduce cerebrospinal fluid infection: result of
a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73(6): 759-
761.
43. Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Baggett JW, Ward JD, et al.
Ventriculostomy-related infections. A prospective epidemiologic study. N Engl J
Med 1984; 310(9): 553-559.
44. Borgbjerg BM, Gjerris F, Albeck MJ y Borgesen SE. Risk of infection after cere-
brospinal fluid shunt: an analysis of 884 first-time shunts. Acta Neurochir (Wien)
1995; 136(1-2): 1-7.
45. Holloway KL, Barnes T, Choi S, Bullock R, Marshall LF, Eisenberg HM, et al.
Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter ex-
change in 584 patients. J Neurosurg 1996; 85(3): 419-424.
46. Friedman WA y Vries JK. Percutaneous tunnel ventriculostomy. Summary of
100 procedures. J Neurosurg 1980; 53(5): 662-665.
47. Poon WS, Ng S y Wai S. CSF antibiotic prophylaxis for neurosurgical patients
with ventriculostomy: a randomised study. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1998;
71: 146-148.
48. Sundbarg G, Nordstrom CH y Soderstrom S. Complications due to prolonged
ventricular fluid pressure recording. Br J Neurosurg 1988; 2(4): 485-495.
385
49. Khan SH, Kureshi IU, Mulgrew T, Ho SY y Onyiuke HC. Comparison of percu-
taneous ventriculostomies and intraparenchymal monitor: a retrospective evalua-
tion of 156 patients. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1998; 71: 50-52.
50. Redman JF y Seibert JJ. Abdominal and genitourinary complications following
ventriculoperitoneal shunts. J Urol 1978; 119(2): 295-297.
51. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF y Connolly ES, Jr. Ventriculostomy-
related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51(1):
170-181; discussion 181-172.
52. James HE, Walsh JW, Wilson HD y Connor JD. The management of cerebrospinal
fluid shunt infections: a clinical experience. Acta Neurochir (Wien) 1981; 59(3-4):
157-166.
53. Pfausler B, Spiss H, Beer R, Kampl A, Engelhardt K, Schober M, et al. Treatment
of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains:
a prospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular
vancomycin therapy. J Neurosurg 2003; 98(5): 1040-1044.
386
INFECCIONES POR CNDIDA
...porque fuimos nosotros los que

te volvimos desalmada, cndida.
G.G.M.
Hablar de candidiasis es traer a la mente una patologa que por

muchos aos se titul de rara e inofensiva, toda vez que el aislamiento
de especies de cndida de tejidos o lquidos corporales eran considera-
dos contaminacin o de menor importancia. Hoy emerge como una de
las ms serias entidades nosocomiales que genera costos y mortalidad,
desapareciendo el criterio de benignidad y mucho ms aun dentro de
las unidades de cuidados intensivos.
Sin duda es un gran reto para el intensivista el paciente crtico coloni-

zado con especies de cndida. Esto de por s nos genera ya un riesgo
para infeccin invasiva. La pericia para moverse a travs de un umbral
teraputico se pone en evidencia cuando se pregunta:
1. Tiene mi paciente factores de riesgo para infeccin sistmica por

cndida?
2. Qu signos y sntomas nos hacen pensar en invasin por cndida?
3. Qu ayuda paraclnica puede confirmar mi sospecha?
4. Que tratamiento es el ms eficaz y eficiente ante un paciente con
candidiasis en la unidad de cuidados intensivos?
5. Tiene algn riesgo este tratamiento sobre mi paciente o alterar este
la ecologa de mi unidad?
Son por estas preguntas cotidianas que todo mdico que trabaje en
cuidados intensivos debe conocer, tratar y adecuar diferentes estrate-
gias que permitan la vigilancia y mantengan la flora mictica en su
unidad sin riesgo a episodios de brotes por candida cuyos efectos son
devastadores.
Se expone aqu la evidencia actual sobre el tema.
387
LA BENDITA EPIDEMIOLOGA
Casi ningn artculo de cndida escapa al comentario del incremento

detectado en los ltimos aos con respecto a infecciones nosocomiales
por las diferentes especies de cndida.
Por ejemplo, para el National Nosocomial Infection Surveillance Pro-
gram for the Centers for Disease Control and Prevention, el incremento
es del 487% en la tasa de infeccin nosocomial por especies de cndida
durante un periodo de 12 aos (1980-1992). (1, 17,18)
Estos datos tambin muestran que la infeccin nosocomial por cndida
es ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos, explicado por
los diferentes factores de riesgo que ms adelante se describen para los
pacientes crticos. (17,18)
De acuerdo al estudio Surveillance and Control of Pathogens of Epi-
demiological Importance (SCOPE), las especies de cndida se identifi-
caron en el 8-15% de todos los episodios de infeccin hematgena y
son la cuarta causa ms importante de patgenos aislados en sangre en
los hospitales de Estados Unidos. (1, 2,18)
El estudio EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care),
publicado en 1995, encontr con una prevalencia de 17.1% a las espe-
cies de cndida en el quinto puesto de los grmenes ms comunes
identificados en este continente. La mitad de los cultivos positivos
fueron considerados infecciones y recibieron tratamiento antimictico.
(17,19)
La incidencia anual de candidemia vara entre 0.2 y 0.46 episodios por
10000 pacientes-da, y el 38% de ellos esta hospitalizado en las Uni-
dades de Cuidados Intensivos. (2)
Otro estudio evalu 25 hospitales franceses en 1995, encontrando una
incidencia de hemocultivos positivos para hongos de 0.22%. Cerca del
70% de las candidemias fueron nosocomiales y 15% precedidas a la
admisin. (3)
No hay duda que esta explosin de infeccin por cndida se debe

en parte al incremento en el nmero de personas en riesgo: inmunosu-
primidos, transplantados y el mayor aumento en sobrevida de pacien-
tes con SIDA y neoplasias hematolgicas. (4)
Una revisin retrospectiva en la Unidad de Cuidados Intensivos del

Hospital San Carlos en Bogot, durante el periodo de Enero del 2001
a Julio del 2002, encontr una incidencia de cultivos positivos para
especies de cndida de 3,15% sobre todos los cultivos positivos (total
cultivos positivos: 1331; 45.27% de los cultivos solicitados). Tabla 1. De
388
stos el ms frecuente fue Candida albicans con el 35,71%. La persis-

tencia de esta especie sobre las no albicans, se relaciona con la restri-
ccin del fluconazol como agente de primera eleccin en el manejo de
infeccin por hongos. Un poco ms de la tercera parte se encuentra en
cultivos de orina (38%). (Datos no publicados)
Tabla 1. Total de cultivos solicitados y positivos en la UCI Hospital San Carlos.

Cultivos solicitados Cultivos positivos Identificacin de Candida
2941 1331 (45.27 %) 42
Tabla 2. Identificacin de especies de cndida en la UCI del Hospital San Carlos.

ESPECIE No. Cultivos positivos Porcentaje
C. albicans 15 35.7
C. guilliermondii 8 19.0
C. catelunata 5 11.9
T. beigelli 4 9.5
C. glabatra 3 7.1
T. albicans 2 4.7
C. stellatoidea 1 2.4
C. zeylanoides 1 2.4
C. parapsilosis 1 2.4
C. lipolytica 1 2.4
S. cerevisiae 1 2.4
TOTAL 42 100
Tabla 3. Identificacin de especies de cndida segn sitio de toma de muestra.

HEMOCULTIVO UROCULTIVO LIQ. PERITONEAL
C. albicans 1 C. albicans 6 C. albicans 2
C.guilliermondii 2 C.guilliermondii 4 C. guilliermondii 1
C. zeylanoides 1 C. catelunata 3 T. beigelli 1
T. beigelii 2 T. candida 1
C. stellatoidea 1 S. cerevisiae 1
TOTAL 4 16 6
Secrecin Orotraqueal CATETERES FROTIS NASAL

C. albicans 2 C. albicans 2 C. albicans 1
C. catelunata 2 C. guilliermondii 1
C. glabatra 3 C. parapsilosis 1
C. lipolytica 1
T. beigelii 1
T. candida 1
TOTAL 10 4 1
389
Ahora bien, el estudio NEMIS revel un interesante dato en las UCI

quirrgicas: la incidencia de candidemia es de 1.42 por 1000 catteres
da; lo que confirma el alto riesgo en el que se encuentran los pacientes
crticos que no escapan al monitoreo invasivo central. Pero ms preo-
cupante es an el hallazgo de cndida parapsilosis en cultivos de las
manos del 19% de los trabajadores de la salud. (4, 22) Esto ltimo con-
cuerda con los hallazgos de Pittet en 1999, donde seala que una gran
proporcin de profesionales mdicos portan candida en sus manos y
adems la rutina del lavado de manos es tan bajo como del 52% en en-
fermeras, 47% en auxiliares y 30% en los mdicos. (5,26)
CONCLUSIN
Las infecciones nosocomiales atribuidas a especies de candida se han in-
crementado de manera significativa toda vez que son ms las personas en
riesgo con los avances en cuidado crtico, inmunosupresin, cncer y la
epidemia de SIDA.
El lavado de manos del personal paramdico debe constituir una poltica
rigurosa para disminuir la incidencia en la transmisin de especies de can-
dida en las unidades de cuidados intensivos.
El brote de especies candida no albicans y la resistencia antimictica
En la dcada de los ochenta, el 75 % de infecciones por cndida eran

causados por C. albicans, esta proporcin cayo a menos del 60% a me-
diados de los noventas. (5) Esto lo comenta con ms detalle Price, en
su estudio en 1994, donde describe el cambio en la prevalencia de las
diferentes especies de cndida durante un lapso de 10 aos: C. albicans
pas del 87% al 30%, mientras que C. glabatra aument del 2% al 26%,
C. parapsilosis del 9% al 20% y C. tropicalis del 2% al 24%. (5)
En una revisin de estudios de infecciones por cndida en pacientes
oncolgicos desde 1952 a 1992, Wingard not que el 42% de estas infe-
cciones eran causadas por especies de candida no albicans pero que
este porcentaje se increment notablemente despus de la introdu-
ccin de antimicticos tipo azoles. (1)
Desde la introduccin de fluconazol e itraconazol, muchos estudios
han documentado un incremento en la prevalencia de infecciones por
cndida no albicans, especialmente especies de C. tropicalis, C. krusei,
C. parapsilosis, C. lusitaniae y C. glabatra.
De acuerdo a varios investigadores, el incremento en la frecuencia de
infecciones por c. glabatra ha incrementado paralelamente con el uso
de fluconazol en algunos hospitales (16,23)
Millon encuentra que para el fluconazol, la dosis acumulada mayor de
10 gramos, durante un periodo de tres meses de tratamiento en paci-
390
entes con SIDA se relaciona como el principal factor de riesgo para la

emergencia de especies de cndida resistente. (1)
Aunque algunas especies de cndida son menos virulentas que C. albi-
cans, muchas de estas especies son inherentemente menos susceptibles
al uso de antimicticos.
La clasificacin de la resistencia antimictica puede ser hecha en dos
categoras: Resistencia clnica y resistencia in vitro. La primera hace
referencia a la pobre respuesta clnica al tratamiento antifngico; de-
bido a bajos niveles de la droga en suero o tejidos o el severo estado de
inmunosupresin, incapaz de erradicar el hongo del husped. (16)
La resistencia in vitro puede ser subdivida en resistencia primaria
(tambin conocida como intrnseca o innata), cuando el organismo
es resistente natural al agente antimictico (C. krusei al fluconazol));
y secundaria o resistencia adquirida, descrita cuando el germen gana
resistencia, como en los pacientes con SIDA que sufren candidiasis
orofarngea o esofgica resistente a azoles. (16)
Por fortuna, la resistencia a anfotericina B de significancia clnica es
muy rara entre especies de cndida excepto para C. lusitaniae y C.
guillermondii. (16)
El estudio de Koletar en pacientes con SIDA demostr una mediana de
sobrevida de 184 das despus del inicio de candidiasis oral resistente
a fluconazol y solamente 83 das en resistencia a anfotericina B. (16)
Mecanismos de resistencia:
Se ha sugerido, que la composicin del esterol en la membrana
plasmtica esta alterada, reduciendo as la captacin del agente an-
tifngico hacia la clula. Se conocen 3 mecanismos: cambios en la
enzima P-450 lanosterol demetilasa, cambios en el delta 5, 6 esterol
desaturasa y ms recientemente un mecanismo de eflujo dependiente
de energa. (16)
A diferencia de las bacterias, los hongos no parecen ser capaces de
transferir genes de resistencia desde una especie a otra. (1)
CONCLUSIONES
El desplazamiento de especies de cndida albicans a especies de cndida no
albicans se ha incrementado con el uso de medicamentos de tipos azoles y
estas especies se asocian a una mayor mortalidad.
Algo de Fisiopatologa
Los hongos del gnero cndida normalmente habitan como comen-

sales en el tracto gastrointestinal y genitourinario, haciendo parte de
la flora normal en estas mucosas. La colonizacin se ha documentado
391
hasta en el 37% de las personas sanas y puede llegar hasta el 80% en

los pacientes hospitalizados. (9)
La infeccin por cndida ocurre por contaminacin endgena (con su
principal fuente gastrointestinal) o va exgena (transmisin de paci-
ente a paciente por las manos de trabajadores de la salud). (9)
El gnero cndida lo forman hongos levaduriformes que se dividen
por gemacin y se cultiva en medio de agar Saboureaud, el cual esta
enriquecido con glucosa y con antibitico. A temperaturas cercanas
a los 37 grados centgrados, la morfologa del hongo pasa a micelio
a travs de la formacin de tubos germinales, estos derivan en hifas
verdaderas. Las seudohifas son filamentos largos de clulas elongadas
formadas por gemacin con disminucin en el dimetro transverso en
el sitio de crecimiento. (30)
C. albicans tiene una pared celular compuesta principalmente por beta-
glucanos y quitina, elementos no presentes en las clulas del husped,
por lo que los agentes antimicticos se dirigen especficamente hacia
estos. Por debajo de la pared celular se encuentra la membrana celular
pero con ergosterol en vez del colesterol de las clulas animales, otro
sitio diana para el ataque de los medicamentos antifngicos. (30)
Candida tropicalis ha adquirido resistencia a azoles inducida despus
de exposicin a fluconazol en el laboratorio. Candida krusei tiene re-
sistencia innata a antimicticos tipo azoles y recientes estudios han
sugerido resistencia a anfotericina B. (15)
Candida glabatra es otra de las especies que histricamente se con-
sideraba no patognico y saproftico de la flora normal de individuos
sanos y que han emergido hoy como especies resistentes a azoles de
manera innata y con alta mortalidad en pacientes crticos e inmuno-
comprometidos, y al igual que C. krusei parece tener resistencia a
anfotericina B.(15,16)
Candida parapsilosis es el organismo que ms a menudo se adquiere
va catter central y muchos de los brotes ocurren con infusiones intra-
venosas contaminadas.
Los factores de virulencia que contribuyen a patogenicidad de las es-
pecies de cndida incluyen adherencia a clulas epiteliales y endotelia-
les, produccin de proteinasas, fosfolipasas, formacin de hifas y seu-
dohifas, alta frecuencia de cambio fenotpico (switching), produccin
de toxinas (canditoxina) y modulacin antignica como resultado de
formacin de seudohifas. (15,30) Se ha propuesto que C. glabatra tiene
baja virulencia probablemente por menor formacin de hifas. (16)
Mecanismos del husped: Los leucocitos polimorfonucleares son el

tipo celular que predomina en la respuesta contra la candidemia, por
392
lo que los pacientes neutropnicos sin particularmente susceptibles

para sufrir estas infecciones. (15)
La incidencia de C. glabatra en pacientes con cncer, transplante, SIDA
y pacientes con mala funcin de clulas T, sugiere que estas clulas son
importantes en proteccin de tejidos contra infeccin por C. glabatra.
(15,16)
Puede mi paciente presentar una infeccin por candida?
Esta pregunta dadas las anotaciones anteriores siempre debe estar en

la mente de todo intensivista, dando muestra de su pericia.
-Probabilidad pretest:
Factores de riesgo:
La lista de factores de riesgo para el desarrollo de candidemia es bas-

tante larga, aqu se describen los analizados en un estudio prospectivo
en pacientes quirrgicos (6, 22):
*Previa ciruga, uso de catter venosos central trilumen, falla renal
aguda, uso de nutricin parenteral, inmunosupresin (neutropenia,
quimioterapia, uso de esteroides), paciente crtico, uso de antibiticos
de amplio espectro, quemaduras, hiperglicemia y trauma.
Los factores que alcanzaron significancia estadstica son los siguien-
tes:
Tabla 4. Factores de riesgo para candidemia
FACTOR DE RIESGO PARA CANDIDEMIA RR

Previa ciruga 7.3
Uso de catter venosos central trilumen 5.4
Falla Renal Aguda 4.2
Uso de nutricin parenteral 3.6
Otro estudio valor 301 pacientes ingresados a una UCI quirrgica en

3 hospitales norteamericanos, encontr, de manera significativa, los
siguientes factores de riesgo para colonizacin o infeccin de manera
temprana (admisin a da 3) y tarda (da 4 al 8). (7)
393
Tabla 5. Factores de riesgo y clnica asociada a candidemia
FACTOR DE RIESGO/CLINICA PARA CANDIDEMIA OR

TEMPRANA: Diarrea 17.02
Nutricin parenteral 3.19
Mltiples admisiones a UCI 3.13
TARDIA: Hemodilisis 9.9
Leucocitos >10000 3.92
Ventilacin mecnica 3.86
Catter central 3.45
Tumor slido 3.16
En el anlisis multivariado el primer da el uso de catter central por

mas de 72 horas, mltiples procedimientos quirrgicos y diarrea gen-
eran LR (+) 7.5; LR (-) 0.7. (7)
Del estudio de Richet previamente comentado, en 156 cultivos positi-

vos para especies de cndida se encontr que el 84 % de los pacientes
haban presentado fiebre (>38 C), y las siguientes son enfermedades
subyacentes como factores de riesgo: cncer (50%), diabetes (5%) y
trauma (4%). El 23% eran neutropnicos. La puerta de entrada se con-
sidero catter central en el 15.6% y el 70% haban recibido antibiticos
de amplio espectro antes del inicio de la candidemia. (3)
Pittet es claro en documentar que el 69% de todos los pacientes con
candidemia recibieron antibiticos de amplio espectro y que el 80%
tenan exposicin a un catter venoso central. (2)
Las manifestaciones clnicas de candidemia varan desde fiebre de
bajo grado hasta choque sptico fulminante. A menudo la nica mani-
festacin es fiebre persistente en un paciente cuya condicin est dete-
riorando y no presenta respuesta a los antibiticos con hemocultivos
negativos. (16)
CONCLUSIN:
Paciente crtico, quirrgico, con nutricin parenteral, con clnica previa de
diarrea que presenta respuesta inflamatoria sistmica debe tener una sospe-
cha alta para el desarrollo de candidiasis nosocomial.
Infeccin o colonizacin?
Aqu sigue el problema

Los hongos que causan infeccin, normalmente viven como comen-
sales en la luz intestinal y sobre las superficies mucocutneas (piel,
orofaringe y vagina). (8)
394
En 1999 en la conferencia sobre agentes antimicrobianos en San Fran-

cisco, se intenta definir los trminos usados en clnica para investig-
acin de infeccin mictica. (6). Infeccin ocurre cuando a un paciente
con sndrome de respuesta inflamatoria sistmico se le comprueba in-
vasin histolgica por cndida a travs de biopsia o ante un diagnsti-
co de endoftalmitis. Se presume infeccin cuando los hemocultivos
obtenidos por venopuncin o tomados de cualquier cavidad corporal
normalmente estril o de lquido peritoneal o absceso intrabdominal
son positivos. Tambin cuando son positivos los urocultivos de 2
muestras obtenidas antes y despus de cambio de catter vesical.
El trmino colonizacin, como respuesta obvia, hace referencia al ais-
lamiento de hongos sin signos de infeccin. (6)
Sin embargo, ya est bien definido que la colonizacin por hongos es
un factor independiente para infeccin (6).
Petri demostr que 64% de los pacientes en UCI estaban colonizados
con hongos, y que todos los que presentaron infeccin documentada
(2%) estaban colonizados. La mayor colonizacin se alcanzaba entre el
da 10 y el 15. (6)
Pittet realiz un estudio de cohorte prospectiva en una UCI quirrgica,
donde llam Indice de Colonizacin por Candida a la relacin entre el
nmero de sitios corporales colonizados y el nmero de sitios rastrea-
dos. El promedio fueron 5.3 sitios corporales distintos por paciente.
Mostr que la candidiasis diseminada tena en promedio un APACHE
II de 28 comparado con 17 en los pacientes con colonizacin. De mane-
ra significativa el ndice mayor de 0.5 tambin se considera un factor
independiente para predecir infeccin. (27).
IC= numero de cultivos positivos candida/ numero de sitios cultiva-

dos. > 0.5.
IC corregido= Numero de cultivos la misma candida/ numeros posi-

tivos para candida > 0.4
Por otro lado, Nassoura report una diferencia significativa en el

APACHE II de 14.1 +- 3.2 en pacientes con infeccin comparado con 5
+- 4.6 en pacientes con candiduria que no desarrollaban infeccin. (7)
395
CONCLUSIN
La lnea entre colonizacin e infeccin aun no est tan delimitada y su dife-
renciacin depende de los factores del hospedero, entre ellos la estancia en
la UCI y la severidad de la enfermedad dado por el APACHE II. La pericia
del mdico para intuir esta patologa se puede apoyar en la evidencia, te-
niendo en cuenta que casi ninguna infeccin invasiva por candida ocurre en
pacientes sin colonizacin. (LR negativo cercano a cero)
Pero los cultivos van negativos!!
Esta es una de los principales confusores en el diagnstico de la infe-

ccin por cndida.
De hecho, segn las definiciones actuales, la positividad de los hemo-
cultivos nos hace pensar en infeccin probable.
Una serie encontr que los hemocultivos fueron positivos en solamente
el 44% de las infecciones micticas probadas en autopsia, por lo que no
se debe descartar infeccin por cndida ante la ausencia de resultados
positivos en hemocultivos o biopsias de tejidos. (6)
En los prximos aos la utilizacin de PCR para genoma DNA de
especies de cndida y la amplificacin del segmento del gen de P450
lanosterol 14ademetilasa harn de la ingeniera gentica una herra-
mienta til en la ayuda diagnstica para la candidiasis. (15).
CONCLUSIN
La ausencia de hemocultivos no descarta la probabilidad de infeccin por
candida. (LR negativo alto).
El problema de la candiduria
Encontrar levaduras en una muestra de orina no es un hallazgo raro.

Guze y Harley encontraron 15 de 1500 pacientes sanos con funguria.
La mitad de ellos eran diabticos o reciban antibitico. (10).
Las especies de cndida son ahora responsable del 10 % de las infeccio-
nes urinarias en pacientes hospitalizados y cerca del 50% de los aisla-
mientos son por grmenes de las especies no albicans, con C. glabatra
como el ms comn. La mayora de infecciones ocurre en ancianos
hospitalizados, dbiles y cateterizados. El espectro clnico vara desde
candiduria asintomtica (la mayora) hasta infeccin renal con severo
compromiso sistmico. (16)
Kauffman ha reportado una prevalencia de 51.8% para Candida al-
bicans y 15.8% para Candida glabatra en los pacientes con funguria.
(10)
396
En la patognesis de la candiduria pueden encontrarse dos orgenes:

infeccin ascendente o hematgena. La primera es la ms comn y
mucho ms frecuente en mujeres por su uretra corta y colonizacin
vulvovestibular por cndida encontrada en 10% al 65%. La hemat-
gena: se asocia ms a infeccin renal (tropismo al rin por cndida se
ha encontrado en el 90% de las candidemias diseminadas en anlisis
postmortem donde se involucr al rin.)
Las formas clnicas de presentacin van desde cistitis, con irritacin
vesical, disuria, hematuria, incremento de frecuencia, urgencia y dolor
suprapbico; hasta candidemia renal, generada por diseminacin he-
matgena donde se encuentra adems de fiebre, leucocitosis e inesta-
bilidad hemodinmica. Los hemocultivos en estos casos son positivos
en el 50% de los casos.
Algunos autores mencionados en el artculo de Sobel reportan que la
ausencia de piuria y un bajo conteo de colonias descartan infeccin;
mientras que los hallazgos de cilindros granulares que contienen hifas
coinciden con infeccin del parnquima renal. (10)
Un estudio realizado en Francia, encontr una correlacin entre el con-
teo cuantitativo de candiduria, definida como fuerte (>104 ufc/ml) y
los factores de riesgo para candidiasis diseminada de acuerdo al ndice
de colonizacin de Pittet, (p=0.003). (24)
La presencia de sepsis ms candiduria indica la aproximacin diag-
nstica con imgenes del tracto superior urinario, toda vez que existe
una relacin directa con mecanismos de obstruccin para la gnesis de
colonizacin por cndida. (10)
La candiduria podra ser tratada en pacientes sintomticos, neutro-

pnicos, con injertos renales y pacientes llevados a manipulacin
urolgica. (6)
Retirar una sonda vesical en paciente con cndida del tracto urinario
resulta en una disminucin del hongo en la orina en ms del 40% de
los pacientes. (10)
La clave muchas veces de candidiasis sistmica en pacientes febriles

con alto riesgo de candidemia es la candiduria y una sutil disminucin
en la funcin renal (10). Con este criterio la Sociedad Britnica para
Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) ha propuesto el tratamiento
emprico en pacientes con candiduria o fuerte colonizacin en otros
sitios si su condicin clnica esta deteriorando. (8)
Interesantemente, el estudio de Fong, demuestra que la persistencia
de candiduria en pacientes tratados con lavados vesicales con anfote-
ricina B, muestra un LR (+) para infeccin renal o candidiasis invasiva
de 5,2 y descarta esta con cultivos negativos, LR (-) cero. (25)
397
Manejo: La mayora de candiduria asintomtica resuelve espontnea-

mente cuando se cambia o retira la sonda vesical, sin embargo algunos
casos de candiduria asintomtica deben recibir tratamiento como en
los neutropnicos, postransplante renal, y antes de instrumentacin o
ciruga electiva del tracto urinario. La infeccin sintomtica a menudo
requera irrigacin o lavado con anfotericina B, pero esta prctica ha
ido en desuso (16). Hoy se prefiere el tratamiento sistmico con anfote-
ricina B, incluso en cursos cortos (1-7 das), en dosis de 0.3-1 mg/k/da,
como lo demostr el estudio de Leu, donde las tasas de erradicacin
de candiduria son similares a un curso de tratamiento con fluconazol y
superiores a irrigacin con anfotericina al sptimo da. (16,34)
CONCLUSIN:
La candiduria es un hallazgo frecuente en cuidados intensivos. Lo impor-
tante es descartar que su presencia sea secundaria a una infeccin invasiva.
El conteo de colonias puede ser de gran valor ante la sospecha de infeccin
sistmica por cndida; y esto, asociado a deterioro de la funcin renal en pa-
cientes que no engranan podra indicar la existencia de infeccin sistmica
por cndida.
Retirar el catter vesical y el manejo con antimicticos sistmicos, preferible-
mente anfotericina B son las opciones teraputica que se asocian a mejores
resultados en estos pacientes.
La candiduria asintomtica y en pacientes sin signos de infeccin sistmica
no indica el manejo antimictico.
Si se desea erradicar, la dosis nica de anfotericina B puede ser superior a la
irrigacin en mantener libre de hongos el tracto urinario a siete das.
El caso de la peritonitis por candida:
Teniendo en cuenta que las especies de cndida normalmente habitan

en el tracto gastrointestinal, ante un evento intrabdominal como peri-
tonitis por perforacin de vscera hueca no es raro encontrar cndida
en cultivos de lquido peritoneal.
Sandven en un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego en 13 hos-

pitales de Noruega, compar el uso de 400 mg de fluconazol o placebo
durante la intervencin quirrgica en pacientes con peritonitis. Las
levaduras fueron recuperadas de muestras intra-abdominales en el
3.5% de los pacientes con apendicitis perforada y del 39.5% de pacien-
tes sin apendicitis.
La mortalidad general fue 11% y el uso profilctico de fluconazol no
alcanz diferencia significativa sobre mortalidad, cuando se compar
con placebo: ARR 6.7, NNT 15, p=0.59.
398
Como era de esperarse se document cndida en una proporcin alta,

esto debido a que se cultiv en un medio selectivo para levaduras
como es el agar Sabouraud.
Los pacientes en quienes se recuperan levaduras al momento de la
ciruga se asoci con mayor riesgo de muerte OR 11.5, p=0.003. Es de
notar que la mediana de tiempo desde la ciruga hasta el inicio del
tratamiento fue de 11 das (2-43 das). (11)
Dupoint en una revisin retrospectiva de 7 aos en Paris, analiz los

factores que predicen mortalidad en pacientes con peritonitis por
candida. La mortalidad general encontrada en estos pacientes fue del
52%. C. albicans se encontr en el 74% de los pacientes con peritonitis,
mientras que C. glabatra en el 17%.
En su anlisis las variables independientes que se asociaron a mortali-
dad de manera significativa fueron:
APACHE II en la admisin de al menos 17 OR 28.4 IC 95% (5.7-142.5)
Falla respiratoria en la admisin OR 10.6 IC 95% (2.2- 51.2)
Sitio de peritonitis originado en el tracto gastrointestinal superior OR
7.7 IC 95% (1.7-34.7)
Examen directo del lquido peritoneal positivo para cndida OR 4.7 IC
95% (1.2-19.7)
Cabe anotar que fluconazol se uso empricamente en el 90% y de
manera definitiva en el 85%.
CONCLUSIONES
El papel de la cndida en la peritonitis posterior a perforacin del tracto
gastrointestinal no es claro, y el diagnstico de infeccin por cndida en
el curso postoperatorio de tales casos puede ser difcil de establecer en la
prctica clnica.
Usualmente el diagnstico de infeccin por cndida se hace con criterios no
especficos un paciente en la UCI, febril, sin respuesta al tratamiento anti-
bitico y fuertemente colonizado.
Los hongos no son parte importante de la peritonitis por apendicitis perfo-
rada y por tal razn ni profilaxis ni tratamiento antifngico es necesario.
En pacientes con peritonitis mas seria (mltiples reoperaciones) el aisla-
miento de levaduras es mas alto (20 a 50% de los pacientes). El tratamiento
con antibiticos de amplio espectro de manera prolongada da a los hongos
una mayor ventaja de crecimiento.
No hay indicacin para el uso profilctico antimictico en pacientes con
peritonitis.
La indicacin de terapia antimictico podra establecerse como crecimiento
de levaduras desde drenaje intrabdominal, fungemia, y crecimiento de leva-
duras desde ms de dos sitios o un slo sitio en pacientes que no mejoran
clnicamente a pesar de tratamiento con antibiticos de amplio espectro.
399
Cmo debo tratar al paciente con infeccin por candida?
Retiro del catter
Un estudio realizado por Rex, publicado en el NEJM, comparaba el uso

de anfotericina contra fluconazol en pacientes con hemocultivos posi-
tivos para cndida. No encontr diferencias significativas en cuanto a
mortalidad entre estos dos agentes, pero un anlisis post hoc demostr
que el retiro o cambio del catter (por nueva puncin), antes del inicio
de la terapia antimictico, se asoci con una reduccin en la duracin
de la candidemia (5.6 a 2.6 das, p<0.001). (17, 28)
El estudio de Nguyen entre 446 pacientes con candidemia, no neutro-
pnicos, encontr una mayor mortalidad entre los pacientes a los que
no se les retiraban el catter central, comparado contra aquellos que
se remova en el momento de la sospecha. (ARR 20, NNT 5, p<0.001).
(17, 29)
CONCLUSIN
El retiro de los accesos centrales en pacientes con candidemia debe ser
la primera accin teraputica. Esta simple medida contribuye a una
significativa reduccin en la mortalidad.
Terapia emprica y profilaxis
* Profilaxis: Usada para una poblacin completa independiente de sus

factores de riesgo.
La evidencia clnica demostrada en diferentes escenarios no soporta el
uso de tratamiento emprico o la profilaxis de fluconazol en la unidad
de cuidados intensivos. (6,17)
* Emprico: Tratamiento de infeccin por cndida sospechada pero sin
hallazgos microbiolgicos, histolgicos o serolgicos. Safran revis los
aislamientos recuperados de una UCI quirrgica durante 11 meses. 72
pacientes recibieron Fluconazol 100-200 mg/da de manera emprica.
22% de ellos se consideraron que presentaban micosis secundaria por
cultivos. Se aisl C. glabatra y C. parapsilosis de manera significativa
en ellos y se asoci a una mayor mortalidad de origen infecciosa (38%
vs. 9%, p<0.05) que los pacientes que no presentaron micosis secundar-
ia. Los investigadores sugieren en casos de uso emprico con flucona-
zol, usar dosis mayores (400-800 mg/dia) para limitar la seleccin de
hongos resistentes. (6, 17, 21)
400
CONCLUSIN
El uso profilctico y emprico de Fluconazol desplaza la flora en la unidad de
cuidados intensivos hacia especies de cndida no albicans, ms resistentes
a las terapias antimicticos y que se relacionan con una mayor mortalidad,
por lo que su uso no esta indicado.
Tratamientos antimicticos:
-Polienos
Anfotericina B ha sido el gold estndar en el tratamiento de las infe-

cciones sistmicas micticas, incluyendo candidemia, a pesar de su
alto perfil de efectos colaterales. (16)
Su unin al ergosterol de la membrana plasmtica del hongo incre-
menta la permeabilidad de esta y causa la filtracin de los compo-
nentes celulares con la posterior muerte de la clula. Anfotericina B
es una droga fungosttica, pero dependiendo de la concentracin y
la susceptibilidad del organismo puede ser fungicida. Su vida media
es de 15 das y puede detectarse concentracin en sangre despus de
4 semanas y en orina despus de 8 semanas. En tejidos como rin,
bazo e hgado, se pueden detectar niveles hasta despus de 12 meses
de exposicin. Dentro de sus efectos colaterales el ms temible es la ne-
frotoxicidad (disminucin en la funcin renal, azoemia, hipokalemia,
hipomagnesemia y acidosis renal tubular), al parecer como en efecto
directo a la vasoconstriccin arterial renal y por unin del medica-
mento al grupo esterol de las clulas tubulares renales con incremento
en la permeabilidad de la membrana con alteracin en la excrecin de
iones hidrgeno, potasio, sodio y cloro. El dao permanente renal se
ha relacionado con dosis acumulativas mayores de 4 gramos. Otros
efectos se relacionan con reacciones agudas a la infusin como fiebre,
escalofros, cefalea, nausea y vmito; estos aparecen en los primeros 15
a 20 minutos de la exposicin al parecer relacionado con liberacin de
PGE2, FNTa, e interleuquinas. Para evitar estos efectos algunos sugie-
ren el uso de acetaminofen, meperidina, corticoides, difenhidramina o
AINES. (17)
En el 2001, Ericksson public en el BMJ un estudio aleatorizado con-
trolado con seguimiento a 3 meses, donde comparaba el uso de anfo-
tericina en infusin por 4 horas vs. infusin contnua por 24 horas, en
80 pacientes (91% neutropnicos) para evaluar efectos colaterales, ne-
frotoxicidad y mortalidad. Se excluyeron aquellos pacientes con creat-
inina mayor de 3,75 mg/dl. Un grupo recibi anfotericina en infusin
continua por 24 horas en una dosis de 0.95 mg/kg. El otro grupo
401
recibi 0.95 mg/kg en 4 horas. Encontr una significativa reduccin

