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Volumen 74, mayo-junio de 2014, Nmero 3
mayo-junio 2014
Volumen 74, Nmero 3.
RGANO OFICIAL DE DIFUSIN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA

COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
Editor Dr. Jos Guzmn Esquivel Co-editor Miguel Maldonado vila
* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX

Impreso ISSN: 0185-4542, electrnico ISSN: 2007-4085
No hay beneficio con el tratamiento inmediato de deprivacin hormonal en recurrencia bioqumica

de cncer de prstata
Ureteroscopia flexible y/o semirrgida combinada y litotripsia con lser holmio para litos renales
mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de xito y complicaciones
Calidad de vida en pacientes con cncer de prstata, operados de prostatectoma radical

laparoscpica
Biopsia de prstata en pacientes con diagnstico clnico de hiperplasia prosttica benigna y

relacin con el antgeno prosttico especfico
REVISTA MEXICANA DE UROLOGA
Correlacin entre nmero de cilindros positivos y enfermedad extraprosttica en pacientes opera-

dos de prostatectoma radical
Estudio aleatorizado, abierto con comparacin cruzada de autoconfianza sexual y otros resultados
clnicos teraputicos tras la administracin de tadalafil una vez al da vs. tadalafil o sildenafil a
demanda, en hombres mexicanos con disfuncin erctil
Bloqueo andrognico intermitente y su asociacin con la disminucin de resistencia a la castracin

en pacientes con cncer de prstata
Calidad de vida sexual posterior a prostatectoma radical
Linfadenectoma extendida plvica bilateral en cncer de pene. Aspectos tcnicos
Tumor testicular metacrnico 19 aos despus
Uropata obstructiva no dilatada, complicacin no reportada, en prostatectoma radical retropbica
Pancreatitis posterior a reseccin transuretral de prstata
Reparacin laparoscpica de una lesin de vena cava producida por una engrapadora durante una
nefrectoma laparoscpica
Uso de un gel polimrico para evitar migracin durante la litotripsia en un paciente con litiasis
ureteral
www.elsevier.es
FUNDADOR
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EDITOR
Dr. Jos Guzmn Esquivel
Doctor en Ciencias Mdicas
CO-EDITOR
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Maestro en Ciencias Mdicas
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Delegacin Benito Jurez, Mxico, D.F., este nmero se termin de imprimir en julio de 2014 con un tiraje de 1,200 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicacin.
Queda estrictamente prohibida la reproduccin total o parcial de los contenidos e imgenes de la publicacin sin previa autorizacin de la Revista Mexicana de
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David Jimnez Velasco Jos Antonio Medina Rodrguez Carlos Murphy Snchez
Sergio Martn del Campo Martnez Luis Roberto Beas Sandoval
CONTENT CONTENIDO
Editorial Editorial
There is no benefit from immediate 127 No hay beneficio con el tratamiento 127
hormone deprivation treatment in the biochemical inmediato de deprivacin hormonal en recurrencia
recurrence of prostate cancerata bioqumica de cncer de prstata
J. Guzmn-Esquivel J. Guzmn-Esquivel
ORIGINAL ARTICLES Artculos originales

Flexible and/or semirigid ureteroscopy and 128 Ureteroscopia flexible y/o semirrgida combinada 128
holmium laser lithotripsy for kidney stones larger y litotripsia con lser holmio para litos renales
than 2 cm and smaller than 4 cm: success rate mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de xito y
and complications complicaciones
D. A. Varela-Figueroa, et al. D. A. Varela-Figueroa, et al.
Quality of life in prostate cancer patients 133 Calidad de vida en pacientes con cncer de 133
that have undergone prstata, operados de prostatectoma radical
K. L. Sierra-Guerra, et al. laparoscpica
K. L. Sierra-Guerra, et al.
Prostate biopsy and relation to prostate-specific 141
antigen in patients diagnosed with benign Biopsia de prstata en pacientes con diagnstico 141
prostatic hyperplasia clnico de hiperplasia prosttica benigna y
A. Zonana-Nacach, et al. relacin con el antgeno prosttico especfico
A. Zonana-Nacach, et al.
Correlation between the number of positive 146
cores and extraprostatic disease in patients Correlacin entre nmero de cilindros positivos 146
that underwent radical prostatectom y enfermedad extraprosttica en pacientes
G. A. Hernndez-Palacios, et al. operados de prostatectoma radical
G. A. Hernndez-Palacios, et al.
A randomized, open-label, crossover trial 155
evaluating sexual self-confidence and other Estudio aleatorizado, abierto con comparacin 155
therapeutic clinical results following the cruzada de autoconfianza sexual y otros
once-a-day administration of tadalafil vs. resultados clnicos teraputicos tras la
on-demand tadalafil or sildenafil in Mexican men administracin de tadalafil una vez al da vs.
with erectile dysfunction tadalafil o sildenafil a demanda, en hombres
E. Rubio-Aurioles, et al. mexicanos con disfuncin erctil
E. Rubio-Aurioles, et al.
Editada por: MASSON DOYMA MXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,
Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Jurez,
CP 03230, Mxico, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.
Director General: Pedro Turbay Garrido
Intermittent androgen deprivation therapy and its 165 Bloqueo andrognico intermitente y su asociacin 165
association with reduced castration resistance con la disminucin de resistencia a la castracin
in patients with prostate cancer en pacientes con cncer de prstata
L. C. Vzquez-Nio, et al. L. C. Vzquez-Nio, et al.
Quality of sexual life after radical 169 Calidad de vida sexual posterior a 169
prostatectomy prostatectoma radical
A. Monroy-Glvez, et al. A. Monroy-Glvez, et al.
CLINICAL CASES Casos clnicos

Extended bilateral pelvic lymphadenectomy in 176 Linfadenectoma extendida plvica bilateral en 176
cancer of the penis: technical aspects cncer de pene. Aspectos tcnicos
E. L. Muoz-Ibarra, et al. E. L. Muoz-Ibarra, et al.
A metachronous testicular tumor 19 years later 180 Tumor testicular metacrnico 19 aos despus 180
L. Almazan-Trevio, et al. L. Almazan-Trevio, et al.
Nondilated obstructive uropathy: an unreported 184 Uropata obstructiva no dilatada, complicacin no 184
complication in retropubic radical prostatectomy reportada, en prostatectoma radical retropbica
E. Patio-Gonzlez, et al. E. Patio-Gonzlez, et al.
Pancreatitis after transurethral resection of 187 Pancreatitis posterior a reseccin transuretral 187
the prostate de prstata
A. Berber-Deseusa, et al. A. Berber-Deseusa, et al.
Laparoscopic repair of a stapler-induced lesion 190 Reparacin laparoscpica de una lesin 190
in the vena cava during laparoscopic de vena cava producida por una engrapadora
nephrectomy durante una nefrectoma laparoscpica
E. I. Bravo-Castro, et al. E. I. Bravo-Castro, et al.
Polymer gel use for preventing migration during 193 Uso de un gel polimrico para evitar migracin 193
lithotripsy in a patient with ureteral durante la litotripsia en un paciente con litiasis
lithiasis ureteral
E. I. Bravo-Castro, et al. E. I. Bravo-Castro, et al.
Rev Mex Urol 2014;74(3):127

Y COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A. C
www.elsevier.es/uromx
Editorial
No hay beneficio con el tratamiento inmediato de deprivacin

hormonal en recurrencia bioqumica de cncer de prstata
There is no benefit from immediate hormone deprivation treatment in the

biochemical recurrence of prostate cancer
El inicio inmediato de terapia de deprivacin andrognica El significado que puede proyectar este estudio es que el
en recurrencia de cncer de prstata determinado solamen- hecho de diferir el tratamiento reducira los altos costos en
te por antgeno prosttico especfico (APE), no parece en- el tratamiento mdico inmediato, adems de que estara-
contrar mejora significativa en la sobrevida de pacientes mos evitando una gama de sntomas y signos secundarios a
con cncer de prstata. la deprivacin andrognica, ente los que se destacan: la os-
El Dr. Xabier Garca-Albniz, investigador asociado de la teoporosis y el riesgo de fractura sea, disfuncin sexual,
Escuela de Salud Pblica de Harvard, Boston, EUA, reciente- bochornos, disminucin e la agudeza mental, fatiga, prdi-
mente present su trabajo en el Congreso de la Sociedad da de la masa muscular, incremento del colesterol y depre-
Americana de Oncologa Clnica (ASCO, por su siglas en in- sin.
gls, AmericanSociety of Clinical Oncology), donde comen- Con el tratamiento diferido estaramos dndoles a los pa-
ta que los resultados que se obtuvieron en un estudio de cientes un confort o bienestar en los primeros aos, despus
2,020 hombres con cncer de prstata tratados con ciruga de la recurrencia del cncer.
radical o radioterapia, no encontraron diferencia significati- Como en los casos de cncer de prstata y su tratamiento
va si se trataba de forma inmediata (dentro de los primeros en etapas iniciales, el manejo diferido de deprivacin an-
3 meses) ante la recurrencia bioqumica (elevacin del APE drognica total en pacientes con recurrencia bioqumica
en ms de 0.2 ng o un incremento progresivo en 3 muestras debe ser individualizado. Cada caso tiene un comportamien-
consecutivas dentro del primer mes), comparados con aque- to muy especial y de esto depende mucho, el criterio del
llos en los que se difiri su tratamiento en 2 o ms aos mdico y la implementacin de la terapia de forma inme-
despus de esta recurrencia. El seguimiento de los pacien- diata o retardada.
tes fue llevado en un promedio de 53.2 meses despus de la
recurrencia. Los nmeros presentados muestran la siguiente Dr. J. Guzmn-Esquivel*
razn de riesgo: para la mortalidad por todas las causas fue Editor Revista Mexicana de Urologa
de 1.06 (intervalo de confianza, IC 95%=0.59-1.89) corres-
pondiendo a un -5.5% de diferencia de sobrevida a 5 aos;
para la mortalidad especfica por cncer de prstata fue de
1.48 (IC 95%=0.69-3.16) correspondiendo a un -5.6% de dife-
rencia en sobrevida.
* Autor para correspondencia: Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). IMSS Coli-
ma, Colonia Av. de los Maestros N 149, Colima, Col., Mxico. Correo electrnico: enicetoeto@hotmail.com (J. Guzmn-Esquivel).
0185-4542 2014. Revista Mexicana de Urologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
Rev Mex Urol 2014;74(3):128-132

Artculo original
Ureteroscopia flexible y/o semirrgida combinada y litotripsia con

lser holmio para litos renales mayores de 2 y menores de 4 cm.
Tasa de xito y complicaciones
D. A. Varela-Figueroa*, J. Becerra-Crdenas, J. Guerrero-Nuo, B. O. Manzo-Prez, C.

A. Monterrosas-Minutti y L. D. Gmez-Barajas
Servicio de Urologa, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal., Mxico
Palabras clave Resumen

Urolitiasis; Objetivo: Evaluar la eficacia de ureteroscopia flexible sola o combinada con ureteroscopia semi-
Ureteroscopia rrgida y litotricia con lser holmio, en la eliminacin de clculos renales de ms de 2 cm y
flexible; Litos renales; menos de 4 cm de dimetro, as como determinar nmero de procedimientos para lograrlo y las
Lser holmio; Mxico. complicaciones asociadas.
Material y mtodos: Estudio retrospectivo, analtico. Se llev a cabo con historias clnicas de los
pacientes atendidos en nuestro Hospital, desde el 2010 hasta el 2013, con diagnstico de uroli-
tiasis. Se incluyeron los pacientes diagnosticados por tomografa axial computarizada (TAC), con
litos de ms de 2 cm y menos de 4 cm.
Resultados: Se incluyeron 7 pacientes. Edad media de 38 aos (rango: 22-54 aos), 6 mujeres y
un hombre, dimetro medio de lito de 2.57 cm (rango: 2-4 cm). El tiempo operatorio promedio
fue de 98.57 minutos (rango: 60-120 min), nmero promedio de procedimientos para lograr tasa
libre de lito 1.14 (rango: 1-2). Tasa de xito del 86% en el primer procedimiento; a 100% en el
segundo evento quirrgico. Slo 2 (28.5%) pacientes presentaron fiebre transitoria de 38.3C,
grado I en escala de complicaciones Clavien-Dindo modificada.
Conclusiones: El manejo retrgrado endoscpico es una opcin excelente en pacientes con co-
morbilidades. Es una alternativa a la nefrolitotoma percutnea, en pacientes cuidadosamente
seleccionados.
KEYWORDS Flexible and/or semirigid ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for kidney
Urolithiasis; Flexible stones larger than 2 cm and smaller than 4 cm: success rate and complications
ureteroscopy; Kidney
stones; Holmium Abstract
laser; Mexico. Aims: To evaluate the efficacy of flexible ureteroscopy, semirigid ureteroscopy, or a combina-
tion of the two, and holmium laser lithotripsy in the elimination of kidney stones larger than 2
* Autor para correspondencia: Encarnacin Rosas N 678-11, Colonia El Retiro, C.P. 44280, Guadalajara, Jal., Mxico. Telfono: (33) 3331
3716. Celular: (33) 1069 6886. Correo electrnico: damianvarela@urologist.md (D. A. Varela-Figueroa).
mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de xito y complicaciones 129
cm and smaller than 4 cm in diameter, the number of procedures necessary for success, and the
associated complications.
Material and methods: A retrospective analytic study was conducted using the medical histories
of the patients diagnosed with lithiasis and treated at our hospital within the time frame of
2010 to 2013. Patients diagnosed through computerized axial tomography (CAT) that had stones
larger than 2 cm and smaller than 4 cm were included in the study.
Results: Seven patients (6 women and 1 man) with a mean age of 38 years (range: 22-54) and a
mean stone diameter of 2.57 cm (range: 2-4cm) were included in the study. Mean surgery dura-
tion was 98.57 min (range: 60-120 min) and the mean number of procedures for achieving a
stone-free rate was 1.14 (range: 1-2). The success rate was 86% for the first procedure and 100%
for the second. Only 2 (28.5%) patients presented with transitory fever of 38.3 C and grade I on
the modified Clavien-Dindo complication scale.
Conclusions: Endoscopic retrograde management is an excellent option for patients with comor-
bidities and is an alternative to percutaneous nephrolithotomy in carefully selected patients.
0185-4542 2014. Revista Mexicana de Urologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos
reservados.
Introduccin El objetivo del presente artculo es comprobar la eficacia

de ureteroscopia flexible nica o combinada con ureteros-
La urolitiasis es una enfermedad multifactorial en la que se copia semirrgida ms litotripsia lser holmio, en la elimina-
han implicado aspectos epidemiolgicos, raciales, geogrfi- cin de clculos renales mayores de 2 cm y menores de 4 cm
cos y hereditarios de las poblaciones estudiadas. La preva- de dimetro, as como el nmero de procedimientos para
lencia mundial vara de 4 a 17 casos/1,000 habitantes. Se lograr su resolucin y determinar las complicaciones asocia-
describen como factores de riesgo para urolitiasis: la hiper- das.
calciuria, hiperuricosuria, el volumen urinario por da, la
dieta y los factores genticos, entre otros. El impacto eco-
nmico de la enfermedad es muy considerable debido a la Material y mtodos
recurrencia de infecciones urinarias, a la necesidad de ex-
traccin quirrgica o litotripsia y en el peor de los casos, a Se realiz un estudio retrospectivo, analtico, obteniendo
la progresin hacia la insuficiencia renal crnica. En Mxico los datos de expedientes clnicos de pacientes tratados en
se han efectuado pocos estudios epidemiolgicos de la uro- nuestro Hospital del 2010 al 2013, con diagnsticos de uroli-
litiasis. Este padecimiento comprende 13% de todas las hos- tiasis, clico renal agudo, nefrolitiasis. Se incluyeron pa-
pitalizaciones por enfermedad renal en el mbito nacional cientes a los cuales se les realiz diagnstico de urolitiasis
registradas en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). por medio de imagen por tomografa axial computada (TAC)
Otra encuesta nacional efectuada en este mismo Instituto (fig. 1), con reporte de dimensiones de litos de 2 cm a 4 cm,
report una prevalencia de 2.4 casos de urolitiasis/10,000 localizados en pelvis renal o clices. Se incluyeron aquellos
derechohabientes, sta menciona a los estados de Yucatn, sometidos a tratamiento, ya sea ureterolitotripsia semirrgi-
Puebla y Quintana Roo como reas endmicas, de las cuales, da y/o flexible con lser holmio, adems a quienes tuvieron
Yucatn tuvo la prevalencia ms elevada con 5.8 ca- seguimiento; se dispuso de estudios de imagen para valorar
sos/10,000 derechohabientes1. Las guas actuales sobre uro-
litiasis, recomiendan la nefrolitotoma percutnea como
tratamiento de primera lnea para litos renales mayores de
2 cm de dimetro. A pesar de que la tasa de xito reportada
excede el 95%, existen complicaciones significativas las cua-
les incluyen fuga urinaria (7.2%), hemorragia con necesidad
de transfusin (11.2%-17.5%), fiebre posquirrgica (21%-
32.1%), septicemia (0.3%-4.7%), lesin de colon (0.2%-0.8%)
o dao pleural (0.0%-3.1%). Existen mejoras tecnolgicas en
el diseo de los nuevos ureteroscopios flexibles, tales como
la incorporacin de canales de trabajo con disminucin en
su dimetro y mejor resolucin, as como superior luminosi-
dad en el campo de visin2. El incremento en la flexibilidad
del ureteroscopio, mejores accesorios y la mejor tecnologa
de lser holmio, a llevado a la mayora de los urlogos a in-
tentar la ciruga intrarrenal retrgrada, la cual ha sido con-
siderada como alternativa al tratamiento percutneo para
litos de gran tamao, con una tasa de xito libre de lito Figura 1 Corte tomogrfico que muestra lito de ms de 2 cm
comparable con nefrolitotoma percutnea3. en rin derecho.
130 D. A. Varela-Figueroa et al
Tabla 1 Caractersticas demogrficas (pacientes y litos)
Paciente Edad Gnero Dimensin lito (cm) Localizacin
1 43 Femenino 2 cm Cliz inferior

2 54 Femenino 2 cm Pelvis renal
3 31 Femenino 2.5 cm Cliz medio
4 36 Femenino 2.5 cm Unin ureteropilica
5 22 Femenino 2.5 cm Cliz superior
6 36 Femenino 2.5 cm Cliz superior
7 44 Masculino 4 cm Cliz medio e inferior
litos residuales, ya sea TAC o placa simple de abdomen. alcance del mismo y en pelvis renal se us ureteroscopia
Tambin se registr el nmero de tratamientos hasta lograr semirrgida con fibra de 360 cuando fue posible, y en caso
estado libre de lito. Fueron excluidos pacientes con dimen- de retropulsin de fragmentos hacia cavidades renales se
sin de lito fuera del rango de inclusin (menos de 2 cm y introdujo ureteroscopio flexible FLEX-X2TM Storz (tablas 1 y
ms de 4 cm), diagnstico por otros mtodos de imagen 2). Durante el procedimiento de manera estandarizada fue
(que no contaron con TAC) y sin seguimiento adecuado. Las utilizado el fluoroscopio como auxiliar en todos los casos,
variables estudiadas fueron: tamao de lito, localizacin, para colocacin de gua y localizacin de fragmentos des-
nmero de procedimientos hasta lograr estado libre de lito, plazados. Se realiz placa simple de abdomen previa al reti-
uso de ureteroscopio flexible, semirrgido o combinado (am- ro de catter doble J y TAC de control a los 3 meses del
bos). procedimiento a todos los pacientes. Se document estado
libre de lito en 6 de los 7 casos. En un caso (clculo de 4 cm)
se requiri segundo procedimiento, ya que se encontr lito
Resultados
residual de aproximadamente 1 cm, el cual fue fragmenta-
De 15 expedientes con el diagnstico mencionado, slo 7 do en su totalidad; logrando una tasa de xito de 86% en el
cumplieron los criterios de inclusin. La edad promedio fue primer procedimiento, hasta prcticamente 100% en el se-
de 38 aos (rango: 22-54 aos), 6 mujeres y un hombre; gundo evento quirrgico.
dimetro de lito promedio 2.57 cm (rango: 2-4 cm), tiempo Slo en 2 (28.5%) casos se present fiebre transitoria de
quirrgico promedio 98.57 minutos (rango: 60-120 minutos), 38.3C, complicaciones grado I en escala Clavien-Dindo mo-
nmero de procedimientos promedio hasta lograr tasa libre dificada (tabla 3).
de lito 1.14 (rango: 1-2). En cuanto a su localizacin, en el
cliz inferior fue un caso, 2 en cliz medio, 2 cliz superior Discusin
y 2 casos en pelvis renal. En localizacin intrarrenal se utili-
z preferentemente ureteroscopia flexible con fibra de lser Actualmente, es considerado que en carga litisica renal
de 200 . En algunos casos, se utiliz ureteroscopio semirr- mayor de 2 cm, el mejor tratamiento es el endoscpico
gido para litos en cliz superior, si se encontraba el lito al comparado con litotripsia extracorprea. La nefrolitotoma
Tabla 2 Resultados quirrgicos y complicaciones
Tiempo quirrgico Complicaciones Fragmento

Paciente Procedimientos (min) (Clavien-Dindo) Ureteroscopio residual
1 1 90 Flexible
2 1 120 I Semirrgido
3 1 120 Flexible
4 1 120 Semirrgido/ Flexible
7 2 120/60 I Semirrgido/Flexible 1 cm/Ninguno
mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de xito y complicaciones 131
Tabla 3 Escala de complicaciones Clavien-Dindo
Grado Definicin
Cualquier desviacin del curso postoperatorio normal, que no requiera tratamiento farmacolgico, endoscpico,
quirrgico o de radiologa intervencionista. Se permite aplicacin de tratamientos farmacolgicos como antiemti-
I
cos, antipirticos, analgsicos, soluciones electrolticas y fisioterapia. Incluye infeccin del sitio operatorio
superficial tratable en la cama del paciente
Se requiere de tratamiento farmacolgico con frmacos diferentes a los anteriores. Incluye transfusin de
II
hemoderivados y nutricin parenteral total
III Requiere intervencin quirrgica, endoscpica o radiolgica
a Sin anestesia general
b Con anestesia general
IV Complicacin que amenaza la vida y que requiere tratamiento en Unidades de Cuidados Intermedios o Intensivos
a Disfuncin orgnica nica
b Disfuncin orgnica mltiple
V Muerte del paciente
Sufijo Si el paciente sufre una complicacin al momento del alta, al grado respectivo se agrega el sufijo d (disability).
d Esto indica la necesidad de seguimiento para una correcta evaluacin de la complicacin
Tomado de Dindo D et al.9.
percutnea presenta una excelente tasa de xito, sin em- similares a los reportados en la literatura mdica, lo ms co-
bargo, es invasiva con una tasa mnima pero significativa de mn fiebre posquirrgica manejada sintomticamente,
complicaciones. Estudios recientes reportan tasas de com- correspondiente a grado I en escala Clavien-Dindo modifica-
plicaciones mayores, las cuales incluyen 7.8% de hemorra- da9. Como se menciona anteriormente, factores como loca-
gia, 3.4% de perforacin del sistema colector y 1.8% de lizacin, obesidad, ditesis hemorrgica, problemas
hidrotrax; durante el procedimiento quirrgico la posicin anestsicos de posicin prono, hacen necesario intentar
prono tambin aumenta el riesgo anestsico4. Con el desa- otras opciones en pacientes seleccionados, para una elec-
rrollo de ureteroscopios semirrgidos y ureteroscopios con cin menos invasiva con tasa de xito elevada y baja tasa de
deflexin activa, es posible manejar el tracto urinario supe- complicaciones. S
rior mediante litotripsia retrgrada endoscpica. El lser
holmio no slo fragmenta los clculos sino que tambin los Conclusin
vaporiza y pulveriza, creando un polvo que puede recorrer
libremente el urter5. Grasso et al. demostr que cuando la El manejo retrgrado endoscpico es una opcin excelente
nefrolitotoma percutnea est contraindicada, la terapia en aquellos pacientes con comorbilidades, especficamen-
retrgrada es segura y efectiva6. La tasa de xito con urete- te ditesis hemorrgica, obesidad o litos en polo superior;
rolitotripsia flexible es del 85.7%. La nefrolitotoma percu- es una alternativa a la nefrolitotoma percutnea en pacien-
tnea se puede complicar o contraindicar posiblemente por tes cuidadosamente seleccionados, en los cuales el riesgo
clculos en polo superior, en pacientes con obesidad mrbi- de morbilidad por manejo percutneo se encuentre eleva-
da o con ditesis hemorrgica. El xito se define ya sea do; tambin se ha asociado a menor tasa de complicaciones
como fragmentacin completa o litos residuales 2 mm a y tasa de xito similar en eliminacin completa de clculos
los 3 meses postratamiento. renales.
La ureterolitotripsia primaria es una opcin real de trata-
miento y debe considerarse en todos los pacientes, a pesar Conflicto de intereses
de la localizacin y tamao del clculo renal7. Similar a
nuestro trabajo, se han reportado estudios en los cuales se Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
utiliz ureteroscopia flexible sola o combinada con urete-
roscopia semirrgida e incluso semirrgida exclusivamente,
Financiamiento
con tasa libre de litos del 92%. En este estudio se trataron
litos de 21 a 50 mm, logrando el xito mencionado en algu- No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
nos casos hasta despus de 3 procedimientos. La combina-
cin de ureteroscopia retrgrada y litotripsia con lser
holmio son una herramienta adecuada para la desintegra- Bibliografa
cin de clculos mayores de 2 cm8. Nuestro trabajo cuenta
con un nmero limitado de pacientes para formular conclu- 1. Medina-Escobedo M, Zaidi M, Real-de Len E, et al. Prevalencia
siones contundentes, sin embargo, con el nmero de pacien- y factores de riesgo en Yucatn, Mxico, para litiasis urinaria.
tes tratados se cuenta con tasas de xito y complicaciones Salud Pblica Mex 2002;44:541-545.
132 D. A. Varela-Figueroa et al
2. Tolga A, Murat B, Faruk O, et al. Comparison of percutaneous 6. Grasso M, Conlin M, Bagley D. Retrograde ureteropyeloscopic
nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for treatment of 2 cm or greater upper urinary tract and minor
the management of 24 cm stones: a matched-pair analysis. staghorn calculi. J Urol 1998;160:346.
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and Laser Lithotripsy for Stones > 2 cm: A Systematic Review 8. Bader MJ, Gratzke C, Walther S, et al. Efficacy of retrograde
and Meta-Analysis. J Endourol 2012;26:1257-1263. ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal cal-
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and Laser Lithotripsy for Bilateral Multiple Intrarenal Stones: Is 9. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical
This a Valuable Choice? Urology 2012;80:800-804. complications: a new proposal with evaluation in a cohort of
5. El-Anany FG, Hammouda HM, Maghraby HA, et al. Retrograde 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205-
ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal 213.
calculi. BJU International 2001;88:850-853.
Rev Mex Urol 2014;74(3):133-140

Artculo original
Calidad de vida en pacientes con cncer de prstata, operados de

prostatectoma radical laparoscpica
K. L. Sierra-Guerraa,*, C. Viveros-Contrerasb, G. Martnez-Carrilloa, O. Hernndez-Lena y

G. Caballero-Ambrizc
a
Servicio de Urologa, Hospital Jurez de Mxico, Mxico D.F., Mxico
b
Jefatura de la Unidad de Enseanza, Hospital Jurez de Mxico. Profesor Titular del Curso Universitario de Urologa, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, Mxico D.F., Mxico
c
Servicio de Urologa, Hospital General de Zona/Unidad de Medicina Familiar N 76, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico D.F.,
Mxico

Cncer de prstata; Introduccin: La prostatectoma radical laparoscpica (PRL) es una opcin teraputica para el cn-
Prostatectoma cer de prstata localizado, es importante conocer el impacto en la calidad de vida de pacientes
radical laparoscpica; manejados con ella, por las consecuencias quirrgicas o por la necesidad de terapias adyuvantes.
Calidad de vida; Material y mtodos: Se aplicaron 2 cuestionarios validados, uno para determinar la presencia de
Mxico. sntomas urinarios, intestinales y/o disfuncin erctil, y otro para determinar su impacto en la
calidad de vida a pacientes operados de PRL.
Resultados: Se entrevistaron a 32 pacientes de 57 a 79 aos de edad, postoperados de PRL. El
53.12% requiri radioterapia adyuvante, el 6.25% hormonoterapia adyuvante y el 3.12% requiri
ambas; 6.25% con incontinencia urinaria. En la evaluacin de sntomas urinarios el 15.62% pre-
sent sntomas leves, 34.37% moderados y 34.37% severos; 81.25% con disfuncin erctil.
Conclusiones: Existe un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes operados de
PRL, debido a sntomas urinarios posquirrgicos, incontinencia urinaria y efectos secundarios de
terapias adyuvantes (hormonoterapia y/o radioterapia). Los resultados proveen informacin
relevante para determinar los efectos adversos que ms impactan a la calidad de vida del pa-
ciente y, as facilitar y compartir con l la toma de decisin teraputica para personalizarla.
KEYWORDS Quality of life in prostate cancer patients that have undergone

Prostate cancer;
Laparoscopic radical Abstract
prostatectomy; Background: Laparoscopic radical prostatectomy (LRP) is a therapeutic option for localized
Quality of life; prostate cancer. It is important to know the impact of surgical consequences or adjuvant thera-
Mexico. pies on the quality of life of patients managed with this procedure.
* Autor para correspondencia: Calle Ro Bamba N 827, esq. Av. Lindavista, Colonia Lindavista, Delegacin Gustavo A. Madero, C.P. 07300,
Mxico D.F., Mxico. Telfono: 5586 3000. Correo electrnico: klsierrag@yahoo.com.mx (K. L. Sierra-Guerra).
134 K. L. Sierra-Guerra et al
Material and methods: Two validated questionnaires were applied; one for determining the
presence of urinary and bowel symptoms and/or erectile dysfunction, and the other for esta-
blishing their impact on the quality of life of patients that underwent LRP.
Results: Thirty-two patients from 57 to 79 years of age that had undergone LRP were inter-
viewed. A total of 53.12% required adjuvant radiotherapy, 6.25% required adjuvant hormone
therapy, and 3.12% required both. A total of 6.25% of the patients presented with urinary incon-
tinence. In the urinary symptom evaluation, 15.62% presented with mild symptoms, 34.37% with
moderate symptoms, and 34.37% with severe symptoms. A total of 81.25% of the patients pre-
sented with erectile dysfunction.
Conclusions: Patients that underwent LRP experienced a negative impact on quality of life due
to postoperative urinary symptoms, urinary incontinence, and side effects from adjuvant thera-
pies (hormone therapy and/or radiotherapy). The results provide relevant information for de-
termining the adverse effects that have the most impact on patient quality of life. Therapeutic
recommendations can thus be shared with the patient, facilitating and personalizing the final
management decision.
reservados.
Introduccin primero en describirla, mientras que Guillonneau y Vallan-

