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2013;78(6):367---373
www.elsevier.es/anpediatr
ORIGINAL
a
Servicio de Urgencias Peditricas, Hospital La Paz, Madrid, Espana
b
Servicio de Pediatra, Hospital de Getafe, Getafe, Madrid, Espana
c
Servicio de Neuropediatra, Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espana
d
Servicio de Traumatologa, Hospital de Getafe, Getafe, Madrid, Espana
e
Servicio de Radiologa, Hospital de Getafe, Getafe, Madrid, Espana
1695-4033/$ see front matter 2012 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.09.020
368 M. Bueno Barriocanal et al
100%
Tabla 1 Localizaciones ms frecuentes de osteomielitis
aguda 80%
60%
Huesos afectadosa Nmero de pacientes
94% 90%
40% 72%
Fmur 16 58%
48% 44%
Tibia 14 20%
Calcneo 11 0%
Astrgalo 9 Dolor Impotencia Fiebre Inflamacin Calor Rubor
Pelvis 5 funcional
Radio 3
Figura 1 Manifestaciones clnicas en el momento del diagns-
Cbito 3
tico.
Costilla 1
Peron 1
Escafoides 1 celulitis con herida cutnea. Las manifestaciones clnicas
Metatarsiano 1 preponderantes al diagnstico pueden verse en la gura 1.
a Algunos pacientes presentan afectacin de varios huesos La mediana de la duracin de la ebre antes de iniciarse
simultneamente. el tratamiento antibitico por va i.v. fue de 3 das (rango:
0,5-7 das). La mediana del tiempo de demora entre el ini-
cio clnico y el diagnstico fue de 5 das (rango: 1-30). La
complicaciones y seguimiento hasta su ltima revisin en estancia hospitalaria media fue de 11 das 4,7 DE.
consulta.
Los datos se expresaron en medias con sus desviaciones
estndar (DE), medianas y rango. Se compararon variables Laboratorio y microbiologa
mediantes diferentes pruebas paramtricas y no param-
tricas y se realizaron anlisis de correlacin y regresin En la tabla 2 se presentan algunos de los resultados analticos
mediante el programa SPSS. El nivel de signicacin esta- ms relevantes. En 40 pacientes (80%) se encontr eleva-
dstica fue de p < 0,01 y todos sus valores se obtuvieron en cin de algn reactante de fase aguda (PCR, procalcitonina
test de 2 colas. o VSG) en el momento de su ingreso. No se demostr aso-
ciacin estadsticamente signicativa entre dicha elevacin
Resultados y el tiempo de evolucin de las manifestaciones clni-
cas antes de iniciar el tratamiento (test de Mann-Whitney
De un total de 55 pacientes revisados, 50 cumplieron los de 2 colas, p = 0,43). La mediana de la PCR al alta fue de
criterios de OA, de los cuales 26 eran varones (52%), con 2,5 mg/l (rango: 0,2-16).
una mediana de edad de 24 meses (rango: 6-151 meses). El Se obtuvieron 13 cultivos positivos (26%): 10 hemoculti-
72% present edad 3 anos en el momento del diagnstico, vos, un cultivo de lquido articular y 2 cultivos de tejidos
siendo menores de 5 anos el 82% de la muestra. blandos adyacentes. El germen aislado con mayor frecuen-
Los casos excluidos fueron una OA tras herida de metralla cia fue Streptococcus del grupo A (SGA). Las tablas 3 y 4
y 4 casos en los que, aunque inicialmente se sospech una amplan datos sobre dichos cultivos. No se encontr ningn
OA, el diagnstico nal fue artritis idioptica juvenil, artritis caso por SAOS, Haemophilus inuenzae ni Kingella kingae
reactiva, celulitis y fractura. (K. kingae).
Se observ predominio de afectacin de los huesos de La radiografa simple, realizada a 41 pacientes con una
miembros inferiores: 45 pacientes (90%), seguido de mediana de 4 das una vez iniciada la sintomatologa (rango:
afectacin de los huesos del miem- 1-29 das) mostr hallazgos patolgicos en 11 de ellos (27%).
bro superior en 4 ninos (8%) y un caso Los casos con alteraciones seas radiolgicas presentaron
de OA costal con piomiositis (2%). Las diferentes clnica de 7 das de evolucin. En 2 pacientes encontramos
localizaciones se concretan en la tabla 1. aumento de partes blandas sin afectacin sea radiolgica
Se encontr afectacin de huesos contiguos en 11 ninos en la placa simple hecha en las primeras 48 h de sintomato-
(22%) y un caso de OA multifocal en huesos de miembros loga.
