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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Diagnstico y Tratamiento
P OLICITEMIA NEONATAL
En el 2 y 3 Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-782-15
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

DIRECCIN GENERAL
DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS


DR. JOS DE JESS ARRIAGA DVILA

UNIDAD DE ATENCION MDICA


DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD


DR. JAIME ANTONIO ZALDVAR CERVERA

COORDINACION DE ATENCIN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL


DR. RAFAEL RODRGUEZ CABRERA

COORDINACIN DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA


MTRO. DANIEL SAUL BROID KRAUZE

COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA


DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO

UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD


DR. GERMN ENRIQUE FAJARDO DOLCI

COORDINACIN DE POLTICAS DE SALUD


DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINACIN DE EDUCACIN EN SALUD


DR. SALVADOR CASARES QUERALT

COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD


DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINACIN DE PLANEACIN EN SALUD


MTRA.LISA RAMN VAN HEEST

UNIDAD DE ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD


DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINACIN DE ATENCIN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL


DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO

COORDINACIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA


DR. ROMEO S. RODRGUEZ SUREZ

COORDINACIN DE SALUD EN EL TRABAJO


DR. MANUEL DAZ VEGA

COORDINACIN DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS


DR. RODOLFO ANTONIO DE MUCHA MACAS

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Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Durango 289- 1A Colonia Roma


Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social


Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. El personal de salud que particip en
su integracin han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo
que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en
caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de
las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

En la integracin de esta Gua de Prctica Clnica se ha considerado integrar la perspectiva de gnero utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (nios y nias, los/las
jvenes, poblacin adulta y adulto mayor) y condicin social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad as como
el respeto a los derechos humanos en atencin a la salud.

Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin.
Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 de diciembre de 2015

Esta gua puede ser descargada de Internet en:


http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

3
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

CIE- 10: P61.1


GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA
NEONATAL EN EL 2 Y 3 NIVEL DE ATENCIN

COORDINACIN, AUTORA Y VALIDACIN 2015


COORDINACIN:
Dra. Adolfina Bergs Hematloga Divisin de Coordinadora de Agrupacin
Garca Pediatra Prestaciones Programas Mdicos, Mexicana Estudio de
Mdicas coordinacin Tcnica de la Hematologa
Excelencia Clnica

AUTORA:
Dra. Amalia Hematloga Instituto Nacional de Subdirectora de Servicios Agrupacin
Guadalupe Bravo Pediatra Pediatra. SSA Auxiliares de Diagnstico Mexicana Estudio de
Lindoro y Tratamiento la Hematologa
Dra. Rosa Mara Pediatra UMAE Hospital Jefe de Servicio
Mendoza Zanella Neonatloga General, Centro Neonatologa
Mdico Nacional La
Raza. IMSS
Dra. Herminia Pediatra UMAE Hospital de Mdico Base, Unidad de
Uscanga Carrasco Neonatloga Gineco-Obstetricia Cuidados intensivos
No. 3, Centro Neonatales
Mdico Nacional La
Raza. IMSS
Dra. Mara Antonieta Hematloga Prctica Privada Agrupacin
Vlez Ruelas Pediatra Mexicana Estudio de
la Hematologa

VALIDACIN:
Protocolo de Bsqueda
Dra. Luz Anglica Pediatra UMAE Hospital de Jefatura Divisin de
Ramirez Garca Neonatloga Gineco-Obstetricia PediatraCargo/Unidad
No. 4
Gua de Prctica Clnica
Dr. Hctor Baptista Hematlogo Instituto Nacional de Director de Investigacin Agrupacin
Gonzlez Pediatra Perinatologa. SSA Mexicana Estudio de
la Hematologa

4
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

ndice
1. Clasificacin.............................................................................................................................. 6
2. Preguntas a Responder ........................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ................................................................................................................. 8
3.1 Justificacin .......................................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo ................................................................................................................................................................. 9
3.3 Definicin ............................................................................................................................................................10
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................ 11
4.1 Factores de Riesgo ............................................................................................................................................12
4.2 Diagnstico Clnico ...........................................................................................................................................15
4.2.1 Manifestaciones Clnicas .................................................................................................................................15
4.2.1.1 Repercusin Orgnica Asociada a la Policitemia / Hiperviscocidad .................................................................................. 16
4.3 Diagnstico de Laboratorio ............................................................................................................................18
4.3.1 Estudios de Laboratorio ...................................................................................................................................18
4.4 Tratamiento .......................................................................................................................................................20
4.4.1 Tipos de tratamientos .....................................................................................................................................20
4.4.2 Cuando realizar Exanguino Transfusin Parcial........................................................................................21
4.4.3 Que tipo de fluido elegir para Exanguino Transfusin Parcial ...............................................................25
4.4.4 Procedimiento Exanguino Transfusin Parcial...........................................................................................26
4.5 Cuando iniciar la va oral despus de ETP....................................................................................................27
4.6 Complicaciones a Largo Plazo ........................................................................................................................28
4.7 Criterios de Referencia Y Contra-Referencia .............................................................................................29
4.7.1 Criterios de Referencia ....................................................................................................................................29
4.8 Criterios de Contra- Referencia ...................................................................................................................29
5. Anexos .................................................................................................................................... 30
5.1 Protocolo de Bsqueda ....................................................................................................................................30
5.1.1 Estrategia de bsqueda ...................................................................................................................................31
5.1.1.1 Primera Etapa ............................................................................................................................................................................................. 31
5.1.1.2 Segunda Etapa............................................................................................................................................................................................ 32
5.2 Escalas de Gradacin ........................................................................................................................................33
5.3 Cuadros o figuras ..............................................................................................................................................35
5.4 Diagramas de Flujo ...........................................................................................................................................39
5.5 Listado de Recursos..........................................................................................................................................42
5.5.1 Tabla de Medicamentos..................................................................................................................................42
5.6 Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones Clave de la Gua de Prctica Clnica ....43
6. Glosario ................................................................................................................................... 44
7. Bibliografa ............................................................................................................................. 45
8. Agradecimientos.................................................................................................................... 47
9. Comit Acadmico ................................................................................................................. 48

5
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-782-15
Profesionales <Especialistas en Neonatologa (1.30), especialistas en Pediatra (1.43) y especialistas en hematologa
de la salud (1.20)
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ANEXOS_METODOLOGIA_GPC.pdf)>.
Clasificacin CIE-10: P 61.1.
de la enfermedad
Categora de GPC Segundo y tercer nivel (es)
Usuarios Especialistas en Neonatologa (1.30), especialistas en Pediatra (1.43) y especialistas en hematologa
potenciales (1.20)
Tipo de Nombre de Instituciones que desarrollan,: UMAE Hospital General Centro Mdico La Raza, Umae HGO
organizacin #3;Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto Nacional de Pediatra. De SSA,
desarrolladora
Poblacin blanco Neonatos de ambos sexos
Fuente de <Instituto Mexicano del Seguro Social
financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones CIE-9MC: <Cdigo del anexo de intervenciones en salud de la Clasificacin Internacional de
y actividades Enfermedades, novena versin>. <Intervencin>.
consideradas
Impacto esperado Unificar criterios para diagnstico y tratamiento de la Policitemia Neonatal, deteccin temprana de la
en salud misma y recomendar el tratamiento optimo, disminuir riego de complicaciones a corto y largo plazo.
Metodologa 1 Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a
preguntas clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas
internacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados
que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarn las fuentes con mayor
puntaje obtenido en la evaluacin de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a gradacin de
evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodo Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integracin Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos
electrnicas, en centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis,
en sitios Web especializados y bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 21 fuentes utilizadas.
Guas seleccionadas: 2 guas seleccionadas
Meta-anlisis: 1.
Revisiones sistemticas: 2..
Estudios observacionales: 4
Revisiones: 11.
Recomendacin de expertos: 1
Mtodo Validacin por pares clnicos
de validacin Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin de la gua:Instituto Nacional de Perinatologa,

Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
de inters
Registro IMSS-782-15
Actualizacin Fecha de publicacin: 2 de diciembre de 2015
Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los
3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su
correspondencia a la Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F.,
C.P. 06700, telfono 55533589.
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

2. Preguntas a Responder

1. Cuales son los factores de riesgos maternos y fetales para desencadenar policitemia
neonatal (PN)?
2. Cules son los datos clnicos para sospechar PN?
3. Cul es la repercusin orgnica asociada a PN?
4. Que estudios de laboratorio se solicitan para diagnstico de PN y complicaciones?
5. Cmo se trata la PN?
6. Cundo terminar ayuno despus exanguneo transfusin parcial?
7. Cuales son las complicaciones a corto y largo plazo de la PN?
8. Cuales son los criterios de referencia y contra-referencia?

