Pedro Lain Entralgo Biblioteca

para el Hombre
Actual

El mdico
y el enfermo
w
Biblioteca para el H o m b r e A c t u a l

Cada generacin tiene su mentalidad y su postura ante la vida.

Necesita, por lo tanto, su especial biblioteca.
Esta, que ahora iniciamos, ser la Biblioteca para los hombres
de la Era atmica. Todos los volmenes han sido escritos
para ella por especialistas con un afn vulgarizador,
para que los conocimientos ms abstractos
sean asequibles a las grandes masas.
Todos ellos irn ampliamente ilustrados
para amenizar su lectura
y facilitar al lector su comprensin.
Con esta Biblioteca tendr toda persona culta
cuanto necesite para estar al corriente
de lo que hoy ocurre en las Letras,
las Artes y la Ciencia.
Se publica en ingls, espaol, francs, alemn,
holands, italiano y sueco.
Pedro Lain Entralgo

El mdico
y el enfermo

Biblioteca para el Hombre Actual

Ediciones Guadarrama, S.A.
Lope de Rueda, 13 - Madrid
 Copyright para todos los pases de lengua espaola en
EDICIONES GUADARRAMA, S.A. - MADRID, 1969
Printed in Italy by Officine Grafiche Amoldo Mondadori, Verona
dice

Introduccin 9

Primera Parte:
Historia de la relacin entre el mdico
y el enfermo
1 El mdico y el enfermo en la Grecia clsica 15
2 El mdico y el enfermo en la Edad Media 53
3 El mdico y el enfermo en la sociedad burguesa
del siglo xix 101

Segunda Parte:
La relacin entre el mdico y el enfermo en el
mundo actual
4 Fundamento de la relacin entre el mdico y el
enfermo 149
5 Estructura de la relacin entre el mdico y el
enfermo 177
6 Formas actuales de la relacin entre el mdico
y el enfermo 223
7 Conclusin 243
Notas 245
Bibliografa 247
Nota de agradecimiento 252
ndice onomstico 253
Por qu al mdico y al preceptor les soy deudor de algo
ms? Por qu no cumplo con ellos con el simple salario?
Porque el mdico y el preceptor se convierten en amigos
nuestros y no nos obligan por el oficio que venden, sino
por su benigna y familiar buena voluntad. As, al mdico
que no pasa de tocarme la mano y me pone entre aquellos
a quienes apresuradamente visita, prescribindoles sin el
menor afecto lo que deben hacer y lo que deben evitar,
nada ms le debo, porque no ve en m al amigo, sino al
cliente... Por qu, pues, debemos mucho a estos
hombres? No porque lo que nos vendieron valga ms de
lo que les pagamos, sino porque hicieron algo por
nosotros mismos. Aqul dio ms de lo necesario en un
mdico : temi por m, no por el prestigio de su arte ;
no se content con indicarme los remedios, sino que me
los administr; se sent entre los ms solcitos para
conmigo, y acudi en los momentos de peligro ; ningn
quehacer le fue oneroso, ninguno enojoso ; le conmovan
mis gemidos ; entre la multitud de los que como
enfermos le requeran, fui para l primersima
preocupacin ; atendi a los otros en cuanto mi salud
lo permiti. Para con se estoy obligado, no tanto porque
es mdico, como porque es amigo.
SENECA, de beneficiis, VI, 16
Introduccin

Para el hombre, cundo una cosa es importante? Indudablemente,

cuando puede dolerle. Nos muestra nuestro cuerpo su importancia
cuando nos duele; y una amistad o un amor valen cuando pueden
ser causa de dolor, y slo entonces. Ser exagerado decir que a la
humanidad actual le duele la relacin entre el mdico y el pacien-
te? Hasta bien entrado nuestro siglo, slo excepcionalmente pre-
sentaba problemas esa relacin: cuando el mdico faltaba a las re-
glas de juego o cuando el enfermo, por una razn o por otra, lle-
gaba a perder la confianza en el hombre que le atenda. Pero desde
hace algunos decenios, no parece exagerado decir que se han in-
vertido las cosas, y que la normalidad misma de la relacin entre
el paciente y su mdico posee, en una u otra medida, algn ca-
rcter conflictivo. Varias son las razones del cambio; por lo menos,
las siguientes:

1 La tecnificacin extremada del diagnstico y el tratamiento

radiografas, anlisis qumicos, trazados grficos, etc.impide con
frecuencia que entre el mdico y el enfermo se establezca un con-
tacto suficientemente humano.

2 La prctica de la psicoterapia o, ms simplemente, la relacin

teraputica con la persona del enfermo da lugar en otros
casos a la produccin de fenmenos de transferencia, en el sentido
con que los psicoanalistas usan esta palabra, y tales fenmenos son
siempre ocasin de conflicto.

3 La creciente socializacin de la asistencia mdica y su consecu-

tiva masificacin despersonalizan con frecuencia la relacin entre
el mdico y el enfermo, acentan su carcter contractual y limi-
tan abusiva y perturbadoramente el tiempo que aqul puede dedi-
car a ste.
10

4 Ilustrado por los recursos de la llamada cultura de masas

en la cual tanta importancia tiene la propaganda de los produc-
tos farmacuticos, el enfermo suele intervenir en su tratamiento,
no pocas veces en colisin con el mdico.
Juntas todas estas causas, la relacin entre el paciente y el mdi-
co ha perdido la naturalidad si es que se puede decir as que
durante siglos tuvo o pareci tener; con lo cual ha venido a demos-
trar la importancia que posee para un correcto ejercicio de la me-
dicina. Un buen diagnstico y unas prescripciones teraputicas co-
rrectamente establecidas son la condicin necesaria de un buen
tratamiento, pero no son su condicin suficiente. Esta exige, en
efecto, que la relacin entre el enfermo y su mdico el primero
de los medicamentos, segn la ya tpica expresin de Blint sea
satisfactoria.
Vamos a estudiar histrica y sistemticamente lo que ha sido,
lo que es y lo que debe ser esa relacin. Creo, sin embargo, que
no debe comenzarse ese doble estudio sin exponer de manera con-
cisa y sinptica la consistencia y la estructura fundamental del acto
mdico. Llamo as a todo contacto tcnico entre el mdico y el
paciente sea diagnstica o teraputica su ndole, y pienso que
su consistencia y su estructura pueden quedar inicialmente expre-
sadas en los siguientes puntos:

1." Genricamente considerado, el acto mdico es un encuentro

entre dos hombres, determinado en su contenido, en su figura y en
su curso por la intencin consciente e inconsciente de uno y otro
en el momento de encontrarse. Para que la relacin entre ambos
llegue a ser satisfactoria es preciso que la intencin principal del
mdico sea la voluntad de ayuda tcnica, y la intencin principal del
enfermo, la voluntad de curacin; pero, como veremos, no siempre
es ste el caso.
 11

2. El mutuo engarce real de la intencin del mdico y la inten-

cin del enfermo determina el fundamento del acto mdico, y sobre
tal fundamento se constituyen, expresndolo y dndole realidad con-
creta, sus cuatro momentos principales : a) el momento cognoscitivo,
tcnicamente especificado como diagnstico; b) el momento ope-
rativo, al cual solemos dar el nombre de tratamiento; c) el mo-
mento afectivo, entindase como amistad, a la manera de los
antiguos griegos, o como transferencia, segn la doctrina de los
actuales psicoanalistas, y d) el momento tico-religioso, configurado
en cada caso por los hbitos y las creencias vigentes en el mundo a
que el mdico y el enfermo pertenecen.

3. El acto mdico posee un carcter a la vez personal y social.

Es personal, en cuanto que acontece entre dos personas. Es social,
en cuanto que la persona del enfermo y la del mdico existen en
el seno de una sociedad que en muy buena medida condiciona su
modo de serlo y de encontrarse. Sin tener en cuenta este doble
carcter, no podr ser rectamente entendida la relacin entre el
mdico y el paciente.
Veamos ahora cmo este esquema se ha ido realizando en la
historia y cmo se realiza en la actualidad \
Primera Parte:

Historia de la relacin entre el

mdico y el enfermo

Hasta que en la antigua Grecia comenz a entenderse como tkhne

iatrik la asistencia al enfermo, la medicina haba sido emprica
y mgica. Con toda su finura y riqueza, ni siquiera la medicina del
antiguo Egipto hizo excepcin a esta regla. Admitiendo que sobre
el planeta existen hombres desde hace un milln de aos, puede
decirse que durante 997.500 aos la asistencia al enfermo ha sido
una combinacin de empirismo y magia, con un predominio ms o
menos acusado de aqul o de sta. Pues bien, a partir del tan deci-
sivo giro que inician Alcmen de Crotona en la Magna Grecia e
Hipcrates en las islas y las costas de Jonia, tres van a ser no con-
tando la actual las principales situaciones histricas de la rela-
cin entre el mdico y el paciente: la Grecia clsica, la Edad Media
y la sociedad burguesa del siglo xix y los primeros lustros del xx.
Vamos a estudiarlas sucesivamente.
1 El mdico y el enfermo en
Grecia clsica
Antes de Alcmen de Crotona e Hipcrates, la medicina en la an-
tigua Grecia fue, como en el resto del planeta, una combinacin
de empirismo y magia helnicamente configurada. Empricos ms o
menos hbiles fueron los cirujanos militares de la Iiada y los tera-
peutas sedentarios o ambulantes periodeutas y rizotomas de la
medicina prehipocrtica; y en el resto de las prcticas curativas
incubacin en los templos de Asclepio, ensalmos mgicos, mn-
tica medicinal, ritos catrticos, etc. no poda ser ms patente la
mentalidad mgica. As, hasta el siglo antes de J. C.
A lo largo de este siglo, y en virtud de razones que ahora no
importan, los hombres de las ciudades coloniales Crotona, Agri-
gento, Cos, Cnido, etc. van a inventar un modo nuevo de enten
der la ayuda al enfermo. La empiria consiste en repetir la prctica
que en un determinado caso se ha mostrado favorable; la magia
es la pretensin de manejar mediante determinados ritos fuerzas
superiores al poder humano. Apartndose resueltamente de una
y otra, la naciente tcnica en el caso de la medicina, la tkhne
iatrik o tcnica mdica consistir en hacer algo sabiendo con
alguna precisin cientfica qu se hace y por qu se hace aquello
que se hace. La tcnica, en suma, es un saber hacer segn el qu
y el por qu.
Con Alcmen de Crotona e Hipcrates, y desde ellos hasta hoy,
el mdico tcnico necesitar para serlo tres rdenes de saberes:
habr de saber qu es la enfermedad, y por tanto qu es el hombre
en tanto que enfermo; qu es el remedio utilizado para la curacin;
por qu tal remedio acta curativamente en tal enfermedad y no
en otras. Apoyadas intelectualmente en la physiologa o ciencia
general de la naturaleza que poco antes han elaborado los filsofos
presocrticos Pitgoras, Empdocles y Demcrito, ante todo,
16

surgirn una physiologa humana (anatoma y fisiologa, en el sen-

tido actual de estas palabras), una pharmakologa o ciencia natural
de los remedios, una pathologa o ciencia natural de los modos de
enfermar y una tkhne therapeutik o doctrina cientfica del trata-
miento. Frente al emprico, al ensalmador, al catarta y al sacerdo-
te de Asclepio aparecer aunque sin desplazarlos totalmente
el asclepada tcnico, y la medicina ser, en cierto modo para siem-
pre, el arte de curar que ensean los diversos escritos del Corpus
Hippocraticum.
Quiere esto decir que, dentro de esa concepcin tcnica de
la medicina, la relacin entre el mdico y el enfermo tuvo en la
antigua Grecia un carcter uniforme? As parecen darlo a entender
las habituales exposiciones histricas; pero el examen detenido
de las fuentes en este caso, los dilogos platnicos muestra
una realidad muy diferente, porque el modo de esa relacin difera
mucho segn el enfermo fuese libre y rico, libre y pobre o esclavo.
Hecha tal reserva, comenzar exponiendo lo que podemos conside-
rar el canon del acto mdico griego, cuando ste tena como pro-
tagonistas un paciente ilustrado y un asclepada tcnico.

I Imaginemos un acto mdico ejemplar. Ms all de su inters

econmico-profesional, el mdico es en tal caso movido por su
voluntad de ayuda tcnica al enfermo. El enfermo, a su vez, acude
al mdico animado en primer trmino por su voluntad de curacin.
Pues bien: pese a la evidente diferencia entre uno y otro motivo,
el genio griego tuvo el penetrante acierto de bautizarlos con un mis-
mo nombre: a uno y a otro les llam genricamente phila, amis-
tad. El enfermo es amigo del mdico a causa de su enfermedad,
dice Platn en el Lisis (217 a). Donde hay philanthropie (amor al
 17

hombre en cuanto hombre), hay tambin philotekhnie (amor al arte

de curar), proclama una famosa sentencia, helenstica ya, de los
Praecepta hipocrticos (L. IX, 258). Antes que ayuda tcnica, antes
que actividad diagnstica y teraputica, la relacin entre el mdico
y el enfermo es o debe ser amistad, phila. Para los antiguos
griegos, sta, la phila constituye el fundamento de tal relacin.
Mas no entenderamos plenamente el sentido de esos dos asertos,
el platnico y el hipocrtico, si no tuvisemos una clara y precisa no-
cin de lo que la amistad fue para los griegos. Fuesen stos filsofos
u hombres de la calle, qu pensaban al pronunciar la palabra
phila?
Los tres mximos pensadores del mundo helnico, Scrates,
Platn y Aristteles, vieron en la amistad un sugestivo tema de
meditacin. Nada habra importado a Scrates tanto como la amis-
tad. Conversando un da con Lisis y Menxeno en la palestra de
Miccos, dice a sus interlocutores en un rapto confesional: Una
cosa he deseado siempre. Cada hombre tiene su pasin: unos los
caballos, otros los perros, otros el oro o los honores. En cuanto
a m, todas esas cosas me dejan fro; en cambio, deseo apasiona-
damente adquirir amigos, y un buen amigo me contentara infini-
tamente ms que la codorniz ms linda del mundo, que el ms
hermoso de los gallos e incluso Zeus es testigo que el mejor de
los caballos o de los perros. Podis creerme que preferira un amigo
a todos los tesoros de Daro. Tan grande es mi avidez de amistad
(Lisis, 211 e). Fiel en esto a su maestro, Platn meditar reiterada-
mente acerca de la phila. Y Aristteles no se conformar sino di-
ciendo que la amistad es lo ms necesario para la vida (Eth. Nic.
VIH, 1155 a 4).
Pero, a todo esto, qu fue la amistad para Scrates, Platn
y Aristteles? Hay textos platnicos en el Banquete, en el Fedro
18

en los cuales su autor establece una clara diferencia entre la amis-

tad (phila) y el amor en sentido estricto (ros); pero otros ms
decisivos afirman sin rodeos la esencial conexin entre uno y otra.
Llamamos por una parte amigo dice un pasaje de las Leyes
a lo que se asemeja mutuamente en virtud, a lo que es igual a su
igual; mas tambin es posible ser amigo del rico y del pobre, aunque
stos sean de gnero contrario; y cuando uno o el otro de estos sen-
timientos se hace vivo, entonces le llamamos amor (837 b). El amor
ertico sera, segn esto, una amistad especialmente viva. No olvi-
demos la ambitendencia sexual del ros en la Grecia antigua y la
plena vigencia social de la homosexualidad viril en la Atenas de
Platn y en toda la obra platnica.
Esta esencial conexin entre la phila y el ros nos permite
entender con suficiencia la teora de la amistad expuesta en el
Lisis, uno de los dilogos juveniles de Platn. La amistad, ensea
el filsofo, tiene su fundamento en una secreta relacin de paren-
tesco o de familia (to oikeion) que enlaza entre s a los amigos;
la cual, a su vez, se funda en la naturaleza (physei). Pero la amistad
no se realiza ntegramente en un solo amigo, ni en el conjunto de
todos ellos, porque siempre podemos tener amigos nuevos; lo cual
nos obliga a admitir que un amigo lo es en cuanto individualmente
participa de una realidad originaria y radical, el proton philon (lo
protoamistoso o protoamable, si vale decirlo as) : algo perteneciente
a la raz ltima de la naturaleza del hombre, y por tanto a la
naturaleza universal (la arkliaa physis o naturaleza originaria
de que se habla en el Banquete, 193 c).
De aqu que la relacin del alma con el proton philon tenga
un doble sentido. En su apariencia sensible, esa relacin es un
arrebato ascendente del no ser al ser, de la privacin a la pleni-
 19

tud; y en su realidad profunda, un retorno del alma a su natu-

raleza originaria. As puede entenderse que el ros engendre
phila y que la phila pueda convertirse en ros. El originario im-
pulso hacia la perfeccin y el bien en que el ros consiste, late y
opera en la raz misma de la phila. Con otras palabras: para
Platn, la meta de la amistad es la perfeccin de la naturaleza
humana y, por tanto, de la naturaleza universal en las realiza-
ciones individuales de esa naturaleza que son los amigos.
Tambin Aristteles comienza distinguiendo entre el ros y la
phila. El ros, nos dice, tiene su principio en el placer visual y la
phila en la benevolencia (Eth. Nic. 1167 a). Para los amantes,
el sentido ms precioso es la vista; para los amigos, en cambio, lo
preferible a todo es la convivencia (1171 b). La vista, segn esto,
sera el sentido ms propio de la theora y del ros, y el odo, el
sentido de la tica y la amistad. Pero una lectura ms atenta nos
obliga a rectificar esa primera impresin. El ros, dice por dos
veces Aristteles, es un grado extremo, una exageracin (hyper-
bole) de la phila (1158 a, 1172 a). El ros vendra a ser, en suma,
una amistad especialmente intensa a la que se aade un compo-
nente homo o heterosexual.
En qu consiste, pues, la amistad? La respuesta de Aristte-
les tiene claras resonancias platnicas. La idea de una relacin
de familiaridad o radical parentesco (oikeion) entre los ami-
gos surge impensadamente en su apretada prosa (1155 a) y permite
entender con precisin su idea de la amistad perfecta.
En la amistad imperfecta aquella cuyo mvil es la utilidad
o el placer, uno busca lo que el amigo tiene o lo que el amigo
hace; la amistad perfecta, en cambio, se funda sobre lo que el
amigo es, sobre su individual carcter o thos. Pero, bien miradas,
20

algo tienen de comn las tres especies aristotlicas de la amistad:

el hecho de que, para Aristteles, tal relacin depende siempre
de un lo que. Yo no sera amigo de mi amigo por ser l quin
es o el que es, sino por ser l lo que es. Aristteles como Pla-
tn, como todos los griegos no sabe ver el ser personal, y as
el quin de la persona queda reducido en su mente al qu unitario
de la condicin natural de cada individuo humano (el hecho de
que ste pueda responder Hombre a la pregunta Qu eres
t?) y a los diversos qus (alto, bajo, rubio, moreno, inteligente,
torpe, etc.) en que ese quin se realiza. La naturaleza de una cosa
es lo que en ella la hace ser como es; y tal es la razn por la cual
Aristteles, bien significativamente, afirma que el buen amigo
es deseable por naturaleza (1170 a).
En suma: como la platnica, la amistad aristotlica consiste
en querer y procurar el bien del amigo, entendido ste como una
realizacin individual de la naturaleza humana. La meta de la
amistad sera la perfeccin de la naturaleza. La idea platnica de
la amistad pervive ocultamente en las pginas de la Etica a Nic-
maco.
El pensamiento helnico no pudo pasar de ah. Es cierto
que el estoicismo inventar ms tarde el trmino philanthropa
y afirmar que el hombre debe ser en principio amigo de cual-
quier hombre; pero la razn de tal amistad seguir siendo la per-
feccin de la naturaleza humana en cuanto tal. Para la mente
griega, la amistad y la philanthropa fueron siempre physiophila,
amor a la naturaleza universal, en cuanto que especificada como
naturaleza humana. El asclepada hipocrtico el propio Hip-
crates, tal vez que compuso el libro I de las Epidemias dira
que la perfeccin de la naturaleza de cada cosa conspira a la
 21

perfeccin de la comn naturaleza de todas cosas. A la voluntad

habitual de participar en esa conspiracin es justamente a lo que
los griegos dieron el nombre de phila, amistad.
II La amistad, modo genrico de la relacin interhumana, fue
para los griegos el fundamento de la relacin entre el mdico y
el enfermo especificada como amistad mdica; iatrificada, si
vale decirlo as. Cmo entendieron el asclepada hipocrtico y
el enfermo de la antigua Grecia esa iatrificacin de la amistad?

1 Consideremos en primer trmino el punto de vista del mdico.

Para ste, su amistad con el enfermo consista en la recta articu-
lacin entre la philanthropa (el amor al hombre en cuanto hom-
bre) y la philotekhna (el amor al arte de curar). El mdico es
amigo del enfermo siendo a la vez tecnfilo, amigo de la me-
dicina, y antropfilo, amigo del hombre \
Sabemos ya con alguna precisin lo que para el griego anti-
guo, mdico o no, fue la philanthropa. Tratemos ahora de enten-
der lo que para un asclepada pudo ser la philotekhna; por lo
tanto, su amor al arte que como mdico ejercitaba.
Qu fue la tkhne para los griegos? Ninguno de ellos supo
decirlo con tanta precisin como Aristteles. Frente al emprico
(empeirs), limitado a saber hacer una cosa a fuerza de repetirla,
el artista o tcnico (tekhntes) hace lo que hace sabiendo el
qu y el por qu de su accin; y eso que hace el tcnico puede
ser, segn los casos, una imitacin (mimesis) de lo que por s mis-
ma hace la naturaleza o la produccin (poesis) de algo que antes
no exista en la naturaleza, pero en la lnea en que sta por s
misma opera. Habra segn esto artes preponderantemente imita-
tivas, como la pintura y la msica, y artes preponderantemente
22

productivas o innovadoras, como la arquitectura, la poltica y la

medicina.
As entendida, la tkhne iatrik es el hbito imitativo y pro-
ductivo de ayudar a la naturaleza en la tendencia de sta a la
curacin; hbito iluminado por la ciencia (por la razn verda-
dera, aleths logos, dice Aristteles en su Etica a Nicmaco) y
fundado, por tanto, sobre una physiologia, sobre un conocimiento
cientfico de la naturaleza misma. En cuanto hbito productivo,
el mdico puede lograr la curacin de enfermos que abandonados
a s mismos nunca sanaran; en cuanto hbito imitativo, la me-
dicina es fiel a la naturaleza, y las curaciones segn arte que el
mdico logra no difieren en nada de las puramente naturales. El
mdico, ensea el libro I de las Epidemias, es servidor del arte;
y a travs de este servicio a su arte, servidor de la naturaleza.
En tal caso, qu pudo ser para un mdico griego la philo-
tekhna, el amor al arte? La respuesta salta a la pluma: para
l, la philotekhna fue un amor a sus saberes tcnicos, en cuanto
stos le permitan ayudar a la naturaleza del enfermo en su ten-
dencia a la curacin; es decir, en cuanto le permitan perfeccionar
una naturaleza azarosamente alterada. En el mdico tecnfilo
hay a la vez phila, lgos y ros. Hay en l philia, porque es ami-
go del enfermo y del arte de curar; hay tambin lo'gos, porque su
arte acta sobre el fundamento de una physio-loga y porque, como
dice una vez Aristteles, la medicina es el lgos de la salud (Me-
taph. XII, 1070 a); hay, en fin, ros porque en el seno mismo de
la philotekhna late un vigoroso impulso hacia la perfeccin de la
naturaleza, ese al cual se refera Platn diciendo que la medicina
es la ciencia de las cosas pertinentes al amor al cuerpo (Ban-
quete, 186 e).
 23

La amistad del mdico hipocrtico con el enfermo, resultado

de la articulacin entre su philanthropa y su philotekhna, fue
en definitiva un amor a la perfeccin de la naturaleza humana,
individualizada en el cuerpo del paciente; amor gozosamente ve-
nerativo hacia lo que en la naturaleza es bello (la salud, la armo-
na) o conduce a la belleza (la natural fuerza sanadora del orga-
nismo), y resignadamente venerativo frente a las oscuras y terribles
forzosidades con que la naturaleza impone la condicin mortal o
incurable de tal o cual enfermedad.

2 El enfermo, por su parte, cmo es amigo del mdico? Gen-

ricamente considerada, en tal amistad se funden dos momentos
distintos: por una parte, la confianza del enfermo en la medici-
na, y por tanto en el mdico en cuanto tal; por otra, la confian-
za del enfermo y llegado el caso, su agradecimiento en el m-
dico que le est tratando.
La confianza del paciente helnico en el arte de curar tuvo
su fundamento ltimo en el prestigio religioso, sacral, que en la
sociedad de la antigua Grecia rode a las diversas artes, a las
tkhnai. El pensamiento mtico de los griegos vio el origen de
las artes como un rapto a los dioses (mito de Prometeo) o, en el
caso de la medicina, como una benfica enseanza divina, la que
Asclepio, hijo de Apolo, recibi del Centauro Quirn. Y cuando
esa doctrina se desmitific, no por ello fue menor lase el escrito
de prisca medicina el prestigio social de los primeros inven-
tores.
Pero esa confianza no poda ser ilimitada, porque la tkhne
del mdico hipocrtico no era un poder mgico, ni el tekhntes o
artista un hechicero capaz en principio de todo. El poder de
Relieve votivo de Arquino, dedicado al dios orculo Amphiarao en Oropos 25
(tica), en que estn representadas las diferentes esperanzas
de curacin del devoto que lo encarg.
El efecto es simultneo, ya que ste aparece tumbado lamindole
una serpiente, mientras que en primer trmino suea de pie que el dios
est actuando sobre l. Siglo iv a. C. Museo Nacional, Atenas.
26

la tkhne tiene lmites invariables, y nunca dej de pensarlo as

el pueblo griego.
La confianza helnica en el poder de la medicina se hall fun-
damentalmente limitada por la creencia religiosa, a la postre
en la existencia de forzosidades inexorables (annkai) en el seno
de la naturaleza. Hay enfermedades mortales o incurables por
necesidad (kat'annken), y frente a ellas nada podra el arte del
mdico. Mas no slo por esto tuvo lmites la fe del enfermo grie-
go en las posibilidades de sus mdicos. El estrato ms ilustrado
y crtico de la sociedad ateniense expres ms de una vez cierta
insatisfaccin respecto a tales posibilidades. El segundo Pluto de
Aristfanes deja entrever la irona con que los grupos cultos de
Atenas hablaban de la tcnica de sus terapeutas. Y en una pgina
del Crmides platnico (156 b-157 a), Scrates denuncia la inca-
pacidad de la medicina hipocrtica para conocer el papel del alma
en las enfermedades humanas y proclama la superioridad de los
mdicos tracios, a este respecto, sobre los mdicos atenienses.
Adems de ser limitada la tkhne iatrik, los asclepadas no ha-
bran sido capaces de utilizar todas las posibilidades que ella les
brindaba.
La suficiencia tcnica fue el principal recurso del asclepada
hipocrtico para lograr la confianza y la amistad del enfermo, pero
no fue su recurso nico. Dos de los ms tardos escritos del Cor-
pus Hippocraticum (Sobre el mdico y Sobre la decencia) descri-
ben con minucia los expedientes extracientficos a que el mdico
debe recurrir para la conquista de esa confianza. Vestir con de-
coro y limpieza y se perfumar discretamente, porque todo esto
complace a los enfermos; ser honesto y regular en su vida, grave
y humanitario en su trato; sin llegar a ser jocoso y sin dejar de
ser justo, evitar la excesiva austeridad; quedar siempre dueo
Relieve votivo dedicado a Asclepio. 27
Un hombre y un joven sacrifican un cerdo
al dios entronizado y a la diosa Higea.
Trescientos aos a. C. Museo Nacional, Atenas.
 28

de s (L. IX, 204-206). An son ms detallados los consejos en

el segundo de los escritos antes mencionados. El mdico, segn
l, ha de ser serio sin rebuscamiento, severo en los encuentros,
pronto en la respuesta, difcil en la contradiccin, penetrante y
conversador en las concordias, moderado para con todos, silen-
cioso en la turbacin, resuelto y firme para el silencio, bien dis-
puesto para aprovechar la oportunidad...; y hablar declarando
con su discurso, en cuanto sea posible, todo lo que ha sido de-
mostrado, usando el buen decir... y fortificado por la buena repu-
tacin que de ello resulte (L. IX, 228). Entrando en la cmara
del enfermo, el mdico deber recordar la manera de sentarse,
la continencia, el indumento, la gravedad, la brevedad en el de-
cir, la inalterable sangre fra, la diligencia frente al paciente, el
cuidado, la respuesta a las objeciones (L. IX, 238-240). Com-
pletando la sentencia platnica, segn la cual el enfermo es ami-
go del mdico a causa de su enfermedad, el asclepada hipocr-
tico nos dice que en los casos favorables el enfermo es amigo
del mdico a causa del mdico mismo.

III La amistad entre el mdico y el enfermo se haca realmen-

te tcnica cuando aqul saba realizarla correctamente en sus
diagnsticos, sus pronsticos y sus tratamientos. No debo expo-
ner aqu la estructura de estos tres esenciales momentos de la
asistencia mdica. Pero s quiero mostrar con cierto pormenor
cmo tal asistencia se realiz dentro de la sociedad helnica.
Muy poco ensea el Corpus Hippocraticum acerca de los
aspectos sociales de la medicina griega. Sus diversos escritos nos
permiten conocer la clnica, los saberes anatmicos, fisiolgicos
y patolgicos y la tica del mdico hipocrtico, pero no la medi-
 29

cia social de la polis. Para descubrir sta hay que recurrir a

otras fuentes, y muy especialmente a la obra de Platn. Movido
por temas intelectuales ajenos al saber mdico y a travs de tex-
tos diseminados en los ms diversos dilogos Crmides, Gor-
gias, Repblica, Poltico, Timeo, Leyes, Platn disea un cua-
dro muy completo y animado de lo que en las ciudades griegas
fue el ejercicio de la medicina. Este se acomod a la estructura
social de la polis clsica y se diversific en tres modos principa-
les, que vamos a examinar separada y sucesivamente: la asis-
tencia mdica a los esclavos, el tratamiento de los hombres li-
bres y ricos y el cuidado teraputico de los enfermos libres y
pobres.

1 Una pgina de las Leyes describe sucintamente el tratamien-

to mdico de los esclavos en la Atenas platnica: Hay, pienso,
mdicos y servidores de mdicos, a los que indudablemente tam-
bin llamamos mdicos... Pueden (los mdicos) ser, pues, ya li-
bres, ya esclavos, y en este caso adquieren su arte segn las
prescripciones de sus dueos, vindoles y practicando emprica-
mente, pero no segn la naturaleza, como los mdicos libres por
s mismos lo aprenden y lo ensean a sus discpulos... Y siendo
los enfermos en las ciudades unos libres y otros esclavos, a los
esclavos los tratan por lo general los esclavos, bien corriendo de
un lado para otro, bien permaneciendo en sus consultorios; y
ninguno de tales mdicos da ni admite la menor explicacin sobre
la enfermedad de cada uno de sus esclavos, sino que prescribe
lo que la prctica rutinaria le sugiere, como si estuviese perfec-
tamente al tanto de todo y con la arrogancia de un tirano, y pron-
to salta de all en busca de otro esclavo enfermo, y as alivia a
su dueo del cuidado de atender a otros pacientes (720 a c).
30

Nos hace ver Platn, en suma, que el tratamiento mdico de

los esclavos griegos difera esencialmente del que en Atenas re-
ciban los hombres libres, y cifra esa diferencia en tres notas
principales :
a) A los esclavos no los atendan por lo comn mdicos pro-
piamente dichos, asclepadas tcnicamente formados en las es-
cuelas mdicas de Cos, Cnido, Cirene o Sicilia, sino rudos em-
pricos que al lado de algn mdico, casi siempre como esclavos
suyos, haban aprendido la rutina externa del arte de curar.
b) La comunicacin verbal entre el terapeuta y el paciente
era mnima. De acuerdo con lo que acerca del ser del esclavo
se pens en la Grecia clsica, la medicina que con l se practi-
caba era una suerte de veterinaria para hombres.
c) Era tambin mnima, por tanto, la individualizacin del
tratamiento. El enfermo quedaba sometido sin discriminacin al
rasero igualitario de la norma general; y a la manera de un ti-
rano como un hombre orgulloso e ignorante, que a nadie
consiente hacer nada contra su propio dictamen, ni deja que
nadie le pregunte (Poltico, 294 c), el terapeuta trataba de
gobernar con sus prescripciones el curso de la naturaleza. Una
tosca estimacin meramente cuantitativa nio, adulto, grande,
pequeo deba de ser en tal caso el nico criterio para la indi-
vidualizacin del tratamiento.
No puede extraar que el estamento servil de la sociedad
ateniense fuese parte no pequea de la clientela de los templos
de Asclepio. A ello le empujaban de consuno razones de orden
econmico (la pobreza) y motivos de carcter religioso e intelec-
tual (religiosidad menos ilustrada y ms supersticiosa).
 31

2 Bien distinta era la conducta del mdico en el caso de los

enfermos libres y ricos. Tambin stos recurran en ocasiones a
la incubacin en el templo. Pero cuando no era as y buscaban
genuina asistencia mdica, la individualizacin ms exquisita del
tratamiento se constitua en norma principal. As nos lo hace
ver Platn.
Dos problemas tericos llevaron la atencin del filsofo ha-
cia el espectculo de la asistencia mdica: la vigencia efectiva
de la ley justa y la eficacia real de las reglas generales de las
tkhnai en cada caso particular. Cmo las artes podrn adqui-
rir autntica perfeccin, si cada hombre y cada caso son dis-
tintos entre s? Cmo las leyes, por definicin generales y obli-
gatorias, pueden ser eficaces en su aplicacin casustica? El pro-
blema de la relacin entre nomos (ley) y physis (naturaleza), tan
vivo entre los sofistas, cobra en Platn figura nueva y se resuelve
en dos: la relacin entre la ley y el arte y la posible perfeccin
de sus operaciones respectivas.
En el caso del arte de curar, la perfeccin se lograra, segn
Platn, individualizando razonablemente el diagnstico y el tra-
tamiento del enfermo; esto es, procediendo como en Atenas pro-
cedan los mdicos libres los verdaderos tcnicos de la medici-
na cuando trataban a pacientes libres. Tres recursos principa-
les les permitan esa fina individualizacin: la ilustracin mdica
del enfermo, la persuasin verbal y la adecuacin biogrfica.
La ilustracin mdica del enfermo serva para individualizar
el diagnstico y para aumentar la eficacia del tratamiento. El
mdico escribe Platn comunica sus impresiones al enfermo
y a los amigos de ste, y mientras se informa acerca del paciente,
en cuanto puede, le instruye (Leyes, 720). Ms explcita todava
es otra pgina del mismo dilogo: Si uno de stos (los mdicos
Busto de Asclepio, siglo iv a. C, encontrado en Melos
Platn le consideraba tan buen mdico como buen poltico
y pensaba que el mdico no deba prolongar la vida
a las personas minadas por males internos, puesto que
no eran tiles para el Estado. British Museum, Londres.
 33

de esclavos) oyese hablar a un mdico libre con pacientes libres

en trminos muy semejantes a los de las conferencias cientficas,
exponiendo cmo concibe la enfermedad en su origen y remon-
tndose a la naturaleza de todos los cuerpos, se echara a rer y
dira lo que la mayora de los llamados mdicos replican de in-
mediato en tales casos: Lo que haces, necio, no es curar a tu
paciente, sino ensearle, como si tu misin no fuese devolverle la
salud, sino poco menos que hacerle mdico (857 c d).
Con esta vivaz descripcin platnica coinciden dos significa-
tivos textos del Corpus Hippocraticum, uno del escrito Sobre la
medicina antigua, y otro del tratadito Sobre la decencia que antes
mencion. Los ignorantes en medicina dice el primero no
pueden saber, en sus enfermedades propias, ni cmo stas na-
cen y terminan, ni por qu causas crecen y disminuyen; pero si
los que han descubierto estas cosas se las explican, les ser fcil
instruirse en ellas; porque entonces no se trata para ellos ms
que de recordar, escuchando al mdico, lo que ellos mismos han
experimentado. Si el mdico no llega a hacerse comprender de
los profanos y no pone a sus oyentes en esta disposicin de es-
pritu, no alcanzar (a conocer) lo que las cosas son (L. I, 572-
574). La concordancia entre el saber del mdico y el recto saber
del enfermo acerca de s mismo perfecciona el diagnstico y es
garanta de su acierto. Y sta es sin duda la razn por la cual el
escrito Sobre la decencia aconseja al mdico hablar declarando
con su discurso, en cuanto sea posible, todo lo que ha sido de-
mostrado. Una cierta ilustracin mdica, nos dice W. Jaeger,
era parte de la educacin o paideia del ciudadano culto.
El recurso supremo para suscitar la confianza del paciente
en el mdico y para individualizar el tratamiento fue la persua-
sin verbal. El buen mdico no prescribe nada al enfermo dice
La liada trata con gran respeto a los cirujanos militares
y a su arte. Los dos hijos de Asclepio, Podalirio y Macan,
eran mdicos del Ejrcito griego y hay un pasaje en el que
se describe a Macan como si fuera un Dios.
Un mdico asistiendo a un enfermo. 35
Gema greco-romana del siglo i.
La de la pgina anterior, del siglo a. C.
Museo Britnico, Londres.
36

Platn mientras no le ha convencido (de la eficacia de su tra-

tamiento); y slo entonces, tenindole ya ablandado por la per-
suasin, trata de llevar a trmino su obra restituyndole la salud
(Leyes, 720 d). Esto mismo haba enseado no pocos aos antes
la pgina del Crmides en que un discpulo de Zamolxis descubre
a Scrates la eficacia teraputica de los bellos discursos
(157 b). Como el prembulo de la ley justa convence al ciuda-
dano de la justicia del texto legal e individualiza el cumplimiento
de ste (Leyes, 722 c-723 a), as el bello discurso persuade al
enfermo de que el remedio que se le va a administrar es el mejor
para l, hace mxima la eficacia sanadora de ese remedio e indi-
vidualiza exquisitamente el tratamiento.
Los asclepadas hipocrticos no supieron utilizar esta fecun-
da intuicin mdica de Platn. Si hubiesen sabido hacerlo, acaso
hubiera sido otra la estructura de la medicina occidental, hasta
Freud '. Pero tanto el indudable aire descriptivo que tienen los
textos platnicos de las Leyes, como el fragmento del escrito
Sobre la decencia antes transcrito, permiten concluir que la per-
suasin verbal fue prctica habitual en la antigua Grecia frente
a los enfermos libres y ricos.
La ilustracin y la persuasin del enfermo ganaban su mxi-
ma eficacia merced a la adecuacin biogrfica del tratamiento.
Desde fuera de la medicina, tanto Platn como Aristteles pos-
tulan la necesidad de atemperar el tratamiento mdico a la bio-
grafa del enfermo y al curso temporal de la enfermedad, y se-
gn esta regla procedieron los mdicos hipocrticos; baste re-
cordar la importancia que en el Corpus Hippocraticum se atri-
buye a la oportunidad (kairs) de las intervenciones del mdico.
Pero una asistencia mdica atenta a la ms leve dolencia y a la
ms tenue peculiaridad de la constitucin y la biografa del en-
 37

fermo, no ser, a la postre, indigna de un verdadero ciudadano

y perjudicial para l y para la polis? As lo afirma Platn en una
pgina de la Repblica (III, 405 c-d). Frente a la medicina que
l juzga sana y tradicional, el artificio y la molicie de los hom-
bres han construido, dice, una medicina pedaggica, cuya
norma es seguir hora a hora el curso vital del posible enfermo,
a la manera como el pedagogo va siguiendo los pasos del nio
que cuida. Herdico de Selimbria, un viejo profesor de gimnasia,
habra sido su inventor (Rep., III, 406 a b).
Ser necesario decir que slo las personas ricas pueden per-
mitirse el lujo de emplear para s mismas esa exigente tera-
putica pedaggica? Un significativo pasaje del Timeo (89 b c)
nos dice que tal proceder teraputico no sera posible sin cierta
skhol (sin cierto ocio). En efecto: slo abandonando sus que-
haceres habituales podr el paciente consagrarse a los que nece-
sariamente ha de imponerle esa continua atencin a su salud; lo
cual no sera posible si la holgura del enfermo no fuese, ante
todo, econmica.

3 Entre la tirnica asistencia mdica a los esclavos y el exqui-

sito tratamiento curativo y diettico de los hombres libres y ricos,
hallbase el cuidado resolutivo que en caso de enfermedad re-
ciban y an requeran los ciudadanos libres y pobres. Por
ejemplo, aquel animoso carpintero de que habla la Repblica:
Cuando est enfermo un carpintero, pide al mdico que le d
un medicamento que le haga vomitar la enfermedad, o que le libre
de ella mediante una evacuacin por abajo, un cauterio o una in-
cisin. Y si le va con las prescripciones de un largo rgimen,
aconsejndole que se cubra la cabeza con un gorrito de lana y
haga otras cosas por el estilo, pronto saldr diciendo que ni tiene
38

tiempo para estar malo, ni vale la pena vivir de ese modo, dedi-
cado a la enfermedad y sin poder ocuparse del trabajo que le
corresponde. Y muy luego mandar a paseo al mdico y se pon-
dr a hacer su vida corriente; y entonces, una de dos: o sanar
y vivir en lo sucesivo atendiendo a sus cosas o, si su cuerpo no
puede soportar el mal, morir y quedar libre de preocupaciones
(III, 406 d-e).
Tan expeditivo proceder teraputico tiene para Platn una
evidente justificacin social: He ah dice Glaucn comentando
esas palabras el gnero de medicina que parece adecuado para
un hombre de esa clase. Cualquier griego de los siglos y iv
hubiese dicho lo mismo. La estructura social de la polis y el ge
neral sentir helnico acerca de la naturalidad de las clases so-
ciales existentes en ella hicieron tpica esa opinin, pese al es-
fuerzo dialctico de quienes en Atenas discutan la relacin entre
la ley (nomos) y la naturaleza (physis). Platn, sin embargo, llega
a decir ms. A su juicio, ese modo de tratar a los enfermos es
el que conviene al bien de la polis y, por tanto, el objetivamente
preferible.
Creo no traicionar el pensamiento platnico acerca de la asis-
tencia mdica reducindole a los siguientes puntos :

1. El tratamiento de las enfermedades agudas de los hom-

bres libres era en la Atenas platnica aproximadamente igual en
todos los casos, y siempre resolutivo, en el sentido en que antes
us esta palabra.

2. Las enfermedades crnicas, en cuya gnesis tanta parte

tiene el rgimen de vida del paciente, exigen un mtodo terapu-
tico ms individualizado y biogrfico. De l cabra hacer un uso
 39

y un abuso. Usaran rectamente de l los mdicos que saben go-

bernar los estados de enfermedad segn las sucintas reglas apun-
tadas en el Timeo. Abusaran de l, convirtindole en teraputica
pedaggica, los mdicos y los enfermos a quienes conviniera la
caricaturesca descripcin diseada en la Repblica.

3. El empleo abusivo del mtodo pedaggico es perju-

dicial para un enfermo que como hombre y ciudadano aspire a la
eficacia y para una polis vocada a la perfeccin.
No puede extraar, pues, la conducta de Asclepio, tan buen
mdico como buen poltico en su invencin del arte de curar.
Asclepio, dice Platn, dict las reglas de la medicina para su
aplicacin a aquellos que, teniendo sus cuerpos sanos por la accin
conjunta de la naturaleza y el rgimen de vida, han contrado
determinadas enfermedades, y quiso hacerlo nicamente para estos
hombres... En cambio, con respecto a las personas crnicamente
minadas por males internos, no se consagr a prolongar y amargar
su vida con un rgimen de paulatinas evacuaciones e infusiones
(407 c e). Ms concisamente: Asclepio ide y ense a sus hijos
Macan y Podalirio, los mdicos del ejrcito sitiador de Troya
el mtodo teraputico resolutivo; y si se abstuvo de practicar
y ensear el mtodo pedaggico que ms tarde haba de in-
ventar Herdico de Selimbria, no fue por ignorancia, sino porque
saba dar al bien de la polis toda la importancia que realmente
tiene.
No sabemos lo que los asclepadas hipocrticos pensaron
acerca de la sociologa mdica y la medicina poltica de Platn.
Nada nos dicen de una y otra los escritos del Corpus Hippocra-
ticum. Puede afirmarse, sin embargo, que la sociologa mdica
implcita en ellos es ms bien fsica, y la de Platn ms bien
40

poltica. Todos los griegos pensaron que la particular physis

del individuo humano se relaciona con la materna physis universal
tanto directamente (generacin, alimentacin, respiracin, etc.)
como a travs de la sociedad o koinona en que por naturaleza
el hombre se halla inscrito; por tanto, a travs de la polis. No
pudieron ser ajenos los mdicos hipocrticos a este sentir de su
pueblo. Pero dentro de l es posible dar mayor o menor impor-
tancia al momento poltico de la relacin entre la physis indi-
vidual y la physis csmica, y es evidente que Platn, por razones
a la vez personales e histricas, se la concedi mxima \ El ascle-
pada hipocrtico se senta amigo del enfermo sobre todo en cuan-
to ste era simple hombre, y por tanto hermano en la comn
filialidad de todos los hombres respecto de la physis; al paso que
el mdico ideal fingido por la mente platnica deba sentirse amigo
del enfermo, sobre todo en cuanto ste era miembro de la comu-
nidad humana la polis, a cuyo servicio gana pleno sentido y
suma dignidad la naturaleza del hombre. Dos modos de sentir y
concebir la amistad mdica que, bajo formas distintas, van a
repetirse ms de una vez a lo largo de la historia.

