RESMENES 1 UNIDAD

Selene Saibeth Chacn Hernndez

MEDICINA LEGAL M en C. Conrado Sols Gmez
HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL
Conjunto de conocimientos mdicos, que tienen por objeto auxiliar a las autoridades
judiciales, a resolver problemas del orden penal, civil y laboral.
Se relaciona con: anatoma, fisiologa, biotipologa, patologa, qumica, obstetricia,
psiquiatra.

La medicina del trabajo es parte de la medicina legal; la evaluacin de las incapacidades

por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales: "riesgos profesionales", dominio de
la medicina legal.

Historia de la medicina legal en el mundo y mxico

El primer experto en Medicina Legal fue Imhotep, en Egipto, 3000 aos a.C.

El Cdigo Hammurabi y el Cdigo de los Hititas son una prueba de la relacin de la ley
con la medicina.

Numa Pompilio (segundo rey de Roma [716-674 a.C.]), ordenaba a los mdicos hacer
examen de mujeres embarazadas que moran.

1209: papa Inocencio III, exiga a los mdicos visitar a los heridos, previa orden judicial.

Edad media: la medicina legal slo intervino en casos de lesiones causadas por violencia, sin
ms finalidad que procurar indemnizaciones de orden econmico.

Siglo XV: peritajes mdico legales en caso de abortos, infanticidios, homicidios, etc.

1575: Ambrosio Par, mdico francs public la primer obra de medicina legal: fundador
de la materia.

1603: Enrique IV, organizacin del Servicio Mdico Legal.

1651: Pablo Zacchas, public Cuestiones Mdico Legales.

Lacassagne divide la historia de esta materia en 3 perodos:

Primero o ficticio
poca primitiva hasta el Imperio Romano (Ley de Talin). "Ojo por ojo, diente por
diente.
Segundo
Comprende la legislacin regular romana: derecho romano (Justiniano).
Posteriormente, la Legislacin Carolina, en el reinado de Carlos V. Ambrosio Par
fue mdico de cmara de los reyes de Francia, reintrodujo la ligadura de arterias para
hemostasis en las amputaciones.
Tercero o positivo
 El moderno, comienza en el siglo XVIII. Materia obligatoria de facultades de medicina
y derecho

Culturas prehispnicas

Cuando se form la triple alianza entre Tenochtitlan, Texcoco y Tlacopan, el rey de Texcoco,
dio 60 notables leyes penales y civiles, que fueron aceptadas en todo el Anhuac.
El homicidio se castigaba con muerte, si este se haca con veneno, moran el homicida y el
que proporcionaba la sustancia.
La mujer que abortaba, mora y tambin la curandera que le haba proporcionado el brebaje.
El marido que mataba a la adultera, mora por usurpar las funciones de la justicia.
El que forzaba a una doncella, tena pena de muerte si era en el campo o en casa de su padre.
Se daba muerte al hombre que andaba vestido de mujer o a la mujer que se vesta de hombre.
Tambin el incesto, el infanticidio y la sodoma se castigaban con pena de muerte.
Para conocer si un individuo estaba muerto, creyeron encontrar un magnfico reactivo en
polvo que echaban en las narices del supuesto muerto provocando un estornudo y as
averiguarlo.

En 1833, Valentn Gmez Faras funda el primer Establecimiento de Ciencias Mdicas y

siendo el primero director el doctor Casimiro Liceaga hasta 1846, se crea la catedra de
medicina legal.
Luis Hidalgo y Carpio (fundador de la medicina legal en Mxico), forma parte de la
comisin encargada de formular el Anteproyecto del cdigo penal de 1871, consigui separar
el dao causado a la persona y el sufrido en sus intereses, adems hizo que no se exigiera
desde el principio la clasificacin definitiva de la lesin por parte de los mdicos, sino que
se diera de momento una provisional y cuando sanara o muriera el individuo se diera la
definitiva. Termin con las penas (prisin o inhabilitacin) a los mdicos que no concurrieran
sin tardanza y aun sin llamado expreso a atender heridos o enfermos, as mismo lo hizo con
la revelacin sin causa justificada de secretos adquiridos en el ejercicio de la profesin.
Seal igualmente lo que debemos entender por lesin. Escribi la primera obra de
medicina legal en colaboracin con Ruiz Sandoval en 1877.
PERITAJE Y DICTAMEN MDICO LEGAL

