Sunteți pe pagina 1din 37

Terapiile nonfarmacologice n diabetul zaharat

Dr.Mirela Culman

Tratamentul diabetului zaharat nu poate fi conceput fr o complet evaluare clinic,


biolgic i psihologic a pacientului. Aceasta furnizeaz informaiile necesare clasificrii
diabetului, detectrii eventualelor complicaii i elaborarrii unei strategii terapeutice.
Strategia terapeutic actual se bazeaz pe ideea c pionul principal n ngrijirea
diabetului este pacientul nsui, de unde i termenul de autongrijire sau self management.
Diabetul aparine pacientului i i afecteaz fiecare aspect al vieii personale incluznd
profesia, momentele de destindere, viaa social i cea de familie. ngrijirea este nentrerupt,
fr pauze, fr vacane. Pacientul depune un permanent efort cognitiv, emoional i
comportamental pentru c n situaiile mereu schimbtoare din viaa de zi cu zi, trebuie s ia
decizii corecte privind dieta, efortul fizic, monitorizarea glicemiilor, managementul stresului,
etc. El trebuie s tie n orice moment cum s procedeze pentru a evita glicemiile prea mari
sau prea mici, avnd n fa perspectiva deloc plcut de a se nepa n deget pentru testarea
glicemiilor i de 7 ori pe zi, dac este nevoie. Dificultile provin din faptul c diabetul este o
boal invizibil care nu doare i n ciuda acestui fapt, pacientul se confrunt zilnic cu
necesitatea respectrii unor restricii alimentare deloc agreabile i a unor indicaii terapeutice,
de ce s nu recunoatem, prea adeseori, rigide i nerealiste. Cu alte cuvinte, cerinele ngrijirii
diabetului sunt substaniale i permanente, regimul alimentar solicitant i adeseori neplcut.
Se mai adaug i factori externi independeni de voina pacientului, care pot perturba
echilibrul glicemic. Dat fiind cele de mai sus, pacientul, cu greu ar putea face fa de unul
singur. De aceea el este integrat n aa numita echip de ngrijire condus de medicul
diabetolog, echip din care fac parte membrii familiei, asistente medicale, dieteticieni,
psihologi, profesori, endocrinologi, chirurgi, etc.
3.1. Suportul psihologic i aspecte culturale i etnice
Planul de ngrijire se ntocmete innd cont de reacia emoional a pacientului la
aflarea diagnosticului, de vrst, grad de instrucie, program i condiii de munc, obiceiuri
alimentare, situaie social, personalitate, aspecte culturale i etnice i nu n ultimul rnd, de
prezena complicaiilor diabetului sau altor probleme medicale.
Una din principalele dificulti trite de pacienii nou diagnosticai este acceptarea
bolii. Perspectiva unei afeciuni nevindecabile chiar dac tratabile, reprezint o ameninare
care genereaz o stare de ru psihic ce poart numele de angoas i antreneaz un mecanism

1
de protecie. Procesul de acceptare a bolii este o succesiune de etape, astfel c ocului iniial i
urmeaz negarea, revolta, negocierea, tristeea i n final, acceptarea. Cei care parcurg firesc
acest proces, vor trece printr-o incredulitate pasager prin care poate trece orice persoan
confruntat cu un eveniment neprevzut i perturbator, cum ar fi pierderea a ceva extrem de
important (3).
Durata, intensitatea i potenialul de evoluie caracteristice procesului de acceptare
variaz de la o persoan la alta i n funcie de circumstanele vieii. Unele persoane vor trece
fugitiv prin anumite etape, n timp ce altele vor rmne fixate, uneori durabil, n anumite stri
emoionale. n mod particular, este cazul negrii bolii, mecanism n mare parte incontient,
care prezerveaz persoana de angoas. Acetia sunt pacienii care banalizeaz boala sau pun
problema de maniera ,,nu este dect o chestiune de voin, ,,nu este nevoie dect de
autodisciplin. La aceti pacieni negarea reprezint o fug de realitate i nu sunt muli aceia
care ajung s accepte la timp condiia de bolnav cronic. n momentul n care apar dovezi
ineluctabile sub forma simptomelor unor complicaii cronice, cei mai muli dintre pacieni
devin brusc hipercompliani, meticuloi ncercnd s recupereze timpul pierdut, sntatea.
O alt atitudine este pseudo-acceptarea. Aceasta spre deosebire de negare, este un
refuz contient al condiiei de bolanv cronic; accept ideea c are diabet dar prefer s
ascund acest lucru anturajului. Se ataeaz altor prioriti, altor valori cum ar fi copiii,
prinii bolnavi, cariera, valori pe care trebuie s le apere cu orice pre, de ele depinznd
identitatea persoanei. Schema din figura 3.1. reprezint cele dou traiectorii posibile n
confruntarea cu boala.
Dificultatea const n aceea c strategiile de evitare tind s se perpetueze nepermis de
mult, fr intervenia adecvat a personalului de ngrijire.
O alt reacie este modul anxios de a rspunde la boal cu o atitudine de atac,
multiplicnd determinrile glicemice ntr-un mod obsesional, sau prefernd glicemiile mari i
refuznd atunci cnd este cazul, majorarea dozelor de insulin de teama hipoglicemiilor.
Devine evident c echipa de ngrijire i instruire a pacientului cu diabet, trebuie s
conin n mod ideal i psihologi. Acetia pot ajuta pacientul s promoveze comportamente
sanogene sau s trateze dificultile psihologice.
Pacientul care i regsete echilibrul emoional este n msur de a-i gestiona cu
calm tratamentul i implicaiile lui personale, familiale, profesionale i sociale. Dispoziia
pacientului de a rspunde la aciunile terapeutice nu depinde de presiunile exterioare ci de
motivaie.

2
Pentru ca pacientul s se trateze singur i s persevereze n aplicarea tratamentului
trebuie s fie ndeplinite urmtoarele condiii:
1. S fie convins c are diabet ;
2. S cread c boala i consecinele ei pot fi severe ;
3. S cread c respectarea tratamentului poate fi benefic ;
4. S cread c beneficiile tratamentului vor depi efectele secundare i
constrngerile psihologice, sociale i financiare care rezult din acest tratament.
Este mult mai probabil ca pacienii s urmeze un anumit regim dac sunt convini c
exist multe i importante beneficii ale tratamentului i nu bariere insurmontabile.
Nu trebuie omis faptul c pacientul recepteaz informaia filtrnd-o prin propria reprezentare
despre boal. Figura3.2. red succint mituri i prejudeci despre diabet, aa cum se ntlnesc
pe mapamond.

3.2. Educaia terapeutic a pacientului cu diabet zaharat

Aplicarea cu perseveren a modalitilor de tratament adesea constrngtoare,


depinde de mai muli factori interdependeni socio-economici i sociali. n realitate, dei cea
mai mare parte a agenilor terapeutici sunt de o eficien remarcabil, mai puin de 50% din
pacieni urmeaz corect tratamentul.
Gradul de concordan ntre prescripia medical i comportamentul unui individ este
desemnat prin termenii de complian i aderen terapeutic. 30-50% din pacienii cu
diabet au din pcate, o complian terapeutic mediocr. Studiile efectuate asupra aderenei
din perspectiva pacientului au pus n eviden importana concepiei pacientului despre
sntate i boal precum i importana constrngerilor din viaa de zi cu zi. Cteva probleme
majore au fost definite la o analiz minuioas (figura3.3.).
Termenul de complian are conotaii negative motiv pentru care este preferat
termenul de aderen. Aceasta ncorporeaz noiunile mai largi de concordan, cooperare i
relaie de parteneriat. De la primul workshop pe tema complianei au trecut patru decenii i
s-au fcut nenumrate studii pe aceast tem fr a se ajunge la standardul de aur n definirea
complianei.
Principiul fundamental al unei terapii eficiente const n msurarea continu a
parametrilor bolii de ctre pacientul nsui i modificarea terapiei tot de ctre pacient pe baza