IV En cuanto acto humano, la relacin entre el mdico y el en-

fermo tiene un carcter tico; pero su modo de tenerlo cambia
con las creencias religiosas y morales de la sociedad en que se
produce. Aun cuando sea posible construir una tica mdica
natural, algo hay en el aspecto mdico de la relacin mdico-
enfermo que va cambiando a lo largo de la historia.
La tica de los asclepadas hipocrticos fue, naturalmente, la
que corresponda a su condicin de mdicos griegos; pero la he-
lenidad fue modulndose en el curso de su existencia histrica.
Algo de comn hay, por el hecho de ser griego, entre un augur
 41

de la poca homrica y un sofista del siglo ; algo distinto hay

tambin entre ellos. Pues bien: los asclepadas hipocrticos fueron
griegos como tena que serlo un tekhntes y un physiologos de los
siglos y iv, y tanto en orden a su pensamiento (teora de la
physis del hombre, saber patolgico y teraputico) como en orden
a su conducta profesional (poltica y deontologa del ejercicio
mdico).
La tica de los mdicos hipocrticos fue formalmente religio-
sa. La interpretacin positivista de la cultura griega se ha com-
placido presentando la medicina hipocrtica como una suerte de
secularizacin cientfica de la medicina religiosa anterior a Hip-
crates. No puedo compartir ese juicio. La hazaa de los fundado-
res de la tekhne iatrik tuvo como ltimo fundamento, es cierto,
un cambio en la actitud religiosa del hombre griego; pero este
cambio no fue tanto una secularizacin como una reforma:
junto a la vieja religiosidad cultual, olmpica, dionisaca u rfica,
apareci en determinados crculos una religiosidad ilustrada, cuyo
nervio ms ntimo consisti en subrayar intelectualmente el carc-
ter divino de la physis. Lo divino es para estos hombres la physis,
la naturaleza universal y materna; Zeus, Poseidn, Demter y Dio-
nisos no seran sino figuraciones populares de esa radical y unitaria
divinidad. El naturalismo, carcter fundamental de la cultura grie-
ga, se hace doctrina religiosa y filosfica. Tales, Anaxmenes,
Anaximandro, Pitgoras, Empdocles y los restantes filsofos
presocrticos son a la vez fisilogos y telogos (Jaeger); y
as sienten y piensan los mdicos que intelectualmente se apoyan
en ellos.
La deontologa hipocrtica se funda, pues, en una religiosidad
muy determinada y explcita, que a los ojos del historiador apa-
rece como una suerte de oscilante compromiso entre la vieja pie-
42

dad cultual y la nueva piedad fisiolgica. Aqulla se hace

especialmente visible en el arranque mismo del Juramento Juro
por Apolo mdico, por Asclepio, por Higea y Panacea, por todos
los dioses y diosas...; esta otra, en los escritos Sobre la enfer-
medad sagrada, Sobre los aires, las aguas y los lugares. Sobre la
dieta, la Ley, el Pronstico, etc. La piedad (eusbeia) que tan
enrgica y reiteradamente proclama el autor de Sobre la enfer-
medad sagrada es, sin duda alguna, la suma del tradicional culto
a los dioses y la nueva piedad fisiolgica de los pensadores
presocrticos; condena, es cierto, las purificaciones y los encan-
tamientos con que la supersticin antigua trataba de combatir el
mal epilptico, pero recomienda combinar las prcticas de la reli-
giosidad consuetudinaria (el sacrificio ritual, la plegaria a los
dioses en el templo) con los recursos teraputicos naturales,
ltimamente basados en la condicin divina de la physis.
Quiere esto decir que la tica mdica posee una figura y
un contenido uniformes en todos los escritos del Corpus Hippo-
craticum? Tal ha sido la opinin de algunos. Frente a ese crite-
rio, L. Edelstein ha demostrado que ni siquiera el ms venerado
y central de los documentos de la tica hipocrtica, el Juramento,
fue aceptado como dogma intocable por todos los mdicos de la
Antigedad clsica. El Juramento hipocrtico concluye este
autor es un manifiesto pitagrico, y no la expresin de un canon
absoluto de la conducta del mdico.
Con Edelstein y tantos otros, pienso que hoy no es posible
estudiar con rigor el Corpus Hippocraticum sin distinguir si ello
es posible la escuela y la poca a que perteneci el redactor del
escrito considerado. Ello, sin embargo, no pude impedir que todos
los autores de esos escritos coincidan entre s en ser griegos, tcni-
cos y mdicos; lo cual obliga a completar ese estudio discrimina-
Segn Hipcrates, el mdico deba prestar atencin, 43
no a la teorizacin plausible, sino a la razn y a la experiencia.
Escultura del siglo iv a. C. hallada en Cos
y que actualmente se encuentra en el Museo Arqueolgico de Rodas.
44

dor con otro comparativo o sistemtico, enderezado a mostrar lo

que por debajo de las diferencias de poca y de escuela Cos o
Cnido, humoralismo o neumatismo; Grecia de Pericles o helenismo
tardo hace comnmente griegos los escritos del Corpus Hippocra-
ticum. Salvo matices de escasa monta, cuanto hasta ahora he dicho
es vlido para todos los tratados clnicos o doctrinales del Corpus.
Preguntmonos, pues: en lo tocante a la relacin entre el mdico
y el enfermo, cules fueron los rasgos y los preceptos principa-
les de la tica mdica hipocrtica? Cmo se expres ticamente
la amistad mdica de los asclepadas griegos?
La respuesta debe ser ordenada, a mi juicio, en tres puntos:
tecnificacin del instinto de auxilio, concepcin tica no slo tc-
nica de la limitacin del arte de curar y actitud del mdico fren-
te a la retribucin econmica de su actividad.

1 En la naturaleza del hombre opera un instinto de auxilio

que le mueve a prestar ayuda al enfermo; instinto que slo llega
a ser eficaz cuando el individuo que libremente puede rechazar-
lo, como el sacerdote y el levita de la parbola del Samaritano
lo acepta y cumple de un modo personal. Pues bien: el rasgo ms
central y meritorio de la tica mdica hipocrtica consisti en
aceptar, interpretar y potenciar tcnicamente ese instinto de auxilio
al semejante enfermo. Hay artes, dice el autor del escrito de fla-
tibus que son benficas para los que de ellas se sirven, pero
penosas para quienes las poseen, y entre ellas est la medicina.
El mdico tiene la vista contristada y el tacto ofendido, y en
los dolores ajenos sufre penas propias, mientras que los enfermos,
por obra del arte, escapan a los mayores males, enfermedades, su-
frimientos, penas, muerte (L. VI, 90). El famoso principio de
favorecer y no perjudicar (L. II, 634) y la tan reiterada obliga-
 45

cin del mdico de consagrarse con ahnco y decoro al bien del

enfermo hasta lograr, no slo la salud de ste, sino incluso su
buena apariencia el mdico debe actuar por causa de la
buena salud y la buena apariencia del que le llama (L. IX, 258),
son la expresin ms inmediata de esa noble actitud moral.
Este proceder tuvo su fundamento en la philanthropia del m-
dico, en su amor al hombre en tanto que hombre. Cuando moral-
mente era lo que deba ser, el asclepada hipocrtico amaba a su
arte a travs de su amor al hombre, y al hombre al enfermo
a travs del amor a su arte. Es cierto, como dije, que tal manda-
miento procede de un escrito redactado muy tardamente, cuando
ya los filsofos estoicos haban difundido en el mundo helensti-
co la idea y la palabra de la philanthropia. Pero ya hice notar
que la estimacin intelectual y tica de la naturaleza del hom-
bre, latente en el Corpus Hippocraticum desde sus documentos
ms antiguos, preludia o incoa esa phila hacia el hombre en
cuanto tal. A su manera mdica y helnica, Hipcrates fue un
filntropo avant la lettre.

2 Esta nobilsima faena de aceptar, interpretar y potenciar el

instinto de auxilio al hombre enfermo tuvo, en efecto, un doble
condicionamiento: fue, por una parte, tcnica, y de ah su impe-
recedera influencia sobre todos los mdicos que han heredado el
mensaje griego; se ajust, por otra parte, a la concepcin griega
de la amistad y de la tcnica. Ahora bien: mdica o no, la amis-
tad (la phila) fue siempre para los griegos physiophila, amor a
la naturaleza, y la tcnica (la tkhne, el arte), un saber hacer ra-
cionalmente lo que la naturaleza consiente hacer. Y puesto que
la physis era para l lo divino, el mdico hipocrtico se sinti
ntima y espontneamente obligado a considerar como un impe-
46

rativo religioso y tico el respeto a la limitacin del arte; en defi-

nitiva, su abstencin como terapeuta frente a lo que la necesidad
de la naturaleza (la annke physeos) no le permita alcanzar.
Nada ms significativo a este respecto que la definicin de la
tkhne iatrk en el escrito de arte: Pienso que la medicina tiene
por objeto librar a los enfermos de sus dolencias, aliviar los accesos
graves de la enfermedad y abstenerse de tratar aquellos enfermos
que ya estn dominados por la enfermedad, puesto que en tal
caso se sabe que el arte no es capaz de nada (L. VI, 4-6). La
frecuencia y la severidad con que este imperativo de la abstencin
teraputica es formulado en el Corpus Hippocraticum (Lex. L. IV,
638-640; de morbis I, L. VII, 640; Prorrtico II, L. IX, 26), in-
dican muy claramente que no se trata de un simple consejo tc-
nico, sino de un mandamiento religioso y tico. Regido por sus
creencias acerca de la naturaleza, el hombre y el arte, el mdico
griego entendi como un deber suyo abstenerse de tratar a los
incurables y a los desahuciados; mejor dicho, a los enfermos que
su discriminacin tcnica entre enfermedad forzosa (nosos
kat'anahken) y enfermedad por azar (nosos kata tykhen) haca
considerar incurables o desahuciados por un inexorable mandato
de la divina Naturaleza. Todava en el siglo m de nuestra era
poda hablar Orgenes, polemizando contra Celso, de enfermos
tan corrompidos ya y con tan mal sesgo en su dolencia, que un
mdico entendido esto es, uno de los asclepadas de la Grecia
pagana tendra escrpulo en tratarlos (contra Celsum, III, 25).
Trtase, en fin de cuentas, de una actitud tica comn a todo
el pueblo griego. Ella es la que determina el elogio platnico de
la medicina resolutiva que ya conocemos. En ella se funda asi-
mismo el juicio de Pausanias en el Banquete a propsito de la
prestacin de favores (Es bello hacer favores a los hombres vir-
Cirujano asistiendo a Eneas. 47
De un fresco pompeyano.
Museo Nacional, aples.
48

tuosos, y feo hacrselos a los viciosos) y la ulterior aplicacin a

la medicina que Erixmaco hace de esa regla (es feo para un m-
dico tratar de curar lo que por naturaleza es malo; Banque-
te, 186 b c). A ella debe referirse, en fin, el consejo aristotlico de
abandonar, por su irremediable incapacidad para la amistad, al
hombre cuya maldad se reputa incurable (Eth. Nic, 1165 b). El
radical naturalismo del pensamiento helnico y su consiguiente
concepcin de la philanthropa como physiophila haban de ex-
presarse as, y ver las cosas de otro modo sera incurrir en delito
de hybris, pecar de desmesura contra la inapelable divinidad de
la physis. En suma: el mdico hipocrtico era amigo del en-
fermo en cuanto que, ms radicalmente, era amigo de la natu-
raleza, y amigo del arte del arte de curar, en su caso, en
cuanto que ste le permita ser, respetuosa y venerativamente, fi-
silogo.

3 Suele decir nuestro pueblo que la caridad bien entendida em-

pieza por uno mismo; sentencia que puede tener tanto un sentido
noble (cuando uno demuestra amarse a s mismo dndose a los
dems) como un sentido bellaco (cuando el amor de s mismo
consiste en negarse a los dems o en buscar ante todo el provecho
propio). Con igual razn cabra decir que el bien entendido amor
a la naturaleza la fisiofila- debe comenzar por la de uno
mismo, y que de esta mxima cabe una versin noble (la del
philautos aristotlico: el hombre que demuestra amarse recta-
mente a s mismo sacrificndose con alegra por los amigos) y
otra menos noble y hasta detestable (la de quien, en su trato con los
dems, busca ante todo la fama y el provecho propios). Esta ltima
debi de ser, por lo general, la versin a que ajust su conducta
el asclepada helnico, a juzgar por lo que el Corpus Hippocra-
 49

ticum ensea acerca de los honorarios del mdico y por lo que

la sociedad griega dijo a veces sobre el tema. La realidad en
Grecia y por doquierasiempre es notoriamente inferior al ideal
y al mito.
Si nos atenemos a los textos del Corpus Hippocraticum, la
relacin econmica entre el asclepada griego y el paciente se
ajust a los siguientes principios :

1. El mdico debe ser ante todo servidor de su arte (L. II,

636), y a travs de su servicio al arte, servidor de la Naturaleza.
Sus honorarios, por consiguiente, quedarn ticamente justificados
cuando con su conducta profesional procure su perfeccin en el
arte que practica. No se piense en el salario sin el deseo de bus-
car instruccin, dice una sentencia de los Praecepa (L. IX, 258).
El buen mdico debe ser siempre aprendiz de lo que la natura-
leza le ensea a travs del arte y de lo que el arte le ensea acerca
de la naturaleza.

2. En su ejercicio profesional, el mdico debe tener en cuenta la

situacin econmica del paciente; y no slo porque hay una me-
dicina para ricos y otra para pobres (de diaeta, III, L. VI,
594-606), sino tambin para graduar la cuanta de los honorarios.
Considrense las riquezas y los recursos del enfermo, recomien-
dan expresamente los Praecepta; aunque, desde luego, sin abusar
en la exigencia, sin inhumanidad (L. IX, 258).

3. A veces, el mdico prestar sus servicios gratuitamente, en

recuerdo de un favor recibido o por conseguir buena fama; lo
cual acontecer, ante todo, cuando el enfermo sea extranjero y
pobre. Porque tal es es el pasaje en que por vez primera apa-
Alejandro Magno y su mdico. Se cuenta que estando enfermo
el emperador, Parmenio le comunic que su mdico le iba a envenenar.
A pesar de esto Alejandro se bebi la copa que el mdico
le ofreca y le entreg la carta de Parmenio. La recuperacin
del enfermo reivindic al mdico. Este episodio se utiliza en un texto
del siglo xviii para sacar la moraleja de que las almas
grandes no desconfan del prjimo.
 51

rece la famosa sentencia donde hay amor al hombre hay tambin

amor al arte (L. IX, 258).
La asistencia gratuita al enfermo tuvo para el asclepada hipo-
crtico dos motivos principales: uno inmediato e interesado, el
ansia de fama; otro remoto y noble, el amor al hombre
y, a travs de ste, el amor a la Naturaleza; en definitiva,
su filantropa fisiofilica. Pero no parece que este ltimo
mandamiento tuviese mucha fuerza social, al menos en la Ate-
nas de Aristfanes. En el segundo Pluto, el gran cmico pre-
senta a Cremilo, campesino pobre que por mandato de un orculo
de Loxias trata de curar al dios de las riquezas de la perturbadora
ceguera que ste padece. Busca para ello un mdico competente,
y da cuenta al pblico de su fracaso con estas significativas pala-
bras: Cmo hallarlo? Porque donde no hay recompensa, no
hay arte. Los asclepadas atenienses del siglo distaban mucho
de sentir en sus almas el mandamiento que muchos aos despus,
movido por una sensibilidad nueva, haba de dar a la posteridad,
a travs de la letra de los Praecepta, otro griego de su mismo
oficio.
2 El mdico y el enfermo en
Edad Media
Desde la antigua Grecia hasta hoy mismo, la relacin ideal entre
el mdico y el enfermo tiene como fundamento la amistad entre
ellos; ms precisamente, la especificacin mdica del modo de la
relacin interhumana a que damos el hermoso nombre de amis-
tad. Prescindamos otra vez de los numerosos casos en que ese
ideal no se cumple o se cumple deficientemente, y veamos lo que
con la amistad mdica acontece durante la Edad Media.

I Algo es preciso decir, antes de entrar en el tema. Entre la

Grecia hipocrtica y la Edad Media europea se ha producido una
novedad de enorme importancia, el nacimiento y la difusin del
cristianismo, y con ella un cambio radical en la idea y en la prc-
tica de la relacin entre hombre y hombre; por tanto, en la idea y
en la prctica de la amistad. Cuatro me parecen ser los motivos
principales de la nueva actitud :

1 En la relacin de benevolencia entre hombre y hombre

hay que distinguir dos modos bsicos, la projimidad y la amistad.
La projimidad, la condicin de ser prjimo de otro hombre,
consiste en procurar su bien slo por el hecho de que l es hombre;
por tanto, sin necesidad de conocerle y tratarle como persona
individual. As procedi el Samaritano con el herido 5 . La amistad,
en cambio, consiste en procurar el bien del amigo por ser l la
persona que es. El prjimo atiende a su prjimo en cuanto la
persona de ste se realiza como naturaleza humana; el amigo,
en cambio, atiende a su amigo por lo que la persona de ste es
en s misma, por ser l quien es. De ah que la amistad exija la
acepcin de personas y que la projimidad la excluya del modo
ms radical. El otro, en suma, puede ser amigo, pero debe ser
prjimo.
54 Frontispicio del siglo vin de
la Therapeutica de Alejandro de Tralles.
(La ms antigua traduccin latina
de este tratado griego del siglo vi.)

2 En la benevolencia respecto del amigo hay que distinguir

el bien de su naturaleza y el bien de su persona, y ste, segn
el cristianismo, tiene su trmino real ms all de la muerte y del
mundo. El bien de la naturaleza (la salud somtica y mental, la
belleza del cuerpo, el bienestar, etc.) es condicin eficaz para el
bien de la persona (la perfeccin espiritual, en el sentido cristia-
no de estas palabras), pero no es condicin necesaria de l, porque
cabe una alta perfeccin espiritual con una detestable salud fsica
(Santa Teresa de Jess, Santa Teresita de Lisieux). De lo cual
se sigue que en ocasiones haya conflicto entre la procura del bien
de la naturaleza de un hombre y la procura del bien de su per-
sona.

3 Junto a la concepcin griega del amor (el amor como ros)

surge ahora, complementariamente, una concepcin nueva (el amor
como agpe). El ros es el universal impulso ascendente de la
naturaleza hacia su perfeccin. El agpe o caritas es la libre y acti-
va efusin de la persona hacia la realidad y el menester de las
dems personas, sean stas verdaderos amigos o simples prji-
mos; efusin que ser formalmente cristiana cuando el amante
acte personalmente instalado en Dios; cuando se halle de algn
modo deificado.

4 Para la benevolencia no puede haber lmites naturales.

Aunque las posibilidades para el gobierno tcnico de la natura-
leza sean limitadas, siempre ser posible hacer algn bien a la
persona del amigo o del prjimo y, por tanto, siempre deber
hacrsele ese bien. Para el griego, ir ms all de las posibilidades
del arte sera un pecado de hybris; para el cristiano, en cambio,
rebasar los lmites del arte con la caridad es un imperativo
56

moral un mandamiento slo condicionado por la delica-

deza; en definitiva, por la condicin ltimamente misteriosa y
respetable de la persona del otro.
Estos cuatro motivos de la nueva actitud frente a la rela-
cin interhumana vlidos, en cuanto principios, para todas y
cada una de las situaciones histricas del cristianismo llevan ne-
cesariamente consigo un cambio importante en la concepcin y
en el ejercicio de la amistad mdica. En torno al ao 350, Ba-
silio de Cesrea escriba a su mdico Eustacio: En ti la ciencia
es ambidextra, y dilatas los trminos de la philanthropa, no cir-
cunscribiendo a los cuerpos el beneficio del arte, sino atendiendo
tambin a la curacin de los espritus (Epist. 189, n. 1). Como
si su autor hubiese ledo los Praecepta hipocrticos, ese texto revela
que el cristiano antiguo tena la clara conviccin de haber rebasado
muy fundamentalmente la idea griega de la amistad mdica.
Tanto el amor al hombre (la philanthropa) como el amor al arte
(la philotekhna) cobran ahora una realidad nueva: aqul, por
las razones dichas; ste, porque el arte la tcnica del mdi-
co debe llevar consigo y sobre s, bajo forma de consuelo, en el
peor de los casos, la atencin al bien espiritual del paciente. Lo
cual determina la aparicin de las siguientes novedades en la
estructura de la relacin entre el mdico y el enfermo:

1.a La condicin igualitaria del tratamiento. Respecto de la asis-

tencia mdica ya no hay diferencia entre griegos y brbaros, ni
entre hombres libres y esclavos. Nada ms elocuente, para mos-
trar esta novedad, que las palabras con que Juliano el Apstata
elogia el modo cristiano de asistir a los enfermos y trata de incor-
porarlo a su proyecto de neopaganismo : Vemos lo que hace tan
 57

fuertes a los enemigos de los dioses: su filantropa frente a los

extraos y los pobres... Es vergonzoso (para nosotros) que los
galileos no ejerciten su misericordia solamente con sus iguales en
la fe, mas tambin con los servidores de los dioses.

2." La valoracin teraputica y moral de la convivencia del do-

lor. Describiendo la vida en la ciudad hospitalaria de Cesrea,
dice San Gregorio Nacianceno: La enfermedad era all paciente-
mente sobrellevada; considerbase dichosa la desgracia y se po-
na a prueba la compasin ante el sufrimiento ajeno.

3." La asistencia mdica ms all de las posibilidades del arte;

por lo tanto, la incorporacin metdica del consuelo a la opera-
cin del mdico y el cuidado de los enfermos incurables y mori-
bundos. Dramtica y elocuentemente nos lo hacen ver los relatos
de Dionisio de Alejandra y de Cipriano de Cartago acerca de la
gran peste que asol la cuenca del Mediterrneo entre los aos
251 y 256.

4.* La asistencia gratuita, slo por caridad, al enfermo menes-

teroso. En su escrito polmico contra el pagano Celso, Orgenes
vitupera a los mdicos que slo atienden a las clases elevadas
y menosprecian al hombre vulgar. Recurdese el donde no hay
recompensa, no hay arte del Pluto de Aristfanes.

5.a La incorporacin de prcticas religiosas cristianas la ora-

cin, la uncin sacramental al cuidado de los enfermos.

Ahora bien, estas permanentes reglas han sido diversamente

cumplidas en cada una de tales situaciones. Cuatro parecen ser
Variedad de amapola,
de un manuscrito del siglo
del herbario de Dioscrides.
 59

las principales: el cristianismo primitivo o preconstantiniano, el

cristianismo medieval, el cristianismo postmedieval o moderno
y el incipiente modo de la vida social del cristiano a que, en re-
lacin con el Concilio Vaticano II, suele darse ahora el nombre
de postconciliar. De acuerdo con el epgrafe de este captulo,
voy a estudiar con algn pormenor la relacin entre el mdico y
el enfermo en el mundo cristiano medieval.

II El cristianismo medieval europeo se constituye histricamente

en virtud de dos procesos, uno de continuidad, la perduracin,
todo lo quebrantada que se quiera, del cristianismo de la antigua
Roma, y otro de innovacin, la cristianizacin de los pueblos ger-
mnicos que han invadido el Imperio romano de Occidente; cris-
tianizacin, como es sabido, harto influida a veces por motivos
polticos.
Esto obliga a distinguir en la realidad histrica de ese cristia-
nismo dos componentes muy distintos entre s. Por una parte, las
estructuras, instituciones, invenciones personales y costumbres
creadas por la Iglesia medieval desde dentro de s misma: la teo-
loga y la liturgia, las formas nobles de la piedad religiosa (be-
nedictina, cluniacense, cisterciense, franciscana, dominicana), el
monasterio, la catedral, el derecho cannico. Por otro lado, las
estructuras, instituciones, invenciones personales y costumbres re-
cibidas por la Iglesia del mundo que se cristianiza, y por ella ms
o menos gustosamente aceptadas: el derecho germnico, el orden
feudal de la sociedad, el combate judicial, la ordala, la esclavitud,
las supersticiones populares. La vida religiosa de la Edad Media
fue el resultado de la fusin o la yuxtaposicin, segn los casos,
de esos dos componentes. Ninguna de las expresiones del cristia-
nismo medieval vida poltica y econmica, ordenacin de la
60

sociedad, saber cientfico, filosfico y teolgico, arte, religiosidad

popular, etc. podra ser rectamente entendida sin discernir en
ella las partes ms o menos cristianamente creadas y las par-
tes ms o menos cristianamente aceptadas.
No pudo ser excepcin a esta regla la asistencia mdica al
enfermo. Si a un mdico de la Edad Media europea, clrigo o
seglar, le hubiesen interrogado acerca del fundamento humano
de su actividad teraputica, es seguro que trascendiendo las
probables corruptelas de su personal ejercicio habra hecho suyas
estas hermosas palabras de la Regla benedictina: La asistencia
mdica debe ser prestada a los enfermos como si en verdad se
prestase al mismo Cristo. La razn primera de la actividad cu-
rativa del mdico sera, pues, una phanthropa cristianamente
interpretada. Pero en la ejecucin prctica de ese precepto hubo
durante la Edad Media dos modos netamente distintos entre s:
uno ms puramente cristiano, la medicina monstica; otro ms
secularmente medieval, la prctica mdica en las ciudades.
No faltaron durante la Alta Edad Media los mdicos seglares.
La grandilocuente frmula que expresa los deberes del Comes
archiatrorum institucin heredada de la administracin del Im-
perio romano revela la existencia de una clase mdica relativa-
mente autnoma y organizada en la Italia de Teodorico. Esta
organizacin de la asistencia mdica va hundindose, hasta des-
aparecer por completo, con motivo de las guerras entre ostrogo-
dos y bizantinos, y luego con la invasin de los longobardos. Pese
a todo, perduran entre stos los mdicos seglares: un Guidoal-
do (727), un Fredo (748), un Len (777), segn documentos del
siglo vin procedentes de Lucca y Pistoia; y un manuscrito de
Miln nos habla de lecciones de Rvena, a fines de ese mismo
 61

siglo, en que eran mencionados Hipcrates y Galeno. En Espaa,

los visigodos arruinaron sin tardanza la organizacin mdica de
la Hispania romana; pero las Leges Wisigothorum atestiguan sin
lugar a duda la existencia de profesionales seglares de la medi-
cina. Tambin en las Galias fueron prontamente destruidas ya
a finales del siglo vilas brillantes escuelas mdicas de Marsella,
Tolosa, Lyon y Arles, y el nivel de la asistencia al enfermo des-
ciende lamentablemente. Las crnicas de Gregorio de Tours y
Fredegario nos hacen saber, sin embargo, que bajo los merovin-
gios pervive la arquiatra y prestan servicio diversos mdicos se-
glares, ya francos, como Reoval y Marileif, ya bizantinos, como
un Petrus y cierto Paladio. Algo semejante podra decirse respecto
de la Inglaterra y la Alemania de la Alta Edad Media.
Van a cambiar las cosas en la primera mitad del siglo vin.
A partir de entonces, la asistencia mdica pasa rpidamente a las
manos de los sacerdotes, tanto del clero secular como del regular.
Tal prctica se haba iniciado, en rigor, en los decenios centrales
del siglo vi. En Italia, los nacientes monasterios benedictinos
fundacin de Monte Cassino: ao 529 comienzan a recibir
y atender enfermos. Aprended a conocer las plantas medicina-
les... Leed a Dioscrides, leed a Hipcrates, a Galeno, a Celio
Aureliano, recomienda Casiodoro (490-583) a los monjes de
Occidente. En Espaa, Pablo, obispo de Mrida entre los aos
530 y 560, no vacil en tomar el cuchillo para practicar por su
mano una operacin cesrea. Otro obispo emeritense, Masona,
funda el ao 580 un hospital seguramente atendido por clrigos.
Y aunque no parece probable que San Isidoro ( | 636) practicase
personalmente la medicina, es seguro que los libros IV y XI de
sus Etimologas ejercieron considerable influencia sobre muchos
62

clrigos europeos consagrados a la actividad teraputica. Pronto,

a partir de entonces, se harn ms y ms frecuentes las personas
y las instituciones que enlazan el sacerdocio con la medicina, y la
figura del sacerdote mdico ser la dominante en el ejercicio del
arte de curar. He aqu unos cuantos nombres: la Instructio de
San Golumbano, el Monasterio de San Gall (desde comienzos del
siglo vu), Beda el Venerable (674-735), el arzobispo de Miln
Benedicto Crispo (f 725), la cadena urea de los monasterios
europeos (aparte Monte Cassino y San Gall, Poitiers, Lisieux,
Soissons, Lyon, Reims, Fulda, Reichenau, Bobbio, Cremona, Vi-
cenza, Silos, tantos ms), la Escuela de Chartres, etc.
Incipientemente en el siglo xii, resueltamente en el , tres
importantes sucesos van a determinar la ingente transformacin
que en la Baja Edad Media europea experimenta el ejercicio m-
dico. Por una parte, la influencia renovadora de la escuela de
Salerno ya existente, con toda probabilidad, en el siglo x,
con su carcter puramente mdico y preponderantemente secu-
lar; influencia pronto ampliada por otra de los traductores de
Toledo y los dems centros de penetracin de la ciencia greco-
arbiga. En segundo lugar, la accin ejemplar de la ordenanza
de Federico II Barbarroja en 1231 precedida por la menos efi-
caz de Rogerio de Sicilia en 1140, estableciendo la obligatorie-
dad de un ttulo oficial para el ejercicio de la medicina. Y por
fin, la cada vez ms frecuente fundacin de Facultades mdicas
en las nacientes Universidades: Montpellier, Bolonia, Pars, Ox-
ford, Salamanca. Lentamente, porque la institucin de la medi-
cina monstica estaba muy arraigada en la sociedad medieval, va
desapareciendo la figura del sacerdote mdico. Obvias razones
disciplinarias y morales obligan a la Iglesia a prohibir una y otra
Plano de un monasterio, con una apotecaria en cada piso, de una biblia
inglesa del siglo xm. La asistencia mdica dispensada a los enfermos
por los monjes era, en muchas comunidades medievales,
el mximo exponente del antiguo ideal mdico de igualdad y caridad
cristiana, y durante el tratamiento el amor compensaba la falta de recursos.
64

vez a los clrigos la prctica de la medicina, y la insistente reite-

racin del mandato concilios de Clermont (1130), Reims (1131),
Londres (1138), Letrn (1139), Montpellier (1162 y 1195), Tours
(1163), Pars (1212) prueba con claridad insuperable esa honda
vigencia popular de la medicina sacerdotal.
Prescindamos, como de costumbre, de las corruptelas no fue-
ron escasas, y tratemos de conocer lo que en su forma ideal fue,
dentro de la prctica monstica de la medicina, la relacin entre
el mdico y el enfermo.
El fundamento de esa relacin era, como sabemos, una philan-
thropa cristianamente entendida. El sacerdote mdico realiz la
idea cristiana del amor al hombre o no la realiz segn los
quilates de su virtud personal y a travs de los hbitos men-
tales y operativos que su formacin y su mundo impriman en l.
En no pocos casos, el sanador se acercaba al enfermo movido por
el ms puro amor cristiano. Recurdese el texto de la Regla de
San Benito que antes cit. El cellerarium, dice en otro lugar la
misma Regla, debe tratar a los enfermos con todo cuidado, como
si fuese su padre. Masona, el obispo de Mrida, quera que los
mdicos de su hospital tratasen a cada uno de sus pacientes pre-
parndoles alimentos delicados y limpios, hasta que, con la ayuda
de Dios, recobre el enfermo la salud primitiva; y es seguro que
con este espritu fueron atendidos muchos enfermos en los mo-
nasterios medievales. El tratamiento mdico era ante todo un acto
de amor, y con textos genuinamente cristianos fue defendida por
los clrigos de la Alta Edad Media su frecuente dedicacin a la
medicina. Tan hermosa actitud debi de corromperse con fre-
cuencia; as lo demuestra la tan reiterada prohibicin eclesistica
 65

del ejercicio clerical de la medicina, a partir del concilio de

Clermont.
Entre los asclepadas griegos, la philanthropa se haca amis-
tad mdica a travs de la philotekhna, del amor al arte. Qu
pudo ser el amor al arte de curar en los monasterios de la Alta
Edad Media? Si se quiere entender con algn rigor etimolgico
e histrico la palabra arte ars fue la traduccin latina de la
tkhne griega, es preciso decir que durante la Alta Edad Me-
dia no pudo haber amor al arte de curar, porque la asistencia al
enfermo no era todava arte, ars o tkhne. Punto menos que
olvidado el saber mdico de los griegos, desconocida todava la
elaboracin que de l estaban haciendo los mdicos rabes, la
asistencia monstica al enfermo y toda la medicina medieval,
hasta los decenios centrales del siglo xn tuvo un carcter pre-
tcnico. Ms que un arte, ms que un saber rigurosamente
tcnico, la medicina es entonces un oficio caritativo o pro-
fesional. Se practica el oficio de curar y no el arte de curar,
por la razn potsima de que la nocin de ars o tkhne no ha
cobrado todava vigencia social. La idea de que las cosas actan
necesariamente por obra de las propiedades o virtudes que
por naturaleza les corresponden gloriosa conquista de la mente
helnica y fundamento de toda ciencia natural y toda tcnica
haba sido prcticamente olvidada en los primeros siglos del Me-
dioevo. Por lo menos, no era del dominio comn, no constitua
un hbito mental de la sociedad. As lo demuestran, entre tantos
otros, dos significativos hechos sociales: la prctica de la ordala
y la contraposicin entre el remedio natural y el remedio sobre-
natural.
Qu lleva en su entraa la vigencia social de la ordala? In-
66

dudablemente, una creencia inconciliable con la mentalidad que

da fundamento a la ciencia y la tcnica: la conviccin de que el
curso regular de los fenmenos naturales puede ser preternatural-
mente abolido o alterado en cualquier momento. Si yo no soy
culpable del crimen que se me imputa, y para demostrar mi ino-
cencia pongo mi mano sobre el fuego, el fuego no quemar mi
mano. Reaccionando sensata y socarronamente contra esta creen-
cia, tan difundida en la Europa anterior al siglo xm, el pueblo
espaol dir:

Vinieron los sarracenos

y nos molieron a palos,
que Dios ayuda a los malos
cuando son ms que los buenos;

porque aun cuando Dios no ayude a los malos, lo cierto es que

en la naturaleza csmica y en la vida del hombre sucede en prin-
cipio lo que es natural que suceda, y natural es que los muchos,
puestos a luchar, puedan con los pocos y les muelan a palos, si
tal es su gusto.
Y, por otra parte, pueden existir la ciencia y la tcnica cuan-
do se cree que la eficacia sobrenatural y gratuita de una prctica
religiosa hace ociosos los remedios de carcter natural y debe ser
a ellos preferida? Desde que el cristianismo comparece en el mun-
do antiguo, y a pesar de los intentos antihelnicos de Tertuliano
y Taciano el Asirio, los cristianos no supersticiosos saben muy
bien que la relacin entre la accin natural del frmaco y la posi-
ble eficacia sobrenatural de la prctica religiosa no es y no puede
ser la oposicin.
 67

No pudo, pues, existir, y no existi socialmente una menta-

lidad tcnica en la Edad Media europea hasta bien entrado el
siglo xii, acaso hasta comienzos del siglo xni. Es cierto que, en
el seno de ese mundo violento y supersticioso, un hilito de luz va
a transmitir de mente a mente los restos del pensamiento antiguo
que ms tarde permitirn la conversin del oficio de curar en
arte de curar. Es igualmente cierto que fueron casi exclusiva-
mente clrigos regulares o seculares Casiodoro (490-583), San
Isidoro (570-636), Benedicto Crispo (t 725), Beda el Venerable
(674-735), Alcuino (735-804), Rbano Mauro (780-856), Walahfrid
Strabo (f 849), Notker (siglo x), Gerberto de Aurillac (f 1003),
Heribrando (f 1028), el scriptorium monstico de Ripoll, la es-
cuela de Chartres quienes de hecho cumplieron ese importan-
tsimo menester. Pero, con todo, no puede afirmarse que la medi-
cina medieval fuese deliberada y suficientemente tcnica hasta
el orto del siglo xm.
Como cristiano oficio de curar fue practicada la medicina en
los monasterios medievales. El monje mdico sola atender al pa-
ciente en la enfermera del monasterio o excepcionalmente en
su propio domicilio; y en uno o en otro sitio, tal atencin llevaba
consigo un rudimentario diagnstico y un tratamiento.
Cmo se hizo juicio diagnstico esa cristiana voluntad de
ayuda? En el perodo pretcnico de la medicina medieval, cuando
la asistencia al enfermo era un oficio caritativo o profesional
apenas vestido con los pobres restos del saber antiguo que sobre-
vivieron a la invasin germnica, ese juicio no pasaba de ser un
nombre helnico brbaramente latinizado o un incipiente nombre
latino, con los que se designaba el sntoma dominante en el cuadro
morboso. Bastar mencionar, a ttulo de ejemplo, la pestilentia,
 Abajo: Taquigrafa tironiana. Manuscrito francs del siglo ix
en que aparecen los trminos mdicos y sus smbolos correspondientes.
Derecha: Pgina de un herbolario del siglo xn. El Hortus medicinalis
era comnmente una amalgama de los conocimientos mdicos generales
de los escritores antiguos, transmitidos por la tradicin,
y de los remedios considerados eficaces localmente.

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70

la dysenteria y la phrenesis de San Isidoro o siglos ms tarde

el parvo saber mdico a que aluden los prognostica morborum
y la simplex aegritudinum cognitio de Heribrando, segn las His-
toriae de Richer de Reims; o bien, ya en una lnea ms directa-
mente prctica y profesional, las rudimentarias descripciones no-
sogrficas de los trataditos clnicos y patolgicos anteriores al
siglo xiii. El mdico se acercaba al enfermo, le interrogaba acerca
de su dolencia, exploraba su pulso y su orina y rotulaba sinto-
mticamente la afeccin morbosa.
Con ello, el mdico poda pasar a la institucin del tratamien-
to. Tres hbitos principales inspiraron con predominio cam-
biante de uno o de otro la asistencia al enfermo en los monas-
terios de la Alta Edad Media: el empirismo teraputico, la cari-
dad cristiana y la supersticin milagrera. Ms o menos apoyado
en los escasos restos del saber teraputico de la Antigedad que
su biblioteca conservaba, el monje mdico prescriba hierbas me-
dicinales, de ordinario procedentes del hortus medicinalis del pro-
pio monasterio, y reglas dietticas, sangras o baos. La caridad
constituy, desde luego, el mvil primero de la medicina mons-
tica, y es seguro que con gran frecuencia inform, bajo forma de
consuelo espiritual o psicoterpico, la conducta del terapeuta. Pero
la mentalidad de la poca aada muchas veces prcticas ms o
menos supersticiosas aplicacin de reliquias, ritos diversos al
ejercicio puramente sacramental o misericordioso de la caridad.
No trato de idealizar la Alta Edad Media. No quiero disimu-
lar su ignorancia y su barbarie. Pero, a juzgar por los documentos
de que disponemos, el tratamiento de los enfermos en los monas-
terios del Alto Medioevo, tan rudimentario desde un punto de
vista tcnico, tan prximo a ser puro empirismo de herbolario,
 71

realizaba medievalmente el ideal de la asistencia mdica que

apunt en las primitivas comunidades cristianas, o al menos pro-
curaba realizarlo. La ayuda al enfermo cumpla, en efecto, estas
tres condiciones: 1." Hallbase directamente promovida por la
caridad: con su indudable tosquedad pretcnica, el tratamiento
mdico era la expresin operativa de una verdadera amicitia Chris-
tiana hacia la persona del enfermo. 2.* Era igualitaria: dentro
de la enfermera monstica, todos los pacientes eran igualmente
tratados. 3." En el sentido etimolgico de la palabra, y dentro de
las posibilidades econmicas del monasterio, era exquisita: re-
curdese la regla del obispo Masona para el hospital de Mrida.
Intelectualmente rudo y vitalmente tosco, el monasterio de la Alta
Edad Media fue una isla de autntica vida cristiana en el seno
de una sociedad cuyo indudable cristianismo se hallaba brbara
y abigarradamente mezclado con los intereses de la sangre y el
mundo. Por lo menos, en los casos prximos a la norma ideal.
En cuanto a los dems, dejemos que hablen con su incuestiona-
ble autoridad, las razones de la prohibicin decretada por el con-
cilio de Clermont: gratia lucri medicinam addiscunt...; pro de-
testando pecunia sanitatem pollicentes... No, no fue todo caridad
cristiana en la medicina de los monasterios y en las escuelas ca-
pitulares de la Edad Media.

III Escasos hasta la mayora de edad de la escuela de Salerno,

cada vez ms frecuentes desde entonces, hasta acabar, durante
el siglo xiii, dominando la escena, los mdicos seglares de la Edad
Media europea unieron totalmente en su prctica el cristianismo y
la profesin. A travs de los documentos de la poca, qu podemos
decir de su relacin con el enfermo? Cmo dieron realidad con-
Dagoberto, despus de aparecrsele San Dionisio, es coronado rey
y las santas reliquias son llevadas por las calles. El santo, que segn
la tradicin es el apstol de Francia, fue decapitado
por el gobernador romano a finales del siglo ill.
Las leyendas sobre l son numerosas pero tienen poco fundamento
histrico; ms tarde se le confundi con Dionisio el Areopagita
que se uni a San Pablo (Hechos, 17). De un manuscrito francs del siglo xiv.
74

creta al constante mandamiento de la amistad mdica?

