Fiebre
Marce/o}. Melero
E TROD -cCi ~ informacin de rem\Orreceprore.s de !a piel y la mdula es-
a cemperacur.i. normal del cuerpo humano refleja el
'----~-"-----' equilibrio encre dos procesos opuesws: l) b.
duccin de energa en forma <le calor por los rejidos "ivos
(p. ej.: msculo e hgado) lb.mada tennognesis y 2) la
prdida de sta al medio ambiencc a rravs de la emisin de
rayos infrarrojos y b rransferencia de energa desde la piel y
los pulmones. Su regulacin, como ocros aspccrns fUJlda-
rnen1aks de l:i biologa humana, comprende l:i compleja in-
rer.iccin de respuesta5 auronmic1s, endocrinas}' de com-
ponamienco dirigidas, en esu ClSO, por neuronas rennosen-
sibles ubicadas en la regin preptica, el h.ipor.lamo anre-
rior y hs escrucrura.s adyacenres. El cuerpo puede, adems,
inwrcambiar pasivamence energa con el ambience.
Te.rmorregula.ci6n
L'l temperatura corporal central (remperarura de la
s-angrc en la aurcula derecha) riefle un \'alar promedio de
37C, con variaciones diarias no mayores de 0,6C. En
condiciones fisiolgicas, cuando la rempcraCWd co111oral
cenera! se eleva, se producen vasodilarncin curinc-a y au-
menro de la sudoracin, que disipan calor por conveccin
y cvapor.1.cin, respccrivameme. Si la remperarur-a corporal
ccncr.i.I desciende, se aumenra la produccin <le calor -por
increm<'.nco insensible del rano muscular- y se arena su
pdida por disminucin de la sudoracin y vasoconsuic-
cin. Cuando el estrs por fro es incenso, los escalofros in-
cremcnr;rn la produccin <le caJor -durante breve tiempo-
casi canco como un t:jercicio mximo. La red rennorregula-
dora sera, en r<'.ali<lad, mis compleja. Las neuronas de la re-
gin preprica y dd hiporlamo anrerior reciben, adems,
pinal . E.sus aferencias, por una "ia multisinptica, desde el
haz espiflotalmico y pasando por la formacin recicular del
pro- rronco cerebral, fin:ilizan en los centros hiporaLmicos. Los
mecanismos de rermorregulacin , si biefl escin regidos por
el sisicma nen'ioso ceno-al (cenuos rermorreguladores h.i-
pot.almicos) son involW1tarios y auromricos. Permiten
que la remperarura corporal desarrolle cambios diumos y
previsibles -riuno circadiano- que van des<le los 36C al
amanecer hasca casi 37,5C al caer la rarde. Este rirmo cir-
cadi:rno se adquiere en los primeros meses de vida y se con-
serva para siempre. Las variaciones circ.adianas se producen
aun duranre los episodios febriles, en los cuales exisre una
rcmperarura media elevada, a pesar de que la agresin que
los genera es consranrc duramc rodo el da (p. ej.: endocar-
diris infecciosa). Pueden aparecer "ariaciones adicionile.s de
la temperatura corporal normal con la ingesta de alimencos,
la 01'Ulacin y el ejercicio fsico violento. Los seres humano'
parcicipan en la t<'. rmorregulacin a travs de disriocas con-
ducras volunrarias (vestimenta, ingesia de alimemos, cale-
faccin o relTigeracin de ambientes).
DEn er.
En la prcrica asisrencial se utiliun referencias perifri-
cas de la temper.1.rnra corporal cenera!. La remperaru.ra cor-
poral promedio normal de los adulros sanos, medida e n la
cavidad buc.a.I, es 36,8 0,4C. faisren diferencia.> en 105
valores, de acuerdo con el cerricorio anacrnico que se em-
plea en la medicin . As, la cemperacura recc;1I es 0,3C su-
perior a la obcenida, en el mismo rnomemo, en la Q\idad
oral y .sca, a su \'ez.. excede en 0,6C a la regiscrada simul-
rineamenre en la axila.

