PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

UNIVERSIDAD AMAZNICA DE PANDO

REA CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERA

Universitrio: LEIBNIZ LANZA HURTADO

INSTITUCIN: HOSPITAL ROBERTO GALINDO TERA N

DOCENTE: LIC. CRISTINA ATTO

DOCENTE ASISTENCIAL: LIC. BRENDA NOVOA

Cobija Pando Bolivia

Gestin 2017

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 1

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERIA

A).- ANAMNESIS

Nombre y Apellido: MARA GRACIELA GMEZ SOBRINO

Edad: 39
Sexo: Femenino
Estado civil: conyugue
Grado de escolaridad: secundaria
Procedencia: Cobija
Residencia actual: B. 11 de octubre
Ocupacin: negocios propio
Fecha de nacimiento: 12-11-1977
Fecha de entrevista: 09-08-17
Fuente de informacin: Paciente e Historia clnica
Institucin: H.R.G.T.
Servicio: Maternidad GOB
Historia clnica: 134649

I.- CAUSA DE CONSULTA

Paciente refiere sentir dolor abdominal. De tipo clico

II.- PROBLEMA ACTUAL

Paciente al momento lgida, con piel y mucosas hidratadas, levemente plidas, abdomen globoso AU 30
cm FCF 145x1 tacto OCI posterior

III.- DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

- Multigesta multpara
- Embarazo de 38 semanas por FUM
- Cesara interactiva

IV.- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL.

Purpera Quirrgica mediata

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 2

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

V.- ANTECEDENTES GINECOLOGICO:

Menarca: 13 Aos
Ritmo: regular
Gesta: 3
Cesreas: 2
Abortos: 0
FUM: 18-11-2016
PAP: 2015

VI.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Paciente refiere elevacin de la presin arterial en 3 oportunidades
Alergias: ampicilina, amoxicilina
Operaciones Quirrgicas: 3ra vez

VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padre: vivo DIABETES MELLITUS
Madre: viva DIABETES MELLITUS , HIPERTENCION ARTERIAL LEVE EN TRATAMIENTO
Hermanos (a): vivos aparentemente sanos
Hijo: Aparentemente sano
Esposo: Aparentemente sano.

VIII.- DATOS FISIOLOGICOS:

FC: 80X1. PA: 130/ 900 mmhg
T.: 36 C FR: 20 x min.

IX.- EXAMEN FISICO:

A) Examen fsico general:

Constitucin corporal: Piel blanca, conservada, hidratada, levemente plida.

Constitucin esqueltica: Completo.
Estado nutricional: Conservado con relacin peso/talla.
Temperatura: 36C
Textura y grosor: con tono y trofismo conservada.
Estado conciencia: Paciente orientada dentro de las tres esferas cognitivas

B) Examen Fsico Segmentario

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 3

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

CABEZA: normo cfalo

CABELLOS: oscuro, en abundante cantidad, a la palpacin con buena implantacin pilosa
FRENTE: simtrica amplia normal.
CEJAS: Simtrica.
OJOS: simtricos, color castao claro, pupilas isocoricas foto reactivas a la luz.
CONJUNTIVAS: Rosadas e hidratadas.
PARPADOS: Sin anomalas.
NARIZ: Tabique lineal simtrica, pequea, fosas nasales permeables
BOCA: labios gruesos, denticin en regular estado de conservacin, lengua normo glosa.
PIEZA DENTARIA: Completa
CAVIDAD ORAL: Mucosa hmeda y rosada.
OREJAS: pabellones auriculares simtricos, con buena agudeza auditiva y buena higiene.
CUELLO: Simtricos, cilndrico mvil.
TORAX ANTERIOR: Simtrica, con buena expansibilidad y elasticidad torcica. Ruidos cardiacos
rtmico regulas normo fonticos.
Mamas: Simtricas, blandas, grandes, secretora de leche materna.
TORAX POSTERIOR: Simtricos, con buena expansibilidad y elasticidad torcica.
ABDOMEN: semi globoso, a la auscultacin ruidos hidroaereos positivos, normo activo. En la regin
del hipocondrio incisin de Pfannenstiel de aproximadamente 1cm X 5cm.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simtricas, hidratadas, uas cortas, tono muscular conservados.
EXTREMIDADES INFERIORES: Simtricos, normal, tono muscular conservado y movimientos de
flexin y extensin activos,
GENITALES:
Perin: integro vulva: hmeda e integra

X.- VALORACIN DE ACUERDO A MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON:

1) Necesidad de respirar:
Frecuencia respiratoria: 20x.
Ruidos respiratorios: Normales.
Posicin, medicamentos o hbitos que mejoran o perjudican a su respiracin: Ninguna
2) Necesidad nutricional:
Nivel de autonoma para comer: conservada

