TECNICOS EN ENFERMERIA VETERINARIA

BOLETA DE CAPTURA DE DATOS EPIDEMIOLGICOS

Encuestador: ______________________________________Fecha: ____________

RECOPILACION DE DATOS REQUERIDOS

Lugar Municipio Departamento

N. Personas #Adultos #Hombres #Mujeres #Nios #Nias

RANGOS DE EDAD

07 8 14 15 21 22 28 29 35 36 - 42 43 - 49 50 57 58 - 65

GRADOS DE ESCOLARIDAD

Pre-Primaria Primaria Bsico Diversificado Universitario Ninguno

GRADOS DE COBERTURA DE SALUD

Publico Privado

TIPO DE VIVIENDA

Unifamiliar Multifamiliar Apartamento Cuarto

POBLACION ANIMAL
N DE ANIMALES DOMESTICOS

Felinos Caninos Bovinos Equinos Aves porcinos Ovinos Otros

Machos Machos Machos Machos Machos Machos Machos Machos

Hembras Hembras Hembras Hembras Hembras Hembras Hembras Hembra
s
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL Total Total
 SERVICIOS VETERINARIOS POR TERCEROS

Agroservicio N Agroveterinaria N Agropecuaria N

SERVICIOS QUE PRESTAN

CENTROS VETERINARIOS

Clnicas Sanatorios Hospitales

MEDICO VETERINARIO CERCANO

Ubicacin:
Especialidad:
SERVICIOS QUE PRESTA
Pblicos Privados Acadmicos

ASOCIACIONES DE AGRICULTURA Y GANADERIA LOCAL

Nombre:
N de afiliados:
Objetivo principal:
Servicio que presta:

CUENTAN CON

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