Rev Nac Odontol / Volumen 13 / Nmero 25 / mayo 2017(Artculo sin editar)

Prescripciones de antibiticos para patologas bucodentales

prescribingantibioticsfor oral deseases

Viviana E. Karaben, PhD.1, Ana E. REA, Od.1, Lelia I. Ramirez,Od.1

1 Universidad Nacional del Nordeste. Argentina.

Recibido: 28 de octubre del 2015 Aprobado: 7 de febrero del 2017

*Autor de correspondencia: Viviana Karaben.Facultad de Odontologa UNNE. Corrientes- Argentina

CP 3400Av. Libertad 5450. Tel: 03794 473926. Correo electrnico: vekaraben@odn.unne.edu.ar o
vivkaraben@hotmail.com

Cmo citar este artculo:Karaben VE, Rea AE, Ramirez LI, Prescripciones de antibiticos para
patologas bucodentales. RevNacOdontol. 2017;13(26): doi: xxx

Resumen. Introduccin: se considera a los medicamentos instrumentos teraputicos y preventivos

valiosos, sin embargo no hay medicamento exento de riesgo, todos tienen efectos secundarios,
algunos de ellos con consecuencias graves, como el aumento creciente de la resistencia
antimicrobiana. En este trabajo se analizaron las diferentes indicaciones para las que fueron
prescriptos antimicrobianos por odontlogos a fin de elaborar medidas de intervencin que ayuden a
lograr el uso racional de los mismos. Mtodos: se analizaron todas las recetas de antimicrobianos
recibidas durante 12 meses en la farmacia de un instituto de servicio social; las recetas de
prescripcin contenan datos de medicamento/s, dosis, cantidad y diagnstico. Se realiz el anlisis
crtico de las prescripciones de acuerdo con aspectos cuantitativos y cualitativos. Resultados: el
antibitico ms prescripto fue azitromicina, seguido de amoxicilina con cido clavulnico, no obstante
la literatura cientfica recomienda a las penicilinas como primera eleccin en el tratamiento
farmacolgico de patologas bucodentales, siendo la azitromicina reservada para alergia a la
amoxicilina. Los medicamentos prescriptos desde el punto de vista cualitativo son de valor teraputico
elevado, existiendo grupos de medicamentos que no son de eleccin para patologas dentarias,
macrlidos (claritromicina y azitromicina), cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona, otras) y
quinolonas (ciprofloxacina y levofloxacina). Conclusin: debemos tomar conciencia de la importancia
del uso racional de los antibiticos en la prctica clnica dental, buscando un tratamiento exitoso,
minimizando los efectos secundarios y la aparicin de resistencia a los mismos.

Palabras clave: Antibacterianos, Uso Racional de Medicamentos, Prescripcin, antibiticos.

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Introduccin

Se considera a los medicamentos instrumentos teraputicos y preventivos valiosos

[1], sin embargo no hay medicamento exento de riesgo, todos presentan efectos
secundarios de mayor o menor importancia [2]. Los Estudios de Utilizacin de
Medicamentos (EUM) son herramientas tiles para el anlisis de situacin a fin de
obtener una visin de cmo se utilizan los medicamentos en una poblacin, conocer
en qu pacientes y con qu indicaciones; con el objeto de establecer objetivos de
mejora [3-5].
En relacin a la utilizacin de antimicrobianos, se estima que el 10% de las
prescripciones antibiticas estn relacionadas con la infeccin odontognica [6-8].
En odontologa se realiza en general una prescripcin emprica basada en
epidemiologa clnica y bacteriana, sin confirmar en la mayora de los casos, el
diagnstico por examen microbiolgico[9]. La infeccin odontognica tpica es
considerada mixta compuesta por grmenes aerobios y anaerobios [10];
predominando unos sobre otros en determinadas circunstancias. Los antibiticos con
efectividad en la prctica dental son aquellos con actividad frente a microorganismos
aerobios y anaerobios tanto facultativos como estrictos; por lo tanto es importante
resaltar que para la seleccin de antibiticos en el tratamiento de infecciones
bucodentales se debe tener en cuenta adems del tipo de patologa infecciosa a
tratar y de las condiciones generales del paciente, las caractersticas particulares del
antimicrobiano como eficacia, espectro de accin, comodidad en la administracin y
seguridad del medicamento, que implica que el mismo debe presentar la menor
posibilidad de producir efectos adversos [11].
De acuerdo a las caractersticas particulares de la patologa a tratar y del paciente, el
tratamiento ptimo podra ser de ndole mecnica-quirrgica, farmacolgica o una
combinacin de las anteriores [6, 11, 12]. La patologa infecciosa debe tratar de
resolverse con el tratamiento odontolgico propiamente dicho [13], dado que los
antimicrobianos innecesarios aumentan el riesgo de efectos adversos y la resistencia
bacteriana [14]; es decir no representan el principal tratamiento para erradicar la
infeccin a no ser que haya sntomas y signos clnicos de un proceso infeccioso en
pacientes con estado general afectado, con hipertermia mayor a 37,8C,
linfoadenopata regional, asimetra facial y pacientes inmunodeprimidos [15].

