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REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br

Artigo original

Diretrizes brasileiras para o diagnstico


e tratamento da osteoporose em mulheres
na ps-menopausa

Sebastio Cezar Radominski a, , Wanderley Bernardo b , Ana Patrcia de Paula c ,


Ben-Hur Albergaria d , Caio Moreira e , Cesar Eduardo Fernandes f , Charlles H.M. Castro g ,
Cristiano Augusto de Freitas Zerbini h , Diogo S. Domiciano i , Laura M.C. Mendonca j ,
Luciano de Melo Pompei f , Mailze Campos Bezerra k , Marco Antnio R. Loures l ,
Maria Celeste Osrio Wender m , Marise Lazaretti-Castro g , Rosa M.R. Pereira i ,
Sergio Setsuo Maeda h , Vera Lcia Szejnfeld g e Victoria Z.C. Borba a
a Universidade Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
b Associaco Mdica Brasileira (AMB), Projeto Diretrizes, So Paulo, SP, Brasil
c Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Braslia, DF, Brasil
d Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), Vitria, ES, Brasil
e Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
f Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo Andr, SP, Brasil
g Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP, Brasil
h Centro Paulista de Investigaco Clnica (Cepic), So Paulo, SP, Brasil
i Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, Brasil
j Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
k Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil
l Universidade Estadual de Maring (UEM), Maring, PR, Brasil
m Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil

informaes sobre o artigo r e s u m o

Histrico do artigo: A osteoporose a principal causa de fraturas na populaco acima de 50 anos. uma doenca
Recebido em 8 de novembro de 2016 silenciosa que afeta especialmente as mulheres na ps-menopausa e idosos e tem ele-
Aceito em 24 de maio de 2017 vada taxa de morbimortalidade. O principal objetivo do tratamento da osteoporose a
On-line em xxx prevenco das fraturas. A identicaco dessa populaco de risco atravs do diagnstico e
tratamento precoces de fundamental importncia. A ltima diretriz brasileira para trata-
Palavras-chave: mento da osteoporose em mulheres na ps-menopausa foi elaborada em 2002. Desde ento
Osteoporose foram desenvolvidas novas estratgias de diagnstico da osteoporose, bem como frma-
Mulher cos com novos mecanismos de aco foram adicionados ao arsenal teraputico. A Comisso
Menopausa de Osteoporose e Doencas Osteometablicas da Sociedade Brasileira de Reumatologia em


Autor para correspondncia.
E-mail: rbr@uol.com.br (S.C. Radominski).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.001
0482-5004/ 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Como citar este artigo: Radominski SC, et al. Diretrizes brasileiras para o diagnstico e tratamento da osteoporose em mulheres na ps-
-menopausa. Rev Bras Reumatol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.001
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Diretrizes conjunto com a Associaco Mdica Brasileira e sociedades ans desenvolveu esta
Diagnstico atualizaco da diretriz do tratamento da osteoporose em mulheres na ps-menopausa de
Terapia acordo com as melhores evidncias cientcas disponveis. Esta atualizaco destinada aos
prossionais das vrias especialidades mdicas e da rea da sade envolvidos no tratamento
da osteoporose, mdicos em geral e organizaces relacionadas sade.
2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal


osteoporosis

a b s t r a c t

Keywords: Osteoporosis is the leading cause of fractures in the population older than 50 years. This
Osteoporosis silent disease affects primarily postmenopausal women and the elderly, and the morbidity
Woman and mortality rates are high. The main goal of treating osteoporosis is the prevention of
Menopause fractures. The identication of populations at risk through early diagnosis and treatment
Guidelines is essential. The last Brazilian guideline for the treatment of postmenopausal osteoporo-
Diagnosis sis was elaborated in 2002. Since then, new strategies for diagnosis and risk stratication
Therapy have been developed, and drugs with novel action mechanisms have been added to the
therapeutic arsenal. The Osteoporosis and Osteometabolic Diseases Committee of the Bra-
zilian Society of Rheumatology, in conjunction with the Brazilian Medical Association and
other Societies, has developed this update of the guidelines for the treatment of postme-
nopausal osteoporosis according to the best scientic evidence available. This update is
intended for professionals in many medical and health specialties involved in the treatment
of osteoporosis, for physicians in general and for health-related organizations.
2017 Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Vrios trabalhos epidemiolgicos que ressaltam a impor-


Introduco tncia dos fatores de risco para osteoporose e fraturas no
Brasil foram publicados na ltima dcada.6A,7A,8A A ltima
A osteoporose uma doenca caracterizada pela fragilidade
diretriz brasileira sobre o tratamento da osteoporose na ps-
ssea e alteraces na sua microarquitetura, tem como desfe-
-menopausa foi publicada em 2002.9D
cho clnico mais importante a ocorrncia de fraturas por baixo
impacto1D e afeta mais de 200 milhes de pessoas em todo o
mundo.2D
Nos Estados Unidos, anualmente, ocorrem mais de dois
milhes de fraturas relacionadas osteoporose, especial- Quais so os fatores de risco relacionados
mente em mulheres (70%), com elevada taxa de morbimor- osteoporose e s fraturas na ps-menopausa?
talidade. Alm disso, os custos gerais anuais do tratamento
desses eventos superam os 25 bilhes de dlares.3C A osteoporose no apresenta manifestaces clnicas espec-
As fraturas por osteoporose ocorrem mais frequentemente cas at que ocorra a primeira fratura. Portanto, a histria
nas vrtebras, no rdio distal e no fmur proximal. Essas clnica e o exame fsico detalhados devem ser feitos em todos
fraturas ocasionam dor, incapacidade fsica, deformidades e os pacientes com o objetivo de identicar fatores que pos-
promovem deterioraco da qualidade e expectativa de vida. sam contribuir para perda de massa ssea, bem como avaliar
As fraturas do quadril so as mais graves e aumentam a taxa fatores preditivos para futuras fraturas e excluir causas secun-
de mortalidade em 12 a 20% nos dois anos seguintes fratura. drias de osteoporose. Alguns fatores de risco so passveis de
Mais de 50% dos que sobreviveram a uma fratura de quadril reverso.10D
so incapazes de ter uma vida independente e muitos deles Os fatores de risco mais importantes relacionados oste-
necessitam viver em ambientes institucionalizados.4D oporose e a fraturas na ps-menopausa so: idade, sexo
A baixa densidade mineral ssea (DMO), especialmente no feminino, etnia branca ou oriental, histria prvia pessoal
colo femoral um forte preditor de fraturas. A cada reduco de e familiar de fratura, baixa DMO do colo de fmur, baixo
um desvio padro na DMO, o risco de fratura aumenta em duas ndice de massa corporal, uso de glicocorticoide oral (dose
a trs vezes. Alm da baixa DMO, importante a identicaco 5,0 mg/dia de prednisona por perodo superior a trs meses),
dos fatores clnicos de risco para osteoporose e fraturas, pois fatores ambientais, inclusive o tabagismo, ingesto abusiva de
nos auxiliam na avaliaco do risco absoluto de fratura para bebidas alcolicas ( trs unidades ao dia), inatividade fsica
cada indivduo e na seleco dos pacientes a serem tratados.5C e baixa ingesto diettica de clcio.11D

Como citar este artigo: Radominski SC, et al. Diretrizes brasileiras para o diagnstico e tratamento da osteoporose em mulheres na ps-
-menopausa. Rev Bras Reumatol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.001
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incrementa o risco em trs a cinco vezes. Quando esse tipo de


