Formato de consentimiento

Se me ha invitado a participar en la prctica de casos en la materia prctica de

laboratorio de casos, la cual est bajo responsabilidad del licenciado Julio Csar
Gonzlez Vzquez quien es docente en la Universidad Autnoma de Tamaulipas. La
alumna responsable de mi caso ser Diana Laura Quirarte Garcia estudiante de la
licenciatura en Trabajo Social cursando el sptimo semestre en la Unidad Acadmica de
Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano. Esta investigacin ofrecer
informacin que puede influenciar en el mejoramiento de la calidad de vida a mi hijo
Julio Adair Hernndez Serrano. Entiendo que fue asignado en esta intervencin porque
reuna las caractersticas de elegibilidad que ellos estn interesados en estudiar.

La entrevista puede tomar aproximadamente 25 minutos. Se me ha explicado que las

preguntas que se me harn son de tipo personal, familiar, escolar y con relacin a la
problemtica que presenta mi hijo.

Si en las entrevistas aparecen preguntas que yo no quiero responder, lo har saber y

sern omitidas. Para respetar mi privacidad se me ha hecho saber que cualquier
informacin que sea obtenida a travs de este estudio ser estrictamente confidencial
y puede ser revelada solamente en forma annima como sea posible de acuerdo a la ley
estatal y federal.

Clusulas:
1. Entiendo que el consentimiento de informacin es requerido para la persona que
intervendr en mi caso.
2. Que los procedimientos principales y alternativas incluyendo los procedimientos
experimentales en este proyecto se me han explicado en un lenguaje claro que
yo pueda entender.
3. Que los riesgos y los inconvenientes de los procedimientos se me han explicado.
4. Que los beneficios que se esperan obtener tambin se me han explicado.
5. Se me ha ofrecido que para responder a cualquier pegunta antes, durante o
despus del estudio, me puedo contactar con la alumna Diana Laura Quirarte
Garcia.
6. As mismo se me ha hecho saber que mi participacin en este estudio es
voluntaria y que yo podra retractarme en cualquier momento durante el estudio
sin ningn problema o consecuencia.
7. Yo tengo derecho a la privacidad y es de mi conocimiento que toda la
informacin obtenida puede ser publicada en revistas cientficas, siempre y
cuando no sea identificado mi nombre.
Como persona entrevistada yo voluntariamente estoy de acuerdo en participar en dicha
intervencin. Entiendo que me ser dada una copia de esta forma de consentimiento
que estoy firmando.

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Fecha Nombre y firma

Usando un lenguaje entendible y apropiado, he discutido esta intervencin sobre los

aspectos antes mencionados con la persona que ser entrevistada.

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Fecha Nombre y firma del alumno