PENGERTIAN

Asma adalah penyakit yang disebabkan oleh peningkatan respon dari trachea dan bronkus
terhadap bermacam macam stimuli yang ditandai dengan penyempitan bronkus atau
bronkhiolus dan sekresi yang berlebih lebihan dari kelenjar kelenjar di mukosa
bronchus

II. ETIOLOGI
Faktor Ekstrinsik
Asma yang timbul karena reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh adanya IgE yang
bereaksi terhadap antigen yang terdapat di udara (antigen inhalasi ), seperti debu
rumah, serbuk serbuk dan bulu binatang
Faktor Intrinsik
Infeksi :
- virus yang menyebabkan ialah para influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV)
- bakteri, misalnya pertusis dan streptokokkus
- jamur, misalnya aspergillus
cuaca :
perubahan tekanan udara, suhu udara, angin dan kelembaban dihubungkan dengan
percepatan
iritan bahan kimia, minyak wangi, asap rokok, polutan udara
emosional : takut, cemas dan tegang
aktifitas yang berlebihan, misalnya berlari

III. PATOLOGI
Asma ialah penyakit paru dengan cirri khas yakni saluran napas sangat mudah bereaksi
terhadap barbagai ransangan atau pencetus dengan manifestasi berupa serangan asma.
Kelainan yang didapatkan adalah:
Otot bronkus akan mengkerut ( terjadi penyempitan)
Selaput lendir bronkus udema
Produksi lendir makin banyak, lengket dan kental, sehingga ketiga hal tersebut
menyebabkan saluran lubang bronkus menjadi sempit dan anak akan batuk bahkan dapat
sampai sesak napas. Serangan tersebut dapat hilang sendiri atau hilang dengan
pertolongan obat.
Pada stadium permulaan serangan terlihat mukosa pucat, terdapat edema dan sekresi
bertambah. Lumen bronkus menyempit akibat spasme. Terlihat kongesti pembuluh darah,
infiltrasi sel eosinofil dalam secret didlam lumen saluran napas. Jika serangan sering
terjadi dan lama atau menahun akan terlihat deskuamasi (mengelupas) epitel, penebalan
membran hialin bosal, hyperplasia serat elastin, juga hyperplasia dan hipertrofi otot
bronkus. Pada serangan yang berat atau pada asma yang menahun terdapat penyumbatan
bronkus oleh mucus yang kental.
Pada asma yang timbul akibat reaksi imunologik, reaksi antigen antibody menyebabkan
lepasnya mediator kimia yang dapat menimbulkan kelainan patologi tadi. Mediator kimia
tersebut adalah:
a. Histamin
- Kontraksi otot polos
- Dilatasi pembuluh kapiler dan kontraksi pembuluh vena, sehingga terjadi edema
- Bertambahnya sekresi kelenjar dimukosa bronchus, bronkhoilus, mukosaa, hidung dan
mata
b. Bradikinin
- Kontraksi otot polos bronchus
- Meningkatkan permeabilitas pembuluh darah
- Vasodepressor (penurunan tekanan darah)
- Bertambahnya sekresi kelenjar peluh dan ludah
c. Prostaglandin
- bronkokostriksi (terutama prostaglandin F)

IV. MANIFESTASI KLINIK

Wheezing
Dyspnea dengan lama ekspirasi, penggunaan otot- otot asesori pernapasan
pernapasan cuping hidung
batuk kering ( tidak produktif) karena secret kental dan lumen jalan napas sempit
diaphoresis
sianosis
nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernapasan
kecemasan, labil dan penurunan tingkat kesadarn
tidak toleran terhadap aktifitas : makan, bermain, berjalan, bahkan bicara

V. STADIUM ASMA
Stadium I
Waktu terjadinya edema dinding bronkus, batuk proksisimal, karena iritasi dan batuk
kering. Sputum yang kental dan mengumpul merupakan benda asing yang merangsang
batuk
Stadium II
Sekresi bronkus bertambah banyak dan batuk dengan dahak yang jernih dan berbusa.
Pada stadium ini anak akan mulai merasa sesak napas berusaha bernapas lebih dalam.
Ekspirasi memanjang dan terdengar bunyi mengi. Tampak otot napas tambahan turut
bekerja. Terdapat retraksi supra sternal, epigastrium dan mungkin juga sela iga. Anak
lebih senang duduk dan membungkuk, tangan menekan pada tepi tempat tidur atau kursi.
Anak tampak gelisah, pucat, sianosisi sekitar mulut, toraks membungkuk ke depan dan
lebih bulat serta bergerak lambat pada pernapasan. Pada anak yang lebih kecil, cenderung
terjadi pernapasan abdominal, retraksi supra sternal dan interkostal.
Stadium III
Obstruksi atau spasme bronkus lebih berat , aliran udara sangat sedikit sehingga suara
napas hampir tidak terdengar.
Stadium ini sangat berbahaya karena sering disangka ada perbaikan. Juga batuk seperti
ditekan. Pernapasan dangkal, tidak teratur dan frekuensi napas yang mendadak meninggi.
VI. KOMPLIKASI
1. Status asmatikus
2. Bronkhitis kronik, bronkhiolus
3. Ateletaksis : lobari segmental karena obstruksi bronchus oleh lender
4. Pneumo thoraks
Kerja pernapasan meningkat, kebutuhan O2 meningkat. Orang asam tidak sanggup
memenuhi kebutuhan O2 yang sangat tinggi yang dibutuhkan untuk bernapas melawan
spasme bronkhiolus, pembengkakan bronkhiolus, dan m ukus yang kental. Situasi ioni
dapat menimbulkan pneumothoraks akibat besarnya teklanan untuk melakukan ventilasi
5. Kematian

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Riwayat penyakit atau pemeriksaan fisik
Foto rontgen dada
Pemeriksaan fungsi paru : menurunnya tidal volume, kapasitas vital, eosinofil biasanya
meningkat dalam darah dan sputum
Pemeriksaan alergi (radioallergosorbent test ; RAST)
Analisa gas darah pada awalnya pH meningkat, PaCO2 dan PaO2 turun (alkalosis
respiratori ringan akibat hiperventilasi ); kemudian penurunan pH, penurunan PaO2 dan
peningkatan PaCO2 (asidosis respiratorik)

VIII. PENATALAKSANAAN
Pencegahan terhadap pemajanan alergi
Serangan akut dengan oksigen nasal atau masker
Terapi cairan parenteral
Terapi pengobatan sesuai program
- Beta 2-agonist untuk mengurangi bronkospasme, mendilatasi otot polos bronchial
Albuterol (proventil, ventolin)
Tarbutalin
Epinefrin
Metaprotenol
- Metilsantin, seperti aminofilin dan teofilin mempunyai efek bronkodilatasi
- Antikolinergik, seperti atropine metilnitrat atau atrovent mempunyai efek
bronchodilator yang sangat baik
- Kortikosteroid diberikan secara IV (hidrokortison), secara oral (mednison), inhalasi
(deksametason)

KONSEP KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Riwayat asthma atau alergi dan serangan asthma yang lalu, alergi dan masalah
pernapasan
2. Kaji pengetahuan anak dan orang tua tentang penyakit dan pengobatan
3. Riwayat psikososial: factor pencetus, stress, latihan, kebiasaan dan rutinitas, perawatan
sebelumnya
4. Pemeriksaan fisik
Pernapasan
- Napas pendek
- Wheezing
- Retraksi
- Takipnea
- Batuk kering
- Ronkhi
Kardiovaskuler
Takikardia
Neurologis
Kelelahan
Ansietas
Sulit tidur
Muskuloskeletal
Intolerans aktifitas
Integumen
Sianosis
pucat
Psikososial
Tidak kooperatif selama perawatan
Kaji status hidrasi
- Status membran mukosa
- Turgor kulit
- Output urine
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan napas b.d. bronkospasme dan
udema mukosa
Kelelahan b.d. hipoksia dan peningkatan kerja pernapasan
Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. distress GI
Resiko kekurangan volume cairan b.d. meningkatnya pernapsan dan menurunnya intake
oral
Kecemasan b.d. hospitalisasi dan distress pernapasan
Perubahan proses keluarga b.d. kondisi kronik
Kurang pengetahuan b.d. proses penyakit dan pengobatan]

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan napas b.d. bronkospasme dan
udema mukosa
Tujuan :
- anak akan menunjukkan perbaikan pertukaran gas ditandai dengan :
tidak ada wheezing dan retraksi
batuk menurun
warna kulit kemerahan
- anak tidak menunjukkan gangguan ketidakseimbangan asam basa yang ditandai dengan
saturasi oksigen 95 %
Intervensi:
a. Kaji RR, auskultasi bunyi napas
R/: sebagai sumber data adanya pewrubahan sebelum dan sesudah perawatan diberikan
b. Beri posisi high fowler atau semi-fowler
R/; mengembangkan ekspansi paru
c. Dorong anak untuk latihan napas dalam dan batuk efektif
R/: membantu membersihkan mucus dari p[aru dan napas dalam memperbaiki oksigenasi
d. Lakukan suction jika perlu
R/: membantu mengeluarkan secret yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak sendiri
e. Lakukan fisioterapi
R/: membantu pengeluaransekresi, menmingkatkan ekspansi paru
f. Berikan oksigen sesuai program
R/ : memperbaiki oksigenasi dan mengurangi sekresi
Monitor peningkatn pengeluaran sputum
R/: sebagai indikasi adanya kegagalan pada paru
h. Berikan bronchodilator sesuai indikasi
R/: otot pernapasan menjadi relaks dan steroid mengurangi inflamasi

2. Kelelahan b.d. hipoksia dan peningkatan kerja pernapasan

Tujuan : Anak menunjukkan penurunan kelelahan ditandai dengan tidak iritabel, dapat
berpartisipasi dan peningkatan kemampuan dalam beraktifitas
Intervensi :
Kaji tanda tanda hipoksia / hypercapnea ; kelelahan, agitasi, peningkatan HR,
peningkatan RR
R/: deteksi dini untuk mencegah hipoksia dapat mencegah keletihan lebih lanjut
Hindari seringnya melakukan intervensi yang tidak penting yang dapat membuat anak
lelah, berikan istirahat yang cukup
R/: Istirahat yang cukup dapat menurunkan stress dan meningkatkan kenyamanan
Minta orang tua untuk selalu menemani anak
R/: Menurunkan ketakutan dan kecemasan
Berikan istirahat cukup dan tidur 8 10 jam tiap malam
R/: istirahat cukup dan tidur cukup menurunkan kelelahan dan meningkatkan resistensi
terhadap infeksi
Ajarkan teknik manajemen stress
R/ : Bronkospasme mungkin disebabkan oleh emosional dan stress
3. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. distress GI
Tujuan : Anak akan menunjukkan penurunan distress GI ditandai dengan:
Penurunan nausea dan vomiting, adanya perbaikan nutrisi / intake

Intervensi:
a. Berikan porsi makan kecil tapi sering 5 6 kali sehari dengan makanan yang
disukainya
R/: makanan kecil tapi sering menyediakan energi yang dibutuhkan , lambung tidak
terlalu penuh, sehingga memberikan kesempatan untuk penyerapan makanan. Makanan
yang disukai mendporong anak untuk makan dan meningkatkan intake
b. Berikan makanan halus, rendah lemak, gunakan warna
R/: Makanan berbumbu dan tinggi lemak dapat meningkatkan distress pada GI sehingga
sulit dicerna
c. Anjurkan menghindari makanan yang menyebabkan alergi
R/:Dapat menimbulkan serangan akut pada anak yang sensitive

Resiko kekurangan volume cairan b.d. meningkatnya pernapsan dan menurunnya intake
oral
Tujuan :
Anak dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat ditandai dengan turgor kulit elastis,
membrane mukosa lembab, intake cairan sesuai dengan usia dan berat badan, output
urine : 1-2 ml/kg BB/jam
Intervensi:
a. Kaji turgor kulit, monitor urine, output tiap 4 jam
R/: untuk mengetahui tingkat hidrasi dan kebutuhan cairannya
b. Pertahankan terapi parenteral sesuai indikasi dan monitor kelebihan cairan
R/: kelebihan cairan dapat menyebabkan udema pulmonar
c. Setelah fase akut, anjurkan anak dan orangtua untuk minum 3-8 gelas / hari, tergantung
usia dan berat badan anak
R/: anak membutuhkan cairan yang cukup untuk mempertahankan hidrasi dan
keseimbangan asam basa untuk mencegah syok

Kecemasan b.d. hospitalisasi dan distress pernapasan

Tujuan :
Kecemasan menurun, ditandai dengan anak tenang dan dapat mengekspresikan
perasaannya

Intervensi:
a. Ajarkan teknik relaksasi; latihan napas dalam, imajinasi terbimbing
R/: pengalihan perhatian selama episode asma dapat menurunkan ketakutan dan
kecemasan
b. Berikan terapi bermain sesuai indikasi
R/: terapi bermain dapat menurunkan efek hospitalisasi dan kecemasan
c. Informasikan tentang perawatan, pengobatan dan kondisi anak
R/: menurunkan rasa takut dan kehilangan control akan dirinya

Sumber:

Betz L. Cecily. Buku Saku Keperawatan Pediatri.

Dina Dr,dr,. Penatalaksanaan Penyakit Alergi.
Speer Kathleen Morgan.Pediatric Care Planning Ashwill,
Ngastiyah. Perawatan anak Sakit.
Corwin, J. Elizabeth. Buku Saku Patofisiologi.
Suriadi, SKp., Rita, SKp. Asuhan Keperawatan pada Anak.

Pengertian

Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah
kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer,
2001).
Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan
dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan
penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup
tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur.
(Anonim, Apendisitis, 2007)
Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing
(apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah,
usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan
menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar
kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus
lainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan
lendir. (Anonim, Apendisitis, 2007)
Apendisitis merupakan peradangan pada usus buntu/apendiks ( Anonim, Apendisitis,
2007)

Klasifikasi

Klasifikasi apendisitis terbagi atas 2 yakni :

Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk
nanah.
Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh
akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya
ditemukan pada usia tua.

Anatomi dan Fisiologi Appendiks merupakan organ yang kecil dan vestigial (organ yang
tidak berfungsi) yang melekat sepertiga jari.

Letak apendiks.
Appendiks terletak di ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileo saekum,
bermuara di bagian posterior dan medial dari saekum. Pada pertemuan ketiga taenia
yaitu: taenia anterior, medial dan posterior. Secara klinik appendiks terletak pada daerah
Mc. Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan sias kanan dengan pusat.

Ukuran dan isi apendiks.

Panjang apendiks rata-rata 6 9 cm. Lebar 0,3 0,7 cm. Isi 0,1 cc, cairan bersifat basa
mengandung amilase dan musin.

Posisi apendiks.
Laterosekal: di lateral kolon asendens. Di daerah inguinal: membelok ke arah di dinding
abdomen. Pelvis minor.

Etiologi

Terjadinya apendisitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun terdapat
banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit ini. Diantaranya obstruksi yang terjadi
pada lumen apendiks. Obstruksi pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena
adanya timbunan tinja yang keras ( fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing,
parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang paling sering
menyebabkan obstruksi lumen apendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid.
(Irga, 2007)

Patofisiologi

Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat
kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses inflamasi
meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar
hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari
abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus.

Manifestasi Klinik

Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan
nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di
perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa
jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter
menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini
dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8 Celsius.
Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada
orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya
tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi
yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. (Anonim, Apendisitis, 2007)

Pemeriksaan diagnostik

Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan
pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah: Nyeri
mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke
perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang
menetap di dinding usus).
Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit,
menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri.

Pemeriksaan yang lain Lokalisasi.

Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa
nyeri pada daerah titik Mc. Burney. Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika
orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc.
Burney.

Test rektal.
Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada
daerah prolitotomi.
Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk
melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang.
Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb
(hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan
apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.
Pemeriksaan radiologi Pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa
apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan
gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara
dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). Pada keadaan perforasi ditemukan adanya
udara bebas dalam diafragma.

Penatalaksanaan

Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan. Antibiotik dan

cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. analgesik dapat diberikan setelah
diagnosa ditegakkan. Apendektomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan
sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi abdomen
bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif.
Konsep Asuhan Keperawatan Sebelum operasi dilakukan klien perlu dipersiapkan secara
fisik maupun psikis, disamping itu juga klien perlu diberikan pengetahuan tentang
peristiwa yang akan dialami setelah dioperasi dan diberikan latihan-latihan fisik
(pernafasan dalam, gerakan kaki dan duduk) untuk digunakan dalam periode post
operatif. Hal ini penting oleh karena banyak klien merasa cemas atau khawatir bila akan
dioperasi dan juga terhadap penerimaan anastesi.

Untuk melengkapi hal tersebut, maka perawat di dalam melakukan asuhan keperawatan
harus menggunakan langkah-langkah sebagai berikut:

Pengkajian
Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register.
Identitas penanggung Riwayat kesehatan sekarang.
Keluhan utama Klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut
kanan bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian
setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu.
Sifat keluhan Nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu
yang lama. Keluhan yang menyertai Biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah,
panas. Riwayat kesehatan masa lalu Biasanya berhubungan dengan masalah kesehatan
klien sekarang Pemeriksaan fisik Keadaan umum Klien tampak sakit ringan/sedang/berat.
Berat badan Sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat.
Sirkulasi : Klien mungkin takikardia. Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.
Aktivitas/istirahat : Malaise. Eliminasi Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-
kadang. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada
bising usus.
Nyeri/kenyamanan Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat
berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk,
atau napas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki
kanan/posisi duduk tegak.
Keamanan Demam, biasanya rendah.
Data psikologis Klien nampak gelisah.
Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan. Ada perasaan takut. Penampilan yang tidak
tenang.

Diagnosa keperawatan

Resiko berkurangnya volume cairan berhubungan dengan adanya mual dan muntah.
Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh.
Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan informasi
kurang.
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan

Intervensi keperawatan .

Rencana tujuan dan intervensi disesuaikan dengan diagnosis dan prioritas masalah
keperawatan.
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual dan muntah,
ditandai dengan : Kadang-kadang diare. Distensi abdomen. Tegang. Nafsu makan
berkurang. Ada rasa mual dan muntah. Tujuan : Mempertahankan keseimbangan volume
cairan dengan kriteria : Klien tidak diare. Nafsu makan baik. Klien tidak mual dan
muntah.