Tabela 1 Investigaco inicial da osteoporose
ps-menopausa. Modicado de Papaioannou A et al.10 queda provoca um impacto maior sobre o trocnter do que no
fmur proximal, o risco de fratura do quadril aumenta apro-
Exames de rotina
ximadamente 30 vezes.22B
Hemograma completo
Clcio, fsforo e fosfatase alcalina
Testes de funco tireoidiana Recomendaco
Vitamina D (25OH)
Calciria de 24 horas Todos os pacientes com diagnstico de osteoporose devem ser
Creatinina
avaliados para fatores de risco, antes do incio do tratamento
DMO
RX lateral de coluna torcica e lombar
para a osteoporose e fraturas, por meio de histria e exame
Exames especcos fsico minuciosos e exames laboratoriais mnimos. Em casos
De acordo com a suspeita clnica de suspeita clnica, testes laboratoriais especcos devem ser
solicitados para diagnstico de causas de osteoporose secun-
dria.
Devido alta prevalncia de causas secundrias de oste- Deve-se intervir sobre os fatores de risco que so modic-
oporose, sendo muitas delas subclnicas, recomenda-se para veis nas mulheres na ps-menopausa, inclusive estmulo para
todos os pacientes antes de se iniciar qualquer tratamento uma a prtica de atividade fsica, abandono do tabagismo, restrico
avaliaco laboratorial mnima que inclua hemograma com- de medicaces sedativas e hipnticas, bem como outros moti-
pleto, clcio, fsforo, fosfatase alcalina, funco tireoidiana e vos que possam reduzir a massa ssea. A correco de dcits
dosagem da 25(OH) vitamina D srica, calciria de 24 horas, visuais e a implantaco de medidas para minimizar o risco
alm de radiograa simples lateral da coluna torcica e lombar de quedas so de fundamental importncia (apoios e tape-
e a medida da DMO na coluna lombar e fmur proximal. Outros tes antiderrapantes no banheiro, pisos escorregadios, tapetes
testes especcos devem ser feitos, apenas, em pacientes com soltos, melhoria da luminosidade e cuidados com escadas e
suspeita clnica de doencas associadas como as doencas gas- degraus).
trointestinais (sndrome de m absorco intestinal, doenca
inamatria, doenca celaca), de doencas endocrinolgicas
(hiperparatireoidismo primrio, tireotoxicose, sndrome de Tratamento no farmacolgico da osteoporose
Cushing, hipogonadismo e diabetes mellitus), reumatolgicas, ps-menopausa
doencas pulmonares crnicas e outras (tabela 1).10D
Os marcadores de remodelaco ssea so teis para avaliar Quais as evidncias de exerccios fsicos para reduco no
o efeito de medicamentos, do prprio envelhecimento ou de risco de queda e melhoria na qualidade de vida de
alguma doenca sobre as taxas de reabsorco e formaco ssea, mulheres com osteoporose ps-menopausa?
em um determinado intervalo de tempo, mas no devem ser
usados para o diagnstico da osteoporose nem para a esco- Ensaios clnicos tm comprovado que a indicaco de
lha da medicaco a ser prescrita. Os mais usados so o CTx programa de atividade fsica supervisionada promove melho-
srico, como marcador de reabsorco, e o P1NP srico, como rias da capacidade funcional, forca muscular, equilbrio,
marcador de formaco ssea. ndices elevados do CTx srico coordenaco, melhoria da exibilidade e qualidade de
podem indicar perda rpida de massa ssea e apresentam vida.23A,24A Um programa de exerccios para a prevenco de
correlaco moderada como fator de risco para osteoporose quedas randomizou mulheres na ps-menopausa (entre 55 e
e fraturas, independentemente da densidade ssea.12A,13B,14B 75 anos), com diagnstico de osteoporose, em dois grupos:
Seu uso na prtica clnica limitado por sua alta variabili- o primeiro para fortalecimento progressivo de quadrceps e
dade entre os ensaios e pobre valor preditivo em um mesmo treinamento de propriocepco associada terapia medica-
paciente. Podem se alterar rapidamente em resposta ao tra- mentosa e o segundo para tratamento medicamentoso apenas
tamento medicamentoso e ser teis em algumas situaces com bifosfonatos, com duraco de 18 semanas.25B Nesse
especcas como para avaliar a adeso, absorco ou falha de estudo, pode-se vericar que mulheres submetidas ao pro-
resposta ao tratamento medicamentoso.15A,16A grama de exerccios tiveram menor incidncia de quedas
Os inibidores de aromatase,17B os anlogos de GnRH,18B em comparaco com aquelas mantidas apenas sob trata-
a terapia antirretroviral19B e medroxiprogesterona,20D bem mento farmacolgico em seis meses de seguimento (RRA =
como os anticonvulsivantes e anticoagulantes,11D tm sido 0,38; IC95% 0,18-0,52; NNT = 2).25B Do mesmo modo, outro
relacionados como fatores de risco para a osteoporose. programa de exerccios de fortalecimento muscular, com o
O risco de quedas deve ser considerado na avaliaco dos intuito de melhorar o controle postural, randomizou mulhe-
pacientes com osteoporose, uma vez que eventos recorrentes res na ps-menopausa (72,8 3,6 anos) com osteoporose para
constituem, per se, fator de risco independente para fraturas, trs grupos de intervenco: 1) treinamento do equilbrio com
particularmente quando existe comprometimento neurol- fortalecimento muscular; 2) treinamento do equilbrio com
gico como hemiparesia, doenca de Parkinson, demncia e alongamento e 3) controles, mantidas sem atividade fsica.26B
quadros de vertigens, alcoolismo e decincia visual.21B Ape- Aps oito semanas, foi possvel observar que mulheres dos
sar disso, sua importncia frequentemente negligenciada. grupos 1 e 2 tiveram aumento signicante da forca de dor-
Em termos comparativos, enquanto um desvio padro de siexo, exo do joelho, bem como aumento na amplitude
reduco na DMO aumenta o risco para fratura de quadril em de movimento.26B Um estudo randomizado, controlado, com
cerca de duas a duas vezes e meia, uma queda para o lado, duraco de 12 meses, analisou o impacto exercido pela prtica

