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cosems-rj
lappis/ims/uerj
MANUAL DO (A)
GESTOR (A)
MUNICIPAL DO SUS
DILOGOS NO COTIDIANO
1 a edio
rio de janeiro
cepesc
2016
2
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Reitor: Ruy Garcia Marques
Vice-Reitora: Maria Georgina Muniz Washington
Conselho Editorial
UERJ
Ana Maria Auler Matheus Peres
Roseni Pinheiro
COSEMS RJ
Marcela de Souza Caldas
Maria da Conceio de Souza Rocha
Marta Gama de Magalhes
Rodrigo Alves Torres Oliveira
Irene Lopes Vieira Alves da Cunha Oliveira
CONASEMS
Nilo Bretas Jnior
Luiz Filipe Barcelos
CEPESC Editora
Editora do Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico em Sade Coletiva
Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-013
Telefone: (xx-21) 2334-0235 ramais 108 e 152
URL: www.lappis.org.br / www.ims.uerj.br/cepesc -Endereo eletrnico: lappis.sus@ims.uerj.br
CEPESC Editora scia efetiva do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL) e filiada Associao
Brasileira das Editoras Universitrias(ABEU).
3
2016 dos Organizadores CONASEMS-COSEMS-RJ-LAPPIS/IMS/UERJ. Todos os direitos reservados.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e
imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do CONASEMS
pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.
br/bvs e na Biblioteca Virtual Integralidade: http://www.bvsintegralidade.icict.fiocruz.br/
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AUTORES/COLABORADORES
Alessandro Aldrin Pinheiro Chagas Gustavo Nunes de Oliveira
Ana Maria Auler Matheus Peres Heloisa Helena Santos Teixeira
Adriana Miranda de Castro Hisham Mohamad Hamida
Ana Cristina Lima Pimentel Jos Fernando Casquel Monti
Ana Ldia Miranda Karine Costa Dividrio Farias
Andria Passamani Barbosa Corteletti Manoel Roberto da Cruz Santos
Blenda Leite Marcela de Souza Caldas
Camilla Maia Franco Maria da Conceio de Souza Rocha
Carlos Alberto Moutinho Saldanha de Vasconcellos Maria Da Penha Marques Sapata
Cirineia Braga Piano Estolano Marina Martins Sidinia
Charles Cezar Tocantins de Souza Marta Gama de Magalhes
Cristiane Martins Pantaleo Mariana Bertol Leal
Cristina Sette Mauro Lucio da Silva
Daniel Resende Faleiros Rodrigo Lages Dias
Denise Reinehart Rodrigo Alves Torres Oliveira
Elton Chaves Romrio Gabriel
Fernanda Vargas Terrazas Rosangela Treichel Saenz Surita
Fernando do Nascimento Virissimo Simone Morais Pereira
Gilberto Fonte Boa da Silva Waleska Antunes
Gustavo Machado Felinto
M294
Manual do(a) Gestor(a) Municipal do SUS:
Dilogos no Cotidiano / CONASEMS
COSEMS-RJ, LAPPIS/IMS/UERJ Rio de Janeiro : CEPESC/IMS/UERJ, 2016.
324p
ISBN 978-85-9536-000-6
impresso no brasil
5
Sumrio
8 Apresentao
10 Introduo
6
182 PARTE II - ATENO BSICA E VIGILNCIAS NO MUNICPIO
320 Siglrio
7
Apresentao
N
o incio de 2016 em uma conversa sobre processo de elaborao para que manual cum-
a necessidade do CONASEMS articulado prisse nossas expectativas e pudesse ser uma fer-
em rede com os COSEMS, desenvolver ramenta para o (a) novo (a) gestor (a) se apoiar,
aes de apoio para fortalecer a gesto munici- consultar quando precisar, socializar com sua
pal, nasceu a proposta de editar em conjunto com equipe pedindo para verificarem as estratgias,
o COSEMS RJ um manual para o acolhimento ao responsabilidades, alertas e prazos. Apoio para
(a) gestor (a) municipal de sade em 2017. A expe- o CONASEMS e COSEMS no apenas cumprir
rincia anterior do COSEMS RJ em editar Manual responsabilidades que assumimos, mas desco-
do (a) Gestor (a), ltima verso em 2007, com a brir juntos com os gestores formas de lidar com
deciso da sua diretoria de realizar uma nova as questes concretas do SUS no municpio.
verso, ativou a iniciativa junto ao CONASEMS. Esta verso do manual um segundo produ-
No queramos um livro bonito, que ficasse de to da Rede CONASEMS COSEMS de integrao
enfeite nas prateleiras e bibliotecas, por isso um e fortalecimento da gesto municipal na sade,
manual. Tambm tnhamos que garantir que es- desenvolvida pela atual diretoria do CONASEMS.
pelhasse ao mximo a realidade nacional e no Realizamos uma experincia no fim da gesto que
apenas um grupo de municpios ou uma nica terminou em 31 de dezembro de 2016, no apoio ao
regio do pas. A personagem da Secretria Mu- encerramento da gesto, por meio de uma ferra-
nicipal que aparece no manual, por exemplo, foi menta com acesso pelos secretrios Municipais de
composta utilizando o perfil do gestor municipal Sade e seus assessores, desenvolvida em parceria
de sade obtido em pesquisa que apoiamos. Enfim, com o COSEMS MG e a UNASUS.
queramos um manual que ajudasse os gestores no O CONASEMS e os COSEMS historicamente
dia a dia de suas secretarias municipais de sade. sempre desenvolveram, atividades de apoio. Nos
Foram meses de trabalho desde ento. Defi- meios e formas possveis e com a acumulao de
nio de contedo, alinhamento dos temas e ela- cada momento, as entidades dos municpios na
borao de textos pelos colaboradores, validao sade nasceram com a finalidade de representar
do texto por grupo de trabalho constitudo por e apoiar a gesto municipal na sade, at por-
gestores, incluindo diretores do CONASEMS e do que nesse apoio que se constroem as propostas
COSEMS RJ, retorno de texto aos colaboradores, que defendemos por consenso nas instncias de
reunies e oficinas de trabalho do conselho edi- pactuao com os estados e com o MS. Na CIT,
torial, finalizao do texto com novo retorno aos falamos da necessidade de fortalecer esse apoio
validadores, reviso ortogrfica e de estilo de reda- atravs do CONASEMS desde o ano 2000. O CO-
o, design grfico, aprovao, impresso grfica e NASEMS realizou de 1999 a 2003, uma srie de
envio aos COSEMS de todo o Pas para servir como oficinas de trabalho junto com os COSEMS visan-
guia aos novos gestores municipais de sade. do o fortalecimento da rede. No ano de 2005, de-
Muito importante a parceria com o LAPPIS/ senvolvemos um projeto em parceria com o MS e
IMS/UERJ, que garantiu o apoio e a orientao no OPAS e junto com os COSEMS um planejamento
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de aes e melhor organizao administrativa, nizados em 3 partes, abordam os temas principais
jurdica, contbil e organizacional. Dessa expe- que um (a) gestor (a) municipal da sade deve es-
rincia, em alguns estados deu frutos. Vrios de- tar atento e em conjunto com a parte introdutria
senvolveram a atividade do apoio regional e aos e o checklist organizado esto apresentados em
municpios de diversas maneiras. linguagem clara, acessvel, apresentando os prin-
Estamos preparando um conjunto de inicia- cipais conceitos e diretrizes da poltica nacional de
tivas visando fortalecer a rede e conseguir viabi- sade e a realidade enfrentada pela maioria dos
lizar informao qualificada e comunicao gil municpios.
aos Secretrios Municipais de Sade. Uma verso Alguns temas foram propositalmente exclu-
na web desse Manual dos Gestores, com links de dos, no pela sua importncia, mas porque no
acesso a material de apoio ser lanada em maio momento de elaborao do manual estavam e
de 2017 no novo portal do CONASEMS, que vai hoje, dezembro de 2016, quando escrevemos essa
para a Web agora no incio de janeiro. Por meio apresentao ainda continuam com indefinio
do portal, queremos disponibilizar na Rede CO- de diretrizes e na agenda inconclusa tripartite do
NASEMS COSEMS de integrao da gesto muni- SUS, como contrato organizativo da ao pblica
cipal de sade, uma plataforma de comunicao e sistemas de informao em sade. As inciativas
e troca de experincias entre os gestores, que que desenvolveremos ao longo de 2017 podero
tambm conta com o acmulo de experincia abordar esses temas.
de alguns COSEMS. Isso se iniciar em maio de Esse fato, espelha o ser gestor (a) apresen-
2017 em conjunto com o projeto apoiadores re- tado na parte introdutria desse manual em sua
gionais do CONASEMS, em desenvolvimento em realidade, algumas respostas existem, outras
parceria com o projeto PROADI SUS e o Hospital sero produzidas e vrias teremos que fazer jun-
Alemo Oswaldo Cruz. tos, com unicidade de princpios e compromissos
J temos articulado em conjunto com o CO- com o SUS e com os municpios.
SEMS RJ e o LAPPIS/IMS/UERJ, a produo de v- Uma boa gesto a todos e contem conosco!
deo-aulas e cartilhas sobre o contedo do Manual
como forma de aprofundar temas relevantes para
os municpios e ampliar o uso do Manual do (a)
Gestor (a). E no Projeto PROADI vamos, no incio
desse ano de 2017, sistematizar todo esse acmu-
lo de experincia da REDE CONASEMS COSEMS.
Tambm estamos desenvolvendo uma pesquisa Mauro Guimares Junqueira
em conjunto com a FIOCRUZ para atualizar e me- Presidente do CONASEMS
lhorar as informaes sobre o perfil do Secretrio
Municipal de Sade. Maria da Conceio de Souza Rocha
Voltando a esse Manual, os 12 captulos orga- Presidente do COSEMS RIO DE JANEIRO
9
Introduo
O
Manual do(a) Gestor(a) Municipal do SUS parte de um conjunto
articulado de aes do CONASEMS em parceria com COSEMS/RJ e
o LAPPIS/IMS/UERJ que vem sendo desenvolvido desde 2016, sen-
do sua primeira edio elaborada para acolher os Gestores Municipais de
Sade que iniciam sua gesto no ano de 2017.
Trata-se de uma iniciativa interinstitucional que visa abertura de um
processo permanente de dilogo para a qualificao gerencial das secretarias
municipais de sade. Como um guia/mapa, o Manual do(a) Gestor(a) Muni-
cipal do SUS tem o intuito de auxiliar o(a) gestor(a) no seu percurso sobre os
principais temas da gesto do Sistema nico de Sade, constituindo uma fon-
te til de consulta diria do(a) Secretrio(a) Municipal de Sade e sua equipe.
Sua principal finalidade consiste em estabelecer conexes entre a nor-
mativa dos diversos temas do SUS e sua aplicao no cotidiano da gesto
municipal de sade, tendo em vista suas atribuies jurdicas-normativas-
-institucionais para lograr os seus princpios na ponta do sistema. Para tan-
to, foram envidados esforos para a construo de um manual que tivesse
valor de uso para o conjunto dos secretrios municipais de sade, de tal
forma que pudssemos atualiz-lo no sentido de transform-lo em uma
produo bibliogrfica seriada capaz de orientar os gestores em sua tomada
de deciso e em diferentes nveis de ateno.
Decerto as articulaes desenvolvidas entre essas instituies direta-
mente ligadas a gesto do SUS (COSEMS-RJ e CONASEMS) e a universidade
(LAPPIS-IMS-UERJ) possibilitaram pavimentar um solo frtil para trocas de
experincias entre gestores, gerentes, profissionais de sade e tambm pes-
quisadores sobre o tema da gesto na sade. Estas articulaes permitiram
engendrar um conjunto de reflexes capaz de reafirmar a responsabilidade
coletiva que cada uma possui na afirmao e defesa do SUS.
10
Isto significa dizer, que para construir o Manual do(a) Gestor(a) Municipal
do SUS requereu estabelecer um processo reflexivo de natureza tico-politico-
-formativa, a fim de gerar contedos singulares elaborados a partir da percep-
o dos prprios gestores sobre sua atuao. Como verdadeiros autores-atores
de situaes e processos experienciados cotidianamente luz das normativas
e dos princpios exigidos para a efetivao do SUS no nvel municipal.
Imbudos desse entendimento foram definidos trs pressupostos con-
ceituais e metodolgicos fundantes para a elaborao do Manual do(a)
Gestor(a) Municipal do SUS: o primeiro consistiu em construir coletiva-
mente sua estrutura adotando dilogos do cotidiano nos servios, confi-
gurando um solo analtico onde os gestores pudessem se apoiar para to-
mada de decises; o segundo, de que os autores tivessem experincia de
gesto abordando situaes em espaos-tempo da realidade cotidiana por
eles vivenciada; e o terceiro, que a linguagem empregada na sua produo
deveria ser acessvel, clara e acolhedora, de modo a ser elucidativa, no
somente para os novos gestores, mas para aqueles que j detinham alguma
experincia de gesto.
Alm disso, ensejou-se que o seu contedo no somente apresentasse
os principais conceitos e diretrizes da poltica nacional da sade o SUS,
diferentemente de uma viso cartorial, mas apontar as especificidades
desse setor capaz de ilustrar a realidade cotidiana do gerir em sade pelos
secretrios municipais de sade do Brasil.
Diante desses pressupostos que assumimos o desafio de construir o
Manual do(a) Gestor(a) Municipal do SUS, como uma produo biblio-
grfica, reafirmando a ideia de que as prticas de gesto so fontes de
teoria viva, e os atores so autores de seus saberes e prticas no coti-
diano do SUS.
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Sobre o percurso da construo:
Com o estabelecimento da parceria com a Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ), por meio do Centro de Estudos e Pesquisas em Sade
Coletiva (CEPESC), mais especificamente LAPPIS-IMS-UERJ foi criado um
Conselho Editorial e uma secretaria executiva para coordenar a elaborao
da publicao. Dentre as atividades planejadas destacam-se as Oficinas
de Alinhamento dos Autores e as Oficinas de Validao de Contedos.
Em abril de 2016 foram realizadas as Oficinas de Alinhamento dos
Autores, no IMS-UERJ, que reuniu cerca de 20 participantes, onde foram
discutidos os seguintes itens: o contexto e os objetivos do manual, o pro-
cesso de construo coletiva de uma produo bibliogrfica, sobretudo no
que diz respeito natureza deste tipo de produo, suas regras, normas e
dinmica de construo, o que incluiu o detalhamento de suas caracters-
ticas informando o pblico alvo, a definio das partes que comporiam o
contedo temtico.
Na ocasio foram esclarecidas as dvidas e acolhidas as sugestes dos
participantes, buscando construir pactos para definir a unidade conceitu-
al e coerncia entre os vrios captulos e entre suas partes. Para tanto foi
construda uma Matriz Conceitual a ser preenchida pelos prprios autores
que teve o objetivo de garantir e avaliar a unidade e coerncia do Manual
do (a) Gestor (a) Municipal do SUS, e tambm identificar: a) as ausncias de
conceitos importantes; b) as duplicidades de conceitos; e c) as divergncias
entre conceitos utilizados pelos autores. Tal a Matriz Conceitual composta
por: a) os Conceitos Fundantes de seu captulo (O QU); b) a Natureza da
Abordagem, isto , a forma como o autor abordar o contedo de seu ca-
ptulo (COMO), e c) os Desdobramentos de seu captulo (Links), ou seja,
sinalizar em que Captulos o contedo do seu captulo dialoga, impacta,
compartilha contedos e conceito.
Alm do contato permanente com autores, os autores encaminharam a
matriz conceitual de cada um dos textos sendo sistematizada pela Secreta-
ria Executiva e analisada pelo Conselho Editorial. A matriz completa, jun-
tamente com a sntese da anlise foi disponibilizada aos autores no intuito
de orient-los na escrita dos captulos.
Nos meses de maio e junho de 2016 foram realizadas as Oficinas de Va-
lidao de Contedos, contou-se com 35 participantes reunindo autores,
membros da Diretoria e tcnicos do COSEMS, membros do CONASEMS,
coordenao do LAPPIS-IMS-UERJ, do Conselho Editorial; a secretaria
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executiva; e gestores municipais convidados de diferentes regies do pas.
Nessas oficinas os autores apresentaram um roteiro descritivo e esquem-
tico com os principais pontos e como seriam levantados no captulo. Cada
um explicitou o caminho que pretendia percorrer no texto, junto com os
principais conceitos e suas definies, as formas e estratgias que foram
utilizadas para atingir o objetivo.
Com isso constituiu-se um espao de entrosamento onde os diferentes au-
tores puderam se conhecer e interagir, onde os contedos puderam ser discuti-
dos, cuja participao de gestores contribuiu decisivamente para sua validao.
Durante os meses de julho e agosto os textos comearam a chegar, eles
foram organizados de maneira que pudessem ser revistos, pelos diversos
membros do Conselho Editorial da Publicao. Aps a reviso, j na confor-
mao de captulos eles foram avaliados e mais uma vez devolvidos aos au-
tores para ajustes, revises e complementaes que se fizessem necessrios.
A partir da as reunies do conselho editorial j contava com a participao
de membros da equipe de design grfico, onde foi compartilhado coletiva-
mente um conjunto de observaes gerais que se relacionavam tanto ao
reordenamento temtico e estruturao das partes descritas na forma de
sumrio, como o uso de ilustraes e personagens de modo a garantir di-
namicidade s narrativas.
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VILA SUS
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Vitria
Vitria Apoiadora Regional do COSEMS, onde atua h quatro anos. An-
tes foi Secretria Municipal de Sade por dois mandatos, quando partici-
pou tambm da Diretoria do COSEMS. Gestora experiente, com formao
slida tanto nas questes normativas e legais do SUS, quanto na vivncia
prtica do cotidiano da gesto municipal de sade, implantou nos ltimos
anos o projeto de apoio regional do COSEMS, que completa seu terceiro
ano em 2017.
Tas
Tas Consultora Jurdica do COSEMS. Advogada com formao em Direito
Sanitrio e experincia em Direito Administrativo, com nfase na Gesto
em Sade. Participa dos espaos do CONASEMS que discutem Direito Sa-
nitrio, e est sempre atualizada nesta rea do conhecimento. Atua junto
ao COSEMS h 12 anos.
Jorge
Jorge Sanitarista concursado pela SES, onde hoje atua na regional de Vila
SUS, sendo representante da SES na CIR. Sua tranquilidade e experincia
possibilitam que coordene esta regio de sade para alm da formalidade
dos espaos de governana do SUS, buscando uma real integrao assis-
tencial e tecno-poltica dos gestores, tentando produzir de fato uma rede
regionalizada de sade.
Simone
Simone exerce hoje a Direo do Hospital Municipal Mrio Magalhes
de Vila SUS. Mdica Pediatra, servidora de Vila SUS h 9 anos, 6 destes
trabalhando ao lado de Olga nos vrios espaos de gerncia na secretaria
municipal de sade de Vila SUS. Aceitou o desafio de reorganizar o Hospital
na gesto de Olga, por que confia na amiga, e compartilha com ela o senti-
mento de que a hora de qualificar o SUS municipal agora.
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Eduardo
Eduardo o Coordenador da Vigilncia em Sade de Vila SUS. Enfermeiro
Sanitarista, com formao em Epidemiologia, e longa experincia de trabalho
no setor. servidor do municpio vizinho Aurora h 18 anos, onde atuou nos
vrios espaos da Vigilncia, do Programa Municipal de Imunizao at o con-
trole de zoonoses, passando pelo Programa DST/HIV/Hepatites Virais. Conhe-
ceu Olga numa das diversas reunies regionais de Vigilncia que participou.
Foi convidado por Olga para coordenar a Vigilncia em Sade de Vila SUS.
Fernanda
Fernanda coordena hoje a Assistncia Farmacutica do municpio de Vila
SUS. Farmacutica com ps-graduao em Sade Coletiva, acabou de retor-
nar a Vila SUS, depois de alguns anos atuando na capital aps sua graduao.
Lucia
Lucia coordenadora municipal de Regulao em Vila SUS. Enfermeira
experiente, entrou para o quadro da prefeitura de Vila SUS no mesmo con-
curso que Olga, com quem tem uma amizade desde ento. Nesses 10 anos de
atuao profissional em Vila SUS, nunca se distanciou do tema da ateno
especializada. Quando Olga assumiu a secretaria no pode pensar em nin-
gum melhor para o desafio de organizar a gesto da ateno especializada.
Valria
Valria coordenadora da Ateno Bsica de Vila SUS. Psicloga que atua
h trs anos no municpio entrou no ltimo concurso no Ncleo de
Apoio a Sade da Famlia, de onde articulou vrias aes de Educao Per-
manente com os trabalhadores da Ateno Bsica, conseguindo expressivas
mudanas no processo de trabalho das equipes. Essas experincias fizeram
Olga se interessar pela jovem psicloga que demonstrou muita vontade de
fazer um SUS pra Valer.
16
AURORA
Jos Carlos
Jos Carlos Secretrio de Sade de Aurora, polo microrregional e impor-
tante referncia para as aes de ateno especializada de Vila SUS. Mdi-
co Cardiologista e Vereador em seu segundo mandato, Jos Carlos decidiu
finalmente aceitar o convite para ser secretrio de sade de Aurora, pois,
como o prprio sempre dizia, em seu mandato de vereador e em sua prtica
clnica pode conhecer por dentro os problemas da sade pblica do muni-
cpio, e os caminhos para resolv-los.
Mariana
Mariana amiga de infncia de Olga e atua h 12 anos como Enfermeira na
Maternidade de Aurora.
GIRASSOL
Joana
Joana Secretria de Sade de Girassol, maior municpio da regio de Vila
SUS, e polo macrorregional. Joana atua em Girassol h 23 anos, e j foi se-
cretria de sade por outras duas vezes. Tem larga experincia na gesto
municipal de sade. J foi Presidente do COSEMS, e participou da Diretoria
do CONASEMS. Novamente assume o desafio de gerir o SUS em seu muni-
cpio, que passa por importantes dificuldades.
FREIRE
Joo Pedro
Joo Pedro Secretrio de Sade de Freire, municpio modelo do estado em
que se encontra Vila SUS. O Mdico Sanitarista inicia sua segunda gesto
na secretaria de sade e j conta com excelentes resultados nos indicadores
de sade e com a aprovao da populao.
17
CARACTERIZAO VILA SUS
E REGIO CENRIOS
VILA SUS:
Vila SUS um municpio de pequeno porte (15.000 habitantes) em algum
lugar do Brasil. Tem grande extenso territorial, compe uma regio de
sade com mais seis municpios, sendo um deles o municpio de Girassol,
que o polo macrorregional, e o municpio de Aurora, polo microrre-
gional e referncia para maior parte das aes de sade do municpio de
Vila SUS. Apresenta como principais atividades econmicas o comrcio
local e a agropecuria.
Vila SUS apresenta cobertura de 60% da Ateno Bsica e 50% de
Sade da Famlia. Sua rede assistencial composta por seis Unidades B-
sicas de Sade, sendo duas com ateno bsica tradicional (com clnico,
pediatra e gineco-obstetra), e quatro Unidades com Equipes de Sade da
Famlia, sendo quatro ESF (trs com mdicos do Programa Mais Mdicos),
trs equipes de sade bucal no total e uma equipe do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF I).
Vila SUS possui ainda um CAPS I (Centro de Ateno Psicossocial David
Capistrano), uma Unidade de Suporte Bsico (USB) do Servio de Aten-
dimento Mvel de Urgncia (SAMU) e um hospital municipal (Hospital
Municipal Mrio Magalhes). Este ltimo a referncia de atendimento
de urgncia e emergncia da cidade, possui 35 leitos clnicos, um pronto
atendimento com duas salas de estabilizao, alm de um pequeno ambu-
latrio de especialidades, que conta com consultas em cardiologia, ortope-
dia, endocrinologia, pediatria, neurologia e pequenas cirurgias. O hospital
conta tambm com um aparelho de Radiografia e um de Ultrassonografia.
18
Caractersticas Demogrficas
e Socioeconmicas:
populao 15.000
$
5.480,26
$
$
$
$
$
$
$
$
pib per capita
$
Rede Assistencial:
esb: 03 de um total de 08
19
AURORA:
Aurora um municpio de pequeno porte (42.000 habitantes) em algum
lugar do Brasil. Tem grande extenso territorial, compe uma regio de
sade em que est o municpio de Vila SUS e o municpio de Girassol, que
o polo macrorregional. O municpio de Aurora polo microrregional refe-
rncia para dois municpios, entre eles Vila SUS. Apresenta como principais
atividades econmicas o comrcio local e a agropecuria.
Aurora apresenta cobertura de 90% da Ateno Bsica, e 70% de Sade
da Famlia. Sua rede assistencial composta por 12 Unidades Bsicas de
Sade, sendo duas com ateno bsica tradicional (com clnico, pediatra e gi-
neco-obstetra), e 10 Unidades com Equipes de Sade da Famlia, sendo 17 ESF
(nove com mdicos do Programa Mais Mdicos), oito equipes de sade bucal
no total e duas equipes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF I).
Aurora possui ainda um CAPS I (Centro de Ateno Psicossocial), uma
Unidade de Suporte Bsico (USB) do Servio de Atendimento Mvel de Ur-
gncia (SAMU), uma Unidade de Suporte Avanado (USA) do SAMU e um
hospital filantrpico (Santa Casa de Aurora). Este ltimo a referncia de
atendimento de urgncia e emergncia da microrregio, possui 40 leitos
clnicos, 30 leitos cirrgicos, um pronto atendimento com duas salas de
estabilizao, alm de um ambulatrio de especialidades, que conta com
consultas em cardiologia, ortopedia, endocrinologia, pediatria, neurolo-
gia e pequenas cirurgias. O hospital conta tambm com um aparelho de
Radiografia, um de Ultrassonografia e um Endoscpio. Este hospital a
unidade executora da maior parte da Ateno Especializada da Microrre-
gio de Vila SUS.
20
Caractersticas Demogrficas
e Socioeconmicas de Aurora
populao 42.000
$
7.456,30
$
$
$
$
$
$
$
$
pib per capita
$
Rede Assistencial:
esb: 08 de um total de 21
21
GIRASSOL:
Girassol um municpio de mdio porte (158.000 habitantes) em algum
lugar do Brasil, compe uma regio de sade com mais seis municpios,
entre eles Vila SUS e Aurora. o polo macrorregional e referncia para
aes de Ateno Especializada, especialmente as de maior complexidade,
da Regio de Sade. Apresenta como principais atividades econmicas o
comrcio local e a indstria.
Girassol apresenta cobertura de 70% da Ateno Bsica e 45% de Sade
da Famlia. Sua rede assistencial composta por 22 Unidades Bsicas de
Sade, sendo sete com ateno bsica tradicional (com clnico, pediatra e
gineco-obstetra), e 15 Unidades com Equipes de Sade da Famlia. Nessas
unidades esto lotadas 24 ESF (10 com mdicos do Programa Mais Mdi-
cos), 12 equipes de sade bucal no total e trs equipes do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF I).
Girassol possui ainda um CAPS I (Centro de Ateno Psicossocial Da-
vid Capistrano), um CAPSi (Centro de Ateno Psicossocial Infantil Dom
Helder Cmara), um CAPS-AD (Centro de Ateno Psicossocial lcool e
outras Drogas Graciliano Ramos), quatro Unidades de Suporte Bsico (USB)
do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), duas Unidades de
Suporte Avanado (USA) do SAMU e uma Central de Regulao Regional.
Girassol possui tambm 02 hospitais em seu territrio, sendo um Pronto
Socorro Municipal, Hospital Municipal Carlos Gentile de Mello que re-
ferncia de trauma para a Regio de Sade com 110 leitos, e um hospital
privado, que realiza cirurgias eletivas de mdia e alta complexidade, como
cirurgia cardaca, alm de possuir um UNACON em etapa de habilitao.
Girassol apresenta ainda em seu territrio uma Clnica de Hemodilise pri-
vada, referncia para toda a Macrorregio.
22
Caractersticas Demogrficas
e Socioeconmicas de Girassol:
populao 158.000
$
15.590,04
$
$
$
$
$
$
$
$
pib per capita
$
Rede Assistencial:
esb: 12 de um total de 08
23
FREIRE:
Freire um municpio de pequeno porte (18.000 habitantes) em algum lu-
gar do Brasil, compe uma regio de sade com mais oito municpios. Apre-
senta como principais atividades econmicas o comrcio local e a indstria.
Freire apresenta cobertura de 100% da Ateno Bsica e 100% de Sade
da Famlia. Sua rede assistencial composta por sete Unidades Bsicas de
Sade, todas com modelo de sade da famlia, totalizando nove equipes de
sade da famlia (ESF), nove equipes de sade bucal (ESB) e uma equipe do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF I).
Freire possui ainda um CAPS I (Centro de Ateno Psicossocial David
Franco Basaglia), uma Unidade de Suporte Bsico (USB) do Servio de Aten-
dimento Mvel de Urgncia (SAMU). Freire possui tambm um hospital
municipal de 33 leitos.
24
Caractersticas Demogrficas
e Socioeconmicas de Freire:
populao 18.000
$
7.060,03
$
$
$
$
$
$
$
$
pib per capita
$
Rede Assistencial:
esb: 09 de um total de 08
samu: 01 USB
25
guisa de concluso...
Roseni Pinheiro
Coordenadora do LAPPIS e
professora associada do IMS
26
27
Ser Gestor (a) Municipal do SUS
R
esponsabilizar-se pela garantia do direito sade significa que o ges-
tor do SUS possui a autoridade sanitria em cada esfera de governo,
capaz de agir pautado por princpios ticos polticos - educativos
orientados pela Lei Orgnica da Sade, quais sejam: a universalidade, a in-
tegralidade e a equidade. Trata-se de cumprir um dos direitos fundamentais
da Constituio Federal de 1988 (CF/88), o direito sade que se ancora na
luta da sociedade brasileira pela Reforma Sanitria, na dcada de 80, do s-
culo XX, cujo legado consistiu em atender o anseio popular de justia social.
Como autoridade sanitria, o gestor assume uma responsabilidade p-
blica de agir na garantia da continuidade e consolidao de polticas de
sade de acordo com as diretrizes constitucionais e legais do SUS, e que,
portanto, no se encerra no perodo de um governo.
Praticar a responsabilidade coletiva significa dizer que Ser Gestor(a) do
SUS, exige um agir poltico de mediao e dilogo permanente, com par-
ticipao do dirigente e sua equipe da secretaria municipal de sade nas
instncias de deciso e de negociao, j existentes no arcabouo jurdico
normativo do SUS.
28
Ser Gestor(a) do SUS se afirma no agir poltico, que
tambm tcnico e tico.
29
Frente inter-relao desses aspectos doutrinrios, os municpios pas-
sam a exercer papel fundamental para a consolidao do SUS.
No obstante, a CF/88 definiu sade como direito de cidadania (Art.
196), cujo financiamento seja compartilhado entre os entes (Art. 197) e com
organizao regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico
de acordo com as seguintes diretrizes:
30
8.080, e pela Lei Complementar n 141/2012, que define a responsabiliza-
o pela gesto do SUS e inova apontando outras formas de governana e
financiamento.
A iniciativa de criar um instrumento legal na rea da sade (Decreto Pre-
sidencial n 7.508/2011) evidenciou-se como ao das mais urgentes, j que
se configura como instrumento de controle e de incentivo transparncia,
melhor governana regional e maior responsabilizao entre os entes.
Essa proposta, juntamente com a regulamentao da Emenda Constitu-
cional 29 (Lei Complementar n 141/2012), que definiu os aportes de cada
ente da federao para a sade (faltando ainda a parte que cabe Unio),
imprescindvel para assegurar aos cidados brasileiros o seu direito a um
servio de sade pblico de qualidade.
Configura-se, desta maneira, a construo de um projeto audacioso para
a organizao do sistema pblico de sade brasileiro, que busca ser, em um
s tempo, nacional e universal, mas tambm descentralizado, unificado e
hierarquizado e com a integralidade da ateno no territrio.
31
de forma decisiva para avaliao dos resultados alcanados pela ao go-
vernamental. Portanto, o controle social torna-se um tema evidentemente
prioritrio no campo da sade, onde uma democracia mais participativa
deve ser priorizada. Tanto para o Estado quanto para a sociedade, o controle
social tornou-se modelo concreto de proposta participativa de construo
do Sistema nico de Sade.
Sem dvidas, constatamos a existncia de uma diversidade de iniciati-
vas acontecendo no cotidiano da sade em diferentes municpios do pas,
seja no interior das instituies civis, seja nos organismos pblicos, que
procuram mostrar ao cidado a necessidade de zelar pelo que de interesse
comum, pelo que de todos.
Desta maneira, torna-se imperativo ressoarmos aos quatro cantos que o
SUS DE TODOS E PARA TODOS, sempre com muita nfase, muito
mais do que na poca em que os artfices e fundadores de nosso sistema
pblico de sade o idealizaram.
32
de sade pressupe aes de cuidado com os profissionais de sade, en-
tendendo-os como os artfices do cotidiano do cuidado ao usurio do SUS.
Assim, o grande desafio na atualidade qualificar os Sistemas de Sade
de tal modo que possa responder adequadamente as novas necessidades de
sade da populao. Nesta perspectiva, o fortalecimento da Ateno Bsica
de Sade, a estruturao adequada dos servios de referncia especializada
e de Urgncia e Emergncia, a integrao dos Sistemas de Sade e, a quali-
ficao das prticas clnicas em todos os servios, so os grandes objetivos
a serem perseguidos pelos sistemas de sade no Brasil.
Esta reorganizao que visa superar a fragmentao do modelo de aten-
o extrapola o mbito sistmico refletindo-se tanto na organizao dos ser-
vios quanto nas prticas dos profissionais de sade. Para sua superao
devem ser priorizados: o fortalecimento da Ateno Bsica de Sade (AB);
Estruturao de Redes Regionais de Ateno Sade (RRAS); e a integrao
dos processos de trabalho nos Servios de Sade e das prticas profissionais.
33
do municpio, uma corresponsabilidade da gesto municipal. A gesto do
SUS , em sua essncia, um ato de negociao e pactuao da poltica local,
regional, estadual e nacional. Repara-se nesse movimento a nfase dada
regionalizao como estratgia a ser firmada na relao entre gestores mu-
nicipais, na sua regio e no estado. O encontro entre esses atores capaz de
produzir consensos que constroem um SUS vivo e vivel para toda a gesto.
Equacionar a autonomia federativa, a hierarquia dos servios de forma
sistmica, s responsabilidades sanitrias e de financiamento, tem sido o
trabalho constante das instncias colegiadas do SUS.
Portanto o gestor municipal deve participar ativamente da conduo
e da formatao da regio de sade e suas inter-relaes com os demais
municpios e esses com outras esferas de poder do Estado Republicano.
Nenhum estado ou municpio tem autoridade ou autonomia para deliberar
sobre aes dentro de outro municpio, conforme artigo 18 da CF/88. Isto
s pode ocorrer por meio de resolues colegiadas dos gestores e, mesmo
assim, apenas a partir de consensos regionais. De acordo com a CF/88, os
municpios so autnomos em relao ao governo do Estado e da Unio. O
SUS deve ser construdo com base numa relao harmoniosa, solidria e
de respeito autonomia de cada ente federado e com decises baseadas em
consenso. No h hierarquia entre as diferentes esferas de governo. A ges-
to no estar completa se o gestor no participar da negociao regional.
A autonomia dos entes federados municipais e estaduais e a necessida-
de de organizao de um sistema sempre apresentam dificuldades que para
sua resoluo necessitam de um bom entendimento da natureza da orga-
nizao poltica estatal. A relao entre os entes federados autnomos tem
como obrigao constitucional organizar este sistema de forma que garanta
a autonomia das esferas de gesto e o fluxo de funcionamento, hierarqui-
zando a complexidade dos servios e constituindo uma rede contnua de
cuidados. O somatrio de todas as linhas necessrias de cuidados constri
a rede sistmica de ateno sade. As aes das redes de assistncia, de
preveno, de proteo e promoo constituem a rede de ateno sade, e
sua organizao pode ser entendida como rede interfederativa de servios.
H que se considerar ainda o grande nmero de pequenos municpios,
com menos de 50 mil habitantes, e a grande responsabilidade que esses ges-
tores municipais devem assumir no mbito do SUS, contando com parcos
recursos financeiros, pouco pessoal qualificado e uma rede muitas vezes
inadequada de servios de sade.
A regionalizao, implantada a partir do Pacto pela Sade, como uma
estratgia para superar parte destas limitaes e favorecer a construo
de RRAS possui imensos desafios e um campo frtil de instrumentos e
mecanismos efetivos para estimular a integrao e a colaborao entre
entes federativos.
34
Ser Gestor(a) do SUS manter dilogo permanente
com seus pares na gesto do municpio e na relao
com o Estado e Unio.
35
servios de sade com contribuies significativas na melhoria do estado
de sade dos brasileiros; subsistem grandes desafios com relao a ade-
quao de seu financiamento; amadurecimento de seu modelo de gesto
tripartite; superao da fragmentao do modelo de ateno com qualifi-
cao de suas prticas.
O financiamento do SUS vem se caracterizando pela retrao de recur-
sos federais e estaduais ao lado de elevao de gastos pelos gestores muni-
cipais, num quadro onde a repartio do volume de arrecadaes sociais e
de impostos, pelos entes federados, desigual trazendo grandes dificulda-
des aos municpios para cumprirem as responsabilidades assumidas com
o processo de descentralizao do SUS.
Ser Gestor(a) do SUS pressupe estar ciente do cenrio grandioso que
compe o campo da sade pblica no nosso pas e deve pautar-se ainda,
pelo empenho na realizao dos objetivos firmados no Art. 3 de nossa CF:
36
Parte I
37
Captulo 1
planejando
o sus no
municpio
A
posse de Olga ao cargo de Secretria de
Sade do municpio de Vila SUS definiu
sua vida uma srie de desafios, que ini-
cialmente se mostram grandes e difceis, mas
que sua longa experincia como trabalhadora e
gestora do SUS a fazem desejar alcanar sucesso
nesta mais nova etapa de sua vida profissional.
Ser secretria de sade de Vila SUS tambm des-
perta em Olga o desejo de que a populao desta
cidade cada vez mais possa contar com um SUS
de qualidade no cuidado sade.
38
39
Neste incio de gesto Olga foi convidada para o acolhimento aos novos
gestores municipais de sade, evento organizado pelo Conselho de Secretarias
Municipais de Sade (COSEMS) em parceria com a Secretaria Estadual de Sa-
de (SES). O clima amistoso da recepo no esconde aos recm-empossados
secretrios a necessidade de lidar com importantes desafios desde o primeiro
dia de gesto. O posto de gestora municipal de sade confere uma srie de
atribuies e responsabilidades que claramente atravessaro todo o mandato.
O acolhimento ocorre na prpria SES e, para alm das boas vindas aos
novos secretrios, h uma apresentao sobre as responsabilidades do ges-
tor municipal de sade, com foco neste incio de gesto. Esta apresentao,
em boa parte, trata de aspectos normativos e legais que regem e orientam
a gesto e o planejamento do SUS1.
No campo do planejamento em sade, Olga elenca questes quanto aos
instrumentos a serem utilizados, prazos de cumprimento e relao do pla-
nejamento com o Conselho Municipal de Sade (CMS).
A apresentao baseou-se centralmente em trs dispositivos legais:
- O Decreto n 7.508, de junho de 2011, que regulamenta a Lei n 8.080,
de 1990 e dispe sobre alguns aspectos do planejamento, sendo da obri-
gao do gestor pblico a elaborao e apresentao de instrumentos de
planejamento. Por fim, o decreto tambm trata de aspectos da assistncia
e da articulao interfederativa2.
- A Lei Complementar n 141, de janeiro de 2012 (LC 141/2012), que re-
gulamenta o artigo 198 da Constituio Federal de 1988 (CF 88), definindo
as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com o SUS dos
trs nveis federativos3.
- A Portaria n 2.135, de setembro de 2013, que estabelece diretrizes para
o planejamento do SUS, define como instrumentos do planejamento em
1 PAIM, JS. Planejamento em sade para no especialistas. In:CAMPOS, GWS et al (Org.). Tratado de
Sade Coletiva. So Paulo, Hucitec; Rio de Janeiro, Fiocruz, p. 767-782, 2007.
2 BRASIL. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. BRASIL Lei n12.466, de 24
de agosto de 2011. Acrescenta Arts. 14-A e 14-B Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe
sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias, para dispor sobre as comisses intergestores
do Sistema nico de Sade (SUS), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), o Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e suas respectivas composies, e dar outras
providncia.
