mtricas de desigualdad en salud basadas en el

concepto de disproporcionalidad promedio

Oscar J Mujica MD MBBS MPH PHE MACE; Asesor Regional, Epidemiologa Social
Programa Especial sobre Desarrollo Sostenible y Equidad en Salud
Taller de Anlisis de Datos y Medicin de Desigualdades en Salud
Ciudad de Mxico, Mxico; octubre 06-09, 2015
 medicin de desigualdades en salud: fundamento analtico

particin por quantiles

resultado de salud (conteo, proporcin, tasa)

lneas de regresin
curvas de concentracin

La mtrica de desigualdad en salud debera:

reflejar la dimensin sanitaria de la desigualdad
reflejar la dimensin socioeconmica de la desigualdad
ser sensible a diferencias en los tamaos de clase
maximizar el uso de la informacin disponible
capturar las escalas relativa y absoluta de la desigualdad

jerarqua social: poblacin ordenada por un estratificador de equidad (un determinante social)
Estratificadores de Equidad: PROGRESO
desde el ms socialmente Plaza o Lugar de Residencia hasta el menos socialmente
desaventajado Raza/etnicidad desaventajado
Ocupacin
Gnero
Religin
Educacin
Situacin socioeconmica
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013 recursOs o capital social
 desigualdad como disproporcionalidad

cuotas de defuncin y poblacin por sexo y educacin, EUA, 2000

Hombres Mujeres

32% 33%
>12 aos >12 aos
55% 55%

44% 46%
12 aos 12 aos
32% 32%

24% 21%
<12 aos 13% <12 aos 13%

muertes poblacin muertes poblacin

fuente: National Center for Health Statistics, 2002.

 medidas de disproporcionalidad promedio

son medidas resumen, ponderadas por poblacin, del desequilibrio

entre la cuota de poblacin y la cuota de enfermedad.
J
frmula:
I p j f (rj )
j 1
donde:
pj es la cuota de poblacin del grupo j (proporcin de poblacin en el grupo j
en relacin al total de poblacin)
rj es la cuota de enfermedad del grupo j (proporcin de enfermedad en el
grupo j en relacin al total de enfermedad en la poblacin)
f ( rj ) es la funcin de disproporcionalidad
 taxonoma de las medidas para el anlisis de
desigualdades sociales en salud

ndice de Kuznets absoluto (riesgo absoluto)

Rango
ndice de Kuznets relativo (riesgo relativo)
ndice de disparidad de Keppel
Variacin
Varianza entre grupos
ndice de efecto
Regresin ndice de desigualdad de la pendiente
ndice relativo de desigualdad
basada distribucin Coeficiente pseudo-Gini
Lorenz ndice de concentracin en salud
Disproporcionalidad
basada entropa y ndice de Theil
redundancia Desviacin logartmica media
 funciones de disproporcionalidad comnmente usadas
nombre del ndice
coeficiente pseudo-Gini (G)
ndice de concentracin en salud
(ICS)
ndice de Theil (T)
desviacin logartmica media (DLM)
fuente: adaptado de Firebaugh, 2003.
funcin de disproporcionalidad f(rj)
En datos de nivel individual: | ri rj | / 2
En datos agrupados: rj(qj Q j), donde qj es la proporcin
de la poblacin total en grupos menos saludables que el
Grupo j, and Q j es la proporcin de la poblacin total en
grupos ms saludables que el Grupo j (i.e., pj + qj + Q j =1)
Igual que para G, pero los grupos son ordenados por
posicin social y no por salud, de modo que qj es la
proporcin de la poblacin total en grupos menos
favorecidos que el Grupo j, y Qj es la proporcin de la
poblacin total en grupos ms favorecidos que el Grupo j
(i.e., pj + qj + Qj =1)
rjln(rj)
ln(1/ rj) = ln(rj)
 coeficiente pseudo-Gini
muertes 100
acumuladas
(%)

