Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA,
DIABETES MELLITUS E
DOENA RENAL CRNICA
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA,
DIABETES MELLITUS E
DOENA RENAL CRNICA
3 edio atualizada
Chefia de gabinete
Marta de Sousa Lima
2
AUTORES
AUTORES REVISORES
COLABORADORES
3
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
SUMRIO
5
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
6
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Anexos..................................................................... 173
Referncias...............................................................200
7
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS
aa - Artrias
AACE - Associao Americana de Endocrinologistas Clnicos
ACC - Antagonistas dos canais de clcio
ADA - American Diabetes Association
AIT - Acidente isqumico transitrio
Alb - Albumina
AMPA - Automedida da presso arterial
APS - Ateno primria sade
ASS - Ateno secundria sade
AVC - Acidente vascular cerebral
B3 - Terceira bulha
BRA - Bloqueadores dos receptores de angiotensina
CA - Circunferncia abdominal
CAD - Cetoacidoce diabtica
CG - Cockcroft e Gault
CH - Crises hipertensivas
CHDM - Centro Hiperdia Minas
CHO - Carboidrato
CKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
COAP - Contrato Organizativo da Ao Pblica da sade
COX-1 - Inibidores da ciclooxigenase 1
COX-2 - inibidores da ciclooxigenase 2
CPK - Creatinofosfoquinase
Cr - Creatinina
DAC - Doena arterial coronariana
DAP - Doena arterial perifrica
DAOMI - Doena arterial obstrutiva de membro inferior
DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCV - Doena cardiovascular
DIMED - Diviso Nacional de Vigilncia Sanitria de Medicamentos
DM - Diabetes mellitus
DM1 - Diabetes mellitus tipo 1
DM2 - Diabetes mellitus tipo 2
DRC - Doena renal crnica
DVP - Doena vascular perifrica
EAS - Elementos anormais e sedimento
ECA - Enzima conversora da angiotensina
9
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
ECG - Eletrocardiograma
EH - Emergncias hipertensivas
EHH - Estado hiperglicmico hiperosmolar
EUA - Estados Unidos da Amrica
FGe - Filtrao glomerular
GGT - Gama glutamil transpeptidase
GIP - Gastric inibitory polypeptide
GLP-1 - Glucagon-like peptide-1
GME - Glicemia mdia estimada
HAR - Hipertenso arterial resistente
HAS - Hipertenso arterial sistmica
HAS-M - Hipertenso arterial sistmica mascarada
HAS-AB - Hipertenso arterial sistmica do avental branco
HAS-S - Hipertenso arterial sistmica secundria
HbA1c - Hemoglobina glicada (Glycated haemoglobin)
HDL - Colesterol (High density lipoprotein)
HVE - Hipertrofia ventricular esquerda
IAM - Infarto agudo do miocrdio
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IC - Insuficincia cardaca
ICC - Insuficincia cardaca congestiva
ICFEP - Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada
IECA - Inibidores da enzima de converso da angiotensina
IM - Intramuscular
IMC - ndice de massa corporal
ITB - ndice tornozelo brao
IV - Intravenosa
KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes
Hb - Hemoglobina
LDL - Colesterol (Low density lipoprotein)
LSD - Dietilamida cido lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid)
MACC - Modelo de Ateno s Condies Crnicas
MAPA - Monitorizao ambulatorial da presso arterial
MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases
MDI - Mltiplas doses dirias
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MODY - Maturity onset diabetes of the young.
MRPA - Monitorizao residencial da presso arterial
NaCl - Cloreto de sdio
10
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS
11
LISTA DE FIGURAS, GRFICO, TABELAS E QUADROS
FIGURAS
FLUXOGRAMAS
GRFICO
13
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
TABELAS
QUADROS
14
LISTA DE FIGURAS, GRFICO, TABELAS E QUADROS
15
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
16
LISTA DE FIGURAS, GRFICO, TABELAS E QUADROS
82. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com hipertenso
arterial sistmica na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
83. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com relao ao
diabetes mellitus na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
84. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com doena renal
crnica na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
85. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por
estrato e procedimento, na ateno primria sade
86. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por
estrato e exame laboratorial, na ateno primria sade
87. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e
procedimento, na ateno primria sade
88. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e exame
laboratorial, na ateno primria sade
89. Atendimentos e exames disponveis nos Centros Hiperdia Minas de carteira bsica
90. Atendimentos e exames/procedimentos disponveis nos Centros Hiperdia Minas de
carteira ampliada
91. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica e diabetes
mellitus de alto e muito alto riscos na Ateno Secundria Sade da rede da Secretaria de
Sade de Minas Gerais
92. Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condio de sade
93. Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos
hipertensos
94. Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos diabticos
17
APRESENTAO
APRESENTAO
Prezados(as) leitores(as),
19
INTRODUO: ABORGADEM DAS CONDIES CRNICAS DE SADE NA POPULAO GERAL
De acordo com a nova tipologia das doenas, a Organizao Mundial de Sade (OMS)
classifica as condies de sade em agudas ou crnicas. As doenas crnico-degenerativas
como a hipertenso arterial sistmica (HAS), o diabetes mellitus (DM) e a doena renal
crnica (DRC) so consideradas condies crnicas de sade. A Secretaria Estadual de Sade
do Estado de Minas Gerais (SES/MG) prope a utilizao de um modelo especfico para a
abordagem das condies crnicas de sade na populao, o qual apresentado a seguir.
Mendes (2007) desenvolveu esse modelo de ateno s condies crnicas para
ser aplicado no Sistema nico de Sade (SUS) que denominou de Modelo de Ateno
s Condies Crnicas (MACC). Esse modelo foi elaborado com base nos elementos
do modelo da Ateno Crnica da Pirmide da Kaiser Permanente e no Modelo de
Determinao Social da Sade de Dahlgren e Whitehead (1991) e em funo da
singularidade do SUS, conforme representado na FIG. 1.
21
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
de gesto de casos. Para cada nvel da pirmide, aes diferenciadas se fazem necessrias.
Sendo assim, razovel entender que grande parte da populao, sob os cuidados de
uma equipe de sade, encontra-se nos nveis 1 e 2 de necessidades de interveno.
As intervenes de nvel 1 devem ser aplicadas na populao total. Elas esto
relacionadas macropolticas, tais como educao, distribuio de renda, trabalho,
habitao, lazer, saneamento, e, para a obteno de resultados satisfatrios, faz-se
necessrio realizar parcerias intersetoriais.
No nvel 2, as principais ferramentas a ser utilizadas so as aes que estimulam
o comportamento e o estilo de vida saudveis tanto no mbito individual quanto no
coletivo. nesse nvel que a ateno primria sade deve realizar o rastreamento das
subpopulaes de pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, de sedentrios, de
usurios excessivos de lcool, com alimentao inadequada, ou seja, subpopulaes com
fatores de risco para o desenvolvimento da HAS e do DM.
No nvel 3, encontram-se usurios com fatores de risco biolgicos e usurios com
condies crnicas, de baixo e mdio risco, os quais devem ser foco de intervenes da
ateno primria sade, relacionadas s aes de tratamento da condio crnica e de
rastreamento das complicaes da HAS e do DM.
Nos nveis 4 e 5, as intervenes devem ser direcionadas aos usurios com condies
crnicas complexas e muito complexas. Esses usurios frequentemente so acometidos
por complicaes dessas condies, sendo necessrio o manejo do caso de maneira
individualizada e em cogesto com profissionais especialistas de reas focais.
Essa mesma FIG. 1, representativa do MACC, apresenta uma linha que perpassa
os nveis 2 ao 5, a qual poderia ser identificada como linha de ateno sade. A
proporo do espao esquerda dessa linha representa a frao do cuidado em sade
que deve ser destinada ao autocuidado do usurio, o qual atua como agente ativo nesse
processo, apoiado pela equipe de sade; direita, representa a frao referente ao
cuidado profissional. Uma anlise da figura mediante essa perspectiva permite evidenciar
que, quanto maior a complexidade da condio crnica na subpopulao abordada, mais
relevante ser o cuidado profissional. Por outro lado, mediante menor complexidade da
condio crnica abordada, ou mesmo mediante a abordagem de uma subpopulao com
fator de risco, o autocuidado apoiado dever representar a mais eficaz, efetiva e eficiente
frao da ateno sade disponibilizada. exatamente nesse cenrio que a atuao da
ateno primria sade se far mais pertinente.
22
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
23
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
24
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
1.2.1. Genticos
1.2.2. Idade
25
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
26
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 1
Fontes alimentares de maior teor de sdio
Fontes
Onde: NaCl = cloreto de sdio. Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 1998.17
1.2.7. Sedentarismo
1.3.1. Rastreamento
27
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 2
Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
28
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 3
Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
29
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
30
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
1.3.2. Diagnstico
Diagnstico em crianas
Define-se HAS, nessa populao, como a presso arterial igual ou maior ao percentil
95 de distribuio da presso arterial. Crianas tambm apresentam hipertenso de
consultrio e efeito do avental branco (ver assunto no tpico Diagnstico em Idosos e
QUADRO 7), mas o papel da monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA)
limitado nessa populao.
Crianas menores de 3 anos devem ter a presso arterial aferida em circunstncias
especiais, como demonstra o QUADRO 4.
QUADRO 4
Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade
devem ter a medida da presso arterial aferida
Condio
Transplante de rgos-slidos;
Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents, 2005.21
Diagnstico em adultos
No adulto, a HAS diagnosticada pela deteco de nveis elevados e sustentados da
presso arterial por medidas casuais. A medida da presso arterial deve ser realizada em
toda a avaliao por mdicos e demais profissionais de sade.
O diagnstico de HAS baseado na mdia de duas ou mais medidas aferidas em
duas ou mais visitas ao consultrio, respeitando-se as recomendaes para a aferio da
PA indicadas no QUADRO 5.
31
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 5
Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial
Preparo do usurio:
1. Explicar o procedimento ao usurio e deix-lo em repouso pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.
Ele deve ser instrudo a no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou
aps o procedimento.
3. Posicionamento do usurio:
Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e
relaxado.
O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), livre
de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder
PA sistlica.
5. Palpar a artria branquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem
compresso excessiva.
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 mmHg a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido
pela palpao.
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), que em geral fraco,
seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.
10. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento
e depois proceder deflao rpida e completa.
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons
(fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/ diastlica/ zero.
12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso.
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.
Onde: PA = presso arterial; mmHG = milmetro de mercrio; cm = centmetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
A medida da PA pode ser realizada pelo mtodo indireto com tcnica auscultatria,
com uso de esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneroide devidamente calibrados,
32
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 6
Dimenso da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos
Diagnstico em idosos
Nos idosos, recomenda-se a verificao da presso arterial na posio sentada, deitada
e em p, j que alteraes aterosclerticas nas regies dos seios carotdeos podem reduzir
a sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando maior variabilidade da presso arterial nos
idosos e reduo dos reflexos posturais, o que os predispe hipotenso ortosttica. Uso
de frmacos como diurticos, antidepressivos, vasodilatadores, betabloqueadores e maior
frequncia de insuficincia vascular cerebral podem tambm ocasionar hipotenso ortosttica.
Outra condio frequentemente observada no idoso o hiato auscultatrio, situao
em que, aps a ausculta do 1 som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos rudos,
que podem reaparecer somente aps decrscimo de at 40 mmHg da PA. Essa situao
pode levar subestimao da presso sistlica (PAS) ou superestimao da presso
diastlica. Deve-se considerar a presso sistlica o valor observado no aparecimento
palpao do pulso radial aps a desinflao do manguito.
A pseudo-hipertenso pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada
caracterizada por calcificao da parede arterial e enrijecimento to pronunciado dos
vasos que a insuflao do manguito insuficiente para colabar a artria branquial. Para
identificao desse fato, utiliza-se a manobra descrita por Osler. Essa consiste em inflar
o manguito do aparelho at nveis acima da PAS e concomitantemente palpar a artria
radial. Persistncia da palpabilidade sugere rigidez da artria e indica que o ndice obtido
pela ausculta no expressaria a verdadeira presso arterial sistlica, obtida por medida
intra-arterial. Esse diagnstico tambm sugerido quando a presso arterial sistlica est
elevada, porm o usurio no apresenta leso em rgos-alvos. A suspeita tambm deve
ser lembrada diante de manifestaes de hipotenso, aps tratamento com medicamento
anti-hipertensivo suave em dose baixa.
33
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 7
Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso
do avental branco, hipertenso mascarada e outras condies
Prevalncia (estudos
Condio da
Definio especficos, se
presso arterial
pertinentes)
Diferena de presso obtida entre a medida
Efeito do avental conseguida no consultrio e fora dele, desde que
12%
branco essa diferena seja igual ou superior a 20 mmHg
na PAS e/ou de 10 mmHg na PAD
PAS 140 mmHg e/ou de PAD 90 mmHg em
Hipertenso 28%
medidas de consultrio
Normotenso
Medidas de consultrio so consideradas normais 51%
verdadeira
Comportamento anormal da PAS com PAD. A
Hipertenso sistlica hipertenso sistlica isolada e a presso de pulso
isolada so fatores de risco importantes para doena
cardiovascular em usurios de meia-idade e idosos
Medidas de PA persistentemente elevadas
Hipertenso do (140/90 mmHg) no consultrio e mdias de PA
9%
avental branco consideradas normais, seja na residncia seja na
MAPA
Situao clnica caracterizada por valores normais
Hipertenso de PA no consultrio (< 140/90 mmHg), porm
Desconhecida
mascarada com PA elevada pela MAPA durante o perodo de
viglia ou na MRPA
Onde: PAS = presso arterial sistlica; PA = presso arterial; PAD = presso arterial diastlica; MRPA
= monitorizao residencial da presso arterial; MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial;
mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: modificado de V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao
Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso
Arterial (MRPA), 2011. 23
Diagnstico em obesos
Manguitos mais longos e largos so necessrios em usurios obesos, para no haver
superestimao da presso arterial. Em braos com circunferncia superior a 50 cm, onde
no h manguito disponvel, pode-se fazer a medida no antebrao, e o pulso auscultado
34
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
deve ser o radial. H, entretanto, restries quanto a essa prtica, recomendando-se que
sejam usados manguitos apropriados.
Diagnstico em gestantes
A presso arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma
tcnica recomendada para adultos; entretanto, a presso arterial tambm pode ser medida
no brao esquerdo, na posio de decbito lateral esquerdo, em repouso, e essa no deve
diferir da posio sentada. O 5 rudo de Korotkoff deve ser considerado como a presso
diastlica.
35
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 8
Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento
para a hipertenso arterial sistmica
Auto
Registro no sistematizado da Resposta a anti-
Medida da Mdia da auto medida da
presso arterial, realizado de hipertensivos;
Presso presso arterial acima de
acordo com a orientao do Avaliao da hipertenso
Arterial 135/85 mmHg
profissional de sade do usurio do avental branco
(AMPA)
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao
Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso
Arterial (MRPA), 2011.23
1.3.3. Classificao
QUADRO 9
Classificao da presso arterial de acordo com a medida
casual no consultrio em maiores de 18 anos
36
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 10
Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes
e sugestes de conduta, segundo a sua classificao
Conduta sugerida
Classificao Percentil para PAS e PAD*
(se pertinente)
Onde: PA = presso arterial; PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica; mmHg =
milmetro de mercrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.
A avaliao clnica se inicia com uma anamnese detalhada, com ateno redobrada
no incio da HAS, tratamentos prvios j realizados, fatores de risco, indcios de hipertenso
37
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 11
Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos
Comentrios (se
rgo-alvo Evidncia clnica de leso
pertinentes)
A ocorrncia de
diminuio da TFG
Rim Dficit importante da TFG<60 ml/min e/ou albuminria
aumenta o risco de
doena cardiovascular
Onde: IAM = infarto agudo do miocrdio; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficincia
cardaca; AVC = acidente vascular cerebral; TFG = taxa de filtrao glomerular; ITB = ndice tornozelo-brao.
Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.
38
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 12
Dados de histria clnica e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
Dados da histria clnica Comentrios
Outros fatores de risco (p. ex., tabagismo, diabetes, Fatores modificveis que contribuem para o risco
dislipidemia ou sedentarismo cardiovascular
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
39
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 13
Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
Aferio da PA em ambos os braos Possibilita afastar a presena de leso vascular importante, tal
(e inicialmente na perna) como coarctao da aorta
Aspecto geral, leses de pele Pode identificar usurios com alto risco para diabetes ou
distribuio da gordura corporal dislipidemia
Exame cardiopulmonar para ausculta Detecta as consequncias da HAS em rgos-alvo (HVE ou IC):
de estertores, frequncia, ritmo, B3 sinaliza disfuno sistlica; B4 sinaliza disfuno diastlica
sopros e galopes cardacos de VE.
Exames complementares
Uma investigao complementar inicial bsica indicada para todos os usurios
hipertensos. O QUADRO 14 expe a avaliao mnima recomendada pela SES/MG para
essa avaliao.
40
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 14
Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso
recomendada pela SES/MG e comentrios relevantes
Avaliao Comentrios
Uma avaliao adicional orientada para detectar leses clnicas ou subclnicas com
o objetivo de melhor estratificao do risco cardiovascular. Est indicada na presena de
elementos indicativos de doena cardiovascular e doenas associadas, em usurios com dois
ou mais fatores de risco e em usurios acima de 40 anos de idade com diabetes mellitus.
41
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
42
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 15
Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica,
segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
HAS de baixo risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular menor que 10% em 10 anos.
HAS de moderado risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a 20% em 10 anos.
HAS de alto risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos.
