TERICO 4: ANTIARRTMICOS.

En condiciones fisiolgicas, el impulso cardaco nace en el nodo sinoauricular (SA).

Desde all, el impulso se propaga a las aurculas, atraviesa el nodo auriculoventricular
(AV) y, mediante el sistema especializado de conduccin His-Purkinje, invade ambos
ventrculos que responden a la onda de propagacin contrayndose de forma sincrnica.
La conduccin del impulso por el nodo AV es un proceso lento que permite que la
contraccin auricular participe en el proceso de llenado ventricular antes de que los
ventrculos se contraigan.
Cuando la clula cardaca se despolariza hasta un determinado nivel, denominado
potencial umbral, se produce una respuesta elctrica a la que denominamos potencial de
accin cardaco. Atendiendo a la corriente responsable de su gnesis, hablamos de
potenciales de accin rpidos o dependientes de Na+ y de de potenciales de accin
lentos o dependientes de Ca2+. Las clulas musculares auriculares y ventriculares, as
como las del sistema especializado de conduccin de His-Purkinje generan potenciales
de accin rpidos, mientras que las clulas de los nodos SA y AV generan potenciales de
accin lentos.
i) Potenciales de accin rpidos o dependientes de Na +: El potencial de reposo (Em) de
la clula cardaca est determinado por la concentracin de iones (Na +, K+ y Ca2+) a
uno y otro lado de la membrana, as como por su permeabilidad para cada ion. Los
iones Na+ tendern a penetrar en el interior celular, mientras que los iones K +
tendern a salir al espacio extracelular a favor de sus respectivos gradientes de
concentracin. A niveles negativos de potencial de membrana (potencial normal de
la clula cardaca en reposo), los canales de Na+ estn cerrados y, por lo tanto, no
permiten la entrada de iones Na+ al interior celular. Por el contrario, existe un canal
inico de K+ cuya activacin genera una corriente de potasio denominada I K1 que, a
potenciales de membrana negativos, permanece en estado abierto, y que
dependiendo del gradiente qumico o elctrico, permite la entrada o salida de iones
K+ al exterior celular.
Cuando una clula cardaca auricular, ventricular o del sistema de His-Purkinje se
despolariza por encima del valor del potencial umbral, los canales de Na+ que a
niveles de Em negativos permanecan en reposo, cambian su configuracin hacia el
estado abierto. Esto permite la entrada de iones Na+ al interior celular y, por lo tanto,
la despolarizacin del potencial de membrana hacia valores positivos. As pues, el
proceso de activacin de los canales de Na+ genera una corriente rpida de entrada
de Na+ (INa) que da lugar a la fase 0 de los potenciales de accin cardacos
dependientes de Na+. La abertura de los canales de Na+ es un proceso muy rpido,
tras el cual el canal pasa al estado inactivo y, al igual que en el estado de reposo, no
permite la entrada de iones Na+ a travs de l. Sin embargo, una pequea proporcin
de los canales de Na+ contina abrindose durante cientos de milisegundos despus
de haber sido activados, generando una corriente neta de entrada de Na +, que
contribuye al mantenimiento de la fase de meseta del potencial de accin cardaco.
A continuacin, tiene lugar la repolarizacin celular en la que se distinguen tres
fases. La fase I, de rpida repolarizacin, se debe a dos procesos independientes: a)
la inactivacin de los canales de Na+ y b) la activacin de la corriente transitoria de
salida de K+ (Io) y de la corriente rectificadora tarda ultrarrpida (I Kur). La fase 2 o
fase de meseta es la resultante de un equilibrio muy fino entre: a) dos corrientes de
entrada, de Na+ (INa) y de Ca2+ (ICa), y b) dos corrientes de salida de K + rectificadoras
tardas de activacin rpida (IK) y ultrarrpida (IKur). Al final de la fase de meseta,
los canales de Ca2+ se inactivan y la magnitud de las corrientes de salida de K +
 aumenta, lo que da lugar al comienzo de la fase 3 del potencial de accin. Durante
esta fase se produce una rpida y completa repolarizacin del potencial de
membrana de la clula cardaca gracias a la activacin de diversas corrientes inicas
de salida de K+ de activacin lenta, rpida y ultrarrpida (IKIK, IKur, IKl). La fase 4
del potencial de accin se inicia una vez que el potencial de reposo de la clula
alcanza de nuevo un valor negativo aproximadamente similar al inicial y finaliza al
comienzo del siguiente potencial de accin.