3 BRASIL. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do Art. 198 da Consti-
tuio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados,
Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos
recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas
com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n 8.080, de 19 de setembro de
1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.
40
Estes so os quatro principais
instrumentos do planejamento do SUS:
Plano
pal
Municipal Relatrio
o
de
de Sade Anual dee
(PMS); RAG);
Gesto (RAG);
o
Relatrio
Programao
mao do do
Detalhado
Anual da
a mestre
Quadrimestre
PAS);
Sade (PAS); Anterior
(RDQA).
4 Ver BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.135, de 25 de setembro de 2013. Estabelece diretrizes
para o processo de planejamento no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
5 BAHIA. Secretaria de Sade do Estado. Manual prtico de apoio a elaborao de planos municipais
de sade. Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Salvador, SESAB, 2009.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.203, de 5 de novembro de 1996. Estabelece normas e
41
O PMS uma importante ferramenta de gesto e pode contribuir no
processo de compreenso dos principais problemas e desafios enfrentados
pela sade municipal; no processo de definio de objetivos para a gesto,
bem como a visualizao das estruturas, das mediaes e das aes neces-
srias para alcanar tais objetivos; no processo de definio de uma agenda
e um cronograma para as aes e medidas empreendidas; e tambm no
processo de monitoramento e avaliao da gesto. O PMS deve estar sem-
pre em dilogo com os dispositivos legais do SUS e em sintonia com os
espaos participativos da gesto, em especial, do Conselho Municipal de
Sade (CMS) e das Conferncias de Sade. Alm disto, o PMS, que deve ser
aprovado pelo CMS, elemento fundamental ao Relatrio Anual de Gesto
(RAG) e Programao Anual de Sade (PAS)7.
O PMS deve conter uma anlise situacional da sade do municpio8 (a
estrutura do sistema, sua rede de sade, as condies sociossanitrias, os
fluxos de acesso, os recursos financeiros, descrio dos processos de gesto
do trabalho e da educao na sade, e a descrio dos processos de inova-
o tecnolgica em sade), uma descrio dos objetivos, diretrizes, metas e
indicadores, e uma descrio dos processos de monitoramento e avaliao.
Sua validade de quatro anos do segundo ano do governo recm-eleito
ao primeiro ano do prximo governo devendo ser apresentado at 15 de
Abril do primeiro ano de governo, e, consequentemente, subsidiando o
planejamento oramentrio do municpio9.
importante destacar a construo do PMS como um processo partici-
pativo em contraponto a um planejamento burocrtico e normativo, que
impossibilita a adeso e a responsabilidade dos atores envolvidos ao pro-
jeto de gesto em sade do municpio. A participao na construo do
PMS possibilita a escuta dos atores que vivenciam o cotidiano do SUS no
municpio, num processo de discusso e construo de consensos sobre os
problemas de sade e a melhor maneira de enfrent-los.
42
Plano Municipal de Sade (PMS):
Contedo bsico:
Anlise situacional da sade do municpio;
Objetivos, diretrizes, metas e indicadores;
Monitoramento e avaliao.
Validade: 4 anos, do segundo ano do atual governo ao
primeiro ano do prximo governo.
Prazo: 15 de Abril do primeiro ano de governo.
43
O Relatrio Anual de Gesto (RAG) outro importante instrumento de
planejamento do SUS, previsto em diversos dispositivos legais do SUS como
LC 141/2012 e a Portaria n 2.135 de 2013. O RAG refere-se apresentao de
resultados atrelados PAS, devendo conter as diretrizes, objetivos e indica-
dores do PMS; as metas previstas e executadas da PAS; a anlise da execuo
oramentria; e recomendaes necessrias, inclusive redirecionamentos
necessrios reviso do PMS. O RAG deve ser enviado ao CMS at 30 de mar-
o do ano seguinte sua competncia para anlise e emisso de parecer pelo
conselho. O RAG deve ser produzido utilizando-se o Sistema de Apoio ao Re-
latrio de Gesto (SARGSUS), pois o que garante a comprovao ao Tribunal
de Contas da Unio do cumprimento das obrigaes do gestor municipal.
44
readores e no CMS. O RDQA deve conter informaes sobre o montante
e a fonte dos recursos aplicados no quadrimestre analisado; descrever as
auditorias (e suas recomendaes) realizadas ou em execuo no perodo
analisado; descrever a produo e oferta de servios da rede SUS (dos servi-
os contratados e conveniados inclusive), relacionando esta produo aos
indicadores de sade11.
45
necessrio que os novos secretrios de sade tenham clareza de que
estes instrumentos do planejamento do SUS, em especial o PMS e a PAS, do
subsdios no apenas para a gesto do SUS, mas tambm para a formulao
e gesto do oramento municipal. Nesse sentido, o cronograma e os prazos
que regem estes instrumentos esto intimamente ligados ao cronograma
dos instrumentos legais do oramento municipal.
46
oramento; das condies para transferncias de recursos a ins-
tituies pblicas ou privadas, da caracterizao das metas fiscais
e dos riscos fiscais. A LDO deve ser objeto de audincia pblica
dos Poderes Executivos e Legislativos. Seu prazo para encami-
nhamento Cmara de Vereadores de oito meses e meio antes
do encerramento do exerccio financeiro - 15 de abril13.
47
O: - Ah, que bom! Estou bem, Vitria. Empolgada, mas tambm preo-
cupada com este desafio que ser secretria de sade. Sou trabalhadora
do SUS, servidora de Vila SUS h mais de 10 anos! Estou preocupada com
a infinidade de atribuies de um secretrio de sade. So muitas coisas!
Esta semana terei algumas reunies com minha equipe da secretaria para
identificarmos as principais tarefas e compromissos deste incio de gesto...
Todos os dias surgem problemas e desafios para tratar. Por isso, preciso me
organizar. A secretaria no pode ficar s apagando incndio. Quero chegar
ao fim desta gesto com um SUS melhor e mais organizado... Mas, como?
Que preciso fazer para alcanar isto?
V: - A gesto do SUS complexa e exige planejamento. Este primeiro
momento de uma nova gesto possui prazos apertados. A LC 141/201215
condiciona o repasse de recursos federais aprovao do PMS por um CMS
em funcionamento, e o Fundo Municipal de Sade tambm precisa estar
funcionando. Alm disto, o PMS deve estar em consonncia com a elabora-
o da PAS. O cumprimento dos prazos contribuir ao planejamento ora-
mentrio de Vila SUS. importante voc ter em mente, em relao ao PMS
e a PAS que, no quadrinio de uma gesto municipal de sade se produz um
PMS e uma PAS at maro do primeiro ano de governo. E nos trs anos sub-
sequentes uma PAS que deve ser apresentada at fins de maro de cada ano:
15 BRASIL. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do Art. 198 da Consti-
tuio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados,
Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos
recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas
com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n 8.080, de 19 de setembro de
1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.
48
figura . Cronograma dos instrumentos de
planejamento e oramento
PMS PPA
2017
PAS LDO e LOA
49
quadro . Instrumentos do Planejamento da Sade e
do Planejamento do Oramento de Governo
- Aes a serem realizadas; Validade de um ano, sendo seu Deve ser enviada ao
- Receitas a serem objeto o ano subsequente Legislativo at 31 de agosto
LOA mobilizados; sua apresentao.
- Gastos autorizados.
Fonte: Quadro produzido pelo prprio autor, baseado em informaes de MINAS GERAIS, 201616.
50
figura . instrumentos
fluxo instrumentos ppa ldo loa
de planejamento cap
participao.
plano de aprovado
governo pelo conselho
pms pas rag
3 relatrios
quadrimestrais
relatrio
de conferncia rreo
16 CAMPOS, FCC; FARIA, HP; SANTOS, MA. Planejamento e avaliao das aes em sade. Belo Hori-
zonte, Nescom/UFMG, Coopmed, 2010.
17 RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: Conceitos, histria e propostas. Rio de
Janeiro, Editora Fiocruz, 2012 e TESTA, M. Pensar em sade. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992.
18 RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: Conceitos, histria e propostas. Rio
de Janeiro, Editora Fiocruz, 2012.
51
todologia para o planejamento de um pas com todas as suas polticas p-
blicas. Seu uso apenas no setor sade requer adaptaes realidade local.
O PES possui quatro momentos: o momento explicativo: trata da rea-
lizao de uma anlise da situao em que se encontra a realidade que se
deseja planejar, bem como a caracterizao dos PROBLEMAS que se deseja
enfrentar; o momento normativo: refere-se aos objetivos que se desenham,
bem como a definio das operaes necessrias para se alcanar estes ob-
jetivos; o momento estratgico: trata da anlise de cenrios possveis e das
aes necessrias para a viabilidade das operaes normativas; e o momen-
to ttico-operacional: a gesto, execuo, monitoramento e avaliao das
aes e operaes do plano desenvolvido.
Problemas: dividem-se em estruturados (os quais so possveis de se tra-
tar de maneira mais normatizada) e os semi-estruturados (problemas que
normalmente envolvem diversos atores e perspectivas sobre o problema e
que exigem solues e aes que, embora, em alguma medida sejam tcnicas,
dependero de negociaes e mediaes de ordem poltica, social e cultural).
Momento estratgico Anlise de viabilidade (segundo as diversas dimenses do plano: poltica, econmica,
cognitiva, organizativa, etc.):
- Discriminao dos recursos necessrios;
- Reconhecimento de que atores controlam os recursos necessrios, bem como suas
motivaes perante o plano;
- Definio de operaes estratgicas (operaes necessrias e no viveis).
Momento ttico-operacional - Acompanhamento e avaliao do plano, segundo variveis como os descritores dos
problemas, os ns crticos, o andamento das operaes, entre outros.
19 RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: Conceitos, histria e propostas. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2012.
52
Outro elemento importante do PES e extremamente til ao processo de
planejamento e gesto o Tringulo de Governo (TG).
Tringulo de Governo (TG): ferramenta para a anlise das possibili-
dades de governana. O TG composto por trs aspectos da governana:
o plano, o projeto ou poltica - o que se estabelece como objetivo ou o que
se deseja realizar; a capacidade de governo - as habilidades com as quais
a gesto pode contar; e a governabilidade - corresponde aos fatores que
influenciam a governana; variveis relacionadas aos recursos necessrios
gesto e ao plano (recursos financeiros, humanos, tcnicos, estruturais,
etc.), sobre os quais se tem maior ou menor capacidade de controle. Quanto
maior controle sobre os recursos, maior a governabilidade do ator20.
projeto de governo
P
$
C G
capacidade
de governo governabilidade
20 RIVERA, FJU; ARTMANN, E. Planejamento e gesto em sade: Conceitos, histria e propostas. Rio
de Janeiro, Editora Fiocruz, 2012.
21 CURITIBA. Prefeitura Municipal de Curitiba. Instituto Municipal de Administrao Pblica. Introdu-
o ao Pensamento de Carlos Matus. Curitiba, IMAP, 2011.
22 ARTMANN, Elizabeth. O planejamento estratgico situacional no nvel local: um instrumento a
favor da viso multissetorial. In: Desenvolvimento local. Rio de Janeiro: Oficina Social; 2000. p.98-119.
53
Outra para organizar a Conferncia Municipal de Sade, a partir de ofi-
cinas, de participao ampliada da sociedade civil de Vila SUS, com objetivo
de elaborar o PMS. Esta estratgia envolve a equipe de dirigentes da SMS,
conselheiros de sade, profissionais de sade de Vila SUS, e toda sociedade
civil que queira construir o PMS.
O Plano de Gesto deve contemplar minimamente a elaborao do Pla-
no de Ao para os primeiros seis meses dos Instrumentos do Planejamento
do SUS, anteriormente citados PMS, PAS, RAG e RDQA. Alm disso, Olga
sugere que o GT do Plano de Gesto elabore um diagnstico da sade no
municpio, e utilize, em conjunto com ela, a ferramenta Tringulo de Go-
verno para a gesto da secretaria de sade.
Estas aes possibilitaro ao gestor conhecer melhor a realidade da sa-
de de seu municpio, a identificar os principais objetivos e metas para sua
gesto, bem como os recursos necessrios para alcan-los, e reconhecer os
principais atores polticos e sociais que controlam recursos ou interferem
na organizao do SUS municipal, e no Projeto da SMS de Vila SUS.
Diagnstico
54
quadro . Componentes do diagnstico da sade municipal
Diagnstico da sade municipal
Componente do
Descrio Fonte
diagnstico
Informaes - Dados territoriais, economia, cobertura da rede de - DATASUS;
demogrficas, saneamento e esgoto; - IBGE;
epidemiolgicas e - Populao total e estratificada por faixa etria, sexo e raa e
assistenciais bairro de moradia. Dados de renda e educao;
- Principais doenas infecciosas, no infecciosas e outros
agravos relevantes. Taxas de morbidade e de mortalidade - Instrumentos locais de
estratificado por idade, nmero de nascidos vivos; informao*.
- Nmero de atendimentos e de procedimentos realizados
pela rede de Vila SUS e oferecidos populao residente no
municpio, comparando a parmetros assistenciais.
Informaes sobre o Identificao das principais aes e recursos mobilizados pela - Instrumentos locais de
ciclo oramentrio da sade. informao;
gesto anterior - PMS (2014 a 2017);
- PAS (2017);
- RAG (2016).
23 Entende-se que subunidades de gesto da Secretaria Municipal de Sade possuem formas e instrumentos singulares para operarem a
gesto e o monitoramento das aes e da estrutura gerida. Desta forma, a nova gesto deve buscar junto a estas subunidades as informaes
desejadas para a produo do diagnstico da sade para o PMS.
55
Este diagnstico servir de subsdio a anlise situacional da sade no
municpio, que envolve, alm do diagnstico, o reconhecimento dos prin-
cipais problemas de sade. Esta anlise situacional24 junto aos objetivos,
diretrizes e metas compor o PMS.
O contedo bsico dos quatro instrumentos (PMS, PAS, RAG, RDQA),
bem como seus prazos e validade j foram descritos anteriormente neste
captulo, e a elaborao destes deve compor o Plano de Gesto dos pri-
meiros seis meses.
J, em relao s oficinas para a elaborao do PMS25, Vitria prope foco
nos dois primeiro momentos do PES - o momento explicativo e o momento
normativo visto que estes subsidiam a elaborao dos instrumentos do
SUS. Com isto, Vitria acredita ser possvel a elaborao do PMS de forma
participativa junto ao CMS e a outros sujeitos sociais.
Desta forma, pode-se pensar o processo de elaborao do PMS, com base
nas seguintes atividades:
SUS
56
quadro . Proposta de Mtodo para Elaborao do PMS
Reunies com Prefeito Definio das prioridades - Secretria de Sade e sua - Identificao de
e equipe e metas para a sade no equipe dirigente SMS; prioridades, metas e
quadrinio no mbito - Prefeito e sua equipe. objetivos (proposta do
do governo. Anlise da governo);
viabilidade do plano - Anlise de viabilidade
poltica e oramentria da
proposta de PMS;
57
Governana e Planejamento Regional
27 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedi-
mentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade, atravs
da Norma Operacional Bsica - SUS 01/93.
28 BRASIL. Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. Portaria n 234, de 7 de
fevereiro de 1992. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade para 1992 (NOB SUS/92).
58
pulao em cuidado com cncer de mama. Vitria analisando os relatrios
que Olga apresentou, respondeu que essa era uma questo regional, j que
Vila SUS no tinha oferta dos procedimentos necessrios para diagnosticar
e muito menos para tratar desses casos.
Vitria ponderou com Olga que esta questo de Vila SUS poderia ser
tratada em espaos como a CIB, mas que seria prefervel buscar uma solu-
o na CIR, que j tinha uma pactuao sobre a referncia de Vila SUS para
o apoio diagnstico em cncer de mama. Mas, como toda a pactuao,
preciso monitorar e avaliar seu funcionamento e somente o municpio pode
fazer isso, como no caso apresentado por Olga, que se mostrou impercept-
vel aos sistemas de informao.
Olga pergunta a Vitria se este tema poderia ser pautado na prxima
reunio da CIR, que aconteceria segundo o calendrio de reunies dali a
algumas semanas. E Vitria relembra a Olga que ela como parte integrante
da CIR tinha precedncia e prioridade para propor qualquer item de pauta
a qualquer momento.
Uma semana antes da reunio da CIR, Olga participou com Vitria da
reunio da Cmara Tcnica da CIR que sempre se rene previamente ao ple-
nrio para definir pauta de reunio e encaminhamentos. Todos os membros
da Cmara Tcnica, representantes da SES e dos municpios concordaram
com o ponto solicitado por Olga e encaminharam a realizao de uma an-
lise dos dados relativos a todos os municpios da regio para subsidiar o
debate no dia da CIR.
Ento na reunio da CIR Olga pontuou o problema que estava ocorrendo
no cuidado ao cncer de mama no Municpio de Vila SUS. Descobriu-se que
a capacidade de realizao de ultrassonografia e de bipsia de mama estava
reduzida pela metade no Municpio de Aurora, em razo de um problema
na manuteno de um dos aparelhos que estava impedindo o conserto do
equipamento e, consequentemente, a normatizao da rotina.
A soluo encontrada na CIR foi pactuar o encaminhamento das pacien-
tes de Vila SUS para Girassol, municpio de referncia macrorregional para
a alta complexidade, que tambm oferece o servio de ultrassonografia e
bipsia de mama. Esta reorganizao da referncia de Vila SUS para sua
demanda exigir uma formalizao entre o municpio de Olga e Girassol,
num processo de contratualizao que configure no apenas o novo fluxo
nesta linha de cuidado, mas tambm um acordo oramentrio em que Vila
SUS dever repassar recursos de seu fundo de sade ao de Girassol.
O princpio mais fundamental e estruturante de um sistema de sade
municipal e regionalizado29 sua base territorial. Do ponto de vista formal,
o sistema municipal de sade se refere ao territrio municipal, suas frontei-
ras e suas vizinhanas. Agregam-se a esse territrio municipal as relaes
29 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.097, de 22 de maio de 2006. Define o processo da Pro-
gramao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade seja um processo institudo no mbito do
Sistema nico de Sade.
59
de corresponsabilidade solidria bipartite e tripartite que conformam a
regio de sade. Ou seja, nenhum municpio consegue sozinho resolver
seus problemas de sade, pois precisa acordar regionalmente na Comisso
Intergestora Regional (CIR), na macrorregio e na Comisso Intergestora
Bipartite (CIB) suas responsabilidades. A poltica de sade a nica poltica
pblica nacional que alm das responsabilidades especficas de cada esfera
de governo, tem responsabilidades comuns e, por isso, precisa pactuar o
papel de cada um, conforme a Lei 8.080/90. Na sade, portanto, as esferas
de governo so interdependentes. E mais, todos os municpios, todos os
estados e a Unio precisam colaborar uns com os outros para que o SUS se
consolide. A esse processo de deciso coletiva e orientada por consenso, em
curso no SUS nacionalmente, chama-se Governana. Importante salientar
que a garantia do princpio da participao da comunidade fundamental
para maior capacidade de governana no SUS. A governana regional em
sade, ao lado dos desafios estruturais do SUS, de financiamento adequa-
do e de recursos humanos qualificados e suficientes, e, principalmente, o
estabelecimento de cogesto intergovernamental nas regies de sade e
o justo partilhamento de responsabilidades entre os entes federados no
contexto do pacto federativo30, perspectiva e desafio para o cumprimento
dos princpios e diretrizes constitucionais no Brasil.
O Decreto Presidencial 7.508, de 28 de junho de 201131, tem a integrao
regional como um de seus principais objetivos. Alm de atribuies norma-
tivas e formais, tais como rever e adequar os marcos geogrficos das regies
de sade nos documentos de pactuao intergestores, tambm objetivo
dessas instncias de pactuao constituir os colegiados regionais previs-
tos (CIR), programar oferta de servios, mudanas mais substantivas que
promovam integrao regional decorrentes de planejamento e pactuaes
entre gestores induzidas pelo COAP.
60
As Comisses Intergestores Regionais CIR, segundo o Decreto, tm a
responsabilidade de pactuar luz de diretrizes nacionais e estaduais:
aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compar-
tilhada do SUS, de acordo com a definio da poltica de sade dos entes
federativos, consubstanciada nos seus planos de sade, aprovados pelos
respectivos conselhos de sade; diretrizes gerais sobre Regies de Sade,
integrao de limites geogrficos, referncia e contrarreferncia e demais
aspectos vinculados integrao das aes e servios de sade entre os en-
tes federativos; diretrizes de mbito regional, a respeito da organizao das
redes de ateno sade, principalmente no tocante gesto institucional
e integrao das aes e servios dos entes federativos.
Por isso, um dos fatores importantes a incorporao da regionaliza-
o32 na agenda dos chefes dos poderes executivos e dirigentes das secreta-
rias estaduais e municipais de sade. No participar das reunies, se traduz
em fragilidade institucional na implementao da regionalizao, como
resultado de um processo de governana para a regio de sade no de-
senvolvido ou estabelecido.
O COAP como resultado de governana colaborativa fortalece os vn-
culos entre os entes pblicos envolvidos definindo melhor as responsa-
bilidades e reforando a institucionalidade no planejamento regional. O
fato que a consolidao da regionalizao da sade no SUS depende da
potencializao de esforos das trs esferas de governo, e isso s ocorrer
com o fortalecimento dos mecanismos poltico-institucionais dentro do
pacto federativo regional.
Importante ressaltar o papel dos COSEMS nesse processo. Desde o ano
2000, se debate a necessidade de fortalecimento das iniciativas de apoio
institucional dos COSEMS aos municpios. H iniciativa de vrios COSEMS
com apoiadores regionais que conseguem promover acesso informao,
trocas de experincias e facilitam a comunicao entre os gestores. Esse
apoio das entidades de representao dos municpios no substitui a res-
32 Ver LIMA, LD; MACHADO, CV; ALBUQUERQUE, M; IOZZI, F. Regionalizao da sade no Brasil. In:
GIOVANELLA, L et al (Org.). Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, p 823
852, 2012 e LIMA, LD; QUEIROZ, LFN.
61
ponsabilidade executiva da Unio e Estados de apoio tcnico, conforme a
Lei 8.080/90, mas iniciativa que ajuda na formulao dos consensos e
estratgias potentes para a regionalizao.
A colaborao tambm implica que as partes interessadas tero ver-
dadeira responsabilidade no resultados das polticas. Por isso, o decreto
Presidencial 7.508 impe a condio de que todos os Secretrios Municipais
de Sade devem participar diretamente na tomada de decises das CIR33. Na
CIB e na CIT, os municpios so representados conforme a Lei 8.080, pelo
COSEMS e pelo CONASEMS.
Este processo permanente da organizao da gesto de forma regional
no SUS, que traz trs esferas de entes federados autnomos e interdepen-
dentes entre si, mas com grandes assimetrias de poder e de recursos e que
vivem uma enorme diversidade de realidades sociais, polticas e econmi-
cas, muito importante e nem sempre fcil para articular e harmonizar as
decises, pois os problemas so tratados em um ambiente muitas vezes
marcado pela ambiguidade e incerteza. Gestores da Sade participam da
CIR e da CIB no apenas em funo de ser o nico meio de no ser res-
ponsabilizado por algo que no est dentro de sua capacidade tcnica e/ou
competncia poltica, ou de ser o nico meio de obter recursos financeiros
adicionais para fazer frente necessidade de sade de sua populao, mas
tambm, e principalmente, porque ao participarem, a deciso sempre gera
entendimentos da situao coletiva e de cada municpio nas discusses
e conversas que tornam resolues, portarias e normas mais aderentes
realidade de todos.
Vitria concluiu dizendo a Olga que a participao dela no calendrio
de reunies enviado por e-mail e, mais ainda, nas reunies prvias pro-
movidas pelos prprios secretrios municipais com o apoio do COSEMS,
fundamental para a sade de Vila SUS.
Ao voltar Secretria Municipal de Sade de Vila SUS, Olga pede a sua
secretria que insira na agenda todas as reunies da CIR, da macrorregio e
da CIB, pois mesmo no sendo membro deste ltimo colegiado, o COSEMS
iria convid-la para as reunies prvias.
33 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 95, de 26 de janeiro de 2001. Norma Operacional da Assis-
tncia Sade NOAS SUS 01/01.
62
63
Captulo 2
conselho
municipal
de sade e
participao
da comunidade
64
E
mbora Olga tenha experincia como traba-
lhadora do SUS ela ainda no tinha parti-
cipado das reunies do CMS ou das Confe-
rncias Municipais de Sade da Vila SUS. Em seu
primeiro ms como gestora Olga foi procurada
pelos conselheiros de sade da Vila SUS interes-
sados em conversar com ela para agendar a pri-
meira reunio ordinria do Conselho Municipal
de Sade do ano e discutir sobre a realizao da
Conferncia Municipal de Sade. Olga organizou-
-se para receb-los, no entanto, percebeu que pos-
sua muitas dvidas e perguntas sobre o tema e
que seria necessrio preparar-se antes da reunio.
65
A primeira pergunta do conselheiro representante dos usurios, as-
sociao de bairros, foi a seguinte:
1 BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n8142 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre
a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 453 de 10 de maio de 2012.
3 BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre
as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes e d outras providncias.
4 BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei Complementar n 141 de 13 de janeiro de 2012.
Regulamenta o 3o do Art. 198 da Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem
aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de
sade; estabelece os critrios de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fisca-
lizao, avaliao e controle das despesas com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos
das Leis n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias.
66
30 afirma que o processo de planejamento e oramento dever ser ascen-
dente e partir das necessidades da populao, e que caber aos Conselhos de
Sade deliberar sobre as diretrizes para o estabelecimento de prioridades,
ou seja, reitera a importncia da escuta.
Diante desta explicao outro conselheiro, representante dos profissio-
nais de sade, pede um esclarecimento:
5 CARVALHO, Gilson de Cssia Marques de. Participao da Comunidade na Sade. Campinas SP:
Saberes Editora, 2014.
67
Alguns exemplos concretos da participao da
comunidade:
Oramento participativo;
Ouvidoria;
6 Na democracia representativa a sociedade elege seus representantes que passam a defender in-
teresses em nome da sociedade nos diferentes espaos do legislativo em cada esfera de governo como
Vereadores, Deputados Estaduais e Federais e Senadores.
7 RESOLUO N 453, DE 10 DE MAIO DE 2012 . Dispe sobre Aprovar as seguintes diretrizes para insti-
tuio, reformulao, reestruturao e funcionamento dos Conselhos de Sade d outras providncias.
68
RCU: Ento, se o CMS um exemplo de participao da comunidade no SUS,
preciso saber o que faz um conselho, como funciona e quem participa dele.
O: Vamos ver o que significa tudo isso. O que ser permanente e deliberativo?
Ser permanente significa dizer que o conselho deve se reunir periodicamente, pre-
ferencialmente todo ms, e ter estrutura para isso, lembrando que esta estrutura
deve ser estvel e garantida pelo gestor, uma vez que o conselho faz parte do Exe-
cutivo do municpio. Ser permanente tambm significa que o CMS deve funcionar
ininterruptamente, e que independente de encerrado o mandato do prefeito ou da
troca do secretrio, o conselho no deve parar de trabalhar ou ser desativado. Uma
vez eleito o conselho deve cumprir todo o perodo de seu mandato, e garantir, a
depender da legislao local, que novas eleies ocorram dentro do prazo previsto,
assegurando que osnovos conselheiros eleitos assumam imediatamente.
69
Exemplos de como as deliberaes do CMS
tornam-se concretas no SUS por meio da
formulao de estratgias e do controle:
O PMS deve passar pelo conselho para anlise e aprovao, assim como a
PAS veja que estes dois documentos possuem estratgias para execuo
das polticas do SUS e foram construdos de acordo com as deliberaes do
Conselho e das Conferncias, mais adiante falaremos sobre as conferncias
de sade;
70
figura . Fluxograma de integrao dos
instrumentos de planejamento e gesto no SUS
e legislao vigente
plano de aprovado
governo pelo conselho
pms pas rag
3 relatrios
quadrimestrais
relatrio
de conferncia rreo
Legenda: PPA Plano Plurianual; LDO Lei de Diretrizes Oramentrias; LOA Lei do Ora-
mento Anual; PMS Plano Municipal de Sade; PAS Programao Anual de Sade; RREO
Relatrio Resumido de Execuo Oramentria; RAG Relatrio Anual de Gesto.
9 CARVALHO, Gilson de Cssia Marques de. Participao da Comunidade na Sade. Campinas SP:
Saberes Editora, 2014
71
CRUP: E a Presidncia do Conselho, como escolhida?
72
Aprender a escutar; lidar com o contraditrio; esgotar caminhos
de negociao e entendimento; buscar mediar conflitos; escla-
O QUE O recer dvidas; compreender e aceitar o papel crtico dos conse-
GESTOR lheiros, que defendem acesso humanizado s aes e servios do
DEVE SUS, com qualidade e em tempo oportuno; sempre defender o
FAZER: SUS, o bem-estar, a vida das pessoas e a sade do seu Conselho.
73
Captulo 3
Financiamento
e o Fundo
Municipal de
Sade
O
lga participa de reunio com o Prefeito
e Secretrios do Governo. Na pauta est
prevista a abordagem dos temas planeja-
mento do municpio e oramento. Ela leva para
a reunio uma proposta sobre o PPA 2018-2021.
A reunio inicia-se com os relatos dos Secre-
trios da Fazenda (SF), do Planejamento (SP) e do
Prefeito (PR).
74
75
PR: difcil para as finanas municipais fazer frente todas as necessidades
da populao.
SP: O municpio j aplica em sade 28% das receitas prprias e no tem
como aumentar esse gasto.
SF: preciso fazer cortes no gasto da sade, o cenrio econmico muito ruim.
76
vinculao das receitas. Na verdade, de certa forma a Lei Orgnica da Sade
(Lei 8.080/1990) e a Lei que dispe sobre a participao da comunidade e
transferncias intergovernamentais (Lei 8.142/1990) j apresentava indica-
es a respeito. De forma complementar, a Resoluo n 316 do Conselho
Nacional de Sade (CNS) que posteriormente se tornou a Resoluo CNS
n 322, definiu ASPS. Entretanto, foi somente no ano de 2012, que a Lei
Complementar 141 (LC 141/2012), disciplinou, para efeito de aplicao dos
recursos vinculados do financiamento do SUS, o que so ASPS6. Vejamos a
explicao de Vitria do COSEMS para cada um deles.
FONTES DE FINANCIAMENTO
6 Com a definio legal do que seriam gastos em ASPS, buscou-se definir percentual mnimo de
gastos de 10% da Receita Corrente Bruta da Unio. Nesse processo um amplo movimento intitulado
SADE + 10, coletou assinaturas para um Projeto de Lei de Iniciativa Popular (PLC 321/2013). Em 2015, o
Congresso Nacional aprovou a Emenda Constitucional n. 86 (EC86/2015) que estabelece para a Unio a
vinculao de 15% das Receitas Correntes Lquidas, com cumprimento progressivo at o ano de 2020,
com percentual inicial de 13,2% no ano de 2016. A diferena entre a regra anterior (EC 29/2000) e a regra
atual (EC 86/2015) em termos de recursos financeiros para a Unio, que atualmente responsvel por
42% do gasto de todo o SUS, foi a reduo de mais de R$ 2 bilhes em valor nominal (no atualizado
pela inflao) entre o que foi planejado nos anos de 2015 e 2016.
7 BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Secretaria do Oramento Federal. Manual
Tcnico de Oramento MTO. Edio 2016. Braslia, 2015. 189 p.
8 BRASIL. Tesouro Nacional. Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor Pblico -5 Edio Secretaria
do Tesouro Nacional, 2016.
9 BRASIL. Secretaria do Tesouro Nacional. Manual de Demonstrativos Fiscais: aplicado Unio e aos
Estados, Distrito Federal e Municpios / Ministrio da Fazenda, Secretaria do Tesouro Nacional. 7 ed.
Braslia: Secretaria do Tesouro Nacional, Subsecretaria de Contabilidade Pblica, Coordenao-Geral
de Normas de Contabilidade Aplicadas Federao, 2016. 653 p
77
De volta as fontes de financiamento da sade, a EC 29/2000 estabeleceu
que Estados/Distrito Federal e Municpios devem aplicar anualmente 12% e
15%, respectivamente, das receitas resultantes de impostos e transferncias
constitucionais em ASPS de cada esfera de gesto do SUS.
Para a Unio, a EC86/201510 estabeleceu a mudana na base de clculo
da Unio para Receitas Correntes Lquidas, iniciando em 2016 com 13,2%,
alcanando 15,0% no ano 2020.
unio
2016 13,2%
2017 13,7%
EC 86 2018 14,1%
a partir de jan 2016
2019 14,5%
2020 15 %
Fonte: CONASEMS.
10 BRASIL. (EC 86/2015). Emenda constitucional n. 86, de 17 de maro de 2015. Altera os arts. arts. 165, 166 e
198 da Constituio Federal, para tornar obrigatria a execuo da programao oramentria que especifica.
78
Quadro . Fontes de Receitas na base de clculo
do percentual mnimo de aplicao em ASPS
ESTADOS MUNICPIOS
Mnimo Obrigatrio 12% 15%
(+) Outras Receitas Correntes: Receita da Dvida Ativa Receita da Dvida Ativa
Tributria de Impostos, Multas, Tributria de Impostos,
Juros de Mora e Correo Multas, Juros de Mora e
Monetria; Correo Monetria;
Compensaes Financeiras Compensaes
provenientes de Impostos e Financeiras provenientes de
Transferncias Constitucionais. Impostos e Transferncias
Constitucionais.
79
Ser considerada a Receita Estimada na Lei Oramentria Anual para
fixao inicial dos valores correspondentes aos recursos mnimos a serem
aplicados em sade.
Aps a explicao de Vitria, Olga percebeu a necessidade de conhecer
mais sobre o tema, j que, como trabalhadora do SUS, no havia conhecido
em detalhes essa histria anteriormente. A essa necessidade de aprofun-
damento, Olga acrescentou a explicao de Vitria sobre os instrumentos
normativos do financiamento do SUS, contidos na lei 14111.
11 A Lei Complementar 141, aplicvel a todas as esferas de governo, foi elaborada com intuito de
regulamentar a Emenda Constitucional 29. Esta lei, publicada em 13 de janeiro de 2012 dispe sobre os
valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em
ASPS. Estabelece tambm os critrios de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas
de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas trs esferas de governo, alm de revogar
alguns dispositivos especfica das Leis nos 8.080/90 e 8.689/93.
12 SANTOS, L SUS e a Lei Complementar 141 comentada Campinas: Saberes Editora 2012.
80
Existem vrios exemplos do que so consideradas ASPS, mas impos-
svel fazer uma lista extensa o suficiente para dar conta de toda a comple-
xidade de fazer sade nos municpios.
A lei tambm especifica em seu Art. 4, para fins de cumprimento do
mnimo constitucional, aqueles gastos que no so considerados como des-
pesas com aes e servios pblicos de sade. As vedaes apresentadas
abaixo demonstram a preocupao do legislador de excluir aquelas despe-
sas, que embora possam contribuir para a melhoria da sade da populao,
no entram no cmputo de aplicao do mnimo constitucional, tais como
meio ambiente, merenda escolar e bolsa famlia:
81
Os gestores municipais rotineiramente vm sendo pressionados a custe-
ar despesas que apesar de serem determinantes ou condicionantes da sade
no podem ser consideradas ASPS, pois se enquadram no rol de vetos elen-
cados pelo Art. 4 da Lei Complementar 141. Podemos exemplificar aqueles
casos relativos s despesas de assistncia social, de saneamento bsico e
as aes destinadas clientela fechada, como, por exemplo: despesas com
planos de sade de servidores.
Ressalta-se, no entanto, que o acesso universal, no exclui programas
destinados a pblicos especficos, tais como: indgenas, pessoas privadas
de liberdade, etc. Nesses casos, o importante que as ASPS estejam dispo-
nveis, de maneira gratuita, a toda a populao do grupo. Para demonstrar
legalmente a aplicao dos recursos mnimos o municpio utiliza o Sistema
de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS)13.
No SIOPS, as despesas consideradas como aplicadas em aes e servios
de sade aparecem em:
13 BRASIL. (SIOP) Sistema Integrado de Planejamento e Oramento do Governo Federal. 2016. e BRASIL.
(SIOPS) Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade.
82
SISTEMA DE INFORMAES SOBRE
ORAMENTOS PBLICOS EM SADE SIOPS
Certificado Digital
83
Dos prazos
Prazos
1 bimestre 30 DE MARO
2 bimestre 30 DE MAIO
3 bimestre 30 DE JULHO
4 bimestre 30 DE SETEMBRO
5 bimestre 30 DE NOVEMBRO
Fonte: SIOPS/MS
Das penalidades
84
BANCO DE PREO EM SADE 14
85
Critrios de Rateio
Blocos de financiamento
15 Marques, RM; Mendes, A. O financiamento da ateno sade no Brasil. PESQUISA & DEBATE,
So Paulo, v. 12, n. 1, p. 65-91, 2001.
86
Ateno Bsica
Vigilncia em Sade
Assistncia Farmacutica
87
Gesto do SUS
88
Caber ao municpio recepcionar em seu respectivo oramento os re-
cursos transferidos na modalidade fundo a fundo pelo Ministrio da Sade
para a cobertura das aes e classificar sua receita e a respectiva despesa de
acordo com seu plano municipal de sade. Ou seja, para que as despesas
sejam realizadas com a liberdade mencionada acima, necessrio que tais
despesas estejam devidamente previstas no oramento municipal.
Vitria orientou Olga a verificar recursos disponveis que no esto sen-
do recebidos por no adeso ou ausncia de formalizao de instrumentos
e regras de portarias de habilitaes, falta de publicao de portarias de
credenciamento, de qualificao e outros. Embora a listagem de projetos,
programas e aes superassem mais de 130 possibilidades, Olga j havia
percebido que em algumas delas no seria possvel fazer adeso de Vila
SUS, pois se destinavam a locais com maior referncia e especializao, mas
que tambm haviam vrias que ela poderia aderir e outras ainda que ela
teria que fazer maior aporte de recursos prprios do municpio e, portanto,
deveria ter agenda com o prefeito para autorizao. Vitria, ao verificar
o caso da aquisio da balana, mostrou a Olga que apesar da existncia
dos recursos financeiros em conta bancria da vigilncia em sade, estes
recursos estavam numa conta relacionada sade do trabalhador e que,
portanto, no poderiam ser utilizados para adquirir a balana para a equipe
de sade da famlia. Olga percebeu que teria que qualificar bem mais sua
equipe para entender a utilizao dos recursos segundo as normas e como
estruturar e gerenciar o Fundo Municipal de Sade. Para organizar melhor
o seu trabalho, Olga decidiu listar algumas dvidas sobre o FMS:
89
A natureza jurdica dos fundos de sade
90
Tratando do assunto a Lei Complementar 141/12, que regulamenta o 3
do Art. 198 da Constituio Federal19, no pargrafo nico do Art. 2, dispe
que as despesas com aes e servios de sade realizadas por todos os entes
da federao devem ser financiadas com recursos movimentados por meio
dos respectivos fundos de sade.
J o Art. 14, da LC 141/12, conceitua o Fundo de Sade como uma uni-
dade oramentria e gestora dos recursos destinados a ASPS e reafirma a
necessidade de lei para criao e manuteno do mesmo.
A Lei 10.406/02, que instituiu o Cdigo Civil, nos artigos 40 a 44, disci-
plina, no mbito do direito brasileiro, quais so as pessoas jurdicas de direi-
to pblico, interno ou externo, e as de direito privado, nelas no incluindo
os fundos especiais, muito menos os fundos de sade, reforando a ideia da
falta de personalidade jurdica, at porque, na administrao pblica s
permitido fazer o que a lei determina. Neste caso a lei no impe capacidade
jurdica aos fundos de sade.
Portanto, possvel afirmar que os Fundos de Sade so despersonali-
zados juridicamente20, no praticando atos de gesto ou quaisquer outros
que demandem personalidade jurdica prpria, como celebrar contratos,
convnios ou contratar pessoal. O Fundo de Sade to somente uma uni-
dade oramentria gestora dos recursos da sade.
19 I - o valor mnimo e normas de clculo do montante mnimo a ser aplicado, anualmente, pela Unio
em aes e servios pblicos de sade;
II - percentuais mnimos do produto da arrecadao de impostos a serem aplicados anualmente pelos
Estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios em aes e servios pblicos de sade;
III - critrios de rateio dos recursos da Unio vinculados sade destinados aos Estados, ao Distrito Fe-
deral e aos municpios, e dos Estados destinados aos seus respectivos municpios, visando progressiva
reduo das disparidades regionais, e;
IV - normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal, estadual,
distrital e municipal.
