Cancerul de col uterin

Histopatologie

Carcinoamele spinocelulare (epidermoide) reprezint neoplazia cea mai

frecvent a colului uterin, urmat de adenocarcinoame (6%) i carcinoamele
adenoscuamoase < 2%.
Alte variante mult mai rare sunt reprezentate de carcinoamele cu celule
mici, adenocarcinoamele gelatinoase i sarcoamele.
Din punct de vedere practic, carcinomul de col uterin cuprinde entitile
de: carcinom in situ, microcarcinomul i carcinomul invaziv.
A. Carcinomul in situ - Carcinoamele intraepiteliale constituie o entitate
morfologic i clinic bine distinct de carcinoamele invazive. Definiia
carcinomului in situ este prezena unui epiteliu malign de tip pavimentos ce
substituie epiteliul normal al colului uterin, fr a invada stroma. Se disting 3
forme de carcinoame in situ:
carcinoamele in situ cu celule mari nekeratoblastice
carcinomul in situ cu celule mici
carcinomul in situ cu celule mari keratoblastice.
Cea mai frecvent form este acea cu celule nekeratinoblastice ce survine
exclusiv n zona de transformare" epitelio-cilindric, de unde se extinde spre
exocervix sau la criptele endocervicale.
Displazia este o leziune intraepitelial cu anomalii celulare. Se deosebesc
3 grade de displazie conform clasificrii Richard dezvoltat n anii '60:
CIN-gradul I displazie uoar (low grade squamous intraepitelial
lesion n sistemul Bethesda)
CIN-gradul II displazie moderat
CIN-gradul III: displazie sever.
Clasificarea aceasta se face pe baza gradului de gravitate a atipiilor
celulare i ale alterrilor structurale ale epiteliului.
Datorit dificultii subiective de face distincia morfologic lund n
consideraie aspectele clinico-terapeutice s-a adoptat conceptul unicitii
leziunilor intraepiteliale.
Termenul de neoplazie intraepitelial cervical sau CIN (cervical
intraepithelial neoplasia) a nlocuit termenul de displazie.
CIN I corespunde displaziei uoare.
CIN II corespunde displaziei medii.
CIN III corespunde displaziei severe.
Exist posibilitatea de regresie spontan a CIN I, CIN II i chiar a CIN III.
n USA a fost adoptat sistemul Bethesda de clasificare a leziunilor

1
cervicale preinvazive ce mparte anomaliile epiteliale n:
1. modificri atipice ale celulelor epiteliale cu semnificaie incert -
numite ASCUS (atipical cell ofuncertain significance)
2. leziuni scuamoase intraepiteliale de grad redus - LGSIL (low grade
squamous intraepithelial lesion)
3. leziuni intraepiteliale de risc crescut sau HGSIL (high grade squamous
intraepithelial lesion) cuprind CIN II, CIN III i carcinomul in situ.
B. Carcinomul invaziv preclinic (denumiri similare: microcarcinom,
carcinom microinvaziv).
Carcinomul invaziv (microcarcinom sau carcinomul microinvaziv) este
acel carcinom n care epiteliul neoplazie invadeaz stroma n unul sau mai multe
puncte, cu o profunzime mai mica sau egala cu 3 mm, dincolo de membrana
bazal a epiteliului fr s fie demonstrata interesarea vaselor limfatice i
sanguine (definiia societii de oncologie ginecologic FIGO din USA).
Clasificrile mai recente FIGO (1986) i TNM-UICC 1997 au eliminat
termenul de carcinom invaziv preclinic" diagnosticat numai microscopic.
Astzi, aceasta este submprirea n Ia s (TI al) cu invazie stromal
minim i Ia2(Tla2) n care componenta invaziv este mai mic sau egal cu 5
mm, localizat la baza epiteliului i cu extensie orizontal mai mic sau egal cu
7 mm. Eventuala interesare vascular (limfatic sau venoas) nu modific
definiia.
C. Carcinomul invaziv
Carcinomul spinocelular invaziv este submprit n 3 forme. Acestea
sunt:
a. carcinomul spinocelular cu celule mari keratinizat (cu formare de perle
de keratina)
b. carcinomul spinocelular cu celule mici fr keratinizare
c. carcinomul spinocelular de tip verucos (asemntor cu cel ntlnit n
alte sedii genitale externe).
n ceea ce privete histogeneza se disting forme plurifazice i forme
bifazice.
Forma plurifazic este mai frecvent (85% din cazuri). Evenimentele care
se succed n carcinomul invaziv sunt reprezentate din forme de: CIN I, CIN II,
CIN III i carcinom invaziv.
n forma bifazic se observ o trecere direct de la CIN I i CIN II la
carcinomul invaziv. Forma bifazic este mai frecvent la femeile tinere.
Diagnostic clinic
Carcinoamele in situ (stadiul precoce) sunt asimptomatice. Diagnosticul
este posibil numai cu ajutorul citologiei i colposcopiei.
Carcinomul invaziv n fazele iniiale este de asemenea asimptomatic.
Simptomatologia apare cnd carcinomul penetreaz adnc n stroma. Atunci
apar simptomele precoce ce constau din: scurgeri vaginale, scurgeri fetide
(leucoxantoreea adoloros), pierderi de snge extramenstruale, hemoragii
postcoitale.