El trmino fiebre define a la ele1'acin regulada de la
emperatura corporal por encima de los valores normales
(>37,5C en b . cavidad oral) debido a la reprogramacin de
los cenrros rermorregula<lores hiporalmicos. mediada por
citocioa.s, en respuesta a un escmulo piroguico (capaz de
producir ci.lor) e..xgeno. En funcin del ritmo circadia.no
deben considerarse como fiebre los registros matinales
>37,2C y los vespertinos >37,7C. Cuando la fiebre es
muy elevada (>41.5C) se la designa como hiperpireria.
En la fiebre la temperatura corporal se eleva coruo resultado
de una rcspues1a homcosccica incacca (vase ms adclame la
diferencia con hipertermia) . El rrmino hipotermia define
a la remper.nura corporal cenrr.i! <35C. Puede ocurrir en
forma accidenral -por exposicin a una remperarura am-
bienral baja-, como consecuencia de una condicin de en-
fermedad (scpsis, shock, mi.'\edema) o conswno de drogas
(alcohol, psicofrmacos, anescsicos, marihuana).
FISIOPATO!LOGL\
La ebrc es una. respuesta adaptativa normal del cere-
hro. estereotipada (siempre la misma), independienre del
desencadcnamc, mediada por w1a cascada de ciwcinas-
promglandin;is y producida por mt'ilciplcs procesos que ge-
neran inflamacin (infecciosos o no) . L1. capacidad de ele-
\'ar la remperarura corporal en respuesra a un estmulo in-
flamatorio no es pacrimonio exclusivo del ser humano. Con
e.salias excepciones, est prc.seme en los mamferos, reptiles,
anfibios )' peces, como tambin en muchos invertebrados.
Constituye una rcspucsca c-.LSi universal de los animales a la
enfermedad, que se exprc.sa en discincos niveles de la escala
biolgica.
La respuesra febril se pone en marcha cuando agenccs
excernos al husped gue reciben d nombre genrico de pi-
rgenos exogenos (p. ej: lipopulisac:irido endorxico de los
bacilos grarnnegati,os. exornxinas del Strq>IococC11; grupo
A, toxina del shock rx.ico del Stnphyiococms m1rem), pro-
ducidos en un foco infeccioso. estimulan la sinresis y libe-
racin a la circulacin -desde los monociros/macrfogos,
neutrfilus. algunos grupos de linfociros T, fibroblasros y
celula.s endoreliaJe.s activadas- de protenas proinflamarn-
rias de bajo peso molecular 15 .000-30 .000 dakons) y cor-
la vida media inrra1ascular, llamadas cirocinas. Por lo me-
nos una docena de stas son capaces de producir fiebre. y
se las denomina pirgenos endgenos (generados en bs c-
lulas del husped). Las mejor conocidas son: inrerleucina
(JL)-1 alfa, 11-1 beca (probablcmeme el ms potente de los
plrgenos endgenos), el facror de necrosis mmoral (TNF)
alfu, la IL-6, la l L-18 y algunos inrerferones. E.seas mol-
culas, una vei liberadas, pueden inducir la expresin de
onas similares (cascada de cirncinas) , as como la de sus
propios recepcorcs. Se ha demosua.do que las cicocinas
rnmbin pueden originarse en clulas no inmunes de teji-
dos neoplsicos.
!.as cirocinas pirogn.icas circulanccs cscablecen la co-
municacin biolgica enrre el sisrema inmune }' el sislcma
ner.~oso cenrral (SNC). Probablemente sean inmpaccs de
Fiebre 73
airavcsar la barrera hemawenceflica. Al ser reconocidas
por las clulas endoteliales de! organo va.sculosum de la l-
mina terminalis (OVLT) -redes de grandes capibres que
rodean J los cenrros 1ermorreguladores hiporalmicos- in-
ducen, a rravs de la expresin de la en7.ma cicloox.igenasa
2, la produccin de mediadores lipi<licos, las prosraglandi-
nas (PG) . los niveles cisufares de PGE.. que norma!menre
son indetectables en el cerebro, durante la fiebre esran ele-
vados en el tejido hpotalmico y en el 111 ve nrriculo. Algu-
nas cox.inas microbianas pueden estimulaI en forma direcr:a
la produccin d.-: PGE, h.ipotalmica, prescindiendo de la.s
cirocinas . La PGE,, a ~u vez, estimula a las clulas gliales
que Liberan AM P ~clico. [sc ncurolransmisor determina
que las neuronas del cermomno hipotaJmico, por dismi-
nucin de la accivacin de la.s neuronas preptica.s sensibles
al calor y la b'.Citacin de las neuronas sensibles al fro, e.s-
1imulcn los mecanismos de termugnesis y regulen la rem-
peraLUra corporal a un nivel mas elevado que el normal.
produciendo fiebr-.:: (fig. 9-L).
Algun:tS infecciones vira.les dd SNC, que induciran la
simesis local -inrr.icerebral- de cicocina.s pirogn.icas por
las clulas glales r algunas neuronas, esci.mul:ua.n al ccnuo
termorregulador prescindiendo del ovi.:r. Es probable que
fragmentos pecueos de pirgenos endgenos, capaces de
atravesaI la barrera hemaroencetlia1, y pirgenos endge-
no~ cerebrales producidos como re.spuesra a los pirgenos
endgenos circulantes J.Crtien de la mismJ manera.
los mecanismos rermorreguladores involucrados en la
gnesis de la fiebre son los que el ser humano no febril uti-
liza para manrener la remperarnra corporal normal en un
ambience fro (cuadro 9-1) .
Algunas pruebas sugieren cue la fisiopacologa enun-
ciada puede tener =inos alrernarvos :
1) c.s muy probable la existencia de un imporranre com-
plejo de crigenos endgenos (p. ej .: hormona meb-
nocico-csmula.mc a.lfu, argininavasopre.sina) que ac-
cua.ran como recho trmico (limite superior de b res-
pucsia febril, sobre la que existe escasa informacin bi-
bliogrfica), previni.:ndo la elevacion de la remperaru-
ra corporal central por encima de 41C-42C.
2) algunos csdmuJos abdominales transmirdos por el va-
go son imporcanccs a.gemes propircos. y
3) es posible desencadenar fiebre en animales de experi-
mencacin que carecen de citocinas y sus receprores.
S bien el conocimiento de la foiopatologa <le la fiebre
ha progresado en los lrimos anos, se ignor-a si la fiebre en
s misma -independienremenre de la causa- es beneficios.a
o nociva paia el organismo. Esr demosrrado que, durante
la fiebre: a) algunos microorgan isrnos (p. ej: Srreprococms
pm"111no11ine) pueden ser inhibidos dircctameme por la rern-
perarura corporal elevada, micncras que ouos se hacen ms
susceprbles al poder baccericida del suero }'a los amimicro-
bianos. b) mejora la funcin inmunolgirn expresada por
un incremento de la sntesis de anricuerpos, aumenta la ac-
livacin Je linfocitos T, la funcin de los neutr!los y el
metabolismo oxi<latvo de los macrfagos, y c) algunos an-
74 Pane IV Signos y sntomas generales

PIRGENOS EXGENOS
microorganismos, toxinas microbianas
reacciones inmunolgicas, inflamacin. traumatismos
neo pi asas

t
ACTIVACIN DEL SISTEMA INMUNE
monoctos/macrfagos, neutrlilos. algunos linfocitos T. fibroblastos
clulas endoteliales, clulas neoplsicas no inmunolgicas

t
SNTESIS Y LIBERACIN DE CITOCINAS PIROGNICAS
IL-1 "" IL-1 ~. factor de necrosis tumoral=, !L-6. IL-18. interferones

t
CLULAS ENDOTELIALES, EL RGANO VASCULOSUM
DE LA LMINA TERMINALIS

?
1
PGE, Crigenos endgenos, estmulos vagales.

!
CELULAS GLIALES HIPOTALMICAS
fiebre en animales carentes de citocinas

PRODUCCIN CEREBRAL DE
CITOClNAS PIROGNICAS
i
AMP cclico

t
NEURONAS TERMOAREGULADORAS HIPOTALMICAS
elevacin del nivel de termorregulacin

CONSERVACIN DEL CALOR AUMENTO DE LA PRODUCCIN

disminucin de transpiracin
vasoconstriccin t DE CALOR
actividad muscular. escalofros, aumento
de la produccin de calor por el hgado

CONDUCTAS INSTINTIVAS /
FIEBRE

Fig. 9-1. Fsiopato!oga de la fiebre.

rimicrobianos son mis efectivos. Como comraparrid.a, la
acrividad de las clulas narnral kiUer )' la produccin de ln-
focirns T ciro-xcos se dereriora con la fiebre. Adems, las
tempe14turas exrremas (~ 42C) son delerrcas para los pro-
cesos inmunolgicos que mejoran con la fiebre moderada
(p. ej.: se producen cunbios morfolgicos en los ncucrfi-
los, que sugieren <lao celular signiflcacivo, al ser expuesrns
a 42C in viuo o durante el golpe de calor).
A pesar de la conuover5ia, las pruebas indican que en
los rangos usuales de fiebre, la 111ayora de los mecanismos
de defensa del husped son mis anivos y que muchos pa-
tgenos son ms suscepcibles a .sws. Sin embargo, no e.x.is-
ten esru<lios que demuescren que la fiebre mejora la evolu-
cin de las enfermedades infecciosas en los humanos.
La elevacin de la cemperarura corpor:i.l afena, adem.s,
<l.isrimos procesos celulares; desde la sntesis de cidos nu-
cleicos- y protenas hasta la permeabilidad de la membrana
celular y la concentracin ciroplasmtica de iones, por lo
que se sospecha que cemper:iru.ras muy elevadas (:>40C)
podran danar el SNC y onos sistemas org-.nicos. En la fie-
bre, a diferencia de la hipertermia (vase Diagnstico dife-
rencial), la cempcracura corporal sigue siendo regulada por
el hipoclamo, y en un rango de 40-42C no ex.iscen pme-
bas que demue.Hren un efecto deletreo en el organismo. E!
paciente con ebrio cerebral y fiebre debe ser considerado
una excepcin, ya que la liberacin de aminoicidos excita-
torios, por la de.spolarizacn neuronal, potenciara la lesin
producida por hipox.ia, isquemia o convulsiones repecidas o