Como citar este artigo: Radominski SC, et al. Diretrizes brasileiras para o diagnstico e tratamento da osteoporose em mulheres na ps-
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de exerccio fsico em circuito, sobre a mobilidade, equilbrio e ao tratamento (HR = 1,17; IC95% 1,02-1,34), mas sem diferenca
qualidade de vida em mulheres na ps-menopausa com oste- signicante dos eventos cardiovasculares, distrbios gastroin-
oporose estabelecida (fratura vertebral prvia). Foi possvel testinais, como constipaco, e neoplasias.32A
vericar, aps trs meses do incio da intervenco, melho- O papel da suplementaco do clcio, isoladamente, para
ria signicativa da mobilidade e dos domnios analisados a reduco da perda ssea comprometido em muitos estu-
para qualidade de vida pelos questionrios GHQ-20 (General dos, porque na maioria das vezes, os suplementos de clcio
Health Questionnaire) e QUALEFFO-41 (Quality of Life Question- apresentam-se associados administraco de vitamina D.33C
naire issued by the European Foundation for Osteoporosis).27B A dose tima diria de clcio e o uso de suplementos ainda
controversa, especialmente em relaco a eventos adver-
Recomendaco sos. Uma coorte sueca de pacientes com alta ingesto diria
de clcio (> 1500 mg/d considerando o clcio da dieta mais
Exerccios fsicos resistidos, supervisionados, principalmente suplemento) mostrou aumento de 40% em todas as causas de
que envolvam fortalecimento de quadrceps e exerccios com mortalidade (HR = 1,40; IC95% 1,17-1,67).34B
suporte do prprio peso devem ser recomendados para paci- Numa metanlise que incluiu uma subpopulaco de 16.718
entes na ps-menopausa com diagnstico de osteoporose pacientes do estudo WHI que no usavam suplemento de
ou osteopenia, uma vez que se encontram associados com clcio ou vitamina D no incio do estudo e que foram randomi-
reduco do nmero de quedas. Ensaios clnicos randomizados zados para comecar a us-los, foi possvel identicar aumento
tm conrmado que a implantaco de programa de atividade signicativo para a ocorrncia de infarto agudo do miocrdio
fsica contribui, de maneira signicante, para melhor exi- (IAM) ou revascularizaco miocrdica (p = 0,004).35A Por outro
bilidade, equilbrio, ganho de forca muscular e melhoria da lado, o uso de baixas doses de clcio dirias (< 700 mg/d com-
qualidade de vida, reduz o risco de quedas, embora ainda no parados com 1.400 mg/d) tambm se associou a aumento do
existam evidncias substanciais para a reduco de fraturas risco cardiovascular.36B
com a implantaco da atividade fsica. Uma metanlise recente de estudos controlados e rando-
mizados no achou diferenca estatstica em internaces e
mortes em mulheres com osteoporose ps-menopausa sob
Quais as evidncias da ingesto de clcio para suplementaco de clcio.37A
prevenco e tratamento da osteoporose Em uma anlise de 10 anos do estudo MESA (Multi-
ps-menopausa? -ethnic Study of Atherosclerosis), em uma coorte multitnica,
observou-se discreta reduco da aterosclerose coronariana
O clcio um nutriente essencial na regulaco da home- pela tomograa (escore de clcio) em mulheres que ingeriram,
ostase do tecido sseo. A ingesto adequada de clcio apenas por meio da dieta, uma mdia de 1081 mg de clcio por
extremamente importante em um programa de prevenco e dia. Os pacientes que tomaram suplementos de clcio tiveram
tratamento da osteoporose, bem como para a sade ssea 20% mais risco de calcicaco coronariana do que os que no
geral em qualquer idade, embora as necessidades dirias de receberam suplementaco (RR=1,22; IC95% 1,07-1,39).38A
clcio variem conforme a idade. O Institute of Medicine (IOM), Com relaco controvrsia sobre a suplementaco de
em 2011, estabeleceu as necessidades dirias de clcio por clcio e eventos cardiovasculares, mais estudos randomiza-
faixa etria.28D Para adultos acima de 50 anos, a ingesto di- dos, controlados e prospectivos, do que apenas metanlises
ria recomendada de 1200 mg, inclusive clcio da dieta mais e subgrupos de outros estudos, deveriam ser feitos para que
suplementos (em casos de ingesto alimentar deciente). melhores nveis de evidncia estivessem disponveis para os
Desde o m do sculo passado vrios trabalhos tm mos- clnicos.39C
trado a importncia do clcio no tratamento da osteoporose (a Importante salientar que a ingesto diettica diria de cl-
maioria em associaco com a vitamina D) com efeito modesto cio no Brasil est abaixo das recomendaces do IOM (400 mg,
sobre a prevenco de fraturas.29A,30A em mdia, independente da regio, sexo e idade).40A
Em recente metanlise publicada pela National Osteoporosis As mulheres aps os 50 anos com osteopenia ou osteopo-
Foundation (NOF), os dados mostraram 15% de reduco do risco rose devem ser estimuladas a ingerir clcio preferencialmente
global de fraturas (Summary Relative Risk Estimatives) (SRRE = da dieta. Existem calculadoras que ajudam a conhecer os ali-
0,85%; IC95% 0,73-0,98) e 30% do risco de fratura de quadril mentos ricos em clcio e o quanto de clcio ingerido por
(SRRE = 0,70; IC95% 0,56-0,87).31A Em ensaio clnico, com sete dia.41 https://www.iofbo. Em pacientes intolerantes lactose
anos de seguimento, o WHI CaD Study Womens Health Initiative ou que por outros motivos no possam atingir a recomendaco
Calcium/Vitamin D Supplementation Study), envolvendo 36.282 diria, a suplementaco de clcio uma opco.
mulheres na ps menopausa, de maioria branca, foram rando- Vrios suplementos de clcio esto disponveis para
mizadas as participantes para receber a associaco de Ca/Vit suplementaco. O carbonato e o fosfato tribsico de clcio
D (1000mg de clcio e 400Ui de vit D) ou placebo. Durante so os que contm a maior biodisponibilidade de clcio, cerca
o seguimento, identicou-se que a DMO do quadril foi sig- de 40%. O carbonato de clcio apresenta mais problemas gas-
nicantemente maior no grupo suplementado, embora sem trointestinais (como constipaco, por exemplo) e mais bem
reduco signicativa do risco de fraturas de quadril (HR = 0,88; absorvido quando ingerido com as refeices. O citrato de cl-
IC95% 0,72-1,09), fraturas vertebrais clnicas (HR = 0,90; IC95% cio apresenta menor biodisponibilidade de clcio (21%) e so
0,74-1,1) e fraturas totais (HR = 0,96; IC95% 0,91-1,02).32A Com necessrios mais comprimidos para se atingir a dose desejada.
relaco aos eventos adversos, pode-se observar que a ocorrn- uma opco aos pacientes com nefrolitase ou com antece-
cia de clculos renais foi 17% maior nas pacientes submetidas dentes de cirurgia gstrica (gastrectomias) ou baritrica e est

