Manual CTO

Oposiciones
de Enfermera
Principado
de
Asturias

1
Tema
Organizacin de los cuidados enfermeros
en Atencin Primaria y Atencin Especializada:
centro de salud, comunidad, hospital. Consulta de
enfermera. Coordinacin entre niveles asistenciales

M. Soledad de la Plaza Velasco

Grupo CTO
Editorial
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin
el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L., 2013

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 - Madrid

Tfno: 91 782 43 30 Fax: 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es

ISBN de la Obra completa: 978-84-15865-81-0

Impreso en Espaa - Printed in Spain

ndice
1.1. FUNCIONES Y OFERTA DE SERVICIOS. ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN ATENCIN PRIMARIA 2

1.1.1. Definicin y generalidades 2

1.1.2. Las modalidades de enfermera 3

1.2. ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN ATENCIN PRIMARIA: LA CONSULTA DE ENFERMERA 3

1.2.1. La consulta de enfermera como cambio cualitativo profesional 3

1.2.2. Definicin y objetivos de la consulta de enfermera 4

1.2.3. Funciones de la consulta de enfermera 4

1.2.4. Evolucin de la consulta de enfermera 4

1.2.5. Situacin actual y futura de la consulta de enfermera 6

1.2.6. Formas de derivacin en las consultas de enfermera 7

1.2.7. Modelos organizativos de la consulta de enfermera 7

1.2.8. Consulta programada 8

1.2.9. Consulta a demanda 9

1.3. TRABAJO EN LA COMUNIDAD Y PARTICIPACIN COMUNITARIA 9

1.3.1. Atencin comunitaria 10

1.3.2. Educacin para la salud a grupos 10

1.3.3. Temtica de actividades de educacin para la salud a grupos 11

1.3.4. Intervencin en centros educativos 12

1.4. PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS DE ENFERMERA 13

1.4.1. Procedimientos generales 13

1.4.2. Procedimientos relacionados con la respiracin del paciente 14

1.4.3. Procedimientos relacionados con la alimentacin del paciente 15

1.4.4. Procedimientos relacionados con la eliminacin del paciente 15

1.4.5. Procedimientos relacionados con la seguridad del paciente 16

1.4.6. Procedimientos sobre el control de frmacos: administracin de medicacin 18

1.4.7. Guas de valoracin 19

1.4.8. Otros procedimientos 19

1.5. LA ATENCIN URGENTE EN ATENCIN PRIMARIA 20

III
1.6. ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA EN ATENCIN ESPECIALIZADA: TCNICAS MS
FRECUENTES 21

1.6.1. Normas generales en el manejo de la oxigenoterapia 21

1.6.2. Normas generales en la fisioterapia respiratoria 22

1.6.3. Aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas 24

1.6.4. Procedimientos relacionados con la alimentacin del paciente 25

1.6.5. Procedimientos relacionados con la eliminacin del paciente 29

1.6.6. Cuidados de enfermera relacionados con la movilizacin del paciente 33

1.6.7. Procedimientos relacionados con la seguridad del paciente 34

1.6.8. Procedimientos sobre el control de frmacos 34

1.6.9. Procedimientos sobre la hemodinmica 41

1.6.10. Procedimientos de recogida de muestras 43

1.6.11. Insercin y cuidados de los catteres intravasculares 45

1.6.12. Otros procedimientos 48

1.6.13. Heridas crnicas y lceras por presin 49

1.7 COORDINACIN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES 52

1.7.1. Formas de derivacin a otros niveles asistenciales 54

1.7.2. Sistemas de informacin sanitaria 54

1.7.3. Informe de enfermera al alta para la continuidad de cuidados 55

1.7.4. Planificacin del alta 55

BIBLIOGRAFA 57

IV
 Manual CTO

Oposiciones
de Enfermera
Principado
de
Asturias
Organizacin de los cuidados
enfermeros en Atencin Primaria y
Atencin Especializada: centro de salud,
comunidad, hospital. Consulta
1
de enfermera. Coordinacin entre
niveles asistenciales

Las iniciativas y experiencias novedosas en la prevencin y promocin del 1.1. Funciones y oferta de servicios.
autocuidado aadidas a las actividades habituales del profesional de enfer-
Actividades de enfermera en Atencin
mera en el centro, en el domicilio y con respecto a la comunidad han conse-
guido dar un papel relevante e imprescindible a la enfermera en el equipo
Primaria
de Atencin Primaria. 1.2. Actividades de enfermera en Atencin
Primaria: la consulta de enfermera
En este camino se ha desarrollado otro hito importante para la enfermera 1.3. Trabajo en la comunidad
como coprotagonista de la atencin sanitaria: la consulta de enfermera a y participacin comunitaria
demanda. Con ella se ofrece a los usuarios una nueva puerta de entrada al 1.4. Procedimientos y tcnicas
sistema sanitario por lo que este nuevo modelo de atencin debe garantizar de enfermera
una capacidad resolutiva suficiente como para poder cumplir su finalidad. 1.5. La atencin urgente en Atencin
Primaria
La evolucin e implantacin no ha sido homognea en los centros y en mu-
1.6. Organizacin de los cuidados
chos casos el potencial de trabajo y la capacidad de actuacin de las enfer-
meras, en lo que a resolucin de problemas de los usuarios y desarrollo de
de enfermera en Atencin
sus funciones dentro del equipo se refiere, no es bien conocido. Se requiere Especializada: tcnicas ms frecuentes
un impulso por parte de los profesionales y por parte de las instituciones 1.7. Coordinacin entre niveles asistenciales
para desarrollar, fomentar y difundir esta labor.

En este contexto ambicioso de potenciar una actitud de formacin y creci-

miento se enmarca este tema, que pretende contribuir a la generalizacin de
unas prcticas y posicionamiento en la salud que vengan a sealar el nuevo
rol de enfermera en los equipos de Atencin primaria: unos profesionales
que trabajan de igual a igual con otros profesionales de la salud para aportar
desde distintos conocimientos y, por tanto, distintas funciones, aquellas acti-
vidades que contribuyan a un objetivo comn, que es la salud.

En ese sentido el impulso del papel de enfermera se muestra sin fisuras

sealando al profesional de enfermera como elemento fundamental en el
fomento del autocuidado y de la educacin para la salud de los usuarios. Esto
es especialmente importante ante los nuevos patrones de comorbilidad y
prevalencia de patologas crnicas.

Ninguno de los otros profesionales puede tener tanto protagonismo en esta

faceta de actividades como la enfermera. Por ello el objetivo general que
se pretende alcanzar con este tema es adquirir conocimientos en relacin a:
Actualizacin de los conocimientos de los profesionales de enfermera
en Atencin Primaria.
Hacer nfasis en diversos aspectos de la profesin.
La importancia de las consultas de enfermera, de los procesos enferme-
ros de la prevencin, de la implicacin de las familias, de la participacin
comunitaria, etc.

1
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
Mantener y mejorar las competencias de los profesionales
de enfermera.
1.1. Funciones y oferta
de servicios. Actividades
de enfermera en atencin
primaria
1.1.1. Definicin y generalidades
Tradicionalmente, en los consultorios el profesional de enfer-
mera realizaba funciones delegadas y de escaso protagonismo
funcional. Esta actitud le relegaba a la administracin de inyec-
tables y curas, que era un papel meramente auxiliar.
El desarrollo de la enfermera y la potenciacin de los equipos
de salud a cualquier nivel de asistencia hace inviable un mode-
lo tan poco operativo, limitado en perspectivas y con tal des-
perdicio de conocimientos especficos.
En la actualidad, el profesional de enfermera, desde la pers-
pectiva de un sistema integral de salud, es parte insustituible
del equipo de Atencin Primaria y desde unos conocimientos
especficos que cumplen unas funciones propias de esta dis-
ciplina de las ciencias de la salud ha de asumir todas aquellas
funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de salud in-
dividual y colectivo del grupo de poblacin que tiene adscrito.
Conocimientos, funciones y responsabilidades que en este mo-
delo de madurez profesional se convierten en complementa-
rios, sinrgicos y de valor equivalente a otros conocimientos,
funciones y responsabilidades de otros miembros del equipo
de salud, por tanto, imprescindibles.
Se dejan atrs definitivamente los modos subordinados y
cautivos de minusvala profesional. Aquel concepto obsole-
to, amplio y en cierta manera ambiguo, de la enfermera de
subordinacin a otros profesionales es el que delimita el mar-
co de actuacin y el escenario propio de actuacin para el
desarrollo de lo que ser el equipo de Atencin Primaria.
La salud individual y colectiva de la poblacin es un nuevo con-
cepto abierto y dinmico que requiere para su plasmacin un
alto grado de identificacin de los profesionales con su entor-
no demogrfico, social, geogrfico y epidemiolgico, identifi-
cacin sin la que resultar muy difcil, sino imposible, una ob-
2
jetivacin clara de los problemas y prioridades en este marco
concreto, cuestionando ya de entrada la eficacia y la eficiencia
de cualquier actividad a desarrollar por el equipo.
El Centro de Salud integral es la estructura funcional y fsica en la
que se desarrollan las actividades propias de la Atencin Primaria
de Salud en los terrenos de promocin, prevencin, asistencia cu-
rativa, rehabilitacin y reinsercin social, as como en el de la par-
ticipacin comunitaria. Las consultas de enfermera de Atencin
Primaria son el mbito principal donde se produce la integracin
real de dichas actividades. La complementariedad funcional del
equipo de Atencin Primaria opera como catalizador de los nue-
vos servicios de enfermera que asumen patologas concretas.
Este modelo se hizo posible por cambios de pensamiento pero,
sin duda, potenciados por una legislacin que posibilit el con-
texto preciso para estos cambios. En 1984 se inici legislativa-
mente la reforma de la asistencia mdica ambulatoria en Espa-
a con la promulgacin de un Real Decreto sobre Estructuras
Bsicas de Salud.
En el momento actual el proceso no ha finalizado; la poblacin
atendida por el modelo reformado se sita en alrededor de un
80-90%, con variaciones entre distintas partes del Estado. Sin la
ayuda de la reglamentacin de una nueva poltica de organiza-
cin sanitaria todo hubiese sido ms difcil.
Las consultas de Atencin Primaria son el mbito principal
donde ha de producirse la integracin real de las actividades
de promocin, prevencin, asistenciales y de rehabilitacin y
reinsercin social que se desarrollan en el Centro de Salud. La
organizacin de los equipos de Atencin Primaria ha de permitir
poner en prctica una adecuada divisin funcional del trabajo
segn las aptitudes, actitudes y disponibilidad de sus compo-
nentes, de forma que las actividades puedan llevarse a cabo de
la forma ms adecuada. Con el fin de lograr una ptima racio-
nalizacin de las actividades y de sus tiempos de ejecucin se
introducen los elementos diferenciados de actividad como pue-
den ser los de la cita previa, la visita urgente y la programada.
El sistema de cita previa permite a la poblacin que demanda
espontneamente (por propia iniciativa) asistencia acudir a la
consulta de su enfermera con fecha y hora previamente con-
certadas y, con ello, se reduce el tiempo de espera del paciente
en el centro y se homogeneiza el volumen asistencial en los
diferentes das de la semana. En estas visitas las actividades
suelen ser asistenciales curativas, pero no por ello deben dejar
de realizarse, siempre que sea posible y aconsejable, las de tipo
preventivo y de rehabilitacin y reinsercin social.
Las visitas urgentes son las que se realizan sobre aquellos pa-
cientes que acuden al centro sin haber solicitado previamente
da y hora de consulta.

Las visitas programadas son las consultas que se conciertan
previamente con da y hora, a iniciativa de los profesionales del
equipo y destinadas generalmente al control de pacientes cr-
nicos, al cumplimiento de un programa de salud o a la realiza-
cin de actividades preventivas y de promocin de la salud. Los
profesionales de enfermera suelen tener su propia consulta
para la atencin de las visitas programadas.
Una parte significativa de las demandas asistenciales pueden re-
solverse, o al menos orientarse, mediante la utilizacin de la co-
municacin telefnica con los pacientes. En otros pases hay una
amplia experiencia en este campo, que confirma la rentabilidad
que tiene el empleo de esta modalidad asistencial en Atencin
Primaria como instrumento para evitar desplazamientos innece-
sarios de los pacientes a los centros. En Espaa existen diversas
experiencias de evaluacin de la atencin telefnica, aunque to-
dava hay poca tradicin de su uso en el sistema pblico (no as
en el mbito privado) y los pacientes pueden mostrarse al prin-
cipio reacios a aceptarla, por lo que parece prudente aconsejar
su introduccin de forma gradual y asegurando en lo posible dar
una respuesta de resultado satisfactorio a la demanda planteada
por el paciente para evitar generar experiencias iniciales negati-
vas que dificultaran an ms su implantacin.
1.1.2. Las modalidades de enfermera
La iniciativa de desarrollar proyectos propios para enfermera
en Atencin Primaria ha supuesto una reafirmacin de la enfer-
mera en cualquier nivel asistencial.
En el siglo xxi, muchos de estos proyectos son una realidad
estructural y funcional y tanto stos como los pendientes de
desarrollo han situado las perspectivas de la carrera profesio-
nal frente a un reto ilusionante, un salto desde el pasado como
soporte, el presente como realidad y el futuro como reto.
El sustrato de esta refundacin profesional del ltimo cuarto
de siglo xx han sido las modalidades de enfermera de las que
se puede afirmar que son los modos de asistencia esencial
que se presta a la poblacin y que est basada en mtodos
y tecnologas.
Las modalidades de la enfermera presente, real, son:
Consulta de enfermera: en la que se presta atencin indi-
vidualizada o familiar fundamentalmente por enfermeda-
des crnicas y maternoinfantiles, pero tambin de consejo
y deteccin temprana de enfermedades.
Atencin domiciliaria: se proporcionan cuidados en el
domicilio, englobando actividades curativas, preventivas,
rehabilitadoras y de enlace con otros servicios sociales y
sanitarios.
| Tema 1
Trabajo en la comunidad: prestando atencin a grupos de
poblacin, centrada en la promocin de la salud y educacin
sanitaria, vigilancia del medio y participacin comunitaria.
Actividades comunes: que incluyen administracin de in-
yectables y curas, mtodos diagnsticos o toma de mues-
tras, tanto en el centro como a domicilio.
1.2. Actividades
de enfermera en atencin
primaria: la consulta
de enfermera
1.2.1. La consulta de enfermera
como cambio cualitativo profesional
El concepto de consulta de enfermera en los Centros de Salud
se entender mejor como paradigma de un nuevo modelo pro-
fesional si se confronta con el concepto clsico de consulta en
Consultorio.
Las curas, los inyectables y las tareas auxiliares del mdico con-
figuraban un modelo sobradamente reconocido, respetable
por su papel histrico y fundacional, pero claramente supera-
ble y ya superado inicialmente con las consultas de enferme-
ra como camino inicial e insustituible y posteriormente como
un cambio ya cualitativo con la potenciacin de la proyeccin
comunitaria que introduce a la enfermera del siglo xxi en los
conceptos ms actuales e integrales de lo que hoy se entiende
por bienestar y salud.
Las consultas de los mdicos de familia adolecen de una co-
bertura eficaz para determinadas patologas o grupos de ries-
go concretos como HTA, diabetes, programa de nio sano,
o problemas concretos en el mbito de Atencin Primaria. Esta
carencia justifica la puesta en marcha de servicios de enferme-
ra para patologas o grupos de riesgo concretos.
Desde este simple planteamiento inicial, ya superado en el mis-
mo camino, la consulta de enfermera fundacional puso en evi-
dencia la necesidad de planificar elementos estructurales y or-
ganizativos que posibilitaran la programacin de las consultas,
reduciendo razonablemente el porcentaje de la demanda es-
pontnea. La cita previa, que permite asistencia a la poblacin
con fecha y hora previamente concertadas y con ello reduce el
tiempo de espera, las visitas urgentes, consideradas como las
3
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
consultas a pacientes que acuden al centro sin haber concerta-
do previamente da y hora de consulta, y las visitas programa-
das, con da y hora concertado a iniciativa de los profesionales
y destinadas generalmente al control de pacientes crnicos, al
cumplimiento de un programa de salud o a la realizacin de ac-
tividades preventivas y de promocin de la salud, fueron plan-
teamientos sencillos iniciales que desde la necesaria reflexin
acerca de sus contenidos permitieron crear el corpus ideolgi-
co de lo que se considera actualmente consulta de enfermera
en particular y enfermera en Atencin Primaria en general.
1.2.2. Definicin y objetivos
de la consulta de enfermera
La definicin de consulta de enfermera como el lugar donde
las enfermeras prestarn cuidados de enfermera a la poblacin
a su cargo de forma individualizada y realizan el seguimiento
de procesos crnicos podra ser un planteamiento simplista y
esclarecedor, pero fue la definicin del inicio del cambio, una
definicin llena de pragmatismo que obviaba de golpe y sin
tener que entrar en conflictos cualquier duda acerca de la in-
dependencia, competencia y responsabilidad de la consulta de
enfermera asignndole por ley su espacio fsico.
A. Objetivos generales
La instauracin de esta modalidad, consulta de enfermera, re-
percutir de forma positiva a medio y largo plazos sobre la ca-
lidad de la atencin prestada gracias a los objetivos generales
marcados inicialmente para ella y que fueron fruto del anlisis
previo y cabal que se precisa para disear proyectos. Sus obje-
tivos eran:
Mejorar la atencin a los usuarios.
Prevencin, fomento, recuperacin y rehabilitacin de la La reforma legal que modific la poltica sanitaria de Espaa
salud:
-- Control y seguimiento de los procesos crnicos y snto-
mas de riesgo.
-- Favorecer el autocuidado con educacin sanitaria.
-- Facilitar la gestin de cuidados enfermeros.
B. Objetivos especficos
Por objetivos especficos se considera a los objetivos que no
son comunes ni los mismos para todos los EAP, sino que cada
equipo desarrolla los suyos.
No se trata de generalizar proyectos sino actitudes adecuadas
a cada contexto real analizando lo que se dispone para plan-
tearse entonces qu es lo que se puede desarrollar desde la
asuncin de que las funciones determinan las formas, es decir,
el qu se debe hacer condiciona el cmo se hace y no al revs.
4
Para desarrollar los objetivos que se decidan es necesario de-
terminar acciones para conseguir ese objetivo.
1.2.3. Funciones
de la consulta de enfermera
Las funciones de la consulta de enfermera son las acciones que
se desarrollarn encaminadas a la consecucin de los objetivos
marcados y que se pueden sealar como:
Asistencia.
Promocin de la salud.
Prevencin de la enfermedad.
Rehabilitacin.
Docencia e investigacin.
Es posible afirmar que la finalidad de las consultas de enferme-
ra es garantizar y mejorar el nivel de salud individual y colec-
tiva y promover cambios cualitativos en las actitudes y hbitos
de la poblacin en todos los campos que tienen una relacin
directa o indirecta con la salud.
1.2.4. Evolucin
de la consulta de enfermera
La evolucin de la consulta de enfermera desde el profesional
fundacional hasta el papel interdisciplinar actual de cualquier
profesional de la salud es el camino de un cambio de actitud,
de reflexin del propio papel en el contexto que en que se ubi-
ca y de la reforma legal que se llev a cabo y que se puede cali-
ficar de fundamental.
vino a dinamitar barreras que nunca se hubieran podido fran-
quear de otra forma. Lo siguiente, sin ser fcil, ya era territorio
de la ilusin y la tenacidad a partes iguales: reformas estructu-
rales, recursos implementados que alojasen las nuevas activi-
dades, etc.
En este apartado se va a perfilar ese trayecto por su importan-
cia en trminos de refundacin profesional para interpretar con
eficacia el papel insustituible de la enfermera en el marco de
la salud que en la actualidad entiende y reclama la sociedad.
Fue la OMS la que empez a gestar lo que hoy se entiende
por salud. Desde 1977, la OMS dej un objetivo marcado en
el horizonte: la meta salud para todos en el siglo xxi. Era toda
una declaracin de intenciones, pero las estrategias para llegar
a esa meta no estaban definidas. El camino era difcil, incluso a
veces insalvable, pero la enfermera se enganch pronto al am-

bicioso objetivo haciendo de compaero de viaje para reinter-
pretar su posicin relativa en el escenario de la salud. Con ello
no err. La organizacin del sistema sanitario era muy rgida.
Se precisaban reformas organizativas, mejoras de estructuras
fsicas y organizativas, proporcin de consulta programada y
de cita previa y consultas de enfermera, todo un amasijo de
buenas voluntades y de ilusiones pero sin canalizar. Haba una
gran variabilidad en la oferta de servicios en distintas geogra-
fas y centros, se precisaba gran voluntariedad por parte la en-
fermera para la realizacin de ciertas intervenciones, desequi-
librios funcionales por inadecuada implicacin en la atencin
de patologa aguda, lo que supone potenciar la promocin del
autocuidado, existencia de discontinuidad de la atencin con
el mdico debido a la falta de claridad de las funciones de en-
fermera, escasa atencin domiciliaria, indefinicin en la oferta
de servicios de enfermera y un divorcio en la relacin mdico- se estaba hablando. De otra forma el colectivo an estara bus-
enfermera, adems con el papel de subordinado del binomio.
La Unin Europea vino a enfocar el camino, en 1984, con la
elaboracin de 38 puntos concretos de mejora, de los que el
nmero 28 enunciaba explcitamente al colectivo enfermero
con acciones encaminadas a la promocin de la salud y a los
cuidados continuos de las personas. En Espaa se coloc la pri-
mera piedra con un Real Decreto (RD) en 1984 que dio forma
concreta con estructuras y normativas para las zonas y prime-
ros equipos de Atencin Primaria y que, desde el pragmatismo,
fue muy til para iniciar la andadura.
Pero para plantear esta nueva organizacin sanitaria que po-
tenciase el papel de enfermera de Atencin Primaria fue pre-
ciso, previamente, evaluar y definir las competencias que ga-
rantizasen el desarrollo de prcticas basadas en la evidencia y
que aseguraran la prestacin de cuidados integrales, persona-
lizados y de calidad, de acuerdo a los principios de la Atencin
Primaria y al trabajo basado en el equipo multidisciplinar, que
se recogen en el Real Decreto 137/1984 de Estructuras Bsicas,
de 11 de enero.
Algunas Comunidades Autnomas han incorporado a esta Ley
General Bsica modelos, herramientas, oferta de servicios e in-
cluso planes estratgicos especficos para la definicin y eva-
luacin de funciones y competencias profesionales del profe-
sional de enfermera, todo ello con el objetivo de impulsar una
nueva organizacin del trabajo y el aumento de la capacidad
resolutiva de la enfermera de Atencin Primaria.
Paralelamente, tambin la Organizacin Mundial de la Salud y la
Unin Europea creen imprescindible que se identifique el perfil
de especialistas (esto es, con competencias especficas) de los
profesionales enfermeros de Atencin Primaria. An van ms
all, y enuncian que se les debera dotar de autonoma y respon-
sabilidad suficiente para establecer los objetivos de sus inter-
venciones ante los individuos, familias y comunidad, adquirien-
| Tema 1
do a travs de la formacin pregrado, posgrado y continuada, las
competencias (actitudes, conocimientos y habilidades) que les
permitan desarrollar con eficiencia su trabajo en la comunidad.
Siguiendo el RD, sobre la consulta de enfermera la Orden 27/
NOV/1985 marc una definicin simple pero de carcter marca-
damente prctico y que no dejase lugar a dudas con la que se
habra este apartado: la consulta de enfermera es el lugar don-
de los profesionales de enfermera prestarn cuidados de enfer-
mera a la poblacin de forma individualizada con seguimiento
de procesos crnicos. La definicin fue muy simplista, probable-
mente voluntariamente simplista, ya que quiso ser muy pragm-
tica; de no haber sido as, muchas actitudes hubiesen tardado
ms en cambiar, pero con esta estrategia, que casi reduca a un
espacio la definicin del acto enfermero, nadie dud de lo que
cando espacios. La enfermera entraba de coprotagonista en los
equipos de Atencin Primaria con un rol interdependiente.
La orden puntualizaba ms y vena a incluir los criterios de fun-
cionamiento de la consulta de enfermera, que son:
La inclusin de cada paciente en el programa de consulta
de enfermera indicada por el mdico, pues es tambin res-
ponsabilidad del facultativo determinar el tipo de control y
la frecuencia del mismo.
Entran de pleno los protocolos por proceso.
Acota los tiempos de consulta enfermera y seala que el
horario de la consulta de enfermera es igual al del centro.
Se regulan las consultas con unos criterios y responsabilidades
muy claros:
Control y seguimiento de crnicos.
Seguimiento especfico de procesos en cuidados propios
de enfermera.
Entrega de documentacin, recetas y partes de confirma-
cin.
Formacin a futuros enfermeros.
Con ello qued regulada la consulta de enfermera en Espa-
a. Pero el funcionamiento de las consultas de enfermera se
hace necesario para la correcta racionalizacin de actividades y
tiempos de ejecucin, con lo que aparecen conceptos diferen-
ciados de actividades de agenda:
La cita previa: que permite la asistencia a la poblacin con
fecha y hora previamente concertadas de forma que se re-
duce el tiempo de espera.
Las visitas urgentes: con ellas se da cabida a atender a pa-
cientes que acuden al centro sin haber concertado previa-
mente da y hora de consulta.
Las visitas programadas: con da y hora concertado a inicia-
tiva de los profesionales y que van dirigidas, habitualmente,
al cumplimiento de un programa de salud o a la realizacin
de actividades preventivas y de promocin de la salud.
5
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
De forma que ese lugar donde los profesionales de enferme-
ra prestarn sus cuidados a la poblacin a su cargo de forma
individualizada y realizarn seguimiento de procesos crnicos
result ser el detonante reivindicativo de la responsabilidad y
prestigio profesional y el reconocimiento social de los profesio-
nales de enfermera.
Las caractersticas de este nuevo tipo de actividad de enferme-
ra son:
Se realiza por un profesional de enfermera.
Atiende a la poblacin sana y a la presenta problemas de
salud.
Existe relacin y atencin directa con el usuario.
Utiliza la historia clnica como sistema de registro.
Sin duda ste es un acontecimiento que marca un punto de in-
flexin sin retorno en el quehacer enfermero, es un gesto funda-
cional de la enfermera responsable y polivalente que configura
la profesin del futuro. Una disciplina del saber que se afirma y
reflexiona para mejorar su interaccin con la sociedad. Hay un
antes y un despus de este hecho. Es la madurez intelectual de
la profesin que asume y busca competencias y compromisos
con su sociedad y sus responsabilidades.
Precisamente de la Ley 44/2003, de ordenacin de las profesio-
nes sanitarias (LOPS), se derivan las bases establecidas para que
se definan los mbitos competenciales y que las praxis coti-
dianas de los profesionales en organizaciones crecientemente
multidisciplinares evolucione de forma no conflictiva, sino coo-
perativa y transparente. Esta misma Ley en su Artculo 7.2.a)
recoge que corresponde a los diplomados universitarios en
Enfermera la direccin, evaluacin y prestacin de los cuida-
dos de enfermera orientados a la promocin, mantenimiento
y recuperacin de la salud, as como a la prevencin de enfer-
medades y discapacidades.
Existen muchas definiciones de competencia; desde una pers-
pectiva coloquial y amplia, competencia hace referencia a ha-
bilidad, destreza o capacidad. En la Ley 16/2003, de Cohesin
y Calidad del SNS, en el Artculo 42, la competencia se define
como: la aptitud del profesional sanitario para integrar y apli-
car los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las
buenas prcticas de su profesin para resolver las situaciones
que se le plantean.
Asimismo, el Real Decreto 450/2005, de 22 de Abril, sobre Es-
pecialidades de Enfermera publicado en el Boletn Oficial del
Estado con fecha 6 de mayo de 2005, establece la especialidad
de Enfermera Familiar y Comunitaria. La Comisin Nacional de
la Especialidad de Enfermera Familiar y Comunitaria se consti-
tuy el 27 de febrero de 2007, y recientemente ha finalizado su
trabajo consistente en la definicin de los contenidos de los pro-
gramas de formacin de la especialidad y de los criterios para
6
la acreditacin de unidades docentes a las que en 2012 se es-
tn incorporando los EIR de Atencin Primaria. La definicin de
competencias que se ha llevado a cabo por parte de esta comi-
sin se ha asumido por muchos servicios autonmicos de salud.
La enfermera coprotagonista de la salud en el siglo xxi es ya una
realidad dinmica e interactiva con el paciente y otros miem-
bros del equipo con la incorporacin de nuevas competencias
de responsabilidad. Pero todos estos cambios fundacionales
son cambios orientados hacia dentro del sistema y no pensados
para que el paciente sienta confort. De forma que, aunque se
ha tenido en mente siempre al paciente para que en l revierta
una calidad de excelencia, se ha despreciado el cmo el pacien-
te percibe la asistencia y es que el sistema pblico de salud es-
paol siempre ha tenido una posicin muy sesgada desde una
aproximacin funcionarial que no entiende de marketing para
mayor satisfaccin del cliente. Se llega as a un concepto ms
desarrollado y reflexivo de qu es la enfermera, que aunque
nace de aquella definicin que quiso ser prctica y que se redu-
ca casi al concepto de espacio, engloba una visin ms univer-
sal del proceso atendido y del paciente como un todo.
As, M. Victoria Antn define la consulta de enfermera como
una entrevista entre el usuario de los sistemas de salud y el pro-
fesional de enfermera, que tiene por objeto proveer cuidados,
administrar medicamentos e impartir consejos o educacin sa-
nitaria para promover la salud, prevenir la enfermedad, curarla
e incluso rehabilitarla tras haberla sufrido.
M. Carmen de la Cuesta seala que es el medio por el que la en-
fermera presta atencin directa a personas enfermas o sanas; es
la forma por la que las enfermeras dan un servicio personalizado.
Un tercer punto de vista la define como una entrevista entre
usuario y profesional de enfermera que se desarrolla en un es-
pacio fsico definido dentro del Centro de Salud. Tiene como
objeto promover cuidados de enfermera para promover la sa-
lud, prevenir la enfermedad, recuperar el estado de bienestar y
ayudarle a rehabilitarse y reinsertarse socialmente aceptando
su nueva situacin (Prez Garca), claramente una posicin ms
cercana a la de las corrientes actuales de qu es salud.
1.2.5. Situacin actual y futura
de la consulta de enfermera
La valoracin de la situacin actual y de los problemas existen-
tes en la organizacin de la Atencin Primaria espaola se ha
de realizar teniendo en cuenta tres aspectos diferenciados:
1. El proceso de reforma de Atencin Primaria en Espaa.
2. La evolucin de algunos aspectos de la actualizacin de los
servicios asistenciales y de las necesidades de la poblacin.