"En un peritaje es necesario decir la verdad, pero para decirla, primero es necesario
encontrarla (preparacin tcnica) y despus querer decirla (moral mdica)".
Nerio Rojas.

Preparacin tcnica
El juez debe pedir por escrito el punto o puntos sobre los cuales debe dictaminar el perito.
Los dictmenes deben concretarse nicamente a sealar el dao, el juez juzga pero sin olvidar
que los dictmenes deben despertar en l conviccin y que para obtenerla deben estar bien
fundados.

Moralidad y discrecin
Un buen perito:
No debe mentir
No dar por cierto un hecho que ignora
No proceder con ligereza
No certificar un hecho falso
Debe ser honesto
Imparcial
Tener carcter para apartarse de posibles intereses creados
Ser sordo ante las amenazas, cohechos, etc.
Debe or no ms que la voz de la ciencia y su conciencia
Que la balanza de la justicia se incline siempre a la razn y a la verdad
Debe conservar la independencia en su juicio
Nunca menospreciar juicios anteriores
No olvidar externar sus dictmenes emitidos, con la excepcin de la autoridad que lo
eligi para dicho dictamen.

Los peritos, estn investidos de doble carcter, el de funcionarios judiciales y el de testigos.

Lo primero que debe tener presente es no olvidar ningn detalle.

CERTIFICADO. DICTAMEN

Certificado quiere decir "dado por cierto"; "es cierta tal o cual cosa", siempre debe contener
la expresin de la ms escrupulosa verdad.
Por su parte, el dictamen es una opinin fundada; debe contar de prembulo, parte expositiva,
discusin y conclusin. Los dictmenes siempre deben estar bien fundado. En los peritajes,
la ley ordena que sean dos peritos los que intervengan en el acto; en los juicios de insania
mental deben ser especialistas en psiquiatra.

DISPOSICIONES NORMATIVAS RESPECTO DE LA PRUEBA PERICIAL

Articulo 346: la prueba pericial slo ser admisible cuando se requieran conocimientos
especiales.
Los peritos deben tener ttulo en la materia a que pertenezca la cuestin.
TICA PROFESIONAL. FUNDAMENTOS LEGALES DEL EJERCICIO
PROFESIONAL MDICO.

La tica mdica es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos mdicos desde el
punto de vista moral que los califica como buenos o malos, a condicin de que ellos sean
voluntarios, conscientes.

Principios
Reconocemos tres principios que en la actualidad hacen las veces de leyes morales en tica
mdica:
Principio de autonoma
Principio de beneficiencia
Principio de justicia

El mdico ante todo debe ser moral; debemos respetar a los mdicos que anteponen la clnica
al lucro, las exigencias de la enfermedad al rango social del paciente y a los recursos
econmicos de que disponga; los que eviten visitar innecesarias, actos, gestos o palabras que
obren en el nimo de los enfermos, los que exhorten a los viciosos a la enmienda, los que no
reemplacen a los mdicos de cabecera sin antes haber cumplido con tica profesional.