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disponvel. A suplementaco de clcio no deve exceder 500 no colo do fmur, mas sem reduco signicativa do risco de
a 600 mg por dose independente da preparaco, visto que o fraturas.32A Outros estudos mostraram, em paralelo, aumento
fracionamento aumenta a absorco.42D da forca muscular, equilbrio e reduco de quedas com a
suplementaco de vitamina D.51A,52A
Recomendaco Em adultos com decincia de vitamina D (25[OH]D <
20ng/mL), recomenda-se a administraco de uma dose de ata-
Em mulheres com mais de 50 anos, recomendado e seguro que de 7.000 UI/dia ou 50.000 UI/semana por oito semanas,
o consumo de at 1.200 mg de clcio ao dia, preferencial- seguida da dose de manutenco entre 1.000 e 2.000 UI por
mente por meio da dieta, especialmente com o consumo de dia.47D,48D A inadequaco dos nveis de vitamina D tida
leite e derivados. Quando h impossibilidade de faz-lo por como uma das potenciais causas para falha do tratamento
meio de fontes nutricionais, recomendvel a administraco medicamentoso da osteoporose (perda signicativa de DMO
de suplementos de clcio, com avaliaco de riscos e benef- e fraturas).53D,54A Embora existam inmeras evidncias de
cios. Apesar de o uso complementar do clcio e da vitamina associaco de decincia de vitamina D com vrias doencas,
D ser fundamental para a mineralizaco ssea adequada, no doses elevadas de vitamina D no tm sido recomendadas,
se recomenda o tratamento da osteoporose em pacientes na pois no existem ensaios clnicos fase III com resultados subs-
ps-menopausa exclusivamente com clcio associado ou no tanciais e uniformes. Um estudo mostrou que doses elevadas
com a vitamina D. de vitamina D iguais ou maiores do que 500.000 UI administra-
das de uma s vez, em regimes anuais, podem elevar o risco
de quedas e fraturas55A e outro apresentou pioria funcional
Quais as recomendaces para o uso da dos pacientes.56B
Vitamina D no tratamento da osteoporose Vrios trabalhos publicados no comprovaram que a
ps-menopausa? reposico de vitamina D foi capaz de reduzir a mor-
talidade geral,57A prevenco do cncer58A ou doencas
A vitamina D um pr-hormnio sintetizado na pele pela cardiovasculares,59A mesmo em altas doses.
exposico aos raios ultravioleta B (UVB) da luz solar. As fontes Os dados encontrados so controversos e, portanto, sero
de vitamina D alimentares so escassas e os seres humanos necessrios futuros estudos para se estabelecer alguma
dependem principalmente da produco cutnea pelos raios relaco de causa e efeito da decincia de vitamina D e
UVB solares. A vitamina D, produzida na pele ou ingerida, sofre doencas ou se a decincia de vitamina D seria apenas mais
transformaces qumicas at se transformar em sua forma um preditor de piores desfechos clnicos.
ativa (calcitriol), com importantes funces na siologia osteo-
mineral, especialmente no que se refere absorco intestinal Recomendaco
e homeostase do clcio.43D,44D
Alm de seu papel na absorco intestinal de clcio, a vita- Em pacientes com osteoporose ps-menopausa, recomenda-
mina D exerce importante aco na musculatura perifrica e no -se avaliar as concentraces plasmticas da 25(OH)D antes
equilbrio, podendo interferir no risco de quedas. A decincia de se iniciar o tratamento. Em pacientes decientes de vita-
de vitamina D comum em pacientes com osteoporose45B e mina D, a reposico deve ser iniciada com 50.000 UI por
fraturas de quadril.46B semana durante oito semanas e, ento, reavaliar. Como dose
A concentraco plasmtica da vitamina D pode ser ava- de manutenco, recomendam-se doses dirias de 1000-2000
liada pela dosagem da 25 hidroxivitamina D (25(OH)D).47D,48D UI e valores sricos acima de 30 ng/mL para a prevenco do
Essa medida recomendada na suspeita de decincia de vita- hiperparatireoidismo secundrio, melhoria da massa ssea,
mina D, sobretudo em populaces de risco, como pacientes reduco do risco de quedas. Tratamentos com altas doses de
com osteoporose e outras situaces clnicas osteopenizan- vitamina D no esto indicados.
tes, em potencial.47D,48D De acordo com as recomendaces da
forca-tarefa do Servico de Prevenco do Estados Unidos, no
existem evidncias que apoiem a dosagem da vitamina D na Tratamento farmacolgico da osteoporose
populaco em geral.49A ps-menopausa
Concentraces sricas de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL (50
nmol/L) so classicadas como decientes para a populaco Quando indicar o tratamento farmacolgico para
geral mas valores entre 20 e 29 ng/mL (50 e 74 nmol/L) so osteoporose ps-menopausa?
ainda considerados insucientes para indivduos com risco
para osteoporose.28 As concentraces ideais (sucientes) esto Apesar da osteoporose representar um importante problema
entre 30 e 100 ng/mL (75 e 250 nmol/L). Esses valores foram de sade pblica em todo o mundo, e disponibilidade de
reconhecidos pela Endocrine Society e a Sociedade Brasileira de tratamentos efetivos para esta condico, persistem proble-
Endocrinologia e Metabologia.47D,48D mas na identicaco de pacientes nos quais a intervenco
Uma metanlise de estudos em mulheres na ps- farmacolgica deva ser considerada.60C O rastreamento e as
-menopausa demonstrou signicante diminuico do risco estratgias de detecco de casos, com uso exclusivo da den-
de fraturas de colo de fmur e fraturas no vertebrais com sitometria ssea so especcos (identicam pacientes de
suplementaco de vitamina D em doses dirias acima de 800 alto risco), mas no tm sensibilidade adequada (deixam de
UI.50A Por outro lado, o grupo suplementado com clcio e vita- caracterizar corretamente muitos dos que iro sofrer fratu-
mina D do WHI apresentou discreto ganho de massa ssea ras). Portanto, estratgias que levem em consideraco fatores

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30 30 LSA

25 Limite de interveno
Probabilidade em 10 anos (%)

Probabilidade em 10 anos (%)


25 Limite de interveno
Considere tratamento
Considere tratamento 20
20

O LIA
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15 DM
da
a
10 e did
10 M

5
5
Sem tratamento Sem tratamento
0
0
40 50 60 70 80 90 40 50 60 70 80 90
Idade anos Idade anos

Figura 1 Limite de intervenco FRAX com densitometria.62 Figura 2 Limite de avaliaco FRAX sem densitometria.
LIA, limite inferior de avaliaco; LSA, limite superior de
avaliaco.62
clnicos de risco podem adicionar informaces sobre o risco
individual de fratura, independentemente das medidas da
DMO e, assim, melhor identicar o risco absoluto de fratura validada e mostrou-se custo-efetiva. Com relaco aos limia-
por osteoporose.61C res de avaliaco para medidas de DMO, dois limites (g. 2) so
A ferramenta FRAX Brasil o primeiro modelo de predico especicamente estabelecidos. Uma probabilidade de limiar
de fraturas especco do pas. Baseia-se na metodologia FRAX abaixo da qual nem o tratamento nem um teste de DMO devem
original, que foi validada externamente em vrias coortes ser considerados (limite inferior de avaliaco) baseia-se na
independentes, e calibrada com os dados epidemiolgicos probabilidade de uma fratura de osteoporose em 10 anos equi-
retrospectivos de fratura de quadril e de mortalidade mais valente a mulheres sem fatores de risco clnicos (e IMC de
consistentes disponveis.62B,63A,64A,65A,66A 25 kg/m2 e sem medida de DMO). Isso consistente com uma
Em sntese, FRAX um algoritmo baseado em computa- viso, na maioria das diretrizes clnicas, de que indivduos sem
dor que calcula a probabilidade em 10 anos de uma fratura fatores clnicos de risco no devem ser considerados elegveis
osteoportica maior (fratura de quadril, vertebral, mero ou para avaliaco.
punho) e de fratura de quadril. A probabilidade de fratura cal- Uma probabilidade de limiar acima da qual o tratamento
culada a partir dos seguintes fatores clnicos de risco: idade, pode ser recomendado, independentemente da DMO (limite
sexo, ndice de massa corporal e fatores de risco dicotmi- superior de avaliaco), xada em 1,2 vez o limiar de
cos que compreendem fratura de fragilidade prvia, histria intervenco, pois quando os pacientes tm uma probabili-
parental de fratura de quadril, tabagismo atual, uso de glico- dade de fratura de 20% ou mais do limiar de intervenco,
corticoides orais de longo prazo, artrite reumatoide, outras quase nenhum indivduo reclassicado quando as proba-
causas de osteoporose secundria e consumo de lcool. A bilidades so recalculadas com a adico de DMO ao FRAX
DMO do colo femoral pode ser, opcionalmente, inserida para (UK National Osteoporosis Guideline Group NOGG).70D
melhorar a predico do risco de fratura. A probabilidade de fra- Recente recomendaco do comit de especialistas revi-
tura calculada considerando tanto o risco de fratura quanto sou as estratgias para identicar pacientes com elevado
o risco de morte. O uso de fatores clnicos de risco e as risco de osteoporose e fraturas.71D Tendo em vista essas
medidas da DMO melhoram a sensibilidade da predico de consideraces, a seguinte abordagem pode ser recomendada
fraturas sem comprometer a especicidade. O uso de FRAX, para a tomada de decises em nosso pas.62B
na prtica clnica, exige uma consideraco da probabilidade Dados preliminares do estudo Bravos, um estudo multicn-
de fratura na qual intervir, tanto para o tratamento (um limiar trico prospectivo sobre fraturas nas regies Norte, Sudeste e
de intervenco) quanto para o teste de DMO (limiares de Sul foram aceitos para publicaco. Os resultados denitivos
avaliaco).67B desse estudo podem melhorar a calibraco e capacidade do
Muitas diretrizes recomendam que as mulheres com uma FRAX Brasil de predico de fraturas segundo o trabalho Inci-
fratura de fragilidade prvia possam ser consideradas para dence and mortality of hip fractures in Joinville, a community
intervenco sem a necessidade de um teste de DMO (exceto of the south of Brazil, Silva DMW, Lazzareti-Castro M, Szejn-
para monitorar o tratamento), uma fratura anterior pode ser feld VL, Zerbini C, Eis SH, Borba VCZ, aceito para publicaco
considerada como tendo um risco suciente de que o trata- no Archives of Endocrinology and Metabolism.
mento pode ser recomendado.68B,69B
Por essa razo, o limiar de intervenco em mulheres, sem Recomendaco
fratura prvia, pode ser ajustado probabilidade de fratura
por idade especca equivalente a mulheres com fratura de Pacientes com histria de fratura de fragilidade prvia
fragilidade prvia. Em outras palavras, o limiar de intervenco devem ser considerados para tratamento farmacolgico sem
(g. 1) xado no limiar de fratura. Essa abordagem foi bem a necessidade de uma avaliaco adicional com a medida da

