EXCIZIA TUMORAL PENTRU CANCER RENAL

N Grigore, A Haegan

Clinica de Urologie, Spitalul Judeean Sibiu

Coresponden: Conf Dr N Grigore

Clinica de Urologie, Spitalul Judeean Sibiu

Bd. Corneliu Coposu Nr. 2-4

550245 Sibiu, Judeul Sibiu

Tel: 0269-21.50.50 int. 133

E-mail: nicolaegrigore2000@yahoo.com

REZUMAT

Obiective. Nefrectomia perifascial este considerat a fi tratamentul optim al

carcinomului renal unilateral cu rinichi contralateral normal. Pacienii cu tumor renal

(TR) pe rinichi unic sau cei cu tumori bilaterale beneficiaz, n anumite condiii, de

metode chirurgicale conservatoare a rinichiului. Scopul lucrrii este de a analiza

indicaia, sigurana i eficiena exciziei tumorale (ET) a cancerului renal.

Material i metod. In perioada 2000-2006 au fost operai pentru carcinoame renale un

numr de 91 de pacieni (p) 39 femei i 52 brbai, cu vrste cuprinse ntre 3875 de

ani. Am analizat retrospectiv 10 cazuri (11%) cu rinichi unic chirurgical sau funcional la

care s-a practicat ET.

Rezultate. Grupa de vrst cuprins ntre 58-71 ani, 7 brbai i 3 femei, toi fr o

simptomatologie relevant pentru mas tumoral renal, 3 pacieni cu TR sincron, 2

pacieni cu TR metacron, 2 pacieni cu TR pe rinichi unic funcional, cu potenial de

1
alterare a funciei renale, i 3 pacieni cu rinichi contralateral normal. Cei 5 pacieni cu

bilateralitate tumoral au prezentat nefrectomie perifascial pe o parte i ET pe partea

opus, unde tumora a fost clasificat T1a, cu dimensiuni cuprinse ntre 1-4 cm.

Multifocalitatea tumoral (2-4 tumori) prezent la 4 pacieni. ET a fost facil de executat

pentru tumorile cu dezvoltare periferic, fr complicaii hemoragice intraoperator i cu

timp de ischemie renal redus. Margini negative din patul tumoral. Complicaii

hemoragice sau fistule urinare nu au fost nregistrate postoperator. Pe perioda de urmrire

de 1- 5 ani, fr recuren tumoral. Funcia renal, evaluat prin valorile ureei i

creatininei, nu a fost afectat. Rata de supravieuire la 5 ani este de 70% , 3 pacieni

decedai de alte cauze.

Concluzii. ET este acceptat pentru TR clasificate T1N0M0. TR unilaterale, pe rinichi

unic sau bilaterale, sincrone i metacrone, unice sau multiple, cu dezvoltare periferic,

sunt indicaii ideale de ET. Reprezint o metod sigur i eficient cu complicaii

intraoperatorii i postoperatorii imediate reduse. Chiar n condiiile absenei marginilor

pozitive, exist riscul recurenei, ceea ce oblig la monitorizare ecografic i tomografic

timp ndelungat. In grupul studiat nu s-au nregistrat recurene tumorale.

Cuvinte cheie : cancerul renal, excizia tumoral, nephron sparing surgery

TUMOR EXCISION FOR RENAL CANCER

N Grigore, A Haegan

Clinic of Urology, County Hospital Sibiu

2
Correspondence: Conf Dr N Grigore

Clinical Department of Urology, Sibiu County Hospital

2-4 Corneliu Coposu Bv

550245 Sibiu, Judeul Sibiu

Tel: 0269-21.50.50 int. 133

E-mail: nicolaegrigore2000@yahoo.com

ABSTRACT

Objectives. Perifascial nefrectomy is considered to be the optimal treatment for unilateral

renal cancer with normal controlateral kidney. The patients with a single kidney

presenting tumor or with bilateral renal tumors (RT) can be subjected under certain

circumstances to renal sparing surgery. The aim of this paper is to analyze the indication,

safety and efficiency of tumor excision (TE) in renal cancer.

Material and methods. Between 2000-2006, a group of 91 patients (p) - 39 females and

52 males aged between 38 and 75 were operated for renal cancer. We have studied

retrospectively 10 p (11%) with unique functional and surgical kidney, which underwent

TE for renal cancer.