El cncer de prstata ocupa el segundo lugar como causa de cien demostraron por primera vez, de manera objetiva, la
muerte por neoplasias malignas en pacientes mayores de 50 ventajas de sta con respecto a la tcnica convencional. En
aos de edad. En el ao 2003, en Mxico se obtuvieron 2,536 Europa, gracias a los esfuerzos realizados por el grupo de la
registros de cncer de prstata, lo cual junto con el cncer Clnica Montsouris, quienes en el ao 2000 publicaron su
de piel, lo ubica como uno de los tumores ms frecuentes en experiencia inicial: redujeron los tiempos quirrgicos a 4-5
la poblacin masculina. Se observa que despus de los 40 horas, mejoraron los ndice de continencia (72%-84%) y de
aos de edad la incidencia se incrementa en forma progresi- ereccin (45%) posteriores a la ciruga. En EUA, esta tcnica
va, alcanzando una mxima incidencia alrededor de los 60 ha sido criticada por su prolongada curva de aprendizaje, y
aos de edad, los casos en menores de 40 aos son poco actualmente superada por la ciruga robtica5. En el Hospi-
frecuentes. La tasa de mortalidad para este padecimiento tal Jurez de Mxico, se realiza la PRL extraperitoneal ante-
en 2003 fue de 9.9 por cada 100,000 habitantes. En Estados rgrada con colocacin de 5 puertos en forma de v
Unidos (EUA) se calcularon 186,320 nuevos casos en 2008, invertida; las complicaciones sern descritas exclusivamen-
con 28,660 muertes el mismo ao1,2. Los casos aumentan en te relacionadas con tal abordaje. Estas complicaciones y
2.8 veces a los 50 aos, ms de 14 veces a los 60 aos y ms dificultades tcnicas la convierten en un reto para el urlo-
de 19 veces a los 65 aos de edad. Con los cambios demo- go en beneficio del paciente6, las ms frecuentes e impor-
grficos, el aumento en la esperanza de vida y la deteccin tantes son el tiempo quirrgico, el ndice de transfusin,
oportuna del cncer de prstata, se logra el diagnstico en ndice de conversin a ciruga abierta, complicaciones
estadios tempranos y en edad productiva, lo que ha condu- vasculares, digestivas, urinarias, mrgenes positivos y resul-
cido a un dramtico aumento en el nmero de hombres tados funcionales en cuanto a control oncolgico, continen-
diagnosticados con cncer de prstata3. cia urinaria y potencia sexual.
Actualmente existe un consenso entre la comunidad uro- El tiempo quirrgico depende de la experiencia del ciruja-
lgica, el cual dice que la deteccin temprana y el trata- no y el ayudante, la necesidad o no de realizar linfadenec-
miento radical del cncer de prstata clnicamente toma, la preservacin de las bandeletas neurovasculares, el
localizado en hombres con una esperanza de vida 10 aos, volumen prosttico y el reducido espacio de la cavidad pl-
son beneficiosos. Estadsticas recientes de la American Can- vica. El ndice de conversin a ciruga abierta depende de la
cer Society demuestran que la tasa de mortalidad por experiencia y habilidad desarrollada por el cirujano para
cncer de prstata est disminuyendo a pesar del envejeci- evitar accidentes y solucionarlos de forma laparoscpica. El
miento de la poblacin masculina, presumiblemente debido sangrado transoperatorio y el ndice de transfusin se dismi-
a un control basado en la ciruga radical4. nuye debido a la amplificacin de la visin de los tejidos y
Anteriormente, la prostatectoma radical retropbica fue por el efecto de la presin del CO2, cuyas presiones de 10-14
el procedimiento ms comnmente realizado para el mane- mmHg contienen el sangrado venoso. Las complicaciones di-
jo de cncer de prstata localizado. La introduccin de la gestivas son fundamentalmente por leo o lesin incidental
ciruga radical laparoscpica y/o robtica ha cambiado las de la cara anterior del recto; la primera en relacin con
expectativas en el manejo quirrgico. Con el decremento efectos secundarios farmacolgicos y la segunda presente
logrado en el tiempo operatorio, los das de estancia hospi- de un 1%-3% por traccin mecnica, trasmisin elctrica o
talaria y el bajo ndice de transfusin, la prostatectoma seccin accidental. As como, la lesin de la porcin intra-
radical laparoscpica (PRL) ha ganado terreno ante la pros- mural del urter sea durante la diseccin o anastomosis del
tatectoma radical retropbica5. Schuessler et al. fue el cuello vesical.
Calidad de vida en pacientes con cncer de prstata, operados de prostatectoma radical laparoscpica 135
Se trata de una ciruga oncolgica y radical, por lo que en con el tratamiento. En un inicio, la CDVRS inclua slo la
cuanto a mrgenes positivos existe variabilidad respecto a funcin fsica (Karnofsky et al., 1947). Desde entonces, se
la experiencia del cirujano, la tcnica empleada, el Gleason han expandido multidimensiones de funcin y bienestar8,9.
(11% de mrgenes positivos con Gleason menor de 7 y 50% En trminos de cncer de prstata, todos los tratamiento
con Gleason de 7) y el estadio tumoral. La localizacin ms potenciales tienen ventajas y desventajas; las recomenda-
frecuente de los mrgenes positivos en el abordaje anter- ciones que se hacen para la eleccin de stos se basan en
grado es de localizacin posterolateral. Guillonneau tras factores como edad, expectativa de vida, condicin general
1,000 casos presenta una serie de mrgenes positivos de de salud, preferencias personales y, estado y grado del
6.9% para pT2a, 18.6% pT2b, 30% pT3a y 34% pT3b. cncer.
La continencia urinaria tras la PRL, por regla general tie- Las consecuencias del tratamiento elegido pueden tener
ne excelentes resultados en las publicaciones superiores a una incidencia negativa en los diferentes dominios de la ca-
los de ciruga abierta. La potencia sexual mantiene una re- lidad de vida del paciente, debido a la disminucin del sen-
lacin directamente proporcional con el tiempo de evolu- tido de bienestar fsico, psicolgico y social. En cuanto al
cin posquirrgico e indirectamente proporcional con la factor psicolgico especficamente, el paciente puede verse
edad del paciente. Definindose como erecciones suficien- afectado dadas las reacciones emocionales negativas causa-
tes para penetrar y mantener relacin sexual con o sin fr- das por los efectos secundarios del tratamiento, como la
macos va oral6,7. vergenza en el caso de la incontinencia urinaria y disfun-
Los resultados oncolgicos, la necesidad de terapias adyu- cin intestinal. En el caso de la disfuncin erctil, es posible
vantes, la potencia sexual y la continencia urinaria son fac- que el hombre se sienta incmodo con su pareja y evite
tores que influyen directamente en la calidad de vida de los ciertas conductas de intimidad y privacidad que posterior-
pacientes. mente lleven a una relacin sexual. De igual forma, es posi-
La calidad de vida en los pacientes con cncer de prstata ble que la percepcin de masculinidad que tiene el paciente
no ha sido muy estudiada. Debiendo enfocarse en los snto- de s mismo se vea afectada. Socialmente, es posible que
mas fsicos de la enfermedad y los efectos adversos del tra- se den cambios en las relaciones interpersonales del pacien-
tamiento. Para pacientes con enfermedad temprana y te, dado el estado de tensin y tristeza en el que puede
tratados con prostatectoma radical, la complicacin prima- encontrarse. Por esta razn, el paciente puede intentar ais-
ria en la disfuncin erctil, la cual ocurra en todos los larse y perder el inters en el establecimiento y manteni-
pacientes antes del desarrollo de procedimientos neuropre- miento de vnculos satisfactorios con quienes lo rodean9,10.
servadores. Incluso con la experiencia actual, la disfuncin Actualmente, docenas de cuestionarios para evaluar la cali-
ocurre de un 20%-50% an con ciruga neuropreservadora. dad de vida y CDVRS se encuentran disponibles. Algunos son
Del 15% al 20% de los pacientes posterior a la ciruga pueden genricos, como el SF-36 (36-Item Short-Form Health Sur-
experimentar varios grados de incontinencia urinaria, sien- vey), el cual es un instrumento estandarizado y validado
do permanente en menos de un 2%. La disfuncin erctil es que mide la CDVRS en 8 aspectos (funcionamiento fsico,
una complicacin primaria en aquellos pacientes tratados de rol y social, salud mental, vitalidad, percepcin de la
con radioterapia. La necesidad de terapias adyuvantes como salud, rol emocional y dolor corporal). Otros cuestionarios
la castracin mdica o quirrgica y la radioterapia, tambin son especficos a enfermedades o condiciones, y otros son
tienen repercusin en la calidad de vida de los pacientes7. una combinacin de genricos y especficos a enfermedad o
El trmino calidad de vida apareci por primera vez en condicin, tales como el European Organization for Reseach
la National Library of Medicine en EUA en 1966. nicamente and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core
un artculo apareci en ese ao, y se titulaba Medicina y 30. Estos cuestionarios proporcionan puntajes de subescala
calidad de vida (Elkinton, 1966). Para marzo del 2004 la cuando se mide ms de un campo, y puntajes globales o re-
bsqueda en PubMed de la National Library of Medicine sumidos cuando se requieren valoraciones generales de la
arrojaba 38,341 artculos con la expresin calidad de CDVRS11-13. El Cuestionario Espaol de Calidad de Vida en
vida, y de stas, 7,937 se referan a investigaciones rela- Pacientes con Cncer de Prstata (CAVIPRES), es un cuestio-
cionadas con el cncer. A pesar de su inclusin en los punta- nario desarrollado y validado en Espaa, en lenguaje espa-
jes de estudios clnicos, la calidad de vida sigue siendo una ol, ste constituye en la actualidad una herramienta
nocin bastante variable, definido conceptual y operacio- manejable, fiable, sensible y especfica para evaluar la cali-
nalmente de numerosas maneras8. dad de vida en pacientes con cncer de prstata. Adems,
Las definiciones globales de calidad de vida se han centra- es adecuado para la investigacin clnica de la patologa
do en: a) el ajuste de las esperanzas y ambiciones de uno prosttica oncolgica14. El Expanded Prostate Cancer Index
con sus experiencias; b) el bienestar como producto de la (EPIC) es un cuestionario especfico para la evaluacin del
satisfaccin o insatisfaccin con algunos aspectos de la vida; impacto de los tratamientos en la calidad de vida de los
c) evaluaciones personales basadas en juicios que sopesan pacientes con cncer de prstata. Contiene 50 tems dividi-
atributos positivos y negativos de la vida; d) aspectos multi- dos en 4 sumarios: urinario, intestinal, sexual y hormonal.
dimensionales de la vida en el contexto del sistema de valo- Actualmente, la versin en castellano del EPIC es fiable y se
res, la cultura del individuo, metas personales, expectativas, encuentra validado, presenta una sensibilidad al cambio de
niveles de vida y preocupaciones de una persona. En rela- idioma excelente, por lo que resulta una herramienta til
cin a la calidad de vida relacionada con la salud (CDVRS), para evaluar el impacto en la calidad de vida en cualquier
se pone de manifiesto las representaciones de las respuestas tratamiento de cncer de prstata15,16. En trminos genera-
fsicas, psicolgicas y sociales hacia la enfermedad y su tra- les, las exploraciones tericas realizadas acerca del tema
tamiento, as como la satisfaccin con el desempeo social, en la literatura internacional, hace referencia al impacto
el control sobre la enfermedad y/o los sntomas relacionados que causa el cncer de prstata localizado en la calidad de
vida de los pacientes tratados con PRL, y la relacin con los letargo, dolor, ginecomastia, asociados especial-
efectos producidos por la ciruga; sin embargo, en nuestro mente al manejo adyuvante con bloqueo hormo-
pas no existen estudios que evalen lo anterior. nal.
El objetivo del presente artculo es determinar el impacto
en la calidad de vida en pacientes con cncer de prstata
postoperados de PRL, mediante la aplicacin de cuestio-
Instrumentos de medicin
narios especficos y validados, en entrevista directa con el Expanded Prostate Cancer Index Composite for Cli-
paciente. Secundariamente, se pretende establecer la inci- nical Practice (EPIC-CP): cuestionario especfico
dencia de incontinencia urinaria y disfuncin erctil poste- para la evaluacin del impacto de los tratamientos
rior a la ciruga radical laparoscpica. As como describir las en la calidad de vida de los pacientes con cncer
caractersticas clnico-patolgicas de los pacientes con cn- de prstata. Contiene 16 tems divididos en 4 do-
cer de prstata del estudio y detallar la incidencia de trata- minios: continencia urinaria, obstruccin/irrita-
mientos adyuvantes posteriores a la ciruga radical. cin urinarias, funcin intestinal, funcin sexual,
funcin hormonal/vitalidad. Validado para su apli-
cacin en espaol. Cada dominio contiene 3 pre-
Material y mtodos guntas con opciones de respuesta escala tipo Likert
de 0 a 4 puntos. Puntajes ms bajos indican mejor
Se incluyeron pacientes con cncer de prstata de 50 a 75
percepcin de la calidad de vida relacionada con la
aos, con un mnimo de 6 meses hasta 2 aos de postopera-
enfermedad.
dos de prostatectoma radical en el Hospital Jurez de Mxi-
CAVIPRES: cuestionario que consta de 30 pregun-
co, de agosto de 2010 a agosto de 2012. No se incluyeron
tas, en su versin extendida, los tems se dividen
pacientes con seguimiento incompleto a travs de la Consul-
en 5 dominios del paciente que corresponden a as-
ta Externa del Servicio de Urologa, pacientes que no acep-
pectos psicolgicos, esperanza y futuro, vida se-
ten responder los cuestionarios para evaluar la calidad de
xual, apoyo social y de pareja, informacin y
vida, pacientes que previo a la ciruga presenten disfuncin
comunicacin. Los dominios contienen preguntas
erctil y/o incontinencia urinaria.
con opciones de respuesta en escala tipo Likert de
La obtencin de los datos se realiz en entrevista estruc-
5 puntos (1: siempre, 5: nunca). A mayor puntua-
turada directa con el paciente, a travs de la aplicacin de
cin, mejor es la percepcin de calidad de vida en
cuestionarios especficos y genricos validados en espaol,
los pacientes.
para evaluar la calidad de vida en pacientes con cncer de
Se utiliz estadstica descriptiva con medidas de tenden-
prstata postoperados de PRL.
cia central y dispersin.
Definicin de variables
Resultados
Calidad de vida: segn la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) (2000), abarca los siguientes indica- Se eliminaron 3 pacientes de los 35 estudiados, ya que no
dores: a) estatus funcional, el cual mide la presen- contaban con seguimiento completo en el posquirrgico.
cia y el grado de interferencia de daos fsicos en De los 32 pacientes estudiados, se encontr que el rango
la realizacin de actividades diarias, de autocuida- de edad fue de 57 a 79 aos, con una moda, media y media-
do, movilidad, actividades fsicas propias y coti- na de 67, y una desviacin estndar (DE) de 5.53. Con lo
dianas, sntomas tanto fsicos y particulares, como anterior, dado que los valores de la moda, media y mediana
efectos secundarios de tratamientos; b) estatus son iguales, podemos asumir que la distribucin de la mues-
psicolgico, definido por los dominios actuales en tra es homognea. En cuanto al antgeno prosttico espec-
regulacin emocional, solucin de problemas y fico (APE) preoperatorio, encontramos que el promedio fue
toma de decisiones; c) funcionalidad social, referi- 14.37 ng/mL con una moda de 7.7, media y mediana de
da a redes de apoyo formales e informales. Tam- 10.45, y una DE de 11.56.
bin hace referencia a las creencias religiosas de Las condiciones anatomopatolgicas y clnicas preopera-
las personas y al funcionamiento global, en el cual torias se presentan en la tabla 1.
se resumen las evaluaciones realizadas por la per- En la tabla 2 se describe la estadificacin anatomopatol-
sona acerca de su bienestar y estado de satisfac- gica y el puntaje Gleason posquirrgico de los pacientes in-
cin general. cluidos en el estudio.
Efectos secundarios del tratamiento: efectos en la De los 32 pacientes operados de PRL, 17 (53.12%) de ellos
funcin sexual: a) impotencia sexual, definida requirieron radioterapia adyuvante, 2 (6.25%) hormonotera-
como la incapacidad de lograr o mantener la erec- pia intermitente adyuvante, y uno (3.12%) hormonoterapia
cin del pene para tener una relacin sexual; b) intermitente y radioterapia (tabla 3).
aneyaculacin. Efectos en la funcin urinaria: a) En cuanto a la incidencia de incontinencia urinaria pos-
polaquiuria; b) nicturia; c) urgencia urinaria; d) in- quirrgica se tienen 2 pacientes (6.25%) con incontinencia
continencia urinaria. Efectos en la funcin intesti- total, y 7 pacientes con incontinencia urinaria leve, que no
nal: disfuncin intestinal, que puede manifestarse impacta la calidad de vida, y que requieren de uno o menos
por diarrea, urgencia rectal y hemorragia. Pueden apsitos en 24 horas.
presentarse otros efectos secundarios como: re- En la evaluacin de los sntomas urinarios de almacena-
duccin o abolicin del deseo sexual, bochornos, miento/vaciamiento se encontr que 5 pacientes (15.62%)
Tabla 1 Caractersticas preoperatorias de 32 pacientes Tabla 2 Puntaje Gleason y estadio patolgico de 32

operados de prostatectoma radical laparoscpica en el pacientes operados de prostatectoma radical laparoscpica
Hospital Jurez de Mxico en el Hospital Jurez de Mxico
N de pacientes Caractersticas N de pacientes (%), n=32

Caractersticas n=32
Estadio patolgico
Antgeno prosttico especfico rgano confinado 16 (50)
srico prequirrgico, ng/mL Penetracin capsular con Gleason < 7 0
0-4 0 (0) Penetracin capsular con Gleason 7 4 (12.5)
4.1-10 15 (46.8) Invasin a vesculas seminales 12 (37.5)
10.1-20 11 (34.37) Puntaje Gleason posquirrgico
+20 6 (18.75) 5 0 (0)
Promedio 14.37 6 4 (12.5)
Moda 7.7 7 17 (53.12)
Media 10.45 8-10 10 (31.25)
Mediana 10.45 PIN de alto grado 1 (3.12)
DE 11.56
Mrgenes quirrgicos positivos 15 (46.76)
Clasificacin TNM
T1a 4 (12.5)
T1b 2 (6.25)
T1c 12 (37.5)
T2a 6 (18.75)
T2b 5 (15.62)
Tabla 3 Necesidad de terapias adyuvantes en los pacientes
T2c 3 (9.37)
operados de prostatectoma radical laparoscpica
Puntaje Gleason de la biopsia
2-4 0 (0) N de pacientes (%)
5 0 (0)
6 14 (43.75) Radioterapia externa 17 (53.12)
7 17 (53.12) Hormonoterapia 2 (6.25)
8-10 1 (3.12)
Radioterapia + hormonoterapia 1 (3.12)
DE: desviacin estndar. Total 20 (62.5)
no presentan sntomas, 5 (15.62%) refieren sntomas leves,

11 (34.37%) sntomas moderados y 11 (34.37%) sntomas uri-
En este cuestionario mientras mayor sea el puntaje, me-
narios severos. Los pacientes con sntomas severos, princi-
jor es la percepcin de la calidad de vida por parte del pa-
palmente 8 de ellos, se asociaron a fibrosis en la anastomosis
ciente. En total se tienen 30 tems, con respuestas que van
uretrovesical; y los pacientes con sntomas urinarios leves y
de 1 a 5 puntos cada una, teniendo como menor puntuacin
moderados, se asociaron a efectos secundarios de la radio-
30 y mayor 150 puntos.
terapia adyuvante.
El puntaje de los diferentes tems del CAVIPRES en su ver-
Solo 2 pacientes presentaron sntomas intestinales seve-
sin extendida, para la evaluacin de la calidad de vida en
ros secundarios a la radioterapia adyuvante; y los 3 pacien-
los pacientes postoperados de prostatectoma radical se
tes manejados con hormonoterapia adyuvante refirieron muestra en la tabla 5.
sintomatologa severa asociada a la terapia hormonal (bo- En cuanto a los aspectos psicolgicos en general, la pun-
chornos, depresin, falta de energa). tuacin obtenida fue de 25.09 con una DE de 10.77, lo que
La funcin erctil se evalu en el tem sealado en el muestra que la mayora de los pacientes presenta un estado
cuestionario de EPIC-CP, para lo cual tenemos que 3 pacien- de ansiedad generado por la enfermedad, con preocupacio-
tes (9.37%) presentan un grado de funcin erctil que les nes y pensamientos constantes acerca de la misma, tanto
permite mantener relacin sexual con su pareja, otros 3 pa- por el estado actual de salud, y por cmo evolucionar la
cientes (9.37%) presentan erecciones pero no logran mante- enfermedad. Cinco pacientes obtienen la puntuacin mxi-
ner una relacin sexual, y el resto, 26 pacientes (81.25%) sin ma de 40, lo que traduce que no existe un impacto en los
presencia de erecciones (tabla 4). aspectos psicolgicos de la calidad de vida, y en el otro ex-
Con el cuestionario de CAVIPRES se evaluaron aspectos tremo, 3 pacientes obtienen el puntaje mnimo de 8, te-
psicolgicos de cmo el paciente enfrenta y acepta su niendo la percepcin de que el estado de salud impacta de
enfermedad y sus complicaciones, cmo impacta la fun- manera importante su vida (fig. 1).
cin erctil a la calidad de vida, as como el apoyo so- Por el contrario, en el tem que evala la esperanza y fu-
cial y el acceso a la informacin mdica acerca de su turo, con el cual el paciente enfrenta su presente, el pro-
padecimiento. medio de puntuacin fue 5.45 con una DE de 2.7, lo que se
Tabla 4 Resultados del cuestionario de EPIC-CP a los Tabla 5 Cuestionario espaol de calidad de vida CAVIPRES,
pacientes operados de prostatectoma radical laparoscpica en pacientes operados de prostatectoma radical
en el Hospital Jurez de Mxico laparoscpica en el Hospital Jurez de Mxico
tem evaluado N de pacientes (%) tems evaluados Puntaje obtenido
Incontinencia urinaria total 2 (6.25) Aspectos psicolgicos (8-40 puntos)

Promedio 25.09
Sntomas urinarios Mediana 25
Asintomticos 5 (15.62) DE 10.77
Leves 5 (15.62)
Esperanza y futuro (4-20 puntos)
Moderados 11 (34.37)
Promedio 5.45
Severos 11 (34.37)
Mediana 4
Sntomas intestinales severos 2 (6.25) DE 2.7
Vida sexual (6-30 puntos)
Sntomas hormonales 3 (9.37) Promedio 8.06
Funcin erctil Mediana 6
Ereccin firme para tener relacin DE 5.47
sexual 3 (9.37) Apoyo social y pareja (6-30 puntos)
Ereccin que no permite tener 3 (9.37) Promedio 6.29
relacin sexual 26 (81.25) Mediana 11
Sin erecciones DE 1.13
Informacin y apoyo mdico (6-30 puntos)
Promedio 7.12
Mediana 6
DE 3.21
60 DE: desviacin estndar.

40 40 37 40 38 40 40
40 33 32 34 34
Puntos
30 28 28 27
21 22 25 25 24 21
18 19 17 17
20 14 12
8 8 10 812
0 15 13
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 12 12
9 10
10
Puntos
n = 32
6 5 6
5 44 44 444 4 4 4 44 4 4 44 4 4 4 4 4 4
Figura 1 CAVIPRES tem: aspectos psicolgicos. 0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
n = 32
traduce en que a pesar de las condiciones de salud del pa-

ciente, a pesar de las consecuencias o efectos adversos de- Figura 2 CAVIPRES tem: esperanza y futuro.
rivados de la ciruga, los pacientes muestran optimismo
ante su situacin y refieren que son capaces de apreciar las
cosas de su vida, as como enfrentar el presente con ilusin Discusin
(fig. 2).
En el aspecto sexual, el promedio del puntaje fue de 8.6 Desde los aos noventa, en el mundo se ha incrementado en
con una DE de 5.47. Los pacientes se ven impactados de forma exponencial la incidencia de cncer de prstata. Esto
manera sustancial en su calidad de vida, en relacin con el debido a la utilizacin del APE como marcador tumoral y
grado de funcin erctil posquirrgica (fig. 3). prueba de tamizaje. Los factores determinantes de la dismi-
Todos los pacientes contestan que son apoyados y ayuda- nucin de la mortalidad corresponden al diagnstico y trata-
dos por la pareja, as como por los amigos y su entorno so- miento tempranos.
cial en general, con un promedio de puntaje obtenido de Existen mltiples tratamientos para los pacientes con
6.29 y una DE de 3.21 (fig. 4). cncer de prstata, la teraputica empleada tiene que eva-
Los resultados obtenidos en el tem de la informacin m- luar el estadio clnico asociado a los niveles del APE y el
dica acerca del padecimiento, as como de la ciruga y las Gleason, adems de la edad cronolgica y el estado funcio-
consecuencias de la misma, se tiene que el puntaje prome- nal del paciente. El tratamiento de estos pacientes debe
dio obtenido fue de 7.12 con una DE 3.21. Todos los pacien- entenderse desde un punto de vista multidisciplinario, donde
tes estn de acuerdo en que les gustara que existiera un la actuacin conjunta o secuencial del urlogo, onclogo, ra-
servicio de apoyo para las personas que tienen cncer de dioonclogo, patlogo y/o onclogo mdico, proporcionen al
prstata dentro del hospital (figs. 5 y 6). paciente la mejor de las alternativas disponibles segn el
40 31 20
11 10
Puntos
22
Datos
20 16 10 6 6 6 6 6 6 66 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 66 6 6
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 10 6 10 6 6 10 6 6 7 6 6 6 6
0
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 2931
n = 32 n = 32
Figura 3 CAVIPRES tem: vida sexual. Figura 4 CAVIPRES tem: apoyo social y de pareja.
estadio de la enfermedad y las caractersticas del paciente. adyuvantes y su toxicidad (radioterapia y hormonoterapia),
Sin embargo, y pese a lo anterior, el paciente la mayora de el mayor impacto se tiene en pacientes que presentan in-
las veces queda excluido de la toma de decisiones en lo re- continencia urinaria posquirrgica y/o sntomas urinarios de
ferente a su tratamiento. llenado o de vaciamiento severos, asociados a fibrosis de la
Por su incidencia, pero principalmente por su prevalen- anastomosis uretrovesical.
cia, el cncer de prstata representa actualmente un pro- Pese a lo anterior, la psicologa del mexicano ante la en-
blema de Salud Pblica, y debiera ser considerado como tal. fermedad demostrada en el cuestionario CAVIPRES, dicta
Afortunadamente, cada vez se cuenta con un mayor arma- que el objetivo del paciente operado de prostatectoma ra-
mentario para su manejo, tanto en tcnicas quirrgicas dical es sobrevivir y liberarse del cncer, por lo cual tiende
como en tecnologa en el campo de la farmacologa y la a caer en una aceptacin ficticia de los efectos secundarios
medicina nuclear. Las cifras globales de prevalencia de pa- de la ciruga o de las terapias adyuvantes, en esta etapa el
cientes con cncer de prstata con una supervivencia relati- apoyo familiar es fundamental. Por otro lado, especfica-
vamente alta, hacen plantearnos seriamente la calidad de mente en los tems que evalan los aspectos psicolgicos y
vida que presentarn estos pacientes en los aos posteriores de la funcin erctil, los pacientes tienden a tener un ma-
a la terapia instaurada. yor impacto en la calidad de vida debido a las consecuencias
A todo lo anterior se le tiene que sumar, que los pacientes quirrgicas. Los hombres describen el estado comrbido a
mayores tienen caractersticas particulares que los hacen partir de la limitacin funcional, incapacidad e interferen-
ms sensibles y susceptibles a los efectos adversos de las cia que causan en las actividades habituales de la vida coti-
diferentes opciones teraputicas para el cncer de prsta- diana. Menciona un paciente el dolor, los sntomas
ta. Aunque la edad cronolgica no necesariamente es igual a urinarios y la disfuncin erctil me acabaron, no saba qu
la edad biolgica y al estado funcional, es un aspecto que hacer, necesitaba ayuda y no me atrev a solicitarla.
debe ser tomado muy en cuenta en el momento de la toma Los pacientes de mayor edad justifican sus sntomas utili-
de decisiones teraputicas. zando mecanismos compensatorios de la edad, por ejemplo
Calidad de vida apareci por primera vez como un tr- en la funcin erctil, y en el caso de la incontinencia urina-
mino investigable en la National Library of Medicine de los ria algunos creen que es el precio que tienen que pagar por
EUA en 1966. En la prctica clnica entendemos a la cali- librarse de la enfermedad.
dad de vida como el mantenimiento de las funciones fsicas Los pacientes ms jvenes se preocupan de forma impor-
de los pacientes junto con un aceptable control sintomtico, tante por la funcin erctil, y esto genera mayor ansiedad e
sin embargo la evaluacin de la calidad de vida no deja de ser impacto en la calidad de vida. Algunos se perciben como
una percepcin subjetiva del paciente, y su evaluacin debe mutilados y mencionan si hubiera sabido no me opero,
incluir no slo aquellos sntomas o funciones orgnicas produ- esto a pesar de haber sido informados acerca de las conse-
cidas por la enfermedad o sus tratamientos, sino que tambin cuencias de la ciruga.
debe darnos informacin sobre la influencia psicolgica y so- El estado de salud genera respuestas adaptativas y res-
cial de la enfermedad y el impacto que represente. puestas no adaptativas, dependiendo de cada caso en par-
En el presente estudio se destaca que la calidad de vida ticular. Generalmente, las personas jvenes gestionan un
de los pacientes operados de PRL se ve deteriorada, debido plan de cuidado efectivo, mientras que las personas mayo-
a las consecuencias de la ciruga o la necesidad de terapias res muestran una mayor resignacin.
25
20
20 100 92
14 14 70 72 78
Puntos
15 11 62 64 64 62 62 61
11 59 54 50
Datos
52 52 55 49 40
50 43 40 38 41 46 38 47 39 47 39 43 39 36
10 30
66 6 6 6 66 66 66 66 6 6 66 66 66 6 6 6 666
5 0
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
n = 32
n = 32
Figura 5 CAVIPRES tem: informacin mdica. Figure 6 CAVIPRES puntaje global.

Los pacientes justifican el impacto negativo en la dimen- Conflicto de intereses

sin de los sntomas, porque adems identifican a los snto-
mas como crnicos, con menor posibilidad de revertirse y el Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
impacto en la calidad de vida diaria es mayor. Los resultados
confirman que el impacto real de los sntomas en la calidad Financiamiento
de vida vara en relacin al individuo y la edad.
Es importante determinar que todos los pacientes contes- No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
taron que desearan que existiera un servicio de apoyo en el
hospital, para las personas que tienen esta enfermedad. En
realidad, la presente investigacin arroja que la calidad de Bibliografa
vida se ve impactada de forma importante, y que la suge-
rencia por parte de los pacientes de que existiera este ser- 1. Grnberg H. Prostate cancer epidemiology. Lancet
vicio de apoyo no sera una mala idea. Podra formarse 2003;361:859-864.
dentro del hospital un Servicio de Psicooncologa, teniendo 2. Hsing AW, Chokkalingam AP. Prostate cancer epidemiology.
como objetivo nico a los pacientes con cncer de prstata, Frontiers in Bioscience 2006;11:1388-1413.
y en el caso de la poblacin operada de ciruga radical, im- 3. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA
Cancer J Clin 2008;58:71-96.
plementar terapias para adaptar mecanismos de reconcep-
4. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al. Radical prostatec-
tualizacin una vez que la enfermedad este estable. Es-
tomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J
tos mecanismos permitirn a los pacientes adaptar su vida a Med 2011;364:1708-1717.
los efectos de la enfermedad o de la ciruga de forma satis- 5. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prosta-
factoria, logrando el inicio de una nueva etapa postenfer- tectomy The Montsouris experience. J Urol 2000;163:418-
medad con nuevos propsitos de vida, describiendo un 422.
nuevo concepto de salud y calidad de vida. 6. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, et al. Perioperative
El estudio y evaluacin de la calidad de vida en Mxico re- complications of laparoscopic radical prostatectomy: the
sulta infrecuente, hay pocos estudios acerca de ello, enfoca- Montsouris 3-year experience. J Urol 2002;167:51-56.
dos a los pacientes con cncer de prstata operados de PRL. 7. Cansino JR, Alvarez M, Cabrera PM, et al. Prostatectoma radi-
cal laparoscpica. Revisin de la literatura. Nuestra experien-
Las limitaciones del presente estudio incluyen que la me-
cia. Actas Urol Esp 2006;30:517-530.
dicin de la calidad de vida se hizo en una sola ocasin (en
8. Esper P, Mo F, Chodak G, et al. Measuring quality of life in men
forma transversal). No obstante, se abren lneas de investi- with prostate cancer using the functional assessment to cancer
gacin para realizar nuevas mediciones de la calidad de vida therapy prostate instrument. Urology 1997;50:920-928.
en los mismos pacientes y determinar el impacto a largo 9. VanAndel G, Bottomley A, Fossa SD, et al. An international field
plazo; la evaluacin del impacto econmico en el paciente y study of the EORTCQLQ-PR25:A questionnaire for assessing the
en la institucin de salud. En tanto que la calidad de vida la health-related quality of life of patients with prostate cancer.
define el individuo en forma subjetiva, otra lnea de investi- Eur J Cancer 2008;44:2418-2424.
gacin podra implicar la diferente percepcin de la calidad 10. Litwin MS, Hays RD, Fink A, et al. The UCLA Prostate Cancer In-
de vida del mdico y el paciente. dex: Development, reliability, and validity of a health related
quality of life measure. Med Care 1998;36:1002-1012.
11. Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, Sandler HM, et al. Development
Conclusiones and validation of the Expanded Prostate Cancer Index Composi-
te (EPIC) for comprehensive assessment of health-related qua-
Este estudio muestra la calidad de vida que viven los pa- lity of life in men with prostate cancer. Urology 2000;56:899-
cientes operados de PRL, la repercusin de la misma, as 905.
como de las terapias adyuvantes. Los resultados proveen 12. Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, et al. Chemotherapy with
informacin relevante para determinar los efectos adversos mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for sympto-
que ms impactan a la calidad de vida de los pacientes y, as matic hormone-resistant prostate cancer: A Canadian randomi-
zed trial with palliative endpoints. J Clin Oncol 1996;14:1756-
facilitar y compartir con el paciente la toma de decisin
1764.
teraputica y personalizarla segn las expectativas indivi-
13. Osoba D, Tannock IF, Ernst DS, et al. Health-related quality of
duales y etarias. life in men with metastatic prostate cancer treated with pred-
En las ltimas dcadas, la participacin ciudadana ad- nisone alone or mitoxantrone and prednisone. J Clin Oncol
quiere relevancia en muchos aspectos sociales, incluido el 1999;17:1654-1663.
mbito de Salud Pblica, y son el nuevo rol del paciente, 14. Gmez-Veiga F, Cozar-Olmo JM, Gnthner S, et al. Desarrollo y
como agente activo y generador de su salud, as como el validacin del primer cuestionario espaol de calidad de vida
paradigma de la atencin centrada en el paciente, algunos en pacientes con cncer de prstata, basado en la percepcin
de los hitos ms importantes en la mejora continua de la del paciente. Actas Urol Esp 2009;33:623-634.
atencin mdica, tema central importantsimo para mejo- 15. Ferrer M, Garin O, Pera J, et al. Evaluacin de la calidad de
vida de los pacientes con cncer de prstata localizado: valida-
rar la calidad de vida en nuestros pacientes. La participa-
cin de la versin espaola del cuestionario EPIC Med Cln
cin del paciente para la toma de decisiones teraputicas,
2009;132:128-135.
supone un nuevo modo de entender la relacin con noso- 16. Chang P, Szymanski KM, Dunn RL, et al. Expanded Prostate Can-
tros, sus mdicos tratantes, y en el caso del presente tema, cer Index Composite for Clinical Practice: Development and Va-
ofrecerle al paciente la informacin relevante que lo prepa- lidation of a Practical Health Related Quality of Life instrument
re para la toma de decisiones, generar sentimiento de apo- for Use in the Routine Clinical care of Patients with Prostate
yo y la sensacin de disponibilidad de informacin. Cancer. J Urol 2011;186:865-872.
Rev Mex Urol 2014;74(3):141-145

Artculo original
Biopsia de prstata en pacientes con diagnstico clnico de

hiperplasia prosttica benigna y relacin con el antgeno
prosttico especfico
A. Zonana-Nacacha,*, C. A. Figueroa-Torresb, N. P. Mndez-Martinic y J. Lpez-Manjarrezd
a
Unidad de Investigacin Clnica, Hospital General Regional N 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, B. C., Mxico
b
Subdireccin Mdica, Hospital General Regional N 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, B. C., Mxico
c
Jefatura del Laboratorio Clnico, Hospital General Regional N 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, B. C., Mxico
d
Direccin Mdica, Hospital General Regional N 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, B. C., Mxico