Onde: HAS: Hipertenso arterial sistmica. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da
Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012.31
43
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 16
Escore de Framingham revisado para homens
-2 60+ <120
-1 50-59
5 40-44 160+
6 45-49
8 50-54
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15 75+
Onde: HDL= Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS= presso arterial sistlica.
Fonte: DAgostino et al., 2008.30
44
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 17
Estimativa de risco cardiovascular para homens
45
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 18
Escore de Framingham revisado para mulheres
-3 <120
-2 60+
-1 50-59 <120
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
46
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 19
Estimativa de risco cardiovascular para mulheres
47
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 20
Classificao de risco global, segundo escore de risco de
Framingham revisado, com prevalncias estimadas para Minas Gerais
Risco de evento
Categoria Prevalncia estimada
cardiovascular maior
48
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
quantidades muito pequenas de sal, no apresentam HAS. Por outro lado, a ingesto
excessiva de sal se associa prevalncia elevada de HAS.32
Dietas com baixo teor de sdio promovem rpida e importante reduo de PA
em hipertensos resistentes. Apesar das diferenas individuais de sensibilidade, mesmo
modestas redues na quantidade de sal so, em geral, eficientes em reduzir a PA. A
necessidade diria de sdio para os seres humanos a contida em 5g de cloreto de sdio
ou sal de cozinha. O consumo mdio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado.
Vale lembrar que cerca de dois teros do sal ingerido est contido em alimentos e bebidas
processadas e que apenas um tero representa o sal adicionado aos alimentos. Desse
modo, sugere-se a reduo do sal de adio, bem como o desestmulo ao consumo de
alimentos industrializados.2,13,33,34
Recomendao
49
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 21, podem ser vistos detalhes relativos ao contedo e recomendao prtica
dessa dieta.
QUADRO 21
Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
Alimentos sugeridos
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo,
carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades;
Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de oito a dez pores por dia (uma poro
igual a uma concha mdia);
Incluir duas ou trs pores de laticnios desnatados ou semidesnatados por dia;
Preferir os alimentos integrais como pes, cereais e massas integrais ou de trigo integral;
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e gros, de quatro a cinco pores por semana (uma
poro igual a 1/3 de xcara ou 40 g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de
sementes, ou xcara de feijes ou ervilhas cozidas e secas);
Reduzir a adio de gorduras. Utilizar margarina light e leos vegetais insaturados (como azeite,
soja, milho, canola);
Evitar adio de sal aos alimentos. Evitar tambm molhos e caldos prontos, alm de produtos
industrializados;
Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com acar.
Recomendao
Atividade fsica
Define-se como atividade fsica todo movimento corporal voluntrio humano que
resulte em gasto energtico acima dos nveis de repouso. Essa caracterizada pela
atividade do cotidiano e pelos exerccios fsicos.40
Define-se exerccio fsico como a sequncia sistematizada de movimentos de diferentes
segmentos corporais, executados de forma planejada, segundo um determinado objetivo a
ser atingido. O exerccio fsico uma das formas de atividade fsica planejada, estruturada,
repetitiva, que objetiva o desenvolvimento da aptido fsica, de condicionamento fsico,
de habilidades motoras ou de reabilitao orgnico-funcional.40
A realizao de atividade fsica diria, para a preveno de doenas cardiovasculares
(DCV), tem efeito na reduo das taxas de morbi-mortalidade. Exerccios devem ser
iniciados na infncia, como forma de se prevenir doenas aterosclerticas.41 Participao
em atividades fsicas aerbicas continuadas reduz mortalidade cardiovascular.42
Hipertensos de todas as faixas etrias, desde que sem comprometimento cardaco,
devem ser estimulados realizao de pelo menos 30 minutos dirios de atividade
aerbica, de intensidade moderada a vigorosa.2,41
50
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Recomendaes
Cessao do tabagismo
O tabagismo constitui fator de risco maior para doenas cardiovasculares. sabido
que a cessao do uso de tabaco se associa com reduo da morbi-mortalidade geral, por
DCV e por cncer.2,42,47
51
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendao
QUADRO 22
Caractersticas das principais bebidas alcolicas
e teor de etanol por quantidade definida
Volume para
% de Quantidade
Bebida cada 30g de Volume aproximado
etanol de etanol
etanol
Usque, vodka,
40% 32g 93,7 ml 2 doses de 50 ml
aguardente
Recomendaes
52
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Promoo da sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos
fatores de risco e produo de material educativo);
Treinamento de profissionais;
Aes assistenciais individuais e em grupo, de acordo com as especificidades;
Participao em projetos de pesquisa.
As aes especficas definidas pelas diretrizes de cada profisso devem ser respeitadas;
Nas situaes e circunstncias em que houver superposio de funes, incentivar a harmonia e
a uniformidade de linguagem;
O processo educativo lento, e as mudanas, demoradas.
53
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
54
QUADRO 24
Detalhes prticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da hipertenso arterial sistmica
Classe de anti-
Mecanismo de Ao Efeitos Adversos Comentrios
hipertensivo
55
glicose, alteraes do perfil lipdico.
Betabloqueadores nervosas. mostra til em usurios com tremor essencial,
Hipertenso de rebote e isquemia miocrdica
O Carvedilol causa vasodilatao sndromes hipercinticas, cefaleia de origem
com a suspenso brusca.
devida ao bloqueio concomitante do vascular e naqueles com hipertenso portal.
O Carvedilol e o Nebivolol tm impacto neutro
receptor alfa-1 adrenrgico.
ou mesmo positivo sobre o metabolismo da
O Nebivolol aumenta a sntese e a
glicose e lipdico.
liberao endotelial de xido ntrico.
56
Apresentam bom perfil de tolerabilidade.
Bloqueadores dos
Os BRAs antagonizam a ao da Tontura e raramente reao de
receptores da AT1 De modo geral, tem as mesmas indicaes dos
angiotensina II por meio do bloqueio hipersensibilidade cutnea.
da angiotensina II IECAs.
especfico de seus receptores AT1. As precaues para seu uso so semelhantes s
(BRAs)
descritas para os IECAs.
57
grupo tratado com a doxazosina.75
Onde: DRC = doena renal crnica; CPK = creatinofosfoquinase; CV = cardiovasculares; ECA = enzima conversora da angiotensina; TFG = taxa de filtrao
glomerular; IAM = infarto agudo do miocrdio; HAS = hipertenso arterial sistmica; ICC = insuficincia cardaca congestiva. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 25a
Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
Posologia (mg) Nmero de
Medicamentos
Mnima Mxima tomadas/ dia
Diurticos
Tiazdicos
Clortalidona 12,5 25 1
Hidroclorotiazida 12,5 25 1
Indapamida 2,5 5 1
Indapamida SR*** 1,5 5 1
Ala
Bumetamida 0,5 ** 12
Furosemida 20 ** 12
Piretanida 6 12 1
Poupadores de potssio
Amilorida * 2,5 10 1
Espironolactona 25 100 12
Triantereno * 50 100 1
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Alfametildopa 500 1.500 23
Clonidina 0,2 0,6 23
Guanabenzo 4 12 23
Moxonidina 0,2 0,6 1
Rilmenidina 1 2 1
Reserpina * 12,5 25 12
Betabloqueadores
Atenolol 25 100 12
Bisoprolol 2,5 10 12
Carvedilol 12,5 50 12
Metoprolol e Metoprolol (ZOK) *** 50 200 12
Nadolol 40 120 1
Nebivolol ++
5 10 1
Propanolol ** / Propanolol (LA) *** 40/80 240/160 2-3/ 1-2
Pindolol 10 40 12
Alfabloqueadores
Doxazosina 1 16 1
Prazosina 1 20 23
Prazosina XL*** 4 8 1
Terazosina 1 20 12
Vasodilatadores diretos
Hidralazina 50 150 23
Minoxidil 2,5 80 23
58
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
59
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 25b
Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta linha-guia,
na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia
de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Medicamentos disponibilizados pela RENAME/2012
Medicamentos citados na linha-
e pelo Programa Farmcia de Minas da Secretaria de
guia
Estado de Sade de Minas Gerais
Alfametildopa Sim
Alisquereno No
Amilorida No
Anlodipino Sim
Atenolol Sim
Benazepril No
Bisoprolol No
Bumetamida No
Candesartana No
Captopril Sim
Carvedilol Sim
Cilazapril No
Clonidina No
Clortalidona No
Delapril No
Diltiazem No
Doxazosina No
Enalapril Sim
Espironolactona Sim
Felodipino No
Fosinopril No
Furosemida Sim
Guanabenzo No
Hidralazina Sim
Hidroclorotiazida Sim
Indapamina No
Irbesartana No
Isradipina No
Lacidipina No
Lercanidipino No
Lisinopril No
60
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Losartana Sim
Manidipino No
Metoprolol Sim
Minoxidil No
Moxonidina No
Nadolol No
Nebivolol No
Nifedipino Sim
Nisoldipino No
Nitrendipino No
Olmesartana No
Perindopril No
Pindolol No
Piretanida No
Prazosina No
Propranolol Sim
Quinapril No
Ramipril No
Reserpina No
Rilmenidina No
Telmisartana No
Terazosina No
Trandolapril No
Triantereno No
Valsartana No
Verapamil Sim
Onde: RENAME = Relao Nacional de Medicamentos Essenciais.
61
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
62
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Diabticos
Para o tratamento da HAS, no diabtico, deve-se inicialmente pesquisar a presena
de nefropatia diabtica. Essa definida pelo aumento da excreo urinria de albumina,
associada ou no reduo da filtrao glomerular (vide seo 3, da DRC). Na prtica,
deve-se pesquisar a relao microalbumina/creatinina urinria, em duplicata. Valores
inferiores a 30mg/dia so considerados normais; entre 30 e 300 mg/dia, caracterizam
a presena de microalbuminria, sendo, portanto, indicativos de nefropatia diabtica, e
valores superiores a 300 mg/dia so compatveis com a presena de macroproteinria,
tambm podendo denotar nefropatia diabtica e alto risco de desenvolvimento de DRC
avanada.26
63
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
Renais crnicos
DRC estgios 1 e 2
Nos estgios iniciais da DRC, o controle da PA constitui a medida mais eficaz para
a preveno de progresso do dano renal, independentemente da classe da medicao
anti-hipertensiva utilizada. No entanto, nos indivduos com proteinria, preconiza-se o
bloqueio do SRAA, visando nefroproteo. Nesses, a meta pressrica de 130 mmHg
x 80 mmHg.
64
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
opo, e seu uso combinado com IECA associou-se a maior reduo de eventos
cardiovasculares.
Outras opes incluem os betabloqueadores, os inibidores adrenrgicos de ao
central e eventualmente os vasodilatadores de ao direta como o minoxidil e a hidralazina.
Recomendaes
Idosos
Deve-se reduzir gradualmente a PA para valores inferiores a 140 mmHg x 90
mmHg. Em usurios com HAS sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at
160 mmHg. No est bem estabelecido o nvel mnimo tolervel da presso arterial
diastlica (PAD). Quando indicado, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado com
doses baixas de anti-hipertensivos, e o incremento de doses ou a associao de novos
medicamentos devem ser feitos com cautela, devido ao risco de hipotenso postural e
de intoxicao medicamentosa. Do mesmo modo que ocorre com a populao geral de
hipertensos, a maioria dos idosos necessita de terapia combinada. Idosos portadores de
comorbidades mltiplas no cardiovasculares devem ter seu tratamento cuidadosamente
individualizado.2,22
O tratamento de hipertensos com idade acima de 79 anos, por meio da associao
de IECA, reduziu o desenvolvimento de AVC e das taxas de insuficincia cardaca.22
Recomendaes
65
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Gestantes
A definio de hipertenso na gravidez considera os valores absolutos de PA sistlica
> 140 mmHg e/ou diastlica > 90 mmHg. A PA diastlica deve ser identificada pela fase
V de Korotkoff.30 A HAS, na gestao, classificada nas seguintes categorias principais:
pr-eclmpsia, eclmpsia; pr-eclmpsia superposta hipertenso crnica; hipertenso
crnica; hipertenso gestacional. No presente documento, interessa-nos o tratamento
da hipertenso crnica da gravidez, reservando-se a abordagem das outras condies ao
especialista. Define-se a HAS crnica da gestao por hipertenso registrada antes da
concepo, no perodo que precede a 20a semana de gravidez, ou alm de 12 semanas
aps o parto.
Recomendaes
Coronariopatas
A associao entre HAS e doena arterial coronariana (DAC) est bem demonstrada.
Especula-se a possibilidade de a reduo excessiva da PAD aumentar o risco de eventos
coronarianos, configurando a chamada curva J.71 Da mesma forma, a reduo da PA
reduz progresso e novos eventos cardiovasculares.71,72,73
66
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Recomendaes
Obesos
Mudanas no estilo de vida constituem as medidas mais eficazes para a preveno e
para o tratamento da HAS, contribuindo para a reduo do risco cardiovascular. A reduo
do peso corporal isolada ou associao com tratamento farmacolgico constitui a medida
mais eficaz, reduzindo a PA de forma consistente. Esse objetivo se torna mais facilmente
alcanvel por meio do trabalho multiprofissional, incluindo psiclogos, nutricionistas,
educadores fsicos, fisioterapeutas, assistentes sociais, entre outros.2,11,12,42
Obesos apresentam com frequncia apneia obstrutiva do sono, condio que
dificulta o controle pressrico e aumenta o risco cardiovascular.76
Em relao ao tratamento medicamentoso, o uso de diurticos tiazdicos, em baixas
doses, deve ser o tratamento medicamentoso inicial preferido. IECA, BRA II e ACC
podem ser associados, se necessrio.
Recomendaes
67
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 26
Dados clnicos sugestivos de hipertenso arterial secundria
Achados clnicos
Piora da funo renal induzida por inibidor da enzima conversora da angiotensina ou por bloqueador do
receptor da angiotensina.
68
QUADRO 27
Achados de histria e de exame clnico sugestivos de causas especficas de
hipertenso arterial sistmica secundria e estratgias diagnsticas
Questionrio de Berlim;
Ronco, sonolncia diurna, obesidade. Apneia obstrutiva do sono
Polissonografia apenas na ateno secundria.
69
Hipertenso de incio sbito ou de agravamento
Ultrassonografia com doppler de artrias renais;
recente, edema agudo de pulmo de repetio,
Angiografia por ressonncia magntica;
mulheres jovens e sem histria de HAS ou hipertensos
Doena renovascular Tomografia computadorizada;
de longa data, mal controlados e com evidncias de
Cintilografia renal;
aterosclerose
Arteriografia renal.
Piora da funo renal com uso de IECAs / BRAS.
70
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso TSH aumentado;
Hipotireoidismo
diastlica, fraqueza muscular. T4 livre reduzido.
Onde: IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina; BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; PA = presso arterial;
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
PTH = paratormnio; HAS = hipertenso arterial sistmica; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; TSH = hormnio estimulador
da tireoide; T4 = tetraiodotiroxina. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 28
Principais classes de frmacos e drogas lcitas ou ilcitas indutoras
de hipertenso arterial sistmica secundria
Classe farmacolgica Efeito pressor e frequncia Ao sugerida
Imunossupressores
IECAs e antagonista de canal de
Ciclosporina, tacrolimus,
Intenso e frequente clcio (nifedipino / anlodipino).
glicorticoide.
Ajustar nvel srico. Reavaliar opes.
Antiinflamatrios no esterides
Inibidores da COX-1 e Eventual, muito relevante com uso Observar funo renal e informar
COX-2. contnuo efeitos adversos.
Anorexgenos / sacietgenos
Anfepramona e outros. Intenso e frequente Suspenso ou reduo de dose.
Avaliar a reduo da presso arterial
Sibutramina. Moderado, mas pouco relevante
obtida com a reduo de peso.
Vasoconstritores, incluindo
Varivel, mas transitrio Usar por perodo determinado.
derivados do ergot.
Hormnios
Eritropoetina humana. Varivel e frequente Avaliar hematcrito e dose semanal.
Varivel, prevalncia de hipertenso Avaliar a substituio do mtodo
Anticoncepcionais orais.
at 5% com especialista.
Terapia de reposio
estrognica (estrognios, Varivel Avaliar risco e custo-benefcio.
conjugados e estradiol).
Hormnio de crescimento Varivel, uso
Suspenso.
(adultos). cosmtico
Antidepressivos
Inibidores da
Intenso, infrequente Abordar como crises adrenrgicas.
monoaminoxidase.
Abordar como crise adrenrgica.
Tricclicos. Varivel e frequente
Vigiar interaes medicamentosas.
Drogas ilcitas e lcool
Anfetamina, cocana e Efeito agudo, intenso, dose
Abordar como crise adrenrgica.
derivados. dependente
Varivel e dose dependente. Muito Vide tratamento no
lcool.
prevalente medicamentoso.
Onde: IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina; COX-1 = inibidores da ciclooxigenase
1; COX-2 = inibidores da ciclooxigenase 2. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Recomendao
71
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 29
Classificao das crises hipertensivas
Emergncias hipertensivas Urgncias hipertensivas
Hipertenso acelerada
Hipertenso maligna (com papiledema)
Hipertenso associada a:
Hipertenso associada a:
- Acidente vascular cerebral
- Acidente vascular enceflico
isqumico no complicado
- Encefalopatia hipertensiva
- Insuficincia coronariana
- Infarto agudo do miocrdio
- Insuficincia cardaca
- Angina instvel
- Aneurisma de aorta
- Edema agudo de pulmo
- Queimaduras
- Disseco de aorta
- Epistaxes graves
Onde: LSD = Dietilamida cido Lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid). Fonte: Paula RB, 2008.78
72
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Nos casos de UH, a PA deve ser reduzida por meio da administrao de drogas
de uso oral, em perodos de vrias horas ou dias (QUADRO 30). Por outro lado, nas
EHs, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, por meio de medicao parenteral.