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 4

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

Desayuno: si
Almuerzo: si
Cena: si
Alteraciones en la boca: No
3) Necesidad de eliminacin Nivel de autonoma para eliminacin
Patrn urinario habitual (frecuencia): 2-3 x da.
Sonda vesical: no
Relacin urinaria: No Incontinencia urinaria: No
Disuria: No Polaquiuria: No
Hematuria: no Secreciones uretrales: si
Patrn intestinal Habitual: (frecuencia y aspecto): 2 vez al da.
Deposicin (frecuencia, cantidad y aspecto) 1 x da buena cantidad de aspecto blando.
Alteraciones de peristaltismo: No Distensin abdominal: No
Hemorroides: No
4) Necesidad de movimiento y mantener la posicin:
Nivel de autonoma: Si
Camina: con dificultada
Movimiento en la cama: poco
Levantarse sentarse: con ayuda
Equilibrio y marcha: No
5- Necesidad de dormir y descansar
Patrn habitual: de sueo (horas y momento): 7 horas x da
Dificultad de dormir: Si Despertar precoz: si Interrupciones nocturnas: Si
Se levanta cansado: un poco
Situaciones que influyen en su reposo y sueo: En ambiente hospitalario y llanto de R/N.
6- Necesidad de vestirse y desvestirse
Si, necesita ayuda.
7- Necesidad de mantener la temperatura corporal
Temperatura: 36C
8- Necesidad de mantener la higiene y proteger la piel
Nivel de autonoma para lavarse: necesita ayuda
Estado de la piel/mucosa
*Ulceras No
*Edemas No
* Heridas quirrgicas: Si
9- Necesidad de evitar peligros
Antecedentes de cadas o accidentes: No
Automedicacin: No Alergias: No
Orientacin: Tiempo: Si Espacio: Si Personas: Si
Estado de conciencia: Consciente
Dolor (tipo, localizacin irradiacin): Si

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 5

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

10- Necesidad de comunicarse

Dficit visual: No Dficit auditivo: No Gafas: No Audfono: No
Alteracin memoria: No
11- Necesidad de vivir con sus valores y creencias
Tiene conflictos entre creencias y salud: no
Desea algn apoyo religioso: No
12- Necesidad de ocuparse de su propia realizacin
Cambio en su estilo de vida o imagen corporal: Si
Participa en las tomas de decisiones: Si
13- Necesidad de participar en actividades recreativas
Hbitos de diversin y distraccin habituales: Si
La situacin de salud ha cambiado las distracciones: No
14- Necesidad de aprender
Sabe por qu le realizaron la cesara: Si
Conoce las medidas que mejora para su salud: Si
XI.- LABORATORIO 03-08-2017
QUMICA SANGUNEA
Glicemia 90 mg/dl VR 70-100
Creatinina 0,8 mg/dl VR 0,7- 0,8
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Examen fsico
Volumen: 80 ml color: amarillo olor: suigeneris espuma: blanca y fugaz
Examen qumico
Leucocitos: no reactivo proteinuria: no contiene glucosuria: no contiene sangre: no contiene
cetona: negativo
Observaciones: filamento mucoide abundante cantidad

XII.- PRESCRICCIN MEDICO

Medicamento Clasificacin Efectos con relacin al diagnostico

Sol. FSL 9% 1000 ml + 2 amp Isotnico con Restaura el volumen del lquido,
de talflex EV p/24 horas. analgsico. deshidratacin con prdidas de sodio y cloro,
Sodio 154 mEq/l, solucin que sirve como vehculo en
Cloro 154 mEq/l medicacin suplementaria, el anestsico en
la prevencin del dolor debido a la incisin
que acta a nivel del SNC.
Ampicilina 1g cada 6hrs EV. Antibiticobetalact Antibiticos de amplio espectro que actan
Observar reacciones adversas micos. en inhibiendo la sntesis de la barrera de
peptidoglicanos de la pared celular
bacteriana actuando sobre los Gram
positivos.
Gentamicina 80 mg EV C/ 8 Antibitico amino Espectro reducido y de accin bactericida.
horas glucsidos Actan en los Gram negativos.

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 6

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

Dipirona 1amp cada 6 hrs EV. Analgsico Analgsico, acta en el SNC.

XIII.- IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS

PROBLEMA NECESIDAD
Dolor Fisiolgica
Alteracio n en la movilidad Necesidad de moverse
Riesgo de flebitis Fisiolgica
Riesgo de infeccio n en la incisio n Necesidad de mantenimiento y proteger
Riesgo de hemorragia Necesidad de mantenimiento y proteger
Dficit de auto cuidado de vestirse y desvestirse Necesidad de vestirse e desvestirse
Dficit de higiene personal Necesidad de mantener la higiene y proteger la
Descanso y Sueo Necesidad de dormir

XIV.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

- Riesgo de infeccin en la incisin R/C procedimientos invasivos

-- Dolor R/C herida quirurgica
Alteracin en la movilidad R/C miedo del dolor.
- Alteracin de los Patrones de Descanso y Sueo R/C los ruidos intrahospitalario y por su R/N.
Riesgo de flebitis R/C portar Venoclisis y administracin de antibiticos.
- Dficit de auto cuidado de vestirse y desvestirse relacionado con incapacidad para de moverse.
- Dficit de higiene personal R/C con la incapacidad de moverse.