diferentes en un varn de 12 anos en el que se aisl SAOS La ecografa constat enfermedad osteoarticular en
en el hemocultivo. Fueron diagnosticados de osteoartritis 9 ninos de los 20 a los que se les indic (45%), realizn-
5 ninos (10%), 3 de ellos menores de 18 meses y con afec- dose con una mediana de 4 das (rango: 1-14) desde el
tacin en todos los casos de metsis intracapsulares de inicio de la sintomatologa. Permiti diagnosticar piomiositis
cadera, rodilla y codo, respectivamente. en 4 pacientes, uno de ellos con un absceso subperistico,
En 7 pacientes (14%) se detall un traumatismo previo durante los primeros das de clnica.
en la historia y en 5 (10%) antecedente de herida cutnea La gammagrafa sea con 99 Tc, realizada en todos los
en el miembro afectado. Un 14% de los ninos desarroll una pacientes una media de 7,7 das 6 DE tras el inicio de la cl-
infeccin de los tejidos blandos circundantes al hueso afec- nica, permiti el diagnstico de conrmacin en todos ellos y
tado: 4 casos de piomiositis sin herida supercial y 3 de adems mostr afectacin de huesos contiguos en 11 ninos
370 M. Bueno Barriocanal et al
(22%) y un caso de OA multifocal en huesos de miembros Concretamente se realiz a 2 pacientes asintomticos pero
diferentes. con alteraciones gammagrcas persistentes en controles
En 2 casos dudosos se recurri a la resonancia magntica de rutina a los 4 y 7 meses, respectivamente, y a un ter-
(RM) durante el ingreso, permitiendo descartar la presencia cer paciente con sintomatologa inicial trpida que precis
de abscesos y diferenciar una OA de lo que, inicialmente, prolongar el tratamiento antibitico. Estos 3 casos corres-
se pens que era una fractura. Durante el seguimiento se ponden a pacientes ingresados antes de la aplicacin del
hizo RM en aquellos casos con alteraciones radiolgicas en protocolo de 2006 y tuvieron un control normal en la revisin
otras pruebas de imagen y/o con evolucin clnica trpida. de los 12 meses.
Tabla 5 Comparacin de datos del grupo de pacientes incorporados antes de la instauracin del protocolo de 2006 (grupo A)
con el grupo de pacientes incorporados con posterioridad (grupo B)
esta sensibilidad mayor y previa a la de otras tcnicas La evolucin clnica de todos los pacientes fue excelente,
(69 al 100%)13,17,18 . Esto concuerda con los hallazgos de este con las 3 excepciones referidas anteriormente. La media
estudio: todos los casos presentaron una gammagrafa posi- de seguimiento, menor a la de otras series, podra explicar
tiva, incluso en aquellos en que se realiz en las primeras la relativa ausencia de complicaciones a medio-largo plazo
48 h. Es una prueba poco especca que no diferencia OA respecto a la observada en otros estudios (10-37%)8 . Otra
de neoplasias o traumatismos, aunque combinada con la limitacin del estudio es su naturaleza retrospectiva en la
elevacin de reactantes de fase aguda, suele permitir el recogida de datos de 2000 a 2006.
diagnstico3,13,14 . En cuanto al tratamiento, existe un amplio espectro
Por ltimo, y siguiendo el protocolo implantado en 2006, de antibiticos empleados de manera emprica para cubrir
se recurri a la RM en los casos de probable OA plvica, en inicialmente los principales patgenos causales de OA: clo-
los de evolucin trpida y en aquellos con sospecha de abs- xacilina, amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas, etc.26,27 .
ceso. Es ms especca que la gammagrafa (E > 80%) pero Siguiendo nuestro protocolo de 2006 se han administrado
menos sensible y no permite distinguir infeccin de infarto fundamentalmente cefalosporinas y cloxacilina, con exce-
en ninos con drepanocitosis, ni infeccin de lesin inama- lentes resultados. Para su eleccin se consider la edad,
toria postraumtica17,19 . Aun as, resulta de enorme utilidad, los antecedentes personales, los patgenos habituales y
sobre todo en hospitales que no dispongan de gammagrafa las infecciones concomitantes2,28 . Se usaron dosis mximas
sea y en casos bien localizados, por la calidad y detalle de de antibitico para asegurar su llegada en concentraciones
las imgenes as conseguidas. elevadas al hueso10 . Destacamos la ptima respuesta y adhe-
Entre los datos de laboratorio, la PCR y la VSG son los que rencia al tratamiento antibitico, aun aplicando regmenes
se alteran con mayor frecuencia y, por lo tanto, constituyen i.v. cortos y dosis orales elevadas, que tradicionalmente se
los indicadores ms ables de infeccin osteoarticular. En la asocian a mala tolerancia en ninos7,29,30 , supuesto que no se
revisin de Bonhoeffer et al.11 encontramos PCR elevada en ha observado en nuestra serie.