Hipertrofia prosttica Introduccin: La hiperplasia prosttica benigna (HBP) es el tumor benigno ms frecuente en
benigna; Antgeno varones por arriba de los 50 aos. La sospecha inicial de cncer de prstata se basa en un tacto
prosttico especfico; rectal con hallazgos anormales o elevacin de los niveles sricos de antgeno prosttico espec-
Biopsia de prstata; fico (APE) ( 4 ng/mL); estos pacientes debern de ser evaluados para descartar cncer de
Mxico. prstata.
Objetivo: Determinar en pacientes con diagnstico clnico de HPB, la asociacin de biopsia
prosttica guiada por ultrasonido (BPGUSNG) y el diagnstico de cncer de prstata.
Material y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo analtico, de enero a julio del ao 2012.
Se incluyeron pacientes con diagnstico de HBP y con solicitud de BPGUSNG. Se analizaron los
datos con estadstica descriptiva, ji cuadrada y Odds Ratio para conocer la asociacin.
Resultados: La edad promedio de los pacientes con HPB fue de 68.5 9.9 (39-93), el promedio
(desviacin estndar, DE) de APE fue de 5.9 6.4 ng/mL. De estos pacientes, 166 (47.8%) y 181
(52.2%) pacientes tuvieron APE normal y anormal, respectivamente. Los pacientes con HPB ob-
tuvieron un Odds Ratio (OD) de 1.8 (intervalo de confianza, IC 95%=1.5-2.6) de realizarse BP-
GUSNG si tuvieron un APE anormal, independientemente de los hallazgos al tacto rectal y la
edad.
Conclusiones: En nuestro estudio, los pacientes con diagnstico clnico de HPB, la solicitud de
BPGUSNG para descartar cncer de prstata, se bas en la mayora de los casos en los niveles de
APE. Los pacientes que se les realiz BPGUSNG, tuvieron significativamente mayores niveles de
APE (10.9 6.6 vs. 4.6 5.4 ng/mL; p=0.0001), pero solamente a 28 (32%) se les hizo tacto
rectal y a ninguno se les solicit fraccin libre, densidad o velocidad de APE. En nuestro estudio,
la solicitud de una biopsia de prstata por los urlogos, en la mayora de los casos, no se bas en
las recomendaciones de las Guas de Prctica Clnica (GPC).
* Autor para correspondencia: Unidad de Investigacin Clnica y Epidemiologa, Hospital General Regional N 20, IMSS. Blvd. Daz Ordaz y
Av. Lopez Mateos s/n, C.P. 22160, Tijuana, B. C., Mxico. Telfono: (66) 4316 1526. Correo electrnico: abraham.zonana@imss.gob.mx (A.
Zonana-Nacach).
142 A. Zonana-Nacach et al
KEYWORDS Prostate biopsy and relation to prostate-specific antigen in patients diagnosed with
Benign prostatic benign prostatic hyperplasia
hyperplasia; Prostate-
specific antigen; Abstract
Prostate biopsy; Background: Benign prostatic hyperplasia (BPH) is the most frequent benign tumor in men above
Mexico. 50 years of age. Initial suspicion of prostate cancer is based on a digital rectal examination with
abnormal findings or elevated serum levels of prostate-specific antigen (PSA) ( 4 ng/mL); these
patients must be evaluated in order to rule out prostate cancer.
Aims: The aim of the present study was to determine the association of ultrasound-guided pros-
tate biopsy with prostate cancer diagnosis in patients presenting with clinical BPH diagnosis.
Material and methods: A descriptive analytic study was conducted within the time frame of
January to July 2012. Patients diagnosed with BPH that underwent ultrasound-guided prostate
biopsy were included. Data were analyzed through descriptive statistics, categorical variables
were compared using the chi-square test, and odds ratio was used to determine association.
Results: The mean age of the BPH patients was 68.5 9.9 years (39-93) and the mean PSA (stan-
dard deviation, SD) was 5.9 6.4 ng/mL. Of these patients, 166 (47.8%) had normal PSA and in
181 (52.2%) it was abnormal. The patients with BPH had an odds ratio (OR) of 1.8 (95% CI = 1.5-
2.6); ultrasound-guided prostate biopsy was performed if they had an abnormal PSA, regardless
of digital rectal examination findings and age.
Conclusions: In our study, the patients clinically diagnosed with BPH underwent ultrasound-
guided prostate biopsy based on PSA levels in the majority of the cases, to rule out prostate
cancer. The patients that underwent the biopsy presented with significantly higher PSA levels
(10.9 6.6 vs. 4.6 5.4 ng/mL, p=0.0001), but only 28 (32%) of them had a digital rectal exami-
nation, and free PSA and PSA density or velocity were not determined. The ultrasound-guided
prostate biopsy requested by the urologists in the majority of the cases was not based on the
recommendations of the clinical practice guidelines (CPG).
reservados.
Introduccin niveles sricos de APE ( 4 ng/mL), por lo que los pacientes

debern de ser evaluados para descartar esta patologa3.
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) es el tumor benigno Una determinacin de APE anormal en una gran proporcin
ms frecuente en el varn mayor de 50 aos, debido a un de pacientes, es indicacin de biopsia prosttica guiada por
aumento prosttico, causa obstruccin del flujo urinario y ultrasonido (BPGUSNG), por lo que se recomienda para me-
sntomas del tracto urinario inferior. Es la segunda causa de jorar su especificidad, que para valores sricos de APE entre
ingreso para intervencin quirrgica y la primera causa 4 y 10 ng/mL, se realicen determinaciones de la fraccin li-
de consulta en los Servicios de Urologa. En el ao 2005, en bre de APE, la cual si es menor de 20% se asocia con un ma-
el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se otorgaron yor riesgo de cncer de prstata3.
63,874 consultas a nivel nacional por este padecimiento. La determinacin srica de APE para la deteccin de cn-
La prevalencia de la HPB aumenta en forma lineal con la cer de prstata se ha incrementado significativamente des-
edad1. de su aprobacin por la Food and Drug Administration (FDA)
El antgeno prosttico especfico (APE) es una glucoprote- en 1986. Su beneficio est basado principalmente en que se
na sintetizada por las clulas epiteliales de la prstata, que incrementa la deteccin de cncer de prstata en estadios
para fines prcticos es rgano-especfica pero no cncer- tempranos4. Aunque la determinacin de APE se ha asociado
especfica, por lo que los niveles sricos pueden elevarse en significativamente con una reduccin de la mortalidad espe-
presencia de HPB, prostatitis y otras condiciones no malig- cfica por cncer de prstata5, tambin puede ocasionar
nas. Existe una relacin directa de los niveles de APE y el considerable dao como: realizacin de BPGUSNG innecesa-
volumen de la prstata, as los pacientes con HPB no tienen rias, complicaciones secundarias a la BPGUSNG, sobrediag-
un mayor riesgo de cncer de prstata2. Las Guas de Prcti- nstico (cncer de prstata identificado que nunca ha
ca Clnica (GPC) de Diagnstico y Tratamiento de la HPB, ocasionado sntomas durante la vida del paciente y que pue-
recomienda que todos los pacientes que ingresen a un pro- de ocasionar un tratamiento innecesario), sobretratamien-
tocolo de tratamiento deben tener un ultrasonido vesical y to de cncer de prstata y ansiedad en el paciente. Por lo
prosttico con medicin de orina residual basal, as como anterior, actualmente no existe suficiente evidencia para
determinacin de APE1. recomendar en forma indiscriminada o masiva la determina-
La sospecha inicial de cncer de prstata se basa en un cin de APE, debido a que el balance entre el beneficio y el
tacto rectal con hallazgos anormales o elevacin de los dao no est bien establecido, ya que sus efectos potenciales
Hiperplasia prosttica benigna, antgeno prosttico especfico, biopsia de prstata 143
beneficiosos permanecen inciertos6-10. El objetivo del estu- Determinacin inicial de APE

dio fue determinar en pacientes con diagnstico clnico de La edad promedio de los pacientes con HPB fue de 68.5
HPB, la asociacin de BPGUSNG y el diagnstico de cncer 9.9 (39-93), el promedio (DE) de APE fue de 5.9 6.4 ng/
de prstata. mL. De estos pacientes, 166 (47.8%) y 181 (52.2%) pacientes
tuvieron APE normal y anormal (cifra considerada normal
Material y mtodos < 4.0 ng/mL), respectivamente. Los pacientes con edad
igual o mayor a 75 aos tuvieron una frecuencia mayor no
significativa de APE anormal (57.7%), que de APE normal
Poblacin de estudio (42.3%) (p=0.19).
La subdelegacin de Baja California que incluye a las ciuda-
des de Tijuana, Ensenada, Tecate y Rosarito cuenta con una
Realizacin de BPGUSNG
poblacin de 402,000 derechohabientes al IMSS. El Hospital
General Regional N 20 da apoyo a 8 Unidades de Medicina De los 347 pacientes con diagnstico clnico de HPB, a 86
pacientes (24.7%) se les realiz BPGUSNG, en 84 el diagns-
Familiar y tiene un Servicio de Urologa con 4 mdicos. Los
tico histolgico fue de HPB y en 2 de cncer de prstata.
mdicos urlogos solicitan entre 150 y 200 determinaciones
Ochenta y tres (96%) pacientes tuvieron un resultado APE
de APE mensualmente, tanto a pacientes con sntomas de
anormal y en 3 (4%) hubo anormalidades al tacto rectal y
HPB enviados por primera vez por el mdico familiar, como
APE normal. A 28 pacientes se les practic tacto rectal
seguimiento de los pacientes con diagnstico ya establecido y este fue anormal en 21 (75%). Los pacientes con HPB tu-
de cncer de prstata. La solicitud del APE y de una BPGUS- vieron un Odds Ratio (OD) de 1.8 (IC 95%=1.5-2.6) de
NG son subrogados, se lleva un registro diario de los estu- realizarse BPGUSNG si tuvieron un APE anormal, indepen-
dios solicitados, as como una bases datos que tiene el dientemente de los hallazgos al tacto rectal y la edad (tabla
nombre del paciente, su nmero de seguridad social, fecha 1).
de solicitud, diagnstico y costo por estudio.
Solicitud de 2 o ms APE
Procedimientos Se repiti el APE a 86 pacientes, en promedio 6.0 ( 3.8)
Se realiz revisin de las bases de datos de los estudios rea- meses posterior al APE inicial. En 63 (70.8%) disminuy, en
lizados de APE y BPGUSNG de enero a julio del ao 2012. 25 (28.1%) aument y en uno (0.3%) no se observaron cam-
Posteriormente, se revis el expediente clnico electrnico bios.
con la evaluacin de las siguientes variables: edad, antece-
dentes familiares de primer grado de cncer de prstata, Cncer de prstata
diagnstico, hallazgos del tacto rectal, valores de APE en los Dos pacientes tuvieron diagnstico histopatolgico de cn-
pacientes con diagnstico inicial de HPB y nota de patologa cer de prstata. El primer paciente de 67 aos, no se le
en aquellos pacientes que se les realiz BPGUSNG. Se consi- realiz tacto rectal. El APE inicial y el APE repetido a los 3
der un APE anormal a niveles sricos 4 mg/mL. meses fueron de 19 y 15 ng/mL. La biopsia revel en el pri-
mer caso un puntaje de Gleason de 6. El segundo paciente
de 57 aos, no se le realiz tacto rectal, el APE inicial y el
Anlisis estadstico APE repetido 5 meses despus fueron 10 y 23.95 ng/mL,
El anlisis de los datos incluy estadstica descriptiva con respectivamente, el puntaje en la escala de Gleason fue
cuantificacin de medias y desviacin estndar (DE) para las de 4.
variables continas. La prevalencia y frecuencias se expre-
saron en porcentajes. Las variables categricas se compara- Discusin
ron mediante la ji cuadrada y las variables numricas con la
t de Student. Para evaluar la asociacin entre un resultado La sospecha inicial de cncer de prstata se basa en la rea-
de APE anormal y la realizacin de BPGUSNG, se utiliz ra- lizacin de un tacto rectal con hallazgos anormales, junto
zn de Momios (RM) con intervalos de confianza (IC) al 95%, con la elevacin en los niveles de APE, las cuales son indica-
se consider significancia estadstica una p0.05. La captura ciones para la realizacin de BPGUSNG. En nuestro estudio,
y anlisis se realiz en el programa estadstico SPSS versin los pacientes con diagnstico clnico de HPB, la solicitud de
16.0 (IBM Inc., Chicago IL, EUA). BPGUSNG para descartar cncer de prstata, se bas en la
mayora de los casos en los niveles de APE. Los pacientes
que se les realiz BPGUSNG tuvieron significativamente
Resultados mayores niveles de APE (10.9 6.6 vs. 4.6 5.4 ng/mL,
p=0.0001), pero solamente a 28 (32%) se les hizo tacto rec-
De enero a julio del 2012, se solicitaron por los urlogos 661 tal y a ninguno se les solicit fraccin libre, densidad o velo-
estudios de APE, 173 (26.2%) en pacientes con diagnstico cidad de APE, determinaciones que mejoran la especificidad
ya establecido de cncer de prstata y 486 (73.8%) en pa- en la deteccin temprana de cncer de prstata cuando los
cientes referidos por primera vez al Servicio de Urologa con valores sricos de APE se encuentran entre 4 y 10 ng/mL11,12.
diagnstico probable de HPB; de estos 486 estudios solicita- En base a las GPC de Diagnstico y Prevencin del Cncer de
dos de APE, 347 pacientes (71.3%) acudieron al laboratorio a Prstata en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin11, las indi-
realizarse el estudio. caciones para efectuar una BPGUSNG son: 1) pacientes sin
144 A. Zonana-Nacach et al
Tabla 1 Realizacin de biopsia en pacientes con diagnstico clnico de hiperplasia prosttica benigna
Realizacin de biopsia de prstata
Si n=86 No n=387 p 0.99
Edad DE, aos 68.9 9.6 68.9 9.80

Edad, n (%)
< 74 aos 59 (69) 191 (73) 0.41
> 75 aos 27 (31) 70 (27)
Tacto rectal, n (%)
Normal 7 (25) -
Anormal 21 (75) -
Antgeno prosttico especfico DE, ng/mL 10.9 6.6 4.6 5.4 0.001
Antgeno prosttico especfico, n (%)
Normal 3 (4) 163 (62) 0.0002
Anormal 83 (96) 98 (387)
Antgeno prosttico especfico, n (%)
0.1-3.9 ng/mL 3 (4) 162 (62) 0.0001
4.0-3.9 ng/mL 47 (55) 75 (29)
10 ng/mL 36 (41) 24 (9.2)
DE: desviacin estndar.
sospecha al tacto rectal, pero con alteracin en los niveles incrementa al doble; si 2 o ms familiares de primera lnea
de APE entre 4 y 10 ng/mL, con disminucin del 20% de la son afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces. Sin
fraccin libre, densidad mayor de 0.15, velocidad mayor de embargo, al revisar las notas mdicas en el expediente, a la
0.75 ng/mL/ao y tiempo de duplicacin menor a 3 meses; mayora de los pacientes no se les pregunt sobre anteceden-
2) pacientes sin sospecha clnica al tacto rectal y elevacin tes de cncer de prstata. En un estudio para evaluar el co-
del APE srico por arriba de 10 ng/mL, y 3) todo paciente nocimiento que tienen mdicos, familiares y urlogos sobre
con APE normal pero con hallazgos anormales al tacto rec- el antecedente de cncer de prstata en familiares de primer
tal. Estudios han demostrado una reduccin importante en grado, se encontr que hasta 40% de los mdicos familiares y
la realizacin de BPGUSNG, en pacientes que se les deter- urlogos no toman el antecedente familiar de cncer de prs-
min la fraccin libre de APE12. Asimismo, se ha observado tata en consideracin, siendo sus conocimientos sobre ste y
que en pacientes de 70 aos o mayores con un APE menor de su relacin con cncer de prstata subptimos15.
15 ng/mL y tacto rectal normal, la incidencia de cncer Las GPC son de ayuda invaluable para el mdico, ya que
de prstata es baja, no se asocia con mortalidad general o auxilian al profesional a tomar mejores decisiones y pro-
especfica por cncer de prstata y significativamente se re- veen lneas encaminadas a homologar la atencin. En las
duce la realizacin de BPGUSNG hasta en un 20%13, lo cual se ltimas dcadas ha surgido un gran inters mundial en el
podra tomar en consideracin cuando no es posible deter- desarrollo GPC y en el movimiento de la medicina basada en
minar la densidad o fraccin libre de APE.
evidencia. Las GPC se han convertido en una propuesta de
Con el fin de seleccionar a los pacientes candidatos a BP-
los sistemas de salud para mejorar la calidad, disminuir la
GUSNG y diferenciar histolgicamente los factores de riesgo
heterogeneidad de la atencin mdica y hacer ms organi-
asociados a un cncer de prstata agresivo vs. indolente, se
zado y eficiente el manejo de los recursos. No obstante, en
realiz un estudio en que se incluyeron pacientes sin cncer
muchos mdicos no se observa adherencia a las GPC por una
de prstata, con cncer de prstata indolente y agresivo,
falta de conocimiento de su existencia, no estar familiariza-
observndose que la edad, el ndice de masa corporal, la
do con ellas16,17 o probablemente los mdicos conocen de la
historia familiar de cncer de prstata, un tacto rectal
anormal y la densidad de APE, se asociaron significativamen- existencia de las GPC, pero en la prctica diaria stas no son
te con un cncer ms agresivo, concluyendo que la biopsia revisadas debido a falta de tiempo o presin de trabajo, lo
de prstata debe realizarse en pacientes con una densidad de que resulta que las GPC no formen parte del quehacer diario
APE > 0.1 ng/mL/cc o con tacto rectal anormal, y seran del mdico.
candidatos a biopsia aquellos con una densidad de APE < 0.1
ng/mL/cc y antecedente familiar de cncer de prstata14. Conclusiones
El antecedente de cncer de prstata en familiares de
primer grado, es un factor de riesgo bien establecido; si un En nuestro estudio, la solicitud de una biopsia de prstata
familiar de primera lnea tiene la enfermedad, el riesgo se por los urlogos, en la mayora de los casos, no se bas en
Hiperplasia prosttica benigna, antgeno prosttico especfico, biopsia de prstata 145
las recomendaciones GPC, lo cual puede indicar el no uso o 10. Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Screening for prostate can-
una falta de adherencia a las GPC para la toma de decisio- cer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services
nes. Esta falta de adherencia a las GPC, tambin ha sido Task Force. Ann Intern Med 2011;155 (11):762-771.
documentada en otros estudios, por ejemplo, se ha encon- 11. Avila-Herrera P, Armando-Campos J, Nolazco-Muoz LR. Gua
de Prctica Clnica. Diagnstico y prevencin del cncer de
trado entre los mdicos urlogos una amplia variacin en la
prstata en el segundo y tercer nivel de atencin: evidencias y
evaluacin y tratamiento de la HPB18-20. En un estudio multi- recomendaciones. Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
cntrico realizado en Italia, se observ que el 53% de los 12. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percenta-
pacientes con diagnstico de cncer de prstata no fueron ge of free prostate-specific antigen to enhance differentiation
tratados en base a las recomendaciones de la Asociacin of prostate cancer from benign prostatic disease; a prospective
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ga21. 13. Mohamed ZK, Dominguez-Escrig J, Vasdev N, et al. The prog-
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over 70 years old with a prostate specific antigen (PSA) level
Conflicto de intereses 15 ng/mL and normal digital rectal examination: A 10-year
prospective follow-up study of 427 consecutive patients. Urol
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. Oncol 2012 May 14. (Epub ahead of print).
14. Williams SB, Salami S, Regan MM, et al. Selective detection of
histologically aggressive prostate cancer: An Early Detection
Financiamiento Research Network Prediction model to reduce unnecessary
prostate biopsies with validation in the Prostate Cancer Preven-
No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
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Artculo original
Correlacin entre nmero de cilindros positivos y enfermedad

extraprosttica en pacientes operados de prostatectoma radical
G. A. Hernndez-Palaciosa,*, M. . Zapata-Villalbab, J. G. Campos-Salcedoc, J. C. Lpez-

Silvestreb, L. A. Mendoza-lvarezb, C. E. Estrada-Carrascob, H. Rosas-Hernndezb y C.
Daz-Gmezb
a
Residencia en la Especialidad de Urologa, Hospital Central Militar, Mxico D.F., Mxico
b
Servicio de Urologa, Hospital Central Militar, Mxico D.F., Mxico
c
Jefatura del Servicio de Urologa, Hospital Central Militar, Mxico D.F., Mxico

Enfermedad Introduccin: El adenocarcinoma de prstata actualmente es reconocido como uno de los prin-
extraprosttica; cipales problemas mdicos que enfrenta la poblacin masculina. Es la segunda causa de muerte
Adenocarcinoma; por cncer en poblacin masculina.
Prstata; Biopsia; La estadificacin clnica pretratamiento es de suma importancia para ofrecer mejores trata-
Mxico. mientos, dado el incremento en opciones teraputicas no quirrgicas. Usando una prueba de
anlisis estadstico detectamos la correlacin de la enfermedad extraprosttica basada en el
nmero de cilindros positivos en la biopsia prosttica.
Material y mtodos: Obtuvimos un total de 136 pacientes operados de prostatectoma radical
entre 2010 y 2012 en el Hospital Central Militar, se determin la presencia de enfermedad ex-
traprosttica, as como el nmero de cilindros positivos en la biopsia previa.
Resultados: De los 136 pacientes, 58 (43%) tuvieron enfermedad rgano-confinada, 72 (53%)
presentaron enfermedad extraprosttica y 6 (4%) no reportados, as como una correlacin posi-
tiva Spearman Rho=0.344 (p<0.0001).
Conclusiones: En los pacientes operados de prostatectoma radical en el Hospital Central Militar,
existe una correlacin positiva de 0.344 para presencia de enfermedad extraprosttica, toman-
do en cuenta el nmero de cilindros positivos en la biopsia prosttica previa.
KEYWORDS Correlation between the number of positive cores and extraprostatic disease in
Extraprostatic patients that underwent radical prostatectomy
disease;
Adenocarcinoma; Abstract
Prostate; Biopsy; Background: Adenocarcinoma of the prostate is currently recognized as one of the main medical
Mexico. problems confronting the male population. It is the second cause of death by cancer in men.
* Autor para correspondencia: Blvd. Manuel vila Camacho s/n, Lomas de Sotelo, Av. Industria Militar y General Cabral, Delegacin Miguel
Hidalgo, C.P. 11200, Mxico D.F., Mxico. Telfono: 5557 3100. Correo electrnico: drgustavohernandez@hotmail.com (G. A. Hernndez-Pa-
lacios).
Correlacin entre nmero de cilindros positivos y enfermedad extraprosttica en pacientes
operados de prostatectoma radical 147
Pretreatment clinical staging is of the utmost importance for offering improved treatments,
given the increase in nonsurgical therapeutic options. Using a statistical analysis test, we detec-
ted extraprostatic disease based on the number of positive cores in prostate biopsy.
Material and methods: From a total of 136 patients that underwent radical prostatectomy
within the time frame of 2010 to 2012 at the Hospital Central Militar, the presence of extra-
prostatic disease and the number of positive cores from prior biopsy were determined.
Results: Of the 136 patients, 58 (43%) had organ-confined disease, 72 (53%) had extraprostatic
disease, and disease was unreported in 6 (4%) patients. Spearmans rank correlation coefficient
was positive with a value of 0.344, (p<0.0001).
Conclusions: There was a positive correlation of 0.344 for the presence of extraprostatic disea-
se, taking into account the number of positive cores from prior prostate biopsy in patients that
underwent radical prostatectomy at the Hospital Central Militar.
reservados.
Introduccin Los adenocarcinomas situados en la periferia de la prsta-

ta tienden a extenderse fuera de la glndula, a travs de la
El cncer de prstata actualmente es reconocido como uno invasin del espacio perineural. La invasin perineural por s
de los principales problemas mdicos que enfrenta la pobla- misma en las muestras de prostatectoma no empeora el
cin masculina. En Europa, el cncer de prstata es la neo- pronstico, porque slo representa la extensin del tumor a
plasia slida ms frecuente, con una tasa de incidencia de lo largo de un plano de menor resistencia y no la invasin de
214 casos por cada 1,000 hombres, superando en nmero al los vasos linfticos. Por el contrario, la invasin vascular
cncer de pulmn y colorrectal. En Estados Unidos es la aumenta el riesgo de recurrencia despus de la prostatecto-
neoplasia visceral ms frecuente en hombres, representan- ma radical. La extensin extraprosttica se produce prefe-
do en la actualidad un tercio de todos esos cnceres, siendo rentemente hacia la cara posterior y posteroexterna, similar
la cuarta neoplasia maligna ms frecuente en todo el mun- a la ubicacin de la mayora de los adenocarcinomas.
do. La importancia de la deteccin oportuna de cncer de La diseminacin local ulterior del tumor puede desenca-
prstata radica en la oportunidad de ofrecer un tratamiento denar la invasin de las vesculas seminales, que se diagnos-
curativo en dichos pacientes1. tica cuando el tumor se extiende en la pared muscular de
Dada la evolucin natural prolongada de los cnceres de stas. La va ms frecuente de la invasin de la vescula se-
estadio bajo detectados en la era del antgeno prostti- minal es por penetracin tumoral de la cpsula prosttica
co especfico (APE), no es de esperar que su tratamiento en la base de la glndula, con crecimiento e invasin del
tenga un efecto sustancial sobre las estadsticas de mortali- tejido blando que rodea las vesculas y en definitiva, de las
dad, durante 10 a 15 aos. vesculas seminales.
Hubo un cambio sustancial hacia un estadio ms favorable, Con menor frecuencia puede producirse una invasin di-
en el momento de la presentacin en hombres con enferme- recta a travs de los conductos eyaculadores hacia las ve-
dad de diagnstico reciente. Esta migracin del estadio clni- sculas seminales o una invasin directa desde la base de la
co se debe en gran parte o quizs exclusivamente a la prstata y dentro de la pared de las vesculas seminales.
deteccin sistemtica con APE y biopsia transrectal de prs- Todava con menor asiduidad se pueden producir metstasis
tata, aumentando la incidencia de enfermedad locorregional, aisladas en la vescula seminal. La diseminacin local del
mientras se redujo la incidencia de enfermedad metastsica. cncer de prstata tambin puede comprometer el recto,
Los cnceres no palpables (T1c) representan ahora el 75% donde es a veces difcil de distinguir de un cncer rectal
de la enfermedad de diagnstico reciente. Junto con estos primario.
cambios, el porcentaje de pacientes por enfermedad clni- Los sitios ms frecuentes donde aparecen metstasis del
camente localizada con prostatectoma radical aument de carcinoma de prstata son los ganglios linfticos y el hueso.
manera sustancial1,2. Las metstasis pulmonares del cncer de prstata son ha-
llazgos muy frecuentes en la autopsia y en casi todos los
casos tambin hay compromiso seo. Las lesiones metast-
Adenocarcinoma sicas suelen tomar forma de mltiples ndulos pequeos o
El adenocarcinoma de prstata es multifocal en el 85% de de una diseminacin linftica difusa.
los casos, teniendo la mayor parte de la carga tumoral en
una localizacin perifrica.
Debido a que la prstata carece de una cpsula histolgi- Grado
ca diferenciada, es preferible utilizar la expresin exten- La gradacin histolgica propuesta por Gleason es la ms
sin extraprosttica que penetracin capsular, para utilizada. El sistema de gradacin de Gleason se basa en el
referirse a un tumor que se extendi fuera de la prstata y patrn glandular del tumor identificado con un aumento re-
dentro del tejido blando periprosttico. lativamente bajo. Las caractersticas citolgicas no inciden
148 G. A. Hernndez-Palacios et al
en la estadificacin del tumor. Se identifican patrones es- Hay una tendencia a creer que los tumores comienzan con
tructurales primarios (predominante) y secundarios (segun- un grado bajo y que al alcanzar cierto tamao, se desdife-
do ms prevalente), se le asigna un grado de 1 al 5, con 1 rencian, en lesiones de mayor grado, lo cual explica la rela-
como el ms diferenciado y 5 el menos diferenciado. Las cin entre el tamao y el grado. Por otra parte, los tumores
sumas de Gleason varan desde 2 (1+1=2), que representa de alto grado pueden serlo desde el comienzo, pero se de-
tumores compuestos por un patrn de Gleason 1 uniforme, tectan con un tamao ms avanzado debido a su rpido
hasta 10 (5+5=10), que representa tumores totalmente indi- crecimiento. Asimismo, los tumores de bajo grado pueden
ferenciados. En las muestras de prostatectoma radical se evolucionar con tanta lentitud que tienden a detectarse con
demostr que los componentes terciarios de alto grado (ter- menores volmenes. No existe evidencia que indique que el
cer patrn ms frecuente), afectan de manera adversa el cncer de prstata empeore durante un periodo de 1.5 a 2
comportamiento biolgico y no siempre es equivalente a la aos despus de la biopsia.
suma del patrn primario y el patrn de grado ms alto. Se
recomienda que en las muestras de prostatectoma radical Evaluacin de las biopsias con aguja
la puntuacin de Gleason, obtenida con los 2 patrones ms
prevalentes en cuanto a la arquitectura celular, se registre Cuando se toman biopsias de diferentes sectores de prsta-
junto con una nota en la cual se aclare que existe un patrn ta se deben enviar al anatomopatlogo en recipientes se-
parados. El subdiagnstico de los adenocarcinomas limitados
terciario de alto grado.
a la prstata en la puncin de la biopsia, es uno de los pro-
Los tumores con patrn 1 y 2 de Gleason estn compues-
blemas ms comunes en la patologa prosttica. Existen
tos por ndulos relativamente circunscritos de glndulas
tambin muchas lesiones benignas que son muy similares al
nicas, de tamao mediano, uniformes, separadas y muy
adenocarcinoma de prstata. En algunos casos, el uso de
unidas entre s. Los tumores con patrones de Gleason 3 infil-
anticuerpos contra la citoqueratina de alto peso molecular y
tran la prstata no neoplsica, y las glndulas presentan una
p63 puede resolver el diagnstico. Las glndulas benignas
variacin marcada de tamao y forma, con glndulas ms
contienen clulas basales y se marcan con estos anticuer-
pequeas que las observadas en los patrones 1 o 2 de Glea-
pos, mientras que el cncer de prstata no muestra tincin.
son. Las glndulas con patrn 4 de Gleason ya no son nicas
Se pueden utilizar tambin tcnicas inmunohistoqumicas
y aisladas, como las que se observan en los patrones 1 a 3.
con anticuerpos anti-a-metilacil-CoA racemasa, que marcan
En el patrn de Gleason 4 tambin se pueden distinguir
preferentemente en el carcinoma prosttico y la neoplasia
glndulas grandes irregulares y cribiformes, en comparacin
intraepitelial de alto grado. Estas tcnicas son adyuvantes
con los ndulos ms pequeos y circunscritos en forma regu-
en el diagnstico de cncer circunscrito y an as los patlo-
lar del patrn 3 de Gleason cribiforme. Es importante reco-
gos deben ser cautelosos, porque se han comunicado casos
nocer los tumores con patrn de Gleason 4, porque tienen
de tinciones falso-negativas y falso-positivas con a-metila-
un pronstico mucho peor que aquellos con un patrn de cil-CoA racemasa. En algunos casos hay hallazgos sugestivos
Gleason 3 puro. Tambin se ha demostrado en las piezas pero no diagnsticos de carcinoma.
de prostatectoma radical que los tumores con puntuacin de La incidencia de casos atpicos en las muestras obtenidas
Gleason 4+3=7, son de peor pronstico que los de puntua- por biopsia prosttica de la literatura mdica tiene un pro-
cin de Gleason 3+4=7. medio de 7.6%, con una mediana de 5.2%. Los anatomopa-
El tumor con patrn de Gleason 5 no muestra diferencia- tlogos deben informar los casos atpicos con una des-
cin glandular y est compuesto por lminas slidas, cordones, cripcin completa, como un foco de glndulas atpicas,
clulas aisladas o nidos tumorales slidos con comedonecro- debiendo aadir un comentario en el informe que describa
sis central (fig. 1). por qu se sospecha que el foco es canceroso. La probabili-
Algunos pacientes con cnceres de bajo grado desarrollan dad de que el diagnstico definitivo sea cncer despus del
tumores de alto grado despus de varios aos. No est claro diagnstico de atipia es del 42% al 49%. Cualquiera que sea
si el cncer residual de bajo grado progres o si se produjo el nivel srico de APE, todos los pacientes con un diagnsti-
un desarrollo posterior de un tumor multifocal ms agresivo. co inicial de atipia en la muestra obtenida por biopsia pros-
Aunque en general, los tumores ms grandes son de alto grado ttica requieren una segunda biopsia. En general, los
y los ms pequeos son de bajo grado, existen excepciones. hallazgos adversos en la biopsia prosttica predicen en for-
ma precisa hallazgos adversos en la pieza de prostatectoma
radical. Sin embargo, los hallazgos favorables en la biopsia
prosttica no anticipan necesariamente hallazgos favora-
bles en las piezas de prostatectoma radical, como resul-
tado de error en la obtencin de muestras. En la biopsia
prosttica el cncer puede medirse en trminos del nmero
de muestras positivas, el total de milmetros de cncer en
todas las muestras, el porcentaje de cncer en cada mues-
tra y el porcentaje total de cncer en el total de la muestra.
No se adopt una sola tcnica de manera uniforme, ya que
igual cantidad de estudios postulan cada tcnica como supe-
rior a las otras. Una propuesta es que los anatomopatlogos
comuniquen el nmero de muestras positivas junto con otra
medida de extensin del tumor. La extensin del cncer se
Figura 1 Esquema gradacin de Gleason. puede predecir con bastante exactitud combinando el grado
obtenido en la puncin de biopsia con el estadio clnico y los El grado de Gleason, la extensin extraprosttica y los
valores sricos de APE. mrgenes de reseccin son factores predictivos indepen-
Cuando se observa invasin perineural en la biopsia prost- dientes de la progresin (nivel srico elevado de APE des-
tica, sta se asocia con un aumento del riesgo de extensin pus de la ciruga). Los pacientes con sumas de Gleason
extraprosttica en la pieza de prostatectoma. Habiendo es- entre 8 y 10 tienen mal pronstico despus de la prostatec-
tudios contradictorios acerca de si la invasin perineural en toma, y las metstasis ganglionares constituyen al respecto
la biopsia prosttica permite una prediccin independiente el determinante principal2,3.
de la extensin extraprosttica ms all de la provista por el
grado de Gleason en la biopsia y por los niveles sricos de Ecografa prosttica
APE preoperatorios. La invasin perineural en la biopsia
La ecografa transrectal ha convertido en la piedra funda-
prosttica tambin ha mostrado que predice de modo inde-
mental de muchas intervenciones, que incluyen biopsia de
pendiente las metstasis en los ganglios linfticos y la pro-
prstata, braquiterapia, crioterapia, y tambin se ha utili-
gresin postoperatoria. Se puede predecir tambin la
zado en la evaluacin de la hiperplasia prosttica benigna4.
confirmacin obtenida de los informes en la biopsia prost-
tica para decidir si se sacrifica el paquete vasculonervioso
de un lado, en los casos con mayor probabilidad de exten- Anatoma ecogrfica de la prstata
sin fuera de la prstata. La prstata se sita entre el cuello vesical y el diafragma
urogenital, inmediatamente por delante del recto, una po-
Extensin extraprosttica (pronstico) sicin ideal para tomar imgenes mediante la ecografa
transrectal. La glndula prosttica se describe tradicional-
Slo el 25% de los pacientes con invasin de las vesculas mente sobre la base de la arquitectura de la zona patolgi-
seminales y ninguno de los que tienen metstasis en los gan- ca. Estas divisiones consisten en el estroma fibromuscular
glios linfticos, estn libres de progresin desde el punto de anterior que est desprovisto de tejido glandular, la zona de
vista bioqumico a los 10 aos de la prostatectoma radical. transicin, la zona central, la zona periuretral y la zona pe-
La presencia de diseminacin extraprosttica y su extensin rifrica. Lamentablemente estas regiones no son visibles en
tambin influyen sobre la progresin. Los patlogos con fre- la ecografa como entidades separadas5 (fig. 2).
cuencia subdiagnostican la extensin extraprosttica. Cuan- Sin embargo, la zona de transicin a menudo puede ser
do el tumor se extiende fuera de la glndula prosttica discernible de la zona perifrica y la zona central, sobre
induce una respuesta desmoplstica densa en el tejido adi- todo en glndulas con hiperplasia prosttica benigna impor-
poso periprosttico, donde puede ser difcil juzgar si el tu- tante6.
mor se ha extendido fuera de la glndula o dentro del tejido Antes de los adelantos en la ecografa transrectal y de la
fibroso de la prstata. Las regiones posterior, posterolateral difusin de las pruebas de APE en suero, los mdicos confia-
y lateral son responsables del 18%, 17% y 4% de los mrgenes ban principalmente en el tacto rectal como mtodo de detec-
positivos, respectivamente. Una fuente importante de dis- cin del cncer de prstata y realizaban biopsias de la lesin
crepancia es que, incluso en casos en los cuales los mrgenes dirigidas mediante el examen digital rectal (EDR). En la ac-
parecen positivos en la histologa, el tejido adicional reseca- tualidad, como consecuencia de las pruebas de cribado de
do del sitio no siempre muestra tumor. Tambin se ha demos- APE en varones asintomticos, la biopsia dirigida por ecogra-
trado que el tumor cercano a los mrgenes no genera mayor fa transrectal se ha transformado en el procedimiento de re-
riesgo de recurrencia. Los mrgenes artificialmente positivos ferencia para el estudio histopatolgico de la prstata7,8. El
se relacionan con la escasez de tejido alrededor de la prs- advenimiento del ultrasonido transrectal de prstata (USTRP)
tata, que con facilidad puede sufrir efraccin durante la ci- revolucion las tcnicas de biopsia prosttica y ha incremen-
ruga o la evaluacin anatomopatolgica de la glndula. tado la precisin del diagnstico de la biopsia.
AFS U TZ U
TZ AFS
CZ PZ CZ EJD PZ
EJD
Figura 2 Anatoma zonal de la prstata.