A. AUTONMICOS
Va.socons(riccin cucne.i, con derivacin del
flujo s.anguneo a esrruCTUr.15 profundas
Disminucin de la sudoracion
Taquicardia y aumemo <le la presin arterial
B. ENDOCRINO-METABLICOS
Aumemo de la ;;ecrecin de
glucocorticoides
somarnuofina
al<losterona
Disminucin de la secrecion de va.sopresim
Secrecin de prorenas de fase aguda
(vase cuadro 9-3)
C. COMPORTAi'vlENTO
Escalo&ios
Bsqueda de ambicmcs clidos
Anorex.i;i.
Somnolencia
Reduccin de la actil'idad fsica
D. COORDINACIN HIPOTALMICA
prolongadas. Tambin pueden considerarse como excepcio-
nes la fiebre que aparece en el enfermo con circulacin co-
ronaria prec:iria (la fiebre induce raquicardia que aurnenra
el consumo de 0 2 del miocardio), en el plaquernpnico (la
liebre incremema el <lefecco hemosttico producido por la
disminucin del o ume ro dt: phquetas), la mujer emba.raza-
d:i y el nio con convuJsiones.
DL G. 'STICO DifLRE JCL\L
En ocasiones, los registros trmicos mayores de .37,5C
en la cal'idad oral pueden plantear d diagnscico diferencial
entre fiebre e hipertermia (que no es sinnimo de fiebre).
Esta ltima se define como !a elevacin de la temper-.Hura
corporal por encima de los l'alorc.<; normales debido a: 1)
produccin excesiva de calor (p. ej.: ejercicio prolongado e
imenso, reacciones adversas a neurolp(icos y anescsicos,
c!roroxicosis); 2) disminucin de la disipacin de calor (por
remperarura y humedad ambiental elevadas. p. ej.: golpe de
C<Ilor); y 3) prdida de la regub.cin cemral (dao del cen-
rro hipocalamico rermorregulador por rraumarismo, hemo-
rr.Jgia, mmor) (cuadro 9-2).
Desde el pu n rn de \' S(a fisioparnlgico, la hiperrerm ia
se produce por un fracaso de los mecmismos perifricos pa-
ra mantener la temperarura corporal normal dererminada
por el hipotilamo. En !a fiebre, el centro termorregulador,
en respuesta a las ciwcinas, produce cambios en los meca-
Fiebre 75
nismos perifricos para generar y consenar calor hasca al-
canzar un valor ms elevado de temper-atura corporal. Am-
hos procesos representan clis-cintos mecanismos de elevacin
de la (emperarura corporal, )-'esta diferencia es decisiva pa-
ra la ceraputic.a.
La hipertermia es una situacin de enfer-
medad potencialmente morral donde no
existe termorregu!acin hipotalmica ni
pirgenos mediadores, y en consecuencia,
los antipirticos convencionales no son tiles.
El diagnsrico diferencial cnrre fiebre e hipencrmia ha-
birualmenre es difcil. Se basa en una minuciosa h.iswria cl-
nica y no en !os rcgisuos rsmicos o en su patrn (no obs-
tante, valores 2:42C expres:ut hipertennia, que no es regu-
lada por d SNC).
El imerrogawrio permitir detectar eventos previos a
la elevacin de la 1empcratura como, por ejemplo, exposi-
cin al calor ambienral excesivo, produccin exagerada de
calor corporal por actividad fsica intensa o uso de algunas
droga5. El hallazgo de una piel calience y seca ylo el fraca-
so de los ancipirricos, sumados a un alrn ndice de sosp<>
cha. orientaran al medico en el diagnstico de hipenermia
(Caso clnico 9-1). Rarameme la nebre y la hipenermia
pueden coe:cistir en un mismo pacieme.
TIPOS Y CLA5If1CAO
Cuando los mtodos de diagnsrco de las infecciones
eran precarios, el an.lisis de la magnitud r frecuencia de los
picos- febriles y de la curva trmica -pauooes de fiebre-
era un signo importante para el cliagnostico diferencial de
las enfermedades agudas febriles. Sin embargo. muchas en-
fermedades diferemcs ienen pautas febriles similares. Los
pauones de fiebre son inc:specficos, en general no permiten
orienrnr el diagnsrico diferencial y no existe un paun Je
fiebre que pueda usarse para descartar una causa no infec-
Hipcrrermia por ejercicio fsico
Golpe de calor
Hipertermia maligna de la anestesia (anestsicos halo-
genados i.nhalados }' relajantes musculares despolari-
7.3n(es)
Sndrome neurolprico maligno (haloperidol)
Hipcncrmia hormonal (tirotoxicosis, feocromociroma)
Hipcnermia lupotalmica por accidente cerebrovascular
Ouas: deshidr.:nacin
uso de amicolinrgicos
uso de drogas recreacionales (alcohol,
anfetaminas, cocana)
76 Parre IV Signos y sntomas generales

. . . - -----=:::.
~--~- __ .c;~s~ ,cln.i_co 9-l. .. _'.~ 41

40
Samuel, de 72 anos es rr-ado a la consuha por sus fami- o
G
liares, por presenc;ir alteracjn de la conciencia. El inrerro- ~
:J
39 1
garorio indfrecoo derermin que sufra enfermedad de Alz- '15 38
heimer y que haba iniciado, quince das antes, un trata- di
a.
miento con 2 mg/da de haloperidol. En el examen fsico E 37
se derect una remper<uura corporal medida en la cavidad ~
36
oral de 41C, frecuencia cardaca cemral de 168 laudos
por minuro, tensin anerial 170/95 mm Hg, rigidez mus- 35
cular generali1..ada y coma. La semiologa cardiopulmonar o 2 3 4 5 6 7

y la puopercusin lumbar eran normales. No pre..;;encaba A Das

signos neurolgicos de dficit focal ni signos menngeos.
En d laborawrio se hall: hematocrico 58%, leucocitos
22.000 x mm3 con neurrofilia, uremia 120 mg/dL, sodio
40 +---'-+-~--,a-~-+---~i--~--;~~-;---i

~ _____,_ _ _,___,_~l _____.=- -----v,.---~

plasmtico I 58 mEq/L, crealinfosfocinasa (CPK) 1.800
UJ/L (VN : 120 Ul/L) y sedimemo de orina normal. la ra- 39 ...
diogr-afla de rrax de frence y perfil era normal y el ECG
demostr una raquicardia paroxstica supraventricular. los
(
a;
1
38 +--+-+-- --+----~--+---+----+---~

a.
hemocultivos fueron negarivos, y la tornogr-afa compuca- E 37
rii.ada del cerebro mostr acrofia conical. ~ 1
36----+----1--~--'1-----l