en cuanto a mortalidad (ARR 20 , NNT 5 , p=0.03 ), vmito (ARR 32 ,
NNT 3, p=0.004 ), escalofro (ARR 43 , NNT 2, p<0.001 ) y cefalea (ARR
18 , NNT 6 , p=0.05 ). De manera significativa se encontr adems una
mayor depuracin de creatinina con relacin a la basal (incremento en
la depuracin: mediana 0,19; IC 95% 0.09 a 0.29), p= 0.001). (20)
-Azoles
Estos medicamentos generaron gran acogida dado el menor potencial

txico comparado con la anfotericina. Sin embargo en pocos aos, el
amplio uso produjo una seleccin de cepas resistentes, como se co-
ment anteriormente.
Los diferentes antimicticos de este grupo actan inhibiendo el cito-
cromo P-450 involucrado en la conversin del lanosterol a ergosterol
en la membrana celular del hongo, depletando este ltimo componente
y llevando a la prdida de la integridad y actividad de la membrana. El
ketoconazol fue el primero de estos agentes en ser usado pero su pre-
sentacin oral con pobre biodisponibilidad en pacientes con aclorhid-
ria y los primeros reportes de resistencia en candidiasis mucocutnea
crnica, releg su uso y prcticamente su uso en cuidados intensivos se
limita a formar parte de los medicamentos usados en decontaminacin
selectiva del tracto gastrointestinal.
Fluconazol tiene gran solubilidad al agua por lo que su presentacin
intravenosa y la biodisponibilidad superior al 90% en la forma oral,
fueron otras de las ventajas inicialmente ofrecidas para pacientes crti-
cos. Su vida media es mayor de 27 horas.
Cepas de C. glabatra y C. krusei son resistentes a fluconazol, por lo que
itraconazol aparece como un potencial tratamiento antimictico contra
estos agentes por se actividad in vitro que se extiende a C. guilliermon-
dii, C. tropicalis y C. parapsilosis.
En el 2000, Rocco publica un estudio retrospectivo de dos cohortes en
pacientes crticos con cultivos positivos para grmenes, encontrando
que la mortalidad, estancia hospitalaria y en UCI son significativa-
mente mayores en los pacientes que recibieron fluconazol (OR para
mortalidad con fluconazol 3.25). Lo importante de este estudio es el
hallazgo significativo en la aparicin de cepas de candida y bacterianas
(P.aeruginosa, Staphylococcus sp, Klebsiella, Xanthomonas y Entero-
bacter) resistentes. (31)
Voriconazole es otro medicamento que estudios in vitro muestran
actividad contra C. glabatra y C. krusei resistentes a fluconazol, pero
402
estudios confirmatorios en pacientes crticos deben confirmar estos

datos.
-Equinocandinas
Consideradas las penicilinas de los tratamientos antimicticos. Ac-

tan por inhibir la sntesis de glucano a travs de la enzima 1,3 beta-D-
glucano sintetasa. Como la sntesis de glucano es vital para mantener
la integridad de la membrana celular, esta droga tiene actividad fungi-
cida y contra un amplio espectro de especies de candidas y Aspergil-
lus. (1,33)
Su peso molecular es grande explicando su pobre absorcin por va
oral, por lo que en la actualidad slo esta disponible en presentacin
intravenosa. Su vida media es de 8-13 horas, por lo que su uso una vez
al da es recomendado. Las concentraciones en orina, lquido cefalo-
rraqudeo y humor vtreo son mnimas, sin embargo reportes de casos
de pacientes con meningitis que responden a este medicamento han
sido descritos. (33)
En el 2001 Mora-Duarte et al. del grupo de estudio de caspofungina
en candidiasis, publica los resultados del multicntrico comparado
contra anfotericina B. La caspofungina se coloc en dosis de carga de
70 mg seguido por 50 mg/da en infusin por 1 hora. Anfotericina B
se dio en dosis de 0.6 a 0.7 mg/k/da. El tratamiento se continu en
promedio por 12 das. La mortalidad general fue del 34.2 % contra 30.4
% en el grupo de anfotericina B (p=0.53). Este ltimo grupo se asoci
de manera significativa con mayores efectos clnicos relacionados con
la infusin y mayor efecto nefrotxico que obligaron a suspensin del
tratamiento. (29)
403
Va de sntesis del ergosterol y sitios de inhibicin de agentes

antimicticos. (32)
Cuanto tiempo se debe dar de tratamiento?
Los estudios que se han realizado no han tenido en cuenta esta pre-
gunta, por lo que la evidencia actual se limita al recomendado en las
guas de la IDSA, es decir tratar hasta por dos semanas despus del
ltimo cultivo positivo y la resolucin de los sntomas.
CONCLUSIONES
La anfotericina B es el medicamento de eleccin para el tratamiento de can-
didiasis sistmica. La mejor evidencia actual sugiere formularla en infusin
contnua por 24 horas en dextrosa al 5% con agua destilada, a dosis no
mayor de 0.6 mg/k/da, realizando seguimiento contnuo de funcin renal
y electrolitos con magnesio.
El uso de fluconazol se debe relegar a pacientes con candidemia por agentes
con conocida resistencia a anfotericina B (candida lusitaniae). Las medidas
de aislamiento en estos pacientes deben ser estrictas.
La caspofungina es tan eficaz como la anfotericina B en el manejo de paci-
entes con candidemia, pero su uso se ve limitado al costo y a la ausencia de
estudios que descarten la induccin y seleccin de cepas resistentes.
Estrategias para limitar aparicin de especies de candida resistente:
El primero es obvio, teniendo en cuenta el personal de salud como vec-

tor de especies de candida, se debe concientizar a todo los trabajadores
en contacto con el paciente del riguroso lavado de manos.
404
Como la de todos los medicamentos antimicrobianos: Asegurar adher-

encia a la terapia, evaluar la posibilidad de interacciones medicamen-
tosas para obtener concentraciones en sangre superiores a la concen-
tracin inhibitoria mnima.
Para el caso especifico de seleccin de especies candida no albicans
y candida albicans resistentes, se debe limitar el uso de fluconazol a
especies resistentes a anfotericina y formularse teniendo en cuenta
incrementar la dosis de antimicticos azoles.
La combinacin anfotericina B + Fluconazol tienen tericamente un
efecto antagnico, ya que el Fluconazol inhibe la sntesis de ergosterol,
as disminuye la unin y posterior actividad de anfotericina B, por lo
que esta estrategia no tiene validez.
Finalmente, que tan grave es la candidemia?
El estudio de Blot (12) resume los resultados de la candidemia noso-

comial en pacientes crticos reportados en dos cohortes retrospectivas.
Encontr candidemia en 2.5 por 1000 admisiones, 70% por C. albicans,
23% por C. glabatra. El 47% tenan admisin por causa quirrgica. Se
encontr como fuente de entrada contaminacin del catter central en
el 26%, infeccin intrabdominal en el 15%, infeccin urinaria 8% y neu-
mona en el 7%. En el 41% no se identific causa. La mortalidad fue del
26% y 36% a 14 y 28 das respectivamente. La edad mayor y posponer
el inicio de la terapia antimictico por 48 horas tienen un RR para mor-
talidad de 1.25 IC 95% (1.04-1.49) por cada 10 aos y 2.1 IC 95% (1-4.4)
respectivamente.
La presencia de candidemia se asoci a mayor desarrollo de falla res-
piratoria aguda (97% vs. 88%, p=0.003), ms tiempo en ventilacin
mecnica (29 26 das vs. 19 19 das, p<0.01), y mayor estada en la
UCI (36 33 das vs. 25 23 das, p=0.02). (12)
Un estudio publicado en Critical Care Medicine en el 2002 (13), to-

mando la cohorte del trabajo NORASEPT II, reporta una mortalidad
por choque sptico a 28 das atribuible a candidemia del 60%, mientras
que por bacteremia es del 46%, estas diferencias no son significativas
(p=.61). Llama la atencin otro de los siguientes hallazgos: los pacien-
tes con choque sptico por bacteremia tenan mayor nivel de lactato
srico (4.7 +-4.1 meq/l) que los pacientes con candidemia (2.3 +-1.9
meq/l), p<0.005. En este modelo, el lactato basal tiene un RR para mor-
talidad de 1.56 IC 95% (1.34-182) y para disfuncin multiorgnica RR
2.55 IC 95% (1.71-3.78).
405
Concluye que un alto ndice de sospecha para infeccin invasiva

mictica podra ser aplicado a paciente crtico con sepsis severa, falla
renal o heptica de base y disfuncin multiorgnica. En contraste hip-
erlactatemia no correlaciona con choque sptico por candida. (13)
Otro estudio francs hecho por Leleu, encontr que los pacientes con
candidemia en UCI tienen mayor estada que los controles (25 vs. 10
das, p=0.001) con un RR para muerte de 2.27 (IC 95% 1.64-3,11). (14)
Pittet en su estudio encuentra que las especies de candida son los
nicos microorganismos que de manera independiente influyen sobre
los resultados de bacteremias, con un OR para muerte de 1.84 (IC 95%
1.22-2.76) (1)
Garbino (2), reporta en su estudio una mortalidad por candidemia de

44% a 30 das. Los factores que se asociaron a un peor pronstico en el
anlisis multivariado fueron:
Admisin a la UCI OR 5.01 IC 95% (2.6-9.68)

Edad mayor de 65 aos OR 1.03 IC 95% (1.01-1.05)
Cncer con metstasis OR 2.64 IC 95% (1.21-5.78)
CONCLUSION
La infeccin nosocomial por candida es una patologa cuyo pronstico de-
pende de la edad del paciente, la severidad de la enfermedad de base y el
inicio tardo del tratamiento.
La mortalidad vara entre el 36% y puede ser del 60% cuando se asocia a
choque sptico.
En los sobrevivientes la presencia de candidemia se asocia a mayor estancia
en la unidad de cuidados intensivos y mayor tiempo en ventilacin mecni-
ca por falla respiratoria.
El costo:
El incremento en el tiempo de hospitalizacin, ante un episodio de

candidemia se ha estimado ser mayor de 34 das y esto genera un costo
de aproximadamente US$ 40.000 por admisin. (17)
406
BIBLIOGRAFA
1. Lewis R, Klepser M. The changing face of nosocomial candidemia: Epidemiology,

resistance and drug Therapy. Am J Health Syst Pharm. Vol 56(6):525-33; 1999
2. Garbino J, Kolarova L, Pittet D, et al. Secular trends of candidemia over 12 years in
adult patients at a tertiary care hospital. Medicine 81; 425-33, 2002
3. Richet H, Roux P, et al. Candidemia in French hospitals: incidence rates and char-
acteristics. Medicine Vol 8 Number 7, 405-412 July 2002
4. Clark T, Hajjeh R. Recent trends in the epidemiology of invasive mycoses. Current
Opinion in Infectious Diseases, 15: 569-574; 2002
5. Maertens J, Vrebos M, Boogaerts M. Assessing risk factors for systemic fungal
infections. European Journal of Cancer Care, 10, 56-62; 2001.
6. Lipsett P. Fungal infections in surgical patients. Problems in general surgery, Vol
19 No. 1, 92-102; 2002
7. McKinnon P, Goff D, Kern J, et al. Temporal assessment of candida risk factors in
the surgical intensive care unit. Arch surg. 136: 1401-1409. 2001
8. Lipman J. Fungal infections in critically ill patients: rates are rising but diagnosis
and treatment remain difficult. BMJ Vol 315 (7103) 266-267, 1997
9. Verduyn F, Meis J, Voss A. Nosocomial Fungal Infections: Candidemia. Diagn
Microbol Infect Dis 34:213-220, 1999
10. Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial Candiduria: A Review. Clinical Infectious
Diseases; 32:1602-7, 2001
11. Sandven P, Qvist H, Skovlund E, et al. Significance of candida recovered from
intraoperative specimens in patients with intra-abdominal perforations. Critical
care medicine, vol 30 No. 3: 541-547; 2002
12. Blot S, Vandewoude K, et al. effects of nosocomial candidemia on outcomes of
critically ill patients. Am J Med. 113: 480-485; 2002
13. Hadley S, Lee W, et al. Candidemia as a cause of septic shock and multiple organ
failure in nonimmunocompromised patients. Critical care medicine vol 30 No. 8:
1808-1814; 2002
14. Leleu G, Aegerter P, Guidet B. Systemic candidiasis in intensive care unit: a mul-
ticenter matched-cohort study. Journal of critical care 17 (3): 168-175, 2002
15. Marr K. The changing spectrum of candidemia in oncology patients: therapeutic
implications. Current opinion in Infectious Diseases, 13: 615-620; 2000.
16. Fidel P, Vasquez J, Sobel J. Candida glabatra: Review of epidemiology, pathogen-
esis and clinical disease with comparison to C. albicans. Clinical Microbiology
Review, Vol 12. No. 1: 80-96; 1999
17. Kam L, Lin J. Management of systemic candidal infections in the intensive care
unit.Am J Health Syst Pharm.;59(1):33-41, 2002
18. Pfaller M, Jones R, Messer S. National surveillance of nosocomial blood stream
infection due to Candida albicans: frecuency of occurrence and antifungal suscep-
tibility in the SCOPE program. Diagn Microbiol Infect Dis. 31: 327-32, 1998
407
19. Vincent JL, Bihari D, Suter P. The prevalence of nososcomial infection in the
intensive care units in Europe : results of the European Prevalence of Infection in
Intensive Care (EPIC) study. JAMA 274: 639-644; 1995.
20. Eriksson U, Seifert B, Schaffner A. Comparison of effects of amphotericin B deoxy-
cholate infused over 4 or 24 hours: randomised controlled trial. BMJ. 2001 Mar
10;322:579-82.
21. Safran, D, Dawson, E. The Effect of Empiric and Prophylactic Treatment with
Fluconazol on Yeast Isolates in a Surgical Trauma Intensive Care Unit. Archives
of Surgery. Vol 132:1184-1189, 1997.
22. Blumberg H, Jarvis W, Soucie J et al. Risk factor for candidal bloodstream infec-
tions in surgical ICU patients: the NEMIS prospective multicenter study. Clinics
Infections Disease 33: 177-86; 2001
23. Wingard JR. Importance of Candida species other than C. albicans as pathogens
in oncology patients. Clin Infect Dis. Vol 20:115-25; 1995.
24. Chabasse D. Yeast count in urine. Review of the literature and preliminary re-
sults of a multicenter prospective study carried out in 15 hospital centers. Ann Fr
Anesth Reanim, Vol 20 (4):400-6; 2001. (Abstract)
25. Fong I. The value of a single amphotericin B bladder washout in candiduria. J
Antimicrob Chemother. Vol 36 (6): 1067-71; 1995.
26. Pittet D., Mourouga P. et al. Compliance with handswashing in a teaching hospi-
tal. Annals of Internal Medicine. Vol 130, pg 126-130; 1999
27. Pittet D, Monod M, et al. Candida colonization and subsequent infections in criti-
cally ill surgixal patients. Ann Surg. Vol 220 (6): 751-8. 1994.
28. Rex J, Bennett J, Sugar P, et al. A randomized trial comparing fluconazol with
amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia.
NEJM, Vol 331(29): 1325-30; 1994.
29. Nguyen M, Peacock J, tanner D, et al. Therapeutic approaches in patients with
candidemia. Evaluation in a multicenter, prospective, observational study. Arch
Intern Med. Vol 155 (22): 2429-35, 1995.
30. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, et al. Comparison of caspofungina and am-
photericin B for invasive candidiasis. NEJM, Vol 347 (25): 2020-2029; 2002.
31. Rocco T, Reinert S, Simms H. Effects of fluconazole administration in critically
ill patients, analysis of bacterial and fungal resistance. Arch Surg. Vol 135: 160-
165; 2000.
32. Meis J, Verweij P. Currente management of fungal infections. Drugs. Vol 61 supl
1: 13-25; 2001.
33. Denning D. Echinocandins: a new class of antifungal. Journal of antimicrobial
chemotherapy. 49, 889-891; 2002.
34. John H. Rex, Thomas J. Walsh, Jack D. Sobel, et al. Practice Guidelines for the
Treatment of Candidiasis. Clinical Infectious Diseases 30: 662-78; 2000.
408
INFECCIONES DE PIEL EN LA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS
En las piodermitis o infecciones purulentas de la piel en el paciente

hospitalizado en unidades de cuidado intensivo (UCI) hay que tener
en cuenta factores que alteren la flora normal cutnea por prdida de
mecanismos protectores propios como cambios en los lpidos epidr-
micos, cambios en el pH cido de la piel, cambios en la hidratacin, as
como inmunosupresin, abrasiones menores, venopunciones, cuerpos
extraos y traumas diversos. Todos estos factores pueden alterar la
coadyuvancia en la defensa dependiente de la flora residente a travs
de mecanismos como la saturacin de bacterias por parte de recep-
tores del hospedero, la competicin por nutrientes, la produccin de
sustancias inhibitorias finales del metabolismo del cido actico y de
cidos propinicos, la liberacin de cidos grasos libres dependientes
de triglicridos del sebo y la elaboracin de productos antimicrobianos
especficos que incluyen bacteriocinas, penicilina, antibiticos no pep-
tdico, y cido azelico. (1,2,3)
Antes de continuar recordemos cuales son los habitantes naturales de
la piel. Las bacterias y los grmenes comensales habitan en el estrato
corneo, acrosiringios y en los ductos pilosebceos; de acuerdo a su ubi-
cacin los mas importantes en el hombre son: el Demodex folliculorum y
el Demodex brevis que son caros habitantes universales del infundbulo
piloso y los conductos sebceos. El Staphylococcus aureus primariamente
localizado en la nariz; el Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos
coagulasa negativos se encuentran en la nariz, pabellones auriculares,
axila y talones. Algunos micrococos se localizan en los talones; el Pro-
pinibacterium acnes en la nariz, pabellones auriculares, axila y perin;
Corynebacterium spp en nariz, odo, axila y perin; Brevibacterium spp. en
perin y talones; Acinetobacter spp. en talones y piel hmeda; Malassezia
spp. en nariz y en el conducto auditivo externo. (3)
Lo anterior y las condiciones preexistentes que muchos pacientes
hospitalizados en la UCI tienen como tejidos lesionados (lceras, cica-
trices) o inflamacin tisular (dermatitis exudativa) asi como enferme-
dades concomitantes, manipulacin por personal de salud, invasiones
mltiples con catteres, sondas etc. hacen que las piodermitis sea un
409
grupo muy importante de entidades a revisar dentro de las infecciones

nosocomiales.
PIODERMITIS PROFUNDAS
1- ECTIMA
Causada por Streptococcus del grupo A. En su fase inicial es muy

parecido al imptigo ampolloso con una lesin vesiculopustulosa o
ampollosa con halo circulante que aumenta de
tamao y se cubre de una costra mielisrica
que evoluciona en profundidad a travs de la
epidermis para producir una lcera de poca
profundidad con aspecto en sacabocados con
borde elevado violceo y centro purulento.
Las lesiones se localizan generalmente en
extremidades despus de traumas menores
como punciones, escoriaciones y predomina
en nios y ancianos. Puede ser una infeccin
nosocomial que debe tenerse en cuenta en pa-
cientes inmunosuprimidos como diabticos,
neutropnicos, pacientes con cncer y con HIV
(3). Existe el riesgo de sepsis, y secuelas post-estreptocccicas como
glomerulonefritis si no es tratada adecuadamente. (4). Recuerde que el
manejo para los Streptococcus es con penicilina.
2- ECTIMA GANGRENOSO
Las Pseudomonas spp. se relaciona con el ectima gangrenoso pero tam-

bin pueden estar involucrados otros grmenes como Serratia mars-
censes, Escherichia coli, Aeromonas hydrophila y hongos de los gneros
Aspergillus y Rhizopus. Son de gran importancia en las infe-
cciones nosocomiales cutneas pues la infecciones por estos grmenes
se relacionan directamente con el tiempo de estancia hospitalaria y la
administracin de antibiticos, sumado a una ruptura de la barrera
mucocutnea por catteres intravenosos, urinarios, lceras de decbi-
to, quemaduras trmicas, etc.
En resumen y de acuerdo a lo anterior el factor de riesgo mas im-

portante para ectima gangrenoso es el hecho de estar hospitalizado
(4,5).
410
En el cuadro clnico el paciente presentar tempranamente fiebre, es-

calofros y una lesin macular eritematosa que evoluciona con rapidez
hacia una flictena grande o pstula. Posteriormente se desprende la
epidermis quedando una lcera color gris, indurada, levemente do-
lorosa, rodeada de eritema con necrosis central. Las lesiones se dis-
tribuyen en axilas, regin inguinal, perianal, labios o incluso intraoral.
La histopatologa mostrar vasculitis sin trombosis y escasos neutr-
filos perivasculares pero con bacilos presentes (6). Se debe tomar un
cultivo de la lesin por biopsia y se deben realizar hemocultivos. La
presencia de Pseudomonas puede ser secundaria a diseminacin sis-
tmica por bacteremia y si es as el pronostico es desfavorable con un
ndice de mortalidad cercano al 50% a pesar de un tratamiento anti-
bitico adecuado. (5,6)
3- ERISIPELA
Es un tipo de celulitis superficial de la piel con marcado compromiso

de los vasos linfticos producido por Streptococcus del grupo A y me-
nos frecuente por los de tipo C y G aunque tambin se han involucrado
otras bacterias en el paciente hospitalizado como Haemophilus influen-
zae tipo b y S. epidermidis. (2,3,4) Se caracteriza por la presencia de una
placa bien demarcada, eritematosa, indurada (como piel de naranja),
caliente con un borde de avance evidente. Hay factores predisponentes
como infecciones por dermatofitos, cicatrices de punciones o cualquier
otra puerta de entrada estos se ven favorecidos en pacientes con inmu-
nosupresin, diabetes, alcoholismo, desnutricin o con la presencia de
catteres.
Las localizaciones ms frecuentes son los
miembros inferiores en pacientes no hos-
pitalizados, mientras que en el paciente
hospitalizado los miembros superiores o
reas cercanas a heridas quirrgicas son
lo usual. Puede adems comprometer el
mun umbilical en el neonato. La loca-
lizacin facial descrita de manera clsica
previa a la era antibitica cada vez es me-
nos frecuente y se asocia a infecciones de
tracto respiratorio superior. (6,7,8)
Las caractersticas para el diagnstico son:
la presencia de leucocitosis en el hemo-
grama y en la histopatologa se describe
411
edema tisular, y la dilatacin vascular y linftica con infiltracin de

Streptococcus, aunque pocas veces se puede aislar el estreptococo del
borde de avance de la lesin. (4,6). El manejo emprico nuevamente es
con penicilina.
La principal complicacin sin un manejo adecuado es la aparicin de
abscesos, progresin a celulitis, necrosis de tejidos y en forma menos
frecuente fascitis necrotizante(7). Las nefritis y las complicaciones
cardacas son raras por los tipos de Streptococcus involucrados en las
erisipelas.(8)
4- CELULITIS AGUDA
Inflamacin aguda, invasiva de la piel que afecta la dermis y el tejido

celular subcutneo. Producida ante todo por Streptococcus del grupo A
y S. aureus pero al enmarcarla en el mbito intrahospitalario hay que
tener en cuenta otras bacterias segn la localizacin de la celulitis y la
causa primaria de la misma. Se deben considerar los bacilos gram neg-
ativos, enterobacterias, neumococos (ante todo en pacientes con dia-
betes mellitus) y Streptococcus del grupo B en recin nacidos (2). En las
infecciones de tejidos blandos hospitalarias en pases latinoamericanos
se ha identificado como la causa mas importante al S. aureus con un
31% de los casos de los cuales mas del 30% eran meticilino resistentes,
seguidos por Escherichia coli (13,4%) y P. aeruginosa (11%); esta serie
incluy pacientes con infeccin relacionada con catter. (9)
Adems de las soluciones de continuidad, son factores de riesgo en los
pacientes hospitalizados en la UCI la diabetes mellitus, enfermedades
malignas hematolgicas, la inmunosupresin, y el linfedema.
En el cuadro clnico la fiebre y los escalofros pueden preceder la
lesin dermatolgica que se caracteriza por una placa roja, caliente,
edematosa muy sensible, bordes irregulares donde pueden formarse
vesculas, ampollas especialmente si son causadas por estafilococos.
(3,4)
La celulitis estreptocccica como infeccin de la herida quirrgica es
rara en la actualidad pero se describen casos epidmicos de lesiones
particularmente fulminantes de heridas postoperatorias que inician
dentro de las 6-48 horas postquirurgicas con hipotensin, fiebre, es-
calofros para evolucionar posteriormente hacia eritema y exudado
seroso por la herida, que al hacerle tincin de Gram muestra mltiples
cocos Gram positivos en cadenas (4,10)
A su vez es de importancia reconocer la celulitis asociada a la sa-
fena donante en pacientes en postoperatorios de revascularizacin
412
miocrdica (11). Esta se caracteriza por la presencia de edema, eritema

y dolor a lo largo de la herida, fiebre, taquicardia y en ocasiones linfan-
gitis. En estas heridas se aislan ocasionalmente Streptococcus.
Otra forma de celulitis frecuente en el paciente hospitalizado es la
asociada a drenaje linftico disminuido por neoplasias, vulvectoma
radical, ciruga plvica o radioterapia plvica y suele presentarse en
mujeres como episodios repetidos de celulitis de miembros inferiores
los cuales se relacionan con los Streptococcus del grupo B o G. (12)
Otra forma celulitis intrahospitalaria es la observada en mujeres post-
mastectoma, siendo el linfedema el factor de riesgo principal.
En general en las celulitis el diagnostico es clnico aunque en el he-

mograma se observa una leucocitosis marcada con aumento de neu-
trfilos y se puede confirmar por cultivo en el 25% de los casos.(4) La
forma de diferenciarlo de la erisipela adems de un mayor compro-
miso sistmico es el borde de avance de la lesin poco definido en
la celulitis. El manejo debe ser muy oportuno pues ocurre una rpida
diseminacin de la infeccin por va linftica y hematgena, y no ol-
vide que en estos casos las vlvulas cardacas anormales o las sint-
ticas se pueden comprometer. Si ocurre necrosis la sobreinfeccin con
microorganismos Gram negativos se complica la recuperacin. (13).
En este caso el manejo antibitico emprico es con oxacilina y si hay
alergia ala penicilina o sospecha de S. aureus meticilinoresistente con
vancomicina
6- LINFANGITIS AGUDA
Es la infeccin de los canales linfticos producida por Streptococcus

del grupo A, S. aureus o de manera mas rara por la Pasteurella multo-
cida.(4)
La puerta de entrada es una herida quirrgica, heridas traumticas,
panadizos, eccemas punciones por lo que es frecuente en el paciente
critico hospitalizado. Clnicamente el paciente presenta sntomas sis-
tmicos como fiebre, escalofros con una muy pequea rea de eritema
que se hace posteriormente lineal, dolorosa la cual sigue el trayecto lin-
ftico hasta los ganglios linfticos los cuales pueden ulcerarse (3,8). En
el caso de las linfangitis del miembro superior, stas luego de drenar
en codo y avanzar hacia ganglios axilares, siguen hacia los ganglios
subpectorales y los linfticos pleurales. Como consecuencia de esto se
puede observar un absceso subpectoral y una efusin pleural. Esta in-
feccin subpectoral puede disecar y comprometer la parte inferior del
413
trax o superior del abdomen como un rea de celulitis requiriendo un

tratamiento antibitico oportuno y agresivo por la extrema gravedad
de esta situacin (4).
En el hemograma hay leucocitosis; se puede cultivar la aspiracin gan-
glionar. La respuesta antibitica a penicilina es rpida si se instituye
rpido, de lo contrario existe el alto de riesgo de evolucionar hacia
sepsis.
7- GANGRENA ESTREPTOCCICA
Producida por Streptococcus del grupo A, entidad rara que se puede

desarrollar en reas de punciones, heridas quirrgicas, laceraciones e
incluso en algunos casos sin puerta de entrada evidente. Se han des-
crito tambin Streptococcus del grupo B en pacientes ginecolgicas,
postparto con episiotomas infectadas. (4)
Es una celulitis que ha progresado hasta la necrosis rpida del tejido
subcutneo algunos hacen esta separacin con la fascitis necrotizante
para tener en cuenta la diferencia etiolgica bacteriana polimicrobiana
que frecuentemente se encuentra en la fascitis. (14)
La progresin de la celulitis se da en las siguientes 36-72 horas y se
evidencia porque la piel toma un color azul oscuro, aparecen vesculas
con contenido amarillento y posteriormente al romperse las ampollas
quedan reas de necrosis; todo esto se acompaa de sntomas sistmi-
cos severos que llevan al paciente al choque sptico (8,10,13). Puede
encontrarse asociado tromboflebitis secundaria.
El cultivo debe hacerse de las lesiones ampollares ya que si se hace
de las reas de necrosis no se identificar el germen causal. Los he-
mocultivos confirman la presencia del estreptococo. En la biopsia se
evidencia angeitis y necrosis drmica focal pero con gran necrosis de
los tejidos subcutneos, destruccin de la fascia , necrosis fibrinoide,
trombos de fibrina en arteriolas. (6) An con manejo antibitico apro-
piado la tasa de mortalidad es elevada por lo que es crucial en el mane-
jo el debridamiento quirrgico con extraccin de la fascia necrtica y la
descompresin o fasciotoma. (13,14) El choque y la falla renal ocurren
en el 80% de estos pacientes, sndrome de dificultad respiratoria del
adulto en el 55% y la mortalidad descrita oscila entre un 30-70% segn
el paciente sea previamente sano o tenga enfermedades concomitantes
(14).
414
8- FASCITIS NECROTIZANTE
Es una infeccin poco comn de tejidos blandos profundos que incluye

la fascia. Se reportan en los Estados Unidos entre 500 y 1500 casos por
ao de los cuales entre 50 y 150 son causados por el estreptococo(14).
La enfermedad tiene dos formas: la gangrena estreptocccica previa-
mente descrita y la infeccin polimicrobiana que se describe en el 70%
de los casos con presencia de anaerobios en un 20% y de bacterias
aerobias en un 10%. (13,14) Los microorganismos aerobios incluyen
al Streptococcus del grupo A, S. aureus, E. coli, y otras enterobacterias.
Dentro de los anaerobios se incluyen Peptostreptococcus spp, Prevotella
spp, Porphyromonas spp, fusobacterium spp, bacteroides spp y clostridium
spp. Existe otro grupo de patgenos inusuales como: Streptococcus del
grupo B, C, G o F, H. influenzae tipo b, P. aeruginosa, Aeromonas Hy-
drophila, Vibrio vulnifucus, Vibrio cholerae y Flavobacterium odoratum y en
ocasiones Rhizopus arhizus y Mucor spp .pueden causar la enfermedad.
(6,14,15)
La infeccin polimicrobiana es la primera opcin en un paciente hos-
pitalizado que ha sido sometido a ciruga. Segn el sitio se deben con-
siderar diferentes agentes etiolgicos, asi por ejemplo: en laparotomas
y en perin se deben sospechar los organismos entricos aerobios y
anaerobios.
El 80 % de las fascitis provi-
enen de infecciones de la piel
o que se introdujeron en ella
por trauma, el otro 20% co-
rresponden a diseminacin a
distancia con bacteremia (14).
Los factores de riesgo en el
adulto son: contaminacin de
la herida, punciones, drogas
intravenosas y condiciones
preexistentes de la piel como
psoriasis y otros riesgos como
edad avanzada, enfermedad
vascular perifrica, diabetes,
alcoholismo, obesidad, enfer-
medades renales o hepticas.
La fascitis del perin llamada
gangrena de Fournier se ori-
gina de abscesos perianales o
isquiorrectales, procedimien-
415
tos urolgicos como dilatacin de la uretra, catteres urinarios y en la

mujer por abscesos de la glndula de Bartolino.
En la clnica el sntoma inicial es el dolor, luego hay eritema y edema
leve se presenta fiebre temprana, los sntomas progresan lentamente
y en general en el segundo o cuarto da el paciente presenta fiebre in-
tensa, hipotensin, choque, desorientacin y la lesin de piel toma una
coloracin azulosa y la zona se palpa indurada; en la medida que hay
compromiso neural va disminuyendo el dolor. En un 30% se evidencia
crepitancia que es mas comn en pacientes con diabetes e infecciones
bacterianas por enterobacterias o Clostridium. (15) Con los Streptococcus
es rpida la formacin de una ampolla violcea en el rea de la lesin.
La gangrena de Fournier se inicia con necrosis perineal, escrotal y de la
pared abdominal anterior sin necrosis testicular. Concomitantemente
puede haber edema en pene que puede llevar a obstruccin uretral.
El diagnostico inicial es difcil pero se debe tener un alto ndice de sos-
pecha en pacientes con presencia de los factores descritos previamen-
te. En general el diagnstico es clnico pero la presencia de gas en una
imagen de radiologa ayuda a confirmar el diagnstico. La resonancia
magntica permite en el T2 ver una alta intensidad de seal en la fascia
que permite diferenciarlo de la celulitis.
La aspiracin con aguja fina puede eventualmente permitir el cultivo
del germen causal pero la sensibilidad de esta prueba no se ha esta-
blecido claramente (14). La biopsia con patologa por congelacin es de
gran utilidad pues no slo facilita el diagnstico temprano sino ayuda
a delimitar la zona comprometida facilitando el tratamiento mdico
quirrgico oportuno lo que se reflejar en una menor mortalidad
(6,16).
La histopatologa se caracteriza por inflamacin aguda o crnica con
necrosis, puede encontrarse trombosis de vasos y la manera de dife-
renciarlo de la celulitis es la localizacin subcutnea, facial y muscular
que se extiende hasta la dermis. (6)
La inspeccin directa de la fascia es diagnostica con una coloracin
griscea y una secrecin marrn. Los cultivos de esta secrecin son
generalmente positivos y se deben hacer para grmenes aerobios y
anaerobios.
El manejo debe hacerse orientado al soporte vital con fluidos y va-
sopresores para correccin la hipotensin, debridamiento quirrgico
extenso (fasciotoma) y antibiticos orientados a los agentes etiolgicos
ms frecuentes o los aislados de los cultivos teniendo en cuenta que
siempre debe sospechar una etiologa polimicrobiana y por ende el
tratamiento emprico debe ser con un antibitico de amplio espectro
416
y su seleccin depender si la infeccin es intrahospitalaria de la

comunidad.
La decisin de ciruga se debe tomar si hay evidencia de: 1) Falla la
respuesta en 24 a 48 horas de una presunta celulitis, 2) Profunda toxi-
cidad desde el inicio de la infeccin, 3) necrosis extensa en la herida o
en los estudios radiolgicos, 4) cuando se sospecha un sndrome com-
partimental. La reintervencin diaria es necesaria si hay persistencia
de la necrosis, gran extensin de la misma: En los casos en que no hay
mejora del choque sptico se debe considerar la amputacin de la ex-
tremidad. (14,16)
En caso de establecerse una infeccin nosocomial por Streptococcus del
grupo A se debe reportar al grupo de vigilancia epidemiolgica de
infecciones y se deben mantener las medidas de precaucin necesarias
en el personal para evitar la diseminacin y si dos o mas casos se en-
cuentran en una misma institucin todos los miembros del personal de
salud en contacto con los pacientes deben ser examinados para infec-
ciones en piel o faringitis y se deben realizar cultivos nasales, para que
aquellos que se identifiquen como portadores de estreptococo reciban
tratamiento con Rifampicina (10,14)
417
REFERENCIAS
1- Cove J, Eady A. Cutaneous antimicrobial defense. Clinics in Dermatology.