3
autocontrolului efectuat. Fa de prescripia rigid a unui stil de via i diet minuios
ntocmite de ctre medic, acest procedeu are avantaje de necontestat n ce privete
ameliorarea complianei i succesului terapeutic. Este un model fundamental nou, al
colaborrii pacientului cu medicul, model care a revoluionat concepia terapeutic n
diabetologie. Acesta necesit din partea pacientului o competen ce poate fi obinut numai
prin informare structurat i printr-un antrenament specific. Acest proces complex de instruire
se poate realiza n cadrul aa numitei ,,Educaii terapeutice sau mai simplu coala
diabeticilor.
Cu ct pacientul este mai bine informat despre boala sa, cu att mai competent va lua
hotrri privind terapia de zi cu zi. Cel mai consecvent pionier al insulinoterapiei, Eliot
Proctor Joslin (1869-1962), a consacrat Educaia Terapeutic (ET) drept piatra de temelie a
oricrei terapii raionale n diabet (1,2).
Programul care se aplic la noi n ar n diabetul zaharat tip 1 adaptat dup modelul
Genf Dsseldorf const n 5 zile de educaie terapeutic efectuat n grupuri de pacieni
spitalizai (4,6). Procesul educaional se desfoar pe baza unor principii pedagogice i a
unui plan minuios stabilit numit Curriculum. La sfritul programului, pacientul trebuie s
fie capabil s participe la stabilirea scopurilor terapeutice, s determine prin autotestare
valoarea glicemiei pentru a-i ajusta doza de insulin, s-i ntocmeasc un plan de diet i s
fac substituiri alimentare, s practice efortul fizic cu msuri adecvate de precauie, s
recunoasc hipoglicemia i s o trateze prompt i corect, s recunoasc simptomele de
cetoacidoz i s-i majoreze adecvat dozele de insulin.
Cunotinele reprezint o component necesar, dar nu i suficient pentru nvare i
schimbarea comportamentului. Instruirea nu duce n mod automat, la nvare. De exemplu,
simpla demonstraie a modului de ntocmire a unui plan de diet nu garanteaz c pacienii
vor nelege cum s procedeze n viaa de zi cu zi, sau c-i vor nsui acest comportament.
Este nevoie de participare activ prin explorare, reflectare i experimentare, n special atunci
cnd se urmrete modificarea stilului de via. Astfel pacientul, este mputernicit ca, din
simplu i mereu imperfect executant al unor prescripii rigide, s devin coterapeut
responsabil i compliant.
Impactul biologic al interveniilor educaionale i psihologice a fost studiat n anul
1972, de ctrte Miller i Goldstein care au realizat un experiment la Country Hospital din Los
Angeles. Astfel, creterea numrului persoanelor care acord ngrijiri, ct i a mijloacelor
tehnice ultraperfecionate nu au putut s determine reducerea numrului i duratei
spitalizrilor. n schimb, printr-un program de educaie structurat, centrat pe pacieni, i

4
printr-o abordare psiho-pedagogic, s-a constatat c frecvena spitalizrilor a sczut de 5 ori,
iar la pacienii bine instruii s-a nregistrat aceeai frecven a zilelor de spitalizare ca i la
non-diabetici. Caseta nr 3.1. prezint profilul de competene la pacienii cu diabet zaharat tip 1
(dup OMS).
Odat informai despre condiia lor, pacienii sunt integrai ntr-o echip care s-i ajute
s-i gestioneze boala, cu obiective terapeutice bine chibzuite i cu un plan de ngrijire neles
i acceptat.

3.3 Modificarea stilului de via

Modificarea stilului de via este esenial pentru ameliorarea controlului metabolic


mai ales n stadiile timpurii de evoluie a diabetului. Msurile ce vizeaz schimbarea stilului
de via enumerate n tabelul 3.3.1. s-au dovedit tot att de eficiente ca i agenii
hipoglicemiani, putnd s determine o scdere a valorii HbA1c cu 1.0-1.5%.
Studiind procesul schimbrii de comportament, Prochaska i Di Clemente au observat
c indivizii parcurg cteva etape distincte, ceea ce a condus la elaborarea modelului
schimbrii.
Au fost descrise 6 stadii: precontemplare, contemplare, determinare, aciune,
meninere i recdere (abandon). Fiecare stadiu reprezint un amalgam de atitudini, intenii
i comportamente. Acest model a fost utilizat iniial pentru abandonarea fumatului, pentru ca
apoi s fie extins la o mare varietate de comportamente: exerciiu fizic, alimentaie sntoas
i self-management n diabet.
Indivizii aflai n faza de precontemplare nu sunt contieni c au o problem de
comportament, evit sau nu doresc s ia n consideraie o modificare de stil de via.
Intr n faza de contemplare atunci cnd devin capabili s se gndeasc i s discute
despre comportamentul lor. Contientizeaz c ar putea beneficia de schimbare, dar nu s-au
decis s fac schimbarea, deoarece avantajele nu depesc inconvenientele i barierele.
n faza de determinare, individul intenioneaz s fac schimbarea, i face planuri
de aciune, studiaz obstacolele i modul cum ar putea fi depite.
n faza de aciune, individul adopt un nou comportament, n timp ce lupt cu vechile
obiceiuri. Cteva luni trebuie s fie pstrat noul comportament pentru a deveni norm. n
acest punct, indivizii pot prsi ciclul realiznd o schimbare permanent de stil de via, sau
pot abandona schimbarea.

5
3.4. Exerciiul fizic i diabetul zaharat

Pentru a pune n eviden importana efortului fizic n tratamentul diabetului sunt


necesare cteva precizri legate de fiziologia efortului muscular.
n condiii de repaus, doar 10% din energia necesar organismului este furnizat de
oxidarea glucozei, n timp ce 85-90% provine din oxidarea acizilor grai, iar restul din
aminoacizi.
n condiii de efort, se produce o activare a sistemului nervos simpatic care determin
creterea utilizrii glucozei de ctre muchi. Iniial, glucoza necesar efortului provine din
depozitele de glicogen muscular care sunt rapid depleionate, pentrtu ca apoi s fie glucoza
captat din torentul circulator. Pe msur ce efortul continu, aceasta este furnizat de
producia hepatic de glucoz care trebuie s acopere consumul muscular i s menin
constant valoarea glicemiei. 75% din necesarul energetic este asigurat prin glicogenoliz i
25% prin neoglucogeneza hepatic. Activarea simpatic inhib secreia de insulin ceea ce
determin lipoliz n esutul adipos, cu eliberare de acizi grai care sunt oxidai n muchi. Pe
msur ce intensitatea efortului crete, tot mai mult glucoz este necesar ca substrat
energetic. Pe msur ce efortul continu, muchiul trece de la oxidarea glucozei la oxidarea
acizilor grai. Dup 2 ore de efort, cea mai mare parte din combustibilul utilizat este
reprezentat de acizi grai. Chiar i n aceste condiii, ficatul produce suficient glucoz, aa
nct hipoglicemia nu apare dect rar i n condiii de efort extrem de intens i prelungit
Fig.3.4.1. reprezint proveniena substratului energetic n cursul efortului muscular
prelungit.Schema nu cuprinde participarea corpilor cetonici i nici a aminoacizilor (5).
Efortul fizic favorizeaz captarea glucozei de ctre muchi chiar i la niveluri foarte
sczute ale secreiei de insulin. Acest paradox poate fi explicat prin transportul de glucoz
nemediat de insulin realizat la nivelul membranei plasmatice, prin translocarea unor
transpotori de glucoz, (GLUT- 4), cu eliberarea calciului din reticulul endoplasmatic.
Capacitatea efortului fizic de a crete transportul glucozei n muchiul scheletic
independent de insulin are implicaii terapeutice deosebite pentru pacienii cu diabet.
Efecte ale efortului fizic la pacienii cu diabet
Scderea valorilor glicemiei prin creterea consumului de glucoz n esuturile
periferice
Creterea metabolismului oxidativ al glucozei n esutul muscular
Ameliorarea capacitii de efort

6
Ameliorarea tonusului sistemului nervos i stabilitii neuropsihice

Evident c mecanismele fiziopatologice fiind diferite, ntre cele dou forme de diabet
exist diferene n ceea ce privete influena efortului fizic i importana lui pentru tratament.