Comencemos estudiando la actitud del enfermo ante el mdi-
co. Dos textos legales de muy distinta fecha, la ya mencionada
frmula de los derechos y los deberes del Comes archiatrorum,
en la Roma de Teodorico, y la ordenanza de Federico II acerca
de la titulacin obligatoria del mdico, revelan una alta estimacin
de la medicina e indican, por consiguiente, la existencia de una
inicial confianza del enfermo medieval en quien haba de aten-
derle. Esta previa actitud del nimo se troc no pocas veces
en verdadera amistad, y de ello hay frecuente constancia docu-
mental. El autor de la Vita Caroli (Eguinardo, Einhard) nos habla
de las amistosas disputas de Carlomagno con sus mdicos acerca
de si el emperador haba de comer la carne asada, como era su
costumbre y gusto, o cocida, como los galenos le aconsejaban. No
menos patente fue, a fines del siglo xm, la amistad entre Bonifa-
cio VIII y su mdico Arnaldo de Vilanova. Y la extensa litera-
tura consiliar de la Baja Edad Media atestigua con frecuencia la
amistosa relacin entre el terapeuta y el paciente.
Pero esta bsica amistad del enfermo medieval hacia el m-
dico haba de quedar histrica y socialmente matizada por la
peculiaridad del mundo en que se expres; un mundo cuyas tres
primeras notas descriptivas son su condicin occidental, su con-
dicin cristiana y su condicin medieval.
A la vida de Occidente pertenece, desde Grecia, la irona. No
pudo ser excepcin a esta regla la actitud del enfermo medieval
o del sano, en cuanto posible enfermo frente a sus mdicos,
y bien claramente lo demuestran las stiras medievales del mdico,
perduracin inconsciente de la vieja tradicin aristofanesca. En
pleno siglo XH, el Metalogicus de Juan de Salisbury vitupera con
 75

humor y sarcasmo las disputas entre los galenos, la presuntuosa

hinchazn de sus trminos tcnicos, su codiciosa sed de lucro:
Hacen ostentacin de Hipcrates y de Galeno, profieren palabras
nunca odas, leen para todo sus Aforismos, y rellenan las mentes
humanas de nombres inauditos, dejndolas como henchidas de
truenos.... Dos siglos ms tarde, Petrarca seguir en la brecha:
latina mors cum graeco velamine, llamar en sus Invectivae, con
incisiva frase moderna, a la entonces tan frecuente latinizacin
de los trminos mdicos griegos.
No slo fue satrico el condicionamiento medieval de la rela-
cin del enfermo con el mdico; esa relacin ya no amistosa
recibi tambin la impronta de la situacin feudal en que naca
y de la mentalidad ordlica vigente en aquella sociedad. Sobre
todo, durante la Alta Edad Media. Aun siendo un hombre libre,
el mdico se hall con frecuencia duramente supeditado a la po-
testad y al capricho de su seor. Nada lo demuestra con tan br-
bara elocuencia como la conducta de Austriquilda, esposa del rey
Gontrn, con sus mdicos Nicols y Donato. El ao 580 cay
enferma Austriquilda; y sintindose prxima a morir, pidi a su
marido que ordenase decapitar a los dos mdicos que la haban
asistido, porque los remedios por ellos prescritos se haban mos-
trado ineficaces. El deseo de la moribunda fue fielmente cumplido
dice la crnica, a fin de que la seora no entrase sola en el
reino de la muerte (Gregorio de Tours, Hist. Franc, V, 36). Dul-
ce, delicada Austriquilda! A su lado casi resulta clemente el rey
Chilperico, que por razones anlogas mand azotar al arquiatra
Marileif, desposeerle de sus bienes y entregarlo como siervo a la
Iglesia. No resulta difcil percibir la mentalidad que antes he lia-
Un mdico aconseja a un rey. En la sociedad medieval el mdico poda
verse en una situacin delicada a causa de la confusin existente
entre sus deberes civiles y religiosos en cuestiones tales
como la confesin de un enfermo y el volumen de sus honorarios.
Dante piensa que el derecho del Imperio a existir y a gobernar
no emana de la Iglesia, sino de la ley natural
y como sta expresa la voluntad de Dios,
de Dios proceden los poderes
del Estado, lo cual disminuira la influencia de la Iglesia.
Esto quiz facilitase la tarea a los mdicos reales, aunque los reyes
y los prncipes no eran los nicos enfermos.
De secretis Secretorum Aristteles del siglo xiv.

mado ordlica Si tu cuello no resiste al hacha, es que eres

culpable en tan expeditivo proceder.
La paulatina racionalizacin jurdica de las relaciones huma-
nas dio pronto un giro contractual a la confianza o a la des-
confianza del enfermo en el mdico. Por amistosa que sea, la
relacin mdica es un contrato. As lo entendi muchas veces
la sociedad medieval. Las Leges Wisigothorum, por ejemplo, re-
gulan con gran minucia las eventuales sanciones que podan caer
sobre los mdicos. Antes de emprender el tratamiento, el mdico
deba convenir sus honorarios y depositar fianza. Si el enfermo
mora, el mdico no tena derecho a honorario alguno, pero poda
retirar su fianza. Los errores tcnicos eran castigados con diver-
sas penas: por una sangra mal hecha, multa de 150 sueldos; por
la muerte de un siervo, la entrega de otro; por la muerte de un
hombre libre, la pena de ser entregado al arbitrio de la familia;
por la prctica de la sangra de una mujer libre, sin que estuviesen
presentes siervas o esclavas, multa de 10 sueldos, porque en tales
casos dice el texto de la ley dijjicillimum non est, ut inter-
dum ludibrium adhaerescat. Sueltas deban de ser las lenguas
y quebradiza la honra de las damas, entre los visigodos. El Fuero
Juzgo y las Partidas recogern estas disposiciones. No era suave
cosa, ciertamente, el ejercicio de la medicina en la Edad Media.
Debo mencionar, en fin, la pugna entre la prctica supersticio-
sa y la prctica mdica; esto es, la presunta oposicin entre el
remedio natural y el remedio sobrenatural, en detrimento de aqul.
Defendiendo las curas milagrosas de San Martn, escribe el Turo-
nense en la segunda mitad del siglo vi: Qu logran los mdi-
cos con sus instrumentos? Ms pertenece a su oficio procurar
el dolor que aliviarlo. Cuando abren de par en par el ojo (del
78

enfermo) y cortan con sus afiladas lancetas, ms bien hacen apa-

recer ante ese ojo los tormentos de la muerte, que le ayudan a
ver... Nuestro amado santo, en cambio, slo un instrumento de
acero posee, su voluntad, y slo una pomada, su virtud sanado-
ra. El mismo sentido tiene la narracin del encuentro entre
Donnolo (el mdico judo Sabbatai ben Abraham) y el que luego
haba de ser San Nilo. Donnolo (913-965), que ejerci su profesin
con gran prestigio en distintos lugares de la Italia meridional, fue
en su juventud buen amigo del santo. He aqu lo que los Acta
sanctorum nos cuentan del nuevo encuentro entre ambos: Cuan-
do el santo varn entraba en la ciudad, se le acerc cierto judo
llamado Donnolo, al que conoca desde joven, hombre muy estu-
dioso y de pericia no comn en el arte de curar. El cual comenz
a decir al padre: He odo hablar del spero gnero de vida que
practicas y de tus grandes abstinencias, y no me sorprender, co-
nociendo como conozco la complexin de tu cuerpo, que llegues
a padecer epilepsia. As, pues, si te parece bien, te dar un re-
medio adecuado a tu temperamento, para que durante todo el
tiempo de tu vida no padezcas enfermedad. A lo cual el padre
respondi: Uno de vosotros, los judos, me dijo: Mejor es con-
fiar en Dios que confiar en el hombre. Por tanto, nosotros, que
confiamos en Dios, nuestro mdico, y en Nuestro Seor Jesu-
cristo, no necesitamos de los remedios que t preparas, no sea
que luego te jactes de haberlos dado a Nilo. Odas estas cosas, el
mdico no respondi. La mentalidad del autor del relato es evi-
dente.
Y en pleno siglo xn, el propio San Bernardo, movida su
alma por el deseo de alabar a Dios a travs de la enfermedad, se
muestra resueltamente hostil contra las confecciones de los m-
 79

dicos y cree ser cosa de mayor perfeccin el dejar que Dios obre
a travs de la naturaleza.
El gusto por la stira, la mentalidad feudal y ordlica, la rela-
cin contractual y la tendencia popular a contraponer el remedio
natural y la ayuda sobrenatural, en detrimento de aqul, condi-
cionaron durante la Edad Media la amistad del enfermo con el
mdico. Mas ya hemos visto que, a pesar de todo, esa amistad
existi.

IV Examinemos ahora, en la concreta realidad de la amistad

mdica medieval, el movimiento recproco del anterior: el que
va del mdico hacia el enfermo.
En el perodo pretcnico de la medicina medieval antes,
por tanto, de que en los siglos xn y xm vaya el mdico europeo
haciendo suyas las nociones helnicas de natura (physis) y ars
(tkhne) el sanador era amigo del paciente en cuanto lo era de
su oficio; lo cual hizo que en la estructura de tal amistad se mez-
clasen con frecuencia la voluntad de ayuda al enfermo y otros
motivos harto menos nobles que ella. Con su cambiante conte-
nido, as lo indican los sucesivos escritos que los mdicos de la
Edad Media consagraron a la poltica de su ejercicio profesional.
El primero de ellos el fragmento Quomodo visitare debes in-
jirmum de una breve Summa medicinalis de fines del siglo ix
da reglas prcticas para la recta ejecucin de la visita mdica. El
mdico debe visitar al enfermo ms de una vez, interrogarle acer-
ca de su enfermedad y de las opiniones sobre sta que otros m-
dicos hubiesen expuesto, explorarle el pulso, examinar la orina,
preguntar por el curso del vientre y del sueo. Pero no slo
reglas pertinentes al oficio de curar deba conocer el mdico; eran-
Galeno toma el pulso a una mujer
y lleva a cabo una uroscopia.
De un manuscrito flamenco del siglo xv.

*e*0

le tambin necesarios el ingenio y el humor. Una ancdota relativa

a Notker, monje de San Gall en el siglo x, da ingeniosa rplica,
desde el punto de vista del mdico, a la visin satrica de ste a
que antes me refer. Notker, a quien sus hermanos de claustro
llamaban Piperis-Granum, Grano de pimienta, ejerca con mu-
cho prestigio la medicina y era famoso por su pericia en la uros-
copia. Para divertirse, el duque Enrique de Baviera le envi como
 81

suya la orina de una embarazada; y el ladino Notker, que conoca

el humor del duque no menos bien que la orina de las embara-
zadas, emiti como respuesta el siguiente dictamen: Dios va a
obrar un milagro inaudito. Dentro de treinta das, nuestro duque
tendr a sus pechos un hijo nacido de su propio vientre. No
slo de tcnica o de empiria, si el saber no llega a tanto debe
vivir el prctico de la medicina.
En el tratadito de instructione medid, su autor, el salernitano
Arquimateo (siglo xn), combina muy donosamente una rudimen-
taria tcnica diagnstica y la ms redomada astucia'. Las reglas
son las consabidas: interrogatorio, exploracin del pulso, examen
de la orina, etc. Pero el experto Arquimateo sabe muy bien que
no bastan esas reglas para conquistar la buena estimacin del
enfermo y sus deudos. Por lo pronto, el mdico debe cuidar de
que su paciente se confiese o prometa confesarse desde el primer
momento; mas no slo en beneficio de su alma, sino tambin para
evitar que tal indicacin sea atribuida, si luego parece necesaria,
a un giro desfavorable de la enfermedad y, por tanto, a un error
del mdico. Dejemos hablar al propio Arquimateo: Antes de ir
a la casa del enfermo, pregunta si manifest su conciencia al sacer-
dote, y si no lo hubiese hecho, que lo haga o prometa hacerlo; por-
que si se habla de ello una vez visto al enfermo y luego de conside-
rados los signos de enfermedad, pensarn que hay que comenzar a
desesperar de la curacin porque t desesperas de ella. Ms an
sabe este astuto salernitano; sabe tambin que a veces conviene
emplear tratamientos slo aparentes: Hay enfermos dice
a quienes embriaga el veneno de la avaricia; los cuales, viendo que
la naturaleza triunfa de la enfermedad sin ayuda del mdico, qui-
82

tan a ste todo mrito, diciendo: Qu hizo el mdico? Con ja-

rabes, unciones y fomentos, parezcamos lograr (en tales casos)
la salud que da la naturaleza... diciendo luego que un nuevo ata-
que hubiese agravado la enfermedad, de no ser por la ayuda de la
medicina, y as se atribuir al mdico lo que la naturaleza por s
misma hizo. Esto, en una leccin de instructione medid que co-
mienza diciendo: Cum igitur, o medice, ad aegrotum vocaberis
adiutorium sit in nomine Domini!
Con la paulatina maduracin intelectual y poltica de la socie-
dad medieval, tan esencialmente ayudada por la rpida pene-
tracin de la ciencia y la medicina greco-arbigas, va crendose
en ella el clima que har posible la resuelta conversin del oficio
de curar en arte de curar, y por tanto en medicina cientfica.
Durante el siglo xn, crece el nivel intelectual de los autores y se
hacen ms densas e influyentes las instituciones cientficas. Bas-
tar recordar los nombres de San Anselmo, Lanfranco y Abelardo,
o los escritos mdicos de Santa Hildegarda y de los maestros de
Salerno. La inteligencia medieval est llegando a su cima: esa
que en el siglo XIII forman las nacientes Universidades, San Alber-
to Magno, Santo Toms de Aquino, San Buenaventura, Duns
Escoto, Rogerio Bacon y Vicente de Beauvais. Puede ya nacer
una genuina ciencia natural, y la medicina de Occidente, en pose-
sin casi plenaria del legado antiguo y de su elaboracin arbiga,
logra ser, en la plenitud de sentido del trmino, ars medica, arte
de curar. Taddeo Alderotti, Arnaldo de Vilanova, los grandes
cirujanos del siglo xiv, Pietro d'Abano, Gentile da Foligno, Bar-
tolomeo Montagnana, Mondino de Luzzi y tantos -eis lo pro-
clamarn con su prctica y con su pluma.
Entre tantos otros de significacin anloga, dos sucesos per-
 83

tenecientes a la vida comn y profana de la sociedad muestran

con gran elocuencia el cambio que a este respecto se ha ido ope-
rando en la mentalidad de la Edad Media. Atae el primero a
la prctica de la ordala, formalmente condenada el ao 1216, en
el Concilio de Letrn. Pocos aos ms tarde, Federico II Bar-
barroja no un filsofo, sino un hombre de mundo discreta-
mente ilustrado escriba: Cmo puede creerse que el calor
natural del hierro candente se enfre sin causa adecuada, ni que a
causa de una conciencia culpable el elemento agua rehuse sumergir
al acusado? Es el segundo la publicacin del tratadito De Monor-
chia, del Dante. En l, como es sabido, se justifica la existencia
del Imperio en cuanto estructura natural de la vida poltica del
hombre. El derecho del Imperio a existir y a gobernar, piensa el
Dante, no emana de la Iglesia, sino de la ley natural, segn la
cual el orden social requiere gobierno; y como la ley natural ex-
presa la voluntad de Dios, de Dios proceden directamente los
poderes del Estado. En suma: en el orden csmico y en el orden
social, las cosas hacen lo que por naturaleza tienen que hacer.
El concepto de propiedad natural, y por tanto el de physis o
natura, ha penetrado resueltamente en el pensamiento de la Edad
Media. Textos como el de Gregorio de Tours y el de la Vida de
San Nilo que antes cit, apenas son concebibles en un autor culto
del siglo xiii.
Cmo los pensadores medievales lograron cristianizar la physis
y la tkhne de los griegos? Cmo los mdicos de la Edad Media,
poco ms tarde, van a hacer de la medicina una verdadera ars
medica? Cmo el pagano Galeno va a ser luz y fundamento del
arte cristiano de curar, a partir del siglo xni? En mi opinin, la
mente cristiana medieval pudo hacer suya la physiologa helni-
Dibujo satrico del siglo xm en que
un mono toma el pulso y realiza una uroscopia
a un humano. Del Pontifical de Metz.
Un mdico tomando el pulso a una enferma, 85
de un manuscrito ingls del siglo xiv.
86

ca mediante la elaboracin de tres decisivos conceptos teolgicos

y cosmolgicos: el de potencia ordenada de Dios, el de causa
segunda y el de necesidad condicionada o ex suppositione.
La potencia de Dios es en s misma infinita y absoluta; Dios
puede hacer todo lo que en s mismo no sea contradictorio pero
en librrimo uso de esa potencia absoluta, Dios ha querido crear
el mundo tal como ste es. Respecto del ser y las operaciones del
mundo, la potencia divina es, pues, ordenada (potentia Dei
ordinata), y as acaece que salvo cuando extraordinaria y mila-
grosamente interviene en el mundo el poder infinito de Dios
la piedra no puede no pesar y el fuego no puede no calentar.
Quiere esto decir que en la causalidad de los movimientos del
mundo hay dos momentos conexos entre s: la causalidad eminen-
te y originaria de la causa primera Dios mismo, que ha que-
rido crear el mundo y quiere mantenerlo en su ser y la causa-
lidad subordinada y consecutiva de las causas segundas, esa
por la cual el pesar pertenece a la naturaleza de los cuerpos ma-
teriales y el calentar a la naturaleza del fuego. Dios ha creado
el mundo en tal forma, que el cuerpo material tiene que pesar y
el fuego tiene que calentar. La piedra pesa y el fuego calienta por
necesidad, y as puede entenderse que en la disposicin tempo-
ral de las causas segundas impere sin mengua de la omnipotencia
divina, ms an, como ordenada consecuencia suya, cierta nece-
sidad natural e inmanente: el destino o fatum (expresamente ha-
bla de l Santo Toms de Aquino), versin cristiana de la annke
physeos de los griegos.
Pero la necesidad puede ser entendida de dos modos. Hay,
en efecto, una necesidad absoluta, aquella por la cual la piedra
 87

es pesada y es caliente el fuego. Ni la piedra puede no pesar, como

antes dije, ni el fuego puede no calentar. Lo cual nos hace adver-
tir la existencia de otro gnero de necesidad, la necesidad con-
dicionada o ex suppositione. El ser blanco un caballo no per-
tenece a su naturaleza especfica, porque hay caballos negros y
caballos alazanes. Mas tampoco sera lcito afirmar que la blan-
cura real de un determinado caballo blanco haya llegado a existir
ex suppositione. Para Dios, todo en el mundo tiene una necesidad
ex suppositione: las cosas creadas existen y son como son porque
as lo ha querido Dios; la voluntad y la inteligencia divinas son
la suppositio de la necesidad ordenada y providencial del fatum.
Para el hombre, en cambio, la realidad del mundo creado y cier-
tas determinaciones de esa realidad que la piedra pese, que el
fuego caliente seran de necesidad absoluta; al paso que otras
por ejemplo: la habituacin a tal rgimen alimenticio y los ca-
racteres biolgicos que de ello resulten slo ex suppositione son
necesarias; lo cual quiere decir que la inteligencia y la voluntad
del hombre en definitiva, la tcnica, el arte sern capaces
de gobernarlas.
Basta este sumario esquema para comprender cmo la physio-
loga helnica se acomod sin violencia en el pensamiento medie-
val. Vemoslo, a manera de ejemplo, en el caso que ms directa-
mente nos importa : el de la tkhne iatrik o ars medica.
Al arte de curar pertenecen el remedio, la enfermedad y el
mdico. Por qu curan los remedios? Ciertamente, porque Dios
lo quiere: omnis medela procedit a summo bono, dir a fines del
siglo xiii Arnaldo de Vilanova. Pero lo que en rigor ha querido
Dios ordenando su potencia absoluta es que los remedios curen
por ser como son, por la virtud de sus propiedades naturales.
88

La afirmacin de que el opio hace dormir porque su naturaleza

posee una virtud dormitiva es sin duda un aserto cientfica-
mente insatisfactorio, y as lo har ver a todos el ingenio de Mo-
lire; mas no por ello deja de ser un aserto fundamental. La doc-
trina helnica del frmaco queda as incorporada al pensamiento
cristiano de Occidente.
Otro tanto acaece con la enfermedad. La aparicin de las en-
fermedades y el curso de stas tienen de ordinario para el hom-
bre una necesidad meramente condicionada o ex suppositione,
y de ah la posibilidad de evitarlas o sanarlas mediante los recursos
del arte. Quiere esto decir que para el hombre la enfermedad
pertenece siempre al orden de la necesidad condicionada? En cuan-
to heredero del pensamiento griego, el cristiano medieval mdico
o no pensar que algo en el enfermar humano es de necesidad
absoluta para el hombre. Por lo pronto, la permanente posibilidad
de caer enfermo: por ser como es su naturaleza, el hombre puede
en cualquier momento enfermar. Mas tambin ciertos concretos
modos de enfermar ciertas enfermedades se hallaran su-
jetos a la necesidad absoluta, bien en cuanto a su aparicin, bien
en cuanto a su curso. Al fatum de la naturaleza humana, dira
un medieval, le pertenece misteriosamente la existencia de enfer-
medades mortales o incurables por necesidad, y frente a ellas nada
podra el arte del mdico. Con mucha claridad lo expresar el
humanista italiano Coluccio Salutati en los ltimos aos del si-
glo xiv : Hay que reconocer que slo en las enfermedades cura-
bles es til y necesaria la medicina. O, si queremos juzgar ms rec-
tamente, que slo hay necesidad de la medicina en aquellas enfer-
medades que difcilmente podra vencer por s sola la naturaleza.
El pensamiento de Coluccio Salutati es difano. Como todos los
La Comunin de los enfermos. Arquimateo de Salerno 89
aconsejaba a los mdicos que Antes de ir a la casa
del enfermo pregunte si manifest su conciencia
al sacerdote. De un manuscrito ingls del siglo xiv.

hombres de su tiempo y como antes los griegos, este humanista

de la ltima Edad Media discierne tres rdenes de enfermedades:
las que la naturaleza cura por s sola, las que para su curacin
exigen el auxilio del arte y, ms all de las posibilidades de ste,
las mortales o incurables por necesidad. La idea helnica de la
annke physeos perdura as en la patologa y en la filosofa me-
dievales.
90

Qu ser entonces el mdico, en cuanto tal mdico? Como el

asclepada hipocrtico fue servidor de la Naturaleza, el gale-
nista cristiano es un servidor de la potencia ordenada de Dios;
y como aqul lo fue con su lgos, ste lo ser con su ratio. La
operacin de sanar, dice Santo Toms de Aquino, tiene en la vir-
tud de la naturaleza por tanto, en la ordinatio de la potencia
divina su principio interior, y en el arte del mdico su prin-
cipio exterior; el arte imita a la naturaleza y no puede pasar de
ayudarla. Lo cual equivale a afirmar que las posibilidades del
arte recta razn de las cosas que pueden hacerse, segn la
tan conocida definicin escolstica se hallan limitadas por las
reglas de la naturaleza, cuando la necesidad de stas es absoluta
y no condicionada. Pues bien: poniendo en ejercicio su razn, y
dentro de los lmites que le impone la divina ordenacin de la na-
turaleza, el mdico inventa o aprende su arte y ayuda con l a
la curacin del enfermo. La tkhne iatrik de Hipcrates y Galeno
queda as convertida en la ars medica del galenismo cristiano.
Tal ser la regla de la Europa medieval y renacentista, desde
Taddeo Alderotti hasta Jean Fernel y Luis Mercado.
Volvamos ahora a nuestro problema: la amistad del mdico
hacia el enfermo en el perodo tcnico de la medicina medieval.
Desde los decenios centrales del siglo xui, cmo el amor del m-
dico al enfermo se realiza a travs del arte, y por tanto del amor
al arte?
Cristianamente entendido, el amor a un hombre debe tener
como objeto propio el bien y la perfeccin de la persona amada.
El amor al arte, en cambio, tiene su objeto inmediato en la
perfeccin de la naturaleza que el arte puede conseguir, la curacin
del enfermo, cuando ese arte es el del mdico. Se advierte, pues, el
 91

problema. Dentro de una prctica ideal, cmo en la amistad tc-

nica entre el galenista medieval y el enfermo se articularon el
amor a la persona a la singular persona del paciente y el
amor al arte? En cuanto helenizacin del pensamiento cristia-
no, la medicina tcnica medieval resolvi ese problema del nico
modo en que poda resolverlo: mediante una simple yuxtaposi-
cin de las prcticas derivadas del amor cristiano al hombre
(consuelo del paciente, atencin a su vida espiritual) y las prcti-
cas correspondientes al amor cristiano al arte (diagnstico y
tratamiento como cooperacin tcnica del mdico en la poten-
cia ordenada de Dios). Algo trae a estas ltimas, sin embargo,
la despierta atencin a las primeras.
As lo muestran, si la lectura es atenta, los escritos patolgicos
y las reglas de poltica mdica ulteriores a la primera mitad del
siglo xiii. Destacan entre stas las de Guillermo de Saliceto y las
de Arnaldo de Vilanova. En su Summa conservationis et curatio-
nis, Saliceto ilustra al mdico acerca de su relacin con el enfermo
y con quienes rodean a ste. Tomar el pulso con seriedad y aten-
cin le granjear la confianza de uno y otros, lo cual es sobrema-
nera til para una prctica conveniente de la medicina. Con fina
intuicin psicolgica y clnica, nuestro autor atribuye al interro-
gatorio gran importancia teraputica: Por l queda confortado el
espritu del enfermo... y llega a ser ms eminente la operacin de
los medicamentos...; y el alma del enfermo cobra tal vigor por
la virtud de esta fe y esta imaginacin, que acta sobre la enfer-
medad ms intensa, noble y sutilmente que el mdico con sus
instrumentos y sus medicinas. Igualmente agudas y cautas son
las indicaciones del cirujano placentino acerca de la relacin del
mdico con sus colegas y con los profanos en medicina. Ms em-
Un hospital de tres camas
del siglo xv.

paque retrico y moral, y acaso ms alta conciencia de la digni-

dad del mdico tienen los preceptos de Arnaldo de Vilanova en
sus Cautelae medicorum: Debe el mdico ser estudioso en el co-
nocimiento, cauto y ordenado en la prescripcin, circunspecto y
prudente en la respuesta, ambiguo en el pronstico, justo en la
promesa; y no prometa (por s mismo) la salud, porque entonces
usurpar el oficio divino y har ofensa a Dios. Antes prometa
fidelidad y diligencia, y sea discreto en el visitar, diligente en el
Asistencia mdica domiciliaria. 93
Unas damas atienden a la hija del prncipe de Salerno
que se haba envenenado por amor.
De un manuscrito flamenco.

conversar, honesto en sus afectos, benvolo con el paciente. Bajo

manto latino y cristiano, renacen el tono y el sentir de los Praecep-
ta hipocrticos.
Pero fue siempre tan impecable el amor del mdico de la
Edad Media a sus enfermos?

V Dejando aparte una descripcin pormenorizada de lo que en

el Medioevo fueron el diagnstico y el tratamiento, debo exponer
94

ahora, siquiera sea brevemente, algunos detalles acerca de la yuxta-

posicin entre el amor al hombre y el amor al arte que antes
he mencionado.
La conducta del mdico medieval no fue, en efecto, un tardo
calco latino de la que haban seguido sus maestros en el arte de
curar, Galeno y Sorano en la Grecia helenstica y Ali-Abbas o
Avicena en el Islam asitico. Movido por su conciencia de cristia-
no, por el cuidado de su prestigio profesional o, como pronto ve-
remos, por el severo imperativo de la ley, el terapeuta de la Edad
Media tuvo muy en cuenta la condicin personal del paciente y
los deberes religiosos en ella radicados. Pero, naturalmente, esta
consideracin religiosa de la personal individualidad del sujeto
enfermo era rigurosamente extratcnica, y salvo el caso en que
el mdico fuese clrigo tena que correr a cargo de un sacerdote.
La individuatio naturalis del tratamiento era exclusivamente tc-
nica y se hallaba regida por las reglas de la ars medica greco-
arbiga; la individuatio personalis sive spiritualis de la ayuda al
enfermo era, en cambio, casi exclusivamente moral y religiosa.
Casi exclusivamente. Como antes dije, algo hizo el mdico de
la Edad Media para dar alguna unidad interna a esa simple yuxta-
posicin. Conducido por su propia experiencia no creo que el
Crmides y las Leyes de Platn influyeran gran cosa sobre los
mdicos medievales, supo valorar la eficacia teraputica de la
comunicacin verbal con el enfermo. Recurdense los textos de
Saliceto. Con este proceder el clnico iniciaba la va para una
individualizacin del tratamiento ms satisfactoria y coherente
que una simple yuxtaposisin de la ndeixis galnica y la piedad
cristiana. No pas de ah, sin embargo, y la empresa de persona-
 95

lizar tcnicamente el inexcusable naturalismo de la medicina qued

indita hasta nuestro siglo.
Pero el enfermo no es un individuo aislado, sino un miembro
de la sociedad a que pertenece; en este caso, de la sociedad me-
dieval. Hemos visto lo que desde un punto de vista social era el
tratamiento en los monasterios de la Edad Media. Qu pasar
cuando la sociedad medieval, feudal en el campo, incipientemente
burguesa en las ciudades, adquiera consistencia y estructura?
Cmo ese mundo expresar la condicin social de la ayuda al
enfermo? Fundamentalmente, de estos dos modos :

1 Regulando jurdicamente los distintos aspectos econmicos,

religiosos, morales, polticos de la vinculacin entre el ejercicio
mdico y la sociedad. Fiel a una regla constante en la historia
de la cultura occidental, la sociedad medieval admite, en principio,
la amistad mdica, pero desconfa de ella y trata de someterla
a la frula de la ley escrita.

2 Estableciendo tajantes diferencias sociales en el modo de tra-

tar mdicamente a los enfermos. La ordenacin ternaria del tra-
tamiento mdico que descubrimos en la antigua Atenas perdura,
mutatis mutandis, en la cristiansima sociedad de la Edad Media
europea. Arnaldo de Vilanova distingue sin ambages una medi-
cina para ricos y una medicina para pobres. Perfilando algo
ms la realista distincin de Arnaldo de Vilanova, diremos que en
la asistencia mdica de la Baja Edad Media es posible distinguir
tres niveles:
a) El nivel del pobre estamental, fuese esclavo propiamente
dicho, siervo de la gleba o pobre urbano. La forma social de la
Un consultorio. Probablemente el hospital
de un burgo medieval. Del manuscrito francs
De proprietatibus rerum, de Bartholomeus Anglicus.
 97

asistencia mdica era en tal caso el hospital: uno de aquellos

hospitales de los burgos del Medievo, donde toda incomodidad,
comenzando por las correspondientes al olfato, tena permanente
asiento.
b) El nivel del artesano y del naciente burgus. En tal caso,
la asistencia mdica era, por lo general, domiciliaria. En las ciu-
dades de la Baja Edad Media va surgiendo la figura del mdico
de cabecera.
c) El nivel de los poderosos: prncipes, seores feudales, mag-
nates eclesisticos. El paciente es atendido en su residencia por
un mdico principal o exclusivamente dedicado a tal menester,
el medicus a cubculo.
La estructura de la sociedad medieval se hizo patente en la
ordenacin social del tratamiento mdico.

VI La sociedad de la Edad Media entendi cristianamente la

relacin entre el mdico y el enfermo. Una versin medieval de
la moral cristiana dio materia y forma al momento tico-religioso
de esa relacin. Y puesto que la nocin de deber es primaria
en toda moral, veamos cules fueron los principales deberes del
mdico y del enfermo en el mundo de la Edad Media.
Ante todo, los deberes religiosos. El mdico estaba moral y
socialmente obligado a cuidar con diligencia a sus pacientes y
procurarles el bien del cuerpo y el del alma. La legislacin me-
dieval espaola regula muy taxativamente el ms importante de
los deberes religiosos del mdico: advertir al paciente que con-
fiese sus pecados cuando su vida se halla en peligro. Cmo deue
98

el enfermo primero pensar en su alma que de melezinar su cuer-

po; e qu pena meresce el fsico que de otra manera le melezina,
dice el ttulo de una ley de la Primera Partida. Cuando un m-
dico visita a un enfermo, su primer deber consiste en que ste
piense en su alma y se confiese. E despus que esto oubiere
hecho, deue el fsico melezinarle el cuerpo e non ante: ca muchas
vegadas acaesce que agravan las enfermedades a los ornes ms
afincadamente o se empeoran por los pecados en que estn. La
mala conciencia del enfermo puede agravar su enfermedad. Y si
el mdico hiciese otra cosa, tuvo por bien la Santa Eglesia... que
fuese echado de la Eglesia, porque face contra su defendimiento.
Cuando el poder del Estado se robustezca, la pena cannica
se convertir en pena civil. Si el mdico hiciere dos visitas a un
paciente de enfermedad aguda sin haberle indicado la obligacin
de confesarse dice una ordenanza de los Reyes Catlicos,
deber pagar multa de diez mil maraveds. La confusin entre la
religin y la poltica tuvo as una de sus consecuencias previsibles.
El deber religioso se hizo deber poltico y, con detrimento de la
libertad inherente al acto religioso, la penitencia se convirti a
veces en prisin o en multa.
No pocos fueron en la Edad Media los deberes civiles del m-
dico. Bien curiosa es, por ejemplo, la pugna que se establece entre
la ley, que intenta tasar de manera uniforme los honorarios del
mdico, y el inters de ste, que en cada caso aspira a la retribu-
cin mxima. La ya mencionada ordenanza de Federico II (1240)
es sumamente explcita a este respecto: El mdico jurar... pres-
tar asistencia gratuita a los pobres, y visitar a los enfermos por
lo menos dos veces al da, y si el enfermo lo pide, cada noche; y
de ste no recibir por da, si no se ve obligado a salir de la ciudad
 99

o del castro, ms all de medio tarreno de oro... El mdico me-

dieval acepta de buen grado la cristiana obligacin de asistir gra-
tuitamente a los pobres. Pero el que nada en la abundancia, por
qu ha de pagar una tasa fija? Acaso no es penoso el ejercicio
de la medicina? No ser cosa mala escribe por todos Salice-
to pedir honorarios mximos por la asistencia mdica, dando
como causa el examen de las heces y de la orina. Ms crudo y
expeditivo en sus consejos es Lanfranco, otro cirujano de la segunda
mitad del siglo xni : Ayude el mdico a los pobres cuanto pueda,
pero no se asuste de pedir buenos honorarios a los ricos. Algo
muy constante hay en la vida de Occidente, desde las ciudades
griegas hasta hoy mismo.
La autoridad civil de la Edad Media dict medidas que regu-
laban no pocas de las actividades del mdico: ordenanzas de ca-
rcter higinico, responsabilidad mdica, honorarios, dictmenes
mdico-legales, confeccin y precio de los medicamentos, etc. La
sociedad y el Estado iban configurando ms y ms la relacin
personal entre el mdico y el paciente.
3 El mdico y el enfermo en
sociedad burguesa del siglo XIX

El ms importante suceso religioso de la historia moderna ulterior

a la Reforma es, sin duda, la progresiva secularizacin de la so-
ciedad y la cultura occidentales. Nunca los cristianos han dejado
de ser numerosos en la sociedad de Occidente; pero a partir del
siglo xvn esa sociedad ya no se llama a s misma cristiana, se
ha secularizado.
Llamo aqu secularizacin, como es obvio, a la aventura his-
trica del hombre occidental moderno, cuando para hacer su vida
ha querido atenerse exclusivamente a las posibilidades y los re-
cursos de su propia naturaleza: a su propia razn, a su propia
imaginacin, a su propia voluntad. Con otras palabras: cuando ha
querido eliminar de su existencia histrica todo lo que sea o pre-
tenda ser sobrenatural o revelado.
El proceso de secularizacin se inicia a fines del siglo xvn y
progresa rpidamente durante los siglos xvn y xix. Es bien co-
nocida la historia de sus formas sucesivas. Librepensador en su
origen, el hombre secularizado hcese desta o materialista en el
siglo xvm y positivista, agnstico, anarquista o marxista en los
dos siglos subsiguientes. El suceso comienza afectando a los crcu-
los intelectuales de la aristocracia y la alta burguesa; slo bien
avanzado el siglo xix llegarn a secularizarse las masas populares.
Vengamos ahora a nuestro problema. He aqu la sociedad
burguesa de la segunda mitad del siglo xix. En ella conviven cris-
tianos catlicos, cristianos protestantes y hombres secularizados;
stos son, sin embargo, los que dan a la vida colectiva su tono
dominante. En su relacin con el enfermo, cul ser la actitud
y el proceder del mdico slo atenido a su condicin de fils du
sicle?

I Dentro de la sociedad secularizada, un mdico que se llame a

102

s mismo cristiano puede conducirse profesionalmente sin otro

norte que el puro afn de lucro; pero si se le interroga acerca
del fundamento de su actividad, con frecuencia se sentir obliga-
do a afirmar hipcritamente que esa actividad suya no es tan
slo una versin profesional de la ayuda cristiana al prjimo.
El, desde luego, cobra por ejercerla; pero lo hace porque hay que
vivir y por el prestigio de la profesin. Tcitamente fingido e
idealizado, el fundamento de su quehacer sera la versin cristia-
na de la philanthropa antigua que en el captulo anterior qued
diseada. Sometido a la misma interrogacin, qu dir un m-
dico resuelta y consecuentemente secularizado?
Para responder con alguna pulcritud es preciso distinguir las
formas ticamente ms nobles de ejercer la medicina y las formas
menos nobles de practicarla.

1 Estamos en la segunda mitad del siglo xix o en los primeros

lustros del xx. La medicina se ha secularizado, y con sus creen-
cias y sus conductas as lo acreditan casi todos los mdicos de
Occidente, unos afirmando con toda claridad no sentirse cristia-
nos, otros sindolo en su fuero ntimo y en las situaciones-lmite
de su existencia, pero actuando mdicamente segn los hbitos
del siglo. Cmo desconocer que entre todos ellos hay no pocos
que ejercen su profesin movidos por una vocacin autntica y
orientados por una tica delicada y rigurosa? Entre el doctor Gol-
fin de Prez Galds y el doctor Rieux de Albert Camus, arquetipos
literarios del mdico prctico, pnganse cientos y cientos de m-
dicos reales semejantes a ellos. A travs de las implicaciones pro-
fesionales y econmicas de la prctica de la medicina, estos hom-
bres demuestran con su conducta que la filantropa una ver-
sin secularizada del amor cristiano al prjimo, no un retorno
 103

a la philanthrop'ia del paganismo antiguo es el fundamento hu-

mano de su actividad tcnica y asistencial.
Pero en esta filantropa moderna y secularizada hay que dis-
tinguir dos modos muy distintos entre s. Es uno el de los m-
dicos que en su visin de la vida humana, o al menos en la de-
terminacin de su conducta, mantienen firme la concepcin del
hombre como persona. El hombre no sera pura naturaleza cs-
mica, sino realidad natural dotada de intimidad y libertad y capaz
de apropiacin personal; en definitiva, un compuesto unitario de
naturaleza csmica y espritu, aun cuando este ltimo no sea
ya cristianamente entendido. La idea kantiana del hombre dis-
tincin entre un homo phaenomenon y un homo noumenon en
la concreta realidad del individuo humano, concepcin moral del
nomeno del hombre, atribucin de fines autnomos, libre-
mente decididos y aceptados, al centro personal o noumnico
de nuestra vida moral puede servir como paradigma de esa idea
secularizada de la persona.
As concebido el ser del hombre, la filantropa puede seguir
siendo autntica amistad, amorosa procura del bien del amigo por
el amigo mismo. En la visin secularizada de la relacin amis-
tosa se acenta muy claramente el respeto a la intimidad del
amigo. Res sacra homo, haban dicho los antiguos; res sacra
unusquisque homo, dice el personalista moderno. Pues bien; el
mutuo respeto de la amistad secularizada la Achtung de la
exquisita teora kantiana de la amistad no es sino la seculari-
zacin de la actitud cristiana ante la sacralidad del prjimo.
La amistad secularizada viene a ser, segn esto, un hbito de la
vida humana en que se integran la amabilidad, la procura del
bien del amigo, la confidencia y el respeto.
Veamos ahora lo que sucede en la relacin de benevolencia
104 105

Enfermos externos del

hospital de
St. Bartholomew,
Londres, probablemente
hacia 1904. Para esti
fecha ya hay mdicos
que sostienen firmemente
la idea del hombre
como individuo,
concepto que incluye
su naturaleza csmica
y (en un sentido
descristianizado)
su espritu.
106

cuando el hombre ha renunciado por completo a la nocin de

persona. A lo largo del siglo xix se va constituyendo una antro-
pologa pura y exclusivamente naturalista. El hombre, segn ella,
es todo y slo naturaleza csmica. No se trata de un retorno a la
physiologa helnica; los supuestos y las formas del naturalismo
han cambiado desde entonces de manera radical, y tanto los pa-
ladines de la versin cientfico-natural del nuevo naturalismo
(Haeckel, Huxley, Lombroso, Vogt, Moleschott, Bchner, Ost-
wald...) como los sumos definidores de su versin dialctico-
materialista (Marx, Engels, Lenin), distan mucho de ser una re-
encarnacin de los viejos fisilogos griegos. La intimidad per-
sonal y el espritu seran simples nombres, meras ficciones de la
razn: o, como algunos dicen, epifenmenos. Pues bien: cuan-
do as sea concebido el hombre, qu ser el amor al hombre, la
filantropa?
Muchos mdicos han sido y son naturalistas tericos y per-
sonalistas prcticos. En su prctica, el bien del enfermo es queri-
do y procurado por el enfermo mismo; la benevolencia se halla or-
denada al otro en cuanto tal otro, y no por el papel de ste en el
mundo. Pero cuando la profesin del naturalismo antropolgico
es consecuente, entonces la amistad deja de existir como tal y se
convierte en camaradera, en asociacin para la conquista de un
bien objetivo de carcter pblico o privado. La frmula de Diome-
des en la Viada cuando decide buscar compaero para su empresa
dos marchando juntos es tal vez la ms acabada definicin
de la camaradera. En ella no se procura el bien del camarada por
el camarada mismo, sino tan slo en cuanto ste es copartcipe
en la conquista del bien objetivo hacia el cual la cooperacin ca-
mina.
Dentro de una visin consecuentemente secularizada de la vida
 107

humana, la filantropa puede ser, en suma, verdadera amistad o

simple camaradera. Las formas ticamente ms nobles de ejercer
la medicina tendrn como fundamento la amistad mdica, en aquel
caso, y la camaradera mdica, en este otro. Pronto veremos lo
que una y otra son.

2 Antes, sin embargo, es preciso consignar que en la sociedad

secularizada hay otros modos menos nobles de ejercer la medicina.
Lo cual nos obliga a examinar sinpticamente las cuatro metas
principales del inters del mdico en el mundo moderno.
Debe ser mencionado en primer trmino el mdico que, como
amigo o como camarada, acta movido ante todo por una sincera
voluntad de ayuda tcnica al paciente que ha recurrido a l. El
yo desde el cual ese medico practica su profesin es ahora un ego
adiuvans; y si su vocacin mdica y su voluntad de ayudar al
enfermo con su arte son profundas y consecuentes, no le tratar
ltima y definitivamente como a un objeto, aunque en su rela-
cin mdica con l se vea con frecuencia obligado a objetivarle,
sino como a una persona doliente y menesterosa.
Junto a estos mdicos hay otros para los cuales son fines pri-
mordiales el conocimiento cientfico de la naturaleza y el dominio
sobre sta que tal conocimiento concede. Instalados ante el enfermo
en un yo cognosticivo o ego sapiens, se afanan ante todo por
lograr un diagnstico objetivo y riguroso; y conseguido ste creen
poder y deber limitarse a tratar al paciente con remedios de efica-
cia cientficamente comprobada. En tal caso, el enfermo es
ante todo un objeto de conocimiento racional.
Arrolladoramente frecuente va siendo en la sociedad actual
el mdico que trabaja al servicio de una institucin, estatal o no,
encargada de dar asistencia tcnica a los enfermos; por tanto, co-
108

mo funcionario de esa institucin. El yo funcional desde el que

el terapeuta contempla y trata ahora a sus pacientes puede muy
bien ser llamado ego fungens {fungor: desempear un cargo); y
si no median otros intereses ms profundos y personales, en el
enfermo se ve ante todo su condicin de objeto operante en la so-
ciedad, su papel de pieza eficaz en la mquina social.
Hay, en fin, mdicos cuyo inters es un mejor o peor disimulado
apetito de lucro y prestigio. Cmo evitar que venga a las mentes
el Donde no hay recompensa, no hay arte, del Cremilo de Aris-
tfanes? El mdico acta ahora desde un ego cupiens, y ante l,
el enfermo es, antes que cualquier otra cosa, objeto de lucro. Buena
parte de las diatribas contra el mdico, desde el Metalogicus de
Juan de Salisbury hasta las recientes pginas de La ciudadela,
pasando por Petrarca y Quevedo, tienen como objetivo esta inne-
gable corruptela del arte de curar.
Apenas ser necesario decir que en la realidad individual y
concreta de cada mdico se entraman casi siempre dos o tres de estos
motivos, acaso los cuatro, aunque sea uno solo el que prevalezca
sobre los restantes. No hay mdicos de una pieza: ni tan inhu-
manos que todo en su prctica sea conocimiento cientfico, servicio
al Estado u ocasin de lucro, ni tan anglicos que ejerzan su arte
slo por amor a ste y al enfermo. Para que la prctica de la me-
dicina sea moralmente admisible, bastar supuesta la suficiencia
tcnica que no sean la sed de lucro, el afn de prestigio, la
comodidad personal o un fro y deshumanizado apetito de saber
las instancias decisivas de la conducta.
Supongamos ahora que a uno de estos prcticos slo movidos
pro detestanda pecunia, como ingenuamente decan los Concilios
medievales, se le interroga por el fundamento de su actividad.
Cul ser su respuesta? Es posible que la cnica declaracin de
La confianza en remedios probados cientficamente puede llegar
demasiado lejos, como en el caso del triste mdico de Daumier:
Qu ocurre que a pesar de que mi almacn est lleno
de medicamentos y purgas todos mis enfermos se mueren?
El escudo de un empresario de pompas fnebres, por Hogarth,
stira de los ineptos y brutales mdicos curanderos.
Cuando en una funeraria estn faltos de trabajo, lo mejor
es que su empresario acuda a uno de esos caballeros que aparecen
en concienzuda consulta sobre el contenido de un orinal.
 Ill

la verdad; pero acaso fuese ms frecuente la ficcin de una ltima

intencin filantrpica. Con lo cual vendra a producirse algo as
como una secularizacin porque tambin los vicios se secula-
rizan del proceder de quienes visten de amor cristiano al prji-
mo su nada secreto afn de lucro.