desigualdad
mayor en no-desigualdad
mortalidad en mortalidad

desigualdad
en
mortalidad

0 100
poblacin acumulada (%)
 ventajas y desventajas del coeficiente pseudo-Gini

ventajas
usa informacin de todos los grupos sociales
incorpora informacin sobre el tamao de los grupos
no exige que los grupos sean ordinales
es vlida para su uso a lo largo del tiempo
permite la representacin grfica de tendencias en las desigualdades
en salud

desventajas
es difcil de calcular
no tiene una interpretacin intuitivamente directa
no refleja la dimensin socioeconmica de las desigualdades en
salud
 ndice de concentracin en salud (ICS)

ordena a la poblacin segn su posicin socioeconmica

contrasta grficamente la proporcin acumulada de poblacin
con la proporcin acumulada de salud (comienza con la poblacin
socioeconmicamente menos privilegiada y termina con la poblacin ms
privilegiada)
si la salud est igualitariamente distribuda, el contraste grfico
genera una diagonal de 45 y el ICS es igual a 0
si la salud est desigualmente distribuda, el ndice de
concentracin es igual al doble del rea entre la curva generada
y la diagonal de 45
 curva de concentracin en salud
ICS = 1
carga de 100
enfermedad
acumulada
(%)

no-desigualdad
50% social (ICS = 0)
desigualdad a
favor de los
ms desigualdad a
privilegiados favor de los
menos
privilegiados
ICS = +1
0 peor situacin
15% 50% 85% 100 mejor situacin
poblacin acumulada (%) segn posicin socioeconmica
ejemplo ICS: curvas de concentracin en salud para las desigualdades
educacionales en obesidad, EUA, 1990 y 2000, BRFSS
proporcin acumulada de obesos (IMC>=30) 100%

80%
desigualdad educacional
en obesidad, 1990
60%

40% desigualdad educacional

en obesidad, 2000

20%

0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
poblacin acumulada ordenada por educacin
 procedimiento analtico: mtricas de gradiente relativa de equidad
el tamao de clase cuota cuota de diferencia de
el estratificador de equidad mejor ajuste
poblacional salud productos
las clases de curva (ICD)
cruzados
la variable salud