Indicaciones para biopsia prosttica electrnica, donde se vaciaron los datos capturando los va-
La biopsia con aguja de la prstata dirigida por ecografa riables mencionadas anteriormente. Se consider como en-
transrectal sigue siendo el procedimiento de referen- fermedad extraprosttica segn el TNM de la AJCC 2013,
cia para el diagnstico de cncer de prstata. aquellos tumores que se encontraran en estadio: T3a, ex-
Se recomienda la biopsia, una vez que el APE en suero se tensin extracapsular uni o bilateral; T3b, el tumor invade
eleva por encima de 4.0 ng/mL, aunque se estn realizando las vesculas seminales; T4, el tumor invade estructuras ad-
esfuerzos importantes de investigacin para identificar el um- yacentes diferentes a las vesculas seminales: vejiga,
bral ptimo de APE para recomendar la biopsia de prstata en msculo elevador del ano o pared plvica. Para la presencia
el paciente asintomtico. de enfermedad extraprosttica (invasin a vesculas semi-
La presencia de ndulos focales en el tacto rectal, es una nales, linfovascular y perineural), se codific de la siguiente
indicacin absoluta para biopsia prosttica y conduce a la manera: 0 = ausente, 1 = presente y 2 = no reportado.
toma de la misma con el uso de la tcnica de la ecografa El resto de variables se codific con valores numricos
transrectal, cualesquiera que sean los niveles de APE. La pre- (cuantitativos).
sencia de neoplasia intraepitelial de alto grado prosttica
tiene un elevado valor predictivo para el adenocarcinoma de Resultados
prstata en las biopsias subsecuentes (27% al 79%), igualmen-
te el hallazgo de atipia en la biopsia prosttica confiere un La base de datos se convirti para el programa estadstico
alto riesgo de cncer en biopsias subsecuentes (45%-49%), por SPSS versin 20.0. Ah fueron asignadas etiquetas para cada
lo tanto cualquiera que sean los valores de seguimiento de variable. Primero se realiz una estadstica descriptiva, en
APE, las recomendaciones actuales son volver a tomar una donde se calcularon la media y desviacin estndar (DE), as
muestra en todos los pacientes con neoplasia intraepitelial como valores mnimos y mximos para las variables demo-
prosttica de alto grado o proliferacin acinar, pequea atipia grficas como edad, concentracin srica de APE, tiempo de
en su pieza de biopsia inicial en 3 a 6 meses. espera quirrgico, evaluacin de Gleason pre y posquirr-
Independientemente del valor inicial de APE, una velocidad gico, as como las caractersticas histopatolgicas de la
de ascenso de ste mayor de 0.75 a 1 ng/mL por ao, se aso- prstata como nmero de cilindros positivos, extensin ex-
cia a menudo con cncer de prstata y justifica la biopsia. traprosttica, invasin extraprosttica, vascular o perineu-
Las opciones actuales para el manejo del cncer de prs- ral, as como la invasin a vesculas seminales. La estadstica
tata confinado al rgano son diversas: desde la ciruga radi- inferencial se realiz con la finalidad de probar la hiptesis
cal hasta la radio o braquiterapia con buenos resultados. de correlacin entre el nmero de cilindros positivos y el
La prostatectoma radical es ms eficaz en cuanto a resul- resultado de las diferentes variantes histopatolgicas, se
tados potencialmente curativos, cuando la enfermedad se utiliz la prueba estadstica Rho de Spearman, a 2 colas, y
encuentra confinada al rgano. La capacidad de predecir considerando estadsticamente significativa el valor de
con precisin la etapificacin final patolgica de forma pre- p<0.05. De igual forma, para esta hiptesis estadstica se
operatoria es un elemento importante para la adecuada realizaron curvas ROC (Responder Operator Curves) para
seleccin del paciente, esto para determinar quin obten- encontrar el punto de corte del nmero de cilindros, que se
dr el mximo beneficio con la ciruga radical de prstata. relaciona con mayor sensibilidad y especificidad para en-
Mltiples investigadores han combinado las caractersticas contrar un valor de Gleason en la evaluacin posquirrgica
preoperatorias, como el APE, la puntuacin de Gleason y el de 6.
estadio clnico para identificar los factores predictivos9-16. El nmero de cirugas radicales de prstata realizadas en
el periodo comprendido entre 2010 y 2012 fue de 177.
Material y mtodos Para el presente estudio se excluyeron de la base de da-
tos: 17 pacientes, a los cuales se realiz el diagnstico de
Se realiz un estudio descriptivo, con la bsqueda y recopi- cncer de prstata mediante reseccin transuretral de prs-
lacin de la informacin del mes de abril a octubre del tata; 8 por no contar con el nmero de cilindros positivos en
2013. Se revisaron reportes de Patologa de paciente some- el reporte histopatolgico de biopsia prosttica; 5 por no
tidos a prostatectoma radical retropbica o laparoscpica, contar con reporte de biopsia prosttica; 5 por tener
de enero de 2010 a diciembre de 2012. Se capturaron nom- diagnstico de cncer de prstata realizado mediante
bre, matrcula, edad y reporte histopatolgico con anota- adenomectoma retropbica; 2 por tener diagnstico de
ciones de Gleason (patrn primario y secundario), presencia adenocarcinoma de prstata por biopsia prosttica y repor-
de enfermedad extraprosttica, invasin a vesculas semi- te de prostatectoma radical negativo a malignidad; y 4
nales, linfovascular y perineural. ms, por no contar con expediente clnico completo.
De esos mismos pacientes se busc en la base de datos de El total de pacientes incluidos para el presente estudio
Archivo Electrnico de Anatoma Patolgica, el reporte pre- fue de 136. Los datos demogrficos de los pacientes se pre-
vio de la biopsia transrectal de prstata, de la cual se ob- sentan a continuacin.
tuvieron datos en relacin a Gleason (patrn primario y El promedio de edad de los pacientes sometidos a prosta-
secundario) y nmero de cilindros positivos. Se revisaron tectoma radical fue de 65.8 (n=136 con una DE de 6.8), con
archivos clnicos y expediente clnico electrnico de los pa- un mnimo de 44 y un mximo de 80 aos.
cientes seleccionados para obtener informacin comple- La edad ms frecuentemente reportada (moda) fue de 71
mentaria como APE inicial, fecha de biopsia transrectal de aos de edad (9.6% del total de pacientes). La distribucin
prstata y fecha quirrgica de ciruga radical de prstata. de edad presenta una distribucin normal con sesgo a
Se anex la totalidad de los pacientes a una hoja de clculo la derecha (sesgo de -0.476 y error estndar de 0.185) (fig. 3).
El valor promedio de APE de los pacientes operados de Para el caso de invasin vascular, se encontr que el 70.6%
prostatectoma radical se tiene para 134 pacientes, de s- de las biopsias carecan de invasin vascular, pero el
tos, la concentracin media reportada fue de 9.51 ng/dL 18.4% de los casos no reportaban la presencia o ausencia de
(DE=5.3), y un valor mximo de 31.3 ng/dL y un mnimo de esta caracterstica histolgica (tabla 3).
1.53 ng/dL. Para el caso de invasin perineural, se encontr que el
El tiempo de espera quirrgica (el tiempo entre la fecha 72.8% de las biopsias presentaban esta caracterstica en la
de biopsia y la prostatectoma) tuvo una media de 96 das, biopsia, y en 2 casos no se haca mencin de la presencia o
un mnimo de 15 das y un valor mximo de 511 das. ausencia de esta caracterstica (tabla 4).
Los valores de Gleason se encontraron reportados en los Las vesculas seminales se encontraban libres de invasin
136 casos. La media y la moda fueron iguales, con un va- en el 83% de los reportes de biopsia. Tres reportes carecan
lor de 6 puntos (rango de 6 a 9). Esto se traduce en que el de la descriptiva al respecto de esta caracterstica (tabla 5).
68.4% de los pacientes reportaban un valor de Gleason de 6 El nmero de cilindros positivos varo de 1 a 12, con una
puntos, seguido de un 25.7% de los pacientes con un valor mediana de 2 cilindros positivos, siendo el caso ms fre-
de Gleason de 7 puntos. cuente encontrar al menos un cilindro positivo (36.8% de los
En la valoracin de Gleason posterior a prostatectoma, se casos) (fig. 6) (tabla 6).
encontr que la media y la moda se recorrieron hacia el valor La correlacin entre las diferentes caractersticas histo-
de 7. Los valores mnimo y mximo fueron de 6 y 9, respecti- patolgicas se muestra a continuacin, usando como prueba
vamente. En otras palabras, el 45.6% de los casos fueron re- de contraste la prueba Rho de Spearman.
portados con un valor de 7 y el 44.1% con un valor de 6. El nmero de cilindros positivos se correlacion positivamen-
La evaluacin de las diferentes caractersticas histopato- te de forma estadsticamente significativa con la extensin ex-
lgicas se observan en las siguientes tablas y figuras. Para el traprosttica (Spearman Rho=0.344; p<0.0001), as como con
caso del nmero de biopsias con extensin extraprostticas, los valores del reporte de Gleason, tanto pre como posprosta-
se puede observar que ms de la mitad de los casos presen- tectoma (r=0.316 y r=0.249, con valores de p=0.0001 y
taban ya invasin extraprosttica (71 casos, 53.4%). p=0.004, respectivamente). De igual forma, fue significativa la
Existen 3 casos sin especificar la invasin y la extensin invasin perineural (Spearman Rho=0.336; p<0.001). En rela-
(fig. 4) (tabla 1), incluyendo de acuerdo a la definicin accin con las vesculas seminales, no existi correlacin sig-
tual de enfermedad extraprosttica que encierra la invasin nificativa (Rho=0.044; p=0.61). Esto significa que aproxima-
a vesculas seminales (fig. 5) (tabla 2). damente el 34% y el 33% de la variabilidad del nmero de
cilindros positivos se correlacionan positivamente con la pre-
sencia de invasin extraprosttica y perineural, respectiva-
mente. Sin embargo, no se encontr correlacin entre nmero
Mean = 65,81 de cilindros positivos y la invasin de vesculas seminales.
30 Std. Dev = 6,868
N = 135
Discusin
25 El diagnstico de cncer de prstata requiere la obtencin

de tejido canceroso de la glndula prosttica durante la
biopsia u otro procedimiento como reseccin transuretral
de prstata o adenomectoma retropbica.
20
Frecuencia
15 2.21%
10
45.59%
52.21%
0
40 50 60 70 80
No Si No reportado N = 136
Edad (aos)
Figura 3 Promedio de edad de pacientes sometidos a prosta-

tectoma radical. Figura 4 Presencia de enfermedad extraprosttica.
Tabla 1 Presencia de enfermedad extraprosttica en la

totalidad de la poblacin
4%
Extensin extraprosttica Cantidad Porcentaje
Ausente 62 45.59%
Presente 71 52.21% 53% 43%
No Reportado 3 2.21%
TOTAL 100%
No Si No reportado N = 136
En la literatura mdica mundial se reporta que el cncer
de prstata pocas veces se diagnostica en hombres meno-
res de 50 aos, los cuales representan menos del 0.1% de
todos los pacientes; tal fue el caso de un paciente de nues- Figura 5 Presencia de enfermedad extraprosttica en la tota-
tro Servicio que se diagnostic a los 44 aos. Igualmente, la lidad de la poblacin.
literatura mdica menciona un pico de incidencia entre los
70 y los 74 aos de edad, y el 85% recibe el diagnstico des-
pus de los 65 aos, teniendo nuestro promedio de edad en frecuencia con la cual se realizan biopsias de prstata guia-
el Hospital Central Militar, los 65 aos. das por ultrasonografa transrectal, se han dedicado muchos
La ecografa transrectal de prstata descrita por primera esfuerzos en determinar las indicaciones apropiadas para la
vez en 1968 se expandi hasta su uso clnico sistemtico, biopsia y la tcnica ideal por la cual se toman imgenes y
con los adelantos en la tecnologa ecogrfica y la introduc- se biopsia la prstata. El advenimiento del USTRP revolucio-
cin en los protocolos de biopsia sextante sistemtica guia- n las tcnicas de cncer de prstata y ha incrementado
da por ultrasonido. Simultneamente con la mejora de las enormemente la precisin del diagnstico realizado me-
tcnicas de biopsia, el uso de la deteccin sistemtica de diante este mtodo.
APE aument la cantidad de hombres que se sometan a una El uso del APE aunado a la biopsia transrectal de prstata
deteccin temprana del cncer de prstata y una biopsia guiada por ultrasonido tambin ha conducido a una migra-
prosttica. Dada la prevalencia del cncer de prstata y la cin descendiente del estadio anatomopatolgico, como lo
Tabla 2 Presencia de enfermedad extraprosttica en la Tabla 3 Presencia de invasin vascular en la totalidad de la

totalidad de la poblacin (incluyendo vesculas seminales) poblacin
Extensin extraprosttica Cantidad Porcentaje Invasin vascular Cantidad Porcentaje
Ausente 58 43% Ausente 96 70.6%

Presente 72 53% Presente 15 11.0%
No reportado 6 4% No reportado 25 18.4%
TOTAL 100% TOTAL 100%
Tabla 4 Presencia de invasin perineural en la totalidad de Tabla 5 Presencia de invasin a vesculas seminales en la
la poblacin totalidad de la poblacin
Invasin perineural Cantidad Porcentaje Invasin vesculas seminales Cantidad Porcentaje

Ausente 35 25.7% Ausente 112 83.0%
Presente 99 72.8% Presente 20 14.8%
No reportado 2 1.5% No reportado 3 2.2%
TOTAL 100% TOTAL 100%
Total de cilindros Tabla 6 Desglose de nmero de pacientes para cada valor

60 de cilindros positivos (1 al 12) con anotacin de los
porcentajes presentados
50 49
Cilindros positivos Total de pacientes Porcentaje
40 1 49 36.84%
2 22 16.54%
30
3 17 12.78%
22 Y = Total de pacientes
20 4 10 7.52%
17
5 11 8.27%
10 11
6 7 5.26%
10
7 7
5
1 3 7 7 5.26%
0 0
1
8 5 3.76%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
9 1 0.75%
X = Nmero de cilindros positivos
10 0 0.00%
11 1 0.75%
Figura 6 Desglose de nmero de pacientes para cada valor de
cilindros positivos (1 al 12). 12 3 2.26%
demuestra la incidencia en aumento de la enfermedad

limitada al rgano en prostatectoma radical.
En pases desarrollados como los Estados Unidos, la supervi- adenocarcinoma de prstata y la presencia de enfermedad
vencia global a 5 aos es superior al 80%, debindose esto a la extraprosttica; a mayor nmero de cilindros positivos exis-
deteccin en fases tempranas de la enfermedad, que permite te una mayor probabilidad de existencia de enfermedad ex-
ofrecer tratamientos potencialmente curativos como lo es la traprosttica. Adems se obtuvieron datos en relacin a la
prostatectoma radical. Sin embargo, el pronstico a mediano cantidad de pacientes que son sometidos a prostatectoma
y largo plazo de pacientes que se someten a tratamiento qui- radical por nuestro Servicio y que presentan enfermedad
rrgico depende definitivamente de una adecuada seleccin, extraprosttica, lo cual los hace candidatos a recibir radio-
en cuanto al estadio y el grado patolgicos previos a la ciru- terapia adyuvante, datos que nos colocan dentro de lo esta-
ga. El potencial curativo del tratamiento quirrgico es mayor blecido a nivel mundial.
cuando el tumor se encuentra confinado al rgano. El estadio Esto puede servir como base para continuar con los es-
clnico previo al tratamiento del adenocarcinoma prosttico tudios de prevalencia y con ello, la realizacin de nomo-
es importante debido al incremento en el uso de opciones de gramas adaptados a nuestra poblacin para lograr
tratamiento no quirrgicas que se ofrecen a los pacientes con mayores tasas de prostatectomas radicales curativas
cncer, debido a esto, nuestro estudio se enfoca a determinar como tratamiento definitivo, y poder eliminar de la mor-
la correlacin entre variables pretratamiento como es el caso bilidad quirrgica a aquellos pacientes con extensin ex-
del nmero de cilindros positivos en la biopsia prosttica con traprosttica.
la presencia de enfermedad extraprosttica.
Se han descrito en mltiples publicaciones la presencia de
enfermedad extraprosttica en paciente sometidos a pros- Conflicto de intereses
tatectoma radical (47%) con resultados similares a los de
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
nuestra Institucin (53%), cabe mencionar que el promedio
de antgeno prosttico que manejaron los pacientes fue de
9.5 ng/mL, lo cual corresponde a un estadio de bajo riesgo Financiamiento
(tomando nicamente en cuenta valor de APE), lo cual pu-
diera situar a nuestro estudio en resultados equiparables No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
con los reportados en publicaciones. Con los resultados ob-
tenidos se encontr una correlacin positiva para nmero
de cilindros positivos y presencia de enfermedad extraprost- Bibliografa
tica, a la cual como motivo de un nuevo estudio de investiga-
cin pudiera agregarse nuevas variables para la realizacin 1. European Association of Urology. Guidelines in prostate cancer
de nomogramas que funcionen en nuestra poblacin. 2012.
2. Campbell-Walsh. Urologa. 10 Edicin. Ed. Panamericana;
2009. p. 2735-2747.
Conclusiones 3. Kyrby R, Partin AW. Treatment Methods for Early and Advanced
Prostate Cancer. Ed Informa Healthcare 2008;45-58.
Al trmino de la presente investigacin, se observa la corre- 4. Matlaga BR, Eskew LA, McCullough DL. Prostate Biopsy Indica-
lacin existente entre el nmero de cilindros positivos para tions And Technique. J Urol 2003;169:12-19.
5. Hodge KK, Mc Neal JE, Terris MK, et al. Random systematic ver- 13. Odowd GJ, Miller MC, Orozco R, et al. Analysis of repeated
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prostatic intraepithelial neoplasia in sextant needle biopsy spe-
cimens. Urology 1997;49:367.
Rev Mex Urol 2014;74(3):155-164

Artculo original
Estudio aleatorizado, abierto con comparacin cruzada de

autoconfianza sexual y otros resultados clnicos teraputicos tras
la administracin de tadalafil una vez al da vs. tadalafil o sildenafil
a demanda, en hombres mexicanos con disfuncin erctil
E. Rubio-Auriolesa,*, R. Martnez-Montelongob, F. Barriosc, S. Sorsaburud, C. Hennegesee y

L. A. Reyes-Vallejof
a
Asociacin Mexicana para la Salud Sexual A.C. (AMSSAC), Mxico D.F., Mxico
b
Hospital Universitario Monterrey, Monterrey, N.L., Mxico
c
Hospital ngeles Lomas, Mxico D.F., Mxico
d
Eli Lilly and Company, Indianpolis, IN, EUA
e
Eli Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemania
f
Eli Lilly Mxico, Mxico D.F., Mxico

Tadalafil; Sildenafil; Objetivo: Comparar los resultados clnicos psicosociales del anlisis de subgrupos de hombres
Disfuncin erctil; mexicanos con disfuncin erctil que recibieron tadalafil una vez al da (OD), tadalafil a deman-
Hombres mexicanos; da (PRN) o sildenafil PRN.
Psicosocial; Mxico. Materiales y mtodos: El presente constituy un anlisis post hoc de un subgrupo de hombres
mexicanos extrado de un estudio con asignacin aleatorizada, abierto y cruzado de hombres con
disfuncin erctil previamente tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) PRN.
Resultados: De 378 pacientes incluidos en el estudio, 84 fueron sujetos mexicanos. El cambio
entre la basal y el punto final result significativamente superior en el puntaje del dominio de
la autoconfianza sexual en Escalas Psicolgicas y de Relaciones Interpersonales (PAIRS, por sus
siglas en ingls, Psychological and Interpersonal Relationship Scales) con tadalafil OD vs. silde-
nafil PRN y tambin con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN (diferencias de 0.25 0.08 [0.10, 0.40],
p=0.001; y 0.28 0.08 [0.13, 0.43], p<0.001, respectivamente). No se observ ninguna diferen-
cia significativa con tadalafil OD vs. tadalafil PRN (-0.03 0.08 [-0.19, 0.12]; p=0.652). Los
cambios en los puntajes de los dominios de espontaneidad y preocupacin por el tiempo en
PAIRS resultaron significativamente superiores con tadalafil OD vs. sildenafil PRN y con tadalafil
PRN vs. sildenafil PRN. Se reportaron 3 eventos adversos serios (EAS).
Conclusiones: Hombres mexicanos con disfuncin erctil exhibieron una mejora superior en la
autoconfianza sexual, la espontaneidad y la reduccin de la preocupacin por el tiempo relacio-
nadas con la actividad sexual, cuando fueron tratados con tadalafil OD y tadalafil PRN, que con
sildenafil PRN.
* Autor para correspondencia: Asociacin Mexicana para la Salud Sexual A.C. Tezoquipa N 26, Colonia La Joya, C.P. 14000, Mxico D.F.,
Mxico. Telfono: (+52 55) 5573 3460. Fax: (+52 55) 5513 1065. Correo electrnico: eusebio@amssac.org (E. Rubio-Aurioles).
156 E. Rubio-Aurioles et al
KEYWORDS A randomized, open-label, crossover trial evaluating sexual self-confidence and other
Tadalafil; Sildenafil; therapeutic clinical results following the once-a-day administration of tadalafil vs. on-
Erectile dysfunction; demand tadalafil or sildenafil in Mexican men with erectile dysfunction
Mexican men;
Psychosocial; Mexico. Abstract
Background: Erectile dysfunction is an entity that has a high prevalence worldwide.
Aims: To compare the psychosocial clinical results of the analysis of a subgroup of Mexican men
with erectile dysfunction that received tadalafil once a day (OaD), tadalafil on demand (PRN),
or sildenafil PRN.
Materials and methods: The present study was a post hoc analysis of a subgroup of Mexican men
taken from an open, randomized, cross-sectional study of men presenting with erectile dys-
function that were previously treated with phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors PRN.
Results: Of the 378 patients included in the study, 84 were Mexican subjects. The change from
the baseline to the endpoint was significantly greater in the Psychological and Interpersonal
Relationship Scales (PAIRS) score of the Sexual Self-Confidence domain with tadalafil OaD vs.
sildenafil PRN and also with tadalafil PRN vs. sildenafil PRN (differences of 0.25 0.08 [0.10,
0.40]; p=0.001 and 0.28 0.08; [0.13, 0.43]; p<0.001 respectively). No significant difference
was observed with tadalafil OaD vs. tadalafil PRN (-0.03 0.08 [-0.19, 0.12]; p=0.652). The
changes in the PAIRS scores for the domains of Spontaneity and Time Concerns were significantly
higher with tadalafil OaD vs. sildenafil PRN and with tadalafil PRN vs. sildenafil PRN. Three se-
rious adverse events (SAEs) were reported.
Conclusions: Mexican men with ED showed a superior improvement in sexual self-confidence,
spontaneity, and reduced time concerns related to sexual activity when treated with tadalafil
OaD and tadalafil PRN, as opposed to sildenafil PRN.
reservados.
Introduccin concentracin plasmtica mxima aproximadamente en 2

horas12.
La disfuncin erctil tiene un impacto negativo significativo El restablecimiento de los patrones normales de la vida se-
sobre la calidad de vida y las relaciones1,2, constituye una xual de los hombres con disfuncin erctil constituye un impor-
importante preocupacin en materia de Salud Pblica. La tante objetivo teraputico que va ms all del restablecimiento
prevalencia estimada de la disfuncin erctil a nivel mun- de la funcin erctil, por esto el tratamiento deber tomar en
dial en 1995 se ubicaba en 152 millones de hombres, y se cuenta los problemas psicosociales e interpersonales relaciona-
calcula que crezca a 322 millones de hombres para el ao dos con dicha afeccin13,14. Tadalafil es capaz de proporcionar
20253. una mayor flexibilidad temporal para el paciente y su pareja,
En Mxico, un estudio el cual analiz a 1,200 hombres de debido a que cuenta con una vida media ms prolongada que
40 aos de edad o mayores, determin que la prevalencia los inhibidores de PDE-5 de accin ms breve, por ejemplo,
de la disfuncin erctil se sita en 55%. Los factores de ries- puede ayudar al paciente pues no tiene que tener actividad
go identificados para la disfuncin erctil incluyeron el cn- sexual poco despus de haber tomado el inhibidor de PDE-59.
cer prosttico, la diabetes mellitus y el tabaquismo. Los Esta diferencia podra representar un potencial beneficio psico-
factores sociodemogrficos asociados con el incremento de lgico sobre los inhibidores de accin ms breve, al reducir la
la prevalencia de disfuncin erctil fueron el envejecimien- ansiedad relacionada con el desempeo antes de la relacin
to, un bajo nivel socioeconmico, un bajo nivel educativo, sexual y mejorar la espontaneidad del acto sexual.
el desempleo y la soltera4; estos hallazgos fueron consis- El objetivo primario del presente anlisis post hoc de sub-
tentes con los reportados en otras poblaciones5-7. grupos de un estudio realizado en mltiples pases, consisti
Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) constitu- en comparar los resultados clnicos psicosociales de hom-
yen la terapia de primera lnea en la mayora de los pacien- bres mexicanos con disfuncin erctil que fueron tratados
tes con disfuncin erctil8,9. Los 3 frmacos autorizados en con tadalafil una vez al da (OD) vs. aquellos tratados con
esta categora teraputica son citrato de sildenafil, tadalafil sildenafil a demanda (PRN), segn se midi por el cambio
y clorhidrato (HCl) de vardenafil. Estos frmacos difieren en respecto a la basal en el dominio de la autoconfianza se-
cuanto a sus perfiles farmacocinticos, teniendo sildenafil y xual de las Escalas Psicolgicas y de Relaciones Interperso-
vardenafil una vida media (4-5 horas) y un tiempo promedio nales (PAIRS, por sus siglas en ingls, Psychological and
para alcanzar la concentracin plasmtica mxima (una Interpersonal Relationship Scales). Se efectuaron 3 compa-
hora) ms breves 10,11, en comparacin con tadalafil, el raciones de tratamientos (tadalafil OD, tadalafil PRN y silde-
cual cuenta con una vida media de 17.5 horas y alcanza la nafil PRN) para efectos de los objetivos secundarios, los
Estudio aleatorizado, abierto con comparacin cruzada de autoconfianza sexual y otros resultados clnicos
teraputicos tras la administracin de tadalafil una vez al da vs. tadalafil o sildenafil a demanda,
en hombres mexicanos con disfuncin erctil 157
cuales incluyeron evaluaciones adicionales de los resultados Los pacientes elegibles fueron evaluados en la visita 1.
clnicos psicosociales, eficacia y seguridad. Se extrajeron Durante el periodo introductorio de 4 semanas se le indic
comparaciones informales entre los resultados clnicos del a los pacientes que no tomaran ningn tratamiento para la
subconjunto mexicano y los de la poblacin completa de disfuncin erctil y se les pidi que realizaran al menos 4
estudio publicados con anterioridad15. intentos de relaciones sexuales. En la visita 2 se realizaron
las evaluaciones basales (PAIRS; cuestionario de evalua-
Material y mtodos cin de la relaciones y la autoestima [SEAR, por sus siglas
en ingls, Self-esteem and Relationship]; cuestionario de
Diseo del estudio dominio de funcin erctil del ndice Internacional de la
Funcin Erctil [IIEF-EF, por sus siglas en ingls, Internatio-
El estudio principal fue aleatorizado, abierto, cruzado, con
nal Index of Erectile Function-Erectile Function]). Los pa-
comparador activo y duracin de 30 semanas, incluyendo
cientes fueron estratificados por pas y uso de inhibidores
pacientes con disfuncin erctil que anteriormente haban
de PDE-5 al ingresar en el estudio (tadalafil PRN, sildenafil
sido tratados con un inhibidor de PDE-5 PRN. Se incluy un
total de 378 pacientes de 34 sitios en Mxico, Estados Uni- PRN, vardenafil) y despus fueron asignados aleatoriamen-
dos, Europa y Australia15. Este trabajo se presenta un ante a una de 6 secuencias teraputicas mediante un sistema
lisis post hoc de subgrupos de los datos pertenecientes a los de respuesta de voz interactivo y computarizado. Cada
pacientes mexicanos del estudio. paciente recibi cada uno de los 3 tratamientos. Las eva-
El diseo del estudio incluy un periodo introductorio de 4 luaciones de PAIRS, SEAR, IIEF y el cuestionario de disfun-
semanas previo inicio de tratamiento con sildenafil 100 mg cin erctil para evaluar la satisfaccin con el tratamiento
PRN, tadalafil 5 mg OD, o tadalafil 20 mg PRN, administrado (EDITS, por sus siglas en ingls, Erectile Dysfunction Inven-
bajo un diseo de 3 periodos y 6 secuencias. Cada perio- tory of Treatment Satisfaction) se efectuaron al final de
do de tratamiento de 8 semanas estuvo separado por un cada periodo de tratamiento de 8 semanas (visitas 3, 5 y
periodo de lavado de 7 das (fig. 1). 7).
Evaluacin Evaluacin Evaluacin

del del teraputica N 3 y
Entrada tratamiento N 1 tratamiento N 2 final del estudio
al estudio Aleatorizacin Cruzamiento Cruzamiento
Periodo 1 2 3 4 5 6
Inicio Tratamiento 1 Lava- Tratamiento 2 Lava- Tratamiento 3

do do fin del estudio
1. Tadalafil 5 mg OD 1. Sildenafil 100 mg PRN 1.Tadalafil 20 mg PRN
2. Tadalafil 5 mg OD 2. Tadalafil 20 mg PRN 2. Sildenafil 100 mg PRN
3. Sildenafil 100 mg PRN 3. Tadalafil 5 mg OD 3. Tadalafil 20 mg PRN
4. Sildenafil 100 mg PRN 4. Tadalafil 20 mg PRN 4. Tadalafil 5 mg OD
5. Tadalafil 20 mg PRN 5. Tadalafil 5 mg OD 5. Sildenafil 100 mg PRN
6. Tadalafil 20 mg PRN 6. Sildenafil 100 mg PRN 6. Tadalafil 5 mg OD
Semana 4 0 4* 8 9 13* 17 18 22* 26
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Visita 7
OD: una vez al da; PRN: a demanda.

*
Solamente durante las primeras 4 semanas de cada etapa teraputica se permitieron visitas no programadas para ajustar la dosis.
Figura 1 Diseo del estudio.

Pacientes en hombres con disfuncin erctil, este contiene 14 rubros

Los pacientes fueron admitidos en el estudio principal entre destinados a evaluar 2 dominios (relacin sexual: ru-
septiembre de 2008 y marzo de 2009. Todos los participan- bros 1-8 y confianza: rubros 9-14). El dominio de confian-
tes proporcionaron su consentimiento informado por es- za consiste de 2 subescalas: autoestima (rubros 9-12) y
crito. El estudio se llev a cabo en concordancia con los relacin general (rubros 13 y 14).
principios ticos que tienen su origen en la Declaracin de El IIEF constituye un cuestionario autoadministrado y mul-
Helsinki, y se obtuvo la aprobacin del consejo de revisin tidimensional validado, el cual se emplea con el fin de eva-
tica. luar la eficacia teraputica de la terapia para la disfuncin
erctil17. Este cuestionario comprende 5 dominios, de los
cuales aqu solamente se reportarn los datos del dominio
Criterios de inclusin y exclusin de funcin erctil (suma de los rubros 1-5 y 15).
Con anterioridad se describieron los criterios de elegibilidad El EDITS es un cuestionario validado que consiste de 11
para el estudio principal15. En resumen, los pacientes fueron preguntas que exploran aspectos de la naturalidad de la ex-
hombres mayores de 18 aos de edad, con antecedentes periencia sexual, el comienzo de la accin, la duracin de la
de disfuncin erctil y una respuesta satisfactoria al trata- accin y la satisfaccin general con un tratamiento para dis-
miento en curso con un inhibidor de PDE-5 para adminis- funcin erctil. Cada una de los preguntas se califica de
tracin oral PRN (tadalafil, citrato de sildenafil, o vardenafil) acuerdo a una escala de 0, ni satisfaccin, ni insatisfac-
durante al menos 6 meses, a una frecuencia mnima de una cin a 4, alto nivel de satisfaccin18.
toma por semana. Los pacientes que recibieron tratamiento La frecuencia de ereccin matutina antes de la terapia
previo con un inhibidor de PDE-5 administrado diariamente se registr utilizando el Diario de Erecciones Matutinas e
fueron excluidos del estudio. Otros criterios de exclusin Intentos Sexuales (Morning Erection and Sexual Attempt
comprendieron el antecedente de prostatectoma radical o Diary). La frecuencia de erecciones matutinas se calcul
alguna otra ciruga plvica con el subsecuente fracaso como una proporcin de respuestas de s a la pre-
de alcanzar la ereccin; pacientes con hemoglobina gluco- gunta: Experiment una ereccin cuando despert esta
silada > 11%; y pacientes con un estado cardiovascular tal maana?.
que las relaciones sexuales pudieran resultar poco aconsejables.
Seguridad
Tratamiento La seguridad se evalu por los eventos adversos serios (EAS)
Cada uno de los 3 tratamientos (sildenafil 100 mg PRN, tada- y los eventos adversos emergidos del tratamiento (EAET).
lafil 5 mg OD y tadalafil 20 mg PRN) fue administrado por los Un EAS se defini como cualquier evento adverso que oca-
pacientes mismos, de acuerdo con la respectiva informacin sionara la muerte, fuera causa de hospitalizacin o pro-
sobre el producto. Los pacientes recibieron 40 tabletas, en longacin de la misma en un paciente hospitalizado, una
el caso de aquellos asignados a tratamiento PRN, y 60 table- experiencia que amenazara la vida del paciente, una disca-
tas, en el caso de aquellos asignados a tratamiento OD. Con pacidad o incapacidad persistente o significativa, una
base en la tolerabilidad individual, se permiti bajar la dosis anomala congnita o defecto de nacimiento, o que fuera
a sildenafil 50 mg PRN, tadalafil 2.5 mg OD o tadalafil 10 mg considerado significativo por el investigador. Un EAET se
PRN, durante las primeras 4 semanas de cada periodo tera- defini como un evento que ocurri por primera vez o em-
putico. peor despus de la basal.
Principales parmetros de medicin de los Anlisis estadstico

resultados clnicos El presente estudio estadstico retrospectivo reporta los
El resultado clnico del estudio principal fue el cambio res- anlisis de los resultados clnicos principales y secunda-
pecto a la basal en el dominio de la autoconfianza sexual rios del estudio en general (presentados con anterioridad15),
de PAIRS. Los parmetros de medicin secundarios incluye- limitados al subgrupo de hombres mexicanos. El objetivo
ron otros dominios de PAIRS (preocupacin por el tiempo principal consisti en la comparacin de los resultados clni-
y espontaneidad) y la evaluacin de SEAR; la eficacia cos psicosociales entre los grupos teraputicos de tadalafil
se midi por el dominio IIEF-EF; la satisfaccin con el tra- OD y sildenafil PRN (segn la evaluacin del dominio de au-
tamiento, segn EDITS; y la seguridad. toconfianza sexual de PAIRS). Los objetivos secundarios in-
PAIRS13 es un cuestionario autoaplicado validado, el cual cluyeron las comparaciones teraputicas entre tadalafil PRN
consiste de 3 dominios (autoconfianza sexual, preocupa- y sildenafil PRN, y tadalafil OD vs. tadalafil PRN (los resulta-
cin por el tiempo y espontaneidad) relacionados con los dos clnicos psicosociales, evaluados mediante los puntajes
resultados clnicos psicosociales asociados con la disfuncin de los dominios de preocupacin por el tiempo y espon-
erctil y su tratamiento; el dominio de la autoconfianza taneidad de PAIRS y la evaluacin de SEAR; la eficacia, eva-
sexual constituy el parmetro de medicin principal del luada mediante IIEF-EF; EDITS; y los perfiles de seguridad).
resultado clnico en este estudio. Los pacientes manifesta- Los cambios entre la basal y el final del tratamiento en
ron su acuerdo o desacuerdo con una afirmacin especfica, cada uno de los dominios de PAIRS y SEAR, se analizaron
utilizando una escala de 4 puntos (donde 1 es enfticamen- como variables continuas. Todos los datos de los resultados
te en desacuerdo a 4, enfticamente de acuerdo). clnicos principales y secundarios fueron analizados utilizan-
El SEAR16 constituye un parmetro de medicin validado -re- do un modelo de efectos mixtos para el diseo cruzado. El
portado por el sujeto-, de los resultados clnicos psicosociales modelo incluy trminos de covariables para tratamiento,
periodo de estudio, secuencia, uso previo de inhibidores de