Execiiul fizic n diabetul zaharat tip 1


La pacientul cu diabet tip 1 care-i suplinete secreia de insulin prin injecii
subcutanate, efectele efortului muscular depind de gradul de insulinizare. Astfel la pacientul
echilibrat metabolic, n timpul efortului, nivelul insulinemiei nu scade, ca la persoanele
sntoase, ci crete mai repede sau mai lent n funcie de preparatul insulinic folosit. Acest
nivel crescut al insulinemiei inhib producia hepatic de glucoz astfel nct consumul
muscular de glucoz nu poate fi acoperitpe deplin. n plus, rspunsul glucagonului la
hipoglicemie poate fi diminuat sau absent. Un efort fizic de 10 minute pe bicicleta
ergometric (75 wat) poate induce o scdere glicemic de >100 mg/dl. n figurile 3.4.2. i
3.4.3. sunt prezentate efectele efortului fizic asupra glicemiei i produciei corpilor cetonici
(5). La pacienii subinsulinizai, efortul fizic are un efect de accentuare a hiperglicemiei i
chiar de inducere a cetoacidozei prin efectul hormonilor de stres devenit preponderent.
Efectul asupra glicemiei depinde de gradul de control metabolic:

Control bun/mulumitor (glicemie < 280, corpi cetonici abseni) - efortul fizic
scade glicemia;
Dezechilibru metabolic (glicemie > 280, corpi cetonici prezeni) - efortul fizic
crete glicemia i cetonuria.

n concluzie, la persoanele cu diabet tip1, efortul fizic, influeneaz puternic echilibrul


metabolic. Cu toate acestea, nu este considerat factor terapeutic ca n DZ2, dar nu este nici
contraindicat. Se las la alegerea pacientului dac dorete s fac sport n scop recreaional.
Firete c pacientul va fi instruit despre msurile de precauie ce trebuie luate nainte de efort.
Trebuie subliniat c echilibrul metabolic la pacienii cu DZ1 care practic sport n mod
regulat este semnificativ mai bun dect al celor care nu fac sport. La pacienii tineri, fr
complicaii cronice, sunt permise aproape toate tipurile de sport, cu excepia acelora care
comport un grad crescut de periculozitate ce ar putea fi amplificat de apariia unei
hipoglicemii.

7
Recomandri pentru pacienii cu diabet tip 1 care doresc s practice exerciiul
fizic

Monitorizarea glicemiei nainte i dup efort


Dac glicemia este mic nu se mai face insulina
Dac glicemia este mare ( >250 mg/dl) nsoit de cetonurie, exerciiul fizic va fi
amnat
Iniierea efortului fizic se face dup un interval de 60-90 de minute de la injectarea
de analogi rapizi i de 1-2 ore de la injectarea insulinei rapide.
Dac efortul dureaz mai mult de 30 de minute se administrez un supliment de
30g HC pentru refacerea glicogenului consumat
Pacientul trebuie s poarte la el o surs de HC rapid absorbabili (zahr)
Dac efortul este planificat, se micorez doza de insulin ce-l precede
Dac efortul este neprevzut, se vor consuma HC suplimentari
Activitile fizice mari nu sunt recomandate pacientului diabetic

Exerciiul fizic la pacienii cu diabet tip 2

n diabetul tip 2 mecanismul fiziopatologic este reprezentat de rezistena la insulin


manifestat att la nivelul esuturilor periferice ct i la nivel hepatic. Exerciiul fizic scade
rezistena la insulin, mai ales dac este nsoit de scdere n greutate. Pe de alt parte, crete
captarea glucozei de ctre muchi ceea ce va duce la scderea glicemiei. Datorit produciei
hepatice crescute de glucoz specifice diabetului tip 2, este puin probabil ca hipoglicemia s
se produc. Excepie fac pacienii care fac tratament cu sulfonilureice sau cu insulin.

Efectele pozitive ale efortului fizic la pacienii cu DZ 2

mbuntirea sensibilitii la insulin


Control mai bun al glicemiei
Control mai bun al lipidelor
Scderea tensiunii arteriale
Scderea n greutate
mbuntirea capacitaii de efort fizic
mbuntirea strii de bine si calitii vieii

8
Studii recente arat c efortul fizic regulat asociat cu o diet hipocaloric poate preveni
DZ2 la persoanele cu risc crescut (32,33). Intervenii structurate de exerciiu fizic, cu durat
de cel puin 8 sptmni, au determinat scderea HbA1c cu o medie de 0,66% la pacienii cu
DZ2, chiar dac scderea n greutate nu s-a produs. Un efort de intensitate mai mare
determin o i mai mare scdere a HbA1c.
Un efort bine tolerat este acela care nu se nsoete de dispnee, nu induce o cretere a
tensiunii arteriale >170/100 mmHg, menine ritmul cardiac <100 bti/min i nu modific
traseul ECG. Pentru adulii peste vrsta de 18 ani, ghidurile americane pentru activitate fizic
recomand cel puin 150 min/spt de activitate aerobic moderat (cu ritm cardiac de 50-70%
din frecvena cardiac maxim), sau 75 min/spt de activitate viguroas. n absena
contraindicaiilor, pacienii pot fi ncurajai s practice antrenament de rezisten de 3 ori pe
sptmn.
Pogramul de exerciiu fizic se ntocmete strict individualizat i numai dup o evaluare
cardiologic complet.
n caz de complicaii micro sau macroangiopatice tolerana la efort este diminuat i
n acest caz, vom sftui pacientul s practice mersul pe jos i s rmn ct mai activ cu
putin. La persoanele cu risc cariovascular nalt, exerciiul fizic se efectueaz gradat i cu
pruden.

Riscuri ale exerciiului fizic n Diabetul tip 2


Risc de hiperglicemie la pacienii cu control metabolic prost
Risc de hipoglicemii la pacienii tratai cu sulfonilureice sau insulin
Hemoragii vitreene la pacienii cu retinopatie proliferativ
Agravarea proteinuriei la pacieni cu nefropatie
Aritmii i moarte subit la cei cu BCI
Hipotensiunea ortostatic, tulburri de termoreglare, HTA dup ntreruperea
efortului la cei cu neuropatie vegetativ
Risc de hipoglicemie la pacienii cu gastroparez (evacuare gastric ntrziat)
Leziuni ale piciorului n caz de neuropatie periferic
Este tiut faptul c, n general, persoanele cu diabet tip 2 sunt puin active i nu
practic efort fizic n scop terapeutic. Cu toate acestea, singurele persoane care ar putea s-i
determine pe pacieni s devin mai activi sunt medicii. Pentru aceasta este necesar ca
pacienii s devin contieni de beneficiile pe care le-ar obine n urma istituirii noului
comportament. Aceste beneficii trebuie s depeasc limitrile percepute de pacient. Prin

9
negociere, se vor stabili scopuri realiste, uor de atins i nenocive. Chiar i o plimbare de 30
de minute pe zi poate avea efecte favorabile asupra sntii. Activitatea fizic poate lua multe
forme n funcie de preferinele pacientului. Acesta trebuie s nvee s fie activ fr
disconfort, traumatisme sau alte probleme legate de ngrijirea diabetului. De aceea va trebui s
fie ajutat s aleag cel mai potrivit program de exerciii fizice. Comportamentul pozitiv
trebuie ntrit imediat. De aceea, la fiecare cosultaie medicul se va interesa de modul cum
decurge programul de exerciii fizice i va ncuraja continuarea acestuia orict de modest ar
fi.

3.5 Terapia medical nutriional

3.5.1 Generaliti

Pentru o corect utilizare a terminologiei sunt necesare cteva definiii:


Nutriia este o ramur a tiinei care studiaz procesul prin care organismele vii nglobeaz i
utilizeaz hrana pentru meninerea vieii, cretere, reproducere, funcionarea organelor i
esuturilor i producere de energie.
Dieta este ceea ce o persoan mnnc i bea n mod obinuit, aa c, oricine se afl pe diet.
Expresia ,,a ine regim, sau ,,a fi pe o anume diet se refer la respectarea unor prescripii
pentru scdere n greutate,sau de cruare n anumite afeciuni digestive sau hepatice.
Dieteticianul este profesionistul recunoscut de autoritatea naional care aplic tiina
nutriiei pentru a hrni i educa persoane sau grupuri de persoane sntoase sau bolnave.
Greutatea ideal este acea greutate a persoanei care, n funcie de sex, vrst, talie, asigur
sperana de via maxim.
Valoarea nutriional a unei diete este stabilit prin msurarea coninutului n calorii i n
principii nutritive.
Componentele dietei sunt nutrienii: macronutrienii (proteine, grsimi, carbohidraii i
alcoolul) i micronutrienii (vitaminele, mineralele i oligoelementele).
Grupele alimentare:
Alimente bogate n proteine
Carne, pete, ou, produse lactate, leguminoase
Alimente bogate n carbohidrai
Cereale, cartofi, paste, orez
Produse lactate
Fructe i legume