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DMO, embora essa possa ser apropriada, particularmente em 0,625 mg e acetato de medroxiprogesterona-AMP 2,5 mg)
mulheres ps-menopusicas mais jovens, e com nalidade de demonstraram reduco aproximada de 30% nas fraturas de
monitoramento do tratamento. quadril e fraturas vertebrais clnicas. Houve tambm reduco
Pacientes com T-score igual ou menor do que -2,5 DP na signicativa de 24 a 29% de todas as fraturas osteoporticas
coluna lombar, colo femoral, fmur total ou radio 33% devem com signicncia estatstica.75A,76A Entretanto, os efeitos
ser considerados para terapia farmacolgica. bencos sobre a DMO so mantidos enquanto a TH usada.
Em pacientes sem fraturas de fragilidade prvias, a Aps sua descontinuaco, ocorre perda da DMO aps os
estratgia de tratamento deve basear-se na avaliaco da pro- primeiros 12 meses e o ritmo de perda ssea se assemelha
babilidade em 10 anos com o FRAX Brasil e recomendaces do ao observado com o hipoestrogenismo natural observado
NOGG. na mulheres na ps-menopausa.77A Portanto, a interrupco
do tratamento da osteoporose com TH deve ser seguida por
Qual o intervalo recomendado para repetir o exame de outra opco teraputica.
Densitometria ssea? A TH apresenta risco de tromboembolismo cerca de duas
vezes maior em usurias de doses convencionais (estrognio
Em pacientes com alto risco para fraturas pela DMO ou calcu- conjugado equino 0,625 mg/dia associado a 2,5 mg de acetato
lada, a DMO deve ser repetida a cada um a dois anos, conforme de medroxiprogesterona em esquema combinado ou cclico),
deciso mdica. Em casos de perda signicativa de massa particularmente no primeiro ano de tratamento e que se
ssea, as pacientes devem ser reavaliadas quanto adeso reduz quando o mesmo se prolonga por mais tempo.78B O uso
ao tratamento, s questes relacionadas ao exame de densito- prolongado da TH, por mais de cinco anos, com associaco
metria ssea (equipamento, protocolos de aquisico e anlise), de estrognios e progestagnios, produz pequeno aumento
s causas secundrias, inclusive decincia de vitamina D e a do risco de cncer de mama (oito casos em cada 10.000
presenca de doencas ou medicamentos.53D,72C mulheres/ano).79B
Os medicamentos aprovados no Brasil para o tratamento
da Osteoporose nas mulheres na ps menopausa esto na Recomendaco
tabela 2.
A TH pode ser considerada para o tratamento da osteoporose
ps-menopusica, especialmente nas mulheres com sintomas
Quais as evidncias para a recomendaco do
climatricos, antes dos 60 anos ou com menos de 10 anos de
uso da terapia hormonal para reduco no risco
ps-menopausa. A descontinuaco da TH resulta em perda
de fratura na ps-menopausa?
de massa ssea e aumento das taxas de fraturas e as paci-
entes devem ser reavaliadas para outra opco teraputica. As
Os estrognios desempenham papel antirreabsortivo impor- pacientes com indicaco de TH devem ser avaliadas cuidado-
tante no metabolismo sseo das mulheres na pr-menopausa. samente, de forma individualizada, e a sua prescrico s deve
O hipoestrogenismo, que ocorre aps a menopausa, promove ser feita quando o benefcio suplantar o risco.
perda acelerada de massa ssea, mas pode ser atenuado com
uso de terapia de reposico hormonal (TH).73C Uma meta-
nlise, publicada em 2002, que avaliou 57 ensaios clnicos Qual a evidncia para a recomendaco do uso
randomizados, demonstrou aumento consistente da DMO na de bisfosfonatos (alendronato, risedronato,
coluna lombar (6,8%, em mdia) e fmur (4,1%, em mdia), ibandronato e cido zoledrnico) em mulheres
aps dois anos de tratamento.74A na ps-menopausa para reduzir risco de
O WHI, embora no feito apenas em mulheres com osteo- fraturas vertebrais e no vertebrais?
porose com indicaco de tratamento farmacolgico, em seu
braco estroprogestativo, avaliou 16.608 mulheres menopau- Os bisfosfonatos nitrogenados so a classe de drogas mais
sadas entre 50-79 anos que zeram densitometria ssea em prescrita em todo o mundo para o tratamento da osteopo-
subgrupo de 1.024 participantes. Comparada com o placebo, rose ps-menopausa. So anlogos sintticos do pirofosfato
aps cinco anos de seguimento, em mdia, a TH com estr- inorgnico, e ligam-se aos cristais de hidroxiapatita nos stios
genos equinos conjugados (EEC) associados progesterona de remodelaco e inibem a atividade de reabsorco dos
aumentou signicativamente a DMO na coluna lombar e osteoclastos.80D
fmur em 4,5% e 3,7%, respectivamente.75A O alendronato, o risedronato e o ibandronato so adminis-
O braco estrognico isolado avaliou 10.739 mulheres trados por via oral nas doses de 70 mg/semana, 35 mg/semana
menopausadas histerectomizadas, entre 50 e 79 anos, com ou 150 mg/ms e 150 mg/ms, respectivamente. O cido zole-
densitometria feita em subgrupo de 938 participantes. Aps drnico e o ibandronato so os nicos bisfosfonatos aprovados
seis anos, em mdia, houve aumento signicante de 7,1% na para uso intravenoso para o tratamento da osteoporose ps
coluna lombar e de 1,8% no fmur daquelas que receberam menopausa na dose de 5mg/ano e 3 mg a cada 3 meses,
EEC comparado com aumento de 1,9% na coluna e perda de respectivamente. Em ensaios clnicos controlados com pla-
1,95% no fmur no grupo placebo.76A cebo, com duraco de trs a quatro anos, os bisfosfonatos
O estudo WHI o maior ensaio randomizado da TH reduziram signicativamente o risco de fraturas osteopor-
controlado por placebo com dados de fratura. Tanto a TH ticas. A reduco do risco absoluto de fraturas com o uso de
feita apenas com estrognio (EEC 0,625 mg/dia) quanto a bisfosfonatos depende do risco de base e do local da fratura
combinaco estroprogestativa (associaco diria de EEC (vertebral versus no vertebral e quadril).81A,82A,83A,84A,85A,86A

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Tabela 2 Tratamentos aprovados para mulheres na ps-menopausa com osteoporose


Intervenco Fratura vertebral Fratura no vertebral Fratura do quadril

TRH A A A
Alendronato A A A
Ibandronato A Aa NAA
Risedronato A A A
cido zoledrnico A A A
Denosumabe A A A
Raloxifeno A NAA NAA
Teriparatida A A NAA

A, recomendaco de grau A; NAA, no avaliado de forma adequada; TRH, terapia de reposico hormonal.
a
Apenas em subconjuntos de pacientes (anlise post-hoc).

