INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT EKSEKUTIF PENGELOLAAN PENERIMAAN

MAHASISWA DAN KERJA SAMA PENDIDIKAN
JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 2530689 BANDUNG 40116

SURAT PERNYATAAN
DOKUMEN PERSYARATAN AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. SNMPTN/SBMPTN : ________________________________________________

No. Registrasi : ________________________________________________

Fakultas/Sekolah : ________________________________________________

Bersama ini menyatakan bahwa seluruh dokumen persyaratan akademik yang saya serahkan pada
kegiatan Pendaftaran Mahasiswa Baru ITB 2017 adalah benar dan telah sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.

Bila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang tercantum di dokumen-dokumen
tersebut dengan keadaan sesungguhnya, saya bersedia menerima semua konsekuensi sesuai
dengan peraturan akademik yang berlaku di ITB.

_________, _________________ 2017

Calon Mahasiswa

(meterai Rp. 6000)

( ____________________________ )