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Indicando el tratamiento antimicrobiano como complemento se evitara la extensin

local y la contigidad de la infeccin, previniendo adicionalmente las complicaciones
derivadas de la diseminacin hematgena [6, 11, 16-18].

La aparicin de especies bacterianas resistentes a los antibiticos obliga a tomar

conciencia de la importancia de restringir el uso de antibiticos para casos
justificados de infeccin severa [19].
Tal es as que recientemente la OMS emiti un reporte global de vigilancia sobre la
resistencia a los antimicrobianos; en el cual se expone el estado de alarma que
supone el marcado aumento de resistencia a los antibiticos, sumado a la falta de
innovaciones teraputicas para patologas de ndole infecciosa [20].
La resistencia bacteriana puede desarrollarse por el uso inadecuado e irracional de
los antimicrobianos que crea condiciones favorables a la aparicin y propagacin de
microorganismos resistentes, por ejemplo, cuando los pacientes no realizan el
tratamiento completo con el antimicrobiano recetado o cuando dicho medicamento
es de mala calidad [21], a la vez los profesionales de la salud tambin pueden
contribuir a la aparicin de resistencia bacteriana, al prescribir antibiticos sin una
indicacin precisa y adecuada.

La Odontologa es un rea en la cual se presentan situaciones de uso

indiscriminado; que hace pertinente el estudio de la situacin; sobre todo teniendo
en cuenta que los antibiticos son frmacos que afectan tanto al paciente que
consume como a poblaciones enteras, a travs de los efectos colectivos que
producen en la ecologa microbiana [22].

En el presente trabajo se analiz las diferentes indicaciones para las que fueron
prescriptos antibiticos. A fin de evaluar la relacin entre medicamentos recetados y
el diagnstico, adems de permitir disear si fuera necesario estrategias de mejora
para el uso racional de los medicamentos.

Mtodos
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y longitudinal, de una muestra
conformada por 702 recetas de prescripcin de medicamentos realizadas por

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odontlogos, obtenidas de un instituto de servicio social (ISSUNNE), de la ciudad de

Corrientes Argentina. En el anlisis fueron incluidas todas las recetas recibidas en 12
meses continuos durante el ao 2013. Los criterios de inclusin incluyen recetas
confeccionadas por odontlogos, con prescripcin de antibiticos. Criterios de
exclusin: recetas ilegibles o incompletas y recetas confeccionadas por otro
profesional de la salud. Se destaca que no existan campaas de uso de
medicamentos ni pautas obligatorias de prescripcin, descartando posibles sesgos
en la prescripcin espontnea de medicamentos en los profesionales odontlogos.
Se cuenta con aprobacin del Comit de Biotica de Facultad de Odontologa de la
UNNE, bajo resolucin 315/13 CD.
Dentro de la clasificacin de Estudios sobre Utilizacin de Medicamentos (EUM); es
de tipo prescripcin - indicacin donde se describen las indicaciones para las que se
utiliza un determinado frmaco o grupo de frmacos [1,5].

Marco muestral: se define como prescripcin a toda receta confeccionada por un

profesional odontlogo, para tratar patologas bucodentales, y presentada a la
farmacia de la institucin a fin de obtener el medicamento explicitado, sin tener el
equipo de trabajo intervencin en la atencin del paciente y/o prescripcin de los
medicamentos. De acuerdo a pautas bioticas se preserva el nombre del paciente y
del prescriptor.
El anlisis crtico de las prescripciones se efectu de acuerdo con aspectos
cuantitativos y cualitativos. Para el anlisis cuantitativo de la prescripcin de los
medicamentos se tuvo en cuenta la clasificacin Anatmica-Teraputica-Qumica
(ATC), que es un sistema recomendado por el DrugUtilizationResearchGroup
(DURG) de la OMS para nomenclar a los medicamentos; donde se asigna un cdigo
a cada frmaco segn el sistema u rgano sobre el que ejercen su accin principal.
A partir de la codificacin de los medicamentos se utiliz estadstica descriptiva, para
determinar la frecuencia de utilizacin de medicamentos para cada diagnstico. El
anlisis de cada patologa dentaria se realiz en relacin a la frecuencia de los
diferentes medicamentos utilizados y teniendo en cuenta la dosis diaria prescripta y
la duracin del tratamiento en relacin con el diagnstico.
En cuanto al anlisis y valoracin cualitativa se realiz a travs del Valor Intrnseco
Teraputico Potencial; que considera Valor Teraputico Potencial Elevado a todos

