FIZIOPATOLOGIA SDR.

HEMATOLOGICE
TOXICE

I. Tulburari hematologice prin afectare celulara toxica

II. Tulburari hematologice cu afectare plasmatica
III. Tulburari hematologice prin afectare toxico-alergica

I.Tulburari hematologice prin afectarea celulara toxica

Principalele modificari hematologice produse in intoxicatiile acute,intereseaza:

productia
distrugerea
mentinerea diferitelor linii celulare
factorii coagularii
Prin acestea sunt afectarile primei functii sanguine:
transportul de O2
hemostaza
apararea antiinfectioasa
Blocarea mecanismului de transport al O2 se produce prin:
afectarea functionala a Hb (COHb,MeHb,CHHB)
reducerea marcata a numarului de hematii (AH,aplazii).

Substantele toxice ce produc blocarea functionala a Hb:

acetanilida
clorat de Na,K,Al
clorochina
nitrat bismut,amoniu K,Na
nitrobenzen
fenacetina
ortotoluidina

Substante toxice ce produc hemoliza acuta:

Antipaludice (Chinina),Sulfamide,Analgezice.

Mecanisme de producere toxicitate directa: Anilina,Lecitina,Fenacetina,

Plumbul,Sulfamide,Sulfone,?
Toxicitate favorizata de deficitul de G6PD
( glucozo 6 fosfat dehidrogenaza),Cloramfenicol.
Mecanism alergic: Chinina,Fenacetina,HIN,Penicilina.
 Substante toxice ce produc aplazie medulara:

Constant: Antineoplazice,Benzen,Radiatii ionizante,Substante radioactive ,

Stilbamidine.

Rar: Arsenobenzoli,Cloramfenicol,Hidantoide,Saruri de
Aur,Sulfamide,Trinitrotoluen.

Foarte rar: Ag (saruri),Arsenic mineral,Bismut,DDT,Hg (saruri),Tetraciclina,

Streptomicina.

Methemoglobina (MeHb)
se formeaza prin oxidarea stabila a Fe hemoglobinic (din Fe feros (Fe++)
in Fe feric (Fe+++) sub actiunea unor substante cu capacitatea oxidanta
considerata oxidare fiziologica pana la 2 %.
inhibarea ei duce la acumularea MeHb
substantele methemoglobinizate se pot resorbi pe: -cale digestiva (nitriti,
nitrati)
-cale cutanata (aniline)
-cale inhalatorie
fara tratament nivelele de 20-30% MeHb revin la normal lent in aprox 2-3
zile

Semnele functionale caracteristice la debut sunt reprezentate de:

cefalee
astenie
ameteala marcata
dispnee progresiva
confuzie
obnubilare
coma
tulburari de ritm si conducere (30-60%)

Persistenta nivelelor depasind 30% evolueaza spontan spre:

insuficienta hemodinamica acuta progresiva
hTA
bradicardie

Factorul determinant al tulburarilor cardio-vasculare este anoxia de transport

(cordul extrage 75% din oxigenul sanguin).
 Hemoglobina acuta produsa secundar de substantele methemoglobinizante
agraveaza starea de soc si este responsabila de IRA care complica marile
methemoglobinemii.

Hemoliza acuta toxica

Substantele toxice provoaca anemii hemolitice acute (hematii mature sau
imbatranite)
Mecanismul de producere:
alergic
mecanic
prin toxicitate directa
Clinic : anemie severa grava.

In formele minore anemia hemolitica (AH) se caracterizeaza prin cresterea

bilirubinei conjugate (directe) si reducerea duratei de viata a hematiilor.
In formele grave AH se acompaniaza cu IRA si un tablou de soc cu
coagulopatii de consum.

Sindroame Aplazice Globale (Pancitopenia)

Desi frecvent in toxicologie,foarte rar datorat unei intoxicatii.
Se produce prin contacte repetate cu doze mici de substante toxice (benzen).
Clinic: smptome datorate:
trombocitopeniei (echimoze,purpura,hemoragii)
agranulocitoza cu leucopenie (infectii)
anemie aplazica (paloare,tahicardii,dispnee)
Mielograma:scaderea tuturor seriilor medulare .