Lz elevo11 dt?. /11 1e111pemmm corpoml m estt? mfem10 debe
comider11rse fiebre o hipertermfl?
!C11l es ,. diagnsrico ms probable?
Q .J,1t4.t@lib1
El diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia
debe basarse en el conrexco clnico. En escc caso, despus
de de.scan:ar la existe ncia de una infeccin focal (neumo-
na, infeccin urinaria, celulicis) y de baccericmia (es de-
cir, presencia de bacterias viables en la sangre), el consu-
mo recicnre de neurolpticos (haloperidol), la disfuncin
auronmica (taquiarritmia supravencricuhr, hipercensin
arcerial), la rigidez muscular con rabdomilisis (CPK
muy elevada) y el deterioro de la funcin renal sugieren
el diagnscico de hipertermia por sndrome neurolpco
maligno.
4 1 -.----,.~--.r--~~-~-~~~~- -~-~~~
40,+----~--ji--~+---~1_.-f~~+----t---+~--4
~ 39 +--r++---11---+-----'+'-.-+~~l---Y-\--!-~--I
:::>
~38 +--f--+--1r--tl--~+--f--+--+-+~~l---f--l--+-!-~--I
35 - 1 - -- - ' -- - ' - - -- - '' - - -- - ' -- - J . -- - - ' - -- -l
o 2 3 4 5 6 7
Dias
B
Fig. 9-3 . A. Fiebre intermicence. B. Fiebre remicence.
ciosa . Mancienen su imponancia en algunas poca.s infeccio-
nes adqwridas en la comunidad, sobre todo en derermina-
das reas geogrficas, por ejemplo, en pacologas endmicas
como el paludismo (fig. 9-2). El conrrol de la curva rrmi-
ca re.sulca cil en la evaluacin de un cr:narniemo; h desa-
paricin de la fiebre (deferve.scencia) indica una buem res
puesra rerapuuca (vase ng. 9-5).
La variacin diurna mxima de la fiebre por la mafta-
na, en lugar de por la rarde, invirendo el rirmo crcad.ia-
no, sugiere nibercu.losis miliar. El registro de dos picos de
fiebre en el mismo da se asocia con la enfermedad de Slill,
la endocardis infecciosa de vlvulas derechas por gonoco-
co y, en zonas endmicas, con el ka.la-azar. la fiebre inter-
micenre, hctica o sptica se caracteriza por elevaciones
rmica5 que recoman a los valores normales, duran ce cada
da de fiebre (fig. 9-3A). Se observa en enfermedades bac-
cerianas -especial menee abscesos-, TBC miliar y linfomas.

~ 31 I .1---+t---+.'----1--->,.-J----+f---l-----'~I___.. La fiebre continua o sostenida no presenta variaciones

mayores de 0,6C por da. La fiebre remitente no baja a
~ V ~. valores normales dur.rnce cada dia de fiebre (fig. 9-3B). la
36 1 fiebre peridica aparece con intervalos fijos y predecibles
35~.~-1--~-1-~-1----;--~-~-'---'---1--~ (p. ej.: neuuopenia cclica) .
o 2 3 4 5 6 7 8 9 La fiebre recurreote es la que reaparece despus de
Di as uno o ms das de apirexia. Puede cener un pacrn imermi-
cenrc, continuo o remitente, por ejemplo, fiebre en drome
Fig. 9-2. Fiebre cuartana (flebre recurrente con picos febriles dario (fig. 9-4). Una de las formas ms difundidas de fiebre
a Intervalos de 72 h, en coincidencia con la maduracin de recurrente es la fiebre de Pel Ebsreio. Consiste en perodos
esqui<:.ontes) en un paciente con paludismo por P. malarioe. febriles de 4 o 5 das que alternan con perodos afebriles de