3. Las nuevas estructuraciones en la organizacin de los sis-
temas sanitarios.
Todos son frentes, en estos momentos, muy dinmicos y es-
casamente equiparables entre distintas autonomas que ya
tienen transferidas muchas o casi todas las competencias. Se
puede afirmar que la situacin actual es, sin ser complaciente
ni conformista, bastante satisfactoria en trminos de desarrollo
profesional, sobre todo si se considera el cambio experimenta-
do en los ltimos 25 aos.
Las perspectivas futuras de la consulta de enfermera incluyen:
La visibilidad de la enfermera para la sociedad y para el
ciudadano con actitudes divulgativas que lleven al pa-
ciente a un conocimiento real y cercano de todo lo que
puede recibir de su enfermera en cuidados y educacin
sanitaria y promocin de autocuidados. Como en lo ya
establecido, lo proyectado al futuro precisa elaborar unos
objetivos cuantificables que permitan la valoracin veraz
y precisa.
nfasis en programas de prevencin. La salud del siglo xx
mejor espectacularmente, pero probablemente los logros
se debieron ms a las medidas de prevencin primaria y se-
cundaria que a los logros teraputicos activos.
nfasis en programas de educacin. Una parte muy impor-
tante del quehacer cotidiano de la enfermera es la labor de
participacin comunitaria.
Es imprescindible seguir potenciando en valor y en nmero
las consultas de enfermera y mejorar las estructuras fsicas
y organizativas que las sostienen.
1.2.6. Formas de derivacin
en las consultas de enfermera
La clave del xito de los equipos son las estructuras de relacin,
aqullas que favorecen los contactos interdisciplinares, de las
que no va a ser ajena a esa necesidad de comunicacin fluida la
consulta de enfermera. Para ello se emplean documentos sen-
cillos, como el documento interno tipo P-10, que proporciona
la informacin necesaria para asumir la responsabilidad de los
cuidados, o el documento hoja de interconsulta con posibilidad
de ser algo ms preciso.
stos son los medios fsicos de unos canales o formas de deriva-
cin ya establecidas, a saber:
Derivacin a la consulta de enfermera: la realiza cualquier
miembro del equipo de salud y es a demanda.
Derivacin desde la consulta de enfermera: al mdico de
la unidad de atencin familiar, al trabajador social, a otras
consultas enfermeras, a gestin del usuario, a cualquier
programa de salud
| Tema 1
1.2.7. Modelos organizativos
de la consulta de enfermera
Hay tres grandes modelos de consulta de enfermera en los
Centros de Salud:
Por actividades.
Por unidades bsicas de asistencia (UBA).
Sectorizado o por distritos.
A. Modelo de consulta de enfermera por actividades
Este modelo comprende las consultas que realiza una enferme-
ra de todos los pacientes del centro relativas a un programa o a
una actividad determinada del centro.
Como argumento a favor de esta forma de organizacin se en-
cuentra que el conocimiento en profundidad de la actividad aca-
ba aportando al profesional que la realiza la categora de experto
en tal actividad concreta, pero, a su vez, tiene el inconveniente
del encasillamiento en un tipo de actividad que adems dificulta
el conocimiento o el desarrollo del resto de las actividades.
Este modelo organizativo plantea dificultades serias de coordi-
nacin con el profesional mdico.
B. Modelo de consulta de enfermera
por unidades bsicas de asistencia
En este modelo de consulta de enfermera cada enfermera tra-
baja con un cupo mdico y est ubicada fsicamente en la con-
sulta contigua a la del mdico, frecuentemente intercomunica-
da y con el mismo horario o al menos en un porcentaje elevado
de tiempo comn.
Es una organizacin que favorece la coordinacin mdico-en-
fermera y su eficacia fomenta el valor del equipo, sin embargo,
es un modelo que funcionalmente puede favorecer una exce-
siva dependencia del mdico y, por tanto, un rol subordinado.
C. Modelo de consulta de enfermera sectorizado
o por distritos
Con este modelo se atiende a grupos familiares pertenecientes
a un sector geogrfico determinado. Esta estructura organiza-
tiva favorece el conocimiento de problemas familiares, sociales
y procura menor dispersin geogrfica y adaptacin de las ac-
tividades con la comunidad a las caractersticas socioculturales.
Requiere un gran esfuerzo profesional y dificulta la coordina-
cin mdico-enfermera.
No se debe pasar por alto que la organizacin de la consulta de
enfermera puede requerir una suborganizacin segn el tipo
7
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera

de poblacin atendida, ya sea poblacin infantil o poblacin A. Formulacin de objetivos

adulta. Esta ltima tambin se puede parcelar en grupos ms
homogneos, por ejemplo, programa para la mujer, programa Los objetivos deben formularse en funcin de una secuen-
para mayores de 40 aos, etc., segn el modelo organizativo y cia jerrquica que prioriza objetivos de salud a objetivos de
la poblacin atendida. comportamientos o estados deseables.
No deben ser tan ambiciosos que en trminos reales, prc-
A continuacin, se vern unos ejemplos de servicios de la con- ticos, se demuestren imposibles de alcanzar, pero se debe
sulta de enfermera ofrecidos a la poblacin: cuidar que no sean tan conformistas que su logro no entra-
Servicios ofrecidos a la poblacin infantil: e esfuerzo personal.
-- Vacunacin infantil. Deben ser claramente mensurables.
-- Deteccin precoz de metabolopatas.
-- Supervisin del desarrollo infantil. Los objetivos pueden ser de tres tipos:
-- Salud bucodental. Objetivos generales de salud: son cambios que se pre-
-- EPS escolar. tenden alcanzar en la poblacin objeto del programa. Son
indicadores sanitarios de morbimortalidad. Se trata, en rea-
Servicios ofrecidos a la poblacin adulta: lidad, de medir el impacto que una accin concreta tiene
-- Consulta del adulto. sobre la salud en general, para lo que la mejor medida es la
-- Vacunacin contra la gripe. de la morbimortalidad y su reduccin.
-- Vacunacin contra el ttanos-difteria. Objetivos especficos de salud: expresan cuantitativamen-
-- Vacunacin contra la hepatitis B a grupos de riesgo. te el resultado de una accin programada cuantificada sobre
-- Prevencin, control y seguimiento de: un tiempo. Son en realidad objetivos de comportamiento o
Hipertensin. estado deseable. Se considerara cualquier eliminacin o mi-
Dislipemia-hiperlipemia. noracin de factores de riesgo como, por ejemplo, disminuir
Diabetes. en un 5% la prevalencia del hbito tabquico entre diabticos
EPOC. durante los dos primeros aos de actividad de la consulta.
Personas infectadas por VIH. Objetivos de proceso: se definen como el grado de cum-
plimiento de las actividades previstas para conseguir los
-- Atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados. objetivos de salud. Se planificarn unas actividades y ser-
-- Atencin a pacientes terminales. vicios segn el diagnstico inicial de salud. Es de significar
-- Prevencin y deteccin de problemas de salud: que puede ser necesario desarrollar varias actividades para
En el anciano. alcanzar un objetivo y puede que una actividad sea til a
En salud mental. varios objetivos.
Control de la tuberculosis.
Entre los tipos de actividades y servicios se encuentran:
-- Captacin y valoracin de la mujer embarazada. -- De promocin de salud y prevencin de la enfermedad:
-- Preparacin al parto. corresponden a actividades de EPS tanto individuales
-- Visita en el primer mes posparto. como grupales: vacunacin, diagnstico precoz
-- Educacin sexual y planificacin familiar. -- De curacin y rehabilitacin: seguimiento de patolo-
-- Conocimiento del estado vacunal de la rubola. gas crnicas y EPS destinada a reforzar el autocuidado
-- Atencin a la mujer en el climaterio. son las ms habituales en las consultas de enfermera.
-- Prevencin del cncer de crvix. -- De participacin comunitaria: creacin y seguimiento
-- Prevencin del cncer de mama. de grupos de autoayuda de pacientes con patologas
-- Prevencin del cncer de endometrio. crnicas.
-- Tratamientos fisioteraputicos bsicos.
El anlisis necesario para planificar unas actividades vendr fa-
cilitado por un mtodo de preguntas:
1.2.8. Consulta programada Qu se har?
Quin lo har y sobre qu poblacin tendr lugar la inter-
vencin?
La consulta programada se puede definir como el conjunto or- Cmo se harn las actividades?
ganizado de actividades y servicios de forma coherente e inte- A cuntos individuos se quiere llegar?
grada que persigue unos objetivos definidos con anterioridad Cmo se ejecuta?
y que va dirigida a una poblacin determinada. Cundo? (inicio, plazo y fin).

8

Dnde? (lugar de realizacin).
Quin lo har? (qu profesionales). lando citados a demanda con citados en programada, o reser-
Con qu recursos humanos?
Con estas preguntas sistemticas se facilita la tarea del diseo
de actividad. Adems se debe establecer unos cauces para rea-
lizar una evaluacin peridica que permita evidenciar reas de
mejora para plantear nuevos objetivos y actividades o simple-
mente redefinir los iniciales si se muestran incorrectos.
1.2.9. Consulta a demanda
La consulta a demanda es aqulla que se realiza a peticin del
paciente o usuario por propia iniciativa y que solicita la presta-
cin de cuidados enfermeros sin que la consecuencia sea una
cita concertada de antemano.
A. Formulacin de objetivos
Objetivos generales: ampliar los servicios sanitarios pres-
tados a la poblacin a travs de la consulta de enfermera
para prestar atencin inmediata a determinados proble-
mas y/o necesidades de salud.
Objetivos especficos:
-- Creacin de protocolos para unificar criterios de enfer-
mera.
-- Potenciar y fomentar el autocuidado tanto individual
como familiar y de la comunidad.
-- Deteccin precoz de problemas y necesidades sanita-
rias para su correcta y rpida derivacin.
-- Establecimiento de un profesional de enfermera de re-
ferencia y reforzar la confianza de los usuarios con l.
-- Favorecer la comunicacin multidisciplinar.
-- Poblacin diana: cualquier persona que solicite consul-
ta con su enfermera pero, especialmente:
Pacientes crnicos en su fase inicial (prediagnstica
o diagnstica) y aqullos clnicamente estables.
Ancianos estables con escaso deterioro motor o
cognitivo.
Cuidadores con necesidades de formacin para
prestar los cuidados en el mbito domstico y con
necesidades de atencin derivados de su rol de cui-
dador familiar.
Personas susceptibles de intervenciones preventi-
vas o de promocin de la salud (ayuda para dejar de
fumar, orientacin sexual o anticonceptiva).
B. Actividades y servicios
La demanda se organiza en el horario de la propia consulta, o
bien en el mismo horario pero derivando al final o intercalando
| Tema 1
si se da la falta de una persona citada, o simplemente interca-
vando un da para dudas, aclaraciones, etc.
Los servicios enfermeros en la consulta a demanda son pro-
cedimientos bsicos, actividades preventivas, promocin del
autocuidado y seguimiento y control de problemas de afron-
tamiento y adaptacin:
Procedimientos tcnicos bsicos: realizacin de tares tc-
nicas facilitando al tiempo la informacin pertinente, los
posibles efectos adversos y los cuidados necesarios.
Actividades preventivas: realizando controles peridicos
tanto a la poblacin sana como enferma para detectar pre-
cozmente problemas de salud.
Promocin del autocuidado: a travs de procesos educati-
vos individuales, familiares, de grupo
Seguimiento y control de problemas de afrontamiento y
adaptacin: el seguimiento de estos problemas a travs
de la consulta a demanda facilita la accesibilidad de los
usuarios con este tipo de problemas (aislamiento social,
ansiedad, duelo disfuncional, riesgo de cansancio del cui-
dador).
Servicios enfermeros ofertables:
-- Adiestramiento teraputico y medicamentoso:
broncodilatadores, autoinyeccin, orientacin de me-
dicamentos.
-- EPS sobre hbitos saludables: prevencin de acci-
dentes, higiene postural.
-- Atencin a consultas derivadas de otros profesiona-
les.
-- Asesoramiento, informacin y adiestramiento al
usuario: pruebas diagnsticas, utilizacin de recursos,
prestaciones complementarias, etc.
-- Valoracin de problemas de salud y su correcta de-
rivacin.
-- Atencin a pacientes y familiares tras el alta hospita-
laria que requieran cuidados de enfermera.
1.3. Trabajo
en la comunidad
y participacin comunitaria
El trabajo en la comunidad es una de las funciones sustantivas
de los miembros del equipo de Atencin Primaria. Consiste en
brindar apoyo a la poblacin, desarrollando diversas activida-
des enfocadas a la promocin, prevencin y mantenimiento de
la salud del individuo, la familia y la comunidad.
9
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
Ya en 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Aten-
cin Primaria de Salud de Alma-Ata, qued establecida la defi-
nicin de participacin comunitaria como: el proceso en virtud
del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades
en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colectivi-
dad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo
econmico y comunitario. Ahora bien, as como la comunidad
debe estar dispuesta a aprender, el sistema de salud tiene la
funcin de explicar y asesorar, as como dar clara informacin
sobre las consecuencias favorables y adversas de las aptitudes
propuestas y de sus costes relativos.
1.3.1. Atencin comunitaria
Se entiende por atencin comunitaria aqulla en la que el
profesional sanitario, en este caso la enfermera, realiza o parti-
cipa en el entorno de la comunidad que es objeto de su aten-
cin y en la que, adems, formando parte activa del proceso, se
encuentra la administracin pblica, generalmente local, y la
poblacin que debe incluir colectivos y asociaciones.
Comprende el conjunto de actividades a desarrollar en los di-
ferentes mbitos comunitarios con fines preventivos y de pro-
mocin de la salud. Estas actividades incluyen las siguientes
funciones de:
Examen preliminar o anlisis y planificacin: es el punto
de partida del proceso y en el que la finalidad esencial es
la recogida de la informacin precisa para el anlisis de la
situacin de salud de la comunidad y la identificacin de
sus principales necesidades. Se trata de conocer las carac-
tersticas de la comunidad a atender: marco geogrfico, po-
blacin, instituciones, as como sus necesidades y recursos.
Este anlisis debe derivar en la planificacin de la puesta
en marcha de los programas, acciones y actividades relati-
vas a la salud comunitaria e, incluso, esta funcin incluye la
identificacin de los recursos con que cuenta la comunidad
correspondiente al rea de salud u otros que vienen de fue-
ra y que contribuirn al desarrollo y logro de los programas
y actividades planificados.
Diagnstico comunitario: que permita determinar las ne-
cesidades y los tipos de intervencin a realizar mediante
el anlisis completo de la comunidad en su conjunto y as
poder priorizar dichas necesidades. Incluye la coordinacin
y colaboracin con las distintas administraciones y grupos
sociales o colectivos implicados.
Planificacin del programa: que permita poner de acuer-
do las prioridades establecidas con las posibilidades de ac-
tuacin con el fin de garantizar la viabilidad del programa
fomentando la participacin comunitaria.
10
Seguimiento del desarrollo del proceso: que supone una
vigilancia estrecha del desarrollo del programa.
Es evidente que es necesario monitorizar adecuadamen-
te las actividades propuestas en el programa para cono-
cer y corregir las posibles desviaciones que se hayan podi-
do introducir en los objetivos.
Evaluacin: evaluacin de la intervencin realizada en los
programas de salud efectuados en la comunidad. Esta eta-
pa junto a la de reexamen ser la que marque la decisin
sobre la continuidad y las modificaciones a introducir en el
programa, de acuerdo con el grado de cumplimiento de los
objetivos prefijados, el impacto que haya tenido sobre el
estado de salud de la comunidad y el anlisis comparativo
con la situacin de partida.
1.3.2. Educacin para la salud a grupos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini en 1983 la
educacin para la salud (EPS) como cualquier combinacin
de actividades informativas y educativas que llevan a una si-
tuacin en la que las personas deseen vivir sanas, sepan cmo
alcanzar la salud, hagan lo que se pueda individual y colectiva-
mente para mantenerse en salud y busquen ayuda cuando la
necesiten. Y no es el nico organismo que apuesta por la EPS
como herramienta de salud.
La OMS plantea en el mbito del sistema sanitario la necesidad
de la EPS en la Atencin Primaria de salud (APS), dado su ca-
rcter de espacio privilegiado, junto con la escuela, y en la IV
Conferencia Internacional sobre Promocin de Salud, Guiando
la Promocin de salud hacia el siglo xx (Yakarta, 1997), se refuer-
za el papel de la Atencin Primaria en la promocin de la salud
(explicitando el papel que juegan los profesionales de Atencin
Primaria mediante la educacin para la salud de los usuarios y
la abogaca por la salud en beneficio de la comunidad), dicien-
do en su declaracin que: existe un amplio campo para la pro-
mocin de la salud tanto planificada como espontnea a travs
del contacto diario entre el personal de Atencin Primaria y los
individuos de la comunidad.
Ahora bien, educar es ms que informar, pues no se trata slo
de aportar conocimientos que, aunque son tiles a la educa-
cin, no lo son todo. Cada persona dispone de sus propios re-
cursos en el rea del conocimiento y en las reas emocionales
y de las habilidades.
La EPS, mediante el aprendizaje significativo, permite que la
persona aprenda desde sus vivencias y conocimientos previos
y, as, podr desarrollar capacidades que le permitan modificar
los comportamientos propuestos. No se trata tampoco de obli-
gar utilizando el miedo o la imposicin, ni de persuadir, sino

de motivar, de facilitar el desarrollo personal para que las per-
sonas tomen decisiones de forma consciente y con autonoma
sobre su propia salud. Es un modo de hacer que deja los pater-
nalismos previos de las relaciones entre los profesionales de la
salud y los pacientes para entrar directamente en las relaciones
horizontales, que son las nicas que hoy tolera la sociedad, don-
de el ciudadano es libre, autnomo y capaz de tomar decisiones
por s mismo, incluso con derecho a equivocarse. La estrategia
fundamental es ensear a pensar y aprender desde la experien-
cia propia, teniendo en cuenta creencias, actitudes, valores y
habilidades. Para ello, se requiere la conquista de la autonoma,
que es una de las finalidades de la educacin para la salud.
La EPS desarrolla, en definitiva, individuos capaces de vivir con
salud y se configura como una de las principales estrategias
para conseguir el autocuidado de las personas fomentando
que adquieran un compromiso con su salud y puedan as dirigir
sus propios cuidados. El camino hacia la propia autonoma no
es sino un camino de madurez personal.
La promocin del autocuidado es una estrategia necesaria para
la bsqueda del bienestar integral en la vida cotidiana y, as, lo-
grar el desarrollo humano, es decir, promocionar el autocuida-
do es promocionar la salud bsicamente desde la prevencin.
En este terreno es en donde la Atencin Primaria encuentra un
lugar privilegiado para contribuir a cambiar definitivamente la
forma en que cada persona cuida de su salud y se compromete
con ella, permitiendo el derecho a adoptar, pero tambin a re-
chazar, medidas que eleven de forma progresiva su nivel de sa-
lud. Y, para ello, se cuenta con profesionales capacitados y for-
mados especficamente en promocionar la salud y fomentar el
autocuidado. El fomento del autocuidado en la promocin de
la salud es la labor principal de la enfermera, que cambia roles,
asume responsabilidades acordes a su capacitacin y no elude
los conflictos derivados del frente a frente con la enfermedad.
Las actividades de EPS configuran el liderazgo de la enfermera en
su compromiso de educacin poblacional que no debe limitarse
a los aspectos organizativos y de planificacin de la EPS a grupos,
como viene siendo habitual en la actividad de los equipos de
Atencin Primaria, sino, sobre todo, en llevar a cabo la mayora de
las intervenciones educativas propias de la EPS, tanto individual
como grupal, ya que el fomento del autocuidado forma parte de
la esencia de la disciplina y se constituye en el marco conceptual
fundamental para desarrollar en el mbito comunitario.
En esta difcil e ilusionante labor, que funde los dos pilares bsi-
cos de la sociedad (la salud y la educacin) en un solo principio,
la enfermera cuenta con conocimientos y bases tericas que
contemplan los valores y las creencias de las personas como im-
prescindibles para poder establecer una relacin de ayuda que
permita intervenir y, en este caso, educar para la salud. Pero, so-
bre todo, cuenta con intervenciones propias de su disciplina que
| Tema 1
estn especficamente definidas para la educacin para la salud,
puesto que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los
cambios en los estilos de vida. Entre ellas se encuentran:
Intervenciones para reforzar o fomentar conductas desea-
bles o alterar conductas indeseables (por ejemplo, facilitar
la autorresponsabilidad, la prevencin del consumo de sus-
tancias nocivas).
Intervenciones para reforzar o fomentar el funcionamiento
cognitivo deseable o para alterar el funcionamiento cogni-
tivo indeseable (por ejemplo, entrenamiento de la memo-
ria, facilitar el aprendizaje).
Intervenciones para potenciar la comunicacin (por ejem-
plo, escucha activa, potenciacin de la socializacin).
Intervenciones para ayudar a hacer frente situaciones difci-
les (por ejemplo, apoyo emocional, asesoramiento, poten-
ciacin de la autoestima).
Intervenciones para facilitar el aprendizaje (por ejemplo,
enseanza de ejercicios, enseanza de sexo seguro, poten-
ciacin de la disposicin de aprendizaje).
Intervenciones para el fomento de la comodidad psicol-
gica (por ejemplo, disminucin de la ansiedad, tcnicas de
relajacin, distraccin).
Hay que significar aqu que el liderazgo enfermero en EPS gru-
pal en los equipos de Atencin Primaria, siendo manifiesto,
no implica, como con frecuencia ocurre, que sea excluyente y
nico baluarte de esta actividad. La educacin grupal puede
y debe beneficiarse de la participacin del resto de profesio-
nales que componen los equipos en funcin de los contenidos
concretos a abordar en cada caso (mdicos de familia, pedia-
tras, matronas, fisioterapeutas, trabajadores sociales, higienistas
dentales, odontoestomatlogos, personal administrativo).
Esta actividad educativa y de fomento de las capacidades per-
sonales es la esencia de la Atencin Primaria en su conjunto y,
como tal, debe ser enfocada con una visin de equipo y con-
cebida como una de las principales tareas a realizar por todos
sus componentes, dejando de ser una actividad marginal, rea-
lizada nicamente por profesionales de forma voluntaria y de
difcil encaje dentro de la actividad diaria. Para ello los equipos
deben planificar bien sus intervenciones, reservarles el tiempo
necesario en las agendas de los profesionales que las vayan a
realizar y organizar el resto de la atencin en el centro, contan-
do con la ausencia durante el tiempo de duracin del grupo de
los profesionales implicados.
1.3.3. Temtica de actividades de educacin
para la salud a grupos
Grosso modo, se podra dividir las actividades de EPS a grupos
en tres grandes apartados:
11
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera

Actividades dirigidas a personas que presentan algn Actividades dirigidas a personas en todas las etapas de
tipo de patologa: la vida: grupos para el fomento de estilos de vida saludables:
-- Diabetes. -- Manejo del estrs y relajacin.
-- Hipertensin. -- Deshabituacin tabquica.
-- Poliartrosis. -- Primeros auxilios y prevencin de accidentes.
-- EPOC. -- Alimentacin y nutricin.
-- En tratamiento con anticoagulantes. -- Autocuidados en mujeres y hombres de etnia gitana.
-- Obesidad. -- Salud bucodental infantil.
-- Escuela de espalda. -- Planificacin familiar y sexualidad.
-- Asma infantil. -- Ejercicio: promocin de la actividad fsica en adultos y
-- Taller de inhaladores. mayores.
-- Emociones en pacientes con patologa crnica. -- Taller de espalda para nios en etapa escolar.
-- Asma en adultos. -- Escuela de espalda para adultos.
-- Algias vertebrales. -- Prevencin de riesgos en el anciano.
-- Espondilitis. -- Desayuno saludable.
-- Fibromialgias.
-- Taller de incontinencia. Una de las actividades de participacin comunitaria con ma-
yor calado y, por tanto, de potencial importancia es la inter-
Actividades dirigidas a personas que se encuentran en vencin que se lleva a cabo en centros escolares, pues se acta
etapas vulnerables en su vida: tanto en promocin como en prevencin y por el potencial
-- Mujeres en la madurez. que guarda esta actividad, se expone a continuacin en un
-- Mujeres durante el posparto. apartado especfico.
-- Educacin para la maternidad/paternidad.
-- Autoestima y comunicacin para mujeres en la madu-
rez. 1.3.4. Intervencin en centros educativos
-- Mujeres con problemtica psicosocial.
-- Adolescencia, dirigido a padres y madres.
-- Taller de consulta joven. Los profesionales de enfermera tienen un papel importante en la
-- Taller de preservativo. participacin educativa en colegios e institutos, en colaboracin
-- Cuidadores de pacientes con demencia. con los docentes. Es una intervencin de particular inters de la
-- Educadores infantiles. educacin para la salud. Entre las funciones que se pueden des-
-- Cuidadores de pacientes enfermos de Alzheimer. tacar de la intervencin en los centros escolares se encuentran:
-- Gimnasia para la salud en personas mayores. Una primera funcin se refiere a la colaboracin directa con
-- Cuidar al cuidador. el personal docente: incluye el apoyo y asesoramiento en
-- Jardn con techo (madres y padres con hijos menores temas sanitarios, en la eleccin de contenidos educativos y
de 3 aos). en la elaboracin de proyectos de educacin para la salud.
-- Entrenamiento de la memoria. La enfermera colabora con el profesorado del centro apor-
-- Cuidados del lactante/recin nacido. tando sus conocimientos en materia de educacin sanitaria
-- Madres adolescentes. y apoyndoles en aquellos temas o necesidades que se les
-- Mayores saludables. puedan presentar en la elaboracin de los temas de educa-
-- Masaje infantil. cin sanitaria.
-- Recuperacin del suelo plvico.
-- Osteoporosis posmenopusica. De igual modo que se ha indicado en el caso de las activi-
-- Personas en fase de duelo. dades de educacin para la salud realizadas en el centro, el
-- Habilidades sociales para adolescentes. hecho de que sea la enfermera quien lidere la EPS grupal en
-- EPS dirigida a padres de nios difciles. los equipos de Atencin Primaria, no debe significar, como
-- Sexualidad de los adolescentes dirigido a padres y madres. con frecuencia ocurre, que sea quien nicamente desem-
-- Enuresis. pee esta actividad, pudindose beneficiar de la participa-
-- Primeros auxilios en adolescentes. cin del resto de profesionales que componen los equipos.
-- Primeros auxilios en la edad infantil.
-- Sexo y prcticas de riesgo seguras en adolescentes. A sta hay que sumar, en algunos casos, la intervencin di-
-- Prevencin de consumo de drogas y hbitos txicos en recta en el aula, a travs de programas elaborados por los
adolescentes. profesionales sanitarios, con el apoyo y conocimiento del

12
 | Tema 1

profesorado sobre campaas o temas de salud concretos. asistencial al tiempo que se reafirma el grado de confianza del
Puede ser a peticin de los centros educativos o como re- profesional. La consecuencia, en definitiva, es que la actuacin
sultado de una necesidad sentida por los propios profesio- sanitaria de cuidados de calidad e individualizados sea ya una
nales sanitarios en su contacto directo con nios y jvenes realidad.
a travs de su actividad asistencial diaria. sta formara par-
te de la oferta de servicios de enfermera y, por supuesto,
del equipo de Atencin Primaria. 1.4.1. Procedimientos generales
Una tercera incluye las actividades realizadas con los pa-
dres y madres de alumnos como continuacin, apoyo y re-
fuerzo de las intervenciones realizadas con los escolares. Se A. Revisin del carro de emergencias
desempean tareas de asesoramiento, formacin y acom-
paamiento de dichos grupos, en funcin de sus caracte- Definicin: revisin sistemtica del contenido del carro de
rsticas y objetivos. emergencia segn los intervalos de tiempo establecidos
por la institucin sanitaria.
No queda ninguna duda de que la educacin para salud debe Objetivos:
ajustar las demandas del centro educativo y las necesidades de -- Mantener el carro de emergencia preparado para ac-
la poblacin escolar detectadas por los profesionales sanita- tuar cuando se precise.
rios. Los principales temas sobre los que se orientan las inter- -- Asegurar el buen estado de todo el material del carro,
venciones son: incluyendo las caducidades de todos los medicamen-
Higiene y cuidados personales. tos y dispositivos.
Salud bucodental.
Relaciones personales y humanas. Equipo:
Alimentacin y comidas sanas. -- Aspirador de pared o porttil.
Seguridad y prevencin de accidentes. -- Pinza de Magill.
Prevencin y control de enfermedades. -- Amb.
Uso y abuso de medicamentos y drogas. -- Tabla de parada.
Educacin para el consumo. -- Laringoscopio.
Vida familiar y educacin sexual. -- Pilas de repuesto para el laringoscopio.
Medio ambiente y salud. -- Palas del laringoscopio: grande y mediana.
Servicios comunitarios de salud.
Material:
-- Medicacin y fluidoterapia segn protocolo del centro
hospitalario.
1.4. Procedimientos -- Guantes estriles.
-- Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
y tcnicas de enfermera -- Tubos endotraqueales de cada nmero.
-- Fiadores.
-- Tubos de Guedel de dos tamaos.
-- Vendas.
La sistematizacin de los cuidados que reciben los pacientes, -- Tubos de lubricante urolgico.
en todos los niveles asistenciales, es un imperativo de la asis- -- Jeringas de 5 ml.
tencia actual, de modo que todos los profesionales implicados -- Jeringas de 10 ml.
en la misma, y muy especialmente la enfermera, deben regirse -- Sondas nasogstricas de los dos nmeros.
por unas normas claras y permanentemente actualizadas que -- Mascarilla de amb de dos tamaos.
aseguren una eficaz actuacin. -- Catteres intravenosos.
-- Agujas intravenosas.
Una de las formas de asegurar la calidad de los procedimientos -- Hojas de bistur.
y cuidados de los servicios sanitarios es disear una metodo- -- Equipos de infusin de fluidoterapia.
loga de trabajo que permita normalizar las intervenciones y -- Paquetes de gasas estriles.
actividades que se realizan en los mismos mediante la proto-
colizacin de los procedimientos asistenciales. De esta forma Procedimiento:
se establece un sistema dinmico de respuesta frente a situa- -- El carro deber revisarse tras su uso y segn el protoco-
ciones clnicas puntuales y se rentabiliza y mejora el circuito lo del centro.