Nesses estudos, os benefcios dos bisfosfonatos supe- diminui signicativamente o risco de fraturas, exceto o risco
ram claramente os riscos. De forma geral, os resultados dos de fraturas vertebrais clinicamente diagnosticadas.93A
ensaios clnicos randomizados com os bisfosfonatos mostra- Alm disso, a anlise post hoc dos mesmos dados do Estudo
ram reduco do risco de fratura vertebral de 40 a 70% e reduco Flex revelou que as fraturas no vertebrais foram reduzi-
do risco de fratura do quadril de 40 a 50%, sempre associados das em pacientes tratados com alendronato por 10 anos (em
ao clcio e vitamina D.87D comparaco com aqueles tratados por cinco anos) somente
Os bisfosfonatos orais devem ser tomados em jejum, 30 a naqueles em que o T-score do colo do fmur permaneceu
60 minutos antes da refeico matinal e com um copo cheio abaixo de -2.5 aps cinco anos de terapia ou naqueles que j
de gua para que tenham o mximo de absorco e deve-se tivessem sofrido uma fratura vertebral.94D
evitar a posico de decbito aps o uso do frmaco. Existe uma No estudo de trs anos de extenso do cido zoledrnico,
apresentaco semanal do risedronato que pode ser tomado efeitos semelhantes foram vistos, com reduco signicativa
junto ou logo aps o caf da amanh.88D no risco de fraturas vertebrais e nenhuma diferenca no risco
Nos estudos pivotais com os bisfosfonatos foram relatados de fraturas no vertebrais e de quadril em pacientes tratados
eventos adversos comuns como alteraces gastrointestinais, por seis anos em comparaco com aqueles tratados por trs
inclusive nusea e at esofagite, sintomas u-like, artralgias anos.95A
a mialgias leves. Em muitos pacientes, esses eventos podem Os desfechos que se seguem aps interrupco do trata-
estar relacionados baixa adeso ao tratamento e afetar a mento com risedronato por 2 a 7 anos de tratamento tambm
capacidade desses frmacos de reduzir o risco de fraturas.89B foram reportados. A descontinuaco do uso do risedronato por
Pacientes com doencas esofageanas e gastrointestinais um ano promoveu aumento dos valores sricos dos marcado-
graves, como a hrnia de hiato, estenose, alteraces da moti- res de remodelaco ssea em ambos os grupos para valores
lidade esofageana (esclerose sistmica, por exemplo), varizes prximos linha de base e tambm diminuico da DMO do
esofageanas e doenca de Crohn, devem ter seu uso restringido quadril total, enquanto as DMOs da coluna lombar e do colo
ou contraindicado. Os pacientes com disfunco renal com cle- do fmur permaneceram inalteradas.96A
arance de creatinina abaixo de 35 mL/min tambm devem ter Devido caracterstica de acmulo dos bisfosfonatos no
seu uso restrito ou contraindicado, especialmente os idosos osso e tambm ao seu uso prolongado, eventos adversos srios
e em uso de diurticos. A hipocalcemia deve ser avaliada e comecaram a ser reportados a partir de 2003, como a osteo-
corrigida antes do incio do tratamento.90D necrose da mandbula e as fraturas atpicas subtrocantricas.
Os bisfosfonatos de administraco oral (alendronato, rise- A osteonecrose de mandbula foi relatada primariamente em
dronato e ibandronato) esto indicados para reduco de pacientes com cncer avancado com altas doses de bisfosfo-
fraturas vertebrais e de quadril em mulheres com osteopo- natos. Em estudos randomizados recentes em pacientes com
rose ps-menopausa. No estudo que levou a sua aprovaco, o cncer avancado, a incidncia de osteonecrose de mandbula
ibandronato reduziu apenas fraturas vertebrais, porm em um foi de 1 a 2% por ano com o cido zoledrnico, 10 vezes mais
subgrupo de pacientes como osteoporose mais grave e DMO do que em pacientes com osteoporose tratados com o mesmo
com T-score abaixo de -3.0 DP no colo do fmur, houve signi- frmaco.
cncia estatstica para reduco de fraturas de quadril.91A O outro evento adverso grave descrito a fratura atpica
O cido zoledrnico est indicado para reduco de fratu- de fmur. Uma reviso recente da literatura mostrou que os
ras vertebrais, no vertebrais e de quadril em pacientes com pacientes apresentam prdromos de dor na coxa em 70% dos
osteoporose ps-menopausa.92A casos, fratura bilateral em 28% e retardo da cicatrizaco em
26%. A etiologia exata e a correlaco desses eventos com o
uso dos bisfosfonatos no est completamente esclarecida. A
Uso prolongado de bisfosfonatos ASBMR publicou recomendaces sobre esses eventos graves
em duas forcas-tarefas nos ltimos trs anos.97D,98D
A duraco ideal do tratamento com bisfosfonatos em paci- As preocupaces sobre os potenciais efeitos colaterais
entes com osteoporose desconhecida. Dados dos estudos do uso de bisfosfonatos, juntamente com os dados dispo-
de extenso dos ensaios clnicos maiores sugerem que nveis sobre a eccia em longo prazo levaram a recente
a terapia com alendronato para alm de cinco anos no reconsideraco da duraco adequada do tratamento com

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Figura 3 Algoritmo de recomendaces sobre o uso prolongado de bisfosfonatos. Modicado de Adler RA et al.87

