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UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA DE LABORATORIO CLINICO

PROYECTO BIOQUIMICA
TEMA:
INSULINOMA

NOMBRE:
RIVAS HERRERA DAYANA MICHELLE
ROCA MERA MARIANA MICHELLE

DOCENTE:
ING. JORGE ZAMBRANO

SEMESTRE:
TERCERO

PARALELO:
B
INTRODUCCION

El insulinoma es la neoplasia funcional de pncreas ms comn. Se caracteriza


por una proliferacin de clulas beta en los islotes pancreticos que producen
grandes cantidades de insulina lo cual conlleva a una profunda hipoglicemia.
Tiene una incidencia de aproximadamente 4 habitantes por milln cada ao, con
un pico entre la tercera y sexta dcadas de la vida, a pesar de que se han visto
casos a cualquier edad, con un ligero predominio hacia el gnero femenino.

La primera operacin de Insulinoma la llev a cabo el Dr. William Mayo, en 1926.


La primera reseccin curativa de insulinoma la llev a cabo el Dr. Roscoe
Graham, en Toronto, en 1929. En 1944, Allen O. Whipple, el padre de la ciruga
pancretica report 134 casos de hiperinsulinismo, de los cuales 106 haban sido
operados (la casustica personal del Dr. Whipple fue de 39 casos de Insulinoma
explorados, en los cuales encontr el tumor en 35.

Los tumores neuroendocrinos del pncreas son de baja incidencia. En


Norteamrica se diagnostican alrededor de 2.500 casos por ao. Se desarrollan
a partir de las clulas de los islotes de Langerhans. Tanto los funcionales como
los no funcionales son embriolgica e histolgicamente muy similares y slo
difieren en su capacidad para producir o no hormonas.

Un nmero importante de estos pueden tener un comportamiento maligno, con


metstasis en el hgado e incluso llevar a la muerte. Sin embargo, algunos como
los no funcionales malignos, tienen mejor pronstico si se comparan con el
adenocarcinoma pancretico y los funcionales, como el Insulinoma, tienen en
general mejor pronstico.

Un estudio comparativo del comportamiento de los tumores funcionales y de los


no funcionales, no demuestra diferencia significativa en cuanto a incidencia de
metstasis, ndice de resecabilidad y tiempo de sobrevida libre de enfermedad.

La ultrasonografa laparoscpica y sobre todo la ultrasonografa intraoperatoria


son de gran relevancia para localizar tumores pequeos no palpables. La ciruga
es el nico tratamiento curativo con sobrevida prolongada, siempre que se
detecten tumores pequeos. Si hay metstasis se requieren otras terapias,
dependientes de la rapidez de crecimiento tumoral y de la magnitud del trastorno
hormonal. La quimioterapia actual no es eficaz.

OBETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Realizar un estudio bibliogrfico acerca de insulinoma

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer el significado, etiologa, fisiopatologa y aspectos importantes


de un insulinoma
Elaborar un mapa mental acerca del tema
Elaborar un video explicando el tema
MARCO TEORICO
HISTORIA
En 1922, Banting y Best aislaron una sustancia del pncreas que induca a
hipoglicemia y que llamaron insulina.

La primera descripcin de un tumor inductor a hiperinsulinismo viene de la


Clnica Mayo en 1927. El tumor era un insulinoma maligno con mltiples
metstasis hepticas.

Roscoe Graham, de Toronto, tiene el crdito de la primera extirpacin quirrgica


exitosa de un insulinoma en 1929

La publicacin en 1935 de las historias clnicas de 8 pacientes con insulinoma,


tratados por Allen Oldfather Whipple estableci de una manera firme esta
entidad, y 3 aos ms tarde sugiri el autor la trada diagnstica que lleva su
nombre.

DEFINICION

El insulinoma es un tipo poco comn de tumor endocrino pancretico pequeo,


esta masa anormal crece en las clulas beta del pncreas que elaboran insulina;
se lo conoce como neoplasia funcional de pncreas ms comn, se caracteriza
por una proliferacin de clulas beta en los islotes pancreticos que producen
grandes cantidades de insulina lo que conlleva a una profunda hipoglicemia por
los bajos niveles de concentracin de glucosa sangunea la que se produce
cuando el cuerpo elabora demasiada insulina.