Reduo da ordem de 20% da presso arterial mdia (PAM) nas primeiras 24 horas
preconizada, mantendo-se a PAD em valores entre 100 mmHg e 110 mmHg. Vale
lembrar que redues abruptas da PA podem induzir quadros de isquemia tecidual.2,81
Em usurios com AVC isqumico, a reduo da PA s est indicada quando a PAS
for superior a 200 mmHg e/ou a PAD maior que 120 mmHg. Redues entre 10% e
15% nas primeiras 24-48 horas so preconizadas, sob o risco de piora do quadro de
hipoperfuso cerebral.78
Constituem excees os quadros de disseco da aorta e de sndrome nefrtica
aguda, nos quais a meta de reduo pressrica deve ser agressiva, de modo a impedir
respectivamente o agravamento da disseco ou a instalao de encefalopatia hipertensiva
ou edema agudo de pulmo.78,79
Merece destaque o uso abusivo de medicao oral feito no nosso meio para a re-
duo de PA em usurios previamente hipertensos com nveis tensionais elevados e sem
73
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
evidncias de dano agudo a rgos-alvo. Nesses casos, uma vez afastadas as EHs e as
UHs, o usurio deve ser orientado a reiniciar o uso de medicao anteriormente prescrita
ou receber nova orientao medicamentosa a critrio clnico.
Recomenda-se, nesses casos, deixar o usurio em observao em local tranquilo,
com pouca luminosidade, repetindo a aferio da PA 30 a 60 minutos aps.
Para mais detalhes acerca do diagnstico e do tratamento das crises hipertensivas, re-
comenda-se a leitura do documento Encontro Multicntrico sobre Crises Hipertensivas.79
QUADRO 30
Abordagem das urgncias hipertensivas
Importante
- No h evidncias do benefcio da reduo rpida da PA em usurios assintomticos. Ao contrrio, essa
prtica pode precipitar crises anginosas e isquemia cerebral;
- Em todos os usurios com HAS severa, sugere-se a repetio da medida da PA com usurio em repouso
e em ambiente calmo;
- Sugere-se meta inicial de reduo da PA igual a 160 mmHg x100 mmHg em vrias horas ou dias com
terapia oral convencional, para os casos de UH;
- Para todos os casos de UH, deve-se reavaliar o usurio em 24 48 horas. Medidas domiciliares podem
ser teis nesses casos;
- Recomenda-se a abordagem das crises hipertensivas para todos os usurios com dados clnicos e/
ou laboratoriais sugestivos, como forma de preveno da progresso das leses agudas a rgos-alvo e
reduo do risco de morte.
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial; UH = urgncias hipertensivas. Fonte:
Praxedes et al, 2001.79
Onde: PA = presso arterial; HAS = hipertenso arterial sistmica; mg = miligramas; min = minutos.
Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
74
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
75
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
76
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome clnica na qual existe uma anormalidade
na estrutura ou na funo cardaca, com consequente incapacidade por parte do corao
de ejetar o sangue a um ritmo compatvel com a demanda do metabolismo tecidual. A
HAS uma de suas principais causas, aliada ao diabetes mellitus, doena de Chagas e
doena isqumica coronariana.85,86
No Brasil, o Censo de 2010 revelou aumento significativo da populao idosa,
mais vulnervel ao desenvolvimento de IC. A insuficincia cardaca com frao de ejeo
preservada (ICFEP), maior ou igual a 50%, mais prevalente em mulheres idosas, enquanto
a IC de funo ventricular reduzida (frao de ejeo menor que 50%) mais comum em
homens e associada a sinais de edema, insuficincia coronariana, DRC, lcool, tabagismo
e hospitalizao. A estratificao da IC pela classificao, segundo a funo ventricular,
representada pela frao de ejeo do ventrculo esquerdo, realizada com o auxlio
dessas medidas atravs do ecocardiograma transtorcico.85,86
Para o diagnstico de IC, importante pesquisar os fatores de risco para IC, realizar
exame fsico minucioso, radiografia de trax em PA, eletrocardiograma, ecocardiograma
(se possvel), exames laboratoriais, bem como buscar comorbidades associadas, como a
doena pulmonar obstrutiva crnica, a anemia e a DRC.85,86
O QUADRO 32 demonstra a classificao cronolgica da IC.
77
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 32
Estgios da insuficincia cardaca crnica do adulto
Hipertrofia ventricular
Usurios que j Todas as medidas orientadas
esquerda ou fibrose,
desenvolveram cardiopatia para o estgio A.
B (disfuno dilatao ventricular
estrutural sabidamente Drogas: IECAs ou BRAs em
ventricular esquerda ou
associada IC, mas que usurios apropriados, beta-
assintomtica) hipocontratilidade,
nunca exibiram sinais ou bloqueadores em usurios
valvulopatia ou infarto
sintomas de IC. apropriados.
do miocrdio.
78
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
79
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 33
Verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo
Perguntas
80
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
EQUIPAMENTOS NECESSRIOS:
Doppler vascular porttil;
Esfigmoman metro;
Gel para USG.
PROCEDIMENTO:
Paciente em decbito dorsal por 5 min
Temperatura ambiente > 20C
1- Membros superiores:
Instalar manguito 2 a 3 cm acima da fossa antecubital;
Aplicar gel sobre pulso braquial;
Utilizando o doppler vascular, medir a presso sist lica
de ambos os membros superiores.
2- Membros inferiores:
Instalar manguito 3 cm acima dos malolos;
Aplicar gel sobre os pulsos das aa. tibiais anterior e
posterior;
Utilizando o doppler vascular, medir a presso sist lica
de ambas as aa. tibiais;
Realizar o procedimento em ambos os membros
inferiores.
INTERPRETAO:
Modificadode
Modificado deMakdisse M.M4134
Makdisse,
Figura 1. Descrio e interpretao do ITB. Modificado de Makdisse M. 45
Figura 3 Medidas para o ndice tornozelo-brao
Figura 1. O ndice tornozelo-braquial determinado utilizando um
aparelho doppler porttil e um aparelho de aferio de presso arterial.
Onde: USG = ultrassonografia; ITB = ndice tornozelo-brao; aa = artrias; Art.= artrias; DAOMI = doena
Realiza-se as medidas da presso sist lica nas artrias braquiais,
tibiais anterior e posterior de ambos os membros. A maior presso
sist lica dos membros inferiores ser dividida pela maior presso
arterial obstrutiva de membro inferior; min= minutos; cm= centmetros.
sist lica dos membros superiores
81
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Como definio de ITB normal, inclumos valores entre 1,0 a 1,40 e valores anormais
para 0,90. Valores entre 0,91 a 0,99 so considerados borderlines e valores > 1,4
indicam artrias no compreensveis.
Ultrassonografia arterial de MMII ou a combinao dos dois mtodos podero ser
usadas para melhor localizao da obstruo.28,88
Recomenda-se a cessao do tabagismo para todos os portadores de DVP que
fumam ou que usam qualquer forma de tabaco. Devero ser oferecidas intervenes
medicamentosas e no medicamentosas a esses indivduos.88
Terapia antiagregante indicada para reduzir IAM, AVC ou morte de origem
vascular para indivduos com DVP sintomticos, incluindo claudicao intermitente ou
isquemia crtica, revascularizao de MMII ou amputao de extremidades. Terapias
antitrombticas tambm so indicadas.88
Situaes de sintomas de claudicao, ou ITB anormal, devero ser encaminhadas
para avaliao de especialista.28
QUADRO 35
Abordagem teraputica de usurios com doena vascular perifrica
Orientaes
Todos os usurios com DVP e que fumam devem ser encaminhados para a cessao do tabaco;
Todos os portadores com DVP devem ter seu LDL-colesterol < 100 mg/dL;
Manter os nveis de PA controlados e 140/90 mmHg;
Beta-bloqueadores no so contraindicados, mas devero ser direcionados presena de ICO ou IC
concomitantes;
Antiagregantes plaquetrios devero ser recomendados nos sintomticos;
Se DM associado, manter nveis de hemoglobina glicada 6,5%;
Monitorar filtrao glomerular periodicamente.
Onde: DVP = doena vascular perifrica; PA = presso arterial; ICO = insuficincia coronariana; IC =
insuficincia cardaca; DM = diabetes mellitus; LDL = Colesterol LDL (Low Density Lipoprotein); mmHg =
milmetros de mercrio; ml/Dl = miligramas/decilitro. Fonte: Tendera et al., 2011.88
82
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Recomendao
83
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
84
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 36
Caractersticas dos subtipos de acidente vascular cerebral
Tabagismo, hipertenso,
Incio sbito, Pode ser precipitada por
abuso de lcool,
com cefaleia relao sexual ou atividade
susceptibilidade gentica (rim
Hemorragia intensa. Alterao fsica.
policstico, histria familiar de
subaracnoide. neurolgica focal Usurio pode ter
hemorragia subaracnoide) e
menos comum que diminuio da conscincia.
drogas simptico-mimticas
nos outros tipos. Pode ter rigidez de nuca.
(por exemplo: cocana).
Evoluo
progressiva com
perodos de Fatores de risco
melhora, evoluo aterosclerticos (idade,
AVC isqumico em horas, no tabagismo, diabetes mellitus,
(trombtico). mximo alguns etc.). Mais comum em
dias, podendo ser homens que em mulheres.
mais longos quando Pode ter histrico de AIT.
acomete grandes
artrias.
Fatores de risco
aterosclerticos (idade,
Geralmente dficits
tabagismo, diabetes mellitus, Pode ser precipitado por
de instalao sbita,
AVC isqumico etc.). Mais comum em levantar noite para
podendo haver
(emblico). homens que em mulheres. urinar, ou tosse repentina
melhora dos dficits
Histrico de doena cardaca ou espirros.
rapidamente.
(valvular, fibrilao atrial,
endocardite).
Onde: AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isqumico transitrio. Fonte: Caplan et al.95
85
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
86
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
QUADRO 37
Estadiamento da retinopatia hipertensiva: Classificao de Keith - Wagener - Barker
Classificao Achados
Recomendao
REFERNCIAS
1. MENDES, EV. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo
da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia: Organizao Pan-Americana da
Sade, 2012.
2. DIRETRIZES. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertenso /
Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol
2010; 95(1 supl.1):1-51.
3. Minas Gerais. Secretaria de Estado de Sade. Ateno sade do adulto: hipertenso e
diabetes. 2. ed. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006.
87
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
4. Qi Q, Forman JP, Jensen MK, et al. Genetic Predisposition to High Blood Pressure Associates
with Cardiovascular Complications Among Patients With Type 2 Diabetes: Two Independent
Studies. Diabetes Care 2012; 61(110):3026-32.
5. Leite IC, Costa MFS, Valente JG, et al. Carga de mortalidade: Minas Gerais; 2005.
6. Sheridan SL, Crespo E. Does the routine use of global coronary heart disease risk scores translate
into clinical benefits or harms? A systematic review of the literature. Erv Res 2008; 8:60.
7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific
relevance of usual BP to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million
adults in 60 prospective studies. Lancet 2002; 14:1903-1913.
8. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Gesto Estratgica
e Participativa. Vigitel Brasil 2008: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas
crnicas por inqurito telefnico / Ministrio da Sade.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Cadernos de Ateno Bsica
n15. Braslia; 2006.
10. Brindle P, Beswick A, Fahey T, et al. Accuracy and impact of risk assessment in the primary
prevention of cardiovascular disease: a systematic review. Heart 2006; 92 (12):1752-9.
11. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic
syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific
Statement. Circulation 2005; 112:2735-52.
12. DIRETRIZES. I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica. Arq
Bras Cardiol 2005; 84(supl 1):1-28.
13. Isaacsohn J, Black D, Troendle A, et al. The impact of the National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III guidelines on drug development. Am J Cardiol. 2002;
89(5A):45C-49C.
14. Intersalt Cooperative Research Group. INTERSALT: An international study of electrolyte
excretion and blood pressure. Results of 24 hour urinary sodium and potassion excretion. BMJ
1988; 297: 319). Arbyn M, coordinator, European Network of Cervical Cancer Screening.
European consensus on cancer screening should be applied urgently by health ministers. BMJ
2001; 18;323(7309):396.
15. Wallis EJ, Ramsay LE, Haq IU, et al. Coronary and cardiovascular risk estimation for primary
prevention: validation of a new Sheffield table in the 1995 Scottish health survey population.
BMJ 2000; 320(7236): 671-676.
16. DIRETRIZES. IV Diretrizes Brasileira de Hipertenso Arterial. Arq Bras Cardiol 2004;82
(SUPL iv):1-14.
17. DIRETRIZES. III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Rev Bras Clin Terap 1998;
24(6):231-272.
18. Ronzani TM, Furtado EF. Estigma social sobre o uso de lcool. J Bras Psiquiatr 2010;
59(4):326-332.
19. Rabindranath KS, Anderson NR, Gama R, et al. Comparative evaluation of the new Sheffield
table and the modified joint British societies coronary risk prediction chart against a laboratory
based risk score calculation. Post Grad Med J 2002; 78(919):269-72.
88
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
20. DIRETRIZES. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Rev Bras Hipertens 2006;
13(4):256-312.
21. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in
Children and Adolescents. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES,
National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute. 2005;1-60.
22. DIRETRIZES. II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq
Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2):1-112.
23. DIRETRIZES. V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial
(MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA).
Rev Bras Hipertens 2011; 18(1):3-24.
24. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation,
and Treatment. A Scientific Statement from the American Heart Association Professional
Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;
117 e 510-526.
25. Verdecchia P, Gentile G, Angeli F, et al. Influence of blood pressure reduction on composite
cardiovascular endpoints in clinical trials. Journal of Hypertension 2010, 28:1356-1365.
26. Bastos MG; Bregman R; Kirsztajn GM. Doena renal crnica: frequente e grave, mas tambm
prevenvel e tratvel. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(2): 248-53
27. Hemmelgam BR; Manns BJ; Lloyd A; et al. Relation Between Kidney Function, Proteinuria,
and Adverse Outcomes. JAMA 2010;303(5):423-429.
28. Rooke TW; Hirsch AT; Misra S; et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the guideline
for the management of patients with peripheral artery disease (Updating the 2005 guideline).
Circulation 2011; 124: 2020-2045.
29. DIRETRIZES. Pastore CA; Pinho C; Germiniani H; et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos
Eletrocardiogrficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.2):1-19.
30. DAgostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General Cardiovascular Risk Profile for Use in
Primary Care The Framingham Heart Study. Circulation. 2008; 117: 743-753.
31. Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da Secretaria de Estado de Minas Gerais.
Estratificao de risco. 2012 [acesso em 10/01/12]. Disponvel em: http://www.saude.
mg.gov.br/politicas_de_saude/hiperdia-minas.
32. He J, Whelton PK, Appel LJ, et al. Long-term effects of weight loss and dietary sodium
reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000; 35:544.
33. Strazzullo P, Delia L, Cairella G, et al. Recommending salt intake reduction to the hypertensive
patient: more than just lip service. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2012; 19(2):59-64.
34. Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective
studies. BMJ 2009; 339: b4567doi:10.1136/bmj.b4567. 18.
35. Organizao Pan-Americana de Sade / Organizao Mundial de Sade. Doenas crnico-
degenerativas e obesidade: Estratgia mundial sobre alimentao saudvel, atividade fsica e
sade. Braslia, 2003. Disponvel em: http://www.who.int/hpr/gs.facts.shtml.
89
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
36. Aung MN, Yuasa M, Moolphate S, et al. Reducing salt intake for prevention of cardiovascular
diseases in high-risk patients by advanced health education intervention (RESIP-CVD study),
Northern Thailand: study protocol for a cluster randomized trial. Trials 2012, 13:158
doi:10.1186/1745-6215-13-158.
37. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary
sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH Sodium
Collaborative. Research Group. N Engl J Med 2001;344: 3-10.
38. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident
hypertension in women. JAMA 2009; 302(4):401-411.
39. Labarthe D, Ayala C. Nondrug interventions in hypertension prevention and control. Cardiol
Clin2002; 20 (2):249-63.
40. Resoluo. Documento de Interveno do Profissional de Educao Fsica Conselho Federal
de Educao Fsica RESOLUO CONFEF n 046/2002.
41. DIRETRIZES. I Diretriz de Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia. Arq
Bras Cardiol 2005; 85(supl VI):1-36.
42. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention
in clinical practice (version 2012). European Heart Journal 2012; 33, 1635-1701.
43. Lloyd-Jones DM, HONG Y, Labarthe D, Mozaffarian D, et al. Defining and Setting
National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction. The American
Heart Associations Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010;
121:586-613.
44. Gulati M, Pandey DK, Arnsdorf MF, et al. Exercise capacity and the risk of death in women:
the St James Women Take Heart Project. Circulation 2003; 30; 108(13):1554-9.
45. DIRETRIZES. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.
Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol
2007; 88(supl 1):1-18.
46. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee
on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report.
JAMA 2003; 289:2560-2572 (PR).
47. Johnson HM, Gossett LK, Piper ME, et al. Effects of Smoking and Smoking Cessation
on Endothelial Function: One-Year Outcomes from a Randomized Clinical Trial. J Am Coll
Cardiol 2010; 55(18):1988-1995.
48. Bakris GL, Weir RMR. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Associated Elevations in
Serum Creatinine: Is This a Cause for Concern? - Arch Intern Med 2000; 160: 685-693;
49. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, Mustonen J, et al.
Angiotensin-Receptor Blockade versus ConvertingEnzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and
Nephropathy. N Engl J Med. 2004; 351(19):1952-61.
50. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of Different Blood
PressureLowering Regimens on Major Cardiovascular Events in Individuals with and Without
Diabetes Mellitus: Results of Prospectively Designed Overviews of Randomized Trials. Arch
Intern Med. 2005; 165:1410-1419.
90
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
51. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. The RENAAL Study Investigators. Effects
of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and
Nephropathy. N Engl J Med 2001 345: 861-869.
52. Cicardi M, Zingale LC, Bergamaschini L, et al. Angioedema Associated With Angiotensin-
Converting Enzyme Inhibitor Use: Outcome After Switching to a Different Treatment - Arch
Intern Med 2004; 164: 910-913.
53. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al. Major congenital malformations after
first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443-2451.
54. Dynamed. Hypertension Treatment. Disponvel em: http://www.ebscohost.com/dynamed.
55. Escribano J, Balaguer A, Pagone F, et al. Pharmacologicalinterventions for
preventingcomplications in idiopathichypercalciuria. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004754. DOI: 10.1002/14651858.CD004754.pub2.
56. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, et al. The Effect of Nisoldipine as Compared with
Enalapril on Cardiovascular Outcomes in Patients with Non-Insulin-Dependent Diabetes and
Hypertension. N Engl J Med 1998, 338:645-652.
57. Forette F. The Prevention of Dementia with Antihypertensive Treatment: New Evidence from
the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Study. Arch Intern Med 2002; 162:2046-2052.
58. GROSSMAN E, MESSERLI FH, GOLDBOURT U. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus:
Are All Antihypertensive Drugs Created Equal. Arch Intern Med., 2000; 160:2447-2452.
59. Grossman E, Messeri FH, Neutel JM. Angiotensin II Receptor Blockers: Equal or Preferred
Substitutes for ACE Inhibitors. Arch Intern Med 2000; 160:1905-1911.
60. Heran BS, Wong MMY, Heran IK, et al. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin
receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,
Issue 4. Art. No.: CD003822. DOI: 10.1002/14651858.CD003822.pub2.
61. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, et al. Drug-Drug - Interactions Among Elderly Patients
Hospitalized for Drug Toxicity. JAMA 2003; 289:1652-1658.
62. Khan N, Macalister FA. Re-examining the efficacy of -blockers for the treatment of
hypertension: a meta-analysis. Can. Med. Assoc. J 2006; 174:1737-1742.
63. Kostis JB, Kim HJ, Rusnak J, et al. Incidence and Characteristics of Angioedema Associated
with Enalapril. Arch Intern Med, 2005; 165:1637-1642.
64. Mulrowc D, Lauj C, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane
Library, 2001.
65. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: management in adults
in primary care: pharmacological update. London: Royal College of Physicians, 2006.
66. ONTARGET Investigators: Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in
patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008 Apr 10; 358(15):1547-59.
67. Psaty BM, Lumley T, Furberg, et al. Health Outcomes Associated with Various
Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents: A Network Meta-analysis- JAMA.
2003; 289 (19):2534-2544.
91
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
68. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using
Cardio-Renal Endpoints (ALTITUDE): rationale and study design. Nephrol Dial Transplant
2009; 24(5):1663-1671.
69. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee
on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report.
JAMA.2003; 289: 2560-2572(PR).
70. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin - converting-enzyme inhibitor,
ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342(3):145-153.
71. Sipahi I, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effects of normal, pre-hypertensive, and hypertensive
blood pressure levels on progression of coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2006;
48(4):833-838.
72. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hyper-tension in the prevention
and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart
Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology
and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007; 115(21):2761-2788.
73. Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood
pressure. Lancet 1987; 1(8533):581-584.
74. Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, et al. Cardiovascular protection using betablockers: a
critical review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2007; 50(7):563-572.
75. Allhat Officers and Coordinators for the Allhat Collaborative Research Group. the
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Majors
outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-con-verting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288(23):2981-2997.
76. Thurnheer R. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease time to act! SWISS MED
WKLY 2007; 137: 217-222.
77. Steven A, Dosh MD. The diagnosis of essential and secondary hypertension in adults. J Fam
Pract. 2001 Aug; 50(8):707-12.
78. Paula RB. Crises Hipertensivas. Jornal Brasileiro de Nefrologia 2008; 30:82-8.
79. Praxedes J,; Santello JL, Amodeo C, et al. Encontro multicntrico sobre crises hipertensivas.
Relatrio e recomendaes. Rev Bras Hipertens 2001; 4:23-41.
80. Marik PE, Varon J. Hypertensive Crisis: Challenges and Management. Chest 2007; 131:
1949-1962.
81. Rodrigues CIS. Tratamento das Crises Hipertensivas. Rev Bras Hipertens 2002; 9:353-358.
82. Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia para Anlise e
Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3supl2):1-19.
83. Barbosa MM, Nunes MCP, Campos Filho O, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Diretriz das Indicaes da Ecocardiografia. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6supl3): e265-e302.
92
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
84. Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, et al. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition,
2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131.
85. Bocchi EA, Marcondes Braga FG, Ayub Ferreira SM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1supl1):1-71.
86. Bocchi EA, Marcondes Braga FG, Bacal F, et al. Atualizao da Diretriz Brasileira de
Insuficincia Cardaca Crnica. Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl1):1-33.
87. Makdisse M, Pereira AC, Brasil DP, et al. Prevalncia e fatores de risco associados DAP no
projeto Coraes do Brasil. Arq Bras Cardiol 2008; 9(6):402-412.
88. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of
peripheral artery diseases. European Heart Journal 2011; 32; 2851-2906.
89. Makdisse M, Nascimento Neto R, Palandrini ACC, et al. Verso em Portugus, Adaptao
Transcultural e Validao do Questionrio de Claudicao de Edimburgo. Arq Bras Cardiol
2007; 88(5):501-506.
90. Plantinga LC, Miller ER, Stevens LA, et al. Blood pressure control among persons without
and with chronic kidney disease: US trends and risk factors 1999-2006. Hypertension 2009;
54(1):47-56.
91. Coresh J, Astor BC, Greene T, et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased
kidney function in the adult us population: third national health and nutrition examination
survey. Am Journal of Kidney Diseases, 2003; 41:1-12.
92. Caetano ERSP, Praxedes JN. Leso renal na hipertenso essencial. Hiperativo 1998; 4:234-41.
93. Schlessinger SD, Tankersley MR, Curtis JS. Clinical documentation of end-stage renal disease
due to hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 23:655-660.
94. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the
JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572.
95. Caplan RL, Kasner SE, Dashe JF. Clinical diagnosis of stroke subtypes. Disponvel em: http://
www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke.
96. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients
with Stroke or Transient Ischemic Attack - A Guideline for Healthcare Professionals from the
American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2011; 42:227-276.
97. Gudmundsdottir H, Taarnhoj NC, Strand AH, et al. Blood pressure development and
hypertensive retinopathy: 20-year follow-up of middle-aged normotensive and hypertensive
men. J Hum Hypertens 2010; 24:505.
98. Sharrett AR, Hubbard LD, Cooper LS, et al. Sharrett AR, Hubbard LD, Cooper LS, et
al. Retinal arteriolar diameters and elevated blood pressure: the Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Am J Epidemiol 1999; 150:263.
99. Wong Ty, Coresh J, Klein R, et al. Retinal microvascular abnormalities and renal dysfunction:
the atherosclerosis risk in communities study. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2469.
100. Bock KD. Regression of retinal vascular changes by antihypertensive therapy. Hypertension
1984; 6:158.
93
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
95
SEO 2: DIABETES MELLITUS
97
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
2.2. Classificao
A atual classificao do DM inclui quatro classes clnicas e pode ser vista no
QUADRO 38.
QUADRO 38
Classificao do diabetes mellitus
Tipos e detalhamento (se pertinente) Caracterizao (se pertinente)
Onde: DM = diabetes melittus; DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; MODY
= maturity onset diabetes of the youn. Fonte: American Diabetes Association, 2012, 7/ Sociedade
Brasileira de Diabetes, 2011.1
98
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 39
Classes intermedirias no grau de tolerncia glicose
Classes
Onde: DM = diabetes melittus; IDF = federao internacional de diabetes; TOTG = teste oral de tolerncia
glicose. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
a forma mais comum da doena, responsvel por 80% a 90% dos casos;
Tende a se iniciar aps a quarta dcada, podendo acometer, todavia, indivduos mais
jovens e at mesmo crianas, sendo a maioria portadora de obesidade ou sobrepeso;
Como o quadro insidioso, a doena pode permanecer no diagnosticada durante
vrios anos, e podem ser detectadas complicaes crnicas, j por ocasio do
diagnstico;
Alm de fatores genticos, esse tipo de DM mostra ntima relao com o estilo de vida,
principalmente com o sedentarismo e a dieta inadequada, podendo a interveno
sobre esses fatores de risco prevenir ou retardar o aparecimento da doena.7
99
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Os fatores de risco para DM2 em adultos podem ser vistos no QUADRO 40.
QUADRO 40
Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adultos
Fatores de risco
Sedentarismo
Diagnstico de pr-diabetes
Histria de DCV
*acantose nigricans: escurecimento e espessamento da pele, de aspecto aveludado que ocorre em dobras
cutneas, sobretudo pescoo, axilas e regio inguinal (FIG. 4). Onde: DM = diabetes mellitus; HAS =
hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial; HDL = colesterol HDL; DCV = doena cardiovascular;
mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
100
SEO 2: DIABETES MELLITUS
2.3.2. Preveno
101
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Hipertrigliceridemia;
Nveis baixos de colesterol HDL;
HAS;
Nveis de hemoglobina glicada acima de 6%.9
Recomendaes
2.4.1. Rastreamento
Rastreamento em crianas
Em crianas, est indicada a triagem nos casos de obesidade* associada a pelo
menos dois dos fatores de risco que se seguem:
Histria familiar da doena em parente de 1 ou 2 grau;
Sinais clnicos de resistncia insulnica como acantose nigricans;
HAS;
Dislipidemia;
Sndrome de ovrios policsticos;
Nascidos pequenos para a idade gestacional;
Histria materna de diabetes gestacional durante a gestao da criana;
Etnias com alto risco para DM.7
* Critrios diagnsticos de obesidade infantil: IMC acima do percentil 85 para idade e sexo,
relao peso/altura acima do percentil 85 ou peso acima de 120% do ideal para a altura.
A triagem deve se iniciar aos 10 anos ou, no incio da puberdade, caso ocorra antes
desta idade, devendo ser repetida a cada trs anos.7
102
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Rastreamento em adultos
Est indicado o rastreamento para DM em indivduos assintomticos, aps 45 anos
de idade ou, em qualquer idade, na presena de sobrepeso e obesidade (IMC 25kg/m2),
em associao com um dos fatores de risco listados no QUADRO 40.7
O rastreio para DM em adultos pode ser feito por meio da glicemia de jejum ou do
teste oral de tolerncia a glicose (TOTG), utilizando os pontos de corte recomendados
pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). A reavaliao dever ser feita a cada trs
anos. Na presena de fatores de risco para DM, deve-se reavaliar em intervalos mais
curtos e pesquisar fatores de risco para DCV.1
Rastreamento em gestantes
O rastreio para DM2, no diagnosticado previamente, deve ser feito na primeira visita
de pr-natal. Os fatores de risco para diabetes gestacional podem ser vistos no QUADRO 41.
QUADRO 41
Fatores de risco para diabetes gestacional
Fatores de risco
Obesidade abdominal
Baixa estatura
Onde: DM = diabetes mellitus; HAS = hipertenso arterial sistmica. Fonte: Sociedade Brasileira de
Diabetes, 2011.1
103
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
2.4.2. Diagnstico
104
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Glicemia jejum
Sim No
126 mg/dL?
Sim
Glicemia de 2
horas est
Sim entre 140 e No
199 mg/dL?
FLUXOGRAMA 3 Diagnstico de diabetes na ausncia de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/
dL, acompanhada de sintomas clssicos
Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerncia glicose; mg/dL = miligrama/decilitro.
105
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 42
Critrios diagnsticos para DMG com TOTG
ADA
Glicemias SBD IADPSG
FEBRASGO
Recomendaes
Na histria clnica, alguns itens merecem ateno especial, os quais podem ser
vistos no QUADRO 43.7
106
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 43
Dados relevantes da anamnese na avaliao clnica inicial do indivduo diabtico
Dados relevantes
Estado nutricional, hbitos alimentares, nvel de atividade fsica, evoluo do peso ao longo da vida.
Reviso do tratamento prvio e resposta terapia, avaliados atravs das glicemias e especialmente dos
nveis de hemoglobina glicada.
Tratamento atual para o DM, incluindo medicaes, plano alimentar, atividade fsica, adeso ao tratamento
e prontido para mudanas.
Antecedentes de hipoglicemia com informaes sobre frequncia e causas (incluindo percepo desses
episdios por parte do usurio).
Histria de complicaes crnicas do DM: retinopatia, nefropatia, neuropatia, leses nos ps, disfuno
sexual, gastroparesia, DCV, doena cerebrovascular (ver item 2.6 Rastreamento e acompanhamento de
leses de rgo-alvo).
Relato de tabagismo.
Onde: DM = diabetes mellitus; DCV = doena cardiovascular. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
107
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 44
Exames complementares para avaliao inicial do indivduo diabtico
Exames complementares
Hemoglobina glicada, caso no tenha sido realizada nos ltimos dois a trs meses.
Dosagem de TSH, nos casos de DM1, dislipidemia ou em mulheres acima dos 50 anos.
Onde: HDL = colesterol HDL; TG = triglicrides; TGO = transaminase glutmico oxalactica; TGP =
transaminase glutmico pirvica; GGT = gama glutamil transpeptidase; TFG = taxa de filtrao glomerular;
EAS = elementos anormais e sedimento; TSH = hormnio tireoestimulante; DM1 = diabetes mellitus tipo
1. Se nveis de TG <400 mg/dL, os nveis de LDL so calculados pela frmula: colesterol LDL= colesterol
total [HDL+ (TG/5)].18 Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
Recomendaes
108
SEO 2: DIABETES MELLITUS
retinopatia
Microvasculares
nefropatia
Neuropatia
P diabtico
109
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
do SUS, aponta que a DCV representa a principal causa de morte em nossa populao
e que as taxas referentes ao DM, quando foram considerados apenas os bitos por causa
bsica, apresentaram aumento de 10%, nos ltimos anos.21
O controle eficaz dos fatores de risco ou comorbidades relacionadas ao DM pode
prevenir ou pelo menos retardar a evoluo da DCV nesse grupo de indivduos. Para tanto,
sugere-se que sejam realizadas modificaes no estilo de vida (visando manuteno do peso
corporal ideal), como o consumo de alimentao saudvel, a prtica regular de exerccios
fsicos e tambm a cessao do tabagismo. Ainda merecem destaque na preveno da DCV
em diabticos o manejo da PA, da dislipidemia e o uso de terapia antiplaquetria.22
Recomendaes
110
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 45
Metas para o perfil lipdico no indivduo diabtico
Itens Valores
<100 mg/dL
Colesterol LDL
Se DCV evidente: pensar em atingir nveis <70 mg/dL
40 mg/dL, em homens
Colesterol HDL
50 mg/dL, em mulheres
Onde: LDL = colesterol LDL; HDL = colesterol HDL; DCV = doena cardiovascular; mg/dL= miligrama/
decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 20127 e Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
111
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
Recomendaes
Combate ao tabagismo
Grande nmero de evidncias aponta a relao entre o tabagismo e diversas
doenas e, em indivduos com DM, o tabagismo se relaciona com DCV, complicaes
microvasculares e morte prematura. Deve ser avaliado o grau de dependncia nicotina
por estar associado dificuldade do abandono do tabagismo e s recidivas.7,26
Todos os indivduos diabticos devem ser orientados a parar de fumar. Alm do
aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo esto indicadas.7
112
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Recomendao
QUADRO 46
Fatores de risco para doena cardiovascular em diabticos
Fatores de risco
Tabagismo
Sedentarismo
Dislipidemia
HAS
SM
Onde: DCV = doena cardiovascular; HAS = hipertenso arterial sistmica; SM = sndrome metablica;
DM = diabetes mellitus; DAC = doena arterial coronariana; DVP = doena vascular perifrica. Fonte:
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
113
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira, na faixa etria de 20 e 74
anos; alm disso, outros tipos de oftalmopatia, como catarata e glaucoma, tendem a ser
mais precoces e mais frequentes em indivduos diabticos.7,27
A classificao da retinopatia diabtica se baseia na observao direta do fundo
de olho, levando-se em considerao o risco de perda da viso e pode ser observada no
QUADRO 47.
QUADRO 47
Classificao da retinopatia diabtica
Maculopatia
114
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 48
Rastreamento da retinopatia diabtica
Exame inicial
DM1: adultos e crianas acima de 10 anos de idade, aps cinco anos de doena.
DM2: logo aps o diagnstico.
Exames subsequentes
Onde: DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2. Fonte: adaptado de Canadian
Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, 1988.20
Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica ocorre em 20% a 40% dos diabticos, sendo uma das principais
causas de DRC. A proteinria constitui marcador de nefropatia diabtica e representa
importante fator de RCV. Diversas intervenes esto bem documentadas como capazes
de diminuir o risco ou pelo menos retardar a progresso da nefropatia diabtica.7,35
A evoluo da nefropatia diabtica, segundo a Canadian Diabetes Association,
caracteriza-se por cinco estgios distintos (QUADRO 49).
115
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 49
Estadiamento da nefropatia diabtica
Estgios Caracterizao
QUADRO 50
Valores da proteinria para o diagnstico de nefropatia diabtica
Onde: UA/UC = relao albumina/creatinina em amostra isolada de urina; g/min = micrograma por
minuto. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 * Corresponde ao valor de protena total de 500
mg/24h.