20 Deciso proferida nos autos do Processo n 000545-82.2013.8.19.0043, o Poder Judicirio fluminense
assim se posicionou: Acolho a preliminar de ilegitimidade passiva para excluir do polo passivo o FUNDO
MUNICIPAL DE SADE DE PIRAI, por ser unidade oramentria gestora dos recursos destinados s aes
de sade, desprovido de personalidade jurdica.
91
CNPJ do Fundo Municipal de Sade
21 Art. 2. Os fundos pblicos que se encontram inscritos no CNPJ na condio de filial do rgo pblico
a que estejam vinculados devero providenciar nova inscrio nesse cadastro, na condio de matriz,
com a natureza jurdica 120-1 (Fundo Pblico).
22 Art. 4.So tambm obrigados a se inscrever no CNPJ:
X - fundos pblicos a que se refere o Art. 71 da Lei n4.320, de 17 de maro de 1964;
23 CONCLA - Comisso Nacional de Classificao, criada pelo Decreto no1.264, de 11 de outubro de
1994, com redao dada pelo Decreto n 3.500, de 09 de junho de 2000.
92
Caractersticas do Fundo Municipal de Sade
93
Assim, os fundos de sade constituem-se importante instrumento:
os objetivos do fundo;
todas as receitas que integraro os ativos do fundo;
a destinao ou campo de aplicao dos seus recursos;
o atendimento a todas as determinaes legais, tais como: dispor
de oramento, fazer relatrios e balancetes mensais, balano anual e
juntar todos estes dados contabilidade geral da Prefeitura.
a autonomia administrativa e financeira;
distinguir os recursos destinados ao fundo de sade no oramento
geral do Municpio;
submeter os demonstrativos de receitas e despesas do fundo
aprovao do Conselho de Sade;
gerir os recursos provenientes dos programas e incentivos do SUS, de
convnios, de contrapartida e de doaes, conforme sua destinao.
94
Construo da Pea Oramentria do Fundo Municipal
de Sade
95
classificao da receita oramentria por natureza
Formada por um cdigo numrico de 8 dgitos que subdivide-se em seis nveis:
Categoria Econmica
Receita Corrente/Receita de Capital;
Origem
Detalhamento das Categorias Econmicas;
Espcie
Detalha o fato gerador da receita;
Rubrica
Especifica a espcie dos recursos financeiros;
Alnea
Detalha a Rubrica e exterioriza o nome da receita;
Subalnea
Nvel mais analtico da receita, opcional,
utilizado quando h necessidade de detalhar o nome da receita.
96
Tabela . Classificao da Receita segundo a
Categoria Econmica
6 Receita de Servios
7 Transferncias Correntes
Classificao Institucional
A classificao institucional reflete a estrutura de alocao dos crditos
oramentrios e est estruturada em dois nveis hierrquicos: rgo or-
amentrio e unidade oramentria. A unidade oramentria constitui o
agrupamento de servios subordinados ao mesmo rgo ou repartio a
que sero consignadas dotaes prprias, conforme disposto no Art. 14 da
Lei n 4.320/64. Os rgos oramentrios correspondem a agrupamentos
de unidades oramentrias.
Classificao Funcional
A classificao funcional foi instituda pela Portaria n 42/1999, do ento
Ministrio do Oramento e Gesto e segrega as dotaes oramentrias em
funes e subfunes, buscando responder basicamente indagao em
que rea de ao governamental a despesa ser realizada, sendo repre-
sentada por cinco dgitos. Os dois primeiros referem-se funo e os trs
ltimos representam a subfuno.
97
Entende-se por funo, o maior nvel de agregao das diversas reas
de despesas que competem ao setor pblico. A classificao funcional
compreende 28 funes, constitudas em grandes linhas, das reas de atu-
ao do Governo, que se relacionam com a misso institucional do rgo,
como por exemplo:
04 Administrao
08 Assistncia Social
10 Sade
18 Educao
18 Gesto Ambiental
28 BRASIL. Tesouro Nacional. Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor Pblico -5 Edio Secretaria
do Tesouro Nacional.
98
Classificao por Estrutura Programtica
De acordo com o Art. 3 da Portaria MOG n 42/1999, cabe aos entes da
federao estabelecer suas prprias estruturas de programas, cdigos e
identificao das aes governamentais.
Portanto, cada Municpio deve possuir ato prprio definindo seus pro-
gramas e aes, que so consignados no PPA, com validade para quatro
anos, sendo que, as aes, conforme suas caractersticas podem ser classi-
ficadas como atividades, projetos ou operaes especiais.
a) Categoria Econmica;
b) Grupo de Natureza da Despesa;
c) Modalidade de Aplicao;
d) Elemento de Despesa.
99
O Grupo de Natureza da Despesa um agregador de elementos de des-
pesa com as mesmas caractersticas quanto ao objeto de gasto, conforme
discriminado a seguir:
4 Investimentos
5 Inverses Financeiras
6 Amortizao da Dvida
Fonte: CONASEMS.
$
quadro 5 demonstra alguns exemplos de modalidade de aplicao, ficando
clara a existncia de outras29.
$ $
$
$
$ $
$
$
$
$
100
Quadro . Exemplos de modalidades de aplicao
MODALIDADES DE APLICAO
20 Transferncias Unio
40 Transferncias a Municpios
90 Aplicaes Diretas
Fonte: CONASEMS.
$ $ $
$
$ $
$
$
$
$
30 Vide nota 22
101
Quadro . Alguns elementos de despesa
ELEMENTOS DE DESPESA
13 Obrigaes Patronais
14 Dirias Civil
30 Material de Consumo
35 Servios de Consultoria
37 Locao de Mo-de-Obra
41 Contribuies
42 Auxlios
43 Subvenes Sociais
45 Subvenes Econmicas
51 Obras e Instalaes
91 Sentenas Judiciais
93 Indenizaes e Restituies
Fonte: CONASEMS.
102
Por fim, temos o Desdobramento do Elemento de Despesa (de uso facultativo).
Conforme as necessidades de escriturao contbil e controle da execu-
o oramentria, fica facultado por parte de cada ente o desdobramento
dos elementos de despesa.
Exemplificando a construo de um Programa de Trabalho hipottico,
que vai integrar a pea oramentria, temos o seguinte Programa de Tra-
balho: 01-08-101-10-303-285-3.3.90.30.01-1, onde:
Poder 01 Executivo
Classificao Institucional rgo 08 - Secretaria Municipal de Sade
Unidade Oramentria 101 Fundo Municipal de Sade
Funo 10 Sade
Classificao Funcional Subfuno 303 Suporte Profiltico e Teraputico
Fonte: CONASEMS.
103
Execuo Oramentria e Financeira do Fundo
Municipal de Sade
104
CONTROLE, AVALIAO, FISCALIZAO E
PRESTAO DE CONTAS
105
PRAZOS E PROVIDNCIAS ESTABELECIDOS PELA LC
PRAZOS PROVIDNCIAS
RELATRIO QUADRIMESTRAL
PREENCHIMENTO DO SIOPS
30 DE MARO 1 bimestre
30 DE MAIO 2 bimestre
30 DE JULHO 3 bimestre
30 DE SETEMBRO 4 bimestre
30 DE NOVEMBRO 5 bimestre
106
107
Captulo 4
Gesto do
Trabalho e
da Educao
na Sade
O
lga conhecia boa parte dos profissionais de
sade de Vila SUS, pois j estava no muni-
cpio h mais de dez anos. Sua concepo
era de que gente que cuida de gente tem que fa-
zer tudo muito bem, com qualidade, sem discu-
tir. Mas descobriu que bem diferente perceber
os trabalhadores e trabalhadoras com o olhar da
gesto municipal.
Neste intervalo ela faz contato com o CO-
SEMS, via apoiadora Vitria e, dada a complexi-
dade do tema, Vitria resolve participar de reu-
nio com a equipe do municpio para entender
melhor os problemas.
108
109
Na terceira semana da gesto, Olga marcou uma reunio com sua equi-
pe para discutir os problemas de pessoal que j tinham sido detectados e
1
1 Na reunio de equipe estavam presentes: Valria, coordenadora da Ateno Bsica, Eduardo, co-
ordenador da Vigilncia em Sade, Simone, Gerente do Hospital da Vila SUS e Lcia, Coordenadora da
regulao, controle e avaliao.
110
Olga e Vitria continuaram discutindo e decidiram que seria melhor
organizar um momento posterior reunio, para discutir e se aprofundar
sobre esse assunto. Elas tambm refletiram sobre a importncia dos profis-
sionais e da gesto do trabalho e da educao na sade, no sentido de buscar
alternativas de resoluo desses problemas e como poderiam pedir auxlio
junto aos demais municpios da regio de sade. Para isso, Vitria resolveu
explicar o que se entende por trabalho em sade, gesto da educao em
sade e gesto do trabalho em sade.
O trabalho em sade
111
Diferentemente de outros setores, mas de forma semelhante educao,
os profissionais so a prpria essncia do trabalho em sade, fundamentais
para o funcionamento de qualquer sistema de sade, e o trabalho em equipe
imprescindvel. A produo do trabalho na sade ocorre no momento do
encontro entre os profissionais e os usurios dos servios de sade.
O trabalho em sade pode ser pensado usando como exemplo um
profissional de sade que carrega trs valises. Na primeira ele carrega os
instrumentos e seus equipamentos (tecnologias duras), na segunda o saber
tcnico estruturado, as normas, os protocolos, o conhecimento da clnica,
da epidemiologia (tecnologias leve-duras) e na terceira ele carrega as rela-
es, relaes estas que possibilitam o vnculo, o acolhimento, a responsa-
bilizao (tecnologias leves)2.
Ao cuidar dos usurios, o profissional de sade vai utilizar o conte-
do dessas trs valises, em diferentes arranjos institucionais. Dependendo
da situao pode predominar o uso de uma ou de outra tecnologia, ou at
mesmo de todas, pois o seu manejo necessrio nos processos de produo
em sade. Mas, sem dvidas, as tecnologias leves sempre tm um papel
fundamental e introdutrio para o domnio das outras.
Se a viso do que /deve ser o trabalho em sade se modificou,
tambm se tornou evidente a necessidade de mudanas profundas na edu-
cao e gesto do trabalho em sade. Cabe lembrar que as universidades,
representaes de profissionais, representaes de gestores (CONASEMS,
CONASS) e dos usurios do SUS reunidos em suas instncias e fruns de
representao discutiram todo este cenrio no Conselho Nacional de Sade
(CNS). Em 2002, aps intensas discusses o Conselho Nacional de Sade
aprovou atravs de resoluo o documento Princpios e Diretrizes da Nor-
ma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS (NOB RH SUS),
modificando-o em 2003, para Princpios e diretrizes para a gesto do tra-
balho no SUS (NOB/RH-SUS)3.
112
A gesto da educao na sade4
4 CECCIM, R. B. & FEUERWERKER, L. C. M. O quadriltero da formao para a rea da sade: ensino, gesto,
ateno e controle social. Physis: Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1): 41-66, 2004 e CECCIM, R. B.;
FERLA, A. A. Notas cartogrficas sobre a escuta e a escrita: contribuies educao das prticas de sade.
In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe,
participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, Cepesc, Abrasco, 2005. p. 253-66.
5 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao
na Sade. Glossrio temtico: gesto do trabalho e da educao na sade / Ministrio da Sade. Secre-
taria-Executiva. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. 2. ed., 2. reimpr. Braslia
: Ministrio da Sade, 2013.44 p.
113
A gesto municipal do SUS tem se aproximado deste campo, percebendo
sua importncia para o cuidado em sade, com o entendimento de que a
rede de servios de sade pode e deve ser construda em parceria com a aca-
demia e operacionalizada em diferentes espaos de formao. Isto porque
para formar os profissionais para o SUS exige-se que a gesto do sistema
cumpra seu papel de ordenadora da formao de recursos humanos, e, por-
tanto, de profissionais de sade, conforme escrito na Lei Orgnica da Sade.
Especialmente, a partir de 2003, no mbito das esferas de gesto do SUS
podemos observar o desenvolvimento de estratgias para o enfrentamento
dos problemas relacionados com a educao na sade, sendo que, parte
delas em conjunto com o Ministrio da Educao. Vitria destacou a Pol-
tica Nacional de Educao Permanente em Sade6; e completou elencando
outras inciativas to importantes. Vejamos:
6 Ver BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 198, de 13 de fevereiro de 2004. Institui a Poltica Nacional
de Educao Permanente em Sade para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para o
setor e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, fev. 2004.
e BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 1996, de 20 de agosto de 2007. Dispe sobre as diretrizes para a
implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Dirio Oficial [da] Repblica
Federativa do Brasil, Braslia, DF, ago. 2007.
114
O Programa Nacional de Apoio Formao de Mdicos Especialistas
em reas Estratgicas (Pr-Residncia Mdica) - foi lanado em 2009
com o objetivo de apoiar a formao de especialistas em regies e reas
prioritrias para o SUS. Foram implementadas duas aes principais: finan-
ciamento de bolsas de residncia para vagas novas em programas priorit-
rios e apoio criao, ampliao e requalificao de programas de residn-
cia mdica prioritrios. Em dezembro de 2012, foi publicada a Portaria n
3.147/2012 para incentivar os municpios a desenvolverem o Programa de
Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade na sua Rede de Ateno
Sade. Pr-Residncia Multiprofissional - A Residncia Multiprofissional
e em rea Profissional de Sade foi regulamentada em 2005, por meio da
Lei n 11.129. As residncias multiprofissionais e em rea profissional da
Sade abrangem as seguintes profisses da rea da Sade: Biomedicina,
Cincias Biolgicas, Educao Fsica, Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia,
Fonoaudiologia, Medicina Veterinria, Nutrio, Odontologia, Psicologia,
Servio Social, Terapia Ocupacional e atualmente inserida a Fsica Mdica.
O financiamento de bolsas para profissionais de sade na modalidade Re-
sidncia Multiprofissional e em rea Profissional da Sade direcionado,
principalmente, para as regies prioritrias e reas estratgicas para o SUS.
115
O Sistema Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) foi criado pelo Mi-
nistrio da Sade em 2010 para atender s necessidades de capacitao
e educao permanente dos profissionais de sade que atuam no SUS.
composto por trs elementos: Rede colaborativa de instituies de ensino
superior que atualmente conta com 35 instituies de ensino superior;
Acervo de Recursos Educacionais em Sade (ARES) disponibiliza recursos
educacionais desenvolvidos para o ensino-aprendizagem de trabalhadores
da sade; e Plataforma Arouca - possibilita acessar um mapa de oportunida-
des educacionais, sejam de curta ou longa durao, presenciais ou a distn-
cia, de carter mais prtico ou acadmico. Um dos objetivos da UNA-SUS a
educao permanente, visando resoluo de problemas presentes no dia
a dia dos profissionais de sade que atuam no SUS. Para isto, os cursos ofe-
recidos tm enfoque prtico e dinmico, utilizando casos clnicos comuns.
Todos os cursos so gratuitos e a modalidade de educao a distncia foi
escolhida para facilitar o acesso dos profissionais de sade aos cursos da
Universidade Aberta do SUS UNA-SUS.
7 BRASIL. Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Mdicos, altera as Leis 8.745,
de 9 de dezembro de 1993, e 6.932, de 7 de julho de 1981, e d outras providncias. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, out. 2013.
116
Contrato Organizativo de Ao Pblica Ensino-Sade (COAPES) Em-
bora tenha surgido com a Lei 12.871/2013, o COAPES o Contrato Organi-
zativo de Ao Pblica de Ensino-Sade e suas diretrizes foram publicadas
pelos Ministrios da Sade e da Educao por meio da Portaria Intermi-
nisterial n 1.127 de 06 de agosto de 2015. Participam do COAPES todos os
gestores municipais e/ou estaduais do SUS interessados em ofertar a sua
rede enquanto campo de prtica para estudantes de graduao e/ou resi-
dncia. Participam tambm as instituies de ensino que possuem cursos
de graduao na rea da sade e programas de residncia mdica e multi-
profissional interessados em discutir e qualificar a insero do estudante
na rede e a integrao ensino e servio8.
8 Ver tambm BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria Interministerial MEC/MS n 1.124, de 4 de agosto
de 2015. Institui as diretrizes para a celebrao dos Contratos Organizativos de Ao Pblica Ensino
Sade (COAPES), para o fortalecimento da integrao entre ensino, servios e comunidade no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, ago. 2015.
9 CAMPOS, F. E.; MACHADO, M. H.; GIRARDI, S.N. A fixao de profissionais de sade em regies de
necessidades. Divulgao em Sade para Debate 2009; 44:13-24.
117
fissionais e para a gesto, interferindo diretamente no cuidado em sade.
Recorrentemente verificamos que a educao na sade fica mais a cargo
da gesto municipal da sade, j a gesto do trabalho tem historicamente
desenvolvido muitas aes e definies na esfera de atuao das secretarias
municipais de administrao ou rgo equivalente. Desse modo muito
importante o entendimento e a articulao entre as duas secretarias e o
prefeito, alm da procuradoria e controladoria.
10 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade
2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, fev. 2006.
.
118
Quadro . Responsabilidades na educao na
sade e na gesto do trabalho
Responsabilidades na Educao na Sade
MUNICPIOS
119
Responsabilidades na Gesto do Trabalho
MUNICPIOS
120
Olga e Vitria estabeleceram que, primeiramente, realizariam uma reu-
nio com a secretaria municipal de administrao para a definio e execu-
o de uma srie de aes, levantamentos e verificaes, assim elencadas:
121
Captulo 5
Gesto da
Assistncia
Farmacutica
no municpio
A
manchete acima de uma srie de matrias preparadas pelo jor-
nal local de Vila SUS para apresentar os secretrios do governo da
nova gesto. Nesta edio Olga, Secretria Municipal de Sade
a entrevistada. Na pauta, os desafios da nova gesto municipal de sade.
A chamada de capa trazia depoimentos constrangedores de usurios,
voltados gesto que acabava de se encerrar, mas tambm questes de-
safiadoras para a nova gesto que ora se iniciava. O assunto era a crise de
desabastecimento de medicamentos bsicos.
122
123
As perguntas dirigidas a Olga tinham como questo central a superao
desta crise e principalmente quais seriam as medidas a serem adotadas para
resoluo no exerccio de sua pasta. A pauta da reportagem destinada
secretria consistia em responder o item DESAFIOS DA NOVA GESTO,
cuja pergunta central era Como atender emergencialmente s necessi-
dades de medicamentos dos usurios?. Da desdobrou-se nos seguintes
questionamentos:
$
$
Onde buscar os recursos necessrios para a execuo desta compra?
$
$
124
Ausncia de Poltica e Programao de AF, inclusive aprovada no
CMS;
125
Olga destacou que, embora o SUS tenha adotado instrumentos de ges-
to, como por exemplo, o Plano de Sade, em muitos municpios a assistn-
cia farmacutica ainda no foi suficientemente contemplada nesse instru-
mento, por meio de um planejamento que foque a melhoria dos servios, a
fim de que se garanta o acesso da populao aos medicamentos essenciais,
com uso racional.
Diante do diagnstico apresentado acima, o grande desafio para a equi-
pe de Olga o de como superar a fragmentao das aes e servios no
campo da Assistncia Farmacutica, avanando conjuntamente na perspec-
tiva da organizao das Redes de Ateno a Sade (RAS), buscando, desta
maneira, responder de forma organizada e integrada, s demandas de sade
de seus muncipes.
Para isto, tanto na oficina de planejamento, como para o incio de sua
gesto frente da SMS de Vila SUS, Olga est contando com grande contri-
buio da assessoria de AF do COSEMS, bem como de seus apoiadores e in-
veste principalmente no retorno que a SES dever sinalizar no acolhimento
aos novos gestores municipais de sade, evento organizado pelo COSEMS
em parceria com a SES.
Sendo assim, alm da preocupao com as questes fiscais, orament-
rias e financeiras (de carter geral da SMS), faz-se necessrio implementar
estratgias pertinentes aos vrios processos do domnio logstico (Gesto
Tcnica) para a disponibilidade do medicamento.
No Brasil, o ciclo da assistncia farmacutica tradicionalmente discu-
tido com base na publicao de Marin1, intitulada Assistncia Farmacuti-
ca para gerentes municipais. Para os autores dessa publicao, a gesto
reconhecida como um processo administrativo e ocorre em todos os nveis
de atividades da organizao, isto , gestor, gerente e supervisor. Cada qual
no seu nvel desempenha atividades de previso, organizao, liderana,
coordenao e controle, como atividades administrativas essenciais.
As aes de Assistncia Farmacutica2 devem ser realizadas com base
nos princpios estabelecidos no Artigo 198 da Constituio Federal e no
Artigo 7 da Lei Orgnica da Sade, bem como em preceitos inerentes
Assistncia Farmacutica. Alm disto, a gesto da assistncia farmacutica
precisa integrar, de forma articulada, os produtos, os servios e o fazer cole-
tivo; a disponibilizao e o uso dos medicamentos, os resultados logsticos
e os clnicos e sociais, considerando os seguintes fatores que influenciam
sua execuo:
1 MARIN, N. et al. Assistncia farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003.
334 p.
2 O livro Assistncia Farmacutica para gerentes municipais foi publicado em 2003, pela Organizao
Pan-Americana da Sade e foi uma obra marcante para a rea da assistncia farmacutica no Brasil.
126
fatores demogrficos: envelhecimento da populao, populao
infantil vulnervel, crescimento populacional, mudanas nas
caractersticas epidemiolgicas e distribuio geogrfica da po-
pulao;
127
Trabalhar na perspectiva de uma Assistncia Farmacutica que, alm
do acesso, assegure o uso racional dos medicamentos papel a ser assu-
mido por todos: gestores, prescritores, rgos de vigilncia e controle e
populao em geral.
O acesso deve ser qualificado a partir de uma escolha teraputica correta
e que conte com argumentos racionais que justifiquem o seu uso. O conhe-
cimento que Olga adquiriu no seu cotidiano como profissional de sade,
confirma que a teraputica com uso racional de medicamentos pressupe
o desenvolvimento, de forma integrada e articulada, de uma srie de pro-
cedimentos, cada um ao seu devido tempo, composto das seguintes etapas:
seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, utilizao
(prescrio, dispensao e uso), farmacovigilncia e gerenciamento, situa-
es que fazem parte do Ciclo da AF.
O diagnstico produzido pelo GT do Plano de Gesto possibilitou o co-
nhecimento por parte de Olga e sua equipe, quanto s aes relevantes e
viveis a serem implementadas visando o bom desempenho da AF no mu-
nicpio, algumas listadas abaixo:
128
Para Olga, est colocado o grande desafio na AF:
129
Componentes da AF, financiamento compartilhado e
atribuies Tripartite
130
anualmente, utilizar um percentual de at 15% (quinze por cento) da soma
dos valores dos recursos financeiros estaduais e municipais, para atividades
destinadas adequao de espao fsico das farmcias do SUS nos Munic-
pios, aquisio de equipamentos e mobilirio destinados ao suporte das
aes de Assistncia Farmacutica, e realizao de atividades vinculadas
educao continuada voltada qualificao dos recursos humanos da
Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica Sade.
UNIO
R$ 5,10
MUNICPIOS ESTADOS
R$ 2,36 R$ 2,36
DISTRITO FEDERAL
R$4,72
131
Orientada pela assessoria jurdica do COSEMS, Olga dever obedecer a
Lei n 4.320 (17/03/1964), e as leis oramentrias vigentes, conforme pac-
tuao na CIB. Informou-se, ainda, que sobre este item vedada a utiliza-
o dos recursos federais para esta finalidade. Sabendo disso, a secretria
buscou informaes sobre o abastecimento de outros medicamentos que
no s aqueles conhecidos como os do Componente da AF Bsica, como
por exemplo, as insulinas, os medicamentos para doenas transmissveis,
os medicamentos que costumeiramente denominados como de Alto Custo,
os medicamentos fitoterpicos e ainda os homeopticos, estes dois ltimos
se fosse o caso de serem disponibilizados segundo deciso da CFT.
Vitria informa a Olga que o MS responsvel pelo financiamento e a
aquisio da insulina NPH 100 UI/ml e da insulina humana regular 100UI/
ml alm da sua distribuio at aos almoxarifados e Centrais de Abaste-
cimento Farmacutico Estaduais, competindo a estas SES a distribuio
destas duas insulinas aos municpios. Da mesma maneira, cabe ao MS o
financiamento e a aquisio dos medicamentos contraceptivos e insumos
do Programa Sade da Mulher (Anexo I e IV da RENAME), variando a sua
responsabilidade em relao distribuio deste. Para os municpios com
populao acima de 500.000 habitantes o MS entregar diretamente, aos
demais municpios as entregas devero ser realizadas pela SES aps rece-
b-los do rgo federal.
Ciente dessas condies, a secretria rene sua equipe e pede ateno
na relao com os Estados, o DF e os municpios, pois so nesses nveis de
gesto do SUS, onde esto a responsabilidade pela seleo, programao,
aquisio, armazenamento, controle de estoque e prazos de validade, distri-
buio e dispensao dos medicamentos e insumos do Componente Bsico
da Assistncia Farmacutica, constantes dos Anexos I e IV da RENAME
vigente, conforme pactuao nas respectivas CIBs, incluindo:
132
Inclui-se no objetivo garantir as linhas de cuidado das doenas con-
templadas no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, que
devem disponibilizar, de forma contnua, os medicamentos do Componente
Bsico indicados nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT).
Cada dia ficava mais claro para Olga de que modo se organizaria sua ges-
to frente da SMS de Vila SUS, sendo fundamental o aporte de informaes
disponibilizadas pelo COSEMS, o que possibilitou compartilh-las com a sua
equipe de AF sobre sistemas de gesto informatizados, preenchimento de
instrumentos de gesto obrigatrios e disponibilizao de informaes aos
rgos de controle. Para dar suporte gesto da assistncia farmacutica na
ateno bsica, o Ministrio da Sade disponibiliza aos municpios, estados
e ao Distrito Federal o HRUS Sistema Nacional de Gesto da Assistncia
Farmacutica, bem como a capacitao de seus tcnicos por EAD.
133
Componente estratgico da AF
134
nhas de cuidado. Assim, para a definio de responsabilidades de recursos
financeiros, aquisio e distribuio, os medicamentos foram classificados
em trs grupos: aqueles cujo financiamento e aquisio federal ou esta-
dual, outros com financiamento e aquisio estadual e aqueles agregados
ao componente bsico da assistncia farmacutica com financiamento tri-
partite e aquisio municipal.
importante destacar que a incorporao, excluso, ampliao ou redu-
o de cobertura de medicamentos no mbito do Componente Especializa-
do da Assistncia Farmacutica ocorrer mediante deciso do Ministrio da
Sade, assessorada pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias
no SUS (CONITEC).
Outras informaes importantes para Olga buscadas junto ao COSEMS,
foi a de como a SMS de Vila SUS poderia gerenciar o acesso de seus mun-
cipes aos medicamentos de uso hospitalar, aos medicamentos oncolgicos
e ao elenco da Farmcia Popular. Essa preocupao de Olga pertinente
em funo das informaes coletadas na gesto anterior de significativas
demandas judiciais incididas SMS para proporcionar medicamentos, aos
usurios do SUS, j que havia sido atendido por procedimentos contempla-
dos no Bloco MAC de financiamento.
Os componentes de financiamento do Bloco da Assistncia Farma-
cutica no abrangem os medicamentos de uso hospitalar, os quais esto
contemplados pelo Bloco de Ateno de Mdia e Alta Complexidade, por
meio do Componente Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar (MAC), sob responsabilidade dos municpios,
do Distrito Federal e dos estados, por meio da transferncia de recursos
do Fundo Nacional de Sade. No caso do mbito hospitalar, o pagamento
ocorre pela emisso da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH).
J, os medicamentos de uso oncolgico so informados como procedi-
mentos quimioterpicos no subsistema de Autorizao de Procedimentos de
Alta Complexidade (APAC) do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
(SIA-SUS), que permite ressarcir os estabelecimentos credenciados no SUS
e habilitados em oncologia, responsveis pela proviso dos medicamentos.
Desta maneira, Olga tomou conhecimento, e buscou assessoria jurdica
junto ao COSEMS, de como poderia minimizar o impacto do atendimento
das demandas judiciais pela SMS de Vila SUS, dos medicamentos cuja dis-
pensao deveriam estar includos nas emisses de AIH e talvez at apura-
das pelo SIH/SUS e/ou APACs.
A Rede de Ateno Oncolgica est formada por estabelecimentos de
sade habilitados como Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em
Oncologia (UNACON) ou como Centro de Assistncia de Alta Complexidade
em Oncologia (CACON). O financiamento do SUS fonte de grande pol-
mica e os medicamentos, como representam uma fatia muito grande dessa
conta, esto no centro do problema. Esta situao tem acarretado grandes
135
transtornos financeiros para os municpios, j que a judicializao6 deste se-
tor da ateno tem recado, na maioria das vezes, sobre a gesto municipal.
Apesar do municpio de Vila SUS no possuir nenhuma unidade pr-
pria da Farmcia Popular do Brasil, Olga gostaria de compreender melhor
o funcionamento deste programa, principalmente a parte em que permite
o convnio do MS com estabelecimentos privados.
Olga como gestora municipal e responsvel pelas unidades de sade em
seu territrio, que recebem recursos federais e prestam servios a seus mu-
ncipes, tem como atribuio manter um controle deste acesso, principal-
mente dos usurios portadores de doenas crnicas que so acompanhados
pelos programas implementados pela SMS de Vila SUS7.
Esse programa possui uma rede prpria com farmcias e a parceria com
farmcias e drogarias da rede privada, denominada de Aqui tem Farmcia
Popular. O programa surgiu como uma inovao para a poltica pblica
de Assistncia Farmacutica, por meio da adoo do copagamento, como
estratgia de ampliao do acesso aos medicamentos do mbito da Ateno
Bsica. Em 2011, os medicamentos indicados para o tratamento de hiperten-
so e diabetes nas farmcias e drogarias credenciadas no Programa Aqui
Tem Farmcia Popular passaram a ser distribudos gratuitamente para a
populao e, em 2012, os medicamentos para a asma foram includos na
lista e passaram a ser disponibilizados sem custo para o usurio.
Seleo de medicamentos
136
mia de escala, sem sobrecarregar as atividades logsticas com um nmero
excessivo de medicamentos o que pode ocasionar desabastecimento de
medicamentos essenciais.
A criao da CFT municipal ou regional o procedimento ideal para se
dar inicio formulao de uma Relao Municipal ou Regional de Medica-
mentos Essenciais (REMUME).
Para se gerenciar adequadamente uma lista de medicamentos, a Or-
ganizao Mundial da Sade (OMS) prope que sejam observados os se-
guintes princpios: selecionar frmacos de acordo com as necessidades dos
pacientes e que possam trazer melhoras nas condies de sade, evitar du-
plicaes tanto em relao teraputica quanto s formas farmacuticas
e dosagens, explicitar para os profissionais da instituio os critrios de
seleo dos frmacos fundamentados em evidncias de eficcia, segurana,
qualidade e custo, comparar com as listas de medicamentos essenciais de
referncia e analisar a solicitao de incluso de novos frmacos quando
feita pelos profissionais da instituio.
137
A Dispensao por se tratar de um procedimento especfico que vai
alm da simples entrega do medicamento considerada um momento de
esclarecimento e sensibilizao do usurio para a importncia do cum-
primento integral do tratamento proposto, complementando as orien-
taes do prescritor.
Os medicamentos devem ser entregues ao paciente certo, na dose pres-
crita, na quantidade adequada e com as informaes para uso correto, tais
como: doses, horrios, quantidades, durao do efeito, como preparar e
administrar, reaes, interaes, precaues, automonitoramento. A em-
balagem e a rotulagem devem ser corretas, com adequada preservao e
inequvoca identificao do medicamento.
Apesar da Lei que disciplina este ato existir h mais de 40 anos (Lei Fede-
ral n 5991/1973), a dispensao no SUS trs consigo uma srie de equvocos
e polmicas e se configurou nas gestes anteriores da SMS de Vila SUS em
um ponto nevrlgico em relao qualidade da assistncia prestada ora
cobrada pelo CMS ora pela prpria gesto e pela Cmara de Vereadores.
Olga encarando como desafio de sua gesto articulou-se com o COSEMS
para levar este debate jurdico no dia do Acolhimento aos Gestores.
A caracterizao do tipo de estabelecimento que se enquadra o servi-
o de farmcia, em especial em nvel ambulatorial, seja como farmcia ou
dispensrio de medicamentos, acarretou ao municpio de Vila SUS uma
srie de multas no que tange obrigatoriedade da presena do profissional
farmacutico, situao que tem demandado assessoria do COSEMS e SES
orientaes e articulaes com os rgos de classe para solucionar estas
contradies corporativas, sanitrias e sistmicas.
Do ponto de vista tcnico de Olga, no existem dvidas quanto im-
portncia do profissional frente desses servios seja para coordenao da
equipe diretamente envolvida com o servio farmacutico, seja para pro-
mover a interface junto equipe multiprofissional da unidade de sade
assim como para oferecer aos usurios a assistncia especializada relacio-
nada farmacoterapia, mas para sua gesto, torna-se extraordinria estas
demandas jurdicas.
No Brasil, a dispensao tem sido praticada como mero ato de entrega
do medicamento, destituda de sua dimenso tcnico-cientfica. No campo
da AF a dispensao deve ser considerada importante atividade de orienta-
o ao usurio, visando estimular a adeso teraputica e, como consequn-
cia, atingir os objetivos do uso racional de medicamentos.
Olga quer garantir que a dispensao adequada se realize em uma far-
mcia fisicamente estruturada e disponha de recursos humanos, em nme-
ro suficiente, para o nvel de detalhamento requerido, a fim de possibilitar
um atendimento responsvel, pautado no respeito ao usurio. Assim, o ato
da dispensao de medicamentos pelo servio farmacutico de Vila SUS
138
deve ocorrer sob normas e cuidados necessrios ao uso correto dos medi-
camentos, contribuindo para coibir prticas que favoream, por exemplo,
a automedicao e o abandono do tratamento. Soma-se a esse quadro a
identificao de outro grave problema detectado em Vila SUS: a falta de
rastreabilidade de reaes adversas aos medicamentos (RAM), tornando
ineficiente a prtica da farmacovigilncia no municpio.
139
A qualificao da AF e a universalizao do QUALIFAR-SUS
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 4279. Estabelece diretrizes para organizao da
Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio dez. 2010.
140
RENAME - Relao Nacional de Medicamentos Essenciais e a
Incorporao de Tecnologias no SUS
141
Aprimorar a qualidade da gesto e gerncia tcnica da AF;
9 Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 12401 de 28 de abril de 2011. Altera a Lei no 8.080,
de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologia
em sade no mbito do Sistema nico de Sade SUS
10 Decreto n 7508/2011 -Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre
a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a
articulao interfederativa, e d outras providncias.
11 Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 12401 de 28 de abril de 2011. Altera a Lei no 8.080,
de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologia
em sade no mbito do Sistema nico de Sade SUS.
142
8.080, de 199012, veio para regulamentar sobre a Assistncia Teraputica
e a Incorporao de Tecnologia em Sade no mbito do SUS, reforando a
adoo dos Protocolos Clnicos e Formulrios Teraputicos (PCDT) por
meio da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONI-
TEC) levando em considerao, necessariamente, as evidncias cientficas
sobre a eficcia, a acurcia, a efetividade, a segurana do medicamento,
alm do fator econmico.
importante registrar que os estados, o Distrito Federal e os municpios
podero adotar relaes especficas e complementares de medicamentos,
em consonncia com a RENAME, respeitadas as responsabilidades dos en-
tes pelo financiamento de medicamentos, de acordo com o pactuado nas
Comisses Intergestores, onde os entes federativos podero ampliar o aces-
so do usurio AF, desde que questes de sade pblica o justifiquem13.
Mediante o conjunto de situaes-problema relacionado ao acesso e
utilizao de medicamentos e produtos de interesse para a sade, aponta-
dos no contexto de Vila SUS e da regio de sade a qual faz parte, surgem
questionamentos importantes:
12 Brasil. Lei Federal n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e da
outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 20 set.1990. Seo I, p.18055-18059.
13 Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade / Ministrio da
Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia.
1. ed., 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. 48 p. Srie B. Textos Bsicos em Sade.
143
RENAME Para alm da estratgia uma conquista social
19 Ferraz D, Kraiczyk J. Gnero e Polticas Pblicas de Sade construindo respostas para o enfrenta-
mento das desigualdades no mbito do SUS. Revista de Psicologia da UNESP So Paulo. 2010.
144
estratgia para promoo e o acesso a medicamentos deve ser considerada
como uma condio inerente ao direito sade. Portanto, a PNM e a PNAF
contribuem para o fortalecimento destes direitos e devem ser consideradas
como polticas sociais, promovendo um conjunto de benefcios aos usu-
rios do Sistema nico de Sade.
A atual RENAME vigente est na 9 edio, e est estruturada em qua-
tro sees: A, B, C e D. De forma geral, ao longo do documento, os itens
so apresentados com sua denominao genrica, concentrao e/ou
composio, forma farmacutica e/ou descrio. Na seo A, a RENAME
apresentada conforme definido na Resoluo da Comisso Intergestores
Tripartite (CIT) n 01, de 17 de janeiro de 2012, em cinco anexos: I Relao
Nacional de Medicamentos do Componente Bsico da Assistncia Farma-
cutica; II Relao Nacional de Medicamentos do Componente Estratgico
da Assistncia Farmacutica; III Relao Nacional de Medicamentos do
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; IV Relao Na-
cional de Insumos Farmacuticos; e V Relao Nacional de Medicamentos
de Uso Hospitalar. Nessa seo esto indicados documentos norteadores
que referenciam Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT), atos
normativos e diretrizes especficas publicadas pelo Ministrio da Sade,
assim como outros documentos que disciplinam a utilizao do item, tra-
zendo informaes para promoo de seu uso racional. Na seo B, os itens
que compem a RENAME so apresentados de acordo com o sistema de
classificao Anatmica Teraputica Qumica (Anatomical Therapeutic
Chemical classification system) recomendado pela OMS, organizados de
acordo com o Grupo Principal Anatmico 1 nvel do sistema. Na seo
C, os itens so apresentados em ordem alfabtica, com descrio do com-
ponente de financiamento da Assistncia Farmacutica ao qual pertencem
e seus respectivos cdigos ATC.
Na seo D so indicados os relatrios tcnicos e os posicionamentos da
CONITEC realizados at junho de 2015, alm de informaes do processo
de incorporao de novas tecnologias em sade no SUS. O ndice remissivo
possibilita a busca pelo nome do frmaco e sua denominao derivada (sais,
steres e outros).
145
Da essencialidade a Integralidade
20 World Health Organization. WHO modellist. 14th Ed. Geneva: World Health Organization; 2005.
21 Brasil. Ministrio da Sade. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais: RENAME 2014/Minis-
trio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia
Farmacutica e Insumos Estratgicos. 9. ed. rev. e atual. Braslia: Ministrio da Sade, 2015. 230 p.
146
A gesto e incorporao de tecnologias - um desafio para o SUS
147
No intuito de obter uma melhor compreenso do processo de gesto e
incorporao de tecnologias no SUS, fundamental abordar algumas defini-
es estabelecidas pela Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade22:
148
A premissa bsica que tem de ser compreendida : nem tudo o que
novo bom e/ou melhor do que aquilo que j est em uso, tambm nem
sempre o produto (tecnologias em sade) mais caro melhor ou tem qua-
lidade superior. Saber escolher e distinguir as novidades (tecnologias que
prometem inovao) exige um trabalho complexo com anlise de evidn-
cias e implica na sustentabilidade do sistema. Toda inovao traz consigo
incertezas e no se conhece todo o leque de eventos adversos e/ou efeitos
colaterais, alm dos potenciais benefcio que prometem.
Por isso, necessrio fazer a Avaliao de Tecnologias em Sade ATS
(anlise de segurana, eficcia, efetividade e por fim o custo da tecnologia),
quanto custar a mais pelo beneficio esperado/prometido (se o medica-
mento custar a mais ele tem que ser melhor), tambm analisar o impacto
oramentrio (se eu troco o velho pelo novo, preciso saber o quanto de
recurso ser necessrio), e to importante quanto realizar estes processos
analisar o horizonte (recomenda-se o mnimo de cinco anos) para que no
seja uma incorporao pontual (muitas vezes denominada de eleitoreira)
e possa se manter, ter sustentabilidade.