3 No entremos en ese inframundo moral de la medicina; ateng-

monos exclusivamente a las formas nobles de su ejercicio profe-
sional: aqullas en que la relacin con el enfermo tiene como
fundamento principal la amistad o la camaradera. Cmo en estos
casos la amistad ha llegado a ser amistad mdica, cmo se ha
hecho teraputica la camaradera? Los griegos nos dieron la clave:
el mdico es amigo de su arte a travs de su filantropa, y amigo
del enfermo o camarada suyo a travs de su amor al hombre
y a la medicina. Se trata, pues, de saber cmo el mdico moderno
secularizado es amigo de la medicina, tecnfilo.
Con el auge del voluntarismo y el nominalismo (Escoto, Ockam,
Durando), en la Baja Edad Media va a iniciarse una idea de la
ciencia natural y de la tcnica del arte bien distinta de la
que hemos visto constituirse en el siglo xm. Lo que hace que el
hombre sea imagen y semejanza de Dios se piensa ahora no
es en definitiva su inteligencia racional, como haba afirmado
Santo Toms de Aquino, sino su voluntad libre, su libertad. Cam-
bia, pues, el modo de la relacin entre el hombre y la naturaleza;
porque si todas las necesidades de sta son para la libre volun-
tad de Dios necesidades ex suppositione, lo mismo acontecer,
dentro de una medida humana, en el caso del hombre. El arte,
la capacidad tcnica del hombre frente a la naturaleza, no tendra
en principio lmites irrebasables, contra lo que pensaron los grie-
gos y seguan pensando los helenizados cristianos del siglo xm.
112

Germinalmente surge as en las mentes de la Baja Edad Media la

conciencia de un poder humano sin lmites sobre las necesidades
o forzosidades de la naturaleza; en definitiva, la conviccin
que constituye el nervio mismo del espritu moderno. La utopa
tcnica de Roger Bacon en su Respublica fidelium es tal vez el
primer signo visible de la nueva actitud. Y desde entonces hasta
nuestros das, la idea de que maana ser posible lo que no es
posible hoy la conviccin de que la historia de la tcnica es
un progreso indefinido va a ser, cada vez ms explcita y vigo-
rosamente, el hilo conductor de la historia del hombre.
Pues bien: el amor del mdico moderno secularizado a la
medicina es el resultado de la secularizacin de esa ambiciosa
manera de entender el arte de curar. El mdico ve ahora su
saber como una constante creacin de hazaas que le permiten
penetrar asintomticamente en la realidad del hombre y gobernarla
tcnicamente desde arriba; el espritu fustico del hombre mo-
derno configura as la voluntad y la mente del patlogo y el tera-
peuta. Vemoslo en los tres momentos integrantes del acto mdico:
la enfermedad, el remedio y el mdico mismo.
En lo tocante a la enfermedad, la medicina de los siglos xix
y xx lleva en su seno con creciente firmeza las tres siguientes con-
vicciones: 1.a No hay enfermedades mortales o incurables por
necesidad; nada en la enfermedad poseera para el hombre una
ncessitas absoluta. Las dolencias que hoy parecen incurables, la
medicina del maana las curar. 2.* No hay enfermedades de apa-
ricin necesaria, todas en principio son evitables. 3 / El progreso
de la tcnica permite una penetracin asinttica, as diagnstica
como teraputica, en la realidad de la alteracin morbosa.
En cuanto atae al remedio, el terapeuta moderno ha persegui-
do innovadoramente el camino iniciado por Paracelso, a travs
 113

de las siguientes etapas: 1.a Sntesis artificial de los principios

activos contenidos en los remedios naturales: la qumica como
imitatrice et rivale de la Nature, segn la frmula proftica de
Diderot. 2.a Produccin artificial y sinttica de sustancias terapu-
ticas no existentes en la naturaleza y ms eficaces que las naturales
(arsenobenzoles, sulfonamidas, etc.) : la qumica, no ya como rival,
sino como superadora de la naturaleza. 3:* Modificacin artificial
en cierto modo, creadora de la naturaleza del paciente. He
aqu ste significativo prrafo del bilogo Jean Rostand: Prolon-
gacin de la existencia, eleccin del sexo del hijo, fecundacin
postuma, generacin sin padre, embarazo en matraz, modificacin
de los caracteres orgnicos antes o despus del nacimiento, regu-
lacin qumica del humor y del carcter, genio y virtud por en-
cargo. .. : todo esto aparece desde ahora como hazaa debida o
como hazaa posible de la ciencia del maana. El evidente aire
irnico de estas lneas no debe hacernos desconocer el grave pathos
intelectual que desde ms all de la irona las anima.
Todo lo cual indica que el mdico ha dejado de verse como
el simple servidor de la naturaleza a travs del arte que en s
mismos vieron los asclepadas hipocrticos. Ahora se siente tutor,
educador y escultor de la naturaleza; en definitiva, seor de ella,
aunque en determinados casos se vea obligado a declarar la pro-
visional impotencia de su arte.
Y si esto es el arte del mdico, desde la segunda mitad del
siglo xix, cmo ser su amor al arte? Cul ser hoy, junto a una
genrica filantropa, el nervio ms ntimo de la verdadera vocacin
mdica? Indudablemente, el amor a un saber tcnico capaz de
gobernar y modelar creadoramente la naturaleza y siempre abierto
al todava ms del futuro, tanto en lo que atae al diagnstico
114

como en lo que concierne al tratamiento. En pginas ulteriores

reaparecer el tema.

II Vamos a estudiar ahora cmo esa actitud del mdico ante

su quehacer se hace realidad social. Ms concretamente, los tres
modos cardinales de la asistencia mdica en la sociedad burguesa
secularizada: la asistencia hospitalaria, la prctica del mdico de
cabecera y la consulta privada. Como desde la Grecia clsica viene
ocurriendo, la ayuda mdica al enfermo se ordena socialmente en
tres niveles distintos: los pobres, en el hospital; las clases medias,
en su domicilio o en el de su mdico de cabecera; las clases altas,
en su domicilio o en el del especialista o el magnate de la me-
dicina.

1 Fcil empresa, la de imaginar lo que durante el siglo xix

fue la ayuda tcnica al enfermo en cualquier hospital prestigioso:
el Htel-Dieu o la Salptrire, en Pars; la Charit, en Berln; el
Guy's Hospital, en Londres; el Allgemeines Krankenhaus, en Vie-
na; San Carlos o el Hospital General, en Madrid.
El enfermo iba de ordinario al hospital con un nimo en el
que se mezclaban una conviccin y una actitud. Hallbase con-
vencido de que iba a recibir una asistencia mdica para pobres,
integrada por estos tres ingredientes: un diagnstico excelente,
puesto que los mdicos del hospital solan estar entre los mejores
del pas; un tratamiento necesariamente limitado por las nunca
abundantes posibilidades econmicas del establecimiento; una cui-
dadosa necropsia, si llegaba a morir. Los enfermos vieneses
decan con irnica agudeza los pobres de Viena, all por 1850
tenemos la gran suerte de ser muy bien diagnosticados por Skoda
y muy bien autopsiados por Rokitansky. A esta conviccin se
La qumica como imitatrice et rivale de la Nature : 115
el qumico en su laboratorio, 1829.
(La Naturaleza, apenas visible, se vislumbra por la ventana).
De Triumphal Chariot of Friction, de William Pope.
 una una actitud por lo general resignada y aceptadora. El enfermo
confiaba ms en el mdico que en el hospital, y se entregaba a
aqul dicindole sin palabras: Aqu tiene usted mi cuerpo, haga
de l lo que quiera y Vean ustedes qu enfermedad tan intere-
sante es la ma.
Frente a esta habitual disposicin del enfermo, cul sola ser
la del mdico? La respuesta exige discernir en el mdico hospita-
lario del siglo xix dos figuras tpicas cardinales, que denominar
el tipo Skoda y el tipo San Martn.
Para caracterizar el tipo Skoda, nada mejor que una ancdota
relativa a la prctica hospitalaria del egregio clnico vienes. Al
Izquierda: Sala del hospital
Htel-Dieu de Pars, en 1877.
Derecha: Joseph Skoda (1805-81),
cuyo nihilismo teraputico
y exagerada preocupacin
por el diagnstico
le coloc en una situacin
diametralmente opuesta
a la de un mdico
como Morton o el
profesor San Martn.

trmino de uno de sus espectaculares diagnsticos, Skoda no hace

prescripcin alguna; y a la pregunta del asistente de turno, res-
ponde: Ach, das ist ja alies eins! (Bah, todo viene a ser lo
mismo). Algo anlogo haca por esas fechas el gran Addison, en
su visita hospitalaria del Guy's Hospital, de Londres. El nihilismo
teraputico de Skoda puede ser defendido con buenas razones;
basta pensar lo que en 1840 eran los recursos medicamentosos. Por
otra parte, no todo en la conducta clnica de Skoda fue puro ni-
hilismo (E. Lesky). Con todo, dos cosas parecen indudables: que
la atencin de Skoda se hall muy preferentemente dirigida hacia
los problemas del diagnstico fsico, y que faltaba en l ese entu-
118

siasmo teraputico que hizo posibles las hazaas de Paracelso,

Ambrosio Par, Withering, Morton y Jackson; entusiasmo que
procede tanto de una intensa aficin deportiva a manejar y dominar
la naturaleza, como de la firme voluntad de ayudar al enfermo
como sea. Para Skoda, como para tantos otros mdicos de su
misma contextura mental, el enfermo hospitalario era en principio
la suma de un objeto cientficamente cognoscible y modijicable
y una persona desconocida.
Ms que mdico en sentido estricto, el clnico a la manera
de Skoda es naturalista, hombre a quien atrae el conocimiento
objetivo y cientfico de la naturaleza y que aspira a ser sabio,
savant o Gelehrte. Es verdad que sin ello no habra llegado a ser
lo mucho que es la medicina actual; pero este brillante anverso
cientfico de la asistencia hospitalaria, no pone en ella, acaso, un
sombro y penoso reverso?
Aludo con estas palabras, por supuesto, a las tristes condiciones
en que haba de vivir el enfermo de hospital. Baste recordar la
diaria escena de las salas de ciruga del Htel-Dieu de Pars,
cuando por la maana haba de entrar el patrn con una esponja
empapada en vinagre sobre sus narices, para evitar el terrible cho-
que olfativo que produca el aire de la sala. Pero con la interroga-
cin precedente me refiero ms bien a las consecuencias que esa
actitud mental del mdico haba de tener en su relacin con el
enfermo. Poda ser sta satisfactoria? Si la patologa del mdico
en cuestin era la anatomoclnica, como en el caso del propio
Skoda, su intencin y su inters tenan su trmino verdadero ms
all del paciente mismo, en su cadver; un cadver imaginado,
cuando mediante el signo fsico (percusin, auscultacin, etc.) se
diagnostican intra vitam las lesiones anatmicas, y un cadver real,
cuando sobre la mesa de autopsias se confirma o se rectifica el
Operacin llevada a cabo en el Hospital General de Massachusetts
en octubre de 1846 y en la que se utiliz el ter por primera ve
El anestesista fue William Morton. Esta no es, probablemente,
la fotografa autntica, aunque s est tomada en la misma poca, pues
en realidad el enfermo en aquella ocasin era un joven.
120

diagnstico clnicamente logrado. No es difcil imaginar la dispo-

sicin del enfermo frente al mdico, si toda su esperanza consista
en ser muy bien diagnosticado por l y muy bien autopsiado por
el prosector del hospital. Algo anlogo puede decirse si la patologa
del clnico se hallaba orientada por una mentalidad fisiopatolgica.
Ms que en el cadver, la intencin del mdico tiene ahora su
trmino en el laboratorio. Yo considero el hospital deca Claude
Bernard slo como el vestbulo de la medicina cientfica, como
el primer campo de observacin en que debe entrar el mdico; pero
el verdadero santuario de la ciencia mdica es el laboratorio. Y
recordando lo que era la vida en un hospital alemn a comienzos
del siglo xx, escribir aos ms tarde Viktor von Weizscker: La
visita hospitalaria del asistente joven no duraba mucho; pero su
trabajo en el laboratorio consuma horas y horas del da y de
la noche. Lo que el mdico realmente miraba cuando en la sala
del hospital vea al enfermo no era la realidad somtica y psquica
de ste, sino el kimgrafo o el alambique que en el laboratorio le
estaban esperando.
Pero en la sociedad burguesa del siglo xix no todos los mdicos
del hospital fueron a la manera de Skoda. Hubo junto a ellos, y
acaso en mayor nmero, los pertenecientes al tipo San Martn.
Alejandro San Martn fue un eminente profesor de ciruga en el
Madrid de fines del siglo xix. Pasando visita en su sala de mujeres
del Hospital de San Carlos, vio que una de ellas, casi nia, lloraba
en soledad sobre su lecho; y acercndose a ella, le dijo suavemente:
Por qu lloras, nia? Es que no tienes nadie que llore por ti?
Poca cosa: unas cuantas palabras delicadas y compasivas. Las
suficientes, en todo caso, para demostrarnos que en el siglo xix y
a comienzos del xx es posible ser mdico del hospital y secuaz de
la concepcin cientfico-natural de la medicina sin ser ciego para
 121

la condicin humana y personal del pobre enfermo a quien se atien-

de; pensando, en suma, que el consolar siempre de la conocida
mxima de Brard y Gubler gurir parfois, soulager souvent, con-
soler toujours debe ser para el clnico algo ms que una bella
frase. As considerado por el mdico, el enfermo hospitalario viene
a ser la suma de un objeto cientficamente cognoscible y modifica-
ble y una persona doliente y compasible. Lo cual, visto desde la
teraputica actual, no es ciertamente un desideratum, pero s bas-
tante ms que la divina rudeza de un Schnlein, la escptica
sequedad de un Skoda y los olvidos teraputicos de un Addison.
Al enfermo de hospital sola decir el gran mdico Gregorio
Maran hay que tratarle como si fuese un caballero de la
Tabla Redonda.

2 Debemos estudiar ahora la asistencia domiciliaria, la rela-

cin entre el enfermo y el mdico de cabecera o de familia.
La literatura del siglo xix Balzac, Flaubert, Galds, etc., nos
ha legado la simptica estampa de este pequeo hroe de la lucha
contra la enfermedad. El mdico de familia conoce bien, acaso
desde el nacimiento, al enfermo que ha solicitado su ayuda. El
paciente, por su parte, suele considerar al doctor como amigo
de la casa. Lo cual hace que la realidad de ese enfermo aparezca
ante los ojos del clnico como la suma de un objeto cientficamente
cognoscible y modificable y una persona conocida y amiga. Las
exigencias de la prctica le llevarn con frecuencia a poner en
conexin los dos trminos de esa frmula. Nadie lo ha expresado
ms clara y elocuentemente que CI. Bernard: El mdico se ve con
frecuencia obligado a tener en cuenta en sus tratamientos eso que
llaman influencia de lo moral sobre lo fsico y, por consiguiente,
una multitud de consideraciones de familia o de posicin social
122

que nada tienen que ver con la ciencia. Pero este texto de CI. Ber-
nard no slo declara una verdad de hecho; declara tambin la
limitacin de la patologa del genial fisilogo y de toda la patologa
de su poca. Los tratados de Patologa general entonces ms en
boga a uno y otro lado del Rhin, el alemn de Cohnheim y el
francs de Bouchard, dicen algo que permita poner en conexin
cientfica lo que el mdico hace cuando considera al enfermo como
un objeto cognoscible y lo que se siente obligado a hacer cuando
le trata como a persona conocida o amiga? La prctica mdica
vena a ser la hbil combinacin de la verdadera ciencia la
patologa que entonces enseaban los libros y una gramtica
parda entre bondadosa y astuta. Quien lo dude, lea en la autobio-
grafa de Freud la receta off the record que el gineclogo vienes
Chrobak crea ms adecuada y eficaz para el tratamiento de las
histricas.

3 Contemplemos, en fin, la asistencia mdica en el interior

de un consultorio privado. Un magnate de la medicina Charcot
o Dieulafoy en Francia, Naunyn o Friedrich von Mller en Ale-
mania, Billroth o Nothnagel en Austria, Baccelli y Murri en Italia,
Rubio o Madinaveitia en Espaa recibe en su domicilio a cual-
quiera de los pacientes que aguardan su turno en la sala de espera.
Mdico y enfermo no se conocen entre s. Qu ser ahora el en-
fermo para el mdico?
Tres me parecen ser las principales posibilidades: 1." El inters
dominante en el alma del clnico es el cientfico; antes que el inte-
rs de lucro, lo que para l cuenta es el conocimiento cientfico
de la naturaleza. En tal caso, el enfermo ser para el mdico la
suma de un objeto cognoscible y modificable y una persona des-
conocida. 2.a El principal inters del mdico es el econmico, el
 123

afn de lucro. El buen diagnstico no vale en tal caso por el saber

que concede, sino por la ganancia que otorga, y el enfermo viene
en definitiva a ser a los ojos del clnico la suma de un objeto pre-
cioso y una persona indiferente; persona con la cual, porque nunca
el alma del hombre es puro afn de lucro, acaso llegue a estable-
cerse luego una amistad extraprofesional. 3.a Junto al inters cien-
tfico y al inters econmico, en el alma del mdico opera una
genuina vocacin de tal. Atrae entonces el diagnstico en cuanto
saber cientfico, mas tambin en cuanto luz de una amistad mdica
y camino para una ayuda teraputica; y aunque el lucro importe,
no es el afn de lucro lo decisivo. El enfermo, por tanto, es para
el mdico la suma de un objeto valioso y una persona compasible y
amiga.

4 Apoyado en una antropologa de suyo personalista aun-

que l no lo sepa filosficamente, el mdico por vocacin realiza
su filantropa como amistad mdica, y con sus recursos diagns-
ticos y teraputicos procura el bien del enfermo, la salud, por el
enfermo mismo. Pero si profesa una patologa de carcter cient-
fico-natural, se ver conducido, casi siempre sin advertirlo, a partir
al enfermo en dos mitades cientficamente inconexas entre s, lo
que en el enfermo es objeto (el homo phaenomenon de Kant) y
lo que en el enfermo es persona (el homo noumenon kantiano).
El mbito social en que tal particin se cumpla el hospital, el
domicilio del paciente o el consultorio privado matizar psicol-
gicamente ese proceso de particin, pero no lo alterar de manera
esencial.
Otro es el caso cuando la antropologa del terapeuta es resuelta
y deliberadamente naturalista; esto es, cuando la filantropa se
expresa como camaradera mdica. Entendida como simple
La histeria como desorden anatmico fugaz: reaccin de una mujer
a los estmulos mientras est en un trance hipntico.
Fotografa de un experimento llevado a cabo por Charcot
en la Salptrire y que es representativo de la actitud que,
despus de Freud, haba de dar lugar a la rebelin del sujeto.
 125

buen orden de la naturaleza, como bien de la sociedad o como ins-

trumento al servicio del Estado, la salud es en tal caso un bien
objetivo por cuyo logro tienen que luchar juntos el mdico y el
enfermo. Pero la realidad es ms fuerte que las tesis doctrinarias,
y la realidad del hombre impone que el mdico por vocacin y el
enfermo que en l confa sean mdicamente amigos, y no sim-
ples camaradas en la empresa de reconquistar la salud; con
lo cual la escisin entre objeto y persona se producir de he-
cho cualquiera que sea el nombre que se quiera dar a la condicin
personal del paciente. Y el enfermo, cualquiera que sea su ideo-
loga poltica y social, llegar a sentir de veras que su salud no
es sino buen orden de la naturaleza, bien de la sociedad o
instrumento al servicio del Estado?
Dos razones concurrentes iban a hacer insostenible este sesgo
de la relacin entre el mdico y el enfermo. Una, de carcter cl-
nico; otra, de ndole social. Fue aqulla la colisin entre una pa-
tologa que postulaba la metdica reduccin del enfermo a la
condicin de puro objeto natural y una prctica lase de
nuevo el texto de CI. Bernard antes transcrito que exiga la utili-
zacin de datos psicolgicos y sociales tocantes a la realidad del
enfermo como persona. Tal colisin haba de esperarse ms
visiblemente en los modos de enfermar que mejor revelan la con-
dicin personal del enfermo: las neurosis. La concepcin de la
histeria como desorden anatmico fugaz (Charcot, Sollier) o como
alteracin funcional susceptible de estudio mediante la bioqumica
o los registros grficos (Empereur, Gilles de la Tourette, Catheli-
neau, Sticker, Riegel), poda resolver diagnstica y teraputica-
mente el problema del trastorno neurtico? '
Junto a estas razones de carcter clnico haba otras de ndole
social. La tradicional distincin entre una medicina para ricos
126

y una medicina para pobres no era tolerable por ms tiempo;

tanto menos cuanto que a fines del siglo xix y a comienzos del xx
los remedios teraputicos (frmacos diversos, intervenciones qui-
rrgicas) comenzaron a ser a la vez ostensiblemente eficaces y no-
toriamente caros. No era esto slo. Adems de ser hospitalaria-
mente atendido y tratado, el enfermo de hospital se vea obligado
a prestar su cuerpo viviente para la enseanza clnica, y su cadver
para la enseanza anatmica. En cuanto enfermaba, el cuerpo del
pobre vena a ser res publica, o al menos res publicando,, frente
a la inviolable condicin privada del cuerpo del rico. Por razones
clnicas y por razones sociales, haban de entrar en crisis la asis-
tencia mdica y la relacin entre el mdico y el enfermo.

III Ha escrito V. von Weizscker que acaso el rasgo ms profun-

do y caracterstico de la medicina actual sea la introduccin del su-
jeto en el pensamiento y en el quehacer del mdico. El enfermo ha
dejado de ser mero objeto y aunque ocasionalmente deba ser
objetivado es visto y tratado como sujeto. Es verdad. Pero esa
introduccin del sujeto en medicina no hubiese sido histricamente
posible sin la previa existencia de otro evento, la rebelin del su-
jeto, en cuya estructura se integran un momento social y otro
clnico. Vemoslos con algn detalle.

1 La magna revolucin poltico-social del mundo moderno tres

fechas: 1789, 1848 y 1917 lleva en su seno, de manera ms o
menos visible, un esencial ingrediente mdico. Ese hondo proceso
revolucionario descansa sobre un fundamento general, constante
a travs de sus sucesivas formas histricas : la idea de que el orden
poltico y social vigente en Europa desde la Alta Edad Media
hasta 1789 no es justo ni es verdaderamente natural; ira a la vez
 127

contra los imperativos de la justicia, sea cristiana o secularizada la

idea que de ella se tenga, y contra los postulados de la naturaleza.
En cuanto naturaleza humana, sta exige desde dentro de s
misma un orden social distinto a la vez del imperante en el anden
rgime y del que bajo nombre de sociedad burguesa sustituy
en el siglo xix a la antigua sociedad estamental.
Cul debe ser ese nuevo orden social? Cmo va siendo en
el mundo ulterior a la Primera Guerra Mundial? No es misin de
este libro indicarlo. Debo limitarme en l a sealar que ese genrico
y constante fundamento de la transformacin social de Occidente
lleva en s un ingrediente mdico, exclusivamente occidental en sus
comienzos y muy pronto universal, planetario: la rebelin del su-
jeto, en cuanto titular de una realidad objetiva a la postre, de
un cuerpo injustamente tratada por las formas de la asistencia
mdica vigentes en el siglo xix y en los primeros lustros del xx. Ms
cruda y concretamente: la rebelin de las masas proletarias contra
la particin de la asistencia mdica en una medicina para ricos
y una medicina para pobres, y por tanto contra las formas de
la relacin con el enfermo que sta ltima llevaba consigo.
La realidad de la vida hospitalaria justificaba por s sola la
protesta. Carne de hospital, ha llamado el pueblo espaol, du-
rante muchos decenios, a la que no tiene ante s otra esperanza
que la enfermedad y la miseria. Pero tal vez no sea improcedente
consignar algunos datos sociolgicos.
Ante todo, los relativos a las cifras de mortalidad. Tan pronto
como la sociedad occidental se industrializa, comienza a percibirse
una gran diferencia entre los ndices de mortalidad de las ciudades
industriales y los de las zonas rurales del pas. El pionero de la
medicina social, C. Turner Thackrah, hizo notar hace ms de un
siglo que en Leeds, ciudad industrial, hubo en 1821 un fallecimien-
Las condiciones de vida y de trabajo impuestas por la Revolucin
industrial pronto fueron denunciadas por los mdicos.
Este detalle de un mapa de Bethnal Green, Londres, muestra la incidencia
de muertes causadas por cuatro tipos de enfermedades
en un barrio obrero durante el ao 1838. La zona representada
tiene algo menos de un kilmetro. Del informe Chadwick de 1842.

to por cada 55 habitantes, mientras que en un distrito rural vecino

la proporcin no pasaba del 1 por 74. Cuando menos 450 perso-
nas murieron cada ao en la ciudad de Leeds conclua Thac-
krah a consecuencia de efectos perjudiciales sufridos en las
fbricas, por el hacinamiento de la poblacin y los malos hbitos
que de ello nacen... Si suponemos que 50.000 personas mueren
cada ao en la Gran Bretaa a consecuencia de lesiones sufridas
en las fbricas, por el status civil y por la dureza caracterstica de
algunos oficios, tengo la seguridad de que nos quedaramos cortos.
Leeds, 1821; todava no el Manchester que Marx y Engels con-
templaran pocos decenios despus.
Vengamos a nuestro siglo. En Pars, entre 1923 y 1926, el
promedio de mortalidad por tuberculosis era cuatro veces mayor
en el distrito xm (poblacin proletaria) que en el distrito vm (po-
blacin acomodada). En un sector de 17 manzanas con 4.290 casas
y 185.000 habitantes del distrito xm, el promedio de mortalidad
lleg a 480, seis veces ms alto que en el distrito vm (R. Pierre-
ville). No menos elocuentes son las estadsticas norteamericanas de
Rollo H. Britten. En diez Estados de la Unin, la mortalidad por
tuberculosis pulmonar por cada 100.000 personas de edades com-
prendidas entre 25 y 44 aos, alcanzaba las siguientes cifras: 193,5
entre los trabajadores no especializados, 69 entre los trabajadores
especializados, 28,6 entre los dedicados a las profesiones liberales.
Siete veces mayor, por tanto, en aqullos que en stos. La morta-
lidad general era casi doble: 13,1 frente a 7. He aqu, en fin,
los resultados de las investigaciones estadsticas de Perrott y Collins
acerca de los aspectos mdicos y sanitarios de la depresin eco-
nmica de 1930.

1 El promedio de las enfermedades incapacitantes fue un 48 por

El tratado de Paracelso sobre las enfermedades de los mineros, 1567.
Esta obra es precursora de la denuncia social que los mdicos
del siglo xix se sentan cada vez ms obligados a formular.
Los mtodos estadsticos haban de constituir
la nueva conciencia de la profesin mdica.
 131

ciento mayor en las familias que no tenan empleado a ninguno de

sus miembros.
2 Las familias de posicin acomodada que se empobrecieron
hasta necesitar socorro, dieron un promedio de enfermedades in-
capacitantes un 73 por ciento ms alto que las familias en buena
situacin econmica durante los cuatro aos de la depresin.

3 Las familias acomodadas que se empobrecieron moderada-

mente tuvieron un promedio de enfermedades incapacitantes diez
por ciento mayor que las familias que permanecieron en buena
posicin econmica.
4 Las familias moderadamente acomodadas que se empobrecieron
con la depresin tuvieron un promedio de enfermedades incapaci-
tantes slo un 17 por ciento superior al de las familias que per-
manecieron en situacin econmica aceptable.

5 El promedio de tales enfermedades en las familias ricas que

bajaron hasta la pobreza fue un nueve por ciento mayor que el de
las familias que siempre haban sido pobres.
No menos elocuentes son los datos referentes a las horas de
trabajo perdidas por causa de enfermedad. Segn los datos de
Pettenkofer, ya en 1873, la enfermedad haca perder en Baviera
3.400.000 das de trabajo al ao. En Nueva York, sesenta aos
ms tarde, la enfermedad haca perder al ao 10.000 millones de
dlares. En 1873 qu supona para un trabajador europeo, medida
en privaciones de todo orden, la prdida de un da de trabajo?
Y las consecuencias vitales de esa fabulosa merma econmica
neoyorkina, sobre quines haba de recaer ms inmediatamente?
Todo ello tena que hacerse especialmente grave cuando la
132 Chabolas y su alcantarilla
en Preston, Lancashire, en 1884.
De un informe de la poca.

enfermedad, bajo forma de epidemia, se converta en azote social

visible y violente. Pilar Faus ha estudiado con gran minucia las
consecuencias sociales de la epidemia colrica de 1885 en la re-
gin valenciana, y sus conclusiones no pueden ser ms reveladoras.
Es preciso hacer constar que el mdico viene siendo el prota-
gonista en esta obra de denuncia y protesta. Las monografas de
Paracelso (Von der Bergsucht und anderen Bergkrankheiten) y
Ramazzini (De morbis artifician) acerca de las enfermedades
profesionales no eran solamente un documento clnico. Pero cuando
la protesta del mdico adquiere explicitud y gravedad, y por tanto
trascendencia social, es en el siglo xix. La industrializacin de la
vida hace ms extremadas y patentes las diferencias entre ricos y
pobres, y el rpido desarrollo de los mtodos estadsticos ofrece
el instrumento idneo para estudiarlas y presentarlas con precisin.
Antes mencion la obra de Thackrah, pronto ampliada en las
pginas del monumental Report on the Sanitary Condition of the
Labouring Population of Great Britain, de . Chadwick (1842).
Singular relieve tuvo, tanto por la ulterior eminencia cientfica de
su autor, como por la importancia de los hechos que describa, el
informe de Rudolf Virchow acerca de la situacin sanitaria de
los obreros de Silesia, en 1848. Lo que el dramaturgo Hauptmann
denunci en su drama famoso, ya lo haba hecho pblico cincuenta
aos antes, el mdico Virchow. El rapport de Villerm sobre el es-
tado de los obreros en los centros de la industria textil francesa
es de 1840. Un excelente estudio de J. M. Lpez Pinero ha dado
a conocer la muy honorable parte de los mdicos espaoles, algunos
de la segunda mitad del siglo xvm, como Lpez de Arvalo,
Masdevall y Ximnez de Lorite, otros del xix, como Ruiz de Lu-
zuriaga, Seoane y Monlau, en esta noble hazaa comn de la
medicina europea.
 Era previsible la primera reaccin de la sociedad burguesa
ante la denuncia de los mdicos. Creen o dicen creer escriba
Thackrah, comentando las crticas de los beati possidentes que
estos males no pueden evitarse, y afirman que su investigacin
slo produce dolor y descontento. Debe reconocerse, no obstante,
que no ser esa la nica respuesta del mundo burgus, y que el
estado sanitario y econmico del obrero industrial ir mejorando
progresivamente en Europa y Amrica a partir de la segunda mi-
tad del siglo xix. Pero lo que aqu importa no es la historia general
del proceso, sino la de sus consecuencias en orden a la relacin
entre el mdico y el enfermo. Como secuela ineludible de aquella
respuesta, no se altera, acaso, el fundamento mismo de esta rela-
cin?
Lo que en rigor pretende el protagonista de ese ingente movi-
miento de rebelin social el proletario de los siglos xix y xx no
es, claro est, reformar la relacin mdico-enfermo. Quiere tan
134

slo que su cuerpo, si cae enfermo, reciba el mismo trato que el

de aquellos que poseen ms amplios recursos econmicos: iguales
medicamentos, iguales quirfanos, iguales procedimientos explo-
ratorios, mejores hospitales que los que le esperan, compensacin
por accidentes de trabajo, seguros sociales diversos. Pero todo
esto no poda cobrar realidad sin que se produjese un importante
cambio cualitativo en el fundamento mismo de la relacin mdica;
cambio cuyos momentos principales son, a mi juicio, los siguientes :
1. De una entrega del propio cuerpo ms o menos confiada,
pero sin condiciones, psase a una presentacin del cuerpo al m-
dico con expresa y efectiva conciencia del derecho a la asistencia
que se va a recibir. Desde el comienzo de su relacin con el tera-
peuta y desde el fundamento mismo de esa relacin, el enfermo
es ahora un derecho-habiente. La ayuda mdica deja de ser por
tanto pura beneficencia hospitalaria y cobra un notorio cariz con-
tractual. En el mdico no se ve solamente al tcnico de la curacin,
sino tambin al representante ms prximo de la sociedad, ente
impersonal sobre el que recae el deber de la asistencia.
2. De una llamada al mdico limitada, por lo general, a las
enfermedades graves, se pasa a una exigencia de ayuda mdica que
en principio se extiende a toda posible dolencia, comprendidas las
leves y las funcionales.
3. De un modo de vivir e interpretar la enfermedad en que
sta es slo calamidad, psase a otro en que el accidente morboso
puede ser tambin recurso, bajo forma de asistencia gratuita o de
indemnizacin.
4. La prestacin automtica e indiscutida del cuerpo propio
para la enseanza clnica se trueca en entrega condicionada y sus-
 135

ceptible de veto. La posesin del cuerpo propio se privatiza, deja

de ser res publica.
En suma: el componente social de la rebelin del sujeto ha
trado consigo una honda crisis en la relacin hospitalaria, entre
el mdico y el enfermo. No tardaremos en ver cules han sido las
formas y las consecuencias de esa crisis.

2 Examinemos ahora el aspecto clnico de esa rebelin del

sujeto: el modo como el enfermo, ms o menos consciente de
ello, ha pedido o exigido ser clnicamente considerado como suje-
to esto es, como persona y no como simple objeto va-
lioso o carente de valor. El rebelde social protestaba enrgica y
pblicamente contra el mal trato dado a su realidad objetiva. Aho-
ra la rebelda va a ser menos violenta y visible, ms sutil. El pa-
ciente, en efecto, va a protestar contra la objetivacin misma, con-
tra el hecho de que, siendo l persona, sujeto dotado de inteli-
gencia, intimidad y libertad, se le trate cuando est enfermo como
puro objeto.
La protesta del enfermo contra esta pura objetivacin tiene
un nombre: es la neurosis. El aumento indudable de la frecuencia
del fenmeno neurtico desde los ltimos lustros del siglo xix
tuvo ante todo una causa histrica y social, cuyos ingredientes
principales fueron, a mi juicio, dos: por una parte, la mayor
exigencia habitual a que la capacidad somtica y psquica del in-
dividuo iba siendo sometida; un stress de carcter social; y, por
otra, la crisis histrica de la cultura burguesa, incipiente en aquella
poca testigos, Marx, Nietzsche, Bergson, Strindberg, Unamu-
no y cada vez ms notoria desde entonces. El hombre de la belle
poque se halla sometido a un creciente stress social, y ya no dis-
pone de un firme sistema de creencias histricas que le permita
 Sigmund Freud
poco despus
de 1901.

soportarlo sin desorden psquico. No son acaso nuestras creencias

las que nos permiten hallar un sentido satisfactorio al esfuerzo
y al dolor? Las histerias de Pars y de Viena, la epidemia de
colitis que tan graciosamente describe Axel Munthe en La his-
toria de San Michle, la neurastenia, de Beard y la psicasenia
de Janet son algunas de las primeras consecuencias clnicas del su-
ceso. Pero junto a esta difusa causa histrica y social, otra de orden
estrictamente mdico condiciona ese evidente auge del fenmeno
neurtico en el filo de los siglos xix y xx: la indudable inadecua-
cin de la medicina tradicional, fuese anatomoclnica, fisiopatolgi-
ca o bacteriolgica su orientacin dominante, para afrontar diag-
nstica y teraputicamente la novedad de ese importante e invasor
suceso clnico. Si se me admite la licencia de llamar rebelin al
 137

hecho de enfermar neurticamente, estudiar este aspecto clnico

de la rebelin del sujeto en el caso de la histeria.
En 1885, el joven neurlogo vienes Sigmund Freud, consigue
una pensin para ampliar sus estudios en el extranjero, y decide
ir a Pars, donde trabajar al lado de Charcot. Este, en la cumbre
de su fama, consagra casi ntegramente su atencin al problema
de la histeria. Las histricas llenan las salas de la Salptrire; y
aunque el propsito inicial del recin llegado es la investigacin
neurolgica, el prestigio de Charcot y la presin cotidiana del
tema de moda no tardan en orientarle hacia ste. Ya instalado
en l, seguir la va intelectual iniciada por su reciente maestro?
La publicacin del Epistolario de Freud nos ha permitido me-
dir el grado de su admiracin por el semidis de la Salptrire.
Los matizados elogios que de l hace en su tan conocida sem-
blanza necrolgica palidecen al lado de los que tan espontnea y
reiteradamente le dedica en las cartas a Marta Bernays, su pro-
metida: Charcot, uno de los mdicos ms grandes que han exis-
tido y un hombre cuyo sentido comn raya en el genio, est, senci-
llamente, destruyendo todos mis objetivos y opiniones. A veces
salgo de sus clases como de Notre-Dame, con una idea nueva
de lo que es la perfeccin, dice a Marta en noviembre de 1885.
En circunstancias favorables le confiesa tres meses despus,
podra lograr ms triunfos de los que ha conseguido Nothnagel,
al que yo me considero superior, y quiz pudiera llegar a la altura
de Charcot. Nothnagel es por esos aos la estrella de la clnica
vienesa, pero el joven Freud se siente superior a l. La cima ideal,
la meta punto menos que inalcanzable es Charcot, a cuya altura
quiz pueda llegar, si las circunstancias le son favorables, este
mozo que por entonces est acercndose a los treinta aos.
Pero la admiracin no puede ser pura secuacidad, cuando el
138 Jean Charcot dando una leccin en la
Salptrire. Para Freud era ste uno de los
mdicos ms grandes, aunque reconoca
que sus respectivos puntos de vista sobre
la psicologa de las enfermedades
neurticas eran contrapuestos.

que admira es un hombre genial. Charcot, cuya poderosa inteli-

gencia tiene una indudable condicin visiva .Je ne suis qu'un
visuel, sola decir a sus discpulos, y que, por aadidura, ha
sido formado en la ms pura concepcin anatomoclnica del saber
mdico, acaba de elaborar una teora de la histeria enteramente
fiel a la mentalidad que de consuno le imponen la ndole de
su talento y el estilo de su formacin cientfica. Nosogrfica y
patogenticamente la histeria vendra a ser, mutatis mutandis, una
entidad morbosa semejante a la esclerosis lateral amiotrfica o a
la tabes dorsal.
En efecto. Desde un punto de vista nosogrfico, la gran
histeria es para Charcot un cuadro clnico compuesto por una
serie de sntomas movimientos tnicos, movimientos clnicos,
actitudes pasionales, delirio susceptibles de observacin visual
y tpicamente repetidos en todas las enfermas. La descripcin char-
cotiana es como el relato visual de una secuencia cinematogrfica
idntica en cada paciente. Formalmente, la especie morbosa his-
teria sera equivalente a la especie morbosa neumona.
A esta tipicidad sintomtica correspondera una determinada
lesin, todo lo breve, fugaz y reversible que se quiera, en el
sistema nervioso central. Sabe Charcot muy bien que la autopsia
del cadver de una histrica no permitir descubrir lesiones ana-
tmicas semejantes, en cuanto a visibilidad, a las tan perceptibles
de la esclerosis lateral amiotrfica o de la tabes dorsal. Ms an,
est bien seguro de no encontrar lesin alguna en la necropsia de
las histricas. Pero si una paraplejia histrica reproduce el cuadro
clnico de la paraplejia espstica por lesin orgnica espinal, esto
debe hacer pensar que en la mdula espinal del histrico se ha
producido una lesin pasajera y capaz de total e inmediata
regresin; mas no por ello menos material y menos exquisitamente
localizada que, en lo esencial, sera equiparable a la que da lugar
a la paraplejia orgnica. Au fond c'est le mme syndrome, dice
textualmente Charcot. El trastorno histrico tendra su causa in-
mediata en una representacin sensorio-motriz operante sin con-
trol (ide fixe), localizada en el sistema nervioso, susceptible de
ser reproducida por hipnosis y actuante por las vas del movi-
miento y la sensibilidad que describen los tratados de Anatoma.
La sintomatologa y la patognesis se conocan para hacer de la
histeria, pese a su aparente carencia de lesiones anatmicas, una
bien caracterizada especie morbosa anatomoclnica.
No va a ser sta la concepcin de Freud. Su personal discre-
pancia respecto de la doctrina del maestro, tan visible luego, se
inicia muy significativamente en un minsculo suceso de 1886.
Poco antes de abandonar Pars, Freud propone a Charcot el plan
140

de un estudio comparativo de las parlisis histricas con las parli-

sis orgnicas. El maestro le oye con atencin benvola, pero no si-
gue la fina indicacin del discpulo. No era difcil adivinar co-
mentar ste en su Selbstdarstellung aos ms tarde que, en el
fondo, no se senta inclinado a profundizar en la psicologa de las
neurosis. Y con penetrante claridad, aade: Ciertamente, pro-
ceda de la anatoma patolgica.
Es patente el sentido de esta leve, pero reveladora discrepan-
cia. Como investigador y como clnico, Charcot se enfrenta con
la histeria, y ve en esta afeccin un desorden objetivo y tpico de
la realidad psicosomtica del enfermo. Freud, en cambio, quiere
enfrentarse, ms que con la histeria como enfermedad objetiva y
tpica, con lo que para el paciente, aunque ste no tenga clara
conciencia de ello, es su histeria. Para Charcot, la localizacin de
las parlisis histricas tiene que ajustarse a la anatoma que en-
sean los libros, esto es, a la objetiva y permanente realidad del
cuerpo humano. Para Freud, esa localizacin debe acomodarse a
la idea que el histrico tenga de su propio cuerpo: Me propona
demostrar escribe que las parlisis y las anestesias histricas
de las diversas regiones del cuerpo se delimitan conforme a la
representacin vulgar (no anatmica) del hombre. El cuadro cl-
nico del histrico no estara determinado por la anatoma objetiva
que ensean los libros, sino por la anatoma subjetiva, si vale de-
cirlo as, que como cambiante y acaso caprichoso saber vulgar hay
siempre, a modo de conviccin tcita, en el alma del enfermo.
Dos concepciones de la histeria, dos modos contrapuestos de
referir el sntoma histrico al cuerpo del individuo que lo hace
y padece. El pensamiento filosfico actual nos permite nombrar-
los con toda la precisin deseable. Buen anatomapatlogo, Charcot
apela, para dar cuenta cientfica de la histeria, al cuerpo desde
 141

fuera (Ortega), cuerpo-para-otro (Sartre) o cuerpo objetivo

(Merleau-Ponty); Freud piensa, en cambio, que para entender la
patogenia de los sntomas histricos es preciso recurrir a lo que
los filsofos de nuestro siglo denominarn intracuerpo (Ortega),
cuerpo-para-m (Sartre) o cuerpo fenomnico (Merleau-
Ponty). En el primer caso, la enfermedad no pasa de pertenecer
al mbito fenomenolgico de lo en m; en el segundo, de manera
ms o menos precisa y consciente, la enfermedad se halla inscrita
en el dominio fenomenolgico de lo mo. Lo cual nos indica que
esa sutil diferencia inicial entre Charcot y Freud enero o fe-
brero de 1886 es el primer suceso histrico en que se hace pa-
tente la introduccin del sujeto en medicina.
La discrepancia entre el discpulo y el maestro ser ostensible
y definitiva pocos aos ms tarde, cuando Freud, de nuevo en
Viena, se asocie a Breuer y d comienzo a su obra personal. Fren-
te a la concepcin charcotiana de la histeria visual, tipificadora,
objetivante, Freud va a proponer otra bien distinta: auditiva
(basada, no en lo que el mdico ve mirando el cuerpo del enfermo,
hysteria ex visu, sino en lo que el mdico oye cuando el paciente
le habla de su alma, hysteria ex auditu), individuante (carente de
verdadera tipicidad, clnica y patogenticamente fiel a la mxima
de que cada caso es un caso) y subjetivadora (atenta a la sub-
jetividad consciente e inconsciente del enfermo). Hasta desde un
punto de vista sociolgico son distintas la histeria de Charcot y
la histeria de Freud: aqulla, espectacular, imitativa, colectiva,
hospitalaria, proletaria; esta otra, recoleta, original, individual, do-
mstica, burguesa. Mida el lector la distancia sociolgica entre el
ambiente de la obra de Charcot y el de la obra de Freud a un
lado, una sala de la Salptrire llena de histricas haciendo su
arc-de-cercle; a otro, el consultorio de la Berggasse, de Viena
 Planche XXII

CATALEPSIE
PROVOQUEE PAR UNE LUMIERE VIVE
Una mujer en trance catalptico inducido 143
por la accin de la luz. Charcot se vali de estas
demostraciones para probar que la histeria y sus sntomas
son un desorden objetivo y tpico de la
realidad psicosomtica y anatmica del enfermo.

y tendr ante los ojos, hecha plstica imagen, la gran novedad so-
ciolgica y psicolgica del psicoanalista.
El fenmeno neurtico, deca yo antes, es el signo clnico de
la rebelin del sujeto que ha precedido a la introduccin de
ste en la medicina. Ahora vemos que tal rebelin tuvo una
estructura psicolgica aparentemente contradictoria. Frente a la
objetivacin sistemtica y exclusiva a que le someta la clnica
vigente a fines del siglo xix, el neurtico, en efecto, se rebel obe-
deciendo y desobedeciendo. La espectacular docilidad de las his-
tricas de Charcot a la sugestin, qu era, sino una suerte de obe-
diencia imitativa y morbosa al mdico que las estudiaba? Y su
resistencia a la curacin, el contraste entre la facilidad con que
sugestivamente hacan su enfermedad y la pertinacia con que
resistan a la voluntad sanadora del terapeuta, cmo puede inter-
pretarse psicolgicamente, sino como desobediencia inconsciente
a una teraputica que desconoca la ndole subjetiva y personal
del desorden morboso tratado? Obedeciendo a lo que las haca
enfermar, desobedeciendo lo que no poda curarlas, las histricas
de la Salptrire son un expresivo signo colectivo de la rebelin
del sujeto contra la medicina slo objetivadora del siglo xix.
Es cierto que la medicina de Occidente ha sido objetivadora
desde su nacimiento. No menos cierto es que enfermedades neur-
ticas fuese ste u otro el nombre que se les diera las ha habi-
do siempre: vanse las cifras que da Sydenham en su disertacin
sobre la histeria. Pero slo a fines del siglo xix ha podido decirse
con total seriedad cientfica lo que entonces deca un clnico tan
distinguido como Leube: que el tiempo empleado por el mdico
para hacer un buen interrogatorio es tiempo perdido para hacer un
buen diagnstico8. Y, por otra parte, las causas de orden
histrico y social antes apuntadas "hicieron que la frecuencia de
los cuadros neurticos creciese de un modo muy notorio a fines
del siglo xix y en todo el siglo xx. Sin proponrselo, ms an, sin
advertirlo, Charcot fue el sumo detector de ese significativo suce-
so histrico. En suma: si la introduccin del sujeto en medicina
tuvo su primera seal en la discrepancia entre Freud y Charcot
acerca de la localizacin de las parlisis histricas, el fenmeno
social y hospitalario de la Salptrire fue la primera manifestacin
ostentosa de la rebelin del sujeto a que tal introduccin
iba a dar respuesta.
No debo estudiar aqu la obra ulterior a Freud y su proyec-
cin sobre el pensamiento y la prctica del mdico del siglo xx.
Me conformar mencionando la temprana consideracin psico-
analtica de algunas enfermedades orgnicas por parte de varios
discpulos directos de Freud (Groddeck, Ferenczi, Deutsch; 1918
El consultorio de Freud en Viena, 145
donde los pacientes hablan
de sus enfermedades
como algo propio,
totalmente suyo.

a 1922), el estudio de las neurosis orgnicas desde el punto de

vista del psicoanlisis y de la psicologa individual (el libro Psycho-
gense und Psychothrapie korperlicher Symptme, dirigido por
Oswald Schwarz, 1925); la medicina antropolgica de Viktor
von Weizscker, la medicina psicosomtica del mundo anglo-
sajn y, en fin, la paulatina configuracin de una nueva menta-
lidad del mdico, cada vez ms convencido de que sin la intro-
duccin sistemtica de mtodos psicolgicos y sociolgicos en el
quehacer clnico no puede ser cientficamente entendido y tratado
el enfermo.
Por razones a la vez clnicas y sociales, la relacin entre el
mdico y el enfermo haba de entrar en crisis en la primera
mitad del siglo xx y, en efecto, ha entrado. Algo no menos im-
portante que la conversin hipocrtica de la medicina emprica y
mgica en medicina tcnica est aconteciendo desde hace unos
decenios en el saber mdico y en el arte de curar. Qu se puede
decir hoy acerca de esa ingente novedad a que estamos asistiendo?
Cmo es, cmo debe ser, cmo puede ser en nuestro tiempo la
relacin entre el mdico y el enfermo? Tratemos de verlo.
Segunda Parte:

La relacin entre el mdico y el

enfermo en el mundo actual

Despus de haber estudiado lo que la relacin entre el mdico y

el enfermo ha sido en el inmediato ayer, vamos a estudiar lo que
hoy est siendo. Y en vista de lo dicho en las ltimas pginas,
cualquiera podra predecir que en el cuadro han de combinarse
dos motivos distintos: la crisis de lo que esa relacin fue en la
sociedad de fines del siglo xix y comienzos del siglo xx y la va-
ra respuesta que la sociedad y el mdico de nuestro tiempo vienen
dando a esa crisis. Pero en lugar de examinar por separado esos
dos motivos, creo conveniente dividir mi estudio en tres captulos,
dos de ellos consagrados a exponer cmo la medicina entiende hoy
el fundamento y la estructura de la relacin entre el mdico y el
enfermo, y dedicado el tercero a mostrar cmo esa visin terica
ideal, por tanto se realiza en los dos principales estilos de
la vida colectiva del mundo actual, la sociedad capitalista y la
sociedad socialista.
4 Fundamento de la relacin
entre el mdico y el enfermo
Contemplada desde fuera, la relacin entre el mdico y el enfer-
mo adopta en el mundo actual formas muy distintas: el consul-
torio privado, la sala del hospital, el consultorio pblico de una
institucin asistencial socializada, el campo de batalla, tantas ms.
El enfermo, por otra parte, puede haber elegido libremente al m-
dico o ser atendido por el que le haya asignado la organizacin
poltica, administrativa o laboral a que pertenece. Por debajo de
tales diferencias, posee aquella relacin un fundamento comn?
Yo creo que s, y pienso que la vieja leccin helnica no ha per-
dido su vigencia. En efecto; sea personalista o socialista el modo
de entenderla, hllese regulada por el libre contrato entre dos per-
sonas o por las ordenanzas de una organizacin asistencial, la
vinculacin entre el mdico y el paciente tiene como fundamento,
cuando es correcta, la amistad entre ellos; ms precisamente, un
modo de la amistad la amistad mdica en el cual uno de
los amigos, el mdico, pone su voluntad de ayuda tcnica, y el
otro, el enfermo, su menesterosa confianza en la medicina y en el
mdico que le atiende. Cuando no es as, algo va mal en el ejer-
cicio pblico o en el ejercicio privado del arte de curar. El proble-
ma consiste en saber cmo debe ser entendida hoy esa amistad
mdica.