Results. Age group 58-71 years old, 7 males and 3 female; none of them presented a

clear symptomatology for RT; 3 patients with syncron RT, 2 patients with asyncron RT;

2 patients with RT on unique functional kidney and 3 patients with normal contralateral

kidney. The 5 patients with bilateral tumor presented perifascial nefrectomy on one side

and TE on the other side, where the tumor was classified T1a, its size being between 1-4

cm. Multiple tumors (2-4) at 4 p. TE was easy to perform in the case of peripheral

3
tumors, without any bleeding complications and with a short renal ischaemia period;

negative borders on biopsy after TE. No postoperative bleeding complications or urinary

fistula. Severe impairment of the renal function was not observed in any of the cases

evaluated by means of serum creatinine and creatinine clearance. No tumor recurrence

during the follow-up (1-5 years). Survival rate after 5 years is 70%, 3 patients died of

other diseases.

Conclusion. TE is accepted for RT classified as T1N0M0. Indications for TE are:

unilateral RT on a unique kidney or bilateral RT, syncron or asyncron, single or multiple,

with peripheral extension. This is a reliable and efficient method with diminished

immediate intraoperative and postoperative complications. The risk of recurrence exists

even when the positive borders are absent. Therefore, renal ultrasonography and

computer tomography are compulsory for a long time follow-up. In the short run no

recurrences have been noticed.

Key words: renal tumor, nephron sparing surgery , tumor excision

INTRODUCERE

Carcinomul renal reprezint 3% din totalul neoplaziilor la adult i 90-95% din totalitatea

tumorilor renale primare maligne. Apare rar nainte de 20 de ani, frecvena maxim fiind

n decadele a V-a i a VI-a de via. Este de dou ori mai frecvent la brbai dect la

femei. Se caracterizeaz prin evoluie asimptomatic pe o perioad lung de timp, un

cortegiu de semne clinice iniiale, diverse forme de manifestare clinic i paraclinic,

rezisten la chimioterapie i radioterapie, rspuns inconstant la imunoterapie cu

4
interferon alpha i interleukina 2. Se ntlnete, cu frecven egal, la cei doi rinichi, egal

distribuit la cei doi poli, 10-15% au o dispoziie mediorenal. Carcinomul renal tipic este

unilateral, dar in 3 % din cazuri apare bilateral, sincron sau metacron. (Smith, 1986).

Dei au fost identificai unii ageni etiologici la animalele de experien, la om nu s-a

putut preciza cu siguran etiologia carcinomului renal. Ipoteze etiopatogenetice propuse:

influenele hormonale, dieta, expunerile profesionale la diverse substane cu caracter

oncogenic, transmisiile genetice. Fumatul este un factor de risc, apreciindu-se o relaie

ntre acesta i cancerul renal la 30% dintre pacieni. Caracterul familial cu transmitere

ereditar se ntlnete la pacienii cu sindrom Von Hippel-Lindau (angioame retiniene,

carcinom renal bilateral i hemangioblastoame cerebeloase), la unii pacieni cu rinichi n

potcoav, rinichi polichistic sau la cei cu maladie chistic renal dobndit. Cancerul

renal poate apare la pacienii cu rinichi unic, cellalt fiind absent congenital sau

ndeprtat chirurgical datorit unei patologii anterioare, maligne sau benigne.

Protocol de diagnostic i stadiere presupune: ex clinic, ecografia, probe de funcie

renal, urografia, tomografia computerizat i, opional, arteriografia renal.

Nefrectomia perifascial este considerat tratamentul chirurgical optim al carcinomului

renal unilateral, cu rinichi contralateral normal. Pacienii cu rinichi unic tumoral sau cei

cu tumori renale bilaterale beneficiaz de nefrectomia radical bilateral i instituirea

dializei cronice, cu condiia radicalitii operaiei, urmat de includerea n programul de

transplant renal. In stadiile tumorale incipiente, la aceti pacieni, se pot aplica tehnici de

conservare a nefronilor ca alternative chirurgicale ale nefrectomiei radicale bilaterale.

Tehnicile de nephron-sparing surgery sunt: nefrectomia parial; Bench surgery cu

5
nefrectomie parial i autotransplant renal (Novick, 1980); excizia tumoral (Marshall,

1986) pentru leziunile tumorale de dimensiuni mici, localizate.

Scopul acestei lucrrii este de a analiza indicaia, sigurana i eficiena exciziei

tumorale a cancerului renal.

MATERIAL I METOD

n perioada 2000-2006, un total de 91 de pacieni 39 femei si 52 brbai, cu vrst

cuprins ntre 3875 de ani au fost operai pentru carcinoame renale. Am studiat

retrospectiv 10 cazuri la care s-a practicat excizia tumoral, fiind vorba de rinichi unic

chirurgical sau funcional.