Uma das polmicas no dia a dia da gesto do SUS que, teoricamente,
tudo est coberto e todas as pessoas tm direito a tudo, no entanto, tem
de se apurar e minimizar os riscos, sem prejuzo das aes consolidadas.
Uma incorporao mal planejada pode consumir recursos e impactar nos
tratamentos e procedimentos j consolidados e na prtica clnica.
As listas de medicamentos e de procedimentos so a base das ofertas
tecnolgicas no SUS e constituem importante balizamento para as aes
judiciais em sade. Por esse motivo, a aproximao com as secretarias es-
taduais e municipais (instncias que efetivamente realizam o atendimento
em sade) passa a ser prioridade mxima da CONITEC. Essa articulao
entre os trs nveis gestores do SUS visa garantir a equidade e a qualidade
das prestaes em sade distribudas por todas as regies do pas.
Nesse contexto recomenda-se fortemente que municpios e estados ado-
tem s listas nacionais e evitem incluir novos medicamentos ou produtos
em suas listas sem aprovao prvia da CONITEC, espera-se conseguir com
essa providncia a reduo do crescimento das aes judiciais, e dos gastos
com as compras pela via administrativa.
Ficam fora dessa recomendao as listas de padronizao de medi-
camentos de uso hospitalar exclusivo que dependem mais do perfil de
atendimento/complexidade do hospital do que de uma lista elaborada e
atualizada pelo nvel federal. O modelo de ressarcimento em vigncia no
SUS remunera por Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e por Auto-
rizao de Procedimento de Alto Custo (APAC).
Uma vez incorporada uma tecnologia no sistema, so acionados os me-
canismos de controle para o uso racional da tecnologia, os processos de
compra direta ou criao de novo procedimento para ressarcimento dos
custos com o novo tratamento no SUS, garantindo que o usurio receba
efetivamente os benefcios dessa incorporao. As decises por no incor-
porar so sustentadas por minuciosos relatrios de evidncias disponibi-
149
lizados no site da CONITEC, que auxiliam os trs entes do SUS nas defesas
das eventuais aes judiciais para provimento da tecnologia em questo.
150
151
Captulo 6
Administrao
pblica e a
judicializao
da sade no
Municpio
O
lga encaminhou Assessoria Jurdica do
COSEMS, atravs da apoiadora Vitria,
algumas demandas relativas ao forneci-
mento de medicamentos para atender ordens
judiciais que no fazem parte das relaes ofi-
ciais do SUS, nem dos protocolos e diretrizes te-
raputicas do Ministrio da Sade, questionando
sobre como proceder para fazer a aquisio dos
medicamentos e se precisa fazer licitao.
152
153
O: Posso fazer adeso Ata de Registro de Preos da Secretaria Municipal de
Sade de Girassol? Pergunto, pois, Girassol integrante da mesma regio de sade,
l tem os servios e produtos que necessitamos. Como proceder para aderir ata?
V: Olga para responder sua pergunta preciso saber um pouco sobre os prin-
cpios constitucionais da administrao pblica e sua aplicao na gesto do
Sistema nico de Sade. fundamental que voc saiba que na administrao
pblica no h liberdade nem vontade pessoal. Se na iniciativa privada lcito
fazer tudo que a lei no probe, na Administrao Pblica s permitido fazer o
que a lei autoriza.
154
Entretanto, Vitria explica quer o dispositivo constitucional citado
de carter exemplificativo. Isso significa que existem outros princpios
regulados na legislao infraconstitucional, que devem ser igualmente
observados pelo gestor pblico, dentre os quais, vale mencionar: isono-
mia, supremacia do interesse pblico, proporcionalidade, razoabilidade,
finalidade, motivao e outros especficos, tais como: igualdade, probidade
administrativa, vinculao ao instrumento convocatrio, julgamento obje-
tivo, quando se tratar de procedimento licitatrio.
1 MEIRELLES, Hely Lopes. Direito Administrativo Brasileiro. 23 ed. Atual. So Paulo. Malheiros Editores,
1998.
2 PEREIRA JNIOR, Jess Torres. Comentrios Lei das Licitaes e Contrataes da Administrao
Pblica. 6 ed. Rio de Janeiro. Renovar, 2003.
3 JACOBY, Jorge Ulisses. Contratao Direta Sem Licitao. 7 ed. Belo Horizonte: Editora Frum, 2008.
.
155
petente, a elaborao do termo de referncia ou projeto bsico, a descrio
do objeto, as justificativas necessrias, a demonstrao de existncia de
previso oramentria, pesquisa de preos, avaliao de mercado, definio
da modalidade, critrio de julgamento, elaborao da minuta do edital ou
convite e respectivo contrato, aprovao da Assessoria Jurdica e divulgao.
Modalidades de licitao
$
Tomada de preos a modalidade entre interessados devida-
$ mente cadastrados ou que atenderem a todas as condies exi-
$ gidas para cadastramento at o terceiro dia anterior data do
recebimento das propostas, observada a necessria qualificao.
Para obras e servios de engenharia, at R$ 1.500.000,00 (um
milho e quinhentos mil reais); Para compras e outros servios,
at R$ 650.000,00 (seiscentos e cinquenta mil reais).
156
Leilo a modalidade entre quaisquer interessados para a venda
de bens mveis inservveis para a Administrao ou de produtos
legalmente apreendidos ou penhorados, a quem oferecer o maior
lance, igual ou superior ao da avaliao.
157
45 (quarenta e cinco) dias para concurso e concorrncia, neste caso,
quando o contrato a ser celebrado contemplar o regime de empreitada
integral ou quando a licitao for do tipo melhor tcnica ou tcnica
e preo;
158
Demonstrao de ser a opo mais vantajosa;
159
Licitao dispensada, dispensvel e inexigvel
Licitao dispensvel
V: Olga importante lhe dizer que o rol do Art. 24, taxativo e no exempli-
ficativo. Somente as hipteses descritas no referido dispositivo podem ser objeto
de licitao dispensvel. E as hipteses de licitao dispensvel devem represen-
tar para a Administrao a possibilidade de uma melhor contratao, de sorte
que essa contratao direta propiciar uma maior vantagem do que, caso fosse
realizada a licitao.
4 FIGUEIREDO, Lcia Valle. Empresas Pblicas e Sociedades de Economia Mista. So Paulo. Revista
dos Tribunais, 1978.
160
A hiptese do inciso IV, do Art. 24, trata dos casos de emergncia ou cala-
midade pblica, caracterizada pela urgncia de atendimento de determinada
situao que possa ocasionar prejuzo ou comprometer a segurana de pes-
soas, obras, servios, equipamentos e outros bens, pblicos ou particulares.
Neste caso a lei permite tornar a licitao dispensvel para atender si-
tuao emergencial, mas, estabelece o prazo mximo de 180 (cento e oiten-
ta)dias consecutivos e ininterruptos, contados da ocorrncia da emergn-
cia ou calamidade, para realizao do evento, vedando expressamente a
prorrogao dos respectivos contratos celebrados em razo dessa situao.
preciso formalizar o pleito com a documentao necessria e a mo-
tivao que levam o gestor a decidir por tornar a licitao dispensvel, de-
monstrando a finalidade e o interesse pblico da proposta, caracterizando
a situao emergencial e o fato imprevisvel que no permite esperar o
planejamento de compras.
Veja que, caracterizada a hiptese de situao emergencial, a medida
cabvel no pode ser retardada, sob pena de causar prejuzo ao errio, em
eventual ao de ressarcimento, ou mesmo comprometer a sade e a segu-
rana de pessoas, respondendo o gestor, neste caso, por omisso.
A aplicao da hiptese do Art. 24, IV, se consolida cada vez mais no
mbito do SUS, em especial para atender demandas judiciais e fazer frente
ao fenmeno da judicializao, fortemente presente no dia a dia dos ges-
tores da sade, uma vez que acha-se consagrado pela jurisprudncia p-
tria, o princpio da solidariedade dos entes no atendimento das questes
relacionadas sade, sem considerar qualquer limitao oramentria e
financeira, nem mesmo as responsabilidades sanitrias compreendidas nos
regramentos do SUS5.
5 Reforando este posicionamento, o Ministro Marco Aurlio de Melo assim se posicionou no jul-
gamento do Recurso Extraordinrio 273042 do Estado do Rio Grande Sul: Tal como pude enfatizar,
em deciso por mim proferida no exerccio da Presidncia do Supremo Tribunal Federal, em contexto
assemelhado ao da presente causa (Pet. 1.246 SC), entre proteger a inviolabilidade do direito vida e
sade, que se qualifica como direito subjetivo inalienvel assegurado a todos pela prpria Constituio
da Repblica (Art. 5, caput e Art. 196), ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um
interesse financeiro e secundrio do Estado, entendo uma vez configurado esse dilema que razes
de ordem tico-jurdica impem ao julgador uma s e possvel opo: aquela que privilegia o respeito
indeclinvel vida e sade humana (...) (STF. 2000).
161
Inexigibilidade de Licitao
162
O: Vitria, no caso da administrao j ter padronizado uma determinada
marca de veculo, ao fazer a aquisio dessa marca como devo proceder em re-
lao ao fabricante?
163
Aquisio pblica de medicamentos
6 Preo Fbrica o teto de preo pelo qual um laboratrio ou distribuidor pode comercializar um
medicamento no mercado brasileiro.
7 Preo Mximo de Venda ao Governo o resultado da aplicao do Coeficiente de Adequao de
Preos (CAP) sobre o Preo Fbrica.
8 Atendendo uma determinao do TCU, atravs do Acrdo n 3016/2012, a CMED alerta os gesto-
res federais, estaduais e municipais do Sistema nico de Sade sobre a necessidade de realizao de
uma pesquisa prvia e efetiva de preos no mercado, quando da realizao de compras pblicas de
medicamentos.
9 Conforme o Comunicado n 06, de 14/6/2016, da Secretaria Executiva da CMED, o CAP de 18%
(dezoito por cento).
10 Relao atualizada atravs do Comunicado n 9, de 28 de agosto de 2012, da Secretaria Executiva
da CMED, Publicado no D.O.U. n 114, de 16 de junho de 2016, pg. 92, Seo 3.
164
Administrao de Pessoal
V: Olga, sobre a terceirizao temos que verificar sobre este aspecto com mais
detalhe, pois implicar numa srie de medidas que podem impactar negativa-
mente na assistncia. Com relao aos ACS voc teria mais alguma demanda?
O: Sim, temos duas situaes: a primeira que temos um ACS admitido por
concurso antes da EC 51/06, que apresenta patologia impeditiva para o exerccio
das atividades do cargo ocupado. possvel ser readaptado? E a segunda trata-se
de um ACS que est trabalhando em atividades administrativas da Secretaria de
Sade. Podemos pagar seus vencimentos com recursos do incentivo transferido
pelo Ministrio da Sade para a Estratgia de ACS?
11 Como pode ser observado no tpico sobre os princpios constitucionais, Art. 37, da Constituio
da Repblica Federativa do Brasil de 1988,, dispe sobre a obrigatoriedade da Administrao Pblica
obedecer aos princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia, que so
tambm aplicveis administrao de pessoal, inclusive no mbito do Sistema nico de Sade. cabe
ressaltar que, tambm neste caso, outros princpios devem ser observados pelo gestor pblico, inclu-
sive quanto a formalidade dos atos, considerando sempre a supremacia do interesse pblico e outros,
tais como: finalidade, isonomia, motivao, igualdade, probidade administrativa, proporcionalidade,
razoabilidade e vinculao ao processo.
165
Nesse sentido, o inciso II, do Art. 37, dispe que, a investidura em cargo
ou emprego pblico depende de aprovao prvia em concurso pblico de
provas ou de provas e ttulos, de acordo com a natureza e a complexidade
do cargo ou emprego, na forma prevista em lei, ressalvadas as nomeaes
para cargo em comisso declarado em lei de livre nomeao e exonerao.
Partindo dessa premissa pode se afirmar que, no tocante a contratao
de pessoal pela Administrao Pblica, a regra geral o concurso pblico,
com validade de at dois anos, prorrogvel por igual perodo, uma nica
vez, com exceo das nomeaes para cargos em comisso e para admisso
de Agentes Comunitrios de Sade e de Agentes de Combate s Endemias12.
A outra exceo ao concurso pblico diz respeito aos casos de contrata-
o por tempo determinado para atender necessidade temporria de excep-
cional interesse pblico, conforme previso contida no inciso IX, do Art. 37.
Nesta hiptese, cada ente dever ter lei prpria para estabelecer as situaes
de interesse pblico, que devem ter carter excepcional. No basta um in-
teresse comum, do dia a dia. Para estes casos, a regra o concurso pblico.
Importante destacar que a Constituio fala em cargo ou emprego pbli-
co13. A diferena bsica entre eles que, o primeiro de provimento efetivo
e regime jurdico14 estatutrio e previdencirio prprios; o segundo regido
pelo regime jurdico da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e ligado ao
regime geral da Previdncia Social do Instituto Nacional do Seguro Social
(INSS), e tambm, com contribuio para o Fundo de Garantia e Tempo
de Servio (FGTS). Ambos esto sujeitos ao estgio probatrio de 03 (trs)
anos, procedimento de avaliao peridica de desempenho, estabilidade15,
perda do cargo ou emprego somente por sentena transitada em julgado,
assegurada a ampla defesa e o contraditrio e devido processo legal.
O cargo em comisso aquele criado por lei, de livre nomeao e exone-
rao, admitido somente para funes de direo, chefia e assessoramen-
to. Possui provimento administrativo e obrigatoriamente vinculado ao
regime geral da previdncia social do INSS. O cargo temporrio, tambm
regulamentado por lei especfica, com remunerao compatvel com os
cargos efetivos assemelhados, obrigatoriamente vinculado ao regime ge-
166
ral da previdncia social do INSS.
Vitria destaca que no caso do processo seletivo pblico de Agentes Co-
munitrios de Sade e Agentes de Combate a Endemias a CF 88, no 4, do
Art. 198, includo pela Emenda Constitucional n 51, de 14 de fevereiro de
2006, estabeleceu, de forma opcional, o processo seletivo pblico, que pode
ser de provas ou de provas e ttulos, para admisso de ACS e ACE.
importante saber que, ao utilizar-se o legislador do verbo poder, no
presente do indicativo (podero), ele quer dizer que os gestores do SUS,
tm o direito de assim agir ou assim decidir, ou seja, optar pelo processo
seletivo pblico, em detrimento do concurso pblico de provas ou de provas
e ttulos, sendo, portanto, uma faculdade do gestor do SUS.
Entretanto, o 5, do Art. 198, da Constituio de 1988, tambm includo
pela EC 51/06, remeteu legislao ordinria, dispor sobre o regime jurdico
e a regulamentao das atividades de agente comunitrio de sade e agente
de combate s endemias, sendo aprovada e sancionada a Lei 11.350/06, cujo
texto, contido no Art. 9, textualmente determina que a admisso de ACS e
ACE se d por meio de processo seletivo, mediante utilizao da expresso
dever. Ou seja, a lei impe taxativamente a realizao de processo seletivo
pblico para admisso de ACS e ACE, no admitindo o concurso pblico.
A no exigncia de processo seletivo foi ressalvada pela prpria EC 51/06,
no pargrafo nico do Art. 2, informando que, os profissionais que j exer-
ciam as atividades de ACS e ACE, na data de promulgao da referida Emenda
Constitucional (14/02/2006), esto isentos de se submeterem a novo proces-
so seletivo, desde que tenham sido admitidos a partir de algum processo de
seleo, realizado por rgos da administrao pblica, direta ou indireta de
Estado, Distrito Federal ou Municpio ou por outras instituies com a efeti-
va superviso e autorizao da administrao direta dos entes da federao.
Na regulamentao deste dispositivo, a Lei 11.350/06, no pargrafo nico
do Art. 9, dispe sobre a incumbncia dos rgos ou entes da administrao
direta dos Estados, do Distrito Federal ou dos Municpios certificarem, em
cada caso, a existncia de anterior processo de seleo pblica, para efeito
da dispensa do processo seletivo referido no pargrafo nico do Art. 2 da
EC/06, ressalvado o cumprimento dos princpios que regem a administrao
pblica: legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia.
No tocante ao regime jurdico de trabalho o Art. 8 da Lei estabelece que
os Agentes Comunitrios de Sade e os Agentes de Combate a Endemias
devero ser admitidos pelo regime da Consolidao das Leis Trabalhistas
(CLT), salvo se a legislao local dispuser de forma diversa. Ou seja, permite
que seja adotado outro regime jurdico se a administrao municipal assim
desejar e aprovar lei especfica tratando da questo16.
16 Cabe ressaltar que o STF suspendeu, em carter liminar, a eficcia da redao conferida pela Emen-
da 19/98 ao Art. 39 da Constituio Federal, restabelecendo o regime jurdico nico, de sorte que, se o
Municpio entender de aplicar o regime estatutrio para ACS e ACE, estar cumprindo, integralmente,
tanto a Lei 11.350/2006, quanto a Constituio Federal.
167
Outra novidade est prescrita no Art. 16, da Lei 11.350/06, que estabe-
lece vnculo direto entre os Agentes Comunitrios de Sade e Agentes de
Combate a Endemias e o rgo ou entidade da administrao direta, autr-
quica ou fundacional, proibindo expressamente a contratao temporria e
terceirizada, exceto na hiptese de combate a surtos epidmicos, na forma
que dispuser a lei.
A Lei 12.994/14 acrescentou Lei 11.350/2006, os artigos 9-A; B; C; D; E;
F e G, com diversos incisos e pargrafos, deu nova redao ao Art. 16, para
confirmar a proibio de contratao temporria e terceirizada de Agentes
Comunitrios de Sade e de Agentes de Combate s Endemias, salvo na
hiptese de combate a surtos epidmicos17.
A Lei 12.994/14, que altera a Lei 11.350/06, institui o piso salarial na-
cional e as diretrizes para o plano de carreira dos Agentes Comunitrios de
Sade e dos Agentes de Combate s Endemias, estabelece a necessidade de
comprovao do vnculo direto dos ACS e ACE, regularmente formalizado,
conforme o regime jurdico adotado, para fins de recebimento da assistn-
cia financeira complementar da Unio, o que significa, um condicionamen-
to para recebimento dos recursos da assistncia complementar da Unio
para o piso nacional da categoria18.
A lei estabelece ainda, jornada de trabalho de 40 (quarenta) horas, exi-
gida para garantia do piso salarial, e que, deve ser integralmente dedicada
a aes e servios de promoo da sade, vigilncia epidemiolgica e com-
bate a endemias, em prol das famlias e comunidades assistidas, dentro dos
respectivos territrios de atuao19.
17 O Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro, analisando o tema atravs do Processo TCE/RJ n
202.236-6/2011, no item IV, do Voto GC-2 50827/2012, assim se manifestou: Pela EXPEDIO DE OFCIO
a todos os Prefeitos, Secretrios Municipais de Sade e gestores de Fundos e Fundaes Municipais
de Sade, comunicando-lhes a posio desta Corte de Contas acerca da vedao legal da contratao
temporria ou terceirizao de profissionais para os cargos de Agente Comunitrio de Sade e Agente
de Combate s Endemias, salvo na hiptese de combate a surtos endmicos, sendo certo que tal con-
tratao deve, obrigatoriamente, ser precedida de processo seletivo simplificado, conforme claramente
determinado no texto da Lei Federal n 11.350/06 (...). No mesmo sentido j se posicionou o Tribunal
de Contas da Unio, atravs do Acrdo 2741/2009 Plenrio, no processo TCU n 018.486/2009-0, com
o seguinte dispositivo: 9.1.1. Somente efetive as contrataes de seus Agentes Comunitrios de Sade
nas formas previstas na Lei n 11.350/2006, observando, com a devida acurcia, as disposies contidas
nos seus artigos 1, 8, 9 e 16, em especial a vedao para a terceirizao e a contratao temporria
dessas atividades fora das hipteses legais ali previstas (..) .
18 O Art. 9-F, da Lei 8.080/90, dispe que, tanto a assistncia financeira complementar obrigatria
prestada pela Unio, como a parcela repassada como incentivo financeiro que venha a ser utilizada no
pagamento de pessoal devero ser computadas como gasto de pessoal do ente federativo beneficiado
pelas transferncias, para fins de apurao dos limites da Lei de Responsabilidade Fiscal.
19 Nesse particular fica a ideia de que o legislador desejou criar rea de atuao para os Agentes de
Combate s Endemias, como j ocorre com os Agentes Comunitrios de Sade. Entretanto, no existe
ainda regramento para essa situao.
168
Terceirizao
20 Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada. 1 As instituies privadas podero par-
ticipar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato
de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
Art. 4. (...). 2 - A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade (SUS), em carter
complementar.
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial
populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer aos servios
ofertados pela iniciativa privada.
169
Subordinao lei de licitaes, inclusive nas hipteses de licitao
dispensvel ou inexigvel;
170
na gesto municipal h pelo menos duas dcadas22, sendo expressivo seu
crescimento nos municpios, sobretudo por ser este o ente mais prximo
tanto da populao, quanto dos rgos do sistema de justia.
A assessora jurdica do COSEMS pontua que a judicializao ocorre nos
municpios por variadas razes. Em algumas situaes, porque a oferta de
medicamentos e procedimentos que devem ser ofertados pelo SUS est de-
ficiente. Outras vezes porque o usurio demanda procedimentos e medi-
camentos que so de responsabilidade dos estados ou da Unio, tendo em
vista que o sistema de justia no considera a diviso de responsabilidades
entre os entes federados existente no SUS, quer seja a diviso prevista nas
leis que regem o sistema quer seja aquela pactuada nas comisses interges-
tores (CIT e CIB) e expressas em portarias e resolues.
Pondera que h tambm uma parcela considervel de demandas judi-
ciais relativas a tecnologias ainda no incorporadas ao SUS, no previstas
em seu rol de medicamentos, produtos e procedimentos, sem registro na
Anvisa e, at mesmo, de carter experimental. Alm disso, considervel
o nmero de aes judiciais propostas por usurios de planos de sade
que tm a cobertura de aes e servios negada pelo seu plano e acabam
recorrendo ao sistema pblico por meio da judicializao.
A assessora apresenta situaes em que a judicializao no decor-
rente de falhas do municpio na prestao de servios de sade. So elas
Situao 1:
A obrigatoriedade de fornecimento de
medicamento ou tratamento no ofertados pelo
SUS ou de responsabilidade dos estados ou da
Unio
A Constituio Federal prev em seu Artigo 196 que a sade direito de to-
dos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que
visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Alm disso, a sade, segundo o Art. 23, II, da Constituio, compe-
tncia comum da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios,
cabendo a estes ltimos, segundo Art. 30, VII, da Constituio, prestar, com
22 A judicializao da sade teve incio no fim da dcada de 90 com as primeiras aes para o forne-
cimento de antirretrovirais para o tratamento do HIV/Aids, mas foi a partir do dos anos 2000 que ela
passou a ser um fenmeno de propores considerveis no SUS.
171
a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendi-
mento sade da populao.
Para tanto, a prpria Constituio criou o Sistema nico de Sade (SUS)
definido como a integrao dos servios de sade dos entes federativos em
uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios organizados de
acordo com as diretrizes da descentralizao, com direo nica em cada
esfera de governo; do atendimento integral, com prioridade para as ativida-
des preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e da participao
da comunidade, nos termos dos Artigos 197 e 198 da CF, e da Lei 8080/90.
No tocante especificamente assistncia teraputica integral, foi acres-
centado Lei 8.080, no ano de 2011, o Captulo VIII que trata da assistncia
teraputica e da incorporao de tecnologia em sade23 nos artigos 19-M a
19-U, preenchendo uma lacuna que existia na regulamentao do sistema,
tanto em relao definio do contedo da assistncia teraputica inte-
gral j prevista no Art. 6 da lei, quanto na regulamentao do processo de
incorporao de tecnologias no SUS.
A Lei 12.401/11 , portanto, primeiramente, o marco legal da incorpora-
o de tecnologias no SUS, na medida em que definiu como se dar, quais os
critrios e prazos para tal incorporao, assim como criou a Comisso Na-
cional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC) com a finalidade
de assessorar o Ministrio da Sade no processo de incorporao, excluso
ou alterao de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como
na constituio ou alterao de protocolo clnico ou de diretriz teraputica.
Desse modo, h previso legal dos contornos do contedo assistencial
do direito sade, delimitando que a integralidade da assistncia pela qual
o SUS responsvel consiste na oferta de medicamentos, produtos e proce-
dimentos que estejam em conformidade com as diretrizes teraputicas de-
finidas em protocolos clnicos, previstas em listas elaboradas pelos gestores
ou elencadas nas tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS.
No entanto, o sistema de justia de um modo geral entende que o artigo
196 da Constituio no pode ser restringido e acaba desconsiderando o
que dispe a Lei 8.080 sobre os limites do que deve ser ofertado pelo SUS.
De modo semelhante, o Poder Judicirio, o Ministrio Pblico e as De-
fensorias Pblicas tambm tm desconsiderado a Lei 8.080/90 quando ela
prev em seus artigo19-T que so vedados, em todas as esferas de gesto
do SUS o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento,
produto e procedimento clnico ou cirrgico experimental, ou de uso no
autorizado pela Anvisa, bem como a dispensao, o pagamento, o ressarci-
mento ou o reembolso de medicamento e produto, nacional ou importado,
sem registro na Anvisa .
Sobre esse tema j houve inclusive manifestao do Supremo Tribunal
Federal (STF) e do Conselho Nacional de Justia (CNJ), Vejamos:
O Supremo Tribunal Federal ao discutir na Audincia Pblica n 4 do
172
STF24 em 18 de setembro de 2009 o ento presidente do tribunal, Ministro
Gilmar Mendes, proferiu deciso na Suspenso de Tutela Antecipada (STA)
no 175/CE na qual foi elencada uma sequncia de critrios que deveriam
ser avaliados antes da deciso nos processos envolvendo o direito sade.
Diante do aumento do nmero de demandas judiciais envolvendo o di-
reito sade que chegavam ao Supremo Tribunal Federal (STF), sobretudo
no tocante ao fornecimento de medicamentos, o Presidente do Tribunal
poca, Ministro Gilmar Mendes, convocou uma audincia pblica para
discutir o tema Audincia Pblica n 4. Em razo da complexidade do
tema e da diversidade de atores que deveriam ser ouvidos, a audincia foi
realizada nos dias 27, 28 e 29 de abril, e 4, 6 e 7 de maio de 2009 nos quais fo-
ram ouvidos cerca de cinquenta especialistas, entre advogados, defensores
pblicos, promotores e procuradores de justia, magistrados, professores,
mdicos, tcnicos de sade, gestores e usurios do sistema nico de sade.
Pretendia-se, com a realizao desse grande debate, obter esclarecimen-
tos de diversos setores da sociedade sobre as questes tcnicas, cientficas,
administrativas, polticas, econmicas e jurdicas envolvendo o direito
sade. Isso com o propsito de orientar e subsidiar os Ministros do Supremo
Tribunal Federal no julgamento dos processos sobre o tema.
Na ocasio foram abordadas, entre outras, as seguintes questes: a
responsabilidade dos entes da federao em matria de direito sade; a
obrigao do Estado de fornecer prestao de sade prescrita por mdico
no pertencente ao quadro do SUS ou sem que o pedido tenha sido feito
previamente Administrao Pblica; a obrigao do Estado de custear
prestaes de sade no abrangidas pelas polticas pblicas existentes; a
obrigao do Estado de disponibilizar medicamentos ou tratamentos expe-
rimentais no registrados na Anvisa ou no aconselhados pelos Protocolos
Clnicos do SUS; a obrigao do Estado de fornecer medicamento no licita-
do e no previsto nas listas do SUS e as fraudes no Sistema nico de Sade.
A STA 175/CE passou a ser vista como um resultado das discusses realiza-
das durante a Audincia Pblica n 425, pois o Ministro Gilmar Mendes manifes-
tou em seu voto que havia convocado uma Audincia Pblica e que aps ouvir
os depoimentos prestados pelos representantes dos diversos setores envolvidos,
entendia ser necessrio redimensionar a questo da judicializao do direito
sade no Brasil26. Mas do que trata a Suspenso de Tutela Antecipada n 175/CE?
24 VESTENA, Carolina Alves. Participao ou Formalismo? O impacto das Audincias Pblicas no Su-
premo Tribunal Federal Brasileiro. Dissertao de mestrado defendida na Escola de Direito do Rio de
Janeiro da Fundao Getlio Vargas. Rio de Janeiro 2010.
25 Nesse sentido, LIEMBERGER, TMIS e SALDANHA, JNIA MARIA LOPES. A efetivao do direito
sade e a jurisprudncia do Supremo Tribunal Federal brasileiro: novas metodologias e institutos proces-
suais democratizando a jurisdio constitucional, in Anuario de Derecho Constitucional Latinoamericano,
Ano XVII, Montevideo, 2011, p 429-449, ISSN 1510-4974.
26 Suspenso de Tutela Antecipada (STA) n 175 do Supremo Tribunal Federal (STF) publicada no DJ
n. 182 do dia 28/09/2009.
173
Thais, assessora jurdica do COSEMS, explica que a STA 175/CE aborda
uma srie de aspectos importantes relacionados judicializao da sa-
de, como por exemplo, a questo da vedao ao fornecimento de medica-
mentos que no possuam registro na Anvisa. Chama ateno, no entanto,
a sequncia lgica utilizada para decidir se a prestao de sade pleiteada
deveria ou no ser oferecida ao demandante.
O voto inicia-se com a declarao de que seria necessrio redimensionar
a questo da judicializao do direito sade no Brasil porque, na maio-
ria dos casos, a interveno judicial no ocorre em razo de uma omisso
absoluta em matria de polticas pblicas voltadas proteo do direito
sade, mas tendo em vista uma necessria determinao judicial para o
cumprimento de polticas j estabelecidas, de modo que no se trataria de
interferncia judicial em mbitos de livre apreciao ou de ampla discri-
cionariedade de outros Poderes quanto formulao de polticas pblicas.
Em apertada sntese27 a deciso na STA 175/CE estabelece uma sequn-
cia de ponderaes que deveria ser feita antes de se decidir uma demanda
envolvendo o direito sade, qual seja: 1) Existe poltica estatal que abranja
a prestao pleiteada? Se sim, ento o direito subjetivo sade evidente.
Se no, passa-se segunda etapa; 2) A inexistncia da poltica decorre da:
a) omisso legal ou administrativa; b) deciso de no fornecer a prestao
pleiteada; c) vedao legal. Em caso de vedao legal, no h direito. Em
caso de deciso de no fornecer, passa- se terceira etapa; 3) Se h deciso
de no fornecer, avaliar duas situaes distintas: a) o SUS fornece tratamen-
to alternativo, mas no adequado a determinado paciente; b) o SUS no tem
nenhum tratamento especfico para determinada patologia.
Na hiptese a: O Juiz tem de privilegiar os Protocolos Clnicos, contudo
isso no significa que o Poder Judicirio e a prpria Administrao no pos-
sa decidir de modo diferente ao do protocolo se por razes especficas do
seu organismo, comprove que o tratamento fornecido no eficaz no seu
caso. Na hiptese b, passa-se para quarta etapa; 4) Se o SUS no tem ne-
nhum tratamento especfico para determinada patologia h duas situaes:
a) tratamentos puramente experimentais; b) novos tratamentos ainda no
incorporados pelo SUS. Na hiptese a o Estado no pode ser condenado
a fornec-los. Na hiptese b a omisso administrativa pode ser objeto de
impugnao judicial, tanto por aes judiciais, quanto por aes coletivas,
com ampla produo de provas28.
Pelo exposto, v-se que o STF - e este o entendimento predominante
no Judicirio brasileiro, bem como nos ministrios pblicos e defensorias
pblicas - no entende que os protocolos clnicos e diretrizes teraputicas e
174
as tabelas e listas do SUS sejam o limite daquilo que deve ser fornecido pelo
sistema, admitindo no caso concreto, desde que devidamente justificado
e fundamentado, que o poder pblico seja obrigado a fornecer tratamento
diferente do que o SUS j oferece, se o ofertado pelo sistema no for eficaz
para o usurio especifico e, do mesmo modo, a fornecer tratamento no
ofertado pelo SUS se no houver nenhuma previso de tratamento para
determinada necessidade de sade.
No entanto, no tocante aos tratamentos experimentais e aos que so
vedados legalmente (aqueles sem registro na Anvisa, por exemplo), o STF
entende que o poder pblico no pode ser obrigado a fornec-los.
Importante destacar, contudo, que a deciso cujo contedo foi exposto
anterior alterao ocorrida na Lei 8.080/90 em 2011. No houve, todavia,
mudana de entendimento significativa no STF desde a proferida na STA
175/CE, salvo no tocante ao fornecimento de tratamentos experimentais e
ou sem autorizao do rgo responsvel pelo controle sanitrio.
Nessa ltima temtica na qual o STF aprimorou seu entendimento, ao aca-
tar medida cautelar na Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 5501 para
suspender a eficcia da Lei Federal 13.269/2016 que autorizava o uso da fosfo-
etanolamina sinttica por pacientes diagnosticados com neoplasia maligna.
Os principais fundamentos29 invocados pelo Supremo nessa deciso al-
teram consideravelmente o panorama da judicializao. Segundo ele, em
resumo, estes foram os pontos que assentaram a deciso: 1) No mais
possvel o fornecimento judicial de medicamentos e tecnologias em sade
que estejam destitudos da comprovada segurana; 2) Deve-se investigar
de forma exauriente as melhores prticas de evidncia cientfica; 3) No se
pode fornecer medicamento sem a prvia anlise dos rgos sanitrios de
controle. Conforme afirmou o STF, no permitida a distribuio do rem-
dio sem o controle prvio de viabilidade sanitria e ainda a aprovao do
produto no rgo do Ministrio da Sade condio para industrializao,
comercializao e importao com fins comerciais (Lei 6.360/1976, Art. 12).
O registro condio para o monitoramento da segurana, eficcia e qua-
lidade teraputica do produto, sem o qual a inadequao presumida; 4)
No se inclui no contedo do direito sade previsto no Art. 196 da Consti-
tuio a pretenso de recebimento de tecnologias destitudas de segurana,
de eficcia e de qualidade teraputica; 5) No cabe ao Poder Legislativo
fixar normas casusticas sem participao e autorizao dos rgos do Po-
der Executivo (Ministrio da Sade, Anvisa, etc.), sob pena de violao ao
Art. 2 da Constituio; 6) Para a concesso de medicamentos e de outras
tecnologias em sade indispensvel a avaliao dos estudos clnicos e que
estes demonstrem a eficcia, eficincia e efetividade do produto.
Desse modo, novos argumentos surgem na jurisprudncia do Supremo
Tribunal do pas e eles podem ser teis no dilogo que os municpios devem
29 STF fixa novos parmetros para a judicializao da sade (30/05/2016) Cf: SCHULZE, CLENIO JAIR.
Dilogos constitucionais na sade. Revista Emprio do Direito, Florianpolis, 07/12/2015.
175
adotar com os atores locais do sistema de justia, bem como nas defesas que
forem feitas nas aes judiciais em que o municpio for ru.
O Conselho Nacional de Justia, a partir dos resultados da j mencio-
nada Audincia Pblica n 4, realizada pelo STF no ano de 2009, consti-
tuiu um grupo de trabalho para estudo e proposta de medidas concretas e
normativas para as demandas judiciais envolvendo a assistncia sade30.
Os trabalhos do grupo culminaram na aprovao pelo Plenrio do CNJ da
Recomendao n 31, de 30 de maro de 2010, que traa diretrizes para os ma-
gistrados quanto s demandas judiciais que envolvem a assistncia sade e
recomenda aos Tribunais a adoo de medidas visando a melhor subsidiar os
magistrados e demais operadores do direito, para assegurar maior eficincia
na soluo das demandas judiciais envolvendo a assistncia sade.
Importante destacar que as recomendaes do CNJ no so coercitivas,
mas servem para nortear a atuao dos Tribunais31 e dos magistrados. Deve
haver, portanto, clareza de que a potencialidade de uma Recomendao do
CNJ promover mudanas nas posies adotadas pelos tribunais e juzes em
determinada matria no a mesma potencialidade das decises ou de uma
jurisprudncia j consolidada do STF de fazer o mesmo. Obviamente que as
ltimas possuem maior influncia, o Judicirio Brasileiro.
Mesmo assim, a Recomendao do CNJ de n 31 deve ser considerada,
pois contm uma srie de diretivas a serem seguidas tanto pelos Tribunais
no mbito da atuao administrativa, quanto pelos magistrados em suas
decises judiciais. Para os magistrados, as diretivas so para que: 1) procu-
rem instruir as aes, tanto quanto possvel, com relatrios mdicos, com
descrio da doena, inclusive CID, contendo prescrio de medicamentos,
com denominao genrica ou princpio ativo, produtos, rteses, prteses
e insumos em geral, com posologia exata; 2) evitem autorizar o forneci-
mento de medicamentos ainda no registrados pela Anvisa, ou em fase
experimental, ressalvadas as excees expressamente previstas em lei; 3)
ouam, quando possvel, preferencialmente por meio eletrnico, os ges-
tores, antes da apreciao de medidas de urgncia; 4) verifiquem, junto
Comisso Nacional de tica em Pesquisas (CONEP), se os requerentes fazem
parte de programas de pesquisa experimental dos laboratrios, caso em
que estes devem assumir a continuidade do tratamento; 5) determinem, no
momento da concesso de medida abrangida por poltica pblica existente,
a inscrio do beneficirio nos respectivos programas.
Tambm em decorrncia do grupo de trabalho mencionado no incio,
em 6 de abril de 2010, o CNJ publicou a Resoluo n 107, que instituiu o F-
rum Nacional do Judicirio para monitoramento e resoluo das demandas
de assistncia Sade Frum da Sade. O Frum da Sade coordenado
176
por um Comit Executivo Nacional e constitudo por Comits Estaduais que
sero mais profundamente abordados em outro tpico deste captulo em
razo da importncia que possuem no enfrentamento da judicializao da
sade pelos municpios.
Nesse ponto a importncia de se falar do Frum da Sade do CNJ para
destacar a I e II Jornada Nacional da Sade realizadas por ele nos anos de
2014 e 2015, respectivamente, paradebater os problemas inerentes judi-
cializao da sade e apresentar enunciados interpretativos sobre o direito
sade. Assim como as Recomendaes do CNJ, os enunciados produzidos
pelas jornadas no so de observncia obrigatria pelos magistrados em
razo da independncia funcional que eles possuem, mas podem servir
para nortear as decises dos tribunais e dos magistrados e devem com toda
certeza ser utilizados pelos municpios na medida em que podem ser teis
no dilogo com os atores locais do sistema de justia, bem como nas defesas
nas aes judiciais em que o municpio for ru.
Aps essa longa explanao, a assessora jurdica Wilma passa a explicar
para a secretria Olga a situao especfica de quando o municpio judi-
cializado para fornecer tratamentos que so ofertados pelo SUS, mas cuja
responsabilidade pela entrega da secretaria de estado ou do Ministrio
da Sade.
Situao 2:
177
dependncia dos entes federativos na regio e na rede de sade, exigindo,
impondo uma repartio de competncia entre os entes.
Para tanto, a Lei n 8080/90 estabeleceu as atribuies comuns de dire-
o do SUS em cada esfera de governo, indicando tambm a competncia
especfica de cada uma delas em matria de sade. Os Art. 5 e 6 estabele-
cem a competncia geral do Sistema nico de Sade; o Art. 15 fixa as atri-
buies comuns da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios;
os Art. 16, 17 e 18 estabelecem, respectivamente, a competncia da direo
nacional do SUS, a competncia da direo estadual do SUS e a competncia
da direo municipal do SUS; e o Art. 19 estatui que as atribuies reserva-
das aos estados e aos municpios so as que competem ao Distrito Federal.
Extrai-se do Art. 16 da Lei n 8.080/90 que, embora seja a principal
responsvel financeira, a Unio raramente executa pessoalmente as aes
e servios de sade, respondendo subsidiariamente pela deficincia no
servio prestado pelos Estados-membros e Municpios em qualquer ao
ou servio de sade. J de acordo com o Art. 17, o estado-membro o res-
ponsvel institucional pelo financiamento, a descentralizao aos Muni-
cpios, o apoio tcnico e pela coordenao em nvel estadual das aes e
servios de sade, sendo ainda o seu executor suplementar, respondendo
subsidiariamente pela falha em qualquer ao ou servio de sade que seja
de responsabilidade dos Municpios.
No tocante aos municpios, o Art. 18 da lei renova o que j determina o
Art. 30, VII, da Constituio Federal, atribuindo ao municpio a condio
de executor direto das aes e servios de sade, embora o faa com a coo-
perao tcnica e financeira da Unio e do estado-membro.