I La asistencia al enfermo suele tener hoy como protagonista

el equipo; as lo requiere la complejidad tcnica de la medicina
actual. Pero esa asistencia ha de realizarse necesariamente en una
serie de actos mdicos diagnsticos unos, teraputicos otros,
en los cuales uno de los miembros del equipo, sea internista, ciru-
jano, fisioterapeuta o psicoterapeuta, se pone en relacin personal
y directa con el paciente. Lo cual quiere decir que la medicina en
equipo no ha hecho desaparecer una realidad tan vieja como la
150

medicina misma: que la asistencia tcnica al enfermo es en defi-

nitiva ayuda de un hombre a otro hombre.
Ahora bien, en la relacin de ayuda puede haber modos muy
distintos entre s. Hay, por una parte, la mutua ayuda de los ca-
ntaradas y la de los amigos y los amantes. Aqulla, como sabemos,
tiene su razn de ser en el logro de un bien objetivo, exterior, en
principio, a cada una de las dos personas que mutuamente se ayu-
dan; al paso que esta otra persigue, en definitiva, la comunin del
amigo y el amigo o del amante y el amado en el ente unitario que
solemos llamar la pareja. Dando a estas dos palabras una sig-
nificacin precisa y especfica, diremos que la relacin de mutua
ayuda se realiza en aquel caso como do, y en ste como diada
amistosa o ertica. Mas tambin hay la ayuda unilateral; sa en
la cual uno es puro donador de la ayuda en cuestin y el otro
puro receptor de ella. Tres me parecen ser sus especies ms carac-
terizadas: el consejo, la educacin y la asistencia mdica.
En la relacin de consejo, un hombre ayuda a otro para que
ste tome en su vida una decisin. Es la forma superior de la
procura (Frsorge) de Heidegger, la procura preventiva de
quien, conociendo lo que el otro es y conjeturando lo que en el
futuro puede ser, le muestra un camino hacia ese futuro y le deja
en libertad para emprenderlo o no. A ste, al aconsejado, es a
quien corresponde la decisin personal de seguir o no seguir el
consejo recibido. Apenas ser necesario decir que, aun siendo for-
malmente distinta de la amistad en sentido estricto, la relacin
de consejo es la ms prxima, entre las tres nombradas, a la pu-
ramente didica de la amistad y el amor. Es perfectamente posi-
ble, en efecto, una genuina amistad en que ninguno de los dos
amigos aconseje al otro, y tambin puede acaecer que el consejero
no sea amigo personal del aconsejado; pero no es menos cierto
 151

que la verdadera amistad tiene que expresarse en no pocas oca-

siones bajo forma de consejo, y que ste, en tal caso, viene a ser
la realizacin ocasional de una relacin didica.
En la relacin de educacin, el maestro ayuda al discpulo a que
ste adquiera un hbito mental, que esto es, en definitiva, apren-
der y saber algo. El acto pedaggico requiere para su perfeccin
cierta amistad: desde Scrates y Platn sabemos que sin un eras
paidagogiks, psicolgica y socialmente realizado como philia pai-
dagogik, no sera posible el arte de educar. Pero esa amistad
pedaggica no es amistad interpersonal pura, porque en cuan-
to amigo, y sin mengua de su buena voluntad para con el otro el
amigo respeta y acepta de buen grado lo que el otro es, al paso
que el educador lo es en cuanto que no acepta lo que en aquel
momento est siendo su educando y se esfuerza por modificar
con su enseanza ese ser provisional y deficiente. La educacin,
segn esto, se halla ms lejos de la relacin didica que el consejo.
Viene en tercer lugar la asistencia mdica. Quien como mdi-
co ayuda a un enfermo, trata de que ste adquiera un hbito psico-
somtico; no otra cosa es la salud. Lo cual, como paulatinamente
iremos viendo, exigir de aqul la prctica de operaciones resuel-
tamente objetivadoras, puesto que la enfermedad, hasta la llamada
mental, es siempre un estado del cuerpo, y primariamente so-
mticos son los sentimientos que en el alma del enfermo la reve-
lan. La amistad del mdico hacia el enfermo la amistad mdi-
ca se halla as todava ms lejos de la pura amistad interperso-
nal que la amistad pedaggica.
Situadas entre el do de la camaradera y la diada de la amis-
tad genuina y el amor, la relacin de consejo, la relacin educa-
tiva y la asistencia mdica realizan, cada una a su manera, un
modo de la vinculacin bipersonal que he propuesto llamar cuasi-
 Garibaldi, herido en la
batalla de Aspromonte
en agosto de 1862,
con su mdico
el doctor Nlaton.

diada. Todo en la cooperacin del do es, en principio, mutua

objetivacin cooperativa de los que en l intervienen; todo en la
convivencia de la diada es, en principio, mutua coejecucin de los
actos psquicos en que la amistad o el amor van naciendo y expre-
sndose; y as acaece que pueda haber relaciones duales puramente
objetivantes (la de los socios que no se preguntan por lo que sea
la intimidad personal del otro) y relaciones didicas puramente
coejecutivas (la de los amigos a los que no importa que el otro sea
alto o bajo, rubio o moreno). A diferencia de lo que en ambos
casos sucede, la dinmica de las relaciones cuasi-didicas exige
necesariamente que en ellas se combinen la objetivacin y la coe-
jecucin, y que a veces predomine aqulla sobre sta. Tal es preci-
samente el caso del mdico, incluso en los momentos en que su
convivencia con el enfermo haya de ser ms puramente psicoter-
pica.
La relacin entre el mdico y el enfermo es, en suma, una
cooperacin cuasi-didica de ayuda, enderezada hacia el logro,
por parte del paciente, del hbito psicosomtico que solemos lla-
mar salud; y entre todas las relaciones de ayuda si no se cuentan
casos como el del salvamento de un nufrago y otros anlogos
es la ms prxima a las que de manera genrica he llamado ob-
jetivantes. Aunque, como luego veremos, tal carcter cuasidi-
dico no sea bice para que la relacin mdica posea un constitu-
tivo carcter social.
Demos ahora un paso ms y preguntmonos por la estructura
interna de la relacin mdica, cuando sta dejando de lado, por
el momento, sus casos viciosos y aberrantesse establece entre
un mdico que acta con vocacin de tal y un enfermo con autn-
tica voluntad de curacin, sin una mentalidad mgica o supersti-
ciosa especialmente acusada y con alguna confianza en la capa-
154

cidad tcnica y en la honestidad moral de la persona que le atien-

de. En la mencionada estructura deben ser aislados, a mi juicio,
cuatro momentos principales : el fin propio de tal relacin, el modo
propio de la convivencia que en ella se establece, el vnculo en que
esa convivencia tiene su nervio y, por fin, la comunicacin propia
entre el mdico y el enfermo.

1 El fin propio de la relacin mdica es la salud del enfermo;

nada ms obvio. Pero acaso sea conveniente subrayar con energa
esta aparente obviedad, porque la medicina actual, embriagada a
veces por la incipiente y ya fascinante eficacia de sus tcnicas para
gobernar la naturaleza humana, ha llegado a veces a pensar que
el fin ltimo del mdico en cuanto tal puede ser, ms all de la
salud fsica del enfermo, la bondad moral del hombre (hacer hom-
bres buenos) o la felicidad del ser humano (hacer hombres feli-
ces). La utopa del brave new world huxleyano perdura y rebrota
con fuerza en Occidente, pese a existencialismos y angustias, des-
pus de la Segunda Guerra Mundial. Estimo en mucho la ciencia
y la tcnica, pero discrepo radicalmente de esa ilusin. Lo propio
del mdico en cuanto tal no es hacer hombres buenos ni hombres
felices, sino hombres sanos. Como mdico, no puede ni debe pasar
de ah. Y siendo muy cierto que el hombre sano se halla en ms fa-
vorables condiciones que el enfermizo y el enfermo para ser bueno
y feliz, es preciso pensar, porque as lo impone la condicin hu-
mana: a), que la bondad y la felicidad del hombre no son conse-
cuencia necesaria de su salud, y dependen ante todo de dos ins-
tancias, el uso que la persona en cuestin haga de su libertad en
la tarea de edificar- su propia existencia y esa misteriosa determi-
nacin de la vida humana que los antiguos llamaron fortuna y
hoy solemos llamar, segn sean nuestras creencias religiosas, azar
 155

o providencia; y b), que la siempre deficiente conquista de esas

metas supremas no debe ser objetivo del mdico, sino empeo
concordante del individuo mismo y de quienes tienen a su cargo
la ordenacin de la sociedad y la proposicin de fines ltimos a
la existencia del hombre (polticos, educadores y sacerdotes). Un
hombre sano puede ser bueno o malvado y desgraciado o feliz, y
lo ser segn la peculiaridad del mundo en que viva, el empleo
que haga de su libertad y el signo favorable o desfavorable de su
suerte. Quiero repetirlo: el fin propio de la relacin entre el m-
dico y el enfermo es la salud de ste; mejor dicho, la mxima
salud que permitan su constitucin individual, su pasado y la
ndole de la enfermedad que padezca. A tal fin ltimo deben orde-
narse siempre los dos fines subordinados de la asistencia mdica
a que damos los nombres tcnicos de diagnstico y trata-
miento.

2 El modo propio de la convivencia entre el mdico y el enfermo

consiste, como antes apunt, en la adecuada combinacin de las
operaciones objetivantes y las operaciones coejecutivas que en cada
caso hagan necesarias el diagnstico y el tratamiento. Operacio-
nes objetivantes son, por ejemplo, las de hacer diagnsticamente
patentes una caverna pulmonar, una esclerosis renal o una idea
obsesiva, y las de hacer teraputicamente eficaces una gastrectoma,
una cura insulnica o un tratamiento psicoanaltico; operacin coe-
jecutiva, la de convivir psquicamente en la medida y el modo
en que esto es posible el sentido que para la persona del en-
fermo tiene la enfermedad que padece. Pues bien; el mdico debe
convivir con el paciente completando metdicamente la objetiva-
cin con la coejecucin y la coejecucin con la objetivacin.
En el captulo subsiguiente indicar cmo puede ser cumplida
Los cirujanos del siglo XVII se vean obligados a defenderse contra
el charlatanismo y con frecuencia apelaban a la Razn, como en este
frontispicio de la enciclopedia quirrgica de Johan .Daleus,
Francfort 1689. Actualmente, sin embargo, la ciruga se caracteriza
tanto por la comprensin de cmo va a reaccionar el individuo a sus
posibilidades, como por el conocimiento objetivo
que aqullos dan por sentado.

esa doble tarea. Ahora quiero limitarme a mencionar un ejemplo

extremo. He aqu un cirujano operando el cuerpo anestesiado de
su paciente; en apariencia, un puro objeto que l contempla, pal-
pa, incinde y maneja. En el curso de su intervencin, puede limi-
tarse el buen cirujano a objetivar contemplativa y operativamente
la realidad del enfermo? En modo alguno. Lriche ha subrayado
ms de una vez la obligacin de imaginar lo que para el paciente
va a ser la cicatriz que la operacin dejar en su cuerpo. Hay
que elegir la incisin que en cada caso deje una huella ms tolera-
ble, y esto exige conocer la personalidad del operado, prever su
vida futura y conjeturar cmo reaccionar ante las diversas even-
tualidades de esa vida; por tanto, coejecutar imaginativamente las
posibles actitudes y respuestas de la persona cuyo cuerpo est
incindiendo el bistur.
La necesidad de las operaciones objetivantes del mdico es
sobremanera obvia. Pero deliberadas o no no son menos ne-
cesarias las operaciones coejecutivas, aunque su importancia real
vare segn los tres modos cardinales de enfermar: la enfermedad
aguda, la enfermedad neurtica y, entre una y otra, la enfermedad
crnica.
En la enfermedad aguda una neumona, un clico nefrtico,
etctera son mnimas la posibilidad y la importancia mdica de la
coejecucin interpersonal. Los sentimientos que patentizan el esta-
do de enfermedad el dolor fsico, el vrtigo, el embotamiento
febril, etc. son radicalmente incoejecutables. El dolor de muelas
es de quien lo padece y de nadie ms, y sta es la razn por la
cual, en tales casos, un diagnstico y un tratamiento slo atenidos
a la objetivacin pueden ser tcnicamente suficientes. Pero la per-
feccin de ese diagnstico y ese tratamiento, no exigir conocer
coejecutivamente lo que la enfermedad en cuestin es y significa
158

en la vida del enfermo? Y tal conocimiento, que en ltima instan-

cia habr de ser imaginativo y conjetural, no requiere acaso por
modo ineludible una actividad netamente coejecutiva?
Bien distinto es el caso de la enfermedad neurtica. Imagine-
mos, para mayor claridad, que se trata de una neurosis obsesiva.
El mdico comienza por or al enfermo el relato de su dolencia;
y oyndole, le comprende y coejecuta de algn modo en su alma
las dudas y obsesiones que el enfermo est viviendo en la suya.
Pero este diagnstico coejecutivo o comprensivo no sera realmen-
te un diagnstico mdico si el clnico no llevase a trmino una
triple faena de objetivacin: la contemplacin de las ideas obsesi-
vas del enfermo como verdaderos objetos mentales, el descu-
brimiento del mecanismo psicolgico por el cual esas ideas han
llegado a producirse y puesto que la enfermedad es siempre del
cuerpo, aunque a veces su concreto desorden somtico se nos
escapa el hallazgo de la alteracin corporal u objeto fsico
en que tal neurosis tenga su causa inmediata.
Entre la enfermedad aguda y la enfermedad neurtica hllase
la enfermedad crnica, aquella con la cual el enfermo se ve obli-
gado a contar para planear y hacer su vida. Es frente a ella, pues,
cuando la convivencia entre el mdico y el paciente ms impera-
tivamente tiene que ser trnsito sistemtico de la objetivacin a
la coejecucin y de la coejecucin a la objetivacin; por tanto,
cuando la asistencia mdica alcanza su mxima complejidad. Oca-
sin habr de verlo.

3 Llamo vnculo propio de la relacin mdica a aquel en cuya

virtud cobran realidad concreta los actos de convivencia objeti-
vante y coejecutiva antes mencionados. Qu ndole especfica
posee la vinculacin de que esos actos nacen y que con ellos ma-
 159

terialmente se constituye? La respuesta no puede ser unvoca,

porque la ndole de ese vnculo depender de lo que sean la inten-
cin del mdico y la actitud del enfermo cuando se encuentran
entre s. Pronto veremos el abanico de las distintas posibilidades
reales. Pero sin mengua de tal diversidad, desde los hipocrticos
hasta hoy esta sentencia viene repitindose: cuando la asistencia
mdica es lo que debe ser, el vnculo que une entre s al mdico
y al enfermo es el amor. El ms hondo fundamento de la medi-
cina escribi lapidariamente Paracelso es el amor... Si nues-
tro amor es grande, grande ser el fruto que de l obtenga la
medicina; y si es menguado, menguados tambin sern nuestros
frutos. Pues el amor es lo que nos hace aprender el arte, y fuera
de l no nacer ningn mdico.
No debo repetir aqu cuanto en pginas anteriores he expues-
to acerca de los sucesivos modos de entender la amistad mdica.
A reserva de volver ms adelante sobre el tema, dir tan slo
que en la entraa de la vieja philia ha descubierto el psicoanlisis
el vnculo unitario a que tcnicamente hoy llamamos transferen-
cia. He aqu el texto de Freud en que por vez primera sus
Studien ber Hystrie, de 1895 se alude a ella: En los enfer-
mos que se deciden a entregarse al mdico y a poner en l su con-
fianza, por supuesto que voluntariamente y sin ser requeridos a
ello, no puede evitarse que, por lo menos durante algn tiempo,
aparezca inconvenientemente en primer plano una relacin perso-
nal con el mdico, y hasta parece que tal influjo del mdico sea
indispensable para la resolucin del problema (teraputico). Aos
ms tarde, el propio Freud dar el nombre tcnico de transfe-
rencia a esa relacin personal.

4 El cuarto momento estructural de la relacin mdica es la co-

 160

municacin propia entre quienes la constituyen; esto es, el

conjunto de los principales recursos tcnicos a que el mdico
debe apelar para que sus operaciones de objetivacin y coejecu-
cin cobren realidad efectiva: la mirada, la palabra y el silencio,
el contacto manual y la relacin instrumental. Para comunicarse
con su paciente, el mdico le mira, le habla y le escucha, pone
sobre l sus manos, emplea los ms diversos instrumentos explo-
ratorios o teraputicos. En un pargrafo ulterior hemos de estu-
diar con algn detalle lo que cada uno de esos diversos medios
de comunicacin representa en la vinculacin entre el terapeuta
y el enfermo. Mas para ello creo necesario examinar de ante-
mano los motivos determinantes del encuentro entre uno y otro.

II La figura que en cada caso particular adquiere la relacin

entre el mdico y el enfermo depende ante todo de la circunstan-
cia histrica y social en cuyo seno ambos se han encontrado entre
s, de la actitud personal del paciente ante su enfermedad, ante la
medicina y ante el mdico y de la personal posicin de ste frente
al ejercicio de su arte y respecto del paciente que en aquel mo-
mento lo requiere. Haciendo abstraccin, por ahora, de cuanto
atae a la estructura social de la relacin entre mdico y enfermo,
estudiemos cmo uno y otro se sienten movidos a encontrarse.

1 Veamos en primer trmino los motivos del enfermo. He aqu

un enfermo cualquiera. Vista desde fuera, su situacin puede ser
muy distinta: su propio lecho, un consultorio privado, un consul-
torio pblico. Pero, cualquiera que sea la circunstancia real, pue-
den ser sistemticamente ordenadas las distintas motivaciones de
su encuentro con el mdico? Tres cuestiones distintas parece ne-
cesario deslindar:
El estetoscopio, instrumento tcnico 161
para la comunicacin mdica.
El doctor Laennec (1781-1826), su inventor,
reconociendo a un enfermo en el Hospital Necker de Pars.
Segn un fresco de Theobald Chartran
que se encuentra en la Sorbona.
162

Primera cuestin: qu fin ha movido al enfermo a buscar

la ayuda mdica a que de hecho recurre? Creo que esta cuestin
debe ser dividida en tres, correspondientes a los tres rdenes de
motivos que pueden operar en la solicitud de asistencia mdica:
motivos tocantes al enfermo mismo, al contorno social del enfer-
mo y a la eleccin de mdico.
Por lo general, el enfermo acude al mdico para lograr la sa-
lud; el deseo de salud es, entre todos los motivos tocantes al en-
fermo mismo, el ms frecuente. Conviene tener muy en cuenta,
sin embargo, que en el deseo de salud hay grados y modos. Hay
enfermos que anhelan con vehemencia estar de nuevo sanos, y
tal anhelo existe tanto en las zonas conscientes de su psiquismo
como en las inconscientes. Hay otros en los cuales ese deseo es
tibio, bien por una depresin habitual u ocasional de su vitalidad,
bien por tal o cual razn particular. Hay algunos, en fin, en quie-
nes puede observarse, a este respecto, una discrepancia entre su
actitud consciente y su actitud inconsciente; en ocasiones porque
bajo una aparente indiferencia respecto de la salud propia late un
fuerte deseo de sanar y de vivir; otras veces porque la voluntad
de sanar, acaso aparatosa a primera vista, oculta un taedium vitae
ms o menos acusado en las zonas profundas del alma.
Mas no siempre es el anhelo de la salud perdida lo que prin-
cipalmente mueve al enfermo hacia el mdico. Hay casos, en efec-
to, en que lo dominante es el deseo de diagnstico, una apremian-
te necesidad de saber lo que se tiene. La intensidad que el impe-
rativo de saber a qu atenerse alcanza en el hombre moderno
suele dar un gran relieve a este motivo de la relacin mdica, in-
cluso cuando es fuerte el miedo del enfermo a la enfermedad. El
hombre culto actual exige casi siempre un conocimiento preciso
de su diagnstico, y en busca de l, no slo en busca de salud, sue-
 163

le ir al consultorio mdico. Y en determinados casos, tambin el

campesino. Por lo que al campesino gallego se refiere, vanse las
reflexiones mdico-antropolgicas del doctor Garca-Sabell.
Hay ocasiones en que es otro el motivo que domina en el alma
del enfermo: un propsito ms o menos consciente de buscar re-
fugio en la enfermedad y, por tanto, refugio en el mdico. Ape-
nas ser necesario mencionar la intensidad con que ese propsito
se hace visible en las neurosis de renta y en las de guerra; pero
no es preciso recurrir a tales ejemplos extremos para descubrir
su realidad y su frecuencia, incluso en los sujetos aparentemente
ms dueos de s mismos.
Quedan por mencionar los casos en que el hombre que acude
al mdico no se siente enfermo. Dos parecen ser los ms impor-
tantes: la exploracin precautoria (el chequeo, segn el tan di-
fundido anglicismo) de quienes desean confirmar su estado de
salud o descubrir un desorden morboso hasta entonces descono-
cido; y la simulacin, el propsito de engaar al mdico con sn-
tomas fingidos. Un ejercicio de la medicina cuidadoso y fino dar
al problema de la simulacin una importancia considerable. Dnde
empieza y dnde acaba la simulacin en patologa? Es slo si-
mulador el sujeto que con plena deliberacin y con habilidad
mayor o menor finge ante el mdico una citica o una ambliopa?
Responder afirmativamente a esta ltima interrogacin sera, en
mi opinin, muy excesivo simplismo.
Vienen en segundo lugar los motivos concernientes al contorno
social del enfermo. Por muy autnoma y personal que parezca
ser, la decisin de ir al mdico o de llamar al mdico lleva
siempre a los otros dentro de s. Spalo o no el enfermo, siempre
hay otros presentes en su alma su cnyuge, sus hijos, sus pa-
dres, otras personas cuando se decide a buscar ayuda mdica,
Napolen y el barn Larrey, su mdico : 165
Sera feliz si no me rodeasen
ms que hombres como usted.
Segn cuadro de Steuben.

y no ser buen clnico quien no sepa preguntarse por ese secreto

mundillo intencional del hombre que le ha requerido. La impulsin
puede proceder de los otros prximos, es decir, de las personas
de carne y hueso que rodean al enfermo y se hallan en inmediato
contacto con l, o de ese gran otro impersonal y colectivo que
es la sociedad. El enfermo acude entonces al mdico de alguna
manera impulsado por la coaccin que sobre l ejerce su perte-
nencia al cuerpo social. Cuando en una sociedad es vigoroso el
inters sanitario, el ciudadano se ve obligado a someterse a diver-
sas prcticas exploratorias o preventivas. Cuando es el inters
econmico el que predomina, la obligacin mdica pesar sobre el
ciudadano en tanto que trabajador. Otras veces decidir la con-
dicin de soldado. Algunas, la responsabilidad dimanante del pues-
to directivo que en la sociedad ocupe la persona en cuestin. A
ttulo de ejemplo, lase en las Memorias de Ernst von Bergmann
lo que fue la asistencia mdica al emperador Federico III de Ale-
mania, apenas ceida la corona, con motivo del cncer larngeo
que caus su muerte.
Hay, por ltimo, motivos concernientes a la eleccin de m-
dico. Buscando la salud, el diagnstico o un refugio de su desva-
limiento, movido por decisin propia o impulsado desde fuera
de l, un enfermo est dispuesto a ir al mdico o a llamar al
mdico. A cul ir, a cul llamar? Cuatro son las posibilida-
des tpicas: a) El enfermo elige a tal mdico. El prestigio pblico
de ste es entonces lo que lleva a pensar en l. En principio, es la
posibilidad ptima para que el encuentro sea mdicamente favora-
ble, b) El enfermo acude al mdico. Un compromiso previo ms
o menos libremente adquirido un contrato de iguala, la pertenen-
cia a una organizacin asistencial, la residencia en un pequeo
poblado, etc. canaliza hacia un mdico determinado el menester
166

del paciente. Este no elige al tcnico que va a asistirle, pero le

conoce antes de requerir sus servicios, c) El enfermo acepta al
mdico que le ofrecen y que l no conoce: el que le brinda la
institucin asistencial a que como trabajador, funcionario o sol-
dado obligatoriamente pertenece. En tales casos, entre el mdico
y el enfermo se interpone una organizacin, la que sea, y el cr-
dito de sta favorece o perturba, segn sea bueno o malo, la re-
lacin teraputica, d) El enfermo recurre a un mdico cualquiera,
al que se halle ms a mano en el momento de necesitarlo. No
puede ciertamente afirmarse que sea sta la ms deseable even-
tualidad para la iniciacin de la asistencia mdica; pero varias de
las circunstancias que en ella concurren menester imperioso del
paciente, inexistencia de prejuicios en relacin con el mdico; ste
es tan slo una personificacin de la medicina o de la cien-
cia, en modo alguno son desfavorables para que esa asistencia
transcurra aceptablemente. Suponiendo, claro est, que el clnico
requerido posea una decorosa suficiencia tcnica.
Segunda cuestin : cmo el paciente ha llegado a sentirse
enfermo? El cmo de esta interrogacin se refiere, naturalmente,
a la instauracin del sentimiento de enfermedad, tema sin re-
lieve en la patologa y la clnica tradicionales y cada vez ms cui-
dadosamente estudiado por la medicina actual. Examinar breve-
mente la estructura y la gnesis de ese sentimiento.
En la estructura real del sentimiento de enfermedad hay que
distinguir lo que en l es vivencia y lo que en l es mecanismo
neurofisiolgico. El sentimiento genrico de estar enfermo lo
que genricamente unifica todos los posibles sentimientos particu-
lares de enfermedad: el dolor, el vrtigo, el embotamiento febril,
la impotencia motora, la idea obsesiva, la ansiedad, la amnesia,
etctera no es una vivencia simple. Con preponderancia mayor
 167

o menor de una o de otra, en l se integran, a mi juicio, hasta

siete vivencias elementales bien discernibles entre s: la invalidez,
la molestia, la amenaza, la succin por el cuerpo, la soledad, la
anomala y el recurso. Entiendo ahora por invalidez la incapaci-
dad parcial o total para ejecutar alguna de las funciones o de las
acciones propias de la vida humana. En toda enfermedad hay, en
efecto, un yo no puedo. Molestia es, genricamente, la afliccin
inmediata de estar enfermo, casela el dolor fsico stricto sensu,
la ansiedad, la depresin, etc. La enfermedad lleva consigo una
vivencia de amenaza; el ser-a-muerte de los anlisis ontolgicos
de Heidegger se hace experiencia psicolgica consciente o sub-
consciente, segn los casos, por obra de la enfermedad. Llamo
succin por el cuerpo al hecho de que ste, cuando est enfermo,
atrae imperiosamente hacia s la atencin y aun toda la vida ps-
quica de la persona. Tal es la causa de la peculiar soledad del en-
fermo. Psquicamente, la enfermedad aisla. La vivencia de ano-
mala es el correlato psquico de la anormalidad de que habla
la patologa objetiva: el enfermo se siente anmalo respecto de
los hombres sanos que le rodean. El estado de enfermedad, en fin,
es vivido como recurso: el enfermo siente que su dolencia, adems
de invalidarle, afligirle, amenazarle y aislarle, le sirve para algo.
Invalidez, molestia, amenaza, succin por el cuerpo, soledad,
anomala, recurso; tales son las vivencias integrantes del sentimien-
to genrico de estar enfermo. Con predominio ms o menos visi-
ble de unas o de otras, todo enfermo las lleva en su alma.
A ellas se agregan, matizndolas, las que proceden de la especie
morbosa padecida (neumona, lcera gstrica, etc.), y las que pone
la constitucin tpica e individual del paciente: su sexo, su edad,
su raza, su biotipo, etc. Y todas ellas surgen en virtud de la acti-
vidad de las formaciones anatmicas que nos permiten sentir nues-
Esta fotografa
(Apagndose)
muestra a una joven
mundose de una
enfermedad incurable
e ilustra claramente
muchos elementos
y sensaciones propias
del estar enfermo.
En 1850 era sta
una escandalosa idealizacin
de un asunto trgico.
En realidad la fotografa
est compuesta a base
de cinco negativos
diferentes y la enferma
era una chica perfectamente
sana y maquillada
como una moribunda.

tro propio cuerpo: receptores extero y propioceptivos, sistema ve-
getativo, sustrato anatmico del esquema corporal, sustancia
reticular, hipotlamo, centros mesenceflicos. Tal es, en sus gran-
des rasgos, el mecanismo neurofisiolgico del sentimiento de en-
fermedad.
Psicolgicamente considerada, la gnesis del sentimiento de en-
fermedad es el trnsito del bienestar propio del estado de sa-
lud consistente, por lo pronto, en no sentir penosamente el pro-
pio cuerpo al malestar del estado de enfermedad. No ser
inoportuno consignar aqu la importancia de la situacin histrico-
cultural y del status econmico-social en la configuracin del sen-
timiento de estar enfermo. El hecho de que en el alma de un
hombre predomine una actitud mgica o una mentalidad racio-
nalizada y cientfica, puede no influir sobre la manera de sentir
la enfermedad? Los tongas de Africa consideran que loS vermes
intestinales son necesarios para la digestin humana; en ciertas
170

tribus de Amrica del Sur no se atribuye carcter morboso al

pinto, una espiroquetosis discrmica (Ackerknecht), y hasta hace
pocos aos, segn las investigaciones mdico-sociolgicas de Law-
son, entre los aldeanos griegos no eran tenidas por morbosas, en
el sentido fuerte de esta palabra, afecciones como el tracoma y el
acn puberal. En cuanto a la influencia del status econmico-
social en la gnesis del sentimiento de enfermedad, me limitar
a mencionar los convincentes hallazgos de Koos. Este autor ha
estudiado la relacin entre la clase social y la atribucin de ca-
rcter morboso a determinados sntomas: prdida de apetito,
dolor lumbar reiterado, tos pertinaz, dolores musculares o articu-
lares persistentes, menorragia excesiva, etc. En las clases eleva-
das, un 57 por 100 de quienes la sienten atribuye carcter morboso
a la prdida de apetito; en las clases medias, un 50 por 100; en
las clases bajas, un 20 por 100. Todava son ms significativas
las cifras concernientes a la tos pertinaz (77 por 100 entre las
clases altas, 23 por 100 entre las clases bajas), a los dolores ar-
ticulares y musculares (80 y 19 por 100, respectivamente) y a otros
sntomas subjetivos y objetivos. Inevitablemente vendrn a la me-
moria del lector los incisivos textos de Platn contra los ciudada-
nos de vida muelle que por la menor molestia llaman al mdico.
Tercera cuestin: cmo el paciente ha respondido al hecho
de sentirse enfermo? Previamente a su decisin de acudir o no
acudir al mdico, qu ha pasado en su alma, en relacin con
su sentimiento de enfermedad? Pienso que en la respuesta del pa-
ciente deben ser distinguidos tres aspectos: el afectivo, el interpre-
tativo y el operativo. En su aspecto afectivo, la respuesta del pa-
ciente a su sentimiento de enfermedad puede adoptar multitud
de formas: la rebelda contra l, la aceptacin resignada, la de-
presin, la apata, la ansiedad, la desesperanza, el gozo larvado, la
La cultura de una sociedad influye sobre la conducta 171
de sus miembros frente a la enfermedad
e incluso sobre la manera de sentir el dolor.
Un hechicero esquimal, en trance,
extrae la enfermedad de la cabeza de su paciente
con un garrote.

infantilizacin, tantas ms. A ttulo de nico ejemplo, he aqu el

sentimiento de dolor. De qu modo responde a l quien lo pa-
dece? M. Zborowski ha estudiado cmo en los hospitales de los
Estados Unidos se conducen frente al dolor los miembros de dis-
tintos grupos culturales: italianos, judos, irlandeses y old ameri-
cans. Los italianos y los judos exageran la expresin de su dolor;
para ellos, quejarse no es cosa que socialmente descalifique. Los
irlandeses suelen sufrirlo ms estoicamente; manifestar aparato-
samente el dolor no les parece decoroso. Los viejos america-
nos, en fin, tratan de conducirse objetivamente frente al dolor.
172

Todo lo cual, el propio Zborowski lo subraya, influye de manera

decisiva en la relacin del enfermo con el mdico que le atiende.
La respuesta del enfermo tiene, por otra parte, un aspecto inter-
pretativo: el paciente interpreta de algn modo su sentimiento de
estar enfermo. Cuatro son, a mi juicio, las interpretaciones tpicas
que a lo largo de la historia ha dado el hombre al hecho de en-
fermar: el castigo, el azar, el reto y la prueba. El hombre ha
pensado que la enfermedad existe para expiar alguna culpa que
el enfermo ha cometido (Asira y Babilonia, Grecia antigua, Israel),
como consecuencia de una necesidad azarosa e incomprensible
(la enfermedad como infortunio o a-tykha; as en el Encomio de
Helena, de Gorgias, y en La peste, de Camus), como un reto lan-
zado a la capacidad inventiva y tcnica del hombre (tal es, desde
los hipocrticos, la interpretacin propia del mdico cientfico) o
como una prueba en que el paciente puede alcanzar mrito per-
sonal o caer en demrito (actitud cristiana). Pero adems de ser
afeccin e interpretacin, la respuesta al sentimiento de enfer-
medad posee un aspecto operativo. El enfermo, en efecto, co-
munica o no comunica su estado a los dems, decide guardar
cama o seguir en pie, emprende tal o cual prctica mgica, reli-
giosa o cientfica, llama o no llama al mdico, etc. Consideremos
la situacin del paciente en este trance. Se ha sentido enfermo.
Ha respondido afectiva e interpretativamente a ese sentimiento.
Despus de sta o la otra prctica, ha decidido ir al mdico; mas
precisamente, a tal mdico, al mdico o a un mdico. Cul ser
su actitud previa frente al hombre que tcnicamente va a tratarle?
Todos los motivos que en las pginas precedentes hemos estudia-
do se concitarn en la determinacin de la respuesta.

2 Hemos de examinar ahora, siquiera sea sucintamente, los mo-

 173

tivos del mdico en su encuentro con el que va a ser su paciente.

Cualquiera que sea la concreta situacin de aqul domicilio
del enfermo, hospital, consultorio pblico o privado, campo de
batalla, etc., pueden ser reducidos a esquema sistemtico los
diversos motivos posibles de su encuentro con el enfermo? Como
en el caso anterior, desglosar el tema en tres cuestiones.
Primera cuestin: cmo el mdico siente y realiza su condi-
cin de tal mdico. En el modo de ser un individuo determina-
do se combinan tres motivos distintos, la vocacin, la formacin y
la profesin. En la vocacin del mdico se integran una mayor o
menor inclinacin del nimo a la ayuda del menesteroso, y por
tanto del enfermo, y una afirmacin, si se quiere deportiva, a
vencer cientfica y tcnicamente las dificultades y los problemas
que presenta la naturaleza. Slo aqul en quien se junten estas dos
instancias vocacionales podr ser un mdico cabal. Pues bien;
hay mdicos con vocacin intensa y con vocacin defectuosa.
Sobre la disposicin vocacional opera, dndole forma y eficacia, la
formacin tcnica, que puede ser ms o menos buena. Y una y
otra, vocacin y formacin, se actualizan operativa y socialmen-
te en la profesin, esto es, en el modo privado y social de en-
tender y practicar la medicina. En pginas anteriores expuse
los cuatro modos cardinales de la profesin mdica, correspon-
dientes a los cuatro principales fines del hombre que la ejerce:
el saber cientfico, el lucro, el cumplimiento de un deber de fun-
cionario y el ms noble de todos ellos, la voluntad de ayuda tc-
nica al menesteroso de ella.
Segunda cuestin: cmo el mdico es persona. En el mdico
ideal, hay un modo peculiar de ser hombre? Con otras palabras :
existe una personalidad mdica? En principio, y supuestos
cierto talento y una mnima vocacin, cualquier hombre puede
Vinculacin afectiva entre el mdico y el enfermo.
En Ruanda, Urundi, el doctor Vyncke trabajando
en una sala de enfermos psiquitricos africanos.
 175

ser mdico. Pero esto no excluye que para ser buen mdico sean
necesarias ciertas dotes temperamentales, intelectuales y ticas.
Entre aqullas, la simpata vital, esa suerte de halo caliente y aco-
gedor, dentro del cual todos o casi todos llegan a sentirse inme-
diatamente cmodos. De los hombres que la posean con intensi-
dad podra decirse, dando un giro a la conocida expresin de
Tertuliano, que son naturalmente mdicos. Entre las dotes in-
telectuales, la capacidad para la observacin comparativa y la
imaginacin para el conocimiento de la vida anmica ajena. Entre
las virtudes ticas, la buena disposicin constante para la prctica
de lo beneficioso y la prontitud, tantas veces elogiada por Mara-
n, para la invencin del deber no escrito. Mucho puede hacer
la buena y firme voluntad para el logro de todos estos rasgos ca-
racterolgicos del buen mdico. Quod natura non dat, Salmantica
non praestat, dice un viejo refrn acadmico. Cierto. Pero tambin
es posible decir, complementariamente: Quod natura non dat,
bona voluntas praestat. Basta tender la vista en torno para con-
vencerse de ello.
Tercera cuestin: cmo el mdico se halla dispuesto frente al
enfermo a que va a asistir. Cuando el mdico conoce previamente
al paciente, su previa disposicin vendr decidida por su expe-
riencia. Vaya, otra vez el pelma de Fulano, piensa en oca-
siones. Otras veces, en cambio, nada sabe acerca del enfermo
a quien va a tratar. Ser ste un buen enfermo? Ser,
como suele decirse, un hueso? La situacin, la idea de s mis-
mo y la ocasin son ahora las instancias que determinan la dis-
posicin del mdico. La situacin: que el clnico se halle cmoda o
incmodamente instalado en el modo de su ejercicio pro-
fesional. La idea de s mismo: que ntimamente est o no est
convencido de su suficiencia tcnica. La ocasin: el singular mo-
176

ment de la vida del clnico en que el encuentro mdico va a ce-

lebrarse. Cuntas veces es defectuosa la relacin entre el mdico
y el paciente porque aqul valga este ejemplo est a punto
de salir de vacaciones?
Cada uno con sus respectivos motivos, el mdico y el enfermo
van a encontrarse entre s. Los personajes estn ya dispuestos, y
va a levantarse el teln. Qu comedia feliz o qu drama resulta-
rn de tal encuentro? Cmo el fundamento de su mutua relacin
la amistad mdica, en el mejor de los casos va a hacerse
exploracin, diagnstico y tratamiento? Vemoslo.
5 Estructura de la relacin entre
el mdico y el enfermo

Estudiaremos sucesivamente la comunicacin entre el mdico y el

enfermo, los momentos afectivo, cognoscitivo, operativo y tico
de la relacin mdica y la condicin social de sta.