Pacientes mexicanos que
PDE-5, pas, interaccin pas-por-tratamiento y puntaje ba- ingresaron en el estudio,
sal en el dominio de autoconfianza sexual de PAIRS. El N=95
modelo fue creado como parte del anlisis estadstico para Fracaso en el
escrutinio, n=11
el estudio completo que comprendi mltiples pases15. La Pacientes mexicanos
inclusin del trmino para pas en el modelo mixto de medi- asignados aleatoriamente,
ciones reiteradas (MMMR) permiti una comparacin de las N=84
respuestas a los cuestionarios entre pases, y con ello dio
margen a una atencin especfica sobre los aspectos perti-
nentes a los hombres mexicanos. El sujeto dentro de una Tratamiento N 1, N=84
secuencia se incluy como efecto aleatorio, y la estructura
de covarianza se estableci como no estructurada. Los cua- Suspendieron, n=4
drados mnimos medios por para cada grupo teraputico se
Falta de ecacia, n=1
estimaron a partir del modelo MMMR por pas y se reporta- Seguimiento imposible, n=2
ron solamente para Mxico. Se utiliz la aproximacin de Violacin al protocolo, n=1
Kenward-Roger para estimar los grados de libertad en el de-
nominador para las pruebas de efectos fijos. Se consider
Tratamiento N 2, N=80
que un periodo de lavado de 7 a 10 das sera suficiente para
eliminar cualquier efecto farmacodinmico de tadalafil o
sildenafil; en consecuencia, no se incluy ningn efecto re-
Suspendieron, n=8
manente. Se produjeron medias por nivel de tratamiento,
Evento adverso, n=4
medias de las diferencias por mnimos cuadrados (MC), lmi-
Seguimiento imposible, n=2
tes de confianza bilaterales del 95%, errores estndar (EE) y Decisin del mdico, n=1
valores p para cada anlisis. Violacin al protocolo, n=1
En concordancia con el protocolo del estudio original, los
anlisis primario y secundario se efectuaron con un enfoque
de intencin de tratamiento (IT) sobre el conjunto para an- Tratamiento N 3, N = 72
lisis completo (CAC). La poblacin CAC para los anlisis de
eficacia incluy a todos los pacientes asignados aleatoria-
mente a tratamiento con una medicin de datos en la basal Suspendieron, n=3
Evento adverso, n=1
y al menos una posterior a la basal, en tanto que para los
Seguimiento imposible, n= 2
anlisis de seguridad se incluy a todos los pacientes asigna-
dos aleatoriamente que recibieron al menos una toma del
frmaco en estudio. Pacientes que completaron
Los puntajes totales y por dominio del cuestionario SEAR el estudio,* n=68
se calcularon aadiendo los correspondientes rubros y se
transformaron en una escala de 0-10016 computando:
Todas las pruebas de los efectos teraputicos se llevaron a *
Un paciente suspendi el estudio durante el segundo periodo
cabo a un nivel alfa bilateral de 0.05. Los datos se analiza- de lavado a causa de un evento adverso.
ron usando SASTM versin 9.2.
Figura 2 Distribucin de los pacientes.
Resultados
Las erecciones matutinas resultaron un tanto ms frecuen-
Distribucin de los pacientes tes entre los hombres mexicanos (media proporcin de
De 95 pacientes mexicanos que ingresaron en el estudio, 11 desviacin estndar, DE, 35.41 30.2) que en el estudio en
fueron declarados como falla en el escrutinio; los 84 pacien- general (28.49 26.6).
tes elegibles fueron asignados aleatoriamente a una de las 6
secuencias teraputicas. Un total de 16 pacientes suspen- Resultados clnicos psicosociales
dieron el estudio despus de la asignacin aleatoria y 68
Los resultados clnicos primario y secundarios se reportan
pacientes completaron el estudio (fig. 2).
como media de la diferencia por MC EE, intervalo de con-
fianza (IC) del 95% y valor p<0.05.
Datos demogrficos en la basal Resultado clnico principal: la diferencia en la mejora en
La tabla 1 resume las caractersticas de los pacientes en la el puntaje del dominio de autoconfianza sexual en PAIRS,
basal. La edad promedio de los pacientes fue 56 aos; todos result estadsticamente significativa tras la administracin
fueron hispanos, con excepcin de un paciente caucsico. de tadalafil OD vs. sildenafil PRN (0.25 0.08 [0.10, 0.40];
La mayora de los pacientes (90.5%) haban sido diagnostica- p=0.001) (fig. 3). Esta observacin contrasta con la del estu-
dos con disfuncin erctil 1 ao antes de su ingreso en el dio original, en el cual la diferencia en la mejora entre los
estudio. Ms de la mitad de los pacientes (56.0%) tenan 2 tratamientos result inferior y no fue estadsticamente
disfuncin erctil de etiologa mixta. Alrededor del 69% de significativa (0.06 0.04 [-0.01, 0.14]; p=0.105)15. Esta va-
los pacientes padeca disfuncin erctil leve a moderada. riacin entre la subpoblacin mexicana y la poblacin total
Tabla 1 Datos demogrficos de los pacientes 0.8 Tadalafil PRN (n=81)
Media de cambio por MC (EE) punto final - basal

0.7 Tadalafil OD (n=81)
Sildenafil PRN (n=81)
Pacientes mexicanos 0.6
Caracterstica N=84 0.5
0.4 p = 0.024
Edad, aos, media (DE) 55.7 (10.7) 0.3 p < 0.001 p = 0.022
Puntaje en PAIRS
ndice de masa corporal, Kg/m2, 0.2
27.5 (3.7) 0.1
p < 0.001
media (DE)
0.0
Origen tnico, n (%) p = 0.001
-0.1
Caucsico 1 (1.2) -0.2 p < 0.001
Hispano 83 (98.8) -0.3
Duracin de la disfuncin erctil, n (%) -0.4

-0.5
Diagnstico 1 ao 76 (90.5) -0.6 Dominio
Etiologa de la disfuncin erctil, n (%) Autoconfianza Preocupacin por el tiempo Espontaneidad
Mixta 47 (56.0)
Orgnica 28 (33.3)
MC: mnimos cuadrados; OD: una vez al da; PAIRS: Escalas
Psicognica 7 (8.3)
Psicolgicas y de Relaciones Interpersonales; PDE-5: fosfodies-
Desconocida 2 (2.4)
terasa- 5; PRN: a demanda; SE: error estndar.
Severidad de la disfuncin erctil,* n (%) Los datos de esta figura se presentan como media por MC EE
Severa 20 (23.8) obtenida a partir de un modelo mixto lineal ajustando respecto
Moderada 29 (34.5) a tratamiento, periodo, secuencia, uso previo de inhibidores de
Leve 29 (34.5) PDE-5, pas, basal e interaccin de tratamiento por pas.
Frecuencia de erecciones Figura 3 Cambio en el puntaje de los dominios de PAIRS entre
35.41 30.2
matutinas, n (%) la basal y el punto final, despus del tratamiento con inhibi-
Uso previo de inhibidores de PDE-5,** n (%) dores de PDE-5.
Citrato de sildenafil PRN 48 (57.1)
Tadalafil PRN 52 (61.9)
HCl de vardenafil PRN 23 (27.4) (p<0.001), aunque no con tadalafil OD vs. tadalafil PRN
Comorbilidades preexistentes, n (p=0.652). Las diferencias en la reduccin en la preocupa-
53 (63.1) cin por el tiempo resultaron significativas con tadalafil
(%)
PRN vs. sildenafil PRN (p<0.001), aunque marginalmente in-
DE: desviacin estndar; PDE-5: fosfodiesterasa- 5; PRN: a significantes con tadalafil OD vs. tadalafil PRN (p=0.059).
demanda. Las diferencias en la mejora en la espontaneidad fueron
* Clasificada de acuerdo al puntaje del dominio de funcin estadsticamente significativas con tadalafil PRN vs. sildena-
erctil del ndice Internacional de la Funcin Erctil (IIEF-EF). fil PRN (p=0.024), aunque no con tadalafil OD vs. tadalafil
Puntaje de IIEF-EF 10 (severa), puntaje de 11-17 en IIEF-EF
PRN (p=0.953). En trminos generales, los resultados de los
(moderada), puntaje 18-25 en IIEF-EF (leve).
puntajes en los dominios de PAIRS en la subpoblacin mexi-
** Puede ser que los pacientes hayan usado ms de un tipo de
inhibidor de PDE-5 antes de ingresar en el estudio. cana fueron similares a los observados en la poblacin del
estudio original efectuado en mltiples pases15.
La tabla 2 muestra las comparaciones teraputicas entre los
3 regmenes, utilizando los dominios de la escala SEAR. Las
del estudio qued sustentada por una interaccin significa- diferencias en la mejora en el puntaje total en SEAR, el pun-
tiva de tratamiento por pas (p=0.029). taje en la relacin sexual y el puntaje en la autoestima
Resultados clnicos secundarios: las comparaciones tera- solamente resultaron estadsticamente significativas con ta-
puticas entre tadalafil OD y sildenafil PRN se evaluaron me- dalafil PRN vs. sildenafil PRN, aunque no con tadalafil OD vs.
diante los dominios de preocupacin por el tiempo y tadalafil PRN ni con tadalafil OD vs. sildenafil PRN. Adems, no
espontaneidad de PAIRS. Las diferencias en los cambios se observaron diferencias estadsticamente significativas en
entre la basal y el punto final en los puntajes mencionados los puntajes de la relacin en general en SEAR, entre ningu-
resultaron estadsticamente significativas a favor de tadala- no de los regmenes teraputicos. En trminos generales, es-
fil OD (-0.39 0.06 [-0.52, -0.27], p<0.001; y 0.13 0.06 tos resultados de los dominios de SEAR fueron consistentes
[0.02, 0.24], p=0.022, respectivamente) (fig. 3). Estos resul- con los observados en la poblacin del estudio original15.
tados fueron consistentes con los del estudio original15. Tambin se calcul la significancia de la interaccin de
Adems de las comparaciones entre tadalafil OD y sildena- tratamiento-por-pas en cada una de las mediciones de los
fil PRN (mencionadas con anterioridad), tambin se com- resultados clnicos psicosociales secundarios, con el objeto
pararon los cambios en los puntajes de los dominios de PAIRS de evaluar la influencia de las diferencias especficas de
con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN y tadalafil OD vs. tadala- cada pas entre los efectos teraputicos. Se observ que re-
fil PRN. Entre ellas, se observ que las diferencias en sult significativa en el dominio de preocupacin por el
la mejora en la autoconfianza sexual resultaron estadsti- tiempo de PAIRS (p=0.003), y el dominio de relacin
camente significativas con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN sexual (p=0.005) y el puntaje total de SEAR (p=0.014).
Tabla 2 Media de los cambios entre la basal y el punto final por mnimos cuadrados en los resultados clnicos secundarios
psicosociales y sobre eficacia: SEAR, IIEF-EF y EDITS en el subgrupo mexicano
Desenlace Cambio entre la basal y el punto final Media de la diferencia por MC EE

secundario Media por MC EE (IC 95%; valor p)
Tadalafil OD
Sildenafil PRN Tadalafil OD Tadalafil PRN Tadalafil OD vs. vs. tadalafil Tadalafil PRN vs.
(N=79) (N=75) (N=81) sildenafil PRN PRN sildenafil PRN
SEAR
2.99 2.40 -2.43 2.37 5.42 2.37
26.28 2.41 29.26 2.39 31.70 2.36
Relacin sexual (-1.73, 7.70; (-7.09, 2.22; (0.76, 10.08;
p=0.214) p=0.305) p=0.023)
3.28 2.51 -2.36 2.48 5.64 2.48
25.04 2.56 28.32 2.55 30.68 2.51
Autoestima (-1.65, 8.21; (-7.23, 2.51; (0.77, 10.50;
p=0.192) p=0.342) p=0.023)
0.63 2.68 -2.18 2.64 2.81 2.64
Relacin en 17.37 2.41 18.00 2.39 20.17 2.35
(-4.62, 5.88; (-7.36, 3.01; (-2.38, 8.00;
general
p=0.814) p=0.410) p=0.289)
2.85 2.26 -2.32 2.24 5.17 2.24
24.52 2.29 27.37 2.28 29.69 2.25
Total (-1.60, 7.3; (-6.71, 2.07; (0.78, 9.56;
p=0.209) p=0.299) p=0.021)
-0.28 0.64 -0.82 0.63 0.54 0.64
9.52 0.64 9.23 0.63 10.05 0.63
IIEF-EF (-1.54, 0.98; (-2.07, 0.43; (-0.71, 1.79;
p=0.659) p=0.197) p=0.400)
3.04 2.78 -5.33 2.75 8.37 2.75
78.44 2.42 81.48 2.39 86.81 2.36
EDITS (-2.41, 8.50; (-10.72, 0.06; (2.96, 13.78;
p=0.274) p=0.053) p=0.002)
IC: intervalo de confianza; EDITS: inventario de disfuncin erctil para evaluar la satisfaccin con el tratamiento; IIEF-EF: ndice
Internacional de Funcin Erctil-Funcin Erctil; MC: mnimos cuadrados; OD: una vez al da; N: nmero de pacientes asignados
aleatoriamente que recibieron al menos una toma de frmaco en estudio (poblacin de seguridad); PRN: a demanda; EE: error estndar;
SEAR: autoestima y relacin.
Resultados clnicos sobre eficacia previamente haba recibido sildenafil PRN seguido de tada-
Las diferencias en los resultados clnicos sobre eficacia en- lafil OD, respectivamente. El tercer evento, cncer gstri-
tre los regmenes teraputicos se evaluaron mediante los co, ocurri en un paciente que recibi sildenafil PRN,
cambios en el puntaje en IIEF-EF. No se observaron diferen- precedido de terapia con tadalafil PRN. Ninguno de los EAS
cias clnicamente significativas en el cambio en el puntaje se consider relacionado con el frmaco en estudio o algn
en IIEF-EF entre la basal y el punto final entre los 3 grupos procedimiento relacionado con el mismo. La cefalea, la
teraputicos (tabla 2). En la poblacin total del estudio, se congestin nasal y el dolor de espalda fueron los EAET re-
notaron pequeas diferencias (< 1 punto) que alcanzaron portados con ms frecuencia en cualquiera de los periodos
significancia estadstica a favor de alguno de los 2 tra- de tratamiento (tabla 3). No ocurrieron decesos durante
tamientos PRN. Las diferencias en la satisfaccin con el este estudio.
tratamiento se evaluaron a partir de las mejoras en los
puntajes en EDITS. Dichas diferencias resultaron significati- Discusin
vas con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN, aunque no con tada-
lafil OD vs. sildenafil PRN ni con tadalafil OD vs. tadalafil La eficacia y seguridad de tadalafil OD y PRN en hombres
PRN. No se observ ninguna tendencia de similitud particu- con disfuncin erctil ha quedado demostrado a nivel mun-
lar al comparar los mencionados resultados, con los de la dial19,20, y los resultados de los anlisis integrados han corro-
poblacin total del estudio. borado que tadalafil constituye una terapia efectiva, segura
y bien tolerada para hombres latinoamericanos con disfun-
cin erctil de diversas etiologas, sin tener en cuenta la
Seguridad severidad de la disfuncin erctil21. En el presente estudio
Se reportaron EAS en 3 pacientes mexicanos. Ocurri un en el cual se compararon las respuestas psicosociales duran-
evento de cncer tiroideo en un paciente que recibi tera- te diferentes terapias con inhibidores de PDE-5 en hombres
pia con tadalafil PRN, precedida de terapia con sildena- que respondieron a un tratamiento previo, la mejora en la
fil PRN. Ocurri un evento de infarto del miocardio en autoconfianza sexual result estadsticamente significa-
otro paciente que recibi terapia con tadalafil PRN, el cual tiva con tadalafil OD y tadalafil PRN en comparacin con
Tabla 3 Eventos adversos emergidos del tratamiento en 2% de pacientes de cualquier grupo teraputico
Sildenafil PRN N=79 Tadalafil OD N=75 Tadalafil PRN N=81

Pacientes con 1 EAET 14 (17.7) 13 (17.3) 14 (17.3)
Cefalea 3 (3.8) 3 (4.0) 4 (4.9)
Congestin nasal 3 (3.8) 2 (2.7) 2 (2.5)
Dolor de espalda 0 (0.0) 2 (2.7) 1 (1.2)
Gastritis 1 (1.3) 2 (2.7) 0 (0.0)
OD: una vez al da; PRN: a demanda; EAET: evento adverso emergido del tratamiento.
Todos los valores corresponden a n (%). Es factible que los pacientes hayan reportado ms de un EAET. Se reportan los EAETs de la
poblacin que recibi el tratamiento en cualquier etapa dada. No se reportan los EAETs de n=5 pacientes del grupo de sildenafil PRN,
n=3 del grupo de tadalafil PRN y n=9 del grupo de tadalafil OD que suspendieron el estudio antes de recibir el frmaco en anlisis
debido al diseo cruzado.
sildenafil PRN, en esta subpoblacin de hombres mexicanos. Puesto que una eficacia inadecuada podra afectar los re-
Tambin se observ que las diferencias en los cambios de los sultados clnicos psicosociales, en este estudio se utiliz la
puntajes de los dominios de preocupacin por el tiempo y dosis mxima autorizada de cada tratamiento a fin de redu-
espontaneidad resultaron significativas con tadalafil OD cir al mnimo el papel de la eficacia sobre los resultados
y PRN en comparacin con sildenafil PRN. Dichos resultados clnicos psicosociales evaluados. Los cambios en los punta-
son consistentes con reportes previos que mostraron una su- jes del dominio IIEF-EF fueron consistentes con hallazgos
perior mejora en los puntajes de los dominios de PAIRS en previos23,24, aunque no se notaron diferencias estadstica-
los pacientes que recibieron tadalafil PRN frente a aquellos mente significativas en las mejoras en los puntajes del do-
que recibieron sildenafil PRN22. minio IIEF-EF entre ninguno de los 3 grupos teraputicos. En
Las comparaciones de las mejoras en los puntajes de los la poblacin completa del estudio, las reducidas diferencias
dominios de preocupacin por el tiempo y espontanei- numricas en los puntajes del dominio de funcin erctil
dad entre los grupos teraputicos de tadalafil OD y tadala- (< 1 punto) entre los 3 regmenes fueron estadsticamente
fil PRN no fueron estadsticamente significativas en el significativas, aunque es factible que las diferencias no ha-
presente anlisis, en tanto que dichas comparaciones favo- yan tenido significancia clnica.
recieron a tadalafil OD sobre tadalafil PRN en la poblacin Las diferencias teraputicas en la mejora en el puntaje
total del estudio. Ello pudiera explicarse por el reducido en EDITS resultaron significativas con tadalafil PRN vs. silde-
nmero de pacientes del subconjunto mexicano, lo cual nafil PRN (p=0.002), aunque no con tadalafil OD vs. sildenafil
pudo haber reducido la precisin de la estimacin sin dar PRN ni con tadalafil OD vs. tadalafil PRN en el subconjunto
margen a un resultado significativo. Destaca que la media mexicano. En trminos generales, dichos resultados son si-
de la diferencia por MC en el efecto teraputico entre los 2 milares a los observados en la poblacin del estudio prin-
grupos haya sido similar tanto en la poblacin total como en cipal, con excepcin de tadalafil OD vs. tadalafil PRN, los
el subconjunto mexicano (-0.11 y -0.12, respectivamente), cuales fueron marginalmente insignificantes (p=0.053) en el
aunque el valor del EE para este ltimo duplic el de la pri- subconjunto mexicano, pero significativos (p=0.003) en la
mera. poblacin entera. Una vez ms, ello pudiera explicarse por
Los resultados generales de la evaluacin por SEAR entre el reducido tamao de la muestra en el presente anlisis,
los grupos teraputicos fueron similares en el subconjunto arrojando un mayor EE e imposibilitando un resultado signi-
mexicano y la poblacin del estudio principal, aunque las ficativo. Un estudio observacional que compar la satisfac-
diferencias en la mejora resultaron estadsticamente signi- cin con el tratamiento con base en EDITS en los pacientes
ficativas entre tadalafil PRN vs. sildenafil PRN (p=0.021) en que tomaron tadalafil PRN vs. aquellos que tomaron sildena-
el subconjunto mexicano, no as en la poblacin del estudio fil PRN, not que los puntajes fueron significativamente ms
principal. elevados desde el punto de vista estadstico en los pacien-
Las comparaciones de las diferencias entre los grupos te- tes que tomaron su tratamiento preferido (tadalafil o sil-
raputicos por lo que se refiere al dominio de confianza denafil). La similitud de los puntajes en EDITS en los grupos
de la evaluacin con SEAR no alcanzaron significancia esta- teraputicos de este estudio podra indicar que EDITS cons-
dstica, como se observa con los puntajes del dominio de tituye un indicador ms relevante de la funcin erctil que
autoconfianza sexual de PAIRS. Las diferencias en dichos los resultados clnicos psicosociales25.
resultados con PAIRS y SEAR podran explicarse por la mane- En la poblacin total del estudio, la frecuencia de erec-
ra en la que las mencionadas escalas evalan la confianza. ciones matutinas medida por la proporcin de das durante
El cuestionario SEAR incluye un dominio de confianza ge- el periodo de tratamiento, result ms elevada tras la te-
neral con subescalas relacionadas con la autoestima y la rapia con OD, la cual result significativamente superior a
relacin en general, en tanto que PAIRS evala la auto- tadalafil PRN y sildenafil PRN. Aunque el mencionado crite-
confianza sexual; en consecuencia, los 2 instrumentos eva- rio de valoracin exploratorio no se analiz en el subconjun-
lan diferentes aspectos de la confianza. to mexicano debido al limitado nmero de sujetos, en un
estudio previo se observ un incremento significativo en el erctil, comnmente asociada con comorbilidades como la
tiempo transcurrido entre la administracin y el primer in- depresin, la hipertensin y la diabetes.
tento sexual entre hombres latinoamericanos que cambia- Por tratarse de un anlisis post hoc, retrospectivo de sub-
ron de sildenafil PRN a tadalafil 26. Aunque los hombres grupos, las limitaciones incluyeron un potencial sesgo en la
latinoamericanos fueron analizados como un grupo de po- seleccin y un reducido tamao de muestra, y no se efectu
blacin nica en dicho estudio, el hallazgo sugiere que tam- ningn ajuste respecto a la multiplicidad de anlisis. Ade-
bin es factible que los hombres mexicanos (quienes ms, aunque se trata de algo caracterstico de los estudios
comprendieron alrededor del 30% de la poblacin latino- de disfuncin erctil, todos los criterios de valoracin del
americana en el mencionado estudio), utilicen el amplio presente estudio fueron resultados clnicos reportados por
espectro ms all de 4 horas para efectuar el primer intento el paciente. En el presente estudio, los pacientes tratados
sexual, y as podran beneficiarse con la terapia de tadalafil con tadalafil o sildenafil PRN ingirieron un promedio de 3
OD. Los datos limitados disponibles de los hombres mexica- tomas de la terapia por semana (y 7 tomas de terapia por
nos en especfico tambin destacan la necesidad de contar semana en el caso de tadalafil OD), lo cual podra ser supe-
con estudios adicionales a fin de comprender mejor las pre- rior a la frecuencia de inhibidores de PDE-5 PRN utilizados
ferencias y patrones de comportamiento especficos de la por los pacientes en la vida real. Tomando en cuenta que
poblacin, lo cual contribuir a mejorar el tratamiento de este estudio incluy nicamente a pacientes mexicanos con
la disfuncin erctil en los hombres mexicanos. uso previo de inhibidores de PDE-5, es factible que los resul-
El perfil de tolerabilidad de tadalafil OD result similar al tados solamente sean relevantes para la mencionada pobla-
reportado con anterioridad19,27. Los 3 tratamientos fueron cin especfica con disfuncin erctil. Se requieren otros
bien tolerados con pocas incidencias de EAS y EAET. La infe- estudios prospectivos de hombres mexicanos con disfuncin
rior incidencia en el presente estudio de EAET frecuen- erctil, a fin de confirmar los resultados del presente anli-
temente observados con la terapia con inhibidores de PDE- sis.
5, podra explicarse por el hecho de que los pacientes admi-
tidos eran usuarios experimentados de inhibidores de PDE-5,
Conclusiones
excluyendo as a aquellos que podran haber suspendido la
terapia por cuestiones de tolerabilidad. Los hombres mexicanos con disfuncin erctil exhibieron
Cerca de la mitad de los pacientes a quienes se les receta una mejora significativamente superior desde el punto de
un inhibidor de PDE-5, suspenden su terapia a pesar del res- vista estadstico en la autoconfianza sexual cuando fueron
tablecimiento efectivo de la funcin erctil1,28; en conse- tratados con tadalafil OD comparado con sildenafil PRN; las
cuencia, es factible que los motivos de la suspensin vayan diferencias en la mejora en la autoconfianza sexual no
ms all de las cuestiones de falta de eficacia o tolerabili- fueron significativas con tadalafil OD comparado con tadala-
dad, lo cual acenta la importancia de entender los aspec- fil PRN. Las mejoras en los puntajes de los dominios de
tos psicosociales de la disfuncin erctil y el tratamiento preocupacin por el tiempo y espontaneidad tambin
con inhibidores de PDE-5. resultaron significativamente superiores desde el punto de
En resumen, el resultado clnico principal y la mayora de vista estadstico con tadalafil OD y tadalafil PRN, en compa-
los parmetros de los resultados clnicos secundarios en el racin con sildenafil PRN.
subconjunto mexicano que nos ocupa fueron similares a los Los cambios en los puntajes en los dominios de SEAR, IIEF-
observados en la poblacin del estudio principal15. Se obser- EF y EDITS entre la basal y el punto final fueron similares en
v que la interaccin de tratamiento-por-pas result signi- todos los grupos teraputicos, entre los hombres mexicanos.
ficativa en los dominios de autoconfianza sexual y Los eventos adversos reportados en el presente estudio fue-
preocupacin por el tiempo de PAIRS, y en el dominio de ron consistentes con los eventos reportados en estudios an-
relacin sexual y puntaje total de SEAR. Las diferencias teriores de inhibidores de PDE-5. Estos hallazgos sugieren la
culturales u otras variaciones desconocidas podran explicar posibilidad de que los hombres mexicanos experimenten
ms ampliamente las diferencias observadas en algunos de superiores incrementos en la autoconfianza sexual y me-
los parmetros de los resultados clnicos secundarios en los nos preocupacin por el tiempo de la relacin sexual
pacientes mexicanos, comparados con la poblacin total cuando toman tadalafil OD o tadalafil PRN, en comparacin
de pacientes de este estudio realizado en mltiples pases. con sildenafil PRN.
Fortalezas y limitaciones Conflicto de intereses

Para el presente estudio se eligi un diseo cruzado -vs. el
diseo con asignacin aleatoria y grupos paralelos, ms Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
tradicional-, debido a que existe mucho menos variacin
intrapaciente que entre los pacientes, lo cual permiti que Financiamiento
se admitiera a menos sujetos29. Adems, los pacientes sirvie-
ron como sus propios controles durante la estimacin del No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
efecto teraputico, mejorando la confiabilidad de las com-
paraciones teraputicas. Los autores consideramos que el
uso de los inhibidores de PDE-5 orales prescritos ms fre- Bibliografa
cuentemente22 como comparadores fue apropiado. Asimis-
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Artculo original
Bloqueo andrognico intermitente y su asociacin con la

disminucin de resistencia a la castracin en pacientes con cncer
de prstata
L. C. Vzquez-Nioa,*, M. I. Rojas-Esquivelb, L. Martnez-Huitrona, R. Bernal-Garcac, N.

E. Valdez-Inzunzaa y J. J. Garca-Vzqueza
a
Residencia en la Especialidad de Urologa, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE, Mxico D.F., Mxico
b
Servicio de Urologa, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE, Mxico D.F., Mxico
c
Servicio de Urologa, Hospital SEDNA, Mxico D.F., Mxico

Cncer de prstata; Introduccin: La terapia de bloqueo andrognico (BA) ha sido considerada el tratamiento de
Bloqueo andrognico; eleccin para cncer de prstata. Por razones desconocidas, con un promedio 24 meses, el tu-
Resistencia a la mor se caracteriza por el crecimiento independiente de andrgenos. Por lo anterior, se ha pro-
castracin; Mxico. puesto que el BA intermitente podra impedir la progresin del tumor hacia la insensibilidad a
los andrgenos.
Objetivo: Buscar la asociacin del BA intermitente con la disminucin de resistencia a la castra-
cin.
Material y mtodos: Estudio analtico, retrospectivo, de casos y controles. Se analizaron 91
pacientes con diagnstico de cncer de prstata tratados slo con BA desde un inicio, se dividie-
ron en 2 grupos: uno conformado por 39 pacientes, el cual se manej con BA intermitente; y el
otro, conformado por 52 pacientes bajo manejo con BA continuo. Se determin razn de Momios
(RM), con valor significativo establecido a p<0.05.
Resultados: Se evidenci una disminucin del riesgo de desarrollar resistencia a la castracin en
el grupo con BA intermitente (RM=0.31; intervalo de confianza, IC 95%=0.038-2.5) pero con
p=0.25, lo cual no es estadsticamente significativo.
Discusin: El anlisis de asociacin de riesgos sugiere una tendencia, aunque no significativa, a
una menor probabilidad de desarrollar resistencia a la castracin, as como de un desenlace
fatal, cuando se utiliza BA intermitente.
Conclusin: El BA intermitente no mostr disminuir significativamente el riesgo de resistencia a
la castracin.
* Autor para correspondencia: Universidad N 1321, Colonia Florida, C.P. 01030, Mxico D.F., Mxico. Telfono: (044 55) 3238 2874. Correo
electrnico: vazquez_doc@hotmail.com (L. C. Vzquez-Nio).
166 L. C. Vzquez-Nio et al
KEYWORDS Intermittent androgen deprivation therapy and its association with reduced castration
Prostate cancer; resistance in patients with prostate cancer
Androgen blockade;
Castration resistance; Abstract
Mexico. Background: Androgen deprivation therapy (ADT) has been considered the treatment of choice
for prostate cancer. For reasons still unknown, on an average of 24 months, this tumor is charac-
terized by androgen-independent growth. It has therefore been proposed that intermittent an-
drogen deprivation (IAD) could stop the tumor from progressing to androgen insensitivity.
Aims: The aim of the present study was to look for the association between IAD and a decrease
in castration-resistant disease.
Material and methods: A retrospective, analytic, case-control study was conducted. Ninety-one
patients diagnosed with prostate cancer and treated exclusively with ADT from the onset were
analyzed. They were divided into 2 groups. Group 1 was made up of 39 patients managed with
IAD. Group 2 consisted of 52 patients managed with continuous androgen deprivation (CAD).
Odds ratio (OR) was determined and statistical significance was set at a p<0.05.
Results: There was a reduced risk for developing castration-resistant disease in the IAD group
(OR=0.31, 95%CI=.038-2.5), but with a p=0.25, which was not statistically significant.
Discussion: When IAD was used, the risk association analysis suggested a tendency, although not
statistically significant, toward a lower probability of both developing castration-resistant di-
sease and having a fatal outcome.
Conclusions: IAD did not significantly reduce the risk for castration-resistant disease.
reservados.
Introduccin no muestran adecuada respuesta bioqumica del APE a la

terapia de deprivacin de andrgenos, y no deberan ser
Histricamente, la terapia de bloqueo andrognico (BA) ha candidatos para el BAI15.
sido considerada el tratamiento de eleccin para cncer de La literatura mdica ms reciente refiere que el uso tem-
prstata avanzado o metastsico, sin embargo existen otros prano de BA, reduce en 30% el riesgo de metstasis a 10
numerosos escenarios en los cuales el BA es utilizado1. aos, pero no la resistencia a la castracin ni la muerte por
Actualmente, el BA como terapia nica para cncer de cncer, en comparacin con la deprivacin andrognica di-
prstata localizado ha ganado popularidad2,3. Smith resalta ferida16. El objetivo del presente estudio es asociar el BAI
en una reciente publicacin, que de 2 millones de hombres con la disminucin de la resistencia a la castracin, en pa-
diagnosticados con cncer de prstata en Estados Unidos, cientes con cncer de prstata.
aproximadamente 600,000 (30%) reciben BA4.
Ms all de los efectos en la calidad de vida, la supresin
Material y mtodos
de produccin de testosterona ha sido asociada con varios y
severos efectos adversos, tales como el sndrome de deriva- Se realiz un estudio trasversal, analtico. El estudio se lle-
cin andrognica5, con manifestaciones como prdida del v a cabo en el Hospital Regional Lic. Adolfo Lopez Mateos
libido, disfuncin erctil, fatiga, osteoporosis, bochornos, del ISSSTE. Se revisaron los expedientes de 134 pacien-
resistencia a la insulina, eventos cerebrovasculares, dislipi- tes desde los aos 2005 a 2012, diagnosticados con cncer
demia y sndrome metablico6-12. de prstata localizado o localmente avanzado, que hayan
Ms importante, por razones desconocidas, el proceso de recibido BA por cualquier motivo. Se obtuvieron 91 pacien-
la muerte celular inducida por la ablacin de andrgenos tes con expediente clnico completo. Los criterios de inclu-
falla para eliminar toda la poblacin de clulas malignas, y sin fueron pacientes con diagnstico de adenocarcinoma
despus de un periodo variable, con un promedio de 24 me- de prstata detectado mediante biopsia transrectal de prs-
ses, el tumor inevitablemente se repite, caracterizndose tata (BTRP), cualquier Gleason, estadio clnico T1-4 N0-1 M
por el crecimiento independiente de andrgenos13. Por lo 0, indistinto valor de APE. Se excluyeron aquellos con expe-
anterior, se ha propuesto que el BA intermitente (BAI) po- diente incompleto o radioterapia previa.
dra impedir la progresin del tumor hacia la insensibilidad Todos los pacientes fueron tratados con BA desde un inicio
a los andrgenos14. con anlogo de la hormona liberadorade lahormona lutei-
El BAI no conlleva a un mayor riesgo de muerte que el BA nizante (LHRH) trimestral y bicalutamida 50 mg al da los
continuo (BAC), ste debe ser considerado como la terapia primeros 15 das, una vez que el APE lleg al nadir en cada
estndar para el cncer de prstata. Sin embargo, los pa- sujeto. Para su anlisis, se dividieron en 2 grupos aquellos
cientes con enfermedad avanzada, Gleason alto, antgeno con adecuada respuesta al tratamiento inicial. El grupo 1
prosttico especfico (APE) pretratamiento aumentado, se conform por 39 (42.8%) pacientes manejados con BAI,
Bloqueo andrognico intermitente y su asociacin con la disminucin de resistencia a la castracin
en pacientes con cncer de prstata 167
Tabla 1 Caractersticas demogrficas de los grupos
Grupo 1 (n=39) Grupo 2 (n=52) p<0.05
Edad, aos (media DE) 71 5.8 69.6 7.5 0.13*

Peso, Kg (media DE) 69.96 9.45 76.06 12.85 0.01*
APE, ng/mL (media DE) 26.85 41.06 47.99 89.38 0.13*
Clasificacin TNM (n[%]) 0.60**
T1c 29 (74.3) 44 (84.6)
T2a 7 (17.9) 4 (7.7)
T2b 1 (2.6) 0 (0.0)
T2c 1 (2.6) 2 (3.8)
T3aN1 1 (2.6) 0 (0.0)
T4 0 (0.0) 2 (3.8)
Gleason (n[%])
<5 5 (12.8) 1 (2)
5 7 (18) 6 (11.5)
6 10 (25.6) 20 (38.5) 0.06*
7 11 (28.2) 14 (26.9)
8 6 (15.4) 6 (11.5)
9 0 5 (9.6)
DE: desviacin estndar; APE: antgeno prosttico especfico.