Embora pela leitura da Constituio e da Lei 8.080/90 desenhe-se uma
execuo dos servios de sade prioritariamente pelos municpios, h nor-
mas infraconstitucionais que disciplinam a hierarquizao, descentraliza-
o e articulao de aes numa rede regionalizada do sistema pblico de
sade, com a distribuio de atribuies e repartio de competncia para
essas aes e servios que mais clara para algumas reas de atuao do
SUS33 e no to clara para outras.
Alm disso, a partir da pactuao e repartio das responsabilidades
realizadas nas comisses Intergestores (CIR, CIB e CIT), os entes munici-
pais so os responsveis apenas pelas aes e servios de sade dentro dos
limites normativos e do pactuado. O Contrato Organizativo de Ao Pblica
da Sade (COAP) previsto do Decreto 7.508 de 2011, que um acordo de
colaborao firmado entre os entes federativos, no mbito de uma Regio
de Sade, com o objetivo de organizar e integrar as aes e os servios de
sade na Regio, para garantir a integralidade da assistncia sade da
178
populao, foi institudo com a finalidade de definir de forma clara as res-
ponsabilidades dos entes federativos em matria de sade34. No entanto,
at o momento esse instrumento no se consolidou no SUS e exceto onde
foi firmado, no pode ser utilizado perante o sistema de justia como o
documento jurdico que consolida e detalha as responsabilidades de cada
ente federado no tocante realizao de aes e servios de sade para a
populao de uma dada regio de sade.
Dito isso, embora o sistema tenha uma diviso de responsabilidades es-
tabelecida ainda que necessite ser aperfeioada o sistema de justia no
reconhece essa diviso e costuma exigir de qualquer um dos entes qualquer
tipo de prestao de sade, acontecendo com frequncia a determinao
para que o municpio oferte aes e servios que so de responsabilidade
dos estados ou da Unio. Essa postura est pautada na ideia difundida no
sistema de justia de que municpios, estados e Unio so responsveis so-
lidrios na garantia do direito sade da populao.
179
Mesmo nesse cenrio desfavorvel ao municpio no tocante temtica
da diviso de competncias, importante que as defesas nos processos ju-
diciais continuem reforando essa tese com fundamento, pois j h alguns
posicionamentos doutrinrios36,37,38 que criticam a tese da responsabilidade
solidria e defendem que o STF reveja a sua posio nesse tema.
Em sntese, essa uma questo difcil no contexto da judicializao da
sade. No entanto, as mudanas de orientao do Judicirio passam tam-
bm pelo debate a partir dos argumentos trazidos aos processos pelos advo-
gados pblicos e procuradores municipais. Cabe defesa dos municpios,
desse modo, insistir em suas defesas na existncia de uma diviso de res-
ponsabilidades entre os entes federados no SUS e faz-lo com consistncia
a partir das normativas e pactuaes existentes no SUS.
36 DRESCH, R. L. Direito sade - anlise luz da judicializao, Clnio Jair Shulze, Joo Pedro Gebran
Neto, Verbo, Porto alegre, 2015. Resenha Rev Dir. sanit., So Paulo v.17 n.2, p. 193-199, jul./out. 2016.
37 SARMENTO, Daniel; TELLES, Cristina. Judicializao da sade e responsabilidade federativa: so-
lidariedade ou subsidiariedade? In: ASENSI Felipe Dutra e PINHEIRO, Roseni (coord.) Direito Sanitrio.
Rio de Janeiro: Campus Jurdico, 2012.
38 DRESCH, R. L Direito sade - anlise luz da judicializao, Clnio Jair Shulze, Joo Pedro Gebran
Neto, Verbo, Porto alegre, 2015. Resenha Rev Dir. sanit., So Paulo v.17 n.2, p. 193-199, jul./out. 2016 aponta
que: de se ponderar que judicializado o acesso sade, cabe ao julgador perquirir quanto existncia
ou no de polticas pblicas com a determinao de atribuies ou repartio de competncias entre os
gestores. Caso tenham sido institudas polticas pblicas, so essas que determinam a responsabilidade
de cada gestor para a ao ou servio de sade judicializado. No se admite desprezar as normas regu-
ladoras do sistema de sade com a adoo cmoda de prevalncia da solidariedade.
180
Parte II
181
Captulo 7
Organizando a
Ateno Bsica
no Territrio
A
ps um dia tranquilo de trabalho, o que se
tornou cada vez mais raro desde que as-
sumiu a Secretaria de Sade de Vila SUS,
Olga finalmente conseguiu encontrar uma antiga
amiga, Mariana, para conversarem e se distra-
rem um pouco.
Mariana era enfermeira na maternidade de Au-
rora, que a referncia de Vila SUS para partos e
demais procedimentos obsttricos de urgncia. Du-
rante a conversa, Mariana no conseguiu se afastar
dos assuntos profissionais. De pronto, colocou para
Olga uma situao que muito a angustiava:
182
183
M: Olga, quando vocs em Vila SUS reavaliaro a Ateno Bsica? Cansamos,
na maternidade, de receber gestantes sem pr-natal realizado. E, mesmo as que
realizam, muitas vezes chegam l cheias de dvidas. Inclusive, nesse ms registra-
mos dois casos de sfilis em gestantes que sequer tinham sido tratadas. Uma delas
tinha feito os exames, porm no conseguiu agendar consulta para o mdico do
pr-natal. A outra, de apenas quinze anos, sequer pr-natal havia feito. E pior, alm
de marcar as consultas, estamos mantendo as crianas internadas, pois no sabe-
mos se, ao liberarmos, elas tero acesso aos medicamentos e exames necessrios.
O: Penso que tens razo Mariana. Vamos pensar juntas: das seis unidades de
sade do municpio, apenas no centro da cidade se tem o pr-natal organizado,
apesar da fila para o agendamento de consultas. Na periferia, mesmo naquelas
unidades com a estratgia sade da famlia, o pr-natal muito precrio: reali-
zam consultas, mas os exames so feitos fora das unidades e quando as gestantes
faltam, precisam voltar pra remarcar as consultas de acompanhamento junto
com todos os outros pacientes. Assim, mesmo havendo o pr-natal, a populao
no confia, prefere procurar o servio do Centro, pois possvel fazer os exames
com mais facilidade.
184
Mas, afinal, o que a literatura define como sendo Ateno Bsica? Re-
fletiu Olga.
Buscando referncias tericas, a gestora encontrou a seguinte definio:
A Ateno Bsica deve ser o contato preferencial dos usurios, a principal
porta de entrada e o centro de comunicao com toda arede de ateno
sade. Por isso, fundamental que ela se oriente pelos princpios da uni-
versalidade, da acessibilidade, do vnculo, da continuidade do cuidado, da
integralidade da ateno, da responsabilizao, da humanizao, da equi-
dade e da participao social.
Ainda mergulhada em livros e manuais1, Olga compreendeu tambm
que se organizada de maneira robusta e integrada aos demais pontos da
rede assistencial, a Ateno Bsica (AB) implementa avanos na situao
de sade da populao, evitando agravos e produzindo uma melhor utiliza-
o dos recursos de maneira a diminuir as desigualdades e possibilitando
ganhos de eficincia nos gastos dos recursos pblicos de sade, podendo
resolver at 80% dos problemas de sade da populao, desde situaes
agudas at o acompanhamento de doenas crnicas e degenerativas.
Diante disso, a gestora entendeu que a Ateno Bsica2 , ao mesmo
tempo, um nvel de ateno e uma proposta de organizao do sistema de
sade, permeada por princpios e valores. Que o planejamento e a execuo
das aes em sade devem ser estruturados a partir do diagnstico de sade
do territrio. Porm, no existem receitas prontas e aplicveis em qualquer
situao, o que se configura como um grande desafio da gesto.
Durante trs dias Olga no pensava em outra coisa seno sobre como
construir sua estratgia de reestruturao da Ateno Bsica em Vila SUS.
Chegou cedo secretaria de sade e pensou: ser possvel? Entendendo
que se tratava de sua principal prioridade, Olga se debruou sobre cartilhas,
manuais, livros e todo material disponvel. Encontrou todas as anotaes
que fez ao longo da vida profissional sobre os princpios da Ateno Bsica.
1 Starfield, B. Ateno Primria. Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia:
UNESCO. Ministrio da Sade, 2002. 726p.
2 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica
Nacional de Ateno Bsica / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
185
Porta de entrada/primeiro contato/acesso/
acolhimento3
3 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhi-
mento demanda espontnea / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. 1. ed.; 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. 56 p.: il. (Cadernos de Ateno
Bsica; n. 28, V. 1).
186
para ento estudar sobre o Acolhimento4. Assim, lendo seu material, en-
controu as seguintes consideraes:
A Ateno Bsica deve realizar atendimentos programados (previa-
mente agendados) e de demanda espontnea. O atendimento das situa-
es agudas por profissionais que j acompanham e conhecem o usurio
potencialmente reduz procedimentos desnecessrios e erros profissionais,
alm de possibilitar o acompanhamento da evoluo do seu quadro natural
ao longo dos dias. Deve-se lembrar, ainda, que a disponibilidade de acolher
e atender os usurios quando esto se sentindo mais fragilizados muito
significativa para a construo das relaes de confiana e vnculo.
No existe uma prescrio de modelagem ideal para a organizao do
acolhimento. Existem diversos formatos possveis, levando em conta as es-
pecificidades de cada local. Mas desejvel que se problematize mecanis-
mos rgidos de oferta para demanda espontnea, tais como a predefinio
de nmero de fichas ou restrio de horrios.
Ao invs da lgica do quem chegar primeiro ou de triagem, espera-se
que cada usurio tenha sua queixa ouvida e analisada por um profissional
capacitado e que, junto equipe, consiga priorizar casos mais graves, ofer-
tar atendimento e medidas de conforto no tempo adequado, bem como as
orientaes pertinentes, levando em conta tanto os aspectos biolgicos como
situaes de vulnerabilidade e responsabilizando-se por dar respostas s ne-
cessidades apresentadas ainda que tal resposta no seja ofertada de maneira
imediata ou que demande o acionamento de outros equipamentos de sade5.
O acolhimento se impe, portanto, como um dispositivo estratgico,
central na organizao do processo de trabalho destas equipes.
Ao finalizar parte da leitura, Olga se lembrou do caso das gestantes re-
latados por Mariana, pois entendeu que houve falha da equipe. Uma delas
realizava o pr-natal, mas interrompeu o cuidado por no conseguir rein-
gressar ao sistema. J a outra, sequer foi atendida na Ateno Bsica, seja
porque no procurou o servio ou porque no recebeu visita domiciliar de
um profissional da equipe de sade da famlia para identificao e monito-
ramento da gestao.
4 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhi-
mento demanda espontnea: queixas mais comuns na Ateno Bsica/Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 1. ed.; 1. reimp. Braslia: Ministrio da Sade,
2013. 290 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume II)
5 Para saber mais: CAB 28 vol I e II. - Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. De-
partamento de Ateno Bsica. Acolhimento demanda espontnea / Ministrio da Sade. Secretaria
de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. 1. ed.; 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade,
2013. 56 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica; n. 28, V. 1).
187
Olga grifou em um dos seus materiais a ideia de que outra dimenso do
acolhimento dialoga diretamente com os princpios da Poltica Nacional
de Humanizao6 e diz respeito postura tica do trabalhador da sade em
relao aos usurios, a capacidade de reconhecer o sofrimento e colocar-se
no lugar do outro (alteridade), superando a naturalizao de atitudes meca-
nizadas, de baixa responsabilizao e mesmo a prtica da violncia institu-
cional, ainda que de forma sutil. Era importante estar atento a isto tambm.
Pensando na maneira em que os problemas de sade so apresentados,
nem sempre objetivos e claros, Olga sofria com a falta de solues. Entre-
tanto, sabia que esses problemas poderiam se apresentar de maneira varia-
da. Na sua experincia lembrava que na grande maioria das vezes, a entrada
no sistema ocorre atravs do usurio e suas queixas so pouco especficas,
apresentando uma ampla variedade de questes, doenas e problemas. Por
isso, a escuta qualificada uma expresso desta postura humanizada, mas
tambm uma tecnologia a ser desenvolvida. Alm de querer ouvir, o profis-
sional deve saber ouvir e decodificar o que se apresenta como demanda em
necessidades de sade. Como fazer isto? A coordenao da Ateno Bsica,
juntamente com a equipe de educao permanente, precisa trabalhar estas
questes, pensou Olga.
6 Humaniza SUS: Poltica Nacional de Humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas
de ateno e gesto em todas as instncias do SUS / Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Ncleo
Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
188
Seguindo seu raciocnio aps as diversas leituras que fez, Olga entendeu que
se o acolhimento encarado dentro das perspectivas levantadas acima, torna-se
um potente mecanismo de garantia da acessibilidade, flexibilizando o servio
para responder, da melhor maneira possvel, cada caso particular dentro da
pluralidade do territrio. Constitui-se tambm como uma fonte riqussima de
elementos de reflexo do trabalho da equipe, desde os valores compartilhados,
organizao da agenda, at a diviso e compartilhamento de tarefas.
J com o tempo combinado de no ser interrompida se esgotando, Olga
leu em um texto: deve-se lembrar, tambm, que a AB trabalha com a pers-
pectiva de equipes multiprofissionais, estabelecendo que no o mdico
ou o enfermeiro, o centro do cuidado, e sim a equipe. Mais uma questo
que deve ser bem trabalhada pela equipe da coordenao.
Sempre tentando relacionar o que estava relendo com a realidade que
vive em Vila SUS, Olga identificou que existem graves falhas com relao ao
acolhimento dos usurios7, pois entende que o mesmo deve transversalizar
o cuidado e ocorrer em cada encontro entre profissional e usurio, inclusive
nas aes realizadas no territrio. A gestora sabe que precisa implementar
essas aes no municpio como um todo, principalmente nas unidades de
origem das gestantes atendidas por Mariana na maternidade de Aurora.
7 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhi-
mento demanda espontnea: queixas mais comuns na Ateno Bsica/Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 1. ed.; 1. reimp. Braslia: Ministrio da Sade,
2013. 290 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume II).
189
Na semana seguinte...
190
A importncia da informao...
No seu trajeto dirio para a SMS, Olga pensava que nem todas as necessi-
dades de sade so resolvidas usualmente na unidade de Ateno Bsica.
No caso das gestantes, as unidades bsicas deveriam contar com as tec-
nologias necessrias para o diagnstico rpido e o tratamento dos casos
de sfilis na gestao. Porm, uma vez havendo os casos na maternidade,
seria necessrio realizar o tratamento dos recm-nascidos, alm de haver
necessidade de realizao de exames complementares, como ultrassono-
grafias e exames laboratoriais, para o acompanhamento desses bebs.
Mais uma vez, Olga reflete que a Ateno Bsica, para alm da execuo
dos servios, necessitar interagir, no dia a dia, com os servios de sade em
geral. A maternidade que identificou os casos dever prontamente inform-
-los vigilncia epidemiolgica, alm de encaminh-los para seguimento
na unidade bsica. Portanto, a comunicao entre os servios vital para
que haja fluidez na ateno. O SUS um sistema e, portanto, os diversos
servios precisam se comunicar.
O elemento fundamental a informao. necessrio conhecer os pro-
blemas e as necessidades de sade; na medida do possvel, antever os poss-
veis adoecimentos, problemas e necessidades de sade. Deve-se conhecer a
realidade local, os servios e aes disponveis na regio, as maneiras como
as pessoas vivem e se relacionam e suas caractersticas culturais locais. O
que importante reforar que a Ateno Bsica a estrutura do sistema
que tem maiores potencialidades para a coordenao do cuidado.
Na noite seguinte, Olga se dedicou a leituras sobre territrio. Leu que
uma interface importante na coordenao do cuidado aquela relacionada
vigilncia em sade8 no territrio e assistncia. Ao passo que a Ateno
Bsica pode contribuir para a produo de indicadores de sade mais pre-
cisos, outros desafios relacionados sade tm surgido.
Diante disso, Olga pensava em como fazer para que houvesse os vnculos
territoriais e pessoais, to necessrios, entre os trabalhadores e a populao
atendida. Entendeu que a Unidade de Ateno Bsica se estrutura sob a
lgica territorial, onde deve haver clareza, tanto para a equipe profissional
quanto para a populao, sobre quem so os atores envolvidos no cuidado
e quais so os servios oferecidos, possibilitando, inclusive, a construo
de caderno de servios baseado na realidade local e em permanente trans-
formao. Os profissionais da Ateno Bsica devem ser, portanto, sujeitos
do processo, atuando como agentes de transformao e planejando suas
aes com base na leitura da realidade local, sempre na perspectiva da de-
terminao social do processo de produo de sade.
8 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria de Apoio Gesto em Vigi-
lncia em Sade. Manual de gesto da vigilncia em sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Diretoria de Apoio Gesto em Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 80
p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
191
A pergunta que no quis calar: cad o dinheiro?
192
alimentao constante dos sistemas de informao, com a atualizao dos
dados em tempo real, era estratgica para a sustentabilidade das aes da
Ateno Bsica.
Para isso, era fundamental que todos se conscientizassem da importn-
cia desse processo. Assim, a Coordenao de Ateno Bsica props que
fosse promovido um encontro entre os integrantes da Ateno Bsica para
atualizao das bases de dados e para a sensibilizao quanto alimenta-
o contnua dos sistemas de informao. Nesta reunio seriam tratados
tambm outros aspectos da Ateno Bsica e, por isso, foram convidados
alguns Conselheiros Municipais.
193
Frente situao, a soluo proposta foi:
194
Aps dois meses, Olga permanecia com certo desconforto. Se, por um
lado, a reorganizao da Ateno Bsica, do ponto de vista da lotao dos
profissionais e vinculao territorial, estava com bom andamento, haviam
aumentado as demandas para formao dos profissionais.
Isso acontecia porque os profissionais que atuavam na Ateno Bsica
estavam, ainda, inseguros frente a alguns processos de cuidado. Para al-
guns, era uma novidade atuar de forma planejada com base no territrio.
Afinal, a prtica de atender apenas quem procura e, simplesmente, orien-
tar a busca pelo especialista no provocava a busca pelo conhecimento.
Agora, alm de buscar conhecimento, o profissional se sentia, segundo
relatos, compelido a discutir os casos e angstias com a equipe multidiscipli-
nar, e muitas vezes esse processo requeria mudanas na prtica profissional.
Outra questo apontada por todos era a dificuldade em acompanhar o
cuidado aos cidados quando havia necessidade de atendimentos especia-
lizados. No havia um critrio definido para encaminhamentos, e muitas
vezes os especialistas no interagiam sobre as condutas, fazendo com que
muitos pacientes ficassem perdidos em seus tratamentos.
Um caso, em particular, chamou a ateno de todos. Uma agente co-
munitria de sade, de nome Silvana, apresentou durante a gestao, um
quadro de hipertenso arterial severa, e foi encaminhada maternidade.
Ao chegar l, o mdico plantonista, alm de desconsiderar a gravidade do
quadro, ainda disse paciente que ele era obstetra e o mdico de famlia
no entende nada de gestantes, e, sendo assim, a liberou. Infelizmente, no
dia seguinte, Silvana retornou maternidade com quadro de edema gene-
ralizado. Foi feito o parto de emergncia e a criana, que apresentou asfixia,
teve que ser transferida de urgncia para uma Unidade neonatal na capital.
Esse caso, para alm das questes pessoais, indicou a necessidade de
que o conjunto de profissionais se envolvesse na definio de protocolos
assistenciais. Com os protocolos, se pode estabelecer o papel de cada um no
sistema de sade, bem como o caminho do cuidado para o portador do agra-
vo, em busca da integralidade. A isso, podemos chamar de linhas de cuidado.
O grupo procurou ento, como exerccio, refletir como seria possvel
que a rede de servios de sade fosse provocada a estabelecer uma linha
de cuidado para o filho de Silvana, que, quando sair da Unidade neonatal,
necessitar do cuidado materno, familiar e cotidiano da unidade bsica,
alm da estimulao que possa envolver tambm os profissionais do NASF
e, mesmo, alguns especialistas.
A chegada do filho de Silvana, encarada assim como um evento que
pudesse significar a reparao futura pela falha no processo de cuidado
sofrido, foi discutida, envolveu o conjunto de profissionais e, at mesmo,
os conselheiros do Conselho Municipal de Sade, que mobilizaram a vizi-
nhana para a aquisio de materiais e brinquedos para o beb.
195
Na realizao do encontro, portanto, se geraram as seguintes conclu-
ses e aes:
196
acesso, com qualidade, aos servios especializados, inclusive em outros
municpios, por meio da Pactuao Programada e Integrada (PPI).
197
Constatando.... As polticas de gesto do trabalho em
sade na Ateno Bsica so decisivas.
198
Assim, pode-se ressaltar que um dos eixos estruturantes da gesto da
Ateno Bsica a poltica de gesto do trabalho9. Mobilizao e valorizao
do trabalhador, qualificao tcnica, educao permanente, produo de
conhecimento, busca de oportunidades e momentos formativos, todas so
atividades cotidianas da Ateno Bsica e devem fazer parte do cardpio
da gesto para a qualificao do cuidado.
Olga, inclusive, lembrou-se que, na ltima reunio da Comisso Interges-
tores Regional (CIR), houve discusses acerca do Programa de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ), que proximamente iria
permitir aos municpios inscrever novas equipes. Para alm de possibilitar a
vinda de recursos suplementares para a Ateno Bsica, a implantao de um
Programa de Qualidade, com avaliao externa, poderia servir como elemen-
to motivador para que as equipes pudessem estar em crescimento contnuo.
Na mesma reunio, houve discusses acerca do Programa Mais Mdi-
cos para o Brasil, j implantado em diversos municpios da regio, porm
no em Vila SUS. O Programa, alm de facilitar a presena de mdicos no
municpio, principalmente em locais com baixa permanncia de profis-
sionais, previa tambm a formao profissional, o que era muito impor-
tante para Vila SUS.
Olga, ento, decidiu apresentar como proposta de pauta, para o prximo
encontro com a equipe: por que no aproveitar o momento de reestrutu-
rao da Ateno Bsica para criar-se um Programa de Residncia em Vila
SUS? E mais, um Programa de Residncia Multiprofissional?
Mais ainda, a Residncia podia ser regional, para permitir o aprovei-
tamento dos diversos campos de atividades da regio. Com isso, munic-
pios como Aurora, onde havia servios especializados, porm no tinha
boa cobertura em Ateno Bsica, poderiam tambm se qualificar com a
experincia de Vila SUS.
Olga j havia entendido que para a Ateno Bsica ter condies de lidar
com a maior parte dos problemas e necessidades em sade, mantendo seus
princpios e valores acima delineados, tambm se faz essencial debater a
necessria ampliao de seu escopo de atuao. Tem sido defendida a im-
portncia de ampliar os tipos de procedimentos nesse nvel de ateno, in-
corporando intervenes que previamente no estavam inseridas em suas
opes teraputicas. O generalista permanece como o primeiro contato
dos usurios, mas outras reas podem ser colocadas como segundo contato
referenciado dentro do mesmo nvel de ateno.
A definio de quais seriam as aes, conhecimentos e especialidades
incorporadas depende de cada local, pode ser delineada de acordo com as
prioridades de cada regio, por isso o conhecimento a respeito de seu territ-
199
rio se faz to importante. De todo modo, ampliar as ofertas na Ateno Bsica
um caminho importante para mant-la como a principal referncia dos usu-
rios, assim como tambm fundamental para reduzir os custos em sade.
Assim, uma estratgia importante tem sido a integrao matricial de
especialistas com a Ateno Bsica. Essa iniciativa possibilita uma maior
amplitude da Ateno Bsica na medida em que ela possibilita que os cui-
dados especializados cheguem AB, mantendo seus valores e princpios de
funcionamento. O apoio matricial transfere o conhecimento especializado
aos profissionais da Ateno Bsica, produzindo um processo de educao
continuada e diminui o encaminhamento de usurios a outros nveis de
ateno. Assim, torna-se uma estratgia importante para a universalidade
do acesso sade. Neste caso, Mariana poderia ser um elo importante: ela
era uma obstetra reconhecida por todos, e poderia, com certeza, ser uma
das componentes da equipe de matriciamento.
Outra estratgia que Olga identificou como necessria foi implantar n-
cleos de apoio Ateno Bsica. Ao invs de atuar de forma desconectada
com o territrio, em unidade centralizada, os detentores de outros sabe-
res na sade assistentes sociais, educadores em sade, psiclogos, nu-
tricionistas, fisioterapeutas, educadores fsicos, odontlogos, sanitaristas,
especialistas mdicos, dentre outros poderiam formar ncleos de apoio
Ateno Bsica, seja no modelo de sade da famlia ou, mesmo, no modelo
convencional de atendimento. Esses profissionais, assim, poderiam ter as
trocas de informaes e conhecimentos mais facilitadas e, com isso, alm
de promover a educao permanente10, qualificar o cuidado aos cidados
no conjunto das Unidades.
Olga concluiu que: importante discutir a Ateno Bsica na perspec-
tiva de sua complexidade. De bsica, basta o nome: ela requer tecnologia,
conhecimentos mltiplos, disposio, e, principalmente, aprendizagem
significativa continuada. Com esses princpios e diretrizes, Vila SUS pro-
mover mais qualidade de vida.
200
201
Captulo 8
Vigilncia
em Sade no
Municpio
A
Secretaria Estadual de Sade (SES) notificou
a Olga sobre o aumento de casos de sfilis
congnita no ltimo ano em Vila SUS. Alm
disso, informou que, no mesmo perodo, o munic-
pio no alcanou a cobertura vacinal em menores
de um ano. Diante disto, a SES aguarda informa-
es sobre as intervenes a serem realizadas no
municpio visando melhora desse quadro.
202
203
Estes fatos evidenciam uma rede de ateno sade com fragilidades
de comunicao, integrao e planejamento, o que compromete o xito de
suas aes preventivas. Sendo assim, Olga busca ajuda de Vitria, apoiadora
do COSEMS, para esclarecer suas dvidas. Na conversa com Vitria, Olga
percebe a complexidade do tema e entende que s ser possvel resolver este
problema se aproximando da discusso do conceito de vigilncia em sade.
A Vigilncia em Sade constitui um processo contnuo e sistemtico de
coleta, consolidao, anlise e disseminao de dados sobre eventos relacio-
nados sade, visando ao planejamento e implementao de medidas de
sade pblica para a proteo da sade da populao, a preveno e controle
de riscos, agravos e doenas, bem como para a promoo da sade1.
Aps se debruar sobre o assunto, Olga identificou que a vigilncia em
sade atua atravs das Vigilncias Epidemiolgica, Ambiental, Sanitria,
e em Sade do Trabalhador. Compreendeu que todas convergem para um
ponto em comum: estar vigilante, estar atento, prever riscos. Alm disso,
de suma importncia garantir a integrao com as demais reas da sade
e, em especial, a ateno bsica.
A integrao entre a vigilncia em sade e ateno bsica amplia o conhe-
cimento das condies de sade da populao em um determinado territrio.
Quando bem articuladas, tm o poder de transformar o cenrio apresentado.
Olga concluiu que o territrio a base do trabalho das equipes. A Terri-
torializao em Sade implica no somente em um mapeamento geogrfico
de uma rea, mas tambm no conhecimento das necessidades de sade da
populao, bem como da forma como as pessoas se relacionam com o que
determina a sade2.
Apesar de j conhecer mais sobre a Vigilncia em Sade, Olga seguia
com dvidas de como relacionar o contedo estudado, com a situao vivi-
da. Neste caso, solicitou que Vitria esclarecesse mais alguns aspectos que
no estavam muito claros.
Desta forma, a apoiadora do COSEMS entrega a Olga um folheto com a
seguinte informao:
204
A Vigilncia Epidemiolgica definida pelo SUS como conjunto de
aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qual-
quer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade indi-
vidual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de
preveno e controle das doenas ou agravos. (Lei N 8.080/903).
Funes da vigilncia epidemiolgica4:
3 BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990: [Lei Orgnica da Sade]. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, p. 18.055, 20 set. 1990.
4 Idem nota 2.
205
Vitria informa ainda que a Secretaria Estadual de Sade s pde identi-
ficar o aumento de casos de sfilis congnita, porque a equipe da vigilncia
epidemiolgica municipal registrou no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (SINAN) as notificaes recebidas.
A gestora municipal ento percebe que sua equipe no analisa os bancos de
dados que produz e no divulga informaes, que neste caso seriam teis para
propor intervenes visando a interrupo da cadeia de transmisso da sfilis.
Vitria lembrou tambm que de responsabilidade de todo profissional
da sade a notificao das doenas de notificao compulsria5 e surtos de
qualquer natureza para a vigilncia epidemiolgica. Sem essas notifica-
es, a vigilncia no tem como observar a ocorrncia desses agravos no
territrio e com isso fica impossibilitada de prever riscos e propor medidas
de interveno6.
O aumento do nmero de casos de sfilis congnita registrado em Vila
SUS sugere que a sfilis, doena sexualmente transmissvel, no est sendo
tratada de forma adequada no pr-natal devido a problemas de ordem as-
sistencial e/ou de acesso aos exames e/ou ao tratamento oportuno.
importante lembrar que a Ateno Bsica7, por meio da equipe que
realiza o pr-natal, a principal responsvel pelo diagnstico da sfilis, o
tratamento e a notificao em tempo oportuno. Neste caso, a notificao
dos casos de sfilis, seguida da anlise do banco de dados pela equipe da vi-
gilncia em sade, permitir a devolutiva de informaes aos profissionais
de Vila SUS visando interrupo da cadeia de transmisso.
Alm disso, a investigao dos casos pela vigilncia poder evidenciar a
necessidade de treinamento dos profissionais no manejo da sfilis, a baixa
qualidade do pr-natal, o acesso terapia medicamentosa, a baixa adeso ao
pr-natal, a possvel reinfeco devido ao no tratamento do parceiro, a falta
de acesso aos exames laboratoriais ou aos resultados em tempo oportuno
e a possvel falha na captao da gestante. Todas essas hipteses podero
suscitar planos de enfrentamento do problema.
Este ciclo, composto pela notificao, anlise, identificao de proble-
mas, divulgao da informao e discusso com a equipe de gesto, o
que permite a construo de propostas de interveno factveis e integradas.
Olga ento foi ao poucos compreendendo que o campo de atuao da
Epidemiologia contempla todo e qualquer evento de interesse para a Sade
Pblica. Alm dos agravos de notificao compulsria, a Vigilncia epide-
5 BRASIL . Portaria n 204, de 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificao Compul-
sria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de sade pblicos e privados em todo
o territrio nacional, nos termos do anexo, e d outras providncias.
6 MINISTRIO DA SADE MS. Transmisso vertical do HIV e sfilis: estratgias para reduo e elimi-
nao. Braslia, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2014.
7 Ministrio da Sade MS. Aes de controle da malria: manual para profissionais de sade na
ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vi-
gilncia Epidemiolgica. 2006.
206
207
miolgica tambm responsvel pela recepo, armazenamento, transpor-
te, distribuio e controle dos imunobiolgicos. Aes que configuram a
Rede de Frio8. Olga entendeu tambm que para muitas dessas aes, Vila
SUS como a maioria dos pequenos municpios, dependia da SES.
Sobre o no alcance da cobertura vacinal em menores de um ano no
municpio de Vila SUS, cabe a vigilncia epidemiolgica monitorar mensal-
mente a populao vacinada e sinalizar se a cobertura mensal est aqum
da esperada. Desta forma, a Ateno Bsica e a Vigilncia epidemiolgica
(atravs da coordenao de imunizao) podero, em tempo oportuno, ava-
liar o processo de trabalho e se h falta do imunobiolgico/insumo, para
criar estratgias que permitam o aumento da cobertura.
Vitria alertou Olga que nunca se pode deixar findar o ano para identi-
ficar que a cobertura vacinal em menores de um ano no alcanou a meta
esperada. O que ocorreu em Vila SUS evidencia ausncia de monitoramento
e controle de crianas imunizadas bem como das doses de vacina admi-
nistradas, tanto por parte da vigilncia epidemiolgica/coordenao de
imunizao quanto pela Ateno bsica.
A apoiadora do COSEMS explicou tambm que o Sistema de Infor-
mao do Programa Nacional de Imunizao (SIPNI)9 possibilita a avaliao
da cobertura vacinal a partir do registro de doses de vacinas aplicadas por
faixa etria, em determinado perodo de tempo, em uma rea geogrfica.
importante lembrar que, a vacinao contra as doenas imunoprevi-
nveis uma das principais aes, comprovadamente eficaz, de preveno
de surtos e epidemias.
Olga reuniu sua equipe e juntos decidiram pela realizao de uma ofici-
na com representantes da Secretaria Estadual de Sade para estruturar as
aes de vigilncia em sade em Vila SUS. Agindo assim, a gestora espera
por uma maior adeso dos trabalhadores nas mudanas necessrias.
Os representantes da SES iniciaram a oficina abordando que o acompa-
nhamento das condies de sade se d, principalmente, atravs da Notifi-
cao que a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo
sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer
cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes.
Alm disso, apresentaram algumas definies j trazidas pelas portarias
ministeriais:
8 MINISTRIO DA SADE MS. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinao. Braslia: Secretaria
de Vigilncia em Sade, 2014, 176.
9 Idem nota 8.
208
Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(SINAN) alimentado pelas notificaes e investigaes de ca-
sos de doenas e agravos que constam na lista nacional de doen-
as de notificao compulsria10, mas facultado a Estados e
Municpios incluir outros problemas de sade de relevncia para
a sade pblica da regio. O acompanhamento do nmero de
casos de uma doena em uma rea ao longo do tempo permite
identificar a ocorrncia de surtos ou epidemias. No existe um
percentual pr-estabelecido para todas as doenas. s vezes, um
ou dois casos podem ser considerados um surto em lugares onde
nunca ocorreu um determinado agravo.
10 BRASIL . Portaria n 204, de 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificao Com-
pulsria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de sade pblicos e privados em
todo o territrio nacional, nos termos do anexo, e d outras providncias.
209
Ao finalizar a oficina de trabalho, foi consenso do grupo que para melho-
rar os resultados das aes e servios de sade, imprescindvel a integra-
o entre a Ateno Bsica e a Vigilncia. Olga concluiu que aconselhvel
que ocorram reunies frequentes entre as equipes envolvidas com o obje-
tivo de dialogar, analisar e definir qual a melhor estratgia para enfrenta-
mento dos problemas no territrio. Este tipo de conduta tende a favorecer a
integrao entre todos os demais profissionais de sade da rede municipal.
210
a populao. J a vigilncia em sade ser responsvel pelo monitoramento,
identificao das condies de sade da populao e do ambiente e orien-
tao de condutas visando a reduo de riscos18.
O grupo aponta ainda que o LIRAa umametodologia19 que permite
saber, em curto espao de tempo, quais reas tm alta infestao do ve-
tor, quais tipos de criadouros preferenciais e, com isso, proporciona um
direcionamento mais eficiente nas aes contra a Dengue. Os dados do
levantamento so importante instrumento para as equipes de sade que,
com seu conhecimento do territrio do municpio, conseguem facilmente
identificar reas de risco.
Ainda pautados pelo tema infestao do Aedes, o grupo defende que o
controle do mosquito deve ser feito atravs da forma mecnica, biolgica
e qumica, sendo que o controle mecnico deve sempre ser priorizado, em
detrimento das demais formas.
O controle mecnico no responsabilidade apenas do setor sade, deve
ser uma ao intersetorial, englobando diversas reas do governo munici-
pal. Dentre as principais aes deste tipo de controle, destacam-se o reforo
na coleta de resduos slidos, com destino final adequado; a coleta, armaze-
namento e destinao adequada de pneumticos e a vedao de depsitos
de armazenamento de gua, com a utilizao de capas e tampas.
Olga ento entendeu que ser necessria uma conversa urgente com
o Prefeito de Vila SUS, pois combater o Aedes aegypti demanda o envolvi-
mento articulado de diversos setores como educao, saneamento, limpe-
za urbana e segurana pblica assim como o envolvimento de parceiros
do setor privado e da sociedade organizada, sobretudo porque grande a
responsabilidade comunitria no controle dos criadouros de mosquito em
residncias e domiclios.
Durante a reunio do GT de Vigilncia da CIR, a secretria foi informada
tambm que os controles qumico e biolgico (inseticidas e larvicidas)
devem ser adotados de forma racional e segura, poiso emprego indiscri-
minado destes determina impactos ambientais, alm da possibilidade de
desenvolvimento da resistncia dos vetores aos produtos.
Ambiental e Sade do Trabalhador. Plano de Contingncia para Emergncia em Sade Pblica por Inun-
dao. Braslia, 2014.
18 Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador. Plano de Resposta s Emergncias em Sade Pblica. Braslia, 2014.
19 Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemio-
lgica. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da
Sade 2009.
211
Ateno!
A aplicao espacial a ultra baixo volume - UBV
(fumac) tem como funo especfica a eliminao das
fmeas de Aedes aegypti e deve ser utilizada somente
para bloqueio de transmisso e para controle de
surtos ou epidemias. Essa ao integra o conjunto de
atividades emergenciais adotadas nessas situaes e
seu uso deve ser concomitante com todas as demais
aes de controle, principalmente a diminuio de
criadouros de mosquito.
212
Verificar se a gua que est sendo utilizada para o consumo humano
est condizente com os padres de potabilidade22;
23 Ministrio da Sade MS. Manual de controle de roedores. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao
Nacional de Sade, 2002.
213
Monitorar a qualidade da gua fornecida pelo Sistema de Abas-
tecimento Pblico e Solues Alternativas Coletivas, realizando
coletas e anlises mensais de amostras de gua;
A equipe que atua juntamente com Olga na gesto de Vila SUS informou
gestora que para avaliar as aes desenvolvidas pela Vigilncia Ambiental
em Sade do municpio, eles podem usar os resultados dos LIRAa e do al-
cance dos indicadores do Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade
(COAP) e do Programa de Qualificao das Aes de Vigilncia em Sade
(PQAVS)24, a saber:
24 BRASIL. Portaria n. 328, de 07 de maro de 2016. Revisa a relao de metas e seus respectivos
indicadores do Programa de Qualificao das Aes de Vigilncia em Sade ( PQAVS) a partir de 2016. .
Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 9 mar. 2016.
214
COAP
Indicador 48 - Proporo de ces vacinados na campanha de va-
cinao antirrbica canina - 80% da cobertura vacinal de ces;
PQAVS
5. Meta: 75% do nmero de anlises obrigatrias realizadas para
o residual de agente desinfetante.
215
Como implantar e gerir a Vigilncia
Sanitria no municpio
216
sabido que a vigilncia sanitria de um municpio deve ser subordi-
nada secretaria municipal de sade e suas aes so direcionadas por um
complexo e bem definido sistema chamado Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria, cujo rgo coordenador a Agncia Nacional de Vigilncia Sa-
nitria (Anvisa).
Em Vila SUS, a vigilncia sanitria no est constituda oficialmente
no organograma da secretaria municipal de sade. H somente um decre-
to municipal bem antigo que aponta apenas algumas aes da vigilncia
sanitria e uma pequena equipe composta de: 01 mdico veterinrio, 01
farmacutica (que acumula a responsabilidade na dispensao de medi-
camentos da rede municipal de sade) e 01 fiscal sanitrio de nvel mdio.
Desta forma, Olga foi orientada pela VISA estadual a adequar a realidade
de Vila SUS legislao vigente. Para comear, necessrio que o municpio
institua o cdigo sanitrio municipal.
O Cdigo Sanitrio um instrumento facilitador das aes da VISA,
tanto para o Estado quanto para o Municpio, ainda que no seja imprescin-
dvel. No entanto, o processo de elaborao de um cdigo desta natureza
envolve diversos segmentos da sociedade, apontando em alguma medida
seu grau de mobilizao e organizao para o enfrentamento dos problemas
relativos a esta rea. Vale ressaltar que o mesmo deve ser aprovado pelo
conselho municipal de sade, levado para votao na cmara de vereadores
do municpio e publicado em boletim oficial.
Dentro do cdigo sanitrio podem ser includos diversos temas, que vo
desde o conceito e diminuio de riscos sanitrios a quem so as autoridades
sanitrias no municpio e como composta a equipe de vigilncia sanitria.
As legislaes de inspeo do comrcio de alimentos, academias de
ginstica, estabelecimentos de sade e interesse a sade e todo estabele-
cimento sujeito a vigilncia sanitria, engenharia e arquitetura e taxa sa-
nitria municipal tambm so assuntos importantssimos que no podem
deixar de compor a legislao sanitria municipal.