1998;16, 141-147.
2- Sadick N. Current apects of bacterial infection of the skin. Dermatol Clin. 1997;
15: 341-349.
3- Chalela JG.: Piodermitis. En: Urgencias en Dermatologa. Atuesta JJ, Chalela JG,
y cols (editores) I/M editores 1998 pp 153-160.
4- Swartz MN, Weinberg AN En: Dermatologa en medicina general. Fitzpatrick
TB, Eisen AZ, Wolf K y cols. (editores) Argentina Panamericana editores 1997.
pp 2042-2445.
5- Fitzpatrick TB. Jonson RA, Polano M, et cols: Ectima Gangrenoso. En: Atlas de
dermatologa Clinica. Mxico D.F. Interamericana Mc Graw Hill. 1994. pp 352-
353.
6- Lucas S. Bacterial Disease. En: Levers Histopathology of the skin. Elder D, El-
enitsas R, Joworsky C. Philadelphia. Lippincott Raven.1997 pp 457-502.
7- Grosshans E. The Red Face: Erisipelas. Clin Dermatol 1993; 11: 307.
8- Bisno Al, Stevens DL. Streptococcal infections of the skin and soft tissues. New
Eng J Med 1996; 334: 240.
9- Gales AC, Jones RN, Pfaller MA et cols, Two-year assessment of the pathogen fre-
cuency and antimicrobial resistanse patterns among organism isolated from skin
and soft tissue infections in Latin American hospitals: results from the SENTRY
antimicrobial surveillance program. Int J infect Dis 2000; 4(2): 75-84.
10- Ramaje L, Green K, Psykir D, et cols, An outbreak of fatal nosocomial infections
due to group A streptococcus on a medical ward. Infect Control Hosp. Epidemiol
1996;17 (7): 429-431
11- Baddour LM, Bisno AL, Recurrent cellulitis after saphenous venectomy for coro-
nary bypass surgery. Ann Intern Med 1982; 97: 493.
12- Ellison RT, Mc Gregor Ja, Recurrent postcoital lower extremity streptococcal
erythroderma in woman. JAMA 1987; 257: 3260
13- Callahan EF, Adal KA, Tomecki KJ, Cutaneous (non-HIV) Infections. Dermatol
Clin 2000; 18(3):497-508.
14- Stone DR, Gorbach SL, Necrotizing Fascitis the changing spectrum. Dermatol
Clin 1997; 15(2):213-220
15- Brook I, Frazier EH, Clinical and Microbial features of necrotizing fascitis. J Clin
Microbiol 1995 33:2382-2387.
16- Stamenkovic I, Lew PD, Early recognition of potentially fatal necrotizing fascitis.
N Engl J Med 1984; 310: 1689-1693
418
ULCERAS DE PRESIN EN LA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS
Las lceras por presin casi nunca aparecen como diagnstico en las
historias clnicas y a pesar de ser evidentes, pocas veces se valora la
susceptibilidad o riesgo de desarrollar estas lesiones en las personas,
dando como resultado que en ocasiones no se realicen cuidados de
prevencin.
Las ulceras por presin son unas de las complicaciones prevenibles
de la hospitalizacin, especialmente en las UCI. Estas lceras pueden
infectarsen originando celulitis, abscesos, osteomielitis y bacteriemias.
La incidencia en UCI oscila entre 1.1 a 5.2 %, aunque esta variacin
depende de la escala y la definicin que se utilice (1,2). Keller y col.
recientemente (3) publicaron una revisin critica acerca de los riesgos
y prevencin de las lceras de presin en UCI, la cual recomendamos
revisar si se quiere profundizar en este tpico. La primera conclusin
de esta revisin es la ausencia de escalas de evaluacin de riesgo para
pacientes de UCI, ms an cuando la mayora no estn validadas in-
cluso en pacientes de pisos.
Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de lceras son la
estancia prolongada, duracin y nmero de procedimientos quirr-
gicos, incontinencia fecal y/o diarrea, hipoproteinemia, alteraciones
de la sensibilidad, humedad de la piel, deterioro de la circulacin, uso
de medicamentos inotropicos, diabetes mellitus y la disminucin de
la movilidad tanto por el paciente o por el personal de salud debido
a su inestabilidad (3,4,5). Estos factores de riesgo pronostico para el
desarrollo de las lceras estn descritos en la hoja de evaluacin de
lceras de la unidad y se basan en el grado de percepcin, movilidad,
actividad y humedad
DEFINICIONES TILES
lcera por presin es cualquier lesin producida por una presin

ininterrumpida que provoca dao en el tejido subyacente. Estas
ocurren sobre las prominencias seas y son clasificadas segn el
grado de lesin tisular observado.
419
Las lceras por presin se presentan por dos mecanismos:

a. Del hueso hacia fuera. Se presenta cuando la presin se ejerce
verticalmente contra la piel; la mayor presin se siente alrededor
del hueso y progresivamente hacia la piel. Esto significa que ocurre
isquemia y que la lcera es visible slo despus de que se produce
la necrosis.
b. De la piel hacia adentro. Ocurre por la friccin o cizallamiento; los
vasos de la piel sufren trombosis y la epidermis puede romperse, la
presencia continua de estas fuerzas resulta en profundizacin de la
isquemia que progresa de la piel hacia el tejido subcutneo, la fas-
cia. Las ampollas se desarrollan inicialmente con la caracterstica de
zona indurada y edematosa sobre la que aparece y evoluciona un
foco de necrosis tisular
Estadio de las Ulceras:
a. Estadio I:
Eritema que no palidece Y
Piel intacta. En personas con piel oscura, la presencia de decolor-
acin de la piel, calor, edema, induracin o dureza.
b. Estadio II:
Perdida parcial de grosor de la piel que involucra la epidermis y
la dermis.
Clnica: Ulcera superficial: abrasin o ampolla. Es decir se
pierde la piel pero no hay compromiso de otro tejido.
c. Estadio III:
Perdida de piel Y
Lesin o necrosis tisular subcutnea que no atraviesa la fascia
subyacente.
Clnica: Crter profundo.
d. Estadio IV:
Pedida de piel Y
Perdida de tejido subcutneo Y
Compromiso de otros tejidos (msculo, huesos, tendones, articu-
laciones).
420
Infeccin de la lcera:
Local: Celulitis
Mal olor
Formacin de absceso
Drenaje de material purulento.
Sistmica: Presencia de SIRS y signos locales
Esta infeccin es considerada polimicrobiana y pude variar entre si-
tios de la misma lcera. Los grmenes mas frecuentemente aislados
son: Bacterioides spp., E. coli, Proteus spp., Enterococo spp.,S. aureus, P.
aeruginosa).
Los cultivos de las lceras NO SE RECOMIENDAN, porque siem-
pre le van a informar flora polimicrobiana y los microorganismos
aislados generalmente nos son los causantes de la infeccin.
Cuando se presenta infeccin de la lcera el manejo debe ser local y
algunas veces incluye desbridamiento: el manejo debe ser individu-
alizado. LOS ANTIBIOTICOS ESTN INDICADOS SOLO SI SE
PRESENTA SEPSIS como profilcticos cuando se vaya a realizar
el desbridamiento para prevenir bacteriemias.
421
PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ULCERAS DE PRESIN
Los cuidados de la piel en personas hospitalizadas estn orientados a

mantener la tolerancia de los tejidos a la presin, con especial nfasis
en aquellas personas que han sido valoradas como de alto riesgo para
desarrollar lceras por presin. El punto de partida de estos cuidados
lo proporciona la valoracin sistemtica de la piel alrededor de las
prominencias seas y evaluar los factores de riesgo y pronostico.
Basados en los factores de riesgo descritos en la literatura recomenda-
mos que se evalu el riesgo de cada paciente para desarrollar lceras. A
continuacin proponemos una hoja modificada de la literatura (6,7,8)
en la que pretendemos evaluar el riesgo teniendo en cuenta el estado
de la piel y/o zonas de presin y factores pronsticos al ingreso con
el fin de orientar los cuidados y la prevencin. No debemos olvidar
que una vez se desarrolla una lcera el tratamiento es difcil, consume
tiempo y recursos (9).
ESCALA PARA PREDECIR RIESGO DE ULCERAS POR PRESION

A. PERCEPCIN
*No responde a estmulos dolorosos 4
*Responde solo a estmulos dolorosos. 3
*Responde solo a ordenes verbales. 2
*Sin dficit. 1
B. HUMEDAD
*Constantemente hmedo. Se detecta cada vez 4
que el
paciente es volteado.
*Piel casi siempre hmeda. Cambio de ropa ms 3
de 2
veces en el turno.
*Ocasionalmente hmedo. Cambio de ropa una 2
vez por
turno.
*Piel seca. Cambio rutinario ( Durante da). 1
C. ACTIVIDAD
*Confinado exclusivamente a cama. 4
*Posibilidad de actividad en cama 3
*Posibilidad de actividad cama/silla. 2
*Sin limitaciones 1
D. MOVILIDAD
*Completamente inmvil 4
422
ESCALA PARA PREDECIR RIESGO DE ULCERAS POR PRESION

*Realiza cambios de posicin con ayuda. 3
*Realiza cambios de posicin sin ayuda aunque 2
limitado.
*Sin limitaciones. 1
PUNTAJE RIESGO DE DESARROLLAR ULCERA DE PRE-
SION
16-12 ALTO RIESGO
12-8 RIESGO INTERMEDIO
8-4 RIESGO BAJO
<4 SIN RIESGO
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN
a. Inspeccionar cada sitio de presin para valorar el estado y la inte-

gridad de la piel de la persona y buscar signos tempranos de lesin:
eritema, temprana, fisuras resequedad o humedad. Es decir valorar
el estado de la piel.
b. En caso de estar presente el eritema, comprimir la zona y observar
si este desaparece o no a la compresin. Si el eritema no desaparece
a la presin, considerar sta como lcera en estadio I.
c. Valorar el calor de la piel por palpacin y en el dorso de la mano,
comprobando la temperatura con el sitio adyacente u opuesto del
cuerpo, verificando la presencia de temperatura alta.
d. Inspeccionar a la persona en bsqueda de piel seca, humedad o cu-
alquier solucin de continuidad en ella. Especialmente las zonas del
diagrama anterior.
e. Se deben minimizar los factores ambientales que resecan la piel
como baja humedad y la exposicin al fro. La resequedad de la
piel puede ser tratada con humectantes.
f. No aplicar masajes sobre las prominencias seas.
g. Minimizar la exposicin de la piel a humedad ocasionada por incon-
tinencia, transpiracin o drenaje de heridas. Cuando estas fuentes
de humedad no pueden ser controladas, se deben utilizar paales
hechos con materiales que absorban la humedad y presenten rpido
secado de la superficie de la piel.
h. Observar y verificar cada dos horas, en las personas con alteracio-
nes de la conciencia o con mayor necesidad de aseo.
i. Las lesiones de la piel debidas a friccin o fuerzas de cizallamiento
pueden ser minimizadas a travs de posiciones corporales apropia-
das o cambio en la tcnica de movilizacin o trasferencia de las per-
sonas. Adicionalmente, las lesiones por friccin pueden ser reduci-
423
das con el uso de lubricantes. Apsitos protectores y almohadillas

protectoras.
j. Realizar una valoracin nutricional abreviada en las personas con
riesgo a desnutricin.
k. Mantener los niveles de actividad, movilidad y rangos de movi-
miento de las personas con cambios de posicin cada dos horas.
424
REFERENCIAS
1.Williams S, Watret L, Pell J.Case-mix adjusted incidence of pressure ulcers in acute

medical and surgical wards. Tissue Viability. 2001;11(4):139-42.
2. Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and
associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment
tools. Aust Crit Care. 2001 Feb;14(1):24-30.
3. Keller PB., Wille J, Ramshorst B, Werken C. Pressure ulcers in intensive care
patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Medicine 2002; 28(10):
1379 1388.
4. Carlson EV, Kemp MG, Shott S Predicting the risk of pressure ulcers in critically
ill patients. Am J Crit Care. 1999 8(4):262-9.
5. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Factors influencing the development of de-
cubitus ulcers in critically ill surgical patients. Crit Care Med. 2001 Sep;29(9):
1678-82.6
6. Mongorie JZ and Maeder K. Nosocomial infections in patients with spinal cord
injury. In Hospital epidemiology and infection control. Lippincott Williams and
Wilkins, Philadelphia: 1999:737-744.
7. National Pressure ulcer advosry panel Consensus development Conference state-
ment. Pressure Ulcers: Incidence, Economics, Risk assessment. Washington
D.C. 1989.
8. Instituto de Seguros Sociales. Guas basadas en la evidencia del ISS,1999.
9. Inman KJ, Dymock K, Fysh N, Robbins B, Rutledge FS, Sibbald WJ. Pressure ulcer
prevention: a randomized controlled trial of 2 risk-directed strategies for patient
surface assignment. Adv Wound Care. 1999 Mar;12(2):72-80
425
8
PROBLEMA RESUELTO?
PROBLEMA RESUELTO?
PROBLEMA RESUELTO?
El cultivo de secrecin traqueal de nuestro paciente muestre el creci-

miento de la misma E coli con un recuento de 1000 UFC. Usted estima
la probabilidad de neumona asociada al ventilador de la siguiente
manera.
- Probabilidad pre prueba: Considerando que se sospecha la neu-

mona al final de la segunda semana, el riesgo calculado para
nuestro paciente es de 2.2% (riesgo por da en semana 2) multipli-
cado por 7 (das de la semana), es decir , del 15.4%.
- LR+ de criterios clnicos: La presencia de fiebre, leucocitosis, secre-
ciones traqueales de aspecto purulento y un infiltrado cualquiera en
la placa de trax tienen un LR+ de 2.8.
- LR+ de cultivo de secrecin traqueal: Con un crecimiento de 1000
UFC el LR + es de tan slo 1.79.
- LR+ conjunto, criterios clnicos ms aspirado endotraqueal: 2.8 x
1.79 = 5.
- Probabilidad post prueba de Neumona asociada al ventilador:
47%.
La probabilidad post prueba resultante es menor del 60%, por lo cual

considera que el foco probablemente no est en el pulmn. De hecho,
el infiltrado en la placa desaparece despus de una maniobra de reclu-
tamiento.
El cultivo de catter muestra el crecimiento de E. coli ms de 15 UFC,

encontrando el mismo grmen en los hemocultivos. Sin embargo la
fiebre y la respuesta inflamatoria no han cesado a pesar del retiro del
catter y an no ha descartado otro foco de infeccin. Por lo tanto no
considera que el paciente tenga una infeccin asociada a catter.
Los datos de nitritos, leucocituria y grmenes en el gram centrifugado

de orina predicen la colonizacin de la misma con un LR + conjunto
de 87.4 (LR+ de 3.8, 2.5 y 9.2 respectivamente). En efecto se encuentra
un urocultivo positivo para E. coli en recuento de 10000 UFC. Como no
parece haber otro sitio de infeccin aparente, usted diagnostica infe-
ccin de vas urinarias nosocomial.
429
Decide iniciar meropenem, dado que el imipenem es una de las

molculas descritas como inductoras de resistencia. Decide ajustar
una concentracin valle dos veces por encima del MIC, es decir, de 1
mcg/ml. Considerando que el paciente pesa 60 kgs, y el volumen de
distribucin del meropenem es de 0.35 L/Kg con una vida media de 1
hora, hace los siguientes clculos:
Dosis = Peso (60 Kg) x Volumen de distribucin (0,35 L/Kg) x (2 4/1 1)

x Concentracin valle (1 mcg/ml) = 315 miligramos.
Decide colocar una dosis de meropenem de 500 miligramos cada 4

horas.
Despus de 48 horas el paciente persiste con fiebre, distensin abdomi-

nal, intolerancia a la nutricin enteral, y requerimiento elevado de ino-
trpicos y de volumen. La radiografa de trax comienza a mostrar
infiltrados intersticiales en los cuatro cuadrantes. Las bilirrubinas se
elevan ms y las plaquetas comienzan a disminuir. Un control de pro-
calcitonina muestra un valor de 15 ng/ml.
Todos los datos sealan persistencia de infeccin, por lo cual decide

examinar el abdomen. No hay signo de defensa abdominal involunta-
ria, pero usted sabe que el LR negativo de 0.6 no descarta la posibilidad
de una infeccin a este nivel. Por lo tanto decide realizar una ecografa
abdominal la cual muestra una imagen sugestiva de un absceso intra-
abdominal. Conociendo el LR+ de 5.6 de la ecografa en tales circuns-
tancias, decide llevar al paciente a laparotoma exploratoria, en donde
encuentra una peritonitis generalizada secundaria a la perforacin de
un apndice.
Dado el compromiso multisistmico del paciente, decide dejarlo con

abdomen abierto y con lavados abdominales programados. El cultivo
del lquido peritoneal vuelve a mostrar la misma E. coli que se ha en-
contrado en diferentes sitios. Contina el meropenem pues considera
que la falta de resolucin de la sepsis era un problema de control del
foco y no del antibitico.
A pesar de que el paciente sigue un curso favorable, el caso le ha ser-

vido a usted para darse cuenta de varias falencias en su servicio. En
particular, Cmo es posible que la prevalencia de infeccin nosoco-
mial en su UCI sea tan alta como el 25%? Por qu aparecen grmenes
con tal espectro de resistencia?
430
PROBLEMA RESUELTO?
Preocupado, establece que los porcentajes mensuales de neumona

asociada al ventilador, infeccin del tracto urinario e infeccin aso-
ciada a catteres intravasculares en su UCI son del 35, 40 y 60%. Acude
al reporte de infecciones nosocomiales del NNIS para comparar su
prevalencia de infeccin nosocomial con la del estndar internacional.
Encuentra que corresponden a 4.4 x 1000 das ventilados, 6.3 por 1000
das-sonda vesical, y 5.8 x 1000 das-catter, respectivamente. Queda
en las mismas. No comprende si est por debajo o por encima (aunque
tiene un mal presentimiento).
En los siguientes captulos se desarrollarn las herramientas necesarias

para:
- Establecer las apropiadas medidas de vigilancia de las infecciones

nosocomiales.
- Establecer estrategias de control de la infeccin nosocomial.
- Disminuir la probabilidad de generar micro-organismos resistentes
en la UCI
431
9
AL CONTROL DE LAS INFECCIONES
VIGILANCIA DE LA INFECCIN
INTRAHOSPITALARIA EN LA UCI
La infeccin intrahospitalaria (IIH) es aquella que se adquiere en el

hospital(1). Pero si profundizamos un poco ms, se puede conceptuar
que IIH es aquella que no estaba presente, ni en periodo de incu-
bacin, en el momento del ingreso y se adquiri durante la hospita-
lizacin manifestndose en el hospital o despus del egreso del paci-
ente(1). Las causas de la infeccin hospitalaria son mltiples y son el
resultado de la interrelacin dinmica del paciente (hospedero) con el
entorno hospitalario (medio ambiente social, biolgico, fsico e incluso
administrativo).
La ocurrencia o presencia de una IIH, es el resultado inequvoco de

que algo est pasando en el sistema de previsin y prevencin de la
misma, y estn presentes fallas, omisiones o debilidades en los siste-
mas y procesos, por tanto, se debe considerar como un siniestro en
trminos gerenciales, es decir un evento no planeado, repentino que
puede traer consecuencias negativas para el sistema o para la empresa
(hospital clinica). Adems, no se debe olvidar el gran costo social
para el paciente hospitalizado y para su familia, que va en contra de
los preceptos ideolgicos de la concepcin de empresa, con perdidas
cuantiosas que difcilmente se cuantifican.
La calidad de un programa de control de IIH en un hospital en un

servicio es el reflejo del servicio estndar provisto por l. La imple-
mentacin de un programa de vigilancia y control adecuado de la IIH
ha demostrado la reduccin de la misma hasta en un 32%, tiempos de
estancia, consumo de antibiticos, etc (2). En las UCIs de EE.UU. que
participaron en un programa de vigilancia (NNIS) se logr una dis-
minucin hasta del 40% en las infecciones por sitio especifico (tracto
respiratorio, urinario, sanguneas, etc.), sin importar el tipo de UCI,
durante en el periodo 1990-1999 (3).
Si bien es cierto que no contamos con datos de nuestro medio y es muy
difcil extrapolar los costos hospitalarios en EE.UU. con los nuestros,
a continuacin se describen algunas cifras para entender el impacto de
las IIH.
435
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI BASADAS EN LAS EVIDENCIAS
Bacteriemias: El aumento en la hospitalizacin estimada es 7-21 das,

mortalidad atribuible entre 16-35% y aumento de costos por encima de
US$5000.
Infecciones del sitio quirrgico: Aumento de hospitalizacin en 7-8
das, y aumento de costos que vara entre US $690-2790.
Infecciones del tracto urinario: Aumento de hospitalizacin en al me-
nos un da con un incremento en costos de US$593-700.
Neumona asociada a ventilador: Aumento de hospitalizacin en 6
das e incrementa costos por US$4.947.
Como hacer la vigilancia?
El comit de infecciones intrahospitalarias (CIH) es el encargado de

animar, establecer y coordinar el programa permanente de lucha
contra las IIH en el hospital (4). Este programa debe ser elaborado
teniendo en cuenta las caractersticas del establecimiento, las recomen-
daciones nacionales e interregionales y las informaciones bibliogrfi-
cas de referencia existentes.
Para cumplir estas funciones el CIH se debe apoyar en la experiencia

tcnica y en la colaboracin de los profesionales encargados de la
atencin hospitalaria: Mdicos, bacterilogos, qumicos farmacuti-
cos, enfermeras, etc. A su vez, La accin del CIH se basa igualmente
en el personal mdico y de salud que trabajan en las UCI, salas de
ciruga, nefrologa, medicina interna, etc., ya que ellos son los respon-
sables y refuerzos del comit al interior de cada uno de los servicios
para las acciones de prevencin y de vigilancia. Su misin debe ser
definida, su formacin debe ser organizada y coordinada a los objeti-
vos generales del CIH.
Antes de continuar se debe resaltar el papel fundamental de la for-

macin en higiene hospitalaria del personal como un elemento esen-
cial en la prevencin de las IIH y en la calidad de los cuidados. Ella
debe ser individualizada de forma especifica dentro de cada servicio.
Adems, debe tener en cuenta todos los aspectos clnicos, microbi-
olgicos y epidemiolgicos de las IIH, e igualmente, el mantenimiento
de los equipos hospitalarios, el medioambiente y la proteccin del per-
sonal. La formacin continuada constituye un elemento indispensable
y un indicador de la calidad y de la seguridad. El CIH a partir de las
recomendaciones de los servicios de infectologa, salud ocupacional y
enfermera, debe organizar dentro del establecimiento, una formacin
436
en higiene a todo nivel del personal (temporal o permanente), sin im-

portar el momento de su vinculacin.
Pero para que hacer vigilancia?
La vigilancia de las IIH es una actividad esencial, ya que ella permite

producir las informaciones epidemiolgicas para:
Medir el nivel de los riesgos infecciosos dentro de un servicio u

hospital.
Definir las polticas de prevencin por el CIH y el equipo operacio-
nal al interior de un servicio,
Evaluar la eficacia de la poltica de prevencin: los resultados de
la vigilancia pueden constituir un indicador til para medir el im-
pacto del programa de prevencin.
Para ser eficaz, un programa de vigilancia debe permitir:
Detectar las tendencias y los cambios en la frecuencia de cada caso.

Detectar las epidemias u otros fenmenos nuevos o infrecuentes.
.Evaluar y mejorar las practicas de los profesionales.
Estimular la investigacin epidemiolgica sobre los factores de
riesgo, as como los medios de control y de prevencin.
Un retorno regular y rpido de la informacin JUEGA UN PAPEL IM-

PORTANTE en la motivacin de los profesionales de la salud
Es importante utilizar mtodos de vigilancia estandarizados, suscep-
tibles de producir resultados comparables en el tiempo y en el espacio,
con los datos de referencia interregional, nacional e internacional.
ETAPAS DE LA VIGILANCIA
A. Identificacin de los pacientes que presenten una IIH. En este

punto se debe tener claro las definiciones instauradas, las cuales
son revisadas en cada capitulo y de manera extensa en las guas del
CDC (5).
B. La recepcin de las informaciones epidemiolgicas pertinentes
(especialmente debe contener los principales factores de riesgo) en
el conjunto de los pacientes donde es hecha la vigilancia: infectados
y no infectados. La vigilancia es un proceso activo: La recoleccin
de la informacin debe ser realizada de forma sistemtica por la
437
persona encargada de la vigilancia bajo la responsabilidad del per-

sonal con la formacin apropiada.
La identificacin de los casos de IIH debe ser realizada por cada ser-
vicio y ocasionalmente en reuniones generales o por la revisin de las
historias clnicas. Las fuentes de informacin utilizadas pueden ser:
1. La discusin con los mdicos y las enfermeras encargadas del paci-

ente,
2. La historia clnica del paciente (notas de evolucin medica y de en-
fermera), los resultados de los anlisis microbiolgicos, las fichas
de prescripcin (antibiticos), las hojas de temperatura, fecha de
procedimientos (cateterismo, sondaje urinario, etc.).
3. En razn de su situacin central y las numerosas informaciones que
el dispone, el laboratorio de microbiologa es un elemento impor-
tante en el sistema de vigilancia y de prevencin de las IIH y de
fenmenos epidmicos. Adems, se pueden utilizar eventualmente
tcnicas especificas (vigilancia microbiolgica del medioambiente,
marcadores epidemiolgicos moleculares, etc.). La explotacin de
la informacin generada por el laboratorio dentro del cuadro de
vigilancia de las IIH implica coordinar con ste, la sntesis del total
de resultados microbiolgicos de los servicios del hospital a fin de
tener una visin global y la ecologa de cada servicio, en este caso
la UCI. De la misma forma, la vigilancia a partir del laboratorio se
debe aplicar prioritariamente a las especies y a los fenotipos de
resistencia a los antibiticos tpicamente hospitalarios, para los
cuales el carcter nosocomial es evidente (adquisicin durante la
estancia en curso o de una hospitalizacin precedente).
4. La farmacia. El consumo de ciertos antibiticos, (cfalosporinas
de tercera generacin, carbapenems, glicopeptidos, etc.), da un
reflejo de la frecuencia de ciertas infecciones al interior del servicio
(por ejemplo: infecciones de bacterias multiresistentes. Cada UCI
debe poder conocer sus consumos mensuales, al menos para los
antibiticos utilizados en IIH. Para tal efecto las cantidades deben
ser tomadas en gramos del principio activo y/o deben ser trans-
formadas a la dosis equivalente diaria definida (DDD)y en das de
tratamiento (6). Estos hallazgos pueden compararse con otras UCIs
de la misma institucin, con consumos histricos con lo publicado
en la literatura. A manera de ejemplo la DDD de meropenem es 3
gr/da, ciprofloxacina 0.8 gr/da, cefepime 3gr/da, clindamicina
2.4 gr/da. Si no tiene promedios de consumo histricos ni de otras
UCIs para compararse, puede guiarse por la siguiente tabla en el
438
cual se obtienen los percentiles de consumo por grupos de antibiti-

cos por 1000 pacientes da.
Tabla 1. Percentiles de distribucin de uso de antimicrobianos por DDD en UCIs

mdicoquirurgicas (n=55). (6)
Grupo antimicrobiano Nmero Percentil Percentil Percentil

de DDD 25% 50% 75%
Cefalosporinas segunda gene- 19.405 13.2 31.9 53.3
racin
Cefalosporinas de tercera gene- 85.281 120.6 200.6 256.8
racin
Carbapenems 12.216 6.2 21.8 42
Fluoroquinolonas 59.853 70.6 124.6 234.5
Vancomicina 31.510 53.2 67 120.2
* DDD por 1000 pacientes das = DDD agente antimicrobiano x 1000

Nmero total de pacientes da
La comparacin con estos estndares permite evaluar de manera in-

directa las IIH, pero adicionalmente puede mostrar las tendencias de
formulacin y manejo de antimicrobianos.
La calidad del programa de vigilancia de las IIH depende de que tan

veraz y completa es la recoleccin (es decir la sensibilidad del pro-
grama). Se debe comparar los hallazgos con la tendencia de la insti-
tucin o de otros servicios similares peridicamente, para confirmar
que el programa de vigilancia funciona bien.
Finalmente, la automatizacin de las informaciones sobre las IIH. Se

puede utilizar cualquiera de los software disponibles en el mercado,
especialmente los que permiten los anlisis recomendados por las nor-
mas nacionales e internacionales. Aunque cada quien debe utilizar el
que mejor conozca; si no se tiene uno en el momento, le recomenda-
mos utilizar el programa EPIINFO 6.04 y/o WHONET, gratuitos,
de dominio pblico y ste ultimo, incluso, diseado exclusivamente
para este fin. Estos programas se encuentran en www.cdc.gov y
www.who.org.
C. El calculo y el anlisis de las tasas de infeccin (4). En funcin de

las modalidades de la vigilancia, la frecuencia de las infecciones
es estimada por su prevalencia o por su incidencia. La prevalencia
mide la frecuencia de las infecciones existentes en un momento
439
dado y la incidencia mide la frecuencia de los nuevos casos en un

periodo determinado.
1. Prevalencia instantnea: Es una proporcin calculada con el nume-

ro de pacientes infectados (o de infecciones) en un da (numerador)
contra el numero de pacientes presentes ese mismo da (denomina-
dor). La situacin de cada paciente no es examinada, sino solo ese
da.
PREVALENCIA = numero de pacientes* (o de infecciones)** X 100

numero de pacientes hospitalizados
* Un solo paciente puede presentar varias infecciones.

** Se considera en general, las infecciones activas, es decir en curso de
tratamiento. Una IIH resuelta no se debe tener en cuenta.
PREVALENCIA DE = Numero de casos de infecciones del sitio investigado x100

UN SITIO DE INFECCION Numero de pacientes expuestos (el mismo da)
Ej. Prevalencia de la infeccin urinaria por 100 pacientes hospitaliza-

dos
Prevalencia de infeccin urinaria por 100 pacientes con sonda vesi-
cal.
2. La medida de incidencia exige igualmente la determinacin de un

numerador y de un denominador. En todos los clculos, los perio-
dos de observacin son los mismos para el numerador y el denomi-
nador. Los dos indicadores de la incidencia de las IIH ms usados
son: la tasa de incidencia y la tasa de ataque.
La tasa de incidencia se calcula con el nmero de nuevos casos de

infeccin (o de infectados) que ocurren en un periodo dado y con la
sumatoria del tiempo de la exposicin al riesgo de todos los pacientes
observados. La sumatoria del tiempo de exposicin a un riesgo para
un paciente se evala, segn el caso, hasta la salida (o al final de la ex-
posicin al riesgo s se trata de una infeccin especifica), la muerte o al
final del periodo de observacin . La unidad de tiempo escogido puede
ser un da, una semana o un mes.
TASA DE = Numero de nuevos casos de infeccin en un periodo determinado x 1000

INCIDENCIA Sumatoria del tiempo de exposicin al riesgo de los pacientes obser-
vados
440
Ejemplo: Tasa de incidencia de infecciones asociadas a catter (IAC)

para 1000 das de catter
TASA DE INCIDENCIA = Numero de nuevos casos de IAC x 1000

De BAC Total das de expuestos a catter en un periodo
Ejemplo: tasas de incidencia de IAC para 1000 das de cateterismo

venoso.
EJEMPLO DE CALCULO DE TASAS
Vigilancia de las infecciones asociadas a catter en una UCI de 5

camas durante el mes de junio
28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cama o o o o o o o o o o o o o o o
1 A B
Cama o o o o o o o o o o o o
2 D E
Cama o o o o o o
3 F G
Cama o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
4 H I
Cama o o o o o o o o o o o o
5 K
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4
Cama o o o o o o o o o o o o o o
1 C
Cama o o o o o o o o o o o o o o o o
2
Cama
3
Cama o o o o o o o
4 J
Cama o o o o o o o o o o o o o o
5
o Da de hospitalizacin
Da con catter central
o Da con infeccin
441
I. Medida de las prevalencia de las IAC en un da determinado
Es el numero de casos presentes en el da de la encuesta.
Si la encuesta es realizada el 1 de junio:
Prevalencia de BAC = # infecciones x100/#pacientes presentes

= 0x100/5 , =O%.
Si la encuesta es realizada el 5 de junio

Prevalencia de las IAC = 2x100/5, = 40%
Si la encuesta es realizada el 30 de junio

Prevalencia de las IAC = 1x100/5, = 20%
La infeccin del paciente K, no se incluye porque inici solo el da de
la encuesta.
II. Medida de la incidencia de IAC en el mes de junio
Es el numero de nuevos casos que aparecieron durante el mes de junio.