13
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
-- Los carros de emergencias deben estar situados en un
rea accesible y visible de la unidad.
-- Durante una emergencia no hay que desechar de inme-
diato lo administrado y utilizado porque servir para te-
ner un control de lo administrado y as poder identificar
todo lo que se ha de reponer.
-- Comparar el equipo del carro con la lista del material
que se encuentra encima del carro.
-- Localizar todo el equipo y suministros designados en el
carro.
-- Asegurarse de que el equipo se encuentra en condi-
ciones operativas: buen funcionamiento del laringos-
copio, estado de las pilas, amb, mascarilla y conexio-
nes.
-- Limpiar el equipo si es preciso.
-- Verificar la fecha de caducidad de todos los suministros
y frmacos.
-- Reemplazar los suministros que falten o estn caduca-
dos.
-- Instruir al nuevo personal de enfermera acerca del pro-
cedimiento de comprobacin del carro.
-- Registrar la revisin en la grfica para el registro de
firmas que se encuentra encima del carro de emer-
gencias.
1.4.2. Procedimientos relacionados
con la respiracin del paciente
A. Normas generales en el manejo de la oxigenoterapia
Definicin: conjunto de actividades que realiza la enferme-
ra para la correcta administracin de oxgeno, a una con-
centracin o presin mayor de la de la atmsfera ambien-
tal, y el control de su eficacia.
Objetivos:
-- Administrar al paciente la concentracin de oxgeno ne-
cesaria y prescrita para mejorar su estado respiratorio.
-- Prevenir lesiones debidas a un dficit ventilatorio.
Equipo:
-- Toma de oxgeno de pared o bala de oxgeno.
-- Caudalmetro.
-- Tubo de oxgeno.
-- Para el resto de componentes, ver el equipo del Procedi-
miento de aspiracin de secreciones.
Material:
-- Mascarilla de oxgeno de concentracin variable.
-- Gafas nasales.
-- Carpa de oxgeno.
-- Guantes no estriles.
14
-- Humificador desechable.
-- Para el resto del material, ver el que aparece en el Proce-
dimiento de aspiracin de secreciones.
-- Registros de enfermera.
Procedimiento:
-- Realizar el lavado de manos.
-- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habita-
cin del paciente.
-- Preservar la intimidad del paciente.
-- Informar al paciente y a la familia de la necesidad de
oxgeno.
-- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia.
-- Conectar el humidificador y comprobar el nivel de agua.
-- Conectar el sistema a utilizar y comprobar que el ox-
geno fluye.
-- Ajustar la concentracin de oxgeno prescrito en el cau-
dalmetro.
-- Colocar al paciente en la postura ms adecuada, semi-
Fowler si es posible.
-- Colocarse los guantes desechables.
-- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales,
si procede.
-- Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de
oxgeno para asegurar que se administra la concentra-
cin de oxgeno prescrita.
-- Comprobar la eficacia y efectividad de la oxigenotera-
pia, valorando el color de piel y mucosas, la frecuencia
respiratoria y los valores de la gasometra.
-- Vigilar la aparicin de signos de toxicidad por oxgeno
y de erosiones de la piel en las zonas de friccin de los
dispositivos de oxgeno.
-- Mantener el dispositivo de aporte de oxgeno (mascari-
lla, gafas nasales, etc.) limpio.
-- Recoger el material.
-- Retirarse los guantes.
-- Realizar el lavado de manos.
-- Registrar en la documentacin de enfermera: procedi-
miento, motivo, fecha y hora de inicio, volumen, inci-
dencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
-- Vigilar que el paciente no se quite la mascarilla, gafas,
etc., nada ms que el tiempo necesario.
-- Si el paciente puede deambular, facilitarle una alargadera.
-- La eficacia de la administracin de oxgeno debe valo-
rarse ms en cuanto al efecto sobre la oxigenacin tisu-
lar que por los valores de los gases arteriales.
-- Valores normales:
PaO2: 60-100 mmHg.
PCO2: 34-46 mmHg.
PH: 7,34 a 7,45.
SatO2: 95-98%.
 | Tema 1

1.4.3. Procedimientos relacionados
con la alimentacin del paciente
A. Cuidados generales en el paciente portador
de sonda nasogstrica
Definicin: conjunto de actividades que realiza la enferme- --
ra ante un paciente con sonda gastrointestinal.
Objetivos:
-- Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda
gastrointestinal.
-- Evitar las posibles complicaciones producidas por la
sonda (decbitos, sequedad de mucosa oral, etc.)
-- Educar al paciente y a la familia en los cuidados de la
sonda nasogstrica.
-- Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 das, sili-
cona o poliuretano cada 2-3 meses.
-- Dejar al paciente en la posicin adecuada y con fcil ac-
ceso a sus objetos personales y al timbre.
-- Recoger el material.
-- Retirarse los guantes.
-- Realizar de nuevo el lavado de manos.
Registrar en la documentacin de enfermera: proce-
dimiento, motivo, aspecto de la piel circundante, can-
tidad y caractersticas del lquido drenado, incidencias
y respuesta del paciente.
Observaciones: la sonda no se movilizar en caso de que
el paciente haya sido sometido a ciruga esofgica o gs-
trica.

Equipo: 1.4.4. Procedimientos relacionados

-- Equipo de aspiracin y drenado.
con la eliminacin del paciente
-- Carro de curas.

Material: A. Sondaje vesical

-- Esparadrapo antialrgico.
-- Sonda nasogstrica. Definicin: insercin de un catter en la vejiga para el dre-
-- Vaselina en crema. naje temporal o permanente de la orina.
-- Guantes no estriles. Objetivos:
-- Colutorios comerciales. -- Controlar la incontinencia urinaria en pacientes enca-
-- Registros de enfermera. mados.
-- Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria.
Procedimiento: -- Prevenir alteraciones relacionadas con la diuresis.
-- Realizar el lavado de manos.
-- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del pa- Equipo:
ciente. -- Batea.
-- Preservar la intimidad del paciente. -- 2 paos estriles.
-- Informar al paciente. -- Para el resto de equipo, ver equipo de Higiene de los ge-
-- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia. nitales.
-- Colocarse los guantes no estriles. -- Pinza de clampar.
-- Ensear al paciente y a la familia cmo moverse para
evitar desplazamientos o tirones. Material:
-- Realizar la higiene bucal con enjuagues tres veces al -- Esparadrapo hipoalergnico.
da. Lubricar los labios con vaselina, si precisa. -- Bolsa de orina y soporte.
-- Realizar la higiene nasal con bastoncillos humedecidos. -- Antisptico diluido.
-- Cambiar el apsito fijador cada 24 h y movilizar la son- -- 1 jeringa de 10 ml estril.
da para evitar lesiones en la mucosa gstrica y la fosa -- 1 ampolla de 10 ml de agua destilada o suero fisiol-
nasal. gico.
-- Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 h, tras las comi- -- Guantes estriles.
das y cuando vaya a permanecer cerrada. -- Guantes desechables no estriles.
-- Tras la administracin de medicacin, lavar la sonda -- Lubricante urolgico estril.
con 20-25 ml de agua. -- Mascarilla, gorro y bata.
-- Observar cada 8 h la cantidad, color y consistencia del -- Sonda vesical Foley del nmero adecuado.
lquido drenado. -- 1 tapn estril.
-- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona -- Para el resto de material, ver material de Higiene de los
de insercin del tubo. genitales.

15
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
Procedimiento: en este procedimiento hay que distinguir
entre los pasos comunes tanto para hombres como para
mujeres como los particulares para cada sexo.
Los puntos comunes en ambos casos son:
-- Realizar el lavado de manos.
-- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del pa-
ciente.
-- Preservar la intimidad del paciente.
-- Explicar el procedimiento al paciente.
-- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia.
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Realizar la higiene de los genitales.
-- Retirarse los guantes.
-- Realizar el lavado de manos antisptico.
-- Preparar el campo estril depositando el material estril
que se va a utilizar sobre l.
-- Colocarse guantes estriles, bata, gorro y mascarilla.
-- Comprobar el correcto estado del baln de la sonda
inflndolo.
-- Lubricar la punta del catter vesical.
-- Conectar el catter al circuito de drenaje cerrado.
Los siguientes pasos en caso de que el paciente sea un
hombre son:
1. Retirar el prepucio y aplicar una solucin antisptica en
los genitales.
2. Lubricar el glande y la parte interna de la uretra introdu-
ciendo un envase de lubricante estril.
3. Coger el pene con la mano no dominante y sostener-
lo a 90, retrayendo el prepucio y dejando el glande al
descubierto.
4. Coger la sonda lubricada con la mano dominante e in-
troducirla por el meato hasta notar un tope.
5. Colocar el pene en posicin horizontal y realizar una li-
gera traccin hacia delante indicando al paciente que
respire profundamente y seguir introduciendo hasta
que fluya la orina (aproximadamente 20 cm en adul-
tos).
6. Inflar el globo con la jeringa cargada con suero fisio-
lgico o agua destilada (la cantidad que indique el fa-
bricante; unos 10 ml aproximadamente) y retirar hasta
notar resistencia.
7. Colocar el prepucio en su posicin fisiolgica.
8. Colocar la bolsa al soporte y ponerla por debajo de la
vejiga del paciente.
9. Fijar la sonda con esparadrapo en la cara superior del
muslo.
En caso de que la paciente sea una mujer, los pasos sern
los siguientes:
1. Aplicar el antisptico a chorro de arriba hacia abajo.
2. Introducir la sonda vesical abriendo la vulva de la pa-
16
ciente y colocando el pulgar y el ndice de la mano no
dominante entre los labios menores.
3. Coger la sonda lubricada con la mano dominante e in-
troducirla por el meato urinario suavemente (progre-
sar el catter durante la inspiracin de la paciente, ya
que en ese momento se relaja el msculo externo del
esfnter).
4. No insistir si existiera obstruccin o dificultad.
Y, de nuevo, el proceso es comn a ambos sexos:
-- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil
acceso al timbre y sus objetos personales.
-- Recoger el material.
-- Retirarse los guantes.
-- Realizar el lavado de manos.
-- Registrar en la documentacin de enfermera: motivo
del sondaje, da y hora, tipo y calibre del catter, inci-
dencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
-- La complicacin ms frecuente en este procedimiento
es la infeccin urinaria.
-- Cuando exista retencin urinaria (globo vesical), no se
realizar un vaciado de ms de 250 ml de una vez.
-- Evitar dobleces o torsiones de la sonda.
-- Avisar al mdico si transcurrida 1 h despus del sonda-
je, no presentase orina.
-- En el sondaje evacuador, retirar la sonda una vez eva-
cuada la orina.
1.4.5. Procedimientos relacionados
con la seguridad del paciente
A. Cuidados de las lceras por presin
Definicin: conjunto de actividades que realiza la enfer-
mera sobre las lceras por presin que presenta el paciente
para fomentar la regeneracin de los tejidos hasta su cura-
cin o mejora.
Objetivos: restablecer la integridad de la piel del pacien-
te.
Equipo:
-- Material de curas, mango de bistur, pinzas de Kocher,
pinzas de diseccin con o sin dientes.
-- Paos estriles.
Material:
-- Apsitos estriles.
-- Compresas estriles.
-- Gasas estriles.
-- Guantes estriles.
 | Tema 1

-- Guantes no estriles. 2. Retirar el material de relleno de otras curas.

-- Esparadrapo antialrgico. 3. Si existe mucho exudado, adems de lo anterior, poner
-- Hoja de bistur del n. 15-21. un apsito de hidrofibra.
-- Desbridantes. 4. Si existe tejido necrtico, desbridar.
-- Apsitos. 5. Si la lcera presenta mal olor, utilizar apsitos de car-
-- Suero fisiolgico al 0,9%. bn activado.
-- Registros de enfermera. 6. Utilizar un apsito estril no transparente.
7. No realizar una cura oclusiva si la afectacin de la lcera
Procedimiento: es sea y tendinal.
-- Realizar el lavado de manos.
-- Preparar el carro de curas y trasladarlo a la habitacin lceras infectadas:
del paciente. 1. No usar una cura oclusiva.
-- Preservar la intimidad del paciente. 2. Limpiar la lcera con suero fisiolgico al 0,9% cada
-- Informar al paciente. 12 h.
-- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia. 3. Colocar un apsito de hidrofibra y un apsito estril no
-- Colocar al paciente en una posicin adecuada para cu- transparente.
rar la lcera. 4. Si no mejora en 10 das, tomar una muestra de cultivo
-- Valorar la lcera: localizacin, estadio, tamao (longi- de la herida y comunicar al mdico por si procede anti-
tud, amplitud y profundidad), descripcin del aspecto, bioterapia sistmica.
signos de infeccin o dolor.
-- Las normas bsicas para todas las lceras por presin lcera con tejido necrtico: su tratamiento consiste en el
son: desbridamiento. Se pueden combinar los desbridamientos
Aplicar el procedimiento de prevencin. enzimtico y autoltico con el quirrgico.
Realizar el lavado de manos. 1. Desbridamiento quirrgico: tcnica y material es-
Colocarse guantes estriles. tril. Requiere destreza, es rpido y puede resultar
Utilizar el equipo de curas estril. doloroso. Hay que recortar por planos y en diferen-
Limpiar la herida con suero fisiolgico a chorro. tes sesiones comenzando siempre por el centro de
Secar la herida sin arrastrar. la lesin.
2. Desbridamiento enzimtico: es ms lento, no dolo-
-- Curar segn la tcnica de cura hmeda. roso y puede llegar a macerar el tejido sano. Se aplica
con gasas humedecidas en suero fisiolgico (colage-
El siguiente paso es aplicar el tratamiento adecuado al es- nasa).
tadio (I, II, III o IV) y al tipo de lcera (infectada o con tejido 3. Desbridamiento autoltico: apsitos que producen
necrtico). Por lo que hay que distinguir los distintos esta- condiciones de cura hmeda. Estos productos reblan-
dios y tipos: decen y separan la necrosis y placas secas absorbindo-
los en la estructura gelatinosa. Es lento, selectivo y no
Estadio I: fase eritematosa daa el tejido de granulacin.
1. Hidratar la piel.
2. Colocar el apsito protector. Tras aplicar el tratamiento adecuado al estadio y al tipo de
3. No masajear la zona enrojecida. lcera se continuar el procedimiento con los siguientes
pasos:
Estadio II: fase escoriativa (lcera superficial que afecta a -- Realizar la tcnica de colocacin recomendada de
dermis y epidermis con un exudado moderado) los apsitos comerciales (tipo hidrocoloides, hidro-
1. Colocar el apsito protector absorbente. geles, etc.).
2. Si hay cavidad, tambin pasta hidrocoloide. -- Aplicar directamente sobre la lcera dejando un mar-
3. Si hay tejido necrtico, desbridar. gen de 2-3 cm.
-- Cambiar cada 48-72 h o siempre que el gel rebose por
Estadio III y IV: fase escoriativa/necrtica (lcera que los bordes.
afecta a tejido subcutneo, muscular y, a veces, seo y ten- -- No retirar precozmente porque destruye el tejido de
dones) granulacin que se est formando.
1. Colocar el apsito protector absorbente rellenando -- Reforzar los bordes con esparadrapo.
las 3/4 partes de la cavidad con los productos espe- -- Especificar la fecha de aplicacin del apsito.
cficos. -- Recoger el material.

17
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera

-- Retirarse los guantes. -- Elegir el lugar de inyeccin.

-- Realizar el lavado de manos. -- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn el
-- Anotar en registros de enfermera todos los cuidados lugar de inyeccin elegido: decbito lateral derecho o
aplicados. izquierdo si se inyecta en glteo, decbito supino si se
inyecta en muslo.
Observaciones: -- Limpiar la zona con algodn impregnado en antisp-
-- En pacientes con varias lceras hay que comenzar siem- tico. Realizar movimientos circulares en una zona de 5
pre por la menos contaminada. cm de dentro hacia afuera.
-- El cambio y la frecuencia de las curas depender del -- Dejar secar el antisptico.
grado de exudado y del estado en que se encuentre el -- Insertar la aguja perpendicular a la piel con un ngulo
apsito. de 90 en un movimiento rpido y seguro. La tcnica se
-- No usar ningn tipo de antisptico, pues destruye el te- puede realizar mediante dos sistemas:
jido de granulacin. Abierto: jeringa y agujas separadas.
Cerrado: jeringa y aguja conectadas.

1.4.6. Procedimientos sobre -- Aspirar para comprobar que no se est en una va ve-
nosa e inyectar lentamente (si al aspirar refluye sangre,
el control de frmacos: administracin
retirar la aguja o buscar otro plano).
de medicacin -- Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y
aplicar un ligero masaje para ayudar a la distribucin
A. Administracin de medicacin del frmaco.
por va intramuscular -- Controlar si el paciente presenta dolor agudo en el lu-
gar de inyeccin o alteraciones sensoriales o motoras
Definicin: preparacin y aporte de medicamentos pres- en el lugar de inyeccin o fuera de l.
critos por va intramuscular y evaluacin de la respuesta del -- Si el medicamento a inyectar es irritativo o puede teir
paciente. la piel, se realizar la tcnica en Z:
Objetivos: administrar la medicacin prescrita al paciente Realizar un desplazamiento del tejido subcutneo
por va intramuscular con fines teraputicos. y de la piel que hay sobre el msculo, antes de la
Equipo: inyeccin.
-- Batea. Una vez inyectado el frmaco, antes de retirar la
-- Contenedor de material punzante. aguja se esperar 10 segundos.
Material: Una vez retirada la aguja soltar el tejido desplaza-
-- Medicacin prescrita. do.
-- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin pres- No masajear el punto de puncin.
crita.
-- Guantes desechables no estriles. -- Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor.
-- 1 aguja intramuscular de 40 x 0,8. -- Recoger el material.
-- 1 jeringa. -- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil
-- Torunda de algodn. acceso al timbre y a sus objetos personales.
-- Antisptico. -- Retirarse los guantes.
-- Registros de enfermera. -- Realizar el lavado de manos.
-- Anotar en registros de enfermera: medicacin adminis-
Procedimiento: trada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta
-- Realizar el lavado de manos. del paciente.
-- Seguir las normas generales en la administracin de
medicacin. Observaciones:
-- Preparar la medicacin (preparar correctamente la do- -- Las zonas de puncin son:
sis a partir de una ampolla o vial) y trasladarla a la habi- Msculo glteo mayor (adultos): 0,1 a 5 ml.
tacin del paciente. Msculo vasto lateral externo (adultos): 0,1 a
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la 5 ml.
comprensin del mtodo de administracin que posee Msculo vasto lateral externo (nios): 0,1 a 1 ml.
el paciente. Msculo deltoides (adultos): 0,1 a 2 ml.
-- Colocarse los guantes. Msculo ventroglteo (> 7 meses): 0,1 a 5 ml.

18
 | Tema 1

-- La va intramuscular est contraindicada en la adminis- 1.4.8. Otros procedimientos

tracin de tratamientos anticoagulantes y adrenalina
por su efecto irritante.
A. Realizacin de un electrocardiograma

1.4.7. Guas de valoracin Definicin: determinacin grfica de la actividad elctrica

del corazn del paciente durante un ciclo cardaco.
Objetivos: obtener un registro grfico del ciclo cardaco.
A. Valoracin del nivel de consciencia del paciente Equipo:
a travs de la escala de Glasgow -- Electrocardigrafo.
-- Batea.
Definicin: medicin del estado de consciencia de un pa- -- 4 pinzas para electrocardiograma.
ciente mediante las escalas validadas (Tabla 1.1).
Objetivos: determinar el nivel de consciencia del paciente. Material:
Equipo: escala de Glasgow. -- Electrodos de un solo uso con gel.
Material: registros de enfermera. -- Gel conductor.
Procedimiento: -- Guantes desechables no estriles.
-- Preservar la intimidad del paciente. -- Alcohol.
-- Informar al paciente. -- Gasas o algodn.
-- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia. -- Rasuradora.
-- Valorar el nivel de consciencia del paciente con la escala -- Papel de registro de electrocardiograma.
de Glasgow. -- Registros de enfermera.
-- Registrar en la documentacin de enfermera: estado
de consciencia del paciente, fecha y hora, incidencias y Procedimiento:
respuesta del paciente. -- Realizar el lavado de manos.
-- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
Observaciones: si un paciente presenta una disminucin -- Preservar la intimidad del paciente.
brusca de la puntuacin de la escala de Glasgow, se debe -- Informar al paciente de la tcnica a realizar.
avisar inmediatamente al mdico. -- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia.
-- Poner la cama en posicin horizontal y al paciente en
B. Valoracin del dolor decbito supino.
-- Colocarse los guantes no estriles.
Vase el Tema 25 (Apartado 25.3). -- Ayudar al paciente a descubrirse el pecho, los tobillos
y las muecas.
C. Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs -- Limpiar la piel donde se van a aplicar los electrodos con
de la escala de Braden alcohol.
-- Rasurar si existe abundante vello.
Vase el Tema 36 (Apartado 36.4.3). -- Colocar los electrodos y conectar las derivaciones es-
tndar (Figura 1.1):
D. Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs Rojo a mueca derecha (AVR).
de la escala de Norton Amarillo a mueca izquierda (AVL).
Negro a pierna derecha (LR).
Vase el Tema 36 (Apartado 36.4.1). Verde a pierna izquierda (AVF).

PUNTUACIN APERTURA DE OJOS RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL

6 - Obedece rdenes -
5 - Localiza el dolor Orientado
4 Espontnea Retira el dolor Confuso
3 A la voz Flexora (decorticacin) Inapropiado
2 Al dolor Extensin (descerebracin) Incomprensible
1 No No No

Tabla 1.1. Escala de coma de Glasgow para adultos

19
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera

-- Asegurar la correcta colocacin de los electrodos y las

conexiones de los cables.
-- Seleccionar en el electrocardigrafo los parmetros de
velocidad y voltaje de 25 mm/s y 1 mV.
-- Seleccionar el filtro y la modalidad (manual o automtica).
-- Pedir al paciente que permanezca quieto y que respire
con normalidad sin hablar.
-- Retirar los electrodos y limpiar el exceso de gel.
-- Ayudar al paciente a vestirse y colocarle en una posi-
cin adecuada.
-- Recoger el material.
-- Retirarse los guantes.
-- Realizar el lavado de manos.
-- Registrar en la documentacin de enfermera: proce-
dimiento, si el paciente presenta dolor precordial en el
momento de realizacin del electrocardiograma, fecha
y hora, incidencias y respuesta del paciente.

Observaciones:
-- Si el registro fuera manual, se ha de cambiar la posicin
de registro en el siguiente orden: I, II, III, AVR, AVL, AVF,
V1, , V6.
-- Si se pide tira de ritmo, hay que realizarla al final del regis-
tro de 12 derivaciones y comenzando en la derivacin II.
Figura 1.1. Derivaciones estndar

-- Conectar las derivaciones precordiales (Figura 1.2):

V1: 4. espacio intercostal, lnea anterior clavicular
derecha.
V2: 4. espacio intercostal, lnea anterior clavicular
izquierda.
V3: entre V2 y V4.
V4: 5. espacio intercostal, lnea media clavicular iz-
quierda.
V5: 5. espacio intercostal, lnea anterior axilar iz-
quierda.
V6: 5. espacio intercostal, lnea media axilar izquierda.
1.5. La atencin urgente
en Atencin Primaria
El modelo actual de atencin a las urgencias es fruto de la evolucin
del modelo existente antes de la reforma. En las zonas urbanas exis-
tan servicios de urgencias que funcionaban con personal contra-
tado especficamente para esta funcin, de lunes a sbado, de las
17 horas hasta las 9 horas del da siguiente (atendan las demandas
producidas hasta las 8 de la maana) y las 24 horas los domingos
y festivos. Entre las 8 y las 17 horas, el responsable de las urgencias
domiciliarias era el mdico de familia o pediatra de cupo y zona, pero
en las zonas urbanas, lo ms habitual era que los ciudadanos se des-
plazasen a los servicios de urgencias hospitalarios tanto en horario
diurno como nocturno. En las zonas rurales los mdicos de APD per-
manecan de guardia localizada las 24 horas, los 365 das del ao.

Con la reforma de la Atencin Primaria, los centros de salud co-

menzaron a atender las consultas urgentes en el centro, mien-
tras stos permanecan abiertos, y las urgencias domiciliarias
hasta las 17 horas, de lunes a sbado. Inicialmente se mantu-
vieron los dispositivos especficos de urgencias, aunque fueron
evolucionando, segn las Comunidades Autnomas, a disposi-
Figura 1.2. Derivaciones precordiales
tivos con distintas denominaciones y modelos de organizacin.