ETIOLOGIA Y CLASIFICACION

Es un raro tumor neuroendocrino, la mayora de ellos corresponde a tumores


menores de 2 cm, nicos y benignos (90%), aunque pueden ser multifocales de
un tamao mayor a 20mm (5-10%) o malignos (<10%).
Generalmente se trata de tumores no familiares y espordicos, pero
aproximadamente el 10% est asociado a la neoplasia endocrina mltiple de tipo
1 (NEM 1).

Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (NEM 1), (sndrome de Wermer): Hiperplasia


paratiroidea, adenoma hipofisario y tumor pancretico.

FISIOPATOLOGIA

Las cifras inadecuadamente altas de insulina en situaciones que se caracterizan


por una reduccin de la secrecin de insulina (ayuno y ejercicio) dan lugar a
hipoglucemia. (70 mg/dL)

En circunstancias normales, en los estados posabsortivo y de ayuno, las


concentraciones de insulina declinan, lo que da pie a un incremento
glucogenolisis heptica estimulada por glucagn, y una disminucin de glucolisis
perifrica mediada por insulina lo que mantiene cifras sricas normales de
glucosa.

Gluclisis: La gluclisis es el proceso mediante el cual se degrada la glucosa.


La importancia fundamental de la gluclisis es el rendimiento energtico y aporte
de precursores para otros procesos metablicos lo que depende del tejido donde
ocurre y de las condiciones del organismo.

Glucognesis: La glucognesis (o glucogenognesis) es el proceso metablico


por el cual se forma el glucgeno; es un polisacrido formado por la unin de
glucosas. Ocurre fundamentalmente en el hgado y en tejido muscular.

Glucogenlisis: La glucogenlisis es el proceso mediante el cual se degrada el


glucgeno. La importancia de este proceso en el hgado es el aporte de glucosa
a la sangre con lo que contribuye al mantenimiento de la glicemia; sin embargo
en el msculo no hay aporte de glucosa a la sangre y el msculo utiliza la glucosa
proveniente de la glucogenlisis como fuente de energa que precisa durante la
realizacin de ejercicios fsicos.

Gluconeognesis: La gluconeognesis es el proceso mediante el cual se


sintetiza glucosa a partir de compuestos no glucdicos. Sus precursores son el
cido lctico, el glicerol y varios aminocidos denominados aminocidos
glucogenticos. Este proceso ocurre principalmente en el hgado y con menor
intensidad en el rin y se localiza intracelularmente en la mitocondria y el citosol.

Con un insulinoma, las concentraciones de insulina permanecen altas durante el


ayuno o el ejercicio. En estas circunstancias, la glucogenolisis heptica mediada
por glucagn queda suprimida, mientras que contina la glucolisis perifrica
mediada por insulina, y la insulina estimula la sntesis heptica de cidos grasos
y el almacenamiento perifrico de estos ltimos mientras que suprime la
movilizacin de cidos grasos y la cetognesis heptica. El resultado es
hipoglucemia en ayuno o inducida por ejercicio en ausencia de cetosis.

CAUSA DE LA ENFERMEDAD

La mayora de las veces, cuando el nivel de azcar en la sangre baja demasiado,


el pncreas deja de producir insulina hasta que el azcar en la sangre retorna a
la normalidad. Los tumores del pncreas que producen demasiada insulina se
llaman insulinomas. Estos tumores seguirn produciendo insulina incluso cuando
el nivel de azcar baje demasiado.

Un alto nivel de insulina en la sangre ocasiona bajos niveles de azcar sanguneo


(hipoglucemia). La hipoglucemia puede ser leve, lo que lleva a que se presenten
sntomas como la ansiedad y el hambre. O puede ser grave, lo que lleva a que
se presenten convulsiones, coma e incluso la muerte.

Los insulinomas son tumores poco comunes. Generalmente ocurren como


tumores nicos y pequeos.