Es posible medir diferentes tasas.
Tasa de incidencia o densidad calculada en un mes: Es el numero de

nuevas IAC en un mes determinado, teniendo en cuenta el numero de
das de exposicin al riesgo.
El numero de das de exposicin al riesgo es calculado de la manera
siguiente:
Da final con presencia de catter - Da de insercin del catter.
Si el riesgo considerado es la presencia del catter, se toma el numero
de das con catter, como la duracin de la exposicin al riesgo y se
calcula la tasa de incidencia por 100 o 1000 das catter.
Actualmente, la duracin de la exposicin al riesgo es la medida mas

usada en la vigilancia de las IAC. Esta medida muestra el riesgo de
aparicin de una IAC para 100 1.000 das de uso de catter.
Tasa de incidencia especifica en los pacientes con catter

= #infecciones/# das con catter.
El numero de infecciones en los pacientes con catter es 2 (pacientes A
y K).
El numero de das con catter es respectivamente:2,8,5,20,6 y 5 para los
442
pacientes A,D,F,G, J y K.
Tasa de incidencia de IAC en los pacientes con catter

= 2/2+8+5+20+6+5; =2/46
= 4,3 infecciones por 100 das con catter.)
El estudio del NNIS estableci los percentiles de las tasas de densi-

dad de catteres, sonda vesical y ventilador para cada tipo de UCI en
los E.E.U.U (6). Nuevamente lo ideal es que cada institucin pueda
compararse consigo misma o con instituciones muy similares, pero
mientras se obtienen dicha informacin se puede tomar como una
gua estos valores. En la tabla 2 se describen los valores de referencia
del NNIS para bacteriemia asociada a catter, infecciones del tracto
urinario y neumona asociada a ventilador por tipo de UCI.
Tabla 2. Tasas de densidad de bacteriemia asociada a catter* segn tipo de UCI (6)
Tipo de UCI Nmero Das Percen- Percen- Percen-

de UCIs catter til 25% til 50% til 75%
Coronarias 109 320.956 1.9 4 5.5
Cardiotoracica 67 528.814 1.2 2.3 3.6
Mdica 141 856.119 3.2 5.2 7
Medico quirrgica Univer- 128 784.807 3.3 4.8 6.2
sitaria
Medico quirrgica No 183 1.118.145 1.9 3.2 5
Universitaria
Quirurgica 155 1.128.751 2.6 4.9 7
Trauma 26 156.286 3.6 6.6 9.1
* Tasa de densidad de BAC = # de BAC x 1000

# das catter
Tabla 3. Tasas de densidad de infeccin del tracto urinario* segn tipo de UCI (6)
Tipo de UCI Nmero Das son- Percen- Percen- Percen-

de UCIs da vesical til 25% til 50% til 75%
Coronarias 108 501.709 2.6 5 8.5
Cardiotoracica 67 582.112 1.1 2.5 3.8
Mdica 140 1.230.426 3.6 5.7 7.6
Medico quirrgica Uni- 127 1.146.790 3.2 5.3 7
versitaria
Medico quirrgica No 182 1.815.833 1.8 3.6 5.4
Universitaria
443
Tipo de UCI Nmero Das son- Percen- Percen- Percen-

de UCIs da vesical til 25% til 50% til 75%
Quirurgica 156 1.449.784 2.9 4.4 7.2
Trauma 26 218.894 4.7 6.3 8
* Tasa de densidad de Infecciones del tracto urinario

= # de ITU x 1000
# das sonda vesical
Tabla 4. Tasas de densidad de neumona asociada a ventilador* segn tipo de UCI

(6)
Tipo de UCI Nmero de UCIs Das ventilador Promedio

Coronarias 41 12.216 3.4
Cardiotoracica 34 15.581 8.2
Mdica 66 46.993 4.4
Medico quirrgica Univer- 76 45.276 5.1
sitaria
Medico quirrgica No Uni- 83 54.991 5.3
versitaria
Quirurgica 77 46.633 8.3
Trauma 18 9682 14.7
* Tasa de densidad de NAV

= # de NAV x 1000
# das ventilador
Aunque cada UCI u hospital debe definir su propia estrategia de vigi-

lancia de las IIH, teniendo en cuenta las recomendaciones internacio-
nales (4), nuestra propuesta de indicadores a tener en cuenta para la
vigilancia los describimos en la tabla 5.
444
Tabla 1. Vigilancia de las IIH en la UCI

Marcadores Indicadores Frecuen- Lugar de Informacin a re-
cia de re- Recolec- colectar
coleccin cin
Tasa de inci- IIH/ egreso Diaria Historia Numero de pa-
dencia de IIH IIH/das es- clnica cientes infecta-
por egreso y tancia dos; Nmero de
das de estan- egresos.
cia
Tasas de inci- IAC/das diaria Laborato- Duracin y tipo de
dencia de las catter rio e Histo- cateterismo, bacte-
infecciones ria clnica riemia, infecciones
asociadas locales, tipo de di-
a catteres agnstico
(IAC)
Tasas de in- NAV/das Diaria Laborato- Duracin de la
cidencia de ventilador rio e histo- ventilacin/
neumona ria clnica intubacin, neu-
asociada a mopata, tipo de
ventilador diagnostico
(NAV)
Tasas de inci- ITU/das Diaria Laborato- Numero de pacien-
dencia de las sonda. rio e histo- tes que ingresan o
infecciones ria clnica egresan, presencia
urinarias de sonda vesical,
(ITU) duracin de la
sonda, otros pro-
cedimientos sobre
el tracto urinario,
infeccin urinaria
Tasas de in- BLES/ Diaria laboratorio Numero total de
cidencia de Aislamientos cepas, de cepas
bacterias mul- SMR/ multiresistentes, de
tiresistentes Aislamientos nuevos pacientes
(BMR) EVR/ portadores
aislamientos
Vigilancia del Dosis diaria Mensual Farmacia Numero y duracin
consumo de de Abs selec- de la prescripcin,
antibiticos cionados indicadores de ac-
tividad,
deteccin de Continua laboratorio Contaminacin o
epidemias y unidad infecciones no ha-
bituales
445
BIBLIOGRAFA
1- Gaynes R, Horan T. Surveillance of nosocomial infections. In Hospital epidemiol-

ogy and infection control. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia: 1999:
1296-1307.
2- Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest 2001;120:2059-2093.
tion Surveillance (NNIS) System report: data summary from January 1992April
2000, issued June 2000. Am J Infect Control 2000;28:429-48.
4- Ministre de lEmploi et de la Solidarit, Secrtariat dEtat la Sant et laction
sociale, Comit technique national des infections nosocomiales.. 100 recommanda-
tions pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. deuxime
dition, 1999.
5- Garner JS, Jarvis WR, Emori TG et al. CDC definitions for nosocomial infections.
Am J Infect Control 1988;16:28-40.
tion Surveillance (NNIS) System report: data summary from January 1992June
2002, issued August 2002. Am J Infect Control 2002; 30:458475
446
CONTROL DE LA RESISTENCIA BACTERIANA
El impacto de las bacterias multiresistentes (BMR) en la UCI es serio

y cada vez ms frecuente con el consecuente impacto en la morbimor-
talidad (1-3). De acuerdo al estudio de vigilancia de BMR en ms de
100 Unidades de cuidado intensivo (UCIs) de los Estados Unidos, el
promedio de la prevalencia encontrada fue para S. aureus meticilino
resistente (SAMR), 45.2%; Staphylococcus coagulasa negativo resistente
a meticilina (SCN MR),75.8%; Enterococcus resistente a vancomicina
(EVR), 13.5%; Pseudomonas resistente a imipenem, 13.7%; Enterobacter
resistente a cefalosporinas de tercera generacin, 23.7%. Aunque en
nuestro medio son pocos los datos informados de perfiles de resisten-
cia de UCI, recientemente se han publicado datos poco alentadores
que reflejan nuestra realidad. A continuacin nos permitimos transcri-
bir algunos de ellos:
1. Arias CA y col (4). Resistencia de Gram positivos en hospitales co-

lombianos: SAMR 52 %, SCN MR 73%, EVR 9.7%.
2. Robledo J y col. (5). Resistencia en hospitales de Medelln. EVR 9%,
Pseudomonas resistente a imipenem 24%, Klebsiella resistente a cefa-
losporinas de tercera generacin 8-21%.
3. Leal CA y col. (6). Perfil de resistencia en hospitales de Bogot
del 2001-2002. En este estudio se separaron los grmenes aislados
de UCI del resto de servicios de cada hospital. El promedio de
resistencia de los grmenes aislados de las UCIs fue SAMR 71%,
Pseudomonas resistentes a imipenem y ciprofloxacina 49 y 75%, res-
pectivamente, Klebsiella potencial productora de BLEEs 49%, E. coli
potencial productora de BLEEs 16%.
4. Adems en diferentes hospitales colombianos se han hecho estu-
dios de epidemiologa molecular que han permitido confirmar la
presencia de BLEEs en enterobacterias e incluso de carbapenemasas
causando brotes presentndose de manera endmica (7-9).
Si se comparan los datos anteriores con lo informado en otras regiones

del mundo, estamos igual de mal y en algunos casos peor (resistencia
a carbapenems y quinolonas), as que hay que preocuparnos porque
la presencia de todas esas letras y siglas de los tipos de resistencia que
447
leemos en las revistas prestigiosas no son cuento chino y cuando las

buscamos en nuestro sitio de trabajo, las encontramos!. Se ha pregun-
tado cul es la frecuencia de resistencia en su UCI, si no sabe la respu-
esta esperamos que este capitulo lo motive a hacerlo.
Despus de conocer el panorama desolador, las preguntas que debe-

mos hacernos es Cual es la causa, su impacto y como podemos con-
trolarlo?.
1. Cul es la causa de la resistencia antimicrobiana en la UCI?

La aparicin o aumento de BMR es mltiple y puede ser resumido
en factores que dependen de la bacteria, hospedero y el medio
ambiente (Figura 1). En un capitulo anterior se describen los me-
canismos que hacen posible la presencia de resistencia en los micro-
organismos; en ste pretendemos explicar los factores ambientales,
del hospedero y del comportamiento en la UCI que facilitan no solo
la aparicin de resistencia sino su permanencia en la UCI.
Figura 1. factores que incrementan la prevalencia de grmenes multiresistentes en la

UCI. Tomados y modoficados de ref. 10
La incidencia de BMR en la UCI generalmente es el reflejo de la situ-
acin de resistencia de la institucin, ya que en ella no solo se con-
centran los pacientes crticos sino tambin las BMR provenientes de
otros servicios u otras instituciones. Adems, Las UCIs juegan un
papel critico en la emergencia de BMR al facilitar el alto porcentaje
de pacientes recibiendo antibiticos de amplio espectro, disemi-
nacin de grmenes entre pacientes, pacientes con enfermedades
448
severas, procedimientos invasivos y la transferencia de pacientes

colonizados infectados entre los servicios, etc). En la figura 2 pre-
tendemos esquematizar las formas posibles por las cuales se sele-
cciona y se disemina las BMR en la UCI, basados en los conceptos
propuestos por Lipsitch y Samore (11). De esta aproximacin se
puede deducir que a pesar de no ser los nicos factores, el uso de
antimicrobianos y el no cumplimiento de medidas para la preven-
cin y control de la infeccin sin lugar a dudas constituyen en
conjunto las principales razones de la resistencia en UCI. A conti-
nuacin se describen en detalle cada uno de estos aspectos
Figura 2. Posibles mecanismos de aparicin de grmenes resistentes (BMR) en

pacientes de UCI. A. Paciente a quin le aparece BMR debido a la presin antibitica.
B. Fenmeno de colonizacin por transmisin cruzada del medioambiente a partir
de otro individuo. C. Mecanismo similar al anterior, pero debido al cambio de la flora
normal por el uso de antimicrobianos tiene mayor susceptibilidad a la colonizacin
por las bacterias que lo rodean. D. Paciente previamente colonizado, a quien puede
generarsele el aumento de BMR al usar antibiticos inadecuados, que le eliminarian la
competencia: la flora sensible. Estos ltimos en algunos casos se pueden nuevamente
colonizar por flora sensible
449
a. El uso de antimicrobianos
La aparicin y uso de los antibiticos va de la mano con la aparicin

de resistencia. Cada vez que ingresa al mercado un nuevo antibitico,
se nos entregan estudios con tablas de varias partes del mundo, en las
que se demuestra que tienen la mejor sensibilidad para los grmenes
de su espectro, pero tambin a medida que pasa el tiempo y que em-
pezamos a usarlo, observamos como los porcentajes de susceptibilidad
empiezan a disminuir (Tabla 1). Sin embargo, esto no ocurre en el mis-
mo porcentaje para todos los antibiticos y para todos los grmenes.
Las diferencias van a depender de caractersticas intrnsecas de los
grmenes y las molculas y de la manera como nosotros los usemos.
Tabla 1. Evolucin de la resistencia antibitica nosocomial
Periodos de tiempo Hallazgo

Dcada del 40 Introduccin de los antibiticos (sulfas y penicili-
nas)
Dcadas 50 y 60 Staphylococcus resistente a penicilina
Dcadas 70 y 60 Staphylococcus resistente a meticilina (SAMR)
Bacilos Gram (-) resistentes a aminoglucosidos
Dcadas 90 y 2000 SAMR
Bacilos Gram (-) resistente a mltiples antibiticos
Staphylococcus con susceptibilidad disminuida a
Glicpeptidos (GISA)
Enterococcus resistente a vancomicna (EVR)
M. tuberculosis multiresistentes (TMR)
Herpesvirus resistentes
Cndidas resistentes a azoles
Siglo XXI Staphylococcus resistente a Vancomicina
Enterococcus resistente a mltiples antibiticos
Bacilos Gram (-) panresistentes
Para nadie es un secreto, por ejemplo, que bacterias como la P. aeru-

ginosa y el A. baumanii pueden generar resistencia a los antibiticos
durante su administracin hasta en un 20% dada la alta posibilidad de
utilizar diferentes mecanismos de resistencia (12-15) (figura 2A). En el
caso de la Pseudomonas, Carmeli encontr un riesgo ajustado de de-
sarrollar resistencia para imipenem de 2.8, piperacilina 1.7, cipro-
floxacina 0.8 y para ceftazidima de 0.7 (16). Otros grmenes como el
caso de la S. maltophilia ya tienen mecanismos de resistencia natural a
carbapenems y lo que hacemos con el uso de antimicrobianos es sola-
mente seleccionarlos al permitir su diseminacin al eliminar la flora
450
bacteriana que le hace competencia (figura 2d). El segundo caso es un

ejemplo de un germen con resistencia constitutiva (cromosomica), en
el cual su presencia es independiente de la administracin del anti-
bitico.
En general podemos decir que la aparicin de nuevas mutaciones

expresin fenotpica de un gen de resistencia no es tan usual que
ocurra espontneamente y cuando aparece la principal razn es su
induccin por la presin antibitica, como el caso de las BLEEs, en el
cual el cambio de un solo aminocido en un gen resistente conlleva a la
aparicin de nuevas enzimas con espectro mayor. Sin embargo cuando
las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas lo permiten se
puede acelerar este proceso como es el caso de los cocos Gram positi-
vos a la ciprofloxacina.
El otro aspecto lo constituyen los antimicrobianos, los cuales pueden

actuar como inductores de mecanismos de resistencia o despertando
mecanismos existentes como se describi arriba facilitando la dise-
minacin de resistencia por seleccin de flora.
Molculas inductoras de resistencia: Aunque este concepto ahora

esta muy de moda por la famosa induccin de BLEEs por las ce-
falosporinas de tercera generacin, es muy conocido de tiempo
atrs y de hecho la primera asociacin se hizo entre penicilina y la
produccin de penicilinasas (18). Desde el punto de vista evolutivo
este proceso es muy lgico ya que no es ms que la bsqueda de la
bacteria por sobrevivir. Sin embargo, lo interesante es que no todos
los antimicrobianos inducen el mismo grado de resistencia ni son
igualmente lbiles. Bsicamente consiste en la aparicin expresin
de mecanismos de resistencia como enzimas que degradan al an-
tibitico inductor (v.g. penicilinasas) pueden generar resistencia
para otras molculas (uso de ciprofloxacina y aparicin de BLEEs)
estimulado por la presin antibitica. El principal problema para
una UCI ocurre cuando el mecanismo de resistencia generado,
puede ser transmitido entre los grmenes mediante plsmidos o
transposones, ya que esto facilita su diseminacin y permanencia
(ver figura 2 del capitulo anterior).
Seleccin de flora resistente. Esta caracterstica ocurre con todos los
antibiticos y la diferencia entre las molculas depende del espec-
tro de cada uno, entre ms amplio espectro tenga el antimicrobiano
mayor ser el cambio generado en la flora normal. Sullivan reci-
entemente describi los cambios en la flora normal secundarios a la
451
administracin de cada antibitico y la cual recomendamos revisar

en detalle (19).. En este punto tambin hay que recordar que las po-
blaciones bacterianas no son homogneas y muchas veces estamos
colonizados con cepas resistentes y sensibles del mismo germen y
al administrar el antibitico, ste elimina las sensibles y facilita la
diseminacin de las cepas resistentes o por otra parte el espectro
del antibitico no cubre un microorganismo, pero al disminuir la
competencia biolgica va a facilitar su replicacin.
A continuacin describimos las asociaciones descritas en la litera-
tura entre la seleccin de resistencia y uso de antibiticos especial-
mente en UCIs:
1. Aminoglucsidos: Desde hace ms de una dcada Gerding des-

cribi como el uso de gentamicina se correlacionaba directa-
mente con la aparicin de resistencia a los aminoglucosidos y
como esta disminua con el uso de amikacina (20) .
2. Cefalosporinas: Estas molculas se han asociado con la indu-
ccin de diferentes mecanismos:
Induccin de BLEEs: El cefoxitin, ceftazidima, cefotaxima y ceftri-

axona en su orden han sido asociadas con la aparicin de BLEEs
(21,22). En un estudio realizado para determinar factores de riesgo
de Klebsiella productora de BLEEs, el nico factor significativo fue
la administracin de ceftazidima (OR: 13.4; IC 1.21-148.8) (23). Du
B et al. en un seguimiento de 85 casos de E. coli y K. pneumoniae
tambin encontr como el nico factor de riesgo la administracin
previa de cefalosporinas de tercera generacin (OR: 4.4; p=0.008)
(24).
Induccin de otras -lactamasas: El cefoxitin y cefalosporinas de
tercera generacin y las aminopenicilinas se han asociado al au-
mento en la produccin de otras -lactamasas y especialmente
las cefalosporinas de tercera generacin con la desrepresin del
AmpC, que se traduce en sobre produccin de cefalosporinasas
(25,26). Mulgrave en 1991 publico un estudio en el que demostr la
correlacin entre el uso de cefalosporinas y el aumento de las tasas
de aislamiento de grmenes capaces de producir -lactamasas de
origen cromosmico (27).
Resistencia a carbapenems: El uso de ceftazidima y la ticarcilina se
han asociado con la seleccin de las mutaciones nalB, que es la en-
cargada de sobreexpresar la bomba de reflujo MexA-MexB-oprM,
la que a su vez elimina de la bacteria al meropenem, quinolonas,
tetraciclinas y cloramfenicol (12).
452
3. Quinolonas. La ciprofloxacina es una de las principales molcu-

las asociadas con la mutacin nalB en Pseudomonas, adems pue-
de inducir otra mutacin que confiere un novedoso sistema de
bomba de eflujo (Mex E-MexF-OprN) que se caracteriza por
bombear hacia fuera a las quinolonas y los carbapenems(12). Por
su parte el uso en general de quinolonas inducen la presencia de
mutaciones a sus sitios blanco, la girasa y la topoisomerasa. Sin
embargo esto ocurre con mayor frecuencia con la ciprofloxacina
por sus caractersticas farmacocinticas y porque en muchos
casos una sola mutacin es suficiente para generar resistencia
mientras que como ocurre con la moxifloxacina en el Sptreptoccus
se requieren por lo menos dos mutaciones. Lautenbach y Cols.
encontraron que el uso previo de fluoroquinolonas, es un factor
de riesgo independiente para el desarrollo de resistencia a fluo-
roquinolonas en infecciones nosocomiales por E. coli y klebsiella
pneumoniae (OR 5.25 [1.81-15.26])(28). Guyot A y col, hilando un
poco mas fino, realizaron una caracterizacin molecular de 32
aislamientos de E. coli multirresistente de pacientes con infeccin
urinaria y encontraron que la administracin a largo plazo de
ciprofloxacina a dosis de 250 mg dos veces al da por mas de 20
das y el uso de antibiticos de amplio espectro por mas de tres
das favoreca el desarrollo de la E. coli multirresistente (29).
4. Carbapenems: Por su parte el imipenem selecciona cepas de Pseu-

domonas mutantes oprD- que confieren impermeabilidad para el
ingreso de los carbapenems, principalmente para el mismo im-
penem, siendo el principal mecanismo de resistencia. Adems
se ha asociado a la produccin de cefalosporinasas facilitando la
desrepresin del AmpC. En general los carbapenems seleccionan
Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophilia (S. malptophilia).
En algunos casos no es fcil dilucidar si la resistencia ocurre por indu-

ccin o por seleccin o por ambos procesos. A continuacin tomamos
de ejemplos los Gram positivos en los cuales el proceso de seleccin es
mixto con predominio de la colonizacin.
Resistencia a enterococos Nuevamente el uso de cefalosporinas de

tercera generacin, metronidazol y vancomicina se han asociado con
la presencia de EVR y el uso de cefalosporinas y quinolonas con la
presencia de E. faecium resistente a ampicilina. En un hospital univer-
sitario en un periodo de seguimiento de 4 aos se encontraron como
factores de riesgo independientes para el desarrollo de infeccin por
453
enterococo ampicilino resistente a la terapia antimicrobiana previa con

dos antibiticos (OR 3.3 IC 95%, 1.2-9.5), al uso previo prolongado de
antibiticos >4 semanas. (OR 6.9 IC 95% 1.8-28.3) y a la terapia con
cefalosporinas(OR 9.1 IC 95% 2.6-33.7) (30) . En un hospital de Norue-
ga en un estudio de brote se encontr a la formulacin de antibiticos
por mas de 10 das y especficamente de cefalosporinas y quinolonas
como factores de riesgo para el desarrollo de E. faecium resistente a
ampicilina (OR de 8.9 y 4.69 Y 3.5 respectivamente) (31,32).
En relacin al EVR, Scott et al. analizaron los factores de riesgo in-
stitucionales para el desarrollo de infeccin nosocomial por este ger-
men en 126 UCIs, y encontraron que el uso excesivo de vancomicina
(p<0.001), de cefalosporinas de tercera generacin (p<0.001) y la tasa
de infecciones por EVR en reas de hospitalizacin diferentes a UCI
(p<0.001) se comportaban como predictores independientes para el
aumento de su prevalencia de EVR (33). Una descripcin ms detal-
lada puede encontrarse en las guas para la prevencin del EVR del
CDC (34). En este caso para EVR, el uso de cefalosporinas selecciona
al enterococo porque no tiene actividad sobre este germen y el uso de
vancomicina presiona sus mecanismo de resistencia.
Presencia del SAMR Normalmente en un individuo puede ocurrir la

diseminacin de cepas de SAMR tanto por la seleccin generada o por
la seleccin de las poblaciones sensibles con el uso de ciprofloxacina,
penicilinas, trimetroprim/sulfa y cefalosporinas. En el primer caso los
antibiticos inducen la expresin del gen Mec A por presin antibiti-
ca, pero en el segundo caso lo que ocurre es permitir la diseminacin
de cepas que ya presentan constitutivamente la PBP2a secundaria a la
expresin del gen Mec A y que no se afectan por estos antimicrobianos
(35).
A estas alturas se acuerdan de que estamos hablando?. Un pequeo re-

cordatorio, estamos hablando del uso de antimicrobianos como causa
de resistencia y el resumen de esta primera parte es:
1. Tenemos que conocer cul es la flora normal y cul es el espectro de

la molcula que estamos administrando. De esta manera sabemos
que grmenes estamos seleccionado al usar cada antibitico.
2. Hay unas molculas que su uso pueden inducir o seleccionar ms
resistencia que las dems. Ya sabe cuales son? Por si acaso. Las
cefalosporinas de tercera generacin, cefoxitin, gentamicina, cipro-
floxacina, vancomicina e imipenem.
454
3. Como muchas veces administramos varios antibiticos a un mismo

paciente, el germen que sobrevive tiene la posibilidad de presentar
diferentes mecanismos de resistencia o ser panresistente.
4. Los anteriores preceptos ocurren, aun usando los antibiticos dentro
de los parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos adecua-
dos. Imagnese lo que ocurre cuando nos equivocamos!.
b. Falta de cumplimiento de las medidas de control
Aunque esto parece lo ms sencillo la falta de una adherencia ade-

cuada al lavado de manos y la ruptura de los protocolos de aislamiento
son los responsables de la colonizacin, infeccin y persistencia de
BMR en la mayora de UCIs (Figura 2). Lo que esperamos que se de-
duzca de la figura 2 es:
1. Un individuo puede entrar colonizado e infectado a la UCI y colo-

nizar al medio ambiente y al personal de salud (figura 2d).
2. El uso de antimicrobianos en un paciente disminuye la flora normal
sensible y facilita su colonizacin con grmenes del medio ambiente
o de otro paciente e incluso este grupo de pacientes tiene riesgo
de colonizarsen ms rpido que aquellos que no han recibido anti-
biticos (figura 2b y 2c). En este punto tambin vale la pena tener
en cuenta que los pacientes sometidos a mltiples procedimientos,
con deterioro del sistema inmune, estancias prolongadas, mayor
edad tienen mayor susceptibilidad para colonizarse con BMR, espe-
cialmente de Gram negativos si se comparan con personas inmuno-
competentes.
3. Lo nico que falta en la figura 2 es el mecanismo como ocurre la
transmisin de las BMR y por eso lo invitamos para que revise la
figura 3, en la cual se hace nfasis en la importancia de las manos
del personal de salud como vector para que esta transmisin se re-
alice. En la literatura se describen mltiples brotes de transmisin
de BMR a partir del medio ambiente, del personal de salud, de un
nuevo paciente, etc y a su vez de la importancia de las medidas de hi-
giene para su control y erradicacin e invitamos su lectura a los que
estn interesados a profundizar en el impacto del incumplimiento
de estas medidas en la diseminacin de las BMR, pero recuerde que
entre las principales razones para el incumplimiento de las nor-
mas de higiene estn el exceso de trabajo y la falta de motivacin
(36,37). Entonces, no olvide que el personal de salud, incluyendo al
supraespecialista tambin se puede colonizar con BMR, pero en este
grupo la recuperacin de la flora normal es ms rpida, a excepcin
455
de aquellas personas que se convierten en reservorios de SAMR.
Para terminar la primera pregunta permtanos recordarle que las BMR

en una UCI se pueden transmitir de forma clonal y policlonal. La pri-
mera ocurre por el incumplimiento de las normas de higiene; una BMR
a partir de un paciente puede diseminarse entre los dems pacientes
e incluso colonizar el medio ambiente: En este caso el perfil de resis-
tencia del germen aislado es el mismo (v.g la persistencia de SAMR).
La segunda aproximacin ocurre por el uso de antimicrobianos en la
UCI, lo cual puede generar la aparicin de BMR, en los cuales el perfil
de resistencia puede ser distinto e incluso hasta las bacterias puede ser
diferentes entre pacientes dependiendo el tipo de antibitico usado en
cada caso. Finalmente en muchas UCIs el problema es mixto: se sele-
cciona una BMR por presin antibitica y luego se disemina por falta
de medidas de higiene.
2. Cul es el impacto de la resistencia antibitica?
En este aspecto tenemos que tener en cuenta que la presencia de BMR

conlleva a aumento en los costos de atencin y mayor morbimortali-
dad. El primer aspecto no es difcil de suponer, dado que generalmente
los antibiticos usados en estos casos son ms costosos y requerir
mayor atencin del personal dadas las condiciones de aislamiento en
que debe permanecer. Sin embargo al revisar la literatura hay pocos
estudios que hayan determinado esta asociacin (38-40). En un estudio
Chaix encontr un aumento de costos en la atencin en UCI de un pa-
ciente con SAMR de $US 9245 si se comparaba con la atencin de un
paciente con SAMS (38). A su vez Salnier demostr un aumento del
tiempo del personal de enfermera hasta de 245 minutos en la atencin
adecuada de los pacientes con BMR (39). Otro estudio evalu la estan-
cia hospitalaria de pacientes con infeccin nosocomial y encontr que
esta se prolonga cuando la infeccin es producida por BMR (40). En
nuestro medio, como en muchas cosas, no sabemos cual sera el costo,
anmese para la prxima edicin.
El segundo aspecto lo podemos diferenciar en dos partes, el impacto

por el uso inadecuado del antibitico o por cambios en la virulencia
del germen.
Ibrahim y cols, publicaron los resultados de un estudio de cohorte en

donde evaluaron la asociacin entre el pronostico clnico de pacientes
con bacteremias y el tratamiento antibitico recibido. De un total de
456
492 pacientes, el 29.9 % recibieron inadecuado tratamiento antibitico

y esto era un determinante de mortalidad (OR Ajustada, 6.86; IC 95%
5.09-9.24). El EVR, el SAMR y SCN MR, P. aeruginosa y la presencia de
cndidas fueron los grmenes asociados con mayor frecuencia a la
terapia antimicrobiana inadecuada (41). Montravers tambin encontr
que la presencia de BMR estaba relacionado con la inadecuada ele-
ccin emprica de tratamiento antibitico y que esto a su vez empeora-
ba el pronstico de los pacientes con peritonitis post quirrgica (42).
Finalmente Nguyen (43) y Kollef (44) encontraron una mayor mor-

talidad en pacientes sometidos a terapia antibitica inadecuada por
la presencia de BMR. Kollef encontr que la terapia antibitica ina-
decuada en pacientes de UCI es un factor de riesgo independiente de
mortalidad (RR 4.26; IC 3.52-5.15). En resumen podemos decir que el
aumento de la mortalidad por BMR ocurre siempre y cuando se haya
asociado a una seleccin inadecuada del rgimen emprico antibitico.
As que esta es otra razn poderosa para conocer la susceptibilidad lo-
cal de su sitio de trabajo.
En cuanto al tipo de germen infectante, existen diferencias en la evolu-

cin clnica del paciente cuando se asla un patgeno resistente?
Vanhems y cols. no encontraron ninguna asociacin entre la sobrevida
a 35 das luego de infeccin respiratoria baja y la susceptibilidad anti-
microbiana (45). Soriano tampoco pudo demostrar asociacin entre la
mortalidad y la presencia de SAMR (46). Sin embargo, recientemente
un meta anlisis incluyendo 9 estudios con 778 pacientes con SAMR y
1431 con SAMS causando bacteremias encontr una mayor mortalidad
con SAMR (RR 2.12 IC 95% 1.76-2.57) (47). Este estudio y otros rela-
cionados con SAMR causando bacteremias, mediastinitis neumona,
posteriormente fueron analizados por Eguia (48), quien concluye, que
dado las mltiples variables de confusin como edad, tratamientos
previos, factores de cormorbilidad no es posible concluir que haya
diferencias en la mortalidad solo por la naturaleza del germen.
En Turquia, un estudio basado en una cohorte de pacientes demostr

que el fenotipo de resistencia por BLEE en especies de A. baumanni y P
aeruginosa, PER-1, se asociaba de manera significativa (p<0.01) a un in-
cremento de la mortalidad en pacientes con infecciones nosocomiales
causadas por estas especies. (16% y 14% -en especies no PER-1- vs 29%
y 44% -en especies PER-1 positivas-) (49).
457
En sntesis, volvemos a nuestro corolario del capitulo anterior: Re-

sistencia no es sinnimo de virulencia y por ahora el impacto de
la resistencia sobre la morbimortalidad est ms asociada al inicio
inadecuado del antibitico que a caractersticas propias del germen
resistente, aunque hay necesidad de evaluar estos aspectos en nuestro
medio, ya tiene tema para otro trabajo!.
3. como podemos controlar la resistencia?
Si volvemos a revisar la figura de aparicin de resistencia encontra-

remos los posibles sitios de intervencin para contener su aparicin
(figura 4). Fijese que escribimos como contener y no como erradicar
porque esto ltimo no es posible, as que tenemos que la primera cosa
es establecer metas reales.
Shlaes y Col (37). propusieron una serie de recomendaciones para la

prevencin y control de la resistencia antimicrobiana en hospitales:
1. Implementacin de un sistema de monitoreo peridico de resisten-

cia antimicrobiana en aislamientos de la comunidad e intrahospi-
talarios.
2. Implementacin de un sistema de monitoreo peridico del uso de
antibiticos de acuerdo a la localizacin en el hospital y/o servicio
formulante.
3. monitoreo de la relacin entre el uso de antibiticos y la resistencia
antimicrobiana: asignacin de responsabilidades a travs de guas
practicas u otras polticas institucionales
4. Aplicacin preventiva de aislamiento de contacto en pacientes
conocidos o con sospecha de colonizacin o infeccin por grmenes
epidemiologicamente importantes.
Otro comit multidisciplinario de expertos planteo 10 metas estrat-

gicas para el control de la resistencia intrahospitalaria, 5 relacionadas
con el uso de antibiticos y 5 relacionadas con el control de la infeccin
(53):
1. Optimizar el uso de antibiticos profilcticos previo al proce-

dimiento quirrgico
2. Optimizar la eleccin y la duracin del uso de antimicrobianos
empricos
3. Mejorar las practicas de formulacin de antibiticos mediante es-
trategias educativas y administrativas
458
4. Establecer un sistema que monitorice y provea una retroalimen-

tacin en cuanto la aparicin de resistencia
5. Definir e implementar guas para el uso de antimicrobianos.
6. Desarrollar un medio para reconocer oportunamente los cambios
en los patrones de resistencia e informar estos cambios al grupo de
trabajo involucrado.
7. Desarrollar un sistema para deteccin rpida y reporte de organis-
mos resistentes en pacientes individuales
Figura 4. Estrategias de control para evitar la presencia de grmenes resistentes

(BMR) en pacientes de UCI. Note que los sitios posibles de intervencin se limitan a
medidas de higiene y uso racional de antimicrobianos.
459
8. Implementar el uso de tcnicas bsicas para el control de la infe-

ccin como son el lavado de manos y los mtodos de barrera.
9. Incorporar la deteccin, la prevencin y el control de la resistencia
antimicrobiana en las metas estratgicas de la institucin.
10. Desarrollar un plan para el adecuado tratamiento, transporte,
egreso y reingreso de pacientes identificados como colonizados por
grmenes resistentes.
Otra interesante revisin de la literatura en la que se categorizaron

las recomendaciones de acuerdo al peso de la evidencia, se enfoco en
los factores de riesgo para la adquisicin de infecciones por grmenes
resistentes y las estrategias potenciales para la prevencin de la resis-
tencia antimicrobiana en las UCIs basada en el uso de antimicrobianos
(54). Estas ultimas se resumen en :
1. Limitar la administracin innecesaria de antibiticos:
a. Desarrollando guas para el empleo de antibiticos

b. Creando un comit para la mejora en el uso de antibiticos
c. Proveer educacin detallada en cuanto al uso de antibiticos los
mdicos
d. Crear polticas nacionales de restriccin en el uso de antimicro-
bianos
e. Emplear cultivos cuantitativos y determinar el riesgo de infe-
ccin
2. Optimizar la efectividad de los antimicrobianos:
a. evitar los tratamientos inadecuados mediante el uso de guas

automatizadas
b. emplear tratamientos de antimicrobianos combinados
c. Recurrir a especialistas en Infectologa (no es propaganda!)
d. Usar los antibiticos cclicamente y programar los cambios de
antibiticos
e. Orientar la terapia antimicrobiana emprica segn el perfil de
susceptibilidad de cada rea.
f. Limitar el uso de antibiticos profilcticos a aquellas indicacio-
nes clnicamente validadas
g. Evitar el uso rutinario de decontaminacion del tracto digestivo.
Como puede observar muchas de las estrategias propuestas arriba

tienen puntos similares como lo son el mejor uso de los antibiticos,
460
mejoramiento de medidas de higiene y el establecimiento de un pro-

grama de vigilancia de los BMR e infeccin intrahospitalaria. A con-
tinuacin profundizaremos en tres aspectos: Uso de antimicrobianos,
establecimiento de medidas de control y el sistema de vigilancia de
BMR.
El buen uso de los antibiticos
Esto implica la elaboracin de una verdadera poltica antibitica den-

tro del hospital y en la unidad. Las recomendaciones para la prctica
clnica y las acciones de su eficacia tanto en la disminucin del consu-
mo y la disminucin de resistencia han sido demostradas hace ms de
20 aos (18,34,36,37,50). Recuerde los antibiticos se pueden prescribir
por dos razones: profilaxis o tratamiento, as que a la hora de formular
tenga claro cual es su objetivo teraputico.
Cuando nos referimos al buen uso estamos hablando de tratar al pa-

ciente con el antibitico ms efectivo y menos txico, por el tiempo
necesario y con la dosis adecuada para curar o prevenir una infeccin,
produciendo la menor seleccin de resistencia posible. Desafortunada-
mente, esto es muy fcil decirlo, pero muchas veces es difcil cumplirlo
dado que muy pocas veces podemos iniciar un antibitico de manera
ptima. .A continuacin se enumeran algunas de las estrategias que
han demostrado ser eficaces para cumplir con este objetivo.
- Restriccin de antibiticos: Es una de las medidas ms utilizadas

y consiste en la restriccin de la prescripcin de unas molculas o fa-
milias de antibiticos. Las estrategias para controlar la restriccin son
muy variadas:
- Autorizacin de la formulacin slo a un nmero limitado de mdi-

cos.
- Autorizacin en la farmacia para despachar slo en ciertas pa-
tologas y por un tiempo determinado.
- Autorizacin solamente con justificacin previa.
- No autorizacin de compra ni prescripcin como poltica de la di-
reccin de la institucin unidad.
Esta medida ha demostrado ser de gran utilidad en la contencin de

las BMR.Una revisin sistemtica de 40 estudios encaminados a eval-
uar estrategias implementadas para mejorar el manejo de los antibiti-
cos concluye que la implementacin de mtodos multifacticos en mas
461
adecuada que las estrategias individuales. De estas ltimas las que pa-
recen ser de ms utilidad son la orientacin acadmica, la retroalimen-
tacin por parte de enfermera, mdicos y farmaceutas, la adaptacin
local de guas de manejo y la prescripcin asistida por computador
(50). Recientemente, Alain Geissler y cols.(51) publicaron un articulo
en el que demostraron las bondades de establecer polticas encamina-
das a controlar el manejo de antibiticos en UCI (uso de protocolos
escritos, control regular en el uso de antibiticos, anlisis frecuente de
infecciones debidas a BMR). Este grupo protocolizo la formulacin de
antibiticos unificando el criterio para el manejo emprico de los anti-
biticos y la duracin de la terapia antibitica. Como resultado, al cabo
de 5 aos lograron una disminucin en la tasa de infecciones intra-
hospitalarias (la cual se expreso despus de tres aos de instaurada la
estrategia), causadas por grmenes resistentes (de 37% a 13% p<0.003)
a expensas de una disminucin de las infecciones causadas por SAMR
y enterobacterias resistentes a ceftriaxona.
Bisson y cols encontraron que la restriccin en el uso de cefalosporinas

de tercera generacin disminua la incidencia de colonizacin fecal de
E. coli y Klebsiella spp. s productoras de BLEEs (52).
- Rotacin de antibiticos: Esta es otra medida, en la cual se restringe

el uso de un antibitico A una familia por un periodo determinado,
y se reemplaza por uno B, luego se utiliza uno nuevo, C o se reutiliza
el A (55). Esta estrategia pretende anticiparse a la aparicin de resisten-
cia o antes de que esta se convierta en un problema real, mediante la
rotacin de pautas predeterminadas (56,57).
A pesar que un anlisis realizado por Pujol (55) y Gruson (58) de-
muestran hallazgos muy promisorios tanto en la disminucin de infe-
ccin intrahopsitalaria como en el mejoramiento de la susceptibilidad
antimicrobiana, Sandiumege y Rello (59) despus de una revisin
crtica de la literatura, encontraron varias limitaciones en los estudios
disponibles:
Los estudios son con muestras pequeas, muy heterogneos y no

comparables entre ellos.
En algunos se iniciaron paralelamente medidas de control, siendo
difcil evaluar el impacto de cada intervencin por separado
Tiempo de intervencin vara desde meses hasta 10 aos. Adems
hay que tener en cuenta que el tiempo adecuado para evitar la
aparicin de resistencia entre los microorganismos es diferente y
esto puede dificultar la determinacin del tiempo de cada ciclo
462
La forma de cuantificar el consumo de antibiticos es dismil.