Sindroame Aplazice disociate

Trombocitopenia sau agranulocitoza pot apare separat sau simultan intr-o serie
de intoxicatii subacute sau cronice,rar acute.

Anemii megaloblastice
Se produc ca urmare a carentei acute,subacute sau cronice de vit B6 sau B12
prin:
administrare acuta: metotrexat,aminopterina,cicloserina,nitrofurantoin.
Administrare cronica: fenobarbital,hidantoine.
Malabsorbtie prin administrare prelungita de : neomicina,PAS.
Aparitia celulelor lupice: se produc prin intoxicatie cu: saruri de
Au,anticonvulsionante,antitiroidiene,contraceptive orale.
 II. Tulburari hematologice toxice cu afectarea plasmei

Discrazia prin carenta de vitamina K:

se produc prin intoxicatii cu substante antivitamina K (cumarinice,derivati
de indadiona)
clinic: hematurie,hemoragie digestiva,hematoame post traumatice minore
biologic: hipoprotrombinemie,hipoconvertinemie,scaderea factorului Stuart
si a globinei hemolitica B

Fibrinoliza:
se produce uneori in : sdr toxicoseptic,socul alergic,sdr de strivire,dupa
resorbtia de venin viperin
clinic : sangerari difuze
biologic : scaderea fibrinemiei, protrombinei , plasminogenului,
proaccelerinei,globinei antihemolitice B,incoagulabilitate in prezenta
trombinei,coagulare posibila dar chegul format este rapid lezat de plasma
subiectului
in sange se deceleaza monomeri de fibrina

Coagulopatia de consum,se produce prin:

colaps toxic
soc infectios si alergic
hemolize toxice
otravuri de insecte
arsuri termice
Clinic: sdr grav si complex caracterizat prin obstructii vasculare (cu
anemie,necroze cutanate,semne de AVC) concomitent cu hemoragie si semne
de hemoliza.
Biologic : nr de trombocite, fibrinogenului, protrombinei, proaccelerinei,
globulina antihemofilica A, plasminogenului.

III. Tulburari hematologice prin afectare toxico-alergica

Substratul fiziopatologic este atribuit fenomenelor de hipersensibilizare.
Reactia citolitica de natura imunologica intereseaza o singura linie
hematopoietica.
Caracteristica esentiala a citopeniilor hematologice o constituie:
aparitia lor dupa administrarea unui medicament in doza moderata
rapiditatea disparitiei dupa suprimarea medicamentului (ex:
chinidina,amidopirina,fenolftaleina).
 Purpura Trombocitopenica
Trombocitopeniile de natura toxico-medicamentoasa sunt grupate in functie de
mecanismele fiziopatologice in 3 grupe:
prin actiunea directa a toxinelor asupra megacariocitelor la nivelul MO
prin actiunea asupra T9 producand aglutinarea sau liza lor
prin hipersensibilizare la droguri cu formare de Ac fata de complexul drog-
T
Droguri cu actiune sensibilizanta:
antibiotice,antibactericide,antiprotozoare:
-penicilina: -streptomocona
-cefalotina
-izoniazida
agenti antiinflamatori si analgezici:
-indometacina
-fenilbutazona
-fenacetina
anticonvulsivante si sedative:
-mezantoin
-dorpronazina
-dilantin
alte droguri:
-chinidina,chinina,alfa metildopa

Fenomene clinice determinate prin hipersensibilizarea la droguri apar la

cateva ore dupa administrarea,distrugerea masiva a T ducand la
purpura + simptome de boala anafilactica (febra,frison,algii musculo-articulare,
varsaturi si stare generala de rau,hTA)

Agranulocitozele alergice:
greu de clasat dpdv etiologic fiziopatologic (sulfapiridina,amidopirina,
clorpromazina,cloralhidratul,propanololul)
mecanism de producere asemanator cu cel al AH,purpurei
trombocitopenice.