La mayora de los insulinomas no son tumores cancerosos (benignos). Las


personas con sndromes genticos especficos como la neoplasia endocrina
mltiple (NEM) tipo I estn en riesgo de presentar insulinomas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Triada de Whipple:

-Hipoglicemia demostrada por laboratorio. Los individuos con insulinomas a


menudo tienen sntomas durante aos antes del diagnstico y se tratan as
mismos con ingestin frecuente de alimentos. No todos los pacientes
experimentan hipoglucemia en ayunas por la maana (solo el 30% presenta
hipoglucemia por la maana despus de un ayuno de 12 horas con fines
diagnsticos). (Tabla 1- 2)

-Sntomas hipoglucmicos en ayuno.

-Mejora de los sntomas al ingerir o administrar glucosa.

Tabla 1

Tabla 2

DIAGNOTICO BIOQUIMICO

El diagnstico de insulinoma se basa en la demostracin de hiperinsulinismo


endgeno (HE) durante una hipoglucemia espontnea o inducida por el ayuno.
Los criterios para el diagnstico de HE se han modificado en los ltimos aos.
Clsicamente, los criterios definidos por Marks y Teale en 1996, y despus por
Service en 1999, se basaban en la existencia de valores inapropiadamente
elevados de insulina y pptido C coincidiendo con la hipoglucemia 8,9.
Posteriormente, se han aadido otros parmetros de medicin, como los niveles
de proinsulina, en funcin de la mayor proporcin de esta sustancia secretada
en los pacientes con insulinoma, el betahidroxibutirato, como marcador de
respuesta cetsica en ayunas, y la respuesta de la glucemia tras la estimulacin
con glucagn.

Esta ltima permite determinar las reservas hepticas de glucagn tras el ayuno,
relacionadas en individuos sanos. A esto se suma la determinacin de los
hipoglucemiantes orales (sulfonilureas en orina) y los anticuerpos anti insulina.
Estos parmetros han demostrado una gran validez diagnstica, as como para
establecer el diagnstico diferencial del HE. Puesto que es difcil que, de forma
espontnea o tras ayuno nocturno, se pueda documentar un episodio
hipoglucmico, en la mayora de los pacientes hay que inducir la hipoglucemia
mediante un ayuno controlado. El test de ayuno de 72 horas sigue siendo el
patrn de referencia para el diagnstico del insulinoma.

Es un procedimiento caro que requiere varios das de hospitalizacin, pero


generalmente es bien tolerado por los pacientes. Aunque la mayora de los
pacientes experimentan hipoglucemia antes de 72 horas (el 33% en 12 horas, el
65% en 24 horas, el 84% en 36 horas y el 93% en 48 horas), un nmero reducido
(7%) presenta insulinoma y test de ayuno negativo a las 48 horas.

Adems, slo tras 72 horas de ayuno se consigue una completa supresin de la


clula beta en individuos sanos. Por tanto, con el fin de lograr la mxima
precisin diagnstica, se recomienda la realizacin de la prueba de 72 horas. La
negatividad de la prueba de ayuno en un paciente con insulinoma es
excepcional.

El protocolo de realizacin del test de ayuno se detalla en la tabla 1. El test de


ayuno es positivo cuando se registra una hipoglucemia con un patrn bioqumico
de HE (insulina 3 U/mL, pptido C 0,2 nmol/L, proinsulina 5 pmol/L,
betahidroxibutirato 2,7 nmol/L, respuesta de glucosa tras infusin i.v. de
glucagn >25 mg/dL) 10. La proinsulina y el pptido C son los marcadores ms
precisos, con una sensibilidad y una especificidad prximas al 100%. Los niveles
de insulina y las ratios glucosa/proinsulina, proinsulina/insulina y glucosa/insulina
tienen un menor valor diagnstico, por lo que actualmente no se recomienda su
uso sistemtico.

El desarrollo de hipoglucemia no es criterio suficiente para dar como positivo el


test de ayuno, dada la superposicin con individuos sanos, sobre todo en
mujeres jvenes y nios.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial del insulinoma se realiza con las otras causas de


hipoglucemia hiperinsulinmica (HH) en individuos aparentemente sanos. La
hipoglucemia facticia, por la determinacin subrepticia de sulfonilureas, produce
un patrn bioqumico indistinguible, pero el frmaco se puede medir en orina. En
los casos de administracin exgena de insulina el pptido C estar suprimido.