JURAMENTO DE HIPCRATES

"Juro por Apolo Mdico, por Esculapio, Higia y Panacea, y por todos los Dioses y Diosas, a
quienes pongo por testigos de que cumplir, lisa y llanamente, con todas mis fuerzas e
inteligencia el siguiente juramento y obligacin escrita: Tendr a mi Maestro de Medicina en
el mismo lugar que a mis Padres, partir con l mis haberes y, si necesario fuere, yo proveer
a sus necesidades; a sus Hijos los tendr como a mis hermanos, y si ellos quisieren aprender
el arte de curar se los ensear sin paga de ningn gnero y sin obligacin escrita; instruir
con preceptos, con lecciones orales y con los dems medios de enseanza a mis Hijos, a los
de mi Maestro y a los dems discpulos, que se me unan por convenio y juramento, conforme
est determinado en la Ley Mdica, y a nadie ms. Establecer el rgimen de los enfermos
de la manera que les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender, abstenindome
de cometer todo mal y toda injusticia. A nadie dar veneno, y si alguno me propone semejante
cosa, no tomar en consideracin la iniciativa de una tal sugestin. Igualmente me abstendr
de aplicar a las mujeres pesados abortivos. Pasar mi vida y ejercer mi profesin con
inocencia y pureza. No har la operacin de la Talla, sino que dejar esta obra a los Maestros
que d ella se ocupan. En cualquiera casa que yo entre entrar para utilidad de los enfermos,
abstenindome de toda falta voluntaria y de toda accin injuriosa o corruptora, y, sobre todo,
de la seduccin de las mujeres y de los jvenes, ya sean libres ya esclavos. Cualquiera cosa
que yo vea, oiga o entienda en la sociedad, sea en el ejercicio de mi profesin o fuera de l,
y que sea conveniente que no se divulgue, la guardar en secreto con el mayor cuidado,
considerando
el ser discreto como un deber en semejantes casos. Si observo con fidelidad mi juramento,
same concedido gozar felizmente de mi vida y de mi profesin, honrado siempre entre los
hombres; y si lo quebranto y soy perjuro, que caiga sobre m la suerte contraria."
CDIGO INTERNACIONAL DE TICA MDICA

1. El mdico debe mantener siempre el nivel ms alto de conducta profesional;

2. El mdico no debe permitir que motivos de lucro influyan el ejercicio libre e independiente
de su juicio profesional en favor de sus pacientes;
3. El mdico debe, en todos los tipos de prctica mdica, dedicarse a proporcionar su servicio
mdico competente, con plena independencia tcnica y moral, con compasin y respeto por
la dignidad humana, y
4. El mdico debe tratar con honestidad a pacientes y colegas, y esforzarse por denunciar a
los mdicos faltos de tica o de competencia profesional, o a quienes incurran en fraude o
engao.

Respecto a estos deberes destacan otros que deben considerarse como conducta no tica:
- La publicidad hecha por un mdico, a menos que est permitida por las leyes del pas y el
Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Nacional;
- El pago o la recepcin de cualquier honorario o retribucin por la remisin de un paciente
a otro facultativo o institucin o por alguna prescripcin o receta.

5. El mdico debe respetar el derecho del paciente, de sus colegas y de otros profesionales
de la salud, as como salvaguardar las confidencias de los pacientes.
6. El mdico debe de obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o nuevas tcnicas
o tratamientos a travs de conductos no profesionales.
7. El mdico debe certificar nicamente lo que l ha verificado personalmente.

Por otro lado, dentro del Cdigo tambin se establecen los deberes de los mdicos hacia los
enfermos:
1. El mdico debe recordar siempre la obligacin de preservar la vida humana;
2. El mdico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Cuando
un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el mdico debe llamar a otro mdico
calificado en la materia;
3. El mdico debe an despus de la muerte de un paciente, preservar en absoluto secreto
todo lo que le haya confiado; 4. El mdico debe proporcionar atencin mdica en caso de
urgencia como deber humanitario, a menos de que est seguro de que otros mdicos pueden
y quieren brindar la atencin.

DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES

1. Recibir atencin mdica adecuada.
2. Recibir trato digno y respetuoso.
3. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre tu atencin.
5. Otorgar o no tu consentimiento vlidamente informado.
6. Ser tratado con confidencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinin.
8. Recibir atencin mdica en caso de urgencia.
9. Contar con un expediente clnico.
10.Ser atendido cuando te inconformes por la atencin mdica recibida.
RESPONSABILIDAD MDICA

El Cdigo Penal Federal vigente dice sobre responsabilidad profesional lo siguiente:

Artculo 228.
Los profesionistas sern responsables de los delitos que comentan en el ejercicio de su
profesin.}
I. Se les aplicar suspensin de un mes a dos aos en el ejercicio de la profesin o
definitiva en caso de reincidencia.
II. Estarn obligados a la reparacin del dao.
Artculo 229.
El artculo anterior se aplicar a los mdicos que abandonen en su tratamiento a un lesionado
o enfermo si causa justificada.

Artculo 230.
Prisin de tres meses a dos aos, hasta cien das multa o suspensin de tres meses a un ao a
juicio del juzgador a los directivos o encargados de un centro de salud que incurran en alguno
de los siguientes:
I. Impedir la salida de un paciente, cuando ste o sus familiares lo soliciten, aduciendo
adeudos de cualquier ndole;
II. Retener sin necesidad a un recin nacido, por los motivos que se refiere la parte final
de la fraccin anterior, y
III. Retardar o negar por cualquier motivo la entrega de un cadver, excepto cuando se
requiera orden de autoridad competente.

En aquellos casos en los que el mdico ha tenido la desgracia de producir la muerte o causar
lesiones graves a los enfermos, se tomar en cuenta:
Primero. La accin u omisin voluntaria maliciosa
Segundo. Que el mdico haya cometido un mal efectivo y concreto, y
Tercero. Que exista una relacin indiscutible de causa a efecto

Se habla tambin de imprudencia "temeraria", diciendo que la caracterstica de ella es la

negligencia o imprevisin inexcusables. Debemos ser siempre muy prudente y cuidadosos
en nuestras actuaciones; tener un claro criterio de responsabilidad, base y fundamento de la
medicina.
El mdico que por falta de precaucin causa la muerte o daa la salud del paciente; el cirujano
que lesiona; el abogado que arruina a un cliente; el ingeniero que por su impericia ocasiona
un darlo en la propiedad de quien confa en su aptitud, no slo pueden ser demandados
civilmente por los perjudicados, sino que conforme a la legislacin penal, incurren en una
responsabilidad punible que se persigue de oficio.
CRIMINOLOGA
La criminalstica nace de la Medicina Forense, all por el siglo XVII, cuando los mdicos
toman parte en los procedimientos judiciales.
La primera disciplina precursora de la criminalstica fue lo que en la actualidad se conoce
como dactiloscopia, ciencia que estudia las huellas dactilares.
Muchos aos despus, en 1575 surge otra ciencia precursora de la criminalstica: la
medicina legal, iniciada por el francs Ambrosio Pare y desarrollada por Paolo Saschia en
1651.
En 1840, con el espaol Mateo Orfila nace la toxicologa, ciencia que estudia los efectos de
las toxinas o venenos vegetales, animales y minerales, tanto como tratamiento o
intoxicacin.

La criminalstica fue creada por el doctor en derecho: Hanns Gross, con la finalidad de
auxiliar al derecho, identifica los autores y coautores del hecho.

La criminalstica es la disciplina que aplica fundamentalmente los conocimientos, mtodos

y tcnica de investigacin de las ciencias naturales en ele xamen de material sensible
significativo relacionado con un presunto hecho delictuoso, con el fin de determinar, en
auxilio de lo rganos encargados de administrar justicia, su existencia, o bien reconstruirlo
o bien sealar y precisar la intervencin de uno o varios sujetos en el mismo.
En resumen, es la disciplina que tiene por finalidad determinar, desde un punto de vista
tcnico pericial, si se cometi o no un delito, cmo se llev a cabo y quin lo realiz.

Las ciencias forenses que intervienen en la investigacin de un hecho son:

Derecho penal
Derecho procesal
Criminalstica
Policiologa
Medicina forense
Criminologa
Estudia, los factores de riesgo para cometer un delito: falta de educacin, trabajo o
desintegracin familiar, uso de drogas.