7
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La policitemia neonatal (PN) fue primeramente mencionada en la biblia en Gnesis 25:25. En los
aos de 1970 se report una pequea serie de casos de neonatos con sntomas relacionados a la
elevacion del hematocrito y de la viscosidad sangunea, posteriormente se realizaron estudios con
gran poblacin de neonatos con nfasis en la policitemia y funcin cerebral, seguidas de
investigaciones que estudiaron asociaciones entre policitemia, hiperviscosidad y disfuncion
orgnica sistmica; donde se encontr que los cambios en la funcin orgnica era el resultado del
incremento del hematocrito, la viscosidad y alteraciones del contenido de oxigeno arterial (Sarkar
S, 2008).
En la mayoria de neonatos el hematocrtio muestra cambios significativos, que van desde los
niveles del cordn umbilical a las muestra tomadas de venas perifricas a lo largo de las primeras
24 h de vida extrauterina (VEU), los cambios en el hematocrtio dependen del volumen sanguneo
al nacimiento, en neonatos con un bajo volumen sanguneo, los cambios del hematocrito son
menores (son los casos de pinzamiento temprano del cordn umbilical), mientras que en el
neonato con alto volumen sanguneo (pinzamiento tardo del cordn) el hematocrtio incrementa
considerablemente despues del nacimiento alcanzando valores maximos a las 2 h de VEU y
disminuye lentamente en las siguientes 24 h, asi la frecuencica de PN depende directamente del
tiempo de pinzamiento del cordn. Otros factores que influyen en el valor del hematocrtio, son
neonatos pequeos para edad gestacional, producto de madre diabtica, y embarazos mltiples.
Dependiendo de la fuente, para la toma de sangre se pueden reportar falsos resultados. Cuando la
toma de muestra sangunea es de capilares o de venas perifricas, hay una sobreestimacin del
hematocrito, mientras que con las muestras de sangre venosa de flujo libre o centrales los
resultados son ms cercano a lo real. Finalmente el valor del hematocrito tambin est afectado
por la tcnica usada para su determinacin (Sankar MJ, 2010).
La incidencia de PN es de 1.5%-4% de todos los neonatos nacidos vivos. La incidencia es mayor
tanto en los productos pequeos o grandes para la edad gestacional (Sankar 2010).. A nivel del
mar la incidencia de policitemia e hiperviscosidad es de 1-2%, mientras que por arriba de los 430
metros se ha encontrado hasta de un 5%. Hay una mayor incidencia en los neonatos que han
sufrido hipoxia fetal crnica o aguda. Los prematuros menores de 34 semanas de gestacin
raramente tienen policitemia e hiperviscosidad debido a que el hematocrito incrementa
progresivamente con la edad gestacional (Mimouni FB, 2011).
Otros reportes indican una incidencia de 0.45-12%. Los productos de madres diabticas tienen
una incidencia de mas del 40% y los de madres con diabetes gestacional la incidencia es mayor al
30%. La hiperviscosidad ocurre en el 6.7% de los neonatos.(Lessaris KJ, 2012.
http://emedicine.medscape.com/article/976319)
Se considera que la viscosidad de la sangre aumenta de forma lineal hasta un hematocrito de
60%-64% y por encima de estos valores el incremento es exponencial. La determinacin de la
viscosidad, aunque importante, es poco usada ya que las tcnicas para su realizacin no son
facilmente accesibles, por lo que la concentracin de los eritrocitos es la principal forma de
considerarla (Pantoja ludueaM, 2006, Mimouni FB, 2011).
Para fines prcticos se clasifica la PN en dos grandes grupos segn el factor desencadenante: 1 por
un exceso en la produccin de eritrocitos condicionado por el incremento de la eritropoyetina fetal
en respuesta a eventos hipxicos y 2-la que ocurre por un incremento del volumen sanguneo fetal

8
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

a consecuencia de una transfusin inadvertida previa o durante el parto (Pantoja Luduea M,


2006).

3.2 Objetivo

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y


3 Nivel de Atencin forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Evaluacin y
Gestin de Tecnologas para la Salud, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de


decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del, segundo o tercer nivel (es) de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Establecer los factores de riesgo que influyen en la PN .
Establecer las pautas para el diagnstico clnico y de laboratorio.
Determinar el tratamiento ptimo
Disminuir riesgo de complicaciones a corto y largo plazo

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica


contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

9
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

3.3 Definicin
Se define Policitemia Neonatal cuando el hematocrito venoso del neonato es de 65% mayor, o
cuando la concentracin de hemoglobina venosa es > 22 g/dl. La definicin de hiperviscosidad es
cuando la viscosidad es mayor de 14.6 cP en un flujo sanguneo de 11.5/segundo.La relacin entre
hematocrito y viscosidad casi siempre es lineal con el hematocrito de hasta 65% y exponencial a
partir de esta cifra (Sankar MJ, 2010).
Los trminos policitemia neonatal e hiperviscosidad, por lo general se usan de forma
intercambiable lo cual no es correcto, ya que en muchos casos puede haber policitemia con o sin
hiperviscosidad y viceversa. La policitemia se refiere a un incremento anormal en la cifra de
eritrocitos (hematocrito) mientras que la hiperviscosidad corresponde a un incremento en la
friccin interna de la sangre a la fuerza que se requiere para lograr el flujo. La viscosidad de la
sangre total est afectada por varios factores incluyendo la masa eritrocitaria, los componentes
del plasma y la interaccin de los componentes celulares con la pared del vaso sanguneo (Pappas
A, 2004).

10
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): NICE.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

Evidencia
E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra


representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del/la primer(a)
autor(a) y el ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin, como se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

11
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia

E
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clnico del personal de Matheson S, 2007
salud.

4.1 Factores de Riesgo

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La PN es el resultado del incremento de la masa 3


E eritrocitaria con volumen plasmtico normal o
disminudo
NICE
Sankar S, 2008,

La PN se clasifica en:
3
E Normovolmica
Hipervolmica
NICE
Mimouni FB, 2011
Hipovolmica

La PN normovolmica es cuando el volumen

E intravasuclar es normal, a pesar del incremento en


masa eritrocitaria. Se produce por un incremento en
la produccin de eritrocitos debido a una insuficiencia
plaquetaria o una hipoxia intrauterina crnica como
en : 3
Restriccin en el crecimiento intrauterino NICE
Hipertensin asociada a embarazo Mimouni FB, 2011
Embarazo gemelar discordante
Diabetes mellitus materna
Exposicin prolongada al tabaco intrauterino
activo o pasivo
Pos madurez

PN hipervolmica ocurre cuando el incremento del

E volumen sanguneo se acompaa con un incremento


de la masa eitrocitaria. Esta condicin ocurre en
3
casos de transfusin al feto como en:
NICE
Transfusin materno fetal
Mimouni FB, 2011
Transfusin de gemelo a gemelo
Y en una amplia categora de transfusin
placentaria

PN hipovolmica es secundaria a un incremento


3
E relativo de eritrocitos en relacin al volumen
plasmtico:
NICE
Mimouni FB, 2011
Deshidratacin intravascular

12
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Otra clasificacin de la etiologa es:

E Pasiva-secundaria a transfusin de eritrocitos


desde otros lechos vasculares
3
Activo-asociado a produccin intrnseca de
NICE
eritrocitos (incremento produccin de
Alsina M, 2012
eritropoyetina)
Sin incremento de masa celular, como en la
hemoconcentracin por deplesin de volumen

La transfusin pasiva de eritrocitos incluye retardo en

E el pinzamiento del cordn umbilical (CU). Sin


embargo este tpico es controversial, ya que en
3
NICE
neonato a trmino, el ligamento del cordn por
Alsina M, 2012
encima de los 2 minutos, es de beneficio sin evidencia
de dao significativo.