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aquellos medicamentos que presentan eficacia y seguridad demostrada en ensayos

clnicos, que posean indicaciones definidas, adems con efectos inmediatos y
obvios. Y de Valor Teraputico Potencial No Elevado a todos aquellos
medicamentos cuya eficacia teraputica no ha sido demostrada en ensayos clnicos
controlados para las indicaciones anunciadas, sean monofrmacos o medicamentos
en combinacin a dosis fijas que por sus caractersticas farmacolgicas conllevan
una relacin beneficio riesgo totalmente desfavorable para el paciente.
Para determinar la adecuacin en la relacin del medicamento con el diagnstico y
dosis se contrast la informacin de los medicamentos prescriptos con el Formulario
Teraputico Nacional de la Confederacin Mdica de la Repblica Argentina
(COMRA) [23], que contiene un listado de medicamentos avalados por estudios
sobre eficacia y seguridad; conjuntamente con el Formulario Nacional Britnico
(BNF)[24].

Resultados

Durante 12 meses de estudio, se observaron 702 recetas confeccionadas por

odontlogos, y se analizaron 387 (55%) que correspondan a prescripciones de
antibiticos.

En la tabla 1 se consigna tipo de antibitico con su Denominacin Comn

Internacional (DCI) y su frecuencia absoluta.

Tabla N 1: Frecuencia de prescripcin de antibiticos por odontlogos.

ANTIMICROBIANOS DCI fa fr %
n=387
Azitromicina 176 0,455 45,5
Antibiticos Amoxicilina + cido 98 0,253 25

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Clavulnico
Amoxicilina 81 0,21 21
Ampicilina 8 0,021 2,1
Cefalexina 4 0,01 1
Ceftriaxona 4 0,01 1
Claritromicina 3 0,008 0,8
Eritromicina 3 0,008 0,8
Amoxicilina + Diclofenac 3 0,008 0,8
Metronidazol 2 0,005 0,53
Ciprofloxacina 2 0,005 0,53
Levofloxacina 1 0,002 0,26
Penicilina G 1 0,002 0,26
Sulfametoxazol + 1
0,002 0,26
Trimetoprima
TOTAL 387 1 100%
Fuente: Elaboracin propia

Del total de prescripciones de antibiticos, se observa en combinacin a dosis fija

(n=102), que son aquellos medicamentos que contienen dos o ms principios activos
en la misma formulacin, como se detalla en la tabla 1.

En cuanto a los diferentes diagnsticos que recibieron como tratamiento

farmacolgico antibiticos, la distribucin puede observarse en la Figura N 1:

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Indicaciones Odontolgicas de tratamiento

antibitico n=336
Absceso periapical 117
Posquirrgico 51
Necrosis pulpar 46
Exodoncia 27
Pulpitis 20
Flemn dental 19
Absceso periodontal 19
Periodontitis 15
Implantes 14
Dolor 4
Alveolitis 4

Figura N1: Patologas dentarias con prescripcin de antibiticos.

Fuente: Elaboracin propia

En cuanto al anlisis de las prescripciones de medicamentos en relacin a los

diagnsticos, se observa en los siguientes grficos:

Abseso peripical
n=117
2
amoxicilina/cido
7 clavulnico
28 azitromicina

cefalexina
79
levofloxacina

Grafico N 1: Frecuencia de antibiticos prescriptos para absceso periapical

Fuente: Elaboracin propia.

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Posquirrgico
n=51

1
6
azitromicina

amoxicilina/cido
44
clavulnico
cefalexina

Grfico N 3: Frecuencia de antibiticos prescriptos para diagnostico posquirrgico.

Fuente: Elaboracin propia.

Necrosis pulpar
n=46

amoxicilina/cido clavulnico 4

amoxicilina 4

azitromicina 37

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Grfico n 4: Frecuencia de antibiticos prescriptos para necrosis dental.