Intervensi : Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia.

Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.

Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan
kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan
peningkatan cairan.

Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering.

Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan.

Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh,

ditandai dengan : Suhu tubuh di atas normal. Frekuensi pernapasan meningkat. Distensi
abdomen. Nyeri tekan daerah titik Mc. Burney Leuco > 10.000/mm3 Tujuan : Tidak akan
terjadi infeksi dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi post operatif (tidak lagi
panas, kemerahan).

Intervensi : Bersihkan lapangan operasi dari beberapa organisme yang mungkin ada
melalui prinsip-prinsip pencukuran.
Rasional : Pengukuran dengan arah yang berlawanan tumbuhnya rambut akan mencapai
ke dasar rambut, sehingga benar-benar bersih dapat terhindar dari pertumbuhan mikro
organisme.

Beri obat pencahar sehari sebelum operasi dan dengan melakukan klisma.
Rasional : Obat pencahar dapat merangsang peristaltic usus sehingga bab dapat lancar.
Sedangkan klisma dapat merangsang peristaltic yang lebih tinggi, sehingga dapat
mengakibatkan ruptura apendiks.
Anjurkan klien mandi dengan sempurna.
Rasional : Kulit yang bersih mempunyai arti yang besar terhadap timbulnya mikro
organisme.

HE tentang pentingnya kebersihan diri klien.

Rasional : Dengan pemahaman klien, klien dapat bekerja sama dalam pelaksaan tindakan.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal, ditandai
dengan : Pernapasan tachipnea. Sirkulasi tachicardia. Sakit di daerah epigastrum menjalar
ke daerah Mc. Burney Gelisah. Klien mengeluh rasa sakit pada perut bagian kanan
bawah.
Tujuan : Rasa nyeri akan teratasi dengan kriteria : Pernapasan normal. Sirkulasi normal.

Intervensi : Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri.

Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan merupakan indiaktor secara
dini untuk dapat memberikan tindakan selanjutnya.

Anjurkan pernapasan dalam.

Rasional : Pernapasan yang dalam dapat menghirup O2 secara adekuat sehingga otot-otot
menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.

Lakukan gate control.

Rasional : Dengan gate control saraf yang berdiameter besar merangsang saraf yang
berdiameter kecil sehingga rangsangan nyeri tidak diteruskan ke hypothalamus.

Beri analgetik.
Rasional : Sebagai profilaksis untuk dapat menghilangkan rasa nyeri (apabila sudah
mengetahui gejala pasti).

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan informasi

kurang. Gelisah. Wajah murung. Klien sering menanyakan tentang penyakitnya. Klien
mengeluh rasa sakit. Klien mengeluh sulit tidur
Tujuan : Klien akan memahami manfaat perawatan post operatif dan pengobatannya.

Intervensi : Jelaskan pada klien tentang latihan-latihan yang akan digunakan setelah
operasi.
Rasional : Klien dapat memahami dan dapat merencanakan serta dapat melaksanakan
setelah operasi, sehingga dapat mengembalikan fungsi-fungsi optimal alat-alat tubuh.

Menganjurkan aktivitas yang progresif dan sabar menghadapi periode istirahat setelah
operasi.
Rasional : Mencegah luka baring dan dapat mempercepat penyembuhan.
Disukusikan kebersihan insisi yang meliputi pergantian verband, pembatasan mandi, dan
penyembuhan latihan.
Rasional : Mengerti dan mau bekerja sama melalui teraupeutik dapat mempercepat proses
penyembuhan.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun. Nafsu makan
menurun Berat badan menurun Porsi makan tidak dihabiskan Ada rasa mual muntah
Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri

Intervensi : Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien

Rasional : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi.

Perkirakan / hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai
minimal
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi berfokus pada masalah
membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan.

Timbang berat badan sesuai indikasi

Rasional : Mengawasi keefektifan secara diet.

Beri makan sedikit tapi sering

Rasional : Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan.

Anjurkan kebersihan oral sebelum makan

Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan

Tawarkan minum saat makan bila toleran.

Rasional : Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas.

Konsul tetang kesukaan/ketidaksukaan pasien yang menyebabkan distres.

Rasional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa
kontrol dan mendorong untuk makan.

Memberi makanan yang bervariasi

Rasional : Makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan. Kuku nampak
kotor Kulit kepala kotor Klien nampak kotor
Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri

Intervensi : Mandikan pasien setiap hari sampai klien mampu melaksanakan sendiri serta
cuci rambut dan potong kuku klien.
Rasional : Agar badan menjadi segar, melancarkan peredaran darah dan meningkatkan
kesehatan.

Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih.

Rasional : Untuk melindungi klien dari kuman dan meningkatkan rasa nyaman

Berikan HE pada klien dan keluarganya tentang pentingnya kebersihan diri.

Rasional : Agar klien dan keluarga dapat termotivasi untuk menjaga personal hygiene.

Berikan pujian pada klien tentang kebersihannya.

Rasional : Agar klien merasa tersanjung dan lebih kooperatif dalam kebersihan

Bimbing keluarga / istri klien memandikan

Rasional : Agar keterampilan dapat diterapkan

Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur klien.

Rasional : Klien merasa nyaman dengan tenun yang bersih serta mencegah terjadinya
infeksi.

Implementasi

Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian

kegiatan sistimatis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Pada
tahap ini perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan
tindakan keperawatan terhadap klien baik secara umum maupun secara khusus pada klien
post apendektomi. Pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara
independen, interdependen dan dependen.
Pada fungsi independen adalah mencakup dari semua kegiatan yang diprakarsai oleh
perawat itu sendiri sesuai dengan kemampuan dan keterampilan yang dimilikinya Pada
fungsi interdependen adalah dimana fungsi yang dilakukan dengan bekerja sama dengan
profesi/disiplin ilmu yang lain dalam keperawatan maupun pelayanan kesehatan,
sedangkan fungsi dependen adalah fungsi yang dilaksanakan oleh perawat berdasarkan
atas pesan orang lain.

Evaluasi.

Untuk mengetahui pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang telah dilakukan
pada klien perlu dilakukan evaluasi dengan mengajukan pertanyaan sebagai berikut :
Apakah klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh?. Apakah klien
dapat terhidar dari bahaya infeksi?. Apakah rasa nyeri akan dapat teratasi?. Apakah klien
sudah mendapat informasi tentang perawatan dan pengobatannya.
Sumber :
1.Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,
Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.
2.Henderson, M.A. (1992), Ilmu Bedah Perawat, Yayasan Mesentha Medica, Jakarta.
3.Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC. Jakarta. 4.Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan
Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi

keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a)SOR (Source Oriented Record)

Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini
cocok untuk pasien rawat inap.

b)Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting
tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan
pada pasien rawat jalan.

c)POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan
yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai
problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Rencana awal
Catatan perkembangan

2)Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:

a)Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari
dalam bentuk narasi.

b)Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah
(problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh
semua anggota tim perawat.
Format soapier terdiri dari:

S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi
data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan
untuk mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat

E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap
tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi
rencana asuhan kepeawatan.

c)Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana
keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan
respon (R)

d)Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana
setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana
keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose
keperawatan.

e)Catatan perkembangan ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.
dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet)
dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar
lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat
sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk
Lengakapi format dengan menggunakan kunci
Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi/diintervensi
Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi
bahwa parameter tidak diperlukan
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal

Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:

Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimabngan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system tubuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.

Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang
dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model
dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai
kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :

a.SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus

b.POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter
dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)

c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)

Tiga jenis catatan perkembangan:
Catatan perawata (nursing note)
Lembar alur (floe sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)

d.CBE (Charting by Exception)

Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)

Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnose keperawatan.

f.FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi
asuhan keperawatan dimana:
Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus
Action : tindakan yang akan dikaukan
Respons : keadaan respon yang akan dilakukan

Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum
dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa
keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam
Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:
1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data
dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data
objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan
teratasinya masalah klien
4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.
5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.
6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).
7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir
atau ringkasan pasien pulang.
Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat
inap) maka digunakan Sistem Pencatatan Medis atau biasa disebut dengan Rekam
Medis Kesehatan (RMK) yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis,
pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu
ke waktu.

Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan

Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLR

1. Definisi

BBLR adalah bayi baru lahir dengan BB 2500 gram/ lebih rendah (WHO 1961)

Klasifikasi BBLR

Prematuritas murni

Masa Gestasi kurang dari 37 minggu dan Bbnya sesuai dengan masa gestasi.

Dismaturitas

BB bayi yang kurang dari BB seharusnya, tidak sesuai dengan masa gestasinya.

2. Etiologi

a. Faktor ibu

Faktor penyakit (toksemia gravidarum, trauma fisik dll)

Faktor usia

Keadaan sosial

b. Faktor janin

Hydroamnion

Kehamilan multiple/ganda

Kelainan kromosom
 c. Faktor Lingkungan

Tempat tinggal didataran tinggi

Radiasi

Zat-zat beracun

3. Patofisiologi?

4. Gejala Klinis

BB <>

Pb <>

Lingkar dada <>

Lingkar kepala <>

5. Pem. Penunjang

Analisa gas darah

6. Komplikasi

RDS

Aspiksia

7. Penatalaksanaan medis

Pemberian vitamin K
 Pemberian O2

8. Askep Pengkajian

Tanda-tanda anatomis

Kulit keriput, tipis, penuh lanugo pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak
jaringan sedikit (tipis).

Kuku jari tangan dan kaki belum mencapai ujung jari

Pada bayi laki-laki testis belum turun.

Pada bayi perempuan labia mayora lebih menonjol.

Tanda fisiologis

Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak
menangis, bayi lebih banyak tidur dan lebih malas.

Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi.

Penyebabnya adalah :

o Pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna.

o Kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya

perubahan suhu.

o Kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang.

9. Diagnosa Keperawatan
 1. Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neuromuskuler.
2. Tidak efektifnya termoregulasi b.d imaturitas control dan pengatur suhu tubuh dan
berkurangnya lemak sub cutan didalam tubuh.
3. Resiko infeksi b.d defisiensi pertahanan tubuh (imunologi).
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan tubuh dalam
mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna).
5. Resiko gangguan integritas kulit b.d tipisnya jaringan kulit, imobilisasi.
6. Kecemasan orang tua b.d situasi krisis, kurang pengetahuan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Perencanaan

Keperawatan Tujuan
1. Tidak efektifnya polaPola nafas efektif . 1. Observasi pola Nafas.
nafas b.d imaturitas
fungsi paru dn neuroKriteria Hasil : 2. Observasi frekuensi dan bunyi
muscular nafas
RR 30-60 x/mnt
3. Observasi adanya sianosis.
Sianosis (-)
4. Monitor dengan teliti hasil
Sesak (-) pemeriksaan gas darah.

Ronchi (-) 5. Tempatkan kepala pada posisi

hiperekstensi.
Whezing (-)
6. Beri O2 sesuai program dokter

7. Observasi respon bayi terhadap

ventilator dan terapi O2.

8. Atur ventilasi ruangan tempat

perawatan klien.

9. Kolaborasi dengan tenaga

medis lainnya.
2 Tidak efektifnyaSuhu tubuh kembali Observasi tanda-tanda vital.
termoregulasi b.dnormal.
imaturitas control dan Tempatkan bayi pada
pengatur suhu danKriteria Hasil : incubator.
berkurangnya lemak
subcutan didalam Suhu 36-37 C. Awasi dan atur control
tubuh. temperature dalam incubator
Kulit hangat. sesuai kebutuhan.

Sianosis (-) Monitor tanda-tanda

Hipertermi.
Ekstremitas hangat.
Hindari bayi dari pengaruh
yang dapat menurunkan suhu
tubuh.

Ganti pakaian setiap basah.

Observasi adanya sianosis.

3. Resiko infeksi b.dInfeksi tidak terjadi. Kaji tanda-tanda infeksi.
defisiensi pertahanan
tubuh (imunologi) Kriteria Hasil : Isolasi bayi dengan bayi lain

Suhu 36-37 C Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan bayi.
Tidak ada tanda-tanda
infeksi. Gunakan masker setiap
kontak dengan bayi.
Leukosit 5.000
10.000 Cegah kontak dengan orang
yang terinfeksi.

Pastikan semua perawatan

yang kontak dengan bayi
dalam keadaan bersih/steril.

Kolaborasi dengan dokter.

Berikan antibiotic sesuai

program.
4. Resiko gangguanNutrisi terpenuhi setelah Observasi intake dan output.
nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d Observasi reflek hisap dan
 ketidakmampuan
mencerna nutrisiKriteria hasil : menelan.
(Imaturitas saluran
cerna) Reflek hisap dan Beri minum sesuai program
menelan baik
Pasang NGT bila reflek
Muntah (-) menghisap dan menelan tidak
ada.
Kembung (-)
Monitor tanda-tanda
BAB lancar intoleransi terhadap nutrisi
parenteral.
Berat badan
meningkat 15 gr/hr Kaji kesiapan untuk
pemberian nutrisi enteral
Turgor elastis.
Kaji kesiapan ibu untuk
menyusu.

Timbang BB setiap hari.

5 Resiko gangguanGangguan integritas kulit Observasi vital sign.
integritas kulit b.dtidak terjadi
tipisnya jaringan kulit, Observasi tekstur dan warna
imobilisasi. Kriteria hasil : kulit.

Suhu 36,5-37 C Lakukan tindakan secara

aseptic dan antiseptic.
Tidak ada lecet atau
kemerahan pada Cuci tangan sebelum dan
kulit. sesudah kontak dengan bayi.

Tanda-tanda infeksi Jaga kebersihan kulit bayi.

(-)
Ganti pakaian setiap basah.

Jaga kebersihan tempat tidur.

Lakukan mobilisasi tiap 2

jam.

Monitor suhu dalam

incubator.
6. Kecemasan orang tuaCemas berkurang Kaji tingkat pengetahuan
b.d kurang pengetahuan orang tua
orang tua dan kondisiKriteria hasil :
krisis. Beri penjelasan tentang
Orang tua tampak tenang keadaan bayinya.

Orang tua tidak Libatkan keluarga dalam

bertanya-tanya lagi. perawatan bayinya.

Orang tua berpartisipasi Berikan support dan

dalam proses perawatan. reinforcement atas apa yang
dapat dicapai oleh orang tua.

Latih orang tua tentang cara-

cara perawatan bayi dirumah
sebelum bayi pulang.
 AS KEP PADA ANAK DENGAN THYPOID

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Typhoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan infeksi

salmonella Thypi. Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang
sudah terkontaminasi oleh faeses dan urine dari orang yang terinfeksi kuman
salmonella. ( Bruner and Sudart, 1994 ).

Typhoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh
kuman salmonella Thypi ( Arief Maeyer, 1999 ).

Typhoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh
kuman salmonella thypi dan salmonella para thypi A,B,C. sinonim dari penyakit
ini adalah Typhoid dan paratyphoid abdominalis, ( Syaifullah Noer, 1996 ).

Typhoid adalah penyakit infeksi pada usus halus, typhoid disebut juga
paratyphoid fever, enteric fever, typhus dan para typhus abdominalis (.Seoparman,
1996).
 Typhoid adalah suatu penyakit pada usus yang menimbulkan gejala-gejala
sistemik yang disebabkan oleh salmonella typhosa, salmonella type A.B.C.
penularan terjadi secara pecal, oral melalui makanan dan minuman yang
terkontaminasi (Mansoer Orief.M. 1999).

Dari beberapa pengertian diatasis dapat disimpulkan sebagai berikut,

Typhoid adalah suatu penyakit infeksi usus halus yang disebabkan oleh
salmonella type A. B dan C yang dapat menular melalui oral, fecal, makanan dan
minuman yang terkontaminasi.

2. Etiologi

Etiologi typhoid adalah salmonella typhi. Salmonella para typhi A. B dan

C. ada dua sumber penularan salmonella typhi yaitu pasien dengan demam
typhoid dan pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam
typhoid dan masih terus mengekresi salmonella typhi dalam tinja dan air kemih
selama lebih dari 1 tahun.

3. Patofisiologi

Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang

dikenal dengan 5F yaitu Food(makanan), Fingers(jari tangan/kuku), Fomitus
(muntah), Fly(lalat), dan melalui Feses.

Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman

salmonella thypi kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui
perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh
orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan
dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman salmonella
 thypi masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk
ke dalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan
sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid.
Di dalam jaringan limpoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran
darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini
kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan
bakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu.

Semula disangka demam dan gejala toksemia pada typhoid disebabkan

oleh endotoksemia. Tetapi berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan
bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam pada typhoid.
Endotoksemia berperan pada patogenesis typhoid, karena membantu proses
inflamasi lokal pada usus halus. Demam disebabkan karena salmonella thypi dan
endotoksinnya merangsang sintetis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada
jaringan yang meradang.

4. Manifestasi Klinik

Masa tunas typhoid 10 14 hari

a. Minggu I

pada umumnya demam berangsur naik, terutama sore hari dan malam hari.
Dengan keluhan dan gejala demam, nyeri otot, nyeri kepala, anorexia dan
mual, batuk, epitaksis, obstipasi / diare, perasaan tidak enak di perut.

b. Minggu II

pada minggu II gejala sudah jelas dapat berupa demam, bradikardi, lidah yang
khas (putih, kotor, pinggirnya hiperemi), hepatomegali, meteorismus,
penurunan kesadaran.
5. Komplikasi

a. Komplikasi intestinal

1) Perdarahan usus

2) Perporasi usus

3) Ilius paralitik

b. Komplikasi extra intestinal

1) Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi (renjatan sepsis),

miokarditis, trombosis, tromboplebitis.

2) Komplikasi darah : anemia hemolitik, trobositopenia, dan syndroma

uremia hemolitik.

3) Komplikasi paru : pneumonia, empiema, dan pleuritis.

4) Komplikasi pada hepar dan kandung empedu : hepatitis, kolesistitis.

5) Komplikasi ginjal : glomerulus nefritis, pyelonepritis dan perinepritis.

6) Komplikasi pada tulang : osteomyolitis, osteoporosis, spondilitis dan

arthritis.

7) Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningiusmus, meningitis,

polineuritis perifer, sindroma Guillain bare dan sidroma katatonia.