10
Alimente bogate n grsime sau ulei
Tabelele de compoziie alimentar sunt ntocmite pe baza analizei n laborator a compoziiei
unor mostre selectate de alimente sau preparate alimentare i listeaz coninutul n energie,
macronutrieni i anumii micronutrieni, fiind instrumente indispensbile n practic pentru
prescripia dietelor, etichetarea alimentelor, cercetarea relaiei dintre alimentaie i boal,
protecia consumatorilor, etc.
Indexul glicemic (IG) este exprimarea procentual a ariei de sub curba rspunsului glicemic
determinat de o porie de 50 HC din alimentul testat, raportat la rspunsul aceleai cantiti
de HC provenind dintr un aliment standard (glucoz). Permite cuantificarea rspunsului
glicemic dup ingestia unui anumit aliment dar i clasificarea alimentelor i glucidelor n
funcie de efectul imediat asupra glicemiei. Glucoza are IG de 100%. Alimentele cu un IG
crescut au vitez mare de absorbie i duc la o cretere rapid i ampl a glicemiei (hidrai
rapizi). Alimentele cu IG sczut au vitez de digestie i absorbie mic i vor provoca o
cretere glicemic mai lent i mai puin ampl (hidrai leni) (fig.3.5.1).
Dup IG alimentele sun mprite astfel:
Alimente cu IG sczut 55 (legume, fructe cu coaj,ovz i produse derivate
paste integrale)
Alimente cu IG mediu 56 ( ngheat, cartofi noi fieri,
orez basmati fiert, couscous, msli)
Alimente cu IG crescut 70 (glucoza, miere, suc de fructe, pine alb, orez alb
sau brun fiert, cornflakes, piure de cartofi)

3.5.2 Obiectivele tratamentului dietetic

Meninerea i mbuntirea strii de sntate prin alegerea unor alimente de bun


calitate i cu nalt valoare nutritiv
Scopuri terapeutice:
Reducerea riscului de boal microvascular prin meninerea glicemiei ct mai aproape
de normal fr risc de hipoglicemie
Reducerea riscului de boal macrovascular prin controlul
o greutii corporale
o dislipidemiei
o HTA

11
mbuntirea evoluiei nefropatiei diabetice i altor afeciuni
concomitente (boala coeliac, fibroza chistic,etc.)

Recomandrile nutriionale trebuie integrate ntr-un program complex: suport


psihologic, medicaie, activitate fizic, renunare la fumat. Pentru a fi eficiente, recomandrile
nutriionale trebuie s in cont de preferinele pacientului, contextul cultural i stilul de via.

3.5.3 Principiile tratamentului dietetic

Progresele realizate n ngrijirea diabetului au determinat abandonarea paradigmei


tradiionale caracterizate prin reguli stricte, prescripii de diete restrictive i rigide, necorelate
cu stilul de via i medicaia hipoglicemiant. Accentul se pune pe autongrijire,
independen i flexibilitate, prin adaptarea tratamentului la coninutul n CH al meselor -
diet liberalizat. De la recomandrile rigide ale unor cantiti de alimente minuios
cntrite pentru fiecare mas n parte, se trece la instruirea pacientului cu scopul de a deveni
capabil s identifice i s estimeze singur poriile de carbohidrai, proteine i grsimi din
alimente.
O alimentaie sntoas asigur organismului energia necesar vieii, rezistena la
mbolnvire (osteoporoz, cancer, ateroscleroz), ntrzierea mbtrnirii, concomitent cu un
bun control al greutii corporale i al glicemiilor.
Cele mai corecte recomandri alimentare pentru populaia general sunt valabile i la
pacientul cu diabet.

n general, o alimentaie sntoas trebuie s includ:

Mese principale bazate pe alimente coninnd glucide compexe


Legume i fructe din belug cel puin 5 porii variate pe zi
Cantiti moderate de lapte i produse lactate de preferat preparatele srace n
grsimi
Cantiti moderate de alimente care sunt surse de proteine (carne, pete, ou, mazre
i fasole)
Cantiti sczute de alimente cu coninut bogat n grsime i/sau zahr

n aprilie 2005 a fost elaborat de ctre Departamentul de Agricultur al USA, o


reprezentare grafic n form de piramid ce sintetizeaz principiile unei alimentaii
sntoase (31). Sloganul ei este My Pyramid i este conceput pentru a fi personalizat (fig.

12
3.5.3.). Principiile care stau la baza concepiei acestei piramide sunt explicate pe larg n
continuare:
Activitatea fizic este considerat parte integrant a unei bune nutriii.
Moderaia este reprezentat prin benzile ce se ngusteaz pe msur ce se apropie de
vrf.
Alimentele fr sau cu cantiti mici de grsime i zahr sunt reprezentate prin benzi
largi, deci se pot consuma fr restricii. Benzile nguste reprezint alimente bogate n
grsimi i zahr. Cu ct o persoan este mai activ, cu att mai multe alimente de acest tip
poate consuma.
Personalizarea reprezentat printr-o figur uman, se refer la caracterul strict
individualizat al dietei care trebuie s in cont de coordonatele biologice, sociale i culturale
ale fiecrei persoane.
Proporionalitatea este sugerat de lrgimea benzilor de grupe alimentare. Benzile
sunt un ghid orientativ pentru ct de mult pot fi consumate respectivele alimente.
Varietatea este simbolizat prin 6 benzi ce reprezint 6 grupe alimentare ce trebuie
consumate zilnic.
Ameliorarea progresiv este sugerat de sloganul Pai ctre un sine mai sntos-
indivizii sunt ncurajai s nceap cu pai mici i s fac zilnic un mic efort, pentru a-i
mbunti dieta i stilul de via.
Popularitatea de care s-au bucurat unele recomandri nutriionale arat c acestea sunt
cu att mai atractive cu ct sunt nsoite de imaginea unui anume stil de via. Acesta este
exemplul dietei mediteraneene ale crei caractaristici (proporie ridicat de vegetale,
semine, ulei de msline, pete, cantiti mici de carne i grsimi animale), se suprapun peste
aa numita diet preventiv. nc din anii 1950, un studiu efectuat n 7 ri, a constatat c
rile mediteraneene au o rat sczut a bolilor de inim n comparaie cu Statele Unite i
rile nordice. Urmrirea persoanelor luate n studiu s-a fcut pn n prezent i a dus la
consatarea c, odat cu creterea nivelul de trai, crete consumul de acizi grai saturai.
Principiile dietei mediteraneene tradiionale sunt uor de transpus n practic n rile
vestice industrializate unde este disponibil o mare varietate de alimente. Acizii grai mono-
nesaturai se gsesc n cantiti mari n uleiul de msline, acizii polinesaturai -3 se gsesc n
petele marin, iar uleiul de rapi (canola) le conine pe ambele. Practic, nu trebuie s fie
impuse restricii care altfel sunt neplcute i rejectate. Populaia trebuie convins s mnnce
fructe i legume de 5 ori pe sptmn-acestea sunt bogate n ap i determin saietate
ducnd la scderea ingestiei celorlalte alimente.

13
Aplicarea acestor principii generale la pacienii cu diabet, se va face individualizat,
innd cont de particularitile fiecrei persoane i exigenele ngrijirii diabetului. Medicul
mpreun cu un nutriionist experimentat vor prsi sfera teoretic i-i vor furniza ntr-un
limbaj accesibil sfaturi practice, concrete despre ceea ce trebuie s mnnce.

3.5.4. Principiile dietei la pacienii cu diabet

1. Mese regulate cu alimente coninnd glucide complexe (cereale, pine, cartofi, orez,
paste). De preferat varianta integral, ct mai puin rafinat.
2. Coninut sczut de grsimi, n special cele animale. Mai puin unt, margarin, smntn
brnz i carne gras, slnin, produse lactate din lapte integral. De nlocuit alimentele
prjite cu cele preparate la grtar, aburi sau cuptor. De utilizat produse lactate dietetice,
mici cantiti de grsimi mono-nesaturate (ulei de masline, de rapi), pete marin de 2-
3 ori/spt.
3. Consum crescut de fructe i legume ct mai puin prelucrate.
4. Reducerea zahrului si produselor ndulcite cu zahr. Restricia total de zahr nu este
necesar. Alimente integrale cu mici cantiti de zahr sunt permise. Buturile
rcoritoare cu zahr pot fi nlocuite cu varianta light.
5. Coninut sczut n sare. Se pot utiliza condimente aromate.
6. Limitarea cosumului de alcool la dou uniti/zi pentru femei i la trei uniti /zi pentru
brbai.1unitate = 10g de alcool (25ml buturi tari i 125 ml vin).A nu se consuma
alcool pe nemncate, pentru a evita hipoglicemia.
7. Scdere n greutate la supraponderali, cu 0,5-1 kg/sptmn. Se vor evita dietele
severe.
8. Produsele pentru diabet nu sunt indispensabile unei diete sntoase.

3.5.5. Individualizarea dietei presupune parcurgerea mai multor etape:


1. Calculul greutii ideale (G):
G(kg) = 50 + 0,75 (T-150) + 0,25 (V-20)
Unde: T = Talia (cm),
V = Vrsta (ani)
Pentru femei se nmulete valoarea obinut cu 0,9

14
2. Calculul necesarului caloric/24 ore se face n funcie de vrst, sex, i nivelul
activitii fizice.
Necesarul caloric/24 ore = G x Necesarul caloric /kg corp
La pacienii normoponderali dieta va urmri meninerea greutii;
La pacienii supraponderali i subponderali dieta va urmri scderea, respectiv creterea
n greutate, pentru atingerea greutii ideale.