116
SEO 2: DIABETES MELLITUS
117
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
118
SEO 2: DIABETES MELLITUS
nos ps, devido perda da sensibilidade. Quando presentes, os sintomas mais comuns
so dor em queimao, parestesias e hiperestesia. A dor ocorre principalmente noite e
atinge, sobretudo, as extremidades inferiores.39
O diagnstico da PNSSD baseia-se na caracterizao do quadro clnico com os
sinais e sintomas mais tpicos e na realizao dos testes neurolgicos.
Os testes neurolgicos bsicos envolvem a avaliao da sensibilidade e a pesquisa
de reflexos tendinosos.17
Testes de avaliao da sensibilidade
119
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendao
Neuropatia autonmica
Apresenta elevada morbidade, podendo acometer diferentes sistemas. A forma
mais importante, do ponto de vista clnico, neuropatia autonmica cardiovascular que
se relaciona morte sbita e isquemia miocrdica silenciosa.39
As principais manifestaes clnicas incluem:
taquicardia em repouso (freqncia cardaca superior a 100 batimentos/minuto);
intolerncia ao exerccio;
hipotenso postural (queda superior a 20 mmHg, na presso sistlica, quando o
indivduo assume a posio ortosttica);
constipao intestinal;
gastroparesia;
disfuno ertil;
disfuno sudomotora
instabilidade metablica.1,7,38,39
120
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Consideraes e recomendaes
2.6.4. P diabtico
QUADRO 51
Fatores de risco para lcera de p e amputao
Fatores de risco para lcera e amputao
Amputao prvia.
Histria de ulcerao prvia.
Durao do DM superior a 10 anos.
Neuropatia perifrica.
Deformidade nos ps.
Uso de calados inadequados.
Doena arterial perifrica.
Diminuio da acuidade visual retinopatia.
Nefropatia diabtica (principalmente usurios em tratamento dialtico).
Mau controle glicmico HbA1c > 7%.
Tabagismo.
Onde: DVP = doena vascular perifrica. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/ Boulton, 2008.40
121
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
122
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 52
Avaliao dos ps
Item Detalhamento
Antecedentes de ulcerao ou amputao;
Sintomas vasculares;
Sintomas neuropticos;
Histria clnica
Diminuio da acuidade visual;
Tabagismo;
Rotina de cuidados com os ps.
Integridade da pele;
Inspeo
Deformidades msculo-esquelticas.
Histria de claudicao;
Avaliao vascular
Palpao de pulsos pediosos.
Em indivduos com sintomas de doena arterial perifrica, o ITB deve ser solicitado, se
possvel. Tendo em vista a elevada prevalncia de doena arterial perifrica assintomtica,
em indivduos diabticos, indica-se a avaliao do ITB nas seguintes situaes:
Todos os indivduos acima de 50 anos de idade;7
Indivduos com menos de 50 anos, s deve ser solicitado para sintomticos em
relao avaliao vascular dos ps.
Recomendao
Conduta
Todo usurio diabtico deve receber orientaes sobre os fatores de risco para
o p diabtico, consequncias da perda da sensibilidade protetora plantar, importncia
123
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 53
Cuidados com os ps
Aes de cuidado
Realizar a inspeo diria dos ps (observar espao entre os dedos e planta dos ps).
Lavar os ps diariamente com gua morna e enxugar bem, especialmente entre os dedos.
Comunicar equipe de sade a presena de qualquer leso nos ps (bolhas, descolorao, edema,
arranhaduras ou traumatismos).
124
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 54
Classificao de risco baseada no exame dos ps
- Educao teraputica.
Risco 0 - PSPP presente sem
neuropatia (a avaliao - Acompanhamento semestral com a
diagnstica de neuropatia ser enfermagem na APS.
realizada na ateno secundria
- Acompanhamento anual com a
sade)
enfermagem na ASS.
- Educao teraputica.
- Uso de calados adequados.
- PSPP e neuropatia presentes.
Risco 1 - Acompanhamento trimestral na APS.
- Sem deformidades.
- Acompanhamento multiprofissional anual
na ASS.
- Educao teraputica.
- Cirurgia para a correo das
deformidades, se indicada.
- PSPP e neuropatia presentes - Se DAP, consulta com angiologista/
e cirurgio vascular.
Risco 2
- Deformidade e/ou doena - Uso de calados adequados ou
vascular perifrica. teraputicos com palmilhas. Se necessrio
uso de rteses.
- Acompanhamento semestral na APS.
- Acompanhamento semestral na ASS.
- Educao teraputica
- Calados teraputicos com solado
rgido em mata borro e palmilhas
individualizadas.
Risco 3 lcera e/ou amputao prvias.
- Se DAP, acompanhamento com
angiologista/cirurgio vascular.
- Acompanhamento semestral na APS.
- Acompanhamento quadrimestral na ASS.
Onde: PSP = perda da sensibilidade protetora; DAP = doena arterial perifrica; APS = ateno primria
sade e ASS = ateno secundria sade. Fonte: Adaptado de Boulton, 2008.40
125
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
126
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Claudicao intermitente
Dor em repouso
Feridas que no cicatrizam
Anamnese Gangrena
A doena pode ser assintomtica
Se no h relato espontneo de claudicao, essa informao deve ser
dirigida na anamnese
127
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
2.7. Tratamento
Orientao nutricional
128
SEO 2: DIABETES MELLITUS
O valor energtico total (VET), necessidade diria de energia, deve ser compatvel
com a obteno do peso corporal ideal. Para usurios obesos, a dieta hipocalrica pode
ter reduo de 500 a 1000 kcal do VET dirio previsto, com o objetivo de promover
perdas ponderais de 0,5 a 1 kg/semana. Um mtodo prtico para o clculo do VET
utilizar 20 a 25 kcal/kg de peso atual por dia.
O QUADRO 56 representa as atuais recomendaes nutricionais para usurios
com DM1 e DM2.
129
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 56
Recomendaes nutricionais para indivduos com diabetes
Macronutrientes Ingesto recomendada por dia
Sacarose At 10%
Sdio At 2.400 mg
Onde: CHO = carboidrato; VET = valor energtico total; mg = miligramas; g = gramas, kcal = quilocalorias.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Carboidratos
A ingesto diettica de carboidratos recomendada para usurios diabticos deve
ser a mesma sugerida para a populao geral, respeitando as concentraes de 45 a 60%
das necessidades dirias de energia. Recomenda-se o uso de cereais e gros integrais,
frutas e vegetais.46,47
130
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Frutas
Laranja, banana, maa, mexerica, goiaba: 1 poro = 1unidade
Melancia, mamo, melo, abacaxi: 1 poro = 1 fatia de 100gr
10 unidades de morango, 22 unidades de jabuticaba, 15 unidades de uva = 01 poro
Suco da fruta natural: 1 copo de 150 ml = 1 poro
Vegetais
Alface, couve, taioba, acelga, agrio, almeiro, rcula, espinafre, berinjela, brcolis,
couveflor, jil, pepino, tomate. Ingerir vontade.
Abbora, beterraba, cenoura, chuchu, ervilha, quiabo, vagem: 1 poro = 1 colher de sopa
Batata inglesa, batata-baroa, batata-doce, inhame, car, mandioca: 1 poro = 1 colher
de sopa. Substitutos do arroz.
Lpides
Os lpides so gorduras encontradas nos alimentos na forma de colesterol, triglicrides
e fosfolpides. A parte lipdica bsica dos triglicrides e dos fosfolpides formada pelos
cidos graxos que podem ser saturados ou insaturados. Os saturados so encontrados em
maior quantidade nos alimentos de origem animal enquanto os insaturados se encontram
em maior quantidade nos alimentos de origem vegetal. Os cidos graxos insaturados
podem ser monoinsaturados ou poliinsaturados. Os poliinsaturados pertencentes classe
dos mega 6, cido linolico, e mega 3, cido linolnico, mostraram uma reduo no
RCV. Os cidos graxos trans so um tipo especfico de gorduras saturadas ou insaturadas
formadas por um processo de hidrogenao que lhes confere uma consistncia mais
cremosa. J o colesterol no apresenta o cido graxo na sua estrutura e as suas fontes
dietticas so as mesmas das gorduras saturadas.47,48
O QUADRO 57 caracteriza as gorduras presentes nos diferentes alimentos.
QUADRO 57
Gorduras presentes nos alimentos
Tipos de cidos Alimentos
Gordura de origem animal, leos de coco e de
cidos graxos saturados dend, carnes gordas, leite, manteiga, creme de
leite, bacon, embutidos.
131
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Protenas
As necessidades proticas variam de acordo com as fases da vida e a oferta deve
ser suficiente para atender s demandas metablicas. Essa oferta deve constituir-se de um
tero de protena de alto valor biolgico (carne, leite e ovos) e as protenas vegetais, como
as leguminosas, devem ser includas a fim de suplementar a necessidade de aminocidos
para a sntese e manuteno dos tecidos. Alm disso, esses gros oferecem fibras solveis
facilitando o controle glicmico. A ingesto de protenas recomendada deve ser em torno
de 15 a 20% das necessidades dirias de energia, se a funo renal estiver normal. Isso
representa 3 pores de leite e derivados e 1 a 2 pores de carne, ovos e outras protenas.7
Carne bovina assada ou grelhada, frango e peixe: 1 poro = 100 g.
Leite e derivados: 1 poro = 1 copo de leite de 150 ml.
Queijo minas e ricota: 1 poro = 1 fatia de 30 g.
Requeijo: 1 poro = colher de sopa de 30 g.
Iogurte: 1 poro = 1 copo de 150 ml.
Margarina e manteiga: 1 poro = 1 colher de ch de 10 g.
Ovo cozido: 1 poro = 1 unidade.
Feijo, lentilha, soja, gro de bico: 1 poro = 1 colher de sopa.
Fibra diettica
As fibras so encontradas nos vegetais principalmente em folhas, razes, talos,
sementes e bagaos. Suas principais fontes alimentares so as frutas, verduras, legumes,
farelo de aveia e de cevada. So divididas em solveis e insolveis, apresentando as fibras
solveis ao benfica no controle da glicemia e do metabolismo lipdico enquanto as
insolveis contribuem para a saciedade, controle do peso e funcionamento intestinal.51,52
recomendado o consumo de fibras de no mnimo 20 gramas ao dia ou 14 g/1.000
kcal. Essa quantidade facilmente obtida atravs do consumo de at 5 pores de frutas
por dia e de preferncia com a casca.49
So exemplos de fibras solveis: frutas, legumes, aveia, cevada e centeio. So fibras
insolveis: po integral, arroz integral e farelo de trigo.
132
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Sal de cozinha
Segundo o Ministrio da Sade, o consumo de sdio deve ser limitado a 2.400 mg/
dia o que equivale a 6 g de sal de cozinha ou 1 colher de ch de sal.55
A Sociedade Brasileira de Cardiologia e a ADA preconizam aos indivduos com
DM a reduo para 2.000 mg/dia. Os alimentos industrializados possuem sdio em sua
composio, sendo indicada a sua substituio por alimentos naturais.7,56
Adoantes
Os adoantes so produtos constitudos a partir de uma substncia chamada
edulcorante, que apresentam a capacidade de adoar mais que o acar ou sacarose,
sendo possvel utiliz-los em pequenas quantidades. Podem ser agrupados em calricos e
no-calricos segundo o QUADRO 58.
QUADRO 58
Adoantes
Calricos No calricos
Sacarose Acessulfame-K
Frutose
Sacarina
(no devem ser utilizados por diabticos)
Aspartame
Ciclamato
(pode ser utilizado por gestantes)
Sucralose
Estvia
(pode ser utilizado por gestantes)
Idosos
As necessidades energticas dos idosos so menores quando comparadas aos
adultos jovens. Aps os 75 ou 80 anos, a desnutrio mais comum que o excesso de
peso sendo necessria uma avaliao mais rigorosa das necessidades nutricionais.
133
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Crianas e adolescentes
O plano alimentar de crianas e adolescentes deve respeitar as recomendaes
nutricionais da faixa etria e as caractersticas dos macronutrientes descritas no QUADRO
56. Planos alimentares individualizados e regimes intensivos de insulina podem fornecer
flexibilidade a crianas e adolescentes com DM para acomodar o tempo e os horrios de
refeies irregulares, em situaes de variao de apetite e nveis de atividade fsica. O
objetivo prioritrio nessa faixa etria manter o crescimento e desenvolvimento adequados.
Gravidez e lactao
As necessidades nutricionais durante a gravidez e lactao so similares para todas as
mulheres com ou sem DM. A ingesto de energia deve ser suficiente para fornecer ganho
de peso preconizado na gestao. Mulheres com diabetes gestacional que apresentam
excesso de peso podem realizar moderada restrio alimentar. Os adoantes liberados
durante a gravidez so a sucralose e aspartame.47,57
Recomendaes
Atividade fsica
Usurios com DM devem ser orientados a realizar exerccios fsicos aerbicos
(caminhada, natao, esteira ou bicicleta), 3 a 5 dias por semana, em dias alternados,
durante 150 minutos por semana. Estes devem ser de moderada intensidade, ou seja,
devem atingir 50 a 70 % da freqncia cardaca mxima. Tambm devem ser orientados
a realizar exerccios de resistncia como a musculao durante 2 dias/semana.7,58,59
Exerccios regulares so capazes de prevenir o aparecimento do DM2 em indivduos
que apresentam fatores de risco. Em usurios com DM melhoram o controle glicmico
134
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Exerccios e hiperglicemia
Se o usurio apresentar glicemia acima de 250 mg/dl, com cetose, os exerccios
fsicos devem ser evitados. Na ausncia de cetose, o exerccio leve a moderado pode reduzir
a glicemia. Assim, se o usurio sente-se bem e a cetonria negativa, no necessrio
retardar o exerccio pela hiperglicemia, mesmo se a glicemia for maior que 300 mg/dL.1
Exerccio e hipoglicemia
Quando o usurio estiver em uso de insulina dever repor carboidrato se a glicemia
for inferior a 100 mg/dl. O tipo de carboidrato indicado depende de fatores como a durao
e a intensidade dos exerccios fsicos. Carboidratos simples (balas, sucos, refrigerantes,
solues isotnicas) devem ser utilizados diante de hipoglicemias durante o exerccio. Se
o usurio no apresentar hipoglicemias pode-se utilizar carboidratos complexos, ricos em
fibras, tal como as barras energticas de cereais.1
135
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Retinopatia
Usurios diabticos com retinopatia proliferativa ou no proliferativa grave
apresentam contra indicao para realizao de exerccio fsico aerbico ou de resistncia
de alta intensidade, pelo risco de hemorragia vtrea ou descolamento de retina. Aps
fotocoagulao, recomenda-se reiniciar com os exerccios fsicos aps 3 a 6 meses
segundo orientao oftalmolgica.64
Neuropatia perifrica
Usurios com neuropatia perifrica e reduo da sensibilidade em MMII devem usar
sapatos adequados e ser orientados a realizar a inspeo cuidadosa dos ps diariamente.
Estudos mostraram que caminhadas no aumentam o risco de lceras plantares. A
diminuio da sensibilidade nas extremidades aumenta o risco de leses de pele, infeces,
alteraes articulares. Usurios com leses nos ps devem ser estimulados a realizarem
atividades sem efeito da gravidade (realizadas na gua).7, 65
Microalbuminria e nefropatia
Usurios com microalbuminria ou proteinria devem ser avaliados antes de iniciar
com os exerccios fsicos, devido possibilidade de apresentarem DCV. Nefropatia no
constitui contra indicao para realizao de exerccios fsicos.66
Controle glicmico
A avaliao do controle glicmico feita utilizando-se os testes de glicemia e a HbA1c,
cada um com seu significado clnico especfico e ambos considerados recursos complementares
para a correta avaliao do estado de controle glicmico em usurios diabticos. Os testes de
glicemia refletem o nvel glicmico atual e instantneo, no momento exato do teste, enquanto
os testes de HbA1c indicam a glicemia mdia dos ltimos dois a quatro meses.7
136
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 59
Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2
Metas laboratoriais
Parmetro
Metas teraputicas Nveis tolerveis
QUADRO 60
Recomendaes de controle glicmico para adultos com DM,
de acordo com as diferentes sociedades mdicas
Glicemia Glicemia
Sociedades HbA1c
pr-prandial ps-prandial
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 70 a 130 mg/dL < 160 mg/dL <7%
137
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 61
Metas de controle glicmico em crianas e adolescentes de acordo com a faixa etria
Glicemia pr-prandial Glicemia ao deitar HbA1c
Lactentes e pr-escolares 100 a 180 mg/dL 110 a 200 mg/dL 7,5 a 8,5 %
Escolares 90 a 180 mg/dL 100 a 180 mg/dL <8%
Adolescentes 90 a 130 mg/dL 90 a 150 mg/dL < 7,5 %
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2012. 17
QUADRO 62
Metas de controle glicmico para o diabetes gestacional
Glicemias capilares Diabetes gestacional
Glicemia capilar pr- prandial < = 95 mg/dL
Glicemia capilar 1 h ps- prandial < = 140 mg/dL
Glicemia capilar 2 h ps- prandial < = 120mg/dL
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
QUADRO 63
Metas de controle glicmico para mulheres com diabetes que engravidaram
Glicemias capilares Mulheres com DM que engravidaram
A utilizao da glicemia mdia estimada (GME) tem sido proposta como uma
forma prtica de interpretar o significado da HbA1c. A GME obtida por meio de um
clculo matemtico, sendo GME = 28,7 x A1c 46,7. No quadro 64 pode-se observar a
correlao entre as glicemias mdias estimadas e os nveis de HbA1c.7,17
QUADRO 64
Correlao entre as glicemias mdias estimadas e a hemoglobina glicada
Hemoglobina glicada (%) Glicemia mdia estimada (mg/dL)
6 126
6,5 140
7 154
7,5 169
8 183
8,5 197
9 212
9,5 226
10 249
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 201217/ American Diabetes
Association, 2012.7
138
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais so substncias capazes de diminuir os nveis glicmicos e
apresentam como mecanismos de ao o aumento da secreo pancretica de insulina,
a reduo na velocidade de absoro dos glicdios, a diminuio na produo heptica
de glicose e o aumento na utilizao perifrica de glicose. Recentemente, uma nova
classe de substncias cuja ao baseia-se no efeito incretina foi adicionada ao grupo dos
antidiabticos. Este efeito incretina mediado pelos hormnios GLP-1 (glucagon-like
peptide-1) e GIP (gastric inibitory polypeptide) considerados peptdeos insulinotrpicos
glicose-dependentes. Assim, eles so capazes de aumentar a secreo de insulina apenas
quando a glicemia se eleva, retardam o esvaziamento gstrico e atuam sobre as clulas alfa
pancreticas, controlando a hipersecreo inadequada de glucagon e reduzindo o dbito
heptico da glicose. Esses agentes atuam mimetizando a ao do GLP-1 ou aumentando
a sua vida mdia ao inibir a enzima responsvel pela sua degradao.1,7,17
As classes dos agentes antidiabticos, segundo a SBD, podem ser visualizadas no
QUADRO 65. O QUADRO 65a apresenta e caracteriza os principais agentes antidiabticos
disponveis e no QUADRO 65b apresentada a disponibilidade dos medicamentos,
citados nesta linha-guia, nas listas da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais
(RENAME) e do Programa Farmcia de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas
Gerais (SES/MG).