Ligamiento temprano del CU se define al que se

E realiza a los 30 segundos de VEU. Esta prctica fue la


recomendada tradicionalmente, sin evidencia
4
NICE
cientfica, esto repercute en deprivacin de los
Mayor S, 2015
depsitos de hierro en los primeros meses de vida lo
que se asocia a un retraso en el neurodesarrollo

Evidencias recientes muestran que el diferimiento en

E el pinzamiento del CU puede ser benfico tanto para


neonatos a trmino como pretrmino. Se asocia a un
4
incremento en los niveles de hemoglobina (Hb),
NICE
hematocrito (Hto) y ferritina a las 48 h de VEU Unos
Rincn D, 2014
de los inconvenientes puede ser aparicin de ictericia
con poco riego que se resuelve con fototerapia y
policitemia leve sin repercusiones clnicas

El National Institute for Health and Care Excellence


4
E indica que en las mujeres sanas con embarazo a
trmino realizar el ligamiento del CU despues de los
Mayor S, 2015
NICE
60 segundos y antes de los 5 minutos de VEU.

Se ha considerado que el pinzamiento temprano del

E CU previene PN e ictericia, sin embargo se han visto


beneficios en el pinzamiento tardo del CU:
Reduccin en la transfusin feto-materna 3
Incrementa niveles de hemoglobina y NICE
depositos de hierro, reduciendo anemia en la Clinical Practice Guidelines on
infancia Care in Normal Childbirth, 2010
Mejora la adaptacin cardiopulmonar
Incrementa la duracin del tiempo de
lactancia

13
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

3
La Clinical Practice Guidelines on Care in Normal
E Childbirth, indica ligar el CU despes de 2 minutos o
hasta que el CU deje de latir
NICE
Clinical Practice Guidelines on
Care in Normal Childbirth, 2010

Se recomienda pinzar el CU despues de los 60 C

R segundos y antes de los 5 minutos. En promedio a los


2 minutos de VEU o hasta que el CU deje de latir
NICE
Clinical Practice Guidelines on
Care in Normal Childbirth, 2010
Mayor S, 2015

A los 3 minutos del nacimiento, si el producto se


3
E coloca por debajo del nivel del introito, sin haber
pinzado el cordn umbilical se incrementa su volumen
NICE
Mimouni FB, 2011
sanguneo un 55%

Se recomienda pinzar el CU mientras se mantiene al


D
R neonato a nivel del introito vaginal.
NICE
Mimouni FB, 2011

Otras causas de transfusin de eritrocitos pasiva,

E ademas del pinzamiento tardo del cordn, son:


Cordn umbilical friable
3
NICE
Transfusin de gemelo a gemelo
Mimouni FB, 2011
Transfusin materno fetal
Alsina M, 2012
Mantener al neonato en posicin inferior al
introito vaginal antes de ligar el CU

Factores maternos asociados a produccin intrinseca

E de eritrocitos -(Hipoxia intrauterina)


Edad materna avanzada
3
Enfermedades renales, cardiacas o
NICE
respiratorias
Mimouni FB, 2011
Diabetes, incluyendo gestacional
Alsina M, 2012
Hipertensin inducida por embarazo
2++
NICE
Tabaquismo en embarazo pasivo o activo
Alsafadi TR, 2014
Oligohidramnios
Embarazo a gran altitud sobre nivel del mar
Uso de propanolol

Se recomienda considerar PN si la madre tiene:


D
R Edad avanzada
Enfermedades renales, cardiacas o
NICE
Mimouni FB, 2011
respiratorias
Alsina M, 2012
Diabetes, incluyendo gestacional
C
Hipertensin inducida por embarazo
NICE
Alsafadi TR, 2014
Tabaquismo en el embarazo pasivo o activo
Oligohidramnios

14
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Embarazo a gran altitud sobre nivel del mar


Uso de propanolol

Factores fetales:

E Neonatos pequeos o grandes para edad


gestacional
3
NICE
Cromosomopatas Pappas A, 2004
Hiperplasia adrenal congnita 2
Hipo e hipertiroidismo NICE
Asfixia perinatal Alsafadi TR, 2014
Cardiopata congnita ciangena

Factores relacionado al parto:


3
E Nacimientos fuera del hospital no asistidos
Nacimientos bajo el agua con retardo en el
NICE
Pappas A, 2004
pinzamiento del cordn

Se recomienda vigilar datos de policitemia en


D
R neonato con factores de riesgo tanto maternos como
fetales: (ver cuadro-1)
NICE
Pappas A, 2004

4.2 Diagnstico Clnico


4.2.1 Manifestaciones Clnicas

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La policitemia y la hiperviscocidad pueden afectar

E mltiples rganos y sistemas. El neonato puede


presentar una gran variedad de sntomas como
3
NICE
rubicundez, llenado capilar lento, a consecuencia de Sarkar S, 2008
pobre perfusin perifrica.

Otros datos clinicos frecuentes incluyen letargia,

E hipotona, taquipnea, taquicardia temblores,


irritabilidad, crisis convulsiva, ictericia, rechazo al
alimento, vmito. Algunos de estos sntomas pueden
3
NICE
Sarkar S, 2008
ser atribuibles a problemas metablicos como la
hipoglicemia.

3
Los signos y sntomas ms caractersticos de la PN
E son pltora facial y letargia.
Muchos de los sntomas presentes en PN no son
Alsina M, 2012
NICE

2
especficos de esta entidad, es difcil distinguir si
NICE
derivan de la misma o de otros factores asociados.
Alsafadi TR, 2014

15
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

La ausencia de sintomatologa, no excluye el


3n
E diagnstico de policitemia ni hiperviscocidad. La
presencia de dos o mas sntomas aumenta la certeza
Alsina M, 2012
NICE
diagnstica

No todos los neonatos con PN son sintomticos, en


2
E un estudio de cohorte se encontr un 17%
asintomticos y con pruebas de laboratorio normales NICE
Alsafadi TR, 2014
(excepto Hb y Hto)

En todo neonato con Hto > 65% que presente


D
R letargia, taquipnea, temblores, irritabilidad, ictericia,
rechazo al alimento, vmito, y que ademas luce
Sarkar S, 2008
NICE
pletrico-rubicundo se recomienda sospechar PN.

4.2.1.1 Repercusin Org nica Asociada a la Policitemia /


Hiperviscocidad

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Sistema nervioso central 3

E Es el sistema afectado mas comn asociado a


policitemia e hiperviscosidad. Lessari K, 2012
NICE

En una cohorte de PN las manifestaciones 2


neurolgicas se reportaron en la tercera parte de los NICE
pacientes. En general se estima que hasta en el 60% Alsafadi TR, 2014
de los casos estar presente

Los sntomas neurolgicos estn asociados a la

E reduccin del flujo sanguneo cerebral, con alteracin


en el metabolismo tisular. Tambin pueden estar
2
NICE
relacionados a complicaciones metablicas como Alsafadi TR, 2014
hipoglicemia e hipercalcemia.

Las manifestaciones neurolgicas presentes con 3

E mayor frecuencia en PN son temblores, inquietud e


irritabilidad. Otras son convulsiones, hemorragia
NICE
Mimouni FB, 2011
intracraneal e infartos cerebrales mltiples

Corazn y pulmones
3
E Hay disminucin del gasto cardiaco secundario al
incremento de oxigeno arterial. La presin arterial y
Sarkar S, 2008
NICE
transporte de oxgeno sistmico son normales.

16
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Hay incremento en la resistencia en la vasculatura

E pulmonar y disminucin del flujo sanguneo. Esto se


asocia a la viscosidad sangunea. La disminucin del
3
NICE
flujo sanguneo puede causar dificultad respiratoria y
Sarkar S, 2008
cianosis. Estos cambios son reversibles al corregir el
Hto y la viscosidad sangunea.