20

En los centros rurales se implant el modelo de atencin conti-
nuada, normalmente en los centros cabecera de las Zonas Bsi-
cas de Salud, cubriendo la atencin las 24 horas, los 365 das del
ao, por los profesionales del equipo; y en caso necesario, con la
contratacin de profesionales de refuerzo para la atencin con-
tinuada.
La atencin a las urgencias desde Atencin Primaria presenta
las siguientes fortalezas:
Accesibilidad y proximidad: la Atencin Primaria est
muy bien posicionada para ofrecer a la poblacin servicios
de atencin continuada/urgencias accesibles y cercanos.
Los ciudadanos demandan al sistema sanitario servicios
que proporcionen una respuesta inmediata y resolutiva a
sus demandas de atencin y con la mxima oferta horaria
posible.
Continuidad de los profesionales: los profesionales de los
equipos de Atencin Primaria pueden asegurar ms fcil-
mente la continuidad de la atencin, lo que redundar en
una mayor resolucin y calidad de los servicios.
Implicacin de enfermera: la implicacin de los profesio-
nales de enfermera en la atencin a la patologa aguda y
de las urgencias conlleva un buen nivel de resolucin de
los problemas y de satisfaccin, tanto de los profesionales
como de los ciudadanos.
Informatizacin de la historia clnica: al hacer ms accesi-
ble la historia clnica a aquellos profesionales que atienden
urgencias, se favorece la continuidad de la atencin y la me-
jora de la eficiencia. En un futuro, facilitar la posibilidad de
compartir informacin clnica entre los equipos y los puntos
de atencin a urgencias, tanto de atencin primaria como
hospitalaria.
Entre las debilidades actuales tambin se puede destacar:
Competencia con los hospitales: los distintos actores del
sistema (pacientes, profesionales y gestores) tienden a con-
siderar que los problemas agudos y las urgencias deben
atenderse en los hospitales. Esto puede condicionar que las
inversiones para la mejora de las urgencias se dirijan princi-
palmente a la Atencin Especializada.
Poca definicin del producto (atencin continuada/ur-
gencias): no queda suficientemente claro qu debe hacerse
fuera de los horarios de apertura normal de los Centros de
Salud. En muchos casos se trata de facilitar el acceso a los
ciudadanos que, por problemas laborales o familiares, tienen
dificultad para ser atendidos dentro de los horarios normales,
en otros se trata de asegurar la continuidad de la atencin
(terminales, patologas crnicas descompensadas, etc.) y en
otros atender verdaderas urgencias o emergencias.
Condiciones laborales mejorables: se observan proble-
mas laborales en este mbito (salarios, desplazamientos,
seguridad, descanso durante la guardia o despus de una
guardia nocturna, sustitutos, etc.). Todo ello condiciona
| Tema 1
que, en algunos casos, este tipo de actividad no sea atracti-
va para los profesionales.
Escasa inversin en equipamientos y tecnologa: es pre-
ciso disponer de los recursos tcnicos y diagnsticos nece-
sarios para mejorar la capacidad resolutiva de la atencin a
las urgencias. Y esto no siempre es as.
Distinta carga de trabajo entre profesionales: se cons-
tata un desequilibrio en la presin asistencial de los dife-
rentes profesionales, con una amplia variabilidad territorial.
La implicacin de enfermera en la atencin de las pa-
tologas agudas y de las urgencias es variada. En algunos
puntos de atencin continuada no se dispone de soporte
administrativo y en otros existen celadores que no realizan
tareas administrativas.
Formacin: para mantener la calidad de la atencin urgen-
te es preciso hacer mayores esfuerzos en la formacin con el
objeto de mantener y mejorar las habilidades que requieren
estos servicios.
Una relacin de los problemas de salud atendidos en los pun-
tos de atencin continuada/urgencias de Atencin Primaria.
En cuanto a la capacidad resolutiva de los puntos de atencin
continuada/urgencias es imprescindible disponer de los me-
dios diagnsticos y teraputicos adecuados.
Adems, independientemente del modelo organizativo por el
que se opte, los equipos deben tener un equipamiento dispo-
nible en el propio centro de salud o en los dispositivos de ur-
gencias de Atencin Primaria.
1.6. Organizacin
de los cuidados
de enfermera
en atencin especializada:
tcnicas ms frecuentes
1.6.1. Normas generales en el manejo
de la oxigenoterapia
Procedimiento:
-- Conectar el humidificador y comprobar el nivel de agua.
-- Conectar el sistema a utilizar y comprobar que el ox-
geno fluye.
21
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
-- Ajustar la concentracin de oxgeno prescrita en el cau-
dalmetro.
-- Colocar al paciente en la postura ms adecuada, semi-
Fowler si es posible.
-- Colocarse los guantes desechables.
-- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales,
si procede.
-- Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de
oxgeno para asegurar que se administra la concentra-
cin de oxgeno prescrita.
-- Comprobar la eficacia y efectividad de la oxigenotera-
pia, valorando el color de piel y mucosas, frecuencia
respiratoria y valores de la gasometra.
-- Vigilar la aparicin de signos de toxicidad por oxgeno
y de erosiones de la piel en las zonas de friccin de los
dispositivos de oxgeno.
-- Mantener el dispositivo de aporte de oxgeno (mascari-
lla, gafas nasales, etc.) limpio.
Observaciones:
-- Vigilar que el paciente no se quite la mascarilla, gafas,
etc., nada ms que el tiempo necesario.
-- Si el paciente puede deambular, facilitarle una alarga-
dera.
-- La eficacia de la administracin de oxgeno debe valo-
rarse ms en cuanto al efecto sobre la oxigenacin tisu-
lar, que en los valores de los gases arteriales.
-- Valores normales:
PaO2: 60-100 mmHg.
PCO2: 34-46 mmHg.
PH: 7,34 a 7, 45.
SatO2: 95-98%.
A. Administracin de oxgeno mediante mascarilla
Procedimiento:
-- Seguir las normas generales en el manejo de la oxige-
noterapia.
-- Elegir el tamao correcto de mascarilla para el paciente.
-- Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritacin.
-- Poner la mascarilla sobre la nariz y la boca del paciente,
ajustarla evitando una presin excesiva.
-- Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para evitar la po-
sible aparicin de conjuntivitis.
-- Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 h y
cuando precise.
-- Secar la mascarilla con toallitas.
B. Administracin de oxgeno mediante gafas nasales
Procedimiento:
-- Seguir las normas generales en el manejo de la oxige-
noterapia.
22
-- Comprobar la salida de oxgeno por los vstagos de las
gafas.
-- Introducir los vstagos de las gafas en los orificios nasa-
les del paciente, ajustndolos y fijndolos de una forma
cmoda.
-- Comprobar que el paciente respire por la nariz y no por
la boca.
-- Evitar acodaduras que impidan el flujo de oxgeno.
-- Vigilar las reas de presin (orejas y nariz) cada 24 h.
-- Limpiar y humedecer la nariz del paciente, si precisa.
-- Ensear al paciente y su familia a humedecer peridi-
camente la nariz.
C. Administracin de oxgeno mediante carpa
Procedimiento:
-- Seguir las normas generales en el manejo de la oxige-
noterapia.
-- Colocar la carpa sobre el nio, segn prescripcin.
-- Vigilar la aparicin de irritacin en la piel de la cara y
hombros del nio.
-- Colocar el extremo del tubo de oxgeno dentro de la
carpa y fijarlo.
-- Abrir ligeramente las ventanas de la carpa para evitar el
acmulo de oxgeno.
-- Evitar que el flujo de oxgeno le d directamente al nio
en los ojos.
-- Cambiar frecuentemente la ropa del nio, ya que se hu-
medece con facilidad y rapidez.
D. Administracin de oxgeno a travs
de una traqueostoma
Procedimiento:
-- Seguir las normas generales en el manejo de la oxige-
noterapia.
-- Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno.
-- Aspirar las secreciones del paciente cuando precise.
-- Ajustar la mascarilla a la traqueostoma.
-- Conectar el flujo de oxgeno segn prescripcin m-
dica.
-- Limpiar la mascarilla de oxgeno de la traqueostoma
cada 8 h con agua jabonosa.
-- Secar la mascarilla con las toallitas.
1.6.2. Normas generales en la fisioterapia
respiratoria
Definicin: conjunto de medidas que adopta la enfermera
para ayudar a movilizar y eliminar las secreciones produci-
das en el aparato respiratorio. Estas medidas pueden ser:

inspirmetro incentivado, tos asistida, drenaje postural,
drenaje por percusin, drenaje por vibracin y respiracin
diafragmtica.
Procedimiento:
-- Definir un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria
tras la valoracin del paciente.
-- Preservar la intimidad del paciente.
-- Informar al paciente y su familia del procedimiento a
seguir.
-- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia.
-- Aplicar el plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria.
-- Observar la tolerancia del paciente a los ejercicios de
fisioterapia respiratoria y su comodidad.
-- Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos.
-- Comprobar el funcionamiento correcto del fonendos-
copio.
-- Auscultar los segmentos pulmonares afectados para
comprobar la efectividad de la tcnica.
Observaciones:
La fisioterapia respiratoria est contraindicada en pacien-
tes con cianosis o disnea producida por la fisioterapia, in-
cremento del dolor o molestias, pacientes con hemorragia
prolongada y tiempos de coagulacin aumentados, obesi-
dad y pacientes con predisposicin a las fracturas patol-
gicas.
En nios hay que utilizar tcnicas divertidas para estimular
la respiracin profunda: hacer burbujas, soplar un silbato,
usar una armnica, globos, soplar pelotas de ping-pong,
etctera.
A. Inspirmetro incentivado
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin sentado o semi-Fowler.
-- Ensear al paciente a usar el inspirmetro:
Exhalar lentamente.
Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes.
Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal.
Inspirar slo a travs de la boca, con una inspiracin
lenta y profunda.
Contener la respiracin 3-5 segundos.
Conseguir que se eleve el marcador (bola) al inspi-
rar y aguantar el mximo tiempo posible.
Retirar la pieza bucal y expulsar el aire por la boca o
nariz lentamente.
-- Repetir de 10-20 veces por hora.
-- Incentivar la tos tras el uso del inspirmetro.
Observaciones:
-- Est contraindicado en caso de hemorragias pulmona-
res y neumotrax.
| Tema 1
-- Interrumpir el uso del inspirmetro si aparece vrtigo
o mareo.
B. Tos asistida
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin sentado y con la cabeza
ligeramente inclinada hacia delante, los hombros diri-
gidos hacia dentro y los brazos descansando sobre una
almohada en el abdomen, si el estado general del pa-
ciente lo permite.
-- Indicar al paciente que realice una inspiracin profun-
da por la nariz, seguida de una espiracin brusca por
la boca.
-- Repetir 3 veces, y a la tercera deber toser.
-- Repetir de 3-6 veces todo el proceso hasta conseguir la
estimulacin de la tos y, con ello, la expectoracin.
Observaciones:
-- Si el paciente est recin intervenido, inmovilizar la
zona de la incisin antes de toser. Ensear cmo debe
colocar las manos por encima y por debajo de la inci-
sin quirrgica.
-- Para favorecer la tos, administrar la analgesia prescrita
antes de iniciar los ejercicios respiratorios.
-- Tener en cuenta que disminuye el reflejo tusgeno si el
paciente est en tratamiento con codena.
-- Aumentar la ingesta de lquidos para fluidificar las se-
creciones si no existe contraindicacin.
C. Drenaje postural
Procedimiento:
-- Realizar previamente el procedimiento de tos asisti-
da.
-- Colocar al paciente en la posicin correspondiente se-
gn el lbulo o segmento a drenar; se debe colocar en
la posicin ms alta con el bronquio principal a drenar
lo ms vertical posible.
-- Mantener en la posicin de 5-10 min.
-- Aplicar los procedimientos de percusin o vibracin, si
las secreciones son muy espesas.
-- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendos-
copio.
-- Auscultar al paciente para comprobar el estado del seg-
mento drenado.
-- Realizar el procedimiento 2 veces al da.
Observaciones:
-- No realizar el drenaje postural tras las comidas.
-- La posicin de Trendelenburg est contraindicada en
caso de HTA, insuficiencia cardaca, arritmias, patologa
intracraneal y distensin abdominal.
23
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
D. Drenaje por percusin o clapping
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en la posicin correspondiente se-
gn el lbulo o segmento a drenar.
-- Colocar un pao o entremetida sobre el trax del pa-
ciente para no percutir sobre la piel directamente.
-- Colocar las manos ahuecadas, los dedos flexionados y
unidos.
-- Percutir el segmento torcico a drenar, alternando las
manos de forma rtmica.
-- Percutir de 2-4 min cada segmento. El sonido produci-
do ha de ser hueco y seco.
-- No percutir sobre columna vertebral, esternn, riones,
hgado y zonas con lesin cutnea o fracturas.
-- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
-- Auscultar para comprobar la efectividad del procedimiento.
Observaciones:
-- Este procedimiento no debe producir dolor.
-- La percusin est contraindicada en caso de fracturas
costales y de columna, hemorragia pulmonar, neumot-
rax, metstasis costales, mastectomas con prtesis de sili-
cona, ciruga cardiovascular, derrame pleural, las primeras
24 h tras broncoscopias y en pacientes con osteoporosis.
E. Drenaje por vibracin
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en la posicin correspondiente se-
gn el lbulo o segmento a drenar.
-- Colocar las manos planas (una junto a la otra) y los de-
dos extendidos, sobre el segmento torcico a drenar.
-- Indicar al paciente que respire profundamente.
-- En la espiracin del paciente, realizar los movimientos
vibratorios durante unos segundos.
-- Detener la vibracin durante la inspiracin del paciente.
-- Repetir de 3-4 veces los movimientos vibratorios.
-- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
-- Auscultar para comprobar la efectividad del procedimiento.
Observaciones: la vibracin est contraindicada en caso
de hemorragia pulmonar, neumotrax, fracturas costales y
las primeras 24 h tras broncoscopias.
F. Respiracin diafragmtica
Procedimiento:
-- Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del
paciente.
-- Colocar al paciente en la posicin decbito supino con
las rodillas flexionadas, con una mano sobre el abdo-
men y la otra sobre el trax.
24
-- Instruir al paciente para que inspire lenta y profunda-
mente a travs de la nariz, con la boca cerrada. A la vez
intentar que el abdomen se eleve lo ms posible.
-- Evitar expandir el trax.
-- Liberar el aire por la boca muy lentamente, con los la-
bios fruncidos, hasta que el abdomen est vaco.
-- Realizar el ejercicio 10 min. Repetir 3-4 veces al da.
-- Cuando el paciente domine la respiracin diafragmti-
ca, realizar los ejercicios de pie.
Observaciones: la respiracin diafragmtica debe conver-
tirse en un hbito del paciente.
1.6.3. Aspiracin de secreciones
orofarngeas y nasofarngeas
Procedimiento:
-- Conectar el aspirador y el equipo de aspiracin.
-- Comprobar su correcto funcionamiento.
-- Elegir el calibre de la sonda adecuado. El dimetro ha
de ser igual a la mitad de la va area:
Adultos: 12-18 F.
Nios: 6-12 F.
Lactantes: 5-6 F.
-- Seleccionar la presin adecuada en el vacumetro:
Adultos: 115-150 mmHg.
Nios: 95-115 mmHg
Lactantes: 50-95 mmHg.
-- Colocar al paciente en la posicin semi-Fowler.
-- Si la aspiracin se va a realizar por va oral, situar al pa-
ciente con la cabeza ladeada; si es por va nasal, poner
el cuello del paciente en hiperextensin; si el paciente
est inconsciente, colocarlo en decbito lateral.
-- Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la
barbilla del paciente.
-- Preoxigenar al paciente si precisa.
-- Colocarse mascarilla, guantes estriles y bata desechable.
-- Medir la distancia a introducir, entre el puente nasal y el
lbulo de la oreja (aproximadamente 13 cm).
-- Lubricar la sonda en la aspiracin nasofarngea.
-- Introducir la sonda sin aspiracin por la boca o la nariz y
realizar una aspiracin intermitente al extraer la sonda.
Esta maniobra no debe exceder los 10 segundos.
-- En la aspiracin orofarngea, insertar la sonda en el late-
ral de la orofaringe.
-- Limpiar la sonda con gasas estriles y aspirar agua o
suero fisiolgico estril.
-- Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario.
-- Desechar la sonda y los guantes tras la aspiracin.

-- Dejar descansar al paciente entre aspiracin y aspiracin.
-- Animar al paciente para que respire profundamente y
realice el procedimiento de tos asistida.
Observaciones:
-- La tcnica debe ser estril.
-- Evitar realizar aspiracin de secreciones tras las comidas.
-- Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la ma-
niobra de aspiracin.
-- Observar signos de dificultad respiratoria o cardaca.
-- Dejar el equipo repuesto tras cada aspiracin.
A. Aspiracin de secreciones por traqueostoma
Procedimiento:
-- Seguir el procedimiento de aspiracin de secreciones
orofarngeas y nasofarngeas.
-- Colocar al paciente en posicin semi-Fowler.
-- Introducir la sonda de aspiracin sin aspirar, como
mximo 1 cm ms de la longitud de la cnula de tra-
queostoma.
-- Instilar de 3-5 ml de suero fisiolgico, si las secreciones
son muy espesas, para humidificarlas y estimular la tos.
-- Aspirar las secreciones al retirar la sonda con movimien-
tos suaves y con una ligera rotacin.
Observaciones:
-- La tcnica debe ser estril.
-- La aspiracin repetida puede daar la mucosa y produ-
cir ulceracin y hemorragias.
-- Est contraindicado el uso de la aspiracin como rutina.
B. Cuidados y mantenimiento de la traqueostoma
Procedimiento:
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Realizar el procedimiento de aspiracin de secreciones,
si procede.
-- Retirar la cnula sucia.
-- Retirar el material sucio.
-- Realizar la higiene de la zona que rodea al estoma con sue-
ro fisiolgico; la limpieza se realizar de dentro hacia fuera.
-- Secar y aplicar antisptico.
-- Preparar el campo estril.
-- Colocarse guantes estriles.
-- Si la cnula lleva baln, comprobar el estado del mismo,
para verificar que no est pinchado. Asimismo lubricar
el baln antes de insertar la cnula.
-- Insertar la cnula limpia, manteniendo la porcin curva
hacia abajo.
-- Si slo se retira la cnula interna, fijar con una mano la
cnula de traqueostoma y con la mano dominante re-
tirar la cnula interna y sustituirla por una limpia estril.
| Tema 1
-- El cambio de cnula ha de ser diario.
-- Alrededor de la cnula colocar apsitos de gasa est-
ril para proteger el estoma y evitar que las secreciones
maceren la piel.
-- Proteger y vigilar el estado de la piel que roza con la
cinta para prevenir erosiones.
Observaciones:
-- La tcnica debe ser estril.
-- En las laringectomas parciales el cambio de cnula
debe ser rpido y cuidadoso para evitar desplazamien-
tos de la trquea.
-- El paciente al irse de alta debe conocer: cuidados de la
cnula, del estoma, recomendaciones en cuanto a la hi-
giene personal, sexualidad, cuidados de urgencia y los
mtodos de rehabilitacin del habla.
1.6.4. Procedimientos relacionados
con la alimentacin del paciente
A. Alimentacin oral
1. Prevencin de la aspiracin
Procedimiento:
-- Seguir el procedimiento de administracin de la dieta
oral.
-- Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad para
tragar.
-- Evitar la ingesta de lquidos y utilizar agentes espesantes.
-- Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequea
cantidad.
-- Insistir a los pacientes con hemipleja que mastiquen
por el lado no afectado.
-- Mantener el equipo de aspiracin disponible.
-- Valorar la aparicin de signos de dificultad como: tos,
disnea, babeo, etc.
-- Mantener al paciente incorporado 30 a 60 min despus
de la ingesta para evitar el reflujo gastroesofgico.
-- Romper o desmenuzar las pldoras antes de su admi-
nistracin.
-- Retirar la bandeja.
-- Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de
las comidas.
2. Progresin de la dieta oral
Procedimiento:
-- Corroborar la prescripcin facultativa de la dieta pro-
gresiva.
-- Determinar la presencia de sonidos intestinales y la sa-
lida de flato.
25
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
-- Comprobar la tolerancia al agua del paciente; si la tole-
rancia es buena, se puede iniciar la progresin.
-- La progresin de la dieta debe seguir las siguientes fa-
ses: dieta lquida, semiblanda, blanda y basal.
-- Observar la tolerancia a la progresin de la dieta.
Observaciones: es importante tener claros los conceptos
de la progresin de la dieta:
-- Dieta lquida: destinada a pacientes que, tras un perio-
do de ayuno o bien tras una ciruga, no pueden estable-
cer una dieta completa. Est compuesta por pequeas
cantidades de alimento, con texturas fluidas y alimen-
tos de fcil digestin.
-- Dieta semiblanda: es una dieta de progresin, por lo
que aumenta la consistencia, con las mismas indicacio-
nes que la anterior.
-- Dieta triturada: se utiliza en problemas de masticacin
y deglucin.
-- Dieta blanda o blanda mecnica: sirve como progre-
sin a la basal, por lo que posee una textura suave y de
fcil masticacin. No se aceptan vegetales crudos, ce-
reales completos, fritos y guisos; las grasas estn limita-
das, sobre todo las de origen animal.
-- Dieta basal o normal: es la dieta normal indicada a pa-
cientes sin ninguna patologa ni recomendacin especial.
B. Alimentacin enteral
1. Tcnica de insercin de la sonda nasogstrica y nasoin-
testinal
Procedimiento del sondaje nasogstrico:
-- Colocar al paciente en posicin Fowler.
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Examinar la mucosa bucal y los orificios nasales. Pedir al
paciente que se suene.
-- Elegir el orificio nasal con mayor permeabilidad.
-- Retirar las prtesis dentales, si las hubiera.
-- Colocar una toalla o pao sobre el trax del paciente.
-- Comprobar que la sonda no presenta defectos y es per-
meable.
-- Medir de forma aproximada la longitud de la sonda des-
de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y al apndice
xifoides. Marcar la distancia con un rotulador (suele ser
entre unos 45 cm y 55 cm).
-- Lubricar bien el extremo distal de la sonda unos 15-20
cm con una gasa y lubricante hidrosoluble.
-- Con la cabeza hiperextendida (hacia atrs) introducir la
sonda a travs de la fosa nasal hacia la zona posterior de
la garganta. Al llegar a la nasofaringe tras haber pasado
los cornetes (aqu existe una pequea resistencia), so-
licitar al paciente que flexione la cabeza hacia delante.
Esta maniobra puede producir nuseas.
-- Facilitar el procedimiento, solicitndole al paciente que beba
26
pequeos sorbos de agua, si no es posible, insistir en la ne-
cesidad de respirar por la boca y deglutir durante la tcnica.
-- Avanzar de 5 a 10 cm en cada deglucin hasta llegar a
la seal prefijada. Si se encuentra alguna resistencia, el
paciente tose, se ahoga o presenta cianosis, interrumpir
la maniobra y retirar la sonda.
-- Comprobar la correcta colocacin de la sonda:
Aspirar con una jeringa de 50 ml para obtener con-
tenido gstrico.
Introducir de 20-30 ml de aire con la jeringa por la
sonda y auscultar en el epigastrio (cuadrante supe-
rior izquierdo abdominal) para or la entrada de aire.
La ausencia de ruido indica mala colocacin.
-- Fijar la sonda a la nariz sin impedir la movilidad y visibili-
dad del paciente y evitando decbitos en fosas nasales.
-- Conectar al extremo de la sonda el sistema de drenaje, el
equipo de alimentacin o pinzar la sonda con la pinza o
colocar tapn de la sonda, segn prescripcin mdica.
Observaciones del sondaje nasogstrico:
-- En prematuros y neonatos medir la distancia desde el
puente nasal hasta el extremo inferior del esternn.
Para comprobar la colocacin de la sonda, introducir
entre 2-5 ml de aire.
-- Si durante el procedimiento el paciente tiene nuseas y
vmitos y no avanza la sonda, puede que exista un acoda-
miento o que la sonda est doblada en la boca o garganta.
-- Inspeccionar la boca ayudndose de un depresor y si
fuese necesario retirar la sonda.
Procedimiento del sondaje nasointestinal:
-- Insertar la sonda nasointestinal siguiendo el mismo
procedimiento que la sonda nasogstrica excepto en
los siguientes puntos:
Colocar al paciente en decbito lateral derecho, una vez
introducida la sonda para facilitar el paso al duodeno.
Dejar colocada la gua hasta la confirmacin radio-
lgica de la correcta colocacin de la sonda.
-- Comprobar que el contenido de lquido intestinal sea me-
nor de 30 ml o no exista (si hubiera ms cantidad puede de-
berse a un desplazamiento de la sonda hacia el estmago).
Observaciones del sondaje nasointestinal: no intentar nun-
ca reinsertar la gua retirada, mientras la sonda de alimentacin
permanezca colocada (puede perforar el tracto gastrointestinal).
2. Cuidados generales en el paciente portador de sonda
nasogstrica
Procedimiento:
-- Colocarse los guantes no estriles.

-- Ensear al paciente y su familia cmo moverse para evi-
tar desplazamientos o tirones.
-- Realizar la higiene bucal con enjuagues 3 veces al da.
Lubricar los labios con vaselina, si precisa.
-- Realizar la higiene nasal con bastoncillos humedecidos.
-- Cambiar el apsito fijador cada 24 h y movilizar la sonda
para evitar lesiones en mucosa gstrica y fosa nasal.
-- Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 h, tras las comi-
das y cuando vaya a permanecer cerrada. Tras la admi-
nistracin de medicacin lavar con 20-25 ml de agua.
-- Observar cada 8 h la cantidad, color y consistencia del
lquido drenado.
-- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona
de insercin del tubo.
-- Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 das, sili-
cona o poliuretano cada 2-3 meses.
Observaciones: la sonda no se movilizar en caso de que el
paciente haya sido sometido a ciruga esofgica y gstrica.
3. Retirada de la sonda nasogstrica y nasointestinal
Procedimiento:
-- Informar al paciente del procedimiento y que puede
ocasionar alguna molestia nasal o nuseas.
-- Colocar al paciente en posicin semi-Fowler.
-- Ponerse los guantes no estriles.
-- Colocar un empapador encima del trax del paciente.
-- Desconectar la sonda del sistema de aspiracin o del
equipo de nutricin enteral, si lo hubiera.
-- Introducir 10 ml de aire o agua por la sonda para que no
contenga contenido gstrico al retirarla (en pacientes
peditricos, 3-5 ml de agua).
-- Retirar las fijaciones de la sonda.
-- Pinzar la sonda.
-- Pedir al paciente que retenga la respiracin para que as
se cierre la epiglotis.
-- Retirar la sonda suavemente y sin pausa.
-- Depositar la sonda en la bolsa de residuos.
-- Limpiar los residuos adheridos a la nariz.
-- Proporcionar material para la higiene bucal.
-- Mantener durante 30 min al paciente en posicin semi-
Fowler para prevenir la aspiracin.
-- Valorar, una vez retirada la sonda, posibles alteraciones
gastrointestinales (vmitos, diarrea, distensin abdo-
minal, etc.) y comunicarlo al mdico.
4. Alimentacin enteral por sonda
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin Fowler durante el pro-
cedimiento y hasta 1 hora despus de la administracin
de la nutricin.
| Tema 1
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Comprobar la correcta colocacin de la sonda y su per-
meabilidad.
-- Comprobar la tolerancia antes de cada toma y cambio
de botella, verificando que el residuo no sea superior a
100 ml en pacientes adultos (volver a introducir el re-
siduo).
Formas de administracin de la nutricin enteral:
-- Bolus con jeringa: mtodo que presenta ms riesgo de
aspiracin, vmitos, diarrea y distensin abdominal. Se
suele administrar 300- 500 ml de 5-8 veces al da en fun-
cin de la tolerancia. Se debe administrar muy lentamente.
-- Goteo por bomba de infusin: es el mtodo de elec-
cin sobre todo en pacientes graves. Permite regular la
dosificacin. Es muy til cuando se administran gran-
des volmenes o se utilizan sondas muy finas o frmu-
las muy densas.
-- Administracin continua: mtodo mejor tolerado.
Puede realizarse a lo largo de todo el da o durante 12-
16 h tanto por el da como por la noche.
-- Administracin intermitente: 350 ml durante un pe-
riodo 20-30 min de 5-8 veces al da.
Administracin intermitente en bolo:
-- Pinzar la sonda.
-- Conectar el cilindro de la jeringa de 50 ml sin el mbolo
al extremo de la sonda.
-- Rellenar con el preparado comercial.
-- Despinzar la sonda.
-- Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo
una ligera presin.
-- Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml de
agua en adultos y no ms de 10 ml en nios.
Administracin intermitente por gravedad:
-- Pinzar la sonda.
-- Conectar el sistema de goteo a la botella del preparado
comercial y a la sonda.
-- Despinzar sonda.
-- Regular la velocidad de goteo.
-- Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml agua
en adultos y 10 ml en nios.
Administracin infusin contina por bomba:
-- Pinzar la sonda.
-- Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la
sonda y programar el ritmo.
-- Comprobar tolerancia cada 4-8 h o cambio de botella.
-- Lavar la sonda con agua cada 8 h con 25 ml de agua
y siempre que se administre medicacin o cambio de
botella.
-- Cambiar el sistema y la bolsa de alimentacin cada 24 h.
27
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
-- Cuando haya pasado una hora tras la administracin de
la nutricin enteral, dejar al paciente en una posicin
cmoda y con acceso al timbre y objetos personales.
Observaciones:
-- No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema,
pero s la higiene mxima.
-- Se utiliza siempre que exista alguna dificultad en la in-
gesta oral en pacientes con funcionamiento correcto
del intestino.
-- Mantener las frmulas nutricionales en un lugar seco,
no expuestas al sol y a temperatura ambiente. Los pro-
ductos nutricionales no deben permanecer abiertos
ms de 12 h.
-- Vigilar la aparicin de vmitos, diarrea, distensin ab-
dominal, etc. Si aparecen, comunicarlo al mdico.
-- Pesar cada 72 h, si las condiciones del paciente lo per-
miten.
-- Medir la diuresis cada 24 h y las deposiciones observan-
do el nmero y aspecto.
5. Alimentacin enteral por gastrostoma/yeyunostoma
Procedimiento:
-- Seguir el procedimiento de alimentacin enteral por
sonda.
-- Comprobar los ruidos intestinales.
-- Comprobar el residuo gastrointestinal (no debe ser > 30
ml antes de iniciar alimentacin en la yeyunostoma).
-- Pasar 30 ml de agua por sonda antes de la alimentacin
(en nios no ms de 5 ml).
-- Administrar la alimentacin en infusin continua.
-- La tcnica debe ser asptica si el estoma no est cica-
trizado.
-- Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones o con-
taminacin.
Observaciones:
-- Si no hay ruido intestinal, avisar al mdico.
-- No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema,
pero s la mxima higiene posible.
-- La temperatura de la nutricin debe estar temperatura
ambiente.
-- Anotar y comunicar al mdico las incidencias como v-
mitos, diarrea, distensin abdominal, molestias abdomi-
nales
-- Las formas de administracin de la nutricin enteral
son las mismas que por sonda nasogstrica.
C. Alimentacin parenteral total
Procedimiento:
-- Colocarse guantes estriles.
28
-- Antes de conectar la alimentacin, comprobar el es-
tado del catter central: la permeabilidad con suero
fisiolgico y los signos y sntomas de contamina-
cin.
-- Preparar con rigurosa asepsia la alimentacin.
-- Desinfectar con solucin antisptica el extremo distal
del catter central.
-- Conectar el sistema al catter y programar el ritmo de
perfusin de la alimentacin segn la prescripcin
de farmacia.
-- Realizar el balance hdrico.
Observaciones:
-- No administrar frmacos, hemoderivados o sueros por
la misma va de la nutricin parenteral total.
-- Utilizar una luz del catter slo para NPT: no utilizar
para administrar hemoderivados o tomar la presin ve-
nosa central.
-- Controlar el peso del paciente y las glucemias capilares
segn la prescripcin facultativa.
-- Evitar manipulaciones del sistema.
-- Administrar la nutricin siempre por bomba de perfu-
sin.
-- Seguir estrictas medidas de asepsia en cualquier mani-
pulacin.
-- La alimentacin parenteral no se debe interrumpir
bruscamente, si esto ocurriera se administrar suero
glucosado al 10% al mismo ritmo para evitar hipoglu-
cemias.
-- Las soluciones cuyo color haya cambiado, hay que des-
echarlas.
-- Las unidades de nutricin han de conservarse en neve-
ra hasta un mximo de 72 h.
Eleccin y mantenimiento de vas en la NPT:
-- Utilizar una va central como va de eleccin.
-- Las venas ms usuales suelen ser la subclavia y la yu-
gular, pues presentan menor incidencia de contami-
nacin e infeccin que las venas inferiores como la
femoral.
-- Cubrir con un apsito de gasa estril impregnada en
solucin antisptica la unin del catter y el equipo de
infusin.
-- Revisar cada 24 h el punto de insercin del catter me-
diante palpacin y tcnica estril; si no hay dolor a la
palpacin, sustituir el apsito cada 72 h, en cambio, si
existe dolor levantar el apsito y observar los signos y
sntomas de inflamacin e infeccin. Si es positivo, re-
tirar el catter y si es negativo, cambiar el catter cada
15 das.
-- Cambiar el equipo de infusin de nutricin paren-
teral total y la unidad nutriente cada 24 h de forma
estril.