Fuente: Elaboracin propia

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EXODONCIA PULPITIS FLEMN

Azitromicina (17)
Amoxicilina + cido
DENTAL
Amoxicilina + cido Clavulnico (9) Amoxicilina (12)
Clavulnico (10)
Amoxicilina (7) Amoxicilina +
Azitromicina (4) cido Clavulnico
(6)

Grfico N 5: Frecuencia de antibiticos prescriptos para exodoncia, pulpitis y

flemn dental.
Fuente: Elaboracin propia

Sin embargo el test estadstico chi cuadrado (p 0,83) refiere que no hay diferencia
estadsticamente significativa en relacin a la adecuacin, sin embargo es de
relevancia clnica analizar puntualmente los casos considerados inadecuados. De
las recetas innecesarias se registr la prescripcin de antibitico para dolor, en
cuatro oportunidades, siendo dos de azitromicina y dos amoxicilina con cido
clavulnico. En el caso de alveolitis se observ la prescripcin de ceftriaxona (2);
azitromicina (1); amoxicilina con cido clavulnico (1), en esta indicacin junto a los
antimicrobianos se prescribi en dos ocasiones analgsicos como diclofenac y
flurbiprofeno (1).

Para la valoracin de prescripcin adecuada se relaciona el medicamento, con el

diagnstico, dosis y duracin del tratamiento. Del anlisis de los medicamentos
prescriptos se observ algunos con indicaciones no establecidas en formularios
teraputicos, los cuales se detallan en la Tabla N 2:

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Tabla N 2: Anlisis de la relacin de medicamentos - diagnstico.

ANTIBITICO DIAGNSTICO CANTIDAD

Ceftriaxona Absceso periapical 3
Ceftriaxona Alveolitis 2
Ciprofloxacina Absceso periapical 2
Amoxicilina con cido Dolor 2
Clavulnico
Azitromicina Dolor 1
Levofloxacina Absceso periapical 1
Fuente: Elaboracin propia

La Azitromicina registr mayor prescripcin para diagnsticos como postquirrgico,

necrosis dental, exodoncia y profilaxis prequirrgica. En cuanto a la duracin del
tratamiento con Azitromicina, oscil entre 3 y 5 das de tratamiento. Y para
amoxicilina de un total de 81 prescripciones, se observ en 44 oportunidades la
prescripcin para menos de 5 das de tratamiento.

De acuerdo al anlisis cualitativo: el valor intrnseco teraputico potencial, acta

como un indicador de la calidad de los medicamentos prescriptos, donde se
considera de valor elevado: al valor 1 con medicamentos de eficacia y seguridad
demostrada; y dentro de los considerados de valor no elevado se encuentran: el
valor 2 (dudoso o nulo), el valor 3 (relativo) y el valor 4 (inaceptable).

En este estudio se observ que los antibiticos prescriptos fueron considerados de

valor elevado; incluso de las 102 combinaciones a dosis fija observadas (98)
correspondan a la asociacin amoxicilina con cido clavulnico, tambin
considerada de valor elevado. Los medicamentos en combinacin a dosis fija
considerados de valor elevado, que adems figuran en el COMRA y BNF son
amoxicilina con cido clavulnico y sulfametoxazol con trimetoprima, representando
combinaciones racionales.

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Dentro de los de valor inaceptable se observ la combinacin a dosis fija de

amoxicilina ms diclofenac (3); que no presenta un aceptable equilibrio entre
beneficio y riesgo del tratamiento farmacolgico.

Discusin

En el presente estudio el antibitico de eleccin fue azitromicina, seguida por

amoxicilina y amoxicilina con cido clavulnico, no coincidiendo estas prescripciones
con guas y formularios teraputicos como COMRA y BNF que recomiendan como
primera eleccin a la amoxicilina.
La Asociacin Dental Americana (ADA), entre otros, consideran a la penicilina como
frmaco de primera eleccin ante infecciones orales y periorales, especficamente la
amoxicilina, y como alternativa ubican a la amoxicilina con cido clavulnico. En
pacientes alrgicos a penicilina recomiendan eritromicina o clindamicina [9, 11, 15,
25-29]. Sin embargo, para otros autores en los ltimos aos la asociacin de
amoxicilina con cido clavulnico resulta ser ms apropiada ya que permite
restablecer la actividad del antibitico ante las bacterias, manteniendo un amplio
espectro de actividad [7, 18].
La escasa accin de las cefalosporinas de primera generacin sobre bacterias
anaerobias Gram negativas le restan validez para el tratamiento; no as la
clindamicina que es un agente ecaz por su espectro de accin ante los patgenos
habituales de la boca y son de eleccin en pacientes alrgicos a betalactmicos
[11,18].
En cuanto a las patologas orales de origen infeccioso la literatura ubica como ms
frecuente al absceso periapical que supone aproximadamente el 63% de las
afecciones de la cavidad bucal [9], seguida de la gingivitis (50%) y periodontitis
(30%) [11].
En este estudio el diagnstico ms frecuente fue absceso periapical, seguido de
posquirrgico y gangrena dental. En caso de absceso periapical el tratamiento
farmacolgico ms frecuente se realiz con amoxicilina; en concordancia con una