La nesidioblastosis, o hiperplasia de clulas de los islotes, es poco frecuente


como causa de HH en los adultos. Puede ser congnita (relacionada con
mutaciones en el receptor de la insulina) o inducida por la determinacin
subrepticia de sulfonilureas o la ciruga de derivacin gstrica. A diferencia del
insulinoma, la hipoglucemia es de presentacin postprandial, y el test de ayuno
es negativo. Las tcnicas de imagen habituales suelen ser negativas, por lo que
hay que recurrir a mtodos muy sensibles para establecer el diagnstico. El
sndrome de hipoglucemia pancretica no insulinoma (hipertrofa difusa de las
clulas de los islotes) y la hipoglucemia de origen autoinmune son
excepcionales. (tabla 2)

TECNICAS DE LOCALIZACIN

Actualmente disponemos de multitud de tcnicas para establecer la localizacin


del insulinoma. Mediante el empleo de ultrasonidos intraoperatorios y la
palpacin pancretica, por parte de un cirujano experimentado, se localiza el
100% de los insulinomas. La ecografa intraoperatoria tiene una sensibilidad
superior al 95%, y adems aporta informacin anatmica al localizar el sistema
ductal y los vasos intrapancreticos, lo que permite planificar el tipo de ciruga y
disminuir el nmero de complicaciones. Mediante palpacin pancretica se
identifica el 75% de los tumores (presenta limitaciones en los tumores
pequeos), de consistencia blanda y de situacin profunda en el pncreas.

Dada la alta precisin de los mtodos intraoperatorios, el debate se centra en el


papel del diagnstico pre ciruga. La mayora de los autores apoya la localizacin
pre quirrgica, ya que permite planificar el tipo de intervencin, optar por un
abordaje laparoscpico, acortar el tiempo quirrgico y disminuir la
morbimortalidad

La precisin diagnstica de las tcnicas de imagen convencionales (ecografa


abdominal, TC) es limitada, con una sensibilidad del 50- 60%. Estas tcnicas
detectan preferentemente tumores >2 cm de fcil diagnstico intraoperatorio. Las
nuevas TC helicoidales multicorte permiten diagnosticar el 94% de los casos, y
se incluyen dentro de los mtodos diagnsticos de eleccin.

TRATAMIENTO

La extirpacin quirrgica del insulinoma es el tratamiento de eleccin y el nico


curativo, con la que se alcanzan tasas de remisin del 75-98%. La ciruga puede
ser tanto abierta como laparoscpica. La enucleacin y la reseccin pancretica
por laparoscopia se han realizado con xito en muchos centros, y ofrecen todas
las ventajas de una ciruga mnimamente invasiva, con una menor estancia
hospitalaria y una recuperacin ms rpida. Aunque las complicaciones, como
las fstulas pancreticas, son relativamente frecuentes (del 18 al 33%, segn las
series), no conllevan un aumento de la morbilidad ni de los das de
hospitalizacin.

La ultrasonografa laparoscpica intraoperatoria (USLap) puede facilitar la


localizacin de la lesin y minimizar la necesidad de conversin a ciruga abierta.
La laparoscopia no debe realizarse en el caso de tumores localizados en la
cabeza pancretica, por el alto riesgo de hemorragia que conlleva (hasta en un
20-40% de los casos), por lo que esta va debe reservarse para los pacientes
con lesiones solitarias en el cuerpo y la cola pancreticos que no hayan sido
sometidos previamente a otra intervencin pancretica, y adems debe realizarla
un equipo experto. La enucleacin est indicada en tumores pequeos situados
al menos a 2-3 mm del conducto pancretico principal. Las guas recientes
sugieren que es suficiente con la enucleacin si la lesin es superficial y est
claramente definida en el proceso intraoperatorio

Por ello, y por la mayor tasa de recidivas posquirrgicas, se recomienda realizar


una pancreatectoma distal subtotal junto con la enucleacin de los tumores que
se localicen en la cabeza pancretica
El 91% de los pacientes intervenidos mantiene criterios de remisin 6 meses
despus de la ciruga. De stos, el 11% experimenta una hipoglucemia
recurrente durante el seguimiento. Puede haber recidivas hasta 18 aos despus
de la intervencin. La incidencia acumulada de recurrencias es de un 6% a los
10 aos y de un 8% a los 20 aos. En pacientes con NEM 1 la tasa de recurrencia
es ms elevada, ya que alcanza el 21% a los 10 aos.

TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento mdico del insulinoma debe tenerse en cuenta en los


pacientes con un insulinoma oculto, en los que no son candidatos a la
ciruga o la rechazan, y en los que tienen una enfermedad metastsica no
resecable. Las opciones teraputicas para prevenir la hipoglucemia
sintomtica son los siguientes:
El diazxido (100-800 mg/da) aumenta la concentracin plasmtica de
glucosa al disminuir la secrecin de insulina, y hasta un 50% de los
pacientes logran una mejora en el control de sus hipoglucemias. Como
efectos secundarios se describen el edema, los trastornos
gastrointestinales y la hipertricosis.
La octreotida inhibe la secrecin de hormona del crecimiento, pero en
grandes dosis tambin inhibe la secrecin de TSH, insulina y glucagn.
Su eficacia es limitada en el insulinoma. Sin embargo, es una alternativa
razonable en los pacientes con una hipoglucemia persistente refractaria
al tratamiento con diazxido.
La lanretida es otro anlogo de la somatostatina que parece tener un
efecto similar a la octreotida, y ofrece la ventaja de poseer una forma de
liberacin prolongada.
El everolimus es un frmaco inmunosupresor con efectos
antiangiognicos, con resultados prometedores en el control glucmico y
la reduccin tumoral en paciente

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

En los Estados Unidos 1000 nuevos casos por ao. Representan del 3 al 5 % de
las neoplasias pancreticas y, en general, tienen un mejor pronstico que los
tumores exocrinos pancreticos ms comunes. La supervivencia general a cinco
aos es de casi 55 % cuando los tumores son localizados y se extirpan pero solo
cerca del 15 % cuando los tumores no son extirpables. La tasa de supervivencia
general a 5 aos es de casi 42 %. (figura 1)

Figura 1

REPORTE DE CASOS CLINICOS EN ECUADOR


En el Hospital Eugenio Espejo de Quito, se ha realizado un estudio retrospectivo
y descriptivo de dos casos de insulinomas encontrados en un perodo de 30 aos
(1959 - 1989)

CONCLUSIONES

El insulinoma es el tumor ms frecuente de las clulas funcionales del pncreas


y a pesar de que su incidencia general es rara el clnico siempre debe pensar en
este diagnstico diferencial al momento de tratar una hipoglicemia en un paciente
adulto.

Las tcnicas de localizacin del insulinoma son complejas, requiere n


determinaciones analticas y tcnicas de localizacin especficas, muchas veces
invasivas. Con los mtodos actuales se consigue el diagnstico de la prctica
totalidad de los tumores, por lo que los insulinomas ocultos son excepcionales,
la ciruga ofrece altas tasas de curacin, y el resto de opciones teraputicas
quedan relegadas a un segundo plano. En trminos generales su diagnstico no
es complejo y su tratamiento es mayormente quirrgico con buena sobrevida a
largo plazo
En la era de la laparoscopa, esta tcnica parece ser una buena opcin para esta
patologa. Sin embargo, exige maximizar la localizacin de la lesin antes a la
ciruga, una adecuada seleccin del paciente y un cirujano experto en dicho
abordaje. Por lo tanto, solo la sospecha clnica temprana permitir realizar un
diagnstico precoz y un tratamiento adecuado, evitando las complicaciones
asociadas con las hipoglucemias frecuentes

RECOMENDACIONES

Frente a un posible caso de insulinoma, clnicamente debe prestarse atencin a


las manifestaciones neuropsiquiatrcas por el alto porcentaje de su presentacin,
con la trada asociada de Whipple.

Para evitar los insulinomas se pueden seguir algunos datos importantes.

> Limitar el consumo de azcar y harinas refinadas.

> No fumar. Es esencial para prevenir el cncer de pncreas.

> Evitar el alcohol. Segn los nutricionistas consumir una copa de vino al da
puede ser saludable, pero otra dosis, de forma continuada, y hasta el exceso,
impacta en el pncreas.

