ROMANIA

CONSILIUL JUDEEAN MARAMURE

DIRECIA GENERAL DE ASISTENTA SOCIALA SI PROTECIE A
COPILULUI MARAMURES
RO BAIA MARE. Str. Banatului nr. 1
Tel/fax: 0040-0262-228322; Email: dgaspcmm@baia mare.rdsnet.ro
Compartimentul Abuz, Neglijare, Trafic si Migratiune

ANCHETA SOCIALA

Nr./

DATE PRIVIND FAMILIA

a. Prinii:

Tatl Mama
Nume i prenume

C.N.P.
Data i locul naterii
Domiciliul

Reedina
(adresa actual)
Studiile / Profesia

Ocupaia
Locul de munc i adresa
Venitul (cuantumul si
sursele)

Naionalitate
Religie
Antecedente penale

b. Copiii:
Nume i prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:. Nr :..
Data naterii : . .
Locul naterii:
Sexul : F/M Naionalitatea Religia ...
Situaia colar: ..

Nume i prenume ........................................................................

C.N.P .......................................................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:... Nr :
Data naterii : . .
 Locul naterii: ...
Sexul : F/M Naionalitatea ..Religia .
Situaia colar: .

Nume i prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:. Nr :..
Data naterii : . .
Locul naterii:
Sexul : F/M Naionalitatea Religia ...
Situaia colar: ..

Nume i prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:. Nr :..
Data naterii : . .
Locul naterii:
Sexul : F/M Naionalitatea Religia ...
Situaia colar: ..

Nume i prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de natere/Carte de identitate Seria:. Nr :..
Data naterii : . .
Locul naterii:
Sexul : F/M Naionalitatea Religia ...
Situaia colar: ..

c. Prinii :
Sunt: Cstorii o Divorai o Separai o Cuplu necstorit o

Sufer de o boal care i mpiedic s i exercite ndatoririle de prini

mama o tata o
....................................................
Alte situaii: .......................................................
....................................................
d. Climatul familial: ....................................................
...................................................
....................................................
....................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
e. Starea de sntate fizic i psihic a membrilor familiei:
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....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
f. Locuina :
Proprietatea mamei o nchiriat o
Proprietatea tatlui o Alte situaii o precizai :...................................

Nr. de camere locuibile: Nr. persoanelor care locuiesc:

Apa curent Da o Nu o
nclzire Da o Nu o
Alte informaii: ..........................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Condiii de locuit (igien, curenie, dificulti) :
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................................................................................................................................................................................

OBSERVAII, CONCLUZII I RECOMANDRI

Observaii:
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Concluzii:
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Recomandri:
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Asistent social:
Instituia:
Data:....
Semntura:.