Categorii de activiti profesionale n funcie de necesarul energetic/Kg corp/zi:


Activitatea sedentar (25-30 Kcal/Kg corp/zi) - stat la pat, informaticieni
Activiti fizice uoare (31-35 kcal/kg corp/zi) - munc de birou
Activiti fizice medii (36-40 Kcal/kg corp/zi) - muncitori n industrie i
agricultur cu activiti
mecanizate
Activiti fizice mari / foarte mari
(>41 Kcal/kg corp/zi) - mineri, tietori de lemne,
oelari, turntori, sportivi
de performan etc.

3. Distribuia necesarului energetic pe principii nutritive:


Glucide 45-60%
Proteine 12-15%
din care:1/2 proteine animale
(carne, lapte i derivate, pete, ou,
crustacee)
1/2 proteine vegetale
(cereale, carftofi, soia, fasole, mazre,
bob)

Lipide < 35%


din care:1/3 lipide animale
(lapte, unt, smntn, brnz, carne
gras)
2/3 lipide vegetale

15
(ulei de floarea soarelui, msline,
rapi, in, nuci, alune, semine, migdale)

4. Stabilirea cantitilor de alimente care vor furniza aceste principii


Alimentele se aleg astfel nct s poat fi ntocmit un meniu zilnic care s in cont de
particularitile clinice dar i de preferinele pacientului respectnd totalul caloric calculat,
precum i distribuia pe principii nutritive. Pentru ntocmirea acestui meniu, sunt utile
tabelele de compoziie alimentar. Progresele din sfera managementului diabetului, permit
depirea modelului clasic de diet cu prescripii rigide, n cifre i procente a unor cantiti
fixe de calorii, glucide, lipide i proteine i trecerea la aa numita ,,ngrijire centrat pe
pacient. Aceasta se caracterizeaz printr-o abordare individualizat, orientat spre pacient i
integreaz principiile unei bune ngrijiri n stilul de via individual, innd cont de diferenele
culturale, individuale i etnice. Practic, pacientul este instruit despre coninutul n HC al
alimentelor, nvat s aprecieze corect cantitile de alimente i s-i asigure la mas
cantitatea de HC din alimente diferite.

Pacientul va fi apt:
s recunoasc i s evite alimentele cu coninut mare n zahr (prjituri, dulcea,
siropuri, buturi rcoritoare ndulcite cu zahr, patiserie, fructe confiate, dulciuri).
s recunoasc alimentele care pot fi consumate fr restricii pentru c au coninut
srac n HC i (salat, spanac, ridichi, castravei, roii, ardei, vinete, dovlecei, fasole
verde) i pe cele ce nu conin HC (carne, pete, brnzeturi fermentate, ou, ulei, unt.
s cuantifice alimentele care conin cantiti considerabile de HC i se consum n
cantiti cntrite:
70% HC fin
50% HC pine
20% HC cartof, orez, paste, mazre, fasole, banane, struguri, pere, prune
10% HC fructe (mere, piersici, portocale, mandarine, kivi, pomelo,caise,
ciree, viine)
legume (morcov, elin, sfecl - preparate termic*)
4% HC lapte dulce, iaurt, sana, kefir
s-i ajusteze tratamentul insulinic n caz de modificri n plus sau n minus ale dietei

16
n cadrul procesului de instruire pacientul este antrenat s-i ntocmeasc o mas cu un
anumit coninut de HC, pe baza tabelelor de echivalen alimentar i s aprecieze corect
cantitile de alimente cu diferite concentraii de HC.

Echivalene alimentare
10g HC sunt coninui n:
20g pine (1 felie), 50g cartof (1 buc), 50g orez fiert (2 linguri), paste fierte (3linguri),
100g fruct (mr), 100ml suc de mere, 250 ml lapte, 12g fructoz (1 lingur cu vrf), 3 linguri
de fulgi de ovz, 150 g mandarine, 80g banan (1/2 buc), 160 cpuni, zmeur, 80g mmlig
pripit, 40g mmlig vrtoas,etc.
10g proteine sunt coninute n:
250 ml lapte de vac, 50g carne slab, 50 g pete slab, 60 g brnz de vaci/telemea, 80g ou,
125g pine, 125g orez, 500g cartofi, 500 g paste fierte, 50g nuci etc.
10 g grsimi sunt coninute n:
180g carne de pui, 60g de carne de ra, 30 g de carne gras de porc, 80g carne de vac, 200g
viel, 475g pstrv,140g crap, 2 lingurie de unt (12g), 250ml lapte integral, 40g cacaval, 20g
alune.

ndulcitorii artificiali pot fi utilizai pentu a substitui zahrul. Unele sunt substane
noncalorigene. Dintre acestea, zaharina are o putere de ndulcire de 300 de ori mai mare
dect zahrul dar i modific gustul la temperaturi nalte. Aspartamul i acesulfamul de
potasiu nu i modific gustul. Fructoza i sorbitolul sunt calorigene (4 Kcal/g), i pot
determina efecte gastrointestinale dac sunt consumate n cantiti mai mari de 25g.
5. Repartiia hidrailor de carbon pe mese
Pentru a putea fi respectat, orarul meselor trebuie s in cont de stilul de via i de
obiceiurile alimentare ale pacientului. Marea varietate de preparate insulinice disponibile ct
i modul de administrare cu ajutorul dispozitivelor de tip pen, permit o mare flexibilitate a
regimurilor insulinice n acoperirea unor variate obiceiuri alimentare. Numrul de mese pe zi
este determinat de schema terapeutic.
Schemele convenionale cu preparate de insulin uman rapid sau mixturi (2,3 sau 4
injecii /zi ) necesit pentru evitarea hipoglicemiilor, 3 mese principale i 3 gustri la 20-30
minute de la administrarea insulinei (vezi exemplul din figura 3.5.4.)

17
n cazul schemelor cu analogi de insulin rapizi i leni, riscul de hipoglicemie este
mult mai mic, motiv pentru care gustrile nu mai sunt necesare. Dozele de insulin se
ajusteaz pe baza valorilor glicemice preprandiale, coninutului de HC al mesei, i rspunsului
glicemic la 2 ore dup mas.
Dac glicemia preprandial este peste 100 mg, pacientul i va administra analogul
de insulin nainte de mas (vezi exemplul din figura 3.5.5). Dac glicemia preprandial este
mic, (<100 mg) anologul se va administra dup mas, pentru evitarea unei hipoglicemii. n
cazul n care ascensiunea glicemic postprandial este mai mare de 60 mg, doza de analog
trebuie mrit. n cazul unui prnz srac n CH, doza de analog poate fi redus sau splitat. n
schemele cu analogi leni, gustarea de seara trziu (ora 22) nu este obligatorie, dar se va ine
cont de preferinele pacientului, de un eventual consum de alcool n cursul serii i de valorile
glicemice nocturne msurate pe un interval mai lung, de cel puin 2 spt. Suplimentul de HC
pentru compensarea unui efort fizic nu necesit bolus de analogi rapizi.Figura3.5.5. ofer un
exemplu comparativ de diet sub tratament convenional i sub analogi- bazal/bolus.
Dac pacientul experimenteaz totui o hipoglicemie, trebuie s fie antrenat s
reacioneze corect, ingernd 10 - 20 g glucoz/zahr, sau buturi rcoritoare ndulcite cu
zahr, urmate de o gustare de 10 20g HC leni (pine integral, fruct).
Produsele dietetice pentru diabetici pot fi consumate ocazional, n cadrul planului de
diet. Prezint avantajul c fiind ndulcite cu ndulcitori artificiali, dau o cretere glicemic
mai mic dect produsele obinuite, dar au coninut caloric asemntor.
6. Gastrotehnia - modul de alegere i preparare al alimentelor, vizeaz meninerea
valorii nutritive a alimentelor, favorizarea digestiei, diminuarea stresului oxidativ.
Enumerm mai jos cteva principii de gastrotehnie.
Se vor folosi de preferin:
Alimentele viu colorate cu coninut crescut n antioxidani (vegetale cu frunze verde
nchis, ceap roie, varz roie, sfecl roie, coacze, afine, prune, struguri negri,
grape fruit rou, etc.)
Fructe i legume proaspete, bine coapte, sau congelate (nu conservate sau ndulcite)
Uleiuri proaspete nerafinate, adugate la servire ( de mare valoare nutritiv este uleiul
de msline extravirgin obinut prin presare la rece.)
Semine, nuci, migdale, proaspete, crude, capabile s ncoleasc (nu prjite i srate)
De evitat:
Utilizarea de legume i fructe vetede, gata curate i tiate
ndeprtarea cojii i frunzelor exterioare
18
Fierberea prin imersie n ap (este de preferat fierberea n vapori) sau utilizarea la gtit a
apei de fierbere.
Prepararea alimentelor la temperaturi excesive i fierberea ndelungat
Prjirea alimentelor
Renclzirea fructelor i legumelor gtite
Utilizarea veselei/tacmurilor (foliilor) de aluminiu, aram (cupru), ceramic (plumb).

