UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE

CARRERA DE PSICOLOGA - CLASE DE PSICOLOGA CLNICA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mediante la presente, su menor hijo(a) ha sido invitado a colaborar de un estudio sobre elaboracin de la Historia
personal y aplicacin de pruebas psicolgicas, estudio en el cual no se emitir devolucin de documentos escritos ni se trata de una
intervencin con fines de tratamiento psicolgico, sus fines son estrictamente acadmicos.

El presente se llevar a cabo por los estudiantes de la carrera de Psicologa del V Ciclo de la Universidad Privada del
Norte (Sede Los Olivos): escribir aqu el nombre del estudiante(N DNI escribir aqu el DNI del estudiante), ) escribir aqu el
nombre del estudiante(N DNI escribir aqu el DNI del estudiante) ) escribir aqu el nombre del estudiante (N DNI escribir aqu el
DNI del estudiante) escribir aqu el nombre del estudiante(N DNI escribir aqu el DNI del estudiante), bajo la supervisin de la
docente de curso, Ps. Mara Isabel Valdivia Campos, con N de Registro de colegiatura en el C.Ps.P 19044.

El objetivo de esta carta es informarle acerca del estudio, antes que usted autorice la colaboracin de su menor hijo(a). La
participacin del mismo est sujeta a su voluntaria decisin en calidad de padre/ madre o apoderado, contribuyendo en este estudio
en forma activa. Adems, tiene la potestad de retirar a su menor hijo(a) del proceso cuando lo estime.

BENEFICIOS Y RIESGOS

- Para los colaboradores, este estudio no representa riesgo alguno puesto que los estudiantes cumplen con la tica
profesional. Este estudio preserva la confidencialidad de su identidad, su nombre real no aparecer en ningn documento
o base de datos de la institucin y usara los datos con propsitos estrictamente acadmicos.
- No es posible prometer beneficios inmediatos, pero al culminar el estudio, le sern emitidas las respectivas
recomendaciones en forma verbal segn lo requiera el caso.

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Estudiante de psicologa Estudiante de psicologa Estudiante de psicologa Estudiante de psicologa

DNI N DNI N DNI N DNI N

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Colaborador

DNI N

Si tuviera alguna duda durante su participacin puede acercarse a la persona encargada para aclarar sus dudas las que sern tratadas en privado. Asimismo, si surgen
preguntas despus de la aclaracin, puede contactar con la docente responsable del curso Ps. M. Isabel Valdivia Campos a E-mail: isavaldivia27@hotmail.com

Los Olivos, de ..del 2017.