91 TUMORI RENALE 2000 -2006

11% 81
NEFRECTOMII
RADICALE
89%
10 EXCIZII
TUMORALE

Fig.1 Rapotrul 8 /1 nefrectomie perifasciala-excizie tumorala

6
 Protocolul de diagnostic i stadiere a inclus examenul clinic, probele de funcie renal,

ecografia, urografia, tomografia computerizat, radiografia pulmonar.

Au fost analizai urmtorii parametri: vrsta, sexul, simptomatologia de debut,

bilateralitatea tumoral sincron sau metacron, stadiul tumoral cu dimensiunile,

localizarea i multifocalitatea tumoral demonstrat ecografic, urografic i tomografic,

asocierea cu o patologie renal contralateral netumoral i diverse grade de afectare a

funciei renale, comentarii tehnice operatorii, examenul histopatologic cu biopsia din

patul tumoral i evoluia post operatorie imediat i la distan.

Toi pacenii au prezent forme localizate de cancer renal unic i, n patru cazuri,

multiplu (2-4 tumori), fr depirea capsulei renale, cu dezvoltare exofitic i diametrul

tumoral mai mic de 4 cm, simptomatic sau nu.

Pe baza acestor criterii, pacienii au fost mprii n trei grupe - grupul A: cinci

pacieni cu indicaie imperativ de chirurgie conservatoare, fiind vorba de rinichi unic

chirurgical sau funcional, la care nefrectomia perifascial ar fi impus includerea n

7
programul de dializ cronic; grupul B: doi pacieni cu indicaie de operaie

conservatoare relativ datorit rinichiului contralateral cu afeciuni litiazice i

pielonefritice, cu un potenial evolutiv spre decompensare i insuficien renal; grupul

C: trei pacieni cu indicaie electiv, la care stadiul tumoral incipient i dimensiunile

reduse ale tumorii, alturi de perspectiva lung de via, a recomandat efectuarea exciziei

tumorale n condiiile rinichiului contralateral normal morfologic i funcional.

Tehnica enucleerii tumorale presupune incizia circular a parenchimului peritumoral

cu identificarea pseudocapsulei i excizia instrumental a tumorii la limita parenchimului

renal adiacent neinvadat. Examen exemporaneu din suprafaa de rezecie. n dou cazuri,

sngerarea abundent a necesitat compresia pedicului vascular i hemostaz intit cu fire

rezorbabile n x. Calicorafia s-a practicat n trei cazuri, dup identificarea calicelui lezat

prin injectarea albastrului de metilen n bazinet. Sutura parenchimului renal a fost

efectuat dup amplasarea unei foie hemostatice de Tahocomb n defectul

parenchimatos.

REZULTATE

Vrsta pacienilor cuprins ntre 58-71 ani, apte brbai i trei femei, toi fr o

simptomatologie relevant pentru mas tumoral renal.

Ecografic se constat prezena tumorilor renale bilateral cu dimensiuni ntre 1,5 - 4 cm.

8
 Contribuia tomografiei computerizate a fost esenial pentru diagosticul i stadierea

tumoral i, n plus, a fcut posibil depistarea maselor tumorale care, datorit

dimensiunilor reduse, nu au putut fi individualizate ecografic.

Fig. 3 Tomografia
computerizat : tumori renale
bilaterale - T1No

Fig. 4 TR.dr- piesa Fig. 5 Tumor renal stg.

nefrectomie perifasciala excizat

Tumorile renale sincrone au fost prezente la trei pacieni, iar doi pacieni cu tumori renale

metacron. Cei cinci pacieni cu bilateralitate tumoral (grup A) prezentau nefrectomie

perifascial pe o parte i excizie tumoral, la distan, pe partea opus, unde tumora a

fost clasificat T1a, cu dimensiuni cuprinse ntre 1-4 cm., multifocalitate 2-3 tumori.

Grupul B, format din doi pacieni la care ET s-a efectuat, rinichiul contralateral fiind

9
litiazic i hipofunctional, iar grupul C cu trei pacieni cu rinichi contralateral normal i

perspectiv de via ndelungat.

ET a fost facil de executat pentru tumorile cu dezvoltare periferic, fr complicaii

hemoragice intraoperator i cu timp de ischemie renal redus. Margini negative din patul

tumoral. Complicaii hemoragice sau fistule urinare absente postoperator. Examenul

histopatologic - carcinom cu celule clare pT1a cu biopsie negativ din patul tumoral. Un

caz de IRA postoperator, din grupul pacienilor cu TR bilateral metacron, care a

necesitat dializ acut urmat de reluarea diurezei la 10 zile i restabilirea funciei renale

normale. Pe perioda de urmrire de 1-5 ani, fr recuren tumoral. Rata de supravieuire

la 5 ani este de 70%, trei pacieni decedai de alte cauze.