Fiziopatologia Sdr digestive si hepatice toxice

Mecanismele afectarii digestive (substante care actioneaza asupra functiei si
structurii sistemului digestiv prin mecanisme diverse:
direct (determina arsuri chimice)
indirect (determina leziuni citotoxice)
functional (determina efecte nespecifice)
 In intoxicatiile acute tulburarile digestive reprezinta simptomele cele mai
frecvente: greturile si varsaturile, pot sa apara:
1. prin efect antral asupra centrului vomei (CO ,
morfina,emetina)
2. in mod reflux (solventii organici,arsenic,fenol,pesticide,organoclorurati)
3. prin efect parasimpaticomimetic:
direct (nicotina,muscarina)
indirect (substante organofosforice)

Simptomatologie individualizata 3 Sdr:

hemoragie digestiva superioara
pseudoabdomenul toxic
diaree profuza toxica
Mecanismele afectarii hepatice pot apare dupa:
inhalare
ingestie
administrare parenterala de substante toxice
In general sunt recunoscute 3 tipuri de actiuni hepatotoxice:
toxica directa
idiosincrazia (tulburari de coagulare)
hipoperfuzie hepatica
anoxia hepatocelulara
Uneori acelasi tip de substante poate determina citoliza acuta,
degenerescenta grasa,hepatita nespecifica in functie de : doza,ritm de
administrare,durata expunerii,capacitatea de aparare a hepatocitelor).

Esofagogastritele acute corozive

Substante frecvent incriminate :
hidroxid de Na
acizi (sulfuric,clorhidric,azotic)
clorura de Zn acida
amoniacul
perhidrolul

Hemoragia digestiva superioara (HD)

In afara ingestie de substante caustice HD se pot produce prin alte 3
mecanisme:
1. hipocoagulabilitate P mai mica de 25% (heparina,droguri,cumarinice)
2. pure alergice (antipirina,fenilbutazona)
 3. abraziunea mucoasei superficiale (arsenic,acizi,baze anorganice)
Pseudoabdomenul acut toxic
Sdr abdominal este caracterizat prin simptome violente de durere colicativa,
crampe abdominale,contractura musculara si reactie abdominala de aparare,
fara un sediu bine stabilit cu caracter migrator care nu are nici o baza lezionala
organica.
Ex: DZ,intoxicatii cu substante gangliostimulente (anticolinesterazicele,nicotina),
citotoxice,metale toxice,substante tensioactive puternice (detergenti,sapunuri).

Diaree profuza toxica

antreneaza -sdr major de deshidratare globala
-insuficienta hemodinamica acuta hipovolemica
poate fi produsa de: -toxine bacteriene (shigella,salmonella)
-toxine chimice (tetraciclina,neomicina)
-toxine naturale (ciuperci amanita phaloides)

Hepatita acuta citolitica toxica

Este caracterizata clinic prin:
ficat la rebord atrofic
halena de ficat crud
stupoare coma
varsaturi
distensie abdominala
icter generalizat brun-teros
sangerari difuze

Hepatita acuta toxica nespecifica

are caracteristici asemanatoare hepatitei virale acute
gravitate diferita, determinata de gradul citolizei sau afectarii alergice
autoimune
se insoteste de hemoliza si/sau de insuficienta renala
poate fi produsa de: -antidiabetice orale
-antiepileptice si anestezice
-antihelmintice vegetale
-diuretice
-substante radioactive
-vitamine si derivatii nitrati

Hepatita acuta toxica cu degenerescenta grasa

Incarcarea lipidica a hepatocitelor se produce datorita efectelor inhibitorii
enzimatice ale unor toxice hepatotrope metabolizate hepatic:
antibiotice: cloramfenicol,tetraciclina
alcooli : alcool etilic,metilic
hormoni si derivati : progesteron,anticonceptionale orale
substante organoclorurate :cloroform,tetraclorura de C,pesticide

Hepatita acuta toxica colostatica

producerea acestui tip de hepatita este dependenta de sensibilitatea
individuala a bolnavului,mai mult decat de doza administrata.
Se diferentiaza de celelalte hepatite prin:
-hepatomegalie sensibila la palpare
-pigmenti biliari prezenti in urina
-icter cu predominenta bilirubinei conjugate
-FAL
principalele substante incriminate: -anabolizante,hormoni
-antitiroidienele
-anticonceptionale orale
-neurolepticele
-antidiabeticele orale
-metiltestosteron