- -~ -- --------
Fig. 9-4. Fiebre recurren-
te en dromedario.
35 ~~-'-~~-'-------"~-'-~~~~~-+~+-~~~__,,~_,_~~~~~~~~-
duracin similar y se repiten en fo mu regular <lw-anle l'arios
meses. Si bien no se han medido su sensibilidad y especifici-
dad para el diagnsco de linfoma. en un enfermo con fie-
bre prolongada, inexplicada, en quien b evaluacin inicial
descma infeccin, es c:uacterstica del linfoma de Hodgkin,
aunque no pacognomnic.a (vease cap. 60-5 l.i1foma.s).
Algunos patrones febriles, por ejemplo la fiebre soste-
n.ida con ascenso de la temperarnra ~en esca.ler.:{ <le la fiebre
cifoidea (fig. 9-5) . no pueden cxplic;me por los conoci-
m.ienios fisiopatolgicos acmalc.s de la cascada de ctocinas-
prostaglandi nas.
Un pico febril aislado que desaparece sin tratameruo
por lo general no riene trascendencia clnica.
ETfOLOGAS
La fiebre es una manifesracn caracterslica de la ma-
yoria de las enfermedades infecciosas. No obsramc, un sin-
,n rnero de erermedades inflamatorias, craumticas, me-
diadas inmunolgica menee, metablicas agudas, vasculares,
hematopoycicas, endocrinas, g-enet.icas r cu morales pueden
expresarse medianre fiebre. En el paciemc inmunocompe-
rente, la mayora de las veces es 1U1a manifcscacn de una
enfermedad infecciosa comn , como infecciones de las vJ.s
areas superiores (resfro comn, gripe, faringicis), de la piel
r las parles blandas, de l;c; vas urinarias o neumona. Co-
mo orientacin, a pesar de que se refiere a fiebre de origen
desconocido, puede urilizarse el cuadro 9-4.
SEl\HOLOGA
La medicin de la cemper;nura corporal se realiza de
manera sistemtica en CJ.cb. dia de acrvidad mdica. Sin
embargo el origen de la pciccica de medir la remperarura
corporal, como signo para evaluar el esrado de salud de wt
individuo, se desconoce. L15 primeras referencias escritas,
vincubdas con la fiebre, daran del siglo \ll a.c. r hay prue-
bas de la existencia de disposirivos para medirla de.sde uno
o dos siglos antes de Crisco. El primer termmeuo clnico
fue inventado por Sancrnrius. de la escuela de Medicina de
Padu.a, en el siglo \.VII. En 1868 Carl Reinhold August
\'i'.lunderlich public "El cmso de la remperarura en las en-
ferrnedadesn, y se lo reconoce como el primero que se refi-
ri a la fiebre como un signo de enfermedad ms que como
la enfermedad en s misma.
La manifesracin cardinal de la fiebre es la elevacin de
la tempcrarnra corporal normal entre l C y 4C. Para de-
1cccar la fiebre se pueden re.alizar las mediciones de la tern-
perarnra en la cavidad bucal, el conducco audirivo exrerno,
la axila y el reao. De todos estos regisnos, el menos fide-
digno es el que se obtiene en la axila. L1s mediciones inva-
sivas de la remperatura corporal ccncral en la membrana
cimpnica, el esfugo inferior}' la arteria pulmonar se urili-
z.an en forma excepcional en la clnica. Acrnalmcme, la de-
terminacin en la cavidad bucal es el mrndo ms difundi-
do en el mundo para medir la temperatura corporal de los
adulrns. La remperarura bucal puede rcsulrar errnea en los
fumadores, pues la vasodilacacin de la mucosa bucal pro-
ducid.a por el humo inhalado puede elevarla falsamente. Al-
gunos estudios indican que las mediciones <le la temperatu-
ra en la cavidad oral }' en la axila son menos sensibles para
determinar cambios en la cemperarura basal o fiebre con
respecto a h.s realizadas en el recro o en la membrana tim-
pnica. El registro de la cemperarura renal es moti" <le
controversia debido a los riesgos infecciosos que genera; en
algunas situaciones c.sc formalmenre contraindicado, por
o 2 3 4 5 6 7
Das
Fig. 9-S. Ascenso de la temperatura en escalera en un pacien-
te con fiebre tifoidea, Se produce defervescencia complec;i. con
el tratamiento. a partir del S da.
78 Parte IV Signos y sntomas generales
\liviana, de 32 aos. enfermer.i de profesin. consul[
por fiebre con picos maturinos (:a 38,5C en h cavidad
oral, diariamcme) de seis meses de evolucin. Daba la
impresin de estar en buen estado de s;tlud, y el examen
fsico era normal. Se soliccaron Jos exmenes complemen-
rarios enumerados en el cuadro 9-5 r sus resuhados fueron
normales. Despus de tre5 semanas de evaluacin como
pacience ambularora, no haban aparecido hallazgos
semiolgcos anom1alcs. Los regisuos de tempernmra cor-
poral supenisados por el mdico fueron reireradamente
normales.
Q11_fon1111 clnica t fiebre prt!smrn est11 pacir:nrd
Considera probable alguna uln11 entre <'Jle .-iwdrn d11ico
y la profi!i11 tle In p11cie11te'f
L.J ,,f,folltll
En esce caso se observa una FOD clsica por fiebre
simulada o facricia, cenificado ms tarde por la pacieme.
En algunas series de FOD, la fiebre simulada (elevaciones
falsa.~ de la temperamrn corporal por manipulacin o cam-
bio de ccrmmerros ) enfermedades auroprovocadas por la
inyeccin de su tanelas rxicas) reproenra hasra un 10%
de los casos. L1 mayora de los padenres son mujeres jve-
nes, con profesiones vinculadas con el cuidado de la salud
ylo evidencias de dao auwinducido. un parrn sospecho-
so de fiebre, sinromas de alteracin psiquiuica y nom1a.li-
dad del examen fsico y de las pruebas auxiliares de diag-
nsco. Frenre a la sospecha de fiebre simulada, debern
rc-alizam: mediciones supervisadas de la cemper.1rum cor-
por.ti r determinaciones simulianeas de la cemperarura cor-
poral r de la orina.
ejemplo, en la neurropenia . Por orro lado, los rermrne1ros
elecrrnicos son superiores a los de mercurio y en 4]gunos
paJses -para proteger a las personas y al medio arnbienre-
ex.isren recomendaciones para evitar el uso medicinal de
mercurio, en especial para el rerrnmecro. Por codo lo ame-
rior, c.s probable que en los prximos ai\os la dererm inacin
de la ccmperarura corporal en el conducco audirivo exccrno
con el ccrmrneuo elec1rnico se con1icna en una pr:nica
habirual.
La percepcin de la fiebre vara norablemenre encre los
individuos. Los pacienres febriles pueden ccner smomas
si.scmicos: quebramamienco del esrado general, dehilidad,
anorexia, amalgias }' mialgias -sobre codo lumbagias- (do-
lores musculares producidos por los oi1eles perifrico> ele-
vados Je PG EJ-, cefule:a , forofobia y dolor al mover los
ojo; . Algunos ~o)eran ffiU)' bien la fiebre, en cambio OLTOS
con los mismos regisrros rrmicos se siemen muy enfermos.
Si la remperamra corporal se eleva bruscamente, pue-
den aparecer sudoracin, rubor fucal y escalofros. El co-
mienzo abrup10 de la fiebre con escalofros es comn en al-
gunas infecciones b:icrerianas con baaeriernia (p. ej.: neu-
monia, infeccin urinaria, colangjri.~) . No obstante. puede
haber escalofros en algunas infecciones virales (gripe) y en
la fiebre pa.raneoplsi= de los linfomas, Es necc:sario dife-
renciar semiolgic.amenre los cscalofrios, acompana<los por
cascai\ereo de dientes y temblor de la cama, de la sens.acin
de desremplanza. que experimenun casi rodas los pacienres
febriles. A wces los escalofros se desencadenan por el uso
de anrpircicos que. al producir un <le:scenso brusco de b
ccrnperamra corporal. generan concracciones musculares
involumaria.s compensadoras.
Existe una relacin enrre Ja ccmperatura corporal y
orros signos vir;ile.s. La fiebre produce un aumemo de 1O la-
tidos en la frecuencia del pulso por cada grado de tempcra-
rura que supere los 37C. En algunas enfermedades febri-
les, el incremenrn es escaso o proporcionalmenre menor. La
coe-xis1encia de fiebre con bradicardia rcl:niva -disociacin
esfi.gmotnnica- es indica dora de fiebre tifoidea, gripe,
liebre fact.icia (Caso clnico 9-2) fiebre por <lrogas y bru-
celosis. Li. fiebre asociada con bradicirdia relativa puede ser
oriencadora emre las distintas eriologa.s de una neumona
adquirida en la comunidad. L disociacin esfigrnotrmica
es caraccerstica de la neumona por Lcgione!/11 sp; si el pa-
ciente cienc antecedenre.s de contacto con aves, se debe sos-
pechar psiracosis. Cuando Ja frecuencia del pulso se eleva de
manera desproporcionada con re:;pec10 a la rernperacura, se
denomina taquicardia relativa; cs1c signo se asocia con fie-
bres no infecciosas o con infecciones nH:di:i<las por rnxinas
(p. ej.: gangrena gaseo~a).
La fiebre puede esrar acompaada por manifes(aciones
neurolgicas inc:specficas, como com-ulsiones febriles en
los nios. Los gerontes. los alcohlicos y los arrerioescler-
ticos pueden dc.sarrollar delirio, confusin menral o coma
cuando rienen fiebre.
L ITERPRETACJ ' CLINICA Y E OQUE
DIAG ' TICO
Difercnccs e.stmulos agresi1os (p. ej. : infecciono, 1rau-
marismos, qucmadur.is, neoplasias, isquemia, enfermeda-
des inlamawrias. inmunolgicas o genricas, reacciones
adversas por drogas , ejercicio excenuame, depresin grave,
esquizofrenia, esrrs psicolgico) <lecennlnan en el husped
una respuesta mulrisisrmic.:J., que aparece en horns o das r
se expresa por un conjunrn de sntomas, sgnos, modifica-
ciones humorales, endocrinas e inmunohemarolgicas co-
nocido como respuesra de fase aguda (cuadro 9-3) . Esras
man.ifescaciones, que estn mediadas por algunas de las ci-
wcinas mencionadas en la fisioparnloga de la fiebre, son
incspecfica.~ e independientes de la ubicacin o namraleu
de la agresin. A veces constiruyen la tnic.a Cl'idencia 4ue
alerca al mdico sobre la existencia de una enfermedad.
La fiebre es un reacta.Ille de fase aguda y constuye
una de las manifesraciones mis anriguas e indudables de
enfermedad reconocidas por el hombre. En personas pre-
viamente sanas suele expresar la exisrcncia de una enferme-
dad infecciosa. Si bien hay una esm:cha relacin enue la
fiebre y la respuesca de fase aguda, esr:i. tlcima no esc pre-