Casi en todos los trabajos se realizaron para controlar un brote o
disminuir una alta resistencia, pero no para evitar la aparicin de
resistencia, el objetivo inicial.
Si le llama la atencin esta aproximacin le recomendamos revisar en

detalle las referencias 55 y 58. Nosotros no la consideramos eficaz ya
que muchas veces lo que se hace en nuestro medio es ABUSAR DE UN
ANTIBITICO CCLICAMENTE. Sin embargo, si se decide usar esta
estrategia se debe tener en cuenta no incluir una MOLCULA INDUC-
TORA DE RESISTENCIA en el reemplazo cclico. Una apreciacin
personal al revisar los estudios que mostraron resultados ms exitosos
evidencian cambios marcados en el descenso de la resistencia cuando
se suspendi el uso de molculas inductoras como cfalosporinas de
tercera generacin gentamicina.
- Combinacin de antibiticos: Recuerde que el uso de dos ms

antibiticos con el fin de disminuir la resistencia es una aproximacin
terica validada en infecciones como tuberculosis, lepra, malaria, pero
que su utilidad clnica para el control de las BMR de la UCI, slo se ha
demostrado anecdticamente y si se tiene en cuenta la dinmica de la
aparicin de la resistencia (figura 2), incluso a mayor presin mayor
resistencia. En UCI la discusin se genera alrededor de si el uso de la
combinacin de -lactmicos y aminoglucosidos, no solo es ms efec-
tiva sino si disminuye la aparicin de resistencia. Recientemente dos
meta anlisis, uno en pacientes neutropenicos (60) y otro en pacientes
con bacteremias por Gram negativos (61), no encontraron diferencia en
la mortalidad en pacientes con monoterapia Vs biterapia (RR: 0.86; IC
95% 0.72-1.02 y OR: 0.95; IC 95% 0.84-1.24 respectivamente). Adems
en el primer estudio se encontr una tasa igual de superinfecciones
con BMR en los dos grupos pero con una disminucin en los efectos
adversos en el grupo de monoterapia (RR: 0.83; IC 95% 0.72-0.97. Ser
que vale la pena seguir usar terapia combinada en nuestros pacientes
de la UCI?
Cul ha sido nuestra estrategia?
La poltica del control de la resistencia se ha considerado un problema

de todos y por eso la primera recomendacin es contar con el apoyo de
todos. Para ello recomendamos el trabajo en equipo entre el laboratorio
clnico, Farmacia, el personal de UCI, e Infectologa y el componente
administrativo de la institucin.
463
Segunda recomendacin: Establecer pautas claras para iniciar un

tratamiento antibitico y cuando se decida hacerlo tener en cuenta las
caractersticas de la flora microbiana de cada unidad y los parmetros
farmacocineticos/farmacodinamicos de los antimicrobianos, es decir
optimice el uso de los antibiticos. Para facilitar este punto le sugeri-
mos solicitar el informe semestral de susceptibilidad antimicrobiana y
de acuerdo a ste disear guas y protocolos propios para su unidad.
Por ltimo, trate infeccione no colonizaciones. El tratamiento innecesa-
rio en los casos de colonizacin aumenta la resistencia a los antibiticos
utilizados. En un hospital universitario de Michigan, el tratamiento
con imipenem y amikacina de colonizaciones por A. baumannii produj
un aumento de la resistencia a estos antibiticos en los aislamientos de
P. aeruginosa.
Tercera recomendacin: Restringir el uso de algunos antibiticos

para la proteccin del medio y contener la aparicin de la resistencia.
La seleccin se hace con dos criterios:
- Por demostracin de ser las principales inductoras de resistencia:

Ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona, cefoxitin, Imipenem, Gen-
tamicina. No significa que estas sean las nicas inductoras, pero si
las que son ms importantes en estimular la aparicin de betalac-
tamasas.
- Seleccin de flora multiresistente por presin antibitica selectiva.
Este es el caso de la Ciprofloxacina y Vancomicina.
- Esto no significa que no puedan ser formuladas pero s que slo se
debe hacer en situaciones estrictas de acuerdo a lo establecido en
los protocolos). La manera de hacer la restriccin depender de las
caractersticas de su sitio de trabajo: recurso humano, apoyo tcnico
y administrativo, etc.
Establecimiento de medidas de control de infeccin
La instauracin de medidas de control de infeccin como el aislamien-

to de pacientes, lavado de manos, uso de guantes y adecuado uso de
tapabocas, sumado a una evaluacin juiciosa del uso de antibiticos
en los servicios, forman parte de las estrategias recomendadas para la
prevencin del surgimiento y seleccin de grmenes resistentes (63-
65).
- Interrupcin de la transmisin cruzada de las BMR. El cumplimien-

to de las medidas adoptadas, por el personal, es determinante para la
464
eficacia del programa de control de los BMR. Esto necesita de recursos

adecuados, as como la formacin y la motivacin de todo el equipo
de salud. Es conveniente igualmente hacer peridicamente una audi-
toria de las prcticas (tcnicas de aislamiento y uso de antibiticos)
con el fin de verificar la concordancia entre la realidad y la estrategia
adoptada en el papel.
El control de la transmisin a su vez se basa en :
La identificacin de los pacientes portadores, infectados o coloni-
zados, debe ser rpida. En el momento que una BMR es detectada
se deben tomar las medidas apropiadas sin demora. En ciertos ca-
sos, se debe recomendar el tamizaje de pacientes portadores. Este
tamizaje debe ser selectivo, realizado en caso de epidemia o si los
pacientes presentan en el momento de su admisin, factores de ries-
go de portar BMR (por ejemplo: Hospitalizacin o estancia anterior
en una institucin hospitalaria de segundo tercer nivel) y consiste
en la bsqueda activa de BMR como SAMR o EVR, en fosas nasales,
piel, recto,etc.
En un estudio se evalu la presencia de BMR ( SAMR, EVR, E coli

o K. pneumoniae productoras de BLEEs) en pacientes hospitalizados
en UCI e, mediante la toma de cultivo de fosas nasales, recto, sitio
de insercin de tubo de gastrostomia, heridas y axilas. Se encontr
una tasa de colonizacin por grmenes productores de BlEEs del
33 %, SAMR 21%, EVR 3.5%. Una vez identificado el problema de
colonizacin por transmisin cruzada, se propuso como estrategias
el tamizaje microbiolgico a todo paciente al ingreso a la unidad y
el uso de guantes en todos los pacientes o en aquellos seleccionados
como de alto riesgo (66).
La decisin de hacer tamizaje no de sus pacientes una vez in-
gresan a su UCI y en aquellos con estancia prolongada debe ser una
decisin costo/efectiva y consideramos que una de las variables
ms importantes a tener en cuenta es el grado de colonizacin por
BMR en los otros servicios de su hospital de los sitios que le re-
miten pacientes. Si la tasa de resistencia es alta considere a todo el
que llega, colonizado e inicie medidas de control desde el ingreso.
Recuerde que este tamizaje no tiene sentido sino se integra a un
programa estricto de aislamiento; es decir si se van a identificar es
para hacer algo: aislarlos.
El aislamiento de los pacientes portadores de las BMR debe ser
prioritario, ya que el paciente puede ser sometido a numerosos
contactos durante sus cuidados. El aislamiento debe ser tcnico y
geogrfico.
465
El aislamiento tcnico consiste en las medidas con miras a establecer

barreras alrededor del paciente colonizado o infectado. Es decir, son
las precauciones al contacto e incluye el uso de guantes no estriles, el
reforzamiento de lavado o de la desinfeccin de las manos (especial-
mente a la salida de la habitacin o cubculo), el uso de otras proteccio-
nes (tapabocas, eventualmente delantales cuando hay contacto estrecho
y riesgo de salpicaduras), individualizacin del pequeo material de
cuidados (p.e.estetoscopio), La limpieza y la desinfeccin del medio-
ambiente, en particular de las superficies cercanas al paciente portador,
se debe hacer regularmente. Entre otras cosas, sabe usted si en su UCI
hay protocolos de limpieza y desinfeccin y si los hay, se conocen y se
cumplen?
El aislamiento geogrfico necesita de una habitacin individual o en su

defecto un puesto de lavado de manos dispensador de alcohol cerca
a la cama del paciente, destinado al personal. El ingreso a las habitacio-
nes aisladas debe ser limitado, as como la circulacin de los pacientes
portadores. NO OLVIDAR QUE LAS MANOS SON EL PRINCIPAL
RESERVORIO Y FACILITADOR DE LA TRANSMISIN (figura 3).
Antes de seguir adelante describiremos brevemente en que consiste el

aislamiento y dada la importancia del lavado de manos en el control
de la resistencia y de la infeccin intrahospitalaria, se describe en un
capitulo separado.
Figura 3. Iceberg de la transmisin de la resistencia bacteriana en una institucin.

Tomado y modificado de Ref. 36
466
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
Por medidas de aislamiento entendemos todas aquellas estrategias

conducentes a establecer barreras a la transmisin de los microorga-
nismos.
La nocin implcita en el concepto de aislamiento es la de que los pa-

cientes hospitalizados son susceptibles de adquirir enfermedades in-
fecciosas como consecuencia de una transmisin del agente infectante
y que el principal vector de transmisin es el personal de salud, con
nfasis en las manos.
Esta consideracin nos permite comprender que las infecciones noso-

comiales pueden verse como el resultado de un proceso de contami-
nacin de los pacientes cuya secuencia fcilmente se puede esquema-
tizar as:
Fuente Vector Paciente
Esta secuencia es prcticamente constante y puede seguir varios

caminos:
Paciente Personal de salud Paciente

Infectado Instrumento de cuidado No Infectado
Zona infectada Personal de salud Zona no infectada

En un paciente Instrumento de cuidado en el mismo paciente
Medio Personal de salud Paciente

Ambiente Instrumento de cuidado No Infectado
Ntese que el personal de salud y los instrumentos que se utilizan en

el cuidado de los enfermos son los vectores de transmisin. Ahora
bien, debe ser claro que la interrupcin de cada una de las secuencias
puede hacerse por dos vas: Evitando que se contamine el vector o
eliminando el vector.
La eliminacin del vector es una estrategia muy til en el control de

ciertas enfermedades, pero en UCI esta estrategia es literalmente un
suicidio, puesto que los vectores somos nosotros. Como en la prctica,
muy pocos de nosotros estamos dispuestos a suicidarnos, la alterna-
tiva es la de utilizar medidas de aislamiento y de control de nuestra
contaminacin.
467
En la prctica, para el control de la transmisin, utilizamos las llama-

das MEDIDAS DE AISLAMIENTO y que en general se refieren a las
estrategias para prevenir la contaminacin del vector y de los pacien-
tes.
Fuente Vector Paciente
Para efectos de la implementacin, COLOCAMOS BARRERAS en los

puntos crticos de transmisin. Cuando el paciente est infectado uti-
lizamos el llamado AISLAMIENTO SPTICO con el cual pretendemos
evitar que sus grmenes se diseminen a otros pacientes o a otras zonas
del mismo paciente. Cuando el paciente no est infectado, utilizamos
el llamado AISLAMIENTO PROTECTOR, que pretende evitar que se
infecte dentro del servicio.
Debemos sealar que existen unas PRECAUCIONES HIGINICAS

GENERALES, que consisten en medidas que se aplican a TODOS LOS
PACIENTES, independientemente de su status infeccioso. Estas me-
didas han sido llamadas por el Centro de Control de Enfermedades de
Atlanta (CDC en Ingls) y las recomendaciones francesas (67,68), como
Medidas Estndar y se resumen en la tabla No 2.
Algunos comentarios adicionales a la tabla pueden ser los siguientes:
Lavado higinico de las manos: Su definicin est en las guas sobre

lavado de las manos. Debe entenderse que el lavado de las manos es
LA MEDIDA GENERAL MS EFECTIVA para el control de la di-
seminacin de la infeccin en la UCI. Recuerde nuestro aforismo: O
NOS SUICIDAMOS O NOS LAVAMOS LAS MANOS. Usted puede
escoger (revise el capitulo de lavado de manos).
Tabla 2. Precauciones estndar a respetar durante la atencin a todo paciente
Estrategia Recomendacin
Lavado higinico de ma- Antes del contacto con el paciente y despus
nos de la retirada de guantes
Entre dos actividades en el mismo paciente
Entre dos pacientes
468
Estrategia Recomendacin
Uso de guantes Si hay riesgo de contacto con sangre u otro
Los guantes deben ser cam- producto de origen humano, las mucosas o
biados entre dos pacientes con piel lesionada del paciente, especialmente
y entre dos actividades en en el momento de intervenciones con riesgo
el mismo paciente. de pinchazo (hemocultivos, insertar y retirar
accesos venosos, catteres, toma de muestras
sanguneas, etc.) y con la manipulacin de
tubos de muestras biolgicas, ropa y material
sucio. Y
Durante todo procedimiento, en las cuales
las manos estn en contacto con lesiones del
paciente.
Uso de blusa, gafas y Si en los cuidados o manipulaciones hay riesgo
tapabocas de salpicar o aerolizar sangre u otro producto
de origen humano (aspiracin, endoscopia,
actos operatorios, autopsia, manipulacin de
material, ropa sucia, etc.)
Material contaminado Material punzante o afilado es de uso nico:
no reencapuchar las agujas ni desadaptarlas
manualmente, eliminarlas despus de su uso
y eliminarlo dentro del contenedor adaptado
(guardin).
Superficies contaminadas Limpiar o desinfectar con un desinfectante ap-
ropiado* las superficies contaminadas por las
salpicaduras o aerolizacion de sangre u otro
producto de origen humano.
Transporte de muestras Las muestras biolgicas, la ropa y los instru-
biolgicas, ropa y material mentos contaminados por sangre u otro pro-
contaminado ducto de origen humano deben ser transporta-
dos con un embalaje impermeable, hermtico
y cerrado.
Si hay contacto con sangre Despus de pincharze o herirse: Lavado y anti-
o lquidos biolgicos** sepsia al nivel de la herida.
Despus de la salpicadura sobre mucosas (con-
juntivas): lavado abundante
*Un buen desinfectante puede ser el hipoclorito de sodio a concen-

tracin de 500 ppm. Y si hay riesgo de hepatitis A B a 5000 ppm.
** Tener en cuenta las recomendaciones para iniciar tratamiento anti-
retroviral si hay riesgo de transmisin de VIH.
Uso de guantes: Debe tener siempre presente que EL PRINCIPAL OB-

JETIVO DE LOS GUANTES ES PROTEGER AL PACIENTE. En conse-
469
cuencia, evite prcticas frecuentes como baar al paciente y enseguida,

con los mismos guantes, cuadrar los goteos o aspirar al paciente.
SIEMPRE DEBE RETIRAR LOS GUANTES, LAVARSE LAS MANOS
Y COLOCARSE OTROS GUANTES, cuando realice diferentes proce-
dimientos en el mismo paciente.
Uso de blusa, gafas y tapabocas: Debe aqu sealarse que el nombre

del tapabocas no debe entenderse tan literalmente. Este aditamento
debera llamarse Tapabocas y Nariz. Evite entonces dejar descu-
bierta la nariz cuando lo utilice.
Adems de las medidas estndar, es necesario llevar a cabo las precau-

ciones particulares de aislamiento geogrfico y/o tcnico con miras
a prevenir la transmisin o la difusin de los microorganismos. Estas
precauciones particulares son definidas en funcin del agente infe-
ccioso (reservorios, formas de transmisin, resistencia en el medio
exterior) y de la infeccin (localizacin y su gravedad); as:
Si hay riesgo de transmisin por contacto interhumano (tomar pre-
cauciones por contacto),
Si es por transmisin area (precauciones areas) y
Para la transmisin por secreciones orotraqueobronquiales (pre-
cauciones de gotitas) (tabla 3 y 4).
Estas precauciones se resumen en:
Aislamiento geogrfico en habitacin individual,

Limitacin de los desplazamientos,
Reforzar al lavado de manos,
Uso de materiales de proteccin (guantes, tapabocas, delantales,
gafas),
Reforzar las precauciones, al momento de eliminar los instrumentos
o la ropa contaminada, los desechos y las excreciones, etc.
Con el fin de facilitar que se respeten todas estas precauciones par-
ticulares, no olvide utilizar un sistema de comunicacin adaptado
mediante la sealizacin de las medidas, informando al personal invo-
lucrado y a los visitantes.
El aislamiento protector se debe llevar a cabo en pacientes que pre-

sentan una disminucin de las defensas inmunitarias con el fin de pro-
tegerlos de la contaminacin externa y tiende a evitar el contacto con
los microorganismos. Las medidas comprenden la reglamentacin de
la circulacin de las personas, habitacin individual, la utilizacin de
470
protectores estriles (batas, guantes, mascaras) y de una alimentacin

sin productos crudos.
Tabla 3. Precauciones particulares a tener en cuenta como complemento de las pre-

cauciones estndar de acuerdo al tipo de infeccin
Transmitidas Transmitidas por gotitas Transmitidas por contacto

por el aire
Sarampin Infecciones por H. Influ- Infecciones colonizacio-
Varicela enzae tipo B nes de piel, heridas, tracto
Tuberculo- N. menigitidis gastrointestinal, respirato-
sis S. pneumoniae multire- rio por grmenes multire-
sistente sistentes.
Mycoplasma Infecciones entericas:
Influenza C. difficile
Parvovirus B19 Shigella
Rubola Hepatitis A
Difteria E. coli 0157:H7
Adenovirus VSR y parainfluenza
Enterovirus
Varicela zoster
Herpes simplex
Forunculosis
Escabiosis
Pediculosis
Imptigo
Tabla 4. Precauciones particulares a tener en cuenta como complemento de las pre-

cauciones estndar en funcin del modo de transmisin de la infeccin
Precauciones Precauciones Precauciones de

del aire de las gotitas contacto
Lavado de manos estndar Estndar higinico (antes y
despus)
Habitacin individual + + +
Tapabocas, gafas + + estndar
Guantes estndar Estndar A la entrada de la
habitacin*
Delantal estndar Estndar Al contacto con el
paciente o el me-
dioambiente**
Material y ropa estndar Estndar estndar
Transporte del paci- A limitar A limitar A limitar
ente
471
*No olvide que el uso de guantes NO LO EXONERA del lavado de

manos.
** En el caso de aislamiento por la sospecha de colonizacin infe-
ccin por grmenes multiresistentes el uso de blusas o delantales
depender de la posibilidad de contacto estrecho con la piel heridas
contaminadas del paciente.
Para terminar recuerde que se deben aislar todos los pacientes coloni-
zados infectados con BMR y es ms barato comprar guantes, batas y
jabn que tratar una sepsis por BMR; para confirmar esto no necesita-
mos referenciale articulos!
Ya para terminar la tercera pregunta, si recuerda? Cmo podemos con-

trolar la diseminacin de las BMR, dos comentarios finales:
- La descontaminacin de los pacientes colonizados no se recomienda.

La eficacia de la quimio- decontaminacin de los pacientes portado-
res de BMR, slo se ha demostrado en pacientes portadores nasales de
SAMR, en los cuales el uso de mupirocina erradica transitoriamente
su presencia. Scully BE y col. (69) demostraron, en un estudio bien
diseado, que la aplicacin de mupirocina intranasal por 5 das, erra-
dicaba en un 78% las cepas de S. aureus en pacientes portadores del
germen (NNT 5 para erradicacin de cepas originales a las 4 semanas),
sin embargo no hubo evaluacin del impacto clnico de la interven-
cin. Por otra parte, Cullen y col.(70) publicaron un estudio en 3864
pacientes en los que evaluaron los efectos en la evolucin clnica del
uso de la mupirocina en portadores nasales de SAMS. La perdida en el
seguimiento de los pacientes fue del 12.3%. Aunque los resultados del
estudio sugieren un beneficio en cuanto se encontr una disminucin
de la tasa de infeccin nosocomial causada por s. aureus en los pacien-
tes portadores (NNT 27), al aplicar el escenario del peor pronostico no
se mantuvo la magnitud del impacto clnico de la intervencin (NNT
125). El estudio fracas en demostrar una disminucin de la tasa de
infeccin del sitio operatorio.
La bsqueda y la descontaminacin del personal no son necesarias
porque ste, es raramente portador de forma duradera (solo transito-
riamente), despus del contacto con los pacientes. En los caso de brotes
donde los reservorios estn en el medioambiente (P.s aeruginosa, Aci-
nectobacter spp) se deben tomar las medidas complementarias para
limpiar y desinfectar el medio ambiente.
472
- Se recomienda iniciar un sistema de informacin relativa de portador

de la BMR con el objetivo de identificar rpidamente los pacientes
portadores de la BMR en el momento de su translado. La sealizacin
debe incluir una informacin a los servicios que reciben transitoria-
mente al paciente asegurando su transferencia y dando garanta de
organizacin y de prevencin; esto concierne especialmente a los ser-
vicios de imgenes diagnsticas, salas de ciruga y a los departamentos
centros a los que se remiten los pacientes .
Vigilancia de la resistencia a los antibiticos
La vigilancia de resistencia a los antibiticos es complementaria a

la de las infecciones intrahospitalarias. Ella es indispensable, ya que
esta aporta no solamente una ayuda evidente en la seleccin de los
antibiticos (antibitico terapia curativa o profilctica), sino tambin
brinda informacin preciosa para la epidemiologa y la prevencin de
las infecciones intrahospitalarias. Esta vigilancia tiene por objetivos:
a) Ayudar a guiar la seleccin de las teraputicas individuales,

b) Ayudar a definir los protocolos de antibitico terapia de primera in-
tencin frente a situaciones mdicas bien definidas, especialmente
en los tratamientos presuntivos,
c) Guiar y reforzar las medidas llevadas a cabo par el control de infe-
cciones por BMR,
d) Ayudar a distinguir las cepas bacterianas responsables de infeccio-
nes intrahospitalarias de las responsables de infecciones adquiridas
en la comunidad; Ciertos tipos de resistencia, en efecto pueden ser
considerados como verdaderos marcadores de adquisicin hospi-
talaria: SAMR, produccin de BLEEs o resistencia a ciertos amino-
glucosidos en cepas de E. coli, P. mirabilis o Klebsiella spp,
e) Identificar las bacterias multiresistentes (BMR) definidas por un
fenotipo de resistencia asociado a varios antibiticos y que puede
comprometer las posibilidades teraputicas (SAMR, EVR, produc-
cin de BLEEs en enterobacterias, resistencia a los carbapenems de
P. aeuruginosa y Acinectobacter spp, S. maltophilia, etc.). La identifi-
cacin de una transmisin cruzada de cepas multiresistentes debe
obligar a tomar medidas para prevenir la difusin epidmica dentro
de la unidad y el hospital. La frecuencia de adquisiciones de BMR,
en un servicio clnico o en un hospital debe ser considerada como
un marcador de la calidad de la organizacin de los servicios,
473
Para el estudio de la sensibilidad a los antibiticos de las bacterias

aisladas, que son consideradas hospitalarias o no, la seleccin de an-
tibiticos a probar, consta de los antibiticos usados como tratamiento
de primera lnea de las infecciones donde ellos son responsables, as
como tambin aquellos que permiten identificar los fenotipos de re-
sistencia que constituyen los marcadores epidemiolgicos (BLEEs,
presencia de Amp C, resistencia a glicpetidos ,etc). Las tablas 5 y 6
presentan una lista de los antibiticos recomendados para las bacte-
rias Gram. positivas y Gram. negativas.
Amanera de ejemplo resaltamos la importancia de la deteccin de dos
patrones. Para conocer en detalle los perfiles ms importantes, revise
el capitulo de lectura interpretativa.
En el caso de grmenes Gram. negativos, particularmente en K. pneu-
moniae, K. oxytoca, E. coli y P. aeruginosa, se debe buscar activamente
la presencia de BLEEs. Aunque el tamizaje ideal se debe hacer evalu-
ando la resistencia al cefpodoxima (>2g/mL), la resistencia al aztreo-
nam a la Ceftazidima, ceftriaxona y probablemente en nuestro medio
con mayor utilidad a la cefotaxima son indicadores sensibles para
hacer tamizaje de BLEEs. Sin embargo este tamizaje debe ser seguido
de pruebas confirmatorias (evaluacin de sinergismo entre el cido
clvulanico y la ceftazidima cefotaxima).
Las BLEEs, no es otra cosa que un tipo de resistencia mediada por
plasmidos (producto de mutaciones en el gen de las -lactamasas
TEM,SHV) que le confiere resistencia a todas las cefalosporinas de
tercera generacin y aztreonam. La importancia clnica de este hal-
lazgo es que los nicos antibiticos confiables para tratar un paciente
con BLEES son los carbapenems y el cefepime, ya que a pesar que las
quinolonas y los aminglucosidos no son inactivados por estas enzimas,
paralelamente es muy comn encontrar una alta resistencia a estos an-
tibiticos.
En le caso de los Gram positivos la gravedad radica en que el hallazgo

de un SAMR, no nos deja otra alternativa que el uso de vancomicina,
teicoplanina y ahora linezolide. Aunque si la cepa es susceptible a
trimetroprim/sulfa, algunos autores recomiendan tratarlo con este
antibitico, otros consideran que en infecciones severas se debe usar
solo como terapia combinada. En este caso se debe vigilar la suscepti-
bilidad del germen a la oxacilina (>4g/mL).
474
Tabla 5. Antibiticos activos frente a bacterias Gram. (+), y recomendados para pro-
bar dentro del cuadro de vigilancia epidemiolgica de la resistencia en la UCI
Especies bacterianas Antibiticos a probar

Staphylococcus spp. oxacilina, trimetroprim/ sulfa, clindamicina
gentamicina, tetraciclina, eritromicina, rifam-
picina, fluoroquinolonas, vancomicina, teico-
planina, linezolide
Enterococcus spp Ampicilina, streptomicina (500 g), genta-
micina (500 g), vancomicina, teicoplanina,
fluoroquinolonas, linezolide,
Tabla 6. Antibiticos activos frente a bacterias gram (-), y recomendados para probar
dentro del cuadro de vigilancia epidemiolgica de la resistencia en la UCI
Especies bacterianas Antibiticos a probar

Escherichia coli Ampicilina, ampicilina-sulbactam, cefotaxima,
Proteus mirabilis ceftazidima, aztreonam (buscar sinergia entre
Klebsiella pneumoniae estos tres antibiticos y el ac. clavulanico),
Klebsiella oxytoca. amikacina, tetraciclinas, trimetroprim/ sulfa,
fluoroquinolonas, cefepime, carbapenems,
Serratia spp. Ticarcilina, cefotaxima, ceftazidima, aztreonam
Providencia spp. (buscar sinergia entre estos tres antibiticos y
Proteus indol positivo el ac. clavulanico), amikacina, tetraciclinas, tri-
Citrobacter metroprim/ sulfa, fluoroquinolonas, cefoxitin,
Enterobacter spp. carbapenems
Morganella spp
Pseudomonas aeruginosa Amikacina, aztreonam cefepime ceftazidima,
Acinectobacter spp. piperacilina/tazobactam, cefoperazona/ sul-
bactam, sulfamidas, fluoroquinolonas, carbap-
enems,
Finalmente recuerde, TABULAR LOS DATOS, pero solo aquellos que

le sean tiles en alcanzar los objetivos propuestos en su poltica de
vigilancia, CUALQUIERA PUEDE REGISTRAR DATOS, POCOS SON
CAPACES DE ANALIZARLOS. Oriente sus programas de vigilancia
de acuerdo a las necesidades del rea de trabajo y a las institucionales
y deje abierta la posibilidad de la comparacin interinstitucional de los
registros, para lo cual ya estn disponibles muchas herramientas como
el WHONET, EPIINFO entre otros, esto permitir desarrollar estrate-
gias a niveles superiores que el local, para controlar el fenmeno de
resistencia (71).
475
REFERENCIAS
1. Howard D, Cordell R,2 McGowan JE et al Measuring the Economic Costs of An-

timicrobial Resistance in Hospital Settings: Summary of the Centers for Disease
Control and PreventionEmory Workshop. CID 2001; 33:15738.
2. McGowan JE. Economic impact of antimicrobial resistance. EID 2001;7:286-92
3. NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Re-
port, data summary from January 1992 to June 2002, issued August 2002. Am J
Infect Control 2002;30:458-75.
4. Arias CA, Reyes J, Zuiga M, Cortes L, Cruz C, Rico L, Paneso D. Multicentre
surveillance of antimicrobial resstanse in enterococci and staphylococci from Co-
lombian hospitals, 2001-2002. JAC 2003;51:59-68.
5. Robledo J, Calle D, Realpe T y col. Un programa de Vigilancia de resistencia a
antibiticos utilizando WHONET en seis hospitales de Medelln: resultados de los
aos 2001-2002. Infectio 2003;7:107.
6. Leal Al, Cortes JA, lvarez CA, GREBO. Resistencia antimicrobiana en hospi-
tales de tercer nivel en Bogota, 2001-2002. Infectio 2003;7:2:108.
7. Espinal PA, Alpuche C, Saavedra C, Leal AL, mantilla JR. Epidemiologa mo-
lecular de infeccin por Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de
espectro extendido tipo SHV-5 en el hospital Universitario Clnica San Rafael.
Infectio 2003;7:2:109.
8. Woodford N, Sinclair A, Kaufmann ME, Vlez JD, Castaeda CR, Reclade M,
Livermore D, Crespo MP. Outbreak of pseudomonas aeruginosa producing a
VIM-type Carbapenemase in a tertiary Hospital in Cali, Colombia. In 43th Inter-
science Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago;2003.
Abstract No. C2-2017.
9. Prez MV, Villegas MV, Correa MC et al. First CTX-M Enzyme extended
spectrum -lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae from Colombian
Hospitals. In 43th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemo-
therapy. Chicago;2003. Abstract No. C2-56.
10. Bonten JM. Infection in the intensive care unit: prevention strategies. Curr Opin
Infect Dis 2002;15:401-405.
11. Lipsitch M, Samore M. Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance: A
Population Perspective Emerging Infectious Diseases 2002;8( 4):, 347-352.
12. Livermore DM. Of Pseudomonas, porins, pumps and carbapenems. Journal Anti-
microbial Chemother 2001;47:247-50.
13. Giamarellou H. Prescribing guidelines for severe Pseudomonas infections. Jour-
nal Antimicrobial Chemother 2002;49:229-233.
14. Danes Cristina, et al. Distribution of B-lactamases in Acinetobacter baumanni
clinical isolates ant the effect of Syn 2190 (AmpC inhibitor) on the MICs of diffe-
rent -lactam antibiotics. Journal Antimicrobial Chemother 2002; 50: 261-264.
15. Quinn JP Clinical Problems Posed by Multiresistant Nonfermenting Gram-
Negative Pathogens. CID 1998;27(Suppl 1):S11724.
476
16. Carmeli Y, Troillet N, Eliopolus GM, Samore MH. Emergence of antibiotic-re-

sistant Pseudomonas aeruginosa: comparison of risk associated with different
antipseudomonal agents. Antimicrobial Agents chemother. 1999;43:1379-82.
17. Rasmussen BA, Bradford PA, Quinn JP,Wiener J,Weinstein RA, Bush K. Genet-
ically diverse ceftazidime-resistant isolates from a single center: biochemical and
genetic characterization of TEM-10 B-lactamases encoded by different nucleotide
sequences.Antimicrob Agents Chemother 1993;37:19891992
18. Farr B M, Salgado CD, Karchmer TB, Sherertz R J. Can antibiotic-resistant noso-
comial infections be controlled?. Lancet Infectious Diseases 2001;1:38-45.
19. Sullivan A, Edlund C, Nord CE.Effect of antimicrobial agents on the ecological
balance of human microflora. Lancet Infect Dis. 2001;1(2):101-14.
20. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, Weiler M, Shanholtzer C, Peterson I. Ami-
noglycoside resistance and aminoglycoside usage. Ten years of experience in one
hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991;31:1284-90.
21. Patterson JE. Extended-Spectrum Beta-Lactamases. Sem Resp Crit care Med.
2003;24:79-87.
22. Bradford P. Extended-Spectrum -Lactamases in the 21st Century: Character-
ization, Epidemiology, and Detection of This Important Resistance Threat. Clin
Microbiol Rev. 2001;14(4): 933951.
23. Lin MF, Huang ML, Lai SH.Risk factors in the acquisition of extended-spectrum
beta-lactamase Klebsiella pneumoniae: a case-control study in a district teaching
hospital in Taiwan. J Hosp Infect. 2003;53(1):39-45.
24. Du B, Long Y, Liu H, Chen D, Liu D, Xu Y, Xie X. Extended-spectrum beta-
lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream
infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med. 2002;28(12):
1718-23.
25. Lynch J P. III Antimicrobial Resistance : Its Time to Reverse the Trend. Chest
119: 371S-372S.
26. Phillips I, Shannon K. Importance of beta-lactamase induction. Eur J Clin Micro-
biol Infect Dis. 1993;12 Suppl 1:S19-26
27. Mulgrave L. The changing ecology of hospital bacteria and the selective role of
cephalosporins. Epidemiol Infect 1991; 106(1):121-32.
28. Lautenbach E et al. Risk factors for fluoroquinolone resistance in nosocomial E.
coli and K. pneumonie infections. Arch Intern Med 2002 25; 162(21):2469-77.
29. Guyot A, et al. Molecular epidemiology of multi-resistant Escherichia coli. J Hosp.
Infect 1999 Sep; 43(1): 39-48.
30. Ampicillin-resistant enterococci in a Swedish university hospital: nosocomial
spread and risk factors for infection. Scand J Infect Dis 2001; 33(3): 182-7.
31. Mohn SC et al. Outbreak of ampicillin resistant Enterococcus faeciumrisk
factors for faecal colonization. APMIS 2000; 108(4): 296-302.
32. Harthug S, Eide GE, et al. nosocomial outbreak of ampicillin resistant Enterococcus
faecium: risk factors for infection and fatal outcome. J Hosp Infect 2000 Jun; 45(2):
135-44.
33. Scott F, Edwards JR , Courval JM,et al. The effect of vancomycin an third-
generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in
126 U.S Adult intensive. Ann Intern Med. 2001;135:175-183.
477
34. CDC.Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance

Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Commit-
tee (HICPAC). MMWR, 1995 / 44(RR12);1-13
35. Quintiliani R, Sahm D, Courvalin P. Mechanisms of resistance to antimicrobial
agents. In Murray P, Baron E, Pfaller M, Tenover F Eds. Manual Of Clinical
Microbiology.Washington ASM press 1999: 1506.1527.
36. Weinstein RA. Antibiotic Resistance in Hospitals and Intensive Care Units: The
Problem and Potential Solutions. Sem Resp Crit care Med. 2003;24:113-119.
37. Shlaes David M, Gerding D, Joseph F et al. Society for Healthcare Epidemiology
of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the
Prevention of Antimicrobial Resistance:Guidelines for the Prevention of Antimi-
crobial Resistance. CID 1997;25:58499.
38. Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, Brun-Buisson C.Control of endemic methi-
cillin-resistant Staphylococcus aureus: a costbenefit analysis in an intensive care
unit. JAMA 1999;282:17451751.
39. Saulnier FF, Hubert H, Onimus TM, et al. Assessing excessnurse work load
generated by multiresistant nosocomial bacteria in intensive care. Infect Control
Hosp Epidemiol 2001;22:273278.
40. the cost f antibiotic resistance: effect of resistance among S. aureus, K. pneumonie,
A. baumannii, and P. aeruginosa on length of hospital stay. Infect Control Hosp
Epidemiol 2002; 23(2): 106-8.
41. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S. the influence of inadecuate antimicrobial treat-
ment of bloodstream infections on patients outcomes in the ICU setting. Chest
2000; 118(1): 146-55.
42. Montravers P, Gauzit C, et al. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases
of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimi-
crobial therapy.CID 1996 ; 23(3) : 486-94.
43. Nguyen MH, Morris et al. Antimicrobial resistance and clinical outcome of bac-
teroides bacteremia: findings of a multicenter prospective observational trial. CID
2000 J; 30(6):870-6.
44. Kollef MH, Sherman G,Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of
infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest
1999;115:462 474.
45. Vanhems P, Lepape A. nosocomial pulmonary infection by antimicrobial-resistant
bacteria of patients hospitalizad in intensive care units: riskfactors and survival. J
Hosp Infect 2000 Jun; 45(2):98-106.
46. Soriano A, Martnez JA y cols. Pathogenic significance of methicillin resistance
for patients with s. aureus bacteremia. CID 2000; 30(2):368-73.
47. Whitby M, McLaws M-L, Berry G. Risk of death from methicillin-resistant
Staphylococcus aureus bacteraemia: a metaanalysis. Med J Austral 2001;175:
264267
48. Eguia JM, Chambers H F Methicillin-Resistant Staphylococci and Their Treat-
ment in the Intensive Care Unit. Sem Resp Crit care Med. 2003;24:37-47
49. Vahaboglu H, et al. Clinicalimportance of extended-spectrum B-lactamase (PER-
1-type)-producing Acinetobacter spp. and Pseudomonas aeruginosa strains. J
Med Microbiol 2001; 50: 642-645.
478
50. Gross PA, Pujat D. implementing practice guidelines for aprpiate antimicrobial
usage: a systematic review. Med Care 2001 ; 39 (8 supl 2): II55-69.
51. Geissler A, et al. Racional use of antibiotics in the intensive care unit: impacto on
microbial resistance and costs. Intensive Care Med 2003; 29: 49-54.
52. Bisson G, et al. Extended-spectrum beta-lactamase-producing E. coli and K. spe-
cies: risk factors for colonization and impact of antimicrobial formulary interven-
tions on colonization prevalence. Infect Control Hosp Epidemiol 2002 May; 23(5):
254-60.
53. Goldmann DA, et al. Strategies to prevent and control the emergente and spread
of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals: a challenge to hospital
leadership. JAMA 1996; 275: 234-240.
54. Kollef Marin , Fraser Victoria. Antibiotic resistance in the intensive care Unit.
Ann Intern Med 2001; 134: 298-314.
55. Pujol Miquel, Gudiol F Evidence for antibiotic cycling in control of resistance.
Current Opinion in Infectious Diseases 2001, 14:711-715
56. Sanders EJ, Sanders C. Cycling of antibiotics: An Approach to circumvent resis-
tance in specialized units of the hospital (notes and comments). Clin Microbiol
Infect 1997;4:223-5.
57. John JF. Antibiotics cycling: Is it ready for prime time. Infect Control Hosp Epide-
miol 2000;21(Suppl):S9-S11.
58. Gruson D, Hilbert G, Vargas F et al. Long-term effect of a program of rotating
antibiotics. Crit Care Med 2003;31 (7):1908-1914.
59. Sandiumenge A, Jello J. Rotacin cclica de antibiticos: es oro todo lo que re-
luce?. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(2):93-100.
60. Saores PM, Grozinsky S, Leiboici L. Beta-lactam-aminoglycoside combination
therapy in Cancer patients with neutropenia. Cochrane Database Syst Rev
2003;(3):CD003038.
61. Sadfar N, Handelsman J, Maki DG. Does combination antibiotic therapy reduce
mortality in Gram Negative bateremia?. A Meta-analysis. In 43th Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago;2003. Abstract
No. k-700.
62. Weingarten CM, et al. Evaluation of Acinetobacter baumannii infectionand
colonization, and antimicrobial treatment patterns in an urban teaching hospital.
Pharmacotherapy 1999 Sep; 19(9): 1080-5.
63. Fridkin SK. Increasing prevalence of antimicrobial resistance in intensive care
units. Crit Care Med 2001; 29 (4 suplem): 64-8.
64. Agence Nationale pour le Dveloppement de levaluation Mdicale 5ANDEM.
le bon Usage des antibiotiques lhpital. Recommandations pour matriser le
developpement de la resistance bacterienne. Paris: ANDEM,1996.
65. Ministere de le employ et de la solidarite. 100 Recommandations pour la surveil-
lance et la prevention des infections nosocomiales. Deuxieme edition 1999. Paris
France.
66. Trick W, et al. Colonization of skilled-Care Facility residents with antimicrobial-
resistant pathogens. J Am Geriatr Soc mar 2001, 49(3): 270-6.
67. CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Am J Infect Control
1996;24-52.
479
68. Comit technique national des infections nosocomiales- Societ Franaise

dHygiene Hopsitalire. Isolement septique. recommandations pour les tablisse-
ments de soins. Paris/ Ministre de lemploi et de la solidarit, 1998.
69. Scully BE, Briones F et al. mupirocin treatment of nasal staphylococcal coloniza-
tion. Arch Intern Med 1992; 152(2): 353-6.
70. Perl TM, Cullen JJ, et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative staphylo-
coccus aureus infections. N Engl J Med 2002; 346(24): 1871-77.
71. Lewis Deirdre. Antimicrobial resistance surveillance: methods will depend on
objectives. Journal Antimicrobial Chemother 2002; 49: 3-5.
480
HIGIENE DE MANOS EN UCI
Lavarse las manos es el mtodo ms simple y ms efectivo de con-

trolar las infecciones en el medio hospitalario, y especialmente en la
Unidad de Cuidados Intensivos. El simple sentido comn nos indica
que el tener las manos sucias cuando se est a la cabecera del paciente
puede incrementar el riesgo de infecciones en el mismo. Desde el siglo
XIX, Ignaz Semmelweis observ que la mortalidad obsttrica era muy
alta en pacientes atendidas por estudiantes de Medicina que venan
directamente de la morgue, con un olor desagradable en sus manos.
El postul la existencia de partculas cadavricas que se transmitan
hasta las mujeres parturientas desde la sala de autopsias. Mediante el
lavado de manos con una solucin de cloro, la mortalidad materna dis-
minuy dramticamente (13% a 2%). Esta fue la primera demostracin
clnica de que el lavado de manos reduce la transmisin de infecciones
en el medio hospitalario (1).
Este concepto tan sencillo, es a menudo olvidado por todo el personal

de la salud, y en forma especial, por los mdicos. Este es un olvido
imperdonable, dada la evidencia que existe al respecto de la trans-
misin de grmenes y la importancia que tiene este aspecto sobre la
morbimortalidad de los pacientes. En determinadas circunstancias, el
mdico puede actuar como vector de la enfermedad, convirtindose
prcticamente en el principal responsable de la infeccin nosocomial.
Metodologa de la revisin.
Se ha llevado a cabo una revisin de la literatura correspondiente a

los estudios aleatorios, de cohortes y revisiones sistemticas acerca del
tema del lavado de manos en el medio hospitalario. La base primaria
de la bsqueda fueron los artculos de Cochrane Library Ed 1 de 2003,
ACP journal Club hasta el ao 2003, Evidence Based Medicine y Ban-
dolier. Se busc con los trminos Hand Washing y Hand Hygiene.
En nuestra bsqueda encontramos las guas clnicas para el lavado
481
de manos del Healthcare Infection Control Practices Advisory Co-

mit (HICPAC), the Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA), the Association for Proffessionals in Infection Control (APIC),
y the Infectious Diseases Society of Amrica (IDSA) del ao 2002. Esta
gua rene toda la informacin disponible acerca del lavado de manos,
por lo cual ser citada frecuentemente. Tambin se tom como fuente
de referencias. Sin embargo, los niveles de evidencia que establece son
un poco confusos, por lo que hemos revisado los artculos correspon-
dientes a sus recomendaciones para clasificar la evidencia segn la
metodologa del centro de medicina basada en la evidencia de Oxford,
que se puede consultar en www.cebm.net.
La mayor parte de los estudios encontrados evalan puntos finales in-

termedios, como el recuento de colonias en las manos antes y despus
de aplicar un agente antisptico, o han sido desarrollados bajo condi-
ciones experimentales poco reproducibles en la prctica clnica habitu-
al. Por lo tanto, solo se seleccionaron aquellos estudios que evaluaban
puntos finales clnicamente tiles como tasa de infeccin nosocomial
o frecuencia de cumplimiento del lavado de manos. Como se encuen-
tran pocos estudios aleatorios el respecto, se incluyeron estudios de
cohortes relevantes.
Flora bacteriana en la piel normal.
La cantidad de bacterias presentes en la piel es muy variable depen-

diendo de la regin, siendo la ms poblada el cuero cabelludo y la
menos poblada el antebrazo. En las manos de personal mdico, se han
encontrado 3.9 x 104 hasta 4.6 x 106 Unidades Formadoras de Colonias
(UFC) (1).
Se ha dividido la poblacin bacteriana de la piel en dos tipos: la flora

transitoria y la residente. La transitoria coloniza las capas ms super-
ficiales de la piel y es ms fcil de erradicar con un lavado, adquirida
generalmente mediante el contacto con material contaminado. Es la
flora responsable de la infeccin nosocomial. La flora residente ocupa
capas ms profundas de la piel, es ms difcil de remover y es menos
probable que produzca infeccin nosocomial. Suele tratarse de Staphy-
lococcus coagulasa negativo y Diphteroides. En ocasiones, la piel de los
trabajadores de la salud puede ser colonizada en forma permanente
por grmenes patgenos como Staphylococcus aureus, bacilos Gram
negativos u hongos. (1)
482
Definiciones tiles:
Agente antisptico: Sustancia antimicrobiana que disminuyen el

nmero de colonias cuando son aplicadas a la piel.
Higiene de manos: Es un trmino general que se aplica al lavado

de manos antisptico o no antisptico, al frote higinico o al lavado
quirrgico de las manos, y cuyo objetivo es disminuir la flora transito-
ria o residente.
Lavado de manos: Es la friccin breve y energtica de las manos con

agua y jabn agua sola, seguida por un enjuague con agua a chorro.
Su eficacia depende de la tcnica y el tiempo (se recomienda al menos
30 segundos).
Lavado higinico: Es el mismo procedimiento pero adicionando un

antisptico al jabn.
Frote higinico: Consiste en frotarse toda la superficie de las manos

con un agente antisptico para reducir el nmero de microorganismos
de la flora transitoria.
Antisepsia de manos: Se refiere al lavado higinico y al frote higi-

nico.
Lavado quirrgico de manos: El objetivo es disminuir la liberacin de

bacterias durante un procedimiento. Aqu se pretende tambin dis-
minuir la flora residente. Actualmente se recomienda una tcnica que
incluye dos fases:
Lavado quirrgico de manos: donde se incluye el uso de cepillado

de las uas y espacios periungueales.
Frote quirrgico. En este caso el tiempo es de 5 minutos e incluye el
frote de los antebrazos.
Efecto acumulativo: Descenso en el nmero de bacterias recuperadas

despus de varias aplicaciones de un agente antisptico.
Actividad persistente: Actividad prolongada o extendida de la ac-

tividad antimicrobiana que previene o inhibe la proliferacin de los
microorganismos despus de aplicado el producto.
483
Cmo se transmiten los grmenes entre los pacientes?
Se requieren los siguientes pasos para la transmisin de grmenes en-

tre los pacientes hospitalizados:
- En primer lugar, las bacterias que colonizan la piel de los pacientes

entran en contacto con las manos del personal de salud. Para que
esto suceda, no es necesario que el mdico o enfermera toquen al
paciente. Las clulas del estrato crneo de la piel descaman continu-
amente sobre todas las superficies adyacentes al paciente y sobre
los objetos que entran en contacto con l. Junto con estas clulas se
desprenden las bacterias de la flora transitoria. De tal manera, el
contacto con la cama, las sbanas o cualquier objeto en la vecindad
del paciente hace que el trabajador de la salud sea colonizado por su
flora, especialmente cuando hay colonizacin por Enterococcus.(5)
- Los organismos en las manos del trabajador de la salud deben so-
brevivir durante algunos minutos.
- El lavado de manos debe ser muy deficiente, inadecuado o no ex-
istir en lo absoluto, para que el microorganismo persista.
- El trabajador de la salud entra en contacto con otro paciente; nue-
vamente no es necesario el contacto directo. Cualquier objeto que
despus entre en contacto con el paciente puede transmitir el micro-
organismo.
De esta manera, puede intuirse la importancia de las medidas de aisla-

miento en la prevencin de la contaminacin de grmenes multirresis-
tentes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Cundo hacer un lavado higinico, un frote higinico o un lavado

quirrgico?
En general, las actividades que se realizan en toda UCI pueden cla-

sificarse como contaminadas o limpias. Para tal fin, es til recordar la
escala de Fulkerson de rangos de contacto que se detalla a continu-
acin.(2,3, 21)
484
Rango Contacto con

1 Materiales estriles o autoclavados
2 Materiales limpios lavados
3 Materiales no necesariamente limpios pero sin contacto con paci-
entes.
4 Objetos de la habitacin que probablemente no estn contaminados
(mesitas, sillas ,etc)
5 Objetos ntimamente ligados al paciente pero no se sabe su contami-
nacin. Sabanas, cobijas, utensilios de aseo
6 El paciente, pero mnimo y limitado (tomar el pulso)
7 Objetos en contacto con secreciones del paciente ( sonda nasogas-
trica)
8 Secreciones del paciente
9 Materiales contaminados con la orina del paciente
10 Orina del paciente
11 Materiales contaminados con heces
12 Heces
13 Materiales contaminados con secreciones excreciones de sitios
infectados
14 Secreciones excreciones de sitios infectados
15 Sitios infectados del paciente
A partir de esta escala podemos construir la siguiente tabla til:
SITUACIN OBJETIVO ESTRATEGIA

Reducir la liberacin de flora Mantengalas limpias:
transitoria Tcnica de no tocar.
La s manos estn an limpias (1-4) Guantes protectores
Contacto con material sospechoso Lavado de manos
(5-7)
Contacto con material sospechoso Frote higinico
conocido (8-15).
Contacto con pacientes coloniza- Uso de guantes, tapabocas y frote
dos con grmenes multiresistentes higinico despus del contacto
Reducir la liberacin de flora Lavado y frote quirrgico de manos
transitoria y residente
Antes de actividad quirrgica
procedimiento invasivo.
Pacientes aislados por Lavado higinico y uso de guantes
inmunosupresin estriles
485
Cmo lavarse las manos?
Lavado de manos(1)
1. Retire todos los objetos (anillos, pulseras, reloj) que tengan en las
manos.
2. Humedzcalas y aplique jabn si lo prefiere
3. Frote vigorosamente dedo por dedo haciendo nfasis en los espa-
cios interdigitales, palmas dorsos y cinco centmetros por encima
de la mueca.
4. Enjuague con abundante agua para que el barrido sea afectivo, este
lavado debe realizarse dejando corre el agua de la parte distal a ha-
cia la proximal.
5. La duracin debe ser de treinta segundos.
Lavado higinico(1)
1. Retire todos los objetos (anillos, pulseras, reloj) que tengan en las
manos.
2. Humedzcalas y aplique 5 mL del antisptico (clorhexidina).
3. Frote vigorosamente dedo por dedo haciendo nfasis en los espacios
interdigitales, palmas dorsos y cinco centmetros por encima de la
mueca.
4. Enjuague con abundante agua para que el barrido sea afectivo, este
lavado debe realizarse dejando corre el agua de la parte distal a
hacia la proximal.
5. La duracin debe ser de treinta segundos.
Frote Higinico (1):
1. Aplique 2-5 mL de la solucin antisptica (etanol al 70% y glicerina)

en ambas manos.
2. Frtese las manos por 30 segundos.
3. Djelas secar al aire ambiente. Generalmente no es necesario porque
cuando completa los 30 segundos ya estn secas.
Esta tcnica es muy sencilla pero muy eficaz. No se preocupe por la
resequedad de la piel por el uso del alcohol, como la mezcla tiene
glicerina se produce menos irritacin que con el uso de agua y
jabn
486
Desinfeccin quirrgica de las manos.(1)
1. Antes de realizar un procedimiento considere las manos contamina-

das y empiece con un frote higinico como fue descrito arriba.
2. Lavado quirrgico de las manos
1. Retire todos los objetos que tenga en las manos (anillos, pulseras,
reloj), humedzcalas con agua.
2. Aplique 5 mL de clorhexidina en las manos y limpie las uas
con un cepillo blando por al menos un minuto hasta que estn
limpias.
3. Enjuague con abundante agua y seque con una toalla limpia.
4. Aplquese pequeas cantidades de solucin antisptica (n-pro-
panol al 60% ) y frtese las manos y los antebrazos suavemente
durante 5 minutos. Usualmente se necesitan 25 mL.
5. Deje secar las manos y antebrazos al aire ambiente.
6. Ya puede colocarse los guantes estriles.
Cules son los agentes antispticos ms comnmente usados?
Alcoholes
Los que son generalmente utilizados son el alcohol isoproplico, etlico

y el n-propanol o una combinacin de ellos. Actan mediante la de-
naturalizacin de las protenas, en una concentracin que vara entre el
65 y el 90%. Concentraciones ms altas son menos potentes porque la
denaturalizacin proteica no ocurre fcilmente en ausencia de agua. La
actividad germicida est dada contra bacterias Gram positivas y Gram
negativas, incluyendo a grmenes multirresistentes del tipo SAMR y
EVR. Tambin ataca a M. tuberculosis , hongos y virus con membrana
como VIH, Herpes, influenza o sincitial respiratorio. No tiene activi-
dad contra esporas, quistes de protozoos y ciertos virus no lipoflicos.
Su actividad residual es limitada.
Aunque puede ocasionar resequedad de la piel, este evento adverso se

evita combinndolo con emolientes como glicerol al 1 o 3%.
Clorhexidina
Se trata de una biguanida catinica usada desde los aos 50. En su for-
ma de digluconato es soluble en agua. Acta mediante la disrupcin
de las membranas celulares. Tiene actividad contra bacterias Gram
487
positivas, aunque menor contra Gram negativos y hongos. No tiene

actividad contra M. tuberculosis ni contra virus sin membrana o espo-
ras. Puede usarse en preparaciones con detergentes en concentraciones
del 4%. Tiene actividad residual.
Yodo e iodforos
El yodo es reconocido antisptico desde el siglo XIX, pero dado que

causa gran irritacin cutnea se prefiere el uso de iodforos. Estos ac-
tan inactivando las clulas formando complejos con aminocidos y
cidos grasos insaturados, alterando la sntesis proteca y la estructura
de la membrana celular.
Los iodforos se componen de yodo elemental y un polmero que los

acarrea, el ms usual de los cuales es la povidona. El ioduro de povi-
dona al 10% contiene 1% de yodo disponible y genera concentraciones
del mismo de 1 ppm.
Tienen actividad contra Gram positivos, Gram negativos y algunos

grmenes formadores de esporas como Bacilllus spp. o Clostridium spp.
As mismo cubren micobacterias, virus y hongos. Tienen actividad
persistente.
Otros agentes
El cloroxilenol, hexaclorofeno, compuestos de amonio cuaternario y el

triclosn tambin han sido usados como agentes antispticos. El clo-
roxilenol, compuestos de amonio y triclosn son menos activos contra
Gram negativos especialmente P. aeruginosa y han sido clasificados por
la Federal Drugs Administration (FDA, el INVIMA de E.E.U.U) como
de utilidad incierta dada la evidencia disponible. El hexaclorofeno es
absorbido en sangre y puede causar neurotoxicidad por lo que no se
recomienda su uso.
En la tabla y la figura 1 se hace un resumen de las caractersticas de los

principales agentes antispticos. En la figura 2 se resumen las caracte-
rsticas de estos mismo agentes en cuanto al efecto residual.
488
Grupo Gram- Gram- Myco- Hongos Virus Accin

positivo negativo bacteria
Alcoholes +++ +++ +++ +++ +++ Rpida
Clorhexidina +++ ++ + + +++ Intermedia
Compuestos +++ +++ +++ ++ +++ Intermedia
Yodados
Yodados
2%-4%
Iodoforos +++ +++ + ++ ++ Intermedia
Derivados +++ + + + + Intermedia
fenoles
Triclosan +++ ++ + ++ +++ Intermedia
Amonio + ++ ++ ++ + Lenta
cuaternario
Figura 1: Eficacia de varios antisepticos en el lavado quirrgico
Figura 2: Efecto residual de los diversos agentes antispticos
489
El lavado de manos disminuye la infeccin nosocomial?
Una de las causas principales por la cual los profesionales de la salud

no se lavan las manos es simplemente porque a pesar de todo no creen
que este simple mecanismo sea til para reducir la tasa de infeccin
nosocomial. Para tratar de convencer a los escpticos, mostramos a
continuacin la evidencia derivada de estudios clnicos.
Tipo de estu- Intervencion Resultados Nivel de Refer.

dio evidencia
Cohorte de Lavado de manos con Disminucin de 2b 4
pacientes hos- clorhexidina 4%, o la infecciones
pitalizados en ioduro de povidona nosocomiales
Unidad de Cui- al 10% comparado en 50%
dados Intensi- con solo jabn y agua.
vos Quirrgica.
Tipo de es- Intervencion Resultados Nivel de Refer.

tudio evidencia
Cohorte, tra- Cultivo de Prevalencia de Klebsi- 2b 5
bajadores de manos antes ella: 17% del personal
salud en UCI. y despus de (Los mismos grmenes
intervencin fueron encontrados en
para mejorar pacientes infectados).
el lavado de Reduccin de la infec-
las mismas con cin nosocomial por
clorhexidina Klebsiella: del 23 al 16%
Comentarios: Los grmenes encontrados en las manos de los mdi-

cos eran los mismos que tenan los pacientes infectados. Se encontr
la klebsiella en las manos de los trabajadores de la salud hasta 2 horas
despus del contacto con el paciente.
Tipo de Intervencion Resultados Nivel de Refer.

estudio evidencia
Aleatorio, Clorhexidina 152 infecciones en 4001 1b 6
cruzado en vs. alcohol y pacientes-da (0.038
1894 paci- jabn. infecciones/paciente-da)
entes de 3 en el grupo de clorhex-
UCIs. idina.
202 infecciones en 3984 pa-
cientes-da en alcohol ms
jabn. (0.05 infecciones/
paciente-da)
490
Comentarios: La diferencia encontrada fue estadsticamente signifi-

cativa (proporcin de incidencias: 0.73, IC95%:0.59-0.9 favoreciendo a
clorhexidina). Sin embargo, por algn motivo la adherencia a clorhe-
xidina fue mayor que a la solucin con alcohol (42% con clorhexidina
vs. 38% con alcohol). La disminucin en la infeccin nosocomial es
debida a la adherencia al lavado de manos ms que a diferencias reales
entre los antispticos. (1)
Tipo de Intervencin Resultados Nivel de Refer.

estudio evidencia
Cohorte nfasis en lavado de Despus de la inter- 2b 7
de pa- manos con clorhex- vencin hubo una
cientes idina 4% o clorhexidina disminucin en los
ancianos 0.5% ms alcohol., casos de diarrea por
en estado seguimiento de la in- Clostridium difficile
crtico feccin nosocomial y del 1.41% (NNT:71)
disminucin en el uso y de infecciones por
de cefalosporinas S aureus meticilino
resistente del 2.01%
(NNT:50)
Comentarios: El xito en la disminucin de las infecciones es debido no

slo al lavado de manos sino a otras intervenciones como la educacin,
la retroalimentacin y el poco uso de cefalosporinas. Uno de los aspec-
tos ms interesantes es que tras un ao de adoptar estas polticas, hubo
una ganancia neta de 5 camas disponibles por da en la institucin.
Tipo de Intervencin Resultados Nivel de Refer.

estudio evidencia
Cohorte de Desde el tercer ao El lavado de manos 2b 8,9
Hospital de seguimiento se aument del 48 al
de la Uni- comenz un pro- 66%, con un incre-
versidad grama educativo mento en el uso de
de Ginebra, con nfasis en el alcohol en las manos.
con segui- lavado de manos, Las infecciones noso-
miento repartiendo botellas comiales disminuy-
durante 5 con alcohol a todo el eron del 17 al 10%
aos personal y haciendo (ARR:7%,NNT: 14)
retroalimentacin.
Comentarios: Se trata del estudio con seguimiento ms largo que se

ha hecho. No slo hubo disminucin en la tasa global de infecciones,
sino en los casos nuevos de SAMR del 0.5 por 100 admisiones al 0.26
por 100 admisiones. El costo del programa, que inclua carteles es-
491
peciales realizados por los mismos servicios, y reuniones peridicas,

fue de 155.000 libras esterlinas. Asumiendo que la disminucin en la
proporcin de infecciones fue debida en un 25% al lavado de manos, y
costando cada infeccin un promedio de 1400 libras esterlinas, el total
de dinero ahorrado sera de 1.260.000 libras esterlinas, mucho mayor
que el costo total del programa. (10)
Un milln y cuarto de libras esterlinas equivalen a 5.431 MILLONES

de pesos colombianos. Imagnese! Todo eso se puede ahorrar simple-
mente lavndose las manos!
Como si fuera poco, previene una infeccin nosocomial por cada 14

veces que se lava las manos. Esto es, cada vez que hace turno, evita una
infeccin cuya mortalidad puede ser superior al 50%.
Adicionalmente, el lavado de manos tambin ha demostrado ser efec-

tivo para disminuir las infecciones en otros sitios diferentes al hospital.
En un estudio de cohorte en 45000 soldados de la marina estadouni-
dense, las campaas educativas encaminadas a la higiene de manos
y la provisin de agentes antispticos logr que disminuyeran las
infecciones respiratorias en un 50%. (11) Otro estudio aleatorio en una
comunidad de bajo estrato econmico demostr una disminucin en la
disentera y diarrea con el lavado de manos (12).
Se lavan las manos los profesionales de la salud?
Claro que s! ser la respuesta que automticamente se dir al leer

este prrafo. De hecho, un estudio mostr que el 73% de los mdicos
decan que s al ser interrogados al respecto; sin embargo, la verdadera
frecuencia de lavado de manos fue del... 9%!(10)
La Unidad de Cuidados Intensivos es el sitio en el que existen ms

oportunidades para lavarse las manos, aproximadamente 20 por pa-
ciente-hora. Sin embargo, el anlisis global de los diversos estudios
muestra que la adherencia al lavado de manos es del 40%, con datos
tan bajos como del 5%. (1).
El estudio ms grande que existe al respecto fue realizado en el hospi-

tal de la Universidad de Ginebra en una cohorte de 1043 trabajadores
de la salud. Se encontr que el cumplimiento global era del 48%. Uti-
lizando un anlisis multivariado encontraron que el factor indepen-
diente ms importante para incumplir el lavado de manos era... el ser
492
mdico!, el cual tiene una OR de 2.8 (IC95%: 1.9-4.1). Otros factores

asociados fueron el trabajar en UCI (OR:2, IC95%: 1.3-3.1), el realizar
procedimientos con riesgo de contaminacin (OR:1.8, IC95%:1.4-2.4),
y la intensidad del cuidado del paciente con ms de 40 oportunidades
por hora de lavarse las manos (OR: 2.5 IC95%: 1.5-2.9). La adherencia
ms baja fue del 36% y se encontr en la UCI. Como factores protec-
tores, es decir, que predecan un buen cumplimiento en el lavado de
manos, se encontraron el ser jefe de enfermera y el trabajar en un fin
de semana (OR:0.6, IC95%: 0.4-0.8) (13).
Cuando se lavan las manos, los trabajadores de la salud lo hacen entre

5 y 30 veces por turno, siendo los reportes en diversos estudios muy
heterogneos. La duracin del lavado es entre 4.7 y 24 segundos, es
decir, generalmente insuficiente. (1).
Por qu hay tan poco cumplimiento de esta sencilla norma? Algunos

de los argumentos que dan los mdicos para no lavarse las manos se
resumen a continuacin.(1):
- Irritacin de la piel causada por antispticos

El uso de jabones junto con algunos antispticos puede desencade-
nar reacciones alrgicas o dermatitis. Sin embargo, las soluciones
de alcohol glicerinado tienen un potencial mucho menor de ge-
nerar reacciones adversas. En un estudio aleatorio comparando
alcohol glicerinado contra clorhexidina al 2% se encontr una mejor
condicin de la piel mediante escalas dermatolgicas validadas en
el grupo de alcohol (14) La eficacia antisptica fue la misma y los
costos se redujeron en un 50%.
- No encuentran los dispensadores
La mejor solucin es hacerlos disponibles en cada habitacin. Pero
si esto no es factible, nuevamente tenemos la solucin del uso de
alcohol glicerinado, con el cual se puede omitir los costos de la
implementacin de lavamanos, dispensadores de jabn y toallas.
Recomendable lavarse las manos con agua, siempre y cuando no
haya una contaminacin.
- No hay jabn ni toallas
No tiene como secarse? Entonces simplemente djelas secar en el
aire, sin agitarlas. Esto es igual de efectivo para disminuir las colo-
nias en las manos que usar toalla o un secador de manos. (15)
- Estn muy ocupados
Los datos del estudio del hospital de Ginebra sugieren que cuando
el cuidado del paciente es ms dispendioso, se disminuye la propor-
493
cin de lavado de manos del personal que lo cuida. (13). Sin duda,
este es uno de los factores ms importantes en la gnesis de las in-
fecciones nosocomiales. Por este motivo se recomienda disminuir
la relacin paciente/enfermera, idealmente a 1. (Una enfermera por
cada paciente).
- El paciente tiene la prioridad
Por este mismo motivo es que nos debemos lavar las manos.
- No consideran que tengan riesgo de adquirir un grmen
Por lo que hemos comentado es claro que tal riesgo si existe. Lo que
hace falta es que los mdicos lo entiendan.
- Como tienen guantes, no es necesario lavarse las manos
Falso. En un estudio controlado se tomaron cultivos de los guantes
que haban sido lavados con diversos agentes antispticos. No
hubo disminucin significativa en la cantidad de S. aureus, Serratia,
Cndida o Pseudomonas despus de la desinfeccin de los guantes.
(16)
Otros argumentos que se encuentran con frecuencia:
- Se me olvid.
- No conozco las guas o protocolos.
- Mis superiores no lo hacen.
- Eso no sirve para nada
Por supuesto, todos estos argumentos tienen un factor comn:

ignorancia. Por lo tanto uno de los pilares de la puesta en marcha de
programas de lavado de manos es la educacin.
Cmo mejorar el cumplimiento de la higiene de manos?
Una revisin sistemtica de 21 estudios, dos de los cuales aleatorios,

se encarg de resolver esta pregunta. De esta revisin se obtuvieron la
siguientes conclusiones (17):
- Las intervenciones educativas de una sola vez (como dar una

conferencia de lavado de manos y adis) tienen una influencia muy
corta en la conducta higinica. La mejora en este desempeo es del
14% y dura una semana.
- Los avisos o carteles que recuerden que hay que lavarse las manos
tienen un efecto modesto pero ms sostenido, por lo menos durante
un mes (mejora en higiene del 45 al 92%, NNT: 2). Tambin el que
494
los pacientes le recuerden a los mdicos que deben lavarse las ma-
nos (Incremento del 34%).
- La retroalimentacin mediante reuniones del servicio o listas de
cumplimiento del lavado de manos es til, especialmente si se man-
tiene durante tiempo indefinido. Su duracin es por lo menos de
seis meses, con una mejora en el cumplimiento del 50% (NNT:2).
- Implementar dispensadores de jabn antisptico mejora la calidad
del lavado pero hace que a los mdicos les de pereza lavarse las
manos.
- Colocar dispensadores de alcohol glicerinado cerca de las camas de
los pacientes incrementa el cumplimiento. Esto es confirmado en un
estudio en tres UCIs, en el que el lavado de manos se increment del
19 al 41% al distribuir un dispensador por 4 camas (NNT: 5) (18).
- Las intervenciones mltiples con charlas educativas, volantes, afich-
es y retroalimentacin tienen un marcado efecto en el cumplimiento
y en la prevalencia de infeccin nosocomial. El efecto puede man-
tenerse durante varios aos. El incremento es del 28 al 81% (NNT: 2)
inmediatamente despus de iniciarse el programa y se puede man-
tener hasta 5 aos. Adicionalmente disminuye la tasa de infecciones
nosocomiales del 30 al 12% (ARR: 18%, NNT: 6).
El estudio del hospital de Ginebra ya mencionado no fue incluido en

esta revisin. En este estudio tambin se hizo una intervencin mlti-
ple, adicionando la distribucin de botellas de clorhexidina y alcohol a
los mdicos. El cumplimiento mejor del 48 al 66% (NNT:6).(8,9).
Consideraciones especiales:
Uso de anillos y esmalte de uas
Una revisin sistemtica de Cochrane no encontr estudios aleatorios

que evaluaran este aspecto. Un pequeo estudio no hall diferencia
entre el nmero de colonias bacterianas recuperadas despus del lava-
do en personal con y sin esmalte en las uas. Sin embargo el tamao de
la muestra es muy pequeo para sacar cualquier conclusin. (19). La
recomendacin de no usar anillos o adornos en las uas es clasificada
como indeterminada en las guas de la HICPAC/SHEA/APIC/IDSA.
(1).
Un artculo aleatorio reciente resuelve esta duda. Mediante anlisis

multivariado, se identific al portar anillos como factor de riesgo in-
dependiente para la colonizacin por flora transitoria (OR con 1 anillo:
495
2.8, OR con dos o ms anillos: 4.6), adems de observar un incremento

de 10 veces en el nmero de colonias cultivadas en las manos del per-
sonal de enfermera. En especial, se observ u incremento en cultivos
de Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos, y especies de Cn-
dida.(22)
Uso de guantes
Segn las recomendaciones del CDC los guantes se recomiendan

para:
- Reducir el riesgo del personal de salud de adquirir infecciones.