Bastante envolvida pelo tema, Olga quis participar, juntamente com sua
equipe, de um Seminrio sobre a legislao da Vigilncia Sanitria que esta-
va ocorrendo na sua regio. Durante o evento foi apontado que as principais
normas que regem a VISA so:
1 Lei Federal n 6437 de 20/08/1977 - Configura infraes legislao
sanitria federal;
2 RDC n 216 de 15/09/2004 - Dispe sobre Regulamento Tcnico de
Boas Prticas para Servios de Alimentao;
3 RDC n 44 de 17/08/2009 - Dispe sobre Boas Prticas Farmacu-
ticas para o controle sanitrio do funcionamento, da dispensao e da
comercializao de produtos e da prestao de servios farmacuticos
em farmcias e drogarias;
4 Lei Federal n 5991 de 17/12/1973 - Dispe sobre o Controle Sanitrio do
Comrcio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacuticos e Correlatos;
5 Lei n 6360 de 23/09/1976 - Dispe sobre a Vigilncia Sanitria a que
ficam sujeitos os Medicamentos, as Drogas, os Insumos Farmacuticos e
217
Correlatos, Cosmticos, Saneantes e Outros Produtos;
6 O Cdigo de sade do estado em que a equipe de VISA atue, na au-
sncia do Cdigo sanitrio municipal.
Olga no era a nica gestora presente na reunio. Vrios secretrios mu-
nicipais, recm-empossados, buscavam informaes sobre como estruturar
a Vigilncia Sanitria em seus municpios. Uma das principais dvidas era
com relao estrutura fsica e a composio da equipe mnima para o
funcionamento pleno da mesma.
Desta forma, eles foram orientados que o quantitativo e a qualificao
dos profissionais que atuam em VISA devem ser suficientes para permitir
a composio de equipes multiprofissionais, com enfoque multidisciplinar
e capacidade de desenvolver trabalhos intersetoriais, de forma a garantir
a cobertura das diversas aes, de acordo com as necessidades e os riscos
sanitrios a que esto expostas as populaes.
O processo de trabalho do profissional de Vigilncia Sanitria impe
limitaes quanto ao vnculo empregatcio e impedimentos quanto ao
exerccio profissional, uma vez que, jurdica e eticamente, esse profissio-
nal no deveria exercer concomitantemente a funo de fiscal de VISA e
outro cargo no Setor regulado. As aes de Vigilncia Sanitria so aes
do Estado e, indispensvel reconhecer a necessidade de aplicao da im-
posio legal de poder dever de fiscalizar e autuar os responsveis por
prticas que apresentem riscos sade individual e coletiva, situao que
determina a de investir/designar os profissionais de VISA para o exerccio
da funo de fiscal.
Quanto a estruturao para funcionamento da VISA, de fundamental
importncia:
218
esse processo de reestruturao para integrar a vigilncia sanitria com as
vigilncias epidemiolgica, ambiental e sade do trabalhador, propondo
unificao de territrios na cidade, reunies quinzenais para planejamento
conjunto das aes e mensais para integrao de aes com a equipe de
ateno bsica.
219
Como gerir as aes de Sade do Trabalhador25 em seu
municpio
25 BRASIL. Portaria n. 3.120 de 1 de julho de 1998. Aprova a instruo normativa de vigilncia em sade
do trabalhador no SUS, na forma do anexo a esta portaria, com a finalidade de definir procedimentos
bsicos para o desenvolvimento das aes correspondentes. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do
Brasil, Braslia, 2 jul. 1998.
26 Brasil Ministrio da Sade MS. Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador. Manual
de Gesto e Gerenciamento. Braslia, Ministrio da Sade, 2006.
27 BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990: [Lei Orgnica da Sade]. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, p. 18.055, 20 set. 1990.
28 Ministrio da Sade MS. Manual de controle de roedores. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao
Nacional de Sade, 2002.
220
nhecimentos e mecanismos de interveno sobre os processos de produo,
aproximando os diversos objetos comuns das prticas sanitrias queles
oriundos da relao entre o trabalho e a sade.
Com base na Portaria GM/MS N 3.120 de 1998, pode-se dizer que a VI-
SAT tem como objetivos:
Conhecer a realidade de sade da populao trabalhadora, independen-
te da forma de insero no mercado de trabalho e do vnculo trabalhista
estabelecido;
Intervir nos fatores determinantes dos riscos e agravos sade da po-
pulao trabalhadora, visando elimin-los ou, na sua impossibilidade, ate-
nu-los e control-los;
Avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminao, controle e
atenuao dos fatores determinantes dos riscos e agravos sade;
Subsidiar a tomada de decises das instncias do SUS e dos rgos com-
petentes, nas trs esferas de governo;
Estabelecer sistemas de informao em sade do trabalhador, junto s
estruturas existentes no setor sade.
Sabendo que a VISAT uma prioridade da Poltica Nacional de Sade do
Trabalhador29, estabelecida em 2012, por intermdio da Portaria GM/MS N
1.823 de 23 de Agosto de 2012, Olga, desde que assumiu a gesto municipal
de sade de Vila SUS, esforou-se para implementar a mesma, garantindo
condies tcnicas s equipes para a realizao das aes de sade do tra-
balhador em sua abrangncia.
No mbito nacional, a Rede de Ateno Integral Sade do Trabalha-
dor (RENAST)30 foi instituda com o objetivo de estruturar a Rede de Ser-
vios Sentinela31 em Sade do Trabalhador. Entre seus componentes esto
os Centros Estaduais e Regionais de Referncia em Sade do Trabalhador
(CEREST), os quais tm o papel de prover retaguarda tcnica especializada
em sade do trabalhador para o conjunto de aes e servios da rede SUS.
Estes centros desempenham funo de suporte tcnico, de educao
permanente, de coordenao de projetos de assistncia, promoo e vigi-
lncia sade dos trabalhadores, no mbito da sua rea de abrangncia.
definido como uma instncia de apoio matricial para o
desenvolvimento das aes de sade do trabalhador na Ateno bsica,
bem como nos servios especializados e de urgncia e emergncia.
Sempre que necessrio, a equipe de Sade do Trabalhador de Vila SUS deve
acionar o CEREST do municpio de Girassol, que o polo da sua regio de sade.
29 BRASIL. Portaria n 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Poltica Nacional de Sade do Traba-
lhador e da Trabalhadora.
30 Brasil Ministrio da Sade MS. Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador. Manual
de Gesto e Gerenciamento. Braslia, Ministrio da Sade, 2006.
31 BRASIL. Portaria n 205, de 17 de fevereiro de 2016. Define a lista nacional estratgia de vigilncia
em unidades sentinelas e suas diretrizes.
221
No caso em questo, o monitoramente dever ser feito atravs de aes
conjuntas entre as equipes de vigilncia e da ateno bsica, com o devido
apoio do CEREST regional, acompanhando os trabalhadores que esto ex-
postos e realizando inspees no ambiente de trabalho, visando a conhecer
os processos produtivos e o manejo dos produtos, observando as normas e
legislaes existentes relacionadas promoo sade dos trabalhadores.
A situao recm-ocorrida em Vila SUS refere-se a um caso grave de in-
toxicao por agrotxicos, que culminou em um acidente de trabalho fatal
e em outros casos de trabalhadores com suspeita de intoxicao exgena
por agrotxicos. So agravos de notificao compulsria, relacionados ao
trabalho, que devero ser investigados pela equipe de VISAT.
Diante do exposto, Olga pactuou com a equipe da Sade do Trabalha-
dor que a secretaria municipal de sade articular aes intersetoriais com
demais rgos do governo, como Educao, Agricultura e Meio Ambiente,
objetivando a construo de estratgias de combate e reduo dos casos de
intoxicao por agrotxicos. Outras instituies como Ministrio do Traba-
lho e as representaes de trabalhadores e lideranas comunitrias tambm
sero convidados a participarem da discusso.
A equipe da VISAT tambm dever realizar aes educativas junto aos
profissionais de toda a rede de sade, principalmente no que se refere
importncia da notificao dos agravos e preenchimento correto da ficha
de investigao epidemiolgica, assim como alertar as comunidades sobre
a amplitude do problema em questo.
Todas as decises de Olga e sua equipe foram pautadas nas obrigaes
e atribuies dos gestores municipais de sade, orientadas pela portaria
GM/MS n 1823 de 201232.
Aps acompanhar de perto todo o trabalho para monitoramento do
caso, Olga avaliou que Vila SUS um municpio com perfil produtivo vol-
tado, principalmente, para as atividades agropecurias, o que sugere um
quantitativo expressivo de trabalhadores rurais. Ento, faz-se necessrio a
construo do Cenrio de Risco do Municpio, o qual dever mostrar, mini-
mamente, quais so os setores produtivos de Vila SUS, os possveis agravos
oriundos destes e a rede de sade disponvel para atender tais agravos e/ou
referncia para encaminhar os trabalhadores.
O apoio especializado da equipe tcnica do CEREST de Girassol funda-
mental para a elaborao deste material. Como mencionado anteriormente,
estes rgos so os principais irradiadores das aes da VISAT e, devem
contar com uma equipe multidisciplinar, favorecendo assim uma melhor
ao interdisciplinar.
32 BRASIL. Portaria n 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Poltica Nacional de Sade do Traba-
lhador e da Trabalhadora.
222
223
Captulo 9
Articulao
das aes de
Promoo
da Sade no
territrio
O
lga acordou cedo. Desde a vspera a Secre-
tria Municipal de Sade no fazia outra
coisa: entrevistas e mais entrevistas s r-
dios local e comunitria, ao jornal da regio e at
TV. Porm, o surgimento do caso de zika no
pegou a Secretria de surpresa.
224
225
Desde o incio do vero Olga acompanhava as informaes da Vigilncia
em Sade e sabia que os casos de dengue tinham aumentado. A infestao
de Aedes aegypti era uma realidade apesar dos esforos dos Agentes Comu-
nitrios de Sade (ACS) e de Endemias (ACE) nas atividades de educao em
sade e nos mutires para que os cidados ajudassem a eliminar os criadou-
ros. Lera, ainda, que pesquisas investigavam se o pernilongo comum seria
transmissor da zika. O que complicava ainda mais a situao, uma vez que
o Culex perfuscus1 se reproduz em gua poluda.
A Secretria de Sade estava preocupada, sabia que investigar o caso
de zika confirmado de forma individual no bastaria, no deteria a epide-
mia. Era necessria uma estratgia articulada, que investigasse aspectos
da histria pessoal do paciente e estruturais e de meio ambiente da cidade.
Assim, Olga pediu s equipes de Vigilncia em Sade e da Ateno Bsica
que trabalhassem juntas, elaborando um mapa mais preciso e detalhado da
cidade, com as informaes em sade articuladas s informaes sobre as
condies de vida em cada territrio.
Olga precisava analisar melhor a situao, ento se fez as seguintes per-
guntas:
226
Territrios e Determinantes Sociais da Sade2
2 Buss, PM e Pellegrini Filho, A. A Sade e seus Determinantes. PHYSIS: Rev. Sade Coletiva [online]
Rio de Janeiro, 17(1):77-93, 2007.
3 Santos, M. Da totalidade ao lugar. SP: Edusp, 2005.
4 Buss, PM e Pellegrini Filho, A. A Sade e seus Determinantes. PHYSIS: Rev. Sade Coletiva [online]
Rio de Janeiro, 17(1):77-93, 2007.
5 Castro AM et al. C. Curso de extenso para gestores do SUS em promoo da sade. Braslia: CEAD/
FUB, 2010 e BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Secretaria de Vigilncia em Sade.
Glossrio temtico: promoo da sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
227
Aps as orientaes recebidas, Olga e sua equipe sistematizaram os de-
terminantes sociais da sade em quatro camadas6:
6 Castro AM et al. C. Curso de extenso para gestores do SUS em promoo da sade. Braslia: CEAD/
FUB, 2010.
7 Pinheiro, R. Integralidade em Sade. In: Pereira, IB e Lima, JCF (org.) Dicionrio de Educao Profis-
sional em Sade. RJ: EPSJV, 2008, p.255-262.
228
diagnsticos so de fato participativos e as intervenes pactuadas sero
mais efetivas e bem-sucedidas.
Olga entendeu que adotar a integralidade8 como ferramenta na pro-
duo de sade significa organizar o processo de trabalho nos servios de
sade em dois tipos de relao:
8 Castro AM et al. C. Curso de extenso para gestores do SUS em promoo da sade. Braslia: CEAD/
FUB, 2010.
229
Promoo da Sade: produo coletiva de sade
230
Alm do carter intersetorial, o Frum precisava de uma metodologia
para organizar o seu trabalho, para que as ideias, sugestes e conversas
tomassem a forma de um Projeto de Sade do Territrio (PST).
13 Morais Neto, OL e Castro, AM. Promoo da Sade na Ateno Bsica. Rev. Bras. Sade da Famlia,
ano 19, n.17, 6-9p., jan./mar. 2008.
231
Na situao enfrentada por Olga em Vila SUS era fundamental abordar
os indivduos e famlias para pensar estratgias especficas de proteo e
de cuidado sade, por exemplo: na abordagem das mulheres grvidas
e no seu acompanhamento pr-natal, repensando seu projeto teraputico
singular14 individualmente e como grupo especfico.
No entanto, a Secretria Municipal de Sade sabia, a partir da experin-
cia no bairro de Capistrnia, que era necessrio pensar de forma ampliada
as condies de vulnerabilidade e os territrios, mobilizando articulaes
intersetoriais15 para reunir os recursos necessrios reduo das situaes
de exposio ao vrus zika.
Por intermdio de Vitria, Apoiadora do COSEMS, Olga descobriu que
Joo Pedro, Secretrio de Sade do municpio de Freire, j tinha experincia
em usar o Projeto de Sade no Territrio (PST) como metodologia de plane-
jamento em promoo da sade e decidiu procur-lo16.
O Secretrio Municipal de Freire explicou para Olga que o PST ajudou a
construir redes intersetoriais de cogesto e corresponsabilidade e a poten-
cializar redes sociais locais para melhoria das condies de sade.
Olga, um PST facilita estabelecermos um consenso sobre as prioridades
e a elaborar e executar aes coordenadas entre os setores das polticas
pblicas, otimizando o uso dos recursos disponveis e aumentando a efetivi-
dade das nossas atividades. Aqui em Freire, ns mobilizamos as secretarias
de cultura, educao e assistncia social para abordar os usurios de lcool
e outras drogas, conseguimos o apoio dos sindicatos de trabalhadores da
indstria e todos juntos pensamos nas necessidades e dificuldades para
reduo de danos, linguagem e locais para abordagem dos trabalhadores,
opes de lazer, etc... Com isso, estamos melhorando a qualidade de vida
sob vrios aspectos: da sade, da mediao de conflitos, da reduo de aci-
dentes de trnsito, etc. disse Joo Pedro. E concluiu: O PST um pacto
entre comunidade, equipamentos de polticas pblicas locais e sociedade
civil organizada em torno de um projeto coletivo para o territrio17.
232
233
Joo Pedro apresentou a Olga um conjunto de perguntas que facilitavam
a produo de um PST e organizavam as ideias debatidas coletivamente em
um modelo lgico18.
JP: Que situao-problema produziu a necessidade de elaborao do
PST? Para tanto necessrio esclarecer a situao indesejada que se quer
modificar, diagnosticando seus fatores determinantes; estabelecendo que
aspectos so passveis de transformao, em que escala e em quanto tem-
po; analisando a rede de relaes existentes entre os atores institucionais
envolvidos direta ou indiretamente na situao.
JP: Qual o objetivo geral do PST formulado nesse momento? Na verdade
o que se espera genericamente que o PST alcance, sabendo que a realidade
complexa e que muitas vezes no possvel nem desejvel intervir em
muitas situaes-problemas e/ou variveis determinantes ao mesmo tempo.
JP: Quais os objetivos especficos do PST? Trata-se da descrio deta-
lhada e clara do objetivo geral e relacionam os resultados a serem atingidos
pelo projeto.
JP: Qual o conjunto organizado de aes que includas no PST podem
modificar a situao? Trata-se de focar o elemento prioritrio da realidade
que produz a situao indesejada sobre a qual possvel e vivel intervir
em dado cenrio e perodo de tempo, buscando a coerncia entre o que se
deseja mudar e as aes previstas para tal.
JP: Quem o responsvel pelo desenvolvimento das aes? necessrio
definir o ponto focal e articulador da ao. No significa que ele realizar a
ao sozinho, mas ser o mobilizador e responsvel pelo desenvolvimento
e pelos ajustes necessrios ao longo da implementao.
18 Samico, I. et al (org.) Avaliao em Sade: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: Me-
dBook, 2010.
234
JP: Que resultados so esperados do PST? So as mudanas que o proje-
to pretende ocasionar, podem ser intermedirios e/ou finais (impacto). As
aes de promoo da sade, geralmente, necessitam de um tempo grande
para apresentarem impacto na sade da populao. De modo que, a que
se ter cuidado quando se fixam metas a partir de indicadores de resultado
(como a reduo brusca e/ou significativa da prevalncia de tabagismo, por
exemplo). Nesse caso, indicadores de processo podem ser mais teis para
avaliar a efetividade do PST.
JP: Qual a estrutura necessria para o PST funcionar? A estrutura de
funcionamento do programa envolve elementos fsicos (recursos finan-
ceiros, humanos, imobilirios, etc.), organizacionais (leis, regulamentos,
regras de gesto, etc.) e simblicos (crenas, representaes e valores dos
atores institucionais envolvidos).
JP: Que fatores externos ao PST podem influenciar seus resultados? So
os elementos do contexto onde as aes ocorrero. Tais elementos referem-
-se a aspectos polticos, organizacionais, sociais, econmicos, psicolgicos,
estruturais e simblicos que influem na implantao e efeitos do programa.
Com base nestas perguntas, Olga levou para a reunio do Frum em
Capistrnia uma matriz para organizar o PST. A gestora sabia que elabo-
rar o Projeto coletivamente envolveria disputas de interesses, mediaes
de conflitos, muitas horas de conversa para a construo de prioridades e
consensos. Mas, tambm entendia que esse era um modo de comprome-
ter os diversos envolvidos, de que eles se reconhecessem fazendo parte do
processo e de que todos estivessem cientes dos limites e dificuldades para
tirar o projeto do papel.
235
Assim, comeou a ganhar forma uma proposta inicial do PST com foco
no enfrentamento da zika:
Situao Objetivos
Objetivo Geral Aes
Problema Especficos
Confirmao do Reduzir a - Reduzir o ndice de - Mapear e eliminar
primeiro caso de zika vulnerabilidade infestao por Aedes criadouros em reas
no Municpio de Vila da populao ao Aegypti. pblicas.
SUS adoecimento por
zika. - Reduzir o ndice - Organizar visitas
de infestao por s residncias para
pernilongo comum. eliminar criadouros.
- Estabelecer
estratgia de
educao entre
pares para cuidados
quanto ao zika.
236
Fatores
Responsveis Resultados Estrutura
Externos
- Trabalhadores da - reas pblicas sem - Vassouras, ps, - Populao contrria
Limpeza Urbana. infestao por Aedes. terra, carrinho de s mudanas nas
mo, larvicida entre reas pblicas.
- Agentes - 80% dos domiclios outros.
Comunitrios de visitados e sem - Impedimento legal
Sade/ Agentes de criadouros. - Larvicida, piaba de modificao da
Endemias. rabo de fogo, folhetos rea (tombamento)
- Projeto base com informaes
- Secretaria de Obras. de saneamento sobre eliminao - Falta de insumos no
aprovado. de criadouros entre mercado (larvicida,
- Limpeza Urbana. outros. piabinha, etc.)
- Obras iniciadas at
- ESF, escola e junho/2017. - Recursos financeiros - Falta de recursos
associao de para as obras, financeiros.
moradores. - Ruas 23 e 47 profissional para ser
com estrutura responsvel tcnico - Demora em aprovar
de saneamento pela elaborao do o projeto base.
funcionando at projeto, entre outros.
dezembro/2017. - Dificuldades em
- Caminho, executar a licitao.
- Bairro de combustvel, entre
Capistrnia com outros. - Falta de recursos
coleta de resduos financeiros.
slidos trs vezes - Projeto pedaggico
por semana at para a formao - Baixo interesse
agosto/2017. dos multiplicadores, da populao em
material para o fazer a formao
- Multiplicador treinamento, salas da para educao entre
formado at escola no contraturno pares.
maio/2017. para as aulas, entre
outros.
237
Ampliando possibilidades....
Dois meses aps a elaborao do PST, Olga foi convidada por Vitria, em
nome da diretoria do COSEMS, para partilhar sua experincia com os
Secretrios Municipais de Sade da regio em encontro prvio reunio
da Comisso Intergestores Regionais (CIR). Atualizou os relatrios de
monitoramento do PST, reuniu-se com sua equipe para avaliar os dados
e informaes, preparou sua apresentao e viajou at o municpio de
Aurora para a reunio dos Secretrios. Na apresentao, Olga mostrou
que a histria e os desafios enfrentados em Vila SUS ajudam a pensar a
produo de sade a partir de sua determinao social e considerando
a necessidade de que a organizao do processo de trabalho de servios
e equipes de sade articule organicamente Ateno Bsica e Vigilncia
em Sade.
Em Vila SUS compreende-se essa integrao no cotidiano das equipes,
seja nos pequenos atos das mesmas, no matriciamento, na consolidao
de informaes dispersas em inmeros sistemas de informao, ou, at
mesmo, em lgicas gerenciais distintas e no envolvimento da populao
como sujeito da ao.
A promoo da sade pode ser uma estratgia para facilitar o entro-
samento dos conhecimentos e prticas da Ateno Bsica e da Vigilncia
em Sade.
Nem sempre o que precisa mudar para a melhor qualidade de vida res-
ponsabilidade do setor sade, mas podemos ajudar com nossas tecnologias
e experincia na construo da intersetorialidade.
238
Parte III
239
Captulo 10
Construindo a
Rede de Ateno
Sade
O
lga e suas equipes de ateno bsica e vigi-
lncia em sade esto a caminho de mais
uma reunio da CIR de sua regio. Alm
de Olga participaro: Jorge, representante da
SES, Vitria, apoiadora do COSEMS, Jos Carlos,
secretrio de sade de Aurora, e demais secre-
trios da regio de sade. Esta reunio promete
ser mais tensa que o usual. Casos de microcefalia1
tm sido notificados na regio, o que j comea a
causar certa comoo na sociedade local.
240
241
A situao requer decises urgentes relativas aos processos de trabalho
das equipes, assim como buscar dados nos diferentes sistemas de infor-
mao, e levantar os recursos financeiros existentes divididos em contas
bancrias especficas com distintas regras de aplicao. Tais decises di-
zem respeito no somente aos territrios de atuao dentro de Vila SUS,
mas envolvem todos os municpios da regio.
Inicia-se a reunio com uma discusso intensa entre Vitria e Jorge:
V: Existem muitos destes casos que podem estar associados infeco pelo
Zika vrus, demandando uma investigao coordenada nos municpios e na
regio2.
Olga percebe que a RAS apresenta-se como tema complexo dos pontos
de vista conceitual e principalmente prtico. Para muitos que lidam com
o planejamento do SUS local as RAS so consideradas, ao mesmo tempo,
causa e soluo dos problemas assistenciais vivenciados pelos gestores em
todas as esferas federativas e, principalmente, pelos usurios. E finaliza
explicando que alguns princpios, diretrizes e prticas de gesto relacio-
nadas s redes de ateno sade3 tm contribudo para a reorganizao
2 Ver captulo 9.
3 KUSCHNIR, R; CHORNY, AH. Redes de ateno sade: contextualizando o debate.Cincia Sade
Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2307-16, 2010.
242
da ateno sade no sentido da ampliao do acesso com equidade, da
melhoria da qualidade, da integralidade e da garantia de direitos.
Convm destacar que as redes de ateno sade4 devem ser pensadas
como parte de uma ampla rede de produo de sade5, o que requer que
Olga, assim como os demais gestores municipais, se apropriem de conceitos
importantes tanto para sua construo, como para sua operacionalizao.
O primeiro deles o conceito de Ateno Sade, que significa incluir
a oferta das aes de assistncia sade, de promoo, de preveno, re-
abilitao, de vigilncia, da assistncia farmacutica e apoio diagnstico.
Para sua operacionalizao se exigir a garantia de transporte sanitrio,
de manuteno de sistemas de registro e informao, os processos de re-
gulao da ateno, as aes ambientais e polticas que possam interferir
na conformao dos determinantes sociais de sade6.
Os processos assistenciais so parte integrante e no a totalidade das
redes de ateno sade7. So aqueles circunscritos em servios de sade
e seu territrio de responsabilidade, realizados pelos trabalhadores de sa-
de, geralmente definidos a partir de sua leitura tcnica das necessidades
humanas de sade apresentada na forma de demanda (queixa, pedido ou
situao apresentada/detectada) pela populao. Desse modo, construir
RAS inclui processos complexos, alm da necessria conexo de pontos
assistenciais e fluxos de atendimentos8.
Tambm no se trata apenas de uma perspectiva exclusivamente tec-
nocrtica e racionalizadora. Para que as redes de ateno se configurem
como produtoras de sade devem ser capazes de fomentar, suportar e for-
talecer prticas sociais cuidadoras. O cuidado em sade9 se constitui em
processos de produo de sade que se sustentam na troca de saberes e
4 SILVA, SF et al. Redes de ateno sade no SUS: o pacto pela sade e redes regionalizadas de
aes e servios de sade. 2008. p. 201-201.
5 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da
Ateno e Gesto do SUS. Redes de produo de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia: Ministrio da
Sade, 2009.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade/NOB-SUS 96:
gesto plena com responsabilidade pela sade do cidado. Braslia: Ministrio da Sade; 1997 e NAR-
VAI, PC; PEDRO, PFS. Prticas de sade pblica. et al. In: Sade pblica: bases conceituais. So Paulo:
Atheneu, 2008, p. 269-297 e DEMARZO, MMP. Reorganizao dos sistemas de sade: promoo da sade
e Ateno Primria Sade. Curso de Especializao em Sade da FamliaUNA-SUS| UNIFESP, 2011; D.
7 TEIXEIRA, RR. As redes de trabalho afetivo e a contribuio da sade para a emergncia de uma
outra concepo de pblico. San Diego: University of California, 2004. Working-paper apresentado na
Research Conferenceon: Rethinking thePublic in Public Health: Neoliberalism, Structural Violence,
and EpidemicsofIne quality in Latin Amrica.
8 MENDES, EV. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, v. 549, 2011.
9 PINHEIRO, R. Cuidado em sade. In: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, organizador.
Dicionrio da educao profissional em sade. Rio de Janeiro: EPSJV; 2006. p.73-6.
243
prticas sociais cotidianas, sejam elas reconhecidas ou no como populares,
tradicionais ou cientficas.
No paradigma do cuidado, o agente cuidador nem sempre reconhe-
cido como trabalhador de sade e a questo da legitimidade ou do reco-
nhecimento do agente cuidador um problema poltico e uma questo de
direitos, no qual a cientificidade por vezes tem sido argumento utilizado
para proteger parcelas de mercado e interesses coorporativos. Nesse mo-
delo, a consequncia de uma relao social pode ser avaliada em termos de
seu potencial de produo de sade, enquanto ampliao das capacidades
individuais e coletivas de andar a vida de maneira digna. Em funo disto,
as prticas sociais cuidadoras esto sempre relacionadas com a legitimao
de necessidades sociais, a defesa de direitos e incluso da diferena. Neste
sentido, as prticas de cuidado em sade so prticas sociais que confor-
mam as redes de produo de sade nos territrios.
Muitos gestores e tcnicos da rea de sade partem do pressuposto que
aumentar a oferta assistencial (de procedimentos) o nico caminho para
uma melhoria da qualidade de vida e sade das populaes sob sua respon-
sabilidade. Todavia, esquecem que muitos dos servios de sade ofertados
contribuem para os processos de medicalizao e produzem mais depen-
dncia e adoecimento. Em outras palavras, no so ou tm baixo potencial
cuidador. Deste modo, mesmo se reconhecendo que ampliar e facilitar o
acesso geralmente representa um avano, quando o objetivo a qualidade, a
garantia do direito sade e a integralidade, as prticas assistenciais devem
se tornar cuidadoras e facilitar a conexo com as prticas sociais de cuidado.
Frequentemente entende-se que a ateno sade est fragmentada, des-
contnua, dispendiosa, focal e pautada pela necessidade de apagar incn-
dios. A agenda de gestores e trabalhadores est frequentemente sequestrada
por processos burocrticos e que tm baixa capacidade de gerar os resultados
de sade esperados. Esse o diagnstico geral que tem justificado a adoo
das RAS10. Por isso fundamental que o gestor municipal de sade se aproprie
desses conceitos auxiliando na operacionalizao de uma rede integrada.
Nesse propsito, preciso partir do entendimento que, seja qual for o
territrio, j existem neles redes de produo de sade. Quando um ser-
vio de sade implantado em um territrio h necessariamente uma in-
terferncia causada nestas redes de produo de sade. Essa interferncia
poder causar uma nova conformao dessas redes de produo de sade,
seja potencializando-as e ampliando prticas sociais de cuidado ou, pelo
contrrio, promovendo prticas clnicas degradadas ou pautadas apenas
em oferta de procedimentos e queixa-conduta.
10 SILVA et al., 2008; BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 4.279, de 30 de Dezembro de
2010. Estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS). Braslia: Ministrio da Sade, 2010; KUSCHNIR, R; CHORNY, AH. Redes de ateno sade:
contextualizando o debate. Cinc. Sade Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2307-16, 2010 e MENDES, EV. As redes de
ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, v. 549, 2011.
244
Construir RAS adotando-se objetivos
congruentes com os princpios e diretrizes
do SUS significa interferir e modificar essas
conexes existentes e mobilizar novas. O desafio
do gestor do SUS atualmente apostar que os
resultados com os mtodos aqui propostos so
realmente superiores em termos de produo de
sade e qualidade de vida. Mas ao mesmo tempo
defender esses princpios e diretrizes do SUS
sempre significa lutar contra foras estabelecidas
bem financiadas e poderosas, para as quais os
fracassos do SUS interessam.
245
Elaborando o Diagnstico da RAS atual
11 E s s a e ta p a d ia g n s tic a te m s id o re a liz a d a p o r t c n ic o s , e m e x e rc c io
d e g a b in e te .S u g e re -s e , e n tre ta n to , q u e e s s e s e ja u m m o v im e n to c o le tiv o ,
e n v o lv e n d o to d o s o s s u je ito s -d e -in te re s s e n a c o n s tru o d a s re d e s . O
d ia g n s tic o d e c a d a s e rv i o /s e to r p o d e s e r re a liz a d o e m c o n ju n to c o m a s
ge r nc i a s , t r a ba l ha dor e s e us u r i os do m e s m o, s ob c or de na o do ge s t or ou
t c n ic o d e s u a e q u ip e , re a liz a d o e m u m o u p e q u e n o n m e ro d e e n c o n tro s , c o m
uso de instrumentos adequados e j sistematizados para tal fim. Para isso, a
e q u ip e d e g e s t o p o d e c o m p o r o u a d a p ta r u m in s tru m e n to d ia g n s tic o (s u g e re -
s e a s e g u n d a o p o ), d e te rm in a n d o o s fo c o s d e in te re s s e d a g e s t o , p a c tu a r u m
c r ongr a m a f a c t ve l c om os s e r vi os e t e r r i t r i os e c ol oc - l o e m pr t i c a . H
v a n ta g e n s n a a v a lia o c o le tiv a e p a rtic ip a tiv a , p o is o d ia g n s tic o g e ra d o in c lu i
m a io r v a rie d a d e d e p e rs p e c tiv a s e te m m a io r p o te n c ia l d e c o rre s p o n s a b iliz a o
e re c o n h e c im e n to , c o n trib u in d o p a ra c o n d i e s p o ltic a s m a is fa v o r v e is a
ne goc i a oe c ol a bor a o.
12 Pontos de ateno so entendidos como espaos que ofertam determinados servios de sade,
por meio de uma produo singular. Ver PORTARIA N 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010 Estabelece
diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
13 CF: PINTO, CAG. Diagnstico compartilhado no trabalho das equipes de sade da famlia. Manual
de Prticas em Ateno Bsica: Sade Ampliada e Compartilhada, 2008; ORGANIZAO PAN-AMERICANA
DA SADE - OPAS. A ateno sade coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS -
Contribuies para o debate. Braslia: OPAS, 2011; BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica: AMAQ. Material de Apoio a Autoavaliao para as equipes de Ateno Bsica (Sade da
Famlia, AB Parametrizada e Sade Bucal). Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
246
No caso, o processo avaliativo j pode apontar possibilidades de ajustes
na rede, os quais, se construdos coletivamente, j emergem com maior
condio de viabilidade, uma vez que pensados e propostos em processos
que aproximam aqueles que tinham papis separados como planejadores/
dirigentes e executores/trabalhadores.
O resultado dessa avaliao de desempenho pode revelar dois tipos de
problemas14:
247
Isso significa que cada servio de sade e cada rea
tcnico-gerencial do sistema municipal de sade
devem assumir a responsabilidade de seu territrio
definido, como forma de configurao da gesto do
sistema municipal de sade17.
248
a rea de responsabilidade de uma equipe, composta por um conjunto de
microreas. Um conjunto de reas define a abrangncia de uma unidade
bsica de sade, a qual comporta um conjunto de equipes. No nvel da uni-
dade bsica de sade deve ser configurado o primeiro nvel de gesto do
sistema municipal de sade (nvel local), composto de um coordenador ou
gerente da unidade. Algumas experincias municipais tm includo neste
nvel um conselho gestor ou um conselho local de sade, configurando o
primeiro nvel do controle social do sistema.
A unidade bsica de sade, ou pelo menos uma equipe de sade da fa-
mlia coordenada no nvel local, articulando responsabilidade sanitria em
seu territrio adscrito, se configura como elemento chave, no apenas por
ser porta de entrada assistencial e estao de triagem para os outros nveis
do sistema, mas, principalmente, por resolver problemas de sade, a partir
do estabelecimento de vnculos longitudinais com as famlias, indivduos
e comunidades. precisamente essa forma longitudinal de vinculao que
permite Ateno Bsica coordenar a rede de ateno, articulando os di-
versos nveis do sistema.
Parte-se do pressuposto que toda a populao necessita em algum grau
de aes de ateno sade realizadas pela Ateno Bsica, mas que, a
cada perodo, apenas uma parcela da populao necessitar das aes de
outros pontos de ateno22. Entende-se ainda, que quanto mais resolutiva
a Ateno Bsica, menor a necessidade de ateno dos nveis complemen-
tares do sistema.
A territorializao o processo que vai definir as necessidades de sa-
de dos grupos populacionais residentes no territrio municipal, sua con-
formao geopoltica, demogrfica, cultural e sua distribuio territorial,
conformando o Mapa da Sade23. Esse mapeamento permite avaliar se a
capacidade instalada e operacional est bem distribuda, propicia planejar
como expandir servios ou modificar a distribuio daqueles existentes.
Alm disso, permite ao gestor municipal e sua equipe dialogar, negociar,
incluir e justificar junto comunidade e controle social suas tomadas de
deciso, com maior transparncia.
Trata-se, portanto, de ter clareza sobre as necessidades de sade identi-
ficadas no territrio, o que possibilita qualificar a atuao do gestor muni-
cipal, bem como a integrao de aes e servios de sade nos espaos de
governana e planejamento regional, tais como na CIR, na macrorregio
e na CIB.
22 Os servios especializados (prprios ou no) tambm devem ser territorializados. Todavia, esses
servios se tornaro referncia para um territrio mais amplo do que aquele definido para uma unidade
bsica de sade.
23 BRASIL. Conselho Nacional dos Secretrios de Sade. Planificao da Ateno Primria Sade nos
Estados. Braslia: CONASS, 2011. (CONASS Documenta, n. 23).
249
Definindo os servios ofertados pela Rede
24 HUGH, A., & RIFKIN, S., 1988. Diretrizes para uma Estimativa Rpida Visando Avaliar as Necessidades
de Sade da Comunidade: Um foco sobre os melhoramentos da sade para reas urbanas de baixa
renda. Liverpool: OMS. (Mimeo.) e DI VILLAROSA, F. N. A. Estimativa Rpida e a diviso do territrio no
Distrito Sanitrio: Manual de Instrues. Srie Desenvolvimento de Servios de Sade, n. 11. Braslia:
OPS - Representao do Brasil, 1993 e
25 Ouvidoria, Avaliao de Satisfao do Usurio, Conselho de Sade, entre outros.
26 Quando auditadas as filas de espera para consultas de especialidades mdicas, na maioria dos
municpios brasileiros, o que se encontra uma expressiva parcela de encaminhamentos que no se
pautam em avaliao clnica minimamente adequada. Por outro lado, quando se analisa o funciona-
mento dos ambulatrios de especialidades mdicas, encontramos expressivos percentuais de usurios
vinculados que no necessitam de acompanhamento regular na ateno especializada, considerando
seu estado clnico e estdio da doena. Esses fenmenos tambm acontecem na urgncia e emergncia
e na ateno hospitalar e devem ser vistos como evidncias dos efeitos histricos de se tentar aplacar
demandas por consumo por meio de ofertas para consumo, fortalecendo as conexes das redes de
medicalizao e do mercado da sade.
250
Para pautar o sistema municipal com enfoque nas necessidades de sa-
de , o gestor poder basear-se em um mapa de sade dos territrios, o que
27
27 CECILIO, LCO. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e
equidade na ateno em sade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade
na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado
do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2001. p. 113-26.
28 MERHY, EE; FRANCO, TB. Por uma Composio Tcnica do Trabalho em sade centrada no campo
relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanas para os modelos tecno-assistenciais. 1. Sade
Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES CDD 362.1, v. 27, n. 65, p. 316-323, 2003
e FRANCO, TB; MAGALHES JNIOR, HM. Integralidade na assistncia sade: a organizao das linhas
do cuidado. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano, v. 2, p. 125-34, 2003.
251
Em outra perspectiva, o cotidiano do trabalho em sade revela limites
importantes na capacidade de prever demandas e programar ofertas. A
complexidade da vida nos territrios fora entrada nos servios de sade na
forma de sofrimento, processos de vulnerabilizao e adoecimento. Muitas
equipes de sade entendem que seu papel se encerra em ofertar o progra-
ma previsto nas polticas oficiais de sade (aos hipertensos e diabticos
o HIPERDIA, s gestantes o Pr-Natal, ao beb as aes de Puericultura, e
assim por diante), procurando controlar o imenso nmero de varireis e os
infinitos desafios impostos pelo cotidiano.
29 OLIVEIRA, GN. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. 1. ed. So Paulo:
Hucitec, 2008.
30 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional
de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade / Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. 5. reimp. Braslia:
Editora do Ministrio da Sade, 2010.
31 CECILIO, LCO. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e
equidade na ateno em sade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade
na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado
do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2001. p. 113-26.
252
portas de entrada, tais como servios de urgncia e emergncia e outros
servios porta-aberta, podem estabelecer processos de escuta qualificada
e de vinculao. Neste caso, a vinculao no geralmente constituda para
permanecer no servio, mas coordenada com a ateno bsica.
Qualificar a escuta significa analisar as demandas (pedidos, queixas
ou situaes expressas pelos usurios), procurar traduzi-las / investig-
-las e, com base em competncias clnicas (interdisciplinares), definir em
conjunto com o usurio suas necessidades de sade, para ento constituir
a oferta de servio32,33.
O processo pelo qual se cria condies organizacionais para estabele-
cimento da escuta qualificada, para o exerccio de uma clnica ampliada e
competente, com estabelecimento e fortalecimento de vnculo o Acolhi-
mento34. O Acolhimento uma diretriz de modelos de ateno sintoniza-
dos com os princpios e diretrizes do SUS. Inscrito na Poltica Nacional de
Humanizao trata-se de diretriz operacional que articula os princpios da
universalidade, equidade e integralidade. So vrios os dispositivos que
promovem acolhimento, tais como o acolhimento com classificao de
risco e vulnerabilidade, o posso ajudar e os dispositivos de ambincia
em sade. Outra diretriz importante da humanizao a ampliao dos
horrios de funcionamento dos servios para incluir a populao de tra-
balhadores. Deste modo, a postura tica e poltica do Acolhimento deve
ultrapassar a dimenso exclusivamente comportamental dos trabalhadores
de sade e se constituir em arranjos organizacionais concretos35.
O princpio geral do acolhimento36 o da Corresponsabilizao e da colabo-
rao em rede para a produo de respostas adequadas s demandas sociais por
sade, sejam coletivas ou individuais. Com isto, em todas as portas de entrada
ser preciso adotar estratgias para incluir os usurios e suas necessidades.