En el estudio de Alsafadi et col se reporta que la

E taquipnea prolong los das de estancia en unidad de


cuidados intensivos neonatal (UCIN). Fue mas
2
NICE
frecuente en prematuros y en los obtenidos por Alsafadi TR, 2014
cesarea.

Gastrointestinales (GI) 3

E En neonatos con policitemia hay elevacin de cidos


biliares, en sangre, y una disminucin de lipasa y Alsina M, 2012
NICE

triptasa en el duodeno durante el primer da de vida. Sarkar S, 2008


Esto es por disminucin del flujo sanguneo intestinal.

Las manifestaciones GI mas frecuentes son: rechazo 3

E al alimento y vmitos.
Revisiones sugieren que la enterocolitis necrosante Lessari K, 2012
NICE

(ECN) puede estar mas asociada al tratamiento, 2


exsanguinotransfusin parcial (ETP), que a la NICE
policitemia, en especial s el fluido utilizado son Alsafadi TR, 2014
coloides o PFC.

Rin
3
E El flujo renal, la filtracin glomerular, produccin de
orina y la excrecin de sodio y potasio urinario estn
Sarkar S, 2008
NICE
disminuidos. Por lo que el paciente puede presentar
Alsina M, 2012
oliguria, hematuria, proteinuria y trombosis en vena
Lessari K, 2012
renal. El priapismo est poco informado

Metablicas 3

E Los trastornos metablicos mas comunes


hipoglicemia, hipocalcemia e hipermagnesemia.
son NICE
Mimouni FB, 2011
Sarkar S, 2008

La hipoglicemia se ha reportado entre 12% a 40% de 2

E los neonatos con PN. La hipoglicemia puede ser causa


de secuelas neurolgicas. La hipocalcemia es el
NICE
Alsafadi TR, 2014
segundo trastorno metablico mas comn, se 3
reporta entre un 1%-11%. NICE
Lessari K, 2012

Trombocitopenia 2

E Alsafadi la reporta en 21.7% de sus pacientes. Se


asocia al consumo de plaquetas por coagulacin
NICE
Alsafadi TR, 2014
intravascular diseminada (CID) o porque las clulas 3
tallo hematopoyticas desvan su produccin a slo NICE

17
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

eritrocitos por el incremento de eritropoyetina. Mimouni FB, 2011

Vlug en un estudio restrospectivo buscaron con que

E se correlacionaba la trombocitopenia, encontr


trombocitopenia leve (plaquetas <150 x10)/l) en 51
2
NICE
% y grave (<50 x109/l) en 9%. Se correlacion con Vlug RD, 2015
el incremento del Hto.

Hiperbilirrubinemia

E Se observa con frecuencia en neonato con


policitemia, debido, en parte, a la lisis de los
3
NICE
eritrocitos. Podra tambin estar relacionado a Mimouni FB, 2011
eritropoyesis ineficaz.

En el neonato con policitemia se recomienda vigilar D

R manifestaciones sistmicas a nivel de: (ver cuadro


#2) Sarkar S, 2008
NICE

Sistema nervioso central Mimouni FB, 2011


Cardiopulmonar Alsina M, 2012
Gastrointestinal Lessari K, 2012
Renales C
Metablicas NICE
Hematolgicas Alsafadi TR, 2014

4.3 Diagnstico de Laboratorio


4.3.1 Estudios de Laboratorio

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El valor del Hto en el neonato est afectado por el

E sitio de toma de la muestra sangunea y las horas de


VEU. El Hto capilar es generalmente mas alto que el 3
venoso, este a su vez es mas alto que el Hto central. NICE
El Hto capilar obtenido de los talones calentados, Mimouni FB, 2011
correlaciona bien con el venoso pero, si los talones no
estn calentados, no existe una buena correlacin.

EL Hto a las 2 h de VEU presenta la mayor correlacin

E con valores del CU, alcanza su pico mximo a las 4-6


h de VEU y va disminuyendo lentamente en 12-18 h,
3
NICE
por 24 h, y es cuando alcanza valores similares a los
Sankar MJ, 2010
del nacimiento y permanece as, relativamente
estable.

Estudios de laboratorio solicitados ante sospecha PN:


3
E Hto venoso central que indirectamente nos orienta
sobre hiperviscosidad. Son pocos los laboratorios que
Sankar MJ, 2010
NICE
realizan la tcnica para medirla, Otros estudios que
Lessaris K, 2012
se solicitan son: glucosa srica, calcio, bilirrubinas,

18
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

gases arteriales y cuenta de plaquetas.

D
En el neonato con Hto elevado, por arriba de 65%, se
R recomienda realizar glucosa, calcio, bilirribinas, gases
arteriales y cuenta de plaquetas
Sankar MJ, 2010
NICE

Lessaris K, 2012

En neonato de riesgo para policitemia se le realiza

E Hto a las 2 h de VEU, si es normal(<65%) no amerita


otro estudio a menos que est sintomtico. 3
Si el valor del Hto es mayor de 65% a las 2 h de vida NICE
repetir a las 12 y 24 h. Sankar MJ, 2010
En cualquier neonato que presente hallazgos clnicos
sugestivos de policitemia investigar para descartarla

Antes de tomar la muestra sangunea de los talones D

R para realizar el Hto, es necesario que estos


previamente se calienten.
NICE
Mimouni FB, 2011

Se recomienda que al neonato con sntomas o D

R factores de riesgo para PN se le realice Hto a las 2 h


de VEU, si es normal(<65%) no amerita otro estudio
NICE
Sankar MJ, 2010
a menos que est sintomtico.

Si el valor del Hto es mayor de 65% a las 2 h de VEU D

R repetirlo a las 12 y 24 h.
Cualquier neonato que presente hallazgos clnicos
NICE
Sankar MJ, 2010
sugestivos de policitemia se recomienda investigar
para descartarla

Es necesario descartar deshidratacin antes de


3
E establecer el diagnostico de PN, se determina con el
porcentaje de prdida de peso, que equivale peso al
NICE
Sankar MJ, 2010
nacer entre peso al momento.

Es necesario descartar deshidratacin en el neonato D


R antes de establecer el diagnostico de policitemia,
para eso, se recomienda valorar la prdida de peso
NICE
Sankar MJ, 2010

3
E Es necesario corregir la deshidratcin, antes de medir
el Hto.
NICE
Sankar MJ, 2010

D
R Recomendamos corregir la deshidratacin antes de
realizar el Hto
NICE
Sankar MJ, 2010

19
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Hay dos sistemas para realizar el Hto:

E Analizador automatizado lo calcula midiendo


directamente el volumen corpuscular medio y
la Hb
Microcentrfuga, donde la sangre se 3
centrifuga de 10 mil a 15 mil RPM, por 3-5 NICE
minutos. Una vez separado el plasma del Sankar MJ, 2010
paquete celular, este ltimo se mide
determinando as el valor del Hto.
El primer mtodo da valores mas bajos, comparado
con el Hto obtenido por microcentrifugacin

Recomendamos utilizar el analizador automatizado


D
R para confirmar el valor del Hto. As como tomar la
muestra sangunea venosa o del taln previamente
NICE
Sankar MJ, 2010
calentado,


No es necesario tomar Hto a todo neonato, excepto
s tiene factores de riesgo o sintomatologa Punto de Buena Prctica
compatible con PN..

Si no se dispone de un analizador automatizado se

puede realizar el Hto por microcentrifugacin,


teniendo en cuenta que los valores sern ms
elevados.
Punto de Buena Prctica

4.4 Tratamiento
4.4.1 Tipos de tratamientos

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El tratamiento de la PN est basada tanto en el valor 3


E del Hto central como de la presencia o no de
sntomas
NICE
Lessaris K, 2012

El tratamiento de la PN con exanguneo transfusin

E parcial (ETP) permanece controversial. Aunque est


recomendada en casos sintomticos, no hay
suficiente evidencia que demuestre claros beneficios
3
NICE
Lessaris K, 2012
a largo plazo.

En neonato con manifestaciones clnicas el cuidado


3
E estar dirigido a aliviar los sntomas. Est en debate si
este cuidado debera involucrar solo terapia
NICE
Pappas A, 2004
sintomtica o de rutina realizar ETP.

20
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

El manejo de la PN, incluye medidas generales y

E tratamiento especifico.
Las medidas generales estn destinadas a mantener
3
NICE
un buen estado de hidratacin, corregir las
Pantoja luduea M, 2006
alteraciones metablicas y electrolticas que se
presenten y tratar las complicaciones asociadas.

El tratamiento especfico es la ETP, est destinado a


3
E disminuir el Hto y la viscosidad sangunea, restituir el
flujo sanguneo de los distintos rganos afectados y
NICE
Pantoja luduea M, 2006
mejorar la sintomatologa clnica

Aplicar medidas generales como: mantener un buen


D
R estado de hidratacin, corregir las alteraciones
metablicas y electrolticas, as como, tratar las
NICE
Pantoja luduea M, 2006
complicaciones asociadas

4.4.2 Cuando realizar Exanguino Transfusin Parcial

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Algunos autores recomiendan, de manera general,

E realizar ETP cuando el Hto excede de 69%, y en


neonatos sintomticos con Hto > 65%. Sin embargo
2
NICE
esta forma de tratamiento es muy debatida por la Morag I, 2011
falta de evidencia de sus beneficios.

Al neonato con policitemia, independientemente del

E valor del Hto, si est sintomtico se tratar con ETP.


En especial si est presente cuando menos uno de lo
2
NICE
siguiente: hipoglicemia (glucosa <40 mg%),
Morag I, 2011
trombocitopenia (plaquetas <150 mil) o dificultad
respiratoria que requiere oxgeno

Cochrane reporta que no hay evidencia del beneficio

E a largo plazo de realizar ETP en neonatos


policitmicos, porque la evaluacin de estos efectos
son extremadamente imprecisos ya que un gran
1-
NICE
Ozek E, 2010
nmero de sobrevivientes se perdieron.

Un estudio retrospectivo, de 141 neonatos con PN, a

E quienes le realizaron ETP, el 88% tena, cuando


menos, un factor de riesgo, 40% tuvieron
3
complicacione significativas atribudas a la PN previa
NICE
a la realizacin de ETP y 18% presentaron
Hopewell B, 2011
complicaciones atribudas al procedmiento.
Concluyen que se requieren estudios mejor diseados
para valorar los riesgos y beneficios de la ETP.

21
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Ya que no existe suficiente evidencia a favor de ETP, Nivel B

R se recomienda realizarla slo en casos sintomticos y


cuando menos con la presencia de uno de lo siguente: Ozek E, 2010
NICE

Hipoglicemia (glucosa <40 mg%), trombocitopenia Nivel C


(plaquetas <150 mil) o dificultad respiratoria que NICE
requiera tratamiento con oxgeno Morag I, 2011

190 neonatos con PN se incluyeron en un estudio

E retrospectivo-cruzado y analtico, se separaron en 3


grupos de tratamiento de acuerdo al grado de
policitemia: 2++
Grupo 1 asintomtico, Hto 61-69% slo observacin NICE
Grupo 2 asintomtico, Hto de 70-75%, se trat con Morag I, 2011
lquidos intravenosos y ayuno hasta la disminucin
del Hto a menos del 70%.
Grupo 3 Hto > 75% o aparicin de sntomas
tempranos se realiz ETP.

En grupos 1 y 2 slo se observaron complicaciones a

E corto plazo en un 15%. No se observ convulsiones,


ECN ni trombosis.
La ETP se realiz en slo 16% de los neonatos. Los 2++
grupos no difirieron en morbilidad temprana o tiempo NICE
de hospitalizacin. Morag I, 2011
Al no realizar ETP con policitemia asintomtica, no se
asoci con un incremento de las complicaciones a
corto plazo

Se recomienda siguiente manejo:

R Neonatos asintomticos con Hto de 65% a


69% manejo conservador slo observacin. C
Hto 70%-75%, paciente asintomtico, NICE
tratarlos con fluidos IV y ayuno. Morag I, 2011
Hto > 75% o aparicin de sntomas
tempranos realizar ETP

El manejo conservador est destinado al paciente

E asintomtico. Consiste en el monitoreo de la funcin


cardiorespiratoria, los niveles de glucosa y la
2++
NICE
vigilancia del paciente. Ameritar manejo con ETP al
Morag I, 2011
aparecer la sintomatolgia o con Hto de 70-85% o
bien s el Hto no desciende segn lo esperado.

En una revisin sistemtica concluyen que no

E encontraron evidencia de beneficios neurolgicos a


largo plazo. Consideran que muchos de los sntomas
2
NICE
del neonato dependen mas de la causa
Dempsey EM, 2006
desencadenante que de la policitemia en s y no
mejoran con ETP.

22
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Es probable que neonatos con datos neurolgicos se

E puedan beneficiar con la ETP. Falta evidencia de


cuando realizar ETP en los casos que cursan con 2
sntomas leves o asintomtico, ya que no se ha NICE
demostrado riesgo versus beneficio. Dempsey EM, 2006
En la toma de decisin considerar el riesgo de
incremento en la incidencia de ECN.

R En los pacientes con PN asintomticos o con pocos


sntomas se debe dar manejo conservador,
C
monitoreo de la funcin cardiorespiratoria, niveles de
NICE
glucosa y vigilancia del paciente. Si el neonato tiene
Dempsey EM, 2006
datos clinicos asociados a la policitemia
principlamente de tipo neurolgico realizar ETP

E En general la toma de decisin para realizar ETP se


basa en s el paciente est asintomtico o no, en el
3
NICE
Lessaris K, 2012
primer caso slo estara indicado si el Hto es > 75%.

3
E El objetivo principal de el ETP es reducir el Hto a un
nivel de 50 a 55%
NICE
Pantoja luduea M, 2006

R Se recomienda decidir la ETP en pacientes D


asintomticos s el Hto es > 75%. NICE
As como reducir el hematocrito entre 50 a 55% Lessaris K, 2012

E Se conocen como complicaciones asociadas a ETP a


cualquier complicacin que no estaba presente antes 3
del procedimiento, y se clasifican de acuerdo al NICE
tiempo de presentacin despues del ETP: antes de Hopewell B, 2011
24h, entre 24-48h, entre 48-72h, entre 72h-7 das

23
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

R Se recomienda determinar los periodos de tiempo en


D
que se presentan las complicaciones pos ETP: antes
NICE
de 24h, entre 24-48h, entre 48-72h y entre 72h-7
Hopewell B, 2011
das.

Complicaciones relacionadas con ETP, a corto plazo:

E Apnea-cese de la respiracin >20 segundos.


Bradicardia: frecuencia cardiaca sostenida <
100 latidos/minuto
Taquicardia: frecuencia cardiaca sostenida >
180 latidos/minuto.
Convulsiones
Hipertensin pulmonar
Coagulopatia
Cianosis
Fallo renal: diuresis < 1mL/kg/h por > 24h o
concentracin creatinina srica >1.5 mg/dL.
Trombocitopenia grave < 50 mil
Alteraciones electrolticas 3
Inestabilidad hemodinmica NICE
Problemas gastrointestinales (ENC) Pantoja Luduea M, 2006
Perforacin del vaso sanguneo Hopewell B, 2011
Hematoma intraheptico
Vasoespasmo
Eventos trombticos o isqumicos
Arritmias
Hemorragias
Infeccin
Hipo e hipertemia.
Malfuncionamiento del catter
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia intracraneal
Mortalidad relacionada a ETP
En caso de utilizar plasma fresco congelado (PFC),
hay riesgo de ECN y de adquirir infecciones virales.

Se recomienda vigilar probables complicaciones D


R durante el procedimiento y hasta 7 das despues de
su realizacin.
NICE
Hopewell B, 2011
(ver cuadro #-3) Pantoja Luduea M, 2006

En caso de utilizar PFC al paciente se le realizar

panel viral para Virus Hepatitis B, Virus Hepatitis C y


Virus Inmunodeficiencia Humana a los 6 meses de
realizado el procedimiento.
Punto de Buena Prctica

24
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

La ETP se puede realizar por una va venosa perifrica

E o central, en la primera la sangre se extrae por lnea


arterial perifrica y por una va venosa se pasa
simultaneamente,.el fluido de reemplazo. 3
En la ruta central el catter se coloca en la vena NICE
umbilical y se utiliza para la extracin de la sangre Sankar MJ, 2010
mientras que el mismo volumen de fluido de
reemplazo se administra a traves de una vena
perifrica.

2++

E Hay evidencia que la ETP realizada a travs de la va


umbilical puede estar asociada con un incremento en
NICE
Dempsey EM, 2006
3
el riesgo de ECN.
NICE
Sankar MJ, 2010

R Se recomienda que la ETP se realice por una vena


NICE
Dempsey EM, 2006
perifrica D
NICE
Sankar MJ, 2010

No se recomienda cateterizar exclusivamente los


vasos umbilicales para realizar la ETP
Punto de Buena Prctica

4.4.3 Que tipo de fluido elegir para Exanguino Transfusin Parcial

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Una variedad de fluidos de reemplazo han sido

E utilizadas para la realizacion de la ETP en neonatos


con policitemia, incluyen PFC, albumina 5%,
2++
NICE
plasmanate, solucion salina isotonica (0.9%), ringer De Waal KA, 2006
lactato.

Estudios controlados aleatorizados han demostrado


Nivel 2++
E que las soluciones cristaloides son tan efectivas
como las coloidales en reducir el Hto. Sin embargo se
NICE
De Waal KA, 2006
considera que la solucin salina normal (0.9%) es el
Nivel 3
fluido ptimo para realizar ETP, ya que es barata,
NICE
est facilmente disponible y no tiene los riesgos de
Lessaris K, 2012
transmitir infecciones relacionadas a la transfusin

25
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

sangunea.

R Para realizar ETP al neonato con policitemia se


recomienda utilizar como fluido de reemplazo
NICE
DE Waal KA, 2006
solucin salina normal (0.9%). D
NICE
Lessaris K, 2012

4.4.4 Procedimiento Exanguino Transfusin Parcial

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La ETP se realiza bajo condiciones estriles y por personal


3
E calificado.
Durante el mismo se monitoriza signos vitales, as como
NICE
Lessaris K, 2012
bilirrubina, glucosa y electrolitos sricos.

Se recomienda realizar ETP en condiciones estriles y por


D
R personal calificado, asi como durante el procedimiento
monitorizar funcin cardiorespiratoria, temperatura, y
NICE
Lessaris K, 2012
otros signos vitales.

Se calcula el volumen del recambio en base al volumen

E sanguneo del neonato, que vara de acuerdo al peso de


nacimiento.
<2000 g= 100 ml/ kg 3
2000-2500 g= 95 ml/ kg NICE
2500-3000 g= 85 ml/ kg/da Pantoja luduea M, 2006
>3500 g= 80 ml/ kg/da. Lessaris K, 2012
Hijo de madre diabtica se estima un volumen de 80-85
ml/ kg
(ver cuadro #4)

Calcular volumen del recambio en base del volumen

R sanguneo del neonato que vara de acuerdo al peso de


nacimiento:
D
<2000 g= 100 ml/ kg
NICE
2000-2500 g= 95 ml/ kg
Pantoja luduea M, 2006
2500-3000 g= 85 ml/ kg/
Lessaris K, 2012
>3500 g= 80 ml/ kg/
Al neonato hijo de madre diabtica se le estima un
volumen de 80-85 ml/ kg (ver cuadro #4)

En el procedimiento de ETP, independientemente de la va,

E no exceder las alicuotas de sangre de 5 mL/kg en un


periodo de tiempo de 2-5 minutos.
3
NICE
Al terminar el procedimiento, antes de retirar el catter, Lessaris K, 2012
tomar muestra sangunea para realizar Hto control.

26
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Realizar los recambios con solucin salina normal en

R pequeos volmenes sin exceder las alicuotas de 5 mL/kg


en un periodo de tiempo de 2-5 minutos
D
NICE
Al terminar el procedimiento, antes de retirar el catter,
Lessaris K, 2012
tomar muestra sangunea para realizar Hto contro.l

4.5 Cuando iniciar la va oral despus de ETP

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

3
E La alimentacin va oral se puede introducir horas despus
de completar la ETP.
NICE
Lessaris K, 2012

E En neonatos sintomticos o con factores agravantes


como:
Asfixia 4
Infeccin NICE
Hipoglicemia Guas Nacionales de
Pequeo para edad gestacional grave Neonatologa Chile, 2005
Trisoma 21 u otra genopata
Se aplica rgimen 0, por 24 a 48 h

E Los neonatos sin factores agravantes y ya asintomticos,


se pueden enviar con su madre para alimentacin al pecho.
4
NICE
Lo ideal es, siempre que sea posible, iniciar alimentacin Guas Nacionales de
con leche materna Neonatologa Chile, 2005

R Iniciar alimentacin va oral horas despus de completar la


ETP. En caso de neonatos con factores agravantes:
Asfixia
D
NICE
Infeccin
Lessaris K, 2012
Hipoglicemia
Guas Nacionales de
Pequeo para edad gestacional grave
Neonatologa Chile, 2005
Trisoma 21 u otra genopata
Aplicar rgimen 0, por 24 a 48.

27
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

R Siempre que sea posible, (no exista impedimento materno)


D
NICE
iniciar alimentacin con leche materna Guas Nacionales de
Neonatologa Chile, 2005

4.6 Complicaciones a Largo Plazo

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

E A largo plazo se puede presentar retardo en el


neurodesarrollo, con secuelas motoras, como son:
3
Anormalidades del lenguaje,
NICE
Alteraciones motoras finas y gruesas
Lessaris K, 2012
principalmente en neonatos con policitemia sintomtica,
le hayan realizado o no ETP.

R Vigilar a largo plazo en el neonato que ha cursado con


policitemia sintomtica, le hayan realizado o no ETP,. D
datos de dficit neurolgico: NICE
Anormalidades del lenguaje Lessaris K, 2012
Alteraciones motoras finas y gruesas

2++
E Hay diversidad de datos de seguimiento de nios con PN
NICE
Dempsey EM, 2006
que sugieren que los resultados son variables y pueden
3
estar asociados, en parte por la etiologa de base de la PN.
NICE
Lessaris K, 2012

E Datos recientes sugieren que la causa de las alteraciones


a largo plazo, tambin es el causante de la PN; ambas
3
NICE
condicionesestn asociadas con la hipoxia intrauterina
Lessaris K, 2012
fetal

2++
La ETP no ha mostrado que reduce estas complicaciones.
E Por el contrario puede incrementar riesgo de ECN.
As tambin se ha observado este incremento si se realiza
NICE
Dempsey EM, 2006
3
a travs de vasos umbilical.
NICE

28
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Lessaris K, 2012


Se recomienda dar estimulacin temprana a todo nio que
tenga antecedente de PN, en especial si fue tratado con Punto de buena prctica
ETP

4.7 Criterios de Referencia Y Contra-Referencia


4.7.1 Criterios de Referencia

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Todo neonato, en las primeras horas de VEU, con factores

de riesgo para desarrollar PN o con sntomas se referir a


una unidad de neonatologa de 2 o 3 nivel que cuente
con personal capacitado y el equipo necesario.
Punto de buena prctica

4.8 Criterios de Contra- Referencia

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Una vez resuelta la PN, sin ETP, se podr egresar y

continuar su vigilancia en su UMF.


Sin embargo si se le realiz ETP continuar vigilancia Punto de buena prctica
donde esta fue realizada, por el tiempo que indique el
protocolo de cada centro.

29
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de la


temtica Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de
Atencin. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de
Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en ingls y espaol.
Documentos publicados los ltimos 10 aos
Documentos enfocados Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el
2 y 3 Nivel de Atencin

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

30
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

5.1.1 Estrategia de bsqueda


5.1.1.1 Primera Eta pa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnstico y


Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin en PubMed. La
bsqueda se limit a estudios en humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos,
en idioma ingls y espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron
trminos validados del MeSh. Se utilizaron los trminos neonatal polycythemia, policitemia
neonatal MeSh utilizados en la bsqueda. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 96
resultados, de los cuales se utilizaron 16 documentos para la elaboracin de la gua.

BSQUEDA RESULTADO
neonatal[All Fields] AND ("polycythaemia"[All Fields] OR "polycythemia"[MeSH # 96 documentos
Terms] OR "polycythemia"[All Fields]) AND ("etiology"[Subheading] OR "etiology"[All obtenidos como
Fields] OR "causality"[MeSH Terms] OR "causality"[All Fields]) AND resultado
("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH Terms])
AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR
"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields]) AND ("prognosis"[MeSH
Terms] OR "prognosis"[All Fields])) ( ( Clinical Trial[ptyp] OR Controlled Clinical
Trial[ptyp] OR Electronic Supplementary Materials[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR
Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic[sb]
AND ("2005/10/19"[PDat] : "2015/10/16"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms]
AND (English[lang] OR Spanish[lang]))

Algoritmo de bsqueda:
1. Polycythemia[MeSH Terms]
2. Causality [Subheading]
3. Etiology[Subheading]
4. Diagnosis[Subheading]
5. Therapy [Subheading]
6. Prognosis [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR #6
8. #1 AND #7
9. 2005/10/19[PDat]: 2015/10/16[PDat]
10. #8 AND # 9
11. Humans"[MeSH
12. #10 AND #11
13. English[lang] OR Spanish[lang]
14. #12 AND #13
15. Clinical Trial[ptyp]
16. Controlled Clinical Trial[ptyp]
17. Supplementary Materials[ptyp]

31
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

18. Guideline[ptyp]
19. Meta-Analysis[ptyp]
20. Practice Guideline[ptyp]
21. Review[ptyp]
22. systematic[sb]
23. #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22
24. #14 AND #23
25. #1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR #6) AND #9 AND #11 AND #13 AND (#15
OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22).

5.1.1.2 Segunda Etapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino neonatal polycythemia, policitemia neonatal. A continuacin se presenta una
tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la
elaboracin de la gua.

SITIOS WEB # DE # DE
RESULTADOS DOCUMENTOS
OBTENIDOS UTILIZADOS
http://emedicine.medscape.com/article/976319 5 5
Trip-database 0 0
National Guidline Clearinghouse 0 0
Total 3 5 5

En resumen, de 96 resultados encontrados, 21 resultados> fueron tiles para el desarrollo de


esta gua.

32
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

5.2 Escalas de Gradacin

NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**


Nivel de
Interpretacin
Evidencia
1++ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria
con muy bajo riesgo de sesgos

1+ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria


con bajo riesgo de sesgos

1- Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria


con alto riesgo de sesgos*

2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinin de expertas/os
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin,.
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.

GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)


Grados de
Interpretacin
Recomendacin
A Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como 1++, que
sea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con asignacin aleatoria
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+

C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++

D
Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso formal
D(BPP) Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del
grupo que elabora la gua

33
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Niveles de Evidencia, para estudios de Diagnstico Oxford Centre for Evidence-based


Medicine (OCEBM) 2009*
Grados de Nivel de
Diagnstico
Recomendacin Evidencia
A 1a Revisiones Sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con
homogeneidad**, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin y en diferentes centros clnicos

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especfica, con


estndar de referencia adecuado (indepedientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico o
probado en un centro clnico

1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo


confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico
B 2a Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)
con homogeneidad

2b Estudios exploratorios que, a travs de una regresin logsitica, determinan


factores significativos, y validados con estndar de referencia adecuado
(indepedientes de la prueba) o a partir de algoritmos de categorizaci del
diagnstico
3a Revisiones sistemticas con homogeneidad de estudios 3b y de mejor calidad

3b Comparacin enmascarada y objetiva de un espectro de una cohorte de


pacientes que podra normalmente ser examinado para un determinado
trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica a todos los pacientes del
estudio. Estudios no consecutivos o sin la aplicacin de un estndar de
referencia
C 4 Estudio de casos y controles, con escasos o sin estndares de referencia
independiente, los estndares de referencia no son objetivos, cegados o
independientes, o las pruebas positivas y negativas son verificadas usando
estndares de referencia diferentes.
D 5 Opinin de expertas/os sin evaluacin crtica explcita, ni basada en fisiologa, ni
en trabajo de investigacin juicioso ni en principios fundamentales
*Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM)Centre for Evidence Based Medicine-Levels of Evidence (March
1009). Available from:http// www.cebm.net/index.aspx?oO1025. Visitado 28 agosto 2014
**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin

34
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

5.3 Cuadros o figuras


Cuadro 1. Factores de riesgo maternos y fetales que favorecen policitemia neonatal

CAUSAS MATERNAS CAUSAS FETALES


Hipoxia intrauterina Asfixia perinatal
Transfusin placentaria Grande o pequeo para edad gestacional
Restriccin en el crecimiento intrauterino Transfusin de gemelo a gemelo
Diabetes materna (incluida gestacional) Transfusin materno fetal
Hipertensin Cromosomopatas
Oligohidramnios Cardiopata congnita ciangena
Tabaquismo (activo y pasivo) Hiperplasia adrenal congnita
Uso de propanolol Hipo e hipertiroidismo
Sindrome de Beckwith Wiedemann
Retardo en el pinzamiento del cordn
Cordn umbilical friable
Nacimientos fuera del hospital no atendidos
Nacimientos bajo el agua con retardo en el pinzamiento
del cordn

Mimouni FB, 201, 1Alsina M, 2012, Alsafadi TR, 2014, Pappas A, 2004

35
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Cuadro #2-Manifestaciones clnicas relacionadas a policitemia neonatal

Manifestaciones clnicas relacionadas a policitemia neonatal

Rubicundez, pltora, llenado capilar lento por perfusin lenta, letargia,


Sntomas Generales hipotona, taquipnea, , taquicardia temblores, irritabilidad, ictericia,
rechazo al alimento, vmito

Temblores, inquietud e irritabilidad, convulsiones, hemorragia


Sistema Nervioso Central
intracraneal e infartos cerebrales mltiples

Cardiopulmonar Disminucin del gasto cardiaco . Dificultad respiratoria, cianosis.

Elevacin de cidos biliares, en sangre, disminucin de lipasa y triptasa


en el duodeno durante el primer da de vida. Rechazo al alimento y
Gastrointestinal
vmitos. enterocolitis necrosante puede estar mas asociada al
tratamiento.

Estn disminuidos flujo renal, filtracin glomerular, produccin de orina


Renal y excrecin de sodio y potasio urinario. Manifestado por oliguria,
hematuria, proteinuria y trombosis en vena renal.

Metablico Hipoglicemia, hipocalcemia e hipermagnesemia

Trombocitopenia puede estar asociada al consumo de plaquetas por


Hematolgico coagulacin intravascular diseminada (CID)
Hiperbilirrubinemia relacionada, en parte, a lisis de los eritrocitos
Mimouni FB, 201,1Sarkar S, 2008. Alsafadi TR, 2014,Lessari K, 2012, Vlug RD, 2015
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Cuadro #3 Principales complicaciones, a corto plazo, asociadas a exanguino-transfusin


parcial
COMPLICACIONES ASOCIADAS A EXSANGUINEO
TRANSFUSIN PARCIAL
Apnea-cese de la respiracin >20 segundos
Bradicardia: frecuencia cardiaca sostenida < 100 latidos/minuto
Taquicardia frecuencia cardiaca sostenida > 180 latidos/minuto
Convulsiones
Hipertensin pulmonar
Coagulopata
Cianosis
Fallo renal: diuresis < 1mL/kg/h por > 24h o concentracin creatinina
srica >1.5 mg/dL
Trombocitopenia grave < 50 mil
Trombocitopenia leve a moderada > 50 mil y < de 150 mil
Alteraciones electrolticas
Inestabilidad hemodinmica
Perforacin del vaso sanguneo
Hematoma intraheptico
Vasoespasmo
Eventos trombticos o isqumicos
Arritmias
Hemorragias
Infeccin
Hipo e hipertemia
Malfuncionamiento del catter
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia intracraneal
Mortalidad relacionada a ETP
Problemas gastrointestinales (ENC), incrementa riesgo si se utiliza PFC
o soluciones coloidales
Pantoja Luduea M, 2006. Hopewell B, 2011

ENC enterocolitis necrotizante.


PFC: plasma fresco congelado

37
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Cuadro #4-Frmula para calcular volumen sanguneo de recambio en el neonato

VR=Volumen sanguneo X (Hto Observado-Hto deseado)


Hematocrito observado

VR=Volumen sanguneo de recambio

38
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

5.4 Diagramas de Flujo

39
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

40
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

41
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

5.5 Listado de Recursos


5.5.1 Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia
Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin del Cuadro Bsico de IMSS y del Cuadro Bsico Sectorial:

Cuadro Bsico de Medicamentos


Clave Principio activo Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
recomendada
010.000.3608.00 Solucin salina Segn volumen de Cada 100 ml contienen: No aplica Administrado en cantidades Ninguna de importancia Hipernatremia o retencin de
inyectable al recambio Cloruro de sodio 0.9 g apropiadas no produce clnica. lquidos, insuficiencia renal,
0.9% Agua inyectable 100 ml reacciones adversas. Si se hipertensin intracraneana,
Envase con 250 ml. aplica en dosis por encima enfermedad cardiopulmonar
Cada 100 ml contienen: de lo requerido, se pr esenta
Cloruro de sodio 0.9 g edema, hiperosmolaridad y
Agua inyectable 100 ml acidosis hiperclormica
Envase con 500 ml.
Contiene:
Sodio 77 mEq.
Cloruro 77 mEq
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

5.6 Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones


Clave de la Gua de Prctica Clnica

Diagnstico(s) Clnico(s): Policitemia Neonatal

CIE-9-MC / CIE-10 P-61.1

Cdigo del CMGPC:

TTULO DE LA GPC
Calificacin de las
Diagnstico y Tratamiento Policitemia Neonatal en 2 y 3 Nivel de Atencin
recomendaciones
POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN

(Cumplida: SI=1,
Neonatlogos, pediatras y
Neonatos de ambos sexos 2 y 3 nivel NO=0,
hematlogos pediatras
No Aplica=NA)

DIAGNSTICO CLNICO
Sospecha policitemia en el neonato que presente letargia, taquipnea, temblores, irritabilidad, ictericia,
rechazo al alimento, vmito, y que, ademas luce pletrico-rubicundo
En el neonato con policitemia vigila manifestaciones sistmicas a nivel de: sistema nervioso central,
cardiopulmonar, gastrointestinal, renal, metablicas y hematolgicas
Realiza el diagnstico con Hto sostenido mayor de 65%, o ante la presencia de hallazgos clnicos sugestivos
de policitemia e investiga para descartarla
Descarta deshidratacin en el neonato antes de establecer el diagnostico de policitemia,en base a la prdida
de peso

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Realiza exanguino transfusin parcial (ETP) en el paciente asintomtico cuando el Hto es > 75%.
Con Hto < de 75 % pero > 65 % realiza la ETP s el neonato est sintomtico y cuando menos con la
presencia de uno de lo siguente: hipoglicemia (glucosa <40 mg%), trombocitopenia (plaquetas <150 mil) o
dificultad respiratoria que requiera tratamiento con oxgeno
Realiza la ETP con Solucin salina normal 0.9%

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Al neonato con policitemia le aplica medidas generales: hidratacin, corregir las alteraciones metablicas y
electrolticas, as como, tratar las complicaciones asociadas
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Al paciente con diagnstico de policitemia neonatal, en especial, caso grave o que le hayan efectuado ETP le
da seguimiento para valorar alteraciones neurolgico a largo plazo.
En estos casos enva al paciente a tratamiento de estimulacin temprana.

CRITERIOS DE EVALUACIN

Total de recomendaciones cumplidas (1)

Total de recomendaciones no cumplidas (0)


Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

6. Glosario

Cromosomopata: grupo de enfermedades a consecuencia de las variaciones numricas,


estructurales o combinadas en la poblacin de cromosomas.
Gemelos discordantes: es la diferencia significativa de peso y tamao entre un gemelo y otro.
Eritropoyesis ineficaz: destruccin prematura de los eritrocitos dentro de la mdula sea.
Exsanguino transfusin parcial: es cuando se extrae sangre total y se reemplaza por otro
fluido, de preferencia por solucin salina normal (0.9%).
Genopata: malformacin congnita de origen gentico.
Oligohidramnios: poca cantidad de liquido amnitico.
Pltora: exceso de sangre. Plenitud de sangre caracterizado por rostro muy encendido.
Priapismo: ereccin del pene continua y dolorosa, sin apetito sexual.
Rubicundez: color rojo que se presenta en piel y mucosas.
Viscosidad: caracterstica de los fluidos en movimiento que muestra una tendencia de oposicin
hacia su flujo. Es la resistencia que opone la sangre a fluir. Cuanto mas viscosidad mas lento es el
flujo.
.

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Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

7. Bibliografa

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neonatal intensive care unit, risk factors, symptoms, pattern, and management controversy. J Clin
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3. Clinical Practice Guideline on Care in Normal Childbirth. Clinical Practice Guidelines in the Spanish
National Healthcare System. Ministry for Science and Innovation. 2010
4. De Waal KA, Baerts W, Offringa M. Systematic review of the optimal fluid for dilutional exchange
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thepolycythaemic newborn:a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:
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6. Guas Nacionales de Neonatologa. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. 2005.


7. Hopewell B, Steiner LA, Ehrenkranz RA, Bizzarro MJ, Gallagher PG. Partial exchange transfusion for
polycythemia hyperviscosity syndrome. Am J Perinatol. 2011 Aug;28(7):557-64.
8. Mayor S. Umbilical clamping should be deferred to protect blood flow to newborns, recommends
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9. Mimouni FB, Merlob P, Dollberg S, Mandel D; Israeli Neonatal Association. Neonatal polycythaemia:
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polycythemia. Am J Perinatol. 2011 Oct;28(9):677-82.
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12. Pantoja Luduea M. Policitemia neonatal e hiperviscosidad. Rev Soc Bol Ped 2006; 45 (1): 27 30
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neonates with polycythemia: incidence, risk factors and clinical outcome. Expert Rev Hematol. 2015
Feb;8(1):123-9.

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Newborn. Chief editor: Rosenkrantz T. Actualizacin 27 marzo 2012. Revisin enero 2014 y octubre
2015. http://emedicine.medscape.com/article/976319-overview
2. Lessaris KJ, Rosenkrantz T, MacGilvray SS, Windle ML, Carter BS, Wagner CL. Polycythemia of the

45
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

Newborn Treatment & Management. Chief editor: Rosenkrantz T. Actualizacin 27 marzo 2012.
Revisin enero 2014 y octubre 2015.. http://emedicine.medscape.com/article/976319-treatment
3. Lessaris KJ, Rosenkrantz T, MacGilvray SS, Windle ML, Carter BS, Wagner CL. Polycythemia of the
Newborn Workup. Chief editor: Rosenkrantz T Actualizacin 27 marzo 2012. Revisin enero 2014 y
octubre 2015. http://emedicine.medscape.com/article/976319-workup
4. Lessaris KJ, Rosenkrantz T, MacGilvray SS, Windle ML, Carter BS, Wagner CL. Polycythemia of the
Newborn Follow-up. Chief editor: Rosenkrantz T Actualizacin 27 marzo 2012. Revisin enero 2014
y octubre 2015. http://emedicine.medscape.com/article/976319-followup.
5. Lessaris KJ, Rosenkrantz T, MacGilvray SS, Windle ML, Carter BS, Wagner CL. Polycythemia of the
Newborn Clinical Presentation. Chief editor: Rosenkrantz T. Actualizacin 27 marzo 2012. Revisin
enero 2014 y octubre 2015. http://emedicine.medscape.com/article/976319-
clinical#showall

46
Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera
a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social , y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades de Instituto Nacional de Perinatologa y UMAE


Hospital de Gineco-obstetricia #4 que participaron en los procesos de validacin,
verificacin su valiosa colaboracin en esta gua.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE

Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE

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Diagnstico y Tratamiento de la Policitemia Neonatal en el 2 y 3 Nivel de Atencin

9. Comit Acadmico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Socorro Azarell Anzures Gutirrez Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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