esses agentes. Em alguns pacientes, um perodo de frias em uso de bisfosfonatos devem estar plenos de clcio e vita-
ou interrupco do uso do bisfosfonato tem sido sugerido por mina D. Reavaliaco da continuaco do uso de bisfosfonatos
especialistas99D e, mais recentemente, endossado em diretri- aps cinco anos tem sido proposta e levado em conta os riscos
zes da Associaco Americana de Endocrinologistas Clnicos e benefcios para cada paciente.
(AACE).90D
Defensores da estratgia das frias dos bisfosfonatos
argumentam que a eccia dos bisfosfonatos no foi demons-
trada depois dos cinco anos de terapia para a maioria dos Quais as evidncias do uso do denosumabe no
pacientes de baixo risco, e que a incidncia de efeitos cola- tratamento da osteoporose ps-menopausa?
terais, como a fratura atpica do fmur e a osteonecrose de
mandbula, aumenta com o uso prolongado. Uma forca tarefa O denosumabe um anticorpo monoclonal humano (isotipo
da ASBMR estabeleceu um algoritmo com recomendaces IgG2 ) com grande anidade e especicidade ao ligante do fator
sobre o uso prolongado de bisfosfonatos (g. 3).87D do ativador do fator nuclear kappa B (RANK-L), citocina per-
Pacientes em uso de contnuo de corticosteroides (> tencente famlia dos fatores de necrose tumoral (TNFs).
7,5 mg/d), com mais de 75 anos ou fratura prvia de quadril, O denosumabe bloqueia a ligaco do RANK-L com o RANK,
devem ser considerados para continuar o uso bisfosfonatos seu receptor natural, diminui a reabsorco ssea por meio da
orais mesmo aps cinco anos.70D inibico da formaco, ativaco e sobrevivncia dos osteoclas-
Em recente artigo na Revista Brasileira de Reumatologia foi tos e aumenta a densidade mineral ssea.101C
sugerido um algoritmo modicado do ASBMR.100 Esse algo- O ensaio clnico pivotal fase III, o estudo Freedom (Frac-
ritmo inclui marcadores de reabsorco ssea na tomada de ture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6
deciso em casos de falta de resposta ao tratamento, o que Months) randomizou 7.808 mulheres 60 a 90 anos (72 5,2) e
no aceito de maneira unnime da literatura. T-score entre -2,5 e -4,0 (coluna lombar ou fmur), submeti-
das a tratamento com denosumabe (60 mg subcutneo cada
Recomendaco seis meses por 36 meses) ou placebo e observou reduco sig-
nicativa de 68% do risco de fraturas vertebrais radiogrcas
A eccia dos bisfosfonatos na reduco de fraturas vertebrais, no grupo intervenco. Alm disso, diminuiu o risco de todas as
no vertebrais e de quadril em pacientes com osteoporose tem fraturas no vertebrais em 20% (HR = 0,8; IC95% 0,67-0,95), bem
sido demonstrada em ensaios clnicos randomizados de modo como do fmur em 40%. No foi observado aumento no risco
a ser considerada classe teraputica de primeira linha para o de neoplasia, doenca cardiovascular, atraso na consolidaco
tratamento da osteoporose na ps-menopausa. Todos os bis- de fraturas e hipocalcemia e nenhum caso de osteonecrose de
fosfonatos apresentam eccia na reduco do risco de fraturas mandbula. Casos raros de celulite foram observados.102A
vertebrais. Por outro lado, somente o alendronato, o risedro- O estudo aberto de extenso, em longo prazo, demons-
nato e cido zoledrnico demonstraram reduco signicativa trou incremento contnuo da DMO em coluna lombar e
no risco de fraturas no vertebrais e de quadril. Os pacientes quadril (15,2 e 7,5%, respectivamente). Raros casos de

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fratura atpica de fmur e osteonecrose de mandbula foram randomizadas para tratamento com placebo ou 60 ou 120 mg
observados.103A,104A de raloxifeno ao dia.110A Aps 36 meses, pde-se identicar
Em pacientes com disfunco renal, o denosumabe se mos- que mulheres submetidas ao tratamento com raloxifeno apre-
trou ecaz e seguro, sem necessidade de ajustes de dose, visto sentaram reduco signicante no risco de fraturas vertebrais
que ele no tem eliminaco glomerular, porm a hipocalcemia em 30 e 50% com doses de 60 e 120 mg/dia, respectivamente
deve ser avaliada e corrigida antes do incio do tratamento.105B (RR = 0,7; IC95% 0,5-0,8 e RR = 0,5; IC95% 0,4-0,7), sem contudo
Em um estudo comparativo multicntrico de no infe- modicar o risco de fraturas no vertebrais e do quadril em
rioridade, fase III, com o alendronato, com duraco de 12 relaco quelas que zeram uso do placebo (RR = 0,9; IC95%
meses, 1.189 mulheres na ps-menopausa com T-score em 0,8-1,1).110A Foi possvel, ainda, observar aumento signicante
coluna lombar ou quadril total menor do que -2,0 foram na DMO nos stios pesquisados. Com relaco aos eventos
randomizadas para tratamento com denosumabe (60 mg a adversos, houve maior risco de tromboembolismo venoso do
cada seis meses) ou alendronato (70 mg semanalmente). Foi que no grupo placebo (RR = 3,1; IC95% 1,5-6,2).110A
vericado aumento signicante da DMO do fmur no pri- O aumento da incidncia de tromboembolismo venoso
meiro grupo (3,5% versus 2,6%, respectivamente).106A Em outro (com risco 1,5 a trs vezes maior) foi o principal evento adverso
ensaio clnico randomizado de no inferioridade, a transico srio da terapia com raloxifeno, histria prvia de trombo-
do alendronato para o denosumabe promoveu aumento sig- embolismo contraindicaco ao uso desse medicamento.
nicativo da DMO do fmur total aps 12 meses de intervalo, Tambm foram observadas exacerbaco dos sintomas de cli-
bem como reduco da porosidade cortical e dos marcadores matrio e discreta reduco do cncer de mama nas pacientes
de reabsorco nos pacientes que receberam o denosumabe em do grupo do raloxifeno.110A A reduco do risco de cncer
relaco aos do grupo do alendronato.107A de mama foi conrmada em outro grande ensaio clnico em
Consistente com seu mecanismo de aco, a mulheres com alto risco. Raloxifeno est aprovado para a
descontinuaco do tratamento com denosumabe pode prevenco e o tratamento da osteoporose em mulheres na
ocasionar reverso dos benefcios obtidos (DMO e risco de ps-menopausa e tambm na reduco do risco do cncer de
fraturas). Caso o tratamento com o denosumabe precise mama em mulheres na ps-menopausa com osteoporose.111B
ser interrompido, deve-se considerar a troca para outro
tratamento da osteoporose. As frias de tratamento da Recomendaco
osteoporose no se aplicam ao denosumabe.108D
O raloxifeno na dose de 60 mg/dia est aprovado para a
Recomendaco prevenco e o tratamento da osteoporose da coluna vertebral
em mulheres na ps-menopausa, sem sintomas climatricos,
O denosumabe est indicado no tratamento de mulheres com promove reduco signicante de fraturas vertebrais. Tam-
osteoporose na ps-menopausa. Os estudos pivotais mostra- bm est indicado na reduco do risco de cncer de mama
ram reduco signicativa de fraturas vertebrais, no vertebrais em mulheres na ps-menopausa com osteoporose. No est
e de quadril. O denosumabe pode ser utilizado na falha, recomendado para a reduco de fraturas no vertebrais e de
intolerncia ou contraindicaco aos bisfosfonatos orais e em quadril.
situaces especiais em primeira linha de tratamento como em
pacientes com disfunco renal. Aps 10 anos de tratamento, os
dados mostraram ganhos contnuos de DMO da coluna lombar A teriparatida ecaz e segura no tratamento
e fmur, bem como reduco de fraturas, com o mesmo perl da osteoporose ps-menopausa?
de seguranca descrito previamente, inclusive pacientes com
disfunco renal. A descontinuaco do tratamento com deno- A teriparatida tem a mesma sequncia dos 34 de amino cidos
sumabe pode levar a reverso dos benefcios obtidos na DMO N- terminais do parato hormnio obtida sinttica por tecno-
e aumento do risco de fratura e neste caso deve se considerar logia do DNA recombinante (PTH 1-34). E est aprovada para o
a troca para outro tratamento da osteoporose. tratamento inicial da osteoporose ps-menopausa em mulhe-
res com alto risco de fratura ou que tenham falhado ou no
toleraram tratamento prvio para a osteoporose.
Quando recomendar o uso do raloxifeno em considerado um agente anablico, pois aumenta a
mulheres com osteoporose ps-menopausa? formaco ssea, em contraste com os outros frmacos apro-
vados para o tratamento da osteoporose que apresentam
Os moduladores seletivos de receptores de estrognios, conhe- aco antirreabsortiva. Est tambm aprovado para osteopo-
cidos internacionalmente pela sigla SERM (Selective Estrogen rose induzida por glicocorticoides. Na Europa, tambm est
Receptor Modulator), constituem uma classe de drogas que atua aprovado o PTH 1-84.112D
de forma seletiva nesses receptores, exercem efeitos agonis- O ensaio clnico multicntrico que levou a aprovaco da
tas ou antagonistas em diferentes tecidos-alvo. O raloxifeno, teriparatida avaliou o risco de fraturas por osteoporose em
tido como um SERM de segunda geraco, tem efeito antirre- 1.637 mulheres na ps-menopausa (69 anos, em mdia) que
absortivo sseo.109D apresentavam, pelo menos, uma fratura moderada ou duas
No estudo multicntrico More (Multiple Outcomes of Raloxifen fraturas vertebrais no traumticas leves identicadas por
Evaluation), 7.705 pacientes na ps-menopausa (66,5 anos, em meio de radiograa de coluna vertebral. Nesse estudo, as
mdia), com diagnstico de osteoporose, e que no apresen- pacientes foram randomizadas para tratamento com teripa-
tavam histria de cncer de mama ou de endomtrio foram ratida, por via subcutnea nas doses dirias de 20ug ou 40ug