Los canales de Na+ permanecen en estado de reposo durante la distole (fase 4), se
abren durante la fase 0 del potencial de accin, y a continuacin pasan al estado
inactivo (que no permite la entrada de Na+) y permanecen en l hasta que la
repolarizacin alcanza valores negativos de -50 mV. Dado que el estado inactivo no
permite la entrada de Na+, la aplicacin de un estmulo durante las fases 1, 2 y
comienzo de la fase 3 del potencial de accin cardaco es incapaz de generar una
respuesta propagada. A este perodo de tiempo, durante el cual la clula cardaca es
incapaz de generar un potencial de accin y permanece inexcitable, se lo denomina
perodo refractario absoluto. Conforme el potencial de membrana de la clula se
repolariza entre -50 y -90 mV, cierta proporcin de los canales de Na + pasan del
estado inactivo al estado de reposo y, por lo tanto, la aplicacin de un estmulo
elctrico es capaz de generar una respuesta propagada.
ii) Potenciales de accin lentos o dependientes de Ca2+: Las clulas de los nodos SA y
AV presentan un potencial de reposo de aproximadamente -45 mV. A este nivel de
potencial de membrana, la INa est totalmente inactivada y, por lo tanto, la fase 0 de
los potenciales de accin generados en las clulas de estas estructuras se debe a la
entrada de Ca2+ al interior celular a travs de canales de Ca2+ de tipo L. La activacin
de la ICa es mucho ms lenta que la activacin de la I Na, por lo que estos potenciales
de accin presentan menor amplitud y se propagan muy lentamente, lo que explica
su denominacin de potenciales de accin lentos. La fase 2 o de meseta es debida a
un equilibrio entre la inactivacin ICa y la activacin de la IK Los potenciales de
accin generados en las clulas de los nodos SA y AV presentan una fase 4 de lenta
despolarizacin diastlica que es debida a mltiples mecanismos inicos. De hecho,
 participan en este proceso dos corrientes de entrada (ICa y la corriente marcapasos If),
una corriente de salida de K+ (IKr) y la actividad electrognica del intercambiador
Na+-Ca2+. El resultado final es un flujo de cargas positivas hacia el interior celular
que despolariza de forma progresiva el potencial de membrana hasta que ste llega
al potencial umbral y se genera un nuevo potencial de accin.

Aunque todas las clulas son excitables y responden a los estmulos elctricos
generando potenciales de accin y contrayndose, algunas clulas adems son capaces
de autoexcitarse y generar de forma espontnea potenciales de accin, es decir, poseen
actividad automtica. En condiciones fisiolgicas presentan actividad automtica las
clulas de los nodos SA y AV, y el sistema especializado de conduccin de His-Purkinje.
La frecuencia de disparo de una clula automtica depende del potencial diastlico
mximo (potencial negativo desde donde comienza la despolarizacin automtica de la
clula), del nivel del potencial umbral y de la pendiente de la fase 4 de la
despolarizacin diastlica.
El incremento de la descarga simptica, la estimulacin con adrenalina, la disminucin
de los niveles extracelulares de K+ y la fiebre, generan una pendiente mas marcada de la
fase 4 en las clulas cardacas con automatismo, observndose as taquicardia. Esto
sucede debido a que las catecolaminas se unen a los receptores adrenrgicos b1
acoplados a protena Gs e incrementan la concentracin intracelular de AMPc. El
incremento de los niveles de este segundo mensajero lleva a incrementar el flujo de Na+
dado por If y tambin a la entrada de calcio dado por ICa.