seme en todos los enfermos febriles. Los siguientes reac-
cames de fa.se aguda: elevacin de la erin"Osedimenracin,
anemia de los uastornos crnicos, neurrofilia (vase cap.
60-3 LencodroJis _y leucopmia) }' la posicividad de la proi:e-
na e reauiva tienen el m.ismo valor que la fiebre como
marcadores ine.specificos de enfermedad.
Desde el punto de vista clnico, la fiebre
debe interpretarse como un sntoma/sig-
no que expresa la liberacin de un con-
junto de citocinas que no slo llevan la
terrnorregulacin a un valor superior al normal. sino
que, adems, estimulan la produccin de reactantes de
fase aguda y activan sistemas metablicos. endocrinos
e inmunolgicos cuya finalidad es mejorar la respuesta
del husped a un estmulo agresivo.
Eo d enfoque de un pacieme con fiebre deben consi-
derarse las disrinra.s formas de presentacin de esca en el
comexro de los mecanismos de defensa del husped. As po
dr.in idemificarse las sirnacioncs clnicas gue se describen a
continuacin.
A Snromas ylo signos
Fiebre
Anorcia
Somnolencia
Mialgias
B. Modificaciones humorales
1) Aumento de la sntesis heptica de protenas (modulan la inflamacin y reparacin risular)
Protena C reacti1.a
Hapwg!obina
Complemento
Ceruloplasrnina
2) Disminucin de la snresis heptica de pmteinas
Albmina
Transti reri na
3) Aumento de la sntesis y liberacin de
factor de liberacin de ACTH
Cortisol
4) Dlsminucion de la concenuacin de hierro }" cinc
5) Aumenro de la concenu-acin de cobre
C. Cambios inmunohematolgicos
Anemia de los rrasmrnos crnicos
Trombociwsis
Accivacin de linfociws T y B
D. Efeccos en el SNC
Proliferacin glial
fiebre 7.9
A.. Ficb4e am..rda (<15 das de duracin)
en el aufi:rmo inmunocQ,mpt:tente
Li mayora de las veces es la manifestacin de una en-
fermedad comn. Lis causas ms frecuentes son: infeccio-
nes de las vias ar.:-as superiores -resfro comun, gripe, fa-
ringiris-, infeccin de la piel y las partes blandas, infec-
cin urinaria y neumona. No ex.isLen pacronc.s ni magni-
rud de fiebre que se asocien, de manera especfica, con
una nfeccin determinada. El grado de elevacin de la
temperatura corporal no se correlaciona con la gravedad
<le la enfermedad que la produce; por ejemplo. la infec-
cin por HIV evoluciona afebril o con escasa elevacin de
la temperatura corporal. w magnirud de la fiebre expresa
la intensidad de !a inflamacin producida por la noxa y,
remedando el ritmo circad.iano, tiende a ser ms alca o a
tener picos en horario vespenino. En la accualidad, es in-
frecuente observar en los adultos regiscros trmicos >40C
aun en el curso de infecciones muy graves. Esto se debe a
la ucilizacin de registros bucales ms que rectales y al uso
precoz de anripirticos r amibicicos. Li fiebre puede es-
rar ausenre en las infecciones de los recin nacidos y los
Arniloide A
fibringeno
Glucoprorenas fridas
Transferrina
Glucoproteina "- ~
ACTH
Vasopresina
Leucocitosis con neutrofilia
Elevacin de la erirrosed.imentacin
80 1Pane IV Signos y sntomas generales
geronres, !os pacientes con insuficiencia renal crnica y los
que consumen corricoides (que reducen !a sntesis de
PGE, por inhibicin de la fosfolipasa A, y bloquean la
u:ms~ripcin del ARN mensajero para Ja: cirocinas piro-
gnicas) y/o anlamarorios no esccroides (inhibicin de adoptarse una Je las dos conducra.s siguientes:
la cidoox.igcnasa 2).
El imerrog:arorio, para inve.sug-ar el conn:xrn ambicncal
epidemiolgico, la r.:-a.liucin de viajes conos fuera del lu-
gar de residencia y el examen fsico lendrn por objero
i<lemificar a aquellos pacientes con fiebre y claves diagns-
ticas oriencadoras de la enfermedad que la provoca, quienes
pre:semar:n poc.1s dificulcades en la evaluacin.
La asociacin de fiebre con determinados
hallazgos semolgicos constituye un sig-
no de alarma que sugiere al mdico la
existencia de una enfermedad grave sub-
yacente; por ejemplo:
l. La fiebre con cefalea y confusin mema.I debe interpre-
r;i.rse como un sndrome menngeo mnimo.
2. L fiebre de comienzo sbico asociada con lesiones
purpricas y/o petequiales en la piel y mucosas es una
asociacin e1ocadora de meningococemia. Si esd.
acompaada por el desarrollo precoz de hiporensin y
progresa a prpura fulminante, expresa la necrosis he-
morrgica de rganos vica.lcs -enlfe ellos, las gl:ndu-
las supr:irrenales- del sndrome de Warerhouse-Fride-
richsen.
3. La fiebre con pecequ.ias en el fondo de saco conjumiva.I
puede observarse en la meningitis bacceriana y en la cn-
docardiris infecciosa.
4. La coexisrencia de fiebre con escalofros, hiporensin
arterial y a.lceraciones del sensorio sugiere bacrerie-
m1a.
La fiebre puede acvar una infeccin por virus her-
pes simple }' estar acompaada por un herpes labial; si
bien esro es caracterstico de bs enfermedades neumoc-
cicas, puede observarse cambin en infecciones por es-
rreprococos y meningococos . Se ha descrirn que la insu-
ficiencia cardaca congesriva gral'e puede producir fiebre
como resultado de la vasoconsrriccin cutnea. La eleva-
cin de la temperarura corporal, en este caso, es leve
($38,5C), y los niveles m:is elevados pueden indicar en-
docardicis infecciosa, infano de pulmn o la coexistencia
de una infeccin que provoc la descompensacin car-
dfaca.
En la evaluacin de un pacenre con dolor abdomi-
nal, la presencia de fiebre hace mis probable una causa
inAamawria -infecciosa o no infecciosa- como eriologa
del snmma. Es raro que la cernperacura recca) supere los
39C en las parologas inuaabdomina.les: si esro acome-
ce, deber considerarse la posibilidad de un dolor abdo-
minal referido desde una escrucrura anacm ica excraab-
dominal.
La fiebre acompaada por dolor precordiaJ, en un pa-
cienre ambulatorio, sugiere neumona o pericardiris.
Es frecuenre que en algunos enfermos inmunocompe-
cemcs con fiebre aguda no pueda forrnu.larse un diagnsti-
co de cene-za en la primera consulra. Habida cuenta de que
en general evolucionarn en forma salisfauoria, puede
l. Vigilancia cercana, a la espera de la aparicin de snto-
mas y/o signos diagnsricos.
2. Ampliacin <le la invesrgacin -evicando el exceso
de pruebas auxiliares cosrosas-, a la vez que se rnlici-
ran hemograma, eritrosedimenracin, sedimento de
orina, cransaminasas y una radiografa de rrax fren-
re y perfil.
B. fiebre prolon da
Es la que dura ms de quince das, independienremcn-
re de que se conozca su etiologa. La urilidad clnica. del
concepro de fiebre prolongada es relari\a. No debe confun-
dirse con la fiebre de origen desconocido (vase a conri-
nu.acin).
C. Fiebre de origen desconocido
En 1961, Perers<lorf y 13eeson definieron la fiebre de
origen desconocido (FOD) como una siluacin de enfer-
medad febril caracreriuda por:
l. una durJcn de por lo menos ucs semanas,
2. una temperatura 2: 38,3C en por lo menos tres ocasio-
nes,)"
3. imposibilidad de lograr un diagnsrico eriolgico des-
pus de una semana de evaluacin con el pacicnce in-
cernado.
D requerimienro de una tcmp..-:rauua mnima (38,3C)
y la duracin de la enfermedad (;<:: 3 semanas) ciene por
objero excluir las enfermedades febrcs aucolimicadas,
aquellas fcilmenre idencificablcs con un estudio simple y
a las personas sanas cuya temperatura corporal normal ex-
cede ligeramente el rango habitual normal (hipen:ermia
habitual).
Es probable que por el clel'ado costo de la internacin,
las rpidas y modernas rcnicas diagnscicas y la sofisuca-
cin acrual de la inl'e:srigacin de los pacienccs ambulaco-
rio~. el criterio de la duracin de la inrernacin pueda limi-
tane a 3 <las, a rre.s consulras exrrahospiralarias o -como lo
ha sugerido recienremenre el mismo PereT5dorf- ser reem-
plai.ado por una semana de m>esrigacin inrensiva e inreli-
genrc en un paciente ambulatorio. Algunos aurore:s consi-
deran que la presencia de llebre duranre 15 das es suncien-
[C para el dia_,onsrico de FOD, si se cumplen los orros cri-
terios diagnsccos.
El cuadro clnico de FOD puede ser oca.sionado por
ms de doscienras enferrnedade.s; las ms frecuences se enu-
meran en el cuadro 9-'. Esre gran nmero de eriologas ha-
 fiebre 81