DISCUII

Prin absena unei terapii adjuvante eficiente i avnd n vedere riscul evolutiv al unei

excizii insuficiente urmate de recidiva tumoral locoregional, operaia conservatoare de

10
elecie pentru aceste cazuri este nefrectomia parial cu margini parenchimatoase restante

normale, probate histologic. Cunoaterea foarte bun a vascularizaiei rinichiului i

tehnica chirurgical precis fac posibil nefrectomia parial, lsnd pacientul cu

suficient parenchim renal, fr a necesita dializa. Nefrectomia parial, combinat sau nu

cu hipotermia regional, este grevat de complicaii att intraoperatorii hemoragia, ct

i postoperatorii, constnd n hemoragie, fistul urinar i insuficien renal, citate n

literatur cu o frecven de 15% i , respectiv 8% din cazuri. Aceste complicaii au o rat

sczut n cazul ET.

Studii iniiale sugerau supravieuirea semnificativ mai bun a pacienilor cu tumor

renal unilateral fa de cei cu tumor bilateral sincron sau metacron. Un raport al lui

Topley n 1983 concluzioneaz c supravieuirea la 5 ani a fost redus la cei cu tumor

asincron (38%), comparativ cu tumorile renale unilaterale sau cele bilaterale sincrone

(71% n ambele cazuri). In consecin, asincronismul tumoral este un factor de prognostic

slab, iar chirurgia conservatoare trebuie estins pentru cazurile cu indicaie de elecie.

Nephron-Sparing Surgery (NSS) este imperativ justificat la pacienii cu rinichi unic,

tumori bilaterale sau afeciuni renale concomitente care, potenial, afecteaz funcia

renal. Diametrul tumoral i stadiul afeciunii sunt factorii care influeneaz prognosticul.

Incidena crescut a stadiilor incipiente, localizate, unice a crescut interesul pentru NSS.

Chirurgia conservatoare, att nefrectomia parial, ct i enucleerea tumoral, rmne

controversat n termeni de radicalitate i siguran, n ciuda bunelor rezultate asupra

ratei lor de supravieuire.

Marele dezavantaj al chirurgiei conservatoare ET, const n riscul apariiei recurenei

tumorale locale, citat n litertatur cu inciden de 6 10%. Cteva dintre aceste

11
recurene tumorale locale pot, n fapt, s reprezinte tumori renale multifocale nedetectate

(Campbell, 1994). Riscul de restan tumoral nevizualizat macroscopic intraoperator

face necesar explorarea ecografic intraoperatorie. Sonografia intraoperatorie, folosind

un transductor de 7,5 Mhz cu prob Doppler, este un ajutor valoros n evaluarea i decizia

intraoperatorie la aceti pacieni i poate folosi la determinarea extensiei tumorii, a

multicentricitii i chistelor asociate (Marshall, 1992).

Indicaiile NSS ramn bine stabilite: stadiul T1N0M0; tumor renal bilateral

sincron sau metacron (antecedente de nefrectomie perifascial pe partea

contralateral); rinichi unic chirurgical tumoral (antecedente de nefrectomie pe partea

contralateral pentru o afeciune benign); rinichi unic funcional tumoral (patologie

renal preexistent pe partea contralateral cu potenial de alterare n timp a

funcionalitii renale); condiii generale care pot evolua spre insuficien renal. In plus

pentru ET este de adaugat la indicaii tumor unic sau multipl cu dezvoltare periferic,

exofitic, fr interesarea sinusului renal. Avantajele ET constau n faptul c poate fi

aplicat i n situaii de multifocalitate tumoral, cnd nefrectomia parial este

impracticabil, este facil de executat, cu o durat de timp redus, cu pierderi sanguine

minime i timp de ichemie redus, pentru tumorile cu dezvoltate periferic; evoluia este

fr complicaii hemoragice i fistule urinare postoperator.