I Tan pronto como se han encontrado mdico y enfermo se co-

munican entre s: uno y otro se miran, se hablan y se escuchan;
y mediante los recursos tcnicos de la exploracin inspeccin,
anamnesis, exploracin manual e instrumental, el clnico va es-
tableciendo su diagnstico y dando base cientfica al tratamiento.

1 Ante todo, mdico y enfermo se miran entre s. Qu su-

cede entonces entre ellos? Segn Sartre, la mirada entre dos hom-
bres es en su esencia un conato de objetivacin recproca, una
pugna entre dos libertades, en la cual cada una trata de convertir
a la otra en puro objeto. Toda mirada es un acto de agre-
sin, ha escrito, por su parte, Ernst Jnger. Pero no siempre es
as. La intencin del que mira a otro puede no ser pura voluntad
de objetivacin, y as lo demuestran, entre otros ejemplos posi-
bles, la mirada del enfermo al mdico y la del mdico al enfermo.
Cuando el enfermo confa en el mdico, suele acercarse a
l con una mirada petitiva. Ms que un objetivo dotado de pre-
cisin especial y temporal, ve en l una realidad capaz de ayuda y
no susceptible de clculo. Supuesta entre ellos una relacin ideal,
el mdico no pertenece para el paciente al mundo del proyecto,
sino al mundo de la esperanza. Aunque en ocasiones la mirada
del enfermo pueda ser tambin exigente, objetivante y hasta re-
tadora.
Ms compleja de ordinario que la del enfermo, la mirada del
mdico del buen mdico suele expresar tres intenciones prin-
178

cipales: 1.a Una intencin envolvente. Con ella, la mirada procu-

ra un mbito de refugio a la existencia menesterosa del paciente.
Como hay una mirada-prisin, hay tambin una mirada-regazo,
y as debe ser la del mdico. 2.* Una intencin inquisitiva, dirigida
tanto al conjunto y a los detalles del cuerpo del enfermo como
a travs de los signos expresivos de ste al interior de su alma,
al mundo invisible de sus pensamientos y sus intenciones cons-
cientes o inconscientes. 3.a Una intencin objetivante. Cuando el
mdico encuentra lo que busca o halla algo que no buscaba, su
mirada debe objetivar el hallazgo; aunque para ser verdadera-
mente mdica la objetivacin haya de quedar ordenada en el
amplio seno de la intencin que antes he llamado envolvente. Nun-
ca el clnico debe mirar al enfermo como el entomlogo mira al
insecto. El mdico, en suma, percibe algo con su mirada en la rea-
lidad objetiva del enfermo, y a travs de su mirada da algo a la
persona de ste.
No me parece cosa impertinente postular la necesidad de una
opsitcnica clnica. Al mdico se le ensea a percutir y auscultar,
a explorar los reflejos, etc. No menos debe ensersele a mirar al
enfermo: un mirar que no sea tan slo la inspeccin que describen
los manuales de semiologa y tenga en cuenta, adems, la condi-
cin humana y personal de la realidad por l mirada.

2 Adems de mirarse, el enfermo y el mdico se hablan en-

tre s. Conviene tener en cuenta que el dilogo entre el mdico y el
enfermo es siempre y a la vez diagnstico y teraputico. Pero esto
no es bice para que tcnicamente convenga separar la anamnesis
(el dilogo en que predomina la intencin diagnstica) y la psico-
terapia verbal o logoterapia (el coloquio de intencin preponde-
 179

rantemente teraputica). Mis reflexiones van a referirse, por el

momento, a la primera.
En el dilogo anamnstico hay que distinguir su formalidad y
su contenido; esto es, el hecho de que tal comunicacin sea di-
logo y lo que en ste se dicen entre s el mdico y el enfermo.
Formalmente considerada, la participacin del enfermo en la
anamnesis se halla constituida por expresiones sonoras paraverba-
les, expresiones verbales stricto sensu (palabras) y silencios.
Llamo expresiones sonoras paraverbales a todos los elementos
fonticos de la conversacin no configurados como palabras: sus-
piros, respiraciones profundas, exclamaciones ms o menos- repri-
midas, arrastre de consonantes, nasalizacin de ciertas slabas, in-
terrupciones, etc. Auxiliados por el lingista Ch. F. Kockett, los
psiquiatras R. E. Pittenger y J. Danehy han demostrado la gran
importancia que en la entrevista clnica, sobre todo en sus prime-
ros minutos, poseen estos fonemas paraverbales de la comunica-
cin. Y la investigacin bioqumica ms rigurosa (eliminacin de
catecolaminas y 17-hidroxicorticosteroides en los estados de
ansiedad y en la entrevista teraputica; trabajos de Hoagland,
Dell, Elmadjan y otros) ensea cmo en la expresin paraverbal
es muy honda la participacin del cuerpo.
Esto, sin embargo, no rebaja la importancia preponderante de
la expresin verbal propiamente dicha. Por el simple hecho de ser
tal palabra, independientemente, por tanto, de lo que con ella se
diga, qu funcin cumple la expresin verbal en la relacin m-
dica? En una descripcin ya clsica, el psiclogo Karl Bhler dis-
tingui en la palabra tres funciones principales: una vocativa o
de llamada, otra expresiva o notificadora y otra nominati-
 180

va o representativa. Quien habla a otro le llama, le notifica

algo y nombra eso que le notifica. Nada ms patente y orienta-
dor. Pero yo entiendo que este valioso esquema de Bhler debe
ser completado en dos sentidos. Ante todo, porque a esas tres
funciones del lenguaje debe ser aadida otra, su funcin seduc-
tora. Quien habla a otro, y slo por el hecho de hablarle, le sub-
yuga y seduce (o le anti-seduce, si la expresin es hiriente o torpe).
Y en segundo lugar, porque el esquema de Bhler slo considera la
accin que la palabra cumple en quien la escucha y no la que
el hecho de hablar desempea, como un reverso pasivo de aqulla,
en la intimidad del sujeto locuente. La funcin vocativa tiene como
reverso ntimo otra sodalicia o de compaa: el hecho de llamar
a otro, nos hace vivir incipientemente acompaados por l. A la
funcin notificadora corresponde el envs de una funcin libe-
radora o catrtica: quien comunica algo a otro siente que su
alma se desembaraza y aquieta. Una funcin esclarecedora es
el correlato interior de la funcin nominativa : nombrar lo que hay
en nuestra conciencia ordena y esclarece en alguna medida nues-
tra intimidad. Y la funcin seductora o suasoria del lenguaje lleva
consigo, en el alma del locuente, otra autoafirmadora : quien
habla a otro, se afirma a s mismo. No puede ser ajeno el enfermo
a esta regla general. As, cuando habla al mdico, y slo por el
hecho de hablarle, le llama, le notifica algo, nombra con precisin
mayor o menor lo notificado y le persuade o disuade de algo; y
a la vez recibe compaa, logra cierto sosiego interior, se esclarece
ntimamente a s mismo y, en cierto modo, se autoafirma como
persona. No ser buena la anamnesis en que el mdico no sepa
tener en cuenta esta realidad.
No slo fonemas verbales y paraverbales hay en la anamnesis
 181

clnica; hay tambin silencios, tanto por parte del enfermo como
por parte del mdico. Difcilmente podra exagerarse la importan-
cia del silencio en la vida del hombre; y, por supuesto, en la rela-
cin del enfermo con el mdico. Calla a veces el paciente por ra-
zones negativas: porque no sabe, no puede o no quiere decir algo
que en aquel momento hay en su conciencia. Mas tambin, en otros
casos, por razones genuinamente positivas. Hay en el enfermo si-
lencios significativos, cuando calla para decir sin palabras sucesos
o realidades que le es penoso manifestar abiertamente, y silencios
transignificativos, cuando la experiencia de su enfermedad le lleva
a enfrentarse con las ultimidades de su propia existencia, por
tanto, con su propia muerte. Grave, importante tema el del si-
lencio del enfermo ante el mdico.
La participacin del mdico en la anamnesis comprende tam-
bin, formalmente considerada, sonidos paraverbales, palabras y
silencios. Debe el mdico limitar al mximo las expresiones para-
verbales involuntarias, hacer tenues las de carcter voluntario, sean
sonoras o gestuales, y elegir aquellas inflexiones y cadencias de
la voz, pausas, etc. que hagan patente su voluntad de ofrecer
un mbito de refugio al menester del enfermo. Con sus palabras
cumplir ante todo las cuatro funciones activas del lenguaje antes
mencionadas (vocativa, notificadora, nominativa y suasiva), y a
travs de ellas, interrogando, indicando y orientando suave y dis-
cretamente, gobernar su coloquio con el enfermo. Pero, adems,
el mdico debe saber callar. Callando ante el enfermo, oyndole
con atencin y benevolencia, el mdico conoce y cura, porque slo
en el silencio se descubre plenamente el sentido de las palabras
dichas u odas y sobre todo porque nada alivia tanto como el
regazo de un silencio abierto por la persona que calla a la persona
182

que habla. El buen clnico sabe evitar la digresin intil del pa-
ciente y nunca olvida esta doble y sutil funcin del buen or.
Hemos estudiado hasta aqu la anamnesis desde el punto de
vista de su formalidad, en cuanto ella es dilogo; vamos a con-
templarla ahora desde el punto de vista del contenido de ese di-
logo. Qu es lo que el mdico y el enfermo se dicen entre s en
el coloquio anamnstico? Qu significa eso que se dicen, respec-
to de la relacin que entre ellos se establece?
Veamos ante todo lo que con sus palabras y sus silencios
dice el enfermo. Cuando no divaga abusivamente, el enfermo habla
de s mismo, en cuanto tal enfermo, y de todo cuanto en su
vida tiene relacin con la dolencia que padece. Pero este decir
puede adoptar y adopta de hecho dos modos distintos y comple-
mentarios: uno testifical y otro interpretativo. En el primero, el
paciente acta como testigo de s mismo y de su vida; en el se-
gundo, como intrprete de su enfermedad.
Cuando su habla es notificacin testifical, el enfermo contem-
pla objetivamente su propia realidad, y con precisin mayor o
menor habla de ella en la medida en que tal cosa es posible
como si fuese la de otro. Tal es el caso del que dice al mdico
Se me hinchan los tobillos, o De nio tuve escarlatina. Tres
son los mbitos a que puede referirse esta operacin testifical. El
paciente, en efecto, es a la vez testigo de su mundo exterior (cuan-
do dice al mdico, para explicar la gnesis de una fractura. Se
me ech encima un camin), testigo de su propio cuerpo (con-
templndolo desde fuera, Me salieron unas manchas rojas, o
sintindolo desde dentro, Me duele el estmago) y testigo de
su intimidad (cuando comunica al mdico su tristeza, su temor,
su esperanza o su desesperacin).
 183

A partir, sobre todo, de Freud, la anamnesis clnica es tam-

bin notificacin interpretativa. El enfermo no dice solamente al
mdico lo que en s mismo y en su mundo ve y siente (o vio y
sinti); dcele tambin lo que para l significa eso que en s mismo
y en su mundo siente y ve. Lase, a ttulo de ejemplo, cmo la
seora Emmy de N. explic a Freud el sentido de sus expresiones
anamnsticas: Estse quieto! No me hable! No me toque!
Puesto que en las neurosis el diagnstico tiene que ser interpreta-
tivo, el mdico debe comenzar teniendo en cuenta las interpreta-
ciones del paciente acerca de su propia enfermedad, aunque stas
sean errneas o caprichosas. Y qu enfermedad, hasta las ms
rudamente somticas, no tiene en su cuadro clnico un componente
ms o menos neurtico? La interpretacin del enfermo puede
ser constructiva o simblica. En aqulla, el paciente explica
al mdico su personal modo de entender la significacin que para
su vida tiene la dolencia que padece. En esta otra, compendia
consciente o inconscientemente en una expresin-smbolo su per-
sonal actitud frente a su enfermedad o frente a alguno de los sn-
tomas. Freud, Jung y Adler nos han enseado a reconocer y
valorar las expresiones simblicas de los enfermos.
Si tenemos en cuenta que la notificacin del enfermo, sea tes-
tifical o interpretativa, puede tener como objeto la realidad pre-
sente (autoinspeccin) o la realidad pretrita (autorretrospeccin),
creo que esa actividad notificadora puede ser reducida a los dos
siguientes esquemas:
Freud trabajando en su Interpretacin del Psicoanlisis en 1938.
La anamnesis clnica se ha hecho ms importante desde
que Freud propuso que la notificacin del paciente ayuda
(constructiva o simblicamente) a que el mdico se forme
una visin objetiva. Y puede ser muy til incluso en el caso
de dolencias puramente fsicas.
 185

Io El enfermo habla al mdico como

[ de su mundo ) .
\ / introspectivamente
testigo < de su cuerpo >
/ \ retrospectivamente

[ de su intimidad j
mediante expresiones paraverbales
mediante la palabra
mediante el silencio

2 El enfermo habla al mdico como

de su mundo )
I introspectivamente
de su cuerpo >
\ retrospectivamente
! de su intimidad ;
( a travs de interpretaciones construc-
t tivas

( a travs de interpretaciones simblicas

Debemos considerar ahora el contenido de las expresiones del

mdico, lo que ste dice con sus palabras y sus silencios. El en-
fermo habla de su enfermedad y de s mismo. El mdico, en
cambio, no debe hablar de s mismo, sino del enfermo y su enfer-
medad. Cmo? Dando el contenido que el caso particular exija
a las siguientes operaciones: a) La interrogacin. El mdico inte-
rroga al enfermo sobre todo aquello que en la vida exterior e inte-
rior de ste tiene que ver con la gnesis, la configuracin y la sig-
nificacin de la enfermedad que padece, b) La incitacin. El m-
dico incita al paciente a proseguir su relato comenzado y a am-
186

pliarlo con datos nuevos, c) La orientacin, cuando el enfermo se

entregue a digresiones intiles, d) La sugestin. Sin necesidad de
constituirse formalmente en psicoterapia verbal, la palabra del
mdico tratar de conseguir en todo momento una accin ro-
borante sobre el alma del enfermo. No olvidando, como ya ense-
aron los hipocrticos, que a los ojos del paciente se convertir
en el peor de los mdicos si no promete curar lo curable y pro-
mete curar lo incurable (de morbis, I, 6; L. VI, 150). No pro-
meta por s mismo la salud..., sino fidelidad y diligencia, omos
decir a Arnaldo de Vilanova. No diga con excesiva frecuencia
Of course, diga ms bien / will do my best, recomienda en nues-
tro tiempo R. H. Blum, e) La orden, aunque siempre con tono
de invitacin: Respire hondo, Diga treinta y tres. /) El si-
lencio. Recurdese cuanto antes dije. Lo que dices escribi
San Agustn, dilo de tal manera que aquel a quien hablas, oyn-
dote, crea, creyendo, espere, y esperando, ame. Todo mdico
debera hacer suyas estas hermosas palabras.
Antes postul la introduccin de una opsitcnica entre las dis-
ciplinas semiolgicas del mdico. Con mayor razn debe figurar
entre ellas una logotcnica clnica: un arte de hablar al enfermo
tanto en la psicoterapia verbal como en la anamnesis exploratoria.
Escribi Platn en el Crmides, que el bello discurso (lgos
kals) es necesario para la perfeccin de la actividad teraputica.
En las pginas precedentes no he tratado sino de dar forma ac-
tual al aspecto anamnstico de esa profunda sentencia platnica.

3 Adems de mirar al enfermo y conversar con l, el mdico

pone sus manos sobre el cuerpo del paciente para ejecutar en l
las tres operaciones clsicas de la exploracin manual: la percu-
 187

sin, la tactacin y la palpacin. Los tratados de semiologa expli-

can cmo el mdico debe realizar esas tres tcnicas exploratorias
y los hallazgos que con ellas pueden ser obtenidos. No debo yo
entrar en ese tema; pero s debo estudiar con algn detalle lo
que el contacto manual entre el explorador y el enfermo significa
en la total estructura de la relacin mdica.
Examinemos en primer trmino la experiencia tctil del mdico.
Cuando ste pone sus manos sobre el cuerpo del paciente, qu
es lo que con ese contacto manual obtiene, adems de recibir
alguna noticia acerca del estado fsico del cuerpo que explora?
Un hombre puede tocar el cuerpo de otro haciendo de ese cuerpo
un puro objeto o considerndole como la realidad somtica de
una persona. En el primer caso, percibe alguna de sus notas
objetivas (duro o blando, suave o spero, etc.), le fija o le des-
plaza en el espacio y vive un sentimiento de agrado (caricia-para-
m, podramos llamarla) o de desagrado. En el segundo, y suponien-
do que a la sensacin tctil no se sumen otras visuales y auditivas,
percibe vagamente la condicin humana de la realidad to-
cada, la fija o la desplaza en el espacio con una intencin perso-
nal (el amor, el odio, el desprecio, etc.) y, adems de vivir un
sentimiento de agrado o desagrado, procura que tambin el otro
lo experimente (la caricia-para-otro) o, cuando su intencin es el
odio, que el otro sufra. Lo cual quiere decir que la tactacin y
la palpacin deben ser para el mdico dos cosas: la operacin
objetivante y cognoscitiva que describen los tratados de semiolo-
ga y, complementariamente, un acto interpersonal amoroso, una
verdadera caricia-para-otro. Y esto, por dos razones: porque la
tactacin y la palpacin, que casi siempre molestan, deben comen-
188 Aparatos e instrumentos de la segunda mitad
del siglo xix. Ilustran la informacin
publicada en The Graphic del 30 de julio de 1881
sobre una exposicin internacional mdica
y sanitaria, celebrada en Inglaterra.

zar siendo para el enfermo verdaderas caricias, a fin de que por su

accin se relaje la defensa muscular de la regin explorada, y por-
que el contacto amoroso, la caricia, siempre concede al que lo
recibe alivio y apoyo. Como hay una mirada-regazo, hay tambin
una mano-regazo, y sta debe ser la del mdico. Apenas ser ne-
cesario decir intelligenti pauca que la delicadeza esttica y
moral tiene que ser ahora un riguroso imperativo.
Por otra parte, la experiencia tctil del enfermo. Como total
experiencia humana, y no slo como simple proceso neurofisio-
lgico, en qu consiste la sensacin de ser tocado? Suponiendo
que la persona en cuestin acepte tal contacto y no se rebele con-
tra l, cuatro son las vivencias que se integran en esa experiencia:

1.a Una vivencia de autoafirmacin. De modo ms o menos cons-

ciente, quien amorosamente es tocado vive en s una conclusin
de sesgo cartesiano: Me acarician, luego valgo. 2.a Una viven-
cia de relajacin, anloga a la que los psicoterapeutas actuales
(Schultz, Jacobson) saben utilizar tcnicamente. A travs de esa
vivencia de relajacin, la palpacin diestra, como ingeniosamente
dice Nacht, concede vacaciones al hombre adulto que lucha
tanto, sin saberlo, por hacer callar al nio que llora en l, y en
cierto modo provoca una fusin exttica con el mundo: Este
momento es vivido por el enfermo como fuera de la duracin,
como una experiencia de fusin con el mundo, que se hace uno
con l; y a travs de ella, con el compaero privilegiado que en-
tonces llega a ser el psicoterapeuta (J. Ajuriaguerra y M. Cohen).
Slo por obra del masaje a que le someta la seora Singh que-
daba realmente consolada de su soledad Kamala, la nia-lobo de
Midnapore. 3.a Una vivencia de alivio y compaa. Cuando es h-
190

bilmente realizado, el contacto amoroso alivia y otorga compaa

roborante, y ms cuando la persona tangente posee a los ojos de
la persona tocada valor y dignidad muy notorios. La frmula ri-
tual o mgica de la imposicin de manos tiene su base en este
fenmeno psicolgico. 4.a Una vivencia de placer, genricamente
realizado como bienestar y especficamente modulada por la re-
gin sobre que el contacto amoroso recae.
Todo esto debe ser dentro de la ms exquisita correccin
moral la relacin manual entre el mdico y el enfermo. Junto
a la opsitcnica y a la logotcnica, al mismo nivel que ambas, la
educacin del mdico exige la construccin y la enseanza de una
quirotcnica o arte de usar las manos.

4 La comunicacin entre el mdico y el enfermo es tambin,

y en medida creciente desde el siglo xvm, relacin instrumental.
El termmetro, el estetoscopio, el esfigmomanmetro, el oftalmos-
copio, el aparato de rayos X, el electrocardigrafo y cien instru-
mentos ms son hoy cauces imprescindibles de esa comunicacin.
Desde tal punto de vista, qu significa el instrumento mdico?
Varias cosas. Por lo menos, tres: 1." Es ante todo un recurso tc-
nico para ampliar las posibilidades diagnsticas y teraputicas del
mdico. As considerado, y al margen de lo que objetivamente
hace, el instrumento cumple la funcin de ampliar la confianza
del enfermo en la medicina, y por consiguiente en el mdico que
en aquel momento le explora y trata. No son pocos los pacientes
que se entregan con mayor confianza previa a los mdicos y a las
clnicas que disponen de muchos aparatos. Tanto es as, que la
utopia de una medicina en que el mdico ha sido totalmente sus-
tituido por el instrumento tcnico (F. Paycha y otros) es uno de
los rasgos ms caractersticos de nuestro tiempo. La verdad es
 191

que el instrumento tcnico puede y debe ser mucho para el m-

dico y para el enfermo, pero no puede ni debe ser todo. En tal
caso, el aparato deja de ser recurso tcnico y se convierte resuelta-
mente en recurso mgico. 2.a Es tambin un objeto simblico. Esto
es: significa o simboliza una realidad distinta de la suya, por ra-
zn de su forma (E. Jones describi hace tiempo la interpreta-
cin flica del estetoscopio) o de su funcin (por ejemplo, la opre-
sin del brazo por el manguito del esfgmomanmetro). J. P. Vala-
brega ha introducido metdicamente este elemento significativo
en el estudio de la relacin mdica. 3.a Puede ser, en fin, un muro
de separacin entre el clnico y el enfermo. Hay enfermos espe-
cialmente menesterosos de contacto personal con el terapeuta; y
si ste, en tales casos, fa todo en el aparato o escuda tras l su
insuficiencia tcnica, no ser infrecuente que el aparato se convierta
en causa de incomunicacin.

II La comunicacin entre el mdico y el enfermo cumple, res-

pecto de la relacin entre ambos, una doble funcin : por una parte,
expresa la ndole del vnculo que entre ellos ha creado la con-
juncin de sus respectivas intenciones; por otra, reobra sobre la
inicial realidad de ese vnculo y va constituyendo su concreta y
peculiar consistencia psicolgica. En este pargrafo vamos a es-
tudiar, ya constituido, el aspecto afectivo del vnculo que defini-
tivamente se establece entre el terapeuta y el paciente, cuando
la relacin de uno y otro es mdicamente correcta.

1 Veamos en primer trmino las varias formas cardinales de

la vinculacin afectiva entre el mdico y el enfermo. Suponiendo
que tal vinculacin se haya efectivamente establecido no siem-
pre ocurre as; pinsese en el cirujano que opera a un enfermo
192

estuporoso y confa a otros los cuidados postoperatorios, tres

son, como sabemos, sus formas correctas: la camaradera mdica,
la transferencia no viciosa y la amistad mdica stricto sensu.
Llamo camaradera mdica a la vinculacin entre el terapeuta
y el paciente cuando uno y otro persiguen la salud de ste como
un bien puramente objetivo; prescindiendo, por tanto, de todo
cuanto en el diagnstico y en el tratamiento puede ser, en el sen-
tido ms propio del trmino, personal. Frente a determinados
pacientes los que de un modo u otro realizan el tipo sociolgico
y psicolgico del inner-directed man de Riesman; los hombres
que viven bajo el imperativo moral de bastarse a s mismos, el
tratamiento mdico habr de ser de ordinario una relacin de
afectuosa camaradera. Pero sta, la camaradera mdica, llega a
ser en ocasiones algo ms que una conducta individual y se con-
vierte en verdadero ideal poltico. As acontece cuando el indi-
viduo debe a justar ntegramente su vida a los fines que le propone
el Estado. Dentro de tales sociedades, la salud ser tan slo un
bien al servicio de esos fines, y el mdico, el funcionario encar-
gado de cuidarla. A este esquema se ajusta, en principio, la doc-
trina de los partidos totalitarios acerca de la relacin mdica. En
su conducta con los enfermos mentales, la Alemania nacional-
socialista mostr con terrible claridad hasta dnde puede llegar
un Estado para el cual la salud de sus miembros no es otra cosa
que un bien pblico.
Bien distinto es el caso de la transferencia. Pginas atrs trans-
crib el breve texto de Freud en que por vez primera es mencio-
nado el fenmeno de esta vinculacin. Desde el comienzo mismo
de su actividad psicoteraputica, tanto Breuer como Freud obser-
varon que en las pacientes aparecan signos inequvocos de incli-
nacin ertica hacia la persona del mdico. Perturbado por este
 193

hecho, Breuer cort el tratamiento y abandon para siempre el

naciente psicoanlisis. Freud, en cambio, advirti la significacin
psicolgica del fenmeno y supo hacer de l uno de los ms im-
portantes sillares de la teraputica y la doctrina psicoanalticas.
La transferencia presupone en el paciente una honda confianza
en el mdico, y el buen observador lograr descubrirla, dice Freud,
en toda actividad mdica que exija una estrecha colaboracin
con el enfermo y tienda a una modificacin de su estado psquico.
Operando sobre la situacin que el anlisis psquico crea, la accin
conjunta de tres instancias inters, activa simpata y autoridad
personal del mdico da siempre lugar al fenmeno de la trans-
ferencia. El mdico llega a ser en tal caso esclarecedor de la con-
ciencia del paciente, maestro de su vida y, en cierto modo, con-
fesor de sus problemas ntimos. Ms tarde ser descrita por Freud
la contratransferencia o transferencia recproca, la reviviscen-
cia de situaciones transferenciales en el alma del terapeuta y la
proyeccin de stas sobre la persona del paciente.
Distinta de la camaradera mdica y la transferencia es, a mi
juicio, la amistad mdica. Imaginemos la relacin entre el enfermo
crnico y su mdico. En tal caso, ste ve con frecuencia al pa-
ciente; y si es mdico cabal, conocer la vida del enfermo, recibir
confidencias de ste, inventar para l proyectos vitales y le ayu-
dar a realizarlos, convivir su experiencia ntima de la enferme-
dad y sus esperanzas de nueva salud; en una palabra, establecer
con l una verdadera relacin amistosa, una amistad mdica-
mente especificada. Pronto veremos en qu consiste.

2 Hemos de examinar ahora la mutua relacin entre esas tres

formas cardinales de la vinculacin entre el mdico y el paciente.
Tres cuestiones parecen destacarse.
194

Primera cuestin: puede existir una buena camaradera m-

dica que en alguna medida no sea verdadera amistad? Por mi
parte, no lo creo. Si la salud por la cual el mdico se esfuerza es
ante todo un bien para la persona del enfermo, podr no verlo
as quien practique la medicina sin un fanatismo poltico cerrado
e invencible? Aunque doctrinariamente piense el mdico que su
vinculacin con el paciente puede y debe ser pura camaradera
mdica, la realidad misma de la naturaleza humana har que esa
relacin sea ms o menos amistosa : el mdico ejecutar su acti-
vidad tcnica para el paciente para l ante todo, aunque no slo
para l y el paciente confiar en la persona que para l ha
puesto en ejercicio su saber y su buena voluntad.
Segunda cuestin: qu relacin existe entre la amistad m-
dica y la transferencia? La realidad y la teora de la relacin trans-
ferencial han sido tema frecuentsimo en la investigacin ulterior
a la obra de Freud; la bibliografa acerca de l es literalmente
abrumadora. No puedo, pues, exponerla aqu en su pormenor8.
Debo contentarme consignando sucintamente mi respuesta a la
interrogacin precedente.
He aqu, por un lado, la relacin transferencia 1 entre un neur-
tico y su analista. He aqu, por otro, la amistad mdica entre un
cardipata y el clnico que le trata. La amistad mdica, es acaso
la sublimacin de la mnima transferencia que al comienzo de su
relacin se estableci entre mdico y paciente? La transferencia,
ser tal vez la conmocin instintiva del individuo humano, cuan-
do la amistad alcanza en l intensidad suficiente? No dijo Platn
que cuando la phila se hace vehemente se convierte en eros, y
Aristteles que el eros es una exageracin de la phila? Reducir
mi respuesta a las cuatro siguientes tesis:
 195

1.a En su forma pura, la relacin transferencia! y la relacin

amistosa son dos modos de la vinculacin interhumana cualitati-
vamente distintos entre s. La transferencia es ante todo un fen-
meno instintivo; y como tal tiene su objeto cuando uno afina
el examen en una realidad genrica. La amistad, en cambio, es
un fenmeno personal, y tiene su trmino en la singular e intrans-
ferible persona del amigo. Lo cual, creo yo, puede ser directamen-
te trasladado a la relacin mdica.

2.a Aunque esencialmente distintas entre s, la relacin transfe-

rencial y la relacin amistosa se funden en la concreta realidad
de la vinculacin interhumana, con predominio mayor o menor de
una o de otra. La vinculacin dilectiva entre hombre y hombre es,
pues, preponderantemente amistosa en unos casos y preponde-
rantemente transferencial en otros.

3.a Cuando crece la intensidad de una relacin preponderante-

mente amistosa, los fenmenos transferenciales, tenues hasta en-
tonces, ganan fuerza y visibilidad. Tal es la razn por la cual la
asctica cristiana suele mirar con cautela la intensificacin de las
amistades particulares.

4.a Cuando una relacin preponderantemente transferencial se

depura y personaliza, su trmino pasa de ser objeto a ser su-
jeto; ms exactamente, a ser persona. Esto es lo que sucede
cuando el psicoterapeuta sabe sublimar y utilizar diestramente los
fenmenos de transferencia y contratransferencia.
Tercera cuestin: en qu consiste realmente la amistad m-
dica? De qu modo se hace mdica una amistad? El modo
especfico de la amistad del enfermo con el mdico es la confian-
za. El paciente espera confiadamente que el mdico le ayudar a
La beneficencia, tal como se conceba
en el siglo xvm,
segn Marillier.
 197

reconquistar su salud, aunque esa esperanza suya nunca carezca

de una venilla de temor a que la enfermedad vaya mal o a que
el mdico no acierte. Verbalmente realizada, la confianza del
enfermo toma forma de confidencia. Cuando su relacin con l
es correcta, el paciente habla confidencialmente al mdico; y no
slo al mdico en cuanto tal, tambin y acaso sobre todo a
tal mdico, a la persona singular del mdico en quien confa.
La amistad del mdico hacia el enfermo debe ser en primer
trmino voluntad eficaz de ayuda tcnica, beneficencia tcnica-
mente concebida y realizada. La salud del enfermo es para el
mdico un bien; de otro modo, no se esforzara por conseguirla;
pero lo es sindolo tambin para el enfermo mismo. Y as, aunque
en la actividad del mdico haya y tenga que haber ingredientes
tcnicos y transferenciales, unos y otros quedan personalizados
y, si vale decirlo as, amicalizados por su explcita refe-
rencia a la individual persona del paciente.
Ciencia de las cosas pertinentes al amor del cuerpo, llam
Platn a la medicina. Ciencia, tcnica y amor se articulan de uno
u otro modo en la actividad del verdadero mdico. Pero ese amor,
qu es? Yo dira que la asistencia mdica debe ser a la vez eras,
agpe y phila. Como toda vocacin, la vocacin teraputica es
ros: amor a la propia perfeccin y a la perfeccin del mundo en
que tal vocacin se realiza. Pero la vocacin ha de realizarse; y
cuando esto acontece, el contacto inmediato de la propia realidad
con la realidad en que la vocacin se ejercita, trueca el ros en
gape, le convierte en amor de efusin. As aman al mundo el
artista, el sabio y el poltico por vocacin. Acontece, sin embargo,
que ciertas vocaciones tienen como objeto inmediato y propio la
realidad de otros hombres; a la cabeza, la vocacin mdica y la
pedaggica. Qu suceder cuando una de ellas se ponga en ejer-
198

cicio? Evidentemente que acabar resolvindose en actos de amis-

tad; una amistad ms o menos armoniosamente fundida con la
operacin tcnica y especificada por la ndole propia de la voca-
cin misma: amistad mdica en el caso del terapeuta, amistad
pedaggica en el del pedagogo. Por eso dije antes que la actividad
teraputica vocacional es a la vez ros, agpe y phila, amor de
aspiracin, amor de efusin y amistad.

3 Me he referido hasta ahora a las formas correctas de la

vinculacin afectiva entre el mdico y el enfermo. No se trata de
un ideal inalcanzable. Pero es forzoso reconocer que en la realidad
de la asistencia mdica no son infrecuentes las formas viciosas o
incorrectas, y algo hay que decir acerca de ellas.
La relacin mdica puede ser incorrecta, en primer trmino,
por exceso o defecto en la afectividad de la vinculacin amistosa.
He aqu unos cuantos modos tpicos de tal incorreccin: la inten-
sificacin abusiva de los fenmenos de transferencia y contratrans-
ferencia, y la coincidente incapacidad tcnica o moral del mdico
para hacerlos pasar del dominio del ello a la esfera de la liber-
tad; la excesiva frialdad del mdico sea sta cientfica o fun-
cionarial, cuando el enfermo exige consciente o inconsciente-
mente ser algo ms que mero objeto de una operacin tcnica;
la tentacin de transformar la superioridad tcnica sobre el enfer-
mo en el tipo de conducta que M. Blint ha llamado funcin
apostlica, esto es, la idea de que la medicina no puede alcanzar
perfeccin si el mdico no procura convertir al enfermo a la visin
del mundo que l considera ptima; la seduccin mutua, no
necesariamente sexual, en que a veces caen mdico y enfermo;
aqul, aceptando con credulidad excesiva lo que acerca de su do-
lencia le dice un enfermo lisonjero, y ste, halagando ms o menos
 199

abiertamente el amor propio o la vanidad del mdico (Blint).

Puede viciarse o corromperse la relacin mdica, por otra par-
te, cuando el afecto que vincula al terapeuta y al enfermo no es
amistoso, en un sentido amplio de esta palabra, o cuando lo que
en esa relacin es amistad se halla envuelto y dominado por
un sentimiento de otra ndole. Dos son las posibilidades ms fre-
cuentes : en el mdico, un excesivo apetito de lucro y la consiguien-
te transformacin de la amistad hacia el enfermo en simple
amabilidad tctica; en el enfermo, una desmedida conciencia
de derecho, bien respecto del mdico mismo, en el que slo se ve
un vendedor de tcnicas diagnsticas y teraputicas, bien respecto
de una sociedad obligada a la asistencia mdica y representada
ante sus ojos por la persona del terapeuta.
Sea mdico, enfermo real o enfermo posible, el lector, con su
conocimiento de la realidad en que vive, no encontrar dificulta-
des para llenar de contenido vivo y palpitante este sumario es-
quema.

III La tarea diagnstica del mdico comienza cuando se encuen-

tra con el enfermo. Para l, ver a un enfermo es comenzar a diag-
nosticarle. Desde un punto de vista meramente formal, diagnos-
ticar es, pues, detenerse en la experiencia que hasta ese momento
le haya brindado la realidad del enfermo, conjeturar una hiptesis
que tcnicamente parezca explicable, tratar de confirmar esa hi-
ptesis mediante un recurso exploratorio determinado, sustituirla
por otra, si tal confirmacin no se produce, y proseguir as hasta
que el conocimiento del enfermo permita entender de manera
satisfactoria toda la experiencia obtenida frente a su realidad.
Como dira un hipocrtico, tal es el mtodo.
El hospital militar de Fortress Monroe durante la Guerra Civil Americana. 201
Como la asistencia que la mayora de los heridos en una batalla
requieren es quirrgica, el diagnstico es generalmente evidente,
aunque en nuestro siglo, y sobre todo desde la Segunda Guerra Mundial,
se da ms importancia a los factores generales del Stress.
Estos a veces se remontan a la infancia del paciente, transcurrida
en poca de paz y son por lo tanto muy individuales.
202

Pero este esquema formal puede ser entendido de modos muy

distintos entre s. Tcnicamente, en qu consiste la experiencia
clnica? Preguntar a un ulceroso de estmago o a un asmtico
cmo se lleva con los miembros de su familia, es adquirir expe-
riencia clnica cientficamente comprensible, o slo una curiosidad
que, como dira Cl. Bernard, nada tiene que ver con la ciencia?
Como se ve, es preciso distinguir con cuidado los diversos modos
de diagnosticar. Yo voy a reducirlos a dos: uno que llamar cl-
sico o cientfico-natural y otro al que dar el nombre de inte-
gral o cientfico-personal.
Tres son los supuestos principales de la concepcin cientfico-
natural del diagnstico: la objetivacin (el diagnstico como nom-
bre, de un desorden objetivo en la realidad del enfermo: caverna
pulmonar o hiperglicemia), la especificacin (tuberculosis pulmo-
nar o diabetes sacarina) y la induccin (el juicio diagnstico como
resultado de un proceso mental inductivo, ms o menos coinci-
dente con las reglas de la lgica de Stuart Mill). Pero un examen
detenido de la realidad ensea que el diagnstico no puede ser
slo tipificador y slo objetivante, porque la actitud del enfermo
ante el mdico y ante su propia enfermedad modifican de alguna
manera el cuadro clnico y porque el punto de vista desde el cual
objetiva el mdico un yo que puede ser sapiens, cupiens,
jungens o adiuvans interviene de algn modo en la aprehensin
exploratoria y en la configuracin mental de lo observado. Cuando
diagnostica, el mdico no se limita y no puede limitarse a objetivar
y especificar lo que encuentra en el enfermo. Diagnosticar, en
suma, es siempre algo ms que decir con verdad este hombre
padece una diabetes sacarina grave.
Ms ambiciosa que la anterior, la concepcin cientfico-perso-
nal del diagnstico se propone tener en cuenta la total condicin
 203

somtica, psquica y personal del enfermo; esto es, su entera rea-

lidad individual y social. Lo cual exige, como sabemos, la doble
y complementaria tarea de personalizar los hallazgos a que haya
conducido la objetivacin somtica y psquica del enfermo y de
objetivar, en cuanto ello sea posible, los que haya brindado la
coejecucin de los actos personales del enfermo en relacin con
su enfermedad.
Tres son, aunque el mdico no lo advierta, los modos princi-
pales de la intencin diagnstica:

I o El diagnstico genrico; por tanto, la respuesta a la interro-

gacin: Este hombre, est real y verdaderamente enfermo?.
En la mayor parte de los casos reales, la respuesta afirmativa se
impondr de manera objetiva (coma, hemorragia, rostro vultuoso,
ictericia, etc.); pero un clnico atento tendr que juzgar entonces
si la actitud personal del enfermo ante el hecho objetivo de su
enfermedad (quejas, depresin, etc.) est o no real y verdadera-
mente justificada por la enfermedad misma, y esto exigir de l
una actividad anmica a la vez objetivante y coejecutiva. Tanto
ms necesaria ser sta cuando la respuesta a la precedente inte-
rrogacin haya de considerar como posibilidades la neurosis y la
simulacin.

2 o El diagnstico especfico, la adecuada respuesta a la interro-

gacin: Qu especie morbosa padece este hombre?. La reali-
dad misma de la especie morbosa exige que el diagnstico tenga
que ser ahora objetivo y no personal. Los mtodos que describen
los tratados clsicos de semiologa alcanzan plena vigencia.
Aunque siempre podr presentarse el sutil problema de la reac-
204

cin personal del enfermo al hecho de padecer tal enfermedad

y no tal otra.

3. El diagnstico individual; esto es, el conocimiento cientfico

de lo que en cada caso hace rigurosamente individual la enferme-
dad observada. No hay enfermedades, sino enfermos, suele de-
cirse. Mejor sera decir: Hay enfermedades en enfermos, por-
que la enfermedad individual es casi siempre el resultado de la
individualizacin de una especie morbosa. Ahora bien: cmo se
hace real esta individualizacin de la enfermedad? La patolo-
ga cientfico-natural responde con su idea medieval, a la pos-
tre: el principio de individuacin como materia signata quanti-
tate de la individualizacin cuantitativa de la enfermedad; el
nivel y la longitud de la curva de glicemia, la cuanta de la poli-
uria, la intensidad del adelgazamiento, etc., daran carcter indi-
vidual a la diabetes que padece el seor . N. Ms satisfactoria
es la concepcin cualitativa de la individuacin, segn la cual un
caso clnico es individual por la figura total (sntomas especficos
y peculiares, mutua disposicin de todos ellos en el espacio y en
el tiempo) del cuadro sintomtico. Pero sin negar la parcial vali-
dez de uno y otro criterio, es evidente que slo puede ser integral
la individualizacin personal del caso; esto es, la referencia met-
dica y cientfica de todo lo observado a la singular persona del
enfermo. He aqu las cuestiones principales: a) La oportunidad
biogrfica, el kairs del accidente morboso. Por qu la enferme-
dad ha aparecido en tal ocasin de la vida del enfermo y no en
otra? b) La peculiar configuracin del cuadro sintomtico. Qu
parte ha puesto en l el hecho de que el paciente sea persona y
tal persona? c) La afeccin personal. Cmo la persona del
enfermo hace suya o rechaza la enfermedad que padece? d) La
 205

creacin personal. En qu medida y de qu modo consciente

o subconsciente es autor el enfermo del cuadro clnico que os-
tenta? Hasta qu punto es agente de su enfermedad, adems
de ser paciente de ella?
As concebida, la individualidad del proceso morboso no es
meramente materia quantitate signala, es materia constitutione,
creatione et interpretatione quantitative signata; de otro modo no
podra entenderse el carcter humano y personal del caso en cues-
tin. Y el clnico slo puede establecerla combinando entre s
cuatro actividades mentales: la objetivacin (la metdica consi-
deracin de la realidad somtica y psquica del enfermo como
objeto de conocimiento cientfico y manipulacin tcnica), la in-
duccin (ineludible para el diagnstico de la especie morbosa), la
interpretacin (aplicada tanto a lo observado en el enfermo como
en las personales interpretaciones de su enfermedad que ste haya
hecho) y la coejecucin (cuyo trmino sern los actos del enfermo
en su intimidad como paciente, co-actor y co-autor de la afeccin
morbosa de que se trate).
Un juicio diagnstico no es y no ha sido nunca el resultado
de un encuentro cognoscitivo entre una razn pura, la del m-
dico, y una realidad puramente exterior y objetivable, la del
enfermo, sino la expresin cognoscitiva de la total vinculacin que
se ha producido entre ellos desde que como tales se encontraron.
Sin la existencia de una verdadera amistad mdica, en el sentido
que antes di a esta expresin, podra ser personal, y no slo
objetivo y especfico, el diagnstico mdico?