Alimentele se prepar n recipiente inoxidabile. Hrana odat preparat, se pstreaz n


recipiente ermetic nchise i nu mai mult de o zi.

3.5.6 Nuanarea tratamentului n funcie de particularitile cazului, deriv din


cteva caracteristici proprii fiecrui pacient n parte:
biologice (vrst, sex, BMI, nevoi energetice, etc.)
clinice (tipul diabetului, vechimea, comorbiditi, complicaii deja existente,etc.)
psiho-sociale (temperament, IQ, grad de educaie, stil de via, solicitri
profesionale, aderen la tratament, suport familial, situaie material, etc.)

3.5.6.1. Dieta la pacienii cu diabet tip 2 i exces ponderal


Scopul tratamentului pe termen scurt, l reprezint controlul glicemic, lipidic i al TA, iar
pe termen lung, scderea n greutate. Se urmrete o scdere n greutate de 2-3 kg/lun,
scdere compatibil cu o o stare de bine i activitate profesional obinuit. Numrul de
calorii indicat va fi de 25 Kcal/Kgcorp/zi, calculat la greutatea ideal. Un principiu terapeutic
de interes practic l reprezint prelungirea timpului de absorbie a HC i dispersarea uniform
a nutrienilor absorbii(15 ). Acest deziderat poate fi realizat prin diferite modaliti:
Cretera frecvenei meselor (,,a ciuguli vs. ,,a nfuleca).
Creterea coninutului n fibre solubile (guar, pectine, -glucan etc.)
Evitarea glucidelor rapid absorbabile,
Alimente cu index glicemic mic ( mazre, bob, fasole, linte, soia, nut, orez brun, paste
integrale, cereale inegrale,etc.)
Inhibiia absorbiei prin blocare enzimatic ( inhibitori de lipaz, -glucozidaz )
Efectele prelungirii timpului de absorbie a HC pot fi rezumate asfel:
Scderea amplitudinii excursiilor glicemice postprandiale
Scderea nivelului mediu al insulinemiei postprandiale i bazale

19
Diminuarea rspunsului incretinic
Diminuarea excreiei urinare de peptid C
Supresie prelungit a concentraiei plasmatice a acizilor grai liberi
Reducerea excreiei urinare de catecolamine
Reducerea colesterolului total i a LDL-colesterolului
Reducerea sintezei hepatice de colesterol
Reducerea nivelurilor de apolipoprotein B
Reducerea nivelurilor de acid uric
n concluzie, reducerea coninutului meselor n CH i creterea frecvenei lor prin mese mici
i dese poate antrena efecte benefice n reducerea riscului de complicaii n diabetul zaharat.
Scderea aportului caloric se poate obine prin evitarea alimentelor cu coninut mare n
grsimi n principal a celor cu coninut mare n grsimi saturate. Principalele surse de grsimi
saturate sunt: untul, laptele integral, smntna, brnzeturile grase, carnea de porc, slnina,
uleiul de palmier i de cocos.
Se prefer carnea slab de vit, pui fr piele, brnzeturi dietetice, pete de cel puin 2-3
ori /spt; untura se va nlocui cu uleiuri vegetale; va fi evitat prepararea prin prjire n
grsime (se prefer fierberea, coacerea, grtarul) .Vor fi evitate alimentele cu grsimi de tip
trans (uleiuri hidrogenate-margarine). Se vor prefera uleiurile vegetale bogate n acizi
polinesaturai (soia, floarea soarelui), i acizi 3 (rapi, pete gras, ulei de pete, nuci,
semine). Toate aceste msuri pot contribui la scderea aportului caloric i deci scderea n
greutate, dar i la ameliorarea calitii grsimilor din diet i, prin aceasta, la scderea riscului
cardiovascular.
Efectele dietei sunt mult amplificate de practicarea exerciiului fizic care ameliorez
imediat controlul metabolic i permite pe termen lung, scderea n greutate. Utilizarea
medicamentelor hipoglicemiante sau insulinei, nu schimb cu nimic principiile dietei, dar
pacienii trebuie s fie avertizai despre riscul de hipoglicemie i de cretere n greutate n
cazul introducerii sulfonilureicelor, tiazolidindionelor sau insulinei.
Episoadele frecvente de hipoglicemie tratate corect de pacient prin administrri de HC,
pot duce la escaladarea greutii i n consecin, creterea rezistenei la insulin, nsoit de o
nou cretere a glicemiilor. n aceast situaie, pentru a evita nchiderea unui cerc vicios al
ascensiunii ponderale, este de considerat scderea dozelor de medicaie/insulin i n nici un
caz escaladarea lor.

20
3.5.6.2.Dieta n diabetul gestaional
Cele mai multe cazuri de diabet gestaional sunt tratate doar cu terapie nutriional n
timp ce altele necesit insulin. n sarcin nutriia este asemntoare cu cea pentru femeile
adulte sntoase cu cteva suplimentri:
Energie + 200 Kcal zi n trimestrul III
Acid folic + 400g n trimestrul I
+ 100 g n trimestrul II i III
Proteine + 6g
Vitamina C + 10 g n trimestrul III
Vitamina D + 10 g
Vitamina A + 100 g

La femeia cu sarcin i diabet dieta trebuie s rspund urmtoarelor exigene:


o S asigure toate nevoile nutriionale pentru mam i ft prin intermediul unor mese
regulate, mici i dese care includ o cantitate mare de hidrai leni.
o Prevenirea ctigului inutil n greutate prin limitarea consumului caloric (Spre exemplu,
pentru o persoan cu BMI < 25 creterea optim n greutate este de 10-12,5 kg )
o Monitorizarea regulat a glicemiilor i ajustarea dozelor de insulin cu meninerea
glicemiilor ntre 80 - 110 mg jeun i sub 150 mg postprandial.

3.5.6.3. Dieta la copilul i adolescentul cu diabet


Copilria i adolescena se caracterizeaz prin intensificarea tuturor funciilor vitale
i desvrirea dezvoltrii fizice, neuroendocrine i intelectuale. Nevoile energetice sunt
asemntoare la copil i adolescent.
Raia caloric zilnic se calculez astfel:
Kcal/zi = 1000+100 x vrsta (ani )
Alimentaia are un triplu scop: asigurarea raiei de ntreinere, a celei pentru efort fizic
i intelectual i a celei pentru cretere i dezvoltare.Ca urmare, nevoile de proteine i de calciu
sunt mai mari dect la adulti:
proteine 2 g de /Kgcorp/zi (15% din totalul caloric)
60% vor fi de origine animal provenind din carne,
pete i derivate, lapte, brnz, ou.
40% vor fi de origine vegetal.
calciu la copil 500-550 mg/zi
21
biei( 11-18 ani) 1000mg/zi
fete ( 11- 18 ani) 8oomg/zi
O alimentaie variat acoper necesarul de acizi grai eseniali.

3.5.6.4. Dieta vrstnicului cu diabet se stabilete innd cont de modificrile ce survin odat
cu mbtrnirea:
Alterarea danturii
Scderea secreiilor digestive cu scderea apetitului
Atrofierea mucoaselor digestive
Tulburri de peristaltic (hipermotilitate cu hipertonicitate)
Modificri n absorbia factorilor nutritivi
Modificri ale florei intestinale
Modificri ale metabolismului glucidic, lipidic, protidic, hidroelectrolitic
( accentuarea catabolismului proteic, diminuarea funciei plastice i de regenerare a
esuturilor, demineralizarea scheletului).
Tulburri cognitive i de memorie ce afecteaz compliana la tratament
Diminuarea/dispariia rspunsului contrareglator la hipoglicemie
Prezena comorbiditilor care impun o abordare mai nuanat

Nevoile nutriionale ale persoanelor n vrst sunt dificil de apreciat datorit


diferenelor de vrst i activitate fizic. n general, necesarul caloric scade cu 10% la fiecare
decad dup 65 de ani.Cantitatea de HC trebuie s nu scad sub 150 g HC. Absorbia
intestinal a acizilor aminai fiind mult diminuat, necesarul de proteine este de 1g-
1,25g/kgcorp/zi (12%) i trebuie meninut atta vreme ct funcia renal este suficient. 50%
din raie trebuie s fie asigurat din proteine cu nalt valoare biologic bogate n lizin i
metionin (ou, carne), din care este nevoie de cantiti tot mai mari pe msur ce se nainteaz
n vrst. Se vor evita alimentele cu coninut mare de acizi grai saturai: lactate, mezeluri,
orice carne cu grsime vizibil, untura, maionezele, alimentele preparate n grsime ncins,
leguminoase uscate, legumele bogate n celuloz dur, buturile alcoolice, dulciurile
concentrate. Alimentele vor fi preparate ct mai simplu, proaspete, prezentate ntr-o form
atrgtoare ca s stimuleze apetitul, de multe ori sczut la vrstnici. Se vor prefera mese
frecvente (5-6) mai puin abundente, masa de sear se va servi cu 2-3 ore nainte de culcare.