El incremento de la actividad parasimptico incrementa el potencial diastlico mximo,

volvindolo ms negativo. Como la pendiente de la fase 4 no se modifica, la fase de
repolarizacin es ms prolongada y, por lo tanto, se genera bradicardia. Esto se debe a
que la acetilcolina, al unirse a sus receptores muscarnicos en la clula cardaca, altera
los canales de K+ y Ca2+, incrementando la permeabilidad al primero y disminuyendo la
permeabilidad al segundo.

El electrocardiograma se caracteriza por presentar:

i) Intervalo PR: indica la velocidad de conduccin del ndulo auriculoventricular.
ii) Intervalo QRS: Indica la velocidad de conduccin ventricular
iii) Intervalo QT: Indica la duracin de la repolarizacin ventricular (potencial de accin
ventricular)

Las arritmias, es decir las alteraciones en el ritmo cardaco, pueden tener lugar como
consecuencia de alteraciones en:
i) Gnesis del impulso (automatismo).
a) Focos normales: Aparece en cualquier clula que presente una fase 4 de lenta
despolarizacin diastlica (clulas del nodo SA, nodo AV y fibras del sistema
especializado de conduccin de His-Purkinje). En condiciones fisiolgicas, los
impulsos que parten del nodo SA se transmiten al resto del miocardio y, por su
mayor frecuencia de disparo, impiden que el resto de las clulas automticas
(marcapasos subsidiarios) dirijan el ritmo cardaco. Sin embargo, en determinadas
condiciones patolgicas puede ponerse de manifiesto la actividad de los
marcapasos subsidiarios. Esto sucede cuando: a) disminuye la frecuencia de
disparo del nodo SA o se bloquean los impulsos que en l se generan, y b) la
frecuencia de disparo de un determinado marcapaso subsidiario supera la del nodo
 SA. Cualquier situacin que aumente la pendiente de la fase 4, despolarice el
potencial de membrana o disminuya el potencial umbral acelerar la frecuencia de
disparo de una clula automtica. Por el contrario, aquellos frmacos o medidas
que aplanan la pendiente de la fase 4 o que desplazan el potencial diastlico
mximo hacia valores ms negativos o el potencial umbral hacia valores menos
negativos, o que prolongan la duracin del potencial de accin cardaco
disminuirn la frecuencia de disparo de las clulas automticas.
b) Actividad desencadenada: Se asocia a la aparicin de despolarizaciones que
aparecen durante las fases 2 y 3 del potencial de accin, es decir antes que la
clula se repolarice (pospotenciales tempranos), o bien durante la fase 4, una vez
que la clula se ha repolarizado (pospotenciales tardos). Estas despolarizaciones
pueden alcanzar el potencial umbral generando uno o ms potenciales de accin
propagados. Los pospotenciales tempranos se producen por la prolongacin de la
duracin del potencial de accin, lo cual da lugar a descargas anmalas. Estas
descargas anmalas son debidas a la activacin de la ICa. Los pospotenciales
tempranos son responsables de la aparicin de taquicardias polimrficas
ventriculares denominadas torsades de pointes. Por su parte, los pospotenciales
tardos aparecen cuando aumenta la frecuencia cardaca o la [Ca2+]i, lo cual
desencadena la activacin de una corriente transitoria de entrada de Na+ (I TI) o a la
activacin del intercambiador Na+-Ca2+.