1.6.5. Procedimientos relacionados
con la eliminacin del paciente
A. Medicin y control de diuresis
Procedimiento:
-- Informar al paciente sobre la necesidad del control de la
diuresis y explicarle que no realice micciones en el WC.
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Verter la orina en el recipiente graduado y medir.
-- Desecharla en el WC.
-- Si el paciente est sondado (sistema cerrado), anotar la
cantidad de orina de la bolsa en la grfica y vaciar la
bolsa.
Observaciones:
-- En los nios que no controlan esfnteres, se medir por
el sistema de doble pesada: pesar el paal seco, luego el
mojado y restar el primero al segundo, y anotar.
B. Cuidados de enfermera en el paciente
con incontinencia
1. Cuidados en la incontinencia intestinal
Procedimiento:
-- Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinen-
cia fecal.
-- Explicar al paciente y su familia la etiologa del proble-
ma y la base de las actividades de enfermera.
-- Determinar los objetivos del programa de manejo in-
testinal con el paciente y familia.
-- Instruir al paciente y su familia a que lleve un registro
de defecacin.
-- Lavar la zona perineal con agua y jabn y secarla bien
despus de cada deposicin.
-- Mantener la cama y ropa de cama limpias.
-- Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal:
-- Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto
contenido en fibra y vigilar su ingesta.
Asegurar una ingesta adecuada de lquidos.
Dedicar para la defecacin un tiempo coherente sin
interrupciones. Ir al inodoro a intervalos regulares.
Disponer de intimidad.
Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
Realizar los ejercicios de Kegel.
-- Vigilar por si se produce evacuacin intestinal adecua-
da.
-- Controlar la dieta y la ingesta de lquidos.
-- Utilizar una bolsa rectal si fuese necesario.
-- Colocar un paal, si precisa.
| Tema 1
2. Cuidados en la incontinencia urinaria
Procedimiento:
-- Identificar las causas que provocan la incontinencia.
-- Proporcionar intimidad para la evacuacin.
-- Explicar al paciente la etiologa del problema y el funda-
mento de los cuidados a realizar.
-- Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, inclu-
yendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
-- Modificar la vestimenta para facilitar el acceso al aseo.
-- Ayudar a seleccionar la compresa de incontinencia ade-
cuada para el manejo a corto plazo.
-- Proporcionar prendas protectoras.
-- Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares.
-- Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminucin
de los episodios de incontinencia.
-- Limitar los lquidos durante las 2-3 h anteriores a irse a
la cama.
-- Ensear al paciente a registrar la produccin y esquema
urinario.
-- Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga
(colas, caf, t y chocolate).
-- Llevar a cabo un programa de entrenamiento de la ve-
jiga urinaria:
Determinar la capacidad de reconocer la urgencia
de eliminar.
Mantener un registro de especificacin de conti-
nencia durante 3 das para establecer el esquema
de eliminacin.
Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al
aseo, en funcin del esquema de eliminacin. El in-
tervalo para ir al aseo debe ser de 1-2 h.
Proporcionar intimidad.
Llevar al paciente al aseo si precisa.
Disminuir el intervalo de tiempo de ir al aseo en 30
min si se producen ms de 3 episodios de inconti-
nencia en 24 h.
Aumentar el intervalo de ir al aseo en una hora si el
paciente no tiene ningn episodio de incontinencia
durante 3 das.
Realizar los ejercicios de Kegel.
3. Ejercicios de Kegel
Procedimiento:
-- Informar al paciente y explicarle los ejercicios.
-- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia.
-- La posicin del paciente ser sentado o de pie con las
piernas separadas.
-- Contraer recto, uretra y vagina hacia arriba y mantener-
los contrados durante 5 segundos.
-- Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que
se van fortaleciendo los msculos aumentar el nmero
29
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
a 25 o ms. El objetivo es llegar a realizar 200 contrac-
ciones al da.
-- Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al
miccionar.
-- Ensear al paciente a controlar la incontinencia por es-
fuerzo realizando los ejercicios de Kegel cuando tenga
que realizar algn esfuerzo (toser, rer, estornudar o le-
vantar peso).
C. Control de heces
Procedimiento:
-- Si el paciente es autnomo, preguntar sobre el patrn
de eliminacin fecal: cundo defec y las caractersticas
de las heces.
-- Si el paciente es dependiente, aplicar el procedimiento
del manejo del orinal tipo cua.
-- Realizar higiene de los genitales.
-- Observar la cantidad, consistencia, aspecto y color de
la deposicin.
1. Fomento de la eliminacin fecal
Procedimiento:
-- Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estrei-
miento.
-- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendos-
copio.
-- Comprobar los movimientos intestinales a travs de la
auscultacin del abdomen.
-- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama
y dieta) que puedan ser la causa del estreimiento.
-- Establecer una pauta de ir al aseo.
-- Administrar una dieta rica en fibra y abundantes lqui-
dos, si no est contraindicado.
-- Instruir al paciente en el uso correcto de los laxantes si
precisa.
-- Incentivar al paciente para que camine o se mueva en
la cama.
-- Preservar la intimidad y facilitar el acceso al cuarto de
bao.
-- Administrar laxantes o enemas prescritos, si precisa.
-- Extraer la impactacin fecal manualmente, si precisa.
-- Ayudar al paciente a realizar la higiene de los genitales,
si precisa.
Observaciones: en caso de no ser efectivas estas medidas,
hay que comunicarlo al mdico responsable del paciente.
2. Extraccin manual de un fecaloma
Procedimiento:
-- Proteger la cama con un empapador.
30
-- Colocar al paciente en la posicin de Sims y acercarle
la cua.
-- Colocarse los guantes.
-- Lubricar el dedo ndice e introducirlo en el esfnter anal.
-- Pedirle al paciente que realice respiraciones profundas
para que se relaje.
-- Extraer el fecaloma mediante movimientos del dedo; si
es excesivamente grande, no se intentar sacar sin an-
tes fragmentarlo manualmente.
-- Solicitar la colaboracin del paciente pidindole que
haga esfuerzos para que los fecalomas bajen desde la
ampolla rectal.
-- Realizar la higiene de los genitales.
Observaciones: tras la extraccin de fecalomas, vigilar la
posible aparicin de hemorragias rectales.
D. Sondaje vesical
Vase Apartado 1.4.4.A. de este tema para ver el Procedimiento
del sondaje vesical y sus observaciones.
1. Cuidados del paciente con sonda vesical
Procedimiento:
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Vigilar los signos y sntomas de infecciones de vas uri-
narias.
-- Realizar la higiene de los genitales diariamente y cuan-
do precise.
-- Lavar la sonda externamente con agua y jabn, al me-
nos 2 veces al da.
-- Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda.
-- Realizar el lavado vesical en caso de obstruccin de
la sonda, introduciendo de 30-50 ml de suero fisio-
lgico.
-- Aspirar suavemente o conectar la bolsa para ver per-
meabilidad.
-- Cambiar la bolsa cada 7-14 das y siempre que se obs-
truya el grifo.
-- Cambiar la sonda cada 3-4 semanas si es de ltex y si es
de silicona cada 8 semanas.
-- Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del
paciente. Pinzar el sistema si se ha de elevar la bolsa por
encima del nivel del cuerpo del paciente.
Observaciones:
-- Evitar decbitos de la sonda (en los genitales o zonas de
roce de la sonda o el sistema).
-- Observar si hay hematuria o dolor.
-- Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones.
-- Si existen signos y sntomas de infeccin urinaria, cursar
una muestra de urocultivo.

2. Lavados vesicales
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en decbito supino.
-- Colocar un empapador debajo de la zona de unin del
sistema de drenaje.
-- Colocar paos estriles y depositar el material estril
sobre ellos.
-- Colocarse la bata, la mascarilla, los guantes estriles y
el gorro.
Lavado intermitente con sistema cerrado:
-- Se precisa una sonda vesical de tres vas.
-- Limpiar con antisptico la zona de conexin entre la
sonda y el sistema de lavado, y conectar.
-- Despinzar el sistema de lavado y regular la velocidad
de infusin.
-- Tras entrar unos 100 ml de lquido o lo prescrito, volver
a pinzar.
-- Mantener unos minutos el lquido en la vejiga (10
min).
-- Evacuar el lquido por el sistema de drenaje y repetir
varias veces.
-- Realizar el balance de entradas y salidas y comprobar
las caractersticas del drenaje.
Lavado continuo con sistema cerrado:
-- Se precisa una sonda vesical de tres vas.
-- Limpiar con antisptico la zona de conexin y conec-
tar.
-- Despinzar el sistema de lavado y calcular velocidad de
irrigacin (habitualmente 40-60 gotas/min).
-- Realizar el balance y comprobar las caractersticas del
lquido drenado.
Lavado del catter con sistema abierto:
-- Se precisa una sonda vesical de dos vas.
-- Limpiar con antisptico la zona de conexin.
-- Pinzar la sonda con una pinza Kocher.
-- Cargar una jeringa con 50 ml de solucin de irrigacin y
conectar a la sonda.
-- Despinzar e inyectar con suavidad todo el lquido.
-- Para evacuar el lquido se puede hacer de dos maneras:
por la bolsa de drenaje o por aspiracin lenta a travs
de la jeringa.
-- Realizar el balance y observar las caractersticas del l-
quido drenado.
Observaciones:
-- La solucin de irrigacin ha de estar siempre a tempe-
ratura ambiente.
-- La tcnica ser estril en todo tipo de lavado.
| Tema 1
-- Aumentar ingesta de lquidos (si no est contraindica-
do) para asegurar un correcto funcionamiento renal y
evitar la obstruccin de la sonda.
-- Comunicar al mdico cualquier incidencia que se pro-
duzca: oclusin del catter, sangrado, dolor, distensin
abdominal o espasmos.
E. Sondaje rectal
Procedimiento:
-- Colocarse guantes no estriles.
-- Colocar al paciente en la posicin de Sims.
-- Lubricar la punta de la sonda rectal abundantemente.
-- Separar la nalga y localizar el ano.
-- Indicar al paciente que respire profundamente e intro-
ducir la sonda lentamente en direccin al ombligo. Para
administrar el enema, insertar la sonda unos 7-10 cm
y para evacuar gases, unos 10-15 cm (en adultos); en
nios, unos 5 cm.
-- Fijar la sonda con esparadrapo y conectar al sistema de
drenaje elegido o a la cua.
-- Retirar la sonda lentamente.
-- Realizar la higiene de los genitales, si precisa.
Observaciones:
-- No mantener la sonda rectal ms de 30 min.
-- Tener precauciones especiales en pacientes con arrit-
mias por posible reaccin vagal.
-- Ante la presencia de hemorroides y fstulas pedir al pa-
ciente que realice el esfuerzo de defecar a la hora de
introducir la sonda.
F. Administracin de enemas de limpieza y retencin
Procedimiento:
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Colocar al paciente en la posicin de Sims izquierda.
Esta posicin facilita el flujo de la solucin por gravedad
en el coln sigmoideo y descendente.
-- Si se trata de un preparado comercial, introducir la c-
nula por el ano previamente lubricada y plegar el reci-
piente sobre s mismo para vaciarlo.
-- Si no es un preparado comercial, colocar el sistema del
enema sobre el soporte a una altura de 30-35 cm por
encima del ano.
-- Colocar un empapador debajo de las caderas y nalgas
del paciente.
-- Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin.
-- Purgar el sistema y pinzarlo.
-- Realizar el procedimiento de sondaje rectal.
-- Despinzar el sistema y administrar la solucin. La tem-
peratura adecuada de la solucin es 37-40 C.
31
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
-- Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la so-
lucin.
-- Si el paciente no retiene o refiere plenitud, cerrar unos
30 segundos y, luego, continuar.
-- Informar al paciente que debe retener la solucin unos
5-10 min. Si es un enema de retencin, unos 30 min o el
tiempo prescrito.
-- Facilitar el acceso al cuarto de bao o colocarle la cua.
-- Observar el aspecto de las heces.
-- Ayudar o realizar la higiene de los genitales.
Observaciones:
-- La longitud de la sonda a introducir ser en adultos
7-10 cm, en nios 5-7,5 cm y en lactantes 2,5-3,5 cm.
-- La lavativa de Harris es similar al enema de limpieza,
excepto por:
La sonda rectal se introduce 25-30 cm.
Se administra 500 ml de solucin salina tibia.
Se eleva el sistema irrigador y se irriga hasta que el
flujo se detiene o el paciente nota molestias. En este
punto se baja el sistema por debajo de las nalgas
del paciente, repitiendo no ms de tres veces.
2. Cuidados de las ostomas digestivas
-- Si el paciente tiene incontinencia fecal, colocar la sonda
rectal con baln.
G. Cuidados al paciente ostomizado
1. Cuidados del estoma urinario
Procedimiento:
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Colocar al paciente en decbito supino con el empapa-
dor bajo el paciente.
-- Retirar la bolsa usada suavemente de arriba hacia abajo,
sujetando la piel con la otra mano.
-- Limpiar el estoma y la piel periestomal de fuera hacia
adentro con movimientos circulares, utilizando agua
tibia y jabn neutro.
-- Secar bien el estoma y la piel circundante.
-- Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor.
-- Medir el dimetro del estoma y recortar el disco.
-- Seleccionar la bolsa apropiada a las caractersticas de
la ostoma.
-- Retirar el papel protector y aplicar el disco sobre el esto-
ma con un masaje, tanto en el interior como en el exterior
del aro, para conseguir una buena fijacin del apsito.
-- Aplicar la bolsa colectora al disco mediante los aros de
conexin.
-- Si apareciera dermatitis de 2. grado, aplicar un apsi-
to protector, tipo hidrocoloide o hidrogel, ajustndolo
al dimetro del estoma y colocar el dispositivo de dos
piezas encima.
32
Observaciones:
-- Si se produce una obstruccin del estoma urinario por
hemorragia debido a una intervencin quirrgica, as-
pirar y lavar.
-- Si existe infeccin de la herida quirrgica, hay que co-
municarlo al mdico y curar con suero fisiolgico ms
una solucin antisptica cada 24 h.
-- Las bolsas para urostomas suelen ser abiertas para va-
ciar la orina sin tener que cambiar la bolsa.
-- Si no existe contraindicacin, aumentar la ingesta de
lquidos, pues la orina ha de ser lo menos concentrada
posible.
-- Evitar un aumento excesivo de peso del paciente.
-- El paciente debe llevar ropa cmoda evitando compri-
mir la bolsa.
-- Concienciar al paciente y a su familia de que el estoma
no es un obstculo para el bao o ducha.
-- En la educacin inicial del paciente sobre los cuidados
del estoma hay que insistir en que evite realizar el cui-
dado del mismo tras las comidas porque aumenta la
actividad intestinal.
Procedimiento:
-- Instruir al paciente y a su familia en la utilizacin del
equipo de ostoma.
-- Ayudar al paciente y su familia a elegir el equipo de os-
toma que ms se adapte a las caractersticas del tipo
de ostoma que le hayan realizado. En las ileostomas y
colostomas derechas las heces son ms lquidas por lo
que es ms adecuado un sistema abierto; en las colos-
tomas izquierdas las heces son ms slidas por lo que
van bien los sistemas cerrados.
-- Observar la curacin de la incisin o estoma.
-- Vigilar las posibles complicaciones postoperatorias,
como la obstruccin abdominal, el leo paraltico, una
fisura de la anastomosis o la separacin de la mucosa
cutnea.
-- Cambiar y vaciar la bolsa de la ostoma, si procede (va-
se el Procedimiento de cambio del dispositivo colector de
la ostoma digestiva).
-- Ayudar al paciente y su familia a practicar los autocui-
dados.
-- Animar al paciente y su familia a expresar los sentimien-
tos e inquietudes acerca del cambio de imagen corpo-
ral.
-- Ensear al paciente y su familia a vigilar la presencia de
posibles complicaciones, como rotura mecnica, qumi-
ca, exantema, fugas, deshidratacin, infeccin, etc.
-- Instruir al paciente y su familia acerca de los mecanis-
mos para disminuir el dolor y acerca de la dieta adecua-
da dependiendo del tipo de ostoma.

-- Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente
desarrolla la tcnica del cambio de bolsa.
-- Ensear al paciente a masticar bien los alimentos, beber
lquidos en abundancia, a aadir un alimento nuevo
cada vez para observar las posibles intolerancias.
-- Ensear al paciente y su familia a hacer dilataciones pe-
ridicas del estoma con el dedo ndice y vaselina.
-- Comentar sus preocupaciones acerca del funciona-
miento sexual.
-- Instruir al paciente sobre el tipo de vestido: cmodo y
que no ejerza presin directa sobre el estoma.
-- Fomentar las visitas al paciente por parte de personas
de grupos de apoyo.
3. Cambio del dispositivo colector de la ostoma digestiva
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin decbito supino con el
abdomen al descubierto.
-- Proteger la ropa de la cama con un empapador.
-- Retirar suavemente la bolsa usada (evitando traccio-
nes de la piel) desde arriba hacia abajo; se debe retirar
cuando la bolsa est medio llena, tenga fuga o produz-
ca incomodidad o picor.
-- Retirar los restos de heces con una gasa humedecida
en agua.
-- Limpiar el estoma y la piel periestomal con agua tibia y
jabn neutro.
-- Secar bien el estoma y la piel circundante.
-- Observar el estado de la piel y del estoma.
-- Colocar un dispositivo limpio. Recortarlo segn sea el
estoma.
-- Desechar la materia fecal en el WC y el resto de material
en la bolsa de residuos.
Observaciones:
-- La irritacin cutnea es la complicacin ms frecuente
en el paciente ostomizado.
-- En la ileostoma se tendr especial cuidado con la piel
circundante.
-- Si existe vello, hay que cortarlo con tijeras pero no rasurar.
-- Las bolsas se cambiarn cuantas veces sea necesario.
4. Administracin de un enema por ostoma digestiva
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin semi-Fowler.
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Colocar el sistema de irrigacin a la altura del hombro
del paciente.
-- Retirar la bolsa de ostoma digestiva y realizar la higiene
del estoma.
| Tema 1
-- Introducir el sistema de enema lubricado por el estoma,
dilatando previamente con el dedo si precisa. Introdu-
cir no ms de 10 cm.
-- Administrar el enema de forma lenta. Si aparece dolor
clico, detenerse.
-- Retirar el sistema y colocar al paciente en posicin de-
cbito supino.
-- Limpiar el estoma y la piel, colocar la bolsa de ostoma
digestiva.
Observaciones: la solucin a irrigar debe estar a una tempe-
ratura de 37 C y el mximo de cantidad a irrigar es de 500 ml.
H. Balance del equilibrio de lquidos
Procedimiento:
-- Determinar la cantidad, el tipo de ingesta de lquidos y
los hbitos de eliminacin.
-- Identificar los posibles factores de riesgo de desequi-
librio de lquidos (hipertermia, terapia diurtica, pato-
logas renales, insuficiencia cardaca, infeccin, poliuria,
diarrea, etc.).
-- Medir y registrar todas las entradas de lquido: comidas,
medicacin oral, lquidos intravenosos, hemoderiva-
dos, nutricin parenteral, etc.
-- Medir y registrar todas las salidas: orina, drenados, de-
posiciones lquidas, sudor, vmitos, aspiracin gstrica,
etc.
-- Pesar al paciente cada 24 h.
-- Aadir como salidas las prdidas insensibles. Calcula-
das segn la frmula: PI = peso x n. horas/2.
-- Restar las salidas a las entradas y anotar en la grfica.
-- Al cerrar el balance contabilizar la cantidad perfundida
y la que queda por perfundir.
-- Anotar la fecha y hora de comienzo y finalizacin del
control.
Observaciones: observar el estado de la piel y mucosas,
color de la orina, edemas, ascitis, etc.
1.6.6. Cuidados de enfermera relacionados
con la movilizacin del paciente
A. Posiciones de los pacientes encamados
Decbito supino:
-- Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las
piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guar-
dando el eje longitudinal.
-- Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y hue-
cos poplteos.
33
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
Decbito prono:
-- Colocar al paciente en posicin extendida sobre el t-
rax y abdomen.
-- Descansar la cabeza sobre una almohada pequea, evi-
tando una excesiva distensin de la columna vertebral.
-- Colocar una almohada pequea debajo del abdomen
por debajo del diafragma.
-- Apoyar los brazos en posicin flexionada a la altura de
los hombros.
-- Colocar una pequea almohada debajo de la flexura de
los pies para elevar los dedos de los pies.
Decbito lateral:
-- Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado
derecho o izquierdo.
-- Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello.
-- Colocar ambos brazos en ligera flexin. El brazo supe-
rior se apoya a la altura del hombro sobre la almohada.
El otro brazo descansa sobre el colchn con el hombro
ligeramente adelantado.
-- Colocar una almohada bajo la pierna superior, semi-
flexionada desde la ingle hasta el pie.
-- Colocar una almohada en la espalda del paciente para
sujetarlo.
Posicin de Fowler y semi-Fowler:
-- Colocar al paciente en decbito supino.
-- Elevar la cabecera de la cama entre 45 y 60.
-- Retirar la almohada de la cabeza.
-- Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los
muslos y una almohada pequea bajo los tobillos.
-- Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquitica, talo-
nes y codos.
-- La posicin de semi-Fowler tiene un grado de inclina-
cin menor de 30.
Posicin de Trendelenburg:
-- Colocar al paciente en decbito supino inclinando el
plano de la cama de tal forma que la cabeza del pa-
ciente queda en un plano inferior al de los miembros
inferiores.
-- En la posicin anti-Trendelenburg se inclina el plano de
la cama de tal forma que la cabeza queda por encima
de los miembros inferiores.
Posicin de Sims:
-- Colocar al paciente en posicin horizontal descansando
sobre el abdomen.
-- Colocar una almohada bajo la cabeza del paciente.
-- Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexiona-
do, apoyando ste a la altura del hombro.
-- Colocar una almohada bajo la pierna superior flexiona-
da, a la altura de la cadera.
34
Posicin de litotoma (ginecolgica):
-- Colocar la cama en posicin horizontal.
-- Poner al paciente en posicin supino.
-- Pedir al paciente que flexione las rodillas en posicin
perpendicular a la cama y que separe las piernas.
-- Cubrir el abdomen y el rea genital con una entreme-
tida.
-- Elevar la cabecera de la cama con una almohada.
Posicin genupectoral:
-- Colocar al paciente de rodillas sobre la cama.
-- Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodi-
llas y pecho.
-- Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miem-
bros superiores por encima de la altura de la cabeza
flexionndolos a nivel de los codos.
-- Cubrir al paciente con la entremetida.
1.6.7. Procedimientos relacionados
con la seguridad del paciente
A. Actuacin de enfermera
en la prevencin y cuidados de las lceras
por presin
Vase Apartado 1.4.5.A. de este tema.
1.6.8. Procedimientos sobre el control
de frmacos
A. Normas generales en la administracin
de la medicacin
1. Administracin de medicacin por va oral
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-Fowler.
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y
la compresin del mtodo de administracin del pa-
ciente.
-- Valorar la capacidad de deglucin del paciente. Si est
disminuida, valorar otras vas de administracin.
-- Administrar los medicamentos con el estmago vaco o
con comida, si procede.
-- Proporcionar al paciente agua u otro lquido para tragar
la medicacin.
-- Asegurarse de que la medicacin ha sido ingerida por
el paciente.
-- Vigilar posibles aspiraciones del paciente.

Observaciones:
-- Los medicamentos que provocan erosin de la mucosa
gstrica se administrarn con las comidas y nunca in-
mediatamente antes de acostarse.
-- Valorar la influencia de los alimentos en la absorcin del
medicamento.
-- Existen varios tipos de presentaciones de los medica-
mentos por va oral:
Comprimidos: preservar de la humedad, luz y aire.
Las formas de liberacin controlada o los comprimi-
dos con recubrimiento entrico no se deben triturar
ni diluir; los comprimidos efervescentes hay que di-
luirlos totalmente.
Grageas y cpsulas: no triturar ni retirar la cpsu-
la protectora. No administrar con leche o alcalinos,
pues disuelven la cobertura protectora. Administrar
con el estmago vaco y abundante agua para que
llegue antes al intestino.
Polvos: una vez disueltos se pueden administrar.
Jarabes: si se toma con otros medicamentos, tomar
el jarabe en ltimo lugar.
Suspensiones: agitar bien antes de administrar; las
suspensiones anticidas no deben diluirse.
2. Administracin de medicacin por va sublingual
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin semi-Fowler.
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin del pa-
ciente.
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Colocar la medicacin debajo de la lengua del paciente.
-- Indicar al paciente que mantenga la medicacin bajo la
lengua hasta que se disuelva.
-- Vigilar que no se trague ni mastique la medicacin.
3. Administracin de medicacin por sonda nasogstrica
Procedimiento:
-- Preparar (triturar y diluir con agua, 30 ml en adultos y 20
ml en nios) la medicacin y trasladarla a la habitacin
del paciente.
-- Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-Fowler.
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin del pa-
ciente.
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Comprobar la colocacin y permeabilidad de la sonda
con el fonendoscopio.
-- Pinzar la sonda y colocar el cono de la jeringa en la co-
nexin de la sonda.
-- Lavar la sonda nasogstrica con 10 ml de agua.
| Tema 1
-- Despinzar la sonda y permitir que el agua entre por gra-
vedad; para ello, retirar el mbolo de la jeringa.
-- Verter el contenido de la medicacin en la jeringa de-
jando que caiga por gravedad.
-- Aadir de 10-20 ml de agua para lavar la sonda (5-10 ml
en nios) tras la medicacin.
-- Si la medicacin no pasa por gravedad, se utilizar el
mbolo de la jeringa.
-- Pinzar la sonda nasogstrica y retirar la jeringa.
-- Mantener pinzada la sonda 1 hora para que se absorba
la medicacin.
Observaciones:
-- En pacientes con nutricin enteral no aadir el medica-
mento a la frmula para evitar interacciones.
-- En caso de que los medicamentos prescritos no se
puedan triturar o diluir por las caractersticas propias
de su presentacin, se comunicar al mdico para una
posible sustitucin de la medicacin o para un cambio
de va.
-- No administrar los jarabes en bolo en el intestino pues
pueden ocasionar diarrea osmtica.
-- Los lavados de la sonda se deben efectuar con agua
tibia para evitar la formacin de grumos y posible obs-
truccin.
4. Administracin de medicacin por va rectal
Procedimiento:
-- Determinar la presencia de estreimiento, diarrea y la
habilidad del paciente para retener un supositorio o
enema.
-- Colocar al paciente en la posicin de Sims.
-- Cubrir al paciente y dejar sus nalgas libres.
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin del pa-
ciente.
-- Colocarse los guantes.
-- Examinar el ano y realizar la higiene de los genitales, si
precisa.
-- Lubricar el supositorio o cnula en el extremo.
-- Separar las nalgas con la mano no dominante.
-- Introducir suavemente con la mano dominante el su-
positorio o cnula a travs del ano a la vez que se indica
al paciente que respire lenta y profundamente por la
boca. Introducirlo de 2,5 a 5 cm.
-- Indicar al paciente que permanezca en posicin hori-
zontal o de lado unos 5 min y que retenga la medica-
cin unos 20 min.
-- Limpiar la zona anal con gasas.
Observaciones:
-- Mantener los supositorios en la nevera.
35
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
-- Los enemas o supositorios laxantes se deben adminis-
trar antes de las comidas con el fin de evitar el aumento
del peristaltismo.
-- Si se ha de administrar un supositorio de una dosis me-
nor de la presentacin, cortar el supositorio de forma
longitudinal.
5. Administracin de medicacin por va tpica
Procedimiento:
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin del pa-
ciente.
-- Colocarse los guantes.
-- Determinar el estado de la piel del paciente en la zona
donde se aplicar la medicacin.
-- Retirar los restos de medicacin y limpiar la piel con
agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar.
-- Aplicar el frmaco tpico segn est prescrito.
-- Extenderlo sobre la superficie cutnea afectada en la
direccin del vello para prevenir la irritacin de los fo-
lculos pilosos.
-- Aplicar parches transdrmicos en zonas de piel sin vello.
-- En el caso de medicacin en aerosol, ver la distancia a la
que hay que pulverizar, agitar y dejar secar.
-- Cubrir la zona con vendaje y apsito si precisa.
Observaciones:
-- Si la piel de la zona de aplicacin est intacta, se usarn
guantes desechables, pero si existe rotura de la integri-
dad de la piel, el procedimiento se realizar mediante
una tcnica estril.
-- Los parches transdrmicos hay que administrarlos
siempre a la misma hora y alternando las zonas de apli-
cacin para evitar la irritacin cutnea.
6. Administracin de medicacin por va oftlmica
Procedimiento:
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin que posee
el paciente.
-- Colocarse los guantes.
-- Utilizar de forma individualizada todo frmaco oftlmi-
co etiquetando el envase con el nombre del paciente y
fecha de apertura. Utilizar un frasco para cada ojo.
-- Colocar al paciente en posicin supina o sentado con la
cabeza inclinada hacia atrs (si se aplica pomada) o de
lado (si es colirio).
-- Indicar al paciente que mire hacia arriba.
-- Realizar la higiene de los ojos.
-- Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento.
36
-- Instilar la medicacin en el saco conjuntival.
-- Aplicar el medicamento:
Colirio: instilar el nmero de gotas prescrito e indi-
car al paciente que cierre los ojos.
Pomada: aplicar un cordn fino de pomada sobre
la conjuntiva a lo largo del borde interno del prpa-
do inferior, desde el ngulo interno al externo. Indi-
car al paciente que mantenga el ojo cerrado.
-- Limpiar el exceso de medicacin y de secreciones con
una gasa estril desde el ngulo interno al externo.
-- Colocar un apsito oftlmico si precisa.
Observaciones: el frmaco debe estar a temperatura am-
biente antes de su administracin.
7. Administracin de medicacin por va tica
Procedimiento:
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin que posee
el paciente.
-- Colocarse los guantes.
-- Colocar al paciente en posicin decbito lateral con el
odo afectado al descubierto, siempre que sea posible.
-- Poner recto el canal auditivo tirando del pabelln auri-
cular hacia atrs y afuera.
-- Limpiar suavemente con una torunda de algodn em-
papada en suero fisiolgico la parte ms externa del
canal auditivo.
-- Instilar las gotas prescritas a temperatura corporal, co-
locando el cuentagotas a 1 cm sobre el canal auditivo.
-- Indicar al paciente que permanezca en esta posicin de
3 a 5 min.
-- Realizar una suave presin o masajear el odo con el
dedo.
Observaciones: el frmaco debe estar a temperatura cor-
poral, de lo contrario podra provocar vrtigo.
8. Administracin de medicacin por va inhalatoria
Procedimiento:
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin que posee
el paciente.
-- Colocarse los guantes.
-- Colocar al paciente en posicin Fowler.
-- Si es un nebulizador de pequeo volumen (aerosolte-
rapia):
Diluir el frmaco en 3-4 ml de suero fisiolgico.
Ajustar la mascarilla a la boca-nariz o estoma (si est
traqueostomizado) del paciente.

