Captulo | 21 |
Tratamiento de los trastornos afectivos
y conductuales en el envejecimiento
Pedro Roy Milln y Beln Garzn Ruiz
INTRODUCCIN
El envejecimiento es un proceso normal que ocurre en
todos los seres vivos; comienza desde el momento de
nacer y se acenta en los ltimos aos. Es un proceso
diferente en cada especie y en cada persona, y adems se
advierte que en un mismo ser humano los rganos tampoco
envejecen al mismo tiempo (Gil-Verona, Pastor, y Barbosa, 2002).
Durante el proceso del envejecimiento confluyen una
serie de variables y circunstancias a nivel biopsicoso-
cial que van a requerir de una adaptacin progresiva y
continuada. A los cambios neurobiolgicos que suce-
den por el mero hecho de envejecer, se han de aadir
numerosas e importantes prdidas y cambios que van a
afectar a la condicin fsica, a la situacin social y a los
aspectos emocionales. La disminucin de las facultades
fsicas, la mayor facilidad para enfermar, padecer enfer-
medades crnicas, la disminucin de los recursos eco-
nmicos, el aislamiento o la prdida de seres queridos,
entre otros, son cambios que obligan a una reestructu-
racin adaptativa en la que van a influir las caracters-
ticas de personalidad previa de cada individuo. Todas
y cada una de las situaciones comentadas transmiten
unas caractersticas de vulnerabilidad que pueden favo-
recer la aparicin de trastornos afectivos (Torrens, 2001;
Gayoso, 2004).
Los trastornos afectivos son, junto con la demencia, las
enfermedades mentales ms frecuentes en las personas
mayores. El impacto de estos trastornos va siendo ms
reconocido, ya que son los responsables de un importante
grado de sufrimiento para el paciente y para su entorno, y
suponen un incremento en la prevalencia y mala evolu-
cin de otras complicaciones mdicas (Agera, Martn y
Cervilla, 2002).
2011. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
A pesar de la importancia que tiene por s mismo y
por cmo puede influir en la totalidad de la persona, el
trastorno afectivo en el envejecimiento es una entidad de
difcil valoracin que acaba por infradiagnosticarse.
Esta difcil valoracin viene dada no por la falta de ins-
trumentos, sino por las peculiaridades que tiene el tras-
torno afectivo en el envejecimiento: prdida de placer en
las actividades previamente placenteras con el posible
abandono de las mismas, cambios en el peso y en el ape-
tito, insomnio, sntomas motores (p. ej., bradipsiquia,
alteracin de la marcha), posible ideacin autoltica, ais-
lamiento social, etc.
TRASTORNOS AFECTIVOS:
DEPRESIN Y TRASTORNO BIPOLAR
Depresin
La depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente en
la persona mayor, siendo uno de los motivos principales
de las consultas mdicas; a pesar de que su presencia
puede pasar desapercibida (Blazer, 2003). Se identifica
con nimo triste, desnimo, abatimiento o incluso con
pena. Es una alteracin del humor en el que la tristeza
es patolgica, desproporcionada, profunda, y abarca
a la totalidad del ser. El paciente deprimido pierde el
inters e incluso la ilusin de vivir, y se siente incapaz
de realizar sus actividades previas. Junto a la tristeza
aparecen otra serie de sntomas, como alteraciones del sueo,
del apetito, sntomas somticos y alteraciones del con-
tenido del pensamiento, que complican ms la vida del
paciente deprimido e interfieren gravemente en la calidad
de vida del mismo (Gayoso, 2004).
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Parte |4| Intervencin neuropsicolgica en el envejecimiento y las demencias
Las definiciones y clasificaciones ms aceptadas hoy en
da son las descritas por la dcima revisin de la Clasifi-
cacin Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio
depresivo, trastorno depresivo recurrente y distimia, as
como las de la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV): episodio depre-
sivo mayor, trastorno depresivo mayor episodio nico
y recidivante, trastorno distmico y trastorno no
especificado. Ambas clasificaciones describen tambin la
existencia de otro grupo de trastornos depresivos inclui-
dos en los llamados trastornos adaptativos que pueden
presentarse con sintomatologa depresiva, ya sea pura o
mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o
de las emociones (Agera et al., 2002).
Nos parece importante resaltar que en ninguna de las
clasificaciones existen subtipos especficos por la edad. Sin
embargo, para valorar y tratar adecuadamente el cuadro
depresivo en un paciente mayor deberemos tener presente
la existencia de determinados aspectos clnicos, entre los
que podemos destacar un exceso de quejas somticas,
hipocondriasis y agitacin, as como ms ideacin sobre
la muerte. Otros estudios afirman una mayor asociacin
entre la depresin de inicio tardo y los rasgos delirantes
(Blazer y Baldwin, 1998, citado en Agera, Martn y Cer-
villa, 2002) y contemplan una serie de factores de riesgo
de depresin relacionados con:
Factores biolgicos: antecedentes familiares, cambios de
neurotransmisin asociados a la edad, gnero, raza, etc.
Factores mdicos: prevalencia de depresin en personas
mayores cuando existe una entidad patolgica
asociada en hasta el 54% de los casos, enfermedades
especficas como accidentes vasculares cerebrales,
enfermedad de Parkinson, neoplasias, etc., o enfermedades
crnicas, especialmente asociadas a dolor o prdida
funcional, enfermedades terminales, deprivacin
sensorial, etc.
Factores psquicos: episodios depresivos previos,
alcoholismo, ansiedad, demencia, etc.
Factores sociales: viudedad, institucionalizacin,
hospitalizacin, soledad, bajos recursos econmicos,
escaso soporte social, prdidas recientes, etc.
La depresin en las personas mayores, independiente-
mente de la forma clnica que adopte, ha de considerarse
como el resultado de varios factores heterogneos que
actan en el terreno de cada paciente. La etiologa es, por
tanto, biopsicosocial. Todos los cambios psicosociales
que suelen acaecer en edades ms avanzadas cobran una
especial importancia a la hora de poder desencadenar un
episodio depresivo (Blazer, 2001).
Ya que la presentacin de los trastornos afectivos en el
envejecimiento tiene rasgos atpicos y la comorbilidad
con otras enfermedades dificulta el diagnstico (Baldwin,
2005), es importante conocer y tener presentes los
rasgos diferenciales de la depresin en la persona mayor
(Torrens, 2001) (tabla 21-1), as como los resultados del
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Tabla 21-1 Rasgos diferenciales de la depresin
en el anciano
Acentuacin patolgica de los rasgos premrbidos
Escasa expresividad de la tristeza
Tendencia al retraimiento y al aislamiento
Dificultad para reconocer los sntomas depresivos
Deterioro cognitivo frecuentemente asociado
Expresin en formas de quejas somticas
Mayor frecuencia de sntomas psicticos en forma
de delirios
Posibles trastornos de conducta como la irritabilidad
Presencia de comorbilidad; pluripatologa
Enfermedad cerebrovascular frecuente
Presencia de polifarmacia
Adaptado de Torrens, 2001 y Baldwin, 2005.
Consenso espaol de depresin en el Anciano de la Sociedad
Espaola de Psicogeriatra (SEPG) (Agera et al., 2009)
(tabla 21-2).
La depresin disminuye de forma sustancial la calidad
de vida de la persona mayor y puede abocar en discapaci-
dad. Los sntomas depresivos complican el tratamiento de
las enfermedades fsicas y aumentan el riesgo de presentar
nuevas enfermedades.
En los ltimos aos, se han realizado grandes esfuer-
zos para demostrar la posible relacin etiolgica entre
la depresin de inicio tardo y la patologa vascular cere-
bral, denominndose a este posible subtipo de depresin
depresin vascular. Surge de la hiptesis de que es la
lesin en las arterias de las vas subcorticales estriado-
plido-tlamo-corticales la que provoca la interrupcin
de los circuitos neurotransmisores implicados en la
regulacin del humor y puede causar o predisponer a
la depresin. El inicio se da en edades tardas y la clnica
caracterstica incluye la apata, una menor ideacin depre-
siva, mayor inhibicin psicomotora y deterioro cognitivo
sobre todo en las funciones ejecutivas (Alexopoulos et al.,
1997). Este nuevo concepto tiene implicaciones etiolgi-
cas, clnicas, teraputicas (tratamiento de los factores de
riesgo vascular) y pronsticas (curso crnico y recurrente)
que difieren del resto de depresiones.
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave,
difcil de controlar con los tratamientos disponibles en la
actualidad y con una probable evolucin a la cronicidad.
 Tratamiento de los trastornos afectivos y conductuales en el envejecimiento
Tabla 21-2 Resultados del Consenso Espaol
de Depresin en el Anciano
En el diagnstico de la depresin en el anciano es
imprescindible realizar una valoracin cognitiva del paciente.