2
 n fazele avansate se adaug: durerea pelvin unilateral iradiat n flanc,
pierderea de urin i/sau de materii fecale prin vagin, anemia, edeme ale
membrelor inferioare, hemoragia acut vaginal cu interesarea plexurilor
venoase. Triada sciatalgia, edemul unui sau ambelor membre inferioare i
hidronefroza se datoreaz extensiei tumorale la peretele pelvin i obstrucii
uretrale.
La examenul genital nu prezint expresii clinice: carcinomul in situ,
carcinomul invaziv preclinic - diagnosticul este numai colposcopic. Chiar i n
formele invazive iniiale diagnosticul este numai colposcopic.
Exist i o serie de forme macroscopice care pot fi diagnosticate la
examenul clinic precum: formele ulcerative, exofitice i endofitice (forma n
butoia").
Forma ulcerativ apare sub forma unei ulceraii escoriate, cu necroza
central, cu margini neregulate, durere i infiltrate.
Forma exofitica prezint aspectul conopidiform, friabil, cu sngerare
spontan i desprinderea de material necrotic. Leziunile exofitice se
descuameaz din suprafa cervical.
Leziunile endofitice sunt mult mai dificil de depistat, adesea nu sunt
vizibile la examinarea cu valve. Acestea pot atinge dimensiuni considerabile n
endocervix, nainte de diagnostic.
Forma n butoia" este modificat datorit dezvoltrii endocervicale a
neoplaziei cu punct de plecare de la nivelul jonciunii scuamo-columnare;
aceasta modific profilul normal al colului fr alterarea aspectului general.
Forma exofitica voluminoas (bulty") este o form exofitica la marginea
cervixului cu dilatarea vaginului; diametru tumor-col este adesea superioar la
4 cm. Pot coexista i forme asociate.
Tumora se poate extinde i la fundurile de sac vaginale ce pot fi terse
prin proliferare infiltrativ, cu infiltrarea parametrelor i cu poziionare
paracervical sau difuz cu reacia infiltrativ i nodular. Infiltrarea
parametrelor determin o reducere a mobilitii i fixarea a uterului.
Tumorile ulcerate erodeaz colul, se pot extinde la vagin determinnd un
aspect crateriform.
Pacientele cu tumor foarte avansat pot prezenta: hematurie determinat
de extensia direct vezical sau constipaie datorit compresiei rectale de ctre
mas tumoral, cervical sau rectoragie n cazul invaziei rectale.