el 82% (algo menor en nuestro trabajo) y aumento de la VSG Al comparar los grupos antes calicados como A y B
en el 100% (coincidente con lo obtenido en nuestra serie). En (previos y posteriores a la implantacin del protocolo) se
otra revisin ms reciente y amplia de Pkknen et al.20 , la observ que el grupo B, al que se aplican pautas cortas de
elevacin de la PCR al ingreso afecta al 95% de los pacientes tratamiento antibitico i.v., no present diferencias estads-
y hay aumento de la VSG en el 94%, encontrando an mejor ticamente signicativas con respecto al grupo A que senalen
sensibilidad en el uso combinado de ambas (sensibilidad del un mayor riesgo de complicaciones.
98%). La leucocitosis, presente en el 56% de nuestros pacien- Conclusiones derivadas del estudio:
tes, no llega al 40% en otras series, siendo un pobre marcador Las nuevas terapias de transicin rpida a la va oral
de OA12 . La procalcitonina (Pct) comienza a postularse como no suponen un mayor riesgo de complicaciones, al menos
una herramienta fundamental para diferenciar los cuadros a corto plazo, con respecto a las antiguas de antibiotico-
osteoarticulares infecciosos de los de etiologa inamato- terapia i.v. prolongada: no han tenido asociada una mayor
ria o traumtica. La Pct permanece baja en los brotes de duracin de la sintomatologa (dolor, impotencia funcional,
actividad inamatoria y ascensos superiores a 0,5 ng/ml se ebre, etc.) y no han supuesto un incremento de la PCR al
correlacionan con la existencia de infeccin bacteriana (con alta. Adems reportan el benecio de una menor estancia
adecuada especicidad y un buen valor predictivo positivo). hospitalaria. Se requieren nuevos estudios, principalmente
Segn el trabajo de Butbul-Aviel et al.21 , la Pct 0,5 ng/ml en nuestro pas, para conocer las consecuencias a ms largo
presenta una especicidad del 100% y una sensibilidad del plazo de estas terapias cortas, qu antibiticos son los de
58,3% para la OA. primera eleccin y cunto tiempo deben administrarse y
En nuestra muestra existe un mayor nmero de cultivos cules son los marcadores ms tiles para monitorizar la
positivos para SGA que para S. aureus, principal microor- respuesta.
ganismo causal en otras series22 . El 100% de nuestros casos
positivos para SGA corresponde a ninos menores de 5 anos,
grupo etario en el que la literatura mdica designa a esta Conicto de intereses
bacteria como principal responsable11,12 , y que constituye el
81% de los casos recogidos en nuestro estudio. Por el contra- Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
rio, todos los mayores de 5 anos con hemocultivos positivos
lo son para S. aureus, acorde con lo observado en otras
muestras11,12 . A pesar de que todos los hemocultivos se pro- Bibliografa
cesaron durante un tiempo prolongado, no se obtuvo ninguna
positividad para K. kingae. Es posible que no se identicara 1. Zaoutis T, Localio AR, Leckerman K, Saddlemire S, Bertoch D,
algn caso, pues es un patgeno de difcil crecimiento. Tc- Keren R. Prolonged intravenous therapy versus early transition
to oral antimicrobial therapy for acute osteomyelitis in chil-
nicas ms sensibles como la PCR podran haber contribuido
dren. Pediatrics. 2009;123:636---42.
a una mayor identicacin23---25 . 2. Arnold SR, Elias D, Buckingham SC, Thomas ED, Novais E,
Nadie cuestiona la recogida de hemocultivo en todos los Arkader A, et al. Changing patterns of acute hematogenous
casos o de lquido articular (LA) en las osteoartritis. Pero osteomyelitis and septic arthritis: emergence of community-
no hay consenso respecto a la toma de tejido seo y/o de associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
partes blandas para cultivo. El problema radica en lo cruento J Pediatr Orthop. 2006;26:703---8.
de las tcnicas de recogida de estas muestras biolgicas, que 3. Ofah AC. Acute osteomyelitis, septic arthritis and discitis: dif-
quizs podran reservarse a los casos ms evolucionados al ferences between neonates and older children. Eur J Radiol.
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