En toda depresin de inicio en ancianos es necesario
realizar al menos un estudio analtico bsico.
En toda depresin de inicio en ancianos es necesario
realizar un estudio de neuroimagen (p. ej., tomografa
computarizada craneal).
Los criterios diagnsticos estndar (DSM/CIE) son tiles
para diagnosticar depresin en ancianos.
Los pacientes mayores de 60 aos responden peor a los
tratamientos farmacolgicos con frmacos antidepresivos
que los del resto de edades.
La edad avanzada es un factor de riesgo para el suicidio
consumado en pacientes con depresin.
La evolucin a la demencia es una complicacin frecuente
de la depresin, especialmente en los cuadros con
afectacin cognitiva importante.
Abreviaturas: CIE, Clasificacin Internacional de Enfermedades;
DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Adaptado de Sociedad Espaola de Psicogeriatra, 2009.
Se caracteriza por atravesar fases de depresin y de mana,
y es de destacar el riesgo de suicidio, que en el caso del
trastorno bipolar de tipo 1 llega a ser del 10 al 15%.
Como cualquier otro trastorno mental, el bipolar tam-
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
poco es uniforme, sino que presenta diferentes tipos:
Trastorno bipolar de tipo 1: cuando el paciente ha
presentado al menos un episodio manaco.
Trastorno bipolar de tipo 2: cuando el paciente slo ha
tenido episodios depresivos mayores y algn episodio
hipomanaco.
Trastorno bipolar no especificado: cuando no se cumplen
los criterios de tiempo y duracin de los episodios
hipomanacos y depresivos.
Trastorno ciclotmico: cuando los pacientes muestran
sntomas depresivos e hipomanacos sin llegar a
cumplir criterios para los calificativos anteriores.
Otra forma de diferenciarlos es por la rapidez con la que
se pasa de la depresin a la mana, hablndose en este
sentido de cicladores rpidos (Cerecedo, Combarro,
Muiz y Rodrguez-Arias, 2006).
Los estudios epidemiolgicos (Shulman, 2005) que
nos permiten conocer la incidencia y la prevalencia del
trastorno afectivo bipolar en mayores de 65 aos son
escasos. Algunos autores encontraron que del grupo de
mayores de 65 aos, el 22% presentaban el primer episo-
dio despus de esta edad, el 17% haban experimentado
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un episodio anterior y que ms del 49% tenan como
antecedentes previos tres o ms episodios depresivos.
Yassa, Fair e Iskandar (1988) hallaron que el 10% de
los pacientes con trastorno bipolar desarrollaron la enfer-
medad despus de los 50 aos de edad. Por otra parte,
Cassano, McElroy, Brady, Nolen y Placidi (2002) reporta-
ron que el trastorno afectivo bipolar se poda observar en
el 5 al 19% de las personas mayores.
La importancia de estudiar epidemiolgicamente el
trastorno bipolar en adultos mayores y en la poblacin
anciana mayor de 65 aos radica en su asociacin con el
deterioro cognoscitivo, constituyndose en poco tiempo
en un problema de salud pblica con altos costes asisten-
ciales (Alarcn, 2000).
Shulman y Herrmann (2005) proponen cuatro subtipos
diferentes que tienen valor heurstico para nuevas inves-
tigaciones acerca de los sndromes manacos en la vejez:
Trastorno bipolar primario: pacientes que indicaron
de forma temprana el trastorno bipolar permanecen
sintomticos en la vejez y necesitan tratamiento
continuo.
Trastorno bipolar latente: subgrupo formado
ampliamente por sujetos depresivos de inicio en la
mitad de la vida que se convierten en manacos en
etapas tardas despus de un largo perodo de latencia
y de mltiples episodios depresivos.
Mana secundaria (sndrome de desinhibicin): este
grupo est formado, principalmente, por pacientes
con sndromes manacos de inicio muy tardo sin
antecedentes y con una disposicin familiar baja
o asociada a trastornos neurolgicos o a otros
trastornos mdicos sistmicos.
Mana unipolar: subgrupo pequeo con edad de
inicio temprana y con persistencia slo de episodios
manacos en la edad avanzada.
El cuadro clnico puede presentarse de manera diferente
segn se trate de una persona mayor con trastorno bipo-
lar desde edad temprana o intermedia de su vida, o que
la enfermedad afectiva se haya instaurado despus de los
65 aos.
En el primer caso, existe consenso en que las manifesta-
ciones clnicas afectivas no disminuyen con la edad y, por
el contrario, los pacientes pueden convertirse en ciclado-
res rpidos con crisis ms frecuentes y pronunciadas, con
actitudes agresivas y hostiles, ideas paranoides de celoti-
pia, persecucin y recelo, y desconfianza hacia familiares
y allegados, siendo los sntomas de exaltacin y alegra
menos pronunciados.
Algunos pacientes presentan conductas de desinhibi-
cin sexual y conductas bizarras de tipo social, con los
consiguientes problemas sociofamiliares que ello con-
lleva. Estos pacientes generalmente presentan diversos
grados de deterioro cognitivo, que es ms marcado que
el observado en pacientes cuyo primer episodio se mani-
fest en etapas ms tardas de la vida.
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Parte |4| Intervencin neuropsicolgica en el envejecimiento y las demencias
Cuando el trastorno bipolar se manifiesta por primera
vez en la vejez, suele estar asociado a otras enfermedades
neurolgicas u orgnicas generales, y se relaciona con
deterioro neurolgico y cognitivo. Investigaciones de los
ltimos aos han encontrado la existencia de deterioro
cognitivo en ancianos con trastorno afectivo bipolar.
El inicio de la enfermedad en etapas tempranas de la
vida y el nmero de episodios previos, tanto manacos
como depresivos, constituyen un factor de riesgo de dete-
rioro cognitivo.
El deterioro cognitivo en pacientes de iniciacin tarda
del trastorno bipolar se aprecia en la atencin y en la
prdida del control de sus acciones (agresin y desinhi-
bicin), que se pueden acompaar de un afecto normal,
mientras que en los pacientes con trastorno afectivo bipo-
lar de inicio temprano el deterioro es ms marcado en
reas de la memoria y del aprendizaje verbal.
El estudio de Rubinztein et al. (2000) encontr dete-
rioro de la memoria de reconocimiento visoespacial en
pacientes con trastorno afectivo bipolar, mientras que
otros trabajos sugieren que el dficit cognoscitivo es
debido a lesiones en el lbulo frontal y a una descone-
xin mesolmbica o frontosubcortical.
ASPECTOS NEUROPSICOLGICOS
DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
EN EL ENVEJECIMIENTO
El aumento de edad produce una serie de declives natu-
rales en muchas funciones (Blasco y Melndez, 2006)
que se encuentran asociados a cambios en la morfolo-
ga, fisiologa y bioqumica cerebral (Romn y Snchez, memoria a corto plazo, aparece un deterioro de la memo-
1998). Una caracterstica fundamental del proceso de
envejecimiento es un enlentecimiento ms o menos
generalizado a nivel sensorial, motor y cognitivo (Fisher y
Glaser, 1996) que podra estar afectando de forma signi-
ficativa, en mayor o menor grado, a los restantes procesos
cognitivos (Salthouse, 1996); para otros autores podra
estar asociado al grado de exigencia o de dificultad de la
tarea a realizar e incidir en mayor o menor medida en los
restantes procesos cognitivos (Romn y Snchez, 1998).
A pesar de que en el funcionamiento cognitivo se
observe un declive, este no parece afectar de forma
homognea a todos los procesos, y se tiende a identificar
dificultades principalmente relacionadas con la memoria
y velocidad de procesamiento de la informacin. Esta
disminucin de la velocidad de procesamiento de la
informacin puede ser debida a que en el proceso neuro
psicolgico del envejecimiento normal observamos
una reduccin de la velocidad de transmisin entre vas
(prdidas de mielina, prdida de clulas funcionales) o
una demora de la propagacin del impulso nervioso en
el momento de establecer conexiones entre diferentes
350
unidades funcionales. Junqu y Jurado (1994) sealan
cambios degenerativos en la sustancia blanca como los
responsables de dicho enlentecimiento.
La disminucin de la atencin, en especial como aque-
lla capacidad para mantener una adecuada focalizacin o
como la capacidad para llevar a cabo tareas de atencin
dividida, se asocia a los cambios degenerativos que apare-
cen en el lbulo frontal durante el propio envejecimiento
(Romn y Snchez, 1998).