QUADRO 65
Classes dos agentes antidiabticos
Classes
139
QUADRO 65a
Caracterizao dos principais agentes antidiabticos disponveis
Reduo da
Reduo
Medicamentos Mecanismo de glicemia de Outros efeitos
de HbA1c Contraindicao Efeitos colaterais
(posologia em mg) ao jejum (mg/ benficos
(1%)
dL)
Sulfonilureias
Hipoglicemia e
Clorpropamida 125 a 500 ganho ponderal
Glibenclamida 2,5 a 20 (clorpropamida
Aumento da secreo Gravidez, insuficincia
Glipizida 2,5 a 20 60-70. 1,5-2. favorece o aumento
de insulina. renal ou heptica.
Gliclazida 40 a 320 da presso arterial e
Gliclazida MR 30 a 120 no protege contra
Glimepirida 1 a 8 retinopatia).
(1 a 2 vezes/dia)
Metiglimidas
Hipoglicemia e Reduo do espessamento
140
Aumento da secreo
Repaglinida 0,5 a 16 20-30. 1-1,5. Gravidez. ganho ponderal mdio intimal carotdeo
de insulina.
Nateglinida 120 a 360 discreto. (repaglinida).
(3 vezes/dia)
Diminuio de eventos
Inibidores de
cardiovasculares.
alfaglicosidade
Retardo da absoro Meteorismo, Preveno de DM2.
20-30. 1,5-2. Gravidez.
de carboidratos. flatulncia e diarreia. Reduo do espessamento
Acarbose 50 a 300
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Gliptinas: Inibidores da
DPP-IV
Os eventos adversos
Aumento do nvel
Sitagliptina 50 ou 100 mg mais comuns Aumento de massa de
de GLP-1, com
1 vez/dia Hipersensibilidade verificados nos clulas beta em modelos
incremento da
Vildagliptina 50 mg 20. 0,6-0,8. aos componentes do ensaios clnicos animais segurana e
sntese e secreo
2 vezes/dia medicamento. foram faringite, tolerabilidade efeito neutro
da insulina, alm da
Saxagliptina 5 mg infeco, nusea e no peso corporal
reduo de glucagon.
1 vez/dia cefaleia.
Linagliptina 5 mg
1 vez/dia
141
Mimticos e anlogos
do GLP-1
Hipoglicemia,
Exenatida 5 mcg e 10 mcg Efeitos anteriormente
principalmente
Uma injeo antes do relatados em resposta Hipersensibilidade Aumento da massa de
quando associada
desjejum e outra antes do dose farmacolgica 30 0,6-1 aos componentes do clulas beta em modelos
a secretagogos.
jantar via sub cutnea (SC) do anlogo do GLP-1 medicamento animais. Reduo de peso
Nusea, vmitos e
Liraglutida 0,6 mg, 1,2 mg com ao
diarreia
e 1,8 mg
Uma injeo por dia sempre
no mesmo horrio
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; mg = miligramas, DM2 = diabetes mellitus tipo 2, mcg = microgramas, GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte:
modificado de Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
SEO 2: DIABETES MELLITUS
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 65b
Disponibilidade dos antidiabticos orais e insulinas, citados nesta linha-guia,
na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia
de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Acarbose No
Clorpropamida No
Exenatida No
Glibenclamida Sim
Gliclazida Sim
Glimepirida No
Glipizida No
Metformina Sim
Nateglinida No
Pioglitazona No
Repaglinida No
Saxagliptina No
Sitagliptina No
Vildagliptina No
Glulisina No
Asparte No
Detemir No
Glargina* Sim
Lispro No
NPH Sim
Regular Sim
142
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 66
Recomendaes quanto ao uso da metformina, segundo a filtrao glomerular
Sem contraindicao
Acima de 60 ml/min/m2
Monitorizar a funo renal anualmente
143
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Insulinas
A insulina um hormnio necessrio ao metabolismo normal de carboidratos,
protenas e gorduras. Usurios com DM1 apresentam deficincia de secreo de insulina
devido falncia das clulas beta pancreticas; enquanto usurios com DM2 apresentam, nas
fases iniciais, hiperinsulinemia e resistncia ao da insulina e, somente, posteriormente
apresentam falncia pancretica com deficincia de secreo deste hormnio.1,7,17
No QUADRO 67 so apresentadas as principais caractersticas das preparaes
insulnicas disponveis no mercado brasileiro.
144
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 67
Caractersticas das insulinas
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Ao diagnstico
Glicemia acima de 250 mg/dl com um ou mais dos seguintes critrios:
- Perda de peso significativa.
- Sintomas graves e significantes.
- Cetonria.
145
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Ao longo do tratamento.
Quando a combinao de drogas orais no for eficaz para atingir um bom controle
glicmico, deve-se iniciar de forma oportuna a insulinoterapia, obedecendo a um processo
de reposio progressiva com base na evoluo dos resultados da HbA1c. Em algumas
situaes como a gravidez, intercorrncias clnicas graves, insuficincia renal ou heptica
e cirurgias, a insulinoterapia oportuna tambm deve ser realizada.
Insulinizao noturna
Usurios que no conseguem manter as metas (glicemia de jejum entre 70 e 130
mg/dL, glicemia ps prandial < 160 mg/dL e HbA1c < 7 %) e j esto em uso de
doses mximas de antidiabticos orais devem iniciar com insulinoterapia noturna. A
dose noturna de insulina visa reduzir a produo heptica de glicose e,assim, melho-
rar a glicemia de jejum.17,69
Manter a mesma dose dos antidiabticos orais e iniciar com insulina de ao inter-
mediria (NPH) ao deitar ou anlogo de insulina de ao prolongada (glargina ou
detemir).17, 69
A dose da insulina NPH varia de 0,1 UI/Kg/dia (usurios magros) a 0,2 UI/Kg/
dia (usurios obesos). Geralmente iniciamos com 10 a 14 UI exceto nos usurios
146
SEO 2: DIABETES MELLITUS
magros onde a dose dever ser menor. Monitorizar a glicemia de jejum diariamente e
aumentar gradualmente 2 UI, a cada 3 dias at se atingir glicemia de jejum entre 70
e 130 mg/dL. Se o usurio apresentar hipoglicemia ou a glicemia estiver abaixo de
70 mg/dL reduzir 4 UI.17,69
Os anlogo de insulina de ao prolongada (glargina ou detemir) exibem maior pre-
visibilidade no controle glicmico que a NPH alm de estarem associados a menor
risco de hipoglicemia noturna e ganho de peso. A dose recomendada a mesma da
insulina NPH.17,69
O usurio deve ser acompanhado com as glicemias capilares e a HbA1c. Se a
HbA1c estiver < 7 % mantemos o esquema acima. Se HbA1c > 7 % devemos ava-
liar as glicemias capilares durante o dia para continuarmos com a insulinizao.17,69
147
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
ETAPA 2
Insulinizao basalplus
Se o usurio apresentar hiperglicemia psprandial utilizamos o esquema basalplus que
consiste numa aplicao de insulina intermediria (NPH) ao deitar ou do anlogo de
insulina de ao prolongada (glargina ou detemir), associada a uma dose de insulina
de ao rpida (regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro)
na principal refeio do dia, geralmente no almoo. Se utilizarmos a insulina de ao
rpida (regular) esta deve ser aplicada 30 minutos antes da refeio e se utilizarmos
os anlogos de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro) estes devem ser utilizados
ao iniciar a refeio, 5 a 15 minutos antes ou imediatamente aps. Iniciar com 4 UI e
monitorizar a glicemia de jejum diariamente aumentando gradualmente 2 UI, a cada
3 dias at se atingir a glicemia ps prandial < 160 mg/dL.17,69
ETAPA 3
Insulinizao basalplus
Quando a hiperglicemia psprandial ocorre aps mais de uma refeio, o esquema
basalplus deve ser ampliado para uma segunda dose de insulina de ao rpida
(regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro) para a
refeio onde a glicemia posprandial encontra-se elevada.17
ETAPA 4
Insulinizao plena
Usurios que no conseguem manter as metas (glicemia de jejum entre 70 e 130
mg/dL, glicemia ps prandial < 160 mg/dL e HbA1c < 7 %), recomenda-se iniciar
com a insulinizao plena, com duas doses com insulina de ao intermediria
(NPH), uma ao deitar e a outra no caf da manh. O anlogo de insulina de ao
prolongada (detemir) poder ser utilizado mantendo-se as 2 aplicaes dirias. J o
anlogo de ao prolongada (glargina) capaz de proporcionar nveis adequados
de insulina basal durante 24 horas podendo ser utilizado somente uma vez ao dia.
Para controlar as hiperglicemias psprandiais utilizamos trs doses de insulina de
ao rpida (regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro)
correspondentes ao caf, almoo e jantar.17,69
A segunda dose da NPH dever ser iniciada pela manh, na dose de 0,3 a 0,5UI/kg/
dia sendo distribuda na proporo de 2/3 antes do caf e 1/3 antes de dormir.17,69
Em alguns casos pode ser necessrio utilizarmos trs doses de insulina de ao
intermediria (NPH) para oferecer uma cobertura mais eficaz nas 24 horas.17
O fracionamento das doses de insulina NPH se encontra no QUADRO 68.
148
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 68
Fracionamento das doses de insulina NPH
149
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
150
SEO 2: DIABETES MELLITUS
A glargina pode ser administrada antes do caf, antes do jantar ou ao deitar mas o
risco de hipoglicemia noturna menor com a aplicao antes do caf.17
A detemir necessita de 2 aplicaes por dia.17
Ao realizar a transferncia da NPH para a glargina necessrio reduzir 20 % da
dose basal para evitar hipoglicemia.17
Ao realizar a transferncia da NPH para a determir manter a mesma dose basal,
exceto se houver troca de 2 doses de NPH para 1 dose de determir quando ser
necessrio reduzir 20 % da dose basal.17
Em casos de hipoglicemia grave pode ser necessrio utilizar anlogos de insulina
ou bomba de infuso de insulina.17
Aplicao de insulina
O desenvolvimento de habilidades especficas para a utilizao da insulina dever
ser o foco principal do educador.
A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se
atentamente cada etapa, para que erros tcnicos sejam evitados, com consequente
prejuzo no controle do usurio.17
Os instrumentos disponveis para a aplicao da insulina so as seringas, as canetas
injetoras e as bombas de infuso.
Seringas e agulhas
As escalas das seringas devem corresponder concentrao de U-100. As seringas
com agulha removvel possuem em sua ponta um espao morto que armazena at 5 UI
de insulina. Essa insulina no computada na escala numrica, nem administrada ao
usurio, podendo ser usada com segurana em aplicaes com um nico tipo de insulina.
O nico inconveniente o desperdcio do produto. Essa seringa no deve ser utilizada
para retirar a mistura de insulinas na mesma seringa, pois ocorreria erro na dosagem.17
151
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
152
SEO 2: DIABETES MELLITUS
Canetas injetoras
mais um instrumento que auxilia o usurio em suas aplicaes de insulina,
principalmente com o uso de mltiplas doses dirias (MDI). Encontram-se hoje no mercado
brasileiro canetas descartveis e reutilizveis. As misturas de insulinas no podem ser
feitas nas canetas injetoras.17
153
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Absoro da insulina
Vrios fatores podem influenciar a absoro ou a biodisponibilidade da insulina:
Local da aplicao.
Profundidade da aplicao.
Concentrao e dose da insulina.
Degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao.
Variao entre usurios da farmacocintica da insulina.
154
SEO 2: DIABETES MELLITUS
155
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 70
Orientaes para associaes de insulina
156
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 71
Complicaes da insulinoterapia
Tipo Explicao
157
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
condies de base do usurio, com piora sensvel em idosos, gestantes e usurios com
doenas crnicas.47
Os fatores precipitantes das crises hiperglicmicas encontram-se listados no
QUADRO 72.
QUADRO 72
Fatores precipitantes das crises hiperglicmicas
Fatores precipitantes
Infeces de vias areas superiores, pneumonias e infeces do trato urinrio.
Acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, traumas.
Ingesto excessiva de lcool.
Distrbios psiquitricos.
Uso de antipsicticos atpicos.
Uso de drogas lcitas e/ou ilcitas.
Uso de bomba de insulina (obstruo parcial ou total do cateter).
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Os mecanismos bsicos na patognese das crises hiperglicmicas so a reduo
na concentrao efetiva de insulina circulante e a liberao excessiva dos hormnios
contrarreguladores. Como conseqncia ocorrer hiperglicemia, hiperosmolaridade
no espao extracelular e liberao de cidos graxos livres do tecido adiposo que sero
oxidados em corpos cetnicos. No EHH a concentrao de insulina inadequada para
facilitar a utilizao da glicose nos tecidos perifricos, mas suficiente para impedir a
liplise acentuada e a cetognese que normalmente ocorrem na CAD. Como manifestaes
clnicas, se observam a diurese osmtica, desidratao intensa, sonolncia, torpor e coma.47
O diagnstico diferencial pode ser realizado segundo os parmetros laboratoriais
descritos no QUADRO 73.
QUADRO 73
Critrios diagnsticos na avaliao laboratorial das crises hiperglicmicas
Critrios CAD EHH
158
SEO 2: DIABETES MELLITUS
QUADRO 74
Tratamento das crises hiperglicmicas
Correo de desidratao
Se sdio normal ou elevado pode-se utilizar soluo hipotnica (NaCl 0,45% em uma mdia de 4 a 14 ml/
kg/h).
Se funo renal normal iniciar infuso de potssio 20 a 30 mEq/L com o objetivo de mant-lo entre 4 a
5 mEq/L.
Insulina regular ou ultrarrpida preferencialmente por via intravenosa (IV) em infuso contnua na dose de
0,1 UI / Kg / h (5 a 7 UI / h). Em casos leves ou moderados pode-se utilizar insulina regular intramuscular
(IM) ou anlogos ultrarrpidos subcutneos (SC).
Quando a concentrao de glicose atingir 250 mg/dL, ou menos, na CAD, ou 300 mg/dL, ou menos,
no EHH, iniciar o esquema de insulinizao SC com insulina regular ou anlogos ultrarrpidos de 4/4 h.
pH > 7,3
Assim que for alcanado o controle e o usurio conseguir se alimentar, iniciar o uso de insulina basal e
mltiplas doses de insulina de ao rpida ou ultrarrpida.
A utilizao de bicarbonato na CAD controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas
doses quando pH < 7,1.
Hipoglicemia
Hipopotassemia
159
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2011:
tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus (4 ed) 2011; So Paulo.
2. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 4 ed Brussels; 2009.
3. Schmidt MI; Duncan BB; Azevedo e Silva G; et al. Chronic non-communicable diseases in
Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011 Jun 4; 377(9781):1949-61.
4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Gesto Estratgica
e Participativa. Vigitel Brasil 2011: Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas
crnicas por inqurito telefnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Braslia, Ministrio da Sade, 2012.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 64 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica,
n. 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
6. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Subsecretaria de Vigilncia em Sade
Superintendncia de Epidemiologia, Anlise de situao da sade Minas Gerais, 289 p, 2011.
7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2012. Diab Care 2012;
35 Suppl 1: S11-63.
8. Stenstrm G; Gottster A; Bakhtadze E; et al. Latent autoimmune diabetes in adults: definition,
prevalence, beta-cell function, and treatment. Diabetes 2005; 54 Suppl 2: S68-72.
9. Nathan DM; Davidson MB; DeFronzo RA; et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose
tolerance: implications for care. Diab Care 2007; 30 (3): 753-9.
10. Herman WH; Hoerger TJ; Brandle M; et al. The cost-effectiveness of lifestyle modification or
metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern
Med. 2005; 142(5): 323-32.
11. Ackermann RT; Finch EA; Brizendine E; et al. Translating the Diabetes Prevention Program
into the community The DEPLOY Pilot Study. Am J Prev Med. 2008; 35(4): 357-63.