Objetivos de la criminalstica
1. Investigar tcnicamente y demostrar cientficamente la existencia de un hecho
particular, que probablemente sea delictivo.
2. Determinar los fenmenos ocurridos y reconstruir el mecanismo del hecho, sealando
los instrumentos u objetos de ejecucin, sus manifestaciones y las maniobras que se
pusieron en juego para realizarlo.
3. Aportar evidencias, coordinar tcnicas y sistemas para la identificacin de la vctima.
4. Aportar evidencias para la identificacin del o los presuntos autores.
5. Aportar pruebas indiciaria para probar el grado de participacin del o los presuntos
autores y dems involucrados.

El fin se consigue respondiendo 7 preguntas de oro:

1. Qu?
2. Quin?
 3. Cmo?
4. Cundo?
5. Dnde?
6. Con qu?
7. Por qu?

La criminalstica considera cuatro principios bsicos que relacionan la evidencia existente

en los lugares estudiados con las personas que participaron en la comisin del delito:

Del intercambio
De correspondencia de caracterstica
De reconstruccin de los hechos
De probabilidad

En un principio los indicios no son evidencias, lo son hasta que hay correspondencia.

Los diferentes tipos de lugares en los cuales se lleva a cabo la investigacin pueden
clasificarse como:

Lugar de los hechos

Tambin conocido como el lugar crtico. Es el sitio donde ocurre la totalidad de eventos a
investigar.
Lugar del hallazgo
Sitio fsico donde se localiza el elemento indiciario de mayor evidencia y donde se da el
desarrollo principal de los hechos, como: lugares abiertos.
Lugar del enlace
En los casos de secuestro es el lugar o los lugares fsicos utilizados para el traslado de la
vctima a un sitio distinto en donde se le priv de la libertad, o bien, donde permaneci
cautiva.

Elementos de apoyo
Pueden ser carretillas, bicicletas, motocicletas, etc.

Las evidencias se clasifican de acuerdo con sus particularidades:

Probabilidad matemtica
Caractersticas y semejanzas de clase
Individualidad
Comparaciones
Rarezas
Intercambio

La escena del crimen contiene la informacin completa para determinar la forma en que
sucedieron los hechos, por lo que es necesario seguir una metodologa para su estudio:
1. Proteccin y preservacin del lugar de los hechos
Los lugares a protegerse pueden ser de dos tipos:
o Lugares abiertos
 o Lugares cerrados
2. Observacin
3. Fijacin
Diversos mtodos de fijacin:
a. Descripcin escrita
b. Fotografa
c. Planimetra
i. Croquis simple
ii. Plano abatido de Kenyers
iii. Altimetra y nivelacin
iv. Moldeado
4. Recoleccin y embalaje de indicios
5. Cadena de custodia
6. Procesamiento de indicios en el laboratorio de criminalstica
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