En relacin con la memoria, durante el envejeci-
miento normal se describe una prdida de memoria
denominada afectacin de la memoria asociada a la
edad (Gil-Verona et al., 2002) que requiere de una serie
de caractersticas para su diagnstico, como son que el
sujeto tenga ms de 50 aos, que presente un conjunto
de quejas subjetivas de prdida de memoria en activi-
dades de la vida diaria y que en la evaluacin neuro
psicolgica observramos un rendimiento en los test de
memoria por debajo de una desviacin tpica del grupo
normativo, preservacin de las funciones intelectuales
generales y no presencia de demencia. Existen diferentes
causas que puede explicar esta afectacin de la memoria:
dificultades en la recuperacin de la informacin alma-
cenada y/o codificacin, familiaridad con el material
presentado, rasgos depresivos y velocidad de procesa-
miento de la informacin.
En el proceso neuropsicolgico de la memoria, las que-
jas ms frecuentes de las personas mayores se refieren a
situaciones como olvidar nombres de objetos familiares,
dificultades para encontrar la palabra que se desea utili-
zar, no reconocer a personas que acaban de saludar por la
calle, marcar un nmero de telfono y no recordar a quin
se quera llamar, ir a una habitacin a buscar algo y no
recordar qu era aquello, entre otras. En relacin con la
ria de trabajo explicado por el enlentecimiento en la velo-
cidad de procesamiento de la informacin. En cuanto a la
memoria a largo plazo, durante el envejecimiento aparece
un dficit mayor en la memoria declarativa y, dentro de
esta, se declina ms la memoria episdica, mientras que
la semntica se mantiene relativamente. Estos dficits se
han relacionado con los que aparecen en la corteza tem-
poral, ms especficamente con la prdida neuronal de la
formacin hipocmpica. Los pacientes afectivos suelen
caracterizarse por alteraciones en la memoria declarativa
o explcita, mientras que la no declarativa o implcita
(destrezas, hbitos, facilitacin) suele permanecer intacta
(Vieta, 2003).
En lo que se refiere al mbito del lenguaje, parece que
estas son las habilidades que menos parecen deteriorarse
durante el envejecimiento normal, a excepcin de que
exista una prdida auditiva o cualquier otra alteracin
importante relacionada con la comunicacin. Las difi-
cultades detectadas durante el envejecimiento estn rela-
cionadas con el acceso al lxico (Lo tengo en la punta
de la lengua), la disminucin de la fluidez verbal tanto
 Tratamiento de los trastornos afectivos y conductuales en el envejecimiento
semntica como fontica, dificultades para la compren-
sin de estructuras gramaticales complejas y un declive en
la descripcin de objetos.
En relacin con las funciones visoespaciales entendi-
das estas como la capacidad para relacionar la posicin, la
direccin o los movimientos de objetos, las funciones
visoperceptivas implicadas en la distincin de estmu-
los simblicos o verbales y en la identificacin de figuras
enmascaradas, de caras no familiares o figuras incomple-
tas y las funciones visoconstructivas descritas como
aquellas que implican la integracin de las dos anteriores
con la actividad motora para poder realizar dibujos y de la
misma manera que en los anteriores procesos descritos,
durante el envejecimiento existe un declive en estas fun-
ciones siendo, a partir de los ltimos aos de la sptima
dcada de la vida, cuando comienzan a aparecer los proble-
mas en la organizacin visoespacial (Schaie, 1994, citado
en Romn y Snchez, 1998), considerndose que estas defi-
ciencias estaran asociadas a un deterioro de la regin pos-
terior del hemisferio derecho (Junqu y Jurado, 1994).
Por lo que respecta a las funciones ejecutivas descritas
como aquellas capacidades que posibilitan la formulacin
de metas, la planificacin, llevar a cabo planes dirigidos a
metas y un rendimiento efectivo, y que regulan el control
emocional y la conducta socialmente correcta, la formacin
de conceptos, el razonamiento lgico y abstracto, la flexibi-
lidad cognitiva y la solucin de problemas, las personas
mayores normales presentan un dficit en ciertos tipos de
formacin de conceptos, tendiendo a pensar en trminos
ms concretos, y una disminucin en la flexibilidad cog-
nitiva, necesaria para poder realizar nuevas abstracciones
y formar enlaces conceptuales nuevos. La flexibilidad cog-
nitiva est relacionada de forma negativa con el avance de
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la edad. Asimismo, se sealan alteraciones en la capacidad
para realizar esquemas conceptuales alternativos para cla-
sificar estmulos visuales y en la capacidad para cambiar
estrategias organizativas, as como dificultades para inte-
rrumpir una respuesta y adoptar normas nuevas en una
tarea, como para desestimar estmulos distractores. Durante
el envejecimiento aparece un dficit tanto en la capacidad
de resolver problemas como en la toma de decisiones.
A pesar de conocer el proceso general de declive en el
envejecimiento, debemos tener siempre en cuenta que
este se caracteriza por un incremento en la variabilidad
interindividual de las funciones cognitivas supuestamente
por la educacin, el nivel de actividad y los factores gen-
ticos como algunas de las variables que influyen sobre las
distintas capacidades a lo largo de la vida.
El conocimiento de cmo debemos esperar que sea el
funcionamiento y el rendimiento de los procesos neuro
psicolgicos en un proceso de envejecimiento nos permite
tener y poder partir de una referencia a la que deberemos
aadir la informacin propia de cmo se muestran las
variables neuropsicolgicas en una enfermedad afectiva
de tipo depresiva o como el trastorno bipolar. En relacin
con este aspecto, Vzquez-Barquero (2008) intenta discernir
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y poder describir si existe un perfil neuropsicolgico
afectado de forma selectiva en los pacientes depresivos.
Describe que en la depresin unipolar se han hallado,
aunque no de forma firme, alteraciones cognitivas en
numerosos dominios neuropsicolgicos, pero que la
hiptesis de la alteracin global implicara describir que
las alteraciones cognitivas en los pacientes con depresin
son heterogneas y de ah la resistencia a hablar de un
perfil disfuncional especfico. Las investigaciones en neuro
imagen tampoco han aportado un patrn consistente
de las alteraciones cognitivas implicadas en la depresin.
Para una comprensin global del funcionamiento
neuropsicolgico de los pacientes mayores con trastornos
afectivos, tambin es necesario analizar el funcionamiento
cognitivo en los perodos de remisin de sntomas. En el
trastorno depresivo mayor se han descrito alteraciones
cognitivas interepisdicas, siendo las deficiencias en la
atencin y en las funciones ejecutivas las que persisten en
los perodos de remisin.
En conclusin, podemos afirmar que, debido a la varia-
bilidad existente, no podemos hablar de dao neuropsi-
colgico selectivo. En este sentido, diferentes autores han
objetivado deficiencias en diversos aspectos del control
ejecutivo, de la atencin sostenida, de la memoria y del
aprendizaje, del procesamiento visoespacial y del fun-
cionamiento psicomotor. En la misma lnea, Pelegrn y
Olivera (2008) afirman que las reas ms afectadas en el
sndrome depresivo son la velocidad de procesamiento de
la informacin, la memoria episdica diferida, las capa-
cidades visoespaciales y las funciones ejecutivas, y que,
en ocasiones, los dficits persisten incluso tras remitir el
propio sndrome depresivo. Estos mismos autores des-
criben que, neuropsicolgicamente, en una enfermedad
depresiva durante el envejecimiento observaremos escasa
motivacin, indecisin, indefensin aprendida, negati-
vismo, enlentecimiento psicomotor, dficit atencional
por inquietud, agitacin, interferencia cognitiva por las
preocupaciones o cogniciones de contenido depresivo
(Pelegrn y Olivera, 2008).
Respecto al trastorno bipolar, en el envejecimiento
se han evidenciado alteraciones cognitivas en los perodos de
eutimia (Martnez-Aran et al., 2000), aunque en este caso se
observa un mayor deterioro en el rea de las funciones ejecu-
tivas y del aprendizaje verbal. Por tanto, a pesar de la remi-
sin de los sntomas afectivos, los pacientes con trastorno
afectivo presentan deterioro neuropsicolgico en perodos
de eutimia. Los pacientes bipolares eutmicos suelen mostrar
un rendimiento adecuado en las pruebas de atencin selec-
tiva (Van Gorp, Altshuler, Theberge, Wilkins y Dixon, 1998).
En relacin con el proceso de la atencin, tres cuartas
partes de los pacientes con trastorno bipolar presentan
alteraciones de la atencin durante los episodios agudos
(Goodwin y Jamison, 1990). Se han encontrado disfuncio-
nes atencionales fundamentalmente en medidas de atencin
selectiva y sostenida. Los pacientes manacos tienden a pre-
sentar un patrn de impulsividad en sus respuestas. Aunque
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Parte |4| Intervencin neuropsicolgica en el envejecimiento y las demencias
los dficits atencionales, especialmente cuando se trata de
dificultades para concentrar la atencin, son persistentes en
un grupo considerable de pacientes bipolares.
En lo que a la memoria se refiere, los hallazgos de
pacientes bipolares son contradictorios, principalmente
por problemas en la heterogeneidad de las muestras y
por la metodologa de evaluacin. Como algunas de las
disfunciones mnsicas son el resultado de una pobre
codificacin de la informacin como consecuencia de
problemas atencionales y de concentracin, las altera-
ciones de memoria pueden ser debidas a dificultades en
la organizacin de la informacin. Por esta razn podra y la comparacin de pacientes. Permiten una sistematiza-
entenderse que los pacientes deprimidos muestren un
rendimiento mejor en tareas que requieren de la memo-
ria de reconocimiento. Sin embargo, se han observado
dficits en la memoria de reconocimiento en pacien-
tes bipolares. Adems, y como diferencia significativa,
durante los episodios depresivos los pacientes bipolares
suelen mostrar ms dficits que los unipolares en las
pruebas de evocacin y reconocimiento. Las dificultades
para recordar estn asociadas a dficit motivacional, as
como al esfuerzo de tener que buscar y utilizar claves para
recuperar la informacin. Los problemas en el recuerdo
de material verbal de manera libre o espontnea podran
explicarse en gran parte por las dificultades en la planifi-
cacin y en el mantenimiento de estrategias de recuerdo,
o en procesos que dependan de las funciones ejecutivas.
En relacin con el lenguaje, mientras que en un
paciente deprimido este se caracteriza por un enlenteci-
miento del habla, los pacientes manacos suelen presen-
tar un discurso caracterizado por la rapidez y la presin.
En tareas de fluidez verbal los pacientes bipolares come-
ten ms errores que los unipolares. En pacientes bipolares
relativamente estables, las alteraciones en la comunica-
cin pueden estar ligadas a un peor rendimiento en tareas
que impliquen formacin de conceptos y fluidez verbal.
Por ltimo, respecto a la funcin ejecutiva, la dis-
funcin de la corteza prefrontal se ha asociado frecuen-
temente a alteraciones, lo que principalmente implica
dificultades en la planificacin y en la flexibilidad cogni-
tiva. Los resultados de algunos estudios sugieren que los
dficits ejecutivos no estn presentes al inicio de la enfer-
medad, pero que aparecen a lo largo del curso de esta y
pueden confundirse con la cronicidad del trastorno.
EVALUACIN PSICOLGICA
Y NEUROPSICOLGICA
DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
EN EL ENVEJECIMIENTO
La evaluacin neuropsicolgica constituye un mtodo
para examinar el funcionamiento cerebral superior a
travs del estudio del comportamiento con la ayuda de
352
tcnicas, modelos tericos y procedimientos como test,
entrevistas, escalas estandarizadas, cuestionarios, entre
otros, que contemplan ndices sensibles y precisos de
comportamiento (Blzquez, Gonzlez y Paul, 2008), y
que aparecen ante la necesidad de contar con criterios
objetivables y, en mayor o menor medida, estandariza-
dos con el fin de favorecer la comunicacin en el mundo
cientfico y posibilitar estudios en colaboracin entre dis
tintos investigadores y pases. Las escalas de evaluacin
van a constituir una importante ayuda para el clnico y,
adems, son un instrumento valioso para el seguimiento
cin del trabajo clnico, lo cual es especialmente relevante
en el caso de la persona mayor (Agera, Martn y Cervi-
lla, 2002). Asimismo, nos permiten poder establecer una
lnea base u obtener el perfil afectivo o neuropsicolgico
de la forma ms objetiva posible para conocer y tener una
referencia personalizada.
Existen dificultades en la evaluacin de los trastornos
afectivos en las personas mayores, las cuales se cen-
tran, segn algunos autores, en la propia delimitacin
nosolgica y, sobre todo, en lo que sera la propia dife-
renciacin entre sntomas y afectos especficos de una
etapa involutiva normal, as como las dificultades en
el empleo de instrumentos (Franco, Sanmartn y Guija,
2003).
Por ahora, la evaluacin neuropsicolgica de los tras-
tornos afectivos en el envejecimiento se plantea desde
la valoracin independiente de cada una de estas reas y la
integracin de los resultados.
La evaluacin neuropsicolgica va a permitir captar y
objetivar los dficits cognitivos (qu no puede realizar el
paciente), los procesos cognitivos preservados (qu puede
hacer el paciente) y cmo, en funcin de ello, el paciente
se desenvuelve en la vida cotidiana (Blzquez, Gonzlez
y Paul, 2008). Para ello, proponemos, al igual que Bruna,
Puyuelo y Subirana (2008), entre otros, la evaluacin de
todas y cada una de las diferentes funciones superiores
(orientacin en los tres ejes, memoria, razonamiento
lgico y abstracto, funciones ejecutivas, lenguaje oral y
escrito, funciones visoespaciales, praxis y reconocimiento o
gnosias) con la finalidad de poder elaborar un perfil neu-
ropsicolgico. Para la valoracin de todas y cada una de
las diferentes funciones superiores existen instrumentos
de deteccin inicial del deterioro cognitivo que se utilizan
en nuestro medio. Tambin existen bateras generales para
la evaluacin del deterioro cognitivo, pero algunas no
incluyen una valoracin extensa de la memoria o de las
funciones ejecutivas, para lo que es necesario utilizar una
batera compuesta por pruebas especificas que nos permi-
tan evaluar de forma precisa dichas funciones neuropsico-
lgicas (v. captulo 17, Deterioro cognitivo leve).
Para la realizacin de la evaluacin afectiva conta-
mos con diferentes y mltiples escalas que evalan la
depresin en la persona mayor. Las ms habituales son
(Agera, et al., 2002): la Geriatric Depression Scale
 Tratamiento de los trastornos afectivos y conductuales en el envejecimiento
(Yesavage et al., 1983), la escala autoaplicada para
la depresin de Zung (Zung, 1965; Conde, Escrib e
Izquierdo, 1970), el Beck Depression Inventory (BDI)
(Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) y la
Cornell Scale for Depression in Dementia (Alexopoulos,
Abrams, Young y Shamoian, 1988). El BDI ha mostrado su
fiabilidad en la versin completa de 21 tems, aunque ha
sido criticada por presentar tems con sntomas somticos
y tener un formato de respuesta compleja. El BDI-II toda-
va ha de ser validado en poblacin mayor. La Center for
Epidemiological Studies Depresin Scale (CES-D) (Rad-
loff, 1977) tiene una fiabilidad y especificidad altas para la
valoracin de la depresin en personas mayores y se est
usando ampliamente en Europa.
Caractersticas propias
de la evaluacin en el envejecimiento
La evaluacin neuropsicolgica y afectiva en la vejez cons-
tituye uno de los problemas ms relevantes en el enveje-
cimiento, tanto cuantitativa como cualitativamente, y
por ello se han realizado mltiples escalas para valorar el
humor depresivo en la persona mayor. Consecuentemente,
se necesitan escalas con diseos muy comprensibles para
esta poblacin. Es esencial que las escalas de depresin
para personas mayores sean simples y fcilmente contes-
tables. En vista de la experiencia que hay y la afirmacin
de que las escalas de evaluacin son tiles para evaluar
la depresin en el anciano, sern precisos instrumentos
especficos que sean fciles de responder; que aborden
los temas en un lenguaje asequible, sencillo y acorde con
la cultura y las creencias de la persona mayor, evitando
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
preguntas que puedan resultar embarazosas; y, finalmente,
que se centren en las quejas cognitivas y sntomas psicol-
gicos del paciente (Agera et.al., 2002).
Por otra parte, por el propio conocimiento y para
realizar una integracin y una interpretacin correctas y
acertadas de las diferentes informaciones, debemos cono-
cer que un problema importante de delimitacin de los
trastornos afectivos de la persona mayor surge del propio
hecho de envejecer. A medida que envejecemos experi-
mentamos cambios internos y externos que pueden apro-
ximarse a los que tienen lugar cuando aparece un cuadro
depresivo, y esta aproximacin es el sustento de una
mayor vulnerabilidad hacia los cuadros depresivos. Desde
esta perspectiva, en el envejecimiento normal se produci-
ran una serie de cambios biolgicos (p. ej., alteraciones
del sueo, del apetito, disminucin de la agudeza sen-
sorial) que pueden hacer al sujeto sentirse ms inseguro
o retrado o tener sentimientos de minusvala. A ello se
le aade la prdida de energa vital asociada al paso de
los aos y las prdidas externas que el devenir de la vida
conlleva. La autopercepcin de estos cambios internos
y externos, y la vivencia de una incapacidad para hacer
frente a los problemas cotidianos seran la piedra sobre la
Captulo | 21 |
que se asentara el cuadro depresivo en el envejecimiento
(Franco-Fernndez, Sanmartn Roche y Guija, 2003).
Toda esta serie de aspectos justifican la necesidad de
emplear instrumentos especficos para la valoracin
de la depresin en las personas mayores. Hemos de pen-
sar tambin que el propio envejecimiento se acompaa de
cierto deterioro cognitivo que puede limitar la validez
del uso de escalas autoaplicadas por las dificultades de
comprensin que se pueden presentar. En el mismo sen-
tido, hemos de considerar los problemas sensoriales y
la reserva a contestar o cumplimentar los cuestionarios
(Agera et.al., 2002).
Los cuestionarios deben ser seleccionados cuidadosa-
mente teniendo en cuenta el contenido de las preguntas,
la complejidad del formato de respuesta, las propiedades
psicomtricas, y la fiabilidad y validez. Al paciente se le
debe dar una explicacin del uso de estos cuestionarios y
enfatizar que no existen respuestas buenas o malas.
Los autoinformes son tiles en poblacin anciana con
moderado grado de demencia. Se complementan pregun-
tando a un informador cercano que pueda ofrecer una
informacin detallada y precisa.
Es preciso llevar a cabo evaluaciones continuadas a lo
largo de todo el proceso de curso de la demencia, con la
finalidad de evaluar y valorar la evolucin del paciente
y poder adaptar el tratamiento a las necesidades de la
persona afectada y a su familia, considerando, a su vez,
la valoracin de los sntomas psicolgicos y conductuales
del envejecimiento, ya que existe una compleja interac-
cin entre la sintomatologa depresiva y la ansiedad, y los
estados iniciales de deterioro cognitivo (Reisberg, 2008).
Igualmente, es importante sealar que muchas enfer-
medades y los frmacos empleados para su tratamiento
pueden causar sntomas de depresin.
Por ltimo, es fundamental poder describir qu parte
neuropsicolgica y qu parte afectiva estn incidiendo
recprocamente en la misma evaluacin. Asimismo, es
importante conocer la personalidad del paciente, as
como su estilo relacional y de afrontamiento ante las
diferentes adversidades que se habrn ido dando en su
vida. Es de rigurosa necesidad tener en cuenta la situacin
de estos procesos cognitivos para valorar en qu grado
los aspectos afectivos estn repercutiendo incluso en la
propia valoracin del paciente o cmo pueden estar inci-
diendo en su rendimiento cognitivo.
INTERVENCIN PSICOLGICA
Y NEUROPSICOLGICA
DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
EN EL ENVEJECIMIENTO
La intervencin neuropsicolgica de los trastornos afecti-
vos en el envejecimiento vendr dada por la interseccin
353
Parte |4| Intervencin neuropsicolgica en el envejecimiento y las demencias
de dos tipos de programas: los de intervencin neuropsi-
colgica, y las guas de tratamiento de la depresin y del
trastorno bipolar.
Los programas de intervencin neuropsicolgica de las
alteraciones afectivas en el envejecimiento deben abarcar
cuatro importantes e interrelacionadas reas:
El trabajo directo con el paciente
La rehabilitacin cognitiva
La modificacin de las conductas desadaptativas
La terapia familiar
Durante el proceso de intervencin en cada una de
estas reas, ser necesario y til diferenciar y disear
las diferentes etapas: recogida de informacin y valora-
cin neuropsicolgica, perfil neuropsicolgico y perfil
afectivo, valoracin de las demandas del contexto del
paciente, orientacin sobre cul puede ser el pronstico,
planificacin de los objetivos y metas, inicio del proceso
de rehabilitacin, registro de datos, evaluacin del pro-
grama aplicado, modificacin del programa de rehabi
litacin y valoracin del logro de los objetivos y de las
metas planteados.
Intervencin psicoteraputica
en el trastorno depresivo
La gua para el tratamiento de la depresin del National
Institute for Clinical Excellence Depresion (NICE) recoge
diferentes recomendaciones sobre qu tipo de interven-
ciones realizar en funcin del tipo de depresin y des-
cribe las peculiaridades del propio envejecimiento. De
esta manera, en la depresin leve, como primera accin
de tratamiento, est indicado el apoyo psicosocial y
psicoeducativo del paciente y de su familia, as como el
seguimiento de su evolucin. Cuando la depresin es de
grado moderado, se recomienda un tratamiento psicotera-
putico estructurado (psicoterapia cognitivo/conductual,
psicoterapia interpersonal) o un tratamiento con un anti-
depresivo. Hemos de ser conscientes de que la psicotera-
pia como una primera va de tratamiento es escasamente
accesible, mientras que la opcin de los antidepresivos
es ms fcil y, posiblemente, ms asequible que la psico-
terapia. Esta, en general, tiene un efecto sinrgico con la
accin farmacolgica de los antidepresivos, pero nunca
debera sustituirlos. El mejor resultado se obtiene al
combinar las terapias psicolgicas y las farmacolgicas.
Adems de la psicoterapia, la escucha activa emptica, la
explicacin comprensible de los sntomas y signos de
la enfermedad, y una actitud suavemente directiva pero
no autoritaria, acompaado todo ello de una alianza tera-
putica potente, pueden lograr un beneficio importante
en algunos casos de episodios depresivos leves.
La mayor parte de los tratamientos psicoteraputicos se
fundamentan en la relacin interpersonal que se establece
entre terapeuta y paciente. En esta relacin interviene de
forma fundamental la comunicacin verbal y la no verbal
354
(Agera et.al., 2002; Botella, Bruna y Garzn, 2000).
Segn la SEPG, la opcin de realizar una psico
terapia en el tratamiento de la depresin en los mayores
se da especialmente cuando hay factores psicosociales
identificados en el origen o en el mantenimiento del tras-
torno afectivo (SEPG, 2009). Los dispositivos teraputicos
ofrecen a las personas una oportunidad para revisar los
fundamentos emocionales y cognitivos de su histrico
actual, de ese modo de estar en el mundo que habitual-
mente es causa de la aparicin, de la persistencia o del
desplazamiento de un cuadro sintomtico psicolgico o
psicosomtico (Martn, 2008).
En el tratamiento de la depresin en la persona mayor,
debe incluirse siempre una dimensin psicosocial. Existen
evidencias cientficas que avalan que las psicoterapias son
tratamientos adecuados para personas de edad avanzada
si se siguen los criterios de indicacin y las modificacio-
nes tcnicas necesarias. Adems de esta dimensin psico-
social, es muy importante conocer ciertas peculiaridades
de esta etapa del envejecimiento que, en cierta manera,
pueden suscitar o mantener algunos sntomas depresivos.
Es por ello que a la hora de realizar un proceso psicotera-
putico con personas mayores hay que tener en cuenta las
caractersticas inherentes a esta fase evolutiva, como son
la aceptacin del nuevo esquema corporal, la identidad
de ser mayor, la resolucin de los duelos melanclicos
por la identificacin de ese otro que se fue y que no se
volver a ser nunca jams, el afrontamiento psicolgico
de la progresiva presencia temtica de la muerte, ya sea
esta implcita o a travs de las prdidas reales (amigos,
familia, etc.) y la reactivacin de toda la problemtica
en torno a la individuacin y a la dependencia (Martn,
2008), ya que estos temas o cuestiones pueden ser posi-
blemente desencadenantes o estabilizadores de los tras-
tornos afectivos. Algo que hemos de considerar y que
moderar el ritmo de las sesiones y, por tanto, el proceso
de cambio psicoteraputico, es el estado cognitivo del
anciano con las caractersticas que hemos comentado en
los apartados anteriores.
El proceso de envejecimiento suele implicar la suce-
sin de prdidas significativas en la vida del sujeto: pr
didas sociales (p. ej., jubilacin, prdida de rol),
prdidas interpersonales (fallecimiento del cnyuge,
familiares o amigos) o personales (prdida de capaci-
dades fsicas o sensoriales) que provocan un proceso
de duelo con caractersticas muy similares a la depre-
sin clnica. En el trabajo sobre el afrontamiento de la
prdida, es importante que el psicoterapeuta ayude al
paciente a interpretar que, a pesar de las prdidas, la
persona tiene cierto poder sobre su vida. En relacin
con la capacidad de disfrutar, se intenta compensar y/o
modificar la visin negativa de la vejez, que se tiende
a caracterizar por una carencia de actividades placen-
teras que llevarn a reforzar el estado depresivo. Una
de las tareas a las que se enfrenta la persona mayor y
que puede incidir en su estado afectivo es la reflexin
 Tratamiento de los trastornos afectivos y conductuales en el envejecimiento
sobre su propia vida y la bsqueda de un sentido a lo
que ha constituido. De este modo, la incapacidad de
encontrarle un sentido positivo puede provocar una
sintomatologa depresiva (Torrens, 2001).
La salud corporal, el equilibrio afectivo, el grado de
satisfaccin con lo vivido, la elaboracin o no de la pro-
pia historia traumtica, la integridad cognitiva, el estatus
y los estilos que las propias relaciones interpersonales e
intergeneracionales han ido adoptando determinarn el
impacto del hecho de envejecer en cada uno de nosotros.
El funcionamiento intelectual, la afectividad y la calidad
de vida pueden ser medidos con ayuda de algunos ins-
trumentos multidimensionales.
En la terapia con mayores con frecuencia es necesario
centrarse en lograr la aceptacin de las prdidas y de los
dficits porque la soledad, la falta de un rol social activo,
la ausencia de obligaciones y el exceso de tiempo desocu-
pado aumentan la vulnerabilidad individual a los trastor-
nos afectivos, lo que a su vez fomenta buscar un refugio
defensivo en lo que fueron y en lo que hicieron, enclavn-
dose as en una retahla monotemtica y aparentemente
obsesiva sobre el pasado, que a veces se toma como signo
de deterioro mental (Martn, 2008). Cabe tener presente
que la personalidad preexistente condiciona la actitud y
las estrategias de afrontamiento hacia todas las dificulta-
des de esta fase evolutiva y los sujetos de edad se refugian
defensivamente en lo que fueron.
En cualquier tipo de intervencin psicoteraputica, es
importante fomentar las habilidades de una buena escu-
cha, intentando llegar al significado emocional de lo que
la persona dice y tener la habilidad de sintonizar. Para el
trabajo psicoteraputico es fundamental la comunicacin
simblica o metafrica y poseer la habilidad de reflexio-
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nar con la persona. Estas son, entre otras, habilidades
muy importantes para entender con profundidad el
mundo emocional de la persona mayor, as como sus res-
puestas ante las situaciones.
La identificacin de las necesidades no satisfechas de las
personas es un aspecto a tener en cuenta en la elaboracin
de un plan de intervencin para el que podemos utilizar el
programa Camberwell Assessment of Need for the Elderly
(CANE) (Reynolds, Thornicroft, Abas y Woods, 2000).
Orientaciones psicoteraputicas y estrategias
para el abordaje de las alteraciones
depresivas en el envejecimiento
El abordaje psicoteraputico de los pacientes mayores
puede variar segn su vulnerabilidad y disposicin en un
espectro que incluye, en sus extremos, las formas elabora-
tivas caractersticas de la psicoterapia psicoanaltica para
los ms activos y la mera psicoterapia de apoyo para los
ms frgiles. La eleccin depende tambin de los objeti- pacientes mayores deprimidos que por su mal estado
vos centrales convenidos o propuestos y adoptan modali-
dades muy diversas (Martn, 2008).
Captulo | 21 |
Martn (2008) propone formas especficas de abordaje
de los trastornos afectivos de la edad tarda bajo un enfo-
que dinmico e integrador de lo biopsicosocial, cognitivo
y afectivo motivacional pero, ciertamente, la historia del
tratamiento psicoteraputico de la depresin es relativa-
mente reciente. Se han desarrollado diferentes terapias de
las que la psicoterapia cognitivo-conductual es la de ms
sustento experimental y la de mayor eleccin a la hora de
tratar la patologa depresiva. La terapia interpersonal es
un tipo de psicoterapia breve que ha demostrado eficacia
en el tratamiento de la depresin. Ambas requieren un
entrenamiento especfico.
Las formas de intervencin ms frecuentes y las estrate-
gias ms utilizadas son:
Informacin y educacin
Es necesario informar al paciente y a su familia a cerca de
la enfermedad con el objetivo de que ello permita poder
establecer con el paciente una relacin de confianza estable
en el tiempo, fructfera y que permita una aproximacin
conjunta a la comprensin de las vivencias psicolgicas
que estn siendo motivo de sufrimiento.
Psicoterapia de apoyo
Consiste en establecer una adecuada relacin ofreciendo
apoyo y/o permitiendo estimular la autoestima del
paciente realzando sus logros y valorando sus actividades
a lo largo del proceso teraputico. Las bases para desarro-
llar una psicoterapia de apoyo son:
1 Crear un clima de cordialidad que pueda permitir al
paciente expresar sus emociones.
2 Garantizar la confidencialidad de la informacin.
3 Lograr un compromiso en el tratamiento.
4 Realizar una historia clnica sistematizada para no
dejar de explorar aspectos importantes.
5 Permitir que el paciente exprese libremente sus
pensamientos y sentimientos.
6 Informar de que el tiempo de la entrevista es limitado.
7 Informar al paciente sobre su enfermedad y las
diferentes opciones de tratamiento.
8 Insistir en la importancia de colaborar.
9 Aconsejar adecuadamente a los familiares.
10 Liberar al paciente de factores estresantes o
situaciones que requieran un funcionamiento
sociolaboral pleno.
11 Explicar qu frmacos se van a utilizar, el perodo
de latencia de los mismos, sus efectos secundarios
y los beneficios que cabe esperar con el tratamiento
pautado.
Consejo interpersonal para la depresin
Este tipo de ayuda estara indicada especialmente en
general no toleran los efectos secundarios de los antide-
presivos. La terapia interpersonal concibe los trastornos
355
Parte |4| Intervencin neuropsicolgica en el envejecimiento y las demencias
psicopatolgicos como expresin de la adaptacin del
paciente a su entorno, sobre todo al cambio ambiental.
Con la terapia se busca cambiar la autoimagen negativa
del paciente de manera indirecta, entendiendo, ense-
ando y mejorando las interacciones sociales positivas
(Mulsant et al., 2001).
Los objetivos principales de esta terapia consisten en
reducir los sntomas y el estrs intentando aumentar la
autoestima y ayudar al paciente a encontrar estrategias
ms eficaces para afrontar los problemas y mejorar la rela-
cin con el medio. Se lleva a cabo a lo largo de unas seis
sesiones de 30min de duracin con periodicidad sema-
nal, las cuales se centran en la problemtica actual ms
importante que ha desencadenado el cuadro depresivo.
Terapia cognitivo-conductual
Se basa en la teora de que la enfermedad puede ser conce-
bida como una interaccin entre factores biolgicos, psico-
lgicos y sociales que actan conjuntamente en su origen
y evolucin. Plantea de una manera integral el tratamiento
de los trastornos depresivos contemplando a todo el con-
junto biopsicosocial del paciente. Desde el punto de vista
cognitivo y conductual, la depresin se entiende de manera
simplificada como resultado de procesos cognitivos (pen-
samientos creencias y autoconceptos) negativos y catastro-
fistas, y conductuales. La psicoterapia cognitivo-conductual
es de gran eficacia en el tratamiento del paciente con depre-
sin leve y moderada (Urretavizcaya Sarachaga, 2005;
Martn, 2008). Es til la prevencin de recadas, puesto
que las habilidades aprendidas en las sesiones teraputicas
duran de por vida (Manzanera Escart, 2006). El modelo
cognitivo-conductual permite desarrollar un estilo de
comunicacin con el paciente, y est orientado a la iden-
tificacin de los procesos cognitivos y estados emocionales
que desempean un papel importante en el desarrollo del
estado depresivo. Es un mtodo flexible de fcil aplicacin
para el estudio de los aspectos cognitivos y conductuales
que forman parte del enfermo depresivo o de aquellos que
contribuyan al desencadenamiento o al mantenimiento de
la enfermedad. Es un elemento de indudable valor en el
desarrollo de habilidades de comunicacin y como refor-
zador de la relacin mdico-paciente.
El modelo de tratamiento predominante es la psicotera-
pia cognitiva desarrollada inicialmente por Beck (1979),
aunque no especficamente con pacientes ancianos. Para
este autor este modelo psicoteraputico parte de la con-
cepcin de la depresin causada por la visin negativa del
paciente de s mismo, sus experiencias y su futuro. Los
esquemas de pensamiento idiosincrsico caracterizados
por la utilizacin de la inferencia arbitraria o generalizacin
excesiva transforman cualquier dato en una cognicin
negativa.
La terapia cognitivo-conductual reviste un carcter
marcadamente racionalista y su objetivo es la modifica-
cin de esas tres caractersticas de la cognicin del cliente
356
depresivo: visin negativa del paciente de s mismo, de
sus experiencias y de su futuro. La aplicacin grupal
de este modelo se ha revelado especialmente eficaz por-
que ana las ventajas del formato de grupo con el apoyo
social y la interaccin con el elevado grado de estructu-
racin de las sesiones, lo que facilita su seguimiento por
parte del paciente mayor.
Psicoterapia constructivista en la vejez
Tal como la formul Kelly (1955, 1971), la psicoterapia
constructivista se basa en la premisa fundamental de que
las personas damos sentido a nuestras experiencias de
forma anticipatoria.
Viney (1986) propone una accin psicoteraputica fun-
damentada y dirigida a realizar un proceso de validacin
de los constructos nucleares del anciano (aquellos que le
aportan una mayor identidad y sentido). Esta validacin
psicoteraputica se dirige a contrarrestar las prdidas de
la persona en cuatro mbitos: cambios corporales, psico-
lgicos, interpersonales y en los roles sociales. Presentan
resultados positivos en la reduccin de la ansiedad y la
depresin, y tales resultados se mantienen durante el
seguimiento.
Tratamientos psicoteraputicos
para trastorno bipolar
El abordaje bsico del trastorno bipolar es farmaco-
lgico; no obstante, casi todas las fuentes consultadas
recomiendan apoyo psicoteraputico complementario
(Vieta y Colom, 2004, Becoa y Lorenzo, 2002), lo que
se fundamenta en el curso crnico de la enfermedad y en
que, aunque el tratamiento farmacolgico disminuye la
gravedad del trastorno y mejora la calidad de vida de los
pacientes, no satisface todas las necesidades del paciente.
La parte ms significativa del trabajo del psiclogo debe
realizarse cuando el paciente est eutmico para as poder
centrarse en la prevencin de las recadas, ensendole a
detectar precozmente sus causas o desencadenantes y as
ofrecer la oportunidad de una pronta intervencin.
Mediante la psicoeducacin se consiguen buenos
resultados para aumentar la adherencia al tratamiento
farmacolgico e identificar los sntomas prodrmicos
de la mana. Ambas actuaciones ejercen una importante
funcin de prevencin, retraso o evitacin de recadas,
favoreciendo as la disminucin del nmero de crisis y
alargando el perodo entre ellas, procurando a su vez la
constancia en el funcionamiento sociolaboral (Johnson,
Greenhouse y Bauer, 2000).
La intervencin psicoeducativa en grupo o individual
comporta una mejor adhesin al tratamiento y la detec-
cin de prdromos, mejora la consciencia de la enfer-
medad, la regularidad de los hbitos, y la prevencin del
consumo de txicos y de la conducta suicida. La psico
educacin incide en cambios cognitivos y conductuales
que se derivan del conocimiento de la enfermedad.
 Tratamiento de los trastornos afectivos y conductuales en el envejecimiento
Resulta imprescindible empezar el tratamiento psico
educativo cuando el paciente est asintomtico, ya que la
sintomatologa depresiva altera claramente el funciona-
miento cognitivo del paciente, as como su capacidad para
comprender y asimilar la informacin; en el otro extremo,
cuando el paciente se muestra manaco la distractibilidad
y expansividad, la jovialidad o la irritabilidad pueden dis-
torsionar gravemente el funcionamiento del grupo.
El mejor estudio de intervencin psicolgica indivi-
dual es el que describe una intervencin con un nmero
variable de entre 7 y 12 sesiones en las que el terapeuta,
mediante un abordaje claramente psicoeducativo, ayuda
al paciente a identificar sus seales de recada ms habi-
tuales y, de esta manera, lograr que tarde ms tiempo en
presentar una crisis manaca. Al final del seguimiento los
pacientes presentaban menos recadas manacas, pero
la intervencin no pareca haber tenido efecto en la pre-
vencin de episodios depresivos. En el estudio de Vieta y
Colom (2004), en el marco de un programa psicoeduca-
tivo con la intencin de realizar una intervencin dedi-
cada a la mejor identificacin de las seales de recada,
los resultados a los 2 aos de seguimiento fueron posi-
tivos, ya que los pacientes presentaron un nmero signi-
ficativamente menor de episodios de mana/hipomana,
mixtos y depresivos, as como una mayor duracin de los
perodos de eutimia previos a la primera recada tras el
tratamiento psicolgico.
La intervencin cognitivo-conductual goza de mayor
tradicin en los trastornos afectivos, sobre todo en la
depresin unipolar, donde se ha repetido su eficacia como
terapia combinada y en monoterapia. Los resultados del
tratamiento del trastorno bipolar no son an tan contun-
dentes, posiblemente por la menor tradicin de estudios
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con terapia cognitiva en este mbito. Pero consiste en una
terapia fcil de implementar con paciente bipolares por ser
un tipo de tratamiento altamente estructurado. La psicote-
rapia de corte cognitivo-conductual, sobre todo en deter-
minadas descompensaciones depresivas de la enfermedad,
puede resultar de importancia. Los tratamientos cognitivo-
conductuales disponen de resultados prometedores. Un
ensayo clnico present resultados beneficiosos durante el
perodo de 12 meses de tratamiento; sin embargo, estos
mismos autores recientemente han informado de que los
resultados no se mantienen durante el posterior segui-
miento de 18 meses (Lam et al., 2003; Lam, Hayward,
Watkins, Wright y Sham, 2005).
Igualmente, los orgenes de la terapia interpersonal se
hallan en la depresin unipolar, pero su alta estructura-
cin permite su entrenamiento de forma relativamente
rpida. El hecho de ser una tcnica pensada para facilitar
la evaluacin de sus resultados la convierte en una tcnica
idnea para la investigacin. El grupo de Pittsburg es el
indiscutible pionero en la utilizacin de esta tcnica en
pacientes bipolares con el desarrollo de la llamada tera-
pia interpersonal de mantenimiento, dirigida a la pre-
vencin de recadas. Su eficacia en la depresin unipolar
Captulo | 21 |
ha sido probada, pero faltan datos sobre su eficacia en
pacientes bipolares.
En la intervencin familiar en pacientes bipolares,
Dore y Romans (2001) han destacado el impacto que
posee la convivencia con pacientes bipolares sobre
el trabajo de los cuidadores, su situacin econmica,
aspectos legales, las relaciones de pareja y maritales, la
crianza de los hijos, las relaciones sociales y las activi-
dades de ocio. Algunos trabajos sealan el efecto de la
intervencin familiar sobre la reduccin del nmero de
recadas o de ingresos (Miklowitz et al., 2000), a tra-
vs de cuyos resultados se observa que la intervencin
familiar permite reducir el nmero de recadas y mejora
la sintomatologa depresiva aunque no la manaca. La
intervencin familiar es de tipo socioeducativo y posi-
bilita dotar a la familia de una serie de conocimientos
que permitan mejorar su comprensin sobre la enferme-
dad, as como facilitar ciertos cambios en sus actitudes y
conductas optimizando las estrategias de afrontamiento
al trastorno. Tambin se ha sealado la eficacia de la
intervencin familiar para mejorar la sintomatologa, el
funcionamiento sociolaboral de los pacientes, el funcio-
namiento global y la adhesin al tratamiento.
Los tratamientos centrados en la familia parecen cum-
plir criterios de eficacia, al proporcionar una buena pre-
vencin de recadas, sobre todo en la fase depresiva. Este
tipo de tratamientos se muestran eficaces y efectivos, pero
su eficiencia es discutida, debido a su larga duracin.
Para el abordaje psicoteraputico de los pacientes
bipolares se han desarrollado diversos programas y tc-
nicas que coinciden en que los tratamientos psicosociales
deben poder incidir en las siguientes reas:
Informar a pacientes y familiares sobre los sntomas y el
curso de la enfermedad. Con ello se pretende conseguir
una mejor adherencia al tratamiento farmacolgico y
detectar los prdromos de las crisis manacas.
Incluir a los familiares en el tratamiento psicoteraputico,
con el objetivo de aumentar y mejorar la
comprensin del trastorno y con ello conseguir un
funcionamiento ms eficaz en su rol de cuidadores.
Ampliar los recursos y las competencias de los pacientes
para que consigan un mejor manejo de las posibles
tensiones ambientales.
Fomentar una situacin clnica basada en una fuerte
alianza teraputica que permita y que genere un clima
de confianza en el que se desarrolle un trabajo para
prevenir la existencia de aspectos ms destructivos de
las crisis como el suicidio.
Procurar un acercamiento psicoteraputico, terapia familiar
y apoyo grupal en los casos de fases depresivas y en las
fases manacas. De acuerdo con la intensidad de los
sntomas depresivos, y de las ideas y el riesgo
de suicidio, se debe evaluar cuidadosamente la
necesidad de una hospitalizacin de corta estancia
o de hospital de da (Alarcn, 2000).
357
Parte |4| Intervencin neuropsicolgica en el envejecimiento y las demencias
En los cicladores rpidos es especialmente importante
identificar los factores que pueden contribuir a la ciclacin,
como el consumo de alcohol, de otras sustancias txicas
o incluso de antidepresivos. Hay que suspender o evitar el
consumo de tales sustancias cuando contribuyen a la cicla-
cin, que tambin puede estar justificada por algunas enfer-
medades, como el hipotiroidismo (Cerecedo, Combarro,
Muiz y Rodrguez-Arias, 2006).
En el abordaje del tratamiento neuropsicolgico y psico-
teraputico de los trastornos afectivos en el envejecimiento
hemos de resaltar y tener en cuenta una serie de aspectos:
Tamao del grupo
El trabajo psicoteraputico puede ser realizado de forma
individual o grupal. La inclusin en un grupo psicotera-
putico se reserva por regla general a personas motivadas
y verbalizadoras. Los pacientes necesitados de mucho
apoyo, cuya capacidad gregaria y comunicativa est afec-
tada, los caracteriales, los hostiles, los temerosos y los
paranoides obtendrn un mayor beneficio de la terapia
individual, ya que este tipo de personas suelen ser difci-
les de tolerar para los dems miembros del grupo porque
tienden a inhibir o a entorpecer la cohesin grupal y a
demandar la atencin exclusiva de su terapeuta.
Los grupos pequeos suelen ser especialmente tiles
para tratar los problemas interpersonales y las dificultades
para establecer relaciones ntimas y confiables, as como
para combatir la negatividad, el desaliento y la soledad
psquica, expresar complicidad y promover el despliegue
de intercambios basados en el conocimiento y la memo-
ria. Lo frecuente es que el tema dominante se relacione
con las prdidas, lo que requiere que el terapeuta tenga
una formacin especfica para evitar que el grupo pueda
derivar en una experiencia abrumadora para los partici-
pantes (Martn, 2008).
Alteraciones cognitivas.
En todas y cada una de las formas de afrontar y abordar
las alteraciones afectivas en el envejecimiento, hemos de
conocer y considerar la posible y frecuente existencia de
las alteraciones cognitivas relevantes que aparecen en un
trastorno depresivo geritrico, ya que la existencia de estas
es indicativo de mayor gravedad y peor pronstico (SEPG,
2009). La existencia de estas posibles alteraciones cogniti-
vas sern las indicativas para realizar un trabajo cognitivo
estimulando los diferentes procesos neuropsicolgicos
que declinan por el propio envejecimiento.
Una de las tcnicas que unifican y comparten trata-
miento psicoteraputico y cognitivo es la reminiscencia
y la revisin de la vida; son abordajes psicolgicos dise-
ados especficamente para ancianos y desde los que se
trabajan como terapias estndar solas o como abordajes
integradores.
El tratamiento psicoteraputico en los ancianos ha
dado lugar a algunas tcnicas especficas no utilizadas
358
en otros grupos de edad. Entre ellas destacamos la remi-
niscencia, la remotivacin y la orientacin a la realidad.
Butler (1974) introdujo el concepto de revisin vital, ya
que segn este autor la vejez representa una oportunidad
natural para revisar el sentido de la propia existencia
mediante la rememoracin de los hechos significativos
del pasado (Agera, Martn y Cervilla, 2002).
Orientacin e intervencin en la familia.
En la mayora de las situaciones psicogeritricas, el princi-
pal apoyo del paciente es la familia, la cual es clave para
poder contribuir a desencadenar una enfermedad afectiva
o para asegurar una evolucin favorable. Durante el trata-
miento la familia puede colaborar con el equipo clnico
ofreciendo informacin relevante, supervisando algunas
conductas o asumiendo responsabilidades.
Las intervenciones con las familias varan en compleji-
dad. El primer paso sera ofrecer una informacin sencilla
acerca de la naturaleza del problema, a la vez que se faci-
litan expresiones emocionales que surgen en la familia, se
observan las reacciones al respecto, y qu papel le asig-
nan a la enfermedad y a sus reacciones. Una enfermedad
siempre obliga a una reestructuracin y a una adaptacin
por parte de todos los miembros de la familia.
Se puede ofrecer terapia familiar a aquellas familias con
un miembro anciano deprimido cuando se considere que
es la propia dinmica familiar la responsable del mante-
nimiento de la enfermedad. La terapia familiar puede ser
un tratamiento complementario a otras estrategias, inclu-
yendo la farmacolgica. La eficacia de la terapia familiar
en familias con un paciente depresivo anciano no ha sido
evaluada formalmente (Benbow, Egan y Marriott, 1990).
Eficacia de los tratamientos de los trastornos
afectivos en el envejecimiento
La eficacia de la psicoterapia se ve comprometida o afec-
tada ante un acentuado deterioro cognitivo del cliente que
imposibilitar esta comunicacin o bien la capacidad de
aprendizaje implcita en esta relacin. El envejecimiento
conlleva una lentitud general de los procesos cognitivos
(Agera, Martn y Cervilla, 2002; Botella, Bruna y Garzn,
2000).
Los trabajos de Gallagher, Hanley y Thompson (1990)
se centran en tres tipos de psicoterapia individual breve
con pacientes deprimidos: psicoterapia cognitiva, psico-
terapia conductual y psicoterapia relacional orientada al
insight. Las tres formas de psicoterapia mejoran el estado
de los clientes, pero los beneficios se mantienen en las
dos primeras modalidades.
En investigaciones del proceso psicoteraputico ms
sofisticadas que se centran en el resultado del trata-
miento se ha comprobado que la contribucin del factor
compromiso del paciente al resultado de la psicoterapia
tiene mayor significacin que la gravedad de la sintoma-
tologa inicial.
 Tratamiento de los trastornos afectivos y conductuales en el envejecimiento Captulo | 21 |

El tratamiento neuropsicolgico de los trastornos afec-

CONCLUSIONES
El envejecimiento es una etapa vital, distinta en cada ser
humano pero en la que confluyen una serie de variables
de las reas biopsicosociales que van a requerir, en cada
persona, una adaptacin progresiva a ellas. Los trastornos
afectivos en el envejecimiento son frecuentes a pesar de
ser una entidad de difcil valoracin.
Teniendo siempre presentes las peculiaridades del tras-
torno afectivo en la propia etapa del envejecimiento, es
muy importante seguir unos criterios validados para
poder realizar el diagnstico, en lo que es realmente
necesario destacar la importancia de una correcta historia
clnica que recoja el inicio del trastorno afectivo y la evo-
lucin del mismo. Al mismo tiempo es importante tener
presente cmo estos factores afectivos pueden incidir en
el deterioro cognitivo.
Cualquier tratamiento neuropsicolgico y psicote-
raputico, adems de ir dirigido a tratar y trabajar los
aspectos depresivos, debe tener en cuenta las variables
peculiares de esta etapa del envejecimiento por lo mucho
que pueden incidir en los aspectos afectivos, cognitivos,
relacionales y familiares. Tener en cuenta dichas variables
caractersticas de esta etapa logra mejorar la efectividad
de los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos,
y disminuir, posiblemente, el curso de los pacientes y el
riesgo autoltico.
tivos en el envejecimiento contempla los programas de
intervencin neuropsicolgica y las guas de tratamiento
de la depresin y del trastorno bipolar. Para conseguir un
tratamiento adecuado vamos a tener que realizar una valo-
racin exhaustiva de los aspectos afectivos y neuropsicolgi-
cos mediante instrumentos especficos que sean asequibles
a la persona mayor: fciles de responder, que utilicen un
lenguaje asequible, sencillo y acorde con la cultura y las
creencias de la persona mayor, y que se centren en las que-
jas cognitivas y en los sntomas psicolgicos del paciente.
El tratamiento de los trastornos afectivos en el enveje-
cimiento debe incluir siempre una dimensin psicoso-
cial. Los tratamientos psicoteraputicos son tratamientos
adecuados a personas de edad avanzada, siempre que se
sigan los criterios de indicacin y se realicen modificacio-
nes tcnicas necesarias.
A pesar de que la historia del tratamiento psicotera-
putico de la depresin es relativamente reciente, sabe-
mos que este abordaje debe realizarse desde un enfoque
dinmico e integrador de lo biopsicosocial, cognitivo y
afectivo motivacional. Parece ser que la psicoterapia cog-
nitivo-conductual es la de ms sustento experimental y la
de mayor eleccin a la hora de tratar la patologa depre-
siva. La terapia interpersonal es un tipo de psicoterapia
breve que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la
depresin, pero ambas y otros modelos de intervencin
van a requerir un entrenamiento especfico.

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