Com1111e; !11frec11e11te>

1. Infecciones
Tuberculosis (miliar o exrrapulmonar) 1'.fononudeosis infecciosa.
Abscesos abdominales o pelviano.s Infeccin por ccomegalovirus
Endocarditis infcccios:i Sinu.siris
Osteomicliris Fiebre tifoidea
Infeccin del nacrn urinario Abscesos demarios peri a pi cale.s
2. Neoplasias
Llnfomas (Hodgkin y no HoJgkin) Sarcoma Je Kaposi
Leucemias (agudas, no linfoblst:icas) i'dielodsplasias
Carcinoma renal Cncer de pulmn. mama,
1'.frrsrasis hepticas c.scmago, O\'ario
Mixoma auricular
3. Enfermedades del colgeno
Enfermedad de Still del adulro Sndromes vasculticos
Arreriris de clulas giganres (gr-.rnulomarosis de \Vegner, poliarteritis
Polimialgia reumtica nudosa, crioglobu!i nemia).
4. Orras Clu.sa>
Drogas (pr.ccic:unente cualquier farmaco e fiebre facticia
independieme del tiempo de ucili7..:icin) Feocromocitoma
Enfermedad inflamatoria imcscinal Tiroid.iti.s subaguda,
Sarcoidosis H iperriroidismo
Enfermedad nomboemb!ica venosa Fiebre mediterrnea familiar
Hematomas incraabdominale.s o Sndrome de fatiga crnica
reuopericoneales

ce dificulroso pn:sen1a..r un algorinno diagnstico que cubra
rodas las posibilidades.
La anamnesis concienzuda. el examen fsi-
co completo y reiterado y la investigacin
profunda de cualquier pista diagnstica
representan las herramiemas ms produc-
tivas para el diagnstico de la FOD.
En gener:J, la FOD consrirnye una forma de presen-
racin arpica o infrecucnre de una patologa comJl; con
menos frecuencia , expresa una alrer.acin rara. Las eciolo-
ga.s pueden agruparse en cuano cnegorias con d.islinca
i nci<lencia:
1. infeccione.s (30-40%)
2. neoplasias (20-30%) (la ebre para.neoplsica se a.socia,
en algunos rnmore:s, con niveles plasmticos eb'<!dos
de IL-6)
3. enfermedades del colgeno ( 10-20%); "
4. ouas pamlogas (15-20%).
La.s diferencias en los porcemajes de las disrimas etio-
logas, cncre los esrudios publicados, se bas.111 en la epoca en
que se realiz la in"esgacin, la poblacin en esrudio y el
rea geogr.fia considerada.
Las infecciones que evolucionan con FOD clsica pue-
den ser localizadas o generalizadas. La FOD clsica por una
infeccin localiuda irnpca que el pacieore riene una colec-
cin purulenta (absceso) en w1a ubicacin anatmica que
da pocos sntomas }'signos, habrnalmcllle ocuka en el ab-
domen, el rra.x o la colwnna venebral. En el 5-15% de los
enfermos con FOD se concluir la invcscigacin sin que
pueda formularse un diagnst.ico cciolgico; esrns casos [en-
drn una e1olucin favorable y es probable que el cuadro se
resueh-a en fonna espontnea y sin secuelas. La rasa de mor-
ralidad en pacientes con FOD no diagnosticada seguidos
por 5 o ms aos fue slo del 3,2%.
Durack y Sm:cc, con el objeLivo de adecuarse a la reali-
dad asislcncial acrual, han propuesto una nueva clasifica-
cin de FOD que incluye las sguientes categoras:
1) FOD clsica: definida por los crirerios expuestos a.me-
nonnente.
2) FOD nosocomial: caraC(eriuda por fiebre (~ 38,3C)
que aparece en varias ocasiones en un pacenre inrerna-
do que no ccna uoa infeccin presente o en perodo de
incubacin a su ingreso, y en la que no se establece un
82 Parte TV Signos y sntomas generales

Hemograma completo, recuento }' frmula de kucociros y recuenro de plagueras

Eriuosedimentacin

Heparograma, incluyendo LOH y gamma glura.111ikra.nspepdasa

Orina complera

R.a<l.iografh de tra.x frente }' perfil

Hemocuhivos (ere:; mue.seras para grmenes aerobios y anaerobios) en un paciemc sin anribiricos

Uroculcivo

Facror ancinuclear (FAN)

Facror reumawideo (FR)

Prueba curnea de mberculin:i

Serologfa para HTV (ELISA)

Esrudio por imgenes del abdomen (ecografh o. preferenremenre, tomografa axial compur.irizad..a con contraste
oral e IV)

LDH: l:ic<ico dahidrogcn:lS:I.