253
Criar condies para:
37 Ver no captulo 4.
38 Estudos realizados sobre as condies de fixao e satisfao profissional apontam que as razes
para no fixao e insatisfao com o trabalho esto ligadas principalmente capacitao ou falta dela
(sentir-se apto tarefa) e disponibilidade de materiais bsicos e condies fsicas mnimas para o tra-
balho (insumos bsicos como luvas, sabo para lavar as mos, toalhas de papel, banheiro em condies
de uso, condies de higienizao das instalaes, equipamentos bsicos). CF: CAMPOS CVA. Por que o
mdico no fica? Satisfao no trabalho e rotatividade dos mdicos do Programa de Sade da Famlia
do Municpio de So Paulo. [dissertao de mestrado]. So Paulo (SP): Fundao Getlio Vargas; 2005
e NEY, M; RODRIGUES, PHA. Fatores crticos para a fixao do mdico na Estratgia Sade da Famlia.
Physis: Revista de Sade Coletiva, v. 22, n. 4, 2012, 2005; e . profissionais de sade no Sistema nico de
Sade, no contexto do Pacto pela Sade. Divulg. sade debate, n. 44, p. 29-33, 2009.;. E a satisfao no
trabalho est mais relacionada ao sentimento de fazer parte de uma equipe e participar de processos
de tomada de deciso que dizem respeito ao prprio processo de trabalho CAMPOS GWS. Subjetividade
e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de sade.
In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em sade: um desafio para o pblico So Paulo: Editora
Hucitec; 1997. p. 229-66.
39 O salrio importante, mas tem mais capacidade de atrao do que fixao . CF. LOPES, EZ; BOUS-
QUAT, A. Fixao de enfermeiras e mdicos na Estratgia de Sade da Famlia, municpio de Praia Grande,
So Paulo, Brasil.Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, v. 6, n. 19, p. 118-124, 2011.
254
preciso entender que no h possibilidade
de se obter bons resultados em Redes de
Ateno Sade sem contar com profissionais
de sade engajados em resolver o que de sua
responsabilidade e a colaborar com os demais
pontos de conexo da rede.
255
barreiras de acesso. Esses servios de referncia tambm encontram fre-
quentemente dificuldades para transferir o vnculo dos usurios de volta
para a Ateno Bsica, ou no existem mecanismos organizacionais para
esta operao. Os usurios que procuram os servios de urgncia e emer-
gncia tambm passam pelos mesmos percalos, chegando sem informa-
o sobre seus planos de cuidados em servios e territrios de origem e
quando da alta, no h nenhuma garantia de que conseguiro se vincular
novamente nos servios de seu territrio de origem40.
As solues para este estado de coisas so to bvias quanto suas causas:
qualificar os processos de registro de usurios e sistemas de informao;
qualificar os processos regulatrios; qualificar fluxos e constituir diretrizes
de acolhimento, acesso, referncia e contrarreferncia entre servios; ado-
tar diretrizes clnicas e linhas-guias comuns para toda a rede, que respeitem
256
o escopo de cada nvel de ateno e servio de sade. Alm dessas solues
existem dispositivos de coordenao do cuidado41 que podem ser adotados,
facilitando a coordenao entre equipes em rede, tais como o apoio matri-
cial especializado e instrumentos de transferncia responsvel do cuidado.
Para esse enfrentamento, ao invs de procurar respaldo unicamente em
mecanismos de controle e arbtrio (os quais devem ser reservados a situ-
aes em que os limites ticos e legais so impostos), sugere-se ampliar o
debate, abrir canais de cogesto entre trabalhadores, gestores e usurios,
onde se possa colocar em anlise eventos sentinela ou crticos, situaes in-
desejadas evitveis, para a visibilizao e reconhecimento de tais dificulda-
des e para o encaminhamento de solues coletivas que sejam concordantes
com uma viso de coordenao do cuidado e corresponsabilizao em rede.
41 PINHEIRO, R. Cuidado em sade. In: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, organizador.
Dicionrio da educao profissional em sade. Rio de Janeiro: EPSJV; 2006. p.73-6.
257
Aps essa apresentao das etapas, Vitria concluiu:
42 BRASIL. Ministrio da Sade. PORTARIA N 1.375, DE 3 DE JULHO DE 2012 - Define as regies sele-
cionadas para participao e implementao das aes dos subprojetos do Projeto QualiSUS - Rede.
Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
258
259
Captulo 11
Organizao
do Cuidado no
Territrio
O
s representantes do Conselho Municipal
de Sade, em audincia com Olga, nova
gestora do municpio de Vila SUS, e com a
participao de Vitria, Apoiadora do COSEMS,
reclamam por uma soluo imediata para as
grandes filas de espera por consultas especializa-
das. Nas reas de cardiologia e ortopedia existem
usurios esperando h mais de um ano entre o
encaminhamento realizado pela ateno bsica
e a consulta com o especialista. Reivindicam a
contratao de mais especialistas.
Outra reclamao dos conselheiros de sade
refere-se demora no atendimento no pronto
socorro do hospital municipal:
260
261
RU: O pronto socorro est sempre lotado e faltam mdicos. As unidades
bsicas de sade oferecem poucas vagas de pronto atendimento, conseguimos
apenas encaixes e para agendar consultas mdicas demora mais de 30 dias para
ser atendido.
1 Dados adaptados do estudo de FRANCO, Tlio Batista; MAGALHES JNIOR, Helvcio Miranda. Inte-
gralidade na assistncia sade: a organizao das linhas do cuidado. O trabalho em sade: olhando e
experienciando o SUS no cotidiano, v. 2, p. 125-34, 2003. Realizado no municpio de Belo Horizonte, MG.
2 Dados adaptados de divulgao da Secretaria Municipal de Sade de Campinas, SP, 2011, Disque
Sade/160; CAMPINAS. Secretaria Municipal de Sade de Campinas SP. Cmara Tcnica de Especialidades.
Protocolo de Acesso e Avaliao de Risco em Oftalmologia. 2011.
262
Contextualizando a situao da ateno especializada
na Vila SUS
3 SOLLA, Jorge; CHIORO, Arthur. Ateno ambulatorial especializada. In: GIOVANELLA, Lgia et al. (Org.).
Polticas e sistemas de sade no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012. cap. 17, p. 547-576.
4 CANONICI, Emerson Luiz. Modelos de unidades e servios para organizao da ateno ambula-
torial especializada em Sistemas Regionais de Ateno Sade. Projeto Apoio ao Desenvolvimento de
Sistemas Regionais de Ateno Integrada Sade / Regies de Sade. Secretaria de Gesto Estratgica
e Participativa, Ministrio da Sade. 2014.
5 CANONICI, Emerson Luiz. Modelos de unidades e servios para organizao da ateno ambulato-
rial especializada em Sistemas Regionais de Ateno Sade. Projeto Apoio ao Desenvolvimento de
Sistemas Regionais de Ateno Integrada Sade / Regies de Sade. Secretaria de Gesto Estratgica
e Participativa, Ministrio da Sade. 2014.
263
intermediria e burocratizada entre a ateno bsica e servios de refe-
rncia localizados em municpios-polo. Mesmo assim impem demandas
logsticas, insumos, produo e reproduo de ciclos viciosos de medicali-
zao, baixa resolutividade, a custos cada vez mais altos.
Esse modelo assistencial fragmentado presente em muitos sistemas mu-
nicipais e regionais de sade acaba por criar impasses que anulam muitos
esforos, redundando em quase sempre um mesmo resultado: pessoas de-
pendendo cada vez mais do consumo de procedimentos, mais doentes e
mais insatisfeitas com os resultados dos servios pblicos de sade.
A desresponsabilizao6 uma constante nesse funcionamento frag-
mentado, presente em todos os nveis e de maneira endmica. A desintegra-
o entre os servios e nveis de ateno, as dificuldades de comunicao,
o falho sistema de referncia e contrarreferncia, tornam possveis apenas
uma responsabilizao em nvel individual e circunscrita nos limites de
cada profissional e cada servio. Nessa lgica, no h grandes possibilida-
des de uma efetiva responsabilizao em rede ou corresponsabilizao. A
ligao entre um servio e outro, entre um nvel e outro mediada por do-
cumentos e fluxos altamente burocratizados, constitudos em uma tempo-
ralidade estranha aos processos sade-doena em curso e s necessidades
de sade dos usurios. A cada encaminhamento o usurio-objeto lanado
em um percurso inseguro e incerto de processos, agendamentos e esperas
com alto risco de ser alijado para fora do sistema de sade. Na norma, en-
quanto o usurio segue alinha traada do fluxo de encaminhamento de um
nvel ao outro, por exemplo, da ateno bsica especializada, ele est no
sistema, mas na prtica fragmentada corrente, no considerado vinculado
a nenhum servio ou equipe.
264
Com relao urgncia e emergncia a situao no se apresenta me-
lhor. O papel da Ateno Bsica como porta de entrada preferencial do sis-
tema de sade ainda no se consolidou, principalmente quando o que se
analisa o papel da Ateno Bsica em funo de barreiras de acesso, tais
como:
7 GIOVANELLA, Lgia; ESCOREL, Sarah; MENDONA, MHM de. Porta de entrada pela ateno bsica?
Integrao do PSF rede de servios de sade. Sade debate, v. 27, n. 65, p. 278-89, 2003.
8 TIBES, Hanna Beatriz; AZEVEDO, Danielle Sandra; ALVES, lvia Maria. Determinants of direct de-
mand by the population with preventable situations in er. Journal of Nursing UFPE. v. 8, n. 10, p. 3306-
3313, 2014.
265
No pano de fundo da discusso apresentada neste captulo h sempre a
questo subjacente do modelo de ateno sade. Impe-se uma escolha
tico-poltica-organizativa:
Diz respeito ao que fazer com essa grande parcela dos recursos da sade.
Que interesses fortalecer, que direitos defender ou negar, visto que so se-
tores das secretarias municipais e estaduais de sade que acumulam muito
poder e, frequentemente, so alvo de conflitos polticos intensos9.
Todos os processos da Situao-Problema apresentada esto interli-
gados. Para revelar e analisar os porqus da existncia de cada servio e de
cada oferta disponvel na rede no se pode recorrer a apenas uma equao
que visa acompanhar uma tendncia de aumento de consumo de procedi-
mentos, como consulta mdica, por exemplo.
9 CRUZ, Kathleen Tereza da. Agires militantes, produo de territrios e modos de governar: conver-
saes sobre o governo de si e dos outros / Kathleen Tereza da Cruz. Porto Alegre: Rede UNIDA, 2016.
349 p. (Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade; 9).
10 Ver captulo 10 e 12.
266
cessidades, os gestores buscam parmetros de programao. Esses parme-
tros consistem em recomendaes tcnicas, normativas, expressas em con-
centraes per capita de recursos, procedimentos, profissionais e servios11.
A partir do Pacto pela Sade se constitui esforo de modificao da me-
todologia para clculo de necessidades de sade da Programao Pactuada
Integrada da Assistncia (PPI Assistencial), envolvendo recomendaes do
Ministrio da Sade (Portaria GM 1097 de 22 de maio de 2006). Na prtica
resultou pouco efetivo. Recentemente (Portaria 1.631 de 1 de outubro de
2015), o Ministrio da Sade lanou, aps processos de consulta pblica e
pactuao tripartite, o Caderno de Parmetros para o Planejamento e
Programao de Aes e Servios de Sade no mbito do Sistema ni-
co de Sade, proposto para subsidiar o processo de Programao Geral das
Aes e Servios de Sade, previsto no Decreto 7.508 de outubro de 2015.
Conforme o prprio documento expe, no h evidncias disponveis
para a construo de todos os parmetros necessrios para a programao
das redes de ateno, e adaptados s vrias realidades brasileiras12. Alm
disso, h maior acmulo de evidncias na composio de parmetros re-
cortados por reas temticas ou agravos, sendo escassas as evidncias que
subsidiam a construo de parmetros em contexto de maior integrao
das redes de ateno ou com foco na pessoa. Dessas dificuldades decorre a
potncia desses parmetros que buscam garantir integralidade e equidade
a partir de necessidades de sade, mas tambm suas limitaes em termos
de detectar e diminuir redundncias e sobreposies, ou mesmo lacunas
de reconhecimento de necessidades13.
Desse modo, definir as quantidades de servios necessrios a uma po-
pulao e planejar a sua implementao do tempo (da gesto) so desa-
fios permanentes, para os quais os gestores no encontram, ainda hoje,
267
condies e subsdios exatos e suficientes para faz-lo em todas as reas e
realidades assistenciais.
Outro fator a ser problematizado a crena de que o acesso a proce-
dimentos como consultas, exames e medicamentos, resultam sempre em
produo de sade. O que bastante questionvel, pois, sendo os procedi-
mentos meios de interveno, estes podem com frequncia resultar tam-
bm em dano. A consulta mdica, o exame e o medicamento produzem
sade em determinadas condies, quando ofertados em tempo oportuno,
quando orientados a resolver necessidades. Essas condies, no tm sido
preocupao dos gestores da sade. Muitos gestores entendem que essas
so questes da alada do pessoal da ponta e das reas tcnicas.
Todavia, as reas tcnicas tendem a definir esses parmetros com base
em situaes pensadas na lgica das especialidades, de forma fragmentada,
recortada por temas. Boa parte dos trabalhadores da assistncia vive em
contexto de sobrecarga e desqualificao do trabalho, muitas vezes redu-
zidos a operadores de procedimentos. A falta de espaos de discusso e
planejamento coletivo e participativo e a inconsistncia dos processos de
educao permanente reforam esse quadro.
268
269
Anlise da oferta-demanda e as necessidades de sade
como estruturantes para a construo da integralidade
do cuidado em rede
Pedido
Queixa
Situao
Demanda
Necessidades de sade
Escuta Processo
Trabalhador Traduo de Trabalho Usurio
de Sade Interpretao em Sade
o
a
ul
od
m
Responsabilizao
Oferta
270
Outro aspecto importante que a demanda tambm produzida pela
falncia da oferta de outros servios e organizaes. Em especial no campo
da sade, considerando o paradigma da determinao social do processo
sade-doena, a interrupo de servios de outros setores e polticas so-
ciais, como educao, saneamento, alimentao, moradia, renda, justia,
etc.,acaba gerando demandas que encontram nos servios de sade algum
acolhimento. Deste modo, as organizaes e servios de habitao, urbani-
zao e educao, quando no capazes de resolver demandas das suas reas,
geram demandas para as organizaes e servios de sade.
Mesmo por dentro do campo da sade, quando se analisa a dinmica
oferta-demanda entre servios e nveis de ateno de um sistema muni-
cipal ou regional, tambm se verifica com frequncia demandas produzi-
das por segmentos do sistema, as quais por falncia de sua capacidade de
oferta desembocam e sobrecarregam de demandas outros setores e nveis
do sistema. Seja por desmonte, desfinanciamento, destituio, distoro
de funo ou qualquer outra razo, a incapacidade ou desqualificao da
oferta de servios de um nvel ou segmento (de ateno bsica, ateno
especializada, por exemplo) distribui demandas para todos os outros nveis
e segmentos de ateno.
Portanto, a demanda em sade uma criao social, uma forma de ex-
presso de necessidades de sade que nem sempre esto bvias. Na maioria
das vezes, sobretudo nos casos considerados menos graves essa necessida-
de precisa ser interpretada16 e interpelada por uma prtica social e polti-
ca17. Os trabalhadores de sade so formados para pensarem que eles so
os nicos a interpretar a demanda em sade. Os conhecimentos formais do
campo da sade (tcnicos e nosolgicos) legitimados pela sociedade, pelo
Estado e pelos prprios profissionais de sade (supostamente baseados em
evidncias cientficas) so a sua autorizao para desempenhar o poder de
interpretar as necessidades diante s demandas por servios de sade18.
16 Esta prtica atravessada por questes polticas, corporativas, religiosas, culturais, ideolgicas.
17 PINHEIRO, Roseni. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um
campo de estudo e construo da integralidade.Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado
sade, v. 1, 2001.
18 CAMARGO JR, KR. Racionalidades mdicas: a medicina ocidental contempornea. Rio de Janeiro:
Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1993 (Srie Estudos em Sade
Coletiva, n.65).
271
Importante destacar que, sob o referencial aqui utilizado, no h sen-
tido ou pertinncia em investigar ou discernir quais das necessidades de
sade so as reais do ponto de vista tcnico. Ou mesmo especular sobre
a existncia de demandas por servios que se constituem sem ter relao
com uma necessidade de sade.
Neste referencial entendemos que a demanda, assim se constitui no
ato do seu reconhecimento, gerando uma responsabilizao direta do pro-
fissional de sade, equipe e servio. Esse processo de reconhecimento se
constitui com base tambm na adoo de determinadas necessidades hu-
manas como intrnsecas ao campo da sade. Se, por exemplo,uma equipe
no reconhece a violncia e suas consequncias como questo de sade,
jamais um relato de violncia se torna demanda para esta equipe.
crucial que o gestor comprometido principalmente com o acesso, a
equidade e a integralidade busque determinar quais as necessidades, pre-
sentes nas comunidades e territrios, que no esto sequer se apresentando
como demandas aos servios de sade. Seja porque no chegam aos servi-
os ou no se manifestam, em funo da passividade destes ou de barreiras
constitudas que impedem o reconhecimento das mesmas19.
Alm disso, a responsabilizao apenas se produz quando se constitui
a demanda enquanto tal. Deste modo, quando um trabalhador acolhe o
usurio, coproduz a demanda e sua responsabilizao, no h nenhuma
garantia natural ou incondicional, de que a equipe, o servio e a rede faro
os mesmos movimentos e se corresponsabilizaro solidariamente por essa
demanda. Para que isso ocorra preciso estabelecer dispositivos poten-
tes para tal fim, fortalecendo a capacidade dos trabalhadores, equipes e
servios de se responsabilizarem diante das demandas dos usurios, sem
que, para isso, seja necessrio o risco da ao isolada ou voluntariosa e o
adoecimento individual do trabalhador.
Essa compreenso evita o caminho da valorizao dos saberes tcnicos
em detrimento dos saberes populares quando se atribui, aos seus portado-
res, o poder final de definir quais so as reais necessidades de sade ou as
demandas pertinentes da populao de um territrio. necessrio deixar
evidente que o reconhecimento e a visibilidade das necessidades de sade
so resultantes de um jogo de presses e de foras sociais/institucionais que
so operadas por trabalhadores, gestores e usurios e/ou impostas a eles no
cotidiano do trabalho e da ateno sade20. A integrao do trabalho em
sade, na forma de trabalho em equipe, integrao entre equipes e entre
servios em uma rede de ateno amplia as possibilidades de sustentao
de uma corresponsabilizao solidria e em rede pela demanda reconhe-
19 WRIGHT J, WILLIAMS R, WILKINSON JR: Development and importance of health needs assessment.
BMJ 1998, 316 (7140): 1310.
20 PINHEIRO, Roseni. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um
campo de estudo e construo da integralidade. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado
sade, v. 1, 2001.
272
cida em cada um dos territrios sanitrios acompanhados, nas portas de
entrada e servios do sistema de sade21. Potencializa este processo a aposta
do gestor municipal na Educao Permanente como estratgia de organiza-
o de espaos de encontro das equipes e servios22. No se pode esquecer
que a definio sobre o modo e situaes em que o profissional pode ou deve
dizer no ao usurio aflige gestores, trabalhadores e usurios23.
Na dinmica oferta-demanda aqui exposta damos lugar demanda,
oferta e a responsabilizao. Todavia, a demanda em si mesma no o que
gera a responsabilizao no trabalhador, sua vinculao tica e afetiva com
o usurio deve ser mediada pela anlise dessa demanda, que ao mesmo
tempo anlise da oferta que ser colocada ao usurio. A demanda preci-
sa ser escutada, traduzida ou interpretada por este trabalhador, o qual ao
proceder essa interpretao se implica com a potncia creditada oferta
constituda. Este processo um motor afetivo e promotor da vinculao do
usurio com o profissional, equipe e servio, ao mesmo tempo em que im-
plica/responsabiliza diretamente o profissional atendente e indiretamente
sua equipe e servio/rede (como j vimos na Figura 1)24.
Em um processo de trabalho em sade que busca a construo da inte-
gralidade em rede, quando na anlise da demanda se conclui que a oferta
potente est em outro lugar do sistema, ou em outra organizao ou se-
tor, recorre-se a um ofertamento que visa acolher a demanda e ao mesmo
tempo criar condies para que ela se direcione no sentido de ofertas mais
adequadas s necessidades interpretadas. Deste modo, no se nega a de-
manda, mas no nvel da responsabilizao, o profissional assume o papel
de sustentar o vnculo e promover estabilizaes necessrias, mesmo que
provisrias, ampliando as chances da oferta adequada se realizar ao usu-
rio. Seria inadequado, nesta perspectiva tentar fazer um enquadramento
21 A fragmentao produz com mais frequncia cenrios em que os usurios tm suas demandas
reconhecidas em um nvel ou um servio e rechaadas em outros, reduzindo a capacidade do sistema
em produzir acesso, integralidade e equidade.
22 Estes espaos so formativos e podem estreitar laos de compartilhamento e atualizao de
saberes com a participao da Universidade.
23 Tema desenvolvido no captulo 10.
24 O que pode ser intensamente reforado ou, em outro extremo, completamente anulado pelo
contexto institucional mais ampliado. Razo para os gestores refletirem sobre as dificuldades impostas
para um desempenho profissional timo, humanizado e resolutivo, nas organizaes que comandam.
Frequentemente h razes para dizer que os modelos de gesto dos servios e das redes de ateno
sade massacram os trabalhadores, sobretudo os bons ver: GUIMARES, Flavia Arantes Lopes. REALIZA-
O PROFISSIONAL, PRAZER E SOFRIMENTO NO TRABALHO E VALORES: um estudo com profissionais de
nvel superior. 2005. Dissertao. Universidade Federal de Uberlndia; BRANT, Luiz Carlos; GOMEZ, Carlos
Minayo. O sofrimento e seus destinos na gesto do trabalho. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 10,
n. 4, p. 939-952, Dec. 2005; BARROS, Regina Benevides; DE BARROS, Maria Elizabeth Barros. Da dor ao
prazer no trabalho. In: SANTOS-FILHO, Serafim Barbosa; BARROS, Maria Elizabeth Barros de. Trabalhador
da sade: muito prazer. Rio Grande do Sul: Editora Uniju-Iju, 2007.
273
forado da demanda em ofertas pr-existentes que no so potentes para
resolver as necessidades envolvidas.
Do mesmo modo seria inadequado negar a demanda, sem sequer pro-
ceder alguma escuta, sob o argumento de que se suponha uma necessidade
que no pode ser resolvida no servio procurado, o que expe o usurio a
uma peregrinao na rede em busca de acolhimento e resoluo de seu
problema. Exemplo tpico disso a chegada de usurios em situaes no
esperadas em uma unidade de ateno bsica, por exemplo, uma dor torci-
ca ou uma gestante que refere as dores semelhantes s do trabalho de parto.
Um servio qualificado que componha uma rede minimamente integra-
da vai acolher o usurio com dor torcica ou a usuria gestante, avali-los
rapidamente, estabiliz-los no que for possvel e necessrio, procurando
garantir que cheguem a tempo e em condies seguras a um servio que
possa ofertar os cuidados necessrios. Em outras palavras no se nega o
direito a demandar, nem a responsabilizao por uma resposta considera-
da adequada, em tempo oportuno e publicamente defensvel. A negativa
de um servio deveria estar embasada apenas na noo de adequao da
oferta, no sentido de sua potncia de resoluo e sua pertinncia diante da
necessidade analisada, no em relao demanda em si, ou a uma (pr)
suposta necessidade no analisada.
A compreenso da anlise da dinmica oferta-demanda,com enfoque
qualitativo estratgico til para planejar a rede de servios, est ao alcance
de gestores, tcnicos, equipes de ateno e inclusive dos usurios da sade.
Essas anlises limitam-se a informar e possibilitar a cogesto do cuidado e a
qualificao da clnica de servios e redes de ateno. Possibilitam colocar
em anlise o perfil de ofertas dos servios e como essas ofertas incidem
sobre as demandas e necessidades.
Nesses termos, a partir deste modelo conceitual geral representado na
figura 1, apresentamos dois outros modelos derivados deste como referen-
ciais importantes e presentes nos servios e redes de ateno brasileiros: a
serializao e a queixa-conduta. Ressaltamos que esse modelo conceitual,
como qualquer outro, tambm incorre em algum grau de reducionismos.
Na figura 2 observa-se a representao grfica do processo de seriali-
zao na dinmica oferta-demanda. Muito comum em servios de sade
pautados por programas, como a ateno bsica e a ateno especializada,
mas presente tambm em outros segmentos e nveis de ateno. O termo
adotado denota um processo de reproduo e repetio de ofertas diante
s diversas demandas populacionais.
A existncia e a necessidade da programao em sade tm sua legiti-
mao construda historicamente a partir da anlise epidemiolgica das
condies de vida e sade, notadamente em termos de morbimortalidade
e de riscos25. O clculo das incidncias e prevalncias nos permite prever
25 MENDES, Eugenio Villaa. Sistemas locais de sade. In: OPS. Desenvolvimento de Servios de Sade.
OrganizaoPan-americana da Sade, 1988; TEIXEIRA, Carmem Fontes. Epidemiologia e planejamento
274
Figura . Modelo Conceitual Anlise de Oferta-
Demanda Servios de Sade (serializao)
Pedido
Queixa
Situao
Demanda
Necessidades de sade
Escuta Processo
Trabalhador Traduo de Trabalho Usurio
de Sade ENQUADRE em Sade
o
a
ul
od
m
Serializao Responsabilizao
Oferta
de sade.Cincia& Sade Coletiva, v. 4, n. 2, p. 287-303, 1999; GONDIM et al, 2008; VIACAVA, F., ALMEIDA,
C., CAETANO, R., FAUSTO, M., MACINKO, J., MARTINS, M., ... & SILVA, L. D. (2004). Uma metodologia de
avaliao do desempenho do sistema de sade brasileiro.Cincia eSade Coletiva,9(3), 711-24.
275
Todavia, as informaes que permitem a programao das aes de sa-
de (ofertas dos servios), construdas a partir de estatsticas populacionais,
constituem ofertas que so pensadas antes mesmo da expresso da deman-
da pelo usurio. Portanto, ofertas que deveriam ser compreendidas como
potenciais e que tero adequao completa apenas quela parte da popula-
o que se encaixa perfeitamente nos critrios pensados na programao.
Decorre da a espera que uma parcela da populao, que demanda ser-
vios de sade organizados em programas, quando constitudos com base
em rotinas rgidas, pode no se encaixar perfeitamente nas modalidades de
ofertas (pr) concebidas, exigindo modulaes, variaes e at reinveno
destas no processo de sua produo efetiva diante da anlise oferta-deman-
da, no cuidado, na clnica cotidiana.
Frequentemente, o que acontece no isto, mas sim um enquadre for-
ado de parte das necessidades dos usurios s ofertas programadas, pro-
duzindo uma anlise com menor grau de singularizao e no direcionada
ao contexto da demanda e do usurio, mas sim com o objetivo de encaixar
o usurio na oferta disponvel do servio, neste sentido provocando uma
serializao da anlise da oferta-demanda.
Neste contexto, aqueles usurios que no conseguem se adaptar s ofer-
tas dos programas, comumente denominadas aes de rotina do servio,
so rotulados como no aderentes, revelando certa tendncia de respon-
sabilizao individual do usurio pela sua inadequao oferta, esta sim
colocada no lugar de verdade e infalibilidade26.
26 CUNHA GT. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo: Hucitec; 2005.
276
Os problemas concretos que este modelo produz so muito comuns,
facilmente encontrados na ateno bsica e na ateno ambulatorial es-
pecializada:
277
J na figura 3, temos um outro modelo de referncia da dinmica oferta-
-demanda. Trata-se do modelo queixa-conduta, ainda muito disseminado
na ateno ambulatorial em todos os nveis de ateno, sobretudo naqueles
segmentos que estabelecem um perfil mais mdico-ambulatorial tradicio-
nal. Tambm facilmente encontrado na ateno bsica, no s na ateno
aos agudos e chamada demanda espontnea, como na ateno progra-
mada, ateno especializada ambulatorial e nas urgncias, em especial nas
portas de entrada que costumam acolher e atender a demanda de usurios
que tm risco classificados como azul e verde, nos servios de urgncia pr-
-hospitalares fixos e hospitalares, sejam pblicos, filantrpicos ou privados.
Pedido
Queixa
Situao
Demanda
Necessidades de sade
Escuta Processo
Trabalhador reduzida de Trabalho Usurio
de Sade afasta/ em Sade
o
confirma
a
ul
od
m
Serializao Responsabilizao
Oferta
278
Nessa modalidade, a escuta extremamente seletiva, a queixa se tor-
na uma hiptese diagnstica presumida. H reduo do papel da hist-
ria clnica do usurio para um jogo de perguntas rpidas do tipo sim/no
que objetiva confirmar ou afastar situaes de maior gravidade e a oferta
se direciona principalmente a sanar sinais ou sintomas referidos27. Deste
modo, os medicamentos e os exames tero funo fundamental de proteger
o profissional de consequncias legais de impercia e imprudncia, aplacar
o desejo de consumo dos usurios e inibir a expresso de queixas.
Considerando que a funo clnica deste atendimento praticamente
inexistente e seu objeto de trabalho reduzido queixa, esta modalidade se
constitui em ofertas muito pouco resolutivas em relao s necessidades de
sade. Alm disso, muito dispendiosas ao sistema de sade e exercendo uma
modulao poderosa sobre o conjunto das demandas populacionais por ser-
vios de sade no sentido do seu consumo. O que contribui para o aumento
da demanda em outros servios da rede de ateno e para os fenmenos de
peregrinao dos usurios e sobreposio e redundncia de aes.
Diante das situaes at aqui descritas, quando a escolha tico-poltica
da gesto na direo de redes articuladas de ateno e integralidade em
sade, sendo a ateno bsica estruturante do sistema, h um conjunto de
medidas sugeridas para reorganizar as redes de ateno do sistema muni-
cipal e regional para a organizao do cuidado integral em rede:
27 GONALVES, Ricardo Bruno Mendes. Tecnologia e organizao social das prticas de sade: ca-
ractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo.
HUCITEC, So Paulo, 1994.
279
Produo coletiva de um diagnstico da rede a partir
da anlise qualitativa da dinmica oferta-demanda nos
servios de sade
280
Uma medida organizativa para garantir a produo de informaes
estratgicas para a gesto nesses encontros seria estabelecer um roteiro
simples e preciso para guiar as discusses e a dinmica do encontro, como
descrito a seguir:
Sistematizao de encaminhamentos;
281
preciso lembrar que a anlise oferta-demanda, como proposta aqui,
um processo qualitativo. Nesse sentido, os dados de produo, cadastro,
etc., so complementares e no essenciais para essa discusso, podendo
ser subsdios para discusses futuras. As fontes mais relevantes de infor-
maes para anlise de oferta-demanda em sade so as narrativas dos
sujeitos. Nas rodas deve haver espao para que os sujeitos-de-interesse30,
na anlise de oferta-demanda, expressem sua experincia de ateno em
relao ao servio. A cada roda, dependendo do servio em jogo, deve-se
estabelecer, preferencialmente por consenso, quais os sujeitos-de-interesse
devem trazer narrativas roda. Cada narrativa deveria focar a sua vivncia
mais comum de atendimento, seja como usurio, trabalhador de sade,
ou mesmo como observador, acompanhante, etc., nos servios em foco. A
cada rodada poderiam ocorrer uma ou duas narrativas, representando a
perspectiva de sujeitos-de-interesse considerados mais estratgicos pelo
coletivo, logo no incio da atividade, e a partir dessas abrir a discusso.
Na discusso seriam abordados como cada sujeito implicado com o servi-
o ou com a rede/sistema compreende as formas de anlise de oferta-deman-
da que esto ocorrendo, a partir das narrativas apresentadas. Essa discusso
produzir analisadores potentes para a gesto e para o trabalho, capazes
de revelar problemas, potncias, implicaes, resistncias, insuficincias e
acertos. Se a gesto autoriza o coletivo a formular encaminhamentos para
iniciar o enfrentamento das situaes reveladas, tambm se possibilita a
corresponsabilizao dos sujeitos participantes do coletivo, implicando-os
no s em diagnosticar problemas, mas com suas possveis solues.
Na construo das narrativas, sugere-se utilizar uma a trs situaes
de atendimento mais tpicas no servio em foco. Isso deve ser reforado
aos participantes, pois o objetivo analisar os processos mais frequentes
e mais comuns e no a exceo. Incluir alguns aspectos essenciais para
a formulao da narrativa, os quais tambm podem ser utilizados para a
anlise coletiva na roda:
282
Quadro de Aspectos das Perguntas
ATENDIMENTO SINGULAR
Como e o que acontece, na porta de entrada, quando um Quais os processos, procedimentos, estaes e pessoas
usurio procura o servio nas seguintes situaes? envolvidas no perodo depois do atendimento do
(Explicitando: No tem atendimento agendado e usurio?
apresenta queixa, solicitando atendimento?; No (Explicitando: Registros do usurio, pronturio, ficha de
tem atendimento agendado e quer agendar?; Tem atendimento, procedimentos realizados; Fluxo do usurio
atendimento agendado?). no servio, estaes ou setores, formao de filas, tempo
mdio de espera e pessoas envolvidas).
Como as demandas se expressam e qual o
processamento dado a elas pela equipe; Anlise global da dinmica oferta-demanda na(s)
unidade(s):
Quais os processos, procedimentos, estaes e pessoas (Explicitando: O que foi demandado pelo usurio?
envolvidas no perodo antes do atendimento do usurio? Como a demanda foi escutada, traduzida/interpretada
(Explicitando: Registros do usurio, pronturio, ficha de pela equipe em termos de necessidades de sade? Quais
atendimento, procedimentos realizados; Fluxo do usurio ofertas foram formuladas especificamente para estas
no servio, estaes ou setores, formao de filas, tempo demandas, quais foram adaptadas, modificando ofertas
mdio de espera e pessoas envolvidas). existentes e quais foram eleitas entre as ofertas que
sempre esto no cardpio de ofertas da unidade? Quais as
O que acontece no atendimento? Como realizado o responsabilidades assumidas por profissionais de sade
servio ao usurio? no processo? Quais os resultados que se pode avaliar do
(Explicitando: Etapas que consistem os atendimentos atendimento? De qual, ou quais, quadros de referncia
mais frequentes na unidade; Prticas mais utilizadas; a dinmica oferta-demanda mais se aproxima (geral,
Como o atendimento registrado (pronturio, fichas serializao, queixa-conduta)?
avulsas, boletins de produo, etc.); Processos e demandas
de insumos, medicamentos, exames, atendimentos
subsequentes exigidos).
283
Redefinio do perfil assistencial e do modelo de
ateno sade
31 GONALVES, Ricardo Bruno Mendes. Tecnologia e organizao social das prticas de sade: caracte-
rsticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo.HUCITEC,
So Paulo, 1994.
284
de gesto para processos organizacionais mais cogestivos, em que as metas
de resultados so constitudas a partir de contratos de gesto, em cenrios
de descentralizao e maior autonomia local e microrregional, alm de in-
vestimentos para adequar a relao equipe/populao.
Todavia, mesmo em cenrios onde se consegue melhores condies de
trabalho e boas propores entre equipe/populao, ainda se encontra a
persistncia do modelo queixa-conduta. O que leva a crer que so prti-
cas que alteram profundamente o modelo produtivo, enraizando-se nas
prticas assistenciais e na cultura institucional32. Alm disso, o subfinan-
ciamento crnico do sistema e a falncia de ofertas de outros setores e po-
lticas pblicas sociais, que, como j mencionado, ampliam a demanda no
setor sade, tambm contribuem para as difceis condies encontradas
nos servios de sade. Deriva desse conjunto de elementos a dificuldade de
se afirmar um consenso de que o modelo queixa-conduta deve ser banido
ou extinto das prticas de sade.
Por outro lado, o enfrentamento dessa problemtica fundamental
para que a capacidade produtiva j existente no sistema, convertida pelo
modelo queixa-conduta em maiores custos e reproduo das demandas e
agravamento das condies de vida e sade, torne-se efetiva e orientada
por necessidades de sade. Particularmente na ateno bsica, na ateno
ambulatorial especializada e na ateno s urgncias, este enfrentamento
crucial para se obter melhores resultados nas redes de ateno.
A transformao das prticas queixa-conduta depende essencialmente
de atuao em duas linhas estratgicos da dinmica oferta-demanda: 1)
qualificao da escuta das demandas e do usurio; 2) qualificao da for-
mulao de ofertas com foco em necessidades de sade.
A qualificao da escuta tem sido constituda nas experincias do SUS
e nas polticas de sade a partir da adoo do Acolhimento como princpio
tico-esttico-poltico e como diretriz operacional. A qualificao da for-
mulao das ofertas encontra nas experincias do SUS e nas polticas de
sade um conjunto de dispositivos includos no campo da Gesto da Clnica
e do Cuidado em Rede.
32 TOLEDO, Melina Mafra; RODRIGUES, Sandra de Cssia; CHIESA, Anna Maria. Educao em sade
no enfrentamento da hipertenso arterial: uma nova tica para um velho problema. Texto Contexto
Enferm. v. 16, n. 2, p. 233-8, 2007 e CAMPOS et al, 2011.
285
O acolhimento como diretriz para a organizao do
cuidado em rede
O acolhimento uma postura tica, pois sendo a escuta seu elemento me-
diador das relaes, constitui-se como processo de reconhecimento do
outro, sujeito portador de direitos e necessidades legtimas. uma funo
poltica, pois os sujeitos que interagem no acolhimento so sujeitos-de-in-
teresse, muitas vezes contraditrios, conformam e articulam uma trama de
relaes de fora, de poder, na construo das dinmicas do real no cotidia-
no. Implica em uma esttica, pois a articulao entre o tico e o poltico exi-
ge determinado modo de expresso, a conformao de arranjos concretos
que possibilitem a relao, a mediao, a incluso e a anlise do conflito e
dos analisadores que emergem deste. Essa definio e sua implicao tica,
esttica e poltica exige a superao do acolhimento em suas apropriaes
mais reducionistas: o acolhimento transformado em uma salinha de tria-
gem, nos bons modos e na cordialidade do atendente, e em sua reduo
estrita classificao de risco33.
A partir do que foi visto na anlise da dinmica oferta-demanda, pode-
ramos afirmar que os dispositivos utilizados para promover e qualificar a
escuta, ampliar a visibilidade e o reconhecimento de necessidades de sade,
para ampliar e qualificar o acesso s melhores ofertas de servios com foco
em necessidades podem ser considerados dispositivos de acolhimento.
286
A noo de acolhimento agregou-se classificao de risco, para que
alm da evitao da morte fosse colocado foco (tico, clnico, organizacio-
nal) na facilitao do acesso e na garantia de direitos, gerando respostas
mais adequadas todas as demandas e usurios que aportam o servio.
Deste modo, no acolhimento com classificao de risco, no apenas classifi-
ca os usurios em termos de risco de morte, mas h uma preocupao clara
em facilitar o acesso de todos, conformando respostas e arranjos adequados
desde o processo de entrada, passando pela classificao, a destinao e
processos de ateno para cada extrato de classificao e sua conexo com
o restante da rede de servios35.
A adoo da noo de vulnerabilidade36, utilizada no s para ampliar
a noo de risco, incluindo fatores de proteo, mas modificando o foco da
classificao para uma avaliao e da suscetibilidade ou exposio (usurio
como passivo nos processos sade-doena) para os modos de andar a vida
dos sujeitos (usurio ativo), permite a construo de dispositivos de acolhi-
mento com avaliao de risco e vulnerabilidade na ateno bsica, j em
parte incorporados nas orientaes da PNAB a partir de 201237.
287
Acolhimento e dispositivos de transferncia responsvel
e coordenao do cuidado
Uma das grandes dificuldades para a integrao das redes de ateno so as
limitaes do sistema de referncia e contrarreferncia mediado por fluxos
de documentos, os chamados encaminhamentos. De todos os processos
de referncia e contrarreferncia existentes, aqueles entre a ateno bsica e
ateno ambulatorial especializada tm se mostrado muito problemticos38.
O excesso e a qualidade dos encaminhamentos so sempre questes
presentes. Mais intensas quanto maiores, e mais demoradas, as filas de
agendamento para a ateno especializada muito relacionada aos mode-
los queixa-conduta e de serializao da anlise oferta-demanda, conforme
j abordado neste captulo.