IV Con la instauracin del tratamiento, la relacin entre el m-

dico y el enfermo llega a su momento culminante. Qu es en su
esencia un tratamiento mdico? Como en el caso del diagnstico,
206

dos son las respuestas principales: una clsica o cientfico-na-

tural y otra integral o cientfico-personal.
La concepcin cientfico-natural del tratamiento se apoya en
tres principios bsicos: 1. La accin teraputica del remedio debe
estar objetiva y experimentalmente comprobada. 2. El empleo te-
raputico del remedio debe ser la consecuencia de una indicacin
clnica y cientficamente correcta. 3. El remedio debe ser correc-
tamente administrado al paciente. El tratamiento en que se cum-
plan estos tres requisitos habra de ser, en principio, un tratamien-
to eficaz.
Sera a la vez injusto y necio cerrar los ojos ante la grandeza
y la eficacia de los resultados obtenidos por obra de esta concep-
cin de la teraputica; pero no menos injusto y necio sera des-
conocer que la realidad del tratamiento mdico no es slo eso.
Cinco incuestionables razones lo demuestran: 1.a El tratamiento
comienza antes de que formalmente haya sido instituido. El m-
dico empieza a tratar al enfermo sola decir E. von Leyden a
sus discpulos en el momento de darle la mano. 2.a El enfermo
suele intervenir en su tratamiento; no slo como sujeto pasivo de
la accin sugestiva del mdico, sino con plena deliberacin, por-
que de ordinario sabe algo acerca del tratamiento de las enferme-
dades. 3.a A lo largo de su relacin con el enfermo, el mdico, que
por s mismo es un medicamento (Maeder, Blint), acta favorable
o desfavorablemente sobre la enfermedad que trata. 4.a La indi-
cacin teraputica vara en no escasa medida con la persona del
que la prescribe; bastar recordar que hay mdicos muy receta-
dores y poco recetadores. 5.a En el contenido y en la forma
del tratamiento suelen influir, dentro de cada sociedad, el grupo
y la clase a que pertenezca el enfermo.
Para entender lo que en realidad sucede es preciso, pues, re-
 207

currir a una concepcin cientfico-personal del tratamiento mdico

y considerar por separado sus dos posibilidades tpicas: el trata-
miento de las enfermedades agudas y el de las enfermedades cr-
nicas.
En el caso de las enfermedades agudas, el tratamiento podr
ajustarse en forma pura o casi pura a los principios cientfico-
naturales antes sealados. A ttulo de ejemplo, imaginemos que
un mdico se encuentra con un enfermo de paludismo en pleno
escalofro prefebril. Sin cambiar con l una sola palabra, sospecha
de manera inmediata la causa de lo que observa, comprueba obje-
tivamente su hiptesis mediante un examen de la sangre del pa-
ciente, trata a ste con una medicacin adecuada y, en definitiva,
le cura radicalmente de su afeccin. Es cierto. Mas tambin lo es
que, como sabemos desde Platn, la eficacia de los remedios crece
en alguna medida por la accin sugestiva y roborante del tera-
peuta. Por lo cual, incluso en las enfermedades agudas ser tera-
puticamente conveniente una adecuada relacin personal entre
el mdico y el enfermo.
Muy otro es el caso de las enfermedades crnicas. Ahora el
paciente debe hacer su vida incorporando a ella de algn modo
la dolencia que padece, y esto obliga a concebir de manera dis-
tinta la meta, la estructura y la figura del tratamiento.
La meta del tratamiento mdico debe ser siempre, claro est,
el logro de la salud. Pero hay ocasiones en que ni el mdico ni el
enfermo pueden contar con ella, y otras en que el problemtico
restablecimiento exige un tratamiento muy prolongado. Cul ha-
br de ser en ambos casos el objetivo inmediato de la accin tera-
putica? Indudablemente, el logro de la mejor entre todas las
vidas que la enfermedad tratada haga posibles. El mdico, por
tanto, debe inventar para el enfermo el bios o modo de vivir en
208

que las limitaciones que la enfermedad imponga y las posibilida-

des que ella ofrezca sean ptimamente incorporadas. No parece
exagerado decir que, como terapeuta, debe ser a la vez novelista
y escultor de una vida ajena: novelista, en cuanto que la inventa;
escultor, en cuanto que realiza su invento modificando segn arte
la naturaleza del enfermo y enseando a ste la ejecucin habitual
de dicho modo de vivir.
Algo anlogo cabe decir de la estructura interna del tratamien-
to. Qu papel desempean ahora el mdico, el remedio y el en-
fermo? En cuanto inventor y escultor de la vita nuova del enfer-
mo, el mdico es a la vez su camarada, su educador o pedagogo
y su amigo; un hombre mdicamente amigo suyo, porque la acti-
vidad teraputica lleva entonces consigo la confianza del paciente;
sin ella nunca podran ser adecuadas la invencin del personaje
posible y la coejecucin benevolente de sus actos personales. El
remedio, por su parte, alcanza ahora su mxima complejidad. No
creo extremado afirmar que el tratamiento de una enfermedad cr-
nica suele exigir el empleo de todos los recursos de la teraputica
actual: farmacolgicos, dietticos, fisioterpicos, quirrgicos lato
sensu y psicoterpicos. Y el enfermo, puede acaso no ser ms
que el sujeto pasivo de la accin biolgica de esos remedios? Evi-
dentemente, no, porque debe haber en l una verdadera voluntad
de curacin y de cooperacin con el mdico, tanto aceptando de
buen grado el plan que ste le propone Obedecer al mdico es
empezar a curarse, escribi Maran como recreando perso-
nalmente lo que le aconseja y ensea.
Todo lo cual no ser posible si el tratamiento no cobra la fi-
gura de una verdadera relacin amistosa. En definitiva, si la
vinculacin entre el terapeuta y el paciente no llega a ser estric-
tamente interpersonal. Quien sea mdico por vocacin, ser
 209

amigo de sus enfermos; y muy especialmente cuanto stos sean

enfermos crnicos. El tratamiento, en tales casos, viene a ser la
manifestacin operativa de una amistad mdicaI0.

V Como todo acto verdaderamente humano, la relacin entre

el mdico y el enfermo tiene para ambos un constitutivo carcter
tico. A diferencia del animal, cuyos instintos le hacen vivir ajus-
tado a su medio, el hombre se ve obligado a ajustar constante-
mente su comportamiento a su situacin, mediante el ejercicio de
su libertad y su inteligencia; con lo cual el ajustamiento se
trueca en justificacin (Zubiri), y por lo tanto en conducta mo-
ral (o inmoral). As acontece, cuando entre s se relacionan, tanto
para l mdico como para el enfermo. La aceptacin personal de
su condicin de mdico, la acogida al paciente que l va a aten-
der, la ejecucin de las diversas operaciones exploratorias y tera-
puticas y la fijacin de honorarios son, en el caso del mdico,
actos que slo moral o inmoralmente pueden ser cumplidos. Y
otro tanto cabe decir, en el caso del enfermo, del modo personal
de vivir la enfermedad que padece y de su conducta frente al
mdico que le atiende.
Los deberes del mdico respecto del enfermo no son otra cosa
que el cumplimiento de la regla de oro del arte de curar: procu-
rar el bien de su paciente. Pero qu es, en rigor, el bien del en-
fermo? En una situacin determinada, en qu deber consistir
ese bien? Puede acaso ser procurado sin conflicto el bien de una
persona, en cuanto tal persona? Sin el menor propsito de ago-
tar el tema, he aqu los principales campos conflictivos en que
se hace patente, para el mdico, el carcter tico de su relacin
con el enfermo: 1. El posible conflicto entre la persona y la so-
ciedad. La sociedad exige el inmediato retorno del enfermo un
210

jefe de Estado, un general en campaa, etc. a su tarea social,

al paso que el enfermo no quiere reintegrarse a su funcin sin
hallarse total y slidamente restablecido. Otra posibilidad: el Es-
tado o la sociedad exigen o desean que por determinadas razones
no se restablezca un enfermo, y ste pide su pronta curacin. En
uno y otro caso, qu har el mdico? 2. El conflicto entre la
consideracin objetiva y la consideracin personal del enfermo.
Prescindir de la psicoterapia por negligencia o por prisa puede
ser en ciertos casos un descuido ticamente tan grave como olvidar
en otros la exploracin de los reflejos pupilares. 3. El conflicto
entre la declaracin y la ocultacin de la enfermedad. El juicio
diagnstico adquiere su acabamiento cuando el mdico lo comu-
nica al enfermo. Pero hasta dnde deber llegar en cada caso
lo que el mdico diga al paciente acerca de su enfermedad? 4. El
conflicto entre el deber de asiduidad y el deber de distanciamiento.
Sin alguna asiduidad en la asistencia, sta no ser enteramente
satisfactoria; sin cierto distanciamiento en ella, tampoco. 5. El
conflicto entre el poder y el deber. La tcnica es tanto un
saber hacer como un poder hacer. Mucho es hoy lo que pue-
de el mdico, en cuanto tcnico de la naturaleza humana. En cier-
tos casos, deber hacer todo lo que en ellos puede hacer? 6. El
conflicto entre la apetencia del lucro mximo y la obligacin del
lucro justo. Pocos ms frecuentes, cuando la asistencia es retri-
buida por libre convenio entre el mdico y el paciente.
Aunque el estado de enfermedad exima de ciertas obligacio-
nes sociales, no por eso dejan de existir los deberes del enfermo
respecto del mdico. Tres me parecen los principales: la lealtad,
la confianza y la distancia. La lealtad le llevar a decir al mdico
todo lo relativo a la dolencia que padece. La confianza no brota,
claro est, del simple propsito de sentirla; pero el paciente puede
 211

y debe cultivarla por s mismo. Nada ms inconveniente e inco-

rrecto que la veleidad en la eleccin de mdico y en la vinculacin
a l. La distancia, una afectuosa distancia, evitar, en fin, que la
confianza y la amistad dejen de ser transferencia til y se true-
quen en transferencia viciosa.
Modulados y radicalizados por sus respectivas creencias acer-
ca del sentido ltimo de la vida, tales son, a mi juicio, los prin-
cipales deberes del mdico y el enfermo en su relacin mutua.

VI Cuando yo veo a un enfermo, l y yo estamos como en una

isla desierta, sola decir Schweninger, uno de los clnicos ms
solicitados en el Berln de Bismarck. Nada ms representativo del
individualismo del siglo pasado. Nada, por otra parte, ms falso.
Spanlo ellos o no, sobre el mdico y el enfermo est operando
la sociedad a que uno y otro pertenecen, y as lo ha sabido ver la
medicina actual. En los ltimos decenios ha nacido, en efecto, una
disciplina mdica nueva, la sociologa mdica (Medical Sociology
de los autores anglosajones, soziologische Medizin de Th. von
Uexkll, Medizin-Soziologie de R. Knig, etc.), que si no es y no
puede ser toda la medicina, constituye una parte esencial de su
cuerpo.
Quiere esto decir que no poco de lo que he expuesto en las
pginas anteriores es en cierto modo una convencional abstrac-
cin metdica, porque la relacin entre el mdico y el enfermo
posee por esencia un carcter social. Vamos a verlo examinando
sucesivamente la consistencia social de la enfermedad individual,
la condicin social del mdico en tanto que mdico y la realidad
social de la relacin entre l y el enfermo.

1 Salvo lo que en ella es experiencia ntima, todo en la en-

212

fermedad tiene un indudable carcter social: su causa, el modo

de vivirla, la configuracin del cuadro sintomtico.
Pensemos en la causa morbi. En ella se articulan, como ya
ense el viejo Galeno, un momento externo o primitivo (veneno,
bacteria, trauma, emocin, etc.), otro interno o dispositivo (sus-
ceptibilidad individual) y otro prximo o inmediato (la primaria
alteracin anatomofisiolgica que producen, juntndose, los dos
momentos anteriores). Cmo desconocer que la sociedad tiene
una parte importante en la realidad de los dos primeros? La pe-
netracin de una bacteria patgena o de un veneno en el cuerpo
del enfermo, la accin de un trauma mecnico o emocional sobre
l, la regin somtica sobre la que el agente acta, todo en la causa
externa se halla, en alguna medida, socialmente determinado. Por
extrao que a primera vista parezca, hasta la gnesis de las neo-
plasias. La investigacin estadstica ms reciente (Estados Unidos,
Inglaterra, Alemania, Noruega, Africa del Sur, Indonesia, etc.) ha
demostrado muy claramente la existencia de una relacin entre la
frecuencia de la morbilidad tumoral y la clase social a que el
enfermo pertenece: el cncer de estmago, el de pulmn y el del
cuello uterino son ms frecuentes en las clases econmicamente
bajas; los de colon y recto y el de mama, en las clases econmica-
mente elevadas. Por la razn que sea, algo social hay en la g-
nesis y en la localizacin del cncer. Lo mismo cabe decir de los
tres factores (gnico, gestativo y educacional) que se integran en
la causa dispositiva. La estirpe, por ejemplo, no es un concepto
social, adems de ser un concepto gentico? Llamo factor ges-
tativo de la constitucin individual y, por lo tanto, de la sus-
ceptibilidad individual a la accin que sobre ella ejerce la doble
gestacin, uterina y social, que debe experimentar el ser humano.
El zologo Ad. Portman ha estudiado con gran brillantez la in-
 213

maturidad natal de nuestra especie y ha propuesto dar el nombre

de tero social al entorno protector y configurador que rodea
al nio durante los primeros meses de su existencia extrauterina,
del cual es parte principalsima la madre o la persona que como
tal acta. Una copiosa investigacin biolgica, psicolgica y cl-
nica (R. Spitz, Silvia Brody, Sullivan, Bowlby, Rof Carballo, etc.)
ha demostrado la gran importancia de ese tero social en el
desarrollo somtico y psquico del individuo, en la adquisicin
de las pautas culturales del grupo a que pertenece (Ruth Benedict,
Margaret Mead), y en la gnesis de sus diversas susceptibilidades
patolgicas (baste recordar el hospitalismo de R. Spitz). No hay
duda: la causa dispositiva de la enfermedad tiene un fuerte ca-
rcter social.
No menos patentes son las causas en lo tocante al sentimiento
de enfermedad. Antes expuse unos significativos resultados de
Koos. Por su parte, Braun ha encontrado que por cada defuncin
hay 1.200 alteraciones triviales de la salud, y que de los sujetos
integrantes de esta cifra slo unos cien acuden al mdico. La de-
cisin de solicitar asistencia mdica depende en gran medida, como
se ve, de factores psicolgicos y sociales. La frecuencia de la lla-
mada al mdico vara notablemente, dentro de cada especie mor-
bosa, con la situacin social del paciente (Freedman y Hollings-
head, Hollingshead y Redlich, Stopp). Summerskill y Darling han
encontrado este curioso hecho: entre los estudiantes judos y los
alumnos de la Facultad de Economa de la Cornell University, la
llamada al mdico por causa de enfriamiento es ms frecuente
que entre los individuos pertenecientes a otros grupos universita-
rios. Sera fcil aumentar el nmero de ejemplos.
Tambin la configuracin del cuadro sintomtico se halla so-
cialmente condicionada. La lcera de estmago no es la misma
Pasteur y algunos de sus enfermos de hidrofobia.
Ciertas influencias sociales y genticas
pueden crear una predisposicin
para ciertas enfermedades.
216

enfermedad en un segador y en un profesor de filosofa, sola

decir Maran. El tema sntoma y sociedad ha adquirido rela-
tiva notoriedad en la investigacin clnica reciente. En cuanto a
las enfermedades psiquitricas, los estudios de Hollingshead y
Redlich son en cierto modo clsicos; y en otro orden de enferme-
dades, Ruesch y Bowman han aportado multitud de ejemplos
convincentes. Cualquier clnico experto podr aadir nuevos datos.
2 Examinemos ahora la condicin del mdico en tanto que
mdico. Tanto el nivel de su formacin tcnica como el modo de
su ejercicio profesional dependen esencialmente del grupo social
a que el mdico pertenece. La prctica clnica vara, en efecto:
a) Con la mentalidad econmico-social del titular: hay mdicos de
mentalidad capitalista y burguesa, como los hay de mentalidad
socialista y proletaria, y esto influye en el estilo del ejercicio asis-
tencial. b) Con la intencin segn la cual es practicada la medi-
cina. Recordar que la voluntad de ayuda, el lucro, la ciencia y
el deber funcionarial son las cuatro principales, c) Con el modo
en que socialmente se realiza la asistencia al enfermo. Hay mdi-
cos libres, mdicos vinculados por contrato, mdicos funcionarios
y mdicos socializados; la asistencia, por otra parte, puede ser
hospitalaria o domiciliaria, y practicarse en consultorios privados
o pblicos. Es evidente que a cada uno de estos tipos del ejercicio
mdico corresponde un modo distinto de entablar la relacin con
el enfermo.

3 No puede sorprender, pues, la atribucin de un carcter

social a la relacin entre el mdico y el enfermo. Aunque en su
fundamento sea una vinculacin interpersonal cuasi-didica, esa
relacin est esencialmente inserta en un cuadro de referencias
sociales y se halla parcialmente determinada por l.
 217

Desde un punto de vista sociolgico, qu es la relacin m-

dico-enfermo? En todo conjunto social, dice el socilogo Talcott
Parsons, cada individuo se halla enlazado con los dems a travs
de una multitud de relaciones de interaccin y tiene en el sistema
una parte funcional que puede ser descrita distinguiendo la posi-
cin que l ocupa en la sociedad (su status) y el papel que en esa
posicin desempea (su rol). Pues bien: cada rol viene determina-
do por las expectativas institucionalizadas que le son propias;
esto es, por lo que el sistema social en cuestin espera de quien lo
cumple. He aqu, segn T. Parsons, las expectativas institucionali-
zadas del rol del enfermo en la sociedad civilizada actual: 1.a El
enfermo queda libre, mientras lo est, de las obligaciones sociales
inherentes a las funciones que en estado normal desempeaba.
2.a Por mucho que en ello se esfuerce, el enfermo no puede por
s mismo quedar libre de su enfermedad. Por tanto, se halla exento
de responsabilidad social en lo tocante a su rol de enfermo. 3.a El
enfermo est obligado a querer curarse. 4.a El enfermo est
obligado a solicitar ayuda mdica y a cooperar con el mdico que
se la presta. De ah, por va de reciprocidad, las expectativas de
la sociedad respecto del mdico. Esto debe contribuir, si llega el
caso, a la liberacin del enfermo de sus responsabilidades socia-
les (tal es la funcin del certificado de enfermedad), aceptar la
irresponsabilidad del paciente respecto a su condicin de tal, aco-
ger la voluntad de salud del enfermo, colaborar tcnicamente con
l en la empresa de curarle y no admitir cualquier tentativa suya
para obtener de su enfermedad ventajas de carcter antisocial ".
No debo estudiar aqu la acogida de los mdicos favorable
en general a este esquema sociolgico de Talcott Parsons. Me
limitar a decir que, segn l, la relacin mdica ser en princi-
pio el resultado del mutuo engarce entre las expectativas institu-
Las expectativas institucionalizadas definen el papel que la sociedad
espera que el mdico y el enfermo desempeen.
En una sociedad compleja y en parte modernizada
este papel es variable y exige cierta flexibilidad.
La visita a un mdico formado en Occidente,
puede ir seguida de otra a un curandero indgena.
 219

cionalizadas del enfermo y las del mdico. Si ambas son las vi-
gentes en la sociedad a que uno y otro pertenecen, la relacin en-
tre ellos ser sociolgicamente correcta; en otro caso, se consti-
tuir en fuente de conflictos sociales, y tal vez de desrdenes
morbosos. No parece difcil la tarea de establecer una tipologa
sociolgica de las formas defectuosas de la relacin mdica, segn
el modo como el mdico y el enfermo realicen las expectativas
sociales que a uno y otro corresponden.
Por otra parte, la sociologa de la relacin mdica debe ser es-
tudiada desde dentro de sta; no slo desde la sociedad en
cuanto a tal, tambin desde el conjunto bipersonal que constitu-
yen el mdico y el paciente. Llmesela comunicacin afectvo-
vegetativa, con von Diffurth, o urdimbre afectiva, con Rof
Carballo, la vinculacin con los otros que empez a constituirse
en los primeros das de la vida extrauterina es de algn modo
necesaria para el buen desarrollo del individuo humano; antes
lo hice notar. Cuando ha sido deficiente o anmala, puede ser
causa de enfermedad (hospitalismo infantil, tuberculosis pulmonar,
ulcus gstrico, desrdenes psicticos y neurticos, etc.). Pues bien:
la relacin del paciente con el mdico, sobre todo en las enferme-
dades crnicas y en las neurticas, cumple en la vida de aqul un
papel protector diatrfico, en la nomenclatura de Ren
Spitz que slo mediante un atento anlisis social de su bio-
grafa podr ser bien entendido.
Condicionada a la vez desde fuera (desde la sociedad en
cuanto tal) y desde dentro (desde su condicin bipersonal o
cuasi-didica), la relacin mdica es en s misma social. Y lo es,
como por s mismo podr advertirlo cualquiera recordando su ex-
periencia personal, en todos y cada uno de los momentos que la
integran; el encuentro entre el mdico y el enfermo, la exploracin
220

clnica, la vinculacin afectiva, el diagnstico y el tratamiento.

Junto a las ineludibles instancias personales, en esa relacin
operan poderosas instancias sociales, y unas y otras determi-
nan, combinndose, el tipo de ella y su concreta realidad par-
ticular. Invito al lector al ejercicio mental de establecer los varios
modos tpicos de la relacin mdica, o al ejercicio inverso: con-
templar un caso cualquiera y analizarlo metdicamente a la luz
de cuanto llevo expuesto. Tal vez no sea intil, para el cumplimien-
to de uno y otro empeo, mostrar en forma sinptica los princi-
pales motivos que determinan la figura de la relacin entre el
mdico y el enfermo:
Motivos personales
Del enfermo
1 Qu busca en su relacin con el mdico y qu espera de ella.
2 A qu mdico acude.
3 Cmo siente su enfermedad.
4 Cmo ha respondido a su enfermedad.
5 Actitud frente a la medicina.
6 Actitud frente a la persona del mdico.
Del mdico
1 Suficiencia tcnica real y conciencia subjetiva de esa sufi-
ciencia (seguridad o inseguridad de s mismo, en tanto que
mdico).
2 Inters dominante en su ejercicio profesional (ciencia, lucro,
funcin pblica o voluntad de ayuda al enfermo).
3 Condiciones personales (temperamentales y ticas).
4 Actitud frente al enfermo (en cuanto que ste es caso
clnico y en cuanto que es persona).
Una sala del hospital de St. Bartholomew, 221
Londres, hacia 1890.
222

Motivos sociales
Relativos al enfermo
1 Motivacin de la llamada al mdico (papel de la socie-
dad en cuanto tal y de las personas prximas).
2 Motivos sociales en el sentimiento de enfermedad.
3 Motivos sociales en la respuesta a la enfermedad.
Relativos al mdico
1 Formacin tcnica.
2 Mentalidad social.
3 Modo social de ejercer la profesin.
Relativos a la relacin mdica en cuanto tal
1 Marco social en que se realiza.
2 Expectativas institucionalizadas del medio social.
3 Momentos sociales de la cuasi-dada mdico-enfermo.
6 Formas actuales de la relacin
entre el mdico y el enfermo
He propuesto en las pginas anteriores una teora de la relacin
entre el mdico y el enfermo fiel, a mi juicio, a lo que hoy son
el pensamiento mdico y el ejercicio de la medicina. Como com-
plemento de ella, estudiar en este captulo final lo que realmen-
te es esa relacin en la sociedad actual; para lo cual hemos de
reanudar la descripcin histrica interrumpida al final de la pri-
mera parte, y examinar con alguna atencin las distintas formas
de la respuesta del siglo xx a la rebelin del sujeto que se
haba producido en la segunda mitad del siglo xix.

I Veamos ante todo el aspecto clnico de esa respuesta. Un lla-

mativo suceso, el auge constante del nmero de los enfermos neu-
rticos desde los ltimos lustros del siglo pasado, puso de mani-
fiesto en el seno de los consultorios de Europa y Amrica el
malestar del enfermo frente a la sociedad en que viva y respecto
de la medicina que con l se practicaba. El nacimiento del psico-
anlisis no fue tan slo una hazaa de carcter cientfico y tcnico;
fue tambin, y en muy amplia medida, un suceso de carcter
histrico y social.
En efecto. Contra qu se diriga esa rebelin? En definitiva
contra una vida social que desconoca en buena parte lo que el
hombre realmente es y vale, por muy escaso que sea su relieve
social, y contra un modo de la asistencia mdica excesivamente
objetivador o cosificador del sujeto a quien se postulaba. La
teraputica al uso y la gran fe de todos en las posibilidades tc-
nicas de la ciencia natural no bastaban, juntas, para tratar ade-
cuadamente ese viejo y nuevo modo de enfermar, y de ah la pecu-
liar ndole de la respuesta en el orden clnico. A travs de muy
distintas escuelas y de posiciones personales ms variadas an
(hablen por s solos los nombres de Freud, Adler, Jung, Stekel,
Dubois, Schultz, etc.), el mdico ha venido a prestar a la persona
del enfermo una consideracin mucho ms atenta y deliberada,
tanto en el sentido psicolgico-individual como el sentido psicol-
gico-social del trmino persona. Se ha producido en nuestro
224

siglo, por tanto, una personalizacin intimista y una persona-

lizacin social de la prctica mdica.
Manifestacin principal de la primera ha sido la progresiva
introduccin de la psicoterapia en la actividad del mdico. Es
cierto que muchos mdicos, acaso la mayora, no practican ni
prescriben todava curas psicoterpicas stricto sensu. Por qu?
A mi juicio por dos razones: el tiempo y la paciencia que el tra-
tamiento psicoterpico suele exigir del mdico y del enfermo, y
la habitual falta de adecuacin al menos, en no pocos pases
europeos entre la medicina que acadmicamente se ensea y la
medicina que socialmente se hace. As lo demuestra, entre tan-
tos otros, el hecho de que los futuros psicoterapeutas tengan que
aprender casi siempre sus tcnicas fuera de las Facultades de
Medicina. Pero, con todo, la importancia real de la psicoterapia
en la prctica y en el pensamiento del mdico ha ido creciendo
sin cesar desde los aos en que Freud era el solitario de la
Berggasse.
La personalizacin de la medicina la introduccin del su-
jeto en ella, segn la frmula de von Weizsacker ha tenido tam-
bin una expresin social. Con esta ltima palabra no aludo a la
mayor o menor socializacin de la prctica mdica que en todos
los pases se ha producido. Pronto habr de referirme a ella. Ahora
slo quiero poner de relieve la evidente socializacin interna que
durante los ltimos lustros se ha venido produciendo, desde den-
tro de la relacin entre el mdico y el enfermo, en no pocos as-
pectos del arte mdico; es decir, el hecho de que el diagnstico y
el tratamiento, bajo la sutil presin de lo que suelen llamar el
espritu del tiempo, vayan cobrando un carcter a la vez ms
personal y ms social.
Para no pocos autores (Koch, Mainzer, Braun, Szasz, Lippross),
la expresin del juicio diagnstico vendra a ser, en ltimo trmino,
una frmula operacional, un recurso comunicativo variable en su
forma y adaptado en cada caso a la persona del enfermo y al
fin social que ese juicio deba cumplir (ante el enfermo mismo y
su familia, ante el Estado, ante una organizacin o una empresa,
 225

etctera); lo cual, como Jores, Langen y Sigel han hecho ver, se

cumple muy especialmente en la formulacin y la comunicacin
del diagnstico de las enfermedades neurticas.
Lo mismo acontece en la configuracin real del tratamiento.
Por una parte, el mdico va sabiendo utilizar teraputicamente la
condicin social de la persona humana: psicoterapia de grupo y
psicodrama, rehabilitacin colectiva, estudio y aprovechamiento
de la convivencia hospitalaria. Por otra, va orientndose el tra-
tamiento hacia la plena reinstalacin del enfermo en el grupo so-
cial a que pertenece: tal es el sentido que tiene el gran auge
actual de la rehabilitacin. Ms an: la creciente complejidad
tcnica de la medicina actual ha colectivizado bajo forma de
equipo mdico al que muchas veces pertenecen tcnicos no
mdicos la asistencia al enfermo, por lo menos en los centros
hospitalarios de alguna importancia y en las grandes ciudades.
Nada ms revelador a este respecto que un examen rpido de la
evolucin histrica del hospital. Este comenz siendo el conjunto
arquitectnico y funcional de una enfermera y una farmacia;
conjunto al cual se han ido sucesivamente aadiendo no con-
tando las diversas instalaciones teraputicas, quirfanos, etc. la
sala de autopsias (siglos xvn y xvm), el laboratorio qumico (pri-
mera mitad del siglo xix) y el laboratorio bacteriolgico (segun-
da mitad del siglo xix). Pues bien; durante el siglo xx, el hos-
pital se socializa en su estructura, se proyecta funcionalmente
hacia el medio humano que le rodea (departamentos de asistencia
social, visitadores sociales, etc.), y es, por otra parte, sociolgi-
camente concebido y estudiado. Los recientes trabajos de Hall,
Schelsky, Biorck, Mitscherlich, Rohde, Caudill y otros nos hacen
entender de un modo nuevo la institucin hospitalaria : sta es una
colectividad sui generis, que en virtud de su propia estructura
sociolgica puede favorecer la curacin del enfermo o entorpecer-
la. Como la persona del mdico, el hospital es por s mismo un
medicamento de accin unas veces favorable y otras nociva.

II La respuesta de nuestro siglo a la rebelin del sujeto ha

226

tenido adems un aspecto social, en el sentido ms fuerte y habi-

tual de la expresin. Un imperativo rigurosamente social el de
suprimir de hecho la intolerable diferencia tradicional entre la me-
dicina para ricos y la medicina para pobres ha obligado a
socializar en una u otra medida la asistencia mdica: la sociali-
zacin externa de la medicina a que antes me refer. Desde la ley
de Bismarck que en 1883 cre en Alemania las Krankenkassen,
hasta los Seguros Obligatorios de Enfermedad de la Gran Breta-
a y Espaa, pasando por la total socializacin de la asistencia
mdica en la Unin Sovitica y en otros pases socialistas, apenas
existe un pas civilizado en el que de un modo o de otro no se
haya producido un cambio fundamental en la estructura social
de la ayuda tcnica al enfermo.
He aqu, segn la certera enumeracin de Cano Daz, las varias
razones que explican y justifican esa parcial o total socializacin
de la medicina: 1.a La gran eficacia y la enorme caresta de la
medicina actual. Los recursos diagnsticos y teraputicos son a
la vez muy eficaces y muy caros. El mdico, por otra parte, es
mucho ms frecuentemente requerido que en pocas anteriores.

2.a El deficiente estado sanitario de la poblacin, principalmente

entre las clases proletarias. 3.a La general conciencia del derecho
del hombre a la salud. El goce del mximo grado de salud que
se pueda lograr dice una declaracin de la O. M. S. es uno
de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distincin
de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica y so-
cial. 4.a La general tendencia actual a la socializacin de las pro-
fesiones y las tcnicas. 5.a La creciente intervencin del Estado
en la vida social.
Cinco han sido tambin, en mi opinin, las manifestaciones
principales de este decisivo suceso:
1 , La conciencia tica del actual hombre de la calle no slo,
por tanto, la exigencia de los revolucionarios sociales y de las per-
sonas de ms fina sensibilidad moral rechaza con toda energa
Hasta Pasteur la microbiologa no estaba sistematizada, 227
pero, desde entonces, se pudo trabajar sobre microbios
como transmisores especficos de enfermedades
(Pasteur nunca crey que fuesen la causa).
As, a partir de la primera mitad del siglo xix
el laboratorio se convierte en parte esencial del hospital.
228

la discriminacin teraputica por razones de carcter econmico.

En alguna medida, esa discriminacin subsiste; pero en toda la
extensin del planeta se lucha contra ella.
2 Ha cambiado a radice la actitud del paciente menesteroso.
Desde la Edad Media hasta nuestro siglo, el enfermo hospitala-
rio ha venido entregndose sin condiciones a una asistencia m-
dica concebida, en relacin con l, como pura beneficencia. Du-
rante los ltimos decenios, en el alma del paciente proletario ha
surgido y es cada vez ms vigorosa la conciencia de un radical e
ineludible derecho al cuidado de su enfermedad; lo cual, de ma-
nera inevitable, ha dado a la relacin mdica un carcter acusada-
mente contractual.
3 Antao, la asistencia mdica al enfermo menesteroso quedaba
de ordinario limitada a las enfermedades orgnicas de cierta grave-
dad. Hoy todo enfermo se siente con derecho a solicitar asistencia
facultativa para sus enfermedades leves, aunque stas parezcan
ser funcionales o neurticas.
4 Hasta el siglo xx, la enfermedad, para el individuo meneste-
roso, era pura y simple calamidad. Desde hace algunos aos, y
sin dejar de ser infortunio leve o grave, la enfermedad va siendo
considerada como fuente de derechos extra-mdicos : el enfermo
menesteroso piensa, con entera razn, que su dolencia le concede
un derecho personal y social a cierta indemnizacin.
5 La asistencia mdica al enfermo menesteroso ha tenido que
ser colectivamente organizada, y en una u otra medida se ha buro-
cratizado. Adems de ser clnico, el mdico se ve obligado a
ser funcionario.
El hecho es patente: en nuestro siglo, y por imperativos es-
trictamente sociales, la asistencia mdica se ha socializado des-
de fuera. Han entrado en crisis la prctica privada de la medi-
cina y la asistencia hospitalaria tradicional. Rpidamente est
desapareciendo en todos los pases el viejo hospital de benefi-
 229

cenca. Salvo en las zonas de la sociedad de mayor holgura eco-

nmica o ms alto nivel poltico, el enfermo suele ser atendido
por algn Seguro de Enfermedad. Tal es el marco en que hoy
con ms frecuencia se establece la relacin mdica. Dentro de ese
marco, cmo el mdico y el enfermo se relacionan entre s?
Antes de dar una respuesta es preciso considerar rpidamente
otra nota de la vida y la medicina de nuestro tiempo; el hbito
social que L. Albert ha llamado autonoma de las tcnicas.
Muchas de las necesidades vitales del hombre pueden ser hoy sa-
tisfechas, en efecto, utilizando productos fabricados en serie o
mediante operaciones que no exigen la intervencin de un tcnico
especialmente calificado. Basta medir, para advertirlo, el contraste
entre la preparacin de una frmula magistral por un farmacu-
tico de hace cien aos y la adquisicin de unas tabletas de aspi-
rina en cualquier farmacia actual. No parece exagerado hablar de
una medicacin sin mdico ni farmacutico. Los analgsicos, los
hipnticos y tranquihzantes, los antibiticos, los laxantes, mil y
mil productos de la industria farmacutica pueden ser adquiridos
hoy sin intervencin visible del tcnico que los ha preparado y
sin la menor participacin de los que conocen su indicacin y
debieran prescribirlos. El medicamento, en suma, se ha convertido
en un bien social al alcance de cualquiera que pueda pagarlo.
Personalizacin y socializacin de la medicina, complejidad
y autonoma creciente de las tcnicas diagnsticas y teraputicas:
he aqu las condiciones internas y externas que en el mundo actual
determinan la figura de la relacin entre el mdico y el enfermo.
Pero la concrecin ltima de esa figura difiere en los dos grandes
mbitos poltico-sociales que hoy integran el mundo occidental: Ja
sociedad capitalista y la sociedad socialista. Vemoslo.

III Lo primero que debe decirse, si uno quiere describir con

objetividad y rigor la asistencia mdica en la sociedad capitalis-
ta, es que la realidad econmica y social correspondiente a este
adjetivo dista mucho de ser la correspondiente a la concepcin
clsica anticuada ya del capitalismo liberal. Aun no siendo
230
Dos instituciones sanitarias del siglo .
Izquierda: La Dame de Charit de Charles Elisen.
Las damas de la Corte se dedicaban a visitar enfermos,
generalmente en uno de los numerosos hospitales de caridad.
Abajo: La Oficina de Sanidad de aples, para imponer cuarentenas
en el puerto, fue uno de los primeros centros de medicina preventiva
al servicio de la sanidad pblica.

formalmente socialistas, todos los pases occidentales han socia-

lizado en mayor o menor medida no pocos de sus servicios y acti-
vidades, y acaso la asistencia mdica sea la ms clara prueba de
ello. Es cierto que en los pases no socialistas entre ellos incluyo
los escandinavos y el Reino Unido, cualesquiera que hayan sido
en ellos los avances de la colectivizacin y la nacionalizacin
puede ser directamente contratada por el individuo la asistencia
mdica y existen muy distintos niveles en los honorarios pro-
fesionales de los mdicos; pero coincidiendo con la prctica
burguesa y privada de la medicina, ms an, dominando
abiertamente sobre ella, existe otra que muy bien podemos lla-
mar socializada: la que reciben las clases trabajadoras y,
232

en general, las personas que han de vivir de su salario. Has-

ta en los Estados Unidos, el pas donde los mdicos ms em-
peadamente defienden el ejercicio libre de su profesin, viene
ocurriendo as. Aunque el seguro mdico tiene all, en general,
carcter voluntario, un seguro obligatorio de enfermedad ya ha
sido establecido en varios Estados de la Unin Rhode Island,
Nueva Jersey, California y Nueva York, y la sucesin de varios
proyectos legislativos en el Senado el National Health Bill de
1939, el Capper Bill de 1940, el Wagner-Murray-Dingell Bill de
1945, el National Health Bill de 1947 muestra muy elocuente-
mente el continuo avance de la conciencia mdico-social del pueblo
norteamericano.
En la socializacin parcial de la asistencia mdica pueden va-
riar, no contando otros factores de menor importancia, el campo
de aplicacin del seguro y el modo de prestacin de la asistencia.
Se denomina campo de aplicacin del seguro de enfermedad al
conjunto de las personas a que la ley concede esa proteccin. Tres
son, a este respecto, las posibilidades fundamentales. El seguro de
enfermedad puede ser voluntario; y en tal caso da la opcin de
acogerse a l a todos los ciudadanos, como sucede en Suecia, o
a los trabajadores autnomos o por cuenta de otra persona, como
acaece en Israel. En otros pases, el seguro se establece con carc-
ter obligatorio para la totalidad de los ciudadanos; esto es lo que
ocurre en Gran Bretaa y en Nueva Zelanda. El seguro puede ser
establecido, en fin, slo para los trabajadores autnomos o por
cuenta ajena, a condicin de que sus ingresos no rebasen un nivel
determinado por la ley. Tal es el caso en la Repblica Federal
Alemana, en Francia y en Espaa.
En relacin con el modo de prestacin de la asistencia mdica,
dos parecen ser los sistemas bsicos. Esa prestacin puede ser
atendida directamente por la institucin aseguradora; as se pro-
cede en Alemania, Austria, Dinamarca, Espaa, Gran Bretaa,
Grecia, India, Israel, Portugal, Suecia y Turqua. O bien, en otros
casos, el asegurado percibe un reintegro, como acontece en Fran-
cia, Blgica y Suecia, y en cierto modo en Italia y Nueva Zelan-
 233

da. Difieren tambin, a este respecto, las posibilidades del enfer-

mo para la eleccin de mdico. En Francia, por ejemplo, el ase-
gurado puede elegir libremente a cualquiera de los inscritos en la
lista de la Orden de Mdicos. En la Gran Bretaa, nicamente a
los que figuran en la lista del Consejo ejecutivo para la zona de
residencia del paciente. En Espaa, el enfermo tiene que recurrir,
sin posibilidad de opcin, al mdico de la zona a que pertenece.
Sera improcedente aqu un examen detenido de los distintos
sistemas de asistencia mdica vigentes hoy en los pases no socia-
listas. Considerados stos en su conjunto, cabe decir: 1. Que en
todos ellos se mezclan de manera diversa y nunca muy armoniosa
la asistencia libre el ejercicio de la medicina sin previo contrato
entre el mdico y el enfermo y la asistencia asegurada. 2. Que
en la mayor parte de ellos rige, aunque sea con restricciones, el
principio de la libre eleccin del mdico por el enfermo. 3. Que la
asistencia socializada, pese a las numerosas crticas, muchas veces
justificadas, que de ella se hacen, ha supuesto un formidable pro-
greso en el cuidado mdico de las clases proletarias. 4. Que, con
todo, no parece que se haya llegado a abolir por completo la tra-
dicional diferencia entre la medicina para ricos y la medicina
para pobres. Pnganse juntas, a ttulo de ejemplo, la asistencia
mdica que consigue el banquero y la que recibe el estibador.

IV Comparada con la de los pases no socialistas, la asistencia

mdica de los pases socialistas a la cabeza de ellos la Unin
Sovitica12 presenta dos diferencias muy acusadas. Por una par-
te, la socializacin de la medicina es total. La prctica mdica y
la sanidad pblica constituyen un bloque monoltico, poltica y
administrativamente dirigido por el Ministerio de la Salud. El
ejercicio libre de la medicina, por tanto, no existe. Por otra parte,
la concepcin totalitaria del Estado el marxismo como doctrina
oficial, obligatoria y nica tie polticamente la organizacin
tcnica de la medicina. Aunque, justo es reconocerlo, las interfe-
rencias derivadas de este hecho, graves en tiempos y enojosas
siempre, van remitiendo en la Rusia posterior a Stalin.
234

Antn Chejov nos ha dejado en Sala nmero 6 una vivaz

descripcin literaria de lo que era un hospital en la Rusia de los
zares. Desde entonces la medicina ha dado all un paso de gigante.
Cabe incluso decir, aunque la hiptesis sea histricamente ilcita,
que si hubiese proseguido hasta hoy el rgimen zarista, la medi-
cina rusa sera bastante inferior a lo que ahora es. Ciertamente,
su dotacin tcnica no es todava la de los pases no socialistas
ms desarrollados, y no menos cierto es que el sistema tiene en
su estructura y en su funcin fallos considerables; pero en con-
junto, los 350.000 mdicos, mujeres en gran parte, que hoy atien-
den a la poblacin de la Unin Sovitica (unos 16 por cada
10.000 habitantes) prestan una asistencia bastante satisfactoria.
Tanto, que, segn el doctor Paul Dudley White, de Boston, los
emigrados y las personas desplazadas han expresado una fuerte
preferencia por la medicina sovitica frente a la que como recin
llegados ven en los Estados Unidos, principalmente porque la me-
dicina sovitica es fcil de conseguir, aunque a menudo sea pobre
en recursos diagnsticos y teraputicos, comparada con la de los
Estados Unidos ".
Segn los datos que yo he podido obtener14, los principales
problemas internos de la asistencia mdica en la Unin Sovitica
son, desde el punto de vista de la relacin entre el mdico y el
enfermo, los cuatro siguientes:
1 El tiempo realmente dedicado por el mdico al examen del
paciente en los consultorios generales es muy escaso. Datos pro-
cedentes de un dispensario de Saporoshe nos dicen que de los diez
minutos asignados a cada enfermo de hecho, no ms de nueve,
dos o tres han de ser consumidos en la redaccin de la historia
clnica, y tres o cuatro en el papeleo; con lo cual, para la anam-
nesis y la exploracin no se viene a disponer ms que de unos dos
o tres minutos. La ineludible burocratizacin de la prctica m-
dica quita bastante tiempo a la relacin directa entre el mdico
y el paciente.
 235

2 Los mdicos, por lo general, estn descontentos de la consi-

deracin social y econmica que se les concede. No resisto la ten-
tacin de transcribir una ancdota, procedente de fuente sovitica:
Un ingeniero dice un mdico se burla de lo poco que
yo gano, comparado con lo que gana l.
/.Por qu se os paga tan poco?
En nuestro pas le respondo las gentes cobran segn
los materiales con que trabajan; y usted trabaja con oro.
Yo no trabajo con oro replica el ingeniero, sino con
mquinas.
S, pero el gobierno compra esas mquinas con oro.
Es verdad.
Entonces, ya lo ve, usted trabaja con oro, y yo con usted
o con personas como usted. Esto quiere decir que su calidad es
mucho ms baja que la de la maquinaria. Si una mquina se es-
tropea, hace falta oro para comprar otra; pero si usted muere, hay
dos millones como usted para ocupar el puesto que deja libre. El
coste de usted es menor.
Y luego aad:
Yo no trabajo por dinero, sino por la gratitud que obtendr
si usted est enfermo, no tanto de usted mismo, como de su es-
posa.
En lo sucesivo termina diciendo el relato cambi mucho
la actitud de ese ingeniero frente a m.
3 El mdico vive de ordinario sometido al no siempre fcil pro-
blema moral del certificado. En una sociedad donde el rendi-
miento laboral del individuo domina tan imperiosamente sobre
todos los restantes intereses, el mdico se ve muchas veces en el
trance de ser tenido por saboteador, si es blando o compasivo
en la expedicin de certificados de enfermedad, o por despia-
dado, si cumple con celo y rigidez las rdenes, con frecuencia
duras, de las autoridades polticas15.
4 Aunque por razones distintas que en los pases no socialistas,
236

la calidad de la asistencia mdica presenta distintos niveles so-

ciales. En aqullos, las causas son por lo general de orden econ-
mico; en la Unin Sovitica, de orden poltico. La diferencia entre
los hospitales comunes y los hospitales cerrados estos lti-
mos, exclusivos para jefes polticos o militares es, por lo que
dicen, tan visible como demostrativa.