22
n cazul n care nu se pot consuma suficiente fructe i legume proaspete acestea se nlocuiesc
cu suc sau nectar, iar necesarul de vitamine i minerale se poate completa prin suplimentarea
cu preparate farmaceutice. Din cnd n cnd, mai ales la supraponderali, se poate face o cur
de legume i fructe crude care alcalinizeaz, ndeprteaz o serie de substane toxice, iar prin
coninutul crescut n potasiu i srac n sodiu depleioneaz scznd edemele.

ACCEPTARE SAU RESEMNARE

23
Anunul diagnosticului

oc (stupoare)

Incredulitate pasager Angoas

Strategii

Revolt (Banalizare) ruine

confruntare evitare
Negare/Refuz

Acuzaie Resemnare

Capacitate depresiv Depresie

(tristee)

Acceptare (colaborare)

Figura 3.1. Modaliti de confruntare cu boala cronic dup Anne Lacroix, 2002; (25)

Figura 3.2. Mituri i prejudeci n diabet ( dupWorld Wide Initiative for Diabetes
Education); (37)
Odat nceput insulinoterapia aceasta nu va mai putea fi ntrerupt niciodat i nu se
va putea reveni la medicaia oral ;

nceperea insulinoterapiei marcheaz stadiul terminal al bolii i apropierea sfritului;

24
Medicina tradiional cum ar fi remediile homeopatice sau ayurvedice pot vindeca
diabetul (India) ;

Diabetul poate fi vindecat dac bolnavul i bea propria urin (India) ;

Persoanele cu diabet nu pot face sport (US) ;

Diabetul poate fi controlat prin dieta care conine numai proteine i grsimi (US) ;

Tratamentul cu insulin sau tablete permite pacientului cu diabet s mnnce orice ;

Femeile cu diabet nu trebuie s fac copii este prea riscant ;

Insulina poate cauza impoten (Turcia, Spania) ;

Insulina poate cauza orbire (Spania) ;

Insulina este periculoas (Turcia) ;

Diabetul este contagios (Turcia, US) ;

Diabetul i afecteaz numai pe vrstnici (US) ;

Diabetul este ntotdeauna motenit (Indonezia) ;

Figura 3.3 Problematica aderenei la tratament (24)

nivel sczut de cunotine

informaii incomplete i contradictorii

incertitudine cu privire la respectarea protocolului de ctre medic

atenie sczut acordat concepiilor despre sntate ale pacienilor

atenie sczut acordat opiniei pacienilor despre medicin

paternalism

fluctuaii n atitudinea medicului

urmrirea inconstant a pacientului

auto reglare

meinerea legturii cu propriul corp

observarea funcionrii propriului corp

25
evoluia imperceptibil a bolii

efecte imperceptibile ale tratamentului

ncurajare slab

complexitate

insulina o criz major

aderena echivaleaz cu pierderea sau ctigarea controlului asupra

propriului corp

Caseta nr 3.1. Profile de competene la pacienii cu diabet zaharat tip 1 (dup


OMS)

La sfritul programului de educaie, pacienii trebuie s fie api :


s selecteze i s defineasc obiective pentru ngrijirea diabetului ;
s trateze diabetul cu insulin ;
s respecte cantitile de carbohidrai la fiecare mas sau gustare ;
s urmreasc variaiile glicemiei ;
s trateze hipoglicemia i hiperglicemia.
Hipoglicemia
s recunoasc simptomele de hipoglicemie ;
s trateze hipoglicemia cu 15 g de zahr ;
s recunoasc cauzele hipoglicemiei ;
s poarte zahr asupra lor.
Injectarea cu insulin
s cunoasc denumirea tipurilor de insulin i dispozitivelor de injectare utilizate;
s pregteasc dozele de insulin pentru injectare ;
s schimbe locurile de injectare ;
s efectueze singuri injectarea.
Determinarea glicemiei
s decid momentele oportune pentru determinarea glicemiei ;
s testeze glicemia din snge capilar ;
s testeze urina pentru glicozurie ;
s interpreteze rezultatele testelor.
Carnet de evidena zilnic a autocontrolului
S noteze zilnic glicemiile, dozele de insulin i evenimentele semnificative .
n caz de boal sau sarcin
s creasc frecvena testelor ;
s testeze urina pentru corpi cetonici ;

26
s adapteze doza de insulin dac este necesar ;
s consume cantiti mari de buturi fr zahr.

Ajustarea dozelor
s adapteze dozele de insulin n funcie de rezultatele testelor ;
s reduc dozele de insulin n caz de activitate fizic ;
s creasc dozele n caz de infecie.
Mesele principale
s alctuiasc un meniu echilibrat ;
s consume carbohidrai la fiecare mas ;
s aib 3 mese principale pe zi ;
s alctuiasc o mas echilibrat ntr-un loc public.
Gustri
s aleag gustri ce conin carbohidrai ;
s aib cte o gustare ntre mese.
Activitate fizic
s practice regulat activitate fizic ;
s compenseze efortul fizic cu o gustare suplimentar ;
s adapteze tratamentul (nainte, n cursul, dup efortul fizic) n funcie de nivelul
glicemiei.
ngrijirea piciorului
s se spele zilnic pe picioare ;
s utilizeze piatra ponce pentru a reduce hiperkeratoza ,
s pileasc unghiile (nu s le taie) ;
s poarte pantofi cu bot rotund, moi, i bine potrivii .
Pierderea sensibilitii dureroase
s inspecteze zilnic piciorul pentru semne de presiune sau inflamaie, o posibil
ran sau micoz interdigital ;
s nu mearg descul (acas, la plaj) ;
s nu foloseasc obiecte fierbini pentru a-i nclzi picioarele.
Prevenirea retinopatiei
s consulte un medic oftalmolog o dat pe an.
Prevenirea bolii cardiovasculare
s opreasc fumatul ;
s reduc grsimile animale din alimentaie ;
s reduc consumul de alcool ;
s practice efort fizic regulat ;
s-i msoare tensiunea arterial n mod regulat

27
Tabelul 3.3.1. Managementul stilului de via la pacientul cu diabet

Msuri de schimbare a stilului de via inta terapeutic

Renunarea la fumat Obligatorie


Activitate fizic regulat >30 - 45min/zi
Controlul greutii BMI<25 kg/m
La supraponderali Scdere n greutate cu 10%
Circumferina abdominala optim Brbai<90 cm
Femei<80 cm
Obiceiuri alimentare
Aport de sare <6g/zi
Aport de fibre alimentare 30 g/zi
Buturi rcoritoare cu mono i dizaharide A se evita
Aport de grsimi 3o-35% din necesarul de energie
Saturate <10%
Grsimi-trans <2%
Polinesaturate 6 4-8%
Polinesaturate 3 2g/zi acid linolenic
200mg/zi de acizi polinesaturai
cu lan f lung

28
Fig. 3.4.1 Proveniena substratului energetic n cursul efortului
muscular prelungit
Schema nu cuprinde participarea corpilor cetonici i nici a aminoacizilor
Modificat dup Berger (5)

Glicemie

400

350

300
Sntos
250
Pacient echilibrat metabolic
200
Pacient cu cetonurie
150

100

50

0
-10 0 30 60 90 120 150 180 210

29
Durata in minute

Fig. 3.4.2 Efectele efortului fizic asupra glicemiei. Modificat dup Berger(5)

Corpi cetonici

Sntos
2
Pacient echilibrat
metabolic

Pacient cu cetonurie
1

0
-10 0 30 60 90 120 150 180 210

Durata n minute

Fig.3.4.3 Influena efortului fizic asupra produciei de corpi cetonici Modificat dup
Berger (5).

