HISTORIA CLNICA

Fecha de ingreso: 20 de abril de 2017

Lugar de realizacin de HC: clnica general del norte
Nombre del registrador: Valeria Montao
Hora: 5:00 pm

ANAMNESIS

Datos personales
Nombre: Rodolfo Uribe Vlez
Edad: 60 aos
Fecha de nacimiento: 23 de mayo de 1957
Gnero: masculino
Raza: mestiza
Documento de identificacin: CC. 59721600
Direccin: calle 15 # 28 42
Telfono: 3625249
Estado civil: casado
Ocupacin: obrero
Escolaridad: bachillerato
Seguridad social: cajacopi
Religin: catlico
Lugar y fecha de nacimiento: Pasto, Nario- 12 de febrero de 1
Lugar de procedencia: Pasto, Nario
Origen de referencia o remisin: Clnica Reina Catalina
Fuente de informacin: directa
MOTIVO DE CONSULTA
Me ahogo y tengo un dolor en el pecho

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente quien refiere cuadro clnico de 4 das de evolucin caracterizado por
disnea de medianos a pequeos esfuerzos, al caminar 2 cuadras, ortopnea de 1
almohada hace 3 das y dolor torcico desde hace 1 hora, localizado en regin
precordial, tipo punzante hasta intensidad 7/10 en la escala anloga del dolor,
asociado a diaforesis, astenia y sensacin inminente de muerte, Refiere adems
que el dolor se irradia a hombro izquierdo y regin subescapular izq. por lo que se
automedic con Ibuprofeno, presentando ligera mejora, por lo que decide consultar
al Servicio de urgencia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

1. Prenatales: No refiere
2. Perinatales: no refiere
3. Postnatales: no refiere
4. Infancia: No refiere
5. Adulto: HTA, diabetes mellitus, cardiomiopata dilatada, hiperlipidemia
6. Quirrgicos: apendicetoma y colecistectoma abierta
8. Hbitos txicos: refiere que consume alcohol desde los 17 aos y
ocasionalmente, no fuma cigarrillo.
9. Alrgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos
10. Farmacolgicos: ibuprofeno X400mg
11. Hospitalarios: fue hospitalizado en su niez cuando se le realiz la
apendicetoma a la edad de 10 aos y con la colecistectoma a los 40 aos.
12. Traumticos: No refiere
13. Inmunolgicos: esquema de vacunacin completo con carnet
14. Trasfuncionales: no refiere
15. Ocupacionales: no refiere
16. Nutricionales: normal
17. Somato morfolgico: acorde a la edad
18. Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Psicosociales:
1. Estilos de vida: El paciente es una persona amable y hogarea, comparte la
mayora del tiempo con su familia y mascotas.
2. Hbitos alimenticios: Actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas,
harina y sal.
3. Condiciones de vivienda: Favorable, habita en una casa grande con buena
ventilacin e iluminacin. Tienen buenos hbitos de limpieza, tienen techos
y paredes adecuados.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

1. Madre diabtica
2. HTA por parte del padre
3. Diabetes por parte de abuelo paterno

REVISIN POR SISTEMAS

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, bien timbrados de buen tono, Con soplo
sistlico Grado 2 en foco mitral.
Respiratorio: Trax simtrico, expansible, murmullo vesicular presente en ambos
campos pulmonares, con crepitos bilaterales.
Gastrointestinal: no refiere nauseas, vomito, hematemesis, anorexia, bulimia,
diarrea.
Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia.
Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni
taquicardia
Locomotor: no refiere artralgia, inflamacin articular ni limitacin de movimientos.
Muscular: refiere que el dolor se irradia al hombro izquierdo y regin escapular
izquierda.
Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia,
Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas
Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, disminucin de agudeza visual.
Odos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.
Nariz: no refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni
rinorrea
Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.
Garganta: no refiere odinofagia, afona, disfona ni escurrimiento posterior
Cuello: Cuello mvil, con yugulares ingurgitadas.

EXAMEN FISICO
Signos vitales:
Ta: 160/110mmhg
PAM: 126mmhg
FC: 80l/min
Fr: 30resp/min
Saturacin: 93% al ambiente
T: 36c.

EXAMENES:
*Electrocardiograma: Ritmo sinusal FC 80l/min, con infradesnivel el Segmento ST
en DI, AVL, V5 y V6 (cara lateral).

DIAGNOSTICO:
1. IAM con elevacin del segmento ST en cara Lateral.
2. Dolor precordial.
3. Insuficiencia cardiaca congestiva.
4. HTA
5. DMT Tipo 2
6. Hiperlipidemia Mixta.
7. VEC (volumen Extracelular Aumentado)