ii) Secuencia de activacin (conduccinreentrada)
a) Fenmeno de reentrada: En condiciones normales, un impulso generado en el
nodo SA estimula una sola vez el miocardio. Sin embargo, en circunstancias
patolgicas un impulso cardaco puede reexcitar dos o ms veces el miocardio. Se
habla entonces de reentrada del impulso cardaco, que es el principal mecanismo
responsable de la aparicin de las taquiarritmias clnicas. Para que pueda
producirse la reentrada del impulso cardaco, debe existir una zona de bloqueo
unidireccional en algn punto del corazn que permita la propagacin el impulso
slo en una direccin. Adems, la velocidad de conduccin del impulso alrededor
del circuito debe ser lo suficientemente lenta como para permitir que cuando el
impulso alcance el punto donde el impulso qued bloqueado, ste haya recuperado
su excitabilidad, pueda ser reexcitado y el impulso contine recirculando. En el
siguiente esquema: i) A representa una situacin normal en donde el impulso que
desciende sigue un camino unidireccional bifurcndose por dos ramas distintas a
una misma velocidad, ii) B muestra el camino de la derecha bloqueado y, por lo
tanto, el impulso que desciende por la izquierda no se encuentra con su contraparte
de la derecha para que lo anule cuando busca ascender a travs del circuito,
pudiendo as descender una vez ms por el camino de la izquierda, iii) C muestra
un impulso que se propaga ms rpidamente por el camino de la izquierda que por
la derecha, observndose como resultado neto una situacin similar a la ocurrida
en B.
 Por lo tanto, aquellos factores o frmacos que acortan la duracin del perodo
refractario o que facilitan la aparicin de potenciales que se conducen muy
lentamente facilitaran la aparicin de arritmias por reentrada.
De acuerdo con su lugar de origen, las arritmias pueden clasificarse en
supraventriculares y ventriculares. Todas se caracterizan por la modificacin del
marcapaso cardaco desde el nodo SA al nodo AV.
i) Supraventriculares: Las ms frecuentes son el aleteo auricular y la fibrilacin
auricular. En el aleteo auricular las aurculas se contraen en forma sincronizada unas
300 veces por minuto como consecuencia del mal funcionamiento del nodo SA. Sin
embargo los ventrculos solo se contraen 200 veces debido a que el ndulo AV pasa
a desempear el papel de marcapaso cardaco, apaciguando la hiperactividad del
nodo SA. En la fibrilacin auricular, en cambio, las fibras musculares de la aurcula
se contraen desincronizadamente. Como el ventrculo se llena un 20 % gracias a la
actividad de las aurculas y un 80 % en forma pasiva, entonces un paciente con
fibrilacin auricular de todos modos puede continuar con vida. El tratamiento
consiste en el control del ritmo (reversin de la arritmia y regreso al marcapaso SA)
o en el control de la frecuencia (continuar con la arritmia y controlar la respuesta del
ventrculo). Si bien tericamente la primera opcin parece ser la ms adecuada, no
todos los frmacos son eficientes para finalizar con la arritmia. A veces lo hacen, se
retira el tratamiento, y luego la arritmia puede regresar sin que el paciente este
protegido. En cambio, si se controla la frecuencia, la arritmia supraventricular estar
controlada siempre y cuando no se discontine el tratamiento.
ii) Ventriculares: La fibrilacin ventricular se caracteriza tambin por la contraccin
desincronizada de las fibras cardacas. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre
con la fibrilacin auricular, la prdida de la sincronizacin a nivel ventricular es
mortal si no se trata rpidamente. El tratamiento consiste en la reversin de la
arritmia (regreso al marcapaso SA).
El problema de los pacientes con arritmias es que generalmente estn tambin
medicados con anticoagulantes, como warfarina o acenocumarol. La fibrilacin
auricular se caracteriza por presentar momentos en que el corazn funciona
adecuadamente y momentos en los cuales presenta arritmias. En estos ltimos, cuando
las aurculas no funcionan adecuadamente, se forman trombos. Si estos cogulos no son
disueltos con el uso de algn anticoagulante, cuando el corazn vuelve a funcionar estos
trombos viajan a travs de las arterias perifricas y pueden llegar a producir la oclusin
de alguno de los vasos y ocasionar un ACV. El uso de cido acetilsaliclico inhibe la
agregacin plaquetaria y no es til su uso en este caso en particular, ya que la
agregacin plaquetaria se produce generalmente por lesin del endotelio. En la
fibrilacin auricular no hay lesin endotelial y el trombo se produce principalmente por
la formacin del cogulo de fibrina.