> Consumir alimentos altos en fibras, en especial cereales integrales.

> Evitar el consumo de carne roja.

> Consumir en especial vegetales crucferos: el brcoli, coliflor, repollo, berro y


coles de Bruselas. Son ideales para cuidar de nuestro pncreas y evitar un
cncer.

> Evitar engordar.

> Intentar prevenir la diabetes.


CASO CLNICO
Paciente femenino de 31 aos sin antecedentes personales, que inicia desde
hace 3 aos con sntomas de debilidad matutina, somnolencia, diaforesis y
alteracin del estado de alerta de forma progresiva, la cual remite a la ingesta de
alimentos ricos en azucares, y una dieta fraccionada en 10 veces al da, con
aumento de peso corporal en 15 kg en el ltimo ao

Fue valorada en su unidad mdica con laboratorios glucosa 45 mg/dl insulina


basal 28.57 U/mL Pptido c 5.35 ng/ml Somatomedina c basal 309 ng/mL,
TSH 0.76 mlU/L T4 0.84 mcg/dl ACTH 19.9 pg/ml, Tomografa simple y contras-
tada cortes finos el 2/3/16: lesin nodular en cuerpo de pncreas de densidad
homognea en la fase simple que realza a la administracin de contraste de
contornos regulares de 1.61.4 cm, se realiza enucleacin laparoscpica
convertida el da 15 abril 2016 con los hallazgos quirrgicos de: Tumor de
16x16mm en cuerpo, en cara postero-inferior e intraparenquimatoso, bordes
ntidos indurado, sin compromiso a conducto pancretico.

Fig. 1 Tomografa contrastada de


cortes finos que muestra lesin en el
cuerpo del pncreas.
Fuente: Autor.

El resultado de la biopsia reporta fragmento tisular de 1.7X1.2 cm nodular, caf


rojizo y de superficie lisa. Al corte nodular, caf amarillento y blando con
diagnstico de Neoplasia con caractersticas morfolgicas de un tumor
neuroendocrino, inmunohistoqumica Clulas neoplsicas positivas para
cromogranina, sinaptofisina e insulina, Ki67 con bajo ndice de proliferacin
correspondiente a insulinoma. La paciente evolucion satisfactoriamente con su
egreso al tercer da de postoperatorio asintomtica.
Fig. 2 Corte histolgico con hematoxilina y
eosina con clulas neoplsicas pancreticas

Discusin

La ciruga es la base del tratamiento de insulinoma con una muy alta tasa de
curacin exitosa que van del 77% al 100%. El tratamiento mdico tambin est
disponible y se indica en gran medida para el control preoperatorio de los niveles
de glucosa en la sangre; candidatos no quirrgicos; y los pacientes con
enfermedad metastsica inoperable

Dado que casi todos los insulinomas (90%) son benignos, solitarios y pequeos
(menos de 2 cm de dimetro), la enucleacin del tumor (siempre que sea posible
en la prctica) es la intervencin quirrgica de preferencia.

Aunque las formas malignas de insulinoma son infrecuente, casi el 10% de todos
los casos, la pancreatectoma (parcial/completa) debe ser considerada en todas
las lesiones dudosas de malignidad, como la participacin de grandes
segmentos de pncreas, la invasin de estructuras adyacentes, obstruccin del
conducto pancretico principal o la invasin de los ganglios linfticos regionales
(locales).

Se recomienda la ecografa transoperatoria para determinar la relacin del tumor


con el conducto pancretico principal y guiar la toma de decisiones.

Fig. 3 Clulas positivas para inmunomarcacin con


insulina.
Conclusin

El tratamiento de eleccin del insulinoma es la reseccin quirrgica, cuya


extensin depender del tamao del tumor, su localizacin, su naturaleza nica
o mltiple, y la presencia de metstasis se pueden realizar tcnicas abiertas o
laparoscpicas, con lo cual la enucleacin en tumoraciones nicas la tasa de
curacin se acerca al cien por ciento.
BIBLIOGRAFIA

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Libro de fisiopatologa de la enfermedad, 6ta edicin, Stephen J. McPHEE


pag. 505- 518