Se utilizaron distintas pruebas de acuerdo a las caractersticas de la variable: * t de Student; ** ANOVA.
suspensin transitoria de ste cuando se lleg al nadir del desarrollar resistencia a la castracin, as como de un de-
APE y se reinici nuevamente BA cuando se elev el APE senlace fatal cuando se utiliza BAI.
hasta 4 ng/mL. El grupo 2 se conform por 52 (57.1%) pa- La falta de significancia estadstica muy probablemente
cientes manejados con BAC. se debe a que la muestra es pequea y dado que es un estu-
Los pacientes se siguieron cada 12 semanas, los criterios dio descriptivo, los resultados deben tomarse con precau-
utilizados para definir resistencia a la castracin son las re- cin.
comendaciones de las Guas Europeas de Urologa 2013. Los No proponemos que el BAI sea superior al BAC, sino que
pacientes que presentaron resistencia a la castracin fueron ambos tratamientos son iguales de seguros y eficaces en el
enviados a quimioterapia. Se utiliz t de Student para las tratamiento del cncer de prstata localizado y localmente
variables paramtricas, el nivel de significancia se fij en avanzado; con la reduccin de costos y efectos secundarios
p<0.05, se utiliz razn de Momios (RM) y se us el progra- ocasionados por el BAC.
ma estadstico SPSS versin 19.
Es interesante que en nuestra poblacin el periodo de ini-
cio de tratamiento con BA hasta que se presenta resistencia
Resultados a la castracin es superior a lo que marca la literatura m-
dica, la cual refiere, es en promedio de 24 meses, ya que la
Se incluyeron a 91 pacientes los cuales se dividieron en 2 gru- mayora de los pacientes en nuestro estudio llevan una me-
pos, cuyas caractersticas basales se muestran en la tabla 1. dia de 46.28 meses de tratamiento y no han presentado re-
La media de seguimiento para el grupo BAI y BAC fue de
sistencia a la castracin.
49.6 meses (rango 8-156) y 45.29 meses (6-192), respectiva-
mente, con una p=0.60.
La resistencia a la castracin se document en un caso del Conclusin
grupo de BAI a los 18 meses, mientras que en 4 pacientes
del grupo de BAC se present en promedio a los 10.5 meses. El BAI no mostr disminuir significativamente el riesgo de
La RM de resistencia a la castracin fue de 0.31, el intervalo resistencia a la castracin.
de confianza (IC) 95%=0.038-2.5, con una p=0.25.
Se registraron 3 muertes en el estudio, un paciente del
grupo de BAI y 2 pacientes del grupo de BAC, estos 2 ltimos Conflicto de intereses
fueron por causa directa del cncer (RM=0.67; IC 95%=0.05-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intere-
7.67; p=0.61).
ses.
Discusin
Financiamiento
El anlisis de asociacin de riesgos sugiere una tenden-
cia, aunque no significativa, a una menor probabilidad de No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
168 L. C. Vzquez-Nio et al
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Artculo original
Calidad de vida sexual posterior a prostatectoma radical
A. Monroy-Glveza, D. Ros-Cruza,*, L. A. Jimnez-Lpezb y F. R. Martnez-de Jessa
a
Departamento de Ciruga General, Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, Veracruz, Ver., Mxico
b
Departamento de Urologa, Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, Veracruz, Ver., Mxico

Calidad de vida Introduccin: El cncer de prstata es uno de los tumores ms frecuentes del hombre, en etapas
sexual; Disfuncin tempranas la ciruga radical es la opcin teraputica ms utilizada.
erctil; Objetivo: Determinar la calidad de vida sexual de los pacientes sometidos a prostatectoma
Prostatectoma radical.
radical; Cncer de Material y mtodos: Entre enero del 2003 a enero del 2013, se aplic a los pacientes con diag-
prstata; nstico de cncer de prstata sometidos a prostatectoma radical, el International Index of
International Index of Erectile Function (IIEF) que analiza la funcin erctil, la calidad del orgasmo y de la relacin
Erectile Function; sexual, el deseo sexual y la calidad global para valorar la aptitud de la vida sexual, antes y des-
Mxico. pus de la ciruga.
Resultados: Se analizaron 63 expedientes de pacientes masculinos ingresados de enero del 2003
a enero del 2013, con diagnstico de cncer de prstata sometidos a prostatectoma radical,
que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin. Antes de la ciruga, 8 pacientes pre-
sentaron disfuncin erctil media, 27 algn grado de disfuncin orgsmica y 26 disminucin del
deseo sexual. Posterior a la ciruga, un paciente present disfuncin erctil severa, 61 pacientes
disfuncin moderada y un paciente tena disfuncin moderada a media. El 100% de los pacientes
tenan algn grado de disfuncin orgsmica, disminucin del deseo sexual y calidad de la rela-
cin sexual. Se encontr una p de 0.015 para la disfuncin orgsmica y una p de 0.314 para la
disfuncin erctil, a favor de la conservacin bilateral vs. unilateral de haces neurovasculares.
Conclusin: A pesar de que la mayora de los pacientes presentan algn grado de disfuncin, el
principal factor determinante de la calidad de vida sexual tanto en la funcin erctil como en el
orgasmo, es la conservacin unilateral o bilateral de las bandaletas neurovasculares.
KEYWORDS Quality of sexual life after radical prostatectomy

Sexual life; Erectile
dysfunction; Radical Abstract
prostatectomy; Background: Prostate cancer is one of the most frequent tumors in men and radical surgery is
Prostate cancer; the most widely used therapeutic option at early stages of the disease.
* Autor para correspondencia: Callejn JF Oca N 43, Interior 4, entre Hernndez y Hernndez y Amado Nervo, C.P. 91900, Fraccionamien-
to Flores Magn, Veracruz, Ver., Mxico. Telfono: (22) 9780 6611. Correo electrnico: jobzon@hotmail.com (D. Ros-Cruz).
170 A. Monroy-Glvez et al
Aims: The aim of this study was to determine the quality of sexual life of the patients that un-
International Index of derwent radical prostatectomy.
Erectile Function; Material and methods: Within the time frame of January 2003 to January 2013, the Internatio-
Mexico. nal Index of Erectile Function (IIEF), which analyzes erectile function, orgasmic function, sexual
desire, intercourse satisfaction, and overall satisfaction, was applied as a means of evaluating
the quality of sexual life before and after surgery.
Results: The case records of 63 patients with prostate cancer diagnosis that underwent radical
prostatectomy within the time frame of January 2003 to January 2013, and that met the inclu-
sion and exclusion criteria, were analyzed. Before the surgery, 8 patients presented with mild
erectile dysfunction, 27 had some degree of orgasmic dysfunction, and 26 patients presented
with reduced sexual desire. After the surgery, one patient presented with severe erectile dys-
function, 61 patients presented with moderate dysfunction, and one patient had mild-to-mode-
rate dysfunction. One hundred percent of the patients presented with some degree of orgasmic
dysfunction and decrease in sexual desire and intercourse satisfaction. Orgasmic dysfunction
resulted in a p of 0.015 and erectile dysfunction produced a p of 0.314 in favor of bilateral vs.
unilateral sparing of the neurovascular bundles.
Conclusions: Despite the fact that the majority of patients presented some degree of dys-
function, the main determining factor of quality of sexual life in relation to both erectile and
orgasmic functions was the unilateral or bilateral sparing of the neurovascular bundles.
reservados.
Introduccin como se acaba de ver, durante la prostatectoma radical

puede producirse lesin de arterias pudendas anmalas, que
El cncer de prstata es una patologa frecuente que en llevara a una insuficiencia arterial de los cuerpos caverno-
nuestro pas corresponde a la segunda causa de muerte por sos6.
cncer. La incorporacin y el uso masivo del antgeno pros- Tanto la neuropraxia como la insuficiencia arterial ocasio-
ttico especfico (APE), la educacin de la comunidad y el nan una ausencia de erecciones durante un largo periodo, lo
control cada vez ms frecuente de la poblacin de riesgo ha que conlleva una reduccin mantenida del aporte de oxge-
permitido un aumento en el diagnstico precoz de esta pa- no a los cuerpos cavernosos. Esta isquemia crnica favorece
tologa. Esto ha determinado que un gran nmero de la fibrosis del msculo liso de los sinusoides de los cuerpos
pacientes sea candidato a un tratamiento curativo1,2. cavernosos y, por lo tanto, un fracaso corporo-veno-oclusivo
Actualmente, existen diversas opciones que permiten tra- que agrava y puede perpetuar la disfuncin erctil7.
tar esta patologa: la ciruga radical, la radioterapia y la Por lo tanto, se puede observar que la disfuncin erctil
braquiterapia. tras prostatectoma radical es un problema que preocupa
Todas estas opciones son utilizadas en pacientes portado- mucho a los pacientes, que al cabo de un ao ven que su
res de enfermedad rgano-confinado, con resultados on- cncer est curado pero su ereccin no se recupera.
colgicos y tasas de complicaciones similares3. En nuestro medio, se diagnostican anualmente alrededor
La prostatectoma radical por va suprapbica es una de de 133 casos nuevos en cada uno de los Hospitales de Refe-
las ms aceptadas y est ampliamente validada. Esta tcni- rencia Nacional, de los cuales alrededor de 38 casos anuales
ca permite adems realizar tratamientos complementarios son confirmados como cncer de prstata, ubicndose por lo
en caso de que se demuestre una falla posterior en el con- regular en la sexta causa de cncer y ocupando el dcimo
trol total de la enfermedad. Es as como se ha demostrado segundo lugar dentro de las 15 primeras causas de cncer en
que agregar radioterapia en pacientes con enfermedad re- ambos sexo3,8.
manente posciruga, permite lograr sobrevida libre de en- La evaluacin de la funcin sexual despus de la prosta-
fermedad en grupos seleccionados4,5. tectoma radical ha sido objeto de muchas controversias.
La utilizacin del APE y la deteccin precoz permiten Durante los ltimos 10 aos ha quedado claro que entre los
diagnosticar y tratar pacientes con cncer de prstata cada fines del tratamiento quirrgico del cncer de prstata loca-
vez ms jvenes. Actualmente, la prostatectoma radical lizado, tiene una importancia capital el intento de mante-
ofrece una supervivencia superior al 92% a los 10 aos. Entre ner la funcin sexual como parte de la calidad de vida del
el 25% y el 75% de los pacientes intervenidos de prostatecto- paciente.
ma radical presentan disfuncin erctil. En una reciente revisin de varias series de prostatecto-
Tras la prostatectoma radical, aunque se realice un in- ma radical, los ndices de disfuncin erctil varan entre
tento de conservacin de bandeletas, se producen estira- 14% y el 97.5%1. Parece un intervalo demasiado amplio para
mientos de los nervios erectores al separarlos de la prstata, una misma tcnica quirrgica. Antes de la introduccin de
esto pueden producir una lesin neurolgica irreversible la prostatectoma radical anatmica, el ndice de impo-
que se denomina neuropraxia. Durante el tiempo que tencia era casi del 100%. La introduccin de la tcnica con
dura esta neuropraxia no se producen erecciones. Adems, conservacin de los nervios por Walsh y Donker3,4 en 1982,
Calidad de vida sexual posterior a prostatectoma radical 171
mejor el porcentaje de casos con potencia sexual tras Se realiz medicin de APE antes de la ciruga, se encon-
prostatectoma radical en sus series. Hoy en da, la mayora tr una media de 12.9 ng/mL. De los 63 pacientes con diag-
de los autores est de acuerdo en que la conservacin de los nstico de cncer de prstata, 30 (45%) se encontraban en
fascculos neurovasculares mejora la potencia. etapa clnica I, 25 pacientes en etapa IIA y 8 pacientes
El pronstico se basa en el estadio al momento del diag- en etapa III, correspondiente a 37.9% y 12.1%, respectiva-
nstico, con una sobrevida mxima de 64 meses con trata- mente.
miento adecuado (prostatectoma ms supresin hormonal) En cuanto al procedimiento quirrgico, la duracin de la
y, de 34 meses con prostatectoma nicamente3. ciruga se realiz con una media de 3.14 horas. Se report
El objetivo del trabajo fue identificar la calidad de vida una media de sangrado de 443 mL. En todos los pacientes se
sexual y la funcin erctil pre y posprostatectoma radical, realiz linfadenectoma plvica bilateral.
aplicando la encuesta International Index of Erectile El tiempo de estancia hospitalaria fue de 4.51 das. En el
Function (IIEF), as como identificar factores de riesgo aso- resultado de la suma de Gleason de la pieza de patologa,
ciados y, la evolucin y mortalidad en dichos pacientes9. se realiz una prueba t de Student pareada para comparar
el Gleason de la BTRP y de la pieza, resultando con una di-
ferencia significativa (p<0.003).
Material y mtodos
Mediante estudio histopatolgico definitivo se obtuvo el
Se realiz un estudio de investigacin retrolectivo, observa- estadio patolgico de cncer de prstata de la siguiente ma-
cional, con diseo transversal. nera: se encontr slo un paciente en etapa T1a, 21 pacien-
El estudio se realiz en el departamento de Urologa del tes en etapa T1b, 25 en etapa T2a, 8 en etapa T2c, 8 en
Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, con pacientes etapa T3b; 1.6%, 33.3%, 39.7%, 12.7%,12.7%, respectiva-
operados de prostatectoma radical entre enero del 2003 y mente. Se encontr invasin a vescula seminal en 7 pacien-
enero del 2013, los cuales tuvieran historias clnicas y valo- tes y sin invasin a vescula seminal en 56 pacientes. Se
racin donde aportaran datos de disfuncin erctil. Se reportaron 7 pacientes con invasin a vescula seminal
excluyeron todos aquellos pacientes que recibieron trata- (10.6%), los cuales se enviaron a radioterapia adyuvante. Se
miento hormonal neoadyuvante o aquellos que se les haya analiz el APE despus de la ciruga, posterior a prostatec-
administrado tratamiento adyuvante por presentar adeno- toma radical se encontraron niveles con una media de
patas positivas, pacientes con hipogonadismo primario o 0.152 ng/mL (0.01- 1.45 ng/mL).
con polineuropata diabtica. Posteriormente, se utilizaron Se realiz un cuestionario a los 63 pacientes, el cual cons-
los resultados del cuestionario aplicado IIEF para valorar la ta de 15 preguntas, antes y despus de la prostatectoma
calidad de la vida sexual. Todos llenaron un IIEF previamen- radical, se analizaron: la funcin erctil, la calidad del or-
te a la prostatectoma radical y posterior a sta. gasmo, el deseo sexual, la calidad de la relacin sexual y la
Se llev a cabo una bsqueda de todos los expedientes de calidad global.
los pacientes del Servicio de Urologa con diagnstico de
cncer de prstata, que cumplieran con los criterios de in- Antes de la ciruga
clusin.
Se encontraron 8 pacientes con disfuncin erctil media
Se realizaron encuestas de calidad de vida sexual, antes y
(12.7%), 55 sin disfuncin (87.3%). Se clasificaron 2 pacien-
despus de la prostatectoma radical. Se tomaron en cuenta
tes con disfuncin orgsmica de moderada a media, 25 con
otras variables de inters, como etapa clnica, Gleason, APE
disfuncin media, 36 sin disfuncin (3.2%, 39.7%, 57.1%, res-
y grado de incontinencia urinaria.
pectivamente). En cuanto al deseo sexual se encontraron 26
Se utiliz regresin logstica binaria para los factores de
pacientes con disfuncin media, 37 sin disfuncin, corres-
riesgo, estadstica descriptiva para el anlisis de caracters-
ponde al 41.3% y 58.7%, respectivamente. Veintids pacien-
ticas generales de poblacin, razn de Momios (Odds Ratio)
tes con disfuncin media en su calidad de la relacin sexual
con factores de riesgo en los valores predictivos. Se analiz
(34.9%) y 41 pacientes sin disfuncin (64.1%). Con respecto
en programa SPSS versin 20.0.
a la calidad global, 30 pacientes presentaron disfuncin me-
dia y 33 pacientes sin disfuncin, 47.6% y 52.4%, respectiva-
Resultados mente.
Se analizaron 63 expedientes de paciente del sexo mascu-

lino ingresados de enero del 2003 a enero del 2013 con diag- Posterior a la ciruga
nstico de cncer de prstata sometidos a prostatectoma Se encontr un paciente con disfuncin erctil severa, 61
radical, que cumplieron con los criterios de inclusin y ex- pacientes con disfuncin moderada, un paciente con disfun-
clusin. La edad de los pacientes fue de 45 a 77 aos, con cin moderada a media (1.6%, 96.8%, 1.6%, respectivamen-
una media de 63.3. Se analiz su ndice de masa corporal te). Pacientes con disfuncin orgsmica severa 4 (6.3%), 57
(IMC), encontrando media de 27.03 Kg/m2. moderada (90.5%), 2 pacientes con disfuncin moderada a
A los 63 pacientes se le realiz toma de biopsia transrec- media (3.2%). En cuanto al deseo sexual, se encontr dis-
tal de prstata (BTRP) para realizar el diagnstico, se hizo funcin severa en un paciente (1.6%), disfuncin moderada
tipificaron segn la clasificacin de Gleason. Con cncer de en 43 pacientes (65.2%), disfuncin moderada a media en
prstata bien diferenciado se encontraron 11 pacientes, 19 pacientes (28.8%). La calidad sexual se vi afectada
moderadamente diferenciado 46 pacientes y pobremente en 14 pacientes que presentaron disfuncin severa (22.2%),
diferenciando 6 pacientes; 16.7%, 69.7% y 9.1%, respectiva- 46 con disfuncin moderada (69.7%), 3 pacientes con
mente. disfuncin moderada a media (4.8%). Con respecto a la
satisfaccin general, 2 pacientes con disfuncin severa

Tabla 1 Caractersticas generales de los pacientes
(3.2%), 51 pacientes con disfuncin moderada (81%), 10 pa-
cientes con disfuncin moderada a media (15.9%). Edad 63.3 (45-77 aos)
Veintinueve pacientes presentaron incontinencia urinaria
IMC 27.03 (19-35 Kg/m2)
grado 1; 25 pacientes incontinencia urinaria grado 2 y 9 pa-
cientes con incontinencia urinaria grado 3 (46.0%, 39.7%, APE inicial 12.9 (5-30 ng/mL)
14.3%, respectivamente). Aquellos pacientes que desarro- APE final 0.152 (0.01-0.45 ng/mL)
llaron incontinencia urinaria fueron tratados 33 pacientes Gleason BTRP
con tolterodina y 30 de los casos con oxibutinina (52.4% y
Bien diferenciado 11 (16.7%)
47.6%, respectivamente). Los pacientes se recuperaron de
Moderadamente diferenciado 46 (69.7%)
la incontinencia en una media de 9.30 das (tabla 1).
Pobremente diferenciado 6 (9.1%)
Se analizaron los datos donde se observ que aquellos pa-
cientes con conservacin bilateral de haces neurovascula- Tiempo quirrgico 3.14 (2-6 horas)
res, ninguno present disfuncin erctil severa, 39 pacientes Sangrado 443 (200-1,110 mL)
tuvieron disfuncin erctil moderada y un paciente disfun- Infiltracin a vescula
cin erctil media a moderada. En cuanto a la disfuncin 7
seminal
orgsmica no se encontraron pacientes con disfuncin en or- Estancia hospitalaria 4.51 (3-11 das)
gasmo severa, 38 pacientes con disfuncin orgasmo modera-
Incontinencia urinaria
da y 2 pacientes con disfuncin orgasmo media a moderada.
En el grupo de conservacin unilateral se encontr un pa- Grado 1 29 (46.0%)
ciente con disfuncin erctil severa, 22 con disfuncin mo- Grado 2 25 (39.7%)
derada y 0 pacientes con disfuncin moderada a media. En Grado 3 9 (14.3%)
cuanto a la disfuncin orgsmica, se encontraron 4 pacien- Tratamiento para la incontinencia
tes con disfuncin erctil severa, 19 con disfuncin modera- Tolterodina 33 (52,4%)
da y 0 pacientes con disfuncin moderada a media. Se Oxibutinina 30 (47.6%)
realiz ji cuadrada, se encontr una p de 0.314 para disfun- Prostatectoma con conservacin bilateral
cin erctil y 0.015 para disfuncin orgsmica severa, a fa-
Severa 0
vor de la conservacin bilateral de haces neurovasculares
Disfuncin erctil Moderada 39
(figs. 1 y 2).
Media a moderada 1
Severa 0*
Discusin Disfuncin orgsmica Moderada 38
Media a moderada 2
A pesar del surgimiento de nuevas formas teraputicas para
Prostatectoma con conservacin unilateral
el cncer de prstata rgano-confinado, la prostatectoma
radical contina siendo el nico procedimiento quirrgico Severa 1
con fines curativos. A pesar de ser una tcnica que se ha Disfuncin erctil Moderada 22
Media a moderada 0
perfeccionado con el tiempo, este procedimiento an se
asocia con mortalidad y morbilidad10-12. Severa 4 *
La adecuada estadificacin del cncer, las condiciones ge- Disfuncin orgsmica Moderada 19
nerales del paciente, la tcnica quirrgica y la experiencia Media a moderada 0
del o los cirujanos, son factores que intervienen directa-
IMC: ndice de masa corporal; APE: antgeno prosttico
mente para el xito de la prostatectoma radical; sta es el especfico; BTRP: biopsia transrectal.
tratamiento estndar para pacientes con un cncer de prs- * p<0.05.
tata rgano-confinado y una esperanza de vida de ms de 10
aos, que acepten las complicaciones relacionadas con el
tratamiento13.
Sin embargo, la prostatectoma radical se asocia con una diferenciado en 11 pacientes, moderadamente diferenciado
disminucin de la potencia sexual en la mayora de los ca- 46 pacientes y pobremente diferenciando 6 pacientes;
sos, por una lesin a nivel de los nervios cavernosos. Desde 16.7%, 69.7% y 9.1%, respectivamente; por BTRP y un esta-
la introduccin de la tcnica segn lo descrito por Walsh y dio T1a en 1.6%, T1b en 33.3%, T2a en 39.7%, T2c en 12.7%,
Donker14,15, con preservacin nerviosa, la prostatectoma ra- T3b en 12.7%. Al comparar nuestros datos con otros estu-
dical se ha convertido en la operacin de eleccin en hom- dios, encontramos resultados similares en cuanto a edad,
bres con enfermedad bien limitada al rgano y con adecuada APE, Gleason de BTRP y estadio clnico al momento del diag-
calidad de vida sexual. Existen muchos trabajos donde re- nstico17,15.
portan la recuperacin de la calidad de vida sexual despus El resultado de Gleason obtenido posterior a la ciruga,
de una prostatectoma radical preservadora de haces neuro- aument con respecto al de la BTRP. Esto con una diferencia
vasculares, ya que se ha demostrado la rpida mejora y estadsticamente significativa p<0.003. Como Walsh et al.18
menores tasas de disfuncin erctil16. describi, la BTRP subetapifica al tumor obtenindose su-
De acuerdo a nuestra poblacin tratada, la edad prome- mas de Gleason ms altas en la pieza definitiva.
dio fue de 63 aos, con un APE promedio de 12.9 6.2. Los La incontinencia urinaria es una de las complicaciones
tumores tuvieron un Gleason con cncer de prstata bien que ms afecta la calidad de vida de los pacientes, posterior
40 40
30 30
x2 p = 0.314 x2 p = 0.015
Conteo
Conteo
20 20
10 10
0 0
Preservacin nerviosa bilateral Preservacin nerviosa unilateral Preservacin nerviosa bilateral Preservacin nerviosa unilateral
Bilateral o unilateral Bilateral o unilateral
Erectilpos Erectilpos
Disfuncin severa Disfuncin moderada Disfuncin moderada a media Disfuncin severa Disfuncin moderada Disfuncin moderada a media
Figura 1 Comparacin de la disfuncin erctil posquirrgica Figura 2 Comparacin de la disfuncin orgsmica posquirrgi-
entre los pacientes que tuvieron conservacin bilateral vs. uni- ca entre los pacientes que tuvieron conservacin bilateral vs.
lateral de las bandeletas neurovasculares. unilateral de las bandeletas neurovasculares.
a una prostatectoma radical. La continencia urinaria est importantes para permanecer sexualmente potente despus
dada por el complejo que forma el esfnter uretral. Debido de la operacin son: edad, si la conservacin nerviosa fue
a su proximidad con el pex prosttico, en ocasiones el me- uni o bilateral y el estado de la potencia antes de la opera-
canismo esfintrico puede ser lesionado. La incontinencia cin. Por nuestra parte, la disfuncin erctil que prevaleci
urinaria posterior a una ciruga radical de prstata se define posterior a la ciruga fue de 47%. Algunos estudios mencio-
como la salida involuntaria de orina, precedida de sensacin nan que la presencia de incontinencia, estenosis, nivel de
o sin ella. Esta incontinencia por lo general es de esfuerzo, educacin, estadio patolgico y el volumen d la prstata son
y con el paso del tiempo posterior a la ciruga, se puede factores de riesgo, mientras que otros no pudieron confir-
llegar a recuperar la funcin esfintrica, incluso hasta 24 mar estas observaciones21,22.
meses despus. Aunque es difcil de cuantificar el grado de En la mayora de las series se encontr una correlacin
incontinencia, en general una forma adecuada es cuestio- entre el nmero de haces neurovasculares respetados y la
nando el uso de protectores que el paciente utiliza durante recuperacin de la potencia. Kundu et al.23 inform sobre
el da o bien, mediante cuestionarios validados. En nuestros 1,843 pacientes operados entre 1983 y 2003, encontrando
resultados se encontraron 29 pacientes con incontinencia recuperacin de la potencia en un 78% de los hombres que
urinaria grado 1, 25 pacientes con grado 2 y, 9 pacientes con han tenido preservacin nerviosa bilateral y un 53% cuando
grado 3 (46.0%, 39.7% y 14.3% respectivamente). Aquellos es unilateral. Noldus et al.24 report resultados menos favo-
pacientes que desarrollaron incontinencia urinaria fueron rables: se realiz un estudio sobre 289 pacientes operados
tratados con tolterodina en 33 pacientes y oxibutinina en 30 entre 1992 y 1999, las tasas de potencia encontradas fueron
de los casos (52.4% y 47.6%, respectivamente). Los pacien- de 51.7% y 16.1% despus de los procedimientos de preser-
tes se recuperaron en un mximo de 21 das, mnimo de vacin nerviosa bilateral y unilateral, respectivamente.
uno, con un rango de 20 (media 9.30; mediana 7.0; moda 7; Walsh et al.25 report una mejora de la potencia despus de
desviacin estndar, DE, 5.339; varianza 28.504). la prostatectoma radical con conservacin bilateral (86%)
La disfuncin erctil est definida como la incapacidad 18 meses despus de la operacin. En nuestro estudio en-
para lograr o mantener una ereccin peneana suficien- contramos que con la conservacin bilateral de haces neu-
te para llevar a cabo la penetracin. Esto debido a la mani- rovasculares no se present caso alguno de disfuncin
pulacin y excisin de fibras nerviosas que inervan los cuer- erctil severa, en comparacin con el nico caso presenta-
pos cavernosos, la disfuncin erctil puede presentarse o do en la conservacin unilateral de haces; la diferencia no
empeorar posterior a la ciruga radical retropbica. De es estadsticamente significativa, esto podra deberse al
acuerdo a estudios, el porcentaje de disfuncin erctil pos- poco nmero de pacientes involucrados en el estudio. En
terior a la ciruga oscila entre 25% a 75%19,20. Desde la intro- contraparte, con la disfuncin orgsmica se presentaron 4
duccin de la tcnica de preservacin nerviosa, las tasas de casos de disfuncin severa con la conservacin unilateral de
potencia despus de la prostatectoma radical tienen haces neurovasculares y con la conservacin bilateral no
aumentado sustancialmente. A pesar de las tcnicas conser- se presentaron casos de sta, lo cual si fue estadsticamente
vadoras de haces neurovasculares y las diferentes opciones significativo.
quirrgicas, se contina observando disminucin de la cali- El estadio tumoral avanzado suele coincidir con una am-
dad de vida sexual despus de la prostatectoma conserva- plia extirpacin de uno o ambos paquetes neurovasculares,
dora de nervios. Mltiples factores pueden contribuir a la las tasas de potencia en estos casos son limitadas. En la prc-
recuperacin de la potencia, los factores de riesgo ms tica en muchos pacientes, un procedimiento de preservacin
nerviosa no se consigue y la potencia se pierde normalmen- despus de la prostatectoma radical, la mayora de nues-
te. La potencia en la prostatectoma radical no conservado- tros pacientes mantienen el orgasmo y el deseo sexual, esto
ra de nervios se inform en 0%-17%26,27. debido a que los estmulos que se desencadenan en el rea
El resultado de la potencia despus de la operacin es genital y desde el suelo plvico alcanzan al cerebro a travs
principalmente determinado por la edad y el nmero de ha- de las fibras sensoriales del nervio pudendo somtico, el
ces neurovasculares respetados durante la ciruga28,29. cual se encuentra protegido por la fascia cercana a la pared
Las tasas de potencia varan entre el 61% y el 100%, des- plvica.
pus de la operacin30. Para los hombres entre 50 y 70 aos Por tanto, la funcin orgsmica probablemente no es tan
de edad, la tasa de potencia se redujo a 70%-85%31. vulnerable en esta intervencin, como la funcin erctil.
La prostatectoma radical puede afectar tambin el or- Asimismo, dicha funcin orgsmica es muy similar a la pre-
gasmo, tanto en ausencia total como de intensidad reducida via en cuanto a calidad e intensidad se refiere, esto se ob-
o incluso dolor. Steineck et al.32 report estar ausente en serva y se compar con el cuestionario pre y posciruga. No
34% de los hombres despus de la operacin, la reduccin obstante, se observa la disfuncin erctil y la ausencia de
de la intensidad en el 30% y el orgasmo doloroso en el 9% de glndula prosttica como factores independientes para la
los hombres. Noldus et al.33 inform que el 80% de los hom- calidad del orgasmo.
bres tena un orgasmo sin cambios, 9% refiri de una mejora Tomando en cuenta que el objetivo de la ciruga es la ex-
en el orgasmo, y el 11% una disminucin de la experiencia tirpacin completa del tumor primario, la calidad y la satis-
de la funcin orgsmica. Ninguno de los estudios menciona- faccin del paciente despus de la ciruga pueden ser
dos hacen una correlacin entre la funcin orgsmica y el mermadas por la presencia de incontinencia urinaria, dis-
nmero de haces neurovasculares conservados. En la litera- funcin erctil o ambas en el postoperatorio. Por ello, se
tura mdica mencionan disfuncin sexual severa hasta en un deben perseguir 2 objetivos despus de la prostatectoma,
2% y 72%33-35. Muchos hombres parecen sufrir de la disfun- el resultado oncolgico y los resultados en general.
cin sexual persistente. Con los datos aportados, este trabajo intenta llamar la
Se ha realizado una revisin de la literatura para buscar la atencin de cuantos realizan estudios de calidad de vida y
etiologa de la disfuncin de la ereccin, despus de la pros- secuelas tras prostatectoma radical, al incluir la evaluacin
tatectoma radical. Factores neurognicos parecan ser la de la funcin orgsmica en sus estudios. Con ello se podr
explicacin ms comn para esta funcin. Argumentos a fa- contribuir a dar ms luz a este poco debatido tema, aportar
vor de una causa neurognica fueron: relacin con el nme- nuevos elementos de trabajo para mejorar la calidad de
ro de haces neurovascular y la ausencia de una historia de vida de nuestros pacientes y facilitar una informacin ms
enfermedad vascular. Los pacientes ms jvenes, en gene- correcta y detallada previa a la ciruga.
ral, puede ser que necesiten menos paquetes conservados Programas de rehabilitacin asistida farmacolgicamente
para permanecer potente en comparacin con pacientes de con dosis bajas de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-
mayor edad. El factor neurognico es el ms importante 5) o terapia intracavernosa, son un desarrollo estndar que
para el desarrollo de la disfuncin erctil despus la prosta- ineludiblemente influir en los pacientes en el futuro y tam-
tectoma radical, la tcnica quirrgica y la seleccin de los bin encontrarn su camino en las guas de tratamiento,
pacientes es muy importante. Montorsi et al. concluy en guas clnicas y los protocolos de gestin de calidad en el
una reciente revisin sistemtica que en manos de cirujanos futuro.
experimentados, y pacientes bien seleccionados someti- La conservacin y la rehabilitacin de la funcin sexual
dos a una prostatectoma con preservacin nerviosa, deben despus del tratamiento de cncer de prstata localizado
lograr sin ayuda o asistencia mdica erecciones despus de sigue siendo un reto.
la ciruga36,37.
Los factores vasculares pueden ser de importancia en ca- Conflicto de intereses
sos selectivos. Algunos investigadores encontraron que la
preservacin de las arterias pudendas accesorias puede in- Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
fluir favorablemente en la recuperacin de la salud sexual.
La insuficiencia arterial y disfuncin veno-oclusiva se pue- Financiamiento
den encontrar en 32%-59% y 26%-52% de los pacientes des-
pus de la operacin, respectivamente. Sin embargo, se No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
necesitan ms estudios sobre el factor vascular para la ple-
na comprensin de su papel en la disfuncin erctil pospros-
tatectoma radical, debindose incluir un anlisis del estado Bibliografa
vascular antes del procedimiento. Se ha llegado a identificar
al Doppler color como la prueba de diagnstico ms fiable y 1. Kao TC, Cruess DF, Garner D, et al. Multicenter patient self-re-
no invasiva, pues valora la disfuncin en aquellos pacientes porting questionnaire on impotence. Comment J Urol
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Con los resultados arrojados en nuestro estudio y aquellos 4. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The international index of
reportados en la literatura mdica, se observa que la fun- erectile function (IIEF): a multidimensional scale for as-
cin orgsmica se preserva ms que la funcin erctil; sessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49(6):822-830.
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1733.
Rev Mex Urol 2014;74(3):176-179

Caso clnico
Linfadenectoma extendida plvica bilateral en cncer de pene.

Aspectos tcnicos
E. L. Muoz-Ibarra*, A. Camacho-Castro, F. Garca-Salcido, G. Garza-Sainz, V. Osornio-

Snchez, E. Mayorga-Gmez, I. Uberetagoyena-Tello de Meneses, A. Palmeros-
Rodrguez, V. Cornejo-Dvila, A. Ibarra-Ordez, L. Trujillo-Ortiz, J. Sedano-Basilio, J.
Morales-Montor, M. Cantellano-Orozco, C. Martnez-Arroyo y C. Pacheco-Gahbler
Divisin de Urologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Mxico D.F., Mxico
Palabras clave Resumen El factor pronstico ms importante en el cncer de pene es la presencia de

Cncer de pene; metstasis linfticas, se detectan en 28% a 64%. La linfadenectoma es curativa en 75% de los
Falectoma parcial; pacientes con uno o 2 ganglios positivos y 20% en invasin plvica, por lo que es el tratamiento
Linfadenectoma ms eficaz para erradicar las metstasis ganglionares en pacientes seleccionados.
plvica; Mxico. Se presenta masculino de 49 aos, quien inici con tumor vegetante de 3.5 cm, duro y exoftico
en glande, con aumento de volumen inguinal derecho; se tom biopsia reportando carcinoma
epidermoide invasor. Se realiz falectoma parcial y linfadenectoma inguinal superficial extendi-
da bilateral. El reporte histopatolgico fue carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado
de 3.7 cm, afectando el cuerpo esponjoso, mrgenes libres, invasin linftica positiva, 8 ganglios
inguinales derechos, reportando uno positivo y 5 ganglios inguinales izquierdos, con uno positivo.
Se realiz linfadenectoma extendida plvica bilateral laparoscpica, con 2 ganglios obturado-
res derechos positivos.
El cncer de pene es un trastorno con diagnstico desfavorable, la ciruga es fundamental para
intentar la curacin del paciente con invasin linftica, mejora el pronstico, alcanzando una
supervivencia a 5 aos mayor a 60% y en 20% de los casos con invasin a ganglios plvicos. El
abordaje laparoscpico presenta ventajas en morbilidad y control del dolor, con resultado
oncolgico adecuado.
KEYWORDS Extended bilateral pelvic lymphadenectomy in cancer of the penis: technical aspects
Cancer of the penis;
Partial phallectomy; Abstract The most important prognostic factor in cancer of the penis is the presence of lymph
Pelvic node metastases and they are detected in 28% to 64% of the cases. Lymphadenectomy is curati-
lymphadenectomy; ve in 75% of the patients presenting with one or 2 positive lymph nodes and in 20% of the
* Autor para correspondencia: Rancho La Joya N 10, Fraccionamiento Santa Cecilia Coapa, C.P. 04430, Mxico D.F., Mxico. Telfono: (55)
2720 0196. Correo electrnico: spookii1822@hotmail.com (E. L. Muoz-Ibarra).
Linfadenectoma extendida plvica bilateral en cncer de pene. Aspectos tcnicos 177
patients with pelvic invasion. Thus it is the most effective treatment for eradicating lymph node
Mexico. metastases in selected patients.
A 49-year-old man presented with an indurated, exophytic, 3.5 cm vegetative tumor in the glans
penis and a right inguinal increase in volume. A biopsy was taken that reported invasive squa-
mous cell carcinoma. Partial phallectomy and bilateral extended superficial inguinal lymphade-
nectomy were performed. The histopathologic study reported moderately differentiated squa-
mous cell carcinoma measuring 3.7 cm that affected the corpus spongiosum, and disease-free
margins. There was positive lymph node invasion; 8 right inguinal lymph nodes were found, one
of which was positive and 5 left inguinal lymph nodes were identified, one of which was positi-
ve.
Laparoscopic bilateral extended lymphadenectomy was performed, with 2 positive right obtura-
tor lymph nodes.
Cancer of the penis is a disease with an unfavorable outcome. Surgery is essential for attemp-
ting to cure the patient with lymph node invasion and it improves outcome, reaching a 5-year
survival rate above 60%; in the cases of pelvic lymph node invasion that rate is 20%. The laparos-
copic approach has advantages in relation to morbidity and pain control, as well as an adequate
oncologic result.
reservados.
Introduccin Presentacin del caso

El cncer de clulas escamosas de pene es una patologa Masculino de 49 aos de edad, originario y residente del
rara en pases desarrollados, representa de 0.4% a 0.6% de to- Distrito Federal, casado, catlico, comerciante, con antece-
das las neoplasias1,2. La presencia y extensin de las metstasis dentes de apendicectoma hace 22 aos. Su padecimiento
linfticas es el factor pronstico ms importante, localizndo- inici en abril del 2012, con aparicin de una lesin tumoral
se en 28% a 64% de los enfermos al momento del diagnstico, de aspecto vegetante de 3.5 cm, dura, exoftica, indolora,
aunque se confirman en 47% a 85% de los casos, sin embargo, el localizada en glande; posteriormente con aumento progresi-
25% tendr metstasis sin ganglios palpables2-6. vo de volumen en regin inguinal derecha, se realiza biopsia
Debido a que la sobrevida a 5 aos se reduce a menos de por aspiracin con aguja fina en medio privado, reportando
50% en presencia de invasin ganglionar, la linfadenectoma carcinoma epidermoide invasor, por lo que se realiza falec-
tiene un papel muy importante en el tratamiento, siendo toma parcial y linfadenectoma inguinal superficial extendi-
curativa en 75% de los casos con uno o 2 ganglios invadidos y da bilateral. Se evacuaron las zonas I, IV y V de Daseler, que
en 20% con invasin plvica, por lo que la linfadenectoma son los sitios con mayor frecuencia de metstasis. Presenta
ilioinguinal bilateral es el tratamiento ms efectivo pa- reporte histopatolgico de carcinoma epidermoide modera-
ra erradicar las metstasis ganglionares2,3,7-10. Sin embargo, damente diferenciado de 3.7 cm, plano y ulcerado que
a pesar de que ste es el manejo recomendado, no est afecta el cuerpo esponjoso, mrgenes libres de tumor, con
exento de complicaciones, ya que tiene una morbilidad in- invasin linftica positiva e invasin vascular y perineural
formada entre 24% a 87%, presentando infeccin, necrosis no identificada, 8 ganglios inguinales derechos, reportando
de los colgajos, dehiscencia de la herida, linfedema o linfo- uno positivo y 5 ganglios inguinales izquierdos, identifican-
do uno positivo.
cele, e incluso una mortalidad relacionada al procedimiento
de 1%-3%1,3,11-14.
Se han desarrollado tcnicas que limitan esta morbimor- Tcnica quirrgica
talidad. La linfadenectoma modificada por Catalona, pro- Se coloca paciente en decbito dorsal, se introduce aguja
pone reducir la morbilidad y conservar el beneficio de Veress en la cicatriz umbilical. Se insufl CO2 a presin de
teraputico mediante la exclusin de la diseccin de los 12 mmHg, creando neumoperitoneo, se coloc un trocar
ganglios laterales a la arteria femoral, caudales a la fosa de 12 mm en dicho sitio y la cmara de laparoscopa, apro-
oval, preservacin de safena y sin trasposicin del sartorio, ximadamente 1 cm por debajo de la cicatriz umbilical, en
con lo que se reporta necrosis del colgajo de 2.5% y linfede- lnea media se coloc un trocar de trabajo de 10 mm bajo
ma de 3.4%15,16. visin directa, el segundo y el tercer trocar de trabajo de 5
Otra opcin que disminuye el porcentaje de sobretrata- mm se ubica aproximadamente 7 cm lateral izquierdo y de-
miento de estos pacientes y reduce la morbilidad asociada a recho. Se inici mediante un corte del peritoneo parietal y
ste, es la biopsia del ganglio centinela descrita inicialmen- diseccin del cordn espermtico derecho, se identific el
te por Cabaas15. Actualmente, mediante un marcaje din- conducto deferente, el cual se lig con clips de titanio y
mico podemos localizar el primer relevo ganglionar e se cort (fig. 1). Se traccion el conducto y se inici la di-
identificar presencia o ausencia de clulas tumorales y por seccin de la vena ilaca comn (fig. 2), disecando la adven-
tanto, la realizacin de la linfadenectoma16. ticia, resecando el tejido perivascular, luego se diseca la
178 E. L. Muoz-Ibarra et al
Figura 1 Diseccin y ligadura del conducto deferente.