Clsicamente, los frmacos antiarrtmicos han sido divididos en cuatro grupos:
a) Grupo I: Frmacos que bloquean los canales de Na+ dependientes de voltaje.
i) Subgrupo Ia: Se asocian y disocian a una velocidad media del canal de Na +,
como la quinidina, la proteinamida y la disopiramida. Deprimen la fase 0
(reducen la pendiente) y aumentan el perodo refractario (debido a que tambin
bloquean los canales K+). En consecuencia aumentan la duracin del potencial
de accin.
La quinidina se ha dejado de utilizar en la teraputica debido a que son ms las
arritmias que produce que las que alivia. Adems presenta numerosas
interacciones debido a que inhibe el CYP450 y la glicoprotena P. Presenta
 tambin numerosos efectos adversos, ya que se comporta como un bloqueante
muscarnico y da lugar a efectos parasimpaticolticos. Uno de esos efectos es la
taquicardia y, por ende, la predisposicin a sufrir aleteo ventricular. A dosis altas
puede producir cinconismo, un sndrome caracterizado por cefaleas, acufenos,
dificultad de audicin, vrtigo, y alteraciones visuales. El mayor problema sin
embargo de la quinidina es la proarritmia, es decir, la manifestacin de un nuevo
caso de arritmia o el empeoramiento de un caso ya establecido despus de
introducir el tratamiento antiarrmico. Esto se produce por la generacin de
pospotenciales de accin tempranos como consecuencia de su mecanismo de
accin. El tipo de arritmia producida por la quinidina se conoce con el nombre
de torsades de pointes, la cual termina degenerando en ocasiones en fibrilacin
ventricular. Algo similar ocurre con la proteinamida y la disopiramida.
ii) Subgrupo Ib: Se asocian y disocian rpidamente del canal de Na+ en estado
inactivo, como la lidocana. La fase 0 no se ve modificada, pero si acorta la fase
3. En consecuencia se ve disminuido el perodo refractario y, por ende, la
duracin del potencial de accin. A nivel ventricular existen clulas ventriculares
cercanas con distinta duracin del potencial de accin, y esta heterogeneidad en
la duracin es la que facilita el fenmeno de reentrada. La lidocana acorta ms
los potenciales de accin largos que los cortos, con lo cual lo que hace es
homogeneizar la duracin de los potenciales de accin y suprime de esta manera
el fenmeno de reentrada a nivel ventricular. El empleo de la lidocana no es til
en las arritmias auriculares, debido a que los potenciales de accin de las clulas
auriculares es corto y, por ende, no pueden ser acortados an ms por este
frmaco. La lidocana prcticamente no produce proarritmias debido a que no
modifica la conduccin a nivel auriculoventricular. Debe ser administrada por
va intravenosa debido a que tiene un efecto de primer paso heptico muy
elevado. Sus pocas reacciones adversas ms comunes tienen lugar a nivel
central, como mareos, palpitaciones, contusiones y convulsiones. Su uso es
principalmente hospitalario y se administra mediante infusin continua.
iii) Subgrupo Ic: Se asocian y disocian lentamente del canal de Na + en estado
activo, como la propafenona y la flecainida. Deprimen la fase 0 con ms
intensidad que los frmacos del subgrupo Ia y, por lo tanto aumentan en mayor
medida la duracin del potencial de accin. El estudio CAST demostr que
ambos frmacos aumentan la mortalidad de los pacientes, puesto que no puede
utilizarse en pacientes con cardiopatas de base (los pacientes que sufren de
arritmias generalmente sufren de otra enfermedad cardaca). Por lo tanto su uso
es extremadamente acotado. Los efectos adversos son escasos, a excepcin de
las proarritmias, visin borrosa, dolor de cabeza y nauseas.