XVI.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Diagnstico de Objetivo Intervencin de Fundamento cientfico Evaluacin
enfermera enfermera
Dolor R/C herida Disminuir el -Valorar la -La valoracin de escala Paciente
quirurgica. dolor. intensidad del numrica del dolor nos refiere dolor
dolor 0 10. permite identificar el en menor
grado de intensidad del intensidad
-Administrar dolor. Donde se puede
analgsicos identificar qu tipo de
indicados. dolor la paciente est
sintiendo.
-Los analgsicos actan
a nivel del SNC, as
disminuyendo el dolor.
Alteracin en la Lograr -Valorar cada -Ayudar la paciente a Se observa
movilidad R/C movilizarse situacin de movilizarse evita riesgo paciente
miedo del dolor. durante el movimiento que de cadas. confiante en
tiempo de su realiza el paciente el personal de
estada ayudando-la. -El cambio de posicin enfermera
hospitalaria favorece al ejercicio para su

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 7

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

-Cambios de muscular y a la movilizacin.

posicin por turno irrigacin sangunea de
igual forma evita las
ulceras por presin.

Riesgo de flebitis Evitar la flebitis -Cuidar de la va, -Evitar exposicin, Se evita

R/C portar evitando ayuda a que los riesgos de
venoclisis y exposicin hacia al microorganismos no flebitis.
administracin de medio. prolifere en la va.
antibiticos. -Mantener va -Una va permeable,
permeable. permite la
-Al administrar administracin correcta
medicamentos de medicamentos y
tener cuidados con entrada de soluciones
la asepsia. parenterales.
-La asepsia permite que
no entre
microorganismos
patgenos.
Riesgo de - Disminuir el -Realizacin - Disminuye el nmero - No presento
infeccio n en la riesgo de correcta del lavado microorganismos ninguno
incisio n R/C infeccin. de manos. patgenas. proceso
-Hacer curaciones infeccioso.
procedimientos
de forma adecuada.
invasivos.
Riesgo de - Disminuir el - Control estricto -El control nos permite -No presenta
hemorragia R/C sangrado. de los loquios. conocer si existe la riesgo de
control de loquios - Valorar tipo de disminucin del hemorragia.
inadecuado. sangrado sangrado, as evitando
una hemorragia.
-El tipo de sangrado nos
permite valorar en qu
estado se encuentra
hemticos, ceromtico
y/o seroso.
De ficit de auto Lograr que el - Colaborar y - El personal de salud Paciente con
cuidado de paciente pueda ayudar a vestirse y tiene la tcnica una buena
vestirse y ter su auto desvestirse. adecuada para colaborar evolucin.
desvestirse cuidado de para ayudar los
relacionado con vestirse y pacientes con
incapacidad para desvestirse incapacidad de
de moverse. moverse.

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 8

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

- De ficit de Fomentar una - Realizar aseo - El aseo ayuda en la Paciente con

higiene personal higiene perineal prevencin de bacterias una buena
R/C con la personal en los genitales y evita higiene.
incapacidad de satisfactoria. el mal olor.
moverse.
Alteracin de los Permitir que el -Se brinda El ambiente tranquilo La paciente
Patrones de paciente comodidad y ayuda que el paciente recupero su
Descanso y Sueo recupere el -confort por medio pueda recuperar el patrn de
de posiciones,
relacionado a los patrn usual de patrn de sueo. descanso y
colocaciones de
ruidos sueo y almohadas, sueo de 8
intrahospitalario y descanso en 8 procurar que la luz -Una buena lactancia horas a travs
por su R/N. horas. no moleste y permite el descanso del de las
respetando sus R/N. acciones de
horas de sueo. enfermera.
-Ensear la
lactancia exclusiva
a su R/N.

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 9

 PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

Cesara

Es un tipo de intervencin quirrgica en el cual se realiza una incisin quirrgica en el abdomen y el

segmento inferior del tero con la finalidad de extraer el producto fetal, es recomendado cuando un
parto vaginal podra conducir a complicaciones.
Las razones para una cesara incluyen:
Problemas de salud de la madre
Un embarazo mltiple de la madre con antecedente de cesaras
El tamao o la posicin del feto
La salud del bebe est en peligro
El parto no avanza como debera
La operacin es relativamente segura para la madre y l bebe. Sin embargo, es una ciruga mayor e
implica riesgos. Tambin requiere un periodo de recuperacin ms prolongado que el parto vaginal.
Puede aumentar el riesgo de tener problemas en embarazos futuros

Carrera de Enfermera - UAP Pa gina 10