Figura 2 Diseccin de la vena ilaca derecha.
vena circunfleja la cual se lig y se cort, se localiz el liga-

mento inguinal en el borde superior, as como el ligamento
de Cooper y el tubrculo pbico, retirndose el tejido gan-
glionar. Una vez hecho esto, se separ la vena ilaca y se
disec hacia la arteria ilaca en el sentido postero-inferior,
localizndose el nervio obturador, retirando los ganglios de
la fosa obturatrz. Al retirar el tejido ganglionar se pudo
identificar adecuadamente la vena ilaca, el nervio obtura-
dor y el ligamento inguinal y de Cooper (fig. 3), con lo cual
se complet la linfadenectoma plvica, se realiza mismo
procedimiento de lado contralateral y se dejan drenajes ce-
rrados en ambas regiones plvicas. El paciente present una
adecuada evolucin postoperatoria, dndolo de alta a los 4
das de la ciruga. Reporte histopatolgico con 2 ganglios ob-
turadores positivos a metstasis (T2G2N0M0), por lo que se
enva adyuvancia para iniciar quimioterapia y radioterapia.
Discusin Figura 3 Linfadenectoma plvica extendida.
Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica se ha per-

mitido una recuperacin ms rpida, menor dolor postope- supervivencia a 5 aos mayor a 60%, incluso se lograr la
ratorio y en el caso de la linfadenectoma plvica, una
misma supervivencia en 20% de los casos con invasin a gan-
menor morbilidad relacionada al procedimiento especial-
glios plvicos. El abordaje laparoscpico presenta algunas
mente en el caso del linfocele y sangrado transoperato-
ventajas en cuanto a morbilidad y recuperacin, adems de
rio22,23, adems de una mejor visualizacin de las estructuras
presentar un resultado oncolgico adecuado.
anatmicas. Es por todo lo anterior, que consideramos que
el abordaje laparoscpico para la realizacin de linfadenec-
toma extendida plvica y la linfadenectoma inguinal modi- Conflicto de intereses
ficada combinados en casos de pacientes de alto riesgo,
ofrecen seguridad y una menor morbilidad que las tcnicas Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
habituales.
Financiamiento
Conclusiones
El cncer epidermoide de pene es un trastorno con diagns-
tico desfavorable en los casos que presentan metstasis, por
lo que es indispensable iniciar el tratamiento precoz, la ci- Bibliografa
ruga es fundamental para intentar la curacin del paciente
con enfermedad localizada y diseminada locorregionalmen- 1. Protzel C, Alcaraz A, Horenblas S, et al. Lymphadenectomy in
te de forma linftica como parte integral del tratamiento, the surgical management of penile cancer. Eur Urol
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Caso clnico
Tumor testicular metacrnico 19 aos despus
L. Almazan-Trevioa, J. E. Rosas-Navaa,b,*, M. S. Almanza-Gonzleza, A. D. Berber-

Deseusaa, M. Hernndez-Gonzlezc, K. S. Santiago-Alfaroc, F. Porras-Reyesc y H. A.
Manzanilla-Garcaa
a
Servicio de Urologa, Hospital General de Mxico, Mxico D.F., Mxico
b
Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico D.F., Mxico
c
Servicio de Patologa, Hospital General de Mxico, Mxico D.F., Mxico
Palabras clave Resumen Los tumores testiculares germinales son los tumores slidos ms comunes en los
Tumor testicular; adolescentes y adultos jvenes entre los 15 y 35 aos. Los tumores testiculares bilaterales son raros,
Seminoma bilateral; la incidencia de un segundo tumor testicular contralateral en pacientes con antecedente de tumor
Metacrnico; Mxico. germinal es del 1% al 5% publicada en las grandes series. Se han identificado diversos factores de
riesgo como la historia familiar, criptorquidia, disgenesia gonadal, infertilidad, atrofia testicular,
trauma escrotal. Se sabe que el antecedente de tumor testicular germinal es el principal factor para
el desarrollo de tumores testiculares contralaterales. Aproximadamente el 50% de las lesiones
metacrnicas aparecen en un periodo de 5 aos, se ha reportado que hasta el 23% de los pacien-
tes presenta tumor metacrnico ms de 10 aos despus. Presentamos un caso clnico de un paciente
con tumor testicular metacrnico, despus de 19 aos de la orquiectoma radical.
KEYWORDS A metachronous testicular tumor 19 years later

Testicular tumor;
Seminoma; Bilateral; Abstract Testicular germ cell tumors are the most common solid tumors in adolescent and
Metachronous; young adult males between the ages of 15 and 35 years. Bilateral testicular tumors are rare
Mexico. and the incidence of a contralateral second testicular tumor in patients with a history of germ
cell tumor is from 1% to 5%, as published in large series. Different risk factors have been identi-
fied, such as family history, cryptorchidism, gonadal dysgenesis, infertility, testicular atrophy,
and scrotal trauma. It is known that a history of testicular germ cell tumor is the main factor in
the development of contralateral testicular tumors. Approximately 50% of the metachronous
lesions appear within a 5-year period. Up to 23% of the patients have been reported to present
with metachronous tumor after a period of more than 10 years. We present herein the clinical
case of a patient with metachronous testicular tumor 19 years after radical orchiectomy.
reservados.
* Autor para correspondencia: Dr. Balmis N 148, Colonia Doctores, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06720, Mxico D.F., Mxico. Telfono:
(55) 2789 2000, ext. 1031. Correo electrnico: emmanuelrosasnava@yahoo.com.mx (J. E. Rosas-Nava).
Tumor testicular metacrnico 19 aos despus 181
Introduccin decide su internamiento por probable tumor testicular de-

recho.
Los tumores testiculares germinales son los tumores slidos A la exploracin de genitales se encuentra con pene ciln-
ms comunes en los adultos jvenes de 15 a 35 aos1,2, re- drico, simtrico, no circuncidado, meato central permea-
presentando el 1% de todas las neoplasias; la edad media ble, con testculo derecho aumentado en consistencia y
para el diagnstico es de 34 aos, con una mediana de 39.5 volumen de aproximadamente 8 x 10 x 8 cm, bordes regula-
aos. La mayora de los tumores testiculares (95%) se origi- res sin crepitacin o fluctuaciones, sin nodulaciones, sin
nan de las clulas germinales, y se dividen en 2 grupos prin- cambio de temperatura local, cordn espermtico libre,
cipales: seminomas y no seminomas; estos ltimos se palpable, mvil; testculo izquierdo de 3 x 2 x 2 cm, consis-
subdividen en 5 grupos, en los cuales generalmente son tencia blanda, bordes regulares, cordn espermtico y epi-
combinaciones de estos grupos3. Se ha visto que la incidencia ddimo normal. Marcadores tumorales (30/06/1994):
se ha incrementado desde las ltimas 3 dcadas, probable- alfafetoprotena (AFP) 1.73 ng/mL, fraccin betade gona-
mente por el aumento de la supervivencia, identificndose dotrofina corinica humana (FBGCH) 4.25 mUI/mL y deshi-
diversos factores de riesgo como historia familiar, criptor- drogena lctica (DHL) 398 UI/L. La tomografa axial
quidia, disgenesia gonadal, infertilidad, atrofia testicular, computarizada (TAC) abdominoplvica contrastada eviden-
trauma escrotal. Se sabe que el antecedente de tumor tes- cia 3 ganglios paraarticos izquierdos de 1 cm. Se decide
ticular germinal es el principal factor para el desarrollo de realizar orquiectoma radical derecha el da 4 julio de 1994
tumores testiculares contralaterales4. con reporte de histopatologa de tumoracin testicular de 7
La neoplasia intraepitelial testicular (NIT) y el carcinoma x 5 x 3.5 cm delimitada por la albugnea de aspecto slido,
in situ (CIS) tambin conocidos como neoplasia germinal in- homogneo, con reas de necrosis reportado como semino-
tratubular (NGIT), se han descrito como lesiones premalig- ma clsico.
nas asociadas al desarrollo de tumores testiculares Los marcadores tumorales posquirrgicos fueron: AFP 1.39
unilaterales o bilaterales5. El primer caso de tumor testicu- ng/mL, FBHGC 0 mUI/mL, DHL 250 UI/L; se clasifica como
lar bilateral fue reportado por Livingstone en 18054. La inci- tumor testicular derecho pT1N1M0S1, estadio clnico (EC)
dencia de un segundo tumor testicular contralateral en IIA, por lo que se administra radioterapia a dosis de 35 Gy en
pacientes con antecedente de tumor germinal es del 1% al una fraccin, la cual termin el 21/10/94; mantenindose
5% publicada en las grandes series (Bokemeyer et al., 1993; en vigilancia anual con TAC sin evidencia de actividad tumo-
Dieckmann et al., 1993, 1999, 2002; Heidenreich et al., ral metastsica hasta el 2008.
1995, 1997, 2000; Gerl et al., 1997; Tekin et al., 2000; Geczi En octubre de 2012 presenta aumento de la consistencia
et al., 2001; Ondrus et al., 2001; Che et al., 2002; Ohyama testicular izquierda y crecimiento progresivo escrotal, sin
et al., 2002)2. cambios en la temperatura, no dolorosa a la palpacin,
No existe un consenso del tiempo trascurrido para definir sin fiebre asociada. A la exploracin fsica dirigida se en-
la metacronicidad, se habla en diversos estudios prospecti- cuentra tumoracin testicular de 4 x 3 x 3 cm, ptrea, no
vos y retrospectivos de periodos de uno a 3 aos posterior a dolorosa a la palpacin, sin crepitacin ni fluctuaciones, se
la remisin completa del cncer. Aproximadamente el 50% toman marcadores tumorales: AFP 1.76 ng/mL, FBHGC 1.48
de las lesiones metacrnicas aparecen en un periodo de 5 mUI/mL, DHL 102 UI/L.
aos, se ha reportado que hasta el 23% de los pacientes pre- Se realiza ultrasonido (USG) testicular (fig. 1) donde se
senta tumor metacrnico ms de 10 aos despus6. La inci- observa imgen heterognea que ocupa el 70% del parnqui-
dencia de cncer testicular bilateral vara dependiendo de ma testicular compatible con neoplasia, se realiza TAC sim-
los reportes publicados, se encontr hasta el 1% en la serie ple y contrastada el 22/01/13 (fig. 2), sin evidencia de
del MD Anderson, 1.2% en el Memorial Sloan Kettering Can- actividad tumoral retroperitoneal.
cer Center y 1.9% en el Institute Gustave Roussy7-9. Se realiza orquiectoma radical izquierda el da 24/05/13,
El objetivo del presente artculo es reportar un caso de encontrndose tumoracin testicular de aproximadamente
tumor testicular metacrnico, a los 19 aos del primer tu- 5 x 3 cm, cordn testicular no indurado, con reporte de
mor testicular, siendo de relevancia, ya que es la diferencia histopatologa de seminoma clsico (figs. 3 y 4), sin tumor
de tiempo ms amplia reportada en nuestro pas, as co- en borde quirrgico, sin infiltracin a la tnica albugnea ni
mo describir su manejo mdico y quirrgico por las caracte- vascular. Marcadores tumorales posquirrgicos: AFP 1.95
rsticas de la neoplasia. ng/mL, FBHGC 1.14 mUI/mL, DHL 101 UI/L; clasificndose
como tumor testicular izquierdo metacrnico pT1N0M0S0
con EC IA. Presenta antgeno prosttico especfico (APE) de
Presentacin del caso
0.27 ng/mL y testosterona de 0.08 ng/mL, se inicia trata-
Masculino de 52 aos de edad, sin antecedentes de impor- miento de reemplazo hormonal tpico, se decide manejo
tancia, slo ndice tabquico de 17 y etilismo social. Inicia expectante y vigilancia.
su padecimiento actual hace 19 aos, al notar aumento de
consistencia y volumen de testculo derecho, que se hizo Discusin
progresivo, sin cambios de coloracin ni temperatura local,
acompaado de dolor punzante, intermitente, que se des- Se ha encontrado asociacin de mayor riesgo de tumores con-
encadenaba con la deambulacin sin llegar a la incapaci- tralaterales en los pacientes con antecedente de tumores tes-
dad, disminuyendo con el reposo; acude con facultativo ticulares germinales con remisin completa de la enfermedad,
quien prescribe antibiticos y antiinflamatorios, sin mejo- debido a la carcinogenicidad de la radioterapia o quimiote-
ra, por lo que es enviado a nuestra Institucin donde se rapia administrada, causada probablemente a una alta
182L. Almazan-Trevio et al
Figura 1 Ultrasonido testicular Doppler, donde se observa imagen heterognea que ocupa el 70% del parnquima testicular com-
patible con neoplasia.
sensibilidad caracterstica del estmulo carcinognico8. Asimis- tumor testicular sincrnico, mientras que 287 (9.7%) pacien-
mo, veremos un incremento en la incidencia de metacronici- tes en un promedio de 63 meses (5 aos y 3 meses) desarro-
dad en los tumores testiculares debido a la mayor sobrevida de llaron un tumor metacrnico contralateral. Esto equivale a
los pacientes diagnosticados de manera temprana, en quienes un riesgo acumulado a 15 aos para el desarrollo de tumores
recibieron un tratamiento efectivo en la primera terapia. testiculares del 1.9%. Los pacientes menores de 30 aos de
El seminoma es el tumor testicular contralateral ms fre- edad al diagnstico de tumor seminomatoso, tuvieron ma-
cuentemente encontrado, esto est relacionado a la edad yor riesgo a 15 aos de 3.1% vs. 1.2% en hombres mayores de
de presentacin del primer tumor testicular. El seminoma es 30 aos8. En el Memorial Sloan Kettering Cancer se report
ms frecuente en pacientes mayores de 30 aos, como es el una incidencia de cncer testicular bilateral de 1.5% en una
caso de nuestro paciente. revisin de 50 aos. En pacientes con tumor testicular, el
En 2005 Fossa et al.10, report los resultados de estudio contralateral tiene 25 veces ms de riesgo relativo de desa-
SEER de tumores testiculares contralaterales sincrnicos y rrollar otro tumor. El hallazgo en el testculo contralateral
metacrnicos, hubo 29,515 hombres con cncer testicular de microlitiasis por USG, incrementa el riesgo de tener un
entre 1973 y 2001, de stos, 175 (5.9%) se presentaron con tumor germinal testicular 30 veces1,11.
Figura 2 Tomografa abdominoplvica sin evidencia de actividad tumoral retroperitoneal.

Tumor testicular metacrnico 19 aos despus 183
Figura 3 Reporte de histopatologa de seminoma clsico (tin- Figura 4 Clulas neoplsicas y bandas de fibrina con clulas
cin de hematoxilina & eosina). inflamatorias, caractersticas del seminoma.
El intervalo mayor de tiempo reportando entre tumores 2. Che M, Tamboli P,Ro JY, et al. Bilateral testicular germ cell tu-
metacrnicos en la literatura mdica ha sido en una serie mors: twenty-year experience at M. D. Anderson Cancer Cen-
(Schreiber et al., 1987) de hasta 32 aos6. ter. Cancer 2002;95(6):1228-1233.
3. McGlynn KA, Cook MB. The Epidemiology of Testicular Cancer.
In: Foulkes WD, Kooney KA, (editors). Male reproductive can-
Conclusin cers: Epidemiology, pathology, and genetics. New York: Sprin-
ger; 2010. p.51-83.
Los tumores testiculares metacrnicos son una entidad rara, 4. Morales-Barrera R, Valverde C, Rodn J, et al. Bilateral testicu-
siendo el tratamiento de eleccin para ambos tumores la lar germ cell tumours: a single hospital experience. Clin Transl
ciruga radical y el tratamiento adyuvante correspondiente Oncol 2010;12(4):299-302.
al EC. No debemos olvidar que es crucial implementar el 5. Lee EK, Holzbeierlein JM. Management of the contralateral tes-
reemplazo hormonal en los casos que as lo ameriten. ticle in patients with unilateral testicular cancer. World J Urol
2009;27(4):421-426.
6. Veltchev LM, Kalniev MA, Todorov TA. Metachronous seminoma
Conflicto de intereses 16 years later early detection and management. Case report.
Journal of IMAB 2009;1:69-71.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. 7. James FV, James FV, Kumar A, et al. Metachronous bilateral
testicular germ cell tumors: report of two cases. J Cancer Res
Ther 2009;5(3):206-207.
Financiamiento 8. Buchler T, Kubankova P,Boublikova L, et al. Detection of se-
cond malignancies during long-term follow-up of testicular can-
No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo. cer survivors. Cancer 2011;117(18):4212-4218.
9. Theodore C, Terrier-Lacombe MJ, Laplanche A, et al. Bilateral
germ-cell tumours: 22-year experience at the Institut Gustave
Bibliografa Roussy. Br J Cancer 2004;90(1):55-59.
10. Fossa SD, Chen J, Schonfeld SJ, et al. Risk of contralateral tes-
1. Karellas ME, Damjanov I, Holzbeierlein JM. ITGCN of the testis, ticular cancer: a population-based study of 29,515 U.S. men. J
contralateral testicular biopsy and bilateral testicular cancer. Natl Cancer Inst 2005;97(14):1056-1066.
Urol Clin North Am 2007;34(2):119-125; abstract vii. 11. Feria-Flores M, Gutirrez-Lerma R, Lara-Miranda SC, et al.
Metachronous bilateral testicular tumor associated with micro-
lithiasis. Rev Mex Urol 2011;71(1):26-30.
Rev Mex Urol 2014;74(3):184-186

Caso clnico
Uropata obstructiva no dilatada, complicacin no reportada, en

prostatectoma radical retropbica
E. Patio-Gonzleza,*, C. A. Leos-Gallegosb, C. Leos-Acostab y M. A. Sau-Hernndezc
a
Residencia de Quinto Ao en la Especialidad de Urologa, Departamento de Urologa, Hospital Regional ISSSTE, Monterrey, N. L., Mxico
b
Departamento de Urologa, Hospital General Fernando Ocaranza, Hermosillo, Son., Mxico
c
Departamento de Nefrologa, Hospital General Fernando Ocaranza, Hermosillo, Son., Mxico
Palabras clave Resumen El presente artculo pretende dar a conocer una complicacin no reportada en la
Complicaciones; literatura mdica, presentada en pacientes sometidos a prostatectoma radical retropbica.
Prostatectoma La obstruccin renal tpicamente se caracteriza por hidronefrosis e hidrourter. Bajo ciertas
radical; Uropata circunstancias, algunos pacientes con presencia de insuficiencia renal clnica, los estudios de
obstructiva no radiologa no demuestran dilatacin de los componentes urinarios, lo que desva el diagnstico
dilatada; Mxico. hacia una insuficiencia prerrenal o renal.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 65 aos, al cual se le realiz prostatectoma
radical retropbica sin complicaciones en el transquirrgico, posteriormente desarroll insu-
ficiencia renal aguda, oliguria y edema; sin contar con antecedentes para desarrollar insuficien-
cia aguda prerrenal o renal, los estudios radiolgicos no mostraron dilatacin renal o ureteral.
Al no responder a la terapia convencional, se decidi derivar la va urinaria por medio de nefros-
toma abierta derecha, como nica opcin, resolvindose la insuficiencia renal aguda, y obte-
nindose volmenes urinarios elevados. Debido a la adecuada respuesta, se le realiz reimplan-
tacin ureteral bilateral.
El sndrome de uropata obstructiva no dilatada es una patologa clnica poco conocida, se debe
de tomar en cuenta como una complicacin en la prostatectoma radical retropbica.
KEYWORDS Nondilated obstructive uropathy: an unreported complication in retropubic radical

Complications; prostatectomy
Radical
prostatectomy; Abstract The aim of the present case was to provide information on a complication in retro-
Nondilated pubic radical prostatectomy that has not been reported on in the medical literature. Re-
obstructive uropathy; nal obstruction is typically characterized by hydronephrosis and hydroureter. Under certain
* Autor para correspondencia: Av. Adolfo Lpez Mateos N 122, Colonia Burcratas Federales, C.P. 64380, Monterrey, N. L., Mxico. Telfo-
no: (81) 1221 5256. Correo electrnico: patinomd@gmail.com (E. Patio-Gonzlez).
Uropata obstructiva no dilatada, complicacin no reportada, en prostatectoma radical retropbica 185
circumstances, the radiologic studies of some patients with clinical renal failure do not show
Mexico. any dilatation of the urinary components, deflecting the diagnosis towards pre-renal or renal
failure.
A 65-year-old man that underwent retropubic radical prostatectomy with no intraoperative
complications later developed acute renal failure, oliguria, and edema. His clinical background
did not explain the development of acute pre-renal or renal failure and the radiologic studies
showed no renal or ureteral dilatation.
The patient did not respond to conventional therapy and so, as the only option, a urinary diver-
sion through a right open nephrostomy was performed. The acute renal failure was resolved,
with high urine output. Given the adequate response, bilateral ureteral reimplantation was
then performed.
Nondilated obstructive uropathy syndrome is a little-known clinical pathology and should be
taken into account as a possible complication in retropubic radical prostatectomy.
reservados.
Introduccin ultrasonido renal el cual no mostr dilatacin del sistema

colector, vejiga vaca, por lo que se hizo un diagnstico de
La obstruccin renal bilateral tpicamente se caracteriza probable insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. Al
por hidronefrosis-hidrourter1. De cualquier manera, bajo no haber mejora, el Servicio de Nefrologa decidi hemo-
ciertas circunstancias, a pesar de la presencia de insuficien- dializar. Se realiz tomografa axial simple el 23 de junio de
cia renal sintomtica, los estudios de imagen fallan en de- 2011, sin encontrar evidencia de colecciones u obstruccin
mostrar hidronefrosis-hidrourter; en esto consiste el renal bilateral. Sigui siendo manejado por Nefrologa,
sndrome de uropata obstructiva no dilatada2. Este puede como insuficiencia renal intrnseca. Contino en anuria y con
ser el resultado de varias condiciones clnico-patolgicas in- persistencia de azoados elevados, as como bajo tratamien-
cluyendo, deshidratacin, hipotensin, oliguria severa, obs- to con hemodilisis. Se realiz de nuevo el ultrasonido, se
truccin aguda temprana e inhabilidad del sistema conductor descart trombosis de vasos renales y no se evidenci ecta-
para dilatarse debido a procesos infiltrativos metastsicos de sia de los sistemas colectores.
origen abdominoplvico3,4. Entre las complicaciones reporta- Se decidi colocar catteres doble J, pensando en una
das en la literatura mdica en los pacientes sometidos a obstruccin sin dilatacin, estos no se pudieron ubicar debi-
prostatectoma radical abierta retropbica, no se encontr do a los cambios de la ciruga radical de prstata; se intent
este sndrome entre las complicaciones5-7. por va percutnea, lo cual no fue exitoso.
El objetivo de presente trabajo es dar a conocer, median- El 5 de julio de 2011, un mes posterior al procedimiento
te la presentacin de un caso, una complicacin de la pros- quirrgico, al no encontrar otras opciones se realiz nefros-
tatectoma radical retropbica, rara vez presentada y no toma unilateral abierta por lumbotoma posterior derecha,
reportada en la literatura mdica. Se documenta el proceso no se apreci hidronefrosis en el procedimiento, ste fue
de diagnstico y resolucin del mismo. realizado sin complicaciones. Al da siguiente, el paciente
present diuresis por nefrostoma de 5,750 mL durante
Presentacin del caso el primer turno, posteriormente sus gastos fueron de hasta
10 L diarios, regulndose a valores de volumen urinario nor-
Masculino de 65 aos de edad, con antecedentes de impor- males posteriormente.
tancia: hipertensin arterial de ms de 25 aos de evolucin Los estudios de laboratorio del 7 de julio de 2011, mostra-
tratada con captopril; siendo valorado en consulta por pre- ron los siguientes parmetros en qumica sangunea: urea 32
sentar APE de 6.33 ng/dL, fraccin libre de 8%. A la explora- mg/dL, creatinina 3.4 mg/dL, BUN 15 mg/dL, sodio 132
cin fsica se encuentra prstata adenomatosa, por lo que mEq/L, potasio 3.2 mEq/L, cloruro 103 mEq/L. Al disminuir
se realiza biopsia transrectal, hallndose adenocarcinoma la fase polirica, el paciente se egresa. Seguidamente, se
de prstata Gleason 5 (3+2). Por lo que se program para realiza reimplante ureteral bilateral tipo Lich-Gregoir el 24
prostatectoma radical retropbica, este procedimiento se de agosto de 2011. Das posquirrgicos present diuresis
realiz el 15 de junio del 2011, sin complicaciones y con un mayor a 5 L en 24 horas; cedi la fase polirica y se egres.
sangrado aproximado de 600 mL. Posterior al evento quirr- Sus laboratorios del 25 de agosto de 2011, fueron los si-
gico, el paciente evolucion adecuadamente, pero no se guientes: glucosa 162 mg/dL, BUN 6.00 mg/dL, urea 13 mg/
apreci diuresis a travs de la sonda transuretral, el drenaje dL, creatinina 1.2 mg/dL.
inicialmente de 70 mL, serohemtico, fue cediendo paulati-
namente. A los 3 das posquirrgicos, se apreci elevacin Discusin
de azoados: urea 109 mg/dL, creatinina 9.2 mg/dL, potasio
4.98 mEq/L, sodio 132.5 mEq/L, cloruro 108 mEq/L; se El sndrome de uropata obstructiva no dilatada puede re-
apreci adems edema escrotal importante. Se solicit sultar de diversas condiciones clnico-patolgicas, asociado
186 E. Patio-Gonzlez et al
con la ausencia de visualizacin de hidronefrosis-hidrour- Agradecimientos

ter en ultrasonido y tomografa, a pesar de la obstruccin
renal y elevacin de azoados. En el caso que presentamos Al personal del Hospital General Fernando Ocaranza, Her-
nos encontramos por primera vez ante esta situacin, la de- mosillo, Son., Mxico, por sus atenciones y darnos la oportu-
cisin de realizar la nefrostoma fue como medida de rescate, nidad de trabajar con ellos.
ya que el paciente no present mejora para el tratamiento de
nefropata intrnseca. Se realiz unilateralmente debido a que
no estbamos seguros de que iba a resultar beneficiosa para el Bibliografa
mismo. Hemos demostrado con este caso, que un paciente
con ambos riones funcionales que se presenta con datos de 1. Chin GK, McGonigle RJ. Non-surgical cause of hydronephrosis:
uremia debe presumirse que muestra obstruccin renal, in- retroperitoneal fibrosis. Intern Med J 2007;37(2):136137.
dependientemente de lo que manifiesten los estudios de 2. Macaulay AC, Kayode L, Nnonyelum TC. Non dilated obstructive
uropathy an unrecognized cause of acute renal failure in hos-
imagen.
pitalized US patients; three cases reports seen over 6 months in
a northwestern Wisconsin Nephrology practice. Renal Failure
Conclusiones 2010;32(10):1226-1229.
3. Naidich JB, Rackson ME, Mossey RT, et al. Non dilated obstructi-
El sndrome de uropata obstructiva no dilatada es un sn- ve uropathy; percutaneous nephrostomy performed to reverse
drome poco conocido, que se asocia a procesos neoprolife- renal failure. Radiology 1986;160:653-657.
rativos principalmente, pero tambin a eventos quirrgicos 4. Lyons K, Philip M, Collin E. Obstructive uropathy without dilata-
tion: a potential diagnosis pitfall. British Medical Journal
como la prostatectoma radical suprapbica; ste debe de
1988;296:1517-1518.
tomarse en cuenta como una complicacin, el cual no es lo
5. Leos Gallegos CA, Serdio Satillana MA, Rodriguez Zamudio MA,
comn, pero posible. et al. Prostatectoma radical. Experiencia Hospital General C
ISSSTE. Hermosillo, Sonora. Rev Mex Urol 2005;65(2):93-96.
Conflicto de intereses 6. Constantinos A, Stavros IT, Andreas S, et al. Short and long-term
complications of open radical prostatectomy according to the
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. Clavien classification system. BJU Int 2008;103:336-340.
7. Lppenberg B, Noldus J, Holz A, et al. Reporting complications
after open radical retropubic prostatectomy using the Martin
Financiamiento Criteria. J Urol 2010;184:944-948.

Rev Mex Urol 2014;74(3):187-189

Caso clnico
Pancreatitis posterior a reseccin transuretral de prstata
A. Berber-Deseusaa, J. E. Rosas-Navaa,b,*, J. de los Santos-Gonzleza, A. Vela-Mollinedoa,

F. Balanzario-Cuevasa, M. Almanza-Gonzleza, L. Almazan-Trevioa, J. Moreno-Cabreraa,
V. Corona-Montesa y H. Manzanilla-Garcac
a
Servicio de Urologa, Hospital General de Mxico, Mxico D.F., Mxico
b
Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico D.F., Mxico
c
Jefatura del Servicio de Urologa, Hospital General de Mxico, Mxico D.F., Mxico
Palabras clave Resumen La pancreatitis aguda post-reseccin transuretral de prstata (RTUP) es una
Pancreatitis aguda complicacin reportada con poca frecuencia, dicha situacin puede condicionar retraso en el
post-RTUP; diagnstico si no se considera como posibilidad, lo que requiere identificar el cuadro clnico
Complicaciones post- (dolor abdominal localizado en epigastrio de moderada a gran intensidad), la determinacin de
RTUP; Pancreatitis y enzimas pancreticas y la toma de estudios de imagen a tiempo. Se reportan 2 casos de paciente
frmacos; Mxico. que desarrollan pancreatitis aguda post-RTUP, los cuales presentan evolucin trpida con falla
multiorgnica, que condiciona la muerte de ambos pacientes.
KEYWORDS Pancreatitis after transurethral resection of the prostate

Post-TURP acute
pancreatitis; Post- Abstract Acute pancreatitis following transurethral resection of the prostate (TURP) is a litt-
TURP complications; le-reported complication. If not considered a diagnostic possibility it can condition diagnostic
Pancreatitis and delay. The clinical symptoms must be identified (moderate to very intense abdominal pain loca-
drugs; Mexico. ted in the epigastrium), pancreatic enzymes must be determined, and imaging studies carried
out. Two cases are reported herein of patients that developed post-TURP acute pancreatitis.
Their progression was indolent and both patients presented with multiorgan failure resulting in
their deaths.
reservados.
* Autor para correspondencia: Dr. Balmis N 148, Colonia Doctores, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06720, Mxico D.F., Mxico. Telfono:
(55) 2789 2000, ext. 1031. Correo electrnico: emmanuelrosasnava@yahoo.com.mx (J. E. Rosas-Nava).
188 A. Berber-Deseusa et al
Introduccin evolucin trpida, implementndose apoyo mecnico-venti-

latorio y manejo de aminas, con elevacin de azoados, por
Renner inform el primer caso de pancreatitis aguda post- lo que se manej con sustitucin de la funcin renal. Luego
operatoria secundaria a reseccin transuretral de la prsta- present desequilibrio metablico e hidroelectroltico, evi-
ta (RTUP) comprobada en la autopsia, postulando que la dencindose deterioro hemodinmico, acidosis metablica
actividad de la tripsina es la causante de los cambios anato- refractaria, lo cual finalmente lo lleva a la defuncin.
mopatolgicos de la pancreatitis aguda. En la Clnica Mayo
durante los aos de 1946 a 1961, se efectuaron ms de
16,000 RTUP, de las cuales nicamente 6 pacientes presen- Discusin
taron pancreatitis postoperatoria. Stenner et al. en 1991
La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del
present 4 casos de pancreatitis post-RTUP1.
pncreas. La etiologa en el 80% a 90% de los casos est con-
dicionada por la presencia de clculos biliares y alcoholis-
Presentacin de los casos mo, el restante 10% a 20% es por enfermedad idioptica,
traumatismos, procedimientos quirrgicos, frmacos, infec-
Caso 1 cin y toxinas. La enfermedad inicia con la activacin de
zimgenos digestivos dentro de clulas acinares, las cuales
Masculino de 66 aos de edad, con antecedente de taba-
lesionan y desencadenan una gran respuesta inflamatoria.
quismo y etilismo ocasional. Posterior a la RTUP, en la que
Sus complicaciones son sepsis, choque e insuficiencia respi-
se resecaron 10 g en 65 minutos, con perforacin de cpsula
ratoria y renal. En los pacientes sometidos a RTUP, el diag-
prosttica de 1 mm, el paciente tuvo una evolucin adecua-
nstico de pancreatitis es de exclusin2. Hay varios frmacos
da; sin embargo, present a las 24 horas del postoperatorio
como la furosemida que podra daar la perfusin pancre-
dolor abdominal, distensin, intolerancia a la va oral y da-
tica por la diuresis y disminuir el volumen intravascular,
tos francos de irritacin peritoneal, por lo que se realiz
afectando el flujo sanguneo, lo que puede conducir a isque-
laparotoma exploradora (LAPE). Se encontr presencia de
mia3,4.
lquido de irrigacin en espacio de Retzius, sin evidencia de
El mecanismo exacto todava no est claro, existen varias
perforacin vesical, cavidad peritoneal sin lquido. Se reali-
hiptesis incluyendo la estimulacin exocrina del pncreas
zaron estudios de laboratorios (tabla 1). La tomografa axial
por la furosemida o hipersensibilidad de una respuesta in-
computarizada (TAC) abdominal evidencia pancreatitis,
munolgica3.
Balthazar E, derrame pleural derecho del 10% (fig. 1). Se
traslad a Unidad de Terapia Intensiva (UTI), estadificndo- La pancreatitis aguda es una complicacin muy poco fre-
se como pancreatitis aguda grave, escala de APACHE II de cuente reportada tras la realizacin de RTUP, lo cual puede
11, con insuficiencia renal aguda. condicionar retraso en el diagnstico si no se considera
Presenta evolucin trpida con inestabilidad hemodinmi- como posibilidad, esto requiere identificar el cuadro clnico
ca, deterioro respiratorio que requiere apoyo mecnico- (dolor abdominal localizado en epigastrio de moderada a
ventilatorio y aminas, evidencindose deterioro progresivo gran intensidad), la determinacin de enzimas pancreticas
de la funcin renal, empeorando su estado general y falle- y toma de estudios de imagen a tiempo.
ciendo finalmente. En nuestros pacientes se tuvo un tiempo quirrgico pro-
medio de 55 minutos, se realiza tiempo de reseccin de la
prstata mayor a 40 minutos, resecndose un promedio de
Caso 2 17.5 g, llevndose a cabo con resectoscopio tipo Iglesias de
Masculino de 69 aos de edad, con antecedente de enfer- 26 Fr, y utilizndose para la irrigacin solucin inyectable.
medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tabaquismo y Ambos pacientes fueron manejados en el transoperatorio y
etilismo ocasional. Posterior a la RTUP, en la que se reseca- durante el postoperatorio con furosemida. Uno de los pa-
ron 25 g en 45 minutos, el paciente present en las primeras cientes presenta perforacin de la cpsula prosttica que
24 horas del postoperatorio dolor abdominal localizado en requiri LAPE. Ambos pacientes presentan leucocitosis con
epigastrio difuso. Se tomaron estudios de laboratorios (tabla elevacin de enzimas pancreticas y aumento de azoados,
1). La TAC abdominal con evidencia de pancreatitis, Bal- con desarrollo de pancreatitis en las primeras 24 horas del
thazar E (fig. 2). Present dificultad respiratoria, respuesta postoperatorio, clasificndose en los 2 casos como pancrea-
inflamatoria sistmica, insuficiencia renal aguda, fue trasla- titis aguda grave (Balthazar E), sin evidencia de obstruccin
dado a UTI, con clasificacin de APACHE II de 16. Present a nivel de la va biliar. Ambos pacientes presentan evolucin
Tabla 1 Valores o resultados de estudios de laboratorio practicados en ambos pacientes
Hb/Hct g/dL Glucosa mg/ Creatinina APACHE II

Paciente Amilasa U/l Lipasa U/l /% Leucocitos dL mg/dL Puntaje/orden
1 1,252 895 12.6/38.9 15.9 107 1.3 11

2 1,820 2,111 14.8/46 30.7 177 4.3 16
Hb: hemoglobina; Hct: hematocrito.