b) Grupo II: Frmacos que actan bloqueando receptores b-adrenrgicos, como el
propranolol, el acetobutolol, y el esmolol. Deprimen la pendiente de la fase 4 de
despolarizacin de las clulas con automatismo, alterando la frecuencia cardaca.
c) Grupo III: Frmacos que bloquean los canales de K+, como la amioradona, el
bretilio, el sotalol, la dofetilida, y la ibutilida. Retrasan por lo tanto la repolarizacin
celular y prolongan as la duracin del potencial de accin. Si bien esto explica su
accin antiarrtmica, tambin explica el modo en que pueden producir la aparicin
de nuevos pospotenciales.
i) Amiodarona: La accin antiarrtmica de la amiodarona es mltiple, ya que
bloquea diversas corrientes de salida de K+ (y por ello se la sita en el grupo III),
la INa (se une al estado inactivo del canal de Na+) y la ICa y, adems, a altas dosis
bloquea de forma no competitiva los yb-adrenorreceptores. Si bien prolonga
 la duracin del potencial de accin, no produce torsades de pointes. La torsades
de pointes se produce como consecuencia de la generacin de pospotenciales
tempranos, dados estos a su vez por la activacin de la I Ca. La amiodarona no
produce torsades de pointes y es, en consecuencia, escasamente proarrtmica,
debido a que se comporta como bloqueante de la ICa. Es el nico frmaco
realmente eficaz y seguro en el tratamiento antiarrtmico.
La amiodarona es muy liposoluble y presenta un gran volumen de distribucin,
de modo tal que los niveles teraputicos no pueden ser alcanzados hasta seis
semanas despus de iniciado el tratamiento. Es por ello que se administran dosis
iniciales cuatro veces superiores a las dosis de mantenimiento durante ms de un
mes. No es til entonces para el tratamiento agudo. Presenta adems un tiempo
de vida media muy alto (100 das), lo cual exige el control permanente de los
niveles de amiodarona en los diversos rganos.
La amiodarona se biotransforma hepticamente a travs del CYP2D6 y
CYP1A2. Es tambin un inhibidor la isoenzima del CYP450, adems de inhibir
la glucoprotena P. La inhibicin de la glucoprotena P explica la disminucin en
el aclaramiento de la digoxina y el aumento de sus niveles plasmticos, ya que
en los ltimos aos se ha demostrado que la eliminacin renal de digoxina es por
secrecin activa mediada por este transportador. Esta interaccin conlleva a que
las dosis de digoxina sean disminuidas empricamente a la mitad. La amiodarona
aumenta los niveles plasmticos de fenitona, probablemente por inhibicin del
CYP2C9. Adems incrementa notablemente los efectos anticoagulantes de
warfarina, generando la necesidad de reducir la dosificacin del anticoagulante
(esta interaccin estara dada por inhibicin del CYP1A2 y CYP2C9), y produce
un aumento de la fraccin libre de warfarina. La inhibicin del CYP1A2 puede
producir un aumento de los niveles plasmticos de teofilina con un aumento de
su toxicidad.
La amiodarona presenta numerosos efectos adversos. A nivel pulmonar se
observa pulmonitis y fibrosis pulmonar (que puede conducir a la muerte), en la
glndula tiroides inhibe la conversin de T 4 en T3 y puede producir hiper e
hipotiroidismo (el hipotiroidismo es mucho ms frecuente), y a nivel heptico
puede ocasionar hepatotoxicidad. Otras reacciones adversas de menor frecuencia
y gravedad son la bradicardia y la hipotensin como consecuencia de su accin
como y b-bloqueante, la aparicin de torsades de pointes, fotosensibilidad,
coloracin azulcea de la piel como consecuencia de la acumulacin de yodo (la
amiodarona es un derivado yodado benzofurnico), aparicin de microdepsitos
corneales de lipofuscina, debilidad muscular, y neuropatas.
ii) Sotalol: Es un bloqueante b-adrenrgico que adems bloquea la corriente de K+.