Uma das medidas de acolhimento, alm da checagem frequente com
reclassificao dos usurios na fila, pode-se adotar dispositivos de acolhi-
mento nas portas de entrada dos servios de referncia. A promoo de
acolhimento, individual ou coletivo dos usurios encaminhados, possibilita
uma primeira avaliao ou reavaliao do usurio encaminhado, permitin-
do a proposio de um plano de cuidados ou projeto teraputico singular
no servio. Nesse processo pode-se estabelecer um profissional ou equipe
de referncia e propor modalidades de cuidados continuados (intensivos
ou extensivos) e cuidados temporrios, tais como uma avaliao, ou trata-
mento de curta durao.
O ideal que o tempo entre o encaminhamento e o acolhimento seja o
mais curto possvel, permitindo que a equipe que acolhe o usurio no servi-
o especializado rena os encaminhamentos equivocados ou inadequados
e crie espaos de discusso dos mesmos com os servios solicitantes, ofer-
tando apoio matricial e processos de formao/qualificao. Em geral, o
que ocorre na prtica que a agenda de trabalho das equipes e profissionais
desses servios de referncia permite a oferta de acolhimento com frequn-
cia suficiente e em datas e horrios da semana j conhecidos pela rede. A
partir de contato telefnico realizado pelo profissional assistente do servio
solicitante, discute-se o caso com um profissional do servio de referncia
e agenda-se o acolhimento no servio de referncia para uma data prxima
em que ele mesmo possa acolher o caso, ou j com uma equipe/profissio-
nal mais indicada. Em algumas experincias, o profissional assistente ou
membro da equipe do servio solicitante se faz presente no momento do
acolhimento do usurio no servio de referncia, possibilitando que esse
processo deixe de ser mediado apenas por documentos.
Esta modalidade de acolhimento j tem sido incorporada pelos servios
de Ateno Psicossocial, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS),
38 ALMEIDA, P. F. D., GIOVANELLA, L., MENDONA, M. H. M. D., & ESCOREL, S. Desafios coordenao
dos cuidados em sade: estratgias de integrao entre nveis assistenciais em grandes centros urbanos.
Cad. Sade Pblica, v. 26, n. 2, p. 286-298, 2010.
288
em muitas regies do pas39. Tambm tem sido uma prtica muito incorpo-
rada em servios de referncia em reabilitao e de Ateno a Pessoas com
Deficincias40. A vantagem aqui que esses dispositivos de acolhimento
no servem apenas para a regulao dos fluxos e demandas nas portas de
entrada dos servios, mas possibilitam uma transferncia interpessoal do
vnculo com o usurio, sem prescindir do encontro com este usurio (e
responsvel, ou cuidador quando necessrio) e de sua participao neste
processo de referncia e contrarreferncia.
39 SOLLA, J. J. S. P. Acolhimento no sistema municipal de sade. Rev. Bras. Sade Matern. Infant, v. 5,
n. 4, p. 493-503, 2005DELFINI, P. S. D. S., SATO, M. T., ANTONELI, P. D. P., & GUIMARES, P. O. D. S. Parceria
entre CAPS e PSF: o desafio da construo de um novo saber. Cincia & Sade Coletiva, v. 14, n. suppl.
1, p. 1483-1492, 2009; JORGE, M. S. B., PINTO, D. M., QUINDER, P. H. D., PINTO, A. G. A., SOUSA, F. S. P. D.,
& CAVALCANTE, C. M. (2011). Promoo da Sade Mental-Tecnologias do Cuidado: vnculo, acolhimento,
corresponsabilizao e autonomia. Cinc. sade coletiva, 16(7), 3051-306.
40 COSTA, J. C. D., GIUSTTI, S. A., MUROFUSE, I. S., & GUMZ, A. L. Acesso ao servio de fonoaudiologia:
a implantao do acolhimento no municpio de Toledo-PR. Rev. CEFAC, v. 14, n. 5, p. 977-983, 2012.;
MITRE, Sandra Minardi; ANDRADE, Eli Iola Gurgel; COTTA, Rosngela Minardi Mitre. O acolhimento e
as transformaes na prxis da reabilitao: um estudo dos Centros de Referncia em Reabilitao da
Rede do Sistema nico de Sade em Belo Horizonte, MG, Brasil. Cincia e Sade Coletiva, v. 18, n. 7, p.
1893-1902, 2013.
41 FRANCO, Tlio Batista; MAGALHES JNIOR, Helvcio Miranda. Integralidade na assistncia sade:
a organizao das linhas do cuidado. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano,
v. 2, p. 125-34, 2003.
289
potencialmente inseguras, pelo menos para uma parcela da populao. Des-
te modo, essa modalidade de construo de linha de produo do cuidado
implica na adoo de processos de qualificao da anlise oferta-demanda
como estratgia estruturante.
Elemento importante a constatao de que as necessidades de sade
podem ultrapassar os limites estritos do setor sade, conforme j abordado
na discusso sobre a demanda. Aqueles projetos teraputicos que revelam
essas necessidades deveriam propor aes articuladas com outros setores.
So, ainda, desafios para a construo das linhas de cuidado problemas
como a regulao pblica de toda a rede, as deficincias de ofertas e difi-
culdades de pactuao das mesmas no mbito regional e o problema da
referncia e contrarreferncia, j abordado neste captulo.
Uma outra abordagem das linhas de cuidado tem se constitudo, mais
recentemente, elegendo um agravo ou evento relevante (alta morbimorta-
lidade) como dispositivo organizador da rede. Esse agravo ou evento ge-
ralmente considerado evitvel e/ou envolve situaes nas quais o tempo
oportuno das aes de sade so extremamente relevantes para a evitao
da morte, de sequelas e para a sobrevida do usurio, como por exemplo, as
neoplasias, o acidente vascular cerebral, o infarto agudo do miocrdio, a
insuficincia cardaca, a manifestao hemorrgica do Dengue.
Quando se trata de organizar a rede para ampliar e qualificar sua res-
posta s situaes crticas, o peso dado s orientaes tcnicas e processos
regulatrios pode concentrar toda a definio de ofertas e critrios de inclu-
so e excluso prescindindo da participao do usurio e dos trabalhadores
nesses processos decisrios, o que muitas vezes enfraquece a viabilidade e
a sustentao cotidiana das linhas de cuidado.
Os passos sugeridos para a montagem das linhas de cuidado42 so:
42 FRANCO, C.M.; FRANCO, T.B. Linhas do Cuidado Integral: Uma proposta de organizao da rede de
sade. In: Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul. 2012.
290
Dispositivos colaborativos multilaterais para a
organizao do cuidado em rede
291
Alm disso, destaca-se que uma equipe de referncia precisa qualificar-
-se constantemente, ou, do contrrio, sua capacidade resolutiva diminui
com o passar do tempo. A vida nos territrios dinmica e complexa e os
problemas de sade alteram-se em sua complexidade. Os velhos problemas
de sade se apresentam de novas formas e exigem novas abordagens. Ou-
tros problemas surgem e exigem busca de novas estratgias de interveno.
Sendo esta qualificao no s individual cada categoria profissional, mas
tambm para o trabalho coletivo.
Neste sentido, quando se preconiza um sistema de sade regionalizado,
redes de ateno integradas e servios de sade territorializados e organi-
zados em funo de necessidades, escala e escopo, as formas tradicionais
de comunicao em rede, de coordenao do cuidado mostram franco es-
gotamento. A comunicao mediada por documentos em papel, como a
tradicional referncia e contrarreferncia, bastante problematizada neste
captulo apresentam no s dificuldades processuais, como tambm estru-
turais. Dificuldades estas que so apenas parcialmente resolvidas com a in-
formatizao de sistemas regulatrios e de pronturios eletrnicos nicos,
visto que tambm as formas de registro realizadas pelos profissionais de
sade precisam ser repensadas e qualificadas. Grandes desafios para a ges-
to de sistemas/servios de sade e para a educao permanente em sade.
Visto que a organizao do trabalho a partir de equipes de referncia tem
sido defendida e preconizada em todos os nveis de ateno, com resultados
significativamente melhores, as necessidades de qualificao contnua e
de aperfeioamento da comunicao e da coordenao do cuidado entre
equipes de um servio e entre equipes de servios diferentes, inclusive em
nvel de ateno, passam a representar grande desafio para a gesto.
No vamos abordar aqui as questes relativas especificamente Educa-
o Permanente em Sade, visto que esse tema objeto de outro captulo,
mas trataremos de dispositivos que procuram ampliar e qualificar os pro-
cessos comunicacionais, reforadores da integrao e da coordenao do
cuidado em rede e que, obviamente, carregam dimenses formativas pode-
rosas em seu funcionamento, podendo ser classificados como dispositivos
de Educao Permanente em Sade.
A noo de comunicao aqui no est relacionada a fluxos informacio-
nais, mas a funo colaborativa, coletivizao de problemas e solues,
composio de uma inteligncia coletiva, que podemos resumir em uma
funo de constituio de zonas de comunidade47. Neste sentido, a comu-
nicao ser ampliada nas redes de ateno, a partir de dispositivos de co-
292
laborao em rede que pressupem a composio de comunidades, formas
ampliadas de trabalho em equipe, que ultrapassem os contornos definidos
dos segmentos e nveis de ateno.
Retomando a discusso da anlise de oferta-demanda na ateno
sade, estes dispositivos seriam os mais potentes para a qualificao e am-
pliao desta anlise, para a coproduo das ofertas em funo de neces-
sidades de sade. Deste modo, os dispositivos de acolhimento, compostos
com dispositivos de coordenao do cuidado em rede e, em especial, com
dispositivos de colaborao em rede, compem um arsenal potente para
o enfrentamento do modelo de ateno fragmentado, para a reverso de
prticas de serializao e queixa-conduta e para a produo de acesso, qua-
lidade e equidade, objetivo maior da integralidade em sade.
Dentre os dispositivos de colaborao mais conhecidos e experimen-
tados no SUS esto vrias modalidades de consultorias e tutorias tcnicas
(mediadas por tecnologias de informao e comunicao ou no, tais como
a segunda opinio formativa, o telessade, a telemedicina e consultorias cl-
nicas especializadas), as prticas clnicas compartilhadas (atendimento con-
junto, projeto teraputico singular, plano de cuidados em equipe, reunies
clnicas, discusses de caso em equipe, passagem de leitos interdisciplinar,
interconsultas presenciais, etc.) e o apoio matricial. Em funo das questes
colocadas aqui, vamos utilizar o apoio matricial como exemplo para discutir
um pouco mais sobre a potncia dos dispositivos colaborativos.
O apoio matricial se caracteriza por aes de suporte, de composio de
saberes, de anlise crtica, de avaliao formativa e de colaborao no qual
um profissional ou equipe, experimentadas em prticas e saberes especfi-
cos, apoia um profissional ou uma equipe (de referncia) que encontra em
sua prtica dificuldades das mais variadas ordens (tcnicas, processuais,
ticas, afetivas, organizacionais, etc.) na ateno sade frente a algumas
situaes cotidianas. Nesse referencial, uma equipe de referncia pode
apoiar outra, desde que aquela que apoia tenha desenvolvido experincias,
detenha saberes, prticas e condies que possam se constituir como ofer-
tas qualificadas e ampliadoras das capacidades de ao da equipe apoiada48.
O apoio matricial geralmente se concretiza mediado por dispositivos de
compartilhamento da clnica, como o atendimento conjunto, as discusses
de caso em equipe, a formulao de projetos teraputicos singulares, entre
outros. Em funo do volume de demandas de apoio s equipes constitudas
para o exerccio do apoio matricial (NASF, por exemplo) ou a servios que
acumulam tambm esta funo, em relao a outros (CAPS, por exemplo),
se recomenda que todas as demandas de apoio sejam acolhidas, neste pro-
48 OLIVEIRA, G. N., SILVA, M. D. F. N., ARAUJO, I. E. M., & CARVALHO FILHO, M. A. Perfil da populao
atendida em uma unidade de emergncia referenciada. Rev. Latinoam. Enferm., v. 19, n. 3, p. 548-56,
2011. E OLIVEIRA, G.N. Apoio Matricial como tecnologia de gesto e articulao em rede. In: CAMPOS,
G.W.S; GERREIRO, A.V.P. (Orgs.). Manual de prticas da Ateno Bsica: sade ampliada e compartilhada.
So Paulo: Hucitec, 2008. p.263-72.
293
cesso de escuta, sejam qualificadas e analisadas, para se constituir ofertas
da equipe de apoio que cumpram os objetivos do apoio matricial:
49 BARROS, Silvana do Carmo Maia; DIMENSTEIN, Magda. O apoio institucional como dispositivo de
reordenamento dos processos de trabalho na ateno bsica. Estudos e pesquisas em psicologia, v. 10,
n. 1, p. 0-0, 2010 e BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aten-
o Bsica. Ncleo de Apoio Sade da Famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.
50 ALMEIDA, P. F. D., GIOVANELLA, L., MENDONA, M. H. M. D., & ESCOREL, S. Desafios coordenao dos
cuidados em sade: estratgias de integrao entre nveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad.
Sade Pblica, v. 26, n. 2, p. 286-298, 2010 LAVRAS, Carmen. Ateno primria sade e a organizao de
redes regionais de ateno sade no Brasil. Sade e Sociedade, v. 20, n. 4, p. 867-874, 2011.
51 Nessa perspectiva, quando h intensa demanda para reas especficas de especialidades, como
acontece na situao-problema inicialmente apresentada nas reas de cardiologia e ortopedia, convm
pensar em constituir linhas de apoio matricial nestas reas para a ateno bsica. A maior dificuldade
encontrar e vincular profissionais especialistas (raros em algumas regies) dispostos a colaborar com
a ateno bsica, estabelecendo um plano e vnculo de trabalho, que implica em dedicao de horas
regulares para as prticas clnicas compartilhadas nos servios apoiados, no dimensionadas em termos
de procedimentos ou pacientes cardiolgicos ou ortopdicos atendidos, mas em termos de aumento
294
295
Uma primeira atividade para o apoiador matricial de Vila SUS seria dis-
cutir com as equipes os casos de usurios encaminhados por elas aos am-
bulatrios de cardiologia e ortopedia, pelo menos casos que representem
as formas adequadas e inadequadas para estes encaminhamentos, segundo
a viso do apoiador (especialista da rea) em dilogo com as prticas e con-
cepes dos profissionais que encaminham.
Neste processo, as boas e ms prticas podero ser discutidas e o espe-
cialista ter oportunidade de verificar a viabilidade dos critrios que adota
nesse fluxo, causando efeito comunicacional e formador, muito potente
para resolver da forma mais tima as problemticas envolvidas. Alm disso,
o apoio matricial, quando realizado com respeito e habilidade, constitui
zonas de comunidade entre as margens duras estabelecidas pela hierar-
quizao do sistema, ampliando a capacidade de resoluo de ns crticos e
problemas sistmicos, entre os segmentos e nveis envolvidos, constituindo
processos de valorizao do trabalho e do trabalhador.
Por outro lado, a arraigada desvalorizao dos saberes e prticas da
ateno bsica e a disseminao dos arranjos mais fixos de apoio matricial,
frequentemente limita de forma unidirecional a colaborao em rede no
sentido do servio de referncia apoiando a ateno bsica, especialista
apoiando generalista, no em termos dos saberes que operam, mas en-
quanto lugares institucionais definidos. Neste sentido, os servios de refe-
rncia da rede, ficam com muita dificuldade de conceber e aceitar o apoio
matricial de profissionais, equipes e servios da ateno bsica. Quando
precisam de algum suporte da ateno bsica, muitos ainda recorrem s
formas prescritivas de referncia e contrarreferncia52.
296
Consideraes Finais
297
ofertas, seja compondo mecanismos de apoio mtuo, ampliam as possibi-
lidades de produo de sade para alm dos limites do setor sade. E no
quarto eixo, uma sntese da confluncia das aes levadas a cabo nos eixos
anteriores, disparadas e sustentadas por uma escolha poltica deliberada
no paradigma tico-esttico-poltico dos princpios democrticos, do SUS
e do direito sade.
Aes sustentadas pelos gestores, em cogesto com trabalhadores e
usurios, que atuem simultaneamente nesses quatro eixos orientadores,
a partir da composio de dispositivos potentes, como os sugeridos neste
captulo, so apostas para mudana dos rumos atuais da ateno sade
e para o estabelecimento de uma efetiva organizao do cuidado em rede.
298
299
Captulo 12
Estruturando
a Regulao
do SUS no
Municpio
O
lga chegou a Secretaria de Sade de Vila
SUS, como de costume, bem cedo. Porm,
mal conseguiu chegar a sua sala: havia um
tumulto na porta!
Ela conhecia bem o problema: duas mora-
doras estavam muito nervosas porque o mdi-
co da Estratgia de Sade da Famlia lhes falou:
tinham pedras na vescula e que precisariam
realizar cirurgias antes que tivessem crise, com
dores e mal-estar. No entanto, o prprio mdico
no sabia como fazer. Como conseguir o cirur-
gio? O Hospital de Vila SUS opera vescula? Iria
demorar? E a fila, grande?
300
301
Olga sabia que o encaminhamento de pacientes para exames e consultas
especializadas, assim como internaes, era bastante complexo. Ningum
tinha certeza de como funcionava. Tanto os pacientes como os funcionrios,
com frequncia, ficavam perdidos, porque as regras eram mudadas a todo
momento.
Bom, pelo menos as moradoras no estavam em crise! Um pouco de cal-
ma e bom senso poderia resolver o problema. Mas... Ser que est havendo
uma epidemia de pedras na vescula?
Disposta a enfrentar de forma sistmica esta situao, Olga entra em
contato com Vitria, que agenda mais uma visita a Vila SUS, desta vez com o
objetivo de discutir com Olga e sua equipe a gesto da ateno especializada.
Dois dias depois Vitria chega a Vila SUS e vai direto a SMS, onde Olga e
sua equipe a esperavam. A reunio inicia com Olga relatando rapidamente
a situao vivida h dois dias. Em seguida se inicia um debate tentando
identificar as principais questes de fundo presentes na situao. Eram elas:
302
.
A Regulao no SUS:
303
Vitria reforou que por Controle Assistencial devem ser entendidas as
seguintes aes: Cadastro de estabelecimentos, profissionais e usurios;
Habilitao de prestadores para prestao de determinados servios; Pro-
gramao oramentria (FPO) por estabelecimento; Monitoramento e fisca-
lizao da execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimen-
to por meio das aes de superviso hospitalar e ambulatorial; Autorizao
das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados de alta
complexidade; Monitoramento e reviso das faturas prvias relativas aos
atendimentos apresentadas pelo prestador; Processamento da produo de
um determinado perodo; Preparo do pagamento aos prestadores.
A Regulao Assistencial compreendida como a disponibilizao
da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, de for-
ma equnime, ordenada, oportuna e qualificada, que dever ser efetivada
por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho
responsveis pela regulao das urgncias, consultas, leitos e outros que
se fizerem necessrios1. o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e
aes que intermedeiam a demanda dos usurios por servios de sade e
o acesso a eles2.
304
Quadro . Dimenses dos eixos da Poltica
Nacional de Regulao
Objeto Sistemas municipais, Aes diretas e finais de ateno Acesso a servios (leitos,
estaduais e nacional de sade dirigidas aos prestadores consultas e exames) e
sade. pblicos e privados. fluxos assistenciais.
305
Em seguida Vitria retoma a situao que desencadeou a visita dela.
Vila SUS, municpio de 15.000 habitantes, conta com um servio de aten-
dimento de urgncias e emergncias de baixa complexidade. No entanto, a
questo colocada pelas moradoras no se caracterizava como emergncia,
e sim como uma demanda a ser programada: uma internao para a reali-
zao de colecistectomia (cirurgia de vescula), precedida da realizao de
exames pr-operatrios e mensurao pelo risco cirrgico.
No caso, a ateno bsica seria o local adequado para, alm de diag-
nosticar o problema, com o suporte de algum exame de imagem, como
uma ultrassonografia, realizar os exames pr-operatrios e, mesmo o risco
cirrgico. Para isso, seria adequado que as senhoras fizessem a primeira
avaliao cirrgica, para a indicao do procedimento a ser realizado, e
ento retornassem a Unidade Bsica de Sade para os preparativos.
Como Vila SUS no dispe de servio cirrgico no municpio, necess-
rio haver a articulao regional, com a identificao de servio de refern-
cia com a disponibilidade da consulta de primeira vez e, posteriormente, a
realizao do procedimento indicado.
Diante dessa situao os gestores dos municpios de Vila SUS, Aurora
(Municpio Polo microrregional da regio de Vila SUS), Girassol (Municpio
Polo da regio de Vila SUS) e Freire, juntamente com Vitria (apoiadora do
COSEMS) se reuniram para debater e alinhar o entendimento sobre como or-
ganizar uma Regio de Sade, afinal esse era um tema recorrente entre eles.
O Decreto Presidencial N 7.508/2011 define Regio de Sade como es-
pao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de Municpios li-
mtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e sociais
e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados,
com a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de
aes e servios de sade. Definiu ainda que para ser instituda, a Regio
de Sade deve conter, no mnimo, aes e servios de: ateno primria;
urgncia e emergncia; ateno psicossocial; ateno ambulatorial espe-
cializada e hospitalar; e vigilncia em sade. Ou seja, traz o conjunto de
dimenses sob os quais deve se pautado o cuidado em sade a partir da
organizao das aes e servios.
Hoje, h diversos parmetros de programao em sade para estabele-
cer necessidades assistenciais populao. Destaca-se a Portaria GM/MS
1.631, de 1o de outubro de 2015, que aprova critrios e parmetros para o pla-
nejamento e programao de aes e servios de sade no mbito do SUS4.
Vitria destacou na reunio que um fator que deve ser valorizado a
realidade local. A caracterizao demogrfica, epidemiolgica, socioecon-
mica e ambiental e o mapeamento de situaes potenciais de risco5 devem
ser consideradas para, conforme o quadro, identificar as necessidades.
No mbito do SUS, o instrumento hoje utilizado para Pactuao Regio-
306
307
nal a Programao Pactuada e Integrada (PPI), que ser substituda pela
Programao Geral das Aes e Servios de Sade (PGASS), conforme De-
creto n 7.508/20116. A PPI estabelece o montante de recursos financeiros
a serem destinados assistncia da populao prpria e das referncias
recebidas de outros municpios, a partir de critrios e parmetros pactuados
nas instncias gestoras (Comisses Intergestores Regional CIR, Comisses
Intergestores Bipartite CIB e Comisses Intergestores Tripartite CIT)7.
Ressalta-se que, de acordo com o Ministrio da Sade, a Programao
Pactuada e Integrada da Assistncia Sade um processo institudo no
mbito do Sistema nico de Sade onde, em consonncia com o proces-
so de planejamento, so definidas e quantificadas as aes de sade para
a populao residente em cada territrio, bem como efetuados os pactos
intergestores para garantia de acesso da populao aos servios de sade.
Tem por objetivo organizar a rede de servios, dando transparncia aos flu-
xos estabelecidos e definir, a partir de critrios e parmetros pactuados,
os limites financeiros destinados assistncia da populao prpria e das
referncias recebidas de outros municpios. Os fluxos de usurios no sis-
tema de sade so definidos pela Programao Pactuada e Integrada e de-
vem manter consonncia com o processo de construo da regionalizao,
considerando inclusive as regies interestaduais e a conformao das redes
regionalizadas e hierarquizadas de servios8.
J com a Programao Geral das Aes e Servios de Sade (PGASS)
possvel observar, na perspectiva trazida pelo Decreto 7.508/11, que a PPI
agora ganha um novo status frente ao processo de planejamento e gesto
regionalizada, pois agora dever abranger o conjunto de aes e servios de
sade e no somente a mdia e alta complexidade cuja fonte de financia-
mento federal. No mbito dessa proposta, agora a Programao Geral de
Aes e Servios de Sade dever contemplar o conjunto da programao
a partir da RENASES e compor parte importante do Contrato Organizativo
de Ao Pblica. A Programao Geral das Aes e Servios de Sade um
processo de negociao e pactuao entre os gestores em que so definidos
os quantitativos fsicos e financeiros das aes e servios de sade a serem
desenvolvidos, no mbito regional, a fim de contemplar os objetivos e metas
estabelecidos no Planejamento Integrado da Sade (processo de formulao
ascendente e integrado do planejamento em sade), bem como os fluxos
de referncia para sua execuo. Abrange as aes de assistncia sade,
de promoo da sade, de vigilncia em sade e de assistncia farmacu-
tica, constantes da RENASES e RENAME. Ou seja, a nova PPI ser mais
6 Decreto que regulamenta a Lei no8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organiza-
o do Sistema nico de Sade-SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao
interfederativa, e d outras providncias.
7 Ver Captulo 04.
8 Brasil, Ministrio da Sade. Diretrizes para implantao de Complexos Reguladores. Braslia: Mi-
nistrio da Sade, 2006.
308
abrangente, ter um papel mais estratgico no planejamento dos sistemas
de sade regionalizados organizados a partir da constituio das redes de
ateno sade
Outro fator importante se relaciona ao levantamento dos servios de
sade pblicos e contratados disponveis e sua capacidade de oferta ao
SUS9. Hoje o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) um
importante instrumento para consulta da capacidade instalada. O mesmo
deve, inclusive, ser permanentemente atualizado pelo gestor local. O CNES
disponibiliza informaes referentes aos servios de sade existentes no
territrio, com a caracterizao dos espaos fsicos e equipamentos dispo-
nveis, alm dos profissionais que atuam nesses servios10.
Uma vez identificados os servios, profissionais de sade e as neces-
sidades assistenciais, Olga, enquanto gestora de Vila SUS dever decidir
qual o arranjo institucional necessrio para conformar sua rede de servios.
De um lado, devem-se considerar as potencialidades, ou possibilidades,
de investimento na rede de servios existente, que envolve a incorporao
de tecnologias para a qualificao dos servios e a ampliao de oferta
populao, com permanente preocupao com a qualidade.
De outro, cabe a Olga, em negociao com a equipe de gesto e o con-
trole social, promover, dentro dos limites de recursos disponveis, a contra-
tao de servios de maneira a complementar a oferta pblica. Importante
destacar que esta contratao deve observar um conjunto de questes como
os princpios e diretrizes do SUS, estar prevista no Plano Municipal de Sa-
de (PMS), alm de respeitar a legislao referente a compras e contrataes
pblicas11.
Destacamos ainda que se prope aqui uma inverso ao que mais comu-
mente verificamos, onde a contratao parte no das necessidades, mas da
capacidade instalada e de contratos j formalizados anteriormente. Esta
inverso fundamental para que as necessidades de sade da populao
prevaleam sobre interesses comerciais e corporativos.
309
Ao se manter contratos sem o estudo das necessidades, muitas vezes
haver oferta exagerada em determinadas reas de ateno, com desper-
dcio de recursos, em detrimento de outras, por serem mais escassas ou
menos interessantes, do ponto de vista econmico, para os prestadores de
servios12.
12 Alm disso, na maior parte dos municpios e regies, a distribuio geogrfica dos servios de sade,
em especial os privados, mais frequente nas reas com menor vulnerabilidade social, o que faz com que,
sem que haja uma ateno voltada para as necessidades locais, os servios contratados se concentrem
em locais onde sejam menos potentes para gerar impactos positivos na populao mais vulnervel.
13 Sem o olhar da contratao dos servios bsicos, em geral prprios, pode-se produzir o risco da
desassistncia com qualidade a segmentos da populao. Mais ainda, a no contratao, entendida como
o processo de programao e definio de atribuies e metas assistenciais, com os servios pblicos b-
sicos, pode promover distores na relao destes servios com os demais servios do sistema de sade.
310
A contratao requer, alm do controle, avaliao e acompanhamento,
realizados pela regulao municipal, mecanismos externos de monitora-
mento, seja por meio dos rgos
fiscalizadores internos (controladoria, salas de situao e outros) ou
dos rgos externos (tribunais de contas, Cmara Municipal, estruturas
do controle social)14.
Em relao ao problema que vinha ocorrendo, verificou-se haver ne-
cessidade de contratao de servios de imagem para possibilitar rede
diagnosticar problemas comuns, como o caso de litase biliar. Na realidade
de Vila SUS, municpio de pequeno porte, necessrio contar com servio
de ultrassonografia, seja na rede prpria ou contratada. Este servio deve
ser planejado, em sua contratao, para que atenda s demandas de diversas
aes de sade, como na rea materno-infantil, na rea clnica e mesmo em
situaes de urgncia e emergncia.
Por outro lado, visto que Vila SUS no conta com servio hospitalar para
a realizao de cirurgias de vescula biliar, Olga ter, forosamente, que
pactuar na CIR o estabelecimento de referncia para o atendimento dos
casos de cirurgias eletivas, com a definio de quantidade de procedimen-
tos mensais e, tambm dos fluxos de referncia e contrarreferncia para os
pacientes com indicao cirrgica.
A pactuao pode ser apenas financeira, ou seja: o gestor local autoriza a
alocao de recursos do seu teto financeiro no municpio executor dos pro-
cedimentos, que, por sua vez, firma o compromisso de aceitar os casos enca-
minhados e promover a execuo dos servios. Porm, possvel estabelecer
outros mecanismos de cooperao, como a cesso de profissionais, ou mes-
mo a alocao de equipamentos ou a realizao de investimentos conjuntos15.
Uma vez definidas as referncias deve-se promover debates tcnicos en-
tre os servios de ateno bsica e o servio de ateno especializada, para
que se institua um protocolo assistencial que estabelea qual o papel de
cada profissional, os critrios de diagnstico, encaminhamento e acompa-
nhamento dos casos no ps-operatrio, bem como a realizao de eventuais
procedimentos complementares, inclusive para os casos mais complexos16.
Ao promover as pactuaes e eventuais contrataes de servios, Olga
reflete ser fundamental que o pessoal administrativo envolvido estrutura
de controle interno, compras e licitaes, assessoria jurdica e regulao
acompanhe o processo
14 Em relao aos servios pblicos, frequente tambm haver dificuldades quanto a servios que
estejam vinculados a outras esferas administrativas que no o municpio. Para a contratao desses
servios, da mesma forma que os demais, necessrio que haja a ampla negociao e formalizao
de metas e mecanismos de acompanhamento, com a participao de todos os gestores envolvidos.
15 Em geral, esses acordos so facilitados pela criao de consrcios intermunicipais, para somar
esforos visando a estruturao de servios de referncia.
311
desde o incio, para que haja estrito cumprimento das normas legais na
eventual contratao de servios e, tambm, a justa alocao de recursos
para outros gestores parceiros e para os executores dos procedimentos.
A assistncia sade livre para a iniciativa privada, que pode ser con-
tratada em carter, sempre, complementar aos servios pblicos. O gestor
deve, sempre, atentar ao disposto no Artigo 197 da Constituio da Repbli-
ca Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1988, em relao aos servios
executados pela administrao. No artigo 24, da Lei Federal n 8.080/90,
que estrutura o servio nico de sade, estabelece que quando as suas dis-
ponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial
populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade poder re-
correr aos servios ofertados pela iniciativa privada.
Para isso, necessrio o cumprimento da Lei 8.666, de 21 de junho de
1993, referente s licitaes e contratos da Administrao Pblica.
So princpios a serem observados:
17 importante frisar que, conforme a Portaria GM/MS 1.606, de 11 de setembro de 20015, vedada a
utilizao de recursos federais para o pagamento complementar da diferena de valores para a compra
de servios. Se essa for a deciso do gestor, os recursos para o pagamento da diferena do valor da tabela
do SUS devero ser da prpria municipalidade.
312
Processos de contratualizao entre o gestor e prestadores podem
fortalecer a qualidade dos servios prestados, em que, ao invs
de simplesmente se contabilizar procedimentos realizados, se
estabelecem acordos globais, em torno de linhas de cuidado, o
conjunto de procedimentos envolvidos em determinado processo
de ateno. Com isso, a integralidade mais facilmente alcanada,
pois h mais facilidade resolutiva de casos complexos, que envolvam
equipes multiprofissionais na ateno e perspectiva multidisciplinar.
Figura . Sntese
do processo de
contratualizao de
prestadores IDENTIFICAO DE NECESSIDADES:
Diagnstico Epidemiolgico, Anlise de Fila, etc...
PROGRAMAO ASSISTENCIAL:
Parmetros Assistenciais, Linhas de Cuidado, etc...
Processos de
contratao
do privado
previstos em lei;
Fonte: Manual de Planejamento do SUS
313
Controle e Avaliao:
Mais uma vez Vitria toma a palavra. Agora para discorrer rapidamente
sobre alguns pontos fundamentais da gesto do SUS em geral e processos
de avaliao. Ela apresenta trs formas de avaliar os pactos interfederativos,
segundo a poltica nacional:
314
E continua...
315
O monitoramento uma ao de controle das aes e servios de sade
que deve ser realizada de forma sistemtica e contnua e que possibilita,
atravs das informaes do SIA e SIH: a) identificao de distores que
alertam para a necessidade de auditorias; b) melhoria de critrios para a
contratao; c) redefinio de protocolos para a regulao do acesso aos
servios; d) reajuste de programao fsico-oramentria; e) aes de ava-
liao e replanejamento; f) acompanhamento de gastos e da qualidade dos
servios prestados; g) realocao de recursos por nvel de ateno e pro-
gramas prioritrios; h)reorganizao da rede para a repactuao da PPI; i)
acompanhamento da produo dos estabelecimentos de sade.
Regulao do Acesso:
316
Comeando pela alimentao do aplicativo com as informaes refe-
rentes a servios existentes, agendas atualizadas e protocolos para acessar,
pode-se estabelecer mecanismos, por meio da informatizao, para que os
profissionais da ateno bsica consigam, no processo de ateno, efeti-
var o acesso aos procedimentos que necessitem, conforme os protocolos
assistenciais20.
Num cenrio ideal, recomendvel que o acesso se d de maneira mais
descentralizada possvel. Para procedimentos mais comuns, mediante pro-
tocolo, e, no caso dos procedimentos mais complexos ou mais escassos, que
o acesso seja permitido, pelo menos, para a alimentao das solicitaes a
fim de que o regulador definido pela gesto possa conhecer as demandas
em tempo breve, analisar o cumprimento das condies pactuadas e efe-
tivar o acesso.
Mesmo quando no houver disponibilidade desses recursos para o con-
junto da rede de ateno, possvel que o sistema seja integrado por meio
de um processo de educao permanente, com a pactuao dos protocolos
e a definio de responsabilidades compartilhadas, havendo uma estrutura
central, ou regional, para a alimentao do sistema.
As discusses mais recentes envolvendo municpios, estados e a Unio
tende ao fortalecimento das prticas de regulao na Ateno Bsica, que
considerem a gesto do acesso ateno especializada e a gesto da de-
manda reprimida; a maior governana sobre as ofertas da Ateno Espe-
cializada, com transparncia na sua organizao, distribuio e acesso; o
desenvolvimento de sistemas de informao integrados, que permitam a
gesto do acesso e o acompanhamento e registro compartilhado das aes
de sade e do cuidado.
Alm disso, as discusses ainda trazem como pauta o direcionamento
do modelo de regulao a partir das Redes de Ateno Sade (RAS), de
modo a gerar uma maior responsabilizao com a gesto do acesso aos
recursos assistenciais.
317
Assim, a nova proposta procura alcanar21:
21 Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a
organizao da Rede de Ateno sade no mbito do sistema nico de sade. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF, 30 dez.2010 e Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de
Sade.A Ateno Primria e as Redes de Ateno Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
Braslia: CONASS, 2015.127 p.
318
Mais ainda, os NIR so estruturas que, com base nas pactuaes, proto-
colos e fluxos estabelecidos, podem otimizar a utilizao dos recursos das
unidades hospitalares, promovendo maior efetividade e menor dispndio.
Os Complexos Reguladores por sua vez so concebidos para operacio-
nalizar a regulao do acesso e para conferir ao sistema uma capacidade
ordenada de responder s demandas e s necessidades de sade dos usu-
rios nos diversos nveis assistenciais do sistema de sade.
Os Complexos Reguladores integram e articulam as Centrais de Regula-
o de Urgncias, Centrais de Internao, Centrais de Consultas e Exames e
podem ter abrangncia distrital, municipal, regional, estadual ou nacional,
dependendo das caractersticas, anseios e necessidades dos estados e muni-
cpios envolvidos nos processos gestores a serem pactuados nas instncias
democrticas e de debates do SUS.
Assim, sinaliza Vitria: Vila SUS ter uma rede formada por caminhos
do cuidado, e no servios ou profissionais pouco conscientes do seu papel
e de suas atribuies para promover a qualidade da sade.
NIR
319
Siglrio
320
LDO - Lei de Diretrizes Oramentrias RAS Redes de Ateno Sade
LIMPE Legalidade, Impessoalidade, Moralidade, RDC- Regime Diferenciado de Contrataes Pblicas
Publicidade e Eficincia RDQA - Relatrio Detalhado do Quadrimestre Anterior
LIRAa - Levantamento Rpido de ndices para Aedes aegypti REMUME - Relao Municipal ou Regional de
LOA - Lei Oramentria Anual Medicamentos Essenciais
LRF - Lei de Responsabilidade Fiscal RENAME - Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
MAC - Mdia e Alta Complexidade RENASES - Relao Nacional de Aes e Servios de Sade
MCASP - Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor RENAST - Rede Nacional de Ateno Integral Sade do
Pblico Trabalhador
MS - Ministrio da Sade RFB - Receita Federal do Brasil
NASF Ncleo de Apoio Sade da Familia RRAS Redes Regionais de Ateno Sade
NIR - Ncleo Interno de Regulao RREO - Relatrio Resumido de Execuo Oramentria
NOB RH SUS Norma Operacional Bsica de Recursos SAS - Secretaria de Ateno Sade
Humanos para o SUS SES - Secretaria Estadual de Sade
OMS - Organizao Mundial da Sade SGTES - Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao
OPS - Oramentos Pblicos em Sade na Sade
OSCIP - Organizao da Sociedade Civil de Interesse SIA SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
Pblico SIAGS - Sistema Integrado de Administrao de Servios
PAB - Piso de Ateno Bsica Gerais
PAS - Programao Anual de Sade SIH Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
PCCS SUS Plano de Carreiras Cargos e Salrios do SUS SIM - Sistema de Informao sobre Mortalidade
PCDT Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas SINAN - Sistema de Informao de Agravos de Notificao
PES - Planejamento Estratgico Situacional SINASC - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos
PF - Preo de Fbrica SIOPS - Sistema de Informaes sobre Oramentos
PFPB Programa Farmcia Popular do Brasil Pblicos em Sade
PGASS- Programao Geral das Aes e Servios de Sade SI-PNI - Sistema de Informao do Programa Nacional de
PMAQ - Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Imunizaes
Ateno Bsica SISREG Sistema Nacional de Regulao
PMM - Programa Mais Mdicos SMS - Secretaria Municipal de Sade
PMS - Plano Municipal de Sade SNA Sistema Nacional de Auditoria
PMVG - Preo Mximo de Venda ao Governo STA Suspenso de Tutela Antecipada
PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica STF Supremo Tribunal Federal
PNAF - Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica SUARA - Subsecretaria de Arrecadao e Atendimento
PNM - Poltica Nacional de Medicamentos SUS - Sistema nico de Sade
PNPS - Poltica Nacional de Promoo da Sade TCU - Tribunal de Contas da Unio
POI Programao e Oramentao Integrada TG - Tringulo de Governo
PPA - Plano Plurianual UBS - Unidade Bsica de Sade
PPI - Programao Pactuada e Integrada UBV - Ultra Baixo Volume (fumac)
PQAVS - Programa de Qualificao das Aes de Vigilncia UNACON Unidade de Assistncia de Alta Complexidade
em Sade em Oncologia
PRI - Planejamento Regional Integrado UNA-SUS - Universidade Aberta do SUS
PS - Planejamento em Sade UPA Unidade de Pronto Atendimento
PST - Projeto Sade do Territrio URM - Uso Racional de Medicamentos
QUALIFAR-SUS - Programa Nacional de Qualificao da VIGIAGUA - Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade
Assistncia Farmacutica no mbito do SUS da gua para Consumo Humano
RAG - Relatrio Anual de Gesto VISA - Vigilncia Sanitria
RAM Reaes Adversas aos Medicamentos VISAT - Vigilncia em Sade do Trabalhador
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322
Todos as publicaes e materiais de
apoio citados neste manual podem
ser obtidos em verso digital no
Portal Conasems
www.conasems.org.br
323
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e compostos nas fontes Tisa Pro, Trasandina
e Bermina Sans.