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revisin sobre antibiticos que considera a la penicilina como primera opcin para
tratamiento antibitico de patologas orales, recomendada en infecciones graves
como celulitis facial [27].
Upegui Jimnez y col. (2016) consideran que la amoxicilina sigue siendo el agente
de primera lnea en el tratamiento de infecciones periapicales y la amoxicilina con
cido clavulnico, clindamicina y metronidazol son alternativas tiles contra bacterias
anaerobias [28]. Coincide Skucaite y col. (2010) en considerar a la amoxicilina en
primer lugar y a la clindamicina como alternativa en pacientes alrgicos [30].
Como un estudio realizado por Rodrguez Alonso et al, (2009) en Barcelona sobre
64 pacientes con infeccin odontognica que reportan sobre la resistencia de
bacterias anaerobias a la amoxicilina y amoxicilina con cido clavulnico, no
encontrando diferencias significativas, por lo cual consideran a la amoxicilina como
antibitico de eleccin, siendo la clindamicina y amoxicilina con cido clavulnico
alternativas en fracasos o pacientes alrgicos a la penicilina [11].
Una revisin sistemtica de 8 ensayos clnicos realizado por Matthews D y col.
(2003) concluyen que el tratamiento antibitico no tiene beneficio adicional, y debe
ser indicado en casos de complicaciones sistmicas con fiebre, linfadenopata o
celulitis y en pacientes inmunodeprimidos [14].
En relacin a la prescripcin antibitica para profilaxis quirrgica, un informe de
actualizacin de Rodrguez Alonso y Rodrguez Monje (2009) propone como
indicacin nicamente a pacientes inmunosuprimidos, con enfermedad sistmica
grave o cardiopatas con riesgo para desarrollar endocarditis bacteriana; debiendo
ser indicados siempre de manera preoperatoria [11], siendo en este estudio la
totalidad de indicacin posquirrgica.

Otro documento de consenso sobre la utilizacin de profilaxis antibitica en ciruga

Gutirrez y col. (2003), sugieren que est indicada solo cuando exista un riesgo
importante de infeccin, por caractersticas propias de la intervencin o por
condiciones locales y/o generales del paciente [7].

Otros autores analizan diferentes guas clnicas internacionales sobre la necesidad

de utilizar profilaxis antimicrobiana y coinciden con lasnuevas directrices de
sociedades nacionales e internacionales que cuestionan el uso indiscriminado para

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la prevencin de la endocarditis infecciosa. Sin embargo, an se recomienda el uso

de profilaxis previa en pacientes con alto riesgo, cuyo tratamiento dental conlleve
sangrado [31, 32].
La resistencia a los antimicrobianos amenaza la prevencin y el tratamiento eficaz
de una gama cada vez mayor de infecciones causadas por bacterias, parsitos, virus
y hongos, un informe reciente elaborado y publicado por OMS, seala que la
resistencia a las bacterias comunes ha alcanzado niveles alarmantes en muchas
partes del mundo y que en pocos lugares los tratamientos disponibles siguen siendo
eficaces para las infecciones comunes [20].

Conclusin

En este estudio se observ la utilizacin de antimicrobianos eficaces, seguros y con

escaso nmero de medicamentos en combinaciones irracionales, sin embargo la
amplia utilizacin de azitromicina no coincide con las guas y protocolos de
utilizacin de la literatura cientfica, en los cuales sta se reserva para casos de
alergia a penicilina. Adems llama la atencin el uso de otros grupos antibiticos que
no son de primera eleccin para el tratamiento de patologas bucodentales como as
tambin la utilizacin para diagnsticos en los que no es necesaria la medicacin
antibitica.
Por encontrar situaciones de uso irracional de medicamentos es necesario continuar
el trabajo implementando una intervencin educativa y analizar posteriormente el
aporte de la misma para lograr cambios en patrones prescriptivos de los
profesionales de la salud.

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