Conectar la cazoleta nebulizadora a la toma de ox-
geno.
Introducir la medicacin en la cazoleta.
Conectar el oxgeno a 6-8 l/min.
Comprobar la correcta salida de vaho por la mas-
carilla.
Mantener la mascarilla 10-15 min.
Explicar al paciente que realice inspiraciones profun-
das manteniendo la respiracin unos 2 segundos.
Retirar la mascarilla y limpiarla.
Cambiar a diario el equipo nebulizador.
Limpiar la piel facial o la zona de alrededor del esto-
ma del paciente.
Realizar la higiene bucal del paciente con antisp-
tico bucal.
-- Si se trata de inhaladores presurizados (inhaladores
de dosis controladas):
Agitar el inhalador para mezclar su contenido.
Destapar el inhalador y prepararlo para su utilizacin.
Pedirle al paciente que realice una inspiracin pro-
funda.
Colocar el inhalador en posicin invertida.
Colocar la boquilla del cartucho en la boca, sellando
los labios alrededor de ella sin interponer los dien-
tes. En caso de ser un paciente traqueostomizado
se conectar al dispositivo de plstico que une la
traqueostoma o tubo endotraqueal y se realizarn
las inhalaciones.
Indicar al paciente que incline ligeramente la cabe-
za hacia atrs.
Inspirar lenta y profundamente por la boca a la vez
que se presiona una sola vez el inhalador.
El paciente deber seguir tomando aire lenta y pro-
fundamente hasta llenar los pulmones.
Retirar el inhalador de la boca y mantener la respira-
cin unos 10 segundos.
Si se ha de administrar ms dosis del mismo aerosol
o de otro, esperar un mnimo de 20 a 30 segundos
entre cada toma.
Si se utiliza cmara: acoplar el cartucho en el orifi-
cio de la cmara, colocar la boquilla de la cmara
totalmente en la boca, cerrndola a su alrededor.
Efectuar una pulsacin del dosificador y pedir al
paciente que realice una inspiracin profunda del
aire de la cmara. Retirar la cmara de la boca y
mantener la respiracin 10 segundos.
Indicar al paciente que realice otra inspiracin pro-
funda para aprovechar la dosis administrada.
-- Si se trata de dispositivos de polvo seco:
Sistema turbuhaler: girar la rosca de la parte
inferior en sentido contrario a las agujas del reloj.
| Tema 1
Volver a girar en sentido a favor de las agujas del
reloj (se oir un clic). Colocar la boquilla entre los
dientes y cerrar los labios sobre la misma. Aspirar
enrgicamente. Si se ha de repetir la dosis, esperar
30 segundos.
Sistema accuhaler: deslizar el protector de la pie-
za bucal, pulsar el gatillo lateral hacia abajo y a tope.
Colocar los labios alrededor de la pieza bucal. Aspi-
rar profundamente.
Indicar al paciente que se enjuague la boca y haga
gargarismos con bicarbonato sdico o antisptico
bucal diluido en agua, sobre todo si el inhalador
contiene corticoides.
Observaciones:
-- La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los das
con agua y jabn.
-- Cuando se utilice ms de un inhalador, utilizar primero
el broncodilatador dejando para el final los corticoides.
-- Ensear al paciente y su familia la tcnica de autoadmi-
nistracin.
-- En neonatos con oxgeno en carpa, se fijar el nebuliza-
dor sin la mascarilla en el interior de la carpa.
9. Administracin de medicacin por va nasal
Procedimiento:
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin que posee
el paciente.
-- Colocarse los guantes no estriles.
-- Indicar al paciente que se suene la nariz antes de la apli-
cacin del medicamento, si no est contraindicado.
-- En caso de administracin de gotas:
Colocar al paciente en posicin decbito supino
con la cabeza inclinada hacia atrs.
Sujetar la cabeza del paciente con la mano no do-
minante y abrir los orificios nasales presionando
con suavidad sobre la punta de la nariz.
Introducir el cuentagotas 1 cm sin tocar la nariz e
instilar las gotas prescritas.
Mantener la cabeza del paciente en hiperextensin
unos minutos.
Ofrecer toallitas de papel para que se retire los res-
tos de medicacin sin sonarse.
-- En caso de nebulizador nasal:
Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado.
Introducir el cartucho de medicacin en la narina,
mientras se sella la otra con un dedo.
Comprimir el envase con los dedos para expulsar
la medicacin y pedir al paciente que lo inhale al
mismo tiempo.
37
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
Mantener la cabeza del paciente inclinada hacia
atrs unos minutos.
10. Administracin de medicacin por va vaginal
Procedimiento:
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin que posee
el paciente.
-- Colocarse los guantes.
-- Colocar a la paciente en posicin de litotoma.
-- Ponerle la cua.
-- Examinar el estado del perin, genitales externos y ca-
nal vaginal.
-- Realizar la higiene de los genitales.
-- Separar los labios mayores con una gasa y localizar el
orificio vaginal.
-- Administracin de vulos:
Sacar el vulo del envoltorio.
Introducir el vulo lubricado por la parte redondea-
da en el canal vaginal metiendo el dedo en su tota-
lidad (8-10 cm).
12. Administracin de medicacin por va subcutnea
-- Administracin de cremas o pomadas:
Rellenar el aplicador con la crema o pomada.
Introducir el aplicador de 5-7 cm dentro del canal
vaginal.
Empujar el mbolo del aplicador para introducir la
medicacin.
Retirar el aplicador.
Limpiar los restos que hayan quedado en los labios
mayores con una gasa.
-- Retirar la cua y poner una compresa a la paciente.
Observaciones: indicar a la paciente que se mantenga
acostada 5 min tras la administracin del medicamento.
11. Administracin de medicacin por va intradrmica
Procedimiento:
-- Preparar la medicacin (preparar correctamente la do-
sis a partir de una ampolla o vial) y trasladarla a la habi-
tacin del paciente.
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin que posee
el paciente.
-- Colocarse los guantes.
-- Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado
con el codo y el antebrazo extendidos y apoyados en
una superficie plana.
-- Seleccionar la zona de puncin y examinar la piel por si
hay contusiones, edemas o lesiones. Se suele utilizar la
38
cara anterior del antebrazo en adultos y en nios la cara
medial del muslo.
-- Limpiar la zona con algodn impregnado en antisp-
tico incoloro. Realizar movimientos circulares en una
zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
-- Dejar secar el antisptico.
-- Estirar la piel sobre la zona de puncin con los dedos
pulgar e ndice.
-- Insertar la aguja de forma que el bisel quede hacia arri-
ba con un ngulo de 5-15.
-- Avanzar la aguja a travs de la piel del paciente aproxi-
madamente 3 mm.
-- Inyectar la medicacin lentamente hasta formar una
vescula.
-- Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula.
-- No frotar ni dar masaje en la zona.
Observaciones: esta va de administracin se suele utilizar
para el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realizacin
de pruebas de alergia. Se administran pequeas cantidades
(0,01-0,1 ml).
Procedimiento:
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin que posee
el paciente.
-- Colocarse los guantes.
-- Elegir el lugar de puncin.
-- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn el
lugar de inyeccin elegido.
-- Valorar la zona de puncin por si hay contusiones, ede-
mas, lesiones, abrasiones o infecciones.
-- Limpiar la zona con algodn impregnado en antisp-
tico. Realizar movimientos circulares en una zona de 5
cm de dentro hacia afuera.
-- Dejar secar el antisptico.
-- Formar un pliegue cutneo con los dedos ndice y pul-
gar de la mano no dominante.
-- Sostener la jeringa con la mano dominante e introducir
la aguja con el bisel hacia arriba con un ngulo de 45-90.
-- Aspirar para comprobar que no se est en una va ve-
nosa e inyectar lentamente (si al aspirar refluye sangre,
retirar la aguja y desechar la jeringa y la medicacin. Re-
petir el procedimiento).
-- Se recomienda no aspirar al administrar heparina.
-- Retirar la aguja y aplicar una suave presin sobre la
zona de puncin (sin friccionar).
-- En caso de administrar heparina clcica:
Seleccionar el punto de puncin en el abdomen del
paciente, por encima del nivel de la espina ilaca
anterior.

Pellizcar un pliegue de 1,5 cm y clavar la aguja en
l formando un ngulo de 90; no soltar el pellizco
hasta extraer la aguja.
No aspirar ni aplicar masaje tras la inyeccin, pues
puede originar un hematoma.
En jeringas precargadas no eliminar la burbuja de
aire.
Observaciones:
-- Alternar las zonas de puncin para evitar atrofia del te-
jido subcutneo y abscesos.
-- Las zonas ms frecuentes son: abdomen, parte externa
de los brazos, parte externa de los muslos y glteos.
-- Cuando en la administracin de insulina se utilicen dos
preparados, se cargar primero la insulina rpida. Se
debe administrar la mezcla antes de 5 min, pues la insu-
lina lenta disminuye la accin de la rpida.
13. Administracin de medicacin por va intramuscular
Vase el Apartado 1.4.6.A. de este tema para ver el Procedimien-
to y las observaciones de la administracin de medicacin por va
intramuscular.
14. Administracin de medicacin por va intravenosa
Procedimiento:
-- Mantener la asepsia; desinfectar con solucin antispti-
ca el tapn del vial antes de la carga.
-- Trasladarla a la habitacin del paciente.
-- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin del pa-
ciente.
-- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn el
lugar de inyeccin elegido: decbito supino, general-
mente.
-- Colocarse los guantes estriles.
-- Administracin de medicacin intravenosa en bolo: de-
pendiendo del tiempo de duracin se denomina bolus
si es inferior a un minuto e intravenosa lenta si es ms
2-5 min.
Inyeccin directa:
Localizar la zona de puncin (preferentemente la fosa ante-
cubital) y escoger la vena de mayor calibre.
Colocar el compresor 10-15 cm por encima de la zona de
puncin.
Aplicar antisptico y dejar que se seque.
Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa con un
ngulo de 30 con el bisel hacia arriba, introducindola en
el interior de la vena.
-- Comprobar que la aguja est en la vena aspirando; si
fluye sangre hacia la jeringa, es correcto.
| Tema 1
-- Retirar el compresor e inyectar el frmaco lentamente.
-- Retirar la aguja y jeringa y aplicar presin en el lugar de
puncin con gasa estril unos 3 min.
-- Colocar un apsito en el lugar de puncin.
Inyeccin a travs de una va canalizada:
-- Si hay una llave de tres pasos:
Retirar tapn.
Limpiar la entrada de la llave con antisptico.
Insertar la jeringa y girar la llave en la posicin para
introducir medicacin.
Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad
de la va.
Administrar la medicacin lentamente.
Limpiar el catter con 2-3 ml de suero fisiolgico
(que estar preparado en otra jeringa).
Girar la llave a su posicin inicial, retirar la jeringa y
volver a colocar el tapn (uno nuevo).
-- Si la administracin de medicacin i.v. es en perfusin
intermitente:
Esta tcnica se aplica para frmacos que van dilui-
dos.
La duracin de la administracin oscila entre 15 min
y varias horas.
Perforar el recipiente de medicacin con un equipo
de suero.
Administrar la medicacin al ritmo prescrito.
Retirar el sistema una vez administrada la medica-
cin.
-- Si la administracin de medicacin i.v. es en perfusin
continua: el tiempo de infusin es continuo, se utiliza
sueros de gran volumen como diluyentes y bombas de
infusin.
-- Valorar la respuesta del paciente a la medicacin y la
aparicin de posibles reacciones adversas.
-- Vigilar la zona de puncin por si se produce infiltracin
o flebitis.
Observaciones:
-- En caso de obstruccin no irrigar la va para evitar em-
bolias o infecciones.
-- Evitar mezclas mltiples y si las hay, verificar que no
existen interacciones.
-- Las mezclas de medicacin se harn con una tcnica
asptica.
-- Vigilar diariamente la zona de puncin por si apareciera
flebitis, inflamacin, infiltracin, hematomas, etc.
-- En pacientes peditricos el volumen del diluyente os-
cilar entre 5-50 ml, dependiendo de la edad y el peso.
-- Evitar administrar conjuntamente con medicacin: he-
moderivados, nutricin parenteral total, soluciones de
39
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
bicarbonato y frmacos vasoactivos (dopamina, nitro-
glicerina, dobutamina, etc.).
-- Los signos y sntomas de reaccin anafilctica son: pi-
cor, erupcin cutnea, dificultad para respirar, edema
generalizado, aumento de la tensin arterial y frecuen-
cia cardaca, rubor facial, dolor de cabeza, presin to-
rcica, disminucin de la consciencia, shock y paro car-
daco.
B. Administracin de fluidoterapia
Procedimiento:
-- Realizar la mezcla de medicacin con la solucin i.v. de
forma asptica.
-- Comprobar el color y la claridad de la mezcla.
-- Etiquetar la mezcla: nombre del paciente, medicacin,
hora de comienzo y fin.
-- Abrir el equipo de infusin en condiciones de esterili-
dad.
-- Quitar la cubierta protectora del equipo de infusin e
insertar el extremo proximal dentro del frasco de infu-
sin con el sistema cerrado.
-- Comprimir la cmara de goteo para que se llene de so-
lucin entre 1/3 y la mitad de su capacidad.
-- Abrir el sistema (pinza) lentamente para purgar todo el
aire del sistema.
-- Conectar al extremo distal del sistema el regulador de
flujo y la alargadera con llave de tres pasos.
-- Canalizar una va venosa, si no la hubiera.
-- Conectar el extremo distal del equipo del catter de
forma asptica.
-- Abrir el sistema y valorar la permeabilidad del catter.
-- Ajustar el ritmo de goteo segn la frecuencia de admi-
nistracin.
-- Fijar el sistema de goteo con esparadrapo para evitar
tirones.
Observaciones: para perfundir lquidos con la mxima
precisin se utilizar bombas de perfusin volumtricas.
C. Administracin de productos sanguneos
Procedimiento:
-- Verificar las rdenes del mdico y que el hemoderivado
corresponde al prescrito. Verificar el nombre y apellidos
del paciente, grupo sanguneo, Rh y nmero de unida-
des a transfundir. Comprobar que se han realizado las
pruebas cruzadas y que existe concordancia. Compro-
bar todos estos datos tanto en la historia del paciente,
como en la documentacin del banco de sangre y en
las propias bolsas de hemoderivados.
-- Inspeccionar la sangre en busca de alteraciones, si exis-
te cualquier anomala llamar al banco de sangre.
40
-- Realizar el lavado de manos.
-- Seguir las normas generales en la administracin de
medicacin.
-- Ensear al paciente y la familia signos y sntomas de las
reacciones adversas a la transfusin.
-- Colocar al paciente en una posicin cmoda y adecua-
da para la transfusin.
-- Tomar las constantes vitales antes de comenzar la trans-
fusin (TA, FC, FR y temperatura corporal).
-- Comprobar que la va venosa es permeable y de un ca-
libre adecuado para la transfusin.
-- Canalizar una nueva va si no la hubiera o no fuera ade-
cuada.
-- La temperatura del producto a transfundir ha de ser si-
milar a la temperatura ambiente.
-- Insertar el sistema a la bolsa del hemoderivado y pur-
gar.
-- Conectar el extremo distal del sistema al catter i.v. de
forma asptica y fijar con esparadrapo.
-- Ajustar el ritmo de goteo y vigilar durante la transfu-
sin. El tiempo de administracin de una unidad no
debe superar las 4 h.
-- Permanecer junto al paciente durante los primeros 15
min desde el comienzo de la transfusin, observndo-
lo para detectar la aparicin de posibles reacciones
transfusionales.
-- Volver a tomar las constantes vitales a los 15 min y al
final de la transfusin.
-- Suspender inmediatamente la transfusin ante cual-
quier reaccin como fiebre, escalofros, urticaria, dis-
nea, y avisar al mdico.
-- Administrar suero fisiolgico cuando termine la trans-
fusin.
Observaciones:
-- No inyectar jams frmacos en la bolsa de sangre, slo
puede administrarse a la vez suero fisiolgico. Si fuera
necesario administrar alguna medicacin, lavar con
suero fisiolgico la va antes y despus de la adminis-
tracin del medicamento.
-- Cuando se transfunde cualquier hemoderivado, se ha
de cambiar el sistema con cada unidad.
-- Si se produce una reaccin transfusional:
Interrumpir la transfusin.
Avisar al mdico.
Valorar al paciente. Controlar sus constantes, diure-
sis y esfuerzo respiratorio.
Retirar el equipo de infusin y hemoderivado;
guardarlo para enviarlo al banco de sangre ms
tarde.
Mantener una va permeable con perfusin de sue-
ro salino fisiolgico.
Notificar la reaccin al banco de sangre.

1.6.9. Procedimientos
sobre la hemodinmica
A. Valoracin de la temperatura corporal superficial
En la valoracin de la temperatura corporal superficial existen
varios tipos de termmetros: timpnicos, digitales, etc.
La correlacin entre los grados Celsius y los Fahrenheit es: 37 C
= 98,6 F.
La temperatura media normal en las distintas zonas donde se
puede realizar la toma de la temperatura es:
Axilar: 36-37 C.
Bucal: 0,5 C mayor que la axilar.
Rectal: 1C ms que la axilar.
Existen distintos rangos de fiebre, entre los que se distingue:
Febrcula: entre 37 y 38 C.
Fiebre moderada: entre 38 y 39 C.
Fiebre alta: entre 39 y 40 C.
Hipertermia: ms de 40 C.
1. Temperatura axilar
Procedimiento:
-- Valorar la axila del paciente; secar si estuviera hmeda
con toques, no frotar.
-- Colocar el termmetro en la axila, indicando al paciente
que ponga el brazo sobre el pecho. Si el paciente no
puede mantener la posicin, ayudarle a sujetar el ter-
mmetro.
-- Mantener el termmetro 8-10 min.
-- Retirar y leer con el termmetro a la altura de los ojos y
en posicin horizontal.
-- Limpiar el termmetro con agua fra y dejar en un reci-
piente con antisptico.
-- Registrar con bolgrafo de color rojo la temperatura y la
zona de toma.
Observaciones:
-- La solucin antisptica donde se sumerge el termme-
tro hay que cambiarla cada 24 h.
-- Si el paciente acaba de lavarse la axila, esperar 15 min,
ya que la friccin aumenta la temperatura.
2. Temperatura rectal:
Procedimiento:
-- Utilizar un termmetro de bulbo redondo.
-- Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo si es
adulto; si es un nio, en decbito supino.
| Tema 1
-- Poner lubricante en una gasa y aplicarlo al bulbo del
termmetro.
-- Introducir el termmetro en el recto: en el adulto entre
2,5 y 3,5 cm; en el nio 1,5 y 2,5 cm.
-- Mantener el termmetro 3 min.
-- Retirar y leer con el termmetro a la altura de los ojos y
en posicin horizontal.
-- Lavar el termmetro con agua jabonosa y aclarar con
agua fra. Dejar el termmetro en el recipiente con an-
tisptico.
-- Registrar con bolgrafo de color rojo la temperatura y la
zona de toma.
Observaciones:
-- La toma de la temperatura por va rectal se puede ver
alterada por enemas o supositorios. Esperar 15 min tras
su administracin.
-- Est contraindicada en pacientes con ciruga rectal,
alteraciones rectales, en pacientes con IAM (reaccin
vagal) y en pacientes con convulsiones (rotura del ter-
mmetro).
B. Valoracin de la frecuencia cardaca
Procedimiento:
-- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendos-
copio.
-- Asegurarse antes de la medicin de la frecuencia car-
daca que el paciente no ha realizado actividad fsica o
emocional importante. Si es as, dejar en reposo 5-10
min antes de medir.
-- Elegir el lugar o arteria para la medicin: radial, apical,
femoral u otros pulsos perifricos.
-- Si la toma es de pulso apical, colocar el fonendoscopio
sobre el pice cardaco (en adultos en el 5. espacio in-
tercostal izquierdo y lnea clavicular media y en nios
hasta 4 aos en el 4. espacio intercostal izquierdo y l-
nea clavicular media).
-- Si es por palpacin de una arteria, apoyar los dedos n-
dice y medio sobre la arteria elegida (preferentemente
la radial), haciendo una ligera presin.
-- Contar las pulsaciones durante 1 minuto.
-- Registrar en la documentacin de enfermera: nmero
de pulsaciones, ritmo, intensidad y la hora.
Observaciones:
-- Si existe alguna alteracin importante en la primera
toma, buscar otra arteria y comparar si son simtricos y
de igual frecuencia cardaca.
-- El pulso apical ofrece una valoracin ms precisa de la
frecuencia cardaca y el ritmo.
-- No utilizar el dedo pulgar en la medicin, pues posee
latido propio.
41
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera

-- Las caractersticas a valorar con esta tcnica son: Recin nacido 4010
Frecuencia cardaca: nmero de latidos cardacos Lactante pequeo 4010
que se producen en un minuto. Los valores norma- Lactante grande 3010
les son los que aparecen en la Tabla 1.2.
Preescolar 205
Ritmo: el intervalo de tiempo entre cada latido
debe ser el mismo. Escolar 203
Si la frecuencia es menor de lo normal se denomina Adolescente y adulto 153
bradicardia y si es mayor taquicardia.
Tabla 1.3. Valores normales de frecuencia respiratoria por edades
Cualidad o amplitud: intensidad o fuerza con que se
aprecia el pulso.

-- Se denomina bradipnea a una frecuencia respiratoria

Recin nacido 12030 inferior a lo normal y taquipnea si es superior.
Preescolar 10020
Escolar 9020 D. Valoracin de la presin arterial
Adolescente 8020
Procedimiento:
Mayores de 14 aos 8020 -- Colocar al paciente sentado o en decbito supino.
-- Asegurarse que el paciente est en reposo al menos 10
Tabla 1.2. Valores normales de frecuencia cardaca por edades
min antes de la toma de la tensin arterial.
-- Desvestir la parte superior del brazo del paciente, ase-
C. Valoracin de la frecuencia respiratoria gurndose de que la ropa no comprima la zona, apoya-
do en una superficie lisa y con la fosa antecubital a nivel
Procedimiento: del corazn.
-- Realizar el lavado de manos. -- Colocar el manguito del esfigmomanmetro 2 cm por
-- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendos- encima de la fosa antecubital y rodear uniformemente
copio. el brazo.
-- Comprobar que el paciente no haya realizado ejercicio -- Palpar la arteria braquial y colocar el fonendoscopio
fsico o emocional previo. encima.
-- Observar y contar las elevaciones del trax y abdo- -- Cerrar con la otra mano la vlvula de la perilla.
men del paciente durante 1 minuto. -- Inflar el manguito hasta que el esfigmomanmetro
marque 20-30 mmHg por encima de la tensin arterial
Si no se pueden observar los movimientos torcicos, habitual del paciente.
hay que poner la mano sobre el trax o el abdomen y -- Abrir lentamente la vlvula de salida de aire. Hacerlo
contabilizar la frecuencia. observando la escala para detectar el lugar en el que se
escucha el primer sonido (o presin sistlica o mxima),
-- Observar la regularidad, el tipo y las caractersticas de que gradualmente aumenta de tono e intensidad y se
las respiraciones. modifica progresivamente hasta que desaparece (pre-
-- Registrar en la documentacin de enfermera: nmero sin diastlica o mnima).
de respiraciones, fecha y hora y sus caractersticas. -- El siguiente sonido menos intenso es la 2. cifra o pre-
sin diastlica.
Observaciones: -- Continuar disminuyendo la presin del manguito hasta
-- Para auscultar los ruidos respiratorios hay que colo- que no se escuchen ruidos; 3. cifra o 2. presin dias-
car el fonendoscopio en diversos lugares del trax y tlica.
pedirle al paciente que realice los movimientos respi-
ratorios. Observaciones:
-- Las caractersticas a valorar con esta tcnica son: -- Se debe realizar una revisin del esfigmomanmetro
Frecuencia respiratoria: nmero de respiraciones cada 6 meses o cuando se precise.
por minuto. Los valores normales (eupnea) son los -- Si se duda de alguna cifra obtenida, esperar 2 min y vol-
que aparecen en la Tabla 1.3. ver a realizar la medicin.
Profundidad de la respiracin. -- El tamao del esfigmomanmetro ha de ser dos tercios
Ritmo de la respiracin. del brazo de ancho y de largo el permetro del brazo ms
Carcter: sibilante, ruidos, etc. un 20%. Han de ser los apropiados segn peso y edad.

