Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE

n vederea emiterii Avizului de Amplasament

1. Date de identificare a solicitantului


Denumire solicitant ___________________________________________________
Prin Consultant /Structur de specialitate __________________________________
Adres ________________________________________________________
2. Date de identificarea a obiectivului:
Denumire ________________________________________________________
Amplasament ________________________________________________________
Proiect nr. _________ Elaborator ___________________________________
3. Coninutul documentaiei prezentate:
Certificat de urbanism (copie) da nu
Plan de situaie la scar da nu
vizat de emitentul certificatului de urbanism(2 exemplare copie)
Plan de ncadrare n zon la scar da nu
vizat de emitentul certificatului de urbanism(2 exemplare copie)
Memoriu Tehnic da nu
Studiu de coexisten (daca este cazul) da nu
Analiz de risc (daca este cazul). da nu
Dovada achitrii tarifului pentru emitere aviz de amplasament da nu
Coordonate Stereo 70 ale obiectivului da nu
4. Informaii energetice minime privind obiectivul:
Utilizator al RET da nu
Puterea solicitat (dac este cazul) _______________________________________
Tensiunea de utilizare ____________________________________________
5. Date de identificare pentru emitere factura
5.1.Persoana juridica
5.1.1. Denumire firma
5.1.2. Nr. Ordin Registrul Comertului
5.1.3. Cod fiscal
5.1.4. Sediu
5.1.5. Cont
5.1.6. Banca
5.2.Persoana fizica
5.2.1. Nume
5.2.2. CNP
5.2.3. Adresa
5.2.4. BI/CI

Solicitant,
(nume, prenume, semntur)

Formular : Cod: TEL-03.21 rev.1