- Prevenir la transmisin de flora del trabajador de la salud hacia los
pacientes.
- Reducir la contaminacin por flora transitoria entre pacientes.
Varios estudios muestran que el uso de guantes disminuye la contami-

nacin por grmenes transitorios en la piel, en especial de Clostridium
difficile y EVR(1). En cuanto a disminucin de la infeccin nosocomial,
un estudio de cohorte mostr que el uso de guantes disminuy la dia-
rrea por Clostridium difficile de 7.7 casos/1000 pacientes egresados a 1.5
casos/1000 pacientes egresados.(20).
Vale la pena recordar que usar el mismo par de guantes en dos pa-
cientes diferentes es lo mismo que no lavarse las manos. Como ya se
mencion, no tiene utilidad utilizar el mismo par de guantes despus
de lavarlos, pues los recuentos de colonias no disminuyen (16). As
mismo, tocar al paciente despus de haber tocado los objetos a su alre-
dedor con los mismos guantes, implica contaminacin.
Recomendaciones, a manera de conclusin
1- Lvese las manos! Existe evidencia que muestra que lavarse las
manos disminuye la infeccin nosocomial en un 7%, con un NNT
de 14. (Nivel de evidencia 1b y 2b).(1,4,5,6,7)
2- Lvese las manos! Este simple procedimiento le produce un ahorro
de ms de 5 mil millones de pesos en 5 aos, los cuales se hubiera
gastado tratando las infecciones nosocomiales. Adems hace que
aumente la disponibilidad de camas del hospital en 5 por da. (Ni-
vel de evidencia 2b) (7,8,9).
3- Lvese las manos! Puede utilizar cualquier agente antisptico,
pues son igual de eficaces. El uso de alcohol glicerinado tiene la
496
ventaja de ser ms cmodo, pues no tiene que mojarse las manos y

puede hacerlo al lado del paciente y no necesita toallas. (Nivel de
evidencia 2b) (1,7,8,9,14)
4- Lvese las manos! Si no lo hace hay varias formas de convencerlo
(Nivel de evidencia 2a) (17):
a. Dndole una charla informativa, pero slo le va a dar nimos por

una semana.
b. Colocando carteles informativos y haciendo que los propios pa-
cientes se lo recuerden. Este efecto dura un mes. (NNT:2)
c. Colocndole botellas de alcohol glicerinado cerca de los pacien-
tes (NNT:5).
d. Haciendo todo esto y adems reuniones peridicas de retroali-
mentacin, publicando listas de cumplimiento del lavado y cre-
ando una campaa en el Hospital que sea persistente. Esto tiene
un efecto de aos (NNT:6)
5- Finalmente...Lvese las manos!
497
BIBLIOGRAFA
1- Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Higiene in Health Care Settings. Recom-
mendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;
51(16):1-48.
2- Meengs MR, Giles BK, Chisholm CD, Cordell WH, Nelson DR. Hand washing
frequency in an emergency department. Ann Emerg Med. 1994 Jun;23(6):1307-
12.
3- Meengs MR, Giles BK, Chisholm CD, Cordell WH, Nelson DR. Hand washing
frequency in an emergency department. J Emerg Nurs. 1994 Jun;20(3):183-8.
4- Maki DG. The use of antiseptics for handwashing by medical personnel. J Che-
mother. 1989 Apr;1 Suppl 1:3-11.
5- Casewell M, Phillips I. Br Med J. 1977 Nov 19;2(6098):1315-7. Hands as route
of transmission for Klebsiella species.
6- Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT et al. Comparative efficacy of alternative
handwashing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N
Eng J Med 1992;327(2):88-93.
7- SP Stone et al. The effect of an enhanced infection-control policy on the incidence
of Clostridium difficile infection and methicillin-resistant Staphylococcus aureus
colonization in acute elderly medical patients. Age and Ageing 1998 27: 561-
568.
8- D Pittet et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance
with hand hygiene. Lancet 2000 356: 1307-1312.
9- Hospital de Ginebra, Suiza. [online] Disponible en Internet va URL: http:
//www.hopisafe.ch. Consultado el da 1 de junio 2003.
10- Bandolier journal, Reino Unido. (online). Disponible en Internet va URL http:
//www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band88/b88-8.html. Consultado el 1 de junio 2003.
11- MA Ryan et al. Handwashing and respiratory illness among young adults in
military training. American Journal of Preventative Medicine 2001 21: 79-83.
12- Aung Myo Han, Thein Hlaing. Prevention of diarrhoea and dysentery by hand
washing. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene.
83(1):128-31, 1989 Jan-Feb.
13- Pittet D, Mourouga P et al. Compliance with handwashing in a teaching hospital.
Ann Intern Med 1999;130:126-130.
14- Larson EL, Aiello A, Bastyr J et al. Assessment of two hand hygiene regimens for
intensive care unit personnel. Critical Care Med 2001;29(5):
15- Gustafson DR, Vetter EA, Larson DR et al. Effects of 4 hand-drying methods for
removing bacteria from washed hands: a randomized trial. Mayo Clinic Proceed-
ings. 75(7):705-8, 2000 Jul.
16- Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP. Removal of nosocomial
pathogens from the contaminated glove. Implications for glove reuse and hand-
washing. Annals of Internal Medicine. 109(5):394-398, 1988.
498
17- S Naikoba, A Hayward. The effectiveness of interventions aimed at increasing

handwashing in healthcare workers - a systematic review. Journal of Hospital
Infection 2001 47: 173-180.
18- Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing
compliance by health care workers: The impact of introducing an accessible, alco-
hol-based hand antiseptic. Archives of Internal Medicine. 160(7):1017-21, 2000
Apr 10.
19- Arrowsmith VA, Maunder JA, Sargent RJ, Taylor R. Removal of nail polish and
finger rings to prevent surgical infection. Cochrane Database of Systematic Re-
views. 1, 2003.
20- Johnson S, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective, controlled study of vinyl
glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med
1990;88:13740.
21- Rotter M. Hand washing and hand desinfection. In Hospital epidemiology and
infection control. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia: 1999:1339-
1356.
22- Trick W, Vernon M, Hayes R et al. Impact of ring wearing on hand contamina-
tion and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clinical Infectous Dis-
eases 2003;36: 1383-90.
499
10
RESOLUCIN DEL PROBLEMA
Aplicando los conocimientos aprendidos, establece que la tasa de neu-

mona asociada al ventilador en su servicio es de 15 x 1000 das-venti-
lador, la de infeccin urinaria es de 18 x 1000 sondas vesicales-da, y la
de infeccin por catter central de 27 x 1000 das-catter. Todas estn
por encima del percentil 95.
Adicionalmente detecta algunas conductas que es necesario corregir.

Solamente el 10% de los mdicos se lavan las manos, el 25% de las jefes
y el 33% de las auxiliares de enfermera. Solamente hay dos frascos de
agentes antispticos disponibles por turno. No se realizan medidas de
aislamiento.
En particular, el paciente que gener todas estas inquietudes, recibi

en algn momento de su hospitalizacin un curso antibitico con cef-
tazidime por un infiltrado en la placa de trax, que desapareci al da
siguiente.
De esta manera, comienza a establecer un programa de control de

infecciones fortaleciendo la prctica de lavado de manos mediante
educacin y reuniones semanales para verificar el cumplimiento.
(Usted sabe que el NNT de esta intervencin es de 14 y que se ahorrar
millones). Fortalece las medidas de aislamiento. Restringe el uso de
antibiticos inductores de resistencia: ceftazidime, imipenem, cipro-
floxacina y gentamicina. Establece criterios uniformes y estrictos para
el uso de vancomicina. Toma medidas preventivas con los portadores
de Staphylococcus aureus.
As logra disminuir la prevalencia de infecciones en su Unidad a me-

nos del 10%, y la tasa de infecciones a menos del percentil 10 en todas
las categoras. Adems, el paciente que gener todas estas inquietudes
se recupera satisfactoriamente y es extubado.
De esta manera, usted logra dar el paso definitivo en el manejo de las

infecciones en la UCI: Evitar que aparezcan.
503
11
ANEXOS
ANEXOS
GUA DE TOMA DE CULTIVOS EN UCI
Mediante el estudio bacteriolgico se puede llegar a establecer un di-

agnstico etiolgico en un determinado proceso infeccioso de origen
bacteriano. Sin embargo; la toma, manipulacin, transporte y procesa-
miento inadecuado de la muestra lleva a perdida de tiempo, insumos y
errores en el diagnstico microbiolgico. A continuacin se describen
algunas consideraciones que se deben tener en cuenta para la obten-
cin, almacenamiento y transporte correcto de las muestras para estu-
dio microbiolgico que generalmente se solicitan en la UCI.
PUNTOS BSICOS
Comunicacin: La comunicacin entre el equipo de salud es esencial

para el manejo ptimo del paciente. Sin embargo, a veces no ocurre
en el peor de los casos es inexistente. Es necesario que el mdico,
la enfermera y la bacteriloga hablen el mismo idioma, para que no
slo se cumpla el procesamiento de las muestras sino tambin el
objetivo por el cual fue solicitado el examen.
Seleccionar el sitio anatmico y la muestra adecuada: Lo anterior
suena simple, pero diariamente llegan a los laboratorios de micro-
biologa muestras inadecuadas ya sea, porque se tomo de un sitio
inadecuado de una manera inapropiada. En la tabla 1 se resumen
algunos ejemplos de muestras que no deben ser enviadas porque
probablemente estn contaminadas y los resultados obtenidos van
a confundir ms, que, ayudar al diagnstico.
Sitio de Infeccin Fuente de Contaminacin

Oido medio Canal odo externo
Tracto respiratorio inferior Orofaringe
Senos paranasales Nasofaringe
Vejiga Uretra y perine
Endometrio Vagina
Infecciones subcutneas y Piel y mucosa
heridas superficiales
Fistulas Tracto gastrointestinal
Tabla 1. Sitios de infeccin y fuente de contaminacin con flora comensal (tomado y

modificado de referencia 1.)
507
Recolectar adecuadamente la muestra. Muchas veces, a pesar de

seleccionar apropiadamente el sitio de la muestra, la recoleccin, no
es la adecuada. Si tiene alguna duda, revise la tcnica y est seguro
que tiene los elementos necesarios. Al paciente consciente SIEM-
PRE explquele qu y para qu se va a realizar un procedimiento,
esto va a facilitar su cooperacin y por ende el resultado final.
Finalmente, recuerde que un rotulado adecuado de la muestra evita

confusiones peligrosas y adems siempre que el mdico sospeche la
presencia un germen especial (crecimiento difcil, extico, etc.) se
debe anotar en la solicitud. Lo anterior va a permitir que el laboratorio
dirija su bsqueda utilice medios de cultivos adecuados, que algunas
veces no son usados de rutina. A continuacin se describen algunos
datos que son importantes al momento de procesar las muestras:
Edad y sexo
Historia clnica y habitacin.
Nombre del mdico solicitante
Sitio anatmico especifico del cultivo.
Fecha y hora de la toma de la muestra.
Diagnstico clnico, solicitud de cultivos especiales.
Procedimientos especiales usados en la toma de la muestra.
Administracin de antimicrobianos..
Enviar adecuadamente la muestra: En este punto es importante

tener en cuenta, que se pretende aislar ORGANISMOS VIVOS
que se multiplican rpidamente pero que en la mayora de los ca-
sos tambin mueren rpidamente. Por esto no slo basta tomar la
muestra adecuadamente sino que se deben transportar y almacenar
correctamente, so pena que no se asle el organismo causante o peor
an, que el germen aislado sea el fruto de una contaminacin poste-
rior a la toma.
Procesamiento de las muestras: Aunque este no es el objetivo de

este manual vale la pena resaltar dos puntos:
Una vez se inicia el procesamiento de las muestras hay un tiempo
prudencial para su resultado (tiempo para realizar las tinciones,
tiempo de crecimiento del germen, tiempo para estudios de sus-
ceptibilidad antimicrobiana,etc). En la tabla 2 se indica el tiempo
promedio de los resultados de los estudios. Sin embargo, si con-
sidera que una muestra enviada debe tener prioridad especial,
NO OLVIDE LA COMUNICACIN.
508
ANEXOS
Tiempo promedio de resultado de cultivos y coloraciones

Coloraciones directas:
Gram, KOH, Z-N, Tinta china: Minutos a horas
Cultivos Bacterianos:
Informe preliminar: 24 horas
Informe definitivo: 2-5 das
Antibiograma: 48 horas
Anaerobios: 5-10 das.
Hongos: Hasta 6 semanas
Micobacterias: 4-8 semanas
Tabla 2. Tiempo promedio de resultado de cultivos y coloraciones
Adicionalmente, el laboratorio clnico puede tambin efectuar estu-

dios ms sofisticados como el caso de la utilizacin de tcnicas in-
munolgicas, serolgicas y/o moleculares para la identificacin de
microorganismos. Generalmente para este tipo de pruebas se utiliza
el suero o plasma. Antes de tomar la muestra averige si es posible su
procesamiento conservacin de acuerdo a la prueba que pretenda
solicitar.
ERRORES FRECUENTES EN LA TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS
A continuacin se describen aquellas muestras que van a ser inade-

cuadas para su procesamiento y que pueden generar incongruencias
en los resultados (resultados falsos positivos o falsos negativos) y la
estrategia a tener en cuenta (tabla 3 y 4).
PROBLEMA ACCION
Rotulado incorrecto Comunicacin
Transporte prolongado Repetir la muestra
Orina : > 1 hora
Heces: > 1 hora
Recipiente no estril No procesar
Recipiente no adecuado Comunicacin
Contaminacin externa obvia Repetir
Muestras duplicadas Seleccionar la de mejor calidad
Cantidad insuficiente Procesar y comunicacin
Tabla 3. Errores ms frecuente en el procesamiento y envo de muestras microbiolgicas

en la UCI. ( Tomado y modificado de referencia 1.)
509
PROBLEMA RECOMENDACION
Lesiones periodontales y orales Tejido aspirado
Secreciones de lceras de decbito Tejido aspirado
Ulceras varicosas Tejido aspirado
Secreciones de quemaduras Tejido aspirado
Lesiones gangrenosas superficiales Tejido aspirado
Contenido intestinal, colostomia No se debe enviar
Aspirado gstrico de neonatos No se debe enviar
Puntas de Sondas vesicales No se debe enviar
Tabla 4. Muestras que no se deben tomar y alternativas recomendadas.
RECOMENDACIONES TILES PARA MUESTRAS

DE ANAEROBIOS
Las muestras para el cultivo de anaerobios normalmente deben ser

enviadas en infecciones asociadas a procesos malignos, presencia de
gas en colecciones de sitios estriles, tromboflebitis sptica, endocardi-
tis bacteriana, material necrtico, etc. Sin embargo, tenga en cuenta la
tabla 5 en el momento de enviar muestras para su procesamiento, ya
que hay sitios de los que no se debe enviar.
Adems de tener en cuenta las indicaciones para la toma y envo de
muestras de acuerdo al sitio, NO OLVIDE:
Tener un medio de cultivo adecuado para el envo de biopsias de
tejido necrtico.
Si no tiene el medio de cultivo adecuado para anaerobios, en el caso
de fluidos o secreciones, se pueden tomar con una jeringa estril por
aspiracin. Despus de aspirar, retire el aire que pueda quedar y
coloque un tapn de seguridad sin doblar la aguja.
APROPIADO INAPROPIADO
Aspirado de abscesos BAL no protegido
Bilis Frotis cervix
Sangre Aspirado endotraqueal
Medula sea Frotis nasofaringeo
BAL, cepillado protegido Secrecin perineal
Culdocentesis Fluido prostatico, uretral
Ovario, tero (aspirado endometrial) Orina, sonda miccin
Senos paranasales Esputo
Heces: (Clostridium spp.) Garganta
Secreciones de heridas quirrgicas Aspirado traqueotoma
Orina, Aspirado suprapbico Secreciones vaginales
Tabla 5. Muestras clnicas para el cultivo de anaerobios. ( Tomado y modificado de

referencia 1.)
510
ANEXOS
TOMA DE UROCULTIVOS EN LA UCI (PACIENTES CON SONDA

VESICAL PERMANENTE)
DEFINICIN
Es un procedimiento que se realiza para obtener muestras para cultivo

mientras se mantiene un sistema cerrado.
MATERIAL UTILIZADO
Jeringa estril de 10 cc.

Alcohol
Gasas estriles.
Pinza.
Guantes estriles. (2)
Tapabocas.
Frasco de recoleccin de orina estril.
PROCEDIMIENTO
a. Pince la bolsa de drenaje en la parte proximal a la conexin con la

sonda por un periodo de una hora.
b. Colquese el tapabocas, realice el lavado higinico de las manos.
c. Postura de guantes limpios
d. Desinfecte el punto de aspiracin de la sonda con una gasa impreg-
nada de alcohol. Deje una gasa impregnada con alcohol.
e. Cambio de guantes.
f. Aspire con la jeringa estril aprox. 10 cc de orina.
g. Coloque la orina en el envase estril.
h. Retire la pinza.
i. Rotule el envase correctamente y envenlo al laboratorio inmediata-
mente. NO OLVIDE el procesamiento ES UNA URGENCIA
TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO
En condiciones habituales de la clnica diaria, el cultivo de esputo no

es una muestra representativa de la situacin existente en el tracto res-
piratorio inferior por su mezcla con secreciones procedentes de todo el
tracto traqueobroquial y con la flora de la orofaringe; el examen micro-
biolgico del esputo presenta obstculos tales como: pobre instruccin
del paciente sobre el tipo de muestra requerida y la forma de cmo
obtenerla, poca supervisin en el momento en que esta es recolectada,
511
sin contar el tiempo por horas que permanece la muestra en la mesa

de noche del paciente antes de ser llevada al laboratorio, tiempo du-
rante el cual este se mezcla con bacterias presentes normalmente en la
saliva.
Material Utilizado:
Frasco estril de boca ancha y hermtico y/o tubo seco con gel.
Guantes estriles y de manejo
Hoja de bistur
Sondas de succin 8 y 14
Un trago de agua destilada estril
Una jeringa de 20 o sistema de vaci para succin
Tcnica para la obtencin de la muestra:
El auxiliar de enfermera guiara al paciente en la obtencin de la mues-

tra, deber explicarle el objetivo de dicho procedimiento, ayudarle y
asesorarle en el momento de la recoleccin, de tal manera que le facilite
al paciente agua destilada estril para realizar un enjuague bucal pre-
vio a la toma de la muestra.
La instruccin deber ser tosa fuerte y arroje dentro del frasco
De no producirse expectoracin espontnea se recomienda realizar un
esputo inducido
Tcnica: Esputo Inducido
Se realiza a travs de una micronebulizacin con una ampolla de

cloruro de sodio (Natrol) sin dilucin, acompaada si es necesario de
tcnicas de fisioterapia de Trax.
Cantidad de la muestra
De 2 a 5 mililitros, no menor a dos porque se disminuye la sensibilidad

para la deteccin de bacterias.
Trasporte y conservacin de la muestra
El envo de la muestra al laboratorio deber ser realizado en un tiempo

no superior a dos horas, tiempo en el cual la muestra debe estar refri-
gerada.
512
ANEXOS
Cuando el paciente por su estado de conciencia o por dficit neu-

rolgico no colabora en la obtencin de una expectoracin espontnea
se puede obtener la muestra en forma telescopada.
TOMA DE MUESTRA SECRECIN ENDOTRAQUEAL
A quien se le toma la muestra?
Este tipo de recoleccin debe realizarse a todo paciente que ingrese

intubado o sea intubado dentro de la UCI, dentro de las primeras 24
horas despus del procedimiento de intubacin cuando sea soli-
citado por el grupo mdico tratante.
Material Utilizado:
Frasco estril de vidrio con gel.

Guantes estriles
Hoja de bistur
2 sondas de succin
tapabocas
PROCEDIMIENTO
1. Este procedimiento debe ser realizado por dos personas: tera-

peuta respiratoria y auxiliar de enfermera.
2. Efectuar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Iniciar la aspiracin de la secrecin.
5. La terapeuta realiza una aspiracin inicial solamente dentro del
trayecto del tubo con una de las sondas de succin, la cual poste-
riormente ser desechada.
6. Se toma una nueva sonda la cual introducir totalmente dentro del
tubo y aspirar de tal forma que queden secreciones dentro de ella.
7. La sonda ser introducida dentro del tubo estril, quien har el
corte de la misma.
8. Tapar el frasco.
9. Identificar y enviar directamente al laboratorio.
Trasporte y conservacin de la muestra
El trasporte de una muestra de secrecin endotraqueal siempre debe

realizarse dentro del frasco estril que contiene gel, el cual es provisto
513
por el laboratorio clnico. Se deben tener en cuenta las mismas conside-

raciones para la conservacin descritas en el protocolo para la toma de
muestra para cultivo de esputo.
TOMA DE MUESTRA DE LAVADO BRONQUIAL,

BRONCOALVEOLAR, CEPILLADO BRONQUIAL
Con el advenimiento del fibrobroncoscopio se facilita el estudio de la

morfologa endobronquial y la realizacin de toma de muestras selec-
tivas de los segmentos pulmonares comprometidos tanto para anlisis
histopatolgico como para estudios bacteriolgicos (en biopsias bron-
quiales, lavados y aspirados traqueobronquiales, lavados broncoal-
veolares, cepillados bronquiales).
INDICACIONES DE LA FIBROBRONCOSCOPIA
v Sospecha de neumona asociada a ventilador

v Hemoptisis.
v Infecciones broncopulmonares donde no se asle germen o no hay
respuesta a la antibioticoterapia.
v Sndrome febril prolongado.
v Cuerpos extraos.
v Infiltrados pulmonares.
v Ndulos pulmonares.
v Obstruccin de vas areas.
v Sndrome broncoobstructivo.
v Indicacin teraputica.
CONDICIONES DEL PACIENTE
v Explicar al paciente en lo posible el procedimiento a realizar, su

importancia y obtener su aceptacin.
v El paciente ambulatorio debe estar en ayunas y acompaado.
v Tranquilizar al paciente o sedarlo.
ELEMENTOS
Para el buen rendimiento diagnstico se requiere contar con buenos

equipos de fibrobroncoscopa, excelentes sistemas de succin, mate-
rial accesorio estril que garantice la ausencia de contaminacin de las
muestras obtenidas y de personal entrenado para ello.
514
ANEXOS
Para el envo de las muestras al laboratorio se requiere:
Un frasco de boca ancha

Lminas portaobjetos nuevas
PROCEDIMIENTO
1. Este tipo de procedimiento debe ser realizado estrictamente por

el mdico especialista, valindose del broncoscopio. Posterior a la
anestesia con lidocana al 1 % del rbol bronquial, se acua la punta
del broncoscopio en la divisin segmentaria o subsegmentaria es-
cogida para realizar el procedimiento. Se instila solucin salina a
temperatura ambiente en alcuotas de 20 o 50 ml., hasta completar
100 ml.
2. El material que se obtenga (BAL o lavado bronquial) se deposita en
un frasco estril de boca ancha, para tinciones y cultivos. La canti-
dad debe ser aproximadamente de 20 ml. Luego se aspira y colecta
el lavado envindose parte del lavado a estudio citolgico y parte
para estudio microbiolgico para estudios directos de coloracin
de ZN, KOH, cultivo para grmenes aerbicos y anaerbicos con
recuento cuantitativo de unidades formadoras de colonias, cultivo
para hongos, micobacterias, y en el caso necesario, cultivo para vi-
rus.
3. Si es cepillado bronquial el material que se obtenga se extiende en
lminas de vidrio, preferiblemente dos o tres que sern destinadas
a exmenes de citologa y/o coloraciones especficas.
4. Identificar la clase de muestra y enviar directa e inmediatamente al
laboratorio.
TOMA DE MUESTRAS DE HERIDA QUIRRGICA
INDICACIONES
Paciente con signos de infeccin de la herida quirrgica (eritema, se-

crecin, dehiscencia de suturas) presencia de colecciones
ELEMENTOS
Guantes.
Solucin antisptica.
Gasa estril.
515
Tubo estril.
Escobillones estriles.
PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos.
2. Colocarse los guantes.
3. Lavar los bordes de la herida con la gasa impregnada en la solu-
cin antisptica, evitando que sta se deposite en el fondo de la
herida.
4. Cambiar los guantes.
5. Separar los bordes de la herida y tome la muestra del borde activo
(es decir el ms profundo de la herida).
6. Con el escobilln estril tomar la muestra del fondo de la herida.
7. Introducir el escobilln al tubo estril.
8. Marcar y llevar al laboratorio. NO marque la muestra solamente
como secrecin de herida quirrgica , debe describir el sitio
anatmico (p.e. muestra del borde profundo de herida quirrgica
en regin perineal).
9. Llevar al laboratorio en mximo una hora para su procesamiento.
RECOMENDACIONES
No tome muestras de secrecin de herida quirrgica , a no ser que se tomen

de un sitio normalmente estril.
Si la muestra fue tomada de aspirado quirrgico, abscesos cerrados o es
una biopsia de tejido, si lo requiere solicite cultivo de anaerobios, no enve
muestras para anaerobio de heridas superficiales.
Las muestras tomadas de secreciones superficiales de heridas quirrgicas
ms que ayudar CONFUNDEN, por lo que no se recomienda su procesa-
miento.
En pacientes con abdomen abierto o con bolsa de Bogot el cultivo del lqui-
do peritoneal, va a mostrar la colonizacin de esa cavidad y no el verdadero
germen causante de la infeccin. Recuerde que la bolsa no es una barrera
para las bacterias de la piel.
TOMA DE MUESTRA DE LQUIDOS CORPORALES
INDICACIONES
v Sospecha clnica de infeccin en lquidos orgnicos: PLEURAL,

PERICARDICO, ASCTICO, SINOVIAL O ARTICULAR.
516
ANEXOS
ELEMENTOS
Tubo estril seco para cultivos.

Tubo estril con citrato de Sodio (tubo tapa azul) para ADA
Tubo estril con heparina para Citoqumico y pruebas especiales.
Frascos estriles para citologa y cultivo.
Alcohol yodado
Lidocaina al 1%
Guantes.
Gasa estril.
Jeringas estriles.
PROCEDIMIENTO
1. Indicar al paciente el procedimiento a realizar.

2. Deben ser tomadas bajo anestesia local y previa limpieza con alco-
hol yodado del sitio de puncin.
3. Se recomienda la obtencin de muestras en tubos estriles de acuer-
do a los exmenes solicitados y en las condiciones anteriormente
descritas.
4. La recoleccin mnima recomendada es de 50 ml de lquido repar-
tido en los tubos necesarios:
- Recoleccin en frasco aparte para Citologa, bloque celular.

- Recolectar en frasco con anticoagulante para ctoquimico.
- Recolectar en frasco con citrato de sodio para ADA, si se con-
sidera necesario.
- Recolectar en frasco estril con 25 ml para cultivo de bacterias,
hongos y micobacterias.
- Si se requiere cultivo para anaerobios se recolectar en la jeringa
colocando un tapn de caucho para evitar la entrada de oxgeno
o contaminacin.
5. Identificar debidamente las muestras, indicando el tipo y el origen
del fluido y llevarlas inmediatamente al laboratorio para ser pro-
cesadas.
6. No olvide solicitar coloraciones (Gram, ZN )
NOTA:
En caso de estudio de lquido pleural, tomar otra muestra en jeringa

con heparina para evaluar el pH.
517
TOMA DE MUESTRA DE LQUIDO CEFALORRAQUIDEO
ELEMENTOS
Guantes.
Gasa.
Solucin antisptica.
Campo estril.
Equipo de puncin lumbar.
Esparadrapo.
Aguja estril.
Lidocana al 2%
Dos tubos estriles con tapa.
PROCEDIMIENTO
1. Debe realizarse en condiciones completamente aspticas.

2. Se requieren de 5 a 10 ml de LCR, los cuales deben colocarse en dos
tubos estriles SIN ANTICOAGULANTE; uno para citoquimico y
ADA y el otro para coloraciones y cultivos. La muestra enviada
para microbiologa deber ser tomada del segundo tercer tubo,
cuando es posible tomar ms de un tubo.
3. La cantidad mnima para realizar cultivos adecuadamente es 5 ml
(2 ml para hongos, 2 ml para micobacterias y 1 ml para bacterias).
Sin embargo, si no se obtiene este volumen, debe enviarse la mues-
tra al laboratorio
4. Los tubos no deben refrigerarse.
5. Identificar y enviar inmediatamente al laboratorio, solicitando co-
loraciones (Gram, ZN y tinta china) y los cultivos que considere
necesarios (bacterias, hongos mico bacterias, anaerobios). No olvide
escribir la edad del paciente y si se sospecha inmunosupresin.
El resultado de las coloraciones de Gram, ZN y tinta china deben ser

inmediatos.
EL PAPEL DEL HEMOCULTIVO EN LA UCI
Los hemocultivos siempre se deben realizar cuando se sospecha una

bacteriemia, usualmente cuando un paciente desarrolle un nuevo epi-
sodio febril, SIRS, ya que sus resultados tienen implicaciones impor-
tantes en el diagnstico, tratamiento y pronstico. El hemocultivo tiene
una importancia capital no solo porque ayuda a establecer con mayor
518
ANEXOS
certeza el diagnstico etiolgico, sino tambin por la identificacin del

microorganismo causal y el estudio de su sensibilidad a los antimicro-
bianos, lo cual permite elegir el mejor tratamiento.
Con la aplicacin de una buena metodologa para la toma y procesa-

miento de los hemocultivos se persigue:
1. Aislar todos los microorganismos productores de la bacteriemia.

Para ello deben tenerse en cuenta sus diferentes requerimientos
nutricionales, temperatura y atmsfera de ptimo crecimiento y
perodo de incubacin.
2. Detectar precozmente la presencia de bacterias en sangre de forma
que las modificaciones del tratamiento que ello conlleva se pueda
realizar a la mayor brevedad.
3. Diferenciar, en la medida de lo posible, de los casos de verdadera
bacteriemia de aquellos en los que la positividad se debe a un
inadecuado procedimiento de extraccin y procesamiento de la
muestra.
4. La identificacin precisa de los agentes causales de la bacteriemia y
su sensibilidad a los antimicrobianos.
Es imposible detallar todas las situaciones en que se deben tomar los

hemocultivos, pero de una forma general las indicaciones ms impor-
tantes son:
SIRS en quienes se sospecha causa infecciosa

Compromiso hemodinamico (hipotensin de causa no explicada).
Neutropenicos febriles.
Sospecha clnica de endocarditis.
Sepsis y presuncin de fracaso de tratamiento.
Si se considera que es necesario solicitarlos la siguiente pregunta que

nos debemos hacer es Cuntos hemocultivos se deben solicitar?.
Normalmente se deben tomar dos hemocultivos en 24 horas. Sin
embargo, cuando se sospecha endocarditis, fungemia o anaerobios
se deben solicitar tres hemocultivos. NO SE DEBE solicitar un solo
hemocultivo ya que su interpretacin clnica va a ser muy difcil.
519
RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIN

DE LOS HEMOCULTIVOS
Material Necesario:
Dos tres frascos para hemocultivo.