Pancreatitis posterior a reseccin transuretral de prstata 189
Figura 1 Caso 1. Tomografa axial computarizada abdominal Figura 2 Caso 2. Tomografa axial computarizada abdominal
con evidencia de pancreatitis, Balthazar E y derrame pleural con evidencia de pancreatitis, Balthazar E.
derecho del 10%.
Financiamiento
trpida con insuficiencia renal aguda, deterioro ventilatorio
y circulatorio, con defuncin en ambos casos. No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
Conclusiones
Bibliografa
La pancreatitis aguda post-RTUP es una complicacin repor-
tada con muy poca frecuencia. Las comorbilidades como el 1. Stenner J, Gabilonodo-Navarro F, Sanchez-Montiel JA. Pancrea-
titis Post Reseccin transuretral de Prostata, informe del caso
tabaquismo y etilismo se han reportado en casos previos de
de cuatro enfermos. Rev Mex Urol 1991;51(1):24-28.
pancreatitis aguda post-RTUP1; tiempos de reseccin pro-
2. Brunicardi FC, Andersen DK, Billar TR, et al. Sshwartz Principios
longados, situaciones que condicionen hipoxia, choque, pe- de Cirugia. 8 edicin. Vol II. Mxico: McGraw Hill Interamerica-
ritonitis, as como el uso de ciertos frmacos, como el caso na Editores; 2006.
de la furosemida, pueden contribuir y ser un factor impor- 3. Chao TC, Chao JY. Furosemide and pancreatitis Importance of
tante en el desarrollo de pancreatitis post-RTUP con evolu- dose and latency period before reaction. Can Fam Physician
cin trpida, que provoque falla multiorgnica la cual 2013;59(1):45.
condiciona alta mortalidad y morbilidad. 4. Kaurich T. Drug-induced acute pancreatitis. Proc (Bayl Univ Med
Cent) 2008;21(1):77-81.
Conflicto de intereses
Rev Mex Urol 2014;74(3):190-192

Caso clnico
Reparacin laparoscpica de una lesin de vena cava producida

por una engrapadora durante una nefrectoma laparoscpica
E. I. Bravo-Castroa,*, J. G. Campos-Salcedob, A. Sedano-Lozanoc, J. J. Torres-Salazarc, J.

J. Torres-Gmeza, J. A. Casteln-Martneza, J. C. Lpez-Silvestrec, M. . Zapata-Villalbac,
C. E. Estrada-Carrascoc, H. Rosas-Hernndezc, C. Daz-Gmezc, J. J. Islas-Garcaa, J.
Aguilar-Colmeneroa e I. A. Martnez-Alonsoa
a
Residencia en la Especialidad de Urologa, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Mxico D.F., Mxico
b
c
Palabras clave Resumen La nefrectoma laparoscpica tiene ms de 2 dcadas, en las que empezaron los
Nefrectoma; primeros reportes. Se han demostrado los grandes beneficios de esta tcnica quirrgica en
Laparoscopa; Lesin relacin a la ciruga abierta o tradicional. Al igual que la ciruga abierta, la ciruga laparoscpica
en vena cava; no est exenta de complicaciones, las cuales pueden ir de lesiones inadvertidas leves, hasta
Reparacin lesiones graves o catastrficas.
laparoscpica; Se presenta el caso de un paciente sometido a nefrectoma laparoscpica, donde se manifiesta
Mxico. como complicacin una lesin en vena cava, hacindose la reparacin por esta misma va sin
necesidad de convertirla a ciruga abierta.
Creemos que la experiencia del cirujano laparoscopista es importante para resolver este tipo de
problemas.
Las lesiones graves en ciruga laparoscpica generalmente la convierten en ciruga abierta; de-
pendiendo del caso y la experiencia del cirujano, stas pueden ser reparadas por la misma va.
KEYWORDS Laparoscopic repair of a stapler-induced lesion in the vena cava during laparoscopic
Nephrectomy; nephrectomy
Laparoscopy; Lesion
in vena cava; Abstract The first reports on laparoscopic nephrectomy appeared more than 2 decades ago
Laparoscopic repair; and the great benefits of this surgical technique have been demonstrated in relation to open or
Mexico. conventional surgery. As is the case with open surgery, laparoscopic surgery is not exempt from
* Autor para correspondencia: Blvd. Manuel vila Camacho s/n, Lomas de Sotelo, Av. Industria Militar y General Cabral, Delegacin Miguel
Hidalgo, C.P. 11200, Mxico D.F., Mxico. Telfono: (01) 5557 3100, ext. 1704. Correo electrnico: briv_edca@hotmail.com (E. I. Bravo-Cas-
tro).
Reparacin laparoscpica de vena cava inferior en nefrectoma laparoscpica 191
complications, which can range from slight undetected lesions to severe or catastrophic ones.
We present herein the case of a patient that, while undergoing laparoscopic nephrectomy, had
the complication of a lesion in the vena cava, which was resolved during the same procedure
with no need to convert to open surgery. It is our opinion that the experience of the laparosco-
pic surgeon is important for resolving this type of problem.
Laparoscopic surgery generally is converted to open surgery in the face of severe lesions. De-
pending on the case and the experience of the surgeon, such events can be repaired without the
need for conversion.
reservados.
Introduccin el que se le propone la realizacin de una nefrectoma sim-

ple derecha por abordaje laparoscpico.
Desde la primera nefrectoma laparoscpica realizada en
1991 por enfermedad renal benigna por Clayman et al.1, la
laparoscopa para enfermedades renales malignas as como Descripcin del procedimiento
nefrectoma del donador sano ha crecido rpidamente; en El paciente fue informado acerca del diagnstico y procedi-
mltiples centros urolgicos en todo el mundo se han realiza- miento a realizar obtenindose el consentimiento informa-
do cirugas renales laparoscpicas ms extensas y compli- do; se procede a la aplicacin de anestesia general, se
cadas. Existen claras ventajas de la ciruga renal laparosc- coloca sonda uretral de 16 Fr; posterior a ello es colocado
pica sobre la ciruga abierta incluyendo disminucin el dolor en decbito lateral derecho, sostenido por los brazos articu-
postoperatorio, disminucin de la estancia hospitalaria, as lados de la mesa quirrgica. Una vez instalado el campo
como incorporacin ms rpida a las actividades diarias y operatorio, se realiz una incisin de 1 cm lateral al ombli-
mejores resultados cosmticos2. go, para la introduccin del puerto de Blunt Tip, una vez
Sin embargo, la ciruga renal laparoscpica est asociada alcanzado un neumoperitoneo adecuado (15 mmHg) se in-
con cambios y complicaciones nicas comparadas con la ci- trodujo la cmara de 30 grados; se realiz laparoscopa
ruga abierta, en varias series de ciruga renal laparoscpica diagnstica y bajo visin directa se instalaron 3 puertos, uno
se ha reportado un rango de complicaciones desde el 5% de 10 mm y 2 de 5 mm, en punto medio del arco subcostal,
hasta el 13.3%, con un rango de conversin a ciruga abierta a nivel medio entre la espina ilaca anterosuperior y la c-
del 4% al 7.5%3-6. mara, y otro sobre cresta ilaca. Se us electrobistur bipo-
Las complicaciones vasculares son comunes, en un meta- lar y electrocoagulacin por radiofrecuencia (Ligasure). Se
anlisis sobre las complicaciones de la ciruga renal laparos- comenz por la separacin del colon ipsilateral para la ex-
cpica donde se revisan las diferentes tcnicas, se encontr posicin del retroperitoneo. La diseccin y liberacin del
que el trauma venoso es la complicacin vascular que se rin se realiz en bloque. Localizando de manera inicial
presenta con mayor frecuencia, con un ndice de conversin el urter, se secciona y se sella con clips de 10 mm, poste-
muy alto a ciruga abierta excepto en la nefrectoma parcial riormente la diseccin se realiza ms proximal hasta al-
laparoscpica7. canzar el hilio renal, seguidamente se realiza diseccin e
Las lesiones de la vena cava pueden ser de origen traum- identificacin cuidadosa de la vena y arteria renal; para la
tico o iatrognico, durante la nefrectoma suelen ocurrir en ligadura de la arteria renal se utiliz Hem-o-lok, para la liga-
la pared lateral, el manejo habitual es la reparacin prima- dura de la vena se introdujo engrapadora ENDO-GIATM ATW
45 mm, de la marca Ethicon Endosurgery con cartucho
ria con sutura individual de material no absorbible cuando
vascular blanco con 6 hileras de grapas, engrapando la vena
las lesiones son menores al 50% de la circunferencia, mien-
renal, sin embargo, al retirar la engrapadora se encuentra
tras que las lesiones mayores al 50% ameritan parche venoso
que la lnea de grapas no se realiz de manera adecuada, se
o de peritoneo; las lesiones de la pared posterior son ms
observa presencia de una lesin de aproximadamente 1 cm
complejas en su reparacin cuando existe destruccin masi-
en la pared lateral de la vena cava, se procede a la aspira-
va de la vena cava inferior infrarrenal, sta puede ser ligada
cin de manera inmediata y se realiza reparacin primaria
completamente, tolerndolo de manera adecuada el pa-
con Prolene doble armado 5-0 (fig. 1), se verifica adecua-
ciente8.
da reparacin, se contina con la diseccin del polo su-
El motivo de este reporte es describir nuestra de expe-
perior retirando la pieza quirrgica, se verifica adecuada
riencia del abordaje de una lesin advertida de vena cava
hemostasia, se retiran puertos con visin directa; se coloca
inferior, mediante reparacin por la va laparoscpica.
un drenaje de 1/8, se cierran heridas de los puertos dando
por terminado el procedimiento.
Presentacin del caso
Masculino de la sexta dcada de la vida, sin antecedentes Resultados
de enfermedades crnicas, con un diagnstico de exclusin La duracin del procedimiento fue de 280 minutos, el tiempo
renal derecha secundaria a enfermedad litisica, motivo por de la reparacin fue de 40 minutos, con prdida sangunea
192 E. I. Bravo-Castro et al
manejo de la patologa quirrgica renal en casos selecciona-

dos, no se encuentra exenta de complicaciones, siendo la
principal el sangrado transoperatorio por lesin vascular.
Existen varios factores que determinan la posibilidad de una
reparacin laparoscpica, inicialmente el cirujano urlogo
laparoscopista debe tener una amplia experiencia y sobrada
curva de procedimientos laparoscpicos, debiendo estar
siempre abierto a la posibilidad de conversin del procedi-
miento para su resolucin; otro factor determinante son las
condiciones hemodinmicas del paciente, nunca comprome-
tiendo la estabilidad del mismo por el abordaje laparos-
cpico, siempre teniendo en cuenta la posibilidad de la con-
versin; asimismo, otro elemento importante es contar con
Figura 1 Imagen intraoperatoria durante la reparacin prima- la infraestructura hospitalaria adecuada en relacin al ma-
ria. terial quirrgico y laparoscpico, as como apoyo del banco
de sangre en caso de requerirse; por ltimo, un componente
fundamental es la adecuada coordinacin del equipo quirr-
cuantificada de 600 cc, con una estancia hospitalaria de 5 gico que deber encontrarse en sincrona total con el ciruja-
das; el paciente fue manejado en el postoperatorio con es- no, para colaborar de manera activa durante el proce-
quema habitual del dolor, con deambulacin a las 24 horas, dimiento.
present valores de hemoglobina postoperatorios de 9 g/dL,
durante el transoperatorio se aplic un concentrado eritro-
Conclusiones
citario; el drenaje se retir a los 4 das, fue egresado a los 6
das, se encuentra en seguimiento por nuestro Servicio con En nuestra experiencia con este paciente, existieron varios
adecuado control. factores que determinaron el xito en la reparacin prima-
ria de esta complicacin; considerando el principal, la ex-
Discusin periencia del cirujano laparoscopista en el manejo de estas
lesiones.
En los ltimos 20 aos, la laparoscopa ha tenido un gran
impacto en el manejo de pacientes con problemas genitou- Conflicto de intereses
rinarios, ya que presenta una gran cantidad de ventajas
como la disminucin del sangrado, disminucin del dolor Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
postoperatorio, corta estancia hospitalaria y rapidez en la
incorporacin de las actividades diarias, sin embargo re-
quiere de una curva de aprendizaje, as como el dominio
Financiamiento
propio de las complicaciones derivadas del procedimiento, No se recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.
como los problemas relacionados con la insercin de los tr-
cares y la presin de dixido de carbono3.
La curva de aprendizaje vara segn el procedimiento a Bibliografa
realizar, en el caso de la nefrectoma se considera al menos
la realizacin de 50 procedimientos y como mnimo un pro- 1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic ne-
cedimiento a la semana durante el primer ao de entrena- phrectomy: initial case report. J Urol 1991;146:278.
miento; es bien sabido que con el aumento de la experiencia 2. Simon SD, Castle EP, Ferrigni RG, et al. Complications of lapa-
disminuye el nmero de complicaciones3. En un estudio don- roscopic nephrectomy: the Mayo Clinic experience. J Urol
de se reportan los primeros 100 casos de nefrectoma lapa- 2004;171(4):1447-1450.
roscpica, el rango de complicaciones fue alrededor del 3. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H, et al. Complications
of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: review of
13.3%, disminuyendo hasta el 3.6% conforme se continu la
1,311 procedures at a single center. J Urol 2002;168:23.
realizacin de los procedimientos3; en un meta-anlisis pu- 4. Soulie M, Seguin P, Richeux L, et al. Urological complications of
blicado acerca de la experiencia de los diferentes procedi- laparoscopic surgery: experience with 350 procedures at a sin-
mientos laparoscpicos, se encontr que la complicacin gle center. J Urol 2001;165:1960.
intraoperatoria ms frecuente era el sangrado hasta en el 5. Siqueira TM Jr., Kuo RL, Gardner TA, et al. Major complications
1.4%, otros como trauma intestinal en menos del 0.5% y in 213 laparoscopic nephrectomy cases: the Indianapolis expe-
trauma a rgano-slido menos del 0.5%7. rience. J Urol 2002;168:1361.
En una serie de complicaciones relacionadas con la ne- 6. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, et al. Complications of
frectoma, se menciona que una de las complicaciones pro- laparoscopic procedures in urology: experience with 2,407 pro-
cedures at 4 German centers. J Urol 1999;162:765.
ducidas por sangrado se debi a una mala tcnica en el
7. Pareek G, Hedican SP, Gee JR, et al. Meta-analysis of the com-
cierre de la engrapadora sobre la vena renal, que amerit la plications of laparoscopic renal surgery: comparison of proce-
conversin a ciruga abierta para poder controlar el san- dures and techniques. J Urol 2006;175(4):1208-1213.
grado7. 8. Asensio JA, Navarro Soto S, Forno W, et al. Lesiones vasculares
Finalmente, podemos concluir que a pesar de la que la abdominales. El desafo del cirujano traumatolgico. Ciruga
nefrectoma laparoscpica es un mtodo ideal para el Espaola 2001;69(4):386-392.
Rev Mex Urol 2014;74(3):193-196

Caso clnico
Uso de un gel polimrico para evitar migracin durante la

litotripsia en un paciente con litiasis ureteral
E. I. Bravo-Castroa,*, J. G. Campos-Salcedob, J. J. Torres-Gmeza, J. A. Casteln-

Martneza, J. C. Lpez-Silvestrec, M. . Zapata-Villalbac, C. E. Estrada-Carrascoc, H.
Rosas-Hernndezc, C. Daz-Gmezc y J. G. Caldern-Garcac
a
Residencia en la Especialidad de Urologa, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Mxico D.F., Mxico
b
c
Palabras clave Resumen Los resultados de la litotripsia lser en litos ureterales pueden verse afectados por
Polmero; BackStopTM; la retropulsin que sta ocasiona, condicionados por la frecuencia y la energa utilizadas. Se han
Migracin; Lito probado diversos dispositivos antiretropulsin con la finalidad de mejorar las tasas de resolucin
ureteral; Mxico. de los litos, sin costos agregados producidos por la migracin de los mismos. El BackStopTM es
un gel polimrico con termosensibilidad reversa, que ha sido probado en varios estudios con
buenos resultados. El objetivo de esta experiencia es describir la eficacia y la seguridad del
BackStopTM como dispositivo de antiretropulsin, en un paciente con litiasis ureteral de porcin
distal sometido a litotripsia intracorprea con lser holmium.
Se someti a un paciente con litiasis ureteral derecha de porcin distal a ureteroscopa rgida a
litotripsia intracorprea con lser holmium, con fibra de 365 nm, con una energa de 2 J y fre-
cuencia de 8 Hz, previa aplicacin de BackStopTM dentro del urter.
Se realiza litotripsia fragmentando en su totalidad el lito, sin presencia de migracin de frag-
mentos a las cavidades y sin presencia de retropulsin, no se presentaron complicaciones tran-
soperatorias durante la utilizacin del gel.
El BackStopTM es un dispositivo seguro y eficaz para disminuir la migracin en litos ureterales, en
pacientes que son sometidos a ureteroscopa con litotripsia lser.
KEYWORDS Polymer gel use for preventing migration during lithotripsy in a patient with ureteral
Polymer; BackStop; lithiasis
Migration; Ureteral
stone; Mexico. Abstract The results of laser lithotripsy in ureteral stones can be affected by the retropulsion
it causes due to the frequency and energy utilized. Different anti-repulsion devices have been
* Autor para correspondencia: Blvd. Manuel vila Camacho s/n, Lomas de Sotelo. Av. Industria Militar y General Cabral, Delegacin Miguel
Hidalgo, C.P. 11200, Mxico D.F., Mxico. Telfono: (01) 5557 3100, ext. 1704. Correo electrnico: briv_edca@hotmail.com (E. I. Bravo-Cas-
tro).
tested for the purpose of improving stone resolution rates and eliminating the additional cost
produced by stone migration. BackStop Gel is a polymer with reverse thermal sensitivity that
has been tested in various studies with good results. Our aim was to describe the efficacy and
safety of the BackStop as an antirepulsion device in a patient presenting with lithiasis in the
distal third of the ureter who underwent Holmium laser intracorporeal lithotripsy.
A patient with a stone in the distal portion of the right ureter underwent rigid ureteroscopy and
Holmium laser intracorporeal lithotripsy with a 365 nm fiber, 2J of energy, and a frequency of 8
Hz, procedures that were carried out after the application of BackStopGel inside the ureter.
The stone was completely fragmented through the lithotripsy; none of the fragments migrated
to the cavities and there was no retropulsion. There were no intraoperative complications rela-
ted to the use of the gel.
The BackStop is a safe and efficacious tool for reducing ureteral stone migration in patients
undergoing ureteroscopy with laser lithotripsy.
reservados.
Introduccin Presentacin del caso

El tratamiento de eleccin para la litiasis ureteral es la rea- Masculino de la quinta dcada de la vida, sin antecedentes
lizacin de ureteroscopa con litotripsia intracorprea que de enfermedades crnicas, que ingresa por el Servicio de
ha desplazado a la litotripsia extracorprea con ondas de Urgencias refiriendo clico renoureteral izquierdo, secunda-
choque, sin embargo los resultados de la ureteroscopa se rio a una litiasis ureteral izquierda obstructiva en su porcin
ven comprometidos por la retropulsin retrgrada e incluso distal con lito de 12 mL, con 780 UH de densidad documen-
la migracin del lito, que provoca la insercin del mismo tada por tomografa de abdomen simple; motivo por el cual
ureteroscopio, la irrigacin, la onda de lser, la pulsacin de se le propone ureteroscopa rgida izquierda con litotripsia
un litotriptor neumtico o la chispa de un electrodo electro- intracorprea mediante lser holmium.
hidrulico1.
Se ha reportado que existe migracin retrgrada del 3% al Caractersticas del BackStopTM
15% en litos ureterales en su porcin distal2,3 y del 28% en su El BackStopTM es un polmero biocompatible soluble en agua
porcin proximal4,5, cuando esto ocurre se compromete el con propiedades de termosensibilidad inversa, es decir que
resultado final de la ureteroscopa, aumentando los costos se mantiene como un lquido a temperaturas inferiores a
del procedimiento por la necesidad de convertir una urete- 16C y como un gel suave pero inyectable a temperatu-
roscopa rgida a flexible para alcanzar los fragmentos mi- ra ambiente, con una fase de transicin de gel viscoso a la
grados a una posicin ms proximal, adems de incrementar temperatura corporal. El producto se encuentra precargado
el nmero de procedimientos para resolver los fragmentos en jeringas de 2.5 a 5 mL, el cual es proporcionado por un
de tamao significativo desde una ureteroscopa flexible inyector a travs de un catter radiopaco de 3 o 5 Fr. Antes
hasta nefrolitotoma percutnea6,7. de la fragmentacin, el catter se coloca 1 a 2 cm proximal
En respuesta al problema de la retropulsin se han desa- al lito, pasando el catter a travs del canal de trabajo del
rrollado diversos dispositivos mecnicos como el Stone Co- ureteroscopio o por gua fluoroscpica, se comienza la in-
neTM (Boston Scientific, Boston, EUA), Cook N-Trap (Cook yeccin del polmero formando un tapn que impide la mi-
Urological, Spencer, EUA) y PercSys Accordion (Percuta- gracin del lito. Al trmino de la fragmentacin del lito, el
neous System, Palo Alto, EUA)8, alcanzando un nivel de efi- tapn se libera con la irrigacin de solucin salina conven-
cacia; no obstante, utilizan elementos mecnicos que cional, proceso que se acelera usando solucin salina
conllevan el riesgo potencial de traumatismo ureteral o que fra1.
pueden interferir con el funcionamiento adecuado de fuen-
te de energa, adems de obstaculizar con la maniobrabili- Descripcin del procedimiento
dad del ureteroscopio, sin garantizar que los fragmentos Una vez realizado el diagnstico, al paciente se le explica el
ms pequeos sean libres de migracin9. procedimiento a elaborarse y se obtiene su consentimiento
El BackStop TM es un dispositivo de antiretropulsin de para la ejecucin del mismo, posteriormente se ubica
prxima generacin en forma de un polmero soluble en en posicin de litotoma y bajo bloqueo peridural se realiza
agua, con propiedades termosensibles, diseado para pre- uretrocistoscopa, localizando meato ureteral el cual se
venir la migracin durante la ureteroscopa formando un canula con catter Open-End, llevndose a cabo pielografa
tapn en el urter1. Presentamos la experiencia inicial con ascendente; visualizando la posicin del lito, posteriormente
el uso del BackStopTM en el manejo de un paciente con litia- se asciende gua hidroflica hasta las cavidades renales y se
sis ureteral en su porcin distal, sometido a litotripsia intra- retira cistoscopio, previo vaciado vesical. Se introduce urete-
corprea con lser. roscopio rgido ACMI (Gyrus ACMI, Southborough, MA, EUA)
Uso de un gel polimrico para evitar migracin durante la litotripsia en un paciente con litiasis ureteral 195
de 7 Fr (con canal de trabajo de 5.4 Fr), se asciende a tra- de la litiasis ureteral7, incrementando la tasa libre de litiasis
vs del urter con la tcnica de 2 guas proporcionando irri- adems de disminuir la morbilidad del paciente durante la
gacin de solucin salina a travs de sistema inyector (Cook litotripsia ureteral 10; recientemente se ha descrito que
N-Trap), una vez localizado el lito se retira gua que se en- a pesar de la utilizacin de ureteroscopa flexible y litotrip-
cuentra en el canal de trabajo del ureteroscopio y se pasa sia lser, se han manifestado fallas al tratamiento de hasta
catter de 5 Fr del BackStopTM, se administra 2 cm proximal el 25% secundarias a migracin de litos ureterales en su por-
al lito (figs. 1 y 2), se retira el catter y se efecta una pie- cin proximal11.
lografa ascendente corroborando nulo paso del medio de Se han introducido varios dispositivos con la finalidad de
contraste a las cavidades renales, posteriormente se realiza resolver el problema de la retropulsin que condicione mi-
litotripsia con lser holmium con fibra de 365 nm, una po- gracin de los litos, entre ellos, PassportTM Balloon, Litho-
tencia de 18 W, energa de 2 J y frecuencia de 8 Hz (fig. 3); CatchTM, ParachuteTM, Dretler Stone ConeTM y EscapeTM. Cabe
los fragmentos del lito fueron extrados con canastilla de destacar que el PassportTM Balloon, LithoCatchTM y el Para-
nitinol de 4 hilos, se ejecuta la disolucin del polmero con chuteTM no proporcionan suficiente oclusin del urter. El
solucin salina fra hacindose nuevamente pielografa as- Dretler Stone ConeTM est diseado para permitir el paso de
cendente, documentando paso adecuado del medio de con- fragmentos de hasta 3 mm9,12.
traste y la ausencia de fragmentos residuales o migracin de Si bien los elementos mecnicos han demostrado poten-
los mismos, posteriormente se coloca catter ureteral doble cial, la evolucin con geles viscosos se ha considerado una
J de 24 Fr y sonda uretral de 16 Fr, dando por terminado el alternativa valiosa8. En un estudio se utiliz gel con lidoca-
procedimiento. na en litos ureterales en su porcin proximal como mecanis-
mo de antiretropulsin, obteniendo tasas libres de litiasis
del 96% contra el 72% en los que no se haba utilizado13.
Resultados
El BackStopTM fue evaluado en un estudio multicntrico
La duracin del procedimiento fue de 20 minutos, con un controlado y aleatorizado por Rane et al.1, en 68 pacien-
tiempo efectivo de litotripsia lser de 5 minutos, con una tes con litiasis ureteral; los sujetos asignados al azar al gru-
prdida sangunea nula, no se present migracin del lito, no po de BackStopTM experimentaron una tasa ms baja de re-
hubo necesidad de alguna maniobra adicional, no se eviden- tropulsin (8.8%, 3 de 34), estadsticamente significativa
ciaron problemas para la disolucin del polmero, no se pre- (p<0.0002), que el grupo control (52.9%, 18 de 34). No hubo
sent trauma ureteral secundario al uso del polmero y este eventos adversos en el grupo de BackStopTM y se disolvi con
ltimo no interfiri de ninguna manera con la maniobrabili- xito en todos los sujetos1.
dad y visibilidad del ureteroscopio, as como del funciona- Por lo tanto, creemos que el BackStopTM en una alternati-
miento del lser. La evolucin postoperatoria del paciente va eficaz para disminuir la tasa de retropulsin y migracin
fue satisfactoria siendo egresado 24 horas posteriores al pro- de litos ureterales, adems de ser un dispositivo que dismi-
cedimiento, y documentando mediante radiografa de ab- nuye el trauma ureteral secundario a su utilizacin sin inter-
domen en proyeccin KUV, la ausencia de litiasis residual.
ferir en las maniobrabilidad del ureteroscopio y mucho
Discusin
La ureteroscopa y la litotripsia extracorprea con ondas de
choque son las modalidades ms comunes para el tratamiento
Figura 1 Inyector del BackStopTM con catter de 5 Fr, con je- Figura 2 Se introduce catter de 3 Fr de dispositivo Back-
ringa del polmero precargada. StopTM para su aplicacin.
Financiamiento
Bibliografa
1. Rane A, Bradoo A, Rao P, et al. The use of a novel reverse ther-
mosensitive polymer to prevent ureteral stone retropulsion du-
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of technology and technique on clinical practice. J Urol
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applied through deflected working channel of miniureterosco-
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Figura 3 Se observa como los fragmentos son retenidos de 7. Dretler SP. The Stone ConeTM: a new generation of basketry. J
manera satisfactoria por el polmero. Urol 2001;165:1593-1596.
8. Molina WR, Pompeo A, Sehrt D, et al. Uso de un gel polimrico
para evitar retropulsin durante la litotricia intracorprea. Ac-
menos afectando la visibilidad del mismo. A su vez, no se tas Urol Esp 2013;37(3):188-192.
requieren maniobras complejas para su utilizacin, lo cual 9. Dretler SP. Preventing stone migration during ureteroscopy: the
Stone Cone rules. Contemp Urol 2006;18:57.
se refleja en el tiempo adicional del procedimiento, tenien-
10. Elashry OM, Elgamasy AK, Sabaa MA, et al. Ureteroscopic mana-
do adems la ventaja que proporciona sus caractersticas de
gement of lower ure- teric calculi: a 15-year single center ex-
termosensibilidad para la fcil disolucin del polmero una perience. BJU Int 2008;102:1010-1017.
vez que ha sido terminada la litotripsia. 11. Chow GK, Blute ML, Patterson DE, et al. Ureteroscopy: update
on current practice and long term complications. J Urol
2001;156:71, Abstract 290.
Conclusiones 12. Kesler SS, Pierre SA, Brison DI, et al. Use of the Escape nitinol
stone retrieval basket facilitates fragmentation and extraction
En la experiencia con este paciente con lito ureteral en por-
of ureteral and renal calculi: a pilot study. J Endourol
cin distal, la utilizacin del BackStopTM fue una alternativa
2008;22:1213.
segura y eficaz para disminuir la retropulsin del lito, reper- 13. Zehri AA, Ather MH, Siddiqui KM, et al. A randomized clinical
cutiendo directamente sobre la tasa libre de enfermedad trial of lidocaine jelly for prevention of inadvertent retrograde
litisica y disminuyendo el tiempo de litotripsia. stone migration during pneumatic lithotripsy of ureteral sto-
ne. J Urol 2008;180:966.
Conflicto de intereses

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Volumen 74, mayo-junio de 2014, Nmero 3

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* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX

No hay beneficio con el tratamiento inmediato de deprivacin hormonal en recurrencia bioqumica

Calidad de vida en pacientes con cncer de prstata, operados de prostatectoma radical

Biopsia de prstata en pacientes con diagnstico clnico de hiperplasia prosttica benigna y

Correlacin entre nmero de cilindros positivos y enfermedad extraprosttica en pacientes opera-

Bloqueo andrognico intermitente y su asociacin con la disminucin de resistencia a la castracin

Calidad de vida sexual posterior a prostatectoma radical

Linfadenectoma extendida plvica bilateral en cncer de pene. Aspectos tcnicos

Tumor testicular metacrnico 19 aos despus

Uropata obstructiva no dilatada, complicacin no reportada, en prostatectoma radical retropbica

Pancreatitis posterior a reseccin transuretral de prstata

COMIT DE ASESORES CIENTFICOS

COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL

MESA DIRECTIVA 2013-2015

Presidente Secretario de Actas Editor

Vicepresidente Primer Vocal Co-Editor

Seccin Norte Seccin Golfo de Corts Seccin Oriente

Arturo Lara Rivas Juan Maldonado Hernndez Enrique Shalkow Polakevitz

ORIGINAL ARTICLES Artculos originales

CLINICAL CASES Casos clnicos

RGANO OFICIAL DE DIFUSIN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA

No hay beneficio con el tratamiento inmediato de deprivacin

There is no benefit from immediate hormone deprivation treatment in the

RGANO OFICIAL DE DIFUSIN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA

Ureteroscopia flexible y/o semirrgida combinada y litotripsia con

D. A. Varela-Figueroa*, J. Becerra-Crdenas, J. Guerrero-Nuo, B. O. Manzo-Prez, C.

Palabras clave Resumen

Introduccin El objetivo del presente artculo es comprobar la eficacia

Tabla 1 Caractersticas demogrficas (pacientes y litos)

Paciente Edad Gnero Dimensin lito (cm) Localizacin

1 43 Femenino 2 cm Cliz inferior

Tabla 2 Resultados quirrgicos y complicaciones

Tiempo quirrgico Complicaciones Fragmento

Tabla 3 Escala de complicaciones Clavien-Dindo

Tomado de Dindo D et al.9.

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Calidad de vida en pacientes con cncer de prstata, operados de

K. L. Sierra-Guerraa,*, C. Viveros-Contrerasb, G. Martnez-Carrilloa, O. Hernndez-Lena y

Palabras clave Resumen

KEYWORDS Quality of life in prostate cancer patients that have undergone

Introduccin primero en describirla, mientras que Guillonneau y Vallan-

Tabla 1 Caractersticas preoperatorias de 32 pacientes Tabla 2 Puntaje Gleason y estadio patolgico de 32

N de pacientes Caractersticas N de pacientes (%), n=32

no presentan sntomas, 5 (15.62%) refieren sntomas leves,

tem evaluado N de pacientes (%) tems evaluados Puntaje obtenido

Incontinencia urinaria total 2 (6.25) Aspectos psicolgicos (8-40 puntos)

60 DE: desviacin estndar.

Figura 1 CAVIPRES tem: aspectos psicolgicos. 0

traduce en que a pesar de las condiciones de salud del pa-

Figura 5 CAVIPRES tem: informacin mdica. Figure 6 CAVIPRES puntaje global.

Los pacientes justifican el impacto negativo en la dimen- Conflicto de intereses

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Biopsia de prstata en pacientes con diagnstico clnico de

A. Zonana-Nacacha,*, C. A. Figueroa-Torresb, N. P. Mndez-Martinic y J. Lpez-Manjarrezd

Palabras clave Resumen

Introduccin niveles sricos de APE ( 4 ng/mL), por lo que los pacientes

beneficiosos permanecen inciertos6-10. El objetivo del estu- Determinacin inicial de APE

Realizacin de biopsia de prstata

Si n=86 No n=387 p 0.99

Edad DE, aos 68.9 9.6 68.9 9.80

DE: desviacin estndar.

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