FIZIOPATOLOGIA SDR RENALE TOXICE

Mecanismul afectarii renale toxice:
substantele toxice resorbite in circulatie pot afecta rinichiul prin diverse
mecanisme ce au in vedere multitudinea de factori care conditioneaza
functia renala:
-debitul circulator sistemic si regional
-TA
-vascoza sangelui
-integritatea morfologica a celulelor membranei bazale
-gradul de oxigenare
-capacitatea de raspuns la influentele hormonale
Principalele mecanisme:
A. Insuficienta renala acuta toxica propriu-zisa
1. Prin toxicitate directa:
metale: saruri de Au,Mg,As,Bi,Pb
antibiotice: streptomicina,neomicina
solventi organici : tetraclorura de C,etilen-glicol
substante de contrast : iod
toxice vegetale : ciuperci
 2. In cursul unei hemolize:
substante methemoglobinizante : anilina,clorat de Na si K
Ac hemolizanti : penicilina
sulfat de Cupru
3. De origine excretorie sulfamide
prin insuficienta circulatorie acuta -colaps -stricnina,fenilbutazona,chinina
-pancreatite (alcool)
B. Nefropatii medicamentoase:
1. Ag glomerulare : seruri si vaccinuri
2. Ag interstitiale : fenacetina,fenilbutazona,sulfamide,paracetamol
3. Eliberare de radicali activi : substante organoclorurate
4. SN toxic : saruri de Au,Mg,penicilamina,alergii medicamentoase
5. Ag tubulare : sulfamide,vit D,Pb,Uraniu
6. Nefrocalcinoza : vit D,Sdr Burnett
7. Angeita alergica : sulfamide
8. Tulburari ale functiei renale :
hipovolemie (purgative,diuretice,tulburari digestive toxice)
hipercalcemie (parathormonul,vit D)
depletie de K (diuretice,laxative,hepatopatii toxice)
Tabloul clinic al IRA indusa de toxice este cel al rinichiului de soc,peste care
se suprapune simptomatologia extrarenala a intoxicatiei respective.
Formele clinice de IRA toxica:
tubulopatia acuta anurica
nefropatia acuta poliurica/cu diureza pastrata
nefropatiile functionale oligoanurice

Tubulopatia acuta anurica

se caracterizeaza prin afectarea toxica directa a nefronilor
se instaleaza mai rapid cu cat substanta este nefrotoxica si epurarea mai
mare decat renala
clinic: -oligoanurie cu diureza 0-300 ml/24h
paraclinic: -urini hipocrome cu cilindrii hematici si granulosi
-proteinurie
-uree urinara mai mica de 5-8g/l
- eliminarea renala de K (hiperK-mie)
-retentie de uree cu progresiva in sange (1-3g/l in 1 sapt)
- pH sanguin
-tahipnee,tahicardie (datorata acidozei)
-tulburari de difuzie alveolo-capilara
-anemie
 Nefropatia acuta poliurica / cu diureza pastrata
se produce in circumstante in care substanta toxica afecteaza primordial
alt organ,fie toxicitatea renala nu este directa ci prin intermediul unor
metaboliti
clinic: -pastrarea diurezei/ poliurie (peste 3l/zi)
- capacitatii renale de concentrare a urinii
-SDA hipertona
-hipoK-mie
-distensie intestinala
-hipotonie musculara
-hiperazotemie
-uremie contrastand cu poliuria
-albuminurie
-hematurie
-cilindrurie
uneori aceasta forma se transforma in IRA oligoanurica ireversibila mai
ales ca o complicatie a anesteziei cu metoxiflurane

Nefropatiile functionale oligoanurice

mai frecvente decat cele organice
persistenta modificarilor duce la organizarea lor prin ischemie renala
prelungita
cauze: -colaps sever prelungit (antidepresive,triciclice)
-deshidratare globala (diuretice,purgative)
-tulburari H-E grave (hipoNa-mie severa prin terapie diuretica
prelungita,depletie de K)
-hipertermie
se caracterizeaza prin: -urini concentrate hipercrome
-oligurie relativa chiar anurie
-uree urinara mai mare de 15g/l
-raspuns diuretic prompt la corectia modificarilor
cauzale
se va elimina retentia de urina prin globul vezical ce se produce in:
-intoxicatia cu parasimpatolitice (atropina,scopolamina)
-acidifiante urinare (salicilati,clorura de amoniu)
-miorelaxante