15/08/2017 Formulrios Solicitados pela Previdncia Social - BENEFCIO

Comunicao de acidente de trabalho - CAT

1- Emitente
Empregador Sindicato Mdico Segurado ou dependente Autoridade pblica

2- Tipo de CAT
Inicial Reabertura Comunicao de bito

I - EMITENTE
Empregador

3 - Razo Social / Nome

4- Tipo 5- CNAE 6 - Endereo - Rua/Av.

CGC/CNPJ CEI CPF NIT

Complemento Bairro CEP 7 - Muncipio 8 - UF 9 - Telefone

Selecione

Acidentado

10 - Nome

11 - Nome da me

12 - Data de Nascimento 13 - Sexo 14 - Estado Civil

Masculino Solteiro Casado Vivo Divorciado Outro
Feminino Ignorado

15 - CTPS - N / Srie / Data de 16 - UF 17 - Remunerao Mensal

Emisso Selecione R$

18 - Carteira de Identidade (RG) Data de Emisso Orgo Expedidor 19 - UF 20 - PIS / PASEP / NIT
Selecione

21 - Endereo - Rua / AV

Bairro CEP 22 - Muncipio 23 - UF 24 - Telefone

Selecione

25 - Nome da Ocupao 26 - CBO (consulte CBO)

27 - Filiao Previdncia Social 28 - Aposentado 29 - reas

Empregado Tra.Avulso Seg. especial Sim No Urbana Rural
Mdico Residente
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Acidente ou Doena

30 - Data de Acidente 31 - Hora do Acidente 32 - Aps quantas horas de 33 - Tipo 34 - Houve

trabalho? afastamento?
Tpico
Doena Sim
Trajeto No

35 - ltimo dia 36 - Local do 37 - Especificao do local do 38 - CGC / CNPJ 39 - UF

trabalhado acidente acidente
Selecione

40 - Muncipio do local do acidente 41 - Parte do corpo 42 - Agente causador

43 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena 44 - Houve registro policial?

Sim
No

45 - Houve morte?
Sim
No

Testemunhas

46 - Nome

47 - Endereo - Rua / Av / n / comp.

Bairro CEP 48 - Muncipio 49 - UF Telefone

Selecione

50 - Nome

51 - Endereo - Rua / Av / n / comp.

Bairro CEP 52 - Muncipio 53 - UF Telefone

Selecione

Local e Data Assinatura e carimbo

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II - ATESTADO MDICO
deve ser preenchido por profissional mdico
Atendimento

54 - Unidade de Atendimento mdico 55 - Data 56 - Hora

57 - Houve internao 58 - Provavl Durao do tratamento (dias) 59 - Dever o acidentado afastar-se do

trabalho durante o tratamento?
Sim
No Sim
No

Leso

60 - Descrio e natureza da leso

Diagnstico

61 - Diagnstico provvel 62 - CID-10

63 - Observaes

Local e Data
__________________________________________
Assinatura e carimbo do mdico com CRM

III - INSS
64 - Recebida em 65 - Cdigo da unidade 66 - Nmero do CAT Notas:

1 - A inexatido das
declaraes desta
comunicao
implicar nas sanes
previstas nos artigos.
67 - Matrcula do Servidor
171 e 299 do Cdigo
Penal.

2 - A comunicao de
__________________________________________
acidente do trabalho
Assinatura do servidor
dever ser feita at o
1 dia til aps o
acidente, sob pena de
multa, na forma
prevista no art. 22 da
Lei n 8.213/91.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

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Instrues de preenchimento

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