42

-- No tomar la presin arterial en el brazo de una paciente
mastectomizada, con fstula arteriovenosa o amputa-
cin, tampoco en el brazo que soporta fluidoterapia.
-- Si se realiza la medicin en los MMII, hay que colocar el
fonendoscopio en el hueco poplteo.
1.6.10. Procedimientos de recogida
de muestras
A. Obtencin de una muestra de sangre venosa
para analtica
Procedimiento:
-- Realizar el lavado de manos.
-- Rotular los tubos con los datos del paciente o colocar la
etiqueta identificativa.
-- Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma
de muestra sangunea, segn las normas de laboratorio
(ayunas, picos mximos y mnimos del frmaco).
-- Verificar la correcta identificacin del paciente.
-- Colocar al paciente en decbito supino y con el brazo
en hiperextensin.
-- Seleccionar la vena para la puncin teniendo en cuenta
la cantidad de sangre necesaria, la comodidad para el
paciente, la edad y el estado de las venas.
-- Desinfectar la zona con antisptico con movimientos
circulares, comenzando en el punto de venopuncin y
yendo hacia fuera.
-- Dejar secar la piel.
-- Colocar el compresor unos 10-15 cm por encima del lu-
gar de venopuncin.
-- Colocarse los guantes estriles.
Mtodo con jeringa:
-- Colocar la aguja intravenosa en la jeringa.
-- Fijar la vena con el pulgar.
-- Introducir la aguja con una inclinacin de 20-30 en la
direccin al retorno venoso.
-- Observar si se produce retorno venoso en la aguja.
-- Con la mano no dominante estabilizar la jeringa y aguja
y tirar del mbolo con la mano dominante para extraer
la sangre necesaria.
-- Aspirar suavemente para evitar hemlisis y colapso de
las venas.
-- Retirar el compresor y la aguja.
-- Presionar sobre la zona de puncin hasta que finalice
el sangrado.
Mtodo de sistema de vaco:
-- Colocar la aguja en el soporte de vaco.
-- Encajar el tubo en el soporte sin perforarlo.
| Tema 1
-- Introducir la aguja en la vena con un ngulo de 20-30.
-- Estabilizar la aguja y el adaptador con una mano, con
el pulgar en la parte inferior del tubo y los dedos n-
dice y medio en las aletas del adaptador, presionar
con el pulgar y el dedo ndice para que se perfore
el tubo.
-- Comprobar que fluye la sangre por el tubo.
-- Llenar los tubos necesarios.
-- Retirar el ltimo tubo del adaptador.
-- Retirar el compresor y la aguja.
-- Presionar sobre la zona de puncin hasta que finalice
el sangrado.
Observaciones:
-- Se debe realizar la tcnica de forma asptica.
-- Llenar los tubos con la cantidad de sangre necesaria:
primero los tubos de muestras coagulables y despus
los tubos con anticoagulante hasta consumir todo el
vaco. Una vez llenos, invertir varias veces los tubos para
que la sangre y el anticoagulante se mezclen.
-- Si el paciente est con fluidoterapia, es preferible elegir
el brazo opuesto.
-- No puncionar en las fstulas arteriovenosas ni en los
brazos de mujeres con mastectomas, pues tienen com-
prometido el retorno venoso.
-- Si el paciente est anticoagulado, aumentar el tiempo
de presin.
B. Obtencin de una muestra de sangre venosa
para hemocultivos
Procedimiento:
-- Realizar el lavado de manos con antisptico.
-- Rotular los frascos con los datos del paciente o colocar
una etiqueta identificativa.
-- Verificar la correcta identificacin del paciente.
-- Colocar al paciente en una posicin adecuada, decbi-
to supino y con el brazo en hiperextensin.
-- Seleccionar la vena para la puncin teniendo en cuenta
la cantidad de sangre necesaria, la comodidad para el
paciente, la edad y el estado de las venas.
-- Desinfectar la zona con antisptico con movimientos
circulares, comenzando en el punto de venopuncin y
yendo hacia fuera.
-- Dejar secar.
-- Colocar el compresor unos 10-15 cm por encima del lu-
gar de venopuncin.
-- Colocarse los guantes estriles.
-- Colocar la aguja intravenosa en la jeringa.
-- Fijar la vena con el pulgar.
-- Introducir la aguja de 20-30 en la direccin al retorno
sanguneo venoso.
-- Observar si se produce retorno venoso en la aguja.
43
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
-- Con la mano no dominante estabilizar la jeringa y la
aguja y tirar del mbolo con la mano dominante para
extraer la sangre necesaria, unos 20 ml.
-- Aspirar suavemente para evitar hemlisis y colapso de
las venas.
-- Retirar el compresor y la aguja.
-- Introducir 10 ml de sangre en el frasco de anaerobios y
los otros 10 ml en el de aerobios.
-- Presionar sobre la zona de puncin hasta que finalice
el sangrado.
-- Realizar 2-3 extracciones de 20 ml ms, segn prescrip-
cin mdica, a intervalos de 30 min o segn protocolo
del servicio de Microbiologa.
-- Enviar las muestras al laboratorio con el impreso de
laboratorio. Si se va a demorar el envo, mantener los
frascos a temperatura ambiente, nunca en el frigorfico.
Observaciones:
-- Se debe realizar la tcnica de forma asptica.
-- Extraer las muestras de hemocultivos antes de iniciar el
tratamiento antibitico, si es posible.
-- No extraer la sangre para hemocultivos de catteres pe-
rifricos; slo es vlida la primera extraccin si se realiza
en el momento de la insercin de dicho catter.
-- Si el paciente est en tratamiento antibitico y afebril
durante 4-5 das y vuelve hacer pico febril, est reco-
mendado que se repitan los hemocultivos.
-- El volumen de sangre a extraer en los nios es de 1-5 ml.
C. Obtencin de una muestra de sangre arterial
para gasometra
Procedimiento:
-- Verificar la correcta identificacin del paciente.
-- Advertirle que la puncin puede causarle dolor.
-- Colocar al paciente en una posicin adecuada, habi-
tualmente decbito supino.
-- Palpar la arteria radial, braquial o femoral (en este orden
de preferencia) con los dedos ndice y medio. Si se opta
por la radial, realizar el test de Allen (prueba de la circu-
lacin colateral).
-- Limpiar la zona con solucin antisptica.
-- Dejar secar.
-- Colocarse los guantes estriles.
-- Localizar y fijar el pulso con los dedos ndice y medio,
con la otra mano insertar la aguja en la arteria con un
ngulo de 30-45 hacia la mano del paciente.
-- Dejar que entre 1-2 ml de sangre.
-- Retirar la aguja y presionar el lugar de puncin durante
5 min; si la puncin se realiza en la arteria humeral, 7-8
min; si se punciona la femoral, 10 min.
-- Dejar un apsito sobre el lugar de puncin y fijarlo
comprimiendo ligeramente.
44
-- Eliminar las burbujas de aire que puedan existir en la
jeringa.
-- Cerrar la jeringa y etiquetar con los datos del paciente.
Observaciones:
-- Si el paciente est anticoagulado o presenta trastornos
de la coagulacin, mantener la presin 10 min.
-- Debe evitarse la puncin de la arteria femoral, ya que no
existe circulacin colateral y pueden aparecer trastornos
isqumicos de la extremidad o hemorragias importantes.
-- Comprobar que la concentracin de oxgeno inhalado
no ha variado en los ltimos 30 min. Para efectuar la
gasometra en condiciones basales, si el paciente lleva
algn sistema de oxigenoterapia, deber retirarse el ox-
geno 30 min antes de extraer la muestra de sangre.
-- Si no se enva inmediatamente la muestra, mantenerla
en un recipiente con hielo.
Test de Allen:
-- Hacer que el paciente cierre el puo mientras se ocluye
la arteria radial y cubital.
-- Indicarle que abra la mano. Observar que la mano est
plida.
-- Dejar de comprimir la arteria cubital.
-- El color debe volver a la mano del paciente en 15 se-
gundos. Si no fuera as, elegir otro sitio para realizar la
puncin arterial.
Errores ms frecuentes al obtener la muestra:
-- La muestra presenta burbujas de aire que actan dismi-
nuyendo la PCO2 aumentando la PO2.
-- se realiza una extraccin de sangre venosa en lugar de
sangre arterial.
-- No se debe mezclar la sangre una vez extrada, pues fa-
vorece la coagulacin.
-- Dejar la muestra a temperatura ambiente, lo que permi-
te mantener el metabolismo celular con el consiguiente
consumo de oxgeno.
-- Retrasar la entrega al laboratorio.
D. Obtencin de esputo para estudio
Procedimiento:
-- Colocarse guantes desechables.
-- Si el paciente est consciente, explicarle la tcnica de
recogida:
Se ha de recoger por la maana y colocarlo en un
frasco estril.
Indicarle que se lave los dientes y haga gargarismos
con algn colutorio.
Hacer que el paciente tosa. Decirle que para facilitar
la tos realice dos o tres inspiraciones profundas an-
tes de expectorar.

Si la tos no consigue producir una muestra. Hacer
al paciente respirar una mezcla templada de agua
destilada y suero fisiolgico, o realizar fisioterapia
respiratoria.
Es importante que sea una muestra de esputo y no
de saliva.
-- Si el paciente est inconsciente, intubado, con tra-
queostoma o es incapaz de toser y expectorar, se pro-
ceder a la aspiracin de secreciones con una tcnica
asptica. Recoger el esputo mediante un sistema de
recogida conectado a una sonda de aspiracin.
Observaciones:
-- Estudio citolgico del esputo: puede ser seriado (3 es-
putos en 3 das consecutivos).
-- Preparar los frascos con alcohol al 50%. Se puede guar-
dar en el frigorfico hasta su envo al servicio de Anato-
ma patolgica.
-- Estudio microbiolgico: se recoge en frasco estril. Ex-
tremar las medidas de asepsia.
-- Guardar la muestra en el frigorfico.
1.6.11. Insercin y cuidados de los catteres
intravasculares
A. Control de los catteres perifricos
1. Tcnica de insercin de los catteres perifricos
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la
zona de puncin.
-- Seleccionar la vena segn el estado del paciente, las ca-
ractersticas de la solucin a infundir y el calibre del cat-
ter; asegurarse de que el punto elegido no va a dificultar
las actividades de la vida diaria del paciente y elegir venas
blandas, llenas y no obstruidas, si es posible.
-- Colocar el compresor 10-15 cm por encima de la zona
de puncin. El torniquete debe estar lo bastante apre-
tado como para detener la circulacin venosa pero no
la arterial.
-- Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no domi-
nante para palpar la vena.
-- Desinfectar la zona desde el centro hacia fuera y dejar
secar.
-- Colocarse los guantes.
-- Retirar la funda del catter y cogerlo con la mano do-
minante.
-- Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que
la vena se desplace.
| Tema 1
-- Insertar el catter con el bisel hacia arriba. Existen dos
mtodos para realizarlo:
Mtodo directo: en un ngulo 15-45, penetrar en
la direccin del flujo venoso.
Mtodo indirecto: penetrar en la piel del paciente
desde el lateral de la vena. Dirigir el catter para en-
trar lateralmente en la vena.
-- Seguir introduciendo el catter hasta que se observe la
sangre refluir. Cuando esto ocurra, avanzar un poco el
catter e ir introduciendo la cnula a la vez que se retira
la gua o aguja. No debe notarse resistencia.
-- Retirar el compresor.
-- Comprobar la permeabilidad del catter introduciendo
suero fisiolgico, unos 2-3 ml, observando que no haya
obstruccin o extravasacin del lquido introducido.
-- Conectar el equipo de infusin o el obturador.
-- Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-
equipo y obturador para evitar lesiones en la piel.
-- Fijar el catter mediante un apsito estril.
-- Fijar el equipo de infusin a la piel para evitar traccio-
nes.
Observaciones:
-- Las venas utilizadas generalmente para el tratamiento
intravenoso son la baslica, la ceflica y las interseas.
-- Evitar las venas de las zonas de flexin, venas con flebi-
tis, infiltrados, esclerosadas, duras, las venas del miem-
bro en que se ha realizado una mastectoma o tiene
una fstula arteriovenosa, las venas de los miembros
inferiores o la extremidad afectada por un accidente
cerebrovascular.
-- Si el paciente tiene gran cantidad de pelo, no rasurar
sino cortar el vello con unas tijeras.
-- En cada intento de insercin utilizar un nuevo catter.
2. Cuidados de los catteres perifricos
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la
zona de puncin.
-- Colocarse guantes no estriles para las manipulaciones
del sistema y estriles para cambiar el apsito.
-- Colocar el pao estril debajo de la extremidad con el
catter.
-- Colocarse los guantes estriles.
-- Cambiar el apsito cada 72 h o cuando est hmedo,
manchado o despegado.
-- Vigilar el punto de puncin cada vez que se utilice y de
forma rutinaria cada 24 h, observando que no haya sig-
nos de infeccin o extravasacin.
-- Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-
equipo y obturador para evitar lesiones en la piel.
45
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
-- Lavar el catter tras su utilizacin con una solucin de
lavado para mantener la permeabilidad de la va peri-
frica.
-- Evitar al mximo las desconexiones del sistema.
-- Cambiar el sistema cada 72 h si se realiza fluidote-
rapia y cada 24 h si se trata de nutricin parenteral
total.
-- Cambiar el catter ante signos de flebitis, extravasacin
u obstruccin.
Observaciones:
-- Los apsitos transparentes deben vigilarse continua-
mente por el riesgo de acumulacin de humedad de-
bajo de l.
-- Si es necesario utilizar una va perifrica durante un
tiempo prolongado, deben realizarse cambios peridi-
cos de la cnula (cada 72-96 h).
-- Las cnulas que no se colocan en condiciones aspti-
cas (como en las situaciones de emergencia) deben ser
reemplazadas tan pronto como sea posible y siempre
antes de 48 h.
B. Control de las vas centrales
1. Tcnica de insercin del catter central tipo tambor de
acceso perifrico (Drum)
Procedimiento: se necesitan dos miembros del equipo:
-- Colocar al paciente en decbito supino con el brazo
extendido formando un ngulo de 90 y la cabeza del
paciente girada hacia el lado de puncin.
-- Colocarse guantes no estriles.
-- Seleccionar la vena a puncionar (baslica o ceflica a la
altura de la flexura del codo).
-- Retirarse los guantes.
-- Colocar el pao estril debajo del brazo a puncionar.
-- Colocarse guantes estriles.
-- Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar.
-- Preparar el campo estril y colocar el material encima
de l.
-- Colocar el compresor 10-15 cm por encima de la zona
de puncin (la colocacin del compresor la realiza el
personal colaborador, si no hay disponibilidad de cam-
biar los guantes estriles).
-- Comprobar el buen estado del catter.
-- Fijar la piel para que no se mueva la vena elegida.
-- Insertar el catter con el bisel hacia arriba y con un n-
gulo no superior a 30.
-- Retirar el compresor (2. persona) cuando refluya san-
gre en el catter.
-- Comenzar a introducir el catter lentamente girando el
tambor en el sentido de las agujas del reloj hasta intro-
ducir la longitud deseada.
46
-- No forzar; si existe resistencia, retirar el catter y volver
a comenzar.
-- Cuando se haya introducido el catter, retirar la gua o
fiador.
-- Asegurarse de la colocacin exacta de la punta del cat-
ter midiendo con la gua la distancia entre el punto de
introduccin hasta la aurcula.
-- Conectar el equipo de infusin comprobando la per-
meabilidad (la solucin a infundir es suero fisiolgico,
hasta que se compruebe la colocacin exacta mediante
rayos X).
-- Limpiar la zona de puncin con solucin antisptica.
-- Colocar gasas estriles impregnadas en antisptico y
enrollar el catter sobrante encima de ellas evitando
que se acode.
-- Colocar un apsito estril y fijar con venda elstica.
-- Sujetar el sistema de infusin para evitar tracciones o
que se acode.
Observaciones:
-- Utilizar un catter en cada intento.
-- Se ha de comprobar su colocacin radiolgicamente
y si est muy introducido, retirar unos centmetros. Si
se encuentra en la cava superior, retirar y volver a in-
sertar.
-- Vigilar el pulso del paciente por si se producen taquicar-
dias, que pueden deberse a que el catter se encuentra
en el ventrculo en vez de en la aurcula.
2. Colaboracin en la insercin del catter venoso central
(CVC)
Procedimiento: la colocacin del catter suele llevarla a
cabo el mdico:
-- Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la
vena que se vaya a canalizar:
Subclavia: decbito supino, brazo del lado al que
se vaya a canalizar la subclavia pegado al cuerpo y
la cabeza girada del lado contrario y en posicin de
Trendelenburg.
Yugular: decbito supino y el cuello girado del lado
contrario.
Femoral: decbito supino con las piernas en aduc-
cin y en ligera rotacin externa.
-- Colocarse guantes no estriles.
-- Limpiar la zona con antisptico con movimientos circu-
lares y dejar secar.
-- Colaborar con el mdico en la preparacin del campo
estril y durante el procedimiento.
-- Una vez que el mdico haya canalizado la va y realiza-
do la fijacin mediante sutura, heparinizar las luces que
no se vayan a utilizar.

-- Retirarse los guantes.
-- Colocar un apsito estril.
-- Comprobar la correcta colocacin del catter mediante
una radiografa.
Observaciones: se debe llevar a cabo la tcnica de forma
estril.
3. Cuidados y mantenimiento del catter venoso central
(CVC)
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en la posicin adecuada.
-- Colocarse guantes no estriles.
-- Retirar el apsito.
-- Vigilar el punto de puncin observando que no aparez-
can signos de infeccin cada vez que se utilice.
-- Retirarse los guantes.
-- Colocarse guantes estriles.
-- Heparinizar las luces que no se utilicen cada 24 h y
cuando se utilicen intermitentemente para administrar
medicacin y hemoderivados.
-- Restringir las extracciones de sangre; si se realiza algu-
na extraccin, lavar la luz despus.
-- Envolver las conexiones en gasas impregnadas en solu-
cin antisptica.
-- Observar diariamente los signos y sntomas asociados
con infeccin local o sistmica.
-- Cambiar el apsito cada 72 h o cuando est manchado,
hmedo o despegado.
Observaciones:
-- Se realizar la tcnica de forma estril para la cura en
el punto de puncin y en los cambios de sistema o ac-
cesorios.
-- Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y
limitar el uso de las llaves de tres pasos.
4. Retirada del catter venoso central (CVC)
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la
zona de puncin.
-- Colocarse guantes no estriles.
-- Cerrar el equipo de infusin si lo hubiera.
-- Retirar el apsito.
-- Observar la zona de puncin por si hubiera signos de
infeccin.
-- Limpiar el punto de puncin con una solucin anti-
sptica con movimientos circulares de dentro hacia
fuera.
-- Retirar los puntos de sutura, si los hubiera.
-- Retirar el catter.
| Tema 1
-- Presionar durante 5 min y si el paciente presenta pro-
blemas de coagulacin o est en tratamiento anticoa-
gulante, 10 min.
-- Colocar un apsito estril.
Observaciones:
-- Mandar la punta del catter al servicio de Microbiologa
si existen signos de infeccin: introducir la punta en un
vaso estril y cortar con unas tijeras estriles. Tapar y
etiquetar debidamente el frasco.
-- Si existiera exudado purulento, mandar un hisopo al
servicio de Microbiologa.
C. Control del reservorio subcutneo
1. Procedimiento de puncin del reservorio subcutneo
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin decbito supino, con
la cabeza girada hacia el lado opuesto donde tiene im-
plantado el reservorio.
-- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara sub-
cutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento,
edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supura-
cin).
-- Colocarse guantes estriles.
-- Crear el campo estril y colocar en l todo el material
necesario para la puncin.
-- Cargar una jeringa de 10 ml con 5 ml de heparina sdi-
ca diluida y otra con suero fisiolgico.
-- Purgar el sistema de aguja con bisel especial y alargade-
ra con suero fisiolgico.
-- Clampar el sistema.
-- Limpiar la zona con solucin yodada y dejar secar.
-- Localizar el dispositivo por palpacin.
-- Inmovilizar la cmara con los dedos de la mano no do-
minante.
-- Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana
del reservorio, buscando el centro de la cmara y evi-
tando puntos de inyeccin anteriores, hacindola avan-
zar firmemente hasta encontrar el tope metlico.
-- Desclampar el sistema.
-- Inyectar 2-3 ml de suero fisiolgico y aspirar para com-
probar que refluye sangre.
-- Clampar el sistema.
-- Cambiar la jeringa de suero fisiolgico por la de hepa-
rina (5 ml).
-- Desclampar e introducir los 5 ml de heparina sdica di-
luida.
-- Enroscar el obturador en el extremo distal del sistema.
-- Colocar una gasa estril bajo la aguja para evitar erosio-
nes en la piel.
-- Colocar un apsito estril transparente.
47
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
Observaciones: nunca se debe inyectar lquidos a travs
del reservorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que la
silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la me-
dicacin.
2. Extraccin sangunea del reservorio subcutneo
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza
girada hacia el lado opuesto donde tiene implantado
el reservorio.
-- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara sub-
cutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento,
edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supura-
cin).
-- Colocarse guantes estriles.
-- Crear el campo estril y colocar en l todo el material
necesario para la puncin.
-- Cargar una jeringa de 10 ml con 5 ml de heparina sdi-
ca diluida y otra con suero fisiolgico.
-- Purgar el sistema de aguja con bisel especial y alargade-
ra con suero fisiolgico.
-- Clampar el sistema.
-- Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar.
-- Localizar el dispositivo por palpacin.
-- Inmovilizar la cmara con los dedos de la mano no do-
minante.
-- Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana
del reservorio, buscando el centro de la cmara y evi-
tando puntos de inyeccin anteriores, hacindola avan-
zar firmemente hasta encontrar el tope metlico.
-- Desclampar el sistema.
-- Inyectar 5 ml de suero fisiolgico para comprobar la
permeabilidad.
-- Aspirar 5-7 ml de sangre. Clampar y desechar.
-- Con una nueva jeringa de 10 ml aspirar la cantidad de
sangre requerida para la analtica, desclampando pre-
viamente. Volver a clampar.
-- Inyectar los 5 ml de heparina diluida. Clampar el siste-
ma.
-- Enroscar el obturador en el extremo distal del siste-
ma.
-- Colocar una gasa estril bajo la aguja para evitar erosio-
nes en la piel.
-- Colocar un apsito estril transparente.
-- Introducir la cantidad de sangre requerida en cada
tubo.
-- Cursar la analtica al laboratorio.
Observaciones: nunca se debe inyectar lquidos a travs
del reservorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que la
silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la me-
dicacin.
48
3. Cuidados y mantenimiento del reservorio subcutneo
Procedimiento:
-- Colocar al paciente en posicin decbito supino, con
la cabeza girada hacia el lado opuesto donde tiene im-
plantado el reservorio.
-- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara sub-
cutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento,
edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supura-
cin).
-- Colocarse guantes estriles.
-- Vigilar cada 24 h en busca de signos y sntomas de in-
feccin local o sistmica.
-- Cambiar el sistema de perfusin cada 48 h; si se trata de
nutricin parenteral cada 24 h.
-- Cambiar el apsito cada 48 h o cuando est hmedo
despegado o manchado.
-- La aguja del reservorio se ha de cambiar cada 7 das.
-- Para la heparinizacin y sellado del reservorio:
Crear un campo estril y colocar en l todo el mate-
rial necesario.
Cargar una jeringa de 10 ml con 5 ml de heparina
sdica diluida (preparado comercial).
Retirar el obturador.
Conectar la jeringa al terminal de la aguja.
Inyectar con la jeringa cargada de heparina diluida,
introducir los 5 ml de heparina diluida.
Clampar el sistema.
Enroscar un obturador estril nuevo.
Observaciones:
-- Nunca se debe inyectar lquidos a travs del reser-
vorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que la si-
licona de la cmara se puede fisurar y extravasar la
medicacin.
-- Observar en el paciente sntomas que adviertan sobre
la posible fragmentacin o embolizacin del catter:
disnea, dolor pectoral o palpitaciones.
-- La heparinizacin se realizar:
Cada 4 semanas en reservorios que no estn en
uso.
Tras la administracin de medicacin intravenosa.
Tras una extraccin sangunea.
Tras la administracin de hemoderivados.
1.6.12. Otros procedimientos
A. Realizacin de un electrocardiograma
Vase el Apartado 1.4.8.A. de este tema para el Procedimiento
y las observaciones en la realizacin de un electrocardiograma.
 | Tema 1

B. Colaboracin en la puncin lumbar -- Medir la tensin arterial.

-- Pedir al paciente que no se mueva y que respire lenta-
Procedimiento: mente.
-- Tranquilizar al paciente. -- Preparar el campo estril y depositar en l el material
-- Realizar el lavado de manos. necesario.
-- Comprobar que el paciente y su familia ha recibido la -- Colocarse guantes no estriles.
informacin mdica sobre el procedimiento. -- Aplicar una solucin antisptica en la zona a puncionar.
-- Colocar al paciente en decbito lateral al borde de la -- Ayudar al mdico durante el procedimiento.
cama, con el cuello flexionado, pegando el mentn al -- Preparar los tubos estriles para recoger la muestra de
pecho. Las rodillas deben estar flexionadas sobre el ab- lquido asctico, si precisa.
domen y el paciente, si puede, se las sujetar con los -- Vigilar la velocidad de salida del lquido y sus caracters-
brazos, si no, un celador le ayudar a mantener la posi- ticas, si la paracentesis es evacuadora.
cin. Esta tcnica tambin se puede llevar a cabo con el -- Controlar la tensin arterial durante la evacuacin y al
paciente sentado. finalizar.
-- Pedir al paciente que no se mueva y que respire lenta- -- Colocar un apsito en la zona de puncin.
mente. -- Vigilar peridicamente si el apsito se mancha; valorar
-- Preparar el campo estril y depositar sobre l el mate- la cantidad y el color del lquido drenado.
rial necesario. -- Cambiar el apsito si precisa.
-- Colocarse guantes no estriles. -- Mantener al paciente en la cama y comenzar la deam-
-- Aplicar una solucin antisptica en la zona a puncionar. bulacin de forma progresiva.
Aplicar generosamente con movimientos circulares de -- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar
dentro hacia fuera. al laboratorio con el impreso de analtica.
-- Ayudar al mdico durante el procedimiento.
-- Preparar los tubos estriles para recoger la muestra de Observaciones: valorar al paciente tras el procedimiento
lquido cefalorraqudeo, si precisa. por si aparece hemorragia.
-- Valorar continuamente al paciente por si aparece palidez,
sudor, hormigueo, cambios del nivel de consciencia
-- Colocar un apsito en la zona de puncin. 1.6.13. Heridas crnicas y lceras
-- Mantener al paciente en reposo absoluto el tiempo
por presin
prescrito.
-- Vigilar las constantes vitales cada 30 min las 2 primeras
horas. A. lceras por presin. Etiologa
-- Colocar al paciente en decbito supino tras el procedi-
miento. Las causas ms habituales de las lceras por presin (UPP) sue-
-- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar len ser:
al laboratorio con el impreso de analtica. Presin: hipoxia y necrosis.
Friccin: fuerza tangencial que acta paralelamente a la
Observaciones: las posibles complicaciones de la puncin piel produciendo roces por movimientos de arrastre.
lumbar son puncin hemorrgica, infecciones (meningitis) Fuerza externa de pinzamiento vascular, o cizalla: com-
y sndrome pospuncin transitorio (cefalea, lumbalgia y do- bina los efectos de presin y friccin.
lor radicular).
B. Factores intrnsecos y extrnsecos
C. Colaboracin en la paracentesis
Los factores intrnsecos que se tienen en cuenta a la hora de
Procedimiento: valorar la posible aparicin de UPP son:
-- Tranquilizar al paciente. Inmovilidad.
-- Realizar el lavado de manos. Alteraciones respiratorias y circulatorias.
-- Comprobar que el paciente y su familia ha recibido la Diabetes.
informacin mdica sobre el procedimiento. Septicemia.
-- Pedirle al paciente que orine; si no puede, valorar la ne- Medicacin.
cesidad de sondaje vesical. Edad.
-- Colocar al paciente en posicin de Fowler o decbito Malnutricin.
supino. Deshidratacin.

49
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera

En cuanto a los factores extrnsecos que pueden provocar la Estadio III: prdida total del grosor de la piel que implica
aparicin de UPP se encuentran: lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede exten-
Humedad excesiva. derse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
Uso de perfumes, agentes de limpieza que puedan daar Estadio IV: prdida total del grosor de la piel con destruc-
la piel. cin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso
Inadecuadas condiciones de humedad y temperatura en la o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.).
habitacin.
Superficie de apoyo. En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones
Tcnicas manuales sobre la piel: masajes con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos
Sondajes con fines diagnsticos o teraputicos. los casos que proceda, deber retirarse el tejido necrtico
Cuidados del paciente. antes de determinar el estadio de la lcera.

C. Cambios fisiopatolgicos y manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas y los cambios fisiopatolgicos ca-
ractersticos de las UPP son:
Enrojecimiento localizado o eritema, que permanece inva-
riable a pesar de presionar la zona afectada.
El eritema se va oscureciendo, llegando a aparecer flictenas
o vesculas.
Posteriormente aparece el esfacelo, tejido muerto o desvi-
talizado separado del sano.
Tejido necrtico.
La mayora de las lceras por presin pueden prevenirse (un
95% son evitables).
F. Medidas preventivas
Entre los cuidados especficos para prevenir la aparicin de UPP
se encuentran los siguientes: revisar y valorar la piel, los excesos
de humedad y el manejo de la presin sobre las zonas de riesgo
de lesiones para minimizar sus efectos.
1. Piel

D. Localizacin Examinar el estado de la piel al menos una vez al da, es-

pecialmente en prominencias seas, zonas expuestas a
Las UPP aparecen habitualmente en zonas de apoyo que coin- humedad (sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin,
ciden con prominencias seas: temperatura, induracin).
Regin sacra: 50,45%. Mantener la piel del paciente siempre limpia y seca.
Talones: 19,26%. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras neutras.
Trocnter: 7,56%. Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado me-
Glteo: 4,58%. ticuloso sin friccin.
Maleolos: 3,36%. No utilizar sobre la piel ningn tipo de alcohol.
Escpulas, espalda, cresta ilaca, codos, cndilos, oreja, ca- Aplicar cremas hidratantes.
beza Valorar la posibilidad de utilizar cidos grasos hiperoxige-
nados en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP para con-
E. Clasificacin de las lceras por presin seguir que la piel est intacta.
Preferentemente utilizar ropa de tejidos naturales.
Las UPP se clasifican en diferentes estadios en funcin de su Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn utili-
profundidad: zarse apsitos protectores.
Estadio I: alteracin observable en la piel ntegra, que se No realizar masajes directamente sobre prominencias
manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al pre- seas.
sionar; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azu- Atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por
les o morados. presin con anterioridad.