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ou placebo.113A Aps 24 meses (mdia de 21 3 meses de aps esse perodo, os eventos foram comparveis entre os trs
seguimento), observou-se reduco do risco de novas fraturas grupos.117A
vertebrais (RRA = 0,096; IC95% 0,062-0,128; NNT = 10) e no Dados mais substanciais da terapia combinada so obser-
vertebrais (RRA = 0,037; IC95% 0,09-0,067; NNT = 26), mas no vados no ensaio clnico conhecido como DATA (Denosumab
de fmur. Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, and Teriparatide Administration), que tambm analisou os
nuseas, clicas, hipercalcemia, hipercalciria.113A efeitos do regime combinado. Nesse estudo inicial, foram
Da mesma forma que com TH, SERMs e denosumabe, a randomizadas 100 mulheres na ps-menopausa com oste-
interrupco do uso da teriparatida ocasiona perda de massa oporose para receber denosumabe 60 mg ou teriparatida,
ssea e, portanto, recomenda-se outra opco de tratamento em doses padro, ou a combinaco. Aps 12 meses, houve
subsequente para a osteoporose.114B Recentemente, tem sido aumento signicativo da DMO vertebral no grupo combinado
indicada aps fratura atpica por uso de bisfosfonato.115D (9,1%) em comparaco com a teriparatida sozinha (6,2%) ou
denosumabe em monoterapia (5,5%). Com relaco DMO
do fmur total tambm houve aumento maior no grupo
Recomendaco combinado (4,9%) versus monoterapia com teriparatida (0,7%)
ou denosumabe (2,5%). Assim, a terapia combinada pode ser
A teriparatida est recomendada para o tratamento da oste- til em pacientes com alto risco para fraturas, embora no
oporose ps-menopausa em mulheres com alto risco de existam dados sobre a reduco de fraturas.118B
fraturas, com fraturas prvias ou que tenham falhado ou Importante ressaltar que, at o momento, as evidncias
sido intolerantes a outras formas de tratamento para a oste- apontam, apenas, para os benefcios da combinaco sobre os
oporose. No est indicado para perodos de tratamento desfechos da DMO e marcadores bioqumicos de remodelaco
superiores a dois anos. Pode ser indicada aps fratura atpica ssea, mas sem dados sobre reduco de fraturas, eventos
por uso de bisfosfonato. adversos e custos.

Tratamento sequencial
Qual a evidncia para recomendar o regime
combinado ou sequencial para tratamento da Vrios estudos demostraram a rpida perda de DMO aps a
osteoporose ps-menopausa? interrupco do PTH 1-84 e teriparatida.116A,117A Um estudo
analisou o ganho na densidade mineral ssea de mulheres
Tratamento combinado submetidas a tratamento com hormnio da paratiroide e, pos-
teriormente, tratamento sequencial com alendronato. Aps
Os resultados de ensaios clnicos de combinaco de frmacos 12 meses, houve aumento signicante da DMO aps a tera-
de diferentes mecanismos de aco como agentes antirreabsor- pia sequencial em comparaco com aquelas mantidas em
tivos (TH, bisfosfonatos, denosumabe e SERMs) e anablicos, monoterapia.119B O tratamento com agentes anablicos deve
como a teriparatida e PTH1-84, divergem de acordo com as sempre ser seguido por um bisfosfonatos, denosumabe, raloxi-
associaces estudadas, embora possam ter argumentos teri- feno ou TH, pois so usados por perodos de tempo menores do
cos aceitveis do ponto de vista cientco. que dois anos e ocorre perda de massa ssea, especialmente
O primeiro estudo duplo-cego randomizado com essa na coluna lombar logo aps a interrupco do tratamento.
combinaco de frmacos foi feito por Black, em 2003, com
238 mulheres na ps-menopausa (119 em uso do PTH 1-84, Recomendaco
60 em uso do alendronato e 59 em regime de uso combinado),
por 12 meses. Concluiu que o alendronato interferiu negati- A falta de estudos com desfechos de reduco de fraturas, de
vamente na aco anablica do PTH 1-84, quando usado em dados de seguranca e o impacto econmico da combinaco de
associaco.116A Resultados opostos foram obtidos em ensaio frmacos para o tratamento da osteoporose ps-menopausa
clnico randomizado duplo-cego, de no inferioridade, da ainda desconhecido e, por isso, no pode ser recomendado
combinaco da teriparatida e cido zoledrnico versus teripa- por essa diretriz. As evidncias sugerem que a administraco
ratida ou cido zoledrnico, isoladamente, em 412 mulheres de inibidor de reabsorco ssea, no caso um bisfosfonato, aps
na ps-menopausa (65 9 anos, em mdia) com osteoporose. a interrupco do tratamento com a teriparatida e tambm
Aps 52 semanas, houve incremento de 7,5%, 7% e 1,4%, res- com o denosumabe, mantm o benecio sobre o ganho de
pectivamente, na DMO da coluna lombar e de 2,3%, 1,1% e massa ssea. Em pacientes de alto risco para fraturas, inclu-
2,1%, respectivamente, na DMO do fmur. Assim, a teripara- sive aqueles com fraturas prvias ou mltiplas e com resposta
tida isoladamente teve maior ganho vertebral do que o cido inadequada aos tratamentos anteriores, a combinaco de fr-
zoledrnico sozinho e a combinaco promoveu maior ganho macos pode ser considerada.
vertebral e femoral. No entanto, considerando o tamanho da
amostra e o tempo de tratamento, o estudo no teve poder
estatstico suciente para avaliar desfechos de fraturas.117A Qual a importncia da prevenco secundria na
Os eventos adversos de curto prazo, por exemplo, nusea, osteoporose?
calafrios, fadiga, febre, artralgia, mialgia e cefaleia, ocorreram
com maior frequncia nas pacientes submetidas ao uso do Pacientes com fraturas osteoporticas recentes so de alto
cido zoledrnico (tanto no regime combinado quando iso- risco para novas fraturas e, muito frequentemente, no rece-
lado), dentro dos primeiros trs dias de infuso, ao passo que bem orientaco e tratamento aps a primeira fratura. Servicos

Como citar este artigo: Radominski SC, et al. Diretrizes brasileiras para o diagnstico e tratamento da osteoporose em mulheres na ps-
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