6. Penatalaksanaan

a. Perawatan.
 1) Klien diistirahatkan 7 hari sampai demam tulang atau 14 hari untuk
mencegah komplikasi perdarahan usus.

2) Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas, sesuai dengan pulihnya tranfusi
bila ada komplikasi perdarahan.

b. Diet.

1) Diet yang sesuai ,cukup kalori dan tinggi protein.

2) Pada penderita yang akut dapat diberi bubur saring.

3) Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim.

4. Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam selama 7
hari.

c. Obat-obatan.

1) Klorampenikol

2) Tiampenikol

3) Kotrimoxazol

4) Amoxilin dan ampicillin

7. Pencegahan

Cara pencegahan yang dilakukan pada demam typhoid adalah cuci tangan
setelah dari toilet dan khususnya sebelum makan atau mempersiapkan makanan,
hindari minum susu mentah (yang belum dipsteurisasi), hindari minum air
mentah, rebus air sampai mendidih dan hindari makanan pedas
8. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang pada klien dengan typhoid adalah pemeriksaan

laboratorium, yang terdiri dari :

a. Pemeriksaan leukosit

Di dalam beberapa literatur dinyatakan bahwa demam typhoid terdapat

leukopenia dan limposistosis relatif tetapi kenyataannya leukopenia tidaklah
sering dijumpai. Pada kebanyakan kasus demam typhoid, jumlah leukosit
pada sediaan darah tepi berada pada batas-batas normal bahkan kadang-
kadang terdapat leukosit walaupun tidak ada komplikasi atau infeksi sekunder.
Oleh karena itu pemeriksaan jumlah leukosit tidak berguna untuk diagnosa
demam typhoid.

b. Pemeriksaan SGOT DAN SGPT

SGOT dan SGPT pada demam typhoid seringkali meningkat tetapi

dapat kembali normal setelah sembuhnya typhoid.

c. Biakan darah

Bila biakan darah positif hal itu menandakan demam typhoid, tetapi
bila biakan darah negatif tidak menutup kemungkinan akan terjadi demam
typhoid. Hal ini dikarenakan hasil biakan darah tergantung dari beberapa
faktor :

1) Teknik pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan satu laboratorium berbeda dengan laboratorium

yang lain, hal ini disebabkan oleh perbedaan teknik dan media biakan
 yang digunakan. Waktu pengambilan darah yang baik adalah pada saat
demam tinggi yaitu pada saat bakteremia berlangsung.

2) Saat pemeriksaan selama perjalanan Penyakit.

Biakan darah terhadap salmonella thypi terutama positif pada

minggu pertama dan berkurang pada minggu-minggu berikutnya. Pada
waktu kambuh biakan darah dapat positif kembali.

3) Vaksinasi di masa lampau

Vaksinasi terhadap demam typhoid di masa lampau dapat

menimbulkan antibodi dalam darah klien, antibodi ini dapat menekan
bakteremia sehingga biakan darah negatif.

4) Pengobatan dengan obat anti mikroba.

Bila klien sebelum pembiakan darah sudah mendapatkan obat anti

mikroba pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil
biakan mungkin negatif.

d. Uji Widal

Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi
(aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap salmonella thypi terdapat dalam
serum klien dengan typhoid juga terdapat pada orang yang pernah
divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi
salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji
widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang
disangka menderita typhoid. Akibat infeksi oleh salmonella thypi, klien
membuat antibodi atau aglutinin yaitu :
1) Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh
kuman).

2) Aglutinin H, yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari flagel

kuman).

3) Aglutinin Vi, yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai
kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang

ditentukan titernya untuk diagnosa, makin tinggi titernya makin besar klien
menderita typhoid.

Faktor faktor yang mempengaruhi uji widal :

a. Faktor yang berhubungan dengan klien :

1. Keadaan umum : gizi buruk dapat menghambat pembentukan antibodi.

2. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit: aglutinin baru dijumpai

dalam darah setelah klien sakit 1 minggu dan mencapai puncaknya
pada minggu ke-5 atau ke-6.

3. Penyakit penyakit tertentu : ada beberapa penyakit yang dapat

menyertai demam typhoid yang tidak dapat menimbulkan antibodi
seperti agamaglobulinemia, leukemia dan karsinoma lanjut.

4. Pengobatan dini dengan antibiotika : pengobatan dini dengan obat anti

mikroba dapat menghambat pembentukan antibodi.
 5. Obat-obatan imunosupresif atau kortikosteroid : obat-obat tersebut
dapat menghambat terjadinya pembentukan antibodi karena supresi
sistem retikuloendotelial.

6. Vaksinasi dengan kotipa atau tipa : seseorang yang divaksinasi dengan

kotipa atau tipa, titer aglutinin O dan H dapat meningkat. Aglutinin O
biasanya menghilang setelah 6 bulan sampai 1 tahun, sedangkan titer
aglutinin H menurun perlahan-lahan selama 1 atau 2 tahun. Oleh sebab
itu titer aglutinin H pada orang yang pernah divaksinasi kurang
mempunyai nilai diagnostik.

7. Infeksi klien dengan klinis/subklinis oleh salmonella sebelumnya :

keadaan ini dapat mendukung hasil uji widal yang positif, walaupun
dengan hasil titer yang rendah.

8. Reaksi anamnesa : keadaan dimana terjadi peningkatan titer aglutinin

terhadap salmonella thypi karena penyakit infeksi dengan demam yang
bukan typhoid pada seseorang yang pernah tertular salmonella di masa
lalu.

b. Faktor-faktor Teknis

1. Aglutinasi silang : beberapa spesies salmonella dapat mengandung

antigen O dan H yang sama, sehingga reaksi aglutinasi pada satu
spesies dapat menimbulkan reaksi aglutinasi pada spesies yang lain.

2. Konsentrasi suspensi antigen : konsentrasi ini akan mempengaruhi hasil

uji widal.
 3. Strain salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen : ada
penelitian yang berpendapat bahwa daya aglutinasi suspensi antigen
dari strain salmonella setempat lebih baik dari suspensi dari strain lain.

9. Tumbuh kembang pada anak usia 6 12 tahun

Pertumbuhan merupakan proses bertambahnya ukuran berbagai organ fisik

berkaitan dengan masalah perubahan dalam jumlah, besar, ukuran atau dimensi
tingkat sel. Pertambahan berat badan 2 4 Kg / tahun dan pada anak wanita sudah
mulai mengembangkan cirri sex sekundernya.

Perkembangan menitik beratkan pada aspek diferensiasi bentuk dan fungsi

termasuk perubahan sosial dan emosi.

a. Motorik kasar

1) Loncat tali

2) Badminton

3) Memukul

4) motorik kasar di bawah kendali kognitif dan berdasarkan secara bertahap

meningkatkan irama dan keleluasaan.

b. Motorik halus

1) Menunjukan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan

2) Dapat meningkatkan kemampuan menjahit, membuat model dan bermain

alat musik.
c. Kognitif

1) Dapat berfokus pada lebih dan satu aspek dan situasi

2) Dapat mempertimbangkan sejumlah alternatif dalam pemecahan masalah

3) Dapat membelikan cara kerja dan melacak urutan kejadian kembali sejak
awal

4) Dapat memahami konsep dahulu, sekarang dan yang akan datang

d. Bahasa

1) Mengerti kebanyakan kata-kata abstrak

2) Memakai semua bagian pembicaraan termasuk kata sifat, kata keterangan,

kata penghubung dan kata depan

3) Menggunakan bahasa sebagai alat pertukaran verbal

4) Dapat memakai kalimat majemuk dan gabungan

10. Dampak hospitalisasi

Hospitalisasi atau sakit dan dirawat di RS bagi anak dan keluarga akan
menimbulkan stress dan tidak merasa aman. Jumlah dan efek stress tergantung
pada persepsi anak dan keluarga terhadap kerusakan penyakit dan pengobatan.

Penyebab anak stress meliputi ;

a. Psikososial

Berpisah dengan orang tua, anggota keluarga lain, teman dan perubahan peran
 b. Fisiologis

Kurang tidur, perasaan nyeri, imobilisasi dan tidak mengontrol diri

c. Lingkungan asing

Kebiasaan sehari-hari berubah

d. Pemberian obat kimia

Reaksi anak saat dirawat di Rumah sakit usia sekolah (6-12 tahun)

a. Merasa khawatir akan perpisahan dengan sekolah dan teman sebayanya

b. Dapat mengekspresikan perasaan dan mampu bertoleransi terhadap rasa nyeri

c. Selalu ingin tahu alasan tindakan

d. Berusaha independen dan produktif

Reaksi orang tua

a. Kecemasan dan ketakutan akibat dari seriusnya penyakit, prosedur, pengobatan

dan dampaknya terhadap masa depan anak

b. Frustasi karena kurang informasi terhadap prosedur dan pengobatan serta tidak
familiernya peraturan Rumah sakit

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Faktor Presipitasi dan Predisposisi

 Faktor presipitasi dari demam typhoid adalah disebabkan oleh makanan
yang tercemar oleh salmonella typhoid dan salmonella paratyphoid A, B dan C
yang ditularkan melalui makanan, jari tangan, lalat dan feses, serta muntah
diperberat bila klien makan tidak teratur. Faktor predisposisinya adalah minum air
mentah, makan makanan yang tidak bersih dan pedas, tidak mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan, dari wc dan menyiapkan makanan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul pada klien typhoid adalah :

a. Resti ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit b.d hipertermi dan

muntah.

b. Resti gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
yang tidak adekuat.

c. Hipertermi b.d proses infeksi salmonella thypi.

d. Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan

kelemahan fisik.

e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang

informasi atau informasi yang tidak adekuat.

3. Perencanaan

Berdasarkan diagnosa keperawatan secara teoritis, maka rumusan

perencanaan keperawatan pada klien dengan typhoid, adalah sebagai berikut :

Diagnosa. 1
 Resti gangguan ketidak seimbangan volume cairan dan elektrolit, kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan hipertermia dan muntah.

Tujuan

Ketidak seimbangan volume cairan tidak terjadi

Kriteria hasil

Membran mukosa bibir lembab, tanda-tanda vital (TD, S, N dan RR) dalam
batas normal, tanda-tanda dehidrasi tidak ada

Intervensi

Kaji tanda-tanda dehidrasi seperti mukosa bibir kering, turgor kulit tidak
elastis dan peningkatan suhu tubuh, pantau intake dan output cairan dalam 24
jam, ukur BB tiap hari pada waktu dan jam yang sama, catat laporan atau hal-
hal seperti mual, muntah nyeri dan distorsi lambung. Anjurkan klien minum
banyak kira-kira 2000-2500 cc per hari, kolaborasi dalam pemeriksaan
laboratorium (Hb, Ht, K, Na, Cl) dan kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian cairan tambahan melalui parenteral sesuai indikasi.

Diagnosa. 2

Resiko tinggi pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat

Tujuan

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi

Kriteria hasil
 Nafsu makan bertambah, menunjukkan berat badan stabil/ideal, nilai bising
usus/peristaltik usus normal (6-12 kali per menit) nilai laboratorium normal,
konjungtiva dan membran mukosa bibir tidak pucat.

Intervensi

Kaji pola nutrisi klien, kaji makan yang di sukai dan tidak disukai klien,
anjurkan tirah baring/pembatasan aktivitas selama fase akut, timbang berat
badan tiap hari. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering, catat laporan atau
hal-hal seperti mual, muntah, nyeri dan distensi lambung, kolaborasi dengan
ahli gizi untuk pemberian diet, kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
seperti Hb, Ht dan Albumin dan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat antiemetik seperti (ranitidine).

Diagnosa 3

Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi salmonella thypi

Tujuan

Hipertermi teratasi

Kriteria hasil

Suhu, nadi dan pernafasan dalam batas normal bebas dari kedinginan dan
tidak terjadi komplikasi yang berhubungan dengan masalah typhoid.

Intervensi

Observasi suhu tubuh klien, anjurkan keluarga untuk membatasi aktivitas

klien, beri kompres dengan air dingin (air biasa) pada daerah axila, lipat paha,
temporal bila terjadi panas, anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian
 yang dapat menyerap keringat seperti katun, kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat anti piretik.

Diagnosa 4

Ketidak mampuan memenuhi kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan

kelemahan fisik

Tujuan

Kebutuhan sehari-hari terpenuhi

Kriteria hasil

Mampu melakukan aktivitas, bergerak dan menunjukkan peningkatan

kekuatan otot.

Intervensi

Berikan lingkungan tenang dengan membatasi pengunjung, bantu kebutuhan

sehari-hari klien seperti mandi, BAB dan BAK, bantu klien mobilisasi secara
bertahap, dekatkan barang-barang yang selalu di butuhkan ke meja klien, dan
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin sesuai indikasi.

Diagnosa 5

Resti infeksi sekunder berhubungan dengan tindakan invasive

Tujuan

Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil
 Bebas dari eritema, bengkak, tanda-tanda infeksi dan bebas dari sekresi
purulen/drainase serta febris.

Intervensi

Observasi tanda-tanda vital (S, N, RR dan RR). Observasi kelancaran tetesan

infus, monitor tanda-tanda infeksi dan antiseptik sesuai dengan kondisi
balutan infus, dan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti biotik
sesuai indikasi.

Diagnosa 6

Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi

atau informasi yang tidak adekuat

Tujuan

Pengetahuan keluarga meningkat

Kriteria hasil

Menunjukkan pemahaman tentang penyakitnya, melalui perubahan gaya

hidup dan ikut serta dalam pengobatan.

Intervensinya

Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan keluarga klien tentang penyakit

anaknya, Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perawatan klien,
beri kesempatan keluaga untuk bertanya bila ada yang belum dimengerti, beri
reinforcement positif jika klien menjawab dengan tepat, pilih berbagai strategi
belajar seperti teknik ceramah, tanya jawab dan demonstrasi dan tanyakan apa
yang tidak di ketahui klien, libatkan keluarga dalam setiap tindakan yang
dilakukan pada klien
4. Evaluasi

Berdasarkan implementasi yang di lakukan, maka evaluasi yang di harapkan

untuk klien dengan gangguan sistem pencernaan typhoid adalah : tanda-tanda
vital stabil, kebutuhan cairan terpenuhi, kebutuhan nutrisi terpenuhi, tidak
terjadi hipertermia, klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari secara
mandiri, infeksi tidak terjadi dan keluaga klien mengerti tentang penyakitnya.
 AS KEP PADA ANAK DENGAN KEJANG DEMAM

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Kejang demam adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang

mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang
bersifat sementara (Hudak and Gallo,1996).

Kejang demam adalah serangan pada anak yang terjadi dari kumpulan gejala
dengan demam (Walley and Wongs edisi III,1996).

Kejang demam adalah bangkitan kejang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
rektal di atas 38 c) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang
demam sering juga disebut kejang demam tonik-klonik, sangat sering dijumpai
pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini disebabkan oleh adanya suatu
awitan hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus.
(Sylvia A. Price, Latraine M. Wikson, 1995).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan kejang demam adalah

bangkitan kejang yang terjadi karena peningkatan suhu tubuh yang sering di
jumpai pada usia anak dibawah lima tahun.

2. Patofisiologi

a. Etiologi
Kejang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologis, termasuk tumor
otak, trauma, bekuan darah pada otak, meningitis, ensefalitis, gangguan
elektrolit, dan gejala putus alkohol dan obat gangguan metabolik, uremia,
overhidrasi, toksik subcutan dan anoksia serebral. Sebagian kejang
merupakan idiopati (tidak diketahui etiologinya).

1) Intrakranial

Asfiksia : Ensefolopati hipoksik iskemik

Trauma (perdarahan) : perdarahan subaraknoid, subdural, atau intra

ventrikular

Infeksi : Bakteri, virus, parasit

Kelainan bawaan : disgenesis korteks serebri, sindrom zelluarge, Sindrom

Smith Lemli Opitz.

2) Ekstra kranial

Gangguan metabolik : Hipoglikemia, hipokalsemia, hipomognesemia,

gangguan elektrolit (Na dan K)

Toksik : Intoksikasi anestesi lokal, sindrom putus obat.

Kelainan yang diturunkan : gangguan metabolisme asam amino,

ketergantungan dan kekurangan produksi kernikterus.

3) Idiopatik

Kejang neonatus fanciliel benigna, kejang hari ke-5 (the fifth day fits)
 b. Patofisiologi

Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel / organ otak diperlukan energi yang
didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah
glucose,sifat proses itu adalah oxidasi dengan perantara pungsi paru-paru dan
diteruskan keotak melalui system kardiovaskuler.

Berdasarkan hal diatas bahwa energi otak adalah glukosa yang melalui proses oxidasi,
dan dipecah menjadi karbon dioksidasi dan air. Sel dikelilingi oleh membran sel. Yang
terdiri dari permukaan dalam yaitu limford dan permukaan luar yaitu tonik. Dalam
keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui oleh ion NA + dan elektrolit lainnya,
kecuali ion clorida.

Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi NA+ rendah.
Sedangkan didalam sel neuron terdapat keadaan sebaliknya,karena itu perbedaan jenis
dan konsentrasi ion didalam dan diluar sel. Maka terdapat perbedaan membran yang
disebut potensial nmembran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial
membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim NA, K, ATP yang terdapat pada
permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah dengan perubahan konsentrasi ion
diruang extra selular, rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi
atau aliran listrik dari sekitarnya. Perubahan dari patofisiologisnya membran sendiri
karena penyakit/keturunan. Pada seorang anak sirkulasi otak mencapai 65 % dari
seluruh tubuh dibanding dengan orang dewasa 15 %. Dan karena itu pada anak tubuh
dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dalam singkat terjadi dipusi di
ion K+ maupun ion NA+ melalui membran tersebut dengan akibat terjadinya lepasnya
muatan listrik.
Lepasnya muatan listrik ini sedemikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel
maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter
sehingga mengakibatkan terjadinya kejang. Kejang yang yang berlangsung singkat pada
umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa.

Tetapi kejang yang berlangsung lama lebih 15 menit biasanya disertai apnea, NA
meningkat, kebutuhan O2 dan energi untuk kontraksi otot skeletal yang akhirnya terjadi
hipoxia dan menimbulkan terjadinya asidosis.

c. Manifestasi klinik

Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan
kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat, yang disebabkan oleh infeksi di luar
susunan saraf pusat : misalnya tonsilitis, otitis media akut, bronkhitis, serangan
kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam berlangsung
singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik.