5 Generalidades
5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social
y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico .
5.2 Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:
5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece;
5.2.2 En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
5.2.4 Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.
5.3 El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan en la atencin del paciente,
tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma tica y profesional.
5.4 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios mdicos que los genera,
cuando ste, no dependa de una institucin. En caso de instituciones del sector pblico, adems de lo establecido
en esta norma, debern observar las disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin perjuicio de lo anterior,
el paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de
titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de
la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems disposiciones jurdicas que
resultenaplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del paciente, debern
ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
5.5 Para efectos de manejo de informacin, bajo los principios sealados en el numeral anterior, dentro
del expediente clnico se deber tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la identificacin del paciente,
en trminos de los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, no debern ser divulgados
o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales contenidos en el expediente clnico, para
efectos de literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas, que posibiliten la identificacin del paciente,
se requerir la autorizacin escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarn las medidas necesarias para que ste
no pueda ser identificado.
5.9 Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma debern contener: nombre completo del paciente,
edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre completo de quien
la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital, segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn
a las disposiciones jurdicas aplicables.
5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado..
5.13 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, podrn elaborar
formatos para el expediente clnico, tomando en cuenta los requisitos mnimos establecidos en esta norma.
5.14 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios genricos de consulta general, de especialidad,
urgencias y hospitalizacin.
5.17 El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se llevar a cabo de conformidad
con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma.
5.18 Adems de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podr contar con: cubierta
o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutricin, ficha laboral y los que se consideren
necesarios para complementar la informacin sobre la atencin del paciente.
.
6 Del expediente clnico en consulta general y de especialidad
Deber contar con:
6.1 Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades
especficas de informacin de cada uno de ellos en particular, deber tener, en el orden sealado, los apartados
siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico, antecedentes
heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos y no patolgicos, padecimiento actual e interrogatorio
por aparatos y sistemas;
6.1.2 Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales, peso y talla, as como,
datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la informacin que
corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnsticos o problemas clnicos; 6.1.5 Pronstico; 6.1.6 Indicacin teraputica. 6.2 Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1 Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan
sido solicitados previamente; 6.2.4 Diagnsticos o problemas clnicos; 6.2.5 Pronstico; 6.2.6 Tratamiento e
indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de administracin y
periodicidad. 6.3 Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La
nota deber elaborarla el mdico consultado y deber contar con:
6.3.1 Criterios diagnsticos; 6.3.2 Plan de estudios; 6.3.3 Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y 6.3.4 Los
dems que marca el numeral 7.1 de esta norma. 6.4 Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen clnico
con que se enva al paciente, constar de:
6.4.1 Establecimiento que enva; 6.4.2 Establecimiento receptor; 6.4.3 Resumen clnico, que incluir como
mnimo: 6.4.3.1 Motivo de envo; 6.4.3.2 Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.4.3.3 Teraputica empleada, si la hubo.
7 De las notas mdicas en urgencias
7.1 Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente:
7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio; 7.1.2 Signos vitales;7.1.3 Motivo de la atencin; 7.1.4 Resumen
del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso;7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de
los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 7.1.6 Diagnsticos
o problemas clnicos; 7.1.7 Tratamiento y pronstico. 7.2 Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y las notas se llevarn a efecto
conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma;
7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista, deber quedar por escrito,
tanto la solicitud, que deber realizar el mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el
mdico especialista. 7.3 De referencia/traslado.
8 De las notas mdicas en hospitalizacin
8.1 De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como mnimo los datos
siguientes: 8.1.1 Signos vitales; 8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su
caso; 8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; 8.1.4 Tratamiento
y pronstico. 8.2 Historia clnica. 8.3 Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al
paciente cuando menos una vez por da y las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral
6.2, de esta norma. 8.4 Nota de referencia/traslado. Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.4, de esta norma.
8.5 Nota Preoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el
numeral 8.5.7 para estos ltimos) y deber contener como mnimo:
8.5.1 Fecha de la ciruga; 8.5.2 Diagnstico; 8.5.3 Plan quirrgico; 8.5.4 Tipo de intervencin quirrgica;
8.5.5 Riesgo quirrgico; 8.5.6 Cuidados y plan teraputico preoperatorios; y 8.5.7 Pronstico.
8.6 Un integrante del equipo quirrgico podr elaborar un reporte de la lista de verificacin de la ciruga, en su
caso, podr utilizar la lista Organizacin Mundial de la Salud en esta materia para dicho propsito.