poblacin estratif icador variable concentration curve f itting

ubigeo wpop cwpop fhealth whealth cwhealth HCIFuller
base de equidad de salud Lorenz f unction cuadratic error
pobt ingreso tmw ash 0 0 0.00000 0.00000
HTI 7,129,571 1,534.1 53.0 0.010 0.00996 3,780 0.16767 0.16767 -0.00015 0.07945 0.00778
GUY 732,487 2,047.5 27.9 0.001 0.01098 58 0.00256 0.17023 -0.00075 0.08701 0.00693
NIC 4,139,500 2,069.8 11.5 0.006 0.01676 477 0.02117 0.19140 -0.00073 0.12783 0.00404
HND 4,907,229 2,925.6 16.0 0.007 0.02361 784 0.03475 0.22616 -0.00073 0.17242 0.00289
BOL 6,675,736 2,958.5 19.8 0.009 0.03294 1,320 0.05856 0.28471 -0.00004 0.22726 0.00330
GTM 8,977,048 3,838.2 16.9 0.013 0.04547 2,413 0.10701 0.39172 -0.00172 0.29208 0.00993
SLV 5,353,570 3,918.5 11.2 0.007 0.05295 600 0.02660 0.41832 -0.00201 0.32660 0.00841
PRY 4,254,443 3,984.1 4.8 0.006 0.05889 203 0.00900 0.42732 -0.00354 0.35212 0.00566
DOM 7,209,231 4,036.0 4.0 0.010 0.06896 291 0.01290 0.44022 -0.00714 0.39192 0.00233
PER 21,714,853 4,310.0 9.3 0.030 0.09928 2,030 0.09004 0.53027 -0.00007 0.49087 0.00155
V CT 107,158 4,379.2 2.1 0.000 0.09943 2 0.00010 0.53036 -0.00012 0.49129 0.00153
BLZ 190,861 5,087.4 2.5 0.000 0.09970 5 0.00021 0.53057 -0.00475 0.49204 0.00148
ECU 10,290,668 5,161.4 6.3 0.014 0.11407 651 0.02885 0.55943 -0.02394 0.53021 0.00085
COL 33,266,705 5,536.8 1.2 0.046 0.16052 405 0.01798 0.57740 -0.00162 0.62764 0.00252
PA N 2,417,659 5,677.0 1.9 0.003 0.16390 47 0.00208 0.57949 -0.00005 0.63351 0.00292
DMA 67,731 5,731.9 0.9 0.000 0.16399 1 0.00003 0.57951 -0.01019 0.63367 0.00293
CHL 13,185,567 6,270.2 0.5 0.018 0.18241 66 0.00294 0.58245 -0.00238 0.66340 0.00655
CRI 3,064,533 6,669.4 0.5 0.004 0.18669 14 0.00064 0.58309 -0.00019 0.66981 0.00752
SUR 407,323 6,739.3 4.1 0.001 0.18726 17 0.00074 0.58383 -0.00007 0.67065 0.00754
GRD 95,957 6,790.8 1.3 0.000 0.18739 1 0.00006 0.58388 -0.00247 0.67085 0.00756
URY 3,110,156 6,967.7 0.3 0.004 0.19173 8 0.00037 0.58425 -0.00155 0.67715 0.00863
JA M 2,377,986 7,113.0 1.9 0.003 0.19505 45 0.00201 0.58626 -0.07188 0.68185 0.00914
BRA 149,735,607 7,124.3 3.9 0.209 0.40415 5,861 0.25995 0.84622 -0.03390 0.85860 0.00015
A RG 32,640,820 7,344.8 0.8 0.046 0.44974 261 0.01157 0.85779 -0.01197 0.87993 0.00049
CUB 10,555,969 7,581.6 0.3 0.015 0.46448 34 0.00151 0.85930 -0.00012 0.88611 0.00072
LCA 139,541 8,339.8 1.6 0.000 0.46467 2 0.00010 0.85940 -0.01775 0.88619 0.00072
V EN 19,674,988 9,033.0 1.4 0.027 0.49215 285 0.01262 0.87202 -0.04073 0.89691 0.00062
MEX 84,380,551 9,669.2 3.4 0.118 0.60998 2,841 0.12602 0.99803 -0.00133 0.93370 0.00414
TTO 1,215,996 10,103.5 1.1 0.002 0.61168 14 0.00060 0.99864 -0.00007 0.93414 0.00416
A TG 61,149 11,948.0 0.7 0.000 0.61177 0 0.00002 0.99866 -0.00033 0.93417 0.00416
BRB 259,588 18,967.5 0.4 0.000 0.61213 1 0.00005 0.99870 -0.00032 0.93426 0.00415
BHS 256,422 24,258.4 0.5 0.000 0.61249 1 0.00006 0.99876 -0.03854 0.93435 0.00415
CA N 27,635,732 27,226.0 0.0 0.039 0.65108 0 0.00001 0.99877 -0.34769 0.94387 0.00301
USA 249,859,210 31,897.6 0.0 0.349 1.00000 28 0.00123 1.00000 0.00000 1.00000 0.00000

el panel de datos es ordenado por el estratificador de equidad,

desde el ms desaventajado hasta el menos desaventajado
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013
 ICS: solucin numrica (frmula de Fuller)
sumatoria de diferencias de productos cruzados (de las cuotas acumuladas)

ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013
 ICS: solucin matemtica (clculo diferencial)
la funcin de la curva de Lorenz y el Solver de Excel

fuente: CJL Murray & AD Lpez. The Global Burden of Disease, 1996
 ventajas y desventajas del ndice de concentracin en salud

ventajas
usa informacin de todos los grupos sociales
incorpora informacin sobre el tamao de los grupos
es vlida para su uso a lo largo del tiempo
permite la representacin grfica de tendencias en desigualdades
refleja la dimensin socioeconmica de las desigualdades en salud

desventajas
es difcil de calcular
no tiene una interpretacin intuitivamente directa
exige que los grupos sociales sean ordinales