30
Cereale Fructe Lactate
Legume Carne
Ulei
EI

31
Fig.3.5.3. MY PYRAMID Reprezentare grafic (32)

Glucoz 100
Cola 97
Pine alb 73
Pine neagr 68
Porumb 67
Spaghete 64
Suc de portocale 64
Zahr 62
ngheat de fructe 60
Bere 60
Portocale 53
Orez 53
Suc de ciree 53
Paste 50
Pepene galben 49
Cartofi 49
Struguri 45
Kiwi 44
Banane 42
ngheat vanilie 42 Index
Pine integral 38
Ciocolat neagr 36 Glicemic
Pere 34
Mere 33
Morcovi 32
Musli 30
Lactoz 30
Suc de mere 30
Linte 30
Ananas 29
Piersici 29
Lapte 26
Cpuni 26
Grapefruit 26
Prune 25
Fasole uscat 23
Mazre verde 23
Ciree 23
Ciocolat cu lapte 22
Fructoz 21
Alune 12

0 20 40 60 80 100

Fig 3.5.1. Indexul glicemic pentru diferite alimente


Modificat dup Berger

32
Pacient cu DZ tip 1 tratat convenional cu 2, 3 sau 4 inj de insulin uman/zi sau
insulin premixat
220 g HC

Mese principale Gustri

Ora 7 60g pine Ora 10 20g pine


250ml lapte 150g fruct
Ora 13 40g pine Ora 16 20g paine
150g cartof 150g fruct
100 g fruct
Ora 19 40 g pine Ora 22 20 g pine,biscuii
150g paste 250 ml lapte

Fig.3.5.4 Exemplu de dieta sub tratament insulinic convenional

Pacient cu DZ tip 1 tratat cu analogi de insulin 4 inj /zi (bazal-bolus)

220 g HC

Mese principale Fr gustri


Ora 7 80g pine
250 ml lapte
Ora 13 60g pine
200g cartof
200 g fruct
Ora 19 60 g pine Ora 22 200 g fructe*
150 paste

33
*Pacientul dorete s consume fructe seara la culcare, ceea ce este convenabil pentru evitarea
hipoglicemiilor nocturne,n cazul unui stil de via foarte activ

Fig.3.5.5 Exemplu de dieta sub tratament insulinic bazal-bolus

Bibliografie

1. Assal JP, Berger M, Gay N, Connivet J: Diabetes education. How to improve


patienteduca
2. tion. Excerpta Medica Internat Congr. Ser. 624, Amsterdam-Oxford-Priceton, 1983
Assal JP, Jacquement S, Morel Y: The added value of therapy in diabetes education of
patients for self-management of their disease. Metabolism 46: 61-64, 1997

3. Assal JP, Mhlhauser I, Pernet A, Gfeller R, Jrgens V, Berger M: Patient education as


the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologie 28: 602-613,
1985 Auslander WF, Bubb J, Rogge M Santiago J.V.: Familiy stress and
resources:potential areas of intervention sin children recently diagnosed with diabetes.
Health Soc. Work 18: 101-13, 1993

4. Becker MH. The health belief model and personal health behaviour. Health Educ
Monogr 1974; 2: 324-508. Beeney LJ, Barkry AA, Stewart MD. Patient psychological
and information needs in. the diagnosis in diabetes. Patient Educ Counsel 1996; 29:
109-16.having diabetes: implications for diabetes. Diabetes Educ 1998; 24(2):168-73.

5. Berger M, Jrgens V, Mhlhauser I, Yimmermonn H: Die Bedeutung der


Diabetikerschulung in der Therapie des typ 1 Diabetes. Itsch, Med. Wschr. 109: 424-
430 (1993) Berger M, Mhlhauser I: Implementation of intensified insulin therapy: an
european perspective. Diabetic Medicine, 1995

6. Berger M: Diabetes Mellitus Urban & Schwaerzenberg Mnchen-Wien-Baltimore


1995

7. Bosa ZP, MC Leod B: Evaluation of a diabetes speciality center: structure process and
outcome. Patient Educ. Couns. 25: 23-29, 1995

34
8. Brown SA: Diabetes patient education interventions and outcomes: a meta-analysis
revisited. Patient Educ. Couns. 1990; 16:189-215.

9. Brown SA: Meta-analysis of diabetes patient education research: variations in


intervention effects across studies. Res. Nurse Health 1992; 15: 409-19.

10. Clement S: Diabetes self-management education. Diabetes Care 1995 ; 18: 1204-14.

11. Corneau G: Victime des autres, bourreau de soi-meme Robert Laffont, Paris 2003: 42

12. Cottraux J. Les therapies comportamentales et cognitives. Ed. Masson 1995.

13. Cramer J. A systematic review of Medication Compliance with Medications


For Diabetes. Diabetes 2003; 52 (suppl 1): A437.

14. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML et al. How often is medication taken as 1?

15. Creutzfeld W, Folsch UR, eds. Delaying absorbption as a therapeutic principle in


metabolic disease.New York: Thieme-Stratton, 1983:1

16. David J. A. Jenkins, AlexandraL. Jenkins, and Cyril W. C. Kendall Dietary Therapy
in type 2 diabetes mellitus in Diabetes Mellitus a fundamental and clinical text second
edition Derek Le Roith, Simeon I. Taylor,

17. Glasgow RE, Wilson W, McCaul KD: Regimen adherence: a problematic construct
in diabetes research. Diabetes Care, 1985; 8:300-301

18. Golay A: Repondez au test Persona Le perso-regime Ed. Payot and Rivages, Paris
1997: 32-36

19. Goodall TA, Holford KW: Self management of dibetes mellitus: a critical review.
Health Psychol. 1991; 10(1): 1-8

20. Ionescu-Trgovite C, Lichiardopol R, Guja C Diabetul zaharat-Manual pentru


studeni,medici de fam ilie i rezideni ed Ilex 2007:136-140

21. Khakponer D, Thompson L: The nutrition specialist on the diabetes management team.
Clin. Diabetes 16: 21-22, 1998

22. Kutz SM: Adherence to diabetes regimen: empirical status and clinical applications.
Diabetes Educ. 16: 50-56, 1990

23. Lacroix Anne: Vivre avec une maladie chronique: ce que mon experience me fait dire.
Tendre vers les equilibres physiologiques Symp. Grimetz, 1997

35
24. Maisonnave M, A Girord J, Ph Assal. Aider le malade a mieux suivre son traitement.
Gerer les rechutes dans le suivi thrapeutique. Seminaire. Les processus de controle:
vers une approche globale du patient et du diabte sucr. Grimetz, Suisse 14-19 juin
1997.

24. McNabb WL: Adherence in diabetes: can we measure it ? Diabetes Care, 1997; 20(2):
215-18.

25. Mhlhauser I, Berger M: Diabetes education and insulin therapy: when will they ever
learn ? J. Intern. Med. 233: 321-326, 1993.

26. Mhlhauser I: Verbesserung der Behaudlungs Qualitat der Chronischen Krankheiten


Diabetes durch strukturierte Therapie und Schulungs Programme. Diabetes Mellitus II
309-316, Urban &Scwarzenberg, 1995.

27. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG,Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-ParikkaP,


Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M,Louheranta A, Rastas M, Salminen V,Uusitupa
M, Finnish Diabetes PreventionStudy Group. Prevention of type 2diabetes mellitus by
changes in lifestyle among subjects with impaired glucosetolerance. N Engl J Med
2001;344:13431350

28. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in over-weight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 352: 854-865, 1998

29. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with


sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837-853,
1998.

30. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ
317: 703-713, 1998.

31. Weissberg-Benchell J, Glasgow AM, Tynon WD, Witz P, Tureky J, Word J:


Adolescentdiabetes managemnet and mismanagement. Diabetes Care 18: 77-82, 1995.

32. Webster-Gandy J, Madden A, Holdsworth M.Oxford Handbuch of Nutrition and


dietetics Ed Oxforduniversity press 2006:26-27, 78-79, 428-438, 442-444

33. WHO Working Group Regional Office for Europe (Copenhagen): Report on
Therapeutic patient education Continuing Education Programmes for Health Care
Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases: 1-663, 1998.

34. WHO Working Group - Regional Office for Europe: Educational programmes for
health care providers in therapeutic patient education. Therapeutic Patient Education:
32, 1998.

36
35. Wing RR, Venditti E, Jakicic JM, Polley BA, Lang W. Lifestyle intervention in
overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998; 16:217-
29.

36. World Wide Initiative for Diabetes Education. Diabetes Myths and Facts. A guide for
people with diabetes their families and friends. 2003

37. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, YangWY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, CaoHB,
Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H, Bennett PH, HowardBV.
Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impairedglucose
tolerance. The Da Qi IGTandDiabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537544

37