CONCLUZII

Excizia tumoral este acceptat pentru masele tumorale stadializate T1aN0M0,

unilaterale pe rinichi unic sau bilaterale sincrone i metacrone, unice sau multiple, cu

dezvoltare periferic. Reprezint o metod sigur i eficient, cu complicaii

12
intraoperatorii i postoperatorii imediate reduse. Pe termen scurt, nu s-au nregistrat

recurene, dar, chiar n condiiile absenei marginilor pozitive, exist risc recurenial, ceea

ce oblig la monitorizare ecografic i tomografic. Dezvoltatea intrarenal a tumorii face

imposibil excizia tumoral, indicaia n aceste cazuri fiind de nefrectomie parial sau

radical.

Excizia tumoral poate fi aplicat n situaii de multifocalitate tumoral, cnd

nefrectomia parial este impracticabil. Metoda se poate extinde i la cazurile care, n

perspectiv, datorit condiiilor locale sau generale, evolueaz spre insuficien renal.

Tehnica poate fi aplicat n tumorile renale bilaterale cu nefrectomie perifascial pe o

parte i la pacienii cu rinichi contralateral absent sau hipofunctional, pentru a evita

dializa cronic.

Excizia tumoral, ca metod sigur i eficient de tratament al tumorilor renale T1a cu

dezvoltare exofitic, are avantaje care constau n: uurin tehnic, cu timp de ischemie

renal redus, de cele mai multe ori nefiind necesar clamparea pedicului renal, piederi

reduse de snge, conservarea unei cantiti importante de parenchim renal i complicaii

intra i postopetatorii reduse.

BIBLIOGRAFIE

1. Novick AC. Indications and results of partial nephrectomy for renal cell carcinoma.

AUA Update Series. 1996;15:222.

2. Konnak JW, Grossman H. Renal cell carcinoma as an incidental finding. J Urol.

1985;134:1094.

13
3. Polascik TJ. Intraoperative sonographic evaluation of the kidney. AUA Update

Series. 1997;16:138.

4. Malloy TR, Schultz RE, Wein AJ, Carpiniello VL. Renal preservation utilizing

neodymium:YAG laser. Urology. 1986;27:99.

5. Licht MR, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J Urol.

1993;149:1.

6. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, et al. Complications of nephron sparing

surgery for renal tumors. J Urol. 1994;151:11771180.

7. Polascik TJ, Pound CR, Meng MV, et al. Partial nephrectomy: technique,

complications and pathological findings. J Urol. 1995;154:1312.

8. Duque JF, Loughlin KR, OLeary MP, et al. Partial nephrectomy: alternative

treatment for selected patients with renal cell carcinoma. Urology. 1998;52:584.

9. Schiff M Jr, Bagley DH, Lytton B. Treatment of solitary and bilateral renal

carcinomas. J Urol. 1979;121:581.

10. Morgan WR, Zincke H. Progression and survival after renal-conserving surgery for

renal cell carcinoma: experience in 104 patients and extended followup. J Urol.

1990;144:852. .

11. Steinbach F, Stockle M, Riedmiller H, et al. Tumor enucleation of renal cell

carcinoma: operative technique, DNA cytometry, results, complications. Prog Clin

Biol Res. 1991;370:1.

12. Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Br J Urol.

1998;82:321.

14
13. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, Klein EA. Management of renal cell

carcinoma with coexistent renal artery disease. J Urol. 1993;150:808813.

14. Bazeed MA, Scharfe T, Becht E, et al. Conservative surgery of renal cell carcinoma.

Eur Urol. 1986;12:238. .

15. Kugler W, Decristoforo A, Dittel EE. Results after organ-preserving surgery for renal

cell carcinoma: an Austrian multicenter study. Eur Urol. 1990;18:84.

16. Van Poppel H, Clases H, Willemen P, et al. Is there a place for conservative surgery

in the treatment of renal carcinoma? Br J Urol. 1991;67:129.

17. Provet J, Tessler A, Brown J, et al. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma:

indications, results and implications. J Urol. 1991;145:472

18. Herr HW. Partial nephrectomy for unilateral renal carcinoma and a normal

contralateral kidney: 10-years followup. J Urol. 1999;161:33.

19. Lemer SE, Hawkins CA, Blute ML, et al. Disease outcome in patients with low stage

renal cell carcinoma treated with nephron-sparing or radical surgery. J Urol.

1996;155:1858.

20. Tosaka A, Ohya K, Yamada K, et al. Incidence and properties of renal masses and

asymptomatic renal cell carcinoma detected by abdominal ultrasonography. J Urol.

1990;144:1097.

21. The role of nephron sparing surgery for metastatic (pM1) renal cell carcinoma.

Krambeck AE, Leibovich BC, Lohse CM, Kwon ED, Zincke H, Blute ML. J Urol.

2006 Nov;176(5):1990-5; discussion 1995.

15