Prolonga la duracin de los potenciales de accin y de los perodos refractarios
auriculares y ventriculares, del nodo AV, y de las vas accesorias
auriculoventriculares. A dosis teraputicas reduce la frecuencia sinusal y suprime
el automatismo anormal provocado por catecolaminas en cardiocitos isqumicos
despolarizados. A nivel ventricular, la prolongacin del potencial de accin es
ms acusada en el miocardio isqumico, lo que facilita una recuperacin de la
excitabilidad ventricular ms homognea y la supresin de arritmias por
reentrada. Es efectivo para prevenir las recurrencias del aleteo y fibrilacin
auriculares. Al prolongar el intervalo QT puede producir torsades de pointes, y
es por ello no se utiliza tan frecuentemente como la amiodarona. Su uso est
contraindicado en pacientes con asma, hipotensin, bradicardia, bloqueo AV e
insuficiencia cardaca.
 iii) Ibutilida: Es un derivado metanosulfonamida que inhibe canales de K+. Carece
de efecto inotrpico negativo. Su administracin es principalmente intravenosa
debido a que presenta un intenso metabolismo de primer paso. Presenta una
farmacocintica lineal, independiente de la dosis. Su depuracin es variable y
presenta una semivida de 2-12 hs. Es eficaz en fibrilacin auricular y el aleteo
auricular. Prolonga el intervalo QT.
iv) Dofetilida: Es tambin un derivado metanosulfonamida, pero que, a diferencia
de la ibutilida, presenta buena biosdiponibilidad (92-96%). Es eficaz en la
fibrilacin auricular y en el aleteo auricular. Prolonga el intervalo QT.
Interacciona con inhibidores del CYP3A4 y diurticos, entre otros.
d) Grupo IV: Frmacos que bloquean los canales de Ca 2+ dependientes del voltaje de
tipo L, como el verapamilo y el diltiazem (no se incluye a las dihidropiridinas).
Deprimen la pendiente de la fase 4 de despolarizacin de las clulas con
automatismo, alterando la frecuencia cardaca.
Aunque esta clasificacin es sencilla, clara y fcil de recordar, presenta varios
inconvenientes. El primero asume que el mecanismo de accin de los frmacos
pertenecientes a un mismo grupo est nicamente relacionado con el descrito en la
clasificacin. Sin embargo, la mayor parte de los frmacos antiarrtmicos comparte ms
de un mecanismo de accin antiarrtmico. Adems, diversos frmacos con actividad
antiarrtmica quedan excluidos de la clasificacin, tales como:
i) Adenosina: La adenosina es un nuclesido natural que se administra a travs de un
bolo intravenoso rpido para la terminacin aguda de las arritmias
supraventriculares de reentrada. La adenosina tambin se ha utilizado para producir
hipotensin controlada durante algunos procedimientos quirrgicos y en el
diagnstico de enfermedad arterial coronaria. La administracin intravenosa de ATP
parece producir efectos similares a los de la adenosina.
La adenosina activa una corriente de K+ acetilcolina dependiente (IKACh) en las
aurculas, los ventrculos y el nodo AV, dando como resultado hiperpolarizacin,
acortamiento de la duracin del potencial de accin, y ralentizacin del automatismo
normal. La adenosina tambin inhibe los efectos electrofisiolgicos del aumento de
AMPc intracelular que se producen con la estimulacin simptica, disminuyendo la
entrada de Ca2+. Esto deprime la frecuencia de las clulas del nodo SA y la
velocidad de conduccin a travs del nodo AV, a la vez que prolonga el perodo
refractario de ste y suprime los pospotenciales tempranos. Un bolo intravenoso de
adenosina puede producir la activacin simptica transitoria mediante la interaccin
con barorreceptores carotdeos, mientras que una infusin continua puede causar
hipotensin.