12. Chiasson JL; Josse RG; Gomis R; et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the
STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002; 359 (9323): 2072-7.
13. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and Rosiglitazone Medication) Trial
Investigators; Gerstein HC; Yusuf S; et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in
patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized controlled
trial. Lancet 2006; 368 (9541): 1096-105.
14. Li G; Zhang P; Wang J; et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes
in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371
(9626): 1783-9.
15. Lindstrom J; Ilanne-Parikka P; Peltonen M; et al. Sustained reduction in the incidence of type
2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet
2006; 368 (9548):1673-9.
16. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, et al. 10-year follow-
up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study.
Lancet 2009; 374 (9702): 1677-86.
17. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2012-2013.
2013; So Paulo.
160
SEO 2: DIABETES MELLITUS
18. Friedewald WT; Levy RI; Donald S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein
cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972; 18(6):
499-502.
19. Gaede P; Vedel P; Larsen N; et al. Multifactiorial intervention and cardiovascular disease in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003; 348 (5): 383-93.
20. Meltzer S; Leiter L; Daneman D; et al. 1998 clinical practice guidelines for the management of
diabetes in Canada. Canadian Diabetes Association. CMAJ 1998; 159 Suppl 8: S1-29.
21. Brasil. MINISTRIO DA SADE. Sade Brasil 2009: Uma anlise da situao de sade e da
agenda nacional e internacional de prioridades em sade. Braslia, 14 de dezembro de 2010.
Disponvel em: <www.saude.gov.br/>. Acesso em 20/12/2010.
22. Buse JB; Ginsberg HN; Bakris GL; et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in
people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and
the American Diabetes Association. Diab Care 2007; 30 (1): 162-72.
23. Adler AI; Stratton IM; Neil HA; et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular
and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational
study. BMJ 2000; 321 (7258): 412-9.
24. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet
1998; 352(9131): 854-65.
25. Wolff T; Miller T; Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update
of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009; 150 (6):
405-10.
26. Ranney L; Melvin C; Lux L; et al. Systematic review: smoking cessation intervention strategies
for adults and adults in special populations. Ann Intern Med. 2006; 145 (11): 845-56.
27. Jeganathan VS; Wang JJ; Wong TY. Ocular associations of diabetes other than diabetic
retinopathy. Diab Care 2008; 31(9):1905-12.
28. Estacio RO; McFarling E; Biggerstaff S; et al. Overt albuminuria predicts diabetic retinopathy in
Hispanics with NIDDM. Am J Kidney Dis 1998; 31(6): 947-53.
29. Leske MC; Wu SY; Hennis A. Hyperglycemia, blood pressure, and the 9-year incidence of
diabetic retinopathy: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2005; 112 (5): 799-805.
30. Porta M; Bandello F. Diabetic retinopathy: A clinical update. Diabetologia. 2002; 45 (12):
1617-34.
31. ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group; Chew EY; et al. Effects of medical
therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010; 363 (3): 233-44.
32. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment
of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329 (14): 977-86.
33. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352 (9131): 837-53.
34. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317 (7160): 703-13.
35. Remuzzi G; Macia M; Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type
2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (4 Suppl 2): S90-7.
161
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
36. Bakris GL; Williams M; Dworkin L; et al. Preserving renal function in adults with hypertension
and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes
Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 2000; 36 (3): 646-61.
37. Rigalleau V; Lasseur C; Perlemoine C; et al. Estimation of glomerular filtration rate in diabetic
subjects: Cockcroft formula or modification of Diet in Renal Disease study equation? Diab Care
2005; 28 (4): 838-43.
38. Berl T; Hunsicker LG; Lewis JB; et al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med
2003; 138 (7): 542-9.
39. Boulton AJ; Vinik AI; Arezzo JC; et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American
Diabetes Association. Diab Care 2005; 28 (4): 956-62.
40. Boulton AJ; Armstrong DG; Albert SF; et al. Comprehensive foot examination and risk
assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes
Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diab
Care 2008; 31 (8):1679-85.
41. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico.
Pedrosa HC; Andrade AC Trads. Verso brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Sade.
Convnio com o Ministrio da Sade. Braslia, DF.
42. Pedrosa HC. Polineuropatia diabtica: novas estratgias para diagnstico e interveno
teraputica precoces Diretrizes da NeurALAD - The Latin America Congress in Controversies
to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy), 2010.
43. Mayfield JA; Sugarman JR. The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold
tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. J Fam Pract 2000;
49 (11Suppl): S17-29.
44. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes (Consensus
Statement). Diab Care 2003; 26 (12): 3333-41.
45. Klein S; Sheard NF; Pi-Sunyer X; et al. American Diabetes Association, North American
Association for the Study of Obesity, American Society for Clinical Nutrition. Weight
management through lifestyle modification for the prevention and management of the type 2
diabetes: rationale and strategies: a statement of the American Diabetes Association, the North
American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical nutrition.
Diabetes Care 2004; 27 (8): 2067-2073.
46. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care
2010; 33 (Suppl 1): S23-25.
47. Connor H; Annan F; Bunn E; et al. The implementation of nutritional advice for people with
diabetes. Nutrition Subcommittee of the Diabetes Care Advisory Committee of Diabetes UK.
Diabet Med 2003; 20 (10): 786-807.
48. Mozaffarian D; Bryson CL; Lemaitre RN; et al. Fish intake and risk of incident heart failure. J
Am Coll Cardiol 2005; 45 (12):2015-21.
49. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care
2009; 32 Suppl 1: S13-61.
50. Dorfman SE; Laurent D; Gounarides JS; et al. Metabolic implications of dietary trans-fatty acids.
Obesity (Silver Spring) 2009;17 (6):1200-7.
51. Franz MJ; Bantle JP; Beebe CA; et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations
for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2003; 26
(Suppl 1):S51-61.
162
SEO 2: DIABETES MELLITUS
52. Philippi ST; Latterza AR; Cruz ATR; et al. Pirmide alimentar adaptada: guia para escolha dos
alimentos. Ver Nutr Campinas 1999; 12 (1): 65-80.
53. Guerrero-Romero F; Rodrguez-Morn M. Complementary therapies for diabetes: the case for
chromium, magnesium, and antioxidants. Arch Med Res 2005; 36 (3): 250-7.
54. Muniyappa R; Hall G; Kolodziej TL; et al. Cocoa consumption for 2 wk enhances insulin-
mediated vasodilatation without improving blood pressure or insulin resistance in essential
hypertension. Am J Clin Nutr 2008; 88 (6): 1685-96.
55. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. Promovendo a alimentao
saudvel. 2005.
56. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Revista Brasileira de Hipertenso 2010; 17: 1-64.
57. Viggiano CE. O produto dietetics no Brasil e sua importncia para os indivduos diabticos.
Revista Brasileira de Cincias da Sade 2003; 1: 36-42.
58. Colberg SR; Albright AL; Blissmer BJ; et al. Exercise and type 2 diabetes: American College of
Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and
type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 2010; 42 (12): 2282-303.
59. Karvonen JJ; Kentala E; Mustala O. The effects of training on heart rate: a longitudinal
study. Ann Med Exp Biol Fenn 1957; 35: 307-15.
60. Boul NG; Haddad E; Kenny GP; et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass
in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA. 2001; 286 (10):
1218-27.
61. Boul NG; Kenny GP; Haddad E; et al. Meta-analysis of the effect of structured exercise training
on cardiorespiratory fitness in Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2003; 46 (8): 1071-81.
Epub 2003 Jul 10.
62. Frye RL; August P; Brooks MM; et al. BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies
for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360 (24): 2503-15.
63. Young LH; Wackers FJ; Chyun DA; et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic
coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled
trial. JAMA. 2009; 301 (15): 1547-55.
64. Aiello LP; Wong J; Cavallerano J; et al. Retinopathy. In Handbook of exercise in diabetes. 2 nd.
Ruderman N; Devlin JT; Kriska A. Ed Alexandria, VA. American Diabetes Association 2002;
401-413.
65. Lemaster JW; Reiber GE; Smith DG; et al. Daily weight-bearing activity does not increase the
risk of diabetic foot ulcers. Med Sci Sports Exerc 2003; 35 (7):1093-9.
66. Mogensen CE. Nephropathy.In Handbook of exercise in diabetes, 2 nd Ed. Ruderman N,
Devlin JT, Kriska A, Eds Alexandria, VA. American Diabetes Association 2002; 433-449.
67. Lipska KJ; Bailey CJ; Luzucchi. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal
insufficiency. Diabetes Care 2011; 34: 1431-1437.
68. Sociedade Brasileira de Diabetes 2011. Algoritmo para o tratamento do Diabetes tipo 2.
Posicionamento oficial da SBD 2011; 3: 1-32.
69. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type
2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care
2009; 32; 193-203.
70. Frid A, Hirsch L, Gaspar R, et al. New injection recommendations for patients with diabetes.
Diabetes & Metabolism 2010; 36; Suppl 2:S3-S18.
163
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
165
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
166
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
Recomendao
Em usurios com HAS e DM, o rastreio da doena renal crnica, por meio
da avaliao funcional renal (TFG) e documentao de leso de parnquima
renal (albuminria e/ou hematria e/ou alterao de imagem), deve ser
realizado quando do diagnstico e, se negativo, repetido anualmente.
167
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
168
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 75
Valores de albuminria de acordo com a tcnica de coleta urinria
169
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Recomendaes
QUADRO 76
Estgios da doena renal crnica baseados na taxa de filtrao
glomerular e presena ou no de leso do parnquima renal
170
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
Recomendao
Recomendao
171
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
REFERNCIAS
1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and
stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2 Suppl 1): S1-266.
2. Sesso RCC, Lopes AA, Thom FS, et al. Censo Brasileiro de Dilise 2009. J Bras Nefol
2010; 32:380-4.
3. James MT, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney
disease. Lancet 2010; 375: 1296-309.
4. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and
secondary care. http://www.nice.org.uk/cg73.
5. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and
Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007; 49 (2 Suppl 2): S12-154.
6. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertenso / Sociedade
Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010;
95(1 supl.1):1-51
7. Kirsztajn GM, Romo Jr JE, Souza E, et al. Doena Renal Crnica (Pr-Terapia Renal
Substitutiva): Tratamento. Projetos Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina, 2011.
8. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications
Trial Research Group. N Engl J Med. 1993; 329(14):977-86.
9. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13.
10. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, et al. Limitations of creatinine as a filtration marker in
glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28:830-8.
11. Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing Kidney Function Measured and Estimated
Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med 2006; 354:2473-83.
12. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron
1976; 16:31-41.
13. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomeru-lar filtration
rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130:461-70.
14. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration
rate. Ann Intern Med 2009; 150:604-12.
15. Magacho EJC, Pereira AC, Mansur HN, et al. Nomograma para a estimativa da Taxa de
Filtrao Glomerular baseado na Frmula CKD-EPI. J Bras Nefrol 2012; 34:313-15.
16. De Jong PE, Curhan PE. Screening, Monitoring, and Treatment of Albuminuria: Public Health
Perspectives. J Am Soc Nephrol 2006; 17:2120-6.
17. Eckardt KU, Berns JS, Rocco MV, et al. Definition and classification of CKD: the debate
should be about patient prognosis - a position statement from KDOQI and KDIGO. Am J
Kidney Dis 2009; 53:915-920.
172
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
3.7. ANEXOS
TABELA 1
Nomograma para estimativa da taxa de filtrao
glomerular em mulheres
Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL = miligrama/decilitro; DRC
= doena renal crnica; mL/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: modificado de Magacho
EJC et al, 2012. 15
173
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
TABELA 2
Nomograma para estimativa da taxa filtrao
glomerular para homens
Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL = miligrama/decilitro; DRC
= doena renal crnica; mL/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: modificado de Magacho
EJC et al, 2012.15
174
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
175
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Usurio com
HAS e/ou DM
Pesquisar proteinria
no EAS
A proteinria foi
Repetir em 90 dias Sim
positiva ( 1+)?
No
Pesquisar microalbuminria
Quantificar pela Pr/ A proteinria foi em 3 diferentes ocasies
Sim No
cr positiva ( 1+)?* com intervalo de 30 dias
entre elas
Microalbuminria
Rastreamento da DRC
Diagnstico de DRC Sim foi positiva em ao menos No
baseada na TFG
duas ocasies?
FLUXOGRAMA 7 Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na leso do parnquima renal
Onde: HAS = Hipertenso Arterial Sistmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doena Renal Crnica;
EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razo de proteinria e creatinina; TFG = Taxa de
Filtrao Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2).
Observao: A febre, situaes de estresse ou a prticas de exerccio intenso podem determinar aumento
na excreo de albumina (protena) na urina. Nestas situaes, observa-se normalizao da perda urinria da
albuminria (proteinria) aps o desaparecimento da situao desencadeante. importante observar que
as infeces do trato urinrio ou a ocorrncia de menstruao pode determinar albuminria (proteinria)
falso positivo. Assim, recomenda-se evitar a coleta da amostra urinria para avaliar a albuminria nestas
circunstncias.
*Afastar a possibilidade de confundidores (hematria ou processo inflamatrio).
Fonte: K/DOQI.,2002.1
176
SEO 3: DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 77
Doena renal crnica no hipertenso e diabtico
diagnstico, estadiamento e encaminhamento
Onde: DRC = doena renal crnica; TFG = taxa de filtrao glomerular; PA = presso arterial; IMC = ndice
de massa corporal; mL/min/1,73 m2 = mililitro/minuto/1,73 metros quadrados; mL/min/ano = mililitro/
minuto/ano; g/d = grama/dia; g/dia = grama/dia.
177
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
178
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
179
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
180
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
181
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
*
Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitao em nveis
relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes:
dificuldade de compreenso de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria
para melhoria da sua condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua
sade; recolher-se em sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o
acompanhamento porque no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades
dirias (adaptado de Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
**
Entende-se por Leses de rgos-Alvo (LOA): hipertrofia de ventrculo esquerdo identificada no
eletrocardiograma de rotina, estgio de funo renal 3B ou achados evidenciados em exames anteriores no
recomendados como rotina na ateno primria (espessura mdio-intimal de cartida > 0,9 mm ou placa de
ateroma em cartida, ndice tornozelo-braquial < 0,9 mm e velocidade de onda de pulso > 12 m/s).
***
Entende-se por condies clnicas associadas: doena cerebrovascular (acidente vascular enceflico
isqumico ou hemorrgico, ataque isqumico transitrio); doena cardiovascular (angina, infarto agudo do
miocrdio, revascularizao coronria, insuficincia cardaca); doena arterial perifrica; retinopatia avanada
(papiledema, hemorragias e exsudatos) e doena renal crnica (categoria de funo renal 4 ou 5).
QUADRO 79
Estratificao de risco de indivduos com relao ao
diabetes mellitus para a organizao da rede de ateno
Onde: HbA1c = hemoglobina glicosilada. Fonte: Adaptado da Secretaria Municipal de Sade de Manaus,
20131 e do Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2012.2
*
Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitao em nveis
relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes: dificuldade de compreenso
de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua
condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em
sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque
no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias (adaptado de Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
**
Entende-se por complicaes crnicas micros ou macroangiopatias.
182
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
QUADRO 80
Estratificao de risco de indivduos com doena renal
crnica para a organizao da rede de ateno*
Fonte: ALVES, JR e BASTOS, MG, 2013.3 Onde: DRC = Doena Renal Crnica, CKD-EPI = Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration.
*
Especialmente por Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus.
**
Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitao em nveis
relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes: dificuldade de compreenso
de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua
condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em
sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque
no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias (adaptado de Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
A unidade de APS deve ser a porta de entrada do usurio no SUS. Torna-se importante
que as unidades desse nvel de ateno garantam o vnculo do usurio e se responsabilizem
pelo acompanhamento de forma eficaz e humanizada, independentemente do ponto de
ateno no qual ele est sendo atendido.
Assim sendo, a APS deve ser o centro de comunicao da Rede de Ateno
Sade, coordenando os fluxos e contrafluxos do usurio no sistema de sade.4
O QUADRO 81 apresenta as competncias desse nvel de ateno, conforme
estratificao das condies de sade abordadas.
183
QUADRO 81
Competncias da Ateno Primria Sade referentes ao controle da hipertenso arterial sistmica, do diabetes mellitus e da doena renal
crnica, para todos os usurios e de acordo com a estratificao de risco desses indivduos para fins da organizao da rede de ateno
184
as adequaes conforme as
Realizar a primeira consulta mdica para os ateno secundria sade e
necessidades.
Competncias da APS usurios cadastrados. acompanh-lo.
Elaborar e acompanhar o plano de
Realizar a estratificao de risco. Elaborar e acompanhar o plano
autocuidado apoiado, realizando
Realizar o tratamento e o acompanhamento de autocuidado apoiado, de
as adequaes conforme as
dos usurios cadastrados, por meio de acordo com as recomendaes
necessidades.
consultas multiprofissionais e grupos da ateno secundria,
operativos. realizando as adequaes
Realizar o diagnstico precoce de conforme as necessidades.
complicaes.
Realizar o 1 atendimento de urgncia
e encaminhamento para outro nvel de
complexidade, quando pertinente.
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
185
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Enfermeiro
Desenvolver atividades educativas de promoo sade com a comunidade.
Desenvolver atividades educativas, individuais ou em grupo, com hipertensos,
diabticos, doentes renais crnicos e seus familiares e cuidadores.
Capacitar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e os agentes comunitrios de sade,
supervisionando de forma permanente suas atividades.
Realizar consulta de enfermagem de acordo com a periodicidade sugerida nesta
linha-guia (item 4.2.2. A ateno programada na Ateno Primria Sade).
Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nesta linha-
guia (item 4.2.2. A ateno programada na Ateno Primria Sade), os protocolos
de enfermagem e as legislaes vigentes.
Encaminhar o usurio para consultas com o mdico da equipe, conforme
periodicidade estabelecida nesta linha-guia (item 4.2.2. A ateno programada na
Ateno Primria Sade) ou outra necessidade em sade detectada.
Realizar avaliao dos ps do usurio diabtico, conforme o preconizado nesta linha-
guia (item 4.2.2. A ateno programada na Ateno Primria Sade).
Realizar outros procedimentos de enfermagem conforme atribuies especficas.
186
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
Mdico
Desenvolver atividades educativas de promoo sade com a comunidade.
Desenvolver atividades educativas, individuais ou em grupo, com hipertensos,
diabticos, doentes renais crnicos e seus cuidadores.
Avaliar a presena de fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, do DM e da DRC.
Realizar confirmao diagnstica dos usurios com essas condies crnicas.
Solicitar exames complementares conforme as diretrizes apresentadas nesta linha-guia.
Identificar possveis leses em rgos-alvo e comorbidades.
Estratificar o perfil de risco do usurio.
Estabelecer a conduta adequada aos casos, incluindo a terapia pertinente.
Encaminhar os usurios com as condies crnicas citadas para os pontos de ateno
secundrios e tercirios, de acordo com os critrios estabelecidos por esta linha-guia.
Elaborar com a equipe de sade e acompanhar o plano de cuidados dos usurios
com HAS, DM e DRC de baixo e moderado riscos.
Colaborar com o plano de cuidado dos usurios assistidos pela ateno secundria
e acompanh-lo.
Elaborar com a equipe de sade o plano de autocuidado dos usurios.
Auxiliar o usurio no alcance dos objetivos e das metas do tratamento, de acordo
com o plano de autocuidado apoiado (nveis pressricos, controle do peso, nveis de
glicemia e de lipdeos, entre outros).
Estabelecer, junto com a equipe, estratgias que possam favorecer a adeso do
usurio ao tratamento.
187
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 82
Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com hipertenso
arterial sistmica na Ateno Primria Sade para a organizao da rede de ateno
Risco Parmetro de prevalncia
QUADRO 83
Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com relao ao
diabetes mellitus na Ateno Primria Sade para a organizao da rede de ateno
Risco Parmetro de prevalncia
188
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
Quadro 84
Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com doena renal
crnica na Ateno Primria Sade para a organizao da rede de ateno*
189
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Quadro 85
Parmetros de assistncia para os usurios com
hipertenso arterial sistmica, por estrato e procedimento, na Ateno Primria Sade
QUADRO 86
Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso
arterial sistmica, por estrato e exame laboratorial, na Ateno Primria Sade
Hemoglobina ou
1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
hematcrito
190
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
QUADRO 87
Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus,
por estrato e procedimento, na Ateno Primria Sade
Estratificao de risco dos usurios
Procedimento previsto
Baixo Moderado Alto Muito alto
Consulta mdica 2 / anos 3 / anos 3 / anos 3 / anos
Conforme Conforme Conforme Conforme
Consulta odontolgica avaliao avaliao avaliao avaliao
odontolgica odontolgica odontolgica odontolgica
Consulta de enfermagem 2 / anos 3 / anos 2 / anos 2 / anos
1 / ano (o 1 / ano (o 1 / ano (o 1 / ano (o
seguimento seguimento seguimento seguimento
Avaliao do p diabtico depender do depender do depender do depender do
estadiamento estadiamento estadiamento estadiamento
do p) do p) do p) do p)
Grupo operativo* 2 / anos 3/ anos 3 / anos 4 / anos
Visita domiciliar pelo ACS 6 / anos 12 / anos 18 / anos 24 / anos
Eletrocardiograma 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Fundoscopia** 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano 1 / ano
* Cada grupo operativo executado minimamente em quatro sesses. ** Especialmente na ausncia da
retinografia sem contraste e com avaliao anterior sem achados significativos.
QUADRO 88
Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus,
por estrato e exame laboratorial, na Ateno Primria Sade
191
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
192
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
QUADRO 89
Atendimentos e exames disponveis nos
Centros Hiperdia Minas de carteira bsica
Atendimentos Exames
Eletrocardiografia
Cardiologia
Teste ergomtrico
Endocrinologia
Holter 24 horas
Enfermagem, incluindo p diabtico
Ecocardiografia
Nutrio
MAPA
Assistncia social
Retinografia sem contraste
Psicologia
Doppler vascular porttil
Onde: MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial. Fonte: Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais, 2006.6
QUADRO 90
Atendimentos e exames/procedimento disponveis
nos Centros Hiperdia Minas de carteira ampliada
Atendimentos Exames/procedimento
Cardiologia Eletrocardiografia
Endocrinologia Teste ergomtrico
Enfermagem, incluindo p diabtico Holter 24 horas
Nutrio Ecocardiografia
Assistncia social MAPA
Psicologia Retinografia sem contraste
Angiologia* Retinografia com contraste**
Nefrologia* Fotocoagulao a laser**
Oftalmologia* Doppler vascular porttil
* Pelo menos uma desses atendimentos estar presente no Centro de carteira ampliada.
** Exame e procedimento disponveis apenas nos Centros Hiperdia Minas com oftalmologista.
Onde: MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial. Fonte: Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais, 2006.6
193
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
QUADRO 91
Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica
e diabetes mellitus de alto e muito alto riscos na Ateno Secundria Sade
da rede da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Estratificao de risco dos usurios
Procedimento/ Hipertensos
exame previsto Hipertensos de Diabticos de Diabticos de
de muito
alto risco alto risco muito alto risco
alto risco
Consulta de cardiologia 3 / anos 4 / anos 1 / ano 1 / ano
Consulta de endocrinologia ___ ___ 3 / anos 4 / anos
Consulta de oftalmologia
1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano
(avaliao)
4 / anos,
3 / anos, somente somente para 3 / anos, somente 4 / anos, somente
para os hipertensos os hipertensos para os diabticos para os diabticos
Consulta de nefrologia
com DRC de alto com DRC de com DRC de alto com DRC de muito
risco muito alto risco alto risco
risco
Consulta de angiologia 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Consulta de enfermagem 3 / anos 4 / anos 3 / anos 4 / anos
Avaliao do p diabtico
(conforme estadiamento do ___ ___ 1 / ano 1 / ano
p diabtico)
Consulta de nutrio 2 / anos 2 / anos 3 / anos 4 / anos
Atendimento de psicologia 3 / anos 4 / anos 3 / anos 4 / anos
Assistncia social 1 / ano 2 / anos 1 / ano 2 / anos
Atendimento de fisioterapia 1 / ano 1 / ano 1 / ano 1 / ano
Atendimento de Farmcia
2 / anos 4 / anos 2 / anos 4 / anos
Clnica
Atendimento por Educador
2 / anos 4 / anos 2 / anos 4 / anos
Fsico
MAPA 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / 4 anos 1 / 4 anos
HOLTER 1 / 4 anos 1 / 4 anos 1 / 5 anos 1 / 5 anos
Eletrocardiograma 2 / anos 2 / anos 1 / ano 1 / ano
1 / 4 anos, para 1 / 4 anos, para
usurios sem usurios sem
eventos agudos eventos agudos
Teste de esforo 1 / 2 anos 1 / 2 anos (75%), e 1 / 2 (75%), e 1 / 2
anos, para usurios anos, para usurios
com eventos com eventos agudos
agudos (25%) (25%)
1 / 5 anos, para 1 / 5 anos, para
usurios sem usurios sem
eventos agudos eventos agudos
Ecocardiograma 1 / 2 anos 1 / 2 anos (75%), e 1 / 2 (75%), e 1 / 2
anos, para usurios anos, para usurios
com eventos com eventos agudos
agudos (25%) (25%)
Fundoscopia* 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano
Retinografia sem contraste 1 / 2 anos 1 / 2 anos 1 / ano 1 / ano
De acordo com De acordo com
Retinografia com contraste 1 / 5 anos 1 / 5 anos a avaliao do a avaliao do
oftalmologista oftalmologista
De acordo com De acordo com De acordo com De acordo com
Fotocoagulao a laser a avaliao do a avaliao do a avaliao do a avaliao do
oftalmologista oftalmologista oftalmologista oftalmologista
Onde: DRC = doena renal crnica; MAPA = monitorizao ambulatorial da presso arterial. * Especialmente
na ausncia da retinografia sem contraste e com avaliao anterior sem achados significativos.
194
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
QUADRO 92
Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condio de sade
Diabetes mellitus
Diabetes gestacional
- Usurio com doena renal crnica hipertenso e/ou diabtico de alto ou muito alto grau de risco (QUADRO 80).
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com perda anual da filtrao glomerular estimada 5 mL/min/ano
(FGe inicial FGe final/nmero de meses de observao X 12)
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com proteinria >1,0 g/dia ou proteinria <1,0 g/dia + hematria
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com aumento abrupto da creatinina srica (30%)
- Usurio hipertenso e/ou diabtico com diminuio de 25% da filtrao glomerular estimada ao iniciar
alguma medicao que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona
Onde: HAS = Hipertenso arterial sistmica; DM = Diabetes mellitus; APS = Ateno Primria Sade;
FGe = Filtrao glomerular. Fonte: Adaptado de Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 20106 e
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2011.8
195
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Em junho de 2011, foi publicado o Decreto Presidencial n 7.508, que disps sobre
a organizao do SUS e instituiu o Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade
(COAP). O contrato um acordo de colaborao firmado entre entes federativos, cujo
objetivo a organizao e a integrao das aes e dos servios, em uma regio de sade,
com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia aos usurios.
O Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade define as responsabilidades
individuais e solidrias dos entes federativos com relao s aes e aos servios de sade,
os indicadores e as metas de sade, os critrios de avaliao de desempenho, os recursos
financeiros que sero disponibilizados, a forma de controle e fiscalizao da sua execuo e
demais elementos necessrios implementao integrada das aes e dos servios de sade.9
Diante disso, firmada no COAP uma srie de indicadores (universais, especficos
e complementares) e metas que contribuiro para o acompanhamento e a avaliao das
aes e dos servios de sade. Entre os indicadores elencados, encontram-se a Taxa de
mortalidade prematura (<70 anos) pelo conjunto das quatro principais Doenas Crnicas
No Transmissveis DCNTs (doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabetes e doenas
respiratrias crnicas).10 Classificado como indicador universal, esse um indicador de
pactuao obrigatria para todas as regies de sade e tem como objetivo promover a melhoria
das condies de sade do idoso e dos portadores de condies crnicas, sendo considerado
como um importante medidor da qualidade da ateno ao hipertenso e ao diabtico.
196
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
197
QUADRO 93
Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos hipertensos
Perspectiva Objetivo Indicador Meta
Reduzir a mortalidade prematura pelo conjunto das quatro
Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por doenas do
principais Doenas Crnicas No Transmissveis - DCNTs Analisar srie
Resultado aparelho circulatrio (Obs.: frao do indicador nmero 30 da
(Doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabetes e histrica local
diretriz 05 do COAP)
doenas respiratrias crnicas) Indicador COAP.
Percentual de usurios hipertensos com nvel pressrico
>60%
Resultado Alcanar o controle metablico dos hipertensos reduzindo as arterial adequado nos ltimos 12 meses
Intermedirio complicaes decorrentes do controle inadequado Percentual de usurios hipertensos com nvel de colesterol
>60%
LDL mais recente adequado s metas
Monitorar a investigao dos usurios com fator de risco para
Percentual de hipertensos cadastrados no sistema de informao >50%
HAS, diagnstico dos usurios com HAS e cadastro
Efetivar o cuidado necessrio conforme estratificao de risco
Percentual de hipertensos estratificados conforme diretriz clnica >90%
dos hipertensos
Monitorar o controle do nvel pressrico arterial conforme Percentual de usurios hipertensos com duas aferies de nvel de
>90%
periodicidade preconizada presso arterial no ltimo ano
Monitorar o controle metablico dos hipertensos reduzindo as Percentual de usurios hipertensos com perfil lipdico apropriado
>80%
complicaes decorrentes do controle inadequado documentado, conforme periodicidade preconizada pelas diretrizes clnicas
Percentual de usurios hipertensos com DRC e proteinria que estejam
Minimizar a deteriorao da funo renal dos hipertensos >70%
198
em tratamento com IECA ou BRA
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pelo usurio e
Percentual de usurios hipertensos com o conjunto de
equipe
metas do autocuidado apoiado documentado no sistema >70%
Processos de informao clnica no ltimo ano
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe, Percentual de usurios hipertensos com estratificao de risco para DRC
>90%
abordando precocemente a doena renal crnica nos ltimos 12 meses
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe,
Percentual de hipertensos assistidos pela ateno secundria conforme
abordando oportunamente as complicaes crnicas decorrentes 25%
diretriz clnica
da HAS
Controlar fator de risco para desenvolvimento do HAS e das Percentual de usurios hipertensos que so tabagistas nos ltimos 12
<13,5%
complicaes cardiovasculares da HAS meses.
Controlar fator de risco para desenvolvimento da HAS e das Percentual de usurios hipertensos que realizam exerccios fsicos
>60%
complicaes cardiovasculares da HAS regulares, conforme preconizado, nos ltimos 12 meses
Controlar fator de risco para desenvolvimento da HAS e das Percentual de usurios hipertensos com IMC maior que 25 que
>30%
complicaes cardiovasculares da HAS perderam o peso preconizado nos ltimos 12 meses
Percentual de hipertensos com alta hospitalar avaliados pela equipe
Fazer vigilncia de hipertensos em situao de risco de sade (na UBS ou por meio de visita domiciliar pelo ACS) at uma >70%
semana aps alta
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
Onde: DCNT = Doenas Crnicas No Transmissveis; COAP = Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade; HAS = Hipertenso arterial sistmica; LDL =
Colesterol (Low density lipoprotein); DRC = Doena renal crnica; IECA = Inibidor da enzima de converso da angiotensina; BRA = Bloqueadores dos receptores de
angiotensina; IMC = ndice de massa corporal; UBS = Unidade Bsica de Sade; ACS = Agente comunitrio de sade. Fonte: Fonte: Adaptado de HRSA, 2008.14
QUADRO 94
Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos diabticos
Perspectiva Objetivo Indicador Meta
Reduzir a mortalidade prematura pelo conjunto das quatro
principais Doenas Crnicas No Transmissveis DCNTs Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por diabetes (Obs.: Analisar srie
Resultado
(Doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabetes e frao do indicador nmero 30 da diretriz 05 do COAP) histrica local
doenas respiratrias crnicas) COAP
Mdia da hemoglobina glicada dos diabticos nos ltimos 12 meses <7,0%
Monitorar e alcanar o controle metablico dos diabticos Percentual de usurios diabticos com hemoglobina glicada <7,0% >50%
Resultado Percentual de usurios diabticos com nvel pressrico <130/80
reduzindo as complicaes decorrentes do controle >40%
Intermedirio nos ltimos 12 meses
inadequado
Percentual de usurios diabticos com LDL mais recente <100 nos
>70%
ltimos 12 meses
Monitorar a investigao dos usurios com fator de risco para
Percentual de diabticos cadastrados no sistema de informao >50%
DM, diagnstico dos usurios com DM e cadastro
Efetivar o cuidado necessrio conforme estratificao de
Percentual de diabticos estratificados conforme diretriz clnica >90%
risco dos diabticos
Processos Monitorar o controle glicmico conforme periodicidade Percentual de usurios diabticos com duas hemoglobinas glicadas no ltimo ano
>90%
preconizada (pelo menos trs meses atrs)
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pelo usurio Percentual de usurios diabticos com o conjunto de metas do
e equipe autocuidado apoiado documentado no sistema de informao >70%
199
clnica no ltimo ano
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe, Percentual de usurios diabticos que fizeram um exame oftalmolgico nos
>70%
abordando precocemente a retinopatia diabtica ltimos 12 meses
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe, Percentual de usurios diabticos que fizeram um exame completo dos ps nos
>90%
abordando precocemente a neuropatia diabtica ltimos 12 meses
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe, Percentual de usurios diabticos com estratificao de risco para DRC nos
>90%
abordando precocemente a doena renal crnica ltimos 12 meses
Monitorar o cuidado necessrio a ser efetivado pela equipe,
Percentual de diabticos assistidos pela ateno secundria conforme diretriz
abordando oportunamente as complicaes crnicas 30%
clnica
Processos decorrentes do DM
Controlar fator de risco para desenvolvimento do DM e das
Percentual de usurios diabticos que so tabagistas nos ltimos 12 meses <13,5%
complicaes cardiovasculares do DM
Controlar fator de risco para desenvolvimento do DM e das Percentual de usurios diabticos que realizam exerccios fsicos regulares
>60%
complicaes cardiovasculares do DM conforme preconizado, nos ltimos 12 meses
Controlar fator de risco para desenvolvimento do DM e das Percentual de usurios diabticos com IMC maior que 25 que perderam o peso
>30%
complicaes cardiovasculares do DM preconizado nos ltimos 12 meses
Percentual de diabticos com alta hospitalar avaliados pela equipe de sade (UBS
Fazer vigilncia de diabticos em situao de risco >70%
ou visita domiciliar pelo ACS) at 1 semana aps alta
Onde: DCNT = Doenas Crnicas No Transmissveis; COAP = Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade; DM = Diabetes Mellitus; LDL = Colesterol
(Low density lipoprotein); DRC = Doena renal crnica; IMC = ndice de massa corporal; UBS = Unidade Bsica de Sade; ACS = Agente comunitrio de sade.
SEO 4: A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
REFERNCIAS
200
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA, DIABETES MELLITUS E DOENA RENAL CRNICA
202
SADE