Gasas estriles.
Jeringas de 10 cc. y agujas de puncin IV.
Guantes estriles.
Alcohol yodado al 70%
Tapabocas.
Las muestras de sangre para hemocultivos deben obtenerse por

venopuncin de dos tres sitios diferentes con un intervalo de 15
minutos.
Cada una de las muestras de sangre se obtendr de venopunciones
diferentes y los puntos se seleccionaran previamente. Las venas del
antebrazo son las que se utilizan generalmente para este fin.
La toma de la sangre no debe realizarse a travs de catteres, salvo
en los casos de sospecha de sepsis asociada a ste, por dificultad
tcnica (si tiene ms de uno escoja el ms reciente). En este caso
marque bien cual fue tomado del catter y cual de vena periferica:
informacin clave para la interpretacin, especialmente ante sospe-
cha de bacteriemia asociada a catter.
El momento ms adecuado para extraerlos debe coincidir con
aquel en el que existe un mayor nmero de bacterias en sangre: 30-
60 minutos despus del inicio del pico febril (t>38.3. C).
Deben tomarse antes de iniciar el manejo antibitico. Sin embargo,
si el paciente ya los est recibiendo preferir el momento antes de la
dosis regular del antibitico y recuerde que aunque no es lo ideal
el consumo previo de antibiticos no es una contraindicacin para
la toma de los hemocultivos. Los hemocultivos con presencia de
resinas tampoco han demostrado tener mayor sensibilidad que los
hemocultivos convencionales en pacientes con tratamiento anti-
bitico.
La contaminacin de los hemocultivos por microorganismos de la
flora cutnea durante la extraccin es uno de los principales pro-
blemas a la hora de la interpretacin, ya que muchas veces en vez
de orientarnos nos confunden. Recuerde que esto se puede evitar
y depende de la tcnica de la toma.
520
ANEXOS
PROCEDIMIENTO
Explicacin del procedimiento al paciente

Colocacin de tapabocas y gorro.
Lavado de manos. Si tiene alguna duda revise el captulo corres-
pondiente.
Eleccin del punto de venopuncin y antes de la extraccin de cada
hemocultivo prepare el material necesario. Antes de realizar la ex-
traccin limpie con un antisptico ( alcohol 70%) los tapones de los
frascos de hemocultivo. No use yodo povidona porque pueden
alterar los tapones.
Se debe limpiar rigurosamente en un dimetros de 10 cm alrede-
dor del punto de venopuncin escogido, usando guantes estriles
y alcohol al 70 %. Para ello comience del centro hacia la periferia en
forma concntrica por 30 segundos, luego repita el procedimiento.
Posteriormente extienda una gasa impregnada con alcohol yodado
sobre el punto de puncin durante 1 minuto. Tambin puede usar
compuestos yodados pero en estos casos es importante esperar dos
minutos para que el compuesto yodado se seque y pueda ejercer
su accin oxidante. RECUERDE de esta tcnica depende la dismi-
nucin de la contaminacin. Finalmente evite tocar con los dedos
el lugar de la venopuncin, as como hablar toser mientras se
realiza la extraccin.
Luego de la limpieza, coloque el torniquete, y cmbiese de guantes,.
Si es posible cubra la zona con campos quirrgicos y proceda a
la extraccin del volumen de sangre determinado: 10-15 ml. El
volumen de sangre es uno de los factores claves para la positividad
(sensibilidad) del hemocultivo, por esto en lo posible no coloque
menos de la cantidad requerida. Si se utilizan botellas de cultivos
comerciales, revise las instrucciones de la casa comercial.
Una vez terminado el procedimiento suelte el torniquete y retire la
jeringa con la aguja de la vena sin colocar algodn u otro material
no estril sobre la aguja en el momento de retiro de la vena. Luego,
inocule el volumen sanguneo rpidamente al frasco del hemocul-
tivo, atravesando los tapones con la aguja en posicin vertical. Es
conveniente recordar que el vaco que incorporan los frascos su-
cciona rpidamente el contenido de la jeringa.
Revise que los frascos estn marcados con una etiqueta en la que
conste el nombre del paciente, el nmero de la cama, historia
clnica, fecha y hora de extraccin y finalmente envelos inmedia-
tamente al laboratorio. No olvide que todo lo que hizo fue para
recuperar grmenes y para ello adems se deben incubar a ciertas
temperaturas rpidamente.
521
INTERPRETACIN
Antes de iniciar cambiar el manejo antibitico por los resultados de

los hemocultivos recuerde:
Los resultados de los hemocultivos pueden ser positivos hasta cinco

das despus de la toma y el aislamiento y susceptibilidad antimi-
crobiana puede retardarse 48-72 horas ms. No se desespere, SEA
PACIENTE.
No todo el germen que se asla, es el causante de la sepsis del paci-
ente, tambin existe la contaminacin (5-30%). Revise la definicin
de bacteriemia: y tenga en cuenta:
Al menos un hemocultivo positivo para:
Streptococcus grupo A
S. pneumoniae
E. coli
N. meningitidis
P. mirabilis
H. Influenzae
S. aureus
Dos hemocultivos positivos para:
Staphylococcus coagulasa negativo
Enterococcus spp.
Estos dos ltimos son causantes de la mayora de contamina-
ciones y UN SOLO HEMOCULTIVO NO DEBE SER INTER-
PRETADO.
No olvide que un hemocultivo positivo de dos tomados es dife-
rente de uno positivo de uno tomado. Al momento de analizar
los resultados revise cuantos de los solicitados finalmente se
tomaron y por que va.
La presencia de difterioides, corinebacterias y Bacillus subtilis se
considera CONTAMINACIN.
La ausencia de grmenes no descarta la presencia de bacterie-
mia o fungemia. La sensibilidad vara dependiendo el origen de
la sepsis, el tamao del inoculo, el germen, el sitio de la toma
de la muestra etc. Sin embargo, slo se recomienda repetir he-
mocultivos antes de 48 horas en pacientes con fiebre de origen
desconocida. Beutz y col. evaluaron la utilidad de hemocultivos
en pacientes de UCI y encontr bacteriemia solo en el 11.3% ( IC
95% 7.8-14.5%). La administracin de antibiticos fue la nica
causa asociada a esta baja positividad.
522
ANEXOS
Si usted considera que es una verdadera bacteriemia el paso

siguiente es buscar la causa. Para esto tenga en cuenta en
nuestros pacientes la tabla 6.
El tratamiento depender de la identificacin de la causa y suscepti-

bilidad antimicrobiana. RECUERDE NO TRATE HEMOCULTIVOS
POSITIVOS SINO PACIENTES INFECTADOS.
Una vez iniciado el tratamiento antibitico puede presentarse una

bacteriemia persistente (los hemocultivos pueden continuar positi-
vos), despus de 5 das de antibioticoterapia. En estos casos piense
en:
o Enfermedad de base sin resolver
o Focos no drenados (abscesos intrabdominales, tejidos blandos e
intravasculares
o Uso inadecuado de antibiticos. Revise las guas de antibiti-
cos.
o Germen resistente.
Tabla 6. GRMENES FRECUENTES EN HEMOCULTIVOS
Germen Sospechar en pacientes con:* De donde puede venir? :

aislado
GRAM
POSITIVOS
S. aureus Dermatosis atpica Tejidos blandos (incluyendo
piel)
Diabetes Abscesos ocultos
Catteres
Dilisis renal crnica
Endocarditis
Insercin prolongada de ca-
tteres
Uso prolongado de corticoi-
des
Hospitalizacin previa en los
ltimos 30 das.
S. epidermi- Inserciones de catteres Inserciones de catteres
dis prtesis ortopdicas y/o vas- prtesis ortopdicas y/o vas-
culares. culares.
Strepto- Tumores slidos Piel

coccus del Colagenosis
grupo A: Abuso de alcohol Tracto respiratorio
Diabetes mellitus
523
Germen Sospechar en pacientes con:* De donde puede venir? :

aislado
Enterococcus Abscesos intrabdominales, Tracto genital femenino/
spp. colangitis, maculino colon
catteres, Abscesos intrabdominales
infecciones mixtas de heri- Colangitis,
das Catteres,
Infecciones mixtas de heridas
GRAM
NEGATI- Tracto genitourinario
VOS Pelvis
E. coli Sistema biliar
Tracto gastrointestinal
catteres
P. aerugi- Quemaduras Tracto genitourinario
nosa Uso previo de antibiticos Tracto respiratorio
Desnutricin Catteres y prtesis vasculares
Piel
bacte- Abscesos intrabdominales,
riemias Colecistitis
polimicro- Ulceras por decbito
bianas
* Tenga en cuenta esta columna, cuando slo se tiene un resultado preliminar (cocos
gram positivos bacilos gram negativos y quiere adecuar su terapia.
TOMA DE MUESTRAS DE CATTER
INDICACIONES
Paciente con fiebre de origen desconocido.

Inflamacin local, eritema, aumento local de temperatura, trombo-
sis venosa.
Los catteres deben ser cultivados cuando se sospeche bacteriemia
y deben ser acompaados de hemocultivos.
CONDICIONES DEL PACIENTE
Si se sospecha de bacteriemia y si el paciente est recibiendo antibiti-

cos, tomar los hemocultivos justo antes de la administracin de la
siguiente dosis.
524
ANEXOS
ELEMENTOS
Guantes estriles.
Antispticos: alcohol 90%, Solucin de yodo.
Tubo estril.
Dos frascos de hemocultivos.
PROCEDIMIENTO
1. Revise los elementos para retirar y cultivar el catter.

2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Colquese gorro, tapabocas y lvese las manos segn el protocolo.
4. Tome un hemocultivo por el catter.
5. Con guantes limpios, retire el apsito adherente y fije con una gasa
estril con cinta.
6. Cmbiese los guantes a estriles y pida al asistente que retire la gasa
con la cinta.
7. Retire el catter y corte con bistur estril de 4 a 7 cm del trayecto del
catter a partir de 2 cm del punto de insercin transcutnea.
8. Deposite con tcnica asptica el trayecto del catter en el tubo est-
ril.
9. Tome un hemocultivo de un sitio perifrico.
10. Marque y enve las muestras al laboratorio de inmediato.
TOMA DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO
INDICACIONES
Pacientes con enfermedad diarreica aguda de posible origen infe-

ccioso (Salmonella, Shiguella Campylobacter spp.). Si sospecha infe-
cciones por Vibrio, Yersinia, Aeromonas E. coli 0157:H) solictelo al
laboratorio porque requiere cultivos y procedimientos especiales.
Para descartar el estado portador de algunos organismos, se requie-
re enviar tres muestras consecutivas.
Si sospecha infecciones parasitarias no enve muestras despus de
la administracin de Bario, aceite, Magnesio. Espere 5 das.
Estudios para anaerobios no debe ser solicitados normalmente.
Recuerde que si sospecha colitis por C. difficile se debe buscar la
produccin de toxinas y no solamente el aislamiento de la bacteria.
525
ELEMENTOS
v Frasco estril de boca ancha.

v Escobilln estril .
v Guantes.
v Tubo estril.
PROCEDIMIENTO
EVACUACIN NORMAL
1. Usar guantes estriles.

2. Lavado zona perianal.
3. Indicar al paciente la recoleccin de la muestra en frasco estril.
4. Envo de la muestra inmediatamente al laboratorio (en menos de
una hora).
HISOPO RECTAL
v (en pacientes agudamente enfermos en sospecha de N. gonorrhoeae,

Shiguella, Campylobacter y portador anal de Streptococcus del grupo B
Enterococcus )
1. Usar guantes estriles.

2. Introducir el hisopo hasta sobrepasar el esfnter anal ms
menos 1 cm.
3. Rotarlo cuidadosamente.
4. Retirar el hisopo.
5. Colocar en el tubo estril.
6. Identificar y enviar lo ms pronto al laboratorio (en menos de
una hora)
IMPORTANTE:
Si sospecha de un germen inusual (V. cholerae, e. Coli O157:h7),

antelo en la solicitud del examen.
Si la muestra viene de un paciente inmunosuprimido, indquelo,
ya que se sospechar grmenes atpicos.
Muestras de hisopo rectal no son recomendados para probar
toxina de C. difficile.
526
ANEXOS
BIBLIOGRAFA
1. Miller M, Holmes HT. Specimen collection, transport and storage. In. Manual of
Clinical Microbiology.) 9 edition. ASM press, Washington D.C. 1999: 33-63.
2. Cumitech Series. American Society for Microbiology. Washington D.C.
3. Guzmn M. Manual de procedimientos. INS, Red Nacional de laboratories, Bo-
got, 1990.
4. Miller JM. A guide to Specimen management in Clinical Microbiology. ASM
press, Washington D.C. 1996:1-108.
5. Sussmann OA, Gmez MA, Quevedo R. Manual de toma de muestras para Mi-
crobiologa. Grupo Infectologa Instituto Nacional de Cancerologa. 1992.
6. Beutz M, Sherman G, Mayfield J, Fraser V Kollef M. Clinical Utility of Blood
Cultures Drawn From Central Vein Catheters and Peripheral Venipuncture in
Critically Ill Medical Patients. CHEST 2003; 123:854861.
527
NIVELES DE EVIDENCIA UTILIZADOS EN ESTE LIBRO
La evidencia que ha sido utilizada en la elaboracin de los captulos

de este libro ha sido clasificada de acuerdo a los criterios de la Uni-
versidad de Oxford, los cuales pueden ser consultados en la direccin
electrnica www.cebm.net. Los reproducimos a continuacin.
Nivel de Estudios Estudios de Estudios de Estudios econmi-

evidencia de terapia pronstico diagnstico cos y anlisis de
decisiones
1a Revisiones Revisin Revisin Revisin sistemti-
sistemti- sistemtica de sistemtica ca de estudios
cas homo- cohortes de de estudios econmicos vlidos.
gneas de inicio y con con buen (1b)
estudios validacin. estndar de
aleatorios oro, valida-
dos.
1b Estudios Cohorte de Estudio de Anlisis de todas
aleatorios inicio valida- cohorte con las alternativas y
con inter- da en test set, estndar de costos, con revisin
valos de seguimiento oro adecua- sistemtica de los
confianza completo. do, validado.
datos y anlisis de
estrechos sensibilidad
1c Estudios Estudios de Sensibilidad Anlisis de absolu-
de todo o todo o nada. de 100% o tamente mejor o
nada especificidad peor.
de 100%
2a Revisiones Revisin Revisiones Revisin sistemtica
sistemti- sistemtica sistemticas de estudios 2b
cas homo- de cohortes de estudios
gneas de retrospectivas no validados.
estudios de o controles de
cohortes aleatorios.
2b Estudios de Cohorte ret- Cohortes sin Anlisis de las al-
cohortes o rospectiva o validacin, ternativas y costos,
aleatorios controles de con buen con revisin lim-
de baja estudios alea- estndar de itada de los datos y
calidad torios. oro. anlisis de sensibi-
lidad
528
ANEXOS
Nivel de Estudios Estudios de Estudios de Estudios econmi-

evidencia de terapia pronstico diagnstico cos y anlisis de
decisiones
2c Estudios
ecolgicos
3a Revisin Revisiones Revisin sistemtica
sistemtica sistemticas de estudios 3b
homognea de estudios
de casos y de cohortes
controles de diseo
dudoso.
3b Estudio Estudios de Anlisis de alterna-
de casos y cohortes no tivas y costos limita-
controles validados, sin dos, con anlisis de
evaluacin sensibilidad
ciega e inde-
pendiente
4 Series de Series de ca- Casos y con- Sin anlisis de sensi-
casos, o sos y cohortes troles, estn- bilidad.
cohortes de mala cali- dar de oro
y casos y dad inadecuado.
controles
de mala
calidad
5 Opinin de Opinin de Opinin de Opinin de exper-
expertos, expertos, expertos, tos.
evidencia evidencia evidencia
fisiolgica fisiolgica fisiolgica
529
SITIOS PRCTICOS DE INTERNET
Un aspecto fundamental para la prctica de la Medicina Basada en la

Evidencia (MBE) es el de tener la capacidad de buscar en la literatura
publicada, los artculos mas importantes que sustenten nuestros pos-
tulados diagnsticos, teraputicos y de pronstico. Cuando formula-
mos una pregunta en algunos de estos aspectos de la MBE es necesario
conocer cual es la fuente de informacin que probablemente sea la ms
importante. Las preguntas de gran relevancia ameritan una bsqueda
profunda y exhaustiva en mltiples fuentes, pero en muchos casos la
informacin que requerimos se encuentra despus de una bsqueda
rpida y sin mucha precisin. Podemos encontrar informacin a partir
de tres grandes fuentes: el papel (revistas, publicaciones peridicas y
libros), las bases de datos electrnicas y las versiones digitales de las
revistas y por ltimo los expertos.
Los temas bien conocidos e investigados como la infeccin de la va
area superior o la hipertensin que tienen una amplia literatura se les
encuentra muy bien representados en las bases de datos electrnicas.
Para temas ms especializados y novedosos la bsqueda manual y la
consulta a expertos puede ser mas importante, sobre todo en campos
del conocimiento que estn cambiando rpidamente. Las publicacio-
nes de literatura secundaria como Clinical Evidence o el Bandolier
resumen y comentan los hallazgos de la investigacin primaria. Las
publicaciones secundarias pueden proveer respuestas rpidas a mu-
chas preguntas sin embargo pueden reflejar el sesgo de quin realiza
la revisin.
Bsqueda Manual
Este es el estndar en los mtodos de bsqueda de informacin. Se

revisan fsicamente las copias en papel los libros y las revistas para
determinar si contienen algn artculo de inters. Puede consumir
mucho tiempo por la abundancia de fuentes en un tema particular. Por
ejemplo The Cochrane Collaboration ha realizado bsquedas manua-
les en revistas especficas de los Estudios Controlados Aleatorios, los
530
ANEXOS
ha compilado y puesto a disposicin a travs de The Cochrane Library

Database.
Consulta a Expertos
En reas de la ciencia y el conocimiento en constante adelanto e inves-

tigacin, consultar a los expertos puede ser una estrategia adecuada.
Los expertos pueden tener informacin til sobre investigaciones en
curso o estudios no publicados, la denominada Literatura Gris.
Como dijimos es relevante en temas emergentes y novedosos en los
que las bases de datos pueden no tener an suficiente trminos de
bsqueda indexados. Los expertos pueden estar sesgados por lo tanto
no deben ser la nica fuente de informacin.
Bases de datos electrnicas
Es una fuente de informacin de importancia capital en cualquier re-

visin de la literatura puesto que permite la bsqueda simultnea en
miles de artculos y en cuestin de segundos. Muchas de estas bases de
datos traen ahora los vnculos electrnicos para leer el artculo original
an durante la bsqueda. Existen bases de datos especializadas para
algunos temas en particular. La bsqueda requiere cuidado y cono-
cimiento puesto que an los buscadores mas experimentados encuen-
tran solamente la mitad de la informacin relevante en una base de
datos determinada.
SITIOS DE INTERS EN LA WORLD WIDE WEB
A. Bases de Datos
Numerosas bases de datos se encuentran a disposicin. La eleccin

depende del tema y la accesibilidad. A continuacin mencionamos las
mas importantes:
1. Medline. Es la base de datos pre-eminente para temas medicos en

general producida por la Nacional Library of Medicine y puede ser
accedida a travs de diferentes programas o front-ends como
Pub-Med, Ovid y Silver Platter. Incluye mas de 10 millones de refe-
rencias de 4000 revistas mdicas y casi dos terceras partes de ellos
tienen resumen. La base de datos comienza en 1966 y se actualiza
continuamente con registros que le envan tan pronto como se pu-
blican. Algunas revistas como el BMJ British Medical Journal pueden
531
consultarse diorectamente desde la versin PubMed de Medline.

PubMed Central http://www.pubmedcentral.nih.gov
2. Embase. Consiste de tres bases de datos relacionadas e indexadas:
Excerpta Medica Database (otra base de datos biomedica general), y
otros dos subgrupos que cubren los temas de medicamentos, farma-
cologa y psiquiatra.
3. Web of Science. Contiene cuatro bases de datos importantes. La
mayor ventaja de esta base de datos es la de poder realizar bsque-
da sobre la bibliografa citada. Esto significa que puede buscar
articulos que hayan citado un estudio o tema de su inters. Puede
descubrir articulos que no se encuentran con los metodos tradicio-
nales de bsqueda. El Science Citation Index recopila 5700 revistas
cientficas (17 millones de articulos desde 1973). El Social Science
Citation Index es particularmente til para bsquedas cualitativas
y dispone de 1725 revistas indexadas que cubren 50 disciplinas
diferentes, e incluye los artculos disponibles desde 1981. El Bio-
Sciences and Clinical Medicine Indexes contiene los artculos mas
relevantes desde 1989 en adelante.
4. Cochrane Library. Consiste en una coleccin de bases de datos que
incluyen: Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts or
Reviews of Effectiveness, The Cochrane Controlled Trials Regsiter,
The Cochrane Methodology Register.
B. Revistas (E-Journals)
Existen algunas revistas disponibles electrnicamente:
BJGP:The Royal College of General Practitioners http://www.rcgp.org.uk

BMJ : The British Medical Journal http://www.bmj.com
JAMA:American Medical Association http://pubs.ama-assn.org/
Lancet: The Lancet Publishing Group http://www.thelancet.com
NEJM: New England Journal of Medicine http://www.nejm.org
MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report: http://www.cdc.gov/
mmwr/
EID: Emerging Infectious Diseases: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/
CID: Clinical Infectious Diseases: http://www.journals.uchicago.edu/CID/
home.html
Annals of internal medicine: http://www.annals.org/
Critical Care Medicine: http://www.ccmjournal.org/
Revistas colombianas de infectologa o de informacin epidemio-
lgica de inters:
Biomdica: http://www.ins.gov.co/publicaciones/publicaciones.htm
532
ANEXOS
Infectio: http://www.infectio.org
IQUEN: Boletn Epidemiolgico Quincenal www.ins.gov.co
Acta Mdica Colombiana: http://www.actamedica.com/revista.htm
Portal de revistas colombianas: http://www.col.ops-oms.org/iah/portal.htm
C. Otras Fuentes On Line de MBE
1. ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility). Busca evidencia

que responda a las necesidades de los proveedores locales. Los in-
formes estn disponibles en http://www.bham.ac.uk/arif/
2. Bandolier. Es una recopilacin mensual de una amplia variedad
de temas desde metodologa hasta las ms recientes publicaciones.
Es una excelente fuente de informacin escrita por gente con buen
sentido del humor. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
3. Cochrane Collaboration.
http://hiru.mcmaster.ca/hiru/default.htm
Los web sites para grupos Cochrane individuales se pueden encon-
trar en http://www.cochrane.org/cochrane/crgs.htm#CCSG
4. Clinical Evidence. Es una publicacin relativamente reciente. Provee
evidencia de la efectividad de las intervenciones clnicas. Disponible
impresa y en la red a travs de http://www.clinicalevidence.org
5. Evidene Based Medicine. Consiste de resumenes de articulos bio-
medicos importantes con una critica estructurada. Es una publi-
cacin conjunta de BMA y ACP Journal Club. Disponible en CD
ROM como Best Evidence y a travs de la red en el web site gra-
tuito: http://ebm.bmjjournals.com/
6. Ovid. Es ua coleccin que se puede acceder a travs de instituciones
o bibliotecas. Algunas versiones pueden contener adems libros, la
coleccin Cochrane. El acceso depende de las colecciones puestas a
disposicin por las instituciones. http://gateway.ovid.com
7. HINARI: Health Internet Network, red puesta a disposicin de
entidades de educacin a travs de la Organizacin Mundial de la
Salud. Dispone de cientos de revistas con acceso gratuito a travs de
claves disponibles en las univerisdades.
D. Asistentes personales digitales
Son mejor conocidos como PDA por sus siglas en ingls (Personal
digital assistant). Su costo puede variar entre varios cientos de miles
de pesos y unos 2 millones. Los sistemas operativos pueden ser el Palm
OS (Palm, Sony, Handspring) o una versin de WINDOWS es-
pecial, conocida como Pocket PC (iPAQ y otros). En ellos se puede
533
instalar algunos de los siguientes programas que pueden contener

informacin til:
1. Epocrates: Dispone de un vademcum completo. La versin gratui-

ta contiene informacin bsica como dosis de medicamentos para
adultos y nios, metabolismo, principales efectos adversos. Trae
una utilidad conocidad como Multicheck que permite identificar
las interacciones entre varios medicamentos.
http://www.epocrates.com
2. Gua de antibiticos de Johns Hopkins: Aplicacin gratuita con
listas de antibiticos por indicacin o microorganismo. Se actualiza
frecuentemente. Da algunas referencias importantes.
http://www.hopkins-abxguide.org
3. Gua de Sanford: Programa que contiene la misma informacin
que la tradicional gua en versin de bolsillo. Excelentes tablas e
informacin farmacocintica. Organizado por indicaciones clnicas,
efectos adversos, ajuste renal. No todo es gratis en la vida!
http://www.sanfordguide.com
4. Notas de enfermedades infecciosas y antimicrobianos: Programa
con tablas e informacin disponible para Palm OS a un costo rela-
tivamente elevado. Esperamos mejoras notables en el futuro.
http://www.pdamedsolutions.com
5. Programas de farmacocintica: Construidos por uno de los autores
(JAC) en Smallbasic, son de libre distribucin para calcular las
dosis por farmacocintica o conocer las concentraciones esperadas
utilizando las frmulas mencionadas en el captulo de farmacocin-
tica y farmacodinamia. Envie su solicitud a
infectologia@incancerologia.gov.co. Por el momento, unicamente
para Palm OS.
534
ANEXOS
PRINCIPALES TRMINOS USADOS EN LA MEDICINA

BASADA EN LA EVIDENCIA
Aunque parezcan intimidantes a primera vista, los trminos usados

por la Medicina Basada en la Evidencia son bastante sencillos de com-
prender. Incluso en su perspectiva matemtica, involucran sumas,
restas, multiplicaciones y divisiones simples. Pero no se preocupen, no
los vamos a molestar con frmulas. Vamos a definir los trminos que
utilizamos a lo largo de este libro y mostrar algunos ejemplos prcti-
cos. Por supuesto, si quiere aprender a fondo lo que todo esto significa,
le sugerimos algunas lecturas al final.
Una advertencia: si usted es un epidemilogo o una persona con ra-

zonables conocimientos de la Medicina Basada en la Evidencia, evtese
la molestia que le implicar leer nuestras definiciones. Estn hechas
ms para lograr el entendimiento de los trminos, que para optar para
un ttulo en epidemiologa. Y si de todas formas las lee, trate de per-
donarnos.
Cohorte de inicio: Grupo de pacientes que se siguen de manera pros-

pectiva desde el inicio de su enfermedad. Ejemplo: Un estudio que
evale el pronstico de la neumona asociada al ventilador y siga a los
pacientes desde el momento en que son intubados (Antes de presentar
la neumona).
Anlisis de decisiones clnicas: Un anlisis de decisiones es una forma

sistemtica de escoger la mejor estrategia clnica teniendo en cuenta los
riesgos y beneficios de cada una. Para tal efecto se realiza un rbol de
decisiones en el cual se incorporan las diferentes estrategias, las proba-
bilidades y los desenlaces.
Test set: Cohorte de validacin de los resultados de un estudio ante-

rior, el cual se denomina training set.
NNT: Del ingls Number needed to treat : Nmero necesario para tratar.
Se refiere al nmero de pacientes que se necesitan tratar para prevenir
un evento adverso. Ejemplo: El tratamiento antibitico para la neu-
mona asociada al ventilador tiene un NNT de 3, quiere decir que por
cada 3 que trato salvo una vida.
535
ARR: Del ingls Absolute Risk Reduction: Reduccin absoluta del riesgo.
La diferencia absoluta de efectos adversos entre los grupos de trata-
miento y de control en un estudio. Ejemplo: Lavarse las manos dis-
minuye las infecciones nosocomiales en un 7% en trminos absolutos
(ARR:7%).
RRR: Reduccin relativa del riesgo. En qu proporcin se disminuye

el riesgo de tener un efecto adverso con la terapia. Ejemplo. Lavarse las
manos disminuye las infecciones nosocomiales en un 41% en trminos
relativos (relativo a no lavarse las manos). (RRR:41%)
NNH: Del ingls Number needed to harm: Nmero necesario para cau-
sar dao. Cuntos pacientes necesito tratar para causar un evento ad-
verso. Ejemplo: El uso de cefoperazona-sulbactam tiene un NNH de
13 para el sangrado. Es decir, por cada 13 tratamientos se produce un
sangrado.
ARI: Del ingls Absolute Risk Increase: Incremento absoluto del riesgo.
La diferencia absoluta de efectos adversos entre los grupos de trata-
miento y control. Ejemplo: La frecuencia de sangrado aumenta en un
7.6% cuando se usa cefoperazona-sulbactam.
LHH: Del ingls Likelihood of being helped vs harmed. Probabilidad de-

beneficio vs dao o Balance riesgo-beneficio. Definido como el NNH
dividido por el NNT, indica si la terapia es benfica si su valor es
mayor que 1, o produce dao si su valor es menor que 1. Ejemplo. Si la
probabilidad de tener neumona es mayor del 60%, el LHH es de 1.3.
Es decir, el tratamiento es benfico.
Probabilidad pre prueba o pretest: La probabilidad de tener la en-

fermedad antes de realizar el examen diagnstico. Se suele obtener a
partir de la prevalencia de la enfermedad. Ejemplo: Despus de 10 das
de cateterismo vesical, el 30% de los pacientes se encuentran coloniza-
dos. Esto es, la probabilidad pre prueba de tener colonizacin vesical
es del 30%.
Probabilidad post prueba o postest: La probabilidad de tener la enfer-

medad una vez que se ha realizado el examen diagnstico. Se obtiene
a partir de la probabilidad pre prueba y del LR del examen, mediante
lo que es llamado la teora Bayesiana de la probabilidad.
536
ANEXOS
Likelihood ratio positivo o LR+: Una medida cuantitativa de que tanto

un examen que resulta positivo nos ayuda a confirmar el diagnstico.
Los mejores estudios tienen LR+ por encima de 3. Ejemplo. El LR+ del
gram centrifugado de orina para el diagnstico de colonizacin de la
misma por bacterias es de 9.2, es decir, nos ayuda a confirmar la colo-
nizacin.
Likelihood ratio negativo o LR-: Una medida cuantitativa de que

tanto un examen que resulta negativo nos ayuda a descartarar el diag-
nstico. Los mejores estudios tienen LR- menor de 0,1. Ejemplo. El LR-
del gram centrifugado de orina para el diagnstico de colonizacin de
la misma por bacterias es de 0.02, es decir, nos ayuda a descartar la
colonizacin.
Intervalos de confianza del 95% (IC95%): Es un rango en el que se es-

pera que se encuentre con un 95% de confianza el valor de una medida
como mortalidad, infeccin, sangrado, etc. Ejemplo. La mortalidad de
la neumona asociada al ventilador es del 27% IC95%: 8.3%-45.9%. Esto
es, la mortalidad de la neumona asociada al ventilador est entre 8.3 y
45.9% con un 95% de certeza, siendo el promedio de 27%.
Odds ratio (OR) y Riesgo Relativo (RR): Aunque son dos trminos
distintos en su concepcin matemtica, se refieren al mismo asunto.
Miden el grado de asociacin entre dos variables. Si son mayores que
1 hay una asociacin directa entre las variables (si hay ms de la una,
hay ms de la otra). Si son menores que 1, hay una asociacin inversa
entre las variables (si hay ms de la una, hay menos de la otra).
Ejemplos: Encontrar candida en el lquido peritoneal de pacientes sp-
ticos tiene un OR de 4.7 para mortalidad, es decir, hay mayor mortali-
dad cuando se encuentra cndida en el liquido peritoneal. Lavarse las
manos tiene un RR de 0.58 para el desarrollo de infeccin nosocomial,
es decir, entre ms se lavan las manos, hay menos infeccin nosoco-
mial.
537
LECTURAS RECOMENDADAS
1- Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes B. Evidence-

Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2a Edicin. 2000. Churchill-
Livingstone.
2- Friedland DJ, Ben Davoren J, Go AS. Evidence-Based Medicine: A framework for
clinical practice. 1a edicin. 1998. Mc Graw Hill/Appleton and Lange.
3- Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ. Diagnostic strategies for common
clinical problems. 2a Edicin. 1999. American College of Physicians.
4- McGee S. Evidence Based Physical Diagnosis.1a edicin 2001.Philadelphia, PA:
Saunders.
5- Ebell M. Evidence Based diagnosis: A handbook of clinical prediction rules. 1a
edicin.2001. Springer- Verlak. (Tambin disponible para Handheld).
6- An Introduction to information mastery. (online) Disponible en internet va URL:
http://www.poems.msu.edu/infomastery. Consultado el 12 de junio 2002.
538

Enfermedades Infecciosas en UCI

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E

Alonso Gmez D. Md.

Carlos A. lvarez Md.

Alejandro Len Md.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI

DISTRIBUNA Editorial Mdica

HCHO DEPSITO LEGAL

Desde cuando iniciamos el ejercicio de la medicina crtica, hace un

Nuestra evolucin ha sido guiada por los hallazgos de la literatura,

Nuestra ingenua aproximacin inicial que sugera una solucin

En este proceso de formacin, encontramos confirmaciones cada vez

Tambin fuimos ingenuos al comienzo de nuestra formacin al

que comprometa exclusivamente al intensivista y a su paciente.

Desde los comienzos de la dcada del 80, el comit de infecciones del

La juventud y la ignorancia son una mezcla explosiva. Confundimos

A partir de la clarificacin de las confusiones iniciales comenz una

Sin embargo, debo reconocer que en el centro del crecimiento acadmico

El final de la dcada de los 80 coincidi con nuestra madurez conceptual

enfrentar la amenaza de las infecciones y de la resistencia creciente de

El segundo lustro de la dcada de los 90 determin la concrecin de los

En el manual que hoy ofrecemos, el lector encontrar nuestra

Los conceptos aqu emitidos, son el fruto de muchos aos de trabajo

En los ltimos aos, la medicina ha realizado un gran avance

A pesar de estos notables avances en casi todos los campos de la

Adems, el uso creciente de dispositivos vasculares, traqueales y

El panorama actual dista mucho entonces de ser el esperado a partir

una estrategia de control basada en el desarrollo de molculas con una

Por otro lado, la creencia, no fundada, en el xito de los antibiticos y

Por fortuna el avance mdico nos ofrece ahora conocimientos

El principal impulso para escribir este manual fue precisamente el

con nuestros colegas. Es claro, por supuesto, que no podemos decir

La estrategia utilizada en este manual.

En los ltimos aos hemos asistido al desarrollo de nuevas estrategias

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es en efecto una estrategia de

El Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) es una tcnica educativa

A la Tatcher, amiga y compaera solidaria, motor infatigable de

A Erre, sntesis proyectiva del propsito de mejorar.

A nuestros pacientes, nuestros alumnos y nuestros colegas, quienes

Carlos Arturo Alvarez Jorge Arturo Corts

Mdico Intensivista Hospital Elkin Pearanda Contreras

Carlos Prez Sandra Liliana Valderrama

PRLOGO Dr Alonso Gmez VII

INTRODUCCIN Dr Alonso Gmez XIII

DEDICATORIA Dr. Alonso Gmez XVII

NDICE DE AUTORES XIX

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLNICO 1

a. Qu es una infeccin y cmo se adquiere?

4. APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO 67

a. Claves clnicas para el diagnstico de infeccin

b. Aspectos generales sobre la utilidad de los exmenes de

5. EL PACIENTE SIGUE SEPTICO 125

6. USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO 129

a. Aspectos bsicos de farmacocintica clnica.

7. ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS

a. Infeccin del tracto urinario

8. PROBLEMA RESUELTO? 427

9. AL CONTROL DE LAS INFECCIONES 433

a. Vigilancia de la infeccin intrahospitalaria en UCI

10. RESOLUCION DEL PROBLEMA 501

11. ANEXOS 505

a. Gua de toma de cultivos en UCI. Dr Carlos lvarez,

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLNICO

Despus de 15 das de ventilacin mecnica, un paciente con diagnsti-

Al examen fsico se aprecia deshidratado, estuporoso, con una frecuen-