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6. Clase de Accidente: a) Colisin Cada de objeto del vehculo Nmero de vehculos en el accidente
e) Otros
(Especifique)
B. CONDUCTOR B. CONDUCTOR
1. Nombre 1. Nombre
2. No. de Cdula Tel.: 2. No. de Cdula Tel.:
3. Sexo a) F b) M Edad 3. Sexo a) F b) M Edad
4. Nacionalidad 4. Nacionalidad
C. PROPIETARIO C. PROPIETARIO
1. Propietario 1. Propietario
2. No. de Cdula 2. No. de Cdula
D. VEHCULO D. VEHCULO
2 2
17
1 15 16 18 19 8
11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
14 9
13 12 11 10
EN ESTE CUADRO DIBUJE LA POSICIN FINAL DE LOS VEHCULOS NARRE BREVEMENTE LO SUCEDIDO EN EL ACCIDENTE
La elaboracin de este formato est basada en la ley No. 21 del 28 de mayo de 2010 y sus reglamentaciones,
que dicta medidas sobre accidentes de trnsito menores, en las vas pblicas del Pas
CONDUCTOR CONDUCTOR
Se considera usted Responsable en este accidente? Se considera usted Responsable en este accidente?
S No S No
Firma:___________________________________________ Firma:_____________________________________
Cdula:__________________________________________ Cdula:____________________________________
Inspector de la compaa de Seguro o Testigos
Firma:___________________________________________ Cdula:____________________________________
Firma:___________________________________________ Cdula:____________________________________
De ser posible aportar fotografas o videos de la escena