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ROMANIA

CONSILIUL JUDEEAN MARAMURE


DIRECIA GENERAL DE ASISTENTA SOCIALA SI PROTECIE A
COPILULUI MARAMURES
RO BAIA MARE. Str. Banatului nr. 1
Tel/fax: 0040-0262-228322; Email: dgaspcmm@baia mare.rdsnet.ro
Compartimentul Abuz, Neglijare, Trafic si Migratiune

ANCHETA SOCIALA

Nr./

DATE PRIVIND FAMILIA

a. Prinii:

Tatl Mama
Nume i prenume

C.N.P.
Data i locul naterii
Domiciliul

Reedina
(adresa actual)
Studiile / Profesia

Ocupaia
Locul de munc i adresa
Venitul (cuantumul si
sursele)

Naionalitate
Religie
Antecedente penale

b. Copiii:
Nume i prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:. Nr :..
Data naterii : . .
Locul naterii:
Sexul : F/M Naionalitatea Religia ...
Situaia colar: ..

Nume i prenume ........................................................................


C.N.P .......................................................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:... Nr :
Data naterii : . .
Locul naterii: ...
Sexul : F/M Naionalitatea ..Religia .
Situaia colar: .

Nume i prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:. Nr :..
Data naterii : . .
Locul naterii:
Sexul : F/M Naionalitatea Religia ...
Situaia colar: ..

Nume i prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:. Nr :..
Data naterii : . .
Locul naterii:
Sexul : F/M Naionalitatea Religia ...
Situaia colar: ..

Nume i prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:. Nr :..
Data naterii : . .
Locul naterii:
Sexul : F/M Naionalitatea Religia ...
Situaia colar: ..

c. Prinii :
Sunt: Cstorii o Divorai o Separai o Cuplu necstorit o

Sufer de o boal care i mpiedic s i exercite ndatoririle de prini


mama o tata o
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Alte situaii: .......................................................
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d. Climatul familial: ....................................................
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e. Starea de sntate fizic i psihic a membrilor familiei:
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f. Locuina :
Proprietatea mamei o nchiriat o
Proprietatea tatlui o Alte situaii o precizai :...................................

Nr. de camere locuibile: Nr. persoanelor care locuiesc:


Apa curent Da o Nu o
nclzire Da o Nu o
Alte informaii: ..........................................................................................................................................................................................
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Condiii de locuit (igien, curenie, dificulti) :
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OBSERVAII, CONCLUZII I RECOMANDRI

Observaii:
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Concluzii:
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Recomandri:
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Asistent social:
Instituia:
Data:....
Semntura:.