diagnstico etiolgico despus de ue:s das de esrudios
cue deben incluir la incubacin de los culcivos (sangre
)'orina) durante al menos dos das. Las causas ms frc-
cuemes de FOD nosocomial inclu~en la infeccin de
disposiri\os imravasculare.s, la fiebre por drogas}' la en-
fermedad rromboemblic.a venosa.
3) FOD neutropnica: (vanse caps. 60-3 Lmcocirosii y
lmcopmi11, 60-8 Sllllromcs de immmodeficimcin, y el
Cas o clnico 9-2 de em: captulo) consiste en fiebre
(~ 38,3C) en varias ocasiones, en un enfermo neurro-
pnico (con un rccuemo de neurrfilos s 500 x mm-'
o en riesgo de disminucin por debajo de este nivel en
l o 2 das) sin evidencias clnicas de foco infeccioso
despus de rres das y con cultivos negavos incubados
al menos duranre 2 das. A pesar de la negatividad de
las pruebas microbiolgicas y de la fuha de evidencias
de un foco infeccioso, e.seos pacienres deben ser [raL:l-
<los en forma inmcdiaca como si esruvieran infectados
(has1a superar la neurropenia, con ancibiticos de am-
plio especcro y, si la fiebre persiste, con el agregado su-
cesivo de ancibiticos para baccerias resislcoce.s y anci-
fngicos.
4) FOD asociada con el HIV: es quiz,; el mejor aporce de
esca nueva clasificacin; se e..xpresa por fiebre (~ 38,3C)
en varias ocasiones. en un enfermo con serologa posi-
riva para HT\Z que dura ms de cuatro semanas en el
pacieme ambulatorio o ms de ues das en el inrerna-
do, y en la que no se logr.i. un di:ignstico eciolgico
despus de eres das de inremacio, a pes:rr de los esm-
d.ios adecuados, que incluyen al menos dos das de in-
cuba.cin de los culrivos. Li. FOD asociada con el HIV
aparece en la erapa avanzada de la inmunodcpresin
con recuentos promed.ios de CD4T muy bajos (40-160
X mm 3). En el 75% de los casos, la causa es infecciosa.
El diagnsrico ms comn es la infeccin por h{rwbac-
rerum avi11111 o /vf. nibermlos, seguido por la neumo-
na por Pneumoq,-tis tttr11i y la infeccin por cirome-
galovirus . Lis causas no infecciosas esdn representadas
por el linfoma y la fiebre por drogas. Es probable que
en alg=ios enfermos coexisTan mltiples euologa.s.
Si bien todas escas definiciones enfutizan la necesidad
de formular el diagns<ico de FOD luego de una evalua-
cin que excede la anamnesis concienzuda y el examen fsi-
co complero y reiterado (buscando piscas diagn5ric:as en:
l) piel, por ejemplo: prpura palpable de un sndrome vas-
cucico, 2) mucosas, por ejemplo: pcccquias conjuncvales
en la endocudicis infecciosa, 3) ganglios, por ejemplo: ade-
nomegaJias en un sndrome linfoproliferativo} no se ha nor-
matiz.:ido cules son los exmenes complemenrarios de
diagnsrico que deben solicitarse en una primer.i ei:.a.pa. En
la bibliografa exisren numerosas recomendaciones, ya que
una ampla gama de pruebas pueden ser ci.les en la invcs-
rigacin de un paciente con FOD. Los elemento~ enuncia-
dos en el cuadro 9-5 son los e.i:menes complementarios
mnimos, que deberan solicirarse en una primer-a ccapa en
la ma~ora de los enfermos adultos anres de formular el
diagnsco de FOD clsica. (Casos cnicos 9-2 y 9-.'.J .)
D. Fiebre eu un paciantc irununocomprometido
Puede ser la manifestacin ms i mporr:ante, y muchas
veces la nica, de u.na infeccin porencialmentc morral

t\.lan, de 27 aos, consulc por fiebre diaria (38,9"C) de
cuacro serna.nas de C\olucin, acompaada por perdida de
apecito }' pe.so (4 kg en un mes), con dolor abdominal
periumbiJicaJ. ocasional, sin diarreas ni vmicos. Impresio-
naba como crnicamente entermo y no rena aJceraciones
en el examen tsico. VSG 64 mm, Hb 11 g/dL, Hco 33%,
leucociws 10.200 x mm 3 con ncutrofilia. El resto de las
pruebas enumerada en el cuadro 9- 5 er.m normales.
Q11i _lorm11 d11u:11 dtjichre prumm este p1rmtd
Qui dij'rma; 11111rcar11 .-011 el i!l diniro 9-2?
Comentaril
El pacience padece FOD clsica y. ;1 diferencia del des-
crito en el C3SO clnico 9-2 . pn':Scnta evidencias -inesped-
fit.-:J.S pero inconcrovenibles- de una enfermedad org;nica
mbyaceme (prdida de apecito r de peso y reactames de
fa.se aguda como aceleracin de la eritroscdimemacin.
anemia~ leucoci1osis con neucrofilia). Q1tiuce dia.s despus
ingres al hospital debido a la persistenci;\ de la fiebre y a
un cu:idro de obstruccin int,'Stinal. Se realiz una laparn-
!Orna que mosrr dos lceras yeyunales perforadas. El
es11,idio histopatolgic.o de b porcin de yeyuno resecada
quinirgic:lIIlenre corres pondi a uoa enfermedad inflama-
toria inrescinal (enfermedad de Crohn).
que, adems, puede ser difcil de di~nosticar. En cada
episodio febril pueden coexisrir ms de un foco infeccio-
so y/o ms de una criologa microbiana. Cuando la inmu-
nosuprcsin es profunda y prolongada, cscos enfermos
pueden rener graves infecciones loca.lc.s o sisrmicas en au-
sencia de liebre.
EJ enfoque del paciente inmunocompromerido febril
deber basarse en d conocimicnco de:
1) El ripo, duracin~ gran~dad del defecro Inmunolgi-
co; por ejemplo. la neutropcnia inrensa y prolongada
es un factor de riesgo para infecciones micricas que
l. Cul es la temperatura corporal normal de un adulto sano medida en la cavidad bucal?
2. Q u diferencia exi.sce enuc fiebre hperpirexia e hipenermia?
3. Cul es el papel de las cirocinas pirogn icas e n la fisiopatologa de la tlehre?
4. Qu elememo.s d efinen semiolgicamence la fiebre de o ri gen d esconocido?
5. Cules son las ca w;as m.s co munes de fie bre de o rigen
Fiebre 83
no est:in pre.seme.s en las ernpas iniciales de b gr.mu-
lociropenia .
2) Los microorgan.unos y los cerrcorios anarmcos espe-
cficos que con ms frecuencia resultan in\'o)ucrados en
hs complicaciones infecciosas de cada tipo de inmuno
deficiencia; por ejemplo, existen diferencias enne las
infecciones y agentes etolgico5 segn el pacienre ren-
ga un defecto en la funcin fagoccica (p. ej. : neurrope-
1
nia), en la inmunidad celular (p. ej.: SIDA) o en la in-
munidad hwnoral (p. ej. : inmunodeficiencia comn
v:i.riable).
3) la concomitancia de ms de un defecm en los meca-
n.i.m1os de defensa; por ejemplo un enfermo con SIDA
que_. adems, por rener un citecer imra,enoso perma-
nente, padece simulrneamenre una alceracin en la
barrera cut<i.nea.
4) Li. necesiihd de wa evaluacin rpida y de la urgente
a<lminislf2cin de W1 craramienro Jnrimicrobiano em-
pirico. Las infecciones pueden poner en nesgo la \'ida
del enfermo con nemropenia o hiscoria de csplcnecto-
mfa (vanse Cap. 60-8 Shulrunrts de im111modefrcimcit1
y los Casos di.n icos 1 ,. 2 de este capkulo) . Si bien el
nmero de inmunocomprometidos evaluados y trata-
dos en fonna ambulatori;i se ha incremcn1ado en los
lcimos aos , muchos de estos pacicncc.s requieren 3sis-
rencia mdica en un ambiente hospicalario. Debe re-
nerse en cuenca que algunos pacic.mes inmunocompro-
meridos pueden tener 11.ebre de causa no infecciosa, co
mola producida por drogas, algwia.s neoplasias, enfer-
medades inflamarorias y sin<lrome.s vasculr.icos.
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