Puede incluir cambios en: 2. Exceso de humedad

-- Temperatura de la piel (caliente o fra).
-- Consistencia del tejido (edema, induracin).
-- Sensaciones de dolor o escozor.
Estadio II: prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas. Se trata de una lcera superficial
que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar
exceso de humedad: incontinencia, sudoracin profusa,
drenajes y exudado de heridas.
Utilizar productos barrera (Caviln). Los ms habituales
son las presentaciones de un derivado polimrico, libre de
alcohol, que forma una pelcula transparente e impermea-

50

ble a fluidos. Permiten visualizar la evolucin del proceso y
pueden aplicarse sin riesgo sobre mucosas.
Cuando la sudoracin es profusa ser necesario el cambio,
tanto de la ropa del paciente como de la cama.
3. Manejo de la presin
Para minimizar el efecto de la presin sobre los tejidos se tienen
en consideracin cuatro elementos:
La movilizacin: es esencial elaborar un plan de cuidados
que fomente y mejore la movilidad y actividad del pacien-
te.
Los cambios posturales:
-- Realizar los cambios cada 2-3 h, siguiendo una rotacin
programada e individualizada (DS, DLD, DLI).
-- En caso de que el paciente est en sedestacin se reali-
zarn cambios horarios. Si puede realizarlos solo, ense-
arle a movilizarse cada 15 min.
-- No utilizar dispositivos en forma de flotador.
-- Evitar apoyar directamente al paciente sobre sus lesio-
nes.
-- Evitar el contacto directo de las prominencias seas en-
tre s.
-- Evitar el arrastre. Reducir las fuerzas tangenciales y de
friccin.
-- Si el paciente se encuentra en decbito lateral, no so-
brepasar los 30.
-- Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mni-
mo posible (mx. 30), el mnimo tiempo.
-- Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del
peso y el equilibrio del paciente.
La utilizacin de superficies especiales para el manejo
de la presin (SEMP):
-- Utilizar aquellas superficies que han sido diseadas es-
pecficamente para el manejo de la presin.
-- Utilizar una superficie de apoyo adecuada segn el
riesgo detectado de desarrollar lceras por presin y la
situacin clnica del paciente:
Pacientes de riesgo bajo: preferentemente superfi-
cies estticas.
Pacientes de riesgo medio: preferentemente su-
perficies dinmicas o superficies estticas de altas
prestaciones.
Pacientes de riesgo alto: superficies dinmicas.
Los pacientes de riesgo medio y alto debern utilizar un
cojn con capacidad de reduccin de la presin mien-
tras estn en sedestacin.
-- Las superficies especiales son un material complemen-
tario que no sustituye a la movilizacin y a los cambios
posturales.
| Tema 1
-- Las superficies de apoyo actan en dos niveles:
Reducen la presin, aunque no necesariamente por
debajo de los valores que impiden el cierre capilar.
Alivian la presin, con reduccin por debajo de la
presin de oclusin capilar y eliminacin de la fric-
cin y el cizallamiento.
La proteccin local ante la presin: en zonas de especial
riesgo para el desarrollo de UPP (apsitos, sistemas tipo
bota, botn) que:
-- Faciliten la inspeccin de la piel una vez al da.
-- Sean compatibles con otras medidas de cuidado local.
-- No puedan lesionar la piel de la zona al retirarse.
-- Observar dispositivos utilizados en el paciente que
puedan provocar problemas relacionados con la pre-
sin y rozamiento sobre las zonas de apoyo.
-- cidos grasos hiperoxigenados y apsitos no adhesivos
con capacidad de manejo de la presin (espumas poli-
mricas).
-- Complementos: protectores locales, cojines, almoha-
das, que evitan la friccin y fuerzas tangenciales (ven-
daje talones).
-- No utilizar flotadores.
G. Limpieza y desbridamiento: preparacin del lecho
de la herida
1. Limpieza
La limpieza de la herida tiene gran importancia, pues guarda
relacin directa con las condiciones ptimas de la cicatriza-
cin.
El objetivo de la limpieza es retirar los restos orgnicos e in-
orgnicos presentes en la lesin, exudados y desechos meta-
blicos.
Se suele realizar con suero fisiolgico; como norma no se debe
limpiar las lceras con antispticos locales. Y siempre teniendo
en cuenta que se utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiar
la lcera, as como para el secado posterior.
2. Desbridamiento
El desbridamiento, que es la accin de retirar los tejidos desvi-
talizados de una herida, es un paso imprescindible para tener
aspiraciones a la curacin de esa lesin. El material desvitaliza-
do es la mayor barrera para la curacin de la herida.
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien
sea como escara negra, amarilla, de carcter seco o hmedo,
acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impi-
de el proceso de curacin.
51
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
Los sistemas de desbridamiento que se utilizan son:
Quirrgico y cortante: es la forma ms rpida de eliminar
el tejido necrtico. Se trata de un procedimiento cruento
que requiere conocimientos y destreza en la tcnica y ma-
terial estril.
El desbridamiento quirrgico se escoge en caso de lesio-
nes muy profundas y grandes o ante signos de celulitis
o sepsis. Se suele realizar resecciones amplias de tejido
necrtico y parte de tejido sano, que pueden provocar
sangrado.
El desbridamiento cortante es el que se realiza a pie de
cama. Se retiran de forma selectiva y en diferentes jornadas
pequeas parcelas de tejido necrtico. Ante la posibilidad
de la aparicin de dolor, es aconsejable la aplicacin de un
antilgico tpico (gel de lidocana al 2%, etc.). La hemorra-
gia puede ser una complicacin frecuente que puede con-
trolarse mediante compresin directa, apsitos hemostti-
cos
Enzimtico: sistema basado en la aplicacin local de enzi-
mas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, etc.).
Este sistema favorece el desbridamiento y el crecimien-
to tejido de granulacin. Cuando se vaya a utilizar, es
recomendable proteger la piel periulceral y aumentar
el nivel de humedad en la herida para potenciar su ac-
cin.
Autoltico: es un proceso que ocurre de forma natural en
todas las heridas. Se favorecer mediante el uso de produc-
tos concebidos en el principio de cura en ambiente hme-
do.
Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidra-
tacin del lecho de la lcera, la fibrinlisis y la accin de
las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados.
Esto se consigue con cualquier apsito capaz de produ-
cir condiciones de cura hmeda, de manera general, y
los hidrogeles en estructura amorfa (geles), de manera
especfica.
En el caso de heridas con esfacelo, los geles por su accin
hidratante facilitan su eliminacin.
Se considera muy favorecedor en combinacin con el des-
bridamiento cortante y qumico, aunque su accin es ms
lenta en el tiempo.
Mecnico: tcnica en desuso, al existir alternativas con
menor riesgo de afectacin del lecho lesional. Se trata de
tcnicas no selectivas y traumticas. Principalmente se
52
realiza por abrasin mecnica a travs de fuerzas de roza-
miento (frotamiento), uso de dextranmeros, mediante la
irrigacin a presin de la herida o la utilizacin de apsitos
humedecidos (gasas) que al secarse, pasadas 4-6 h, se ad-
hieren al tejido necrtico, pero tambin al tejido sano, que
se arranca con su retirada.
Nota: En todos los procedimientos reflejados se ha eliminado el
inicio y el final, dejando lo esencial e importante del procedimien-
to:
Inicio:
-- Realizar el lavado de manos.
-- Preparar todo el material necesario y trasladarlo a la ha-
bitacin del paciente.
-- Preservar la intimidad del paciente.
-- Explicar el procedimiento al paciente.
-- Solicitar la colaboracin del paciente y su familia.
Final:
-- Dejar al paciente en una posicin cmoda y con fcil
acceso al timbre y objetos personales.
-- Recoger el material.
-- Retirarse los guantes.
-- Realizar el lavado de manos.
-- Registrar en la documentacin de enfermera: procedi-
miento, motivo, fecha y hora de inicio, volumen, inci-
dencias y respuesta del paciente.
1.7. Coordinacin entre
niveles asistenciales
Dada la complejidad de los temas que se tratan y con la finali-
dad prctica de racionalizar, complementar y optimizar los re-
cursos, se precisa como absolutamente necesaria la necesidad
de coordinarse. Desde la Atencin Primaria la coordinacin va
dirigida hacia dos niveles:
La coordinacin intrasectorial dentro del propio equipo de
Atencin Primaria.
La coordinacin intersectorial con otros sectores socia-
les. Es la relacin reconocida entre las partes de distintos
sectores de la sociedad que se establece para emprender
acciones en un tema, con la finalidad de lograr resultados
en salud, de manera eficaz, eficiente y sostenible frente a
aquellos resultados que el sector sanitario pudiera obtener
actuando en solitario.
La Atencin Primaria, dadas sus vinculaciones con la co-
munidad, es el lugar adecuado para desarrollar con otros

sectores programas concretos que mejoren la salud de sus
habitantes.
La coordinacin del equipo se obtiene mediante sesiones de
formacin continuada, con la puesta en comn de casos cl-
nicos, a travs de informes de interconsulta, dando sesiones
en las que intervienen especialistas, realizando rotaciones de
profesionales en distintos servicios de Atencin Especializa-
da, realizando interconsultas telefnicas entre los distintos
profesionales.
La coordinacin con la administracin se realiza a travs del
coordinador del equipo o Director de Centro conjuntamente
con la Responsable de Enfermera.
Actualmente se potencia la descentralizacin de la gestin en
el mbito de Atencin Primaria aumentando las competencias
en la planificacin, gestin y toma de decisiones llevadas a cabo
por parte de los Directores de Centro que le permitan planificar
y gestionar los recursos con mayores competencias ejecutivas.
La comunicacin de la informacin pasa a ser la protagonista
y la asuncin de la responsabilidad en el cuidado son varia-
bles de importancia en la continuidad de la atencin del pa-
ciente. Esta continuidad en los cuidados se transforma en un
proceso de soporte asistencial imprescindible para garanti-
zar el xito de los cuidados. Su eje principal es la informacin
recogida en la atencin al paciente y su familia y en ella se
incluir todo aquello que resulte til para su tratamiento y a
travs de la deteccin de necesidades del paciente y su fami-
lia se gestionar de forma eficiente todos aquellos aspectos
administrativos que se deriven de la asistencia.
Este elemento es clave en la asistencia sanitaria y forma parte de
los diferentes planes estratgicos de las diferentes instituciones,
tanto de Atencin Primaria como puerta de entrada al sistema,
como de Atencin Especializada como complemento de atencin
al paciente en aquellos procesos complejos que lo requieran.
Su origen se remonta al ao 1967 en el que la OMS refiere que:
los sistemas sanitarios deben asegurar la calidad cientfico-
tcnica de sus prestaciones y la continuidad de la atencin, que
debe ser personalizada, coordinada y centralizada.
Actualmente, dentro del sistema de servicios de salud, el Real
Decreto 137/84 en su artculo 7, especifica que es obligada la
coordinacin tcnica y funcional entre los EAP y los servicios de
Atencin Especializada, intrahospitalarios y extrahospitalarios,
haciendo referencia al rea de Salud correspondiente.
Tras las transferencias de competencias en materia de sanidad
a las distintas comunidades autnomas, la organizacin de los
servicios determina dos niveles de atencin:
| Tema 1
Atencin Primaria de Salud (APS).
Atencin Especializada (AE).
En el primer nivel de atencin se debe garantizar la asistencia
y establecer y garantizar la derivacin del paciente a la Aten-
cin Especializada si su estado de salud as lo requiere. Por
ello, cada rea de Salud est vinculada a un Hospital general
que a su vez deber garantizar la asistencia complementaria
y especializada, siendo el rea de Salud la estructura funda-
mental del sistema sanitario, responsable de la gestin global
de los recursos.
Para racionalizar y optimizar la atencin entre niveles es impres-
cindible la coordinacin entre ambos, evitando las duplicidades
de uso de los distintos recursos y garantizando la continuidad en
la atencin a travs del seguimiento del paciente. Esto precisa
una estructura de gestin adecuada que aporte los instrumen-
tos necesarios para que la comunicacin sea bidireccional y flui-
da y permita obtener los mayores rangos de eficacia y eficiencia.
Por ello, la coordinacin se hace imprescindible para:
Garantizar la atencin integrada de los pacientes con la rea-
lizacin de las interconsultas.
Coordinar recursos y esfuerzos entre niveles, tanto en la
asistencia como en los niveles tcnicos y docentes con ade-
cuados programas de formacin continuada.
Uso racional de los medios de diagnstico y teraputicos,
desarrollando y poniendo en prctica procesos asistencia-
les, guas de prctica clnica y protocolos conjuntos de ac-
tuacin.
Realizar una asistencia ms eficiente mediante:
-- Informes de alta hospitalaria tanto mdicos como de
enfermera, uso comn de historias clnicas electrnicas
para ambos niveles.
-- Gestin eficaz de las citas previas.
-- Atencin racional en la urgencia.
Hoy en da ambos niveles se gestionan por caminos diferen-
tes y establecen objetivos de forma diferenciada entre ellos.
Existe una clara disociacin entre ambos: su organizacin in-
terna, los servicios que prestan y la relacin con el entorno
son claramente diferentes, lo que provoca la ruptura en el
proceso de atencin sanitaria. Todo ello debido a una clara
falta de comunicacin que impide coordinarse dado que el
trabajo comn es poco operativo, pues no estn respalda-
dos por sus respectivas direcciones y adquiere un marcado
carcter altruista y voluntario que los profesionales no estn
dispuestos a asumir.
Los sistemas informticos son diferentes, slo se contempla un
acceso parcial y dificultoso aparte de la historia clnica del pa-
ciente entre los diferentes niveles lo que conlleva la duplicidad
de solicitud de pruebas. Los canales de comunicacin tambin
son insuficientes y no permiten una comunicacin fluida, los
53
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
programas de formacin conjuntos estn muy lejos de los ob-
jetivos deseables y el establecimiento de guas y protocolos de
actuacin comunes es an muy incipiente y su establecimien-
to, desarrollo y grado de consecucin todava queda muy lejos
de lo que sera ptimo.
Es pues imprescindible un esfuerzo institucional:
Aportando ingresos econmicos que hagan coste-efecti-
vas las intervenciones de ambos niveles.
Potenciando la comunicacin y la formacin entre ambos.
Homogeneizando las historias electrnicas de los usuarios
en un mismo soporte informtico.
Racionalizando las derivaciones.
Aumentando los recursos en Atencin Primaria que le per-
mita ganar en autonoma para la atencin del ciudadano.
Potenciando lneas de investigacin conjuntas.
Incrementando el nmero de personal administrativo que
desburocratice la consulta de los profesionales de la salud.
Descronificando los problemas organizativos que impiden
la coordinacin entre niveles.
Poniendo en marcha protocolos que omitan formalidades
ineficaces.
Elaborando guas de actuacin de prctica clnica comn. un sistema de referencia establecido que permita programar
Implementando procesos asistenciales integrados acorda-
dos entre ambos niveles.
Para realizar la continuidad de cuidados se dispone de las si-
guientes herramientas:
Comisiones entre los diferentes niveles.
Comisiones de cuidados de rea.
Redes de investigacin.
Comisiones de evidencia cientfica.
OMS, Consejo Europeo, Sociedades Cientficas que persi-
guen que la continuidad de cuidados sea un elemento de
calidad de la asistencia sanitaria, de manera que, sin mer-
mar la cartera de servicios y centrando la asistencia en el
paciente, esta continuidad permita disminuir los costes
sanitarios.
Para que los canales de comunicacin sean fluidos y el funcio-
namiento adecuado se precisa de un soporte adecuado: infor-
me de alta, conjunto mnimo bsico de datos, interconsultas,
etc. Los pasos en el canal de comunicacin elegido y el formato
a utilizar pueden ser:
El propio paciente, que puede llevar en mano su alta de en-
fermera en formato papel.
Informes electrnicos a travs de Intranet o correo electrnico.
Mediante videoconferencia, telfono, etc.
La responsabilidad de todos los profesionales en la continuidad
de cuidados se define en los siguientes trminos:
Conjunto mnimo bsico de datos (CMBD).
Coordinacin entre profesionales.
54
Personalizacin de los cuidados utilizando el consenso
entre todos los pacientes para disminuir la variabilidad en
la atencin al paciente, elaborando protocolos y guas de
actuacin de uso comn entre ambos niveles (Atencin Pri-
maria/Atencin Especializada).
Es necesario considerar que cuantas ms personas intervienen
en la asistencia al paciente y su familia ms relevante es la coordi-
nacin para la continuidad de cuidados. Esta coordinacin entre
niveles y entre profesionales precisa organizaciones maduras y
activas en las que los profesionales asuman que en el cuidado
del paciente debe existir como premisa el detectar e incorporar
oportunidades de mejora, que favorezcan el desarrollo de es-
tructuras horizontales y que optimicen los sistemas sanitarios.
1.7.1. Formas de derivacin a otros niveles
asistenciales
Si el paciente precisa desde el Centro de Salud la atencin de
otros niveles asistenciales ms especializados, deber existir
la asistencia al siguiente nivel. Este sistema deber desarro-
llarse por el rea de informtica y estadstica del Centro de
Salud, con su propio libro de registros y citas para la remisin
de pacientes y atencin de los mismos en el siguiente nivel.
La cita con los especialistas se obtiene desde el propio Centro
de Salud. Las peticiones de envo deben ser rigurosamente
cumplimentadas, de acuerdo al modelo establecido y, de esta
manera, peridicamente podrn evaluarse estos envos y los
resultados obtenidos.
Uno de los objetivos ms inmediatos, conjunto de ambos ni-
veles, debe ser establecer con el nivel especializado que los
pacientes remitidos regresen con el informe de exploraciones
llevadas a cabo y los resultados obtenidos, de manera que se
puedan registrar en la historia individual del paciente en su
Centro de Salud. En la actualidad existen guas de prctica clni-
ca conjuntas y protocolos implantados en las unidades de ges-
tin clnica que permiten la continuidad de cuidados entre los
distintos modelos de atencin.
1.7.2. Sistemas de informacin sanitaria
Segn la OMS, 1973, un sistema de informacin sanitaria (SIS)
se define como un mecanismo para la recogida, procesamien-
to, anlisis y transmisin de la informacin (datos) que se re-
quiere para la organizacin y funcionamiento de los servicios
sanitarios y tambin para la investigacin y docencia. La razn
de ser de un SIS es:

Transformar los datos en informacin inteligible.
Permitir la utilizacin de la informacin a todos los profesio-
nales que la soliciten.
Para la gerencia de un rea de Salud o institucin sanitaria
debe facilitar los datos que le permitan analizar el estado de
su gestin y el nivel de adecuacin entre los recursos que
consume y el producto sanitario. Para los epidemilogos y
profesionales de la salud pblica debe permitir conocer el
estado de salud de la poblacin y los grupos sociales. Para
el profesional sanitario su utilidad es asistencial, docente e
investigadora.
La valoracin de la enfermera en la asistencia a un paciente
en el domicilio adquiere una especial relevancia si el cuidado
queda registrado en la historia clnica del paciente, si ste es
posteriormente, por ejemplo, atendido en el Hospital de da,
de un Hospital. De la misma manera que el seguimiento del
Hospital de da debe transmitirse a los profesionales respon-
sables de su cuidado en el domicilio. En cualquier caso, siem-
pre debern quedar registrados los problemas identificados.
Todo ello deber llevarse a trmino de forma consensuada
entre los profesionales implicados en la atencin al pacien-
te, considerando a medio y largo plazos las oportunidades de
mejora del SIS.
1.7.3. Informe de enfermera al alta
para la continuidad de cuidados
La garanta de calidad de la prestacin de cuidados de enfer-
mera pasa por la rigurosa cumplimentacin del informe de en-
fermera al alta, que otorga al cuidado del paciente la garanta
de atencin en la gestin de sus cuidados en todo el proceso
entre las enfermeras de ambos niveles. El contenido de la mis-
ma viene recogido por norma, con el conjunto mnimo bsico
de datos (CMBD) que consta de:
Diagnstico de enfermera.
Objetivos.
Intervenciones de enfermera, con sus actividades espec-
ficas.
Todo ello de acuerdo a la taxonoma NANDA-NOC-NIC. Tiene
especial relevancia que se realice as porque, de esta manera, se
universaliza el lenguaje enfermero, evitando as los equvocos
y errores de interpretacin, se homogenezan los cuidados y la
planificacin se adecua a las necesidades del paciente.
Hoy ms que nunca el registro del CMBD se transforma en algo
imprescindible y necesario sobre todo en la atencin a los ma-
yores, a los pacientes con enfermedades crnicas, a los pacien-
tes inmovilizados en el domicilio, a los que requieren cuidados
| Tema 1
paliativos o a aquellos que han sido intervenidos quirrgica-
mente y que se ven en situaciones administrativas de altas pos-
quirrgicas precoces.
Es el profesional de enfermera el responsable de planificar los
cuidados y asegurarse de garantizar la continuidad de los cui-
dados para que stos se lleven a cabo entre los distintos niveles
de asistencia al paciente.
1.7.4. Planificacin del alta
La planificacin del alta es un proceso sistemtico de valora-
cin, preparacin y coordinacin que se realiza por parte del
profesional de enfermera para facilitar unos cuidados de en-
fermera especficos antes y despus del alta, de manera que
salgan a la luz las necesidades individualizadas y concretas de
cada uno de los pacientes atendidos y de su familia y/o entorno
familiar y social.
Las necesidades detectadas previas al alta permiten:
-- Ensear al paciente/familia/cuidador principal a saber
qu hacer cuando estn en casa.
-- Ensearles cmo ponerse en contacto con la enfermera
de Atencin Primaria.
-- Realizar la EPS previa con respecto a los autocuidados
necesarios que el paciente y/o su familia/cuidador prin-
cipal pueden llevar despus a trmino en su domicilio,
de forma autnoma e independiente, previa compro-
bacin por parte del profesional de Atencin Especia-
lizada de su capacidad para su autocuidado o no y la
necesidad de continuidad de los mismos por parte de
un profesional de Atencin Primaria o no.
Esto permite optimizar los recursos, mantener la continuidad y
la asistencia a los pacientes y erradicar el sentimiento de inde-
fensin e inseguridad que sienten cuando finaliza la prestacin
de cuidados en cualquiera de los niveles asistenciales, tras un
proceso de prdida de salud.
A. Fases de la planificacin del alta
La planificacin del alta consta de las siguientes fases: valora-
cin, preparacin y coordinacin.
1. Valoracin
La valoracin comenzar inmediatamente al ingreso del pa-
ciente, de manera que permita a la enfermera detectar cual-
quier problema real o potencial que el paciente pueda tener
o desarrollar y que pueda afectar tras el alta a sus cuidados en
el domicilio.
55
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera
Esta valoracin deber ser reevaluada de forma continuada
durante su estancia hospitalaria. Si se previene esta situacin
de requerimiento de potenciales cuidados de enfermera en su
domicilio se obtiene una notable ganancia de tiempo para de-
sarrollar las actividades de EPS con un amplio margen de tiem-
po y simultneamente se garantiza la continuidad de cuidados
a todos los pacientes.
En la valoracin se debe incluir las siguientes circunstancias:
Entorno medioambiental del domicilio del paciente: valo-
racin de las condiciones adecuadas o no de la vivienda. Mo-
dificaciones necesarias para la adaptacin del domicilio a las
necesidades futuras requeridas para el cuidado de su salud.
Presencia o no de cuidadores responsables de prestar cui-
dados bsicos y continuados y evaluar si son competentes
para prestar los cuidados que requiere el paciente.
Necesidad de cuidados del paciente: mecanismos de
afrontamiento del paciente sobre su estado de salud.
Capacidad o no para llevar a cabo sus autocuidados. Nece-
sidad o no de dispositivos de ayuda.
2. Preparacin
El pilar bsico de la preparacin se centra en la EPS tanto al pa-
ciente como a la familia y/o cuidador principal. Sirve para pre-
pararlos para el regreso al domicilio, disminuyendo la ansiedad
derivada del desconocimiento y de la falta de preparacin tan-
to en el paciente como en su familia.
La EpS debe comenzarse tan precozmente como sea posible,
una vez que el estado del paciente se haya estabilizado y los
familiares y/o cuidadores estn lo suficientemente receptivos
como para poder asimilar la informacin que se les va a facilitar.
Es muy importante que esta informacin se realice no slo de
forma verbal sino que adems se facilite por escrito, de manera
que les permita irse familiarizando con los cuidados, consultar-
los y antes del alta, manifestar y expresar sus dudas al respecto,
de manera que queden resueltas antes del alta hospitalaria.
Los contenidos de la informacin que se facilite sern:
Medicacin: el paciente y la familia debern conocer el
nombre, pauta de administracin, finalidad, precauciones
y posibles efectos secundarios de lo que el paciente deber
tomar en su domicilio una vez sea dado de alta.
Cuidados: el paciente y/o su familia deber haber adquirido,
previamente al alta, los conocimientos, habilidades y destre-
zas que precise para su autocuidado conociendo los cuida-
dos bsicos derivados de las alteraciones de las necesidades
bsicas (alimentacin, eliminacin, higiene, sueo y descan-
so), as como los derivados de algn procedimiento o tcnica
especial (cuidados de la traqueotoma, cambio de ostomas,
etc.). El profesional de enfermera debe asegurarse que:
56
-- Conocen el material necesario.
-- Cmo pueden obtenerlo cuando se le vaya a agotar.
-- Si existen dispositivos de ayuda para utilizar los mate-
riales y realizar las actividades.
-- Cmo se utiliza correctamente el material.
-- Precauciones que se deben tener en cuenta de acuerdo
a los signos y sntomas que les ensear y que les indi-
caran si hay alguna alteracin que deberan consultar a
los profesionales cualificados.
-- Les facilitar un telfono de contacto con horario de
atencin en consulta.
-- Conocen los medios de contacto para acceder a Aten-
cin Primaria.
-- Conocen cmo acceder a ellos en fin de semana.
-- Para ambos: dnde estn ubicados fsicamente y el ho-
rario de Atencin.
Dieta: el paciente y su familia debern ser capaces de:
-- Describir la dieta prescrita.
-- Qu finalidad tiene la misma.
-- Qu alimentos puede tomar con precaucin y cules de
ellos le estn absolutamente restringidos.
-- Debern disponer por escrito de un modelo de dieta
que se adecue a la prescripcin mdica como fuente de
consulta.
Proceso de enfermedad: tanto el profesional como la fa-
milia debern tener en cuenta si el paciente ha realizado
instrucciones previas al respecto del grado de conocimien-
to que desea tener sobre su enfermedad antes de que el
paciente reciba informacin sobre la misma. En caso de que
no haya manifiestamente restricciones a la informacin so-
bre la enfermedad que padece el paciente:
-- El paciente y su familia debern disponer de informa-
cin sobre la enfermedad que padece.
-- La causa de la misma.
-- Qu factores la agravan.
-- Cules son los signos y sntomas que requieren aten-
cin mdica.
-- De qu forma le afecta la enfermedad a sus funciones
corporales.
Coordinacin con el nivel de Atencin Primaria: infor-
macin sobre la asistencia sanitaria en el domicilio. Tam-
bin debern conocer si se precisan cuidados continuados,
cmo acceder a su enfermera de Atencin Primaria y si ne-
cesitarn revisiones peridicas.
3. Coordinacin
La coordinacin deber realizarse entre varios niveles:
Coordinacin con atencin primaria: evita complicaciones
y reingresos, permite y asegura la continuidad de cuidados.

Debe de disponer para ello de manera imprescindible del in-
forme de enfermera al alta del paciente con la mxima canti-
dad posible de datos, entre los que no pueden faltar:
-- Situacin del paciente al ingreso.
-- Diagnsticos de enfermera.
-- Nivel de dependencia o autocuidados.
-- Situacin del paciente al alta.
-- Educacin sanitaria impartida.
-- Intervenciones propias de enfermera que requiere.
Coordinacin con otros profesionales de la salud: con
su mdico, con el trabajador social, con el fisioterapeuta,
en definitiva, con aquellos que el profesional considere que
deber intervenir en el cuidado del paciente.
B. Finalidad de la planificacin del alta
Es por ello que la planificacin al alta y el informe de alta de enfer-
mera que lo refleje dota al profesional, al paciente y a su familia
de herramientas, habilidades y conocimientos necesarios para el
cuidado del paciente que potencian la responsabilidad comparti-
da entre ellos, implican al paciente y la familia en su autocuidado
y les garantiza el control de la situacin y mayor bienestar.
No hay que dejar de lado que la transmisin de la informacin
tiene como norte el cuidado integral del paciente en su entor-
no biopsicosocial, que debe llegar tambin a la familia y/o el
cuidador de manera eficaz y eficiente. Se requiere para ello am-
plios mrgenes de consenso entre niveles que homogeneicen
los canales de comunicacin, la periodicidad de la atencin y la
demora mxima para la misma.
Los profesionales de enfermera tienen ante s un gran reto y
una gran responsabilidad, ya que son ellos los que estn me-
jor situados para promocionar esta colaboracin entre niveles
y los que disponen de una visin holstica del paciente y de la
asistencia que requiere cada usuario del sistema sanitario.
BIBLIOGRAFA
Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica.
Vol. 1, 5. edicin. Elsevier. Madrid. 2003.
Berenguer J, et al. La disminucin de la variabilidad en la prc-
tica asistencial: del marco terico conceptual a la implemen-
tacin y evaluacin, una necesidad. Rev. Calidad Asistencial.
2004; 19(4): 213-215.
Bernabeu Maestre J, Gasn Prez E. Historia de la Enfermera
de Salud pblica en Espaa (1860-1977). Universidad de Ali-
cante. 1999.
| Tema 1
Cabezas Pea MC. Intervenciones efectivas en educacin sanita-
ria. FMC. 2004.
Canalejas Prez MC. Enseanza del grado en Enfermera en el
marco de la convergencia Europea. Metas de Enfermera. Feb
2006; 9(1): 28-31.
Delgado Granados P. Una mirada histrica a la deducacin
popular en Espaa: Educacin y prevencin. Cuestiones
Pedaggicas. 18, 2006/2007, pp. 197-205. Universidad de
Sevilla.
Donahue MP. Historia de la enfermera. Editorial Mosby. EEUU. 1985.
Enfermera en Atencin Primaria. Editorial DAE (serie Cuidados
Avanzados). Madrid. 2006.
Grupo de trabajo sobre Guas de Prctica clnica. Elaboracin
de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Manual Metodolgico. Madrid. Plan nacional para el SNS del
MSC. I + CS n. 2006/01. Disponible en: http://www.guiasa-
lud.es/emanuales/elaboracion/documentos/Manual%20
metodologico%20-%20elaboracion%20GPC%20en%20
el%20SNS.pdf
iguez Rueda L. Investigacin y evaluacin cualitativa: bases te-
ricas y conceptuales. En: Atencin Primaria. 1999, 23: 496-502.
Isla Pera P. Educacin para la Salud en Enfermera Comunitaria II.
Masson. Barcelona. 2003.
Lamata F. Manual de administracin y gestin sanitaria. Editorial
Daz de Santos. Madrid. 1998.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE n. 102,
de 29 de abril.
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma
Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia.
Manual CTO de Enfermera. 6. edicin. CTO Editorial. Madrid. 2013.
Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria. Conceptos, orga-
nizacin y prctica clnica. 5. edicin. Eselvier. Barcelona. 2008.
Martnez Martn ML. 30 aos de evolucin de la formacin enfer-
mera en Espaa. Educ Med. Vol. 10, n. 2. Barcelona, junio. 2007.
Mazarrasa Alvear L, Germn Bes C et al. Salud Pblica Enferme-
ra comunitaria. Vol. I. McGraw-Hill Interamericana. 1996.
Morales Asencio JM, et al. Guas de prctica clnica: mejoran la
efectividad de los cuidados? Enfermera Clnica. 2003; 13(1): 41-47.
57
Manual CTO
Oposiciones de Enfermera

Pearson A, et al. Prctica clnica basada en la evidencia en en-
fermera y cuidados de la salud. McGraw-Hill Interamericana.
2008.
Revilla de la L, Sevilla E. Participacin de la comunidad en
Atencin Primaria. Atencin Primaria. 1987; 4: 395.
Rodrguez Cabrero G, Monserrat Codornu J. Modelos de aten-
cin sociosanitaria. Una aproximacin a los costes de la depen-
dencia. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto de
Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). 2002.
Salleras. Educacin sanitaria. Editorial Daz de Santos. Madrid. 1988.

58