Kejang berhenti sendiri, menghadapi pasien dengan kejang demam, mungkin

timbul pertanyaan sifat kejang/gejala yang manakah yang mengakibatkan anak
menderita epilepsy.

untuk itu livingston membuat kriteria dan membagi kejang demam menjadi 2
golongan yaitu :

1. Kejang demam sederhana (simple fibrile convulsion)

2. Epilepsi yang di provokasi oleh demam epilepsi trigered off fever

Disub bagian anak FKUI, RSCM Jakarta, Kriteria Livingstone tersebut setelah
dimanifestasikan di pakai sebagai pedoman untuk membuat diagnosis kejang
demam sederhana, yaitu :
 1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan & 4 tahun

2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tak lebih dari 15 menit.

3. Kejang bersifat umum,Frekuensi kejang bangkitan dalam 1th tidak > 4 kali

4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam

5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal

6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya seminggu sesudah suhu normal tidak
menunjukkan kelainan.

3. Klasifikasi kejang

Kejang yang merupakan pergerakan abnormal atau perubahan tonus badan dan
tungkai dapat diklasifikasikan menjadi 3 bagian yaitu : kejang, klonik, kejang
tonik dan kejang mioklonik.

a. Kejang Tonik

Kejang ini biasanya terdapat pada bayi baru lahir dengan berat badan rendah dengan
masa kehamilan kurang dari 34 minggu dan bayi dengan komplikasi prenatal berat.
Bentuk klinis kejang ini yaitu berupa pergerakan tonik satu ekstrimitas atau pergerakan
tonik umum dengan ekstensi lengan dan tungkai yang menyerupai deserebrasi atau
ekstensi tungkai dan fleksi lengan bawah dengan bentuk dekortikasi. Bentuk kejang tonik
yang menyerupai deserebrasi harus di bedakan dengan sikap epistotonus yang
disebabkan oleh rangsang meningkat karena infeksi selaput otak atau kernikterus

b. Kejang Klonik
Kejang Klonik dapat berbentuk fokal, unilateral, bilateral dengan pemulaan fokal dan
multifokal yang berpindah-pindah. Bentuk klinis kejang klonik fokal berlangsung 1 3
detik, terlokalisasi dengan baik, tidak disertai gangguan kesadaran dan biasanya tidak
diikuti oleh fase tonik. Bentuk kejang ini dapat disebabkan oleh kontusio cerebri akibat
trauma fokal pada bayi besar dan cukup bulan atau oleh ensepalopati metabolik.

c. Kejang Mioklonik

Gambaran klinis yang terlihat adalah gerakan ekstensi dan fleksi lengan atau keempat
anggota gerak yang berulang dan terjadinya cepat. Gerakan tersebut menyerupai reflek
moro. Kejang ini merupakan pertanda kerusakan susunan saraf pusat yang luas dan
hebat. Gambaran EEG pada kejang mioklonik pada bayi tidak spesifik.

4. Diagnosa banding kejang pada anak

Adapun diagnosis banding kejang pada anak adalah gemetar, apnea dan
mioklonus nokturnal benigna.

a. Gemetar

Gemetar merupakan bentuk klinis kejang pada anak tetapi sering membingungkan
terutama bagi yang belum berpengalaman. Keadaan ini dapat terlihat pada anak normal
dalam keadaan lapar seperti hipoglikemia, hipokapnia dengan hiperiritabilitas
neuromuskular, bayi dengan ensepalopati hipoksik iskemi dan BBLR. Gemetar adalah
gerakan tremor cepat dengan irama dan amplitudo teratur dan sama, kadang-kadang
bentuk gerakannya menyerupai klonik .

b. Apnea

Pada BBLR biasanya pernafasan tidak teratur, diselingi dengan

henti napas 3-6 detik dan sering diikuti hiper sekresi selama 10 15 detik.
 Berhentinya pernafasan tidak disertai dengan perubahan denyut jantung,
tekanan darah, suhu badan, warna kulit. Bentuk pernafasan ini disebut
pernafasan di batang otak. Serangan apnea selama 10 15 detik terdapat
pada hampir semua bagi prematur, kadang-kadang pada bayi cukup
bulan.

Serangan apnea tiba-tiba yang disertai kesadaran menurun pada

BBLR perlu di curigai adanya perdarahan intrakranial dengan penekanan
batang otak. Pada keadaan ini USG perlu segera dilakukan. Serangan
Apnea yang termasuk gejala kejang adalah apabila disertai dengan
bentuk serangan kejang yang lain dan tidak disertai bradikardia.

c. Mioklonus Nokturnal Benigna

Gerakan terkejut tiba-tiba anggota gerak dapat terjadi pada

semua orang waktu tidur. Biasanya timbul pada waktu permulaan tidur
berupa pergerakan fleksi pada jari persendian tangan dan siku yang
berulang. Apabila serangan tersebut berlangsung lama dapat dapat
disalahartikan sebagai bentuk kejang klonik fokal atau mioklonik.
Mioklonik nokturnal benigna ini dapat dibedakan dengan kejang dan
gemetar karena timbulnya selalu waktu tidur tidak dapat di stimulasi dan
pemeriksaan EEG normal. Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan

5. Penatalaksanaan

Pada umumnya kejang pada BBLR merupakan kegawatan, karena kejang

merupakan tanda adanya penyakit mengenai susunan saraf pusat, yang
memerlukan tindakan segera untuk mencegah kerusakan otak lebih lanjut.

Penatalaksanaan Umum terdiri dari :

 a. Mengawasi bayi dengan teliti dan hati-hati

b. Memonitor pernafasan dan denyut jantung

c. Usahakan suhu tetap stabil

d. Perlu dipasang infus untuk pemberian glukosa dan obat lain

e. Pemeriksaan EEG, terutama pada pemberian pridoksin intravena

Bila etiologi telah diketahui pengobatan terhadap penyakit primer segera

dilakukan. Bila terdapat hipogikemia, beri larutan glukosa 20 % dengan dosis 2
4 ml/kg BB secara intravena dan perlahan kemudian dilanjutkan dengan
larutan glukosa 10 % sebanyak 60 80 ml/kg secara intravena. Pemberian Ca
glukosa hendaknya disertai dengan monitoring jantung karena dapat
menyebabkan bradikardi. Kemudian dilanjutkan dengan peroral sesuai
kebutuhan. Bila secara intravena tidak mungkin, berikan larutan Ca glukosa 10
% sebanyak 10 ml per oral setiap sebelum minum susu.

Bila kejang tidak hilang, harus pikirkan pemberian magnesium dalam bentuk
larutan 50% Mg SO4 dengan dosis 0,2 ml/kg BB (IM) atau larutan 2-3 % mg
SO4 (IV) sebanyak 2 6 ml. Hati-hati terjadi hipermagnesemia sebab gejala
hipotonia umum menyerupai floppy infant dapat muncul.

Pengobatan dengan antikonvulsan dapat dimulai bila gangguan metabolik

seperti hipoglikemia atau hipokalsemia tidak dijumpai. Obat konvulsan pilihan
utama untuk bayi baru lahir adalah Fenobarbital (Efek mengatasi kejang,
mengurangi metabolisme sel yang rusak dan memperbaiki sirkulasi otak
sehingga melindungi sel yang rusak karena asfiksia dan anoxia). Fenobarbital
dengan dosis awal 20 mg . kg BB IV berikan dalam 2 dosis selama 20 menit.
 Banyak penulis tidak atau jarang menggunakan diazepam untuk memberantas
kejang pada BBL dengan alasan

a. Efek diazepam hanya sebentar dan tidak dapat mencegah kejang

berikutnya

b. Pemberian bersama-sama dengan fenobarbital akan mempengaruhi pusat

pernafasan

c. Zat pelarut diazepam mengandung natrium benzoat yang dapat

menghalangi peningkatan bilirubin dalam darah.

6. Pemeriksaan fisik dan laboratorium

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik lengkap meliputi pemeriksaan pediatrik dan

neurologik, pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis dan berurutan
seperti berikut :

1) hakan lihat sendiri manifestasi kejang yang terjadi, misal : pada kejang
multifokal yang berpindah-pindah atau kejang tonik, yang biasanya
menunjukkan adanya kelainan struktur otak.

2) Kesadaran tiba-tiba menurun sampai koma dan berlanjut dengan

hipoventilasi, henti nafas, kejang tonik, posisi deserebrasi, reaksi pupil
terhadap cahaya negatif, dan terdapatnya kuadriparesis flasid
mencurigakan terjadinya perdarahan intraventikular.

3) Pada kepala apakah terdapat fraktur, depresi atau mulase kepala

berlebihan yang disebabkan oleh trauma. Ubun ubun besar yang
tegang dan membenjol menunjukkan adanya peninggian tekanan
 intrakranial yang dapat disebabkan oleh pendarahan sebarakhnoid atau
subdural. Pada bayi yang lahir dengan kesadaran menurun, perlu
dicari luka atau bekas tusukan janin dikepala atau fontanel enterior
yang disebabkan karena kesalahan penyuntikan obat anestesi pada ibu.

4) Terdapatnya stigma berupa jarak mata yang lebar atau kelainan

kraniofasial yang mungkin disertai gangguan perkembangan kortex
serebri.

5) Pemeriksaan fundus kopi dapat menunjukkan kelainan perdarahan retina

atau subhialoid yang merupakan gejala potogonomik untuk hematoma
subdural. Ditemukannya korioretnitis dapat terjadi pada toxoplasmosis,
infeksi sitomegalovirus dan rubella. Tanda stasis vaskuler dengan
pelebaran vena yang berkelok kelok di retina terlihat pada sindom
hiperviskositas.

6) Transluminasi kepala yang positif dapat disebabkan oleh penimbunan

cairan subdural atau kelainan bawaan seperti parensefali atau
hidrosefalus.

7) Pemeriksaan umum penting dilakukan misalnya mencari adanya sianosis

dan bising jantung, yang dapat membantu diagnosis iskemia otak.

b. Pemeriksaan laboratorium

Perlu diadakan pemeriksaan laboratorium segera, berupa

pemeriksaan gula dengan cara dextrosfrx dan fungsi lumbal. Hal ini
berguna untuk menentukan sikap terhadap pengobatan hipoglikemia dan
meningitis bakterilisasi.

Selain itu pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu

1) Pemeriksaan darah rutin ; Hb, Ht dan Trombosit. Pemeriksaan darah
rutin secara berkala penting untuk memantau pendarahan
intraventikuler.

2) Pemeriksaan gula darah, kalsium, magnesium, kalium, urea, nitrogen,

amonia dan analisis gas darah.

3) Fungsi lumbal, untuk menentukan perdarahan, peradangan, pemeriksaan

kimia. Bila cairan serebro spinal berdarah, sebagian cairan harus
diputar, dan bila cairan supranatan berwarna kuning menandakan
adanya xantrokromia. Untuk mengatasi terjadinya trauma pada fungsi
lumbal dapat di kerjakan hitung butir darah merah pada ketiga tabung
yang diisi cairan serebro spinal

4) Pemeriksaan EKG dapat mendekteksi adanya hipokalsemia

5) Pemeriksaan EEG penting untuk menegakkan diagnosa kejang. EEG

juga diperlukan untuk menentukan pragnosis pada bayi cukup bulan.
Bayi yang menunjukkan EEG latar belakang abnormal dan terdapat
gelombang tajam multifokal atau dengan brust supresion atau bentuk
isoelektrik. Mempunyai prognosis yang tidak baik dan hanya 12 %
diantaranya mempunyai / menunjukkan perkembangan normal.
Pemeriksaan EEG dapat juga digunakan untuk menentukan lamanya
pengobatan. EEG pada bayi prematur dengan kejang tidak dapat
meramalkan prognosis.

6) Bila terdapat indikasi, pemeriksaan lab, dilanjutkan untuk mendapatkan

diagnosis yang pasti yaitu mencakup :

a) Periksaan urin untuk asam amino dan asam organic

 b) Biakan darah dan pemeriksaan liter untuk toxoplasmosis rubella,
citomegalovirus dan virus herpes.

c) Foto rontgen kepala bila ukuran lingkar kepala lebih kecil atau lebih
besar dari aturan baku

d) USG kepala untuk mendeteksi adanya perdarahan subepedmal,

pervertikular, dan vertikular

e) Penataan kepala untuk mengetahui adanya infark, perdarahan

intrakranial, klasifikasi dan kelainan bawaan otak

e) Top coba subdural, dilakukan sesudah fungsi lumbal bila

transluminasi positif dengan ubun ubun besar tegang, membenjol
dan kepala membesar.

7. Tumbuh kembang pada anak usia 1 3 tahu

1. Fisik

f. Ubun-ubun anterior tertutup.

g. Physiologis dapat mengontrol spinkter

2. Motorik kasar

a. Berlari dengan tidak mantap

b. Berjalan diatas tangga dengan satu tangan

c. Menarik dan mendorong mainan

d. Melompat ditempat dengan kedua kaki

e. Dapat duduk sendiri ditempat duduk

 f. Melempar bola diatas tangan tanpa jatuh

3. Motorik halus

a. Dapat membangun menara 3 dari 4 bangunan

b. Melepaskan dan meraih dengan baik

c. Membuka halaman buku 2 atau 3 dalam satu waktu

d. Menggambar dengan membuat tiruan

4. Vokal atau suara

a. Mengatakan 10 kata atau lebih

b. Menyebutkan beberapa obyek seperti sepatu atau bola dan 2 atau 3

bagian tubuh

5. Sosialisasi atau kognitif

a. Meniru

b. Menggunakan sendok dengan baik

c. Menggunakan sarung tangan

d. Watak pemarah mungkin lebih jelas

e. Mulai sadar dengan barang miliknya

8. Dampak hospitalisasi
Pengalaman cemas pada perpisahan, protes secara fisik dan menangis,
perasaan hilang kontrol menunjukkan temperamental, menunjukkan regresi,
protes secara verbal, takut terhadap luka dan nyeri, dan dapat menggigit serta
dapat mendepak saat berinteraksi.

Permasalahan yang ditemukan yaitu sebagai berikut :

a) Rasa takut

1) Memandang penyakit dan hospitalisasi

2) Takut terhadap lingkungan dan orang yang tidak dikenal

3) Pemahaman yang tidak sempurna tentang penyakit

4) Pemikiran yang sederhana : hidup adalah mesin yang menakutkan

5) Demonstrasi : menangis, merengek, mengangkat lengan, menghisap

jempol, menyentuh tubuh yang sakit berulang-ulang.

b. Ansietas

1) Cemas tentang kejadian yang tidakdikenal

2) Protes (menangis dan mudah marah, (merengek)

3) Putus harapan : komunikasi buruk, kehilangan ketrampilan yang baru

tidak berminat

4) Menyendiri terhadap lingkungan rumah sakit

5) Tidak berdaya

6) Merasa gagap karena kehilangan ketrampilan

 7) Mimpi buruk dan takut kegelapan, orang asing, orang berseragam dan
yang memberi pengobatan atau perawatan

8) Regresi dan Ansietas tergantung saat makan menghisap jempol

9) Protes dan Ansietas karena restrain

c. Gangguan citra diri

1) Sedih dengan perubahan citra diri

2) Takut terhadap prosedur invasive (nyeri)

3) Mungkin berpikir : bagian dalam tubuh akan keluar kalau selang dicabut

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian

Yang paling penting peran perawat selama pasien kejang adalah observasi
kejangnya dan gambarkan kejadiannya. Setiap episode kejang mempunyai
karakteristik yang berbeda misal adanya halusinasi (aura ), motor efek
seperti pergerakan bola mata , kontraksi otot lateral harus didokumentasikan
termasuk waktu kejang dimulai dan lamanya kejang.

Riwayat penyakit juga memegang peranan penting untuk mengidentifikasi

faktor pencetus kejang untuk pengobservasian sehingga bisa meminimalkan
kerusakan yang ditimbulkan oleh kejang.

1. Aktivitas / istirahat : keletihan, kelemahan umum, perubahan tonus /

kekuatan otot. Gerakan involunter
 2. Sirkulasi : peningkatan nadi, sianosis, tanda vital tidak normal atau depresi
dengan penurunan nadi dan pernafasan

3. Integritas ego : stressor eksternal / internal yang berhubungan dengan

keadaan dan atau penanganan, peka rangsangan.

4. Eliminasi : inkontinensia episodik, peningkatan tekanan kandung kemih

dan tonus spinkter

5. Makanan / cairan : sensitivitas terhadap makanan, mual dan muntah yang

berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak / gigi

6. Neurosensor : aktivitas kejang berulang, riwayat truma kepala dan infeksi

serebra

7. Riwayat jatuh / trauma

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Resiko tinggi trauma / cidera b/d kelemahan, perubahan kesadaran,

kehilangan koordinasi otot.

2. Resiko tinggi terhadap inefektifnya bersihan jalan nafas b/d kerusakan

neoromuskular

3. Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh

4. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi, penurunan kekuatan

5. Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi

3. INTERVENSI

Diagnosa 1

Resiko tinggi trauma / cidera b/d kelemahan, perubahan kesadaran, kehilangan

koordinasi otot.

Tujuan

Cidera / trauma tidak terjadi

Kriteria hasil

Faktor penyebab diketahui, mempertahankan aturan pengobatan, meningkatkan

keamanan lingkungan

Intervensi

Kaji dengan keluarga berbagai stimulus pencetus kejang. Observasi keadaan

umum, sebelum, selama, dan sesudah kejang. Catat tipe dari aktivitas kejang dan
beberapa kali terjadi. Lakukan penilaian neurology, tanda-tanda vital setelah
kejang. Lindungi klien dari trauma atau kejang.

Berikan kenyamanan bagi klien. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

therapi anti compulsan

Diagnosa 2

Resiko tinggi terhadap inefektifnya bersihan jalan nafas b/d kerusakan

neuromuskular

Tujuan
Inefektifnya bersihan jalan napas tidak terjadi

Kriteria hasil

Jalan napas bersih dari sumbatan, suara napas vesikuler, sekresi mukosa tidak
ada, RR dalam batas normal

Intervensi

Observasi tanda-tanda vital, atur posisi tidur klien fowler atau semi fowler.
Lakukan penghisapan lendir, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi

Diagnosa 3

Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh

Tujuan

Aktivitas kejang tidak berulang

Kriteria hasil

Kejang dapat dikontrol, suhu tubuh kembali normal

Intervensi

Kaji factor pencetus kejang. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada
klien. Observasi tanda-tanda vital. Lindungi anak dari trauma. Berikan kompres
dingin pda daerah dahi dan ketiak.

Diagnosa 4

Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi, penurunan kekuatan

Tujuan

Kerusakan mobilisasi fisik teratasi

Kriteria hasil

Mobilisasi fisik klien aktif , kejang tidak ada, kebutuhan klien teratasi

Intervensi

Kaji tingkat mobilisasi klien. Kaji tingkat kerusakan mobilsasi klien. Bantu klien
dalam pemenuhan kebutuhan. Latih klien dalam mobilisasi sesuai kemampuan
klien. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien.

Diagnosa 5

Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi

Tujuan

Pengetahuan keluarga meningkat

Kriteria hasil

Keluarga mengerti dengan proses penyakit kejang demam, keluarga klien tidak
bertanya lagi tentang penyakit, perawatan dan kondisi klien.

Intervensi

Kaji tingkat pendidikan keluarga klien. Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien.
Jelaskan pada keluarga klien tentang penyakit kejang demam melalui penkes.
Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum dimengerti.
Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien.
 6. EVALUASI

1. Cidera / trauma tidak terjadi

2. Inefektifnya bersihan jalan napas tidak terjadi

3. Aktivitas kejang tidak berulang

4. Kerusakan mobilisasi fisik teratasi 5. Pengetahuan keluarga meningkat

AS KEP PADA ANAK DENGAN BRONCHOPNEUMONI

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Bronchopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau

beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak Infiltrat
(Whalley and Wong, 1996).

Bronchopneumina adalah frekwensi komplikasi pulmonary, batuk

produktif yang lama, tanda dan gejalanya biasanya suhu meningkat, nadi
meningkat, pernapasan meningkat (Suzanne G. Bare, 1993).

Bronchopneumonia disebut juga pneumoni lobularis, yaitu radang paru-

paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda-benda asing (Sylvia
Anderson, 1994).
 Berdasarkan beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa
Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa
lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat yang
disebabkan oleh bakteri,virus, jamur dan benda asing.

2. Etiologi

Bakteri : Diplococus Pneumonia, Pneumococcus, Stretococcus Hemoliticus

Aureus, Haemophilus Influenza, Basilus Friendlander (Klebsial Pneumoni),
Mycobacterium Tuberculosis.

Virus : Respiratory syntical virus, virus influenza, virus sitomegalik.

Jamur : Citoplasma Capsulatum, Criptococcus Nepromas, Blastomices

Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Candinda Albicans,
Mycoplasma Pneumonia. Aspirasi benda asing.

Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya Bronchopnemonia adalah daya tahan tubuh
yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit menahun,
pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.

3. Fatofisiologi

Bronkopneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh

virus penyebab Bronchopneumonia yang masuk ke saluran pernafasan sehingga
terjadi peradangan broncus dan alveolus. Inflamasi bronkus ditandai adanya
penumpukan sekret, sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan
mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang
terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.
Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas
ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi
surfaktan sebagai pelumas yang berpungsi untuk melembabkan rongga fleura. Emfisema
(tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan.
Atelektasis mngakibatkan peningkatan frekuensi napas, hipoksemia, acidosis respiratori,
pada klien terjadi sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya
gagal napas. Secara singkat patofisiologi dapat digambarkan pada skema proses.

4. Manifestasi klinis

Biasanya didahului infeksi traktus respiratorius bagian atas. Penyakit ini umumnya
timbul mendadak, suhu meningkat 39-40O C disertai menggigil, napas sesak dan cepat,
batuk-batuk yang non produktif napas bunyi pemeriksaan paru saat perkusi redup, saat
auskultasi suara napas ronchi basah yang halus dan nyaring.

Batuk pilek yang mungkin berat sampai terjadi insufisiensi pernapasan

dimulai dengan infeksi saluran bagian atas, penderita batuk kering, sakit kepala,
nyeri otot, anoreksia dan kesulitan menelan.

5. Pemeriksaan penunjang

1. Pengambilan sekret secara broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi

langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari
etiologinya, tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar.

2. Secara laboratorik ditemukan leukositosis biasa 15.000 40.000 / m dengan

pergeseran LED meninggi.

3. Foto thorax bronkopeumoni terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau

beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada
satu atau beberapa lobus.
 6. Penatalaksanaan

Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin 4 X 500 mg

sehari atau Tetrasiklin 3 4 mg sehari.

Obat-obatan ini meringankan dan mempercepat penyembuhan terutama

pada kasus yang berat. Obat-obat penghambat sintesis SNA (Sintosin Antapinosin
dan Indoksi Urudin) dan interperon inducer seperti polinosimle, poliudikocid
pengobatan simtomatik seperti :

1. Istirahat, umumnya penderita tidak perlu dirawat, cukup istirahat dirumah.

2. Simptomatik terhadap batuk.
3. Batuk yang produktif jangan ditekan dengan antitusif
4. Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada febris, diberikan
broncodilator.
5. Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus berat.
Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai dengan
penyebab yang mempunyai spektrum sempit.

7. Komplikasi

Komplikasi dari bronchopneumonia adalah :

a. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps

paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.

b. Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga

pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.

c. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.

d. Infeksi sitemik
 e. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.

f. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

8. Tumbuh kembang anak usia 6 12 tahun

Pertumbuhan merupakan proses bertambahnya ukuran berbagai organ fisik

berkaitan dengan masalah perubahan dalam jumlah, besar, ukuran atau dimensi
tingkat sel. Pertambahan berat badan 2 4 Kg / tahun dan pada anak wanita sudah
mulai mengembangkan ciri sex sekundernya.

Perkembangan menitikberatkan pada aspek diferensiasi bentuk dan fungsi

termasuk perubahan sosial dan emosi.

a. Motorik kasar

1. Loncat tali

2. Badminton

3. Memukul

4. Motorik kasar dibawah kendali kognitif dan secara bertahap meningkatkan

irama dan kehalusan.

b. Motorik halus

1. Menunjukan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan

2. Dapat meningkatkan kemampuan menjahit, membuat model dan bermain

alat musik.
c. Kognitif

1. Dapat berfokus pada lebih dari satu asfek dan situasi

2. Dapat mempertimbangkan sejumlah alternatif dalam pemecahan masalah

3. Dapat membalikan cara kerja dan melacak urutan kejadian kembali sejak
awal

4. Dapat memahami konsep dahulu, sekarang dan yang akan datang

d. Bahasa

1. Mengerti kebanyakan kata-kata abstrak

2. Memakai semua bagian pembicaraan termasuk kata sifat, kata keterangan,

kata penghubung dan kata depan

3. Menggunakan bahasa sebagai alat komuniukasi verbal

4. Dapat memakai kalimat majemuk dan gabungan

7. Dampak hospitalisasi

Hospitalisasi atau sakit dan dirawat di RS bagi anak dan keluarga akan
menimbulkan stress dan tidak merasa aman. Jumlah dan efek stress tergantung
pada persepsi anak dan keluarga terhadap kerusakan penyakit dan pengobatan.

Penyebab anak stress meliputi ;

1. Psikososial

Berpisah dengan orang tua, anggota keluarga lain, teman dan perubahan peran
 2. Fisiologis

Kurang tidur, perasaan nyeri, imobilisasi dan tidak mengontrol diri

3. Lingkungan asing

Kebiasaan sehari-hari berubah

4. Pemberian obat kimia

Reaksi anak saat dirawat di Rumah sakit usia sekolah (6-12 tahun)

1. Merasa khawatir akan perpisahan dengan sekolah dan teman sebayanya

2. Dapat mengekpresikan perasaan dan mampu bertoleransi terhadap rasa nyeri

3. Selalu ingin tahu alasan tindakan

4. Berusaha independen dan produktif

Reaksi orang tua

1. Kecemasan dan ketakutan akibat dari seriusnya penyakit, prosedur, pengobatan

dan dampaknya terhadap masa depan anak

2. Frustasi karena kurang informasi terhadap prosedur dan pengobatan serta tidak
familiernya peraturan Rumah sakit

B. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

1. Pengkajian

a. Riwayat kesehatan
 1) Adanya riwayat infeksi saluran pernapasan sebelumnya : batuk, pilek,
demam.

2) Anorexia, sukar menelan, mual dan muntah.

3) Riwayat penyakit yang berhubungan dengan imunitas seperti malnutrisi.

4) Anggota keluarga lain yang mengalami sakit saluran pernapasan

5) Batuk produktif, pernafasan cuping hidung, pernapasan cepat dan dangkal,

gelisah, sianosis

b. Pemeriksaan fisik

1) Demam, takipnea, sianosis, pernapasan cuping hidung

2) Auskultasi paru ronchi basah

3) Laboratorium leukositosis, LED meningkat atau normal

4) Rontgent dada abnormal (bercak, konsolidasi yang tersebar pada kedua

paru)

c. Factor fsikologis / perkembangan memahami tindakan

1) Usia tingkat perkembangan

2) Toleransi / kemampuan memahami tindakan

3) Koping

4) Pengalaman terpisah dari keluarga / orang tua

5) Pengalaman infeksi saluran pernafasan sebelumnya

 d. Pengetahuan keluarga / orang tua

1) Tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit saluran pernapasan

2) Pengalaman keluarga tentang penyakit saluran pernafasan

3) Kesiapan / kemauan keluarga untuk belajar merawat anaknya

2. Diagnosa keperawatan

1) Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret.

2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli.

3) Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan.

4) Resti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake nutrisi yang tidak adekuat.

5) Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi

6) Kurang pengetahuan orang tua tentang perawatan klien berhubungan dengan

kurangnya informasi.

7) Cemas anak berhubungan dengan dampak hospitalisasi

3Intervensi

Diagnosa 1

Tujuan : Bersihan jalan nafas kembali efektif.

KH : sekret dapat keluar.

 Rencana tindakan :

1. Monitor status respirasi setiap 2 jam, kaji adanya peningkatan pernapasan dan
bunyi napas abnormal.

2. Lakukan suction sesuai indikasi.

3. Beri terapi oksigen setiap 6 jam

4. Ciptakan lingkungan / nyaman sehingga pasien dapat tidur dengan tenang

5. Beri posisi yang nyaman bagi pasien

6. Monitor analisa gas darah untuk mengkaji status pernapasan

7. Lakukan perkusi dada

8. Sediakan sputum untuk kultur / test sensitifitas

Diagnosa 2

Tujuan : pertujaran gas kembali normal.

KH : Klien memperlihatkan perbaikan ventilasi, pertukaran gas secara optimal

dan oksigenisasi jaringan secara adekuat

Rencana tindakan :

1. Observasi tingkat kesadaran, status pernafasan, tanda-tanda cianosis

2. Beri posisi fowler sesuai program / semi fowler

3. Beri oksigen sesuai program

4. Monitor AGD

5. Ciprtakan lingkungan yang nyaman

6. Cegah terjadinya kelelahan

Diagnosa 3.

Tujuan : Klien akan mempertahankan cairan tubuh yang normal

KH : Tanda dehidrasi tidak ada.

Rencana tindakan :

1. Catat intake dan output cairan (balanc cairan)

2. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan cairan peroral

3. Monitor keseimbangan cairan , membran mukosa, turgor kulit, nadi cepat,

kesadaran menurun, tanda-tanda vital.

4. Pertahankan keakuratan tetesan infus

5. Observasi tanda-tanda vital (nadi, suhu, respirasi)

Diagnosa 4.

Tujuan : Kebuituhan nutrisi terpenuhi.

 KH : Klien dapat mempertahankan/meningkatkan pemasukan nutrisi..

Rencana tindakan :

1. Kaji status nutrisi klien

2. Lakukan pemeriksaan fisik abdomen klien (auskultasi, perkusi, palpasi, dan

inspeksi)

3. Timbang BB klien setiap hari.

4. Kaji adanya mual dan muntah

5. Berikan diet sedikit tapi sering

6. Berikan makanan dalam keadaan hangat

7. kolaborasi dengan tim gizi

Diagnosa 5

Tujuan : Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh.

KH : Hipertermi/peningkatan suhu dapat teratasi dengan proses infeksi hilang

Rencana tindakan :

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Berikandan anjurkan keluarga untuk memberikan kompres dengan air pada

daerah dahi dan ketiak

3. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan

 4. Berikan minum per oral

5. Ganti pakaian yang basah oleh keringat

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat penurun panas.

Diagnosa 6

Tujuan : Pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit anaknya meningkat
setelah dilakukan tindakan keperawatan

KH : Orang tua klien mengerti tentang penyakit anaknya.

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit anaknya

2. Kaji tingkat pendidikan orang tua klien

3. Bantu orang tua klien untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan

dirumah sakit seperti : diet, istirahat dan aktivitas yang sesuai

4. Tekankan perlunya melindungi anak.

5. Jelaskan pada keluarga klien tentang Pengertian, penyebab, tanda dan gejala,
pengobatan, pencegahan dan komplikasi dengan memberikan penkes.

6. Beri kesempatan pada orang tua klien untuk bertanya tentang hal yang belum
dimengertinya

Diagnosa 7

Tujuan : Cemas anak hilang

 KH : Klien dapat tenang, cemas hilang, rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan
tindakan keperawatan

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat kecemasan klien

2. Dorong ibu / keluarga klien mensufort anaknya dengan cara ibu selalu didekat
klien.

3. Fasilitasi rasa nyaman dengan cara ibu berperan serta merawat anaknya

4. Lakukan kunjungan, kontak dengan klien

5. Anjurkan keluarga yang lain mengunjungi klien

6. Berikan mainan sesuai kesukaan klien dirumah

4. Evaluasi

Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan Brochopneumonia dalah :

a. Pertukaran gas normal.

b. Bersihan jalan napas kembali efektif

c. Intake dan output seimbang

d. Intake nutrisi adekuat

e. Suhu tubuh dalam batas normal

f. Pengetahuan keluarga meningkat

 g. Cemas teratasi

Luka bakar

A. Pengertian

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi
( Moenajat, 2001).

B. Etiologi

Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui

konduksi atau radiasi elektromagnitik.

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :

1. Fase akut
 Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.

2. Fase sub akut

Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis
dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.

3. Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah
pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik,
kontraktur, dan deformitas lainnya.

C. Patofisologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air,

klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang
dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock
Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh
trhadap kondisi ini adalah :

1. Respon kardiovaskuiler

perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler

mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang
diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah,
penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.

2. Respon Renalis

Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR

menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal

3. Respon Gastro Intestinal

Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas

gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan
neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan
NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
 4. Respon Imonologi

Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang
masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme
masuk kedalam luka.

D. Klasifikasi luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka
bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni
:

1. Berdasarkan penyebab

Luka bakar karena api

Luka bakar karena air panas

Luka bakar karena bahan kimia

Laka bakar karena listrik

Luka bakar karena radiasi

Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I

- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

- Kulit kering, hiperemi berupa eritema

- Tidak dijumpai bulae

- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

 - Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.

- Dijumpai bulae.

- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.

- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

masih utuh.

Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

Derajat II dalam (deep)

- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

sebagian besar masih utuh.

- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya

penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

mengalami kerusakan.

Tidak dijumpai bulae.

Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih
rendah dibanding kulit sekitar.
 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.

Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.

Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:

a. Luka bakar mayor

- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20%
pada anak-anak.

- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.

- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan
luasnya luka.

- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

b. Luka bakar moderat

Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-
anak.

Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.

Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

c. Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak
(1992)

adalah :
 - Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10
% pada anak-anak.

- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.

- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

- Luka tidak sirkumfer.

- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode
yaitu :

1. Rule of nine

Kepala dan leher : 9%

Dada depan dan belakang : 18%

Abdomen depan dan belakang : 18%

Tangan kanan dan kiri : 18%

Paha kanan dan kiri : 18%

Kaki kanan dan kiri : 18%

Genital : 1%

2. Diagram

Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan
Browder sebagai berikut:

LOKASI USIA (Tahun)

0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & 13 13 13 13 13
 PERUT
PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KIRI
PANTAT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KANAN
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN 4 4 4 4 4
ATAS KA.
LENGAN 4 4 4 4 4
ATAS KI.
LENGAN 3 3 3 3 3
BAWAH KA
LENGAN 3 3 3 3 3
BAWAH KI.
TANGAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KA
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI 5 5 5,5 6 7
BAWAH KA
TUNGKAI 5 5 5,5 6 7
BAWAH KI
KAKI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KANAN
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

E. Komplikasi Lanjut Luka Bakar

Hypertropi jaringan.

Kontraktur.

F. Penatalaksanaan

1. Penanggulangan terhadap shock

2. mengatasi gangguan keseimbangan cairan

 - Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi
yaitu :

- 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 4 cc/kg BB/% LB.

a. bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam

kecelakaan).

b. bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.

- 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

- Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 0,5 cc/kg/%).

3. Mengatasi gangguan pernafasan

4. Mengataasi infeksi

5. Eksisi eskhar dan skin graft.

6. Pemberian nutrisi

7. Rahabilitasi

8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Diagnosa medis

2. pemeriksaan dignostik

laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum,

Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas
darah (bila diperlukan), dan lain lain.

Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.

EKG

CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
 Dan lain-lain.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

Diagnosa Keperawatan 1:

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

Tujuan :

Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95

Intervensi :

1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi
tube bila diperlukan.

5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 2 :

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

Tujuan :
Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95

Intervensi :

1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi
tube bila diperlukan.

5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 3:

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh

yang keluar.

Tujuan :

Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai

Kriteria Hasil:

- BP 100-140/60 90 mmHg

- Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)

- Ht 37-43 %

- Turgor elastis
- Mucosa lembab

- Akral hangat

- Rasa haus tidak ada

Intervensi :

1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung
maupun melalui NGT

2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 1 cc/kg.bb/jam)

3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus
formula yang dipakai

4. Monitor vital sign

5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.

Diagnosa Keperawatan 4 :

Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

Tujuan :

Nyeri berkurang

Kriteria Hasil:

- Skala 1-2

- Expresi wajah tenang

- Nadi 60-100 x/mnt

- Klien tidak gelisah

Intervensi :

1. Kaji rasa nyeri

2. Atur posisi tidur senyaman mungkin

3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi

4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan

6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar

7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik

Diagnosa Keperawatan 5:

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)

Tujuan :

Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB

Kriteria Hasil:

- Intake kalori 1600 -2000 kkal

- Intake protein +- 40 gr /hari

- Makanan yang disajikan habis dimakan

Intervensi :

1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi

2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)

3. pertahankan keseimbangan intake dan output

4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat
dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral

6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.

Diagnosa Keperawatan 6:
Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit

Tujuan :

Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil:

- Suhu 36 37 C

- BP 100-140/60 90 mmHg

- Leukosit 5000 -10.000.ul

- Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi

Intervensi :

1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan

3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam
perawatan

4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu
klien tentang kondisinya

5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)

6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai
dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis

7. Monitor vital sign

8. Petahankan personal hygiene

Diagnosa Keperawatan 7:

Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

Tujuan :
Mobilitas fisik optimal

Kriteria Hasil:

- OS mampu melakukan ROM aktif

- Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar

- Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA

Intervensi :

1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)

2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas
secara bertahap.

3. Beri support mental

4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi

5. untuk program latihan selanjutnya

Diagnosa Keperawatan 8:

Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

Tujuan :

Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi

Kriteria Hasil :

- Klien terlihat tenang

- Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar

4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi

5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat

Diagnosa Keperawatan 9:

Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

Tujuan :

Gangguan body image

Kriteria Hasil:

- Daerah luka bakar dalam perbaikan

- OS dapat menerima kondisinya

- OS tenang

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka bakar

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat
fisik

4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support

Diagnosa Keperawatan 10:

Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d
kurangnya informasi

Tujuan :

Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar

Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang

- Klien mengerti tentang kondisinya

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa
depan

2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan
aktifitras secara normal

3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat

Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.

AS KE PADA ANAK DENGAN GASTROENTERITIS

A. KONSEP DASAR

I. PENGERTIAN.

Gastroentritis ( GE ) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang
memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden,et all.1996).
 Gastroenteritis diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau
bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya
(FKUI,1965).

Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang

disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam,virus dan parasit yang patogen
(Whaley & Wongs,1995).

Gastroenteritis adalah kondisis dengan karakteristik adanya muntah dan

diare yang disebabkan oleh infeksi,alergi atau keracunan zat makanan ( Marlenan
Mayers,1995 ).

Dari keempat pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa

Gstroentritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang
memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang
disebabkan oleh bakteri,virus dan parasit yang patogen.

II. PATOFISIOLOGI.

Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus

enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella,
Escherihia Coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia,
Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi
pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel,
atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut.

Penularan Gastroenteritis bias melalui fekal-oral dari satu penderita ke

yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan
dan minuman yang terkontaminasi.

Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic

(makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam
rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam
 rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu
menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air
dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan multilitas usus yang
mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri
adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan
asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang,
output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.

III. GEJALA KLINIS.

a. Diare.

b. Muntah.

c. Demam.

d. Nyeri Abdomen

e. Membran mukosa mulut dan bibir kering

f. Fontanel Cekung

g. Kehilangan berat badan

h. Tidak nafsu makan

i. Lemah

IV. KOMPLIKASI.

a. Dehidrasi

b. Renjatan hipovolemik
 c. Kejang

d. Bakterimia

e. Mal nutrisi

f. Hipoglikemia

g. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.

Dari komplikasi Gastroentritis,tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai

berikut :

a. Dehidrasi ringan

Kehilangan cairan 2 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor

kulit kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.

b. Dehidrasi Sedang

Kehilangan cairan 5 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor

kulit jelek, suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.

c. Dehidrasi Berat

Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik seperti

tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis
sampai koma, otot-otot kaku sampai sianosis.

V. PENATALAKSANAAN MEDIS.

a. Pemberian cairan.

b. Diatetik : pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan

tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu
diperhatikan :
 1. Memberikan asi.

2. Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin,

mineral dan makanan yang bersih.

c. Obat-obatan.

Keterangan :

a. Pemberian cairan,pada klien Diare dengasn memperhatikan derajat

dehidrasinya dan keadaan umum.

1. cairan per oral.

Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang,cairan diberikan peroral

berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na,Hco,Kal dan Glukosa,untuk
Diare akut diatas umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan,atau sedang kadar
natrium 50-60 Meq/I dapat dibuat sendiri (mengandung larutan garam dan
gula ) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Hal tersebut diatas
adalah untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa kerumah sakit untuk
mencegah dehidrasi lebih lanjut.

2. Cairan parentral.

Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari

berat badan atau ringannya dehidrasi,yang diperhitungkan kehilangan
cairan sesuai dengan umur dan berat badannya.

2.1. Dehidrasi ringan.

2.1.1. 1 jam pertama 25 50 ml / Kg BB / hari

2.1.2. Kemudian 125 ml / Kg BB / oral

2.2. Dehidrasi sedang.

2.2.1. 1 jam pertama 50 100 ml / Kg BB / oral

2.2.2. kemudian 125 ml / kg BB / hari.

2.3. Dehidrasi berat.

2.3.1. Untuk anak umur 1 bulan 2 tahun dengan berat badan 3 10

kg

1 jam pertama : 40 ml / kg BB / jam = 10 tetes / kg BB /

menit (infus set 1 ml = 15 tetes atau 13 tetes / kg BB /
menit.

7 jam berikutnya 12 ml / kg BB / jam = 3 tetes / kg BB /

menit ( infus set 1 ml = 20 tetes ).

16 jam berikutnya 125 ml / kg BB oralit per oral bila anak

mau minum,teruskan dengan 2A intra vena 2 tetes / kg
BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.

2.3.2. Untuk anak lebih dari 2 5 tahun dengan berat badan 10 15

kg.

1 jam pertama 30 ml / kg BB / jam atau 8 tetes / kg BB /

menit ( infus set 1 ml = 15 tetes ) atau 10 tetes / kg BB /
menit ( 1 ml = 20 tetes ).

7 jam kemudian 127 ml / kg BB oralit per oral,bila anak

tidak mau minum dapat diteruskan dengan 2A intra vena
2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.
 2.3.3. Untuk anak lebih dari 5 10 tahun dengan berat badan 15
25 kg.

1 jam pertama 20 ml / kg BB / jam atau 5 tetes / kg

BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes ).

16 jam berikutnya 105 ml / kg BB oralit per oral.

2.4. Diatetik ( pemberian makanan ).

Terafi diatetik adalah pemberian makan dan minum khusus kepada penderita dengan
tujuan meringankan,menyembuhkan serta menjaga kesehatan penderita.

Hal hal yang perlu diperhatikan :

2.4.1. Memberikan Asi.

2.4.2. Memberikan bahan makanan yang mengandung cukup

kalori,protein,mineral dan vitamin,makanan harus bersih.

2.5. Obat-obatan.

2.5.1. Obat anti sekresi.

2.5.2. Obat anti spasmolitik.

2.5.3. Obat antibiotik.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium.

1.1. Pemeriksaan tinja.

 1.2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila
memungkinkan dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah
atau astrup,bila memungkinkan.

1.3. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.

2. pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau

parasit secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

VII. TUMBUH KEMBANG ANAK.

Berdasarkan pengertian yang didapat,penulis menguraikan tentang pengertian dari

pertumbuhan adalah berkaitan dengan masa pertumbuhan dalam besar, jumlah, ukuran
atau dengan dimensi tentang sel organ individu, sedangkan perkembangan adalah menitik
beratkan pada aspek perubahan bentuk atau fungsi pematangan organ individu termasuk
perubahan aspek dan emosional.

Anak adalah merupakan makhluk yang unik dan utuh, bukan merupakan
orang dewasa kecil, atau kekayaan orang tua yang nilainya dapat dihitung secara
ekonomi.

Tujuan keperawatan anak adalah meningkatkan maturasi yang sehat bagi

anak, baik secara fisik, intelektual dan emosional secara sosial dan konteks keluarga
dan masyarakat.

Tumbuh kembang pada bayi usia 6 bulan.

a. Motorik halus.

1. Mulai belajar meraih benda-benda yang ada didalam jangkauan ataupun diluar.

2. Menangkap objek atau benda-benda dan menjatuhkannya

3. Memasukkan benda kedalam mulutnya.

 4. Memegang kaki dan mendorong ke arah mulutnya.

5. Mencengkram dengan seluruh telapak tangan.

b. Motorik kasar.

1. Mengangkat kepala dan dada sambil bertopang tangan.

2. Dapat tengkurap dan berbalik sendiri.

3. Dapat merangkak mendekati benda atau seseorang.

c. Kognitif.

1. Berusaha memperluas lapangan.

2. Tertawa dan menjerit karena gembira bila diajak bermain.

3. Mulai mencari benda-benda yang hilang.

d. Bahasa.

Mengeluarkan suara ma, pa, ba walaupun kita berasumsi ia sudah dapat

memanggil kita, tetapi sebenarnya ia sama sekali belum mengerti.

VIII. DAMPAK HOSPITALISASI TERHADAP ANAK.

Separation ansiety

a. Tergantung pada orang tua

b. Stress bila berpisah dengan orang yang berarti

 c. Tahap putus asa : berhenti menangis, kurang aktif, tidak mau makan, main, menarik
diri, sedih, kesepian dan apatis

d. Tahap menolak : Samar-samar seperti menerima perpisahan, menerima hubungan

denga.n orang lain dan menyukai lingkungan

B. ASUHAN KEPERTAWATAN SECARA TEORITIS

I. PENGKAJIAN.

Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data,analisa data dan

penentuan masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara
intervensi,observasi,psikal assessment. Kaji data menurut Cyndi Smith
Greenberg,1992 adalah :

1. Identitas klien.

2. Riwayat keperawatan.

2.1.Awala serangan : Awalnya anak cengeng,gelisah,suhu tubuh

meningkat,anoreksia kemudian timbul diare.

2.2.Keluhan utama : Faeces semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air

dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Pada bayi
ubun-ubun besar cekung,tonus dan turgor kulit berkurang,selaput lendir
mulut dan bibir kering,frekwensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi
encer.

3. Riwayat kesehatan masa lalu.

Riwayat penyakit yang diderita,riwayat pemberian imunisasi.

4. Riwayat psikososial keluarga.

 Dirawat akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi
keluarga,kecemasan meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan
pengobatan anak,setelah menyadari penyakit anaknya,mereka akan bereaksi
dengan marah dan merasa bersalah.

5. Kebutuhan dasar.

5.1.Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali
sehari,BAK sedikit atau jarang.

5.2.Pola nutrisi : diawali dengan mual,muntah,anopreksia,menyebabkan

penurunan berat badan pasien.

5.3.Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen
yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman.

5.4.Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.

5.5.Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lamah dan adanya
nyeri akibat distensi abdomen.

6. Pemerikasaan fisik.

6.1. Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah,kesadran

composmentis sampai koma,suhu tubuh tinggi,nadi cepat dan
lemah,pernapasan agak cepat.

6.2. Pemeriksaan sistematik :

6.2.1. Inspeksi : mata cekung,ubun-ubun besar,selaput lendir,mulut dan

bibir kering,berat badan menurun,anus kemerahan.

6.2.2. Perkusi : adanya distensi abdomen.

 6.2.3. Palpasi : Turgor kulit kurang elastis

6.2.4. Auskultasi : terdengarnya bising usus.

6.3. Pemeriksaan tinglkat tumbuh kembang.

Pada anak diare akan mengalami gangguan karena anak dehidrasi

sehingga berat badan menurun.

6.4. Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan tinja,darah lengkap dan doodenum intubation yaitu untuk

mengetahui penyebab secara kuantitatip dan kualitatif.

II. DIAGNOSA KEPERWATAN.

1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output cairan yang berlebihan.

2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan

mual dan muntah.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang

berlebihan.

4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit,prognosis dan pengobatan.

6. Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua,prosedur yang

menakutkan.

III.INTERVENSI.
Diagnosa 1.

Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output cairan yang berlebihan.

Tujuan .

Devisit cairan dan elektrolit teratasi

Kriteria hasil

Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan cairan
seimbang

Intervensi

Observasi tanda-tanda vital. Observasi tanda-tanda dehidrasi. Ukur infut dan

output cairan (balanc ccairan). Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan
minum yang banyak kurang lebih 2000 2500 cc per hari. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. Kolaborasi
dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.

Diagnosa 2.

Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan

mual dan muntah.

Tujuan

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi

Kriteria hasil
Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual,muntah
tidak ada.

Intervensi

Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi. Timbang berat badan klien.
Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi. Lakukan pemerikasaan fisik
abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi). Berikan diet dalam kondisi hangat dan
porsi kecil tapi sering. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.

Diagnosa 3.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang

berlebihan.

Tujuan

Gangguan integritas kulit teratasi

Kriteria hasil

Integritas kulit kembali normal, iritasi tidak ada, tanda-tanda infeksi tidak ada

Intervensi

Ganti popok anak jika basah. Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol. Beri
zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit. Observasi bokong dan
perineum dari infeksi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi
antipungi sesuai indikasi.

Diagnosa 4.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

Tujuan

Nyeri dapat teratasi

Kriteria hasil

Nyeri dapat berkurang / hiilang, ekspresi wajah tenang

Intervensi

Observasi tanda-tanda vital. Kaji tingkat rasa nyeri. Atur posisi yang nyaman bagi
klien. Beri kompres hangat pada daerah abdoment. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.

Diagnosa 5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit,prognosis dan pengobatan.

Tujuan

Pengetahuan keluarga meningkat

Kriteria hasil

Keluarga klien mengeri dengan proses penyakit klien, ekspresi wajah tenang,
keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.

Intervensi

Kaji tingkat pendidikan keluarga klien. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang
proses penyakit klien. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui
 penkes. Berikan kesempatan pada keluarga bila ada yang belum dimengertinya.
Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.

Diagnosa 6.

Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua,prosedur yang

menakutkan.

Tujuan

Kaji tingkat kecemasan klien. Kaji factor pencetus cemas. Buat jadwal kontak
dengan klien. Kaji hal yang disukai klien. Berikan mainan sesuai kesukaan klien.
Libatkan keluarga dalam setiap tindakan. Anjurkan pada keluarga unrtuk selalu
mendampingi klien.

IV. EVALUASI.

1. Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai kebutuhan.

2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhantubuh.

3. Integritas kulit kembali noprmal.

4. Rasa nyaman terpenuhi.

5. Pengetahuan kelurga meningkat.

6. Cemas pada klien teratasi.

 Askep pada klien dengan GE

PENGERTIAN.
Gastroentritis ( GE ) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang
memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden,et all.1996).
Gastroenteritis diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang
encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (FKUI,1965).
Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan
oleh bakteri yang bermacam-macam,virus dan parasit yang patogen (Whaley &
Wongs,1995).
Gastroenteritis adalah kondisis dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang
disebabkan oleh infeksi,alergi atau keracunan zat makanan ( Marlenan Mayers,1995 ).
Dari keempat pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa Gstroentritis adalah
peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan
frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri,virus dan parasit yang
patogen.

PATOFISIOLOGI.
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus enteris,
Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia Coli,
Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa
mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi
enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus
pada Gastroenteritis akut.
Penularan Gastroenteritis bias melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya.
Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang
terkontaminasi.
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang
tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat
sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus
berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat
toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi
diare. Gangguan multilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik.
Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang
mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan
gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.
GEJALA KLINIS.
a.Diare.
b.Muntah.
c.Demam.
d.Nyeri Abdomen
e.Membran mukosa mulut dan bibir kering
f.Fontanel Cekung
g.Kehilangan berat badan
h.Tidak nafsu makan
i.Lemah

KOMPLIKASI
a.Dehidrasi
b.Renjatan hipovolemik
c.Kejang
d.Bakterimia
e.Mal nutrisi
f.Hipoglikemia
g.Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.

Dari komplikasi Gastroentritis,tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a.Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit kurang
elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.
b.Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit jelek,
suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.
c.Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik seperti tanda-tanda
dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot-otot
kaku sampai sianosis.

PENATALAKSANAAN MEDIS
a.Pemberian cairan.
b.Diatetik : pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan tujuan
penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan :
1.Memberikan asi.
2.Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineral dan
makanan yang bersih.
c.Obat-obatan.

Keterangan :
a. Pemberian cairan,pada klien Diare dengasn memperhatikan derajat dehidrasinya dan
keadaan umum.
1.cairan per oral.
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang,cairan diberikan peroral berupa cairan
yang berisikan NaCl dan Na,Hco,Kal dan Glukosa,untuk Diare akut diatas umur 6 bulan
dengan dehidrasi ringan,atau sedang kadar natrium 50-60 Meq/I dapat dibuat sendiri
(mengandung larutan garam dan gula ) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Hal
tersebut diatas adalah untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa kerumah sakit untuk
mencegah dehidrasi lebih lanjut.
2.Cairan parenteral.
Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari berat badan atau
ringannya dehidrasi,yang diperhitungkan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat
badannya.
2.1.Dehidrasi ringan.
2.1.1. 1 jam pertama 25 50 ml / Kg BB / hari
2.1.2. Kemudian 125 ml / Kg BB / oral
2.2. Dehidrasi sedang.
2.2.1. 1 jam pertama 50 100 ml / Kg BB / oral
2.2.2. kemudian 125 ml / kg BB / hari.
2.3. Dehidrasi berat.
2.3.1. Untuk anak umur 1 bulan 2 tahun dengan berat badan 3 10 kg
1 jam pertama : 40 ml / kg BB / jam = 10 tetes / kg BB / menit (infus set 1 ml = 15 tetes
atau 13 tetes / kg BB / menit.
7 jam berikutnya 12 ml / kg BB / jam = 3 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20
tetes ).
16 jam berikutnya 125 ml / kg BB oralit per oral bila anak mau minum,teruskan dengan
2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.
2.3.2. Untuk anak lebih dari 2 5 tahun dengan berat badan 10 15 kg.
1 jam pertama 30 ml / kg BB / jam atau 8 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 15
tetes ) atau 10 tetes / kg BB / menit ( 1 ml = 20 tetes ).
7 jam kemudian 127 ml / kg BB oralit per oral,bila anak tidak mau minum dapat
diteruskan dengan 2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit.
2.3.3. Untuk anak lebih dari 5 10 tahun dengan berat badan 15 25 kg.
1 jam pertama 20 ml / kg BB / jam atau 5 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20
tetes ).
16 jam berikutnya 105 ml / kg BB oralit per oral.
2.4. Diatetik ( pemberian makanan ).
Terafi diatetik adalah pemberian makan dan minum khusus kepada penderita dengan
tujuan meringankan,menyembuhkan serta menjaga kesehatan penderita.
Hal hal yang perlu diperhatikan :
2.4.1. Memberikan Asi.
2.4.2. Memberikan bahan makanan yang mengandung cukup kalori,protein,mineral dan
vitamin,makanan harus bersih.
2.5. Obat-obatan.
2.5.1. Obat anti sekresi.
2.5.2. Obat anti spasmolitik.
2.5.3. Obat antibiotik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium.
1.1. Pemeriksaan tinja.
1.2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila
memungkinkan dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau astrup,bila
memungkinkan.
1.3. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.
2. pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit
secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.
TUMBUH KEMBANG ANAK
Berdasarkan pengertian yang didapat,penulis menguraikan tentang pengertian dari
pertumbuhan adalah berkaitan dengan masa pertumbuhan dalam besar, jumlah, ukuran
atau dengan dimensi tentang sel organ individu, sedangkan perkembangan adalah menitik
beratkan pada aspek perubahan bentuk atau fungsi pematangan organ individu termasuk
perubahan aspek dan emosional.
Anak adalah merupakan makhluk yang unik dan utuh, bukan merupakan orang dewasa
kecil, atau kekayaan orang tua yang nilainya dapat dihitung secara ekonomi.
Tujuan keperawatan anak adalah meningkatkan maturasi yang sehat bagi anak, baik
secara fisik, intelektual dan emosional secara sosial dan konteks keluarga dan
masyarakat.
Tumbuh kembang pada bayi usia 6 bulan.
d. Motorik halus.
1. Mulai belajar meraih benda-benda yang ada didalam jangkauan ataupun diluar.
2. Menangkap objek atau benda-benda dan menjatuhkannya
3. Memasukkan benda kedalam mulutnya.
4. Memegang kaki dan mendorong ke arah mulutnya.
5. Mencengkram dengan seluruh telapak tangan.
e. Motorik kasar.
1. Mengangkat kepala dan dada sambil bertopang tangan.
2. Dapat tengkurap dan berbalik sendiri.
3. Dapat merangkak mendekati benda atau seseorang.
f. Kognitif.
1. Berusaha memperluas lapangan.
2. Tertawa dan menjerit karena gembira bila diajak bermain.
3. Mulai mencari benda-benda yang hilang.
g. Bahasa.
Mengeluarkan suara ma, pa, ba walaupun kita berasumsi ia sudah dapat memanggil kita,
tetapi sebenarnya ia sama sekali belum mengerti.

DAMPAK HOSPITALISASI TERHADAP ANAK.

a. Separation ansiety
b. Tergantung pada orang tua
c. Stress bila berpisah dengan orang yang berarti
d. Tahap putus asa : berhenti menangis, kurang aktif, tidak mau makan, main,
menarik diri, sedih, kesepian dan apatis
e. Tahap menolak : Samar-samar seperti menerima perpisahan, menerima hubungan
dengan orang lain dan menyukai lingkungan

PENGKAJIAN.
Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data,analisa data dan penentuan
masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi,observasi,psikal
assessment. Kaji data menurut Cyndi Smith Greenberg,1992 adalah :
1. Identitas klien.
2. Riwayat keperawatan.
2.1. Awalan serangan : Awalnya anak cengeng,gelisah,suhu tubuh meningkat,anoreksia
kemudian timbul diare.
2.2. Keluhan utama : Faeces semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air dan
elektrolit terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Pada bayi ubun-ubun besar
cekung,tonus dan turgor kulit berkurang,selaput lendir mulut dan bibir kering,frekwensi
BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.
3. Riwayat kesehatan masa lalu.
Riwayat penyakit yang diderita,riwayat pemberian imunisasi.
4. Riwayat psikososial keluarga.
Dirawat akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi keluarga,kecemasan
meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan pengobatan anak,setelah
menyadari penyakit anaknya,mereka akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah.
5. Kebutuhan dasar.
5.1. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari,BAK
sedikit atau jarang.
5.2. Pola nutrisi : diawali dengan mual,muntah,anopreksia,menyebabkan penurunan berat
badan pasien.
5.3. Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan
menimbulkan rasa tidak nyaman.
5.4. Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.
5.5. Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lamah dan adanya nyeri akibat
distensi abdomen.
6. Pemerikasaan fisik.
6.1. Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah,kesadran composmentis
sampai koma,suhu tubuh tinggi,nadi cepat dan lemah,pernapasan agak cepat.
6.2. Pemeriksaan sistematik :
6.2.1. Inspeksi : mata cekung,ubun-ubun besar,selaput lendir,mulut dan bibir kering,berat
badan menurun,anus kemerahan.
6.2.2. Perkusi : adanya distensi abdomen.
6.2.3. Palpasi : Turgor kulit kurang elastis
6.2.4. Auskultasi : terdengarnya bising usus.
6.3. Pemeriksaan tinglkat tumbuh kembang.
Pada anak diare akan mengalami gangguan karena anak dehidrasi sehingga berat badan
menurun.
6.4. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan tinja,darah lengkap dan doodenum intubation yaitu untuk mengetahui
penyebab secara kuantitatip dan kualitatif.
DIAGNOSA KEPERWATAN.
1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
output cairan yang berlebihan.
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual
dan muntah.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang berlebihan.
4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit,prognosis dan pengobatan.
6. Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua,prosedur yang menakutkan.

INTERVENSI
Diagnosa 1.
Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
output cairan yang berlebihan.
Tujuan .
Devisit cairan dan elektrolit teratasi
Kriteria hasil
Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan cairan seimbang
Intervensi
Observasi tanda-tanda vital. Observasi tanda-tanda dehidrasi. Ukur infut dan output
cairan (balanc ccairan). Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang
banyak kurang lebih 2000 2500 cc per hari. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian
cairan rendah sodium.

Diagnosa 2.
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan
muntah.
Tujuan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi
Kriteria hasil
Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual,muntah tidak ada.
Intervensi
Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi. Timbang berat badan klien. Kaji factor
penyebab gangguan pemenuhan nutrisi. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen
(palpasi,perkusi,dan auskultasi). Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi
sering. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.

Diagnosa 3.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang berlebihan.
Tujuan :
Gangguan integritas kulit teratasi
Kriteria hasil :
Integritas kulit kembali normal, iritasi tidak ada, tanda-tanda infeksi tidak ada
Intervensi :
Ganti popok anak jika basah. Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol. Beri zalp
seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit. Observasi bokong dan perineum dari
infeksi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.

Diagnosa 4.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Tujuan :
Nyeri dapat teratasi
Kriteria hasil :
Nyeri dapat berkurang / hiilang, ekspresi wajah tenang
Intervensi :
Observasi tanda-tanda vital. Kaji tingkat rasa nyeri. Atur posisi yang nyaman bagi klien.
Beri kompres hangat pada daerah abdoment. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
therafi analgetik sesuai indikasi.

Diagnosa 5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit,prognosis dan pengobatan.
Tujuan
Pengetahuan keluarga meningkat
Kriteria hasil :
Keluarga klien mengeri dengan proses penyakit klien, ekspresi wajah tenang, keluarga
tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.
Intervensi :
Kaji tingkat pendidikan keluarga klien. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses
penyakit klien. Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui penkes. Berikan
kesempatan pada keluarga bila ada yang belum dimengertinya. Libatkan keluarga dalam
pemberian tindakan pada klien.

Diagnosa 6.
Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua,prosedur yang menakutkan.
Tujuan :
Klien akan memperlihatkan penurunan tingkat kecemasan
Intervensi :
Kaji tingkat kecemasan klien. Kaji faktor pencetus cemas. Buat jadwal kontak dengan
klien. Kaji hal yang disukai klien. Berikan mainan sesuai kesukaan klien. Libatkan
keluarga dalam setiap tindakan. Anjurkan pada keluarga unrtuk selalu mendampingi
klien.

EVALUASI.
1.Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai kebutuhan.
2.Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhantubuh.
3.Integritas kulit kembali noprmal.
4.Rasa nyaman terpenuhi.
5.Pengetahuan kelurga meningkat.
6.Cemas pada klien teratasi.

umat, 2008 Agustus 29

WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

1. Bullow Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan
perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shoks.

b. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan
tekanan rongga pleura sehingga mechanis of breathing dapat kembali seperti yang
seharusnya.

c. Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga mechanis of
breathing tetap baik.

2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan
perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak
boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan
diberi analgetik oleh dokter.
Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
- Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu
dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat
dikurangi.
- Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau
memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil
mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

c. Mendorong berkembangnya paru-paru.

? Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
? Latihan napas dalam.
? Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang
diklem.
? Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

d. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam
1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan
bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

e. Suction harus berjalan efektif :

Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam
selama 24 jam setelah operasi.
? Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan
pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
? Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang
baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke
posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat
oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh
karena perlekatanan di dinding paru-paru.

d. Perawatan slang dan botol WSD/ Bullow drainage.

1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau
ada dicatat.
2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung
udara yang keluar dari bullow drainage.
3) Penggantian botol harus tertutup untuk mencegah udara masuk yaitu mengklem
slang pada dua tempat dengan kocher.
4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus
tetap steril.
5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan
memakai sarung tangan.
6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang
terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

Selasa, 2008 Juli 22

Askep Anak dengan Marasmus

Askep Anak dengan Marasmus

PENGERTIAN

Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan
kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan
mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. (Dorland, 1998:649).
Marasmus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kekurangan kalori protein.
(Suriadi, 2001:196).
Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak
cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang
menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. (Nelson, 1999:212).
Zat gizi adalah zat yang diperoleh dari makanan dan digunakan oleh tubuh untuk
pertumbuhan, pertahanan dan atau perbaikan. Zat gizi dikelompokkan menjadi
karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan air. (Arisman, 2004:157).
Energi yang diperoleh oleh tubuh bukan hanya diperoleh dari proses katabolisme zat
gizi yang tersimpan dalam tubuh, tetapi juga berasal dari energi yang terkandung dalam
makanan yang kita konsumsi.
Fungsi utama karbohidrat adalah sebagai sumber energi, disamping membantu
pengaturan metabolisme protein. Protein dalam darah mempunyai peranan fisiologis yang
penting bagi tubuh untuk :
1. Mengatur tekanan air, dengan adanya tekanan osmose dari plasma protein.
2. Sebagai cadangan protein tubuh.
3. Mengontrol perdarahan (terutama dari fibrinogen).
4. Sebagai transport yang penting untuk zat-zat gizi tertentu.
5. Sebagai antibodi dari berbagai penyakit terutama dari gamma globulin.
Dalam darah ada 3 fraksi protein, yaitu : Albumin, globulin, fibrinogen.

ETIOLOGI
Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet
yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan
orangtua-anak terganggu,karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital.
(Nelson,1999).
Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi
yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering
diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti infeksi,
kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan metabolik,
penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada saraf pusat. (Dr. Solihin, 1990:116).

PATOFISIOLOGI
Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau
keduanya tidak tercukupi oleh diet. (Arisman, 2004:92). Dalam keadaan kekurangan
makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi
kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat,
protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan,
karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar,
sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga
setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi
setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi
karbohidrat di hepar dan ginjal. Selam puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam
lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton
bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh
akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira
kehilangan separuh dari tubuh. (Nuuhchsan Lubis an Arlina Mursada, 2002:11).

MANIFESTASI KLINIK
Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat
badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi
berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat
tetap tampak relatif normal selama beberaba waktu sebelum menjadi menyusut dan
berkeriput. Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat
hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewe,
tetapi kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat
muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi
mukus dan sedikit. (Nelson,1999).

Selain itu manifestasi marasmus adalah sebagai berikut :

1. Badan kurus kering tampak seperti orangtua
2. Lethargi
3. Irritable
4. Kulit keriput (turgor kulit jelek)
5. Ubun-ubun cekung pada bayi
6. Jaingan subkutan hilang
7. Malaise
8. Kelaparan
9. Apatis

PENATALAKSANAAN
1. Keadaan ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kualitas
biologiknya baik. Diit tinggi kalori, protein, mineral dan vitamin.
2. Pemberian terapi cairan dan elektrolit.
3. Penatalaksanaan segera setiap masalah akut seperti masalah diare berat.
4. Pengkajian riwayat status sosial ekonomi, kaji riwayat pola makan, pengkajian
antropometri, kaji manifestasi klinis, monitor hasil laboratorium, timbang berat badan,
kaji tanda-tanda vital.

Penanganan KKP berat

Secara garis besar, penanganan KKP berat dikelompokkan menjadi pengobatan awal dan
rehabilitasi. Pengobatan awal ditujukan untuk mengatasi keadaan yang mengancam jiwa,
sementara fase rehabilitasi diarahkan untuk memulihkan keadaan gizi.
Upaya pengobatan, meliputi :
- Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemi, hipotermi, dehidrasi.
- Pencegahan jika ada ancamanperkembangan renjatan septik
- Pengobatan infeksi
- Pemberian makanan
- Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain, seperti kekurangan vitamin, anemia
berat dan payah jantung.

Menurut Arisman, 2004:105

- Komposisi ppemberian CRO (Cairan Rehidrasi Oral) sebanyak 70-100 cc/kg BB
biasanya cukup untuk mengoreksi dehidrasi.
- Cara pemberian dimulai sebanyak 5 cc/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam pertama
peroral atau NGT kemudian tingkatkan menjadi 5-10 cc/kg BB/ jam.
- Cairan sebanyak itu harus habis dalam 12 jam.
- Pemberian ASI sebaiknya tidak dihentikan ketika pemberian CRO/intravena diberikan
dalam kegiatan rehidrasi.
- Berika makanan cair yang mengandung 75-100 kkal/cc, masing-masing disebut sebagai
F-75 dan F-100.

Menurut Nuchsan Lubis

Penatalaksanaan penderita marasmus yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap,
yaitu :
1. Tahap awal :24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk
menyelamatkan jiwa, antara lain mengoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan
pemberian cairan IV.
- cairan yang diberikan adalah larutan Darrow-Glukosa atau Ringer Laktat Dextrose 5%.
- Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama.
- Kemudian 140ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya.
- Cairan diberikan 200ml/kg BB/ hari.
2. Tahap penyesuaian terhadap pemberian makanan
- Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60 kalori/ kg BB/ hari
atau rata-rata 50 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 1-1,5 gr/ kg BB/ hari.
- Kemudian dinaikkan bertahap 1-2 hari hingga mencapai 150-175 kalori/ kg BB/ hari,
dengan protein 3-5 gr/ kg BB/ hari.
- Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet TKTP ini lebih kurang 7-10 hari.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Fisik
a. Mengukur TB dan BB
b. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi dengan TB (dalam
meter)
c. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik
menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya
dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah
50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar
2,5 cm pada wanita.
d. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk memperkirakan jumlah
otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak).
2. Pemeriksaan laboratorium : albumin, kreatinin, nitrogen, elektrolit, Hb, Ht, transferin.

FOKUS INTERVENSI
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan
tidak adekuat (nafsu makan berkurang). (Wong, 2004)
Tujuan :
Pasien mendapat nutrisi yang adekuat
Kriteria hasil :
meningkatkan masukan oral.
Intervensi :
a. Dapatkan riwayat diet
b. Dorong orangtua atau anggota keluarga lain untuk menyuapi anak atau ada disaat
makan
c. Minta anak makan dimeja dalam kelompok dan buat waktu makan menjadi
menyenangkan
d. Gunakan alat makan yang dikenalnya
e. Perawat harus ada saat makan untuk memberikan bantuan, mencegah gangguan dan
memuji anak untuk makan mereka
f. Sajikan makansedikit tapi sering
g. Sajikan porsi kecil makanan dan berikan setiap porsi secara terpisah

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan diare. (Carpenito, 2001:140)

Tujuan :
Tidak terjadi dehidrasi
Kriteria hasil :
Mukosa bibir lembab, tidak terjadi peningkatan suhu, turgor kulit baik.
Intervensi :
a. Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasi
b. Monitor jumlah dan tipe masukan cairan
c. Ukur haluaran urine dengan akurat

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/status metabolik.

(Doengoes, 2000).
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan integritas kulit
Kriteria hasil :
kulit tidak kering, tidak bersisik, elastisitas normal
Intervesi :
a. Monitor kemerahan, pucat,ekskoriasi
b. Dorong mandi 2xsehari dan gunakan lotion setelah mandi
c. Massage kulit Kriteria hasilususnya diatas penonjolan tulang
d. Alih baring

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan tubuh

Tujuan :
Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil:
suhu tubuh normal 36,6 C-37,7 C,lekosit dalam batas normal

Intervensi :
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
b. Pastikan semua alat yang kontak dengan pasien bersih/steril
c. Instruksikan pekerja perawatan kesehatan dan keluarga dalam prosedur kontrol infeksi
d. Beri antibiotik sesuai program

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang nya informasi (Doengoes, 2004)

Tujuan :
pengetahuan pasien dan keluarga bertambah
Kriteria hasil:
Menyatakan kesadaran dan perubahan pola hidup,mengidentifikasi hubungan tanda dan
gejala.
Intervensi :
a. Tentukan tingkat pengetahuan orangtua pasien
b. Mengkaji kebutuhan diet dan jawab pertanyaan sesuai indikasi
c. Dorong konsumsi makanan tinggi serat dan masukan cairan adekuat
d. Berikan informasi tertulis untuk orangtua pasien

6. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan

melemahnyakemampuan fisik dan ketergantungan sekunder akibat masukan kalori atau
nutrisi yang tidak adekuat. (Carpenito, 2001:157).
Tujuan :
Anak mampu tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.
Kriteria hasil :
Terjadi peningkatan dalam perilaku personal, sosial, bahasa, kognitif atau aktifitas
motorik sesuai dengan usianya.
Intervensi :
a. Ajarkan pada orangtua tentang tugas perkembangan yang sesuai dengan kelompok
usia.
b. Kaji tingkat perkembangan anak dengan Denver II
c. Berikan kesempatan bagi anak yang sakit memenuhi tugas perkembangan
d. Berikan mainan sesuai usia anak.

7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen sekunder

akibat malnutrisi. (Carpenito, 2001:3)
Tujuan :
Anak mampu beraktifitas sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil :
Menunjukkan kembali kemampuan melakukan aktifitas.
Intervensi :
a. Berikan permainan dan aktifitas sesuai dengan usia
b. Bantu semua kebutuhan anak dengan melibatkan keluarga pasien

8. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan rendahnya masukan protein

(malnutrisi). (Carpenio, 2001:143).
Tujuan :
Kelebihan volume cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil :
Menyebutkan faktor-faktor penyebab dan metode-metode pencegahan edema,
memperlihatkan penurunan edema perifer dan sacral.
Intervensi :
a. Pantau kulit terhadap tanda luka tekan
b. Ubah posisi sedikitnya 2 jam
c. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan.

Senin, 2008 Juli 21

Luka bakar
A. Pengertian
 Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi
( Moenajat, 2001).

B. Etiologi

Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui

konduksi atau radiasi elektromagnitik.

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :

1. Fase akut

Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.

2. Fase sub akut

Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis
dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.

3. Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah
pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik,
kontraktur, dan deformitas lainnya.

C. Patofisologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air,

klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang
dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock
Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh
trhadap kondisi ini adalah :

1. Respon kardiovaskuiler

perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler

mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang
diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah,
penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
 2. Respon Renalis

Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR

menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal

3. Respon Gastro Intestinal

Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas

gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan
neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan
NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.

4. Respon Imonologi

Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang
masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme
masuk kedalam luka.

D. Klasifikasi luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka
bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni
:

1. Berdasarkan penyebab

Luka bakar karena api

Luka bakar karena air panas

Luka bakar karena bahan kimia

Laka bakar karena listrik

Luka bakar karena radiasi

Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I

 - Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

- Kulit kering, hiperemi berupa eritema

- Tidak dijumpai bulae

- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi

disertai proses eksudasi.

- Dijumpai bulae.

- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.

- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

masih utuh.

Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

Derajat II dalam (deep)

- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

sebagian besar masih utuh.

- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya

penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
 c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

mengalami kerusakan.

Tidak dijumpai bulae.

Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih
rendah dibanding kulit sekitar.

Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.

Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.

Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:

a. Luka bakar mayor

- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20%
pada anak-anak.

- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.

- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan
luasnya luka.

- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

b. Luka bakar moderat

Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-
anak.
 Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.

Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

c. Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak
(1992)

adalah :

- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10
% pada anak-anak.

- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.

- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

- Luka tidak sirkumfer.

- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode
yaitu :

1. Rule of nine

Kepala dan leher : 9%

Dada depan dan belakang : 18%

Abdomen depan dan belakang : 18%

Tangan kanan dan kiri : 18%

Paha kanan dan kiri : 18%

Kaki kanan dan kiri : 18%

Genital : 1%
2. Diagram

Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan
Browder sebagai berikut:

LOKASI USIA (Tahun)

0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & 13 13 13 13 13
PERUT
PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KIRI
PANTAT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KANAN
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN 4 4 4 4 4
ATAS KA.
LENGAN 4 4 4 4 4
ATAS KI.
LENGAN 3 3 3 3 3
BAWAH KA
LENGAN 3 3 3 3 3
BAWAH KI.
TANGAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KA
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI 5 5 5,5 6 7
BAWAH KA
TUNGKAI 5 5 5,5 6 7
BAWAH KI
KAKI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KANAN
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

E. Komplikasi Lanjut Luka Bakar

 Hypertropi jaringan.

Kontraktur.

F. Penatalaksanaan

1. Penanggulangan terhadap shock

2. mengatasi gangguan keseimbangan cairan

- Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi

yaitu :

- 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 4 cc/kg BB/% LB.

a. bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam

kecelakaan).

b. bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.

- 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

- Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 0,5 cc/kg/%).

3. Mengatasi gangguan pernafasan

4. Mengataasi infeksi

5. Eksisi eskhar dan skin graft.

6. Pemberian nutrisi

7. Rahabilitasi

8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Diagnosa medis

2. pemeriksaan dignostik
 laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum,
Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas
darah (bila diperlukan), dan lain lain.

Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.

EKG

CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.

Dan lain-lain.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

Diagnosa Keperawatan 1:

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

Tujuan :

Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95

Intervensi :

1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi
tube bila diperlukan.

5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 2 :

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

Tujuan :

Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95

Intervensi :

1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi
tube bila diperlukan.

5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 3:

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh

yang keluar.
Tujuan :

Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai

Kriteria Hasil:

- BP 100-140/60 90 mmHg

- Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)

- Ht 37-43 %

- Turgor elastis

- Mucosa lembab

- Akral hangat

- Rasa haus tidak ada

Intervensi :

1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung
maupun melalui NGT

2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 1 cc/kg.bb/jam)

3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus
formula yang dipakai

4. Monitor vital sign

5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.

Diagnosa Keperawatan 4 :

Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

Tujuan :

Nyeri berkurang

Kriteria Hasil:
- Skala 1-2

- Expresi wajah tenang

- Nadi 60-100 x/mnt

- Klien tidak gelisah

Intervensi :

1. Kaji rasa nyeri

2. Atur posisi tidur senyaman mungkin

3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi

4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan

6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar

7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik

Diagnosa Keperawatan 5:

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)

Tujuan :

Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB

Kriteria Hasil:

- Intake kalori 1600 -2000 kkal

- Intake protein +- 40 gr /hari

- Makanan yang disajikan habis dimakan

Intervensi :

1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi

2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)

3. pertahankan keseimbangan intake dan output

4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat
dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral

6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.

Diagnosa Keperawatan 6:

Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit

Tujuan :

Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil:

- Suhu 36 37 C

- BP 100-140/60 90 mmHg

- Leukosit 5000 -10.000.ul

- Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi

Intervensi :

1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan

3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam
perawatan

4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu
klien tentang kondisinya

5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)

6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai
dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis

7. Monitor vital sign

8. Petahankan personal hygiene

Diagnosa Keperawatan 7:

Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

Tujuan :

Mobilitas fisik optimal

Kriteria Hasil:

- OS mampu melakukan ROM aktif

- Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar

- Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA

Intervensi :

1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)

2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas
secara bertahap.

3. Beri support mental

4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi

5. untuk program latihan selanjutnya

Diagnosa Keperawatan 8:

Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

Tujuan :

Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi

Kriteria Hasil :

- Klien terlihat tenang

- Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar

4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi

5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat

Diagnosa Keperawatan 9:

Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

Tujuan :

Gangguan body image

Kriteria Hasil:

- Daerah luka bakar dalam perbaikan

- OS dapat menerima kondisinya

- OS tenang

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka bakar

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat
fisik
4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support

Diagnosa Keperawatan 10:

Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d
kurangnya informasi

Tujuan :

Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar

Kriteria Hasil :

- Klien terlihat tenang

- Klien mengerti tentang kondisinya

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa
depan

2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan
aktifitras secara normal

3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat

Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.
enin, 2008 Juli 21
ASKEP HIPERTENSI

Pengertian

Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mm Hg

atau lebih dan tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG
dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah
sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg atau
lebih. (Barbara Hearrison 1997)
Dari ketiga definisi diatas dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah
peningkatan tekanan darah yang abnormal dengan sistolik lebih dari 140
mmHg dan diastolic lebih dari 90 mmHg.

Etilogi.
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi
terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
perifer
Namun ada beberapa factor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
a. Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau
transport Na.
b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan
tekanan darah meningkat.
c. Stress Lingkungan
d. Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua serta
pelabaran pembuluh darah.
Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
a. Hipertensi Esensial (Primer)
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti
genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system
rennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.
b. Hipertensi Sekunder
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal. Penggunaan
kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.
Patofisiologi
Menurunnya tonus vaskuler meransang saraf simpatis yang diterukan ke sel
jugularis. Dari sel jugalaris ini bias meningkatkan tekanan darah. Dan
apabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin
yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada
angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh
darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.
Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan
retensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan
darah. Dengan Peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan
pada organ organ seperti jantung.

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah meningkatkan
tekanan darah > 140/90 mmHg, sakit kepala, epistaksis, pusing/migrain,
rasa berat ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang kunang, lemah dan lelah,
muka pucat suhu tubuh rendah.

Komplikasi
Organ organ tubuh sering terserang akibat hipertensi anatara lain mata
berupa perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan sampai kebutaan,
gagal jantung, gagal ginjal, pecahnya pembuluh darah otak.
Penatalaksanaan Medis
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis
penatalaksanaan:
a. Penatalaksanaan Non Farmakologis.
1. Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan
tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan
kadar adosteron dalam plasma.
2. Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan
batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,
bersepeda atau berenang.
b. Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
1. Mempunyai efektivitas yang tinggi.
2. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
3. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
4. Tidak menimbulakn intoleransi.
5. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
6. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti
golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,
golongan penghambat konversi rennin angitensin.
Test diagnostic.
a. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
c. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan
ada DM.
e. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
f. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang
P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
g. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
h. Poto dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.

Pengkajian
a. Aktivitas/ Istirahat.
Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup
dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.
Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,
radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,
kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian
kapiler mungkin lambat/ bertunda.
c. Integritas Ego.
Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple
(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,
tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola
bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal pada masa yang lalu.)

e. Makanan/cairan
Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak
serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini
(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic
Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.
f. Neurosensori
Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,
subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontan
setelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,
epistakis).
Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,
efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman
Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakit
kepala.
h. Pernafasan
Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,
ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi
nafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.
j. Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala: Faktor resiko keluarga: hipertensi, aterosporosis, penyakit
jantung, DM.
Faktor faktor etnik seperti: orang Afrika-amerika, Asia Tenggara,
penggunaan pil KB atau hormone lain, penggunaan alcohol/obat.
Rencana pemulangan : bantuan dengan pemantau diri TD/perubahan dalam
terapi obat.

Diagnosa, Kriteria hasil dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1 .
Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi
pembuluh darah.
Kriteria Hasil :
Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / beban
kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat
diterima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentang
normal pasien.
Intervensi
1. Observasi tekanan darah (perbandingan dari tekanan memberikan gambaran
yang lebih lengkap tentang keterlibatan / bidang masalah vaskuler).
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer (Denyutan
karotis,jugularis, radialis dan femoralis mungkin teramati / palpasi.
Dunyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari vasokontriksi
(peningkatan SVR) dan kongesti vena).
3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas. (S4 umum terdengar pada
pasien hipertensi berat karena adanya hipertropi atrium, perkembangan S3
menunjukan hipertropi ventrikel dan kerusakan fungsi, adanya krakels,
mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya
atau gagal jantung kronik).
4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
(adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat
mencerminkan dekompensasi / penurunan curah jantung).
5. Catat adanya demam umum / tertentu. (dapat mengindikasikan gagal
jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler).
6. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas / keributan
ligkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal. (membantu untuk
menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan relaksasi).
7. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi. (dapat
menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang,
sehingga akan menurunkan tekanan darah).
8. Kolaborasi dengan dokter dlam pembrian therafi anti
hipertensi,deuritik. (menurunkan tekanan darah).

Dignosa 2
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak
seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Kriteria Hasil :
Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan,
melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi
1. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :
frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatan
TD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,
pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis pasien
terhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan kerja
/ jantung).
2. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan
/ kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian pada
aktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahat
penting untuk memajukan tingkat aktivitas individual).
3. Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsi
oksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah
oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan
tiba-tiba pada kerja jantung).
4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi,
menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan
energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen).
5. Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.
(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan
mencegah kelemahan).

Diagnosa 3
Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepela berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler cerebral.
Kriteria Hasil :
Melaporkan nyeri / ketidak nyamanan tulang / terkontrol, mengungkapkan
metode yang memberikan pengurangan, mengikuti regiment farmakologi yang
diresepkan.
Intervensi
1. Pertahankan tirah baring selama fase akut. (Meminimalkan stimulasi /
meningkatkan relaksasi).
2. Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala,
misalnya : kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher serta teknik
relaksasi. (Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dengan
menghambat / memblok respon simpatik, efektif dalam menghilangkan sakit
kepala dan komplikasinya).
3. Hilangkan / minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan
sakit kepala : mengejan saat BAB, batuk panjang,dan membungkuk. (Aktivitas
yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatkan tekanan vakuler serebral).
4. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan. (Meminimalkan penggunaan
oksigen dan aktivitas yang berlebihan yang memperberat kondisi klien).
5. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien itirahat selama 1 jam setelah
makan. (menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja pencernaan).
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas,
diazepam dll. (Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf
simpatis).

Diagnosa 4
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi in adekuat, keyakinan budaya, pola hidup monoton.
Kriteria Hasil :
klien dapat mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dengan kegemukan,
menunjukan perubahan pola makan, melakukan / memprogram olah raga yang
tepat secara individu.
Intervensi
1. Kaji emahaman klien tentang hubungan langsung antara hipertensi dengan
kegemukan. (Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah tinggi, kerena
disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan
dengan masa tumbuh).
2. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan
lemak,garam dan gula sesuai indikasi. (Kesalahan kebiasaan makan menunjang
terjadinya aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan predisposisi untuk
hipertensi dan komplikasinya, misalnya, stroke, penyakit ginjal, gagal
jantung, kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intra vaskuler
dan dapat merusak ginjal yang lebih memperburuk hipertensi).
3. Tetapkan keinginan klien menurunkan berat badan. (motivasi untuk
penurunan berat badan adalah internal. Individu harus berkeinginan untuk
menurunkan berat badan, bila tidak maka program sama sekali tidak
berhasil).
4. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet. (mengidentivikasi
kekuatan / kelemahan dalam program diit terakhir. Membantu dalam
menentukan kebutuhan inividu untuk menyesuaikan / penyuluhan).
5. Tetapkan rencana penurunan BB yang realistic dengan klien, Misalnya :
penurunan berat badan 0,5 kg per minggu. (Penurunan masukan kalori
seseorang sebanyak 500 kalori per hari secara teori dapat menurunkan berat
badan 0,5 kg / minggu. Penurunan berat badan yang lambat mengindikasikan
kehilangan lemak melalui kerja otot dan umumnya dengan cara mengubah
kebiasaan makan).
6. Dorong klien untuk mempertahankan masukan makanan harian termasukkapan
dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat
makanan dimakan. (memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang
dimakan dan kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan perhatian
pada factor mana pasien telah / dapat mengontrol perubahan).
7. Intruksikan dan Bantu memilih makanan yang tepat , hindari makanan
dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging dll)
dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan,jeroan).
(Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam
mencegah perkembangan aterogenesis).
8. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi. (Memberikan konseling dan
bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual).

Diagnosa 5
Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak
efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistic.
Kriteria Hasil :
Mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekkuensinya, menyatakan
kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi, mengidentifikasi potensial
situasi stress dan mengambil langkah untuk menghindari dan mengubahnya.
Intervensi
1. Kaji keefektipan strategi koping dengan mengobservasi perilaku,
Misalnya : kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan
berpartisipasi dalam rencana pengobatan. (Mekanisme adaptif perlu untuk
megubah pola hidup seorang, mengatasi hipertensi kronik dan
mengintegrasikan terafi yang diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari).
2. Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala, ketidak
mampuan untuk mengatasi / menyelesaikan masalah. (Manifestasi mekanisme
koping maladaptive mungkin merupakan indicator marah yang ditekan dan
diketahui telah menjadi penentu utama TD diastolic).
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan
strategi untuk mengatasinya. (pengenalan terhadap stressor adalah langkah
pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stressor).
4. Libatkan klien dalam perencanaan perwatan dan beri dorongan partisifasi
maksimum dalam rencana pengobatan. (keterlibatan memberikan klien
perasaan kontrol diri yang berkelanjutan. Memperbaiki keterampilan koping,
dan dapat menigkatkan kerjasama dalam regiment teraupetik.
5. Dorong klien untuk mengevaluasi prioritas / tujuan hidup. Tanyakan
pertanyaan seperti : apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda
inginkan ?. (Fokus perhtian klien pada realitas situasi yang relatif
terhadap pandangan klien tentang apa yang diinginkan. Etika kerja keras,
kebutuhan untuk kontrol dan focus keluar dapat mengarah pada kurang
perhatian pada kebutuhan-kebutuhan personal).
6. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan perubahan
hidup yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan ketibang membatalkan tujuan
diri / keluarga. (Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara
realistic untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya).

Diagnosa 6
Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangn
Kriteria hasil
1. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regiment pengobatan.
2. Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang
perlu diperhatikan. Mempertahankan TD dalam parameter normal.
Intervensi
3. Bantu klien dalam mengidentifikasi factor-faktor resiko kardivaskuler
yang dapat diubah, misalnya : obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan
kolesterol, pola hidup monoton, merokok, dan minum alcohol (lebih dari 60
cc / hari dengan teratur) pola hidup penuh stress. (Faktor-faktor resiko
ini telah menunjukan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit
kardiovaskuler serta ginjal).
4. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat.
(kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang
sudah lama dinikmati mempengaruhi minimal klien / orang terdekat untuk
mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Bila klien tidak menerima
realitas bahwa membutuhkan pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku
tidak akan dipertahankan).
5. Kaji tingkat pemahaman klien tentang pengertian, penyebab, tanda dan
gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut. (mengidentivikasi
tingkat pegetahuan tentang proses penyakit hipertensi dan mempermudahj
dalam menentukan intervensi).
6. Jelaskan pada klien tentang proses penyakit hipertensi
(pengertian,penyebab,tanda dan gejala,pencegahan, pengobatan, dan akibat
lanjut) melalui penkes. (Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien
tentang proses penyakit hipertensi).

IV. Evaluasi
Resiko penurunan jantung tidak terjadi, intoleransi aktivitas dapat
teratasi, rasa sakit kepala berkurang bahkan hilang, klien dapat
mengontrol pemasukan / intake nutrisi, klien dapat menggunakan mekanisme
koping yang efektif dan tepat, klien paham mengenai kondisi penyakitnya.