Una gran ventaja de la terapia de la adenosina es que los efectos adversos son de
corta duracin porque la droga se transporta a las clulas, en donde es desaminada
rpidamente. Las asstoles transitorias son comunes, pero por lo general duran
menos de 5 segundos y de hecho son el objetivo teraputico en la administracin de
adenosina.
La adenosina se elimina con una vida media de segundos por la absorcin a travs
de la membrana plasmtica, que ocurre en la mayora de los tipos celulares
(incluyendo el endotelio), y por el metabolismo posterior dado por su desaminacin.
La adenosina es probablemente el nico frmaco cuya eficacia requiere una dosis
rpida en bolo, los resultados en la administracin lenta indican la eliminacin del
frmaco antes de su llegada al corazn. Los efectos de la adenosina estn
potenciados en pacientes tratados con dipiridamol, un inhibidor de la captacin de
adenosina, y en pacientes con trasplante cardaco, debido a la hipersensibilidad por
 desnervacin. Las metilxantinas, como la teofilina y la cafena, bloquean los
receptores de adenosina, por lo que son requeridas dosis de adenosina mayores a las
habituales para producir un efecto antiarrtmico en pacientes que han consumido
estos frmacos en las bebidas o como terapia.
ii) Tecadenosn: Prolonga la conduccin auriculoventricular sin modificar la
frecuencia cardaca, la conduccin intraventricular o el tono vascular o el bronquial.
Por va intravenosa bloquea la conduccin a nivel del nodo AV y convierte
rpidamente las taquicardias supraventriculares paroxsticas a ritmo sinusal.
iii) Tedisamil: Bloquea diversas corrientes de salida de K+ y presenta propiedades
antiisqumicas. Reduce la frecuencia cardaca, prolonga la duracin de los
potenciales de accin y de los perodos refractarios auriculares y ventriculares, y
posee propiedades antifibrilatorias. No disminuye la contractilidad o el volumen
minuto cardacos. Sera una alternativa en arritmias asociadas a cardiopata
isqumica.
iv) Azimilida: Bloquea las corrientes de Na+, Ca2+ y K+, as como los receptores b-
adrenrgicos y muscarnicos M2. Prolonga la duracin de los potenciales de accin y
los perodos refractarios auriculares y ventrculares, pero no modifica la frecuencia
cardaca o la presin arterial. Es efectiva para revertir la fibrilacin auricular a ritmo
sinusal, y mantiene ste ritmo tras la cardioversin. No aumenta la mortalidad en
pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardaca. Produce cefalea, astenia,
mareos, diarrea, bradicardia, neutropenia y torsades de pointes.
v) Dronedarona: Es un derivado desiodado de la amioradona, que inhibe las corrientes
de Na+, Ca2+ y K+, y bloquea los receptores muscarnicos y adrenrgicos y b. Sus
acciones son similares a las de la amiodarona, pero produce menos bradicardia y es
menos lipoflica. Hay menor acumulacin y toxicidad orgnica en tratamientos
crnicos. No produce alteraciones de la funcin tiroidea y el riesgo de proarritmia es
mnimo. Produce reacciones adversas gastrointestinales (diarrea, nuseas, vmitos).
Est contraindicada en pacientes con bradicardia, bloqueo AV o prolongacin del
QT. La dronedarona prolonga el tiempo hasta la recurrencia de la fibrilacin o aleteo
auricular, y disminuye la frecuencia ventricular durante las recurrencias.
En la siguiente tabla se muestra la clasificacin y diagnstico de las principales
arritmias: