Vasopresores e Inotrpicos

Joe Kanter, MD, MPH*, Peter DeBlieux, MD

PALABRAS CLAVE
- Vasopresores - Inotrpicos - Cronotrpicos - Efecto Hemodinmico
PUNTOS CLAVE
- Aunque las Guas especficas para la enfermedad dan un apoyo a la seleccin y uso de vasopresores, inotrpicos, y
cronotrpicos, las aplicaciones en el mundo real demandan que la terapia sea adaptada a cada paciente individual.
- Los parmetros fisiolgicos, como el estado de fluidos o la reserva cardiovascular, pueden afectar la respuesta
individual de un paciente a un agente en particular.
- Los pacientes con hipertensin preexistente, pobremente controlada pueden requerir metas ms altas de presin
arterial para lograr los objetivos de tratamiento.

INTRODUCCIN
Para tratar efectivamente una poblacin de pacientes compleja y envejecida, los mdicos de urgencias y
otros proveedores de los cuidados intensivos deben ser hbiles con el uso de vasopresores, inotrpicos y
cronotrpicos. Estos medicamentos son usados para aumentar la funcin cardiovascular de los pacientes
enfermos crticos.
Cada clase de medicamento produce un efecto hemodinmico diferente. Los vasopresores inducen
vasoconstriccin perifrica, incrementando la resistencia vascular sistmica (RVS) y la presin arterial media
(PAM). Los inotrpicos incrementan la fuerza de la contraccin cardiaca, incrementando el gasto cardiaco y
la PAM. Los cronotrpicos incrementan la frecuencia cardiaca. Algunos agentes producen solo una de estas
acciones, mientras que otras tienen mltiples efectos. Para los mdicos de urgencias, estos agentes son
usados con la meta clara de preservar la perfusin de rganos vitales durante la enfermedad aguda y severa.
Este artculo estudia los receptores fisiolgicos blanco de muchas drogas, los agentes comunes usados, y las
indicaciones clnicas para su uso.

FISIOLOGA
Los vasopresores, inotrpicos, y cronotrpicos actan en varios receptores adrenrgicos (Tabla 1). Ubicados
dentro del msculo liso de las paredes arteriales, los receptores alfa-1 inducen vasoconstriccin arterial,
incrementando las RVS. Tambin estn presentes en menor grado en el corazn y pueden incrementar la

Disclosure: None.
Section of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center, 5th Floor Rm 548W, New Orleans, LA 70112, USA
* Corresponding author.
E-mail address: joekanter@gmail.com
Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 823834
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2014.07.006 emed.theclinics.com
0733-8627/14/$ see front matter 2014 Elsevier Inc. All rights reserved
 Tabla 1

Vasopresores, inotrpicos y cronotrpicos usados comnmente

Droga Accin Dosis comn Efectos adversos

Norepinefrina Alfa-1 > beta-1 0.010.5 ug/kg/min Taquiarritmias,

consumo de oxgeno
miocrdico
incrementado, necrosis
en banda miocrdica
con infusiones
prolongadas
Vasopresina Alfa-1, V1, V2, V3 0.04 U/min Hipoperfusin
gastrointestinal posible
Dopamina Alfa-1, beta-1, dopa 1 0.525 ug/kg/min Taquiarritmias,
consumo de oxgeno
miocrdico
incrementado
Epinefrina Alfa-1, beta-1, beta-2 0.010.75 ug/kg/min Taquiarritmias,
leucocitosis, consumo
de oxgeno miocrdico
incrementado
Fenilefrina Alfa-1 0.150.75 ug/kg/min Bradicardia refleja
Isoproterenol Beta-1 > beta-2 0.010.02 ug/kg/min Taquiarritmias, sofocos,
consumo de oxgeno
miocrdico
incrementado
Dobutamina Beta-1 > beta-2 2.020 ug/kg/min Taquiarritmias,
consumo de oxgeno
miocrdico
incrementado,
tolerancia
farmacolgica en
infusiones prolongadas
Milrinona Inhibicin de la 0.30.8 ug/kg/min Dolor de cabeza,
fosfodiesterasa hipotensin,
taquicardia
Levo simendan Ligamiento de 0.050.2 ug/kg/min Dolor de cabeza,
troponina C hipotensin, vida media
dependiente de prolongada de
calcio metabolitos activos
contraccin sistlica sin afectar el cronotropismo, aunque la importancia clnica de esta accin es incierta.
Los receptores beta-1 predominan en el msculo liso cardiaco. Estos actan en el ndulo sinoatrial para
producir cronotropismo positivo y en el msculo atrial y ventricular para producir inotropismo. Situado a lo
largo del cuerpo, pero sobre todo en el msculo liso bronquial, los receptores beta-2 incrementan la
recepcin de calcio por el retculo sarcoplsmico, resultando en vasodilatacin leve y, de importancia
particular, bronco-dilatacin pulmonar. Estos estn localizados tambin en el msculo uterino, y son blancos
durante el tratamiento de tocolisis. Los receptores de dopamina estn localizados en la vasculatura renal,
esplcnica y coronaria, y en el sistema nervioso central; sus acciones son complicadas y diversas. Los
receptores de vasopresina estn localizados en el msculo liso vascular, glndula pituitaria anterior, y
tbulos colectores renales. Su activacin resulta en vasoconstriccin, liberacin de hormona
adrenocorticotropa y prolactina, y reabsorcin renal de agua.
Aunque cada droga maneja su propio perfil de efectos adversos, algunos efectos pueden ser vistos con
mltiples agentes. Todas las catecolaminas pueden causar necrosis de la banda de contraccin miocrdica
principalmente por la activacin de la protena quinasa A y la entrada de calcio citoslico aumentada, lo que
puede resultar en aneurisma ventricular, ruptura, o insuficiencia irreversible de la funcin cardiaca. El riesgo
de esto se incrementa con infusiones prolongadas. Tambin, el uso de algn vasopresor lleva el riesgo de
necrosis tisular si ocurre extravasacin intravenosa (IV). Los vasopresores son tradicionalmente liberados por
acceso venoso central por esta razn, aunque la evidencia en ensayos muestra que falta vigilancia a largo
plazo.

AGENTES FARMACOLGICOS COMUNES

La norepinefrina (Levophed) es una catecolamina endgena con una actividad agonista alfa-1 fuerte y
moderada actividad beta-1, resultando en una potente vasoconstriccin y menos potente inotropismo. El
efecto clnico neto es un aumento en la presin arterial sistlica (PAS), presin arterial diastlica, y presin
del pulso, con un efecto mnimo sobre el gasto cardaco. Los efectos cronotrpicos tambin son mnimos.
La vasopresina, o hormona antidiurtica, es una hormona endgena almacenada en la glndula pituitaria
posterior y liberada en respuesta al incremento de la osmolalidad plasmtica, hipotensin, dolor, nusea, e
hipoxia. Tambin se sintetiza por el corazn en respuesta al estrs de la pared cardiaca, y por las glndulas
adrenales en respuesta a la secrecin aumentada de catecolaminas. sta acta en los receptores V1 en el
msculo liso vascular para inducir vasoconstriccin, y en los receptores V2 en los tbulos colectores renales
para incrementar la permeabilidad de los tbulos colectores y la reabsorcin renal de agua. La vasopresina
incrementa las RVS pero los incrementos reflejos en el tono vagal sistmico resultan en un mnimo efecto
neto en el gasto cardiaco. La sensibilidad vascular a norepinefrina se incrementa cuando la vasopresina es
co-administrada, creando as un efecto sinrgico y disminuyendo la dosis necesitada (y efectos adversos) de
norepinefrina. Algunos han sugerido que es particularmente til en sepsis porque sus efectos
vasoconstrictivos se preservan en condiciones de hipoxia y acidosis.
La dopamina es un neurotransmisor y el precursor inmediato de norepinefrina en la va de sntesis de
catecolaminas. Tradicionalmente, los efectos sistmicos son considerados dosis dependiente. A tasas bajas
de infusin (0.5-3 ug/kg/min), la estimulacin de los receptores D1 postsinpticos en los lechos vasculares
coronario, renal, mesentrico y cerebral, y de los receptores D2 presinpticos en el tejido renal, resultan en
una vasodilatacin leve y diuresis. La importancia clnica de esta dosis renal de dopamina es incierta. En los
pacientes enfermos crticos, las infusiones de dosis bajas de dopamina han mostrado no incrementar la tasa
de filtracin glomerular y no conferir proteccin contra los incrementos en los niveles de creatinina srica, la
progresin hacia oliguria, o la necesidad eventual de hemodilisis. Similarmente, el incremento del flujo
sanguneo esplcnico es de importancia clnica cuestionable y no altera otras claves mtricas de perfusin
mesentrica. Las dosis intermedias de dopamina (3-10 ug/kg/min) activan a los receptores beta-1 e
incrementan la liberacin de norepinefrina endgena, incrementando el inotropismo cardaco y las RVS. En
dosis altas (10-20 ug/kg/min), predomina la actividad alfa-1 resultando en vasoconstriccin e incremento de
las RVS. Hay que sealar que estas distinciones se derivan en general y en la prctica clnica, la respuesta es
especfica del paciente.
La epinefrina es una catecolamina endgena con una alta afinidad por los receptores alfa-1, beta-1, y beta-2
resultando en vasoconstriccin, inotropismo positivo, y broncodilatacin. En tasas de infusin altas la
duracin de la distole se incrementa y los miocitos son estimulados para la liberacin local de
vasodilatadores con el fin de incrementar el flujo sanguneo coronario. Cuando se compara con
norepinefrina, dopamina y vasopresina, existe un riesgo ms alto para disritmias y vasoconstriccin
esplcnica.
La fenilefrina es un agonista alfa sinttico que rpidamente incrementa las RVS. Adems de las infusiones
estndar, se puede dar en bolos para corregir la hipotensin severa repentina. No tiene efectos
cronotrpicos directos pero el rpido incremento en la PAM puede inducir bradicardia refleja mediada por
barorreceptores.
El isoproterenol es un agonista beta no selectivo sinttico y acta como un fuerte cronotrpico e inotrpico.
Tambin se ve vasodilatacin sistmica incrementada y vasodilatacin pulmonar leve. El volumen de
eyeccin se incrementa, pero por la disminucin mediada por beta-2 en las RVS, el efecto neto en el gasto
cardiaco es neutral. Puede administrarse seguramente por un acceso IV perifrico pero se debe tomar
precauciones en pacientes con riesgo de isquemia cardiaca.
La dobutamina es una catecolamina sinttica que se une a los receptores beta-1 y, en menor medida, al
receptor alfa-1 y beta-2. Esto resulta en una actividad inotrpica fuerte y una cronotrpica dbil. Una
reduccin leve en las RVS puede verse y son una respuesta refleja al inotropismo aumentado. La activacin
de los receptores alfa-1 y beta-2 de dobutamina es de importancia clnica cuestionable. Parecido al
isoproterenol, incrementa el consumo de oxgeno miocrdico (til en las pruebas farmacolgicas de estrs
cardiaco) y es potencialmente nociva para pacientes con riesgo de isquemia cardiaca. Una tolerancia
farmacolgica importante puede desarrollarse despus de 72 horas de infusin continua. Es seguro
administrarla por va perifrica IV pero puede inducir arritmias ventriculares a cualquier dosis.
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa de segunda generacin que mejora el gasto cardiaco y
reduce las RVS. A travs de la inhibicin de la fosfodiesterasa de tipo 3, la conversin de cAMP a AMP se
bloquea, incrementando el cAMP y resultando en un incremento de la contractilidad miocrdica y
vasodilatacin perifrica leve. La resistencia vascular pulmonar disminuye y la relajacin diastlica mejora.
La milrinona puede ser preferible en pacientes con hipertensin venosa pulmonar importante. No induce
tolerancia farmacolgica, tiene una vida media relativamente larga (2-4 horas) que muchos otros
inotrpicos, y es segura para infusin perifrica. Ha reemplazado ampliamente a su predecesor inamrinona
(Amrinona) debido a menos efectos adversos, particularmente el riesgo de trombocitopenia.
El levosimendadn, un nuevo sintetizador de calcio que incrementa la captacin de troponina C calcio
dependiente, mejora la contractilidad ventricular sin incrementar la concentracin de calcio intracelular o
afectar la relajacin diastlica. Mejora el gasto cardiaco y tambin abre los canales de potasio del msculo
liso vascular, lo que provoca vasodilatacin venosa y arteriolar. Puede incrementar la tasa de filtracin
glomerular en la falla cardiaca descompensada aguda (FCDA) y es potente cardioprotectora durante
perodos de isquemia. Levosimendan es un tratamiento an no probado pero prometedor en falla cardiaca.

SHOCK SPTICO
En el paciente con sepsis, la hipovolemia intravascular funcional causada por la disminucin de la ingesta
oral, prdidas insensibles, aumento de la capacitancia venosa, contractilidad miocrdica reducida, dao
vascular, y aumento de la vasodilatacin perifrica llevan a hipotensin y alteracin en la perfusin de
rganos diana. El manejo empieza con control de la fuente infecciosa, antimicrobianos apropiados y a
tiempo, evaluacin del volumen, y correccin inicial de la hipovolemia. Con frecuencia se necesitan
vasopresores simultneos para mantener la perfusin de los rganos. En un cambio bien conocido a partir
de las recomendaciones previas, la norepinefrina es ahora el presor de eleccin en el shock sptico.
Comparada con dopamina, es menos arritmognica y, en metanlisis, parece conferir un beneficio en la
mortalidad. La Campaa para la Supervivencia de Sepsis la recomienda ahora como un agente de primera
lnea. Las infusiones deben ser inicialmente tituladas a una PAM de 65. Este objetivo ha mostrado proveer de
una adecuada perfusin segn lo medido por el metabolismo sistmico de oxgeno, flujo sanguneo en la
microcirculacin de la piel, gasto urinario, y perfusin esplcnica, y no se han visto beneficios con objetivos
de PAM ms altos. Importantemente, las metas de PAM deben siempre ser individualizadas y basadas en los
marcadores de perfusin clnicamente relevantes, como el gasto urinario, el estado mental, la perfusin de
la piel, y el aclaramiento del lactato srico. El tratamiento inicial vasopresor debe ser simultneo con la
reposicin de volumen; no se debe esperar a la euvolemia antes de empezar los vasopresores.
Fijo, las dosis bajas de vasopresina deben aadirse a norepinefrina como el "agente de primera lnea
adicional" si no se cumplen los objetivos de reanimacin. Niveles ms bajos de hormona antidiurtica
endgena son comunes en el estado de shock y contribuyen a la hipotensin. Dosis bajas de vasopresina
(0,04 U/min) son seguras y eficaces, y son particularmente beneficiosas cuando se coadministra con
norepinefrina. La vasopresina no es recomendada como un agente que se deba titular.
Considerada como menos segura pero an aceptable, la epinefrina puede sustituir como una alternativa de
primera lnea en pacientes intolerantes de norepinefrina. Su uso puede acompaarse de efectos colaterales
metablicos, como taquicardia, acidosis lctica incrementada, aumento en los requerimientos de insulina.
Estos efectos colaterales han mostrado ser reversibles con la descontinuacin de las infusiones de epinefrina
y de cuestionable efecto en la mortalidad. La fenilefrina debe ser usada solo si la taquicardia o arritmias
hacen a la norepinefrina y epinefrina intolerables, si el gasto cardiaco es alto con una presin sangunea baja
persistente, o en terapia de rescate. Estudios anteriores han mostrado que puede disminuir el volumen de
eyeccin y alterar la perfusin hepato-esplnica, pero estudios ms recientes sugieren que puede ser ms
segura de lo que se pensaba. La dopamina solo debe ser usada en pacientes con un bajo riesgo de
taquiarritmia. Un ensayo de dobutamina, aadido a un vasopresor, puede ser considerada si est presente
disfuncin miocrdica como se infiere de elevadas presiones de llenado cardiaco y bajo gasto cardiaco, o
signos de Hipoperfusin en curso a pesar de la terapia de reposicin de fluidos y vasopresores. El uso de
inotrpicos para incrementar la entrega de oxgeno a los tejidos ms all de los niveles fisiolgicos no
confiere beneficio adicional.

SHOCK CARDIOGNICO SIGUIENTE AL INFARTO AGUDO DE MIOCRDIO

El tratamiento definitivo del shock cardiognico siguiente al infarto agudo de miocrdio es la
revascularizacin. El aumento mecnico de la funcin cardiaca con bombas de baln intra-articos o
dispositivos de asistencia ventricular izquierda, es una opcin de contemporizacin. El uso de vasopresores e
inotrpicos lleva el riesgo de incrementar el consumo de oxgeno miocrdico, induciendo arritmias
ventriculares, necrosis en bandas de contraccin, y expansin del infarto. Sin embargo, la hipotensin
tambin compromete la perfusin miocrdica. Cuando se usa como puente para el tratamiento definitivo,
los beneficios hemodinmicos de los vasopresores y/o inotrpicos con frecuencia sobrepasan los riesgos
sistmicos de hipotensin severa. Los agentes deben ser mantenidos a la dosis ms baja eficaz y con
estrecha vigilancia por el riesgo de arritmia o expansin del infarto.
No existe una recomendacin clara basada en evidencia para la eleccin de los agentes para corregir el
shock cardiognico. La mejor estratengia parece ser la norepinefrina si la hipotensin es severa (PAS<70), o
dopamina o dobutamina (o tal vez ambos, co-administrados a dosis ms bajas) si la hipotensin es moderada
(PAS 70-100). La dopamina ha sido tradicionalmente recomendada sobre la epinefrina, pero los nuevos
estudios sobre todos los tipos de shock han cuestionado esta prctica. Las Guas de la Asociacin Americana
del Corazn/Colegio Americano de Cardiologa de 2004, recomiendan la dobutamina si la PAS es de 70 a 100
sin shock, dopamina si el shock est presente, y norepinefrina si se necesita un segundo agente. Estas
recomendaciones no se basan en la evidencia, y el grupo de actualizacin de 2013 no comenta nada al
respecto, excepto mencionar que la dopamina puede asociarse a un exceso de riesgo. Hay evidencia que
sugiere que la dopamina y dobutamina pueden ser co-administradas en dosis de 7.5 ug/kg/min cada una
para incrementar la PAM, mantener la presin capilar pulmonar normal, y prevenir la hipoxemia ms
efectivamente que el uso de los agentes solos a dosis de 15 ug/kg/min. Otros estudios sugieren que la
vasopresina puede ser efectiva al incrementar la PAM sin disminuir el ndice cardiaco o incrementar la
presin capilar pulmonar. En cualquier caso, los pacientes con shock pos infarto, requieren una rpida
consulta de especialidad, y el tratamiento en general debe ser elegido en colaboracin con el cardilogo
quien tomar correspondencia del cuidado del paciente.
Una considerable experiencia en el tratamiento del shock cardiognico se ha adquirido a travs del manejo
perioperatorio de los pacientes sometidos a ciruga cardaca. A pesar del uso generalizado de frmacos
inotrpicos en este contexto, sobre todo dobutamina, sigue existiendo una considerable variacin en la
prctica entre los cirujanos y centros, no hay guas claras basadas en la evidencia, y hay un debate creciente
sobre los efectos secundarios del uso de inotrpicos.

FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA AGUDA (FCDA)

El tratamiento de la FCDA con frecuencia incluye el soporte inotrpico para disminuir la presin al final de la
distole; mejorar la diuresis; y permitir regmenes tpicos de inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina, diurticos, y bloqueadores beta para ser reinstaurados gradualmente. A pesar de la presencia
de hipotensin, los pacientes pueden tener las RVS elevadas por la estimulacin de la angiotensina-
aldosterona renal y la liberacin de catecolaminas endgenas y vasopresina. Los inotrpicos con
propiedades vasodilatadoras perifricas son teraputicos.
La dobutamina o milrinona estn recomendadas para su consideracin en pacientes con FCDA hipotensora y
signos de disminucin de la perfusin perifrica o disfuncin de rganos diana, o en pacientes intolerantes o
que no responden a la vasodilatacin IV. Los inotrpicos no estn recomendados a menos que las presiones
de llenado cardiaco izquierdo estn elevadas, o el ndice cardiaco est severamente alterado como
demuestre la medicin directa o inferida de los signos clnicos. El apoyo inotrpico debe ser descontinuado
inmediatamente si el paciente experimenta empeoramiento en la hipotensin o taquiarritmias. Son escasas
las guas basadas en evidencia en esta rea. La Sociedad Europea de Cardiologa da tenues recomendaciones
para una prueba de dopamina en FCDA sin shock, o dobutamina si existe Hipoperfusin perifrica con o sin
edema pulmonar, en pacientes que no responden a la terapia estndar con diurticos y vasodilatadores.
Para la FCDA en pacientes con shock, la Sociedad aconseja proceder con extrema precaucin porque los
vasopresores pueden incrementar adicionalmente las RVS al punto de amenazar la perfusin de rganos
diana. El uso de dobutamina en un paciente con FCDA debe ser estrechamente vigilado por signos de
isquemia o arritmia, y se debe monitorizar, en especial, el potasio srico.
En ensayos clnicos, la dobutamina y milrinona han mostrado resultados similares. La dobutamina
incrementa la contractilidad con una vasodilatacin sistmica mnima, pero los receptores beta pueden
atenuarse en pacientes con FCDA. La milrinona produce vasodilatacin pulmonar, reduccin en la post-carga
del ventrculo derecho, y causa un incremento ms bajo de consumo de oxgeno cardiaco, pero a veces se ha
visto que empeora la hipotensin sistmica. A pesar del entusiasmo temprano para el nuevo sintetizador de
calcio, levosimendan no han mostrado conferir beneficios en la mortalidad sobre dobutamina.

CUIDADO POST PARADA CARDIOPULMONAR

En el paciente post paro, las metas de PAM son tpicamente de 70 a 90. Sin un apoyo claro basado en
evidencia, los consensos profesionales y las opiniones de expertos ofrecen esta recomendacin basada en su
mayora en pequeos reportes observacionales notando que los pacientes post paro tratados
adecuadamente han mostrado resultados favorables. Estas series de caso se confunden por otras
intervenciones notables, como la hipotermia teraputica y la intervencin coronaria percutnea. La
presuncin es que el cerebro post-isqumico pierde gran parte de su capacidad de autorregulacin, y las
metas de PAM de 65 pueden no ser adecuadas para mantener la perfusin cerebral. No hay
recomendaciones claras en la eleccin de los vasopresores que se ofrecen. Dado el riesgo de arritmia en
pacientes post paro, la norepinefrina, al contrario de dopamina, es una seleccin de primera lnea razonable.
reas de estudio futuras incluyen el rol de la vasopresina y los esteroides durante el paro, y un curso corto
de dosis de estrs de esteroides en la semana siguiente al retorno de la circulacin.

SHOCK NEUROGNICO
En el shock neurognico, el apoyo vasopresor es frecuentemente indicado para contrarrestar la
vasodilatacin, hipotensin, y bradicardia resultante de una lesin medular espinal y la disrupcin de las vas
autonmicas y el tono simptico. La hipotensin daa la perfusin de la mdula espinal y lleva a la
propagacin de la lesin secundaria. La PAM debe mantenerse en 85 o ms inmediatamente posterior a la
lesin y en la semana siguiente. Esta recomendacin se basa en consensos de La Asociacin Americana de
Ciruga Neurolgica y El Consorcio para la Medicina de la Mdula Espinal, opinin de expertos y pequeos
reportes de caso. No hay recomendaciones oficiales para la eleccin del vasopresor. La dopamina y
norepinefrina son elecciones razonables para aumentar la actividad alfa-1 y beta-1 en las lesiones cervicales,
y fenilefrina puede ser adecuada para lesiones ms bajas torcicas.
Uno debe balancear estas metas de PAM altas contra la sospecha de lesin cerebral traumtica. El dao en
la autorregulacin cerebral acompaa con frecuencia a la lesin cerebral traumtica y la presin intracraneal
elevada puede exacerbar el edema cerebral. Adicionalmente, presiones de perfusin cerebral de ms de 70
se han asociado a edema pulmonar y sndrome de distrs respiratorio agudo. En el contexto de una lesin
cerebral traumtica, uno debe prestar atencin a estos asuntos y usar metas ms altas de PAM
juiciosamente.
Los fluidos IV excesivos pueden ser peligrosos. Los mecanismos respiratorios lesionados y la prdida de la
movilidad en un paciente encamado pueden llevar a edema pulmonar. Tambin, la estimulacin cardiaca
puede estar indicada en pacientes con bradicardia permanente a pesar del apoyo farmacolgico. La
desregulacin autonmica es comn y los pacientes deben ser monitorizados estrechamente por cambios
rpidos en la frecuencia cardiaca y presin arterial.

ANAFILAXIA
La anafilaxia es una entidad clnica difcil de definir y existe un consenso general de que los proveedores de
la salud son lentos para reconocer y tratar la enfermedad. Para completar la definicin de la Organizacin
Mundial de Alergia , uno de los tres criterios deben cumplirse: (1) implicacin de inicio agudo de la piel o
tejido mucoso, ya sea con compromiso respiratorio o hipotensin clnicamente significativa; (2) dos o ms de
las siguientes condiciones que surgen despus de la exposicin a un posible alrgeno: afectacin de las
mucosas o piel, compromiso respiratorio, hipotensin o sntomas gastrointestinales persistentes, tales como
dolor abdominal o vmitos; o (3) hipotensin despus de la exposicin a un alrgeno conocido con PAS
menor de 90, o ms del 30 % de disminucin desde el valor inicial de un paciente.
La epinefrina es el tratamiento de primera lnea. Debe administrarse inmediatamente bajo sospecha de
anafilaxia de 0,01 mg/kg de solucin 1:1000, hasta un mximo de 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en los nios,
intramuscular en el muslo lateral. Las inyecciones intramusculares en esta ubicacin alcanzan
concentraciones plasmticas teraputicas forma rpida y fiable. La dosis puede repetirse cada 5 a 15
minutos si la respuesta clnica no es adecuada, pero los proveedores no deben retrasar el inicio de una
infusin IV de epinefrina valorable a concentracin de 1:10.000. Esto se hace generalmente en dosis de 0,5 a
5 ug/min y se valora la respuesta clnica y la taquicardia toleradas. Los temidos efectos colaterales, como
taquiarritmias, crisis hipertensivas, y edema pulmonar, son raras despus de la administracin intramuscular
y, cuando se ven en infusiones IV, son frecuentemente causadas por la administracin errnea de una
concentracin de 1:1000. Los pacientes que toman medicamentos bloqueadores beta y que no responde a
las infusiones de epinefrina pueden responder a glucagn, a dosis de 1 a 5 mg (0,02-0,03 mg/kg hasta un
mximo de 1 mg en nios) de bolo IV lento durante 5 minutos, a continuacin, infundidos en 5 a 15 mg/min
y se valora la respuesta clnica. La terapia adyuvante, tales como antihistamnicos y corticosteroides, pueden
ser de utilidad, pero no deben sustituir o retrasar el tratamiento de primera lnea con epinefrina. Cualquier
paciente tratado por la anafilaxia debe someterse a un perodo de observacin estrecha y significativa
porque los sntomas pueden reaparecer despus de una resolucin inicial.

RESUMEN
Aunque las guas especficas para la enfermedad dan un apoyo a la seleccin y uso de vasopresores,
inotrpicos, y cronotrpicos, las aplicaciones en el mundo real demandan que la terapia sea adaptada a cada
paciente individual. Los parmetros fisiolgicos, como el estado de fluidos o la reserva cardiovascular,
pueden afectar la respuesta individual de un paciente a un agente en particular. Los pacientes con
hipertensin preexistente, pobremente controlada pueden requerir metas ms altas de presin arterial para
lograr los objetivos de tratamiento. Los medicamentos deben estar controlados en indicadores significativos
de la respuesta clnica, tales como la produccin de orina, la perfusin de la piel, y el estado mental. Si los
efectos secundarios hacen a un paciente intolerante a un medicamento en particular, un agente alternativo
debera ser probado. El tratamiento del paciente crticamente enfermo con medicamentos vasoactivos
siempre debe ser estrechamente monitorizado e individualizado.

REFERENCIAS
1. Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, et al. WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine
in rat cardiac muscle. Am J Physiol 1994; 266:H2462.
2. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, et al, editors. Neuroscience. 2nd edition. Sunderland (MA): Sinauer Associates;
2001. Catecholamine receptors. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11062/.
3. Russell JA. Bench-to-bedside review: vasopressin in the management of septic shock. Crit Care 2011;15(4):226.
4. Communal C, Singh K, Pimentel DR, et al. Norepinephrine stimulates apoptosis in adult rat ventricular myocytes by
activation of the b-adrenergic pathway. Circulation 1998;98:132934.
5. Hupf H, Grimm D, Riegger GAJ, et al. Evidence for a vasopressin system in the rat heart. Circ Res 1999;84:36570.
6. Guillon G, Grazzini E, Andrez M, et al. Vasopressin: a potent autocrine/paracrine regulator of mammal adrenal
functions. Endocr Res 1998;24:70310.
7. Salzman AL, Vromen A, Denenberg A, et al. K(ATP)-channel inhibition improves hemodynamics and cellular
energetics in hemorrhagic shock. Am J Physiol 1997;272:H68894.
8. Kusano E, Tian S, Umino T, et al. Arginine vasopressin inhibits interleukin-1 betastimulated nitric oxide and cyclic
guanosine monophosphate production via the V1 receptor in cultured rat vascular smooth muscle cells. J Hypertens
1997;15: 62732.
9. Hamu Y, Kanmura Y, Tsuneyoshi I, et al. The effects of vasopressin on endotoxin-induced attenuation of contractile
responses in human gastroepiploic arteries in vitro. Anesth Analg 1999;88(3):5428.
10. Denton MD, Chertow GM, Brady HR. Renal-dose dopamine for the treatment of acute renal failure: scientific
rationale, experimental studies and clinical trials. Kidney Int 1996;50:414.
11. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-
controlled randomized trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet
2000;356:213943.
12. Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M, et al. The effects of low-dose dopamine on splanchnic blood flow and
oxygen update in patients with septic shock. Intensive Care Med 1997;23:31.
13. Overgaard CB, Dzavk V. Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease.
Circulation 2008;118(10):104756.
14. MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology
2000;92:338.
15. Jones CJ, DeFily DV, Patterson JL, et al. Endothelium-dependent relaxation competes with a1- and a2-adrenergic
constriction in the canine epicardial coronary microcirculation. Circulation 1993;87:126474.
16. De Backer D, Creteur J, Silva E, et al. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic
circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003;31:1659.
17. Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, et al. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med
1980;69:2626.
18. Givertz MM, Teerlink JR, Albert NM, et al. Acute decompensated heart failure: update on new and emerging
evidence and directions for future research. J Card Fail 2013;19(6):37189.
19. Majure DT, Teerlink JR. Update on the management of acute decompensated heart failure. Curr Treat Options
Cardiovasc Med 2011. [Epub ahead of print].
20. Shipley JB, Tolman D, Hastillo A, et al. Milrinone: basic and clinical pharmacology and acute and chronic
management. Am J Med Sci 1996;311(6): 28691.
21. Yildiz O. Vasodilation mechanisms of levosimendan: involvement of K1 channels. J Pharmacol Sci 2007;104(1):15.
22. Ng TM, Akhter MW. Levosimendan: dual mechanisms for acute heart failure- .and beyond? Minerva Cardioangiol
2005;53(6):56584.
23. Yilmaz MB. Levosimendan improves renal function in patients with acute decompensated heart failure: comparison
with dobutamine. Cardiovasc Drugs Ther 2007;21(6):4315.
24. Lehtonen L, Poder P. The utility of levosimendan in the treatment of heart failure. Ann Med 2007;39:217.
25. Pollesello P, Papp Z. The cardioprotective effects of levosimendan: preclinical and clinical evidence. J Cardiovasc
Pharmacol 2007;50(3):25763.
26. Follath F, Yilmaz MB, Delgado JF, et al. Clinical presentation, management and outcomes in the acute heart failure
global survey of standard treatment. Intensive Care Med 2011;37(4):61926. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-010-
2113-0.
27. Archan S, Toller W. Levosimendan: current status and future prospects. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21(1):7884.
28. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. SOPA II investigators: comparison of dopamine and norepinephrine in the
treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362:77989.
29. Patel GP, Grahe JS, Sperry M, et al. Efficacy and safety of dopamine versus norepinephrine in the management of
septic shock. Shock 2010;33:37580.
30. De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al. Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-
analysis. Crit Care Med 2012;40:72530.
31. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41:580637.
32. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, et al. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care
Med 2000;28:272932.
33. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock.
Circulation 1997;95:11225.
34. Malay MB. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 1999;47:699703.
35. Patel BM, Chittock DR, Russell JA, et al. Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic
shock. Anesthesiology 2002;96: 57682.
36. Dunser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective,
randomized, controlled study. Circulation 2003; 107(18):23139.
37. Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, et al. CAT Study investigators: a comparison of epinephrine and
norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:222634.
38. Gregory JS, Bonfiglio MF, Dasta JF, et al. Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic
support of septic shock. Crit Care Med 1991;19:1395400.
39. Flancbaum L, Dick M, Dasta J, et al. A dose-response study of phenylephrine in critically ill, septic surgical patients.
Eur J Clin Pharmacol 1997;51:4615.
40. Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al. Phenylephrine versus norepinephrine fir initial hemodynamic support of
patients with septic shock: a randomized, controlled trial. Crit Care 2008;12:R143.
41. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients.
N Engl J Med 1994;330:171722.
42. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J
Med 1995;333:102532.
43. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
practice guidelines (Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial
infarction). J Am Coll Cardiol 2004; 44(3):E1211.
44. OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(4):e362425.
45. Richard C, Ricome JL, Rimailho A, et al. Combined hemodynamic effects of dopamine and dobutamine in cardiogenic
shock. Circulation 1983;67:6206.
46. Jolly S, Newton G, Horlick E, et al. Effect of vasopressin on hemodynamics in patients with refractory cardiogenic
shock complicating acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2005;96:161720.
47. Hernandez AF, Li S, Dokholyan RS, et al. Variation in perioperative vasoactive therapy in cardiovascular surgical care:
data from the Society of Thoracic Surgeons. Am Heart J 2009;158:4752.
48. Gillies M, Bellomo R, Doolan L, et al. Bench-to-bedside review: inotropic drug therapy after adult cardiac surgery: a
systematic literature review. Crit Care 2005;9:26679.
49. Mebazaa A, Pitsis AA, Rudiger A, et al. Clinical review: practical recommendations on the management of
perioperative heart failure in cardiac surgery. Crit Care 2010;14(2):201.
50. Singer M, Brealey D. Another nail in the hammers coffin? Crit Care 2011; 15(4):179.
51. Fellahi JL, Parienti JJ, Hanouz JL, et al. Perioperative use of dobutamine in cardiac surgery and adverse cardiac
outcome: propensity-adjusted analyses. Anesthesiology 2008;108:97987.
52. Shahin J, deVarennes B, Wing Tse C, et al. The relationship between inotrope exposure, six-hour physiological
variables, and hospital mortality and renal dysfunction in patients undergoing cardiac surgery. Crit Care 2011;15:R162.
53. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of
acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2005;26:384416.
54. Karlsberg RP, DeWood MA, DeMaria AN, et al. Comparative efficacy of shortterm intravenous infusions of milrinone
and dobutamine in acute congestive heart failure following acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1996;19:2130.
55. Aranda JM Jr, Schofield RS, Pauly DF, et al. Comparison of dobutamine versus milrinone therapy in hospitalized
patients awaiting cardiac transplantation: a prospective, randomized trial. Am Heart J 2003;145(2):3249.
56. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated
heart failure: the SURVIVE randomized trial. JAMA 2007;297(17):1883 91.
57. Bell DD, Brindley PG, Forrest D, et al. Management following resuscitation from cardiac arrest: recommendations
from the 2003 Rocky Mountain Critical Care Conference. Can J Anaesth 2005;52:30922.
58. Neumar RW. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication: a
consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2008;118:245283.
59. Stub D, Bernard S, Duffy SJ, et al. Contemporary reviews in cardiovascular medicine: post cardiac arrest syndrome: a
review of therapeutic strategies. Circulation 2011;123:142835.
60. Gaieski DF. Early goal-directed hemodynamic optimization combined with therapeutic hypothermia in comatose
survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2009;80:41824.
61. Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardized treatment protocol for post resuscitation
care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007;73:2939.
62. Nishizawa H, Kudoh I. Cerebral autoregulation is impaired in patients resuscitated after cardiac arrest. Acta
Anaesthesiol Scand 1996;40:1149.
63. Sundgreen C, Larsen FS, Herzog TM, et al. Autoregulation of cerebral blood flow in patients resuscitated from
cardiac arrest. Stroke 2001;32:12832.
64. Shaffner DH, Eleff SM, Brambrink AM, et al. Effect of arrest time and cerebral perfusion pressure during
cardiopulmonary resuscitation on cerebral blood flow, metabolism, adenosine triphosphate recovery, and pH in dogs.
Crit Care Med 1999;27:133542.
65. Mentzelopoulos SD. Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital
cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310(3):2709.
66. Dumont RJ, Okonkwo DO, Verma S, et al. Acute spinal cord injury, part I: pathophysiologic mechanisms. Clin
Neuropharmacol 2001;24(5):25464.
67. Blood pressure management after acute spinal cord injury. Neurosurgery 2002; 50(3 Suppl):S5862.
68. Consortium for Spinal Cord Medicine. Early acute management in adults with spinal cord injury: a clinical practice
guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med 2008;31(4):169.
69. Jia X, Kowalski RG, Sciubba DM, et al. Critical care of traumatic spinal cord injury. J Intensive Care Med 2013;28:12.
70. Furlan JC, Fehlings MG. Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and
management. Neurosurg Focus 2008; 25(5):E13.
71. Ryken TC, Hurlbert RJ, Hadley MN, et al. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal
cord injuries. Neurosurgery 2013;72(Suppl. 2):8492.
72. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: results of
a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J
Neurosurg 1997;87(2):23946.
73. Ploumis A, Yadlapalli N, Fehlings MG, et al. A systematic review of the evidence supporting a role for vasopressor
support in acute SCI. Spinal Cord 2010;48(5): 35662.
74. Muzevich KM, Voils SA. Role of vasopressor administration in patients with acute neurologic injury. Neurocrit Care
2009;11(1):1129.
75. Lehmann KG, Lane JG, Piepmeier JM, et al. Cardiovascular abnormalities accompanying acute spinal cord injury in
humans: incidence, time course and severity. J Am Coll Cardiol 1987;10:46.
76. Bilello JF, Davis JW, Cunningham MA, et al. Cervical spinal cord injury and the need for cardiovascular intervention.
Arch Surg 2003;138(10):11279.
77. Simons FER, Clark S, Camargo CA. Anaphylaxis in the community: learning from the survivors. J Allergy Clin Immunol
2009;124:3016.
78. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy
2000;30:114450.
79. Simons FE, Ardusso LRF, Bilo` B, et al. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of
anaphylaxis. World Allergy Organ J 2011; 4:1337.
80. Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-
threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med 2010;55:3414.
81. Thomas M, Crawford I. Best evidence topic report. Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patients on
beta-blockers. Emerg Med J 2005;22: 2723.
82. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter:
2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010;126:47780.