V Total o parcialmente realizada, la socializacin de la asisten-

cia al enfermo es hoy, sin duda alguna, el rasgo ms importante
de la prctica mdica.
Para terminar nuestro examen de la relacin entre el mdico
y el paciente en el mundo actual, veamos sinpticamente las po-
sibilidades que ha abierto y los problemas que ha suscitado esa
socializacin de la medicina. Admitamos, para simplificar las co-
sas, que la formacin tcnica del mdico y la capacidad funcional
de la organizacin asistencial (orden administrativo, recursos diag-
nsticos y teraputicos, etc.) son suficientes. Dentro de esa orga-
nizacin, cmo ser y cmo podr ser la relacin mdica? Con-
templando a la vez la realidad emprica (lo que realmente sucede),
la realidad posible (lo que podra suceder, utilizando rectamente
las posibilidades de que se dispone) y la realidad ideal (lo que la
realidad sera si las posibilidades fuesen ptimas), tres rdenes de
problemas surgen ante nosotros:

1 Problemas de carcter afectivo. Sin una eleccin totalmente li-

bre del mdico por parte del enfermo, es posible que entre uno
y otro se establezca una verdadera amistad mdica? Una con-
sideracin leal del tema nos fuerza a descomponer esa interroga-
cin en otras ms elementales y precisas.
La confianza del enfermo en el mdico, conveniente siempre,
es siempre condicin necesaria para la certidumbre del diagns-
tico y para la eficacia del tratamiento? Si los recursos diagnsticos
y teraputicos empleados son objetivamente eficaces y si el pacien-
te es persona psquicamente sana y robusta, la respuesta debe ser
negativa. Una bronconeumona y una fractura sea pueden ser
El derecho a la asistencia mdica. Campaa para inyectar penicilina
patrocinado por la O. M. S. y la U. N. I. C. E. F. en una de las tres mil
islas de Indonesia en la lucha contra la frambesia.
El complejo seguro mdico de pases ms desarrollados
exige una definicin ms exacta de este derecho y cmo ha
de ser garantizado por los mdicos y los enfermos.
238

muy correctamente diagnosticadas y muy eficazmente tratadas sin

que esa confianza haya llegado a producirse. Los remedios tera-
puticos actan ante todo por lo que ellos son; y aunque la des-
confianza del paciente merme alguna parte de su accin favorable,
no por eso dejar la penicilina de matar a los neumococos, ni se
har imposible la formacin de callo seo.
La libertad de eleccin del mdico por el enfermo, es condi-
cin necesaria para la instauracin de la confianza de ste en
aqul? En trminos absolutos, no. Un mdico no elegido por el
enfermo podr casi siempre, si efectivamente se lo propone, con-
quistar la confianza de la persona que atiende. Dos simples re-
cursos, la suficiencia tcnica y la buena voluntad, le bastarn de
ordinario para ello. Y puesto que puede hacerlo, deber hacerlo.
La libertad de eleccin del mdico por el enfermo, ha tenido
alguna vez plena vigencia real? La verdad es que, por lo general,
ste ha sido un derecho slo al alcance de los potentados. El en-
fermo hospitalario era atendido por el jefe del servicio a que se
le enviaba, o acaso por un mdico subalterno de quien con gran
frecuencia no conoca ni el nombre; y as, mutatis mutandis, el
enfermo rural. Seamos sinceros: por debajo de cierto nivel eco-
nmico, la libertad de eleccin del mdico por el enfermo ha sido,
en la inmensa mayora de los casos, un derecho puramente no-
minal.
Quiero ser bien entendido. En modo alguno trato de afirmar
que la libre eleccin del mdico por el enfermo no sea preferible
a la carencia de esa libertad. Cierta capacidad de opcin es tan
posible como conveniente; ah estn para demostrarlo, entre otros,
los seguros de enfermedad de Francia, Alemania y la Gran Bre-
taa. Pienso, sin embargo, que el problema debe ser planteado en
sus justos trminos. He aqu mi tesis: la perfeccin del ejercicio
clnico exige la confianza del enfermo en el mdico, y sta puede
ser ms fcilmente conseguida cuando rige el principio de la libre
eleccin; pero ello no es bice para que, supuestas las condicio-
nes que antes seal, pueda lograrse, incluso sin esa libertad de
eleccin, una asistencia mdica de muy aceptable calidad.
 239

2 Problemas de carcter tcnico-econmico. Aunque la formacin

tcnica de los mdicos sea aceptable, sin una organizacin idnea
y sin dinero, sin mucho dinero, no podr alcanzarse jams una
medicina socializada justa y eficaz. Bajo forma ms o menos or-
ganizada, el viejo contraste entre la medicina para ricos y la
medicina para pobres subsistira casi intacto.
No me refiero slo al mucho dinero que hoy cuestan las ins-
talaciones asistenciales y los infinitos recursos teraputicos; hablo
tambin de la retribucin y del nmero de los mdicos encargados
de la asistencia. Sin garantizar al mdico un nivel de vida deco-
roso, podr lcitamente exigirse de l esa buena voluntad a que
tantas veces me he referido? Sin un nmero de mdicos generales
y de especialistas adecuado a la cuanta de la poblacin atendida
y a lo que tcnicamente es hoy el arte de curar, podr ser correc-
tamente tratado el beneficiario del seguro? Pensemos un momento
en el nmero de mdicos que exigira una organizacin asistencial
no limitada a un simple salir del paso mdicos generales,
especialistas clnicos, bioqumicos, anatomopatlogos, bacterilo-
gos, radilogos, fisioterapeutas, psiclogos, socilogos, etc., y
recordemos lo dicho ms arriba acerca del tiempo concedido para
atender a cada enfermo. Como la guerra segn Napolen, la asis-
tencia mdica socializada necesita, adems de tcnica y organiza-
cin, dinero, dinero y dinero.

3 Problemas de carcter moral. Sin la existencia de una vigorosa

moral social la moral cuyos deberes no tienen su trmino en
el prjimo visible, sino en la sociedad, podra ser satisfactoria
la asistencia mdica socializada? Tales deberes afectan por igual
al enfermo, al mdico y al funcionario administrativo.
En el asegurado impera, por lo general, la conciencia de un
doble derecho: el derecho a una asistencia mdica humana y tc-
nicamente satisfactoria y el derecho a la indemnizacin. Desde el
punto de vista de la justicia social, los dos son moralmente indis-
cutibles. Pero sin el contrapunto de los deberes que a cada uno
de ellos corresponden, no llegarn a ser, respecto de la relacin
240

mdica, fuente de dificultades y conflictos? A la conciencia del

derecho a la asistencia mdica debe acompaar una resuelta y
disciplinada voluntad de sanar; de otro modo recurdese el
esquema sociolgico de Talcott Parsons, esa conciencia ser
moral y socialmente viciosa. El derecho a la indemnizacin queda
objetiva y subjetivamente fundado, a su vez, por el deber de no
convertirla en botn o en granjeria. La simulacin de la enferme-
dad y la venta fraudulenta del remedio son las formas ms fla-
grantes de la deficiencia moral del enfermo. Las ms flagrantes,
pero no las nicas: junto a ellas est el ancho campo clnica,
moral y socialmente indeciso que rodea a las neurosis de renta
o de exencin : el gran nmero de sujetos que en virtud de meca-
nismos no del todo inconscientes, a media distancia, por tanto,
entre la salud y la enfermedad, hacen de sta un recurso para
conseguir la evasin o el lucro.
En el caso del enfermo, el peligro moral es la conciencia abu-
siva de un derecho; en el caso del mdico, la insensibilidad habi-
tual frente al deber; con otras palabras, la conversin de la prc-
tica en rutina. Aunque su formacin tcnica sea aceptable, que-
dar exento de responsabilidad el mdico que, por sentirse fun-
cionario o lo que sera peor por pensar que su celo no ha
de aumentar sus ingresos, preste al enfermo una asistencia ruti-
naria y adocenada? No es cmoda, por lo general, la situacin
moral y afectiva del mdico en los seguros de enfermedad. Ha de
atender a un nmero excesivo de enfermos. Sabe que le cabe al-
guna responsabilidad en el estado sanitario de la sociedad a que
pertenece. El esfuerzo por mantener al da su informacin y por
cumplir con decoro la tarea clnica, no es de ordinario reconocido.
Debiendo certificar la enfermedad del asegurado, se ve obligado
a actuar como juez, con todos los delicados problemas afectivos
y morales que esa decisin tantas veces lleva consigo. Si por aa-
didura es insuficiente su retribucin econmica, no se sentir con
frecuencia tentado por el adocenamiento y la rutina? Slo un ca-
mino habr entonces ante l; ese que seala a cada uno la vieja
mxima latina hic Rhodus, hic sala.
 241

El funcionario administrativo, en fin, debe sustraerse a la ten-

tacin de confundir la gestin con la posesin. El fin princi-
pal de la organizacin asistencial es la ayuda mdica, y los pro-
tagonistas de sta son el enfermo y el mdico. Pocas cosas tan
perturbadoras de la asistencia mdica socializada como esa vi-
ciosa conversin de los administradores de un servicio pblico en
propietarios de l.
VI Tal vez nos hallemos ya en condiciones de formular, desde
el punto de vista de la relacin entre el medico y el enfermo, un
juicio estimativo acerca de este decisivo giro de la medicina.
Debe decirse en primer trmino que, mirada en su conjunto,
la socializacin de la asistencia mdica es un suceso histrico
justo, irreversible y progresivo. Muy bien podra serle aplicado
el clebre argumento teolgico de Escoto: potuit, decuit, ergo
fecit; pudo hacerse, debi hacerse, luego se hizo. Pero la necesidad
histrica y la indudable justicia del suceso no deben convertir en
intocables los modos con que tcnica y socialmente se realiza. Al
contrario. Puesto que los seguros de enfermedad, desde las Kran-
kenkassen bismarckianas hasta los que rigen en la Gran Bretaa
y en la Unin Sovitica, no son ms que tanteos hacia un rgimen
asistencial cada vez menos insatisfactorio, la ms cmoda, pero
no la menos grave de las injusticias sera una actitud negativa
frente a la revisin. Siempre el mundo ha sido cambiante, pero
pocas veces ha merecido tanto como ahora la denominacin de
changing World.
Respecto de la relacin entre el mdico y el enfermo, la actual
medicina socializada dista mucho de ser satisfactoria. Muy con-
cisamente expuestas, he aqu las principales causas que determi-
nan este hecho:
1 La escasez de la dedicacin de tiempo a cada enfermo, por
parte del mdico que le atiende. Si para ste es imposible detener
su atencin diagnstica y teraputica en cada uno de sus pacien-
tes, podrn constituirse en su prctica verdaderas amistades m-
dicas?
242

2 La deficiencia de los estmulos e incentivos, no slo de orden

econmico, que por lo general ofrece al mdico la organizacin
asistencial.
3 En no pocos casos son insatisfactorios el sistema de la pres-
tacin del servicio, por restriccin excesiva en la libertad de elec-
cin del mdico y en el rea de los recursos diagnsticos y tera-
puticos que el mdico puede legalmente prescribir.
4 Es defectuosa, por lo general, la formacin social del mdico.
Hay muchos pases en que la educacin no suscita en medida
suficiente la moral cooperativa del individuo. Y, por otra parte,
las Facultades de Medicina son con frecuencia ciegas o miopes
frente a los variadsimos problemas que hoy plantea la relacin
entre la enfermedad y la sociedad.
5 No menos defectuosa es, de ordinario, la formacin civil y
social del enfermo. Este suele vivir con mucha ms intensidad sus
derechos sociales como tal enfermo que sus deberes frente a la
sociedad; la cual no es un ente abstracto, sino un conjunto de
hombres a quienes slo en muy pequea parte se conoce. No debe
renunciarse, sin duda, a la moral competitiva; bajo forma de
lucro o de prestigio, la ventaja personal ser siempre para los
hijos de Adn un incentivo poderoso; pero slo subordinada a
una moral cooperativa llega a ser verdaderamente lcito el h-
bito deportivo o fratricida de la competicin.
Esta enumeracin de deficiencias lleva consigo otra de obje-
tivos y reformas. Muy diverso ser, segn los pases, el ritmo de
la constante revisin perfectiva que est pidiendo la asistencia
mdica socializada. Si ese ritmo es lento e insatisfactorio, deber
el mdico atenerse a un Como no me atienden bien, no cumplo
bien? Si no estuviesen en juego la salud y la vida de otros hom-
bres, tal vez s; pero el ejercicio de la medicina exige siempre, por
razn de su fin, una entrega esforzada de quien lo practica. Esta
es la servidumbre del mdico, mas tambin su grandeza moral.
Gracias principalmente a ella, la medicina socializada va siendo,
en toda la extensin del planeta, una empresa en marcha.
7 Conclusin

El examen de la relacin entre el mdico y el enfermo en la his-

toria de Occidente y en la actualidad universal permite afirmar,
creo yo, el genial acierto de los antiguos griegos cuando llamaron
a esa relacin phila, amistad. Si realmente es lo que por s misma
debe ser, tal vinculacin da origen a un modo particular de la
comunicacin amistosa, la amistad mdica. Poco importa a este
respecto que la mentalidad con que se la entiende sea la griega
antigua, la cristiana o la moderna y secularizada. En cuanto el
hombre es naturaleza y la salud un hbito psicosomtico de esa
naturaleza suya, y por lo tanto un bien natural y objetivo, la re-
lacin mdica viene a ser camaradera, asociacin para el logro
tcnico de ese bien. En cuanto el hombre es persona y la enfer-
medad un estado que de algn modo afecta a su ser personal, la
relacin mdica debe ser algo ms que simple camaradera, debe
consistir en amistad. Ms all de todo doctrinarismo, el buen m-
dico ha sido siempre amigo del enfermo, de cada enfermo. Por
encima de toda barrera psicolgica o social, el enfermo, a su vez,
tiende a ser y es con frecuencia verdadero amigo del mdico.
Pocos enfermos correctamente atendidos dejarn de hacer suyas
las palabras de Sneca que presiden las pginas de este libro.
Mas para el logro feliz de esa ideal amistad mdica hay que
vencer, dentro de cada situacin histrica y social, toda una serie
de obstculos. Algunos, montonamente repetidos desde la anti-
gua Grecia: impericia, desmedido afn de lucro, dogmatismo des-
humanizado, incuria, pereza o mal humor, en el mdico; veleidad,
intemperancia o egosmo extremado, en el enfermo. Otros, pecu-
liares de la situacin en que la relacin mdica se constituye:
veneracin supersticiosa de Asclepio, en la Grecia antigua; supers-
ticin seudocristiana y mentalidad ordlica, en la Edad Media;
abusiva conciencia de derecho y espritu pleitista, en nuestro
tiempo. Pero pocas veces tales obstculos llegarn a impedir que
un mdico tcnicamente bien formado y moralmente digno enta-
ble con sus pacientes una relacin mdica satisfactoria y, por lo
tanto, amistosa.
Los progresos de la tcnica, traern consigo la posibilidad
244

de una medicina en la cual sea intil la relacin directa entre el

mdico y el enfermo? El mdico llegar a ser, respecto de los
desrdenes morbosos del organismo humano, lo que es el inge-
niero respecto de la avera de un motor? No lo creo. Pienso que
siempre habr enfermedades, porque la disposicin a la enferme-
dad y la enfermedad misma pertenecen por modo constitutivo a
la condicin humana; y tengo por seguro que, en estando enfermo,
el hombre necesitar casi siempre recurrir a la asistencia tcnica
del mdico. Mientras haya hombres, habr enfermedades y habr
mdicos.
Con seriedad empapada de humor o con humor veteado de
seriedad, como se quiera, el bilogo Jean Rostand ha imaginado
lo que de s mismo dira un homo biologicus experimentalmente
producido: He nacido de una semilla bien seleccionada e irra-
diada con neutrones; se eligi mi sexo, y he sido incubado por una
madre que no era la ma; en el curso de mi desarrollo, he recibido
inyecciones de hormonas y de ADN; se me ha sometido a un
tratamiento activador del crtex; despus de mi nacimiento, al-
gunos injertos hsticos han favorecido mi desarrollo intelectual;
y actualmente me someten cada ao a una cura de sostenimiento
para mantener mi mente en plena forma y mis instintos en ptimo
tono. No puedo quejarme de mi cuerpo, de mi sexo, de mi vida.
Pero qu soy yo, en realidad? Sigamos con la broma de Jean
Rostand, y respondamos a ese homo biologicus: Eres, por lo
pronto, un ente que puede enfermar y que un da u otro estar
enfermo. Y entonces, desde el fondo mismo de tu ser, sentirs la
necesidad de que te atienda y ayude un hombre dotado de saberes
tcnicos especiales y dispuesto a conducirse como amigo tuyo. Con
menos palabras, un buen mdico.
Notas

1 El lector que desee ms amplia informacin acerca de todo lo aqu

expuesto, puede recurrir a mis libros Teora y realidad del otro (Ma-
drid, Revista de Occidente, 1961) y La relacin mdico-enfermo (Madrid,
Revista de Occidente, 1964).
2 Alguien objetar que la palabra philanthropa fue inventada con pos-
terioridad a la redaccin de casi todos los escritos del Corpus Hippo-
craticum. Es cierto, como tambin lo es que los Praecepta, el nico
escrito hipocrtico en que esa palabra aparece, es de redaccin muy
tarda (U. Fleischer). Pero un examen atento de la coleccin hipocr-
tica permite afirmar que Hipcrates y sus seguidores directos o indirec-
tos fueron filntropos avant la lettre.,..
3 Vase mi libro La curacin por la palabra en la Antigedad clsica
(Madrid, 1958).
4 Se comprende, pues, que haya podido hablarse del totalitarismo de
Platn.
5 La versin formalmente cristiana de este proceder y por lo tanto, de
la projimidad tiene en su fundamentoa
tres reglas evanglicas: 1.a Ama
a tu prjimo como a ti mismo. 2. Ama a tu prjimo como si tu pr-
jimo fuese el Cristo. 3.a Ama a tu prjimo como si t mismo fueses
el Cristo. Los textos en que esas tres reglas se basan son sobradamente
conocidos.
6 Este tratadito de Arquimateo es una ampliacin del escrito annimo
que lleva por ttulo de adventu medid ad aegrotum.
7 Ms detalles en mi libro La historia clnica (2.a d., Barcelona, 1961).
8 Cita esta significativa frase G. von Bergman en su Patologa funcional.
9 El lector a quien interese el tema puede ver un amplio examen sinp-
tico de l en mi libro La relacin mdico-enfermo.
10 Apenas ser necesario decir que las cosas se hacen todava ms suti-
les y complejas en el caso de las enfermedades neurticas stricto sensu.
Vase, acerca de ellas, mi libro La relacin mdico-enfermo.
11 Estos sumarios datos no agotan el anlisis sociolgico de la profe-
sin mdica propuesto por Parsons. El rol del mdico se halla some-
tido, como todos, a un sistema de pautas de orientacin (pattern
variables), que en su caso seran cinco. La vida social, en efecto, obliga
al mdico a elegir: 1., entre la afeccin emocional y la neutralidad
afectiva; 2.", entre el universalismo y el particularismo; 3., entre la
orientacin hacia la colectividad y la orientacin hacia s mismo;
4., entre el atenimiento a las condiciones personales del enfermo y la
exclusiva consideracin del rendimiento social; 5., entre una orien-
246

tacin funcionalmente difusa y otra funcionalmente especfica. Para

la actual sociedad civilizada, el mdico debe ser efectivamente neutro,
orientarse hacia la colectividad, optar por el universalismo, atenerse
al rendimiento social y actuar con estricta especificidad funcional.
Otros motivos podran agregarse a este anlisis.
12 Declaro mi ignorancia respecto de las condiciones legales y reales de
la asistencia al enfermo en la China de Mao Tse-tung.
13 Prlogo al libro Doctor and patient in Soviet Russia, de Mark G. Field
(Harvard University Press, 1957).
14 Aparte el libro de Mark G. Field mencionado en la nota anterior
>muy bien documentado, mencionar el de Henry . Sigerist
Socialized Medicine in the Soviet Union (Nueva York, 1937) y los ar
tculos Russia Revisited, de T. F. Fox (Lancet, 1954, 348-753 y
803-807), y Public Health in Russia (Lancet. 1956, 138-141). Para
lo que concierne a la situacin de la investigacin mdica en la Unin
Sovitica, vase Anatol Schwarz, Medizin in der Sowiet Union (Econ
Verlag, Dusseldorf-Viena, 1966).
15 Vase el captulo To Certify or not to Certify, en el libro de Mark
G. Field antes mencionado.
Bibliografa

1 El mdico y el enfermo en la Grecia clsica

Desde que Fredrich inici el actual estudio filolgico del Corpus
Hippocraticum (Hippokratische Untersuchungen, Berln, 1899), la bi-
bliografa sobre la medicina hipocrtica ba ido aumentando sin ce-
sar. Una resea completa de esa bibliografa sera inadecuada aqu.
El lector interesado por el tema puede consultar: L. Edelstein, Hip-
pokrates, Realencyclopdie de Pauly-Wissowa, Supplement-Band VI
(Stuttgart, 1935); H. Diller, Wanderarzt und Aitiologie (Leipzig,
1934) y Stand und Aufgaben der Hippokratesforschung (Mainz,
1959); K. Deichgrber, Die Epidemien und das Corpus Hippocrati-
cum (Berln, 1934) y Die Stellung des griechischen Arztes zur Na-
tur, en Die Antike XV (Berln, 1939); W. Jaeger, Paideia, vol. I l l ;
W. Nestle, Hippocratica, en Griechische Studien (Stuttgart, 1948);
W. Jones, Philosophy and Medicine in Ancient Greece (Baltimore,
1946); P. Lafn-Entralgo, La curacin por la palabra en la Antige-
dad clsica (Madrid, 1958); M. Martiny, Hippocrate et la mdecine
(Paris, 1964). Son tambin importantes los artculos de H. W. Miller
en Transactions and Proceeding of the American Philological Asso-
ciation (1953 et ss.j. W. Mri (Der Arzt im Altertum, Munich
3. a d., 1962) ha publicado una buena coleccin de textos mdicos
de la Antigedad.
La referencia a los textos del Corpus Hippocraticum se hace siem-
pre por la edicin de Littr (L.), con la indicacin del tomo en n-
meros romanos y de la pgina en nmeros arbigos.
Sobre la idea helnica de la amistad, y aparte los libros ya anti-
guos de E. Curtius, Altertum und Gegenwart (4.a d., Berln, 1892),
y L. Dugas, L'amiti antique (Pars, 1894), pueden verse, entre otros,
los estudios de J. J. Verbrugh, Ueber platonische Freundschaft (Diss.
Zurich, 1931), P. Kienzl, Die Thorie der Liebe und Freundschaft bei
Platon (Diss. Viena, 1941), y E. Hoffmann, Aristteles Philosophie
der Freundschaft, en Platonismus und Christliche Philosophie (Zu-
rich y Stuttgart, 1960).
La estructura social y econmica de la polis griega ha sido re-
cientemente estudiada en Sozialokonomische Verhaltnisse im Alten
Orient und im Klassischen Altertums (Berlin, 1961).
La tica de los asclepadas hipocrticos ha sido expuesta y comen-
tada por G. Weiss, Die ethischen Anschauungen im Corpus Hippo-
craticum, Archiv fiir Geschichte der Medizin IV (1910), 235-262,
248

L. Edelstein, The Hippocratic Oath (Baltimore, 1946), K. Deichgr-

ber, Der Hippokratische Eid (Stuttgart, 1955), y F. Bchner, Der Eid
des Hippokrates (Friburgo de Brisgovia, 1945).

2 El mdico y el enfermo en la Edad Media

Adems de los tratados generales de Historia de la Medicina, el lec-

tor puede consultar, como ampliacin de lo que se dice en este ca-
ptulo, mi ya mencionado libro La relacin mdico-enfermo (Ma-
drid, 1964) y los siguientes libros y artculos: A. Ruiz Moreno, La
medicina en la legislacin medioeval espaola (Buenos Aires, 1946);
K. Sudhoff, Eine Verteidigung der Heilkunde aus der Zeiten der
Mnchsmedizin, Archiv. fr Geschichte der Medizin VII (1913),
223-237 ; Coluccio Salutati, De nobilitate legum et medicinae (ed. de
E. Garin, Florencia, 1947), y E. Seidler, Die Heilkunde des ausgehen-
den Mittelalters in Paris, Beihefte des Sudhoff s Archivs (Wiesba-
den, 1967).

3 El mdico y el enfermo en la sociedad burguesa del siglo X I X

La relacin entre el mdico y el enfermo durante el siglo XIX se
ha reflejado con frecuencia en la literatura de la poca. Vase La
relation mdecin-malade dans l'oeuvre romanesque de Flaubert et
de Proust (Thse de Paris, 1962) y L. Garca Ballester, El testimo-
nio de la sociedad espaola en el siglo xix acerca del mdico y su
actividad, en Medicina y sociedad en la Espaa del siglo XIX (Ma-
drid, 1964).
Para un conocimiento ms detallado de los aspectos sociales de
la relacin mdica durante ese siglo pueden verse los siguientes libros
y estudios: C. Turner Trackrah, The Effects of Principal Arts, Tra-
de, and Professions and of Civic States and Habits of Living, on
Health and Longevity (Londres, 1831); . Chadwick, Report on the
Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain
(Londres, 1842); . . Sigerist, Medicine and Human Welfare (New
Haven, 1941) y Civilizacin y enfermedad (Mxico, 1964); R. Pierre-
ville, L'ingalit humaine devant la mort et la maladie (Paris, 1936);
M. Delabroise, Louis Ren Villerm (Paris, 1939); C. Fecan, Le
rapport Villerm (Thse de Paris, 1962); Rollo H. Britten, Public
 249

Health Reports, vol. 49, 1934 ; G. St. J. Perrott y S. D. Collins, Pu-

blic Health Reports, vol. 50, 1935; J. M. Lpez Pinero, El testimo-
nio de los mdicos espaoles del siglo xix acerca de la sociedad de
su tiempo: el proletariado industrial, en Medicina y sociedad en la
Espaa del siglo XIX (Madrid, 1964). El aspecto sociolgico de las
histerias de la Salptrire ha sido estudiado por G. Bally en Ein-
fhrung in die Psychoanalyse Sigmund Freuds (Hamburgo, 1961).

4 Fundamento de la relacin entre el mdico y el enfermo

De nuevo debo remitir al lector a mis libros La relacin mdico-en-

fermo y Teora y realidad del Otro.
Respecto de las diversas cuestiones tratadas en este captulo, he
aqu una bibliografa selectiva: E. Koos, Metropolis. What city
people think of their medical services, Am, J. Public Health, 45
(1955), 1551-1557; R. H. Blum, Hospitals and Patient Dissatisfaction
(Calif. Med. Assoc. 1958) y Physician-Patient Relationship, Survey
and Action (Calif. Med. Assoc. 1956).
Sobre el sentimiento de enfermedad: Th. von Uexkll, Das Pro-
blem der Befindenweisen, Psyche V (1951), 401-432; H. Pliigge,
Die Phnomenologie des Leiberlebens, en Rencontre-Encounter-
Begegnung (Utrecht-Amberes, 1957); J. de Ajuriaguerra, Le corps
comme relation, Rev. Suisse de Psychologie pure et applique (1962),
137-157; H. Hfner, Psychologitische Medizin und Leibphnome-
nologie, en Werden und Handeln (Stuttgart, 1963); J. J. Lpez
Ibor, Anatoma del intracuerpo, Atlntida I (1963), 5-12, y, por
supuesto, la ya clsica Medizinische Psychologie, de E. Kretschmer.
Los aspectos sociales del sentimiento de enfermedad han sido estu-
diados, entre otros, por E. Ackerknecht, The role of medical his-
tory in medical education, Bull. Hist. Med. 21 (1947), 135-145;
J. C. Lawson, Modern Greek Folklore and Ancient Greek Religin
(Londres, 1910); . L. Koos, The Health of Region ville (Nueva York,
1954), y M. Zborowski, Cultural components in response to pain,
J. Social Issues 8 (1952), 16-30. Ms extensa bibliografa sobre el
tema, en M. Pflanz, Socialer Wandel und Krankheit (Stuttgart,
1962), y R. H. Blum, J. Sadusk y R. Waterson, The Management of
the Doctor-Patient-Relationship (Nueva York-Toronto-Londres, 1960).
Acerca de la psicologa de la consulta mdica, vase el artculo de
250

W. Schulte Der nchste Patient, en Werden und Handeln (Stutt-

gart, 1963).

5 Estructura de la relacin entre el mdico y el enfermo

Sobre la psicologa de la mirada, vase mi libro Teora y realidad

del Otro, as como la bibliografa en l consignada. La teora de la
anamnesis clnica aqu apuntada ha sido expuesta ms detallada-
mente por m en mis libros La historia clnica y La relacin mdico-
enfermo. Remito tambin a R. E. Pittenger, J. Danehy y Ch. F.
Kockett, The First Five Minutes. A sample of microscopic Interview
Analysis (Paul Martineau, 1961), y a J. Rof Carballo, La teora de
la comunicacin en la medicina contempornea, Anales de la So-
ciedad de Ciencias Mdicas de Las Palmas, I, 1962. El papel de la
ciberntica en el diagnstico clnico ha sido sistemticamente estu-
diado entre otros por F. Paycha, Cyberntique et consultation
(Pars, 1963), y el carcter simblico de los instrumentos explorato-
rios, por J. P. Valabrega, La relation thrapeutique (Pars, 1962).
La doctrina psicoanaltica de la transferencia viene muy docu-
mentalmente expuesta en M. Steinbach, Die Uebertragung. Ges-
chichte und Entwicklung einer Thorie, Psyche VII (1953), 6-25, y
D. Lagache, La doctrine freudienne et la thorie du Transfert,
Acta Psychosom. et Orthopaed., 2, 1954. Sobre la contratransferen-
cia: C. A. Seguin, Amor y psicoterapia (Buenos Aires, 1963), y R. A.
Spitz, Uebertragung und Gegeniibertragung, Psyche X (1956-1957),
63-81. Es en cierto modo ya clsico el libro The Doctor, his Patient
and the Illness, de Balint (Nueva York, 1957). Vase tambin R. M.
Magraw, Ferment in Medicine (Filadelfia y Londres, 1966).
Para un estudio detallado de los aspectos sociales de la relacin
mdica pueden servir como introduccin, con el libro de M. Pflanz
antes mencionado, Talcott Parsons, The Social System (Glencoe,
1951); el nmero especial de la Kolner Zeitschrift fr Soziologie
consagrado a los problemas de la sociologa de la medicina (1958)
y el volumen colectivo Der Kranke in der modernen Gesellschaft
(Colonia-Berln, 1967). Pero en la verdadera relacin mdica hay tam-
bin, dentro de ese marco social, un nexo interpersonal. Vase,
acerca de este tema, P. Christian, Das Personverstndnis im moder-
nen medizinischen Denken (Tubingen, 1952); A. Maeder, Der Psy-
 251

chotherapeut ais Partner (Zurich, 1957); J. Rof Carballo, Urdimbre

afectiva y enfermedad (Barcelona-Madrid, 1961).

6 Formas actuales de la relacin entre el mdico y el enfermo

Sobre la paulatina socializacin interna de la relacin mdica du-

rante el siglo xx, vase: V. von Weizscker, Soziale Krankheit und
soziale Gesundung (Leipzig, 1930); H. Schelsky, Die Soziologie des
Krankenhauses im Rahmen einer Soziologie der Medizin, Kranken-
hausarzt 31 (1958), 169; W. Sottstaedt y cols., Sociologie, psycho-
logie and metabolic observations in the community of a metabolic
ward', Am. J. Med. 25 (1958), 248, y Prestige and social interactions
on a metabolic ward, Psychosomat. Med. 21 (1959), 131; W. Cau-
dill, The psychiatric Hospital as a small society (Cambridge, Mass.,
1959); J. Rof Carballo, Idea del hombre, medicina y sociedad,
Rev. de la Universidad de Madrid X (1961), 155-206.
La socializacin externa de esa relacin la actual socializacin
de la asistencia mdica ha sido panormicamente estudiada por
P. Cano Daz en El Seguro de Enfermedad en el mundo occiden-
tal, Rev. de la Universidad de Madrid X (1961), 207-244. Para lo
relativo a la asistencia mdica en la Unin Sovitica, vase la biblio-
grafa consignada en el texto.
Nota de agradecimiento

Debemos nuestro agradecimiento por las ilustraciones, salvo en aque-

llos casos en que la procedencia vaya expresada en el pie, a los si-
guientes (el nmero remite a la pgina en que aparece la ilustracin);
50, 80, 92, 117, 133, 161, 164, 214-5, 227 The Wellcome Trastees;
55, 68-9 Bibliothque Nationale, Pars; 50 Osterreichische National-
Bibliothek; 63, 69, 72-3, 76, 85, 89, 93, 109, 110, 115, 129, 142, 230
British Museum; 84, 96 Fitzwilliam Museum; Cambridge; 104, 220
Hospital de St. Bartholemew; 116 Librairie Hachette; 136, 139, 184
Mrs. Katherine Jones y The Hogarth Press; 144 Mr. Ernst Freud;
153, 168-9, 189 Radio Times Hulton Picture Library; 174, 218 (Paul
Almasy), 237 (H. Page) Organizacin Mundial de la Salud; 200-1
The Mansell Collection.
Indice onomstico

d'Abano, Pietro, 82 Bernardo, San, 78 Deutsch, H., 144

Abelardo, 82 Bernays, M., 137 Diderot, D., 113
Addison, T., 121 Birck, G., 225 Dieulafoy, G., 122
Adler, ., 183, 223 Bismarck, 211, 226 Diffurth, 219
Agustn, San, 186 Blum, R. H., 186 Diomedes, 106
Ajuriaguerra, J., 188 Bonifacio VIII, 74 Dionisio, San, 72
Alberti, L., 229 Bouchard, G.-J., 122 Dionisio de Alejandra,
Alberto Magno, San, 82 Bowman, Sir W., 216 57
Alcmen de Crotona, 13, Braun, ., 224 Dionisio el Areopagita,
15 Breuer, J., 141, 192, 193 72
Alcuino, 67 Britten, R. H., 28 Dioscrides, 58, 61
Alderotti, Tadeo, 82, 90 Brody, S., 213 Donato, 75
Ali-Abbas, 94 Browlby, 213 Donnolo, San, 78
Alejandro Magno, 50 Bchner, K., 106 Dubois, C , 223
Anglicus, Bartholomeus, Buenaventura, San, 82 Dudley White, P., 234
Biihler, K., 179, 180 Durando, 111
96
Anselmo, San, 82
Aristfanes, 26, 57, 108 Camus, ., 102, 172 Edelstein, L., 42
Aristteles, 17, 19, 20, Cano Daz, 226 Elisen, Ch., 231
21, 22, 36, 194 Casiodoro, . ., 61, 66 Elmadjan, 179
Arquimateo, 81 Cathelineau, J., 125 Empdocles, 15
Arquino, 24 Caudill, 225 Engels, F., 106, 128
Aurillac, Gerberto de, 67 Celio AureUano, 61 Eguinardo, 74
Austriquilda, 75 Celso, 57 Erixmaco, 48
Cesrea, Basilio de, 56 Escoto, Duns, 82, 111,
Bacelli, G., 122 Cipriano de Cartago, 57 241
Bacon, R., 82, 112 Cohen, M., 188 Eustacio, 56
Blint, M., 10, 198, 199, Cohnhein, J., 122
Collins, ., 128 Faus, P., 132
206 Federico III,
Balzac, H. de, 121 Columbano, San, 62
Emperador de Alema-
Barbarroja, Federico II, nia, 165
62, 74, 83, 98 Chadwick, E., 132
Charcot, J. M., 122, Ferenczi, S., 144
Baviera, Enrique de, 80 Fernel, Jean, 90
Beard, G. M., 136 124, 125, 137, 138,
Beauvais, Vicente de, 82 139, 140, 141,143, 144 Flaubert, 121
Foligno, Gentile da, 82
Beda, el Venerable, 62, Chartran, T., 161 Fredegario, 61
67 Chejov, ., 234 Fredo, 60
Benedict, R., 213 Chilperico, 75 Freedman, 213
Benedicto Crispo, 62, 67 Freud, S., 36, 124, 137,
Benito, San, 64 Daleus, J., 157 138, 139, 140, 141,
von Bergmann, ., 165 Danehy, J., 179 144, 145,159,183,184,
Bergson, ., 135 Darling, 213 192,193, 194, 223, 224
Bernard, Cl., 120, 121, Dell, 179
125, 202 Demcrito, 15 Galeno, 61,75, 90,94,
254

Garca-Sabell, 163 Larrey, Barn, 165 Nlaton, 152

Garibaldi, 152 Lawson, 170 Nicols, 75
Gontrn, 75 Lenin, 106 Nietzsche, 135
Gorgias, 172 Len, 60 Nilo, San, 78
Gregorio de Tours, 61, Lriche, R., 157 Nothnagel, H., 137
75,83 Leube, W., 143 Notker, 66, 80, 81
Gregorio Nacianceno, von Leyden, E., 206
San, 57 Lippross, 224 Ockam, 111
Groddeck, G. W., 144 Lisis, 17 Ortega y Gasset, J., 141
Gubler, 121 Lombroso, C, 106 Ostwald, W., 106
Guidoaldo, 60 Lpez de Arvalo, 132
Lpez Pinero, J. M., 132 Pablo, Obispo de
Hall, M., 225 Luzzi, Mondino de, 82 Mrida, 61
Hauptmann, 132 Madinaveitia, 122 Pablo, San,~7Z
Heidegger, M., 150 Maeder, 2Q6 Paladio, 61
Heribrando, 67, 70 Mainzer, 224 Paracelso, 112, 118, 130,
Higea, 27 Maran, G., 121, 175, 159
Hildegarda, Santa, 82 208 Par, ., 118
Hipcrates, 13, 15, 20, Marileif, 61, 75 Parmenio, 50
43, 45, 61, 75, 90 Marillier, 196 Parsons, T., 217, 240
Hoagland, 179 Martn, San, 77 Pasteur, 214, 227
Hogarth, 110 Marx, K., 106, 128, 135 Paycha, F., 190
Hollingshead, 213, 216 Masdevall, 132 Pettenkofer, M., 131
Huxley, ., 106 Masona, Obispo de Prez Galds,B.,102,121
Mrida, 61, 64, 71 Pericles, 44
Isidoro, San, 61, 66 Mead, M., 213 Perro tt, 128
Jackson, J. H., 118 Menxeno, 17 Petrarca, 75, 108
Jacobson, 188 Mercado, Luis, 90 Petrus, 61
Jaeger, W., 33 Merleau-Ponty, M., 14! Pierreville, R., 128
Janet, P., 136 Mill, S., 202 Pitgoras, 15
Jones, ., 191 Mitscherlich, E., 225 Pittenger, R. E., 179
Jores, 225 Moleschott, J., 106 Platn, 16, 17, 18, 19,
Juliano el Apstata, 56 Molire, 88 20, 22, 29, 30,31,32,
Jung, C. G., 183, 223 Monlau, 132 36, 37, 38, 39,40,94,
Jnger, E., 177 Montagnana, 151, 186, 194, 197, 207
Bartolomeo, 82 Pope, W., 115
Kant, I., 123 Morton, W.,117,118,119 Portman, Ad., 212
Koch, 224 von Muller, F., 122
Kockett, Ch. F., 179 Munthe, ., 136 Quevedo, F., 108
Knig, R., 211 Murri, ., 122
Rbano Mauro, 67
Laennes, 161 Nacht, S., 188 Redlich, 213, 216
Lanfranco, 82 Napoleon, 165, 239 Reoval, 61
Langen, 225 Naunyn, B., 122 Richer de Reims, 70
 255

Riegel, 125 Sneca, 243 Toms de Aquino,

Riesman, D., 192 Seoane, 132 Santo,82,86,90,lll
RofCarballo, J.,213,219 Sigel, 225 Tourette, G. de la, 125
Rogerio de Sicilia, 62 Skoda, J., 114, 116, Tralks, Alejandro de, 54
Rohde, ., 225 117, 118, 120, 121 Turner Thackrah, C.,
Rokitansky, C , 114 Scrates, 17, 26, 36, 151 127, 132, 133
Rostand, J., 113,244 Sollier, 125
Rubio, 122 So rano, 94 von Uexkll, Th., 211
Ruesch, J., 216 Spitz, R., 213, 219 Unamuno, M. de, 135
Ruiz de Luzuriaga, 132 Stalin, J., 233
Stekel, W., 223 Valabrega, J. P., 191
Salermo, Arquimateo Steuben, 165 Vilanova, Arnaldo de,
de, 89 Sticker, 125 74, 82, 87,91,92,95
Saliceto, Guillermo de, Stopp, 213 Virchow, R., 132
91,94,99 Strindberg, 135 Vogt, H., 106
Salisbury, Juan de, 74, Sullivan, H. S., 213 Vyncke, 174
108 Summerskill, 213
Salutati, Coloccio, 88 Walahfrid Strabo, 67
Sydenham, T., 143 von Weizsacker, V.,
San Martin, ., 117, 120 Szazs, 224
Sartre, J.-P., 141, 177 120, 126, 145, 224
Schelsky, 225 Taciano el Asirio, 66 Withering, W., 118
Schnlein, J. L., 121 Teodorico, 60, 74 Ximnez de Lorite, 132
Schultz, J. H., 188, 223 Teresa de Jess, Santa,
Schwarz, 0 . , 145 54 Zborowski, M., 171, 172
Schweninger, 211 Teresita de Lisieux, Zubiri, X., 209
Selimbria, Herdico de, Santa, 54
37,39 Tertuliano, 66, 175
Biblioteca para el Hombre Actual
1. R. L. Gregory: Ojo y Cerebro. Psicologa de la visin
2. J. Bhagwati: La economa de los pases subdesarrollados
3. David Caute: Las izquierdas europeas desde 1789
4. R. C. North: El Comunismo chino
5. Peter Hall: Las grandes ciudades y sus problemas
6. W. G. Forrest: La Democracia Griega
Trayectoria poltica del 800 al 400 a. J. C.
7. K. Mendelssohn: La bsqueda del cero absoluto
El significado de la Fsica de las bajas temperaturas
8. O. G. Edholm: La biologa del trabajo
9. P. J. Ucko y A. Rosenfeld: Arte paleoltico
10. R. Gouiran: Partculas y aceleradores
11. Ronald Hingley: Historia social de la literatura rusa, 1825-1904
12. A. H. W. Beck: Palabras y ondas
Introduccin a los sistemas de comunicacin elctrica
13. John Vaizey: La educacin en el mundo moderno
14. Henry Kamen: Los caminos de la tolerancia
15. S. Tschudi Madsen: Art Nouveau
16. Rmy Chauvin: El mundo de los insectos
17. J. L. Sampedro: Las fuerzas econmicas de nuestro tiempo
18. J. Tinbergen: Planificacin del desarrollo
19. Jos Luis Aranguren: La comunicacin humana
20. H. Freudenthal: Las Matemticas en la vida cotidiana
21. J. Kuczynski: Evolucin de la clase obrera
22. Arnold Kaufmann: La ciencia y el hombre de accin
Introduccin a ia praxeologa
23. Pierre Huard y Ming Wong: La Medicina china
24. Francesco Gabrieli: Mahoma y las conquistas del Islam
25. S. Dresden: Humanismo y Renacimiento
26. A. C. S. van Heel y C. H. F. Veizel: Qu es la luz?
27. Lucien Gerardin: La binica
28. Bjbrn Kurtn: Introduccin a la Paleontologa
El mundo' de los dinosaurios
29. W. Wickler: El mimetismo en las plantas y en los animales
30. F. Bordes: El mundo del hombre cuaternario
31. J. L. Jolley: Ciencia de la informacin
32. J. Boussard: La civilizacin carolingia
33. Andr Cailleux: Anatoma de la Tierra
34. Charles Wilson: Los Pases Bajos y la cultura europea en el siglo XVII
35. Martin Wells: Animales inferiores
36. E. L. Schatzman: Estructura del Universo
37. Hermann Flohn: Clima y tiempo
38. Philippe Muller: El desarrollo psicolgico del nio
39. H. H. Stuckenschmidt: La msica del siglo X X
40. J. Andrade e Silva y G. Lochak: Los cuantos
41. Lucy Mair: La brujera en los pueblos primitivos actuales
42. E. A. Wrigley: Historia y poblacin
43. Matthew Hodgart: La stira
44. D. P. Waley: Las ciudades-repblica italianas
45. David Knowles: El monacato cristiano
46. D. Briggs y S. M. Walters: Evolucin y variacin vegetal
47. Pedro Lain Entralgo: El mdico y el enfermo
48. R. Buvat: La clula vegetal
Pedro Lain Entralgo

El mdico y el enfermo

La relacin entre el mdico y el enfermo

ha constituido siempre un problema
muy complejo, puesto que tanto el diagnstico
como el tratamiento dependen en gran medida
de factores subjetivos. Pero esta relacin
es tambin muy significativa desde el punto
de vista histrico, ya que en cada poca
se opera un cambio de valores cuyo alcance
va ms all del consultorio mdico o del hospital,
y estos cambios marcan las principales etapas
del desarrollo social a travs de la historia.
En esta obra, Pedro Lain Entralgo estudia
cmo la relacin mdico-enfermo se ha
realizado y ha sido entendida en tres situaciones
de la cultura occidental la Grecia antigua,
la Edad Media y la Europa del siglo XIX
y examina luego los distintos momentos
de su estructura, considerando sistemticamente
la cuestin desde el punto de vista
de la antropologa general.

Pedro Lain Entralgo es profesor de Historia

de la Medicina en la Universidad de Madrid,
de la que ha sido Rector. Pertenece a las
Reales Academias de Medicina, de la Historia
y de la Lengua. Es miembro de diversas
sociedades cientficas de Europa y Amrica.