UNIVERSIDAD CATOLICA

SANTO TORIBIO DE
MOGROVEJO

FACULTAD DEMEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

Asignatura : CLINICA MEDICA III

Semestre : 2012-II
Ciclo Acadmico : X
Tutor : Dr. Hugo Delfn Ordoez.
Nombre : Consuelo Vsquez Rojas
Unidad o Rotacin : Urologa

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA DE SALUD

I. REGISTRO DE DATOS BASICOS

A.ANAMNESIS
1. ECTOSCOPIA
a.- Estado de gravedad aparente: No Grave
b.- Edad aparente : 72 aos
c.- Signo(s) destacado(s) : paciente postoperado

2. FECHA DE ELABORACION: Jueves 27, Setiembre del 2012.

3. FILIACIN
a.- Nombre y apellidos: Walter Torres Vsquez
b.- Edad: 72 aos.
c.- Sexo: Masculino.
d.- Raza: Mestiza.
e.- Estado civil: casado.
f.- Ocupacin: jubilado.
g.- Grado de instruccin: Secundaria Completa.
h.- Lugar y fecha de nacimiento: Ferreafe-11/octubre/1940.
i.- Lugar de procedencia: Chiclayo.
j.- Fecha de ingreso: 24-setiembre-2012/ 9:30 am programado para ciruga.
k.- Direccin, telfono: Chiclayo
h.- Informante: Paciente- Anamnesis directa.
Confiabilidad de datos: Confiable.
k.- Religin: Catlica.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
-Tiempo de Enfermedad: 4 aos.
-Forma de inicio: Insidioso.
-Curso de la enfermedad: Progresivo.
-Sntomas principales: hematuria, poliuria, nicturia.
 Descripcin cronolgica y evolucin:

Paciente varn de 72 aos de edad, con un tiempo de enfermedad de 4 aos

aproximadamente, la cual inicia, en Marzo del 2008, al presentar por primera vez
sangrado en la orina de color rojo rutilante acompaado de cogulos y dolor a la
miccin en 01 vez/da de aproximadamente 01 taza de volumen, en esta ocasin se
automedica con Ciprofloxacino 2 tabletas, con lo cual cede el cuadro.

El 22 de Noviembre del 2010 vuelve a presentar un cuadro similar de sangrado en la

orina, cogulos y dolor a la miccin, 03 veces/da, cada vez un volumen de aprox. 01
taza, adems viene cursando de forma progresiva con poliuria (6-8 veces/da),
nicturia (4-6 veces/da), incontinencia urinaria, goteo terminal y chorro disminuido,
ante dicho cuadro familiares deciden llevar a Hospital Naylamp en donde le realizan
una Ecografa Vesical y le diagnostican plipos vesicales ms Hiperplasia Benigna
Prosttica. Recibe tratamiento con Ciprofloxacino, Tamsulosina y Naproxeno hasta el
19 de Abril del 2011 fecha en que lo operan de los Plipos vesicales. Permanece
asintomtico aproximadamente por 01 ao.
En Junio del 2012 se repite el cuadro aunque se incrementa el volumen de sangrado
a taza y , su medico tratante le indica Ciprofloxacino, Tamsulosina, Naproxeno y
anticoagulantes hasta programar ciruga de HBP, la misma que se realizo el 25 de
Setiembre del 2012.

-Funciones biolgicas:

-Apetito: Conservado.
-Sed: conservada.
-Sueo: conservado.
-Orina: presenta sonda, orina de aspecto rojizo tipo agua de lavar carne.
-Deposiciones: deposiciones de caractersticas normales.

5. ANTECEDENTES

A. PERSONALES

A.1.GENERALES

-Hogar: Su familia est conformada por: esposa y tres hijos.

-Vivienda: De material noble. 4 habitaciones. Cuenta con servicios bsicos de
agua y desage. No Cra aves de corral.
-Educacin: superior.
-Ocupacin actual y anterior: chofer.
-Condicin econmica: Condicin media.
-Vestido: Ropa en buenas condiciones de higiene y adecuada para la ocasin.
-Alimentacin: balanceada: frutas, verduras, lcteos y carbohidratos.
-Sueo: no tendencia al sueo.
-Recreacin y actividades sociales: participa en actividades familiares.
-Hbitos nocivos: consumo de alcohol solo en compromisos, 1 copa.
-Residencias y viajes previos: niega.
 A.2.FISIOLGICOS

a.1. Prenatales: desconoce.

a.2. Natales: desconoce.
a.3. Post-natales: Niega alteracin del crecimiento.
a.4. Crecimiento y desarrollo: desconoce.
a.5. Educacin: -
a.6. Hbitos, conducta y reaccin emocional: -
a.7. Alimentacin: Variada
a.8. Inmunizaciones: completas.
a.9. Pubertad y Adolescencia: -
a.10. Antecedentes Gineco-Obsttricos: --

A.3.PATOLGICOS:

a.1. Enfermedades previas: niega DM, Hepatitis, TBC, Asma, ictericia.

a.2. Hospitalizaciones previas: si 01 vez.
a.3. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: Niega
a.4. Accidentes y traumatismos: Niega
a.5. Intervenciones quirrgicas: a los 20 aos por Hernia Inguinal izquierda.
a.6. Medicacin habitual: Enalapril 10 mg/dia por HTA.

B. FAMILIARES:
Padre: HBP
Hermanos (2): Ca de Prstata.
Madre: Ca de pulmn.

B. EXAMEN FISICO

A. EXAMEN GENERAL

1. SIGNOS VITALES

-PA: 120/70 mmHg -FC: 72 lpm -FR: 18 rpm

-T: 36,5C -Peso y Talla no consignados.

2. APRECIACION GENERAL:

2.1. Apariencia general: Lcido / en decbito dorsal pasivo/ aparenta su edad / con va
EV y sonda vesical.

2.2. Estado nutricional, de hidratacin, higiene: En regular estado.

2.3. Estado mental: Lcido, sin evidencia de trastorno y orientado en tiempo, espacio y
persona.

3. PIEL Y FANERAS: Normotrmica, hmeda, llenado capilar menor a 2 segundos, no ictericia,

no petequias ni equimosis, no edema, pelo de buena implantacin y distribucin para edad y
sexo.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: No edema

5. SISTEMA LINFATICO: No se encontraron linfo-adenomegalias en ninguna de las cadenas

ganglionares principales.

B. EXAMEN POR REGIONES

Crneo: Normocfalo. buena implantacin de cabello, brilloso, color negro. no

depresiones ni cicatrices, no exostosis.

Cara: Ojos: Escleras anictricas, sin lesiones. Pupilas centrales, isocricas,

fotorreactivas. Movimiento ocular conservado. Conjuntivas rosadas. Odos: conductivo
auditivo externo permeable. Boca: Mucosas hmedas. Faringe y amgdalas sin
alteraciones.

Cuello: Trquea central, No se palpa tiroides. No se palpan linfoadenomegalias

cervicales anteriores, submandibulares, ni supraclaviculares. No tumoraciones. No
puntos gatillo.

Aparato Respiratorio

Inspeccin: No se observan lesiones. No deformidades torcicas. No asimetra. Patrn

respiratorio: toraco-abdominal.

Palpacin: No dolor en articulaciones condroesternales. No enfisema subcutneo, no

tumoraciones.

Percusin: Sin alteraciones.

Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax. No ruidos agregados

y soplos ausentes.

Aparato Cardiovascular:

Inspeccin: No se evidencia choque de punta.

Palpacin: Impulso ventricular izquierdo no desplazado, a la altura de la lnea medio
clavicular izquierda, en el quinto espacio intercostal izquierdo. Pulsos radiales,
carotideos, pedios, poplteos y tbiales presentes de intensidad conservada y
simtricos.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, de tono aumentado, FC: 72 x min. No se
auscultan soplos. No frote. Ingurgitacin yugular negativo. No soplos en otras reas
vasculares.

Abdomen:

Inspeccin: no Circulacin colateral ni telangiectasias. No lesiones,

Percusin: Matidez heptica de 12 cm.
Palpacin: Blando, fcilmente depresible, no dolor a la palpacin superficial ni
profunda. Hgado no palpable y bazo no palpable. No masas.
Auscultacin: RHA presentes, suaves, continuos, de buena intensidad, 8-15x minuto.

No se auscultan soplos.
 Genitourinario: no examinados por dolor postoperatorio.

Recto: diferido

Neurolgico: OTEP. Funciones mentales superiores conservadas. No tendencia al

sueo. No focalizacin. Pares craneales: sin alteraciones, Reflejos: simtricos. No
signos menngeos. Flapping negativo. Ausencia de signos extra piramidales.

Aparato Locomotor:

Miembros superiores e inferiores: simtricos, no deformidades, alineadas, fuerza

muscular conservada, no dolor articular, no limitacin al movimiento.
II. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD E HIPOTESIS DIAGNSTICAS

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Hematuria
2. Poliuria.
3. Nicturia.
4. Incontinencia urinaria.
5. Disuria.
6. Goteo terminal.
7. Antecedente de HTA.
SINDROMES:
1. Prostatismo.
2. HTA controlada.

HIPTESIS DIAGNSTICA
1. Hiperplasia Benigna de Prstata.

III. PLAN DE TRABAJO

A. PLAN DIAGNSTICO:

Exmenes de Laboratorio
HEMATOMETRA BSICA Normal.
UREA, CREATININA Normal.
GLUCOSA Normal.
TTPA, TP normales.
PSA > 4 ng/ml
Ex. De orina completo normal

Exmenes por imgenes

Ecografia R-V-P Aumento de dimensiones longitudinal y transversal de
prstata
Eco transrectal Crecimiento bilobular de prstata.

B.PLAN TERAPEUTICO

1- RTU de Prstata.