8.7 Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico. 8.8 Nota postoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la
operacin practicada y deber contener como mnimo:
8.8.1 Diagnstico preoperatorio; 8.8.2 Operacin planeada; 8.8.3 Operacin realizada;8.8.4 Diagnstico
postoperatorio; 8.8.5 Descripcin de la tcnica quirrgica; 8.8.6 Hallazgos transoperatorios; 8.8.7 Reporte del
conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico; 8.8.8 Incidentes y accidentes; 8.8.9 Cuantificacin de
sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; 8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento transoperatorios; 8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante; 8.8.12 Estado post-
quirrgico inmediato; 8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.8.14 Pronstico;
8.8.15 Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico; 8.8.16 Otros
hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer mdico; 8.8.17 Nombre completo y
firma del responsable de la ciruga. 8.9 Nota de egreso.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:
8.9.1 Fecha de ingreso/egreso; 8.9.2 Motivo del egreso; 8.9.3 Diagnsticos finales; 8.9.4 Resumen de la
evolucin y el estado actual; 8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.9.6 Problemas clnicos pendientes;
8.9.7 Plan de manejo y tratamiento; 8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 8.9.9 Atencin de
factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
8.9.10 Pronstico; 8.9.11 En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin
contenida en el certificado de defuncin y en su caso, si se solicit y se llev a cabo estudio de necropsia
hospitalaria.
9 De los reportes del personal profesional y tcnico
9.1 Hoja de enfermera.
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia establecida por las normas internas
del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:
9.1.1 Habitus exterior; 9.1.2 Grfica de signos vitales; 9.1.3 Ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va prescrita; 9.1.4 Procedimientos realizados; y 9.1.5 Observaciones. 9.2 De los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento.
Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como mnimo:
9.2.1 Fecha y hora del estudio; 9.2.2 Identificacin del solicitante; 9.2.3 Estudio solicitado; 9.2.4 Problema
clnico en estudio; 9.2.5 Resultados del estudio; 9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.2.7 Identificacin
del personal que realiz el estudio; 9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa.
10 Otros documentos
Adems de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del
mbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal mdico, tcnico o
administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clnico:
10.1 Cartas de consentimiento informado. 10.1.1 Debern contener como mnimo: 10.1.1.1 Nombre de la
institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; 10.1.1.2 Nombre, razn o denominacin social
del establecimiento; 10.1.1.3 Ttulo del documento; 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.5 Acto
autorizado; 10.1.1.6 Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado;
10.1.1.7 Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto
autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de
salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deber asentarse el nombre completo y firma del familiar
ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal;
10.1.1.9 Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin y recaba el consentimiento para
el acto especfico que fue otorgado, en su caso, se asentarn los datos del mdico tratante.
10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.
10.1.2 Los eventos mnimos que requieren de cartas de consentimiento informado sern:
10.1.2.1 Ingreso hospitalario; 10.1.2.2 Procedimientos de ciruga mayor;
10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional;
10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectoma;
10.1.2.5 Donacin de rganos, tejidos y trasplantes;
10.1.2.6 Investigacin clnica en seres humanos;
10.1.2.7 Necropsia hospitalaria;
10.1.2.8 Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo;
10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.
10.1.3 El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el
numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.4 En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el artculo 81 del Reglamento de la Ley General de
Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica.
10.2 Hoja de egreso voluntario.
10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano, tutor o representante legal, solicita
el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar;
10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendacin mdica, la hoja se
elaborar conforme a lo dispuesto en el artculo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica y relevar de responsabilidad al establecimiento y al mdico tratante.
En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento mdico en otro establecimiento para la
atencin mdica, la hoja deber tener el nombre y firma del mdico que lo autoriza.
10.2.3 Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo los siguientes datos:
10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento;
10.2.3.2 Fecha y hora del egreso;
10.2.3.3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma
de quien solicita el egreso;
10.2.3.4 Resumen clnico que se emitir conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma;
10.2.3.5 Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de
riesgo;
10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva;
10.2.3.7 Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja; y
10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos.
10.3 Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.
En casos en los que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de justicia, la hoja de notificacin
deber contener:
10.3.1 Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador;
10.3.2 Fecha de elaboracin;
10.3.3 Identificacin del paciente;
10.3.4 Acto notificado;
10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso;
10.3.6 Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y
10.3.7 Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin.
10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica.
La realizar el mdico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral
3.10, de esta norma.
10.5 Notas de defuncin y de muerte fetal.
Deber elaborarla el mdico facultado para ello.
10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado debern contener:
10.6.1 Un encabezado con fecha y hora;